Boletín GEA enero 2015

Boletín del

del Área de Asma SEPAR

Boletín nº12 / enero 2015 FORMACIÓN

Pág. 2

• Papel de la percepción de la disnea en el asma

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

Pág. 6

• Estudio CPASMA: ¿Mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño?

CASO CLÍNICO • ¿Asma o ansiedad?: he ahí la cuestión

Pág. 4

• Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA2009 (Papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica) • Validación del Sleep Jenkins Questionnaire (SJQ) al castellano.

Evaluación de la calidad de sueño en pacientes con asma

Boletín nº12 / enero 2015

FORMACIÓN Papel de la percepción de la disnea en el asma tos: con el uso de cargas externas (de resistencia o elásticas) o a través de la inducción de broncoespasmo en la prueba de hiperreactividad bronquial inespecífica. Nuestro grupo de trabajo tiene experiencia con este último procedimiento, que nos parece sencillo y fácil de aplicar en la consulta diaria.

Dra. E. Martínez-Moragón Servicio de Neumología.

Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia

INTRODUCCIÓN

L

os mecanismos generales implicados en la patogenia de la disnea en el asma se originan en los cambios estructurales y funcionales que, debido a la inflamación del tracto respiratorio, experimenta la vía aérea. Sin embargo, la sensación de disnea que experimentan los pacientes se origina a partir de interacciones no solo entre factores fisiológicos, sino también psicológicos, sociales y medioambientales.

Dentro del mismo nivel de obstrucción bronquial y gravedad del asma, existen amplias diferencias en la disnea que perciben los pacientes.

El patrón de respuesta perceptiva anómala puede ser al menos de 2 tipos: 1) Hipopercepción de disnea, cuando los pacientes infravaloran su obstrucción; y 2) Hiperpercepción de disnea, cuando los pacientes experimentan una disnea excesiva, no acorde con su nivel de obstrucción bronquial. Identificar a los hipoperceptores y a los hiperperceptores de la disnea es interesante para el clínico, y esto se realiza en el laboratorio de exploración funcional básicamente mediante dos procedimien-

PERCEPCIÓN DE DISNEA DURANTE LA OBSTRUCCIÓN AGUDA La realización de una prueba de provocación bronquial con un agente farmacológico como la histamina o la metacolina es un método sencillo que nos puede aportar información de cómo percibe el paciente la disnea. Se puede medir la disnea que perciben los pacientes en una escala modificada de Borg antes de iniciar la prueba y con cada dosis de metacolina que se le administra. Por interpolación lineal, de forma análoga a como se calcula la PD20, se puede calcular la PS20, que es la disnea medida en la escala de Borg que percibe el paciente cuando su FEV1 desciende un 20% (método descrito inicialmente por Boulet). Y otro parámetro que también nos aporta mucha información es el cambio en la disnea desde la situación basal hasta el descenso del FEV1 en un 20% (cambio en Borg). En la figura 1 se representan las curvas de percepción de disnea en una serie de pacientes amplia en función del porcentaje de descenso del FEV1 (caída del 5%, 10%, 15% y 20%); los pacientes están separados por gravedad de asma (GINA). Como puede apreciarse, la PS20 es diferente en cada nivel de gravedad pero sobre todo el cambio en Borg es muy distinto entre los pacientes con asma leve y grave.

En nuestras investigaciones hemos comprobado que el cambio de disnea que perciben los pacientes asmáticos tras una obstrucción bronquial aguda se relaciona con su nivel de ansiedad, -2-

su disnea basal y su grado de hiperinsuflación pulmonar y de hiperreactividad bronquial. Es posible identificar 4 tipos de pacientes en función del cambio en el nivel de disnea que experimentan cuando se produce en el laboratorio una obstrucción bronquial aguda: “hipoperceptores” de disnea (13%), “normoperceptores” (48%), “hiperperceptores” (24%) y “disperceptores” (15%).

Los hipoperceptores suelen consultar al médico con menor frecuencia, asisten menos a urgencias por agudizaciones de asma y son hospitalizados con menor frecuencia. Sus pruebas funcionales respiratorias en situación basal son normales; sin embargo, tienen una elevada hiperreactividad bronquial.

Realizan una autocalificación baja de la gravedad de su propia enfermedad y muestran puntuaciones más bajas en los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (buena calidad de vida). De forma paralela, sus puntuaciones en ansiedad-rasgo también son inferiores a las del resto de pacientes. Los hiperperceptores de la disnea tienen una alta tasa de ansiedad y generan una demanda elevada de consultas médicas. Por último, los “disperceptores de disnea” (aquellos pacientes que muestran una percepción anómala de forma que, al producirse la obstrucción bronquial, en lugar de empeorar la disnea perciben una mejoría de la misma), revisten especial gravedad por diversos motivos: su función pulmonar está deteriorada y presentan elevada hiperreactividad bronquial. Además, acuden más a urgencias y son hospitalizados con mayor frecuencia por complicaciones del asma. El hecho de que no sean capaces de reconocer adecuadamente que sus bronquios se están obstruyendo (podríamos considerarlos como un caso extremo de hipopercepción de disnea), les lleva a no utilizar las medidas terapéuticas apropiadas y ello contribuye a que sus agudizaciones sean más graves y su función pulmo-

nar acabe deteriorándose. En suma, las alteraciones perceptivas más peligrosas, por tener más riesgo de agudizaciones, son la hipopercepción y la dispercepción (que constituyen, en la práctica, alteraciones perceptivas que van en la misma línea).

Utilizando este procedimiento para medir la percepción de la disnea, hemos comprobado que uno de los motivos del incumplimiento terapéutico de los asmáticos con el tratamiento es la hipopercepción de la disnea. En una investigación de la percepción de la disnea en un grupo de pacientes cumplidores frente a otro grupo no cumplidor, hemos comprobado que la PS20 y el cambio en Borg con la caída del 20% del FEV1 es significativamente menor en el grupo de pacientes que no cumple con la terapia de mantenimiento (Tabla 1). Con ello queremos decir que medir la percepción de disnea tiene importantes implicaciones de índole práctico en la clínica diaria, y que este procedimiento permite identificar de un modo sencillo a los pacientes con trastornos perceptivos, pudiendo incorporarse de forma rutinaria en las pruebas de hiperreactividad bronquial. Las estrategias terapéuticas van a tener más éxito si tomamos en consideración la percepción de disnea de los asmáticos.

Bibliografía 1. Kendrick AH, Higgs CMB, Laszlo G. Perception of asthma. Clin Asthma Rev. 1997; 1:189-204.

2. Martínez Moragón E, Perpiñá M, Belloch A, et al. Percepción de disnea de los pacientes con asma durante la broncoconstricción aguda. Arch Bronconeumol, 2003;39:67-73.

3. Martínez Moragón E, Perpiñá M, Fullana J, et al. Percepción de disnea y cumplimiento terapéutico en pacientes con asma. Arch Bronconeumol 2008; 44:459-663.

4 DISNEA (BORG)

RELACION ENTRE LA PERCEPCIÓN DE DISNEA Y EL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO

5

3 2 1 0 basal GINA 1

PS5

PS10 GINA 2

PS15 GINA 3

PS20 GINA 4

Figura 1. Curvas de percepción de la disnea en una serie de pacientes, en función del porcentaje de descenso del FEV1 (caída del 5%, 10%, 15% y 20%) y de la gravedad del asma (GINA).

No cumplen (24)

Cumplidores (24)

P

Edad

48 ± 14

44 ± 15

0,288

Sexo (Hombre/Mujer)

8/16

8/16

1

FEV1

80 ± 12

78 ± 15

0,721

Disnea basal (Borg)

0,56 ± 0,7

0,71 ± 0,14

0,293

PD20

0,26 ± 0,22

0,59 ± 0,84

0,066

Cambio en Borg

1,64 ± 1,9

2,7 ± 1,84

0,057

PS20

2,27 ± 1,9

3,51 ± 1,8

0,030

Depresión de Beck

28 ± 6

26 ± 5

0,277

Ansiedad

19 ± 8

20 ± 8

0,776

Gravedad subjetiva

3,65 ± 2,3

4,91 ± 2,67

0,091

Hipoperceptores (sí/no)

12/12

5/19

0,034

Fumadores (sí/no)

4/20

2/22

0,592

Tabla 1. Comparación de dos grupos de pacientes asmáticos, en función de su adherencia al tratamiento prescrito.

-3-

Boletín nº12 / enero 2015

CASO CLÍNICO ¿Asma o ansiedad?: he ahí la cuestión

Dra. Mariví González Gutiérrez Servicio de Neumología.

Hospital de Mataró.

Barcelona

M

ujer de 43 años, fumadora ocasional, alérgica a aspirina (edema de glotis), trabajadora de la limpieza en una empresa de productos químicos y diagnosticada a los veinte años de asma bronquial alérgico con sensibilización a ácaros y polen de gramíneas, en tratamiento con budesónida y salbutamol, prescritos por atención primaria.

Inicia el seguimiento por neumología en una hospitalización con broncoespasmo e hipoxemia, desencadenado por una exposición masiva a lejía en el entorno laboral que no mejoró con una pauta de corticoides orales. El ingreso resulta prolongado por persistencia de episodios de disnea con los pequeños esfuerzos, que no permiten disminuir los corticoides sistémicos y sólo mejoran con broncodilatadores (BD) nebulizados. Estando hospitalizada, se realiza una TACAR que es normal, se descarta disfunción de cuerdas vocales y una determinación de NO exhalado (FeNO) es de 18 ppb. Dado que la sensación de disnea no se correlaciona con la auscultación (hipofonesis leve sin

sibilantes), también es valorada por psiquiatría que la cataloga de ansiedad leve reactiva a su patología respiratoria y recomienda alprazolam 1c/24h. Finalmente, se asocia budesónida nebulizada al tratamiento, apreciándose en poco tiempo una mejoría. Al alta se prescribe una pauta de corticoides orales, budesónida-formoterol 1.280-36 mcg/d, montelukast, omeprazol, alprazolam 1c/24h y salbutamol nebulizado de rescate, ya que la paciente insiste en que el aplicado con cartucho presurizado no le alivia. Se deriva a hospital de día de neumología para valorar el inicio de omalizumab y a rehabilitación para tratamiento de la miopatía esteroidea. Dos semanas después del alta, contacta telefónicamente por un aumento de los requisitos de BD nebulizado de rescate que relaciona con disminuir la dosis de prednisona a 10 mg/d. Se prescribe budesónida nebulizada en domicilio (1.000 mcg/24h) y se sustituye el salbutamol nebulizado por ipratropio nebulizado.

Con este tratamiento se mantiene muy limitada, pero se retira la prednisona oral de forma progresiva a lo largo de dos meses. Sin embargo, una semana después de retirarla sufre otra agudización y, de acuerdo con las expectativas de la paciente, se inicia el tratamiento con omalizumab (IgE de 372 kU/I). A los 12 meses de seguimiento, 10 de ellos recibiendo omalizumab y ya sin corticoterapia oral, no había vuelto a precisar visitas urgentes, había recibido una sola pauta de corticoides orales, la espirometría basal mostraba una muy leve obstrucción al flujo aéreo con PBD negativa y el FeNO era de 13 ppb. Sin embargo, el ACT siempre era inferior a 15 puntos y precisaba BD nebulizados antes de 6 horas. Se disminuyó la dosis de budesónida -4-

nebulizada a 250 mcg/12h, pero sin conseguir sustituirla por otro dispositivo por empeoramiento subjetivo del control. Hasta entonces el cuadro se catalogó como asma bronquial alérgico persistente, con alergia a aspirina (sin intolerancia a AINEs ni poliposis nasal) y con un problema de ansiedad que la paciente niega, pero que condicionaba una percepción alterada de los síntomas respiratorios favoreciendo el sobretratamiento. En ese punto, tras una situación de estrés y una exposición intensa a polvo, sufre una nueva agudización que no mejora con corticoides orales, requiriendo nuevamente un ingreso hospitalario. La evolución de nuevo es tórpida, con requisitos subjetivos de BD nebulizados cada dos horas a pesar de recibir altas dosis de corticoides intravenosos, aunque sin presentar desaturación con oxigenoterapia en cánula nasal a 2 lpm. La disnea mejora finalmente, pero precisa que se le facilite un nebulizador portátil al alta y es reevaluada por psiquiatría como trastorno de personalidad ansiosa, recomendándole buscar apoyo psicológico. Durante dicho ingreso se decide suspender el tratamiento con omalizumab. Tras el alta sigue negando problemas de ansiedad, por lo que no busca ayuda, y refiere de nuevo corticodependencia con deterioro clínico subjetivo al disminuir la dosis de prednisona a 10 mg/d. Finalmente, sufre una crisis de ansiedad y se remite a urgencias de psiquiatría, siendo diagnosticada de trastorno crónico por ansiedad generalizada (TAG) e iniciando terapia grupal. La paciente asume entonces la influencia de los problemas emocionales en la percepción sintomática, la necesidad de disminuir drásticamente la medicación de alivio y de minimizar la dosis

de corticoides sistémicos, pudiéndose reducir la prednisona a 5 mg/d y los BD nebulizados a 1/12h.

Con ese tratamiento, los meses siguentes el ACT se mantiene invariablemente entre 9 y 10 y la espirometría muestra repetidamente una obstrucción leve-moderada, con una PBD claramente positiva (+15-20%). Se decide revalorar el FeNO, que resulta ser de 96 ppb y se prescribe una pauta descendente de prednisona. Sin embargo la paciente empeora, presentando sibilantes dispersos, 540 eosinófilos/ mm 3 en el hemograma, un FeNO de 56 ppb y una radiografía de tórax con hiperinsuflación sin otras alteraciones, procediéndose a una hospitalización domiciliaria con mejoría. Ante la posibilidad de un asma corticodependiente no controlado, se realiza un estudio sistemático de otras causas de asma de control difícil. La autoinmunidad, la cuantificación de inmunoglobulinas, el prick-test para Aspergillus y la serología frente a Aspergillus son negativos; la poligrafía cardiorrespiratoria nocturna y la pH-metría de 24 horas son normales; la puntuación del cuestionario de Nijmegen se mantiene elevada (32 puntos antes de la psicoterapia y 27 después) y se confirma mediante gasometría en fase estable un

síndrome de hiperventilación. Se plantea también la posibilidad de un incumplimiento terapéutico, por lo que se realizan determinaciones de cortisol basal matutino, objetivándose una correcta supresión del eje suprarrenal con las dosis altas de corticoides sistémicos de las agudizaciones, pero una normalización con la dosis de mantenimiento (4 mg/d de metilprednisolona). Se decide administrar la metilprednisolona supervisada durante 5 días en hospital de día y a pesar de este tratamiento se produce un aumento del FeNO de 73 a 88 ppb y el cortisol continúa en rango similar, lo confirma la corticorresistencia. Finalmente, se diagnostica de asma bronquial alérgico persistente grave corticorresistente, no controlado por criterios espirométricos y por una agudización que requirió hospitalización. Por consiguiente, se considera indicado el tratamiento con omalizumab. Los 10 meses que se mantuvo sin corticoides mientras recibía dicho tratamiento, sin signos de inflamación eosinofílica y sin presentar exacerbaciones pudieron ser resultado de su eficacia, mientras que el TAG y el síndrome de hiperventilación fueron factores de confusión a la hora de evaluar la respuesta.

CONCLUSIÓN Las conclusiones que se desprenden de este caso serían:

• El ACT no resulta útil en el seguimiento de pacientes con hiperventilación.

• El manejo de los pacientes con problemas emocionales asociados al asma conlleva una especial dificultad y es necesario sensibilizar a psiquiatría.

• Ante casos de asma grave, pero que no conlleven un riesgo vital, conviene demorar el inicio de omalizumab hasta catalogar adecuadamente al paciente.

• Es necesario profundizar en el conocimiento de los mecanismos de resistencia a corticoides sistémicos y establecer estrategias para caracterizar adecuadamente a estos pacientes.

-5-

Boletín nº12 / enero 2015

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Estudio CPASMA: ¿Mejora el tratamiento con CPAP la evolución del asma en pacientes con Síndrome de Apneas-Hipopneas del Sueño? toria o polisomnografía convencional, tributarios de tratamiento con CPAP, procedentes de 21 centros.

De ellos, 77 casos han completado el seguimiento tras instaurarse el tratamiento con CPAP (Tabla 1).

José Serrano Pariente Neumología – Hospital Comarcal de Inca- Baleares

E

l tratamiento del SAHS con CPAP, en pacientes que padecen simultáneamente asma, parece tener un efecto beneficioso también en la evolución de esta última enfermedad. Ese efecto podría sustanciarse en una mejoría clínica, funcional o en ambas y podría ser evaluado de forma objetiva con la utilización de cuestionarios validados de calidad de vida y de control del asma. Los objetivos del estudio CPASMA, en consecuencia, son: 1) estudiar, de forma prospectiva y en un grupo amplio de pacientes, la influencia del tratamiento con CPAP en la evolución clínica y funcional de los asmáticos con SAHS, incluyendo variables de calidad de vida (mini-AQLQ) y de control del asma (ACQ) y 2) determinar si el efecto del tratamiento con CPAP en el asma es distinto en diferentes subgrupos de pacientes en función de la gravedad de su asma y/o SAHS.

SITUACIÓN ACTUAL DEL ESTUDIO (Junio 2014) Hasta junio de 2014 se han incluido 124 casos con asma y SAHS, confirmado por poligrafía cardiorrespira-

La mayoría de los pacientes son hombres (59%), con una media de edad de 55 años. El 76% de los casos presentan obesidad (IMC≥30) y un 9% eran fumadores activos en el momento de su inclusión en el estudio. Con respecto a las características clínicas del asma, la mayoría de los pacientes presenta un asma persistente moderada (48%) y algo más de la mitad (56%) están sensibilizados a algún neumoalérgeno.

Mientras que la gran mayoría reciben tratamiento con esteroides inhalados (92%), menos de un 1% requiere tratamiento con esteroides sistémicos y un 5,6% con omalizumab. También destaca en este apartado que sólo en el 26% de los casos el asma estaba bien controlada (ACQ≤0,75) en el momento de la inclusión. En cuanto a las características del SAHS, el 73% de los pacientes presenta un síndrome de apneas-hipopneas grave (RDI>30), con una media de RDI de 44,8 eventos/hora.

En la mayoría de casos (71%) el diagnóstico se estableció por poligrafía cardiorrespiratoria y el 59% de los pacientes presentaba una puntuación inicial en el test de Epworth igual o superior a 12 puntos.

CASOS CON SEGUIMIENTO COMPLETADO Se ha realizado un análisis provisional de la evolución de los pacientes asmáticos tras instaurar el tratamiento con CPAP en los 77 casos que han finalizado hasta el momento el seguimiento de 6 meses.

-6-

No se han detectado cambios significativos en la evolución de las medias del FEV1, las dosis de esteroides inhalados ni en el peso de los pacientes.

En cambio, sí se han detectado mejorías estadísticamente significativas en la calidad de vida y en el control del asma. Las figuras 1 y 2 muestran, respectivamente, la evolución en la media de las puntuaciones del cuestionario ACQ y mini-AQLQ, en función del nivel de control del asma (determinado por ACQ) previo al inicio del tratamiento con CPAP. Con respecto a la calidad de vida, el grupo de pacientes que mostraron mejorías estadísticamente significativas en la media del cuestionario mini-AQLQ fueron aquellos que cumplieron adecuadamente el tratamiento con el CPAP (≥ 4 horas/noche).

Al analizar la significación clínica de estas mejorías (cambios superiores a 0,5 puntos en ambos cuestionarios), se aprecia como la gran mayoría (82%) de los pacientes con asma controlada inicialmente (ACQ<0,75) no mostraron cambios en el control de su asma, mientras que un pequeño porcentaje (14%) presentaron un empeoramiento clínicamente significativo.

Por el contrario, en los casos con asma inicialmente no controlada (ACQ>1,5), el 65% de los pacientes presentaron una mejoría significativa, el 29% no mostraron cambios y sólo un 6% empeoraron (figura 3). Por otra parte, también se redujo significativamente el porcentaje de pacientes que presentaron descompensaciones asmáticas durante los 6 meses previos y los 6 meses posteriores al inicio del tratamiento del SAHS (de un 37,7% pasaron a un 23,4%).

Por último, la figura 4 muestra la evolución del control del asma en función del porcentaje de pacientes que presentaban asma bien controlada (ACQ≤0,75) o asma no controlada (ACQ≥1,5) en cada una de las visitas de seguimiento a los pacientes. Como puede observarse, la proporción

de pacientes con asma bien controlada aumentó desde el 26% inicial hasta un 42,1% al final del estudio. Simultáneamente, el porcentaje de asmáticos cuya enfermedad no estaba controlada se redujo desde el 49,4% al inicio del estudio hasta un 25% tras 6 meses de tratamiento con CPAP.

CONCLUSIÓN Tras iniciar el tratamiento con CPAP: 1. Se reduce el número de pacientes con asma no controlada (de 49,4% a 25%) y aumenta el porcentaje de asmáticos bien controlados (de 26% a 42%).

2. Mejora globalmente la media del ACQ, y de forma mucho más marcada en los pacientes con asma inicialmente no controlada (ACQ≥1,5).

3. Se reduce un 34% el número de descompensaciones del asma, comparando los 6 meses de seguimiento respecto al mismo periodo de tiempo previo al inicio del tratamiento del SAHS.

De los pacientes que inicialmente presentan asma no controlada:

1. El 65% mejora de forma clínicamente significativa (71% de los cumplidores y 43% de los no cumplidores) y sólo un 6% empeora.

2. Mejora significativamente su calidad de vida (m-AQLQ), pero sólo si cumplen adecuadamente el tratamiento con el CPAP (≥ 4 h/noche).

Centro

Casos con 6 meses de seguimiento

Consorci Sanitari de Terrassa H.U. de Guadalajara H.U. de La Princesa (Madrid) H.U. Germans Trias i Pujol (Badalona)

8 3 2 7

Hospital Clínico Universitario (Santiago de Compostela)

7

Hospital Comarcal de Inca (Baleares)

2

Hospital Comarcal de Laredo (Cantabria)

6

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

9

Hospital de Mataró

9

Hospital de Pontevedra

1

Hospital de Sabadell (Corporació Sanitaria Parc Taulí)

12

Hospital de Sagunto (Valencia) Hospital General de Tomelloso (Ciudad Real)

3 6

Hospital Moncloa (Madrid)

2

Total:

77

Tabla 1. Centros participantes en el estudio CPASMA con casos que han completado los 6 meses de seguimiento.

-7-

Boletín nº12 / enero 2015

Evolución ACQ según control previo 2,5

2,27 p=0,012

2

1,82

Media ACQ

1,64

1,5

1,52

1,47 1,27

1,21

ACQ ≥ 1,5

1,07

1

1,14 0,98

0,5 0,45

0,48

1ª Visita

CPAP

0

1,01

Global

ACQ ≤ 0,75 ACQ 0,76 - 1,49

0,95

0,57 0,4

Control 3 m

Control 6 m

Figura 1. Evolución del control del asma

Mini-AQLQ

6

p=0,429

Media mAQLQ

5,5

5

4,97

5,28

5,35

5,43

p=0,037 4,77

ACQ ≥ 1,5

4,94 4,78

4,5

4

4,19

4,19

4,17

4,21

1ª Visita

CPAP

4,51

Control 3 m

Figura 2. Evolución de la calidad de vida.

-8-

Global

Control 6 m

Cumplidores (uso CPAP ≥ 4h/noche)

Cambios ACQ (≥0,5) tras CPAP

65%

ACQ ≥1,5

29%

0,76 - 1,49

ACQ ≤ 0,75

29%

53%

4%

18%

82%

0%

20%

14%

40%

Mejor

6%

60%

Sin cambios significativos

80%

100%

Peor

Figura 3. Cambios clínicamente significativos (variaciones ≥0,5 puntos en el cuestionario ACQ) en el control del asma tras la instauración del tratamiento con CPAP, en función del control inicial del asma.

Control del asma 100% 90%

25,0%

80% 70%

49,4%

35,5%

40,3%

60%

22,1%

50% 40%

32,9%

23,7%

24,6%

30% 20% 10%

26,0%

42,1%

40,8%

37,6%

0% 1ª Visita

Control 3 m

CPAP ACQ ≥1,5

ACQ 0,76 - 1,49

Figura 4 . Evolución del control del asma.

-9-

Control 6 m ACQ ≤ 0,75

Boletín nº12 / enero 2015

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Validación del algoritmo diagnóstico propuesto en GEMA 2009 (Papel del FeNO como exploración complementaria diagnóstica) FEM, 3) evaluar el rendimiento diagnóstico de la prueba de metacolina y por último, 4) evaluar la utilidad de valorar la respuesta terapéutica para confirmar el diagnóstico de asma (figura 1).

Desde el inicio del estudio, son siete los centros hospitalarios de miembros integrantes del GEA los que han participado (figura 2).

Dra. Mª Auxiliadora Romero Falcón Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias.

Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

E

l diagnóstico de asma, según la Guía Española del Asma (GEMA)1 debe sustentarse en tres puntos: sospecha por la presencia de síntomas compatibles, demostración con medidas objetivas de las alteraciones típicas de la enfermedad y confirmación con una buena respuesta al tratamiento. El último punto se hace necesario al no existir un “patrón oro” y tratarse de una enfermedad con una excelente respuesta al tratamiento en la mayoría de pacientes2.

El objetivo principal de este estudio fue determinar la utilidad diagnóstica del algoritmo propuesto por GEMA en pacientes con sospecha de asma, con espirometría dentro de los márgenes de referencia y PBD negativa. Otros objetivos secundarios fueron: 1) evaluar el rendimiento de la determinación de la fracción espirada de óxido nítrico exhalado (FeNO) como parámetro diagnóstico en asma, 2) evaluar el rendimiento de la variabilidad de

Desde el inicio definitivo del estudio y tras perfilar los pacientes candidatos con el consenso de todos los miembros del GEA, hemos reclutado 92 pacientes desde febrero de 2012 hasta abril de 2014 (figura 3).

El número de pacientes ha ido aumentando exponencialmente tras la incorporación de nuevos hospitales en las últimas reuniones del grupo. En todos los casos los pacientes eran enviados a la consulta de Neumología por sospecha clínica de asma y presentaban una espirometría dentro de los valores de referencia, con una prueba broncodilatadora negativa. Se excluyeron aquellos pacientes con historia de tabaquismo mayor de 10 paquetes-año, tratamiento con esteroides orales en los últimos 6 meses, corticoides inhalados en los últimos 30 días o imposibilidad de realizar las pruebas diagnósticas.

En la primera visita, tras comprobar que cumplían los criterios descritos, se obtuvo la firma del consentimiento informado y se procedió a la recogida de las variables clínicas.

En la segunda visita se midió el control clínico de los síntomas mediante el cuestionario ACT, se realizó una determinación de FeNO, medición de la variabilidad del FEM y una prueba de metacolina.

- 10 -

Tanto a los pacientes con alguna prueba diagnóstica positiva como a los no presentaron ningún resultado que confirmara -en principio- el diagnóstico de asma bronquial, se les inició tratamiento con formoterol 12 mcg + beclometasona 200 mcg inhalados cada 12 horas y se les citó para una tercera visita a los 30 días.

En la tercera visita se comprobó la respuesta al tratamiento, determinada por valores espirométricos, clínicos y la determinación de FeNO. Del total de pacientes incluidos, tras la aplicación del algoritmo de GEMA se diagnosticó al 49% de los mismos como asmáticos. En la mayoría de los casos (89%), se trataba de asma bronquial intermitente; el 11% restante, se clasificó como asma persistente leve y ningún paciente hasta el momento ha sido diagnóstico de asma moderada o grave.

En la tabla 1 se muestran los primeros resultados estadísticos, a la espera de la finalización de las últimas etapas del algoritmo de GEMA. En los próximos meses se finalizará la última fase de los últimos pacientes incluidos en el estudio desde inicio del año 2014.

Síntomas asmáticos

Espirometría con prueba broncodilatadora

En margen de referencia Rel FEV1 /FVC > 0,7

Respuesta broncodilatadora negativa ∆ FEV1 < 12%

Patrón obstructivo Rel FEV1 /FVC < 0,7

Respuesta broncodilatadora positiva ∆ FEV1≥ 12% y ≥ 200 ml

Respuesta broncodilatadora positiva ∆ FEV1 ≥ 12% y ≥ 200 ml

Respuesta broncodilatadora negativa ∆ FEV1 < 12%

Óxido nítrico (FeNO) Variabilidad domiciliaria del flujo espiratorio máximo (FEM)

≥20%

< 20% y/o

≥ 30 ppb** Óxido nítrico (FeNO)

ASMA

(Se confirmará el diagnóstico cuando además se constate una buena respuesta al tratamiento.

En caso contrario, reevaluar)

≥ 30 ppb

< 30 ppb

Glucocorticoide vo (predniscina 40 mg/día) 14-21 días*** y repetir espirometría

< 30% y/o

Normalización del patrón

Positiva Prueba de broncoconstrucción

Negativa

Reevaluación

Figura 1. Algoritmo diagnóstico GEMA 2009.

- 11 -

Persistencia del patrón obstructivo

Boletín nº12 / enero 2015

CONCLUSIÓN

Bibliografía

El objetivo del presente estudio es la validación del algoritmo diagnóstico propuesto por GEMA. Los resultados preliminares, pendientes de la inclusión de más pacientes y del análisis definitivo de los datos, confirman la necesidad de establecer pautas de manejo diagnóstico para evitar tanto los supra como los infradiagnósticos de asma bronquial, sobre todo en los casos de asma intermitente.

1. GEMA (Guía española del manejo del asma) Arch Bronconeumol. 2009; 45 (Supl 7):1-35 2. López-Viña A, Agüero-Balbín R, Aller-Alvarez JL, et al. Normativa de asma de control difícil (SEPAR). Arch Bronconeumol. 2005; 41:513-23.

Centros Hospitales participantes

Ciudad

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona

Hospital de Cruces

Baracaldo

Hospital Galdakao

Vizcaya

Hospital Infanta Sofía

Madrid

Hospital Costa del Sol

Marbella

Hospital Puerta de Hierro

Majadahonda. Madrid

Hospital Virgen del Rocío

Sevilla

Figura 2. Hospitales participantes en el estudio.

Pacientes incluidos en el estudio 92 pacientes

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

R.Invierno 2012

Congreso Separ 2012

R.Octubre 2012

R.Invierno 2013

Congreso Separ 2013

Figura 3. Gráfico de inclusión de pacientes desde el inicio del estudio.

- 12 -

R.Octubre 2013

R.Invierno 2014

Congreso Separ 2014

Resultados Estadísticos (Provisionales) Parámetros evaluados

Abril 2014

Edad media (rango)

42 (18-61)

FeNO media (rango)

47 (9-65)

Test de metacolina (+)

25%

ACT media

22

Confirmación diagnóstica

49% (FeNO (+): 21%; Metacolina (+): 65%)

Exclusión asma broquial

51%

Clasificación Gravedad Asma intermitente

89%

Asma persistente leve

11%

Asma persistente moderada

0%

Asma persistente grave

0%

Tabla 1. Resultados estadísticos hasta el momento.

- 13 -

Boletín nº12 / enero 2015

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN Validación del Sleep Jenkins Questionnaire (SJQ) al castellano. Evaluación de la calidad de sueño en pacientes con asma sitas sucesivas y comparar los resultados con los obtenidos en una población control no asmática.

METODOLOGÍA

Ana Isabel Sogo Sagardía Servicio de Neumología Corporació Sanitària i Universirtària Parc Taulí (Sabadell) - Barcelona

L

os síntomas nocturnos y los problemas de sueño son muy prevalentes en pacientes asmáticos y están asociados con el grado de control del asma y con la calidad de vida¹. Sin embargo, son pocos los estudios que han evaluado asma y calidad de sueño.

El actual es un estudio de casos y controles, multicéntrico, diseñado para evaluar la calidad del sueño en pacientes asmáticos y realizar la validación de la versión del SJQ previamente adaptada al castellano (figura 1).

El objetivo principal del estudio es la validación al castellano del cuestionario Sleep Jenkins de sueño (evaluación de las características métricas) mediante su aplicación en visitas sucesivas en las consultas de asma. El objetivo secundario es evaluar la calidad de sueño en pacientes asmáticos mediante la utilización de dicho cuestionario Sleep Jenkins y de la escala de sueño MOS (Medical Outcomes Study) en vi-

1. Recogida de datos demográficos, datos relativos al asma y cuestionarios de sueño (Sleep Jenkins Questionnaire y Medical Outcomes Study Sleep Scale)²,³ a lo largo de tres visitas sucesivas en las consultas monográficas de asma. Por cada caso recogido y de forma consecutiva se recogerá un control de las mismas características demográficas.

2. Los criterios de inclusión serán: pacientes asmáticos de ambos sexos (criterios guía GEMA 2009), asma estable sin exacerbaciones en el último mes en el momento de la inclusión y edad comprendida entre los 17 y los 80 años.

3. Los criterios de exclusión serán: comorbilidad grave, personas que trabajen a turnos o tengan niños de corta edad, pacientes con patología prostática, pacientes en tratamiento con benzodiacepinas o pacientes con SAHS a los que se les haya introducido tratamiento con CPAP recientemente.

4. La utilización del cuestionario Sleep Jenkins (SJQ) en las tres visitas sucesivas nos permite realizar el análisis de sus características métricas: consistencia interna, validez de constructo, validez de criterio (por comparación con escala MOS) y sensibilidad al cambio. En una fase inicial se realiza el test-retest del SJQ para evaluar la medida de reproducibilidad y estabilidad temporal; es decir, la medida de concordancia obtenida entre los resultados del test al ser evaluada la misma muestra en - 14 -

dos situaciones distintas (visita 1 y visita 2).

Hasta mayo de 2014, son dos los centros que han iniciado el reclutamiento, con un total de 16 pacientes y 16 controles incluidos.

Cuatro pacientes presentan asma persistente grave, diez presentan asma persistente moderada y otros dos, asma intermitente. De los 16 pacientes, 13 habían concluido las visitas 1 y 2 y 9 habían completado las 3 visitas.

Se realizó un test-retest preliminar con el resultado del SJQ entre las visitas 1 y 2 en los 13 pacientes que habían completado ambas visitas, con un resultado del coeficiente de correlación intraclase de 0.927. Dicho valor (muy próximo a 1) sugiere que el test presenta estabilidad temporal, aunque debe señalarse que la muestra analizada es aún muy pequeña.

En el momento actual están participando 8 centros, en fase de recogida de datos.

Bibliografía 1. Mastronarde JG, Wise RA, Shade DM. Sleep quality in asthma: results of a large prospective clinical trial. J Asthma. 2008 Apr; 45(3):183-9. doi: 10.1080/02770900801890224.

2. Jenkins CD, Stanton BA, Niemcryk SJ et al. A Scale for the stimation of sleep problems in clinical research.

J. Clin Epidemiol 1988; 41:313-21.

3. Rejas J., Ribera MV, Ruiz M.,et al.

Psychometric properties of the MOS (Medical Outcomes Study) Sleep Scale in patients with neuropatic pain. Eur J Pain 2007 Apr; 11(3):329-

(0)

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

Ningún día

1a3 días

4a7 días

8 a 14 días

15 a 24 días

22 a 31 días

1. Ha tenido problemas para quedarse dormido?

0

1

2

3

4

5

2. Se ha despertado varias veces en la misma noche?

0

1

2

3

4

5

3. Ha tenido problemas para dormir de forma continua (incluyendo despertarse demasiado pronto)?

0

1

2

3

4

5

4. Se ha despertado sintiéndose cansado y agotado después de haber dormido el número de horas que duerme habitualmente?

0

1

2

3

4

5

¿Con qué frecuencia en el último mes:

Figura 1. Versión adaptada al castellano del Sleep Jenkins Questionnaire.

Visita 1

Hoja de recogida de datos +

SJQ

+

MOS

(Incluye FEV1 y ACT)

Casos y controles

Visita 2 (3 semanas) Test-Retest

FEV1

+

SJQ

+

ACT + MOS

Casos

Visita 3 (3 meses) Sensibilidad al cambio

FEV1

+

SJQ

+

ACT + MOS

Casos

Figura 2. Esquema cronológico de diseño del estudio.

SJQ: Sleep Jenkins Questionnaire, MOS: Medical Outcomes Study, ACT: Asthma Control Test.

- 15 -

E

PRRESREV1505 Enero 2015

l Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR. Entre los objetivos de la Junta Directiva el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales.

MIEMBROS Está formado por un máximo de 20 miembros activos.

En la actualidad son: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Abel Pallarés Sanmartín Alicia Padilla Galo Ana Sogo Sagardía Andrea Trisan Alonso Astrid Crespo Lessmann Auxi Romero Falcón Carlos Almonacid Sánchez Carlos Martínez Rivera Celia Pinedo Sierra Dunibel Morillo Vanegas Francisco Javier Callejas González José Serrano Pariente Juan Luis García Rivero Mariví González Nuria Marina Malanda Nuria Rodríguez Núñez Raquel López Reyes Rocío García García Silvia Pascual Erquicia Tamara Gutiérrez Urra

Complexo Hospitalario de Pontevedra H. Costa del Sol. Málaga H. Parc Taulí de Sabadell. Barcelona H. Puerta de Hierro. Madrid H. de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona H. Virgen del Rocío. Sevilla H. General Guadalajara H. Germans Trias i Pujol. Badalona H. Clínico San Carlos. Madrid H. Clínico. Zaragoza H. Ntra. Sra. Perpetuo Socorro. Albacete H. Comarcal de Inca. Mallorca H. Comarcal de Laredo. Cantabria H. de Mataró. Barcelona H. de Cruces. Baracaldo Complejo Hospitalario Universitario de Santiago H. de Sagunto. Valencia H. del Tajo de Aranjuez H. Galdakao. Vizcaya Complejo Hospitalario de Navarra

OBJETIVOS

1

Programa docente, orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.

2

Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.

3

Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.

Está coordinado, por la delegación de la Junta Directiva del Área de Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.

Con el patrocinio de