Boletín 2 del GEA (Grupo Emergente Asma)

Boletín del

del Área de Asma SEPAR

boletín 2 junio 2010 SUMARIO

FORMACIÓN Modelación animal experimental en la investigación del asma 2

CASOS CLÍNICOS Asma bronquial por drogas inhaladas 4 Asma de esfuerzo 5

PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN ¿Influye el grado de conocimiento y evitación de los alérgenos de los pacientes con asma alérgica sobre el nivel de control? 6

Boletín nº 2. JUNIO/2010

formación MODELACIÓN ANIMAL EXPERIMENTAL EN LA INVESTIGACIÓN DEL ASMA

David Ramos Barbón Unidad de Investigación Respiratoria Servicio de Neumología & Instituto de Investigación Biomédica de A Coruña (INIBIC)

L

os estudios en humanos han proporcionado descripciones detalladas de los fenómenos de hiperreactividad, inflamación y remodelación de las vías respiratorias en el asma, y su relación con las manifestaciones clínicas y evolución de la enfermedad. Las observaciones en humanos no permiten, sin embargo, determinar los mecanismos de enfermedad con el conocimiento necesario para identificar potenciales dianas terapéuticas. La misión de los modelos animales es reproducir de la forma más completa y con la mayor analogía biológica posible los rasgos de la enfermedad humana, para con ello permitir el análisis de hipótesis generadas en estudios observacionales en humanos, y asimismo generar y someter a prueba nuevas hipótesis mecanísticas con implicación de tipos celulares, mediadores moleculares, vías de transducción de señales, expresión genética, etc… Tras esta fase de generación de conocimiento, en la que se combinan en un plano experimental los datos humanos y la información de estudios básicos in vitro (cultivos celulares, explantes, etc…), los modelos animales vuelven de nuevo a desempeñar un papel esencial en el desarrollo preclínico de nuevas estrategias terapéuticas, diagnósticas o preventivas.

2

to y simple es la sensibilización de los animales frente a un alérgeno determinado, seguida de broncoprovocación específica con el alérgeno. Los protocolos correspondientes varían según las hipótesis a estudio y el diseño de los modelos. Un alérgeno tradicionalmente utilizado para este propósito y extensamente explotado es la ovoalbúmina, pero actualmente se tiende a desarrollar modelos basados en la sensibilización a agentes que actúen en la realidad como aeroalergenos humanos, tales como los ácaros del polvo. Al final, los experimentos convergen en general en un estudio de función pulmonar utilizando distintas opciones de equipos diseñados para esta finalidad, y procedimientos correspondientes. Uno de estos métodos consiste en la medición de variables de función pulmonar bajo ventilación mecánica con anestesia profunda y bloqueo neuromuscular, procedimiento que permite la recogida de datos sobre resistencia pulmonar global, fracciones de resistencia proximal y periférica, elastancia/compliance, respuesta a metacolina y curvas presión-volumen. Tras esta fase final de registro de datos in vivo, se pueden obtener muestras biológicas para conservación y análisis posterior, tales como lavado broncoalveolar, suero/plasma y los propios pulmones. Sobre estas muestras, dependiendo del diseño y objetivos del estudio, se puede aplicar todo el abanico de posibilidades que la tecnología de biología celular y molecu-

inmunitario. Una de estas posibilidades es la transferencia adoptiva de células T CD4+ efectoras, generando un modelo de asma experimental dependiente de dichas células, las cuales son coordinadoras centrales de la respuesta inmunitaria adaptativa que subyace a las diferentes formas de asma, incluyendo el asma no clasificable como atópica. Para ello, se purifican células T CD4+ de donantes con sensibilización alérgica, y se transfieren a animales receptores que nunca fueron sensibilizados, los cuales se someten subsiguientemente a broncoprovocación especifica. Estos animales desarrollan inflamación, respuestas alérgicas tardías e hiperreactividad bronquial, en ausencia de respuestas inmediatas dependientes de IgE. Como paso más avanzado en la explotación de este tipo de modelo, es posible aplicar técnicas de ingeniería genética sobre las células T transferidas, para manipular su comportamiento y analizar los efectos de la expresión forzada o la anulación de genes determinados en estas células. Un método para llevar a cabo estas modificaciones genéticas consiste en generar retrovirus recombinantes, en los que se han vaciado los elementos estructurales de su genoma y se han sustituido por secuencias que codifican productos de interés, tales como una proteína fluorescente que permita el seguimiento de estas células tras su re-infusión in vivo, una citoquina bajo estudio, o ambas proteínas co-expresadas. Dichos

Dependiendo del diseño y objetivos del estudio, se puede aplicar todo el abanico de posibilidades que la tecnología de biología celular y molecular ofrece Diversas especies han sido empleadas para el estudio del asma. En dos de ellas, el gato y el caballo, se conoce la existencia de enfermedad natural equiparable al asma humana. En otros animales, la enfermedad se induce artificialmente (“asma experimental”). Las dos especies más utilizadas para esta finalidad han sido la rata y el ratón, por razones relacionadas con aspectos de versatilidad, coste-efectividad y rendimiento científico de los modelos. En la rata, se han reproducido exitosamente la inflamación eosinofílica y linfocitaria de vías respiratorias, hiperreactividad bronquial frente a agonistas colinérgicos, respuestas alérgicas inmediata y tardía, remodelación de

vías respiratorias y respuesta a agentes de asma ocupacional. El ratón añade su versatilidad para la generación de cepas transgénicas que permiten analizar el papel de genes específicos mediante su sobreexpresión o su anulación (knock-out). Una estrategia muy utilizada ha sido el acoplamiento de transgenes diversos (citoquinas, factores de crecimiento celular) a un promotor que se activa específicamente en el epitelio de las vías respiratorias, induciendo de este modo la expresión localizada de estos genes en el pulmón.

Para la inducción de asma experimental en estas especies, el abordaje más direc-

lar ofrece. Ello incluye las posibilidades de estudios funcionales in vitro mediante cultivo celular y explantes, análisis microscópicos con técnicas de procesamiento de imagen y morfología cuantitativa, detecciones específicas mediante anticuerpos, citometría de flujo, análisis de expresión genética mediante estrategias diversas, etc…

Adicionalmente a la sensibilización alérgica activa, es posible generar modelos de asma experimental más complejos con la finalidad de profundizar en el análisis de vías de acción del sistema

retrovirus se integran en el genoma de las células diana tras su infección, lo cual permite la expresión permanente de los productos codificados. Esta propiedad es particularmente importante en el caso de células diana en proliferación, tales como las células T CD4+ efectoras activadas, en expansión clonal. Adicionalmente, si se acopla la infección retroviral a la activación antigénica de las células T CD4+ diana in vitro, se pueden seleccionar células antígeno-específicas.

mental es la ruta de exposición primaria al antígeno, y el efecto que ello puede tener sobre los mecanismos de regulación inmunitaria. Los modelos clásicos han empleado sensibilización basada en ovoalbúmina acoplada a un coadyuvante y administrada por vía parenteral (subcutánea, intraperitoneal). Actualmente, se desarrollan modelos basados en exposición antigénica primaria en la vía respiratoria en ausencia de coadyuvantes, lo cual permite la activación y el estudio de mecanismos inmunoreguladores que eran evadidos en los modelos clásicos. 

CONCLUSIÓN Los modelos animales de asma constituyen un eje de investigación traslacional que integra los datos generados por la investigación clínica con tecnologías y abordajes experimentales que permiten generar conocimiento sobre mecanismos básicos de enfermedad. Sobre este conocimiento se desarrollan recursos terapéuticos, diagnósticos y preventivos que pasan nuevamente por los modelos animales de enfermedad en su vía de retorno hacia la clínica humana.

Por último, un factor más a considerar en el diseño de modelos de asma experi-

3

Boletín nº 2. JUNIO/2010

caso clínico

caso clínico

ASMA DE ESFUERZO

ASMA BRONQUIAL POR DROGAS INHALADAS F. Javier Montoro Zulueta Servicio de Neumología - Hospital Infanta Sofía -San Sebastián de los Reyes (Madrid)

P E R F I L D E L PA C I E N T E Sexo

F

Edad

48

Fumador

Sí

Antecedentes asmáticos

Sí

E

l consumo inhalado de drogas ha aumentado en los últimos años1,2 y puede provocar mal control del asma en forma de crisis agudas graves3.

Varón de 41 años remitido a la consulta de Neumología por disnea. Trabajaba en un vivero, fumaba 20 cigarrillos al día y consumía cocaína y heroína inhaladas desde al menos 2 años antes, 0.5 gr al día de cada una repartidas en 2-3 dosis; negaba el consumo de otras sustancias; refería asma bronquial diagnosticada por su médico de Atención Primaria 4 años antes y en tratamiento con dosis altas de glucocorticoides inhalados (CI) y broncodilatadores de acción prolongada (BAP); rinitis intermitente con empeoramiento primaveral, aunque nunca se le habían realizado pruebas alergológicas.

Seis meses antes había acudido a Urgencias por una neumonía en el lóbulo medio, presentando en la gasometría basal: pH 7.43, PaCO2 50 mm Hg, PaO2 55 mm Hg, HCO3 28 mEq/L, D(A-a) O2 19.5 mm Hg. Se le ofreció ingresar pero rechazó tal posibilidad, resolviéndose el proceso con un ciclo oral de eritromicina.

Refería: disnea de esfuerzo de curso progresivo en los 6 meses previos que, aunque no le impedía trabajar, le obligaba a realizar inhalaciones diarias de salbutamol para aliviar la disnea después de esfuerzos moderados; tos y expectoración purulenta de predominio matutino; negaba dolor torácico, sibilancias o síntomas nocturnos; síntomas de rinoconjuntivitis de 4 semanas de evolución, similares a las primaveras previas.

Exploración física: SpO2 82%, disminución del murmullo vesicular con roncus y sibilancias espiratorias intensas en la auscultación, sin otros hallazgos significativos.

4

Fig. 1. Curvas de flujo-volumen previas al ingreso

10

8

8

6

6

4

4

2

2

0

0 -2

-4

-4

-6

-6

Pre

4

Post

En el momento de la consulta se realizaron varias pruebas: gasometría basal: pH 7.35, PaCO2 61 mmHg, PaO2 38 mmHg, HCO3 32 mmol/L, D(A-a)O2 23; pruebas de función respiratoria: CVF 2850 ml (61% respecto al teórico), VEMS 1370 ml (36%), VEMS/CVF 48%, PBD negativa (curvas de flujo-volumen en la figura 1), CPT 122%, VR 267%, DLCO 67%, KCO 92%; RX simple de tórax: signos sugestivos de hiperinsuflación pulmonar y un tenue infiltrado intersticial perihiliar.

El paciente ingresó y recibió oxigenoterapia, metilprednisolona iv, CI y BAP, bromuro de ipratropio nebulizado, ebastina oral y budesonida nasal. Se realizaron: TACAR torácica que no mostró alteraciones significativas salvo por un engrosamiento difuso de la paredes del árbol bronquial; pruebas analíticas: 1000/mcL eosinófilos (8.4%), IgE total 8500 UI/ml, resto normal (AAT, ANA, etc); pruebas alergológicas: sensibilización a polen de gramíneas (resto negativas, incluyendo A. fumigatus); valoración por Psiquiatría: trastorno mixto de ansiedad/depresión.

V02[L/min] VC02[L/min]

Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos (Madrid)

E

2

4

-2

Pred

Dra. Gema Rodríguez Trigo

Fig. 2. Curva de flujo-volumen al alta

10

2

Fig. 1. Representación gráfica de la ergoespirometría

Al alta: espirometría con CVF 4930 ml (106%), VEMS 3390 ml (88%), VEMS/CVF 69%; gasometría basal: pH 7.37, PaCO2 58 mmHg, PaO2 63 mmHg, D(A-a)O2 <10. Durante el ingreso persistió el consumo de cocaína, reconocido por el paciente, y en consecuencia, la hipercapnia e hipoxemia con D(A-a)O2 normal. A los 5 meses, tras seguimiento y tratamiento por Psiquiatría y Neumología (manteniendo los CI y BAP), el paciente refería encontrarse asintomático, trabajaba en el vivero y negaba consumo tanto de tabaco como de otras drogas. Presentaba una función respiratoria normal (figura 2), una gasometría basal con pH 7.42, PaCO2 34 mmHg, y PaO2 85 mmHg, y una IgE total de 1155 UI/ml. 

Bibliografía 1. Ana Boto de los Buels. Bronchial hyperreactivity in patients who inhale heroin mixed with cocaine vaporized on aluminium foil. Chest 2002; 121: 1223-1230.

2. Lauren A. Rome. Prevalence of cocaine use and its impact on asthma exacerbation in an urban population. Chest 2000; 117: 1324-1329.

3. James Cygan. Inhaled heroin-induced status asthmaticus. Chest 2000; 117: 272-275.

CONCLUSIÓN: El consumo inhalado de drogas puede también provocar agravamiento crónico y debe descartarse en caso de asma mal controlada.

l ejercicio constituye un estímulo indirecto que puede desencadenar broncoconstricción. La prevalencia de broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) en la población general ronda el 8%, siendo superior en los atletas de élite, especialmente en deportes de invierno (9-50%)1. Un estudio poblacional realizado en España en 2.842 niños de 13-14 años mostró que el 11% presentaban BIE objetivada mediante una prueba de esfuerzo, de los cuales sólo el 9% referían síntomas de asma2. Se ha sugerido que la EIB en los niños puede preceder al desarrollo de otros síntomas y signos del asma constituyendo un estadio precoz de la enfermedad3. Desde el punto de vista inmunopatológico, se han identificado una sobreexpresión de cisteinil leucotrienos con descenso relativo de la producción de prostaglandina E2 y mayor eosinofilia en la vía aérea como hechos distintivos en el asma con BIE4.

Se presenta el caso de una paciente de 15 años con tos y disnea de esfuerzo de dos años de evolución. Practicaba baloncesto de competición desde los 10 años y había disminuido su rendimiento deportivo debido a los síntomas previamente descritos. También refería tos persistente en el contexto de infecciones bronquiales o de vías altas con una frecuencia de 2-3 episodios al año. La exploración física fue normal.

Se realizaron diversas exploraciones complementarias (hemograma y bioquímica con determinación de IgE total, radiografía de tórax y pruebas cutáneas a neumoalergenos habituales) que resultaron normales. La espirometría forzada se encontraba dentro del intervalo de referencia, las curvas flujo volumen fueron reproducibles y con morfología normal y la prueba broncodilatadora no fue significativa. La puntuación en el cuestionario de hiperventilación de Nijmegen fue de 12. Ante la sospecha de asma, se realizó

VE[L/min] F.C.[#/min]

Vth1 Vth2 V02Máx.

2,02

2,02

1,62

1,62

69,5

124

1,21

1,21

52,2

93

0,81

0,81

34,8

62

0,40

0,46

17,4

31

0,0

0

0,00

155

0,06

0

4

2

10 8 Tiempo [min.]

6

12

16

14

Fig. 2. Espirometrías que muestran caída del FEV1 DEL 15% (A) y del 18% (B) durante y tras el máximo esfuerzo 8- 8-

maniobra maniobra A A

PEF PEF

6- 6| MEF59 | MEF59

4- 4-

8- 8-

| MEF59 | MEF59

4- 42- 2-

2- 2FVC FVC

0- 0-

FVC FVC

0- 0-

2- 2-

2- 2-

4- 4-

4- 46- 6-

6- 60

maniobra maniobra B B

PEF PEF

6- 6-

1

0

1

2

2

3

3

4

5

4

5

0

0

1

1

2

maniobra A

3

4

4

5

5

maniobra B

Prueba 1 Teor.

3

2

11:10:40

Test-Pre

Prueba 1

10:58:15

Teor.

11:14:14

Test-Pre 10:58:15

FVC

L

4,08

3,10

76%

-25%

4,12

101%

FVC

L

4,08

2,93

72%

-29%

4,12

101%

FEV1

L

3,54

2,83

80%

-15%

3,34

94%

FEV1

L

3,54

2,74

77%

-18%

3,34

94%

FEV1/FVC %

0,0

91,2

FEV1/FVC %

0,0

93,5

FEV1/VC

%

0,0

0,0

FEV1/VC

%

0,0

0,0

PEF

L/S 7,02

5,92

79%

-8,2% 6,02

86%

PEF

L/S 7,02

5,62

80%

-6,6% 6,02

86%

MEF

L/S 4,38

3,95

90% -0,8% 3,98

91%

MEF

L/S 4,38

4,04

92%

+1,5% 3,98

91%

+13% 81,0 0,0

una prueba de provocación mediante ergoespirometría (figuras 1 y 2) que mostró una caída del volumen espiratorio forzado en el primer segundo del 15% (510 ml) durante el máximo esfuerzo (Fig.2a) y del 18% (600 mL) posteriormente (Fig.2b).

Con el diagnóstico de asma se inició tratamiento con antileucotrienos (montelukast 10 mg/día) con discreta mejoría clínica a los tres meses, por lo que se decidió cambiar el tratamiento por la asociación budesónida/formoterol 160/4,5 microgramos inhalados cada 12 horas.

+15% 81,0 0,0

La evolución posterior mostró la práctica resolución de los síntomas de la paciente, que ha vuelto a realizar su práctica deportiva habitual.  Bibliografía 1. Dickinson JW, Whyte GP, McConnell AK, Harries MG. Screening elite winter athletes for exercise induced asthma: a comparison of three challenge methods. Br J Sports Med 2006;40:179–183.

2. Busquets RM, Antó JM, Sunyer J, Sancho N, Vall O. Prevalence of asthmarelated symptoms and bronchial responsiveness to exercise in children aged 13-14 yrs in Barcelona, Spain. Eur Respir J, 1996, 9, 2094–2098.

3. Jones A. Screening for asthma in children. Br J Gen Pract 1994;44:179–83.

4. Hallstrand TS, Moody MW, Aitken LM, Henderson WR Jr. Airway immunopathology of asthma with exercise-induced bronchoconstriction. J Allergy Clin Immunol 2005;116:586-93.

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Boletín nº 2. JUNIO/2010

proyectos de investigación ¿INFLUYE EL GRADO DE CONOCIMIENTO Y EVITACIÓN DE LOS ALÉRGENOS DE LOS PACIENTES CON ASMA ALÉRGICA SOBRE EL NIVEL DE CONTROL? Dr. Àlex Roger Reig Servei de Pneumologia. H. Sant Joan Despí Moisès Broggi - Barcelona

S

e considera que una insuficiente conducta de evitación alergénica conlleva un peor control del asma alérgica. Es muy importante, pues, que los pacientes conozcan las sensibilizaciones que presentan para poder adoptar dichas conductas. Sin embargo, de la práctica clínica diaria surge la hipótesis de que estos pacientes desconocen frecuentemente las alergias que padecen. Los objetivos principales del presente estudio fueron: a) determinar el grado de reconocimiento, por parte de los pacientes con asma alérgica, de las sensibilizaciones alérgicas y el de seguimiento de las normas de evitación alergénica (NEA) recibidas y b) determinar el impacto de ambas variables sobre el nivel de control de su asma. 

Bibliografía 1. Callahan KA, Eggleston PA, Rand CS, Kanchanaraska S, Swarth LJ, Wood RA. Knowledge and practice of dust mite control by specialty care. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90: 302-307.

DISEÑO Estudio descriptivo, prospectivo y multicéntrico (9 hospitales), en el que se incluyeron 147 pacientes con asma alérgica. Tras verificar los diagnósticos previos de asma y alergia, se cumplimentó un cuestionario donde se recogían: datos clínico-epidemiológicos, espirométricos, resultados de prick test y determinaciones de IgE específicas, nº de sensibilizaciones alérgicas reconocidas por el paciente, NEA recibidas y seguidas, conocimientos sobre los conceptos de asma y alergia y niveles de control (ACT: asthma control test) y de gravedad del asma (GEMA).

6

RESULTADOS

CONCLUSIÓN

La media de edad de los pacientes fue de 40 años (r: 18-79), un 60% eran mujeres y un 76% de ellos tenían un nivel de estudios medio o superior. El tiempo medio de evolución de su asma fue de 18 años (r: 0.5-76). El nivel de gravedad de su asma fue: intermitente (10%), persistente leve (24%), persistente moderada (34%), persistente grave (32%). El nivel de control de su enfermedad fue: controlada (65%), parcialmente controlada (15%), no controlada (20%). El porcentaje de pacientes que demostraron tener un buen conocimiento global de los conceptos asma y alergia fue del 62% en ambos casos. Sin embargo, un 30% de pacientes desconocían específicamente la presencia de inflamación en el asma y el 52% desconocían la importancia del tratamiento de ésta en el control de su enfermedad. La mayoría de los pacientes presentaban 1 (20%), 2 (27%) o 3 (20%) sensibilizaciones alérgicas.

Los médicos debemos seguir insistiendo en el mensaje de la importancia del tratamiento antiinflamatorio en el buen control del asma.

Reconocimiento sensibilizaciones alérgicas (n=147)

Seguimiento NEA recibidas1 (n=129)

0%

5 (3,4%)

21 (16,3%)

1-50%

13 (8,8%)

6 (4,6%)

51-99%

45 (30,6%)

21 (16,3%)

100%

72 (49%)

81 (62,8%)

>100%

12 (8,2%)2

18/147 (12,2%) pacientes afirmaron no haber recibido ninguna NEA. Estos pacientes referían tener más alergias de las que en realidad tenían.

1 2

En relación a las dos variables principales del estudio: a) no se demostró ninguna influencia del grado de reconocimiento de las sensibilizaciones alérgicas sobre el nivel de control del asma (p=0,544) y, en cambio, b) sí se objetivó una asociación significativa entre el porcentaje de seguimiento de las NEA recibidas y el nivel de control del asma (p=0,015); concretamente se evidenció una correlación inversa entre ambas variables, es decir, a mayor porcentaje de seguimiento de NEA recibidas menor nivel de control del asma (correlación de Pearson -0,213).

DISCUSIÓN La inesperada correlación evidenciada (aunque débil) entre un mayor porcentaje de seguimiento de las NEA recibidas y un menor nivel de control del asma permite diferentes interpretaciones: a) los pacientes más sintomáticos se esfuerzan más en adoptar conductas de evitación alergénica adecuadas, b) el cumplimiento de un mayor porcentaje de NEA recibidas no necesariamente conlleva un riguroso seguimiento de la/s NEA clínicamente más relevantes en un determinado paciente y c) el diseño del estudio, con un método subjetivo de evaluación del porcentaje de NEA recibidas y seguidas (por parte del paciente en el primer caso y del investigador en el segundo), puede haber favorecido la presencia de algún tipo de sesgo en la información recogida.

1 2

El grado de reconocimiento de las propias alergias por parte de los pacientes es subóptimo, aunque no se ha demostrado que éste influya en el nivel de control del asma.

3

El conocimiento de las NEA no conlleva necesariamente su cumplimiento.

4

En los pacientes con asma alérgica se debería dedicar un mayor esfuerzo educativo en relación a las alergias que tienen y a las NEA que deben seguir, transmitiendo dicha información de forma más clara y eficaz.

7

Fotografía realizada durante la última reunión del Grupo Emergente de Asma -enero 2010.

E

l Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR. Entre los objetivos de la Junta Directiva el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales.

OBJETIVOS

1 2 3

Programa docente,

orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.

MIEMBROS Está formado por un máximo de 20 miembros activos.

En la actualidad son: Centro de trabajo 1.

Aitor Ballaz Quincoces

H. Galdakao. Vizcaya

2.

Alex Roger Reig

H. Dos de Maig. Barcelona

3.

Alicia Padilla Galo

H. Costa del Sol. Marbella

4.

Carlos Almonacid Sánchez

H. General de Guadalajara

5.

Carlos Cabrera López

H. Dr. Negrin. Las Palmas

6.

Carlos Martínez Rivera

H. Germans Trias i Pujol. Barcelona

7.

Celia Pinedo Sierra

H. Virgen de la Salud. Toledo

8.

Fernando Molina Nieto

H. Modelo. A Coruña

9.

Gema Rodríguez Trigo

H. San Carlos. Madrid

10.

Gregorio Soto Campos

H. de Jerez. Cádiz

11.

Javier Montoro Zulueta

H. Infanta Sofía. Madrid.

Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.

12.

José Serrano Pariente

H. Comarcal de Inca. Mallorca

13.

Julia Tárrega Camarasa

H. de Granollers. Barcelona

14.

Laura Vigil Giménez

H. Parc Taulí. Barcelona

15.

Mercedes Gª Salmones Martín

H. de Alcorcón. Madrid

16.

Rosa Vázquez Oliva

H. Infanta Elena. Huelva

Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.

17.

Sagrario Mayorales Alises

H. de Móstoles. Madrid

Está coordinado, por delegación de la Junta Directiva del Área de Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.

SOLICITUD DE INGRESO EN EL GEA Para ser candidato es necesario ser socio de SEPAR y miembro de su Área de Asma, menor de 40 años, con interés en la enfermedad asmática y buena disposición al trabajo individual y en equipo.

Pueden formalizar su solicitud mediante carta dirigida a cualquiera de los miembros de la Junta Directiva del Área de Asma (direcciones electrónicas disponibles en la web de SEPAR, apartado Área de Asma) o al delegado comercial de su zona de Laboratorios Esteve.

Con el patrocinio de