Boletín 3 del GEA (Grupo Emergente Asma)

Boletín del

del Área de Asma SEPAR

boletín 3 diciembre 2010 SUMARIO

formación Utilidad de los cuestionarios en los estudios sobre ASMA 2

CASOs CLÍNICOs Utilidad de Omalizumab como tratamiento prequirúrgico en pacientes con alergia al latex 3 ¿Pseudoasma? 4

investigación ¿De qué mueren los pacientes asmáticos en nuestros hospitales? 6

Boletín nº 3. DICIEMBRE/2010

formación

caso clínico

UTILIDAD DE LOS CUESTIONARIOS EN LOS ESTUDIOS SOBRE ASMA

UTILIDAD DE OMALIZUMAB COMO TRATAMIENTO PREQUIRÚRGICO EN PACIENTES CON ALERGIA AL LÁTEX

Miguel Perpiñá Tordera Jefe de Servicio. Profesor Asociado Médico Servicio de Neumología –Hospital Universitario y Politécnico La Fe– Valencia

L

as mediciones de los resultados en salud percibidos por el paciente (o PRO, por patient reported outcomes) han adquirido en los últimos años una importancia creciente en todos los ámbitos de la medicina y constituyen hoy una de las piezas esenciales utilizadas por las agencias reguladoras para fundamentar los beneficios reales de las intervenciones sanitarias (medicamentos, procedimientos quirúrgicos, técnicas diagnósticas…).

En el caso del asma, disponemos ya de un buen número de instrumentos diseñados con el propósito de rastrear específicamente las diferentes dimensiones que conforman el concepto de PRO. A modo de resumen, el listado que a continuación se expone recoge alguno de esos instrumentos (varios de ellos validados para su uso en población española) y su ámbito concreto de aplicación: 1. Control de la enfermedad asmática: 30 Second Asthma Test, Asthma Control Test (Test del Control del Asma), Asthma Control Questionnaire (Cuestionario de Control del Asma), Asthma Therapy Assessment Questionnaire.

2. Adherencia al tratamiento/Creencias sobre la salud y la enfermedad: Health Beliefs Questionnaire (Cuestionario de Creencias sobre la Salud), Beliefs abouts Medicines Questionnaire (Cuestionario de Creencias sobre los Medicamentos).

Los PROs se pueden definir como cualquier información obtenida directamente del paciente, sin que sea interpretada por el médico o cualquier otro, sobre cómo se encuentra o se siente respecto a su estado de salud o el tratamiento que recibe En su acepción más genérica, los PROs se pueden definir como cualquier información obtenida directamente del paciente, sin que sea interpretada por el médico o cualquier otro, sobre cómo se encuentra o se siente respecto a su estado de salud o el tratamiento que recibe. Desde esa perspectiva, los PROs engloban a una amplia gama de aspectos (síntomas, satisfacción y preferencias por los cuidados recibidos, calidad de vida relacionada con la salud, utilidades…) y cuantificar toda esa información exige utilizar herramientas (cuestionarios) que, como cualquier otro instrumento, deben estar sometidos a unos controles de calidad que aseguren su validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio.

2

3. Satisfacción y preferencias del paciente por los dispositivos de inhalación: Cuestionario FSI-10, Satisfaction with Inhaled Asthma Treatment Questionnaire (Cuestionario de Satisfacción con la Medicación Inhalada en Pacientes Asmáticos), Patient Satisfaction and Preference Questionnaire.

4. Estado de salud: 4a. Instrumentos genéricos: Nottingham Health Profile (Perfil de Salud de Nottingham), Health Survey SF-36 (Cuestionario de Salud SF-36), Sickness Impact Profile (Perfil de las Consecuencias de la Enfermedad).

4b. Instrumentos específicos: Sydney Asthma Quality of Life Questionnaire

(Cuestionario de Calidad de Vida en el Asma-Marks), Asthma Quality of Life Questionnaire (Cuestionario de Calidad de Vida en el Asma-Juniper), Living with Asthma Questionnaire, Rinasthma.

5. Utilidades: Escalas de utilidad multiatributo (Health Utility Index, Disability/ Distress Index, Quality of Wellbeing Scale, EuroQol…).

La conveniencia de estos instrumentos en el terreno del ensayo clínico está fuera de toda duda y su uso durante la práctica diaria va poco a poco extendiéndose (vgr., cuantificación del control del asma). 

CONCLUSIÓN La medición habitual del estado de salud también acabará imponiéndose cuando aceptemos que conocer el grado de deterioro del asmático en esa faceta de la morbilidad y evaluar si nuestras elecciones terapéuticas reducen o no ese deterioro, nos permite cumplir un doble objetivo.

De un lado, tasar de forma comprehensiva la gravedad real de la enfermedad.

De otro, identificar qué modalidad de tratamiento resulta más eficaz en términos clásicos (reducción de síntomas, mejoría de la función pulmonar, marcadores de inflamación) tomando en consideración el bienestar del enfermo tal y como él lo enjuicia y valora.

Laura Vigil Giménez S. Neumologia – C. S. Parc Tauli (Barcelona)

M

ujer de 34 años, sin alergias medicamentosas conocidas, con los siguientes antecedentes patológicos: fumadora de 10-15 cigarrillos/día, con una dosis acumulada de 12 paquetes/año.

Como antecedentes laborales, trabajaba de dependienta en una tienda de ropa.

Sensibilizada a varios neumoalérgenos, con prick-test positivo a: Dermatophagoides farinae y D. pteronyssinus, epitelios de perro y gato y al polen de ciprés. Intervenida en 1992 de colecistectomía. En cuanto a la historia neumológica, destacaba la presencia de asma desde la infancia, con episodios de sibilantes en relación a infecciones respiratorias. La paciente realizaba tratamiento ocasional con salbutamol, aunque nunca había requerido ingresos por descompensación. Paralelamente, también refería episodios de broncoespasmo durante las relaciones sexuales, así como durante las exploraciones ginecológicas.

La paciente ingresó en nuestro centro para cirugía electiva para colocación de malla por eventración. Durante el acto quirúrgico, presentó un broncoespasmo grave, con neumotorax bilateral y atelectasia completa del pulmón derecho (figura 1). Precisó drenaje pleural bilateral y realización de broncoscopia, para aspirar las secreciones, resolviéndose la atelectasia. Con tratamiento boncodilatador intensivo mejoró el broncoespasmo, aunque la paciente requirió intubación y traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de nuestro centro.

Figura 1. Neumotórax

Figura 2. Infiltrados pulmonares bilaterales

Con tratamiento broncodilatador y glucocorticoides sistémicos mejoró clínicamente, pudiendo ser extubada a las pocas horas del ingreso, sin complicaciones. Tras la retirada de los tubos de drenaje pleural, presentó infiltrados pulmonares bilaterales (figura 2) y leucocitosis, por lo que se inició tratamiento antibiótico con amoxiclina +ácido clavulánico. Al alta recibió tratamiento con un broncodilatador de larga duración (LABA) +glucocorticoide inhalado (CI), montelukast, glucocorticoides sistémicos y antibiótico.

Tabla 1.

Evolución del prick-test tras el tratamiento con anti-IgE

Con la sospecha diagnóstica de alergia al látex, se remitió a nuestras consultas para completar el estudio.

Se realizó una espirometría con los siguientes valores: FVC 2.75 L (82% v. ref), FEV1 2.36 L (88% v. ref.), FEV1/FVC 86%, además de una determinación de óxido nítrico exhalado de 5 ppb. El prick-test mostró los siguientes resultados: • Dermatophagoides pteronyssinus 7 X 7 • Dermatophagoides farinae 9X6 • Epitelios de perro y gato 6X5 • Látex 7X5 • Histamina 6X5 La paciente inició el seguimiento en nuestras consultas externas manteniéndose clínicamente estable, con tratamiento broncodilatador con LABA+CI y tras recibir las correspondientes normas de evitación del látex.

En enero de 2009 se planteó de nuevo la reparación quirúrgica de la eventración, por

15-10-09

02-03-10

D. farinae

7x7

9x6

6x6

D. pteronyssinus

7x6

10 x 7

8x5

Ciprés

7x6

3x3

Látex

5x5

neg

Perro

4x4

neg

Gato

5x5

neg

Histamina

6x5

6x6

15-06-10

18-06-10

neg

6x6

6x6

Tamaño de la pápula, en milímetros. Neg: negativo.

lo que se decidió iniciar tratamiento con anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab) para disminuir el riesgo quirúrgico de agudización asmática grave.

En la Tabla 1 se puede apreciar la evolución del prick-test tras el inicio del tratamiento con anti-IgE. Dada la negativización del prick-test para el látex, se decidió realizar la intervención con guantes de vinilo, siendo la paciente intervenida sin complicaciones. 

CONCLUSIÓN Podemos afirmar que, en determinados casos de alergia al látex, se puede utilizar la terapia con anti-IgE para desensibilizar a los pacientes previamente a la realización de un tratamiento quirúrgico programado.

3

Boletín nº 3. DICIEMBRE/2010

caso clínico

¿PSEUDOASMA? José Serrano Pariente Neumología – Hospital Comarcal de Inca – Illes Balears

P

aciente varón de 36 años de edad, farmacéutico de profesión, sin alergias conocidas y fumador de 20 cigarrillos/día hasta 1 mes antes de la visita. Antecedentes patológicos: enfermedad de Von Willebrand, adenoidectomia y drenaje timpánico quirúrgico en la infancia.

Remitido por su médico de Atención Primaria con el diagnóstico de asma. Presentaba tos, disnea y sibilantes desde hacía un mes y medio, tras un aparente cuadro de infección bronquial aguda. Había presentado expectoración hemoptoica ocasional. La evolución clínica había sido satisfactoria al iniciar tratamiento con budesonida y formoterol inahalados, aunque la mejoría era parcial. Presentaba clínica de rinitis y conjuntivitis cuando se exponía al polvo doméstico y sibilantes ocasionales. Diez años atrás presentó un episodio aparentemente de broncoespasmo, que requirió asistencia hospitalaria en urgencias.

La exploración física era estrictamente normal. En las exploraciones complementarias destacaba una espirometría con valores dentro de la normalidad y una prueba broncodilatadora negativa, aunque con mesoflujos y relación FEV1/FVC bajos (PFR: FEV1 95%, FVC 115%, FEV1/ FVC 63%, FEF25-75% 55%). La radiografía simple de tórax que aportaba mostraba signos de hiperinsuflación pulmonar, sin otros hallazgos.

Tras la primera visita se orientó el cuadro como probable asma (posiblemente empeorada por el tabaquismo) y se mantuvo el tratamiento con dosis medias de budesonida y formoterol. Se comprobó la técnica de inhalación y se insistió en el adecuado cumplimiento del tratamiento. Se solicitaron pruebas de función respiratoria de control y un prick-test. Cuatro semanas más

4

Figura 1. TAC torácico: lesion endobronquial en bronquio principal izquierdo y pérdida de volumen del LSI.

Figura 2. Masa endobronquial que ocluye casi totalmente la luz del bronquio principal izquierdo (cortesía del Dr. Juan Ramis.

Neumología. Hospital Comarcal de Inca).

tarde, el paciente refería mejoría clínica y un adecuado seguimiento del tratamiento.

Sin embargo, en la espirometría practicada se apreciaba una disminución del FEV1 hasta el 70% del valor de referencia. El paciente seguía presentando expectoración hemoptoica en escasa cuantía, por lo que se repitió la RX simple de tórax. En ella se apreciaba una marcada pérdida de volumen del LSI. Se solicitó un TAC torácico que mostró, en el bronquio principal izquierdo, una imagen endobronquial, redondeada y de bordes definidos, a unos 5 cm de la carina traqueal (Fig. 1).

La fibrobroncoscopia confirmó la presencia de una masa endobronquial, de superficie lisa y muy vascularizada, que no permitía el paso del broncoscopio La fibrobroncoscopia confirmó la presencia de una masa endobronquial, de superficie lisa y muy vascularizada, que no permitía el paso del broncoscopio (Fig.2).

La lesión, pediculada, se desplazaba con los movimiento respiratorios, con un efecto valvular. Debido a los antecedentes de coagulopatía y al aspecto vascularizado de la lesión, no se realizaron biopsias. Los estudios citológicos de las punciones de la masa y el BAS no fueron diagnósticos, por lo que se derivó a Cirugía Torácica para completar el estudio y tratamiento. Mediante toracotomía se procedió a extirpar la lesión practicando una broncoplastia.

Figura 3. Tinciones inmunohistoquímicas: A) citoqueratina (+), B) cromogranina (+) (cortesía de la Dra. A. Gené y Dr. J.J. Torres. Anatomía Patológica. Hospital Comarcal de Inca).

El estudio histológico de la lesión mostró una masa con crecimiento celular en acinos, muy vascularizada, con un patrón inmunohistoquímico positivo para cromogranina y citoqueratina (Fig. 3). Dichos hallazgos permitieron establecer el diagnóstico de tumor carcinoide típico. 

Bibliografía 1. Michael C. Slaughter, M.D. Not quite asthma: Differential diagnosis of dyspnea, cough, and wheezing. Allergy Asthma Proc, 2007; 28:271–281.

2. Morero JA, Dronda SB, Vallés EC. Carcinoide bronquial: diagnóstico por fibrobroncoscopia. Arch Bronconeumol. 2001;37:150-2.

CONCLUSIÓN: Las neoplasias endobronquiales son una causa conocida, aunque afortunadamente infrecuente, de pseudoasma. Ante un cuadro clínico de aparente asma que no responde al tratamiento, deben ser incluídas en el diagnóstico diferencial de otras enfermedades que cursan con tos, disnea y sibilantes. En el caso concreto de nuestro paciente, no obstante, algunos datos de la historia clínica impiden descartar totalmente el diagnóstico de asma, agravada por la presencia del tumor carcinoide.

5

Boletín nº 3. DICIEMBRE/2010

proyectos de investigación ¿De qué mueren los pacientes asmáticos en nuestros hospitales?

J. Gregorio Soto Campos

Figura 1. Hospitales participantes

Neumología -Hospital de Jerez (Cádiz)

Sujetos, métodos y análisis estadístico

CONCLUSIONES

Estudio retrospectivo multicéntrico (Figura 1), analizando la mortalidad hospitalaria global durante cuatro meses representativos de distintas estaciones (enero, abril, julio y octubre de 2008) y recogiendo datos de: causa de la muerte, diagnóstico previo de asma, edad, sexo, clasificación de gravedad de asma, tiempo de evolución de la enfermedad, grado de control durante el ingreso, estudio de función respiratoria previo y comorbilidad. La variable final será el número de muertes en pacientes asmáticos y la causa de las mismas.

PAÍS VASCO 6

8 3 10

Estudios actuales muestran un incuestionable descenso tanto de la mortalidad como de la frecuentación hospitalaria en los pacientes asmáticos.

Sin embargo, algunos trabajos apuntan la posibilidad de un mayor riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en esta patología.

MADRID 4 12 13

5 11

CASTILLA LA MANCHA

BALEARES

1. Hospital de Jérez (Cádiz) 2. Hospital Dr. Negrín (Las Palmas) 3. Hospital de Sant Pau (Barcelona) 4. Hospital U. Puerta de Hierro (Madrid) 5. Hospital de Guadalajara 6. Hospital de Galdakao (Vizcaya) 7. Hospital Costa del Sol (Marbella) 8. Hospital Parc Taulí (Sabadell) 9. Hospital Infanta Elena (Huelva) 10. Hospital Gral. de Granollers (Barcelona) 11. Hospital Comarcal de Inca (Baleares) 12. Hospital de Alcobendas (Madrid) 13. Hospital de Moncloa (Madrid)

ANDALUCÍA

9

7 1

CANARIAS 2

Objetivos

450

450

320

450

269

267 242

450

EPOC

(n=82)

397

450

231

(n=283)

Causas cardiovasculares: Cardiopatía Isquémica ACV Insuficiencia cardíaca

29,3% 25% 25% 50%

Tumores: neoplasia pulmonar

20,7%

Infecciones: Neumonías

14,6%

5%

39%

450

165 140

450

115 95

Inca

Granollers

Huelva

Sabadell

Moncloa

75

Marbella

P. Hierro

93 Alcobendas

0

Sant Pau

450

Dr. Negrín

450

6

Tabla 1. Causas de muerte, ordenadas por frecuencia, en los pacientes fallecidos con diagnóstico de asma y EPOC

Asma

417

Galdacano

2

Analizar la frecuencia de diagnóstico previo de asma en pacientes fallecidos por problemas cardiovasculares y estudiar el peso específico de esta entidad en relación a otros factores de riesgo.

Se han recogido datos de 2.826 defunciones (56% hombres, 44% mujeres) de 13 hospitales participantes (Figura 2), de los cuales 283 pacientes estaban diagnosticados previamente de EPOC y 82 de asma. Las medias de edad de los enfermos de ambos grupos no mostraron diferencias significativas (76 ± 9 vs 75 ± 15). Encontramos diferencias en el género de ambos grupos (EPOC: 90,5% hombres y 9,5% mujeres; asma: 22% hombres y 78% mujeres) y en antecedentes de consumo de tabaco (EPOC: 3,7% de no fumadores; en el asma: 77,6%).

Las causas de muerte en ambos grupos también difirieron (Chi cuadrado).

Sólo se documentaron cinco muertes por enfermedad asmática (6%), frente al 25,8% de los pacientes EPOC que fallecieron por insuficiencia respiratoria.

La causa más frecuente de defunción en EPOC fueron las neoplasias (de las cuales 53,9% fueron pulmonares) y en asma fueron las enfermedades cardiovasculares (29,3%). En el caso de infecciones, la neumonía fue una causa de muerte más frecuente en EPOC que en asmáticos (Tabla 1).

Figura 2. Contribución de diferentes hospitales (n = 2826)

Jérez

Conocer las causas de muerte en los pacientes con diagnóstico de asma ingresados en centros hospitalarios.

Guadalajara

1

Resultados

CATALUÑA

Introducción

Origen digestivo:

8,5%

TEP:

8,5%

Respiratoria: Otros:

6% 11,1%

Tumores: neoplasia pulmonar

26,5% 54%

Insuficiencia Respiratoria:

25,8%

Causas cardiovasculares: Cardiopatía isquémica ACV Arteriopatía periférica Insuficiencia cardíaca

21,6% 26% 31% 15% 28%

Infecciones: Neumonías

16,3% 59%

Origen digestivo:

6,7%

Otros:

3,4%

1

En nuestro estudio hemos documentado una mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares en pacientes asmáticos, predominando la insuficiencia cardiaca como causa de muerte en estos enfermos.

2

La mortalidad hospitalaria por asma es baja detectándose sólo 5 casos en 13 hospitales españoles (0,17%).

3

Las causas de muerte en las enfermedades respiratorias más prevalentes como son la EPOC y el asma son diferentes en cuanto a frecuencia.

4

Dentro de la etiología infecciosa, las neumonías son más frecuentes en la EPOC que en el asma como causa de muerte.

5

En el caso de los tumores, las neoplasias pulmonares son raras como causa de muerte en pacientes asmáticos, al contrario de lo que ocurre en pacientes con EPOC.

7

Fotografía realizada durante la última reunión del Grupo Emergente de Asma -enero 2010.

Objetivos

1

Programa docente,

orientado a complementar la formación en investigación en asma de los neumólogos jóvenes.

2

Elaboración de estudios multicéntricos, diseñados y realizados por sus propios miembros.

3

Conseguir su integración activa en el Área de Asma de la SEPAR, como posibles futuros líderes.

Miembros Está formado por un máximo de 20 miembros activos.

En la actualidad son: Centro de trabajo 1.

Aitor Ballaz Quincoces

H. Galdakao. Vizcaya

2.

Alex Roger Reig

H. Dos de Maig. Barcelona

3.

Alicia Padilla Galo

H. Costa del Sol. Marbella

4.

Berta Avilés

H. de Palamós. Girona

5.

Carlos Almonacid Sánchez

H. General de Guadalajara

6.

Carlos Cabrera López

H. Dr. Negrin. Las Palmas

7.

Carlos Martínez Rivera

H. Germans Trias i Pujol. Barcelona

8.

Celia Pinedo Sierra

H. Virgen de la Salud. Toledo

9.

Gema Rodríguez Trigo

H. San Carlos. Madrid

10.

Gregorio Soto Campos

H. de Jerez. Cádiz

11.

Javier Montoro Zulueta

H. Infanta Sofía. Madrid.

12.

José Serrano Pariente

H. Comarcal de Inca. Mallorca

13.

Juan Luis García Rivero

H. de Laredo. Cantabria

14.

Julia Tárrega Camarasa

H. de Granollers. Barcelona

15.

Marisi Verdugo Cartas

H. Infanta Sofía. Madrid

16.

M. Auxiliadora Romero Falcón

H. Virgen del Rocío. Sevilla.

17.

Mercedes Gª Salmones Martín

H. de Alcorcón. Madrid

18.

Nuria Marina Malanda

H. de Cruces. Baracaldo

19.

Rosa Vázquez Oliva

H. Infanta Elena. Huelva

20.

Sagrario Mayorales Alises

H. de Móstoles. Madrid

21.

Soledad Alonso Viteri

H. Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares

Está coordinado, por delegación de la Junta Directiva del Área de Asma de SEPAR, por los Dres. Vicente Plaza, Antolín López Viña y César Picado.

Solicitud de ingreso en el GEA Para ser candidato es necesario ser socio de SEPAR y miembro de su Área de Asma, menor de 40 años, con interés en la enfermedad asmática y buena disposición al trabajo individual y en equipo.

Pueden formalizar su solicitud mediante carta dirigida a cualquiera de los miembros de la Junta Directiva del Área de Asma (direcciones electrónicas disponibles en la web de SEPAR, apartado Área de Asma).

Con el patrocinio de

103015

E

l Grupo Emergente de Asma (GEA) es una iniciativa del Área de Asma de la SEPAR. Entre los objetivos de la Junta Directiva el más relevante es impulsar el interés de los socios por la enfermedad asmática y, particularmente, el de los jóvenes profesionales.