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S SUMARIO

Reportaje:

Comunicarse con el enfermo La asignatura pendiente

Entrevista:

Fernando Lamata Secretario general de Sanidad

Sanidad Autonómica: Pedro Soto, consejero de La Rioja

Nota: Esta revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por sus colaboradores, absolut amente libres e independientes

CONSEJO EDITORIAL

revista médica

Anciones, Ventura. Jefe del Dep. de Neurología. Clínica La Zarzuela.Madrid. Arenas Mirave, Juan Ignacio.Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Virgen de Aránzazu. SanSebastián. Avila Sánchez-Torija, Mario.Cardiólogo. Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid Balsa, Alejandro.Adj. Reumatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Barbado, Javier.Jefe de Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Benito Ruiz, Pere.Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital del Mar.Barcelona Castro Beiras, Alfonso.Jefe de Serv. de Cardiología. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Conthe, Pedro.Medicina Interna.Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Díaz Rubio, Manuel.Jefe Servicio Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Díez Tejedor, Exuperio.Jefe de Sección de Neurología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Dorta Delgado, Javier.Jefe de Serv. de Oncología. Hospital Ntra. Sra. de La Candelaria.Tenerife. Fernández Avilés, Francisco.Jefe del Serv. de Cardiología. Hospital Universitario.Valladolid. Ferré Navarrete, Francisco.Jefe del Serv. de Salud Mental. C.A.M.

Formiguera, Xavier. Jefe Unidad de Trastornos de Alimentación. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. García Alegría, Javier. Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol.Marbella. García Luna, Pedro Pablo. Jefe Sección de Nutrición. Hospital Virgen del Rocío.Sevilla. García Rodríguez, José Angel. Jefe del Servicio de Microbiología. Hospital Clínico. Gil Aguado, Antonio. Jefe Sección de Medicina Interna. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gil Extremera, Blas. Jefe de Serv. de Medicina Interna. Hospital Universitario San Cecilio.Granada. Gómez León, M. de las Nieves. Jefe Servicio de Radiología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Gómez Reino, Juan. Jefe del Serv. de Reumatología. Hospital Xeral.Santiago de Compostela. González Mangado, Nicolás. Jefe de Serv. de Neumología. Fundación Jiménez Díaz.Madrid. Guillem Porta, Vicente. Jefe Serv.Oncologia (Ivo). Instituto Valenciano de Oncología (Ivo).Valencia. Herrerías Gutiérrez, Juan Manuel. Jefe del Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena.Sevilla. Jiménez Cidre, Miguel Ángel. Serv. de Urología. Hospital Ramón Y Cajal.Madrid.

ISSN: 1577-3396 Depósito legal: M-4824-2001 Soporte válido: SPV 326 RCM

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Carta del Editor

Primer Plano: Nueva Ley de Reproducción Asistida

Coloquios Sanitarios: La calidad asistencial

Industria Farmacéutica: Laboratorios Bial

Sociedades Científicas: Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria

Desde la Farmacia: por Pedro Capilla

Estado del Arte: Insuficiencia cardiaca

Nombres propios: Ferrán Morell

Ciudades Saludables: Valladolid

Año V Número 51 Abril 2005 Editor Dr. José María Pino Redactora Jefe Esther Martín del Campo Redacción Marta Baeza Escudero María Madrigal Lara Robles Recio Secretaria de Redacción Margarita Rodríguez Publicidad María José Marcos Director de Arte Gonzalo Herrero Tambo Diseño y Maquetación Miguel Ángel Escobar José María Martín Fotografía William H. Duarte Colaboradores Sergio Alonso José María Fernández Rúa Joaquín Estévez Julián García Vargas Carmen Gómez Candela Alipio Gutiérrez Ricardo de Lorenzo Xavi Marqués Yolanda Martínez Fernando Mugarza Ángel Rodríguez Cabezas Julio Sánchez Fierro Jesús Sánchez Martos África Sendino Correo electrónico redaccion@rmedica.es Precio de números atrasados: 3,61 C/ Cea Bermúdez, 14B, 2ºD 28003 Madrid Tel.: 91 534 03 68 Fax: 91 533 42 91 Edita:

www.sanitaria2000.com - www.rmedica.es

Jiménez Cruz, Fernando.Jefe del Serv.Urologia. Presidente Soc. Esp.de Urología.Hospital La Fe.Valencia. Laínez, José Miguel.Jefe Servicio Neurología. Hospital Clínico Universitario.Valencia. Luque Otero, Manuel.Jefe Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Martínez Lage, José Manuel.Jefe de Serv. de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra.Pamplona. Montejo Carrasco, Pedro.Jefe Udad. de Memoria. Ayto. de Madrid. Moreno Esteban, Basilio.Serv. de Endocrinología. Hospital Gregorio Marañón.Madrid. Moreno, Alfonso.Catedrático de Farmacología. Hospital Clínico San Carlos.Madrid. Omeñaca, Felix.Jefe Sección de Neonatología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Pérez Almeida, Esteban.Geriatra.Cadena Cope.Madrid. Petersen, Guillermo.Jefe del Serv. de Psiquiatría. Hospital Provincial.Toledo. Plaza Pérez, Ignacio.Cardiólogo.Jefe de la Unidad de Lípidos. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Reus, José Manuel.Presidente de Asoc.Med.de Residencias. Residencia Manoteras.Madrid. Ribera Casado, José Manuel.Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos.Madrid.

Rodicio Díaz, José Luis.Jefe del Serv. de Nefrología. Hospital 12 de Octubre.Madrid. Rosell, Rafael.Jefe del Serv. de Oncología. Hospital Germán Trias I Pujol.Badalona. Saenz, Carmen.Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Clínico.Salamanca. Sainz Samitier, Ricardo.Jefe de Servicio de Digestivo. Hospital Clínico.Zaragoza. Sánchez Agudo, Leopoldo.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital Carlos III.Madrid. Santiago Corchado, Manuel de.Jefe de Sección de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Sobradillo Peña, Víctor.Jefe Serv. de Neumología. Presidente Soc.Esp.Neumología y Cir.Torácica. Hospital Cruces.Baracaldo. Ureña Duran, Rosario.Medicina de la Educación Física y del Deporte.Madrid. Vázquez Iglesias, José Luis.Jefe de Serv. de Aparato Digestivo. Hospital Juan Canalejo.A Coruña. Viejo Bañuelos, José Luis.Jefe de Serv. de Neumología. Hospital General Yagüe.Burgos. Villamor León, José.Jefe de Serv. Neumología. Ex Decano de La UAM Hospital Universitario La Paz.Madrid. Villasante Fernández Montes, Carlos.Jefe de Sección de Neumología. Hospital Universitario La Paz.Madrid. Imprime Indugraf Madrid S.A.

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C CARTA DEL EDITOR

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Dr. José María Pino

Caso Leganés

l affaire Leganés comienza con una advertencia verbal a la Consejería de Sanidad de Madrid de una asociación de pacientes, que avisa de la existencia de una denuncia muy grave de supuesta mala praxis, que implicaría alrededor de 400 muertes. Ante este hecho, se inicia una investigación a cargo de los inspectores competentes de la Dirección General de Calidad, como no podía ser de otra forma. Para mejor esclarecimiento de los hechos, se decide que el responsable de Urgencias pase a su puesto de trabajo estatutario de anestesista y deje “temporalmente” hasta acabar la investigación (es decir unos 10 o 15 días) su cargo de confianza (en ninguna denuncia investigada el inspeccionado puede ser fuente de datos). La comunicación de estos hechos a los medios no parte de la consejería, ni tan siquiera de grupos políticos, sino de Carmen Flores, presidenta de Adepa (Asociación El Defensor del Paciente), que filtra la denuncia con nombre y apellidos a la prensa, siempre ávida de información y más en este momento y ante estas circunstancias.

En el año 2003 se investigaron estos mismos hechos y el comité de ética de Getafe los avaló de acuerdo a la buena praxis, aunque también es verdad que se recomendó que estas sedaciones tuvieran lugar fuera del área de urgencias. Esto, efectivamente, no se ha hecho y ahora es recriminado por José Luis Casado (portavoz de la sociedad española de emergencias) y Gonzalo Herranz (del comité ético de la OMC), que entienden que urgencias no es el sitio adecuado para esta práctica absolutamente justificada y cotidiana.

Lamela inicia una investigación ante la denuncia de 400 defunciones hecha ante la Consejería de Sanidad de Madrid, la presidencia de la comunidad y el Ministerio de Sanidad. Decide apartar de su responsabilidad en urgencias al médico implicado (no de su trabajo como anestesista), en espera de resolver la duda malintencionada. No comunica los datos personales a los medios de comunicación y, además, pide la comparecencia en la asamblea para explicar los hechos (ya explicados previamente a los otros grupos políticos). ¿Dónde esta el motivo de la huelga contra su actuación ?

¿Cómo es posible que ante una sedación paliativa falten un 30 por ciento de los consentimientos informados? Esto no es mala praxis, sino una irregularidad intolerable. Nadie puede negar que el partido en el Gobierno es el número uno en organizar movilizaciones, en parte debido al fervor pasional inconfundible de este sector social, lo cual es una virtud y una gran ventaja electoral. En otros colectivos, donde la pasión es más razonada, resulta más difícil lograr, a tan bajo precio, estos movimientos sociales. Con las indiscutibles y necesarias consideraciones singulares de cada caso, parece claro que el Prestige, el Tireless, el “ no a la guerra” y las reyertas ciudadanas ante las sedes del PP por estos motivo y, posteriormente, por el 11-M, son un claro ejemplo de las virtudes enunciadas anteriormente. Estoy convencido que en ningún servicio de Neumología de España se hacen broncoscopias sin

el consentimiento informado (firmado). Estoy igual de seguro que en ningún servicio de Cardiología se hacen cateterismos cardiacos sin el debido CI. De igual forma es incuestionable que los TAC con contraste de los servicios de urgencias de todos los hospitales llevan su CI, sin duda porque lo exige el radiólogo. ¿Cómo es posible que ante una sedación paliativa falten un 30 por ciento de los CI, más cuando la sedación tiene por finalidad favorecer el proceso de la muerte (sin sufrimiento), y más cuando el comité ético del hospital le dijo un año antes que se dejara de hacer en urgencias? Esto no es mala praxis, como ha dicho la fiscalía, es una irregularidad intolerable e irreverente. ¿Alguien duda de que esto es para destituir al gerente, al director médico y no solamente para “cesar en la responsabilidad al médico” implicado? Desde mi punto de vista, la decisión de Lamela sigue siendo impecable y el problema se ha acabado. Pero la realidad es que Simancas y sus brazos armados, entre ellos Luis Montes y hasta el alcalde de Leganés, han intentado prolongar el problema en los medios de comunicación para obtener la deseada renta política, como en el pasado lo hicieron y que también les fue bien. En este sentido se hablará del caso de Leganés, aunque corresponda una arbitrariedad administrativa (grave). Así, no podrá saldarse sin consecuencias. Manifestémonos contra las asociaciones de pacientes que fomentan la denuncia sistemática, aunque sea descabellada, e intentemos que no utilicen políticamente a los médicos en cruzadas descabelladas. Estos son los verdaderos motivos de las movilizaciones. 9

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R REPORTAJE

comunicarse con el enfermo

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Los médicos salen de la facultad con una enorme mochila de conocimientos científicos y con el objetivo de ofrecer al paciente el mejor tratamiento posible. Sin embargo, la atención de calidad incluye además una relación de comunicación fluida y humana. Nadie les enseña cómo abordar esa interacción y, en la mayoría de los casos, sus buenas intenciones no son suficientes. La falta de tiempo, de formación y el miedo a sobreimplicarse son algunos de los obstáculos que se interponen en el diálogo. La consecuencia: médico y paciente descontentos, aumento de los litigios, dificultades en el diagnóstico, desmotivación, falta de adhesión a los tratamientos y mayor sufrimiento de los enfermos. Los profesionales lo saben y buscan soluciones. Los decanos de las facultades de Medicina han propuesto al Gobierno que incluya en la currícula de las universidades la formación obligatoria en habilidades relacionales que, de ser aprobada, podría ser una realidad en 2008. 10 abril 2005

Texto: Lara Robles

La asignatura pendiente

as carencias en habilidades de comunicación entre los médicos son “una realidad constatada”, asegura el decano de la Universidad Autónoma de Madrid (UAM), Valentín Cuervas-Mons. Desde hace un tiempo se venía percibiendo la necesidad de prestar atención a este ámbito. En 2003 llegó la confirmación con un estudio que un grupo de psicólogos de la UAM, bajo el amparo de la farmacéutica Pfizer, llevó a cabo para averiguar las necesidades formativas de los estudiantes de Medicina. La principal conclusión fue que más del 90 por ciento de los encuestados (cerca de 300 estudiantes de segundo ciclo) veía “muy necesaria” la formación en habilidades de comunicación. Del estudio se desprendía la inquietud de los futuros facultativos ante su falta de capacidad para interaccionar con los pacientes. Este vacío con el que salen los estudiantes de la Facultad se mantiene a lo largo del desarrollo

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de su actividad profesional. Los propios médicos saben que una buena relación con el paciente mejora en buen grado la práctica clínica y por ello este asunto les preocupa cada vez más. El pasado mes de noviembre, la agencia de comunicación Inforpress y la escuela de negocios Esade publicaron el primer informe realizado en España sobre La Comunicación en el entorno hospitalario, que pone de relieve que la orientación al paciente es una clara prioridad. El estudio se llevó a cabo a través de 60 encuestas y 11 entrevistas cualitativas a directivos de hospitales tanto públicos como privados de todo el territorio nacional. Pone de manifiesto la sensibilización que se ha producido en los últimos años hacia la importancia de la comunicación con el paciente. Los gerentes de los hospitales la consideran una de las claves para mejorar la calidad asistencial. El 64 por ciento de los encuestados cree que la mayor responsabilidad en este sentido recae en el médico la mayor puesto que, de todo el personal del centro, la interacción de este con el paciente será la más determinante. Roberto Ferrándiz, del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, en Murcia, apunta que “la clave para la comunicación con el paciente está en la motivación de los profesionales y

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“Las carencias de los médicos en habilidades de comunicación son una realidad constatada”, apunta Valentín Cuervas-Mons

para que esto se consiga, la dirección tiene que ser accesible, cercana, dialogante y receptiva”. Los hospitales utilizan distintas herramientas para mejorar la comunicación con el paciente, especialmente las que agilizan los procesos de atención y de respuesta directa. Sin embargo, es claro que el colectivo asistencial (médicos, enfermeras y auxiliares) es determinante, más que cualquier otra herramienta, para la mejora de la atención. Raimon Belenes, del Instituto Catalán de la Salud (ICS) de Barcelona, asegura que “para mejorar la comunicación con el paciente, la clave es la cultura de atención que deben tener los médicos y el resto del personal sanitario. Las explicaciones sobre la enfermedad, irradiar confianza y la capacidad de diálogo son esenciales”. Añade que “el resto de estrategias de comunicación para el paciente, como las revistas, son complementarias”. La toma de conciencia de los directivos no se queda en eso. Se ve reflejada en cursos de formación en la relación con el paciente para médicos. Sin embargo, sorprende que no se incluyan talleres específicos para enseñar a los facultativos a abordar situaciones difíciles en la interacción con el paciente y que se dan a menudo. Sólo el 38 por ciento de los centros ofrece formación sobre cómo comunicar noticias negativas, y el 77 por ciento no enseña afrontar la comunicación en situaciones de crisis. UN PACIENTE MÁS EXIGENTE Los pacientes, cada vez más exigentes y conscientes de sus derechos, demandan de los médicos un trato

¿¿Formación en comunicación que reciben los médicos en los hospit ales Fuente: Estudio Esade/Inforpress La comunicación en el entorno hospit alario(2004).

Comunicar: cómo hablar para que me entiendan Redacción eficaz Corresponsales de comunicación interna Dirección de reuniones

Sí

Comunicación de noticias negativas

Atención telefónica Liderazgo y motivación Presentaciones, cómo hablar en público Comunicación con empleados para mandos intermedios Atención al cliente para personal administrativo Comunicación con pacientes para médicos o enfermeras Comunicación de crisis Portavoces ante medios de comunicación 0%

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R REPORTAJE más humano, mejor comunicación y que se les implique en los procesos y en la toma de decisiones. Agrupaciones como el Foro Español del Paciente o la Asociación El Defensor del Paciente (Adepa) tienen la toma de conciencia de los derechos de los enfermos como uno de sus grandes frentes de batalla. Según los datos de Adepa, el 90 por ciento de las quejas de usuarios del sistema sanitario son consecuencia directa o indirecta de una mala comunicación con el facultativo. El Foro Español del Paciente lucha porque los usuarios de la Sanidad tengan cubiertos sus derechos de información y porque la comunicación con los profesionales mejore. El presidente de la organización, Albert Jovell, sabe muy bien hasta dónde esto podría ser una realidad ya que él es a la vez médico y paciente, como consecuencia de un cáncer. Por ello se ha erguido en defensa de la mejora de las condiciones del enfermo, donde una relación más humana con el médico es uno de los pilares fundamentales. El foro ha trasladado esta demanda a la Administración en el documento presentado bajo el nombre de La Declaración de Barcelona. Estas peticiones, apunta, “se han asumido formalmente por la Administración”, aunque “otra cosa es que se lleven a la práctica”. A pesar de todo, Jovell se muestra optimista respecto al futuro ya que “en el último año se han observado diferencias en el nivel de implicación de los facultativos y en el énfasis que se viene dando a este asunto”. Según sus palabras, “es un tren que ya ha salido de la estación y ya no se para”, lo que aún no se sabe, explica, “es la velocidad que tomará en cada momento”. En la actualidad, uno de los objetivos que persigue el foro es conseguir que los ciudadanos tomen conciencia de sus derechos como pacientes, de lo que “aún estamos lejos, aunque en marcha”, asegura su presidente. Según una encuesta de Demoscopia del año 2002 realizada a cerca de 3.000 usuarios del sistema, “el 70 por ciento no sabía que existe algo llamado derechos del paciente”. La necesidad de sensibilizar a los enfermos se pone también de manifiesto en los datos de las investigaciones del foro.

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Según la Asociación El Defensor del Paciente, el 90 por ciento de las quejas de usuarios del sistema santiario son consecuencia directa o indirecta de una mala comunicación con el médico Revelan que aún predomina un tipo de paciente que “sigue esperando una relación paternalista con su médico”, precisa sentir que se pone en manos de un profesional 'que sabe lo que hace' y prefiere mantenerse ajeno a la toma de decisiones puesto que le genera desconfianza en la capacidad y conocimientos del facultativo. 12 abril 2005

Albert Jovell, presidente del Foro Español del Paciente.

Sin embargo, están apareciendo cada vez en mayor medida otro tipo de pacientes más activos y conscientes de sus derechos. Por lo general se trata de personas jóvenes y con formación universitaria, que se preocupan por buscar más información y una segunda opinión de otro especialista. El fenómeno de Internet y la amplia cobertura de la información sanitaria de los medios de comunicación han favorecido este nuevo modelo de enfermo que espera de su médico un tratamiento diferente. Así lo refleja el estudio antes mencionado, que revelaba que el 50 por ciento de los usuarios se plantean buscar información sobre su enfermedad en otras fuentes y se muestran mucho más activos a la hora de hacer consultas al profesional. Para el Foro Español del Paciente, los profesionales sanitarios deben sensibilizarse sobre la importancia de desarrollar sus habilidades de comunicación en la misma medida en que los ciudadanos toman conciencia de sus derechos. La hipótesis que mantiene Jovell es que las facultades de Medicina no están cumpliendo su labor en formar a través de asignaturas obligatorias. La solución pasaría por crear una “cultura de la comunicación” a través de su inclusión como parte de la formación universitaria y en los criterios de evaluación de residencia. Por otro lado, apunta que la falta de tiempo es otra de las carencias básicas que dificulta la relación. En opinión de Jovell el proceso de sensibilización ya se ha iniciado y, aunque no en la totalidad de la profesión, sí empieza a notarse en determinados sectores. Desde el Ejecutivo se están poniendo en marcha medidas para solventar la situación. Así, en 2003 se impulsó la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, donde se contemplaba la creación de Comités para la humanización de la profesión médica. El presidente del Foro Español del Paciente aplaude acciones como esta, pero con cautela, ya que “en España existe

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CONSEJOS PARA DESAROLLAR LA ENTREVISTA

INICIAR LA SESIÓN Establecer el contacto inicial: Salude al paciente. Preséntese y aclare su rol y la naturaleza de la entrevista. Demuestre interés y respeto, se preocupa por el confort del enfermo.

DAR ESTRUCTURA A LA CONSULTA al final de cada frase para comprobar que se ha entendido. Siga una secuencia lógica, teniendo en 2 cuenta los tiempos de los que dispone y sin perder de vista los objetivos. Resuma

CONSTRUIR LA RELACIÓN Desarrollar la relación: respete y no enjuicie los sentimientos del paciente. Utilice empatía, brinde apoyo y muestre interés. Ofrezca trabajar en equipo. Trate con sensibilidad temas vergonzantes. Involucrar al paciente: Comparta su opinión con él. Explique los motivos de lo que hace. Durante el examen físico explique el proceso y pida permiso.

5 CERRAR SESIÓN con el paciente los pasos a seguir. Cuéntele cuáles son las alternativas si el plan previsto no da resultado. Resuma el encuentro, recapitule. Verificación final: asegúrese de que el paciente está de acuerdo y cómodo con el plan, que no le queden dudas. Establezca

EXPLICACIÓN Y PLANIFICACIÓN la cantidad y el tipo de información correcta: abórdela en fragmentos asimilables, verifique la comprensión. Evalúe el punto de partida del paciente (lo que sabe, y lo que quiere saber). Dé las explicaciones de forma oportuna: evite dar consejos de forma prematura. Contribuir a que se comprenda y recuerde de forma correcta. Use un lenguaje fácil. Recapitule para reforzar el mensaje. Compruebe que se ha comprendido pidiendo al paciente que lo reformule con sus propias palabras. Lograr entendimiento común incorporando la perspectiva del paciente. Capte el lenguaje no verbal. Averigüe las creencias y sentimientos del enfermo. Planificación y toma de decisiones compartida: dé su opinión y estimule al paciente a que de la suya. Ofrezca opciones. Negocie un plan de acción común. Proporcionar

una brecha entre la capacidad legislativa y la implementación de las normas”. Otras iniciativas de corte más concreto como la recientemente aprobada figura del ‘médico responsable’, son muy bien recibidas por los pacientes. Se trata de un profesional presente en todos los centros cuya función es la de coordinar la información y la asistencia al usuario. Jovell apunta que para él, “como paciente”, este modelo “es un lujo” ya que significa poder “tener identificada a una persona capaz de vehiculizar toda la información procedente de las distintas pruebas diagnósticas y de las consultas. Además, “se evitará la evasión de responsabilidades” por lo que, a su juicio, es “absolutamente reivindicable”. Por otro lado, la presidenta de Adepa, Carmen Flores, asegura que la relación entre médicos y pacientes “se ha deteriorado, como han reconocido nuestros mandatarios sanitarios”. Apunta que el 90 por ciento de las quejas que recibe la asociación son consecuencia directa o indirecta de una mala relación de comunicación entre ambos. En su opinión, si esta mejorase “dis-

El proceso de comunicación según la Guía Cambridge Calgary.

minuirían las reclamaciones o denuncias, que han crecido de forma espectacular en los últimos cinco años”. Para ello, el punto de partida es que “el médico se conciencie de que está tratando con una persona de 'tú a tú' y en igualdad de condiciones”. ATENCIÓN PRIMARIA: LA IMPORTANCIA DE LA CONFIANZA Por su parte, el colectivo de los profesionales, sobre todo los de atención primaria, también ha tomado la iniciativa. Ejemplo de ello es el trabajo de Javier Júdez, coordinador del curso Habilidades en la comunicación en la práctica clínica organizado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc) en colaboración con la Fundación de Ciencias de la Salud. Ante la falta de herramientas para comunicar con el paciente, a finales de la década de los noventa, un grupo de médicos de familia, una de las especialidades más sensibles a esta carencia por mantener una relación más asidua y cercana con el paciente, se organizó para crear el 13

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R REPORTAJE

Las doctoras saben comunicarse mejor con sus pacientes que sus colegas masculinos, según se desprende de un estudio publicado en la revista de la Asociación Médica Americana Jama. Ellas dedican un 10 por ciento más de tiempo al proceso de interlocución, con una media de 23 minutos frente a los 21 minutos de los doctores. Se involucran más en la situación personal del enfermo, le hacen preguntas de tipo psicosocial durante la entrevista y le dan consejos adecuados a sus circunstancias siguiendo un discurso mucho más emocional. Desarrollan una charla más positiva y emotiva con el enfermo, lo que tiene como consecuencia que este se sienta más próximo y hable de los temas que le preocupan con mayor confianza. De esta manera, el profesional obtiene más información y la atención acaba siendo mejor. La investigación analizaba los datos obtenidos a partir de 23 estudios observacionales sobre la comunicación entre médicos y pacientes realizados entre 1967 y 2001.

Grupo de Comunicación y Salud de la Semfyc. Entre los promotores de este proyecto se encontraba Francesc Borrell, uno de los grandes expertos en España sobre este asunto y autor del libro La entrevista clínica.

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Los médicos de familia detectan problemas de comunicación con el 13 por ciento de sus pacientes, según el Grupo de Comunicación y Salud de la Semfyc, que coordina la doctora Ana Sobrino. Esto dificulta la buena práctica clínica y la adhesión a los tratamientos. La culpa de las carencias comunicativas, según esta experta, la tienen los facultativos, no los enfermos. Si bien es cierto que existen pacientes que provocan situaciones de complicado abordaje para el profesional, para Sobrino “no existen pacientes difíciles, sino médicos que no han aprendido todavía a manejar la situación”. Se considera un 'paciente difícil' el que es dependiente, excesivamente hablador o callado, el que pasa por alto las recomendaciones del médico, o el que acude cuando quiere a la consulta y sin cita. La solución en estos casos no es el cambio de médico, lo que más que una alternativa se considera un fracaso porque, explica, “en la actualidad contamos con pruebas suficientes que demuestran que los médicos pueden aprender habilidades de comunicación a través de las cuales manejar con más éxito estas relaciones difíciles”. El ‘médico difícil’. El profesional también debe cuidar su actitud puesto que en ocasiones los encuentros insatisfactorios derivan de un “médico difícil”. Se trata de un profesional que en ningún caso tiene carencias en sus competencias científicas sino en el ámbito de sus emociones. Se han clasificado en diversos grupos. Así, se puede hablar del médico 'estoico', que niega sus propias emociones; el receloso, que se siente constantemente 14 abril 2005

amenazado por sus pacientes; el excesivamente perfeccionista; y el poco tolerante con la incertidumbre clínica. La falta de control de las emociones, bien por el lado del profesional o por el del paciente, suele ser el motivo que provoca el 'desencuentro'. La consecuencia es que ambos quedan insatisfechos, fracasa la empatía y aumentan los errores clínicos y los litigios. La capacidad del médico para crear un entorno de confianza que favorezca la comunicación con el paciente es de extrema importancia. El caso más evidente es el de la vergüenza que inunda las consultas a la hora de hacer alguna 'confesión' sobre trastornos de sexualidad. En muchos casos los pacientes no se atreven a contarle a su médico de cabecera los problemas que les aquejan, y mucho menos a ir a un especialista. Sin embargo, uno de cada tres pacientes con este tipo de disfunciones suele presentar una patología oculta como colesterol elevado, diabetes, hipertensión arterial o ansiedad. Esto se ponía de manifiesto en las jornadas de actualización de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen) que se celebraron el pasado mes de febrero en Madrid. El presidente de esta sociedad, Julio Zarco, destaca por ello la necesidad de una atención integral y defiende la “necesidad de potenciar nuestras habilidades comunicativas para favorecer el diagnóstico y tratamiento de las patologías”. EL HOSPITAL: ABORDAR MALAS NOTICIAS En el hospital las cosas pasan a mayores. El facultativo se enfrenta a las situaciones más complejas que son las del final de la vida, los momentos de crisis y la comunicación de malas noticias. La fragilidad del enfermo y sus familiares en este momento requiere una profunda sensibilidad. Pilar Arranz es psicóloga y lleva treinta años trabajando en el Hospital Universitario La Paz (HULP) de Madrid para ayudar a los médicos a abordar esta difícil interlocución y enseñarles herramientas que les puedan ayudar a estar al lado del paciente y facilitarle el proceso de asumir las malas noticias, incluso la de su propia muerte. Para esta experta, la falta de tiempo de los profesionales es un obstáculo, pero desde luego “no puede ser una excusa”. Apuesta por optimizar el tiempo. “Si en los tres minutos de consulta se mira al paciente a los ojos y se le escucha, ya habremos avanzado mucho”.

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Las doctoras se comunican mejor

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“Si en los tres minutos de consulta se mira al paciente a los ojos y se le escucha, ya habremos avanzado mucho”, sostiene Pilar Arranz

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GUÍA DE UNA SESIÓN DE COUNSELLING Revisar la propia actitud (estar dispuesto a acoger el sufrimiento del enfermo, perder el miedo a hablar de asuntos emocionales).

Identificar la edad, situación familiar y/o enfermedad.

Averiguar preocupaciones, situaciones de mayor temor y necesidades, del modo más específico posible. Facilitar la expresión emocional. No presuponer nada, preguntar.

Identificar recursos y capacidades, ya sean internos o externos.

Proporcionar información. Ver lo que el paciente sabe, lo que quiere saber y lo que ha entendido en torno a lo que le preocupa.

Ayudar a jerarquizar lo que se ha identificado, empatizado con las emociones del enfermo y los valores subyacentes a lo expresado.

Fuente: Seminario ‘Cómo mejorar la atención a los p acientes al final de la vida’, HULP (2005)

En la actualidad los médicos cuando se licencian tienen sólo conocimientos científicos. Durante la residencia se forman para aplicarlos en los casos clínicos. Pero en ningún momento nadie les enseña a tratar con los enfermos, “que son personas, y no sólo complejos organismos”. La percepción de Arranz es que el médico tiene buenas intenciones, pero hierra a la hora de llevarlas a la práctica porque no sabe cómo hacerlo y repite el modelo aprendido -modelo erróneo-. A pesar de estas buenas intenciones, añade, “no parece que pongan mucho interés en cambiar sus maneras”. Los jóvenes en cambio se muestran mucho más receptivos por lo que, según la psicóloga, “hay que enfatizar en la toma de conciencia de los residentes”. Si se parte de la idea de que el paciente es el centro del sistema sanita-

rio, el cambio se revela aún más necesario porque la mejora de la relación con el médico y de la información recibida “conseguirían disminuir su angustia y sufrimiento”. Para tender a la excelencia, apunta convencida, “hay que ofrecer una atención integral donde se desarrollen tanto los requisitos técnicos como los principios éticos y las técnicas relacionales”. Existen estudios de psiconeuroinmunología que muestran que el sistema neurológico y endocrino afectan al inmunológico, de manera que si en el cuidado del paciente sólo se usan las 'armas' científicas y se deja de lado la parte humana, “se está perdiendo eficacia”. Por otro lado, las exigencias de los enfermos van cambiando, “de una relación paternalista con el facultativo, se está pasando a una deliberativa, le gusta que le cuenten lo que le pasa y que le pidan opinión”. Dado que la transformación en la interacción es un hecho, el objetivo ahora es que “cambie en la dirección adecuada”. España se encuentra especialmente atrasada en este punto respecto a los países anglosajones donde se han desarrollado pautas de actuación para los médicos. El counselling es una de las estrategias más importantes, y engloba herramientas para la comunicación eficaz y eficiente con el enfermo. Potencia las habilidades de escucha activa, el diálogo desde la empatía (dejando hablar al enfermo, sin presuponer nada); cuida la comunicación no verbal (valora sus gestos, no le huye la mirada); rechaza la 'conspiración del silencio'; y usa la dinámica de la elección, no la del control.

Pilar Arranz, psicóloga del Hospital La Paz.

Durante todo este tiempo, Arranz, junto al equipo de psicólogos del Hospital La Paz, ha desarrollado diversas iniciativas que van desde un modelo de transmisión de 15

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R REPORTAJE información hasta un grupo de trabajo, pasando por seminarios y talleres para profesionales, el último celebrado en marzo y con enorme acogida-. El Grupo Soporte, del que ya forman parte más de cuarenta sanitarios de diversas áreas, se ha creado para ofrecer la mejor atención a los pacientes para su ‘muerte en paz’. Se reúne los primeros miércoles de cada mes y ahora ha comenzado también a investigar. Además, han establecido un Protocolo de Acogida para la transmisión de malas noticias que se apoya en las herramientas del counselling, pero va más allá con conversaciones del equipo con el paciente y su familia para ayudarles a afrontar la situación. Se trata de aportar la información al ritmo que necesitan, valorando lo que saben y lo que quieren saber. Frente a la buena respuesta de los profesionales a proyectos como este, el futuro, dice Pilar Arranz, es esperanzador, “aunque aún nos queda mucho camino por delante”. DESDE LA UNIVERSIDAD

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Tras el estudio realizado en la UAM en el que más del 90 por ciento de los estudiantes expresaba la necesidad de formación en habilidades comunicativas, en la universidad no se quedaron parados. El resultado no se ha hecho esperar. El Libro Blanco de la Docencia en Medicina, elaborado por la Conferencia de Decanos, incluye, entre los siete bloques troncales de la currícula universitaria, uno sobre Habilidades de comunicación y competencias de relación. El borrador del documento acaba de ser remitido al Ministerio de Educación y, de ser aprobada la propuesta, en 2008 este nuevo bloque formativo podría estar incluido por ley en la formación de pregrado de todos los futuros médicos españoles. Entretanto, para ir paliando las carencias, la UAM creó en colaboración con Pfizer, la Cátedra de Innovación Docente, que dirige Luis Munuera. Asimismo ha desarrollado con gran éxito un taller piloto bajo el lema ‘Tratar enfermos, no enfermedades’, al que acudió un tercio de los estudiantes de segundo ciclo y que está previsto implementar de forma rutinaria. El director del departamento de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona, Ferrán Morell, destaca que “no hay duda de que una formación en este sentido es estupenda”, sin embargo, “es más la necesidad de sensibilizar que de formar”. Sostiene que la comunicación con el paciente “es más una cuestión de actitud” por lo que “difícilmente se puede enseñar”. El buen profesional, indica, es el que “tiene sólidos conocimientos científicos, buen trato, y sabe explicar bien la enfermedad y preocuparse por el paciente” y, a su juicio, “son pocos los médicos que desarrollan la profesión de forma integral”. El paciente es “un 10 por ciento más exigente” que hace unos años y el médico debe hacer un esfuerzo porque el enfermo “sabe cuando no se le escucha”. Mejorando esto, sostiene, se reduciría el número de quejas y el profesional estaría más motivado y satisfecho. 16 abril 2005

El ‘médico responsable’ Entre las iniciativas propuestas por la Administración para paliar la falta de información que sufren los pacientes debido, entre otras cosas, a la falta de tiempo de los facultativos, está la creación de la figura del ‘médico responsable’. Se trata de un profesional que hará de interlocutor principal del paciente en lo relativo a su atención e información durante el proceso asistencial en todos los centros sanitarios. El proyecto parte del Grupo Socialista, que lo llevó al Congreso de los Diputados en forma de Proposición no de ley, y que fue aprobada el pasado 16 de marzo en la Comisión de Sanidad del Congreso. Responde al desarrollo de la Ley 41/2002 de Autonomía del Paciente. Según las encuestas, para el ciudadano el hospital es una organización compleja, por ello se propone al Ejecutivo que fomente la presencia de un mediador a través del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El Grupo Socialista argumenta que así se trataría de mejorar una situación actual en la que “en la práctica diaria aún existen demasiadas situaciones de precariedad en la relación del ciudadano con el sistema” a través de una “correcta y mutuamente beneficiosa relación médico-paciente”. Esta carencia es consecuencia, apunta el PSOE, de una aplicación “muy desigual” de la Ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, aprobada hace dos años, que incluyó entre las definiciones legales la del médico responsable, como coordinador de la información y asistencia sanitaria del usuario, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales implicados. La propia dinámica del sistema sanitario, “más centrada en aspectos realmente resolutivos que en consideraciones que hasta hace bien poco se consideraban secundarios”, ha dado lugar a una “desigual” capacidad de interlocución entre el paciente y el sistema. Aunque en Atención Primaria esta carencia se ha resuelto “aceptablemente”, no sucede así en el ámbito hospitalario, donde la complejidad de la atención implica la pérdida del referente asistencial. A pesar del apoyo del resto de grupos políticos, esta iniciativa ha suscitado críticas entre los profesionales. La Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM) se ha manifestado en contra por considerar que la creación de una figura para la interlocución con el enfermo podría “condicionar o mediatizar” la labor del profesional que le atiende. Explica que esta misión debe ser asumida por todos los facultativos cada vez que presten asistencia. Por ello, demanda que los esfuerzos vayan dirigidos a ayudar a los médicos a formarse en habilidades que les permitan llevar a cabo una buena comunicación con sus pacientes.

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R REVISTA DE ACTUALIDAD Se presenta el programa integral para el control de la Epoc

eumólogos y médicos de atención primaria, pertenecientes a Neumomadrid, Semergen y Semfyc, han elaborado el Programa Integral para el Control de la EPOC, denominado Price. Su objetivo es mejorar la atención sanitaria de los enfermos que padecen esta patología a través de la unificación de criterios de actuación basados en las mejores evidencias científicas y contribuir así a una mejora en la coordinación entre atención primaria y Neumología.

El gran logro de Price es haber conseguido reunir a profesionales de los dos niveles asistenciales para proponer finalmente un programa de actuación conjunta. Las bases del programa han sido fundamentalmente las recomendaciones incluidas en la iniciativa Gold del año 2003, en la normativa Separ/Semfyc del año 2001, en los estándares de la ATS/ERS de 2004 y en los estudios más recientemente publicados, que según sus responsables cumplen los postulados de la Medicina científica.

José Miguel Rodríguez, Martín Centeno (Pfizer), Pilar de Lucas, Charo Perucha (Pfizer) y Santiago Domínguez Reboiras, al finalizar el acto.

Durante la presentación de este programa integral, la presidenta de Neumomadrid, Pilar de Lucas, señaló que la EPOC es una de las patologías actuales

Pilar de Lucas, presidenta de Neumomadrid.

con mayor prevalencia, una enfermedad que se ha convertido en la cuarta causa de mortalidad en el mundo occidental y que en España va camino de convertirse en la tercera causa de muerte.

España tiene cinco veces más casos de tuberculosis que la media de los países occidentales

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ntre el 30 y el 50 por ciento de los enfermos de tuberculosis en España son inmigrantes. Los expertos llaman la atención sobre el aumento de casos de esta enfermedad importados por personas que vienen de otros países. Este fenómeno ha hecho que la prevalencia de casos en España, unos 30 enfermos por cada 100.000 habitantes, multiplique por cinco la media europea. Así lo indicó el jefe del Servicio de Epidemiología de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, Joan Caylá, durante su intervención en unas jornadas celebradas en la ciudad condal con motivo de la celebración del Día Mundial de la Tuberculosis el pasado 24 de marzo. 18 abril 2005

revelan que en 2003 se registraron en España 6.743 casos nuevos de tuberculosis respiratoria declarados. Sin embargo, se estima que la cifra real podría alcanzar los 10.000 afectados, porque se calcula que una tercera parte no son notificados.

Juan Ruiz Manzano, neumólogo del Hospital Germans Trias.

Los datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica

Así lo explica el neumólogo del Hospital Germans Trias y Pujol de Badalona, Juan Ruiz Manzano: “El tratamiento de la tuberculosis es la principal medida para su control. El experto apunta que “el cumplimiento del mismo es fundamental para obtener la curación de los enfermos e impedir que transmitan su enfermedad”.

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Oposición y sindicatos rechazan la propuesta del Gobierno de pedir a las autonomías que suban los impuestos para financiar la Sanidad

omunidades autónomas gobernadas por el Partido Popular, como Madrid y Comunidad Valenciana, y sindicatos, como Comisiones Obreras, han rechazado la propuesta que contempla el Gobierno de pedir a las comunidades autónomas que suban los impuestos para financiar la Sanidad. Esta propuesta forma parte de un documento, en el que trabaja el Ejecutivo y que trasladará a la Conferencia de Presidentes autonómicos, con 20 medidas para fortalecer el sistema sanitario, según ha afirmado el secretario de Relaciones Institucionales y Política Autonómica del PSOE, Alfonso Perales, coordinador del grupo de trabajo que elabora este proyecto. Perales explicó que “el documento existe y forma parte de un proyecto de estrategia global que tiene que terminar en un pacto de Estado para el fortalecimiento del sistema sanitario, que sea universal, público y gratuito”. Este proyecto descarta “figuras como el copago, porque son ineficaces y su aplicación es muy compleja”, indicó el dirigente socialista. ACUERDO GLOBAL En cambio, el proyecto contiene “muchas medidas, que actúan sobre la oferta y la demanda, es decir sobre el sistema de asistencia, así como medidas para mejorar la política farmacéutica y sobre la financiación”. Sin embargo, “todo eso tiene que llegar sobre la base de un acuerdo del Partido Socialista con el PP y con otras formaciones políticas, centrales sindicales y los sindicatos profesionales de la sanidad, las empresas farmacéuticas, que sea un gran pacto, donde cada medida sea fruto de un acuerdo entre todos”.

Vicente Rambla, Manuel Lamela y Ana Pastor.

GLOBO SONDA La secretaria ejecutiva de Política Social del PP, Ana Pastor, opinó que la propuesta del Gobierno central de pedir a las autonomías que financien la Sanidad con un aumento de impuestos es “un globo sonda más” y solicitó al Ejecutivo que sea “serio” con esta cuestión. Además, dijo que para decidir que sean las comunidades autónomas las que financien la Sanidad con un aumento de impuestos “no se necesitaba un año” de Gobierno. El consejero de Sanidad de Madrid, Manuel Lamela (PP), rechazó también la propuesta del Ejecutivo y propuso, en su lugar, que el Gobierno central actualice el llamado Fondo de Cohesión para sufragar la asistencia sanitaria de los desplazadas y la atención de los inmigrantes. Según Lamela, “antes de hablar de una subida de impuestos, el Estado debe aportar más dinero”. En la misma línea se manifestó el consejero de Sanidad valenciano (PP), Vicente Rambla, quien cree que el PSOE no puede resolver el déficit sanitario con una subida de impuestos. Finalmente, CC OO de Asturias también ha rechazado la propuesta gubernamental y defiende que “lo procedente es reformar el tramo del IRPF del Principado y nunca aumentar los impuestos indirectos”.

Ocho de cada diez médicos reciclan sus conocimientos cada año

cho de cada diez médicos españoles lleva a cabo cada año algún curso de formación continuada, según un estudio elaborado por el Instituto de Estudios del Medicamento (Insemed). El informe, realizado tras entrevistar a 1.560 profesionales en ejercicio, ha constatado que los médicos invierten 50 horas anuales en ampliar sus conocimientos, mejorar sus habilidades y adaptarse a los nuevos esquemas de organización sanitaria y atención al enfermo. El estudio muestra un cambio de preferencias de los médicos a la hora de formarse, ya que mientras hace unos años la mayoría optaba por cursos basados en conferencias, ahora la mayor demanda es para cursos mixtos, de sesiones presenciales y autoformación a distancia. Dentro de la formación mixta, los programas con más aceptación (33 por ciento) son los que alternan talleres de trabajo con unidades didácticas que, uno de cada cuatro médicos, pide recibir a través de internet. 19

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R REVISTA DE ACTUALIDAD La incontinencia urinaria femenina puede corregirse en el 9 0 por ciento de los casos

l 40 por ciento de las españolas mayores de 35 años padece en mayor o menor grado incontinencia urinaria (IU). La vergüenza a exponer al médico y al entorno social y familiar esta afección hace que una gran parte de las pacientes no esté diagnosticada y sufra la enfermedad en silencio, y con un importante detrimento de su calidad de vida. Resulta una situación lamentable, ya que en la actualidad pueden corregirse cerca del 90 por ciento de las incontiencias urinarias de esfuerzo, la tipología más común. Así lo expusieron un grupo de expertos reunidos en el seminario Incontinencia urinaria femenina: sus causas y soluciones. El jefe de la Unidad de Incontinencia Urinaria y Patología del Suelo Pelviano de la Clínica Belén de Madrid, Ignacio Galmés, subrayó que los avances realizados en El doctor Ignacio Galmes, jefe de la Unidad de Incontinencia Urinaria de la Clínica Belén de Madrid. los últimos años ha propiciado que hoy día se puedan tratar y corregir casi la totalidad de estas afecciones. Entre las posibles opciones terapéuticas, la intervención quirúrgica conocida como Tension-free Vaginal Tape (TVT) está considerada como el tratamiento menos invasivo y de mayor efectividad. Consiste en la colocación de una banda de material inerte debajo de la uretra, que le sirve de apoyo en situaciones de esfuerzo y evita así el escape de orina.

El consumo de fármacos, quinta causa de muerte en carretera

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l 10 por ciento de los fallecidos o heridos en accidentes de tráfico en España había tomado alguna sustancia con efectos psicoactivos. El consumo de estos fármacos, que puede alterar las habilidades físicias y psíquicas, es habitual en tres de cada diez conductores españoles y supone la quinta causa de muerte en carretera. La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (Semfyc) puso de manifiesto estas cifras coincidiendo con las operaciones de tráfico de Semana Santa. De cara a las vacaciones, esta entidad ha realizado una campaña para dar a los ciudadanos algunos consejos para evitar los accidentes de tráfico. Para la vicepresidenta de la Semfyc, Carmen Moliner, los médicos de atención primaria se encuentran en una situación privilegiada para potenciar la prevención de los accidentes, ya que están “en condiciones de intervenir y aconsejar a los pacientes sobre conductas de riesgo como el consumo de alcohol y drogas; el correcto uso de medicamentos; el empleo de dispositivos de seguridad; y la colaboración en programas de educación vial”. Por otro lado, el experto en prevención, Carlos Martín, subrayó

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que “no sólo los fármacos activos sobre el sistema nervioso central pueden tener efectos sobre la conducción, también puede influir la modificación de otras funciones biológicas como las alteraciones cardiovasculares o metabólicas”. Los fármacos que implican mayor riesgo son los analgésicos; los anestésicos; los medicamentos para tratar la jaqueca y el dolor de cabeza; los relajantes musculares para las contracturas musculares, el lumbago o la ciática; los antihistamínicos, de uso muy frecuente en algunas épocas del año para el control de la alergia; y los anticolinérgicos. Además, los compuestos utilizados para el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas también son un grupo de riesgo. Entre ellos destacan los neurolépticos o antipsicóticos; los ansiolíticos, sedantes o hipnóticos, empleados para el tratamiento de la ansiedad, el estrés o el insomnio; y los antidepresivos tricíclicos o afines. Martín subraya que es preciso que los consumidores habituales de estas sustancias, y las personas con algún trastorno de salud, tengan constancia de sus limitaciones y se sometan a revisiones de vista y oído de forma periódica.

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Sólo uno de cada tres hipertensos tiene controlada su enfermedad

l pasado mes de marzo se celebró en Barcelona la X Reunión de la Sociedad Española de HipertensiónLiga Española de Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), donde se dieron cita cerca de 4.000 profesionales para debatir sobre esta enfermedad, que afecta al 30 por ciento de la población española. Bajo el lema Prevención integral del riesgo vascular, se organizaron diversas conferencias y mesas redondas centradas en el ictus, la insuficiencia cardiaca, la prevención de la lesión renal, la diabetes, la obesidad y la prevención del hipertenso de alto riesgo, entre otras. Los datos que maneja la sociedad indican que, aunque el control de la presión arterial ha mejorado, todavía hay un tercio de los hipertensos españoles que no saben que padecen la enfermedad. Además, cerca del 80 por ciento de las personas con hipertensión presentan

otro factor de riesgo cardiovascular, como obesidad, diabetes, colesterol o tabaquismo. Para el presidente electo de la SEH-LELHA, Luis Miguel Ruilope, aunque cada persona debe ser responsable, es necesario que la Administración tome conciencia y empiece la educación sobre alimentación sana y ejercicio en las escuelas. Si no, el riesgo de enfermedades cardiovasculares “va a ser atroz en 15 o 20 años”. Durante el congreso se ha presentado el proyecto español Cronopres, puesto en marcha por primera vez en Europa. Esta iniciativa aboga por la generalización del uso de la cronoterapia, para lo que es necesario que los pacientes hipertensos sean sometidos a un registro continuo durante 24 horas de la presión arterial en el ámbito ambulatorio, que ayude a clasificarlos y a deducir los criterios correctos de cronoterapéutica. En el proyecto participan 800 centros de atención primaria de toda la península, con el objetivo de mejorar la detección y el control de la hipertensión arterial de la población. El presidente de la SEH-LELHA, Antonio Coca, ha señalado que el estudio Cronopres se llevará a cabo durante varios años porque “requiere de decenas de miles de monitorizaciones de pacientes”. Coca ha afirmado que “gracias a este proyecto, tendremos un mapa de la hipertensión en España que nos dirá dónde estamos, aunque no contaremos con resultados concretos en unos cinco o seis años”.

Javier Sobrino, jefe de la Unidad de HT A del Hospital Espíritu Santo de Santa Coloma de Gramanet; Antonio Coca, presidente de la SEHLELHA; y Luis Miguel Ruilope, presidente electo.

La SEH-LELHA, dentro del marco de la reunión, ha anunciado que presentará el próximo mes de mayo una guía nacional sobre hipertensión arterial, para simplificar y aclarar el cúmulo de información que supone la existencia de varias guías de manejo de la enfermedad.

40 sociedades científicas recogen firmas en apoyo a un manifiesto contra el tabaco que será entregado a Zapatero

l Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) ha comenzado una campaña de recogida de firmas entre los profesionales sanitarios españoles para pedir un incremento del precio del tabaco, que “está muy por debajo del que tienen los países europeos”. El CNPT, al que pertenecen 40 socie-

dades científicas y médicas españolas, pretende entregar estas firmas al presidente del Gobierno el próximo 31 de mayo, fecha en la que se celebra el Día Mundial Sin Tabaco. En el manifiesto se solicita también la prohibición absoluta de la publicidad y promoción del tabaco, la regulación de su consumo en lugares públi-

cos y la asistencia a los fumadores. El presidente del comité, Rodrigo Córdoba, asegura que estas medidas contribuirán a “disminuir la alarmante cifra de 50.000 muertos anuales provocados por el consumo de tabaco” en España y a situar al país al lado de otros estados como Francia, Reino Unido, Portugal o Suecia. 21

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R REVISTA DE ACTUALIDAD El cáncer de colon detectado a tiempo tiene una supervivencia del 95 por ciento

l cáncer de colon detectado a tiempo tiene un porcentaje de superviviencia del 95 por ciento. Sin embargo, en la actualidad, cerca de la mitad de los pacientes no sobreviven a los cinco años porque a 9 de cada 10 se les diagnostica demasiado tarde. Ante esta situación, la Asociación Española de Gastroenterología (AEG) ha presentado el primer programa de iniciativas para el desarrollo de programas de prevención de esta enfermedad en España. El presidente de la AEG, Angel Lanas, explicó que “entre las medidas para reducir el problema sanitario El Dr. José María Piqué, jefe del Servicio de Aparato Digestivo que plantea el cáncer de colon en nuestro país, las estraHospital Clínico de Barcelona; el Dr. Ángel Lanas, presidente de la AEG; el Dr. Antoni Castells, vicepresidente de la AEG; y tegias de cribado poseen especial relevancia”, y apuntó el Dr. Enrique Quintero, jefe de Servicio de Aparato Digestivo que en el documento se recomienda para “a todas las Hospital Clínico de la Laguna de T enerife. personas mayores de 50 años sin factores de riesgo adicionales”. A pesar de las recomendaciones de la UE para implentar un programa de cribado a través de la detección de sangre oculta en heces antes de 2007, esta medida está aún muy poco introducida en España.

700.000 españoles mayores de 65 años sufren algún tipo de demencia

El CNIO descubre conexión entre los cromosomas y las formas de supresión tumoral

a Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) y la Sociedad Española de Psicogeriatría se han reunido para revisar el Consenso sobre Demencias elaborado en el año 2000. Pusieron de relieve que las demencias, que afectan a 700.000 españoles mayores de 65 años, “son un problema de salud pública de primera magnitud”. Los expertos concluyeron que el psiquiatra es una figura clave en el tratamiento de estas afecciones, que en el 90 por ciento de los casos se asocian a trastornos psiquiátricos y del comportamiento. Señalaron además que la edad del paciente es un importante factor de riesgo puesto que, según los estudios, la prevalencia pasa de ser un 1,5 por ciento a los 65 años, a suponer entre un 32 y un 38 por ciento a los 90 años.

De izquierda a derecha, los psiquiatras Luis Agüera, Jorge Cervilla, Raimundo Mateos y Manuel Martín Carrasco.

nvestigadores del Grupo de Telómeros y Telomerasa del Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas (CNIO) han establecido por primera vez una conexión entre los mecanismos de supresión tumoral y la estructura de los cromosomas. El trabajo, que se ha dado a conocer al ser publicado en la revista Nature Cell Biology, es obra de las investigadoras Susana Gonzalo y Marta García-Cao, del grupo dirigido por María A. Blasco. Esta investigación, que se encuentra todavía en niveles de investigación básica y sin fácil aplicación clínica, se enmarca dentro de los numerosos trabajos que buscan hallar los mecanismos moleculares del origen del cáncer. El estudio establece por primera vez un papel para la familia del retinoblastoma en la estructura de los cromosomas y predice que los tumores que tienen alteraciones en la ruta del retinoblastoma tendrían severos defectos en el mantenimiento de la estructura de la heterocromatina (telómeros y centrómeros), lo que podría favorecer el crecimiento tumoral. Otros grupos que han colaborado en el trabajo son el Grupo de Epigenética del CNIO, dirigido por Manel Esteller; el grupo de Doug Dean, de EE UU, y el Grupo de Thomas Jenuwein, de Austria.

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La Comisión de Trabajo de la UE suav iza su propuesta de ampliar la jornada laboral de los médicos

a Comisión de Trabajo del Parlamento Europeo, que debate la modificación de la directiva europea sobre tiempo de trabajo, que de llevarse a cabo supondría para los médicos jornadas de hasta 65 horas semanales y posponer hasta 72 horas el descanso tras una guardia de 24 horas, sigue dando que hablar. El informe que ha presentado el ponente de la propuesta de cambio de directiva, el eurodiputado socialista Alejandro Cercas, recoge ahora que “los periodos de inactividad sí tengan la consideración de tiempo de trabajo por regla general”, aunque deja la puerta abierta a un posible descuento de los mismos siempre que se acuerde “por ley o por convenio colectivo que sea computado de forma específica”. Ante este cambio de talante, la CESM ha manifestado, en un comunicado, sentirse “aliviada” por el nuevo planteamiento que parece abrirse paso en estos momentos, según el cual “pierde consistencia la idea inicial de crear un nuevo concepto, el de ‘guardia

inactiva’, que se pretendía utilizar para que no computen en su integridad las horas dedicadas a la atención continuada”. El sindicato dice que la reconsideración que se está haciendo de las guardias inactivas “se acerca, aunque con importantes matices aún pendientes, a las posiciones que defendemos los médicos”. Según la CESM, el criterio de Cercas es que “la pretensión de la comisión de cambiar las definiciones sobre tiempo de trabajo y anular la jurisprudencia del Tribunal de Justicia sobre los periodos de guardia inactivos debe ser analizada con mucho cuidado”. Además, precisa que “la solución buscada por la comisión no es la mejor, pues no se ha hecho un análisis profundo sobre las consecuencias del cambio de las definiciones respecto a la seguridad y a la salud, y a las compensaciones de descanso. Hay que buscar una solución menos traumática y con menos costes sociales”.

Expertos piden una ley estatal que defina las indemnizaciones por errores médicos

l presidente de la Asociación de Juristas de la Salud, José Luis Beltrán, ha abogado por la aprobación de una ley estatal que “objetive y defina” la cuantía de las indemnizaciones por errores médicos. Beltrán, quien presentó en Pamplona la primera edición del Premio Derecho y Salud, organizado por la asociación, señaló que la responsabilidad derivada de los actos médicos “preocupa a todas las administraciones sanitarias”, ya que el acto médico “está demasiado judicializado”.

María Kutz, consejera de Sanidad de Navarra.

Los tribunales de justicia, indicó, “están condenando a las administraciones sanitarias con excesiva frecuencia con indemnizaciones muy altas” y la situación “es casi insostenible”, ya que “cada vez es más difícil” cubrir las responsabilidades de la Sanidad pública con aseguradoras privadas. Por este motivo, consideró que la aprobación de

una ley estatal que establezca unos baremos de indemnización “daría seguridad a todos”. En este momento, comentó Beltrán, uno de los “temas clave” para la asociación es el de la financiación sanitaria derivada de la legislación de 2001, que en opinión de los juristas debería “reformularse” para “asegurar que el sistema sea sostenible de cara al futuro”. Asimismo, apuntó, otra de las cuestiones que están siendo debatidas en la asociación es el de la necesaria coordinación sanitaria entre los estados miembros de la Unión Europea para que se facilite la libre circulación de pacientes y profesionales. La consejera de Salud del Gobierno de Navarra, María Kutz, quien participó en la presentación del premio, destacó la importancia de la colaboración “intensa” entre juristas y profesionales sanitarios “para conseguir la mejora de la salud de los ciudadanos”. María Kutz destacó la relación entre juristas y profesionales sanitarios. La consejera expresó el apoyo del departamento a la asociación, “porque realiza un trabajo serio, riguroso y con gran profesionalidad”. “Si cooperamos entre todos, vamos a conseguir algo de lo que los navarros nos sentimos muy orgullosos, que es la Sanidad”, añadió la consejera. 23

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R REVISTA DE ACTUALIDAD Sanidad incrementará los fondos dedicados a investigación sanitaria

l departamento que dirige Elena Salgado pretende fomentar la creación de institutos de investigación en todos los centros sanitarios para potenciar una más rápida incorporación de las innovaciones científicas a la práctica clínica. Este fue el anuncio de la ministra de Sanidad, Elena Salgado, que inauguró la jornada Institutos de Investigación Sanitaria: un modelo para la eficiencia en la investigación clínica, junto al director del Instituto de Salud Carlos III, Francisco Gracia Navarro, y al director de Roche España, Luc Dirckx. La ministra afirmó que su departamento “tiene la firme decisión de prestar a la investigación biomédica y sanitaria todo el apoyo posible. La investigación es imprescindible para mejorar la salud de los ciudadanos y hacer mejor nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS)”. En este sentido, Salgado confirmó que “se van a incrementar los fondos destinados a la investigación sanitaria”, así como “incrementar el número de investigadores”.

Para empezar, el ministerio pretende “fomentar la constitución de estos centros en toda España como elementos básicos sobre los que construir estructuras en red de rango superior, que además de proporcionar calidad a la actividad investigadora confieran cohesión territorial al entramado investigador del SNS”. Salgado declaró que es necesario que las actividades de investigación se desarrollen en todos los centros sanitarios españoles, desde hospitales hasta centros de atención primaria, ya que es esencial para la prevención. Asimismo, recordó que “la coordinación entre investigación básica y clínica que se produce en estos institutos repercute positivamente en la asistencia sanitaria de los ciudadanos, ya que facilita una incorporación más rápida de las innovaciones científicas a la práctica clínica”.

4.000 farmacéuticos presentan recursos contra el Plan Estratégico de Farmacia

revista médica

a presidenta de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles (FEFE), Isabel Vallejo, ha anunciado que alrededor de 4.000 farmacéuticos de toda España han interpuesto recursos ante el Tribunal Supremo contra el Plan Estratégico de Farmacia puesto en marcha por el Ministerio de Sanidad y Consumo. “Se trata de una manifestación clarísima del descontento del sector con el plan”, aseguró Vallejo durante la celebración del primer año de vida del Observatorio del Medicamento, publicación sobre las tendencias del gasto farmacéutico. La presidenta de FEFE ha realizado una valoración ahora que las medidas ya están en vigor. En este sentido, aseguró que las 24 abril 2005

repercusiones de este plan son muy negativas a todos los niveles. En el ámbito político, recordó que el plan “no ha sido consensuado en el Consejo Interterritorial, y no fija un marco estable, ya que no hay plazos ni periodo de validez”. Además, “como no ha sido consensuado, ahora muestra una falta de cohesión, cada comunidad autónoma busca soluciones propias, lo que crea una gran incertidumbre en el sector”, añadió Vallejo, en referencia a los informes autonómicos presentados a la ministra de Sanidad. A nivel social, destacó que las medidas impulsadas por el gobierno redundan negativamente en los usuarios, por “los problemas de desabastecimiento que están surgiendo a raíz de la premura por

Isabel Vallejo, presidenta de FEFE.

parte del gobierno al acelerar la entrada en vigor de las normas. El ciudadano sufrirá limitaciones al acceso de medicamentos”. En cuanto a las repercusiones económicas, han cargado con ellas los farmacéuticos, aseguró Vallejo. “los farmacéuticos han sufrido una pérdida patrimonial en los stocks, por el problema del desabastecimiento”.

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>> primer plano/Ley de ReproducciĂłn Asistida

La nueva

normativa llega acompaĂąada por la

polĂŠmica Texto: Esther MartĂn del Campo

on esta reforma el ejecutivo ha expresado que quiere superar los obstĂĄculos que establece la legislaciĂłn actual, aprobada por el anterior gobierno a finales de 2003, y asĂ facilitar al mĂĄximo que las parejas con problemas de fertilidad puedan tener descendencia.

En unos dĂas, el borrador del anteproyecto de la nueva Ley de ReproducciĂłn asistida serĂĄ enviado al Consejo de Estado. La Ministra de Sanidad y Consumo, Elena Salgado, ha anunciado su intenciĂłn de sacar adelante la nueva ley con el mayor consenso polĂtico y social posible, una tarea difĂcil cuando se trata de aunar sensibilidades distintas y difĂcilmente reconciliables.

Estos son algunos de sus puntos principales: Elimina la limitaciĂłn del nĂşmero de ovocitos que pueden ser fecundados en cada ciclo reproductivo, que con la anterior legislaciĂłn estaba restringido a tres. SĂłlo se autorizarĂĄ la transferencia de un mĂĄximo de tres preembriones por mujer y ciclo reproductivo. Regula la aplicaciĂłn de las tĂŠcnicas de prevenciĂłn y tratamiento de enfermedades de origen genĂŠtico o hereditario. En casos excepcionales se autorizarĂa el uso de estas tĂŠcnicas con fines terapĂŠuticos para terceros, para lo que se requiere el estudio del caso y el informe favorable de la ComisiĂłn Nacional de ReproducciĂłn Humana Asistida. Fija una serie de tĂŠcnicas que podrĂĄn realizarse en nuestro paĂs (fecundaciĂłn in vitro, inyecciĂłn intracitoplĂĄsmica de espermatozoides -con gametos propios o de donante y con transferencia de embriones-, y la transferencia intratubĂĄrica de gametos). En este sentido, una de las novedades es que la aplicaciĂłn de cualquier otra tĂŠcnica requerirĂĄ autorizaciĂłn de los responsables sanitarios para su prĂĄctica tutelada. Los preembriones sobrantes de la aplicaciĂłn de las tĂŠcnicas de reproducciĂłn in vitro podrĂĄn ser crioconservados hasta que los responsables mĂŠdicos consideren que la donante no reĂşne los requisitos clĂnicos adecuados para la prĂĄctica de las mismas. Las parejas podrĂĄn donar los preembriones congelados a otras parejas o con fines de investigaciĂłn. Asimismo, podrĂĄn pedir el cese de su conservaciĂłn. La posibilidad de donar a la investigaciĂłn los preembriones sobrantes supera la limitaciĂłn de la ley de 2003, que limitaba este destino a aquellos embriones congelados antes de su entrada en vigor. Anuncia la creaciĂłn de un Registro Nacional de Donantes de gametos y preembriones con fines de reproducciĂłn humana y un Registro de Actividad de los centros de reproducciĂłn asistida.

revista mĂŠdica

El borrador del anteproyecto fue presentado en febrero y la ComisiĂłn Nacional de ReproducciĂłn Humana Asistida ya ha emitido un informe favorable. TambiĂŠn ha sido informado el Consejo Interterritorial. Con las modificaciones pertinentes que realice el Consejo de Estado, pasarĂĄ al Consejo de Ministros, desde donde se remitirĂĄ al Parlamento para su debate y su aprobaciĂłn definitiva. Si todo sigue su curso, se espera que la ley pueda estar lista a lo largo de 2005.

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Enmienda a la totalidad La doctora Gádor Joya es pediatra y portavoz de la Plataforma www.hazteoir.org, que agrupa a más de 3.000 profesionales (médicos, juristas, filósofos...). De estar en su mano, la entidad, tal y como ella misma explica, habría planteado una enmienda a la totalidad. La doctora asegura que “la ley pasa por encima del respeto al ser humano, que en este caso concreto es el embrión”. En opinión de la portavoz, “lo que comenzó siendo una ley de técnicas de reproducción asistida con la intención de ayudar a parejas con problemas de fertilidad, se ha convertido en un negocio en el que se habla de usuarios y servicios”. Gádor Joya sostiene que la ley no otorga la “dignidad de ser humano que tiene el embrión”. “Creemos, como miles de científicos, que la vida comienza en el momento de la fecundación y que, desde ese momento, el ser humano es digno de una serie de derechos”, asegura. La definición del término de preembrión no tiene ningún sentido para los miembros de esta plataforma, que advierten que algunos de los puntos que cuestionan de esta ley ya se recogían en la anterior normativa. La portavoz de Hazteoir.org critica la parte en el que se contempla la selección de preimplantatorio: “Se van a desechar embriones enfermos y aquellos que no sean histocompatibles, cuando el objetivo sea curar a un hermano”. Además, en relación con la investigación con preembriones, advierte que existe una línea abierta con células madre en la que habría que incidir, en lugar de trabajar en una dirección que trae conflictos. La doctora Joya ha expresado también su sorpresa ante el hecho de que en la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida intervengan profesionales con negocios relacionados con estas técnicas.

Un camino abierto para la investigación Manel Elbaile es el responsable de reproducción asistida del Instituto Marqués del Vallés. Para el doctor, la valoración sobre el anteproyecto es positiva: “ha mejorado la anterior. Vamos a tener una de las leyes de reproducción asistida más progresistas de Europa”. En el terreno práctico, destaca la importancia de acabar con la limitación de fecundar sólo tres óvulos. “Se pretendía evitar la congelación masiva de embriones, pero era excesivo. En unos años no habríamos tenido embriones congelados”, advierte. “Para el 2 por ciento de las parejas con problemas para tener un hijo, la única opción es la recepción de embriones de otras parejas y con la ley que está en vigor no habríamos tenido la posibilidad de ofrecerlos porque no habría congelados”, puntualiza. Elbaile entiende que es crucial que se abra un camino para la investigación con los preembriones sobrantes de técnicas de fecundación asistida. Por otra parte, hace referencia a la repercusión mediática del anuncio de la posibilidad de realizar la selección genética de un hijo para poder salvar a un hermano, matizando que el proyecto deja muy claro que será sólo en casos aislados autorizados previamente por un comité. Desde el Instituto Marqués se observa un aspecto importante que queda fuera de la ley, el empleo de úteros de alquiler. El doctor Elbaile cree que, al igual que sucede con la selección genética para concebir hermanos que puedan salvar la vida a hijos con determinadas patologías, debería existir un comité que estudiara selectivamente la posibilidad de emplear un útero de alquiler en determinados casos.

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G GESTIÓN Y DIRECCIÓN

Joaquín Estévez Presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud

La gerencia única de área de salud (I)

“Cualquier cosa que puedas hacer, o que sueñes que puedas hacer, comiénzala, tu audacia lleva en su sueño el genio, el poder y la magia”. Goethe

n los últimos años, diversas comunidades autónomas han establecido en sus servicios de salud las gerencias de área únicas para atención primaria y hospitalaria, bien como experiencias aisladas (Cataluña, Galicia o Andalucía) o bien como modelo estructural, legislativo y organizativo para toda su red asistencial (Extremadura o Aragón). En las últimas semanas, tras el anuncio por parte de otras CC AA como Madrid o La Rioja de que iban a establecer de un modo gradual y regulado este modelo, se han manifestado al respecto varias sociedades científicas y prestigiosos profesionales del sector, expresando sus “miedos” y reticencias hacia este cambio organizativo funcional. La gerencia de área única es un intento de las administraciones autonómicas de dar respuesta a un viejo problema del sistema sanitario español: la coordinación entre niveles.

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La reforma sanitaria emprendida en España en la década de los 80 dio como resultado la creación de dos niveles de atención sanitaria: la atención primaria y la especializada, cada una con unas funciones específicas que convierten al médico general en la puerta de entrada al sistema sanita-

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rio y el principal responsable del paciente. Al especialista le otorga el papel de “consultor” y la realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos que requieren un alto grado de especialización. La existencia de estos dos niveles asistenciales responde a una estructura creada para dar respuesta a las necesidades de la propia organización. La evolución de la gestión, inspirada en los principios de la calidad, nos ha llevado a que hoy en día, el cliente, el ciudadano en nuestro caso, es el centro del sistema y como consecuencia la estructura tiene que crearse para satisfacer las necesidades y expectativas de los ciudadanos. Hablo de ciudadanos y no de enfermos porque el concepto actual de asistencia sanitaria comprende no sólo la Medicina curativa, sino también la prevención de riesgos y enfermedades, la educación y promoción de la salud, la rehabilitación y readaptación psicosocial. Es decir, hablamos más de salud, salud en relación con bienestar y calidad de vida, salud como un bien social. Traduciendo lo anterior a términos de gestión moderna podríamos considerar la atención sanitaria como un proceso integrado por cuatro sub-

procesos: promoción de la salud, prevención, asistencia y rehabilitación. La gestión de este macroproceso de atención sanitaria obliga a integrar tres niveles que actualmente están separados y en algunos casos enfrentados: primaria, especializada y bienestar social. La metodología de gestión de procesos obliga, en primer lugar, a diseñar un mapa del proceso y posteriormente a designar lo que se denomina un propietario del proceso, que es el responsable del óptimo desarrollo del mismo y de su mejora continua. En nuestro caso, el propietario del proceso de atención sanitaria sería el gerente único del área. El hecho de que exista un propietario de un proceso no significa que automáticamente ese proceso sea mejorado. Hay dos maneras de gestionar: bien o mal. El temor de las asociaciones de primaristas es que se priorice la parte hospitalaria sobre el resto. Es decir, temen una mala gestión del proceso, lo que traduce de alguna manera la situación de enfrentamiento que se ha vivido durante los últimos años entre la atención primaria y la especializada. Pero, a pesar de que esto puede suceder, es más fácil que suceda con la situación actual.

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E EL RINCÓN DE LA OMC El 90 por ciento de los médicos cree que su imagen social ha perdido prestigio

mayores preocupaciones de los a imagen social del médico encuestados, así como la mejora ha sufrido una pérdida de de la comunicación interna y prestigio y de respeto, externa entre niveles asistenciasegún revela el informe La Profeles y con la Administración. El sión Médica en España, realizado reparto del trabajo y responsabipor la OMC y Pfizer España lidades acordes con la formación sobre las carencias y desafíos que y la reorganización de las guarsufren los profesionales de la dias es uno de los puntos más criMedicina en nuestro país. Así, el ticados por los residentes y los 92 por ciento de los profesionales médicos con más experiencia. encuestados está de acuerdo en que el reconocimiento social de El intrusismo profesional, las la profesión ha descendido en los dificultades para actuar como últimos años, debido, entre otros colectivo, las malas condiciones motivos, a una pérdida del sentisalariales, contractuales y el miento de orgullo y de la dignidad de su profesión y a la De izqda. a dcha., Emilio Moraleda, presidente de mala imagen ofrecida Pfizer España, Guillermo Sierra, presidente de la OMC, por los medios de y Lola Ruiz, responsable del proyecto. comunicación, orientada hacia los errores.

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El estudio, presentado en Madrid por los presidentes de la OMC y Pfizer España, Guillermo Sierra y Emilio Moraleda, y por la responsable del proyecto, Lola Ruiz, pretende mejorar las condiciones de los facultativos. Recoge las principales inquietudes de los médicos sobre el sistema sanitario, la organización del trabajo, la formación y la carrera profesional, la motivación y las expectativas. El proyecto, que se inició en 2003, consta de tres fases. La primera responde a los resultados que se acaban de presentar. La segunda contempla la elaboración de una encuesta que se remitirá a todos los médicos en España para hacer un diagnóstico definitivo de su situación. En la tercera se hará un análisis comparativo con países de nuestro entorno. La presión asistencial es, según el informe, una de las 30 abril 2005

exceso de actividad son algunas de las consideraciones más negativas que apuntan los médicos. El 85 por ciento de los encuestados cree que su sueldo no se corresponde con el nivel de responsabilidad adquirido.

LA OMC CERRÓ 2004 CON UN EXCEDENTE DE 4 MILLONES DE EUROS La Asamblea del Consejo General de la OMC ha aprobado las cuentas anuales correspondientes al ejercicio de 2004, que presentaban un excedente de 3,98 millones de euros. El beneficio responde a la venta de los inmuebles de la anterior sede de la organización en la calle Villanueva de Madrid. Esta cantidad se ha reinvertido en la compra de cuatro plantas del edificio de la nueva sede, en la Plaza de las Cortes. Junto al balance se presentó a la Asamblea el informe favorable a las mismas de una auditoría independiente.

PROPUESTA DE UN DECÁLOGO PARA MEJORAR LA GESTIÓN DE LOS CENTROS SANITARIOS La Organización Médica Colegial (OMC) ha elaborado un Decálogo para el Buen Gobierno de los Centros Sanitarios y la Profesionalización de la Dirección para avanzar en la eficacia y profesionalización de la gestión. Contempla la creación de órganos consultivos profesionales para la participación de los médicos y órganos colegiados que eviten la arbitrariedad en las decisiones. Aboga también porque se expliciten contratos y objetivos y los recursos para lograrlos, y porque se implanten sistemas de información y una cultura de la evaluación. Otras medidas pasan por exigir que los puestos directivos los desempeñen profesionales de la gestión sanitaria y por seguir criterios de excelencia en la selección. Este documento se presentó en el marco del III Foro de opinión Pedro Laín Entralgo sobre El nuevo profesionalismo en la Clínica y la Gestión, organizado por la Fundación para la Formación de la OMC en colaboración con la Sociedad Española de Salud y Administración Sanitaria (Sespas) y la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa). La organización tiene previsto trasladar la propuesta a las sociedades científicas, a la Administración sanitaria y a todos los agentes implicados en la gestión.

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Sa n i t a r i o s

La calidad asistencial Si hay algo que nos preocupa a todos -políticos, profesionales sanitarios, Administración sanitaria, medios de comunicación y población generales la calidad asistencial de nuestro sistema sanitario. ¿Hasta qué punto es entendida de igual modo por todos? Es un parámetro que no depende sólo de la objetividad de cada sistema, sino de la subjetividad con que la vive la población general, incluyendo no sólo la asistencia ante la enfermedad, sino también su prevención, la promoción de la salud y la educación para la salud. Sin embargo, la gran mayoría de las encuestas de opinión realizadas en este sentido nos aseguran un alto grado de satisfacción entre la población general, a pesar de que gran parte de ellas sólo preguntan por la enfermedad y no por la salud.

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a calidad asistencial debe ser entendida por los responsables de la Administración sanitaria como una verdadera estrategia de gestión, que entre otras cosas influye de forma directa en la carrera profesional, o si se prefiere, es ésta la que influye directamente en la propia calidad asistencial a través del grado de satisfacción de los profesionales sanitarios. Pero también los sistemas de información a la población general deberían ser entendidos como indicadores de la calidad asistencial, porque en muchas ocasiones no es valorada, sencillamente por desconocimiento de nuestra propia cartera de servicios, un indicador que es especialmente considerado por la Sanidad privada. El cumplimiento de la cita previamente concertada con el centro de salud, las listas de espera médicas y quirúrgicas, las denominadas, pero poco conocidas por todos, “listas de espera cerradas”, la atención en los diferentes servicios de urgencias, la simple atención telefónica, pero también la media de estancia hospitalaria, la morbilidad, la mortalidad y un largo etcétera son parámetros que se deben evaluar a la hora de hablar de calidad asistencial. Pero, ¿cómo, quién y cuándo se debe evaluar la calidad asistencial? ¿Debe ser una evaluación interna o externa? ¿Con qué periodicidad se debe realizar una auditoría de ges-

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cación tienen en torno a la valoración de la calidad asistencial por parte de la población general. Merece la pena destacar como ejemplo reciente el caso del Hospital Severo Ochoa de Leganés, en Madrid.

Ignacio Riesgo Managing director de BearingPoint

Con estas preguntas sobre la mesa comenzaba el pasado 30 de marzo una nueva edición de Coloquios Sanitarios. En este debate, celebrado en el Hotel Meliá Fénix de Madrid, participaron en esta ocasión Julio Ancochea, jefe de Servicio de Neumología del Hospital La Princesa, de Madrid; Elisa Borrego, directora general de Calidad Asistencial de la Comunidad de Madrid; Francisco González-Robatto, presidente de la Asociación Española Contra el Cáncer; Rafael Manzanera, director de Recursos Sanitarios “La primera fuente de eficiencia del Departamento de Salud y calidad asistencial es que el de la Generalitat de Cataluña; médico se sienta comprometido” Juan Siso Martín, director de la Oficina del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid; tario y tiene un papel muy relevante Ignacio Riesgo, managing director de (toma de decisiones, tratamientos BearingPoint; José María Vergeles quirúrgicos, etc.), de manera que la Blanco, director general de Forma- primera fuente de eficiencia y calidad ción, Inspección y Calidad Sanitaria es que el facultativo se sienta comde la Consejería de Sanidad y Con- prometido ante el paciente y el censumo de la Junta de Extremadura; y tro. “Con esto no quiero decir que José María Pino, editor de Revista siempre haya que darles la razón. Médica. Actuando como moderador, Muchas veces su poder se emplea de Jesús Sánchez Martos, catedrático una forma muy conservadora y son de Educación para la Salud de la Uni- sumamente reacios a cualquier cam-

Ignacio Riesgo: “A veces, los médicos emplean su poder de forma muy conservadora. Habría que identificar a aquellos líderes que pueden impulsar un cambio en cada centro” Juan Siso: “El mayor número de reclamaciones está relacionado con una asistencia deficiente o trato inadecuado, con las listas de espera o con el desconocimiento de los derechos de los pacientes” tión y calidad? ¿Se deben dar a conocer los resultados de la evaluación a los profesionales sanitarios que trabajan en el sistema y a la población general, que en definitiva son su población diana, sus clientes? Finalmente, se debería analizar la influencia que los medios de comuni-

versidad Complutense de Madrid, se encargó de encauzar el debate con una serie de reflexiones recogidas en esta introducción. Ignacio Riesgo abrió el coloquio destacando algunas ideas. La primera de ellas es que el médico ocupa un lugar fundamental en el sistema sani-

bio en la asistencia sanitaria”. En su opinión, el camino podría ser identificar a aquellos líderes médicos que pueden impulsar el cambio en un centro, una tarea sumamente difícil. En segundo lugar, Riesgo apuntó que las organizaciones sanitarias no tienen calidad de manera implícita, lo 33

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C Coloquios Sanitarios Elisa Borrego Directora general de Calidad Asistencial de la Comunidad de Madrid

“Los ciudadanos que llevan tiempo sin acudir al sistema son los que tienen una peor percepción de la calidad asistencial en Madrid”

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que obliga a desarrollar un plan de calidad explícito, con un sistema de medición que no la dé por supuesta. En tercer lugar, para el managing director de BearingPoint, la gestión sanitaria es fundamentalmente gestión asistencial. Por último, ensalzó la importancia del papel del directivo, que es precisamente articular unos principios de calidad que tengan en cuenta todas las implicaciones: la rapidez, la eficiencia, etc. “La calidad no se logra sólo con buenos médicos y equipos si no hay un planteamiento real por parte de los gestores”, afirmó. Elisa Borrego tomó la palabra para mostrar su conformidad con los planteamientos de Ignacio Riesgo. “Aparte del profesional y del usuario, hay otros agentes de la calidad asistencial”, aseguró. Serían los proveedores del sistema, los gestores y financiadores y la población en general. La directora general de Calidad Asistencial de la Comunidad de Ma34 abril 2005

drid recordó que en esta autonomía los profesionales fueron los primeros que entendieron la necesidad de aplicar un modelo de calidad a la asistencia. “Actualmente apostamos por un modelo propio, basado en el FQM, y estamos diseñando un sistema de acreditación. También pensamos que hay que conocer la calidad percibida por el usuario, que es distinta del tipo de datos que se recogen en las encuestas de salud. De la combinación de estos tres factores surgirá nuestro propio modelo”, explicó. La directora general está satisfecha con los resultados obtenidos: “Los ciudadanos nos están dando el aprobado y son precisamente aquellos que llevan tiempo sin acudir al sistema los que tienen una peor percepción”. José María Vergeles Blanco, director general de Formación, Inspección y Calidad Sanitaria de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura, inició su intervención analizando cómo se había abordado la calidad asistencial en su autonomía. “Situamos en el centro de la ley de salud al ciudadano y comenzamos a valorar otras dimensiones”. Para Vergeles, estos puntos son la profesionalización de los equipos directivos en la gestión de calidad y las organizaciones, la disminución de la variabilidad de la práctica clínica, la incorporación de nuevas tecnologías (que conviven con técnicas del pasado) y la elección del modelo de calidad seleccionado para cada centro. El director general incidió en la importancia de diseñar programas de evaluación sanitaria y de desarrollar una política de gestión de riesgos sanitarios para que la percepción de los ciudadanos sea la mejor posible.

cada vez mejor”. Aseveró que es un parámetro variante que se entiende de manera diferente y que tiene un componente objetivo y otro de percepción particular. “Desde el punto de vista del paciente se habla de calidad percibida, los profesionales sanitarios se centran en la dimensión científico-técnica, a través de la efectividad y de nuestra propia competencia profesional, y los gestores valoran la eficiencia, la calidad en la organización”, explicó. Como clínico, Ancochea opinó que la calidad no debe centrarse en el paciente, sino que hay que poner énfasis en aspectos éticos (a escala personal, profesional, humanística y de gestión) y en el compromiso. José María Vergeles Director general de Formación, Inspección y Calidad Sanitaria de la Consejería de Sanidad y Consumo de la Junta de Extremadura

“Es imprescindible diseñar programas de evaluación sanitaria y desarrollar una política de gestión de riesgos”

El jefe del Servicio de Neumología del Hospital La Princesa, Julio Ancochea, planteó una definición de calidad: “Es hacer las cosas bien y

También indicó que se debe incluir a la familia. “Quienes trabajamos en la Sanidad pública somos de alguna manera servidores públicos”, puntualizó. Asimismo, expresó que los pro-

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fesionales sanitarios han entendido la calidad como un proceso en evolución, pero que existe un gran vacío sobre estos temas en el terreno de la formación de pre y postgrado. Concluyó su primera intervención recordando que la calidad asistencial es una tarea de todos, de gestores y de clínicos. Además, valoró la importancia de reflejar el grado de satisfacción de todos los profesionales que intervienen en la asistencia. El moderador compartió esta observación sobre el vacío en la formación de los futuros médicos, al tiempo que insistió en la importancia que cobra la familia en la percepción de la calidad asistencial: “La familia, la gran aliada de los profesionales, es la gran olvidada del sistema”. Des-

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dad Sanitaria de Extremadura, existe una doble responsabilidad a la hora de hablar de calidad asistencial, ya que si se logra resolver en este sector, se habrá conseguido también solventar este tipo de problemas en otras organizaciones. “Creemos que la búsqueda de la calidad es una de las mejores actuaciones para alinear objetivos de ciudadanos, gestores, médicos y políticos”, expuso.

Rafael Manzanera Director de Recursos Sanitarios del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña

Manzanera opinó que en el sistema de salud la calidad se sitúa en el nivel macro, relacionándose con las políticas de autorización, etc. Desde esta esfera pueden Julio Ancochea facilitar políticas que afecten a la “La calidad debe ser un planteamiento Jefe del Servicio de Neumología del Hospital La Princesa zona meso (centotal del sistema. Su búsqueda tros de atención permite alinear objetivos de primaria, hospiciudadanos, médicos y políticos” tales, etc.) y a la zona definida como micro (profesionales, cordó el gran número de pacientes satisfacción de los ciuda- que se desplazan para ser tratados danos...), que son las en otras comunidades. Argumentó que la calidad asistencial que reciben esenciales a su juicio. es muy buena, pero que si se habla Dejando a un lado la en términos generales, las molestias visión política de este que ocasionan estos traslados son asunto, Sánchez Martos muy numerosas y no permiten hacedió la palabra al presi- blar de calidad en sentido global. El dente de la Asociación presidente de la AECC insistió en la Española Contra el Cán- necesidad de que se personalicen los cer, Francisco González- tratamientos contra el cáncer y que Robatto, que comenzó los enfermos sean atendidos por aclarando que la entidad equipos multidisciplinares. recoge las sensibilidades El moderador del coloquio, Jesús de la ciudadanía en geneSánchez Martos, valoró una vez ral, no sólo de los enfer“Existe un gran vacío sobre la calidad más la importancia de hacer extensimos. “El derecho a la atenasistencial en la formación pre y va la atención a los familiares y punción sanitaria está ampapostgrado de los profesionales” rado en la carta de dere- tualizó que quizá habría que empechos de los pacientes. zar por conseguir que el servicio de Para nosotros, la calidad Oncología o de Radioterapia no se pués cedió la palabra a Rafael Man- no es sólo la atención sanitaria al pa- encuentren, como ocurre con frezanera, que ensalzó la calidad como ciente, sino también a la familia. Hay cuencia, en el sótano del hospital o un planteamiento total del sistema, que garantizar la igualdad de oportu- en lugares poco accesibles, como oluna organización de gran compleji- nidades de acceso a los tratamien- vidados. Destacó la necesidad de dad. Para el director general de Cali- tos”, afirmó. González-Robatto re- que frente a la constante tecnifica35

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C Coloquios Sanitarios Francisco González-Robatto Presidente de la Asociación Española Contra el Cáncer

−la ciudadanía−. Este espacio común debe ser la diana de los esfuerzos que realice el sistema. Asimismo aseveró que el producto sanitario que requiere el usuario no es siempre el mismo: en unas ocasiones solicita calidad en las técnicas, en otras, calidad “hostelera”, cuando se trata, por ejemplo, de un alumbramiento sin incidentes, “pero el producto es el servicio sanitario, no la salud”, indicó.

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El director de la Oficina del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid contó su experiencia en relación al tipo de reclamaciones que reciben, partiendo de una reflexión: ¿Los asuntos más reclamados son aquellos que peor funcionan en el sistema sanitario o los que más les interesa a los usuarios que funcionen? Expuso que el mayor número de reclamaciones recibidas está relaciona“Hay que garantizar a los enfermos do con la asistencia deficiente o trato la igualdad de acceso a los tratamientos inadecuado (no con mala praxis), con listas de espera o con el desconocien todas las comunidades” miento de los derechos de los pacientes. En este sentido, las especialición, es necesario humanizar la asis- dades más citadas son Traumatología, tencia en todos los sentidos y pro- Obstetricia y Cirugía. porcionar un trato personalizado. El editor de Revista Médica, José A continuación dio paso a Juan María Pino, mostró su acuerdo con Siso, que diferenció la calidad perci- las opiniones vertidas por los demás, e bida, en referencia a la visión de la introdujo una apreciación: “A los médiciudadanía, y la calidad ofertada, que cos nos queda la impresión de que la es la que diseña el sistema. “La clave Administración muchas veces busca −aseguró− es adecuar la ofertada a la más la economía que la calidad”. percibida. Es una necesidad absolu- Como ejemplo, hizo referencia a los ta”. Siso afirmó que la aceptación se criterios para valorar la eficiencia de las mide por el nivel de reclamaciones consultas externas de un hospital, que que tiene un servicio y aseguró que se mide según el número de consultas la calidad percibida por la sociedad nuevas sucesivas, y aludió a la potenno es la científico-técnica, algo que el ciación de los genéricos o a los visados ciudadano “da por hecho”. Por el sobre determinados fármacos. contrario, el usuario valora el trato, El responsable extremeño, José la accesibilidad a las prestaciones y el María Vergeles, contestó a las alusiorespeto a sus derechos. nes sobre los pacientes desplazados reA fin de ilustrar esta exposición, alizadas por el presidente de la AECC. explicó un gráfico en el que tres cír- “Cuando se realizaron las transferenculos tienen un solo espacio común. cias, las diferencias en las infraestructuUno de ellos refleja la calidad pro- ras eran muy grandes de unas autonogramada −los gestores−, la realizada mías a otras y los centros de referencia −los profesionales−, y la demandada en muchos casos estaban en Madrid”, 36 abril 2005

expuso. Defendió el uso de los genéricos y añadió que, además de eficacia, hay que buscar la eficiencia para lograr la sostenibilidad del sistema. Por otra parte, hizo hincapié en la necesidad de tomar como referencia el número de consultas resolutivas de un servicio, en lugar de plantear visitas nuevas y sucesivas, y respaldó el visado. Elisa Borrego explicó que la percepción de la calidad asistencial en Madrid es positiva, según sus datos, y retomó el tema de los genéricos, pero planteó el peligro de acabar derivando el debate hacia la asistencia médica. Por otro lado, expuso que la Comunidad de Madrid es pionera en la gestión del riesgo sanitario, para lo cual se ha creado un observatorio. “El riesgo no puede ser entendido como un fallo o una negligencia”, apuntó. Ignacio Riesgo mostró su conformidad con buena parte de las afirmaciones vertidas durante el debate y remarcó sus discrepancias en varios punJuan Siso Martín Director de la Oficina del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid

“Es preciso adaptar la calidad ofertada por el sistema a la percibida por los ciudadanos”

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tos: no está de acuerdo con la afirmación del editor de Revista Médica que entendía que la administración busca la economía más que la calidad ni con la creencia de Juan Siso de que los ciudadanos dan por hecho la calidad-científico técnica. Por su parte, Rafael Manzanera remarcó la necesidad de huir de los tópicos a la hora de hablar de genéricos y de no perder de vista la complejidad del sistema sanitario. “La única solución es convertir los elementos de incertidumbre en transparencia y confianza para abordar los riesgos, una tarea de la Administración y de los médicos. Tenemos que caminar juntos y hay que entender que la calidad es una cierta visión estratégica que tiene el sistema”. A continuación, Julio Ancochea incidió en que hay que promover una visión integradora de la calidad y personalizar la atención. El presidente de la AECC aludió a la escasa tradición de reclamar de los españoles y aseguró que la reali-

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dad descrita por los pacientes no refleja esa percepción positiva que Elisa Borrego describió tomando como base los datos de que dispone la comunidad. Juan Siso añadió que en nuestro país sólo reclama un diez por ciento de los pacientes descontentos, por lo que es difícil conocer las necesidades reales. En una última ronda de intervenciones los participantes reflejaron, de forma breve, sus conclusiones. José María Vergeles expuso que el desarrollo profesional es un buen nexo de unión para casar las estrategias a escala macro, meso y micro, y estableció la importancia de crear un compromiso hacia un sistema de calidad integrador. Elisa Borrego aprovechó para transmitir a los ciudadanos que la Administración no sólo quiere cifras buenas, aludiendo a las últimas afirmaciones del presidente de la AECC, sino que pretende conocer las verdaderas necesidades de la sociedad. Ignacio Riesgo coincidió con Rafael Manzanera en la complejidad del

sistema y concedió un valor relativo a las reclamaciones. Asimismo, recordó que en Estados Unidos se está haciendo un gran esfuerzo por disminuir la “espera no informada”, un nuevo concepto. Julio Ancochea apuntó que la calidad es una tarea de todos, un sueño que, éticamente “tenemos la obligación de convertir en realidad”. Por su parte, Manzanero se despidió poniendo sobre la mesa el problema de la financiación: “Hay que discutir si nos gastamos lo suficiente en Sanidad. Si pudiéramos aumentar la financiación y conseguir que eso conllevara una mejora de la calidad, nos aseguraríamos un buen futuro”, concluyó. Para finalizar, el presidente de la AECC, Francisco González-Robatto, recalcó el papel de los medios de comunicación y reclamó, como un elemento básico para hablar de calidad asistencial en relación con el cáncer, la rapidez tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.

Julio Ancochea: “Tenemos que promover una visión integradora de la calidad asistencial y personalizar la atención” Rafael Manzanero: “Si pudiéramos aumentar la financiación y conseguir que eso conllevara una mejora de la calidad, nos aseguraríamos un buen futuro”

Los participantes coincidieron en entender la calidad como un concepto que afect a a todos los agentes.

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V VISTO PARA SENTENCIA

Ricardo de Lorenzo

Las instrucciones previas en el tiempo de las denuncias anónimas y de la doble moral

ás de dos años después de la entrada en vigor de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, Básica Reguladora de Autonomía de los Pacientes y de los Derechos de Información y Documentación Clínica, seguimos sin contar con un Registro Nacional de “instrucciones previas”, “voluntades anticipadas” ó “deseos expresados con anterioridad”, y que todo el mundo sigue mal llamando, “testamentos vitales”.

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Las propias denominaciones que he indicado ponen de manifiesto la ausencia de ejercicio de competencias estatales, que motivaron la regulación, cada una por su lado, de las comunidades autónomas, llegando la normativa estatal tarde y sin que hasta la fecha se haya conseguido unificar las importantes divergencias entre unas y otras regulaciones, aunque el texto nacional otorgue libertad para su elaboración. El ejemplo lo tenemos en la regulación de las “instrucciones previas”, que en muchos casos no ha adaptado sus normativas originales a la Ley Básica, de conformidad a lo establecido en la Disposición Adicional Primera de la Ley 41/2002 de 14 de noviembre. Muchas y muy variadas son las cuestiones que deben resolverse en los proyectos normativos de adaptación o regulacion (forma, capacidad para otorgarlas, constancia de las instrucciones previas, facultativo encargado de aplicarlas, conexión con el Registro Nacional de Instrucciones Previas...) pero, principalmente, deben cohonestarse en dicha regulación los derechos de los pacientes con las necesidades de los profesionales sanitarios (especialmente de los que prestan sus servicios en las Unidades de Cuidados Paliativos), de tal forma que la aplicabilidad de las instrucciones previas 38 abril 2005

por parte del profesional sanitario encargado de la atención del paciente no dé lugar a sospecha alguna de ilícito penal. Expresamente deberá regularse que no se pueden tener en cuenta voluntades que incorporen previsiones contrarias al ordenamiento jurídico, lo que lleva a considerar las cuestiones relativas a la eutanasia, o que no se correspondan con el supuesto de hecho que el sujeto ha previsto en el momento de emitirlas. Se trata, aunque el tema se presta a debate, de exigir una consideración al caso concreto, para lo que el documento muestra su utilidad, que sería mucho menor cuando la voluntad sea genérica o se refiera a situaciones excesivamente generales. No es lo mismo la “orden de no resucitar” dada por quien padece un proceso patológico irreversible, que la declaración genérica en el mismo sentido que pudo haber hecho en un determinado momento una persona que padece un accidente de tráfico sin conexión con ninguna otra enfermedad. La ley catalana y la gallega, no la extremeña, someten además los testamentos vitales a las normas de buena práctica clínica. Lo que supone necesariamente ponderar las exigencias deontológicas, evitando tener que recurrir a la objeción de conciencia por parte del médico. En ello, no obstante, debe observarse que el Código de Ética y Deontología Médica de 27 de septiembre de 1999, ordena a los médicos tener en consideración y valorar las indicaciones anteriores hechas por el paciente y la opinión de las personas responsables vinculadas. Además, es esencial tener en cuenta que la finalidad del testamento vital es otorgar, o mejor dicho y casi siempre, rechazar el consenti-

miento informado para un tratamiento. De ahí derivan importantes lagunas pendientes de regulación en estos documentos, tal y como están concebidos. No hay ninguna condición que apunte al cumplimiento de los requisitos que se exigen para el consentimiento informado y, más concretamente, para la información como requisito del consentimiento: constancia del diagnóstico, conocimiento de alternativas al tratamiento, conocimiento de los riesgos y consecuencias de los tratamientos que se consienten o del rechazo de las medidas que se prohíben. Además, todas estas objeciones se incrementan en el caso de la posible revocación del documento de voluntades anticipadas, que pura y simplemente no está ni siquiera aludido tanto en la propia ley, como en las leyes autonómicas vigentes. ¿Cómo cerciorarse de que un documento expresa la voluntad actual del otorgante? ¿Qué ocurre cuando las instrucciones del documento de voluntades anticipadas son opuestas o incompatibles con las de los familiares o allegados o con las del representante designado documentalmente? El riesgo es doble: que no se cumplan las instrucciones del otorgante sin motivo alguno para hacerlo, y que sí se cumplan, no debiendo hacerlo. Pensemos en los casos en los que, como consecuencia de la adopción de medidas rechazadas por el paciente, éste sobrevive, pero afectado de graves secuelas, o en el caso contrario, es decir, cuando la aplicación de un tratamiento rechazado por el paciente hubiera conducido a su recuperación, aun con leves secuelas. Esta regulación es más que necesaria, de lo contrario tendremos situaciones como la del Hospital Severo Ochoa de Leganés, en Madrid.

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B BIOÉTICA AL DÍA

Damián Muñoz Coordinador del Máster en Cuidados Paliativos del Hospital La Paz

Eutanasia y cine

n 1941 Joseph Goebbels, ministro de Propaganda de Hitler, promovió la producción de una película que tuvo un gran impacto emocional en la población alemana: Ich Klage an (“Yo acuso”). Cuenta la historia de Hanna, una joven enferma de esclerosis múltiple que suplica a su marido Thomas –médico prestigioso de Munich- que acabe con su vida, pues no soporta la idea de verse degradada físicamente por la enfermedad: “Si me quieres de verdad, prométeme que me librarás de eso con anticipación”, le pide entre lágrimas. Algo más tarde, en una escena muy emotiva, Thomas echa un producto letal en el vaso de Hanna, y ambos se repiten una y otra vez que se quieren, mientras las notas de un piano llegan hasta el dormitorio. Poco antes de morir, ella le dice: “me siento tan feliz, quisiera estar ya muerta”. En el proceso judicial posterior, Thomas acusa (“Yo acuso”) de intransigencia a los jueces y les grita: “¡Júzguenme!” Cualquiera que sea el resultado, su sentencia será una señal para todos aquellos que se encuentran en mi situación. Sí, yo confieso: maté a mi mujer, una enferma incurable, pero fue porque ella me lo pidió”. Al final, hasta Bernhard –amigo de Thomas y médico de su mujer- que le había recriminado su actitud inicialmente, acaba apoyándole ante el tribunal.

El film formaba parte de la campaña pro-eutanasia nazi e iba dirigido a la población general y especialmente a los médicos, pues en bastantes de ellos no había calado todavía suficientemente la idea de que hay ‘vidas indignas de ser vividas’. La película tuvo un gran éxito. Los que la vieron quedaron profundamente impresionados y tuvo una gran influencia en el cambio de postura de muchos médicos

que hasta aquel momento se habían opuesto a la eutanasia. Tras finalizar la Segunda Guerra Mundial, el director de la película –Wolfang Liebeneier– reconoció abiertamente que “Yo acuso” se había realizado con la intención de preparar el terreno para la legalización oficial de la eutanasia. Desde luego, consiguió su propósito y todos conocemos las consecuencias.

... Siempre he pensado que los directores de cine tiene una enorme capacidad de influir en la sociedad, y también una enorme responsabilidad... Nadie duda de los recursos cinematográficos de Alejandro Amenábar, pero –en mi opinión– los ha puesto al servicio de un mensaje engañoso y peligroso. La película omite un dato fundamental: Ramón Sampedro sufrió una lesión medular a nivel de la séptima vértebra cervical. Con una rehabilitación adecuada, podría haber movido los brazos y las manos, podría haber conducido un coche... y, por supuesto, podría haberse suicidado sin ayuda de nadie. Pero él se negó a recibir esa rehabilitación y emprendió una batalla jurídica para que se le reconociera el supuesto derecho a que alguien le ayudara a suicidarse. Además, llegó a poner a los que le querían en la dramática y contradictoria tesitura de tener que demostrarle su cariño colaborando con su suicidio: “quien me ama es quien me ayuda a morir”, decía. En la película se presenta a Ramón Sampedro con un gran respeto hacia los tetrapléjicos que prefieren vivir. Pero de la lectura del libro que escribió (Cartas

desde el infierno) parece deducirse lo contrario. Así los veía: “la escoria de la vida, las piltrafas”, “taras de cuerpos deformes”, “patéticas sillas de ruedas”, “carnes y mentes atrofiadas”; “piltrafas humanas”; “cerebros sin cuerpo”; “sólo somos de los vivos el espanto”. De este modo valora sus deseos de vivir: “se dejan engañar o escuchan lo que quieren oír para espantar sus miedos... La mayoría tienen atrofiado el sentido de la autoestima, el pudor y la dignidad. La inmensa mayoría no quieren, ni les dejan, ver su propia realidad... Aceptar la silla –me refiero a un tetrapléjico– es aceptar la apariencia de persona cuando no se es más que una cabeza”. “Sobrevivir en circunstancias donde hay que buscar fuerzas de uno mismo es un síntoma de debilidad más que de fortaleza”. A un paralítico que le escribió intentando animarle, le respondió: “¡No hagamos de cabestros! Arrojemos la toalla para salvar nuestra dignidad antes de caer derribados como muñecos”. No me extraña que tantas personas discapacitadas manifiesten su indignación con el mensaje –subliminal pero demoledor– de Mar adentro: se ensalza como a un héroe a un tetrapléjico que decidió poner fin a su vida, como si esa fuera la actitud más lógica y valiente para un lesionado medular. La realidad sin embargo es muy diferente: las personas discapacitadas están cansadas de repetir que lo que quieren no es que se les anime a quitarse la vida, sino que se les faciliten los medios para llevar una vida lo más normal posible. Siempre he pensado que los directores de cine tienen una enorme capacidad de influir en la sociedad, y también una enorme responsabilidad. 77

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Laboratorios Bial es el mayor grupo farmacéutico portugués. Desde 1990 está presente en nuestro país, donde pretende en la actualidad aumentar su gama de especialidades farmacéuticas tanto a través de licencias como de productos de investigación propia. Así lo indica su presidente, Luis Portela, que apunta que entre sus objetivos en el área de inmunoterapia, donde ocupa un lugar destacado, está consolidar y desarrollar su posición a través de la introducción de nuevas vacunas y terapias fruto de su investigación en el centro de I+D y en la fábrica que la compañía posee en Bilbao. 42 abril 2005

Luis Portela Presidente de Laboratorios Bial.

ial está entre las tres primeras empresas en la península en el mercado de las vacunas antialérgicas. Para Luis Portela, presidente del laboratorio, el gran desafío de su empresa, además de la internacionalización de su actividad, consiste en dar continuidad a sus proyectos de I+D, localizados en tres áreas terapéuticas: sistema nervioso central, aparato cardiovascular e inmunoterapia. En 2005 se invertirán 20 millones de euros en estas iniciativas. El máximo responsable de los laboratorios afirma que las líneas estratégicas trazadas desde su compañía de cara al futuro son la innovación y la calidad. “Desde 1993 Bial ha asumido el área de I+D como punto primordial para la expansión y autonomía del grupo. Hemos desarrollado tanto proyectos independientes como colaboraciones con instituciones universitarias y compañías extranjeras”, asevera. Como resultado del trabajo de investigación que se ha llevado a cabo, disponen de seis moléculas patentadas a nivel mundial. De los fármacos comercializados en

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"Queremos consolidar nuestra posición introduciendo nuevas vacunas que se investigan en Bilbao"

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“Desde 1993 Bial ha asumido el área de I+D como punto primordial para la expansión y autonomía del grupo”, explica Luis Portela

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de nuevas moléculas. “Los más adelantados −apunta Portela− son un antiepiléptico (ensayo clínico en fase III) y un antiparkinsoniano (en fase III), que serán comercializados a nivel mundial en un futuro próximo”. Luis Portela afirma que para ofrecer un buen servicio en el terreno de la salud sólo es posible hacerlo con calidad. “La búsqueda de la excelencia es una apuesta diaria de Bial en la producción, desarrollo y comercialización de nuestros productos”, asegura. Para ello se han realizado una serie de inversiones a fin de obtener el sello de garantía ISO 9001 y el sistema de gestión ambiental en cumplimiento de la norma ISO 14001. “Nos regimos siguiendo estas referencias con el objetivo de corresponder y superar las expectativas de nuestros clientes y nuestros enfermos”, concluye.

España, destaca un antialérgico (Rinaler®), un antibiótico (Amoclave®) y un IECA de última generación (Hipertene®). Asimismo, se investiga en el desarrollo

Un poco de historia. Luis Portela asumió la dirección de Bial a los 27 años. La empresa fue creada por su abuelo, Álvaro Portela, en 1924. Su fundador pasó de trabajar en una farmacia del centro de Oporto a poseer su propio laboratorio. Antonio Emilio Portela, el padre del actual presidente, se puso al frente de la corporación en la década de los sesenta. Su gran aportación a lo que hoy es Laboratorios Bial fue la renovación de los equipos y la mecanización de la fábrica. Desde 1979 Luis Portela ha dirigido la compañía. Su presidente destaca que desde entonces se ha realizado una gran apuesta en recursos humanos y grandes inversiones en infraestructuras y nuevas tecnologías. En 1996 se inauguró el centro de investigación y desarrollo y comenzó la expansión de la compañía, que hoy está presente en cerca de 30 países de Europa, América y África.

INDUSTRIA FARMACÉUTICA El laboratorio en España. Bial entró en el mercado español en 1998, con la adquisición de Laboratorios Aristegui, una empresa fundada en Bilbao en los años cuarenta. Esta firma, con cerca de 135 empleados, disponía de una fábrica en la ciudad vasca. Desde entonces, se han invertido en ella 22 millones de euros. Portela explica que “fue necesario proceder a la renovación y ampliación de su gama de productos y especializar la unidad industrial en una perspectiva de mercado ibérico”. El presidente encuentra similitudes entre España y Portugal desde el punto de vista empresarial: “El encuadramiento legal de la actividad, fuertemente condicionado por las directivas de la Unión Europea, los competidores y sus productos y las necesidades del mercado son comunes a ambos países”.

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La facturación de este laboratorio portugués en España alcanza los 17 millones de euros, una cifra que representa alrededor del 15 por ciento del volumen de negocio del grupo

Actualmente comercializan en España antihistamínicos, antibióticos y fármacos cardiovasculares. Su facturación anual en nuestro país ronda los 17 millones de euros, que representan cerca del 15 por ciento del volumen de negocio del grupo. Además, emplean a 160 personas, de las que un 10 por ciento trabajan en I+D. Barreras en el mercado nacional. La actividad de Bial en nuestro país ha estado condicionada por las grandes transformaciones que ha experimentado el mercado farmacéutico español a partir de 2000. Portela destaca el crecimiento de los genéricos, la creación del sistema de precios de referencia, que afectó a algunos de sus productos, y las diferentes medidas tomadas por las autoridades sanitarias para controlar la evolución del gasto farmacéutico. El presidente afirma que los problemas presupuestarios han llevado a las autoridades a tomar medidas restrictivas que limitan la capacidad de desarrollo de la industria farmacéutica.

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Texto: Marta Baeza Escudero Fotos: Miguel Ángel Escobar

Profesionalmente se considera ‘privilegiado’, ya que ha podido desarrollar ampliamente sus dos aficiones laborales: “el estudio del alma humana y la política sanitaria”. La Psiquiatría le gustaba desde siempre, confiesa, y fue durante la especialidad cuando empezó a involucrarse en el ámbito político. A partir de ahí comenzó una carrera envidiable. Ha sido, entre otros, director provincial del Insalud de Cantabria y posteriormente del de Madrid, director de la Escuela Nacional de Sanidad, consejero de Sanidad de Castilla-La Mancha y, desde que el PSOE ganó las elecciones, detenta el cargo de secretario general de Sanidad. Como mano derecha de Elena Salgado, Fernando Lamata admite sentirse muy a gusto, ya que “se puede aprender mucho de la ministra” y, además, desde su posición actual, puede “hacer un servicio para el conjunto del sistema”.

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Secretario general de Sanidad

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“El sistema autonómico actual es más fuerte que el centralista anterior y la labor del ministerio aún más necesaria” ¿Qué balance realiza de la labor desempeñada por el Ministerio de Sanidad y Consumo desde el pasado abril? Llevamos apenas un año de legislatura y todavía nos queda mucho tiempo. Sin embargo, en este periodo hemos puesto en marcha temas muy importantes, como el desarrollo de la investigación biomédica, el Plan Estratégico de Política Farmacéutica, varios proyectos de salud... Creo que en diversos campos se ha diseñado un escenario de actuación, se han llevado a cabo medidas concretas y ya se tienen resultados. Actualmente, la mayor preocupación sanitaria se refiere a la sostenibilidad del sistema. ¿Cuál es su opinión en este sentido? El cuadro de análisis de la anterior legislatura refleja que el gasto sanitario público sobre el PIB se había estabilizado o bajado ligeramente. Es decir, el peso que el país destinaba a Sanidad pública era menor. Por el contrario, el gasto farmacéutico había ido comiendo terreno en detrimento de otros componentes, como por ejemplo las retribuciones del personal y las inversiones. La política anterior iba camino de una enorme inestabilidad y era de máximo riesgo. Conformaba una estrategia en la que, con mayor claridad, se ponía en peligro la viabilidad del sistema sanitario público. Así pues, la política farmacéutica llevada a cabo intenta incidir en el mantenimiento del SNS... Hay una nueva forma de ver el amplio campo de trabajo en cuanto a política de medicamentos. El objetivo principal es asegurar el acceso al fármaco en condiciones de seguridad y de calidad. Es una necesidad y, en este sentido, hay que tomar medidas que permitan que esa garantía sea estable. Frente a la política anterior, hoy se desarrolla una actuación rigurosa, seria y meditada donde se acuerdan aspectos como la modificación del pacto con Farmaindustria. Dicho convenio se selló por parte del anterior Ministerio de Sanidad en nombre de las comunidades autónomas,

pero sin contar con ellas, y se tradujo en un incremento del gasto farmacéutico de tres puntos por encima del PIB acumulativos. El año de mayor tensión financiera fue el último, con un aumento de más del 12,5 por ciento. En 2004, la cifra ha sido de menos del 7 por ciento. Solamente la modificación de esa tendencia suma más de 600 millones de euros que la Sanidad no se ha gastado gracias al esfuerzo de las autonomías, de los profesionales sanitarios (que han hecho un trabajo de mayor rigor en todo el proceso de prescripción) y del ministerio. De esta forma, es posible destinar el dinero a otros con el objetivo de mejorar la calidad del sistema. Por lo tanto, es un resultado importante, y pensamos que las medidas que se están adoptando conforman un paquete muy amplio que optimiza todos los campos de la cadena de utilización del medicamento. Este crecimiento moderado permite garantizar la sostenibilidad del sistema. Las demandas económicas de las autonomías es otro de los apartados que afecta al sistema. ¿Qué medidas piensa desarrollar el ministerio para llegar a acuerdos financieros con las regiones? El pacto sobre la financiación sanitaria se llevó a cabo en julio de 2001 mediante la ley 21/2001, que es la normativa de presupuestos para 2002. Desde entonces han transcurrido ya tres años de andadura del modelo. En consecuencia, José Luis Rodríguez Zapatero ha planteado a los presidentes de las comunidades autónomas la necesidad de analizar la situación económica de la Sanidad, ya que parece que hay dificultades. Desde mi punto de vista, esta es una iniciativa de gran importancia, puesto que los máximos responsables de las comunidades autónomas, los presidentes, centraron el debate de su primera reunión en este tema. Esto se ha traducido en grupos de trabajo acordados por unanimidad por todos los gobiernos que están analizando los datos del gasto en 47

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los últimos años. De ahí saldrá un un informe que pasará al Consejo de Política Fiscal y Financiera. A finales de la primavera, según anunció el máximo responsable del Gobierno, se convocará otra vez la conferencia de presidentes y se barajarán las posibles soluciones en caso de que se encuentren insuficiencias.

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¿Es posible que el fallo esté en el modelo? Desde mi punto de vista es un buen modelo. De hecho, lo aceptaron todas las regiones. Con el sistema actual se transfiere a las regiones la capacidad de recaudación. Es lo que se llama corresponsabilidad financiera. Además, hay un mecanismo de compensación para ayudar a las comunidades más modestas que no alcanzan a cubrir la financiación de las competencias. Así se permite la solidaridad entre las

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“Se han creado grupos de trabajo para analizar la situación económica de la Sanidad. A finales de primavera, se barajarán las soluciones en caso de encontrar deficiencias de financiación”

personas que viven en unos y otros territorios. Los que tienen rentas más altas, aportan más. El sistema anterior era inercial, ya que repartía en función de lo que cada uno tenía y, en consecuencia, las autonomías pobres nunca mejoraban. Por otra parte, el cálculo de la distribución se hace por habitante y luego se corrige en función de la insularidad y de la edad, que son variables relevantes en cuanto gasto sanitario. El modelo es bueno, otra cosa es que tenga suficiencia o no. Esto

puede ser debido a errores en el cálculo inicial, ya que se computó sobre la base de la liquidación del presupuesto de 1999 y es posible que no se metieran algunas partidas. Por otra parte, también cabe la posibilidad de que las necesidades hayan crecido por encima de lo que se estimó. Es decir, que hubiera un fallo en los mecanismos de control. Por otra parte, un elemento que se debería contemplar es que, si una comunidad toma una decisión, influye en las otras.

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ÂżQuĂŠ opina de un nuevo trasvase de competencias a los ayuntamientos, como se estĂĄ realizando en CataluĂąa? ÂżPiensa que el ministerio podrĂa llegar a ser prescindible? El Estado espaĂąol autonĂłmico es mucho mĂĄs fuerte que el centralista, ya que nos hace mĂĄs libres, mĂĄs conscientes, mĂĄs responsables... De hecho, los 25 aĂąos que lleva vigente la ConstituciĂłn suponen la etapa mĂĄs larga de paz, democracia, libertad y crecimiento econĂłmico sostenido. Somos uno de los estados mĂĄs ejemplares en este sentido y contamos con todas las ventajas que esto supone en cuanto a educaciĂłn, Sanidad, etc. Desde que en 1978 se empezaron a transferir responsabilidades sanitarias a las autonomĂas, el ministerio ha ejercido como coordinador, promotor de legislaciĂłn bĂĄsica, y ha trabajado por el fomento de la calidad del sistema. Esta funciĂłn, sumada a la representaciĂłn internacional y a las labores en cuanto a Sanidad exterior, se hace sin duda mejor desde el ĂĄmbito nacional. El ministerio se debilita si no respeta las reglas del juego, como ocurriĂł en la anterior legislatura, pero descentralizar es bueno. En esta lĂnea, traspasar competencias a los ayuntamientos me parece positivo. La Ley General de Sanidad apuesta por un modelo autonĂłmico muy fuerte. CataluĂąa siempre ha tenido una gran vocaciĂłn municipalista y ha abogado por hacer mĂĄs partĂcipes a los ayuntamientos en su ĂĄrea de influencia y, sobre todo, en polĂticas preventivas.

Rueda de prensa de la presentaciĂłn de la Ăşltima campaĂąa de la AsociaciĂłn EspaĂąola contra el CĂĄncer sobre el cĂĄncer de pulmĂłn, con Sancho Gracia y Fernando Lamata.

Si hablamos de carrera profesional, Âżel Ministerio tiene previsto establecer unas lĂneas de consenso comunes? ÂżCuĂĄndo? La ComisiĂłn de Recursos Humanos del sistema estĂĄ trabajando en ello y los temas van a ir al ritmo que las autonomĂas quieran. El ministerio es un dinamizador y un catalizador. Poner un plazo a esta cuestiĂłn no es bueno, porque depende de la disponibilidad para el acuerdo en cada una de las regiones. El objetivo es que haya unas lĂneas comunes, es lo que dice la ley, y el ministerio estĂĄ desarrollando un informe para ponerlo a debate en la ComisiĂłn de Desarrollo Profesional. TambiĂŠn se estĂĄ trabajando sobre el Estatuto de los MIR... El Estatuto MIR pretende consolidar el rĂŠgimen especial laboral de los residentes, ya que puede mejorar y ofrecer unas mayores garantĂas. Sus relaciones laborales

tendrĂĄn que ser especiales, debido a que la etapa es formativa. Sobre investigaciĂłn biomĂŠdica, ÂżcuĂĄl ha sido el espĂritu que ha motivado los proyectos llevados a cabo? En el campo de la Medicina regenerativa se han despejado las dificultades y se han ratificado las normas que permiten iniciar proyectos de investigaciĂłn. Se ha puesto en marcha la comisiĂłn de seguimiento de planes y se han aprobado ya cuatro proyectos de investigaciĂłn con cĂŠlulas madre embrionarias. TambiĂŠn se han sellado convenios de colaboraciĂłn con AndalucĂa, CataluĂąa y Valencia, con una inversiĂłn entre autonomĂas y ministerio de 54 millones de euros. Este es un ejemplo de una forma de hacer polĂtica eficaz, que piensa en los ciudadanos. Es una apuesta a largo plazo, ya que hay problemas de salud importantes que podrĂan

Dato: El gasto farmacĂŠutico en febrero ha crecido un 15,68 por ciento respecto al mismo mes del aĂąo pasado. Ministerio: Desde la Dir ecciĂłn General de Farmacia se ha manifestado que es te crecimiento es habitual en los meses previos a producirse una bajada de los precios de los fĂĄrmacos. Lamata: â&#x20AC;&#x153;La polĂtica sobre medicamentos de la anterior legislatura ponĂa en riesgo la viabilidad del sistema sanitario. En 2004, el incremento ha sido de menos del 7 por ciento en contraposiciĂłn con 2003, en el que el crecimiento superĂł el 12 por cientoâ&#x20AC;?. 49

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mejorar gracias a este trabajo y que afectan a muchas personas. ÂżEsta misma filosofĂa es la que ha motivado la reforma de la Ley de ReproducciĂłn Asistida? La normativa se ha modificado porque la ley anterior limitaba a tres el nĂşmero de ovocitos, por

rado un proyecto de ley que ya estĂĄ en fase de discusiĂłn. Esperamos que a finales de aĂąo estĂŠ aprobado. El trabajo del mĂĄximo Ăłrgano de la Sanidad ha sido complicado, pero ya se ha completado. Entendemos que es una de las principales medidas que se adoptarĂĄn este paĂs. Hablamos de la ley

ÂżHay previsiones de crear nuevos planes? No hablamos de planes, sino de estrategias y se definen como grandes lĂneas de desarrollo del paĂs, tal y como tambiĂŠn contempla la UniĂłn Europea. En un territorio como EspaĂąa, donde la Sanidad estĂĄ gestionada por las

Fernando Lamata, junto a Elena Salgado y rodeado de los consejeros, en la sesiĂłn del Consejo Interterritorial del pasado 2 de marzo en Sevilla.

lo que el procedimiento se hacĂa mĂĄs penoso para las parejas. Por otro lado, era una legislaciĂłn de punto final, ya que se decĂa que solamente se podĂan utilizar para investigaciĂłn las cĂŠlulas de preembriones hasta que se promulgase el proyecto. En consecuencia, debido a que pasado un tiempo se produce un deterioro en las cĂŠlulas congeladas, se elimina la posibilidad de investigar.

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En cuanto a los planes de salud, Âżla lucha contra el tabaquismo y la obesidad son dos de las prioridades? En 2004, el ministerio cediĂł unos 12 millones de euros a las autonomĂas para la prevenciĂłn del tabaquismo. Antes no habĂa transferencias en este campo. Al mismo tiempo, hemos discutido y elabo-

sanitaria del siglo XXI. El segundo problema importante de salud pĂşblica tiene que ver con la nutriciĂłn y se traduce en la obesidad. A esto se une otro factor de riesgo,

comunidades autĂłnomas, hacer un plan integral como se planteaba anteriormente puede llevar a una cierta confusiĂłn. Las estrategias suponen hacer ĂŠnfasis en los

â&#x20AC;&#x153;La legislaciĂłn anterior sobre reproducciĂłn asistida era de punto finalâ&#x20AC;?

que es el sedentarismo. Por tanto, hemos puesto en marcha hace un mes la estrategia NAOS (nutriciĂłn, actividad fĂsica y prevenciĂłn de la obesidad).

objetivos que queremos alcanzar y, despuĂŠs, cada autonomĂa deberĂĄ desarrollar sus planes. Las estrategias principales en fase de estudio son las referentes a la dia-

Dato: A mediados del mes pasado, el ministerio entregĂł a la ComisiĂłn de Recursos Humanos los criterios bĂĄsicos para homologar la carrera profesional. Lamata: â&#x20AC;&#x153;Fijar una fecha para establecer unas lĂneas de consenso no es bueno, ya que depende de la disponibilidad para el acuerdo en cada autonomĂaâ&#x20AC;?. 50 abril 2005

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Entrevista

Dato: Ha aumentado el nĂşmero de personas de entre 15 y 64 aĂąos que consumen alcohol, hipnosedantes sin receta mĂŠdica, cocaĂna y cannabis. Ministerio: Elena Salgado presentĂł el Plan de AcciĂłn sobre Drogas 2005-2008. Lamata: â&#x20AC;&#x153;La polĂtica anterior tuvo mucho ĂŠxito en los patrones de consumo previos. Hoy , las pautas de uso y abuso de sustancias se han modificadoâ&#x20AC;?. betes y a la salud mental. En el primer caso, el aĂąo pasado se destinaron a las autonomĂas cuatro millones de euros y, en 2005, seis. A lo largo de 2006 se desarrollarĂĄ el documento de estrategia de prevenciĂłn de la diabetes. En cuanto a salud mental, la acciĂłn del ministerio ha sido recoger los trabajos que se han ido elaborando y apoyar el desarrollo de la estrategia europea. Estamos iniciando trabajos con expertos para hacer lo propio en EspaĂąa y las iniciativas se desarrollarĂĄn a lo largo de 2006.

interĂŠs es poner el acento en la prevenciĂłn e incidir en los medios de comunicaciĂłn, en la familia, y en los educadores. La polĂtica previa tuvo mucho ĂŠxito

Mancha. Poco despuĂŠs me nombraron consejero. Esa etapa fue fantĂĄstica, redonda desde el punto de vista profesional, ya que puse en prĂĄctica mis conoci-

La modificaciĂłn de la estrategia sobre drogas, Âżes una seĂąal del fracaso de las medidas anteriores? Fernando Lamata y Elena Salgado durante la Ăşltima reuniĂłn del ComitĂŠ Interministerial del SARS. En cuanto a drogas, nos hemos encontrado con una situaciĂłn preocupante pormientos gestores, planificadores en los patrones de consumo que que los consumos estĂĄn aumeny tambiĂŠn de comunicaciĂłn. existĂan cuando se creĂł. No es tando (en algunos casos de AdemĂĄs, desempeĂąĂŠ el puesto un fracaso de nadie, sino modifimanera importante, como en el en un momento importante caciones fruto de un fenĂłmeno cannabis, la cocaĂna o el alcohol). (traspaso de competencias) y muy complejo. Las sustancias mĂĄs usadas actualcon un equipo excelente. Ahora mente se relacionan con una pĂŠrestoy en una nueva etapa. Es En cuanto a su trayectoria profesiodida de la sensaciĂłn de riesgo, diferente, ya que es un trabajo nal, ÂżcĂłmo se aĂşna la PsiquiatrĂa, la con el ocio, con la integraciĂłn mĂĄs de planificaciĂłn y menos de polĂtica y la gestiĂłn sanitaria? social. Hay una nueva pauta de gestiĂłn, de estar en la calle. ÂżCĂłmo se ha sentido a lo largo de consumo que engloba a chavales Como contrapartida, se desemsu carrera? que quieren estar adaptados a su peĂąa una funciĂłn por el conjunto Desde siempre me gustĂł el estugrupo, que ingieren varias sustande la Sanidad, por lo tanto, la dio del alma y la mente humana, cias a la vez y que empiezan a proyecciĂłn es de mĂĄs largo de ahĂ que me decidiera a cursar hacerlo el jueves y terminan el alcance. AdemĂĄs, trabajar al lado PsiquiatrĂa. Hice la especialidad domingo. Todo esto nos ha movide Elena Salgado es muy positien Santander y allĂ ya empecĂŠ a do a redefinir la estrategia naciovo, ya que es una persona muy desempeĂąar labores tanto de nal. Se ha creado el Plan de competente como profesional y gestiĂłn sanitaria como a impliAcciĂłn sobre Drogas 2005-2008. como persona y de la que se carme en mi otra aficiĂłn laboral, Dicho proyecto se discutiĂł hace puede aprender mucho. La verque es la polĂtica. Luego pasĂŠ por un mes y conseguimos un amplio dad es que, en el plano profesiodiversos cargos hasta que Matilrespaldo de la comisiĂłn internal, no me puedo quejar. Me de ValentĂn me llamĂł para ser autonĂłmica. Nuestro principal siento un privilegiado. director general en Castilla-La 51

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E EL PULSO

Sergio Alonso

Un plan repleto de obviedades

l Ministerio de Sanidad no ha sido precisamente un dechado de virtudes en el primer año de Gobierno socialista, pero si en algo ha flaqueado de forma especial en este tiempo, además de en su política de recursos humanos y de cohesión autonómica, es en las estrategias de prevención de las drogodependencias. Nada más producirse el cambio de Ejecutivo, el PSOE decidió desligar la Delegación del Plan Nacional sobre Drogas del Ministerio del Interior para transferirla a Sanidad. Rompía así este partido con años de tradición en los que hombres como Baltasar Garzón o Gonzalo Robles combinaron con relativo acierto la represión policial del tráfico de estupefacientes con el control epidemiológico de su consumo. La idea del nuevo Gobierno tenía su lógica y era hasta cierto punto coherente. En Ferraz pensaron que si Sanidad centralizaba la política global contra las drogas, mejoraría tanto la prevención de las mismas como el tratamiento de los afectados, aspectos algo relegados a un segundo plano en épocas pasadas. Ha transcurrido más de un año desde entonces y el experimento, como el de la creación de un ministerio de la vivienda, no ha podido ser más fallido.

Con todo, lo más terrible de la nueva política de drogas del Gobierno es el Plan de Acción que la delegada, Carmen Moya, ha anunciado a los cuatro vientos, y en cuya elaboración ha empleado un año de trabajo. Es cierto que ella y su equipo podrían haber necesitado dos, tres, quizás cinco años, para gestarlo, pero el pobre contenido del documento indica que cualquier inteligencia media lo hubiera redactado en apenas siete días. Aboga Sanidad en las decenas de páginas que configuran el ‘mamotreto’ por potenciar la prevención en los colegios y en las familias, por poner en marcha campañas y por otras

En los doce meses que lleva en el cargo, el ministerio ha tenido de todo menos lo que se dice un verdadero plan contra las drogodependencias. Una vez más han sido las autonomías las que han llevado la voz cantante del asunto. Bajo estos parámetros, Andalucía ha proseguido, sin trabas hasta su finalización,

el fracasado ensayo clínico sobre dispensación controlada de heroína a toxicómanos, y Cataluña ha proclamado a los cuatro vientos mediáticos su intención de dispensar marihuana con fines terapéuticos. Flaco favor el de divulgar las bondades curativas del cannabis y de otros productos cuando el propio ministerio ha constatado un prematuro inicio del consumo de sustancias como el éxtasis o la cocaína entre los adolescentes.

obviedades y perogrulladas varias. ¿Era preciso cambiar de ministerio la delegación con tanto boato para llegar a tan banales conclusiones? De los fondos que se van a destinar a tales fines, el texto no dedica una palabra. El plan ha desperdiciado doce meses en reinventar la

... El nuevo Plan Nacional sobre Drogas ha desperdiciado 12 meses en reinventar la rueda, pero se ha olvidado de explicar con qué dinero va a pagarla... rueda, pero se ha olvidado de explicar con qué dinero va a pagarla. Por ello, no es de extrañar que la oposición haya arremetido duramente contra Moya y sus colaboradores, y haya calificado su estrategia contra las drogas como cortina de humo y tomadura de pelo. El desastre de la delegación del plan de drogas en este tiempo es evidente. Moya, y quizás alguno de los altos cargos que tiene por encima en el Ministerio de Sanidad, deberían comparecer en el Parlamento para explicar a qué han dedicado realmente el tiempo que llevan en el puesto. Es triste que las cotizaciones de los españoles se dediquen a sufragar a entidades administrativas que, o permanecen inactivas, como denuncia el PP, o simplemente no valen. Pero más triste aún resulta defraudar a las familias que se encuentran inmersas en el problemático asunto de las drogodependencias. El Plan de Acción no hay, desde luego, por donde cogerlo.

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E EDUCACIÓN PARA LA SALUD

Dr. Jesús Sánchez Martos / Catedrático de Educación para la Salud de la U.C.M.

Vida y muerte: las dos caras de una misma moneda

s algo que no tiene discusión ni vuelta de hoja. La vida es un proceso en el que la muerte siempre es el final del camino, y no tiene sentido hablar de muerte sin que exista la vida. Son las dos caras de una misma moneda, que en muchas ocasiones es utilizada por los responsables políticos de todo el mundo con el fin de ganar unas elecciones o de seguir en el poder. Una vez más asistimos al debate social de la vida y la muerte, personalizado ahora en el caso de Terry Schiavo, o el del joven adolescente que acaba de asesinar a ocho personas en su colegio en Estados Unidos, o en nuestro medio, el de los enfermos terminales del Hospital Severo Ochoa de Leganés en Madrid. Siempre hay un motivo para que el debate aflore, pero en pocas ocasiones es afrontado con rigor y valentía por todos los sectores de la sociedad, y especialmente por el colectivo de los profesionales sanitarios. Y no me refiero únicamente a los médicos, que son los que deciden y prescriben, sino al resto de profesionales del equipo, que en definitiva son los que llevan a cabo las instrucciones, tanto para mantener una vida imposible, fomentando la encarnización terapéutica, como para ayudar a morir con dignidad a alguien que no puede, o no desea seguir viviendo sin su propia dignidad. Y lo más curioso del caso, es que todos llevamos razón en este

debate. Tanto los que defienden un extremo, el de la vida, como los que defienden el otro, el de la muerte. Aunque a decir verdad, llama la atención que un gobierno, el de Estados Unidos, que permite

la libre disposición de armas de fuego, no tome decisiones en ese sentido ante el caso del joven asesino de Minnesota, algo que está siendo demasiado frecuente en nuestra sociedad actual. Pero también extraña que un gobierno, el de Estados Unidos, que entiende como legal la pena de muerte, trate de salvar la vida de una persona que vive en estado vegetativo desde hace quince años. Y finalmente, cuando la Justicia decide retirar los tubos de alimentación e hidratación que la mantienen con vida, sabiendo que con ello desencadenarán una muerte lenta que finalmente ha durado catorce días, le administran morfina, pero… ¿Con qué fin? Si la morfina no desencadena finalmente la muerte, como sostienen algunos de los especialistas que tratan a los enfermos termi-

nales, sino que se administra para evitar el dolor, ¿qué dolor se le ha evitado a Terry si realmente vivía en estado vegetativo? Todos sabemos que la morfina forma parte del tratamiento que de manera protocolaria y legal se les administra a los enfermos terminales, siempre con su consentimiento o el de sus familiares como marca la Ley. ¿Cuándo sabremos toda la verdad de lo que ha sucedido en el Hospital Severo Ochoa? ¿Quién repondrá el prestigio y la honestidad del Dr. Montes si finalmente no se demuestra su culpabilidad? Una culpa que se ha determinado desde la política y los medios de comunicación. Y sobre todo, ¿quién repondrá la imagen de la Sanidad y sus profesionales? Y al final, como siempre, el que más pierde es el que más necesita. En este caso, el paciente que no desee ‘vivir’ una agonía lenta y dolorosa, es decir, aquél que sin que le acorten la vida, quiera que le ayuden a acortar su muerte. Cada vez con más urgencia se hace necesario debatir ante toda la sociedad, pero con rigor, claridad y valentía en torno a la eutanasia, pero respetando en todo caso el derecho constitucional de todos, el derecho a una vida digna, pero también el derecho a morir con dignidad. Hoy, afortunadamente, todos hablamos de calidad de vida, pero ¿por qué no lo hacemos en torno a la ‘calidad de la muerte’? 55

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Sanidad Autonómica

PEDRO SOTO

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CONSEJERO

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SALUD

LA RIOJA

Una nueva estructura para una Sanidad más próxima al ciudadano

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Cuando a Pedro Soto se le pregunta por su actitud al frente de la Sanidad riojana, hace referencia al lema de la última campaña lanzada por la consejería: ‘Tu salud es lo primero’. Este político, licenciado en Historia y con un máster en dirección de empresas, está convencido de que, con el respaldo de un buen equipo, va a conseguir desarrollar en los próximos años un modelo sanitario particular que cada ciudadano sienta como algo propio. Los últimos cambios en la estructura de la consejería van en esa dirección: aproximar los servicios a las necesidades de los riojanos.

LOS ÚLTIMOS MESES SE HA REORGANIZADO LA

ESTRUCTURA DE LA CONSEJERÍA.

¿CUÁLES

SON LOS

PRINCIPALES CAMBIOS Y POR QUÉ ERAN NECESARIOS?

Hemos accedido a las transferencias hace poco más de dos años. Habíamos heredado la estructura organizativa del antiguo Insalud, definida por procesos muy centralizados que concedía muy poca autonomía de gestión a los distintos centros. Pensamos que había que adaptarla a una comunidad como la nuestra, muy pequeña, con necesidades muy bien definidas. Hemos querido hacer una remodelación que defina un modelo propio, basado en el espíritu de La Rioja, que tiene que proporcionar una Sanidad muy cercana al usuario, con bastante participación ciudadana (estamos moviendo unas fórmulas para saber en todo momento qué necesitan los riojanos) y queremos también lograr un mayor peso de los profesionales sanitarios. Hay que implicar a los médicos en un modelo que es enteramente suyo. Además, la proximidad de la asistencia a los ciudadanos debe hacerse desde el punto de vista geográfico y también desde otros prismas. Se ha establecido una nueva división de áreas de salud, teniendo en cuenta criterios territoriales y sociológicos, y la hemos dividido en tres áreas: Rioja alta, media y baja, para adaptarnos a la estructura natural de nuestra comunidad. Para conseguir esa mayor cercanía hemos descentralizado la gestión en la medida de lo posible. Desde el punto de vista de la organización interna, hemos querido dividir las funciones de la consejería, como planificadora y evaluadora de los servicios y suministradora de los recursos, además de las funciones tradicionales a través de las direcciones generales, y el servicio riojano de salud, que se ha establecido como un proveedor de servicios, junto con las fundaciones, que también realizan una prestación asistencial. ¿QUÉ PARTICULARIDADES TIENE LA RIOJA? Tenemos que procurar servicios muy accesibles al ciudadano en el día a día desde la atención hospitala-

La Rioja ria a domicilio a la atención domiciliaria de cuidados paliativos y a los sistemas móviles de diagnóstico por la imagen (tanto el TAC como la resonancia magnética, que rotan por los centros de salud para no tener que mover a la población de su entorno familiar). También hemos creado un sistema nuevo, un proceso de atención al paciente homogéneo, en el que hay un director de procesos común a toda La Rioja y con el que se pretende potenciar esa atención personalizada al usuario del sistema público de salud. La cercanía, e incluso el conocimiento personal, es muy importante. Sobre este principio, la posibilidad de dar un diagnóstico resolutivo es mucho mayor que para otros médicos. Esta proximidad diferencia este tipo de mecanismos de atención al paciente sin dejar de lado algo muy importante, como es disponer de buenos recursos y nuevas tecnologías. ¿CUÁLES SON LAS DIRECTRICES DE LA POLÍTICA SANITARIA QUE HAN MARCADO PARA HACER FRENTE A ESAS NECESIDADES ESPECIALES?

Queremos dar respuesta a las necesidades claras que nos plantean los ciudadanos. La reorganización también responde a un proceso muy descentralizado, una dinámica que estamos haciendo no sólo en esa división por áreas únicas, sino también concediendo dentro de ellas una desconcentración de decisiones muy importante a los centros de salud. Eso nos ha llevado a tener que ordenar de una manera mucho más eficaz los recursos humanos disponibles. Somos una comunidad que, al no tener ni mucha población ni una facultad de Medicina en nuestro entorno, tiene dificultades para captar profesionales especialmente cualificados en algunas áreas, lo que nos lleva a tener que ordenar muy bien los recursos humanos disponibles actualmente. Por otra parte, esto nos lleva a unificar y coordinar los niveles asistenciales a través de la nueva estructura, de tal manera que, no sólo se aprovechan bien los recursos, sino que además se hace con una continuidad asistencial muy potente. Estamos intentando evitar al máximo la burocracia, que era habitual en el Insalud. Se están informatizando los procesos, etc. La historia clínica informatizada y unificada se está impulsando, ya está en los hospitales. En Logroño, por ejemplo, está presente en todos los centros, y a lo largo de 2005 ya estará en el resto la historia clínica unificada conectada. Para nosotros es un avance muy importante. 57

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Sanidad Autonómica Quién es quién en La Rioja

Mercedes Carreras.

Pedro Soto.

José Ignacio Nieto.

Dolores Rubio.

José María Corcuera.

Jesús Álvarez.

Javier Ureña.

Defensor del Usuario Eduardo Viladés

Comisión de Planificación del Sistema Público de Salud

Consejero de Salud Pedro Soto

Gabinete Técnico

Consejo Riojano de Salud

Agencia de Calidad y Evaluación Sanitaria Mercedes Carreras

Fundación Rioja Salud Patronatos Fundación Hospital Calahorra

Secretaría General Técnica José Mª Corcuera

Subdirección General de Ordenación, Prestaciones y Autorización de Centros Carmen Sánez

Dirección General de Revista Médica José I. Nieto

Subidirección General de Planificación y Recursos Humanos Inmaculada Fernández Navajas

Dirección General de Salud Pública Dolores Rubio

Instituto de Seguridad Alimentaria

Subdirección General de Salud Pública José M. Acitores

Servicio Riojano de Salud Gerente Jesús Álvarez

Dirección General de Planificación Financiera y de Sistemas de la Información Javier Ureña

Subdirección General de Planificación Económica Amadeo Lázaro

Subdirección General de Farmacia y Uso Racional del Medicamento Jose I. Torroba

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ALGUNAS ESTADÍSTICAS RECOGEN QUE ESTA AUTONOMÍA ES, JUNTO CON CASTILLA-LA MANCHA, LA QUE MÁS PACIENTES EXPORTA A OTRAS COMUNIDADES EN NUESTRO PAÍS. ¿QUIERE ESO DECIR QUE FALTAN RECURSOS? Los datos han cambiado a marchas forzadas en los últimos dos años. Actualmente no derivamos más de 3.000 pacientes de nuestro sistema a otras comunidades y, además, la mayor parte de ellos acuden a hospitales de referencia, porque no tenemos masa crítica suficiente como para poder proporcionar determinadas actuaciones clínicas en algunas especialidades. Esos pacientes van fundamentalmente y por ese orden al Hospital Miguel Servet, de Zaragoza; al Hospital de Valdecilla, en Santander; o a los hospitales navarros. Reciben un trato exquisito -yo se lo he agradecido personalmente a las consejeras respectivas- porque los pacientes salen encantados. Sin embargo, nosotros estamos atendiendo a casi 9.000 navarros en nuestros centros hospitalarios y de salud. Tiene una explicación lógica, porque muchos pueblos de la ribera de Navarra están más cerca de nuestros centros que de los suyos. En la zona de La Rioja alta, Haro y su entorno, recibimos muchísimos visitantes del País Vasco que son usuarios de nuestro sistema público, en mayor proporción que nuestros ciudadanos emplean servicios del sistema vasco. En esos casos, somos importadores de pacientes de una manera considerable. Por más que queramos que nuestros pacientes no se marchen fuera, tendremos un margen que se nos escapará, por ejemplo, en cirugía cardiaca o torácica. Eso sí, tenemos que tender a que salgan los menos posibles. ¿EN QUÉ PUNTO SE ENCUENTRA LA CONSTRUCCIÓN DEL HOSPITAL SAN PEDRO? ¿SE HA PREVISTO LA CREACIÓN DE NUEVOS CENTROS DE SALUD? El Hospital San Pedro será el nuevo centro de referencia, un hospital moderno dotado con las últimas tecnologías. No hemos valorado especialmente el área residencial, aunque es verdad que más del 85 por ciento de las camas van a ser individuales, con todas las comodidades, pero tampoco va a tener muchas camas, alrededor de 650. Iremos más a la vía de actuaciones ambulatorias y de poca estancia hospitalaria, que es hacia donde se tiende. Vamos a invertir casi 268 millones de euros y será la inversión más importante de las realizadas en la comunidad autónoma en toda la historia desde el punto de vista cualitativo y cuantitativo. Estamos a punto de adjudicar un centro de alta resolución ambulatoria en Logroño con el que queremos complementar el hospital de agudos. Creo que es lo más adecuado para no sobrecargar este otro centro que debe dedicarse a otras cosas. A su vez, en el entorno del hospital se integrará el Centro Tecnológico de Investigación, que, además de las

nuevas tecnologías va a llevar una parte de investigación aplicada que va a comprender la investigación y la coordinación de la formación continua del sistema de salud. Este centro tecnológico tiene que ser muy resolutivo. En las cabezas de comarca continuamos con los centros de salud mucho más modernos en Nájera, el entorno de Logroño, etc. Esa es un poco la labor en AP. Con las previsiones vamos a completar una estructura y una red asistencial muy moderna y muy estructurada en la población. En estos cuatro años se invertirán cerca de 231 millones de euros, que para La Rioja es una cantidad importantísima. Tanto que en 2004 y 2005 seremos la comunidad con mayor gasto por habitante de todas, lo que significa que estamos recuperando la inercia de la dejadez de las insuficientes inversiones del Insalud. ¿Y QUÉ PUEDE DECIRNOS DE SU DOTACIÓN TECNOLÓGI¿SE HA INCORPORADO ALGUNA NOVEDAD RECIENTEMENTE QUE MEREZCA LA PENA DESTACAR? En Medicina Nuclear estamos realizando una inversión importante, con gammacámaras que hemos adquirido hace escasamente 15 días y se están instalando ahora. Tenemos todas las nuevas tecnologías en aplicaciones directas a la patología de cáncer de mama. Aquí se hacen inversiones permanentemente, es un área que tenemos muy bien cuidada y que queremos mantener. CA?

¿CUÁL

ES LA RELACIÓN DE LA CONSEJERÍA CON EL

COLECTIVO MÉDICO?

Hemos mantenido reuniones para explicarles los cambios en la consejería, todas las novedades desde el punto de vista estructural y las previsiones a medio plazo que tenemos, con las últimas modificaciones administrativas. Son habituales los encuentros con ellos, hay suficiente fluidez en nuestra comunicación como para que, en un momento determinado, el colegio de médicos, por ejemplo, sea consultado. Están siendo especialmente participativos, sobre todo desde la junta directiva, en el proceso de cambio. Además, se está haciendo con un objetivo común: tan importante es para los médicos como para nosotros que el modelo salga bien. Están especialmente implicados. Con las sociedades científicas relacionadas con la AP, la relación está siendo muy interesante, aunque no hay un contacto habitual. Están colaborando estrechamente con la consejería para la integración de la atención primaria y la especializada. El colectivo médico es el que está más involucrado en el cambio. También queremos que participen en el plan de ordenación de recursos, que está encima de la mesa de los sindicatos, y también en el desarrollo de la carrera profesional de nuestros médicos, de manera que, aunque el proyecto está muy en mantillas y no 59

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Sanidad Autonómica existe un modelo homogéneo, sí es cierto que hay una predisposición a conseguir el acuerdo en unos cuantos puntos claros que favorezcan su desarrollo. Se están estudiando nuevos modelos de gestión, como las unidades y áreas de gestión clínica o la gestión por procesos, y ellos están trabajando en ello tanto como nosotros. A cambio, se ha potenciado con el colegio de médicos un convenio de defensa jurídica de los profesionales, para garantizar su integridad. De hecho, aunque acabamos de crear la figura del Defensor del Usuario, creemos que es importante que los médicos tengan una defensa real ante cualquier desaprensivo que quiera aprovecharse. Si los facultativos no se sienten respaldados, podríamos tener una bajada en los niveles de calidad asistencial que queremos ofrecer. La Medicina defensiva está ahí y no podemos obviarla y para ello tenemos que defender la profesionalidad y la independencia de nuestros profesionales. ¿SE

HA PREVISTO LA PUESTA EN MARCHA DE ALGUNA

MEDIDA QUE LES AFECTE ESPECIALMENTE?

Hemos presentado un plan de recursos humanos que es una previsión de necesidades hasta el año 2010. Junto a este iba la famosa resolución de jubilación a los 65 años. Salvo alguna salida de tono de alguno de los afectados, ha tenido una buena acogida entre los profesionales. Hemos dejado la puerta abierta a aquellos profesionales que tengan interés en continuar en la figura del emérito. Teniendo en cuenta que en La Rioja el número de profesionales es escaso, vamos a utilizar este recurso. Con las previsiones de jubilación en los próximos cinco años, salvo algún médico que no quiera incorporarse, prácticamente tendremos una serie de atenciones sanitarias para los eméritos muy amplia para todos los profesionales que quieran continuar, sobre todo en especialidades. En este campo, por el proceso de selección del antiguo Insalud se nos están acumulando las jubilaciones de los próximos siete años. RECIENTEMENTE ACOGÍA EL FORO SANITARIO DEL PARPOPULAR, COMO ANFITRIÓN ¿QUÉ BALANCE HACE DE ESE PRIMER ENCUENTRO? Fue un foro del Partido Popular para el sistema público de salud. Tuvo una amplísima participación de estamentos e instituciones y creo que se ha reflejado muy bien el compromiso que tenemos con los profesionales sanitarios. Hemos visto la necesidad de reforzar los modelos de gestión con criterios más innovadores que los actuales, que favorezcan la motivación profesional y que esa motivación no sea sólo una implicación en los objetivos de la organización, sino también en los mismos retos de los sistemas de salud, que se adapten y se motiven para las necesidades sanitarias del siglo XXI. Aparte de los criterios de gestión, queremos potenciar

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TIDO

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la formación continuada y la investigación aplicada, como un elemento intrínseco al desarrollo profesional, que no dependa de iniciativas puntuales, sino que forme parte de su formación como profesional sanitario. También se ha abordado la actualización de los sistemas retributivos, que tienen que ir en función del cumplimiento de objetivos y de una organización más moderna y dinámica. Estas conclusiones son un punto de arranque muy interesante. Después hemos tenido otra serie de foros a nivel nacional que están incidiendo de una manera muy directa en conceptos como los que he comentado. Fue el pistoletazo de salida en algunos temas y va a ser el caldo de cultivo en la puesta en común de iniciativas. Es esencial ponernos de acuerdo, no sólo entre las comunidades autónomas, sino también con el ministerio, en relación con la carrera profesional, que es la clave en este entramado de recursos humanos. DESPUÉS

DE VARIAS AUSENCIAS, EL DÍA

2 DE MARZO CONSEJO INTERTERRITORIAL, ¿QUÉ ESPERANZAS TIENE EN ESTA INSTITUCIÓN? ¿QUÉ DEBERÍA CAMBIAR PARA ASEGURAR SU ASISTENCIA AL MISMO ? Tenemos necesidad, todos los consejeros, de que cambie la dinámica en la que estamos metidos a través del Consejo Interterritorial, una cadencia de poca eficacia y efectividad en las actuaciones del consejo. Esta institución no puede ser una mera pasarela en la que se plantean temas menores, que ya están muy debatidos en las comisiones derivadas del propio consejo. No sé exactamente cuándo va a arrancar la ministra con temas claves, que no sólo habría que remitir a una hipotética comisión de presidentes autonómicos con el presidente del Gobierno central, sino que tiene que estar en el debate diario. Tendrá que enfrentarse a los verdaderos problemas de la Sanidad nacional. Si no, lo vamos a pasar mal, al menos los que tenemos que gestionar. La ministra tiene una responsabilidad como coordinadora del SNS y lo que estamos pidiendo es que la asuma y se ponga manos a la obra. ACUDIÓ AL

HABLAMOS DE PROBLEMAS,

¿HABLAMOS

DE FINAN-

CIACIÓN?

Es uno de los problemas esenciales. La viabilidad de este sistema, en el que la demanda crece de forma permanente y la oferta financiera es limitada, es difícil. Hay que plantear alguna fórmula para poder hacer viable el sistema a medio plazo. No basta con que haya una comisión, un grupo de trabajo de los presidentes autonómicos con el presidente del Gobierno, etc. La solución tiene que venir desde abajo, desde los gestores sanitarios que somos los consejeros de Sanidad, y del propio ministerio. Si no, las soluciones que se den no creo que vayan a ser las más adecuadas. Estamos haciendo muchas gestiones burocráticas y no se está ahondando desde el minis-

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Centros Sanitarios de La Rioja Hospitales y número de plazas Comunidad autónoma

Hasta 99 camas

100-199 camas

> 500 camas

Hospitales

Total Camas

La Rioja

1005

Hospitales por finalidad asistencial General

Quirúrgico

Médico Quirúrgico

Materno y/o Geriatría y/o Monográficos Psiquiátrico Infantil larga estancia

Hospitales

Camas instaladas

285

180

Equipos de alta tecnología TAC

GAM

HEM

ASD

LIT

BCO

ALI

Fuente: Catálogo Nacional de Hospitales. MSC. 5/11/2004.

terio en lo que es un problema clave para los ciudadanos. Necesitamos soluciones rápidas. No es suficiente con convocar una nueva reunión en unos meses, el día a día de la Sanidad no tiene demora. ¿QUÉ RETOS TIENE POR DELANTE LA SANIDAD DE LA RIOJA Y CÓMO PIENSA HACERLES FRENTE? Necesitamos gestionar de una manera mucho más descentralizada, y con una mayor responsabilidad de los gestores, la Sanidad. En este aspecto está muy involucrada la integración de la atención especializada como garantía de la unidad asistencial y de la mejora burocrática y de servicios al paciente. Estamos involucrados en la gestión por áreas clínicas, por procesos, etc., en las que la gestión por objetivos y la evaluación y el cumplimiento de los mismos sea algo normal en la gestión sanitaria. Esto va a ir muy vinculado al desarrollo de la carrera y al desarrollo profesional, que en los próximos meses pondremos encima de la mesa con las organizaciones sindicales. Tenemos que seguir avanzando en el incremento de la cartera de servicios preparatoria de lo que van a ser las necesidades de esa gestión de servicios en los próximos dos años. El hospital de San Pedro, por ejemplo, que tenemos que tenerlo terminado a fina-

les de 2006, el centro de alta resolución ambulatoria tiene que estar finalizado a la vez que el hospital, y el nuevo centro tecnológico prácticamente tendría que estar en funcionamiento en otoño de 2006. Esos dispositivos necesitan un periodo de adaptación de los recursos humanos y de los procesos asistenciales para que cuando vayamos a utilizarlos estén perfectamente adaptados a las nuevas tecnologías. ¿QUÉ

INICIATIVAS DESTACARÍA EN LA LUCHA CONTRA

LA DROGA, PREVENCIÓN DEL CÁNCER , ETC.?

En el último congreso nacional iberoamericano sobre drogodependencias, celebrado en Logroño, hemos visto que el trabajo que se está haciendo es muy bueno y se está abordando con mucha ilusión. Se potencia la ayuda a los padres, a la familia, etc. Se editan una serie de guías para las escuelas de padres, se recorren las fiestas juveniles con un autobús, etc. Por otra parte, en el programa de cáncer de mama hay una campaña de detección precoz en la que estamos insistiendo en trabajar de una manera muy sistemática. Por este programa han pasado más de 10.000 mujeres.

Esther Martín del Campo

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L LA SANIDAD ES NOTICIA EN... HUELGAS Y ACUERDOS EN LA SANIDAD ARAGONESA

urante prácticamente todo el mes de marzo se han producido desacuerdos entre el Servicio Aragonés de Salud y las organizaciones sindicales Cemsatse y SAMSaP (Sindicato Aragonés de Médicos de la Sanidad Pública). El 8 de marzo se celebró una jornada de huelga y, desde entonces, ambas partes han mantenido reuniones para intentar llegar a un pacto. A su vez, la batalla se ha dividido en dos frentes: por un lado, los médicos de hospital y, por otro, los de familia. El pasado día 14 se suscribió un primer acuerdo entre los profesionales de la atención primaria y la Administración sanitaria. Los principales puntos de la conformidad hacen referencia a la regularización de la agenda asistencial, a la mejora laboral de los médicos de refuerzo, a la implantación y desarrollo de la carrera profesional, y a la potenciación y desarrollo de la capacidad resolutiva de la AP.

PROFESIONALES DE FUNDACIONES Y EMPRESAS PÚBLICAS BAJO EL RÉGIMEN ESTATUTARIO DEL SERGAS

revista médica

62 abril 2005

NUEVO PLAN DE INFRAESTRUCTURAS SANITARIAS EN VALENCIA

os trabajadores de las fundaciones y las empresas públicas sanitarias gallegas podrán integrarse en el régimen jurídico estatuario del Sergas en 2007, gracias al convenio colectivo colectivo firmado ayer entre el conselleiro de Sanidad, José Manuel González, los gerentes de estos organismos y los representantes sindicales. Tanto la firma de este acuerdo, que ya supone la equiparación de las condiciones laborales y retributivas con el personal del Sergas, como el pacto para la integración de los trabajadores en el régimen estatuario significan, según ha subrayado el máximo responsable de la Sanidad gallega, una “importantísima mejora”.

rancisco Camps, presidente de la Generalitat Valenciana, ha presentado el proyecto Construyendo Salud, que prevé la creación de 13 nuevos hospitales entre 2005 y 2008, de los que nueve serán de agudos y cuatro para pacientes sociosanitarios. Así, la provincia de Castellón dispondrá del Hospital Auxiliar de La Vall d’Uixó, y en la de Valencia se construirán el Hospital Comarcal de Lliría, el nuevo Hospital La Fe, el Hospital Campanar, el Hospital Comarcal de L’Horta y el Hospital de Gandía. Por su parte, la provincia de Alicante contará con los centros de La Marina Alta-Denia, Elche-Crevillente y Torrevieja.

El convenio colectivo y la posterior integración afectan a 1.215 trabajadores de los cuadros de personal de las fundaciones y empresas públicas sanitarias. Además, estos dos procesos permitirán, apuntó González, “la movilidad física y voluntaria de estos profesionales dentro de las distintas instituciones del Sergas”.

Estas novedades, encaminadas a dar respuesta a las necesidades asistenciales de la Comunidad Valenciana, supondrán la creación de unos 5.445 puestos de trabajo. Según han informado fuentes de la Generalitat, del total de vacantes, 923 serán para facultativos, 3.130 para otros sanitarios y 1.392 para personal no sanitario.

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LA SITUACIÓN EN EL HOSPITAL SEVERO OCHOA DE LEGANÉS PROVOCA DESTITUCIONES Y GENERA DESCONFIANZA

principios de marzo saltaron a la luz pública dudas sobre posibles negligencias médicas en el Hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid). Varias personas denunciaron de forma anónima que se cometían irregularidades en la prescripción de sedantes en el servicio de Urgencias de dicho centro. A partir de aquí se han producido destituciones, investigaciones y numerosas declaraciones por ambas partes. La Consejería de Sanidad ha informado de que el pasado día 8 recibió las reclamaciones. Las remitió a la fiscalía del Tribunal Supremo de Justicia de Madrid y al día siguiente se desarrolló “una inspección exhaustiva”, según se ha declarado desde la Administración. El día 11 se destituyó temporalmente al responsable del Servicio de Urgencias, Luis Montes, quien aseguró que iba a tomar medidas contra los anunciantes. Las voces en contra de esta medida, así como de otras actuaciones, se han ido elevando sucesivamente. El PSOE ha pedido la dimisión de Manuel Lamela, consejero de Sanidad de Madrid; la Junta de Personal del Hospital Severo Ochoa de Leganés se ha manifestado en contra de la destitución de su compañero; los afectados por la “supuesta negligencia” reclaman que se actúe de una vez; etc. Al cierre de esta edición, los responsables de las distintas partes implicadas siguen estableciendo contactos para intentar buscar alguna solución. La información más destacada se refiere al informe elaborado por los inspectores de la Consejería de Sanidad, que confirma la existencia de irregularidades administrativas y no se descarta una mala praxis. En palabras del consejero madrileño, “hay cierto caos organizativo que no puede admitirse. Ni se cumplen los protocolos, ni las instrucciones internas dictadas por los propios profesionales del centro”.

LOS MÉDICOS VASCOS TENDRÁN CUATRO NIVELES DE DESARROLLO Y RETRIBUCIONES ENTRE 3.000 Y 11.000 EUROS ANUALES

l Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco ha publicado el modelo de carrera profesional que quiere implantar este año en el Servicio de Salud de la región. La propuesta contempla cuatro niveles de desarrollo profesional y retribuciones anuales de entre 3.000 y 11.000 euros. El consejero de Sanidad, Gabriel Inclán, comentó en Bilbao que “existen discrepancias entre el propio colectivo médico y sus representantes” y admitió que el proyecto “ha sido aceptado en los hospitales más grandes y rechazado en otros”. La dirección del Servicio Vasco de Salud ha firmado un preacuerdo sobre las condiciones de trabajo del personal de Osakidetza con las corporaciones LAB, CC OO y UGT, sobre el que los sindicatos ELA, SME y Satse se han manifestado en contra. El consejero afirma haber llamado a estas organizaciones para “negociar, dejar de meter ruido y seguir trabajando” y aseguró no entender que no acepten las mejoras planteadas salvo que en sus motivaciones haya “una carga política enorme”.

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P POR DERECHO

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José María Fernández-Rúa

Sobre Ana, Elena y Marina

unque todo el mundo lo sabe, Esperanza Aguirre, presidenta de la Comunidad de Madrid, recordó al polígrafo Marañón para definir brevemente a Ana Pastor, con motivo de la brillante conferencia que dictó la ex ministra de Sanidad en el Club Siglo XXI.

puestos de este año es inconstitucional, como han señalado expertos jurídicos, y que, entre otras cosas, desincentiva la inversión de investigación y desarrollo en España, penalizando al mismo tiempo a las empresas innovadoras. Y así lo recordó la ex ministra.

La de Ana Pastor fue una intervención, dicho muy rápidamente, brillante en el fondo y en la forma bajo el interrogante de crisis en la sociedad de bienestar. Muy trabajada y con mensajes muy cla-

unas a otras, que utilicen los precios de referencia como mecanismo moderno y eficaz para atender la evolución del gasto farmacéutico, sin olvidar a los profesionales sanitarios que, como subrayó Ana Pastor, “son el mejor activo del Sistema Nacional de Salud”.

Haría bien Ana Pastor en dedicar una porción de su tiempo a estudiar la estrategia que lleva a cabo, desde hace poco tiempo, la consejera de Salud de la Generalitat catalana, Marina Geli. También médico de profesión, Geli se desplaza periódicamente a Madrid para participar en todo tipo de foros, en los que está lanzando una serie de mensajes muy claros que nada tienen que ver con la política de Salgado y que, en muchos casos, llegan a estar enfrentados. Por ejemplo este: establecer un marco estable de negociación con la industria farmacéutica a cuatro, ocho o 12 años.

ros, que han sido subrayados puntualmente por algunos medios de comunicación. También fueron objeto de análisis entre los asesores de la ingeniera Salgado con el fin de interpretar argumentos para una posible contestación en algún foro propicio. De las múltiples cuestiones desgranadas por Ana

Pero no es esta la situación que está vigente en el Ministerio de Sanidad y Consumo que, en ocasiones, dirige Elena Salgado. Más bien, todo lo contrario. El futuro, que ya empieza a ser presente, no es favorable a la política gubernamental en esta materia, ya que la tasa establecida en la ley de presu-

O este otro: revisar el impacto del gasto en tecnología. Y es que no se conoce realmente si están correctamente indicadas todas las pruebas diagnósticas que se llevan a cabo en el Sistema Nacional de Salud, aunque sí se sabe que el impacto es superior al de la farmacia en toda España.

“Ana es una buena persona, con una gran capacidad de entusiasmo, que es signo de salud espiritual, y que sigue siendo contagiosa”, apostilló Aguirre ante un auditorio de centenares de admiradores de la doctora Pastor. Precisamente una de las muchas cualidades o bondades que le falta a su sucesora en el Paseo del Prado.

revista médica

Pastor, merece la pena detenerse en el apartado “los mejores sistemas de gestión: el ejemplo sanitario”, como ella dijo, ya que en él hizo una radiografía muy real de la situación actual por la que atravesamos en España. Apostar por los planes integrales de salud y el sistema de desarrollo profesional, así como establecer una política farmacéutica estable, en la que las compañías no se vean enfrentadas

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... Según Ana Pastor, los profesionales son “el mejor activo del Sistema Nacional de Salud”...

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C CON FILOSOFÍA

Yolanda Martínez

No es eutanasia

n mi no hay “parecer”... No es mi capa negra... ni mi constante luto riguroso, ni suspiros de un aliento entrecortado, no, ni ríos que manan de los ojos, ni expresión decaída de la cara, con todos los modos, formas y muestras de dolor, lo que puede retratarme: todo eso es “parecer” pues son gestos que se pueden simular. Lo que yo llevo dentro no se expresa: lo demás es ropaje de la pena”. Hamlet explica con esta crudeza a su madre el sentimiento que padece desde que su padre murió. Así retrata William Shakespeare en la obra que lleva el mismo nombre que su protagonista el dolor por la ausencia del ser más querido. En la angustiosa atmósfera del castillo de Elsenor, el príncipe Hamlet arrastra su dolor de huérfano de un padre que personificaba para él la suma de todas las virtudes como rey, como esposo y como progenitor. Atrás quedan los vicios y las facetas más mundanas del hombre. El padre desaparecido es el cúmulo de bondades y valores que el hijo acaba asociando siempre y para siempre con aquél que contribuyó a darle el ser. De esta misma forma, acabamos siempre asociando lo bello, lo inalterable, lo ontológicamente bueno a las personas que queremos. Y esto sucede, afortunadamente, porque el amor entre los seres humanos potencia la imagen de lo bueno y tiende a borrar lo desagradable. Por este motivo, cuando se acerca la hora de tener que despedirnos de quienes queremos, porque la enfermedad ha hecho mella en ellos, casi siempre somos incapaces de ver la forma real de la persona aunque la miremos una y mil veces. Ahora, que desgraciadamente tenemos reabierto el debate entre

quienes apoyan la eutanasia y quienes la rechazan por un caso como el de los fallecimientos en el Servicio de Urgencias del Hospital Severo Ochoa de Madrid, es hora de separar, una vez más, el grano de la paja. Estos éxitus, salvo demostración judicial en contrario, no son casos de eutanasia; son fallecimientos de personas a las que se ha aplicado una sedación paliativa. No es este el lugar para dar explicaciones sobre las diferencias entre uno y otro concepto, ya que cualquiera que vaya a leer estas líneas sabe de ello mucho más que quien firma el artículo. El caso Severo Ochoa es un ejemplo de cómo crear una alarma injustificada y hacerlo con la contribución de las autoridades; que nunca deben intervenir para incrementar la confusión sobre temas que afectan medularmente a la sociedad. Pero es conocido que más peligroso que un bombero pirómano, es otro al que le guste experimentar con material inflamable. Pero volviendo al campo de los sentimientos, que es el que de

verdad mueve este tipo de debates entre las personas, todos tenemos dificultades para ver a alguien a quien queremos de verdad dentro de un enfermo agonizante. Yo creo que somos capaces de ver con el corazón más que con los ojos...Yo recuerdo a alguien muy importante para mí tal y como era: vital, moviéndose con soltura y determinación; su agilidad mental, su fortaleza, su paso ligero que me hacía correr para poder darle alcance... ella siempre fue así. Hasta el momento en que nos dejó. Su largo trance, a través de una enfermedad que la fue dejando como una pavesa, bloqueó mi mente de forma tal que su sufrimiento me dolía, y sólo veía dolor cuando la besaba. A nadie se le hubiera ocurrido llamar eutanasia al intento de buscar un médico que prescribiera fármacos para que pudiera, al menos, descansar unas horas. Y a nadie se le hubiera ocurrido proponerme querer acabar con su vida. Su imagen vive en mi forma de ser y de actuar y cuando cierro los ojos puedo ver su silueta menuda, afrontando la vida con fortaleza y, a veces, con los ojos húmedos de emoción al vernos crecer. Creo que cualquier debate que se establezca sobre temas bioéticos debe ser liderado por expertos en la materia, y también creo firmemente que no se debe legislar a golpe de casos individuales, como el de Ramón Sampedro, porque ninguno sabemos si la Biología, que es una ciencia, es tan previsible que pueda garantizar que un enfermo es igual a otro y que la muerte sea para ambos la solución. Mientras tanto, deberían abandonarse iniciativas que reabran polémicas sobre la eutanasia cuando de lo que se habla es de política, con minúscula. 67

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SOCIEDADES CIENTÍFICAS

Los enfermeros de AP demandan mayor autonomía

Fidel Rodríguez presidente de la Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria

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Su presidente, Fidel Rodríguez, hace un balance positivo de este encuentro: “Ha sido espectacular, no sólo por la calidad de los ponentes, sino por la acogida que hemos tenido entre los profesionales”. Tanto es así que a día de hoy continúan abriendo inscripciones de nuevos socios realizadas durante el congreso. Rodríguez calcula que rondan los 3.000 miembros, aunque su intención es, con el tiempo, representar casi a la totalidad de los enfermeros de familia y comunitaria.

La sociedad se anticipa a la aprobación del proyecto de especialidades de enfermería, que recoge la de familia y comunitaria como una de las siete que saldrán adelante. Es probable, entiende Rodríguez, que en el futuro los profesionales del resto de las especialidades (ginecológica, pediátrica, geriátrica, médico quirúrgica, salud mental, etc. decidan seguir este mismo camino.

“

La creación de la Seefyc podría marcar un punto de inflexión entre las sociedades científicas de enfermería. Rodríguez explica que, hasta la fecha, se ha seguido un modelo médico. “Por cada especialidad médica se creaba una sociedad de enfermería. A raíz de la transferencia de las competencias a las comuniabril 2005

dades autónomas, las sociedades tenían incluso carácter autonómico”, explica. Este colegiado de Valladolid está convencido de que “es bueno que haya especialidades y sociedades fuertes, que no estén tan fragmentadas”.

Para el presidente de la Seefyc, el respaldo del consejo general y de los compañeros que les han apoyado ha sido esencial para que en poco más de un año,

“

ntre el 20 y el 25 por ciento de los enfermeros que trabajan en el sistema de salud desarrollan su actividad profesional en atención primaria. Suman, en total, alrededor de 25.000 profesionales. Hasta hace unos meses no existía ninguna sociedad científica que recogiera sus inquietudes, pero ese vacío ya está cubierto. En febrero se presentaba la Sociedad Española de Enfermería Familiar y Comunitaria y lo hacía en un congreso en el que se dieron cita 2.400 enfermeros.

“Creemos que la enfermería puede asumir nuevas competencias dentro de ese rol autónomo que defendemos en el ámbito de los cuidados al paciente”, asegura Fidel Rodríguez

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desde que un grupo de enfermeros de AP participara en un grupo de trabajo de un curso de formación continuada, la sociedad sea una realidad. Además, han observado un acercamiento a través de la prensa de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, que ha aplaudido la creación de la asociación, aunque todavía no han tenido ningún contacto con los facultativos. “Lo haremos en breve para ver qué podemos hacer en común por la atención primaria y por el sistema de salud”, advierte Rodríguez. En opinión del presidente, la relación de los enfermeros de AP con el colectivo médico es buena, aunque admite que quizá se debería profundizar más en el trabajo en equipo. “Dentro de eso −expone− tendríamos que empezar a comprendernos mutuamente. Creemos que la enfermería puede asumir nuevas competencias dentro de esa autonomía que defendemos en el ámbito de los cuidados”.

ESPECIALIDADES

Una de las misiones más importantes para la recién estrenada sociedad será vigilar de cerca cómo se instala la especialidad de enfermería familiar y comunitaria. “Vamos a ver cómo se configuran las competencias, cómo se realiza el desarrollo legislativo. Queremos estar en la discusión del proyecto”, apunta. El presidente recuerda que hasta el momento están en sintonía con lo que se va a hacer. Desde la Seefyc se aboga porque sea una especialidad de dos años: “Es algo que se va a discutir ahora. Hay que darle forma y establecer cuáles son las competencias. Se ha previsto hacer vía EIR (Enfermero Interno Residente) y creemos que los profesionales van a salir muy bien formados”, afirma Rodríguez.

Un plan estratégico de desarrollo La sociedad ha puesto en marcha un plan estratégico de desarrollo que comprende diferentes líneas. Una de ellas pasa por consolidar su situación administrativa. Además, pretenden llevar a cabo un modelo de participación de los asociados a través de la página web (www.seefyc.org). Se trata de un sistema similar al uso que se hace del software libre aplicado a la participación en trabajos científicos en forma de colaboración. Un ámbito interesante para la Seefyc es conocer cómo se está trabajando en cada una de las comunidades autónomas. Para ello, se va a preparar un trabajo que estará listo a principios de año. "Es importante saber lo que se está haciendo porque la equidad en enfermería también debe existir", puntualiza. Pero, además, hay otros asuntos pendientes. El principal, para Fidel Rodríguez, es la asunción de las competencias plenas en AP y la autonomía profesional. “Tenemos que entender que somos autónomos, que somos capaces de aportar mucho a la Sanidad desde ese punto de vista independiente”, explica. En la misma línea, afirma que el desarrollo de la consulta de enfermería debería ir mucho más deprisa. En opinión del presidente, asignar a los pacientes la consulta de enfermería y no la del médico en determinados casos es un reto del sistema. “Las consultas de enfermería se tienen que mejorar y potenciar. En muchos sitios falta incluso el espacio físico para llevarlas a cabo”, asegura. EMM

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M MEDICINA PRIVADA

Hemos decidido romper el tabú de ir al psicólogo

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Nuevo servicio en Sanitas

“Era una necesidad pendiente de cubrir”. Así explica Javier Herrero-Velarde, director de Marketing de Sanitas, la decisión de la compañía de contemplar la cobertura de la Psicología clínica entre los socios con pólizas particulares. Según se informa desde este grupo, “en cinco años, las visitas médicas por problemas psicológicos han crecido un 50 por ciento en niños y un 30 por ciento en adultos”. 70 abril 2005

l Grupo Sanitas ha tomado la decisión de incorporar a su cartera de servicios la Psicología clínica. Mediante una investigación, según relata Javier Herrero-Velarde, director de Marketing de la compañía, se descubrió que los usuarios de la sociedad echaban en falta en sus pólizas la cobertura de esta atención. Por lo tanto, se definió como “una necesidad pendiente de cubrir” y es lo que les llevó a dar este paso. Este responsable describe que “detrás del lanzamiento reside el interés de la empresa por la salud de las personas” y esto implica bienestar “tanto físico como mental”. Pero la solicitud de este tipo de servicios no es exclusiva de los usuarios de esta corporación. Desde Sanitas se informa de que en los últimos cinco años, “las visitas médicas por problemas psicológicos han crecido un 50 por ciento en niños y un 30 por ciento en adultos”. Así lo corrobora Herrero-Velarde: “La demanda es creciente. En algunos países, sigue siendo un tema tabú acudir al psicólogo y nosotros hemos decidido romperlo”.

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EN BREVE

DEn marcha desde el 1 de enero de 2005. DTiene un límite de cuatro sesiones por asegurado y mes con un máximo de 15 al año.

DCobertura: Q Sí cubre la anorexia, la bulimia, el estrés, la depresión o el insomnio, entre otros. Q No cubre el psicoanálisis, la hipnosis, la psicoterapia de grupo y la narcolepsia.

DMás información: www.sanitas.es

La fórmula entraña una cobertura para socios individuales, mientras que en el caso de las pólizas corporativas o de empresa habría que contratarla. Sanitas ofrece la posibilidad de que, si la corporación no contempla esta opción para sus empleados, ellos puedan concertar un ‘paquete’ que lo incluya. También se pone a disposición de las entidades para informarles de lo que les supondría dar esta atención a sus trabajadores. Asimismo, las personas no asociadas pueden acceder al nuevo servicio abonando de forma particular las sesiones. La cobertura tiene un límite de cuatro sesiones por asegurado y mes con un máximo de 15 al año. Es necesario que Sanitas autorice la dispensación de esta atención y que un médico psiquiatra de la empresa se lo prescriba al paciente.

”

Sobre si se ha valorado la productividad de esta medida, este experto argumenta que “es una apuesta por el posicionamiento de la compañía”. “La rentabilidad se demuestra en función del uso y habría que monitorizar el grado de utilización. Todavía estamos en fase de aprendizaje”, continúa. La novedad se puso en marcha el 1 de enero. Sin embargo, su promoción se ha desarrollado posteriormente, ya que se vió que era necesario dar a conocer la iniciativa.

Javier Herrero-Velarde, director de Marketing de Sanitas.

“Todavía estamos en fase de aprendizaje para valorar la rentabilidad de esta decisión, pero, en cualquier caso, es una apuest a por el posicionamiento de la compañía”, asegura Herrero-Velarde

”

En cuanto al número de psicólogos contratados, Herrero-Velarde manifiesta que se han sellado acuerdos con “los mejores profesionales acreditados”, pero no habla de cifras concretas. “Tenemos este servicio en todas las capitales con un cuadro muy amplio y de calidad”, afirma. La sociedad médica da gran valor a esta novedad, ya que asegura ser una de las primeras en dar este servicio. Además, destaca que la atención psicológica en España involucra a unos cuatro millones de personas cada año y mueve alrededor de 1.200 millones de euros. Toda una apuesta para sus inversores. MBE

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D DESDE LA FARMACIA

Pedro Capilla Martínez Presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos

El equipo multidisciplinar, clave para una mejor Sanidad

n todos los órdenes de la vida moderna y en las cosas que manejamos diariamente, véase el sector de la alimentación, del motor, etc., aunque no nos demos cuenta, trabajan en ellos multitud de profesionales coordinadamente con la finalidad de que el producto llegue al consumidor en las mejores condiciones posibles. En cambio, en la Sanidad, si bien decimos que cuenta con unos magníficos profesionales, sin embargo, no forman un auténtico equipo de salud. Y en la medida en que se potencie el equipo multidisciplinar de salud, concepto recogido desde el año 86 en la Ley General de Sanidad, se verán aumentados los resultados en salud, beneficiándose de ello la sociedad. Precisamente, la atención farmacéutica, tantas veces criticada desde algunos sectores de la profesión médica −entendemos que por falta de conocimiento en la misma− no pretende más que eso: contribuir a la mejora de la Sanidad en el ámbito farmacéutico, procurando una mejor utilización de los medicamentos, el cumplimiento de los tratamientos prescritos, evitar interacciones, etc. Estos objetivos alcanzan toda su plenitud cuando se ejercen dentro del equipo multidisciplinar de salud, en colaboración con el resto de los profesionales sanitarios. La cercanía del farmacéutico, unida a su conocimiento científico de los medicamentos −impartido en los cinco años de licenciatura y actualizado mediante la formación continuada−, hacen que este profesional sea clave en la educación al paciente sobre el uso adecuado de los medicamentos. Además nos

encontramos en un escenario en el que el incumplimiento terapéutico es un grave problema sanitario, que preocupa no sólo a los profesionales de la salud sino también a instituciones como la Organización Mundial de la Salud, y en su posible resolución puede contribuir enormemente el farmacéutico. Los datos son alarmantes. A modo de ejemplo cabe destacar que la

... La atención farmacéutica, tantas veces criticada desde algunos sectores de la profesión médica, no pretende más que contribuir a la mejora de la Sanidad procurando una mejor utilización de los medicamentos... mitad de los hipertensos abandona el tratamiento a los seis meses, el 75 por ciento de los ingresos por esquizofrenia son por incumplimiento terapéutico y, en general, el cumplimiento de los tratamientos de los pacientes crónicos es del 50 por ciento, según la OMS. Esta misma institución es la que ya en 1993, en la Declaración de Tokio, recomendaba el impulso de la atención farmacéutica, solicitando que se potencie el papel del farmacéutico en la seguridad de los medicamentos. También nuestra legislación estatal y autonómica, haciéndose eco de estas recomendaciones, se ha ido adaptando y recogiendo en sus disposiciones la necesidad de la atención farmacéutica. Conscientes del papel que desempeñan los farmacéuticos en

la Sanidad, desde la Organización Farmacéutica Colegial venimos trabajando para favorecer el desarrollo de su actividad y garantizar la mejor asistencia al ciudadano. Con este objetivo se creó el Plan Estratégico para el Desarrollo de la Atención Farmacéutica, en el que están colaborando más de 4.300 farmacéuticos. Dentro de este plan se ha llevado a cabo una primera acción sobre dispensación de estatinas, en la que los farmacéuticos han registrado datos obtenidos en el proceso de dispensación del tratamiento prescrito. Los datos preliminares de esta actividad ponen de manifiesto que el 20 por ciento de los pacientes tratados con estatinas desconoce para qué las toma y cómo debe hacerlo, lo que muestra la importancia del farmacéutico en el seguimiento de los tratamientos. Es en esta línea en la que los farmacéuticos queremos seguir trabajando, colaborando con el médico y favoreciendo que el paciente conozca el uso correcto de los medicamentos. Sin duda, el profesional médico y el farmacéutico tienen el deber de entenderse para que su actividad coordinada contribuya a la mejora de la salud de la población y, en consecuencia, a la del Sistema Nacional de Salud. Sin duda, la receta electrónica permitirá una relación mucho más eficiente en la relación médico-paciente y del farmacéutico con el paciente en el seguimiento farmacoterapéutico. Y el futuro llegará con la constitución de bases de datos en las que, con autorización del paciente, se podrá hacer una mejor atención médica y farmacéutica. 73

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Dra. Carmen Gómez Candela Presidenta de la Sociedad Española de Nutrición Básica y Aplicada

Gran éxito en la celebración del I Congreso de la Fesnad

a Federación Española de Sociedades de Nutrición, Alimentación y Dietética (Fesnad), formada por diez sociedades científicas, acaba de celebrar su primer congreso el pasado marzo en Madrid. Cerca de 2.000 especialistas se dieron cita con el objetivo de poner al día el estado del conocimiento en torno a la nutrición, la alimentación y la dietética con un abordaje multidisciplinar. He preparado una selección de los temas más interesantes que se han debatido. Por ejemplo, diferentes estudios y encuestas, como las recogidas en el Día Nacional de la Nutrición, nos confirman que, aunque la población española tiene unos conocimientos nutricionales generales razonables, el 64 por ciento debería mejorar sus hábitos alimentarios y menos del 35 por ciento de la población presenta unos hábitos alimentarios correctos. De hecho, el desayuno, una de las comidas más importantes del día, no es una práctica habitual en una elevada proporción de españoles. Los profesionales implicados en la nutrición, alimentación y dietética se enfrentan a diario con problemas relacionados tanto con la sobreabundancia de alimentos como con la escasez, de un extremo al otro. En sus consultas se tratan a diario pacientes con sobrepeso o desnutridos, sin olvidar a los afectados por alteraciones del comportamiento alimentario. Se ha debatido sobre el enorme problema que genera la desnutrición calórico-proteica en los enfermos, fundamentalmente en los portadores de enfermedades crónicas

y graves, y especialmente si se encuentran hospitalizados o son de edad avanzada. Se estima que el riesgo de muerte se multiplica casi por cuatro en los pacientes desnutridos y, en Europa, según un documento reciente del Consejo de Ministros, se estima que el 50 por ciento de los pacientes ingresados en un centro hospitalario sufren algún grado de desnutrición. Por ello, en este congreso hemos considerado que la identificación precoz y el tratamiento urgente de estos pacientes con riesgo favorecería la reducción de estos porcentajes. Para ello también es esencial que se doten debidamente las unidades de nutrición clínica de nuestros hospitales. Las técnicas de nutrición artificial han sufrido un enorme desarrollo en las últimas décadas, permitiéndonos nutrir a cualquier paciente en todo tipo de condiciones clínicas y, si es preciso, la nutrición artificial domiciliaria (enteral y parenteral) es una excelente opción que puede mejorar la calidad de vida del paciente y comporta muchas ventajas para la Administración.

Hemos dedicado buena parte de nuestra atención al grave problema de salud pública que es la epidemia de obesidad que padecemos en nuestro país, en el que uno de cada dos españoles está por encima de su peso y además se detecta un considerable incremento en el grado de obesidad, aumentando mucho los casos de obesidad mórbida. Pero es que, además, nuestro país se sitúa entre los primeros países europeos con prevalencias más elevadas de obesidad infantil. Disminuir el sedentarismo y fomentar unos buenos hábitos alimentarios son los ejes esenciales para luchar contra la obesidad en los niños. Los comedores escolares pueden ayudar en la educación nutricional de los más pequeños, pero nunca deben de sustituir la responsabilidad de los padres. Se han debatido diferentes estrategias para llevar a cabo y, en el acto inaugural del congreso, Elena Salgado explicó en qué consiste el proyecto NAOS, que es una estrategia de promoción de un estilo de vida saludable. A su vez, nos seguimos enfrentando con un número muy elevado de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria que, aunque tiende a estabilizarse, nos aproxima a la aparición de otro tipo de nuevas entidades clínicas y a la escasez ya denunciada de recursos asistenciales para tratar a este colectivo de pacientes. Y, finalmente, quizás cabría destacar el aumento del consumo de alimentos funcionales. Los expertos han reclamado más estudios clínicos que contrasten los posibles beneficios sobre la salud y una legislación específica que evite una publicidad inadecuada. 75

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R RESPONSABILIDAD SOCIAL

Fernando Mugarza Presidente de Forética

La responsabilidad social empresarial y los recursos humanos

a Norma SGE-21 de Forética para la implantación de un sistema de gestión de responsabilidad social incorpora un área concreta destinada a los recursos humanos que incluye la metodología para introducir los procesos e indicadores de seguimiento que aseguren dicha gestión responsable. Una buena política de responsabilidad social dirigida al área de recursos humanos debe comenzar con un estricto cumplimiento de la legislación laboral y social. Aspectos como los términos de los contratos de trabajo, evitar la contratación precaria, el derecho de negociación colectiva o los requisitos legales en materia de contratación de discapacitados formarán parte de los asuntos a comprobar. Mención aparte supondrán las empresas que operen en países con rangos legales inferiores a los establecidos en la OCDE y donde se tendrá que comprobar el cumplimiento de los convenios inter-

nacionales en vigor, específicamente las convenciones de la OIT acerca del trabajo infantil o salarios mínimos, por ejemplo. Ante los aspectos de seguridad y salud laboral, la empresa debería adoptar además un sistema preventivo integrado en su actividad, que asegure la integridad física y moral de las personas que trabajan para la organización. Por otro lado, la empresa debe garantizar la igualdad de oportunidades tanto en el acceso al puesto de trabajo, como en la formación, el desarrollo profesional o la retribución. Una herramienta muy útil será la implantación de un comité de ética que vele por la ausencia de cualquier tipo de discriminación ya sea por motivos tales como el género, edad, raza, clase social, creencias religiosas, opiniones políticas, activismo sindical, orientación sexual, o discapacidades físicas, entre otras. Además, dicho comité de ética buscará que se evite cualquier lesión a la dignidad de las personas en sus relaciones,

como los derivados de casos de acoso, ya sea físico o moral. El desarrollo profesional y la formación continua de los empleados también forman parte de la responsabilidad de la organización. No sólo el hecho de poder establecer planes de carrera, sino que además el empleado debe conocer claramente sus dependencias jerárquicas y funcionales, así como los parámetros de evaluación del desempeño. Potenciar un clima laboral que fortalezca la motivación y el bienestar del empleado lleva consigo también facilitar la conciliación de la vida personal y laboral de los trabajadores mediante políticas activas. Por último, no se puede olvidar que en una situación desfavorable de mercado a medio o largo plazo, las empresas responsables tratarán de reducir el impacto de la reorganización de sus operaciones, incluso en aquellos casos en los que se requiera el fin de la actividad de la organización.

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estado del arte

Insuficiencia cardiaca La epidemia del siglo XXI

La insuficiencia cardiaca puede definirse como la situación fisiopatológica en la cual el corazón es incapaz de bombear la sangre en una cantidad suficiente como para abastecer las necesidades metabólicas de los tejidos, a pesar de haber recibido un retorno venoso adecuado. Esta definición tradicional es sin embargo poco operativa a la hora de la práctica real con el paciente y con la necesidad de un diagnóstico inmediato. Pedro Conthe

revista médica

Servicio de Medicina Interna del Hospital Gregorio Marañón (Madrid)

Ciertamente, la IC representa una situación común final a la que llega por distintos caminos (habitualmente del ‘síndrome del estilo de vida’ y de la hipertensión arterial), caracterizada por las alteraciones en la función ventricular y en la regulación neurohormonal, y que se manifiesta por disnea de esfuerzo y retención de líquidos como síntomas primordiales. Se acompaña de una supervivencia muy reducida y de un importante deterioro en la calidad de vida. La Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) supone hoy en día un problema asistencial prioritario por la elevada morbimortalidad, por la carga de sufrimiento personal que genera y también por el alto coste sanitario derivado de este síndrome clínico. Esta patología genera ya

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en España cerca de 100.000 hospitalizaciones anuales y causa más del 5 por ciento de los ingresos hospitalarios, por lo que supone el primer motivo de admisión hospitalaria en el adulto. Según los últimos datos disponibles, el número de ingresos hospitalarios por IC ha ido aumentando progresivamente tanto en varones como en mujeres. La IC tiene una prevalencia que puede alcanzar al 13 por ciento de la población adulta, y hasta un 8 por ciento en mayores de 85 años. El coste sanitario derivado de la IC supone actualmente más del 1-2 por ciento del presupuesto sanitario global. La mayor supervivencia de la enfermedad coronaria, el tratamiento más intensivo de la HTA (aunque aún no óptimo), y en definitiva el aumento de la esperan-

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za de vida, han contribuido al crecimiento progresivo de la llamada "epidemia cardiovascular del siglo XXI". Algunos han denominado como el "irónico fracaso del éxito" a este imparable aumento de casos de IC. De todas maneras habrá que medir en el futuro la efectividad terapeútica en el área cardiovascular, no tanto por el número de casos o ingresos hospitalarios, que muy posiblemente seguirá aumentando, sino por la edad media a la que se presenta el debut clínico de la IC, cada vez a más avanzada edad. La Cardiopatía Isquémica Crónica y la Hipertensión Arterial (de forma aislada o más frecuentemente asociadas) son responsables del mayor porcentaje de casos de IC en el mundo desarrollado. Tres de cada cuatro presentan alguno de estos dos factores determinantes de IC. En menor medida, el etilismo crónico, las valvulopatías degenerativas y la IC derecha del paciente EPOC suponen también otras causas comunes de IC. A menudo existen varios factores que predisponen a la IC. La obesidad, el sedentarismo y el tabaquismo tienen Perfil real del paciente con IC

con insuficiencia cardíaca, pudiéndose detectar incluso en pacientes con disfunción ventricular asintomática. La activación del SRAA y del sistema adrenérgico, inicialmente compensadores, acaba por ser seriamente perjudicial y su inhibición farmacológica modifica inequívocamente el curso de la enfermedad. Además los pacientes con IC son habitualmente personas mayores con gran fragilidad, en la séptima u octava década de la vida, con la patología propia del envejecimiento. La comorbilidad (enfermedad respiratoria, renal, neurológica, anemia, diabetes, etc.) supone más la regla que la excepción en el paciente que ingresa con IC en los hospitales españoles hoy en día. Los síntomas y signos que presentan los pacientes con IC son bastante inespecíficos. Existe un amplio margen de error en el diagnóstico de IC si este se cimenta sólo en bases clínicas, por lo que se ha tratado de incorporar una prueba objetiva de la función ventricular en el diagnóstico correcto de IC. Por otra parte, la IC no es un diagnóstico final en sí mismo y es necesario discriminar cuál o cuáles han sido las condiciones causales y desencadenantes de la misma.

también un papel inequívoco favorecedor de aparición de IC. Por ello, la principal batalla actual contra la IC debe librarse en el campo de la prevención. La adquisición de hábitos saludables en las etapas precoces de la vida es crucial.

La accesibilidad a las pruebas diagnósticas básicas, y habitualmente requeridas para un diagnóstico de sospecha, se encuentra al alcance del médico generalista. La solicitud de Ecocardiografía con unos criterios definidos (acordados entre los profesionales implicados según la disponibilidad y recomendaciones establecidas por las sociedades científicas) debe garantizarse por los servicios responsables para agilizar el manejo de esta patología y poder establecer el diagnóstico precoz. Existe consenso en la necesidad de realizar un ecocardiograma al menos en la valoración inicial de todo paciente con sospecha clínica fundada de IC, lo que tiene inequívocas implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapeúticas. Excepcionalmente, la función ventricular diastólica y sistólica se puede valorar por otras pruebas menos accesibles (medicina nuclear, ventriculografía, etc.).

Los mecanismos neurohumorales han cobrado un papel determinante en la fisiopatología de la IC y en su bloqueo farmacológico (betabloqueantes, supresores del eje Renina Angitensina, antialdosterónicos, etc.). En ellos reside un gran potencial terapeútico. La reducción del volumen minuto se acompaña de la activación adrenérgica, sistema renina-angiotensina-aldosterona, liberación de arginina-vasopresina, aumento de la liberación de péptido auricular natriurético, endotelinas y citocinas. El aumento plasmático de estos factores es un indicador precoz de mal pronóstico en los pacientes

La IC puede ser debida a disfunción cardiaca sistólicadiastólica o ambas. La disfunción sistólica es la forma clásica de fallo cardiaco por problema de contractilidad, es decir, fallo cardiaco como bomba mecánica de expulsión. En pacientes con disfunción predominantemente sistólica, el ventrículo izquierdo suele estar dilatado y la fracción de eyección reducida. La disfunción sistólica miocárdica es más frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca ocasionada por cardiopatía isquémica crónica o miocardiopatía dilatada. La disfunción diastólica es más habitual en pacientes con

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miocardiopatía hipertrófica o restrictiva (infiltrativa o idiopática), pero también es común en pacientes ancianos y en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial. Más frecuente en la mujer mayor y en los diabéticos. En pacientes con disfunción ventricular predominantemente diastólica, el ventrículo izquierdo puede ser normal o pequeño, con paredes gruesas y una fracción de eyección normal o aumentada. Las diferencias entre las dos formas polares de fallo sistólico y diastólico son significativas en diversos puntos, tales como aspectos epidemiológicos, etiológicos, pronósticos y terapéuticos. La IC es una enfermedad muy grave con una elevada tasa de mortalidad en los estadios finales. La probabilidad de fallecer en la IC es de un 5-10 por ciento al año en los pacientes con clínica moderada, pero se incrementa al 30-40 por ciento anual en los estadios más evolucionados. El shock cardiogénico (por fallo de bomba) es la causa más frecuente de muerte. Constituye el punto final de la historia natural de la IC en el 40-50 por ciento de las ocasiones. La muerte súbita, secundaria a la presencia de arritmias ventriculares estrechamente relacionadas con la activación simpática crónica y con las alteraciones iónicas, es responsable también de un 40 por ciento de los fallecimientos. Aunque la mortalidad sigue siendo muy elevada, en los últimos años se ha observado una ligera estabilización e incluso reducción de la misma. La actuación terapeútica del médico clínico no se debe ceñir a fármacos, sino también a las medidas higiénicodietéticas (dieta pobre en sodio, vida activa con ejercicio físico moderado, control del peso corporal, etc.), así como educación e información al paciente y familia, optimización de la adherencia al tratamiento, tan importantes o más que las propias drogas. Diversos estudios han mostrado un claro efecto beneficioso en morbimor-

talidad con una aproximación multidisciplinaria, integradora y continuada en sus cuidados. Podemos considerar dos grupos de agentes farmacológicos: 1.- Aquellos que sirven basicamente para el alivio sintomático (diuréticos, digital, nitritos). 2.- Aquellos que son capaces de modificar la historia natural de la enfermedad, mejorando la supervivencia (IECAs, ARA-II, betabloqueantes, antialdosterónicos). Estos últimos fármacos, además de demostrar un impacto positivo en la mortalidad derivada de la enfermedad, ofrecen adicionalmente una mejoría sintomática significativa, reflejada en la disminución de hospitalizaciones. Por ello, estos fármacos inhibidores neurohormonales se han constituido en el pilar fundamental del tratamiento del paciente con IC. El control ambulatorio no óptimo en el paciente con IC es uno de los factores que determinan un cierto porcentaje de reingresos. Cerca de la mitad de los dados de alta hospitalaria con IC reingresan precozmente (antes de 6 meses). En los últimos años muchos autores han realizado estudios en los que se ha demostrado que la existencia de una intervención multidisciplinaria incluyendo al personal de enfermería, con una monitorización estrecha en el domicilio del paciente y seguimiento incluso telefónico, determina una disminución importante de los reingresos, mejora en la calidad de vida del enfermo y disminución del gasto. También se ha demostrado inequívocamente como una buena planificación del alta hospitalaria es crucial para disminuir los reingresos. Esto hace referencia tanto a la elección del momento adecuado del alta, al tratamiento establecido, como a garantizar un seguimiento y una adecuación de las dosis (en especial de diuréticos) a la situa-

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ción clínica del paciente. La Sociedad de Medicina Interna ha trabajado en establecer unos criterios de calidad en el informe hospitalario del alta para su difusión y que pueda ser adoptado por los servicios hospitalarios. En este informe tienen que costar todos los datos del diagnóstico, pruebas complementarias, tipo de fallo ventricular, tratamiento de la IC y cambio de dosis previsibles, plan de revisiones establecido,etc. La educación del paciente con IC y de sus cuidadores es considerada hoy en día un factor clave para mantener la estabilidad clínica. Algunos tratamientos que pueden ser de gran beneficio para reducir la morbimortalidad por IC, como los betabloqueantes, tienen tan sólo una implantación testimonial en la práctica clínica. Existen ya al menos cuatro grupos farmacológicos que han demostrado beneficio terapéutico a medio y largo plazo en estos pacientes (IECAS, Betabloqueantes, Antialdosterónicos y ARA-II). Es prioritario realizar una adecuada investigación clínica con estos y otros nuevos grupos terapeúticos en el perfil de pacientes reales, generalmente ancianos y con alta co-morbilidad. La intensa actividad investigadora generada en torno a la IC puesta en marcha en los últimos tiempos podría redundar así en un beneficio más notable en la población creciente y no seleccionada de pacientes con IC. Lo mismo podría aplicarse a todos los mecanismos de soporte transitorio, marcapasos resincronizadores, trasplante cardiaco... que actualmente son una magnífica solución para una minoría de pacientes. Por otro lado aparecen nuevos campos de actuación tanto farmacológica antiinflamatoria como terapia génica, que pueden incorporarse a la clínica en pocos años. En el tratamiento de la IC aguda también ha existido intensa una investigación farmacológica y algunos de estos fármacos (nesiritide, levosimendan, inhibidores de vasopresina, etc.) se estan incorporando ya a la rutina asistencial. El control ambulatorio estrecho que sería deseable para el adecuado seguimiento del paciente con ICC es difícilmente asumible por el internista o el cardiólogo debido a la limitación en la accesibilidad a los especialistas, aunque su papel es crucial en el diagnóstico y en el establecimiento de un plan terapéutico. La situación de proximidad del médico de familia respecto al paciente, el conocimiento de su situación sociofamiliar, le permite desarrollar una labor preventiva (incidiendo sobre los factores etiológicos), realizar una valoración inicial de sospecha clínica, y, en ocasiones, instaurar un tratamiento inicial. En el paciente ya diagnosticado y generalmente tras ingreso hospitalario se precisa un seguimiento cercano compartido con el especialista. Sin embargo, es difícil que la atención primaria pueda asumir la responsabilidad del control ambulatorio de la IC, si no cuenta con el respaldo y el apoyo decidido de los niveles de atención especializada. Tiene, por tanto, gran importancia la intervención en cada fase de la enfermedad de los distintos niveles de atención sanitaria, y es

crucial la coordinación y comunicación entre ellos. El establecimiento de una vía clínica de actuación conjunta es recomendable, y precisa de un seguimiento en cuanto a su eficiencia y consecución de objetivos. Ello permitirá mejorar la calidad y pronóstico de vida en la IC y disminuir el gasto sanitario que genera el creciente número de ingresos hospitalarios, muchas veces evitables con una buena labor de la atención primaria. La IC sintomática es un prototipo de enfermedad crónica que ocurre por lo común en la séptima u octava década de la vida en pacientes con comorbilidades significativas y, a menudo, con algún grado de discapacidad, lo que dificulta el seguimiento del esquema terapéutico que habitualmente es bastante complejo. En la IC, como en otras enfermedades crónicas, la adherencia general puede cifrarse en torno al 50 por ciento. Los pacientes requieren un consejo específico, preciso y mantenido sobre las medidas terapeúticas establecidas, ya que un seguimiento adecuado del esquema terapéutico no es fácil. Por razones no suficientemente aclaradas hay pocos estudios amplios y rigurosos que hayan explorado la adherencia terapeútica farmacológica real en los pacientes con IC. El grupo de trabajo de IC de la Sociedad Española de Medicina Interna, que agrupa a más de 300 especialistas, ha puesto en marcha un estudio multicéntrico (estudio Atica), que va a esclarecer cuál es el grado de seguimiento terapéutico real de los pacientes que son dados de alta en los hospitales españoles con el diagnóstico de IC. Se estima que las intervenciones dirigidas a mejorar la adherencia farmacológica son eficientes en la reducción de costes sanitarios y en la prevención de reingresos por IC. Bibliografía básica en IC 1. Fernando Rodríguez-Artalejo, José R. Banegas Banegas y Pilar Guallar-Castillón. Epidemiología de la insuficiencia cardíaca. Rev Esp Cardiol 2004; 57: 163 - 170. 2. Cleland J,Khand A,Clark A. The heart failure epidemic: exactly how big is it? Eur Heart J 2001:22:623-626. 3. Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ.. More "malignant" than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure . Eur J Heart Fail 2001;3:315-22. 4. Remme WJ, Swedberg K. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Eur Heart J 2001; 22: 1527-60. 5. Hunt HA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldmanmd AM, Francis GS et al. American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the adult. Circulation 2002: 104 (24) 2996-3007. 6. Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardíaca de la SEMI. Insuficiencia Cardíaca: recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de la Sociedad Española de Medicina Interna. Jarpyo: Madrid, 2002.

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S SALUD EN TELEVISIÓN

Alipio Gutiérrez

Una película, un gesto, una emoción

l cine y la televisión nos han dejado en estos últimos 30 días varias escenas con las que disfrutar del ser humano. Si en la televisión la imagen es la protagonista absoluta de cuanto se narra a través de ella, en el cine ocurre de igual forma. Desde el recuerdo de las películas nominadas, primero, y de las ganadoras del Oscar después, en la televisión hemos visto pinceladas cinematográficas de humanidad tamizadas por el prisma sanitario. Me refiero a Mar adentro y Million dollar baby con la eutanasia pero también me refiero a Descubriendo Nunca Jamás y la representación de las infecciones respiratorias antes de la penicilina o El Hundimiento en la plasmación de la enfermedad mental de un Hitler depredador. A través de estas películas y de los avances emitidos por las televisiones hemos podido descubrir gestos a los que muchas veces no prestamos atención y que, sin embargo, forman parte de nuestra propia esencia. Si en la televisión y en el

cine toda acción debe llevar pareja una reacción, son muchos los gestos que en los protagonistas de estas películas nos hacen entender el sufrimiento interior de quienes no son amos de su cuerpo o de quienes, a sabiendas de su cercano final, anteponen los intereses de su prole o incluso los gestos de quienes buscan en el suicidio evitar ser juzgados por una conducta enfermiza contraria a la naturaleza humana. Y puestos a hablar de gestos, de imágenes que calan hondo en quienes las contemplamos en el cine o en la televisión, no puedo dejar de citar a los familiares de las víctimas del 11-M en Madrid. Pero tampoco puedo olvidar los gestos, las imágenes, las miradas de tantos profesionales sanitarios que ayudaron a mitigar tanto dolor en aquella terrible mañana de jueves entre las vías del tren o en la morgue de Ifema o en las improvisadas consultas de salud mental al borde de la calle.

tros y a quienes hicieron que muchos que tenían en jaque su vida, hoy puedan saludarnos. El mérito es suyo, pero también de vosotros, de quienes nos habéis dejado, en persona o a través de los informativos de las televisiones, el testimonio de vuestra humanidad, bien con las palabras, bien con los hechos.

Ha pasado un año de aquello, pero todos hemos recordado a quienes ya no están entre noso-

Cada vez disfruto más de la televisión. Espero que no me dejen solo.

Como en el cine, muchas historias personales se describen con un gesto, con una mirada que cala más allá de nuestra conciencia y nos hace sentir que nosotros también formamos parte de esta especie humana. He visto las películas citadas al principio y he visto las ‘películas’ citadas al final, y ambas me han reconfortado. Somos lo que sentimos y el cine, como la televisión, se adapta maravillosamente al objetivo de transmitir emociones.

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Eficacia y efectividad de la vacuna antivaricela

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unque la primera vacuna antivaricela a base de virus vivos atenuados se desarrolló en el año 1974 en Japón, no fue hasta el año 1995 cuando se comercializó la primera vacuna antivaricela en EE UU, siendo este país el primero que inició una vacunación masiva al incluir esta vacuna en el calendario de inmunizaciones sistemáticas en el niño sano, indicándola a partir de los 12 meses de edad. Posteriormente se han comercializado vacunas antivaricela en muchos países de América, Europa y Asia. Todas las vacunas antivaricela disponibles en el mercado en la actualidad derivan de la desarrollada en Japón por Takahashi en 1974, y están constituidas por virus vivos atenuados procedentes de la cepa Oka. Existen tres tipos de vacunas comercializadas contra la varicela, que difieren en su proceso de fabricación en cuanto al número de pases en cultivos celulares, en la presentación comercial en el numero de unidades formadoras de placa (UFP), y en su estabilidad, siendo necesaria la conservación en congelador (-15 ºC) para unas y en refrigerador (entre +2 y +8 ºC) para otras: D La vacuna antivaricela Biken comercializada en Japón, y que precisa conservación a -20 ºC. D La vacuna antivaricela de Merck and Co, denominada Varivax®, comercializada en EE UU desde 1995, se conserva a -15 ºC y es estable durante 18 meses. Existe una variante de la anterior denominada Varivax II®, que permite una conservación a 4 ºC durante tres meses, y más recientemente

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Varivax III®, autorizada también en Canadá desde 2002, estable entre +2 a +8 ºC durante 18 meses. Varivax III® ha sido registrada en el 2005 en España. D La vacuna antivaricela de GlaxoSmithKline, denominada Varilrix®, comercializada en Canadá, Europa, Latinoamérica y Asia. Es estable entre +2 y +8 ºC durante 24 meses. Varilrix® está autorizada en España como una especialidad de diagnóstico hospitalario, indicada para la vacunación de niños con riesgo elevado de varicela grave, adolescentes y adultos sanos seronegativos. Es la única vacuna disponible actualmente en España. Multitud de estudios epidemiológicos realizados en EE UU, Canadá y Europa, que evalúan el impacto social de la varicela, sus complicaciones, el coste económico social directo e indirecto atribuible a la enfermedad, y el coste-beneficio de la implantación de la vacuna, son unánimemente favorables a la vacunación universal. Los miembros del European Working Group on Varicella (EuroVar), grupo de trabajo que estudia la epidemiología de la varicela y explora la posibilidad y la factibilidad de la vacunación universal para la varicela en Europa, recomienda la inclusión de esta vacuna en el calendario de inmunizaciones sistemáticas del niño sano. En España, el Comité de Expertos en vacunas de la Asociación Española de Pediatría, incluye ya desde el año 2004 la vacuna de la varicela en su calendario de vacunaciones sistemáticas. Pero más allá de esta deci-

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Multitud de estudios evalúan el impacto social de la varicela, sus complicaciones y el coste económico social directo e indirecto y el coste-beneficio de la vacunación, y son favorables a la inmunización universal

sión, interesa conocer cómo se comportan estas vacunas, cuál es su inmunogenicidad, su eficacia, y más aún, su efectividad en la práctica clínica. ¿Hay diferencias en el comportamiento de las vacunas antivaricela?

INMUNOGENICIDAD

Las respuestas de anticuerpos después de la infección por varicela natural son más de 10 veces mayores que las observadas tras la inmunización con vacunas atenuadas de la cepa Oka. Además los títulos de anticuerpos y el porcentaje de seroconversión tras la vacunación pueden variar según el método de análisis utiliza-

do y no existe un marcador subrogado de protección que permita correlacionar la respuesta inmunitaria con la eficacia de la vacuna. Los estudios de inmunogenicidad para Varivax® se realizaron con un método específico denominado gpELISA, mientras que para Varilrix® se utilizó mayoritariamente la determinación de anticuerpos fluorescentes (FAMA), hecho que dificulta realizar comparaciones directas. Además, la vacuna antivaricela induce inmunidad humoral y celular en las personas vacunadas, y por tanto la determinación de anticuerpos sólo da una información parcial de la respuesta inmunitaria. Todas las vacunas procedentes de la cepa Oka han mostrado ser muy inmunógenas, obteniéndose tasas de seroconversión entre el 95 y el 98 por ciento en niños de 12 meses a 12 años de edad con una sola dosis, y entre un 99 y un 100 por cien con dos dosis en adolescentes y adultos sanos.

EFICACIA

La eficacia clínica de las vacunas antivaricela se basa en información obtenida en ensayos clínicos en fase III, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo, previos a la comercialización de las vacunas, que evalúan la tasa de ataque de varicela (confirmación clínica y serológica) y/o la incidencia anual en cada grupo (vacunados o placebo). En los pacientes vacunados que aún así desarrollan la enfermedad tras la exposición al virus salvaje presentan una forma más leve de varicela (modificada o atenuada) con un número menor de lesiones (<50), menor incidencia de fiebre, y con más lesiones papulares que vesiculares, denominada varicela breakthrough. Después de un seguimiento de nueve años en niños vacunados con Varivax® presentaron una tasa media de varicela breakthrough del 2,5 por ciento anual en comparación con el 14,8 por ciento anual en controles históricos. En un ensayo clínico realizado con Varilrix®, con 513 niños de 10 a 30 meses de edad, y con un seguimiento de 29 meses, obtuvieron una eficacia protectora del 100 por ciento frente a varicela grave (definida como > 30 lesiones), y del 88 por ciento frente a cualquier forma de varicela. La tasa media de varicela breakthrough en 85

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vacunados fue del 1.2 por ciento anual, frente a una tasa del 10.4 por ciento anual en los que recibieron placebo. En base a los datos publicados puede concluirse que la eficacia estimada de la vacuna antivaricela oscila entre el 88 por ciento y el 94 por ciento.

EFECTIVIDAD

A pesar de una buena inmunogenicidad y una eficacia protectora demostrada, la efectividad de la vacuna después de su comercialización y su utilización a nivel poblacional puede diferir de los porcentajes obtenidos en los ensayos clínicos. Los estudios de efectividad se basan en estudios observacionales retrospectivos en fase IV, descriptivos, o estudios caso-control, realizados después de la comercialización de las vacunas.

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En tres comunidades estadounidenses que realizaron una vigilancia activa de la varicela entre 1995 y 2000, tras la introducción de la vacunación sistemática con Varivax® en EE UU, constataron el efecto beneficioso de la vacunación alcanzando, con unas coberturas vacunales del 74 al 84 por ciento en niños de 19 a 35 meses, una reducción del número de casos de varicela en estas comunidades entre el 71 y el 84 por ciento. En un estudio de casos y controles realizado en EE UU de 1997 a 2003, en el que se incluyeron como casos a 339 niños mayores de 13 meses con varicela confirmada, con 2 controles por caso, obtuvieron una efectividad global de la vacuna del 87 por ciento, siendo la efectividad significativamente mayor en el primer año tras la vacunación con un 97 por ciento en comparación al periodo de 2 a 8 años tras la vacunación con un 84 por ciento. La efectividad para la enfermedad moderada-severa fue del 97 por ciento. 86 abril 2005

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En 1999 se incluyó en Uruguay el uso sistemático de la vacuna antivaricela con Varilrix®, a la edad de 12 meses, obteniéndose una cobertura vacunal superior al 90 por ciento. En un análisis descriptivo retrospectivo que comparó la demanda asistencial (número de visitas) y de hospitalizaciones por varicela en menores de 14 años comparando el período 1997-1999 (antes de la vacunación) con el período 2000-2002 (después de la vacunación sistemática), se constata una reducción significativa de hasta un 86 por ciento del número de visitas

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Las vacunas procedentes de la cepa Oka han demostrado ser muy inmunógenas, obteniéndose tasas de seroconversión entre el 99 y el 100 por cien con dos dosis en adolescentes y adultos sanos

por varicela para el grupo de 1 a 4 años de edad (grupo vacunado), y paralelamente una reducción significativa de hasta un 84 por ciento en el número de hospitalizaciones por varicela.

En un estudio retrospectivo realizado en Israel tras la comercialización de Varilrix® en el año 2000, y sobre una población de 161.557 niños de 1 a 10 años susceptibles a la varicela, de los cuales 26.295 recibieron la vacuna, se obtuvo una efectividad para la prevención de la enfermedad en los niños vacunados de un 92 por ciento en un periodo de seguimiento de 31 meses. En conclusión, puede considerarse que ambas vacunas antivaricela son altamente efectivas en la práctica clínica, y que la gran mayoría de casos de varicela breakthrough en pacientes vacunados son leves. La efectividad decrece a partir de los 12 meses tras la vacunación y es menor durante este periodo en los vacunados con una edad menor de 15 meses. Josep Marès Bermúdez Pediatra Institut Pediàtric Marès-Riera. Blanes (Girona)

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M MEDICINA DE AYER

Dr. Ángel Rodríguez Cabezas De la Sociedad Española de Historia de la Medicina y de la Asociación Española de Médicos Escritores

Brevísima Historia de la Medicina (VI): La cirugía en el antiguo Egipto

n el aspecto quirúrgico, los médicos egipcios trataban las heridas, las quemaduras, los bubones o los tumores realizando intervenciones quirúrgicas de más dificultad, como la circuncisión, la trepanación, la traqueotomía o las amputaciones, ejecutando asimismo muchas técnicas de traumatología y ortopedia. En cuanto a las heridas, el papiro de Smith aconseja suturarlas y es aún más explícito en su descripción cuando indica que un corte en una ceja debe ser suturado, siendo ésta la primera vez que se menciona la sutura en la historia de la cirugía (Laín). Una larga serie de productos medicinales de todo tipo, generalmente naturales, que iban desde la mirra e incienso hasta los excrementos de moscas, se usaban para curar las heridas, sobre todo cuando ocurría el ‘fagedenismo’, término muy próximo en la traducción a la extensión de las heridas o úlceras con corrosión (Eb. 527, 551-555). El pan fermentado debía tener algún efecto beneficioso por su contenido en mohos antibacterianos (penicilium). Dentro de la práctica quirúrgica, se trataban los tumores de cualquier consistencia y malignidad. La instrumentación era de gran riqueza, pero abundaban el cuchillo, el escalpelo y los cauterios, ya que la desestructuración de los tejidos por medio del calor no era mal método para restañar la hemorragia. Ejemplos iconográficos se han encontrado en las tumbas de Saqqarch, donde aparecieron representaciones de hernias umbilicales, tumefacción de escroto, hipertrofias de pene y ginecomastias. Pero los médicos egipcios realizaron también intervenciones quirúrgicas más complicadas cuyo conocimiento ha llegado hasta nosotros.

La trepanación no fue una práctica habitual, desconociendo el motivo de la poca afición a esta intervención, cuando en el resto del mundo conocido esta inútil y cruel operación era habitual. Sólo se conocen dos ejemplos de cráneos trepanados conservados en el Museo Anatómico de El Cairo y en el Museo de Livowski. Se tiene constancia de la práctica de la traqueotomía, pero también la evidencia de que esta intervención se hacía sólo por motivos mágicos. Unas tablillas relacionadas con el heb-sed o celebraciones en honor de un rey así lo hacen deducir. En este caso la traqueotomía lo que pretendía era inundar de juventud a un rey envejecido. También era frecuente en el pueblo egipcio la práctica de la circuncisión, pero con características y motivaciones completamente diferentes (Herodoto, II, 104). Se llevaba a cabo en la adolescencia, y, aunque en algunas obras puede leerse que no era obligatoria, en otras se afirma dicha obligatoriedad para entrar en los templos. Por ese motivo, en el año 520 a.C., Pitágoras sufrió la cincuncisión de manos de un sacerdote, requisito para visitar y observar aquellos templos faraónicos. Cuando el trozo de prepucio era escindido, se enterraba en las tierras de labranza para obtener mejores cosechas.

ello seguramente que el papiro Smith está, casi todo él, dedicado a la traumatología. Las observaciones de las fracturas, especialmente las de cráneo, son muy cuidadosas. De esta forma se localizaba orgánicamente la lesión: en el cuello en caso de cuadriplejía traumática, priapismo, incontinencia de orina y pérdida seminal (S.33). (S.31). También, y a pesar de conocer poco la fisiología del cuerpo humano, se renunciaba a un tratamiento si aparecía la risa sardónica o asimetría facial, o el cuello estaba rígido o manaba sangre por las orejas tras un traumatismo laboral. Para reducir la luxación de la articulación temporomandibular se utilizaba el mismo procedimiento que usamos hoy (S.25). La luxación de hombro, la reducción incruenta de fractura de clavícula y los métodos de inmovilización son muy parecidos, al menos en sus principios, a los que se utilizan en la actualidad. Se tiene la evidencia de que la ortopedia egipcia trató las secuelas de la poliomielitis (hay iconografía al respecto), diversas formas de reumatismo y el mal de Pott.

Laín nos refiere los casos de amputaciones, muy escasos como métodos terapéuticos. Quizás se utilizó frecuentemente como método punitivo en prisioneros. Pero tal vez la patología más frecuente con que se enfrentaron los ‘físicos’ del antiguo Egipto fue la traumatología. No en vano fueron aquellos tiempos los de la construcción de las pirámides, con la frecuencia de accidentes del aparato osteoarticular que las obras debían producir. Es por 89

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M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS “La mejor recompensa es la que recibimos del paciente cada día” Impulsor del primer trasplante de pulmón realizado con éxito en España y jefe del servicio de Neumología del Hospital Vall d'Hebrón de Barcelona, Ferrán Morell acaba de ser elegido director del Departamento de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). De prolífica actividad, este investigador, clínico y docente, no tiene dudas, si tuviera que elegir se quedaría con la asistencia porque “el paciente es la mejor recompensa”. Por si fuera poco, en sus ratos libres, además de pertenecer a 12 sociedades científicas, ha organizado la Copa del Mundo de Fútbol para Médicos durante más de diez años y ahora, este premio lleva su nombre.

Ferrán Morell

investigación. Sin embargo, no tiene dudas, si tiene que elegir se queda con el ejercicio activo de la Medicina, porque obtiene “la mejor recompensa directamente del paciente día a día”.

Polifacético en su actividad, se dedica con el mismo empeño e ilusión a la formación, la práctica clínica y la

Es una de las figuras más importantes de nuestro país en el campo del trasplante de pulmón, fue el impulsor de la unidad de trasplante pulmonar del Vall d'Hebrón, y su coordinador desde que se creó en 1990. Tras viajar a Toronto, New Castle y Chicago para aprender las técnicas de esta terapéutica que se empezaba a aplicar a principios de los ochenta, su equipo consiguió la licencia para practicar un primer trasplante en 1990. Esta autorización les costó más de cuatro años de esfuerzos, ensayos con animales y estancias en

este mallorquín “una de las cosas que más le emocionan en la vida es la solidaridad”, y eso fue lo que le llevó a coger el barco a Barcelona para matricularse en Medicina, donde se licenció en 1968. Brillante en sus estudios, se doctoró en Medicina y Cirugía en 1979 con Sobresaliente cum laude. Dice que se hizo neumólogo “gracias a un despido”, y es que su apoyo a las movilizaciones contra la exigencia del certificado de buena conducta a los médicos residentes le costó una expulsión de siete meses durante la que pidió una beca a Francia para hacer su tesis doctoral en Neumología.

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Jefe del Servicio de Neumología del Hospit al Vall d'Hebrón de Barcelona y director del Depart amento de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona

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el extranjero para aprender poco a poco y “con mucha prevención”. Las autoridades sanitarias, recuerda, “tardaron en concederla porque no podíamos fallar”. Morell no se olvida del nombre de la “valiente gallega”, Raquel, que se ofreció voluntaria para que le practicasen esta operación, y tras meses de pruebas y preparativos, el implante resultó un éxito. En 1992, este neumólogo estaba al frente del equipo que resolvía satisfactoriamente el primer trasplante bipulmonar en nuestro país. Amante de su profesión y entregado a sus pacientes, señala con tristeza las carencias del sistema en lo relativo al trasplante. “Los medios, en cuanto a personal, prácticamente han sido nulos y eso es algo que nos duele”. Es ahí donde, a su juicio, “hay que avanzar”. La unidad de trasplante pulmonar que coordina cuenta con el mismo número de profesionales que hace 15 años, se lamenta, mientras que el número de implantes practicados cada año ha pasado de dos o tres a más de una treintena (la quinta parte del total nacional). Las cosas salen adelante, explica, porque “los médicos de toda España son muy generosos e invierten una cantidad enorme de tiempo en los hospitales. La dedicación es enorme, son gente fantástica”. A pesar de que el estímulo no lo obtienen en el sueldo o el prestigio, “lo tenemos del paciente cada día, y eso no nos lo quita nadie, es algo fabuloso”. Sin embargo asegura que tienen “sobrecarga de trabajo y poco tiempo, y eso revierte en la sostenibilidad del estado del bienestar”. A pesar de esto, manifiesta que en el campo de la organización del trasplante, “España está a la cabeza del mundo” y asegura que “es un orgullo que cualquier persona sin ningún medio pueda ser operada por el mejor cirujano de España”. En la actualidad, compagina su trabajo en el hospital con su labor en la universidad, ámbito que conoce bien puesto que lleva 28 años dando clase en la Autónoma de Barcelona como profesor de Patología Gene

Se licenció en Medicina con Sobresaliente cum laude. Se hizo neumólogo a raíz de un despido que le llevó a pedir una beca a Francia, donde se especializó. Lleva 28 años dando clase en la Autónoma de Barcelona. Pertenece a 12 sociedades ciientíficas. Coordina la investigación en Medicina Respiratoria del Vall d’Hebrón y pertenece a la Red Respira.del Instituto de Salud Carlos III. Es médico por amor a la solidaridad.

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Se tiene muy poco en cuenta a los médicos en la gestión de los hospitales, fr ente a la influencia absoluta del gerente, y esto es un error. Ahora el médico está concienciado y deberíamos reconducir la cuestión

ral y Farmacología Clínica. Ha dirigido siete tesis y múltiples cursos de doctorado, y se ocupa de la formación de tres médicos residentes al año desde 1982. Tiene claro cómo debe ser la enseñanza y sus objetivos como director del Departamento de Medicina de la UAB pasan porque los alumnos reciban las clases de quien más experiencia tiene en la materia, y por lograr que estén representadas todas las especialidades. Para Morell, los neumólogos españoles están muy bien preparados, con una ostensible mejora respecto a hace algunos años. “Antes nadie se atrevía a publicar y dar conferencias en el extranjero, y hoy más de la mitad ya lo han hecho alguna vez”, apunta. Además destaca que “el mérito es enorme” puesto que “las enseñanzas durante la facultad fueron muy deficientes, y durante la residencia aprendimos cuatro banalidades más porque no había especialidades”. Ha sido necesario “un sobreesfuerzo muy grande para ponerse al día” y poder competir en la actualidad con el resto de países en igualdad de condiciones. Morell se ocupa también de forma activa de la investigación en Neumología que, a su juicio, “está muy bien considerada” ya que el nivel de publicaciones “se ha cuadruplicado en la última década”. A pesar de esto, en su opinión podría ser más prolífica si el apoyo aumentase en forma de mayor inversión. “Mientras que en Europa se recomienda que se dedique a la investigación un 3 por ciento del PIB, en España no se llega al 1 por ciento”, recuerda. El médico se encuentra con obstáculos diversos, “tiene que buscarse la financiación, las becas, el epidemiólogo, el traductor... requiere un enorme esfuerzo”. Denuncia además “la precariedad del trabajo de los becarios” y los bajos sueldos que se pagan a los investigadores, que se marchan a trabajar a la industria privada, donde “se triplican los salarios”. Todo esto, explica, “es un gran problema”, que se suma a la tendencia “preocupante” del desarrollo de investigación básica por parte de clínicos, que “dejan al paciente para irse al laboratorio”. Propone que se tomen medidas como premiar la investigación clínica “que tiene menos prestigio y está menos financiada”. Además, 91

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M MEDICINA CON NOMBRES PROPIOS “sería importante crear una carrera de investigador definida”, lo que “estimularía a mucha gente”. Es el coordinador de la unidad básica y clínica de investigación en Medicina Respiratoria Ocupacional y Ambiental del Vall d'Hebrón. Además, forma parte de la Red Respira del Instituto de Salud Carlos III, en la que desarrolla estudios sobre asma y sobre la infección en el trasplante pulmonar. Señala que las investigaciones sobre agudización asmática son de especial relevancia teniendo en cuenta que en la última década se ha doblado la frecuencia en el diagnóstico de esta enfermedad, y que es la causa de que uno de cada 200.000 habitantes necesite asistencia de urgencias cada día. La investigación permitirá conocer las circunstancias que provocan este aumento y estar al tanto de la evolución de la afección y su epidemiología en cada momento. Con los resultados en la mano, explica el neumólogo, será posible practicar una política de prevención y control del asma, que afecta ya a cerca del 10 por ciento de la población. En la actualidad se está llevando a cabo la segunda parte del estudio sobre una muestra de alrededor de un millón y medio de personas, después de una primera fase desarrollada en 2002 y que ha arrojado claves que permiten sospechar con cierta certeza los motivos de la agudización. El exceso de higiene en la infancia y los materiales presentes en el medio ambiental y laboral se revelan como algunas de las causas principales. Respecto al futuro de la profesión augura un auge de las subespecialidades, “no desaparecerán los servicios, pero se atomizarán mucho”. En su opinión, esto será muy bueno para los pacientes, por ello apunta que los jefes de servicio deben estar preparados y facilitarlo “apoyándose en la visión de un padre que sabe que su hijo tiene que independizarse para llegar más lejos”. Por otro lado señala que, en lo relativo a la gestión hospitalaria “se tiene muy poco en cuenta la opinión de los médicos frente a la influencia absoluta del gerente” y eso, a su juicio, “es un error”. Reconoce que es consecuencia de una época en la que el médico “no se quería preocupar por esas cosas”. Sin embargo, apunta que ahora el facultativo “está muy concienciado de que tiene que gastar de forma eficaz y eficiente”, por lo que “deberíamos reconducir el asunto de la gestión”.

revista médica

El jefe del Servicio de Neumología del Vall d'Hebrón es miembro de 12 sociedades científicas y ha ocupado puestos de responsabilidad en diversas organizaciones como la Sociedad Catalana de Neumología o la Sección de Enfermedades Infecciosas y Tuberculosis de la SEPAR. En la actualidad es el presidente de la Fundación Catalana de Neumología. LRR

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muy personal

Por si fuera poco, en su tiempo libre organiza actividades relacionadas con su profesión como la liga de fútbol para médicos. Durante una década ha sido el impulsor anual de esta iniciativa cuyo objetivo es reunir a facultativos de todo el mundo en un contexto diferente, relajado y divertido. Este año el campeonato se traslada por primera vez fuera de nuestras fronteras, ya que durante estos diez años se veníe celebrando en Barcelona. La dedicación y esfuerzo de Morell por sacar adelante este proyecto se han visto reconocidos este año al haberle dado su nombre al premio que recibe el equipo ganador: La Copa Ferrán Morell. En esta ocasión será en la ciudad brasileña de San José Río Petro donde se darán cita todos los equipos de médicos entre el 21 y el 24 de abril. Morell, por supuesto, acudirá al encuentro como capitán del conjunto español. Además de promover la relación entre colegas de profesión, esta edición del campeonato se centrará en sensibilizar a la población sobre la importancia de donar órganos.

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C CONTROVERSIAS ¿Es más eficaz la gestión sanitaria a partir de la gerencia única de área? Lucha de titanes en la Sanidad madrileña. El Gobierno de Madrid ha decidido unificar la dirección de las áreas sanitarias de la región, hasta ahora divididas en una gerencia de atención primaria y otra de atención especializada. La gran ventaja que ofrece el modelo es una mejora de la calidad de la asistencia, que gracias a la mayor coordinación entre ambos niveles permitirá reducir las demoras en consultas externas y exámenes diagnósticos, y evitará la duplicidad de pruebas a un mismo paciente. Los directivos de la salud han acogido muy bien est a nueva organización puesto que “favorece la movilidad de

Julio Zarco:

“Es positivo sólo si el gestor viene de primaria, si no traerá ‘hospitalocentrismo’ y un grave perjucio para la AP” Presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen)

revista médica

La gerencia única de área tiene unos beneficios en la gestión que no se le escapan a nadie. Para los pacientes, menos burocracia, mayor rapidez en el diagnósitico y en el tratamiento, gracias a que la teoría de ‘vasos comunicantes’ se cumpliría por fin. Ventajas también para el personal sanitario, a quien permite mayor movilidad, facilita las sustituciones, etc. Tampoco a los médicos de primaria, a pesar de sus recelos, se les escapan las posibles mejoras, pero tienen muy claro que el modelo puede ser un ‘arma de doble filo’ según quién sea el gerente en cuestión y de dónde provenga. Radicalmente a favor de la nueva estructura organizativa si el gerente proviene del área de primaria, necesariamente en contra si es del ámbito hospitalario. Así de categórico se muestra el presidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen), Julio Zarco. En el primer caso, explica, sería una oportunidad para dar a este ámbito médico “la importancia que se merece dentro del sistema”, es decir, para llevar a cabo la “profunda reforma” que, en su opinión, es indispensable. Argumenta que “es justo para los ciudadanos” que sea un médico de atención primaria el coordinador puesto que éste es, para 94 abril 2005

el usuario,“la puerta de entrada y salida del sistema sanitario”. La atención que ofrece es de mayor “coste-eficacia” ya que, gracias a la cercanía y familiaridad con el enfermo, logra de éste una mayor satisfacción. Por otro lado, asegura que si se quiere apostar por la eduación para la salud y la prevención, es forzoso apostar por la Medicina de Familia. Un gestor de primaria sería la oportunidad de llevar a cabo esta reforma y pasar de “una visión hospitalocentrista a una primarista”. Sin embargo, de colocarse al frente de la gerencia única de área un profesional del ámbito hospitalario, la Medicina de Familia se vería “afectada muy negativamente”, tal y como ha sucedido, en su opinión, al aplicar este modelo en otras regiones. Zarco confía en que, a pesar de los recelos, el cambio será positivo. Ha trasladado su visión, que representa la de los miembros de la Semergen, al consejero de Sanidad de Madrid e impulsor de esta iniciativa, Manuel Lamela, y a la directora del Servicio Madrileño de Salud, Almudena Pérez. Según señala, ambos responsables le han asegurado que sus peticiones serán tenidas en cuenta a la hora de designar a los gerentes de las 11 áreas sanitarias de la región.

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Los lectores opinan

Encuesta de mayo ¿Considera justificada la reversibilidad de la carrera profesional en casos determinados? Opine en nuestra web:

www.rmedica.es personal, las sustituciones y la selección” y supone una “gestión integral del proceso de salud”. Sin embargo, entre los profesionales del sector de la atención primaria se han desat ado los recelos, ya que temen quedarse sin una herramienta fundamental como es la figura del gerente específico, y que la Medicina de este área quede marginada. Consideran que el nuevo director único tiene que proceder necesariamente de primaria, que es “la puert a de entrada y salida del engranaje sanitario”. Otra opción iría, dicen, “en perjuicio de los ciudadanos” porque se dejarían de lado la prevención y la educación para la salud.

Sí

Juan Rodríguez Gil:

“Favorece a pacientes y personal sanit ario, y no conlleva que el hospit al engulla a la primaria” Secretario de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa)

Desde el ámbito de los directivos de la Salud, la noticia de la unificación de la gerencia de área ha sido bien recibida. Así lo ha manifestado de forma contundente el secretario de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (Sedisa), Juan Rodríguez Gil, para quien el cambio sólo trae ventajas. Muy convencido asegura que este sistema, implantado ya en otras autonomías, “no conlleva hospitalocentrismo ni un deterioro de la atención primaria”. A su juicio, “ni se destruye ningún modelo, ni es malo para la relación entre clínicos y gestores”. En cambio, enumera los múltiples beneficios que pasan, en primera instancia, por una presumible mejora de la comunicación y confianza entre los profesionales de ambos niveles asistenciales que hará posible una “gestión integral del proceso de salud”. El secretario de Sedisa deja muy claro, solventando los temores y recelos surgidos entre los profesionales de atención primaria, que en la gerencia única de área “no tiene por qué imperar uno de los dos niveles” ya que “se trata de coordinar, no de que el hospital engulla a la primaria”. En cuanto a los pacientes, apunta que la nueva estructura agilizará la asistencia, les evitará molestias y burocracias y conllevará que tengan una historia clínica única, que “hoy

debiera ser electrónica”, matiza. Se garantizará además la continuidad de cuidados en el área de Enfermería, apunta. Favorece la coordinación de los equipos directivos de ambos niveles, lo que supone ventajas, y ayuda a que se consigan “economías de escala en políticas de compra, de bienes sanitarios o de inversiones”. Supone la posibilidad de protocolizar por medio de guías clínicas o a través de la Medicina basada en la evidencia, junto a una coordinación real y efectiva de la asistencia que se da al paciente en los dos ámbitos. “En los dos niveles hay excelentes profesionales que no pueden estar de espaldas”, asegura. Por otro lado, Rodríguez Gil considera que la iniciativa abre una puerta en las políticas de recursos humanos ya que “favorece la movilidad, las sustituciones y la selección de personal”. No olvida tampoco el universo farmacéutico, donde, en su opinión, el nuevo modelo trae novedades positivas. El secretario de Sedisa afirma que el cambio será a mejor tanto en el ámbito de la prescripción, como de la compra y elección de fármacos. También se observarán, a su juicio, los beneficios en la coordinación de servicios y comisiones de farmacia de primaria y hospitalaria. LRR

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C CIUDADES SALUDABLES

Valladolid V

Remodelación de estructuras

Los vallisoletanos están satisfechos. Así lo declaran los principales responsables sanitarios de la capital castellanoleonesa. En este sentido, se sigue trabajando para mantener la calidad de la que presumen los pacientes y, de esta forma, los dos principales centros hospitalarios mejorarán sus prestaciones en los próximos meses. No obstante, el bienestar de los facultativos no alcanza el mismo grado ya que, como explica Javier Arroyo, vicepresidente del Colegio de Médicos de Valladolid, la situación actual se ha logrado “gracias al sacrificio de los trabajadores”.

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a capital de Sobre la presión asisCastilla y Letencial Arroyo manión cuenta con fiesta que “se están unos 320.000 habireduciendo las listas tantes. Para todos de espera, pero a ellos, más los que expensas de los provienen de otras locafesionales”, y así reilidades (vallisoletavindica que “no se nas o no), existe una modifique la jornada infraestructura sanilaboral, ya que no taria que dispone de sería asumible”. Tamocho hospitales, de bién reclama que la los cuales los dos tarea formativa promás importantes tiepia de la institución nen un total de que representa no se Javier Arroyo, vicepresidente 1.300 camas. Javier desvíe hacia la junta, del Colegio de Médicos de V alladolid. Arroyo, vicepresicomo se está intendente del Colegio de tando desde la AdMédicos de Valladolid, expresa que valorar la Sanidad en una ciudad es complejo, ya que es un término muy amplio. Sin Javier Arroyo: “Existe una embargo, explica que “el grado de satisfacción de los falta de diálogo entre la Administración ciudadanos rebasa el 90 por ciento, pero, si se les prey los profesionales. No se cuenta con gunta a los profesionales, la conclusión no es la misma”. ellos y, cuando se les pregunta, las En su opinión, la situación privilegiada de la asistencia sanitaria en Valladolid se debe, principalmente, a la decisiones ya están tomadas” labor de los sanitarios.

No obstante, el colegio tiene abiertos muchos frentes de batalla en aras de mejorar las condiciones laborales de los facultativos. El desarrollo de la carrera profesional en Castilla y León es uno de sus principales intereses. En este campo, el vicepresidente observa una buena disposición por parte de la consejería: “El borrador que nos han pasado es bastante asumible, aunque con algún retoque”. Según les han informado, será una realidad “fraccionada y progresiva” a partir de 2006. CENTROS HOSPITALARIOS

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Desde la institución que representa se intentan poner sobre la mesa las dificultades con las que viven los médicos a diario. Uno de los aspectos más llamativos destacado por Arroyo reside en la “falta de diálogo entre la Administración y los profesionales”. “No se cuenta con ellos y, cuando se les pregunta, las decisiones ya están tomadas”, indica.

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ministración. En este sentido, explica que la actividad docente en la capital castellanoleonesa es responsabilidad de la universidad y del colegio profesional, según disposición del BOE, y así lo llevan a cabo de manera conjunta gracias a un convenio firmado hace tiempo. Uno de los últimos proyectos de los que presume el vicepresidente es la creación, junto con el resto de colegios de España, de la Escuela MIR en diferentes localidades del país. “Gracias a esto, los estudiantes podrán preparar el examen sin tener que trasladarse fuera de su ciudad”, indica.

Respecto a cómo afectará la remodelación del Hospital Clínico Universitario y la construcción de un nuevo Hospital Del Río Hortega a los sanitarios, este experto declara que las modificaciones serán fundamentalmente “estructurales” y que el número de camas y de profesionales no variará mucho. En su opinión, sí debería preverse un aumento de la dotación humana y de servicios, pero no se ha contemplado. Camas

Municipio

Nombre

Valladolid

Centro Hospitalario Benito Menni

Valladolid

Hospital Campo Grande

Valladolid

Hospital de Valladolid Felipe II

Valladolid

Hospital Sagrado Corazón de Jesús

Valladolid

Hospital Universitario “Del Río Hortega”

530

Valladolid

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

777

Valladolid

Centro de Salud Mental y Servicios Sociales Dr. Villacián

Valladolid

Sanatorio Virgen de la Salud

El Hospital Clínico Universitario de Valladolid se terminó de construir en 1976 y dos años después empezó a funcionar. Como explica su gerente, José Manuel Fontsaré, “se han ido haciendo arreglos a lo largo del tiempo, pero el hospital fue concebido para dar unos servicios que hoy, debido a los avances científico-tecnológicos, deben 97

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C CIUDADES SALUDABLES ser más avanzados”. Además, el centro cuenta con otra circunstancia particular. “Sobre la mitad de la década de los 80 se pensó hacer un centro maternoinfantil que al final acabó incorporándose a la estructura inicial”, señala. Esto supuso que la ordenación inicial quedara alterada.

“Los trabajadores del Clínico están deseando estas modificaciones”, asegura el gerente, ya que viven a diario problemas de espacio. En relación a si se ha contado con ellos para decidir los cambios, este responsable afirma que a lo largo de los años los profesionales han planteado muchas quejas que han tenido en cuenta. “Además, el proceso está en las primeras fases. Cuando se decida el equipo arquitectónico, trabajaremos en ello”, añade. Este centro cubre un contingente poblacional de 210.000 personas, pero, al ser un hospital de referencia, hay servicios que asisten a unos 500.000 habitantes, a los que se suman aquellos de otras comunidades (Palencia, La Rioja). El máximo responsable no ve graves problemas de financiación: “Los presupuestos son siempre muy ajustados, pero normalmente la Administración asume el total sostenimiento del hospital”. En su opinión, no hay ningún problema con el Gobierno de Castilla y León: “El Clínico es público y, como tal, es parte de la Consejería”.

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Por lo tanto, las reformas previstas inciden sobre todo en mejorar el reparto de los servicios y ampliar las estancias. La idea es que los actuales 72 m2 por cama se conviertan en 125, que las consultas externas, las urgencias y parte de los servicios centrales se ubiquen en otro edificio y que sólo haya habitaciones de una y dos camas.

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José Manuel Fontsaré Ojeado, director gerente del Hospital Clínico Universitario de V alladolid.

“Dos o tres veces al año se realizan encuestas entre los usuarios del centro y están bastante satisfechos. Ademas, se ha conseguido llegar a los objetivos de la consejería en cuanto a listas de espera”, asegura Fontsaré

tal castellanoleonesa: “No la veo mal. Los servicios prestados son buenos”. Entiende que es mejorable y observa como uno de los aspectos en los que habría que incidir “el contacto interdisciplinar en la cadena sanitaria”, aunque cree que es algo que necesita tiempo. No obstante, asegura que las relaciones entre el colegio que dirige y el de médicos, enfermeros y veterinarios es fluida y así lo demuestra la creación de la Unión de Profesionales Sanitarios, que incluye a estos cuatro colectivos. La filosofía de la alianza surge, en palabras de este representante, de compartir un objetivo común: “la salud del paciente”. En este sentido, asevera que este casamiento profesional complementa a todos los organismos participantes.

Fontsaré manifiesta que dos o tres veces al año se realizan encuestas de satisfacción entre los usuarios y asevera que “normalmente el centro sale bastante bien parado”. En cuanto a las listas de espera, señala que en 2004 se cumplieron los objetivos de Sacyl (165 días para pruebas quirúrgicas, 60 para consultas externas y 30 para pruebas diagnósticas). En 2005, los plazos se han acortado (150, 45 y 25, respectivamente) y el gerente del Clínico expresa que están consiguiendo ajustarse. mpl

En cuanto a la Administración sanitaria, manifiesta que hay departamentos de la consejería con los que el colegio de farmacéuticos trabaja muy bien, como en las

HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALLADOLID

revista médica

Cuando se le pide que valore la situación sanitaria de la ciudad recuerda que él sólo puede hablar como responsable del área que cubre su hospital. Sin embargo, entiende que “en atención primaria la población está bien asistida” y que el segundo nivel asistencial está suficientemente dotado. Así pues, respecto al proyecto de remodelación previsto, cree que está en relación con “ciertos retoques que eran necesarios”. Alejandro García, presidente del Colegio de Farmacéuticos de Valladolid, también valora positivamente el estado de la Sanidad en la capi98 abril 2005

Número de camas instaladas: Dependencia patrimonial: Dependencia funcional: Finalidad asistencial:

777 Seguridad Social Sanidad Castilla y León SACYL (Sespa) General

Equipos de alta tecnología TAC 2

RM GAM HEM ASD LIT ALI BCO 0 2 2 1 0 0 2

Fuente: Instituto de Información sanitaria. MSC. Marzo de 2004.

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campañas institucionales, y otros con los que “no hay acuerdo”, como en relación a las guardias. Pero, en general, expone que la interacción entre la junta, el ayuntamiento y los colegios es adecuada. En particular, apunta que el órgano local les apoya mucho, y cita el proyecto El farmacéutico en la calle cerca de ti, gracias al cual se impartirán charlas dirigidas a la población general sobre consejos de la salud y se efectuarán pruebas de control gratuitas.

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Alejandro García, presidente del Colegio de Médicos de Valladolid.

Según el presidente del Colegio de Farmacéuticos, “habría que incidir en el contacto interdisciplinar en la cadena sanitaria, aunque se necesita tiempo”

Sobre los problemas diarios de los boticarios, Alejandro García hace alusión a las complicaciones derivadas de la entrada en vigor del plan de farmacia: “Ha sido muy duro, ya que hemos perdido dinero”. La institución que dirige ha desarrollado un estudio que analiza la diferencia del valor del stock de las farmacias entre el 28 de febrero y el 1 de marzo. Pone de relieve que las oficinas vallisoletanas han perdido de media unos 3.000 euros. Esto se debe a que, debido a la previsión de desabastecimiento de medicamentos, no se ha devuelto todo el material. “Una farmacia media tiene unos 19.000 envases. Han enviado unos 3.000 reetiquetados, por lo que hemos tenido que asumir el daño económico”, explica. A este déficit, el experto suma lo gastado en cuanto a formulación magistral, donde se han visto “superados por la burocracia” (informatización de las oficinas, compromisos de calidad, etc.). En Valladolid, señala, el número de farmacias por habitante está por debajo de la media, por lo que la pérdida sufrida es importante. La provincia cuen-

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ta con unos 3.000 farmacéuticos, 707 de los cuales están colegiados, y 265 oficinas para unos 350.000 ciudadanos. Como contrapartida, el colectivo presume de no tener paro. “Hay trabajo para los de aquí y para los que llegan. Hacemos un gran ejercicio de solidaridad para dar respuesta a toda la demanda”, asevera García.

José Carlos Muñoz Mateo, concejal de Medio Ambiente y Desarrollo del Ayuntamiento de Valladolid.

En cuanto al papel de la Administración local en materia sanitaria, José Carlos Muñoz Mateo, concejal de Medio Ambiente y Desarrollo Sostenible del Ayuntamiento de Valladolid, cree que, al menos en salud pública, los órganos locales deberían tener más competencias, “según marca la Ley Reguladora del Sistema Sanitario de Castilla y León”. La creación de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, en la que comparten responsabilidades Generalitat y ayuntamientos, le parece adecuada para una ciudad grande y expresa que “Valladolid tendría que planteárselo en el futuro”. Sobre un mayor traspaso de competencias, este profesional reseña que “debería hacerse con medios adecuados, de los cuales se carece en la actualidad”. Entre los proyectos más relevantes que lleva a cabo esta institución destaca Agenda Local 21, que es un plan de acción ambiental promovido y desarrollado en pro del desarrollo sostenible de la ciudad. Muñoz Mateo explica que esta acción se enmarca dentro del Movimiento Europeo de Ciudades Sostenibles, del que Valladolid forma parte. Una de sus primeras previsiones consiste en la elaboración del Diagnóstico de Salud de la capital, que “consistirá en la realización de un estudio de morbimortalidad en relación con la contaminación atmosférica, con el control de productos para combatir plagas, etc.”. Este responsable no se desvía de la línea de opinión que sitúa a Valladolid como una de las mejores ‘ciudades saludables’, al menos de cara a los ciudadanos. José Carlos Muñoz lo asegura manifestando que, “desde el punto de vista asistencial, la situación sanitaria es buena, ya que existe una equilibrada distribución de centros de salud que ofrecen una cobertura total a la población”. Marta Baeza Escudero

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A ATENCIÓN PRIMARIA

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Las vivencias de un médico de atención primaria Por el Dr. Marcus

Quiénes son las víctimas

e decía hace unos días una pediatra de un centro de salud que ya no podía más. Estaba asqueada por el trabajo que realizaba y llegaba un momento durante la consulta en el que no controlaba lo que decía, repetía las mismas preguntas una y otra vez hasta el punto de tener que abandonar la atención de los pacientes durante unos minutos para poder concentrarse. Decidió comunicárselo a su coordinador y la experiencia fue aún más decepcionante, pues reaccionó como si no fuera con él. Sola y desesperada tuvo que tomar una decisión para organizar su consulta y decidió poner fin a las revisiones de los niños que todos los días llegaban a consumirle más de una hora de consulta. De esta forma podría atender una demanda que todos los días superaba los 50 pacientes. Sabía que no era la solución perfecta pero no le quedaba más remedio. Su compañera de turno, que estaba en la misma situación, hizo lo propio con la esperanza de poder hacer sus revisiones algo más tarde de lo previsto, quizás en el verano. No se vayan a pensar que estas decisiones se sostenían en la idea de terminar su jornada a su hora, es decir, a las nueve de la noche, sino todo lo contrario. De lo que se trataba es de tener más tiempo para atender la demanda y que esta no se convirtiese en la pescadilla que se muerde la cola: una demanda con mala calidad asistencial genera más demanda. Aun así, su jornada laboral seguía prolongándose más de lo normal. No lograba dar la atención deseada, pero paliaba su angustia, no era su salud la que corría peligro, también la de los niños que atendía. Mientras pasaba consulta, me cuenta otro compañero, suena el

teléfono y una voz conocida, la responsable del área administrativa, le dice afablemente: “Estamos realizando la memoria del centro y hemos detectado que no tienes consultas programadas en tu agenda, lo cual repercute negativamente en el balance final del equipo. Como comprenderás, sería conveniente que de

labor que hace unos años realizábamos, cuando esta asistencia era de verdad. Se maquilla una deficiente atención para que parezca bonito, pero nos estamos engañando a nosotros mismos y a la ciudadanía. Este médico sigue siendo objeto de presiones en este y en otro sentido. Una enfermera embarazada acude a la matrona con contracciones y le recomienda que no acuda a trabajar. Cuando llega a su centro y se lo dice a su responsable de enfermería, esta le responde que no se le ocurra irse a casa. Tuvieron que ser sus compañeras las que se hicieran cargo de sus pacientes. Esta misma persona le había impedido disfrutar de sus vacaciones tras realizar una suplencia de más de un año. Se enteró demasiado tarde. Como en otros casos similares, el miedo a no ser contratado hizo que la ley del silencio triunfara una vez más. Todos estos ejemplos y otros de mayor calado están asentándose en nuestro ambiente laboral donde las presiones, las desconsideraciones, los agravios e incluso las amenazas soterradas están haciendo que la dignidad de muchos médicos corra peligro.

ahora en adelante te programaras algunas consultas para que no vuelva a ocurrir”. El departamento de calidad asistencial del área había modificado la definición de la misma, de tal forma que ver una simple analítica podría considerarse consulta programada. Basándose en este ejemplo y otros parecidos, todos los médicos tendrían más de 20 consultas de estas características cada día. ¿Qué mueve a los responsables de calidad a hacer esto? Muy sencillo, enmascarar la imposibilidad de la atención primaria para realizar la

La Unión Europea definió el acoso en el trabajo en el año 2001. En países como Francia es un delito y en otros se están modificando sus leyes para que no quede impune. Estamos acostumbrados a ver imágenes de violencia en los medios de comunicación y sabemos las consecuencias que tienen, pero apenas se habla de la violencia psicológica y de sus víctimas. No olvidemos que éstas también sufren y mueren aunque no las veamos. Pongamos más atención. ¿No creen que se lo merecen? 101

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