boletín 1
febrero 2010
del Área de Asma SEPAR sumario Artículo especial ¿Qué es el GEA?........................... 2
Casos clínicos Asma de difícil control............... 4 Asma laboral................................. 6
Investigación especial Asma y obesidad en la población española....................8
Más información al alcance de todos El Grupo Emergente de Asma (GEA) se presenta como un medio de difusión de las últimas investigaciones en asma
José Serrano Pariente Coordinador del Boletín del GEA
E
l Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR. El Boletín del GEA nace con el objetivo de servir como medio de expresión de su actividad. De forma periódica, esta publicación irá recogiendo los resúmenes de las
sesiones formativas sobre investigación en asma que elaboran destacados expertos para el Grupo. En cada número, también se incluirán dos casos clínicos seleccionados por los propios miembros del GEA y, finalmente, un resumen de alguno de los distintos estudios desarrollados por el Grupo. Se pretende de esta forma que la actividad científica y docente del GEA esté al alcance de un público más amplio, interesado en los aspectos clínicos y de investigación del asma. En este primer número del Boletín se ha modificado parcialmente su estructura para incluir un apartado en
el que se describen los objetivos y funcionamiento del GEA, así como el procedimiento para solicitar el ingreso en el mismo. También se detallan los integrantes del Grupo en la actualidad y sus coordinadores. A todos ellos, y a los Laboratorios Esteve, quiero agradecerles su confianza al encargarme la coordinación del Boletín y su colaboración para la elaboración del mismo. Nuestro deseo es que la ilusión con que ponemos en marcha el Boletín del Grupo Emergente de Asma se contagie a los lectores. Y que su acogida sea comparable a nuestro entusiasmo al iniciar este proyecto. ∑
Artículo especial
¿Qué es el grupo Emergente de Asma? Objetivos, funcionamiento y miembros del Grupo Emergente de Asma (GEA) del área de asma de la SEPAR II. Funcionamiento (Método)
Vicente Plaza Enero 2010
E
ntre los objetivos de la Junta Directiva del Área de Asma de la SEPAR, sin duda el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales. Entre otras acciones diseñadas con dicho fin, en 2007 nació el Grupo Emergente de Asma (Gea) del Área de Asma de la SEPAR, desde su inicio patrocinado por Laboratorios Esteve.
I. Objetivos
1
Programa docente, orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.
2
Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.
3
Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.
2 · febrero 2010
Independientemente del trabajo personal derivado de su actividad particular, el GEA tiene como máxima actividad efectuar tres reuniones presenciales al año. La primera reunión coincide con la Reunión de Invierno del Área de Asma (enero), la segunda con el Congreso Nacional SEPAR (junio) y la tercera, en otoño, en un lugar a convenir (habitualmente Madrid o Barcelona). Cada reunión tiene una duración aproximada de cinco horas y aglutina tres secciones fijas:
1
Formación en metodología de la investigación en asma, donde se invita a un reconocido experto a impartir una charla sobre algún aspecto relacionado. Hasta ahora se ha contado con la intervención de los siguientes doctores: F. García Río (H. La Paz, Madrid), D. Ramos Barbón (C.H. A Coruña), I. Solá (Colaboración Cochrane, Barcelona) y J. Serrano Pariente (H. Inca).
2
Debate clínico. En cada reunión, dos de los miembros del GEA, previo turno establecido, presentan y discuten un caso clínico cada uno que, ya sea por su complejidad o singularidad, se considere de interés docente para el grupo.
3
Estudios del GEA. Espacio reservado para debatir todos los aspectos (diseño, método o resultados) relacionados con los estudios promovidos y realizados por los miembros del grupo. En la actualidad, los tres estudios del GEA, junto con sus respectivos coordinadores son: ¿De qué mueren los pacientes con asma?, Gregorio Soto; Asma y obesidad, Julia Tárrega; Grado de conocimiento de la alergia por los pacientes, Alex Roger.
En la actualidad se han iniciado los pasos para acreditar oficialmente las reuniones. Sus miembros, además, colaboran como moderadores y coordinadores de las sesiones oficiales del Área de Asma en la Reunión de Invierno y en la Reunión Nacional anual de SEPAR.
III. Miembros Está formado por un máximo de 20 miembros activos. En la actualidad son: Centro de trabajo 1.
Aitor Ballaz Quincoces
H. Galdakao. Vizcaya
2.
Alex Roger Reig
H. Dos de Maig. Barcelona
3.
Alicia Padilla Galo
H. Costa del Sol. Marbella
4.
Carlos Almonacid Sánchez
H. General de Guadalajara
5.
Carlos Cabrera López
H. Dr. Negrin. Las Palmas
6.
Carlos Martínez Rivera
H. Germans Trias i Pujol. Barcelona
7.
Celia Pinedo Sierra
H. Virgen de la Salud. Toledo
8.
Fernando Molina Nieto
H. Modelo. A Coruña
9.
Gema Rodríguez Trigo
H. San Carlos. Madrid
10.
Gregorio Soto Campos
H. de Jerez. Cádiz
11.
Javier Montoro Zulueta
H. Infanta Sofía. Madrid.
12.
José Serrano Pariente
H. Comarcal de Inca. Mallorca
13.
Julia Tárrega Camarasa
H. de Granollers. Barcelona
14.
Laura Vigil Giménez
H. Parc Taulí. Barcelona
15.
Mercedes Gª Salmones Martín
H. de Alcorcón. Madrid.
16.
Rosa Vázquez Oliva
H. Infanta Elena. Huelva
17.
Sagrario Mayorales Alises
H. de Móstoles. Madrid
Está coordinado, por delegación de la Junta Directiva del Área de Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.
Iv. Solicitud de ingreso en el GEA Para ser candidato es necesario ser socio de SEPAR y miembro de su Área de Asma, menor de 40 años, con interés en la enfermedad asmática y buena disposición al trabajo individual y en equipo. Pueden formalizar su solicitud mediante carta dirigida a cualquiera de los miembros de la Junta Directiva del Área de Asma (direcciones electrónicas disponibles en la web de SEPAR, apartado Área de Asma) o al delegado comercial de su zona de Laboratorios Esteve.
febrero 2010 · 3
Caso clínico
Asma de difícil c
Figura 1. Imagen de TACAR en la que se observan bronquiectasias cilíndricas en ambos lóbulos superiores, lóbulo medio y língula.
Perfil del paciente
48
Celia Pinedo Sierra
sexo
edad
fumador
antecedentes asmáticos
Servicio de Neumología, Hospital Virgen de La Salud. Toledo
Carolina Cisneros Serrano Servicio de Neumología, Hospital de La Princesa. Madrid
4 · febrero 2010
P
aciente mujer de 48 años, diagnosticada de asma intrínseca a los 15 años, en seguimiento en Consultas Externas de Neumología del Hospital Universitario de La Princesa, desde el 2002. Antecedentes familiares: madre asmática. Sin hábitos tóxi-
cos, actualmente con incapacidad laboral por enfermedad; anteriormente trabajó como vigilante de seguridad. Había presentado múltiples ingresos por agudización hasta el año 2000, ninguno de ellos en unidad de cuidados intensivos. No presenta clínica de reflujo gastroesofágico ni intolerancia al acido acetil salicílico y las pruebas cutáneas de hipersensibilidad son negativas. Intervenida de poliposis nasal en 2004 (etmoidectomía y antrotomía maxilar). En seguimiento por Psiquiatría por síndrome ansioso-depresivo. Durante el seguimiento en la consulta, la paciente ha presentado sintomatología intensa y continua, requiriendo glucocorticoides orales prácticamente de forma permanente desde hace 4 años. Las agudizaciones que pre-
l control En la última revisión, la paciente refería encontrarse en similar situación que en anteriores visitas a la consulta, presentado disnea de moderados esfuerzos de forma diaria, junto con despertares nocturnos y sibilantes 3-4 noches por semana senta están influidas por infecciones respiratorias, ambientes con humo y su situación emocional. En marzo del 2008 fue valorada de forma urgente por Otorrinolaringología (ORL) al presentar estridor, descartándose disfunción de cuerdas vocales. Actualmente se encuentra en tratamiento con una combinación de Corticoide Inhalado más LABA a dosis máximas, prednisona 40 mgr/24 horas, omeprazol 20 mg cada 12 horas, teofilina 200 mgr cada 12 horas y bromuro de tiotropio, 1 inhalación cada 24 horas (no toleró antileucotrienos). En la última revisión, la paciente refería encontrarse en similar situación que en anteriores visitas a la consulta, presentando disnea de moderados esfuerzos de forma diaria, junto con despertares nocturnos y sibilantes 3-4 noches por semana. En la exploración física se encontraba eupneica en reposo, con una SpO2 basal del 96%. Índice de masa corporal: 24 kg/m2. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, con alguna sibilancia aislada. Ápice de flu-
jo espiratorio: 110 L/min (teórico: 430 L/ min). Test de control del asma (ACT): 6 puntos. Se realizó determinación de FENO en consulta, presentando 230 ppb, siendo la única vez que la paciente ha sido capaz de realizarlo por la imposibilidad de mantener el flujo espiratorio. En la última analítica presentaba: leucocitos 6.640/mm3, eosinófilos 1,075/mm3, VSG 9, PCR 0,8 mg/dl, IgE total 96 KU/L (anteriores: 143 KU/L), ANA negativos; IgG, IgA, IgM, C3 y C4 normales. Todos los cultivos de esputo recogidos han presentado contaminación orofaringea. Últimas pruebas de función respiratoria: FVC 1,97 (58%), FEV1 0,90 (31,5%), FEV1/FVC 34,37, PEF 1,97 (29,2%), R tot 0,80 (266%), ITGV 3,85 (136%), RV/TLC 195%. TAC torácica de alta resolución: pequeñas bronquiectasias cilíndricas en ambos lóbulos superiores, lóbulo medio y língula. TAC de senos paranasales: ocupación por material de densidad de partes blandas en ambos senos frontales, celdillas etmoidales, seno esfenoidal y senos maxilares, donde se visualiza poliposis. En ambas fosas nasales se observa poliposis nasal. Los meatos nasales inferiores se encuentran parcialmente destruidos, con pólipos a dicho nivel. Se ha realizado un nuevo estudio por Alergología, presentando alergia (hipersensibilidad tipo I): Candida albicans, (hipersensibilidad tipo III): Candida albicans, Aspergillus, Penicillium y estafilococo. Ante la intensa sintomatología y la corticodependencia se le ha propuesto tratamiento con omalizumab (uso compasivo), que la paciente no ha aceptado. Actualmente se encuentra pendiente de nueva valoración por ORL para intervención quirúrgica de pólipos y ajuste del tratamiento por Psiquiatría. ∑
El caso ha sido discutido en la reunión del Grupo Emergente de Asma. Debido a que la paciente no presenta fenotipo cushingoide y a que las últimas cifras de cortisol que presenta son normales (18,7 mcg/dL), se pensó que la paciente no cumplía el tratamiento, a pesar de padecer un asma persistente grave.
febrero 2010 · 5
Caso clínico
Asma laboral M
ujer de 35 años, fumadora de 5-10 cig/d, sin antecedentes familiares de asma y que desde hacía 10 años trabajaba en una panadería-pastelería. No tenía antecedentes neumológicos de interés. Acudía a la consulta por disnea, sibilantes y tos no productiva desde hacía 1 año; ocasionalmente, presentaba disnea nocturna. La paciente refería que la sintomatología mejoraba en épocas no laborales. La paciente presentaba también rinoconjuntivitis y urticaria ocasional desde 2 años antes. La exploración física era anodina. Dada la sospecha de asma bronquial asociada a exposición laboral se solicitó una espirometría con prueba broncodilatadora, registro de peak-flow y tests cutáneos para aeroalérgenos comunes y para harina. Además se inició tratamiento con un Corticoide Inhalado.
Carlos Martínez Rivera Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona
Perfil del paciente
35 sexo
edad
fumador
antecedentes asmáticos
Hay fundamentalmente 2 tipos de agentes que ocasionan asma laboral: los de bajo y alto peso molecular. Este caso es un ejemplo de asma bronquial laboral por un agente de alto peso molecular, que suelen ser IgE dependientes
La espirometría mostró los siguiente valores: FVC 3,20 L (83%), FEV1 2,61 L (85%), FEV1/FVC: 82% y una prueba broncodilatadora para FEV1 de +7%.
Figura 1. Test de Broncoprovocación
3,5 3 2,5
FEV1(L)
2 1,5 1 0,5 Harina Trigo (5’)
Lactosa (30’)
0 -10
20
50
80
110 140 170 200 230 260 290 320 350 380 410 440 470 500 530 560 590 620 650
Minutos
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Hay fundamentalmente 2 tipos de agentes que ocasionan asma laboral; los de bajo y alto peso molecular. Este caso es un ejemplo de asma bronquial laboral por un agente de alto peso molecular, que suelen ser IgE dependientes. En este tipo de asma se pueden practicar prick tests específicos y en el test de hiperrespuesta específica se obtiene una reacción inmediata.
En este tipo de asma se pueden practicar prick tests específicos y en el test de hiperrespuesta específica se obtiene una reacción inmediata La IgE total fue de 464 UI/mL y en el hemograma destacaba un 6% de eosinófilos. El prick test para aeroalérgenos comunes fue negativo; en cambio, fue positivo para harina de trigo, cebada, arroz y centeno. Se realizó un registro de peak-flow que mostró descensos significativos en periodo laboral. Finalmente, se practicó un test de broncoprovocación con harina de trigo que fue positivo (figura 1) a los 20 minutos y a las 8 horas (reacción precoz y tardía).
El asma bronquial laboral representa el 5-10% del asma bronquial de aparición en edad adulta. El diagnóstico requiere primero diagnosticar asma bronquial mediante espirometría con prueba broncodilatadora, prueba de metacolina o bien un registro de peak flow. Posteriormente hay que relacionarlo con el trabajo, bien mediante registro de peak-flow, mediante prick test específico, o –preferiblemente– con un test de hiperrespuesta específica. ∑
BIBLIOGRAFÍA 1 Tarlo SM; Balmes J; Balkissoon R; Beach J; Beckett W; Bernstein D; Blanc PD; Brooks SM; Cowl CT; Daroowalla F; Harber P; Lemiere C; Liss GM; Pacheco KA; Redlich CA; Rowe B; Heitzer J Diagnosis and management of work-related asthma: American College Of Chest Physicians Consensus Statement. Chest. 2008 Sep;134(3 Suppl):1S-41S 2 Becklake, MR, Chan-Yeung, M, Malo, JL. Epidemiological Approaches in Occupational Asthma. In: Asthma in the workplace, 3rd Edition. Bernstein, IL, Chan-Yeung, M, Malo, IL, Bernstein, DI (Eds), Taylor and Francis, New York 2006. p. 37.
En cuanto a la evolución, aunque sólo 1/3-1/4 de los pacientes mejoran después de dejar el trabajo, cuanto antes se retire el agente del ambiente del trabajador mejor pronóstico tendrá. También mejora el pronóstico un diagnóstico precoz. El tratamiento, aparte de evitar la exposición laboral, es el mismo que en el asma bronquial no laboral.
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Investigación especial
Asma y obesidad en la población española Diseño
Dra. Julia Tárrega Camarasa Unitat de Pneumologia. Hospital General de Granollers, Barcelona
E
n las últimas décadas se ha observado un incremento en la prevalencia de la obesidad a nivel mundial, hasta el punto de considerarse “la epidemia del siglo XXI”. Recientemente se ha descrito una asociación entre la obesidad y el asma, más allá del hecho de tratarse de dos situaciones frecuentes en nuestro medio. El asma en los sujetos obesos presenta un fenotipo distinto al clásicamente aceptado (ausencia de relación clara con HRB, peor respuesta al tratamiento con corticoides) y probablemente se tenga que tener más en cuenta la influencia de la inflamación sistémica ligada a la obesidad para conseguir el control óptimo de la enfermedad. Hasta el momento actual no se ha analizado esta relación en la población española. Nos planteamos el presente estudio con los siguientes objetivos:
1
Determinar la frecuencia de la obesidad en los pacientes asmáticos en nuestro medio.
2 3
Analizar la relación entre el IMC y la gravedad del asma.
Determinar el grado de hiperrespuesta bronquial y la alteración de la función respiratoria, en pacientes asmáticos, en relación al IMC.
Estudio prospectivo y multicéntrico, en el que se incluyeron 148 pacientes diagnosticados de asma en los 7 hospitales participantes. Se recogieron variables antropométricas, hábito tabáquico, gravedad del asma, grado de disnea (escala MRC), el cuestionario ACT (Asthma Control Test), síntomas, antecedentes de atopia, sinusopatía, sensibilización a alergenos, intolerancia a los AINEs, historia de RGE o SAHS, tratamiento de base y el número de agudizaciones e ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses. Se realizó un estudio funcional respiratorio que incluía espirometría y volúmenes pulmonares, así como un análisis de sangre con determinación de hemoglobina y hematocrito, recuento y fórmula leucocitaria, PCR, fibrinógeno e IgE total. Se consideró obesidad un IMC≥ 30Kg/m2.
Resultados La media de edad +/- DE de los pacientes incluidos fue de 48 ±16 años, con un 63% de mujeres y un IMC entre 17.5 y 46.3Kg/ m2. El 29% presentaba asma intermitente, 20% persistente leve, 35% persistente moderada y un 9.5% persistente grave. Ningún paciente requirió IOT ni soporte ventilatorio. El 37% (52 pacientes) presentaba un IMC ≥30Kg/m2 y sólo en 7 pacientes el IMC fue superior a 40kg/ m2. Al comparar las variables analizadas en relación al valor del IMC, encontramos que los pacientes obesos eran de mayor edad (54 vs 44 años; p < 0,001), referían más disnea (1.28 ± 0.91 vs 0.77 ± 0.77; p=0,002), presentaban una disminución de la FVC, FEV1 y la capacidad
inspiratoria respecto a los no obesos, manteniendo los volúmenes pulmonares y presentando una menor respuesta del FEV1 al broncodilatador. Los niveles séricos de PCR fueron superiores en los pacientes obesos (4.24 ± 5,28 mg/L vs 1.81 ± 2.76 mg/L). No encontramos diferencias significativas en el resto de variables analizadas. Eran obesos el 58% de los pacientes con asma persistente grave, el 51% con asma persistente moderada, el 27% con asma persistente leve y el 18% con asma intermitente.
Conclusiones
1
La obesidad es frecuente en pacientes diagnosticados de asma.
2
Los pacientes asmáticos y obesos refieren mayor grado de disnea y presentan una edad más avanzada y mayores niveles séricos de PCR que los no obesos.
3
El porcentaje de obesos aumenta a medida que aumenta la gravedad del asma, lo que sugiere una relación entre la gravedad del asma y el IMC.
4
Los pacientes asmáticos y obesos muestran una disminución de la FVC, FEV1 y capacidad inspiratoria respecto a los no obesos, conservan los volúmenes pulmonares dentro de la normalidad y presentan menor respuesta del FEV1 al broncodilatador.
BIBLIOGRAFÍA Sin DD, Sutherland ER. Obesity and the lung: 4 · Obesity and asthma. Thorax 2008; 63: 1018-1023.
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