n_38_RM_marzo_2004 by Sanitaria 2000

revista mĂŠdica

enero 2004

S SUMARIO

Ensayos clínicos, una renovación polémica

Industria Farmacéutica: Jaime del Barrio

Sanidad Autonómica: Castilla-La Mancha

Entrevista: Rafael García Gutiérrez

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolut amente libres e independientes

revista médica

CONSEJO EDITORIAL Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu. SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito Ruiz, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

Formiguera, Xavier.Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre, Miguel Ángel. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

6 marzo 2004

Año IV Número 38 Marzo 2004

Carta del Editor: José María Pino

Salud y Política: Julián García Vargas

Controversias: El futuro del Ministerio de Sanidad

Coloquios Sanitarios: Visados

Nombres Propios: José Manuel Ribera Casado

Medicina Privada: Clínica Montpellier

El Rincón de la OMC: Audiencia Real

102 Desde Fuera de la Sanidad: Joaquín Araújo 104 Medicina de Ayer: Ángel Rodríguez Cabezas

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Editor Dr. José María Pino Redactora Jefe María Sánchez-Monge Redacción Marta Baeza Escudero Esther Martín del Campo Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Diseño y Maquetación Miguel Ángel Escobar David Martínez Nacho Alés Colaboradores Sergio Alonso Francisco A. Babín José María Fernández Rúa Julián García Vargas Carmen Gómez Candela Alipio Gutiérrez Ricardo de Lorenzo Xavi Marqués Yolanda Martínez Antonio Mingarro Ángel Rodríguez Cabezas Julio Sánchez Fierro Jesús Sánchez Martos África Sendino Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita:

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Imprime José San Germán Impresor

C CARTA DEL EDITOR

Dr. José María Pino

Incentivación al ahorro farmacéutico

ace algunos días se publicó en The New York Times, reproducido posteriormente por Diario Médico, un sesudo ensayo firmado por Abigail Zuger (me suena a telenovela) que versaba, como no, sobre la presión y obnubilación de la voluntad del médico por parte de la mala, malísima industria farmacéutica. El artículo decía en plan metafórico, pero textualmente, que el médico se divierte en sacar ventaja de cualquier oferta de compañías farmacéuticas: bolígrafos de regalo, linternas, cenas costosas y ocasionales excursiones a algún cálido hotel para participar en alguna reunión y marcharse con un generoso cheque. Que lo piense Abigail, muchos resentidos, algunos malpensados y algunas opciones políticas es de esperar, y no extraña a estas alturas de la película, pero el problema es que este descrédito parte a veces de las propias administraciones, unas veces forzadas y otras por iniciativa propia. A modo de ejemplo, se insta a la autorregulación de la visita médica, dado que se estima que, si se acude mucho al profesional, éste prescribe mucho y además mal. Esta barbarie desde la Administración autonómica ha sido casi un hecho y aún esta pendiente. También se aventuran en el visado a determinadas recetas, en Andalucía, País Vasco e incluso desde el Ministerio. Esto significa que cuestionan la idoneidad de la prescripción y debe darle el visto bueno un inspector, que evidentemente no sabe nada del tema en cuestión, y en algunas autonomías un simple funcionario es el

encargado de esta autorización. La interpelación al profesional sanitario y sus acciones se vuelven a cuestionar con la normativa de buenas prácticas en la organización de congresos, dando por

... Desde todas las partes se cuestiona la integridad del médico. Esto es grave y se asume con vergüenza y sin respuesta. Pero la incentivación económica al control del gasto farmacéutico es indigna e indefendible públicamente. El que cobre incentivos ahorradores debería ser sometido a examen, y no al revés ... sentado que los hay malos. En esta vorágine y avalancha de reuniones es obvio que las malas desaparecen, pero el solo hecho de autorregularse da por sentado que se está haciendo mal. Esto ya huele. En definitiva, desde todas las partes se cuestiona la integridad del médico. Esto es grave y se asume con vergüenza y sin respuesta. Pero la incentivación económica al control del gasto farmacéutico es indigna e indefendible públicamente, como en el caso del visado. En Baleares, comunidad de talante dialogante, con buenas pretensiones, se les acaba de ocurrir esta insospechada medida: al médico que no suba el gasto farmacéutico más del 8,5% se le incentivará económicamente con 6.000 euros, es decir, un mi-

llón de pesetas para los mayores y reacios a esta moneda. Con esta medida, ¿si un médico que trata la neumonía con Aqucilina 600.000 unidades/ 6 horas IM o incluso con una eritromicina oral cada 6 horas , perforando el estómago del infeliz e incluso engañado paciente, puede incluso cobrar más que el médico que prescribe el antibiótico mas cómodo, más efectivo, con menos tomas y menos efectos secundarios? ¡Increíble! Si seguimos en esta línea ¿el profesional, casi siempre de familia o interino, que prescribe para la obstrucción bronquial Atrovent / 2 inhal cada 6 horas en lugar de Spiriva una cápsula/ 24 horas, siendo incluso más efectiva y más potente, puede cobrar más y además sin ser denunciado deontológicamente? ¡Inverosímil! En definitiva, esto sí que es una auténtica prueba de fuego para reevaluar, por enésima vez, la integridad del médico. Supongo que también la superaremos sin pestañear y sin protestar. No cabe duda de que el auténtico profesional será el que prescriba lo mejor sin preocuparse por el dinero, esto es cosa de los dirigentes y los políticos. No puede ser que se funcione aprobando la comercialización y luego se prime que no se use con múltiples fórmulas. Si se estima que no hay recursos para estos obvios avances terapéuticos, que lo digan públicamente y, si es posible, en campaña electoral. Ya está bien de cuestionar al médico permanentemente, poniéndole trampas y responsabilizándole de la mala praxis en que puede incurrir, al menos moral. El que cobre incentivos ahorradores debería ser sometido a examen, y no al revés. 9

R REPORTAJE

Ensayos clínicos, una renovación polémica

Texto: Xavi Marqués

Los ensayos clínicos vuelven a saltar a los titulares de la información sanitaria cuando quedan menos de dos meses para que entre en vigor la nueva directiva europea que los regula. Desde los distintos ámbitos de la Sanidad comienzan a alzarse voces críticas por posibles ambigüedades en la redacción de la norma y una supuesta toma de postura a favor de la investigación privada en perjuicio de la pública.

revista médica

n la actualidad, los ensayos clínicos se rigen por el Real Decreto 561/1993, de 16 de abril, por el que se establecen los requisitos para su realización con medicamentos. La norma pretende velar por la seguridad e integridad física y proteger los derechos de los individuos que participan en un programa de investigación y porque éste se efectúe de acuerdo con la metodología adecuada para garantizar la validez de los citados ensayos. Además, se deben llevar a cabo siguiendo las normas de buena práctica clínica o GCP (Good Clinical Practices en sus siglas en inglés) que avalan que los ensayos sean diseñados, realizados y comunicados de manera que los datos sean fiables y se protejan los derechos de los sujetos sometidos a estudio. Estas normas de buena práctica clínica, además, mejoran la calidad de la investigación y permiten el mutuo 10 marzo 2004

reconocimiento entre las distintas administraciones sanitarias de diferentes estados con respecto a los resultados de los ensayos. El real decreto se ha aplicado en “todos los ensayos clínicos realizados en España con medicamentos en fase de investigación clínica, incluyendo radiofármacos, hemoderivados, alergenos, plantas medicinales y todas las sustancias consideradas medicamentos en el artículo ocho de la ley 25/1990 del Medicamento”. El ensayo clínico se define como “toda evaluación experimental de una sustancia o medicamento, a través de su aplicación a seres humanos” y está orientado a uno de estos tres fines: en primer lugar, poner de manifiesto los efectos farmacodinámicos de la sustancia o medicamento, o recoger datos referentes a su absorción, dis-

tribución, metabolismo y excreción en el organismo humano. Una segunda finalidad sería establecer la eficacia del fármaco para una indicación terapéutica, profiláctica o diagnóstica determinada y, por último, conocer el perfil de sus reacciones adversas y establecer su seguridad.

Ensayos clínicos en España 1994

1995

1996

1997

1998

331*

364*

454*

534*

535** 586** 572**

Fernando Martín-Delgado, director general de Quintiles-Innovex, explica el proceso: “Las compañías multinacionales planifican programas de investigación para comercializar nuevas moléculas con un coste medio estimado de alrededor de 800 millones de dólares norteamericanos para cada uno durante un periodo de tiempo que puede durar entre 10 y 12 años. Todo ello para que sólo una de cada 10.000 moléculas consiga llegar al mercado”. Así, cada molécula debe ser investigada en cada una de las fases preclínicas y clínicas establecidas por ley. En cada una de ellas intervienen diferentes investigadores además de recursos de consultoría, gestión y monitorización que hacen posible recoger de forma fiable los datos necesarios propios de cada fase.

1999

2000

* Ensayos solicitados ** Ensayos autorizados Fuente: Agencia Española del Medicamento

El nuevo real decreto, aprobado el 6 de febrero de 2004 y que entrará en vigor en apenas dos meses, es una transposición de una directiva comunitaria de 2001 que modifica la normativa de 1993. La norma, que estará vigente desde el primero de mayo, nace con una polémica inusitada, con críticas desde todos los estamentos de la Sanidad. Numerosos investigadores, representantes de las comunidades autónomas y directores médicos de los principales laboratorios han alzado su voz en contra de una norma que consideran ambigua.

PACIENTES

MÁS PROTEGIDOS

La controvertida norma refuerza la protección específica personas que intervengan en ensayos con cuidado especial, como los casos con condiciones particulares como niños, pacientes psiquiátricos, incapacitados o personas en coma.

La suma de la fase preclínica del desarrollo, tanto in vitro como en animales, y de la fase clínica absorben, según Martín-Delgado, la mayor parte del coste del Como principal novedad, el real decreto incluye desarrollo y menos del 25% cubre el coste de la prola investigación a los ensayos clínicos de los medicaducción real de los medimentos de terapia génica, camentos. Hasta ahora, terapia celular somática y sólo una parte de la organismos modificados El nuevo real decreto, que transpone información generada en genéticamente, aunque una directiva comunitaria y entrará en prohíbe expresamente los las dos fases se hacía pública. impliquen una modifivigor el primero de mayo, nace con una que cación de la identidad De toda la informagénica germinal del indivipolémica inusitada con críticas desde ción de estos dossiers de duo sujeto a ensayo. todos los estamentos de la Sanidad registro, algunos ensayos clínicos se hacen públicos Otra incorporación destaen revistas científicas de cable es la creación de un manera que casi el 30% de ellos se publican en el centro coordinador de comités éticos que estará adsmomento de la autorización del medicamento y el crito al Ministerio de Sanidad. Este centro está pen50% en los cinco años posteriores. diente de definir: composición, plazos de reunión, competencias, responsabilidades, cómo va a facilitar el Una suma de talentos, en fin, en la que se unen prodictamen único, la decisión de incorporar las modificamotores públicos y privados, investigadores de los ciones relevantes... Esta falta de concreción ha provolaboratorios, personal de las Contract Research cado otra catarata de respuestas desde todos los ámbiOrganizations (CRO), los pacientes participantes, los tos sanitarios. miembros de los distintos Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC) de hospitales y comunidaLa última innovación, muy criticada por la industria des autónomas junto a cientos de personas encargadas farmacéutica, es el plazo establecido de 60 días para de labores burocráticas relacionadas con los protocoque el comité ético de referencia emita un único dictalos de investigación clínica, los cuadernos de recogida men para la realización de cada ensayo, previa consulde datos o los manuales del investigador. ta con los comités de los distintos centros que partici-

R REPORTAJE

revista médica

Número de ensayos solicitados anualmente en Europa

Las críticas de la investigadora vasca se centran en las muchas “dudas” que plantea el real decreto: “permite interpretaciones muy ambiguas, como, por ejemplo, no establecer el idioma en el que deben redactarse los protocolos”. Ahora, se permite que se elaboren en cualquiera de las lenguas oficiales del estado español e, incluso, en lenguas extranjeras, pero no se establece que deban escribirse en castellano.

Otra de las censuras es el aumento de tareas de los comités éticos, que ahora de-berán estar en contacto perFuente: Theilade MD, Knudsen LE and Rennenberg J. The Regulatory Affairs Journal 2001; 12: 92-9 manente con el nuevo centro coordinador. La doctora Alfonso, que participó el pasado 26 de febrero en la jornada sobre el impacto del real pan en dicho ensayo. Tras esos dos meses, el promotor decreto que organizó la Fundación para la Salud en el podrá buscar la conformidad de los directores de los Hospital San Carlos de Madrid, solicita resolver dos diferentes centros y tramitar los contratos para iniciar problemas que le plantea la nueva norma: “Por un los ensayos. lado, ampliar el campo de análisis a los estudios genéticos y, por otro, desarrollar el sistema de comunicaLA OPINIÓN DE LOS INVESTIGADORES ción entre comités que elimine trámites y disminuya Las personas dedicadas a la investigación aplauden en parte un real decreto que, según Teresa Millán, subdirectora general de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Española del Medicamento, “se había hecho necesaria”. La doctora Icíar Alfonso es farmacóloga clíLa creación del centro coordinador nica y, además, responsable de los seis comités éticos de comités éticos, adscrito al Ministerio vascos de investigación clínica, dependientes de la dirección de Farmacia del Gobierno Vasco. En su opide Sanidad, ha provocado una nión, hay dos novedades que merecen una “gran acocatarata de respuestas negativas gida”: en primer lugar, la obligación del promotor de comunicar los resultados tanto si son positivos como si por su falta de concreción resultan negativos. En la actualidad, se podría decidir no hacer públicos los datos en caso de que el ensayo no la carga de trabajo”. También, en su opinión, se debetuviera los resultados apetecidos. rá implantar un sistema de arbitraje cuando se pronuncien dictámenes dispares desde los comités. El segundo punto a favor para la doctora Alfonso es la exigencia de unos recursos humanos y materiales El doctor Miguel Amor Otero, secretario del mínimos y la obligación de enviar los resultados en un Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia, plazo determinado al promotor. Alaba también la espedependiente de la División de Farmacia y Productos cificación del material informático necesario y la habiliSanitarios del Servicio Gallego de Salud, defiende el tación de unas instalaciones que garanticen la confiden“avance” en el marco ético en muchos campos. cialidad de los datos. 12 marzo 2004

Considera que “este es el momento oportuno” para mejorar. Esta evolución, según cree, otorga más valor científico y social, una mayor validez metodológica, una selección justa de sujetos (incidiendo en la importancia del consentimiento en condiciones especiales para, entre otros, menores e incapacitados), un balance beneficio-riesgo favorable y, por último, un consentimiento informado que proporciona “información relevante expresada en términos claros y comprensibles. Aunque, como comentamos en broma, el paciente no lee nunca el consentimiento y si lo lee, no lo entiende, y si lo entiende, no quiere participar en el ensayo”. Amor incide en la polémica que se puede crear ahora que no se precisa el consentimiento en casos de urgencia y la importancia de que menores e incapacitados también deban consentir. Otros aspectos que destaca son el respeto a los participantes, en el sentido de garantizar la confidencialidad, aportar el bienestar preciso, proporcionar al paciente cuanta nueva información se produzca y permitirle retirarse en cualquier momento. Un cambio capital, en su opinión, es la revisión independiente, que hace que se pase de un dictamen individual a otro único y global. Pero el investigador gallego también achaca una serie de limitaciones al real decreto que cree que se han obviado: “Porque para que este dictamen alcance un verdadero impacto global, con capacidad decisoria, hubiera debido venir acompañado de una serie de pasos previos que no se han realizado”. Además, cree que el impacto exclusivamente local y una evolución descoordinada y heterógenea pueden suponer una “mala influencia” para los ensayos multicéntricos. La creencia de Amor es que es “el momento del debate en innovación terapéutica, de definir el contenido de la hoja de información al paciente, de establecer criterios de utilización de placebos, criterios de inclusión, estudios de extensión y su momento en el desarrollo del fármaco, condiciones de publicación y seguro y otros muchos temas de discusión que permanecen abiertos”. El investigador gallego agradece incorporaciones como el aumento de las exigencias a los comités de ética en personal e infraestructura, la mayor coordinación o la obligación de disponer de una base de datos común, pero a la vez solicita desarrollar el mecanismo de designación del comité de ética de referencia que, según su criterio, debe ser independiente del promotor y la composición del tan criticado centro coordinador. “Como conclusión -reconoce- creo que era una actualización necesaria, alabo la inclusión de los principios éticos y el aumento de las exigencias de los CEIC”.

CRÍTICAS

ÁCIDAS

Una de las voces más críticas que se han alzado contra la nueva normativa ha sido la del doctor Antonio Antón, presidente de la Sociedad Española de

Logitest: el conocimiento de las dos facetas de la investigación En 1994, y tras diez años de experiencia en Allergan en el departamento de I+D, Sara Campiña decide fundar Logitest. Como ella recuerda, “tras las primeras ICH, que homogenizan los ensayos clínicos en Europa, se unen a estas prácticas Estados Unidos, Canadá, Japón y Australia. Yo viví en la multinacional el cambio de la manera de hacer ensayos clínicos. Entonces empezaron a crearse empresas como la mía, una CRO de apoyo a multinacional y me decidí. Ya somos 21 personas en dos departamentos: investigación clínica y biometría”. Licenciada en Ciencias Químicas, Campiña sabe lo que supone estar a ambos lados en la realización de un ensayo. "Como conozco el mundo de los laboratorios por dentro, sé lo que demandan: que no cree problemas, que sea rápida y que no sea cara", confiesa. Reconoce que el gran pecado de los ensayos realizados en España es que no se trata de un país rápido en organización interna, con unos comités muy ágiles y otros que no lo son tanto. Otro problema con el que topa la directora de Logitest es la tardanza de los médicos en reclutar pacientes, aunque la experiencia le dice que es una demora que se repite en todos los países de nuestro entorno. En diez años la tecnología e Internet han cambiado radicalmente la manera de realizar los ensayos. El siguiente paso de Logitest, en este sentido, es la creación del primer cuaderno de recogida de datos online y el diseño de una herramienta para medir la capacidad del centro para reclutar pacientes. Respecto a las múltiples novedades que aporta el nuevo real decreto, Campiña apuesta por la incorporación de la Ley de Datos para proteger la identidad de pacientes sensibles y por la comunicación a la Fiscalía de Menores cuando el ensayo se realiza con niños.

Antonio Antón, presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica, se queja de que no se ha tenido en cuenta a las sociedades científicas a la hora de redactar el real decreto Oncología Médica. Aunque cree que el presente en investigación es “halagüeño”, aparecen nuevos problemas como el menor número de medicamentos aprobados, el endurecimiento para aprobar fármacos nuevos que traslada los ensayos a países más 'permisivos' y la fiscalización de los grupos cooperativos. Según su parecer, el futuro pasa por incrementar la competitividad, profesionalizar las estructuras, crear 13

R REPORTAJE Quintiles-Innovex: una presencia mundial Fernando Martín-Delgado es Director General de Quintiles-Innovex para España y Portugal. Licenciado en Ciencias Económicas y Empresariales por la Universidad Autónoma de Madrid, completó su formación con diferentes masters y posgrados. Ha desarrollado su carrera profesional en compañías multinacionales líderes de la industria. La empresa a la que pertenece cuenta en la actualidad con 16.000 empleados y tiene presencia en 49 países, siendo la primera compañía de ‘outsourcing’ farmacéutico que ofrece un servicio global de desarrollo y comercialización de productos farmacéuticos. El extenso currículo de Martín-Delgado le permite hablar con conocimiento de causa de la evolución de la situación de los ensayos en los últimos diez años, desde la aparición de las CRO: “Se ha incrementado la cantidad y calidad de los estudios por las crecientes exigencias en eficacia y seguridad por parte de las administraciones”. Así, la industria farmacéutica subcontrata a empresas como Quintiles, donde se requiere una elevada especialización tecnológica. Con 400 empleados en España, en su cartera de servicios destacan la consultoría sobre regulación, el inicio del estudio, la monitorización de ensayos clínicos y auditorías, las estrategias de comercialización del producto, el asesoramiento de marketing y comercialización y la red de ventas y formación técnica, entre otras. En opinión del Director General de Quintiles, las principales trabas que se producen en la actualidad son el exceso de burocratización y la falta de equipos informáticos en determinados hospitales. Para él, el nuevo real decreto avanza en la protección de los sujetos del ensayo y resuelve muchas dudas que planteaba la legislación anterior. Asimismo, el papel del Centro Coordinador de Comités Éticos responde a una necesidad de facilitar el dictamen único. La publicación del real decreto no genera ninguna preocupación, aunque “será necesario conocer las guías e instrucciones de cómo implementarlo transponiéndolo con la legislación europea”, declara. Para adaptarlo a la realidad española, se ha trabajado previamente en sesiones de debate donde tanto la industria farmacéutica como las CROs han mostrado discrepancias con el texto de la norma. Una vez publicado, se está a la espera de conocer las instrucciones para su puesta en marcha y valorar la carga de formación y adaptación a la realidad española.

oficinas de intervención clínica, unos programas de mayor calidad, la subespecialización y la potenciación de la cooperación. Antón se queja de no haber sido tenido en cuenta a la hora de redactar el real decreto: “Habría que crear un debate social para involucrar a la

Para Fernando García Alonso, el nuevo centro coordinador es la solución “menos mala” y promete una reunión en marzo con Comunidades Autónomas y Comités de Ética para iniciarlo

revista médica

Administración en la investigación clínica y utilizar sus recursos asistenciales para investigar, creando redes de centros”, manifiesta. En su opinión, la proliferación de trámites favorece a los ensayos cuyo promotor es Farmaindustria y resulta problemática para los ensayos promovidos por la Academia. Javier Ortigosa, secretario de la Sociedad Española de Cardiología, se cuestiona la no obligación de disponer de protocolos en castellano: “¿Podrían llegarnos mal traducidos?” También pregunta en voz alta quién pagará los nuevos equipos informáticos y si de verdad las distintas comunidades 14 marzo 2004

autónomas se involucrarán de manera real en la investigación. Varios representantes de los distintos gobiernos autónomicos presentes en la jornada del pasado 26 de febrero manifestaron que no necesariamente aceptarían el controvertido dictamen único, sino que lo someterían a la evaluación de sus propios comités regionales. Un caso claro es el de Andalucía. Rafael Carretero, jefe de servicio de Desarrollo Profesional e Investigación de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, explica que su región posee una normativa “específica”, con un plan de calidad que incluye una línea estratégica de investigación, de forma que se evalúan los comités de ética en Andalucía. Esta medida ha provocado que se levanten voces en contra de la industria farmacéutica, al considerar que podría provocar una pérdida de competitividad Fernando Martín-Delgado, director general de Quintiles-Innovex. frente a los centros

de otras comunidades autónomas y con el resto de la Unión Europea. El responsable andaluz criticó duramente en su intervención la filtración de la fiscalización del Tribunal de Cuentas que se produjo el pasado 5 de febrero en la que se insta a Gobierno y autonomías a controlar los ensayos clínicos. Un hecho, que, en su opinión, merece una contestación por parte de las instituciones que

Miguel Amor, secretario del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia, defiende el “avance” ético y considera que “este es el momento oportuno” para mejorar los ensayos clínicos no se ha producido. Su intervención finalizó con un categórico: “en este real decreto las comunidades autónomas han sido oídas, pero no escuchadas”. La doctora María de los Ángeles Dal-Re, jefa de servicio de Control Farmacéutico y Productos Sanitarios de la Dirección General de Farmacia y Productos Sanitarios de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid, apuesta, en cambio, por los aspectos positivos: “Se impulsa la calidad, gracias a incorporaciones como la base de datos o la inspección a promotores e investigadores”. Dal-Re se siente “satisfecha” por la nueva obligación de publicar los resultados sean positivos o negativos y, coincidiendo con numerosas voces favorables, con la protección de pacientes desprotegidos.

MÚLTIPLES

INTERROGANTES

“¿Cómo va a ser el centro coordinador? ¿en qué vamos a participar y cómo? ¿de quién vamos a depender? ¿cómo va a ser el sistema informático? ¿ y el acceso a la base de datos?” Estos son algunos de los interrogantes que se plantea el doctor Joan Serra, subdirector general de Farmacia y Productos Sanitarios del Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya. A pesar de tantas cuestiones sin respuesta, Serra apuesta definitivamente por una “voluntad de cooperación”. Guillermo Sierra, presidente de la Organización Médica Colegial, se hace eco del debate que centra la actualidad sanitaria. “Se trata de un real decreto apoyado por unos y no apoyado por otros. La investigación no puede pasar a ser una moneda de cambio. Existe preocupación por el exceso de burocracia que se exige y que favorece más a los poderosos que a los

grupos de profesionales. Además, queda la incógnita de la transparencia entre promotor y comités”, subraya.

HABLA LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Los representantes de los grandes laboratorios destacan que el sector al que representan supone el segundo en investigación y desarrollo en España. Para el director médico de Lilly, el doctor Juan Carlos Gómez, “hablamos de investigación biomédica, que es la base para mejorar la salud de la población”. En los últimos años, según sus datos, “han mejorado las aprobaciones y aumenta de manera aceptable el número de ensayos, gracias a la labor de Sara Campiña, directora de Logitest. los comités éticos y de la Agencia Española del Medicamento”. El único punto oscuro, en la actualidad, es “el de los contratos con hospitales que, al ser tan heterogéneos, provocan que los ensayos empiecen muy tarde”, destaca. Gómez tranquiliza a aquellos que ponen en duda la falta de calidad de los ensayos: “Está controlada desde múltiples puntos de vista como las auditorías, las GCP, las guías éticas, las inspecciones de Sanidad, la legislación...” El nuevo real decreto le hace unir su voz de protesta a la del resto de la industria por el plazo, “que no queda claro”, de 60 días con el que cuenta el director del centro donde se va a realizar el ensayo para tramitar los contratos. “Este es uno de los muchos elementos por aclarar que pueden perjudicar a la investigación clínica”, reconoce. “Desde la

Guillermo Sierra, presidente de la OMC apunta que existe “preocupación” por el exceso de burocracia que exige el Real Decreto y que favorece a los poderosos más que a los grupos de profesionales industria colaboramos, porque estamos en un momento histórico. Todos trabajamos en la misma dirección y así mantendremos este tipo de investiga15

R REPORTAJE ción en España, con lo que se beneficiará la industria, los investigadores, la Sanidad pública y, por último, los pacientes”, concluye. El portavoz de Pfizer, el doctor Gonzalo Hernández, coincide con su homólogo de Lilly sobre la falta de tiempos máximos en los procesos entre

La industria farmacéutica protesta por la falta de plazos máximos en los procesos entre el promotor y el centro investigador y manifiesta su ignorancia sobre los trámites a seguir promotor y centro y manifiesta su ignorancia, con la nueva regulación en la mano, sobre a quién dirigirse con la documentación y qué trámites se han de seguir. En su papel de director médico del laboratorio, Hernández solicita una agilización burocrática de manera que todos los agentes implicados trabajen en paralelo, tanto la Agencia Española del Medicamento, como los comités éticos y los centros. Urge asimismo a la Administración a que establezca qué documentos son necesarios para que se inicie el estudio, cuáles de ellos se deben enviar a las comunidades autónomas y cuáles al centro coordinador, y apuesta por una estandarización de la burocracia y una simplificación de los procesos entre el promotor y el comité. La frase “hay mucho que trabajar, pero se está avanzando” centra la opinión de la doctora Carmen Marqués, directora médica de Roche Farma. “Debemos dar el valor que merece al comité de referencia, que es el que nos va a ayudar a evolucionar”, precisa. “Todos -en su opinión- debemos ser capaces de darle el valor debido” a ese comité respetado por la totalidad de factores que intervienen en la industria. Además, “los hospitales y los gerentes se deben implicar más agilizando contratos y retrasando tiempos de aprobación para conseguir una mayor rapidez y agilidad sin pérdida de calidad”, razona.

revista médica

Fernando García Alonso, director general de Farmacia y Productos Sanitarios.

16 marzo 2004

SOLUCIÓN POSIBILISTA

Fernando García Alonso, director general de Farmacia y Productos Sanitarios, recoge el guante con deportividad y responde a varios de los temas sensibles que ha provocado la medida. Piensa que el decreto es una Doctor Antonio Antón, presidente de la evolución “lógica” Sociedad Española de Oncología Médica. del Ministerio de Sanidad y Consumo. “Los ensayos clínicos son positivos y hemos dado tres pasos hacia adelante para favorecerlos, que son el dictamen único, que facilita los procesos a realizar; diversas decisiones que ayudan a la investigación independiente y, por último, la posibilidad de incluir pacientes de urgencia, en coma o psiquiátricos. Califica al centro coordinador como la solución “menos mala”: “Para facilitar las cosas se ha burocratizado el sistema”. Según su definición, el nuevo organismo “sale” de la Agencia del Medicamento y se “ampara” en el Consejo Interterritorial. Asimismo, promete que, este mismo mes de marzo, se convocará una reunión con las comunidades autónomas y los distintos comités para ponerlo en marcha. El tema de la inclusión de pacientes con determinadas patologías o edades es calificado por el director general de Farmacia como “audaz”. Aunque es consciente de que expertos en bioética han criticado la medida, piensa que “hay que escuchar lo que la sociedad pide” y, en consecuencia, se ha sido “valiente”. “Es bueno leer las normativas de otros países. En este caso me quedo con la nuestra. La más favorable es la de Bélgica y aquí sería muy criticada por poco avanzada. Podemos llegar a donde podemos llegar”, sentencia. Según sus palabras, la clave de que los proyectos salgan adelante será la financiación, por lo que se contempla “excepcionalmente” aportarla por vías especiales. García Alonso resume su postura en una frase: “Hemos tratado de ser posibilistas”. Pero recuerda que, aunque la Agencia Española del Medicamento ha tenido mucha responsabilidad en lo reglado y el Ministerio de Sanidad tendrá muchas competencias en el centro coordinador, la “mayor” responsabilidad será para las comunidades autónomas, que “marcarán las leyes del juego”.

R REVISTA DE ACTUALIDAD Los pacientes solicitan mayor coordinación en la investigación de enfermedades raras

reinta millones de europeos, de los que tres millones son españoles, padecen enfermedades raras, que son aquellas patologías que afectan a menos de cinco personas por cada 10.000. En la actualidad, 5.000 enfermedades están calificadas dentro de este grupo. Hasta la fecha, 187 fármacos se consideran medicamentos ‘huérfanos’. Más de 300 profesionales de toda Europa se reunieron en Sevilla para analizar los cambios que se han producido en este ámbito en los últimos cuatro años en el II Congreso Internacional de Medicamentos Huérfanos y Enfermedades Raras. El encuentro ha sido organizado por el Colegio de Farmacéuticos de Sevilla y la Federación Española de Enfermedades Raras (Feder) y ha contado con la colaboración de la Asociación para la Promoción de la Asistencia Farmacéutica (Aproafa).

revista médica

El presidente de Feder, Moisés Abascal, ha destacado la necesidad de que los grupos de investigadores españoles interesados en estas enfermedades aúnen esfuerzos y utilicen al máximo los recursos para presentar proyectos de excelencia que puedan recibir una financiación. “Hay que promover la formación de equipos multidisciplinares que adapten los modelos de investigación tradicionales a estas enfermedades”, asegura el presidente. Durante el congreso se ha reconocido el papel que juegan las asociaciones de enfermos, que proporcionan referentes reales sobre la problemática de la patología. “Eurordis, que agrupa a más de 200 asociaciones europeas, y Feder han contribuido a promo18 marzo 2004

ver el interés creciente sobre estas enfermedades, una preocupación que influye en la Administración y en los propios investigadores”, afirma Abascal. El presidente de Feder ha destacado el apoyo del colectivo farmacéutico al congreso, y ha echado en falta la presencia de profesionales médicos. Al mismo tiempo, se ha abordado el aspecto de la formación de los facultativos. “Es esencial el desarrollo

Moises Abascal, presidente de FEDER.

de nuevas herramientas que les permitan realizar un diagnóstico precoz”, asegura. Otro tema de debate ha sido el acceso a los medicamentos huérfanos, que pone de relieve grandes diferencias entre los países de la UE e incluso entre las distintas regiones de un mismo estado. “Una vez que se han autoriza-

do los fármacos en Europa, algunos medicamentos tardan ocho meses en llegar al paciente en determinados países. Este desfase es inadmisible, teniendo en cuenta que se trata de enfermedades graves y que el proceso se dilata en el tiempo a causa de las negociaciones entre el Gobierno y la industria”, añade Moisés Abascal. En este sentido, también existe una gran disparidad en los precios de los tratamientos, que se triplica en países concretos. La creación en España del Instituto de Enfermedades Raras, dependiente del Carlos III, la necesidad de promover centros de referencia de las diferentes enfermedades y la participación de las asociaciones en el control ético de los bancos de muestras biológicas fueron otros asuntos tratados en la reunión.

José Mª Aznar entrega los premios de investigación biomédica de la Fundación Lilly

De izquierda a derecha, Ana Pastor, José María Aznar y Javier Ellena.

n estos años hemos superado algunos retos en investigación, lo que ha favorecido un progreso importante gracias a la capacidad de renovación de la ciencia y la tecnología. Pero aún queda mucho camino por delante, sobre todo en el campo de la biomedicina”. El presidente del Gobierno, José María Aznar, pronunció estas palabras en el acto de entrega de los III Premios de Investigación Biomédica de la Fundación Lilly, que se celebró en Madrid el pasado 2 de marzo. Aznar afirmó que uno de los principales motores del avance de la investigación ha sido la bajada de impuestos, que ha llegado también al régimen fiscal de actividades de I+D. Asimismo, aseguró que el esfuer-

José Antonio Gutiérrez, Joan Rodés, José María Aznar, Ana Pastor, Carlos Martínez y Javier Ellena.

zo financiero en investigación biomédica ha pasado de 50 millones de euros al año en 1995 a 221 en 2002. Por su parte, la ministra de Sanidad, Ana Pastor, indicó que la Administración debe “hacer un esfuerzo para mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales, aumentando la inversión en infraestructuras, priorizando las necesidades de los recursos y avanzando en el hermanamiento entre la investigación básica y clínica”. Los galardones de este año han recaído en Carlos Martínez Alonso, director del departamento de Inmunología y Oncología del Centro Nacional de Biotecnología del CSIC, y Joan Rodés Teixidor, director general del Hospital Clínic de Barcelona. Estos dos científicos han recibido los premios a la investigación preclínica y a la investigación clínica, respectivamente. La Fundación Lilly, presidida por Javier Ellena y dirigida por José Antonio Gutiérrrez, distingue de este modo el tratamiento para evitar el fallo renal que ha sido desarrollado por el Dr. Rodés y su equipo y la investigación de los mecanismos de inflamación e inmunidad comunes a diversas enfermedades crónicas llevada a cabo por Carlos Martínez y sus colaboradores. 19

R REVISTA DE ACTUALIDAD

El tratamiento de la diabetes en pacientes coronarios debería ser más intensivo

l pasado 30 de enero tuvo lugar un seminario en Lanzarote denominado Diabetes: ¿una enfermedad cardiovascular? y organizado por Bayer en el que se reunieron varios expertos que explicaron la actualidad del tratamiento de la diabetes tipo 2 y su relación con el riesgo cardiovascular. El doctor Avraham Karasik, viceconsejero clínico de Sackler School of Medicine de Tel-Aviv, puso sobre la mesa los estudios que han evidenciado la conexión del riesgo cardiovascular con la diabetes. Basándose en una investigación realizada en EE UU, argumentó que “el efecto principal de la diabetes es la macroangiopatía” y que, según otros resultados recabados, “padecer diabetes es un factor de riesgo cardiovascular similar a tener hipercolesterolemia, hipertensión o ser fumador”. Otro estudio expuesto por este experto ponía en igualdad de condiciones a un enfermo diabético y a otro que ha sufrido ya otro infarto de cara a padecer una insuficiencia coronaria.

que “el corazón diabético tiene una fisiopatología compleja de hiperglucemia posprandial, disfunción endotelial y alteración del flujo sanguíneo miocárdico, entre otros y, sin embargo, los enfermos diabéticos con cardiopatías tienen un tratamiento con menor intensidad que aquellos que no lo son”. Explicó que, según el estudio Digami, la gente tratada con un protocolo estándar tuvo una mayor mortalidad que aquellos a los que se les administró la bomba de insulina, que es más agresiva. “Hemos reducido casi un 50% la mortalidad, por lo que se demuestra que es necesaria una mayor intensidad del tratamiento”, añadió. Este profesional manifestó que “es necesario un tratamiento multidisciplinar”. “El cardiólogo tiene que centrarse también en el metabolismo y el diabetólogo en el riesgo CV. Es necesario el refuerzo del trabajo multidisciplinar y de la terapia preventiva-intensiva”, argumentó.

Otra de las cuestiones señaladas por este grupo de profesionales incidió en que el aumento de riesgo cardiovascular empezaba en el periodo prediabético y, por tanto, “hay que tener en cuenta que desde ese momento pueden prevenirse los problemas derivados de esa patología”, indicó Karasik. Según este especialista, “por cada diabético diagnosticado hay otro desconocido”, por lo que hay que mejorar el diagnóstico y la prevención.

revista médica

En relación con esto, el doctor Ramón Gomis, responsable del Departamento de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínic de Barcelona, presentó los resultados del estudio Stop-Niddm que tenía como objetivo prevenir la diabetes mellitus no insulino dependiente. Esta investigación ha demostrado que con el tratamiento con acarbosa se observa una reducción del 91% del riesgo infarto de miocardio y un 34% de hipertensión en pacientes con insuficiencia alterada a la glucosa. Según este especialista, con la administración de esta sustancia se da una reducción del 36% de la progresión a la diabetes. A su vez, el estudio MeRIA7 ha confirmado que la protección cardiovascular al administrar esta sustancia se repetía en pacientes con diabetes tipo 2. Oliver Schnell, profesor asociado de Medicina en la Universidad Ludwig-Maximilians de Munich, apuntó 20 marzo 2004

De izquierda a derecha, Ramón Gomis, Avraham Karasik y Oliver Schenell.

Christa Kreuzburg, responsable de Pharma Europe, manifestó que “la principal causa de muerte asociada a la diabetes es el infarto de miocardio seguido del accidente cardiovascular general”. “Desde 1995 hasta 2010 esperamos que la incidencia de la diabetes se doble”, agregó. Por su parte, Karasik dijo que “la diabetes está causando epidemia, ya que hay una prevalencia del 5-10% en occidente en la sociedad adulta y se prevé un aumento del 72 % en los próximos años”.

Se presenta el primer manual para ayudar a los interinos a superar el proceso de seleccción

De izquierda a derecha, algunos de los asistentes a la presentación del libro: Alfonso Moreno, jefe del Servicio de Farmacología del Hospital Clínico de Madrid; Máximo González Jurado, presidente de la Organización Colegial de Enfermería; Juliana Fariña, presidenta del Colegio de Médicos de Madrid; Guillermo Sierra, presidente de la OMC; Juan Carlos Gómez, director médico de Lilly; y Jesús Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud y autor de la obra.

l Dr. Jesús Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud de la Universidad Complutense de Madrid, ha presentado el primer manual que proporciona a los médicos aspirantes a una plaza en propiedad las técnicas necesarias para enfrentarse con éxito al proceso de selección de personal del Sistema Nacional de Salud y, concretamente, al segundo ejercicio, que consta de una entrevista personal. El libro está patrocinado por Laboratorios Lilly y ha sido editado por Scientific Communication Management.

que se enfrentan a una oposición. El lector podrá poner en práctica todos los conocimientos y técnicas que se aportan valiéndose del CD-ROM que acompaña a la obra. En él se reproducen más de 100 situaciones que pueden darse durante la entrevista.

Este año 20.000 facultativos interinos se enfrentan al segundo ejercicio de la OPE. “Ante la alta demanda de una plaza en propiedad por parte de la comunidad de médicos y la escasa oferta de plazas por parte del SNS, a los profesionales les resulta imprescindible poder contar con un manual teórico-práctico que les ayude a consolidar su puesto de trabajo”, indicó el Dr. Sánchez Martos en la presentación del libro. La obra, titulada La eficacia de la entrevista en la selección de personal, analiza todos los elementos que intervienen en este tipo de prueba, como el espacio, el ambiente, el entrevistador (en este caso, el tribunal médico), la comunicación verbal y no verbal... El objetivo es ayudar a los aspirantes a “venderse mejor de como lo hacen habitualmente”. Además, el Dr. Sánchez Martos señala que el manual no es una herramienta de trabajo válida exclusivamente para los médicos, sino también para todos aquellos profesionales 21

R REVISTA DE ACTUALIDAD

Rafael Redondo, nuevo director general de AMA

l Consejo de Administración de AMA, a propuesta de su presidente, Diego Murillo, aprobó por unanimidad el nombramiento de Rafael Redondo Hortal como director general de la Mutua, y de Felisa Pardo de Vera García como subdirectora general.

Jurídica de AMA, pasando a desempeñar con posterioridad la Jefatura de Siniestros y de Responsabilidad Civil Profesional. A principios de 2003 fue nombrada Subdirectora del Área de Siniestros, además de ser la responsable de la Dirección Técnica.

Rafael Redondo sustituye en el cargo a Pablo López Domínguez, que tras más de 20 años en la empresa, los diez últimos como director general, solicitó su jubilación anticipada.

En otro orden de cosas, la aseguradora ha dado a conocer el fallo del jurado de los Premios Científicos AMA 2003. Los ganadores han sido María Eugenia Lado Lema, de Santiago de Compostela, y Adolfo Figueiras Guzmán, de Ourense, con el trabajo titulado Influencia de los conocimientos y actitudes de los usuarios en la automedicación: un estudio de cohortes. El premio está dotado con 36.060 euros.

Rafael Redondo Hortal, natural de Granada, pertenece a Rafael Redondo. AMA desde hace más de 30 años, habiendo ocupado distintos puestos de responsabilidad en diversas áreas. Es un experto profesional en materia de Seguros y tiene varios Máster en Dirección y Marketing. A principios del año 2002 fue nombrado subdirector general. Felisa Pardo de Vera García, natural de Lugo, es abogado y especialista en Derecho de Seguros y Derecho Sanitario. Entró en AMA hace 14 años ocupando diversos puestos dentro de la organización de la Entidad y ejerciendo funciones de letrado en la Asesoría

Con motivo de la reunión definitiva del Jurado Calificador, la ministra de Sanidad, Ana Pastor, que presidía el Jurado y propuso el tema de la automedicación para esta edición, acudió a la sede central de AMA. También se ha conceFelisa Pardo. dido un accésit, dotado con 6.000 euros, al trabajo Automedicación presentado por los médicos Jesús Sánchez Santos y Jesús Ángel Sánchez García, de Albacete.

La inversión privada en investigación biomédica debe cuadriplicarse para adecuarse a Europa

revista médica

a inversión privada en I+D debe multiplicarse por cuatro hasta 2010 para que la biomedicina española esté a la altura de los países de nuestro entorno. Así se puso de manifiesto en el seminario El Plan Nacional de I+D+i (20042007) y la Biomedicina. Atractivo a la Inversión en I+D en España, organizado por la Fundación Lilly y Venture Consulting, en el que participaron, entre otros, el secretario de Estado de Economía, Luis de Guindos, y el secretario gene22 marzo 2004

ral de Política Científica, Gonzalo de León.

propuesto del 1,29% (la media de la OCDE es del 2,2%)”.

Según explicó el doctor José Antonio Gutiérrez Fuentes, director de la Fundación Lilly, “ingresamos en concepto de transferencia tecnológica alrededor de siete veces menos de lo que compramos. Al finalizar en 2003 el III Plan Nacional de I+D+i hemos logrado por primera vez alcanzar el 1% del PIB en inversiones para la I+D, pero no hemos llegado al objetivo

Para lograr el 3%, los expertos señalaron la necesidad de involucrar al sector privado. En este sentido, el Consejo Europeo pide a la iniciativa privada que se haga cargo de hasta el 75% de la financiación del gasto total en el año 2010, partiendo del 56% del 2000, es decir, que las industrias inviertan en I+D el equivalente al 2,25% del PIB europeo en 2010.

La artritis reumatoide, gran desconocida que afecta a 160.000 españoles

a Encuesta Europea sobre Artritis Reumatoide se presentó el pasado 25 de febrero en Madrid y reveló el gran desconocimiento que existe de esta patología. Luis Carreño, jefe del Servicio de Reumatología del Hospital del Mar de Barcelona, apuntó que “alrededor del 80% de la población europea no sabe en qué consiste, pese a suponer una desestructuración articular irreversible”. Jesús Tornero, presidente electo de la Sociedad Española de Reumatología (SER), explicó que “a partir de 1998 se utilizan terapias biológicas que dan la posibilidad de detener la progresión de la enfermedad”. Sin embargo, estos expertos señalan que es fundamental el diagnóstico precoz, ya que una vez que se ha dado un importante avance, que significa una incapacidad de movimiento, no tiene vuelta atrás. En este mismo acto se dio a conocer Humira, nuevo fármaco de Abbott Laboratories para la artritis reumatoide. Jordi Carbonell, presidente de la SER,

De izquierda a derecha Luis Carreño, Jordi Carbonell y Jesús Tornero.

afirmó que “como sociedad científica consideramos a este medicamento como una nueva aportación al arsenal terapéutico que existe para el tratamiento de esta patología”. Jesús Tornero señaló que Humira cumple con cuatro objetivos: el alivio significativo de los síntomas, el freno progresivo del daño estructural, la posibilidad de mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida del paciente.

Farmacéuticos e industrias de EFP se reúnen en el mayor acontecimiento mundial del sector

ás de 14.000 personas relacionadas con el ámbito farmacéutico se han dado cita en las X Jornadas Profesionales y III Internacionales de Especialidades Farmacéuticas para el Autocuidado de la Salud y Parafarmacia, celebradas en el Palacio de Exposiciones y

Congresos de Madrid del 18 al 20 de febrero. El acontecimiento, considerado la primera cita mundial del sector, fue presentado por José Enrique Hours (presidente del COFM) y Rafael García-Gutiérrez (presidente de AENEFP), presidente y vicepresidente de Cofmanefp, en la sede del colegio de farmacéuticos.

A la izquierda José Enrique Hours y a la derecha Rafael García-Gutiérrez.

José Enrique Hours destacó el valor de la apuesta de fabricantes y distribui-

dores por mantener las efps en el canal farmacéutico. “Es un acicate para nuestros profesionales que deben responder con la atención debida”, afirmó. Por su parte, Rafael GarcíaGutiérrez resaltó la categoría del programa científico de esta edición y el impacto de las novedades que se presentan en la muestra comercial, añadiendo que se trata del encuentro más importante del sector en todo el mundo. En esta edición se hizo entrega de la Medalla de Oro de la Fundación a Simón Viñals, ex concejal de Sanidad de Madrid. 23

R REVISTA DE ACTUALIDAD La salud de la mujer desde una perspectiva integral

a División de Salud de la Mujer de Novartis ha puesto en marcha un nuevo espacio web, www.saludelamujer.com, en el que se presenta un abordaje integral de la salud de la mujer. Está dirigida específicamente a mujeres, médicos y entidades que trabajan en este ámbito. En la sección destinada a los profesionales sanitarios se ofrece información científica relativa a enfermedades con mayor prevalencia en la población femenina. Se han puesto a disposición de los facultativos consensos y guías útiles para la práctica clínica. Un ejemplo de ello es el nuevo título Osteoporosis: Guía de fácil manejo. Asimismo, se incluye una agenda de los próximos congresos médicos relacionados con la salud de la mujer e información sobre sociedades científicas con acceso directo a sus páginas web. Los contenidos de esta página se completan con noticias, entrevistas y reportajes de actualidad.

Se inician las obras del centr o de formación e investigación de la salud más moderno

revista médica

a ministra de Educación, Cultura y Deporte, Pilar del Castillo, presidió el pasado 21 de febrero el acto de colocación de la primera piedra de la sede del Centro Internacional Docente e Investigador en Ciencias de la Salud Florence Nightingale, que se va a construir en el municipio de Salobreña (Granada). Se trata de un centro docente e investigador concebido, diseñado y desarrollado por la Organización Colegial de Enfermería de España. El acto contó también con la participación de Máximo González Jurado, presidente de esta entidad, y Jesús Avelino Menéndez Fernández, alcalde de Salobreña, así como con diversas personalidades de la Sanidad y la educación. El proyecto supone una inversión de 20 millones de euros realizada íntegramente por el Consejo General de Enfermería gracias a la financiación del Banco Pastor. González Jurado explicó que se trata de un centro que se erigirá como referente mundial por la calidad de las investigaciones que se van a llevar a cabo y la excelencia de la formación, diseñada por profesionales de prestigio internacional. 24 marzo 2004

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Jaime del Barrio

revista médica

impulsará la Medicina individualizada desde el Instituto Roche La Genómica, la Proteómica y la Genética son ciencias cuyos avances están siendo divulgados de una manera extraordinaria en toda la sociedad. Hoy en día, todos hablamos de secuencia genética o de células madre con la mayor normalidad. Potenciar el acceso a la información y evitar que se produzcan confusiones terminológicas son dos de los objetivos que se ha propuesto el 'Instituto Roche, para las soluciones integrales de salud', que se pondrá en marcha el próximo mes de mayo. Como afirma su director, Jaime del Barrio, “las novedades en este campo están suponiendo un cambio paradigmático de la Medicina”. 26 marzo 2004

a idea de crear un organismo autónomo dentro Roche España que favoreciese el progreso de estas disciplinas partió de la junta directiva de esta empresa farmacéutica, con su consejero delegado, Peter Hug, a la cabeza. La iniciativa surgió en 2003 y a finales de ese mismo año se propuso al antiguo consejero de Sanidad de Cantabria, Jaime del Barrio, que participara en este proyecto. Al cierre de esta edición, el Instituto Roche se ha registrado como fundación, se ha constituido el comité asesor y se están definiendo las actividades que se van a poner en marcha. Se está ultimando el trabajo de cara a su próxima presentación. El reto de esta nueva entidad es, según su máximo responsable, “potenciar y desarrollar la Medicina individualizada”. “Significa dar a cada paciente el tratamiento adecuado respecto a la enfermedad y al perfil genético, de manera que se mejore su eficacia y se produzcan menos efectos secundarios. Esto no quiere decir que cada persona tenga una pastilla diferente, sino que hay que determinar grupos genéticos para dar un tratamiento más cercano a lo que necesitan debido a sus peculia-

El instituto Roche favorecerá mediante cursos, becas y seminarios la formación y la investigación para trasladar los avances en Genómica, Proteómica y Genética a los tratamientos res características”, añade. Según este médico, la secuenciación del genoma es una realidad que estará definida en 2005. “En un principio no se hará una radiografía genética de todas las personas, sino que se utilizará en grupos de riesgo, en familiares de enfermos donde el componente genético es muy importante”, señala. “Actualmente se lucha contra síndromes con resultados variables, ya que los factores genéticos de cada enfermo son diferentes. El concepto que nosotros defendemos, que se baraja desde los últimos años, permite conocer antes del diagnóstico la predisposición a padecer ciertas patologías y, por tanto, prevenirlas, de manera que se llegue incluso a evitar la aparición de enfermedades. Esto supondría hacer un seguimiento individual a las personas, y no sólo a los pacientes”, afirma el exconsejero. Esta entidad no es un instituto de investigación, sino que, como explica del Barrio, quiere favorecer la formación y la investigación (sobre todo la coordinación de la básica y la aplicada) para trasladar los avances de la Genómica, la Proteómica y la Genética a los tratamientos. Esto se llevará a cabo mediante cursos, becas, seminarios, etc. Según su director, “el sistema de formación que se desarrolle se llevará a cabo en aquellas áreas que el consejo asesor, formado por personas de prestigio en el campo de la investigación, vaya estableciendo”. La estructura de esta futura institución cuenta con un patronato, donde se encuentran Peter Hug y otros directivos de Roche España, un consejo asesor, grupos de trabajo específicos para actividades concretas (que aún están por determinar), un director, un director adjunto y un secretario. El instituto y la empresa farmacéutica colaborarán en los temas comunes, pero “estamos trabajando por el beneficio de la ciencia y de la sociedad, como cualquier fundación, no por el beneficio de Roche”, aclara Jaime del Barrio. “Nuestra idea es utilizar el conocimiento y el bagaje que tiene esta entidad, pero también de cualquier investigación que se haga fuera”, agrega. La dotación económica inicial de este proyecto son unos 30.000 euros y su director afirma que “luego tendrá su

propio presupuesto que financiará Roche, pero estará abierto a la colaboración de todas la personas o entidades interesadas en este campo”. Según este médico, la investigación básica que se realiza en España no tiene nada que envidiar a la realizada en cualquier otra parte del mundo y la aplicada también tiene un nivel relativamente aceptable, aunque siempre hace falta un esfuerzo mayor de la Administración y de la industria privada. Expone que “la mayor deficiencia se encuentra en la conexión de ambas y es ahí donde el Instituto Roche trabajará, ya que se puede mejorar”. Jaime del Barrio cree que esto supondrá un cambio en el destino de los presupuestos, puesto que “se tendrá que dedicar más dinero a la prevención”. “Si se hace bien no tendría por qué haber un incremento del gasto, aunque siempre hay que tener en cuenta un periodo de adaptación”. El exconsejero afirma que su profesión siempre ha sido la de médico y la política era algo temporal. Ha estado ocho años como máximo responsable de la Sanidad de Cantabria en un periodo muy importante de cambio en el que se produjeron las transferencias. En cuanto dejó su cargo se incorporó de nuevo al Hospital

“La mayor deficiencia en España se encuentra en la conexión de la investigación básica y la aplicada y es ahí donde el Instituto Roche trabajará, ya que se puede mejorar”, según Jaime del Barrio

Marqués de Valdecilla. “Esta oferta supuso para mí un proyecto profesional muy interesante. Cuando estaba en Cantabria creía firmemente en lo que hacía y ahora también lo hago. Es muy ilusionante participar de lleno en este momento de cambio de la Medicina”, concluye. MB

V VISTO PARA SENTENCIA Las huelgas de limpieza, ¿qué pasa con los derechos de los profesionales sanitarios?

os recientes acontecimientos producidos en la Fundación Jiménez Díaz, así como en otros hospitales de los que han dado cumplida cuenta todos los medios de información, han puesto de manifiesto la dificultad de establecimiento de límites entre el derecho a la protección de la salud recogido en el artículo 43 de la Constitución Española, cuando la situación de insalubridad derivada de la huelga de limpieza produce un riesgo grave e inminente para la salud pública, y el derecho constitucionalmente consagrado en el artículo 28.2 a la huelga.

revista médica

En esta colisión de derechos entre los huelguistas y los pacientes, la potestad de la autoridad administrativa para establecer las medidas necesarias (establecimiento de servicios mínimos y medidas protectoras de la salud

de los pacientes), a fin de asegurar el mantenimiento de un servicio público esencial como es el de la asistencia sanitaria, está limitada en su ejercicio a no dejar vacío de contenido el derecho de huelga o rebasar el contenido esencial del mismo.

...El conflicto laboral limita el ejercicio de dos de los derechos de los médicos: al trabajo y a su salud laboral... Aun siendo obvia y evidente dicha colisión de derechos y las dificultades inherentes a su resolución, llama la atención que tanto las autoridades administrativas como la opinión pública hayan ignorado la situación en que se encontraba un tercer colectivo de personas afectadas, distinto de los pacientes y usuarios de la Sanidad adscritos a estos hospitales y los trabajadores en situación de huelga. Me estoy refiriendo a los profesionales sanitarios (personal facultativo, sanitario no facultativo y no sanitario) que prestan sus servicios en dichos centros sanitarios. Pues bien, con relación a los médicos es cierto que el conflicto laboral también limita el ejercicio de dos de sus derechos: el derecho al trabajo y el derecho a la salud laboral de los mismos.

28 marzo 2004

Con respecto al primer derecho lesionado, la prestación de su actividad laboral no se realiza en condiciones de normalidad, debiéndose poner de manifiesto que, en los últimos días de la huelga de limpieza, y ante el deterioro alarmante de las condiciones higiénico-sanitarias y de salubridad en el caso de la Fundación Jiménez Díaz que afectaba tanto a los pacientes como a los profesionales sanitarios que prestaban sus servicios en el mismo, fue la Junta Facultativa del hospital quien acordó la imposibilidad de continuar prestando la asistencia sanitaria a partir del día 16 de noviembre, atendiendo más a la necesidad de cuidados para la salud de los pacientes que a la adopción de medidas preventivas de la salud laboral. Con respecto al segundo derecho limitado de los profesionales sanitarios, el derecho a la salud laboral en este caso, el artículo 40.2 de la Constitución Española encomienda a los poderes públicos, como uno de los principios rectores de la política social y económica (de igual rango que el derecho a la protección de la salud) velar por la seguridad e higiene en el trabajo. Consecuentemente, los poderes públicos deben desarrollar una acción eficaz de protección de los trabajadores frente a los riesgos laborales, acciones éstas que, de conformidad con lo dispuesto en el Convenio 155, sobre seguridad y salud de los trabajadores y medio ambiente de trabajo de la Organización Internacional del Trabajo, obliga a formular, poner en práctica y reexaminar periódi-

Ricardo de Lorenzo

camente una política nacional coherente en materia de seguridad y salud de los trabajadores y medio ambiente en el trabajo.

bajadores en el diseño, adopción y cumplimiento de las medidas de acción preventiva.

ral se ha resuelto por negociación entre las partes.

Como consecuencia de lo anterior, la Ley de Prevención de Riesgos Laborales impone medidas de prevención, responsabilidad y participación, tratando de prevenir los riesgos y no meramente de proteger frente a ellos o, menos aún, de reparar los daños causados. Impone, en tal sentido, la responsabilidad de los diferentes agentes implicados, fundamentalmente del empresario, en cuanto persona que pone en marcha y dirige la actividad de la que derivan los riesgos, pero también de los poderes públicos obligados a desarrollar una acción no sólo normativa, sino también ejecutiva y de apoyo y asistencia técnica, que persiga la eficacia en el cumplimiento de tales medidas. Y participación, por último, como medio de garantizar la implicación de los tra-

...En la Fundación Jiménez Díaz se ha garantizado el derecho de huelga de los trabajadores sin limitación alguna, así como el que se refiere a la protección de la salud de los empleados. Pero se ha dejado de lado la protección del derecho al trabajo de los profesionales sanitarios...

Asimismo, se ha garantizado el derecho a la protección de la salud de los trabajadores, puesto que la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid ha inspeccionado diariamente, en varias ocasiones, el centro a fin de verificar si existía o no algún riesgo para la salud pública, habiendo iniciado acciones judiciales cuando la situación amenazaba grave peligro para la salud de los pacientes, pero se ha dejado de lado la protección del derecho al trabajo de los profesionales sanitarios que prestan sus servicios en dicho Centro y se han obviado las medidas de protección de la salud laboral, tan dignas de protección como cualquier otro derecho.

Pues bien, a la luz de las noticias ofrecidas por los medios de comunicación social con respecto al conflicto laboral producido en la Fundación Jiménez Díaz, es obvio que se ha garantizado el derecho de huelga de los trabajadores sin limitación alguna, hasta el punto de que el conflicto labo-

Nuevamente nos olvidamos de una parte fundamental: los profesionales sanitarios.

P PREVENCIÓN La declaración obligatoria de enfermedades en la práctica clínica

a declaración obligatoria de enfermedades se encuentra regulada en nuestro país en el Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. En dicha norma, se regula un listado básico que incluye aquellos procesos que se considera necesario vigilar, constituyendo el sistema de enfermedades de declaración obligatoria a nivel nacional y con ello un conjunto mínimo que, si bien puede ser desarrollado normativamente por cada comunidad autónoma, ha de estar presente, como elemento referencial, en la lista de todos los territorios.

revista médica

Lejos queda ya aquel año 1901 en el que se promulgaba por primera vez en España un listado de enfermedades de declaración obligatoria, constituido entonces por doce procesos que, por aquel entonces, originaban la mayor morbilidad y mortalidad, si bien el objeto de su inclusión en este primer listado tenía fines fundamentalmente estadísticos. El cólera, la difteria, la escarlatina, la fiebre amarilla, la fiebre tifoidea, la infección meningocócica, la lepra, la peste, el sarampión, el tifus exantemático, la tuberculosis pulmonar y la viruela, constituían el conjunto de las enfermedades a vigilar. Habrían de discurrir 80 años antes de que encontrásemos el más largo listado de enfermedades bajo vigilancia, ya que es en 1981 cuando se contemplan hasta un total de 41 procesos en dicha lista, algunos de ellos tan indefinidos como la infección respiratoria aguda, lo que convertía el listado en un instrumento de difícil aplicación en términos homogéneos y, para algunas de las enfermedades, en un instrumento 30 marzo 2004

de escasa utilidad. El Real Decreto de 1995 vino a reducir el listado a 32 procesos, entre los cuales se siguen contemplando diez de las enfermedades que la constituyeron en un principio, con la excepción de

de cada uno de los procesos objeto de vigilancia, con la excepción, claro está, de aquellas enfermedades sometidas a declaración individualizada y urgente. La declaración, en todo caso, ha de hacerse exclusivamente

la escarlatina dada su baja incidencia y la viruela una vez erradicada, pero contemplando otras tan prevalentes como la gripe, la varicela o las hepatitis víricas, o de tanta trascendencia sanitaria, a pesar de su baja incidencia actual, como la poliomielitis, el sarampión, la hidatidosis, la gonococia o la sífilis.

de los casos nuevos, a través de los canales de información estipulados en cada una de las comunidades autónomas, mediante los protocolos establecidos a tal efecto homogéneos para todo el Estado, en los que se recoge la información mínima que permita la comparación.

Tal como se estableciera por Marcelino Pascua en su época de director general de Sanidad durante la II República Española, la semana sigue siendo la unidad de tiempo básica para la declaración agregada

Nuestro sistema, siguiendo la definición de vigilancia de la salud pública establecida por los Centros Para el Control de Enfermedades de Atlanta (CDC) en 1986, entiende hoy la vigilancia epidemiológica como la sistemática de recogida,

Francisco de Asís Babín Director General de Salud Pública, Alimentación y Consumo de la CAM

análisis e interpretación de datos de salud esenciales para la planificación, realización y evaluación de la práctica de salud pública. El eslabón final de esta cadena es la aplicación de la información a la prevención y control, y para ello un sistema de vigilancia incluye no sólo la capacidad de recogida y análisis de los datos, sino su difusión ligada a un instrumento, que en el caso del Estado Español es el Boletín Epidemiológico Semanal que edita el Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III. A su vez, las diferentes comunidades autónomas editamos nuestros respectivos boletines, en ocasiones de periodicidad superior, lo que permite complementar la información haciendo especial hincapié en procesos locales, sobre todo en el caso de brotes epidémicos, para mejor conocimiento de la comunidad sanitaria. Toda esta labor de difusión tiene su correlato en la Unión Europea, mediante la contribución de los diversos estados miembros, en Eurosurveillance, publicación de difusión de la vigilancia epidemiológica en la Europa comunitaria. Las enfermedades incluidas en el listado de declaración obligatoria nacional responden a los criterios que de modo científico se han establecido a la hora de fijar las bases para la vigilancia. Así, se han incluido aquellas enfermedades que causan, en ausencia de intervención, altos índices de mortalidad prematura o global, aquellas otras que causan, en ausencia de intervención, alta morbilidad o incapacidad, aquellas que

cuentan con implicaciones socioeconómicas importantes por arrastrar como efecto un alto coste social y todo ello siempre que existan medidas practicables de prevención y que las acciones emprendidas por la comunidad tengan valor en términos de economía de escala, pues no hay que olvidar que, lejos de fines académicos, la vigilancia se caracteriza por su operatividad, respondiendo al lema de “conocer para intervenir”. Un ejemplo muy claro de cumplimiento de este criterio lo constituye el grupo de enfermedades prevenibles por vacunación, cuya vigilancia va a estar ligada, de un lado, a sus planes y programas de erradicación, y de otro a la necesidad de parametrizar las condiciones adecuadas de uso de dichas vacunas con fines comunitarios, al margen de la indicación individual que por motivos de inmunocompromiso o por cualquier otro indicador personal pueda establecerse. Es importante señalar también que, durante el proceso de la vigilancia, la variable considerada más valiosa es el tiempo. La agilidad del método ha de estar incluso por encima de la exhaustividad. Pensemos que para que la intervención derivada de vigilancia pueda ser eficaz es necesario contar con la sospecha diagnóstica, tan pronto como esta pueda establecerse, actuando en función de la gravedad del proceso y del compromiso para los contactos del caso y para el resto de la población, de modo cautelar,

incluso antes de que dicha sospecha diagnóstica pueda confirmarse. De otro modo la puridad en el establecimiento del diagnóstico previo a la declaración invalidaría, en muchas ocasiones, el verdadero sentido de la vigilancia, al hacer entonces inútil la adopción de medidas de control previsoras de la difusión del problema al conjunto de la comunidad. Quizá por ello, como en el resto de la práctica clínica, un sistema de vigilancia sólo puede funcionar, mediante la adecuada sensibilización de los profesionales, de tal modo que se garantice, sobre todo en el caso de las enfermedades más graves, una precoz declaración a los servicios de epidemiología del territorio en cuestión. Así lo contempla el reiterado Real Decreto de creación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica cuando establece la obligación de todos los médicos de declarar las sospechas de aquellos procesos contenidos en los listados vigentes a la autoridad sanitaria, por los mecanismos establecidos al efecto. En ocasiones, nuestros colegas nos trasladan su preocupación porque entienden esta declaración como un proceso burocrático. Sirvan estas líneas para trasladarles la convicción de que cumpliendo con la obligación señalada contribuyen de un modo eficiente a prevenir la aparición de casos secundarios de enfermedades y, con ello, a minimizar la carga de enfermedad en nuestra comunidad, una tarea sorda pero importante, pues como ya manifestara el cardenal Richelieu “no hay nada más oculto que los efectos de la prudencia, ya que consisten en evitar los males previniéndolos. Esto hace que en general no se reconozcan ni agradezcan los favores de este tipo, cuando en realidad son los más grandes que se pueden hacer”. 31

S SALUD Y POLÍTICA

n la Edad Media, época de guerras, pestes y hambrunas, esta expresión, el arte de morir, resumía la cultura ante el fin de la vida. Este arte era una actitud de aceptación de lo natural y un abandono a la voluntad y misericordia divina, tras la contrición, en la fe en la vida eterna. En el Renacimiento, cuando Montaigne escribía que “toda la vida es una preparación para una buena muerte”, el ars moriendi se enriqueció con la recuperación del estoicismo romano del siglo I, que tanto influyó en el primer cristianismo. Por desgracia, ese arte se ha perdido casi del todo. A principios del siglo XX, el poeta Rilke adivinó que la muerte dejaría de ser un hecho vivido personalmente, para ser dirigida por otros. “La muerte de los médicos”, la denominó con acierto, lamentando que cada vez fuera más difícil dejar este mundo en la forma natural que Tolstoi describió en La muerte de Iván Ilich. La ‘muerte de los médicos’ rilkiana es la ocurrida sin la participación consciente del individuo, casi siempre fuera de su ambiente personal. Todo lo que la precede está

Julián García Vargas / Ex ministro de Sanidad

Ars moriendi dirigido por la decisión de otros, los médicos, forzados a su vez por usos o protocolos clínicos. Hoy, la de los médicos ha sido sustituida por la ‘muerte del sistema sanitario’, todavía más impersonal, especialmente en pacientes de edad muy avanzada. Estos, deteriorados por varias patologías crónicas simultáneas, son tratados de su último episodio por la especialidad correspondiente, de acuerdo con el uso quirúrgico clínico establecido. No importa que la intervención agrave su acusada decrepitud, empeore su escasa calidad de vida o aporte sólo un alargamiento de unos meses de existencia. Los geriatras, pocos y cargados de trabajo, hacen lo que pueden, pero la inercia del sistema, fragmentado en especialidades sin que prevalezca la visión de conjunto del paciente, es más fuerte que ellos. Esta práctica del sistema, despersonalizada y mecánica, es inquietante para la generación madura que contempla el fin de sus progenitores, en muchos casos, en un proceso interminable de creciente deterioro y dependencia, mantenido con un uso intensivo de fármacos y frecuentación de consultas y urgencias. Muchos maduros nos preguntamos si también a nosotros nos alimentarán forzadamente con sonda gástrica si llegamos a ser pacientes mentales terminales o nos someterán a tantas otras situaciones imaginables de dependencia extrema y sin esperanza. O si será en la urgencia de un hospital, uno de los lugares menos apacibles del mundo, dónde nos despidamos de él. Es un asunto muy sensible y no sólo propio de España. La casa de Dios, la provocadora

novela de Samuel Shem que introdujo el término gomer para referirse a los pacientes enfermos de edad, reflejaba el agobio que estos producen en todos los sistemas sanitarios. Estos sistemas han ayudado a conseguir esa bendición que es añadir años a la vida y especialmente al regalo de los dos o tres últimos años adicionales. La cuestión ahora, muy delicada, es que ese añadido no sea un epílogo de dependencia humillante, expolio de todo lo que se ha sido antes, desarraigo en una residencia, soledad o pésima calidad de vida. Pasada la cumbre de la vida, desde el otro lado, muchos maduros contemplamos un paisaje no exento de inquietud, tomando prestados los versos de Gil de Biedma. Nuestras actitudes personales han cambiado y nos hacen temer más a la gran decrepitud y a la extrema dependencia que a la muerte. Tememos que las convenciones sociales y religiosas o el miedo a hablar de estos temas no dejen evolucionar al SNS hacia una visión más paliativa y compasiva, cuestionando ciertos tratamientos intensivos en edades muy avanzadas y pacientes muy deteriorados. Deseamos que se considere si no sería más razonable dedicar más recursos farmacológicos a la prevención de la mortalidad antes de 65 años y un poco menos en los años finales, justo a la inversa de lo que se hace ahora. Deseamos que, con el tiempo, haya disponibles más servicios sociales personalizados que alivien, conforten, acompañen y serenen. Que el empeño del SNS en posponer el inevitable final se modere con un poco de ars moriendi, en el que las convicciones religiosas tengan su papel y que en todos los casos aporte tranquilidad, sencillez y armonía con lo natural. 33

C CONTROVERSIAS Completado el proceso transferencial, ¿sigue siendo necesaria la existencia del Ministerio de Sanidad? En 2001 se complet aba el traspaso de competencias del antiguo Insalud a las diez comunidades autónomas pendientes. Desde entonces, el trabajo del Ministerio de Sanidad y Consumo se ha volcado en una intensa actividad legisladora. Una labor que se ha plasmado en la aprobación de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Sanitario, el Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud, el pro-

Margarita Uría:

“Lo importante no es cómo se organice el Estado, sino que se respete la potest ad de las comunidades” prometiendo a realizar una serie de actuaciones públicas desde el estado. “Después, cada comunidad las cumple, siguiendo sus instrucciones, y las paga”, aclara.

revista médica

Margarita Uría, Portavoz del PNV en la Comisión Nacional de Sanidad, no entra en la valoración sobre la articulación institucional del Estado. “De la misma manera que una comunidad tiene que tener la posibilidad de organizar sus competencias públicas con los departamentos que considere, reconozco ese derecho al Estado”. A su juicio, es posible que el Gobierno estime que es una materia simbólica y apueste por tener un ministerio. “Otra cosa es que las competencias que quedan sean asumibles a través de una secretaría de Estado u otro organismo. Aunque nos importa menos cómo se autoorganice que el contenido”, apunta. “Una vez efectuadas la totalidad de las transferencias y elaboradas las leyes que se pretendían en esta legislatura para delimitar todos los aspectos, quedaban claras las competencias de las comunidades. Es aquí donde se plantean los problemas ahora”, anuncia. “Asistimos en estos días a un plante de todos los responsables de la Sanidad española vinculados a partidos nacionalistas o socialistas, descontentos con los anuncios que se están realizando desde el ministerio y con las políticas concretas”, explica. La portavoz no comparte las quejas de otros consejeros por las dificultades económicas, ya que para ellos existe la vía del concierto, pero sí entiende que afecta a todos el hecho de que se estén com34 marzo 2004

Esta responsable asegura que el sistema establece una separación competencial mucho más clara. En su opinión, es indiferente que el Estado quiera realizarlas a través de un ministerio o de una dirección general. “Lo que importa es la sustancia, que ofrezca una financiación suficiente y respete la potestad que han adquirido las comunidades autónomas tomándose en serio el Consejo Interterritorial y las decisiones que deben adoptarse en el mismo”, puntualiza Uría. En este sentido, critica que se convoque sin un orden del día establecido y sin un debate previo sobre los puntos que se van a tratar. “Hay que profundizar en la idea de que es un órgano para el acuerdo, para la formación de voluntades, y no sólo para que el Gobierno comunique sus decisiones”. “Pedimos que nos dejen hacer las políticas propias que queramos, con independencia de que exista una coordinación que, por supuesto, incumbe a los órganos centrales”, declara Uría. Al cierre de esta edición, en plena campaña electoral, insiste en que no pueden lanzarse promesas electorales que, en la práctica, son de imposible plasmación o de obligado cumplimiento para las comunidades. “Son políticas que les incumbe decidir a las propias autonomías”, concluye.

Los lectores opinan

No 22% Encuesta de Abril ¿Sería acertada la fusión de las especialidades de Cirugía Cardiaca y Torácica?

Opine en nuestra web:

www.rmedica.es

Sí 78%

yecto que modifica la Ley de Reproducción Asistida o la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Asimismo, se ha diseñado un Plan Integral de Política Farmacéutica y se ha creado la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, el Observatorio del SNS y el Instituto de Información Sanit aria. Llegados a este punto, es un buen momento para plantearse la necesidad de que continúe existiendo como tal el MSC.

Mario Mingo:

“El Ministerio de Sanidad es la garantía de las prestaciones sociales sanitarias a todos los ciudadanos” En opinión del Presidente de la Comisión Nacional de Sanidad, del PP, mantener el MSC es muy conveniente. “Respalda la capacidad de liderazgo en la gestión de la lucha contra las enfermedades y la promoción de la salud, es la garantía de las prestaciones sociales sanitarias a todos los ciudadanos y juega un papel fundamental como representante del Estado de cara a la Sanidad en el exterior”, afirma. Mario Mingo considera que el Ministerio de Sanidad asegura una información adecuada, no sólamente de cara a los ciudadanos, sino también entre las diferentes comunidades autónomas. Por otra parte, opina que cohesiona y garantiza la investigación en red entre todas las comunidades autónomas y aporta las innovaciones en el campo de la tecnología. En el caso de que su partido sea reelegido, desde el Ministerio de Sanidad se potenciarían las líneas que recoge el partido en su programa electoral, que Mingo resume en los siguientes puntos: la lucha constante para la prevención de las enfermedades y la promoción de la salud, la incorporación de nuevas prestaciones en Sanidad, sobre todo en beneficio de los más desfavorecidos, y la incorporación de nuevas tecnologías y la modernización del sistema sanitario. A juicio del portavoz del PP, el Ministerio de Sanidad tiene numerosos asuntos pendientes: el desarrollo de la Ley de Cohesión y Calidad, del Estatuto Marco y de la Ley de

Ordenación de las Profesiones Sanitarias; la implantación de nuevas fórmulas de gestión de cara a las comunidades autónomas; el desarrollo de redes de comunicación o la implantación de nuevas tecnologías. Por otra parte, estima que la Ley de Cohesión y Calidad, que ha sido aprobada por unanimidad, recoge un modelo de Consejo Interterritorial que es de una enorme coherencia. “Que los acuerdos adoptados en materia de Sanidad sean fruto del consenso y partan de una óptima gestión de las recomendaciones es importante. -continúa- El Consejo Interterritorial ha sido perfectamente desarrollado en la Ley. Es una organización que debe ser respetada por todas las comunidades autónomas”. En referencia al plante de algunos consejeros de Sanidad al Consejo Interterritorial, el portavoz del PP señala: “Es lamentable el espectáculo que están ofreciendo los consejeros socialistas en el marco del oportunismo electoral. Levantarse de una mesa es renunciar a las garantías de los derechos y los deberes de los ciudadanos de las comunidades a las que representan. Creo que es una acción electoralista y todo terminará después de las elecciones”. EMM

El visado de las recet as, ¿legal, razonable...?

De izquierda a derecha: Jesús Sánchez Martos, Manuel Díaz Rubio, Juan Carlos Gómez, Ángel María Martín, José María Pino, Enrique Baca y Miguel de Frutos.

revista médica

i en algo están de acuerdo todos los que de un modo u otro conforman el sistema sanitario en España es en la necesidad de reducir el gasto en general y el farmacéutico en particular. Pero en muchas ocasiones nos preguntamos si las medidas que se toman desde las distintas administraciones para lograr este noble objetivo son las más adecuadas. Una de ellas es el ya famoso visado de las recetas, que obliga a que determinados medicamentos que han sido prescritos por un médico tengan que contar con el 'visto bueno' de la inspección. Según dicen, se impone para velar por que las enfermedades para los que son recetados están realmente dentro de las indicaciones que en su día fueron aprobadas en la ficha técnica del fármaco. ¿Se trata de inspeccionar y, en definitiva, de examinar a los especialistas respecto a la idoneidad de los medicamentos que recetan en cada caso particular? ¿O es una forma de reducir el número de recetas y, por 36 marzo 2004

tanto, el gasto farmacéutico de un determinado grupo de fármacos que tienen dos importantes peculiaridades: alta eficacia y elevado precio? ¿Con qué criterios deciden las distintas inspecciones, sin distinción del partido político que gobierne en cada autonomía, si un determinado medicamento, recetado siempre por un especialista, recibirá el 'visto bueno' de la Administración? Si de lo que se trata es de velar por que estos fármacos sólo sean recetados siguiendo las indicaciones que figuran en la ficha técnica, tal vez sea más lógico poner en marcha alternativas diferentes al visado, que tantos problemas está generando tanto en el ejercicio profesional del médico como en la atención directa al usuario. Y si lo que se pretende es reducir el gasto farmacéutico, la sensibilización y la concienciación pueden

... Enrique Baca: “Además de la disminución de la adhesión a la terapia, se produce un aumento de la estigmatización de estos pacientes al obligarles a tener un papel en el que se expresa claramente su padecimiento”... ser altamente eficaces, siempre que el proceso de comunicación sea el más adecuado. Todas estas cuestiones fueron debatidas por un grupo de profesionales sanitarios que se reunieron el pasado 16 de febrero en el Hotel Villamagna de Madrid en una nueva edición de los Coloquios Sanitarios, organizados por Revista Médica y moderados por Jesús Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud. El encuentro contó con la participación de Ángel María Martín, jefe del Área de Farmacia del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha; Enrique Baca, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría; Manuel Díaz Rubio, presidente de la Sociedad Española de Patología Digestiva; Miguel de Frutos, jefe de Relaciones con la Administración Sanitaria Regional de Pfizer; Juan Carlos Gómez, director médico de Lilly; y José María Pino, editor de Revista Médica El moderador inició el coloquio transmitiendo un mensaje de Margarita Retuerto, Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid, que no pudo acudir a la reunión en representación de los usuarios de la Sanidad. En su opinión, la dispensación de medicamentos puede ser objeto de medidas de control, pero el sistema de visados constituye una molestia considerable para los pacientes y sería aconsejable buscar una solución intermedia que no afecte tanto al usuario. A continuación tomó la palabra Enrique Baca, quien inició su intervención haciendo alusión al visado para los antipsicóticos atípicos recientemente implantado en Andalucía. La Sociedad Española de Psiquiatría ha enviado a la ministra de Sanidad una carta en la que expresa sus dudas respecto a la puesta en marcha de este sistema. “No entramos a discutir las medidas de la Administración para controlar el gasto. Como sociedad no somos competentes para ello”, indicó el psiquiatra. No obstante, tal y como consta en el documento enviado a la Administración, “se produce una disminución del acceso al tratamiento que complica la adhesión a la terapia, de la que depende casi el 70% del éxito. Para no caer en la demagogia, decíamos que no es una medida que afecte directamente al tratamiento, ya que la familia puede hacer la gestión. Pero hay un segundo problema, que es el aumento de la estigmatización de estos pacientes, al obligarles a tener un papel en el que

Enrique Baca, presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría.

se expresa claramente su padecimiento”. Asimismo, Baca indicó que los especialistas son agentes fundamentales de control del gasto, pero puntualizó que su función consiste en usar las herramientas farmacológicas disponibles “en función de la eficiencia, no del control del gasto. No somos agentes de control del gasto, ni tampoco de la relación coste-beneficio en términos de control del gasto. Somos agentes del control de la eficiencia”. El presidente de la organización que agrupa a los psiquiatras españoles señaló que el colectivo de enfermos mentales ha sido “mal tratado históricamente”. “Hemos tenido que pelear mucho desde los años 80”, recordó. “Nadie discute que se use el último antirretroviral”, añadió. En este sentido, subrayó que los antipsicóticos atípicos constituyen “un avance espectacular y no estamos dispuestos a que se produzca una regresión”. Por su parte, Manuel Díaz Rubio explicó que los gastroenterólogos pueden sufrir una situación parecida en relación con los inhibidores de la bomba de protones (IBP), y que también han enviado una carta a la ministra. Señaló que es insólito que las sociedades 37

C COLOQUIOS SANITARIOS ... Manuel Díaz Rubio: “Es una humillación y un atentado contra la dignidad de los pacientes que después de pasar por un médico tengan que acudir a un control posterior para ver si los fármacos se les pueden dispensar” ... apostó por “buscar soluciones más imaginativas” para limitar el crecimiento del coste de la Sanidad. Las medidas que se adopten deberían evitar la discriminación de determinados pacientes, que es a lo que conducen los visados. El gastroenterólogo argumentó que el crecimiento de la población, debido en gran medida al fenómeno de la inmigración, ha elevado considerablemente el consumo de fármacos. “La población reclama cada vez más calidad. Cuando sabe que hay un nuevo fármaco, se lo exige al médico. Gracias al creciente acceso a la información médica, la gente demanda una mejor atención”, apostilló.

revista médica

Manuel Díaz Rubio, presidente de la Sociedad Española de Patología Digestiva.

Por otro lado, Díaz Rubio planteó la pregunta de qué tipo de inspectores se encargan de hacer los visados. “Yo ni siquiera me atrevería a visar a un compañero”, aseveró. “¿Los inspectores son de todas las especialidades en las que hay visado?”, preguntó, precisando que esta cuestión tiene un gran calado, ya que implica “poner en duda la capacidad de un especialista”. Al fin y al cabo, el sistema MIR y la formación médica continuada constituyen los grandes pilares sobre los que se asienta la práctica médica en España. Sin embargo, según este especialista se están introduciendo elementos que van a generar “conflictos muy importantes”, como la implantación de la jornada de 35 horas para los residentes de la Comunidad Autónoma de Madrid o la falta de verdaderos programas de formación continuada. “La iniciativa

científicas “tengamos que dirigirnos a las administraciones, cuando teóricamente somos un grupo de científicos”. Pero indicó que se ven en la obligación de replicar cuando las autoridades sanitarias no cuentan con la ciencia médica. Según Díaz Rubio, “generalmente se menosprecia al científico en España. La ciencia no forma parte de la cultura”. En su opinión, el problema es “más dramático en Psiquiatría”, pero es un asunto que afecta a todas las especialidades. Además, puntualizó que cuando se habla de los visados hay que enmarcarlos en el marco de decisiones políticas como los precios de referencia. “Todas estas medidas están imbricadas”, aseguró. Por otro lado, recalcó que “hay que tener presente que el gasto farmacéutico tendrá que seguir creciendo. España es un país cada vez más avanzado y en el desarrollo de la Medicina no se pueden Los asistentes a los coloquios plantearon la necesidad de poner poner puertas al campo”. en marcha métodos de control alternativos a los visados. Por esta razón, Díaz Rubio 38 marzo 2004

individual y la de la industria farmacéutica permiten que el nivel siga siendo de excelencia”, concluyó. En cuanto a la situación de los pacientes, Díaz Rubio calificó de “humillación y atentado contra su dignidad” el hecho de que “después de pasar por un médico tengan que acudir a un control posterior para ver si los fármacos se les pueden dispensar”. Esto ha llevado, explicó, a que haya “gente que se está empadronando en otras comunidades con menos limitaciones”. El experto expuso que la desigualdad que actualmente existe entre las distintas regiones en la implantación de los visados puede “crear un mapa ficticio de dispensación”. El responsable de Farmacia del Gobierno de CastillaLa Mancha, Ángel María Martín, respondió a las dudas expuestas por los dos representantes del colectivo médico asegurando que existe una cierta “desinformación sobre este procedimiento, que en ningún caso es un examen del especialista”. Lo que hace el visado, según sus palabras, es “verificar que el fármaco prescrito tiene el respaldo del especialista; que la indicación es la correcta y así lo avala el informe”. En este sentido, puntualizó que los visados están relacionados con “unas condiciones de financiación muy concretas”. Y puso

como ejemplo la prescripción de estatinas para la hipercolesterolemia familiar, que se financian totalmente sólo en este supuesto, por lo que “pedimos al paciente que nos aporte un informe del médico en el que se especifique que está dentro del grupo de personas con hipercolesterolemia”. Por eso, precisó, “lo que hacemos es justamente apoyar al especialista, no desautorizarlo”. Martín indicó que el visado puede estar justificado por razones de seguridad, y que en otros casos puede tener una motivación económica. “La hormona de crecimiento tiene un coste elevado y puede haber una tendencia a la hiperutilización. Antes un padre con un hijo con percentil 15 podía entender que su hijo necesitaba esta medicación, y el médico tomaba la decisión en función de sus posibilidades diagnósticas. Ahora se hacen pruebas para ver si se cumplen los requisitos y se presenta un certificado”. El representante de la Administración autonómica aclaró que no podía opinar respecto a los antipsicóticos atípicos, puesto que estos fármacos no están sometidos a visado en Castilla-La Mancha. Respecto a la decisión de Andalucía, estimó que “la Administración sanitaria habrá valorado la situación de estos fármacos. Es un tema concreto de una comunidad específica”. En todo caso, quiso “dejar claro que el visado con carácter general es legal. Se utiliza desde el año 81 y en todo este tiempo no se ha declarado ilegal”. Respecto a los posibles cambios de empadronamiento, aseguró que el visado se emplea en su comunidad autónoma con los mismos criterios que en Madrid, sin que se hayan

... Ángel María Martín: “Existe una desinformación sobre este procedimiento, que en ningún caso es un examen del médico. Lo que hace el visado es verificar que el fármaco prescrito tiene el respaldo del especialista” ... detectado cambios en el padrón con el fin de evadir las trabas administrativas de otras regiones. José María Pino planteó al responsable de Farmacia la siguiente pregunta: “¿Por qué el visado sólo se utiliza para los medicamentos caros?” Martín replicó que esto no es cierto: “Las calcitoninas son muy caras y no precisan visado”. Explicó que en unos casos son fármacos con precio elevado, en otros son más baratos, y que también pueden presentar una mayor o menor eficacia. “Se dan circunstancias concretas que llevan a la Administración a introducir la medida”, precisó. Ángel María Martín, responsable de Farmacia de Castilla La-Mancha.

En cuanto a las dificultades burocráticas para los usuarios de la Sanidad, Martín indicó que en Castilla39

C COLOQUIOS SANITARIOS cuestionó “otros visados en los que la motivación económica es obvia, por mucho que se revista de motivación médica”. En este sentido, dijo que “no puede haber un agravio comparativo contra un determinado medicamento. Si son sometidos a visado los fármacos registrados más recientemente, la decisión de excluir la financiación es económica, no hay ningún interés por la seguridad o la prescripción más racional”. El problema es, según Gómez, que no se efectúa una verdadera evaluación del coste-beneficio. Puesto que en ocasiones se trata de fármacos de primera línea, se puede favorecer la prescripción de medicamentos de segunda línea que son peor tolerados, añadió el representante farmacéutico. “No dudamos de la obligación de la Administración de hacer sostenible el sistema, pero se pueden adoptar otras medidas, como los precios de referencia o los genéricos, que no crean dudas científicas”, señaló. Además, indicó que las diferencias regionales plantean un serio problema: “Vamos hacia un sistema sanitario enormemente heterogéneo, al implantarse los visados en unas autonomías sí y en otras no”.

Juan Carlos Gómez, director médico de Lilly .

... Juan Carlos Gómez: “no puede haber un agravio comparativo contra un determinado medicamento. Si son sometidos a visado los fármacos registrados más recientemente, la decisión es económica” ...

revista médica

La Mancha se está iniciando la implantación del visado informático, que permite que una vez que se ha procesado el informe del especialista que avala la financiación las siguientes recetas se pueden entregar directamente en la oficina de farmacia porque el sistema autoriza de forma inmediata el tratamiento. El director médico de Lilly, Juan Carlos Gómez, comenzó su intervención aclarando que no tiene “dudas de que el visado es una opción de la Administración y seguramente es legal”. En su opinión, en algunos de los casos comentados por los participantes en el debate “los fármacos presentan unas características particulares en cuanto a seguridad o financiación”, y en estos supuestos “parece razonable que se decida poner en marcha medidas particulares de prescripción de cara a una utilización más razonable”. En cambio, el experto 40 marzo 2004

La preocupación del sector farmacéutico también fue expresada por Miguel de Frutos, quien se mostró en desacuerdo con la imposición de visados “por motivos meramente económicos, con el fin de controlar el gasto”, ya que “lo primero que hay que hacer es analizar las causas del crecimiento del gasto”. Entre los motivos de esta subida destacó el incremento y envejecimiento de la población y los programas de prevención. “Curiosamente, los datos del propio Ministerio indican que el factor debido al precio de los fármacos es el que menos incide”, explicó el representante de Pfizer. Respecto a la legitimidad de este sistema, apuntó que “todos estamos de acuerdo en que los visados son legales, pero habrá que revisar quién tiene la competencia de instaurarlos: la Administración central o las comunidades autónomas”. Asimismo, señaló que los profesionales sanitarios han “convivido” con este procedimiento durante muchos años sin que haya surgido ningún problema. Sin embargo, prosiguió, el conflicto ha surgido “en los últimos dos o tres años porque la medida se ha empezado a imponer por razones económicas”. A este respecto, Díaz Rubio aseveró que no se pueden considerar de la misma forma los visados dirigidos a patologías poco frecuentes y los destinados a dolencias como el reflujo gastroesofágico, cuya prevalencia es de casi el 30% de la población en algunos lugares. “No se puede poner un visado a una patología tan prevalente”, indicó. “En Andalucía han bajado un 15% las recetas de antipsicóticos desde la implantación de la medida”, dijo. El representante castellanomanchego replicó que “el concepto es exactamente el mismo” para todos los fármacos cuya dispensación es controlada de esta manera.

“Hay diferentes condiciones de financiación y estamos hablando de productos que el SNS financia de manera selectiva. Se financia sólo una determinada indicación”, alegó. “Entonces digamos claramente que el visado es una restricción de la financiación. Que no se afirme que es una forma de proteger al ciudadano de posibles abusos”, propuso Baca, añadiendo que si de lo que se trata es de controlar la indicación, esa no es la forma. Lo adecuado es “proceder contra aquellos médicos que hacen actos que no benefician al paciente”.

Este experto apostó por “avanzar en una mayor transparencia en la fijación de precios” y “buscar otras fórmulas para el control del gasto”. También apuntó que hay que evitar la desigualdad interregional y las “posibles inequidades por la implantación de visados de forma unilateral”. Jesús Sánchez Martos apoyó este argumento, señalando, con relación al anuncio hecho por el Gobierno de Euskadi respecto a los IBP, que la Ley de Cohesión no puede “permitir que los pacientes del País Vasco sean tratados de forma diferente a los del resto de España”.

Al igual que Pino, de Frutos subrayó el hecho de que se aplique el visado principalmente a los fármacos más caros: “Se están penalizando determinados medicamentos. La mayoría tienen un precio más alto, pero es debido a la inversión que se requiere para la investigación”.

José María Pino señaló que es “absolutamente inherente a la calidad de vida que aumente el gasto farmacéutico”, y apostilló que no existe “ninguna justificación seria de que el visado tiene una connotación diferente a la económica”. Según su parecer, se trata de una decisión disuasoria, puesto que si a un especialista se le pide un informe extenso para poder prescribir un fármaco, “para abreviar acaba recetando otro”. El jefe del área de Farmacia de Castilla-La Mancha alegó que los visados no tienen que ver con el gasto farmacéutico.

... Miguel de Frutos: “todos estamos de acuerdo en que los visados son legales, pero habrá que revisar quién tiene la competencia de instaurarlos: la Administración central o las comunidades autónomas” ...

A modo de conclusión, Martín aseveró que el visado es “legal y razonable en el contexto en el que se pone”. Afirmó que no le consta, a tenor de la experiencia en el SNS, que “ningún paciente que necesite un tratamiento que tenga un soporte científico y sanitario no lo haya tenido”. Díaz Rubio aseguro que “una vez más, la Medicina es víctima de la acción de la política económica”. Por su parte, Baca resumió su opinión con las siguientes palabras: “El control del gasto médico con el visado, al limitar el acceso, lesiona la equidad”. De Frutos estimó que estas medidas deben ser consultadas con los profesionales, las sociedades científicas, la industria y los pacientes. “Si la decisión ha sido consensuada entre todos los interlocutores, posiblemente será más razonable”.

Miguel de Frutos, jefe de Relaciones con la Administración Sanitaria Regional de Pfizer.

El moderador, Jesús Sánchez Martos, cerró el debate agradeciendo su asistencia a todos los participantes, y muy especialmente al responsable de Farmacia de Castilla-La Mancha, el único representante de la Administración que ha estado presente en los Coloquios para defender su postura, a pesar de que fueron invitadas otras ocho comunidades autónomas que no entendieron oportuno participar en este debate. Sánchez Martos, que admitió que si bien el visado es legal, desde luego no es una medida razonable, resaltó el papel que puede jugar en este asunto la educación sanitaria: “No se está teniendo en cuenta la necesidad de sensibilizar a la población respecto a temas como el gasto farmacéutico, la adhesión a los tratamientos, etc. Si los usuarios están bien informados, disminuye claramente el gasto farmacéutico. La educación sanitaria también debe dirigirse a los médicos, algunos de los cuales no siguen correctamente las indicaciones”. 41

P PROTEGER TU SALUD

Julio Sánchez Fierro Miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario

Más calidad para el SNS con mejor prevención de riesgos laborales

l año 2003 se cerró con una modificación del marco normativo aplicable a la prevención de riesgos laborales. Una nueva ley vino a completar la aprobada en 1995 y a reforzar sus mandatos con nuevas medidas para vigilar mejor la salud en los centros de trabajo y para promover una acción inspectora más intensa. Y ello porque es fundamental para evitar los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales. Pero para luchar contra la siniestralidad laboral las leyes no son suficientes. Es necesario contar también con más medios o, si se prefiere, con una adecuada organización prevencionista, unos buenos equipamientos y unos recursos humanos bien formados y dotados de suficiente sensibilidad ante estos problemas.

revista médica

Combinar la aplicación de normas modernas con una buena gestión de la prevención permitirá avanzar en la buena dirección con una meta fundamental: el bienestar y la calidad de vida en el trabajo.

42 marzo 2004

Es este un objetivo con importantes consecuencias, que trascienden de lo estrictamente laboral, porque un clima laboral positivo en los centros de trabajo favorecerá la calidad en la asistencia sanitaria.

... Combinar la aplicación de normas modernas con una buena gestión de la prevención permitirá avanzar en la buena dirección con una meta fundamental: el bienestar y la calidad de vida en el trabajo.... En este punto cabe preguntarse por los principales riesgos que hay que prevenir en los centros e instituciones sanitarias. Autoridades y expertos coinciden en destacar los llamados riesgos psicosociales (burn out, mobbing, etc.) junto con los riesgos biológicos, físicos y químicos.

Los responsables comunitarios, siguiendo las directrices contenidas en la Estrategia Europea 20022006 sobre seguridad y salud en el trabajo (Consejo Europeo de Sevilla, junio 2002), insisten en reclamar a los Estados miembros políticas sensibles a la prevención de todos estos riesgos. Ahora que estamos próximos al inicio de una nueva Legislatura en España y que se ve cada vez mas cercana la aprobación de una Constitución para Europa, se hace preciso insistir en la necesidad de hacer frente a los riesgos profesionales que afectan a los médicos y al conjunto del personal sanitario. Para ello es muy importante intercambiar experiencias, compartir la información sobre buenas prácticas, aprobar protocolos y extender la cultura de la prevención en la práctica diaria. Si los objetivos prevencionistas se convierten en realidad, los profesionales sanitarios y los pacientes saldrán ganando. Y también el S NS:

E EL DIAGNÓSTICO

Antonio Mingarro

Lamela y Geli, el Dúo Dinámico

uién les iba a decir hace seis meses a Manuel Lamela y Marina Geli que la parte más importante y emblemática del pastel sanitario del SNS iba estar hoy en sus manos? Nadie lo hubiera dicho. Porque hace seis meses Lamela le preparaba la agenda a Rodrigo Rato como hace un buen jefe de Gabinete: hoy el Ecofin, mañana la CEOE, pasado el Banco de España... Llegaron las elecciones autonómicas y probablemente Lamela se preocupó lo justo, lo mismo que su jefe, que al fin y al cabo era de Madrid, pero tampoco más allá de lo necesario. Pero luego todo vino rodado y cuando se quería dar cuenta Lamela ya estaba hablando de profesionales sanitarios y sentándose con el SAE una fría tarde de noviembre para intentar convencerles de que desconvocaran una huelga.

revista médica

Lamela es un hombre solvente, listo y que parece apuntar capacidad de resolver problemas. Cuando llegó, tardó un poco en quitarse la cara de susto y de “a mí la legión...”, pero por fin parece poco a poco entrar en harina. Ahora andará liado con los presupuestos que no se pudieron hacer antes. Y como buen inspector escudriñará hasta el último céntimo las cuentas. Ojalá Arturo Canalda, López Ibor y Jorge Tapia sean las personas que necesite en su difícil viaje... Marina Geli, consejera catalana, vive un caso similar. Hace seis meses era una aplicada militante y directiva del PSOE de Girona que se recorría hospitales sin cesar defendiendo el progra44 marzo 2004

ma electoral de Maragall. Pensar en que tal vez ella no confiaría en la victoria seguramente es excesivo, pero lo que sí es seguro es que no esperaba ni en sueños pasarse el día de Navidad de 2.003 en ‘su’ despacho de la Travesera de les Corts tratando de enterarse de repente del funcionamiento de la Consejería de Sanidad. Geli ha sido más resuelta que Lamela para hacer los cambios... Aunque es normal, pues en su caso se cambia de partido/s y por lógica política deben cambiar las personas,

... La Sanidad se ha abierto en sus cargos. Hace no muchos años parecía que sólo siendo abogado se iba a entender lo que hace falta para que los enfermos se curen. Ahora llega la época de ‘mojarse’ más con los médicos o con los inspectores de finanzas... tiene más mérito haberlo logrado, porque a la Comunidad de Madrid quiere ir todo el mundo, pero del tripartito catalán y sus posibilidades de duración aún se recela, y además los buenos profesionales de izquierdas de la Sanidad catalana ocupan puestos directivos bien remunerados y no les compensa ese cambio. En algunos casos, Marina Geli ha tenido que ofrecer puestos casi de rodillas, pero ya se sabe que “Dios escribe derecho con renglones torcidos”, y los que han entrado finalmente puede que a la larga den un buen juego.

El caso es que después de todo la Sanidad se ha abierto en sus cargos. Hace no muchos años sólo cabía pensar en la Sanidad gestionada por abogados. Parecía que sólo siendo abogado se iba a entender lo que hace falta para que los enfermos se curen. Ahora llega la época de ‘mojarse’ más con los médicos o con los inspectores de finanzas. La Sanidad cuesta cada vez más porque cada vez es mejor y los factotum de la política tiran así por el economista de turno o por un médico del sector. Esperanza Aguirre ‘mareó’ a todos dejando ‘filtrar’ el nombre de Juan J. Equiza mientras Ignacio González negociaba la llegada de Lamela. Maragall, en cambio, apostó por la solución sanitaria y no consideró la económica. El caso es que las vidas de Lamela y Geli, tan separadas, tan diferentes, tan antagónicas, tan inimaginables en unión y armonía, se encuentran ahora ante la cita histórica del destino. Ismael Serrano, en su canción ‘Principio de Incertidumbre’, dice: “Puede que tras hoy todo siga igual y también puede que no sea así... pero puede que si esta noche duermes a mi lado mañana amanezcas conmigo y las espadas se entierren...”. No debe uno pedir, ni mucho menos, a Lamela y Geli que intenten lo que Ismael Serrano insinúa en estos versos cantados, pero sí que asuman la capacidad de entenderse para ayudarnos a todos a tener mejor salud. Y que recuerden también esa otra frase de Jacinto Benavente: “Es más fácil ser genial que tener sentido común...”.

Sanidad Autonómica

El estandarte de la Ley de Garantías Fernando Lamata fue nombrado consejero de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha el 31 de enero de 2000, después de un año asumiendo la Dirección General de Planificación, Ordenación y Coordinación en esta comunidad y más de dos décadas como gestor de la Sanidad en Santander y Madrid. Actualmente encabeza las iniciativas en materia de salud de una autonomía que ha alzado como estandarte su Ley de Garantías en Atención Sanitaria Especializada.

revista médica

l consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha, Fernando Lamata, conoce de primera mano los entresijos de una etapa que ha marcado un antes y un después en el panorama sanitario de nuestro país. Ocupaba este mismo cargo cuando el 1 de enero de 2002, casi dos años después de su nombramiento, se completaba el proceso transferencial que llevó a esta región las competencias del antiguo Insalud. Un año antes ya se preparaba la Ley de Garantías de Atención Especializada, una medida que 46 marzo 2003

ha supuesto la baza principal del Gobierno socialista de esta región en las últimas legislaturas. “Desde que asumimos las transferencias hace dos años, ha sido uno de los aspectos más innovadores y positivos en la comunidad”, admite el consejero. En sus palabras, la Ley de Garantías supone una nueva forma de orientar la atención sanitaria pública. “A través de la Ley General de la Sanidad de 1986 se otorgaba a los españoles el derecho a la protección de la

1/2004, fijan una espera máxima de 40 días en consultas de atención especializada, 20 días en pruebas diagnósticas y 120 días en intervenciones quirúrgicas. Son más restrictivos que los que marcaba el anterior decreto, aprobado el año pasado, que establecía 60 días en AE, 30 en diagnóstico y 180 en cirugía. Entre las estrategias para el cumplimiento de la ley, el consejero destaca el diálogo directo con los hospitales. “Si la demanda es muy superior a la capacidad del centro, se valora la posibilidad de aumentar la plantilla o de Fernando Lamata, Consejero de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. incorporar nuevos equipos. Si se trata de un problema or-ganizativo, salud, mediante la atención primaria y especializada, la ofrecemos apoyo, teniendo siempre en cuenta la atención de urgencias, etc. La Ley de Garantías da un variable de que al reducir la lista de espera, de forma paso más y establece unos estándares para estos dereautomática crecerá la demanda del servicio”, añade el chos, fijando un tiempo máximo de atención que no se consejero. Además, se ha potenciado la firma de concontemplaba en el anterior concepto de la Sanidad venios marco con clínicas privadas, para poder respública”, explica. ponder ante el ciudadano cuando desde los centros públicos no se puedan cubrir las necesidades de forma Para Lamata, se trata de un concepto innovador inmediata. que garantiza el derecho a que el paciente pueda recibir atención en un centro público o privado en un Esta normativa ha sido bien acogida por los casteplazo de tiempo razonable. El efecto casi inmediato llanomanchegos. La valoración se ha reflejado en el del conjunto de medidas que articula la ley ha sido la último barómetro realizado por la Fundación para la reducción de las listas de espera en casi 100.000 perInvestigación Sanitaria en la comunidad autónoma. Un sonas. “De 157.928 pacientes en lista antes de la 54,8% de los ciudadanos considera que la Sanidad ha entrada en vigor de la ley, hemos pasado a cerca de mejorado en los últimos tres años. No en vano, han 60.000. En las cifras se ve nuestro esfuerzo. Los tiemrevisado al alza la puntuación que dieron en 2000 a las pos de espera se han reducido considerablemente. Si prestaciones sanitarias: la AP recibe un 7,3 frente al no es posible ajustarse a los mismos, el paciente tiene 6,47; AE, un 7,24 en lugar del 6,51; y la hospitalización derecho a recibir atención en otro centro”, asegura. un 7,77, superando el 6,93 anterior. Los nuevos plazos, modificados por el Decreto Pero, a juicio de Fernando Lamata, la buena evolución del panorama sanitario en Castilla-La Mancha se refleja también a través de otros indicadores. “Hay datos objetivos que muestran que el estado de salud en la comunidad, medido en mortalidad infantil o esperanza de vida, sigue estando por encima incluso de la media nacional. No es una tendencia de los últimos tres años, pero es importante destacar que se mantiene esta posición en un marco en el que todos vamos mejorando”, asegura.

“

La Ley de Garantías supone una nueva forma de orientar la atención sanitaria pública, fijando tiempos máximos de espera

Sanidad Autonómica Hospitales por finalidad asistencial General Quirúrgico

Médico - MaternoMonográficos Quirúrgico infantil

Geriatría y/o Psiquiátrico larga estancia

Hospitales

Camas instaladas

4432

239

598

Fuente: Catálogo Nacional Hospitales 2002. Ministerio de Sanidad y Consumo

Tres nuevos hospitales

revista médica

La construcción de tres nuevos hospitales generales, de 200 camas cada uno, es la apuesta más firme por mejorar la infraestructura de la región. En el momento de las transferencias se realizaron los proyectos de arquitectura y actualmente están en obras. Dos de ellos se localizan en la provincia de Albacete, en Villarrobledo y Almansa, mientras otro centro se ubicará en Tomelloso (Ciudad Real). Asimismo, el consejero ha anunciado la ampliación de casi todos los hospitales de la región y la redacción del proyecto para la construcción de un nuevo hospital en Toledo. Para Fernando Lamata, el esfuerzo por la innovación tecnológica es también parte de la tónica dominante en los últimos años. “Se han adquirido ocho resonancias magnéticas, un equipo de radioterapia y dos aceleradores lineales, y se han incorporado técnicas de diagnóstico y terapéuticas que no teníamos hasta ahora. Además, dentro de esta legislatura vamos a intentar informatizar los hospitales y los centros de AP, un aspecto en el que partimos de una situación muy desfavorable”, declara el consejero de Sanidad. La incorporación de nuevos equipos ha sido clave dentro de un área de gran importancia en una región que abarca más de 79.000 km2: el servicio de emergencias. 48 marzo 2004

Actualmente está equipado con 22 uvis móviles y 3 helicópteros monitorizados. La política sanitaria de la región se sustenta, según el consejero, en cuatro pilares fundamentales: AP, AE, promoción de la salud y participación ciudadana. La atención primaria ha tenido tradicionalmente un gran peso en la Sanidad de Castilla-La Mancha. Desde la consejería se ha proyectado la puesta en marcha de 40 nuevos centros, que se encuentran en diferentes grados de desarrollo, y de ocho centros de especialidades, uno de ellos ya en obras. Por otra parte, se han llevado a cabo nuevos aumentos de plantilla, tanto en médicos como enfermeras, a fin de alcanzar una media de 1.300 tarjetas por facultativo, y se han aumentado los servicios de fisioterapia y odontología en AP. Las mayores deficiencias se han observado en la atención especializada, por lo que se ha fortalecido en todos los centros. “Además de reforzar los servicios, se han puesto en marcha nuevas especialidades como Neurocirugía, Cirugía Cardiaca, Oral y Maxilofacial o Pediátrica”, informa Fernando Lamata. Para el responsable de Sanidad, estas incorporaciones, unidas a la adquisición de equipos, han permitido que pueda reducirse, al menos en parte, la tasa de pacientes exportados que registraba la Sanidad de Castilla-La Mancha en el año 2000, cercana al 10%. “El número de enfermos que sale fuera para recibir radioterapia es la mitad, la misma proporción que se mantiene en cirugía maxilofacial. Una tercera parte de los pacientes

“

Desde el punto de vista de la gestión, uno de los hechos más interesantes para el responsable de Sanidad ha sido la acometida de importantes inversiones que eran necesarias en la región. “En los últimos dos años se ha invertido una cantidad equivalente a la última década antes de las transferencias”, estima el consejero. En los presupuestos para 2004, se calcula un gasto en Sanidad aproximado de 1.000 euros por persona, sobre una población de 1.780.000 habitantes. “Creemos que es un buen presupuesto. Se ha alcanzado la media nacional cuando partíamos de un desfase muy importante. Con esta cantidad vamos a desarrollar un plan de infraestructuras que ha multiplicado por cuatro la inversión en los últimos años”, afirma.

En los últimos dos años la inversión ha sido la misma que la realizada en los diez años antes de recibir la transferencias

“

Las asociaciones de pacientes y de consumidores encuentran un cauce de participación a través del Consejo Regional de Salud

que se desplazaban cuando tenían que realizarles una intervención cardiaca se operan ahora en la comunidad”, añade.

Con respecto a la promoción de la salud, su responsable destaca la eficiencia del programa de salud pública. “Lleva 20 años y está muy consolidado. Gozar de una buena base en este ámbito es fundamental para prevenir la enfermedad y la necesidad curativa. Existe un potente equipo de epidemiología que analiza la evolución de la mortalidad y la morbilidad en la región y detecta posibles fallos que puedan exigir una respuesta por nuestra parte”, sostiene. Por último, el consejero de Sanidad considera la participación ciudadana un eje central para el diseño de sus políticas: “Castilla-La Mancha tiene un tejido asociativo muy rico. Desde la consejería se tiene en cuenta la opinión de asociaciones de pacientes, consumidores, etc., que se canaliza a través del Consejo Regional de Salud, en el que participan colegios profesionales, ayuntamientos...” En esta vía de diálogo abierta con los colectivos de profesionales sanitarios se enmarca el primer convenio firmado desde que se asumieron las competencias con los farmacéuticos de Castilla-La Mancha. Es un acuerdo continuista que favorece el sistema de atención farmacéutica y abre paso a la receta electrónica en esta comunidad, que ha pasado recientemente de tener 900 oficinas de farmacia a 1.200.

Plan de Salud Mental

La Salud Mental es una de las prioridades de una Consejería de Sanidad cuyo principal responsable, Fernando Lamata, es especialista en Psiquiatría por la Universidad de Santander. Antes de 2000, sólo 60 pacientes eran atendidos por los centros públicos, frente al millar que se beneficia actualmente del Plan de Salud Mental 2000-2004. “Hemos desarrollado recursos que han mejorado la atención de los enfermos. De dos centros de rehabilitación psicosocial hemos pasado a tener 17; de dos pisos tutelados, a 14; de ninguna unidad de media estancia pasamos a tres”, comenta. Durante este año se perfilará el nuevo plan para 20052010, en el que se hará hincapié en la integración sociolaboral de los pacientes. En esta línea, la atención a

mayores y a enfermos que requieren asistencia domiciliaria protagoniza algunos de los principales programas de la consejería. A día de hoy existen unidades de cuidados paliativos a domicilio para enfermos oncológicos en fase terminal en todas las provincias; los enfermos de

Principales hospitales de Castilla-La Mancha Centro

Camas instaladas

Albacete

Complejo Hospitalario Universitario de Albacete

735

Alcázar de San Juan

Complejo Hospitalario La Mancha Centro

368

Complejo Hospitalario de Ciudad Real

479

Grupo Sanitario IDC

136

Hospital General Virgen de la Luz

411

Hospital Universitario

410

Hospital Provincial Ortiz de Zárate. Compl. sociosanitario

180

Hospital de Hellín

128

Hospital Santa Bárbara

173

Hospital Nuestra Señora del Prado

268

Complejo Hospitalario de Toledo

759

Hospital Nacional de Parapléjicos

229

Hospital Provincial de la Misericordia

131

Unidad Residencial y de Rehabilitación de Enfermos Psíquicos

165

Ciudades

Ciudad Real

Cuenca

Guadalajara

Hellín Puertollano Talavera de la Reina

Toledo

Yebes

Fuente: Catálogo Nacional Hospitales 2002. Ministerio de Sanidad y Consumo

Sanidad Autonómica Quién es quién en Castilla-La Mancha

Fernando Lamata.

Berta Hernández.

Carlos Macia.

José Luis López.

Mª Jesús Abarca.

Roberto Sabrido.

Consejero Fernando Lamata Cotanda Gabinete del Consejero

Dir. Gral. de Salud Pública Berta Hernández Fierro

Gabinete de Comunicación

Secretaria General Técnica Blanca Esther Hernández Aristu

Deleg. Provincial de Sanidad en Albacete Mª Angeles López Fuster

Dir. Gral. de Consumo Carlos Macia de Castro

Deleg. Provincial de Sanidad en Ciudad Real Ángela Sanroma Aldea

Dir. Gral. de Planif. y Atención Sociosanitaria José Luis López Hernández

Deleg. Provincial de Sanidad en Cuenca José Antonio Olmeda Salvador

Dir. Gral. de Evaluación e Inspección Mª Jesús Abarca López

Deleg. Provincial de Sanidad en Guadalajara María Antonia Pérez León

Serv. de Salud de C.-La Mancha (SESCAM) Roberto Sabrido Bermúdez

Deleg. Provincial de Sanidad en Toledo Eugenio Hugo Muñoz Claver

Alzheimer pueden recibir asistencia a través de los centros de día gracias a la colaboración de la Consejería de Bienestar social y se han suscrito acuerdos con asociaciones de discapacitados para la rehabilitación en casa. Por otra parte, la creación de la Fundación de Integración Sociolaboral, en cuyo patronato están representadas las consejerías de Sanidad, Bienestar Social y Trabajo, permitirá la implantación de programas puente con repercusión en dichos ámbitos.

INFRAESTRUCTURA SANITARIA POR ÁREAS DE SALUD

Retos de la Sanidad

Un capítulo aparte merecen las relaciones de la consejería con el Ministerio de Sanidad y Consumo. “Institucionalmente son buenas, hay una colaboración provechosa en temas de interés de salud pública, pero unas discrepancias también importantes, sobre todo en materia farmacéutica”, asevera Fernando Lamata. La queja principal es el pacto suscrito por el ministerio con Farmaindustria. “Es un acuerdo que se hizo sin contar con las comunidades autónomas y está creando gravísimos problemas en la Sanidad española. Mientras el MSC no cambie de postura, seguiremos en esta situación tan delicada de un incremento del gasto farmacéutico de más de dos dígitos”. Asimismo, el consejero reclama el cumplimiento de determinadas funciones que corresponden al ministerio. “Es su labor recoger y detectar las necesidades, pero también negociar con Hacienda y recabar financiación para cubrir las nuevas prestaciones y el gasto que supone el aumento de población y de demanda”, afirma. En los dos años que Castilla-La Mancha gestiona su Sanidad, se ha trabajado a fondo en la adaptación de los servicios a las necesidades de sus habitantes. Los asuntos pendientes se centran más en la gestión que en la propia atención sanitaria. Para Fernando Lamata, la principal deficiencia se encuentra en la investigación biomédica. “La inversión en este campo se ha multiplicado por ocho en los últimos tres años, pero sigue siendo una asignatura pendiente”, añade. El desarrollo de la carrera profesional de los facultativos y la búsqueda de nuevas fórmulas de gestión más participativas son ahora los retos para sus responsables sanitarios. Esther Martín del Campo

CASTILLA-LA MANCHA

ALBACETE

Población Municipal 1/1/98 1.716.152 Población Municipal 1/1/98 (habitantes)

(habitantes)

Extensión (km2)

79.408,30 Extensión 919 23 12 183 1.084

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

CIUDAD REAL Población Municipal 1/1/98 (habitantes)

Extensión (km2)

Población Municipal 1/1/98 (habitantes)

15.606,80 Extensión 83 5 2 32 93

Extensión (km2)

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

158.283 15.520,80

(km2)

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

GUADALAJARA (habitantes)

98 4 3 34 155

CUENCA

329.795

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

Población Municipal 1/1/98

15.824,60

(km2)

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

380.131

222 1 2 31 252

LA MANCHA CENTRO

159.014 12.116,30 287 4 2 26 377

Población Municipal 1/1/98

225.974

Extensión

6.243,70

(habitantes) (km2)

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

TALAVERA DE LA REINA

35 2 0 17 21

TOLEDO

Población Municipal 1/1/98

137.594

Población Municipal 1/1/98

325.361

Extensión

5.165,90

Extensión

8.930,20

(habitantes) (km2)

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

78 2 1 15 86

(habitantes) (km2)

Municipios Hospitales públicos Hospitales privados Centros de salud Consultorios locales

Fuente: Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha

116 5 2 28 100

L LA SANIDAD ES NOTICIA EN... MADRID APUESTA POR LAS COLABORADORAS

a Consejería de Sanidad y Consumo de Madrid ha presentado el pasado mes un preacuerdo que recoge las condiciones que deberán asumir las empresas colaboradoras para la continuidad de este sistema. Dicho documento está compuesto de cuatro apartados, dos con los compromisos que deben adoptar estas empresas y dos con los de la Administración. Las autoridades sanitarias intentarán, de acuerdo con el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, elaborar un marco normativo adecuado para mantener el modelo con una forma parecida a la que se venía desarrollando. La partida presupuestaria dedi-

cada ascenderá a unos 30 millones de euros, no debiendo superar nunca la destinada al sector público. Lo que deben aceptar las catorce colaboradoras afectadas es la cantidad ofrecida y seguir garantizando la prestación. Aquellas que firmen entrarán a formar parte de una comisión paritaria que establecerá el marco de actuación que permita elaborar el regimen de concertación o colaboración. Según fuentes de la Consejería, la reunión en que se ha presentado el preacuerdo ha sido satisfactoria, ya que se ha mostrado una buena disposición de las partes.

CASTILLA Y LEÓN CREA LA PRIMERA RED DE PLANES SOBRE DROGAS

l pasado mes de febrero se constituyó en Palencia el Consejo Rector de Planes que coordinará la red de planes sobre drogas en Castilla y León. Este es el órgano en el que se van a evaluar y seguir los distintos programas que se pongan en marcha y en él participan la Junta, las Diputaciones Provinciales y los ayuntamientos con una población de más de 20.000 habitantes. Esto supone una descentralización del Plan Nacional sobre Drogas y una iniciativa pionera en España. Rosa Valdeón, consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades de la Consejería de Sanidad de Castilla y León, afirma que uno de los objetivos de

este proyecto es prevenir los problemas de los jóvenes que influyen y/o derivan en el consumo de drogas y hacerlo mediante programas de calidad de prevención y asistencia y la implicación de las entidades locales. Este proyecto, según Rosa Valdeón, es un conjunto de planes con los mismos criterios y fines y se apoya en el Plan Nacional sobre Drogas. En la primera reunión, además de constituirse el proyecto formalmente, se establecieron las prioridades y la estrategia a seguir. La prevención del consumo y la reinserción de los adictos son algunas de las prioridades.

EXTREMADURA SE UNE A LA INVESTIGACIÓN CON CÉLULAS MADRE

revista médica

l presidente de la Junta de Extremadura, Juan Carlos Rodríguez Ibarra, ha anunciado, tras la reunión del Consejo de Gobierno Extraordinario celebrada en la localidad cacereña de Piornal, la creación de una fundación para la formación de profesionales del sistema sanitario público extremeño que será también la encargada de facilitar la investigación científica y sanitaria con células madre. Esta iniciativa enlaza con el conjunto de políticas que pretende aplicar la Junta este año y que quedarán reflejadas en el Plan de Salud de Extremadura 2005-2008, que incluirá planes integrales y programas específicos de salud. En este mismo sentido, Ibarra se ha comprometido a implantar la carrera profesional en la comunidad para 2005, aunque la negociación no ha concluido. La 52 marzo 2004

pretensión es premiar a los profesionales para incentivar su trabajo, de manera que se permitirá a un galeno con cinco años de experiencia en un centro sanitario convertirse en especialista. Si lleva 12 años ejerciendo en el mismo sitio, su categoría sería la de senior; si son 20 pasaría a consultor; y con 25 a consultor senior. Otras medidas consisten en la informatización completa de los servicios de AP, la introducción de la receta electrónica, la digitalización completa de los historiales clínicos y la integración de los hospitales psiquiátricos dentro del Servicio Extremeño de Salud (SES). La Oncología, las enfermedades cardiovasculares y la salud bucodental son algunas de las prioridades temáticas del plan de salud.

ENTRA EN VIGOR LA LOSGA

l pasado 20 de febrero entró en vigor la Ley de Ordenación Sanitaria de Galicia (Losga), que es la norma básica de la Sanidad gallega para los próximos años. Con ella nació una importante polémica, sobre todo en cuanto a la creación de la Red Gallega de Atención Sanitaria de Utilización Pública. Los partidos de la oposición y diversas asociaciones de profesionales la cuestionan debido a que ven en ella la posibilidad de privatización. Sin embargo, fuentes de la Consejería aseguran que dicha novedad supone integrar a los distintos agentes, optimizar los recursos y tener en cuenta todos los medios, tanto públicos como privados.

Por otro lado, la Losga establece los tiempos máximos de demora para intervenciones quirúrgicas, regula la existencia de una segunda opinión médica para determinadas patologías y dota de un papel activo al ciudadano. En relación con este último aspecto, se creará la figura del Veedor (Valedor) del paciente. Este aspecto también suscita críticas, ya que no parece tener demasiada independencia al ser designado por la Administración. Además de los partidos políticos, dicha ley ha sido criticada fuertemente por la Asociación Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria y por el Consejo de Colegios de Médicos, que consideran que se ha aprobado sin el consenso suficiente.

ARAGÓN APLICARÁ EN JUNIO SU DECRETO PARA PALIAR LAS DEMORAS

l consejero de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón, Alberto Larraz, y el director de Planificación y Aseguramiento, Manuel García Encabo, comparecieron el pasado febrero para explicar la saturación de los servicios de urgencias y la situación de las listas de espera en la comunidad. Según sus palabras, el Miguel Servet de Zaragoza es el único centro en el que se producen demoras importantes y son debidas a un déficit estructural en la sala de observación que se puede solucionar. En este hospital ya se han adoptado diversas medidas, como son la mejora de la gestión de camas, la creación de un punto de atención continuada en el servicio de urgencias, la contratación

de más personal y la construcción de unas nuevas urgencias dentro de la reforma que se está llevando a cabo actualmente. Sin embargo, grupos de la oposición afirman que también se han producido colapsos en el Hospital Clínico de Zaragoza. Larraz y García Encabo anunciaron que el próximo mes de junio se pondrá en marcha el decreto cuyo objetivo es fijar los tiempos máximos en la atención quirúrgica para paliar estas deficiencias asistenciales. Dicha norma fue aprobada en abril de 2003 y los plazos se han establecido conforme a códigos de prioridad determinados por diferentes sociedades científicas.

PROFESIONALES Y SINDICATOS DECLARAN NON GRATO A VALLEJO

nósticas y quirúrgicas y de fracasar en planes como el Programa de Salud Bucodental para Niños o los equipos móviles quirúrgicos. Esto deriva, según los firmantes, en un deterioro del sistema sanitario andaluz

A la acusación de dar la espalda a los diferentes agentes sanitarios en la toma de decisiones se suma la de no dar cifras claras sobre las listas de espera diag-

Por su parte, el consejero andaluz ha protestado contra esas acusaciones y señala que existen colegios provinciales que no lo apoyan y que, por tanto, el manifiesto está mintiendo. También niega que se hayan maquillado datos y declara que en los últimos tres años 13.000 personas han salido de las listas de espera habiendo sido operados. Admite, además, que dicho nombramiento es grave y que no tienen derecho a hacerlo.

a mayoría de los colegios sanitarios de Andalucía y el Sindicato Médico firmaron el pasado mes un documento en el que se declara a Francisco Vallejo, consejero de Sanidad de la Junta de Andalucía, persona non grata por actuar de forma “prepotente, unilateral y a espaldas de los sanitarios andaluces”. En él han participado los consejos andaluces de médicos y enfermeros, el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de Sevilla y el citado sindicato.

revista mĂŠdica

54 febrero 2004

E EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos / Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

¿En qué rango de edad debemos aconsejar la práctica de la mamografía?

i nos basamos en los estudios que analizan únicamente el coste-beneficio como indicador de eficacia, eficiencia y efectividad, tendríamos que aceptar que el rango de edad más adecuado para realizar una mamografía como elemento indiscutible del diagnóstico precoz del cáncer de mama, debería estar comprendido entre los 50 y los 65 años. Pero, repito, sólo aceptando los indicadores que tienen en cuenta las posibilidades de presupuesto de un sistema que se debe hacer sostenible por todos y para todos. Según se desprende del estudio El Álamo, realizado por el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama (Geicam), y que puede ser consultado en la página web www.Geicam.org, el 34% de los cánceres de mama aparecen por debajo de los 50 años, y el 16% por encima de los 70, lo que a priori nos puede hacer pensar que son muchos casos, demasiados, los que no se diagnostican con las campañas que abogan por realizar la mamografía, como método de diagnóstico precoz, entre los 50 y los 65 años. Pero, como decía anteriormente, una cosa es hacer sostenible entre todos nuestro sistema sanitario y otra muy diferente no informar a la población general de estos datos, para que con la información rigurosa explicada por los verdaderos líderes de opinión en salud, los médicos especialistas en cada materia y las propias sociedades científicas, cada cual pueda tomar la decisión que le parezca más saludable. Si al disponer de la información necesaria, una mujer decide realizarse una mamografía antes de los 50 años, o bien después de los 65, ha de saber que está haciendo las cosas como se deben hacer, aunque el sistema sanitario no le sufrague

estos gastos, y que por tanto los deberá incorporar al capítulo de ‘gastos de salud’ en su contabilidad familiar. Si bien es cierto que ya algunas comunidades autónomas han aumentado la franja de edad para realizar una mamografía soportada por el sistema autónomo de salud hasta los 70 años, sinceramente creo que nuestra obligación como médicos y como agentes de salud, y no sólo como trabajadores de un determinado sistema, es aconsejar a la población la realización de la mamografía desde los 40 hasta los 75 años, si bien siempre con la indicación precisa y rigurosa de su médico especialista, aunque eso sí, informando en todo momento que si tiene menos de 50 o más de 65 ó 70, dependiendo de cada autonomía, deberá sufragar un gasto que sin duda repercutirá en el diagnóstico precoz de una enfermedad, que hoy cuenta con un alto índice de curación que depende de su estado de desarrollo. En uno de los programas de divulgación de salud en los que con frecuencia participo a través de los medios de comunicación, tuve la

oportunidad de entrevistar a un gran especialista en cáncer de mama que defendía a toda costa que la mamografía se debería realizar a partir de los cincuenta años con el fin de facilitar el diagnóstico precoz del cáncer de mama, tal y como consta en la mayoría de los programas gubernamentales de diferentes países, pero al preguntarle a qué edad se había realizado la primera mamografía su esposa me contestó que a los 40 años. A buen entendedor, pocas palabras hacen falta. ¿No les parece? ¿Y qué mejor momento para comenzar a cambiar nuestra forma de actuar en el consejo persuasivo de nuestra consulta que ahora, que acaba de comenzar la nueva campaña de educación sanitaria en este sentido? Me refiero a la campaña que acaban de poner en marcha la Sociedad Española de Oncología Médica, el Grupo Español de Investigación en Cáncer de Mama y la Federación Española de Cáncer de Mama, que representa a todas las mujeres afectadas por esta enfermedad y que, patrocinada por los laboratorios Lilly, ha sido declarada de interés sanitario por nuestro Ministerio de Sanidad y Consumo. Esta campaña, que cuenta con un valiente lema: ‘Sin miedo a saber’, entiendo que debería ser respaldada por todos los agentes de salud, es decir, por todos los profesionales sanitarios que, con nuestro noble ejercicio profesional, queremos contribuir a un verdadero diagnóstico precoz del cáncer de mama. Pero recordemos que “para convencer, hemos de estar previamente convencidos”, porque sólo de este modo estaremos contribuyendo a diagnosticar cada vez más temprano un cáncer de mama, a fin de aumentar la supervivencia y mejorar la calidad de vida de la mujer y su familia. 55

E ENTREVISTA

Rafael

García Gutiérrez Director general de la Asociación para el Autocuidado de la Salud

“Los laboratorios están perdiendo interés en el mercado de EFP porque no crece” Como cabeza visible de Anefp (Asociación Nacional de Especialidades Farmacéuticas Publicitarias, también conocida como Asociación para el Autocuidado de la Salud), Rafael García Gutiérrez defiende la capacidad de los ciudadanos par aliviar sus dolencias leves con este tipo de fármacos. Asimismo, considera que los farmacéuticos tienen la preparación suficiente para dispensar medicamentos que no requieren receta y aconsejar sobre su uso, sin que ello suponga ningún tipo de intrusismo en las competencias de los médicos. Tras una intensa carrera en la industria farmacéutica, actualmente concentra sus esfuerzos en la dirección de Anefp. En su opinión, es necesario poner en marcha medidas que refuercen el uso de estos medicamentos, como las denominadas marcas paraguas o el desarrollo de campañas por parte del Ministerio de Sanidad.

Según la última Encuesta Nacional de Salud, la automedicación en España es muy elevada. ¿A qué se debe? Es una situación muy curiosa, porque la encuesta dice que España es el país que más se automedica. Pero, al mismo tiempo, es la nación de Europa con menor consumo de medicamentos para el autocuidado de la salud, que aquí se denominan Especialidades Farmacéuticas Publicitarias (EFP). Parece contradictorio: ¿somos los que más nos automedicamos o los de menor consumo de medicamentos para el autocuidado de la salud? La explicación es muy fácil: tenemos la fea costumbre de no distinguir lo que es la automedicación arriesgada e irresponsable del uso adecuado de Texto: María Sánchez-Monge Fotos: Miguel Ángel Escobar

N T R E V I S T A 57 69

E ENTREVISTA medicamentos para el autocuidado de la salud, que son las EFP. Automedicación se refiere a utilizar sin la intervención de un médico fármacos que solamente son seguros y eficaces si ha habido un diagnóstico médico preciso y una receta. Esa es la automedicación en la que probablemente España está a la cabeza y a la que se refiere la encuesta. Pero, si no se aclara, la gente entiende que cualquier automedicación es negativa.

revista médica

¿Por qué hay en España un consumo tan bajo de fármacos que no requieren receta? España es el país que tiene la tasa más baja de utilización de toda Europa. En otros países de Europa (Alemania, Italia, Francia, Inglaterra), de todos los medicamentos que se consumen, aproximadamente un 20% son para autocuidado de la salud. En cambio, en España no llegamos al 7%. ¿Qué ocurre? ¿Que los españoles nos costipamos menos que los ingleses o lo alemanes? Lo que pasa es que, mientras en Europa los ciudadanos esto lo tratan con EFP, en España se utilizan medicamentos de prescripción. A veces incluso pagados por la Seguridad Social. Y eso es lo que tiene que cambiar necesariamente porque tiene unos efectos muy negativos. Se están restando al SNS recursos económicos y humanos (tiempo de los médicos) que luego nos faltan para tratar a los verdaderos enfermos. ¿La solución pasa por potenciar la atención farmacéutica? ¿No supone un intrusimo en la labor de los médicos? Yo creo que la atención farmacéutica no tiene en ningún caso por qué ser una solución de competencia por parte del farmacéutico. El médico diagnostica y prescribe el producto adecuado; la atención farmacéutica es el acto de la dispensación cuando se trata de productos con receta. La atención farmacéutica y la práctica clínica 58 marzo 2004

“España es el país europeo con menor uso de EFP. En otros estados, los medicamentos para el autocuidado de la salud r epresentan el 20% de los fármacos consumidos, mientras que aquí no llegamos al 7%” son dos cosas distintas que se pueden complementar y que pueden ayudar, pero ninguna de las dos tiene por qué suponer un intrusismo. Pero en el caso de las EFP no ha habido un diagnóstico médico previo a la dispensación... Precisamente, la definición legal de EFP dice que son los medicamentos destinados a la preven-

ción, alivio o tratamiento de síntomas o síndromes menores que no necesitan un diagnóstico médico preciso y de cuya evaluación no se desprende la necesidad de una receta médica. No se puede reprochar que no haya un diagnóstico médico. Por eso es tan difícil que un principio activo sea autorizado como EFP. Se requiere que hayan sido muy experimentados, que vengan siendo utilizados-

durante muchos años, que hayan demostrado científicamente su eficacia y que no haya habido nunca problemas de seguridad con ellos. Por eso, solamente pueden ser EFP los fármacos compuestos a base de principios activos que se encuentran en una lista positiva del Ministerio de Sanidad que se actualiza anualmente. A esa lista se añaden nuevos principios activos en función de la experiencia y de los conocimientos crecientes de la población. Tienen que haber demostrado que, sin necesidad de la intervención de un médico, la eficacia y la seguridad están garantizadas. Por tanto, sería absurdo pedir que haya diagnóstico médico. Ahí la atención farmacéutica es muy importante, porque el único profesional sanitario con el que va a tener contacto el paciente es con el farmacéutico. Tan malo es reprochar el uso de EFP sin intervención del médico como utilizar productos que sólo son seguros y eficaces con la prescripción de un médico sin la intervención de éste. ¿Deberían ser más flexibles los criterios de aprobación de las EFP? Son los más exigentes de Europa, pero yo no creo que deba flexibilizarse la evaluación. Debe ser rigurosa, deben demostrar seguri-

“Creo que existe un cierto miedo por parte de las autoridades sanitarias a que la autorización de marcas paraguas lleve a pensar que se excluyen productos de la Seguridad Social. Esperamos poder hacer a lo largo de este año un test con, por lo menos, un par de mar cas” dad, eficacia y calidad de fabricación igual que cualquier otro producto, porque no son medicamentos de segunda. Ahí no debe bajarse el listón ni mucho menos. En cambio, sí creo que hay que ser mucho más flexible respecto a los estuches y el material de acondicionamiento, se deberían permitir más dibujos y más grafismo para dar al usuario más pistas de lo que es el producto. Los prospectos no deberían tener tantísimos tecnicismos, sino que deberían ser escritos en palabras que utilizamos normalmente. Y también se debería ser mucho más flexible en la publicidad, permitiendo que comunique mejor las ventajas del producto. ¿Qué ventajas pueden aportar en este sentido las denominadas marcas paraguas? Las marcas paraguas, que consisten en que determinados medica-

mentos EFP pudieran llevar la misma marca que fármacos de prescripción con palabras o sufijos o prefijos que impidan la confusión, se están reclamando desde hace tiempo. Creo que existe un cierto miedo por parte de las autoridades sanitarias a que si autorizan esto parezca que es que se excluyen productos de la Seguridad Social. Que se diga que significa restar prestaciones del SNS. De todas formas, esperemos conseguir este año, por lo menos, hacer un test con un par de marcas. Otro de los miedos de la Administración, en mi opinión, es que como cuando sea EFP se podrá hacer publicidad de ellas esto repercuta en las recetas con cargo a la Seguridad Social. ¿Qué otras medidas considera necesarias para que España se equipare a otros países en este ámbito? Lo primero es equiparar la legislación y su interpretación, porque no sólo tenemos la legislación más restrictiva, sino que la interpretación que los funcionarios del Ministerio de Sanidad hacen de ella es, a su vez, lo más restrictiva posible. Si el mercado de EFP fuese el del resto de los países de Europa, la Seguridad Social tendría que pagar menos. ¿Está demostrado que potenciar las EFP realmente reduce el gasto farmacéutico? Sin duda alguna. Todos los síntomas o síndromes menores que actualmente se trata la población con productos financiados, en el momento que se los tratase con 59

E ENTREVISTA EFP, dado que estas no son reembolsables por la Seguridad Social, supondría el mismo tanto por ciento de ahorro que el gasto del sistema. En tanto que aumente el gasto en EFP disminuye el gasto en medicamentos del SNS. Y de esto los ciudadanos tenemos que ser muy conscientes. Y eso necesita campañas y educación en ese sentido. ¿Cómo está afectando esta situación al sector? Los laboratorios farmacéuticos con presencia en el mercado de EFP están cada vez menos interesados en este campo en vista de

revista médica

que no crece. ¿Qué es lo que están haciendo? Intentan ir al mercado de reembolso; lanzar nuevos productos, que cada vez son más caros porque la tecnología los encarece, reembolsados por el SNS. ¿Qué le parecen las campañas de Sanidad para potenciar el uso racional de los medicamentos? ¿Tienen una duración suficiente? Son muy cortas en el tiempo y no van al verdadero fondo de la cues60 marzo 2004

tión. Para potenciar el uso de genéricos, no se puede decir simplemente que su uso ahorra dinero al sistema, porque eso no incentiva. Hay que ir más lejos y decir en qué se va a invertir eso que se ahorra. También debería haber una continuidad en las campañas de educación sanitaria. Las más cortas han sido las que han versado sobre autocuidado de la salud: no ha habido ninguna. La que se hizo recientemente fue sobre medicamentos de prescripción. Sobre EFP no se ha desarrollado ninguna, y ahí la industria estaría muy dispuesta a colaborar con el Ministerio.

En su asociación se incluyen, además de las EFP, las plantas medicinales y la homeopatía ¿Se puede meter todo en el mismo saco? Nuestra asociación lo que defiende son los intereses del autocuidado de la salud. Hoy en día la gente tiende a cuidarse con diversos productos, no sólo con especialidades farmacéuticas. También con productos homeopáticos, con plantas medicinales. y con algún tipo de dietéticos. Teniendo esto en cuenta, es perfectamente lícito

“El Ministerio de Sanidad no ha hecho ninguna campaña sobre autocuidado de la salud. La industria está muy dispuesta a colaborar” y válido, incluso los cosméticos. El concepto de salud como ausencia de enfermedad está pasado de moda. Hoy día se entiende como salud el bienestar físico, psíquico y social. Los cosméticos, por ejemplo, colaboran esencialmente al bienestar psíquico y social. En la lucha contra los productos milagro, ¿se está haciendo lo adecuado? Yo soy muy abierto. No niego nunca que un producto que dice tener unas características no las tenga. Lo único que digo es que hay que demostrar que es seguro y eficaz y registrarlo como medicamento. Lo que no es lícito es que se atribuya la actividad terapéutica sin haber pasado por un proceso de evaluación. El gran pecado está en que los productos milagro son fármacos clandestinos, porque medicamento es todo principio activo que tiene unas propiedades terapéuticas. Ni siquiera hubiera hecho falta el real decreto de productos con pretendida finalidad sanitaria o de salud, porque la ley del medicamento ya lo deja claro. Lo que pasa es que se tiende a ser muy tolerante con los productos milagro porque se piensa que son inocuos. Pero muchas veces no hacen daño por acción, sino por omisión, ya que inducen a abandonar los tratamientos médicos. Eso, cuando no son realmente nocivos. Es un craso error el del farmacéutico que por no perder un cliente vende ese tipo de productos.

Los linfomas van camino de convertirse en la tercera causa de mortalidad por cáncer en el mundo Los linfomas son una de las enfermedades cuya incidencia ha aumentado más en los últimos años y los expertos cr een que pueden llegar a convertirse en la ter cera causa de mortalidad por cáncer en todo el mundo, después del melanoma y el cáncer de pulmón. En general, su incidencia aumenta en un 3-7% anua,l y hoy por hoy, representan la quinta causa de mortalidad por cáncer, con unas cifras de aproximadamente 60.000 nuevos diagnósticos cada año. La población anciana es el grupo más afectado por estas neoplasias hematológicas y , según los especialistas, el aumento de la expectativa de vida y el envejecimiento de la población son algunas de las razones que han contribuido a que cada año aumente notablemente el número de nuevos diagnósticos. pectivamente), no se conocen las causas del crecimiento reciente de casos de linfomas.

DIAGNÓSTICO

revista médica

a variada clasificación dificulta un conocimiento completo de los factores de riesgo, las posibilidades de diagnóstico y las opciones de tratamiento. Una forma de ilustrar la complejidad para conocer, clasificar y tratar los linfomas es analizar y comparar las posibles razones de aumento de incidencia de otros tipos de cáncer. Mientras que en la mayor presencia de casos de melanoma, cáncer de pulmón en mujeres y cáncer de próstata en ancianos -las tres variedades de mayor aumento en incidencia en los últimos años-, las razones parecen claras (exceso de exposición al sol, tabaco y aumento de la longevidad, res62 marzo 2004

SÍNTOMAS

Los síntomas de un posible linfoma incluyen inflamación de los nódulos linfáticos (en cuello o axilas), tos, falta de aliento, pérdida de peso sin aparente explicación, fiebre, sudor exagerado -especialmente de noche- o picores. Estos síntomas pueden ser señales de problemas no cancerígenos como infecciones o pueden estar asociados a condiciones más graves, como por ejemplo el propio linfoma. No existen pruebas para la detección precoz de esta enfermedad y, si los síntomas persisten, es necesaria una rápida consulta con el especialista. Aunque no se conoce la razón exacta por la que se produce un linfoma, diversas investigaciones se han centrado en posibles factores que podrían contribuir al de-sarrollo de un linfoma: factores genéticos, desórdenes autoinmunes y virus como el VIH. En los últimos años se ha producido un gran desarrollo de los conocimientos acerca de la patología linfoide tumoral, debido a una profundización tanto en los aspectos inmunológicos como en los moleculares.

“

Mientras que parece que se diagnostican menos casos de enfermedad de Hodgkin, la incidencia de los linfomas no Hodgkin (LNH) ha aumentado considerablemente en los últimos años, especialmente en las sociedades occidentales

Según la clasificación REAL, actualizada por la Organización Mundial de la Salud, los linfomas se dividen en tres grandes bloques: de una parte, los linfomas de Hodgkin, y de otra los linfomas de células T o B (ambos no Hodking).

LINFOMAS

NO FRECUENTES

HODGKIN (LNH):

afectada, además del área cercana o un órgano cercano. Estadio III - Afectación de nódulos linfáticos a ambos lados del diafragma y de algún órgano o área cercanos a ellos. Estadio IV - Afectación de uno o más órganos, de la médula ósea o de la piel. Tamaño El tamaño del tumor es fundamental para determinar la respuesta del paciente al tratamiento. Cuanto más pequeño sea el tumor, más probabilidades tendrá el enfermo de beneficiarse de la terapia. Grado El grado del tumor se determina por la tasa de crecimiento de éste. El LNH se clasifica generalmente en dos grupos parecidos con muy distintos pronósticos.

LOS MÁS

Mientras que en el caso de la enfermedad de Hodgkin la prevalencia parece ir en descenso, la frecuencia de diagnóstico de los LNH es cada vez mayor. Dentro de los LNH, los linfomas más frecuentes son los foliculares y los difusos de células B grandes. Se conocen más de 30 subtipos distintos de linfoma no Hodgkin y la mayoría de ellos consisten en células B malignas. Se clasifican a partir de diversos factores pronósticos como el tamaño, la extensión y las áreas afectadas, que se toman en consideración cuando el experto recomienda opciones terapéuticas específicas. La decisión final de tratamiento seleccionado por el médico depende de factores críticos como el estadio, el tamaño y el grado. Estadios (caracterizados por la extensión del cáncer en el organismo): Estadio I - El cáncer está en una única área o región, habitualmente uno de los nódulos linfáticos y el área que lo rodea. Este tipo no suele presentar síntomas. Estadio II - Más de un nódulo linfático afectado en un lado del diafragma; o una región del nódulo linfático

Agresivos (grado intermedio/alto) - Se trata de linfomas que se dividen y multiplican de forma rápida en el cuerpo y, si no se tratan, pueden resultar fatales en un periodo de entre seis meses y dos años. La supervivencia media al LNH agresivo es de cinco años y entre el 30 y el 40% de los pacientes alcanza la curación. Los pacientes diagnosticados y tratados en estadios precoces de la enfermedad agresiva tienen más posibilidades de experimentar una remisión completa durante varios años y presentan menos probabilidades de padecer recurrencias posteriores. Teniendo en cuenta que la curación es alcanzable, el enfoque terapéutico es más agresivo. Dentro de los LNH agresivos, los más frecuentes son los linfomas difusos de células grandes (3035% del total de diagnósticos). Indolentes (bajo grado) - Son linfomas que se dividen y multiplican de forma lenta, lo que hace que el diagnóstico sea más difícil. Los pacientes pueden vivir más años con la enfermedad, pero ésta no puede ser erradicada. Habitualmente, los pacientes presentan una alta respuesta al primer ciclo de terapia, pero suelen padecer repetidas recurrencias del cáncer. Un paciente con LNH indolente puede recibir tratamiento entre cinco y seis veces desde el momento del diagnóstico. Sin embargo, los pacientes experimentan una respuesta menor conforme va avanzando el tratamiento. La supervivencia media a esta forma de LNH, en la que los pacientes terminan sucumbiendo a la enfermedad o a las complicaciones derivadas de ella, es de seis años. Dentro de los LNH indolentes, los más frecuentes son los linfomas foliculares (25-30% del total de diagnósticos).

EL TIPO DE LINFOMA, CLAVE EN LA SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO El tipo de linfoma que presente un paciente es lo que determina las posibilidades de curación de éste. En pacientes con probabilidades de superar la enfermedad 63

“

La incidencia de LNH ha aumentado en un 80% desde principios de los 70 y sigue incrementándose en un 3-7% cada año. Sin embar go, los linfomas son una de las patologías en la que menos avances terapéuticos se han producido en las últimas dos décadas

hay que intentar utilizar el tratamiento que haya demostrado mayor eficacia, independientemente de la toxicidad del mismo. Cuando la intención del tratamiento no es curativa, la agresividad del tratamiento puede ser menor, ya que no se está hipotecando la supervivencia del enfermo.

Además de la selección de la terapia más idónea, también las expectativas previas al inicio del tratamiento varían notablemente de unos casos a otros. Desde hace años, la lucha contra los linfomas y más concretamente contra los linfomas no Hodgkin (LNH), cuenta con un importante arsenal terapéutico que busca la remisión completa del paciente, el aumento de su supervivencia, la mejora de su calidad de vida y, en muchos casos, la superación final de la enfermedad. Sin embargo, este arsenal de opciones no ha ido creciendo con el paso de los años. De hecho, los linfomas son una de las patologías en las que menos avances terapéuticos se han producido en las últimas dos décadas. Según los expertos, existen tres motivos para que se haya dado esta circunstancia. Por una parte, y por razones biológicas, la quimioterapia, que es la principal opción de tratamiento frente a los linfomas, no puede ofrecer más de lo que ya se sabía que aportaba hace veinte años. Todos los intentos de investigar en la optimización del tratamiento quimioterápico que se llevaron a cabo en la década de los ochenta y primeros años de los noventa han fracasado. Además, el conocimiento actual de las diferentes neoplasias linfoides no se ha alcanzado hasta la década de los noventa, por lo que en las investigaciones anteriores se estaban mezclando entidades con diferente historia natural y sensibilidad a los tratamientos, algo que dificultaba la interpretación de los resultados de cualquier estudio.

TRATAMIENTOS

EFICACES CONTRA LOS

LINFOMAS

revista médica

La eficacia en el tratamiento de los linfomas se mide según los siguientes parámetros: Supervivencia Es lo más importante y lo que debe aumentar 64 marzo 2004

con un tratamiento para que sea considerado superior a otros. Supervivencia libre de evento Se considera evento la recaída o progresión de la enfermedad o el fallo del tratamiento aplicado por toxicidad u otro motivo. Su valoración es menos importante que la supervivencia, pero pasa a un primer plano cuando comparamos tratamientos que no aumentan la supervivencia pero pueden tener diferencias en la duración de la remisión obtenida o en la toxicidad. Remisiones ES importante porque para que un paciente se cure primero tiene que remitir la enfermedad; sin embargo su valoración es menos importante que la de las dos variables mencionadas con anterioridad. Toxicidad La calidad de vida del paciente durante el tratamiento tiene una importancia capital. Cuando existen varias alternativas terapéuticas de eficacia similar, siempre debe utilizarse la menos tóxica en manos del equipo médico que trate al paciente. Sin embargo, cuando el objetivo es la curación puede aceptarse un aumento razonable en la toxicidad si el tratamiento es claramente más eficaz que otros. De esta forma, a la importancia que el tipo de linfoma que sufra el paciente tiene sobre la decisión de qué terapia utiliza, se añade el análisis de qué opción será más eficaz en relación con las medidas que marcan el éxito del tratamiento.

OPCIONES

DE TRATAMIENTO

El abordaje terapéutico de los linfomas comparte semejanzas con otros tumores, pero añade otras posi-

bilidades derivadas de su condición de neoplasia hematológica. La quimioterapia es el tratamiento fundamental para la mayoría de los pacientes con linfoma. Su eficacia y agresividad depende del tipo de linfoma que estemos tratando y del objetivo del tratamiento (curación o paliación). En los linfomas agresivos, la terapia puede ser curativa, por lo que se utilizan esquemas de quimioterapia más agresivos. En los linfomas indolentes, el tratamiento no suele ser curativo por lo que la agresividad de la quimioterapia que se utiliza generalmente es menor, aunque puede variar de paciente a paciente. Otra de las alternativas es la radioterapia, que suele utilizarse como complemento de la quimioterapia -tras la finalización de ésta- para tratar grandes masas ganglionares localizadas en algún área anatómica susceptible de ser irradiada. En los linfomas indolentes localizados puede utilizarse como tratamiento único con intención curativa. También tiene valor como tratamiento paliativo cuando el linfoma produce síntomas (dolor, disnea) secundarios a la compresión de algún órgano importante por las masas ganglionares. Entre las opciones terapéuticas se incluye además el interferon alfa: existen estudios que indican que puede aumentar ligeramente la supervivencia de los pacientes con linfomas indolentes diseminados cuando se utiliza de forma concomitante con la quimioterapia, aunque otros estudios no confirman estos resultados. También puede utilizarse con intención paliativa en linfomas indolentes, aunque su eficacia es inferior a la de la quimioterapia. Por otra parte, los corticoesteriodes representan un tratamiento paliativo de muy baja toxicidad en linfomas indolentes y en algunas situaciones clínicas de linfomas agresivos. Puede obtener remisiones temporales de la enfermedad en algunos casos. En los últimos años se han incorporado a este abanico de fármacos los anticuerpos monoclonales y, finalmente, se encuentra aún en fase de investigación una posible opción, que son los anticuerpos monoclonales marcados con isótopos radiactivos cuyo papel está, según los expertos, aún por definir.

ANTICUERPOS

MONOCLONALES EN LINFOMAS: UN CAPÍTULO APARTE

“

La aparición de los anticuerpos monoclonales en el arsenal terapéutico contra los linfomas ha sido el avan-

“

Según la variedad de linfoma que sufra el paciente, el experto deberá seleccionar el tipo de tratamiento que pueda resultar más eficaz. La quimioterapia es el más frecuente, aunque también nos encontramos radioterapia, interferon alfa, corticoesteroides, etc.

ce más importante que se ha producido en los últimos 20 años. Según los expertos, son un excelente tratamiento por su eficacia y baja toxicidad en varios tipos de linfomas. Además, su combinación con quimioterapia aumenta las tasas de respuesta que se obtienen actualmente tanto en linfomas foliculares como en linfomas B agresivos. Dado el diferente perfil de toxicidad de los anticuerpos monoclonales con respecto a otras opciones terapéuticas y su efecto pro-apoptótico, es decir, su contribución a lograr la autodestrucción de las células malignas, son los candidatos ideales para combinar con otras estrategias terapéuticas, como la quimioterapia, los isótopos radiactivos y el trasplante de médula ósea En 1998, el Ministerio de Sanidad y Consumo aprobó el uso del primer -y único disponible hasta ahoraanticuerpo monoclonal para tratar los linfomas. Rituximab continúa siendo referencia actual en la terapia de esta enfermedad y nuevos estudios avalan su protagonismo y eficacia. El 90% de las células de los linfomas tipo B expresan un antígeno denominado CD20 y el mecanismo de acción específico de rituximab está dirigido concretamente a dicho antígeno, por lo que su administración aumenta la eficacia de la terapia, sin apenas añadir efectos secundarios. Este fármaco es un anticuerpo anti-CD20. Teniendo en cuenta que este antígeno está presente en todos los linfomas B y que en los países occidentales el 85% de los linfomas son B, la mayoría de los linfomas pueden beneficiarse de su aplicación. Así, los dos tipos más frecuentes de linfoma no Hodgkin (LNH), los linfomas difusos de células grandes y los linfomas foliculares, además de representar alrededor del 65% del total de linfomas diagnosticados, comparten una característica genética fundamental. Ambos son linfomas de células B. Los LNH foliculares lo son por definición, ya que son linfomas indo65

“

Los principales factores que determinan la eficacia de un tratamiento frente a los linfomas son por orden de prioridad: la supervivencia, la eliminación de recaídas y de la progresión de la enfermedad, la remisión del tumor, y la toxicidad aportada por el fármaco

lentes, que casi siempre se originan a partir de linfocitos B. En el caso de los linfomas difusos de células grandes, entre el 80 y el 85% de ellos son linfomas de células B.

MECANISMO DE ACCIÓN INNOVADOR

Rituximab actúa a través de diversos mecanismos de acción y probablemente todavía no los conocemos todos: tiene una acción citotóxica directa, es decir, al unirse a las células tumorales pone en marcha mecanismos fisiológicos que las acaban matando; actúa como modulador del crecimiento, interfiere en los mecanismos de control de la proliferación celular; además, tiene un efecto quimiosensibilizador, ya que, si se administra antes que la quimioterapia, ésta resulta luego más eficaz. Actúa uniéndose a la superficie del antígeno CD20, que se encuentra en el exterior de las células B normales y malignas. El fármaco actúa como una bandera, permitiendo al sistema inmune reconocer qué células son cancerosas. Las células B normales se reemplazan a través del propio sistema del organismo. Además, el fármaco provoca que las

células se autodestruyan alterando el proceso por el que se desarrollan. Desde su incorporación al arsenal terapéutico frente a los LNH, este anticuerpo monoclonal ha supuesto una nueva esperanza para los pacientes. Tras casi treinta años sin obtener novedades significativas, este fármaco -especialmente cuando se combina con quimioterapia-, ofrece una posibilidad real de mejorar de modo apreciable la supervivencia de los pacientes con linfoma. Entre las ventajas que el uso de rituximab ha aportado al tratamiento de los LNH se encuentra su doble posibilidad de administración. Puede emplearse en monoterapia y en ese caso lo que destaca es el magnífico perfil de tolerancia, ya que 9 de cada 10 enfermos no notan ningún efecto secundario. Cuando se emplea asociado a quimioterapia, la principal ventaja es que no empeora la toxicidad de esta última. Es decir, el paciente tiene la misma toxicidad que tendría, pero al añadir rituximab la eficacia es mayor. Las indicaciones existentes hasta el momento permiten el uso de rituximab como agente único frente a LNH indolentes en recaída o refractarios, así como frente a LNH agresivos en combinación con quimioterapia CHOP. Más de 300.000 pacientes en todo el mundo se han beneficiado hasta ahora de esta opción terapéutica. Recientemente la EMEA ha recibido la solicitud de una nueva indicación para su uso como tratamiento de primera línea, en combinación con quimioterapia convencional, frente al linfoma no Hodgkin indolente.

LINFOMAS Y VIH

revista médica

El linfoma no Hodgkin (LNH) es un tumor maligno que puede afectar a cualquier tipo de persona y en cualquier franja de edad, pero la probabilidad de desarrollar uno de estos tumores en pacientes con infección por VIH es de 60 a 100 veces superior al resto de la población. Así, el LNH representa la segunda neoplasia en frecuencia asociada a la infección VIH, después del sarcoma de Kaposi (SK). En 1982 se describieron los primeros cuatro casos de linfomas asociados a infección por VIH. Desde entonces, la incidencia de estos tumores ha ido creciendo considerablemente. En los países desarrollados, la prevalencia de los LNH como enfermedad definitoria del sida es del 2% al 5%. Además, otro 5% de pacientes lo podría desarrollar durante el curso evolutivo de su enfermedad. Este tipo de tumor es el causante del 10% de las muertes en enfermos que han desarrollado sida, pero confiamos en que el tratamiento antirretroviral de alta eficacia podría mejorar la evolución de estos pacientes. 66 marzo 2004

E EL PULSO

Sergio Alonso

Cuatro retos para una nueva legislatura

revista médica

uando estas líneas vean la luz, estará a punto de formarse, salvo sorpresas como las de Madrid, un nuevo Gobierno. PP o PSOE, tanto monta, monta tanto, van a tener por delante cuatro años para remozar un Sistema Nacional de Salud (SNS) resquebrajado durante las últimas legislaturas por los errores políticos cometidos, la insolidaridad de algunas autonomías, la presión creciente del gasto farmacéutico, un envejecimiento poblacional al que nadie parece querer hacer caso, y por la llegada masiva de inmigrantes que utilizan los servicios sanitarios sin cotizar por ello, dando la razón así a los que han puesto en solfa la falta de previsión de la actual Ley de Extranjería y de todas sus reformas. Mariano Rajoy prometió en campaña que trataría de alcanzar un Pacto de Estado en Sanidad en caso de que su formación venciese en las urnas, un loable propósito que desde la fenecida Comisión Abril nadie, ni del PSOE ni del PP, ha podido alcanzar. La necesidad de este pacto es real. A pesar de su aparente fortaleza, el SNS ha dado en los últimos tiempos notorias muestras de agotamiento, por lo que la legislatura 2004-2008 se antoja crucial para sentar las bases de su sostenibilidad o para que se operen en él transformaciones de imprevisibles consecuencias para los ciudadanos. A diferencia con lo que sucedió bajo la etapa de José Manuel Romay con la subcomisión del Congreso que iba a elaborar las bases para la reforma sanitaria, el pacto debe recoger las propuestas que formulen todos los partidos -no sólo las del vencedor el 14 de mayo-, ha de ‘mojarse’, y proponer, si resulta 68 marzo 2004

necesario, soluciones arriesgadas aunque resulten impopulares. El acuerdo tiene que centrarse en las siguientes áreas: -Gasto sanitario. El Gobierno saliente de las urnas ha de incrementar hasta niveles europeos el porcentaje del PIB destinado a Sanidad. Esta acción ha de ser la base para la elaboración, junto con las comunidades, de un listado positivo o negativo de prestaciones que desarrolle la Ley de Cohesión, y que otorgue a la Administración central la potestad de sancionar a la Administración periférica incumplidora. El Pacto debe incluir un fondo de reserva que permita financiar las nuevas prestaciones en el mismo momento en el que Estado y autonomías decidan incluirlas en el sistema, y permitir la eliminación de otras que, a día de hoy, resultan superfluas.

...El partido que venza el 14-M deberá renegociar un nuevo Pacto de Estabilidad con laboratorios, farmacéuticos, médicos distribuidores y asociaciones de pacientes... - Gasto farmacéutico. El partido que venza el 14-M deberá renegociar un nuevo Pacto de Estabilidad con laboratorios, farmacéuticos, distribuidores, médicos y asociaciones de pacientes. El vigente acuerdo no ha dotado de estabilidad al sector y ha puesto en peligro las arcas sanitarias, a la vista de los datos oficiales de crecimiento en 2002 y 2003. Sanidad y las autonomías habrán de acordar la puesta en marcha de medidas estructurales, no coyunturales, y poner coto a los

dislates de algunos consejeros. Si el sector va a resultar penalizado por las altas cotas de gasto, es obvio que ha de tener derecho a una interlocución única y a no depender de caprichos políticos eventuales de los dirigentes sanitarios de algunas regiones. - Sueldo médico. El salario de los profesionales sanitarios es uno de los más bajos de Europa. La nueva Administración sanitaria tendrá que profundizar en el desarrollo del Estatuto Marco y de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, y uniformizar al alza las nóminas de los trabajadores con carácter básico para todo el Estado. También habrá de uniformizar aspectos como la colegiación, las llamadas ‘peonadas’, la retribución de las guardias y la fecha de jubilación. La culminación de estos proyectos dependerá de los fondos que Estado y autonomías destinen a Sanidad y de la correcta resolución de la OPE para acabar con el problema de los interinos, semi estancada durante los dos últimos años. - Gestión de hospitales y centros de salud. Las necesidades presupuestarias serán determinantes para establecer un modelo de gestión uniforme. En este punto, la división entre comunidades del PSOE y del PP es total. Los socialistas apuestan por la gestión a través del Derecho Administrativo y de las empresas públicas. El PP ha experimentado con las fallidas fundaciones y con el modelo Alcira, y ha coqueteado con los consorcios. La aprobación de Estatuto Marco y LOPS pueden contribuir a una mayor autogestión de los centros sanitarios, y vincular las retribuciones a la productividad y al cumplimiento de unos objetivos.

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS

José Manuel Ribera Casado Jefe del Servicio de Geriatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid

“Sólo el 15% de los hospitales posee un servicio de Geriatría” José Manuel Ribera Casado ha dedicado su carrera profesional al campo de la Medicina geriátrica. Se licenció en 1965 y empezó trabajando en Medicina Interna y Cardiología en el Hospital San Carlos de Madrid. Fue en este mismo centro donde propuso la creación de una sección especializada en el tratamiento de mayores, la cual nació en 1984 y en 1987 pasó a llamarse Servicio de Geriatría. Ha sido presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología y en 1999 se convirtió en el único catedrático de Geriatría de España

revista médica

o que llevó a José Manuel Ribera Casado a dedicarse a la Geriatría fue, según sus palabras, la discriminación que existe tanto en la sociedad como por parte de algunos especialistas hacia el colectivo de mayores. A esto se añadió la escasa implantación de servicios específicos dentro de este campo que le llevaron a proponer en su centro de trabajo, el Hospital Clínico San Carlos de Madrid, la creación de un departamento de Geriatría. “Sólo el 15% de los hospitales cuentan con esta sección y, debido a que es una especialidad reciente, la implantación se hace difícil. Además, hay médicos que se muestran reticentes, ya que tienen miedo a que estas iniciativas les quiten espacio”, explica. 70 marzo 2004

“

Los niveles de calidad en el conocimiento de la especialidad geriátrica son muy bajos. Deberían formarse sobre todo los médicos de atención primaria, ya que el 60% de sus pacientes son mayores

“La Administración tampoco comprende esta necesidad y su argumentación reside en el elevado gasto económico que supondría. Sin embargo, los pacientes no acuden al hospital porque exista este servicio, sino porque se encuentran mal, y está probado que donde existen profesionales geriátricos se reducen las estancias hospitalarias y las muertes”, continúa. Admite que las autoridades sanitarias van entendiéndolo mejor y que esto es debido, en parte, a que el colectivo de mayores reclama cada vez más sus derechos, por ejemplo, mediante asociaciones. “Los viejos no son una prioridad para el sistema sanitario porque no gritan y ahora están empezando a hacerlo”, agrega.

FORMACIÓN

GERIATRÍA

Estas demandas apuntan a la ausencia de una red sociosanitaria de España, la cual, según este profesional, tendría que existir ya. “Lo sanitario y lo social deben ir de la

mano en el modelo que se debe desarrollar, pero sólo en aquellos aspectos en los que sea necesario y que han de quedar delimitados”, señala. Por otro lado, Ribera Casado precisa que “las principales carencias de la Geriatría se encuentran en el tercer nivel asistencial, aunque en el ambulatorio también es necesario revisar ciertos puntos, como la inclusión de la figura del consultor”. El único catedrático español de Geriatría reclama la necesidad de mejorar la formación. “Existen unos niveles bajos de calidad en la educación sobre esta especialidad”, indica. “Según la legislación, los estudiantes de Medicina deben tener conocimientos geriátricos. Los médicos de AP también deberían formarse, ya que el 60% de sus pacientes son mayores”, agrega. El jefe del Servicio de Geriatría del Hospital San Carlos de Madrid resalta que no todas las universidades tienen la cátedra. Respecto a la investigación, Ribera Casado dice que “hay que mejorarla, puesto que, aunque hemos llegado tarde, el campo de estudio es muy amplio y existe una gran complejidad”.

FÁRMACOS

Y ATENCIÓN DOMICILIARIA

En cuanto a la atención domiciliaria este experto considera que es muy útil, pero debería ser el geriatra el que la llevara a cabo. Este servicio, según sus palabras, “acorta las estancias y disminuye los ingresos”. Sobre la calidad de estas iniciativas el doctor afirma que es muy

“LOS GERIATRAS TIENEN UNA MAYOR SENSIBILIZACIÓN Y CONOCIMIENTO SOBRE LOS MAYORES” Ribera Casado explica que la Geriatría nació como especialidad a mediados del siglo XX, más tarde, por lo tanto, que muchas de sus compañeras. Sin embargo, afirma que “actualmente tiene la entidad suficiente como para no ser discutida y, de hecho, la sociedad y los profesionales de ciertas especialidades lo aceptan totalmente”. Lo que se debate, en ciertos casos, es la pertinencia de la creación de un servicio específico en un momento y lugar determinados, según su opinión. Respecto a ciertas afirmaciones sobre la intromisión de competencias entre Medicina Interna y Geriatría, este experto explica que “son consecuencia de un planteamiento erróneo”. “El paciente de la Geriatría no se define sólo por la edad, sino que el objetivo principal de esta especialidad es el enfermo pluripatológico con problemas funcionales físicos, psíquicos y sociales”, continúa. Según el doctor Ribera, el geriatra posee unos estudios que el internista no tiene y que consisten en: - Un conocimiento específico del proceso de envejecimiento - Un manejo de herramientas de trabajo concretas en las que se valora la funcionalidad física, psíquica y social del mayor, de manera que se pueda mejorar su respuesta en los diferentes ámbitos - Un trabajo más interdisciplinar. Esto hace que se utilicen más eficazmente los recursos complementarios, como los centros-residencias. - Una familiaridad con los síndromes geriátricos, como las caídas, que no siempre derivan en patologías, pero que revisten una gran importancia. Este catedrático de Geriatría señala que, en general, estos especialistas aportan un grado más elevado de sensibilización donde habitualmente no se da, lo que los convierte en los más eficaces para tratar a este tipo de pacientes. 71

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS

“

Los mayores son contemplados como un estorbo, ya que aportan una importante carga económica y social. Esto se nota en el mismo lenguaje, ya que se están continuamente buscando eufemismos para ocultar un rechazo absoluto

difícil medir la calidad y varía según los casos. “Los parámetros indirectos que podrían valorarlo son la satisfacción del usuario y la medición del coste”, concluye.

Los fármacos son otro de los aspectos en los que se puede apuntar cierta discriminación de los mayores. “Los ensayos clínicos no se realizan con este tipo de personas y además, el sistema sanitario no favorece el uso racional del medicamento”, manifiesta Ribera Casado. Añade que “con el fin de disminuir el gasto de este sector se gravan ciertos compuestos que perjudican principalmente a los viejos”. En este aspecto, este geriatra dice que también influye la escasa educación sanitaria de este colectivo que utiliza indiscriminadamente la automedicación u otras prácticas poco saludables.

revista médica

Una de las conclusiones más importantes que extrae este profesional es que “hay que eliminar la discriminación existente hacia las personas que están en una franja de edad elevada”. “Los mayores son contemplados como un estorbo, ya que es un colectivo que aporta muchas cargas económicas y sociales. Esto se nota en el mismo lenguaje, ya que se están continuamente buscando eufemismos para ocultar un rechazo absoluto”, explica. MB

72 marzo 2004

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS JOSÉ IGNACIO SALMERÓN Presidente de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial (SECOM)

“Nuestra especialidad no está presente en todas las comunidades autónomas”

a Cirugía Oral y Maxilofacial es una especialidad que cuenta con más de 25 años de historia en nuestro país. No obstante, los propios especialistas consideran que existe un gran desconocimiento por parte de la sociedad sobre las patologías de las que se ocupa. De ahí que en los últimos años una parte de los esfuerzos de esta sociedad científica se haya centrado en la difusión de sus actividades entre la población general, insistiendo en la necesidad de diferenciar su trabajo del de otros profesionales.

Cada año se forman en España 25 nuevos especialistas. La sociedad científica que agrupa a los 600 profesionales que trabajan en nuestro país fue creada en 1965. Fomentar la investigación en este área y conseguir la mejor calidad en la formación de sus cirujanos son dos de los objetivos que pretende alcanzar la actual junta directiva, que ha tenido que limar las asperezas que han surgido con otros colectivos en los últimos tiempos. revista médica

El Dr. José Ignacio Salmerón es su presidente desde julio de 2003. 74 marzo 2004

Actualmente, la especialidad sólo está implantada en hospitales de primer nivel y no está presente en todas las comunidades autónomas. “La Rioja, por ejemplo, no cuenta con servicios establecidos y otras autonomías son deficitarias: en Castilla y León existe en Valladolid y Salamanca, y en Castilla-La Mancha, en Albacete y Guadalajara. Estas últimas comunidades están haciendo esfuerzos en nuestro campo, pero aún tienen carencias. En Galicia también hay zonas muy poco cubiertas”, adelanta José Ignacio Salmerón. Como consecuencia, en algunos hospitales se sobrecargan los servicios y se acumulan grandes listas de espera, por no hablar de las molestias que supone para los pacientes tener que desplazarse. “Además -continúa el presidente de la SECOMdeterminadas patologías, como las relacionadas con la cirugía oral, se acaban derivando a conciertos específicos que no siempre son suscritos con nuestros especialistas”. Precisamente es en la cirugía oral donde ha surgido algún que otro desencuentro con el colectivo de odontólogos. Uno de ellos guarda relación con la recuperación de su nombre completo en el Real Decreto 139/2003, que había sido reducido a cirugía maxilofacial en los últimos años, aunque la sociedad siempre ha mantenido la denominación íntegra. “El

Otro problema para el colectivo tiene que ver con la doble titulación. “La Cirugía Oral y Maxilofacial tomaba como punto de partida la Estomatología. Con la desaparición de la misma, pasó a ser una especialidad exclusivamente médica. Tanto la comisión nacional como la sociedad buscamos las vías para conseguir la doble titulación a partir de la Medicina y la Odontología”, asegura el presidente. No obstante, opina que antes deberían adaptarse los planes de estudio de estos últimos de cara a poder convalidar algunas asignaturas básicas. En su trabajo al frente de la SECOM, José I. Salmerón está respaldado por una junta directiva muy joven. Una de sus primeras iniciativas ha sido la puesta en marcha de un programa de formación continuada que comprende la celebración de dos cursos anuales acreditados. “Un aspecto importante en nuestro modo de abordar la formación es que pensamos que es interesante hacer extensivos estos cursos a otras especialidades que compartan el mismo campo”, puntualiza. En este contexto se enmarcan las jornadas de cirugía estética facial organizadas recientemente. En próximas convocatorias se abordarán los trastornos y afec-

I Curso de Cirugía Estética Facial El pasado mes de febrero, la Sociedad de Cirugía Oral y Maxilofacial impartió el I Curso de Cirugía Estética Facial en Madrid, una iniciativa que se enmarca dentro del programa de formación continuada del organismo. A la cita acudieron 180 expertos de distintas especialidades médicas. El Dr. José I. Salmerón resaltó durante su presentación la importancia de intercambiar experiencias entre diferentes profesionales en este terreno, que atañe también a cirujanos plásticos y otorrinolaringólogos. “Los tratamientos de Cirugía Oral y Maxilofacial requieren en muchas ocasiones la aplicación de técnicas estéticas”, aclaró el especialista. Según los datos de la sociedad, un 25% de las intervenciones de cirugía estética facial son realizadas por sus especialistas. El Dr. Burgueño, adjunto del servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital La Paz, de Madrid, y presidente electo de la SECOM, resaltó el nivel de satisfacción de los pacientes, que en la mayoría de los casos no requieren ingreso hospitalario. “Los resultados son muy beneficiosos para ellos, no sólo en el terreno de la estética, sino también psicológicamente, porque en ocasiones presentan un componente emocional muy importante”, añadió el doctor.

“

mayor porcentaje de nuestra actividad quirúrgica diaria está representado por la cirugía oral”, explica Salmerón. “Operamos traumatismos, tumores, enfermedades de las glándulas salivales, inclusiones dentarias etc. El cambio de nombre, además de recoger nuestro apelativo original, hace referencia directa a nuestro trabajo”, concreta. El Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos ha presentado un recurso ante el Tribunal Supremo por el citado cambio de nombre, en el que la SECOM se ha personado como parte interesada.

Determinadas patologías, como las relacionadas con la cirugía oral, se acaban derivando a conciertos específicos que no siempre son suscritos con nuestros especialistas

ciones de la articulación temporo mandibular, la implantología dental y la cirugía ortognática, temas por los que manifestaron sus preferencias los profesionales que asistieron al último congreso.

Asimismo, desde la sociedad se pretende impulsar la investigación en esta especialidad, que hasta ahora ha sido escasa. “En general, las quirúrgicas abordan menos esta faceta que las médicas”, justifica su presidente. Por el momento, se ha concedido una beca del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS) que se destinará a la edición en inglés y castellano de la Revista Española de Cirugía Oral y Maxilofacial. Se trata de una de las doce publicaciones de nuestro país que están integradas dentro de la red Scielo (Scientific Electronic Library). Además, han previsto solicitar por primera vez la beca de investigación Postmir que concede el FIS, que permitiría financiar hasta el 60% del proyecto de formación de un futuro becario. El porcentaje restante, que corresponde a la sociedad, se espera que pueda ser cubierto desde la Clínica Universitaria de Navarra, que será el centro receptor seleccionado por la SECOM y que ultima los detalles de su nuevo Centro de Investigación Médica Aplicada. A la hora de destacar las principales líneas de innovación dentro de este ámbito, Salmerón hace hincapié en la búsqueda de nuevos materiales que permitan conseguir la regeneración ósea, una preocupación compartida con los traumatólogos. “Habitualmente se utilizan determinadas cerámicas, o bien polvo óseo liofilizado desmineralizado obtenido de cadáver, o polvo óseo heterólogo procedente de ganado bovino, pero no se consiguen grandes regeneraciones”, explica el doctor. “Últimamente también se está haciendo mucha distracción mandibular y se han desarrollado dispositivos miniaturizados que, colocados en la mandíbula o el maxilar, consiguen elongar los huesos por una distracción progresiva”, continúa. Dentro de la investigación biomédica, el especialista resalta la expectación que ha generado el empleo de plasma rico en factores de crecimiento. “Sin embargo, los estudios más recientes muestran que no logra producir crecimiento óseo, aunque sí parece tener un efecto muy beneficioso sobre los tejidos blandos”, admite Salmerón. El especialista asegura que el campo de investigación está centrado actualmente sobre la proteína morfogenética (BMP), capaz de inducir la formación de hueso sobre un defecto crítico en conjunción con otra sustancia como un hueso desmineralizado o una cerámica que actúe como conductor. EMM

P POR DERECHO

José María Fernández-Rúa

Marañón y el reumatismo

Médica organizó dos cursos sobre la especialidad, los primeros que se celebraban en España, que dieron lugar a sus obras Once lecciones sobre reumatismo y Diecisiete lecciones sobre reumatismo, que todavía hoy siguen siendo un referente para la enseñanza de esta especialidad.

regorio Marañón y Posadillo. Médico”. Así se describía en las esquelas de los diarios españoles el fallecimiento del afamado polígrafo, hace cuarenta y cuatro años. Pedro Laín Entralgo escribió en su introducción a las Obras Completas de Marañón que “no es difícil adivinar una expresa voluntad póstuma bajo tan elegante sobriedad. Quien además de médico era tantas cosas que la vanidad española exhibe a la hora de la suprema soledad, que es la hora de morir, sólo como médico quiso en ella ser visto”.

revista médica

Historiador, ensayista, promotor de la Agrupación al Servicio de la República, miembro de cuatro Academias, Gregorio Marañón fue, antes que otra cosa, un médico insigne. En el caso de las enfermedades reumáticas, Marañón creó una Sección de Reumatismo en el Instituto de Patología Médica y, justamente el mismo año que se organiza la Sección, publica su primer trabajo sobre La artritis de origen dentario. En él señalaba la importancia de los focos sépticos dentarios en la génesis de los reu-

... El insigne médico diagnosticaba y trataba la enfermedad sin la ayuda de la batería de nuevos fármacos que existen en la actualidad para combatir las patologías reumáticas; y todo ello se sigue realizando en la actualidad... 76 marzo 2004

matismos. Pero también entre los años 1926 y 1930 se ocupó de la poliartritis infecciosa y de la artropatía con lipomatosis simétrica en la rodilla, como factor de riesgo añadido. Tres años después publicaba su artículo sobre Poliartritis crónica anquilosante tratada por oro, pero continúa prestando atención a la malformación de la columna cervical que puede generar un pseudoreuma para, más tarde, presentar unas consideraciones sobre la artropatía infecciosa de etiología múltiple por lesiones mixtas inflamatorias y degenerativas. El reumatismo siguió ocupando gran parte del tiempo del insigne médico, de tal suerte que en 1933 y 1951 la Sección de Reumatismo del Instituto de Patología

En todos los casos Gregorio Marañón y Posadillo consideraba tres puntos primordiales para el diagnóstico y tratamiento: una historia clínica cuidadosa buscando el comienzo del problema con la investigación de los factores etiológicos, fundamentalmente de los focos sépticos; la identificación de la evolución febril; y, para la terapéutica, el concepto de enfermedad general que evolucionaría por brotes y que habría que prevenir con una mejora de la situación reactiva, facilitando la respuesta inmunitaria. Todo ello lo hacía Marañón sin la ayuda de la batería de nuevos fármacos que existen en la actualidad para combatir las enfermedades reumáticas. Y todo ello se sigue realizando en la actualidad.

... Para la terapéutica, el doctor Marañón consideraba primordial el concepto de enfermedad general que evolucionaría por brotes y que habría que prevenir con una mejora de la situación reactiva, facilitando la respuesta inmunitaria...

revista mĂŠdica

abril 2004

S SALUD EN TELEVISIÓN

Alipio Gutiérrez

¡Vaya pollo!

a gripe aviar ha producido una mortandad muy elevada en pollos en toda Asia desde su inicio en diciembre del año pasado. Así ha quedado patente en los informativos de televisión durante los últimos días. Cerca de una veintena de personas han fallecido por esta causa en Vietnam y Tailandia y, al parecer, se produjo por contacto directo sobre todo con pollos.

revista médica

Hasta aquí lo esencial de lo que hemos visto en televisión. Sin embargo, hay detalles que me han llamado la atención. El principal es que, con independencia de la televisión que sintonice, todas las noticias referidas a esta nueva ‘epidemia’ abundan en la necesidad de prevenir un posible contagio entre humanos. Y así, los ‘noticiarios’ destacaban declaraciones del director gene-

78 marzo 2004

ral de la OMS, Jong Wook Lee, según las cuales “no hay pruebas de que se pueda producir una transmisión entre humanos” y que, de momento, se espera que “se mantenga esta situación”. ¿Podemos tranquilizarnos con esas declaraciones repetidas en todas las televisiones? Pues sinceramente creo que no, porque al poco tiempo se ‘matiza’ que “no obstante, la OMS prefiere estar preparada ante cualquier eventualidad”, que ya ha mantenido encuentros con los laboratorios farmacéuticos dirigidos al desarrollo de una vacuna contra una posible variante humana de esta enfermedad y que podría estar lista en seis meses. Es decir, que las autoridades dicen que no hay problema pero, por lo que parece, los ciudadanos que vemos la tele -que es nuestro principal medio informativo- no acabamos de tenerlo tan claro. Y es que, ¿cómo vamos a quedarnos tranquilos si con apenas horas de diferencia la propia ministra de Sanidad española aparece ante las cámaras anunciando la previsión de hacerse con varios dispositivos para detectar la temperatura de los viajeros que puedan llegar a nuestro país de

zonas de riesgo de contacto con el virus de la ‘gripe aviar’? Eso sí, también se nos cuenta en las noticias que el director general de salud pública afirma que “no hay motivo para suspender viajes a las zonas afectadas. Quien tenga que trasladarse a estos lugares no debe exponerse a zonas de animales vivos o muertos, ni comprar mascotas. Otro consejo es vacunarse frente a la gripe común para no enmascarar la gripe de las aves y, por último, tomar alimentos cocinados: carne y huevos”. Yo, después de ver lo que he visto, entiendo que no sea el único que esté ‘con la mosca detrás de la oreja’. Y es que basta que los políticos llamen a la calma para que los administrados seamos desconfiados y decidamos no creerles… Claro que si no fuera latino, posiblemente hiciera aquello que me recomendasen las autoridades. Sólo un detalle más, que también nos han mostrado los informativos de la "tele" aunque no todos, y es que el consumo de pollo ha descendido en favor de otras carnes como el cerdo o la ternera. ¿No será por aquello de que las primeras noticias sobre esta nueva epidemia hablaban de "la gripe del pollo" y no de la "gripe aviar"? A lo mejor resulta que los distribuidores de carne de pollo tienen que pedir indemnizaciones a las televisiones, emisoras de radio y periódicos por la mala utilización del idioma de Cervantes y por haber marcado con la palabra POLLO sus primeros titulares. ¡Vaya pollo!

INFORME

l asma afecta a un porcentaje elevado de la población, especialmente en los países desarrollados. Según la OMS, entre 100 y 150 millones de personas en el mundo padecen esta patología, y la cifra continúa aumentando (1). El número de muertes atribuibles al asma en todo el mundo se estima en unas 180.000 al año. Europa occidental tiene una de las prevalencias más altas (2, 3). La prevalencia media en adultos en esta zona es del 8,4% y en niños asciende al 13%. Además, los resultados de los estudios realizados en muestras de la población general indican que se ha producido un aumento anual de la incidencia del 2-4% en la mayoría de países europeos en los últimos 10-20 años.

revista médica

Estudios epidemiológicos internacionales recientes, que utilizan definiciones y herramientas estandarizadas y homogéneas, han contribuido a mejorar nuestro conocimiento de la epidemiología y morbilidad del asma, en especial los estudios denominados ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) e ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). El ECRHS se realizó durante el periodo 1991-1993 en muestras de población general, de individuos entre 20 y 44 años, procedentes de Europa y otros países del mundo (2). La fase I del ISAAC fue realizada en 1991-1995 en niños de 6-7 años y adolescentes de 13-14 años en 56 países (3). Ambos estudios muestran una gran variabilidad en la prevalencia del asma en diferentes naciones. La mayor prevalencia se observó en Reino Unido, Nueva Zelanda y Australia. También revelan que existen grandes diferencias en las pautas y hábitos de tratamiento y que, en conjunto, el asma continúa siendo una enfermedad insuficientemente tratada. El hecho de que las variaciones en la prevalencia coincidan con la distribución geográfica de la atopia y la hiperrespuesta bronquial refuerza la noción de que la variabilidad geográfica se debe principalmente a factores de exposición ambiental (2,3). Como parte del estudio ERCHS se 80 febrero 2004

ha analizado la prevalencia en adultos jóvenes en España. Esta parte del trabajo se llevó a cabo en una muestra aleatoria de la población general, de edad comprendida entre 20 y 44 años, en 5 ciudades españolas. En conjunto, la prevalencia en España es de baja a moderada, con cifras que oscilan entre el 2,1% y el 6,3% (2). Además, se ha analizado la incidencia mediante el seguimiento y reevaluación en 1998-1999 de un subgrupo de personas que participaron en la primera fase del estudio ECRHS en estas 5 ciudades españolas. La incidencia en este periodo fue del 5,53 (IC al 95%, 4,28 a 7,16) por cada mil personas/año (4). Una de las principales estrategias para combatir el aumento de la prevalencia y mejorar el control del asma ha sido el desarrollo de guías internacionales. En 1993, el Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre (NHLBI) de EE UU y la OMS pusieron en marcha un proyecto con el fin de desarrollar una estrategia común para el tratamiento y la prevención, que fue bautizado como GINA (Iniciativa Global para el Asma) (5). Los objetivos que se establecieron en este documento y en sus revisiones posteriores como indicadores de un buen control del asma fueron los siguientes: síntomas crónicos de asma ausentes o mínimos; nulas o mínimas exacerbaciones y crisis; no visitas urgentes al médico ni a servicios de emergencia; necesidades mínimas de medicación broncodilatadora (agonistas beta-2) a demanda; que no exista limitación de las actividades diarias ni del ejercicio; función pulmonar lo más cercana a la normalidad posible; variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo (FEM ó PEF) < 20%; y ausencia de efectos adversos del tratamiento antiasmático. Los datos publicados desde la aparición de las guías GINA indican que estos objetivos están aún muy lejos de cumplirse. En realidad, en la mayoría de los países los pacientes asmáticos son insuficientemente, cuando no incorrectamente, tratados y el grado de cumplimiento de estas directrices es muy escaso (6-9).

Aproximadamente dos terceras partes de los pacientes con asma habían utilizado tratamiento con agonistas beta-2 a demanda en el último mes. Sin embargo, sólo el 23% había usado corticosteroides inhalados (CSI) para el tratamiento del asma en el último mes. Además, no se observó una correlación entre la utilización de CSI y la gravedad del asma. De modo que, en los niños con asma persistente grave, moderada o leve, sólo el 26%, el 33% y el 33%, respectivamente, habían utilizado CSI. En los adultos estos porcentajes eran del 25%, 23% y 28%, respectivamente. Un hallazgo muy curioso fue que la percepción del control del asma por los pacientes no coincidía con el verdadero nivel de gravedad del asma: aproximadamente el 50% de los pacientes que referían síntomas de asma persistente grave consideraban que su asma estaba total o aceptablemente bien controlada. Estos datos muestran que, a pesar de la disponibilidad de terapias muy eficaces, el control y tratamiento deja mucho que desear en la mayoría de los pacientes europeos, encontrándonos muy alejados de los objetivos marcados en la guía GINA. Utilizando datos adicionales sobre las formas y prácticas de tratamiento del asma en estos 7 países europeos, se compararon los datos de morbilidad y hábitos de tratamiento entre los países

“

El estudio AIRE (Asthma Insights and Reality in Europe) es un vasto trabajo internacional realizado en 1999 que analiza mediante cuestionarios administrados telefónicamente el grado de control del asma entre pacientes con asma activa en siete países de Europa occidental: Francia, España, Alemania, Italia, Holanda, Suecia y Reino Unido (6). Este estudio está diseñado teniendo en cuenta la perspectiva de los propios pacientes, y proporciona una buena aproximación al conocimiento de cómo se cumplen en Europa los objetivos marcados en las guías GINA para el control del asma. Según este estudio, sólo el 5,3% de los pacientes con asma (el 5,1% de los adultos y el 5,8% de los niños) cumplían todos los objetivos de control. Más de un tercio de los niños y la mitad de los adultos presentaban síntomas de asma diurnos, y un 28% de los niños y un 30% de los adultos síntomas nocturnos al menos una vez a la semana. Un 36% de los niños y un 28% de los adultos habían requerido asistencia urgente por agudizaciones del asma en los últimos 12 meses. Un porcentaje muy elevado de asmáticos tenía limitadas sus actividades diarias y el ejercicio. Curiosamente, sólo se les habían realizado pruebas de función pulmonar en alguna ocasión al 40% de los niños y al 55% de los adultos.

Es necesario un mayor esfuerzo de todos los estamentos implicados en el tratamiento del asma para que puedan cumplirse los objetivos marcados por las guías internacionales

participantes para profundizar en las causas del mal control (7). En todos los países, la forma de tratamiento en adultos y niños era subóptima. Hasta un 52,7% de los niños faltaba al colegio y un 27,6% de los adultos perdía días de trabajo por su asma. No obstante, entre los pacientes con síntomas de asma persistente grave, más del 40% refirieron que su asma estaba bien o totalmente controlada. La realización de pruebas de función pulmonar en el año previo era bastante infrecuente. El empleo de planes escritos para el tratamiento se aplicaba en menos del 50% de los adultos y en un 61% de los niños. La mayoría de los adultos (49,5-73%) y un gran porcentaje de los niños (38,470,6%) realizaban visitas de seguimiento sólo cuando sufrían un empeoramiento. La relación entre uso reciente de CI (corticoides inhalados) y agonistas beta-2 de acción corta era claramente inadecuada (<1) entre los pacientes con síntomas de asma grave en todos los países. Otro estudio interesante es el denominado “Asma en America” (8), realizado en EE UU en 1998. En él se analizó la prevalencia del asma, la frecuencia y gravedad de los síntomas, la utilización de los servicios de emergencia y la calidad de vida de los pacientes. Los resultados mostraron claramente que el tratamiento está muy lejos de alcanzar los objetivos marcados por las guías GINA/NHLBI. Así, un 9% de los pacientes había requerido ser hospitalizado durante un día por motivo de su asma, un 23% había sido tratado en Urgencias en el último año, y un 29% había precisado visitas no previstas a sus médicos por empeoramiento. Además, un 41% de los pacientes con asma y una mayoría de los niños asmáticos (54%) fueron hospitalizados, tratados en urgencias o requirieron otro tratamiento de emergencia en el año previo. El estudio también reveló que el 49% de los niños y el 25% de los adultos habían perdido colegio o días de trabajo en los 12 meses previos debido al asma. Aproximadamente un tercio de los pacientes tenía síntomas nocturnos al menos una vez a la semana. Casi la mitad de los pacientes (48%) refería que el asma le limitaba su capacidad para participar en deportes u otras actividades,

M MEDICINA PRIVADA J. Joaquín Resa

Coordinador de la Unidad de Cirugía Lap aroscópica de la Obesidad Mórbida de la Clínica Montpellier (Asisa)

“

La cirugía de la obesidad es segura

A finales de febrero, la Clínica Montpellier de Zaragoza ha llevado a cabo la primera operación en la recién creada Unidad de Cirugía Laparoscópica de Obesidad Mórbida. Su coordinador, el Dr. J. Joaquín Resa, es uno de los pioneros del mundo en el desarrollo de la derivación biliopancreática laparoscópica, una de las técnicas más novedosas que se emplean para el tratamiento de esta enfermedad que afecta a un 5% de la población esp añola.

revista médica

a aparición en los medios de comunicación de informaciones sobre la muerte de cuatro pacientes sometidos a cirugía bariátrica en los dos últimos meses ha despertado una gran alarma social. Según el Dr. J. Joaquín Resa, estas cifras entran dentro de la normalidad. En España se realizan más de 200 operaciones al mes para el tratamiento de la obesidad y la tasa de mortalidad en este tipo de intervenciones se sitúa entre el 1 y el 5%; existen complicaciones graves en el 5% de los casos y leves en un 10%. "Hay que recalcar que son pacientes enfermos, con diabetes, hipertensión, insuficiencia cardiaca, etc., y que es una operación compleja", insiste el especialista. "Con todo, la cirugía de la obesidad es segura. Otras intervenciones con una mortalidad mucho más alta no tienen repercusión en la prensa porque no alimentan el morbo", afirma. 84 marzo 2004

Un 5% de la población española tiene obesidad mórbida. Quienes la padecen pueden beneficiarse de la cirugía, que también está indicada en otros enfermos con obesidad severa asociada a diabetes, hipertensión, hiperlipidemia, síndrome de apnea del sueño, etc. "También tienen mucha importancia los componentes físicos y psicológicos que plantean las dificultades para relacionarse en el plano laboral, social o sexual", aclara Resa. Desde el mes de enero, la Clínica Montpellier de Zaragoza cuenta con una Unidad de Cirugía Laparoscópica de la Obesidad Mórbida. Está formada por cirujanos y anestesistas expertos en cirugía laparoscópica avanzada, participando endocrinólogos, nutricionistas, psiquiatras, psicólogos, digestólogos, radiólogos, intensivistas, etc., coordinados por el Dr. J. Joaquín

Resa, con la colaboración del Dr. Fernando Martínez Ubieto y el profesor Mariano Martínez Díez. Todos ellos son profesionales de reconocido prestigio que a partir de ahora dirigirán las intervenciones en esta clínica privada aragonesa. El Dr. Martínez ha sido un precursor en este terreno. En 1976 realizó uno de los primeros bypass yeyunoileales en España y en 1986 practicó la primera gastroplastia vertical en nuestro país. Ambas técnicas vienen siendo sustituidas en los últimos años por el bypass gástrico y la derivación biliopancreática, que se llevarán a cabo en la unidad. Por su parte, el Dr. Resa es pionero en el desarrollo de modelos experimentales laparoscópicos de diferentes técnicas de cirugía bariátrica y uno de los primeros especialistas del mundo en desarrollar la derivación biliopancreática laparoscópica en seres humanos. La técnica concreta por la que ha apostado, la derivación biliopancreática de Scopinaro por vía laparoscópica, admite dos variaciones (con y sin gastrectomía, esta última una innovación del doctor). Fue presentada por el especialista en el Congreso Mundial de Cirugía de la Obesidad celebrado en 2001. Se trata de una técnica muy novedosa en España que este experto comenzó a realizar en el Hospital Royo Villanova, de Zaragoza, y que ha alcanzado gran repercusión mundial.

UNA INTERVENCIÓN EN DOS PARTES

En la derivación biliopancreática de Scopinaro se efectúa una sección gástrica alta que reduce la capacidad del estómago. Esta medida resulta especialmente eficaz en los primeros meses del postoperatorio, porque los pacientes sacian muy pronto su apetito y se acostumbran a comer menos. La segunda parte de la operación consiste en derivar el intestino delgado, de manera que solamente se absorban los alimentos en unos dos metros y medio de intestino. Pero el detalle más importante, que da nombre a la operación, es que la bilis y el jugo pancreático sólamente se mezclan con la comida en los últimos 60 cm de intestino delgado, limitando a este recorrido la absorción de las grasas. La principal ventaja de esta técnica es que permite un buen adelgazamiento que se mantiene a largo plazo, comiendo libremente, en la medida que el organismo no absorbe los alimentos que sobran. En 18 meses los pacientes llegan a perder hasta un 80% del sobrepeso. Hasta la fecha, es la que mejores resultados ha demostrado, sobre todo en pacientes muy obesos con un índice de masa corporal (IMC) superior a 50. A las ventajas que proporciona la derivación biliopancreática hay que sumar las que, a juicio de estos especialistas, trae consigo el uso de laparoscopia. El cirujano trabaja a través de pequeños orificios de 5 a

HOSPITAL DE

REFERENCIA EN

ARAGÓN

La Clínica Montpellier tiene más de 30 años de historia en la capital aragonesa. Desde 1992 pertenece a la red de centros del Grupo Asisa, que prest a sus servicios a más de un millón y medio de clientes en nuestro país. Con la present ación de est a nueva sección se complet a la cartera de servicios d el h ospital, q ue c uenta c on otras unidades relevantes como la de reproducción asistida, esp alda, hipertensión y factores de riesgo, ozonoterapia o diagnóstico cardiológico. 12 mm por los que se introduce una cámara y el instrumental de disección, corte y sutura necesario. "El intestino, el estómago y los órganos intraabdominales no se tocan con las manos, ni se agarran; se manejan delicadamente con pinzas y la motilidad intestinal se recupera pronto. De este modo, los pacientes pueden comer antes y adelantar el alta médica", afirma Joaquín Resa. Las complicaciones más específicas y graves de este tipo de operación tanto por cirugía abierta como por cirugía laparoscópica son fundamentalmente dos: por una parte, la posibilidad de que aparezca una fuga de una anastomosis, que podría producir abscesos o infecciones infraabdominales y requerir una reintervención; por otra, que surja un embolismo pulmonar por trombosis venosa profunda. En comparación con la misma intervención por cirugía abierta, el dolor es menor y la dinámica respiratoria es mejor, evitando problemas respiratorios como neumonías. La movilidad del paciente es buena, con lo que se evitan las trombosis de extremidades inferiores y embolias pulmonares. Las infecciones en la herida prácticamente no existen y, si aparecen, tienen mínimas repercusiones en el paciente. Por otro lado, no se producen hernias incisionales, que se dan en el 40% de los enfermos operados por cirugía abierta. Para el coordinador de esta unidad, desde el punto de vista técnico, realizar esta intervención por laparoscopia es una opción más cómoda para el profesional. "En cirugía convencional hay que abrir el abdomen, con un gran panículo adiposo, e introducir las manos dentro del paciente, incluso el brazo entero, para acceder a zonas muy profundas. Una vez que se adquiere la destreza, que es lo verdaderamente difícil, la vía laparoscópica facilita el trabajo", puntualiza Resa. EMM

E EL RINCÓN DE LA OMC

El Rey recibe en audiencia a la Organización Médica Colegial

l Rey Don Juan Carlos recibió en audiencia oficial a la Organización Médica Colegial (OMC) el pasado 17 de febrero en el Palacio de la Zarzuela. La representación estuvo encabezada por el presidente de la OMC, Guillermo Sierra, y la Comisión Permanente de la institución, a quienes acompañaron los 52 presidentes de los colegios médicos provinciales y los nueve vocales nacionales de la Asamblea General. La ministra de Sanidad, Ana Pastor, acompañó a los representantes de los médicos en esta recepción. En el discurso que pronunció ante el monarca, el Dr. Sierra agradeció la preocupación de la corona por las necesidades sociosanitarias del país y enmarcó la situación sanitaria actual en el contexto de la conclusión de las transferencias. “Creemos que se puede mejorar la calidad de la asistencia sanitaria siempre que se respete la universalidad, la equidad y la solidaridad, sin olvidar que el compromiso social de nuestra profesión y nuestras obligaciones éticas y deontológicas no varían de un territorio a otro”, aseguró. Asimismo, el máximo representante colegial apeló a la importancia del ejercicio independiente de los facultativos: “Teniendo en consideración que la protección de la salud es un derecho fundamental recogi-

do en nuestra Carta Magna, no podemos renunciar a la independencia profesional, y no se debe olvidar que la libertad del ejercicio del médico no es un privilegio nuestro, sino un derecho incuestionable de los ciudadanos”. En este sentido, Sierra manifestó la necesidad de mejorar las condiciones de trabajo de los médicos: “Seguir avanzando en la excelencia para la calidad asistencial precisa que los médicos estén motivados, capacitados y dispongan de los recursos e infraestructuras adecuados”. Y se lamentó de que, hoy en día, “extraordinarios médicos cuya formación ha sido muy costosa para la sociedad española se ven obligados a buscar mejores condiciones profesionales fuera de nuestras fronteras”. El presidente del Consejo General de Colegios Médicos también aludió a la relevancia de la existencia de entidades cuya principal misión es el control de la ética. Además, apuntó que la situación actual de avance tecnológico de la Medicina obliga a no bajar la guardia. “Los médicos, respetuosos con todas las ideas y creencias, seguiremos el camino más beneficioso para los pacientes. No podemos dar la espalda al progreso, ni tampoco dejar que nos arrastren planteamientos novedosos sin el aval científico exigible”. 87

revista mĂŠdica

88 febrero 2004

A ATENCIÓN PRIMARIA

Las vivencias de un médico de Atención Primaria Por el Dr. Marcus

La misión

on Manuel, vaya papeleta la suya. Liderar la Sanidad madrileña es una de esas misiones especiales que se reservan a los hombres a los que no les importa morir en el empeño. Ha comenzado hablando con los sindicatos representativos y visitando hospitales y centros de salud para tomar el pulso de nuestra Sanidad y eso es bueno. Me imagino que los profesionales de la Sanidad le han transmitido su profundo malestar por la situación en la que se encuentran. Será consciente de que son ellos los que con su esfuerzo están evitando una verdadera catástrofe en los servicios sanitarios, como así lo demuestra la encuesta de satisfacción de los usuarios. Desde diferentes organismos y plataformas se advierte de la creciente insatisfacción de los profesionales, lo que contrasta con la aceptable opinión que los usuarios tienen de su asistencia. Aquí esta el peligro. Evitar que su

misión fracase necesita de una buena estrategia. La clave para el éxito es mantener la moral de sus soldados muy alta y proporcionarles las condiciones adecuadas para realizar su trabajo.

...Desde diferentes

organismos y plataformas se advierte de la creciente insatisfacción de los profesionales, lo que contrasta con la aceptable opinión que los usuarios tienen de su asistencia ...

Hasta ahora, y si no lo remedia pronto, la moral es muy baja y el agotamiento, la apatía y la desilusión pueden dar al traste con sus planes. Así se lo han hecho ver recientemente con un paro simbólico de 10 minutos en muchos de los centros de su comunidad. Creo que sería un error por su parte menospreciar sus peticiones e ignorarles. Cada vez son más los que apoyan a estos médicos y crearse enemigos es mala estrategia para tan difícil misión. Lo que se exige es tan de sentido común que darle la espalda no sería más que el principio de una presumible derrota con serias consecuencias para todos. Para ganar esta

guerra es imprescindible rodearse de un equipo conocedor del terreno que pisa y sensible a las peticiones de sus subordinados. Al otear el horizonte, lo que veo me induce a pensar que desde algunas gerencias se continúa con la idea de que hacerse el fuerte es condición imprescindible para vencer y se sigue presionando a los médicos desde diferentes frentes. No hay tiempo que perder, le esperan a Don Manuel jornadas muy duras y grandes problemas que resolver, las vergonzantes listas de espera, la indignante masificación de las consultas, las abarrotadas urgencias hospitalarias, las crecientes agresiones a los sanitarios, el cumplimiento de las 35 horas semanales, la cobertura de las sustituciones, los SUAP, el creciente gasto farmacéutico, la creación de nuevos centros de salud y, lo mas importante, la urgente adecuación de las plantillas a las demandas de los ciudadanos. Le falta personal para tanto trabajo y me temo que también recursos económicos para abordarlos. Sus antedecesores, aunque los haya elogiado como es costumbre, fracasaron porque no atendieron a los que en definitiva pueden ayudarle a cumplir sus planes. Fueron demasiado duros con sus subordinados y no es bueno disgustar a la tropa. Me viene a la cabeza, a propósito de la dureza, muy de moda en nuestra sociedad, lo que un discípulo oriental le preguntó a su maestro ya anciano: “Maestro, ¿qué ha aprendido en tantos años de experiencia y reflexión?”. El maestro, tras un prolongado silencio, le contestó: “que el agua blanda, a la piedra acaba por vencer; lo duro pierde”. 89

C CIUDADES SALUDABLES

en la

Vi g o

encrucijada

revista médica

Pese a no ser la capital de provincia, la ciudad de Vigo es una de las más pobladas de Galicia. En apenas dos meses, sus 300.000 residentes se beneficiarán del decreto que unifica los tres grandes hospitales de la localidad bajo una única gerencia. La sensación de cambio histórico en las infraestructuras y la promesa de la futura construcción de un cuarto hospital protagonizan su actualidad sanitaria.

90 marzo 2004

El proceso de cambio de la Sanidad viguesa, calificado desde todas las instituciones como el más importante de la historia de la ciudad desde la incorporación de las transferencias sanitarias en 1991, cristalizará dentro de dos meses con la entrada en funcionamiento del complejo universitario hospitalario que integra los tres grandes hospitales de la ciudad bajo una única gerencia con una suma total de 1.335 camas. Así, un total de 800 facultativos y 4.500 trabajadores pasarán a depender de la citada gerencia única en un trabajo denominado por Sánchez Delgado como “muy meditado”. “La labor no cesa con la creación del complejo hospitalario, ahora comienza el cambio y la mejora”, recalca. En la actualidad, las infraestructuras sanitarias de Vigo están compuestas por 13 diferentes centros que dan servicio a 300.000 personas. Amaro, presidente del Colegio de Farmacéuticos, insta al conselleiro de Sanidade de la Xunta de Galicia, Xose María Hernández Cochón, a cumplir con su promesa de construir el cuarto hospital y aumentar las plazas sanitarias. “La nueva instalación permitirá reducir las cifras de listas de espera”, matiza. Julio González-Babé es más optimista pero también critica la situación actual: “Poco a poco se va mejorando, aunque hay deficiencias importantes: hay pocas camas para una ciudad tan grande y en crecimiento. Creo que sería mejor crear una red de pequeñas clínicas organizadas por especialidades, antes que otro hospital por mucho que aumenten las camas”. LópezChaves, edil del Partido Popular, resalta el incremento del personal del Sergas en los tres últimos años y la apertura de nuevos centros de atención primaria (Casco Vello, Rosalía de Castro y Colla). Las listas de espera son el mayor tema de controversia. Mientras que desde la Administración, según el

gerente del Xeral, se consideran “inherentes al sistema universal de salud”, el representante de los boticarios vigueses considera que se había llegado a un punto en el que era urgente tomar medidas y aplaude la promesa del deseado cuarto hospital. González-Babé, por su parte, apuesta por los conciertos con la medicina privada para reducirlas: “Hay demasiada lista de espera y se está trabajando duramente para disminuirla. En la clínica Fátima, que dirijo, realizamos hasta 15 operaciones diarias”. La Losga, Ley de Ordenación Sanitaria de Galicia, que acaba de entrar en vigor, garantiza al paciente una espera menor de seis meses. En caso de que el plazo sea mayor, se le ofrece acudir a un centro concertado. El presidente del colectivo médico vigués califica la medida como “una buena labor: el sistema funciona porque el Sistema Gallego de Salud está siempre muy atento” González-Babé lleva dos años ocupando la presidencia del Colegio pontevedrés. Jamás imaginó que dirigiría la institución: “Un grupo de compañeros me invitó a integrar su candidatura y, aunque no quería, acepté. Pero no sé si optaré a la reelección”. Este traumatólogo, formado en Inglaterra (Oxford) y

“

a creación de una nueva ciudad sanitaria que unifica los hospitales Xeral, Mexoeiro y Nicolás Peña y la promesa de la Xunta de Galicia de edificar una cuarta infraestructura sanitaria marcan el proceso de cambio en el que se encuentra la ciudad pontevedresa. Las medidas supondrán, en palabras de Manuel Sánchez Delgado, gerente del Hospital Xeral, “un punto y aparte”. Las diferentes autoridades sanitarias recalcan la situación de compás de espera y esperan un mejor futuro. Julio GonzálezBabé Ozores, presidente del Colegio de Médicos de la provincia de Pontevedra, califica el momento como “mejor que el anterior”. Luis Amaro, que dirige el colectivo farmacéutico, destaca el gran nivel de saturación de la Sanidad de la localidad. Por su parte, Ignacio López-Chaves, el recién estrenado concejal de Asuntos Sociales, cargo que engloba los temas de Bienestar Social y Sanidad, cree que, en temas de salud, “nunca hay nada suficiente”.

Julio González-Babé, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Pontevedra.

Julio González-Babé, presidente del Colegio Oficial de Médicos de Pontevedra: “La gente no se da cuenta de lo difícil que es llegar a ser médico tras doce o catorce años de estudio. La sociedad no agradece el esfuerzo”

Suiza y con experiencia profesional en Medicina pública y privada, califica su labor al frente de la institución como un esfuerzo por hacer “lo que se pueda” por los compañeros. “Hay mucho por hacer y la Administración no ayuda. Se han generado tensiones cuando hemos exigido mejoras de la situación laboral y protección colegial mientras se redactaba la Losga”, asegura. Además, González-Babé es presidente del Consejo Gallego de Colegios Médicos, que agrupa a los colectivos de las cuatro provincias del noroeste.

Aunque para el presidente del Colegio de Vigo, que agrupa a 3.600 facultativos, el mayor problema que afronta la profesión es la falta de respeto hacia la figura del médico. “Se ha pedido la valoración de lo que significa la carrera de Medicina. Sufrimos agresividad por todas partes. La gente no se da cuenta de lo difícil que es llegar a ser médico tras doce o catorce años de estudio. La sociedad no agradece el esfuerzo”, declara.

LOS PACIENTES COMO PROBLEMA

Otro de los problemas capitales del colectivo médico vigués es la nula cooperación por parte de los pacientes: González-Babé apunta tanto a los abogados como a la prensa como culpables de la proliferación de casos de violencia contra los profesionales sanitarios: “Lo he notado en mi trabajo porque llevo más de treinta años ejerciendo y ahora se le exige al médico más de lo que puede dar. El público no se da cuenta de que el nivel de la Medicina española es excepcionalmente bueno y, sin embargo, hay situaciones críticas. Pues bien, ahora, por nada, te llevan a los tribunales intentando sacar dinero al médico. Exagerando, parece que hubiera abogados en la puerta del hospital. Se pierde el prestigio del médico y eso no puede ser”, argumenta. Luis Amaro, presidente del Colegio de

“

Farmacéuticos de la provincia de Pontevedra.

revista médica

Ignacio López-Chaves, concejal de Bienestar Social del Ayuntamiento de Vigo: “La situación sanitaria es buena, pero, en estos temas, nunca hay nada suficiente”

Situaciones comunes a la profesión en el territorio nacional se producen también en Galicia. GonzálezBabé, que tiene a su cargo a más de 500 personas en la clínica de 250 camas que dirige, se queja de la duración de las jornadas y los bajos salarios. “Ha habido conflictos en el área de Galicia: el empleo es precario, falta tiempo para ver enfermos, los contratos basura

92 marzo 2004

“

C CIUDADES SALUDABLES

Luis Amaro, presidente del Colegio Oficial de Farmacéuticos de Pontevedra: “Somos una de las pr ovincias donde menos genéricos se despachan y es una labor de la Administración que se implanten”

son poco estimulantes...”. Aunque, en su opinión, el problema más grave es la deficiencia de profesionales médicos por la 'emigración' de 800 facultativos a Portugal: “Hay déficit en la atención primaria y en la especializada y el problema se agrava en verano, aunque creo que mucha gente se va porque hay muy pocas plazas MIR y además se ha Ignacio López-Chaves, concejal de Asuntos Sociales del Ayuntamiento de Vigo. complicado el examen en exceso”, razona. “Al final -prosigue- nadie quiere estudiar Medicina porque es una carrera muy difícil”.

ROCES

ENTRE COLECTIVOS

Las relaciones con otros colectivos son motivo de fricción para el colectivo médico vigués: “Aunque la relación con los farmacéuticos no es mala, les pedimos que no se metan a recetar y a dar consejos a los pacientes, que no diagnostiquen o nos cambien las recetas, aunque no les guste”, sentencia González-Babé. Respecto al diálogo con la gerencia de los hospitales, el presidente del Colegio de Médicos de Vigo considera que tienen el ‘gran problema’ de estar dirigidos por partidos políticos y no por profesionales volcados en la dirección. “Así, permanecen poco tiempo en los puestos”, sentencia. Luis Amaro, presidente del Colegio de Farmacéuticos, considera, sin embargo, que las relaciones entre galenos y boticarios son de respeto mutuo. “Mantenemos conversaciones fluidas con instituciones locales con convenios de colaboración para el desarrollo de campañas de prevención”, destaca. El Colegio, que reúne 1.200 colegiados, negocia en la

FORMACIÓN

CONTINUADA

El Colegio de Farmacéuticos, tanto en su sede de Vigo como en la de Pontevedra, realiza numerosos cursos. Destacan los de análisis de aguas o farmacología, que, en palabras de su presidente, “cubren todas las plazas, lo que ha hecho necesario el desarrollo de cursos no presenciales”. Otras actividades que realiza la institución son la colaboración con Cáritas en la donación de medicinas o las charlas a diversos colectivos de consumidores y amas de casa sobre el uso racional del medicamento. Una de las principales reivindicaciones de los boticarios vigueses es la poca previsión de las instituciones con los nuevos precios de referencia: “Ha habido una gran confusión”, se lamenta Amaro. “Estábamos listos, hemos impartido mucha formación, pero con el adelanto de un mes, las estructuras no estaban preparadas y ha habido especialidades sin precios nuevos. Aún así, contamos con una participación masiva, aunque en algunos casos hemos tenido que realizar una sustitución legítima para atender al enfermo”, recalca. Otra queja recurrente es el gasto farmacéutico. Luis Amaro confiesa que el dato del incremento de un 28% en diciembre pasado “estropeó el año”. “Aunque es una cifra coyuntural, porque llevábamos controlados los últimos doce meses, ha condicionado el diálogo con la Administración. En enero hemos vuelto a los niveles normales, aunque hay preocupación”, confiesa. El poco uso de genéricos, al ser “una de las provincias con menor consumo de España”, es otra de las preocupaciones de Amaro, presidente durante los siete últimos años. “En este sentido, es labor de la Administración que se implante”. El mayor reto de la Sanidad viguesa está en la actualidad en manos de Manuel Sánchez Delgado. Pero el gerente de la futura ciudad sanitaria prepara ya el futuro. Cree que la decisión de unificar infraestructuras sanitarias bajo una única dirección era una “vieja” reivindicación de la ciudadanía que les permite estar “más cerca” en la toma de decisiones para los distintos problemas. “Es un paso adelante”, recalca. El reto inmediato es la realización de un plan estratégico del área de Vigo. En función del resultado, con la participación de

numerosos profesionales, se priorizarán unos resultados dedicados, por ejemplo a atender a una población que aumenta de manera espectacular en verano. Como comenta, “tenemos que reducir el bloque quirúrgico porque es imposible de cubrir, aunque globalmente la asistencia está garantizada”. La relación con las diversas instituciones es considerada por el gerente como “buena”. Como ejemplos cita los programas de formación continuada, los convenios firmados por la Universidad de Vigo y el Sergas por los que el Hospital Xeral-Cíes pasa a ser universitario o los programas de docencia pregrado en colaboración con la Universidad de Santiago de Compostela. Otra vía de futuro es, en su opinión, la implicación mayor del posgrado, el aumento de la docencia y de los proyectos de investigación.

“

actualidad el nuevo concierto de prestación farmacéutica con el Sergas. El proceso, definido por Amaro como “largo y duro”, obliga por un lado a las 142 farmacias de la ciudad de Vigo a ofrecer más calidad y mejores equipamientos y, por otro, conlleva unos presupuestos más restrictivos. “Es complicado conciliar ambas posturas”, confiesa. La recién implantada Losga afecta también al colectivo en las inspecciones farmacéuticas municipales.

Manuel Sánchez Delgado, gerente del Complejo Hospitalario XeralCíes:“Realizaremos pronto un plan estratégico del área para atender el aumento de población en verano”

Sánchez Delgado piensa que los ciudadanos vigueses tienen una excelente opinión de la Sanidad pública que reciben: “Hace un año realizamos encuestas de opinión externas sobre la calidad de la asistencia recibida, con unos índices muy superiores a la media, que, en algunos casos, alcanzan el 97 % de satisfacción. “Además -prosigue- a pesar de que se han dado casos de tensiones en urgencias, no hemos tenido agresiones de pacientes a profesionaManuel Sánchez Delgado, gerente del les sanitarios”, aComplejo Hospitario Xeral-Cíes. firma. El Partido Popular asumió la alcaldía de la ciudad el pasado mes de diciembre tras la crisis entre los dos

C CIUDADES SALUDABLES

COMPLEJO HOSPITALARIO XERAL-CÍES El principal centro sanitario de la ciudad de Vigo celebrará su cincuenta aniversario durante este año con numerosos actos programados entre los que destacan los ciclos de conferencias, las exposiciones de material de época o la edición de un libro conmemorativo. Complejo Hospitalario Xeral- Cíes Asimismo, según Manuel Sánchez Delgado, se celebrará una “semana grande”, en la que CompleNúmero de camas instaladas: 717 Dependencia patrimonial: Entidades públicas se concentrarán diversos actos. Dependencia funcional: Finalidad asistencial:

Servicio Gallego de Salud-Sergas General

Equipos de alta tecnología TAC 2

RM GAM HEM ASD LIT ALI 3 0 0 1 0 0

Fuente: MSC diciembre 2002

partidos de izquierda que gobernaban en coalición. La ruptura entre PSOE y BNG, tras seis meses traumáticos, hizo que la vara de mando pasara del antiguo juez Ventura Pérez Mariño a Corina Porro, que se convirtió en la primera mujer que rige los destinos de la ciudad viguesa. Ignacio López-Chaves acaba de asumir, así, la Concejalía de Asuntos Sociales, cargo que engloba las áreas de Bienestar Social y de Sanidad. Los temas relacionados con facetas sanitarias son escasos. Destacan el incremento de inspecciones sanitarias e higiénicas. López-Chaves reconoce que pueden iniciar expedientes, pero no multar, “como hace la Xunta”. “Nuestra intención es incrementar la vigilancia y coordinarnos con la autoridad autonómica”, declara.

revista médica

Respecto a los programas que competen al ámbito del Bienestar Social, el recién incorporado concejal popular destaca los relacionados con el Plan Local de Drogas y otros destinados a mayores, atención a malos tratos y otro específico de lesiones a la tercera edad. “Cuando tenemos conocimiento de cualquier caso de este tipo, lo ponemos en manos del juzgado”. Otros campos que pertenecen a su competencia son la atención de facturas del gasto farmacéutico de 94 marzo 2004

El complejo, formado por el Hospital Psiquiátrico Provincial Rebullón, el Hospital Xeral de Vigo y el Policlínico Cíes, acaba de convocar un concurso público para renovar la sala de angiografía. Con posterioridad, según su gerente, se actualizará el equipamiento de Radiología vascular intervencionista.

personas con pocos recursos, la realización de campañas de vacunación escolar, la promoción de información sanitaria entre los ciudadanos y el fomento de los premios de excelencia higiénica sanitaria a restaurantes, bares y panaderías, entre otros negocios de restauración. Entre los convenios firmados con diversas instituciones destaca la colaboración con la Consejería de Educación que ha llevado a la realización de charlas para promover los hábitos higiénicos sanitarios entre los más pequeños. Los niños recibían consejos nutricionales, a la hora del almuerzo, mientras comían en el comedor escolar. López-Chaves afronta como futuros retos de su departamento del Ayuntamiento, gobernado por el PP en minoría, el asumir más competencias sanitarias en el ámbito de la inspección (como las dependientes en la actualidad de la Xunta de Galicia), la continuación de la campaña de impulso a la calidad de hoteles y restaurantes y la realización de jornadas de sensibilización en panaderías y diversos establecimientos de alimentación. “Lo que pretendemos es que el ciudadano exija sus derechos y que el empresario los cumpla”, concluye. XM

B BIOÉTICA AL DÍA

Dr. José Jara Rascón. Andrólogo. Hospital Gregorio Marañón

Clonación destructiva

uelve a hablarse en estos días de la clonación terapéutica en contraste con la clonación reproductiva y, en los medios de comunicación, se informa a la opinión pública de que unos científicos surcoreanos han logrado aislar células madre extrayéndolas de unos embriones de siete días. Lo que no queda tan claro en varios de los artículos que han sido publicados es que para lograr esto fue necesario destruir todos los embriones. Tampoco parece importar a varios de los columnistas especializados en temas científicos, que nos cuentan la noticia en los diarios nacionales, que en este loable intento de avance científico (aún para nadie terapéutico) tuvieron que utilizarse 242 óvulos, procedentes de 16 voluntarias, que no lograron desarrollarse ¿antes o después de ser fecundados configurando un cigoto?

revista médica

Afortunadamente sí se ha podido leer que en la clonación lograda a nivel experimental, los animales concebidos mediante esta técnica han presentado signos de envejecimiento precoz y aún no se conocen las anomalías genéticas que este proceso puede provocar. A pesar de estas intranquilizadoras realidades en el presente, se siguen generando ingentes promesas, siempre a largo plazo según los expertos consultados, tales como el doctor Donald Kennedy, director de Science. A la vez, se recuerda que hay un importante consenso a nivel mundial en no aceptar la clonación reproductiva pero, a estas alturas, ¿aún cree alguien que si se disponen de los medios técnicos, y no se mantienen los impedimentos legales para la clonación terapéutica, se va a evitar la clonación reproductiva? 96 marzo 2004

En noviembre del pasado año se votó en la Asamblea General de Naciones Unidas una propuesta para prohibir todo tipo de clonación que apoyaban 63 países, mientras que 23 deseaban autorizar sólo la clonación terapéutica. El resultado, ante la falta de consenso, fue una moratoria apoyada por los países islámicos que, por un solo voto, inclinó la balanza hacia la opción de inactividad legal.

...Es probable que mucha gente, alentada por la desinformación reinante, siga pensando que sus posibilidades de curación residen en la destrucción de algún embrión... Mientras tanto, diversos grupos de investigadores, también en nuestro país, han conseguido y publicado ya ciertos logros utilizando células madre de adulto en clínica humana. La inyección de células madre procedentes de la médula ósea del propio paciente en el músculo cardiaco permite recuperar la función cardiaca, existiendo ya varios protocolos con esta terapia en hospitales españoles; la inyección de células madre adultas cerebrales puede permitir la remielini-

zación en pacientes de esclerosis múltiple, según los trabajos del equipo de Angelo Vescovi de Milán; en el Hospital La Paz de Madrid se están utilizando células madre provenientes de grasa subdérmica para tratar fístulas refractarias de enfermedad de Crohn y esta lista de posibilidades terapéuticas podría ampliarse hasta exceder los límites de este artículo,ya que desde 2002 se conoce, gracias a los trabajos de Catherine Verfaillie publicados en Nature, que células madre obtenidas de la médula ósea de los adultos pueden diferenciarse en prácticamente todos los tipos celulares conocidos, siendo ésta la fuente de células ideal para el tratamiento de enfermedades degenerativas. Estos avances en terapia regenerativa celular con células de adulto, aún situándose en cabeza de la investigación llevada a cabo con células madre, no suscitan debate ético, no tienen ‘morbo’. Quizás precisamente por ello no atraen la atención de los medios de comunicación y, además, no tienen la capacidad de generar patentes. Por todo ello, es probable que mucha gente, alentada por la desinformación reinante (las verdades a medias son la peor de las mentiras), siga pensando que sus posibilidades de curación residen en la destrucción de algún embrión.

N NUTRICIÓN

Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica Aplicada

Novedades en el tratamiento nutricional de la diabetes mellitus

a diabetes mellitus (DM) es un síndrome de alteración del metabolismo caracterizado por presentar hiperglucemia como consecuencia de deficiencias en la secrección de insulina (diabetes tipo 1) o en su acción (diabetes tipo 2 ). Los criterios diagnósticos han sido recientemente revisados. El límite de normalidad se mantiene, pero disminuye el límite para el diagnóstico a menos de 126 mg/dl. La alteración fisiopatológica no se reduce sólo a la hiperglucemia, sino que el efecto final es una alteración global del metabolismo, que conduce a una afección sistémica de los grandes y pequeños vasos sanguíneos y a la aparición de neuropatía. La prevalencia de DM en España esta en torno al 5-7% y se estima que afecta al 1015 % de los mayores de 65 años y al 20 % de los mayores de 80. Se ha observado en un 10% de los pacientes hospitalizados. La OMS estima que en 2025 existirán en el mundo 250 millones de pacientes con DM tipo 2.

revista médica

En cuanto a la terapia, se basa en tres pilares fundamentales: el tratamiento nutricional, el ejercicio físico y la terapia farmacológica (antidiabéticos orales, insulina y análogos de insulina). La alimentación del paciente diabético debe ir coordinada con el resto del tratamiento, y debe contemplar la presencia de otras enfermedades asociadas. Ello permitirá valorar de forma global la situación de salud del paciente, establecer objetivos de tratamiento y estrategias escalonadas para su consecución, lo que conseguirá evitar complicaciones derivadas del tratamiento de la DM. 98 marzo 2004

El objetivo fundamental del tratamiento nutricional es mejorar el control metabólico y disminuir la aparición de estas complicaciones. En la DM tipo 1 el tratamiento nutricional debe integrarse dentro del plan terapeútico general y se requiere un horario de comidas ajustado al perfil de acción de la insulina y la automonitorización frecuente de la glucemia para realizar ajustes en la dosis de insulina, tiempo de inyección previo a la ingesta y cantidad y composición de la comida. El objetivo es mantener o conseguir un buen control glucémico, lipídico y tensional, y por ello consideramos que no existe una dieta única para la diabetes. En todo caso, se precisa que se produzca una pérdida moderada de peso siempre que exista obesidad, que es lo más habitual, para lo cual es imprescindible un cambio en el estilo de vida. Se debe recomendar un aumento de ejercicio físico. El aporte de grasas debe permitirnos mejorar el perfil lipídico para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y estas han de ser adecuadas en cuanto a aporte calórico en función de la necesidad de pérdida de peso. Aparte de una recomendación expresa de desaconsejar el consumo de ácidos grasos TRANS, se propone aumentar el consumo de aceite de oliva. De esta forma, el 60-70% de las calorías provendrán de los ácidos grasos monoinsaturados (aceite de oliva) y de los carbohidratos. Con respecto a estos últimos nutrientes, se deben incluir en la dieta alimentos como granos integrales, frutas, vegetales y lácteos bajos en grasa. Ahora se dará más prioridad a la

cantidad total de CHO que a su fuente y se promoverá el consumo de fibra en la misma cantidad que la población general. Tradicionalmente se ha pensado que los azúcares (mono y disacáridos) deben ser excluidos de la dieta en los diabéticos. Sin embargo, hay poca evidencia científica en esta aseveración. La OMS y la Asociación Americana de Diabetes consideran que la sacarosa y los alimentos que la contienen no deben ser restringidos de forma genérica y menos en una población en riesgo de desnutrición calóricoproteíca como pueden ser los ancianos. Por tanto, no existe justificación para el consumo de alimentos especiales para diabéticos. En una alimentación equilibrada , como la que suele proponerse, no es necesario suplementar vitaminas y minerales. Sin embargo, puede precisarse una reducción de la ingesta de sodio, que disminuye la tensión arterial, al igual que lo hace la pérdida de peso. El consumo moderado de alcohol no afecta de forma significativa al control glucémico, pero debe tenerse en cuenta su alto valor energético. Para conseguir estos objetivos son de inestimable ayuda las técnicas de educación diabetológica, con apoyo de los profesionales de la Nutrición y siempre bajo la coordinación del médico responsable del tratamiento del paciente.

C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

Sin límites

revista médica

osotros nos vemos ante un angustioso problema moral. Sabemos que los buenos fines no justifican el empleo de los malos medios... ¿Qué decir de los organismos congénitamente insuficientes, a los que nuestra medicina y nuestros servicios sociales preservan en la actualidad, de forma que les permite propagarse? Ayudar a los infortunados es evidentemente bueno. Pero la transmisión al por mayor a nuestros descendientes de los resultados de mutaciones desfavorables y a la progresiva contaminación del fondo común genético al que tendrán que recurrir los miembros de nuestra especie son cosas malas con no menor evidencia. Estamos en los cuernos de un dilema ético, y encontrar el término medio exigirá toda nuestra inteligencia y toda nuestra voluntad”. Aldous Huxley escribió su célebre obra Un mundo feliz en 1931. En esta misma sección ya habrán podido comprobar la admiración literaria que siento hacia este autor. Veintisiete años después, Huxley, que a la sazón estudió Medicina, escribió Nueva visita a un mundo feliz, en el que, a modo de ensayo, realiza una revisión de los principios sociales, demográficos y políticos que le hicieron famoso. En este último libro -del que procede la citareconoce que las profecías que realizó en 1931 “se están haciendo realidad mucho más pronto de lo que pensé”, al tiempo que confiesa “ser menos optimista hoy que entonces”. Este apasionante ensayo aborda desde el terrorismo a la propaganda política y desde el lavado de cerebros hasta la educación para la libertad. Pero el denominador común es la demostración de que los avances de la maquinaria científica van 100 marzo 2004

siempre por delante de la regulación ética que deberían conllevar. En el momento de cerrar esta página, un grupo de científicos surcoreanos acaba de anunciar la clonación de 30 embriones humanos. La finalidad del exitoso experimento es la obtención de células madre que, posteriormente, han de convertirse en tejidos útiles para el trasplante. La finalidad terapéutica es clara pero... hay muchos peros. El primero es que argumentan que quien sea capaz de lograr avanzar en ese campo puede llegar a ‘fabricar’ seres humanos. Otros dicen que nadie sabe hasta qué punto el ser obtenido puede ser ‘de diseño’ y, por lo tanto, dejar de lado el apellido ‘humano’ para sustituirlo por ‘perfectamente útil’. Y, sobre todo, nos enfrentamos al ‘gran pero’, al que nos aboca a la globalización mundial y que, por supuesto, afecta a los avances biotecnológicos y que hace completamente inútil cualquier regulación legal regional. Por lo tanto, si no existen fronteras territoriales -ni trabas físicas ni tecnológicas- la clonación de embriones humanos seguirá su curso con el cauce que le imponga, exclusivamente, el proceso científico. Y un día, seguramente cercano, nos hallaremos con los instrumentos para clonar seres humanos, sin poseer suficiente fundamentación ética para regular las novedosas técnicas. Nos hallamos, pues, inmersos en una vorágine creativa que nos arrastra y que no conseguimos dominar. Seguramente, así se ha sentido la humanidad anteriormente; por ejemplo, en el desarrollo de los avances renacentistas. La diferencia es que la cien-

cia era la Arquitectura o la Ingeniería y no la Genética. Actualmente, nos encontramos desnudos ante este avance que, ahora sí, puede mejorar al hombre o acabar con él, tal y como lo concebimos hasta la actualidad. Recuerdo que, cuando los periodistas acudíamos a las primeras ruedas de prensa sobre Genómica, nos encontrábamos ante un mundo revolucionario, que planteaba que el mapa genético de la persona podría darnos la llave para luchar contra las enfermedades, descifrando el código de cada individuo. Inmediatamente, surgió la duda sobre lo que podrán hacer las empresas aseguradoras antes de suscribir una póliza a una persona. Todos pensamos que se haría una discriminación basada en la rentabilidad. Y rápidamente acudimos a las fuentes de la regulación ética de esas prácticas. Desgraciadamente, todo se basaba en una declaración de buenas intenciones, porque no había nada regulado. Actualmente, el reto al que nos enfrentamos en materia de clonación de embriones no es científico, sino ético. Por lo tanto, es más inaccesible cuanto más novedoso y más global. De nada servirán recomendaciones religiosas, ni fronteras entre países. Los romanos definían el término Lex como aquella norma impuesta de una forma obligatoria y la diferenciaban del ius, que era el acto lícito que no se oponía a ninguno de los miembros de la comunidad que lo consideraban justo y equitativo. Obviamente, legislar es más difícil cuando no sabemos lo que es justo, y mucho más cuando, como en la actualidad, ni siquiera sabemos donde algo deja de ser bueno para comenzar a ser destructivo.

D DESDE FUERA DE LA SANIDAD

JOAQUÍN ARAÚJO Naturalista Ha convertido su pasión por la naturaleza en el motor de las incontables profesiones que simultanea. Tomó el relevo a Félix Rodríguez de La Fuente, con quien trabajó codo con codo, en la tarea de divulgar la riqueza de nuestro entorno y la necesidad de protegerlo. Fundador de bosques, agricultor, naturalista, escritor, periodista, director y realizador de documentales, pre-

‘

sentador de series de televisión, asesor de

‘

medio ambiente... Su trayectoria en defensa de la Tierra ha sido distinguida con numerosos galardones, entre ellos el Premio Global 500 de la ONU, en 1991, y el Premio Ondas en 2002.

Si nos esforzáramos en la prevención, los médicos acabarían siendo ecologistas

revista médica

¿Su posición profesional le satisface plenamente o todavía tiene alguna pretensión por alcanzar? Sin duda, porque considero que acabo de empezar y que todo, o casi todo, está por hacer. Tengo enormes proyectos por realizar en todos los campos. Me gustaría plantar otros 20.000 árboles, escribir otros 60 libros y hacer algunas decenas de documentales más. Pero, sobre todo, el verdadero sueño sería comprobar que hemos conseguido un lugar seguro de la cultura ecológica en nuestra sociedad. ¿Por qué escogió esta profesión? En realidad ejerzo unas diez profesiones diferentes: agricultor, ganadero, selvicultor, escritor, periodista, realizador de cine, conferenciante, operador de cáma-

102 marzo 2004

ra y sonido, comunicador en radio y conferenciante, albañil... pero todas ellas unidas por la pasión de colaborar para reforzar nuestros conocimientos y nuestras posiciones con relación al mundo en que vivinos. Pero la de comunicador ambiental puedo decir que me escogió a mí. Yo amo la comunicación y a la Naturaleza en su conjunto. Siempre quise ser escritor. Un día me ofrecieron la posibilidad de combinar ambas pasiones. De no tener la actual profesión, ¿qué otra le hubiera gustado ejercer? Acaso la de cualquiera de las formas de la enseñanza, aunque en no poca medida soy profesor de muchos cursos, másters y semejantes. ¿Ha tenido alguna vivencia especial dentro del ámbito sanitario? Relátela brevemente. La muy grata, y relativamente novedosa, de que el sector se está preocupando cada día más por la fuente de nuestra salud o de nuestras enfermedades, que no es otra que el entorno. Comienzan a menudear las reflexiones y las acciones que vinculan salud y medio. Es más, últimamente doy bastantes conferencias en hospitales. Incluso presido Fungesma, la fundación que va a dedicar todos sus esfuerzos precisamente a estos temas. En cualquier caso, si nos esforzamos en la prevención, los médicos acabarán siendo ecologistas.

33 44

55 66 77 88 99 10 10

Salud, dinero y amor, dice la canción. ¿En qué orden los pone? La salud es uno de los frutos del amor, del amor a la vida y del que la vida tiene por los vivos. Por supuesto, no se debe dar un solo paso por la vida sin la compañía del amor, sea del tipo que sea. El dinero es pura contaminación, es pérdida de salud, es pérdida de amor... ¿Padece alguna dolencia... que se pueda contar? He gozado y gozo de bastante buena salud. Los médicos han ganado muy poco conmigo y la Seguridad Social tiene en lo que a mí respecta un saldo positivo de cien mil a uno. En cualquier caso, asoman dolencias en la dentadura, algunos lumbagos, de plantar árboles, claro, y este año una gripe muy larga. ¿Sanidad pública o privada? ¿Por qué? Pública, siempre pública. Creo que una de las conquistas más nobles de la humanidad es la asistencia universal. No puedo olvidar que el primer caso de esto en la historia llegó de manos del único gobernante ecologista que ha existido en el planeta. Me refiero al emperador Asoka, que gobernó la India hace unos 2.400 años. ¿Cree que los médicos de la Sanidad pública tienen un comportamiento distinto que los de la privada? Conozco excelentes médicos rurales que todavía mantienen alto el pabellón de una Medicina humanística. Enumere las tres especialidades médicas que le parecen más importantes. ¿Por qué esas tres? Medicina preventiva, por ser la conservación de las raíces lo que mantiene en pie al árbol. Todo lo que tiene que ver con el pulmón y el corazón, las grandes víctimas del actual modo de vivir y producir. No menos las especialidades que se enfrentan a las enfermedades que producen todavía las grandes mortandades: malaria, sida, diarreas, de nuevo muy vinculadas a la salud del derredor. ¿Piensa que los médicos se reciclan o ponen al día suficientemente? Todo profesional que se estime lo hace, lo que tampoco es fácil, por las necesidades del ejercicio siempre exigente del día a día. En todos los ámbitos de este mundo deberían ser obligatorios los años sabáticos.

¿Es satisfactoria la relación entre los médicos y los 11 11 pacientes en España? ¿Cómo se podría mejorar? En absoluto. Son víctimas de la prisa, dueña y señora del panorama. Humanizar pasa por ir más despacio, por darnos la oportunidad de conocernos, de atendernos, de comprender algo...

12 12

¿Qué opinión le merecen las denuncias médicas, son justificadas o, por el contrario, están manipuladas o dirigidas? Todos nos equivocamos y mucho. El médico tiene la mala suerte de que sus equivocaciones pueden ser dramáticas

para lo que todos consideramos como precioso. De ahí que a veces se pueda exagerar. Pero sin duda hay que exigir, y al mismo tiempo recompensar, por el altísimo grado de concentración que debe acompañar a los médicos. ¿Está en contacto con alguna asociación de pacientes? ¿Qué le parece la labor que ejercen estos colectivos? No, pero me parece fenomenal, porque siempre conviene que nos asociemos en defensa de nuestros derechos. ¿Entiende que el acceso a los medicamentos es el adecuado? Comparto la preocupación general por la automedicación. ¿Qué opinión le merecen los medicamentos genéricos? Me parece correcto, sobre todo para los países con pocas posibilidades económicas. El emperador Asoka, por cierto, creó también lo que podemos llamar una farmacia pública y gratuita. ¿Tiene España una buena Sanidad? No es mala, pero en esto la ambición de alcanzar la máxima excelencia es legítima. ¿Cuáles son, en su opinión, las mejoras más importantes que se han producido en los últimos años? Más en el campo tecnológico, como los trasplantes, que en verdadera calidad -calor- asistencial o en prevención. ¿Cree que está justificado acudir a centros de otros países para recibir determinados tratamientos? Si con ello se llena la esperanza sí. Pero casi siempre es la opción de los muy ricos. Puntúe de 1 a 10 (el 10 muy bien, el 1 muy mal) a la ministra de Sanidad. Cinco. Es sabido que los medicamentos están sometidos a un periodo de patente. ¿Qué opinión le merece? Me gustaría, y os recuerdo que milito todavía en la ingenuidad, que todo conocimiento y sus aplicaciones en el campo de la salud fueran públicos. Para todos sin excepción... ¿Quién cree que debe gobernar un hospital, un economista o un médico? ¿Por qué? Lo ideal es un experto en gerencia, que los hay buenísimos. Pero debe haber, como mínimo, una bicefalia.

13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22

Sea sincero, ¿se cuida usted lo suficiente? Me cuida la vida. Yo, o mejor mi yo, es un perfecto estúpido que descuida lo que le hace posible. Contradicción que mitigo con mi no fumar, no beber, vivir la mitad de mi vida al aire libre y trabajar mucho con las manos. Pero debería no viajar casi todas las semanas del cero al infinito. Tengo pendiente cuidar más de mi cuerpo. 103

MEDICINA DE AYER

Dr. Ángel Rodríguez Cabezas De la Sociedad Española de Historia de la Medicina y de la Asociación Española de Médicos Escritores

Curioso peritaje médico

a anulación del matrimonio eclesiástico no es adquisición moderna. Sí lo es la variedad de causas que hacen posible la disolución del vínculo sacramental, justificándose como tales tanto factores orgánicos como psicológicos o sociales, independientemente de que el matrimonio se hubiera o no consumado. No ocurría lo mismo siglos atrás, donde la impotencia del varón era la única causa aceptable para determinar como nulo el matrimonio. Sin embargo, antaño la disfunción eréctil, que es expresión más acorde con el léxico de los médicos y resulta a la postre menos peyorativa, era muy difícil de demostrar, no sirviendo como prueba el simple testimonio de los cónyuges. Fue en el siglo XIV cuando las cosas se simplificaron para la decisión judicial eclesiástica, al aceptar el derecho canónigo una prueba de peritaje médico un tanto singular, de la que nos habla Guido de Chauliac (1300-1368) que fue médico de tres pontífices y tuvo gran influencia tanto en la Iglesia Católica como en el desarrollo de la cirugía.

revista médica

Llamóse a esta forma de peritación médica la Prueba del Congreso. El Dr. Miguel A. Arribas

Grande Chirurgie, de Guido de Chaulliac

104 marzo 2004

nos ilustra sobre el término, por otra parte tan noble y singular. El diccionario de Roque Barcia, del siglo XIX, es el primero en señalar -hoy ya lo recogen casi todos los diccionarios- que congreso quiere indicar cópula carnal, y como también esta última expresión es sinónima de ayuntamiento, vengo en cavilar de qué dedicaciones extraordinarias hubieron de hacer gala, quizás en otras témporas, diputados y concejales para que estos términos (congreso, ayuntamiento y cópula carnal) viniesen a significar idéntica lúdica actividad. Quizás sea oportuno resaltar aquí que en ciertos estratos sociales del medio rural -muchos de los médicos lo podrán atestiguar- el vocablo concejales (es inútil buscar esta acepción en los diccionarios al uso) es sinónimo también de los atributos donde el vulgo hace residir la virilidad del varón, con lo cual se concluye la importancia en temas de sexualidad de considerar todas las posibilidades del entramado sinónimo para no errar en la aplicación correcta del término haciéndolo adecuado a cada acción y circunstancia. Así, de esta forma, en tan singular y sexual etimología, quedan unidos para siempre congreso, ayuntamiento y concejales. Volviendo, pues, a la Prueba del Congreso, es útil reseñar cómo debe efectuarse, según lo que Guido Chaulliac, el cirujano más importante del siglo XIV, nos cuenta en su obra: “El médico examinará el temperamento y conformación de las partes que han de engendrar. Después nombrará una matrona sabia y experta en estas materias y ordenará que marido y mujer yazcan en su presencia durante varios días. Ella les exhortará a acariciarse y a besarse, les hará tomar algunos remedios ordenados por los médicos para excitar el

apetito venéreo, les ungirá los genitales con ungüento apropiado y ante fuego de sarmientos”. Entre esas recetas médicas para estimular la apatía sexual se encontraban los filtros amorosos: vocablo que tanto en latín, philtrum, como en griego, philtron, significa brebaje destinado a provocar el amor. Y es así como se ingirieron enormes cantidades de cantaridina, componente activo de las cantáridas, insectos coleópteros, que en pequeñas dosis sólo produce una ridícula irritación uretral, pero que en sobredosis puede fácilmente originar al que lo toma la situación irreversible de antepasado. Luego, el relato de la matrona servirá al médico para emitir su juicio clínico sobre la existencia o no de impotencia. Como paradigma de la inapelabilidad de esta prueba podemos considerar el divorcio de Enrique IV el Impotente, a causa del dictamen de médicos y matronas que encontraron virgen a su esposa, la reina de Navarra. Probablemente esta prueba la recoge ya el Constitutio criminales Carolina (1532) de Carlos V, tratado normativo que abre el camino a la futura Medicina Legal. Muchos se beneficiaron de la Prueba del Congreso. Entre ellos la esposa del Marqués de Langey, a quien el tribunal declaró impotente (1657), lo que no fue obstáculo para que más tarde se casase con otra mujer y tuviera con ella siete hijos. La Prueba del Congreso fue feliz y definitivamente abolida del repertorio médico diagnóstico en el año 1677. Más tarde aún, Benedicto XIV en la bula Matrimoniae indica que médicos y matronas deben tener más en cuenta los aspectos anatómicos y fisiológicos como causa de impotencia.

V VISTO Y LEÍDO

Miranda Magú

Una película en cartelera

Cuando menos te lo esperas (Something's gotta give) / Nancy Meyers Con Jack Nicholson, Diane Keaton, Frances McDormand, Amanda Peet, Keanu Reeves

de Erica (Keaton), hasta el punto de reorientar su carrera como autora teatral (más situaciones cómicas). La necesidad de que Harry esté en reposo y la imposibilidad de que vuelva a Nueva York lo postran en una de las habitaciones de la casa de Erica; de ahí al encuentro de ambos no hay mucho, y en el cómo se encuentran para volver a desencontrarse se basan gran parte de los buenos momentos en la historia.

arry Sanborn, un hombre sesentón y soltero que nunca se sentirá demasiado mayor para dejar de salir con mujeres más jóvenes. Erica Barry, una mujer cincuentona y divorciada que hace mucho que dejó de pensar en acercarse a hombres, independientemente de la edad. Son Jack Nicholson y Diane Keaton y se conocen porque el primero está saliendo con la hija de la segunda y todos se encuentran un fin de semana en la casa de veraneo familiar. Así nace esta historia, firmada, producida y dirigida por Nancy Meyers y excelentemente interpretada por este dúo de lujo que no deja de sorprender. Nicholson es un experto en participar en producciones de éxito y se agradece que alguien llame a Keaton para deleitarnos con su buen hacer y su incomparable sonrisa. Ellos son el centro y el epicentro de esta historia, un "cómo la vida te pasa por delante y espera de ti que descubras las oportunidades". Filmada como comedia pero con mucha moraleja, Cuando menos te lo esperas se centra en descubrir lo que

Un disco

piensan algunos más allá de los 50 cosa que no siempre resulta popular en el cine contemporáneo- y cómo lo dan a conocer. Mientras que un infarto marca el cambio de vida en el personaje de Nicholson -y marca también los fantásticos diálogos con enfermeras, médicos y amantes-, una noche de pasión abre nuevas puertas en la vida

A los dos genios los acompañan Frances McDormand (dos de los mejores minutos de la cinta son suyos) como la hermana de Erica; Keanu Reeves como un joven médico que trata a Nicholson y flirtea con Keaton; y Amanda Peet, la hija de una y el ligue de otro, que tiene sus propios retos por delante. Todos ellos ocupan las líneas de un guión divertido, entretenido y perspicaz, que incorpora detalles que harán reír a los más jóvenes -por aquello de la comedia y las situaciones- y a los más mayores -por pura identificación, seguro-.

Feels like home / Norah Jones EMI 17,95 euros

os años y 17 millones de copias vendidas después de la publicación de su álbum de début, Come Away with Me, la neoyorquina Norah Jones, de 24 años, regresa con una estupenda colección de canciones. En este nuevo álbum, la cantante que arrasó en la edición de los Premios Grammy de 2003 vuelve a hacer equipo con el productor Arif Mardin, el ingeniero de sonido Jay Newland y su grupo habitual en directo. Feels like home integra canciones compuestas por ella, los miembros de su grupo y por el cantante y compositor Richard Julian, todo ello combinado con algunas versiones de éxitos ajenos como Be Here To Love Me de Townes Van Zandt y Melancholia de Duke Ellington, re-titulada como Don't Miss You At All. Otra de las novedades del disco es el tema La fiesta del baile, interpretado a dúo con la estrella Dolly Parton. Al igual que en el disco de su debut, Jones combina un amplio espectro de estilos, entre ellos el country, el pop y el jazz, aunque esta vez deja de lado el ambiente tranquilo de las baladas para reflejar el mayor ritmo de sus actuaciones en directo. Hija del maestro indio del sitar, Ravi Shankar, y de la productora de conciertos de Nueva York, Sue Jones, Norah tuvo su primer contacto con el jazz en Dallas, al ingresar en el Instituto Broker T. Washirable. Entre 1996 y 1997 ganó varios premios de interpretación y composición para estudiantes, concentrándose más tarde en cursos de piano de jazz en la universidad del norte de Tejas, hasta que en 1999 un amigo la convenció para que se dedicara a la interpretación y las artes visuales. A partir de ahí su talento como cantante creció imparable. Empezó a componer, formó parte del combo de Funk Fusion Wax Poetic y finalmente montó su propio grupo.

105

070-73_Socied. Cientif+Actira_(p).qxd

07/09/2004

16:38

PĂ&#x2020;gina 73