Santiago Henao Villegas • • • • •
Médico Veterinario (Universidad de Antioquia) Magíster en Medicina Preventiva (U de Chile) Doctorado en Bioética (Universidad El Bosque) Ex-Magistrado Tribunal Nacional de Ética Profesional UNESCO Bioética en un continente de exclusión: de la reflexión a la acción.
EVALUACIÓN: 1. 3 Parciales (30% - 30% - 25%), total 85%. 2. Seguimiento 10% 3. Aprendizaje Basado en Equipos (TBL ó Team Based Learning) 5%
Condiciones • • • • •
Libertad Participación Comunicación Respeto Honestidad
Seguridad Salud GĂŠnero
Origen e historia de la bioética La palabra bioética es un neologismo acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter (en su libro Bioethics: bridge to the future), en el que este autor englobaba la "disciplina que combina el conocimiento biológico con el de los valores humanos“
Ingeniería genética a. Las empresas: no contratarían a un empleado cuyos genes revelaran que concluiría pronto su vida útil. b. Las compañías aseguradoras: no asegurarían, o requerirían mucho dinero, para los que tuvieran propensión genética a las enfermedades o la muerte prematura. c. Las personas: podrían guiarse por la genética a la hora de escoger una pareja que encajara con ellos.
CONCEPTOS FUNDAMENTALES • Tiene como antecedente en la historia occidental el “Juramento Hipocrático” • • • •
Juramento de iniciación (India).Caraka Samhita en el I a.C. Juramento de Aspa (Judío). III-IV d.C. Consejo de un médico (Árabe). X d.C. Los cinco mandamientos y las diez exigencias. (China). Chen Shih-Kung médico chino d el XVII.
Todos ellos muestran tres puntos coincidentes: •Ante todo no hacer daño. •La santidad de la vida Humana. •Que el médico alivie el sufrimiento.
Aspectos históricos de la bioética y la ética médica • Algunos hitos en el desarrollo de la bioética: – 1948 Código de Nüremberg – 1964 Declaración de Helsinki (revisiones: 1974, 1983, 1989, 2000, 2008, 2013) – 1971 Publicación de Bioethics: Bridge to the Future – 1973 Primera Carta de Derechos del Paciente – 1978 Informe Belmont y la Encyclopedia of Bioethics – 1979 Principles of Biomedical Ethics de Beauchamp & Childress – ‘80 creación de comités éticos en diversos países – 1989 Fundamentos de Bioética de Diego Gracia – ’90 diversos convenios, en 1997 Convenio Europeo de Bioética (Convenio de Asturias). Se publican anualmente miles de artículos y libros sobre bioética (véase Bioethicsline). Se incopora la Bioética a la enseñanza universitaria. Se generalizan los comités. Se celebran cientos de congresos sobre estos temas. Los medios y los gobiernos se incorporan de pleno al debate bioético…
Tuskegee Edward Kennedy saca a la luz pública el experimento de Tuskegee 1936 (Alabama) que negaba el tratamiento antibiótico a los enfermos negros afectados de la sífilis, para estudiar el curso de la enfermedad (399 afectados entre 19361970) .
El desarrollo moral del niño Valor Universal: " Yo no hago eso, porque es incorrecto, sin importar lo que los demás digan" Contrato Social: " Yo no hago eso, porque no debo hacerlo" Orden social: " Yo no hago eso, porque es contra la ley " Relación interpersonal: " Yo no hago eso, porque deseo que la gente me quiera" Premio: “ Yo no hago eso, porque deseo ser premiado"
Castigo: " Yo no hago eso, porque no quiero ser castigado"
¿Por qué no cometes tal o cual delito?
Las cuestiones bioéticas a. b.
c.
Genoma humano. Inicio de la vida humana. a) El embrión humano. El aborto. b) Técnicas de reproducción asistida. Donaciones de gametos. c) Diagnóstico prenatal. Clonación. d) Maternidad subrogada Relación médico-paciente. a) Encarnizamiento terapéutico. b) El consentimiento informado. c) La experimentación en humanos. d) Trasplantes de órganos. e) Xenotransplantes. f) La muerte y la eutanasia.
Las cuestiones … d. Ecología y medio ambiente. a) Plantas y animales transgénicos. b) Conservación del mundo físico.
e. Distribución de los recursos planetarios. a) El 80% de la riqueza en el 20% de la población mundial.
Karen A. Quinlan • En 1975 el caso de Karen A. Quinlan 21a. (ingesta de barbitúricos y alcohol, que da paso a una situación con un pronóstico irreversible) coma profundo diez años. • Los padres (adoptivos) solicitan la desconexión del respirador. Dando paso a un polémico proceso que concluye finalmente con una sentencia del Tribunal Supremo de N. Jersey reconociendo el derecho a morir en paz y con dignidad. • Todo esto provoca la aparición de las Primeras directrices sobre las “ordenes de no resucitar”, directrices anticipadas y discurso bioético entorno al concepto “calidad de vida”
CUESTIÓN MORAL
Tenemos una cuestión moral cuando nos encontramos ante una situación que nos exige obrar en conformidad con los valores y principios morales. No es necesariamente un dilema. •Caso de la tienda •Campo veterinario • MV prepagada bajo el modelo de sistema de cuidado gestionado o dirigido (subcontratado)
Formas de los dilemas
El dilema del prisionero clásico La policía arresta a dos sospechosos. No hay pruebas suficientes para condenarlos y, tras haberlos separado, los visita a cada uno y les ofrece el mismo trato. Si uno confiesa y su cómplice no, el cómplice será condenado a la pena total, diez años, y el primero será liberado. Si uno calla y el cómplice confiesa, el primero recibirá esa pena y será el cómplice quien salga libre. Si ambos confiesan, ambos serán condenados a seis años. Si ambos lo niegan, todo lo que podrán hacer será encerrarlos durante seis meses por un cargo menor.
DILEMA ÉTICO
Un dilema ético es una instancia en la que se plantea una situación posible en el ámbito de la realidad pero conflictiva a nivel moral, y se presenta como una elección disyuntiva: el sujeto se encuentra ante una situación decisiva ante la cual tiene que elegir entre dos o más opciones, pero ninguna de ellas está libre de problemas éticos.
CASO TARASOFF El 27 de octubre de 1.969, Prosenjit Poddar asesinó a la joven Tatiana Tarasoff. Dos meses antes, el 20 de agosto, Poddar había revelado sus intenciones de matar a Tatiana a su psicoterapeuta, el Dr. Lawrence Moore, psicólogo de Cowell Memorial Hospital en la Universidad de California en Berkeley. Aunque Poddar no reveló al terapeuta el nombre de la víctima, dio datos suficientes para identificarla. Después del asesinato, los padres de Tatiana presentaron una demanda civil contra el Dr. Moore, contra el hospital y contra la Universidad de California, porque no se les había avisado el peligro que corría su hija. ¿Secreto profesional?
Dignidad del paciente
Intereses de la sociedad
Dilemas
Secreto profesional: •¿Qué límites tiene? •¿Es delito divulgar asuntos de manejo clínico?
DILEMA MORAL
Caso de la macabra entrega de la mano y después del cadáver de alias “Iván Ríos” asesinado por su Jefe de seguridad alias “Rojas”.
Recompensa de 5.000 millones
Pragmático
Legalista
Estado de derecho
DILEMA MORAL
Spitzer: renuncia o destitución El gobernador del estado de Nueva York, EE.UU., el demócrata Eliot Spitzer, acusado de estar presuntamente vinculado a una red de prostitución, recibió un plazo de 48 horas de sus rivales republicanos para renunciar a su cargo o de lo contrario iniciarán un proceso para lograr su destitución.
多Debe renunciar?
DILEMA MORAL En la ciudad ABC hay una mujer dueña de un caballo PSI, el cual padece un tipo especial de anemia infecciosa aguda y va a morir pronto. Hay un medicamento que un MVZ de la misma ciudad acaba de descubrir y que piensan puede salvar al animal. El medicamento es caro porque el profesional está cobrando diez veces lo que le costó hacerla. La dueña del caballo enfermo acude a todo el mundo que conoce para pedir prestado el dinero, pero solo ha podido reunir la mitad de lo que cuesta.
Le dice al MV que su caballo se está muriendo y le pide que le venda el medicamento más barato o le deje pagar más tarde. El profesional se niega y, ante esto, la mujer, desesperada, piensa atracar al MVZ para robar el medicamento para su caballo. Pregunta: ¿Debe la mujer robar la medicina? ¿Por qué si o por qué no?
Clases de dilemas
Dilemas morales hipotĂŠticos: En ellos se plantean problemas abstractos, generales, que a veces son de difĂcil ubicaciĂłn en la realidad, pero que los que los analizan reconocen que son siempre posibles en determinadas ocasiones de la vida real.
Clases de dilemas
Ética narrativa •“Patch Adams”(Tom Shadyac, 1998). •“Aceite de la vida” (George Miller, 1992) •“Mar adentro” (Alejandro Amenábar, 2004) •“Al cruzar el límite” (Michael Apted, 1996) •“Una mente brillante” (Ron Howard, 2001)
Clases de dilemas
Dilemas morales hipotéticos y/o reales: Título original: My Sister's Keeper. Dirección: Nick Cassavetes. Actores: Cameron Diaz, Sofia Vassilieva, Abigail Breslin, Walter Raney y Jason Patric.
Al cruzar el límite Extreme Measures (1996)
• Director: Michael Apted • Año: 1996 • Intérpretes: Hugh Grant, Gene Hackman, Sarah Jessica Parker, David Morse, Bill Nunn, Debra Monk • Género: SUSPENSE • Duración: 114 min
ÉTICA Y MORAL • Ética: es “filosofía de la moral” o disciplina filosófica que estudia la naturaleza y los fundamentos de las normas morales
• Moral: adjetivo que califica cierto tipo de conducta regulada por costumbres y reglas internas al sujeto. Es el objeto de la Ética. • Bienestar de los animales es el punto de vista que afirma que es moralmente aceptable para los humanos (como únicos sujetos de derecho) el poseer y usar animales para comida, experimentación con animales, vestimenta y entretenimiento, siempre que el sufrimiento innecesario sea evitado.
DEONTOLOGÍA, un conjunto de comportamientos exigibles a los profesionales, aun cuando muchas veces no estén codificados en una reglamentación jurídica.
La DEONTOLOGÍA es una ÉTICA PROFESIONAL, de las obligaciones prácticas, basadas en la acción libre de la persona profesional integral, en su carácter moral.
ÉTICA PROFESIONAL (MVZ) Es el conjunto de valores, principios morales y de acciones relevantes al medico veterinario, al medico veterinario zootecnista y al zootecnista, que son profesiones basadas en una formación científica, técnica y humanística que tienen como fin promover una mejor calidad de vida para el hombre, mediante la conservación de la salud animal, el incremento de las fuentes de alimento de origen animal, la protección de la salud pública, la protección del medio ambiente, la biodiversidad y el desarrollo de la industria pecuaria del país.
BIOÉTICA • BIOLOGIA SOCIEDADES = NUEVAS CUESTIONES ETICAS = CONFLICTOS Tradicionales Aborto, Eutanasia Mas recientes Xenotransplantes Trasplante y donación de órganos Fertilización in vitro, terapia y diagnóstico genético
Grandes Principios de la Ética Profesional del MVZ No maleficencia Beneficencia (Bienestar Animal) Respeto a la autonomía del cliente o propietario Principios de justicia y solidaridad Correcta distribución de honorarios y servicios prestados Prudencia Calidad
Competitividad y rentabilidad
NO MALEFICENCIA
• Primum non nocere, primero no dañar • Es el más básico e importante de todos. • En cualquier análisis de conflicto ético debe prevalecer sobre los demás. • La responsabilidad exclusiva del cumplimiento de este principio es del MVZ.
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
Se trata de respetar la integridad física y psicológica del animal y propietario. Es relevante ante el avance de la ciencia y la tecnología, porque muchas técnicas pueden acarrear daños o riesgos.
PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
El profesional no debe usar sus conocimientos o su situaci贸n de privilegio con relaci贸n al animal para infringirle da帽o.
EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
Define el derecho de toda persona a no ser discriminada por consideraciones biol贸gicas, tales como raza, sexo, edad, situaci贸n de salud, etc.
OBLIGACIONES DEL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
El principio de no maleficencia obliga a: • No hacer daño. Impone siempre una obligación negativa. • Prevenir y evitar el daño subsiguiente a una acción.
• Eliminar el daño que involuntariamente se ha causado
CONCEPTO DE DAﾃ前 Desde un punto de vista netamente jurﾃｭdico, el daﾃｱo puede definirse como: "un menoscabo que, a consecuencia de un acaecimiento o evento determinado, sufre una persona, ya en sus bienes vitales naturales, ya en su propiedad, ya en su patrimonio".
PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO El “principio de doble efecto” se llama así porque los efectos multidimensionales y simultáneos de un mismo acto se pueden agrupar en dos clases: son útiles o deseados, o bien dañinos o no deseados.
PRINCIPIO DE DOBLE EFECTO El mal que se causa cuando se busca hacer un bien se considera justificado o permisible, si se cumplen cuatro condiciones: Que la acci贸n de la que resulta el mal sea en s铆 misma buena o indiferente, es decir, no moralmente mala
Que la intenci贸n del agente sea recta, es decir, que de verdad no se busque el efecto malo
Que el efecto malo proceda de la causa con la misma inmediatez que el efecto bueno
Que haya una raz贸n proporcionalmente grave para permitir el efecto malo
…LA PENDIENTE RESBALADIZA Afirma que si un determinado evento ocurriese, otros eventos dañinos ocurrirían inevitablemente después, por lo cual no hay que permitir ni siquiera el primero.
NO MALEFICENCIA
• La razón de ser de la práctica veterinaria es velar por el bienestar animal a través de la NO MALEFICENCIA como primera medida. • Cualquiera de nuestras intervenciones deberá garantizar que no provocará sufrimiento ni lo aumentará, sino que se intentará disminuirlo. • No aumentar el mal de los que ya están mal, ni crear un mal nuevo. Y el mal es lo que nadie querría para sí y tampoco desearía para nadie.
Bienestar Animal o Beneficencia
• Comité Brambell (1965): 5 privilegios que todo animal debía tener, libre para tumbarse, levantarse, volverse, estirarse y acicalarse. • OIE 5 Libertades: Hambre y sed Incomodidad Dolor, heridas y enfermedad Miedo y angustia Restricción del comportamiento natural
Bienestar Animal o Beneficencia
• Bien del paciente de acuerdo a una concepción humanista y respetuosa de la individualidad • Respeto a la diversidad de valores y creencias • Responsabilidad básica del médico veterinario zootecnista
Principio de Beneficencia “Realizar el bien del paciente con el máximo empeño de hacer lo necesario para mejorar su salud”
CONDICIONANTES • • • • •
Existe peligro de daño o pérdida del animal La actuación del MVZ es necesaria para evitarle daño o pérdida. La actuación del MVZ evitará probablemente el daño o pérdida Esta acción no implica un daño significativo para el paciente El beneficio por el enfermo supera ampliamente el daño que la acción pudiera ocasionar.
PRINCIPIO DE AUTONOMIA El Informe Belmont incorpora dos convicciones éticas: 1. Los individuos deberían ser tratados como entes autónomos 2. Las personas cuya autonomía está disminuida deben ser objeto de especial protección.
Autonomía del propietario
• Respetar decisiones de los propietarios • Paternalismo • Permitirle a los propietarios que tomen decisiones informadas acerca de las pruebas y tratamientos a aplicar. • • • •
Deber de informar Clima de confianza Educación individual Complicidad entre el profesional y el propietario
AUTONOMIA Y CONFLICTOS EN LA TOMA DECISIONES
Obligación de no dañar
Autonomía
Gestionar recursos limitados
AUTONOMIA Dar toda la información relevante, con lenguaje comprensible.
Saber escuchar durante la entrevista, adoptar actitud empática (intentando comprender sus emociones, situación, expectativas, deseos). Respetar las preferencias del individuo en lo que respecta a la participación en la investigación, contemplando las implicaciones personales y socio-familiares.
Proporcionar información veraz y ajustada a las demandas de información del propio individuo.
Respetar la confidencialidad de lo que se cuenta en la intervención.
CONDICIONES INTELECTUALES PARA CONSIDIDERAR A UNA PERSONA AUTONOMA
Existen grupos de pacientes en los que es difícil aplicar el principio de autonomía: • En niños pequeños • En enfermos mentales
CONDICIONES INTELECTUALES PARA CONSIDIDERAR A UNA PERSONA AUTONOMA
Capacidad de comprender la información relevante.
Capacidad para comprender las consecuencias de cada decisión. Capacidad para elaborar razonamientos a partir de la información que se le transmite y de su escala de valores.
Capacidad para comunicar la decisión que haya tomado.
A esas cuatro condiciones hay que añadir una circunstancia externa: la ausencia de coacción.
Principios de la Bioética • AUTONOMIA del propietario: – Derecho de participar en la toma de decisiones Establecimiento recíproco responsabilidades
– Sujeto competente Capacidad de discernimiento
– Sujeto debidamente informado Finalidad Beneficio Riesgos Alternativas
– Libre autodeterminación de los sujetos Derecho a rechazo
Principio de Autonomía “Derecho del paciente para participar en la toma de decisiones respecto a su salud” • Consentimiento informado: – – – –
Finalidad Beneficios Riesgos Alternativas
• Participación informada: – Definición de problemas considerando la opinión del paciente – Definición de objetivos del tratamiento y cómo efectuarlo – Seguimiento y control de la ejecución del plan
DIFERENCIAS ENTRE LAS REGLAS DE BENEFICENCIA Y LAS DE NO MALEFICENCIA
• Las reglas de no maleficencia: – Son prohibiciones negativas de acción – Deben ser obedecidas imparcialmente – Ofrecen razones para establecer prohibiciones legales a determinadas normas de conducta
• Las reglas de beneficencia: – Presentan demandas positivas de acción – No siempre tienen que ser obedecidas imparcialmente – Rara vez ofrecen razones para la sanción legal cuando se fracasa en cumplirlas
Justicia y solidaridad
• Justa distribución de los recursos, en condiciones de información y simetría • Libre de exclusiones
CONCEPTO DE JUSTICIA
• El término justicia distributiva se refiere a: • La distribución igual, • Equitativa • Apropiada en la sociedad
NORMAS
CONCEPTO DE JUSTICIA
Los problemas de la justicia distributiva surgen bajo condiciones de escasez y competici贸n.
PRINCIPIO DE JUSTICIA FORMAL
• Atribuido a Aristóteles: Los iguales deben ser tratados igualmente, y los desiguales deben ser tratados desigualmente. • Pero ¿cómo se define igualdad?, ¿Quién es igual y quién es desigual?. ¿Hasta dónde alcanza la igualdad? ¿Qué diferencias son relevantes al analizar la igualdad?
PRINCIPIOS MATERIALES DE JUSTICIA • Los siguientes principios han sido propuestos como principios válidos de justicia distributiva: 1. A cada persona una parte igual 2. A cada persona de acuerdo con la necesidad 3. A cada persona de acuerdo con el esfuerzo 4. A cada persona de acuerdo con la contribución 5. A cada persona de acuerdo con el mérito 6. A cada persona de acuerdo con los intercambios de libre mercado
TEORÍAS DE LA JUSTICIA
Utilitaristas
Subrayan una mezcla de criterios con el propósito de asegurar al máximo la utilidad pública
Libertarias
Destacan los derechos de la libertad social y económica (invocando los procedimientos justos más que los resultados sustantivos)
Igualitaristas
Defienden el acceso igual a los bienes en la vida que toda persona racional valora
MEJORAR LOS EFECTOS DE LAS LOTERÍAS DE LA VIDA
• La lotería natural se refiere a la distribución de propiedades ventajosas y desventajosas a través del nacimiento. • La lotería social se refiere a la distribución de bienes o déficit sociales a través de la situación familiar, los sistemas escolares y cosas parecidas.
Correcta distribución de honorarios
• Generalmente trabajamos en actividad privada, sujeta a la contraprestación económica • Bajo ningún concepto, en casos de gravedad, se dejará a ningún animal, por motivos económicos, sin la atención imprescindible • No se aplicarán pruebas diagnósticas o tratamientos innecesarios
Prudencia
• “Saber hacer”, a la inteligencia sobre la elección de los medios, tanto estratégica como emocional… planificar cada paso • Guía Aristotélica: Se trata de escoger aquella opción que suponga un término medio entre dos extremos, uno por exceso y otro por defecto… cautela
CALIDAD
• Alude al servicio y a los procesos que lo rodean que nos comprometemos a ofrecer. Engloba varias dimensiones: • Satisfacción del cliente. • Calidad del servicio, independiente de la valoración del cliente • Eficacia en la distribución de tiempos y recursos destinados al servicio, así como respeto por el medio ambiente • Organización humana
COMPETITIVIDAD Y RENTABILIDAD
• Mantenerse en el mercado, en entornos cambiantes y a largo plazo, como lo demanda el sector… toma de decisiones.
Principios de la Bioética CONFLICTO ETICO:
Surge cuando hay conflictos entre los principios
RESPETAR UNO VULNERAR OTRO
Triángulo de Principios de la Bioética Autonomía (enfermo)
Beneficencia
No Maleficencia
Justicia
(Médico)
(Sociedad) Conflictos entre principios
Triángulo de Principios de la Bioética El triángulo bioético. 1. El lado beneficencia-autonomía, que deja claro que la relación clínica debe consistir en un equilibrio entre las propuestas de beneficencia del profesional y los criterios personales del paciente. 2. El lado autonomía-justicia, que muestra las limitaciones que a la libertad personal pone la convivencia social, y a las normas sociales la existencia de una serie de derechos inalienables de la persona. 3. El lado justicia-beneficencia, que muestra también las limitaciones que a la beneficencia se pueden hacer desde consideraciones del bien social (y podríamos también decir lo mismo a la inversa). Los principios no se oponen, sino que se complementan y aclaran en cuanto a su alcance.