CONDUTA NA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA

CAPÍTULO 33

CONDUTA NA PSORÍASE PUSTULOSA GENERALIZADA

Marcelo Arnone1 Maria Denise Fonseca Takahashi1

A psoríase pustulosa generalizada (PPG) é uma dematose pustulosa rara, frequentemente associada à sintomatologia sistêmica, podendo levar a morte nos casos de maior gravidade.785,786 Clinicamente, manifesta-se como um quadro pustuloso eruptivo, com tendência a rápida disseminação e evolução em surtos.787,788 A presença de sintomatologia sistêmica é variável, podendo ocorrer febre alta, queda do estado geral e, mais raramente, mialgia, poliartralgia e artrite.788 O desencadeamento dos surtos pode ser relacionado a infecções, gestação, uso prévio de corticosteroide sistêmico e outras medicações ou ocorrer na ausência de fatores desencadeantes.786 O diagnóstico é clínico e seus principais diagnósticos diferenciais são a pustulose exantemática aguda generalizada, pênfigo por IgA e pustulose subcórnea.787 Na infância, além do impetigo bolhoso, tinha corporis disseminada, e da síndrome da pele escaldada estafilocócica, diferenciar das síndromes DIRA e DITRA (síndromes autoinflamatórias resultante de deficiências do antagonista do receptor da interleucina 1 e 36, respecitivamente).789 O manejo adequado da PPG inclui avaliação clínica e laboratorial detalhada e internação hospitalar nos casos de maior gravidade. 787,788 A acitretina teve sua eficácia na PPG demonstrada em estudos retrospectivos, nos quais foi considerado o tratamento sistêmico mais efetivo (C).265,789,790 A eficácia do metotrexato na PPG foi evidenciada em dois estudos retrospectivos, demonstrando eficácia entre 70 e 80 % dos pacientes tratados (C).240,791 As evidências que sustentam o uso da ciclosporina são, em sua grande parte, provenientes de relatos de caso792 e um estudo retrospectivo, realizado no Japão, que demonstrou eficácia em cerca de 70% dos pacientes tratados (C).791 Diferentes classes de biológicos apresentam evidência de eficácia na PPG. No entanto, deve ser lembrado que podem ser responsáveis pelo desencadeamento de surtos de psoríase pustulosa generalizada aguda, considerados como reação para-

doxal (C).218,242,786 A evidência para recomendação do uso de infliximabe no tratamento da psoríase pustulosa generalizada vem de relatos de caso, séries de casos e um estudo em pacientes japoneses que incluiu sete pacientes com PPG, sendo eficaz em 70% dos casos tratados (C).792-794 Adalimumabe foi o primeiro anti-TNF alfa avaliado em ensaio clínico, demostrando eficácia, com a remissão completa em 16 semanas em 70% dos pacientes tratados (A).587 Etanercepte é o anti-TNF com menor evidência no tratamento da PPG com relatos de caso de sucesso terapêutico (C).218

CONSENSO BRASILEIRO DE PSORÍASE 2020 ALGORITMO DE TRATAMENTO DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA

Ustequinumbe, anticorpo monoclonal anti IL12 / IL23, teve sua eficácia demonstrada em relatos de caso e série de casos com sucesso terapêutico (C).792,795 Os anti IL-17 vêm apresentando resultados promissores no tratamento da PPG.786 Nos últimos anos, foram realizados estudos abertos com secuquinumabe, brodalumabe e ixequizumabe mostrando taxas de eficácia em torno de 80% (B).796-799 Os resultados iniciais promissores com os anti IL17 motivaram a avaliação de anti IL23 no tratamento da PPG: em estudo aberto com guselcumabe, com dez pacientes de PPG, foi observada taxas de sucesso de 50% em uma semana e 100%, em 52 semanas, para os oito pacientes que concluíram o estudo (B).800 As citocinas da família da IL1, em particular a IL36, vêm sendo consideradas com papel chave na imunopatogenia da PPG786,788, o que tem motivado pesquisadores a avaliarem terapias que têm essas citocinas como alvo. Relatos de caso têm demonstrado eficácia do anakinra (antagonista do receptor de IL1)786,801,802 e do canaquinumabe e gevoquizumabe (anticorpos monoclonais anti-IL1β) (C).786,802,803 Novas drogas, que têm como alvo o receptor de IL36, anti-IL36R, estão em fase de desenvolvimento (ANB019 e BI655130) e os resultados de fase 1 são promissores (C). Já estão em andamento estudos de fase 2 e 3.786,788,804