Revista Prevención del tabaquismo Julio-Septiembre 2022

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Prevención del Tabaquismo 24032022

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 24 · Número 3 · Julio/Septiembre 2022

sumario

Editorial

La imposible redención de las tabaqueras. Del greenwashing al “riesgo reducido”: cómo la industria de la primera causa de muerte evitable en el mundo interfiere en las políticas de control del tabaquismo en España Raquel Fernández Megina, Ubaldo Cuadrado García de Arboleya

Original Factores relacionados con la cesación de tabaco en un programa de atención integral del tabaquismo en Bogotá Juan Pablo Rodríguez Gallego, Daniela Cifuentes Hurtado, Luz Adriana Quintero González, Mauricio González García

Caso Clínico Citisina, otra opción en la deshabituación tabáquica de los pacientes con EPOC Esther Sánchez Álvarez, Eva Cabrera César

Revisión

Reflexiones sobre el futuro del tratamiento del tabaquismo Susana Lühning, Carlos A. Jiménez-Ruiz

Cartas al Director Consulta de enfermería de práctica avanzada en tabaquismo Paz Vaquero Lozano, Sara Martínez Canedo, Julio César Vargas Espinal Respuesta a pasado, presente y futuro al tabaquismo en SEPAR Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz, Esther Pastor Esplá

Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo

Prevención del Tabaquismo

Directora

E.B. de Higes Martínez (Hospital Fundación Alcorcón, Madrid)

Director Adjunto

C. Rábade Castedo (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, A Coruña)

Comité de Redacción

L. Barradas (Sociedad Portuguesa de Neumología)

M. Barrueco Ferrero (Profesor Titular. Universidad de Salamanca)

A. Pérez Trullén (Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Universidad de Zaragoza)

S. Solano Reina (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid)

B. Valencia Azcona (Hospital Quirón Málaga)

G. Zabert (Asociación Latinoamericana del Tórax, Argentina)

Comité Asesor

F. Álvarez Gutiérrez (Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla)

C. Bartolomé Moreno (Medicina Familiar y Comunitaria)

F.J. Callejas González (Servicio de Neumología. Hospital de Albacete)

T. Casamitja Sot (Servicio de Neumología. Hospital Josep Trueta, Gerona)

J.M. Carreras Castellet (Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid)

F. Carrión Valero (Universidad de Valencia)

A. Cascales García (Servicio de Neumología. Hospital Can Misses, Ibiza)

M.L. Clemente Jiménez (Medicina Familiar y Comunitaria)

J.I. de Granda Orive (Hospital 12 de Octubre, Madrid)

J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Medicina Familiar y Comunitaria)

M. García Rueda (Servicio de Neumología. Hospital Carlos Haya, Málaga)

C.A. Jiménez Ruiz (Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid)

L. Lázaro Asegurado (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Burgos)

J.J. Lorza Blasco (Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario de Navarra)

M.A. Martínez Muñiz (Servicio de Neumología. Hospital San Agustín de Avilés)

I. Nerín de la Puerta (Universidad de Zaragoza)

J.F. Pascual Lledó (Servicio de Neumología. Hospital General de Alicante)

P. Plaza Valía (Servicio de Neumología. Hospital Doctor Peset, Valencia)

J.A. Riesco Miranda (Servicio de Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres)

J.L. Rodríguez Hermosa (Universidad Complutense de Madrid)

J. Signes-Costa Miñana (Servicio de Neumología. Hospital Clínico de Valencia)

M. Torrecilla García (Medicina Familiar y Comunitaria)

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

ISSN (Internet): 2013-6854

D.L. (Internet): B-7935-2010

Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

SEPAR Comité Científico

R. Abengozar Muela (Toledo)

J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)

J. Astray Mochales (Madrid)

F.J. Callejas González (Albacete)

Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza)

R. Castro Córdoba (Costa Rica)

A. Cicero Guerrero (Madrid)

M.I. Cristóbal Fernández (Madrid)

P. de Lucas Ramos (Madrid)

J.M. Díez Piña (Madrid)

E. Fernández (Barcelona)

S. Flórez Martín (Madrid)

C. García de Llanos (Las Palmas)

A. García Hidalgo (Cádiz)

I. García Merino (Madrid)

R. González Sarmiento (Salamanca)

J. Grávalos Guzmán (Huelva)

A. Guirao García (Madrid)

M.A. Hernández Mezquita (Cáceres)

A. Khalaf Ayash (Castellón)

J. López García (Las Palmas)

F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

J.M. Martín Moreno (Alicante)

F. Martínez (Valladolid)

M. Mayayo Ulibarri (Madrid)

M. Pau Pubil (Zaragoza)

L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo)

A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid)

Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) D. Bujulbasich (Argentina) J.M. Chatkin (Brasil) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) A. Guerreros Benavides (Perú) R. Hurt (EE.UU.)

K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) C.R. Jaen (EE.UU.)

A. Johnston (EE.UU.)

S. Lühning (Córdoba, Argentina) S. Nardini (Italia)

R. Pendino (Rosario, Argentina) J. Precioso (Portugal) S. Rávara (Portugal)

V. San Martín (Paraguay) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca)

L. Vejar (Chile)

F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina)

Consultores Eméritos

N. Altet Gómez

C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria)

J.M. González de Vega (Granada) J. Sala Felís (Oviedo)

L. Sánchez Agudo (Madrid)

V. Sobradillo Peña (Bilbao) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Junta Directiva SEPAR

Presidente

F. García Río (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico P. Rodríguez Suárez (Las Palmas de Gran Canaria)

Vicepresidente Neumólogo G. Peces-Barba Romero (Madrid)

Secretaria General C. Diego Roza (A Coruña)

Vicesecretaria-Tesorera A.M. Pueyo Bastida (Burgos)

Coordinadores Áreas

Asma

J.G. Soto Campos (Cádiz) Circulación pulmonar A. García Ortega (Valencia)

Cirugía Torácica J.L. García Fernández (Madrid) Enfermería Respiratoria R. Cabestre García (Zaragoza)

EPID R. Pérez Rojo (Madrid) EPOC J. de Miguel Díez (Madrid)

EROM C. Martínez González (Oviedo) Fisioterapia respiratoria A. Balañá Corberó (Barcelona) Neumología Pediátrica V. Sanz Santiago (Madrid) Oncología Torácica L. Seijo Maceiras (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

Presidente

F. García Río (Madrid)

Sociedades Científicas integrantes

AIRE

A. Muñoz (Ibiza)

ASTURPAR

M.A. Martínez Muñiz (Oviedo)

NEUMOCAN

R. Pitti Pérez (Santa Cruz de Tenerife)

NEUMOMADRID

M. Arroyo Cózar (Madrid)

NEUMOSUR

E. Cabrera César (Málaga)

SADAR

A. Pérez Trullén (Zaragoza)

SEAR

L. Cañón Barroso (Badajoz)

SOCALPAR

L. Lázaro Asegurado (Burgos)

SOCAMPAR

G. Francisco Corral (Ciudad Real)

SOCAP

J.A. Castillo Vizuete (Barcelona)

SOGAPAR

R. Vázquez Gallardo (Vigo)

SOMUPAR

L. Paz González (Murcia)

SVNEUMO

E. Pastor Esplá (Alicante)

SVNPAR

E. Rueda de Gordejuela Saén (País Vasco) J.J. Lorza Blasco (Navarra)

Tabaquismo

C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela)

Técnicas y Trasplante Pulmonar A. Torrego Fernández (Barcelona)

TIR S. Quirós Fernández (Guipúzcoa)

TRS-VM-CRC I. Cano Pumarega (Madrid)

Área Tabaquismo

Coordinador

C. Rábade Castedo (Santiago de Compostela)

Secretario E. Pastor Esplá (Alicante)

Vocales

C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya) Coordinador para la web J.I. de Granda Orive (Madrid)

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR

J. Signes-Costa Miñana (Valencia) R. Sandoval Contreras (Alicante) C.A. Amado Diago (Cantabria) M.I. Gorordo Unzueta (Vizcaya)

Representantes del Grupo Emergente E. Cabrera César (Málaga) E.B. de Higes Martínez (Madrid)

Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo A. Pérez Trullén (Zaragoza)

Representante de la Revista Prevención del Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)

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Prevención del Tabaquismo 24032022

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 24 · Número 3 · Julio/Septiembre 2022

sumario

Editorial 101 La imposible redención de las tabaqueras. Del greenwashing al “riesgo reducido”: cómo la industria de la primera causa de muerte evitable en el mundo interfiere en las políticas de control del tabaquismo en España Raquel Fernández Megina, Ubaldo Cuadrado García de Arboleya

Original 104 Factores relacionados con la cesación de tabaco en un programa de atención integral del tabaquismo en Bogotá Juan Pablo Rodríguez Gallego, Daniela Cifuentes Hurtado, Luz Adriana Quintero González, Mauricio González García

Caso Clínico 112 Citisina, otra opción en la deshabituación tabáquica de los pacientes con EPOC Esther Sánchez Álvarez, Eva Cabrera César

Revisión 114 Reflexiones sobre el futuro del tratamiento del tabaquismo Susana Lühning, Carlos A. Jiménez-Ruiz

Cartas al Director 122 Consulta de enfermería de práctica avanzada en tabaquismo Paz Vaquero Lozano, Sara Martínez Canedo, Julio César Vargas Espinal 124 Respuesta a pasado, presente y futuro al tabaquismo en SEPAR Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz, Esther Pastor Esplá 128 Normas de Publicación

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo 24032022

Volume 24 · Number 3 · July/September 2022

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

summary

Editorial 101 The impossible redemption of tobacco companies. From greenwashing to “reduced risk:” how the industry of the leading cause of preventable death in the world interferes in smoking habit control policies in Spain Raquel Fernández Megina, Ubaldo Cuadrado García de Arboleya

Original 104 Factors related to smoking cessation in a comprehensive smoking care program in Bogotá Juan Pablo Rodríguez Gallego, Daniela Cifuentes Hurtado, Luz Adriana Quintero González, Mauricio González García

Clinical Case 112 Cytisine, another option in smoking cessation in patients with COPD Esther Sánchez Álvarez, Eva Cabrera César

Review 114 Reflections on the future of smoking habit treatment Susana Lühning, Carlos A. Jiménez-Ruiz

Letters to the Director 122 Advance practice nursing consultation in smoking habit Paz Vaquero Lozano, Sara Martínez Canedo, Julio César Vargas Espinal 124 Response to past, present and future to smoking habit in SEPAR Carlos Rábade Castedo, Carlos A. Jiménez-Ruiz, Esther Pastor Esplá 128 Publication norms

La imposible redención de las tabaqueras

Del greenwashing al “riesgo reducido”: cómo la industria de la primera causa de muerte evitable en el mundo interfiere en las políticas de control del tabaquismo en España

R. Fernández Megina1, U. Cuadrado García de Arboleya2

1Presidenta de Nofumadores. 2Vicepresidente de Nofumadores. Madrid.

Las tabaqueras aprovechan, fomentan y hacen presión a Gobierno y CCAA para mantener en el cajón el plan más ambicioso para reducir el número de adictos a productos de nicotina. Ante la inoperancia de las ad ministraciones, buscan nuevas formas de publicitar sus productos cancerígenos, especialmente desde la entrada en el mercado de los nuevos productos de tabaco calen tado y aerosoles con nicotina (DNSL) que, a pesar de estar cubiertos por la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo, parecen operar de facto en un limbo legal mientras todos, medios de comunicación inclui dos, miran para otro lado. Estamos siendo testigos en los últimos años de cómo las tabaqueras llevan a cabo de forma extremadamente agresiva una estrategia de marketing para posicionar en el mercado los calificados por la industria como “productos de riesgo reducido”, con el objetivo de que estos productos representen el 50% de sus ingresos totales en 2025(1,2). ¿Cómo no van a conseguirlo si cuentan con la inoperancia tal vez dolosa de los resortes de la Administración que deberían estar trabajando por el fin del tabaquismo?

Recordemos que el nuevo plan de Prevención Integral del Tabaquismo está bien guardado y olvidado en un cajón porque, entre otras cosas, equipara legalmente

Correspondencia:

Raquel Fernández Megina. Presidenta de Nofumadores. Dedira Asesores. C/ Malcampo, 23. 28002 Madrid E-mail: informacion@nofumadores.org

Recibido: 1 de septiembre de 2022. Aceptado: 5 de septiembre de 2022. Prev Tab. 2022; 24(3): 101-103

a dispositivos de tabaco calentado y cigarrillos elec trónicos con lo que realmente son, es decir, tabaco. Estas nuevas formas de consumo de tabaco y nicotina generan sinergias a favor de la industria tabaquera, mientras que evitan la disminución de los adictos de pendientes de la nicotina, y actúan como puerta de entrada al mundo de los cigarrillos para los adolescen tes. Quien vapea antes de los 18 tiene tres veces más probabilidades de convertirse en fumador que quien jamás los prueba(3)

Además, una triste sentencia de la Audiencia Nacio nal(4), no recurrida por los abogados del Ministerio de Economía y Empresa, permite la publicidad del IQOS asumiendo, por decirlo así, que un producto que solo puede ser cargado con tabaco no es tabaco, y que, por tanto, la presencia del dispositivo en medios es tan legal como si se pudiera publicitar una pistola, pero no las balas. Sus señorías demostraron una vez más que en España el sistema que impera es la tabacocracia que prioriza el interés de quienes matan a 60.000 perso nas al año a cambio de pingües beneficios económicos sobre la letra y el espíritu de la Ley y el derecho a la salud de los ciudadanos.

Esta sentencia ha generado una situación de impuni dad concretada en la aparición de “advertorials” (5) , publicidad con tono editorial, convenientemente pa gados a los medios de comunicación, en los que las tabaqueras tratan de generar una “conversación” en la que cantan las bondades de este dispositivo recla mando que la ciencia está de su lado. Todo ello a pesar del rechazo sin fisuras de la comunidad de neu

mólogos y sanitarios españoles, a expensas de algún grupo pantalla detrás de cuya financiación y acceso a los medios siempre se encuentra una tabaquera. Re sulta preocupante, además, el acceso a los canales de opinión de estos grupos pantalla, que no representan ni a ciudadanos ni a la comunidad científica española, y que solo se explica por el poder crudo de quienes vienen detrás. La base de todo esto es que las nuevas formas de tabaco no están al servicio del adicto, sino de “reducir el daño” económico que producen a estas compañías depredadoras. De las verdaderas políticas antitabaco, como son el aumento de los espacios ve dados al humo, el incremento del precio y evitar el acceso a sus productos a las nuevas generaciones, las tabaqueras no quieren ni oír hablar.

Carentes de legitimidad social, depredadoras con el planeta y causantes de cambio climático (el 5% de la deforestación total en países en desarrollo se debe solo a la industria tabaquera, y eso sin contar con la contaminación de los fondos marinos causada por las colillas), las tabaqueras se centran en lavar su imagen y construir una fachada ecologista, lo que se conoce como greenwashing. Un ejemplo claro lo tenemos en lo ocurrido en el verano de 2021 en la Isla de La Graciosa, un paraíso medioambiental, donde Phillip Morris llegó a un acuerdo con el ayuntamiento de Teguise, respon sable del gobierno de la llamada “octava isla canaria”, para poner en marcha la campaña “La Graciosa sin Humo”(6). A través de dicho acuerdo PMI cubría los gastos de la campaña y acciones necesarias para que el ayuntamiento de Teguise recibiese la certificación “Cultura sin humo”, por parte de la certificadora TÜV Austria, además de cubrir el importe de la certifica ción. Entre las contrapartidas de este sello sin valor, se incluía informar sobre otras formas de consumo de tabaco y nicotina como alternativas a los cigarrillos. O sea, en esencia se trata de pervertir un paraíso para promocionar la versión de PMI de “Un Futuro libre de humo”, que busca que los fumadores de cigarrillos pasen a ser consumidores de su producto de tabaco calentado (IQOS) mientras la huella medioambiental de esta industria aumenta en el mundo. Por supuesto, medidas sustantivas como apoyar que todas las playas españolas sean libres de humo y de colillas, por ley, no entran dentro de los objetivos empresariales de PMI, pues supondría el camino hacia su inmolación (que es lo que deberían estar haciendo, dada la naturaleza nefanda de su comercio).

La multinacional TÜV AUSTRIA declara que ha de sarrollado de forma independiente el protocolo para la concesión de la certificación “Cultura sin humo”;

sin embargo, es fácil sospechar que dichos requisitos podrían haber sido sugeridos por la industria tabaca lera, incluso por la propia Phillip Morris, para seguir manteniendo sus intereses económicos, puesto que los criterios de evaluación que utiliza dicha certificación se alinean con la estrategia y los lemas que la industria tabaquera lleva promoviendo durante décadas: “me jorar las relaciones entre fumadores y no fumadores”, “entorno más armonioso y respeto mutuo”, además de establecer zonas para fumar y para el uso de productos sin combustión, de modo que esto contribuya a que PMI afiance su visión de “Un futuro sin humo” (que no sin tabaco o sin nicotina) como estrategia para pro mocionar y vender su producto de tabaco calentado “sin humo”. Llama la atención que en su documento indicativo de la certificación “Smoke-Free Culture” deja bien claro, en su apartado 4, titulado “Smoke-Free Culture, cambiando a alternativas Smoke-Free”, que la organización que recibe la certificación “facilitará el conocimiento de productos libres de humo para aque llos fumadores que conscientemente decidan seguir fumando”. Esta empresa, ante el clamor de todas las organizaciones sanitarias que alzaron su voz en contra de la campaña “La Graciosa sin humo”, conocedoras de que nos estaban dando gato por liebre, respondió amenazando a Nofumadores, y al Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) con ac ciones legales si no nos retractábamos de lo publicado sobre ellos en nuestras respectivas webs.

Aparte de todo lo mencionado anteriormente, la cola boración entre el Ayuntamiento de Teguise y Philip Morris suponía una flagrante violación del artículo 5.3 del Convenio Marco del Control del Tabaco de la OMS que España ratificó en 2005. Dicho artículo hace referencia a la interferencia de la industria del tabaco en las políticas de salud pública que intentan defender la salud de los ciudadanos frente a los intere ses comerciales de la industria tabaquera. El artículo prohíbe explícitamente el patrocinio o participación de la industria tabacalera en acciones organizadas por or ganismos públicos de los países firmantes del Convenio.

La condena unánime del movimiento de control del ta baquismo a la campaña “La Graciosa sin Humo” a tra vés de los medios de comunicación y las redes sociales, y la campaña en contra, promovida por Nofumadores, consiguió el apoyo de 151 organizaciones nacionales e internacionales, pidiendo al Ayuntamiento de Tegui se , al Ministerio de Sanidad Español y al Gobierno de España que dicho acuerdo terminase, consiguió que a finales de año el alcalde anunciase el fin del acuerdo y el cierre de la web que lo promovía

Desgraciadamente, la industria tabaquera, con mu chos más recursos que el movimiento de control del tabaco, sigue llevando a cabo otras muchas campañas para afianzar su producto y lavado de imagen. Bajo el concepto de “Qué bueno que la innovación en todos los ámbitos se abra paso hacia un mundo #SinHumo” PMI ha llegado a acuerdos con la industria gastro nómica creando la Ruta Incombustible IQOS(7,8), en la cual grandes Chefs se han brindado a crear menús #SinCombustión compartiendo la visión de PMI de un #MundoSinHumo. También, bajo el lema “El presente y el futuro se escriben sin combustión” ha llegado a acuerdos con la industria automovilística(9), alegando una “hipócrita” apuesta por la sostenibilidad, en un intento de presentarse como industrias responsables y sostenibles ante la opinión pública. Asimismo, Philip Morris sigue cerrando acuerdos con la industria ho telera para que sus hoteles consigan la certificación “Cultura sin humo”.

Todo ello seguirá ocurriendo mientras que nuestro gobierno y el Ministerio de Sanidad no hagan algo por impedirlo con una ley que prohíba este tipo de publicidad y patrocinio de los productos del tabaco y la nicotina. Por desgracia, a efectos prácticos, España continúa siendo una tabacocracia donde cada vez que se tira una moneda cae del lado de quienes matan 60.000 personas al año.

BIBLIOGRAFÍA

1. Our transformation. PMI’s journey to deliver a smokefree future. Philip Morris International. Disponible en:

https://www.pmi.com/our-transformation/our-interac tive-transformation

2. La transformación de Philip Morris: de vender cigarrillos a entrar en la industria sanitaria o de la captura de CO2. El Español. Disponible en: https://www.elespanol.com/ invertia/disruptores-innovadores/innovadores/corpora ciones/20220817/transformacion-philip-morris-cigarri llos-industria-sanitaria-co2/695930405_0.html

3. https://health.ucsd.edu/news/releases/Pages/202101-10-youth-using-e-cigarettes-three-times-likelyto-become-daily-cigarette-smokers.aspx

4. Philip Morris (Marlboro) tumba una sanción de Economía por publicitar el IQOS. El Confidencial. Disponible en: https://www.elconfidencial.com/em presas/2021-01-19/duena-malboro-tumba-sancion-eco nomia-publicitar-iqos_2911963/

5. IQOS: una opción sin humo para los fumadores. Ex pansión. Disponible en: https://expansion.mx/empre sas/2022/08/01/iqos-una-opcion-sin-humo-para-losfumadores

6. Intromisiones de las industrias: La isla de la Graciosa. nofumadores.org. Disponible en: https://nofumadores. org/la-graciosa-sin-humo/

7. Cocina sin Combustión. Diario de avisos. El periódico de Tenerife. El Español. Disponible en: https://diario deavisos.elespanol.com/2021/12/cocina-sin-combustion/

8. El restaurante Umiaya se alza con el premio Cocina Sin Combustión. Canarias7. Disponible en: https://www. canarias7.es/gastronomia-c7/restaurante-umiaya-al za-20220707221124-nt.html

9. El presente ya se escribe en las islas sin combustión. Canarias7. Disponible en: https://www.canarias7.es/ canarias/presente-escribe-islas-20211202221251-nt. html

J.P. Rodríguez Gallego1, D. Cifuentes Hurtado1, L.A. Quintero González1, M. González García2

1Programa EXFUMAIRE. Fundación Neumológica Colombiana. Bogotá, Colombia. 2Departamento de Investigación. Fundación Neumológica Colombiana. Bogotá, Colombia.

RESUMEN

Introducción. Los programas interdisciplinarios que incluyen tratamiento farmacológico y técnicas cogniti vo-conductuales son efectivos en lograr la abstinencia tabáquica. Hay factores que condicionan el proceso de cesación. No hay estudios en Colombia de cesación tabáquica y los factores asociados.

Pacientes y métodos. Pacientes consecutivos del pro grama de atención integral de cesación de tabaco de la Fundación Neumológica Colombiana (EXFUMAIRE) de 2015-2019. Se definió cesación como la abstinencia al cigarrillo >12 meses. Diferencias entre grupos de cesa ción y no cesación con pruebas T, U de Mann-Whitney y χ2. Análisis multivariado para evaluar factores asociados a la cesación.

Resultados. Se incluyeron 170 sujetos de 55,8 ± 12,8 años, el 50,6% mujeres. Hubo cesación en 113 (66,5%). No hubo diferencias demográficas, historia de tabaquismo, comorbilidades o tratamiento farma cológico entre los grupos de cesación y no cesación. El

Correspondencia:

Dr. Juan Pablo Rodríguez Gallego. Fundación Neumológica Colombiana. CR 13B 161-85 Piso 2. Consultorio 16. Bogotá, Colombia

E-mail: jprodriguez@neumologica.org

Recibido: 29 de agosto de 2022. Aceptado: 12 de septiembre de 2022. Prev Tab. 2022; 24(3): 104-111

64,1% de los pacientes recibió terapia cognitivo-con ductual y el 88,2% tratamiento farmacológico. La ra zón de no recibir terapia cognitivo-conductual fue la no aceptación del paciente, y la de no recibir tratamiento farmacológico la no disponibilidad del medicamento o no aceptación del paciente. El único factor asociado a cesación en el análisis multivariado fue la motivación por la escala Richmond (OR 0,81; p = 0,038).

Conclusiones. La tasa de cesación de tabaquismo del 66,5% fue alta. El único factor asociado con cesación fue la mayor motivación para cesar el tabaquismo. Las barreras para recibir el tratamiento farmacológico o psico-conductual son la no aceptación del paciente o la disponibilidad del medicamento.

Palabras clave : Tabaquismo; Cesación; Tabaco; Farmacoterapia; Motivación; Dependencia; Cogniti vo-conductual.

ABSTRACT

Introduction. Interdisciplinary programs that include pharmacological treatment and cognitive behavioral techniques are effective in achieving smoking absti nence. There are factors that condition the cessation process. There are no studies in Colombia on smoking cessation and the associated factors.

Patients and methods. Consecutive patients of the comprehensive smoking cessation care program of the

Factores relacionados con la cesación de tabaco en un programa de atención integral del tabaquismo en Bogotá

Colombian Pneumological Foundation (EXFUMAIRE) from 2015-2019. Cessation was defined as abstinence from cigarettes >12 months. Differences between cessa tion and non-cessation groups with T-tests, Mann-Whit ney U Test and χ2. Multivariate analysis to evaluate factors associated with cessation.

Results. A total of 170 subjects aged 55.8 ± 12.8 years, 50.6% women were included. Cessation occurred in 113 (66.5%). There were no differences in the demo graphics, smoking history, comorbidities, or drug treat ment between the cessation and non-cessation groups. A total of 64.1% of the patients received cognitive behavioral therapy and 88.2% pharmacological treat ment. The reason that cognitive behavioral therapy was not received was the non-acceptance of the patient and that of not receiving pharmacological treatment was the non-availability of the medication or non-accep tance of the patient. The only factor associated with smoking cessation in the multivariate analysis was the Richmond’ motivation scale (OR 0.81; p = 0.038).

Conclusions. The smoking cessation rate of 66.5% was high. The only factor associated with cessation was the increased motivation to quit smoking. Barriers to receive pharmacological or psycho-behavioral treat ment are the non-acceptance of the patient or lack of availability of the medication.

Key words: Smoking habit; Cessation; Tobacco; Pharmacotherapy; Motivation; Dependence; Cogni tive behavioral.

INTRODUCCIÓN

El tabaquismo es un problema de salud pública a pesar de la adopción y aplicación de políticas para ambientes libres de humo(1). El cigarrillo es causa de la mitad de todas las muertes evitables en el mundo, la mayoría de las cuales ocurren en edad productiva. La enfermedad cardiovascular representa casi la mitad de las muertes relacionadas con el tabaco en los países desarrollados y más de una cuarta parte en países en desarrollo. El fumar ha ido en aumento en las regiones en desarrollo y se ha estimado que en 2030 aproximadamente el 70% de los 10 millones de muertes atribuidas a tabaco se producirán en países de bajos y medianos recursos(2)

En Colombia, el estudio PREPOCOL mostró una prevalencia de fumadores activos del 18,3%(3). Según la encuesta nacional en salud de 2007, la prevalencia de consumo de cigarrillo entre 18 y 69 años fue del

12,8%, siendo mayor en los hombres(4). De acuerdo al Estudio Nacional sobre Consumo de Sustancias Psi coactivas de 2013, se determinó que el 12,9% de la población ha fumado tabaco/cigarrillo al menos una vez en los últimos 30 días y se consideran consumi dores actuales. Esta cifra equivale a un poco más de tres millones de fumadores en el país. Sumado a lo anterior, la carga de enfermedad atribuible al taba quismo ocasiona 26.460 muertes al año y el sistema de salud invierte 4,7 billones de pesos anualmente para atender a las personas con enfermedades provocadas por el consumo o exposición al tabaco(5)

En adolescentes, el uso de tabaco aumenta considera blemente con la edad. En estudiantes entre 11 a 12 años, el 2,8% declaró haber usado esta sustancia en el último mes y el 17,4% entre los de 16 a 18 años. El consumo actual de cigarrillo (prevalencia de uso del último mes) es cercano al 10% entre los adolescentes de 11 a 18 años de edad, siendo mayor en los hombres (11,9%) que en las mujeres (7,9%)(6,7)

Las medidas más efectivas para el control del taba quismo están a nivel de las políticas públicas como el incremento de precios, el control de la publicidad y del patrocinio por la industria del tabaco, y la reglamenta ción sobre espacios libres de humo, entre otras. Estas acciones se dirigen a reducir la demanda de tabaco en jóvenes mediante la prevención de la iniciación en el hábito de fumar, pero tienen un limitado efecto entre quienes ya son fumadores. Adicionalmente, la depen dencia que provoca el consumo de tabaco requiere la aplicación de intervenciones que lleven a promover el abandono del consumo y tratar la dependencia a esta sustancia. Dichas acciones complementan las acciones que desarrolla el Estado para controlar el tabaquismo en Colombia, esto acorde a lo definido en el Convenio Marco para el Control de Tabaco de la OMS(8).

A pesar de que se dispone de datos que confirman la coste-eficacia de las intervenciones breves contra el ta baquismo, más del 50% de los prestadores de atención primaria, sobre todo aquellos de los de países de ingre sos bajos y medianos, no ofrecen estas intervenciones de manera sistemática. La falta de conocimientos acerca del tabaco y su control, definición de lineamientos y la ausencia de capacidad respecto de su prevención y tratamiento constituyen uno de los principales obstá culos para ofrecer ayuda a los consumidores de tabaco. Hoy día existe un acuerdo en que la forma más efectiva de ayudar a los fumadores a lograr la abstinencia con tinua es un programa interdisciplinario que incluya acciones eficaces en la cesación del tabaquismo, como

la utilización de técnicas cognitivo-conductuales y el tratamiento farmacológico(9). Los diferentes factores relacionados con el paciente que condicionan el proceso de cesación son el sexo masculino, la edad avanzada, el mayor número de intentos previos, un mayor nivel de estudios, la presencia de indicadores de estilo de vida saludable, fumadores más dependientes y motivación para dejar de fumar. La OR de abandono aumenta con la intensidad del hábito en los hombres (OR 2,9; IC 95%: 2,2-3,8; fumadores de >30 cigarrillos/día vs 1-10 cigarrillos/día)(10).

Debido a que no hay estudios en Colombia y se esperan diferencias en la tasa de cesación y en los factores de riesgo asociados a esta, diseñamos este estudio utili zando los pacientes del programa de tabaquismo de la institución, lo que permitirá generar acciones enca minadas a mejorar los resultados de estos programas en nuestra población.

PACIENTES Y MÉTODOS

DISEÑO Y PARTICIPANTES

Se analizó la cohorte de todos los pacientes ingresa dos en el programa de cesación de tabaquismo de la Fundación Neumológica Colombiana (EXFUMAIRE) entre los años 2015 a 2019 que tuvieran un año o más de seguimiento. Previo al ingreso al programa, cada participante firmó un consentimiento informado para autorizar el uso de su información clínica. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Fundación Neumológica Colombiana.

entrega material informativo y se realiza una serie de recomendaciones acerca de hábitos saludables y nutri cionales durante el proceso de cesación. La duración del programa es 12 meses y los controles se realizan quincenal, mensual o bimensual, según la evolución del estado de cesación, la tolerancia al medicamento y los síntomas de abstinencia, utilizando la Escala de Abs tinencia de Nicotina de Minnesota (MNWS)(13). Esta escala de ocho ítems mide los síntomas de abstinencia (antojo, irritabilidad, ansiedad, dificultad para concen trarse, inquietud, aumento del apetito o aumento de peso, depresión e insomnio) y estos síntomas general mente se califican en una escala ordinal que va de 0 (no presente) a 4 (grave). Se hace seguimiento telefónico mensual como complemento a las visitas presenciales. Todos los pacientes son remitidos a terapia psico-con ductual en la visita de inicio y se realizan entre 8 a 10 sesiones durante los primeros tres meses, y luego la programación dependerá del estado de cesación y la evaluación de la abstinencia(14).

MEDICIONES

Se incluyeron las variables de sexo, edad, comorbi lidades, intentos previos de cesación y el nivel de dependencia y motivación al ingreso del programa. En la historia de tabaquismo se calculó el índice pa quete-año (IPA) y se incluyó la edad de inicio y los años de tabaquismo. Se registró el tipo de tratamiento farmacológico utilizado y el número de sesiones de terapia psico-conductual. Se definió abstinencia con tinua o cesación como el no fumar sin recaída durante un periodo mínimo de 12 meses.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

PROGRAMA DE CESACIÓN DE TABAQUISMO

El programa integral para cesación de cigarrillo EXFUMAIRE está dirigido a adultos entre 18 y 75 años con tabaquismo activo que desean dejar de fumar. En la primera valoración se registra la historia clínica de tabaquismo, los cuestionarios de dependencia (test de Fagerström)(11) y motivación (test de Richmond)(12), el tratamiento farmacológico previo y los intentos de cesación. Se realiza seguimiento interdisciplinario por las especialidades de Neumología, Fisioterapia, Psico logía y Nutrición. Junto al tratamiento farmacológico pautado en la visita de inicio se realiza educación para el paciente y su familia. Las sesiones de educación son individuales; consisten en responder preguntas, y explicar beneficios y ventajas de dejar de fumar. Se

Se analizó la normalidad de las variables continuas mediante la prueba de Kolmogórov-Smirnov y se calcularon los promedios y desviaciones estándar o medianas y rangos intercuartílicos. Para las variables cualitativas se calcularon proporciones. Para la com paración entre grupos de cesación y no cesación se utilizaron la prueba de T de muestras independientes o U de Mann-Whitney y la prueba de Chi-cuadrado. Para explorar la asociación entre no cesación con los posibles factores de riesgo se construyó un modelo de regresión logística usando las variables de importancia clínica y aquellas con un nivel de significancia <0,2 en el análisis univariado. Para obtener el modelo más parsimonioso se retiraron del modelo, paso a paso, las variables con un valor de p menor a 0,05 y que al reti

Tabla 1. Características de los pacientes.

Grupo total (n = 170)

Cesación (n = 113)

No cesación (n = 57) p

Edad, años 55,8 ± 12,8 56,8 ± 12,1 53,9 ± 14,0 0,152 Sexo femenino 86 (50,6) 52 (46,0) 34 (59,6) 0,093 Edad de inicio del tabaquismo, años 18,0 ± 4,8 17,6 ± 4,9 18,8 ± 4,8 0,144 IPA, paquete/año 22,8 (13,0-40,0) 23,0 (13,0-33,0) 22,5 (13,2-40,0) 0,974 Índice de comorbilidad de Charlson 3,0 (1,0-4,0) 3,0 (1,0-4,0) 3,0 (1,0-4,0) 0,482 Comorbilidades psiquiátricas 19 (11,2) 12 (10,6) 7 (12,3) 0,746 Intentos previos de cesación 136 (80,0) 94 (83,2) 42 (73,7) 0,144 Escala de motivación de Richmond 8,0 (6,0-9,0) 8,0 (7,0-9,0) 7,0 (6,0-8,0) 0,059 Escala de dependencia de Fagerström 6,0 (5,0-8,0) 6,0 (5,0-8,0) 6,0 (5,0-8,0) 0,915

Tratamiento farmacológico:

• Vareniclina

• Bupropión

• Reemplazo de nicotina

• Nicotina + vareniclina o bupropión

• Ninguno

92 (54,1) 15 (8,8) 34 (20,0) 9 (5,3) 20 (11,8)

Valores como promedio ± DE, mediana (p25-p75) o N (%). IPA: índice paquete/año.

rarlas no afectaran de manera significativa el coeficiente de regresión. Se calcularon los OR crudos y ajustados con su correspondientes IC del 95%. Se utilizó prue ba de bondad del ajuste de Hosmer-Lemeshow. Para todas las pruebas se formularon hipótesis bilaterales a dos colas con un nivel de confianza del 95% y un valor de p < 0,05. Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 15.0.

RESULTADOS

PARTICIPANTES

Se incluyeron 170 pacientes del programa EXFUMAIRE seguidos entre 2015 y 2019. La edad promedio fue 55,8 ± 12,8 años y el 50,6% eran mujeres. La edad de inicio del tabaquismo fue a los 18,0 ± 4,8 años y tenían un IPA de 22,8 (13,0-40,0). El 11,2% tenían antecedente de alguna enfermedad psiquiátrica y el 80% tenían uno o más intentos previos para dejar de fumar (Tabla 1).

INTERVENCIONES

El 64,1% de los pacientes asistió como mínimo a una sesión de terapia psico-conductual sin diferencias entre los grupos con y sin cesación (p = 0,065). El 88,2% recibió algún tipo de tratamiento farmacológico para dejar de fumar sin diferencias entre grupos (p = 0,637) y el medicamento más frecuentemente usado fue la

60 (53,1) 10 (8,8) 21 (18,6) 8 (7,1) 14 (12,4)

32 (56,1) 5 (8,8) 13 (22,8) 1 (1,8) 6 (10,5)

0,637

vareniclina (Tabla 1). La razón de que algunos pa cientes no tuvieron terapia psico-conductual fue la no aceptación de esta terapia por parte del paciente. Los que no tuvieron medicamentos fue por la no aceptación por el paciente o la no entrega del medicamento por el seguro médico.

CESACIÓN Y FACTORES ASOCIADOS

La tasa de cesación autoinformada a los 12 meses o más de seguimiento fue del 66,5% (113 pacientes). No hubo diferencias significativas en las variables de mográficas, historia de tabaquismo, comorbilidades, intentos previos de cesación, escalas de dependencia o en el tratamiento farmacológico entre los grupos de cesación y no cesación. En el grupo de cesación la mediana de la escala de motivación fue 8,0 (7,09,0) y en el de no cesación 7,0 (6,0-8,0) (p = 0,059) (Tabla 1).

El análisis univariado se muestra en la tabla 2. En el análisis multivariado el único factor relacionado con la cesación fue la escala de motivación de Richmond (OR 0,80; IC 95%: 0,65-0,98; p = 0,033) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

Los principales hallazgos de este estudio basado en un programa multidisciplinario de tabaquismo, fueron una alta tasa de cesación y la identificación de la mo tivación, medida por la escala de Richmond, como el

Tabla 2.

Análisis univariado.

Variable OR IC 95% p

Edad, años 0,98 0,96 1,01 0,153

Edad de inicio del tabaquismo, años 1,05 0,98 1,12 0,148 Sexo femenino 1,73 0,91 3,31 0,095 Tabaquismo, índice paquete/año 1,00 0,98 1,01 0,777 Índice de comorbilidad de Charlson 1,09 0,91 1,31 0,367 Comorbilidades psiquiátricas 1,18 0,44 3,18 0,746

Intentos previos de cesación 0,57 0,26 1,22 0,147 Escala de motivación de Richmond 0,81 0,66 0,98 0,034 Escala de dependencia de Fagerström 0,99 0,88 1,13 0,913 Tratamiento farmacológico 1,20 0,44 3,31 0,722

OR: odds-ratio crudo; intervalo de confianza (IC) del 95%.

Tabla 3. Factores asociados a la cesación. Análisis multivariado.

Variable OR IC 95% p

Edad, años 0,98 0,96 1,01 0,218 Sexo femenino 1,71 0,88 3,33 0,112

Intentos previos de cesación 0,55 0,25 1,22 0,140 Escala de motivación de Richmond 0,80 0,65 0,98 0,033

OR: odds-ratio ajustado; intervalo de confianza (IC) del 95%. Prueba de Hosmer y Lemeshow (p = 0,194).

único factor asociado a éxito en la cesación. La tasa de cesación informada en nuestro estudio fue del 66,5%, que se considera alta con respecto a lo encontrado en revisiones previas(15,16).

Casi la mitad de los fumadores esperan no volver a fumar en el próximo año, pero solo el 2-3% en realidad dejan de fumar de forma permanente cada año. Con tratamiento farmacológico (vareniclinina, bupropión y terapia sustitutiva con nicotina) y apoyo de terapia psico-conductual, se pueden lograr mayores tasas de abstinencia(17). En algunos estudios se ha evaluado la efectividad para dejar de fumar de vareniclina combi nada con una intervención cognitivo-conductual, bajo el supuesto de que las tasas de abstinencia podrían incrementarse significativamente; sin embargo, en es tos estudios, en las condiciones experimentales no se incluye un grupo placebo regularmente, o un grupo donde se aplique solo vareniclina o intervención cog nitivo conductual, y en general las tasas de abstinencia obtenidas no son consistentes al final de la intervención y en los seguimientos el rango se encuentra entre el 30,4 al 62,3%(18)

Consideramos que la alta cesación en estos sujetos se debe al carácter interdisciplinario de nuestro progra ma, el cual está orientado fundamentalmente al tra tamiento farmacológico y psico-conductual y se basa

en el seguimiento continuo de los pacientes, lo cual ha sido demostrado previamente(19).

El único factor asociado con cesación en este estudio fue el grado de motivación medido con el test de Richmond. Esto es similar a estudios previos. En una cohorte de 1.045 fumadores evaluada por el Departa mento de Salud Pública de Cataluña y la Universidad de Barcelona, se encontró que la edad y el grado de motivación fueron los parámetros que de forma in dependiente se asociaron con un menor número de recaídas(20). Las estrategias individuales comprobadas para dejar de fumar incluyen asesoramiento, terapia conductual y uso de medicamentos. Estas estrategias pueden resultar especialmente útiles para las personas motivadas a dejar de fumar(21). Algo bastante llama tivo es que, para el éxito en un programa de desha bituación tabáquica, se ha determinado que la pun tuación de la escala Richmond durante la valoración inicial debe estar entre 9 a 10 puntos(22), valor mayor al de nuestro estudio de 7 a 9 puntos. El grado de tabaquismo medido por el índice paquete-año (IPA) fue alto, con una mediana de cigarrillos calculada de 22,8, lo mismo que la dependencia física calculada por el test de Fagerström. Aunque no se relacionaron estadísticamente con la cesación, indican que se trata de pacientes de mayor complejidad que deben ser tratados en programas multidisciplinarios de cesación.

Las comorbilidades asociadas al tabaquismo pueden ser cardiovasculares, respiratorias, digestivas o comprome ter otros sistemas, siendo probablemente la enferme dad cardiovascular, la EPOC y el cáncer de pulmón las más frecuentes(23). En nuestra muestra, el puntaje calculado por el índice de comorbilidad de Charlson fue tres, lo que indicaría que la esperanza de vida a los diez años, en dependencia de la edad, estaría alrededor del 77%. Estas comorbilidades no solo contribuyen a aumentar la repercusión social y el coste anual de la enfermedad, sino que también constituyen un factor pronóstico de mortalidad(24)

Fumar está asociado con un gran número de trastornos mentales. En Norte América la incidencia del consumo de tabaco en las personas que padecen algún trastorno mental es de un 60%, mientras que en la población general es solamente del 25%, siendo similar a países de la Unión Europea. También se sabe que el abando no de tabaco en pacientes con patología psiquiátrica está relacionado con aumento del riesgo de descom pensación de su patología(25). En nuestro análisis en contramos que un 11,2% de los sujetos tenía alguna enfermedad psiquiátrica diagnosticada previamente, lo que resalta la complejidad de los pacientes incluidos en el programa. A pesar de esto, consideramos que todo paciente, a pesar de las comorbilidades asociados, puede dejar de fumar.

Nos corresponde a los profesionales de la salud dedi cados al tratamiento del tabaquismo identificar cuáles son los factores que condicionan el consumo, establecer estrategias de abordaje y planes de tratamiento, con el objetivo de lograr la deshabituación tabáquica(26). Los estudios poblacionales realizados en países desarrollados han demostrado que el dejar de fumar es más frecuente en individuos de mayor edad, con mayores ingresos y un mayor nivel de escolaridad (27). Por otro lado, en una cohorte de Norte América, los predictores esta dísticamente significativos del abandono del hábito de fumar incluyeron el sexo masculino, la edad avanzada, los ingresos más altos, el consumo de alcohol menos frecuente, los niveles más bajos de consumo diario de cigarrillos, el tiempo más prolongado hasta el primer cigarrillo de la mañana, el inicio del hábito de fumar después de los 20 años, antecedentes de intentos ante riores para dejar de fumar, un fuerte deseo de dejar de fumar y la ausencia de otros fumadores en el hogar(28)

En nuestra cohorte, el promedio de edad al ingreso en el programa no fue alta, 55,8 años y fue similar en am bos grupos. Los pacientes de nuestro programa fueron en su mayoría mujeres; lo que podría ser explicado por

el aumento del tabaquismo en las mujeres. Importantes cambios sociológicos, como fueron su incorporación al mundo laboral y los movimientos de emancipación e igualdad, fundamentalmente durante los años 50 y 60, propiciaron la introducción de las mujeres en el hábi to de fumar tabaco(29). Se ha descrito que las mujeres buscan con el cigarrillo tener una mayor sensación de autonomía, un medio de autodefinición, manejo del estado de ánimo y control del peso(30). Otros factores que analizamos son la edad media de inicio del taba quismo que fue de 18 años, la cual estaría por encima de lo estimado en anteriores estudios. En una encuesta nacional realizada en 2018, la edad promedio de inicio fue de 13 años(31). Todos los sujetos tuvieron uno o más intentos previos para dejar de fumar antes de iniciar el programa, pero esto no se asoció con cesación, hallazgo muy similar a lo encontrado en otras series(32)

La importancia de este estudio se relaciona con la ne cesidad de reconocer que el tiempo y las circunstancias modifican los procedimientos y actividades en salud, por lo que es necesario conocer objetivamente lo que estamos haciendo para continuar mejorando en lo que funciona y cambiar lo que no es eficaz ni eficiente(33) El conocimiento de las características asociadas con el abandono del hábito de fumar es importante para apoyar los programas y controlar el hábito de fumar. Esta información permite identificar grupos de po blación con mayor y menor probabilidad de dejar de fumar(34)

Las principales fortalezas de nuestro estudio son el ba sarse en un programa interdisciplinario de cesación de cigarrillo, tener una muestra significativa de pacientes y un seguimiento por más de doce meses que permite tener mayor control de las intervenciones realizadas. No es habitual en nuestro medio tener programas de estas características y que, además, sean cubiertos por las aseguradoras de salud del país. Consideramos que este estudio aporta información relevante acerca de un programa de tabaquismo, la efectividad y los factores asociados a la cesación, ya que en nuestro medio los da tos previos sobre tabaquismo han sido principalmente encuestas de prevalencia de consumo(4)

Aunque las políticas públicas de incremento de pre cios, control de la publicidad y del patrocinio por la industria del tabaco y la reglamentación sobre espacios libres de humo son las más efectivas en reducir la iniciación en el hábito de fumar, tienen un limitado efecto entre quienes ya son fumadores(35). Por esto, los resultados de este estudio son alentadores, ya que en la década anterior cerca del 30% de todos los fumadores

recibían tratamiento médico para dejar de fumar y solo cerca del 9% iniciaban proceso de cesación(36).

El estudio tiene algunas limitaciones. El estado de fumar fue autoinformado y no fue validado por prue bas bioquímicas; sin embargo, en estudios anteriores se documentó que el tabaquismo autoinformado se correlaciona con los niveles de cotinina sérica y en saliva(37,38). Otra limitación fue la decisión de algunos pacientes de no recibir terapia psico-conductual. Esto podría ser explicado por el no adecuado reconocimien to por los pacientes de los tratamientos psicológicos efectivos para los distintos trastornos o por el deseo de los fumadores de dejar de fumar con el mínimo esfuerzo(39). Los pacientes que no recibieron tratamien to farmacológico, fue por decisión de no recibirlo o por la dificultad en la consecución del medicamento. Esto puede ser explicado por lo encontrado en análisis previos donde la baja utilización de las intervenciones clínicas para dejar de fumar por parte de fumadores y médicos es atribuible, en parte, a una cobertura de seguro inadecuada. Incluso cuando estos tratamientos están cubiertos, las barreras de utilización, como los copagos y los requisitos de autorización previa, dejan como consecuencia costes elevados y dificultad en la utilización del servicio, produciendo muchas veces interrupción o abandono en los tratamientos(40).

CONCLUSIONES

En conclusión, la tasa de cesación en los pacientes que completaron el programa, del 66,5%, fue alta con res pecto a lo encontrado en estudios anteriores. El único factor asociado con cesación fue un puntaje mayor de la escala de motivación o test de Richmond. En estudios posteriores sería importante poder medir la abstinencia continua con pruebas bioquímicas validadas y asegurar la disponibilidad de tratamiento farmacológico para todos los pacientes.

DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES

Los autores no declaran ningún conflicto de interés a la presente publicación.

FINANCIACIÓN

Por la institución académica participante. No hubo financiamiento externo.

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Caso Clínico

E. Sánchez Álvarez, E. Cabrera César

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

El consumo de tabaco es la principal causa de enferme dad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), destacando que un alto número de pacientes con EPOC continúan fumando a pesar de haber sido diagnosticados. Además se sabe que poseen características que los hacen espe cialmente complejos(1): consumen un mayor número de cigarros, tienen una mayor dependencia y tienen nive les de autoeficacia y autoestima disminuidos. Dejar de fumar es la principal opción terapéutica para mejorar la progresión de su enfermedad, por ello, presentamos el caso de un paciente EPOC que, tras varios fracasos previos, consigue dejar de fumar.

Varón de 73, fumador de 16 cigarros al día, que pre viamente fumaba más de 30 cigarros al día desde los 16 años. Está diagnosticado de hipertensión arterial y de EPOC, motivo para el que toma triple terapia inhalada. Ha tenido múltiples ingresos en Neumología en el último año. Ingresa de nuevo por agudización de EPOC, refiriendo que desde hace una semana presenta tos y expectoración purulenta, habiendo reducido el consumo de tabaco esta última semana. En ingresos previos, al alta, tras unos días de abstinencia tabáquica, siempre ha recaído.

Durante su estancia hospitalaria se hizo una valoración. Se trata de un paciente con una alta dependencia a la nicotina, con un Fagerström de 7 puntos, fumador por recompensa negativa. El paciente tenía una alta motivación para dejar de fumar, con una escala visual analógica de 8 puntos sobre 10; sin embargo, respecto a la autoeficacia puntuaba un 3 sobre 10. En el pro ceso de diagnóstico del tabaquismo se analizaron los intentos previos, solo en uno de ellos había realizado tratamiento farmacológico con vareniclina, habién dose prescrito sin supervisión médica, no completó el tratamiento, finalizándolo a los 30 días. Durante ese periodo solo consiguió reducir el consumo.

Aprovechando el ingreso y la alta motivación, se le pautó tratamiento para el tabaquismo. Ante el fracaso mostrado en los intentos previos, se le explicó la exis tencia de otras opciones terapéuticas y el seguimiento que tendría una vez que abandonara el hospital. Entre las diferentes opciones terapéuticas se decidió iniciar tratamiento con citisina. La pauta utilizada fue de un comprimido cada 2 horas los 3 primeros días; cinco diarios durante 9 días (del 4° al 12°); cuatro durante 4 días (del 13° al 16°), tres durante 4 días (17º al 20º) y dos por día durante los últimos 5 días (del 21° al 25°).

Correspondencia:

Dra. Eva Cabrera César. Servicio de Neumología.

Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga E-mail: evacabreracesar@gmail.com

Recibido: 28 de septiembre de 2022. Aceptado: 29 de septiembre de 2022.

Prev Tab. 2022; 24(3): 112-113

El paciente hizo seguimiento estrecho en consulta de deshabituación tabáquica, con visitas presenciales y telefónicas aproximadamente cada dos semanas. Du rante el tratamiento no tuvo ningún evento adverso y tras seis meses se mantiene sin fumar, satisfecho por la cesación tabáquica y por la mejoría en la clínica respiratoria, hasta el momento no ha vuelto a requerir ningún ingreso hospitalario.

Citisina, otra opción en la deshabituación tabáquica de los pacientes con EPOC

El caso de este paciente es habitual, ya que entre el 15 y el 27% de los pacientes que ingresan en un hospital son fumadores(2). El estar ingresado en el hospital supo ne una oportunidad para dejar de fumar(3), por lo que a este paciente se le hizo un diagnóstico exhaustivo y se le prescribió tratamiento farmacológico. En este caso se optó por citisina, la cual es un inhibidor parcial de los receptores nicotínicos colinérgicos α 4β2, que ha demostrado ser eficaz para dejar de fumar en distintos estudios(4,5)

Aunque hay limitada evidencia de citisina en los pa cientes EPOC, sí hay evidencia científica en el resto de fumadores. Cahill realizó un metaanálisis que incluyó dos ensayos con 937 participantes, mostrando tasas de abstinencia continua mayores en los sujetos que tomaban citisina frente a placebo (6). Este estudio no es el único, existe un ensayo aleatorizado, abierto, de grupos paralelos, controlado, con 1.360 participantes. Todos los participantes recibieron apoyo conductual telefónico de baja intensidad a través de una línea para dejar de fumar, demostrando un beneficio significativo para la citisina sobre la terapia sustitutiva con nicotina (RR 1,43, IC 95%: 1,13-1,80), aunque los resultados se basan en información aportada por el paciente, sin comprobación bioquímica(7)

Se optó por este tratamiento en consenso con el pa ciente, lo que favoreció la adherencia y la cesación tabáquica. No se decidió recurrir a tratamientos ya realizados previamente dado la baja eficacia autoper cibida por el paciente.

Este caso pone de manifiesto la dificultad en la cesación tabáquica de los pacientes con EPOC; sin embargo, sus múltiples contactos con el sistema sanitario y el impacto del abandono del tabaco en la enfermedad

ofrecen la oportunidad de intervenciones para dejar de fumar. En este paciente, suspender el tabaco ha supuesto una mejora en la evolución de su patología, no teniendo por el momento nuevas agudizaciones.

En este caso la citisina demostró ser segura y eficaz, por lo que se convierte en una opción terapéutica en este perfil de pacientes.

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Revisión

Reflexiones sobre el futuro del tratamiento del tabaquismo

S. Lühning1, C.A. Jiménez-Ruiz2

1Neumóloga. Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. 2Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid, España.

El tabaquismo es una enfermedad crónica, recidivante, con altísima morbimortalidad, que aún tiene alta pre valencia en todos los países. Siendo una enfermedad tan prevalente, deberíamos preguntarnos por qué existen tan pocas posibilidades de tratamiento.

Hace muchos años que ya es clara la evidencia de se guridad y eficacia de fármacos de primera línea, como vareniclina, citisina, terapia sustitutiva con nicotina y bupropión. No obstante, hay que tener en cuenta que el pasado 2 de julio de 2021 la Food and Drug Admi nistration (FDA) advierte, en un primer anuncio, el retiro voluntario del laboratorio Pfizer de nueve lotes de Champix®, por contener niveles más altos de los mínimos de ingesta tolerados de N-nitroso-varenicli na, que podrían ocasionar cáncer con la ingesta a largo plazo(1). En el mismo comunicado, la FDA refiere que no hay riesgo elevado para los consumidores que la es taban usando y que, si bien un mayor riesgo de cáncer se asociaría con el uso a largo plazo, los beneficios para la salud de dejar de fumar superan el riesgo de cáncer de la impureza de nitrosamina en la vareniclina.

Las nitrosaminas son impurezas potencialmente can cerígenas y puede haber trazas en el agua y alimentos

Correspondencia:

Dra. Susana Lühning. Neumóloga. Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba. Avenida Colón 845-9. Córdoba. Argentina. E-mail: susanaluhning@gmail.com

Recibido: 27 de julio de 2022. Aceptado: 3 de agosto de 2022. Prev Tab. 2022; 24(3): 114-121

como carnes a la parrilla y procesadas. Pueden estar presentes en el proceso de fabricación, en la estruc tura química, en las condiciones de almacenamiento o envasado de distintas sustancias alimenticias o ser productos de su procesamiento en el organismo. Pre sentes en sinnúmero de sustancias, era muy importante considerar la ecuación beneficios-riesgos en relación con la implicancia de vareniclina en el tratamiento del tabaquismo, que además requiere un uso seguramente no mayor a seis meses, lo que aleja claramente la posi bilidad de que las cantidades de N-nitroso-vareniclina presentes en Champix® puedan desarrollar cáncer.

En un nuevo comunicado, de septiembre de 2021, la FDA refiere que, para disminuir el impacto de la escasez de medicamentos debido a este retiro en curso, no se oponía a que ciertos fabricantes distribuyeran tabletas de vareniclina que contuvieran N-nitroso-vareniclina por encima del límite de ingesta aceptable de la FDA de 37 ng por día, pero por debajo del límite de ingesta aceptable provisional de 185 ng por día, hasta que la im pureza se pudiera eliminar o reducir a niveles aceptables. Incluso, la agencia ejerció temporalmente flexibilidad regulatoria con respecto a la distribución de tabletas de apo-vareniclina aprobadas por Health Canada en los EE.UU., dejando expresa constancia de que los beneficios para la salud de dejar de fumar superan el riesgo de cán cer de la impureza de nitrosamina en la vareniclina. Por el contrario, la Agencia Europea del Medicamento no se ha mostrado partidaria de esta excepción y vareniclina ha sido retirada de muchos mercados de países europeos(2).

Pero, a pesar de estos esfuerzos, en la actualidad debe mos pensar el futuro a partir de un presente sin vareniclina.

Vale esta aclaración porque muchos de los conceptos que analizaremos a continuación tienen como base la evidencia científica de la eficacia de vareniclina, de mostrada en numerosos ensayos clínicos.

Proponemos realizar algunas reflexiones en relación al futuro del tratamiento del tabaquismo siguiendo cuatro ejes: posibles nuevas dianas terapéuticas, bio marcadores, consideraciones sobre otras formas de consumo de nicotina y posibles nuevos tratamientos.

NUEVAS DIANAS TERAPÉUTICAS

Las vías neurofisiológicas implicadas en la adicción a la nicotina son cinco: vías dopaminérgica, noradrenér gica, GABAérgica, glutamaérgica y endocannabinoi de. Las más exploradas para el hallazgo de opciones terapéuticas son las dopaminérgica y noradrenérgica, por eso es importante desarrollar ensayos clínicos que involucren a las otras vías de neurotransmisión(3)

En relación a la vía GABAérgica , se han estudiado algunas opciones como los agonistas del receptor del GABA: baclofén reduce la liberación de dopamina en el núcleo accumbens por la nicotina, habiéndose de mostrado que reduce la autoadministración de nicotina en ratas y que podría disminuir el craving y el núme ro de cigarrillos por día; el ácido (3-amino-2[S]-hy droxypropyl)-methylphosphinic (CGP44532) redu ce la autoadministración de cocaína, heroína, alcohol y nicotina, y divalproex mimetiza la acción inhibitoria del GABA. También se han ensayado pregabalina, tiagabine , vigabatrin y zonisamida, análogos del GABA o inhibidores de su recaptación, que han de mostrado que podrían disminuir la autoadministración de nicotina, pero su utilidad como medicación para ayudar a dejar de fumar no es concluyente.

En la vía del glutamato se encuentran en estudio varias moléculas que interactúan con receptores, como MPEP (2 methyl-6-[phenylethynyl]-pyridine), AZD8529, D-cycloserina, memantina y topiramato, no habien do demostrado aún resultados efectivos. El topiramato podría ser un agente prometedor en el tratamiento de la dependencia tabáquica en pacientes alcohólicos(4)

Existe hoy evidencia indicativa, pero no suficiente, para poder aseverar que aumentar el transporte de glutamato puede aliviar los síntomas de abstinencia y prevenir recaídas, y que modular el funcionamiento de ciertos neuropéptidos puede reducir el comporta miento relacionado al tabaquismo(5)

Asimismo, el receptor de acetilcolina (nAChR) en su cons titución pentamérica tiene muchas combinaciones po sibles en sus cadenas α y β que deberían ser exploradas como objetivos terapéuticos. Los subtipos de receptores mejor estudiados son los α4β2 y los α7, pero existen 12 subunidades posibles localizadas en el cerebro que podrían resultar útiles, aunque hasta hoy no tengamos buenos resultados. En este sentido, se han estudia do antagonistas y agonistas del receptor α4β2, como iptakalim y sazetidina. El primero se ha estudiado como pretratamiento para disminuir la inducción de dopamina por la nicotina y la liberación de glutamato en el núcleo accumbens, y sazetidina en su función de reducir la autoadministración de nicotina.

La galantamina (inhibidor selectivo, competitivo y reversible de la acetilcolinesterasa y estimulador de la acción de la acetilcolina sobre los receptores nicotíni cos) había demostrado que atenúa la toma y la búsque da de nicotina en estudios en ratas, y su administración en humanos redujo de forma significativa las tasas de consumo, así como la satisfacción y refuerzo por el tabaco comparado con placebo. Esto podría ser una alternativa prometedora de tratamiento en el futuro.

El desarrollo de futuras farmacoterapias deberá apun tar, entonces, a la interacción con más de un subtipo de nAChR y/u otros receptores y a la adecuada duración de acción y biodisponibilidad, explorando nuevas vías de administración(6)

Los circuitos cerebrales desregulados incluidos corte za prefrontal y cíngulo pueden servir, también, como objetivos terapéuticos nuevos.

La figura 1 muestra las dianas terapéuticas donde ac túan muchos de estos fármacos aquí descritos.

BÚSQUEDA DE BIOMARCADORES

Además de la complejidad que implica el tratamiento del tabaquismo como enfermedad crónica, recurrente y adictiva, la respuesta a las distintas estrategias es diferente y en muchos casos desalentadora. Si bien existen tratamientos de cesación tabáquica eficaces y seguros, apoyados en la evidencia científica, es nece sario reconocer la distinta respuesta de los fumadores.

Desde hace varios años y con el enfoque de la medicina personalizada, se realiza la búsqueda de marcadores que permitan encontrar tratamientos más específicos y dirigidos justamente hacia esas diferencias indivi

Figura 1. Representación del sitio de acción en el sistema de recompensa mesolímbico de nuevas moléculas.

Figura 2. Genes iden tificados como posibles biomarcadores.

duales. Así, se han encontrado marcadores genéticos , metabólicos y otros identificados por imágenes cerebrales, que podrían servir de guía para la selección de las opciones terapéuticas(7-9).

LOS BIOMARCADORES GENÉTICOS SE CENTRAN EN EL nAChR Y EN LAS VÍAS NEUROBIOLÓGICAS

Hoy sabemos que los factores genéticos podrían explicar casi el 50% de la variación entre los fumadores. Se han hallado variaciones genéticas que podrían explicar el 40-75% del inicio de consumo, el 70-80% del mante nimiento, el 50% de la deshabituación tabáquica y has ta el 40-75% del desarrollo de compromiso pulmonar.

Se han encontrado genes asociados con los receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs) y proteínas rela cionadas para predecir la respuesta a los medicamentos de primera línea; esto permitirá la adaptación de in tervenciones basadas en enfoques genéticos.

Se han identificado genes que regulan la respuesta a la nicotina, tanto en la síntesis de las enzimas metaboli zadoras como en los receptores nicotínicos. Además, se han identificado otros que estando presentes o ausentes en las vías neurotransmisoras, pueden relacionarse con la severidad del comportamiento adictivo (Fig. 2).

La identificación de variaciones genéticas podría expli car diferencias en el consumo de tabaco, por ejemplo, la función disminuida del receptor CHRNA5 se ha relacionado con mayor necesidad de nicotina y mayor dependencia, y la presencia del CHRNA3 se ha relacio nado con desarrollo de patología asociada al consumo.

De esta manera, conocer que existen diferencias gené ticas que pueden influir tanto en las características del consumo como en la respuesta a los tratamientos, nos permite conocer por qué hay tantas diferencias entre los fumadores. El reto para el futuro es determinar de qué manera este conocimiento puede ser incorporado en la práctica clínica habitual.

Genes

Respuesta a nicotina Comportamiento adictivo

Figura 3. Metabolismo de la nicotina.

LOS BIOMARCADORES METABÓLICOS SE RELACIONAN MÁS ESPECÍFICAMENTE CON EL METABOLISMO DE LA NICOTINA

La vida media de la nicotina es de 60 minutos, es metabolizada en el hígado por la enzima CYP2A6, que pertenece al complejo enzimático citocromo P450. Esta enzima convierte a la nicotina en cotinina, mediante un paso intermedio en el que interviene la aldehído-oxidasa, para finalmente convertirse en 3-OH-cotinina por una segunda intervención de la CYP2A6 (Fig. 3).

Como ya fue dicho, existen variaciones genéticas de las enzimas metabolizadoras que pueden influir en la velocidad con que la nicotina se convierte en cotinina y esta en 3-OH-cotinina. La actividad de la enzima CYP2A6 está regulada genéticamente. El gen encar gado de la síntesis de esta enzima tiene un par de alelos. Cuando el sujeto es homocigótico para dichos alelos, la actividad de la enzima es normal o rápida, y en aquellos en los que el sujeto es heterocigótico la actividad de la enzima es lenta(10)

Metabolizadores

normales o rápidos Vida media más corta

• Síndrome de abstinencia rápido e intenso • Mayor recompensa negativa • Mayor recompensa positiva • Alto grado de dependencia • Mayor di cultad en la abstinencia

Metabolizadores lentos

Vida media más larga

• Síndrome de abstinencia tardía y menos intenso

• Menor grado de dependencia • Menor di cultad en la abstinencia

Figura 4. Metabolismo de la nicotina y características de ta baquismo.

En aquellos fumadores con metabolización normal o rápida , la nicotina tendría una vida media corta que conduciría a un síndrome de abstinencia intenso y de aparición rápida. Esto llevaría a un mayor consu mo de tabaco por recompensa negativa, a un más alto grado de dependencia y a una mayor dificultad para la abstinencia, pero, además, en estos sujetos la corta vida media de la nicotina llevaría a que la tolerancia desapareciese muy rápidamente, con mayor respuesta al siguiente cigarrillo por recompensa positiva, con más alto grado de dependencia y a mayor dificultad para la abstinencia. Los metabolizadores normales o rápidos, entonces, tienen mayor posibilidad de tener alto grado de dependencia, tanto por aumento de la recompensa negativa como de la recompensa positiva.

En los metabolizadores lentos, en cambio, la vida media de la nicotina es más larga, lo que conduce a que el síndrome de abstinencia aparezca más tardíamente y sea menos intenso. Esto determina un grado más bajo de dependencia por la nicotina y mayor facilidad para dejar de fumar. Estos son los diferentes factores que regulan el metabolismo de la nicotina (Fig. 4).

El metabolismo de la nicotina puede estar influido no solo por factores genéticos sino también por factores raciales, hormonales, fármacos, enfermedad hepática o renal, o interferencia de algunos alimentos.

Considerando los factores raciales, por ejemplo, los japoneses tienen velocidad de metabolización de la nicotina más lenta, porque en su mayoría tienen acti vidad lenta y pobre de la enzima CYP2A6. En cambio, la raza caucásica es la que tiene mayor velocidad de metabolización de la nicotina porque en su mayoría, la actividad de la enzima es normal. Algo similar ocurre con los afroamericanos, mientras que chinos y coreanos tienen actividad enzimática intermedia.

La actividad enzimática puede calcularse teniendo en cuenta la cantidad de 3-OH-cotinina en relación con su precursora cotinina, y esto se conoce como el Nicotine Metabolite Ratio (NMR). El NMR es la relación entre 3-OH-cotinina/cotinina y mide la ac tividad de CYP2A6 y la tasa de metabolismo de la nicotina. Puede valorarse en distintos líquidos cor porales, siendo el nivel en sangre el mejor a medir. El valor normal de NMR es 0,3, esto significa que el valor de 3-OH-cotinina debe ser el 30% del valor de cotinina. En sujetos metabolizadores normales o rápidos habrá más 3-OH-cotinina y el NMR es alto; en los metabolizadores lentos, el NMR será más bajo (Fig. 5).

Considerando la medicina de precisión como un nuevo enfoque de tratamiento, el índice individual del me tabolismo de la nicotina podría ser la base de elección del tratamiento, y de ahí su implicación en la práctica clínica(11).

Hay estudios que muestran que las tasas de abstinen cia, a los tres y a los seis meses, en sujetos tratados con parches de nicotina están relacionadas con el NMR. A medida que aumenta el NMR disminuyen de forma significativa las tasas de abstinencia. En estudios reali zados con bupropión no se encontró una relación entre tasas de abstinencia y valores del NMR, sin embargo, en los sujetos del grupo placebo, pudo verse que a medida que aumentaba el NMR disminuían las tasas de abstinencia(12).

Otros estudios demostraron que el NMR puede ser una buena guía clínica para elegir tratamiento, de manera que, en metabolizadores lentos, vareniclina y parches de nicotina son igualmente eficaces, teniendo estos menos efectos adversos. En metabolizadores normales, en cambio, vareniclina resultó más eficaz que parches de nicotina.

LOS BIOMARCADORES DE IMÁGENES CEREBRALES VALORAN RESPUESTAS A ESTÍMULOS DE FUMAR

Un área de investigación reciente en la búsqueda de biomarcadores del tratamiento del tabaquismo se cen tra en el uso de imágenes cerebrales. Las técnicas de imágenes utilizadas incluyen la resonancia magnética nuclear, la resonancia magnética espectroscópica y la tomografía por emisión de positrones, con el objetivo de obtener imágenes cerebrales de las respuestas a es tímulos para fumar.

Tang y cols. demostraron que los metabolizadores rá pidos de nicotina tienen, de forma significativa, una mayor respuesta a estímulos visuales de tabaco que los metabolizadores lentos en la amígdala cerebral, hipocampo, estriado, corteza cerebral y el giro cingu lado. Esto soporta la teoría de que los estímulos por drogas son estímulos condicionados y explicaría por qué los metabolizadores rápidos tienen menores tasas de cesación(13)

Investigando si la respuesta neuronal a estímulos por el tabaco en metabolizadores normales y lentos de ni cotina medida por imágenes de resonancia magnética cerebral era diferente en fumadores ya saturados con nicotina o tras 24 horas de abstinencia, Falcone y cols. demostraron que hay un incremento de la respuesta a estímulos por el tabaco durante la abstinencia en regiones cerebrales relacionadas con el refuerzo, la regulación de la emoción y la memoria prospectiva, mayor en metabolizadores normales que en metabo lizadores lentos(14)

OTRAS FORMAS DE CONSUMO DE NICOTINA

No existe duda de que uno de los mayores retos para el presente y el futuro del tratamiento del tabaquismo es la aparición y expansión de otras formas de consumo de nicotina, como son el cigarrillo electrónico y los dispo sitivos de tabaco calentado. Tenemos además el desafío y compromiso de rebatir el tramposo argumento de reducción de daño utilizado por la industria tabacalera en la difusión de sus nuevos productos.

Es creciente la aparición de evidencia de daño produ cido por las distintas variedades de cigarrillos elec trónicos y en el futuro seguramente conoceremos más. Por eso es muy importante desalentar el uso de sustancias alternativas al cigarrillo convencional como camino intermedio de la cesación. Debemos

3 OH-cotinina/cotinina (3HC/COT) VN = 0,3

+3HC que COT -3HC que COT

> NMR < NMR

Metabolizadores normales o rápidos Metabolizadores lentos

Figura 5. Nicotine Metabolite Ratio

alentar al uso de estrategias efectivas de cesación y llamar a todo por su mismo nombre: tabaquismo, como enfermedad.

El Documento de posición de Sociedades Científicas sobre cigarrillo electrónico y demás ENDS, del 26 de enero de 2019, firmado por SEPAR y la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR) entre otras sociedades, establece claramente en sus conclu siones que no hay pruebas científicas que sustenten que el cigarrillo electrónico ayude a dejar de fumar ni que sea seguro para los consumidores, y que, además, puede favorecer el aumento de consumo de tabaco a nivel poblacional(15)

Más recientemente, SEPAR ha publicado un nuevo Documento de Posición en relación con reducción del daño relacionado con otras formas de consumo, cuyas conclusiones son que las estrategias de reduc ción del daño son métodos ineficaces para el control del tabaquismo, mantienen a los fumadores en el consumo del tabaco y representan una oportunidad para la industria tabacalera en la venta de sus nuevos productos. Que el tabaco calentado y los cigarrillos electrónicos tengan menos tóxicos que el tabaco con vencional no implica que hagan menor daño, por lo que es necesaria una regulación idéntica a la que se aplica al tabaco(16)

Sin duda, es muy importante, como parte del futuro, tener mayor conocimiento de estas formas de consu mo, en relación con epidemiología, ciencias básicas y políticas públicas, pero tenemos la experiencia de que saber más puede llevarnos muchas décadas. Será importante, además, conocer el patrón de consumo de cada uno de los países y regiones, y si las estrategias de cesación tabáquica con evidencia de eficacia pueden ser las mismas para otras formas de consumo. Es in dispensable que los profesionales sanitarios tengamos un lenguaje común y considerar a cualquier forma de consumo como “fumar”.

NUEVOS TRATAMIENTOS

En el mes de noviembre de 2021 se aprueba en España la comercialización de citisina como un tratamiento nuevo de cesación tabáquica, que en realidad se utiliza en Europa Central y del Este y en algunos países de Asia Central desde hace más de 50 años. Es un alca loide que se extrae de plantas pertenecientes al género Leguminosae y de las especies Laburnum y Sophora, y es el precursor de la vareniclina(17,18)

Citisina es un agonista parcial selectivo del receptor nicotínico α4β2, por ello se comporta como agonista y antagonista a la vez. Su acción agonista facilita que disminuya la intensidad y duración de los síntomas del síndrome de abstinencia en el fumador que está dejando de fumar. Su acción antagonista favorece que el sujeto no obtenga placer si padece una recaída y eso le lleva a superarla con mayor facilidad y prontitud. Su efecto antagonista y agonista parcial replica el me canismo de acción de vareniclina.

Diferentes ensayos clínicos han demostrado su segu ridad y eficacia, siendo 3,4 veces más eficaz que el placebo. Algunos estudios comprueban que es tan eficaz como vareniclina cuando ambas se administran durante 12 semanas e incluso, con menores efectos colaterales, sobre todo en la producción de náuseas (19)

La administración de citisina se recomienda en una posología decreciente y por un lapso de 25 días, tiempo menor que el sugerido en general para tratamientos de cesación que se proponen para 12 semanas de acuer do a la duración promedio del síndrome de abstinen cia. Una de sus ventajas más reportadas en su uso en Europa Oriental era su bajo coste, ventaja que no se mantuvo, al menos por ahora, en su comercialización en España. Serán necesarios más estudios que valoren la eficacia de citisina, así como su incorporación en sistemas de salud que garanticen mayor facilidad en su acceso.

Recientemente, un grupo multidisciplinario de exper tos en tabaquismo en España ha publicado un docu mento de consenso para el tratamiento farmacológico del tabaquismo (20). En dicho documento se exponen unas recomendaciones sobre el uso de los fármacos que actualmente están disponibles en el mercado europeo, recuérdese que vareniclina ha sido recientemente re tirada por la EMA.

Solo mencionaremos otras opciones terapéuticas en estudio aún sin resultados de eficacia, como son la estimulación intracraneal magnética (EIM), la continui dad de ensayos para la vacuna antinicotina y el uso de simvastatina que podría reducir el comportamiento de búsqueda.

En síntesis, el futuro en el tratamiento del tabaquismo nos depara grandes desafíos:

1. Es necesario descubrir nuevas estrategias o dianas terapéuticas y explorar nuevas vías de administra ción.

2. Será importante encontrar nuevos biomarcadores en el tratamiento al tabaquismo e índices de pre dicción de respuesta, o combinar los que ya conoce mos, que nos permitan tratamientos más específicos e individualizados.

3. Debemos desalentar el uso de cualquier nueva for ma de consumo de tabaco o nicotina (cigarrillos electrónicos y tabaco calentado) y valorar estrate gias de tratamiento para estas nuevas modalidades de uso.

4. Debemos profundizar en los estudios con citisina y sería deseable mejorar su accesibilidad.

5. Será relevante recuperar vareniclina y explorar nue vas estrategias con los recursos disponibles.

Acostumbrados a tener obstáculos en el tratamiento del tabaquismo, como son la escasa disponibilidad de opciones terapéuticas y las constantes interferencias de la industria tabacalera, los profesionales de la salud debemos continuar siendo resilientes y convertir estos obstáculos en oportunidades(21)

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12. Patterson F, Schnoll RA, Wileyto EP, Pinto A, Epstein LH, Shields PG, et al. Toward personalized therapy for smoking cessation: a randomized placebo-controlled trial of bupropion. Clin Pharmacol Ther. 2008; 84(3): 320-5.

13. Tang DW, Hello B, Mroziewicz M, Fellows LK, Tyndale RF, Dagher A. Genetic variation in CYP2A6 predicts neural reactivity to smoking cues as measured using fMRI. Neuroimage. 2012; 60(4): 2136-43.

14. Falcone M, Cao W, Bernardo L, Tyndale RF, Loughead J, Lerman C. Brain responses to smoking cues differ based on nicotine metabolism rate. Biol Psychiatry. 2016; 80(3): 190-7.

15. Declaración de las sociedades científicas Asociación Ar gentina de Medicina Respiratoria (AAMR), Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax (SM NyCT) y European Respiratory Society (ERS). 29 de enero de 2019. Disponible en: https://alatorax.org/es/ actividades/cigarrillo-electronico-y-demas-ends [Último acceso: 26 de julio de 2022].

16. Jiménez-Ruiz CA, Solano-Reina S, De Higes-Martínez E, Cabrera-César E, Sandoval-Contreras R, De Gran da-Orive JI, et al. Documento de posicionamiento de

la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ante las estrategias de reducción del daño del tabaco. Open Respir Arch. 2022; 4(2): 100175.

17. Jiménez-Ruiz CA, Cicero Guerrero A, Cristóbal Fer nández M, Villar Laguna C. Citisina: un nuevo fármaco para dejar de fumar en España. Prev Tab. 2021; 23(2): 58-64.

18. Bartusik D, Aebisher D, Tutka P. A review of the orga nic synthesis and medicinal applications of the natural product cytisine. Modern Organic Chemistry Res. 2016; 1(1): 10-23.

19. Courtney RJ, McRobbie H, Tutka P, Weaver NA, Petrie D, Mendelsohn CP, et al. Effect of cytisine vs varenicli ne on smoking cessation. A randomized clinical trial. JAMA. 2021; 326(1): 56-64.

20. Jiménez-Ruiz CA, Rábade-Castedo C, De Higes-Mar tínez EB, De Simón Gutiérrez R, Riesco Miranda JA, Díaz-Maroto Muñoz JL, et al. Consenso de expertos sobre tratamiento farmacológico del tabaquismo en España. Prev Tab. 2022; 24(2): 67-79.

21. Riesco Miranda JA. ¿Cuáles serán los retos en tabaquismo para la próxima década? Prev Tab. 2019; 21(4): 170-2.

Carta al Director

Consulta de enfermería de práctica avanzada en tabaquismo

P. Vaquero Lozano,

S. Martínez

Canedo, J.C. Vargas Espinal

Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología CEP Hermanos Sangro. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Sr. Director,

Aunque en nuestro país el recorrido es pequeño, las enfermeras de práctica avanzada (EPA) se crearon en Estados Unidos en 1960 y se implementaron en Reino Unido, Holanda y otros países nórdicos. En Estados Unidos, por ejemplo, existen cuatro tipos de EPA acre ditadas con su licencia para ejercer: enfermera aneste sista registrada (CRNA, por sus siglas en inglés), en fermera partera (CNM), enfermera clínica especialista (CNS) y enfermera de atención directa (NP).

La EPA es, según definición del Consejo Internacio nal de Enfermería (CIE) “una enfermera generalista o especializada que ha adquirido, mediante formación de posgrado (mínimo un título de máster) la base de conocimiento experto, habilidades para la toma de decisiones complejas y competencias clínicas para la práctica avanzada de la enfermera, cuyas características están modeladas por el contexto en el que se acredita para ejercer”(1,2)

La complejidad de los cuidados enfermeros ha permi tido que las enfermeras hayan podido adquirir nuevas competencias. Las unidades funcionales, recientemente

Correspondencia:

MSC Enf. Paz Vaquero Lozano. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología CEP Hermanos Sangro. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid E-mail: pazvloz@gmail.com

Recibido: 27 de septiembre de 2022. Aceptado: 28 de septiembre de 2022. Prev Tab. 2022; 24(3): 122-123

creadas en distintos hospitales, han facilitado la for mación de puestos de enfermera en práctica avanzada. Una enfermera experta podría liderar el proceso de cuidado del paciente, coordinándolo entre diferentes profesionales, realizando exámenes de salud, prescri biendo medicaciones y derivando a distintos servicios. Por otra parte, sería formadora de otros profesionales y de ella misma mediante la investigación y la evi dencia científica. Sería el motor de cambio a través de su liderazgo, promoviendo, innovando, influyendo en la modificación de estilos de vida y participando en políticas de salud.

El CIE, en el año 2020, ha definido nuevas directrices para determinar la enfermería de práctica avanzada a nivel mundial. Siempre deberían tener una gran prepa ración educativa, disponer de mecanismos regulatorios con políticas específicas en cada país que sostengan el ejercicio de las EPA y existir una naturaleza práctica, con capacidad para gestionar episodios complejos de cuidados y de integrar la investigación, la educación, el liderazgo y la gestión clínica como competencias.

Numerosas investigaciones científicas describen los beneficios del desarrollo de estas competencias enfer meras y que sus funciones son seguras y efectivas.

Existe una gran demanda de esta figura en los sis temas sanitarios y sus competencias han demostrado que aportan un valor añadido a los cuidados. No pro ducen más costes, facilitan la reducción del gasto en hospitales y disminuye la utilización de las urgencias, así como mejoran el acceso a determinados servicios. Son un recurso eficiente y por ello la sociedad precisa

invertir en enfermeras posgraduadas con elevado ni vel de formación y habilidades en cuidados clínicos y liderazgo(3)

Al ser el tabaquismo una enfermedad adictiva crónica que es la primera causa de muerte evitable en los países desarrollados, las EPA podrían:

• Ofrecer a los pacientes la educación sanitaria ne cesaria en cada etapa del proceso de abandono del tabaco con el fin último de que abandonen dicho hábito.

• Captar a pacientes fumadores mayores de 18 años, que deseen voluntariamente dejar de fumar de for ma definitiva.

• Identificar, valorar y diagnosticar problemas de sa lud de forma precoz en enfermedades respiratorias.

• Impartir educación sanitaria.

• Reducir las listas de espera.

Para la cumplimentación de los protocolos elaborados y para el correcto funcionamiento de la Unidad de Tabaquismo, se deben exigir una serie de requisitos y contar con profesionales suficientemente cualificados y preparados para el manejo e implementación de dicho modelo de práctica avanzada.

Para ello se darán los cursos de formación en taba quismo necesarios en los que se aprenda a reconocer esta enfermedad, con sus posibles factores de riesgo asociados, así como el seguimiento y la impartición de la educación sanitaria específica para su manejo.

Por ello, las enfermeras de práctica clínica avanzada en tabaquismo incrementan la calidad asistencial basada en la eficacia(4,5), eficiencia y efectividad mejorando así la prevención, promoción y educación para la salud de pacientes con tabaquismo.

Los profesionales de enfermería representan al mayor número de profesionales de la salud en todo el mundo, están implicados en la mayoría de las visitas de los pacientes y desempeñan un papel fundamental en el abordaje del tabaquismo, tanto en su detección como en la ayuda al fumador, para que avance en su proceso de dejar de fumar.

BIBLIOGRAFÍA

1. International Council of Nurses. Nurse Practitioner/ Advanced Practice Network: definitions and characteris tics of the role. Available at: https://icnnpapnnetwork. wildapricot.org/

2. Gysin S, Sottas B, Odermatt M, Essig S. Advanced prac tice nurses’ and general practitioners’ first experiences with introducing the advanced practice nurse role to Swiss primary care: a qualitative study. BMC Fam Pract. 2019; 20(1): 163.

3. Goodman C, Morales Asensio JM, De la Torre-Aboki J. La contribución de la enfermera de Práctica Avanzada como respuesta a las necesidades cambiantes de salud de la población. Metas Enfermería. 2013; 16(9): 20-5.

4. International Council of Nurses. Directrices de En fermería de Práctica Avanzada. 2020. Disponible en: https://www.icn.ch/system/files/documents/2020-04/ ICN_APN%20Report_ES_WEB.pdf

5. Rice VH, Hartmann-Boyce J, Stead LF. Nursing inter ventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2013; (8): CD001188.

Carta al Director

Respuesta a pasado, presente y futuro al tabaquismo en SEPAR

C. Rábade Castedo1, C.A. Jiménez-Ruiz2, E. Pastor Esplá3

1Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela. 2Unidad Especializada en Tabaquismo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. 3Unidad de Tabaquismo. Hospital de San Juan. Alicante.

Señor Director,

Desde el Comité Ejecutivo del Área de Tabaquismo coincidimos plenamente con los problemas presen tes y futuros que se presentan en el área. Vivimos un momento complicado de incertidumbre marcado por la pandemia COVID que está generando efectos muy negativos en la asistencia a los pacientes en los ser vicios de Neumología y en especial a los fumadores que quieren realizar un intento serio de abandono. Las Unidades de Tabaquismo de Neumología representan el lugar más idóneo, sin embargo, la reducción de la actividad asistencial motivada por el fuerte compro miso y vinculación que han tenido los neumólogos de toda España por esta epidemia hace difícil optimizar la calidad asistencial que podemos ofrecer a nuestros pacientes fumadores. Cabe recordar que el éxito de nuestra intervención en la ayuda al fumador se funda menta en el seguimiento exhaustivo siendo en muchas ocasiones complicado en un hospital focalizado en el paciente COVID-19.

Asimismo, dicha pandemia ha eliminado la presen cialidad de las Reuniones de las Áreas de SEPAR, motor científico del área de Tabaquismo, y la forma

Correspondencia: Dr. Carlos Rábade Castedo. Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela E-mail: crabcas1@gmail.com

Recibido: 28 de septiembre de 2022. Aceptado: 29 de septiembre de 2022. Prev Tab. 2022; 24(3): 124-127

ción a través de los cursos Experto en Tabaquismo, dificultando la incorporación de nuevos neumólogos en nuestra área.

Por otro lado, percibimos con gran preocupación la escasa enseñanza que se hace del tabaquismo en la universidad española y en la formación especializada de Neumología.

Por todo ello, consideramos prioritario establecer un plan de acción ambicioso que contemple seis líneas:

IDENTIFICAR LA SITUACIÓN DEL TABAQUISMO EN ESPAÑA Y MEJORAR LA CALIDAD DE LA ASISTENCIA AL FUMADOR

Percibimos una reducción de la asistencia al fu mador en los últimos años en España. Para dar respuesta a este problema y hacer una llamada de atención a las instituciones y sociedades científicas es necesario conocer de forma rigurosa el problema actual en nuestro país, así como la percepción y los conocimientos en tabaquismo de los profesionales sanitarios. Por todo ello, se hacen necesarias seis acciones:

• Encuesta sobre la percepción y conocimientos en tabaquismo de los socios SEPAR.

• Mapa de consultas monográficas y Unidades de Tabaquismo en España.

• Proyecto AUDITABACO (auditar las interven ciones de tabaquismo en los servicios de Neumo logía).

• Actualizar los criterios de acreditación SEPAR y los indicadores de calidad de las Unidades de Taba quismo con la publicación de un nuevo documento sobre este proceso.

• Analizar el coste-efectividad de las Unidades de Ta baquismo acreditadas por SEPAR en colaboración conjunta con el PII de tabaquismo.

• Actualizar las guías de práctica clínica de trata miento farmacológico del tabaquismo.

INCENTIVAR LA INCORPORACIÓN DE MIEMBROS “EMERGENTES” AL ÁREA DE TABAQUISMO

Es fundamental realizar actividades con los miembros más jóvenes de nuestra sociedad, encaminadas a faci litar su participación en el Área de Tabaquismo. Para ello proponemos las siguientes acciones:

• Incrementar su participación en las Reuniones de Invierno y congresos SEPAR.

• Desarrollo de proyectos formativos atractivos en tabaquismo:

Preservar las dos ediciones anuales del Curso Ex perto en Tabaquismo que ha servido de impor tante ayuda para la asistencia al fumador por los profesionales sanitarios.

Potenciar las rotaciones externas en Unidades de Tabaquismo de Excelencia. Con este fin ya he mos puesto en marcha el programa VULCANO, en colaboración con el Comité de Formación de SEPAR, mediante el cual los jóvenes miembros de nuestra sociedad podrán hacer una rotación por una Unidad Especializada en Tabaquismo de Alta Complejidad, para recibir una formación de excelencia en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.

• Aumentar la accesibilidad de dicha formación para residentes a través de los cursos básicos online

• Formación en investigación clínica en tabaquismo, actividad online dirigida al Grupo Emergente.

• Reconocimiento universitario del profesional del área que trata el tabaquismo a través del Máster de Formación Permanente en Prevención, Control y Tratamiento del Tabaquismo, que se va a llevar a cabo en colaboración con la Universidad CEU San Pablo de Madrid.

• Creación del premio “Emergentes Prevención del Tabaquismo” a la mejor comunicación del área en el Congreso SEPAR, cuyo relator tiene que cumplir dos criterios: ser menor de 40 años y pertenecer al Grupo Emergente.

• Potenciar, a través del Foro Autonómico de Taba quismo y las sociedades científicas autonómicas, la incorporación de nuevos socios SEPAR al área.

• Incorporación de por lo menos un proyecto de in vestigación en tabaquismo dentro del PII liderado por el Grupo Emergente.

• Promover las redes sociales y las nuevas tecnologías de comunicación.

• Colaborar con el Comité de pregrado de SEPAR, plataformas y Universidad, en Ligas de Debate in teruniversitario sobre temas de tabaquismo con el fin de potenciar el interés en estudiantes universi tarios de Medicina y Enfermería.

POTENCIAR LA TRANSVERSALIDAD CON OTRAS ÁREAS

• Elaboración del Manual de Procedimientos con otras áreas implicadas en la asistencia al tabaquis mo, como Enfermería Respiratoria o Fisioterapia.

• Colaboración con otras áreas en Proyectos de Inves tigación Integrada o en documentos de consenso.

• Promover las webinars y las reuniones online sobre temas específicos.

• Generar alianzas con otras sociedades científicas en proyectos en tabaquismo, como Cardiología y Oncología, así como con asociaciones de pacientes.

INTERNACIONALIZAR EL ÁREA DE TABAQUISMO

Durante los últimos años, el Área de Tabaquismo ha venido trabajando con expertos en tabaquismo de otras sociedades neumológicas y se han llevado a cabo im portantes acciones conjuntas que han culminado con la publicación de relevantes documentos de consenso(1-4). Es crucial seguir con estas iniciativas para incrementar la visibilidad del área, no solo en Iberoamérica sino también en otros países. Proponemos las siguientes actividades:

• Establecer convenios de colaboración entre SEPAR, ALAT (Asociación Latino Americana del Tórax) y SPP (Sociedad Portuguesa de Neumología), faci litando la formación en tabaquismo de SEPAR a profesionales sanitarios iberoamericanos.

• La revista Prevención del Tabaquismo es la úni ca revista monográfica en habla española que está dedicada a todos los aspectos relacionados con el tabaquismo. Es una revista de SEPAR en cuya edi ción colaboran ALAT y SPP. Con el objetivo de

incrementar la participación de los profesionales sanitarios iberoamericanos en esta revista creemos que sería de interés la creación de los premios Pre vención de Tabaquismo SEPAR-ALAT-SPP al me jor trabajo original por un autor iberoamericano.

• Certificar la formación en tabaquismo a través de la oferta SEPAR por la ERS.

• Es fundamental que miembros del área de tabaquis mo de SEPAR desarrollen actividades societarias en el grupo de tabaquismo de la ERS. Para ello, sería muy importante que miembros de nuestras áreas se incluyesen en los grupos de trabajo de la Asamblea VI y en el Tobacco Control Committee de la ERS.

• Realizar bianualmente un symposium de Emer gentes SEPAR-ALAT-SPP sobre temas candentes y controvertidos en tabaquismo.

No obstante, la puesta en marcha de todos estos pro yectos requiere financiación. Hasta ahora, la industria farmacéutica ha tenido un papel muy importante para dar viabilidad a los proyectos del área. Sin embargo, es conveniente explorar otras formas de financiación a través de fondos públicos mediante convocatorias de premios o proyectos en prevención e investigación.

INTENSIFICAR DEL PAPEL DEL ÁREA EN LAS INSTITUCIONES

La SEPAR y su área de tabaquismo han tenido un papel fundamental en la promoción de acciones legis lativas de control del tabaquismo llevadas a cabo por las diferentes administraciones públicas españolas. Es imprescindible continuar con este papel promotor de acciones preventivas para el control del tabaquismo por parte de la Administración española. El Área de Tabaquismo de SEPAR debe luchar y ofrecer a las ad ministraciones un programa de atención al tabaquismo en España, viable e innovador, que haga posible au mentar la eficacia de la deshabituación tabáquica, com paginando la presencialidad en la ayuda al fumador con las oportunidades que nos ofrece la telemedicina. Además, debemos incrementar nuestra participación y colaboración con las asociaciones de pacientes a través de SEPAR-Pacientes.

COLABORACIÓN CONJUNTA CON EL PII DE TABAQUISMO Y CON EL FORO AUTONÓMICO DE TABAQUISMO

De forma tradicional, el Área de Tabaquismo ha venido trabajando conjuntamente con el PII de Tabaquismo

y con el Foro Autonómico de Tabaquismo. Fruto de esta colaboración han sido relevantes acciones encami nadas a mejorar la asistencia sanitaria a los fumadores para ayudarles a dejar de fumar y la publicación de importantes documentos, con el objetivo de promo cionar acciones de control del tabaquismo en espacios públicos(5-11). Es crucial seguir colaborando con el PII y con el Foro Autonómico de Tabaquismo en activi dades similares.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Jiménez-Ruiz CA, Zabert G, Buljubasich D, de Granda Orive JI, Buendía I, Lühning S, et al. Preguntas y res puestas relacionadas con tabaquismo en pacientes con EPID. Aplicación de metodología con formato PICO. Arch Bronconeumol. 2020; 56(7): 435-40.

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8. Signes-Costa J, de Granda-Orive JI, Ramos Pinedo Á, Camarasa Escrig A, de Higes Martínez E, Rábade Cas tedo C, et al. Declaración Oficial de la Sociedad Espa ñola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) sobre

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10. Jiménez Ruiz CA, Solano-Reina S, de Higes-Martínez E, Cabrera-César E, Sandoval-Contreras R, de Gran

da-Orive JI, et al. Documento de posicionamiento de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) ante las estrategias de reducción del daño del tabaco. Open Respir Arch. 2022; 4: 100175.

11. de Granda-Orive JI, Jiménez-Ruiz CA, Gorordo Un zueta I, de Higes Martínez E, Cabrera César E, Sandoval Contreras R, et al. Effects on health of passive smoking and vape on terraces in the COVID-19 pandemic: A review. Open Respir Arch. 2022; 4(4): 100204.

Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados di rectamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

EDITORIAL

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo núme ro de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio.

El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES

Trabajos preferentemente prospectivos, con una exten sión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR

La Revista tiene especial interés en estimular el co mentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o expe riencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

OTRAS SECCIONES

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de ac tualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

ENVÍO DE MANUSCRITOS

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a do ble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior de recho. Los trabajos se remitirán por e-mail a: carmen. rodriguez@ergon.es

Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asi mismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores.

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de recha zar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

ESTRUCTURA

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en núme ro de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medi

cal Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones.

3. En la tercera página y siguientes constarán los di ferentes apartados del trabajo científico: introduc ción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utiliza dos se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO

Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS

Las tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de las tablas y de las figuras con núme ros arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procu rará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.

Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presen tarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA

La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los ori ginales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis.

Las citas bibliográficas deberán estar correctamente re dactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES

El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjun tar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que pro tejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.

El primer autor recibirá por correo electrónico las ga leradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

Posología Un envase de Todacitan (100 comprimidos) es suficiente para un ciclo de tratamiento completo La duración del tratamiento es de 25 días Todacitan debe tomarse según la siguiente pauta:

Del

Del 4.º al 12.º día

Del 13.º al 16.º día

Del 17.º al 20.º día

Del 21.º al 25.º día

comprimidos

Debe dejar de fumar a más tardar el 5.º día de tratamiento No se debe seguir fumando durante el tratamiento porque esto podría empeorar las reacciones adversas (véase el apartado 4.4) En caso de fracaso del tratamiento, este debe interrumpirse y podrá reanudarse después de 2 o 3 meses Poblaciones especiales (insuficiencia renal, insuficiencia hepática) No existe experiencia clínica con Todacitan en pacientes con insuficiencia renal o hepática; por tanto, el medicamento no está recomendado para su uso en dicha población de pacientes Población de edad avanzada Debido a la escasa experiencia clínica, Todacitan no está recomendado para su uso en pacientes mayores de 65 años Población pediátrica No se ha establecido todavía la seguridad y eficacia de Todacitan en menores de 18 años Todacitan no está recomendado para su uso en menores de 18 años Forma de administración Todacitan debe tomarse por vía oral con una cantidad adecuada de agua 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la sección 6.1, Angina inestable, Antecedentes de infarto de miocardio reciente, Arritmias con relevancia clínica, Antecedente reciente de accidente cerebrovascular, Embarazo y lactancia 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Deben tomar Todacitan solamente las personas que tengan la firme intención de dejar de fumar El paciente debe ser consciente de que fumar o usar productos que contengan nicotina simultáneamente con la administración del medicamento podría provocar reacciones adversas a la nicotina más graves Todacitan debe tomarse con precaución en caso de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, hipertensión, feocromocitoma, ateroesclerosis y otras vasculopatías periféricas, úlcera gástrica y duodenal, enfermedad por reflujo gastroesofágico, hipertiroidismo, diabetes y esquizofrenia Cese del hábito de fumar: Los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el humo del tabaco inducen el metabolismo de los fármacos metabolizados por la enzima CYP1A2 (y posiblemente por la enzima CYP1A1) Cuando un fumador deja de fumar, puede producirse una ralentización del metabolismo y un consiguiente aumento de las concentraciones sanguíneas de dichos fármacos Esto puede tener una posible importancia clínica en aquellos productos que poseen un margen terapéutico estrecho (p ej., teofilina, tacrina, clozapina y ropinirol) Las concentraciones plasmáticas de otros medicamentos metabolizados parcialmente por la enzima CYP1A2 (p ej., imipramina, olanzapina, clomipramina y fluvoxamina) también pueden aumentar al dejar de fumar, aunque faltan datos para apoyar esta hipótesis y se desconoce la posible relevancia clínica de este efecto para dichos medicamentos Existen datos limitados que indican que el metabolismo de la flecainida y de la pentazocina también puede ser inducido por el hábito de fumar Un estado de ánimo deprimido, incluyendo raramente ideación suicida o intento de suicidio, puede ser un síntoma de abstinencia de la nicotina Los médicos deben estar atentos a la posible aparición de síntomas neuropsiquiátricos graves en los pacientes que intentan de ar de fumar con o sin tratamiento Antecedentes de trastornos psiquiátricos, con o sin tratamiento farmacológico, se han relacionado con la exacerbación de una enfermedad psiquiátrica subyacente (p ej., depresión) Debe prestarse atención a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, los cuales deberán ser debidamente informados Mujeres en periodo fértil Las mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas deben utilizar métodos anticonceptivos altamente eficaces mientras tomen Todacitan (véanse los apartados 4.5 y 4.6) 4 5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción Todacitan no debe tomarse junto con fármacos antituberculosos No existen más datos clínicos sobre interacciones relevantes con otros medicamentos El pac ente debe ser consciente de que fumar o usar productos que contengan nicotina simultáneamente con la administración del fármaco podría provocar reacciones adversas a la nicotina más graves (véase el apartado 4.4) Anticonceptivos hormonales Actualmente se desconoce si Todacitan puede reducir la eficacia de los anticonceptivos hormonales sistémicos y, por tanto, las mujeres que los usan deben añadir un segundo método de barrera 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No hay datos o estos son limitados relativos al uso de citisina en mujeres embarazadas Los estudios en animales son insuficientes en términos de toxicidad para la reproducción (ver sección 5 3) Todacitan está contraindicado durante el embarazo (ver sección 4.3) Lactancia Todacitan está contraindicado durante la lactancia (ver sección 4.3) Fertilidad No hay datos relacionados con los efectos de Todacitan sobre la fertilidad Mujeres en periodo fertil Las mujeres con posibilidad de quedarse embarazadas deben utilizar métodos anticonceptivos altamente eficaces mientras tomen Todacitan (ver secciones 4 5 y 4 4) Las mujeres que usan anticonceptivos hormonales sistémicos deben añadir un segundo método de barrera 4 7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de Todacitan sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignificante 4 8 Reacciones adversas Los estudios clínicos y la experiencia previa con el uso de productos que contienen citisina indican que esta posee una buena tolerabilidad La proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento debido a reacciones adversas fue del 6 15,5 % y en estudios controlados dicho valor era semejante a la proporción de pacientes que abandonaron el tratamiento en el grupo tratado con placebo Por lo general se observaron reacciones adversas de leves a moderadas, que afectaron con mayor frecuencia al tracto gastrointestinal La mayoría de las reacciones adversas se produjeron al principio del tratamiento y desaparecieron durante él Estos síntomas también podrían ser consecuencia de dejar de fumar más que del uso del medicamen to Las reacciones adversas se enumeran a continuación de acuerdo a la frecuencia y clasificación por órgano y sistema A continu ación se detallan todas las reacciones adversas por clasificación de órganos y sistemas y frecuencia de aparición en los ensayos clí nicos La frecuencia de aparición se define de la siguiente manera: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (de ≥1/100 a <1/10), poco frecuentes (de ≥1/1000 a <1/100), raras (de ≥1/10 000 a <1/1000), muy raras (<1/10 000), no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles) Trastornos del metabolismo y de la nutrición: muy frecuentes: cambios en el apetito (principalmente aumento), aumento de peso Trastornos del sistema nervioso: muy frecuentes: cambios en el apetito (principalmente aumento), aumento de peso Trastornos del sistema nervioso: muy frecuentes: mareos, irritabilidad, cambios de humor, ansiedad, trastornos del sueño (insomnio, somnolencia, letargo, sueños anormales, pesadillas), cefaleas frecuentes: dificultad para concentrarse poco frecuentes: sensación de pesadez en la cabeza, disminución de la libido Trastornos oculares: poco frecuentes: lagrimeo Trastornos cardíacos: muy frecuentes: taquicardia Frecuentes: frecuencia cardiaca lenta Trastornos vasculares: muy frecuentes: hipertensión Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: poco frecuentes: disnea, aumento de esputo Trastornos gastrointestinales: muy frecuentes: boca seca, diarrea, náuseas, alterac ón del gusto, ardor de estómago, estreñimiento, vómitos, dolor abdominal (especialmente en la parte superior del abdomen) frecuentes: distensión abdominal, boca ardiente poco frecuentes: salivación excesiva Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: muy frecuentes: erupción cutánea poco frecuentes: sudoración, disminución de la elasticidad de la piel Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: muy frecuentes: mialgia Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración: muy frecuentes: fatiga Frecuente: malestar general Poco frecuentes: cansancio Investigaciones: poco frecuentes: aumento de los niveles séricos de transaminasa Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización Ello permite una supervisión continuada de la relac ón beneficio/riesgo del medicamento Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: www.notificaRAM.es 4.9 Sobredosis Los síntomas de intoxicación por nicotina se observan en caso de sobredosis de Todacitan Los síntomas de sobredosis son, entre otros, malestar general, náuseas, vómitos, aumento de la frecuencia cardíaca, fluctuaciones de la presión arterialsanguínea, trastornos respiratorios, trastornos visuales, convulsiones clónicas En todos los casos de sobredosis, debe realizarse el procedimiento estándar que se aplica al envenenamiento agudo; debe realizarse un lavado gástrico y debe controlarse la diuresis con infusión de líquidos y diuréticos Pueden utilizarse, en caso de necesidad, fármacos antiepilépticos que actúan sobre el aparato circulatorio y estimulan la respiración Debe monitorizarse la respiración, la presión arterial y la frecuencia cardíaca 6. DATOS

FARMACÉUTICOS:

6.1 Lista de excipientes. Manitol Celulosa microcristalina Estearato de magnesio Dibehenato de glicerol Hipromelosa 6 2 Incompatibilidades No procede 6.3 Periodo de validez 18 meses 6 4 Precauciones especiales de conservación Conservar por debajo de 25°C en el envase original para su protección de la luz y de la humedad 6.5 Naturaleza y contenido del envase. Blísteres de PVC/PCTFE/aluminio colocados en una caja de cartón que contiene 100 comprimidos 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la normativa local 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE LA COMERCIALIZACIÓN: Aflofarm Farmacja Polska Sp z o.o Partyzancka 133/151 95 200 Pabianice Polonia tel (42) 22 53 100 aflofarm@aflofarm.pl 8 NÚMERO DE AUTORIZACIÓN DE LA COMERCIALIZACIÓN: 83407

NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Todacitan 1,5 mg comprimidos EFG 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Cada comprimido contiene 1,5 mg de citisina Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1 3 FORMA FARMACÉUTICA: Comprimido Comprimido blanco, redondo y biconvexo de 6 mm de diámetro 4 DATOS CLÍNICOS: 4 1 Indicaciones terapéuticas TTodacitan está indicado en adultos para el tratamiento de la dependencia tábaquica y reducción de la ansiedad de la dependencia a la nicotina en fumadores que estén dispuestos a dejar de fumar El abandono permanente del hábito de fumar es el objetivo final 4.2 Posología y forma de administración.