Boletín 6 del GEA (Grupo Emergente Asma)

Boletín del

del Área de Asma SEPAR

Boletín nº6 / octubre 2012 FORMACIÓN

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• Disposiciones legales vigentes en España sobre estudios biomédicos en humanos. Revisión y aspectos prácticos

CASOS CLÍNICOS • Diagnóstico diferencial del asma bronquial: tumor carcinoide • Asma de control difícil con hipogammaglobulinemia

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN • Hipersecreción en el asma bronquial: Repercusiones clínicas. Resultados preliminares

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• Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA 2009 (papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica). Resultados preliminares • Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares

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Boletín nº6 / octubre 2012

FORMACIÓN Disposiciones legales vigentes en España sobre estudios biomédicos en humanos. Revisión y aspectos prácticos con medicamentos en investigación por parte de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios o la autorización por la dirección del centro de una investigación que suponga utilización de recursos asistenciales. En la tabla 1 se recoge la principal normativa aplicable a la investigación clínica en España.

Cristina Avendaño Solá Médico especialista en Farmacología Clínica.

Hospital Puerta de Hierro.

L

a regulación de la investigación biomédica se justifica fundamentalmente por la necesidad de garantizar el respeto a los derechos y bienestar de las personas sobre las cuales se realiza la investigación (o sus muestras o datos personales). En respuesta a esta necesidad se han acordado diversas recomendaciones internacionales sobre los requerimientos éticos en la investigación clínica.

En España, al igual que en los países de nuestro entorno, se ha desarrollado además una legislación específica sobre investigación biomédica, de obligado cumplimiento, que incorpora las recomendaciones internacionales de tipo ético, pero también requerimientos de otras normativas (como es la legislación sobre protección de datos personales) así como algunos requerimientos de tipo administrativo. Estos últimos persiguen garantizar el cumplimiento de las responsabilidades exigidas por los ciudadanos a las autoridades y son, por ejemplo, la necesidad de autorización de los ensayos clínicos

A pesar de la sólida justificación para esta normativa, existe la percepción de que los requerimientos administrativos (y sus tasas asociadas) se han desmandado en los últimos tiempos en nuestro país, principalmente cuando la investigación se relaciona de algún modo con los medicamentos, alcanzando un grado de intervención y complejidad desproporcionado frente a los riesgos reales de estos estudios. Resulta difícil comprender la costosa tramitación que se impone a un médico que quiere simplemente realizar una recogida protocolizada de la evolución observada en sus pacientes, sin alterar su tratamiento ni seguimiento, con el fin de mejorar el conocimiento sobre la enfermedad.

Máxime cuando esta tramitación no resulta necesaria para emprender recogidas de datos con fines de gestión o para realizar investigación sin medicamentos.

La sobrecarga administrativa que impone la normativa actual sobre la investigación sobre medicamentos, sin duda consecuencia de prácticas no del todo correctas en el pasado, se ve a menudo incrementada por procedimientos y usos adquiridos de origen poco claro y que, desafortunadamente pueden alcanzar, a nivel local, la categoría de requisitos de obligado cumplimiento.

Así, a modo de ejemplo, la Orden -2-

SAS/3470/2009 establece claramente que los estudios observacionales con medicamentos requieren un único dictamen de un comité de ética de la investigación clínica (CEIC) en España, que resultará válido para todos los centros. Sin embargo, localmente, los centros establecen a menudo la necesidad de nuevos dictámenes por parte de sus CEIC respectivos. Asimismo, las compañías farmacéuticas y las Clinical Research

En España, al igual que en los países de nuestro entorno, se ha desarrollado además una legislación específica sobre investigación biomédica Organisations (CROs) aplican a menudo procedimientos administrativos “defensivos”, que incrementan aun más la complejidad y que, desgraciadamente, tienden a trasladarse como usos adquiridos también a la investigación independiente.

ALGUNAS REFLEXIONES DE ORDEN PRÁCTICO SOBRE LA NORMATIVA APLICABLE A LA INVESTIGACIÓN BIOMÉDICA 1. ¿Qué proyectos requieren aprobación previa del CEIC? El dictamen previo del CEIC es necesario para cualquier proyecto de investigación que se realice sobre seres humanos, sus muestras biológicas o sus datos.

Es de interés tener en cuenta que existen iniciativas de interés científico que no deberían ser clasificados como proyectos de investigación biomédica y no necesitarían por tanto un dictamen del CEIC. En este apartado se incluirían, por ejemplo, estudios o recogidas de datos en el marco de la vigilancia epidemiológica, la descripción de la enfermedad o la evaluación de indicadores de calidad asistencial preestablecidos.

No obstante, la línea que separa la investigación biomédica de estas otras actividades es a veces borrosa y puede suceder que, en el momento de publicar el estudio, los editores de la revista nos soliciten la revisión por el CEIC de una recogida de datos para la cual no se nos había ocurrido solicitar el visto bueno del CEIC.

de las autoridades para ello y dispusieran en sus secretarías técnicas de profesionales con la competencia necesaria para tomar este tipo de decisiones.

2. ¿Debe obtenerse el consentimiento informado del paciente para cualquier proyecto de investigación?

Las recomendaciones éticas establecen como norma general que el consentimiento de los pacientes es necesario para realizar cualquier investigación sobre ellos. En el caso de estudios observacionales, debemos entender que los pacientes tienen derecho a conocer y a oponerse a que sus muestras biológicas o sus datos clínicos se utilicen en una investigación.

Los pacientes tienen derecho a conocer y a oponerse a que sus muestras biológicas o sus datos clínicos se utilicen en una investigación

Por este motivo, podría ser una buena práctica acudir al CEIC previamente siempre que emprendamos un proyecto que pensemos que va a poder ser objeto de comunicación científica y tengamos dudas sobre si debería ser evaluado por el CEIC. Si adoptamos esta actitud, será imprescindible que, cuando el investigador crea que no es necesario el dictamen del CEIC ni el consentimiento del paciente, así lo plantee al CEIC y si éste comparte la opinión del investigador, simplemente emita una respuesta escrita acerca del proyecto, en la que acuse recibo de la notificación y confirme al investigador que la realización del estudio no requiere un dictamen formal de revisión y aceptación por el CEIC. Sería bueno que en nuestro país los CEICs se acostumbraran a este tipo de actuación, tuvieran el respaldo

En cualquier caso, existen supuestos en los que el consentimiento será ética y legalmente imprescindible (p.ej ensayos clínicos con medicamentos) y otros supuestos en los que el CEIC puede eximir de la necesidad de obtener el consentimiento del paciente. Esta exención la veremos sobre todo en estudios sobre muestras o datos (historias clínicas) ya existentes y en los que se aplican las debidas garantías de manejo codificado o anonimizado de los datos.

El consentimiento no debe verse como un requerimiento administrativo sobre el que no cabe reflexionar, sino como una herramienta para proteger los derechos de los participantes. En estudios observacionales o epidemiológicos en los que los investigadores consideren innecesario o inapropiado obtener el consentimiento, deben proponerlo así al CEIC, quien juzgará si otorga -3-

su visto bueno a ese planteamiento, siempre teniendo en cuenta los códigos éticos y recomendaciones existentes.

El investigador debe tener presente que los aspectos éticos deben formar parte de la concepción y el desarrollo del proyecto desde el principio; no se trata de cumplir con el “trámite” del consentimiento informado sino de que éste responda realmente a las garantías de protección de los derechos de los pacientes.

3. ¿Cómo saber cuál es la normativa específica y cuáles los trámites administrativos necesarios para un estudio determinado?

El grado de desarrollo y complejidad de la normativa aconseja que el investigador clínico tenga acceso a una unidad de apoyo que le asesore al respecto. Algunas preguntas útiles para determinar si un determinado proyecto está sometido a alguna normativa específica y a cuál de ellas son las siguientes: ¿Se investiga sobre medicamentos? ¿Sobre productos sanitarios? ¿Con organismos genéticamente modificados? ¿Con células germinales, tejidos fetales o embrionarios? ¿Con células y tejidos para trasplante? ¿Se altera la práctica asistencial habitual? ¿Existen pruebas invasivas debidas al proyecto? ¿Se manejan o almacenan muestras biológicas? ¿Se investiga en niños o incapaces? ¿Se manejan datos que permitan identificar a los sujetos de la investigación?

4. Normativa sobre investigación con medicamentos Cuando exista un medicamento como objeto de estudio, la normativa aplicable es la de mayor complejidad. Dependiendo del diseño del estudio, se deberá aplicar la norma-

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FORMACIÓN tiva de ensayos clínicos con medicamentos o bien la de estudios observacionales con medicamentos.

complejidad notable, con intervención administrativa a nivel estatal, autonómico y local.

La definición legal de ensayo clínico con medicamentos es “Toda investigación con algún medicamento en investigación en seres humanos con el fin de: a) determinar o confirmar sus efectos clínicos, farmacológicos y/o demás efectos farmacodinámicos, b) detectar las reacciones adversas o c) estudiar su absorción, distribución, metabolismo y excreción con el fin de determinar su seguridad y/o su eficacia”.

Actualmente, ante un estudio observacional sobre medicamentos, el primer paso será obtener la confirmación por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) de su clasificación como estudio post autorización (EPA) y atribuirle la categoría correspondiente: EPA de seguimiento prospectivo (el de mayor complejidad administrativa) o EPA de otro diseño, así como la posible aplicación de las categorías de “EPA financiado con fondos públicos” o “EPA exigido como condición en la autorización”, categorías estas dos últimas que suponen menor intervención administrativa por las Comunidades Autónomas.

Cuando exista un medicamento como objeto de estudio, la normativa aplicable es la de mayor complejidad

Esto es una definición finalista que incluiría de hecho cualquier estudio sobre medicamentos, pero que queda acotada al exceptuar de esta definición los estudios observacionales (non interventional), definidos como aquellos estudios en los que “los medicamentos se prescriban de la manera habitual, de acuerdo con las condiciones establecidas en la autorización de comercialización. La asignación del paciente a una estrategia terapéutica concreta no estará decidida de antemano por un protocolo de ensayo, sino que estará determinada por la práctica habitual de la medicina, y la decisión de prescribir el medicamento estará claramente disociada de la decisión de incluir al paciente en el estudio. No se aplicará a los pacientes ninguna intervención, ya sea diagnóstica o de seguimiento, que no sea la habitual de la práctica clínica, y se utilizarán métodos epidemiológicos para el análisis de los datos recogidos“.

Si bien esperaríamos que los estudios observacionales estuvieran sujetos a un menor grado de intervención administrativa, lo cierto es que ésta alcanza en nuestro país una

En cada uno de los supuestos, ensayo clínico o alguno de los tipos de EPA, seguiremos su tramitación específica, es decir el Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos o bien la Orden SAS/3470/2009 sobre estudios posautorización.

En caso de que se realicen pruebas adicionales para incluir al paciente en el registro o se trate de un registro con datos personales, el consentimiento del paciente será siempre necesario.

Si se trata de un fichero con datos personales deberá cumplir con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) y el Real Decreto 1720/2007.

En caso de creación de registros sin datos personales (disociados o anónimos) el CEIC podrá aceptar propuestas de exención de consentimiento informado en determinados casos, al igual que cuando se trate de obtener con las debidas garantías datos de las historias clínicas existentes.

6. Estudios con muestras biológicas El 2 de junio de 2012 ha entrado en vigor una norma que supone importantes cambios en las colecciones de muestras para investigación. Se trata del Real Decreto 1716/2011, por el que se establecen los requisitos básicos de autorización y funcionamiento de los biobancos con fines de investigación biomédica y del tratamiento de las muestras biológicas de origen humano, y se regula el funcionamiento y organización del Registro Nacional de Biobancos para investigación biomédica.

El 2 de junio de 2012 ha entrado en vigor una norma que supone importantes cambios en las colecciones de muestras para investigación

5. Registros de pacientes con fines de investigación Se deberán respetar los principios éticos fundamentales y obtener la aprobación de un CEIC para el proyecto. Una información determinante en este caso es si se realizan pruebas adicionales y si se trata de un registro que contiene datos per-4-

sonales que identifica a los pacientes.

Este decreto persigue impulsar el régimen de los biobancos, entendiéndolos como un sistema que

1.- Recomendaciones éticas En todos los casos se debe cumplir con las recomendaciones internacionalmente aceptadas, cuyos preceptos están en gran medida incorporados también a la legislación. En particular se destacan el Convenio de Oviedo relativo a los derechos humanos y la biomedicina y la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

2.- Normativa general de especial interés en investigación clínica En todos los casos es de aplicación la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) 3.- Normativa específica sobre investigación clínica Según el objeto de la investigación

Normativa

Normativa de desarrollo o específica

Medicamentos

Ley 29/2006

• RD 223/2004 si es ensayo clínico • Orden SAS/3470/2009 y normativa autonómica si es estudio observacional

Productos sanitarios

Ley 29/2006

RD 1591/2009 sobre productos sanitarios RD 1616/2009 sobre productos implantables activos

Órganos y tejidos para trasplante

RD 1301/2006

Embriones, fetos, células germinales, reproducción asistida

Ley 14/2007

Ley 14/2006 sobre técnicas de reproducción humana asistida

Muestras biológicas

Ley 14/2007

RD 1716/2011 sobre biobancos

Organismos genéticamente modificados (p.ej terapia génica)

Ley 14/2007

Ley 9/2003, autorización por la CIOGM

Ninguno de los anteriores

Ley 14/2007 de investigación biomédica

Cuando la investigación suponga procedimientos invasivos, se aplica el art 18 de la Ley sobre compensaciones por daños y aseguramiento

Tabla 1. Resumen de la principal normativa aplicable a la investigación clínica garantiza el respeto a los derechos de los sujetos cuando se utilice su material biológico para obtener nuevos conocimientos científicos, confirmar hipótesis, o realizar actividades de adecuación tecnológica, controles de calidad, docencia,

La normativa existente añade sin duda cierta complejidad al desarrollo de cualquier proyecto de investigación etc., al mismo tiempo que se pone a disposición de la comunidad científica el material biológico necesario para la investigación en unas óptimas condiciones que aseguren la competitividad y excelencia de la investigación en España. Los aspectos prácticos consecuencia de la aplicación de esta nueva norma van a ser con toda seguridad motivo de discusión en el futuro.

En conclusión, la normativa existente añade sin duda cierta complejidad al desarrollo de cualquier proyecto de investigación, pero es la legislación que los ciudadanos hemos decidido implantar para garantizar el respeto a los derechos de las personas y también el respeto al derecho a la producción y creación científica y técnica. Sin embargo, conviene estar atentos a los usos y costumbres o procedimientos de orden local que vayan más allá de lo exigido por la normativa, vigilando que éstos no resulten desproporcionados o sin valor añadido en materia de protección de la salud, derechos de los pacientes o utilización de recursos. Cuando esto suceda, los procedimientos deben sin duda revisarse.

Bibliografía Asociación Médica Mundial. Declaración de Helsinki. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. 59a Asamblea General, Seúl, Corea, octubre 2008. Disponible en: http://www.wma.net/ es/30publications/10policies/b3/index.html. [consultado 16 agosto 2012]

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Boletín Oficial del Estado. Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los derechos humanos y la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997. BOE núm. 251 de 20/10/1999. p. 36825–30. http://boe.es/diario_boe/txt. php?id=BOE-A-1999-20638. [consultado 16 agosto 2012] Boletín Oficial del Estado. Real Decreto 223/2004, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos. BOE nº 33 de 7/02/2004, p. 5429–43.

Disponible en: http://boe.es/diario_boe/txt. php?id=BOE-A-2004-2316. [consultado 16 agosto 2012] Boletín Oficial del Estado. Orden SAS/3470/2009, de 16 de diciembre, por la que se publican las directrices sobre estudios posautorización de tipo observacional para medicamentos de uso humano. BOE núm. 310 de 25/1272009, p.109761109775. http://boe.es/diario_boe/txt. php?id=BOE-A-2009-20817 [consultado 16 agosto 2012]

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CASOS CLÍNICOS Diagnóstico diferencial del asma bronquial: tumor carcinoide

Mª Auxiliadora Romero Falcón Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

S

e trata de una mujer de 21 años, entre cuyos antecedentes personales destacaba que era fumadora de 30 cig/día y recibía tratamiento con anticonceptivos orales. Fue diagnosticada de asma bronquial en la infancia. La paciente consulta en el Servicio de Urgencias por dolor en hemitórax derecho sin fiebre ni expectoración acompañante. En la radiografía de tórax se objetiva un aumento de densidad en el parénquima pulmonar a nivel del lóbulo medio. De acuerdo con estos datos, y ante la sospecha inicial de que se tratase de una neumonía adquirida en la comunidad (NAC), se inicia tratamiento con amoxicilina + ác. clavulánico 875mg cada 8 horas.

Ante los hallazgos descritos, se solicita una broncoscopia flexible, en la que se observan una obstrucción completa del LM por una masa mamelonada, hipervascularizada y facilmente sangrante. Se toman muestras mediante aspirado bronquial y punción transbronquial de la masa, enviándose las mismas a Anatomía Patológica (AP) para estudio. Los resultados de la AP describen una celularidad plasmocitoide de aspecto neuroendocrino, compatible con tumor carcinoide. Se realiza un estudio inmunohistoquímico de las muestras, siendo positivo para CD56, cromogramina A y sinaptofisina.

Los tumores carcinoides bronquiales se consideran una neoplasia maligna de bajo grado compuesto de células neuroendocrinas

Unas semanas más tarde es revisada en consultas externas de Neumología, donde describe que el dolor en hemitórax derecho no ha cedido. Se realiza una radiografía de tórax de

desestructuración histológica y reciben el nombre de atípicos.

control, objetivándose un aumento de densidad bien delimitado, localizado en zona parahiliar derecha.

Debido a la persistencia de la clínica y la imagen radiológica a pesar del tratamiento, se decide completar el estudio mediante un TAC de tórax que demuestra una lesión intrabronquial con calcificación periférica a la altura del segmento lateral del lóbulo medio (LM), de aproximadamente 21x18 mm.

Ante el diagnóstico de confirmación de tumor carcinoide, se lleva a cabo un estudio de extensión mediante TAC de abdomen en el que no existen evidencias de lesiones metastásicas a nivel abdómino-pélvico.

Finalmente, la paciente es derivada al Servicio de Cirugía Torácica para intervención quirúrgica, rea-6-

Figura 1. RX simple de tórax y TC lizándose una lobectomía media y linfadenectomía de las estaciones ganglionares 4r, 7, 11 y 10. Tras la cirugía, la paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta sin incidencias.

Los tumores carcinoides bronquiales se consideran una neoplasia maligna de bajo grado, compuesto de células neuroendocrinas capaces de formar y secretar distintas sustancias químicas1. Representan del 1 al 5% (2%) de todos los tumores de pulmón. El 90% de estos tumores se caracteriza por ser bien diferenciado con escasa mitosis, bajo pleomorfismo y ausencia de necrosis; en el 10% restante existe una mayor

Las manifestaciones clínicas de los tumores pulmonares neuroendocrinos van a depender fundamentalmente de la localización, la aparición de síndromes paraneoplásicos y la existencia o no de metástasis.

Desde el punto de vista respiratorio, los tumores carcinoides de localización periférica son, en la mayoría de los casos, asintomáticos. En aquellos tumores de localización central, la clínica se relaciona con la ocupación y/o obstrucción bronquial, con síntomas como tos persistente, expectoración hemoptoica, dolor torácico, fiebre y disnea.2 El hecho de que la síntomatología sea inespecífica y predomine en pacientes jóvenes, favorece que éste no sea el primer juicio clínico y por lo tanto se produzca una demora en el diagnóstico. La presencia de manifestaciones neuroendocrinas afecta únicamente al 2-5% de los pacientes. Un estudio multicéntrico español de tumores neuroendocrinos ha constatado la presencia de síndromes paraneoplásicos (síndrome carcinoide, acromegalia y síndrome de Cushing) en el 2,8% de los pacientes con tumor carcinoide.

CONCLUSIONES Es importante considerar en el diagnostico diferencial del asma bronquial los tumores carcinoides, ya que por su localización central, en ocasiones, pueden simular clínica de asma (tos, sibilancias...).

Figura 2. Imagen endoscópica El diagnóstico de confirmación se lleva a cabo en la mayoría de los casos mediante la realización de broncoscopia flexible. Los tumores carcinoides suelen presentarse como tumores bien circunscritos, con una superficie mucosa intacta, con paredes lisas de color amarillorosada. Pueden ser sésiles o pediculados. En aquellas lesiones que sean más periféricas y no sean accesibles mediante fibrobroncoscopia, deberá realizarse aspiración de aguja fina guiada por TAC o videotoracoscopia / toracotomía diagnóstica3.

Es importante, ante la sospecha diagnostica, una prueba de imagen como el TAC y posteriormente una confirmación histopatológica.

El diagnóstico de sospecha se lleva a cabo por la clínica del paciente y la realización de pruebas de imagen, radiografía de tórax y tomografía computarizada (TC).

En cuanto al tratamiento, la cirugía es el tratamiento de elección.

En aquellos tumores de localización central que no se acompañen de lesiones distales irreversibles, se puede optar por técnicas quirúrgicas conservadoras del parénquima como la lobulectomía broncoplástica en manguito.

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Es importante, ante la sospecha diagnostica, una prueba de imagen como el TAC y posteriormente una confirmación histopatológica. En muchos casos, su resección quirúrgica implica la desaparición de los síntomas asmatiformes.

Bibliografía

1.- Rekhtman N. Neuroendocrine tumours of the lung: an update. Arch Pathol Lab Med. 2010 Nov;134(11):1628-38.

2.- Álvarez-Sala J.L. , Casan P., Rodriguez de Castro F., Rodriguez J.L, Villena, V. Neumología Clínica. En: Otros tumores broncopulmonares y torácicos. M. García-Yuste, JM Matilla. Editorial Elsevier España 2010; 495-9.

3.- García-Yuste M, Matilla JM, Cueto A, Paniagua JM, Ramos G, Cañizares MA, Muguruza I; Spanish Multi-centric Study of NeuroendocrineTumours of the Lung for the Spanish Society of Pneumonology and Thoracic Surgery (EMETNESEPAR). Typical and atypical carcinoid tumours: analysis of the experience of the Spanish Multicentric Study of Neuroendocrine Tumours of the Lung. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Feb; 31(2):192-7

Boletín nº6 / octubre 2012

CASOS CLÍNICOS Asma de control difícil con hipogammaglobulinemia

Juan Luis García Rivero Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria.

M

ujer de 64 años de edad. Trabajó como conservera (actualmente jubilada). No fumadora activa, aunque sí pasiva. Madre de 4 hijos, sanos.

HTA en tratamiento con torasemida. Fibrilación auricular.

A los 38 años, debut asmático con ingreso hospitalario, repetido en 2 ocasiones más ese mismo año. Es remitida a nuestras consultas por primera vez en el año 2003, presentando un FEV1: 1520 ml (72%), con prueba broncodilatadora positiva de 500 ml (+20% del FEV1). Rinitis persistente leve. Por aquel entonces presentaba disnea de medianos esfuerzos con hiperse-

Figura 1. RX simple de tórax (2008)

creción mucosa diaria, sin síntomas nocturnos, y uso diario de la medicación de rescate, presentando sibilancias espiratorias en la auscultación pulmonar.

en la actualidad una disnea tras esfuerzos intensos, que le permite trabajar en la huerta y realizar una vida normal, sin sibilancias a la auscultación, y sin expectoración. El cuestionario ACT (Asthma control test), ha pasado de 12 a 20 puntos tras el inicio del tratamiento endovenoso. Funcionalmente, en diciembre de 2011 presentaba un FVC: 2050 ml (90%); FEV1: 1140 ml (61%);

Nos encontramos ante un caso de asma bronquial diagnosticado en 2003, con prueba broncodilatadora positiva y con buena respuesta inicial al tratamiento (hasta el año 2006)

Tras ajustar el tratamiento broncodilatador, permanece controlada hasta el año 2006, momento en el que presenta dos agudizaciones de características infecciosas, tratadas con antibioterapia de manera ambulatoria.

En el año 2007 se reportan 5 agudizaciones de similares características (tos, secreción purulenta y broncoespasmo), permaneciendo un mes con corticoterapia oral.

En los años 2008 y 2009 presenta 2 y 4 agudizaciones, respectivamente, aislándose los primeros gérmenes en esputo, como se detallan más adelante. En el año 2010 presenta 2 nuevas exacerbaciones y en abril de 2011 se produce el primer y único ingreso hospitalario desde que es seguida en nuestra Unidad (figura 2).

En octubre de 2011 se produce un nuevo episodio de agudización tratado ambulatoriamente.

Dentro del estudio de asma de control difícil y siguiendo su algoritmo, se solicitó estudio inmunológico, mostrando una disminución de IgG (en dos determinaciones seriadas), de 541 mg/dl, con subclases dentro de la normalidad. Ante tal hallazgo, se decidió iniciar tratamiento con inmunoglobulinas endovenosas (IGIV), Flebogamma 5% a dosis de 500 mg/Kg, en el mes de enero de 2012. Desde entonces se ha producido una agudización en ocho meses, en mayo de 2012, con aislamiento de gérmenes en el cultivo de esputo. Clínicamente presenta -8-

Figura 2. Evolución radiológica (TC)

FEV1/FVC: 56%; TLC: 5930 ml (136%); VR: 3510 ml (194%); DLCO y KCO normales.

En la actualidad (agosto 2012) presenta: FVC: 2550 ml (92%); FEV1: 1720 ml (85%); FEV1/FVC: 67%; TLC: 5100 ml (117%); VR: 2480 ml (137%). La prueba broncodilatadora actual es negativa: FEV1: +0%; PEF: +29.8 l/min (10%).

Nos encontramos ante un caso de asma bronquial diagnosticado en 2003, con prueba broncodilatadora positiva y con buena respuesta inicial al tratamiento (hasta el año 2006). Que en los años sucesivos ha presentado multitud de agudizaciones, la mayoría de perfil infeccioso, con aislamiento de abundantes gérmenes en el esputo, con presencia de ligeras bronquiectasias en TACAR y con signos de atrapamiento aéreo, lo que pudiera sugerir una bronquiolitis infecciosa asociada. A todo ello hay que sumar la hipogammaglobulinemia que presenta, con buena respuesta al tratamiento con IgG endovenosa, tanto clínica como funcional, que pudiera ser la causante de la bronquiolitis.

difundido en patologías como la inmunodeficiencia variable común, el síndrome de Guillain-Barré y la miastenia gravis.

4. IgG: 541 mg/dl; IgA e IgM dentro de la normalidad.

5. TAC DE TÓRAX: figura 2.

Los trabajos reportados hasta la fecha en la literatura anglosajona en el asma persistente grave son muy escasos, y el número de pacientes incluidos en los mismos es limitado3,4, (el mayor de ellos reporta 20 casos de asma de difícil control5). En éste último se demostró una disminución en el número de infecciones respiratorias, en el número de ingresos hospitalarios, en la morbilidad y en el uso de terapia esteroidea oral.

Por el contrario, no mostraron cambios en los valores del FEV1.

El tratamiento con IGIV está ampliamente difundido en patologías como la inmunodeficiencia variable común, el síndrome de GuillainBarré y la miastenia gravis

El empleo más o menos generalizado de las IGIV en indicaciones no aprobadas en España, el crecimiento de su utilización y su elevado coste aconsejan la racionalización de su uso a través de un consenso de utilización. En cuanto a su uso en el asma persistente grave, asociado a hipogammaglobulinemia, se requieren más estudios con mayor número de pacientes para obtener mejores conclusiones.

Además de su efecto terapéutico en su uso sustitutivo, las IGIV también se emplean por su actividad inmunomoduladora1,2. Sin embargo, mientras las condiciones de inmunodeficiencia que responden al efecto sustitutivo de las IGIV están bien definidas, su efecto inmunomodulador sólo se ha demostrado en un número limitado de patologías.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El tratamiento con IGIV está ampliamente

3. FeNO actual: 8 ppb.

1. TEST CUTÁNEOS: Positivos a Dermatophagoides pteronyssinus.

2. ANALÍTICA: IgE: 45 UI/ml; VSG: 20; IgE específica D. pteronyssinus: 2.92 KUA/L; Precipitinas anti-Aspergillus fumigatus: negativo; Hormonas tiroideas: Normales.

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6. CULTIVOS ESPUTO: a.Septiembre 2009: Pseudomona aeruginosa, Haemophilus influenzae. b.Marzo 2010: Negativo. c.Octubre 2010: Negativo. d.Abril 2011: Negativo (BAS). e.Junio 2011: Moraxella catarrhalis (BAL). f.Agosto 2011: Negativo. g.Mayo 2012: Klebsiella pneumoniae, Serratia liquefaciens.

Bibliografía 1.- Committee for proprietary medicinal products. Core SPC for human normal inmunoglobulin for intravenous administration (IVIg) CPMP/BPWG/859/95. REVL 29 Julio 2004.

2.- Committee for proprietary medicinal products. Note for guidance on the clinical investigation of human normal immunoglobulin for intravenous administration (IVIg). CPMP/ BPWG/388/95, 29 Junio 2000.

3.- Schwartz HJ, Berger M. Intravenous gammaglobulin therapy in bronchial asthma. Allergy Asthma Proc. 2002 Jan-Feb;23(1):15-8.

4.- S. Haque, N. Boyce, FCK. Thien. Role of intravenous inmunoglobuline in severe esteroiddependent asthma. Internal Medicine Journal 2003; 33: 341-344.

5.- Schwartz HJ, Hostoffer RW, McFadden ER Jr, Berger M. The response to intravenous immunoglobulin replacement therapy in patients with asthma with specific antibody deficiency. Allergy Asthma Proc. 2006 Jan-Feb;27(1):53-8.

6.- Normativa SEPAR para el asma de control difícil. Arch Bronconeunol. 2005; 41 (9):513-23.

Boletín nº6 / octubre 2012

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Hipersecreción en el asma bronquial. Repercusiones clínicas. Resultados preliminares OBJETIVOS

Carlos Martínez Rivera Hospital Germans Trias i Pujol- Barcelona

El objetivo es estudiar la relación entre hipersecreción y función pulmonar, así como con características demográficas, manifestaciones clínicas de la enfermedad, parámetros de inflamación sistémica, respuesta al tratamiento, calidad de vida y en definitiva, la evolución de los pacientes asmáticos.

METODOLOGÍA Diseño: Estamos llevando a cabo un estudio con dos partes diferenciadas.

D

esde abril de este año está en marcha el proyecto que pretende evaluar la prevalencia y la repercusión de la hipersecreción bronquial en el asma bronquial. Tenemos los primeros datos sobre 38 pacientes, reclutados en 4 centros diferentes de la geografía española, que describimos a continuación.

• Una primera sería un estudio transversal descriptivo multicéntrico, que requeriría de una sola visita, donde incluiríamos de manera consecutiva a los pacientes visitados en nuestra consulta externa. En dicha visita recogeríamos datos demográficos (edad, sexo, inicio del asma, años evolución), de gravedad, atopia, inflamación vía aérea (FeNO), infección por clamidia (serología), síntomas (ACT, dispnea MRC), exacerbaciones previas, calidad de vida relacionada con el asma bronquial (AQLQ), parámetros nutricionales (albúmina, prealbúmina, IMC), de inflamación sistémica (fibrinógeno, PCR) y de serie roja (Hb, Hto).

Los pacientes asmáticos con hipersecreción bronquial presentan un asma de más años de evolución y de inicio precoz

HIPÓTESIS Sabemos que la hipersecreción bronquial podría ser una característica que discrimine un subgrupo de asmáticos y algunos trabajos apuntan a la posibilidad de que estos pacientes presenten una pérdida acelerada de la función pulmonar, más infecciones respiratorias (1,2) y por tanto un mayor número de exacerbaciones, peor calidad de vida, peor control del asma, y, porque no, mayor inflamación central y sistémica.

• Una segunda parte sería seguir al año a estos pacientes (estudio prospectivo) en cuanto a: - 10 -

- Datos de función pulmonar - Tratamiento - Exacerbaciones previas RESULTADOS Por el momento hay 4 centros que han iniciado el reclutamiento, lo que nos permite presentar los primeros resultados de una muestra de 38 sujetos.

DATOS GENERALES SOBRE EL GRUPO: Género: 9 de 38 son hombres (23,7%) Gravedad del asma: • 24 de 38 asma persistente severa (63,2%) • 9 de 38 asma persistente moderada (23,7%) • 5 de 38 asma persistente leve (13,5%) Obstrucción al flujo aéreo: 15 de 33 tiene FEV1<70% (45,5%) Control del asma: • 10 de 38 (26,3%) mal controlados (ACT≤15) • ACT medio: 18,6 Patología esfera ORL: • Rinitis: 65,8% • Sinusitis: 36,9% • Poliposis: 29% • Pérdida de olfato total: 18,4% Prevalencia: • 13 de 38 contestan expectorar a diario (34%) • 24 de 38 expectoran a diario u ocasionalmente (63%) Función Pulmonar: • FEV1 71%; FVC 81,8%; FEV1 /FVC 67% Una vez hemos visto las características generales de la muestra, pos-

Características asma

Hipersecretores (13)

No hipersecretores (25)

p

Sexo % mujeres

85%

72%

NS

IMC Edad inicio Años evolución

27,4(5) 21(12) 31,5(12)

26,5(4) 34(18) 22(15)

NS 0,016 0,049

Edad

52,5(11)

53,6(17,5)

NS

Prick test + %asma pers severa Síntomas y tratamiento ACT Disnea MRC Dosis c.inhalados Dosis c.sistémicos

63,6% 77%

52% 56%

NS NS

Hipersecretores (13)

No hipersecretores (25)

p

18(5) 0,9(0,7) 1037(562) 349(486)

19(5) 0,5(0,7) 813(707) 287(497)

NS 0,09 NS NS

Tabla 1.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a características del asma, síntomas y tratamiento Consumo recursos

Hipersecretores (13)

No hipersecretores (25)

7,7(18,9)

1,7(2)

NS

Urgencias

45,9(70,4)

25,2(38,7)

NS

UCI

0,31(0,6)

0,24(0,5)

NS

Urcias 6 m.previo Ingresos 6 m. previo

0,46(0,6) 0,08(0,27)

0,64(0,9) 0,08(0,27)

NS NS

Tandas antibióticos

2(1,2)

1,2(1,2)

0,079

Tabla 2.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a utilización de recursos sanitarios Esfera ORL

Hipersecretores (13)

No hipersecretores (25)

p

%Rinitis

69%

64%

ns

%Rinitis moderado/severo

88,9%

47,1%

0,033

%Sinusitis

79,3%

20%

0,011

%Poliposis

38,5%

24%

NS

%Pérd olfato total

46,2%

4%

0,006

Papel infecciones, cticas expect.

Hipersecretores (13)

No hipersecretores (25)

p

Causa empeoramiento asma

Infecciones 53,8%

Infecciones 29%

0,252

Mejor definición que se adapta asma

Infecciones 46,2%

Infecciones 29,2%

0,08

Definición expectoracion

100% espeso

64% espeso

0,013

Tabla 3.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a la esfera ORL y al papel de las infecciones y características de la expectoración

hipersecretor si en la pregunta: “¿Con qué frecuencia expectora?” respondía que expectoraba cada día.

- 11 -

CONCLUSIONES Los pacientes asmáticos con hipersecreción bronquial presentan un asma de más años de evolución y de inicio precoz.

p

Ingresos

teriormente la hemos dividido en dos subgrupos, en función de si los pacientes eran o no hipersecretores. Definimos que un paciente era

A continuación se presentan las tablas donde comparamos ambas muestras. No se muestran datos relativos a función pulmonar, dado que no se obtuvieron diferencias significativas. Respecto a la calidad de vida de los pacientes, los datos parciales de que disponemos sugieren una tendencia a presentar peor calidad de vida, a expensas principalmente de la subescala de actividad del AQLQ.

Son pacientes con tendencia a tener más disnea, peor calidad de vida, más ingresos y requerir más tandas de antibióticos.

No se objetivan diferencias en la función pulmonar.

Son asmáticos con mayor componente de rinitis moderada/severa, sinusitis y pérdida de olfato.

Finalmente, se objetiva que el papel de las infecciones en cómo ven los pacientes su asma es mayor y la expectoración es más espesa.

Podríamos atrevernos, en consecuencia, a dibujar un perfil fenotípico del asmático hipersecretor, y podríamos decir que estamos ante un asmático de más años de evolución, exacerbador y con patología de vía aérea superior.

Bibliografía 1.- Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.

2.- Morinaga Y, et al. Azithromycin, clarithromycin and telithromycin inhibit MUC5AC induction by Chlamydophila pneumoniae in airway epithelial cells.Pulm Pharmacol Ther 2009 Dec;22(6):580-6.

Boletín nº6 / octubre 2012

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA 2009 (papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica).

Resultados preliminares en asma, 2) evaluar el rendimiento de la variabilidad de FEM, 3) evaluar el rendimiento diagnóstico de la prueba de metacolina y por último, 4) evaluar la utilidad de valorar la respuesta terapéutica para confirmar el diagnóstico de asma.

Mª Auxiliadora Romero Falcón Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

E

l diagnóstico de asma, según la Guía Española del Asma (GEMA)1 debe sustentarse en tres puntos: sospecha por la presencia de síntomas compatibles, demostración con medidas objetivas de las alteraciones típicas de la enfermedad y confirmación de la misma tras una buena respuesta al tratamiento. El último punto se hace necesario al no existir un “patrón oro” y tratarse de una enfermedad con una excelente respuesta al tratamiento en la mayoría de pacientes2.

El objetivo principal de este estudio fue determinar la utilidad diagnóstica del algoritmo propuesto por GEMA en pacientes con sospecha de asma, con espirometría dentro de los márgenes de referencia y PBD negativa. Otros objetivos secundarios fueron: 1) evaluar el rendimiento de la determinación de la fracción espirada de óxido nítrico exhalado (FeNO) como parámetro diagnóstico

Hasta el momento (junio de 2012) se han reclutado 37 pacientes por parte de investigadores del GEA, procedentes de cuatros hospitales. Dichos pacientes eran enviados a los centros participantes en el estudio por sospecha clínica de asma y presentaban una espirometría dentro de los valores de referencia y una prueba broncodilatadora negativa. Se excluyeron aquellos pacientes con histo-

En el 35% de los casos se llegó al diagnostico definitivo de asma tras la aplicación del algoritmo diagnóstico ria de tabaquismo mayor de 10 paquetes-año, tratamiento con esteroides orales en los últimos 6 meses, corticoides inhalados en los últimos 30 días o imposibilidad de realizar las pruebas diagnósticas.

En la primera visita, tras comprobar que cumplían los criterios de inclusión/exclusión previamente descritos, se obtuvo la firma del - 12 -

consentimiento informado y se procedió a la recogida de las variables clínicas.

En la segunda visita se midió el control clínico de los síntomas mediante el cuestionario ACT, se realizó una determinación de FeNO, se determinó la variabilidad del FEM y se practicó una prueba de metacolina.

Tanto a los pacientes con alguna prueba diagnóstica positiva, como a los que no presentaron ningún resultado que fuera en principio diagnóstica de asma bronquial, se les inició tratamiento con formoterol 12 mcg + beclometasona 200 mcg inhalados cada 12 horas y se les citó para una tercera visita a los 30 días. (Figura 1)

Visita 1 Espirometría normal con PBD negativa

En el 35% de los casos se llegó al diagnostico definitivo de asma tras la aplicación del algoritmo diagnóstico.

Febrero

12

Consentimiento informado Recogida de datos FeNO / ACT Monitorización FEM Solicitar metacolina

37

Junio

12

Visita 2 FeNO ≥ 30 ppb ó Test de metacolina + ó FEM ≥ 20%

17

26

FeNO < 30 ppb y Test de metacolina y FEM < 20 %

9

11

Tratamiento

26 Visita 3

¿No asma?

-

37

NO ASMA BRONQUIAL

15

16

ASMA BRONQUIAL

11

13

+

Respuesta al tratamiento (PBD + FeNO + ACT)

Figura 1. Resultados preliminares del estudio

Del total de pacientes incluidos, 26 pacientes, lo que representaba el 70% de la muestra, presentaba alguna prueba diagnóstica positiva.

En la tercera visita se comprobó la respuesta al tratamiento medida por valores espirométricos, clínicos y determinación de FeNO.

26

CONCLUSIONES Bibliografía: El objetivo del presente estudio es la validación del algoritmo diagnóstico de GEMA. Los resultados preliminares, pendientes de la inclusión de más pacientes y del análisis definitivo de los datos, corroboran la necesidad de establecer pautas de manejo diagnóstico para evitar tanto los supra como infradiagnósticos de esta enfermedad respiratoria tan frecuente.

1.- GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol.2009; 45 (Supl 7) :1-35 2.- López-Viña A, Agüero-Balbín R, Aller-Alvarez JL, et al. Normativa de asma de control difícil (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:513-23

- 13 -

Boletín nº6 / octubre 2012

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares

H. de Laredo / H. Marqués de Valdecilla

1 C.S. Terrassa H. Sant Pau

H. de Mataró H. Germans Trias i Pujol

H. Gregorio Marañón

Hombres / mujeres

17/9

Edad, media (SD) años

55,9 (12,5)

IMC, media (SD)

33,9 (5,8)

IMC ≥ 30%

José Serrano Pariente Servicio de Neumología.

Hospital Comarcal de Inca (BALEARES)

E

l tratamiento del SAHS con CPAP, en pacientes que padecen simultáneamente asma, parece tener un efecto beneficioso también en la evolución de esta última enfermedad. Ese efecto podría sustanciarse en una mejoría clínica, funcional o en ambas y podría ser evaluado de forma objetiva con la utilización de cuestionarios validados de calidad de vida y de control del asma. Los objetivos del estudio CPASMA, en consecuencia, son: 1) estudiar, de forma prospectiva y en un grupo amplio de pacientes, la influencia del tratamiento con CPAP en la evolución clínica y funcional de los asmáticos con SAHS, incluyendo variables de calidad de vida (mini-AQLQ) y de control del asma (ACQ) y 2) determinar si el efecto del tratamiento con CPAP en el asma es distinto en diferentes subgrupos de pacientes en función de la gravedad de su asma y/o SAHS.

H. Puerta de Hierro

H. de la Princesa

H. de Sagunto

3

H. Comarcal de la Inca

81

Tabaquismo %

No fumador

62

Ex fumador

34

Fumador activo

4

H. Virgen del Rocío

H. Costa del Sol

Tabla 1. Características demográficas de los pacientes SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIO (MAYO DE 2012) Hasta mayo de 2012 se han incluido 26 casos con asma y SAHS confirmado por poligrafía cardio-respiratoria o polisomnografía convencional, tributarios de tratamiento con CPAP, procedentes de 12 centros (figura 1). Sus características demográficas se resumen en la tabla1.

casi todos recibían tratamiento con esteroides inhalados (92%).

También destaca en este apartado que sólo en el 17% de los casos el asma estaba bien controlada (ACQ≤0,75). El resto de características clínicas del asma se resumen en la tabla 2.

El 62% de los pacientes presentaba un síndrome de apneas - hipopneas grave (RDI>30)

RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTUDIO Con respecto a las características clínicas del asma, la mayoría de los pacientes presentaban un asma persistente moderada (62%), algo más de la mitad (52%) estaban sensibilizados a neumoalérgenos y - 14 -

En cuanto a las características del SAHS, el 62% de los pacientes presentaba un síndrome de apneas hipopneas grave (RDI>30), con una media de RDI de 41,9 eventos/hora.

En la gran mayoría de casos (88%) el diagnóstico se estableció por poligrafía cardiorrespiratoria y el 35% de los pacientes presentaba una puntuación en el test de Epworth igual o superior a 12 puntos. La tabla 3 resume éstas y otras características del SAHS.

Figura 1. Centros participantes en el estudio CPASMA que han incluido casos (hasta mayo de 2012) FEV1,media (SD) v. ref

Gravedad del asma %

79,8 (15,3) Intermitente

0

P. leve

19

P. moderada

62

P. grave

19

Tratamiento con esteroides inhalados %

92

Tratamiento con esteroides sistémicos %

0

Rinitis %

54

Prick / RAST (+) %

52 <0,75

17

0,75 - 1,5

20

≥1,5

63

Mini - AQLQ media (SD) Tabla 2. Características clínicas del asma

41,9 (22,7)

20 - 30

38

>30

62

RDI %

CT 90%

2,1 (1,4)

ACQ media (SD) ACQ %

RDI, media (SD)

Diagnóstico del SAHS por poligrafía cardiorrespiratoria %

88

RGE %

31

Epworth, media (SD)

4,8 (1,5)

Tabla 3. Características clínicas del SAHS - 15 -

9,9 (11,4)

10 (4,6)

E

l Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR.

PRRESREV1221 Octubre 2012

Entre los objetivos de la Junta Directiva el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales.

MIEMBROS

OBJETIVOS

Está formado por un máximo de 20 miembros activos.

En la actualidad son: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Alicia Padilla Galo Ana Sogo Sagardia Berta Avilés Huertas Carlos Almonacid Sánchez Carlos Cabrera López Carlos Martínez Rivera Celia Pinedo Sierra Gema Rodríguez Trigo José Serrano Pariente Juan Luis García Rivero Auxi Romero Falcón Marisi Verdugo Cartas Mariví González Nuria Marina Malanda Sagrario Mayoralas Alises Silvia Pascual Erquicia Soledad Alonso Viteri Carmen Cabrera Galán

Laura Martín Ripoll Astrid Crespo Lessmann

H. Costa del Sol. Málaga H. Parc Taulí de Sabadell. Barcelona H. de Palamós H. General Guadalajara H. Dr. Negrín. Las Palmas H. Germans Trias i Pujol. Badalona H. Clínico San Carlos. Madrid H. Clínico San Carlos. Madrid H. Comarcal de Inca. Mallorca H. Comarcal de Laredo. Cantabria H. Virgen del Rocío. Sevilla H. Infanta Sofía. Madrid H. de Mataró H. de Cruces. Baracaldo H. de Móstoles. Madrid H. Galdakao. Vizcaya H. Torrejón. Madrid H. de Villamartín. Cádiz H. Rafael Méndez de Lorca. Murcia H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Está coordinado, por delegación de la Junta Directiva del Área de Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.

1

Programa docente, orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.

2

Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.

3

Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.

SOLICITUD DE INGRESO EN EL GEA Para ser candidato es necesario ser socio de SEPAR y miembro de su Área de Asma, menor de 40 años, con interés en la enfermedad asmática y buena disposición al trabajo individual y en equipo.

Pueden formalizar su solicitud mediante carta dirigida a cualquiera de los miembros de la Junta Directiva del Área de Asma (direcciones electrónicas disponibles en la web de SEPAR, apartado Área de Asma).

Con el patrocinio de