Seminario
Generalidades - Dilemas Morales Ética en Salud Pública
Santiago Henao Villegas • • • • •
Médico Veterinario (Universidad de Antioquia) Magíster en Medicina Preventiva (U de Chile) Doctorado en Bioética (Universidad El Bosque) Magistrado Tribunal Nacional de Ética Profesional UNESCO Bioética en un continente de exclusión: de la reflexión a la acción.
CONTENIDOS Generalidades sobre dilemas morales y ética en SP Principios y valores en la investigación biomédica Consideraciones éticas en investigación biomédica Toma de decisiones frente a dilemas éticos en salud pública Aplicación de las consideraciones éticas en Salud Pública Bioética global
EVALUACIÓN: 1. Presentaciones orales 2. Ética narrativa 3. Ensayo corto 4. Seguimiento
Condiciones • • • • •
Libertad Participación Comunicación Respeto Honestidad
Seguridad Salud GĂŠnero
Origen e historia de la bioética La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future), en el que este autor englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos“
Bioética: "el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las ciencias de la vida y del cuidado sanitario, en cuanto que tal conducta se examina a la luz de los valores y de los principios morales” Encyclopedia of Bioethics, (Warren Reich).
En la actualidad abarca no sólo los aspectos tradicionales de la ética médica, sino que incluye la ética ambiental, con los debates sobre los derechos de las futuras generaciones, desarrollo sostenible, etc.
INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA a. En todos los casos es preciso que el fin esté justificado, científica y moralmente (aliviar el sufrimiento humano o animal, propiciar la curación de la enfermedad o el remedio de disfunciones vitales). b. Los medios deben ser éticamente aceptables. c. Resulta obligado medir consecuencias.
Ingeniería genética a. Las empresas: no contratarían a un empleado cuyos genes revelaran que concluiría pronto su vida útil. b. Las compañías aseguradoras: no asegurarían, o requerirían mucho dinero, para los que tuvieran propensión genética a las enfermedades o la muerte prematura. c. Las personas: podrían guiarse por la genética a la hora de escoger una pareja que encajara con ellos.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES • • • • •
“Juramento Hipocrático” Juramento de iniciación (India). Caraka Samhita en el I a.C. Juramento de Aspa (Judío). III-IV d.C. Consejo de un médico (Árabe). X d.C. Los cinco mandamientos y las diez exigencias. (China). Chen Shih-Kung médico chino d el XVII.
Aspectos históricos de la bioética y la ética médica • Algunos hitos en el desarrollo de la bioética: – 1948 Código de Nüremberg – 1964 Declaración de Helsinki (revisiones: 1974, 1983, 1989, 2000, 2008, 2013) – 1971 Publicación de Bioethics: Bridge to the Future – 1973 Primera Carta de Derechos del Paciente – 1978 Informe Belmont y la Encyclopedia of Bioethics – 1979 Principles of Biomedical Ethics de Beauchamp & Childress – ‘80 creación de comités éticos en diversos países – 1989 Fundamentos de Bioética de Diego Gracia – ’90 diversos convenios, en 1997 Convenio Europeo de Bioética (Convenio de Asturias). Se publican anualmente miles de artículos y libros sobre bioética (véase Bioethicsline). Se incopora la Bioética a la enseñanza universitaria. Se generalizan los comités. Se celebran cientos de congresos sobre estos temas. Los medios y los gobiernos se incorporan de pleno al debate bioético…
Tuskegee Edward Kennedy saca a la luz pública el experimento de Tuskegee 1936 (Alabama) que negaba el tratamiento antibiótico a los enfermos negros afectados de la sífilis, para estudiar el curso de la enfermedad (399 afectados entre 19361970) .
Métodos de deliberación
Deliberación axiológica (valores) Deliberación del equilibrio reflexivo Deliberación analógica, casuística (circunstancias) Deliberación deductiva (Leyes particulares)
Deliberación dialéctica (creencias y opiniones, sin imponer verdad)
El desarrollo moral del niño Valor Universal: " Yo no hago eso, porque es incorrecto, sin importar lo que los demás digan" Contrato Social: " Yo no hago eso, porque no debo hacerlo" Orden social: " Yo no hago eso, porque es contra la ley " Relación interpersonal: " Yo no hago eso, porque deseo que la gente me quiera" Premio: “ Yo no hago eso, porque deseo ser premiado"
Castigo: " Yo no hago eso, porque no quiero ser castigado"
¿Por qué no cometes tal o cual delito?
Fundamentos de bioética • Corrientes – Naturalismo – Deontologismo – Utilitarismo
Fundamentos de bioética
• Naturalismo: el fundamento es la naturaleza (humana). El deber ser se funda en el ser – Sócrates (Conócete a ti mismo) – Platón (Bien, verdad, belleza) – Aristóteles (El hombre como animal racional político; la felicidad)
Fundamentos de bioética • Deontologismo: El fundamento está en el deber incondicionado – Inmanuel Kant (1724-1804): ética autónoma, basada únicamente en la razón (no en emociones, tradiciones, intuiciones…) Imperativo categórico. 1. “Obra sólo de forma que puedas desear que la máxima de tu acción se convierta en una ley universal”.
2. “Obra de tal modo que uses la humanidad, tanto en tu persona como en la de cualquier otro, siempre como un fin, y nunca sólo como un medio”. 3. “Obra como si, por medio de tus máximas, fueras siempre un miembro legislador en un reino universal de los fines”.
Fundamentos de bioética • Utilitarismo / Consecuencialismo : El fundamento está en las consecuencias, en la utilidad las mismas (teleologismo). – Jeremy Bentham (1748-1832): La mayor felicidad para el mayor número. Utilitarismo + hedonismo – Stuart Mill (806-1873): ¿utilitarismo del acto o de la regla?
Las cuestiones bioéticas a. b.
c.
Genoma humano. Inicio de la vida humana. a) El embrión humano. El aborto. b) Técnicas de reproducción asistida. Donaciones de gametos. c) Diagnóstico prenatal. Clonación. d) Maternidad subrogada Relación médico-paciente. a) Encarnizamiento terapéutico. b) El consentimiento informado. c) La experimentación en humanos. d) Trasplantes de órganos. e) Xenotransplantes. f) La muerte y la eutanasia.
Las cuestiones … a.
Ecología y medio ambiente. a) Plantas y animales transgénicos. b) Conservación del mundo físico.
b.
Salud Pública. a) El 80% de la riqueza en el 20% de la población mundial...reflejo en la salud. b) Justicia en salud: cobertura, PIB, esperanza de vida (Lesoto, Swasilandia, Japón, Colombia), gasto en salud p/p, relación desempleo/salud, medicina de urgencias (contra-remisiones), VIH/SIDA c) Capitalismo (Foucault) y a medicina del estado, la medicina urbana y la medicina de la fuerza laboral d) Financiero, prestación del servicio, personal, prevención y promoción. e) Alfa (comienzo de la vida), Beta (problemas intermedios como la “diálisis”), Omega (Final de la vida) f) La salud, una inversión más justa
Karen A. Quinlan • En 1975 el caso de Karen A. Quinlan 21a. (ingesta de barbitúricos y alcohol, que da paso a una situación con un pronóstico irreversible) coma profundo diez años. • Los padres (adoptivos) solicitan la desconexión del respirador. Dando paso a un polémico proceso que concluye finalmente con una sentencia del Tribunal Supremo de N. Jersey reconociendo el derecho a morir en paz y con dignidad. • Todo esto provoca la aparición de las Primeras directrices sobre las “ordenes de no resucitar”, directrices anticipadas y discurso bioético entorno al concepto “calidad de vida”
CUESTIÓN MORAL
Tenemos una cuestión moral cuando nos encontramos ante una situación que nos exige obrar en conformidad con los valores y principios morales. No es necesariamente un dilema ético. •Caso de la tienda •Campo biomédico • Aseguradora en salud bajo el modelo de sistema de cuidado gestionado o dirigido.
Formas de los dilemas
El dilema del prisionero clásico La policía arresta a dos sospechosos. No hay pruebas suficientes para condenarlos y, tras haberlos separado, los visita a cada uno y les ofrece el mismo trato. Si uno confiesa y su cómplice no, el cómplice será condenado a la pena total, diez años, y el primero será liberado. Si uno calla y el cómplice confiesa, el primero recibirá esa pena y será el cómplice quien salga libre. Si ambos confiesan, ambos serán condenados a seis años. Si ambos lo niegan, todo lo que podrán hacer será encerrarlos durante seis meses por un cargo menor.
DILEMA ÉTICO
Un dilema ético es una instancia en la que se plantea una situación posible en el ámbito de la realidad pero conflictiva a nivel moral, y se presenta como una elección disyuntiva: el sujeto se encuentra ante una situación decisiva ante la cual tiene que elegir entre dos o más opciones, pero ninguna de ellas está libre de problemas éticos.
DILEMA Vs. PROBLEMA
Un dilema es la existencia de dos proposiciones alternativas establecidas previamente, que obliga a elegir s贸lo una de ellas. Un problema es una situaci贸n que empuja a dar respuesta no totalmente conocida previamente, sin que se sepa cu谩ntas soluciones existen.
DILEMA MORAL
Caso de la macabra entrega de la mano y después del cadáver de alias “Iván Ríos” asesinado por su Jefe de seguridad alias “Rojas”.
Recompensa de 5.000 millones
Pragmático
Legalista
Estado de derecho
CASO TARASOFF El 27 de octubre de 1.969, Prosenjit Poddar asesinó a la joven Tatiana Tarasoff. Dos meses antes, el 20 de agosto, Poddar había revelado sus intenciones de matar a Tatiana a su psicoterapeuta, el Dr. Lawrence Moore, psicólogo de Cowell Memorial Hospital en la Universidad de California en Berkeley. Aunque Poddar no reveló al terapeuta el nombre de la víctima, dio datos suficientes para identificarla. Después del asesinato, los padres de Tatiana presentaron una demanda civil contra el Dr. Moore, contra el hospital y contra la Universidad de California, porque no se les había avisado el peligro que corría su hija. ¿Secreto profesional?
Dignidad del paciente
Intereses de la sociedad
DILEMA MORAL En la ciudad ABC hay una mujer que padece un tipo especial de cáncer y va a morir pronto. Hay un medicamento que un farmacéutico de la misma ciudad acaba de descubrir y que los médicos piensan que la puede salvar. La medicina es cara porque el farmacéutico está cobrando diez veces lo que le costó hacerla. El esposo de la mujer enferma, Marcos, acude a todo el mundo que conoce para pedir prestado el dinero, pero solo ha podido reunir la mitad de lo que cuesta.
Le dice al farmacéutico que su mujer se está muriendo y le pide que le venda el medicamento más barato o le deje pagar más tarde. El farmacéutico se niega y, ante esto, Marcos, desesperado, piensa atracar la farmacia para robar la medicina para su mujer. Pregunta: ¿Debe Marcos robar la medicina? ¿Por qué si o por qué no?
DILEMA MORAL
Spitzer: renuncia o destitución El gobernador del estado de Nueva York, EE.UU., el demócrata Eliot Spitzer, acusado de estar presuntamente vinculado a una red de prostitución, recibió un plazo de 48 horas de sus rivales republicanos para renunciar a su cargo o de lo contrario iniciarán un proceso para lograr su destitución.
驴Debi贸 renunciar?
Dilemas
Secreto profesional: •¿Qué límites tiene? •¿Es delito divulgar asuntos de manejo clínico?
Clases de dilemas
Ética narrativa •“Patch Adams”(Tom Shadyac, 1998). •“Aceite de la vida” (George Miller, 1992) •“Mar adentro” (Alejandro Amenábar, 2004) •“Al cruzar el límite” (Michael Apted, 1996) •“Una mente brillante” (Ron Howard, 2001)
Clases de dilemas
Dilemas morales hipotéticos y/o reales: Título original: My Sister's Keeper. Dirección: Nick Cassavetes. Actores: Cameron Diaz, Sofia Vassilieva, Abigail Breslin, Walter Raney y Jason Patric.
Al cruzar el límite Extreme Measures (1996)
• Director: Michael Apted • Año: 1996 • Intérpretes: Hugh Grant, Gene Hackman, Sarah Jessica Parker, David Morse, Bill Nunn, Debra Monk • Género: SUSPENSE • Duración: 114 min
BIO
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