Ortec 1 2016 by Enrico Ferretti

Or ganoUf f i c i al eOr t ec As s oc i az i oneT ec ni c iOr t odont i s t iI t al i ani www. or t ec . i t Emai lor t ec @or t ec . i t I SSN 22822763 Per i odi c oQuadr i mes t r al e AnnoXXI I-Numer o1/2016

Or t odonzi aTecni ca

OR todonzia TEC nica

Sommario

Direttore responsabile e coordinatore scientifico: Patrizio Evangelistra Redazione: Direttivo Ortec

Editoriale “La figura del tecnico ortodonzista”...............................................................................................................................pag 4

Ortec Special Il Ricordo di Stefano Della Vecchia del Prof. Dolci .....................................................................................pag 6

Ortec Informa “ Le nuove frontiere dell’Imaging 3D” a cura di SDT Fabrizio Anelli, Socio Ordinario Ortec .................................................................................pag 9 “Ruolo della terapia funzionale nelle asimmetrie miste per difetto” a cura di: Marco Melegari, Socio Ordinario Ortec; Alberto Di Blasio, R.U.C. presso il CLMOPD dellʼUniversità degli Studi di Parma ........................... pag 28

Report Congresso GK in Germania ........................................................................................................................... pag 18 XLVI Congresso Ortec a Milano .................................................................................................................. pag 20

History “Terapia funzionale eseguita con monoblocco” a cura di Sauro Ciocci, Socio Ordinario Ortec ...........................................................................................pag 36

sommario

OR todonzia TEC nica

Save the date Convegno Ortec Rimini .................................................................................................................................. pag 44 XLVII Congresso Internazionale Sido â&#x20AC;&#x153;Patient-important outcomes in Orthodonticsâ&#x20AC;? Firenze ..........................................................................pag 45

Editoriale

OR todonzia TEC nica

Stefano Negrini

“La figura del tecnico ortodonzista” Noi tecnici ortodontisti, si avete letto bene, ortodontista e non ortodontico, poiché quest’aggettivo qualificativo è rivolto a procedure e materiali e non alla figura professionale addetta alla fabbricazione del dispositivo. Ma in realtà siamo da sempre inquadrati soprattutto come l’operatore che sapientemente svolge la sua professione nel ruolo più conosciuto agli addetti e non: la protesi dentaria. Che cosa è la protesi? E’, come tutti deduciamo, un dispositivo su misura che sostituisce gli elementi mancanti nell’apparato stomatognatico. Allora l’odontotecnico è il fabbricante di protesi? Si! Nell’immaginario comune è inquadrato così. D’altronde è comprensibile, passa i cinque anni del suo diploma a praticare questa mansione! Ricordiamolo che da Bolzano a Ragusa la scuola professionale odontotecnica è imperniata in questo argomento: protesi. Viene spontaneo pensare: allora gli apparecchi ortodontici, i dispositivi coadiuvanti, chi li esegue? è chiaro, comunque un odontotecnico abilitato! Se abbiamo detto pocanzi che, nel suo corso, il futuro tecnico studia e si esercita come fare una protesi, quando avrà la possibilità di studiare la progettazione e fabbricazione del dispositivo ortodontico? MAI! E’ sapere comune che nel percorso di diploma odontotecnico, non si parla assolutamente di tecnica ortodontica. Allora come si arriva all’esecuzione di un dispositivo ortodontico, alla conoscenza dei materiali, le varie filosofie e le apparecchiature relative a queste, gli accessori, la progettazione e soprattutto alla certificazione di conformità, come richiesto dal Ministero della Salute? Riflettiamo! Come si fa a certificare la fabbricazione di un dispositivo quando nessun percorso formativo ministeriale ne prevede l’insegnamento? D'altronde se ci fosse la materia dovrebbe esserci l’esame di abilitazione, allora in assenza di questo certifichiamo con “benedizione” ministeriale dispositivi medici che nessuno istituzionalmente abilitato ci ha insegnato a fabbricare. Pertanto COME FARA’ quest’odontotecnico a inserirsi in questa branca dell’odontotecnica chiamata ORTODONZIA ? Nella realtà questo percorso, che conoscono in tanti, inizia con l’entrare in un laboratorio odontotecnico e quasi sempre per caso lì qualcuno, che si dedica all’esecuzione di un’apparecchiatura ortodontica, gli porgerà delle pinze, del filo e così facendo, il giovane apprendista, sostituirà quelle nozioni apprese di Protesi fissa, mobile ecc. per favorire altre nozioni sulla costruzione di dispositivi ortodontici. La sua fortuna professionale è costruita su questo fortuito incontro. Le sue basi saranno avviate non da canali uﬃciali ma da una serie di combinazioni di eventi formativi; di cui uno sarà questa trasmissione di dati da parte del titolare del laboratorio, l’altro da un volontariato associativo, molto forte in Italia per merito di pionieri che nel 1968 fondarono L’ORTEC “Associazione Tecnici Ortodontisti Italiani”, questo tecnico “speciale” accrescerà la sua cultura con corsi privati, nell’arco della sua vita professionale. 4

editoriale

Tutto questo, per essere, di fatto, sempre un….. odontotecnico o peggio, “quello che fa i ferretti”. La ricerca continua, l’evoluzione dei mezzi diagnostici, il costante studio dei risultati e non per ultimo la visione globale delle problematiche stomatognatiche ed extrastomatognatiche, fa sì che questa branca dell’odontotecnica sia diﬃcile da apprendere così come tanti di noi l’hanno conosciuta. La costruzione di un dispositivo ortodontico e ortopedico-ortodontico non può essere lasciata all’improvvisazione o alla superficiale riproduzione di una foto di testo. Dobbiamo convincerci che il nostro sapere ortodontico, finalizzato alla costruzione di un dispositivo, è parallelo alla conoscenza che i medici acquistano nella loro evoluzione professionale, la specializzazione. Sempre più si percepisce la necessità di dare all’odontotecnico una preparazione scientifico-culturale e le capacità dialettico - colloquiali per sviluppare con la contro parte medica, prescrittore, un modus colloquiale adeguato ai sistemi e dispositivi sempre più spesso personalizzati. Deve essere preparato a dialogare sulle sue scelte e magari poter, insieme con lui, proporre, eseguire una personalizzazione, una modifica o anche un semplice miglioramento. Deve essere preparato nella pratica ma anche nella teoria su decine di apparecchiature che formano il panorama dell’ortodonzia. Per questo fabbricante, tale sapere vuol dire contribuire alla fidelizzazione del suo “cliente”. Vuole dire “marketing”. Immaginate quanti apparecchi un tecnico ortodontista conosce e deve conoscere. E questo non vuol dire che sarà un potenziale ... ABUSIVO! Un informatore farmaceutico quanti farmaci conosce? Un’infinità! Eppure non fa il medico! E allora, questo “mestiere” fatto d’inventiva, di tecnica, di progettazione, d’intuizione, per questa professione che non ha definizione, non ha scuola, non ha insegnamenti uﬃciali, sorge l’inevitabile voglia di tracciarla, di formarla e perché no di “SPECIALIZZARLA” rispetto al resto della professione odontotecnica già divulgata e giustamente apprezzata quasi come un’arte! Noi ci abbiamo provato e cinquanta odontotecnici ortodontisti in Italia già lo sono, e altri lo saranno presto. Il vostro tecnico ortodontista specializzato può essere solo un valore aggiunto….anche per il vostro utente finale: il paziente! Le associazioni AIMOD e ORTEC, hanno già registrato un marchio con l’acronimo SDT (Specialist Dental Technician) che è direttamente legato ad uno specifico percorso universitario per odontotecnici. Il marchio SDT identifica solo chi ha frequentato questo percorso di “Alta Formazione Specialistica Universitaria”, in grado di garantire il reale avanzamento della figura dell’odontotecnico sul piano culturale, a maggior garanzia soprattutto del cittadino, il paziente. L’odontotecnico specialista in “tecnica ortodontica” aggiungerà valore al vostro operato.

Stefano Negrini Presidente

Ortec Special Buon giorno Prof. Dolci…

In memoria del Prof. Giovanni Dolci

Il Ricordo di Stefano Della Vecchia del Prof. Dolci

“Il Prof. Giovanni Dolci non è più tra noi”. Quante volte ho letto e sentito questa frase nelle diverse commemorazioni giunte in questi ultimi mesi. No! Non è aﬀatto vero! Per noi odontotecnici è ancora qui! Ci voleva bene. Cosa avevamo fatto per meritarci questo, non lo so ma ci voleva bene. Amorevolmente, con voce pacata, mai alta, apriva un convegno o un congresso odontotecnico come un “amico” che si rivolge ad altri amici raccontando le sue impressioni del momento, dell’aria che tirava. Spesso anche spiritoso, ti metteva a tuo agio, facendoti dimenticare il suo “grado”, il massimo in ambito odontoiatrico. Nemici? Chissà quanti! Ma a noi non importavano queste cose, se veniva al nostro evento era già un evento e noi, in Or-Tec, lo avevamo fatto Socio Onorario. I nostri past President, Luciano Corti e Dario Lanzani, avevano avuto modo di sentire il suo spessore nel parlare delle varie problematiche del settore e Dario più di una volta ha mantenuto una rotta consigliata dal Prof. Ed io? Nel 2008 gli presentai il mio progetto, “Corso di Formazione per la Specializzazione dell’Odontotecnico in Tecnica Ortodontica di laboratorio” da eﬀettuarsi in ambito universitario, gli piacque molto, consigliando anche delle modifiche nel programma delle lezioni. “Mi piace, si, molto interessante ma si ricordi, le lezioni devono essere svolte esclusivamente da professori dell’ateneo scelto o in alternativa da medici esperti della lezione in questione”; così fu fatto e non sbagliammo. Il successo fu grande nella prima edizione ortodontica presso l’Università dell’Aquila e ancora di più l’anno dopo con il corso dedicato ai colleghi protesisti . All’inaugurazione intervenne proprio lui: che spettacolo! Quindici minuti di discorso, non di più ma intensi, interrotto più volte dagli applausi dei molti odontotecnici presenti, lusingati dalle sue parole ma anche appagati da un suo fare comprensivo e riparatore delle molte prevaricazioni e progetti svaniti. Ci siamo sentiti più forti, protetti, non esagero: è stato uno di noi. Un giorno, in una gita in Abruzzo con il figlio Federico, nell’auto che guidava lui, si parlava delle attenzioni che ha avuto verso il prossimo. Sostenni che in questa società sembra essere ormai “passato di moda” riconoscerlo a colui che ha avuto 6

special questa premura. Il Professore si girò con espressione sbalordita ma anche con voce un poco sostenuta: “Stefano, che dice? ma non lo sa che la riconoscenza è il sentimento del giorno prima?”. Mi ricorderò per sempre di questa frase, soprattutto per non cadere nell’ errore di non riconoscere. Non c’è dubbio, il Professor Nanni Dolci è ancora tra noi!! …buon giorno Professor Dolci… Stefano DellaVecchia

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Ortec Informa

Le nuove frontiere dell’IMAGING 3D

OR todonzia TEC nica

a cura di SDT Fabrizio Anelli, Socio Ordinario Ortec

Fabrizio Anelli

INTRODUZIONE:

LA TAC CONE BEAM

Diversi anni fa mi venne proposto da un mio carissimo amico di percorrere insieme una nuova avventura . Si trattava di intraprendere un percorso in un mondo che partiva dalla radiologia, in specifico dalla tac cone beam per poi proseguire nell’imaging 3d .

Per eﬀettuare delle immagini tac di alto livello è necessario l’utilizzo di strumenti di massima precisione. La tac cone beam che utilizziamo è il New Tom VGI Evo della QR, pionieri nell’ambito delle tac cone beam, una apparecchiatura tecnologicamente all’avanguardia che permette di eseguire esami radiografici di eccezionale qualità a basso dosaggio con alta risoluzione ed ha la possibilità di eseguire vari fov di acquisizione, dal 5x5 al 24x19 (quindi l’intero cranio) . Nel centro di radiologia sono presenti sempre un Tecnico Radiologo ed un Medico Radiologo per refertare ogni tac che il centro realizza. Il nostro servizio è rivolto ad Odontoiatri, Ortodontisti , Chirurghi orali e Maxillo Facciali, Otorinolaringoiatri .

Inizialmente ero stupefatto e non avevo ancora realizzato bene di cosa si trattasse, ma per la fiducia che nutrivo nella persona che mi aveva fatto tale proposta e per una propensione al cambiamento e alle novità, ho subito accettato. Oggi dopo anni di studio e lavoro su tale materia, posso aﬀermare che e’ stata una scelta importante per un nuovo cambiamento nel futuro della professione odontoiatrica e odontotecnica. Abbiamo realizzato così un centro di diagnostica per immagini dedicato all’odontoiatria, all’ortodonzia, alla chirurgia maxillo-facciale ed all’otorinolaringoiatria. Accanto alla radiologia piu’ evoluta abbiamo sviluppato servizi legati alle nuove tecnologie digitali e di imaging 3d ampliando notevolmente le possibilità diagnostiche e terapeutiche. Cercherò in questo articolo di spiegare le tipologie di indagini 3d che l’odontoiatra può ottenere da un esame tac di un centro di radiologia e cosa si puo’ ottenere a partire dalla tac nello sviluppo dell’imaging 3d con i successivi workflow. 9

Fig. 1 Tac Cone Beam NEW TOM

informa

Fig. 4 Cranio 24x19

Fig. 2 Tac Cone Beam NEW TOM

Fig. 5 Cranio

Fig. 3 Tac Cone beam e Radiografico 2 D

Esami realizzati con una Tac Cone Beam Tac Cone Beam del mascellare, della mandibola e di entrambe le arcate; Tac Cone Beam del cranio completo; Tac Cone Beam per l’analisi delle vie respiratorie; Tac Cone Beam dell’atm; Tac Cone Beam dell’ orecchio; Tac Cone Beam con filmato per analisi della deglutizione dinamica; Tac Cone Beam del naso e seni paranasali; Tac Cone Beam rocche petrose e collo.

Fig. 6 Sezione Tac

Fig. 7 Esame dei canini inclusi

informa

Fig. 8 Particolari sezioni della Tac

Fig. 11 Modelli di impronte digitali

Fig. 9 Tac ATM Fig. 12 Impronte digitali

PAZIENTE VIRTUALE L’evoluzione di queste tecnologie permette di realizzare il paziente virtuale che e’ la rappresentazione virtuale in 3d dell’intero distretto dento-maxillo-facciale ottenuto con un software dedicato che permette di integrare la TAC CONE BEAM , le impronte digitali e la foto 3D del viso. Questa creazione diventa uno strumento estremamente utile ed eﬃcace per la diagnosi e la progettazione terapeutica in ortodonzia , chirurgia maxillo-facciale e nelle riabilitazioni protesiche.

Fig. 10 Tac ATM

Scansione digitale delle arcate dentali e Scansione del viso Per eseguire i workflow non è suﬃciente la sola tac ma occorre avere anche i modelli o le impronte derivanti dalla scansione intraorali e la scansione del viso del paziente. Nel centro siamo dotati di uno scanner intraorale 3Shape color e di uno scanner facciale 3D Face Hunter.

Fig. 13 Paziente virtuale

informa Workflow digitale per Ortodonzia Sempre con il maching, come per la protesi, si parte da un paziente virtuale in cui e’ possibile realizzare analisi dei modelli virtuali, analisi e set-up virtuale dei denti con la radice in modo da ottenere spostamenti corporei dei denti. Anche per questo workflow si dispone della ricostruzione del paziente virtuale, scomponibile e ricomponibile per dare modo all’odontoiatra di eﬀettuare la sua diagnosi ortodontica , e cefalometrie in 3d, vto ortodontico in 3d.

Fig. 14 Impronte digitali Fig. 18 Tac cone beam e maching dei modelli

Fig. 19 Estrapolazione dei denti con le radici per il set up virtuale Fig. 15 Tac strutture ossee

Fig. 16 Tac dei tessuti

Workflow digitale per Implantologia Guidata e Smile Desing Questo sistema innovativo permette attraverso dei software dedicati di eseguire un matching tra la tac, la scansione intraorale e la scansione facciale ,ottenendo il paziente virtuale. E’ utilizzato un software dedicato che permette lo smile design e cioè la ricostruzione estetica dei denti frontali in un contesto virtuale, con la possibilità scomporre e ricomporre i vari tessuti, per una progettazione estetica e funzionale in 3d del sorriso, avendo poi modo di estrapolare il file stl per la realizzazione protesica. Sempre con questo strumento si individua la posizione implantare per una implantologia guidata e si eﬀettua il disegno delle dime chirurgiche, per poi estrapolare i file stl e prototiparle.

Fig. 17 Ricostruzione del paziente virtuale

informa

Fig. 20 Parti ossee e movimenti mandibolari

Fig. 21 Paziente virtuale. Parti ossee tessuti e denti

Fig. 22 Scomposizione del paz virtuale

Fig. 24 Smile desing degli incisivi

Fig. 25 Smile desing. Controllo dei tessuti e paziente pronto per la programmazione clinica

Fig. 26 Smile Desing e controllo su tac

Fig. 27 Progettazione del sito implantare

Fig. 23 Smile Desing

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Fig. 30 VTO chirurgico 3D

Fig. 28 Progettazione della chirurgia guidata

Fig. 29 prototipazione delle guide chirurgiche implantari

Fig. 31 Progetto chirurgico. Chirurgia virtuale 3D

Workflow digitale per Chirurgia MaxilloFacciale Anche per questo workflow si parte dal paziente ricostruito virtuale con la cefalometria in 3D, il vto chirurgico 3D. Si esegue una pulizia della tac cone beam, il maching della scansione intraorale con la tac per avere una massima definizione dentale necessaria per la realizzazione degli splint chirurgici in cad cam. Lo spostamento delle basi ossee in 3 D avviene con un software dedicato che permette, in base alle indicazioni del chirurgo maxillo-facciale, di eseguire gli spostamenti in 3d delle basi ossee del mascellare e della mandibola senza piuâ&#x20AC;&#x2122; usare modelli in gesso, arco facciale e articolatore.

Fig. 32 Progetto chirurgico. Chirurgia virtuale 3D

Dalla tac si arriva attraverso questi passaggi ad eseguire il set up virtuale delle basi ossee. Quando si termina il set up si passa al disegno degli splint in sistema CAD sui modelli virtuali derivanti dalla scansione intraorale, per poi estrapolare i file stl e mandarli nella produzione CAM. Il risultato sono repliche anatomiche del macellare e della mandibola e splint prodotti con sistematiche fresate. Fig. 33 Progetto chirurgico. Spostamento delle basi ossee

informa

Fig. 34 Progettazione CAD splint intermedio Fig. 38 Realizzazione delle repliche anatomiche e degli splints chirurgici in sistema CAM

Conclusioni In questo breve articolo ho cercato di presentare il lavoro del nostro centro di radiologia e imaging 3D, con la consapevolezza che siamo solo all’inizio di un passaggio dall’analogico al digitale nell’ambito odontoiatrico e odontotecnico. Un passaggio epocale nel quale dovremo impegnarci, modificando il nostro modo di lavorare con le nuove tecnologie, applicando le esperienze acquisite in questi anni di professione.

Fig. 35 Progettazioe CAD. Splint intermedio

Ringraziamenti Personali: Sig.a Loretta Morolli, Dott. Marco Pironi, Odt Luca Canali, Sdt Roberto Accorsi, Odt.Benatti Daniele e il VOLUX srl radiologia e imaging 3D, Rimini.

Fig. 36 Progettazione CAD Splint Finale

BIBLIOGRAFIA Cranio Maxillofacial Deformities/cosmetic surgery Outcome Study of Computer Aieded Surgical Simulation in the Treatment of Patients With Craniomaxillofacial Deformities 69: 2014-2014, 2011 Digital Three-dimensional image fusion processes for planning and Evaluating orthodontics and orthognathic surgery. A systematic review Oral maxillofac surg. 2011, 40:341 -382 2010 10,13 Construction of orthodontic setup models on computer AJO-DO TAKUYA KIHARA HIROSHIMA, JAPAN Journal of Cranio Maxillo Facial Surgery 3D planning in Orthognathic surgery: CAD CAM surgical splints and prediction of The soft and hard tissues results our experience in 16 cases. Federico Hernandez Alfaro

Fig. 37 Progettazione CAD splint Finale

New protocol for tree dimensional surgical planning and CAD CAM Splint generation in orthognatic surgery: an in vitro in vivo study F.Hernandez Alfaro, R. Guijarro Martinez, J Oro maxillo facial 2013

OR todonzia TEC nica

’ t r o p e ‘R

’ o t a s s a p l e d c e t r O i t n e v e i ‘Gl

Report

CONGRESSO GK Germania

OR todonzia TEC nica

IL 13/14/15 Novembre 2015 ad Halle – Lipsia in Germania si è svolto il Congresso dell’associazione tedesca di ortodonzia GK.

Visione della sala congressuale

Entrata della sede del Congresso

Come di consuetudine da diversi anni l’Ortec viene invitata come associazione estera a partecipare al loro Congresso. Il rappresentante del GK in Italia è l’amico Roberto Grassi che cura i rapporti. Come menbri del consiglio siamo molto felici di collaborare con il GK e in questi ultimi due anni abbiamo stretto e intensificato un rapporto culturare e di amicizia tra ORTEC e GK.

Il socio e Consigliere Ortec Fabrizio Anelli ha portato i saluti e gli auguri al 25° compleanno del GK da parte di Ortec e del Presidente Stefano Negrini, confermando il rapporto di collaborazione tra le due associazioni, invitando la folta platea internazionale al Congresso Ortec-Sido 2016 di Firenze.

Intervento del Socio e Consigliere Ortec Fabrizio Anelli

report

A tal proposito è seguito l’intervento del socio ortec Emanuele Paoletto , che in veste di coordinatore del prossimo congresso di Firenze, ha illustrato il programma scientifico spiegando gli argomenti riguardanti il digitale, descrivendo il valore dei relatori internazionali e nazionali che saranno presenti.

Intervento del Socio Ortec Paoletto

Abbiamo portato a casa un grande interesse che dovrebbe portare in Italia colleghi tedeschi, polacchi, austriaci, svizzeri, inglesi. Sono stati tre giorni intensi pieni di cultura e amicizia con tecnici di nazionalità diverse. Rimane mitica la foto fatta dall’amico Roberto Grassi, che sta dietro la macchina fotografica, al Prof. Teuscher e gli amici Thomas Bussman, Guido Pedroli, Fabrizio Anelli, Emanuele Paoletto.

Foto di gruppo con il Prof. Teuscher

Si ringrazia tutto il consiglio del GK per i rapporti e l’ospitalità, l’amico Roberto Grassi per la disponibilità organizzativa e la cura dei rapporti tra le due associazioni, e l’amico Guido Pedroli per la traduzione e l’organizzazione. Fabrizio Anelli Consigliere Ortec

Report

XLVI Congresso Ortec Milano

OR todonzia TEC nica

Si Ă¨ tenuto a Milano il quaranteseiesimo Congresso Ortec nella ormai consolidata partnerschip con la Sido, con la presidenza del Prof. Farronato a fare gli onori di casa.

Il congresso Ă¨ iniziato con la presentazione del prossimo di Firenze, tenuta dal futuro Presidente Sido Dott.ssa Silvia Allegrini, il socio coordinatore dellâ&#x20AC;&#x2122;evento Emanuele Paoletto e il presidente Stefano Negrini.

report

I lavori iniziano con unâ&#x20AC;&#x2122;aula al limite della capienza che, ci ha costretti a richiederne una in parallelo con il Dott. Ludwig, e a seguire il Dott. Marco Rosa ed il socio collega Riccardo Palla che hanno entusiasmato con i loro lavori carichi di innovazione ed eccellenza.

report

Poi la Dott.ssa Carla Alberta Verna, con una lectio magistralis sulle asimmetrie scheletriche, ed il socio collega Emanuele Wolf, con il Dott.Michele Giarretta con un overview del dispositivi twin-block.

report

Chiudono il primo giorno di relazioni la collega e socio Ortec Manuela Tromba con la Dott.ssa Laura Godina, presentando un interessante lavoro sulla integrazione di tecniche olistiche alla terapia funzionale.

Il primo giorno si chiude con l’assemblea associativa che all’unanimità ha dato mandato a Roberto Giammarini per la presidenza del prossimo biennio, a cui vanno le nostre congratulazioni e i nostri migliori auguri.

Il secondo giorno inizia con la relazione del sempre puntuale preparato collega Mariano Zocche a seguire Paolo Tonini con il Prof Luca Contardo ed in chiusura la collega Daniela Pavesi , durante la mattinata un toccante ricordo dell’amico Roberto Comi , portatoci dal Dott. Andrea Melacini.

report

Il congresso ha visto inoltre il passaggio alla carica di Socio ordinario Ortec del collega Paolo Ugolini.

report

Come sempre il congresso rappresenta un momento di alta formazione tecnico scientifica e convivialitĂ , quindi dopo i saluti appuntamento a giugno per il consueto Convegno di Rimini.

ORTEC

è con i giovani

under 30: quota annuale 152 euro ƚƵƫ ŝ ďĞŶĞĮĐŝ ĐŽŶ ƵŶĂ ƉŝĐĐŽůĂ ƋƵŽƚĂ ƐĞŐƌĞƚĞƌŝĂ͗ ƚĞů͘ Ϭϳϱ͘ϱϬϱϱϬϯϯ Ͳ ^ƚƌĂĚĂ ^ĂŶƚĂ >ƵĐŝĂ͕ ϱϬͬĂ Ͳ ϬϲϭϮϱ W Zh'/

Ruolo della terapia funzionale nelle asimmetrie miste per difetto a cura di:

Marco Melegari, Socio Ordinario Ortec, Cultore della Materia presso il CLMOPD dellʼUniversità degli Studi di Parma, Insegnamento di modellazione fili al IV anno

Informa OR todonzia TEC nica

Alberto Di Blasio, R.U.C. presso il CLMOPD dellʼUniversità degli Studi di Parma, Insegnamento di ortognatodonzia al IV e VI anno

Marco Melegari

Alberto Di Blasio

Le malformazioni dento-maxillofacciali asimmetriche rappresentano certamente uno dei capitoli più complessi dellʼortodonzia, sia in termini classificativi che diagnostici ed infine terapeutici. In particolare alcune forme unilaterali per difetto decorrono con caratteristiche cliniche molto tipiche, presentando un evidente ritardo nello sviluppo dellʼintero terzo medio e inferiore del viso. Il ritardo di crescita risulta essere prevalentemente a carico della mandibola, ma il mascellare superiore ne risulta condizionato negativamente e di conseguenza anchʼesso in evidente iposviluppo. In pratica, mentre una metà del volto cresce in modo normale, lʼaltra presenta un difetto più o meno grave in tutti i tre piani dello spazio.

risulta ridotta rispetto alla metà sana. Anche se dal punto di vista occlusale spesso non vi sono evidenti difetti occlusali legati a questa condizione, da quello estetico il difetto è evidente e consiste nella minore proiezione laterale dellʼemifaccia aﬀetta. Lʼaspetto generale del viso che risulta da questa serie di problematiche è molto caratteristico: è come se unʼintera metà del viso fosse “rimpicciolita” in ogni direzione. Le cause di questo tipo di asimmetria possono essere sia congenite che acquisite.

In sagittale - Anche in direzione sagittale la crescita è ridotta con conseguente rapporto occlusale di classe II e deviazione della mediana dentale inferiore verso il lato aﬀetto. Dal punto di vista estetico il mento risulta deviato verso il lato aﬀetto.

Forme congenite - Sono le “sindromi del I e II arco branchiale” e sono legate a difetti embrionali a carico di queste strutture. Con questo termine generale si intende in realtà tutta una serie di malformazioni congenite che generano ben precise alterazioni delle strutture del viso derivanti dai primi due archi branchiali. Specialmente dal primo arco branchiale, dallʼinizio della quarta settimana di gestazione, iniziano a originarsi importanti strutture dei due terzi inferiori della faccia: il mascellare superiore, la mandibola, l'incudine, il martello e la parte anteriore del padiglione auricolare. Dal suo più o meno grave coinvolgimento derivano queste anomalie. La più frequente è la microsomia emifacciale (HFM), più rare la sindrome di Franceschetti e le sindromi auricolocondilari, di Nager e di Miller.

In trasversale - Infine la trasversalità dellʼemifaccia aﬀetta

La cura di queste complesse problematiche coinvolge

In verticale - il difetto si manifesta con unʼinsufficiente discesa in direzione caudale delle strutture del ramo mandibolare con conseguente risalita craniale del piano occlusale sul lato affetto. La conseguenza estetica consiste nella risalita craniale della rima buccale sul lato affetto.

informa sempre diverse professionalità: neonatologo, pediatra, chirurgo maxillo-facciale, otorinolaringoiatra, oculista, genetista, psicologo e ortodontista. Nelle forme più lievi (grado I secondo Kaban) più che di una vera e propria assenza di strutture, si verifica un loro ritardo di crescita.

componente trasversale dellʼipoplasia non potrà ovviamente essere corretta con questo (né purtroppo con altri) presidio. La correzione trasversale potrà comunque essere aﬀrontata in età successiva con altri mezzi terapeutici eﬃcaci e risolutivi.

Proprio in questa constatazione risiede la possibilità di aﬀrontarle, nel soggetto in età evolutiva, con lʼausilio di unʼopportuna terapia funzionale. Il cuore del problema infatti consiste nel fatto che la malformazione è prevalentemente mandibolare mentre il mascellare superiore risente quasi soltanto di una limitazione di crescita secondaria a quella mandibolare. Lʼimperativo quindi è quello di “liberare” il potenziale di crescita mascellare che viene frenato da una mandibola ipoplasica. In alcuni casi questa cura potrà essere risolutiva, ma quand’anche essa non riesca ad esserlo del tutto potrà comunque migliorare la regione coinvolta preparandola alla successiva correzione chirurgica.

Descrizione dellʼattivatore - Il dispositivo funzionale che andremo a descrivere, che poi nomineremo Bio-Frk è costituito dalla fusione di due attivatori comunemente usati e codificati ovvero il Bionator di Balters e il regolatore di funzione di Rolf Frankel. Come nel caso degli attivatori originali il Bio-Frk non presenta ritenzioni, deve seguire i movimenti della bocca e dei muscoli basculando in bocca stimolando la funzione senza applicare forze ortodontiche ma solo ortopediche. Il lato Bionator costituito dal corpo monoblocco in resina con disegno convenzionale non presenta le tipiche componenti in filo ed interessa solo monolateralmente la bocca, blocca lʼarcata superiore e inferiore nella posizione terapeutica. Il lato Frankel presenta il tipico scudo vestibolare con lʼaggiunta di una vite parallela al piano occlusale che serve per aumentare la spinta sui fornici. Le due componenti sono unite tra loro da un arco transpalatino molto simile a quello del Frankel 2 e da un ponte di filo in zona canino per stabilizzare insieme le parti. Nel lato Frankel è presente un ansa in filo per evitare lʼinterposizione della lingua tra le arcate. (Fig. 1,2 )

Forme acquisite – capita abbastanza di frequente che un bimbo possa subire traumi indiretti sul condilo mandibolare, specialmente nelle cadute con trauma diretto sul mento. Qualora si verifichi una frattura condilare, la diagnosi può facilmente sfuggire poiché spessso la sintomatologia non è molto acuta. Quando ciò accada, la frattura non viene diagnosticata e quindi adeguatamente trattata. Ne consegue che la perdita della cartilagine di crescita condilare non viene sostituita da unʼopportuna attivazione della matrice funzionale orale e ne può conseguire unʼanchilosi funzionale o strutturale. Le conseguenze sulla successiva crescita potranno portare ad un difetto dello sviluppo della parte lesa, con caratteristiche clinicamente molto simili a quelle descritte per le forme congenite. Ancora una volta quindi lʼimperativo sarà quello di “liberare” il potenziale di crescita mascellare che viene frenato da una mandibola ipoplasica. Terapia - In questi pazienti è dunque molto importante “liberare il potenziale di crescita mascellare” e per fare ciò è necessario applicare un particolare tipo di apparecchio funzionale che dovrà essere asimmetrico così come lo è la patologia in questione. Un monoblocco bilaterale sarebbe infatti inadatto poiché impedirebbe lʼeruzione del mascellare sul lato affetto, mentre in Frankel bilaterale sarebbe inadatto perché non potrebbe mantenere agevolmente una protrusiva asimmetrica. Un monoblocco sul lato sano garantirà invece la necessaria centratura sagittale del mento mentre uno scudo Frankel su quello affetto potrà liberare lʼeruzione dei denti mascellari bloccati. La terapia è di solito molto efficace, specialmente nel correggere il difetto verticale e sagittale, mentre la

Fig. 1, 2

informa Percorso tecnico di costruzione - Non essendo un dispositivo convenzionale il percorso tecnico non è codificato ma frutto di abitudini operative personali e ovviamente migliorabili, non ritengo il Bio-Frk particolarmente diﬃcile dal punto di vista tecnico ma sicuramente molto complesso come passaggi realizzativi. I due dispositivi originali vengono costruiti con tecniche completamente diverse, il Bionator con la tipica scatolina che blocca gli zoccoli dei modelli, il Frankel con lʼutilizzo dellʼarticolatore. Personalmente trovo più comodo avere i modelli bloccati su un articolatore, ovviamente ben stabile con astina vestibolare per tenere sotto controllo eventuali rialzi non voluti. Per la costruzione occorrono le impronte di entrambe le arcate con una buona lettura dei fornici e una cera in posizione terapeutica. I modelli vengono sviluppati con un gesso di cl.4, per sicurezza meglio due volte, poi montati in articolarore. ( Fig. 3,4 )

regolare lo scudo vestibolare in senso trasverso. ( Fig. 5,6 )

Fig. 5, 6

Il filo di connessione anteriore, ha lʼunica funzione di tenere insiene le due parti è costruito con lo stesso filo del precedente, decorre dal vestibolo al palato passando in zona distale al canino superiore, anche in questo caso non deve comprimere le mucose ed essere in posizione media tra i denti superiori e inferiori. (fig 7, 8)

Fig. 3, 4

Iniziamo con la modellazione dellʼarco transpalatino usando del filo in accaio ad alta resistenza di diametro di 1,1 mm. Il disegno è simile a quello del Frankel di 3 cl passando distale ai primi molari per il lato dello scudo vestibolare e finendo nella zona palatale vicino ai colletti dei molari per il lato monoblocco. Deve essere ben aderente, senza comprimere nessuna mucosa specialmente nella zona di passaggio tra palato e vestibolo. Al centro del palato presenta la tipica ansa che servirà per 30

Fig. 7, 8

informa Proseguiamo con il boxaggio in cera per la resinatura del lato Bionator, ovviamente è un passaggio da curare con grande attenzione per ottenere un “grezzo” di resina correttamente esteso e ridurre i tempi di rifinitura. (fig. 9, 10, 11 e 12)

Zeppiamo la resina con tecnica a spruzzo e polimeriziamo come da indicazioni del produttore. Rifiniamo la resina con strumenti rotanti ma non la lucidiamo, controlliamo con i modelli montati in articolatore che il lato monoblocco rispetti la posizione terapeutica voluta. (fig. 13)

Fig. 13

Creiamo nella zona linguale del monoblocco lʼalloggiamento per il filo linguale. Per modellarlo usiamo del filo in accaio ad alta resistenza di diametro di 0,9 mm, lo scopo di questo ausiliario è di impedire lʼapposizione della lingua nelle arcate per favorire la crescita del mascellare e allo stesso tempo fermare lʼestrusione dei denti mandibolari, si noti lʼappoggio sulla fossa del molare inferiore. (fig 14)

Fig. 14

Ripariamo la zona linguale e rifiniamo sempre senza lucidare. (fig 15)

Fig. 9, 10, 11 e 12 Fig. 15

informa Passiamo ora al lato Frankel, controlliamo che le parti in filo siano scostate correttamente dal fornice vestibolare superiore e siano ben parallele tra loro. Con i modelli montati in articolatore riempiamo di cera lo spazio occlusale tra le arcate, questa modellazione diﬀerisce da quella originale, lo scudo finito deve risultare aderente ai fornici sia superiore che inferiore, la sua funzione è di sostenere i fornici per favorire lʼestrusione non lʼespansione. (fig 16) Fig. 18

Rifiniamo lo scudo con strumenti rotanti con tecnica convenzionale, controllando con attenzione lʼestensione sui fornici, gli scarichi per i frenuli e importantissimo il canale di estrusione dei superiori. (fig 19)

Fig. 16

Posizioniamo ora la vite parallela al piano occlusale, controllando bene entrambe le dimensioni, se seguissimo lʼandamento dei fornici risulterebbe compressiva, una volta aperta sul fornice inferiore. Attenzione ai passaggi dei fili, non devono ostacolare i tagli. (fig 17)

Fig. 19

Ultimiamo il dispositivo con un accurata lucidatura e controllo finale. (fig 20, 21,22 e 23)

Fig. 17

Creiamo un boxaggio simile a quello degli scudi vestibolari del Frankel e zeppiamo con tecnica a spruzzo. (fig 18)

Fig. 20

informa Bibliografia 1) Silvestri A, Natali G, Iannetti G. Functional therapy in hemifacial microsomia: therapeutic protocol for growing children. J Oral Maxillofac Surg. 1996 Mar;54(3): 271-8; discussion 278-80. 2) Passos-Bueno MR, Ornelas CC, and Fanganiello RD: Syndromes of the First and Second haryngeal Arches: A Review. Am J Med Genet A. 2009 Aug;149A(8): 1853-9. 3) Di Blasio A., Anghinoni M., Gandolfini M., Sesenna E., Caprioglio D. “Il trattamento ortodontico ed ortodontico-chirurugico delle asimmetrie dento-faccial – Parte Ia.” Martina Editore, Bologna 2004 (I.S.B.N. 88-7572-013-4) 4) Di Blasio A., Anghinoni M., Gandolfini M., Sesenna E., Caprioglio D. “Il trattamento ortodontico ed ortodontico-chirurugico delle asimmetrie dento-faccial – Parte IIa.” Martina Editore, Bologna 2004 (I.S.B.N. 88-7572-014-2) 5) Kaban LB: Mandibular asymmetry and the fourth dimension. J Craniofac Surg. Mar; 20 Suppl: 622-31, 2009. 6) Horgan, J. E., Padwa, B. L., La Brie, R. A., et al. OMENS-Plus: Analysis of craniofacial and extracraniofacial anomalies in hemifacial microsomia. Cleft Palate Craniofac. J. 32: 405, 1995. 7) Pruzansky, S. Not all dwarfed mandibles are alike. Birth Defects 5: 120, 1969. 8) Vento, R. A., LaBrie, R. A, and Mulliken, J. B. The OMENS classification of hemifacial microsomia. Cleft Palate Craniofac. J. 28: 9) Mulliken JB, Kaban LB: Analysis and treatment of hemifacial microsomia in childhood. Clin Plast Surg. Jan;14(1):91-100 1987. 10) Mulliken JB, Kaban LB: Analysis and treatment of hemifacial microsomia in childhood. Clin Plast Surg. Jan;14(1):91-100 1987.

Fig. 21, 22 e 23

11) Aldo Meozzi: Malattie rare, malattie genetiche e distretto oro-craniofacciale 12) Bruno Acht: Teoria e tecnica del metodo Bionator di Balters 1967 13) R.Frankel-C.Frankel: Ortopedia oro-facciale con il regolatore di funzione. Masson 1991

OR todonzia TEC nica

y r o t s i H

History

Terapia funzionale eseguita con monoblocco

OR todonzia TEC nica

TRIESTE 1980 a cura di Sauro Ciocci Socio Ordinario Ortec

Affronterò in questa sede un tema che penso sia a tutti noto ma non da tutti necessariamente ben conosciuto. Né ho la presunzione di poter illustrare nel breve tempo concessomi un argomento abbastanza antico quale è quello degli attivatori funzionali che sono poi l'argomento della mia, relazione. Mi scuso anticipatamente se per ovvi motivi il contesto non sarà trattato esaurientemente con la dovuta dovizia di particolari, ma il tempo che ho potuto dedicare a questa mia fatica è stato molto ristretto per motivi di impegno professionale che, penso, saranno comuni a tutti noi. L'ideazione del metodo ortopedico funzionale mediante attivatori, viene generalmente attribuito al norvegese Viggo Andresen. In effetti questo autore, meditando sul determinismo di quella tipica disgnesia che si verifica nell'apparato masticatorio in seguito all'abitudine viziosa del succhiamento del pollice, intuì con la stessa plasticità biologica del tessuto osseo, in virtù della quale la pressione lieve o continuata della faccia palmare del pollice era capace di provocare nella ossa mascellari superiore ed inferiori deviazioni dirette in senso contrario, poteva venire efficacemente sfruttata mediante stimoli lenti e protratti, i quali agissero in senso opposto a quelli deformanti. Ma, anziché impiegare stimoli rappresentati da energie meccaniche svolte da apparecchi capaci di produrre una certa quantità di lavoro, in essi accumulato sotto forma di energia elastica, egli penso di utilizzare gli stimoli funzionali che provengono dall'attività muscolare dell'apparato masticatorio, suscitandoli ed opportunamente indirizzandoli per mezzo di apparecchi che, essendo sprovvisti di attività intrinseca ed avendo unicamente la funzione di provocazione e di guida dei suddetti stimoli, furono denominati "attivatori". 36

Né sfuggì allo Andresen la considerazione che, come per l'instaurarsi delle deviazioni scheletriche era bastevole l'azione degli stimoli deformanti durante le ore notturne, così per ottenere la correzione, sarebbe stato suﬃciente l'applicazione degli attivatori soltanto durante le ore del sonno. In base a questi presupposti, egli attuò il suo attivatore a piano inclinato bimascellare con combaciamento dentale modificato. Tuttavia, anche se Andresen è l'autore di aver posto le basi concettuali del sistema biomeccanico e di aver largamente contribuito a divulgarlo è doveroso peraltro riconoscere che fino dagli albori del 1900, il francese Robin presentò un suo apparecchio, cosidetto "monoblocco" non tanto per la correzione della prosopoectasia da retrusione mandibolare ma soltanto per correggere la "Glosscpotesi" allargando con la protusione mandibolare il confluente vitale funzionale recando così dei notevoli benefici alle funzioni respiratorie digestive, circolatorio e nervose. (Fig. 1)

Fig. 1

history Un contributo assai importante alla terapia ortopedia funzionale è stato in seguito apportato dalla introduzione degli attivatori a piani di spessore ideati dal Muzi. A questi e a Eschler si devono inoltre importanti contributi alla conoscenza del meccanismo di azione degli attivatori in generale. Gli attivatori sono rappresentati da placche palatine di resina completamente libere, che possiedono la caratteristiche di cadere all'atto di apertura della bocca. Questa condizione risulta infatti indispensabile aﬃnchè il paziente indotto per atto riflesso a chiudere la bocca, ponga in contrazione i muscoli masticatori, il che costringe i denti e indirettamente le corrispondenti regioni ossee a soggiacere a modificate condizioni statico dinamiche imposte dalla particolare confermazione dell'apparecchio, previsto in determinanti settori, di prolungamenti a piano inclinato oppure rialzato, oltreché di un filo metallico labiale. In altri termini l'apparecchio, mutando i rapporti di cambiamento tra le due arcate dentali, altera l'equilibrio statico dinamico preesistente tra le ossa mascellari, di guisa che l'intensità degli stimoli funzionali provenienti dall'attività dei muscoli masticatori e le traiettorie delle linee di carico lungo le quali essi si ripartiscono, vengono ad essere modificate in maniera adatta a provocare quelle trasformazioni nell'organizzazione strutturale dei mascellari e della faccia che sono ai fini della correzione. A seconda delle varie costituzione e funzionalità degli attivatori, la suddetta modificazione dell'equilibrio scheletrico muscolare si determina per uno dei seguenti meccanismi, che sono stati distinti dal MUZI (deviata trazione muscolare. Eccesso di carico e vincolo plastico). A) La deviata trazione muscolare si verifica principalmente negli attivatori a piani inclinati, che obbligano la mandibola a portarsi in una posizione più avanzata. Esso comporta un' allungamento ma di determinati muscoli con aumento della loro attività contrattile. B) L'eccesso di carico si verifica negli attivatori a piani di spessori, i quali, interponendosi fra le due arcate in determinati settori, comportano una modificazione delle forze verticali che agiscono sulle strutture alveolo dentali provocando in tal modo, un intrusione dei denti nelle regioni in cui l'aumento delle forze verticali produce una riassorbimento del fondo alveolare ed invece una espressione, o per meglio dire una più attiva eruzione dentale nelle regioni in cui l'apparecchio fa si che ogni azione verticale sia abolita. Inoltre, l'abbassamento della mandibola provocato dell'attivatore determina un aumento dell'attività muscolare che è proporzionale alla misura in cui la mandibola viene

abbassata, cioè al grado di rialzo dell'articolato (ESCHLER) C) Il vincolo plastico; si tratta di un azione di ordine statico anziché dinamico, che consiste nel mutuo adattamento di regioni ossee costrette a murare i loro rapporti di posizione. Questa azione ha luogo prevalentemente nell'articolazione tempero mandibolare (A.Z.M. dove provoca modificazioni che si traducono in un cambiamento dell'attitudine della mandibola in senso antero posteriore. Ad un sifatto meccanismo, sono riferibili, per esempio, le modificazioni articolari che si verificano ad opera di un attivatore di retrazione inferiore.

ATTIVATORE A PIANI INCLINATI BIMASCELLARI CON COMBACIAMENTO DENTALE MODIFICATO VERSO L'AVANTI (di Andresen - Hanpl) Esso è costituito da una placca in resina con piani inclinati anteriore e laterali. Quando il paziente serra le arcate, i denti interessati sono sollecitati a scivolare ed a portarsi nella giusta pressione. Alla placca suddetta è inoltre fissato un arco metallico vestibolare nella sua forma più semplice; esso passa da ambo i lati nello spazio fra canino e primo premolare superiore, e non da nodo di conduzione si inserisce a metà dello spessore del piano guida laterale. L'arco deve essere assolutamente passivo toccando solamente il terzo medio della corona. (Fig. 2)

Fig. 2

La contrazione muscolare stimolata dalla placca al momento della caduta provvederà ad attivarlo. Eschler ha introdotto un arco vestibolare più complesso per sfruttare meglio l'azione della muscolatura labiale nella maniera più adeguata a favorire gli spostamenti che l'apparecchio si propone di ottenere. (fig. 3 e 4)

history

Fig. 6

Con un simile dispositivo si può ottenere un'espansione fino a circa 1 mm. L'inclinazione antero posteriore dei piani guida laterali ha il compito di spostare i denti latero posteriori superiori distalmente e quelli latero posteriori inferiori mesialmente. Tali spostamenti nel piano sagittale sarebbero possibili in quanto per particolare mobilità di allestimento dei piani guida laterali ciascun dente latero superiore, a cominciare dal canino, viene a contatto col piano guida soltanto in corrispondenza del suo spigolo mesiale, mentre i denti latero posteriore inferiori sono in contatto coi piani guida laterali soltanto con i loro spigoli distali. (fig. 7, 8 e 9)

Fig. 3 e 4

Il piano inclinato anteriore è diretto dall'alto in basso e dall'avanti indietro, esso sollecita i denti anteriori e inferiori direttamente e indirettamente l'intera mandibola a portarsi in avanti e, tramite l'arco vestibolare i denti anteriori superiori ad inclinarsi all'indietro. (fig. 5)

Fig. 5

Inoltre rialzando l'articolazione nella zona degli incisivi, permette l'allungamento dei premolari e molari nel senso occlusale provocando così il sollevamento di tutta la dentatura. I piani di guida laterali che ricoprono la superficie occlusale dei denti nella metà linguale, presentano una doppia inclinazione trasversale e posteriore, hanno cioè la funzione di espandere entrambe le arcate. (fig. 6)

Fig. 7, 8

history

Fig. 9

LA DESCRIZIONE DI COME SI COSTRUISCE L'APPARECCHIO NE RENDERA' PIU' COMPRENSIBILE IL FUNZIONAMENTO Nella costruzione di un monoblocco la parte più importate e più diﬃcile è il morso di costruzione con il quale si fissa il grado di attivazione della muscolatura. Su questo tema i dati sono discordanti e di seguito tenteremo di definire meglio il morso di costruzione. Queste riflessioni valgono per tutti gli attivatori, sia che si tratti di monoblocco, di placca vestibolare di propulsione. Ogni morso di costruzione deve avere quale punto di partenza la posizione di riposo, nella quale la muscolatura presenta il minimo tono. Con un cambiamento della posizione del mascellare inferiore questo viene disturbato e le forze muscolari attivate. Più il mascellare inferiore viene tolto dalla sua posizione di riposo e più forte è il cambiamento di tono. Ma la nuova posizione sarà per il paziente poco gradita. L'arte consiste nel trovare la soluzione ottimale tra attivazione e sopportazione. Ciò è diverso in ogni caso malgrado esista una certa tolleranza in modo che gli errori non siano molto frequenti. In una distocclusione con morso profondo si possono distinguere due casi: il falso morso profondo ed il morso profondo reale. Quando normalmente un rialzo occlusale di 2-3 mm. sopra la posizione di riposo è esatto per l'attivazione, vuol dire che con falso morso profondo, la distanza interocclusale per il morso di costruzione è di 3-5 mm. e con morso profondo reale questa distanza è molto maggiore di almeno 5-7 mm. ma anche di 8-9mm. Con le figure vediamo come si può riconoscere il falso o il vero morso profondo. (fig. 10a/b, c, d, e) Fig. 10a/b, c, d, e

history Stabilito tutto ciò si prende il morso di costruzione come da fig. 11.

Fig. 13

Fig. 11

Si dà inizio alla costruzione del monoblocco. Stabilita dunque la reciproca posizione dei modelli sulla quale si vuole costruire l'attivatore, essa viene fissata mediante un articolatore, oppure più semplicemente, comprimendoli su di una larga massa di posta da impronte. (fig. 12)

Si allestiscono quindi due rotoletti di cera molle, che si interpongono uno per lato, tra le superfici occlusali, dei premolari e molari. Questi, riportati nel fissatore o articolatore vengono reciprocamente compressi. (fig. 14)

Fig. 14

Fig. 12

Raﬀreddando la pasta, resterà in essa l'esatta impronta delle superfici posteriori degli zoccoli dei due modelli in reciproca posizione di costruzione, su di essa all'occorrenza, vi si possono ricollocare, i modelli stessi per altri controlli. Rimossi i modelli si adatto l'arco labiale secondo le modalità precedentemente esposte indi si costruisce con un foglio di cera una placca che viene modellata al palato e ai denti latero post. fino ad arrivare a metà zona occlusale, e terminare nella zona incisiva fino al margine cervicale. (fig. 13)

Si asportano gli eccessi di cera e si controllano nuovamente, quindi si passa alla costruzione dei paini guida, anteriore e laterali. Nel piano guida anteriore gli incisivi inf. devono venire a contatto con la superficie linguale di esso fatto questo si provvedere alla messa in muﬀola e alla polimerizzazione della resina. (fig. 15)

Fig. 15

history A polimerizzazione avvenuta si procede alla rifinitura e alla creazione (sui piani guida laterali) di quei piani di scorrimento che servono allo spostamento desiderato dei denti. Si adatterà quindi, l'arco labiale, in modo che tocchi senza nessuna pressione, sugli incisivi, centrali e lateriali. I canini e i premolari devono essere toccati dal filo agli angeli interprossimali. Per essere attivo l'apparecchio deve cadere quando il bambino apre la bocca. La caduta dell'apparecchio infatti, stimola la contrazione dei muscoli elevatori della mandibola, che tendono al serramento della bocca. Questo tipo di avvicinamento delle due arcate, si determina tra pieno inclinato anteriore e denti anteriori inf. un urto che spinge la placca all'indietro, e contemporaneamente si origina, una azione statica dovuta alla contrazione dei muscoli protusori della mandibola essendo i denti anteriori inf. costretti a mordere in posizione anteriore obbligata a causa della costruzione dell'attivatore sui modelli fissati in posizione corretta. Al cessare, per il rilasciamento dei muscoli propulsori aﬀaticati dall'azione dovuta alla contrazione di essi, che imprime ai denti un'azione di scorrimento lungo il piano inclinato, subentra una nuova sezione dovuta al tono dei muscoli retrusori della mandibola. Questa azione ha come conseguenza la continuazione della precedente azione statica, tendendo a proseguire la spinta verso l'indietro sulla placca (ANDRESEN). Analoga azione se pure quantitativamente minore, si manifesta lungo i piani laterali, che sollecitano i denti nella direzione voluta. Il suddetto apparecchio costituisce dunque un trasformatore meccanico nel quale il massimo rendimento nella modificazione dello stimolo è dovuto al complesso piano inclinato anteriore arco labiale, piani guida laterali. Infatti il pieno inclinato anteriore riceve quasi totalmente l'azione dinamica trasmessa dei denti anteriori che tende a spingere all'indietro la placca, e quasi totalmente la trasforma in tensione del gancio, che di per se passivo viene posto in coazione elastica verso l'indietro. Nel contempo, per la sua stessa conformazione, obbliga i denti superiori inferiori e indirettamente l'intera mandibola a scorrere nella direzione voluta, cioè verso l'avanti. L'azione dei piani guida laterali, risulta invece di gran lunga meno eﬃcace di quella anteriore, sia per il minore urto (dipendente dalla minor velocità dei denti latero post.) a causa della maggior vicinanza di essi alle cerniere tempero mandibolare sia per la diversa conformazione, dei piani guida che, con la loro minima ripidità, meno sollecitano lo

spostamento dentale, sia infine perché l'azione di essi non si sviluppa sulla superficie dentale, normale alla direzione dello spostamento come avviene per i denti anteriori, bensì lateralmente. Per di più, l'efficacia dell'azione complessiva dei piani guida laterali risulta acnora diminuita a causa della maggiore resistenza opposta alla dislocazione dei denti latero posteriori nei confronti di quelli anteriori, sia per differenti caratteri anatonici sia perché la posizione di essi su di una linea parallela allo spostamento, fa aumentare la resistenza in quella direzione sia infine in ordine al fatto che, mentre per i denti anteriori la correzione è in genere, almeno parzialmente, ottenuta mediante un'inclinazione degli assi dentali nel piano antero post. per quelli laterali e post. tutta la correzione è data da una traslazione dei denti stessi. Pertanto gli stimoli funzionali che sui denti latero post. di esercitano in direzione sagittale e tramite piani guida dell'attivatore, non raggiungono se non in casi eccezionali, il limite di intensità necessario allo spostamento dovuto (questo riguarda l'azione nel piano sagittale). Circa l'azione nel piano trasversale, l'allargamento delle arcate per effetto unicamente dei piani guida laterali è piuttosto limitato, perciò, ove sia necessario ottenere un'espansione notevole è consigliabile ricercare ad una forza artificiale tramite una molla (di COFFIN). E' ben vero che facendo ciò che si verrebbe a perdere la proprietà degli attivatori, quella cioè di essere passivi, ai fini della trasformazione plastica dei mascellari, che devono essere modificati loro direzioni diverse, come si verifica tipicamente nella prosopoectasia da protusione il Musy analizzando la modalità di azione dell'attivatore di Andresen in rapporto alla sua applicazione clinica nelle correzioni della suddetta disgrazia, ha messo in evidenza come da esso derivino circostanze topografiche contrarie agli scopi terapeutici che si prefigge. Infatti l'attivatore a piano inclinato bi mascellare con combaciamento dentale modificato, espande in uguale misura la arcata sup. e inf. perciò portandosi la mandibola in avanti, i denti laterali inf. incontreranno gli antagonisti non in rapporto fisiologico (cuspide/fossa ma cuspidi contro cuspidi) e con ciò risulta impedito il raggiungimento dell'equilibrio interdentale trasversale che è indispensabile per il mantenimento della correzione. (fig. 16)

history

Fig. 18

Fig. 16

L'errore può essere ovviato abolendo i piani guida laterali e trasformando l'attivatore sopra descritto in un attivatore a piano inclinato ant. con molla di espansione, che provvederà all'espulsione dalla sola arcata sup. tale da consentire a questa di accogliere secondo giusti rapporti di combaciamento trasversali l'arcata inf. Altro apparecchio a piani inclinati con combaciamento dentale modificato verso l'indietro parebbe l'attivatore di retrazione inf. sempre di Andresen Haupl che serve per la correzione della prosopoectasia (III classe); esso diﬀerenzia dal precedente monoblocco , perciò è sprovvisto del piano inclinato anteriore e i piani guida laterali sono conformati in modo da consentire uno spostamento distale dai denti latero post.inf. ed uno spostamento mesiale di quelli sup. (fig. 17)

Fig. 19 e 20

L'attività dell'apparecchio dipende esclusivamente dai piani guida laterali e dall'azione dell'arco labiale (MAY invece dei piani guida laterali usa i piani di spessore laterali) Anche in questo caso l'apparecchio è stato costruito con un morso di costruzione preso in posizione di retrusione.

Fig. 17

Inoltre l'arco vestibolare, anziché poggiare sui denti incisivi sup. si applica sulla superficie vestibolare dei denti anteriori inf. Questo arco può essere semplice (fig. 18) oppure modificato secondo ESCHLER. (fig. 19 e 20)

L'apparecchio agisce pressoché unicamente in virtù dell'arco labiale, dato che esso è stato costruito in posizione retrusa. Così all'atto di chiusura della bocca, l'arco eﬀettua una spinta sui denti incisivi inf. e su tutta la mandibola verso l'indietro Anche qui se necessita una maggiore spinta mesiale del gruppo incisivo sup. si può aggiungere una vite in senso sagittale. (fig. 21)

history

Fig. 21

Fig. 25

Le modificazioni dell'articolazione tempore mandibolare possono qui venire spiegate principalmente per quell'azione che il Muzi definisce "svincolo plastico" cioè per modificati rapporti anatomico topografici di conseguenza della coatta posizione arretrata della mandibola.

Segnaliamo infine l'indicazione del monoblocco di Andresen con app. di contenzione questa volta sui modelli in combaciamento raggiunto mediante la correzione. Essi agiscono per energia di vincolo plastico completando l'adattamento dei tessuti alle nuove condizioni dell'apparato masticatorio e realizzano in tal modo mirabilmente in postulati della contenzione funzionale (Muzy). Condizioni consenziali alla buona riuscita di un trattamento di correzione secondo le modalità sopra esposte sono a mio parete le seguenti: 1) Teleradiografia dello scheletro cefalico e dell'articolazione tempero mandibolare, per diagnosticare con soddisfacente approssimazione lo sviluppo nelle mandibole, in quanto, se la mandibola presenta uno sviluppo esclusivamente in senso verticale, abbiamo zero probabilità di risultati negativi. (fig. 26)

ATTIVATORI A PIANI DI SPESSORE DI MUZY (fig. 22, 23, 24 e 25)

Fig. 26

2) Eﬀettuare una ricerca elettromiografica per accertare le diﬀerenze qualitative della contrazione muscolare, perché esse varia da individuo ad individuo. 3) L'Età del paziente non deve avere raggiunto i limiti del completo sviluppo del caso, quindi la collochiamo oltre gli anni 12. 4) La precisa determinazione del morso di costruzione. Con tutto ciò la terapia funzionale secondo MOTZ tramite atti vatori a piani inclinati deve essere considerata una cura di prova che viene interrotta se non si ottiene il risultato richiesto.

Fig. 22, 23 e 24

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XLVII Congresso Internazionale Sido

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13/14/15 Ottobre 2016 Firenze

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Gli articoli inviati allo scopo di essere pubblicati devono essere originali, avere carattere scientifico, trattare di tecnica ortodontica, di ortodonzia e di tutto ciò che è correlato alla materia specifica. I lavori devono essere: - Su file in 2 copie nella stesura definitiva; - Inviati alla Segreteria ORTEC - Strada Santa Lucia, 50/A - 06125 Perugia. La pubblicazione degli articoli deve essere richiesta all'atto della spedizione, con domanda scritta ed autografa, unita alla dichiarazione attestante che il lavoro presentato non è stato pubblicato e non è in visione, o in attesa di pubblicazione, presso altre redazioni. I comitati redazionali scientifico e di lettura sono organi competenti a concedere l'approvazione alla pubblicazione e ad apportare inoltre eventuali necessarie modifiche ai testi, senza peraltro intervenire sul contenuto scientifico del testo. Gli elaborati realizzati nell'ambito di un Istituto, devono essere correlati dell'autorizzazione del Direttore dello stesso Istituto. Gli articoli che comprendono cartelle cliniche e/o iconografica di pazienti che così diventano riconoscibili si accettano solo se congiunti all'attestazione da parte dell'autore/i, che si assume la responsabilità esclusiva alla divulgazione di elementi normalmente coperti da segreto professionale. La stesura degli articoli dovrà rispettare i limiti di 30 righe per pagina, con 60 battute per riga. Preferibilmente, il testo dovrà essere scritto mediante programma di video scrittura e fornito in supporto digitale (indicando il nome del file e il tipo di programma utilizzato). Il testo dei lavori, scritto in lingua italiana, comprenderà: il titolo, il nome e cognome dell'autore/i, la qualifica professionale di ciascuno, il recapito postale, il numero telefonico, indirizzo E-mail, una breve prefazione riassuntiva al massimo di 4 righe dattiloscritte, un riassunto conclusivo in italiano e in inglese ed eventuali Key - words. Se il testo è suddiviso in capitoli, sotto - capitoli e sotto - sotto - capitoli, dovrà presentare delle numerazioni indicative in cui la prima cifra indicherà il capitolo, la seconda il sotto capitolo e così via. Es. 1 capitolo, 1.1 sotto - capitolo, 1.1.1 sotto – sotto - capitolo. I comitati di visione e accettazione degli scritti pubblicabili decideranno, a loro discrezione, per i lavori ampi, la suddivisione in numeri successivi. La documentazione iconografica deve essere fornita in originale in file Jpeg/Png da 300 Dpi, dovrà essere ordinata secondo una numerazione normale progressiva e deve essere correlata di didascalie, anch'esse numerate e richiamate nel testo. I riferimenti bibliografici vanno posti al termine delle trattazioni, con ordine numerico progressivo ed alfabetico nel pieno rispetto delle norme internazionali, con il richiamo del numero d'ordine che compare nel testo. L'autore/i, sottoscrivendo i testi, si assume in proprio la responsabilità in ordine ai contenuti ed alle illustrazioni.

L'editore assume la proprietà letteraria degli articoli che potranno, a sua discrezione, essere utilizzati per riproduzioni parziali o totali.

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