Boletín del
del Área de Asma SEPAR
Boletín nº7 / enero 2013 FORMACIÓN
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PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN
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• Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares
• Termoplastia bronquial para asma grave
CASOS CLÍNICOS • Policondricondritis recidivante
• Hipersecreción en el asma bronquial: Repercusiones clínicas. Resultados preliminares con 64 pacientes • Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA 2009 (papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica). Resultados preliminares
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Boletín nº7 / enero 2013
FORMACIÓN Termoplastia bronquial para asma grave sujetos no asmáticos se inducían cambios tisulares semejantes a los observados en el modelo animal. En cuanto a la seguridad, se encontró un empeoramiento transitorio de los síntomas (tos, sibilancias, expectoración, broncoespasmo, etc) en las primeras horas-días post-termoplastia, de intensidad leve – moderada.
Dr. Alfons Torrego Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau de Barcelona
L
a termoplastia bronquial es una novedosa opción terapéutica, consistente en la aplicación de calor (60ºC) generada por radiofrecuencia, mediante un catéter (Alair®, Boston Scientific) que se introduce en el árbol bronquial con broncoscopia flexible, para reducir la cantidad y contractilidad del músculo liso. La participación del músculo liso bronquial en la fisiopatología del asma es esencial para explicar los episodios de obstrucción bronquial que sufren los asmáticos, así como para entender los cambios crónicos (remodelación) que se observan en las vías respiratorias de estos pacientes. En las fases iniciales del desarrollo de la termoplastia, se utilizó un modelo experimental canino que demostró que se trataba de un procedimiento bien tolerado, que conseguía reducir la cantidad de músculo liso bronquial y mejoraba la hiperreactividad bronquial 1,2. Posteriormente, aparecieron dos trabajos que evaluaban la viabilidad y seguridad en humanos, el primer estudio en personas que luego iban a someterse a una resección pulmonar oncológica 3 , y el segundo en un grupo de sujetos con asma leve-moderado 4. Ambos estudios mostraron que el procedimiento broncoscópico era factible y que en los fragmentos histológicos analizados de
La forma de aplicación de la termoplastia está recogida en los estudios citados y resumida en un artículo metodológico 5 . El procedimiento se practica en tres sesiones broncoscópicas, una para el lóbulo inferior derecho, otra para el inferior izquierdo y la última para ambos lóbulos superiores, respectivamente, y separadas 3-4 semanas entre sí. Cada sesión broncoscópica dura unos 40-50 minutos y se aplica radiofrecuencia de forma sistemática en todos los bronquios accesibles de diámetro, con activaciones cada medio centímetro aproximadamente (figura 1).
ra justificar el efecto placebo no están aclaradas y podrían guardar relación con la mejoría subjetiva que perciben las personas con patologías crónicas que son sometidas a tratamientos nuevos con expectativas favorables. Es de destacar también que dicho ensayo no alcanzó diferencias significativas entre los grupos en otras variables analizadas como la función pulmonar, el consumo de medicación de rescate o la tasa de hospitalizaciones. Estos estudios en asma grave no analizaron ni parámetros histológicos ni marcadores de inflamación. Respecto a la seguridad, los pacientes sometidos a termoplastia experimentan un mayor número de efectos adversos (tos, sibilancias, broncoespasmo, etc) en las primeras horas post-termoplastia, de intensidad leve o moderada y generalmente resueltas en la primera semana.
Ensayos clínicos de termoplastia bronquial en asma grave
Posteriormente, han aparecido dos estudios que aprovechan parte de la
Se dispone de tres ensayos clínicos multicéntricos, de un año de seguimiento, que evalúan la eficacia y seguridad de termoplastia en asma grave 6,7,8 (ensayos AIR, RISA y AIR-2). Los dos primeros incluyen un grupo control de seguimiento con tratamiento médico convencional para el asma y el tercero (AIR-2) incluyó el mayor número de pacientes tratados con termoplastia (n=190) y un grupo control de pacientes con asma a los que se les realizaron broncoscopias que simularon la termoplastia (grupo placebo, n=98). Los resultados de este estudio muestran una mejora de la calidad de vida evaluada mediante cuestionario en ambos grupos (figura 2) así como una reducción en el número de exacerbaciones graves y visitas a urgencias, con diferencias estadísticas favorables al grupo tratado con termoplastia. Es decir, se observó tanto efecto placebo como beneficio añadido de la aplicación de termoplastia. Las razones pa-
Figura 1 Catéter de termoplastia, generador de radiofrecuencia y sistema colocado en los bronquios visibles a través de broncoscopio flexible (cortesía de Boston Scientific). Esquema bronquial del protocolo de aplicación de la termoplastia. Imagen broncoscópica del catéter de termoplastia con los electrodos separados en contacto con la pared bronquial.
-2-
6.0
Average Score 5.80 5.71
5.71
AQLQ Score
muestra de pacientes incluidos en los ensayos clínicos antes citados para evaluar la seguridad y mantenimiento de la eficacia a largo plazo de este tratamiento 9,10. De estos trabajos destaca que el efecto clínico observado por la termoplastia se mantiene en el segundo año de seguimiento y que tras 5 años un subgrupo de pacientes tratados no presenta complicaciones clínicas atribuibles a la termoplastia.
5.68
5.5
5.56
5.49
BT (N=173) Sham (N=95)
5.43 5.40
Situación actual de la termoplastia como alternativa terapéutica
Su progresiva aplicación, además, debería permitir aclarar bastantes dudas respecto a la termoplastia, como si existe un perfil de candidato idóneo, cuales son los mecanismos de actuación, cómo interfiere en la inflamación bronquial o cuál es el verdadero impacto de la termoplastia en el coste-eficacia del tratamiento del asma a largo plazo.
Bibliografía 1. Brown RH, Wizeman W, Danek C, Mitzner W. Effect of bronchial thermoplasty on airway distensibility. Eur Respir J. 2005, 26(2):277-82. 2. Brown RH, Wizeman W, Danek C, Mitzner W. In vivo evaluation of the effectiveness of bronchial thermoplasty with computed tomography. J Appl Physiol. 2005; 98(5):1603-6. 3. Miller JD, Cox G, Vincic L, Lombard CM, Loo-
5.0 3 Mon % Patients with ≥ 0.5 Change
Con la evidencia disponible, la termoplastia bronquial mediante el catéter Alair® (Boston Scientific) fue aprobada por las autoridades sanitarias estadounidenses (FDA) en abril de 2010 como tratamiento complementario para pacientes adultos con asma grave mal controlada a pesar de seguir un correcto tratamiento médico. Posteriormente, ha sido recogida también por la comunidad europea y se ha incluido como tratamiento para el asma en las últimas versiones de algunas importantes normativas de manejo del asma (GINA, NICE). Actualmente se encuentra en las fases iniciales de su comercialización en un gran número de países. La experiencia clínica en España es muy limitada y los primeros pacientes tratados en nuestro centro han mostrado una buena tolerancia al tratamiento aunque todavía es pronto para analizar los posibles beneficios clínicos a medio plazo.
85 80 75
6 Mon
9 Mon
% Patients Improving AQLQ 79
70 65 60 55
12 Mon
81
64
50
63
ITT
PP Alair
Sham
Figura 2 Gráfica superior: cambios en el cuestionario de calidad de vida (AQLQ) del grupo placebo (sham) respecto al grupo termoplastia durante el año de seguimento. Gráfica inferior: % de sujetos que consiguieron una mejora del AQLQ > 0,5 (clínicamente relevante) entre grupo con tratamiento frente a grupo placebo. ITT: por intención de tratar. PP: por protocolo completado mas BE, Danek CJ. A prospective feasibility study of bronchial thermoplasty in the human airway. Chest. 2005; 127(6):1999-2006. 4.Cox G, Miller JD, McWilliams A, Fitzgerald JM, Lam S. Bronchial thermoplasty for asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006;173(9):965-9. 5. Mayse, M; Laviolette, M; Rubin, A; Lampron, N; Simoff, M; Duhamel, D; Musani, A; Yung, R; Mehta, A. Clinical Pearls for Bronchial Thermoplasty. How I do it. Journal of Bronchology 2007 14(2):115-123. 6. Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, Olivenstein R, Pavord ID, McCormack D, Chaudhuri R, Miller JD, Laviolette M; AIR Trial Study Group. Asthma control during the year after bronchial thermoplasty. N Engl J Med. 2007; 356(13):1327-37. 7. Pavord ID, Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Corris PA, Niven RM, Chung KF, Laviolette M; RISA Trial Study Group. Safety and efficacy of bronchial
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thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176(12):1185-91. 8. Castro M, Rubi A, Laviolette M, Fiterman J, De Andrade M, Shah P, Fiss E, et al. AIR-2 trial. Effectiveness and safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma. AJRCCM 2010; 181 (2): 116-24. 9. Thomson NC, Rubin AS, Niven RM, Corris PA, Siersted HC, Olivenstein R, Pavord ID, McCormack D, Laviolette M, Shargill NS, Cox G; AIR Trial Study Group. Long-term (5 year) safety of bronchial thermoplasty: Asthma Intervention Research (AIR) trial. BMC Pulm Med. 2011 Feb 11;11:8. 10. Castro M, Rubin A, Laviolette M, Hanania NA, Armstrong B, Cox G; AIR2 Trial Study Group. Persistence of effectiveness of bronchial thermoplasty in patients with severe asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2011 Jul;107(1):65-70.
Boletín nº7 / enero 2013
CASO CLÍNICO POLICONDRICONDRITIS RECIDIVANTE
mL (38%), FEV1/FVC: 41%; un TAC de tórax con un parénquima pulmonar normal, sin bronquiectasias, con presencia de una pequeña hernia de hiato; una broncoscopia sin lesiones endoluminales ni alteraciones de la mucosa y una ecocardiografía dentro de la normalidad.
Marisi Verdugo Cartas Hospital Infanta Sofia. San Sebastián de los Reyes, Madrid
V
arón de 55 años. Ebanista. No tabaquismo ni otras dependencias. Hipertenso. Intervenido de ulcus por hemorragia digestiva alta. Diagnosticado en otro centro de asma bronquial, en tratamiento con salmeterol/fluticasona 50/500: 1-0-1 y montelukast 10: 0-0-1 Consulta en diciembre de 2008 por disnea (MRC: 2-3), tos sin expectoración, despertares nocturnos frecuentes y autoescucha de sibilancias. En los últimos meses había acudido a urgencias en 3 ocasiones, precisando ciclos de esteroides orales. En la exploración física estaba eupneico, con una saturación basal del 96% y con sibilancias diseminadas en la auscultación pulmonar. Entre las pruebas complementarias realizadas al inicio, presentaba una RX simple de tórax sin hallazgos significativos; una espirometría que mostraba un patrón obstructivo, con prueba broncodilatadora negativa: FVC: 3.080 mL (83%), FEV1: 1.220
Ante los resultados de las pruebas, se mantiene inicialmente el diagnostico de asma evolucionado a obstrucción crónica al flujo aéreo y al tratamiento de salmeterol/fluticasona 50/500: 1-0-1 y montelukast 10: 0-0-1 se añade tiotropio, pantoprazol 20 mg/día y se recomiendan medidas antireflujo. La evolución de la función pulmonar a partir de entonces se recoge en la tabla 1. Ante el mal control de la enfermedad, se solicitaron nuevas exploraciones complementarias: Poligrafía respiratoria: IAH: 8/h, CT90: 95%, OD: 7; TAC de tórax (08/12/11): (Fig.1-2): “Extensa calcificación de la vía aérea central, que afecta a las paredes antero-laterales de la tráquea, respetando la porción posterior membranosa. Disminución generalizada de calibre de los bronquios principales, sobre todo del derecho. En los cortes en espiración existe un colapso excesivo de la tráquea, que presenta morfología en semiluna (reducción de al menos el 50% de la luz). Estos hallazgos sugieren traqueomalacia”; Broncoscopia: (Fig.3): “La mucosa de ambos arboles bronquiales aparece edematosa, estenosando la entrada de los bronquios lobares y segmentarios, aunque todos ellos se encuentran permeables. Broncomalacia”; Biopsia bronquial: “Inflamación inespecífica sin presencia de cartílago”. El caso se comentó en sesión mul-4-
Figura 1. Corte en espiración donde se observa una tráquea en semiluna y disminución del calibre del diámetro traqueal.
Figura 2.Extensa calcificación de tráquea y bronquios principales con disminución generalizada de su calibre tidisciplinar con el servicio de reumatología, quienes solicitaron una nueva batería analítica para descartar enfermedades sistémicas. Ante los resultados de las pruebas de imagen, se asumió el diagnostico de policondritis recidivante. La evolución funcional desde entonces se resume en la tabla 2. El paciente fue desestimado por el servicio de cirugia toracica como candidato para la colocacion de una
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Fecha
FVC
FEV1
FEV1/ FVC
29/09/09
3340(84%)
1130(35%)
34%
14
S50/F500: 2 inh/12h
15/12/09 26/03/10
3070(83%) 970(30%) 3370(108%) 1420(44%)
32% 42%
+ prednisona 30mg
108%
15
15 15
05/07/10
3450(87%)
1450(45%)
41%
103%
14
26/01/11
3560(89%)
1450(46%)
41%
27/07/11
3360(85%)
1090(35%)
42%
12
10mg prednisona
KCO
FeNO
12
ACT
Tratamiento
Tabla 1. Evolución de las pruebas de función pulmonar, FeNO, cuestionario ACT (Asthma Control Test) y tratamiento del paciente durante el seguimiento. Figura 3. Mucosa edematosa. Estenosis de la entrada de ambos sistemas bronquiales. Traqueobroncomalacia endoprotesis traqueobronquial, dada la extension de la malacia. En el momento actual, el paciente ha iniciado tratamiento con CPAP. La policondritis recidivante es una enfermedad sistémica inmunomediada que se caracteriza por episodios recurrentes inflamatorios de estructuras cartilaginosas como las orejas, nariz, ojos, articulaciones, el tracto respiratorio, el riñon y el corazon. La afectación de via aérea es la que marca el pronóstico, ya que la pérdida de soporte cartilaginoso de la via respiratoria superior da lugar a un colapso hiperdinámico durante la espiración y finalmente una obstrucción fija de la via respiratoria. En un tercio de los casos se asocia a enfermedades sistemicas: vasculitis, conectivopatias y sindromes mielodisplásicos. Tiene una mayor prevalencia en la raza caucasica, sin predominio de sexo, y la edad de presentacion mas frecuente es entre los 40 y los 60 años. En la patogenesis intervienen mecanismos de autoinmunidad celular, mediada por anticuerpos, que provocan la presencia de infiltrados inflamatorios, dando lugar a una destrucción del cartílago y finalmente a la presencia de regiones focales de calcificación y formación de hueso.
Fecha
FVC
FEV1
FEV1/FVC
11/04/12
2750 (71%)
1080(35%)
31/08/12 26/09/12
2910(75%) 3470 (90%)
870 (28% 1180 (38%)
Tratamiento +metotrexate 7,5mg
34%
Tabla 2- Evolución funcional y terapéutica tras el diagnóstico de policondritis recidivante. El diagnóstico precisa de la presencia de 3 ó más sitios afectos, con confirmación histológica (criterios de Adams, 1976). A día de hoy, no obstante, debido a la gran variabilidad de manifestaciones clinicas, se consideran suficientes para el diagnostico la presencia de una biopsia compatible, asociada a 1 ó más hallazgos clinicos sugerentes, o bien la presencia de condritis en 2 localizaciones con respuesta a esteroides. El tratamiento inicial suele consistir en AINEs. En caso de ausencia de respuesta, se puede añadir prednisona y, como alternativa, la dapsona. Para los casos que no responden a la terapia inicial, o en caso de enfermedad amenazante, se puede plantear la combinación con agentes de segunda línea, como ciclofosfamida, azatioprina o ciclosporina. El metotrexate puede usarse en casos refractarios, asociado a esteroides. CONCLUSIONES Ante pacientes diagnosticados de asma con mala evolución clínica y persistencia de un patrón obstructivo no reversible, se deben plantear otras alternativas diagnósticas. En el
-5-
caso que se presenta, aunque no se cumplen estrictamente todos los criterios diagnósticos, dada la presencia de pruebas de imagen tan sugerentes se ha asumido el diagnóstico de policondritis recidivante, a la espera de observar la evolución de la enfermedad. Bibliografía 1. Mathew SD. Relapsing polychondritis in the Departament of Defense population and review of the literatura. Semin Arthritis Rheum 2012 Aug:42(1);70-83. Epub 2012 Mar 13. 2. Ernst A. Relapsing polychondritis and airway involvement. Chest. 2009 Apr;135(4):1024-30 3. Adiff M. Treatment of diffuse tracheomalacia secondary to relapsing polychondritis whith continuous positive airway pressure. Chest. 1997 Dec;112(6):1701-4. Review.
Boletín nº7 / enero 2013
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Estudio CPASMA: ¿mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño (SAHS)? Resultados preliminares Hombres / mujeres
55% / 45%
Edad, años (SD)
56 (12)
IMC, media (SD)
35,4 (7,5)
IMC ≥ 30%
José Serrano Pariente Servicio de Neumología. Hospital Comarcal de Inca (BALEARES)
E
l tratamiento del SAHS con CPAP, en pacientes que padecen simultáneamente asma, parece tener un efecto beneficioso también en la evolución de ésta última enfermedad. Ese efecto podría sustanciarse en una mejoría clínica, funcional o en ambas y podría ser evaluado de forma objetiva con la utilización de cuestionarios validados de calidad de vida y de control del asma. Los objetivos del estudio CPASMA, en consecuencia, son: 1) estudiar, de forma prospectiva y en un grupo amplio de pacientes, la influencia del tratamiento con CPAP en la evolución clínica y funcional de los asmáticos con SAHS, incluyendo variables de calidad de vida (mini-AQLQ) y de control del asma (ACQ) y 2) determinar si el efecto del tratamiento con CPAP en el asma es distinto en diferentes subgrupos de pacientes en función de la gravedad de su asma y/o SAHS.
80%
Tabaquismo %
No fumador
57
Ex fumador
34
Fumador activo
9
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIO (OCTUBRE DE 2012) Hasta octubre de 2012 se han incluido 44 casos con asma y SAHS confirmado por poligrafía cardio-respiratoria o polisomnografía convencional, tributarios de tratamiento con CPAP, procedentes de 15 centros (figura 1). Sus características demográficas se resumen en la tabla1. RESULTADOS PRELIMINARES DEL ESTUDIO Con respecto a las características clínicas del asma, la mayoría de los pacientes presentaban un asma persistente moderada (53%) y algo más de la mitad (52%) estaban sensibilizados a neumoalérgenos. Mientras que la gran mayoría recibían tratamiento con esteroides inhalados (91%), sólo un 2% requería tratamiento con esteroides sistémicos y un 7% con omalizumab. También destaca en este apartado que -6-
sólo en el 23% de los casos el asma estaba bien controlada (ACQ≤0,75). El resto de características clínicas del asma se resumen en la tabla 2. En cuanto a las características del SAHS, casi dos tercios de los pacientes presentaba un síndrome de apneas-hipopneas grave (RDI>30), con una media de RDI de 45,2 eventos/ hora. En la gran mayoría de casos (80%) el diagnóstico se estableció por poligrafía cardiorrespiratoria y el 55% de los pacientes presentaba una puntuación en el test de Epworth igual o superior a 12 puntos. La tabla 3 resume éstas y otras características del SAHS.
Figura 1. Centros participantes en el estudio CPASMA que han incluido casos (hasta octubre de 2012) FEV1,media (SD) v. ref
Gravedad del asma %
Tratamiento %
Alergia/Atopía %
80,9 (17,2) Intermitente
7
P. leve
20
P. moderada
53
P. grave
20
corticoides inhalados corticoides sistémicos
35%
>30
65%
RDI %
18,7 (23,9)
2
Rinitis
54
Prick / RAST (+)
52
Mini - AQLQ media (SD)
20 - 30
CT90 % 7
Control del <0,75 asma al ACQ, inicio del 0,75 - 1,5 puntos de corte estudio ≥1,5
eventos/hora
91
Omalizumab
ACQ, media (SD)
45,2 (27,2)
RDI, media (SD)
Diagnóstico: poligrafía cardiorrespiratoria
1,8 (1,3) 23 25 52
Epworth inicial, media (SD)
11,9 (4,7)
Epworth inicial, >11 puntos
55%
Tabla 3. Características clínicas del SAHS
4,8 (1,5)
Tabla 2. Características clínicas del asma -7-
80%
Boletín nº7 / enero 2013
PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN HIPERSECRECIÓN EN EL ASMA BRONQUIAL. REPERCUSIONES CLÍNICAS. RESULTADOS PRELIMINARES CON 64 PACIENTES
Carlos Martínez Rivera Hospital Germans Trias i Pujol- Barcelona Badalona
D
esde abril del 2012 está en marcha el proyecto, que pretende evaluar la prevalencia y la repercusión de la hipersecreción bronquial en el asma bronquial. Tenemos los primeros datos sobre 64 pacientes, reclutados en 6 centros diferentes de la geografía española, que describimos a continuación. Con respecto a la anterior “entrega” se han añadido 2 centros y tenemos, en consecuencia, 26 pacientes más. HIPÓTESIS
Sabemos que la hipersecreción bronquial podría ser una característica que discrimine un subgrupo de asmáticos y algunos trabajos apuntan a la posibilidad de que estos pacientes presenten una pérdida acelerada de la función pulmonar, más infecciones respiratorias 1,2 y por tanto un mayor número de exacerbaciones, peor calidad de vida, peor control del asma, y, porque no, mayor inflamación central y sistémica.
OBJETIVOS
RESULTADOS
El objetivo es estudiar la relación entre hipersecreción y función pulmonar, así como con características demográficas, manifestaciones clínicas de la enfermedad, parámetros de inflamación sistémica, respuesta al tratamiento, calidad de vida y en definitiva, evolución de los pacientes asmáticos.
Por el momento hay 6 centros que han iniciado el reclutamiento, lo que nos permite presentar los primeros resultados de una muestra de 64 sujetos.
METODOLOGÍA Diseño: Estamos llevando a cabo un estudio con dos partes diferenciadas. • Una primera sería un estudio transversal descriptivo multicéntrico, que requeriría de una sola visita, donde incluiríamos de manera consecutiva a los pacientes visitados en nuestra consulta externa. En dicha visita recogeríamos datos demográficos (edad, sexo, inicio del asma, años, evolución), de gravedad, atopia, inflamación vía aérea (FeNO), infección por clamidia (serología), síntomas (ACT, dispnea MRC), exacerbaciones previas, calidad de vida relacionada con el asma bronquial (AQLQ), parámetros nutricionales (albumina, prealbumina, IMC), de inflamación sistémica (fibrinógeno, PCR) y de serie roja (Hb, Hto). • Una segunda parte sería seguir al año a estos pacientes (estudio prospectivo) en cuanto a: - Datos de función pulmonar - Tratamiento - Exacerbaciones previas
-8-
DATOS GENERALES SOBRE EL GRUPO: Género: 14 de 64 son hombres (21,9%) Gravedad del asma: • 35 de 64 asma persistente severa (54,7%) • 19 de 64 asma persistente moderada (29,7%) • 10 de 64 asma persistente leve (15,6%) Obstrucción al flujo aéreo: 30 de 58 tiene FEV1<70% (51,7%) Control del asma: • 14 de 62 (22,6%) mal controlados (ACT≤15) • ACT medio: 18,6 Patología esfera ORL: • Rinitis: 68,3% • Sinusitis: 26,9% • Poliposis: 32,2% • Pérdida de olfato total: 14,3% Prevalencia: • 21 de 64 contestan expectorar a diario (34%) • 37 de 64 expectoran a diario u ocasionalmente (67,8%) Función Pulmonar: • FEV1 76,4%; FVC 87,6%; FEV1 /FVC 69,7% Una vez hemos visto las características generales de la muestra, posteriormente la hemos dividido en dos subgrupos, en función de si los pacientes eran o no hipersecretores. Utilizamos dos definiciones de hipersecreción. En la primera, definimos que un paciente era hiper-
Características asma Sexo % mujeres IMC Edad inicio Años evolución Edad Prick test + %asma pers severa Síntomas y tratamiento ACT Disnea MRC Dosis c.inhalados Dosis c.sistémicos
Hipersecretores (21)
No hipersecretores (43)
p
81% 27 27,48 25,5 53,5 61% 66,7%
76,7% 25,8 30,53 18,4 48 57% 48,8%
0,702 0,364 0,492 0,492 0,049 0,249 0,040
Hipersecretores (21)
No hipersecretores (43)
p
19,1 (5) 0,9 821 (568) 276(475)
19,4 (5,7) 0,65 723 (646) 215(431)
0,519 0,0989 0,406 0,312
Tabla 1.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a características del asma, síntomas y tratamiento
Consumo recursos
Hipersecretores (21)
No hipersecretores (43)
p
Ingresos Urgencias UCI AQLQ actividad AQLQ general Tandas antibióticos
4,81 28,7 0,24 3,4(3) 3,3(2,3) 1,5
2,01 16 0,16 2,2(2,8) 2,5(2,8) 1,05
0,551 0,614 0,586 0,078 0,114 0,172
Tabla 2.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a utilización de recursos sanitarios Esfera ORL
Hipersecretores (21)
No hipersecretores (43)
p
%Rinitis
69%
64%
ns
%Rinitis moderado/severo
71%
40%
0,040
%Sinusitis
50%
16,3%
0,019
A continuación se presentan las tablas donde comparamos ambas muestras en función de la primera definición. No se muestran datos relativos a función pulmonar, dado que no se obtuvieron diferencias significativas. CONCLUSIONES Los pacientes asmáticos con hipersecreción bronquial presentan un asma de más años de evolución y de mayor severidad. Son pacientes con tendencia a tener más disnea, peor calidad de vida y requerir más tandas de antibióticos. No se objetivan diferencias en la función pulmonar. Son asmáticos con mayor componente de rinitis moderada/severa, sinusitis y pérdida de olfato. Finalmente, se objetiva que el papel de las infecciones en cómo ven su asma es mayor y la expectoración es más espesa. Podríamos aventurarnos, en consecuencia, a dibujar un perfil fenotípico del asmático hipersecretor, y podríamos decir que estamos ante un asmático de mayor severidad, de más años de evolución, peor calidad de vida, exacerbador y con patología de vía aérea superior.
%Poliposis
30%
18,6%
0,243
%Pérd olfato total
35%
4,7%
0,006
Papel infecciones, cticas expect.
Hipersecretores (21)
No hipersecretores (43)
p
Causa empeoramiento asma
Infecciones 45%
Infecciones 33%
0,521
Mejor definición que se adapta asma
Infecciones 40%
Infecciones 35%
0,265
Bibliografía
Definición expectoracion
90,5% espeso
69,7% espeso
0,073
1. Lange P, Parner J, Vestbo J, et al. A 15-year follow-up study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998;339:1194-200.
Tabla 3.- Diferencias entre asmáticos hipersecretores y no hipersecretores en datos relativos a la esfera ORL y al papel de las infecciones y características de la expectoración secretor si en la pregunta ¿con qué frecuencia expectora? respondía que expectoraba cada día. La segunda definición de hipersecretor incluía también los expectoradores ocasionales, al margen de infecciones respiratorias. Sólo mostraremos
datos con la primera definición. Sin embargo, hay que reseñar que los resultados con la segunda definición profundizan en las diferencias obtenidas, añadiendo otras relativas a función pulmonar o utilización de recursos sanitarios. -9-
2. Morinaga Y, et al. Azithromycin, clarithromycin and telithromycin inhibit MUC5AC induction by Chlamydophila pneumoniae in airway epithelial cells.Pulm Pharmacol Ther 2009 Dec;22(6):580-6.
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PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN VALIDACIÓN DEL ALGORITMO DIAGNÓSTICO PROPUESTO EN GEMA2009 (PAPEL DEL FENO COMO EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA DIAGNÓSTICA). Resultados preliminares. rendimiento de la variabilidad de FEM, 3) evaluar el rendimiento diagnóstico de la prueba de metacolina y por último, 4) evaluar la utilidad de valorar la respuesta terapéutica para confirmar el diagnóstico de asma.
Mª Auxiliadora Romero Falcón Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
E
l diagnóstico de asma, según la Guía Española del Asma GEMA 1 debe sustentarse en tres puntos: sospecha por la presencia de síntomas compatibles, demostración con medidas objetivas de las alteraciones típicas de la enfermedad y confirmación de la misma tras una buena respuesta al tratamiento. El último punto se hace necesario al no existir un “patrón oro” y tratarse de una enfermedad con una excelente respuesta al tratamiento en la mayoría de pacientes 2. El objetivo principal de este estudio fue determinar la utilidad diagnóstica del algoritmo propuesto por GEMA en pacientes con sospecha de asma, con espirometría dentro de los márgenes de referencia y PBD negativa. Otros objetivos secundarios fueron: 1) evaluar el rendimiento de la determinación de la fracción espirada de óxido nítrico exhalado (FeNO) como parámetro diagnóstico en asma, 2) evaluar el
Hasta el momento actual (Octubre de 2012) se han reclutado 66 pacientes por parte de investigadores del GEA, procedentes de cuatros hospitales (figura 1). Dichos pacientes eran enviados a los centros participantes en el estudio por sospecha clínica de asma y presentaban una espirometría dentro de los valores de referencia y una prueba broncodilatadora negativa. Se excluyeron aquellos pacientes con historia de tabaquismo mayor de 10 paque-
tes-año, tratamiento con esteroides orales en los últimos 6 meses, corticoides inhalados en los últimos 30 días o imposibilidad de realizar las pruebas diagnósticas. En la primera visita, tras comprobar que cumplían los criterios de inclusión/exclusión previamente descritos, se obtuvo la firma del consentimiento informado y se procedió a la recogida de las variables clínicas. En la segunda visita se midió el control clínico de los síntomas mediante el cuestionario ACT, se realizó una determinación de FeNO, se determinó la variabilidad del FEM y se practicó una prueba de metacolina. Tanto a los pacientes con alguna
PACIENTES INCLUIDOS EN EL ESTUDIO
Barcelona Octubre 12 (66 pac.) SEPAR Junio 12 (37 pac.)
Reunión Invierno Feb 12 (26 pac.) 0
20
Figura 1. Pacientes reclutados en el estudio
- 10 -
40
60
80
44 años 42 ppb 13% 22 puntos 35% 87% 12% 1%
Edad (media) FeNO (media) Test metacolina (+) ACT (media) Confirmación diagnóstica Asma bronquial intermitente Asma bronquial persistente leve Asma bronquial persistente moderada
0%
Asma bronquial persistente grave
Tabla 1. Resultados estadísticos preliminares
prueba diagnóstica positiva, como a los que no presentaron ningún resultado que fuera en principio diagnóstica de asma bronquial, se les inició tratamiento con formoterol 12 mcg + beclometasona 200 mcg inhalados cada 12 horas y se les citó para una tercera visita a los 30 días. En la tercera visita se comprobó la respuesta al tratamiento medida por valores espirométricos, clínicos y determinación de FeNO.
to los supra como infradiagnósticos de esta enfermedad respiratoria tan frecuente. Bibliografía: 1. GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol.2009; 45 (Supl 7) :1-35 2. López-Viña A, Agüero-Balbín R, Aller-Alvarez JL, et al. Normativa de asma de control difícil (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005;41:513-23
Del total de pacientes incluidos, en el 35% de los casos se llegó al diagnostico definitivo de asma tras la aplicación del algoritmo diagnóstico. En la mayoría de los casos se trataba de asma bronquial de carácter intermitente (87%), un 12% persistente leve y un 1% de persistente moderada. No hemos encontrado hasta el momento ningún caso de asma de presentación grave. En la tabla 1 mostramos los primeros datos estadísticos a día de hoy, del total de 66 pacientes reclutados en el estudio. CONCLUSIONES PRELIMINARES El objetivo del presente estudio es la validación del algoritmo diagnóstico de GEMA. Los resultados preliminares, pendientes de la inclusión de más pacientes y del análisis definitivo de los datos, corroboran la necesidad de establecer pautas de manejo diagnóstico para evitar tan- 11 -
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l Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR.
PRRESREV1320 Febrero 2013
Entre los objetivos de la Junta Directiva el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales.
MIEMBROS
OBJETIVOS
Está formado por un máximo de 20 miembros activos. En la actualidad son:
1
Programa docente, orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.
2
Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.
3
Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.
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Abel Pallarés Sanmartín Alicia Padilla Galo Ana Sogo Sagardia Andrea Trisan Alonso Astrid Crespo Lessmann Auxi Romero Falcón Berta Avilés Huertas Carlos Almonacid Sánchez Carlos Cabrera López Carlos Martínez Rivera Carmen Cabrera Galán Celia Pinedo Sierra José Serrano Pariente Juan Luis García Rivero Marisi Verdugo Cartas Mariví González Mireia Martinez Abelló Nuria Marina Malanda Sagrario Mayoralas Alises Silvia Pascual Erquicia
Complexo Hospitalario de Pontevedra H. Costa del Sol. Málaga H. Parc Taulí de Sabadell. Barcelona H. Puerta de Hierro. Madrid H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona H. Virgen del Rocío. Sevilla H. de Palamós. Girona H. General Guadalajara H. Dr. Negrín. Las Palmas H. Germans Trias i Pujol. Badalona H. de Villamartín. Cádiz. H. Clínico San Carlos. Madrid H. Comarcal de Inca. Mallorca H. Comarcal de Laredo. Cantabria H. Infanta Sofia. Madrid H. de Mataró. Barcelona H. Clinic. Barcelona H. de Cruces. Baracaldo H. de Móstoles. Madrid H. Galdakao. Vizcaya
Está coordinado, por delegación de la Junta Directiva del Área de Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.
SOLICITUD DE INGRESO EN EL GEA Para ser candidato es necesario ser socio de SEPAR y miembro de su Área de Asma, menor de 40 años, con interés en la enfermedad asmática y buena disposición al trabajo individual y en equipo. Pueden formalizar su solicitud mediante carta dirigida a cualquiera de los miembros de la Junta Directiva del Área de Asma (direcciones electrónicas disponibles en la web de SEPAR, apartado Área de Asma).
Con el patrocinio de