n_45_RM_octubre_2004 by Sanitaria 2000

Las

cuentas de la dependencia Entrevista a Ana Pastor

Guillermo Fernรกndez Vara Consejero de Sanidad y Consumo de Extremadura

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S SUMARIO

Reportaje: Las cuentas de la dependencia

Entrevista:

Sanidad Autonómica:

Ana Pastor

Extremadura

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolutamente libres e independientes

CONSEJO EDITORIAL

revista médica

Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu. SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito Ruiz, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

Formiguera, Xavier. Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre, Miguel Ángel. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

6 octubre 2004

Año IV Número 45 Octubre 2004

Carta del Editor

Salud y Política: Julián García Vargas

Primer Plano: Javier Urra

Coloquios Sanitarios: La eutanasia

El Pulso: Sergio Alonso

Sociedades Científicas: Sespas

Controversias: Los precios de referencia

Por Derecho: José María Fernández-Rua

Nombres Propios: Carmen Leal

Editor Dr. José María Pino Redactora Jefe María Sánchez-Monge Redacción Marta Baeza Escudero Esther Martín del Campo Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Director de Arte Miguel Ángel Escobar Diseño y Maquetación José María Martín Antonio Mateo Fotografía William H. Duarte Colaboradores Sergio Alonso Francisco A. Babín José María Fernández Rúa Julián García Vargas Carmen Gómez Candela Alipio Gutiérrez Ricardo de Lorenzo Xavi Marqués Yolanda Martínez Ángel Rodríguez Cabezas Julio Sánchez Fierro Jesús Sánchez Martos África Sendino Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B,2º.D. 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita: www.sanitaria2000.com - www.rmedica.es

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Imprime Indugraf Madrid S.A.

C CARTA DEL EDITOR

Dr. José María Pino

Visados: no por esperados menos temidos n un reciente artículo publicado en Abc, firmado por Manuel Martín Ferrand y titulado Las enseñanzas del Yak-42, el autor extrae consecuencias muy interesantes del terrible accidente de aviación ocurrido cuando las tropas españolas regresaban de Afganistán.

En esta sesuda columna, como conclusión queda claro que el alquiler de este avión no era adecuado. Se afirma literalmente que el estado debe contratar servicios de mayor calidad y garantía que los que viene utilizando el Ministerio de Defensa; en el caso de los aviones civiles, debemos tomar cautelas sobre la creciente oferta de vuelos baratos. ¿Funcionan los mecanismos de control y de vigilancia? Ultima su opinión con una frase acertada “hay baraturas que salen carísimas”. De este artículo impecable desde el punto de vista conceptual me sorprende el autor, pues una semana antes en una tertulia radiofónica argumentaba justo lo contrario en temas sanitarios, defendiendo los genéricos, tipo “acido ascórbico” y demás baraturas. Siguiendo con la opinión de Martín Ferrand, creo que todo el mundo está de acuerdo en utilizar aviones de calidad. Sin embargo, en materia de salud, todos los gobiernos tiran descarnadamente hacia el ahorro, primero con los genéricos, ocultando sus debilidades, y ahora hacia los visados como medida indiscutible de ahorro farmacéutico, no de idoneidad de prescripción. ¿Quizás necesitan decenas de muertos para aprender la lección? Sin duda se necesita entender que, como en el caso del Real Madrid -de

Florentino- y del Yak-42, todo no es cuestión de dinero sino de calidad, garantías, idoneidad, seguridad y resultados. En el mundo sanitario el ahorro farmacéutico es la prioridad absoluta en los últimos gobiernos, independiente del color político, lo que hace que se cometan verdaderas atrocidades ideológicas en aras del

... En el caso de los pacientes el visado es una traba burocrática que intenta obligarles a aceptar productos que tienen menor efectividad con más efectos secundarios... manido ahorro. Una de ellas es frenar la prescripción aunque sea adecuada en tiempo, resultados, efectos adversos y comodidad, por supuesto sin dejar claro al paciente

que el interés de la Administración pasa primero por dispensar el más barato y luego Dios dirá. La intención de adjudicar el visado a los antipsicóticos atípicos tiene precedentes en algunas comunidades autónomas como Andalucía, que levantó la liebre, pero no debemos olvidar que en el anterior Ministerio ya existía predisposición para este desaguisado. Con respecto a este acto, que es cuestionar, visar o refrendar la prescripción, a veces realizado por un profesional y en algunas comunidades por un administrativo, todavía la clase médica no ha alcanzado a comprender que es un acto más de falta de respeto, de consideración y humillación a la dignidad profesional. En el caso de los pacientes el visado es una traba burocrática que intenta obligarles a aceptar productos que, en este caso concreto, tienen menor efectividad con más efectos secundarios, que en las enfermedades mentales pueden ser muy llamativos a corto y largo plazo. Esperemos que a la Administración no le pase como a las tabacaleras; que los usuarios o pacientes no demanden cifras multimillonarias por no advertirles de los efectos secundarios adicionales a los que se les expone sin necesidad con esta medida desajustada y abaratada. Además, la intención de rebajar costes farmacéuticos a costa de empobrecer y empeorar la prescripción debe de saberse públicamente y no hacer a los médicos responsables de esa mala praxis en la receta. Este atentado contra el médico y el paciente sólo tiene una respuesta que es la estimulación y el reforzamiento de su uso. 9

R REPORTAJE Una vez que la asistencia sanitaria se ha universalizado, ha llegado el momento de plantearse hasta dónde debe llegar la cobertura sociosanitaria. El Gobierno prepara una ley que articulará un sistema nacional de atención a la dependencia. Son muchas las cuestiones que tiene que resolver la nueva normativa. En primer lugar, debe ofrecer una definición clara de quiénes han de ser considerados dependientes. Asimismo, habrá que establecer el modelo de financiación. La universalidad en este ámbito es inviable, por lo que será preciso crear un sistema que, ante todo, cubra las necesidades de los más desfavorecidos, pero sin abandonar a esa gran franja de personas que no viven en el umbral de la pobreza pero tampoco tienen los suficientes recursos para sufragar los costes que conllevan las situaciones de incapacidad. Por otro lado, será necesario contar con infraestructuras adecuadas y personal formado específicamente para tratar a estas personas.

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Las cuentas de la dependencia Texto: María Sánchez-Monge Fotos: William H. Duarte Miguel Ángel Escobar

10 octubre 2004

e calcula que en España viven actualmente más de 3,5 millones de personas con algún tipo de discapacidad, es decir, el 9% de la población. Lo más preocupante es que gran parte de ellas no están siendo atendidas de forma adecuada. Cabe preguntarse a qué se debe este agujero sociosanitario. La respuesta no es sencilla: por un lado, se puede citar el siempre aludido envejecimiento de la población y, por otro, que cada vez son más las personas que no pueden o no quieren ocuparse de sus parientes dependientes. Junto a estos dos factores, se podría decir que ‘nos ha pillado el tren’. Faltan cuidadores, profesionales sanitarios adecuadamente formados para tratar este tipo de situaciones, sistemas de teleasistencia, centros de día y residencias... Ha llegado la hora

de plantear las necesidades, debatir las fórmulas para atar todos los cabos que aún están sueltos y echar cuentas. Estos son los principales puntos que deben ser abordados.

Ley de Atención a la Dependencia. En primer lugar, debe existir un marco regulador. El presidente del Gobierno, José Luis Rodríguez Zapatero, anunció el pasado mes de julio que el Ejecutivo remitirá al Congreso de los Diputados el proyecto de la normativa encaminada a encauzar el problema en el primer semestre de 2005. Según explica la secretaria de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, Amparo Valcarce, “el Sistema Nacional de Atención a la Dependencia es un gran proyecto que necesita el respaldo de toda la sociedad. Debemos sentirnos implicados en él porque todos, en un momento determinado, podemos llegar a ser dependientes”. Por esta razón, manifiesta que es un sistema “cuyo diseño e implantación debe ser estudiado con rigor, de ahí que se esté elaborando previamente un Libro blanco de la dependencia”.

Beneficiarios. La definición más aceptada de la dependencia es la del Consejo de Europa: “un estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida diaria y, de modo particular, los referentes al cuidado personal”. Se trata, por lo tanto, de un concepto muy amplio. En el Libro verde sobre la dependencia en España, editado por la Fundación AstraZéneca y dirigido por Julio Sánchez Fierro, coordinador de Participación Ciudadana del PP, se especifica que “la dependencia recorre toda la estructura de edades de la población. El fenómeno de la

Discapacidad en España: distribución por sexos

Amparo Valcarce Secretaria de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad.

dependencia no se puede circunscribir, por ello, al colectivo de personas mayores, aun cuando sean estas las que con más intensidad se ven afectadas”. El presidente del Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad, Mario García Sánchez, abunda en este sentido: “Estamos hablando tanto de personas mayores (factor edad) como de personas con discapacidad severa (factor dificultad)”. Y es que cada vez son más las voces que reclaman que cualquier medida que se adopte para paliar la situación de la dependencia en España pase por considerarla en su acepción más amplia. Con motivo de la celebración el pasado 21 de septiembre del Día Mundial del Alzheimer, la Confederación Española de

”

“Los beneficiarios inmediatos de la futura ley de dependencia serán los discapacitados y las personas mayores con dependencias graves y sus familias”, explica Amparo Valcarce

Fuente: INE. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (1999).

”

R REPORTAJE mente. Para nosotros, lo más urgente es la gran dependencia, que estaría en la línea de lo que la Seguridad Social debería cubrir”.

Vertiente sanitaria y social. La atención a la

Coordinador de Participación Ciudadana del Partido Popular.

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Familiares de Enfermos de Alzheimer y otras Demencias (Ceafa) reivindicó que esta enfermedad sea considerada una discapacidad. Actualmente, se engloba a los enfermos menores de 65 años en el colectivo de minusvalías y a los mayores de 65 en el de personas mayores. Esto ha llevado a que los afectados de edades inferiores queden excluidos de las ayudas para acceder a los centros de día, residencias, etc. Por otro lado, Ceafa considera que “los servicios para atender a personas con discapacidad o minusvalía están principalmente destinados a discapacidades físicas, psíquicas y sensoriales, ya que este es el colectivo principal. El problema viene dado porque no se reconoce (aunque comienza a cambiar esta situación) el Alzheimer y las demencias como discapacidad, aunque está claro que esta enfermedad es completa y absolutamente discapacitante”. El Gobierno aún no se ha pronunciado sobre el estatus exacto que se concederá a las patologías neurodegenerativas, pero ha dejado claro que constituyen una de las prioridades de la futura normativa. Ante la pregunta de quiénes van a ser los destinatarios de esta ley, Amparo Valcarce responde que, “en un sentido amplio, toda la población”. No obstante, puntualiza que, a corto plazo, “los beneficiarios inmediatos serán los discapacitados y las personas mayores con dependencias graves y sus familias; la dependencia severa afecta a más de 600.000 españoles”. Por su parte, Julio Sánchez Fierro considera que “para tratar de dar una cobertura completa a la dependencia hay que saber dónde está el primer paso, el segundo y así sucesiva12 octubre 2004

No obstante, Domenec Crosas, director de Sanitas Residencial y presidente de la Asociación Estatal de Empresas y Entidades de Servicios de Residencias para la Tercera Edad (Aeste), puntualiza que “el discurso de la dependencia está excesivamente medicalizado, es decir, ha habido una cierta tendencia a una aproximación sólo desde el punto de vista médico, atendiendo al origen de la enfermedad en vez de a la situación funcional”. En su opinión, “de lo que

”

Julio Sánchez Fierro

dependencia se enmarca dentro de los servicios sociales. De hecho, es el Ministerio de Trabajo, y no el de Sanidad, el que está preparando la ley que regulará este ámbito. Sin embargo, nadie cuestiona su marcada vertiente sanitaria. “Es importante que las personas dependientes no queden desatendidas, sea en instalaciones hospitalarias o sociosanitarias, bien en su domicilio o en instituciones. Por ello, la elaboración del Libro blanco la llevamos a cabo con el Ministerio de Sanidad”, señala Amparo Valcarce. Asimismo, recuerda que “reducir la estancia en hospitales de las personas dependientes cuando su tratamiento médico ha terminado o se ha estabilizado es importante porque supone un ahorro farmacéutico y de estancia, al tiempo que se agiliza la atención sanitaria a otros pacientes”.

Julio Sánchez Fierro: “Hay que hacer un reconocimiento explícito del papel que tienen los médicos en la atención a la dependencia no sólo en Geriatría y AP, sino en las distintas especialidades”

”

se trata es de que las personas vivan dignamente y felices, y eso no sólo depende de la enfermedad que tengan. Hay mayores que no tienen ninguna patología, pero son dependientes porque son frágiles, no pueden caminar solos por la calle...”. Según las estimaciones actuales, en torno a un tercio de las personas de edad avanzada dependientes (unas 150.000) no tiene bien cubiertas sus necesidades. Esta “medicalización” puede estar relacionada con la realidad jurídica y administrativa de España. El presidente del Cermi explica este punto: “La atención a la dependencia es una demanda social no atendida, por

Profesionales y cuidadores informales. Uno de los aspectos más relevantes a la hora de buscar soluciones efectivas es el relativo a los cuidadores. Julio Sánchez Fierro señala que los familiares son los que, en muchos casos, se hacen cargo de quienes padecen algún tipo de dependencia. No obstante, apostilla que “hace falta contar con los especialistas, e incluso con una orientación desde la perspectiva profesional a los propios parientes, para que atiendan lo mejor posible a las personas que de ellos dependen”. El núcleo central de quienes ejercen su actividad laboral en este ámbito lo constituye la enfermería, pero junto a ella hay toda una pléyade de personal sanitario que interviene de forma habitual o esporádica. “Hay que hacer un reconocimiento explícito del papel que tienen los médicos y, no sólo en Geriatría y atención primaria, sino en las distintas especialidades.

Mario García Presidente del Comité Nacional de Representantes de Personas con Discapacidad.

”

falta de dispositivos y recursos de todo tipo. El déficit sociosanitario es especialmente acusado. Tenemos, por una parte, los servicios puramente sanitarios que, a pesar de sus problemas, presentan un nivel aceptable; y, por otra, los servicios sociales, mucho menos desarrollados, que ni siquiera constituyen un derecho subjetivo de los ciudadanos y no conforman un sistema nacional. Lo sanitario y lo social están rígidamente separados, lo que provoca no sólo ineficiencia sino, sobre todo, inequidad”

“Los servicios sociales ni siquiera constituyen un derecho subjetivo de los ciudadanos. Lo sanitario y lo social están rígidamente separados, lo que provoca ineficiencia e inequidad”, asevera Mario García

”

Siempre hay algo que se puede hacer en favor de las personas dependientes”, expone Sánchez Fierro. En este sentido, asevera que “el perfil ideal para una atención adecuada supone introducir contenidos relativos a este campo en la formación de pregrado y postgrado y en la continuada”. A nadie se le escapa que la atención permanente que precisan los individuos con algún tipo de falta de autonomía está, en gran parte de los casos, fuera del terreno médico y de la enfermería. Aquí entran en juego los cuidadores que se encargan de tareas como ayudar a hacer la comida, el aseo personal, etc. de las personas que se encuentran en su domicilio. Cada vez son más los inmigrantes dedicados a estas actividades. Con el fin de proporcionarles una formación adecuada, el Partido Popular va a llevar a cabo, en las comunidades autónomas en las que gobierna, un programa de cursos impartidos por enfermeras. Pero también hay una necesidad acuciante de cuidadores en los centros residenciales. Según un informe de la Asociación Madrileña de Residencias de Tercera Edad y Centros de Día, en esta comunidad autónoma se precisan actualmente unos 1.000 gerocultores. “El mercado laboral no puede poner a disposición de las empresas del sector el número de trabajadores que estas van a necesitar en los próximos dos años, ya que no existen profesionales con formación específica para desempeñar dichas labores”, señala esta entidad. De hecho, “no existen programas de formación profesional específicos y homologados”. El Libro verde sobre la dependencia califica como preocupante “la falta de personal cualificado y la insuficiente definición de una política de recursos humanos, tanto a efectos de instituciones cerradas como de asistencia a domicilio”. Este informe se hace eco de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, que considera que esta necesidad “debería ser debidamente cubierta a través de los correspondientes procesos formativos, tanto de los cuidadores formales (médicos, personal de enfermería, voluntariado) como de los cuidadores informales (principalmente del núcleo familiar)”. 13

R REPORTAJE Centros de día y residencias. Junto a los recursos humanos, las infraestructuras constituyen otro de los pilares fundamentales. Según apunta Amparo Valcarce, “España se encuentra entre los países más avanzados en cuanto a estructuras de servicios sociales. Hay que recordar que este país a principios de los años 80 prácticamente no tenía servicios sociales y que, en esa década, los distintos gobiernos socialistas diseñaron e implantaron una red básica que, en la siguiente, se ha ido consolidando”. No obstante, hay un dicho popular que puede citarse en este caso: “Cada vez hay que ir más deprisa para estar en el mismo sitio”. Se precisan más centros de día, dispositivos de teleasistencia, residencias...

Pero se calcula que actualmente hay un déficit de en torno a 100.000. En la Comunidad de Madrid, por ejemplo, existe una lista de espera de 17.000 personas y, al mismo tiempo, hay varios centenares de camas vacías. Tal y como señala el director de Sanitas Residencial, “se produce una situación en la que hay una aparente sobreoferta. Sin embargo, la demanda real es mucho mayor pero no se convierte en efectiva y hay camas vacías porque la gente no tiene medios”. En pocas palabras: no hay suficientes residencias pero, sobre todo, se precisan más camas costeadas con dinero público.

Financiación. De todo lo anterior se desprende que la financiación va a ser objeto de un profundo análisis y no pocos debates. “El Estado no puede costear la asistencia a todas las personas dependientes”. Esta frase es de Julio Sánchez Fierro, pero puede ser puesta en boca de cualquier experto en el tema. Por citar sólo uno de los casos más divulgados, se estima que el

”

“España no se puede permitir una cobertura universal y gratuita. Tiene que existir una corresponsabilidad de los agentes que están en el perímetro de la persona dependiente”, según Domenec Crosas

”

coste medio de los cuidados que requiere un enfermo de Alzheimer es de 32.000 euros al año.

Domenec Crosas

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Director de Sanitas Residencial y presidente de Aeste.

En lo referente a dispositivos asistenciales se suele hablar de un esquema que, en palabras de Domenec Crosas, “es un proceso ideal que no sucede nunca”. El primer paso sería la teleasistencia, y después vendría la atención a domicilio, el centro de día y, finalmente, la residencia. Cada uno de estos sistemas sirve para determinados tipos de dependencia. El más barato es, evidentemente, la teleasistencia. Y el más caro los centros residenciales. El presidente de Aeste indica que en estos momentos hay en España unas 240.000 plazas residenciales para la tercera edad. 14 octubre 2004

En los países europeos existen diferentes modelos. En naciones como Bélgica, Luxemburgo y Francia las prestaciones corren a cargo de la Seguridad Social, pero es preciso haber cotizado para ello. En Reino Unido y los países nórdicos se financian con impuestos. En estos estados hay una cobertura universal, pero sólo para determinados aspectos. En Grecia, Italia y Portugal hay un sistema de servicios sociales en función del nivel de renta. “Esto está generando unos niveles de desprotección importantes en las capas medias de estas sociedades”, afirma Sánchez Fierro. En España hay en estos momentos un modelo mixto: ciertos servicios, como la gran invalidez, son costeados por la Seguridad Social; los de tipo sanitario están a cargo del Sistema Nacional de Salud; y las comunidades autónomas se encargan de prestar determinadas prestaciones sociales que antes estaban en manos del Imserso. El futuro todavía está por definir, pero los interesados ya están haciendo llegar sus propuestas al Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. El presidente

del Cermi cree que “el sistema de atención a la dependencia que se establezca en España deberá ser de base pública, de carácter universal y de derechos exigibles y con unos mínimos iguales para todos los territorios del Estado. A partir de ahí, podrán arbitrarse fórmulas complementarias privadas o decidir cuál es el mejor sistema de gestión (público, mixto, papel de la iniciativa social, etc.)”. Por su parte, Domenec Crosas propone un sistema mixto: “España, por el tamaño que tiene su PIB y por su número de habitantes, no se puede permitir una cobertura universal y gratuita de los servicios. Tiene que haber una corresponsabilidad de los agentes que están en el perímetro de la persona dependiente: el propio individuo, su familia y el Estado”. Y para ello no sólo hay que tener en cuenta el nivel de renta de los afectados, ya que “es muy común que haya gente con patrimonio inmobiliario que tiene unos niveles de renta bajísimos y vive casi en el umbral de la pobreza”. En estos casos, la cuestión que se plantea es, según el experto, “hasta qué punto el resto de los ciudadanos tienen que pagar el problema de una persona que tiene patrimonio pero no lo quiere emplear en eso”. Asimismo, los operadores privados apuestan por “un modelo en el que el sistema de garantías y de derechos lo establece el estado y la economía de mercado es la que provee los servicios que los ciudadanos necesitan”. La secretaria de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad declara que “aún es pronto

Fuente: INE. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (1999).

Relación de los cuidadores con las personas dependientes

Fuente: INE Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (1999).

para entrar en detalles” en lo referente a la financiación, ya que el Gobierno pretende que “sea objeto de diálogo con los agentes sociales: sindicatos y empresarios”. Pero adelanta que lo que se busca es “adoptar un modelo que asegure financiación suficiente, estable y sostenida”. Asimismo, comenta que “la inversión será recuperable después indirectamente, pues se reducirán los periodos de estancia en los hospitales, con lo que se producirá un ahorro, y se generarán nuevos empleos, por lo que habrá nuevos ingresos”. Valcarce concluye que “tenemos que mirar la implantación del sistema más como una inversión que como un gasto”. En cualquier caso, no descarta “que la persona dependiente, en función de su nivel de renta, colabore económicamente en su propia atención y cuidado”. 15

R REPORTAJE Pocos expertos o instituciones se atreven a dar cifras de gasto, tanto actual como futuro. En el Libro verde sobre la dependencia se señala que, “como consecuencia de la mayor esperanza de vida en Europa, está previsto un crecimiento muy considerable del gasto en términos de PIB que, al decir de algunos expertos, podría llegar en algunos estados miembros de la Unión al 4%”. En España hay una gran disparidad de estimaciones: “Podrían situarse en una horquilla de entre no menos de 1.900 millones y 10.000 millones de euros, según qué conceptos estén incluidos”.

Investigación. En la línea de lo expresado por la secretaria de Estado se enmarca también lo relativo a inversión en investigación y en programas de preven-

ción. “La inversión dedicada a prevención es importantísima; es rentable tanto desde el punto de vista económico como en términos humanos y sociales”, explica Julio Sánchez Fierro. Y lo mismo puede decirse de las campañas para evitar, por ejemplo, los accidentes de tráfico. “Es bueno que haya una respuesta asistencial, pero la prevención de la dependencia es importantísima”, asevera el responsable del PP. Tampoco se debe olvidar la inversión en tecnología. No en vano, tal y como señala Mario García, “los contenidos de la atención a la dependencia no pueden reducirse a fórmulas de cuño tradicional, sino que deben incorporar prestaciones y apoyos innovadores, como las ayudas técnicas o las tecnologías de apoyo”.

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Distribución por comunidades autónomas de las personas con discapacidad Comunidades autónomas

Personas de 6 a 64 años con discapacidad

Tasa por 1.000 habitantes

Personas de 65 y más años con discapacidad

Tasa por 1.000 habitantes

Melilla

3.481

69,3

3.227

426,0

Murcia (Región de)

48.701

55,9

62.558

404,9

Andalucía

319.994

56,3

388.837

394,4

Castilla y León

84.213

46,2

191.087

372,7

Extremadura

35.102

43,3

67.189

357,3

Castilla - La Mancha

57.015

45,0

107.881

339,6

Cataluña

224.960

47,8

339.553

328,6

Galicia

103.570

50,5

168.620

324,3

TOTAL

1.405.992

45,9

2.072.652

322,1

Cantabria

18.402

45,6

29.748

315,3

Ceuta

2.865

49,5

2.604

303,6

Comunidad Valenciana

124.921

40,3

187.954

300,5

Asturias

37.227

46,8

63.776

299,8

Navarra

14.251

35,1

26.124

287,8

Canarias

54.394

40,9

51.891

272,2

Aragón

31.499

36,6

64.548

268,2

Madrid

149.996

37,6

197.804

263,2

Baleares

27.265

45,9

29.684

259,6

País Vasco

62.908

39,1

80.693

239,2

La Rioja

5.226

26,5

8.877

183,3

16 octubre 2004

Fuente: INE. Encuesta sobre Discapacidades, Deficiencias y Estado de Salud (1999).

S SALUD Y POLÍTICA

Julián García Vargas / Ex ministro de Sanidad

Apuros económicos y nuevos proyectos sanitarios l ambiente del sector está revuelto tras las vacaciones. En septiembre se elaboran los presupuestos anuales y es el momento de demandar más dinero para Sanidad, pero también para educación, seguridad ciudadana, investigación y otras cosas igual de importantes. Las prioridades no son únicas.

Los partidos nacionalistas están amagando con no apoyar los presupuestos si no se financia el déficit sanitario de sus comunidades, pero van a tener que suavizar sus posturas porque no hay tiempo de abordar ese problema con sosiego, cifras contrastadas y perspectiva de futuro. En cuanto al PP, sus consejeros no han acudido a un Consejo Interterritorial por segunda vez, argumentando que no se había incluido la financiación en el orden del día. Están a punto de dejar muy tocado ese órgano para mucho tiempo y no es una actitud propia de un partido de gobierno.

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Como era de esperar, el Ministerio de Hacienda no se ha dejado impresionar por las peticiones de las autonomías del PP ni por las del PSOE y ha mantenido en el Consejo de Política Fiscal y Financiera una actitud de tomarse tiempo para evaluar y enfriar el tema del déficit. Ha ofrecido estudiar el impacto de la inmigración en el gasto sanitario de cada comunidad, aunque la comisión interministerial creada antes del verano ya debería tener identificado ese efecto. Hay demasiado ruido y poca argumentación razonada. Si se sigue así, se logrará enfadar a los ciudadanos y desanimar un poco más a los profesionales del sector. Lo que debe hacerse es retirar el futuro de la Sanidad del debate político del día a día y llevarlo a un foro menos expuesto como se propuso en julio, mencionando el 18 octubre 2004

precedente del Pacto de Toledo para las pensiones. El método de ese pacto consiste en el trabajo discreto de expertos independientes y de los partidos, hasta llegar a unas conclusiones consensuadas que se elevan al Parlamento. Cualquier iniciativa que pase por el trabajo silencioso y con presencia de todos será efectiva. El Ministerio de Sanidad tiene una labor que hacer en esta dirección, armándose de paciencia y mano izquierda, para tejer un punto de encuentro, por mínimo que sea, desde el que iniciar el trabajo. En algún editorial se ha pedido un Libro Blanco sobre Sanidad. Es una petición oportuna porque ya han pasado 14 años desde el Informe Abril y habría que actualizarlo. Sobre la mesa hay una iniciativa, la Comisión de Expertos de Cataluña, cuyo futuro informe podría servir de base para dicho libro, junto a las sugerencias de las restantes comunidades. Esa iniciativa es compatible con la del mencionado Pacto de Toledo. Mientras tanto, las comunidades autónomas siguen trabajando en grandes proyectos. Los más ambiciosos son los de la Comunidad de Madrid, que acaba de iniciar el proceso de licitación de nada menos que siete hospitales, además del nuevo Puerta de Hierro. En conjunto serán unas 1.500 camas nuevas con su correspondiente tecnología, que descongestionarán los grandes hospitales y llevarán la asistencia a la periferia de la comunidad. La gran dimensión de esta iniciativa supone el rediseño de la asistencia madrileña para los próximos decenios. Se ha elegido el modelo inglés de financiación privada con concesión de la gestión de los servicios no sanitarios durante 30

años, aunque es muy posible que uno o dos de los seis hospitales medianos se haga con la fórmula de reaseguro (Alcira), lo que creará una competencia inédita. Es una apuesta de riesgo por la premura con que se ha implementado y por su amplitud; en un enfoque tan novedoso, siempre hay detalles que pueden complicarse y que aconsejan un ritmo más controlable, pero tiene el mérito de introducir elementos dinamizadores del sistema, sorteando las limitaciones administrativas. No es tampoco la panacea a los problemas económicos del sector porque la deuda, aunque sea a seis lustros, hay que pagarla y cuando los nuevos hospitales entren en funcionamiento dentro de tres o cuatro años, pesará seriamente sobre el presupuesto. La iniciativa de Madrid estimulará proyectos con la misma fórmula en otras comunidades gobernadas por el PP como Baleares (nuevo Son Dureta) y CastillaLeón (Hospital de Burgos). Las del PSOE no pueden quedarse atrás y tendrán que recurrir al mismo método, ya sea para nuevos centros o grandes remodelaciones. No obstante, la construcción con presupuesto tampoco debe abandonarse si se dispone de recursos: Asturias acaba de licitar, con una empresa pública interpuesta, su magno hospital central, con un proyecto arquitectónico de lujo. Ya veremos su coste y si termina antes que Majadahonda. Es lo positivo de los ensayos, que permiten comparar y buscar vías nuevas. Ahora bien, para los responsables de Hacienda no deja de ser chocante que estos proyectos tan costosos, de cuya necesidad no dudan, se estén licitando mientras todas las autonomías se lamentan amargamente de sus apuros económicos.

R REVISTA DE ACTUALIDAD Menos del 10% de los pacientes con síndrome de piernas inquietas recibe un diagnóstico correcto

De izquierda a derecha, la doctora Monique Valcke, el doctor Paul Stillman, el neurólogo Diego García Borreguero y Georgianna Bell.

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a ciudad de París albergó, entre los días 4 y 7 de septiembre, el VIII Congreso de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS), en el que se hicieron públicos los resultados del estudio REST (Estudio de Epidemiología, Síntomas y Tratamiento), sobre el Síndrome de Piernas Inquietas (SPI). La muestra, la mayor realizada hasta la fecha con pacientes europeos y norteamericanos, ha sido patrocinada por GSK. El SPI fue denominado por Georgianna Bell, portavoz de la Coalición Internacional de Concienciación en el SPI, como “la condición médica más común de la que nunca se habla”. La prevalencia se estima en torno a un 10% de la población, superando a enfermedades tan comunes como la depresión o la diabetes. El SPI es un trastorno neurológico del movimiento potencialmente debilitante que puede tener consecuencias muy negativas sobre el sueño y la calidad de vida de quienes lo padecen. Consiste en una necesidad de mover las piernas durante la noche y un cansancio motor al levantarse que afecta a la actividad diurna. Su causa primaria es desconocida, según el doctor británico Paul Stillman, investigador de la patología en Atención Primaria, aunque fue descrito por vez primera en el siglo XVII. “El SPI es una de las causas principales del insomnio crónico y los resultados del estudio demuestran que apenas un 6% de los pacientes están correctamente diagnosticados”, explicó. En su 20 octubre 2004

opinión, se trata de un grave problema que, sin embargo, es de fácil diagnóstico. El doctor Diego García Borreguero, neurólogo de la Fundación Jiménez Díaz de Madrid y especialista en la enfermedad, confirmó la vía clínica en Atención Primaria como única manera de diagnóstico y señaló que, a día de hoy, no hay ningún tratamiento global y específico aprobado para el SPI. Puso de manifiesto, además, que este síndrome afecta a cada paciente de una manera distinta, por lo que el abordaje terapéutico debe ser “confeccionado a medida”, en función de las distintas necesidades de cada afectado. Aunque no hay datos de su prevalencia en España, el doctor García Borreguero manifestó que “muy pronto” se harán públicas las primeras cifras. Los cambios en los hábitos de vida, como el abandono del consumo de tabaco, café, alcohol y otros tóxicos, “juegan un papel importante” en la mejoría de los síntomas. “La aprobación del Ropinirol como primer fármaco para el tratamiento del SPI va a permitir que un gran número de pacientes tengan acceso a tratamientos cada vez más eficaces”, comentó. Por último, Georgianna Bell hizo un llamamiento a la necesidad de educación para conseguir diagnósticos precisos de la enfermedad. Para conseguirlo, anunció la celebración de la campaña mundial de información.

Granada acoge el mayor encuentro multidisciplinar de los últimos años

ranada acogió del 26 de septiembre al 1 de octubre el encuentro médico-científico multidisciplinar más importante y numeroso de cuantos se han celebrado en España en los últimos años, con motivo del XXVII Congreso Mundial de Medicina Interna. Al Palacio de Congresos de Granada asistieron unos 3.000 especialistas de los cinco continentes para presentar las últimas investigaciones en enfermedades reumáticas, hipertensión, diabetes, obesidad, osteoporosis, EPOC, hepatitis, alcoholismo y trastornos cardiovasculares, entre otras patologías. También se abordaron síndromes como la insuficiencia cardiaca, el tromboembolismo pulmonar, las dislipemias, el reflujo gastroesofágico y la disfunción eréctil; así como nuevas formas de tratamiento, como las células madre, las terapias génicas, la telemedicina y la hospitalización domiciliaria. También se dedicó una especial atención al paciente de elevada edad. Así, hubo sesiones sobre la necesidad de controlar la presión arterial en el anciano (sobre todo la sistólica) y evitar en lo posible que evolucione a la arteriosclerosis, ictus, síndrome confusional o demencia vascular, por ejemplo. Otro tema abordado fue la hospitalización a domicilio que, según se desprende de los estudios presentados en el congreso, reduce la mortalidad y los reingresos en el hospital y favorece una mayor disponibilidad de camas libres en los centros sanitarios. Uno de esos trabajos, dirigido por el doctor Francisco Rosell, coordinador del Grupo de Trabajo de Hospitalización Domiciliaria y Telemedicina de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), demuestra una mortalidad cuatro veces menor en pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en su casa. En un ensayo en el Hospital Sagrado Corazón de Barcelona, en el que el doctor Rosell es jefe del Servicio de Medicina Interna, se comprobó que, a los seis meses del traslado al domicilio, habían fallecido dos de 34 pacien-

tes frente a 12 de 36 en el grupo control. En otro trabajo en pacientes con bronquitis crónica se observó que, tres meses después de haber sido atendidos en sus casas, los ingresos hospitalarios se habían reducido de 1,5 a 0,2% y las urgencias de 1,4 a 0,1%. Estos datos demuestran, según el doctor Blas Gil Extremera, presidente del Congreso Mundial de Medicina Interna, que con más unidades de hospitalización domiciliaria podría reducirse significativamente el número de fallecimientos. Cataluña, Galicia, País Vasco y la Comunidad Valenciana son las regiones españolas que disponen de un mayor número de hospitales que cuentan con esta modalidad asistencial. Asimismo, se presentaron estudios que corroboran el papel central de la Medicina Interna en el medio hospitalario. Según datos de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), entre el 20 y el 30% de los pacientes que acuden al hospital en consulta ambulatoria necesitan de la colaboración del servicio de Medicina Interna y entre un 10-15% de las altas en urgencias corresponden al internista. En este sentido, un estudio del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardiaca de la SEMI ha demostrado que una sola sesión informativa sobre insuficiencia cardiaca en los servicios de Medicina Interna reduce sustancialmente la morbilidad en estos pacientes. El análisis tuvo lugar en 16 hospitales españoles y la sesión informativa estaba destinada a mejorar la calidad del tratamiento en insuficiencia cardiaca, lo que incluía una serie de medidas como incrementar el uso del electrocardiograma para evaluar la función ventricular sistólica izquierda y el uso de fármacos IECA o de receptores antagonistas de la angiotensina II. También ofrecía recomendaciones para dirigirse al enfermo sobre el tabaco, la dieta, el peso, la consulta y la medicación. Como resultado de esa intervención, el número de pacientes que dejaba de fumar pasó del 10 al 30% en un año, el control del peso pasó del 0,9 al 31% y los índices de mortalidad y reingresos bajaron del 26% al 19%. 21

R REVISTA DE ACTUALIDAD El sector de la economía social pide reconocimiento institucional

l pasado 23 de septiembre se presentó el informe Las cuentas de la Economía Social. El Tercer Sector en España. Este estudio ha sido financiado por la Fundación ONCE. En el acto, celebrado en la sede de la Asociación de la Prensa de Madrid (APM), han intervenido el presidente de la Fundación ONCE, Carlos Rubén Fernández; el director del estudio y rector de la UIMP, José Luis García Delgado; los investigadores Juan Carlos Jiménez, Javier Sáez Fernández, y Enrique Viaña; y el presidente de la APM, Fernando González Urbaneja. El objetivo de este informe es disponer de una base cuantitativa que permita certificar el peso real de la economía social y ofrecer la importancia económica alcanzada por el conjunto de instituciones que engloba el tercer sector en España: asociaciones, fundaciones, entidades singulares, cajas de ahorro, cooperativas, sociedades laborales, mutualidades, centros especiales de empleo y empresas de inserción.

La semFYC pide mayor implicación de la sociedad en el debate sobre financiación

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a Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) considera que los problemas que aquejan actualmente a la Sanidad española, como es el déficit acumulado por las comunidades autónomas, hacen necesario un “gran debate” que incluya la participación de los grupos profesionales, las organizaciones sociales, los sindicatos y los propios ciudadanos y que además abarque asuntos hasta ahora poco o nada abordados. “Es imprescindible, por un lado, que el debate no se limite a identificar vías de subvención, sino que también aborde cuál debe ser el destino último de esa inversión. Por otro lado, es preciso impulsar que se escuchen todas las voces de tal modo que los ciudadanos se impliquen más en su salud y los profesionales hagan lo propio en la organización y gestión del sistema sanitario”, ha asegurado el doctor Asensio López Santiago, vicepresidente de semFYC. Esta sociedad científica ha manifestado su preocupación al comprobar cómo, en los últimos años, las limitaciones presupuestarias afectaban especialmente a la atención primaria. 22 octubre 2004

Javier Sáez, Fernando González Urbaneja, Carlos Rubén Fernández, José Luis García Delgado, Juan Carlos Jiménez y Enrique Viaña.

Según el informe, este sector genera anualmente un valor añadido de 31.000 millones de euros, lo que viene a suponer casi un 5% del PIB español. La actividad principal de aproximadamente el 10% de los asalariados se desarrolla en el ámbito de la salud.

Farmaindustria y enfermos mentales se oponen a los visados

armaindustria ha expresado en un comunicado su “oposición” al proyecto de resolución propuesto por el Ministerio de Sanidad y Consumo sobre el establecimiento de condiciones específicas de prescripción y dispensación de los medicamentos antipsicóticos atípicos. En su opinión, “supone una práctica que antepone el ahorro económico a la correcta atención de los pacientes que sufren esquizofrenia y trastorno bipolar”. Por su parte, la Federación Madrileña de Asociaciones Pro Salud Mental ha solicitado al Ministerio de Sanidad “la no entrada en vigor de una norma que, disfrazada de preocupación sanitaria hacia el colectivo de personas con enfermedad mental grave y persistente, sólo pretende la reducción del gasto farmacéutico mediante una medida arbitraria, estigmatizante y discriminatoria”. Asimismo, añade que “contraviene las políticas de la UE y de la OMS respecto a la lucha contra el estigma”.

Novartis presenta los últimos datos de Xolair en el Congreso de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias Este fármaco fue desarrollado conjuntamente por Novartis Pharma AG, Genentech, Inc., y Tanox, Inc. En junio de 2003 recibió la aprobación por parte de la FDA estadounidense. Hasta la fecha, son más de 15.000 los pacientes a los que se les ha prescrito su uso en EE UU. En Europa, la indicación propuesta hará hincapié en la prevención de las exacerbaciones asmáticas y en el control de los síntomas en adultos y adolescentes con asma alérgica grave persistente cuyo control no haya sido posible a pesar del uso de corticoides inhalados y agonistas beta 2 de larga duración. Entrada al Congreso de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias en Glasgow.

on motivo del XIV Congreso de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias, celebrado en Glasgow (Reino Unido) del 4 al 8 de septiembre, Novartis Pharma AG presentó los resultados de los últimos estudios realizados con el fármaco Xolair® (omalizumab), un novedoso tratamiento que se dirige específicamente a una causa básica de la enfermedad alérgica y ofrece un abordaje completamente nuevo para el tratamiento del asma alérgica. La compañía presentó el pasado mes de julio la solicitud de comercialización en Europa. El dossier de registro se basa en la experiencia adquirida en ensayos clínicos realizados con unos 5.500 pacientes que demuestran la eficacia de Xolair® para controlar los síntomas y reducir las exacerbaciones asmáticas, incluso en pacientes afectos de asma alérgica grave a los que no se haya podido controlar con los tratamientos existentes. Xolair® se administra cómodamente mediante inyección subcutánea cada dos o cuatro semanas. Es un anticuerpo monoclonal humanizado diseñado para unirse a la IgE que circula en la corriente sanguínea, inhibiendo la liberación de mediadores químicos de la inflamación que provocan los síntomas del asma. El hecho de reducir los niveles de IgE ayuda también a aumentar la inflamación de las vías aéreas, lo que hace que Xolair® sea el primer tratamiento no corticoide que ha demostrado tener un importante efecto antiinflamatorio en el asma alérgica.

La presentación de la solicitud está respaldada por un extenso programa de más de 30 ensayos clínicos que demuestran la eficacia de Xolair®. Dentro de esta serie de estudios se encuentra uno doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de 28 semanas de duración en el que participaron 419 adultos y adolescentes con asma alérgica grave inadecuadamente controlada. Los resultados obtenidos en esta investigación fueron dados a conocer por primera vez en el congreso. Estos datos se unen a los presentados, también recientemente, en otro ensayo publicado en la prestigiosa revista Allergy.

Stand de Novartis en el Congreso de la Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias.

R REVISTA DE ACTUALIDAD Uno de cada tres enfermos reumáticos padece dolor en silencio

l pasado 22 de septiembre se presentó en España la campaña Cambia dolor por calidad de vida, una iniciativa puesta en marcha por el Arthritis Action España (AAE) -representante en nuestro país del Arthritis Action Group- y la Liga Reumatológica Es-

Santos Yuste, presidente de la LIRE, y Jesús Tornero, presidente de la SER.

pañola (LIRE) con el doble objetivo de concienciar a los pacientes sobre la necesidad de que no asuman el dolor como parte de la enfermedad e incrementar el conocimiento sobre la situación actual del manejo del dolor en nuestro país.

Madrid inicia la campaña de refuerzo frente a la meningitis

l consejero de Sanidad y Consumo de la Comunidad de Madrid, Manuel Lamela, presentó el pasado 6 de septiembre la campaña de vacunación frente a la meningitis dirigida a los 626.581 jóvenes de 10 a 20 años de la región, que se desarrollará desde el 13 de septiembre hasta finales de año. Lamela explicó que esta iniciativa, que planifica la Dirección General de Salud Pública, Alimentación y Consumo, tiene como principal objetivo incrementar la protección de los niños y adolescentes frente a la meningitis tipo C con una nueva vacuna, ya administrada a los menores de 10 años en sus programas de vacunación. “Una de las principales tareas de la Salud Pública, poco perceptible para la población general, es la prevención de la enfermedad, que en función de los avances médicos se canaliza a través de la vacunación”, aseguró el consejero madrileño. Asimismo, indicó que “con este programa la consejería pretende que toda la población menor de 20 años, principal grupo de riesgo, quede protegida con la vacuna más efectiva y duradera frente a la enfermedad de la meningitis C”. El programa de vacunación, que también cuenta con un apartado para revisar los calendarios vacunales de los grupos con dificultad de acceso al sistema, cuenta con un presupuesto de 10 millones de euros.

Esta campaña cuenta con el aval de Sociedad Española del Dolor (SED), la Sociedad Española de Reumatología (SER) y la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN) y el apoyo de la compañía biomédica Pfizer.

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Según la Encuesta Europea sobre Manejo del Dolor Reumático, realizada por el Arthritis Action Group (AAG), uno de cada tres enfermos reumáticos padece dolor en silencio, lo que deja patente que, en muchas ocasiones, los pacientes lo asumen como parte de su enfermedad o como “algo normal” a partir de una determinada edad. Según datos de la Sociedad Española del Dolor (SED), España es, teóricamente, el país europeo con una menor prevalencia de dolor crónico (11% con respecto al 19% de la media europea). Sin embargo, estos mismos especialistas destacan la asunción del mismo por parte de nuestra cultura como algo propio de la enfermedad. 24 octubre 2004

Manuel Lamela, consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid

Más de 1.500 nefrólogos y enfermeros analizan los últimos avances en nefropatía diabética, diálisis y trasplante de vivo

l XXXIV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Nefrología se celebró en Tenerife del 2 al 5 de octubre. Acudieron alrededor de 1.500 nefrólogos y enfermeros de toda España, así como invitados ilustres de diversos países. En palabras del Dr. Juan Navarro González, presidente del Comité Organizador Local, el objetivo del evento ha sido “hacernos eco de los nuevos avances que van apareciendo en todos los campos de la Nefrología y realizar una puesta al día de la comunidad nefrológica”. Asimismo, asegura que “hacía muchos años que la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica (SEDEN) no compartía nuestro congreso. Queremos acercar mucho más los intereses de nefrólogos y enfermería. Por último, hacía 25 años que la Sociedad Española de Nefrología (SEN) no celebraba su reunión anual en las Islas Canarias”. Canarias es la comunidad española y europea con la prevalencia más alta de pacientes diabéticos, por lo que la práctica diaria de diálisis por parte de los nefró-

Bayer y el Hospital Clínic desarrollan ClinicDiet

ayer ha desarrollado ClinicDiet, un innovador soporte informático que permite individualizar y pactar el plan de alimentación según las necesidades nutritivas y metabólicas y los hábitos dietéticos de cada persona. El software tiene diferentes opciones que hacen posible realizar un programa dietético y educativo individualizado. También incluye un gestor de alimentos y consejos para profesionales de la salud y para personas con diabetes y familiares. Además, ofrece la posibilidad de crear una ficha de usuario con sus datos esenciales. El programa ha sido ideado con la finalidad de que pueda aplicarse en función de las necesidades y del tiempo de que dispongan tanto el profesional como el paciente. Ha sido elaborado por la Unidad de Diabetes del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínic de Barcelona, que ha permitido adecuar todo el software a las prácticas clínicas más habituales en la configuración de planes de alimentación personalizados. La puesta en marcha de esta iniciativa ha sido posible gracias a la experiencia asistencial, docente y de investigación obtenida durante los últimos 15 años por el equipo.

logos canarios es realmente compleja. Está es la razón por la que la nefropatía diabética ha sido uno de los principales temas abordados en el encuentro. El trasplante también ocupó un lugar destacado. Se discutió sobre monitorización de fármacos inmunosupresores, las ventajas e inconvenientes de los ensayos clínicos en trasplante renal, los resultados de nuevos fármacos que están siendo investigados en el trasplante de vivo, los xenotrasplantes para el estudio de la nefrotoxidad de los inmunosupresores.

Cuidacor, el portal saludable de los funcionarios

l ministro de Administraciones Públicas, Jordi Sevilla, y la ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, han presentado el portal Cuidacor de prevención cardiovascular para empleados públicos. En el acto, Jordi Sevilla destacó que esta iniciativa “es un ejemplo de aplicación de las nuevas tecnologías de la información al servicio de la salud de los empleados públicos”. El nuevo portal, pionero en este terreno, ofrece a los usuarios consejos prácticos para detectar y prevenir el riesgo cardiovascular. Entre otros contenidos incluye dietas cardiosaludables, consultas on line con enfermería y pruebas personalizadas de riesgo cardiovascular. Todo ello en el marco de la Guía Europea de Prevención del Riesgo Cardiovascular, que sirve de pauta de actuación asistencial para los médicos adscritos al proyecto.

Francisco Velázquez, secretario general para la Admón. Pública, los ministros Jordi Sevilla y Elena Salgado y Carmen Román, dra. gral. de Muface.

R REVISTA DE ACTUALIDAD Se publica el estudio Apricot

a prestigiosa revista The New England Journal of Medicine ha publicado recientemente los esperados resultados de Apricot (Aids Pegasys® Ribavirin International Co-infection Trial). Es el primer y único ensayo multinacional prospectivo que examina la eficacia y seguridad de la terapia de combinación con interferón pegilado en aproximadamente 900 personas coinfectadas por el VIH y el VHC. La combinación de Pegasys® (peginterferón alfa 2a [40 KD]) y Copegus (ribavirina) logró una respuesta virológica sostenida (RVS) del 40%, la más alta obtenida nunca en un ensayo con pacientes coinfectados. España ha sido el segundo país que más enfermos ha aportado a este importante estudio, con una cifra sólo superada por Estados Unidos. Hospitales como el Ramón y Cajal de Madrid, el Virgen del Rocío de Sevilla y el General de Valencia han participado en el trabajo. El problema de la coinfección por VIH-VHC es especialmente importante para España, ya que la tasa de coinfectados oscila entre el 50% y el 60% de los seropositivos. De hecho, nuestro país es el que presenta una mayor prevalencia de coinfectados de Europa.

Alimta®, aprobado en la UE para dos indicaciones de cáncer

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li Lilly and Company ha anunciado que su agente quimioterápico, pemetrexed (Alimta®), ha recibido la autorización de comercialización por la Comisión Europea (CE) para dos indicaciones de cáncer distintas. Esta autorización significa que pemetrexed puede ofrecerse a dos grupos distintos de pacientes para luchar contra dos diferentes tipos de cáncer. El lanzamiento del producto y su disponibilidad variarán en cada estado miembro de Europa. Alimta®, en combinación con cisplatino, es ahora la primera y única quimioterapia aprobada en la Unión Europea para ayudar a los pacientes con mesotelioma pleural maligno a vivir más tiempo. Utilizado en monoterapia es también un nuevo tratamiento de segunda línea para pacientes con cáncer de pulmón no microcítico. La investigación clínica de pemetrexed está en desarrollo en primera línea de cáncer de pulmón no microcítico y en combinación con radiación. Se investiga también en cánceres de pulmón microcítico, mama, colon, ovario y estómago.

26 octubre 2004

P PROTEGER TU SALUD

Julio Sánchez Fierro Miembro de la Asociación Española de Derecho Sanitario

¿Eutanasia? Primum non nocere l respeto a la dignidad de las personas es un imperativo de primer orden. Lo mismo cabe decir de la protección de su salud y de la promoción de su calidad de vida. Nunca hay que olvidarlo a la hora de pronunciarse sobre la eutanasia.

Recientemente, ha vuelto a plantearse la polémica sobre tan comprometido asunto. Por ello, se hace necesario posicionarse desde la perspectiva sanitaria. Ante todo hay que recordar que la labor de los médicos y, en general, de los profesionales sanitarios debe orientarse siempre a procurar cuantas medidas estén a su alcance para proteger la salud; si es posible curar y, en todo caso, aliviar y cuidar a los enfermos por muy difíciles y extremas que sean las condiciones y la situación en que se encuentren.

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En los supuestos de grave dificultad deben proporcionarse cuantos cuidados paliativos frente al dolor puedan existir. En todo caso, siempre habrá que respetar la dignidad del enfermo y su intimidad personal y familiar.

... Hay que dejar constancia de que la eutanasia con asistencia sanitaria no sólo se encuentra en contraposición de convicciones religiosas y de valores éticos, sino que también contradice los principios de la deontología médica, más concretamente, el juramento hipocrático, que es muy explícito: lo primero es no producir daño (primum non nocere)... recientemente en España por una ley que ha merecido el respaldo unánime de todos los grupos políticos.

Hay que dejar constancia también de que la eutanasia con asistencia sanitaria no sólo se encuentra en contraposición de convicciones religiosas y de valores éticos, sino que también contradice los principios de la deontología médica, más concretamente, el juramento hipocrático, que es muy explícito: para un médico lo primero es no producir daño (primum non nocere). Debe quedar claro que sólo Holanda y Bélgica aceptan la eutanasia bajo determinados requisitos y condicionamientos. A tal decisión se llegó después de un debate que duró más de 25 años en el Parlamento holandés. Y la polémica, aún en estos países, sigue abierta, porque, cuánto más se debate en torno a la eutanasia, más problemas aparecen. Este es el caso, entre otros, de la aplicación de la eutanasia a menores con el consentimiento paterno. Afortunadamente, el rechazo más rotundo es la contestación habitual.

Esto no es obstáculo para afirmar, en función del principio de autonomía del paciente, que no hay que prolongar artificialmente la vida con tratamientos en contra de la voluntad del enfermo.

También resulta revelador que las encuestas más fiables llevadas a cabo entre los médicos evidencian un decidido rechazo hacia la eutanasia: apenas un 6% de los consultados la admitirían en supuestos extremos.

Su voluntad debe, pues, respetarse, especialmente si ésta se ha expresado por anticipado a través de instrucciones previas (el llamado ‘testamento vital’). Así ha quedado regulado

Coincidiendo con este criterio, en septiembre pasado la organización europea que agrupa al conjunto de los colegios de médicos ha reiterado su oposición a la eutanasia.

28 octubre 2004

P PREVENCIÓN

Francisco de Asís Babín Director de Servicios de Drogodependencias. Ayuntamiento de Madrid

Los patrones de consumo de drogas en Madrid ecientemente se recogían en lo medios unas declaraciones de la ministra de Sanidad, Elena Salgado, con afirmaciones de que los responsables de las políticas de lucha contra las drogas estamos perdiendo la batalla. Sin ignorar la intencionalidad política de las mismas al inicio de una nueva legislatura, no podemos obviar que, como en todo proceso con implicaciones biológicas, la adecuación de las estrategias a una realidad cambiante debe ocupar un espacio importante en nuestro trabajo de planificación.

Efectivamente, el cambio de patrones de consumo en la última década, tanto para las drogas legales como ilegales, ha sido notable. En el caso de las drogas ilegales, el consumo de heroína ha sido claramente sustituido por una politoxicomanía donde la cocaína está presente de modo casi sistemático. Conviene, por tanto, delimitar cuáles son estos patrones de consumo tanto en la población adulta como en adolescentes y jóvenes, para posicionarse con conocimiento de causa ante la dimensión actual del problema y adaptar las viejas estrategias y centros a la nueva demanda que ya está ahí, y que de modo evidente va a constituir -constituye ya- el futuro del trabajo preventivo y asistencial.

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De la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo de Drogas de Madrid (2001) y la Encuesta sobre Drogas a la Población Escolar (2002), sin perjuicio de la nueva encuesta que está desarrollándose en el momento actual desde el Plan de Drogas del Ayuntamiento de Madrid, se puede deducir que: * La sustancia con mayor prevalencia de consumo es el alcohol, 30 octubre 2004

seguida del cannabis. La heroína se presenta como la sustancia con menor prevalencia. * Para todas las sustancias, excepto los tranquilizantes, la prevalencia de consumo es mayor entre los hombres que entre las mujeres. En el segmento de población joven esta diferencia está bastante más atenuada. Las mujeres se inician en el consumo de todas las sustancias a edades más tardías, a excepción del éxtasis. * El tabaco es la sustancia en la que el inicio del consumo es más precoz. * El alcohol es la sustancia más consumida y la edad de inicio se va adelantando. Falta conocer, en sucesivas encuestas, el efecto de las normativas aprobadas en 2002. * Durante el fin de semana, los jóvenes de 15 a 19 años que consumen alcohol beben combinados cinco veces más que los adultos de 40 a 65 años, que beben vino preferentemente. * El cannabis sigue siendo la droga ilegal más consumida. Un 32% de la población madrileña la ha probado en alguna ocasión. Después del alcohol y el tabaco, es la sustancia que se empieza a consumir a una edad más temprana. * Hay diferencias importantes en el consumo de cannabis en función de la edad; la proporción de consumidores jóvenes llega a duplicar y triplicar los índices de consumo con respecto a la población mayor de 40 años. El grupo con mayor prevalencia es el de 20 a 24 años. Los jóvenes se inician antes y presentan una continuidad muy superior a los adultos.

* Han consumido sustancias psicoestimulantes en el último año entre un 1 y un 2% de los madrileños. Entre ellas, el consumo de cocaína es superior al de éxtasis para el conjunto de la población, no así en los más jóvenes, donde esta relación se invierte. * Entre los escolares es frecuente el policonsumo de sustancias psicoactivas, confirmándose la fuerte asociación entre el cannabis, el tabaco y el alcohol. * El grado de sensibilización de la población madrileña sobre los riesgos y problemas que conlleva el consumo de todas las sustancias es alto, salvo para los consumidores semanales y mensuales de alcohol. Las mujeres perciben como problemático el consumo de alcohol durante los fines de semana en mayor proporción. * En general, los jóvenes tienen una percepción del riesgo y los problemas del consumo más baja que los adultos, salvo en lo que respecta al consumo semanal de éxtasis, que es considerado problemático en mayor proporción. * Menos de la mitad (44%) de la población madrileña considera importante el problema de las drogas en su entorno más cercano. Esta breve fotografía de la situación debe ser complementada con las acciones que más valoran los ciudadanos para ‘resolver’ el problema de las drogas, y que son, por este orden: la educación escolar, el tratamiento voluntario de los consumidores, el control policial de la oferta, las campañas publicitarias y las leyes en sentido estricto. Haremos bien en tomar buena nota para no perder la batalla.

P PRIMER PLANO

Javier Urra “Habría que estudiar que los adolescentes fueran atendidos por Pediatría” Psicólogo de la Fiscalía de Menores de la Comunidad de Madrid programa que conducía Nieves Herrero en RNE, como se ha gestado el libro Escuela Práctica para Padres. No en vano, escribir es una de las pasiones de este especialista que colabora habitualmente con distintos medios de comunicación y ha publicado 14 libros, que van desde tratados profesionales a esta obra de divulgación que pretende servir de orientación para la educación de los hijos.

ue Defensor del Menor de la Comunidad de Madrid, el primero en España, durante cinco años. Su experiencia al frente de un “magnífico” equipo de ocho personas en esta institución fue tan gratificante que Javier Urra, psicólogo clínico, un hombre de carácter inquieto que ha volcado su experiencia profesional en la protección de niños y adolescentes, está convencido de que “merece la pena haber nacido sólo para eso”.

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Actualmente, hace compatible su trabajo como técnico en la Fiscalía de Menores con otras numerosas actividades como la de secretario del Patronato de Excelencia de Unicef, patrono de la Fundación Pequeño Deseo o la dirección del programa Niños del Mundo, que emite Radio Exterior de España. Ha sido a través de las ondas, fruto de su colaboración en el espacio Escuela de Padres, una sección del 32 octubre 2004

“El libro da respuesta a 999 preguntas básicas (nunca quise escribir la 1.000), y cada contestación está apoyada por frases de médicos, especialistas, padres, abuelos, etc. que ofrecen una visión muy completa”, afirma Javier Urra. Los beneficios de la venta de este título, que ha recibido el Premio Oficial del Colegio de Psicólogos, están destinados a Unicef.

Enseñar a ser feliz

La importancia de la obra enlaza con la propia de la educación, que es, a los ojos del especialista, fundamental para abrirse paso en una sociedad que cada vez es “más dura, más psicopática y que se empeña en fomentar el afán por ganar”. Frente a este panorama, el experto aboga por promover una sociedad “más feminizada y más sensible, que debe enseñarnos a ponernos en el lugar del otro”. Como psicólogo insiste en transmitir al colectivo médico que el término salud es un concepto muy amplio: “El ser humano es un todo: hay un componente físico y espiritual... y en este sentido hay que educar también mejor a los niños. Hay que enseñarles a ser felices, a valorar otras cosas, a ser más humildes y a apreciar el trabajo bien hecho”.

Para Urra, los problemas sociales que vivimos, y que alteran profundamente a los pequeños, son fruto, precisamente, de una “perdida de la espiritualidad”. “Un adolescente de 13 años tiene que mirar las estrellas y preguntarse qué está haciendo con su vida”, sostiene. En este aspecto, es importante dar un sentido a la existencia. “A los siete años, un niño ya sabe que va a morir, lo que conlleva una profunda angustia, ante la cual hay dos caminos: buscar una vía de escape a través del hedonismo o admitir que la vida es lo que es, con su lado bueno y su lado negativo. La clave consiste en procurar ser feliz e intentar hacer felices a los demás, en tener un objetivo en la vida”, asegura. El psicólogo recomienda a los médicos, como a cualquier otra persona, que dediquen tiempo a sus hijos. “Se puede pasar tiempo con ellos y ser un buen profesional”, añade. Además, les invita a organizar actividades junto a ellos e interesarse por sus preocupaciones. “Que nadie piense que, porque sea un experto en toxicomanías, no puede darse el caso de que los suyos estén consumiendo alguna droga y no lo sepa, porque muchas veces es en el hogar donde menos se conoce a quienes tenemos cerca”, advierte. Como parte de la educación de los hijos, considera que resulta esencial que los pequeños conozcan otras realidades, de ahí la importancia de que se acerquen a los “hospitales, que vean que hay niños enfermos, que acudan a los barrios periféricos y sean conscientes de que en las ciudades españolas hay una pobreza insultante, que visiten otros lugares del mundo...”. Mediante ese intercambio de experiencias podrán enriquecerse y descubrir que, en otros países, los críos, pese a tener menos recursos, tienen una actitud más vital, en palabras del especialista.

Esta postura es muy distinta en España, donde, según Urra, algunos chavales parecen estar enojados continuamente. Uno de los aspectos que está fallando, y que desencadena actitudes preocupantes, como el malestar constante y la insatisfacción, está relacionado con el escaso dominio de nuestro lenguaje. El psicólogo apunta que los niños y jóvenes españoles poseen un vocabulario muy limitado, lo cual supone un problema en el manejo de una “herramienta muy importante que ayuda a razonar y permite matizar”.

El médico, figura de referencia

En el terreno de la educación de los niños, los médicos, según el psicólogo, están realizando una gran labor que va más allá del ámbito puramente sanitario. “Están orientando a los padres, cumpliendo una función también educativa, y esa figura del médico referencial es sumamente importante”, admite. En esta línea, el experto ensalza, desde su óptica, el papel que juegan los pediatras en la educación. Los pequeños depositan una gran confianza en su médico, “que ha tratado sus enfermedades y les ha seguido desde pequeños. Sin embargo, cuando crecen y comienzan a plantearse sus primeras dudas, la figura que se ha convertido en una referencia para ellos, su pediatra, desaparece”. Por esta razón, propone que debería estudiarse la posibilidad de prolongar el seguimiento de los adolescentes desde la consulta de Pediatría, aunque entiende que existen muchos intereses en juego en los distintos colectivos. 33

P PRIMER PLANO Asimismo, Urra invita a los profesionales médicos a participar en un debate que está sobre la mesa de cuantos se preocupan por el bienestar de los menores: ¿Hasta qué punto se debe mantener la privacidad de una adolescente que acude a un centro médico a tomar la ‘píldora del día después’ y ocultar este dato a sus padres? La respuesta, en su opinión, es clara en los mayores de 16 años, “que tienen edad de independizarse y tienen una responsabilidad”. En ese caso no se informaría a los progenitores. También es opinión compartida que hay que dar cuenta a los padres cuando son menores de 14 años. Pero el problema se plantea con la franja de edad intermedia: “Habría que valorar en todo caso las circunstancias, observar si es un hecho puntual o si, como sucede en ocasiones, se trata de una chica que lunes tras lunes acude al médico para solicitarla. En ese caso, algo está fallando en sus relaciones amorosas y sexuales y en lo que está interpretando como un método contraceptivo”. Por otra parte, Javier Urra incide en la responsabilidad de los sanitarios para luchar contra otro mal de nuestro tiempo: el elevado consumo de alcohol entre los jóvenes. “Los médicos y los profesionales de la salud están haciendo mucho, pero deben hacer más todavía. La relación de nuestra sociedad con el alcohol es un flagelo. Tenemos que conseguir sea percibido como una droga más y hacer ver que es el desencandenante de accidentes de tráfico muy graves”, apunta.

revista médica

La defensa de los niños

Durante el tiempo que ocupó el cargo de Defensor del Menor en la Comunidad de Madrid, se consiguieron algunos logros en materia de salud infantil que Javier Urra recuerda: “Estaba en el puesto cuando se produjo la llegada masiva de gitanos rumanos nómadas a Madrid y la sociedad se solidarizó con ellos. Las movilizaciones, con nuestra institución a la cabeza, dieron 34 octubre 2004

lugar a que, poco tiempo después, se consiguiera la tarjeta sanitaria gratuita para todos los niños de España”. Para la protección de los menores, “la creación de del defensor ha supuesto la concienciación ciudadana de que los niños son ciudadanos de pleno derecho, asumir que el adulto es lo que ha quedado de lo que fue niño”, indica el psicólogo. También opina que la institución ha permitido mejoras en el terreno legislativo y ha hecho reaccionar a muchas administraciones, que consultan con el defensor antes de poner en marcha políticas con repercusión en la infancia. Además, Javier Urra estima que esta figura “nos ha acercado una realidad diferente, la visión de los países nórdicos, que entienden el mundo, en parte, desde la óptica de los chicos. Frente a este modelo, la sociedad española está creando niños tiranos como fruto de la sobreprotección”.

Fundación Pequeño Deseo

Tras ese paréntesis de cinco años en la institución, regresó a la Fiscalía de Menores de Madrid, donde se encarga de realizar informes técnicos para valorar la situación de aquellos que han sido acusados de cometer un delito. Pero “el trabajo en exclusiva con jóvenes agresores me limita bastante”, sostiene Urra, por lo que se vuelca en otras actividades, como su trabajo como asesor de Unicef, “lo que me permite viajar y también estar del lado de la protección de los niños”. El psicólogo destaca también su colaboración con la Fundación Pequeño Deseo, de la que es patrono. Se trata de una pequeña organización muy relacionada con el mundo sanitario cuyos beneficiarios son niños que sufren una enfermedad mortal. “Las familias contactan con nosotros y el médico nos hace constar que padece una enfermedad grave”, expone. A partir de ahí, se ponen todos los medios a su alcance para lograr satisfacer un deseo del pequeño, que puede ser desde conocer personalmente a un artista a reencontrarse con un amigo o realizar un viaje, siempre y cuando sus condiciones físicas se lo permitan. En esta línea, se programan visitas de famosos a los hospitales, que “ofrecen su apoyo y hacen que los familiares y el equipo que atiende a los niños, se sientan respaldados”. Por otro lado, la fundación ha convocado un concurso de cartas dedicadas a niños enfermos escritas por chavales sanos. Se han recibido 800 y la idea es que ahora los que permanecen en el hospital las contesten. Javier Urra explica que “la intención es hacer consciente a la sociedad de esta realidad. Creemos que la Sanidad infantojuvenil es posiblemente la mejor del mundo, pero hay que apoyar a las familias en estas circunstacias”. EMM

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V VISTO PARA SENTENCIA

Ricardo de Lorenzo

29 de octubre de 2004 l próximo 29 de octubre de 2004, cuando esté en su meridiano el XI Congreso Nacional de la Asociación Española de Derecho Sanitario (cuya lección inaugural, que impartirá Gabriel Cisneros, ponente constitucional, se titula La Constitución Europea, referente para la legislación sanitaria), tendrá lugar la firma, en Roma, del Tratado Constitucional. Su entrada en vigor, si finalmente es ratificado, será el 1 de noviembre de 2006, siendo España el primero de los países de la UE que llevará a cabo dicha ratificación el 20 de febrero de 2005.

revista médica

Resulta sorprendente la escasa repercusión que esto ha tenido en nuestro país, hasta el punto de haber sido titular que “El Gobierno adelanta una semana la fecha del refrendo para eludir la fiesta del Día de Andalucía....”, máxime cuando dicho periodo temporal supone un gran ocasión para que los europeos se interesen por lo que la UE, tal y como está definida en ese importante texto, representa y les aporta. En palabras de Josep Borrell Fontenlles, presidente del Parlamenteo Europeo, se debe convertir a dicha institución en una gran ágora, que dé ejemplo de debate abierto, plural y democrático. Sin descalificaciones, maniqueísmos, ni pretensiones de monopolio del sentimiento y de la razón europeísta, se prevé un debate complejo por razones identitarias, ideológicas o de concepción de la Europa que unos y otros deseamos (todas respetables). Sin un debate abierto, cabe preguntarse a qué se debe que la Europa unida, en un proceso que dura ya varios años, por el momento inacabado y que se produce en ausencia de movimientos europeístas entusiastas, se plantee elaborar una Constitución. 36 octubre 2004

Una primera respuesta la encontramos en el hecho de que la UE, sin ser una unión federal, se presenta como el resultado de los estados que la componen. En origen es un pacto o una alianza entre socios, con la finalidad de crear una comunidad política; su papel es el de impulsar la acción unitaria de sus miembros en aquellos aspectos a los que se da un papel relevante y dejando a cada país los que se suponen menos importantes. Ante esto, cabe preguntarse cuáles son los temas prioritarios en la Constitución Europea. Conforme a los artículos 11 y 12 del proyecto, la política monetaria y comercial común, la unión aduanera y la conservación de los recursos biológicos marinos se atribuyen a la competencia de las instituciones de la UE. De modo que, fiel a sus orígenes, parecería que la UE sigue siendo una persona jurídica con finalidad económica y de mercado y que persigue la creación de un mercado integrado y protegido de la competencia externa. Sin embargo, en contraste con lo anterior, se refleja un diferente tratamiento con respecto a las materias que pudieran definirse como “sociales”, puesto que si para lo económico se induce un proceso de uniformización que garantice la libertad de circulación y la homogeneidad de producción de las mercancías y servicios, para lo social sólo se señala que la UE “podrá” coordinar las políticas sociales: educación, salud, cultura, protección civil..., las cuales seguirán siendo, después de la aprobación y ratificación de la Constitución, competencias nacionales. Desde otro punto de vista, el proyecto insiste en garantizar la libre circulación de bienes, personas, servicios y capitales. Lo mismo

podría decirse con respecto a la homologación de los planes de estudios (materia importante respecto a la formación especializada de los sanitarios), y a la eliminación de trabas a la circulación de los capitales, mercancías y servicios (fundamental en el campo de los medicamentos), cuyo objetivo parece ser el de facilitar y promover la circulación interna en la UE, la uniformidad entre la producción de los diversos países y la eliminación de controles y trabas internas, a la vez que se fortalecen las externas. La finalidad es convertir Europa en una potencia mundial capaz de competir con otras, en especial con EE UU o las economías emergentes del área asiática. Se trata de establecer un aporte homogéneo de trabajo para las empresas europeas que garantice dicha competitividad. Entre los nuevos ámbitos económicos priman las actividades de alto nivel intelectual, científico y tecnológico que rentabilizan la calidad de los recursos y utilizan las habilidades de unos ciudadanos con buena formación y cultura. Esto explica que Europa pueda ser competitiva a ese nivel, ofreciendo un mercado de habilidades cognitivas. Pero, ¿qué tenemos que decir ante ello los europeos? Los gobiernos de los diferentes países no han puesto en práctica una política común. En algunos, la Constitución ha sido objeto de algunos debates y los ciudadanos tienen alguna opinión al respecto. En el nuestro, poco debate ha existido aún, por lo que, si vamos a ser el primer país en ratificar la Constitución, es necesario abrir con cierta urgencia la discusión al respecto. La lección inaugural del XI Congreso Nacional de la Asociación Española de Derecho Sanitario nos ofrece una inmejorable oportunidad para ello.

C Coloquios Sanitarios

Coloquios

Sa n i t a r i o s

La eutanasia:

un debate obligado Debatir en torno a la eutanasia requiere un verdadero compromiso ético y social, a la vez que un serio ejercicio de solidaridad con uno mismo y con los demás. Pero el tiempo y la experiencia nos demuestran que, además de resultar un tema controvertido, con mucha frecuencia es esquivado por todos los núcleos de interés de nuestra sociedad, que, en definitiva, de un modo u otro nos representan a todos. También los médicos están obligados a opinar y crear opinión entre los propios profesionales de la salud y la sociedad en general. Esta es la primera ocasión en la que se establece un debate sobre la eutanasia incentivado desde el colectivo médico, un tema controvertido sobre el que resulta realmente difícil conseguir que los profesionales muestren abiertamente sus ideas, por lo que agradecemos a los expertos que intervienen en esta ocasión que nos acompañen en este interesante y emotivo, a la vez que necesario y obligado, debate.

na vez más, como ya viene siendo costumbre durante estos últimos años, los medios de comunicación han provocado un debate que a todos nos interesa. En esta ocasión ha sido el cine el que, gracias al trabajo de Alejandro Amenábar, con su película Mar Adentro, nos ha ofrecido una seria oportunidad no sólo de recordar a Ramón Sanpedro, sino a tantos otros que han intentado, y siguen intentando ,que la justicia y la sociedad les permitan gozar de su libertad democrática de morir dignamente. ¿Se entiende realmente la solicitud que se hace en todos estos casos, que sin duda alguna nacen del razonamiento, la defensa de valores y el raciocinio de quien solicita la legalización de la eutanasia?

El estado tiene la obligación de proteger la vida de todos, pero, ¿tiene derecho a imponer a quien no lo desea una vida a través de una agonía que entiende como innecesaria? ¿Por qué cada vez que se abre este debate algunos medios de comunicación publican las opiniones en contra de quienes, padeciendo determinadas enfermedades, no desean que se legalice? Puede parecer que los que defienden su legalización lo hicieran pensando en obligar a ponerla en práctica a todos los ciudadanos. ¿Cuál es la solución desde el más riguroso sentido común cuando la Medicina, como ciencia y arte, no puede ofrecer ninguna solución a

pueda decidir, ante un desenlace en el que la Medicina no le pueda ofrecer una vida con dignidad y calidad, el rechazo de cualquier tratamiento o actuación sanitaria, incluyendo los denominados tratamientos de soporte vital?

Javier Sádaba Catedrático de Ética de la Universidad Autónoma de Madrid

Estas y muchas preguntas más están aún sin resolver en el debate social sobre este tema que camina entre la vida y la muerte, pero siempre con la defensa de la dignidad como bandera. A todas ellas trataron de dar respuesta los especialistas que el pasado 23 de septiembre se reunieron en el madrileño Hotel Meliá Fénix. La mesa estuvo integrada por Sofía González Escobar, presidenta de la Asociación “Habría que legalizar la eutanasia en Derecho a Morir Dignamente los casos más claros, pero como un (DMD); César Nombela, derecho negativo. Es el bien de mi no catedrático de Microbiología sufrimiento, de mi salud... ¿quién me de la Facultad de Medicina de puede negar eso?” la Universidad Complutense de Madrid y miembro del Comité Inter-nacional de Bioética de la Unesco; Félix por supuesto les corresponde a los Omeñaca, neonatólogo del Hospital políticos, pero también a nosotros. Infantil La Paz; Javier Urcelay, biólogo Echo en falta que la OMC establezca y miembro del Grupo de Trabajo de un debate social o interno con los proBioética del Comité Español de la pios profesionales”, apuntó. Unesco; Javier Sádaba, catedrático de Ética de la Universidad Autónoma La eutanasia no es algo teórico, de Madrid; José María Pino, editor sino real, como la muerte, en palabras de Revista Médica, y Jesús Sánchez del moderador, que citó como ejem-

Javier Sádaba: “En una sociedad que se considera moderna, deberían ser temas tratados con tranquilidad, sin posicionamientos emotivos. La autonomía de los individuos es un hecho”. Javier Urcelay: “La eutanasia no es una cuestión privada, tiene una trascendencia para la sociedad, para los derechos humanos y sobre la vida de miles de personas sobre cuyo futuro se decidirá”. quien está padeciendo una agonía que no desea? ¿No estamos poniendo en práctica los médicos, en algunos de estos casos, un verdadero 'encarnizamiento terapéutico'? ¿No estamos siendo en realidad algo tímidos en torno a este tema, cuando en España se ha legalizado el 'documento de voluntades anticipadas' que garantiza que cualquier persona

Martos, catedrático de Educación para la Salud de la Universidad Complutense de Madrid. Sánchez Martos introdujo el coloquio exponiendo que no tenía conocimiento de que se hubiera planteado antes un debate sobre la eutanasia desde el coletivo. “Creo que los médicos tendríamos que ser más valientes y afrontar esta cuestión, que

plo el caso de una mujer de 79 años, con un accidente cerebrovascular embólico y hemorrágico, a la que los médicos le han retirado el tratamiento después de conversar con sus hijos. Cuando los familiares les piden que den un paso más para evitar que esa situación se prolongue, el médico que la atiende les contesta que es ilegal. Sánchez Martos cuestiona si retirar el tratamiento a una persona no lo es. 39

C Coloquios Sanitarios César Nombela Catedrático de Microbiología de la Universidad Complutense de Madrid

Independencia de cuál sea mi última postura al respecto, a efectos de lo que tiene que ver con la comprensión de la sociedad en la que vivo, creo que habría que plantear su legalización. Habría que legalizarla en los casos más claros, pero como un derecho negativo. Es el bien de mi no sufrimiento, de mi salud... ¿En nombre de qué se me pueden negar eso?”, cuestionó.

Otro punto planteado por el catedrático de ética fue cómo se realiza esa eutanasia. “La presencia del médico, de los jueces, si hay que crear un comité de ética... Es una cuestión técnica abierta que tendría que ser debatida en función de las circunstancias de la sociedad”, aseguró, indicando que el análisis de estos condicionantes debería realizar“La ciencia está descubriendo nuevas se en un segundo término.

posibilidades en cuidados paliativos. César Nombela tomó la Plantear la eutanasia supone el fracaso palabra para afirmar que el debade la Medicina, de la sociedad y del te de la eutanasia es planteado respeto a la vida”

“Me duele el fariseísmo de los médicos, ¿es que la eutanasia pasiva sí estaría legislada y la activa no?, afirmó.

revista médica

Lanzando esta reflexión sobre la mesa, dio paso a Javier Sádaba, que comenzó su intervención admitiendo que existe una dimensión pragmática de la eutanasia que atañe al conocimiento. Asimismo, aclaró que en el terreno de la ética no existe diferenciación entre eutanasia pasiva y activa, una afirmación apoyada por Sánchez Martos. “En una sociedad que se considera moderna, deberían ser temas tratados con tranquilidad, sin posicionamientos emotivos. La autonomía de los individuos está ahí y el avance espectacular de las tecnologías que afectan al límite de la vida, también, por eso me extraña que exista ese miedo”, aseveró Sádaba. “Soy un defensor de la eutanasia, aunque tengo que precisarlo. Con 40 octubre 2004

con argumentos emocionales. “Tendemos a abordar situaciones límite y a extraer consecuencias de ellas. La eutanasia, como hecho de acabar con la vida de una persona legalmente, me parece rechazable”, indicó. El catedrático de Microbiología aseguró estar del lado de la Medicina y de la Ciencia: “Vivimos casi 100 años de lo que llamamos un avance mantenido y del verdadero triunfo de la Medicina científica, que ha supuesto unas enormes mejoras en la calidad de vida y resultados espectaculares en la lucha contra la enfermedad. Todo ello ha afianzado unos principios que están en la entraña de las personas: el respeto a la vida, a los derechos de los demás, el principio de no dañar...”. “Terapias de procesos como el cáncer no son ni mucho menos lo que eran”, aseguró el científico, que recordó que se habla cada vez más de una Medicina genómica o regenerativa, una Medicina asentada en bases que permiten afrontar nuevos desafíos. “Con motivaciones diversas, algunos

pretenden romper ciertos principios” apuntó el catedrático, que hizo alusión a continuación al pronunciamiento del comité de médicos europeos, “que sostiene que no es ético acabar con la vida de una persona, ni aún pidiéndolo los familiares”. El especialista añadió que, abordando el tema desde el lado de la ciencia, que descubre nuevas posibilidades en los cuidados paliativos y conduce a un terreno donde el trato humano dispone de nuevos instrumentos que la inteligencia y la capacidad del hombre ha creado, “plantear la eutanasia supone el fracaso de la Medicina, de la sociedad y del respeto a la vida, que es una conquista del hombre”. Nombela no concibe “una eutanasia ni con la participación del médico ni sin ella. El camino es otro: potenciar el desarrollo de la Medicina, la posibilidad más valiente”. Lo contrario supone, para él, “romper un principio que abriría puertas a la práctica de eutanasias que, tal y como se está observanJavier Urcelay Biólogo y miembro del Grupo de Trabajo de Bioética del Comité Español de la Unesco

“La eutanasia se proclama como una conquista en el progreso de la humanidad y, sin embargo, es un nuevo episodio en el camino hacia su autodestrucción”

do, se aleja mucho de lo legal en los países en los que está despenalizada”. Sánchez Martos mostró su acuerdo con la parte del discurso en la que alabó los avances médicos, y le preguntó si la Medicina paliativa, que en algunos momentos se basa en retirar el tratamiento a un paciente, sería aceptada. Nombela aclaró que no lo calificaría como eutanasia: “Es la postura activa de acabar con la vida de una persona”.En todo caso, expuso que habría que estudiar las circunstancias. El siguiente en mostrar su parecer fue Javier Urcelay, quien asumió desde un primer momento el carácter controvertido del asunto. “Será muy difícil encontrar un punto de encuentro”, señaló. El biólogo, aludiendo a la introducción del debate, planteó el problema de la confusión semántica y las connotaciones de acusación de algunos términos, como 'el derecho a la muerte digna' con el 'derecho a la eutanasia', o la supuesta 'superioridad democrática' de la legalización, sobre la prohibición de la eutanasia. En segundo lugar, dijo haber entendido en la introducción una concepción del hipotético derecho de cada uno sobre su propia vida, a vivir o a morir, y la presunta intromisión denunciable del estado, sobre lo que debería ser un ámbito exclusivo de autonomía personal. Por último, consideró que la eutanasia se presentaba como alternativa moral al 'encarnizamiento terapéutico' o a las posibilidades de la moderna Medicina paliativa. El biólogo destacó que la introducción también daba lugar a malentendidos con respecto al valor del testamento vital. “Si alguien se juega mucho en esta cuestión son los médicos y la Medicina. Este debate pone en entredicho la razón de ser de los profesionales”, sostuvo. Urcelay subrayó que esta polémica forma parte de un racimo de temas que han nacido de un reciente cuestionamiento sobre la vida humana, que experimenta con especial virulencia occidente, y que resulta de la relectura a la luz de la ética posmoderna de las cuestiones básicas,

antropológicas y sociales que siempre han afligido a la humanidad, y que están en la base del ser humano y de sus derechos.

Sofía González Escobar Presidenta de la Asociación Derecho a Morir Dignamente

“El sólido cimiento de certezas que dio lugar a lo que conocemos como civilización occidental, y al edificio de derechos humanos que sustentaba, está hoy resquebrajándose”, sostiene. Para el experto, “la eutanasia se proclama como una conquista en el progreso de la humanidad y, sin embargo, es un nuevo episodio en el camino hacia su autodestrucción. Se presenta como una ampliación de los derechos de los ciudadanos, pero requiere no sólo un cambio de mentalidad de la sociedad, sino la destitución “Hay una diferencia entre ‘matar’, que es quitarle la vida a una persona que previa de los fundamentos quiere vivir, y esto otro. Creo que es sobre los que descansan el un acto de amor extremo” derecho y la vida social”. Urcelay anticipó que estaría de acuerdo con el resto de los participantes en el rechazo al 'encarnizamiento terapéutico' y en la aspiración a que los confirmado que “dejan mucho que hombres puedan morir con dignidad. desear”. “La eutanasia no es una cuestión privada, tiene una trascendencia Por otra parte, el especialista dio obvia para la sociedad, para los deresu respuesta al caso planteado al prin- chos humanos y sobre la vida de miles cipio. “Sádaba ha explicado que no de personas sobre cuyo futuro se había diferencia entre eutanasia activa puede decidir, y una importancia desy pasiva, desde el punto de vista de la comunal para la Medicina, para los ética; pero es que de lo que se está médicos y para las relaciones de conhablando en este caso es de ‘no euta- fianza entre el médico y el paciente. El nasia’ y de eutanasia. La primera acti- Estado está llamado a intervenir en tud, retirar unas medidas de soporte, aras del bien común”. es lícita desde el punto de vista moral. La segunda es un homicidio, con el Jesús Sánchez Martos aclaró que agravante de que no existe consenti- esperaba que su exposición no fuera miento del enfermo. Está basado en el entendida como “una ligereza o frivojuicio de los familiares y los médicos de lidad, dos cuestiones que intento cuique ciertas vidas no merecen ser vivi- dar al máximo en cualquier debate” y das.”, afirmó. matizó un asunto legal: “Si, como médico, decidiera no proporcionar ni Javier Urcelay declaró que, “afor- comida ni bebida a mi hijo, el día que tunadamente, los ejemplos de países falleciera sería acusado de homicidio en los que está legalizada son pocos”, voluntario. Retirar el tratamiento a un y que quienes se han acercado desde paciente o la alimentación y la hidrafuera para conocer esos modelos han tación causa un daño, pero eso es 41

C Coloquios Sanitarios algo que ha sido ya aceptado por el médico y la sociedad”. Sofía González Escobar mostró su desacuerdo con muchas de las afirmaciones vertidas. “Palabras como eutanasia o expresiones del tipo de 'morir con dignidad' son un despropósito. Si no encontramos un término más apropiado, lo tenemos difícil, porque a nadie le interesa hablar de la muerte. Creo que es más un problema ético que afecta a los médicos, que un asunto de juristas, que deben limitarse a constatar lo que sucede y a despenalizar en determinados supuestos, pero no más”, aseveró. En alusión a los científicos, manifestó que habían “intentado el 'encarnizamiento terapéutico', que hace cuarenta años no existía. Si no se diera este fenómeno no habría tantas solicitudes, tanto miedo a la muerte”, indicó, argumentando que “en los hospitales se ven escenas tremendas”. En palabras de la presidenta de la asociación DMD, los criterios nunca deben ser economicistas: “siempre que haya la menor posibilidad de recuperar el enfermo, hay que invertir cuanto sea necesario”. Por otra parte, afirmó que se están realizando una gran cantidad de eutanasias clandestinas, con el apoyo de algunos profesionales de la Medicina, y que no siempre se producen en los hospita-

José María Pino expresó que los médicos estaban siempre en el centro de la polémica, y que si la situación era ésta sin estar legalizada, si lo estuviera, sería más frecuente, a lo que González Escobar respondió que tendrían que pasar por una serie de controles que impedirían el caos.

Félix Omeñaca Neonatólogo del Hospital Infantil La Paz

“En la asociación no tenemos médicos, pero hay conexiones con facultativos que, dentro de una práctica correcta, conocen el famoso 'doble efecto'”, aseguró González. La presidenta matizó la diferencia entre “‘matar’, que es quitarle la vida a alguien que quiere vivir, y esto otro, que es complacer a una persona que suplica que no quiere seguir adelante. Creo que es un acto de amor extremo”, aseguró.

“La Medicina debe definir en qué

Tras estas palabras, el modera- situaciones y con qué datos objetivos dor dio paso a Félix Omeñaca, y medibles se puede adoptar una que, como neonatólogo, aportó decisión de este tipo, además de su visión sobre este asunto desde establecer quién debe tomarla” su experiencia con los niños. “La Medicina es un reflejo de la sociedad, que va dando respuesta a lo que demandan las personas”, puntualizó. El experto reconoció estar nes y con qué datos objetivos y medihabituado a situaciones muy delicadas: bles, se puede tomar una decisión de “La mortalidad infantil es más alta que este tipo, e insistió en la necesidad de a otras edades. En un recién nacido es fijar quién tiene que decidir. “En nuesfrecuente que se plantee que va a tro caso, las decisiones son tomadas

revista médica

César Nombela: “La regulación seguiría dejando amplias lagunas, al igual que sucede en los países en los que está legalizada, donde se habla de un gran porcentaje de práctica abusiva”. Sofía González Escobar: “Hay una gran práctica de eutanasia clandestina en nuestro país. Regularla obligaría a pasar por una serie de controles que impedirían el caos”. les, un hecho que genera una gran desigualdad en función de las posibilidades económicas: “Con la ley de autonomía del paciente, es posible a renunciar al tratamiento. Quienes pueden, nos llaman y exponen su caso. Lo primero es disuadirles y asesorarles, por encima de todo; pero, si es un caso extremo, ese paciente se niega a ser tratado y pide el alta voluntaria. Se marcha a casa, donde el médico, con unos honorarios, termina con él”. 42 octubre 2004

morir y que haya que valorar cuáles son las circunstancias y qué actitudes hay que tomar. No hay que rasgarse las vestiduras por admitir que se asumen decisiones duras todos los días.. Eso sí, se habla de 'limitación del esfuerzo terapéutico', aunque sea un eufemismo más”. Omeñaca apuntó que considera “que es el momento de establecer una discusión”, aseveró. En su opinión, la Medicina debe definir en qué situacio-

fundamentalmente por los padres, acompañados del médico que lleva al paciente y de la enfermera”, explicó. José María Pino tomó la palabra para matizar las declaraciones del doctor: “Lo que está constatando es la necesidad de que el médico pueda recibir unas directrices concretas. No es lógico que siempre se acabe descargando la responsabilidad en él”. El editor de Revista Médica también mostró su sorpresa ante las declara-

ciones de Sofía González sobre la existencia de médicos que realizan prácticas clandestinas. “Me parece algo terrible, tanto como que pueda llegar el día en que la toma de decisiones recaiga sólo en los familiares, sin la presencia del médico”, manifestó. En la siguiente ronda de intervenciones, Javier Sádaba justificó su defensa de la eutanasia no en términos utilitaristas, sino por principios morales. “Hay varias razones supremas para pedir que se legalice y se regule, contando con la voluntad del paciente en las circunstancias que realmente el experto indique que pueda realizarse. La eutanasia pertenece a los derechos de primera generación, que es la libertad. Quien coquetea con el sufrimiento es el inmoral por excelencia”, aseveró. Por último, apuntó que este tema, tras un intenso debate, debería someterse a votación popular. César Nombela tomó la palabra para reiterar su postura inicial. “Algunos científicos defendemos que hay que llamar la atención sobre el hecho de que la humanidad está en disposición de ofrecer unas mejores condiciones de vida. A la hora de confrontar los argumentos en esta sociedad pluralista, creo que algunos esta-

mos en la ética de lo mejor y otros en la ética de esa realidad que hay que asumir, y que esto nos puede llevar a una pendiente deslizante”, afirmó. “La regulación -continuó- seguiría dejando amplias lagunas, al igual que está sucediendo en otros países europeos, donde las noticias que yo he manejado hablan de un amplio porcentaje de práctica abusiva”. En su opinión, dar cabida a una cultura que permita acabar con la vida de una persona es contrario al progreso. José María Pino añadió que interpretaba sus palabras como la solicitud de que la decisión siga estando en el ámbito médico. “Es una carga demasiado pesada”, indicó. Esta postura fue respaldada por Félix Omeñaca, que insistió en que son cuestiones que no se aprenden en la universidad. El siguiente en intervenir fue Javier Urcelay, que recalcó la idea de que en la eutanasia participa una segunda persona, “un hecho que comporta una valoración sobre la vida a la que se va a poner fin”. El especialista aportó un nuevo dato al debate: según el fiscal general de Holanda, el 40% de las eutanasias legales se realizan sin consentimiento del enfermo; en el 10% ni tan siquiera se le hace partícipe del

proceso. Javier Sádaba alegó que disponía de una información radicalmente distinta: 1.900 casos de eutanasias sin consentimiento en Holanda, frente a los 18.000 que expuso Urcelay. Para finalizar, el biólogo apuntó que de este debate se desprende una voluntad del hombre moderno de morir con dignidad, como reacción a unos años en los que el tecnicismo de la vida ha hecho de la muerte un acto deshumanizado en salas inhóspitas. “Es mucho lo que se puede hacer socialmente por la muerte con dignidad. La muerte merece humanizarse”, concluyó. En su despedida, Sofía González Escobar invitó a los asistentes a realizar una reflexión sobre el enfermo joven. En cualquier caso, insistió en la idea de "no confundir, ni asociar siquiera, eutanasia y suicidio". Félix Omeñaca cerró el coloquio reafirmándose en su postura: “Es un proceso que no debe quedar al albur del terreno sanitario. Las situaciones son muy diferentes, hay que marcar una pauta, pero el médico siempre debe orientar a la familia”. En esta misma línea, José María Pino concluyó reivindicando “la protección de los profesionales, sobre los que pesa una gran responsabilidad en este debate”.

Los participantes en esta edición de Coloquios Sanitarios expusieron su punto de vista sobre un tema que fue defendido con firmeza por cada uno de los asistentes.

E EL PULSO

Sergio Alonso

Revuelta profesional a la vuelta de la esquina l Ministerio de Sanidad y los servicios de salud de las comunidades autónomas van a enfrentarse a un otoño especialmente caliente si prosigue, como hasta ahora, el fuerte descontento en el sector. De entrada, el presidente del Consejo General de Colegios de Enfermería, Máximo González Jurado, prepara toda la ‘artillería’ a su alcance para movilizar a los colegiados frente al Paseo del Prado si la ministra Elena Salgado, el subsecretario Fernando Puig de la Bellacasa y la directora general de Recursos Humanos, Consuelo Sánchez Naranjo, no aprueban el proyecto de especialidades profesionales que ideó, hace ya más de tres años, la buena de Celia Villalobos.

A las enfermeras pueden unírseles también los médicos por tres problemas concretos que no terminan de solucionarse: la errática marcha de la Oferta de Empleo Público (OPE) para los interinos, los salarios ridículos que cobran los residentes y los juegos con la colegiación obligatoria que están protagonizando algunas autonomías socialistas con la aquiescencia del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Efectivamente, más de tres años después de su puesta en marcha, la OPE ‘blindada’ que diseñó José María Bonet para dotar de estabilidad laboral a los facultativos que llevan trabajando como interinos desde tiempos inmemoriales comienza la segunda y más complicada de sus fases, la de provisión de plazas. Y lo hace inmersa en una maraña de retrasos en algunas especialidades, recursos, impugna-

... Hay quien dice ya que ésta será la mecha que hará definitivamente estallar una nueva huelga médica como la que golpeó al Ministerio de Ángeles Amador allá por 1995, restándole miles de votos al PSOE en los comicios generales en los que un año después ganó el PP... ciones y enfados de los profesionales que van a quedar desplazados de sus puestos de trabajo. Hay quien dice ya que ésta será la mecha que hará estallar definitivamente una nueva huelga médica como la que golpeó al Ministerio de Ángeles Amador allá por 1995, restándole

miles de votos al PSOE en los comicios generales en los que un año después ganó el PP, al modificar de arriba a abajo el equilibrio de poderes en los hospitales y crear una nueva bolsa de ‘marginados’ en el Sistema Nacional de Salud (SNS). Mientras los interinos de Aresio Plaza esperan atentos a que Sanidad agilice el ralentizado proceso bajo la amenaza de emprender las movilizaciones que quedaron aparcadas provisionalmente en junio, los residentes se afanan en llegar a fin de mes trabajando a destajo en los centros que les contratan como mano de obra barata, percibiendo en algunos casos sólo 10 euros por hora. La suya puede ser la segunda protesta médica de este año si finalmente cuaja el movimiento asambleario que se está gestando y la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) de Carlos Amaya decide secundar las reivindicaciones. Otros que tienen los ánimos calientes son los presidentes de los colegios profesionales de médicos ante el respaldo implícito que está prestando el Ministerio de Sanidad a la decisión de algunas comunidades autónomas de suprimir la colegiación obligatoria de los profesionales. Guillermo Sierra, que el año que viene se enfrenta a su reelección, está recibiendo estos días fuertes críticas de algunas regiones por emplear un lenguaje tibio en la defensa de la colegiación, pese a que la propia Elena Salgado ha expresado ya en público que el Ministerio se limitará a avalar lo que cada servicio de salud autonómico estime pertinente. De momento, el responsable de la OMC trata de ganarse aliados por si se ve obligado finalmente a plantear batalla en el Paseo del Prado. El otoño llega y, con él, las revueltas médicas. 45

a t s i v e r t n E Textos: María Sánchez-Monge Fotos: William H. H. Duarte

A na Pastor

Secretaria ejecutiva de Política Social del Partido Popular

Entrevista

“En política farmacéutica hay que hablar de muchas más cosas que del gasto”

Desde su actual cargo de secretaria ejecutiva de Política Social del PP, Ana Pastor sigue muy pendiente de los temas sanitarios. Su etapa al frente del Ministerio de Sanidad, entre julio de 2002 y abril de 2004, fue muy intensa y productiva, lo que le sirvió para obtener el apoyo de los diversos sectores de la Sanidad. En su mandato se aprobaron, entre otras normas, la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias y la Ley de Calidad y Cohesión. La primera se hacía imprescindible para muchos profesionales que llevaban años reclamando una definición clara de su actividad laboral. La segunda servirá para armonizar las políticas sanitarias de las 17 comunidades autónomas y garantizar la equidad.

¿El Consejo Interterritorial está en situación de crisis? La Ley de Calidad y Cohesión, como sabe, se aprobó por unanimidad de todas las comunidades autónomas. El Consejo Interterritorial ha de ser el órgano de coordinación del sistema sanitario por excelencia. Por eso, la labor del Ministerio de Sanidad ha de ser que todas las comunidades autónomas, todos los servicios autonómicos de salud en torno a esa mesa, a la mesa del Consejo Interterritorial, coordinen todas las políticas en favor de que el sistema sanitario sea sostenible y, sobre todo, siga siendo un sistema universal para todos los ciudadanos. A partir de ahí, ¿qué es lo que hay que hacer para llegar a un entendimiento entre las consejerías de Sanidad? Yo creo que lo más importante es que las necesidades de todos los sistemas autonómicos de salud sean atendidas, que haya mucho diálogo, que haya un esfuerzo por dialogar y por hacer que las diferencias que pueda haber se puedan poner sobre la mesa, se puedan debatir todos los asuntos y se pueda llegar a puntos de encuentro. ¿Qué condiciones se tienen que dar para que el PP acuda al siguiente Consejo Interterritorial? A ese consejo van consejeros de salud de las comunidades autónomas, no va un partido político. Los consejeros del PP han pedido al Ministerio de Sanidad que se traten una serie de asuntos de

especial relevancia. Esos asuntos fueron acordados por consenso en la comisión delegada que prepara el Consejo Interterritorial y los consejeros que no asistieron al Consejo Interterritorial lo hicieron en base a que entendían que ese consenso se había roto. Yo creo que el Ministerio de Sanidad está por la labor de recuperar ese consenso y de que puedan ser tratados esos temas que tan importantes son para todos los consejeros. Los temas que querían tratar los consejeros del PP eran los relativos a financiación, Fondo de Cohesión. En financiación, ¿cuáles son las propuestas que hay que poner sobre la mesa? Con respecto al tema de la financiación sanitaria, la Ley 21/2001 y la Ley 7/2001 fijaron un marco financiero para el Sistema Nacional de Salud; un marco financiero que ha permitido o que permitió que todas las comunidades autónomas de los distintos partidos políticos estuvieran de acuerdo. Ese marco financiero se aprobó con varios instrumentos que permiten que en nuestro país las distintas comunidades autónomas puedan tener un sistema de financiación que sea solidario y que permita la equidad del sistema sanitario. Y, además, la Ley de Calidad y Cohesión del Sistema Nacional de Salud aprobó un Fondo de Cohesión sanitario y ese Fondo de Cohesión sanitario tiene que ser desarrollado. Ese Fondo de Cohesión sanitario prevé que en él 47

Entrevista

revista médica

se financien los planes integrales de salud, que se financie la inmigración, que se financien los centros de referencia. Todos y cada uno de esos asuntos son parte de la financiación sanitaria, y sobre ello es importante que se hable y que se debata, porque el Partido Popular ya presentó en el mes de agosto un decreto del Fondo de Cohesión Sanitaria. Y también es importante que se debata qué va a pasar con la investigación biomédica en nuestro país, que es otro de

“Lo más importante es que las necesidades de todos los sistemas autonómicos de salud sean atendidas, se puedan debatir todos los asuntos y se pueda llegar a puntos de encuentro”

los elementos, y es importante que se debata la política farmacéutica. Todo ello es importante y yo creo que tiene que ser debatido y

tienen que ser puestas sobre la mesa las distintas opiniones. Creo que es muy importante el diálogo en estos asuntos. Respecto a la inmigración, que es uno de los temas que quería tratar el PP, ¿cuáles van a ser las propuestas en esta materia? La inmigración es uno de los asuntos más relevantes para todos los ciudadanos. Antes de terminar la legislatura, el PP, con el acuerdo del PSOE, aprobó una ley de derechos de los extranjeros en nuestro país, de tal modo que los extranjeros en nuestro país tienen cubiertas sus necesidades en materia de asistencia sanitaria. Pero ese mayor crecimiento económico de nuestro país ha devenido en que haya muchas personas que buscan aquí en España una salida desde sus países para tener una mejor calidad de vida. A todos ellos hay que atenderlos, pero eso ha significado que ha aumentado la población de forma importante y que la frecuentación de los servicios sanitarios y el consumo de recursos ha crecido de forma muy importante. Pues bien, todo ello se ha de abordar, a nuestro juicio, dentro del Fondo de Cohesión, con una financiación necesaria y suficiente, que es una necesidad más añadida a ese modelo que nos habíamos dado entre todos. Y nosotros hemos propuesto algunas medidas importantes que tienen que ver con que los inmigrantes que llegaron a nuestro país tengan una asistencia sanitaria en igualdad con el resto de los ciudadanos de nuestro país. Y esa igualdad tiene que ser igualdad y equidad, sobre todo. Que no haya ni una sola traba. Por eso, yo creo

48 octubre 2004

Entrevista

que todas las comunidades autónomas tienen que estar muy atentas a las necesidades de los inmigrantes; a las personas que no entienden nuestro idioma; a las mujeres que puede que, porque su educación sanitaria no haya profundizado en algunos aspectos en sus países de origen, hay que tener una especial sensibilidad y dedicación para que acudan a hacerse revisiones periódicas a su ginecólogo, para que se revisen para que no tengan cáncer de mama, etc. En cuanto a otro de los temas, la investigación biomédica, ¿cuáles son las prioridades? Con respecto a la investigación biomédica hay varios asuntos fundamentales que abordar. Primero y fundamentalmente es si las redes temáticas de investigación cooperativa van a seguir en marcha o no. Como todos saben, nosotros nos dotamos de un modelo de investigación biomédica que ha servido para que la financiación en los últimos años haya crecido más de un 200% en el área de la Medicina. Nosotros queremos que se sigan incrementando los recursos destinados a investigación biomédica y, además, estamos trabajando desde el Partido Popular en la elaboración de una ley de investigación biomédica. ¿En esa ley se seguirá apostando como modelo fundamental por las redes de investigación? Efectivamente. El Partido Popular lo llevaba en su programa y vamos a trabajarlo así desde la oposición. Y también en las comunidades donde gobernamos apostamos por

un modelo de investigación biomédica que es el modelo europeo, que es un modelo abierto, que es un modelo de investigación traslacional, de ser capaces de que la investigación básica y la clínica confluyan; que los investigadores básicos tengan una mayor presencia en nuestro sistema, pero que hay que potenciar la investigación clínica porque nuestros hospitales, nuestros centros sanitarios, tienen en este momento, producen en este momento, la parte más importante de la investigación en nuestro país. Y eso ha de ser reconocido. Nuestros profesionales sanitarios, en este momento, son los más destacados investigadores en nuestro país. Y eso ha de recogerse en un modelo muy claro y, por eso, pensamos que todo ese modelo, que en parte está recogido en la Ley de Cohesión y Calidad, y en parte está recogido en otras normas de rango inferior, tiene que plasmarse en una ley. En la financiación de esa investigación, ¿se apuesta por continuar con la procedente de los laboratorios farmacéuticos? Tengo que decir que en este país la industria farmacéutica es la que más ha contribuido tanto en lo cuantitativo como en lo cualitativo al desarrollo de la investigación biomédica. El pacto con la industria farmacéutica ha tenido

“Hemos propuesto medidas importantes que tienen que ver con que los inmigrantes tengan una asistencia sanitaria en igualdad con el resto de los ciudadanos de nuestro país”

muchas virtudes, pero, sobre todo, ha tenido una: ha permitido que las redes de investigación cooperativa sean una realidad y que, como le decía, en la investigación biomédica el crecimiento del presupuesto haya sido de más de un 200%. La industria farmacéutica ha de seguir teniendo un peso específico en la investigación biomédica. Sólo tengo que decirle que solamente en ensayos clínicos la industria destina más de 40.000 millones de pesetas, y que una parte muy importante de las redes también está financiada por la industria. Apostar en esa línea, que haya una financiación mixta, creo que es fundamental. Y apostar por que la universidad, los centros, la industria... colaboren en la investigación es el futuro en nuestro país. Ya que hablamos de la industria, ¿cuáles son las medidas que el Partido Popular propone actualmente para el control del gasto farmacéutico? 49

Entrevista

revista médica

Hablar de política farmacéutica significa hablar de innovación en materia de fármacos. Significa pensar que hoy muchas patologías que antes no tenían una solución terapéutica ahora la tienen, significa que hoy las úlceras duodenales no tienen que ser intervenidas en muchos casos, sino que tienen un tratamiento eficaz. Y hablar de política farmacéutica significa hablar de uso racional del medicamento; del buen uso de los medicamentos. Y hablar de política farmacéutica significa que hay que tener sentados en torno a una mesa y con los máximos acuerdos posibles a toda la cadena del medicamento: a la industria, a la distribución, a los farmacéuticos... A todos los profesionales sanitarios. A todos los que contribuyen a que la mejora de la terapéutica en nuestro país sea una realidad. Y hablar de gasto es hablar de que el gasto farmacéutico tiene que tener un crecimiento armónico con lo que crezca el gasto del sistema sanitario en su conjunto. Hay que analizar todas las partidas de gasto, hay que analizar

“Nos dotamos de un modelo de investigación biomédica que ha servido para que la financiación en los últimos años haya crecido más de un 200% en el área de la Medicina”

cómo crece el gasto farmacéutico, hay que analizar también cómo crecen los gastos del capítulo 2, por ejemplo, de los hospitales, y hay que intentar hacer una gestión cada vez más eficiente de los recursos. Medidas como los precios de referencia, como que medicamentos que ya no están cubiertos por patente puedan tener unos precios más acordes con sus costes, es una de las medidas que ha dado muy buenos resultados. Pero sólo es una de ellas; hay muchas más que podemos poner en marcha. Nosotros, desde nuestro partido, propondremos, si somos llamados a dialogar con el Ministerio de Sanidad, cuáles son nuestras propuestas. Y, si no es así, lo propondremos en el Parlamento de la nación.

Medidas cómo los visados, ¿pueden resultar útiles? Con respecto al buen uso de los medicamentos, la primera consideración que me gustaría realizar es que el control del buen uso de los medicamentos tiene que ver mucho en el siglo XXI con la utilización de las tecnologías de la información. En ese sentido, la receta electrónica ha de ser el modelo que no limite los derechos de los pacientes y que permita a los gestores un control permanente de cuál es el perfil de la prescripción. Por ahí tienen que ir los tiros. Medidas que restrinjan de forma unilateral a los pacientes y que hagan que la accesibilidad a los fármacos en pacientes como, por ejemplo, pacientes psiquiátricos, no nos parece la medida más acertada. Si se hace como control del gasto se debería pensar también en cuáles son los derechos de los pacientes que se pueden ver limitados. ¿Cuál es el principal mensaje que le gustaría transmitir al actual Gobierno? A mí me gustaría que esta legislatura estuviera presidida por el consenso y por el diálogo. Creo que lo que mejor resultado ha dado en los últimos años, cuando yo he tenido responsabilidades en el Ministerio de Sanidad, son los acuerdos. Llegar a aprobar leyes por unanimidad de todos los grupos políticos. Sólo se puede avanzar en Sanidad desde el pacto, desde el acuerdo, porque la Sanidad creo que tiene que estar por encima de las luchas partidistas.

50 octubre 2004

Entrevista

El PP propone “un gran pacto de Estado por la Sanidad” Propuestas de Sanidad de la ponencia Comprometidos con las personas, presentada en el XV Congreso Nacional del Partido Popular

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No hay nada más importante que la salud, y por eso recibir la mejor atención sanitaria es una de las demandas primordiales de la sociedad del bienestar. Desde el Partido Popular defendemos un modelo de Sanidad de calidad. En los últimos ocho años, gracias a la acción del Gobierno del Partido Popular, se han mejorado las prestaciones que ofrece nuestra Sanidad y se ha dotado al sistema de garantías de equidad, calidad y participación. Hoy, nuestro Sistema Nacional de Salud es valorado por la Organización Mundial de la Salud como uno de los mejores del mundo. Sin embargo, es necesario que este esfuerzo no se pare. Lo que no queremos, bajo ningún concepto, es volver a un modelo sanitario burocratizado, que funcione con rigidez y que sea incapaz de atender las demandas asistenciales de los ciudadanos.

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También en Sanidad, la persona es para nosotros el centro del sistema. Por eso, defendemos el derecho a la libre elección de centro y a la total eficiencia en la gestión de los recursos sanitarios. Los ciudadanos tienen derecho a que la atención a su salud no se demore y a encontrar en los hospitales y centros de salud un servicio eficaz y unas instalaciones confortables. La gestión sanitaria está transferida a las comunidades autónomas, pero eso no debe significar tener distintos modelos sanitarios que funcionen de forma aislada. La Sanidad de cada una de las comunidades autónomas es parte integrante del Sistema Nacional de Salud, y es necesario que sea un sistema coordinado y vertebrado.

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Debemos impulsar un sistema sanitario que sea sostenible y económicamente viable. Para ello impulsaremos medidas dirigidas a evitar el uso abusivo e innecesario de los recursos del sistema en perjuicio de los demás. Además, impulsaremos medidas sobre uso racional del medicamento dentro de una política farmacéutica integral. Por eso propugnamos un gran acuerdo nacional con todas las fuerzas políticas que, a semejanza del Pacto de Toledo, permita mantener la viabilidad del sistema sanitario. Creemos, además, que todas estas medidas deben atenderse a través de un gran Pacto de Estado por la Sanidad. Queremos incrementar las campañas de prevención de enfermedades y riesgos para la salud especialmente sensibles para la sociedad. Continuar la prevención del sida; intensificar las medidas del Plan Nacional contra la Droga y de los programas integrales contra las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, el Alzheimer o la diabetes; reforzar las campañas informativas sobre la anorexia y la bulimia o impulsar medidas de prevención de enfermedades del trabajo y riesgos laborales son algunas de las medidas que deben impulsarse en la España de hoy.

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El Partido Popular apuesta firmemente por la investigación sanitaria. Si en 1995 se dedicaban 50 millones de euros a la investigación en salud, en 2004 se dedican 211 millones de euros. Creemos que es necesario seguir trabajando en esta línea. También apostamos por regular y desarrollar, desde el respeto a los derechos fundamentales y con todas las garantías, cualquier investigación científica que suponga un avance en el bienestar de los españoles. Para ello, debemos impulsar una política fiscal de incentivación de esta actividad, hasta situarnos a la altura de los países de nuestro entorno.

S SOCIEDADES CIENTÍFICAS “Si no hay una estructura de poder compartido, el interterritorial será sólo un foro importante para relacionarse”

José Ramón Repullo Presidente de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria

El próximo año la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (Sespas) cumplirá 20 años. Esta entidad, integrada por diez sociedades diferentes, representa a una comunidad profesional de 3.800 personas. En palabras de su presidente, promocionar la salud pública, buscar la cohesión del Sistema Nacional de Salud y potenciar la gestión del conocimiento como una herramienta para garantizar su sostenibilidad son los tres ejes en materia de política sanitaria en los que se debería profundizar en nuestro país. ada dos años, la Sespas prepara un congreso que pretende ser un marco para que los profesionales y científicos de la salud pública y la administración puedan poner en común sus avances y experiencias. Es una de las numerosas actividades, junto a la edición de la revista Gaceta Sanitaria, la publicación de monográficos, la elaboración de informes o las investigaciones de diversos grupos de trabajo, que realiza esta polifacética asociación.

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El próximo será en noviembre de 2005 y, coincidiendo con su celebración, se ha previsto que tengan lugar las jornadas y reuniones anuales de buena parte de las sociedades que la integran. No en vano, agrupa a seis entidades científicas temáticas de ámbito estatal: la Sociedad Española de 52 octubre 2004

Epidemiología, la Asociación de Economía de la Salud, la Asociación de Juristas de la Salud, la Sociedad Española de Sanidad Ambiental, la Red Española de Atención primaria y la Sociedad Española de Epidemiología Psiquiátrica; además de cuatro sociedades autonómicas: Hipatía (Andalucía), la Sociedad Canaria de Salud Pública, la Sociedad de Salut Pública de Catalunya y Balears y la Asociación Madrileña de Administración Sanitaria. La sociedad propondrá un debate abierto sobre la dimensión globalizada de la salud, y sobre las barreras que existen para acceder a ella y a los servicios sanitarios, bajo el epígrafe Salud pública sin fronteras, Sanidad sin barreras. Entre los temas que se abordarán, estarán los problemas de sostenibilidad y cohesión del SNS, un asunto que no deja de

estar candente y que ha cobrado más protagonismo tras los últimos acontecimientos políticos. La necesidad de buscar la cohesión del SNS es uno de los ejes de política sanitaria que más preocupa a los especialistas. José Ramón Repullo, presidente de Sespas, apunta en esta dirección que considera que el avance autonómico ha sido importante, aunque habría que favorecer la armonización: “Hay que aproximar los servicios al ciudadano, pero

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La gestión del conocimiento es una herramienta fundamental que debe ser potenciada para lograr la cohesión del SNS

creemos que un buen desarrollo del SNS debe permitir que todas las experiencias puedan apoyar una evolución armónica y solidaria en todo el Estado”. En este sentido, opina que el debate abierto en torno al Consejo Interterritorial, que habría de canalizar esa equidad, es “muy complejo, porque el modelo organizativo del sistema tiene un fuerte componente económico y esas reglas del juego condicionan el comportamiento de todos los agentes”.

La cohesión del sistema enlaza con otro tema primordial para la Sespas en materia de política sanitaria: reconocer la capacidad de los recursos de conocimiento como fuente que permite dar unidad al SNS. “La gestión del conocimiento es una herramienta esencial para garantizar la sostenibilidad del sistema y la Sanidad. En este momento es fundamental generar instrumentos de conocimiento que permitan desarrollar alternativas serias para mejorar la evaluación de las tecnologías, la calidad asistencial, la formación y adquisición de competencias, y el desarrollo de guías clínicas que permitan alcanzar el consenso entre los profesionales. No sólo se ha de promover la evolución de la Medicina basada en la evidencia, sino también de las políticas basadas en la evidencia”, expone el presidente. Como ejemplo, cita que el tratamiento de la tuberculosis en dos comunidades no tiene por qué ser diferente. Por tanto, “la evidencia que se genera a través de un ámbito territorial puede ser compartida. Este sería el papel de creador de conocimiento que ayudaría a cohesionar el SNS”.

Dos años de modelo de financiación

El portavoz de la Sespas asevera que estos dos años de modelo de financiación “parece que han abocado a una situación de insuficiencia sanitaria, que es lo que se está analizando”. En cualquier caso, afirma que “más allá de este debate, que va a estar vivo en los próximos meses, el problema de fondo es que, si estas reglas del juego no incorporan un papel financiero por parte del Ministerio de Sanidad y Consumo y añaden un mecanismo eficiente y justo para compensar los flujos poblacionales de asistencia, europeos o intercomunitarios, es muy fácil que se desencadenen tendencias centrífugas”. En estas circunstancias, puntualiza que la función del Consejo Interterritorial, “si no hay una estructura clara de poder compartido o recursos significativos, será la de un foro importante, sobre todo para aspectos relacionales. Si hay poder, dinero o conocimiento tendrá un carácter mucho más dinámico y relevante a la hora de cohesionar el sistema”. En palabras de Repullo, el Fondo de Cohesión es, según la normativa, el instrumento que permite generar un ámbito de intervención económica por parte de la Administración general del Estado. “Sin embargo, es un fondo muy pequeño para producir líneas integradoras de cierta intensidad”, apostilla.

En su repaso por los asuntos pendientes que deberían transformarse en ejes centrales de la política sanitaria en nuestro país, José Ramón Repullo ensalzó la necesidad de reforzar la salud pública como un compromiso serio de trabajo no sólo del Ministerio de Sanidad y Consumo, sino de todo el Gobierno, que implique también a las administraciones autonómicas. “La perspectiva poblacional y de educación, la protección y la promoción de la salud están poco desarrolladas en España. La salud pública debería ser potenciada”, apunta el presidente. EMM

E EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos / Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

Envejecer hoy: un reto y un hándicap ará falta una película, como ha ocurrido con la eutanasia, para que los responsables políticos y la sociedad en general reabramos el debate de cómo lograr envejecer saludablemente? Sin duda alguna, cumplir cada vez más años o, si se prefiere, aumentar la esperanza de vida al nacer, es un verdadero reto que el hombre se ha marcado desde los inicios de la humanidad, pero, a medida que mejoramos en desarrollo, se convierte cada vez más en un verdadero hándicap.

Sí, ahora la esperanza de vida al nacer ronda los 80 años, algo más en la mujer que en el hombre, pero de muy poco sirve este logro si no lo acompañamos de una mejora notable en la calidad de vida. De acuerdo con la prerrogativa de que ‘mayor’ es toda aquella persona que haya cumplido 65 años, en España son casi siete millones, pero si en realidad consideramos como ‘mayor’ a todo aquél que haya llegado al merecido premio de la jubilación, superarían con creces los nueve millones de personas que, de un modo u otro, están abocadas a recibir las ayudas del sistema social y sanitario. Estarán de acuerdo conmigo en que son muchas personas mayores como para que tengamos en cuenta su calidad de vida con programas de educación para la salud destinados a enseñar a la población a envejecer saludablemente, además de modificar las estructuras sociales y sanitarias precisas para abordar el reto del envejecimiento de la población. En el último número de la revista JAMA se publican cua-

tro artículos que analizan la manera en que influyen los hábitos de vida en la salud de las personas mayores, dedicando sendos espacios al ejercicio físico, la dieta mediterránea, el consumo de alcohol y el tabaquismo. Según uno de estos artículos, las muertes y discapacidades que producen las enfermedades cardiovasculares y el cáncer podrían reducirse en más del 50% si se llevara a cabo una dieta mediterránea rica en fibra vegetal y aceite de oliva y pobre en grasas animales; si se practicara una actividad física de manera regular y moderada; si no se abusara del consumo de alcohol; y si se evitara el tabaquismo. Nos recuerdan los expertos, en otro de los artículos, que si bien el consumo moderado de

vino tinto puede resultar beneficioso para prevenir las enfermedades cardiovasculares, cuando tratamos de lograr un envejecimiento saludable hemos de tener presente que el abuso del consumo de vino, y de alcohol en general, puede dar al traste con nuestros objetivos. Por otra parte, insisten también en que la práctica regular y moderada de una actividad física, como caminar durante 30-45 minutos al día, además de ayudar a reducir las cifras de colesterol LDL y aumentar las de HDL y, por tanto, prevenir las enfermedades cardiovasculares, también contribuye a evitar el sobrepeso, la obesidad y la diabetes mellitus tipo 2. Pero, además, puede ayudar a prevenir, o al menos a retrasar, la aparición de las temidas demencias en las personas mayores. Bien podemos decir, a tenor de los resultados publicados en la literatura científica, que aún en personas mayores de 70 y 75 años se puede aumentar no sólo la esperanza de vida sino la calidad de la misma si se adoptan estos hábitos saludables: un ‘no’ rotundo al tabaco, al alcohol en general y al sedentarismo, y un ‘sí’ categórico al ejercicio físico y a la dieta mediterránea. Pero, para ello, hacen falta más programas de educación para la salud en este sentido y educar a la población en general para que envejecer sea un reto, no un hándicap. Mientras tanto, tengamos presente la eficacia del consejo médico en este sentido en nuestras consultas: “Mucho trato, poco plato y mucha suela de zapato”. 55

B BIOÉTICA AL DÍA

Damián Muñoz Coordinador del Máster de Cuidados Paliativos del Hospital La Paz. Madrid

Eutanasia: una pendiente muy resbaladiza uando en un país se plantea la posibilidad de legalizar la eutanasia, los defensores de esta medida insisten en que se aplicará exclusivamente en casos extremos perfectamente tipificados por la ley para evitar cualquier tipo de abuso. Sin embargo, la experiencia muestra que, una vez que se abre la puerta a la eutanasia, la justicia va tolerando cada vez más casos en los que no se cumplen los requisitos previstos inicialmente. Es lo que ha ocurrido en Holanda desde que, en 1993, se aprobó una primera reglamentación de la eutanasia. Sólo era aplicable para enfermos incurables en fase terminal, con un dolor físico insoportable y que la pidieran con plena voluntariedad. Se anunciaron “medidas estrictas de seguridad” para evitar abusos. Repasemos brevemente algunos hechos significativos ocurridos desde entonces.

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En 1994, el Tribunal Supremo holandés no penalizó al Dr. Boudewïjn Chabot, que aplicó la eutanasia a una mujer que había perdido a sus dos hijos en un accidente y la pidió en un estado de profunda depresión (que, evidentemente, condicionaba la voluntariedad). En 1995, el Parlamento admitió que la eutanasia podría aplicarse también a enfermos crónicos incurables, aunque no estuvieran en fase terminal, tanto si su sufrimiento era físico como psíquico. En 1996, una médico practicó la eutanasia a un paciente de 71 años que presentaba falta de concentración, miedo e inseguridad; estaba inquieto y se sentía poco feliz. Tres años después se supo que el fiscal no consideró necesario procesarla. El diario holandés de tendencia izquierdista Volkskrant (19-VI-99) manifestó su alarma: “La aplicación de la eutanasia a ancianos dementes va demasiado lejos. (...) El criterio de dolor insoportable se ha ido 56 octubre 2004

ampliando. Al principio se refería al dolor físico sin perspectiva de curación. Cada vez más se aplica a cualquier situación física o psíquica que nos resulta desagradable o pesada”. En diciembre de 2001, un tribunal de Amsterdam juzgó al médico que practicó la eutanasia al político Edward Brongersma que, estando físicamente sano, la solicitó alegando simplemente “no tener ganas de vivir”. Aunque el médico fue decla-

... En el último informe oficial sobre la práctica de la eutanasia en Holanda (publicado en 1996) se recogen -de una encuesta anónimamás de 900 casos anuales de eutanasias practicadas sin la voluntad de los pacientes... rado culpable, no se le impuso pena porque el tribunal consideró que “los hechos reprochables son tan pequeños que estaría fuera de lugar castigar al médico”. El Tribunal Supremo holandés confirmó la condena sin pena de cárcel. En esa línea, al acabar el debate previo a la aprobación de la ley liberalizadora de la eutanasia de abril de 2002, el ministro de Sanidad, Els Borst, se mostró partidario de la llamada ‘píldora de suicidio’ para las personas mayores que estuvieran cansadas de vivir. Poco tiempo después, el Dr. Van Ooijen acabó con la vida de un paciente a petición de su familia (no del propio enfermo). Fue juzgado y declarado culpable, pero no se le impuso ninguna pena “porque había actuado con integridad”. Un entrevistador preguntó a otro médico

holandés si se negaría a aplicar la eutanasia a quien estuviera padeciendo de forma insoportable la sensación de ser una carga para unos parientes que sólo esperaban su herencia; la respuesta fue: “Yo pienso que, al fin y al cabo, no me negaría”. En ese mismo año algunos médicos holandeses manifestaron en la prensa que cada vez había más personas que pedían la eutanasia por los motivos más banales. Hace pocos meses se supo que tres personas con la enfermedad de Huntington y otra con Alzheimer, en los estadios iniciales de la enfermedad, habían muerto en Holanda por eutanasia. Pese a no cumplirse los requisitos legales previstos, las autoridades judiciales se mostraron decididas a no procesar a los médicos implicados. En el último informe oficial sobre la práctica de la eutanasia en Holanda (publicado en 1996), se recogen -de una encuesta anónimamás de 900 casos anuales de eutanasias practicadas sin la voluntad de los pacientes. Desde la entrada en vigor -en abril de 2002- de la actual ley, cada vez se comunican menos casos de eutanasia (previsiblemente porque no se cumplen los requisitos legales previstos). El ministro de Sanidad holandés manifestó recientemente su preocupación por esta tendencia (BMJ, 5.VI.04). La ley holandesa de 2002 autorizaba la eutanasia en niños mayores de doce años que la pidieran. El 30 de agosto de 2004, la Justicia de ese país permitió al Hospital Universitario de Groningen provocar la muerte a menores de doce años a petición de sus padres. ¿Cuál será el siguiente paso? En una pendiente tan resbaladiza no es posible parar, por muchas “medidas estrictas de seguridad” que se prometan.

M MEDICINA PRIVADA Clínica Mediterránea de Neurociencias

“La combinación de la asistencia psiquiátrica y neur ológica no está desarr ollada”

Al observar la escasa cobertura sanitaria de las enfermedades que están a caballo entre la Neurología y la Psiquiatría, Pedro Antón puso en marcha en 2001 la Clínica Mediterránea de Neurociencias. Con un equipo multidisciplinar y, según las palabras de su fundador, con “el valor añadido de no tener el aspecto ‘manicomial’ de otros centros psiquiátricos” nació en Alicante esta entidad médica. a alianza entre la Neurología y la Psiquiatría se da en la Sanidad pública, pero entre una consulta y otra pueden pasar meses”, indica Pedro Antón, director y fundador de la Clínica Mediterránea de Neurociencias. Según explica, “en este centro trabaja un conjunto de especialistas relacionados con la Neurociencia que tiene el apoyo de todas las especialidades médicas, excepto las quirúrgicas, y funciona de manera coordinada”.

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Esto va en consonancia con la filosofía de trabajo, que aúna diferentes disciplinas médicas, como Medicina Interna, Medicina Deportiva, Ginecología, Dermatología, Endocrinología, Traumatología, etc. “Existe un porcentaje importante de enfermos que está claramente entre ambas disciplinas. Además, ahora se están 58 octubre 2004

estudiando las alteraciones neurológicas de las enfermedades psiquiátricas”, indica. Lo cierto es que un 90% de los pacientes atendidos en este centro tiene alguna patología mental, pero también se da asistencia a otros colectivos, como los obesos. El abanico de problemas mentales que pueden ser tratados incluye trastornos del sueño, estrés, adicciones (incluida la adicción al tabaco), daño cerebral (derivado de accidentes de tráfico) y toda la amplia gama de las enfermedades mentales mayores (depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, etc.). Según el director de la entidad, las enfermedades que más demanda de asistencia provocan son los trastornos depresivos, la dependencia a las drogas (sobre todo destaca el

formación en Neurología, Psiquiatría y Psicología de los médicos generalistas, que son, al fin y al cabo, los que más contacto tienen con los afectados”, opina Antón. Por otro lado, este centro está dando sus primeros pasos en investigación, una vez que lleva tres años de actividad. “Hemos consolidado la asistencia y ahora estamos haciendo algún ensayo con fármacos”, confirma el director de la Clínica Mediterránea de Neurociencias. Todos los servicios mencionados se desarrollan con un total aproximado de 50 especialistas que trabajan en una superficie de 5.500 m2 y en un edificio de tres plantas. No obstante, lo que más pone de relieve este responsable son “los valores de tranquilidad y comodidad”. “En general, todos los centros de Salud Mental tienen un aspecto 'manicomial'. En cambio, esta entidad alicantina es como una clínica más. El enfermo no se siente excluido ni que está en un psiquiátrico, simplemente entiende que está rehabilitándose”, concluye.

”

A pesar de los últimos avances en la tecnología de diagnóstico por imagen, todavía no se puede hablar de especificidad en la detección de las enfermedades psiquiátricas

”

aumento del abuso del alcohol y la cocaína), la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la anorexia y la ludopatía. La asistencia se organiza en tres áreas: hospitalización, asistencia ambulatoria y servicios básicos. Hay 46 habitaciones: 26 para hospitalización psiquiátrica (trastornos afectivos, de la conducta alimentaria, esquizofrenias, adicciones, psicogeriatría) y 20 para patologías varias (pacientes neurológicos, psicosomáticos, unidad antiestrés, de rehabilitación, etc.). Nuevas opciones de diagnóstico Pedro Antón pone de relieve la tecnología con la que cuentan: radiología convencional, resonancia magnética abierta (única en la provincia), escáner, ecografía, mamografía y PET. Sin embargo, este experto asevera que “aún no se puede hablar de diagnóstico preciso en el nivel molecular ni con la resonancia magnética”. En cuanto a las terapias, existe la combinación del tratamiento farmacológico, psicológico y también neurológico. A esto se añade el trabajo preventivo para controlar las recaídas. Otros servicios que se ofrecen son cursos de formación dirigidos al personal sanitario. “Hay una falta de

MBE

Áreas del centro 1. De hospitalización a. Psiquiátrica (28 camas). Trastornos del humor, de la conducta alimentaria, obsesivos, psicóticos, etc. y problemas de adicciones. b. Neurológica y antiestrés. Rehabilitación neuropsicológica y trastornos del movimiento, enfermedad cerebrovascular, agotamiento, estrés, etc. c. Hospital de día. Conducta alimentaria y daño cerebral. 2. De asistencia ambulatoria a. Servicios de Psiquiatría y Psicología en adultos, infancia y adolescencia. b. Servicios de rehabilitación y Medicina física. c. Servicios de Medicina y ciencias del deporte. d. Unidades asistenciales: antiestrés, sueño, prevención de la cardiopatía isquémica y adicciones. e. Otras consultas: Neurología, Medicina Interna, Rehabilitación, Ginecología, Endocrinología, Urología, Traumatología, etc. 3. Servicios básicos a. Departamento de Imagen b. Servicio de Neurofisiología c. Servicio de Laboratorio y Farmacia d. Servicio de Urgencia e. Departamento de Nuevas Tecnologías y Comunicación

Sanidad Autonómica

"La gerencia única de área permite que todo el equipo piense en clave de asistencia, prevención y rehabilitación "

G U I L L E R M O F E R N Á N D E Z VA R A CONSEJERO DE

SANIDAD

CONSUMO

DE LA

J U N TA

EXTREMADURA

Extremadura

Antes de ocupar su cargo actual al frente de la Consejería de Sanidad y Consumo, en el que lleva desde 1999, Guillermo Fernández Vara fue el máximo responsable de la Consejería de Bienestar Social de la Junta de Extremadura durante tres años. Licenciado en Medicina y Cirugía, el consejero ha sido profesor de la asignatura de Medicina Legal de buena parte de los médicos de atención primaria que ejercen en la comunidad autónoma. Este es su particular análisis de la situación sanitaria de Extremadura, una autonomía que asumió las transferencias en 2002.

¿QUÉ

PARTICULARIDADES DE LA COMUNIDAD SE TIENEN EN

CUENTA A LA HORA DE DISEÑAR SU POLÍTICA SANITARIA?

Extremadura tiene, por suerte, cada día más semejanzas con el resto de España. De modo que, tanto los problemas como las soluciones son parecidos a los de cualquier sociedad desarrollada. En materia sanitaria tenemos nuestros propios hechos diferenciales. El primero de ellos es que hemos experimentado un crecimiento espectacular en la esperanza de vida. Estamos en la media española y hace 25 años nos encontrábamos varios años por detrás. Eso genera, aunque siempre sea un motivo de alegría, una demanda añadida en el ámbito de la protección de la salud. Otra particularidad es que nuestra región tiene 1.072.000 habitantes, de los que 1.042.000 disponen de tarjeta sanitaria. En Extremadura

practicamente sólo hay sistema público: un 98% de la población es atendida por este. ¿POR QUÉ SE HA DESARROLLADO TAN POCO LA SANIDAD PRIVADA EN LA COMUNIDAD? En primer lugar, porque la Sanidad privada sólo acude allí donde puede obtener rentabilidad, algo comprensible, y porque, con sus defectos y sus inconvenientes, el sistema sanitario público ha sido capaz de ir dando respuesta a las necesidades de la ciudadanía en términos razonables. ¿QUÉ PESO TIENE LA DISPERSIÓN POBLACIONAL? En 42.000 km2 vivimos 1.072.000 habitantes, lo que marca una densidad de población de entre 25 y 26 personas por km2. Eso nos proporciona la posibilidad de vivir en un medio ambiente y una naturaleza extraordinarios, lo que supone uno de nuestros mayores valores de cara al turismo, pero también nos obliga a hacer frente a las complicaciones que representa llevar nuestros servicios a una región tan extensa. En esta comunidad, además, se da el hecho de que, teniendo ocho áreas sanitarias, con sus hospitales de referencia, sólo el 35% de la población se concentra en las ciudades en las que se hallan estos centros. Un 65% vive en localidades en las que no hay hospital. Esto nos obliga a realizar esfuerzos encaminados a potenciar la telemedicina o a desarrollar

Ocho principios para la legislatura

 Lograr la integración de recursos en atención primaria, especializada y salud pública. Se han

creado gerencias únicas de

área con este objetivo.

 Puesta en marcha de dispositivos para facilitar la accesibilidad de los servicios a los extremeños. La comunidad cuenta actualmente con 105 áreas de salud.

 Favorecer un trato más humano. Se han creado residencias para familiares junto al hospital Infanta Cristina, en Badajoz, y se proporciona alojamiento en Madrid y Barcelona a los desplazados.

 Deslindar la Sanidad pública y privada. No se conciertan servicios con clínicas que tengan contratados a empleados del sector público para evitar que se establezcan vasos comunicantes.

 Aprovechar las sinergias entre los servicios sanitarios y la universidad, potenciando la vocación universitaria del Servicio Extremeño de Salud en su conjunto.

 Lograr estos objetivos sobre la base de un consenso social, no sólo con las centrales sindicales, sino también con los agentes sociales y los colectivos que representan a la ciudadanía.

 Modernización de los equipamientos. Se ha realizado un gran esfuerzo inversor que permitirá que a finales de 2005 Extremadura esté a la altura de las comunidades mejor dotadas.

 Favorecer la implantación de nuevas tecnologías en la comunidad: instalación de redes de banda ancha, proyectos para la integración de los sistemas de información en los centros médicos, digitalización de radiografías, etc.

Sanidad Autonómica Quién es quién en Extremadura

Guillermo Fernández Vara.

Víctor Manuel García Vega.

José Luis Ferrer Aguareles.

Francisco Manuel García Peña.

José Mª Vergeles Blanca.

Pedro García Ramos.

Consejero Guillermo Fernández Vara

Secretario General Víctor Manuel García Vega Servicio de Planificación y Ordenación Sanitaria (Tomás Zarallo Barbosa)

Director General de Planificación, Ordenación y Coordinación Sanitarias José Luis Ferrer Aguareles

Servicio de Centros y Servicios Sanitarios (Julio Vázquez Mateos) Servicio de Coordinación Sanitaria (Eulalio Ruiz Muñoz) Servicio de Ordenación Farmacéutica y Productos Sanitarios (María J. Higuero García de Guadiana)

Servicio de Inspección y Prestaciones Sanitarias (José Manuel Pajuelo Morán) Director General de Formación, Inspección y Calidad Sanitarias José María Vergeles Blanca

Servicio de Evaluación y Calidad Sanitaria (José Miguel Fernández Mastro) Escuela de Estudios de Ciencias de la Salud (Gregorio Montes Salas)

Servicio de Consumo (José María Iglesias Sánchez)

revista médica

Director General de Consumo y Salud Comunitaria Pedro García Ramos

Servicio de Seguridad Alimentaria y Salud Medioambiental (Jesús Gómez Encinas) Servicio de Epidemiología (Julián Mauro Ramos Aceitero)

64 octubre 2004

Director-Gerente del Servicio Extremeño de Salud Francisco Manuel García Peña

los hospitales de alta resolución que estamos construyendo en algunas zonas para dar cobertura a ciudadanos que están a una distancia excesiva. Cuando recibimos las transferencias observamos que algunas personas vivían a 140 kilómetros del hospital. ¿QUÉ CAMBIOS HA VIVIDO LA SOCIEDAD EXTREMEÑA? En el terreno social y sanitario, uno de los más importantes es que la mujer no ocupa el mismo papel que ha desempeñado como cuidadora. Por suerte, se ha ido incorporando al mercado laboral y ya no contamos con esa 'enfermera sin título' que habíamos tenido hasta ahora. Por otra parte, el hecho de que el número de nacimientos se haya reducido en los últimos 25 años presenta un núcleo familiar distinto, con cambios también en el terreno social, que necesita una respuesta. ¿QUÉ VENTAJAS APORTA LA GERENCIA ÚNICA DE ÁREA FRENTE A OTROS MODELOS DE GESTIÓN? Al recibir las transferencias, nos lanzamos en paracaídas. Anulamos la estructura del antiguo Insalud y planteamos una organización nueva, por gerencias únicas de área. Este modelo permite la integración de los recursos y, lo más importante en mi opinión, que todo el equipo directivo de área piense en claves de asistencia, prevención y rehabilitación. No ha sido fácil conseguirlo. Hemos comprobado que, tan importante como ofrecer un buen servicio de urgencias para atender al paciente que acude con una enfermedad, es trabajar para la prevención, para conseguir que no llegue a adquirirla. Por este motivo, desde la consejería consideramos que es importante el

papel de muchos profesionales, desde quienes trabajan en el hospital, al veterinario, al farmacéutico, etc. ¿EN QUÉ PUNTO SE ENCUENTRA LA RECLAMACIÓN ? Hemos comenzado ya el procedimiento judicial. En su día, el Ministerio de Hacienda desestimó nuestra solicitud y hemos iniciado los trámites judiciales de reclamación a través de un contencioso administrativo. Se reclaman 33,8 millones de euros.

DE LOS FLECOS TRANSFERENCIALES

UNO DE LOS PUNTOS DE SU PROGRAMA ERA LA REDUCCIÓN DE LAS LISTAS DE ESPERA, ¿CUÁLES SON SUS OBJETIVOS?

Queremos que la ley de plazos esté aprobada para principios del año próximo. Se ha establecido un objetivo de máximos. Por primera vez en Extremadura el sistema sanitario asume el tiempo como una garantía, y no sólo la asistencia. Marcamos unas esperas máximas de 180 días para actividad quirúrgica, 60 para consulta y 30 para prueba diagnóstica. Además, en colaboración con las sociedades científicas, establecemos tiempos menores para determinadas patologías. Estamos satisfechos con las tendencias de las esperas desde que asumimos las competencias, pero, sobre todo, con los datos del primer semestre de 2004. Desde principios de año hemos firmado un acuerdo de productividad variable con los profesionales. Es preciso buscar un sistema de compromiso y corresponsabilidad que pretende no sólo eliminar las esperas cuando las haya, sino también que no lleguen a formarse. Estoy muy satisfecho y muy agradecido con la respuesta que hemos tenido por su parte.

Medidas de refuerzo para AP y AE  Desde la consejería de Sanidad se ha planteado como objetivo que ningún médico de AP supere las 1.800 tarjetas sanitarias.

Hasta la fecha, algunos profesionales rondan las 2.000, mientras otros no alcanzan las 300.  Se

ha puesto en marcha un plan de equipamiento de los centros de salud. Aquellos que dan cobertura a más de 1.500 habitantes cuentan con desfibriladores, carros de parada y electrocardiogramas.

 Un

año después de recibir las transferencias, la plantilla del Servicio Extremeño de Salud se había incrementado en 1.050 trabajadores.

 Nueva política de inversión en consultorios locales, que comprende la construcción o renovación de 100 centros cada año.  Gracias a un acuerdo con los profesionales, se han establecido consultas de tarde en casi todas las localidades extremeñas.  Puesta en marcha en las ciudades de más de 25.000 habitantes del sistema de cita previa en atención primaria.  En atención especializada se ha comenzado con la dotación de servicios en áreas como Oncología, Dermatología y Alergología.  Los

hospitales extremeños están siendo remodelados con el fin de proporcionar una habitación individual a los pacientes y mejorar la comunicación interna del centro.

 Se está realizando un gran esfuerzo tecnológico encaminado a aumentar la calidad de los servicios.

Sanidad Autonómica

Foto: El Periódico de Extremadura

gasto evolucione de forma ¿QUÉ RELACIÓN TIENEN CON controlada. No es una LOS MÉDICOS? medida de desconfianza, Creo que es una relación sólo se trata de enmarcar el de lealtad. Todos somos de campo de juego. Además, aquí y yo, personalmente, estamos estudiando la soy muy amigo de muchos implantación del visado profesionales. Durante electrónico. nueve años he sido profesor de Medicina Legal en la MUCHOS PROFESIONALES ACAuniversidad y he dado clase a casi el 50% de los BAN TRABAJANDO EN PORmédicos que trabajan en TUGAL... atención primaria, con una Sí, sobre todo en enfermerelación muy buena. En ría. Portugal está intentando términos institucionales, mejorar su sistema sanitario. ellos tienen su representaEsta es una región transfronción, bien sea mediante las teriza que en estos momencentrales sindicales, con las tos cuenta con cinco escueGuillermo Fernández Vara. las de enfermería, que están que mantenemos una relaformando muy bien a los ción cordial, con indepenprofesionales. Me gustaría que nadie tuviera que mardencia de que tengamos nuestras diferencias en aspectos charse, pero, si no existiera esa opción, habría un menor determinados, o ya sean órganos corporativos, con los número de estudiantes de enfermería en las universidades que el trato es correcto. De hecho, hemos favorecido la extremeñas, porque nuestro sistema no tiene capacidad creación de un Consejo Asesor Científico Técnico para para absorber 150 enfermeros nuevos todos los años. que las sociedades científicas y los colegios profesionales Dentro de una unión de países es totalmente asumible estén representados y exista una interlocución permaque exista ese intercambio de profesionales. nente. La relación es buena por vocación y por necesidad. Sería absurdo no llevarse bien con quienes tienen ¿CUÁL ES LA SITUACIÓN DE LOS MÉDICOS EXTREMEÑOS? una responsabilidad tan importante. Creo que en España, en general, los profesionales sanitarios no están bien pagados, pero considero que hay otros LA IMPLANTACIÓN DEL VISADO ESTÁ SIENDO MUY CRITICADA... Piensan que detrás del visado hay desconfianza y no es muchos especialistas que tampoco lo están; es un proasí... Los profesionales deben saber que para que este sisblema de la función pública en nuestro país. No me canso tema pueda seguir siendo así tiene que ser sostenible de defender que tenemos que ofrecer apoyo al médico. desde el punto de vista económico. El visado obliga a Tiene derecho a equivocarse honradamente, si lo hace motivar, a afinar. Entonces, teniendo en cuenta que es un poniendo lo mejor de sí; tenemos que respaldarle y ayusistema cuyo gasto tiende a incrementarse, tenemos que darle. Es la única profesión en España que sólo puede crear un marco que nos permita que el conjunto del ejercerse una vez que han pasado más de 12 años desde

Plan de Salud 2005-2008

revista médica

El nuevo Plan de Salud 2005-2008 está siendo ultimado por los miembros de la comisión encargada de su elaboración, un grupo de trabajo integrado por expertos y profesionales en asuntos sanitarios y en otras áreas. Entre las principales novedades que presentará se ha anunciado la potenciación de la Salud Mental en Extremadura y el esfuerzo por reducir el impacto de los accidentes de tráfico en la comunidad. Respecto al primer punto, se ha adelantado la intención de transferir a la Junta de Extremadura la gestión de los hospitales psiquiátricos que actualmente dependen de las diputaciones provinciales. Los centros psiquiátricos actuarían como entidades de apoyo sociosanitario y atención psicogeriátrica, mientras la asistencia psiquiátrica se llevaría a cabo en los hospitales generales. Las líneas directrices para la política sanitaria de los próximos años se estructurarán en distintas fases, partiendo de un análisis de la situación y de la selección de áreas específicas de intervención. El plan incluirá un apartado especial para el tratamiento de enfermedades cerebrovasculares y cardiovasculares y cáncer.

66 octubre 2004

CENTROS SANITARIOS DE EXTREMADURA Hospitales y número de plazas Total hospitales

Total camas

4.205

Hospitales por finalidad asistencial General

Quirúrgico

Médico Quirúrgico

Materno y/o Geriatría y/o Monográficos Psiquiátrico Infantil larga estancia

Hospitales

Camas instaladas

3.106

143

956

Los complejos hospitalarios y ciudades sanitarias se contabilizan como un solo hospital.

Equipos de alta tecnología TAC

GAM

HEM

ASD

LIT

BCO

ALI

Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales. Diciembre 2002

que se inicia la carrera. Deberíamos hacer hincapié en dar a conocer a la ciudadanía esta circunstancia. ¿ESTÁ PREVISTA LA CONSTRUCCIÓN NUEVOS HOSPITALES? Tenemos el proyecto para la construcción de un nuevo hospital en Cáceres y han comenzado las obras de dos más en Tierra de Barros y la Siberia Serena, que estarán terminados a finales del año que viene. ¿CÓMO VE EL FUTURO DE LA SANIDAD PÚBLICA EN EXTREMADURA? Con esperanza y preocupación. Con esperanza, porque creo que se están sentando las bases para construir un sistema que necesitan los ciudadanos y del que queremos que se sientan orgullosos. Con preocupación, por el problema de la suficiencia financiera. Factores como el envejecimiento o la inmigración han hecho que haya aumentado en 40.000 el número de tarjetas sanitarias en dos años. Todo ello, unido al coste que supone incorporar las innovaciones tecnológicas, hace que el gasto evolucione muy por encima de los ingresos. Espero que a lo largo del año que viene se pueda abordar este problema y se puedan tomar decisiones para resolverlo, aunque opino que

esta cuestión no se arregla sólo con dinero. Habrá que realizar una reflexión en profundidad para ver hasta dónde podemos llegar. ¿CÓMO VALORA LA AUSENCIA EN EL ÚLTIMO CONSEJO INTERTERRITORIAL DE LOS RESPONSABLES DE LAS COMUNIDADES GOBERNADAS POR EL PARTIDO POPULAR? Me produce tristeza y no me gustaría que se entendiera como una postura partidista. Somos responsables de que el Sistema Nacional de Salud siga existiendo. Los 17 servicios de salud sólo tienen sentido en la medida que forman parte de un todo. Soy un firme defensor del funcionamiento del Consejo Interterritorial. En diciembre, casi acabada la legislatura, tras cuatro horas de debate algunos consejeros nos levantamos porque se introducían nuevas prestaciones sin financiación. A los tres días estaba llamando a la ministra de Sanidad para buscar un acuerdo. Pero esta situación, que lleva ya alargándose tantos meses, me preocupa enormemente porque creo que se está disparando a la línea de flotación del sistema.

Esther Martín del Campo

L LA SANIDAD ES NOTICIA EN... PRIMEROS PASOS EN ARAGÓN PARA LA ASISTENCIA BUCODENTAL GRATUITA HASTA LOS

16 AÑOS

partir de este mes, los escolares de seis, 12 y 15 años serán visitados por tres grupos de especialistas para efectuar revisiones bucodentales y para la realización de encuestas sobre este aspecto sanitario. Así lo ha establecido el Gobierno de Aragón que pide, en palabras de Roberto Garuz, director de Coordinación Asistencial del Servicio Aragonés de Salud, y María Victoria Pico, directora de AP del mismo organismo, la colaboración de los padres para autorizar dichas actuaciones.

Dicho proyecto, que en las primeras estimaciones pretende beneficiar a 32.000 niños entre los seis y 16 años, está destinado a diseñar la incorporación de la asistencia bucodental gratuita hasta los 16 años en Aragón.

PRIMERA FUNDACIÓN PÚBLICA DE INVESTIGACIÓN DE LAS DROGODEPENDENCIAS EN ALICANTE a Fundación para el Estudio, Prevención y Asistencia a las Drogodependencias (FEPAD) se presentó el pasado mes en Alicante. Es la primera de carácter público y nacional que se dedicará a la investigación, cooperación, formación y prevención de las adicciones. Como ha explicado Bartolomé Pérez Gálvez, director general de Atención a la Dependencia, surge con un presupuesto anual de 1.100.000 euros.

revista médica

La fundación nace como una institución destinada a complementar y mejorar los servicios que el sistema sanitario público valenciano presta a los drogodependientes. Sus primeros estudios se centrarán en la detección precoz del abuso de alcohol en pacientes de atención primaria y en el síndrome alcohólico fetal. Además, abrirá una línea de investigación para definir terapias para mujeres drogodependientes y llevará a cabo programas de prevención escolar y de formación de profesionales.

68 octubre 2004

MADRID PRESENTA UN HOSPITAL DEL FUTURO DESCENTRALIZADO Y CON EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES n la jornada Bases de un nuevo modelo de los Hospitales Generales de la Comunidad de Madrid, celebrada el pasado 15 de septiembre en la capital española, se ha debatido el documento elaborado por la Consejería de Sanidad que describe las posibles características con que contarán los futuros hospitales de la región. Representantes de los Colegios Oficiales de Medicina y Enfermería y del Consejo Superior de Medicina, gerentes y directores médicos han analizado la conveniencia de centros descentralizados, con equipos multidisciplinares, mayor actividad ambulatoria y menos camas hospitalarias, profesionales con un grado más alto de especialización, externalización de servicios, uso más frecuente de las tecnologías de la información, etc.

La idea de este encuentro es la aportación al proyecto de las propuestas de los diferentes sectores de la Sanidad madrileña. Así pues, como ha indicado Manuel Lamela, consejero de Sanidad madrileño y responsable de la inauguración del evento, surgirá un escrito definitivo que servirá de base para futuras decisiones en este sentido.

MENOS TRABAS BUROCRÁTICAS EN EL SISTEMA MURCIANO DE SALUD urcia ha aprobado una nueva regulación para la acreditación de centros, servicios y establecimientos sanitarios que supone una reducción de la burocracia. Así pues, se introducen novedades como la autorización administrativa única y la posibilidad de que Sanidad delegue en los colegios profesionales la tramitación de determinados procedimientos.

Los requisitos imprescindibles para la apertura de cualquier establecimiento sanitario han sido modificados mediante un decreto recientemente puesto en marcha. Entre otras reformas, se ha adecuado el catálogo de centros a la clasificación estatal y se han establecido requisitos comunes para todos por igual. Otra novedad es la introducción de la declaración responsable del solicitante. Por otro lado, mediante esta normativa, se aumenta la responsabilidad de la Administración, que estará pendiente de la caducidad de las autorizaciones comunicándolo con antelación a los interesados.

JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ, NUEVO CONSEJERO GALLEGO l pasado 13 de septiembre tomó posesión del cargo de consejero de Sanidad de Galicia José Manuel González Álvarez en sustitución de José María Hernández Cochón. Como dos de sus pautas de trabajo señaló “el diálogo” con todos los agentes sociales, que calificó de fundamental, y “la imaginación” para solventar los problemas de financiación de la Sanidad en la autonomía. Las dificultades económicas son una de las prioridades que se apuntan desde la oposición, que, por otra parte, piensa que el cambio del máximo responsable de la Sanidad de esta región llega tarde.

En el acto que selló el inicio de esta etapa también se dio el pistoletazo de salida a los nuevos vicepresidentes primero y segundo, Alberto Núñez y José Manuel Barreiro, respectivamente. González Álvarez manifestó su ilusión y orgullo por formar parte de este equipo que conoce desde hace bastante tiempo. Al mismo tiempo, Manuel Fraga, presidente de la Xunta, resaltó la trascendencia de su departamento.

NAVARRA APRUEBA UN NUEVO SISTEMA PARA EL PAGO POR CAPITACIÓN Y DISPERSIÓN GEOGRÁFICA EN

n función del número de pacientes que atiende cada profesional y teniendo en cuenta que los mayores y los niños suponen una mayor carga de trabajo, se pagarán los complementos de capitación y de plus por dispersión geográfica para los médicos de atención primaria de Navarra. Así lo ha establecido el Gobierno Foral mediante un decreto aprobado el pasado mes de septiembre y para ello destinará 1,6 millones de euros.

El cálculo para la retribución de las cuantías correspondientes se llevará a cabo mensualmente, que suponen para los médicos 2,22 euros anuales por tarjeta individual sanitaria (TIS) y 1,21 euros anuales por TIS en cuanto al beneficio por dispersión sanitaria. En el segundo caso, y en cuanto a las guardias, se pagarán 0,53 euros la hora. Ambos cobros se efectuarán con carácter retroactivo; desde enero de 2002 el pago por capitación y desde enero de 2003 la dispersión geográfica. El Sindicato Médico de Navarra (SMN) ha manifestado su aprobación a dicho decreto. 69

C CONTROVERSIAS ¿Debería ser más gradual la aplicación de los precios de referencia de medicamentos? A finales del mes de septiembre terminaba el plazo para la presentación de alegaciones al nuevo sistema de precios de referencia de medicamentos. El Consejo General de Farmacéuticos, la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles y Farmaindustria tienen mucho que decir sobre una normativa que les afecta directamente. La orden, cuya entrada en vigor estaba prevista para febrero de 2004,

Illeana Izverniceanu “Debe aplicarse de una manera rápida y eficaz"” La opinión de una parte de los ciudadanos está representada a través de entidades como la Organización de Consumidores y Usuarios (OCU) cuya portavoz y jefe de prensa, Illeana Izverniceanu, insiste en la idea de que no debe haber moratorias en la adopción de esta medida, que debe “aplicarse de una manera rápida y eficaz”. Su representante cree que es una de las estrategias más eficientes para reducir el gasto farmacéutico, aunque hace hincapié en que no debe tratarse de una disposición aislada, sino que ha de formar parte de un conjunto de actuaciones encaminadas a este objetivo.

revista médica

Illeana Izverniceanu apunta que “para lograr una reducción efectiva del gasto se debe incentivar un consumo responsable de los medicamentos, tanto por parte del paciente, mediante la educación para erradicar el hábito de la automedicación, como por los facultativos y los farmacéuticos”. En cualquier caso, las cifras no acaban de corroborar la eficacia de estas medidas. “Lamentablemente, los datos no son optimistas. Creemos que aunque el sistema de precios contribuye de manera notable al descenso del gasto farmacéutico, se sigue incrementando debido, en gran parte, a la tendencia de muchos médicos a recetar los nuevos fármacos que no están sujetos al sistema de precios de refe70 octubre 2004

rencia y a la escasa prescripción por principio activo. En 2002, el consumo de genéricos en España fue de un 4,8% del mercado respecto a la media europea, que se situaba en un 15%”, puntualiza la portavoz de la OCU. Desde la organización no se comprende la situación actual. Izverniceanu afirma que, si en el mercado ya existe un genérico para una misma dolencia y la diferencia de prescribir este medicamento a un fármaco original de un laboratorio concreto supone un ahorro para el paciente y para el sistema sanitario, no es lógico esperar para hacerlo. La portavoz entiende que el colectivo médico resta eficiencia a esa medida prescribiendo fármacos nuevos que conocen a través de la visita médica. “La industria farmacéutica realiza grandes inversiones en dar a conocer así sus productos. Es una práctica muy frecuente. El Ministerio de Sanidad y Consumo debería vigilarla de cerca”, expone. Como medida de ahorro, la Organización de Consumidores y Usuarios propone a los pacientes que pregunten al facultativo si existe un genérico. “La Administración debe incentivar la prescripción por principio activo y recordar a los médicos que ‘nuevo’ no siempre significa ‘mejor’”, sostiene. Además, opina que no debería financiar principios activos nuevos que no justifiquen una mejora terapéutica con respecto a los existentes.

Los lectores opinan

Encuesta de octubre ¿Considera acertada la imposición de un gravamen por venta a los laboratorios farmacéuticos para financiar la I+D? Opine en nuestra web:

www.rmedica.es se adelantó al primer mes del año y afectó en esa etapa inicial a 2.000 presentaciones. El 1 de agosto bajaron sus precios 281 fármacos más, que no habían sido incluidos en la fase de principios de año. Desde diversos foros se ha solicitado una aplicación más escalonada y menos traumática para el sector farmacéutico.

Joan Durán “La situación que provocó la orden de principios de 2004 no debería repetirse” El presidente del Colegio de Farmacéuticos de Barcelona, Joan Durán, cree que es una medida que hay que adoptar y que “cualquier fórmula va a ser incómoda para algún colectivo”. No obstante, considera que la aplicación de los precios de referencia podría mejorarse en ciertos aspectos. “Desde la óptica de la farmacia, la situación que provocó la forma en que se implantaron los precios de referencia en la orden de principios de año no debería repetirse”, apunta el presidente. Los procedimientos establecidos que obligaron a que todo lo que estaba en las estanterías de las farmacias mayoristas tuviera que ser devuelto a los laboratorios de un día para otro supuso, en opinión de Durán “un coste muy grande para el sector que podría evitarse si se hubiera planteado de otra manera. Fue muy costoso por la precipitación y la velocidad con la que tuvo que hacerse efectivo”. El presidente recuerda que durante 25 días de enero las farmacias estuvieron parcialmente desabastecidas. Además, avanza que el cambio que está pendiente “probablemente no tenga la misma repercusión, porque el número de medicamentos afectados es menor”. Asismismo, indica que a veces “los servicios de la administración que plantean estas medidas son poco realistas. Desconocen la práctica y crean situaciones en apariencia muy simples que son sumamente complejas de organizar y muy costosas desde el punto de vista del sector, tanto para

la industria como para la distribución o la farmacia”. En relación a la aplicación de los precios de referencia como medida para reducir el gasto, el representante colegial apunta que “una sola medida no resuelve nada. Simplificar en un tema tan complejo no conduce a ninguna solución”. Para Joan Durán, “la idea de potenciar los genéricos parece razonable y es lógico que se acompañe de iniciativas como ésta. Pero, por sí sola, la aplicación de los precios de referencia no es definitiva”. En sus palabras, tal y como se gestiona la política de genéricos en nuestro país, se favorece la proliferación de los laboratorios comercializadores, una práctica que no es razonable para la industria. A la hora de hacer frente al gasto, el presidente estima que desde las administraciones se apuesta por proyectos inmediatos, fáciles de explicar a los ciudadanos, pero que, “por sencillos, en la práctica son de bajo perfil y se agotan en sí mismos con rapidez”. Por último, insiste en la idea de que “la complejidad del gasto en medicamentos y Sanidad se resuelve con medidas centrales, pero también con cambios culturales o de uso de tecnologías. Una verdadera renovación en profundidad puede tener efecto a medio plazo. A corto, tal y como pretenden los gobernantes, no pueden conducir a ninguna parte”. EMM

P POR DERECHO

José María Fernández-Rúa

El necesario pacto de Estado para la Sanidad ste mes de octubre va a estar protagonizado por una serie de eventos políticos en el ámbito sanitario, entre los que destacan los cimientos del posible y deseable pacto de estado para la Sanidad. El Gobierno parece que está de acuerdo en impulsarlo, con similares premisas al Pacto de Toledo para las pensiones, pero el principal escollo parece que va a desaparecer en el décimoquinto congreso nacional del Partido Popular. Dentro de un conjunto de medidas para hacer frente a todos los cambios, retos y necesidades de la sociedad española -como dice la propaganda de la oposición liderada por Rajoy- figura una propuesta para un “gran pacto de estado que permite mantener la viabilidad del sistema sanitario”.

revista médica

Este cambio les ha cogido a muchos con el paso cambiado, ya que los diputados populares adscritos a la Comisión de Sanidad de la Cámara Baja rechazaron esta posibilidad. Ahora tendrán que cambiar los argumentos esgrimidos en su momento para oponerse a la propuesta gubernamental, pero en política todo es así. Un día se dice una cosa y al día siguiente... El que no cambia un ápice su trayectoria, posiblemente porque no ejerce de político aunque tenga más madera que muchos parlamentarios de cualquier formación política, es el doctor Guillermo Sierra. Este acreditado traumatólogo ha cambiado, desde su llegada a la presidencia de la Organización Médica Colegial, muchas cosas en esta entidad que agrupa a todos los facultativos españoles. Y el último cambio es una novedad que va a redundar en beneficio de los futuros médicos: la escuela MIR. La 72 octubre 2004

iniciativa consiste, con el patrocinio de Pfizer, en preparar directamente a los licenciados y estudiantes del último curso de Medicina en la prueba que va a determinar su especialidad futura.

El Partido Popular aprobará en su congreso que ahora está a favor Como explica Guillermo Sierra, de momento son cerca de cuarenta colegios profesionales de médicos los que se han adherido al proyecto. Dentro de la novedad también figura otra: la concesión de treinta becas que devolverán el importe del curso (cerca de dos mil euros) a aquellos alumnos que consigan las mejores calificaciones. En opinión de Guillermo Sierra, “se trata de un servicio para favorecer el acceso a la especialidad, al tiempo que queremos dar a conocer el Colegio de Médicos y su utilidad para el facultativo”. Aunque no se trata de jugar a ser adivino, octubre va a estar marcado también por el debate sobre el copago que, dicho de una forma muy rápida, genera una gran controversia en todos los ámbitos. Los analistas subrayan que se origina un debate más que agrio con sólo mencionar esta posible medida, que exige del beneficiario del Sistema Nacional de Salud un pago en el momento de consumir un determinado servicio sanitario. A ningún gobierno le interesa aprobar esta medida, por impopular, pero sí es bandera para la oposición, que la reclama con fuerza para financiar la Sanidad

pública. La brecha está abierta en Cataluña, y parece que en el área económica del Gobierno no se ve mal. El problema no es solamente articular la medida, sino explicarla a los contribuyentes que ya empiezan a estar un poco hartos de los impuestos. Otro punto especialmente ‘caliente’ del copago es la graduación que se contempla en función de la renta, ya que destrozaría el principio de universalidad de la Sanidad pública, para condicionarla a la renta del beneficiario. El debate está abierto, y tanto los que están a favor de la posible medida como sus detractores se están armando de argumentos para disparar sin descanso durante este otoño que, por otra parte, también se presenta movido en el ámbito sanitario por el malestar existente entre el colectivo de enfermeros y enfermeras que conduce con mucho acierto Máximo González Jurado, así como entre los médicos interinos y los de atención primaria. Desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, bajo la batuta de Elena Salgado, no se ven estos problemas. Al menos ésa es la sensación que quieren transmitir, siguiendo las indicaciones de más arriba en el sentido de no abrir brechas innecesarias. Pero la posible aprobación del cannabis como tratamiento terapéutico y la ‘bestia negra’ de la eutanasia están creciendo frente al Paseo del Prado, donde la ministra Salgado parece que sale algo más a los actos públicos y ya no quiere esconderse. A lo peor es verdad que ha estudiado mucho, como su antecesora en el cargo, y ya se sabe de carrerilla el complicado temario de la política sanitaria. Ya veremos.

E EL RINCÓN DE LA OMC La OMC anima a los médicos a no participar en la eutanasia, aunque se legalice l Comité Permanente de Médicos Europeos (CPME) se ha reunido en Bruselas para unificar criterios en cuanto a diferentes temas controvertidos que afectan a los profesionales sanitarios. Uno de los asuntos tratados ha sido la posición que deben tomar los galenos ante la opción de practicar la eutanasia.

Las conclusiones que se han extraído desde la OMC muestran un apoyo a lo manifestado por el CPME. Según la entidad española, el paciente tiene derecho a su autonomía (incluso rechazando procedimientos diagnósticos, tratamientos o alimentación). Sin embargo, aunque el apoyo vital pueda abandonarse o no empezarse en función de los deseos expresados por el enfermo, se aconseja a los médicos no participar en la eutanasia y se afirma que “no es ético tomar medidas cuya finalidad sea terminar deliberadamente con la vida de una persona, tanto si es a petición de él mismo o de sus familiares”. Por otro lado, se cree que es necesario un mayor desarrollo y aplicación de los cuidados paliativos.

Medicina a distancia que se ha aprobado y que demuestra el interés de la OMC por regular dicha práctica. Por otra parte, también se han difundido en este encuentro declaraciones sobre la obesidad, la polución ambiental y la asistencia a la tercera edad y una moción sobre el tabaco

La OMC fue representada mediante Guillermo Sierra, presidente de esta institución, Manuel Sánchez García, vicepresidente, y los máximos responsables de los Colegios de Médicos de Álava, Manuel Pérez Martí; de Salamanca, Manuel Gómez Benito; de Soria, José María Huerta; y de Zaragoza, Celso Mostacero.

Curso para médicos sobre riesgo cardiovascular uillermo Sierra, presidente de la Fundación para la Formación de la OMC (Ffomc), y Joima Panisello, máxima responsable de la Fundación para el Fomento de la Salud (Fufosa), han sellado un acuerdo de colaboración para la realización de un curso denominado Lípidos y factores de riesgo cardiovascular: una aproximación clínico-preventiva. Este ciclo formativo va dirigido a galenos que quieran profundizar sobre las aproximaciones clínicas y preventivas a los pacientes con alto riesgo cardiovascular. Esto va en consonancia con la necesidad de que los profesionales apliquen las evidencias científicas a su práctica diaria.

En dicho proyecto se utilizará metodología on line y el enfoque pedagógico se basa, según la OMC, en el concepto de ‘learning by doing’. Esto quiere decir que los expertos aprenden a través de la realización de actividades que tienen que ver con sus tareas diarias y así asimilan mejor los conocimientos porque la información les es muy útil.

Otras de las cuestiones que se discutió en la reunión europea fue la conveniencia de modificar la legislación para el reconocimiento automático de las especialidades médicas entre los estados de la UE. Además, se pidió la participación del CPME en el Proceso de Bolonia (sobre los estudios universitarios) y se expuso su oposición al establecimiento de la ‘guardia localizada’ (no cuenta los periodos de descanso como trabajo). La salud es línea es un documento referente al ejercicio de la 73

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS Su vida profesional se ha desarrollado siempre entre la universidad y el hospital y, como ella misma asegura, “estaría en un aprieto si tuviera que elegir la docencia o la asistencia”. Carmen Leal, catedrática de Psiquiatría del Hospital Clínic Universitari de Valencia, fue decana de la Facultad de Medicina de esta ciudad en 1986, presidenta de la Sociedad Española de Psiquiatría y de la Sociedad Española de Psiquiatría Biológica y, actualmente, es jefa del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínic Universitari y catedrática de Psiquiatría de la Universidad de Valencia. Además, es miembro de numerosas sociedades científicas y presidenta de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental. Reconoce que, en parte, eligió su profesión porque “la mente es un reto en Medicina” y asevera que nunca se ha arrepentido de ello.

Carmen Leal “La Salud Mental Catedrática de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valencia

es siempre una prioridad aplazada” a amplia carrera que Carmen Leal ha desarrollado en el ámbito de la Psiquiatría ha combinado la docencia y la asistencia y una ‘militancia’ por mejorar las deficiencias de su especialidad. Ha participado activamente en varias sociedades científicas y su espíritu luchador se entrevé cuando describe las carencias de la Salud Mental en España: “Existe una escasez de centros y hospitales de día, de unidades y programas de rehabilitación, etc.”. Según la experta, este aspecto varía en función de las autonomías, aunque en Valencia la situación es acuciante. Sin embargo, la necesidad de aumento del número de psiquiatras se da, según su opinión, por igual en todo el país. “Además, faltan determinados servicios y su creación supondría un mayor número de plazas. Pero no hay especialistas formados para cubrir las posibles vacantes que pudieran aparecer”, apostilla.

La insuficiencia de trabajadores afecta también al colectivo de psicólogos y enfermeros y, en este caso, “no es porque no haya gente preparada, sino porque

no hay dotación económica para aumentar la cifra de empleados”, considera. En este sentido, manifiesta que este verano en Valencia ha habido problemas para cubrir las vacaciones. El crecimiento reciente de la demanda de atención psiquiátrica es uno de los factores que agravan esta realidad. “Se acude más al especialista -explica esta profesional-, pero la prevalencia de las enfermedades crónicas, como la esquizofrenia, sigue siendo más o menos igual. En ocasiones, las visitas se hacen por problemas que no son estrictamente de este campo”. También “se ha perdido el miedo a ir a estas consultas y existe una menor tolerancia hacia cualquier cosa que produzca sufrimiento”, añade. “Es cierto -continúa- que las enfermedades menores, como la depresión y la ansiedad, han sufrido un ligero aumento y que los trastornos de alimentación son más prevalentes”. Esta psiquiatra relaciona este último hecho con los cambios socioculturales que promueven la delgadez como un valor. Apunta que las demencias también son más frecuentes, pero esto se debe a la mayor longevidad existente. El mayor consumo de drogas y el nexo con la patología mental es una de las realidades que más preocupa al sector sanitario y, en concreto, a los psiquiatras. La presidenta de la Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental distingue dos problemas: la popularización de estos hábitos en la población general y en el colectivo de enfermos mentales en particular. “Las drogas de diseño, que se toman más, tienen una conexión estrecha con los trastornos psiquiátricos. La pregunta que se plantea muchas veces y que es imposible de contestar es, si la persona no hubiera consumido sustancias, ¿habría desarrollado la enfermedad?”, agrega.

No hay marcador biológico

En relación al posible progreso de las terapias, Carmen Leal asevera que “han surgido nuevas técnicas de psicoterapia que van en otra línea diferente al psicoanálisis” y cree que si no están implantadas es por falta de recursos. Los fármacos, por otra parte, están evolucionando en cuanto a tolerancia y seguridad. La creación de unidades asistenciales específicas por edades es una opción totalmente válida para esta profesional. “Es absolutamente imprescindible que existan, no sólo en el nivel ambulatorio, que las ha habido, sino también en el asistencial”, entiende. Cuenta cómo hace años, con la Ley del Menor, desapareció la problemática de la hospitalización de niños y adolescentes. En cuanto a la separación en el tratamiento de diferentes patologías, no cree que tenga por qué haber, por ahora, unidades de agudos específicas.

“

Por otro lado, este es el inconveniente añadido a muchos pacientes mentales. “Esto complica muchas veces los problemas que ya estaban en los enfermos, pero no sólo con el abuso, sino con el consumo, aunque sea esporádico. Estas personas buscan en la droga algún tipo de terapéutica”, revela.

En Psiquiatría faltan determinados servicios y su creación supondría un aumento del número de plazas para profesionales. Sin embargo, no hay especialistas formados para cubrir las posibles vacantes que pudieran aparecer

M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS

Actualmente hay muchas investigaciones en neuroquímica cerebral y en técnicas de neuroimagen en pacientes con patología psiquiátrica, al igual que estudios que analizan la relación entre la Genética y la enfermedad mental. Según esta profesional, ha habido hallazgos y se sabe que la Genética tiene un gran peso en este campo, pero “todavía no se sabe cuál es el polimorfismo genético de cada uno de los trastornos”. Al igual que en cuanto a asistencia, Leal señala una falta de medios en la investigación en España, aunque no quita mérito a lo que se está realizando. “Los investigadores están preparados y la deficiencia de recursos en este campo afecta a todas las especialidades, aunque la Psiquiatría siempre va un paso más atrás”. El papel que desempeñan las sociedades científicas en este aspecto es importante, aunque esta experta considera que hay una escasa relación entre estas entidades y la Administración. Por otro lado, afirma que

“no siempre hay uniformidad de criterios entre las diferentes sociedades”.

En espera

Lo cierto es que toda autoridad sanitaria que llega a un cargo habla de la prioridad que se va a dar a la Salud Mental. Esta catedrática desconfía: “Nos quedamos siempre esperando y, a la hora de la verdad, hay otros programas o prestaciones sanitarias a los que los políticos dan más importancia”.

“

Por otro lado, afirma que “lo que no existe todavía en Psiquiatría es un marcador biológico”. Es decir, que el diagnóstico se sigue haciendo en función de la información clínica y se tiene mucho en cuenta lo que dice el paciente. “No tenemos un análisis o exploración que nos confirme o descarte lo que hemos concluido y, por lo tanto, no se puede confirmar”, expone.

La creación de unidades asistenciales específicas para determinadas edades es absolutamente imprescindible, tanto en el nivel ambulatorio como en el asistencial. Sin embargo, no veo necesario que, por ahora, haya unidades de agudos divididas por patologías

Por ejemplo, uno de los problemas que señala esta responsable es que los planes de Salud Mental se quedan siempre en el despacho del que los redacta. “Hay muchos y, según en la comunidad, se pone el acento en uno u otro aspecto. Casi todos salen como un libro, pero detrás no tienen ni un calendario ni un presupuesto”, expone. La evaluación posterior es otra de las carencias apuntadas, ya que “hay veces que se gasta mucho dinero con muy poco fruto y, si la efectividad no ha sido buena, no tiene sentido continuar en esa línea de acción”. La posible subespecialización de la Psiquiatría está también pausada. La jefa del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínic de Valencia explica que existe un proyecto desde hace muchos años que consiste en la creación de áreas de formación específica. “La idea es que la especialidad dure cinco años, no cuatro, y que haya prevista una segunda fase”, indica. Para Carmen Leal, la Psiquiatría es un reto dentro de la Medicina. Reconoce que quizá por esa razón le interesó más que otra carrera u otra especialidad y dice con orgullo que nunca se ha arrepentido de la profesión que eligió, “a pesar de las dificultades que entraña su ejercicio”. MBE

S SALUD EN TELEVISIÓN

Alipio Gutiérrez

Vuelta al cole: suspenso en prevención omo todos los años, la vuelta al cole es una nueva oportunidad para observar cómo los informativos de televisión atienden asuntos relacionados con la salud. En este caso, como no podía ser menos, de la salud de nuestros hijos. Y no deja de ser curioso que en este asunto son varias las iniciativas, ajenas a la Administración, que deciden convocar ruedas de prensa para advertir de ciertos riesgos para la salud de nuestros escolares.

Coincidiendo con el inicio del curso académico, hemos podido ver en todas las televisiones llamadas de atención respecto a los problemas de espalda por el peso excesivo de las mochilas. Hemos conocido las recomendaciones de los expertos sobre el estrés y la ansiedad que para los más pequeños supone la vuelta a las aulas. De igual manera, hemos comprobado la importancia de una alimentación adecuada para que nuestros escolares no caigan en patologías como la obesidad, la anorexia o la bulimia. No está mal, ¿verdad? Pues en ninguno de esos asuntos difundidos a través de las televisiones de todas las autonomías estaba detrás ninguna administración pública. ¡Qué curioso! Es como si vivieran de espaldas a la realidad. ¡Qué oportunidad perdida! Porque cuando en los informativos de televisión he visto la importancia de no cargar en las mochilas más del 10% del peso del niño, ese dato lo aportaba la Fundación Kovacs. Y lo mismo ocurría cuando, en esa misma información, se exponían las reco-

mendaciones de los expertos para evitar malformaciones de la espalda y dolores de la misma con sólo seguir sus consejos. Claro que alguno de ellos dejaba patente la desidia de las administraciones educativas o sanitarias -autonómicas y estatales- respecto al mobiliario con el que ‘visten’ sus centros escolares. Y es que, por lo visto, es muy sencillo. Resulta que en los colegios se dispone de unos bancos o pupitres iguales para todos los escolares independientemente de su talla o peso y, como se decía en los ‘noticiarios’, no es lo mismo un chaval de 15 años con 1,70 de talla que el mismo chaval con 1,50. De igual forma, se apuntaba que bastaría con que los centros escolares dispusieran de taquillas donde sus alumnos pudieran dejar los libros para que el riesgo de desviaciones de columna y dolores en la espalda disminuyera notablemente. Y aún más. Si no es posible cualquiera de esas alternativas de cara a ser atendidas por las administraciones públicas, los expertos señalaban que no estaría de más que los editores fraccionasen sus libros de texto por trimestres al objeto de que, puestos a transportar libros, nuestros hijos

no carguen con todo el peso del curso día tras día. Bueno, pues hasta donde yo llego, todo parece de sentido común. Pero no hay ningún político que aparezca en las televisiones defendiendo estos asuntos. ¿Dónde está la promoción de la salud? ¿Dónde quedó aquello de velar por la salud de los ciudadanos? ¿Tienen algo que decir al respecto los ministros y consejeros de Educación y Sanidad? Pero como el inicio del curso escolar da mucho de sí en lo que a la salud de nuestros niños y jóvenes se refiere, he visto en las televisiones consejos para evitar la mala alimentación que -a tenor de las encuestas más recientestienen nuestros escolares. Y tampoco había ningún consejero, ministro o alto cargo de las administraciones sanitarias protagonizando los informativos de televisión. Eran especialistas en nutrición de algunas sociedades científicas o profesionales de ejercicio libre quienes nos informaban de la importancia de adecuar la dieta infantil a los cánones de la dieta sana; de cómo evitar el sobrepeso; de cómo hacer para que los niños tomen 4 o 5 piezas de fruta al día; de cómo limitar el consumo de dulces; etc. ¡Increíble! Después dicen los políticos que la gente no les ve con buenos ojos y que siempre están en el disparadero. Oportunidades como ésta se pierden año tras año. ¿Les suspendemos y dejamos para septiembre de 2005 o intentamos que aprueben en los exámenes extraordinarios de febrero? Nos vemos. 77

N NUTRICIÓN

Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada Dr. Carlos Iglesias Rosado Departamento de Nutrición. Universidad Alfonso X El Sabio

El pescado l pescado es un alimento de elevado valor nutritivo, aunque su composición es variable y dependiente de numerosos factores: la especie a la que pertenece, la edad, el medio en que vive, el tipo de alimentación y las condiciones de transporte, almacenamiento y distribución.

El pescado puede ser azul o blanco, en función de su contenido de grasa. Si contiene menos del 2,5% de su peso en grasa es blanco y si tiene más del 5% es azul. La cantidad de proteínas que aporta varía entre el 10 y el 25%, el agua entre el 65 y el 85% y la grasa entre el 0,1 y el 25%. Las proteínas del pescado son de alta calidad, similares a las de la carne, es decir, contienen todos los aminoácidos esenciales, con la ventaja de que es un alimento que aporta menos grasa. La proteína del pescado, tras el tratamiento térmico, es de más fácil digestión que la de la carne de vacuno o porcino.

revista médica

La carne del pescado posee una razonable cantidad de vitami-

78 octubre 2004

... Se propone un consumo mayor de pescado que de carne a lo largo de la semana, y que cubra una de las raciones diarias de proteínas. Es decir, debe incluirse como segundo plato en la comida o en la cena... nas del grupo B (vitamina B1, vitamina B2, vitamina B12 y niacina). Y, a su vez, los pescados azules son una buena fuente de vitaminas A y D. En cuanto a los minerales que aportan, destaca el yodo, el fósforo y el zinc. En el caso de que se consuman las espinas de los pescados pequeños, también serán una excelente fuente de calcio. La grasa del pescado, especialmente el azul, es rica en ácidos grasos poliinsaturados, particularmente de ácidos grasos omega-3 (EPA y DHA ). El adecuado equilibrio en el aporte de ácidos grasos poliinsa-

turados (ácidos grasos omega-3 y ácidos grasos omega-6) y monoinsaturados (ácido oleico) se ha comprobado que tiene efectos beneficiosos para la salud y previene la aparición de arteriosclerosis. Investigaciones recientemente realizada orientan a que también pueden ser útiles en las enfermedades inflamatorias, en el desarrollo de la diabetes y, junto a ello, están involucrados en el control de la tensión arterial y la coagulación sanguínea, enfermedad de Alzheimer e incluso se le han atribuido acciones preventivas ante ciertos tipos de cáncer. Por ello, el pescado es un alimento saludable y nutritivo, que se recomienda en todos los grupos de edad y los diferentes estados fisiológicos (embarazo, lactancia, personas mayores, niños y adolescentes) y en presencia de numerosas enfermedades (problemas cardiovasculares, diabetes, hipertensión, obesidad o cáncer). Se propone un consumo mayor de pescado que de carne a lo largo de la semana, y que cubra una de las raciones diarias de proteínas. Es decir, debe incluirse como segundo plato en la comida o en la cena. Y, dados los efectos beneficiosos de su grasa, los pescados azules deben consumirse un mínimo de dos veces por semana. El pescado azul, debido a su mayor contenido en grasa, hace más lenta la digestión y se debe procurar, para su cocción, utilizar técnicas culinarias que aporten poca grasa, como el papillote, microondas, horno o plancha. En cambio, el pescado blanco, por su bajo aporte calórico, admite gran variedad de recetas.

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CY CMY

INFORME

Más allá del control glucémico: tratamiento precoz de la diabetes

revista médica

sables de la producción de insulina) como la pérdida de la sensibilidad a la insulina (descenso de la capacidad de los tejidos periféricos de utilizar la glucosa en respuesta a la insulina) parecen ser factores que desempeñan un papel importante en el desarrollo y la progresión de la diabetes tipo 2. La resistencia a la insulina obliga a las células beta a aumentar de forma importante la producción de insulina para intentar vencer este problema. Pero las células beta se van desgastando poco a poco, produciendo un importante deterioro en su función, lo que lleva a una incapacidad final para producir la suficiente insulina. Los datos del estudio UKPDS (gran investigación desarrollada con el objetivo de conocer mejor la evolución de los pacientes diabéticos en respuesta a los tratamientos convencionales) indican que, 80 octubre 2004

en el momento del diagnóstico, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 sólo tienen un 50% de la función de las células beta remanente. Después de seis años de tratamiento con dieta y ejercicio, una biguanida, una sulfonilurea o insulina sólo persiste un cuarto de la función de las células ß. Las proyecciones a partir de estos datos indican que después de 10-15 años se produce menos del 10% de la cantidad normal de insulina endógena, momento a partir del cual es necesario administrar insulina exógena. Además, el deterioro de la función de las células ß parece ser un defecto temprano en el desarrollo de la diabetes tipo 2, siendo además un factor pronóstico de la velocidad de progresión de la enfermedad. Por ejemplo, en el Estudio de la Dieta de Belfast, los pacientes con un nivel inicial más alto de función de las células ß pudieron mantener un buen control de la glucemia sólo con dieta durante más tiempo que los pacientes que tenían un nivel más bajo. Por ello, es preciso realizar una intervención precoz inicialmente con dieta e incluso se podría plantear el uso de fármacos que han demostrado cierta capacidad de pre-

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a diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad progresiva que evoluciona inexorablemente y determina una alta tasa de complicaciones. Es importante conocer los factores que determinan esta evolución para intentar actuar sobre ella. Se realizan muchos esfuerzos al respecto para buscar estrategias terapéuticas que permitan mejorar el pronóstico. Tanto el descenso de la función de las células ß pancreáticas (respon-

El estudio UKPDS mostró que el control intensivo de la glucemia se asocia con una reducción del riesgo de complicaciones. Es preciso, por tanto, que se mantengan las recomendaciones de las sociedades científicas (HbA1C <6,5-7%)

vención. En algunos estudios publicados recientemente, ciertos fármacos como metformina y acarbosa, así como troglitazona (actualmente retirada), han demostrado cierta capacidad de prevenir el desarrollo de diabetes. Era de esperar también que el insuficiente control de los niveles de glucosa en sangre aceleraría la progresión de la enfermedad debido a los efectos deletéreos de la hiperglucemia crónica sobre la función de las células ß pancreáticas, por lo que el adecuado control glucémico puede ayudar a evitar este factor.

tradicionales fracasen a largo plazo en mantener el control glucémico. Y es que, cuando se usa una dosis máxima de metformina o sulfonilurea como monoterapia, sólo el 25% de los pacientes con diabetes tipo 2 lograrán un control aceptable de la concentración de la glucosa. Incluso los pacientes con una buena respuesta inicial a estos hipoglucemiantes orales requerirán finalmente una terapia de combinación. En el UKPDS, al cabo de tres años de terapia, sólo el 50% de los tratados con la monoterapia tradicional mostraban una HbA1c < 7%.

Además de la relación de la resistencia a la insulina con el progresivo deterioro del control glucémico, también es importante destacar que este elemento es capaz en muchos casos de producir otro tipo de alteraciones metabólicas. Estas alteraciones constituyen parte del síndrome metabólico o de resistencia a la insulina en el que, además de alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, se encuentran hipertensión, obesidad central, dislipemia, microalbuminuria… El riesgo cardiovascular de estos pacientes es mayor debido a este racimo de factores y debido también a la propia resistencia a la insulina, que se ha mostrado como factor de riesgo cardiovascular independiente tanto en pacientes diabéticos como en no diabéticos.

El UKPDS mostró que el control intensivo de la glucemia se asocia con una reducción del riesgo de complicaciones, principalmente microvasculares. Es preciso, por tanto, que se mantengan los objetivos de control glucémico que recomiendan las sociedades científicas (HbA1C <6,5-7%). Para ello, el tratamiento farmacológico unido a la dieta y al ejercicio se debe introducir de forma precoz. De igual forma, la terapia de combinación se debe iniciar tan pronto como se detecte una pérdida del control glucémico, por lo que se debe controlar al paciente de forma estrecha evitando periodos prolongados de pérdida del control glucémico. La terapia de combinación temprana optimiza el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2. La elección de una terapia de combinación depende del agente de primera línea que se use. El UKPDS mostró que los individuos con sobrepeso tratados con metformina presentaban una reducción en

Tanto la resistencia a la insulina como el deterioro de la célula beta posiblemente contribuyen a que las terapias

INFORME la tasa de infartos, efecto que no se conseguía con las sulfonilureas a pesar de que eran capaces de reducir en un rango similar la glucemia. Por eso, esta biguanida sería el tratamiento de elección en este tipo de pacientes. Sin embargo, ya hemos comentado que los tratamientos convencionales, como sulfonilureas y metfomina, no son capaces, en general, de mantener el adecuado control de la glucemia ni de prevenir la pérdida de la función de las células ß a largo plazo, lo que lleva en última instancia a la necesidad de polimedicación y a la administración de insulina. Por ello, son necesarias, quizás, nuevas estrategias que permitan realizar un abordaje más fisiopatológico y agresivo de la enfermedad y quizás esto se consiga con combinaciones de fármacos que, con distintos mecanismos de acción, actúen sobre las distintas facetas de la enfermedad. Los sensibilizadores de la insulina son un grupo de fármacos algo más recientes que actúan

“

Se precisan nuevas estrategias que aborden la diabetes de forma más fisiopatológica y agresiva. Esto podría lograrse con combinaciones de fármacos que actúen sobre las distintas facetas de la enfermedad

directamente sobre la resistencia a la insulina a nivel periférico, disminuyen eficazmente la glucemia y mejoran la función de la célula beta. Aunque todavía están en marcha ensayos clínicos que determinen sus beneficios a largo plazo frente a terapias tradicionales, pueden ser particularmente apropiados para su uso en una terapia de combinación con metformina, ya que sus mecanismos de acción son diferentes y complementarios, actuando ambos sobre distintos defectos que constituyen parte de la base de la progresión de la enfermedad.

revista médica

Por tanto, es necesario considerar la diabetes como una enfermedad grave y progresiva que determina una altísima morbimortalidad. Se debe ser consciente de la necesidad de tratar a estos pacientes conforme a los objetivos de control para enlentecer esta progresión, y hacerlo precozmente para obtener los mejores resultados. Aproximarse a la enfermedad de un modo racional puede mejorar estos resultados. Javier Mediavilla Medico de familia CS Pampliega. Burgos Carmen Montoto Internista. Departamento médico GSK

82 octubre 2004

E EMPRESAS

Agustín Ortega Limón Consejero delegado de Websanitaria 01, S.L.

“Debería existir una homologación sobre la calidad de las web sanitarias” pesar de que la idea de crear Websanitaria surgió en un momento de crisis del sector internauta, los socios que hicieron surgir esta empresa no se echaron atrás. Estaban convencidos de que se superaría este inconveniente y querían tener su hueco en el nuevo panorama. Su objetivo era establecer una estrategia que usase Internet para poner a disposición de los profesionales sanitarios todos los conocimientos de su ámbito de trabajo. Se ha presentado en enero de este año y ofrece, por ahora, cuatro canales (departamentos de información): Derecho sanitario, Medicamentos, Profesiones sanitarias y Foro sanitario; con 25 subcanales. Según Agustín Ortega Limón, su consejero delegado, proximamente se van a desarrollar nuevos contenidos.

revista médica

Después de seis años trabajando en la sombra, Websanitaria se presenta este año como una plataforma de comunicación a través de Internet que contiene toda la información necesaria del ámbito sanitario dirigido a los profesionales del sector. Sus principales valores son, según el consejero delegado de esta entidad, la independencia de la empresa y la total cobertura de contenidos. 84 octubre 2004

Este responsable explica algunas de las pautas que dirigieron la elaboración de Websanitaria: “Primero trabajar y luego poner esta plataforma a disposición de los clientes”. De ahí que hicieran falta seis años para ponerla en marcha. “No queríamos dar el pistoletazo de salida hasta que no tuviera un conjunto suficiente de conocimientos”, indica. Por otro lado, sus creadores creyeron fundamental que su proyecto se financiara mediante los propios usuarios, ya que así no estaría ligado a ninguna entidad del sector y sería completamente independiente, y que el manejo de este instrumento se guiara por los principios de simplicidad y accesibilidad. Ortega Limón afir-

parte de los clientes porque los contenidos que ofrecemos son íntegros, conservamos sus características formales de presentación y, a la vez, la empresa es independiente”, manifiesta el consejero delegado de Websanitaria.

“En general, los galenos están menos acostumbrados a Internet que otros colectivos, como los farmacéuticos o veterinarios. Los médicos jóvenes y mayores están cada vez más educados en el mundo internauta. Sin embargo, la franja de edad intermedia tiene poco tiempo disponible y le cuesta más” ma que han conseguido ser “la única plataforma a través de Internet del mundo sanitario que tiene acceso a contenidos concretos y completos diariamente actualizados”. Así pues, cree que se ha llenado un vacío que había en ese sentido.

La regulación de la calidad de los mensajes difundidos a través de las webs sanitarias es una demanda de este experto. “Nosotros estamos haciendo propuestas a las administraciones que tienen departamentos de responsabilidad sobre tecnologías para que se den homologaciones a las plataformas que ofrecen una información rigurosa”, expone. Considera que, en ocasiones, sólo se da fiabilidad a las empresas públicas y que las privadas también tienen que tener una acreditación. “Las Administraciones son un poco perezosas en este aspecto y, al fin y al cabo, jugamos con nuestro propio prestigio”, añade.

Asegura que la acogida en el mundo sanitario ha sido muy satisfactoria: “En enero ya había unas 4.000 personas con acceso y hemos seguido aumentando el número Lo cierto es que hay bastante información dirigida a de usuarios”. La educación de los médicos en el mundo médicos y otros sanitarios en la red, pero muchas págiinternauta es, según su opinión, cada vez mejor, “sobre nas web pecan de no tener el rigor adecuado. todo en los jóvenes y los mayores, aunque están menos “Nosotros no hemos notado ninguna desconfianza por acostumbrados que otros trabajadores”. “La franja de edad intermedia tiene poco tiempo disponible y les cuesta más”, indiCanales Subcanales ca. Sin embargo, apunta una gran receptiLegislación vidad por parte de otros colectivos, como Jurisprudencia los farmacéuticos o veterinarios.

Rigor en la red

DERECHO SANITARIO

Colecciones Novedades Boletines Organizaciones Farmacoterapia Farmacopea

MEDICAMENTOS

Farmacovigilancia Visitas médicas Autorizaciones Derecho aplicable Especialistas médicos MIR Especialistas farmacéuticos FIR Especialistas biólogos BIR

PROFESIONES SANITARIAS

Especialistas psicólogos PIR Especialistas químicos QIR Especialistas radiofísicos RFIR Especialistas enfermeros EIR Derecho aplicable Debates Noticias

FORO SANITARIO

Agenda Encuesta Barómetro

Sobre la posible influencia de estas actividades empresariales en la práctica médica, Ortega Limón manifiesta que toda la información se vuelve más accesible para estos profesionales y que, además, Websanitaria puede convertirse en un punto de encuentro entre los diferentes trabajadores de este sector (farmacéuticos, biólogos, veterinarios, nutricionistas, etc.). En cuanto a la modificación de la relación médico-paciente también augura progresos en este sentido, aunque aclara que Websanitaria está exclusivamente dirigida a expertos. El precio para tener acceso a estos servicios es asequible y hay que tener en cuenta que les respalda el trabajo de 42 profesionales. Dependiendo de los canales que se contraten el coste es uno u otro. Como revela su consejero delegado, “esta web es personalizable y seguiremos ofreciendo más canales”. MBE

estado

D E L A RT E

Alzheimer

Enfermedad de

ALZHEIMER:

revista médica

¿Se puede reducir la muerte neuronal?

La enfermedad de Alzheimer (EA) afecta a casi 600.000 personas en nuestro país y es la causa más frecuente de demencia. De hecho, afecta a uno de cada tres mayores de 80 años. Se trata de una alteración neurodegenerativa, que suele aparecer a partir de los 65 años, aunque también puede presentarse en edades más tempranas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se trata de una dolencia degenerativa cerebral primaria, de causa desconocida. Se calcula que en España sólo un tercio de los afectados están diagnosticados y se estima que solamente el 25% de los afectados están siendo tratados con fármacos específicos para este tipo de patologías. 86 octubre 2004

e puede reducir la muerte neuronal? Ésta es una pregunta clave en la enfermedad de Alzheimer cuya respuesta positiva supondría un importante avance en el tratamiento de la patología. Científicos de la Universidad Autónoma de Madrid han descubierto recientemente que la galantamina, un fármaco perteneciente a la familia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa, puede reducir la muerte neuronal. Los resultados del estudio muestran que la galantamina es capaz de proteger a las neuronas del hipocampo de la muerte celular, reduciendo el daño en un 60%. El hallazgo ha sido publicado en la revista Neuroscience Letters y es resultado de un estudio in vitro llevado a cabo en cerebros de ratas por científicos de la Universidad Autónoma de Madrid.

El trabajo, liderado por el Profesor Antonio García, se ha desarrollado analizando cerebros de ratas en los que se reprodujo un modelo de lesión neuronal y se analizó el hipocampo, una zona del cerebro con un papel determinante en los procesos de memoria. Tal y como explica la doctora Manuela García López, investigadora de este estudio, “en este trabajo hemos sometido a las rodajas de cerebro a la carencia de oxígeno y glucosa, es decir, las hemos privado de dos elementos que son indispensables para la supervivencia celular, reproduciendo así un modelo de lesión neuronal característico de los accidentes cerebrovasculares y de otras demencias de tipo vascular. Posteriormente, hemos incubado las rodajas de hipocampo de las ratas con galantamina y memantina y hemos comparado el efecto de ambos fármacos sobre el daño celular ocasionado por dicha falta de oxígeno y glucosa. Hemos observado que la galantamina es capaz de proteger a esas neuronas en un 60%, frente al 40% observado con memantina. Por tanto, se ha comprobado un efecto neuroprotector cuyo mecanismo de acción estamos estudiando ahora”. La galantamina es un inhibidor de la acetilcolinesterasa cuya principal diferencia con el resto de los fármacos pertenecientes a esta familia radica en su doble mecanismo de acción: por una parte incrementa los

estado

D E L A RT E

Alzheimer

LA ENFERMEDAD DE LOS ESCALONES La enfermedad de Alzheimer es una patología crónica que se desarrolla en distintas etapas caracterizadas por un deterioro progresivo del enfermo, pudiéndose dividir el proceso en varios estadios, en cada uno de los cuales acontecen unos síntomas característicos que progresan según evoluciona la enfermedad.

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Estadio moderado: La enfermedad ya resulta evidente para familia y allegados. El paciente presenta dificultades para efectuar tareas como hacer la compra, seguir un programa de televisión o planear una cena. Ya no es sólo una pérdida de memoria, sino también de capacidad de razonamiento y comprensión. En esta etapa, el deterioro avanza con bastante rapidez y los afectados pueden llegar a perderse en lugares familiares. Además, se muestran visiblemente apáticos y deprimidos.

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Estadio grave: En la etapa final de la enfermedad de Alzheimer, todas las áreas relacionadas con la función cognitiva del paciente se encuentran afectadas. Pierde la capacidad para hablar correctamente, o repite frases inconexas una y otra vez. No puede reconocer a sus familiares y amigos; ni siquiera se reconocen a ellos mismos ante un espejo. La desorientación es constante. Los pacientes más graves se olvidan de andar y sentarse y, en general, pierden el control sobre sus funciones orgánicas. Dejan de ser individuos autónomos y necesitan que les alimenten y les cuiden.

Manuela García, profesora de la Universidad Autónoma de Madrid.

niveles de acetilcolina mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa, y por otra ejerce un efecto modulador sobre los receptores nicotínicos del cerebro, que juegan un importante papel en la atención, la memoria y el aprendizaje, y de los que se produce una pérdida importante en la enfermedad de Alzheimer. Los estudios realizados hasta la fecha sugieren que este segundo mecanismo de acción, es decir, la interacción con los receptores nicotínicos, podría ser el responsable del efecto neuroprotector que ha demostrado el fármaco.

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Estadio leve: El daño de la enfermedad todavía pasa desapercibido, tanto para el afectado como para los familiares. El enfermo olvida pequeñas cosas, como dónde ha puesto las llaves, o tiene alguna dificultad para encontrar una palabra. En esta etapa todavía puede trabajar o conducir un coche, aunque es posible que empiece a experimentar falta de espontaneidad y de iniciativa y ciertos rasgos depresivos.

En este sentido, el profesor José Manuel Martínez Lage, del servicio de Neurología de la Clínica Universitaria de Navarra, señala que “los argumentos que defienden que la nicotina y los agonistas nicotínicos

Los tratamientos en uso para la enfermedad de Alzheimer son sobre todo de tipo sintomático y su eficacia es transitoria. Esta situación está instando a la búsqueda de fármacos con propiedades neuroprotectoras

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tienen efectos neuroprotectores se basan en resultados de múltiples estudios de cultivos neuronales y en modelos animales de neuroprotección. Los tratamientos en uso para la enfermedad de Alzheimer son, sobre todo, de tipo sintomático y su eficacia es transitoria, por lo que esta situación está instando a la búsqueda de fármacos con propiedades neuroprotectoras, capaces de modificar realmente el curso de la enfermedad”. 87

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Manchester, en Reino Unido, y uno de los principales investigadores de este estudio, afirmó que “el retraso en el deterioro cognitivo asociado con largos periodos de tratamiento con galantamina resulta significativo y refuerza el beneficio de este medicamento en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. De hecho, este retraso podría prolongar la independencia de las personas con enfermedad de Alzheimer, beneficiando así no sólo al enfermo, sino también a sus cuidadores”. En este sentido, el profesor José Manuel Martínez Lage señaló que “los beneficios del tratamiento con galantamina se extienden también a retrasar el momento de ingreso en residencias hasta en un 22%, lo que supone no sólo un retraso considerable en la progresión de la enfermedad, sino un importante ahorro económico y menos horas de trabajo para los cuidadores”.

SÍNTOMAS DE SOSPECHA

José Manuel Martínez Lage, del Servicio de Neurología de la Clínica Universitaria de Navarra.

MEJORÍA TRAS CUATRO AÑOS DE TRATAMIENTO

Recientemente, en el marco del 8º Congreso de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas, se presentó otro estudio realizado con galantamina, en el que se demostraba que el fármaco reduce a la mitad la progresión de la enfermedad de Alzheimer si se sigue el tratamiento durante cuatro años. Al comparar las fun-

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Un estudio presentado en el 8º Congreso de la Federación Europea de Sociedades Neurológicas muestra que el tratamiento con galantamina retrasa el momento de ingreso en residencias hasta en un 22%

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ciones cognitivas de los pacientes (habilidad para pensar, razonar y aprender) con el empeoramiento estimado de la enfermedad de Alzheimer en individuos sin tratar, se observó que el tratamiento con galantamina se asociaba a un significativo retraso en el deterioro cognitivo y funcional del individuo. La puntuación media obtenida en la valoración cognitiva de la escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer (ADAS-Cog) para pacientes tratados con galantamina se situó en 13 puntos después de cuatro años de tratamiento, en comparación con la esperada caída de 28 puntos en los enfermos sin tratar. A la vista de estos resultados, Alistair Burns, profesor de Psiquiatría Geriátrica de la Universidad de 88 octubre 2004

El papel de los familiares de los enfermos es fundamental a la hora de hacer un correcto diagnóstico de la patología, puesto que ellos han de sospechar de algunas actitudes del anciano que pueden ser síntomas de que la enfermedad está empezando a desarrollarse. Aunque los primeros problemas suelen tenerlos a la hora de recordar citas, conversaciones, sucesos reciente o ubicación de objetos, posteriormente pueden despistarse en lugares no habituales y pueden tener dificultades para conducir en sitios con mucho tráfico o en rutas nuevas. A medida que avanza la enfermedad, el paciente tiene dificultad para mantener una conversación con varias personas, expresarse y resolver problemas, y adopta una actitud apática, con un comportamiento pasivo e incluso irritable, desconfiado o inadecuado. Estas actitudes varían dependiendo del grado de deterioro del paciente, de ahí que algunos especialistas la denominen la enfermedad de los escalones.

EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En la actualidad hay fármacos cuyo mecanismo de acción es la inhibición de las colinesterasas (IACE, inhibidores de la acetilcolinesterasa): donepezilo y rivastigmina. Otros medicamentos, como galantamina, además de inhibir la acetilcolinesterasa, ejercen un efecto modulador del receptor nicotínico, potenciando la transmisión colinérgica. Desde hace poco tiempo, está disponible otro fármaco, memantina, que actúa como antagonista-NMDA (N-metil-D-aspartato). Datos recientes confirman los beneficios clínicos de su combinación. Los IACE son fármacos específicos considerados sintomáticos y paliativos, ya que no curan la enfermedad, sino que, como ha demostrado el grupo de la Universidad de Pittsburg, modifican su curso natural. Sus resultados demuestran que los pacientes tratados con IACE retrasan su ingreso en una residencia y man-

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tienen el declive cognitivo 2,5 puntos en el MMSE por encima de los pacientes no tratados, haciendo indiscutible su prescripción y uso precoz.

LA ESTIMULACIÓN COGNITIVA

A pesar de los beneficios de los fármacos empleados en la enfermedad de Alzheimer, los especialistas abogan por un abordaje integral de la enfermedad combinando terapia farmacológica y no farmacológica. Así, la terapia farmacológica y los ejercicios de rehabilitación de la memoria son dos herramientas complementarias que han de utilizarse bajo la dirección de neurólogos y psicólogos especializados. Tal y como señala la doctora Mercé Boada, directora médica de la Fundació ACE. Institut Català de Neurociéncies Aplicades, de Barcelona, “los ejercicios de rehabilitación cognitiva tienen diferentes objetivos. Por una parte, ralentizar la progresión del deterioro cognitivo y restaurar las habilidades cognitivas en desuso, partiendo de las funciones intelectuales conservadas. Asimismo, ayudan a mejorar el estado funcional de la persona y su capacidad para actuar, desarrollando las competencias que le permitan vivir de la forma más autónoma posible. Y, por último, intentan promover la actividad, en general, y proporcionar las bases para una interacción personal útil y amena para compartir experiencias y, en definitiva, para mantener la dignidad de estos enfermos”.

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Alzheimer

Según se desprende de diversos estudios, entre el 60 y el 70% de los cuidadores de enfermos de Alzheimer presentan algún trastorno del estado de ánimo. La carga psicológica, física y económica que deben soportar aumenta constantemente

EL PAPEL DEL CUIDADOR

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Día a día aumenta la supervivencia de la población adulta, con una esperanza de vida de 82 años para las mujeres y de 75 años entre la población masculina. Al mismo tiempo, se incrementa el número de personas ‘neurológicamente frágiles’ que resisten, es decir, que sufren o han sufrido procesos neurológicos graves y que, gracias a los avances científicos y a la mejora de las condiciones de vida, sobreviven durante muchos años. Cada año aumenta el número de familias que conviven con la enfermedad de Alzheimer o bien con otro tipo de demencias. En los próximos 20 años la cifra de personas afectadas se duplicará. Es España, esta pandemia mundial se suele vivir en el propio domicilio bajo la atención y control de cuidadores familiares, amigos o cuidadores profesionales. La enfermedad de Alzheimer exige estar atento a los cambios y a las nuevas necesidades de apoyo y supervisión. Aumentan constantemente las cargas sobre el cuidador (emocionales, psicológicas, físicas y económicas) y se incrementa el tiempo de dedicación a las actividades de la vida diaria. Asimismo, por cumplir con esas obligaciones que el cuidador se impone, se reduce su tiempo libre y se incrementa el riesgo de que éste vea afectada su integridad física y psicológica. A consecuencia de la demencia, cuidadores de enfermos de Alzheimer, familiares y profesionales son poblaciones de riesgo expuestas a padecer trastornos físicos y psíquicos. De diversos estudios se desprende que entre el 60 y el 70% de los cuidadores de enfermos de Alzheimer presenta algún trastorno del estado de ánimo. El deterioro que acompaña a la demencia afecta a las diferentes funciones intelectuales, modifica la personalidad, se acompaña de trastornos en la conducta y aumenta progresivamente la dependencia a consecuencia de la pérdida de la función. Los trastornos de conducta -sobre todo la agitación, las alucinaciones e ideas delirantes-, los trastornos del sueño, la dependencia creciente y la incontinencia son factores de riesgo de institucionalización prematura y motivo de preocupación individual, familiar y social.

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Alzheimer

Entrevista con Miquel Aguilar: El diagnóstico social de la enfermedad de Alzheimer El doctor Miquel Aguilar, director de la Unidad de Demencias del Hospital Mutua de Tarrasa y director médico de la Fundación AVAN (Asociación de Amigos de la Neurología), es un convencido del asociacionismo entre pacientes y sus familiares dado el positivo crecimiento experimentado en los últimos 25 años. Tanto es así que él mismo se ha implicado en este movimiento que da soporte a familiares, pacientes y otros especialistas dirigiendo la Fundación AVAN. Una asociación que, en su opinión, tiene aspectos diferenciales respecto a otras al tener implantación local y buscar para los ciudadanos de su entorno todo el apoyo que necesitan: información, soporte, medidas de tratamiento farmacológico y no farmacológico, integración en la sociedad, ofrecimiento de espacios de diversión, de salidas, vacaciones... AVAN, dice, pretende que ese concepto de calidad de vida sea posible gracias a la colaboración de otras familias, de otros profesionales o de los voluntarios. ¿En qué situación nos encontramos en cuanto a epidemiología de la enfermedad de Alzheimer? Afortunada o desafortunadamente, al mismo nivel que el resto de países occidentales. Se trata de poblaciones con un 3% de mayores de 65 años, de los cuales el 25% presenta algún grado de deterioro cognitivo. Si dentro de esta categoría consideramos que la etiología más frecuente es la enfermedad de Alzheimer, podemos deducir que, como mínimo, el 10% de los mayores de 65 años tiene enfermedad de Alzheimer. De hecho, una de cada 3 familias convive a día de hoy con esta problemática.

Las demencias se han convertido en el gran reto para la sociedad de este primer cuarto de siglo. ¿Hacia dónde hemos de encaminarnos para solucionar esta situación? En primer lugar, hay que trabajar en el diagnóstico precoz. Cuanto antes detectemos el problema, antes podremos poner medidas para resolver la enfermedad. Además, para este diagnóstico precoz es necesario mantener una política de información dirigida a la población, de formación dirigida a los médicos de atención primaria y, finalmente, de conocimiento y modernización destinada a los servicios de Geriatría, Psiquiatría y Neurología. El segundo reto es seguir atendiendo adecuadamente a estos enfermos, que deben ser tratados con fármacos que sabemos que ofrecen beneficios frente a esta patología. Es decir, inhibidores de la acetilcolinesteresa (galantamina, rivastigmina y donepezilo) por una parte y memantina, un fármaco que está demostrando eficacia en las formas moderadas a avanzadas de la enfermedad. Asimismo, en las primeras fases de la enfermedad el paciente puede beneficiarse de medidas no farmacológicas que le permitan mantener las funciones cognitivas preservadas e intentar suplir aquellos defectos de memoria que no pueden mejorar. Y el tercer aspecto es el apoyo al paciente y a la familia. Sobre todo, al entorno más próximo. El entorno necesita apoyo emocional, recursos económicos y concienciación social. Y ahí es dónde juegan un papel decisivo asociaciones como AVAN que pretenden dar asesoramiento y ayuda integrales a todos aquellos pacientes con demencia.

Entre las iniciativas que ha emprendido AVAN, se ha puesto en marcha un proyecto muy interesante denominado Operación Tocho. ¿Qué es?

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En nuestra comunidad del Vallés Occidental, con una población cercana al millón de personas, sabemos que hay unas 50.000 con algún grado de discapacidad. Dentro de éstas, más de 30.000 tienen un origen neurológico en su discapacidad. Y sabemos que estos pacientes necesitan de un espacio físico y un entorno en el que relacionarse, tratarse, hablarse, escucharse. Por eso, el Ayuntamiento de Sabadell nos ha cedido un espacio de 400 metros cuadrados que permite construir un centro de 1.000 metros cuadrados que puede dar asistencia no farmacológica, rehabilitación y mantenimiento en todos los aspectos (cognitivos, conductuales...) que precisa ese grupo de población. Para construir ese edificio necesitamos dos millones de euros y para nuestra asociación es una cantidad elevada. Por eso necesitamos que la población colabore. Hemos calculado cuántos ladrillos necesitamos para construir el edificio y hemos concluido que son 200.000 ladrillos a 10 euros cada uno. Hemos comenzado una campaña para dar a conocer esta iniciativa en nuestra comarca y para que la gente pueda contar con un edificio para el pueblo. Construiremos algo entre todos de lo que todos podremos disfrutar. Para colaborar, pueden contactarnos a través de la web www.amicsdelaneurologia.org y de los teléfonos 93 788 20 80 y 93 726 85 96.

90 octubre 2004

C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

La insoportable levedad del ser o fui asistente del señor marqués de Sarriá el año 1762, cuando aquella famosa campaña de Portugal, la más terrible y hábil y estratégica que ha habido en el mundo, así como también digo que después de Alejandro el Macedonio no ha nacido otro marqués de Sarriá… ¿Qué valen todos los generales de hoy, ni los emperadores todos comparados con él? El marqués era partidario de la táctica prusiana, que consiste en estarse quieto esperando a que venga el enemigo muy desaforadamente, con lo cual éste se cansa pronto y se le remata luego en un dos por tres…”.

Así se expresa uno de los personajes que interviene en la pieza que Benito Pérez Galdós le dedica a Bailén dentro de sus Episodios Nacionales. La belleza de la enfática argumentación que el personaje esgrime no me impidió reflexionar sobre el fondo de su tesis: la táctica militar. Seguramente un elevado porcentaje del éxito de cualquier empresa reside en el planteamiento táctico empleado, lo cual presupone un exhaustivo conocimiento del tema que nos ocupe y una clara finalidad que sobresalga ante posibles diversiones que aparezcan en nuestra tarea. El caso es que pensé en este planteamiento, que caracteriza a los estadistas y les hace refulgir sobre espejismos oportunistas, al venir observando desde hace tres o cuatro meses cómo se conducen las autoridades de las que depende el SNS. Y ahí empecé yo a interrogarme al más puro estilo de la mayéutica socrática. Pero, por más que lo hacía, no hallaba respuesta. Seguramente el error reside en mis premisas: todos debemos defender la viabilidad

del SNS, que es un ejemplo de respuesta integral a las necesidades de los ciudadanos en materia de salud. Es cierto que nuestra Sanidad es perfectible, que padece insuficiencias o inequidades, pero no es menos cierto que los más de 40 millones de estadounidenses que carecen de cobertura sanitaria no son capaces de imaginar lo que tenemos ni en sueños. The New York Times reflejaba hace pocos días las declaraciones del primer ministro canadiense que recordaba que su sistema sanitario garantiza, al contrario que en EE UU, que una familia no perderá su casa si una enfermedad se ceba con uno de sus miembros. En España hemos construido un sistema sanitario cuya gestión está descentralizada y, aunque el sistema de financiación se revisa periódicamente, debería suplir ciertos desajustes (a pesar de que son en gran parte inevitables). Si antes el cálculo de los coeficientes compensatorios por la atención a enfermos desplazados de otras comunidades era uno de los escollos negociadores, ahora la situación es más compleja, debido a la asistencia a ciudadanos de otros países miembros de la UE y al flujo de inmigrantes que ha llegado masivamente a España. Parece evidente que esta realidad, además del déficit oculto de la Sanidad autonómica, es un grave problema que amenaza el futuro y la viabilidad del SNS. Por ello, es imperiosa la necesidad de que Administración central y las autonomías se sienten en el Consejo de Política Fiscal y Financiera y pacten la vía de la futura sostenibilidad del sistema. Si no se hace así, es posible que el incremento de impuestos sobre alco-

hol y tabaco dé un respiro, pero no será indefinidamente. Podría pensarse que los representantes políticos de los diferentes partidos deben hablar un mismo idioma. Pero no se entiende que nos echemos las manos a la cabeza cuando leemos que la inmigración elevó el gasto en farmacia en 2003, según el INE, y sigamos pensando que el capítulo dedicado a la farmacia es el responsable último de las insuficiencias financieras. La impresión es que los propios datos del INE aportan otra interpretación. En cualquier caso, tal y como ha apuntado el vicepresidente Pedro Solbes, hay que lograr un acuerdo, aunque ya se apunte que el Estado no va a solventar los déficits que han acumulado las CC AA tras la asunción de competencias plenas en 2001. Y es en este momento donde no queda más remedio que enlazar con la táctica prusiana. Yo creo que aplicarla al problema financiero del SNS es algo parecido a hacer el don Tancredo mientras la Sanidad se pudre. Milan Kundera, el magnífico novelista checo, escribió La insoportable levedad del ser, que luego ha sido aplicada a la denominación de una enfermedad que se caracteriza por un síndrome de adaptación al estrés laboral distinguido por: agotamiento físico, psicológico, emocional y actitudes negativas en el trabajo. En 1982, un autor llamado Maslach denominó Enfermedad de Tomás a este síndrome, en homenaje al protagonista de la novela de Kundera. Creo que es algo así como una incompetencia funcional para asumir responsabilidades. Esperemos que nuestros representantes políticos no la padezcan, por el bien de nuestra salud y de la de nuestro SNS. 91

C CIUDADES SALUDABLES

Fotos cedidas por el Servicio de Congresos y Turismo del Ayuntamiento de Vitoria-Gasteiz.

Los indicadores sociosanitarios señalan a la capital vasca como uno de los mejores lugares para vivir en España. Seguridad ciu dadana, educación, zonas ajardinadas, acceso a la cultura o lim pieza de las calles son las categorías que convierten a Vitoria Gasteiz en líder de las encuestas y que la hacen una ciudad espejo en la que se miran otras muchas capitales de provincia.

Situación de liderazgo L

Torácica, mientras que está pendiente la firma de un concierto con la Sanidad privada para satisfacer la demanda en Cirugía Cardiaca en la ciudad. Otras especialidades para las que se precisan médicos son Alergología, Oncología, Cuidados Paliativos, Radiodiagnóstico o Geriatría.

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a ciudad de Vitoria, con 209.000 habitantes censados en la actualidad, encabeza año tras año la lista de las mejores ciudades de España. Dotada de excelentes infraestructuras en un entorno respetuoso con el medio ambiente, la capital de la provincia de Álava y sede del Gobierno y el Parlamento vascos destaca por una inmejorable situación sanitaria. Su denominación tiene un curioso origen: Gasteiz no es, propiamente hablando, el nombre vasco de la ciudad, sino el de un establecimiento visigodo, cuyo nombre fue cambiado a mitad del siglo XII por el rey de Navarra Sancho el Sabio, tras haberse apoderado de él (el nombre ilustraba su victoria). Hoy Vitoria inaugura museos punteros como el Artium y apuesta por el desarrollo sostenible construido a escala del hombre.

Manuel Pérez Martí, presidente del Colegio de Médicos de Álava: “El hecho de vivir en una ciudad pequeña contribuye a mejorar la relación entre el médico y el paciente. La falta de tiempo es lo único que la dificulta”

Para el doctor Manuel Pérez Martí, presidente del Colegio de Médicos de Álava, la asistencia sanitaria de Vitoria es “muy buena”, debido a la gran calidad de los profesionales sanitarios. “Disponemos de dos excelentes hospitales generales y el número de centros de Por otro lado, las listas de espera se encuentran, salud no para de crecer, a un ritmo de uno nuevo cada para el presidente vitoriano, “como en muchos otros dos años”, explica. Rector del colegio desde hace 18 sitios”, ya que “la gran frecuentación” de los servicios años, Pérez Martí cree que el las hace “inevitables”. “En este sentihecho de que Álava sea una provindo, la atención primaria está en descia pequeña, con una capital pequeventaja, porque recibe menos presuña como Vitoria, “facilita el trato puesto que la especializada, cuando humano”. “La Sanidad pública tiene es la puerta de entrada del sistema”, una frecuentación elevada y la privadenuncia. La falta de tiempo para da, aunque es excelente, es menos atender a los pacientes es, reitera utilizada”, señala. Una excelencia Pérez Martí, otro de los principales debida a que es realizada “por los motivos, que además impide propormismos profesionales que ejercen cionar una buena atención médica a en la Medicina pública y que compalos ciudadanos, por lo que el colegio tibilizan ambos campos”. “Aunque ha mostrado su apoyo decidido a la no tenemos disponibles encuestas Plataforma 10 minutos. de satisfacción, la impresión es que los pacientes valoran muy bien la No se han registrado agresiones Medicina pública. La cercanía contripor parte de pacientes a médicos en buye a mejorar la relación médicola provincia de Álava, aunque el prepaciente y lo único que la dificulta es supuesto del colegio dispone de una la falta de tiempo”, expone. partida destinada a personarse en Doctor Manuel Pérez Martí, defensa de los facultativos si estos presidente del Colegio de Médicos de Álava. En la atención especializada deslamentables hechos llegaran a produtaca la ausencia de la Cirugía cirse. Los mayores problemas labo-

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La ciudad de Vitoria destaca, además de por sus infraestructuras sanitarias, por sus abundantes zonas ajardinadas.

rales son, para el presidente alavés, la escasez de los salarios (“estamos a la cola de Europa”), la precariedad en el empleo, la dificultad para conseguir sustituciones durante las vacaciones o el excesivo número de interinos y el elevado tiempo que permanecen en esa situación, ya que, “no se convocan ofertas públicas de empleo con la suficiente frecuencia”. Pérez Martí recalca además el “descontento” por el número de guardias que se realizan en algunos servicios.

perciben la realidad del colegio porque “cuando conocen el trabajo diario de la junta se hacen adictos a él”. El paso de los años no ha hecho disminuir su entusiasmo: “La aspiración es muy elevada, porque los colegios deben pretender que se les reconozca como un organismo esencial en el desarrollo de la sociedad civil”, que cree que “se protege” gracias a la labor de los colegios, por lo que debe ser apoyada por la Administración.

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La futura implantación de la carrera profesional es considerada por el presidente del colegio de médicos como “una ilusión que todos tenemos”, aunque su puesta en marcha le parece “difícil”. “Acaba siendo un método de promoción interna en la Sanidad pública y debería servir también para la Medicina privada”, opina. Tras casi dos décadas al frente de la institución, el doctor Pérez Martí considera que tanto la sociedad, “como los compañeros”, no 94 octubre 2004

María Asunción Celigueta, presidenta del Colegio de Farmacéuticos de Álava.

La andadura de Pérez Martí al frente del colegio comenzó al ser invitado a participar en la junta. “No conocía entonces las labores colegiales”, reconoce. El fallecimiento del, en aquellos momentos, presidente precipitó los acontecimientos y se tuvo que hacer cargo de una responsabilidad “que me ilusionó”. En las últimas elecciones fue de nuevo elegido por otra legislatura debido a la ausencia de candidaturas rivales, aunque le gustaría “dejar paso”, porque cree que las instituciones “es bueno que se renueven”.

Entre las actividades más importantes, Pérez Martí señala la celebración de cursos de formación continuada, “impulsados desde hace 18 años”, entre los que destaca los que se celebraban para preparar el examen MIR y que, debido a la disminución del número de estudiantes de Medicina en Vitoria, han acabado desapareciendo. Otros cursos reseñables han sido los de la

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Manuel Pérez Martí, presidente del Colegio de Médicos de Álava: “Las reuniones con los farmacéuticos son muy fructíferas para las dos partes y seguimos debatiendo cómo colaborar y no discrepar”

OMC dedicados, entre otros temas, a Atención Primaria, o los de sociedades científicas como Medicina Familiar, que han desarrollado su labor docente bajo el patrocinio del propio colegio. El fortalecimiento de las relaciones con las diferentes instituciones ha sido otra de las prioridades de

Pérez Martí. Así, se han firmado convenios con la Consejería de Sanidad del País Vasco para desarrollar el Plan de Atención Integral al Médico Enfermo (Paime) y con el Ayuntamiento de Vitoria para fomentar la educación sanitaria de la población. “Nos estamos moviendo con los farmacéuticos en una buena línea -indica-, aunque el espinoso tema de la atención farmacéutica se presta a tener divergencias y rivalidades”. Las conversaciones abiertas entre los distintos colegios de médicos y farmacéuticos del País Vasco para elaborar el modelo oficial de receta para la actividad privada, de implantación inminente, han servido para retomar el tema. “Las reuniones han sido muy fructíferas para las dos partes y seguimos debatiendo cómo colaborar y no discrepar”, expone. Unas conversaciones que proseguirán “tema por tema”, para que la cooperación sea mayor. Estos encuentros, que han tenido una duración de nueve meses, han tenido como resultado para la presidenta del colegio de farmacéuticos de Vitoria la elaboración de un documento que une al médico con la farmacia por medio del paciente. Elegida en abril de 2002, Asunción Celigueta valora favorablemente la situación sanitaria de la ciudad de Vitoria, en la que destaca “el número de médicos y enfermeras y la apertura de los centros de salud por la mañana y por la tarde, adaptándose a las horarios de la gente”. Cree

HOSPITAL TXAGORRITXU Heredera del antiguo hospital del Insalud, la residencia sanitaria de referencia de Vitoria fue inaugurada en 1978, por lo que celebró su 25 aniversario el año pasado. El doctor Francisco Villar Colsa, director gerente Hospital Txagorritxu del centro en el que trabaCompleNúmero de camas instaladas: 486 jan más de 1.500 persoDependencia patrimonial: Seguridad Social nas, destaca su vocación Dependencia funcional: Servicio Vasco de docente y su intensa actiSalud-Osakidetza Finalidad asistencial: General vidad mostrada con cifras anuales como 21.000 ingresos, 288.000 consultas, 99.000 pacientes de Equipos de alta tecnología urgencias (de los que TAC RM GAM HEM ASD LIT ALI BCO ingresan entre un 12 y un 2 0 0 1 1 0 1 0 14%) ó 13.400 intervenFuente: Instituto de Información sanitaria, MSC, marzo de 2004. ciones quirúrgicas. 95

C CIUDADES SALUDABLES además que la demora que se produce en las consultas de Medicina especializada, “es la habitual” y la achaca a la falta de medios y de profesionales.

Las relaciones institucionales han sido potenciadas durante la presente legislatura y se han establecido convenios con el colegio de odontólogos, con el de veterinarios y con el Gobierno Vasco, con el que se ha llegado a un acuerdo sobre distribución de metadona y jeringuillas para toxicómanos en la oficina de farmacia. También se ha solicitado, a instancias de las asociaciones de celiacos, la inclusión de información nutricional en los paquetes de papillas infantiles.

Aunque considera que la responsabilidad al frente del colegio “es un trabajo interesante”, por proporcionar una aproximación a la realidad de la profesión “desde otro punto de vista”, no piensa repetir como presidenta, porque cree que “es bueno que la gente rote”.

Vitoria cuenta con una facultad “Creo que recibimos una buena de Farmacia y sus índices de paro se valoración por parte de los ciudadaIdoia Garmendia Tellería, mueven en unos números que nos, porque saben que cuando acuconcejal delegado del Área de Presidencia del Celigueta considera “no importanden en una farmacia entran en un Ayuntamiento de Vitoria. tes”. “Los problemas más serios centro sanitario y dicen lo que no se están relacionados con las bajas proatreven a decir en la consulta, o lo ducidas en la provincia. La guardias que se les ha olvidado. Además de se solucionan por rotación mediante un calendario”, esta confianza, creo que reciben un buen servicio”, describe. sentencia Celigueta. Partidaria de la colegiación obligatoria de los farmacéuticos “trabajen donde trabajen”, porque, entre otros motivos “facilita la formación continua”, Celigueta ha convertido la sede del colegio en un centro de reunión, además de potenciar la nueva vocalía de adjuntos, sustitutos y regentes, adaptándose a una realidad profesional motivada por el crecimiento de este sector en los últimos años.

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Los 360 colegiados acuden con asiduidad a las actividades de formación que se organizan en la sede del colegio, aunque se da la circunstancia de que, por la elevada asistencia de interesados, algunas se celebran en salones de actos ajenos cedidos para tal efecto. Como retos de su gestión, Asunción Celigueta se plantea seguir en la misma línea de participación y aumentar el personal para incrementar el número de actividades del colegio. Las grandes reivindicaciones están protagonizadas por el empleo precario, ya que la provincia de Álava es la primera en adjuntos por número de farmacias y por la “locura” motivada por la entrada en vigor de los nuevos precios de referencia de la que recuerda cómo se ignoraba “cuáles entraban en vigor”. 96 octubre 2004

“La Sanidad en Vitoria es francamente buena”, afirma categórico el doctor Francisco Villar Colsa, director gerente del Hospital Txagorritxu. “Osakidetza ha hecho un esfuerzo y ha conseguido una amplia cobertura, con programas preventivos para el cáncer de mama o en Oncología, que se tratan en 20 días”, asegura. Pese al clima de optimismo, el gerente del hospital de referencia de Vitoria es consciente de que siempre se puede mejorar: “Las listas de espera han crecido más de lo deseado”, confiesa, por lo que, para él “cada queja de un ciudadano es una oportunidad de mejora”.

Doctor Francisco Villar Colsa, director gerente del Hospital Txagorritxu de Vitoria.

Idoia Garmendia Tellería desarrolla una intensa labor en el área de Sanidad y consumo desde la concejalía de presidencia del Ayuntamiento de la capital vasca. Entre los diferentes programas destacan dos destinados al medio escolar: “Desayuna bien” y “Aliméntate bien”. Además, a nivel comunitario se han impartido, en colaboración con el Colegio de Médicos, cursos de alimentación y salud en los centros cívicos de la ciudad que han logrado un gran éxito. También destacan los dedicados a prevención de alcohol, tabaco y otras drogas.

J.G.R.

A ATENCIÓN PRIMARIA

Las vivencias de un médico de atención primaria Por el Dr. Marcus

Como el viento l regreso de las vacaciones uno espera encontrarse cambios, pero se da cuenta enseguida de que nada ha cambiado. Nos volvemos a encontrar con los mismos y reiterados temas de siempre y casi siempre sin solucionar; borradores y más borradores sobre las mesas de trabajo que no terminan de estar a punto nunca. La carrera profesional, por ejemplo, no convence a los especialistas. La de atención primaria tampoco satisface a los médicos de familia. Asómbrense ustedes: no se reconoce la antigüedad de los interinos, a pesar de ser ellos los que están salvando de la quema al sistema sanitario. Da lo mismo que lleven mas de 15 años desempeñando su trabajo. Además de esto, se establece el tiempo mínimo de permanencia en cada uno de los niveles en cinco, siete, ocho y 10 años, respectivamente. Si queremos llegar al último nivel deberán pasar unos 30 años, de forma que, si a los interinos no se les reconoce la antigüedad y teniendo en cuenta que muchos superan los 40 años y que la aprobación definitiva tardará unos años, el último nivel será inalcanzable para muchos; estaremos jubilados o muertos.

Otro tema reincidente, ahora con otro Gobierno al frente de la nación, es el tiempo de consulta y los recursos humanos. El actual director general de la Alta Inspección Médica, Don Alfonso Jiménez, otrora gerente del área 11 de atención primaria, promete a la Plataforma Diez Minutos estudiar sus propuestas, noticia que nos sería muy grata y creíble si no fuera porque, cuando era gerente, sus médicos estaban al borde de la extenuación y no hubo más que parches y promesas. Cuando lo vea me lo creeré, Don Alfonso. Su problema, como el de otros

... Fomentar el diálogo y la comunicación es nuestra asignatura pendiente y no abandonar la lucha nuestro fin principal. Como alguien dijo una vez de un conocido músico: es como el viento, sopla, descansa, es brisa y huracán a la vez, siempre está ahí; cambiará su dirección, variará su intensidad, pero nunca dejará de soplar... muchos que toman decisiones que afectan a los médicos, es que está demasiado alejado de los centros de trabajo, y a las pruebas me remito: casi ningún directivo de las áreas que yo conozco retorna a su consulta, siempre se les busca un lugar en la gerencia, ya sea en calidad, investigación y docencia... Huyen como gatos escaldados de las consultas y del trato con los pacientes. Seguimos con una encuesta realizada por Semergen sobre la situación de los médicos de primaria, que es para echarse a llorar. No voy a dar cifras porque me parecen mareantes, pero sí reiterar por enésima vez la catastrófica situación que atravesamos. La mayoría cree necesario más personal médico y más tiempo por consulta, casi todos opinan que deberíamos tomar parte de forma mas relevante en la toma de decisiones y en la gestión de los recursos, una buena parte estima que las relaciones con especializada son deficientes y difíciles (cosa que sorprendería a nuestros ciudadanos que creen

que como todos somos médicos nos llevamos de maravilla y no es así), una gran mayoría considera que las necesidades formativas se cubren pobremente por la Administración (yo añadiría que, además de su pobreza, cuando se realizan, se hace sobrecargando de trabajo a los compañeros, que tienen que repartir la consulta de los ausentes), un elevado porcentaje piensa que las relaciones con la gerencia no son adecuadas y que falta diálogo y comunicación (a lo que yo también añadiría la falta de transparencia en las contrataciones). Para finalizar con este rosario de calamidades, expresan la misma opinión en cuanto a la informatización de las consultas y las repercusiones que la inmigración está teniendo en la demanda y en la aparición de nuevas patologías, para lo que no se está formando a los médicos adecuadamente. Una cosa me preocupa especialmente, al margen de la presión asistencial y otros temas no menos importantes, y es que hacemos aguas por el lado más decisivo para la consecución de nuestros objetivos: la falta de diálogo y comunicación hace que las relaciones entre las distintas partes sean difíciles, lo mismo que nos sucede a los médicos con nuestros pacientes, según algunos expertos. Estamos en crisis, de eso no hay duda. Que las relaciones son difíciles en nuestra sociedad es evidente si miramos cómo está el mundo. Fomentar el diálogo y la comunicación es nuestra asignatura pendiente y no abandonar la lucha, nuestro fin principal. Como alguien dijo una vez de un conocido músico: es como el viento, sopla, descansa, es brisa y huracán a la vez, siempre esta ahí; cambiará su dirección, variará su intensidad, pero nunca dejará de soplar (R.W.). 97

M MEDICINA DE AYER

Dr. Ángel Rodríguez Cabezas De la Sociedad Española de Historia de la Medicina y de la Asociación Española de Médicos Escritores

Brevísima Historia de la Medicina (I): Medicina prehistórica ctualmente existe una gran curiosidad por saber cuáles fueron las enfermedades que padeció el hombre primitivo y por averiguar cómo las trataba. Es lo que persigue la Paleopatología, término acuñado por Marc Armand Ruffer en 1913.

Son varios los sustratos en los que el paleopatólogo estudia. Su materia fundamental son los restos humanos, ya sean restos óseos o huesos fosilizados o restos momificados. En otras ocasiones han aparecido siluetas humanas, esqueléticas, sobre el suelo de algunos yacimientos, y que han surgido como consecuencia de las filtraciones de agua que pigmenta la tierra por medio de reacciones químicas. Otras fuentes de estudio vienen dadas por el hallazgo de coprolitos o por la interpretación del arte prehistórico que aparece en cuevas, al aire libre o tallado como ‘arte mobiliario’. Y junto a todo esto también se consideran otras aportaciones, como son el estudio de los ritos funerarios o de los rituales mágicos, que el científico extrapola del estudio de las civilizaciones primitivas a la prehistoria con suficiente probabilidad de verosimilitud. El llamado ‘Hombre de Java’ o Pitecanthropus erectus, que vivió hace uno o dos millones de años, presenta en su fémur izquierdo lo que cabe suponer es un rudimentario callo de fractura. No es mucho lo que sabemos de las enfermedades de estos antepasados. Lo que se supone es una de las primeras contribuciones del arte rupestre en una cueva del norte de España son las siluetas en negativo de manos y la sospecha de que los dedos que faltan corres-

ponderían a amputaciones traumáticas. Es en el campo de la Traumatología donde el conocimiento es más profuso. Son las fracturas consolidadas la patología que aparece con mayor frecuencia. Sí se advierte frecuentemente una actuación intervencionista del hombre que es realizada probablemente más por motivos mágicos o religiosos que puramente curativos: la trepanación craneal. Nuestra fantasía nos lleva a imaginar que, o bien con esta intervención se intentaba descargar la presión intracraneal, o bien se procuraba extraer fragmentos de hachas de piedra u otras armas, secuelas del reciente combate, aunque en otras circunstancias su finalidad podría radicar en permitir que los malos espíritus que atormentaban al hombre pudieran abandonar fácilmente su cuerpo. El nuevo tejido óseo que posteriormente ocluye la ventana operatoria se reconoce muy bien en la multitud de cráneos investigados, lo que indica que el enfermo sobrevivió a la operación algún tiempo, y han sido muchos y en zonas geográficas extensas, distintas y distantes unas de otras, los cráneos trepanados que se han encontrado. En el campo de las malformaciones se han observado tanto microcefalias como macrocefalias, craneoestenosis (soldadura precoz de una o más estructuras craneales), impresiones basilares (hundimiento de la base del craneo) y acondroplasias. Asimismo, se han demostrado en varias ocasiones lesiones de osteomielitis, osteomas, exóstosis de crecimiento, las improntas óseas de meningiomas (el más antiguo caso registrado lo fue en un niño Homo erectus de hace 200.000 años, encontrado en

Niza), aneurisma arteriovenoso craneoencefálico, lesiones típicas de raquitismo en varios estudios y múltiples casos de artrosis -la enfermedad más vieja del mundo, según Baudouin-, y es que el hombre ya comenzó entonces a pagar su tributo a la bipedestación. Por otra parte cabe admitir que el hombre también padeció enfermedades transmisibles, ya que Ellis en 1954 encontró bacterias fosilizadas en rocas secundarias del Jurásico de hace 150 millones de años. La tuberculosis ósea (mal de Pott) pudo tener alguna incidencia en el Neolítico, como una zoonosis trasmitida desde algún ave que obraría como fuente de infección. Nada sabemos de cómo trataban sus enfermedades los hombres prehistóricos. Todo son especulaciones, consecuencia de elaboraciones más o menos fantásticas. Algunas pinturas prehistóricas nos pueden ilustrar algo más, como la de la Cueva de Les Trois Frères, en Francia, donde aparece una misteriosa figura que representa un hombre danzando, con una cabeza de ciervo sobre la suya, y que ha sido interpretada como la imagen de un chamán. En el Neolítico, el hombre aprende a cultivar los alimentos, por lo que resulta sugestivo suponer que entre aquellas plantas cultivadas se encontrasen hierbas medicinales cuyo valor terapéutico descubre. A la vez va perfeccionando armas y herramientas, por lo que cabe imaginar que también fabricase instrumentos que debió utilizar con determinados fines quirúrgicos. Gracias a la Paleopatología vamos engranando las piezas que componen la patología y el arte de sanar en nuestro pasado. 99

P PLAZA PÚBLICA Fe de errores: En el nº 42 de Revista Médica (página 27) se omitió una parte del artículo de Tomás del Monte, finalista del III Premio Reflexiones. A continuación se reproduce el texto íntegro.

Monopolio o libertad en el Sistema Nacional de Salud

antos años llevamos escuchando el mensaje de que tenemos el mejor sistema sanitario del mundo y el más equitativo, que a juzgar por los clamorosos silencios cabría pensar que es verdad, cuando lo cierto es que salvo parcelas muy concretas del mismo, como el Programa de Trasplantes de Órganos, no resiste muchas comparaciones. Vamos por partes.

revista médica

La salud de la población española en general, es buena y las expectativas de vida están entre las más altas del mundo. Ello es debido a varios factores: a) Genéticos; indudables. b) Económicos: el poder adquisitivo medio, que corresponde al de un país desarrollado, permite una buena alimentación, viviendas dignas, condiciones de trabajo soportables. c) HigiénicoSanitarios: cadena alimentaria correcta, agua potable bien tratada, aguas residuales depuradas en gran parte, medios de higiene personal y laboral asequibles a la mayoría. d) Preventivos: campañas nacionales de vacunación, de lucha contra algunos cánceres, de reconocimientos periódicos de todo el personal que trabaja en empresas privadas, prevención de riesgos laborales y lucha contra el tabaquismo y las drogas. Todos estos factores enumerados, con las medidas y recursos que se ponen en práctica para llevarlos a cabo, son los que hacen posible que la salud de los españoles sea buena y su longevidad alta. Dicho esto, que es evidente, lo que realmente determina las bondades o carencias de un sistema sanitario es la asistencia que se presta día a día a los cientos de miles de personas, que estando o sintiéndose enfermas, demandan atención médica. Ahora bien, 100 octubre 2004

¿cómo está la asistencia médica en el sistema público español? En primer lugar, la Atención Primaria, la de primer contacto o entrada al sistema, la que se hace en el día, en los centros de salud y consultorios locales, es manifiestamente mejorable, porque está excesivamente burocratizada -más del 60 por ciento de la jornada se va en tareas burocráticas-, muy masificada -lo de los diez minutos por paciente demandados por los profesionales es una quimera-, no se permite la petición de pruebas complementarias elementales; para los médicos de este nivel, la comunicación con los Servicios Especializados es muy deficiente, y porque se ha perdido la figura y praxis del Médico de Cabecera-Familia, pilar fundamental de este nivel. En segundo lugar, la Asistencia Especializada que se presta en el sistema español, por lo general en los Hospitales Públicos, es de gran calidad, pero se hace tan a destiempo, y con tanto retraso en tantas ocasiones, que termina haciéndose insufrible. Las listas de espera quirúrgicas generadas -que se cuantifican-, o de primeras consultas, revisiones y pruebas complementarias -que ya ni se cuentan-, son la gran asignatura pendiente del Sistema Sanitario Asistencial, gestionado directamente por las Administraciones Públicas. ¿Y de equidad cómo andamos? En teoría muy bien, porque el sistema es universal y el acceso inmediato, hechos comunes a todos los países de la UE. Pero si tenemos en cuenta que los tiempos de espera, son los más largos de la Unión, y lo que es peor, al ser el Sistema Asistencial un monopolio administrativo, las posibilidades de acortar o eludir las listas de espera,

sólo están al alcance de las personas con más recursos y que pueden contratar un segundo aseguramiento o pagarse directamente la asistencia privada. En estas condiciones se quiebra seriamente la deseada equidad, y las pretensiones de limitar por ley el tiempo de espera, u ofertar una segunda opinión con carácter general, son meros brindis al sol. Todos los ciudadanos deben tener derecho a las mismas opciones, a la libertad real de elección, que tarde o temprano terminarán reclamando, y sólo así habrá equidad. Equidad que a nuestro entender es incompatible con un Sistema monopolista. Sólo la diversidad y la variedad de oferta pueden garantizar la libertad de elección de médico, centro y segunda opinión en libre competencia, acorde con los postulados de la Unión Europea, que es la norma en la práctica totalidad de sus miembros en materia sanitaria. Es un error conceptual -como se hace en Españaconsiderar Sistema Sanitario Público, únicamente el gestionado directa y totalmente por la Administración. Sistema Sanitario Público es el financiado por los presupuestos del Estado, cualquiera que sea el gestor o titular de la oferta asistencial. El sistema sanitario francés es tan público como el que más, posiblemente el más liberal, refutado como el mejor del mundo, y con los tiempos de espera más bajos. Todos los monopolios son impositores y restrictivos, y tienden a bajar la calidad y a aumentar los costos. Su única alternativa es la liberalización.

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