n_44_RM_septiembre_2004 by Sanitaria 2000

Un nuevo impulso a la investigaci贸n biom茅dica

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S SUMARIO

Reportaje: Redes Temáticas de Investigación

Sanidad Autonómica: Murcia

Albert Jovell: Ganador del Premio Reflexiones 2003

32/76 Entrevistas: Carlos Martínez, presidente del CSIC, y José Luis Jorcano, director general de Genoma España

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolutamente libres e independientes

CONSEJO EDITORIAL

revista médica

Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu. SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito Ruiz, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

Formiguera, Xavier. Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre, Miguel Ángel. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

6 septiembre 2004

Año IV Número 44 Septiembre 2004

Carta del Editor

Proteger tu Salud: Julio Sánchez Fierro

Coloquios Sanitarios: El médico ante la violencia

Medicina Privada: Centro médico Teknon

Informe: El trastorno bipolar

Sociedades Científicas: SEGO

Industria Farmacéutica: Altana Pharma

Ciudades Saludables: Castellón

100 Primer Plano: La enfermedad en Atapuerca

Editor Dr. José María Pino Redactora Jefe María Sánchez-Monge Redacción Marta Baeza Escudero Esther Martín del Campo Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Director de Arte Miguel Ángel Escobar Diseño y Maquetación José María Martín Antonio Mateo Colaboradores Sergio Alonso Francisco A. Babín José María Fernández Rúa Julián García Vargas Carmen Gómez Candela Alipio Gutiérrez Ricardo de Lorenzo Xavi Marqués Yolanda Martínez Ángel Rodríguez Cabezas Julio Sánchez Fierro Jesús Sánchez Martos África Sendino Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita: www.sanitaria2000.com www.rmedica.es

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Imprime Indugraf Madrid S.A.

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03/08/2004

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C CARTA DEL EDITOR

Dr. José María Pino

Sanidad, médicos y desastre autonómico a anterior legislatura sanitaria, dirigida por la figura de la ministra Ana Pastor, quedó marcada claramente por la famosa ley de cohesión y por la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Sin duda, estos fueron dos de los grandes logros de la anterior ejecutiva.

Desde esta sección, hemos argumentado, hasta la saciedad, que en este estado de las autonomías la cohesión era una falacia; así pues, la ley era inservible o poco útil, antes por la oposición socialista y ahora, parece ser, por la oposición popular. Los profesionales sanitarios, especialmente los médicos, estamos muy preocupados por ello, pues las desigualdades en materia de salud y Sanidad resultan obvias. En cada autonomía hacen y deshacen en materia asistencial, laboral y de recursos humanos como les viene en gana y según marque su agenda electoral. Es decir, el Consejo Interterritorial (CI) se muestra como un mecanismo político en manos de los líderes nacionales. Marina Geli decide que, en aras de la legislación vigente (LOPS, aprobada por el PP), la jubilación a los 65 años será de aplicación inmediata y sin excepciones, aunque los afectados estén en la cresta de la ola, como es el caso de Nicolás Cobos, neumólogo infantil del Valle de Hebrón, que ha tenido que abandonar su puesto por la ¡ncreíble defensa a ultranza de esta ley por parte de la consejería. La mayoría de las autonomías carece ‘de momento’ de un plan para regular la jubilación, y lo están haciendo de forma voluntaria a los 65 años, y definitiva a los 70, salvo

Cataluña. Menos mal que hay gerentes en esta comunidad catalana, como José Luis de Sancho, que están con la profesión, con la lógica y, por tanto, con la voluntariedad; aunque también hay otros tan simples como Pere Soley, de Bellvitge, que sesudamente afirma que cada jefe de servicio jubilado es una plaza que se crea... ¡Muy suspicaz!, aunque a veces no es así. ¿Es posible que Carod Rovira necesite colocar urgentemente algún jefe de servicio antes de que se les acabe el chollo del tripartito? Esto sí explicaría la jubilación inmediata, incluso de los referentes nacionales.

... En este estado de las autonomías, la cohesión es una falacia. Los profesionales sanitarios, especialmente los médicos, estamos muy preocupados por ello, pues las desigualdades en esta materia resultan obvias... Pero estas desigualdades autonómicas se irán acrecentando y remarcando paulatinamente, aunque también es verdad que poco a poco se van unificando todas en lo que se refiere a amputar la personalidad del médico, la independencia, la credibilidad y la calidad de vida. Necesitan funcionarios sin más. De esta guisa, en Andalucía y mediante el Virgen del Rocío de Sevilla, se exige la exclusividad de los jefes de servicio, pues según su gerente, Joseba Barroeta, mejora la planificación... ¡Qué cara más dura! Existen otras puntualizaciones autonómicas. La regularización de la visita médica es una de ellas y eso que está regulada 1.500 veces,

¡al menos! ¿Hasta cuándo? Si lo que quieren es quitarla, que lo hagan, pero, aunque esto sea un hecho imparable, no debemos olvidar que de esta forma se culpa al médico del gasto farmacéutico etiquetándolo de corrupto y falto de criterio. A este atentado contra la razón se suman alegremente Sabrido (Castilla-La Mancha), José Alburquerque (Cantabria), Marina Geli (Cataluña) y, por supuesto, los que estaban en el carro, como Andalucía o Valencia. De nuevo apuntan otro desaguisado como la segunda opinión médica ‘institucionalizada’, que ya empezó Andalucía, y a la que se suman Castilla y León, de la mano de Cesar Antón, Cantabria y así sucesivamente. Desde Asturias marcan la colegiación voluntaria como forma de debilitar y, como medida incentivadora, establecen premiar a los médicos que estén menos tiempo de baja. Desde Baleares incentivarán a los profesionales que gasten menos dinero en la factura farmacéutica hasta con 6.000 euros. En Castilla-La Mancha invitan al médico a implicarse más contra la variabilidad, es decir, a intentar que su perfil prescriptor (¡qué tremendo!) no se salga de la media. Desde las sociedades de primaria denuncian que este perfil se utiliza para la contratación. Además plantearán la oferta de la segunda opinión médica... ¿Es que antes no existía? Como podemos advertir, el profesional está cada vez menos considerado, más enjaulado y, sobre todo, más en manos de la autonomía y del político de turno que, con intereses partidistas, maneja la salud, la Sanidad y a sus profesionales. ¿Para cuándo tendremos cohesión de verdad? 9

R REPORTAJE

REDES TEMÁTICAS de Investigación de Investigación UN MODELO A PRUEBA

revista médica

Texto: Esther Martín del Campo Fotos: Miguel Ángel Escobar

Nuestro país cuenta con 69 redes temáticas de investigación cooperativa, un modelo innovador que pretende fomentar el avance de la biomedicina y estrechar la colaboración entre investigadores básicos y clínicos de diferentes centros que comparten un área de estudio. Tras poco más de año y medio de funcionamiento, quienes las integran conocen a la perfección las ventajas e inconvenientes que representa el trabajo en red. No obstante, las experiencias son muy diferentes y, mientras en algunas áreas su creación ha supuesto la implantación de un nuevo esquema de investigación, en otras tan sólo se ha consolidado formalmente una dinámica de trabajo habitual desde hace años. En 2005 se evaluará si todas las redes han satisfecho las expectativas. 10 septiembre 2004

Foto: Banco de Imágenes AstraZéneca

Cooperativa

l 3 de abril de 2002 el Boletín Oficial del Estado recogía la convocatoria extraordinaria realizada por el Ministerio de Sanidad y Consumo para la concesión de ayudas para el desarrollo de Redes Temáticas de Investigación Cooperativa. De este modo, comenzaba a tomar forma un instrumento que había sido definido en el Plan Nacional de I+D+i (2000-2003) para su puesta en marcha dentro del ámbito de la ciencia y la tecnología y fundamentalmente en el Sistema Nacional de Salud.

Manuel Carrasco

Europea, en el que se contempla el fomento de la creación de redes científicas de excelencia. “La idea es incorporar España al espacio europeo de investigación”, afirma Carrasco. El subdirector asegura que también se trata de cumplir con lo establecido por la ley de cohesión, que incide en que en toda la estructura asistencial del SNS se pueda realizar investigación de calidad, potenciando la de carácter traslacional, la de resultados en salud y la medicina basada en la evidencia.

Subdirector general de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III

Manuel Carrasco, subdirector general de Investigación Sanitaria del Instituto de Salud Carlos III, la entidad encargada de la coordinación de las redes, admite que en todos los ámbitos no existe una masa crítica suficiente para configurar una red. Además, los recursos económicos eran limitados y se aprobó un 30% de los proyectos presentados, tras una rigurosa selección. “Había que ligar redes de excelencia y problemas de salud prioritarios, dando preferencia a aquellas que realmente pudieran proporcionar en el futuro unos resultados que el SNS pueda aprovechar”, sostiene. Uno de los objetivos principales de la creación de las redes consiste en la aproximación de la política de investigación en biomedicina de nuestro país a las directrices que traza el Programa Marco de Investigación y Desarrollo Tecnológico (2002-2006) de la Unión

Blanca

Miranda

Asimismo, considera que “en España, la masa crítica de científicos es pequeña y se encuentra muy fraccionada. El trabajo en red también pretende incrementarla, poniendo a trabajar a los investigadores en temas comunes”. En su opinión, una de las principales ventajas del modelo es que ha permitido aunar los esfuerzos de grupos de investigación que hasta ahora abordaban sus estudios de forma individual, compartiendo recursos y facilitando la puesta en marcha de programas de formación de los profesionales. “Con independencia de que finalmente se aprobara o no la red, se ha facilitado el acercamiento entre investigadores que trabajaban de forma independiente”, asegura.

”

De los 224 proyectos presentados, fueron aprobados 69, que hoy se han plasmado en las redes de investigación que estudian desde diferentes perspectivas las patologías más diversas. De algún modo, la existencia de un mayor número de redes en determinadas áreas, como el estudio de enfermedades infecciosas y microbiología o la oncología, es un reflejo de la realidad de la investigación biomédica en nuestro país, que apenas está presente en ciertas especialidades.

En España, la masa crítica de investigadores es pequeña y está fragmentada. El trabajo en red también pretende incrementarla. Manuel Carrasco, del Instituto de Salud Carlos III

”

Como contrapunto, el subdirector destaca que la principal limitación de la investigación en red es todo lo

Coordinadora de la red de centros Estrategias para optimizar los resultados en donación y trasplante.

Coordinador de la red Clasificación molecular de los procesos linfoproliferativos.

Miguel Ángel

Piris 11

R REPORTAJE

Redes

temáticas

por

áreas

Alergia a los alimentos de origen vegetal en españa. Estudio clínico, inmunológico y bioquímico de los alimentos mas frecuentemente implicados (grupos)

. .

Bases genéticas y moleculares de los trastornos de la audición (grupos)

FARMACOLOGÍA Y TERAPÉUTICA

Terapia celular (grupos)

ENFERMEDADES RARAS

. . .. .

BIOQUÍMICA, BIOLOGÍA CELULAR Y MOLECULAR

Red de centros de genética clínica y molecular (centros) Instituto de investigación de enfermedades raras de base genética (centros)

Inmunología del trasplante. Nuevas vías de tolerancia, diagnóstico y control del rechazo. Perspectivas para el empleo de tratamientos inmunosupresores especificos (grupos) Red española de trasplante de islotes pancreáticos (Retip) (grupos)

Red de enfermedades metabólicas hereditarias (Redemeth) (grupos) Red epidemiológica de investigación sobre enfermedades raras (RePier) (grupos)

. . . . . . .

PSIQUIATRÍA Y TRASTORNOS ADICTIVOS

. . . . .. ..

TRAUMATOLOGÍA Y CIRUGÍA ORTOPÉDICA

APARATO RESPIRATORIO Bases moleculares y fisiológicas de las enfermedades respiratorias. implicaciones diagnósticas y terapéuticas (centros) Insuficiencia respiratoria aguda grave (grupos)

ÁREA TECNOLÓGICA Nuevos modelos de prestación de servicios sanitarios utilizando telemedicina (grupos) Tecnologías de simulación y planificación quirurgica en cirugía mínimamente invasiva (grupos) Inbiomed. Plataforma de almacenamiento, integración y análisis de datos clínicos, genéticos, epidemiológicos e imágenes orientada a la investigación sobre patologías (grupos) IIM3. Imagen médica molecular y multimodalidad (grupos)

GERIATRÍA Bases moleculares y celulares del daño oxidativo en el envejecimiento (grupos)

ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA Estudio de la infección y colonización por Streptococcus pneumoniae. Aspectos epidemiológicos, clínicos, microbiológicos, moleculares e inmunológicos (grupos) Estudio de zoonosis bacterianas transmitidas por garrapatas en 4 áreas piloto. Detección, identificación y prevención (grupos) Identificación de factores de riesgo y caracterizacion de arbovirosis y robovirosis en España (grupos) Colired-0157: Patogénesis, diagnóstico y tipado molecular de Escherichia coli verotoxigenicos (ECVT) 0157:H7 y de otros serotipos (grupos) Red de investigacion en sida (Ris) (grupos) Red para la investigacion de la brucelosis (grupos) Enfermedades tropicales: De la genómica al control (centros)

Estrategias para las políticas de antibióticos, control de resistencias microbianas y tratamiento de infecciones complejas (centros)

NEFROLOGÍA

. .

OFTALMOLOGÍA Investigación clínica y básica para la prevención de la ceguera (centros) Epidemiología, fisiopatología y caracterización clínica y molecular de las distrofias herediatarias de retina EsRetNET (grupos)

. . .

Red de trastornos adictivos: investigación básica, clínica y epidemiológica. (grupos) Estudio longitudinal de primeros episodios psicóticos en niños y adolescentes (grupos) El impacto de la co-morbilidad depresiva (y del deterioro agudo de funciones cognoscitivas) en pacientes geriátricos y no geriátricos hospitalizados en plantas médicas y seguidos en atención primaria (grupos)

Plataforma de genotipación para la identificación de factores genéticos implicados en la susceptibilidad y en la respuesta farmacológica de las enfermedades mentales (grupos)

. .

APARATO DIGESTIVO Red nacional de investigación en hepatología y gastroenterología (Rnihg) (centros) Estudio de los mecanismos patogénicos de las hepatitis víricas y las esteatohepatitis: implicaciones en la terapia farmacológica (grupos)

. . .

CARDIOVASCULAR Factores de riesgo, evolución y tratamiento de las enfermedades cardiovasculares y sus mecanismos moleculares y celulares (centros) Red HERACLES: Determinantes genéticos y ambientales de la disfunción vascular en la hipertensión y en la cardiopatía isquémica (grupos) Características epidemiológicas, fisiopatológicas, clínicas y anatomopatológicas de la muerte súbita en España (grupos)

REUMATOLOGÍA Mecanismos humorales y celulares implicados en las artritis (grupos)

.. . . . . .

HEMATOLOGÍA Red española de mastocitosis (REMA) (grupos) Nuevos estudios inmuno-genotípicos en la clasificación y tratamiento de la leucemia mieloide aguda (LMA) y síndromes mielodisplasicos (SMD) (grupos) Aplicaciones de la biologia molecular y celular al diagnostico y tratamiento de pacientes con anemia de fanconi (grupos) Clasificación molecular de los procesos linfoproliferativos (grupos)

METABOLISMO Y NUTRICIÓN REPRODUCCIÓN, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

. .

TRASPLANTES

revista médica

Estrategias para optimizar los resultados en donación y trasplante (centros) Infección y trasplante. Infección fúngica invasora en el trasplante de órganos solidos y de progenitores hematopoyeticos (grupos)

12 septiembre 2004

Determinantes moleculares del metabolismo y la nutrición. Biocomunicación hormonal. Nuevas estrategias terapeúticas (centros) Estudio genético, metabólico, clínico, terapéutico y epidemiológico de la hiperlipemias hereditarias en España (grupos) Defectos metabólicos y moleculares en la diabetes mellitus y sus complicaciones. Terapia génica y celular (grupos)

. .

Efectos de la dieta tipo mediterránea en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular (grupos) Defectos metabólicos y moleculares en la diabetes mellitus y sus complicaciones. Terapia génica y celular (grupos)

. . . . . . .

NEUROLOGÍA Investigación en red de las enfermedades neurológicas (centros) Estudio clínico-epidemiológico y molecular de las enfermedades de la cadena respiratoria mitocondrial en España (grupos) Biología, clínica y terapia de las ataxias cerebelosas (grupos)

Celso

Arango Coordinador de la red Estudio longitudinal de primeros episodios psicóticos en niños y adolescentes.

Estudio cooperativo en retraso mental de origen genético (grupos) Identificación análisis y validación de marcadores clínicos, biológicos y moleculares de relevancia en la mejora del pronóstico de los tumores cerebrales (grupos) Bases moleculares, neuroanatómicas y neurofisiológicas de la encefalopatía hepática clínica y subclínica. Implicaciones terapéuticas y diagnósticas (grupos) Mecanismos moleculares de muerte neuronal en modelos animales y patología humana (grupos)

. . . . .

que representa la implantación de un modelo nuevo, “que exige una adaptación del trabajo, un tiempo para que los grupos puedan coordinarse y supone atenerse a una normativa que a veces está muy alejada de lo que es la dinámica propia de un proyecto de este tipo”.

ONCOLOGÍA Genómica del cáncer (centros) Patología molecular de los tumores sólidos infantiles. Aportación al diagnostico y a la individualización del tratamiento (grupos) Mieloma múltiple y otras gammapatias. De la génesis a la terapéutica (grupos) Estudio molecular del carcinoma ductal pancreático (grupos) Epicur-red, una red multidisciplinar para el estudio de la etiología, clínica y genética molecular del cáncer de vejiga urinaria (grupos)

SALUD PÚBLICA, MEDIOAMBIENTAL Y OCUPACIONAL

. . . . . .

Estudio de la variabilidad regional de factores de riesgo cardiovascular y desarrollo de la ecuación de riesgo cardiovascular española. Proyecto Erice (grupos) Salud y género (grupos) Desarrollo de metodologías para la aplicación y gestión del conocimiento en la práctica clínica (grupos) Innovación e integración de la prevención y promoción de la salud en atención primaria (grupos) Infancia y medio ambiente (grupos) Investigación en epidemiología y salud pública: determinantes, mecanismos, métodos y políticas (centros)

ENFERMERÍA Red temática de investigación en cuidados a personas mayores (Rimare) (grupos)

Hasta ahora, la investigación conjunta se canalizaba institucionalmente a través de un instrumento dependiente del Ministerio de Educación, Ciencia y Tecnología, los proyectos coordinados. Pero, en palabras de Manuel Carrasco, el sistema de redes va mucho más allá. “Es un cambio de esquemas que puede representar el paso de un modelo tradicional a otro socialmente distribuido”, sostiene, en la medida que las redes han permitido la incorporación de grupos emergentes de investigadores y han favorecido la integración de centros de comunidades autónomas que hasta ahora permanecían al margen. No obstante, en ciertas áreas en las que la investigación en red no es ninguna novedad, la principal ventaja es que se ha abierto otra vía de financiación que permitirá desarrollar nuevos proyectos.

Redes de centros y de grupos Existen dos modalidades de redes: de centros y de grupos. La primera de ellas plantea líneas de investigación sobre una temática específica de amplio alcance y está integrada por un mínimo de cinco centros, considerando como tales instalaciones monográficas o entidades en las que trabajen más de tres grupos sobre un mismo tema.

ODONTOESTOMATOLOGÍA Procesos de regeneración ósea maxilofacial. Identificación de patrones morfoestructurales y microanalíticos. Su aplicación experimental y clínica (grupos)

OTORRINOLARINGOLOGÍA

. .

SERVICIOS DE SALUD Aplicación de un nuevo sistema de información sobre servicios de salud mental (sig-rirag) a la descripción estandarizada de la provisión y utilización de servicios psiquiátricos en España (grupos) Investigación en servicios sanitarios para la toma de decisiones en el Sistema Nacional de Salud. Aplicación práctica a las listas de espera (grupos)

Javier

Cuesta Coordinador de la red Alergia a los alimentos de origen vegetal en España.

R REPORTAJE Por otro lado, en las redes de grupos la temática de estudio es más concreta. En ambos casos deben participar al menos cuatro comunidades autónomas. La financiación en cada tipo también varía; aunque el procedimiento es el mismo, las dotaciones son mayores en las redes de centros. Las ayudas se reparten en tres anualidades, de las que se han concedido dos, que han supuesto un desembolso total hasta la fecha de 113.455.000 euros. Los recursos proceden del fondo para la investigación creado a raíz del acuerdo con Farmaindustria para la elaboración de un plan integral de medidas de control del gasto farmacéutico y uso racional del medicamento. Su concesión se gestiona a través del Instituto de Salud Carlos III, que evalúa los resultados que las redes han conseguido alcanzar con cada anualidad y determina su renovación.

Clínicos y básicos: dos visiones integradas

Blanca Miranda coordina la red Estrategias para optimizar los resultados en donación y trasplante, una de las 13 redes de centros de nuestro país. Desde la Organización Nacional de Trasplantes, se dirige el trabajo en esta línea de investigación de más de una veintena de hospitales e instituciones de toda España.

Jesús

Usón coordinador de la red Tecnologías de simulación y planificación quirúrgica en cirugía mínimamente invasiva.

resulta muy complicado empezar a andar”. En su opinión, los resultados no deberían evaluarse definitivamente en un periodo de menos de cinco años para observar realmente la producción científica. Para la coordinadora nacional de trasplantes, estar en red facilita una comunicación constante. Cada aportación se plasma en el foro común y todos los profesionales que están integrados se benefician de ello. “En muchas ocasiones, existe una idea, pero faltan pacientes en determinados centros para poder contrastarla. Estar en red permite solventar este tipo de dificultades”, asegura. Junto a este entramado de centros, en el ámbito del trasplante se incluyen tres redes de grupos. Rocío Álvarez coordina una de ellas desde el Hospital Virgen de la

revista médica

Los miembros de la red que realiza el estudio longitudinal de primeros episodios psicóticos en niños y adolescentes en su última reunión en Madrid.

En el mundo del trasplante, la intensa colaboración entre los profesionales ha sido un distintivo, por lo que la creación de la red ha permitido aprovechar las sinergias de una dinámica anterior, aunque ha supuesto un gran esfuerzo. A un año y medio de su puesta en marcha, la doctora Miranda considera que es muy pronto para realizar un balance: “Está en fase de desarrollo y 14 septiembre 2004

Arrixaca, en Murcia. Los 11 grupos que integran la red Inmunología del trasplante persiguen un objetivo común: estudiar a fondo los procesos que conducen a la tolerancia de injertos para poder llegar a un diagnóstico precoz que ayude a asesorar sobre la aplicación de terapias menos agresivas. Para Rocío Álvarez ha sido “una experiencia muy gratificante, sobre todo por el espíritu con el

que la gente ha venido. No ha habido ni una fisura”, sostiene. Las limitaciones son las propias de todos los modelos de investigación, “que es un trabajo duro y hay que aunar los criterios de los investigadores básicos con los clínicos, y a veces no es tan factible, porque la visión de ambos es diferente”, admite la investigadora. Entre esta red y la de centros no existe una relación directa, más allá de la que conlleva que algunos profesionales estén integrados en ambas.

Distribución por comunidades autónomas Asturias Galicia 3 centros 12 centros 10 redes 29 redes 600.435,38€ 1.869.420,47€

Navarra País Vasco 6 centros 18 redes 15 centros 1.508.640€ 27 redes 19 redes 1.426.096,58€ 789.988,38€ Cantabria

5 centros

Castilla y León 16 centros 22 redes 2.630.305,41€

La Rioja 2 centros 3 redes 72.861,86€

Madrid

Extremadura 6 centros 6 redes 239.922,72€

El coordinador insiste en que la red se ha puesto a funcionar rápidamente con resultados que pueden mostrarse, una circunstancia explicable ya que lo nuevo para ellos “es la estructura formal, pero el trabajo previo estaba hecho”, asegura. En sus palabras, la investigación en cáncer se beneficiará con el desarrollo de las redes en la medida que constituye un acicate para la coordinación y el trabajo en equipo, “aunque el monto principal de esta labor científica, que resulta extremadamente cara, proviene de presupuestos regulares de centros de investigación o de proyectos de la UE o de los ministerios de Sanidad y Ciencia”, expone. En cualquier caso, el diseño de las redes tal y como se ha planteado encuentra algunas barreras. “Nos parece muy difícil promover la creación de una red sin un trasfondo previo de colaboraciones y confianza mutua, como también consideramos que es complicado que una red que no esté apoyada en instituciones locales fuertes y centros de prestigio pueda producir resultados relevantes, aunque siempre es muy útil que se agrupe a investigadores de temática parecida”, afirma el coordinador.

Cataluña 50 centros 63 redes 18.861.903,9€

58 centros 62 redes 15.523.599,47 € Valencia 33 centros 46 redes 3.803.548,85

Castilla-L La Mancha 11 centros 14 redes 821.906,27€

Andalucía 34 centros 53 redes 4.464.881,98€

Investigación en cáncer

Miguel Ángel Piris, director del Programa de Patología Molecular del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO), es el coordinador de la red de grupos de que estudia la clasificación molecular de los procesos linfoproliferativos, un ejemplo más de un caso en el que la creación de la red recoge formalmente la existencia de múltiples grupos cooperativos en el campo de la investigación básica, la clínica, la hematología, etc., que convergen en el mismo proyecto.

Aragón 7 centros 25 redes 1.363.031€

Murcia

Baleares 6 centros 16 redes 879.560,81€

7 centros 14 redes 966.489,80€ Canarias 11 centros, 18 redes 930.524,61€

Otro punto débil de las redes, a su juicio, es la inestabilidad de las ayudas. “No está claro el horizonte, no se sabe durante cuánto tiempo van a ser apoyadas. Cualquier avance en investigación se basa en el trabajo de mucha gente durante mucho tiempo, y esto requiere estabilidad y tranquilidad a la hora de trabajar y poder definir objetivos con ambición. En otros casos, los fines son completamente circunstanciales y carentes de valor científico”, puntualiza Miguel Ángel Piris.

Un gran paso En el terreno de la alergia alimentaria, la investigación se ha caracterizado por el trabajo individual de los diferentes grupos, con colaboraciones aisladas. Javier Cuesta, coordinador de la red de grupos que estudia la alergia a los alimentos de origen vegetal en España, considera que es un modelo fundamental, en la medida que permite que pequeños grupos inconexos aúnen sus esfuerzos. “Da un potencial de trabajo que es imposible abarcar de otra forma”, apunta, “en nuestro caso, el estudio más amplio que se ha realizado hasta ahora hace referencia a tres proteínas a la vez, y se ha realizado en unos 30 pacientes. Gracias al trabajo en red se ha puesto en marcha un estudio sobre 900 pacientes y 28 moléculas diferentes, lo que da una idea del potencial espectacular del estudio tanto en España como a escala mundial”, explica. Según su experiencia, una de las mayores dificultades ha consistido en conseguir que grupos que en un principio competían por las mismas ayudas lleguen a ponerse de acuerdo. Eso sí, “una vez que se vencen esos problemas, las ventajas son todas”, admite convencido. 15

R REPORTAJE En el campo de la Psiquiatría, la puesta en marcha de cuatro redes de grupos marcará un antes y un después en la investigación en este área en la que el trabajo coordinado era habitual dentro de los grupos de un mismo hospital, pero no entre centros. “En nuestro caso es importante el trabajo en red porque podemos aumentar el tamaño de la muestra que vamos a estudiar, al tratarse de una patología poco prevalente”, asegura Celso Arango, coordinador de la red de grupos que realiza un estudio longitudinal de los primeros episodios psicóticos en niños y adolescentes y psiquiatra del hospital Gregorio Marañón. Es sólo una de las ventajas que encuentra en un modelo al que, por otra parte, demanda mayor flexibilidad: “En este momento, no hay posibilidad de excluir a colectivos que no cumplen con su función, que no es nuestro caso, ni de incluir grupos emergentes que inicialmente no estaban”.

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Otra asignatura pendiente según Arango es la difusión de la existencia de las redes en el marco de la clínica. De hecho, la red será presentada ante sus colegas en el próximo Congreso Nacional de Psiquiatría de Bilbao. “Muchos centros que están volcados en la clínica y no realizan investigación podrían estar interesados en participar si se conociese mejor nuestra actividad”, añade.

estos grupos es desarrollar un simulador virtual y lograr su implantación en los modelos de formación quirúrgica. “En España existen muy pocos grupos de investigadores que trabajen en esta línea, una de las razones por las que hasta este momento la posibilidad de disponer en nuestro país de tecnologías de este tipo accesibles a los hospitales del SNS ha sido muy limitada”, afirma. El coordinador reconoce que la obtención de un simulador que pueda ser implantado en el sistema sanitario, comprobado y validado para ofrecer la efectividad y seguridad que el paciente requiere, puede llevarles entre 8 y 10 años de trabajo, “aunque no significa que hasta 2012 no se vea un simulador virtual en los centros de formación quirúrgica”, sostiene. En cualquier caso, la convocatoria extraordinaria de las ayudas concedidas por el Instituto Carlos III plantea en principio una duración de tres años (hasta 2005) y aún se desconoce cuál será su futuro, algo que inquieta a los investigadores, a pesar de que el nuevo plan nacional de I+D+i (2004-2007) continúa refiriéndose a ellas como un instrumento que se deberá de potenciar.

La continuidad de las que ahora mismo están en marcha dependerá fundamentalmente de los resultados de una potente evaluación final que se realizará en los últimos meses de 2005. Hasta la fecha, los frutos de las redes van siendo analizados con carácter anual por el Tecnología amiga Instituto Carlos III y valorados por diferentes represenPara todos ellos, el desarrollo de nuevas tecnologías de tantes de las comunidades autónomas. “Con pocas comunicación ha sido decisivo. No en vano, las redes excepciones, yo diría que el 100% de las redes están cuentan con páginas web que los investigadores actuacumpliendo el plan que ellas mismas diseñaron cuando se lizan periodicamente con sus aportaciones. Y, lo que es presentaron a la convocatoria, adaptando sus objetivos a más importante, en numerosas ocasiones las reuniones la financiación conse convocan por seguida”, indica videoconferencia. Manuel Carrasco. El subdirector genePero en la inral de Investigación vestigación que Sanitaria del Inscoordina Jesús Utituto Carlos III reisón, director del tera que su futuro Centro de Cirugía está pendiente de la Mínimamente Inevaluación que se vasiva de Cáceres, realice y que habrá dentro de la red que centrar las ayuTecnologías de sidas en las redes que mulación y planifila superen y se cación quirúrgica compruebe que son en cirugía mínimaútiles al SNS. El examente invasiva es si cabe más cru- Los investigadores desarrollan un simulador virtual para realizar cirugía mínimamente invasiva. men final está por llegar. cial. El objetivo de 16 setiembre 2004

S SALUD Y POLÍTICA

Julián García Vargas / Ex ministro de Sanidad

Más allá de la asistencia y de los pactos l mes de vacaciones por excelencia ha resultado pródigo en noticias sobre el futuro del SNS, lo que no es habitual en verano. Es un resultado positivo de la reflexión pública abierta en Cataluña. Han abundado las declaraciones al más alto nivel, destacando las del vicepresidente Solbes, que se ha sumado a la iniciativa de alcanzar un pacto de Estado sobre la financiación de la asistencia similar al de Toledo sobre las pensiones.

Ese pacto se reclama desde hace algún tiempo por muchos profesionales sanitarios y más recientemente por altos responsables autonómicos del PP. Solbes ha propuesto ampliar “las posibilidades de actuar de las comunidades”, lo que sugiere que tengan una panoplia de medidas a su disposición que usarán como les convenga, además de revisar el sistema de financiación actual. El vicepresidente lo ha planteado con su estilo mesurado, mostrándose receptivo a las propuestas de las autonomías.

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Así que la cuestión está abierta oficialmente y las consejerías tendrán que pronunciarse. De momento, la que se ha puesto a trabajar en serio es Cataluña, pero otras tendrán que seguirla. Madrid, la más grande gobernada por el PP, también está en ello. Al tiempo convoca los primeros concursos en España de nuevos hospitales con la modalidad PFI ( financiación privada del proyecto con servicios médicos públicos, que no computa como deuda a efectos de la estabilidad presupuestaria), que es una novedad destacable en el SNS. Por su parte, la ministra ha afirmado que el futuro acuerdo debe incluir también a los profesionales médicos, la industria, los farmacéuticos y los ciudadanos. Ya veremos cómo se instrumenta, pero es 18 septiembre 2004

correcto plantear los cambios con ambición, el ambiente es propicio. La muestra son los editoriales de la prensa nacional y regional sobre la necesidad de reformas, muy ponderados en general y alejados de los tópicos de tiempos pasados. Este pacto, que nos ocupará en los próximos meses, no resolverá el problema de fondo del SNS, que es común a todos los sistemas sanitarios occidentales. Aunque suene a sabido, hace bien Elena Salgado en insistir en que ningún sistema sanitario puede resistir el peso de unos hábitos de vida poco saluda-

Las consejerías deben estudiar la propuesta de Solbes de ampliar sus competencias en aras de un pacto sobre la financiación bles, como la creciente obesidad, el insufrible tabaquismo y el sedentarismo. Es posible que no tenga mucho eco inmediato, pero ése es el papel de una ministra de Sanidad moderna en nuestros días en un país desarrollado como España. El Ministerio de Sanidad no tiene competencias en asistencia y eso le libera de un enorme peso que permite dedicar mayores esfuerzos políticos a los aspectos preventivos de la Sanidad. Hay un campo inmenso, y no me refiero sólo a la educación para la salud. Por ejemplo, después de años y años de fatalismo, empieza a calar que deben reducirse los accidentes de tráfico, primera causa de muerte evitable de jóvenes entre 20 y 30 años. Algo empieza a conseguirse, pero todavía sorprende que la publicidad de nuevos automóviles siga destacando su aceleración y su velocidad máxima. ¿Estamos tontos colectivamente?

¿A qué viene publicitar un máximo de más de 200 km/h? Si las autoridades sanitarias y de consumo se esmeran con publicistas y fabricantes, conseguiremos que esa publicidad destaque la seguridad del vehículo, su consumo y sus emisiones, que es lo que importa, y dejen de referirse a la conducción como un “desafío en la carretera”. Más impopular puede ser referirse a los absurdos horarios de diversión de los jóvenes, auténtica pesadilla veraniega para padres, vecinos de locales y servicios de urgencia de hospitales. Hay cosas que son insensatas y no hay que temer ser acusado de ‘carroza’ para criticarlas. Algo está cambiando en este campo de la mano de la lucha contra el ruido, pero hay que pelear todavía mucho hasta que las autoridades locales sean menos pasivas con los horarios de cierre. Por cierto, que estas autoridades suelen estar prestas a demandar más centros de salud o nuevos hospitales, pero son frecuentemente ineficaces con asuntos tan relevantes para la salud como las aguas residuales, los vertederos y el ruido. Este verano hemos sabido de los incumplimientos de los compromisos con la UE en estos campos por parte de un buen número de municipios. Pasado cierto nivel de desarrollo las mejoras en salud no dependen de la asistencia, cada vez más cara, sino de los estilos de vida y del medio circundante. Habrá que recordarlo los próximos meses. También habrá que hablar de las inexplicables divergencias y de las deficiencias internas en la práctica clínica, que tanto sobrecargan ciertas partes del SNS. Así se relativizará la polémica sobre mayores presupuestos en asistencia. En salud, como en la vida, el dinero no lo es todo.

III PREMIO REFLEXIONES

Premio a la Opinión Sanitaria

Albert Jovell, ganador de la III edición El jurado del Premio a la Opinión Sanitaria Reflexiones 2003, convocado por Revista Médica y la Fundación AstraZéneca, ha otorgado a Albert Jovell, por el artículo La vida al otro lado de la carretera, el primer premio de la III edición de estos galardones. El segundo premio ha correspondido a Ángel Rodríguez Cabezas por El orgullo médico. Los accésits han ido a parar a Ramón Sánchez Ocaña, Andreu Segura y Tomás del Monte.

Reflexiones 2003 a vida al otro lado de la carretera, título que hace alusión a una conocida canción, es el nombre del artículo publicado el año pasado en Diario Médico con el que Albert Jovell ha sido proclamado ganador del Premio a la Opinión Sanitaria Reflexiones 2003.

El jurado de la III edición de estos galardones, convocados por Revista Médica y la Fundación AstraZéneca, ha concedido el segundo premio a Ángel Rodríguez Cabezas por El orgullo médico, publicado en Sur. Los tres accésits han correspondido a Ramón Sánchez Ocaña, Andreu Segura y Tomás del Monte por Enfermos no imaginarios (Humanizar), Un regalo envenenado (El País) y Monopolio o Libertad en el Sistema Nacional de Salud (Gaceta Médica Hospitalaria), respectivamente. Albert Jovell es médico especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública, doctor en Medicina por la Universidad de Harvard y doctor en Sociología por la Universidad de Barcelona. Ha sido el responsable de Investigación y Formación de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Médicas del Departamento de Sanidad de la Generalitat de Cataluña, ha dirigido diferentes cursos en el ámbito de la gestión sanitaria, ética y de evaluación de servicios sanitarios. Es autor de más de 80 artículos científicos y periodísticos y ha formado parte del comité editorial y revisor de revistas científicas nacionales e internacionales. Actualmente ostenta el cargo de director general de la prestigiosa Fundación Biblioteca Josep Laporte y es profesor asociado de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. Asimismo, dirige el Observatorio de Salud y Mujer y la Biblioteca Jaime Rotés Queról, y ha sido el promotor del Foro Español de Pacientes. El artículo ganador forma parte de una serie de aportaciones que ha hecho Albert Jovell en diferentes medios de comunicación a raíz del cáncer que ha sufrido. “Los médicos enfermos tenemos mucho que aportar a la relación médicopaciente porque hemos vivido en los dos lados”, explica. “Lo que intento es hacer una llamada de atención, explicar que los médicos también enferman”. Esto, aclara, tiene un lado positivo y otro negativo: “La parte negativa es que sabes mucho más sobre la enfermedad, pero por otra parte puedes contribuir desde el otro lado a ver qué es lo que se puede mejorar”. En opinión de Albert Jovell, hay detalles en los que el facultativo no suele reparar y que, sin embargo, pueden constituir detalles importantes en la calidad de vida de los pacientes. Como ejemplo cita la planificación de la medicación nocturna y considera que hay que evitar a toda costa interrumpir el descanso del enfermo con tomas que podrían administrarse a horas menos intempestivas.

La labor de este médico ha estado centrada en gran medida en prestar apoyo a los colectivos de pacientes con el fin de lograr que adquieran una fuerza similar a la que ostentan en otros países europeos. Bajo el paraguas de la fundación que dirige se han impulsado diversas actividades. De hecho, la Biblioteca Josep Laporte ha sido la promotora del Foro Español de Pacientes junto con la Asociación Española contra el Cáncer, la Federación de Diabéticos Españoles, la Federación Española de Enfermedades Raras, la Fundación Española del Corazón, la Fundación Hipercolesterolemia Familiar y la Liga Reumatológica Española. Este foro surge con la ambición de constituirse en referente nacional y está abierto a todos los colectivos interesados en defender los derechos de los pacientes. “España nunca ha estado representada a escala europea porque no había ninguna organización que fuera genuinamene portavoz de los pacientes”, asegura Albert Jovell. Los dos artículos ganadores tienen como denominador común que abordan, aunque desde diferentes perspectivas, la empatía entre galenos y enfermos. En El orgullo Médico Ángel Rodríguez Cabezas expone dos sentimientos que puede experimentar un facultativo. “El orgullo de ser médico tiene como contrapunto al facultativo orgulloso, prepotente”, explica este doctor que colabora de forma habitual en Revista Médica. Agrega que, afortunadaÁngel Rodríguez Cabezas ha mente, son pocos los médicos obtenido el segundo premio. que pertenecen al segundo grupo. Un tercer aspecto “muy importante” es la “actitud del médico en cuanto se convierte en enfermo”, situación que le hace “reflexionar en torno a la humildad”. El Dr. Rodríguez Cabezas recibió el año pasado una de las menciones especiales del II Premio Reflexiones a la Opinión Sanitaria. Este doctor en Medicina y especialista en Medicina Interna, Medicina Preventiva y Salud Pública y Medicina Familiar y Comunitaria es uno de los mayores expertos de nuestro país en Historia de la Medicina. Es miembro de honor de la Asociación Española de Médicos Escritores y Artistas y pertenece a la Unión Mundial de Escritores. Ya está en marcha la IV edición del Premio Reflexiones. Como novedad, este año se amplía la convocatoria para galardonar no sólo a las plumas más destacadas en el ámbito de la opinión sanitaria, sino también a los mejores autores de reportajes que aborden los aspectos más candentes relacionados con la salud.

III

PREMIO REFLEXIONES Artículo ganador

La vida al otro lado de la carretera ací un 22 de junio. A esa fecha le corresponde el signo del horóscopo cáncer. Ignoro el porqué, pero cáncer también es el nombre de una enfermedad. Los médicos rara vez hablamos de cáncer, nos gusta más llamarlo de otras maneras: linfoma, carcinoma, neoplasia, tumor, sarcoma u otras denominaciones. Es como si fueran muchas enfermedades en lugar de una que, por cierto, se llama cáncer.

Socialmente también cuesta llamarla así: es la larga y penosa enfermedad. Es esa C a la que todos temen y nadie se atreve a nombrar. En realidad el cáncer no es ni una ni muchas enfermedades; son tres enfermedades en una. A saber: la enfermedad orgánica, la emocional y la social. La orgánica es la que más interesa a la Medicina. Es la que permite hacer clasificaciones y nomenclaturas. Es el juego de imágenes y pócimas. Tratándola, los médicos nos sentimos más cómodos. Toda ciencia es poca para el cáncer. La emocional es la que altera el carácter. Aunque algunas personas creen tratarla muy bien con prescripciones muy simples, del estilo de: “anímate” o “no te autocompadezcas”. La enfermedad social se llama soledad. Se acompaña de silencios significativos y estigmatización como síntomas. Es la conocida e ignorada conspiración del silencio que, a veces, hasta se extiende a la vida profesional. Es la historia de Consuelo, de El animal moribundo de Philip Toth, o de la protagonista de La edad de hierro del reciente Nobel de literatura J.M. Coetzee. Así, mientras que sobre la enfermedad orgánica existe ciencia, se escriben hasta tratados y se estudia en las facultades de Medicina, de las otras dos hay mucha ignorancia. No se enseñan ni en las escuelas de Medicina. Son enfermedades muy sutiles, tanto que, por no quererse ver, ni aparecen el día de los controles. No se visualizan ni en imágenes ni en marcadores tumorales. Quizás sea porque el cáncer no existe. Los que existen son los enfermos de cáncer, pero eso, a veces, hasta puede llegar a incomodar. Con lo difícil que resulta tratar esa enfermedad, ¿cómo vamos a tratar a los enfermos?

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Se estudia en la carrera El cáncer es algo que se estudia en la carrera de Medicina. Lo repartimos entre asignaturas. También lo vemos en algunos pacientes durante las prácticas. Tan distante se percibe que uno creía que el cáncer era a la bata blanca lo que la persona al espejo: una imagen que sólo se refleja, pero que nunca permanece lo suficiente para quedarse. Se ve, se identifica, se clasifica, se trata, pero no se tiene. A veces, sólo algunas veces, el cáncer se contempla en la bata y cual Narciso el bello va, se enamora de uno y se queda. Eso me pasó a mí. Yo no quería, pero el cáncer sí. En un instante pasas de ser una persona normal a ser un enfermo. A partir de ese momento nada vuelve a ser igual que antes. Hay quien dice que he de dar gracias a Dios porque quizás “me lo

22 septiembre 2004

Diario Médico / Albert Jovell

han cogido a tiempo” o porque a los 40 años “vivo tiempo prestado”. A veces me asombro al contemplar cuánto parece que saben los demás de lo que a mí me está pasando. Y yo sin enterarme. Pensamientos e intenciones sin acciones. Quizás ignoran más que saben. Talk is cheap, cantaba Keith Richards, y Silence is easy cantan los Satrsailo. Reaparecen las metáforas, que tan acertadamente describió Susan Sontag después de sufrir un cáncer de mama en La enfermedad y sus metáforas. Por cierto, ¿quién era Damocles y para qué quería una espada? Ahora mismo, ni lo sé, ni me interesa. Quizás me esté pasando como a Antoine, el protagonista de Cómo me convertí en un estúpido de Martín Page. Se lee hasta en el Eclesiastés: el saber acrecienta tu dolor. Hay vida después del cáncer Pues resulta que con el tiempo uno descubre que hay vida después del cáncer y, a veces, sólo algunas veces, mucha vida. Incluso puede ser sólo un lance en la carretera del tour de la vida, como bien describe el enfermo de cáncer y próximo ganador de un sexto Tour de Francia, Lance Amstrong, en su autobiografía Mi vuelta a la vida. Es entonces cuando descubres como lo cotidiano, abrazar a tu mujer o a tus hijos, se convierte en algo gozoso. ¡Qué preciosos son! Amor particular, cantaba Lluis Llach. Es así como la enfermedad de la muerte se vuelve irónica y te enseña la pasión de la vida. Como cantaba Joan Manuel Serrat: “Uno se cree que los mató el tiempo y la ausencia, pero su tren vendió boleto de ida y vuelta. Son aquellas pequeñas cosas que nos dejó un tiempo de rosas, en un rincón, en un papel o en un cajón y que hacen que lloremos cuando nadie nos ve”. Lo habitual se convierte en lo excepcional. Born to run, cantaba Bruce Springsteen. Más de 40.000 correos electrónicos recibidos y 15.000 de ellos contestados, múltiples lecturas y escritos, proyectos de diferentes formas, y clases y conferencias en toda Europa junto a una vida personal llena de colores y matices, formas y contenidos, magia y precisión, trabajo y controles atestiguan que es posible vivir una vida plena y con sentido colocando a Damocles y su espada, de momento, distraídos en otras batallas. Hoy puede ser un gran día, también cantaba Joan Manuel Serrat. Aprender a convivir con el cáncer es un buen inicio de tratamiento. La pena es que la Medicina y la ciencia, tan entretenidos en lo orgánico, pierdan esos matices que permiten marcar la diferencia en el confort y la mejora de la calidad de vida de los enfermos. Quizás eso se tendría que enseñar a los médicos y, quizás, los médicos enfermos, acostumbrados a cruzar constantemente la carretera que separa el saber del tener la enfermedad, podemos aportar mucho a la enseñanza de cómo mejorar la relación entre médicos y pacientes. Si la experiencia de estar enfermos nos pertenece deberíamos ser capaces de compartirla con otras personas, porque, tarde o temprano, el tour de la vida nos conduce a todos a estar en un mismo y único lado de la carretera. Hoy por ti, mañana por mí.

E EL RINCÓN DE LA OMC Guillermo Sierra valora positivamente los 100 primeros días de gestión de Elena Salgado como ministra de Sanidad uillermo Sierra, presidente de la Organización Médica Colegial, valoró de forma positiva los primeros 100 días de Elena Salgado como ministra de Sanidad y Consumo. En su opinión, las relaciones tanto con los nuevos responsables del ministerio como con la propia Salgado, “han sido cómodas, porque nos hemos sentido escuchados”. Para el representante de la principal agrupación médica del país, aún es necesario que se pongan en práctica “estas buenas intenciones”, aunque cree que el clima actual “es favorable”.

La finalización del proceso de la Oferta Pública de Empleo (OPE) extraordinaria, implica, para Sierra, la solución a un problema “anquilosado”, que suponía grandes trabas en el ejercicio de la profesión médica en España. “Esta oferta extraordinaria es un factor para motivar a los profesionales, a los que no se les reconocía ni la antigüedad ni los derechos. Pienso que cuantos más médicos estén mejor tratados en nuestro país, mejor para todos”, apuntó. Según Sierra, la labor del Ministerio de Sanidad y Consumo es “muy importante” como elemento cohesionador del sistema, como regulador de las prestaciones y normas básicas y garante de la equidad, evitando que haya comunidades autonomas de primera y segunda categoría. “Los responsables del ministerio tienen por delante mucho trabajo, afrontan un gran reto y tengo el convencimiento de que lo van a superar con nota, porque me declaro optimista por naturaleza”, comentó. Por su parte, los portavoces del ministerio hicieron pública una nota con los puntos fuertes de la gestión de los nuevos rectores desde marzo hasta la

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“Las relaciones con los nuevos responsables del ministerio han sido cómodas: nos hemos sentido escuchados”, confiesa Sierra fecha. El comunicado, con 17 apartados, llama la atención sobre el “impulso definitivo” al proceso de consolidación de empleo de la OPE extraordinaria para “resolver el problema de la interinidad de los profesionales sanitarios” con el compromiso alcanzado de que finalice en menos de un año. La nota destaca ade24 septiembre 2004

“Cuantos más médicos estén adecuadamente tratados en nuestro país, mejor para todos”.

más que, en este sentido, en los tres primeros meses de legislatura “se ha avanzado más que en los dos últimos años”. Otros trabajos a destacar, según los responsables del ministerio, son la elaboración de los dos decretos que desarrollan la Ley de Reproducción Asistida, la puesta en marcha de los trabajos para la reforma de la citada norma y la firma de convenios con Andalucía y Cataluña para impulsar la investigación con células madre embrionarias y adultas y la Medicina regenerativa. La lucha contra el consumo de tabaco es otra de las guías de actuación de la nueva ministra, con el adelanto a 2005 de la prohibición de fumar en los centros de trabajo, medida que se está negociando en la actualidad tanto con la patronal como con los sindicatos. El edificio del ministerio, en el madrileño Paseo del Prado, será el primero en declarar su espacio libre de humos de manera inminente tras acabar las obras de acondicionamiento que se han realizado.

R REVISTA DE ACTUALIDAD Pastor hace un balance negativo de la gestión de Salgado su mano al PSOE para “sentarse y debatir los grandes temas que preocupan a los ciudadanos”. Pastor, diputada por Pontevedra, estuvo arropada por la plana mayor sanitaria del PP: Mario Mingo (portavoz en el Congreso), el médico internista Antonio Román (portavoz popular en la cámara alta) y Julio Sánchez Fierro, entre otros. Las quejas a la gestión de Salgado se centraron en la no convocatoria del Consejo Interterritorial y en el alejamiento del Ministerio de Sanidad y Consumo “de los problemas de los ciudadanos”, en aspectos como las listas de espera o los nuevos grupos de referencia de medicamentos. La ex ministra solicitó también la comparecencia de Salgado en la Diputación Permanente del Congreso de los Diputados para explicar los casos de legionela producidos en el Hospital Clínico de Zaragoza. Ana Pastor, ex ministra de Sanidad y Consumo.

a coordinadora general de participación y acción sectorial del Partido Popular, Ana Pastor, criticó duramente la labor de Elena Salgado en una rueda de prensa celebrada el pasado 28 de julio en Madrid. La antigua ministra de Sanidad denunció la ausencia de diálogo del partido en el gobierno con la oposición y tendió

Además, Mario Mingo pidió la celebración de la Comisión de Sanidad pendiente en el Congreso y repasó las proposiciones no de ley propuestas por su partido en la presente legislatura y las 271 preguntas efectuadas por su grupo. Por último, Antonio Román explicó brevemente las 47 preguntas efectuadas por el Partido Popular sobre la salud y la Sanidad en las Comunidades Autónomas y denunció la ausencia de criterio de los rectores del Ministerio en numerosas materias.

Europa concede seis millones de euros en premios a investigadores españoles

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oincidiendo con la celebración del EuroScience Open Forum, a finales de agosto tuvo lugar en Estocolmo (Suecia) la entrega de los Premios Euryi (European Young Investigators Awards), que en su primera convocatoria ha concedido 25 galardones, seis de ellos a científicos españoles, dotados con ayudas de hasta 250.000 euros anuales durante cinco años. Estos premios persiguen que destacados jóvenes científicos de todo el mundo desarrollen sus proyectos de investigación en Europa. Es la primera iniciativa europea en la que distintas instituciones científicas aportan fondos para financiar proyectos de investigación en competición abierta. España ha obtenido seis de 26 septiembre 2004

los 25 premios Euryi en su primera convocatoria y ha sido el único de los 15 países participantes que logra más de cuatro premios. Entre los investigadores galardonados se encuentran los científicos del CSIC Óscar Marín y Jordi Bascompte. Marín, neurobiólogo del Instituto de Neurociencias de Alicante, ha obtenido esta ayuda para continuar sus investigaciones sobre los mecanismos que controlan el desarrollo de la corteza cerebral. Bascompte, biólogo de la Estación Biológica de Doñana, ha logrado el premio por un proyecto de investigación sobre la interacción entre las plantas y los animales que contribuyen a su polinización.

Se presenta la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes y Usuarios de la Comunidad de Madrid

a Defensora del Paciente de la Comunidad de Madrid, Margarita Retuerto Buades, ha presentado la Carta de Derechos y Deberes de los Pacientes y Usuarios del Sistema Sanitario de la Comunidad de Madrid, bajo el título Declaración de Madrid 2004. La propuesta de participación en la elaboración de la carta se hizo efectiva, en el primer trimestre del año, a un centenar de asociaciones de pacientes y usuarios y federaciones con sede en Madrid. Finalmente, ha sido consensuada con las asociaciones de pacientes y usuarios y federaciones más representativas, mediante jornadas de trabajo, durante dos meses, en las que la Oficina del Defensor del Paciente aportó el esquema monográfico y la documentación básica legislativa.

Según han explicado los responsables sanitarios de la Comunidad de Madrid, se trata de la primera comunidad autónoma que aúna los criterios de las sucesivas normativas e incorpora garantías en los campos emergentes de la biotecnología y la genómica. Asimismo, se recogen los derechos de colectivos específicos como los discapacitados, los menores de edad, conforme a la Ley 1/1996, de 15 de enero, de Protección del Menor, y los enfermos terminales. El objetivo de la carta es disminuir las posibilidades de conflicto entre los usuarios y el sistema sanitario, así como generar la seguridad jurídica y la confianza entre las personas que forman parte del sistema sanitario y, por tanto, mejorar la calidad asistencial.

Bajan de precio 281 presentaciones farmacéuticas

n virtud del nuevo sistema de precios de referencia, puesto en marcha en enero de 2004, el pasado domingo 1 de agosto bajaron su precio 281 presentaciones de medicamentos. Estas especialidades no habían sido incluidas temporalmente en la bajada de precios de enero, aunque estaban contempladas en el nuevo sistema de precios de referencia correspondiente a la Orden Ministerial SCO/ 1344/2004. Los medicamentos afectados en esta ocasión corresponden a algunas presentaciones de 15 principios activos de 11 grupos terapéuticos. A modo de ejemplo, bajan su precio algunos formatos de especialidades como analgésicos opiáceos, diuréticos, hipnóticos-ansiolíticos, tratamientos para el adenoma de próstata, antibióticos, betabloqueantes, antiulcerosos, antihistamínicos, antianginosos, antidepresivos y antineoplásicos. Según informa el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos, a lo largo de las semanas previas a la bajada de precios las oficinas de farmacia realizaron un significativo esfuerzo para adaptarse a las nuevas tarifas, con el objetivo de que el ciudadano disponga de los medicamentos que necesite con los nuevos precios. Para ello, el Consejo remitió puntualmente a los colegios oficiales las informaciones necesarias y los listados de especialidades, con el objetivo de mantener puntualmente informados a los colegiados de cada provincia.

Los responsables del máximo órgano colegial farmacéutico señalan que, “desde el pasado mes de enero, los farmacéuticos españoles han venido desarrollando una importante labor informativa a la sociedad para que conozca los nuevos criterios de financiación pública de medicamentos y, de esta forma, tratar de evitar cualquier tipo de incidencia que pudiera producirse con el cambio de normativa”. Sanidad ha anunciado que en enero entrará en vigor una nueva orden de precios de referencia. 27

R REVISTA DE ACTUALIDAD La automedicación, primera causa de la cronificación de las cefaleas

a cefalea es uno de los dolores más habituales, lo que la ha llevado a convertirse en una de las consultas más frecuentemente realizadas a los médicos de atención primaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS), que ha reconocido la cefalea como enfermedad, se ha unido con la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS), la Federación Europea de Cefaleas (EHF) y la Alianza Mundial de Cefaleas (WHA) para poner en marcha una campaña de sensibilización con el fin de reducir los efectos de esta patología en la población. En esta iniciativa, según su coordinador en España, el Dr. José Miguel Láinez, jefe del Servicio de Neurología del Hospital Clínico de Valencia y presidente de la Federación Europea de Cefaleas, los objetivos se centran en concienciar a la población y dar una buena educación tanto a los pacientes como a los médicos. Con ello, Láinez estima que el problema se reduciría en un 80%, ya que radica en su mayoría en el abuso de fármacos y la

automedicación, que puede derivar en la cronificación de la patología. Así, el coordinador explica que “hay que dar un mensaje de uso racional de medicamentos”, ya que algunos pacientes llegan a ingerir entre 15 y 20 analgésicos diarios. La cefalea se encuentra entre las diez enfermedades que más interfieren en el día a día, hasta el punto de que actualmente supone la pérdida de 20 millones de jornadas laborales en España, lo que se traduce en un gasto de 2.000 millones de euros. Una cifra que en el caso de los enfermos de migraña alcanzaría las ocho ausencias laborales al año. Esta pérdida monetaria es tan elevada que, como comenta el Dr. Timothy Steiner, coordinador de la campaña a nivel mundial, la inversión que se hará en la misma será equivalente a la suma de dinero que se pierde debido a las bajas laborales causadas por esta patología.

Novartis muestra los buenos resultados del inhibidor de la CoX-2 Prexige®

ovartis Pharma AG ha anunciado que los resultados de un estudio fundamental indican que Prexige® (lumiracoxib), el inhibidor de la COX-2 estructuralmente diferente y más selectivo, demuestran una reducción significativa del 79% en la incidencia de complicaciones de ulceras gastrointestinales (GI) del tracto superior, sin comprometer la seguridad cardiovascular (CV).

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Los resultados del estudio Target (Therapeutic Arthritis Research & Gastrointestinal Event Trial of lumiracoxib) han servido de base a dos artículos publicados online en The Lancet, en los que se confirma de nuevo la seguridad de Prexige®. “El excelente perfil de seguridad GI y CV de Prexige® que se desprende de los resultados positivos del estudio Target muestra una relación de riesgo28 septiembre 2004

beneficio favorable para este fármaco, incluso con múltiplos de la dosis crónica normal. Estas observaciones pueden relacionarse con las diferentes propiedades químicas y farmacocinéticas de Prexige®, que es el inhibidor más selectivo de la COX-2”, ha explicado Joerg Reinhardt, responsable de Desarrollo de Novartis Pharma AG. Novartis ha presentado solicitudes para la aprobación de Prexige® por parte de las autoridades reguladoras de todo el mundo, basándose en los datos de más de 40 estudios preclínicos y clínicos en osteoartritis, artritis reumatoide, dolor agudo y dismenorrea primaria realizados gracias a la participación de más de 13.000 pacientes adultos distribuidos por todo el mundo. Hasta la fecha ha sido aprobado en 17 países (Reino Unido, Australia y varios países de América Latina).

Adeslas adquiere la Clínica Fátima de Vigo y la Nueva Unión de Seguros

deslas, compañía líder del sector de Seguros de Salud en España, participada mayoritariamente por el Grupo Agbar, ha adquirido por 23,3 millones de euros el 100% de la sociedad titular de la Clínica Fátima de Vigo, así como de Nussa, compañía de seguros de asistencia sanitaria. Con esta operación, que está sujeta a la aprobación de la Dirección General de Seguros y al visto bueno de Defensa de la Competencia, Adeslas pretende consolidar su liderazgo, tanto en Galicia como en el resto de España. Los responsables de Adeslas han señalado que la alta capacidad y calidad asistencial de la Clínica Fátima y la dotación tecnológica de que dispone han sido elementos clave para su compra. La compañía se propone dar continuidad al brillante proyecto sanitario del centro, obra del prestigioso traumatólogo Dr. Julio

Gonzalez-Babé Ozores, presidente en la actualidad del Colegio de Médicos de Pontevedra, que ha sido hasta hoy su impulsor. La Clínica Fátima, con 250 camas y una facturación en 2003 de 19 millones de euros, es el mejor centro hospitalario privado en su área de influencia. Por otra parte, la Sociedad La Nueva Unión de Seguros, S. A. (NUSSA), es una compañía aseguradora con autorización para operar en el ramo de asistencia sanitaria en la provincia de Pontevedra. Posee una cartera de 9.000 asegurados.

Roche solicita la comercialización de Tarceva® contra el cáncer de pulmón avanzado

oche ha remitido a las autoridades sanitarias europeas la solicitud para la aprobación de la comercialización de su nuevo fármaco para el tratamiento del cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), Tarceva® (erlotinib). La solicitud está basada en los resultados de un estudio clínico pivotal que incluyó a más de 700 pacientes con ese tipo de neoplasia que no habían respondido a quimioterapia en primera o segunda línea de tratamiento. Según las conclusiones de este trabajo, los enfermos que recibieron erlotinib mostraron una mejoría significativa (42%) en términos de supervivencia en comparación con los tratados con placebo. El CPNM es la forma más común de cáncer de pulmón, el cual es, a su vez, el tipo de neoplasia más frecuente en el mundo. La compañía también ha solicitado la comercialización del fármaco a las autoridades sanitarias norteamericanas.

M. Burns, director de la división farmacéutica de Roche. “Por este motivo, trabajaremos muy estrechamente con las autoridades reguladoras para que los pacientes se puedan beneficiar lo antes posible de erlotinib”. Tarceva® es el primer inhibidor del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano (EGFR) que ha demostrado ampliar significativamente la supervivencia en pacientes con cáncer de pulmón.

“Los resultados obtenidos con Tarceva® en este grupo de pacientes son muy convincentes. Erlotinib es el primer avance significativo en cuanto a supervivencia para los enfermos con cáncer de pulmón en los que ha fallado la quimioterapia disponible. En el estudio, uno de cada tres pacientes tratados con erlotinib vivía un año después, a diferencia del grupo placebo en el que resultado era de 1 de cada 5”, afirma William 29

P PROTEGER TU SALUD

Julio Sánchez Fierro Miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario

La Constitución europea: Un nuevo marco para la protección de la salud l año 2004 será, durante mucho tiempo, un hito en la historia europea y para la vida de los 450 millones de ciudadanos europeos.

A finales de octubre de este año los 25 estados miembros de la Unión Europea, entre ellos España, rubricarán una Constitución que dará solidez a las instituciones comunitarias. Se hará así realidad lo que en los años 50 y a lo largo de estas últimas décadas constituía apenas una aspiración y casi una utopía. Pero la Constitución europea no sólo contiene normas de organización y funcionamiento, sino, sobre todo, establece derechos en favor de los europeos. La Constitución da respaldo a una serie de derechos fundamentales, entre ellos los relacionados con la protección de la salud.

... Entre otros efectos positivos hay que destacar que, por exigencias de estas normas constitucionales,en el ámbito de la Medicina y de la biología se habrá de respetar el consentimiento libre e informado de los pacientes, se prohibirán las prácticas eugenésicas y quedarán expresamente proscritas la clonación reproductora de seres humanos y cualquier tipo de tráfico económico del cuerpo humano... Así pues, será en la parte segunda de la Constitución europea donde deberemos buscar las claves para analizar y evaluar nuestra propia legislación y, desde luego, las políticas sanitarias que se lleven a cabo en nuestro país y en el conjunto de la Unión Europea.

Entre otros efectos positivos hay que destacar que, por exigencias de estas normas constitucionales, en el ámbito de la Medicina y de la biología se habrá de respetar el consentimiento libre e informado de los pacientes, se prohibirán las prácticas eugenésicas y quedarán expresamente proscritas la clonación reproductora de seres humanos y cualquier tipo de tráfico económico respecto del cuerpo humano o de parte del mismo. La nueva Constitución también es exigente en cuanto al derecho de acceso a las prestaciones de seguridad social y a los servicios sociales para garantizar la protección en caso de maternidad, de enfermedad, de accidentes laborales y también -y esto es novedosola dependencia. Igualmente, se reconoce el derecho de toda persona que resida y se desplace legalmente dentro de la Unión Europea a todas las ventajas de la Seguridad Social. Refiriéndonos específicamente a la asistencia sanitaria, la tarjeta sanitaria europea es ya un instrumento de singular importancia para la movilidad de los pacientes.

revista médica

Más específicamente, la Constitución reconoce el derecho a la Medicina preventiva y a un alto nivel de calidad en la asistencia y la protección de la salud humana. Estos son algunos de los rasgos más importantes que nos ofrece la Constitución europea en el ámbito sanitario y este es el nuevo marco protector que nos va a dar cobertura próximamente. 30 septiembre 2004

a E

“Los cientí burocrático

Textos: María Sánchez-Monge Fotos: Miguel Ángel Escobar

C arlos Martínez

Presidente del CSIC

Entrevista

ficos están sometidos a un corsé que asfixia su capacidad creativa”

Carlos Martínez Alonso (León, 1950), licenciado en Bioquímica por la Universidad Complutense de Madrid, es uno de los científicos españoles de mayor prestigio y reconocimiento internacional. En 1996 se hizo cargo de la dirección del Departamento de Inmunología y Oncología del Centro Nacional de Biotecnología, perteneciente al Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). El pasado 14 de mayo aceptó el reto de presidir el CSIC, el mayor organismo público de investigación de nuestro país. Su objetivo es relanzar esta institución para adaptarla a los nuevos tiempos y superar el estancamiento en el que se encuentra. Una vez cumplido su mandato, volverá a su laboratorio.

esde su llegada al CSIC ha expresado la necesidad de una transformación radical del organismo. ¿En qué se basará este cambio? Hay que tener en cuenta que el CSIC es el mayor, y yo diría el único, organismo multidisciplinar de investigación científica de este país. A diferencia de los demás organismos públicos de investigación (OPI), está distribuido en 120 institutos por toda la geografía española y colabora con prácticamente todas las comunidades. Desde esas premisas queremos que sea un organismo vertebrador de la ciencia y la tecnología en España, porque es el único a través del cual el Estado central puede trabajar con todos los organismos implicados en la investigación y el desarrollo: las universidades, los hospitales, las comunidades autónomas y, por supuesto, el sector privado. Otro aspecto importante que queremos modificar es la carrera científica. La edad media del personal es en estos momentos superior a los 54 años. Si no abrimos el CSIC a los jóvenes para cambiar la pirámide de la población, tendremos pocas posibilidades de futuro. Por otra parte, el CSIC tiene que ser capaz de gestionar las grandes instalaciones científicas y también debe vertebrar la transferencia del conocimiento al sector privado. Esto es fundamental si queremos capitalizar el talento de nuestros investigadores y contri-

buir a la creación de la economía del conocimiento, que es la dirección que la UE ha impuesto para ser competitivos en el espacio internacional. ¿Cuáles son los pasos para lograr esos objetivos? En primer lugar, transformar el CSIC en algo que sea distinto de lo que tenemos y que le proporcione una dotación administrativa y jurídica eficaz y eficiente que permita a los científicos ganar la máxima competitividad. La organización central debe estar para proveer a los científicos de todo aquello que necesiten, para ser los más competitivos en el ámbito internacional. En cualquier caso, el prestigio del CSIC es indiscutible... Es cierto que tenemos una plantilla de científicos que son de lo mejor que hay en este país. De hecho, los investigadores del CSIC representan tan sólo el 6% de la comunidad científica y contribuimos con el 20% de las publicaciones. Y cuando analizamos sólo las de alto impacto científico, como Nature y Science, llegamos al 60% de las publicaciones. Desde el punto de vista tecnológico, los científicos del consejo aportan alrededor del 30% de las patentes que se generan en España y el 60% de las que se explotan. Lo que también es verdad es que en este momento los investigadores están sometidos a un corsé administrativo y burocrático que está asfixiando su 33

Entrevista

capacidad creativa. Si no cambiamos esa presión corremos el peligro de desaparecer como organismo científico. Por eso, ahora la prioridad es iniciar la transformación del régimen jurídico y administrativo, que ya está en marcha. La disposición a ese cambio por parte del Ministerio de Educación y Ciencia es total.

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¿Una de las medidas previstas es que el CSIC cuente con presupuestos propios? Desde luego. Si queremos que sea un organismo competitivo que vertebre la ciencia en este país tenemos que tener nuestros propios recursos para desarrollar acciones estratégicas. Ahora mismo es un acúmulo de 2.500 investigadores donde cada uno consigue sus propios recursos que tiene que justificar a la agencia financiadora. Por tanto, en muchas ocasiones lo que se está haciendo aquí es entorpecer la labor del investigador. Lo que deseamos hacer a partir de ahora es, con nuestros propios recursos, ayudar a nuestros científicos para que sean sean capaces de

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“Si queremos que el CSIC sea un organismo que vertebre la ciencia en este país tenemos que contar con nuestros propios recursos para poder desarrollar acciones estratégicas”

reclutar la mayor parte de fondos competitivos. Esas ayudas tendrán que seguir solicitándolas, pero desde aquí podemos incrementar los mecanismos para hacernos más competitivos y para traernos al consejo a los mejores científicos allí donde se encuentren; sean españoles, americanos o europeos. ¿En que áreas de investigación es preciso hacer más hincapié? En este momento hay ocho áreas de conocimiento presentes en el consejo y lo que tenemos que hacer es, seguramente, agrupar algunas de ellas sin que eso vaya en detrimento de la necesidad de explorar el futuro de cada una. Todas ellas necesitan agilizarse

para ser competitivas, desde las humanidades hasta la astrofísica, pero seguramente no todas van a tener el mismo grado de desarrollo. Obviamente, en este momento yo puedo hablar más, en ausencia del proyecto estratégico que se desarrollará en el futuro, de la biomedicina, que está llamada a jugar un papel importante. Uno de los objetivos de la ciencia es trasladar a la sociedad los logros de la revolución de la biología molecular y la ingeniería genética para contribuir a mejorar la calidad de vida de los ciudadanos. Debemos ser capaces de trasladar ese conocimiento para el desarrollo de herramientas de diagnóstico y fármacos cada vez más eficaces.

Entrevista

¿El actual sistema español de ciencia tiene en cuenta esa importancia de la biomedicina? Entre el 18 y el 20% del personal que trabaja en el CSIC se dedica a la biomedicina. Además, existe un Ministerio de Sanidad que apuesta de manera decidida por la ciencia básica y la investigación clínica. También hay una excelente comunicación entre el Ministerio de Educación y Ciencia y el de Sanidad para, mano a mano, colaborar en trasladar a la sociedad estos logros. ¿Qué puede hacer el CSIC para mejorar la colaboración entre investigadores básicos y clínicos? Para el CSIC un aspecto importante es buscar mecanismos de colaboración con los hospitales. Decía antes que el consejo está llamado a colaborar con todas las fuerzas que participan en la I+D. Una de ellas son los hospitales. Creo que hasta ahora el CSIC ha tenido poca implantación en estos centros. Desde esta presidencia trataremos de buscar y ampliar el mayor número posible de colaboraciones con investigadores básicos y clínicos que trabajen en el área hospitalaria. Lo que se ha dado en llamar la Medicina molecular es un área estratégica extraordinariamente relevante para la ciencia. . ¿Investigadores básicos y clínicos están concienciados de la necesidad de su trabajo conjunto?

a través de la colaboración. Incluso para las publicaciones científicas de buena calidad el análisis y la solución de los problemas desde el punto de vista de la multidisciplinariedad es cada vez más necesario. Si queremos resolver cuestiones de salud humana, no hay otra forma de hacerlo que entendiendo las causas moleculares de las patologías. Los investigadores básicos interesados en solucionar los problemas de la

“No existe otra posibilidad para el médico de mejorar el nivel de diagnóstico de los enfermos que no sea a través de la colaboración con los investigadores básicos”

No existe en este momento solución a los grandes problemas que tiene planteados la ciencia si no es

salud no tenemos otra vía que no pase por contactar con los médicos que hacen práctica clínica. Y,

por otra parte, no existen posibilidades del médico que hace práctica clínica de mejorar su nivel de diagnóstico de los enfermos si no es a través de la colaboración con los investigadores básicos. Hay que buscar puentes de comunicación. De hecho, desde el Ministerio de Educación y Ciencia se han implementado algunas medidas que hay que optimizar, pero al menos ya están en marcha. Las redes temáticas de investigación tenían una buena parte de justificación en la necesidad de poner juntos a investigadores básicos y clínicos. ¿Qué modelo funciona mejor: pequeños grupos en red o grandes centros monográficos? Yo creo que no son excluyentes. Los centros monográficos para las enfermedades no son un invento español; existen en el resto del mundo. Lo que se trata es de ampliarlos incluyendo a otros centros o grupos cuya actividad no 35

Entrevista

humanos. En cambio, hay pocas patologías humanas que seamos capaces de curar de manera definitiva. Eso quiere decir que hay algo en esas enfermedades que no logramos entender y que tenemos que estudiar de una manera definitiva. Uno de los grandes saltos que está dando la biomedicina en este caso es utilizar al paciente como modelo de estudio para entender cuáles son las razones moleculares que justifican la existencia de la enfermedad. Esto no es simple porque no hay única alteración de un gen o un solo cambio medioambiental que dé cuenta de la enfermedad. Seguramente va a ser un complejo de alteraciones que definen al enfermo, ni siquiera a la enfermedad, porque lo que también sabemos es que cada vez hay menos lugar para definir la enfermedad; lo que hay es un sinfín de gradaciones de enfermos. Tenemos que estudiar casi enfermo a enfermo y poner juntos al clínico, que es al que accede el paciente, y al investigador básico, que tiene los mecanismos, las herramientas y el conocimiento para buscar las alteraciones de su patología. Lo que se ha llamado genómica funcional ofrece unas excelentes “Uno de los grandes saltos que está dando la herramientas. biomedicina es utilizar al paciente como Este nuevo modelo de estudio para entender las razones área, la biología moleculares que justifican las enfermedades” de sistemas, lo que pretende es estudiar las múltiples causas que definen un fenómeno y buscar importante es que esos centros las posibles relaciones entre ellas. monográficos deberían estar muy vinculados al entorno hospitalario. ¿En qué aspectos de la biomedicina En los animales lo curamos casi es necesario incidir más? todo, pero no estamos seguros de En primer término, en las causas que los modelos que hemos estude mayor mortalidad. Cuando se diado reflejen la patología en revista médica

está vinculada de manera directa y, por tanto, dar acceso a grupos de investigación desperdigados por todo el país para que colaboren con los centros monográficos. Lo

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dice que son las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, esto está muy particularizado para el mundo occidental. Hay otras enfermedades, como la malaria, o la tuberculosis, por citar alguna, que seguramente ocasionan más mortalidad pero que no son nunca objeto de estudio, al menos con tanto interés. Y hay muchas razones que justifican eso. Son las enfermedades de los países pobres. Debería haber una sensibilidad del mundo occidental para identificar, seleccionar y producir fármacos que neutralizaran o paliaran esas patologías. Si uno mira los diez fármacos que más ventas tienen, dos tienen que ver con la obesidad, que es una patología subproducto del bienestar, y otros están relacionados con la depresión, que también se da en los países ricos. ¿Cuál es el grado de colaboración entre el sector público y el privado? El porcentaje del PIB que España dedica a la investigación es escasísimo. No supera el 1%. Es interés de este Gobierno subirlo en esta legislatura al 2%, pero aun así dista mucho de ese 3% que la UE cree necesario tener en 2010 para llegar a crear la economía del conocimiento. Pero, es más, en Europa, incluso en Estados Unidos, con unas tasas del PIB dedicadas a la investigación muy superiores a las que nosotros tenemos, la contribución del sector público y el sector privado es muy diferente cuando se compara con España. En Estados Unidos, por ejemplo, más del 65% de la contribución procede del sector privado y sólo el 35% restante es de origen público. En España esas relaciones están totalmente cambiadas y es alrededor del 65% de origen público y sólo el 35% es de procedencia privada. Hay que decir a las administraciones públicas que tienen que incrementar su porcentaje del PIB dedicado a la investigación pero, además, hay que inci-

Entrevista

dir de manera clara sobre el sector privado para que también vea en la I+D una herramienta de futuro y apueste por la innovación y por el desarrollo tecnológico como mecanismo de competitividad. Además, hay que buscar mecanismos que favorezcan la colaboración entre los dos ámbitos. En el sector público existe una buena proporción de investigadores básicos capaces de generar conocimiento y deberían existir mecanismos eficientes para transferirlo al sector privado porque es el que va a ser capaz de canalizarlo y transformarlo en un producto y también va a generar empleo y riqueza. ¿Cómo se puede encauzar esa transferencia? Hay varios modelos. Uno de ellos es hacer al investigador más partícipe en la transformación del conocimiento en un producto. Y una de las alternativas son los denominados spin-off o las startup, para lo cual la Administración debería contar con fondos que sirvan para apoyar la creación de esas pequeñas compañías muy

“En EE UU más del 65% de la I+D procede del sector privado y el 35% restante es de origen público. En España alrededor del 65% es de origen público y sólo el 35% es privado”

ligadas a la base tecnológica, al científico que tiene la propiedad intelectual, para proveerle de los mecanismos que en esa primera fase le hagan competitivo. ¿También hay que hacer más atractiva la carrera científica? Ahí tenemos un serio problema. En estos momentos la carrera científica no es atractiva para nuestros mejores universitarios. Los salarios son bajos y la integración y la posibilidad de desarrollar un trabajo competitivo es muy negativa. Queremos frecer en el futuro una carrera que dé salida no única y exclusivamente a los científicos para transformarse en profesores de investigación, sino que también deje lugar a la gene-

ración de técnicos, que resultan fundamentales y en este momento son prácticamente inexistentes en nuestro país. Han contribuido de manera decisiva en muchas ocasiones a la consecución de los premios Nobel. ¿Programas como los contratos Ramón y Cajal son útiles? Los contratos Ramón y Cajal han cumplido un excelente cometido en el reclutamiento de jóvenes y ahora hay que darles una salida. El programa es una iniciativa válida para reclutar a jóvenes y darles la capacidad de liderar sus propios proyectos, pero seguimos sin saber cuál va a ser la salida después de los cinco años que dura el contrato. 37

V VISTO PARA SENTENCIA ¿Es posible una Ley sobre Biotecnología? s sabido que en el periodo comprendido entre los años 1978 y 1997 tuvo lugar el proceso de desarrollo y consolidación de la Bioética. En dicho espacio de tiempo se dictaron un gran número de regulaciones, recomendaciones y leyes. En efecto, las técnicas de fecundación in vitro, de ingeniería genética, de trasplantes, de diagnóstico prenatal, etc., que tienen en la actualidad un gran impacto social, entraron a formar parte de las carteras de servicios de los principales hospitales universitarios del mundo occidental.

En esta época tuvo lugar la publicación del Informe Belmont, el primer éxito sobre la fecunda-

... Las nuevas biotecnologías están irrumpiendo con fuerza en amplios ámbitos de las actividades humanas, trayendo consigo promesas de riqueza y bienestar, pero despertando igualmente suspicacias y temores, no sólo ante su posible mal uso, sino como representantes de la ‘agresividad intrínseca’ de las modernas tecnologías... ción humana in vitro y la transferencia embrionaria, así como importantes progresos en el diagnóstico prenatal y en la ingeniería genética. Además, en el plano institucional, se crearon el Grupo Internacional de Estudios de Bioética y la Asociación Europea de Centros de Ética Médica, así como el Comité Consultivo Nacional de Francia. Sin duda, el cambio más profundo en la relación médicopaciente durante los últimos treinta años lo ha constituido el reconocimiento de la persona del paciente como agente moral autónomo. Es decir, el paciente tiene derecho a ser informado correctamente o a rehusar el tratamiento que se le propone si no es compatible con su propia escala de valores.

El reconocimiento práctico de este derecho fundamental choca con la formación tradicional hipocrática en la que la relación médico-enfermo, reconocida como asimétrica, se establecía con el sobrentendido de que el médico sabía lo que más le convenía al enfermo y este, en principio, solamente tenía que obedecer las indicaciones y prescripciones del médico. La Biología molecular y la microelectrónica, como tecnologías puntas, representan, junto con el incremento del saber, un incremento del poder, con el peligro que eso representa en su utilización de alcance prácticamente universal. Los factores que intervienen en estas altas tecnologías son peligrosos en la medida en que no se tengan en cuenta los efectos sociales, puesto que, de ser así, la dinámica que genera la tecnología invierte la relación existente entre los medios y el fin, tendiendo a imponer los medios como fines, con el riesgo que se produce de que se eliminen los elementos de responsabilidad, tanto en el ámbito de la conciencia individual como de los poderes colectivos. Las nuevas biotecnologías, especialmente las derivadas de los avances en Biología molecular y celular (ingeniería genética, manipulación del proceso reproductivo, etc.) están irrumpiendo con fuerza en amplios ámbitos de las actividades humanas, trayendo consigo promesas de riqueza y bienestar, pero despertando igualmente suspicacias y temores, no sólo ante su posible mal uso, sino como representantes de la ‘agresividad intrínseca’ de las

Ricardo de Lorenzo

modernas tecnologías. Ello se debe en buena parte a que la manipulación de la base de los procesos vitales remueve profundos símbolos e intuiciones que están en la raíz de las cosmovisiones de numerosas culturas. Diversos actores sociales (profesionales, industrias, gobiernos, ecologistas, grupos de consumidores, religiones, etc.) están interviniendo activamente en la polémica sobre las aplicaciones de la Biotecnología, lo que debería llevar eventualmente a algún tipo de participación ciudadana en el diseño y control de éstas y otras aplicaciones científicas que tanta capacidad tienen de modificar relaciones sociales y económicas a escala global. Cuando las tecnologías biológicas y electrónicas unieron sus fuerzas hicieron posible el proyecto Genoma Humano y la secuenciación de los 3.000 millones de parejas de bases, que constituyen el capital informativo genético, el poder del hombre se incrementó a niveles insospechados en los años sesenta. Medicina, Ética, Economía, Política y Derecho quedaron ligadas en la evolución de esta materia. La quinta revisión de la Declaración de Helsinki, de 1964, publicada en octubre de 2000, sentó las normas internacionales para la investigación médica en seres humanos. Sin embargo, es poco probable que las revisiones de éste o cualquier otro código ético, produzca la consecuencia de que se lleve a cabo una investigación más ética, y mucho más si no se cuenta con ciertos medios para reforzar, promover e implementar tales normas. Reforzar la ética y la regulación jurídica de la Biotecnología en general, y de la investigación en particular, es una necesidad, no sólo en los países occidentales,

sino también en los países en desarrollo. La Biotecnología y la investigación en los países desarrollados exigen que los nuevos tratamientos se contrasten frente al mejor de los actuales. Pero ni siquiera la incorporación de estos puntos en las Declaraciones y Normas Jurídicas Internacionales mejoraría, por sí sola, el panorama. La clave está en la gente, en adaptar las normas internacionales a las circunstancias locales, en desarrollar y reforzar los códigos nacionales, en impulsar los comités éticos e implantar procesos éticos para la toma de decisiones en investigación. Diversos documentos, sobre todo emanados de la Comunidad Europea, fueron dando un marco adecuado a esta preocupación. Se aprobaron al efecto dos instrumentos legales que, por su relevancia, merecen ser destacados: el convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y de la Medicina suscrito el 19 de noviembre de 1996, emanado del Consejo de Europa, y la Declaración Universal sobre el Genoma Humano y los Derechos Humanos, aprobada en la Conferencia General de la Unesco en su vigesimonovena sesión del 11 de noviembre de 1997. La Declaración de la Unesco es más específica, ya que sólo se

... Es poco probable que las revisiones de un código ético tengan como consecuencia que se lleve a cabo una investigación más ética, y mucho más si no se cuenta con ciertos medios para reforzar, promover e implementar tales normas...

refiere al genoma humano. Este documento se origina en la resolución del 15 de noviembre de 1993 de la Conferencia General de la Unesco, que invita al director general a preparar un documento internacional para la protección del genoma humano y que paralelamente crea la Comisión de Bioética de la Unesco. El Comité legal de la Comisión decidió como cuestión previa dar al documento encomendado la forma de declaración sin perjuicio de que en una etapa posterior se le dé el carácter de convención internacional. Justificando el criterio adoptado ha de señalarse que una declaración proclamada por el órgano superior de una organización internacional, especialmente en el sistema de Naciones Unidas, si se adopta bajo ciertas circunstancias que son especificadas en la doctrina internacional, doctrina y jurisprudencia, produce efectos legales, convirtiéndose en fuente de derechos y obligaciones internacionales. Pues bien, cuando están en juego las bases en que se asienta nuestra herencia, cuando visualizamos la posibilidad de lesión al derecho a la intimidad, cuando existen motivos para pensar posibles conductas discriminatorias fundadas en la información genética, cuando la ingeniería genética ha dotado a los científicos de instrumentos capaces de alterar el genoma con el agregado de transmitir tales modificaciones a generaciones futuras, es cada vez más necesaria la promulgación de una disposición legal que, alejándose de regulaciones parciales en la Biotecnología, establezca de manera sistemática y adecuada el marco normativo en el que todos los ciudadanos hemos de adecuarnos en la materia. 39

Coloquios

Sa n i t a r i o s

El médico

ante la violencia ¿Estamos fomentando y tolerando el modelo de televisión que nos ofrecen todas las cadenas como referente para conseguir el éxito que todos anhelamos? ¿Qué podemos hacer desde la consulta profesional del médico ante la violencia, tanto en la atención primaria como en los diferentes servicios de urgencias? Estas y otras muchas cuestiones han

revista médica

sido analizadas por los diferentes especialistas en este debate.

40 septiembre 2004

ien pudiera parecer que estamos viviendo en un mundo en el que la violencia forma parte de nuestras vidas, a tenor de lo que los medios de comunicación nos ofrecen cada día, y que no es otra cosa que el fiel reflejo de la verdad: guerras, atentados, atracos, muertes por accidentes de tráfico y las continuas muertes por la violencia doméstica, que ahora quiere denominarse como ‘violencia de género’. Se trata de una violencia que se genera en el seno familiar y que, en ocasiones, tiene como verdaderos protagonistas a los más pequeños, aunque ahora es mucho más frecuente, o al menos eso nos cuentan los medios, la violencia contra la mujer. A pesar de todo, tampoco debemos olvidar la violencia que se genera contra el varón, e incluso contra los padres, desde los hijos, y especialmente un maltrato contra los mayores que todavía se sufre en silencio. En su momento fueron los médicos, y especialmente los pediatras, los que ayudaron a que la violencia contra los menores aflorara en la sociedad mediática. Ahora, cualquier pediatra y cualquier servicio de urgencias pediátricas tiene perfectamente protocolizada la exploración que se debe practicar para pensar en una posible agresión a los menores. Los médicos, especialmente los de familia y los que desarrollan su

Situaciones de Violencia de Género, escrita por un verdadero experto en la materia como lo es el doctor Miguel Lorente, director del Instituto de Medicina Legal de Granada, y que va dirigida a los médicos españoles con el objetivo de dar a conocer una nueva patología que, desde luego, no se debate en los estudios universitarios de los facultativos, al menos por el momento. Con este tema sobre la mesa, se reunía el pasado 26 de julio en el Hotel Meliá Fénix, en Madrid, un grupo de expertos formado por José Cabrera Forneiro, psiquiatra y especialista en Medicina legal, Ana Soledad Ruiz Seguín, directora del Instituto Andaluz de la Mujer, Javier Urra Portillo, psicólogo de la Fiscalía de Menores, Juan Siso Martín, director de la Oficina del Defensor del Paciente de Madrid, y José Mª Pino, editor de Revista Médica.

José Cabrera Psiquiatra y especialista en Medicina Legal

“La creencia de que un sujeto violento tiene una enfermedad mental o una alteración de sus facultades cognoscitivas es una idea preconcebida que estigmatiza al enfermo mental”

El debate, moderado por Jesús Sánchez Martos, catedrático de Educación para la Salud, fue introducido con el pensamiento de que la violencia no se discute suficientemente desde el punto de vista del

menor grado. “Desde la Psiquiatría, detrás de ella pueden existir conductas anómalas. En mi experiencia como psiquiatra carcelario, detrás de la violencia rara vez he encontrado patologías psiquiátricas graves”, aseguró. De este modo, Cabrera desmontó la creencia popular de que un

José Cabrera: “Ante la violencia doméstica el médico sólo puede hacer dos cosas: denunciar y prevenir mediante la educación sanitaria”. Soledad Ruiz: “En Andalucía, tanto los médicos como otros profesionales sanitarios tienen un protocolo para que puedan preparar psicológicamente a una mujer maltratada para denunciar”. labor diaria en un servicio de urgencias, pueden ayudar de manera decidida a reconocer de forma precoz los malos tratos a cualquier persona. De esta forma piensan tanto el Consejo General de Colegios de Médicos como el propio Ministerio de Sanidad y Consumo, que acaban de publicar una Guía de la Buena Práctica Clínica en el Abordaje de

profesional médico, que tiene mucho que hacer y que decir frente a ella. José Cabrera comenzó su intervención con la definición de violencia que recoge el diccionario: “Violencia: calidad de violento. Violento: el que actúa movido por la fuerza”. En sus palabras, desde el punto de vista antropológico este fenómeno ha existido siempre, con mayor o

sujeto violento siempre padece enfermedad mental o una alteración de las facultades cognoscitivas, “una idea preconcebida que lleva a estigmatizar al enfermo mental”, añadió. Sánchez Martos planteó la relación entre violencia y drogas, entre las que citó el alcohol, a lo que Cabrera respondió que esta sustancia constituye la segunda causa de 41

C Coloquios Sanitarios Javier Urra tomó la palabra asegurando que no cree que la violencia se pueda combatir con violencia. En relación al tema que se estaba analizando, el psicólogo indicó que en realidad la psicopatología subyacente es escasa, entendiendo ésta como la que aparece recogida en el catálogo de trastornos DSM-IV. “Creo que, aunque todos estaríamos capacitados para matar, muchos no podríamos porque tenemos unos estadios morales que nos lo impiden. Lo que sí existe es mucha psicopatología social”.

Javier Urra Portillo Psicólogo de la Fiscalía de Menores

“Existe una nueva forma de violencia: la que ejercen algunos hijos contra sus padres, pero este problema no aparece en los medios de comunicación porque las víctimas silencian los hechos”

revista médica

muerte directa o indirecta en Europa: “Donde hay violencia doméstica suele haber alcohol y drogas, y más alcohol que otras drogas, pero no es fácil de cuantificar”, aseveró. Ante esto, el psiquiatra considera que el médico sólo puede hacer dos cosas: denunciar y prevenir mediante la educación sanitaria. José Mª Pino intervino para pedir su opinión sobre un aspecto concreto: “Cuando un adolescente comete un delito, se le etiqueta fácilmente como un individuo disocial... ¿Un joven puede ser así de violento si no hay nada detrás: una intoxicación, un trastorno...?”. Cabrera respondió que la adolescencia no es de por sí violenta: “Es zozobra, un periodo en el que la personalidad se está constituyendo, hay mayor proclividad a transgredir la norma, pero no mayor violencia”. 42 septiembre 2004

Urra puso sobre la mesa una situación más de agresividad: la que ejercen algunos hijos contra sus progenitores, un problema que no tiene la repercusión mediática que debiera porque las propias víctimas silencian los hechos.

El doctor Pino preguntó por la existencia de una patología tras esas actitudes, a lo que el psicólogo contestó que obedece a una situación social y educativa. “Si no fuera así, ¿por qué no se dan ese tipo de situaciones entre la etnia gitana?, ¿estarían libres de una enfermedad por genética?”, sostuvo. El psicólogo planteó otra nueva psicopatología de grupo que afecta a los varones. “Un informe americano refleja que el 50% de los jóvenes varones universitarios preguntados respondió afirmativamente a la pregunta de si violaría a una mujer si tuviera la garantía de no ser detenido”, añadió. “Hay un mito del hombre-héroe, de que una mujer dice no cuando quiere decir sí, y es una patología de grupo”. Dentro de estas psicopatologías sociales también hizo referencia a la violencia lúdica: “Hace 20 años se observaba una cristalización de clases, problemas en barrios periféricos. Ahora, hay chavales que

salen un fin de semana y tienen como divertimento darle una paliza a un vigilante. Están cansados de jugar a los videojuegos”. Además, insistió en la necesidad de trabajar en la prevención, un terreno en el que el médico juega un gran papel. “Hay que analizar a fondo lo que funciona, más que lo que no da resultado: ¿por qué hay adolescentes sanos?, ¿por qué hay jóvenes en ONG?” Estas reflexiones le han llevado a escribir un libro que aprovechó para presentar, Escuela Práctica para Padres, en el que marca unas pautas para orientar en la educación. La última reflexión del profesional hizo referencia a la Ley de Responsabilidad del Menor, que en sus palabras es una normativa terriblemente criticada y que quizá habría que cambiar. “El problema es que observo que hay una sociedad que considera que se ha creado una ley que genera impunidad, pero la impunidad está en la calle, no en la normativa. Creer que endureciendo la ley vamos a tener menos hechos violentos es un error”, aseguró. Jesús Sánchez Martos preguntó al especialista si un joven violento se convierte en un adulto agresivo. “He visto adolescentes que han cometido delitos graves y han cambiado cognitiva y conductualmente”, contestó el experto. No obstante, el moderador concretó su duda respecto a los jóvenes que maltratan a sus padres y no están siendo tratados. Javier Urra manifestó que resulta muy probable que en un futuro, ante una situación que les desborde, respondan nuevamente con violencia. “Con los jóvenes muchas veces no existen diagnósticos. Hay que ver qué les motiva. Lo que sí resulta muy difícil es rehabilitar a un reincidente. Mientras permanecen en el centro, todo va bien, pero, una vez fuera, regresa a los mismos ambientes. Habría que preguntarse si la sociedad quiere cambiar eso”, indicó.

Soledad Ruiz Seguín centró sus reflexiones en el área que conoce a fondo por su cargo en el Instituto Andaluz de la Mujer, haciendo referencia a la denominación ‘violencia de género’. “Es un concepto que no es nuevo; procede de la conferencia de la ONU celebrada en Pekín en 1995. Se plantea como la violencia ejercida en el terreno más amplio de la afectividad. Yo no daría más importancia al término si somos capaces de entender el problema”, apuntó. La directora especificó que este problema se basa en el establecimiento de una relación de poder del hombre sobre la mujer. “Si no se acepta esa relación, concretada en el puro machismo, no se entiende el problema”, añadió. Para esta especialista el análisis de los datos es fundamental. Soledad Ruiz explicó la atención a este problema en Andalucía, donde se aborda de forma integral desde 1990. En cualquier caso, admitió que “no sólo podemos partir de la sensibilización sobre el problema y el tratamiento especializado. Hay elementos fundamentales, como la prevención a través de la educación, tanto en la escuela como en la familia o los medios de comunicación, y el modelo de sociedad que presentan estos últimos resulta demoledor”. Un paso importante, en su opinión, sería formar a los profesores y a los progenitores, a través de las asociaciones de padres, en valores de ética, igualdad y de resolución de conflictos. Además, consideró que la familia debe implicarse en la educación en esta dirección. En relación a los medios de comunicación, Ruiz destacó que ha existido un salto cualitativo muy importante tras la cobertura del caso de Ana Orante en 1998, una mujer que fue quemada viva por su marido en la misma semana en que había denunciado su situación ante las cámaras. “A partir de ahí se toma conciencia de que nos encontramos

ante un problema de una magnitud desconocida, y que había que ir mucho más allá, sobre todo en la labor de sensibilización, para lograr que las mujeres reúnan valor para denunciarlo”, aseguró. La directora estimó que, aunque el tratamiento de este tipo de información en algunos medios sea el adecuado, en ocasiones se pierden en detalles morbosos que no deberían trascender. “Los propios profesionales tendrían que plantearse este debate, como ocurrió hace años con los suicidios”, añadió.

Ana Soledad Ruiz Directora del Instituto Andaluz de la Mujer

También indicó que los médicos tienen la posibilidad de observar cuál es el verdadero problema de “No podemos partir sólo de la una mujer que acude a un sensibilización del problema y el centro de salud aquejada tratamiento especializado. Hay otros de otras molestias, siemelementos fundamentales, como la pre que puedan disponer prevención a través de la educación” de cinco minutos más para atender a esa paciente. “En Andalucía existe un protocolo de actuación específico que determina acciones muy conEl editor de Revista Médica admicretas. Tanto el médico como cual- tió tener una impresión distinta y quier profesional que trabaje en un pensar que a estas alturas ya no era servicio de atención sabe que una así. Javier Urra apostilló que él, sin víctima de malos tratos no es capaz embargo, continuaba escuchando de denunciar en ese momento y comentarios fuera de lugar cuando, sabe cómo tiene que prepararla psi- comiendo fuera de casa, aparecía en cológicamente para que pueda la pequeña pantalla la imagen de un hacerlo”, afirmó. hombre que había asesinado a su ex mujer. La raíz de este problema, en Por último, introdujo un nuevo su opinión, estriba en que el hombre concepto en el debate, “el orgullo ha perdido su rol en la sociedad. del maltratador”, recordando que mientras alguien que comete un deliJosé Mª Pino añadió que de cuato se tapa la cara cuando es deteni- tro años a esta parte la población se do, aquellos que han asesinado a sus ha sensibilizado notablemente. “Me parejas acuden al juzgado a cara des- llama poderosamente la atención ver cubierta y normalmente con mirada que cada vez hay más violencia de desafiante. “Creemos que todavía este tipo, o al menos eso es lo que no perciben el rechazo más duro de parece”, puntualizó. El editor planla sociedad, de su propia familia, de teó la necesidad de que todos nos sus amigos; no se sienten aislados y preguntemos qué se está haciendo se mantienen con fuerza para seguir mal para que, a medida que aumencaminando erguidos”, denunció. ta la sensibilización, también lo hagan 43

C Coloquios Sanitarios los casos de violencia doméstica. La solución, en palabras de Soledad Ruiz, pasaría por la coordinación de las instituciones para garantizar una protección real a las víctimas. No obstante, la experta no considera que haya aumentado realmente. Jesús Sánchez Martos amplió el debate cuestionando el grado de cumplimiento de las condenas impuestas al maltratador: “Hay que tener en cuenta cuántos ni siquiera llegan a cumplir la condena íntegra y que, además, casi siempre se escudan en el consumo de determinadas sustancias”. Juan Siso, director de la Oficina del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid, puntualizó que la intoxicación puede ser un eximente, aunque el Código Penal establece que sólo si es plena, y son pocos los supuestos en los que se acredita. “Suele funcionar como atenuante, siempre que no haya sido buscada con anterioridad, aunque es muy difícil demostrar que una intoxicación ha sido premeditada”, aseveró. Sánchez Martos incidió en que la población sabe que al cabo de cinco años el asesino estará en la calle y que rara vez se cumplen totalmente las condenas. A pesar de todo, Javier Urra observó que “la

reconoce un origen multifactorial y unos destinatarios muy diversos”, indicó. “Lo más terrible de todo –continuó- es que se dirige a los más débiles y se produce en el medio en el que deberían estar más seguros, su propio hogar. Además, les produce la lesión quien les tenía que proteger”. Juan Siso observó que desde hace más de 30 años la violencia doméstica viene siendo objeto de atención en los foros internacionales y realizó un repaso por las medidas adoptadas hasta la fecha, llegando a la guía de práctica clínica presentada al comienzo de los coloquios.

Juan Siso Director de la Oficina del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid

En el marco de la violencia doméstica, Siso expuso otra nueva forma de agresión con“El medio sanitario, el social y la tra los mayores: “la violencia justicia deben actuar de forma química, que consiste en la coordinada para detectar y solucionar administración de fármacos el maltrato y evitar que se perpetúe para hacerles más manejables. en el conjunto de la sociedad” Según un estudio realizado, se da en el 40% de los mayores que están en domicilios en España”. Este dato duplica la proporción registrada en países llega a ser ‘normal’ para ellos, como Francia y multiplica por diez la pudiendo gestarse así un futuro malque se ha detectado en otros esta- tratador. Además, destacó otra dos europeos. Al respecto, la direc- forma de maltrato sutil, el abandono tora del instituto Andaluz de la Mujer psicológico: “Ese niño que no res-

revista médica

Juan Siso: “Es un error pensar que la violencia doméstica es el resultado de perder los nervios en una situación concreta; es sistemática y organizada”. Javier Urra: “La sociedad no se siente agredida cuando sale a la calle un hombre que ha matado a ‘su’ pareja, porque no se interpreta como un peligro para los demás”. sociedad no se siente agredida, porque el asesino ha matado a ‘su’ mujer y no se interpreta como un peligro para el resto”.

apuntó que los ancianos lo silencian por miedo a ser enviados a una residencia, una idea asociada al abandono y la soledad.

El director de la Oficina del Defensor del Paciente aportó su visión sobre este tema desde el sesgo sanitario: “La violencia de género o doméstica es una patología prevalente, que se considera un grave problema de orden sanitario en nuestro medio cultural. Se le

En su repaso por las distintas formas de violencia, Juan Siso se detuvo en los adolescentes, para los cuales presenciar una escena de agresiones tiene una trascendencia doble en la medida que pueden ser objeto de esas acciones y se convierten en espectadores de un fenómeno que

44 septiembre 2004

ponde a la terapéutica, que acude vestido de forma inapropiada según la climatología... Son signos que delatan otra clase de agresión menos visual que las heridas, pero que causa un gran daño”. Con respecto a la violencia contra la mujer, Siso expresó su coincidencia con Soledad Ruiz en la idea de que el agresor busca el control total de la situación, “incluso cuando está en la consulta, donde puede

actuar respondiendo a las preguntas o mostrando un aparente desinterés”, añadió. Asimismo, afirmó que es equivocado pensar que la violencia doméstica sea el resultado de perder los nervios en un momento concreto. “Es una violencia sistemática y organizada, y el maltratador establece planes de actuación hacia la víctima”, aseguró. El director diferenció varios ciclos en el marco de la violencia de género que están siendo consensuados: una primera fase de acumulación de tensiones, en la que aparece un desgaste emocional; la fase explosiva, durante la cual la violencia tiene varios destinatarios y da lugar al control total de la situación por parte del agresor; y un tercer ciclo denominado ‘luna de miel’ en el cual colma de atenciones a su pareja y le transmite la idea de que la situación se ha superado. Las etapas se suceden de forma continuada. La intervención del profesional sanitario es trascendental, a juicio de

este especialista, porque puede tanto detectarla como evitar su continuación. “Esa mujer que llega con unas patologías difusas, demandando atención, quiere expresar algo”, puntualizó. “Ante esta situación, el profesional sanitario debe seguir unas pautas, que aparecen resumidas en el protocolo”. Las directrices que marca el documento pasan por la atención médica, la plasmación de lo observado en la historia clínica y el establecimiento de un plan de derivación hacia la asistencia sanitaria, sociosanitaria y legal. Por otra parte, reclamó que “la actuación respecto al agresor debe ser una acción coordinada y multisectorial. El medio sanitario, el social y la justicia deben implicarse para detectar y solucionar el maltrato y evitar que se perpetúe en el conjunto de la sociedad”. José María Pino, editor de Revista Médica, recalcó en su turno de palabra la trascendencia de conceptos como el de la violencia química y la importancia de la educación para prevenir cualquier tipo de agresión.

Como conclusión, Sánchez Martos reveló los datos de un estudio realizado en la Universidad Complutense de Madrid para demostrar que posiblemente existan ahora menos casos de maltrato en España que hace 30 años. Para ello, se consultó la información publicada en El Caso, un periódico de sucesos en el que aparecían múltiples referencias a asesinatos de este tipo. Sobre esta base, el catedrático invitó a reflexionar sobre la posibilidad de que la difusión mediática de la violencia doméstica tenga un efecto mimético. “Cuanta más violencia aparece en la televisión, ¿puede ser que se dé más aún?”, planteó como colofón. Por último, Soledad Ruiz recordó una frase del famoso criminalista francés del siglo XIX Alfonso Bertillón: “Sólo se ve lo que se mira y sólo se mira lo que se tiene en la mente”. “Visualizando el problema seremos capaces de resolverlo”, apuntó para finalizar.

En esta edición, cada especialista abordó el tema desde su experiencia, transformando el encuentro en un enriquecedor debate del que salieron cuestiones, como el maltrato a los mayores, que serán retomadas en el futuro.

E EL PULSO

Sergio Alonso

Gestión privada de centros públicos: el gran engaño ay cosas que no terminan de entenderse. Una de ellas es la apuesta insistente de algunos dirigentes sanitarios de comunidades autónomas por fórmulas privadas para gestionar recursos, con el argumento de que con ello se produce una mejora del coste-efectividad de los servicios públicos. El último que quiere subirse a este carro de modernidad proyectado por la fenecida Comisión Abril y desarrollado por Cataluña, Galicia, Valencia y el primer Gobierno de José María Aznar es Manuel Lamela, consejero de Sanidad de Madrid. Tiene previsto encomendar a una aseguradora la construcción y el control de algunas unidades del nuevo Hospital Puerta de Hierro, aplicando para ello una fórmula que podría extenderse también a los siete nuevos centros imposibles e innecesarios que prometió Esperanza Aguirre durante la campaña electoral con el objetivo de derrotar a Rafael Simancas. Lejos de aportar la agilidad que se les presupone, las nuevas fórmulas de gestión han puesto de manifiesto, allí donde están implantadas, que adolecen de esa gran eficacia y, desde luego, que no aportan al paciente los beneficios que sus defensores les atribuyen.

revista médica

En un excelente estudio la Federación Gallega de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública comparó los principales indicadores sanitarios de la Fundación Verín, puesta en marcha en Galicia por el ex ministro José Manuel Romay cuando era consejero y por Juan José Bestard, hoy gerente de la Fundación Alcorcón, con un centro equivalente regido por el derecho administrativo tradicional y que atendía a una población similar en número 46 septiembre 2004

y edad: el Hospital de Valdeorras. La conclusión fue llamativa: el primero realizaba más actividad en términos de consultas, pruebas diagnósticas e intervenciones quirúrgicas, pero gastando mucho más dinero público, por supuesto, no privado que el segundo. La experiencia arroja también importantes sombras sobre otros servicios sanitarios gestionados de forma privada. La unidad que la empresa Medtec gestionaba en el Hospital Público de Meixoeiro fue protagonista de uno de los mayores escándalos sanitarios de los últimos ocho años al destaparse la muerte de pacientes en sus instalaciones por un brote de Aspergillus mal prevenido y peor controlado. Al final, tanto el gerente del centro como el responsable de la empresa tuvieron que dimitir, dinamitando el experimento que habían puesto en marcha las autoridades sanitarias gallegas. Otro caso simbólico de que la gestión privada no es la panacea en los centros de titularidad pública es la Fundación Alcorcón. En ella, el flamante helipuerto que Alberto Núñez Feijóo tuvo a bien construir no pudo utilizarse porque el centro carecía en su carte-

ra de servicios de un solo neurocirujano, lo que evidencia que la flexibilidad de este tipo de hospitales es más una entelequia y una forma de burlar a posteriori el control de la Intervención General de la Administración del Estado, que una realidad que noten día a día los enfermos. A diferencia de lo sucedido en Manacor, un centro menos problemático por sus pequeñas dimensiones, Alcorcón ha estado jalonado de escándalos desde su no-inauguración oficial en la primera legislatura del PP. El sistema de selección del personal reveló pronto que los principios de mérito y capacidad no regían para algunos ‘escogidos’. Después, varios médicos prometedores que habían llegado al centro con todas sus ilusiones hicieron las maletas y se despidieron ante las trabas que tenían que superar para poner en marcha investigaciones punteras o para incorporar tecnología innovadora. El último borrón en la cuenta de Alcorcón es el contagio de hepatitis C a varios enfermos oncológicos, caso este, por cierto, que no ha provocado la cadena de dimisiones que se habría producido en un centro público tradicional. Con estos precedentes extraña que Manuel Lamela haya optado por una fórmula publi-privada para los nuevos hospitales de la comunidad. Si el motivo de la elección es meramente económico, alguno de sus asesores podría proporcionarle informaciones sobre los agobios financieros que está atravesando una comunidad de su mismo partido para pagar el concierto que mantiene con un hospital gestionado de la misma forma. El remedio para las arcas de Lamela puede ser peor que la enfermedad.

Sanidad Autonómica

Gestión innovadora En pleno arco del Mediterráneo se sitúa la región de Murcia. Acoge en su territorio 1.200.000 habitantes, según el Padrón Municipal de Habitantes de 2002, aunque debe dar cobertura sanitaria a muchos más. María Teresa Herranz, consejera de Sanidad de la comunidad, cuenta que “en la costa hay censadas 130.000 personas, las cuales llegan a alcanzar cifras de 860.000 durante el verano”. El gobierno regional ha centrado parte de sus esfuerzos en la elaboración de un plan inversor para la zona, aunque por el momento no ha conseguido la colaboración económica del ministerio para la construcción de dos nuevos hospitales. La financiación es uno de los temas-debate que provocó el plante a la ministra de los consejeros populares en el último Consejo Interterritorial, por lo que esta negativa no mejora nada la situación. La máxima responsable de la Sanidad murciana muestra su preocupación por la sostenibilidad del sistema sanitario y está probando en diferentes centros sanitarios de la región proyectos específicos para mejorar la eficacia y eficiencia de la asistencia. Son las experiencias en gestión del Hospital de Virgen del Castillo de Yecla y del Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer.

leva ocho meses en el cargo y se encuentra inmersa en una vorágine de cambios dentro de la Sanidad murciana. María Teresa Herranz, su máxima responsable, explica que “la región ha da-

también “es necesario que intervengan más en la gestión”. Esto ha desembocado en la puesta en marcha de la experiencia piloto de gestión por procesos en el Hospital General Universitario J.M. Morales Meseguer. “De esta manera se compromete al personal en la elaboración de mapas de procesos que nos acerquen a la forma óptima de abordarlos”, justifica su anterior directoramédico y actual dirigente de la Sanidad murciana. En esta apuesta por la descentralización, anuncia que el Hospital Virgen del Castillo de Yecla se constituirá, junto con los dos centros de atención primaria de la zona, en una gerencia única de área, con lo que se pretende fundamentalmente que se dé “la mayor evidencia posible sobre su eficacia y eficiencia para poder adaptarla en el futuro al resto de puntos asistenciales”.

Sin embargo, en ningún momento se plantea por ahora, al hilo de la polémica desatada en Cataluña, establecer el copago. “Si se refiere a una medida de financiación sanitaria, María Teresa Herranz, consejera de Sanidad de Murcia. estamos totalmente en contra, ya que con un euro por visita no se solucionaría el problema, puesto que los costes de transacción derivados de todo régimen administrativo se llevarían casi todo el dinero”, indica. Sin embargo, sí admite el debate si se concibe como método disuasorio, aunque dice que no hay evidencia sobre su eficacia.

“

Un euro por visita médica no es la solución a la financiación sanitaria. Los costes derivados de todo régimen administrativo se llevarían todo el dinero

do un despegue muy importante, en los sectores económico, social y, especialmente, turístico”. “Es un gran reto al que hay que dar una respuesta de calidad”, añade.

EL PROTAGONISMO DE LOS SANITARIOS

Para ello, ha visto el principal apoyo necesario en los profesionales. De ahí que la mayor inversión de los presupuestos de la Consejería de Sanidad durante 2004 se esté dedicando al personal del Servicio Murciano de Salud (SMS). Pero este protagonismo de los trabajadores sanitarios no está sólo reflejado en cuanto al aumento de personal, sino que la consejera de Sanidad señala que

Estas iniciativas están en consonancia con otro de los objetivos prioritarios del equipo que dirige la Consejería de Sanidad de Murcia: la mejora de la accesibilidad al sistema. La máxima responsable expone: “Queremos crear mecanismos para que todos los centros de Medicina especializada de Murcia puedan realizar la autoconcertación y con ello poder desarrollar una actividad quirúrgica de tarde con un régimen retributivo uniforme y en los casos que sea necesario”. A ésto se unen los adelantos proyectados en la organización de las listas de espera, que “tendrán un control adecuado de la entrada y el seguimiento según se recoge en las sociedades científicas”. “Así nos acercaríamos a los niveles requeridos de demora”, considera Herranz.

FINANCIACIÓN

DENEGADA

La puesta en práctica de la mejora en la asistencia se efectuará en nuevos y remodelados centros hospitala49

Sanidad Autonómica Quién es quién en Murcia

Arriba: Enrique Gallego, Mª Anunciación Tormo, Francisco García, Mª Teresa Herranz, Inmaculada López de Teruel, José Luis Gil, Mª José García y Alfredo Macho; abajo: Andrés Carrillo y Luis Humberto Navarro.

Consejera de Sanidad Mª Teresa Herranz Secretaría General José Luis Gil Nicolás

Servicio Murciano de Salud

Secretaría Sectorial de Atención al Ciudadano, Calidad Asistencial y Drogodependencias Luis Humberto Navarro Tenedor

Director Gerente Mª Anunciación Tormo Domínguez

Secretaría General Técnica Inocencia Gómez Fernández

Dir. Gral. de Aseguramiento y Prestaciones Andrés Carrillo González

Dir. Gral. de Asistencia Sanitaria Alfredo Macho Fernández

Dir. Gral. de Recursos Enrique Gallego Martín

Dir. Gral. de Salud Pública Francisco José García Ruiz

Dir. Gral. de Planificación, Información y Financiación Sanitaria Inmaculada López de Teruel Alcolea

Dir. Gral de Ordenación, Acreditación e Inspección Sanitaria Mª José García Zarco

rios. Según esta internista, “todos los hospitales están siendo reformados o sustituidos, menos el Morales Meseguer, de reciente creación”. En esta vuelta de

“

Todos los hospitales murcianos, menos el Morales Meseguer, están siendo sustituidos o reformados en aras de mejorar la asistencia

vacaciones se abrirá el Hospital General Universitario de Murcia, que cuenta con 90.000 m2 situados en el centro de la ciudad.

Estos nuevos habitantes murcianos, que van en aumento, son uno de los motores de la creación de un plan de urgencias. Se encuentra en la mesa sectorial y lo estudiará un grupo de trabajo consistente en técnicos de la Consejería de Sanidad y representantes sindicales. La puesta en marcha se prevé para este mismo mes. Otro desacuerdo existente entre los dirigentes de la Sanidad pertenecientes a los dos partidos políticos españoles más votados es la ampliación de las prestaciones y de la cartera de servicios. Por ejemplo, la consejera murciana asegura tener un plan integral sobre cardiopatía isquémica pendiente de su financiación. Dice que su postura es de total cooperación con el Ministerio de Sanidad, ya que “el Consejo Interterritorial es el foro de cohesión del SNS y no puede desmembrarse”; aunque Elena Salgado debe tener en cuenta que “es ministra de todos los españoles, también de aquellos gobernados por el PP”.

Pero estos avances para la adecuada accesibilidad al sistema cuentan con un problema añadido en esta región: la gran afluencia turística. La consejera manifiesta que la población en la costa puede llegar a unos 860.000 habitantes (hay 130.000 censaReorganización del mapa sanitario dos). En este sentido, los proyectos más importantes son un nuevo centro en Cartagena, que Un anuncio que lleva tiempo haciéndose en Murcia es la sustituirá al Hospital General de Área Santa Mareorganización del mapa sanitario. Mª Teresa Herranz se ría del Rosell, y el futuro Hospital Mar Menor, da un plazo cercano, este segundo semestre de año, en lugar del Hospital Los Arcos. Sin embargo, para elaborar otro. El actual data de los años 80. no se ha logrado que el Ministerio de Sanidad cofinancie estas iniciativas. Teniendo en cuenta que María Teresa Herranz fue una de las protagonistas del plante del PP a Elena Salgado en el último Consejo Interterritorial, las relaciones entre esta autonomía y el Ministerio no parecen empezar con buen pie. La primera expone sus argumentos: “La población inmigrante oscila entre las 50.000 y las 70.000 personas. Es necesario que se desarrolle una normativa adecuada, ya que no tenemos financiación. La ministra está evitando el debate político en este y otros aspectos. No es un tema de Hacienda”.

Al colectivo de inmigrantes se une el de turistas, nacionales e internacionales, que pasan largas temporadas en la región. Según la responsable murciana, hay un 12% de extranjeros El actual mapa sanitario de Murcia cuenta con seis áreas de salud. empadronados, pero muchos más sin registrar. Para cubrir todo esto cuentan con un dinero El que sí que está en marcha es el plan sobre la que les da el Ministerio de Trabajo, pero sólo para los prestación farmacéutica. El borrador se elaboró con procedentes de países con los que España tiene un Ana Pastor, anterior ministra de Sanidad, y recoge 25 convenio de colaboración. Herranz advierte que medidas que, según la consejera, “ya han demostrado “sólo en AP la estimación en gasto farmacéutico, de su eficacia y se adecuan a la región”. Apunta que quieatención y de urgencias alcanza los 23 millones de ren desarrollar de forma inmediata al menos algunas euros en la costa, cuando recibimos del Fondo de medidas: uso racional de medicamentos (que incluye Cohesión para desplazados es 1,4 millones”. 51

Sanidad Autonómica CENTROS SANITARIOS DE MURCIA Hospitales y número de plazas Total hospitales

Total camas

4260

Hospitales por finalidad asistencial General

Quirúrgico

Médico Quirúrgico

Materno y/o Geriatría y/o Monográficos Psiquiátrico Infantil larga estancia

Hospitales

Camas instaladas

3088

172

750

140

Los complejos hospitalarios y ciudades sanitarias se contabilizan como un solo hospital.

Equipos de alta tecnología TAC

GAM

HEM

ASD

LIT

BCO

ALI

750

Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales. Diciembre 2002

la utilización de genéricos); atención farmacéutica en los centros sociosanitarios; alguna fórmula de unidosis (similar a la de Galicia); etc.; y destaca el proyecto de los dispensadores de Farmacia. “Supone que el usuario puede identificarse con su tarjeta sanitaria de la forma más inmediata y esto deriva en un mejor control de toda la prestación farmacéutica”, indica. Todas estas iniciativas se encuentran en manos de los colegios de farmacéuticos, que deben valorarlas.

revista médica

PARA

LOS MÉDICOS

En la línea de esta precupación por mantener una buena relación con los profesionales, la Consejería de Sanidad murciana ha avanzado en el paso al régimen estatutario de los funcionarios. El pasado abril, el Gobierno de la Región de Murcia aprobó un decreto por el que se regulan los procedimientos para la integración voluntaria del personal laboral fijo y de los funcionarios de carrera en las categorías establecidas dentro del Servicio Murciano de Salud. Afecta aproximadamente a los 1.200 profesionales sanitarios que había antes de las transferencias en la región y “se les ofrece la estaturización, con lo que se dará una equiparación retributiva y unas mejoras en la carrera pro52 septiembre 2004

fesional y en los ratios de las cartillas de médicos de atención social”, asegura Mª Teresa Herranz. Un mes después de este paso y con la aprobación de los sindicatos, Murcia dió el pistoletazo de salida al Plan de Acción Social para 2004. Este fue el resultado de la primera mesa sectorial a la que acudió la consejera y supone la extensión de las ayudas de guardería a los médicos de AP (antes sólo para el personal hospitalario), la generalización para los médicos de las subvenciones para prótesis de vista y dentales y para los estudios de los hijos y la creación de un fondo para mejorar la situación de los discapacitados. Para todo esto se ha dotado a la iniciativa con unos 600.000 euros más que en 2003 y el año que viene se pretende alcanzar el 1% de la masa salarial, según la máxima responsable de la Sanidad de la región murciana. Pero esto no queda aquí. El equipo regional pretende seguir aumentando los beneficios para el personal sanitario y ha creado una comisión paritaria de acción social como “órgano de participación de las organizaciones sindicales”.

El proyecto Casius, Centro de Apoyo a los Sistemas y Aplicaciones Informáticas e Infraestructuras Tecnológicas del Servicio Murciano de Salud, incluido en el Plan Director de Sistemas de Información de la Consejería de Sanidad, es otra de las medidas en este sentido. Presentado el pasado julio y dirigido al personal sanitario, les ofrece una cobertura informática durante 24 horas los siete días de la semana.

El hospital Virgen de la Arrixaca, el centro principal de Murcia. Los avances en comunicación también se están dando en Murcia en la relación de la docencia y la asistencia. Existen convenios en pregrado establecidos AP y Salud Mental, entre la universidad y los hospitales de Virgen de la prioridades comunes Arrixaca, el General y el Morales Meseguer. Mª Teresa Herranz anuncia que está previsto que se incorMejorar la asistencia de los enfermos mentales es pore el de Cartagena. “Es fundamental que haya una uno de los retos más acuciantes de la Sanidad de total colaboración, sobre todo ahora que la carga nuestro país y la promesa de todo dirigente sanitario. práctica lectiva supera el 50% de la carga docente”, Para lograrlo, el equipo que dirige María Teresa asevera. Herranz ha elaborado un Plan Regional de Salud Mental que pretende “mejorar la dotación de persoTodo esto conforma una larga lista de iniciativas y nal e infraestructuras”. En este sentido, se inauguró el de proyectos que poner en marcha y desarrollar. La Centro Caravaca y están en marcha dos más en Cartagena y Molina de Segura, que inciden en la fase en que la consejera de Sanidad cree que hay mayores deficiencias: el tratamiento mediante centros de día.

“

Es fundamental que haya una total colaboración entre la docencia y la asistencia, más ahora que la carga práctica supera el 50% de la total

consejera confiesa estar “satisfecha de lo realizado hasta ahora e ilusionada con lo que queda por hacer”. “Es un gran reto, máxime cuando procedo de un hospital de la región al que volveré cuando finalice mi etapa política”, añade. Esto significa que tiene un conocimiento in situ de ciertos aspectos de la Sanidad y que, tanto si lo hace bien como mal, su labor actual repercutirá en su trabajo posterior.

El otro sector prioritario en el que se pretende trabajar es en atención primaria. El Plan de Modernización de la AP hace hincapié en aumentar las plantillas y los equipos. “Queremos mejorar la capacidad de resolución poniendo al alcance de los médicos y pacientes de este ámbito determinados procesos diagnósticos que hasta ahora eran exclusivos de la atención especializada”, aclara la máxima responsable de la Sanidad murciana. Además, añade, “existe la lucha de siempre: la coordinación entre ambos sectores, como uno de los puntos claves para mejorar la calidad y continuidad de la asistencia”. Todo esto, a su vez, se organizará conjuntamente con el plan de urgencias. Los plazos que da Herranz para la puesta en marcha de estas iniciativas es este septiembre. En primer lugar la atención primaria y, a continuación, la Salud Mental.

Marta Baeza Escudero

L LA SANIDAD ES NOTICIA EN... PRIMERA UNIDAD DEL SUEÑO EN VIZCAYA ste mes está previsto que la aseguradora Igualatorio Médico Quirúrgico ponga en marcha la primera Unidad del Sueño, tanto dentro de la Sanidad pública como de la privada, en Vizcaya. La asistencia de los problemas de la salud relacionados con el sueño se dará por parte de un equipo multidisciplinar en la clínica Virgen Blanca de Bilbao. La apnea, el insominio y la somnolencia diurna son los trastornos más comunes que atenderán pediatras, psicólogos clínicos, psiquiatras, neumólogos, neurólogos, internistas, etc.

Los últimos estudios sobre este campo aseguran que un 30% de la población se ve afectada por desórdenes al dormir, aunque sólo en un 5% son detectados y tratados. La nueva unidad tendrá capacidad para asistir a 1.400 personas al año con los equipos que dispone.

LOS ENFERMOS REUMÁTICOS EXTREMEÑOS PIDEN SER ATENDIDOS Y TRATADOS POR MÉDICOS DE AP a Liga Extremeña de Enfermos Reumáticos, Leder, ha solicitado que los enfermos reumáticos puedan ser atendidos y tratados en atención primaria; es decir, que se les dé autorización a los especialistas de este sector para prescribir los nuevos antiinflamatorios, que causan menos problemas gastrointestinales y efectos secundarios. Jesús Amante, presidente de esta institución, manifiesta que gran parte de estos pacientes han de ser derivados a consultas de atención especializada para ser tratados, lo que conlleva una saturación y la creación de largas listas de espera.

Según datos de Farmaex, una publicación mensual extremeña dedicada a información sobre Farmacia y Salud, más de 170.000 personas en Extremadura sufren alguna patología reumática que les provoca diariamente molestias importantes. Esto ha supuesto que, en esta región, este grupo de enfermedades se haya convertido en la primera causa de incapacidad laboral y de consulta por dolor crónico.

‘MONITORAS DE BIENVENIDA’ EN EL VIRGEN MACARENA DE SEVILLA l Hospital Virgen Macarena de Sevilla ha puesto en marcha el Plan Integral de Acogida al Paciente durante el pasado mes de agosto. El objetivo es facilitar la integración de la persona mientras dure su estancia en el centro. Para ello, se ha creado la figura de las ‘monitoras de bienvenida’, cuya función es visitar al enfermo e informarle sobre las reglas del centro, servicios disponibles, normas de seguridad, recursos sociales y jurídicos, etc. También se les entregará, a la hora de dar el alta, una encuesta para que dejen constancia de sus opiniones y sugerencias.

Además, el Virgen Macarena coordinó las diferentes iniciativas con el Servicio de Atención al Usuario, en aras de mejorar los mecanismos de transmisión de información. El interés es favorecer las relaciones entre el paciente y el equipo sanitario. Este plan es uno de los numerosos proyectos que se están desarrollando en las diferentes regiones del mapa sanitario español que van en consonancia con la filosofía de aumentar la participación del paciente en el Sistema Nacional de Salud.

VACUNA CONTRA LA MENINGITIS EN LA ‘VUELTA AL COLE’ DE LOS CASTELLANOLEONESES na vez que se inicie el curso escolar, la Consejería de Sanidad de Castilla y León abrirá una campaña de vacunación contra la meningitis para la población comprendida entre los 10 y los 17 años. Con ello, se quiere llegar a cubrir al 95% de los jóvenes de estas edades que son, al fin y al cabo, el colectivo diana, según el máximo responsable de la Sanidad de Castilla y León, César Antón.

Para esta medida, gratuita y voluntaria, se destinarán más de dos millones de euros y los profesionales del Servicio de Salud de Castilla y León (Sacyl) se trasladarán a los centros educativos para ponerla en práctica. El consejero de Sanidad castellanoleonés asegura que, en ateriores campañas, hubo una cobertura del 90%. De momento, la tasa de incidencia de meningitis en esta comunidad está por debajo de la media nacional (1,22 respecto a 2,34 por 100.000 habitantes en el curso 2002-2003).

EL HOSPITAL CLÍNICO DE MADRID ESTUDIA MONOGRÁFICAMENTE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD irigida por los psiquiatras Juan José López-Ibor y José Luis Carrasco, ha echado a andar el pasado mes una Unidad de Trastornos de la Personalidad en el Hospital Clínico de Madrid, en el que ambos trabajan. Estos problemas mentales han acusado, en los últimos tiempos, un crecimiento importante (entre un 8 y un 13% en la población general) y se manifiestan a través de comportamientos de agresividad, conductas adictivas o intentos de suicidio.

La idea es evitar la dispersión de recursos y tratar a estos pacientes desde un punto de vista multidisciplinar y haciendo hincapié en su seguimiento clínico. Para ello, dicho servicio incluye consultas ambulatorias en los centros de salud, un hospital de día y la unidad de hospitalización breve y las de psicoterapia, ambas situadas en el mismo hospital. El grupo de especialistas que atenderá a estos enfermos consta de psiquiatras, psicólogos, enfermeros especializados y trabajadores sociales.

VALENCIA ELABORA UN PROYECTO SOBRE PROTOCOLOS EDUCATIVOS EN ALUMNOS CON TUMORES CEREBRALES Y LEUCEMIA a Unidad de Oncología Pediátrica del Hospital La Fe de Valencia analizó durante el pasado curso escolar el comportamiento y rendimiento académico de aproximadamente 30 niños que padecen tumores cerebrales y leucemia. Esto les permitirá desarrollar protocolos de actuación en este sentido para mejorar su vida educativa.

Auxiliadora Hernández, directora general del Institut d’Avaluació i Qualitat Educativa (IVECE), ha asegurado que la Conselleria de Cultura, Educación y Deporte de Valencia financiará dicho proyecto y ha indicado que se enmarca dentro de los planes integrales de atención a la diversidad. El objetivo de esta iniciativa es que los educadores apoyen a los alumnos que tengan unas necesidades educativas específicas y que, con ello, se pueda incrementar su calidad de vida. A la larga, añade la responsable del IVECE, también se podrán diseñar programas de rehabilitación y adaptaciones curriculares que permitan la integración laboral de estos enfermos.

revista mĂŠdica

abril 2004

E EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos / Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

La eutanasia, un viejo debate sin resolver a Medicina cura a veces, alivia con frecuencia, pero debe consolar siempre”.

El derecho a una muerte digna y libre ha sido desde siempre uno de los debates más controvertidos en la sociedad de todos los tiempos, en el que los profesionales sanitarios cobramos un protagonismo especial, tanto si nos colocamos a favor, como si lo hacemos en contra de la eutanasia activa y voluntaria. Existe una gran confusión en la sociedad, sobre todo por los diversos conceptos que de las distintas definiciones de la cuestión se publican periódicamente en los medios de comunicación, aunque son ellos, una vez más, ahora a través del séptimo arte, los que despiertan ese debate que en algunos sectores de la población parece interesar que continúe dormido. La muerte de Ramón Sampedro, televisada en su momento en el telediario de la noche de Antena 3 en 1998, obligó a la sociedad a despertar de ese letargo y provocó no sólo sensaciones en la gran audiencia televisiva, sino también puntos de vista muy diferentes, aunque todos ellos respetables. Ahora, seis años después de que Ramón Sampedro decidiera acabar con su vida y después de fracasar en su intento de que los tribunales le autorizaran la eutanasia activa y voluntaria que alguien le ayudó a llevar a cabo, un cineasta de reconocido prestigio, Alejandro Amenábar, resucita el caso en las pantallas y recibe las mejores críticas tanto del mundo del cine, como de la política y de la sociedad en general. Pero, como dice el propio Amenábar, “no se trata de reivin-

dicar, sino de reflexionar”. Por tanto, que nadie vea en esta película un intento de demonizar a quienes no apoyan la eutanasia, ni de divinizar a quienes la apoyamos, siempre con los matices que la ley deba incluir en un debate tan importante como la vida y la muerte. Se trata, en mi opinión, de descubrir la necesidad que tiene nuestra sociedad de reflexionar en torno a la libertad que cada persona debe tener a vivir o a morir, un derecho constitucional que nadie nos puede ni debe arrebatar. Y está claro que el Estado tiene la obligación de proteger la vida de todos, pero desde luego ni está obligado, ni tiene el derecho a imponernos vivir una agonía innecesaria, como ocurre en innumerables casos para los que la Medicina moderna, llena de tecnología pero falta muchas veces de la humanización que todos deseamos y necesitamos, no puede ofrecer nada más que eso, una agonía que a veces se hace interminable para quien la sufre.

Por otra parte, también el Estado está obligado a garantizar el derecho a vivir la agonía si alguien así lo desea, pero de la misma forma debe garantizar el derecho a no padecerla. Y por supuesto que también debe garantizar el derecho a la objeción de conciencia de los profesionales sanitarios en general, pero en ningún caso la del propio sistema sanitario, si la eutanasia estuviera legislada en nuestro país como ocurre en otros de nuestro propio entorno. Sin embargo, de una forma un tanto tímida sí hemos llegado a aceptar de buen grado, tanto desde la legislación vigente, como desde la propia sociedad, ese ‘documento de voluntades anticipadas’ a través del cual cualquier persona puede decidir ante un desenlace en el que la Medicina no le pueda ofrecer una vida con dignidad y calidad, rechazando cualquier tratamiento o actuación sanitaria, incluyendo los denominados tratamientos de soporte vital. Desde aquél momento me pregunto, y seguro que no seré yo sólo quien se haga esta pregunta, ¿no es un tanto contradictorio aprobar un documento de estas características y no querer abordar de una vez por todas la eutanasia activa y voluntaria, desde la moral, la ética, la ley y la propia Medicina? También me pregunto, y no tengo respuesta: ¿se respetará la decisión de aquella persona que en vida y con la conciencia lúcida decidió firmar su ‘documento de voluntades anticipadas’? Es sin duda alguna necesario reabrir el debate sobre la eutanasia en la sociedad y desde esta libre tribuna de opinión que me concede mensualmente Revista Médica, quiero reivindicar mi derecho a morir dignamente y con libertad, algo que no supimos ofrecer en su momento a Ramón Sampedro. 57

B BIOÉTICA AL DÍA Autonomía saludable

Dr. Rafael del Río Villegas Servicio de Neurofisiología del Hospital La Paz de Madrid

a ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, en vigor desde mayo de 2003, ha suscitado un nuevo debate sobre el consentimiento informado. La reflexión bioética sobre el mismo ha estado marcada por el ritmo de la jurisprudencia. Es un caso centrado en el debate sobre los mínimos, aplicando el principio de que “la bioética debe ser minimalista y permisiva porque no hay acuerdo común sobre la jerarquía de valores que pudiera sustituir la autodeterminación del individuo como referencia principal” (Tristam Engelhardt).

De las distintas posiciones sobre esta cuestión, el paternalismo que ha marcado las relaciones médicopaciente durante siglos ha servido demasiadas veces para que, en nombre de la beneficencia o simplemente por intereses particulares, se transgrediera el derecho más elemental de los pacientes a ser considerados en la toma de decisiones. Esto ha conducido a un prejucio hacia la beneficencia médica y ha estimulado un movimiento de ‘liberación de los pacientes’, cuya reivindicación principal es recuperar la capacidad de decisión. Sin embargo, es evidente que el progresivo reconocimiento de los derechos de los pacientes se inspira en valores que van más allá de la mera consideración a su autodeterminación. Los actos que lesionaron en cada momento histórico la dignidad de los pacientes trascienden al hecho de que ellos no hubieran dado su consentimiento. Por ejemplo, el Código de Nüremberg dice en su artículo 1: “El consentimiento voluntario del sujeto de la investigación es absolutamente esencial. Esto significa que la persona involu-

crada debería tener capacidad legal para dar el consentimiento; debería estar en una situación que le permitiera obrar con libertad de elección”. A nadie se le escapa que la gravedad de los experimentos realizados por médicos de la Alemania nazi lesionó de tal manera la dignidad de los sujetos de experimentación que la cuestión de si dieron o no su consentimiento pasa completamente a segundo plano. ¿O acaso podrían haberse prestado a los experimentos voluntariamente?

... Hay que tomar lo valioso de la liberación del paciente, que es evitar el paternalismo médico y reconocer la capacidad moral del enfermo para participar en las decisiones sobre su futuro... La ‘liberación de los pacientes’ era necesaria; trae a la relación clínica valores olvidados a los que la sociedad se ha hecho progresivamente más sensible, erradicando en buena medida los excesos de algunas relaciones demasiado desiguales. El reto es no perder, en este reconocimiento del paciente como sujeto moral, el calado del significado de la beneficencia médica, que es el eje de la relación médico-paciente y, en definitiva, de la vocación médica. Asistimos a una extensión del significado de la autonomía que dejaría de ser un principio de la bioética para pasar a ser la nueva perspectiva desde la que reinterpretar toda la realidad sanitaria. Es un autonomismo que hace sinónimos los conceptos dignidad de la persona y autodeterminación y que, por tanto, no encuentra otra medida para el acto médico que la volun-

tad autónoma del paciente. Este planteamiento lleva a una relación médico-paciente del tipo informativo. En este encuentro, el ‘cliente’ necesita del médico porque le proporciona algo que no conoce: conocimientos técnicos. Se entiende, pues, que el objetivo de la relación es meramente proporcionar toda la información relevante para que el paciente pueda elegir qué desea hacer. El objetivo es que pueda tomar una decisión de la manera más autónoma posible. En este contexto, los valores del médico no juegan ningún papel y, por tanto, deben evitarse. Esta forma de entender la autonomía muestra una exagerada subjetividad que identifica la dignidad personal con la capacidad de comunicación verbal y explícita. Esta autonomía es la expresión de una concepción de la libertad que exalta de modo absoluto al individuo y niega toda dimensión relacional. El reto es tomar lo valioso del movimiento de liberación, que debemos fundamentalmente a la bioética americana: evitar el paternalismo y reconocer la capacidad moral de los pacientes de participar en las decisiones sobre su futuro. Al mismo tiempo no hay que desperdiciar el inmenso caudal de contenido moral del actuar médico tradicional, que siempre ha sabido encontrar su justificación en el bien objetivo del paciente. Éste existe, aunque se alcance de manera progresiva y siempre incompleta. Reconocer la existencia de este bien objetivo devuelve al trabajo médico toda su dimensión vocacional, relacionando el ejercicio con la búsqueda de un bien integral para el enfermo. Esta búsqueda se produce en un ámbito marcado por la amistad, en la que ambos (paciente y médico) están comprometidos. 59

M MEDICINA PRIVADA

Centro Médico Teknon La secuencia en que se aplican las terapias es fundamental en el cáncer

Con el objetivo de ser el centro de referencia en el área mediterránea en todas las especialidades médico-quirúrgicas, nació en 1994 el Centro Médico Teknon en Barcelona. Desde su apertura ha ido incorporando novedades, siendo una de las más recientes la creación de la Unidad de Mama que coordina la doctora Isabel Rubio y que destaca, según sus palabras, “por un tratamiento completo por parte de un equipo multidisciplinar”. a Unidad de Mama surgió en el Centro Médico Teknon en 2003 y se sumó a la novedosa filosofía que propugna la unión de una visión completa y específica de las complicaciones de la salud. De ahí que se aborde de manera monográfica una patología de la importancia del cáncer y, a su vez, sea observada desde diferentes especialidades médicas. El equipo profesional comprende cirujanos, oncólogos, radiólogos, radioncólogos, fisioterapeutas, especialistas en consejo genético, patólogos, psiquiatras, enfermeras, etc., y “atiende cualquier tipo de problema en la mama, ya sea benigno o maligno, aunque se basa más profundamente en el tratamiento de patologías de alto

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60 septiembre 2004

riesgo”, explica la coordinadora Isabel Rubio, médico especialista en cirugía de la mama. El método, según señala, consiste en ver al paciente entre todos y aplicarle un tratamiento diferente dependiendo de su situación. “Además, se va adecuando respecto a la evolución”, agrega. El cáncer de mama es desde hace algunos años el que más muertes causa entre las mujeres. Como novedad en cuanto a prevención, la Unidad de Mama del Centro Médico Teknon realiza un test genético donde se observa la posibilidad de tener una de las mutaciones relacionadas con esta patología. La doctora Rubio

aclara que esto sólo se lleva a cabo con pacientes de alto riesgo y explica que, en caso de detectarlo, se ofrecen tres indicaciones: la cirugía, la quimioprevención o el seguimiento de prevención convencional. El primer caso consiste en una mastectomía bilateral profiláctica con reconstrucción inmediata. “Esta medida implica una larga discusión, ya que la persona tiene que tener claros los pros y los contras y estar segura de su decisión”, añade.

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Una vez detectado el cáncer, se decide el tipo de terapia en comité. “Creemos que no sólo es importante el tipo de tratamiento utilizado, sino también la secuencia en que se practica”, asegura la oncóloga. Es decir, el orden en el que se aplican los diferentes métodos curativos. Las novedades en este campo se refieren sobre todo, según esta profesional, a los protocolos usados. La doctora Rubio apunta: “Por ejemplo, en cuanto a la quimioterapia tenemos diferentes protocolos y estamos intentando usarlos de forma individualizada en cada enfermo. Hay células características de cada tumor”. También subraya los protocolos de radioterapia parcial de mama como últimas incorporaciones en este aspecto. Información e innovación Cuando se le pregunta a la coordinadora de la Unidad de Mama del Centro Médico Teknon cuál es el valor añadido de esta clínica, responde que “consiste en dar al enfermo un buen tratamiento”. “Se asegura de estar recibiendo las terapias más innovadoras y, además, los equipos multidisciplinares mejoran la calidad del trato a la persona optimizando todo el proceso”, manifies-

“

Ganglio centinela En cuanto a diagnóstico, este centro médico ha incorporado nuevos avances: la ecografía intraoperatoria de mama y la biopsia del ganglio linfático centinela. Isabel Rubio asegura que su equipo es pionero en lo primero: “En las lesiones no palpables se hace la prueba y la cirugía en la misma sala y en una sola operación”. Sobre la biopsia del polémico ganglio linfático centinela, esta especialista tiene una actitud positiva y manifiesta que “supone un importante adelanto”. También afirma que, además de la mamografía, ahora se trabaja mucho con la resonancia, lo que supone ver si el tumor es multicéntrico.

Si durante el consejo genético se detecta una de las mutaciones relacionadas con el cáncer existen tres indicaciones: la mastectomía bilateral profiláctica más reconstrucción inmediata (se debe estar muy seguro), la quimioprevención o un seguimiento convencional

ta. La doctora afirma además que los resultados son buenos y que se hace mucho hincapié en la educación e información al paciente, lo cual “se agradece mucho”. La Unidad de Mama depende del Instituto Oncológico. Este organismo alberga también un hospital de día. Todo está organizado según el modelo asistencial del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nueva York, con el que el instituto tiene un acuerdo de afiliación. El pasado mayo, el centro médico Teknon fue vendido por Tenet HealthCare a BC Partners. Esto no ha supuesto, según Isabel Rubio, ningún cambio en lo que al ámbito sanitario se refiere. MBE

INFORME

Depresión bipolar: esa gran desconocida Existen tres variedades fundamentales: el trastorno bipolar tipo I, el tipo II y la ciclotimia. El trastorno bipolar tipo I es la forma clásica de la enfermedad, caracterizada por fases de depresión intensa y fases de manía. En el tipo II, las fases depresivas son también intensas, pero las de euforia son más moderadas (hipomanía). Por último, la ciclotimia supone la sucesión de periodos de euforia leves con depresivos leves o moderados.

l trastorno bipolar ha sido una de las enfermedades de las que se ha ocupado la psiquiatría de modo preferente. A pesar de ello, en la actualidad persisten numerosos interrogantes sobre esta patología. Muchos pacientes no son diagnosticados y existen lagunas importantes en el tratamiento de estos enfermos, especialmente en el control de sus episodios depresivos.

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El trastorno bipolar se denominó anteriormente psicosis maniaco-depresiva. Este nombre se debe al psiquiatra alemán Emil Kraepelin (1856-1926), que diferenció así este trastorno de la esquizofrenia. Sin embargo, este nombre conlleva algunos inconvenientes. Muchos pacientes no presentan síntomas psicóticos. Existen además enfermos en los que las fases de exaltación del estado anímico no llegan a ser claramente maniacas (fases hipomaníacas). Por todo ello, la concepción de este trastorno como una enfermedad psicótica no resulta exacta salvo para un grupo de pacientes. Karl Leonhard (1904-1988) propuso por ello el término de trastorno bipolar, que se ha extendido hasta ahora y con el que se delimita de las depresiones unipolares. La característica fundamental de este trastorno es la aparición repetida de episodios de alteración del estado anímico, combinándose etapas depresivas con otras de elevación anormal del estado de ánimo, las llamadas fases de manía o hipomanía. 62 septiembre 2004

El trastorno bipolar es una enfermedad frecuente. Aunque inicialmente se consideró que afectaba al 1% de la población, esta cifra corresponde únicamente a la forma clásica de la enfermedad, el trastorno bipolar tipo I. Considerando también el trastorno bipolar tipo II, su prevalencia ronda el 3%. Generalmente, los primeros episodios se presentan en la adolescencia o en el adulto joven (20 a 30 años). El primer episodio suele ser depresivo y esto hace que muchos pacientes no sean considerados como bipolares desde el principio, ya que el diagnóstico sólo es posible cuando se confirma la existencia de al menos una fase de manía o hipomanía. Existe una gran carga genética en este trastorno. No es raro observar varias personas afectadas por la enfermedad en la misma familia. El trastorno se distribuye casi por igual en ambos géneros y también afecta por igual a todos los niveles socioeconómicos. A pesar de su elevada prevalencia y de presentar características clínicas bien definidas, el diagnóstico del trastorno bipolar es ignorado con frecuencia. Son varios los factores que contribuyen a ello. Muchos pacientes padecen inicialmente episodios depresivos. El clínico puede sospechar la presencia de trastorno bipolar ante tales signos en adolescentes o jóvenes, ya que la depresión unipolar suele presentarse en edades más avanzadas. Más preocupante resulta que el diagnóstico no se realice en pacientes que ya han presentado fases maniacas o hipomaniacas. Muchos enfermos intentan ocultar este dato. Probablemente, no se trate de un olvido involunta-

rio. Algunos pacientes se sienten avergonzados por los comportamientos que hayan podido presentar durante las fases de manía o hipomanía o tienen prejuicios frente al tratamiento prolongado con estabilizadores del ánimo. Es más fácil intentar omitir una fase de hipomanía que de manía, por lo que el infradiagnóstico es más frecuente en el trastorno bipolar tipo II. En algunos estudios se ha observado que un alto porcentaje de pacientes bipolares (cerca del 40%) eran tratados por sus psiquiatras como si padecieran depresiones unipolares. Además, existen otros factores que favorecen la confusión diagnóstica y que tienen que ver con la alta comorbilidad del trastorno bipolar, con algunos trastornos de personalidad y con otros trastornos derivados del abuso de sustancias. Ante un adolescente con alteraciones de conducta tras la ingesta de alcohol o drogas ilegales, es probable que el clínico considere que se deba al efecto de las drogas, cuando a menudo existen fases depresivas, maniacas o hipomaniacas subyacentes. Este fenómeno es un factor que contribuye de forma importante a la confusión diagnóstica, ya que más de la mitad de los pacientes bipolares presentan alteraciones derivadas del consumo de alcohol u otras drogas. Mejorar su diagnóstico hace posible tratar antes y mejor a estos enfermos. No hay que olvidar que este trastorno constituye uno de los grandes problemas de salud actuales. En estudios de la OMS sobre la morbilidad mundial, el trastorno bipolar ocupaba el sexto puesto entre todos los trastornos médicos. El impacto de la enfermedad es alto por varias razones. Entre ellas destacan la elevada mortalidad, como consecuencia de las altas tasas de suicidio, cercanas al 20%; los años de vida productiva perdidos, ya que afecta a jóvenes que presentarán múltiples episodios de alteración del estado de ánimo en adelante; y el gasto sanitario producido, que duplica al de la población general. La carga de esta patología se debe en gran medida a los episodios depresivos. Probablemente por la espectacularidad de las fases de manía, el tratamiento de la enfermedad se ha inclinado injustamente hacia el control de las fases maniacas, en detrimento de un tratamiento adecuado de la depresión bipolar. Sin embargo, los pacientes bipolares pasan tres veces más tiempo en fases depresivas que en fases maniacas o hipomaníacas. La mayor parte de los periodos de baja laboral

se deben a fases depresivas y más del 90% de los suicidios de estos pacientes se producen durante los periodos de depresión. El tratamiento enérgico de la depresión bipolar es una necesidad que no puede seguir siendo ignorada. La mayoría de los fármacos que se han utilizado como eutimizantes son agentes profilácticos frente a la aparición de fases maniacas, pero tienen un efecto menor sobre la prevención de fases depresivas. El litio, el patrón de referencia en este área, es un buen ejemplo de ello. Otros agentes considerados clásicamente eutimizantes, como el valproato o la carbamacepina, presentan un perfil similar, con un beneficio escaso en la prevención de episodios depresivos. Sólo en los últimos años se ha conocido que un agente antiepiléptico, lamotrigina, resulta especialmente eficaz en la profilaxis de futuros episodios depresivos en pacientes bipolares. En estudios de 18 meses de seguimiento, el 57% de los pacientes tratados con lamotrigina no precisó ninguna otra intervención adicional para tratar la depresión bipolar. Las dosis empleadas oscilan entre los 50 y los 200 mg diarios. Además, el adecuado manejo de la depresión bipolar requiere algunas precisiones. Muchos de los agentes antipsicóticos tradicionalmente empleados para el tratamiento de las fases de manía pueden favorecer el viraje hacia fases depresivas. Es lo que ocurre con el haloperidol y otros antipsicóticos clásicos. La posibilidad de viraje se reduce si se emplean nuevos antipsicóticos como quetiapina u olanzapina. Además, cuando la depresión bipolar aparece, el tratamiento con antidepresivos puede ser necesario, pero implica ciertos riesgos. El uso de antidepresivos tricíclicos o venlafaxina se acompaña de un riesgo elevado de viraje a fases de manía. Este peligro es mínimo si se emplean inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, especialmente indicados en estos pacientes. Incluso en el caso de estos antidepresivos, se debe asociar siempre un agente antimaniaco. En episodios depresivos moderados, puede ser suficiente el empleo de lamotrigina, reservando los ISRS para los episodios depresivos de mayor gravedad. Por último, hay que señalar que actualmente existe una tendencia creciente al empleo combinado de fármacos eutimizantes en el trastorno bipolar. La asociación de agentes complementarios, como litio y lamotrigina, proporciona una mejor profilaxis para el control de todo tipo de episodios (depresivos y maniacos). 63

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DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO LAMICTAL 2 mg comprimidos dispersables LAMICTAL 5 mg comprimidos dispersables LAMICTAL 25 mg comprimidos dispersables LAMICTAL 50 mg comprimidos dispersables LAMICTAL 100 mg comprimidos dispersables LAMICTAL 200 mg comprimidos dispersables COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada comprimido dispersable de Lamictal 2 mg contiene 2 mg de Lamotrigina (DOE). Cada comprimido dispersable de Lamictal 5 mg contiene 5 mg de Lamotrigina (DOE). Cada comprimido dispersable de Lamictal 25 mg contiene 25 mg de Lamotrigina (DOE). Cada comprimido dispersable de Lamictal 50 mg contiene 50 mg de Lamotrigina (DOE). Cada comprimido dispersable de Lamictal 100 mg contiene 100 mg de Lamotrigina (DOE). Cada comprimido dispersable de Lamictal 200 mg contiene 200 mg de Lamotrigina (DOE). Excipientes: Carbonato de calcio, hidroxipropilcelulosa, silicato de aluminio y magnesio, carboximetilalmidón de sodio, povidona K30, sacarina de sodio, saborizante de grosella negra y estearato de magnesio. FORMA FARMACÉUTICA Comprimidos dispersables. Lamictal 2 mg son comprimidos redondos blancos a blanquecinos. Una cara tiene un borde biselado y tiene grabado LTG sobre el número 2. La otra cara tiene grabadas dos superelipses que se solapan perpendicularmente. Lamictal 5 mg son comprimidos blancos a blanquecinos, alargados, biconvexos, ranurados, grabados con “GS CL2” en un lado y “5” en el otro. Lamictal 25 mg son comprimidos blancos a blanquecinos, de múltiples caras, superelípticos, no ranurados, grabados con “GS CL5” en un lado y “25” en el otro. Lamictal 50 mg son comprimidos blancos a blanquecinos, de múltiples caras, superelípticos, no ranurados, grabados con “GS CX7” en un lado y “50” en el otro. Lamictal 100 mg son comprimidos blancos a blanquecinos, de múltiples caras, superelípticos, no ranurados, grabados con “GS CL7” en un lado y “100” en el otro. Lamictal 200 mg son comprimidos blancos a blanquecinos, de múltiples caras, superelípticos, no ranurados, grabados con “GS EC5” en un lado y “200” en el otro. Los comprimidos de Lamictal pueden estar ligeramente moteados. DATOS CLÍNICOS Indicaciones Terapéuticas EPILEPSIA Tratamiento de la epilepsia en pacientes adultos tanto en monoterapia como en terapia añadida, así como en niños en terapia añadida. Lamotrigina está indicada fundamentalmente en el caso de: crisis parciales, incluidas aquellas con generalización tónicoclónica secundaria, crisis primarias generalizadas tónico-clónicas, crisis asociadas al síndrome de Tabla 2. Lennox-Gastaut. TRASTORNO BIPOLAR Prevención de los episodios depresivos en pacientes con Tabla 1. trastorno bipolar. Posología y forma de administración EPILEPSIA Posología en monoterapia: Semanas 1 y 2 Semanas 3 y 4 Dosis de Mantenimiento# Semanas 1 y 2* Semanas 3 y 4* Dosis de Mantenimiento Adultos y niños mayores de 12 años: La escalada de dosis recomendada se realizará según el Valproato con/sin 12,5 mg/día* 25 mg/día* 100-200 mg/día cuadro siguiente: (ver tabla 1). Dosis inicial de 25 mg/día 50 mg/día 100-200 mg/día** (comprimido de 25 mg (una vez al día) (una vez al día o Debido al riesgo de aparición de erupción cutánea, no se deben exceder la dosis inicial ni la cualquier otro fármaco (una vez al día) (divididos en dos dosis de 25 mg) (una vez al día o divididos antiepiléptico administrado en divididos en dos dosis) recomendada en la escalada de dosis posterior (ver Advertencias y Precauciones especiales de en dos dosis) días alternos) A partir de la 5ª semana empleo). No se recomienda el tratamiento inicial como monoterapia en pacientes pediátricos A partir de la 5ª semana y y hasta llegar a la dosis recientemente diagnosticados. Posología en terapia añadida: Adultos y niños mayores de 12 hasta llegar a la dosis de años:La escalada de dosis recomendada se realizará según el cuadro siguiente:(ver tabla 2) de mantenimiento mantenimiento se deber Debido al riesgo de erupción cutánea, no se deberá exceder la dosis inicial ni la dosis posterior utilizada se deberá incrementar incrementar la dosis en en la escalada de dosis (ver Advertencias y Precauciones especiales de empleo). Una vez se haya la dosis en 25-50 mg 50-100 mg como máximo cada alcanzado el control epiléptico durante la terapia añadida, los fármacos antiepilépticos administrados de como máximo cada 1-2 1-2 semanas hasta que forma concomitante pueden ser retirados y los pacientes pueden continuar con monoterapia de semanas hasta que se alcance la respuesta óptima. Lamictal. Niños (2 a 12 años): La escalada de dosis recomendada se realizará según el cuadro se alcance la siguiente: (ver tabla 3) respuesta óptima * Para una correcta escalada de dosis durante estas 4 primeras semanas se deberá utilizar el Envase de Iniciación de 25 mg. Para asegurar que se mantiene una dosis terapéutica, se debe monitorizar el peso del niño y si hay ** Algunos pacientes han precisado una dosis de 500 mg/día de lamotrigina para alcanzar la respuesta adecuada. Fármacos antiepilépticos 50 mg/día** 100 mg/día** 200-400 mg/día cambios en el mismo, la dosis debe revisarse. (una vez al día) (divididos en (divididos en dosis) Debido al riesgo de erupción cutánea, no se debe exceder la dosis inicial ni la dosis posterior utilizada inductores Tabla 3. enzimáticos(***) con/sin dos dosis de 50 mg) A partir de la 5ª semana en la escalada de dosis (ver Advertencias y Precauciones especiales de empleo). y hasta llegar a la dosis Es probable que los pacientes con edad comprendida entre 2-6 años requieran una dosis de otros antiepilépticos de mantenimiento mantenimiento que sea la más alta del rango recomendado. Niños menores de 2 años: No existe (excepto valproato) Semanas 1 y 2 Semanas 3 y 4 Dosis de Mantenimiento se deberá incrementar información suficiente sobre el uso de lamotrigina en niños menores de 2 años. TRASTORNO Valproato con/sin 0,15 mg/Kg/día** 0,3 mg/Kg/día Aumentar dosis en la dosis en 100 mg BIPOLAR Adultos (mayores de 18 años): El tratamiento con lamotrigina debe instaurarse de forma cualquier otro fármaco (una vez al día) (una vez al día) 0,3mg/Kg máximo cada como máximo cada gradual durante 6 semanas, dependiendo la dosis inicial y las dosis posteriores del tratamiento antiepiléptico 1-2 semanas hasta asociado, tal y como se señala en el cuadro adjunto: (ver tabla 4) 1-2 semanas hasta que alcanzar dosis de Debido al riesgo de erupción cutánea, no se debe exceder la dosis inicial ni la dosis posterior utilizada se alcance la respuesta mantenimiento de en la escalada de dosis (ver Advertencias y Precauciones especiales de empleo). Si está clínicamente óptima. 1-5 mg/Kg/día indicado, una vez que se haya alcanzado la dosis de mantenimiento, se pueden retirar gradualmente * Para una correcta escalada de dosis durante estas 4 semanas se deberá utilizar el Envase de Iniciación de 25 mg. otros fármacos psicótropos siguiendo el esquema de dosificación indicado a continuación. (ver tabla 5) ** Para una correcta escalada de dosis durante estas 4 semanas se deberá utilizar el Envase de Iniciación de 50 mg. (respuesta óptima) Niños (menores de 18 años): No se ha evaluado la seguridad y la eficacia de lamotrigina en el (***) fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona (una vez al día o trastorno bipolar en este grupo de edad. Por tanto, no se puede hacer una recomendación de (#) Algunos pacientes han requerido 700 mg/día de lamotrigina para alcanzar la respuesta deseada. divididos en dos dosis) dosificación. Recomendaciones generales de dosificación Ancianos (más de 65 años de edad): NOTA: En pacientes que toman fármacos antiepilépticos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina(ver con un máximo de No se requiere ningún ajuste de la posología con respecto a la pauta recomendada. La farmacocinética Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción) se debe utilizar la escalada de dosis recomendada para 200 mg/día. lamotrigina cuando se administra conjuntamente con valproato. de lamotrigina en este grupo de edad no varía significativamente con relación a la población no Fármacos antiepilépticos 0,6 mg/Kg/día 1,2 mg/Kg/día Aumentar dosis en anciana. Insuficiencia hepática: Las dosis iniciales, las dosis posteriores utilizadas en la escalada de Tabla 4. inductores (divididos en dos dosis) (divididos en 1,2 mg/Kg máximo cada dosis y las dosis de mantenimiento se deben reducir generalmente en aproximadamente un 50 % en enzimáticos(*) con/sin dos dosis) 1-2 semanas hasta pacientes con insuficiencia hepática moderada (grado B de la clasificación Child-Pugh) y un 75 % en Régimen Semanas 1 y 2 Semanas 3 y 4 Semana 5 Dosis de otros antiepilépticos alcanzar dosis de pacientes con insuficiencia hepática grave (grado C de la clasificación Child-Pugh). Las dosis de Tratamiento estabilización (excepto valproato) mantenimiento posteriores utilizadas en la escalada de dosis y las dosis de mantenimiento se deben ajustar en función (Semana 6) ** de 5-15 mg/Kg/día de la respuesta clínica. Insuficiencia renal: Se debe tener precaución al administrar lamotrigina a a) Terapia añadida 200 mg/día (respuesta óptima) pacientes con insuficiencia renal. En casos de insuficiencia renal terminal, la dosis inicial de lamotrigina a fármacos sin 100 mg/día (una vez al día o 50 mg/día (divididos en dos debe ajustarse a lo indicado en las recomendaciones posológicas, teniendo en consideración la interacción (una vez al día o divididos en dos 25 mg/día (una vez al día o farmacocinética dosis) con un máximo medicación concomitante que esté tomando el paciente; puede ser eficaz reducir las dosis de divididos en dos dosis) clínica con (una vez al día) divididos en dos de 400 mg/día. mantenimiento en pacientes con insuficiencia renal significativa (ver Advertencias y Precauciones Rango 100dosis) lamotrigina (ej. Litio) dosis) especiales de empleo). Forma de Administración: Los comprimidos dispersables de Lamictal se 400mg/día o Monoterapia con (*) fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona (ensayos clínicos) pueden masticar, dispersar en un pequeño volumen de agua (al menos en cantidad suficiente para lamotrigina NOTA: En pacientes que toman fármacos antiepilépticos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina (ver cubrir el comprimido completo) o tragar enteros con un poco de agua. Si una vez calculada la dosis de Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción), se debe utilizar la escalada de dosis recomendada para 100 mg/día lamotrigina (p.ej. pacientes con insuficiencia hepática) ésta no se pudiera administrar en forma de lamotrigina cuando se administra conjuntamente con valproato. (una vez al día 12,5 mg/día ** NOTA:- Si la dosis diaria calculada es de 1-2 mg, se pueden tomar comprimidos de lamotrigina de 2 mg en días alternos durante varios comprimidos de concentraciones menores, la dosis a administrar será igual a la del comprimido 50 mg/día o divididos en dos b) Terapia añadida (comprimido las primeras dos semanas. Si la dosis diaria calculada es menor de 1 mg, no se debe administrar lamotrigina dosis) entero de concentración más baja. Contraindicaciones Lamictal está contraindicado en individuos 25 mg/día (una vez al día o con inhibidores de 25 mg Dosis diaria con hipersensibilidad conocida a lamotrigina o a cualquiera de los excipientes de la formulación. enzimáticos (una vez al día) divididos en dos máxima 200 mg ** administrado (ej. Valproato) Advertencias y precauciones especiales de empleo Durante las primeras 8 semanas de tratamiento, se ha comunicado la aparición de reacciones adversas cutáneas, que en su mayoría han sido de naturaleza leve dosis) (una vez al día o en días alternos) divididos en dos y resolución espontánea. No obstante, también se han comunicado casos de erupciones cutáneas graves, de riesgo potencial para la vida, incluyendo Síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica, que dosis) requirieron hospitalización y la discontinuación de la lamotrigina (ver Reacciones Adversas). En adultos incluidos en estudios en los que se utilizan las recomendaciones de dosificación de lamotrigina actuales, la En Semana 6 se incidencia de erupciones cutáneas graves es aproximadamente 1 de cada 500 pacientes con epilepsia. Aproximadamente la mitad de estos casos se ha comunicado como Síndrome de Stevens-Johnson (1 de cada c) Terapia añadida puede aumentar a 1000). En ensayos clínicos en pacientes con trastorno bipolar, la incidencia de erupción cutánea grave es aproximadamente 1 de cada 1000. El riesgo de erupciones cutáneas graves en los niños es mayor que en los con inductores 50 mg/día 300 mg/día 200 mg/día 100 mg/día adultos. Los datos disponibles de una serie de estudios sugieren que la incidencia de erupciones cutáneas asociadas con hospitalización en niños epilépticos varía de 1 de cada 300 a 1 de cada 100. En niños, la enzimáticos (una vez al día o (una vez al día aparición inicial de una erupción cutánea se puede confundir con una infección, siendo los médicos los que deben considerar la posibilidad de una reacción al fármaco en los niños que desarrollen síntomas de erupción (ej. Carbamazepina (divididos en dos (divididos en dos divididos en dos dosis) o divididos en A partir de la Semana y fenobarbital) en cutánea y fiebre durante las ocho primeras semanas de tratamiento. Adicionalmente, el riesgo global de erupción cutánea parece estar fuertemente asociado con: - Dosis iniciales elevadas de lamotrigina que exceden dosis) dosis) dos dosis) 7 se puede aumentar pacientes que no la escalada de dosis recomendada (ver Posología y forma de administración). - Uso concomitante de valproato, (ver Posología y forma de administración). Todos los pacientes (adultos y niños) que desarrollen una a 400 mg/día divididos toman Valproato erupción deben ser evaluados rápidamente y se debe retirar la lamotrigina inmediatamente a menos que, de una forma clara, la erupción no esté relacionada con el fármaco. La erupción también se ha comunicado en dos dosis. como parte de un síndrome de hipersensibilidad asociado con un patrón variable de síntomas sistémicos que incluyen fiebre, linfadenopatía, edema facial y anomalías en sangre e hígado (ver Reacciones Adversas). NOTA: En pacientes que toman fármacos psicótropos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina, se debe El síndrome muestra un amplio espectro de gravedad clínica y puede, raramente, dar lugar a coagulación intravascular diseminada y a fallo multiorgánico. Es importante resaltar que incluso cuando la erupción no es utilizar la escalada de dosis recomendada para lamotrigina cuando se administra conjuntamente con valproato. evidente, pueden aparecer manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (fiebre, linfadenopatía). Si aparecen tales signos y síntomas, el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se debe suspender la lamotrigina **La dosis de estabilización fijada, podrá modificarse en función de la respuesta clínica. si no se puede establecer una etiología alternativa. Lamotrigina es un inhibidor débil de la dihidrofolato reductasa y, por lo tanto, existe una posibilidad de interferencia con el metabolismo del folato durante el tratamiento a largo plazo. Sin embargo, en el tratamiento prolongado en humanos, la lamotrigina no indujo cambios significativos en la concentración de hemoglobina, en el volumen corpuscular medio, ni en las concentraciones de folato en suero o en glóbulos rojos durante un período de 1 año, ni en las concentraciones de folato en glóbulos rojos durante un período de 5 años. En estudios con dosis única en sujetos en fase terminal de insuficiencia renal, las concentraciones plasmáticas de lamotrigina no se alteraron significativamente. Sin embargo, se puede esperar la acumulación del metabolito glucurónido; por tanto, se debe tener precaución en el tratamiento de pacientes con insuficiencia renal. Epilepsia Como ocurre con otros antiepilépticos, la retirada brusca de lamotrigina puede dar lugar a la aparición de convulsiones por un efecto rebote. La dosis de lamotrigina se deberá reducir de forma gradual durante un período de 2 semanas, a menos que por motivos de seguridad (p.ej. aparición de erupción cutánea) se requiera una retirada brusca de la misma. Se han descrito en la literatura casos en los que las crisis convulsivas graves, incluyendo el status epilepticus, pueden dar lugar a rabdomiolisis, fallo multiorgánico y coagulación intravascular diseminada, a veces con resultado fatal. Casos similares han ocurrido en asociación con el uso de lamotrigina. Trastorno Bipolar En los ensayos clínicos, no hubo un aumento en la incidencia, gravedad o tipo de acontecimientos adversos tras la retirada brusca de lamotrigina frente a placebo. Por tanto, los pacientes pueden suspender la lamotrigina sin una reducción paulatina de la dosis. La posibilidad de un intento de suicidio es inherente al trastorno bipolar por lo que el tratamiento farmacológico debe ir acompañado de una estrecha supervisión del paciente. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. Interacciones de otros medicamentos con lamotrigina No se tiene evidencia de que lamotrigina origine inducción o inhibición clínicamente significativa de las enzimas responsables del metabolismo oxidativo hepático de fármacos. Lamotrigina puede inducir su propio metabolismo pero el efecto es escaso con pocas probabilidades de presentar consecuencias clínicas significativas. Valproato, que compite con lamotrigina por las enzimas responsables del metabolismo hepático de fármacos, reduce el metabolismo de lamotrigina y aumenta casi al doble el valor medio de la semivida de lamotrigina (ver Posología y forma de administración). Se han comunicado casos de afectación del sistema nervioso central que incluyen vértigo, ataxia, diplopía, visión borrosa y náuseas en pacientes que toman carbamazepina después de la introducción de lamotrigina. Estos efectos se resuelven normalmente cuando se reduce la dosis de carbamazepina. Los fármacos antiepilépticos inductores del metabolismo (tales como fenitoína, carbamazepina, fenobarbital y primidona), inducen las enzimas responsables del metabolismo hepático, aumentando el metabolismo de lamotrigina. La administración de dosis orales múltiples de bupropión no tuvo ningún efecto estadísticamente significativo en la farmacocinética de lamotrigina administrada en dosis única a 12 sujetos, en los que solamente se observó un ligero incremento en el AUC del glucurónido de lamotrigina. Los estudios de inhibición in vitro indican que la formación del principal metabolito de lamotrigina, el 2-N-glucurónido, se vio mínimamente afectada por la incubación conjunta con amitriptilina, bupropión, clonazepam, fluoxetina, haloperidol o lorazepam. Los resultados de las pruebas in vitro también sugieren que el aclaramiento de lamotrigina es poco probable que se vea afectado por clozapina, fenelzina, risperidona, sertralina o trazodona. Interacciones de lamotrigina con otros medicamentos Aunque se han comunicado cambios en las concentraciones plasmáticas de otros fármacos antiepilépticos, los estudios controlados no han presentado evidencia de que lamotrigina afecte las concentraciones plasmáticas de fármacos antiepilépticos que se administran concomitantemente. Los resultados procedentes de estudios in vitro indican que lamotrigina no desplaza a otros fármacos antiepilépticos de su lugar de unión a las proteínas plasmáticas. En un estudio realizado en 12 voluntarias, lamotrigina no afectó las concentraciones plasmáticas de etinilestradiol y levonorgestrel tras la administración de la píldora anticonceptiva. De todas formas, como siempre que se introduzca cualquier tratamiento crónico en pacientes que estén tomando anticonceptivos orales, la paciente debe comunicar al médico cualquier alteración en el patrón de sangrado menstrual. La farmacocinética del litio, después de la administración de 2 g de gluconato de litio anhidro dos veces al día durante seis días a 20 Tabla 5. sujetos sanos, no se vio alterada por la administración concomitante de 100 mg/día de lamotrigina. Los datos del metabolismo de bufuralol en microsomas hepáticos humanos, sugieren que lamotrigina no reduce el aclaramiento de fármacos eliminados predominantemente por el CYP2D6. Embarazo y lactancia Embarazo: No se dispone de datos suficientes relativos al empleo de lamotrigina en mujeres embarazadas. Los estudios Régimen Tratamiento Semana 1 Semana 2 Semana 3 en animales no han evidenciado efectos teratogénicos. Tras la administración de lamotrigina en ratas se ha observado una disminución de los niveles fetales de folato. La deficiencia de folato se asocia en animales, al en adelante * igual que en humanos, con riesgo de malformaciones congénitas. Como ocurre con la mayoría de los fármacos, lamotrigina no debe ser utilizada durante el embarazo a menos que, en opinión del médico, el potencial (a) Tras retirada de fármacos beneficio del tratamiento para la madre compense cualquier riesgo para el feto en desarrollo. Lactancia: La información referente al uso de lamotrigina durante la lactancia es limitada. Los datos preliminares indican psicótropos sin interacción Mantener la dosis establecida alcanzada en la escalada de dosis que lamotrigina pasa a la leche materna en concentraciones normalmente del orden del 40-60% de la concentración sérica. En un pequeño número de niños que han sido alimentados con leche materna, las farmacocinética clínica con (200 mg/día) (administrada dividida en dos dosis y en un rango concentraciones séricas de lamotrigina alcanzaron niveles con los que pueden aparecer efectos farmacológicos. En consecuencia, se desaconseja la lactancia materna. Efectos sobre la capacidad para conducir y lamotrigina (ej. Litio) de 100 a 400 mg) utilizar máquinas En ensayos clínicos con lamotrigina, se han informado efectos adversos de carácter neurológico tales como vértigo y diplopía. Por lo tanto, los pacientes deben observar cómo les afecta el tratamiento con lamotrigina, antes de conducir o de utilizar maquinaria. Debido a que existe una variación individual en la respuesta a todas las terapias con fármacos antiepilépticos, los pacientes deben consultar a su médico sobre aspectos específicos relacionados con la conducción y epilepsia. Reacciones adversas Las reacciones adversas se han dividido en secciones específicas para epilepsia y para trastorno bipolar, basándose en Doblar la dosis de estabilización, no excediendo los datos actualmente disponibles. Sin embargo, ambas secciones deben ser consultadas cuando se considere el perfil total de seguridad de lamotrigina. Se ha utilizado el criterio siguiente para la clasificación de la de 100 mg/semana, es decir, Mantener esta dosis frecuencia de las reacciones adversas:- Muy frecuentes (> 1/10), Frecuentes (> 1/100, < 1/10), Poco frecuentes (> 1/1000, < 1/100), Raras (> 1/10.000, < 1/1000), Muy raras (< 1/10.000) incluyendo notificaciones (b) Tras retirada de inhibidores la dosis de estabilización (200 mg/día) enzimáticos (ej. Valproato) aisladas. EPILEPSIA: Trastornos de la piel y tejido subcutáneo Durante ensayos clínicos en monoterapia: Muy frecuentes: Erupción cutánea. En otro uso clínico (ensayos clínicos en terapia añadida y datos postfijada en 100 mg/día será (dividida en dos dosis) comercialización): Muy frecuentes: Erupción cutánea. Raras: Síndrome de Stevens-Johnson. Muy raras: Necrolisis epidérmica tóxica. En ensayos clínicos doble ciego en terapia añadida, aparecieron erupciones aumentada a 200 mg/día cutáneas hasta en un 10% de los pacientes tratados con lamotrigina y en un 5% de los pacientes a los que se administró placebo. Las erupciones cutáneas llevaron a la retirada del tratamiento con lamotrigina en un en la semana 1 2% de los pacientes. La erupción, normalmente de aspecto maculopapular, aparece generalmente en las 8 semanas siguientes al comienzo del tratamiento y desaparece al retirar lamotrigina (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raramente se han comunicado erupciones cutáneas graves de riesgo potencial para la vida, incluyendo el síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica (síndrome (c) Tras retirada de inductores 400 mg 300 mg 200 mg de Lyell). Aunque la mayoría de los pacientes se recupera con la retirada del fármaco, algunos pacientes experimentan lesiones cutáneas irreversibles, que raramente pueden provocar un desenlace fatal (ver enzimáticos (ej. Carbamazepina) Advertencias y precauciones especiales de empleo). El riesgo global de aparición de la erupción está altamente asociado con: - Dosis iniciales elevadas de lamotrigina que exceden la pauta de escalada de dosis 300 mg 225 mg 150 mg dependiendo de la dosis original recomendada (ver Posología y forma de administración). - Uso concomitante de valproato (ver Posología y forma de administración). La erupción cutánea también se ha comunicado como parte de un síndrome de 200 mg 150 mg 100 mg hipersensibilidad asociado con un patrón variable de síntomas sistémicos (ver Trastornos del sistema inmunológico**).Trastornos de la sangre y del sistema linfático Muy raras: Anomalías hematológicas incluyendo, neutropenia, leucopenia, anemia, trombocitopenia, pancitopenia, anemia aplásica, agranulocitosis. Las anomalías hematológicas pueden o no estar asociadas al síndrome de hipersensibilidad asociado con un patrón NOTA: En pacientes que toman fármacos psicótropos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina, se variable de síntomas sistémicos (ver Trastornos del sistema inmunológico**). Trastornos del sistema inmunológico Muy raras: Síndrome de hipersensibilidad** (incluyendo síntomas tales como, fiebre, linfadenopatía, debe utilizar la escalada de dosis recomendada para lamotrigina cuando se administra conjuntamente con valproato. edema facial, anomalías de la sangre e hígado, coagulación intravascular diseminada , fallo multiorgánico). ** La erupción cutánea también se ha comunicado como parte de un síndrome de hipersensibilidad asociado * La dosis se puede aumentar a 400 mg/día a demanda (b) Tras retirada de inhibidores enzimáticos (ej. Valproato): con un patrón variable de síntomas sistémicos incluyendo fiebre, linfadenopatía, edema facial y anomalías de la sangre e hígado. El síndrome muestra un amplio espectro de gravedad clínica y puede, raramente, conducir La dosis de lamotrigina se debe aumentar hasta el doble de la dosis de estabilización fijada original, debiéndose mantener esta a la coagulación intravascular diseminada y a fallo multiorgánico. Es importante resaltar que incluso cuando la erupción no es evidente, pueden aparecer manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (ej. fiebre, dosis, una vez retirado el valproato. linfadenopatía). Si tales signos y síntomas aparecen, el paciente debe ser evaluado inmediatamente y se debe suspender la lamotrigina si no se puede establecer una etiología alternativa. Trastornos psiquiátricos (c) Tras retirada de terapia combinada con inductores enzimáticos (ej. Carbamazepina) dependiendo de la dosis de mantenimiento Frecuentes: Irritabilidad. Poco frecuentes: Agresividad. Muy raras: Tics, alucinaciones, confusión. Trastornos del sistema nervioso Durante ensayos clínicos en monoterapia: Muy frecuentes: Dolor de cabeza. original: Frecuentes: Somnolencia, insomnio, vértigo, temblor. Poco frecuentes: Ataxia. En otro uso clínico (ensayos clínicos en terapia añadida y datos post-comercialización): Muy frecuentes: Dolor de cabeza, vértigo. La dosis de lamotrigina se debe reducir gradualmente a lo largo de 3 semanas, mientras que se retira el inductor enzimático. Frecuentes: Nistagmo, temblor, ataxia, somnolencia, insomnio. Muy raras: Agitación, inestabilidad, alteraciones del movimiento, empeoramiento de la enfermedad de Parkinson, efectos extrapiramidales, coreoatetosis, aumento en la frecuencia de convulsiones. Se ha comunicado que lamotrigina puede empeorar los síntomas en pacientes con enfermedad de Parkinson preexistente, así como producir en casos aislados efectos extrapiramidales y coreoatetosis en pacientes sin esta condición subyacente. Trastornos oculares Muy frecuentes: Diplopía, visión borrosa. Raras: Conjuntivitis. Trastornos gastrointestinales Durante ensayos clínicos en monoterapia: Frecuentes: Náuseas. En otro uso clínico (ensayos clínicos en terapia añadida y datos postcomercialización):Frecuentes: Alteraciones gastrointestinales, incluyendo vómitos y diarrea. Trastornos hepatobiliares Muy raras: Aumento en los valores de las pruebas de función hepática, disfunción hepática, insuficiencia hepática. La disfunción hepática ocurre generalmente en asociación con reacciones de hipersensibilidad pero se han comunicado casos aislados sin la aparición de signos de hipersensibilidad. Trastornos musculoesqueléticos, del tejido conjuntivo y de los huesos Muy raras: Reacciones de tipo lupus. Trastornos generales y condiciones en el lugar de administración Frecuentes: Cansancio. TRASTORNO BIPOLAR: Las reacciones adversas indicadas a continuación, se deben considerar junto con las mencionadas en la sección de Epilepsia para conocer el perfil de seguridad global de lamotrigina. Durante los ensayos clínicos en trastorno bipolar se han comunicado las siguientes reacciones adversas: Trastornos de la piel y tejido subcutáneo Muy frecuentes: Erupción cutánea. Raras: Síndrome de Stevens-Johnson. Cuando se considera el conjunto de todos los estudios realizados en trastorno bipolar (controlados y no controlados) con lamotrigina, las erupciones cutáneas ocurrieron en el 14 % de pacientes en el grupo de lamotrigina. Mientras que, si se consideran sólo los ensayos clínicos controlados en pacientes con trastorno bipolar, las erupciones cutáneas ocurrieron en el 9 % de pacientes que tomaban lamotrigina y en el 8 % de pacientes que tomaban placebo. Trastornos del sistema nervioso Muy frecuentes: Dolor de cabeza. Frecuentes: Agitación, somnolencia, vértigo.Trastornos musculoesqueléticos, del tejido conjuntivo y de los huesos Frecuentes: Artralgia. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración Frecuentes: Dolor, dolor de espalda. Sobredosificación Se ha comunicado la ingestión aguda de dosis superiores a 10-20 veces la dosis terapéutica máxima. La sobredosificación ha dado lugar a la aparición de nistagmo, ataxia, alteración de la consciencia y coma. En caso de sobredosis, el paciente debe ser ingresado en un hospital y se le debe aplicar el tratamiento adecuado. Si estuviera indicado, debería realizarse un lavado gástrico. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS Mecanismo de acción: Los resultados de los estudios farmacológicos sugieren que lamotrigina es un bloqueante uso-dependiente de los canales de sodio voltaje dependientes. Produce un bloqueo, uso y voltaje dependiente, de neuronas cultivadas hiperexcitadas repetidamente e inhibe la liberación patológica del glutamato (aminoácido que juega un papel clave en la generación de crisis epilépticas), así como los potenciales de acción evocados tras la administración de glutamato. DATOS FARMACÉUTICOS Incompatibilidades No procede. Periodo de validez y Precauciones especiales de conservación. Lamictal 2 mg comprimidos dispersables: 2 años.Todos los demás: 3 años. No conservar a temperatura superior a 30ºC. Conservar protegido de la luz y de la humedad. NOMBRE O RAZÓN SOCIAL Y DOMICILIO PERMANENTE O SEDE SOCIAL DEL TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. GlaxoSmithKline, S.A. P.T.M. - C/ Severo Ochoa, 2 28760 - Tres Cantos (Madrid). CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN Con receta médica. Especialidad de aportación reducida. Envases de iniciación LAMICTAL 25 mg comprimidos dispersables: - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 21 comprimidos dispersables (envase iniciación para terapia combinada con inhibidores enzimáticos). PVP: 10,19 € PVP IVA: 10,59 €. - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 42 comprimidos dispersables (envase iniciación para monoterapia). PVP: 20,37 € PVP IVA: 21,19 €. LAMICTAL 50 mg comprimidos dispersables: - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 42 comprimidos dispersables (envase iniciación para terapia combinada con inductores enzimáticos). PVP: 33,51 € PVP IVA: 34,85 €. Tratamiento de larga duración LAMICTAL 2 mg comprimidos dispersables (Tratamiento de larga duración) - Frasco de PEAD conteniendo 30 comprimidos. PVP: 5,51 € PVP IVA: 5,73 €. LAMICTAL 5 mg comprimidos dispersables (Tratamiento de larga duración) - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 56 comprimidos dispersables. PVP: 9,91 € PVP IVA: 10,31 €. LAMICTAL 25 mg comprimidos dispersables: - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 56 comprimidos dispersables (Tratamiento de larga duración). PVP: 27,16 € PVP IVA: 28,24 €. LAMICTAL 50 mg comprimidos dispersables: - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 56 comprimidos dispersables (Tratamiento de larga duración). PVP: 44,89 € PVP IVA: 46,69 € LAMICTAL 100 mg comprimidos dispersables: - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 56 comprimidos dispersables (Tratamiento de larga duración). PVP: 77,42 € PVP IVA: 80,52 € LAMICTAL 200 mg comprimidos dispersables: - Blister PVC/PVDC/Al conteniendo 30 comprimidos dispersables (Tratamiento de larga duración). PVP: 85,93 € PVP IVA: 89,37 €. Para mayor información consultar la ficha técnica completa del producto. BIBLIOGRAFÍA: 1. Calabrese JR, Bowden CL, Sachs G et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently depressed patients with bipolar I disorder. J Clin Psychiatry. 2003 Sep;64(9):1013-24.2. Bowden CL, Calabrese JR, Sachs G et al. A placebo-controlled 18-month trial of lamotrigine and lithium maintenance treatment in recently manic or hypomanic patients with bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003 Apr;60(4):392-400. 3. Calabrese JR, Vieta E, Shelton MD. Latest maintenance data on lamotrigine in bipolar disorder. Eur Neuropsychopharmacol. 2003 Aug;13 Suppl 2:S57-66.4. Bowden CL, Asnis GM, Ginsberg LD et al. Safety and tolerability of lamotrigine for bipolar disorder. Drug Saf. 2004;27(3):173-84. 5. Rapaport M, Kennedy S, Davis K et al. Effects of lamotrigine on quality of life in patients with bipolar I disorder. Eur Neuropsychopharmacol 2003; 13(suppl 4):S457.

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Página 2

MEJORES PREVISIONES EN LA DEPRESIÓN DEL TRASTORNO BIPOLAR

Prevención eficaz de episodios depresivos en trastorno bipolar.1,2

Presenta un buen perfil de tolerabilidad.1,3,4

Proporciona mayor calidad de vida.5

dispersable Lamotrigina en trastorno bipolar

P POR DERECHO

José María Fernández-Rúa

El copago de Salgado l Ministerio de Hacienda no va a implantar el copago sanitario para financiar la Sanidad en las comunidades autónomas, según anunció la titular de la cartera de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, en un almuerzocoloquio del Foro de la Nueva Economía, patrocinado por Rovi. La ministra despejaba así, ante más de 200 personas del sector sanitario, cualquier duda que pudiera surgir de unas declaraciones realizadas por el secretario de Estado de Hacienda, Miguel Ángel Ordóñez.

Con su característico tono de voz, Elena Salgado reiteró que su Departamento trabaja para garantizar la igualdad y equidad en el acceso de los españoles al Sistema Nacional de Salud y, a renglón seguido, corrigió a Ordóñez: “Sólo ha dicho que estaría dispuesto a facilitar que las comunidades autónomas que lo deseen puedan implantar el copago en determinadas especialidades, en función de cómo creen que deben organizar la financiación de la Sanidad”.

revista médica

Esta fue la mecha que encendió la bomba, ya que a los pocos días desde la Generalitat de Cataluña la consejera de Sanidad, Marina Geli, anunciaba que en esa comunidad autónoma estaban estudiando la implantación del copago. Es este, sin duda, un tema recurrente y muy polémico desde que el ansiado y erróneamente guardado Informe Abril apostara por esta fórmula para financiar la Sanidad pública en nuestro país. Todos se han rasgado las vestiduras, en contra del copago, pero han caído en la trampa muy bien elaborada por el PSOE. Había que hablar de esta cuestión y conocer 66 septiembre 2004

la opinión, ahora, de todos los sectores implicados, fundamentalmente de los colectivos sanitarios, por si acaso.

... Todos se han rasgado las vestiduras en contra del copago, pero han caído en la trampa muy bien elaborada por el PSOE. Había que hablar de esta cuestión y conocer la opinión, ahora, de todos los sectores implicados, fundamentalmente de los colectivos sanitarios, por si acaso... Y es que, por si acaso, la consejera Geli sigue empeñada en aplicar el copago en Cataluña, con el único apoyo del Colegio de Médicos de Barcelona y de la Unión Catalana de Hospitales. El resto está receloso, quizás a la espera del informe que elaborará ese grupo de expertos dirigidos por el profesor Vilardel que, además de ser un magnífico clínico, es un excelente político, aunque no quiera ejercer como tal.

De momento, la situación está parada, aunque en el Ministerio de Economía se sigue trabajando en esta posibilidad. Probablemente, el debate vuelva a surgir este otoño, con ocasión de la campaña que llevará a cabo Sanidad para racionalizar el uso de los medicamentos. Y hay razones sobradas para ponerla en marcha, aunque muchos dudemos de la eficacia de estas medidas, ya que durante 2003 el gasto farmacéutico del Sistema Nacional de Salud fue equivalente al 24% del presupuesto sanitario, con un incremento del 12% con respecto al ejercicio anterior. Otro tema igualmente polémico será la reforma de la ley del medicamento, de 20 de diciembre de 1990, que tendrá una tramitación urgente en el Parlamento, para dar cumplimiento a la directiva europea. Sanidad tiene de plazo hasta octubre de 2005 para cumplir estos requisitos, pero Elena Salgado quiere enviar el nuevo texto legal al Congreso en los próximos meses. El nuevo texto legal contempla una serie de alteraciones en su articulado. Entre ellas destaca que se podrán tramitar registros de fármacos genéricos dos años antes de que termine la patente de la molécula original. Actualmente esta ley regula, en el ámbito de competencias del Estado, la fabricación, elaboración, control de calidad, circulación, distribución, régimen de precios, comercialización, información y publicidad, importación, exportación, almacenamiento, prescripción, dispensación, evaluación, autorización y registro de los medicamentos de uso humano y veterinario, así como la ordenación de su uso racional y la intervención de estupefacientes y psicotropos.

revista mĂŠdica

68 septiembre 2004

N NUTRICIÓN

Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada

Despues del verano, practiquemos la ‘no dieta’ uando las vacaciones van llegando a su fin y la vida vuelve otra vez a la normalidad del trabajo, de las actividades domésticas o de la educación de los hijos nos solemos dar cuenta de que hemos recuperado sin enterarnos, incluso habiendo realizado más ejercicio del habitual, unos cuantos kilos de más, esos mismos que nos costó mucho tener a raya el año anterior. Si este es tu caso, te propongo para la próxima temporada, que practiques la ‘no dieta’ y te dispongas a ponerte en forma con una alimentación saludable. Si lo acompañas de una práctica moderada de ejercicio, pero continuada (como caminar al menos media hora todos los días), el éxito está asegurado y tu salud mejorará.

Esta alimentación es aquella que aporta a cada individuo todos los alimentos precisos para cubrir sus necesidades nutricionales y ha de ser : Completa. Esto significa que aportará todos los nutrientes esenciales: hidratos de carbono (CHO), grasas, proteínas, vitaminas, minerales y agua. Así se podrán realizar todas las reacciones necesarias que precisan las células del organismo. Equlibrada. Los nutrientes deben guardar unas determinadas proporciones entre si. Así, los CHO aportarán entre un 50% y un 55% del total de las calorías, las grasas del 30% al 35% y las proteínas entre un 15% y un 20 % del total. Asimismo, habrá que garantizar un aporte adecuado de agua (unos 2000 ml/día). Con pequeñas diferencias según las características de cada persona y realizando una ingesta superior a las 1.500 calorías se cubren las necesidades de la mayoría de las vitaminas y minerales.

Adaptada a la edad, el sexo, la talla, la actividad física y el trabajo que desarrolla cada persona, teniendo en cuenta además el estado de salud de cada uno. Variada. Se elegirán diferentes alimentos de cada uno de los grupos, no sólo porque esta variación proporcionará con mayor seguridad todos los nutrientes necesarios, sino porque con ello se hará mucho más agradable. En cualquier caso, siempre se debería:

Cocinar preferentemente con aceite de oliva y utilizar métodos variados de cocinado como olla a presión, horno o microondas. Distribuir la ingesta en cinco o seis tomas diarias. También conviene recordar que: Es mejor comer despacio, masticando bien, sin realizar otras actividades al mismo tiempo y, si es posible, hacerlo acompañado.

Incluir diariamente frutas con alto contenido en vitamina C y una ración de verduras crudas.

Siempre que sea posible, elegir alimentos propios de cada estación y almacenarlos adecuadamente para preservar los nutrientes.

Pasteles, bollos, helados, etc. con moderación. Se puede consumir azúcar para edulcorar, evitando los excesos.

El etiquetado que acompaña a los alimentos es un medio útil para conocer el contenido en sustancias nutritivas.

Moderar el consumo de grasas de origen animal, embutidos y alimentos precocinados de composición poco adecuada.

La planificación de compra periódica facilita la elaboración de menús más variados.

Limitar el alcohol a una o dos copas de vino al día. Utilizar la sal con moderación. Se puede sustituir por otros condimentos como el vinagre, el limón y diferentes especias.

La presentación y las prácticas culinarias deben contribuir a hacer más comestibles, digeribles y gratificantes los alimentos. Y, finalmente, no hay que olvidar que “comer es un placer” al que no se debe renunciar porque además contribuye a mantener una buena salud mental y nos permite seguir cuidándonos a lo largo del tiempo. Estas son las recomendaciones de alimentación saludable que aconsejamos en nuestro hospital a los pacientes. Esperamos que les puedan ser de utilidad y no tengan que empezar la temporada ‘a dieta‘. 69

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS “Cuando un niño no nace en las mejores condiciones, la sociedad culpa siempre al obstetra”

J. Manuel Bajo Arenas Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia destaca, así lo apunta su presidente, por la particularidad de haberse formado codo con codo con la especialidad que ampara. José Manuel Bajo Arenas presume de presidir la sociedad científica de este campo más antigua de toda Europa. 130 años de experiencia y el hecho de ser pionera en muchos aspectos, entre los cuales su máximo responsable cita la protocolorización del ejercicio profesional, son dos de sus más importantes avales. as demandas judiciales contra los médicos están a la orden del día. La especialidad de Obstetricia y Ginecología es una de las protagonistas, según manifiesta el presidente de su sociedad científica, la SEGO. “Los jueces nos piden seis o siete veces a la semana los protocolos de actuación de la profesión. Somos, después de los cirujanos plásticos, los profesionales con mayor número de demandas”, explica José Manuel Bajo Arenas. Debido a esto, la SEGO cuenta, desde hace año y medio, con una asesoría jurídica que elabora normas sobre cómo actuar, valora el número y el por qué de estas acciones legales y aconseja medidas para corregir este hecho. revista médica

La última novedad en este sentido es la concesión de una beca a esta entidad por parte del 70 septiembre 2004

Ministerio de Ciencia y Tecnología para la creación de una plataforma digital que se ha puesto recientemente en marcha y que ofrece a los ginecólogos y obstetras toda la información relativa a la práctica clínica. “Esto supone la renovación y actualización de los protocolos”, declara el presidente de la SEGO. Aparte de la elaboración de estas ‘normas’, esta sociedad científica vigila su grado de implantación. Bajo Arenas afirma que “la Administración no pone las condiciones adecuadas para que se desarrolle una buena práctica clínica”. Como ejemplo evidente, revela que el paritorio debería ser individualizado e insonorizado y que se permitiese que la persona deseada acompañase a la mujer durante el parto. También pone de

manifiesto la necesidad de organizar las unidades de cirugía fetal en los hospitales. Según este profesional, a todo ello se une el porcentaje de bebés con malformaciones genéticas, los problemas durante el embarazo y que “la ecuación en Medicina no siempre sale”. “La sociedad espera que el niño venga en las mejores condiciones, pero cuando no es así la culpa la tiene el obstetra”, añade.

“

El Plan Nacional de Atención a la Mujer está descoordinado. Existe la necesidad de que el Consejo Interterritorial elabore unas directrices nacionales

Otro reto de esta sociedad científica es la protección de la salud de la mujer y, en este sentido, opina que “el Plan Nacional de Atención a la Mujer está descoordinado y necesita de la elaboración de unas normas nacionales por parte del Consejo Interterritorial”.

Formación continuada acreditada

Como buen defensor de su colectivo, asegura que “el nivel de los especialistas en España es muy bueno”. La Fundación SEGO, perteneciente a la sociedad científica y de reciente creación, tiene como uno de sus objetivos principales la promoción de la docencia. Bajo Arenas indica: “Los cursos de formación continuada que impartimos son un derecho y una obligación del médico. Desde el último congreso de la sociedad están acreditados”. Este especialista se pregunta quién ha de decidir que esta formación es la adecuada y a continuación afirma: “No es posible que sea el gerente del hospital; debería ser la sociedad científica”. En cuanto al sistema MIR, desde la SEGO se cree que hay una calidad adecuada y que el número de profesionales está bien adaptado a la realidad. Otro de los objetivos de la Fundación SEGO es la promoción de la investigación, que “tiene un nivel adecuado, aunque depende de los hospitales y son necesarios más recursos”, según el presidente de la sociedad. Haciendo una revisión de las patologías más ‘candentes’ de esta especialidad asegura que el carcinoma de cuello de útero está muy controlado y el cáncer de mama se encuentra en un punto intermedio, y subraya la inexistencia del diagnóstico precoz en el cáncer

de ovario. “Es el que más mata, aunque sea el cuarto en prevalencia, y está descontrolado”, indica.

Diagnóstico y prevención

En este sentido, José Manuel Bajo Arenas también acusa en parte a la Administración: “En temas de prevención sabemos cómo se hacen las cosas, pero no contamos con los medios suficientes”. Por ejemplo, el número de embarazos en gente joven es elevado debido a un problema educacional. Según este experto, “las campañas no llegan a los ciudadanos”. Una de las próximas recomendaciones de la SEGO es que se haga un trip-screening pasando el primer trimestre de gestación para detectar el síndrome de Down, pero es muy caro. También las nuevas técnicas de diagnóstico permiten ver malformaciones en el feto a las 20 semanas, asegura este responsable, y “de esta manera, en caso de que la mujer se pronuncie por el aborto, este se puede realizar de forma más precoz y fácil”. Sin embargo, “los buenos equipos no están en todos los hospitales, por lo que esto se da una asincronía y una desigualdad en la atención a la mujer”, apostilla Bajo Arenas.

Hormonas y mujer

En cuanto a dos de los temas polémicos en la actualidad de este sector, el presidente de la

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS SEGO se mantiene cauto. Sobre el referente a las terapias hormonales aclara: “El tratamiento sustitutivo para las mujeres menopáusicas no es ni bueno ni malo. Hemos sufrido un efecto péndulo pasando de creer que era estupendo a asegurar ahora que no es saludable. Nos quedaremos en un punto intermedio, ya que hay personas en las que está totalmente indicado”. Y en cuanto a la polémica Ley de Reproducción Asistida, revela que “el ginecólogo lo que quiere es solucionar el problema de la pareja, es decir, que pueda tener hijos. Si hay más embriones, hay más posibilidades de fertilizar ovocitos. Lo que nos tienen que decir es qué hacer con los excedentes”.

“

Deberían ser las sociedades científicas las que acreditasen la puesta al día del profesional. No es aconsejable que sea el gerente del hospital

José Manuel Bajo Arenas añade que entiende el papel de la Administración, pero también sabe el cometido del resto de organizaciones sociales. “Comprendo que todo son demandas y que la sociedad científica acabe siendo un sujeto incómodo”, reconoce. “Las relaciones de la SEGO con las autoridades sanitarias existen, pero no siempre son lo fluidas que deberían ser”.

revista médica

Pero, a pesar de todas las necesidades y reivindicaciones puestas sobre la mesa en esta especialidad, el presidente de la SEGO dice sentirse satisfecho en su cargo. “Presido una sociedad potente y con calidad. Globalmente también avanza bien, con paso firme, y además somos pioneros en muchas actividades que acaban copiando otras entidades”, concluye. MBE

72 septiembre 2004

A ATENCIÓN PRIMARIA

Las vivencias de un médico de atención primaria Por el Dr. Marcus

La historia de Carmen s frecuente que las grandes noticias se centren en lo que nos afecta como grupo y que poco o nada se hable de casos personales. Hoy os contaré la historia de Carmen, una compañera a la que conocí hace ahora siete u ocho años. Al poco tiempo de estar con ella me contó que padecía una esclerosis múltiple. No tenía los habituales brotes con los que esta terrible enfermedad se manifiesta. Fue dos años más tarde cuando comenzó el verdadero calvario por el que todavía hoy está pasando.

Era una mujer preocupada y entregada a sus pacientes. Se llevaba a casa los casos mas serios para estudiarlos y volvía a trabajar al día siguiente con las mismas ganas que siempre le he recordado. Su sentido de la responsabilidad y su innato espíritu de trabajo la llevaba a descuidar su salud hasta el punto de llegar a pasar consulta con intensas cefaleas y problemas para poder levantarse de la silla. La he visto con la cara desencajada por el dolor y desplazándose a duras penas por el consultorio. A pesar de los consejos que le dábamos para que se tomara un periodo de descanso, ella prefería continuar. Los brotes comenzaron a ser más frecuentes y prolongados, hasta que un día no pudo más y, por primera vez, no acudió a trabajar. Se ausentó varios meses y se volvió a incorporar, pero esta vez por poco tiempo. La ultima recaída ha sido la definitiva y, por mucho que lo ha intentado, no ha podido superarla.

... Aprovecho esta oportunidad para pedir a la OMC que, si no lo ha hecho ya, intervenga en la forma en que pueda y con todas sus fuerzas para procurar asistencia a los médicos enfermos. Uno se pregunta si no estaremos desprendiéndonos de personas útiles para la sociedad a edades muy tempranas cuando tienen sus capacidades mentales intactas...

El asunto ha pasado a manos de un tribunal al agotar el periodo de dieciocho meses previsto y está a la espera de su decisión. Tiene sólo 47 años y una vida dedicada al estudio y a sus pacientes que está pendiente, como la de otros muchos médicos, de las oposiciones; de las verdaderas, de las anuladas, de las no convocadas, de las extraordinarias, de las que te tienen durante años atrapado y sin salida, sin interesarle a nadie las vidas qué hay detrás de cada una de las personas que viven en vilo por asegurarse un futuro. A Carmen, que se las ha preparado todas, ya no le sirven para nada. Ahora su preocupación es qué hacer y cómo valerse por sí misma. Ella vive con su madre, que es muy mayor y está enferma. Lo peor de toda esta historia es que, con seguridad, el tribunal le otorgará la incapacidad, sin alternativas para poder desarrollar otro trabajo. Al llegar a este punto, uno se pregunta si no estaremos desprendién-

donos de personas útiles para la sociedad a edades demasiado tempranas, pues Carmen tiene todas sus capacidades mentales intactas. También me cuestiono la atención a los médicos enfermos y la existencia de una infraestructura que se ocupe de ofrecerles alternativas de trabajo. Se me ocurre, por ejemplo, la explotación de las nuevas tecnologías de la información, que podrían proporcionar trabajo a muchos compañeros físicamente impedidos pero mentalmente capaces. Yo me temo que Carmen recogerá su veredicto de incapacidad y se marchará a casa para el olvido de todos, salvo el de sus amigos. Creo que no es justo dejar en la cuneta tanta valía e ilusiones. Desde esta líneas pediría a quien pudiera darle a Carmen la oportunidad de seguir trabajando, que se pusiera en contacto con la redacción de Revista Médica para que una ilusión se hiciera realidad. Mi mayor deseo es que a partir de este y otros casos se comenzara a trabajar para evitar considerar inútiles a quienes nos pueden ofrecer mucho todavía. Permitir que personas como ella mantengan el contacto con la sociedad y con la profesión para la que se preparó nos hará sentir a todos más humanos. Dejar de vez en cuando los grandes problemas que afectan a la mayoría y ocuparnos de los que más lo necesitan, compañeros médicos enfermos, nos toca de raíz por el simple hecho de ser médicos. Pues seámoslo para todos. Aprovecho esta oportunidad para transmitir a la Organización Médica Colegial que, si no lo ha hecho todavía, intervenga en la forma en que pueda y con todas sus fuerzas para procurar asistencia a nuestros compañeros enfermos.

“Somos el en conocim pero nos f traduc

Entrevista

J osé Luis Jorcano

Director general de Genoma España Texto: María Sánchez-Monge Fotos: Miguel Ángel Escobar

Entrevista

cuarto país europeo miento biotecnológico, falta eficiencia para cirlo en riqueza ”

ras la secuenciación del genoma humano, ¿en que punto nos encontramos? La secuenciación del genoma es una herramienta muy útil porque nos permite saber aproximadamente cuántos genes hay y dónde están. Ahora estamos en la etapa realmente importante que es la de conocer cuál es la relación de los genes, si hablamos de salud humana, con las enfermedades. Es lo que la gente llama etapa postgenómica, pero yo no creo que sea post; es enteramente genómica. Esto va a costar mucho más tiempo y esfuerzo que secuenciar el genoma humano. En esta etapa, ¿qué lugar va a ocupar la salud?

La salud humana es sin duda la parte más importante. Tanto desde el punto de vista económico, por la gran importancia económica de los nuevos métodos de diagnóstico, pronóstico y tratamiento que se están generando, como socialmente, puesto que nos afecta directamente a los humanos como individuos y el derecho a la salud es uno de los más importantes de la sociedad desarrollada moderna. Al mismo tiempo, el campo de la salud es el más competitivo. Es donde los países más desarrollados, en concreto Estados Unidos, están apostando brutalmente. Sin embargo, para un país como España hay otros genomas que no puede desatender porque son muy relevantes económicamente. El sector agroalimentario es muy importante y no podemos olvidar todos los genomas de plantas y animales. Usted ha comentado que, en el ámbito farmacéutico, el 30% de los medicamentos serán de base genética en 2020... Son proyecciones. Esa transformación va a ser muy importante

Especialista en terapia génica y regeneración de tejidos, dirige la fundación Genoma España desde su creación hace dos años. Esta entidad dependiente de los ministerios de Sanidad y de Educación y Ciencia surgió para propiciar el empujón que necesitan los investigadores para aprovechar todo el potencial de las tecnologías basadas en el conocimiento genómico. Aunque la biotecnología abarca muchos ámbitos, la salud humana el más importante. en varios aspectos. En primer lugar, desde el punto de vista intrínseco. El diseño de fármacos va a cambiar porque vamos a ser más capaces, de una manera cada vez más rápida y adecuada, de entender cuáles son las bases moleculares de las enfermedades, es decir, qué genes, qué proteínas están implicados. Eso nos da unos blancos mucho más precisos. El diseño de fármacos va a ir dirigido contra blancos que están en la causa de esa enfermedad. Por lo tanto, suponemos que van a ser más eficaces y con menos efectos secundarios porque serán creados para interferir lo más precisamente posible con una determinada molécula y no tocar a las demás, mientras que las que tenemos ahora son de un espectro de acción bastante amplio. Además, vamos a tener muchas más dianas y se va a abaratar y acortar el proceso de generación de medicamentos, que habitualmente implica entre 12 y 15 años de investigación y entre 500 y 1.000 millones de euros. Esto hace que muchas compañías no multinacionales no tengan la capacidad de generar sus propios fármacos. 77

Entrevista

grupos en función de las características de los genomas de esos colectivos.

revista médica

“El diseño de fármacos va a cambiar porque cada vez vamos a ser más capaces, de forma más rápida y adecuada, de entender las bases moleculares de las enfermedades”

¿Eso significa que podrán entrar en el mercado muchas más empresas? Ciertamente, esperamos que esto abarate los costes, pero no significa que cualquier pequeña empresa pueda entrar. Por mucho que lo acortemos y abaratemos, es largo y costoso, y además tiene que pasar por ensayos clínicos, que son una parte importante de este tiempo y este dinero. Por muchos ensayos preclínicos que hagas, hasta que no llegues a la clínica no sabes el resultado. Se espera que también mejore la capacidad de predecir el resultado de un fármaco, porque cada vez entendemos mejor cuáles son las bases de la respuesta individual, con lo cual va a ser posible reclutar mucho mejor las pobla78 septiembre 2004

ciones que se incluyan en un ensayo clínico. Cuando entendamos esa base genética será mucho más fácil seleccionar la población o entender por qué dentro de una población heterogénea hay subconjuntos que responden de manera diferente a ese fármaco. Un medicamento que puede ser muy útil en la población anglosajona puede no serlo tanto en la mediterránea. ¿Estamos en el camino de la denominada Medicina personalizada o a la carta? Claro. Sin embargo, todavía no sabemos si va a ser personalizada de personas concretas o al menos de grupos. Lo que está claro es que en una primera etapa será de

¿La sociedad sigue teniendo un cierto recelo hacia este ámbito? Yo diría que en general hay muchísimo menos recelo en la sociedad en el ámbito de la salud. Porque ahí ve muy fácilmente la utilidad, los beneficios que tiene. De hecho, uno de los problemas que hoy día tienen los investigadores es que cuando tienen terapias que se hacen públicas que parecen de utilidad, aunque no hayan pasado por ensayos clínicos y no sea un tratamiento autorizado, muchos enfermos desahuciados empiezan a llamar a los laboratorios pidiendo que lo prueben en ellos y asegurando que no les van a exigir ninguna responsabilidad. Los alimentos transgénicos no gozan de tanta aceptación porque la sociedad occidental, que tiene incluso un exceso de producción de alimentos, no ve claramente sus ventajas. Eso, unido a una falta de información adecuada acerca de qué es en realidad un alimento transgénico y los potenciales peligros que eso pudiera tener o no, hace que no sea horrorosamente proclive. Hablemos de la biotecnología en España. ¿Goza de buena salud? Está claro que en producción científica está muy avanzada, pero luego no se produce una transferencia de tecnología, no se refleja en patentes. Es el principal problema que tenemos. España está colocada en una situación bastante prometedora respecto a la biotecnología. En este país nos tendremos que ir planteando por qué queremos apostar en el futuro. Con el problema de la deslocalización, el ‘lobo’ ya está llegando. Ciertamente no es posible (esto no lo digo yo, lo dice el Banco de España) seguir solamente con un modelo de turismo y construcción. Hay que apostar por la investigación y el desarro-

Entrevista

llo. Y dentro de los campos donde este país se debería preguntar si debe apostar, claramente la biotecnología es uno en el que estamos como punto de partida mejor situados. Nuestra fortaleza principal es la generación de conocimiento. Somos el cuarto país europeo en cuanto a publicaciones en biotecnología. Pero nuestro talón de Aquiles es que somos mucho menos eficientes traduciendo ese conocimiento a riqueza (generación de patentes, creación de empresas). Y eso es, en estos momentos, nuestra labor más importante y uno de los cometidos de Genoma España. Cuando algo en cuya relevancia estamos de acuerdo realmente no se desarrolla es porque hay barreras. ¿Cuáles son esas barreras? Por una parte, hay que incentivar

a los investigadores para que no solamente hagan investigación básica pura, sino que también piensen en las aplicaciones, o al menos hay que incentivar a aquellos que estén dispuestos a hacerlo, haciendo que sea más fácil que obtengan beneficios a través de sus invenciones o facilitando que puedan generar o participar en empresas que se deriven de su trabajo. Hay que analizar las razones por las cuales el capital riesgo invierte tan poco en España y, en particular, en el sector biotecnológico. Hay que mejorar también el número de analistas. A las empresas de capital riesgo no les resulta fácil analizar un proyecto de este tipo porque tiene unas características específicas y además es un campo muy nuevo. Sin embargo, las estadísticas demuestran que esto es un negocio. No hay más que ir a EE UU para

darse cuenta de la dimensión que tiene y la fuerza de la apuesta americana por el sector biotecnológico. ¿Hace falta una mayor colaboración entre el sector público y el privado? Uno de los problemas que tenemos en este país es que debemos mejorar la colaboración entre el sector público y el privado. Desde todos los ámbitos, empezando por el legislativo y financiador. También hay que mejorar la relación entre los centros de investigación y los investigadores y las empresas. Deben trabajar mejor juntos, ser capaces de embarcarse en proyectos de interés común. Se han cumplido dos años desde la creación de Genoma España. ¿Cuál es el balance de este periodo? En Genoma España habíamos

“Este país tiene que decidir cómo se debe desarrollar. No es posible seguir sólo con un modelo de turismo y construcción. Hay que apostar por la I+D. Y, dentro de los campos donde España se debería preguntar si debe meterse de lleno, la biotecnología es claramente uno de los que cuentan con un mejor punto de partida”

Entrevista

hecho un diagnóstico de la situación del sector biotecnológico en este país que se ha visto claramente corroborado por el estudio estratégico que hemos presentado en marzo. Por lo tanto, hemos propuesto un plan de acción que es el que hemos estado desarrollando y que la verdad es que en dos años hemos avanzado mucho, hemos puesto en marcha muchas cosas. En la fundación estamos actuando en varios ámbitos. Uno es el de la transferencia tecnológica: mejorarla, ayudar. Cuando digo que ayudamos me refiero al plano intelectual, pero también econó-

micamente. Se analizan las ideas de los investigadores desde el punto de vista del valor económico, de generación de patentes, de licencia a empresas... Si el investigador quiere ser un bioemprendedor le ayudamos a generar una empresa, buscar capital e incluso, en función de nuestros presupuestos, a arrancar la empresa, ser capital semilla. Esto ha hecho que en dos años hayamos empezado a generar nuestra cartera tecnológica, una serie de patentes y productos. Estamos empezando a salir al mercado con ellos. En función de lo que Genoma España invierte, se reserva un de-

terminado porcentaje de los beneficios para recuperar la inversión y poder seguir financiando otros proyectos. ¿Qué patentes se han obtenido? En estos momentos tenemos cinco productos totalmente cerrados y otros tres a punto de cerrar. Son de amplio espectro. Tienen que ver con el cáncer, el sistema cardiovascular y el sida, e incluso hay un nutracéutico. Y tenemos otra iniciativa muy madura que se refiere al desarrollo de plantas como biofactorías. ¿Qué otros proyectos desarrolla la fundación? Podemos hablar de tres áreas. Una es la transferencia de tecnología que acabo de comentar. Otra está constituida por los estudios estratégicos del tipo de qué tecnologías biotecnológicas nuevas van a tener impacto en el sector sanitario o agroalimentario en un horizonte de 10 años. La tercera ‘pata’ es la que llamamos acciones especiales. Generamos plataformas tecnológicas que el país no tiene para que los flujos de investigación tengan acceso a los grandes consorcios internacionales donde se están realizando los proyectos más vanguardistas. El advenimiento de estas tecnologías hace necesario crear

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“Debe mejorar la colaboración entre el sector público y el privado. Las empresas y Ios investigadores tienen que ser capaces de embarcarse en proyectos de interés común”

herramientas que permitan analizar no sólo todos los genes o proteínas de un individuo en su respuesta a una enfermedad, sino poblaciones enteras. Ya no basta con tener el conocimiento, también se precisa capacidad de 80 septiembre 2004

Entrevista

generar cantidades ingentes de datos. Es preciso contar con los recursos informáticos que permitan procesar, almacenar y explotar estos datos. Y para entrar en los consorcios internacionales tienes que tener estas plataformas. En España no las teníamos y Genoma España está identificando aquellas que son más urgentes y tratando de ponerlas en pie. Nunca hacemos centros, porque tenemos un presupuesto muy limitado. Lo que hacemos son siempre plataformas de servicios que permitan a los investigadores españoles tener un sitio al cual ir y poder obtener esa serie de datos que permiten participar en los proyectos internacionales. Se hace una convocatoria pública que se evalúa internacionalmente y los grupos que se presenten que mejor cumplan los requisitos para dar esos servicios (qué tengo, que soy capaz de hacer y qué necesito para hacerlo) son seleccionados y se crea la plataforma. ¿En qué grandes proyectos están participando los investigadores españoles? En estos momentos estas plataformas están recién formadas. Son tres: el Instituto Nacional de Biotecnología; el Centro Nacional de Genotipación, que lleva independiente pero asociado el banco nacional de ADN; y el Centro de Bioinformática, que lo que hace es dar el servicio bioinformático a toda la comunidad. El de genotipación representa la primera etapa para empezar a asociar las diferencias individuales con nuestra predisposición o resistencia a padecer enfermedades y con nuestra respuesta individual a fármacos. Esto en estos momentos se hace analizando los SNP (single nucleotide polymorphisms), es decir, las diferencias en los cambios en el ADN que hay entre los individuos y asociarlas a enfermedades o a respuesta a fármacos. En estos momentos no tenemos

“Se dice que para el año 2010 seremos capaces de secuenciar el genoma de los individuos en tiempo real y a un precio asumible, entre 1.000 y 10.000 euros”

la capacidad de secuenciar un genoma humano con facilidad, pero se dice que para el año 2010 podremos secuenciar el genoma de los individuos en tiempo real y a un precio asumible, es decir, entre 1.000 y 10.000 euros por persona. De esta manera, este tipo de estudios van a ser todavía más precisos y además uno dispondrá de la secuencia de su genoma y, si quiere, podrá pedir que le hagan predicciones de su sensibilidad ante determinadas patologías. En el patronato de la fundación hay actualmente un representante de la industria farmacéutica. ¿Van a entrar más? En estos momentos hay dos patronos externos. Uno es Esteve y el otro, la Generalitat de

Cataluña. Nuestra asociación nace a partir de los ministerios de Educación y Ciencia y de Sanidad y Consumo, pero admite otros patronos externos. Los incluye por dos motivos. En primer lugar, porque estas entidades aportan una cantidad económicamente importante, pero sobre todo porque esta fundación está convencida de que, para desarrollar adecuadamente su finalidad, necesita también los inputs de otros agentes que no sean los ministerios. Y no pueden ser más que dos: las empresas del sector y las comunidades autónomas que crean que la biotecnología es un vector económico de futuro. No hay más patronos externos porque esos son los que entraron inicialmente, pero ya estamos en fase de negociación con otros. 81

S SALUD EN TELEVISIÓN

Alipio Gutiérrez

Carmina contra Atenea/Atenas gosto suele ser un mal mes para ver la televisión. En las distintas cadenas sólo los informativos nos sirven algo nuevo. El resto de su programación se mueve a golpe de ‘paquetes de películas B’ y programas del mundo ‘rosa’ y del ‘charloteo’ que amenazan con acercarnos al ‘encefalograma plano’. Así pues, me he tomado especial interés en saber cómo podría aprovecharse -para lo que aquí nos interesa, que es la información sobre salud- lo que la actualidad nos muestra en los informativos. Y, miren por dónde, he hallado algo singular. Coincidiendo con las horas y horas que las televisiones dedican a informar sobre los Juegos Olímpicos, apenas he visto ninguna información o reportaje digno de mención sobre la Medicina Deportiva. Ni sobre la importancia de esta disciplina médica en la prevención de no pocos males íntimamente ligados a nuestros vicios cotidianos: el sedentarismo, la obesidad o el sobrepeso, el exceso de colesterol, las complicaciones cardiovasculares, etc. Y eso que cada vez existe un mayor interés por aquello de cuidar nuestro cuerpo, incluso aunque sea por pura cuestión estética.

Bueno, pues a pesar de todo, nada de nada. De lo que sí se ha hablado, y mucho, es de cómo estos juegos iban a ser los más seguros y limpios -en lo que al control antidoping se refiere- de la modernidad. En los informativos de todas las televisiones he visto noticias sobre ello. “En Atenas, todos los ojos están puestos en la lucha contra el dopaje”. Este era uno de los mensajes más repetidos. Las televisiones han mostrado imágenes de los laboratorios que

han analizado las muestras de los atletas que se sometieron a los controles, cerca de 4.150 (unos 3.500 en los Juegos Olímpicos y 650 en los Paralímpicos) con el fin de contribuir a una Olimpiada limpia de drogas y disputada en igualdad de condiciones para todos sus participantes. Durante los juegos, la infraestructura del laboratorio han permitido analizar una media de 180 test diarios con capacidad para emitir juicios negativos en 24 horas y positivos en 36. Pues, digo yo, que es una lástima que no se aprovechen este tipo de eventos seguidos por millones de espectadores de televisión en todo el mundo, y nuestro país no es una excepción, para enseñar lo mucho que puede servirnos al cuidado de nuestra salud una especialidad médica como la Medicina Deportiva. Es posible -me dirán algunos de ustedes- que quienes deben hacer eso sean los profesionales de la televisión en cumplimiento de uno de sus principales mandamientos como medio de comunicación social: la ‘formación’ de su audiencia. Y tienen razón. Quienes trabajamos en estos medios deberíamos ser más sensibles a este tipo de asuntos. Pero estamos en un momento en el que lo que parece importarnos de verdad es saber cómo murió una conocida señora que lo más que ha hecho aparte de protagonizar distintos escándalos por la venta pública de su vida privada- ha sido ser hija, mujer y madre de tres toreros. No quito parte de culpa a los profesionales de las televisiones que no tienen la imaginación suficiente para llamar la atención de su audiencia respecto a las ventajas de una práctica deportiva sistemá-

tica y de lo eficaz que ésta es para mejorar la salud general o incluso para prevenir algunas lesiones habituales en la practica de deportes, tanto de ocio como de competición. Y no será porque no hay campos sobre los que actuar. Desde la necesidad de explicar en qué consiste el doping hasta conocer sus consecuencias en los deportistas de élite, pasando por destacar las ventajas de un buen calentamiento antes de ejercitarnos en cualquier práctica deportiva. Y qué mejor momento para ello que hacerlo en plenos Juegos Olímpicos y a través de la televisión que -nos guste o no- es el principal, y a veces el único, medio de información para los españoles. Dicho esto, no me resisto a señalar que también las administraciones sanitarias, así como las sociedades científicas pertinentes en este asunto, podrían haber hecho una planificación adecuada de contenidos de interés público que pudieran haber ofrecido a las televisiones coincidiendo con los Juegos Olímpicos. Y no es cuestión de reflejos, porque lo de Atenas 2004 se sabía desde que el COI lo hizo público allá por 1997. En fin, que sigo viendo la TV. Echo en falta esas noticias en las que podría saber más sobre la dieta de los atletas, sobre cómo se ‘fabrica’ el ‘atleta 10’, sobre cuál es la fisiología de nuestro organismo para aguantar 42 km corriendo o qué debería hacer yo para reducir el sobrepeso sin poner en riesgo mi corazón. Ya ven, banalidades de andar por casa. Lástima que en la tele sigan hablando de una tal Carmina. ¡Que la diosa de la sabiduría, Atenea, nos perdone! 83

INDUSTRIA FARMACÉUTICA

Dusan Václav Director general de Altana Pharma

“España está totalmente integrada en los planes de expansión y cada vez merece mayor atención de nuestra central” l laboratorio farmacéutico Altana Pharma SA, filial española del grupo Altana Pharma AG, nombró el pasado mes de febrero a Dusan Václav nuevo director general para sus operaciones en España. El grupo alemán cuenta con más de 7.700 personas en su plantilla y un volumen de negocio de 1.900 millones de euros. Su crecimiento en el año 2002 fue del 17%. En 2003 alcanzó unas ventas de 1.980 millones de euros, lo que representa un incremento del 6% respecto al año anterior. Su actividad fuera de Alemania supone más del 81% de sus ventas. El 49% de los ingresos de la compañía se generan en Europa, el 37% en América del Norte y el 11% en América Latina. Gastroenterología, Aparato Respiratorio y Cuidados Intensivos son las principales áreas en las que se centra su actividad. Actualmente está presente en Europa, América del Norte, Sudamérica, Asia, Sudáfrica y Australia. Inició sus operaciones en nuestro país en el año 1993.

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Dusan Václav es licenciado en Economía, en la especialidad de Comercio y Operaciones Internacionales, por la Universidad de Praga (República Checa), su ciudad natal. Pertenece a la multinacional con sede en la ciudad de Constanza desde hace diez años y en ella ha desempeñado diferentes puestos de responsabilidad. Ha iniciado su andadura en nuestro país en un buen momento para la multinacional, que ha incrementado sus ventas consolidadas en un 5% en los primeros tres meses de 2004. “Altana espera que el negocio continúe con una tendencia positiva durante 2004, con un crecimiento en ventas situado en el rango superior de un dígito. Los beneficios (EBT) se colocarán levemente por arriba de la cifra del año anterior, 84 septiembre 2004

debido a un incremento sustancial en gastos de I+D (presupuesto 2004: +15%) y a la necesidad de preparar el mercado para los productos en lanzamiento. Esperamos que el retorno en ventas de 2004 se sitúe alrededor de un 20% una vez más, considerablemente por arriba del promedio de la industria”, comenta el director general. Este laboratorio farmacéutico debe gran parte de sus buenos resultados a los productos de prescripción para el aparato digestivo, aunque ha iniciado con éxito la comercialización de dos nuevos medicamentos de respiratorio. Uno de ellos es Alvesco® (ciclesonida), un corticoide inhalado indicado para el tratamiento del asma que este año ha sido aprobado en Australia y el Reino Unido. “Este último es el estado miembro de referencia para el proceso de reconocimiento mutuo que se iniciará para obtener la aprobación de comercialización de Alvesco® en los países concernidos. España es uno de estos estados, por lo que esperamos que pronto esté a disposición de nuestros médicos y pacientes”, expone Dusan Václav. Además, aclara que se trata de “un producto muy especial para esta filial española, ya que el descubrimiento de la molécula como un compuesto de interés y la obtención de sus primeros datos preclínicos tuvo lugar en España, en Elmu, la compañía que más tarde llegaría a ser la filial local de Altana Pharma en España”. El otro producto innovador en Neumología es Daxas® (roflumilast), que fue presentado a las autoridades reguladoras europeas en febrero de 2004. Los responsables de la farmacéutica esperan que se convierta en el primer inhibidor PDE 4 aprobado para tra-

situado en tercer lugar entre las filiales europeas, exceptuando Alemania, y en octavo lugar entre las subsidiarias a nivel mundial”. En definitiva, concluye, en la actualidad “España está totalmente integrada en estos planes de expansión y lanzamiento y cada vez merece mayor atención de nuestra central. Esperamos reforzar nuestro equipo de ventas en los próximos años”. tar tanto el asma como la EPOC. Esta siendo desarrollado en colaboración con Pfizer. Hasta el ‘desembarco’ de esos medicamentos, tal y como señala el representante de la compañía, “los productos de prescripción en gastrointestinal han sido, con diferencia, nuestros fármacos de mayor éxito”. El más

“

La innovación y la internacionalización son los principales retos que este dirigente se ha marcado para su gestión al frente de la filial. Para ello, será necesario seguir avanzando “en su integración en la estructura e imagen internacionales de la compañía”, así como prepararse “intensamente para el lanzamiento de los dos nuevos productos en el área de aparato respiratorio”.

Los productos de prescripción gastrointestinal han sido, con diferencia, nuestros fármacos de mayor éxito. Pantoprazol constituye un blockbuster internacionalmente reconocido para las enfermedades relacionadas con el ácido

importante es pantoprazol, que constituye “un blockbuster internacionalmente reconocido para el tratamiento de las enfermedades gastrointestionales relacionadas con el ácido. La cuota media de pantoprazol en todos los mercados importantes de inhibidores de la bomba de protones es actualmente del 16%”.

Al hacer balance de lo que ha supuesto el año 2004 para la empresa, el director general califica este periodo como “un año de transición, importante para Altana Pharma, con altas inversiones para asegurar nuestra rentabilidad futura”. El proceso de internacionalización en el que está inmerso la entidad ha supuesto “un incremento significativo en el número de empleados. Los nuevos productos también demandan personal”. Dusan Václav seguirá apostando por la I+D, puesto que “el desarrollo de nuevos fármacos depende en gran medida del progreso tecnológico”. La estrategia de Altana se basa en invertir en la tecnología puntera para “desarrollar pequeñas moléculas de alta eficacia

Los hospitales españoles han contribuido de forma significativa al desarrollo de los nuevos medicamentos. El año pasado fueron incluidos en los estudios sobre respiratorio y gastrointestinal más de 500 pacientes de nuestro país. De hecho, según el director general, “el 11% de los datos clínicos de Altana Pharma fueron generados en España”. Esta contribución también se refleja en la marcha global de la empresa, ya que, según Dusan Václav, “Altana Pharma está presente en el mercado farmacéutico español tanto en el área de prescripción como en OTC, y estamos orgullosos de nuestra evolución y actual posición en el mercado local, al que ofrecemos productos de alta calidad”. En este sentido, asegura que “la filial española está muy bien considerada dentro del grupo, tanto por la calidad de nuestros profesionales como por nuestro satisfactorio proceso de desarrollo y nuestras cifras de ventas. En los primeros cinco meses de este año, nuestro nivel de ventas nos ha

con las que mediamos en procesos patológicos de forma dirigida. Sustancias activas de este tipo tienen muy pocos efectos secundarios, o idealmente ninguno, lo que constituye uno de los principales objetivos de la investigación farmacéutica moderna”. MSM

estado

D E L A RT E

Hiperactividad

que no para Entre el 6 y el 10% de los niños españoles padece el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), que se caracteriza por la dificultad para estarse quieto, para concentrarse y atender y, por último, por la manifestación de reacciones excesivamente rápidas. Si bien la presencia de estos tres síntomas conforma un cuadro clínico evidente, aún hay muchos chavales que no están diagnosticados ni correctamente tratados. Las consecuencias para su entorno, para su familia y para el propio paciente son muchas y variadas.

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l TDAH es definido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Según explica la doctora María Jesús Mardomingo, jefa del Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, “el TDAH se caracteriza por tres síntomas nucleares: falta de atención, hiperactividad e impulsividad. La falta de atención puede incluir una incapacidad para centrarse, un patrón de errores por descuido, dificultad para escuchar o acabar las tareas y facilidad para distraerse. La hiperactividad se puede manifestar por movimiento constante, hablar demasiado y una tendencia a correr de un lado para otro en momentos inadecuados y a interrumpir a los demás. La impulsividad se puede presentar como una incapacidad para controlar las reacciones inmediatas, dando lugar a que a los niños se les escapen comentarios inadecuados o crucen la calle sin mirar”. 86 septiembre 2004

En opinión del doctor Jaime Campos, jefe del Servicio de Neuropediatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, “aunque las investigaciones no han identificado todavía la causa definitiva del TDAH, existen indicios que sugieren que hay factores biológicos que desempeñan una función clave en la enfermedad, particularmente un déficit de dos neurotransmisores cerebrales: dopamina y noradrenalina”. La dopamina es una sustancia química natural que se cree que activa las estructuras cerebrales responsables de la recompensa o del refuerzo del comportamiento socialmente aceptado, así como del control de la actividad física. La noradrenalina actúa de una manera más difusa en el cerebro y se cree que controla el sentido de alerta de una persona, su capacidad para prestar una atención selectiva y el sentido de la orientación. Existen también pruebas de que el TDAH tiene una gran base hereditaria, aunque el trabajo para identificar

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D E L A RT E

cuáles son los genes implicados está todavía en sus fases iniciales. Los niños en edad escolar con parientes de primer grado diagnosticados de TDAH tienen más probabilidades de padecerlo que los que no tienen familiares afectados. Sin embargo, los factores ambientales son también contribuyentes importantes. Hay multitud de características y factores dinámicos que pueden contribuir o exacerbar los síntomas. Mardomingo apunta que el escaso diagnóstico de este síndrome se debe “al hecho de que los padres no consideran que la manifestación de dichos síntomas tenga la suficiente entidad como para reconocer que su hijo tenga un un trastorno del aprendizaje o de la conducta (los problemas de comportamiento se toleran en nuestro entorno). Hay además un tercer grupo, diagnosticado pero no tratado”. “Sin un tratamiento especializado y una intervención eficaz, el TDAH puede producir muchos problemas del comportamiento y del desarrollo que pueden persistir desde la infancia a la adolescencia e incluso hasta la edad adulta”, añade. Los primeros síntomas, dice la doctora, ya se manifiestan cuando el niño es muy pequeño. Hay madres que, durante el embarazo, advirtieron que el feto se movía mucho. Otras veces se empiezan a notar determinados síntomas durante los tres primeros años de vida: chavales inquietos, que empiezan a correr antes que a andar, duermen poco, les cuesta más introducir la alimentación sólida o nuevos alimentos y no tienen

Hiperactividad

TIPOS DE HIPERACTIVIDAD Existen tres subtipos de TDAH: tipo combinado, en el que son frecuentes la falta de atención y la hiperactividad o impulsividad; tipo con predominio del déficit de atención, y tipo con predominio hiperactivo o impulsivo.

esa armonía entre madre e hijo tan gratificante. En este caso, el niño es oposicionista, tiende a desobedecer y a no escuchar cuando se le habla. Hay otro grupo que manifiesta cambios del comportamiento en el colegio. Durante los primeros años de la escuela, los niños pueden experimentar trastornos del habla o dificultad para expresar sus ideas y emociones. Pueden aparecer problemas de rendimiento y motivación, de razonamiento verbal y de interacción social. El comportamiento poco atento, impulsivo e inquieto en el aula tiende a interrumpir el proceso de aprendizaje, dando lugar a unos deficientes logros académicos y a la repetición de cursos. También pueden presentar dificultades para el aprendizaje y retrasos en el desarrollo de las habilidades para el lenguaje, teniendo una gran probabilidad de desarrollar una baja autoestima y de enfrentarse al rechazo de sus compañeros. Es frecuente la coexistencia con otras enfermedades, como depresión o ansiedad.

Repercusión en el entorno

Quienes sufren el TDAH atraviesan a menudo dificultades en sus relaciones familiares, escolares, de trabajo y de otro tipo. Todo su entorno nota que estos niños son más agresivos, destructivos, dominantes, entrometidos y ruidosos que sus compañeros, lo que se traduce a menudo en un rechazo social. Sin una atención adecuada, siguen experimentando problemas en el rendimiento escolar y las relaciones sociales y familiares. Puede ocurrir que les prohíban asistir a la escuela o los expulsen, o incluso que no puedan finalizar el ciclo de enseñanza obligatoria. Los adolescentes de más edad y los estudiantes universitarios con TDAH pueden tener dificultades laborales, además de sus problemas académicos.

Jaime Campos, jefe del Servicio de Neuropediatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid.

En más del 60% de los casos con TDAH infantil, el trastorno continúa durante la edad adulta. Los síntomas y sus consecuencias pueden persistir en la madurez y se pueden asociar a problemas emocionales y sociales continuos (desempleo, criminalidad, abuso de sustancias). De hecho, el TDAH suele evolucionar de forma crónica. 87

estado

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Hiperactividad

Diagnóstico y tratamiento

Para diagnosticar el TDAH es necesaria una evaluación minuciosa de un médico con experiencia en esta enfermedad complementada con observaciones de los padres, de otros miembros de la familia y de los profesores. Según el Manual diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) de la Asociación Americana de Psiquiatría, para detectarlo es necesario que estén presentes seis o más síntomas de falta de atención, de hiperactividad o de impulsividad y que hayan persistido durante seis meses por lo menos hasta el grado de producir una desadaptación y ser incompatibles con el nivel de desarrollo del niño. Los signos deben observarse antes de los siete años y ha de ser evidente un cierto grado de deterioro en dos o más situaciones (hogar, escuela, etc.). Asimismo, los síntomas no deben aparecer exclusivamente durante los episodios de un trastorno generalizado del desarrollo, como la esquizofrenia u otros tipos de psicosis.

Mª Jesús Mardomingo, jefa del Servicio de Psiquiatría y Psicología Infantil del Hospital Gregorio Marañón.

Las familias sufren también los efectos de esta enfermedad. Hay investigaciones que demuestran que los padres de niños con TDAH experimentan más estrés que los que no tienen hijos o hijas afectados, así como un mayor aislamiento social, depresión, un bajo sentido de la autoestima, consumo de alcohol y conflictos conyugales. Los hermanos o hermanas pueden sentir estrés o resentimiento hacia su hermano hiperactivo y destructivo. En una familia en la que está presente el TDAH, los hijos no afectados pueden sentirse desatendidos por los padres, que dedican más tiempo a disciplinar o a llevar al hijo con TDAH a la terapia.

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Las consecuencias de este trastorno son muchas y variadas. Para los padres queda un sentimiento de frustración, tristeza y decepción; entre los profesores hay insatisfacción ante un alumno que no colabora y no sigue las normas; y para los compañeros, el niño simplemente les molesta. A su vez, el propio afectado ve, con impotencia, cómo incumple las expectativas de los otros. En opinión de los especialistas, esta situación se puede revertir con un tratamiento farmacológico y psicoterapéutico adecuado. En este sentido, se ha observado en estudios rigurosos que los pacientes tratados tienen una mejor evolución hacia la adolescencia y la edad adulta que se traduce en mejores resultados académicos y en alcanzar una mejor capacitación profesional en la vida adulta, además de mejorar la interrelación con los familiares, profesores y amigos. 88 septiembre 2004

El tratamiento debe consistir en un programa terapéutico adaptado individualmente, que con frecuencia incluye medicamentos e intervenciones psicológicas, educativas y sociales. Para que el éxito sea mayor, su familia y los profesores o administradores de la escuela deben participar de manera activa. El National Institute for Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido manifiesta: “Un programa terapéutico exhaustivo debe consistir en un asesoramiento y apoyo para los padres y profesores y podría, aunque no es necesario, incluir un tratamiento psicológico específico (como terapia del comportamiento)”. De hecho, en el mayor estudio controlado, que comparó diversos tipos de tratamiento, se constató que, cuando los medicamentos (metilfenidato) se administraban o solos o en combinación con terapia del comportamiento, los resultados eran mejores que con los tratamientos conductuales solos.

Nueva tecnología para una molécula con experiencia

Según explica el doctor Jaime Campos, jefe del Servicio de Neuropediatría del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, “hasta ahora el tratamiento de este síndrome se ha basado en el uso de metilfenidato, fármaco de primera elección en el tratamiento del TDAH; pero presenta el inconveniente para padres, profesores y pacientes de las tres dosis diarias para su correcta administración”. Este punto representa un escollo para los padres, que habían de confiar el fármaco a los profesores (que en algunos casos, como en Cataluña, tienen prohibida la administración de medicamentos a los alumnos), y para los niños, que habían de recibir la medicina delante de sus compañeros. Consciente de la eficacia de este fármaco y convencido de la necesidad de modificar su forma de admi-

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nistración, Janssen-Cilag ha presentado en España Concerta® (clorhidrato de metilfenidato), el primer tratamiento administrado cada 12 horas para el TDAH gracias a su sistema de liberación en tres fases. Según detalla el doctor Campos, “externamente, un comprimido de Concerta® tiene un recubrimiento de liberación inmediata que proporciona un comienzo rápido de la acción, liberando una dosis inicial del medicamento en el momento en el que se ingiere el comprimido. Internamente, la tecnología que lleva incorporada libera el fármaco en el torrente sanguíneo a una tasa controlada, garantizando valores hemáticos terapéuticos uniformes durante todo el día. Este hecho minimiza las fluctuaciones asociadas a los productos convencionales

Hiperactividad

de metilfenidato de liberación inmediata que deben administrarse dos o tres veces al día”. Está diseñado para mejorar el control de los padres sobre la medicación y promover un tratamiento responsable. Conseguir que el niño tome el medicamento para el TDAH fuera de la escuela puede también minimizar las posibilidades de que se emplee con una finalidad diferente. Para el doctor Campos, los beneficios que se pueden obtener de esta nueva herramienta farmacológica se traducen en una eficacia más estable, gracias a una acción mantenida del fármaco en sangre, y en un mejor cumplimiento con una sola dosis al día.

REPERCUSIÓN Y ASOCIACIÓN CON OTROS TRASTORNOS Niños

En un estudio realizado en 2001 por el New York University Child Study Center de Estados Unidos, los padres de niños diagnosticados de TDAH tenían tres veces más probabilidades que otros progenitores de manifestar que sus hijos/as tenían dificultades en sus relaciones con otros chavales del vecindario y más del doble de probabilidades de decir que se sentían muy criticados.

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Más del 30 % de los niños con TDAH repiten curso y hasta el 56% necesitan clases adicionales. Se calcula que dos tercios de los niños con TDAH sufren uno o más trastornos psiquiátricos, principalmente trastornos oposicionista y desafiante, de conducta o de ansiedad. El 20-30% de las personas con TDAH experimentan una depresión mayor que se asocia a resultados especialmente malos, incluidos el abuso de sustancias psicotrópicas y el suicidio. Hay estudios que han constatado también que el 25-35% de los niños con TDAH sufre trastornos de ansiedad, como agorafobia, trastorno de angustia, obsesivo compulsivo o de ansiedad generalizada. La repercusión del TDAH sobre el desarrollo de los niños en edad escolar se manifiesta por alteraciones del comportamiento, problemas académicos, dificultad con las interacciones sociales y problemas de autoestima. Los niños con TDAH tienen un 50% más de probabilidades de sufrir un accidente de bicicleta y un 33% más de precisar de asistencia médica urgente por una lesión accidental. Los niños que presentan este trastorno tienen un 46% más de probabilidades de ser expulsados de la escuela y un 36% más de abandonarla completamente. Los adultos jóvenes con este trastorno tienen un 50% más de probabilidades de presentar problemas por abuso de sustancias psicotrópicas, que tendrán dificultades para controlar en la edad adulta. El riesgo de accidentes de tráfico es de dos a cuatro veces mayor en los conductores jóvenes con TDAH.

Los estudiantes universitarios con TDAH pueden experimentar fracasos académicos, dificultades ocupacionales, problemas de autoestima, abuso de sustancias psicotrópicas y una mayor probabilidad de lesiones o accidentes.

Adultos

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En más del 60% de los casos de TDAH infantil, el trastorno persiste durante la edad adulta. Los adultos con TDAH tienen más probabilidades de ser fumadores que las personas que no presentan esta enfermedad (42% frente al 26%). Los adultos jóvenes con TDAH tienen un 50% más de probabilidades de sufrir trastornos por abuso de sustancias psicotrópicas y tener dificultades para controlarlos en la vida adulta. En un estudio que comparó adultos que tenían TDAH con otros que no, los primeros tenían más sanciones por exceso de velocidad y cambios frecuentes de trabajo.

C CONTROVERSIAS

¿La Psicología debe incluirse dentro de las profesiones sanitarias? La aprobación de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), que sólo recoge la figura de los especialistas en Psicología clínica entre los psicólogos, ha levantado ampollas entre los miembros de este colectivo, que lleva meses movilizándose para conseguir una modificación de

Fernando Chacón: “Nuestro principal ámbito de actuación es el sanitario” en su día elaboraron informes que les excluían continúan en el Ministerio de Sanidad y son conscientes de que lo más probable es que sigan haciendo fuerza. El decano del Colegio de Psicólogos de Madrid, Fernando Chacón, asegura que la Psicología debería ser reconocida como profesión sanitaria. “Aunque tiene otras áreas de actuación, el ámbito sanitario es el más importante”, sostiene. En su opinión, si se excluye definitivamente de la LOPS, se estarían limitando sus competencias.

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Para este representante colegial, existe una confusión entre lo que es la Psicología clínica, el tratamiento de los trastornos psicopatológicos, y la que se ejerce en el marco de la salud. Numerosos profesionales están trabajando en temas de apoyo a la salud y tienen un vínculo sanitario, en palabras de su portavoz, que cita como ejemplo a aquellos psicólogos que trabajan en una unidad coronaria orientando a los enfermos e incidiendo en la necesidad de cambiar sus hábitos de vida hacia otras rutinas saludables, o la labor que se presta en asociaciones de enfermos. Con el cambio de gobierno, los psicólogos consideran que existen más posibilidades que antes de conseguir que pueda modificarse la ley a su favor. Aunque tienen conocimiento de que algunos miembros del actual gabinete han respaldado originariamente su solicitud, no ignoran que los técnicos que 90 septiembre 2004

En palabras del portavoz, el argumento principal que se esgrime para dejar fuera de la LOPS la profesión que representa, el hecho de que en la universidad esta carrera esté integrada dentro de las ciencias sociales y no entre las de la salud, denota un desconocimiento, o una interpretación intencionada, del mundo universitario. Chacón asegura que académicamente está integrada en las ciencias sociales debido a una evolución (nació vinculada a letras), y cree que hasta ahora no se ha cambiado porque no consideraban que pudiera suponer un perjuicio para los profesionales. Pero el decano considera que “existe un problema más importante, que afecta directamente al ciudadano: Si sólo son profesionales sanitarios los psicólogos clínicos, con 64 plazas anuales no podrán cubrirse las necesidades de la Sanidad privada y la pública; ni siquiera aunque se ampliaran a un centenar, como se ha anunciado”. Detrás de esta polémica, les queda la sospecha, dificilmente demostrable, de que el desarrollo de la Psicología en los últimos 30 años es percibida por otras profesiones como una competencia y que desde esos foros se estaría presionando. Como consecuencia, sostiene que la aplicación de la ley puede llevar a múltiples contradicciones, y valora que este es el resultado de elaborar una normativa de forma precipitada.

Los lectores opinan

Encuesta de septiembre ¿Cree que debería ser más gradual la aplicación de nuevos precios de referencia en medicamentos? Opine en nuestra web:

www.rmedica.es la normativa que permita que se amplíe a todos los licenciados en Psicología. Frente a la postura de estos profesionales, que consideran que el ámbito sanitario es el más importante dentro de su ejercicio, se alza la de algunos médicos, que opinan que carece de lógica que un psicólogo de empresa o social tenga que ser catalogado como un profesional sanitario.

Tomás Ortiz: “El diagnóstico debe ser siempre realizado por un médico ” Desde el punto de vista de Tomás Ortiz Alonso, catedrático de Psicología Médica y director del Centro de Magnetoencefalografía de la Universidad Complutense de Madrid, la enfermedad es un proceso que en el ser humano es unitario, y abarca de manera global tanto la mente como el cuerpo. “Partiendo de esta base, tiene que existir un profesional que pueda realizar en todo caso un diagnóstico mediante el acto médico. El facultativo es el responsable final de ese proceso, aunque dada la complejidad de las enfermedades hoy en día, sobre todo de las mentales, este profesional a menudo tiene que acudir a otros profesionales de la Medicina, la Psicología o la terapia ocupacional antes de emitir un diagnóstico; pero el médico debe ser el último responsable”, asevera. El catedrático fundamenta su opinión acerca de la inclusión de la Psicología en las leyes que regulan los servicios sanitarios, asegurando que deberían integrarse algunas especialidades, pero sólo para preparar evaluaciones psicológicas complementarias de los enfermos, no para realizar un diagnóstico, que es lo que de algún modo intuye que se pretende alentar desde las organizaciones profesionales de este colectivo. Por otra parte, Tomás Ortiz coincide con la idea de que el número de plazas de psicólogos clínicos convocadas por el ministerio es insuficiente para cubrir las necesidades de profesionales en los centros de nuestro país.

Con respecto a la formación académica de los psicólogos, estima que abarca un programa tan amplio que, en realidad, existen muchas psicologías y sólo alguna de ellas tendría lógica que estuviera adscrita a las ciencias de la salud. “La Psicología social o la educativa no tiene por qué estar dentro de la rama sanitaria, pero, en cambio, la clínica sí debería estar integrada de algún modo”, afirma. En cualquier caso, considera que estos vínculos académicos fueron propiciados por los propios profesionales, en la medida que a la hora de desarrollar el programa, los psicólogos sociales y de empresas, entre otros sectores, tuvieron más fuerza que la Psicología clínica, un área minoritaria en esta especialidad. El catedrático apunta que la Psicología clínica debería estar orientada a las ciencias de la salud o, al menos, plantear la posibilidad de realizar un máster en este ámbito, que permitiera ampliar los conocimientos de los profesionales en anatomía, patologías médicas, farmacología, etc., y proporcionarle una visión de la enfermedad también desde la parte fisiológica. “En cualquier caso, este tipo de formación para un psicólogo industrial o de empresas no tiene relevancia”, concluye. 91

C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

Las lágrimas de Nubia a ciudad está envuelta por sones de batuque que llegan de la macumba de Jubiabá. Hoy esos sones suenan a los oídos del negro Balduino como sones guerreros, como sones de liberación. La estrella que es Zumbi dos Palmares, brilla en el cielo claro. Una vez un estudiante se rió de Antonio Balduino y le dijo que aquella estrella no era tal estrella, que era el planeta Venus. Pero él se ríe del estudiante porque sabe que es de Zumbi dos Palmares, negro valiente que murió para no ser esclavo, él es quien brilla en el cielo y mira al negro Antonio Balduino, que lucha para que Gustavinho no sea esclavo. El negro que hace la huelga dejará de ser esclavo y no lo será nunca más”.

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Estas palabras las pone el autor brasileño Jorge Amado en boca de Antonio Balduino, uno de los protagonistas de su novela Jubiabá. En su narración, Amado describe al viejo Jubiabá como un consejero y apoyo de los negros, en los que viven los ritos de la esclavitud y el espíritu ceremonial de los pueblos yoruba trasplantados al Brasil por los barcos de la trata. En los ojos de uno de esos negros que habitan las favelas de los arrabales portuarios -que ilustraba la edición española de la novela- sonreía la vida. Así lo recordaba yo y, nuevamente, comprobé que así era cuando saqué el libro de la estantería para escribir este artículo. Confieso que otros ojos llenos de dolor y de enfermedad me impulsaron a hacerlo. En un diario nacional se publicó en portada la foto de una anciana sudanesa, recién llegada a la frontera de su país con Chad. Su rostro, sujeto entre sus manos; los ojos semicerrados, rebosantes de 92 Septiembre 2004

lágrimas, a los que se asomaba una mosca, su única compañía. Esta mujer forma parte de más de un millón de desplazados que huye de su tierra, acosados por las milicias árabes janjawid, que el régimen islamista de Jartum ha armado y que siembran el terror en la región de Darfur (oeste de Sudán). Los enfrentamientos entre sudaneses, unos árabes y otros de raza negra, pero ambos musulmanes, está sembrando el dolor y la muerte la región de Darfur, en la que ya han perecido 50.000 personas, otras 120.000 han logrado refugiarse en Chad y ese millón de personas huye sin saber hacia donde. Los ojos de esa anciana, y los de otra mujer con su hijo agonizante, encuentran refugio humano, aunque sea en condiciones espartanas, en organizaciones humanitarias como Médicos sin Fronteras. La doctora Diana Pou, perteneciente a esta entidad y que trabaja en el campo de refugiados de Zam Zam, al sur de El Fasher, en Darfur del Norte, lleva tres semanas atendiendo a decenas de niños, como el que ahora recoge de los brazos de su madre. Hasta la fecha ha conseguido salvarles la vida... Este terrible conflicto humanitario es uno de tantos con los que aprendemos a convivir, desgraciadamente, en el mundo civilizado. También son subsaharianos los que abarrotan las pateras y los barcos que supuestamente les llevarán a la prometida tierra europea. Todos ellos son, en realidad, víctimas de una nueva forma de esclavitud. No hemos de olvidar que muchos de los barcos que son ‘cargados’ por la mafia, que les cobra, serán hundidos por la propia tripulación cuando estén cerca de España; sin salvavidas ni lanchas

en las que poder salvarse, pues la única que hay la usarán sus verdugos. Si tienen suerte, otra ONG, en este caso la Cruz Roja, o las fuerzas de seguridad españolas, los rescatarán; pero eso es lo de menos. Algunos médicos que forman parte de la Cruz Roja reconocen que “cuando caen al mar, muchos ni intentan luchar…”. Para mí resulta muy duro admitir que no hemos acabado con la esclavitud. Que muchos de esos negros que llegaron a Brasil arrancados de África y que magníficamente describe Jorge Amado siguen viviendo más de un siglo después en nuestro civilizado mundo. La Ley Áurea, que el 13 de mayo de 1888 extinguió la esclavitud en Brasil, impulsada por la princesa Isabel, sigue en vigor. La única diferencia en la realidad es que hoy quienes comercian con vidas no son necesariamente blancos. Ahora la codicia y el fanatismo convierten también a árabes o negros en verdugos. En Nubia (ahora Sudán) ya no viven los valerosos guerreros que impresionaron a Ramsés II, rey del alto y bajo Egipto. La belleza de Abu Simbel ofrecida, con la forma de un templo, por el faraón a su esposa Nefertari, se pierde en el tiempo. Allí donde el Nilo encuentra el apogeo de su belleza y el agua se une a la roca es hoy un volcán humano en erupción: las cadenas y el sufrimiento en la piel de África. Prefiero recordar al pequeño Antonio Balduino que, con ocho años y llegada la noche, “no había juego que le arrancara de la contemplación de las luces que encendían su ciudad… desde el Morro do Capa Negro. En su infancia, saludable y libre, Jubiabá era el misterio”.

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C CIUDADES SALUDABLES Foto cedida por la Agència Valenciana del Turisme.

Fundada por los árabes y conquista da por Jaime I en 1233, la capi tal de provincia valenciana cuenta hoy con casi 140.000 habitantes, unas excelen tes infraestructuras (entre las que des taca un aeropuer to que entrará próximamente en servicio) y un alto grado de expan sión.

Una situación de excelencia J Para el doctor Herranz, médico de familia, el nivel de los profesionales de asistencia primaria y especializada de la provincia es “muy bueno”, aunque “desafortunadamente” éstos se encuentran preocupados “por problemas externos a la profesión”. “Hay un gran número de compañeros interinos pendientes del desarrollo de la Oferta Publica de Empleo (OPE) extraordinaria y otros ni siquiera tienen eso. La precariedad de empleo y los llamados `contratos basura´ atenaza y cercena su ejercicio”, denuncia. El médico levantino señala como su gran esperanza la implantación de una carrera profesional “que verdaderamente motive e incentive a tan buenos profesionales”.

la respuesta de servir a una sociedad cada vez más exigente en la calidad de servicios que recibe no se ve recompensada con el reconocimiento económico y social que corresponde a una profesión como la nuestra, de gran responsabilidad”, lamenta.

Las agresiones por parte de pacientes son otra de las preocupaciones de los profesionales castellonenses. El colegio ha creado un servicio jurídico de atención con el fin de atender a los miembros que hayan sufrido la violencia por parte de pacientes y se ha firmado un convenio de colaboración con la Consejería de Sanidad de la Comunidad Valenciana.

PRECARIEDAD LABORAL Otra gran queja para el profesional de la provincia levantina es la tremenda precariedad del empleo. Según el doctor Herranz, “en estos tiempos no es el paro la situación que más pre-

“

La única sombra en este panorama tan optimista es la existencia de listas de espera, a las que considera “el mal generalizado en el estado de bienestar”. José Antonio Herranz cree que poder sostener esta situación “debería de ser un debate necesario de acuerdo con los cambios sociales y económicos de nuestra sociedad”.

El estatus del facultativo que trabaja en Castellón es, según su presidente, similar al del resto del país. “El médico esta sufriendo las consecuencias de tener la profesión más socializada,

“

osé Antonio Herranz Martínez, presidente desde hace dos años del Colegio de Médicos de Castellón, es rotundo en sus afirmaciones: “Por lo que respecta a los facultativos, podríamos decir, sin temor a equivocarnos, que los ciudadanos de Castellón disfrutan de una situación de excelencia”. El principal factor que ha contribuido a este logro, es, según el representante del colectivo sanitario, la existencia de “unos médicos con una media de edad relativamente baja, que van aumentado en número año tras año, con un excelente nivel de formación y con muchas inquietudes sobre su futuro desarrollo profesional”.

José Antonio Herranz, presidente del Colegio de Médicos de Castellón: “Hay gran número de interinos pendientes del desarrollo de la OPE. La precariedad en el empleo y los contratos basura atenazan y cercenan su ejercicio” ocupa a los médicos; es el empleo precario, la falta de estabilidad profesional y las condiciones laborales que esperan a los especialistas recién formados o a cualquier estudiante de Medicina que termine la carrera, los refuerzos, los contratos de guardias, los acúmulos de tareas, las interinidades semi-eternas... Estas son algunas las vicisitudes con que se encontrarán los profesionales”. 95

C CIUDADES SALUDABLES NUMEROSAS ACTIVIDADES El número de colegiados ronda en la actualidad los 2.000. Las actividades de mayor demanda son, para el presidente castellonense, las dedicadas a velar por la ética y deontología profesional, las de formación continuada, de colaboración con sociedades científicas y profesionales y las de control de calidad del ejercicio profesional. Además, fruto de alcanzar una Pero quizá el mayor descontento estrimasa social que califica de “importante”, ba tanto en la duración de las jornadas el Colegio de Médicos de Castellón está como en los salarios. Herranz confiesa que implantando nuevos servicios que benefientre los objetivos de los profesionales de la cian a los socios, “consiguiendo unos serMedicina está “el equipararnos a los países vicios profesionales de una alta calidad con José Antonio Herranz Martínez, presidente del de nuestro entorno, en ambos aspectos. unos costes menores de los de mercado”. Colegio Oficial de Médicos Como todos los ciudadanos conocen, estaEntre estas prestaciones destacan un área de la provincia de Castellón. mos muy alejados en estos parámetros siendo de seguros para la que el colegio cuenta con los penúltimos en el escalafón europeo”. su propia correduría y un área financiera, donde mediante acuerdos con diferentes entidades bancarias El doctor Herranz fue elegido presidente del colegio se dota a los colegiados con ofertas singulares, servicios en mayo de 2002, cuando se impuso en unas reñidísimas de asesorías jurídicas y fiscales, productos informáticos elecciones por apenas 11 votos a su oponente, el doctor y servicios de internet, premios a publicaciones y tesis Sixto Barberá. Su balance de mitad de legislatura es doctorales e, incluso, diversos servicios en temas tanto “positivo”, ya que “los objetivos de nuestro programa lúdicos como recreativos. electoral se están cumpliendo en el tiempo previsto”. Reconoce que se planteó presentarse porque “la política Este gran número de actividades tienen una gran sanitaria me ha interesado siempre y ello me ha llevado a aceptación que, además, va en aumento, dato que colaborar en actividades sindicales y colegiales”. en palabras del presidente de la institución castelloLa práctica ausencia de desempleo en la provincia se traduce en que se pueden cubrir en verano las bajas con dificultad. El presidente castellonense explica que “las necesidades de profesionales son cada día más y afortunadamente el paro médico ha descendido, lo que obliga a doblar el número de actos médicos a los que continúan trabajando”.

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HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓ El hospital de referencia de Castellón tiene su origen en la antigua residencia Sagrado Corazón, edificada hace 37 años, en 1967, como una infraestructura de apenas 200 camas y poco más de 200 trabajadores. Su converHospital General de Castelló sión a gran hospital, con CompleNúmero de camas instaladas: 554 más de 500 camas y 1.700 Dependencia patrimonial: Seguridad Social empleados tras dos ambiDependencia funcional: Conselleria de Sanitat ciosas reformas, supone, Finalidad asistencial: General para su director, el doctor Ramón Giménez, “un cambio como el de la Equipos de alta tecnología noche al día”. Como próxiTAC RM GAM HEM ASD LIT ALI BCO mos retos señala, además, 2 1 0 1 1 0 0 0 el aumento de la Cirugía Fuente: Instituto de Información sanitaria, MSC, marzo de 2004. Vascular y el refuerzo de la Cirugía Pediátrica. 96 septiembre 2004

nense “es algo que motiva a los miembros de la Junta de Gobierno”. Como grandes retos del resto de la legislatura, Herranz señala la implantación definitiva de nuevos servicios colegiales y el cambio de la sede de la institución a un nuevo edificio, ya que la actual es insuficiente para los servicios requeridos, junto a la capacidad del colegio de otorgar firma digital y potenciar la biblioteca virtual. Como principales reivindicaciones, se trabaja por el cese de los contratos basura, la resolución de la OPE extraordinaria, la consecución de la carrera profesional que motive e incentive a los médicos en la Comunidad Valenciana, el establecimiento de un baremo de daños sanitarios que limite las indemnizaciones derivadas de la responsabilidad civil de dichos perjuicios y la creación de un Programa de Atención al Médico Enfermo (PAIME) en la región.

VALORACIÓN CIUDADANA

El representante de los médicos castellonenses cree que los ciudadanos tienen una alta valoración de la atención médica que reciben porque “son conocedores de que para continuar recibiendo una Sanidad óptima necesitan de unos facultativos que estén debidamente equipados y motivados científica y económicamente”. La relación médico-paciente en Castellón es, según la experiencia de Herranz, “similar a la que se genera en cualquier lugar” y el hecho de ser una zona turística muy visitada “simplemente aumenta la presión asistencial y el gasto producido, ya que se demanda mayor asistencia por parte de los ciudadanos”, señala. La relaciones con las instituciones, universidades, colegios profesionales y otros colectivos son, para la junta de gobierno, “imprescindibles”. “La función de los colegios profesionales y su compromiso con la sociedad hacen necesario que se cree un foro de debate interprofesional sobre temas sanitarios y, allí, las relaciones con las distintas instituciones son de máximo respeto y colaboración”, explica. El próximo objetivo de Herranz es “pedir y exigir una mayor potenciación de los colegios profesionales por parte de la Administración”.

otras comunidades autónomas”, apunta. El futuro, en su opinión, pasa por la construcción de un nuevo centro de salud y la ampliación del Hospital General. En la actualidad, la capital levantina cuenta con 76 farmacias para una población que ronda los 160.000 habitantes. Aunque en el colectivo farmacéutico no hay paro, “es imposible encontrar compañeros para realizar sustituciones en las farmacias de la costa”, denuncia el representante de los boticarios castellonenses. Según Gilabert, el número de guardias no es “excesivo” al cabo del año. “El público confundía las guardias de la farmacia con las urgencias, pero el número de asistencias ha ido disminuyendo al ser absorbidos por el servicio de urgencias del Hospital”, explica. El Colegio de Farmacéuticos de Castellón acaba de aprobar los estatutos que reducen a cuatro los años de presidencia de la institución, por lo que Juan Vicente Gilabert será el último rector que permanezca seis años al frente de la misma. Elegido en 2000, confiesa que se presentó “por ilusión, por dar una imagen del farmacéutico más positiva, más acorde con la realidad, porque considero que estamos infravalorados”. Considera que seis años al frente del colegio serán “suficientes” porque “pese a ser pequeño, necesita muchas horas de dedicación”, aunque no es “tajante” respecto a una futura reelección en las urnas. El colegio realiza una intensa actividad en el campo de la formación continuada con simposios, conferencias, cursos de doctorado y diversas inversiones en instalaciones para dotarlo de mejores servicios, entre las que destaca el hecho de doblar el número de personas dedicadas a docencia. “Si no nos reciclamos, no podemos exigir ni a la Administración ni a la sociedad”, resalta Gilabert. Así, se imparten cursos propios del colegio, de la Escuela Valenciana de Estudios Sanitarios y de otros colegios. “Los cursos tienen gran aceptación y son más demandados cuando cuentan con más calidad”, destaca. En la actualidad se imparte un postgrado en colaboración con la Universidad de Granada y otro con el CEU San Pablo de Valencia y la Facultad de Farmacia de la misma ciudad.

Juan Vicente Gilabert Molés, presidente del Colegio de

Por otro lado, se mantiene un intenso Juan Vicente Gilabert Molés, presidenFarmacéuticos de Castellón. contacto con asociaciones de enfermos, de te del Colegio de Farmacéuticos de Casconsumidores, medios de prensa y diversos agentes tellón, considera que la situación “siempre es mejorable”. sociales con la organización de conferencias y el estable“Pese a ser una provincia turística, Castellón no increcimiento de acuerdos. El presidente castellonense destamenta su población en verano de la manera que lo hacen ca cómo, por ejemplo, los enfermos de cáncer se pusielocalidades cercanas como Oropesa del Mar o Beniron en contacto con el colegio para explicar sus necesicassim. Los servicios de urgencias funcionan todo el año dades y cómo podían enfocar el tratamiento a estos de la misma manera que en cualquier otra ciudad y los pacientes desde la oficina de farmacia. En colaboración números de las listas de espera son similares a los de 97

C CIUDADES SALUDABLES veraniegas suponen uno de los grandes quebraderos de cabeza: la alta ocupación hospitalaria se une a un aumento de la actividad en las urgencias debida, en su mayoría, a turistas que veranean en la zona, mientras que desciende la actividad quirúrgica programada tanto por las vacaciones de los profesionales como de los residentes habituales.

con la Organización Nacional de Ciegos de España (ONCE), se ha publicado una guía de uso correcto de medicamentos en lenguaje Braille. Las actividades se realizan bien en el aula del colegio, en el Centro de Información del Medicamento o en los dos laboratorios existentes que, según Gilabert, “están abiertos tanto al colegiado como al resto de las profesiones sanitarias”.

El doctor Giménez Marco resalta el Como retos para sus últimos años al carácter de Castellón como ciudad pefrente del colegio, el presidente de los farqueña “con un alto grado de expansión”. macéuticos castellonenses se plantea con“Mantenemos excelentes relaciones con tinuar, “con la misma ilusión y el mismo Enric Nomdedéu i Biosca, el Colegio de Médicos, con la universidad, equipo”, la línea marcada, porque cree concejal de Sanidad del Ayuntamiento de Castellón. con la que hemos firmado numerosos que “lo importante es no perder el ritmo. convenios, o con el Ayuntamiento que ha Gilabert considera que las relaciones tanto facilitado el desarrollo del hospital con la cesión de con el colectivo médico como el de veterinarios son terrenos”, enumera. “muy buenas”, ya que el contacto personal “facilita la resolución de problemas como el malentendido de la El citado Ayuntamiento atención farmacéutica”. de Castellón realiza una intensa labor en el campo de El doctor Ramón Gila salud. Las competencias ménez Marco fue desigJuan Vicente Gilabert, presidente del se reparten entre las concenado recientemente diColegio de Farmacéuticos de jalías de Sanidad, Mujer, rector del Hospital General de Castellón, centro Castellón: “Si los farmacéuticos no nos Gente Mayor, Servicios Sociales y Juventud, entre en el que trabajó como inreciclamos con cursos de formación otras. Enric Nomdedéu ternista durante 25 años. continuada, no podemos exigir ni a la Biosca, político del Bloc En 1995 fue nombrado Nacionalista Valencià, se jefe de servicio del HospiAdministración ni a la sociedad” encuentra al frente de la tal de la Magdalena, puesConcejalía de Sanidad desde to en el que permaneció las últimas elecciones munidurante seis meses, para cipales, celebradas en marzo de 2003. En ellas, el pasar a ser director del centro durante ocho años. Partido Popular ganó por mayoría absoluta en “Vuelvo a mi casa como director. Tenía un compromiCastellón y, como muestra de diálogo, el partido so con el hospital que me formó y en el que ingresé gobernante ofreció una concejalía a la agrupación en la cuarta promoción de médicos internistas de nacionalista. Castellón”, resume.

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AMBICIOSOS CAMBIOS Las diversas reformas que ha sufrido el Hospital General de Castellón han supuesto a su director “una experiencia gratificante, aunque cuesta aclimatarse a los cambios”. La diferente perspectiva laboral ha supuesto otro reto para el doctor Giménez: “Los tópicos encierran grandes verdades y yo noto que echo de menos a los pacientes y las guardias cuando me faltan. Creo que se está perdiendo el factor vocacional de la profesión”. Las remodelaciones han venido dictadas, en su opinión, por el cambio “de las formas de trabajo”, aunque la problemática de la profesión “ha continuado”. Las fechas 98 septiembre 2004

Así, Nomdedéu ‘heredó’ un presupuesto ya aprobado, por lo que considera que en el nuevo ejercicio, que comienza este mes de septiembre, es cuando va a empezar a demostrar las iniciativas de su partido. El trabajo realizado hasta la actualidad se ha centrado en temas referentes a la higiene animal. El nuevo curso se orientará hacia la salud de las personas con cursos de formación, cursillos en colegios sobre alimentación sana o elaboración de menús para evitar enfermedades prevalentes en la adolescencia como la anorexia o la bulimia. Dr. Ramón Giménez Marco, director del Hospital General de Castellón.

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P PRIMER PLANO Historiales médicos de hace 300.000 años Los seres humanos del pasado vivían más rápido, de eso no cabe duda. Mientras al hombre actual se le considera adulto a los 18 años, el Homo Heidelbergensis que vivió hace 300.000 años llegaba a la madurez plena a los 11 años, un estadio que se encuentra entre el desarrollo de los chimpancés, cuya edad adulta llegaba a los 10 años, y el de los neandertales, que no se desarrollaban plenamente hasta los 15. Pero, esto lejos de suponerles una molestia, les liberó de sufrir ciertas enfermedades. a información sobre los humanos prehistóricos nos llega gracias a los yacimientos de Atapuerca en Burgos, que vuelven a estar de actualidad debido al descubrimiento de un nuevo depósito arqueológico. El anticlinal burgalés lleva años revelando secretos sobre su forma de vida. El nombre de la sierra burgalesa responde al vocablo ‘adtaporka’, que significa paso de piedra, y es que la sierra está poblada de roca caliza que mediante la erosión causada por el agua creó enormes cuevas con un ambiente interior sin grandes alteraciones, lo que ha permitido encontrar ahora restos humanos en buen grado de conservación.

Los estudios llevados a cabo por el equipo de investigación de Atapuerca han supuesto una revolución arqueopalentológica a nivel europeo, llegando a ser la sierra un punto de referencia para cualquier estudio sobre las poblaciones fósiles del Pleistoceno medio. Gracias a este duro trabajo que en 1997 recibió el Premio Príncipe de Asturias de Investigación Científica y Técnica, y en el que se utilizan técnicas avanzadas como los rayos X o el escáner, podemos conocer la ficha médica de los individuos, desde los problemas dentales y la causa de estos, hasta las infecciones de oído.

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Enfermedades y traumatismos

Hace dos millones de años, el proceso de desarrollo del hombre se fue separando del ancestro común que compartimos con los chimpancés. Como explica José María Bermúdez de Castro, codirector de las excavaciones, “los homínidos de esta época vivían mucho menos que nosotros, de tal manera que podían llegar hasta los cuarenta años como mucho, siendo esta ya una edad de senectud. Por tanto, los hombres del pleistoceno no sufrían muchas de las enfermedades que nosotros padecemos actualmente, dado que sobrepasamos esas edades”. Sin embargo, “sí que es normal encontrar evidencias de traumatismos o infecciones en los huesos o en la boca”. 100 septiembre 2004

Las referencias que se tienen de traumatismos y patologías responden tan sólo al Homo Heidelbergensis ya que del Homo Antecessor, que pobló la misma sierra hace un millón de años, no se han encontrado suficientes restos fósiles como para hacer un análisis exhaustivo de las dolencias que sufrían estos homínidos. La Paleopatología es la ciencia que se encarga de determinar las enfermedades que padecieron estas poblaciones del pasado mediante el análisis de los restos encontrados. Entre las patologías de las que se han encontrado evidencias, podemos destacar varias como la hiperostosis del conducto auditivo externo, espondiloartrosis o criba orbitalia, manifestación esta última de la osteoporosis hiperostósica. Junto a estas también han aparecido referencias de artropatía degenerariva temporomandibular, de la que sorprende la frecuencia con la que aparece (la sufren seis de los ocho individuos de los que se conserva la región articular del hueso temporal) y que la padecieran sujetos inmaduros. En los cráneos encontrados también se pueden constatar traumatismos, aunque de poca consideración, e hipercementosis en grado ligero. El Homo Heidelbergensis tenía un gran riesgo de morir en su primeros años de vida. Sin embargo, pasada la infancia, se constituía fuerte y saludable, algo que se puede observar en la falta de fracturas encontradas en los restos fósiles de estos humanos que vivieron hace 300.000 años.

El “homo caníbal”

El Homo Antecessor, especie de origen africano, emigró hacia Europa alrededor de hace un millón de años. Poco se sabe de sus posibles enfermedades; aunque sí conocemos otro aspecto de sus vidas: el canibalismo. Los investigadores de Atapuerca se han basado en varios hechos para llegar a esta conclusión; el lugar del hallazgo fue una zona antigua de la boca de la cueva,

Los yacimientos de la Sierra de Atapuerca constituyen un punto de referencia para cualquier investigador que quiera adentrarse en el estudio de las poblaciones que habitaron Europa durante el Pleistoceno medio.

lugar que nuestros antepasados utilizaban para realizar las comidas. Alrededor de los restos humanos aparecieron una serie de herramientas y esquirlas. Pero sin duda la prueba definitiva fueron las marcas de filos de piedra en los huesos, que eran sin duda un indicio de una descarnación. Los cortes se hicieron siguiendo las mismas técnicas con las que se despellejaba a los animales de los que se alimentaban.

Se piensa que la gran cantidad de huesos humanos encontrados puede responder a una muerte catastrófica que habría hecho que los individuos murieran a la vez. La principal hipótesis de los investigadores es que los cuerpos fallecidos fueran trasladados por otros seres humanos. De confirmarse este hecho, estaríamos hablando de la primera conducta funeraria constatada de la humanidad.

Como explica Bermúdez de Castro, “por esta zona transitaban los animales y homínidos que se trasladaban desde el Mediterráneo hacia la meseta. Es un lugar de intersección de dos ecosistemas distintos, como son el mediterráneo y el atlántico”. Estas casualidades, junto con el paso del rio Arlanzón, hicieron que nuestros antepasados se decidieran por esta zona para instalarse. 780.000 años después, este mismo enclave se ha consagrado como punto de referencia para cualquier estudio sobre las poblaciones fósiles del Pleistoceno medio.

Cada nueva campaña en la Sima de los Huesos tiene como resultado el hallazgo de unos 300 fósiles humanos que van conformando los cuerpos de los más de 30 individuos de los que se tiene hasta ahora noticia. Estos restos confirman que los Homo Hildelbergensis eran altos, entre 1,70 y 1, 80 m, con un esqueleto muy pesado y corpulento, aunque con una diferencia importante entre los esqueletos del hombre y de la mujer.

El yacimiento más excepcional para conocer la evolución humana en Europa es, sin duda, el que se conoce con el nombre de Sima de los Huesos. También es el más productivo de cuantos se conocen: en un espacio de 50x50 cm se encontraron casi 100 fósiles humanos enteros de la especie bautizada como Homo Hildelbergensis, entre los que cabe resaltar tres cráneos muy completos.

Atapuerca todavía guarda muchos restos que darán noticia de más aspectos de la vida de nuestros antepasados. José María Bermúdez de Castro explica el porvenir de la sierra haciendo hincapié en que “encierra millones de fósiles y nosotros sólo hemos descubierto miles. Han de ser encontrados y estudiados por futuras generaciones de arqueólogos y paleontólogos. Nosotros nos vamos a jubilar aquí, pero las siguientes generaciones proseguirán la labor”. Lara Viejo

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M MEDICINA NATURAL

Medicina integradora: Necesidad de información y formación l término ‘Integrative Medicine’ empieza a calar en la profesión sanitaria. Programas educativos, organizaciones colegiadas, instituciones académicas y revistas médicas prestan cada vez más atención a este nuevo concepto. En nuestro país se comienza a hablar de Medicina ‘integrativa’, palabra inexistente en el diccionario de la Real Academia Española (RAE). Pero antes de asistir al nacimiento de un nuevo anglicismo deberíamos considerar cuál es el término más adecuado en nuestro idioma para referirnos a ella. Y el

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vocablo que mejor se adapta al concepto de ‘Integrative Medicine’ es Medicina integradora. Tres acepciones figuran en el diccionario de la RAE que manifiestan perfectamente el mensaje que lleva implícito el término ‘integrador’ aplicado a la Medicina: 1. adj. Que integra (hace que algo pase a formar parte de un todo). 2. adj. Que recoge todos los elementos o aspectos de algo. 3. adj. Conciliador.

Las dos primeras acepciones muestran a los profemayor el número de pacientes que demanda y utiliza sionales sanitarios que sólo hay una Medicina posible, terapias naturales, lo que aumenta la necesidad de estaaquella que, como expresan Rees y Weil1, incorpora blecer cómo han de integrarse en el sistema médico alopático ortodoxo o convencional. selectivamente elementos de la denominada Medicina alternativa y complementaria (CAM) a la práctica médiAlgunas modalidades de Medicina alternativa y ca convencional. La tercera acepción refleja quizás el complementaria descansan sobre una sólida base cienaspecto más importante, y deseable, de la Medicina tífica, mientras que otras Integradora: la necesidad aún de la evidencia de conciliación entre los Las terapias naturales sufren un cierto carecen suficiente que permita diferentes paradigmas grado de rechazo por la Medicina establecer con claridad su que sostienen a la utilidad. De ahí la imporMedicina en los albores alopática, favorecido por el elevado del siglo XXI. Las teragrado de desinformación existente entre tancia de ofertar la mejor información y formación pias naturales sufren los profesionales sanitarios. Nos posible en Medicina alteractualmente cierto grado de rechazo por la movemos entre el entusiasmo no crítico nativa y complementaria. Sólo así se podrá desarroMedicina alopática, favohacia estas terapias y el más radical llar plenamente la Medicina recido fundamentalmenescepticismo no informado Integradora. te por el elevado grado de desinformación exisSegún datos de la Ortente entre los profesionaganización Mundial de la Salud, el porcentaje de poblales sanitarios. Nos movemos entre el entusiasmo no ción que utiliza la CAM al menos una vez es de un 48% crítico hacia estas terapias y el más radical escepticismo en Australia, un 70% en Canadá, un 42% en Estados no informado. La realidad muestra que cada vez es

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M MEDICINA NATURAL PRÓXIMAS ACTIVIDADES Máster en Medicina Natural

El próximo día 15 de octubre dará comienzo el Máster en Medicina Natural del Real Centro Universitario Escorial - María Cristina, que finalizará el 28 de mayo de 2006. El programa del máster, con una duración de 750 horas, ha merecido los más elogiosos comentarios por parte de prestigiosas asociaciones médico-científicas internacionales. Es conveniente realizar la preinscripción de manera inmediata, pues las plazas son limitadas. El boletín de preinscripción puede conseguirse en www.rcumariacristina.com o poniéndose en contacto con el Francisco Díez en el teléfono 607 183 830. Congreso de Apiterapia

Los días 12, 13 y 14 de noviembre tiene previsto celebrarse el 1Congreso de Apiterapia en El Escorial (Madrid), con la participación de las más destacadas personalidades científicas y profesionales del sector. Los profesionales y empresas interesados pueden obtener información a través de Francisco Díez en el teléfono 91 435 02 90 o a través de e-mail en: programaphilippus@holograma.com

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Unidos, un 38% en Bélgica y un 75% en Francia, lo que da idea de la magnitud del problema. El Real Centro Universitario Escorial-María Cristina, a través del Programa Philippus, ha organizado el 1 Máster Internacional en Medicina Natural, cuyo objetivo fundamental es precisamente favorecer la difusión de la mejor información disponible sobre las principales modalidades de Medicina alternativa y complementaria existentes. El seguimiento del máster permitirá a los profesionales sanitarios adquirir la formación necesaria para atender a pacientes que ya siguen o demandan terapias naturales, pudiendo contrastar los efectos e interacciones que puedan tener dichas terapias con los procedimientos terapéuticos alopáticos o convencionales. Dispondrán de las herramientas fundamentales para poder ofrecer a sus pacientes un enfoque diagnóstico y terapéutico global e integrador. 104 septiembre 2004

Su estructura en módulos y secciones independientes facilita que los temas queden agrupados en áreas de interés, lo cual es de suma importancia al posibilitar la asistencia por secciones. La primera de ellas se dedica a técnicas y aplicación de terapias naturales, como alimentación funcional, masaje terapéutico y deportivo, hidroterapia de colon, hidrología médica, biorresonancia, Medicina espagírica o Psicología con enfoque naturalista. En secciones sucesivas se abordan áreas tan importantes como la fitoterapia, la homeopsinetología, la ozonoterapia y la Medicina antienvejecimiento. Animamos desde aquí a los profesionales interesados a participar en este primer Máster Internacional de Medicina Natural. Es una obligación para con nuestros pacientes. Bibliografía 1.- Rees L, Weil A. Integrated Medicine. BMJ 2001; 322: 119-120.

M MEDICINA DE AYER

Dr. Ángel Rodríguez Cabezas De la Sociedad Española de Historia de la Medicina y de la Asociación Española de Médicos Escritores

Médicos en romance os hechos que voy ahora a narrar ocurrían en la época en que España descubría su fiesta emblemática: la corrida de toros. Quiero pensar que la sincronía fue mera coincidencia.

Dicen los del lugar que Ronda cuenta con la plaza de toros más antigua del mundo, aunque los de Santa Cruz de Mudela, villa manchega muy próxima a Valdepeñas, aseguran que la suya, de planta cuadrada, es más vetusta. Puede ser de 1.625 (desde mi retiro veraniego no puedo confirmar el dato). La aclaración de este litigio cronológico excede de la ocasión. Bellas, una y otra, sí lo son. Sea como fuere, en Ronda se inicia la transformación del toreo de afición por el profesional cuando Francisco Romero, inventor de la muleta, comienza a reglamentar tímidamente el espectáculo y a señalar a cada componente de la compañía su puesto en ella. Con él se inicia una dinastía taurina de excelentes lidiadores: su hijo Juan y sobre todo su nieto Pedro, el más célebre de los Romero, que estoqueó en su vida profesional 5.600 toros y que fue nombrado catedrático de tauromaquia en Sevilla por el rey Fernando VII. Pues en esta época, en España, casi todas las actividades de la vida diaria de todos los gremios estaban sometidas a una reglamentación y legislación minuciosa. En la Edad Moderna desde los gobiernos locales y central todo estaba dispuesto. Hasta la más pequeña actividad del más menudo oficio estaba reglamentada. Las normativas de la época escarbaban vigilantes hasta los más imperceptibles detalles de todos los oficios. Con este proceder llegó un momento en que la libertad individual en lo referente

al desarrollo profesional o artístico quedó amordazada por las leyes. Guillén Reyes lo refiere bien: los oficios o profesiones se encontraban agremiados. El gremio era una corporación cuyos miembros ostentaban diferentes categorías y grados. Las mujeres públicas se reunían en mancebías y debían portar prendas que indicasen su condición profesional (la toquilla con los ‘picos pardos’ que dio origen a la frase ‘irse de picos pardos’, significando participar en jolgorio no revelable, es anterior a esta época; el uso de jubón o mantilla de color encarnado o pardo estaba expresamente regulado por las Ordenanzas de la Casa Pública de Sevilla). Los abogados antes de ejercer su profesión tenían que registrar sus títulos académicos en el ayuntamiento. Los pintores al óleo, como los de sargas al aguazo tenían que ejecutar sus obras según las reglas del arte, los colores tenían que ser de buena calidad y las figuras concordantes con las normas establecidas de la decencia. Para trabajar el noble arte de la seda, terciopelos, damascos y tafetanes no se admitía ni a los emancipados ni a los esclavos, aunque gozaran de gran habilidad y destreza. Los fondistas, mesoneros y posaderos tenían fijado el día en que debían mudar las sábanas en las camas de huéspedes; los venteros tenían que ofrecer sólo vino de la región; los barqueros no podían embarcar en los botes a mujeres

sin permiso municipal; los silleros no podían utilizar nada más que la madera dispuesta legalmente. Todo un absurdo entramado de legislación que enmarañaba, como siempre, a los pequeños y débiles y dejaba portillos por donde se evadían los grandes y portentosos. No se zafaban de esta restricción legislativa los médicos y otros sanitarios del momento, para bien o para mal, pues aquellos estaban obligados a presentar sus títulos ante el ayuntamiento antes de establecerse, los boticarios sufrían periódicas inspecciones por parte del cabildo secular, y los propios barberos, sangradores, practicantes o ministrantes de la cirugía menor eran examinados, sobre todo cuando ejercían funciones de amoladores o sacamuelas. Pero lo más curioso es que existían determinados curanderos con capacidad legal para ejercer, abriendo una consulta pública donde atendían a enfermos y lesionados cobrando honorarios, y que lo hacían tras haber sufrido un examen ante profesores de prestigio y a los que el legislador reservó la denominación de ‘médicos en romance’. Jamás se bautizó al intrusismo con un apelativo tan original y bello: ‘médicos en romance’. Intrusismo digo, a no ser que sus actuaciones las ejerciesen declamando pomposamente estrofa tras estrofa. No es justo, en todo caso, después de saber esto, afirmar que el corazón de la Administración es frío como el témpano, como gratuitamente se afirma a menudo. Ni mucho menos. Entonces se legislaba utilizando buenas palabras. ‘Médicos en romance’, ¡qué bella titulación! Para mí la quisiera yo. 105

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1. DENOMINACIÓN DEL MEDICAMENTO. Infanrix hexa. Polvo liofilizado y suspensión para reconstituir en una suspensión inyectable. Vacuna antidiftérica, antitetánic a, antipertussis acelular, antihepatitis B recombinante (adsorbida), antipoliomielítica inactivada, antiHaemophilus influenzae tipo b conjugada adsorbida. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Tras la reconstitución, 1 dosis (0,5 ml) contiene (ver tabla). Para excipientes, ver 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Polvo liofilizado y suspensión para reconstituir en una suspensión inyectable. El componente antidiftérico, antitetánico, antitosferina acelular, antihepatitis B, antipoliomielítico inactivado (DTPa-VHB-IPV) es una suspensión blanca turbia. El componente Haemophilus infuenzae tipo b (Hib) liofílizado es un polvo blanco. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1 Indicaciones terapéuticas: Infanrix hexa está indicada para la vacunación primaria y de recuerdo de niños, frente a difteria, tétanos, tosferina, hepatitis B, poliomielitis y la enfermedad causada por Haemophilus influenzae TABLA 1. tipo b. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: Vacunación primaria: La serie primaria de vacunación (como series 2, 3, 4 meses; 3, 4, 5 meses; 2, 4, 6 meses; 3, Toxoide diftérico...............................................................................≥ 30 UI Toxoide tetánico* ..............................................................................≥ 40 UI 5, y 11 ó 12 meses) consta de tres dosis de 0,5 ml. Se debe respetar un intervalo de al menos un mes entre las dosis. La pauta del “Expanded Program on Inmunization” (a las Antígenos de pertussis Toxoide pertússico * .................................................25 microgramos 6, 10, 14 semanas de edad), sólo se puede utilizar si se administra una dosis de vacuna antihepatitis B al nacimiento. Deben mantenerse las recomendaciones inmunoprofilácticas Hemaglutinina filamentosa * .......................................25 microgramos frente a la hepatitis B establecidas localmente. Cuando se administre una dosis de hepatitis B al nacimiento, Infanrix hexa pue de utilizarse como una segunda dosis a partir de Pertactina*..............................................................8 microgramos Antígeno de superficie del virus de la las 6 semanas de edad. Si se requiere una segunda dosis de hepatitis B antes de esta edad, se debe utilizar una vacuna hepatiti s B monovalente. Dosis de recuerdo: La hepatitis B**recombinante (proteína S)***.......................................10 microgramos administración de una dosis de recuerdo debe basarse en las recomendaciones oficiales. Infanrix hexa se puede utilizar como do sis de recuerdo siempre que el niño haya Virus de polio inactivados tipo 1......................................................40 Unidades de antígeno D recibido una pauta de vacunación primaria completa de cada antígeno contenido en Infanrix hexa, independientemente de si se adm inistró como vacuna monovalente o tipo 2 ......................................................8 Unidades de antígeno D combinada. En ensayos clínicos se han estudiado otras combinaciones de antígenos tras la vacunación primaria con Infanrix hexa y como dosis de recuerdo pueden utilizarse: tipo 3 .....................................................32 Unidades de antígeno D Polisacárido de Haemophilus influenzae tipo b*** .............................10 microgramos vacuna antidiftérica, antitetánica, antitosferina acelular (DTPa), vacuna antidiftérica, antitetánica, antitosferina acelular, antiHaemophilus influenzae tipo b (DTPa-Hib), conjugado con toxoide tetánico ..............................................20-40 microgramos vacuna antidiftérica, antitetánica, antitosferina acelular, antipoliomielítica inactivada, antiHaemophilus influenzae tipo b (DTPa-IPV+Hib) y DTPa-VHB-IPV. Forma de administración: *adsorbido en óxido de aluminio hidratado .............................Total:0,95 miligramos Infanrix hexa se debe inyectar por vía intramuscular profunda, preferiblemente las dosis siguientes se inyectarán en lugares al ternativos. 4.3 Contraindicaciones: Infanrix **producido en células de levadura hexa no debe administrarse a personas que hayan presentado signos de hipersensibilidad después de una administración anterior de vacuna antidiftérica, antitetánica, antitosferina, (Saccharomyces cerevisiae ) por ingeniería genética ***adsorbido en fosfato de aluminio .....................................Total:1,45 miligramos antihepatitis B, antipoliomielítica o vacuna Hib o a cualquier otro componente de la vacuna (ver 6.1). Infanrix hexa está contraindicada si el niño ha presentado una encefalopatía de etiología desconocida en los 7 días siguientes a la vacunación previa con una vacuna con componente antitosferina. En estas circunstancias la vacunación antitosferina se debe discontinuar y la serie de vacunación debe continuarse con las vacunas antidiftérica-antitetánica, antihepatitis B, antipo liomielítica y Hib. Como con otras vacunas, se debe posponer la administración de Infanrix hexa en personas que padezcan enfermedades febriles agudas. La presencia de una infección leve no es una contraindicación. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: La vacunación debe ir precedida por una revisión de la historia clínica (en particular respecto a las vacunaciones anteriores y la posible aparición de acontecimientos adversos), y por una exploración física. Si se produce alguno de los siguientes acontecimientos, en relación temporal con una vacuna con componente antitosferina, deberá considerarse cuidadosamente la decisión de administrar nuevas dosis de vacunas que contengan el componente antitosferina: Temperatura ≥ 40,0 ºC en las primeras 48 horas, no debida a otra causa identificable. Colapso o estado similar al “shock” (episodio hipotónico-hiporreactivo) en las 48 horas siguientes a la vacunación. Llanto inconsolable , persistente de ≥ 3 horas de duración, producido en las 48 horas siguientes a la vacunación. Convulsiones con o sin fiebre, producidas en los 3 días siguientes a la vacunación. Pueden existir circunstancias, tales como una elevada incidenc ia de tos ferina, en las que los beneficios potenciales superen los posibles riesgos. Como con todas las vacunas inyectables, se deberá disponer en todo momento del tratamiento y supervisión médica adecuados, para el caso poco común de apar ición de una reacción anafiláctica tras la administración de la vacuna. Infanrix hexa se debe administrar con precaución en personas con trombocitopenia o con trastornos hemorrágicos, ya que en estos pacientes puede producirse hemorragia tras la administración intramuscular. Infanrix hexa no debe, bajo ninguna circunstancia, administrarse por vía intravascular. Infanrix hexa contiene trazas de neomicina y polimixina. La vacuna se debe administrar con precaución a sujetos con hipersensibilidad conocida a estos antibióticos. El componente antihepatitis B de la vacuna no previene la infección causada por otros agentes tales como los virus de la hepatitis A, hepatitis C y hepatitis E, y otros patógenos responsables de infecciones hepáticas. El componente Hib de la vacuna no protege frente a enfermedades causadas por otros serotipos capsulados de Haemophilus influenzae o frente a las meningitis causadas por otros organismos. Una historia de convulsiones febriles requiere una atención especial. Una historia familiar de convulsiones o una historia familiar de Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL) no constituyen contraindicaciones. La infección por VIH no se considera una contraindicación. Tras la vacunación de pacientes inmunodeprimidos podría no obtenerse la respuesta inmunológica esperada. Tras la administración de vacunas Hib, se ha descrito la excreción del polisacárido capsular en la orina, y por tanto , la detección del mismo puede no tener valor diagnóstico si se sospecha enfermedad por Hib en las 1-2 semanas tras la vacunación. Cuando Infanrix hexa se coadministra con Prevenar (vacuna conjugada sacarídica antineumocócica, adsorbida), el médico debe conocer que los resultados obtenidos en los estudios clínicos indican que la tasa de reacciones febriles era mayor en comparación con la que sucede después de la administración aislada de Infanrix hexa. Estas reacciones fueron en su mayoría moderadas (menor o igual a 39ºC) y transitorias (ver sección 4.8). Debe iniciarse el tratamiento antipirético de acuerdo a las directrices de tratamiento locales. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No hay datos sobre la eficacia y seguridad de la administración simultánea de Infanrix hexa y la vacuna antisarampión, antiparotiditis y antirubéola. Los resultados de la administración concomitante de Infanrix hexa con Prev enar (vacuna conjugada sacarídica antineumocócica, adsorbida) no han mostrado interferencia de importancia clínica en la respuesta de anticuerpos a cada uno de los antígenos cuando se administra como una pauta de 3 dosis en vacunación primaria. Como con otras vacunas, cabe esperar que, en pacientes que reciban terapia inmunosupresora o en pacientes con inmunodeficiencias, pueda no alcanzarse una respuesta adecuada. 4.6 Embarazo y lactancia: Como Infanrix hexa no está destinada para administración en adultos, no se dispone de datos de su administración en embarazo o lactancia en humanos, ni de estudios de reproducción en animales. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No procede. 4.8 Reacciones adversas: Ensayos clínicos en vacunación primaria: En los ensayos clínicos se administraron más de 13.500 dosis de Infanrix hexa a 4.590 niños sanos a partir de 6 semanas de edad como vacunación primari a. En dos amplios estudios controlados aleatorios, los niños fueron reclutados para recibir una serie primaria de 3 dosis de Infanrix hexa (N=2121) o inyecciones separadas de las vacunas disponibles comercialmente DTPa-IPV/Hib y hepatitis B (HBV) administradas simultáneamente en lugares diferentes de inyección (N=708). En estos estudios Infanrix hexa mostró ser tan segura como las vacunas autorizadas. En ambos grupos, las reacciones locales se comunicaron entre un 54 y un 70% de los niños. En el estudio donde se solicitó específicamente el registro de la temperatura, se comunicó fiebre >39,5ºC en un 1,4% de los niños a los que se administró Infanrix hexa; y fiebre >40ºC en un 0,2% (las cifras para los niños a los que se administraron las vacunas autorizadas fueron 1,6% y 0%) No se observó, un incremento en la frecuencia o en la gravedad de estas reacciones adversas con las dosis sucesivas de la serie primaria de vacunación. En un estudio clínic o aleatorio pequeño, se comunicaron con menor frecuencia reacciones adversas graves con Infanrix hexa que con una vacuna antidiftérica, antitetánica, antitosferina (DTP) de célula completa comercializada. Ensayos clínicos en vacunación de recuerdo: Un total de 2.358 niños de entre 12 y 24 meses recibieron una dosis de recuerdo con Infanrix hexa, 1.220 de estos niños recibieron Infanrix hexa tanto como primovacunación como en dosis de recuerdo (para un total de 4 dosis de vacuna). Como se ha observado para las vacunas DTPa o las combinaciones conteniendo DTPa, se ha comunicado un incremento en la reactogenicidad tras la vacunación de recuerdo con Infanrix hexa con respecto a la serie de vacunación prim aria; sin embargo, la incidencia de los síntomas considerados como graves fue baja. Cuando se solicitó la comunicación de inflamación edematosa en los estudios clínicos, se observó en el 2,3% de los casos, produciendo ocasionalmente un aumento de la circunferencia del miembro inyectado. Todas estas reacciones se resolvieron sin secuelas. Independientemente de la vacuna utilizada en la serie primaria, se comunicó fiebre >39,5ºC en un 3,3% del total de los niños a los que se administró Infanrix hexa como dosis de recuerdo. La incidencia de fiebre >39,5ºC en un grupo control de niños a los que se administraron como dosis de recuerdo la vacunas DTPa-IPV+Hib y VHB disponibles comercialmente fue del 2,9 %. La incidencia de fiebre >40ºC fueron respectivamente 0,9% para Infanrix hexa y 0,8% para las vacunas autorizadas. En un ensayo clínico comparativo aleatorio, los niños recibieron Infanrix hexa en la serie primaria y la misma vac una como dosis de recuerdo (N=543) o recibieron una dosis de recuerdo con una vacuna comercializada DTPaIPV+Hib (con o sin la administración separada de VHB en lugares distintos de inyección) (N=331). La incidencia de los síntomas locales y generales comunicados tras la dosis de recuerdo fue similar en ambos grupos. Se comunicó fiebre >39,5ºC en un 3,5% de los niños a los que se administró Infanrix hexa; y fiebre >40ºC en un 0,7% (las cifras para los niños a los que s e administraron vacunas autorizadas fueron 3,6% y 0,9% respectivamente). Ensayos clínicos en coadministración: Cuando Infanrix hexa se coadministra con Prevenar, se notificó fiebre de ≥ 38ºC por dosis en un 28,3% a un 48,3% de los niños en el grupo que recibieron Prevenar e Infanrix hexa al mismo tiempo, en comparación con un 15,6% a un 23,4% en el grupo que recibieron la vacuna hexavalente sola. Se observó fiebre superior a 39,5ºC por dosis entre un 0,6% y un 2,8% de lo s niños que recibieron Prevenar e Infanrix hexa (ver sección 4.4). Vigilancia postcomercialización: Durante la vigilancia postcomercialización, han sido comunicadas otras reacciones en asociación temporal con Infanrix hexa. Ninguna de las reacciones fueron comunicadas con una frecuencia mayor de 0,01%. Resumen tabulado de las reacciones adversas: Las reacciones adversas comunicadas en ensayos clínicos (después de vacunación primaria o vacunación de recuerdo) o comunicadas durante la vigilancia postcomercialización se listan a continuación por clase de sistema orgánico: Para los síntomas comunicados durante los ensayos clínicos y durante la vigilancia postcomercialización, de forma invariable las frecuencias mayores fueron en condiciones de ensayos clínicos controlados. Las frecuencias se definen como sigue: Muy frecuentemente: ≥ 10%. Frecuentemente: ≥ 1% y < 10%. Infrecuentemente: ≥ 0,1% y < 1%. Raramente: ≥ 0,01% y < 0,1%. Muy raramente: < 0,01%. En el lugar de la inyección : Muy frecuentemente: dolor, enrojecimiento, inflamación. Frecuentemente: reacción en el lugar de la inyección. Muy raramente: pápula en el lugar de la inyección*, reacción inflamatoria extensa*. Síntomas generales: Muy frecuentemente: fiebre ≥ 38°C. Frecuentemente: llanto anormal, inquietud. Infrecuentemente: fatiga. Muy raramente: reacciones alérgicas (incluyendo rash* y prurito*), reacciones anafilactoides (incluyendo urticaria)*. Aparato gastrointestinal: Muy frecuentemente: pérdida de apetito. Frecuentemente: diarrea, enteritis, gastroenteritis. Infrecuentemente: dolor abdominal, vómitos, estreñimiento. Trastornos neurológicos: Muy raramente: convulsiones (con o sin fiebre)*, colapso o estado similar al “shock” (episodio hipotónico-hiporreactivo)* Trastornos psiquiátricos: Muy frecuentemente: aturdimiento, irritabilidad. Infrecuentemente: somnolencia. Mecanismos de resistencia: Frecuentemente: infección viral, moniliasis, otitis media. Infrecuentemente: infección. Aparato respiratorio: Frecuentemente: infección del tracto respiratorio superior, bronquitis, tos, rinitis, faringitis. Infrecuentemente: broncoespasmo, laringitis, estridor. Piel y anejos: Frecuentemente: erupción, dermatitis. Infrecuentemente: eczema. Visión: Frecuentemente: conjuntivitis*. Comunicados sólo durante la vigilancia postcomercialización. Experiencia con la vacuna de hepatitis B. Se han distribuido casi 100 millones de dosis de Engerix B 10 µg, vacuna antihepatitis B de GlaxoSmithKline Biologicals, en niños < 2 años. En casos extremadamente raros se han comunicado parálisis, neuropatía, síndrome de Guillain-Barré, encefalopatía, encefalitis y meningitis. No se ha establecido la relación causal con la vacuna. Muy raramente se ha comunicado trombocitopenia con las vacunas de hepatitis B. 4.9 Sobredosis: No se ha confirmado ningún caso de sobredosis. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Grupo fármaco-terapéutico: Vacunas combinadas bacterianas y víricas, Código ATC: J07CA. 5.1 Propiedades farmacodinámicas: Los toxoides diftérico y tetánico se obtienen mediante tratamiento con formaldehido de las toxinas de Corynebacterium diphtheriae y Clostridium tetani purificadas. Los componentes de la vacuna antitosferina acelular se obtienen por extracción y purificación de cultivos de Bordetella pertussis en fase 1 de crecimiento, seguido de una detoxifícación irreversible de la toxina de pertussis mediante tratamiento con glutaraldehído y formaldehído y de la hemaglutinina filamentosa y la pertactina mediante tratamiento con formaldehído. El antíg eno de superficie del VHB se obtiene por cultivo de células de levadura (Saccharomyces cerevisiae) tratadas por ingeniería genética, que llevan el gen que codifica el antígeno de superficie principal del VHB y es altamente purificado. Este AgHBs expresado en células de levadura se purifica mediante diversas etapas fisico-químicas. Los toxoides diftérico y tetánico, los componentes de pertussis acelular y hepatitis B se adsorben en sales de aluminio. Los tres poliovirus se cultivan en una línea celular VERO continua, se inactivan y se purifican con formaldehído. Los componentes DTPa-VHB-IPV se formulan en solución salina y contienen fenoxietanol. El polisacárido capsular Hib se prepara a partir de la cepa 20,752 de Hib, y tras activación con bromuro de cianógeno y derivatización con un espaciador hidrazida adípica se conjuga con toxoide tetánico vía condensación carboimídica. Tras ser purificado, el conjugado se adsorbe en sales de aluminio y después se liofíliza en presencia de lactosa como estabilizante. Infanrix hexa cumple los requerimientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la fabricación de sustancias biológicas, de difteria, tétanos, pertussis y de vacunas combinadas, de las vacunas antihepatitis B obtenidas mediante técnicas recombinantes de DNA, de las vacunas antipoliomielíticas inactivadas y de las vacunas Hib conjugadas. Se están realizando estudios de vigilancia y se generarán dato s adicionales con respecto a la duración de la protección. A continuación se resumen los resultados obtenidos en los ensayos clínicos para cada uno de los componentes: Componente DTPa: Datos inmunológicos: Un mes después de la serie primaria de vacunación de 3 dosis, entre el 98,5% y el 100% de los niños vacunados con Infanrix hexa presentaron títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml tanto para difteria como para tétanos. Tras la administración de una 4ª dosis de Infanrix he xa en el segundo año de vida, el 100% de los vacunados alcanzaron títulos de anticuerpos ≥ 0,1 UI/ml tanto para difteria como para tétanos. Un mes después de la serie primaria de vacunación de 3 dosis, la tasa de respuesta general para cad a uno de los tres antígenos de pertussis (toxoide pertússico, hemaglutinina filamentosa, pertactina) fue entre 97,2-99,3%, 95,2-100%, y 95,9-99,3% respectivamente. Tras la administración de una 4ª dosis de Infanrix hexa en el segundo año de vida, se observaron en al menos el 97,2%, el 94,1% y el 100% de los niños vacunados anticuerpos frente a los respectivos antígenos de pertussis. Actualmente, dado que no hay correlación serológica para la protección frente a tos ferina, la eficacia del componente pertussis se sustenta en los ensayos clínicos de eficacia descritos a continuación. Datos de eficacia protectora: La protección clínica del componente DTPa frente a la tos ferina típica según definición de la OMS (≥ 21 días de tos paroxístic a con confirmación de laboratorio) se demostró en: - un estudio prospectivo ciego de exposición en el ámbito familiar realizado en Alemania (pauta 3, 4, 5 meses). En base a los datos recogidos en los contactos secundarios, en familias donde hubo un caso índice de tos ferina típica, la eficacia protectora de la vacuna fue del 88,7%. - un estudio de eficacia patrocinado por el NIH realizado en Italia (pauta 2, 4, 6 meses) donde se encontró que la eficacia de la vacuna era del 84%. El seguimiento de la misma cohorte, confirmó la eficacia hasta 60 meses después de completar la serie primaria de vacunación sin la administración de dosis de recuerdo frente a tos ferina. Componente hepatitis B: Después de la serie primaria de vacunación con Infanrix hexa, entre el 98,5 y el 100% de los niños presentaban títulos de anticuerpos protectores ≥ 10 mUI/ml. Un mes después de la dosis de recuerdo, entre el 97% y el 100% de estos sujetos desarrollaron títulos protectores ≥ 10 mUI/ml. Componente virus de polio inactivados (IPV): Un mes después de la serie de vacunación primaria, las tasas de seroprotección para cada uno de los tres serotipos (tipos 1, 2 y 3) fueron entre el 99,2 y el 100%, entre el 94,5 y el 99% y entre el 98,8 y el 100% respectivamente. Tras la administración de la dosis de recuerdo, al menos el 98,5%, el 98,5% y el 100% de los niños estaban seroprotegidos para los tres serotipos respectivamente. Componente Hib: Un mes después de una serie de vacunación primaria de 3 dosis, la Media Geométrica de la Concentración (MCG) de anticuerpos fue de 1,52 a 3,53 µg/ml, y entre el 93,5 y el 100% de los niños alcanzaron títulos de anticuerpos ≥ 0,15 µg/ml. Un mes después de la administración de una dosis de recuerdo en el segundo año de vida, las MCG fueron desde 19,1 a 94,0 µg/ml, y entre el 99,5 y el 100% de los niños alcanzaron títulos de anticuerpos ≥ 0,15 µg/ml. Estas MCG son menores en comparación a las obtenidas con la administración separada del componente Hib, pero no son diferentes de las alcanzadas con las vacunas autorizadas DTPa-Hib y DTPa-IPV+Hib. La respuesta inmune humoral (medida como nivel de anticuerpos en suero) se complementa por la inducción de una respuesta inmune celular (o inmunidad de memoria), que ha mostrado estar presente 4 semanas después de completar la serie primaria de inmunizaci ón con Infanrix hexa. Los datos de los estudios realizados en Reino Unido han mostrado que la efectividad de la vacuna permanece elevada durante al menos los 6 años posteriores a la serie primaria de vacunación, a pesar de los bajos niveles de anticuerpos en suero y sin la administración de una dosis de recuerdo. Por tanto, la inmunidad de memoria se ha propuesto como un importante mecanismo en la protección a largo plazo frente a la enfermedad invasiva por Hib obs ervada en estos estudios. La efectividad del componente Hib de GlaxoSmithKline Biologicals (cuando se combina con DTPa o DTPa-IPV) ha sido investigada y se va a continuar investigando mediante un amplio estudio de vigilancia post erior a la comercialización. En un período de seguimiento superior a 2 años, la efectividad de las 3 primeras dosis de DTPa-Hib o DTPa-IPV+Hib fue 98,8%. 5.2 Propiedades farmacocinéticas: No procede. 5.3 Datos preclínicos sobre seguridad: Los datos preclínicos no muestran un peligro especial para humanos, basándose en los estudios convencionales de seguridad, toxicidad específica, toxicidad de dosis sucesivas y compatibilidad de componentes. 6. DATOS FARMACÉUTICOS. 6.1 Relación de excipientes: Lactosa anhidra, Cloruro sódico (NaCl), Fenoxietanol (2,5 mg), Oxido de aluminio hidratado (Al(OH)3), Fosfato de aluminio (AlPO 4), Medio 199 conteniendo principalmente aminoácidos, Sales minerales, Vitaminas y Agua para inyectables. 6.2 Incompatibilidades: Infanrix hexa no debe mezclarse en la misma jeringa con otras vacunas. 6.3 Período de validez: Tres años. Tras la reconstitución se recomienda usarla inmediatamente. Sin embargo, se ha demostrado estabilidad durante 8 hora s a +21ºC tras la reconstitución. 6.4 Precauciones especiales de conservación: Conservar entre +2ºC y +8ºC (en un frigorífico). No congelar. Conservarla en el envase original, para protegerla de la luz. 6.5 Naturaleza y contenido del recipiente: Polvo liofilizado en vial (vidrio tipo I) con tapón (butilo). Suspensión inyectable en jeringa precargada (vidrio Tipo I) (0,5 ml) con tapón del émbolo (butilo). Envases de 1, 10, 20 y 50 con y sin agujas. 6.6 Instrucciones de uso y manipulación: Tras el almacenamiento, puede observarse un depósito blanco y un sobrenadante transparente. Esto no es signo de deterioro. La jeringa debe agitarse bien, para obtener una suspensió n blanca, turbia y homogénea. Se debe examinar visualmente la suspensión de DTPa-VHB-IPV, para observar si existe alguna partícula extraña y/o variación del aspecto físico. En caso de apreciarse alguna de estas circunstancias, desechar el envase. La vacuna se reconsituye añadiendo el contenido de la jeringa al vial que contiene la pastilla de Hib. Tras añadir la vacuna DTPa-VHB-IPV al vial, se debe agitar bien la mezcla hasta que la pastilla se disuelva completamente. La v acuna reconstituida se presenta como una suspensión ligeramente más turbia que el componente líquido solo. Esto no afecta a la vacuna. En caso de apreciarse alguna otra variación, desechar la vacuna. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. GlaxoSmithKline Biologicals s.a., Rue de l’Institut 89 B-1330 Rixensart, Bélgica. 8. CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Con receta médica. No reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. P.V.P. 72,39 €, P.V.P. IVA 75,28 €.

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REFERENCIAS: 1. Tejedor JC et al. Co-administration of DTPa-HBV-IPV/Hib with meningococcal C conjugate vaccine. ESPID. April 9-11, 2003. Taormina, Sicily. Page 147, abstract 293. 2. Schmitt HJ et al. Immunogenicity and safety of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine (Prevenar) coadministered with DTPa-HB-IPV/Hib (Infanrix hexa). 42nd ICAAC, San Diego, September 27-30, 2002, page 242, abstract G-835. 3. Sänger R, Dobbelaere K, Schuerman L. Immunogenicity and safety of DTPa-HBV-IPV/Hib co-administered with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine. 3rd World Congress of Pediatric Infectious Diseases (WSPID). Santiago, Chile, November 19-23, 2002, page 46. 4. Schmitt HJ et al. Immunogenicity, reactogenicity and safety of a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine given concomitanly with a 5-component DTPa-IPV-Hib vaccine. 41th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC). September 22-25, 2001. Chicago, Illinois, page 258, abstract G-85. 5. Omeñaca F, García-Sicilia J et al. Immunogenicity of a combined DTPa-HBV-IPV/Hib vaccine in pre-term infants (< 37 weeks) as a primary vaccination course. 3rd World Congress of Pediatric INFECTION Diseases (WSPID). Santiago, Chile, November 19-23, 2002, page 46. 6. Ficha técnica. * Basado en la compatibilidad de Infanrix Hexa más Meningitec. ** Compatibilidad de Infanrix Hexa e Infanrix IPV+Hib con Prevenar.

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