La Historia ClĂnica: Responsabilidad Ética y Legal
Definición • Desde el punto de vista gramatical • Desde el aspecto jurídico • Concepto médico-asistencial • Área de la medicina legal
Definición Historia clínica es la constancia escrita de todos los exámenes médicos y estudios realizados, como así mismo de todo lo efectuado en el transcurso de la enfermedad y de los tratamientos llevados a cabo”
Finalidad La historia clĂnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria.
Finalidad: ot ros usos • Docencia • Investigación • Administrativa • Medico legal:
Se t rat a de un document o público/ semipúblico A ct a de cuidados asist enciales Element o de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional
El incumplimiento o la no realización de la historia clínica, puede tener las siguientes repercusiones • Mala praxis clínico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal • Defecto de gestión de los servicios clínicos • Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios a los propietarios, a la institución, a la administración • Riesgo médico-legal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por mala praxis médica.
• MALAPRAXIS, se define como la "omisión por parte del MVZ, de prestar apropiadamente los servicios a que está obligado en su relación profesional con su paciente y propietario, omisión que da como resultado cierto perjuicio a éste“.
EJEM PLO S DE M ALA PRÁXI S • Incompleto examen del paciente. • Errores básicos de diagnóstico y tratamiento. • Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. • Falta de control hacia los auxiliares del médico y los daños que los mismos puedan culposamente ocasionar.
Aspectos legales de la Historia Clínica • Confidencialidad: El secreto veterinario es uno de los deberes principales del ejercicio clínico cuyo origen se remonta a los tiempos más remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. • Integridad: asegura que la información contenida en el texto no ha sido modificada luego de su firma. • Autenticación: la información del documento y su firma se corresponden indubitablemente con la persona que ha firmado. • No Repudio: la persona que ha firmado no puede decir que no lo ha hecho. • Única: La historia clínica debe ser única para cada paciente • Legible: Una historia clínica mal ordenada y difícilmente inteligible dificulta la labor asistencial
SECRETO PRO FESI O N AL • En su actividad profesional el médico veterinario zootecnista tiene el deber de guardar el secreto profesional; éste brinda al acto profesional su característica de confianza y garantía en la relación veterinario-propietario de reserva y discreción.
SECRETO PRO FESI O N AL Obligaci贸n 茅tica que tiene el MVZ de no divulgar ni posibilitar que se conozca la informaci贸n que directa o indirectamente obtenga durante su actividad profesional, sobre la salud y la vida del paciente. Este concepto se extiende a los estudiantes, personal administrativo y auxiliares.
REVELACI Ó N DEL SECRETO PRO FESI O N AL El secreto profesional puede revelarse con o sin consentimiento del paciente cuando: Se busca el bien del propio paciente Para beneficio de los propietarios Notificación obligatoria. Ej: Aftosa, Tuberculosis, Peste Porcina, Influenza Aviar… Por solicitud del poder judicial.
FALTAS CO N TRA EL SECRETO PRO FESI O N AL • Cuando el MVZ comparte con su familiares del propietarios lo conocido durante su ejercicio profesional. • Cuando el MVZ comenta los casos de pacientes en reuniones sociales o académicas (Revelando nombres). • Cuando lee la HC sin el consentimiento del propietario o del MVZ tratante. • Cuando se permite el acceso de cámaras o micrófonos en hospitales, quirófanos, u otros…ojo con redes sociales
Aspectos importantes
Aspectos importantes • Custodia • Acceso • Almacenamiento y conservación • Propiedad
Propiedad de la historia clínica
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Propiedad del médico veterinario Propiedad del propietario Propiedad de la institución Teorías integradoras
Estructura general • Anamnesis: Síntomas y signos • Exploración física • Pruebas complementarias • Curso clínico • Diagnóstico, pronóstico y tratamiento
CULPA M ÉDI CA Dolo: Hay intención deliberada, es decir. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción.
FO RM AS DE CULPA DEL M VZ • Impericia Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. • Impericia y Terapéuticas peligrosas: El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones, requiere la adecuada preparación del profesional. • Impericia y Cirugía: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad médica.
FO RM AS DE CULPA DEL M VZ En Impericia y Cirugía, son elementos de valoración: El riesgo operatorio y la oportunidad de realización. Diagnóstico pre-operatorio. Técnica usada. Cuidados post-operatorios.
FO RM AS DE CULPA M ÉDI CA • Errores de diagnóstico debido a: Ignorancia Errores básicos de apreciación. Examen insuficiente del paciente. Equivocaciones inexcusables.
• Errores de tratamiento en cuanto a la: Administración de un producto que no es de elección. Dosis o vías inadecuadas o indebidas.
I M PRUDEN CI A Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones Ejemplos: Transfundir sangre sin establecer compatibilidad, con enfermedades infecciosas, etc. Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal.
N EGLI GEN CI A Omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto profesional. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio profesional. Ejemplos: Abandonar al paciente en postoperatorio. Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia. No esperar en casos graves, el relevo por otro colega.
La imprudencia y la negligencia suelen presentarse de manera conjunta.
Por ejemplo: • Dejar instrumental en cavidad abdominal en cirugía (imprudencia) y no retirarlos (negligencia).
I ATRO GEN I A Es el daño inherente a un paciente, causado por el MVZ a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, etc.
EJEM PLO S I ATRO GEN I A • Flebitis post-catéter • Infección urinaria post-sonda • Infecciones nosocomiales (infección hospitalaria que aparece durante las primeras 48 horas después del ingreso hospitalario)
La Historia Clínica: Aspectos Éticos y Legales