“HET SPECTRUM AAN BESLISSINGEN WAAR SAMEN BESLISSEN GESCHIKT VOOR IS, IS BREDER DAN GEDACHT.”

Voor welke beslissingen is samen beslissen van toepassing? Dorinde van der Horst, arts-onderzoeker bij het St. Antonius Ziekenhuis/ LUMC en werkzaam binnen Santeon, en Arwen Pieterse, associate professor bij Medische Besliskunde van het LUMC, hebben een uitgebreide literatuurstudie gedaan naar de beslissingskenmerken voor samen beslissen. “Het spectrum aan beslissingen waar samen beslissen geschikt voor is, lijkt breder te zijn dan gedacht.”

Samen beslissen is het proces waarin de zorgverlener en de patiënt samen bespreken welke zorg het beste bij de patiënt past. Uitgangspunt is dat de zorg zoveel mogelijk aansluit bij de situatie en behoeftes van de patiënt. Samen beslissen verbetert de zorg en ondersteuning. Patiënten zijn therapietrouwer en begrijpen hun behandeling beter. Daarnaast voelen ze zich beter gehoord.

Samen Beslissen Bij Grote En Kleine Beslissingen

In de literatuurstudie is systematisch onderzocht wat kenmerken van beslissingen zijn die maken dat samen beslissen aan de orde is. Van der Horst: “We zagen veel diversiteit in beslissingskenmerken.” Bij een deel van de beslissingen ligt samen beslissen voor de hand, zoals beslissingen met grote impact of voorkeursgevoelige beslissingen. Denk bijvoorbeeld aan de keuze tussen chemotherapie of operatie bij oncologische behandelingen. Daarnaast kwamen er ook andere beslissingsken­ merken naar voren, zoals beslissingen waarbij een actieve rol nodig is van de patiënt om de beslissing uit te voeren. Leefstijlinterventies werden hierbij bijvoorbeeld genoemd. Het spectrum aan beslissingen waar samen beslissen passend voor is, lijkt dus breder te zijn dan doorgaans gedacht in de praktijk.”

Pieterse: “Ook zien we dat het proces van samen beslissen kan worden doorlopen als er a priori sprake is van één beste (medische) optie. De patiënt kan er immers anders over denken dan de zorgverlener. En de zorgverlener kent niet altijd de persoonlijke situatie van de patiënt. Het goede gesprek voeren is belangrijk om de persoonlijke situatie, wensen en voorkeuren in beeld te krijgen. Voor de patiënt geeft dit meerwaarde omdat duidelijk wordt dat wat hij of zij doet en belangrijk vindt, er toe doet.”

Samen beslissen geschikt geacht:

• Voorkeursgevoelig

• Meerdere opties

• Equipoise

• Impact van beslissing is groot

• Betrokkenheid van patiënt is nodig om beslissing uit te voeren

• Onzekerheid van bewijs/evidence

• Onzekerheid van uitkomsten

• Beslissing bevat een ‘trade­off’

• Niet één beste optie

• Eén beste optie, maar aanzienlijke kans dat meningen hierover kunnen verschillen

• Bekend dat men vaak verschillend tegen beslissing aan kijkt

• Elke beslissing

• Omkeerbaarheid van beslissing

• Belang van de beslissing (groot)

• Veel tijd om beslissing te nemen

• Onomkeerbaarheid van beslissing

• Waardegevoelig

Grenzen Samen Beslissen

Er komen uit de literatuurstudie ook situaties naar voren waar samen beslissen niet zinvol is of zelfs onwenselijk, bijvoorbeeld bij acute levensbedreigende situaties zoals een reanimatie of een acute operatie. Of bij medischtechnische handelingen, zoals hoe snel een infuus inloopt, kan samen beslissen niet zinvol of onpraktisch zijn. Van der Horst benadrukt: “Bij dergelijke beslissingen is samen beslissen wel nog van belang in de voorafgaande fase; wanneer met de patiënt wordt gekeken wat deze nog wil en niet wil als zich een acuut levensbedreigend probleem voordoet. Dit werd ook genoemd in enkele studies die we hadden gevonden.”

Cultuurverandering

Pieterse is duidelijk: samen beslissen vergt een andere kijk op zorg. “Het is echt een cultuurverandering. Niet alleen de zorgverlener moet het leren, ook de patiënt.” Een argument dat ook in de studie naar voren kwam is dat als een patiënt nooit is gevraagd om mee te denken of als je patiënten niet betrekt bij veelvoorkomende beslissingen, hoe je dan kan verwachten dat hij/zij later bij een grote beslissing, in staat is om mee te beslissen. “Ook heeft de patiënt zelf een verantwoordelijkheid om na te gaan of hij/zij vragen heeft over de informatie of meer informatie wil, en kan de patiënt nadenken over wat hij/zij van de behandelmogelijkheden vindt en dat ook laten weten. Een belangrijk uitgangspunt voor samen beslissen is dat de patiënt op een begrijpelijke manier wordt uitgelegd

Samen beslissen zowel geschikt als ongeschikt geacht:2

• Eén beste optie

• Belang van beslissing (klein)

• Afweging tussen effect voor individu en maatschappelijk belang

• Weinig tijd om beslissing te nemen

Samen beslissen niet geschikt geacht:

• Geen equipoise

• Verzoek van patiënt om therapie in strijd met het oordeel van arts

• Onmiddellijke levensreddende maatregelen nodig

• Potentiële bedreiging voor openbare veiligheid

• Opties beperkt door wettelijk/ institutioneel beleid

• Arts implementeert beslissing (gebaseerd op klinische expertise)

• Gedragsverandering nodig om besluit uit te voeren wat de opties zijn. We zien soms ook dat de informatievoorziening kan leiden tot meer onzekerheid bij de patiënt, omdat het duidelijk wordt dat er niet één beste manier is om met de situatie van de patiënt om te gaan. Het is belangrijk dat de patiënt zich geïnformeerd en gesteund voelt door de zorgverlener. Je schuift beslissingen dus niet af op patiënten, maar doet het samen.”

Van der Horst onderstreept dit: “Het is zeker een cultuurverandering, waarbij de kanteling in gang is gezet. Maar het kan nog veel beter. Een gezamenlijk idee wat samen beslissen omvat helpt om het gedachtegoed te verspreiden.”

SAMEN BESLISSEN, TENZIJ

Van der Horst: “Ik denk dat we met de bevindingen uit deze studie het beeld kunnen verbreden wanneer samen beslissen van toepassing is. In de publicaties zijn auteurs niet heel stellig over wanneer samen beslissen ingezet moet worden. Maar ik denk dat we kunnen stellen dat, op enkele extreme situaties na, het eigenlijk geen kwaad kan om de stappen van het proces van samen beslissen te doorlopen. Bij grote én kleine beslissingen. Het kan juist voordelen met zich meebrengen.” Pieterse: “Uitgangspunt zou moeten zijn: de patiënt is betrokken bij de besluitvorming. Dus samen beslissen, tenzij.”