VOLUMEN 1, Nº 1
Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH)
ABRIL 2015
Boletín Informativo Más de 400 especialistas en Medicina Preventiva y Salud Pública se darán cita en el XVIII Congreso Nacional y VII Nacional de la SEMPSPH
Contenido Infecciones Nosocomiales
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Medicina Preventiva Clínica
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Vacunas
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SEMPSPH
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Higiene de Manos
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Breves
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Agenda
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Más de 400 especialistas de Medicina Preventiva y Salud Pública se darán cita en el XVIII Congreso Nacional y VII Congreso Internacional de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH), que se celebrará del 10 al 12 de junio en La Manga del Mar Menor (Murcia), y en el que intervendrá 80 ponentes, de los cuales 9 son reconocidos profesionales de esta especialidad en otros países. Estas tres jornadas de análisis y debate serán inauguradas con una conferencia
impartida por el profesor Philiphe Berthelot, presidente de la Sociedad Francesa de Higiene Hospitalaria, quien explicará la organización y competencias de las Unidades de Higiene Hospitalaria en Francia. La presencia internacional se complementará con la participación de Johan Mackenbach, profesor de Salud Pública y director del Departamento de Salud Pública de la Erasmus MC, Centro Médico de la Universidad de Rotterdam, en Holanda, reconocido por sus investigaciones en el ámbito de la epidemiología social, la demografía médica
y la política sanitaria, quien ofrecerá una conferencia que lleva por título "El progreso en la reducción de las desigualdades de salud en Europa"; y con el profesor Gregoire Rey, director del Centro de Epidemiología del Centro Nacio nal de Salud e Investigación Médica del Hospital Universitario Bicêtre de París, quien hablará de las nuevas tecnologías como garantes de la calidad y la seguridad del paciente. Continuar leyendo
Programa del Congreso
www.sempsph2015.com
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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PREVENTIVA, SALUD PÚBLICA E HIGIENE (SEMPSPH)
Infecciones Nosocomiales Uniformes para profesionales sanitarios de materiales textiles innovadores pueden ser claves en la prevención de la transmisión de infecciones nosocomiales El EPINE constituye una referencia obligada en todos los estudios nacionales e internacionales sobre infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria.
Una reciente investigación evidencia que la ropa de los trabajadores sanitarios a menudo está contaminada con microorganismos o agentes patógenos que pueden causar infecciones o enfermedades.
ra confeccionar ropa de calle, textiles innovadores minimizan la adquisición, conservación y transmisión de agentes patógenos infecciosos mediante la reducción de los niveles de carga biológica y la sostenibilidad microbiana.
Si bien la mayoría de los delantales, pijamas y batas de laboratorio todavía están hechos de los mismos materiales que se usan pa-
En este trabajo se revisa la bibliografía reciente sobre el papel de la ropa empleada en centros sanitario y su rela-
ción con la adquisición y transmisión de infecciones nosocomiales. Se proponen, además, soluciones o intervenciones tecnológicas que pueden reducir el riesgo de transmisión de microorganismos que están asociados con las infecciones del entorno sanitario. Continuar leyendo
¿Es efectiva la vigilancia electrónica de la incidencia de infecciones asociadas a la atención sanitaria? El siguiente estudio, publicado en Journal of Hospital Infection, se refiere a aplicación de la vigilancia electrónica para el conocimiento de la incidencia de infecciones relacionadas con la atención sanitaria en un hospital de tercer nivel, en Finlandia, entre 2010 y 2013.
Las infecciones nosocomiales se han reducido en España un 34 % en los últimos 25 años.
Los resultados obtenidos evidencian que el número de in-
fecciones hospitalarias identificadas por métodos manuales y electrónicos es idéntico basándose en el inicio del tratamiento antibiótico. La incidencia de este tipo de infecciones en tres años fue de 15,8 por cada 1.000 pacientes/día y del 4,9 por ciento de todos los pacientes dados de alta. Acceso a la investigación
Medicina Preventiva Clínica Avanzando en la prevención de procesos infecciosos Mejorar las competencias en el ámbito de la prevención de procesos infecciosos es uno de los objetivos estratégicos de la Asociación de Profesionales en el Control de Infecciones y Epidemiología. Para conseguir este objetivo ha establecido una herramienta de autoevaluación para ayudar en la prevención de este tipo de procesos.
La finalidad de esta investigación , cuyos resultados han sido publicados en la revista American Journal of Infection Control ha sido determinar si dicha herramienta es útil para identificar las áreas de mejora en la prevención de procesos infecciosos. Continuar leyendo
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La lucha contra el Ébola debe incluir tratamientos específicos Los efectos devastadores del Ébola requieren de una respuesta médica igualmente fuerte, no sólo para prevenir nuevos casos, sino también para mejorar las tasas de supervivencia en las personas infectadas. Intervenciones de salud pública como el aislamiento de pacientes sospechosos y confirmados, una correcta higiene de las manos, el uso de trajes de protección y las prácticas de enterramiento seguras, si bien son, en la actualidad, estrategias fundamentales para controlar su propagación,
no son suficientes. Actualmente, se está trabajando en el desarrollo de vacunas y se está aplicando otros tratamientos experimentales. La OMS está calificando tratamientos propuestos sobre la base de varios criterios, que incluyen apoyo datos in-vitro y en animales, la evaluación de datos en humanos… Más información en este enlace.
Recomendaciones de la OMS por coronavirus de Oriente Medio Ante la aparición de nuevos casos de síndrome respiratorio por coronavirus de Oriente Medio, la OMS ha instado a todos los estados miembros a extremar la vigilancia de las infecciones respiratorias agudas y revisar cuidadosamente los patrones inusuales. Medidas de prevención y control de la infecciones son claves para evitar la posible propagación del MERSCoV.
El Ébola ha causado más de 10.000 muertos desde el año pasado en África Occidental, sobre todo en Liberia, Guinea y Sierra Leona.
sobre
el
No siempre es posible identificar a los pacientes con MERSCoV temprano porque, al igual que otras infecciones respiratorias, los primeros síntomas no son específicos. Por tanto, los trabajadores de la salud siempre deben aplicar las precauciones estándar con todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico.
síndrome
respiratorio
A nivel mundial, la OMS ha notificada más de 983 casos confirmados por laboratorio de infección por el MERS-CoV, incluyendo al menos 360 muertes relacionadas. Continuar leyendo
Documento de Consenso sobre Profilaxis postexposición ocupacional y no ocupacional en relación con el VIH, VHB y VHC en adultos y niños. (Marzo 2015) Un grupo de expertos de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida (SPNS), Grupo de Estudio de Sida (GeSIDA), Sociedad Española de Medicina y Seguridad del Trabajo (SEMST), Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH), Asociación Española de Especialistas en Medicina del Trabajo (AEEMT), Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública (SESLAP), Asociación Nacional de Médicos del Trabajo en el Ámbito Sanitario (ANMTAS), Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP), Sociedad Española de Medicina de urgencias y Emergencias (SEMES),
Grupo de Estudio de Hepatitis Víricas-SEIMC (GEHEP) y Federación Española de la Enfermería del Trabajo (FEDEET), han participado en la elaboración de esta documento manifestando no tener conflictos de interés al respecto. Acceso al documentos completo
La profilaxis post exposición se plantea como una estrategia de prevención biomédica.
Mientras no haya conocimientos más profundos acerca del MERS-CoV, debe considerarse que las personas con diabetes, insuficiencia renal, neumopatías crónicas e inmunodepresión presentan un riesgo mayor.
La infección accidental por el VHB constituye un riesgo ocupacional bien establecido para los profesionales sanitarios si no están vacunados frente a este virus. Estudios realizados en trabajadores sanitarios con exposición percutánea a sangre contaminada por el VHB, el riesgo de transmisión es al menos del 30% si el paciente fuente es Ag HBs positivo con Ag HBe positivo y menor del 6% si el Ag HBe es negativo.
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EL MSSSI define la primera gran lista de enfermedades de declaración obligatoria La Orden SSI/445/2015 del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI) modifica, 20 años después, los Anexos I, II y II del RD 2210/1995 por el que se creaba la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. La lista de enfermedades refunde y amplia la lista general de enfermedades transmisibles que representan un riesgo para la salud en España (Anexo I), incluyendo, también, una clasificación de éstas según modalidades y periodicidad de la declaración en el Anexo II (agrupadas en periodos de 4 semanas, individualizadas urgentes, individualizadas semanales y individualizadas anuales) y, por primera vez, una enfermedad vigilable por ser endémica de ámbito regional (La enfermedad de Lyme). El listado se adapta a los nuevos conocimientos en materia de control de enfermedades transmisibles, a la necesidad de vigilancia supranacional inter-fronteras dentro de la Comunidad Europea, a la inmigración procedente de otros países y a los frecuentes viajes internacionales de los españoles. La Orden incluye, además, entre las enfermedades declarables, todas aquellas que han constituido amenazas biológicas globales en los últimos tiempos como: Gripe por nuevo subtipo, Fiebre del Nilo, Fiebre Hemorrágicas Virales (Ébola), SARS (Síndrome Respiratorio Agudo Severo) y parálisis flácida aguda en menores de 15 años. E incluye, por primera vez, la vigilancia de la incidencia de herpes zoster, de la que se facilitarán informes anuales en las autonomías y a nivel nacional.
Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo, por la que se modifican los anexos I, II y III del Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, relativos a la lista de enfermedades de declaración obligatoria, modalidades de declaración y enfermedades endémicas de ámbito regional.
Vacunas La vacuna contra el neumococo para niños, financiada por el Sistema Nacional de Salud El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó, en su reunión del 14 de enero del 2015, la inclusión de la vacuna frente al neumococo en el primer año de vida; dando de plazo a las comunidades autónomas hasta finales del 2016 para que la incorporen en sus calendarios. La vacuna se administrará en el primer año de vida en tres dosis: a los dos, los cuatro y los doce meses. Otra modificación del calendario de vacunación fue el adelanto de la vacuna del virus de papiloma humano, que protege frente al cáncer de cuello de útero. Se administrará a las niñas de 12 años, en lugar de a los 14, como hasta ahora, para incorporar los últimos cambios en la ficha técnica y mejorar la cobertura de vacunación. El calendario común de vacunación infantil del 2015 se puede consultar en: http://www.msssi.gob.es/ciudadanos/proteccionSalud/ vacunaciones/docs/CalendarioVacunacion2015.pdf Las diferentes comunidades autónomas, que son las que tienen la potestad reglamentaria para hacerlo, están adecuando sus calendarios de vacunación infantil a estos acuerdos indicando, además, las estrategias a desarrollar. Se puede consultar todo lo relativo a los Programas de Vacunación, tanto en lo relativo a los calendarioscomo a las recomendaciones de vacunación y las coberturas, en: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/vacunaciones/home.htm
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Duración de la protección de vacunas acelulares frente a la tos ferina: ¿y si no es oro todo lo que reluce? La revista Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica ha publicado un artículo de interés sobre la duración de la inmunidad de las vacunas acelulares frente a la tos ferina (alta carga antigénica: DTPa y baja carga antigénica: dTpa). Hoy por hoy sabemos que las vacunas de baja carga antigénica confieren una inmunogenicidad y seroconversión similares a las de
alta carga y, además, se asocian con menores reacciones adversas locales.
recuerdo pudiera estar contribuyendo a la aparición de nuevos casos?
Sin embargo, este artículo muestra diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la duración de la protección de ambos tipos de vacunas (dTpa: 2,1±1,1 años y DTPa 5,1±1,5 años).
Consulta el artículo completo.
Uno de cada seis niños en el mundo sigue sin ser inmunizado. Cada año se producen 2,9 millones de muertes por enfermedades evitables mediante vacunas.
La pregunta es ¿podría ser que la administración de
Resultados del estudio CAPiTA publicados en el New England Journal of Medicine: ¿se han obtenido los resultados esperados? El pasado 19 de marzo salieron a la luz los resultados del estudio CAPiTA (CommunityAcquired Pneumonia Immunization Trial in Adults) donde se observa la eficacia de la vacuna conjugada neumococo 13 valente en la prevención de neumonía neumocócica adquirida en la comunidad y de enfermedad neumocócica invasiva causada por los 13 serotipos vacunales en .adultos de 65 o más años de edad. Resultados del estudio
#LasVacunasSalvanVidas
La inmunización contra la difteria, el tétanos y la tos ferina Asociación reduce los casos de muerte súbita del lactante El síndrome de muerte súbita del lactante es una de las principales causas de mortalidad infantil en los Estados Unidos. El objetivo de este estudio fue analizar la relación entre esta circunstancia y la vacunación frente a la difteria, el tétanos y la tos ferina la inmunización. Según los resultados obtenidos, el aumento de la cobertura de vacunación se asocia con la disminución del síndrome de muerte súbita. Acceso al estudio
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SEMPSPH El Proyecto Infección Quirúrgica Zero de la SEMPSPH avanza con fuerza en los hospitales españoles Se cumplen casi 2 años desde que, en mayo de 2013, se presentara por primera vez a los socios de esta sociedad científica el Proyecto Infección Quirúrgica Zero (IQZ) de la SEMPSPH, coincidiendo con el último Congreso Nacional celebrado en Cartagena. El Proyecto ha definido desde el principio, siguiendo las indicaciones del asesor científico, Dr. Rafael Herruzo, 5 áreas de intervención: profilaxis antibiótica, uso de clorhexidina alcohólica para la antisepsia de la piel, correcta eliminación del vello, normotermia perioperatoria y normoglucemia perioperatoria. Desde entonces, el equipo de trabajo, dirigido por el coordinador del Proyecto, Dr. Juan Francisco Navarro Gracia, ha desplegado una extensa hoja de ruta que ha incluido las siguientes actividades: 1. Exposición del proyecto a autoridades sanitarias y sociedades científicas. El presidente de la SEMPSPH, el Dr. Javier Lozano, y el coordinador del Proyecto, lo han expuesto a las autoridades del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, a diversas consejerias de salud de las autonomías y se ha difundido con detalle a las sociedades autonómicas de MPSP, totalizando 7 eventos científicos, además de realizar un Taller en el Congreso Nacional de Hospitales. Están previstos otros 2 eventos científicos en el primer semestre de 2015 y un taller y una Mesa Redonda sobre IQZ en el XVIII Congreso Nacional de la SEMPSPH en La Manga del Mar Menor (Murcia). Se han publicado, asimismo, diversas noticias y entrevistas en los medios de comunicación sanitarios y generales sobre el Proyecto. 2. Formación de coordinadores hospitalarios del Proyecto. Se han realizado 2 talleres prácticos de formación en Madrid con la asistencia de decenas de responsables de Medicina Preventiva. Se ha creado un grupo de noticias de los participantes en el Proyecto IQZ y se ha facilitado una "línea caliente" de comunicación entre los participantes y el equipo coordinador del Proyecto. 3. Selección y participación de hospitales para la Fase Piloto del Proyecto. En 2014, un total de 12 hospitales iniciaron la aplicación del protocolo de IQZ, logrando en el primer semestre de 2014 una adherencia global del 72.4%, y demostrando que es factible (se ha aplicado hasta en 14 tipos de cirugías), seguro (no ha habido efectos adversos graves y se han introducido efectivos controles de seguridad), económico (el coste medio de aplicación por paciente se sitúa entre los 20-30 euros) y efectivo (algunos hospitales han conseguido reducciones globales de más del 50% en la tasa de infecciones quirúrgicas). En la actualidad, hay más de 40 hospitales interesados en el proyecto, que están iniciando las labores formativas, de preparación y compra de materiales para su implantación. 4. Redacción de un primer borrador del Protocolo del Proyecto. En diciembre de 2014 se envió al MSSSI y a las autonomías un primer borrador del Protocolo de más de 200 páginas que incluye todos los apartados, definiciones, metodología de trabajo, indicadores, formularios y organización de los flujos de información. Este documento será consensuado por todos los agentes implicados en su desarrollo. 5. Consolidación del Proyecto IQZ como proyecto nacional de prevención de las infecciones quirúrgicas. La SEMPSPH ha solicitado al MSSSI que lidere la implantación nacional del proyecto IQZ, consensuando su aplicación con las autonomías y las sociedades científicas de especialidades quirúrgicas y de Anestesiología e implicando a los colectivos profesionales médicos y de enfermería para que se convierta en un proyecto nacional de interés prioritario para la salud y la seguridad de los pacientes. Tras la fase piloto, está prevista la construcción, antes de finales de 2015, de una plataforma web, a modo del Proyecto EPINE, que permita a los hospitales participantes obtener toda la información, introducir sus datos, comunicarse con el equipo coordinador y obtener informes y bases de datos sobre la aplicación del proyecto en cada hospital. El próximo mes de mayo de 2015, estará disponible un apartado en la web de la SEMPSPH para alojar documentos e información sobre el Proyecto Infección Quirúrgica Zero.
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Guía de procedimientos de esterilización a baja temperatura. Revisión 2015 En el XV Congreso Nacional y IV Internacional celebrado en 2009 en Málaga, presentamos la Guía de procedimientos de esterilización a baja temperatura. Transcurridos 6 años, hemos creído conveniente realizar una revisión que contemplara las novedades incorporadas o las desapariciones sobrevenidas, así como los nuevos equipos comercializados, teniendo en cuenta, además, los estudios presentados en ese período y la aparición de nuevas guías, protocolos, recomendaciones y normas europeas. De nuevo solicitamos la colaboración a varias empresas del sector: 3M España SA, Antonio Matachana SA, ASP Johnson & Johnson y Steris Iberia, a las que agradecemos su valiosa aportación. Por todo ello, hemos concluido una nueva Guía con el objetivo de servir de ayuda a la decisión de adquirir un equipo de esterilización a baja temperatura.
Manuel Carnero Varo Julio César Casado Morente Juan José Criado Álvarez Joaquín Fernández-Crehuet Navajas Santiago Fernández Redondo Vicente Pastor y Aldeguer José Ignacio Villate Navarro Vicente C. Zanón Viguer (coordinador)
La SEMPSPH propondrá recomendaciones para “NO HACER” dentro del compromiso por la calidad de las sociedades científicas La SEMPSPH participará, como otras sociedades científicas españolas, en la edición de 2015 del llamado Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas en España. Esta iniciativa conjunta del MSSSI, el programa Guiasalud y la Sociedad Española de Medicina Interna, consiste en invitar a las sociedades científicas a identificar un pequeño grupo de procesos en los que se detecten intervenciones innecesarias y, por lo tanto, evitables. La iniciativa surgió en EEUU ,en 2010 ,cuando la American Board Internal Medicine puso en marcha el proyecto Choosing Wisely dentro de la corriente de "menos es más" o "mejor no hacer".
A esta iniciativa se han sumado ya 48 sociedades científicas, entre las que se encuentra la SEMPSPH, de las cuales 22 han publicado sus primeras recomendaciones. La SEMPSPH ha encargado a un panel de 25 expertos, coordinado por la Dra. Paz Rodríguez Pérez, el inicio del trabajo de detección y priorización de intervenciones preventivas que se consideren ineficientes, de tal forma que, tras una primera consulta los socios de la SEMPSPH, que aportan sugerencias de "no hacer", sea este grupo de expertos el que priorice, según una técnica de consenso de grupos (Estudio Delphi) las 5 intervenciones preventivas que resulten desaconsejables. Está previsto que los trabajos del grupo se prolonguen hasta el mes de Septiembre y, en Octubre de 2015, la SEMPSPH presentará oficialmente, conjuntamente con el MSSSI, las recomendaciones seleccionadas.
Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas Españolas No hacer
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El Estudio EPINE inicia en mayo su 26ª edición En meses de mayo y junio se desarrollará, de nuevo, el estudio EPINE, que constituirá su 26ª edición. En la web EPINE se puede consultar la documentación para su realización. El protocolo es similar al del año pasado y el sistema de entrada de datos tampoco ha experimentado cambios. Este estudio es un elemento muy representativo de la actividad de los Servicios de Medicina Preventiva, proporcionando resultados relevantes para los propios hospitales y para el sistema hospitalario español.
Desde invitamos a la participación a los hospitales. A nivel del ECDC de Estocolmo se han iniciado las fases preparatorias para la realización del estudio de prevalencia de ámbito europeo a desarrollar en los años 2016 y 2017, en el
que se espera la plena participación de los hospitales españoles como ya sucedió en el año 2012 (estudio EPPS-EPINE).
Higiene de Manos Vigilancia del cumplimiento de la higiene de manos mediante la observación. ¿Cuál es la validez de estos datos? La vigilancia del cumplimiento de higiene de manos mediante la observación se ha utilizado en la asistencia sanitaria durante más de una década para ofrecer garantías de prevención de la infección, pero ¿cuál es la validez de esta información?
Los investigadores concluyen que mientras que la observación de la HHC es el estándar de oro actual, si el propósito del monitoreo HHC es mejorar la práctica y minimizar la transmisión de la infección, el enfoque debe centrarse en mejorar progresivamen-
te el rendimiento de esta práctica más que en el logro de un objetivo. Continuar leyendo
Breves
El uso de suturas antibacterianas y la adopción de otras medidas de prevención reducen la tasa de infección del sitio quirúrgico en un 30% en cirugías colorrectales Los datos iniciales del estudio Hung et al “Surgical Site Infection - Why a Bigger Bundle Might be Better”, presentado en el Congreso Internacional de Cirugía de la Asociación de Cirujanos de Gran Bretaña en 2014, sugieren que la adición de un nuevo paquete de medidas de control de infecciones del sitio quirúrgico, con inclusión del uso de suturas antibacterianas, se asocia a una reducción de la tasa de ISQ en un 30% en pacientes sometidos a cirugía colorrectal. Consulta la información completa (Página 83)
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Agenda
8ª Conferencia Europea de Salud Pública 14-16 de octubre, 2105 Micó, Milán. (Italia)
Salud en Europa: de lo global a lo local, políticas métodos y prácticas, es el lema de esta cita que se llevará a cabo en conjunto con el 48º Congreso Nacional de la Sociedad Italiana de Higiene, Medicina Preventiva y Salud Pública (SITI) , creando el evento de salud pública más grande de Europa.
Curso sobre Métodos de imputación para valores perdidos de forma aleatoria
La existencia de datos perdidos es común en estudios epidemiológicos. La práctica más frecuente para enfrentarse a este tipo de datos es realizar el análisis utilizando solo la información completa. Sin embargo, este enfoque presenta varias limitaciones entre las cuales podemos destacar la pérdida de poder estadístico para llevar a cabo nuestros análisis y la introducción de sesgos en nuestras estimaciones. Información
II Congreso Iberoamericano de Epidemiología y Salud Pública 2-4 de septiembre, 2015 Santiago de Compostela
Este congreso, que tiene como lema “La epidemiología y la salud pública ante el reto de la cronicidad”, pretende analizar el desafío que supone el envejecimiento poblacional en la sostenibilidad de los sistemas sanitarios. Además, en este Congreso, se destacará el importante papel que la epidemiología y la salud pública pueden jugar para generar conocimiento en la atención a los pacientes crónicos, desde la prevención al manejo clínico, considerando también la organización de los sistemas para maximizar los resultados. Información
Quién ha dicho…. “Un gramo de prevención es mejor que una tonelada de tratamiento, y es más barato” Los médicos saben que la salud de una población no se obtiene o mantiene con los medicamentos, que es mucho mejor, más fácil y prudente adoptar medidas preventivas para evitar enfermedades. Antoni Trilla, jefe de Medicina Preventiva del Hospital Clínico Universitario de Barcelona.
Robert Owen
Demasiada medicina de rescate
Este Boletín Informativo ha sido realizado gracias a la colaboración de
Dr. Javier Lozano
Dr. Vicente Zanón Viguer
Dr. Juan F. Navarro
Dr. Eliseo Pastor Villalbda
Dra. María Fdez. Prada
Dr. Francisco Javier Gómez
Dr. José Antonio Lavandeira
Dr. Josep Vaqué Rafart
Dr. Francisco Botía
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