Cápsulas sin dosis. Dr. Joan Escarrabill by SEPAR

Cรกpsulas sin dosis Dr. Joan Escarrabill

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Cรกpsulas sin dosis Dr. Joan Escarrabill

Índice

Prólogo Justificación Agradecimientos Sobre el azar y la suerte (a modo de introducción) Liderazgo y confianza: el modelo interrogativo literario, por Albert Jovell La dimensión humana de la Medicina, por Julio Ancochea Redes de trabajo y equipos en red, por Tino Martí Líderazgo para equipos innovadores, por Mateu Huguet Los descubrimientos se hacen sin mapas De la baciloscopia al FEV Archibald Leman Cochrane Prudentes o atrevidos (como la torre Agbar) Patientslikeme y la investigación La tierra es plana Thomas Lauren Friedman La tierra es plana Conectores: el ejemplo del “Círculo del Padre Mersenne” Redes estratégicas Innovación: menos currículum y más vitae Porta 22 Innovación Cuatro postales desde Amsterdam Jueves, 20 de marzo de 2008: copiar o calcar Viernes, 21 de marzo de 2008: encadenados a las creencias Sábado, 22 de marzo de 2008: el peligro de la especialización a ultranza Domingo, 23 de marzo de 2008: huyamos de la ignorancia activa Con un cuentahílos en Cottonopolis Cuando el “todo” es más que la suma de las partes 5

9 11 13 17 20 22 33 37 45 46 56 62 65 75 76 77 87 88 94 95 98 100 101 102 103 104 107 108

Los detalles cuentan A veces los árboles ayudan a entender el bosque El jefe de todo esto El jefe La rana que respira sin pulmones La encuesta La jerarquización El futuro de la figura del jefe de servicio Los residentes La discusión sobre los residentes Cambios sociales y actitud de los MIR Programa MIR Resultados de la formación “No recuerdo quien era mi tutor” Salidas profesionales Comentario general Johan Cruyff: las lecciones de un dios menor La analogía El talento Cuidado con las analogías Salud 2.0 i. Cambios en el concepto de niveles asistenciales ii. Cambios en el desempeño profesional y en la organización de los cuidados. iii. Cambios en la relación espacio/tiempo. iv. Cambios en el rol de los profesionales. v. Cambios en la gestión del conocimiento. vi. Relación médico/paciente vii. Manejo de los datos clínicos (historia clínica electrónica) Conclusiones El Tá-ka-tá y la simplicidad El origen del tá-ka-tá John Maeda y la simplicidad Philips: sense and simplicity No a la guerra! ¿Hago todo lo que sé o sólo lo que hace falta? Performance = desempeño 6

109 110 112 113 114 114 116 118 121 123 124 126 127 128 128 129 150 153 154 157 163 166 168 170 171 172 174 175 176 182 182 186 188 207 211 212

P4P = pay for performance ¿Dónde está el hilo de Ariadna? Informe Wanless La era del acceso La era digital Las redes La economía ingrávida: el valor de las ideas Todo es un servicio El estilo de vida Confianza El líderazgo visto desde Tenerife Jueves, 29 de mayo de 2008: desde el avión Equipos en red Viernes, 30 de mayo de 2008: la mejor imagen es el poliedro Espíritu crítico Referencia Presencia Coraje Sábado, 31 de mayo de 2008: cayuco o viajar con oxígeno Testimonio (compromiso) Domingo, 1 de junio de 2008: desayuno con diamante Líderazgo: mirar siempre la fecha de caducidad antes de su consumo Médicos en huelga Médicos en huelga Justificación ética de la huelga Las motivaciones de la huelga El efecto Mateo El efecto Mateo El efecto Mateo en el hospital Incentivos No conozco un sistema perfecto de incentivos El efecto Matilde (“Matilda effect”) La “dama oscura del ADN” Confidencialidad Elisha Graves Otis Romper la confidencialidad 7

213 220 222 236 236 237 237 238 241 243 260 262 263 265 265 266 267 268 268 269 270 272 277 278 280 281 291 293 294 295 297 300 301 308 308 309

La confidencialidad entre profesionales Coherencia del modelo Predicciones, pronósticos o vaticinios de verano Del pronóstico del médico a la predicción del meteorólogo Colección de pronósticos Algunos valientes Una visión de futuro algo limitada Los hechos son implacables con las predicciones La medicina no se escapa de las predicciones (o de los vaticinios) Sobre el papel del tabaco La prevención del ridículo no es el silencio Peñíscola y los especialistas Algunos puntos de vista sobre el papel del especialista Médicos generales “especialistas” Especialistas con funciones de generalista ¿Quién lo hace mejor, el especialista o el generalista? ¿Qué tipo de especialista en Neumología necesitamos? Final: Las relaciones entre el generalista y el especialista Hospital 3.0: La última cápsula Líderazgo clínico: “Llum als ulls i força al braç” Los cuatro mundos de Mintzberg Recomendaciones veraniegas La despedida de unos alumnos benevolentes.

310 313 331 331 333 333 334 334 336 336 337 340 342 345 346 347 348 350 361 361 363 369 371

Prólogo Afrontar nuevos retos

Dr. Juan Ruiz Manzano Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

La profesión médica está cambiando, nos enfrentamos a nuevos retos profesionales no siempre ligados a la práctica clínica. El establecimiento de nuevas relaciones con el paciente, y con el cuidador, más allá del simple tratamiento; la necesidad de trabajar en equipos multidisciplinares o la aceptación de nuevas competencias y responsabilidades de los Servicios de Neumología ligados a la organización asistencial y a la dirección de los centros asistenciales, son sólo una muestra de los nuevos retos a los que los especialistas debemos enfrentarnos y que nos obligan a prepararnos mejor adoptando nuevas habilidades y conocimientos. El cambio es sólo una oportunidad para mejorar. Entre los objetivos que rigen la actuación de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, destaca la de ejercer el liderazgo clínico, científico investigador y social en todos aquellos aspectos relacionados con las enfermedades respiratorias y nuestro primer compromiso es con los socios. A los socios, debemos ser capaces de ofrecerles herramientas, metodologías, información y formación que les ayuden a alcanzar nuevas competencias y responsabilidades: respuestas, o mejor dicho, soluciones eficaces, eficientes e innovadoras; palabras todas ellas que aparecen a menudo en este peculiar libro. 9

Una de estas respuestas de SEPAR a este reto ha sido el Curso “Liderazgo clínico en 5 libros” y a juzgar por la excelente valoración que del mismo han hecho todos los participantes, incluso los ponentes, ha sido una de las iniciativas más exitosas de SEPAR en el terreno de la formación. Creo que una de las claves de su éxito ha sido su carácter innovador, que lo ha hecho especialmente atractivo para los participantes. Un modo de llegar al conocimiento distinto, a través de la lectura de 5 libros; una equilibrada mezcla entre ponencias presenciales y comunicación virtual, que ha obligado a todos los participantes a reflexionar sobre ellos mismos, sus actitudes y actuaciones y sobre todo a compartir con sinceridad experiencias y pensamientos; han sido los puntos fuertes de este curso. En definitiva, la innovación en las formas y los contenidos, junto con unos participantes sin miedo y abiertos al juego que se les proponía han hecho de este curso una experiencia muy positiva. Además, entre todos han reafirmado la necesidad de afrontar nuestra profesión con un nuevo enfoque, con una nueva perspectiva para ver y actuar ante los problemas, los retos, las responsabilidades y cometidos a los que nos enfrentamos de un modo distinto que nos permitan encontrar nuevas soluciones para nuevos tiempos. La profesión médica ha cambiado y seguirá cambiando y los profesionales de la medicina en general y de las enfermedades respiratorias en particular, debemos seguir buscando las estrategias que nos permitan adaptarnos al cambio con éxito. Desde la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica seguiremos apoyando todas las iniciativas que nos ayuden a liderar este camino. Unas últimas líneas para agradecer al Dr. Joan Escarrabill su tarea como director del curso “Liderazgo Clínico en 5 libros”, a la Fundació Josep Laporte por su apoyo incondicional, a GlaxoSmithKline (GSK) por el patrocinio de este proyecto formativo, a todos los profesores por la labor desarrollada y a los alumnos por su participación e implicación en las clases y en los foros de encuentro on line. Iniciativas como ésta nos ayudan, sin duda, a ser mejores. 10

Justificación

Este texto es una reproducción adaptada de una herramienta de trabajo utilizada en el curso “Liderazgo clínico en 5 libros”, promovido por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Fundació Josep Laporte y el Institut d’Estudis de la Salut (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya). Con el fin de promover la participación del alumnado se utilizó un “grupo de google” en el que, sin periodicidad ni orden preestablecido, se proponían temas con el objetivo de llamar la atención sobre algún punto relacionado con la gestión clínica y el liderazgo o para promover una cierta discusión. El título del libro hace referencia a esta circunstancia. Se trata de “cápsulas” por su extensión limitada. Y son “sin dosis” porque pueden leerse en cualquier orden y cuantas veces se crea conveniente. O el lector puede simplemente saltarse alguna “dosis”, es decir, no leer una cápsula, sin que los resultados finales del tratamiento se vean alterados. El estilo de las cápsulas no es académico, en absoluto, pero no por ello se pretende perder rigor. He procurado mantener el tono que propició el debate, por lo que queda claro que las “cápsulas” están escritas en primera persona. La abudancia de citas puede interpretarse como una pedantería o una exhibición de una falsa erudición. No es así, simplemente traduce la ignorancia del autor en la inmensa mayoría de temas. El único paliativo a esta ignorancia es alegar que el autor es un “ignorante curioso”, pero no sé si es suficiente para alcanzar la redención.

Agradecimientos

El primer agradecimiento es para una lista muy larga de nombres que, teóricamente, eran el alumnado del curso “Liderazgo clínico en 5 libros”, pero que, en realidad, han sido los mejores profesores:

Mª Teresa Antolín García Mª Pilar Ausín Herrero Berta Avilés Huertas Esther Barreiro Portela Miguel Barrueco Ferrero Mª Luisa de Souza Galvao Salvador Díaz Lobato José Luis Díez Jarilla Mª José Fandos Martínez Ramón Fernández Álvarez Estrella Fernández Fabrellas José Antonio Fiz Fernández Mª Carme Gil González Fco.Javier González Barcala Marcelo F. Jiménez López

Beatriz Lara Gallego Juan Alonso López Andreu Hernán Manrique Chávez Carlos Martín Carrasco Cristina Martínez González Sagrario Mayoralas Alises Pedro Méndez Martínez Francisco Molina Fuentes Francisco Ortega Ruiz Mercè Palau Benavent Concha Pellicer Císcar José Mª Peñas Herrero Antoni Rosell Gratacós Silvia Sánchez Cuéllar Luis Valdés Cuadrado

A todos los profesores del curso convocados, a veces, con muchas prisas. A Tino Martí, por el Nihil Obstat de muchas de las cápsulas y por ver las cosas de un color distinto (y reconozco que, a veces, Tino ve las cosas de un color muy distinto). A Sergi Blancafort, Enric Pineda, Eli Masip, Laura Fernández Maldonado, de la Fundació Josep Laporte, infatigables. A la secretaría de SEPAR: Pilar, Isabel, Sara, Rosa y Bet, por todo el soporte logístico y, sobre todo, por la paciencia. A Mateu Huguet, Olinda Anía y Josep Roma del Institut d’Estudis de la Salut, por las ideas compartidas. A Josep Morera, maestro y amigo (amigo en tiempos difíciles, que es cuando es más necesario). A Pere Soley y Rosa Ramón que, en 1995, me propusieron el cargo de subdirector médico del Hospital Universitari de Bellvitge, un hecho decisivo para tener la oportunidad de ver la otra cara de la realidad asistencial. A Xavier Corbella y Albert Salazar, por compartir la “teoría de la remota posibilidad” A Elena Torrente, por la última lectura. A GSK por el patrocinio sin condiciones al curso de liderazgo. A Montse Llamas, Sònia Joaniquet y Guillem Marca, de AlaOeste, por su disposición permanente a nuevas aventuras y por su profesionalidad. Este libro no existiría sin el impulso de Julio Ancochea y el soporte y el ejemplo de Albert Jovell. 14

A lâ&#x20AC;&#x2122;Anna i a la Mar.

Sobre el azar y la suerte (a modo de introducción)

El azar es el elemento que explica el proceso de selección natural y opera a través de mutaciones que se suceden sin ningún sentido adaptativo1. Para muchos este es el núcleo de la teoría de la evolución (mejor dicho, de la teoría de la evolución a través del mecanismo de la selección natural) que describió Charles Darwin hace 150 años. El azar rige los cambios y los organismos acumulan estos cambios como una especie de reserva de posibilidades. Los cambios al azar, no son ni beneficiosos ni perjudiciales, a priori (aunque algunos cambios –mutaciones- pueden ser letales). Las condiciones ambientales facilitarán el desarrollo de este abanico de posibilidades de las que disponen los seres vivos. No hay intencionalidad previa, no hay finalidad. Los cambios al azar no permiten explicar la evolución de las especies como un camino hacia la perfección (y menos afirmar que al final de este camino se encuentra el ser humano). Algunos autores añaden, además, el factor “suerte” para explicar el éxito adaptativo de algunas especies2. A pesar de las condiciones idóneas para adaptarse a los cambios, el factor suerte puede determinar la supervivencia. En las extinciones en masa no vale mucho la adaptación: sobreviven los que estaban lejos de la caída del meteorito. O a otro nivel, vale poco la capacidad de adaptación si una gota de ámbar incluye un insecto. La idea de suerte o de azar, tan clara en biología, llega a molestar cuando lo aplicamos a la vida cotidiana. Molesta pensar que pasan cosas en nuestra vida sin que la gobernemos. Quizás esta rebeldía frente al azar, este interés por controlarlo todo, es uno de los signos de nuestro tiempo. La contingencia desespera. Pero hay un montón de cosas que nos han pasado por azar. El ambiente 1 Gould S Jay. The richness of life. London. Vintage Books. 2007. 2 Agustí, Jordi. Fósiles, genes y teorías. Barcelona. Tusquets Editores. 2003. (p. 33).

en el que nacemos y nos educamos no lo escogemos. Y todos reconocemos que algunas cosas importantes en la vida profesional o el en la vida personal son fruto de maravillosas casualidades. Yo no tenía intención de conocer a mi mujer. No planifiqué el encuentro ni pensé en los más de trece mil días que seguimos mirando el mundo con visiones compartidas. El azar convertido en suerte. Algunos encuentros no planificados han marcado algunos hitos en mi vida profesional. Muy a menudo me planteo esta visión del mundo para neutralizar la arrogancia que nos hace creer que somos el único rector de nuestros destinos. Darwin realizó el primer ejercicio de humildad al identificar la posición real del ser humano en el mundo. Pero esta posición no impide reconocer la capacidad de maniobra inmensa en el magma de la incertidumbre. El trabajo, la tenacidad, la preparación sistemática son elementos que permiten transformar la realidad (o por lo menos una parte de nuestra realidad más próxima). El azar no impide sistemáticamente que podamos realizar cambios de rumbo. El azar (la suerte) identifican los cauces, pero lo hacen de una manera tan amplia que el margen de maniobra no solo es posible sino que es inmenso. Randy Pausch (1960-2008) era profesor de informática en la Carnegie Mellon University, cerca de Pittsburgh (Pensilvania). Diagnosticado de un cáncer de páncreas tiene la oportunidad, unos meses antes de morir, de dictar una lección en su Universidad (la última lección) en la que intenta recopilar sus sueños infantiles y de qué manera él ha conseguido hacerlos realidad. Esta experiencia de sus últimos meses la resume en un libro emotivo y sugerente, titulado La última lección3. El optimismo ante la adversidad, el esfuerzo y la perseverancia, la paciencia... son actitudes que permiten conseguir objetivos. Hay muchas frases en el libro, pero la que encuentro más apropiada en este contexto en el que habló de suerte es esta: La suerte es el punto de intersección entre la preparación y la oportunidad. Randy Pausch Ahora entra la explicación sobre el curso de liderazgo. El curso nació claramente gracias a la suerte pero de la mano de la preparación y de la oportunidad. En este caso, de la pre3 Pausch, Randy (amb Jeffrey Zaslow). L’última lliçó. Barcelona. Rosa dels vents. 2008. (p. 133).

paración de Julio Ancochea4, en el timón de SEPAR desde hacía un par de años, y de la oportunidad que aproveché al hacer la propuesta. Sin el proceso de reflexión de Julio en el seno de SEPAR, cuesta explicar la viabilidad de un curso como éste, del que estas cápsulas son una de las consecuencias. Julio, más mediterráneo que celta en lo que se refiere a la pasión, debatía (y se batía) por el futuro de la Neumología. Ante la avalancha verbal sobre el papel de les neumólogos únicamente expresé mi duda: “¿Y si la Neumología, tal como la entendemos ahora, tiene poco futuro?”. De hecho, la Neumología, tal como la entendemos ahora, tiene poco más de cuarenta años. Los tisiólogos inquietos se “reconvirtieron” en neumólogos y en la práctica cambiaron la baciloscopia por el FEV1. De la misma manera, los neumólogos deberán “reconvertirse” en un futuro que ya se inició ayer. La cronología pasado/presente/futuro sirve para describir, pero pronostica poco. En tiempos de cambio acelerado, el ayer no predice el mañana. Esta discusión la seguimos en la calle, de tal manera que, los peatones distraídos del cruce de la calle Provença con Viladomat de Barcelona, fueron testigos inesperados de este debate. La llegada del taxi que debía llevar a Julio al aeropuerto aplazó esta discusión, pero no la apagó. A las pocas horas Julio recibía el primer borrador del programa del Primer Curso de Liderazgo clínico en neumología en 5 libros. No podemos predecir el futuro, pero podemos intentar preparar profesionales para que se enfrenten al futuro y sepan aprovechar las circunstancias de la mejor manera posible (otra vez el tema recurrente de la preparación y la oportunidad). El núcleo del curso gira alrededor de los conocimientos y las habilidades directivas en torno al liderazgo de equipos.

4 El Dr. Júlio Ancochea Bermúdez es doctor en Medicina, Jefe de Servicio del Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa (Madrid) y Profesor titular de Neumología de la Universidad Autónoma de Madrid. Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) 2006-2009.

Liderazgo y confianza: El modelo interrogativo literario 5

Dr. Albert Jovell Director General de la Fundació Josep Laporte (Barcelona)

“¿Qué sabe uno sobre la vida? Nada que sea real”. Sándor Márai

Un curso como el de Liderazgo clínico en 5 libros tiene como misión fundamental provocar el pensamiento crítico y adentrarse en los terrenos de la “cross-fertilization”. Este último concepto intentaría definir de una forma libertaria las ventajas asociadas a la combinación de las diferentes y múltiples formas de ver un mismo fenómeno social. De hecho, tanto el liderazgo como la confianza son fenómenos que se enriquecen más desde la mirada del otro, a partir de someter nuestras formas de pensar y de actuar a la interacción con los demás y a los postulados que conforman diferentes disciplinas. Sobre liderazgo y confianza se ha hablado ya en el Curso y en las lecturas recomendadas en el mismo. Además, existen múltiples libros y artículos sobre el tema. Sin embargo, del liderazgo se dice que está en crisis. Y esta apreciación es bastante cierta aunque resulte matizable. Así, el curso de Liderazgo Clínico en Neumología ha salido adelante porque había un liderazgo claro de SEPAR, presidida en aquellos momentos por el Dr. Julio Ancoechea, y del director del curso, el Dr. Joan Escarrabill. Pero también ha sido posible porque ha habido un conjunto de alumnos que se han comprometido a atender y participar activamente 5 Idea que me surgió tras la lectura de Padgett Powell. The interrogative mood: A novel? New York: Ecco, 2009

en el curso. Y esa es una actitud que transmite y promueve confianza y compromiso con el pensamiento reflexivo. El resultado de esta interacción continuada es el aumento de la confianza y se materializa en los contenidos de este libro. La confianza se incrementa mediante el entrenamiento continuado de la interacción entre las personas. Es difícil aportar nuevas ideas al liderazgo y a la confianza, más allá de reflexiones específicas sobre cómo debe ser el liderazgo ante el cambio social tan profundo que estamos viviendo, causado por la globalización y sus consecuencias, y de las transformación que afecta a la confiabilidad de personas e instituciones en un mundo nuevo y diferente. Los tiempos presentes son los más socráticos de la historia de la humanidad, excediendo el número de preguntas posibles la capacidad de respuesta de personas y organizaciones. Por primera vez en la historia de la humanidad los acontecimientos se viven en tiempo real, superando éstos la capacidad de comprensión del ser humano. Ello nos obliga a comprometernos mejor con el tipo de sociedad que deseamos dejar a nuestros hijos, tanto en términos de valores de referencia como de compromisos sociales. Un ejemplo de literatura comprometida con los valores y los compromisos, tanto en su vertiente de novela como de ensayo, viene refrendada en la vida del escritor húngaro Sándor Márai. Él, al igual que los escritores Stefan Zweig y Joseph Roth, fueron testigos de la crisis de valores que afectó a Europa a mediados del siglo XX y en algunos de sus textos literarios se recogen interesantes reflexiones sobre la relación médico-paciente y el futuro de la humanidad que cada día son más vigentes. En este capítulo se va a utilizar el modelo interrogativo, y algunas citas de su libro “La hermana” publicado por la editorial Salamandra, para reflexionar sobre: 1) El hecho de ser paciente y la relación médico/enfermera-paciente, 2) La confianza y 3) Lo qué está pasando.

Sobre el hecho de ser paciente y la relación con los profesionales Cuando ves a un paciente entrar en tu consulta, ¿soy capaz de situarme en su lugar o entiendo que eso no forma parte de mi trabajo? ¿Es hacer de médico o enfermera un trabajo o una vocación? ¿En qué consiste tener vocación? ¿Es la vocación algo que tuve, que tengo o que 21

nunca he tenido? Volvamos al paciente que entra en la consulta, ¿puedo realmente ponerme en su lugar o puedo hacerlo sólo aproximadamente? ¿He de sentir simpatía por él o de actuar de forma racional? ¿Cuánto tiempo tardo en interrumpirlo una vez él toma la palabra? ¿Soy capaz de ver en el paciente una situación de vulnerabilidad? ¿Qué determina la duración de la visita médica? ¿Soy capaz de gestionar la duración de la visita en función del paciente que tengo delante o he de hacerlo según el tiempo total de visita que tengo para todos los pacientes? ¿Contemplo al paciente que tengo enfrente como un enfermo o cómo una enfermedad? ¿Hago la broncoscopia al cáncer de pulmón o al enfermo afectado de cáncer de pulmón? De hecho, ¿es un enfermo de cáncer o es un enfermo con cáncer? En el curso de la visita médica, ¿veo al enfermo y sus circunstancias o sólo veo al enfermo y su patología? ¿Es esa una enfermedad que me puede afectar también a mí? ¿He pensado en esa posibilidad alguna vez? ¿Contemplo la posibilidad de enfermar cómo algo cercano o cómo algo lejano en el tiempo? Pongamos que pienso en ello como algo cercano, ¿tengo claro cómo me gustaría que me trataran si fuera yo ese enfermo? ¿Soy capaz de tratar de esa forma al enfermo que tengo enfrente? ¿Puede mejorar mi capacidad de comunicación con los pacientes? ¿Es eso algo que no debo cuestionarme? ¿Es eso algo que no depende de mi porque soy víctima del entorno? ¿Qué es el entorno? ¿Formo yo parte de mi entorno? “… en el destino de una sola persona la fatalidad puede condensarse con la misma intensidad que en el de pueblos enteros” “Una enfermedad… Tiene un nombre, un nombre que suena muy bien. Pero ese nombre no es más que un cubo de basura: echan en él toda clase de cosas. La realidad es la enfermedad, nada más” En cambio nosotros, con nuestros telescopios y microscopios, conocemos los detalles con mayor precisión pero estamos más alejados del conjunto, del todo” “Me refiero a que tal vez podamos describir lo sucedido, como cuando uno redacta un informe médico. Pero la causa profunda de lo sucedido… eso es muy difícil de reflejar” 22

“La enfermedad da tanto como quita” “¿Qué hace el preso que toma conciencia de su desesperada situación? Obviamente, urde planes para la huida.” “Sólo el ser humano es capaz de ayudar al ser humano e infundirles ánimos cuándo está en apuros” “Vivía sólo en el sentido médico de la palabra…”

Sobre la confianza ¿Qué es la confianza? ¿Me he planteado alguna vez esa cuestión? ¿Forma parte la confianza de mi forma habitual de pensar? ¿Soy confiable? Es decir, ¿pueden confiar en mí las personas que trabajan conmigo? Y yo, ¿confío en ellas? ¿Puedo explicar esa confianza? ¿Es esa confianza una necesidad psicológica, una mera actitud racional o ambas cosas? Pensando en la confianza, ¿piensas que confiar en los demás es un buen o un mal negocio? En tu lugar de trabajo, ¿crees que confían en ti? ¿Eres de los que decides hacer las cosas tú porque crees que es mejor hacerlo así que delegar en los demás o prefieres que sean los demás los que asuman esa responsabilidad? Visto de otra forma, ¿para ti las cosas son blancas o negras, o entre lo blanco y lo negro existe una gama de grises? ¿Realmente los intermedios siempre son grises o son un conjunto de colores muy dispares? ¿Eres un thinker o un doer? ¿Te sientes cómodo trabajando en equipo? ¿Crees que has sido educado para trabajar en equipo o has sido formado para trabajar de forma individual? ¿Hay diferencias entre educar y formar? Pensemos en aquel compañero de trabajo con el que vas a tener que compartir aspiraciones similares: días de guardia que repartir, promociones internas, plazas de profesor, autoría en una investigación, etc. ¿Es un compañero con él que puedes cooperar o es alguien con quién te ves forzado a competir? ¿Cómo te sientes más cómodo cooperando o compitiendo? Si la cooperación se basa en la confianza mutua, ¿en qué se basa la competencia? ¿Estás de acuerdo con la frase: donde no hay confianza hay perjuicios? Sinceramente, ¿puedes confiar 23

en quién está escribiendo estas líneas? ¿Estoy abusando de tu confianza? “…la confianza plena e incondicional con que los cuerpos enfermos revelan sus secretos ante las enfermeras…” “…prueba de la consabida tesis de que la naturaleza busca en todo y en todas partes, también en las relaciones humanas, igualar las diferencias” “Todos sus gestos denotaban el desasosiego que caracteriza a los perseguidos o neuróticos convencidos de que los acosan fuerzas hostiles” “…irradiaba la desconfianza del obseso” “Los acontecimientos realmente importantes que surgen inevitablemente del entramado humano nunca despiertan tanto estupor y desconcierto como la tensión emocional causada por los presagios y la expectación” “…en tu trabajo manejas ideas preconcebidas” “En momentos críticos, la gente capta la esencia con muy pocas palabras o incluso sin ninguna”

Sobre lo que está pasando Mira a tu alrededor, al mundo en el que nos ha tocado vivir, al país en el que vives, a la profesión que tienes, al lugar de trabajo, ¿eres capaz de entender lo que está pasando? ¿Qué te sugiere la contemplación de tu vida cotidiana? ¿Vivimos en un mundo peor, mejor o diferente a aquel qué nos habíamos imaginado que íbamos a vivir? ¿Es este mundo que nos ha tocado vivir una invitación a la desafección o al compromiso? ¿Son tiempos para pensar o para actuar? Imaginemos que son tiempos para actuar, ¿dónde debemos ejercer nuestro compromiso? ¿Puede ser la mejora de la actividad profesional una forma de comprometerse 24

con un mundo mejor? ¿En qué podemos mejorar? ¿De quién depende que podamos mejorar? ¿Es algo que depende de nosotros? ¿Es una cuestión personal o profesional? “…si hace cinco años la humanidad se hubiera encontrado de sopetón con todo lo sucedido en los últimos cinco años… La especie humana seguramente se habría vuelto loca. Peor como todo eso ocurrió poco a poco, nos habituamos a ellos. También nos acostumbraremos a lo que vendrá más adelante” “ La vida es veneno si no creemos en ella, si ya no es más que un instrumento para colmar la vanidad, la ambición y la envidia” “…el ser humano es más infinito que su destino” “Ha aprendido que no basta con estar enfermo ni con tomar medicamentos, sino que también es necesario responder, responder a la enfermedad y a todo lo que nos ha causado la enfermedad y la recuperación. Es algo que debe aprenderse. Y luego si la vida nos llama…”

La dimensión humana de la Medicina.

Dr. Julio Ancochea Profesor Titular de Neumología. Universidad Autónoma de Madrid.

Decía Pío Baroja “ante el recurso de las palabras… únicamente los hechos son el soporte de las ideas”. Pero las palabras son un hecho clave en la comunicación que desarrollamos los seres humanos y por ello son necesarias para dar a conocer nuestras ideas a los demás. En el curso de Liderazgo clínico en neumología en 5 libros que Joan Escarrabill dirigió con pasión (nada grande en el mundo se ha hecho sin pasión) propusimos diez puntos a modo de decálogo básico, que a nuestro modo de ver, puede servir de guía de reflexión para que cada uno los desarrolle en el ejercicio de una medicina centrada en los demás.

1. RESPETO a la vida y la dignidad de las personas. 2. ASISTENCIA Y CUIDADOS del enfermo y la comunidad. 3. RIGOR Y COMPETENCIA CIENTÍFICA en el arte de la Medicina (Ciencia y Arte). Medicina basada en la Evidencia…y algo más. 4. INTELIGENCIA EMOCIONAL. Sentimientos, trato humano, empatía (el médico y el paciente “personas”). Medicina basada en la Afectividad. Conocimiento y sentimientos. 5. PRINCIPIOS ÉTICOS irrenunciables en la labor diaria. 6. HUMANISMO. Ideas, valores y modos de expresión derivados de la ciencia, el arte y las letras. 7. VOCACIÓN, COMPROMISO Y MILITANCIA. El “médico militante” (creyente y practicante) en su profesión, con los pacientes, en la sociedad. 8. ESPÍRITU UNIVERSITARIO. Formación permanente. Docencia, investigación, innovación. 9. HUMILDAD Y TRABAJO EN EQUIPO. 10. GENEROSIDAD-SOLIDARIDAD.

Los dos primeros puntos son esenciales, conocidos y compartidos por todos: respeto a la vida y a la dignidad de las personas, y asistencia y cuidados al enfermo y a la comunidad. Miramiento, consideración, deferencia, entrega. El tercer punto hace referencia al “rigor y competencia científica en el arte de la medicina”. Ciencia y arte en un mismo enunciado. Todos estamos de acuerdo en que la medicina es una ciencia, pero ¿es un arte? Sí, es un arte. Arte es la manifestación de la actividad 27

humana mediante la cual se expresa una visión personal y desinteresada que interpreta lo real o imaginado con recursos plásticos, lingüísticos o sonoros. Arte es virtud, disposición y habilidad para hacer algo. La medicina es una ciencia humana y esta dimensión humana es precisamente la que la acerca al arte. La medicina es Ciencia (conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales) y se basa en la evidencia (la mejor evidencia científica disponible para la toma de decisiones en la práctica clínica) y en algo más: el “ojo clínico” y las emociones. El cuarto punto se refiere a la inteligencia emocional, referida especialmente a todos aquellos factores que inciden en la relación médico-paciente. Una medicina basada en la empatía, en la capacidad de “ponerse en la piel de los demás”. La inteligencia emocional conduce a la medicina de la verdadera “comprensión” del prójimo, como punto de partida para poner todos los medios para la “recuperación del paciente”. La inteligencia emocional se define como la capacidad de sentir, entender, controlar y modificar los estados anímicos propios y ajenos. El desarrollo de la inteligencia emocional es hoy la clave en el liderazgo de la relación médico-paciente. Una relación diferente. Una relación de “alianza terapéutica”. El quinto se refiere a los principios éticos (conforme a la moral y nuestras obligaciones), irrenunciables en la labor diaria. El sexto resume en uno los tres anteriores e introduce los siguientes: el humanismo. El humanismo es la doctrina o actitud vital basada en una concepción integradora de los valores humanos. El humanismo da cuenta de la necesidad de tener en cuenta aquello que nos distingue como seres humanos: la capacidad de conocer y de tomar decisiones. En ambos procesos no sólo actúa el ser racional sino el ser emocional. La vocación (inclinación “profunda y sincera” a un estado, actividad o profesión), el compromiso y la militancia, y el espíritu universitario son el séptimo y octavo punto de este particular decálogo; y destacan el compromiso del médico con su profesión. Un compromiso (obligación contraída, palabra dada) indiscutiblemente ligado a los pacientes, a los demás, y a la necesidad de formación “permanente”. 28

Cierran este decálogo la humildad y el trabajo en equipo, y la generosidad y la solidaridad. La humildad es el hecho de reconocernos como personas iguales a los demás, al prójimo. Es la virtud que consiste en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades, y en obrar de acuerdo con este conocimiento. La humildad nos capacita como personas y como profesionales a compartir con los demás desde la posición de escucha y, dando un paso más, de la comprensión del otro. Humildad y trabajo en equipo van ligados. Trabajo en equipo con quienes nos aporten luz para mejorar. Trabajo en equipo, pues, con compañeros, con otros especialistas, con los pacientes, con otros colectivos o instituciones… La generosidad y la solidaridad, aunque cierran este decálogo, no son menos importantes. La generosidad es la cualidad humana que antepone el interés general al interés personal, y lleva indiscutiblemente a la solidaridad. La generosidad y la solidaridad son las cualidades que nos impulsan a ayudar a quien lo necesita ofreciendo aquello que de nosotros mismos es útil e incide de modo positivo en la vida de los demás. A mi modo de ver, en esto se sustenta la medicina humanista. Una medicina que deja de lado una visión centrada únicamente en sus profesionales y en la ciencia para dar un paso adelante y centrarse en los demás, en quienes concentran la necesidad de la ciencia médica y sus profesionales, los pacientes estén donde estén. Sí, los hechos son el soporte de las ideas. Pero también quiero reivindicar la palabra. Con Ángel Gabilondo, en el Curso dibujamos un espacio de encuentro en el que la palabra fue protagonista (“Alguien con quien hablar”). Dice Ángel:”sin afectos no hay conceptos” y añade: “el ritmo de la vida, de la respiración, de la sangre, habita en cada palabra. Es la insurrección de la palabra. Son latidos de la palabra. Brotan en la espera de alguien con quien hablar y, si cabe, con afecto, decirnos”. Ya hemos comentado que la medicina es ciencia y arte. Caminamos por la senda de la medicina basada en la evidencia. Pero también por la de la medicina basada en los afectos, en las personas, en la comunicación, en la relación interpersonal. Sí,… ciencia, arte y sentimiento. 29

Pequeñas “píldoras”… a modo de reflexión…

“La ingenuidad misma de una visión nueva (la de la ciencia siempre lo es) puede a veces iluminar con un nuevo día viejos problemas” Jacques Monod. “El azar y la necesidad”

“La Bioética puede definirse como la disciplina que tiene por objeto el estudio de los valores y su inclusión en el proceso de toma de decisiones” Diego Gracia.

“Para mí, no hay emoción o satisfacción comparable a la que produce la actividad creadora, tanto en ciencia como en arte, literatura u otras ocupaciones del intelecto humano. Mi mensaje, dirigido sobre todo a la juventud, es que si sienten inclinación por la ciencia, la sigan, pues no dejará de proporcionarles satisfacciones inigualables”. Severo Ochoa.

“La verdadera ciencia enseña, por encima de todo, a dudar y a ser ignorante”. Miguel de Unamuno.

“Siempre mira detrás de la próxima esquina, me dijo un día mi padre… Hay más” Maurits Hendriks.

“A Andrés (Hurtado) le preocupaban más las ideas y los sentimientos de los enfermos que los síntomas de las enfermedades” Pio Baroja. “ El árbol de la ciencia”

“Hay puertas al mar que se abren con palabras” Rafael Alberti.

“La rutina te vuelve al mundo opaco; aquello que vives habitualmente, “no lo ves”. La mirada de los otros (cuando se nos ve desde fuera) es extremadamente beneficiosa” A. Muñoz Molina.

“Nosotros somos mejores que tú o que yo” Proverbio Zen.

“Lo que (sólo) es de uno, es casi de nadie” Eduardo Chillida.

“Mi filosofía del liderazgo es un homenaje a la voluntad, al esfuerzo, a la educación. Se basa en los valores inherentes a la condición humana” Santiago Álvarez de Mon.

“Diferente de lo que pasó con el oculista, […] porque, siendo médico, no iba a entregarse sin más a la desesperación, como hacen aquellos que de su cuerpo sólo saben cuando les duele. Hasta en una situación como ésta, angustiado, teniendo por delante una noche de ansiedad, fue capaz de recordar lo que Homero escribió en La Ilíada, poema de la muerte y sufrimiento sobre cualquier otro, Un médico, sólo por sí, vale por varios hombres, palabras que no vamos a entender como directamente cuantitativas sino cualitativamente…” José Saramago. “Ensayo sobre la ceguera”

“Sin afectos no hay conceptos” Ángel Gabilondo.

“ Compañera, usted sabe que puede contar conmigo no hasta dos ni hasta diez sino contar conmigo” Mario Benedetti.

Redes de trabajo y equipos en red

Tino Martí Área de tecnologías de la información y la comunicación. Institut d’Estudis de la Salut (Barcelona)

Los profesionales de cualquier disciplina nos desarrollamos a lo largo de nuestra carrera profesional mediante la adquisición de nuevos conocimientos, habilidades y actitudes que permiten una práctica competente. La mayor parte de conocimientos y habilidades están estrechamente relacionadas con cada una de las profesiones o especialidades, sin embargo, algunas habilidades son transversales y útiles a cualquier disciplina. 6 Entre las consideradas habilidades no técnicas, aquellas que no se adquieren de forma estructurada en la universidad, se hallan la atención a la situación, la toma de decisiones y el trabajo en equipo, por ejemplo.7 El trabajo en equipo es una de las que adquiere mayor atención en la formación sanitaria continuada y cuya adquisición es percibida como más efectiva por los profesionales sanitarios, particularmente en entornos de atención a agudos.8 También cierto en otros sectores, el trabajo en equipo ha sido considerado el factor clave de éxito en el buen funcionamiento de equipos en situaciones críticas o en funciones complicadas y complejas.

6 Peck C, McCall M, McLaren B, Rote T. Continuing medical education and continuing professional development: international comparisons. BMJ 2000;320:432-435 7 Flin R, Patey R. Improving patient safety through training in non-technical skills. BMJ 2009;339:b3595 8 Flin R, Maron N. Identifying and Training Non-Technical Skills for Teams in Acute Medicine. Quality and Safety in Health Care 2004;13:i80–4.

El ejemplo más notorio y reportado en la literatura médica es el de la aviación9, fuente de inspiración por la capacidad de haber reducido los fallos humanos y técnicos hasta alcanzar cuotas de siniestralidad cercanas al seis sigma, menos de 4 eventos adversos cada millón de acciones. ¿En qué grado de sigma trabajamos en sanidad? O, de otro modo, ¿qué nivel de trabajo en equipo hemos desarrollado? Los equipos de trabajo son una rara avis en nuestras organizaciones sanitarias. Educados en la competitividad, para entrar y para salir de la facultad (notas de corte, numerus clausus), para entrar y para no salir de la organización (procesos de selección, promoción y ajustes de plantilla), hemos desarrollado habilidades de supervivencia basadas en el individualismo y nos cuesta adaptarnos a dinámicas de trabajo en equipo donde el compartir, cooperar y colaborar dominen al competir. Como definen Katzenbach y Smith, un equipo de trabajo es aquel compuesto por un reducido número de componentes con habilidades complementarias, con propósito, objetivos y aproximación común por lo que se sienten mutuamente responsables. Probablemente en la definición va implícito el hecho de trabajar en un lugar determinado y coincidir el suficiente tiempo como para poder ejercer el trabajo conjuntamente.10 El aprovechamiento de todas las tecnologías de la información y comunicación permite que los equipos de trabajo puedan realizar su actividad de forma diferente y que sean menos dependientes del lugar y el momento. Los conocidos como equipos virtuales de trabajo se caracterizan por estar separados en tiempo y espacio. La separación temporal es superada por el trabajo asíncrono, es decir, no depender de realizar una función en un momento determinado del tiempo. La separación física es reducida sustancialmente por la capacidad de conexión de las viejas y nuevas tecnologías de la información y la comunicación. Distancias físicas y temporales pueden traducirse en una mayor diversidad cultural y disciplinaria ya

9 Johnson D. How the Atlantic barons learnt teamwork. BMJ 2001;322:563 10 Katzenbach JR, Smith DK. The Wisdom of Teams. Boston: Harvard Business School Press, 1993

que no es necesaria la cohabitación y por tanto pueden conectarse zonas (culturas) remotas. Los encuentros físicos de los equipos virtuales pueden llegar a ser inexistentes, pese a que sean recomendables para la mejora de las dinámicas interpersonales. Los equipos virtuales se diferencian de las comunidades virtuales por tener un objetivo común, ser de tamaño reducido y compartir la responsabilidad sobre alguna tarea, al igual que sucede en los equipos físicos.11 Después del pinchazo de la burbuja de internet a principios del año 2000, cuando se creía que todo negocio debía sólo subsistir en la red, hemos experimentado un período de letargo cuyo resultado ha sido el advenimiento de una nueva ola de innovación en tecnologías de la información, popularmente acuñada la Web 2.0 o web social. Es la segunda versión de internet, notoriamente diferente de la primera. Su principal característica es la colaboración. Las tecnologías 2.0 permiten a sus usuarios colaborar, compartir y coproducir contenidos. Los nuevos modelos de negocio deben repensarse sobre este nuevo paradigma. 12 El ejemplo más paradigmático es el de Wikipedia, la enciclopedia online construida por la comunidad global gracias al tipo de software denominado wiki que permite editar el contenido de forma colaborativa. Wikipedia ha sido comparada con la Enciclopedia Británica y los resultados han sorprendido por la fiabilidad y capacidad de actualización de la primera frente a la segunda. 13 Además de la Web 2.0, existen otras tecnologías que están facilitando un nuevo salto en la forma de concebir el trabajo en equipo. Se trata de categorías tecnológicas como la nube (cloud computing), los netbooks y otras aplicaciones móviles, las redes sociales y los programas de trabajo colaborativo (groupware). La mezcla de todas ellas en un contexto organizativo permite que un equipo de trabajo colabore en cualquier lugar y momento y pueda gestionar el conocimiento que va generando. 11 Maznevski ML, Chudoba KM. Bridging Space over Time: Global Virtual Teams Dynamics and Effectiveness. Organization Science 2000; 11(5): 473-492 12 Don Tapscott and Anthony D. Williams, 2006. Wikinomics: How mass collaboration changes everything. Ottawa: Portfolio 13 Giles J. Internet encyclopaedias go head to head. Nature 2005, 438(7070):900-1.

Si añadimos la potencialidad del paradigma de red, subyacente en las redes sociales, podemos incrementar el tamaño del equipo o interconectar equipos de trabajo para ampliar la efectividad de la actividad grupal, aprovechando las relaciones y sus capacidades complementarias.14 La intersección entre sanidad y las tecnologías sociales están dando pie a un nuevo horizonte de oportunidades en el campo organizativo y clínico que ha adoptado el nombre de Salud 2.0. El apoderamiento del paciente, la facilidad de interconectar pacientes y profesionales, el acceso a la historia clínica y a toda la información sanitaria relacionada con las condiciones del paciente en formatos educativos son sólo muestras de este nuevo universo sanitario. 15,16 Para hacer frente a estos nuevos retos es fundamental que los profesionales sanitarios sean capaces de trabajar en equipos multidisciplinares, tener dominio de las nuevas herramientas que facilitan la comunicación y la colaboración y ser capaces de liderar procesos de cambio en la forma de prestar la atención sanitaria. El individualismo que comentábamos anteriormente puede estar quedando superado por la potencia de los nuevos modelos de trabajo: desde los equipos en red a las redes de trabajo.

14 Powell WW. Neither market nor hierarchy: network forms of organization. Research in Organizational Behaviour 1990; 12: 295-366 15 Cross M. How the internet is changing health care. BMJ. 2008 Jul 22;337:a883. doi: 10.1136/bmj.a883. 16 Giustini D. How Web 2.0 is changing medicine. BMJ 2006;333:1283-4.

Liderazgo para equipos innovadores.

Mateu Huguet Director Institut d’Estudis de la Salut (Barcelona) Departament de Salut. Generalitat de Catalunya.

Ante todo agradecer a Joan la invitación a participar en el Curso organizado por SEPAR Liderazgo clínico en neumología en cinco libros. Como siempre, sus iniciativas de aprendizaje son formalmente muy estimulantes y, además, coincidentes con las actividades del IES de desarrollo profesional en el marco de un nuevo profesionalismo. Sin duda, este tipo de actividades y sus resultados también servirán para otros especialistas médicos. Posiblemente, uno de los cambios más importantes que deben introducirse en nuestro sistema sanitario, en la actualidad, debe ser la construcción de nuevas relaciones entre los médicos y la organización asistencial. Recolocar a los profesionales en el centro de las decisiones clínicas, precisa rediseñar las organizaciones asistenciales (la constitución y el funcionamiento de los equipos clínicos), introduciendo liderazgos modernos (no basados exclusivamente en conocimientos especializados ni en procedimientos verticalizados) y en procedimientos de innovación que otorguen responsabilidad corporativa, autonomía profesional y compromiso con los resultados. Aquel curso y este libro, desde mi punto de vista, van dirigidos al aprendizaje de los tres elementos esenciales que deben desembocar en este nuevo liderazgo clínico de equipos asistenciales innovadores. En primer lugar, liderazgo. En las últimas décadas y a pesar de la historia de éxito que ha representado la estructuración de los hospitales, se ha confundido la 37

autoridad del jefe de servicio con el liderazgo organizativo. Ya es hora de abandonar (o como mínimo compartir) organizaciones clínicas verticales por organizaciones asistenciales basadas en las necesidades de los pacientes. Las direcciones clínicas o los institutos clínicos son ejemplos introducidos en nuestro país de las experiencias inglesas de los “clinical directorates”. La cita siguiente, extraída de un libro del sueco Richard Norman, teórico reconocido por sus actividades académicas repartidas entre la Copenhagen Business School (Dinamarca) y la Harvard Business School (USA), ayuda a distinguir el liderazgo “conseguido” de la autoridad “asignada”: “El proceso fundamental del liderazgo es el que interpreta un contexto dado (que permanentemente envuelve a la organización), que expresa conceptos de nuestra propia identidad, que transforma nuevas lógicas contextuales emergentes en una serie de “ideas dominantes”, tanto descriptivas como normativas, y que traduce estas “ideas dominantes” en varios ámbitos de acción.” En segundo lugar, dirección de equipos. En un sistema sanitario, en el que la experiencia de trabajo en grupo, más que basado en los “colegas”, se ha basado en los servicios hospitalarios “jerarquizados”, se tiende a identificar “el equipo” como un conjunto de expertos en temas diversos que trabajan en serie: el experto interviene en el proceso asistencial del paciente en segmentos secuenciales y no precisa de demasiados contactos entre ellos. De hecho, en realidad, las necesidades de los pacientes, son más complejas. En un breve artículo, publicado el año 1992 en el The Wall Street Journal17, Peter Drucker, un reconocidísimo “guru” del Management, llamaba la atención sobre la simplificación que cometían los directivos cuando analizaban los abundantes fracasos en la creación de equipos directivos. Drucker sugería que el principal defecto consistía en pensar que existía solamente un tipo de equipo18 19. 17 “Hi ha tres classes d’equips.”. �� The Wall Street Journal, 1992. 18 �� Drucker Peter F. La gestió en temps de grans canvis. Barcelona. Edicions de la Universitat Oberta de Catalunya (UOC), Marzo 2000 19 “La nova societat d’organitzacions”. Harvard Business Review, 1992

La simplificación consiste principalmente en pensar que al reunir individuos con capacidades complementarias se conseguiría automáticamente un producto mejor. Y nada más lejos de la realidad. De hecho, propone que, por lo menos, existen tres tipos de equipos y que los dos factores diferenciales más importantes son lo qué pueden hacer y para qué deberían utilizarse. Para ello, analiza las características de los equipos de tres deportes como un símil. Los tres tipos de equipo son el béisbol, el fútbol y los dobles de tenis. En el béisbol, los jugadores tienen posiciones fijas que nunca abandonan. Cada miembro realiza su función sin la colaboración del resto del equipo. De una forma muy similar al funcionamiento de un equipo quirúrgico, en el que el anestesista nunca ayuda a la enfermera: “los jugadores juegan en el equipo, no como un equipo”. La función del entrenador consiste en reforzar a la “estrella” en cada posición. En del fútbol, los jugadores también juegan en posiciones fijas, pero las acciones de cada miembro repercute en las acciones del resto. Juegan “en paralelo”. De una forma similar como debería funcionar un equipo de una unidad hospitalaria que coopera para tratar un paciente que ha entrado en shock en un horario fuera de rutina. Como en el fútbol, los profesionales deben actuar como un equipo, capaz de prever las acciones del compañero. El entrenador debe diseñar un “esbozo” de juego, que cada miembro debe interpretar. En los dobles de tenis, los jugadores tienen una posición principal, más que una posición fija, y se espera que den apoyo al compañero adaptándose a sus puntos fuertes y a sus debilidades. Son equipos como los grupos de jazz, o equipos de ejecutivos que forman “el equipo del presidente”, o son equipos preparados para producir innovaciones. El equipo debe entrenar junto y durante suficiente tiempo, y debe compartir un objetivo claro y común. En conclusión, y así se comportan muchos grupos de profesionales que trabajan “juntos”, si la organización del servicio y su liderazgo no responden a los objetivos deseados ni a los resultados esperados, vuelven a funcionar basados en la responsabilidad individual.

En tercer lugar, innovación. Generalmente, tendemos a identificar la innovación con la diseminación y extensión de avances científicos. Y esto sucede especialmente en el caso de la atención sanitaria. En este último punto me gustaría resaltar dos componentes básicos del proceso de innovación. En primer lugar, la necesidad de, al mismo tiempo que se introducen avances científicos y tecnológicos, abandonar procedimientos ya obsoletos o redundantes. Son los procesos de innovación de substitución y de repetición. Todos hemos asistido, en algún momento de nuestra vida profesional, al mantenimiento de un procedimiento antiguo cuando ya se ha introducido uno nuevo, incluso cuando ya se tienen evidencias del bajo valor que añade el procedimiento antiguo. Erradicar costumbres resulta, en muchos casos, costoso, ya que nuestra adherencia a ellos nos da seguridad. En segundo lugar, la gestión de un proceso de innovación estratégico: la diversidad integrada. La homogeneización limita la creatividad y la fragmentación limita la colaboración. El siguiente esquema identifica algunas de las perversiones de una gestión errónea de la innovación. (Basado en: R. Norman20) INTEGRACIÓN Monolítico

Diversidad Integrada

HOMOGENEIDAD

DIVERSIDAD

Islas

Tribalismo

FRAGMENTACIÓN

Como fácilmente puede identificarse, este concepto, la diversidad integrada, reúne en si mismo el reto de dirigir con los tres instrumentos que acabo de señalar: capacidades y competencias diversas, en un liderazgo “soft” coordinador-integrador, en procesos permanentemente renovables y cambiantes. 20 �� Norman, Richard. Reframing business. When the map changes the landscape. London. John Wiley and Sons. 2001 (p. 290)

Este paradigma no es exclusivo del management de organizaciones. También puede, o debería encontrarse más a menudo, en la política. En los procesos actuales y muy acelerados de la globalización, con el desarrollo (en este caso más lento de lo deseado) de la Unión Europea, estamos asistiendo a una difuminación progresiva de las fronteras y del papel de los estados convencionales. Como argumenta X. Rubert de Ventós21, un filósofo y pensador social catalán, sobre estos cambios: “La política ha sido la religión del siglo XX: con sus integrismos (fascismo, comunismo) y también con sus supersticiones (las soberanías nacionales). Hoy, todo esto, son ya un pretérito perfecto al cual le debe seguir un presente más imperfecto de Identidades difusas y Soberanías borrosas.” En un tema de filosofía política de rabiosa actualidad como son las relaciones EspañaCataluña, propone la idea de unas relaciones de independencia interdependiente, en definitiva, no solamente debates sobre identidad (que siempre se construyen mirando hacia atrás) sino también sobre fórmulas de gestión política de intereses diversos. Por ello, aconseja a cualquier gobierno “nacionalista” (catalán, vasco o español) que: “extremen la deferencia hacia la diferencia” En resumen, necesitamos liderazgos potentes de tipo “soft”; equipos adaptables y orientados a los resultados; y mucha, mucha innovación reflexiva.

21 �� Rubert de Ventos, Xavier. Catalunya: de la identitat a la independència. Prólogo de Pasqual Maragall. Barcelona. Editorial Empúries, 1999.

Cรกpsulas sin dosis

Los descubrimientos se hacen sin mapas.

Hoy los hijos conocen mejor que los padres los instrumentos de los que se servirán en el futuro. Nunca había ocurrido. Siempre, antes, los padres enseñaban a sus hijos. Actualmente es más probable que aprendamos cosas de nuestros coetáneos que de nuestros antecesores. Por lo tanto, en este proceso de transformación, cambia profundamente la delimitación de los conceptos “enseñar” y “aprender”. Enseñar lo que se ha aprendido (es decir, lo que se ha aprendido hace tiempo) no necesariamente es una oferta de herramientas útiles para el futuro. Las fechas de caducidad tienes unos márgenes tan estrechos que cuando lo tienes asimilado prácticamente ha llegado el momento de cambiarlo. Por lo tanto el papel del “maestro” debe ser radicalmente distinto. En un curso como este, la regla de oro debe ser la de compartir lo que se aprende. Los papeles de maestro y alumno son intercambiables a condición de que ambos acepten compartir. La curiosidad es una fuente de energía limpia y autoregenerable. La curiosidad es acción. La curiosidad es la imaginación en acción. La especie humana es esencialmente curiosa. O mejor dicho, en la especie humana hay muchos individuos curiosos. La curiosidad de la especie humana no tiene nada que ver con la curiosidad de algunos animales. Hay animales curiosos, el chimpancé, por ejemplo. Es capaz de registrar toda una habitación sin buscar nada. O, ¿quién de nosotros puede resistirse a hojear un periódico abandonado encima de la mesa? Pero estos son ejemplos más relacionados con el fisgoneo que con la curiosidad. La rutina, la indiferencia, es lo contrario de la curiosidad. 45

Las cápsulas sin dosis se refieren a la curiosidad. Víctimas de ataques sucesivos e irrefrenables de curiosidad, los genios se han dedicado a buscar lo que habían imaginado pero que todavía no existía. Galileo, Newton, Darwin o los exploradores empeñados en encontrar el paso del noroeste. La genialidad es un bien escaso. A otros, los más, la curiosidad nos llevará a buscar caminos distintos para llegar a sitios conocidos. Pero la curiosidad, en grados distintos, o se tiene o no se tiene. De la baciloscopia al FEV1. Hasta la segunda mitad del siglo pasado la Neumología como tal no existía. Los tisiológos eran los únicos médicos que mostraban interés por las enfermedades respiratorias (además de por la tuberculosis, naturalmente) y quizás, también, los médicos que atendían a los mineros de las minas de carbón afectados por la neumoconiosis. En la práctica, el médico general se hacía cargo de la mayor parte de los problemas respiratorios de sus pacientes22. Podemos seguir esta historia a través del título de una de las revistas más conocidas: American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (el “blue journal”), que empezó a publicarse en 1917 con el nombre de American Review of Tuberculosis. En 1953 se le añadió un subtítulo: “A Journal of Pulmonary Diseases”, hasta que en 1965 pasó a denominarse American Review of Respiratory Disease. En 1994 se produjo el cambio al título actual23. El nacimiento de la Neumología moderna quizás se puede relacionar con tres

22 López Mejías J. De la tisiología a la neumología: el nacimiento de la SEPRA. En Alvarez-Sala Walther JL, Xasan Cla`ra P, y Villena Garrido, V. Historia de la Neumología y la cirugía torácica. Madrid. Ramírez de Arellano, editores. 2006. (p. 183-7). 23 http://www.thoracic.org/sections/publications/about-the-journals/ajrccm/about.html (acceso el 22 de noviembre de 2008).

hechos24: la introducción de tuberculostáticos en la década de los 4025 26 que anunciaron un cambio en el abordaje de la enfermedad, el interés por la fisiología pulmonar y los medios para medir la función pulmonar27 y la epidemia de poliomielitis que representó el inicio de la ventilación28. Estos cambios tuvieron repercusiones muy concretas. En 1956, el Servicio de Tisiología, del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, pasa a denominarse Servicio del Aparato Respiratorio29. Un cambio de nombre premonitorio. Ya no he conocido a nadie que se identifique como “tisiólogo”. La tisiología se ha convertido en una práctica histórica dado que ahora son los neumólogos los que tratan la tuberculosis. Pero estos cambios no sólo representaban una transformación “cosmética”, pasar de la tisiología a la Neumología es un cambio de paradigma. Los sanatorios antituberculosos llegaron a ser una red bien identificada en todos los países occidentales. El cambio de paradigma, o el cuarto estadio en el tratamiento de la tuberculosis del que hablaba Reventós i Conti30, implicó el cierre de estos establecimientos y su “reconversión”.

24 Cornuedella, Raimond. Història de la Pneumologia a Catalunya. Barcelona. Editorial Hacer SL. 1999. (p. 159-161). 25 Keers RY. Streptomycin in pulmonary tuberculosis; report on ten cases. Lancet 1948;2:449-51. 26 Treatment of pulmonary tuberculosis with streptomycin and para-aminosalicylic acid; a Medical Research Council investigation. Br Med J 1950;2:1073-85. 27 �� Yernault JC. The birth and development of the forced expiratory manoeuvre: a tribute to Robert Tiffeneau (1910-1961). Eur Respir J 199710:2704-10. 28 �� Lassen HC. A preliminary report on the 1952 epidemic of poliomyelitis in Copenhagen with special reference to the treatment of acute respiratory insufficiency. Lancet 1953;1:37-41. 29 �� Cornudella, Josep. Pneumologia a Catalunya i els seus homes. Barcelona. Editorial Ariel. 1975. (p. 213) 30 Reventós i Conti J. L’evolució de la pneumologia i de la cirurgia toràcica catalana en el segle XX. �� Ann Med (Barc) 1987;73:230-4.

En este marco es en el que planteamos una exploración en el campo del liderazgo en Neumología. Los exploradores (curiosos) que hicieron la transición de la tisiología a la Neumología no son una excepción. Afortunadamente en cada generación surgen “exploradores”: los que se interesaron por el sueño o la ventilación no invasiva en los pacientes crónicos pueden ser un buen ejemplo. Estos curiosos se ocuparon de innovaciones reales. Nadie, o casi nadie, se interesaba por estos temas y al principio, incluso se les tildaba de marginales. A principios de los 80 la fisiopatología lo dominaba todo. El caso del interés por la patología del sueño en el estado español merecería un estudio en profundidad. Unos pocos, decididos y rigurosos, han conseguido mucho en muy poco tiempo. Otras exploraciones se dirigieron a la manera de organizar los cuidados. No descubrían nada nuevo, pero abrían puertas. Algunas de estas puertas llevaban a caminos muy atractivos. Los cuidados intermedios o la atención integrada, por ejemplo. Cómo se genera la idea o la visión es un tema muy complejo. La curiosidad tiene que ver con el ensayo y el error. El individuo curioso navega en la incertidumbre. Pero el curioso “eficaz” es el que se prepara continuamente para aprovechar las oportunidades que se dan en el seno de la incertidumbre. El curioso “eficaz” es un “oportunista”. La utopía está en el horizonte. Camino dos pasos, ella se aleja dos pasos y el horizonte se corre diez pasos más allá. ¿Entonces para qué sirve la utopía? Para eso, sirve para caminar. Eduardo Galeano. La mayor parte de las exploraciones se han iniciado sin mapas. La última gran exploración del siglo XX fue, probablemente, la obsesión por encontrar un paso navegable del Atlántico al Pacífico a través al Ártico, entre el estrecho de Bering y el estrecho de Davis. La expedición de Roald Amundsen (1903-6)31 consiguió encontrar el paso del noroeste (the Northwest Passage)32 en 1906, pero desde el siglo XVI son incontables las expediciones fracasadas. Todos exploraban 31 �� http://www.noruega.es/history/expolorers/amundsen/amundsen.htm. 32 �� http://en.wikipedia.org/wiki/Northwest_Passage.

sin mapas. Los indicios vagos y una pasión irrefrenable eran el motor para iniciar la búsqueda. En los descubrimientos (y en los países o lo grupos que avanzan) siempre existe un proyecto. Ángel Castiñeira y Josep Mª Lozano publicaron un artículo en La Vanguardia33 titulado “Resiliencia y liderazgo”. Leerlo son cinco minutos bien aprovechados. De la lectura del artículo podríamos concluir que la resistencia a la adversidad (resiliencia) es una buena cualidad para afrontar la adversidad sin conformismo. Para plantear el cambio nadie duda que el liderazgo es un elemento imprescindible en el proceso de innovación. Pero no es suficiente. Castiñeira y Lozano sugieren que la innovación (el “progreso”, tan poco atractivo desde la perspectiva darwinista) únicamente puede producirse si se da una idea fuerza (un conjunto de ejes básicos que dan coherencia al desarrollo), una base social que se comprometa más allá de la declaración de intenciones y un liderazgo plural, flexible, atento y activo. El reto es el cambio y, como señalan los autores citados, “o planificamos nuestro futuro o nos lo planificarán”. La elección es sencilla, pero conscientes que deberemos hacerlo sin mapas. El 21 de agosto de 2007 el paso del noroeste fue navegable sin rompehielos34, ¿se calienta el planeta? O simplemente lo que pasa es que las cosas siempre cambian. Pero esto lo dejo para otro día…

33 http://www.lavanguardia.es/ 34 North-West Passage is now plain sailing. The Guardian (www.guardian.co.uk/environment/2007/aug/28/climatechange.in ternationalnews?gusrc=rss&feed=networkfront) Acceso el 18 de diciembre de 2007.

Ramón hizo el primer comentario: “Los indicios vagos y una pasión irrefrenable eran el motor para iniciar la búsqueda”...partiendo de la base de que el poder de un líder se lo otorgan sus seguidores, ¿no da miedo dejarse liderar por “una irrefrenable pasión” o por “indicios vagos”?... ¿cómo se sabe que se ha escogido al líder correcto? ¿sólo resiliencia o …habrá que acertar también? Saludos. Ramón Fernández …y surgió la polémica: “Mi pregunta es otra. ¿Es necesaria la existencia de un líder? ¿Podría un equipo desarrollarse si tiene un proyecto y unos objetivos comunes y consensuados con las aportaciones de lo mejor de cada uno de sus miembros?” Hasta pronto. José Antonio Fiz “Entiendo que la resiliencia es condición necesaria del líder, no suficiente. De todas formas, el artículo de Castiñeira y Lozano se refiere a la resiliencia de una población (o subconjunto), a la capacidad de superar situaciones difíciles y saber reinventarse. Cuanto mayor es el número de integrantes de un grupo, mayor se hace imprescindible la función del líder o líderes y más necesidad hay de inyectar entusiasmo en el grupo.

Al contrario, pequeñas formaciones pueden no requerir de la figura de un líder o pueden operar con un liderazgo compartido. Por curiosidad, ¿cuán resiliente créeis que es el entorno hospitalario actual (sé que es difícil generalizar)? ¿se superan bien las crisis o se encastran en una cultura pesimista? ¿se podría hablar de una resiliencia a dos niveles, profesional y asistencial? (el nivel asistencial -relaciones externas- tendría una fuerte resiliencia, mientras que el profesional -relaciones internas- andaría sumido en una depresión crónica exógena? Saludos, Tino Martí “Por polemizar un poco, me parece que algunas vertientes de la resiliencia (sobretodo en su acepción a cerca de los materiales) parece prima-hermana de la tozudez...¿o no? Sería mejor hablar de “flexiliencia”... yo creo que si es bueno dejarnos deformar por el medio...las fuerzas externas deben de, en cierto modo, conformarnos (que no deformarnos). Me gusta tu pregunta....creo que las crisis tienden más a generar cultura pesimista (al menos en general), para salir de ella el entusiasmo es fundamental y una figura entusiasmada en el entorno beneficia enormemente.... si un líder comunica entusiasmo.....ya hace bastante... “ Saludos. Ramón Fernández

Sobre la definición de líder. Líder: “Persona a la que un grupo sigue reconociéndola como jefe u orientadora”. Esta es la definición del diccionario de la RAE y me llama la atención que no expresa la elección por parte del grupo, sino la continuidad del reconocimiento. El peligro de que un líder se acomode en su posición, sintiéndose incondicionalmente respaldado por el grupo, conlleva la pérdida de autocrítica y la tranformación en “cacique”. Lamentablemente, esta metamorfosis no es infrecuente en nuestra profesión..... Saludos a todos Estrella Fernández Me he quedado perplejo al ver esta definición. Al releerla, he pensado que probablemente se ha omitido una coma entre “sigue” y “reconociéndola”, hecho que le daría un sentido más adecuado a mi modo de ver. Es decir, alguien seguido y reconocido como guía. Para disipar dudas, he querido comprobarlo por mi mismo y lo he consultado en www.rae.es. Efectivamente, la definición es tal como la posteas, lo cual me lleva a pensar que o bien realmente se olvidaron la coma (nadie es perfecto, ni siquiera la RAE) o bien los académicos tienen un concepto del liderazgo bastante vetusto, hecho nada descartable. De todas formas, ya es mucho que sean permeables a anglicismos que han hecho fortuna. Tino Martí

Estoy de acuerdo contigo, probablemente falta la coma... es curioso comprobar lo que una simple marca de puntuación hace cambiar el sentido de una frase... y el significado de líder. Buenas noches. Estrella Fernández Más sobre la definición de líder. Me parece acertada la definición de la RAE de Líder: “Persona a la que un grupo sigue, reconociéndola como jefe u orientadora”, mientras que la definición en el mismo diccionario de la palabra Jefe es: “Superior o cabeza de un cuerpo u oficio”. Por aportar otra definición académica, el Diccionario de Estudios Salamanca de Editorial Octaedro (recomedable para alumnos de ESO y Bachillerato) define así al Líder: “Persona que lídera o que encabeza una institución, grupo o movimiento social, político, religioso o de otro tipo”. En el mismo Diccionario el término Líderar se define como: “Dirigir o ser el más influyente de un grupo, de un movimiento, de una tendencia”. ¿Cuántas veces coinciden ambas características? A los Jefes se les designa por un superior jerárquico, a los líderes se les elige por el grupo. Un Jefe está revestido de autoridad, un Líder de reconocimiento. ¿Deben estar asociados jefatura y líderazgo? ¿Es frecuente que coincidan ambos aspectos? ¿Un Jefe designado que no elegido puede ser Líder? ¿Se puede ser Líder habiendo sido impuesto al grupo para ejercer la autoridad jerárquica?

Me parece que la mayoría de estas preguntas en nuestro medio no tienen respuesta porque el Jefe es un término que se aplica a una persona que es parte de una estructura jerárquica de una empresa, mientras que el líder se aplica más bien a una persona que lidera un movimiento social, sin que necesariamente exista una jerarquía organizativa. Saludos. Miguel Barrueco Creo que en nuestro medio los jefes no suelen ser líderes. Lo habitual es que dentro de un servicio pueda haber algún líder: por ejemplo, un residente que ejerce líderazgo entre los resis; un compañero al que se le reconoce su líderazgo en broncoscopia,... y además, el jefe. El problema de los servicios médicos radica en que se necesitaría más que un jefe, un líder que permitiera orientar al equipo, que se supone debería ser ese servicio. Pero partiendo de la base que un servicio como tal, raramente es un equipo de trabajo, la figura del jefe a la que estamos acostumbrado hasta parece que no desentona mucho. Salvador Díaz Lobato Plenamente de acuerdo con Salvador. Pero ¿y de la etiología qué? ¿Cuánto de culpables somos los de la “trinchera” en el hecho de no funcionar como equipo (planteado como grupo de trabajo cuyos miembros aportan habilidades complementarias)? ¿Apoyaríamos (incluso permitiríamos) que el líder en broncoscopia siga mejorando o nos preocupamos por si mejora demasiado?

Y a ese residente, líder entre los suyos, ¿le apoyamos o le empujamos a irse lejos, ya que una vez post-residente puede ser menos “simpático”? ¿Cuántos queremos sumar al grupo buscando la excelencia en algún sub-sector, o preferimos mantener el mismo funcionamiento basado en la inercia, ya que a los precedentes no les fue demasiado mal y llevan 15 años funcionalmente pre-jubilados? Como planteba Joan el primer día: ¿estamos todos los buenos de un lado y todos los malos del otro? Javier González Barcala Básicamente estoy de acuerdo, pero quisiera terciar con dos puntos extraídos de las lecturas propuestas para el foro de gerentes y clínicos, que dan una perspectiva nueva al debate (al menos, eso creo): Por una parte, la moralidad que ha de tener el líder, tenemos un gran respeto al liderazgo técnico-científico, pero creo que en ese aspecto no estamos en crisis, creo que nuestra crisis es más de valores (como apunta el artículo de BMJ).... habría que estar atentos a liderazgos con más carga “profesional” o “moral”. Por otra parte, sería necesario poner más cuidado en “la misión”, aspecto que las empresas privadas cuidan especialmente (en cadenas hoteleras puede verse escrita en la recepción en ocasiones), y que proporciona referentes para líderes y liderados. He trabajado en varios hospitales como adjunto y como residente y nunca nadie se ha dirigido a mi para decirme lo que se espera de mi labor. Por ejemplo si tengo un punto de conflicto... ¿qué debo hacer primero? ¿ser educado? ¿atender al familiar? ¿rellenar un protocolo? ¿enseñar a un estudiante?... ¿serán precisos distintos tipos de líderes? Ramón Fernández

Archibald Leman Cochrane

No puedo entender el mundo sin libros. Todavía me estremece la descripción de un mundo sin libros que hace François Truffaut35 en la película Fahrenheit 45136 (basada en la novela homónima de Ray Bradbury), que vi hace más de cuarenta años en el desaparecido cine París de Barcelona. Quemar libros en público es lapidar ideas y amenazar a quien las tenga. La quema de libros no es un pecado del pasado. Es famosa la quema de libros realizada por los nazis en la Bebelplatz de Berlín, el 10 de mayo de 1933, pero también es tristemente célebre, y reciente, el bombardeo del edificio de la biblioteca de Sarajevo (sin ningún valor estratégico) en agosto de 1992. Hay libros “malos”, malos porque inducen a la maldad no porqué necesariamente estén mal escritos (aunque también hay muchos libros mal escritos). Pero la mayoría de los libros acompañan, con bastantes se aprende y, algunos, pocos, pueden llegar a cambiar la vida. En la inauguración de la Biblioteca de Alejandría, Umberto Eco pronunció un sugerente discurso sobre el futuro del libro37. Los libros son máquinas que producen nuevos pensamientos. Umberto Eco.

35 www.truffaut.eternius.com/ (acceso el 24 de noviembre de 2008). 36 www.filmaffinity.com/es/film714395.html (acceso el 24 de noviembre de 2008). 37 www.pagina12.com.ar/diario/suplementos/radar/9-1101.html (Acceso el 25 de noviembre de 2008).

Pensar y leer son indisociables. Suelo acabar todos los libros que empiezo, aunque reconozco que en algunos casos tengo que hacer un esfuerzo de disciplina considerable. Como en la mayor parte de las cosas, no todos los libros son iguales. Sir Iain Chalmers, uno de los fundadores de la Cochrane Collaboration38 y de la James Lind Library39 dedicada a identificar las pruebas fiables de los tratamientos adecuados en medicina, reconoce que al leer Efectividad y eficiencia, el pequeño libro de Archibald Leman Cochrane (1909-198840), cambió su vida. Es fantástico ser capaz de escribir libros que pueden cambiar (positivamente) la vida de otros. El libro al que se refiere Chalmers es Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services, fue publicado en 1972 (traducción al español de Joan-Ramon Laporte41). El texto de Chalmers se recoge en la edición en español que, revisando la traducción de Joan-Ramon Laporte, han publicado42 conjuntamente el Centro Cochrane Iberoamericano43 y la Fundación Salud, Innovación y Sociedad44. Leí Effectiveness and Efficiency: random reflections on health services hace más de veinte años, unos meses después de finalizar la residencia, siguiendo una recomendación del que era entoncer mi jefe (y sin embargo, amigo) el Dr. Mateu Huguet. No estoy seguro si Effecti38 www.cochrane.org/ (acceso el 24 de noviembre de 2008). 39 www.jameslindlibrary.org/ (acceso el 24 de noviembre de 2008). 40 Apunte biográfico de Archie Cochrane en la Cochrane Collaboration: www.cochrane.org/docs/archieco.htm (acceso el 24 de noviembre de 2008). 41 Cochrane AL. Eficacia y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Barcelona. Salvat editores SA. 1985. 42 Cochrane AL. Efectividad y eficiencia. Reflexiones al azar sobre los servicios sanitarios. Barcelona. Centro Cochrane Iberoamericano & Fundación SIS. 2000. 43 www.cochrane.es/ (acceso el 24 de noviembre de 2008). 44 www.fundsis.org/ (acceso el 24 de noviembre de 2008).

veness and Efficiency: random reflections on health services a mi me cambió la vida, como dice Chalmers. De lo que sí estoy seguro es que tras la lectura del libro de Cochrane, el análisis de los problemas clínicos se aborda de una manera distinta. En primer lugar, queda claro que es imprescindible un punto de escepticismo (y de humildad) respecto a la eficacia real de los tratamientos que prescribimos. Y, por descontado, hay que ser prudentes a la hora de establecer relaciones causa – efecto. Si tuviera que resumir el libro de Cochrane en una frase diría que la ausencia de evidencias científicas no impide recomendar tratamientos empíricos, pero esta práctica no permite extraer conclusiones generalizables. La mejor manera de obtener evidencias fiables y generalizables no es la experiencia individual sino el ensayo clínico controlado. Y para hacer estudios fiables, Cochrane sugiere que se “randomize hasta que duela”. Al final, de la obra de Cochrane se deduce que los pilares básicos del sistema sanitario público son la efectividad (hasta qué punto un tratamiento obtiene los resultados que se esperan) y la eficiencia (referida al uso óptimo de los recusos escasos)45. Estas opiniones de Cochrane del año 1972 siguien siendo actuales aunque se reformulen de maneras distintas. Así, el liderazgo clínico implicaría ocuparse de la búsqueda de tratamientos beneficiosos para el paciente (efectividad) pero teniendo en cuenta que la elección de un tratamiento siempre tiene un impacto económico (eficiencia). Propongo algunas lecturas complementarias para completar la visión humana de Archie Cochrane. Primero una breve nota biográfica46 de Archie Cochrane, por Iain Chalmers y el obituario47 que se publicó en el BMJ.

45 �� Greenhalgh T. Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services. BMJ 2004;328:529. 46 �� Chalmers I. Archie Cochrane (1909-1988). In: The James Lind Library (www.jameslindlibrary.org). (acceso el 25 de noviembre de 2008). 47 �� Obituaty. AL Cochrane. BMJ 1988;297:63.

Siendo todavía estudiante, Cochrane participó en la Guerra Civil Española como miembro de una unidad de soporte de las Brigadas Internacionales. Conti48 pone de manifiesto un aspecto desgarrador de la guerra civil: fue la primera contienda en la que la bajas civiles superaron a las de los militares. K Sinclair-Louit, un estudiante del St Bartholomew’s Hospital, en una carta publicada en The Lancet49 cuenta las vicisitudes sanitarias en el frente de Aragón. Precisamente en Los Monegros, en el pequeño municipio de Grañén (con poco más de 2000 habitantes en la actualidad) estuvo destinado Cochrane en 1938 y su principal actividad era la clasificación de los heridos: en circunstancias críticas era fundamental atender a los que tenían posibilidades de sobrevivir. Desde el principio, Cochrane aparece vinculado a unos de los elementos clave de la práctica de la medicina, decidir y decidir eficientemente (utilizar los recursos escasos para obtener los máximos beneficios). Está claro que las decisiones clave las toman los clínicos en el punto de atención (no los gerentes en su despacho). La decisión centrada en el uso eficiente de recursos escasos es el patrón oro desde la perspectiva utilitarista. Seguro que la perspectiva utilitarista no puede tomarse como el único criterio para decidir, pero el liderazgo no puede entenderse al margen del proceso de toma de decisiones. Liderar sin decidir no se entiende. Al tener que decidir, a veces, abordamos los problemas desde una perspectiva dualista, en el sentido de pensar que hay una sola alternativa “buena”. Pero la mayor parte de las veces debemos decidir ante un abanico de posibilidades, con ventajas e inconvenientes, pero sin que una de las alternativas sea claramente superior a las otras. Cuarenta años después, Cochrane, acompañado del epidemiólogo Xavier Bosch, revivió su estancia en el frente, tal como queda reflejado en un magnífico libro Back to the front 5051.

48 Conti N. Medicine and the Spanish Civil War. J R Soc Med 2002;95:147-50. 49 �� Sinclair-Louit K. An ambulance in Spain. Lancet;1936:ii:1295-6. 50 �� Bosch FX. Archie Cochrane: Back to the Front. �� Barcelona. Bosch X & Nolas R Editores. �� 2003. 51 �� Armenian HK. Archie Cochrane: Back to the Front . Am J Epidemiol 2005;162:1–2.

Finalmente, creo que merece la pena leer el artículo de Cochrane titulado Sickness in Salonica52 que resume su experiencia como médico en un campo de prisioneros tras ser capturado por los alemanes en Creta, y que es un buen reflejo de su manera de abordar los problemas clínicos. Esta perspectiva que ofrece Cochrane es todavía un buen punto de partida para describir el papel del clínico en la transformación del sistema sanitario. El año 2000 la fundación SIS organizó un acto de homenaje a Cochrane titulado El legado de Archie Cochrane en España53. En los resúmenes de las ponencias se recogen perfectamente todos estos conceptos. Los protagonistas de Fahrenheit 451 de Truffaut fundamentan su respuesta a la arbitrariedad en el voluntarismo: se esconden para aprenderse los libros de memoria y conservarlos en un refugio inexpugnable. Pero la transformación del sistema sanitario, o la modernización a la que se suele apelar, no puede basarse en el voluntarismo. El voluntarismo puede ser útil y, a veces imprescindible, para desencadenar la acción. Pero el voluntarismo como fuerza transformadora acaba siendo puntual e intermitente. La transformación del sistema sanitario debe basarse en una visión global que propugne la acción encuadrada en un marco abierto, deliberativo y duradero, promoviendo cambios organizativos y decisiones clínicas basadas en la mejor evidencia posible. La palabra clave no es voluntarismo sino compromiso.

52 �� Cochrane AL. Sickness in Salonica: my first, worst, and most successful clinical trial. Br Med J (Clin Res Ed) 1984;289:1726-7. 53 http://www.fundsis.org/actividades/jornadas-y-seminarios/realizadas/detalle_11.htm (acceso el 25 de noviembre de 2008).

“Perdonad que cambie de tercio, compañeros, pero quiero haceros partícipes de mi más rendida admiración, precedida de la casi absoluta ignorancia hasta hace muy poco, ante la figura de Archie Cochrane. El libro que tenemos que leer antes de nuestro próximo encuentro me ha parecido espectacular, no me extraña nada que haya cambiado la vida de muchos, como nos dice Joan en su presentación en este blog. Desde luego, ha cambiado la forma de hacer las cosas en Medicina, de eso no hay duda. Pero si esto es así, si sus planteamientos metodológicos y su clarividencia para hacer del empirismo una realidad científica consistente son asombrosos, para mí lo es más su propia vida. Que alguien, en una situación extrema como es ser prisionero de guerra, se encontrase en la tesitura de tener que asumir el mando del “cuerpo médico” admitiendo su falta de preparación, etc, etc. y sea capaz de escribir poesía para evadir su mente en vez de sumirse en la desesperación (que probablemente hubiera sido lo normal) y, al mismo tiempo, se interese en recoger datos y elaborar un estudio epidemiológico sobre las sucesivas enfermedades sufridas en Salónica, es para quedarse boquiabierto... ¡Asombroso e irrepetible! Buenas noches desde Valencia. Estrella Fernández.

Prudentes o atrevidos (como la Torre Agbar)

No tengo conocimientos de arquitectura. Quizás por este motivo no tengo ningún pudor en afirmar que me gustan los edificios atrevidos (la ignorancia me hace temerario). En Barcelona hay algunos edificios que considero atrevidos como la iglesia gótica de Santa Maria del Mar o la casa Batlló de Antoni Gaudí. Santa Maria del Mar, construida entre 1329 y 1383, es el emblema del barrio de la Ribera, el de los marineros y armadores. Se construyó sobre una basílica previa, anterior al año mil, llamada Santa Maria de las Arenas o del Mar, bajo las órdenes del arquitecto Berenguer de Montagut54. Las construcciones de Berenguer de Montagut se dice que tienen los pilares más separados de la época por lo que, junto a lo pilares octogonales sin molduras, contribuyen a crear unos edificios caracterizados por la austeridad, la simplicidad y la esbeltez55. La casa Batlló és moderna (es decir, no pasa de moda). De hecho la construcción original no es de Gaudí. Gaudí recibió el encargo de remodelar un edificio de 1875, construido por el arquitecto Emili Sala, situado en el número 43 del Passeig de Gràcia de Barcelona. Gaudí realizó las obras entre 1904 y 1906 y consistieron en la remodelación de la fachada, los tabiques interiores y el patio de luces. El edificio es tan moderno que se construye a partir del reciclaje (en el patio del interior de la manzana de casas hay un trencadís magnífico). 54 http://es.wikipedia.org/wiki/Berenguer_de_Montagut (acceso el 6 de septiembre de 2009). También participó en la construcción de la seo de Manresa y la catedral de Palma. 55 Cirici Pellicer, Alexandre. L’arquitectura catalana. Palma de Mallorca. Editorial Moll. 1955. (p. 120).

La Torre Agbar56 es otro edificio atrevido de Barcelona. Se trata de un edificio singular de más de 140 metros altura diseñado por el arquitecto francés Jean Nouvel57 (1945) e inaugurado el 2005. Su forma, fálica para algunos, y los cambios de color según la luz diurna o provocados por la iluminación nocturna cumplen los criterios para considerarlo singular, tendiendo a la osadía, en el sentido de desafiar las costumbres. Quizás, como muchas cosas en este país, se ha quedado a medias. La prudencia, en cuestiones artísticas o creativas, las más de las veces empobrece. Creo que el atrevimiento del edificio se habría reforzado con unos cuantos metros más de altura. Pero las cosas son como son. El pasado 18 de diciembre de 2007 en este edificio atrevido (o “casi atrevido”) el profesor Manuel Castells y su equipo del Internet Interdisciplinary Institute IN358 de la Universitat Oberta de Catalunya presentaron el informe sobre el estudio de la modernización tecnológica y el cambio organizativo en los servicios de salud, encargado por la Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. El proyecto se titula concretamente: “PIC Salut: Modernización tecnológica, cambio organizativo y servicio a los usuarios en el sistema de salud de Cataluña” 59. PIC Salut es una parte de un proyecto más amplio denominado “Proyecto Internet Cataluña”. Se trata de un estudio que pretende analizar la interacción entre las tecnologías y el cambio organizativo. Los autores han observado que los contenidos de las plataformas de Internet relacionadas con la salud tienen unos niveles de calidad que no son muy destacados, con pocas aplicaciones relacionadas con la comunicación y con los servicios. Por otra parte, el uso de tecnologías de la información no erosiona la confianza del paciente hacia el médico (y el sistema sanitarios en general).

56 http://www.torreagbar.com/home.asp (acceso el 23 de diciembre de 2008). 57 http://www.jeannouvel.com/ (acceso el 23 de diciembre de 2008) 58 http://in3.uoc.edu/index.php/in3web_esl// (acceso el 23 de diciembre de 2008) 59 http://www.uoc.edu/in3/pic/esp/salud/informe.html (acceso el 23 de diciembre de 2008)

De los innumerables datos expuestos en la presentación del informe quisiera señalar únicamente tres conceptos que me parecieron muy importantes. En primer lugar, la introducción de tecnologías de la información y de la comunicación requiere una transformación en profundidad de las organizaciones sanitarias. El trabajo en red y la participación de los profesionales en esta transformación son piezas clave. Los profesionales sanitarios, especialmente los médicos, son usuarios habituales de Internet en su trabajo. Por lo tanto, la innovación no es Internet sino su uso. En la actualidad, el uso es fundamentalmente de soporte a la búsqueda de información, pero la interactividad entre profesionales y entre profesionales y pacientes es escasa. Por lo tanto, como corolario de las dos conclusiones anteriores, el futuro no se basará únicamente en la introducción de tecnologías espectaculares sino en un uso distinto de las herramientas que ya están a nuestra disposición. Mejorar a través de la introducción de tecnología só lo es posible si se cambia la organización en profundidad. En definitiva, trabajo en red, interactividad y reciclaje. Mi amigo Tino Martí me pasa esta dirección de Internet: patientslikeme.com60. Es un buen ejemplo de la interacción entre pacientes y entre pacientes y profesionales. Patientslikeme se basa en la promoción de comunidades de pacientes que comparten información y experiencias sobre la enfermedad y se ofrecen soporte mutuamente. Estas comunidades también están abiertas a los profesionales sanitarios. En estos momentos están activas comunidades sobre enfermedades neuromusculares, esclerosis lateral amiotrófica (ELA), Parkinson, esclerosis mútliple, fibromialgia, enfermedades relacionadas con el estado de ánimo (ansiedad, depresión, trastorno bipolar...) y SIDA.

60 http://www.patientslikeme.com/home (acceso el 28 de diciembre de 2008).

Patientslikeme y la investigación. Patientslikeme permite desarrollar una nueva dimensión de la investigación. Alan Felzer, tiene 64 años y ha sido profesor de ingeniería en California. En la primavera del año 2007, a causa de unas dificultades en la deambulación, le diagnosticaron ELA y en la actualidad necesita ir en silla de ruedas para moverse. Felzer hizo pública su situación a través de la página donde recopilaba los apuntes de sus clases61. Desde el principio ha hecho constar el apoyo de su familia, especialmente el de su hija Karen. Karen Felzer es una investigadora que trabaja en el Earthquake Hazards team del US Geological Survey, en Pasadena, California. Sus intereses se centran en la investigación que implica técnicas estadísticas en el estudio de los terremotos. Ha publicado diversos trabajos62 en revistas de prestigio como Nature63. Supongo que Karen utilizó inmediatamente sus conocimientos profesionales para buscar alternativas terapéuticas para su padre. Esta es una respuesta común ante una noticia como el diagnóstico de ELA. El laberinto al que se enfrentan los pacientes y sus familiares es muy complejo. Es difícil identificar las aportaciones realmente útiles y es muy fácil asirse a un clavo ardiendo. Supongo, también, que el acceso a las investigaciones sobre el papel del litio en la evolución de la ELA no representaron ninguna dificultad. De hecho, Francesco Fornai64 publicó un artículo en febrero de 2008 en el que demostraba los beneficios del litio en el sentido de enlentecer la evolución de la enfermedad.

61 http://www.csupomona.edu/~apfelzer/ (acceso el 28 de diciembre de 2008). 62 http://pasadena.wr.usgs.gov/office/kfelzer/ (acceso el 28 de diciembre de 2008). 63 Felzer KR, Brodsky EE. Decay of aftershock density with distance indicates triggering by dynamic stress. Nature. 2006 Jun 8;441:735-8. 64 Fornai, F., P. Longone, L. Cafaro, O. Kastsiuchenka, M. Ferrucci, M. L. Manca, G. Lazzeri, A. Spalloni, N. Bellio, P. Lenzi, N. Modugno, G. Siciliano, C. Isidoro, L. Murri, S. Ruggieri, and A. Paparelli. Lithium delays progression of amyotrophic lateral sclerosis. Proc. Natl. Acad. Sci. 2008;105:2052–2057.

Fornai et al se proponían demostrar los beneficios de la administración de litio a pacientes con ELA. El estudio es muy complejo. En la primera parte describen los resultados iniciales sobre el papel neuroprotector del litio en un modelo animal (ratas). A partir de estos resultados plantean el ensayo clínico (inicio del trabajo en octubre 2005) que consiste en la administración de dosis diarias de litio que permiten alcanzar niveles plasmáticos de 0.4 a 0.8 mEq/litro a un grupo de 44 pacientes con ELA de 3-5 años de evolución (25% con afectación bulbar), con un seguimiento de 15 meses. No queda claro el mecanismo de randomización, pero 16 pacientes reciben riluzole más litio (25% con afectación bulbar) y el resto (28 pacientes) únicamente riluzole (32% con afectación bulbar). En el grupo que toma litio la FVC pasa de 89.0 + 2.6 a 74.9 + 3.6, mientras que en el grupo que no toma litio se produce una caída del 91.0 + 1.9 inicial a 58.0 + 3.0 al final del estudio (p< 0.01). En el grupo que no toma litio fallecen el 30% de los pacientes. Aunque en el estudio separan la función pulmonar de los pacientes con afectación o sin afectación bulbar no queda clara la evolución de la función pulmonar en los pacientes que no reciben litio y no tienen afectación bulbar. En cualquier caso, es un estudio complejo, con pocos pacientes, que apunta unos posibles beneficios del litio en lo que se refiere al enlentecimiento de la enfermedad (menos caída de la función pulmonar y menor mortalidad en el grupo que toma litio). El estudio de Fornai despertó entusiasmo en los círculos científicos. El Dr. Robert G. Miller, un reconocido investigador en el campo de la ELA, se refiere a los resultados del estudio de Fornai como los más apasionantes que se han obtenido en los últimos 25 años en este campo65. Pero al poco tiempo de publicarse aparecieron algunos comentarios que planteaban las primeras dudas metodológicas. Bedlack et al66, en una carta al editor, plantean algunas pregun65 http://www.aan.com/elibrary/neurologytoday/?event=home.showArticle&id=ovid.com:/bib/ovftdb/00132985200803200-00001 (acceso el 28 de diciembre de 2008). 66 Bedlack RS, Maragakis N, Heiman-Patterson T. Lithium may slow progression of amyotrophic lateral sclerosis, but further study is needed. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Apr 22;105(16):E17; author reply E18. Epub 2008 Apr 16.

tas: ¿cómo se seleccionaron a los participantes y con qué criterios de inclusión/exclusión)?, ¿cuántos pacientes se visitaron para poder seleccionar a los 44 participantes en el estudio?, ¿por qué se escogió la ratio de randomización 16:28, en lugar de la ratio 1:1?, ¿se dio placebo a los pacientes que no recibían litio?, ¿el uso de soporte ventilatorio o gastrostomía percutánea fue similar en ambos grupos?, ¿cómo se hizo el seguimiento?, ¿qué efectos adversos produjo el litio? Por otra parte, tal como señalan Vanacore y Galeotti67, en el trabajo de Fornai no se especifica el tipo de afectación de los ocho pacientes que fallecieron en el grupo que no recibió litio. Lejos de este marco de la investigación convencional siguen existiendo los pacientes que no se resignan a asumir el pronóstico aciago. Humberto Macedo es un analista informático de 42 años que vive en Brasilia (Brasil). El mes de septiembre de 2006 apreció los primeros síntomas que, en marzo de 2007, llevaron al diagnóstico de ELA. Desde entonces ha mantenido una actitud activa contra la enfermedad, tal como puede apreciarse en su blog68: “... ante la incertidumbre sobre el hecho de si hay otras vidas, es preciso vivir esta vida hasta el límite”. A finales de noviembre de 2007 Alan Felzer empeoró y su hija Karen buceó en Internet buscando alternativas. En post del 5 de enero de 2008 en Patientslikeme propuso a la comunidad de pacientes que comunicaran mensualmente su situación funcional (ALSFRS-R scores = ALS Functional Rating Scores, Revised ), así como los niveles de litio. Karen se compromería a hacer el análisis estadístico69. Coincidió con Humberto Macedo en un fórum y ambos

67 �� Vanacore N, Galeotti F. A clinical specification for a randomized clinical trial on lithium in amyotrophic lateral sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Jun 24;105(25):E35; author reply E36. Epub 2008 Jun 12. 68 http://humberto-df.criarumblog.com/Humberto-df-b1/Facing-the-ALS-english-version-b1-p10054.htm (acceso el 28 de diciembre de 2008). 69 http://www.patientslikeme.com/forum/show/5517?page=1 (acceso el 28 de diciembre de 2008).

consolidaron el estudio observacional sobre los beneficios del litio en pacientes con ELA70. En poco más de medio año se incorporaron al estudio 217 pacientes que tomaron litio regularmente (27% con afectación bulbar). Aunque no se trata de un estudio randomizado, el grupo de pacientes que tomaba litio era semejante al conjunto de la población con ELA que participan en el foro de Patientslikeme, en total 2090 pacientes (el 21% con afectación bulbar). El 7% de los participantes han fallecido a lo largo del año, el 41% han abandonado el tratamiento y en un 24% de los pacientes se ha conocido el nivel plasmático de litio. Los resultados iniciales (referidos a 191 pacientes seguidos durante seis meses) muestran que no hay cambios en el ritmo de progresión de la enfermedad y que el ritmo de progresión no se relaciona con los niveles de litio. Este estudio tiene muchas limitaciones desde el punto de vista metodológico, pero no muchas más que el estudio italiano. Se trata de un estudio prospectivo, observacional, dirigido por pacientes71. Pero, a pesar de todo, hay que reconocer que este estudio liderado por pacientes ha conseguido incluir en muy poco tiempo un número de participantes impensable en un contexto académico. En cualquier caso es un desafío a la investigación clínica convencional72 que puede enfocarse desde el punto de vista del rechazo frontal o bien puede analizarse de una manera reflexiva. Esta idea de compartir todos los detalles de la historia clínica de cada paciente es uno de los pilares de lo que se ha denominado Health 2.0. Compartir los comentarios personales de los afectados por una enfermedad que reciben un tratamiento determinado puede ser beneficioso si se analiza adecuadamente. Estas experiencias personales pueden ser útiles para otros y su análisis conjunto permite obtener conclusiones con más rapidez. Además, este tipo de trabajos en red “presiona” a los investigadores convencionales. 70 http://www.its.caltech.edu/~kfelzer/SixMonthUpdate.pdf (acceso el 28 de diciembre de 2008). 71 �� Frost JH, Massagli MP, Wicks P, Heywood J. How the Social Web Supports Patient Experimentation with a New Therapy: The demand for patient-controlled and patient-centered informatics. AMIA Annu Symp Proc. 2008 Nov 6:217-21. 72 �� http://www.msnbc.msn.com/id/27929349/ (acceso el 28 de diciembre de 2008).

La investigación básica es fundamental, pero cuando los investigadores no se interesan por los problemas de los pacientes se dan las condiciones para buscar alternativas: ya sea en la medicina complementaria, que aunque no cura por lo menos acompaña, o en iniciativas como las de Karen Felzer y Humberto Macedo. ¿Alguien etiquetaría a Karen y a Humberto de “atrevidos” (en un sentido peyorativo)? Más bien creo que son “atrevidos” en un sentido positivo, innovador. Además, ¿es incompatible la investigación convencional y estas estrategias en las que los pacientes juegan un papel crucial? Los “atrevidos” como Karen y Humberto quizás señalan el camino para otro tipo de investigaciones o ponen de manifiesto limitaciones importantes del conocimiento. Merit Cudkowicz, de Neurology Clinical Trials Unit, del Massachusetts General Hospital (Boston) reconoce que hay muchos estudios prometedores en el laboratorio pero que han fallado en los ensayos clínicos. Es preciso saber si estos estudios han fallado por problemas de diseño inadecuado o por errores en los objetivos terapéuticos o por los biomarcadores utilizados73. De la red como fuente de información deberíamos pasar a la red como fuente de conocimiento compartido. Acepto que esta posición puede parecer un tanto atrevida y ciertamente existe el riesgo de quedarnos a medias, como la Torre Agbar. Pero si es cierto que la corriente de cambio va en esta dirección, y yo estoy convencido de ello, no hay muchas alternativas, ¿o sí?

73 �� Lanka V, Cudkowicz M. Therapy development for ALS: lessons learned and path forward. Amyotroph Lateral Scler. 2008 Jun;9(3):131-40.

Sobre el riesgo Sin duda el atrevimiento es imprescindible, el excesivo miedo a las críticas hace que lo perdamos en cierto sentido. Siguiendo con el símil de la arquitectura, también son atrevidas las pirámides de cristal que flanquean la entrada al Museo del Louvre o sin salir de París, la ubicación del Centro Georges Pompidou, ejemplos claros de atrevimiento que fueron y son criticados. El uso de Internet, como refleja el escrito, necesita de cierto atrevimiento en un entorno muy resistente al cambio como es el nuestro. ¿Tal vez el precio de ser muy atrevidos sea aceptar el riesgo de la crítica y cierto rechazo? ¿Preferimos la prudencia más “políticamente correcta”? Saludos. Ramón Fernández No entiendo nada de arquitectura, pero sé si me gusta o no lo que veo. Estoy de acuerdo en que esos edificios de Barcelona y París rompen tendencias, pero sobre todo rompen entornos y ambientes, por eso se les critica fundamentalmente, no por la originalidad de su diseño. Siguiendo con el símil de la arquitectura, como expresión de un trabajo técnico el atrevimiento está medido. El exterior es atrevido, el interior es fruto de un proyecto muy estudiado. No hubieran levantado ninguno de los edificios que comentáis si no hubieran elaborado proyectos muy cuidados y medido bien todas las cargas que soportarían los cimientos de la torre Agbar o las columnas de Santa Maria del Mar.

Así que, atrevimiento sí pero no imprudencia. En nuestro campo, coincido plenamente en que las tecnologías actuales son herramientas muy útiles para nuestro trabajo, que permitirán además ampliar nuestro radio de acción, compartir aprendizaje y experiencias, trabajar en red y facilitar y compartir la información dentro del equipo y entre equipos. Pero todo esto no puede repercutir únicamente en el estamento médico y en nuestra labor asistencial, el cambio debe ser más interior que exterior. Hay que preparar bien los cimientos. De otro modo, haremos una altísima torre Agbar que se nos caerá encima con nosotros dentro. Estrella Fernández Desde mi centro, me doy cada día más cuenta que no todos están por la labor de las conexiones a través del ordenador y mucho menos a Internet, y la verdad es que me parece un poco triste. Si yo fuera paciente, tengo claro que no me molestaría evitarme un viaje y una mañana en el hospital para una consulta, y ¡cuánto nos podríamos ahorrar si vieramos más pacientes así! Llevo varios días pensando en la posiblidad de aprovechar la red Intranet del hospital, y de cómo podríamos estar conectados con otras compañeras de otras planta que me podrían ayudar, o podríamos incluir protocolos de actuación en la red interior, y al mismo tiempo, me parece que es una utopía que no está cerca. A ver si en la nueva Fe las cosas funcionan de otra manera, y podemos mejorar los cuidados que prestamos. Así que, sin llegar a ser demasiado osados, a ver si las cosas cambian un mucho. Un saludo desde Valencia. María José Fandos

Hola a todos. Parece que otra vez volvemos a lo de equipo (debo reconocer que me ha gustado este concepto enfrentado a grupo), ya que en este caso también prudencia y atrevimiento se complementan, aportando características distintas para la probable mejoría del conjunto. Pero, ¿son compatibles en la misma persona? ¿son compatibles en proporciones similares? ¿pueden predominar una u otra, en la misma persona, en función de las circunstancias o necesidades?. En la vida real da la impresión que habitualmente los más atrevidos no suelen ser muy prudentes, ni los prudentes muy atrevidos. En fin, seguiremos buscando la complementariedad (será algo similar a la cocina de fusión que nos propone los “cocineros autores”), entre prudencia y atrevimiento, aunque intentando no utilizar ambas facultades en las mismas circunstancias. Un saludo. Luis Valdés Copiando la metodología utilizada por los compañeros en el debate previo acudo a los diccionarios de la Academia de la Lengua y las sucesivas referencias de estas palabras van generando divergencias en el significado de cada una de ellas. Así, para Prudencia se encuentra acepciones como cautela, moderación, sensatez, buen juicio. Una de las cuatro virtudes cardinales, que consiste en discernir y distinguir lo que es bueno o malo, para seguirlo o huir de ello.

Pero si continuamos buscando y vamos a Cautela (uno de los significados de prudencia) encontramos una posibilidad que la define como: astucia, maña y sutileza para engañar. Esto parece estar lejos de planteamientos éticos (al menos teóricos) y, por supuesto, lejos también de poder considerarse como una de las virtudes cardinales. Del mismo modo, para Atrevimiento encontramos dos opciones: arriesgarse o insolentarse. Pero además de insolentarse cuando buscamos Atrevido encontramos la opción de “Llegar a competir, rivalizar”, pero también “Orgulloso, soberbio, desvergonzado”. Ambas son cuestiones que pueden incluir unos valores antitéticos, desde la “bondad” de la competitividad (sobre todo si es con el objetivo de mejorar, desde la salud mental y dispuesto a saber perder), hasta la “maldad” de la soberbia y la desverguenza (aunque tal vez podemos concederle a estos calificativos algún aspecto positivo). En fin, parece que la realidad siempre será poliédrica. Saludos. Javier González Barcala Creatividad. La torre Agbar es fruto de la nueva era de la creatividad. Todos los que formamos un equipo necesitamos desarrollar nuestro potencial creativo. Ello implica expresar libremente nuestra opinión, lo que mantiene sin duda vigente nuestro compromiso con el equipo. En los equipos se tiende a renunciar a la propia opinión, lo que disminuye en grado sumo su creatividad y sus posibilidades de desarrollo y de ser competitivo.

Aunque el objetivo de Napoleón era el poder y la gloria, cuando planteaba una estrategia siempre esperaba la opinión de cada uno de sus generales. Hemos pasado de una economía industrial relacionada con la manufacturación (la gente vivía rodeada de materias primas y grandes fábricas) a una economía relacionada con la información y la alta tecnología, donde la riqueza y el conocimiento proviene de la mente de las personas y de su capacidad creativa. La economía creativa crea valor y riqueza, genera puestos de trabajo, innova con tecnologías nuevas aprovechando las capacidades creativas de las personas. La economía creativa es por definición participativa. Es la suma y no la resta de las capacidades individuales, su motor y fuente de alimentación. José Antonio Fiz

La tierra es plana

La tierra es una esfera, una esfera imperfecta, pero se parece más a una esfera que a cualquier otra figura geométrica. Los clásicos griegos ya lo sabían y, desde entonces, había un acuerdo prácticamente unánime entre los expertos. Pero en la visión popular del mundo se extendió la idea de que los clásicos (los antiguos) creían que la tierra era plana. Esta falsa concepción se atribuye, en parte, a Washigton Irwing (17831859) que en su libro Life and Voyages of Christopher Columbus (1835)74 sugería que Cristóbal Colon había demostrado a sus coetáneos que la tierra no era plana. La idea popular era (o decían que era) que los marineros temían llegar a los confines de la tierra (plana) para no resbalar en el borde y caer en un supuesto abismo. Esta idea errónea debió estar lo suficientemente extendida como para que en diversos libros de geografía de finales del siglo XIX y principios del XX, se describan los argumentos que demuestran que la tierra es una esfera. Entre estos argumentos destacan: 1. Los viajes de circunnavegación75. 2. Cuando un buque se aleja de la costa lo último que desaparece son los mástiles76. 74 http://www.ethicalatheist.com/docs/flat_earth_myth_ch4.html (acceso el 23 de agosto de 2009). 75 Merelo, �� Manuel. Lecciones elementales de Geografía General. Madrid. Sáenz de Jureba, Hermanos, Editores. 1895 (p. 20) 76 �� Ballester R. Geografia General. Girona. 1918 (p. 15)

3. En una llanura nuestra vista cierra un círculo. Supongamos una hormiga parada sobre una naranja, no verá más que una parte de la misma; para ella la naranja aparecerá como plana y limitada por un círculo en cuyo centro se encuentra ella misma77. 4. Todos los astros son esféricos. 5. En los eclipses de luna, la sombra proyectada por la tierra sobre la luna es circular. Cuando todos estábamos convencidos de la esfericidad de la tierra, Thomas Friedman vuelve a tratar de demostrarnos lo contrario.

Thomas Lauren Friedman. Friedman nació el 20 de julio de 1953 en St Louis Park, Minnesota, un suburbio de Minneapolis. En 1975 obtuvo el Bachelor of arts in Mediterranean studies por la Brandeis University (Massachusetts). En 1982 obtuvo el premio Pullitzer siendo corresponsal para el The New York Times en la invasión del Líbano. Entre 1984 y 1988, fue corresponsal en Jerusalem coincidiendo con la primera intifada. Recibió un nuevo Pullitzer. Desde 1994 es editorialista del The New York Times (op-ed Editorial)78. El tercer premio Pullitzer lo consiguió en 2002, por sus análisis sobre el terrorismo mundial. Ha recibido críticas por una visión sesgada del conflicto árabe-israelí (poco favorable a las posiciones árabes) y porque, a veces, sus puntos de vista se fundamentan más en opiniones que en datos79.

77 Ballester �� Castell, Rafael & Rubio y Muñoz Bocanegra, Angel. Nociones de Geografía general. Tarragona. Editorial R. Ballester. 1935 (p. 28) 78 Op-ed es la abreviatura de “Opposite the editorial page”, textos que reflejan la opinión de expertos y no necesariamente la opinión del Editor (que es la que refleja el “Editorial”). http://en.wikipedia.org/wiki/Op-ed (acceso el 23 de agosto de 2009). 79 �� http://www.thirdworldtraveler.com/Herman%20/NYT_Friedman_Herman.html (acceso el 23 de agosto de 2009).

Sin embargo es innegable que Friedman tiene la virtud de ver la realidad desde ángulos inéditos. Precisamente por este enfoque distinto es por lo que propuse la lectura de La tierra es plana (2005). Un libro controvertido, pero que hasta los más críticos coinciden en que obliga a pensar80.

La tierra es plana. El discurso básico de Friedman se centra en constatar que no hay barreras y que aumenta el número de personas conectadas. El terreno de juego se ha ampliado (caída del muro, India, China...) y el modelo de negocio se ha horizontalizado (del modelo vertical de mando y control se pasa a un modelo de negocio basado en la conexión y la colaboración), de manera que han entrado muchos más jugadores. Friedman identifica diez situaciones o hechos que han actuado como “aplanadores” (ver Tabla 1). Tabla 1

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Caída del muro de Berlín (1989). Netescape (1995). Flujo de trabajo. Open sourcing. Outsourcing. Offshoring. Cadenas de distribución. Insourcing. In-forming: Google. “The Steroids”: personal digital devices.

Los países occidentales más avanzados están en una situación de desventaja respecto a los países emergentes por tres causas: 80 �� Bass, Warren. The Great Leveling. The Washington Post, April 3, 2005. ��

1. Desventaja numérica (es menor el porcentaje de jóvenes que de empresas tecológicas), 2. Poca ambición para producir cosas de valor elevado (actitud “emprendedora”) y 3. Déficit formativo (poco interés por las ciencias). Friedman propone cinco acciones para sobrevivir en la era de lo plano: • • • • •

Liderazgo. Flexibilidad. Identificar lo que merece la pena conservar. Activismo social. Educar en el valor del esfuerzo.

Sobre el aplanamiento. No he podido conseguir los artículos que propones, pero en todo caso sí que he leído la noticia en otros medios. No me parece extraño ni tampoco ciencia ficción que sea posible acceder a los pensamientos del ser humano. Ya se ha intentado (y conseguido) conseguir en el pasado y se seguirá intentando en el futuro. El ordenador es un instrumento muy poderoso y la memoria informática es infinita. Desde siempre se sabe que quien tiene la información tiene el poder y es obvio que quien tiene el poder tiene la información (eso de la libertad de prensa es un mito). Por eso el aplanamiento de la tierra no tiene porque ser necesariamente bueno. Posiblemente es inevitable, pero lo que está resultando es un mundo intercomunicado en el que el beneficio económico es el rey y sirve como nunca a la concentración del poder, de todos los poderes, en pocas manos para poder seguir teniendo el beneficio económico. Miguel Barrueco En El País de hoy, día 27 (Comunidad Valenciana), se publica un artículo que viene a cuento del debate que estamos desarrollando. Se trata de una entrevista a Richard Florida, Economista y Profesor en la Rootman School of Mangement de Toronto. Acaba de participar en Valencia en el primer Congreso Internacional sobre Nueva Cultura Urbana y la idea que defiende es la importancia de LA CREATIVIDAD como motor impulsor de transformación. Se apunta al lema ya conocido de “la imaginación al poder”, desde la perspectiva de que la creatividad rompe barreras y convencionalismos, apuesta por los retos y las aportaciones novedosas (sin mapas), etc. 79

Frente al aplanamiento de Thomas Friedman, más bien considera que el poder en el mundo se concentra más y más y ello produce mucha desigualdad, por ello su esperanza está en lo que él llama la clase creativa, que es la que tiene capacidad para dispersar el poder y liderar la transformación social. Los 3 grupos con mayor capacidad creativa son: los científicos, las profesiones liberales (médicos, abogados, financieros) y otros sectores innovadores (artistas, gente de los medios de comunicación, diseñadores, músicos, etc), Pues bien, ahí os dejo las reflexiones de Richard Florida. Concha Pellicer Es interesante la referencia a la entrevista de Richard Florida, cuando se refiere a las profesiones o digamos los estamentos más creativos, tengo la sensación que no podemos poner al mismo nivel la creatividad en las artes que en las ciencias o que en las profesiones liberales, y ello lleva a distintos tipos de liderazgo. Un líder artístico incidirá más sobre sensibilidades y talento; en los líderes científicos pesará más la información y las profesiones liberales liderarán con su “profesionalidad” y compromiso social. Ramón Fernández

Sobre el liderazgo y la creatividad. La creatividad, el talento y la innovación son piezas fundamentales de las nuevas estrategias empresariales. En una de las charlas se ha hablado de un mundo cambiante, de sistemas complejos. Todos los seres vivos necesitan reconocer su entorno para sobrevivir. Nosotros somos capaces de detectar pautas duraderas a muchas escalas. Estas pautas destacan sobre un fondo de desorden. Conocer las pautas es tener acceso a la información útil y necesaria, a su vez, para crear orden. Es decir, el orden se produce cuando predecimos, controlamos y comprendemos los fenómenos que tienen lugar en los sistemas complejos, en el caos. ¿Constituye todo ello un paso previo en el proceso creativo cuyo resultado es la innovación? ¿Es el talento la capacidad de buscar el orden dentro de nuestro entorno complejo? José Antonio Fiz Bromas sobre el aplanamiento. Como veis los peligros del aplanamiento dan para chistes. En fin ¿el estado liberal o democrático? PEDIR UNA PIZZA EN EE.UU. EN 2008. Lo que sigue es una descripción de lo que puede llegar a ser encargar una pizza en los EEUU en el año 2008.

El corresponsal desde USA agrega que este diálogo imaginario, sería muy gracioso de no ser que de seguir así las cosas se volverá absolutamente real. OPERADOR: Gracias por llamar a Pizza Hut. ¿Puedo tener su Número de Identificación Nacional? CLIENTE: Este... es que yo solo quiero encargar una pizza... OPERADOR: Pero para eso yo debo tener su Número de Identificación Nacional. CLIENTE: Bueno... mi número es... espere... 610 2049998-45- 54610. OPERADOR. Gracias, Mr. Sheehnan. Veo que usted vive en 1742 Meadowland Drive, su teléfono particular es el 494 2366, su oficina está en Lincoln Insurance con teléfono 745 2302, y su celular es el 266 2566. Y usted está llamando, veo, desde su casa. CLIENTE: Es realmente cierto, pero ¿de dónde saca toda esa información? OPERADOR. Es que estamos conectados a la HSS. CLIENTE: ¿Y eso qué es? OPERADOR. El Sistema Nacional de Seguridad. Esa conexión agrega tan sólo 15 segundos al tiempo de cada pedido. Bueno, ¿qué pizza quiere?

CLIENTE: Quisiera dos de sus “All meat special pizza”. OPERADOR: No creo que sea una buena idea, señor. CLIENTE: ¿Cómo? ¿Qué dice? OPERADOR: Señor, sus informes médicos y otros sensores nos indican que usted es hipertenso, y lo que es más, su colesterol y triglicéridos ya duplican los valores aceptables. El Seguro Nacional de Salud no nos autoriza a venderle algo que constituye para usted una elección muy peligrosa. CLIENTE: Pero...¿y qué me recomienda? OPERADOR: Lo ideal para usted sería nuestra “Low fat” pizza de soja. Le aseguro que le encantará. CLIENTE: ¿Y por qué se imagina que eso puede llegar a gustarme? OPERADOR: Es que vemos en pantalla que la semana pasada usted consultó en una biblioteca pública el libro: “Porotos de soja para el gourmet”. Por eso le sugerí la pizza de soja. CLIENTE: Bueno, en fin... Mándeme dos, de tamaño familiar. OPERADOR: Perfecto. Eso será suficiente para usted, para su esposa y sus dos hijos. Y las sobras servirán para alimentar a sus dos perros. El total es de: 49.99 US$.

CLIENTE: Bien, tome el número de mi tarjeta de crédito... OPERADOR: Lo siento, señor. Deberá pagarnos en efectivo. Vemos que su crédito en la tarjeta VISA está totalmente excedido. CLIENTE: No se preocupe, mientras llegan iré al cajero a sacar el efectivo. OPERADOR: No creo que le sea posible, señor. No podrá sacarlo pues también excedió ya el límite del efectivo disponible. CLIENTE: Venga igual. Tengo conmigo el efectivo necesario en casa. Y sobre todo, tenemos hambre, ¿cuánto demorarán? OPERADOR: Estamos un tanto demorados, unos 55 minutos aproximadamente. Veo que está cerca, si usted quiere puede retirarlas personalmente, aunque ignoro si tiene ganas de cargar pizzas en una moto. CLIENTE: ¿Y cómo sabe que no iré en mi auto? OPERADOR: Me aparece que, dado que usted se demoró en el pago de las cuotas, su automóvil fue incautado por el vendedor hace dos meses. En cambio su moto Harley ya está pagada y usted llenó el tanque ayer por la tarde. CLIENTE: Pero… ¡por qué mejor no se van a la #&%#º/()=@@|!!!! OPERADOR: Yo le aconsejo, señor, que modere su lenguaje. Veo que fue denunciado por un policía de tránsito hace 14 meses por insultarlo y... ah, sí...

veo que un juez lo condenó a pasar tres meses en prisión por igual delito... Y salió hace dos semanas... ¿Son estas las primeras pizzas que encarga desde que salió en libertad? CLIENTE: .... (sin habla). OPERADOR: ¿Algo más, señor? CLIENTE: Sí. Tengo el cupón de un aviso de Uds. por una Coca cola de 2 litros sin cargo. OPERADOR: Lo siento, pero nuestro aviso, en la letra pequeña, incluía una cláusula que indicaba que estamos inhibidos de ofrecerle gaseosas a diabéticos, tal como la Constitución recién sancionada lo indica. Y usted aparece, en un reciente chequeo, con un principio de diabetes. Muchas gracias... Cristina Martínez ABSOLUTAMENTE MARAVILLOSO. Además de las ventajas debemos debatir también sobre los inconvenientes para tener una visión crítica. El chiste es genial y no resulta tan absurdo dada la capacidad de acúmulo de información que termina estando siempre al servicio de la seguridad nacional y de los vendedores de objetos varios. Saludos a todos. Miguel Barrueco

Me he quedado un poco decepcionado. Esperaba que el telefonista estuviera en Bangalore, la masa en México y los ingredientes en Via Venetto. Cuando seamos capaces de recibir una pizza en estas condiciones y en menos de 30 minutos, entonces sí que será plana la tierra. Saludos. Salvador Díaz Lobato

Conectores: el ejemplo del “Círculo del Padre Mersenne”.

Las celebraciones navideñas nunca me han gustado. Las comidas, especialmente, me fastidian por la repetición, el exceso y la duración. Rehuyo cuantas comidas puedo, pero, la verdad, puedo poco. Sin embargo, este año, entre plato y plato mi cuñado David, filósofo y observador sensible, me ha presentado un personaje insólito. Sin saberlo me ha regalado una idea. No recuerdo el motivo pero David ha sacado a colación la figura del Padre Marin Mersenne (Oizé in Maine, 1588 – Paris, 1648). De origen humilde, Mersenne estudió en el colegio de jesuitas de La Flèche. En 1611 entró en la orden de los mínimos (Les bons hommes) y desde 1616 residió en un convento en París. Sus primeros trabajos son de índole filosófica y, en parte, contrarios a Galileo. Su interés se centra cada vez más en las matemáticas (los números primos), la propagación del sonido, el péndulo, se convierte en un difusor de las ideas de Galileo fuera de Italia y al final de su vida se interesó, también, por el barómetro. Pero desde 1623, tras la publicación del libro La verité des sciences se inicia la faceta de Mersenne que me ha seducido. Desde su humilde celda de París entra en contacto con los filósofos y científicos de su época. El escritor y filósofo Roger Scruton81, en su libro Historia de la filosofía moderna, señala que Marin Mersenne actuó de intermediario entre los científicos y los filósofos de la época. Scruton le denomina “gestor intelectual” porque, por ejemplo, tras la publicación de las Meditaciones de Descartes, aceptó con humildad la ingrata tarea de trasmitir las objeciones 81 �� http://www.roger-scruton.com/ (acceso el 26 de diciembre de 2008).

de sabios de la época, como Thomas Hobbes (1588-1679), Pierre Gassendi (1592-1655) o Antoine Arnauld (1612-1694)82. Las cartas, los viajes y las visitas que recibía en su humilde celda contribuyeron a crear una red de sabios que aceptaban un principio básico: el conocimiento tiene una dimensión social, el conocimiento debe compartirse. Para entrar en contacto con los más diversos personajes académicos viajó por Flandes, Inglaterra e Italia, y tenía contactos hasta en Constantinopla. Josep Ferrater Mora, en su imprescindible Diccionario filosófico (Vol III, 2370-1.), señala que la correspondencia de Mersenne es casi una enciclopedia del saber de la época. En la referencia biográfica que realizó su alumno, amigo y confidente, Hilarion de Coste puede apreciarse el abanico de relaciones que estableció Mersenne. Estas actividades de Mersenne y las relaciones que estableció se conocen con el nombre de “Círculo de Mersenne” o Académie Parisensis (o Académie Mersenne). Las características básicas de este círculo eran el encuentro entre “sabios” de distintas disciplinas, con el fin de compartir conocimientos en el marco de un debate libre. Esta idea de transmisión del conocimiento basada en una red abierta y transdisciplinar ha llegado hasta nosotros.

Redes estratégicas. La peripecia intelectual de Mersenne sugiere algunas ideas generales aplicables al liderazgo clínico. Uno de los aspectos más importantes del liderazgo se relaciona estrechamente con las redes. Ibarra & Hunter83 identifican tres tipos de redes en las que el liderazgo juega un papel muy importante. La “redes organizacionales”(internas y relacionadas directamente con los equipos de trabajo), las “redes personales” (que se basan en las relaciones que constituyen, en parte, el desarrollo profesional individual) y las “redes estatégicas” que ayudan a identificar los retos futuros a 82 �� Scruton Roger. Historia de la filosofía moderna. Barcelona. Ediciones Península. 2003. (p. 71-2) 83 Ibarra H & Hunter M. How Leaders Create and Use Networks. Harvard Business Review. Enero 2007.

través de múltiples relaciones. Según los autores, lo que diferencia al líder del gestor es esta capacidad de crear relaciones y reclutar a otras personas u organizaciones para alinearlas hacia un fin. No es fácil identificar las cualidades de este líder estratégico. Pero en la receta seguro que figuran algunos de los condimentos que sugiere Malcom Gladwell en su libro The Tipping Point 84. Gladwell señala que pequeños cambios pueden producir grandes transformaciones. Para conseguir la extensión de una “epidemia” se requieren tres tipos de personajes: los conectores, los maven y los vendedores. Los conectores conocen a mucha gente de ámbitos muy distintos. Es cierto que muchas veces estos contactos están unidos por vínculos débiles (weak ties), pero estos lazos pueden ser extraordinariamente potentes si se utilizan adecuadamente. En este punto Tino Martí me sugiere una lectura interesante sobre la robustez o la fuerza de los vínculos. Se trata de un artículo del sociólogo americano Mark Granovetter titulado The Strencht of Weak Ties85. El autor resalta los beneficios de los lazos débiles para estructurar elementos en red de manera que no se solapen. Los lazos fuertes hacen que los integrantes de una red sean muy semejantes y, por lo tanto, previsibles. Los lazos débiles permiten vincular grupos heterogéneos. Granovetter refiere el ejemplo del éxito en la búsqueda de empleo y sugiere que, muchas veces, las informaciones más relevantes para encontrar empleo se obtienen de individuos que ya casi teníamos olvidados. Los lazos débiles son importantes para ofrecer oportunidades de movilidad.

84 Gladwell, M. La frontera de l´èxit. Barcelona. Editorial Empúries. 2001 / Gladwell, M. La frontera del éxito. Madrid. Editorial Espasa-Calpe. 2001. 85 Granovette, Mark. The strength of weak ties: a network theory revisited. Sociological Theory 1983;1:201-233. Accesible en http://www.si.umich.edu/~rfrost/courses/SI110/readings/In_Out_and_Beyond/Granovetter.pdf (acceso el 6 de septiembre de 2009).

El segundo elemento es el maven. La palabra maven deriva del yidish (y del hebreo) y etimológicamente significa “comprensión”. Gladwell utiliza esta expresión para describir a los individuos que tienen la habilidad de recopilar informaciones y que son capaces de detectar las tendencias que van apareciendo. Así, el maven sería la “base de datos” y el conector sería el “pegamento”. Pero falta un tercer elemento, el vendedor. El vendedor es persuasivo y es imprescindible para vencer resistencias. En definitiva, en las redes estratégicas se necesita un líder con dosis de conector, maven y vendedor. ¡Parece mentira el juego que puede dar una comida navideña! De todas maneras, una buena cosecha no pronostica la siguiente y, por lo tanto, no creo que este regalo intelectual de mi cuñado cambie mi punto de vista inicial.

Hola, Me ha gustado especialmente el concepto de “conexiones débiles” y la paradógica fortaleza que pueden tener. No obstante, creo que ha de estar en el carácter de la persona o del líder en este caso, la capacidad de tener engrasada esa maquinaria invisible de conexiones. Es un punto de mucho interés creo yo. Ramón Fernández Hola, Con respecto a los últimas aportaciones: comparto la opinión de que el arte está bien pero la ciencia parece más sólida y también aquello de que “aquí se hace así”, quizás es más fácil que el trabajo que supone estar al día de todo lo que ocurre fuera. También es importante el tema de las relaciones sociales y el aislamiento. Alguien ha sugerido que “firmemos” cada comentario para ir ubicando a cada uno. Me gustaría unirlo todo un poco... “El roce hace el cariño” y la confianza en la gente que conoces es muy importante,no sé si eso es arte pero sí que justifica un poco nuestra confianza en el “aquí se hace así” y, a veces, nuestra falta de “adhesión” a algunas novedades que científicamente están muy justificadas pero proceden de lejanos lugares con los que no nos sentimos vinculados. Ahora algunos nos conocemos, pero en general poco, pero estoy segura que nuestra actividad a lo largo del curso y posteriormente, aumentará a medida que nos conozcamos más. Supongo que ahora somos conexiones débiles. Beatriz Lara

Hola a todos, Joan me ha encantado el repaso de la gestión del conocimiento en el siglo XVII y su traslado a las redes estratégicas. Estoy totalmente de acuerdo en que la capacidad para establecer relaciones de valor, es una de la habilidades más necesarias para ejercer un liderazgo con éxito. También me parece que es una empresa muy difícil, y que tiene un limitado componente de aprendizaje. Seguro que todos recordamos ejemplos de gente brillante que han fracasado en este intento por sus dificultades de relación. ¿Hasta dónde es posible adquirirlas? o, como dice Ramón, ¿es cuestión de carácter? Con frecuencia nuestras mayores virtudes son también nuestros mayores defectos. También me parece muy interesante la diferencia de cualidades entre el líder y el gestor. Trasladándolo al terreno doméstico: ¿el jefe tiene que ser buen médico y poseer notables conocimientos? ¿o debe ser priorioritaria su capacidad de establecer redes estratégicas? Por otro lado, en el tema de las relaciones personales, creo que es muy importante estar receptivo y libre de prejuicios. En muchas ocasiones las ideas surgen de conversaciones inesperadas y pueden proporcionar pequeños grandes placeres. Hasta pronto. Cristina Martínez Me encanta esta experiencia, leeros en el blog o en el foro es una actividad diaria que me tiene enganchada, y aunque no escribo tanto, os aseguro que os leo diariamente. Una vez más, la cápsula de Joan ha despertado mi curiosidad sobre el personaje que propone y he estado “viajando” para averiguar más utilizando esta maravillosa herramienta que es Internet (muchísimo más fácil que hacerlo por medio de una Europa convulsa por las guerras como Mersenne).

En realidad, el Padre Mersenne es el “inventor” del mantra de este curso: compartir el conocimiento. Esta es su principal aportación, y a partir de su celda y del conocimiento compartido, el mundo occidental dió un cambio de dirección sustancial. Aquello era un blog, ¡pero en el XVII! Coincido con vosotros en la necesidad de establecer relaciones, aunque no estoy tan segura que las de Mersenne fueran débiles. Lograr relaciones de confianza, fundamentadas sobre todo en la credibilidad profesional más que en la amistad, es fundamental para coexionar un equipo y liderar un proyecto. Esas son las conexiones fuertes. El amiguismo pasa factura. Un abrazo a todos desde una Valencia al borde mismo de las Fallas. Estrella Fernández

Innovación: menos currículum y más vitae.

Casi por casualidad me entero que se cumplen cincuenta años de tres productos que a mi me da la impresión que han existido siempre: el Chupa-Chups, la fregona y el minipimer. En esta mirada retrospectiva no puedo dejar de recordar los “inventos del TBO” (1917-1996). El TBO86 me acompañó durante mi infancia antes de que las historietas se trasformaran en comics. Una de mis secciones favoritas era “Los grandes inventos del TBO, por el profesor Franz de Copenhague”. Mis coetáneos, ante una extravagancia todavía exclaman: “esto parece un invento del TBO87”, una frase que pronto será ininteligible. Los inventos del profesor Franz conseguían realizar una función simple de la manera más complicada posible. Lo contrario del valor que se le supone a un invento y lo contrario de lo que ocurrió con el caramelo con palo, la fregona y el minipimer. Hace cincuenta años, Enric Bernat se dio cuenta que los niños tenían la costumbre de comprobar periódicamente el tamaño del caramelo que estaban saboreando. A partir de esta especie de estudio observacional, Bernat pensó que la manera de evitar los dedos pegajosos era añadir un palo al caramelo: es el origen del famoso Chupa Chups88. Además, y quizás más importante, el éxito del invento se relacionó con un cambio en la estrategia comercial: vistosos soportes con los caramelos situados en los puntos más visibles del establecimiento 86 http://es.wikipedia.org/wiki/TBO (Acceso el 30 de enero de 2009) 87 http://www.geocities.com/doorastro/index.htm (Acceso el 30 de enero de 2009). 88 http://www.chupachups.com/es/ (Acceso el 30 de enero de 2009)

(al lado de la caja, por ejemplo) que rellenaban periódicamente los distribuidores del producto, ahorrando trabajo al vendedor. El origen de la fregona es coetáneo al Chupa-Chups. Emilio Bellvís, en su taller de Zaragoza, a partir del fregasuelos con mopa plana que se escurría al pasar a través de rodillos (utilizado especialmente para fregar las cubiertas de los barcos), inventó la fregona89 que se escurría mediante un recipiente troncocónico perforado incorporado al cubo. Se acabó fregar de rodillas. Gabriel Lluelles es uno de los pioneros del diseño industrial en nuestro país. Entre otras muchas actividades, Lluelles buscó soluciones a los problemas que planteaban las batidoras convencionales (peso y dificultades de limpieza) y diseñó una batidora eléctrica ligera y de tamaño reducido, el Minipimer MR 1 (me parece que lo llamaban el tercer brazo). Los productos de Bernat, Bellvís y Lluelles tienen un denominador común: buscan soluciones a problemas. En un ecosistema estable los seres vivos se especializan de una manera asombrosa, pero son muy vulnerables a los cambios externos. Un mundo que cambia rápidamente requiere una actitud inquieta como la de Bernat, Bellvís y Lluelles que, dispuestos a equivocarse, intentan buscar soluciones. Lo difícil es predecir el camino adecuado.

Porta 22. El pasado mes de febrero tuve la oportunidad de visitar Porta 2290. Porta 22 es un organismo del Ayuntamiento de Barcelona que trabaja para detectar los cambios y las tendencias en el mundo laboral y para capacitar a las personas para encontrar su camino en este ambiente de cambio rápido e imparable.

89 http://www.fregona.net/vista/index.php?modulo=historia (Acceso el 30 de enero de 2009) 90 http://www.porta22.com/porta22/cat/ (Acceso el 30 de enero de 2009)

Como ejemplo os muestro un documento sobre profesiones de futuro en el ámbito de ciencias de la salud91. Me pareció muy interesante el espíritu de Porta 22. El mercado es poco previsible, por lo tanto las personas deben capacitarse par adaptarse al mercado. Hay dos elementos importantes a tener en cuenta en este proceso de adaptación: las habilidades personales y el conocimiento del entorno. Desde Porta 22 están convencidos que hay habilidades a desarrollar que pueden dar una potencia extraordinaria a las personas. Una frase que resume esta convicción es «menos curriculum y más vitae». No nos precipitemos. El currículum es muy importante, pero tiene poco valor (o tiene poco valor competitivo) si no se acompaña de otros elementos clave, más relacionados con el vitae, como la capacidad de comunicación, el trabajo en equipo, el liderazgo o la orientación al cliente. Alguno de los asistentes coincidía que este grupo de habilidades (más relacionadas con el vitae que con el currículum) podrían resumirse en el marco de las “habilidades del alpinista”. Intento sintetizar estas habilidades en la tabla siguiente.

91 http://www.porta22.com/porta22/es/sectores-de-futuro/index.jsp (acceso el 6 de septiembre de 2009).

Habilidades del alpinista (una aproximación) • •

Inmediatez, meta clara (el pico más elevado, volver del Polo Norte...) Cuestionar las leyes... hacer lo que parece imposible.

Toma de decisiones

• • • •

Capacidad para tomar decisiones con poca información. Aceptar retos. Moverse en la incertidumbre por caminos desconocidos. Valorar el riesgo y conocer los límites.

Trabajo

• • • • • •

Esfuerzo continuado Trabajo en equipo Exigencia. Sacrificio. Resistencia (para concluir el trabajo) Aceptar incomodidades.

Actititud

• • • • • •

Entusiasmo Aceptar el fracaso Disciplina Espíritu de sacrificio Resistencia a la adversidad. Tolerar la soledad

Necesidades

• • •

Aprovechar los recursos que se tienen a mano. Austeridad. Frugalidad.

Objetivos

El alpinista Reinhold Messner92 ha trasladado su experiencia en situaciones límite a la dirección de empresas93. La verdad es que esto de las “habilidades del alpinista” me ha intrigado más de lo que pensaba. En la librería Altaïr (“Librería de viajes, antropología y naturaleza”)94 de Barcelona (imprescindible para preparar un viaje concienzudamente) encuentro el libro de Reinhold Messner titulado Mover montañas. Tras leer el libro (y contemplar unas fotos maravillosas) me atrevo a resumir las “habilidades del alpinista”: • Identificar con precisión el reto (visión) • Acumular el suficiente entusiasmo para conseguirlo • Rozar los límites • Orientarse siempre a la acción • Aprender de los fracasos. La exploración de los límites, siguiendo las recomendaciones de Messner, nos permitirá encontrar pistas para transformar las organizaciones y adaptarnos para dar respuesta a las necesidades cambiantes.

Innovación No es fácil definir la innovación. Sintetizando una consulta rápida al diccionario, un invento95 se refiere a algo nuevo, que no existía, el descubrimiento se relaciona con “hacer patente” lo que estaba oculto e innovar es alterar algo, introduciendo novedades. No nos enzarzaremos en una discusión terminológica sobre el grado de innovación del Chupa-Chups, la fregona y el minipimer. Destacaré únicamente que comparten un denominador común: en los tres casos había antecedentes. Los caramelos con palo existían desde hacía años (los 92 http://es.wikipedia.org/wiki/Reinhold_Messner (Acceso el 30 de enero de 2009). 93 http://www.elmundo.es/1997/12/28/economia/28N0059.html (Acceso el 30 de enero de 2009) 94 www.altair.es/ 95 http://www.cuelgatuinvento.com/ideas/ (acceso el 30 de enero de 2009)

llamados lollipop96 en los paises anglosajones, por ejemplo), o el palo rematado con una bayeta que se escurría con rodillos la patentó Thomas W. Stewart en 1893 o los “mixers” patentados desde el siglo XIX. Pero en los tres casos que nos ocupan, los productos simplifican los antecedentes, o se añaden cambios o se cambia el modo de uso o la prestación del servicio, de manera que los productos ganan valor. De un punto de vista general, la innovación trata de dar respuestas nuevas a las necesidades de los consumidores. Innovar no es un ejercicio académico o estético. En un mundo que cambia rápidamente, innovar es una necesidad. La innovación sólo puede darse en un marco de relaciones que respete la creatividad (y por lo tanto el fracaso, del que tanto ha aprendido Messner) como de la promoción del trabajo interdisciplinar. El descubrimiento extraordinario, la piedra filosofal que nos ilumine para escoger el mejor camino, es poco probable que se produzca. En un futuro inmediato la innovación se basará en el reciclaje. David de Ugarte, en un interesante libro titulado El poder de las redes97, dice que la Web 2.1 es la web del bricoleur, “una red de usuarios que crean y publican reciclando una y otra vez los materiales de su red”. Merece la pena leer también la Breve historia del análisis de redes sociales, del mismo autor, accesible en Internet98. No parecen malas soluciones tanto la idea de reciclar (buscar usos distintos a lo que usamos habitualmente introduciendo algunas modificaciones, como en el caso del Chupa-Chups, la fregona o el minipimer) como el concepto de “menos currículum y más vitae” de Porta 22. De todas maneras, no hace falta ser muy agudo para captar que todo esto sin el currículum no tiene demasiado sentido. Entre un incompetente amable y el Dr. House debe existir una ubicación razonable.

96 http://www.madehow.com/Volume-6/Lollipop.html (acceso el 30 de enero de 2009) 97 David de Ugarte. El poder de las redes. Barcelona. El Cobre Ediciones. 2007. 98 http://www.deugarte.com/gomi/historia_del_analisis_de_redes_sociales.pdf (Acceso el 30 de enero de 2009)

Cuatro postales desde Amsterdam.

La preparación de un viaje es una fuente inagotable de satisfacciones. No me atrevo a decir que la preparación supere al viaje en sí mismo o al recuerdo, pero en ocasiones el proyecto supera a la obra. Alrededor del viaje hay una cuarta fuente de satisfacción que ya no tiene mucho sentido. Me refiero a la costumbre de mandar postales99 desde alguno de los puntos culminantes de nuestro viaje. Las cartulinas rectangulares sin sobre, las postales, tiene una vida de poca más de cien años y clásicamente servían para enviar mensajes cortos a la vista de todo el mundo. Las postales confirmaban nuestra presencia en el lugar de destino. Naturalmente había que enviar pronto las postales para despertar la envidia de quien la recibía, antes de nuestra llegada. El ritual de “mandar las postales” se ha sustituido, afortunadamente, por los SMS, o por nada. Sin embargo, las ciudades que reciben muchos turistas siguen inundadas de postales. Al callejear por la liberal Amsterdam no he podido resistir la tentación de enviar cuatro postales, una por día, buscando alguna analogía referente a la resistencia al cambio en las organizaciones a partir de las nuevas experiencias que me depara la ciudad. La analogía, con todas sus limitaciones, es una manera de construir modelos aplicables a nuestra realidad a partir de situaciones muy distintas. Es obvio que con cuatro ideas no describiremos todas las resistencias al cambio. Una idea por día es una buena dosis durante las

99 www.chicagopostcardmuseum.org/ (acceso el 29 de junio de 2009)

100

vacaciones, siguiendo los consejos de Alfons Cornella de Infonomía100. Las ideas que faltan sobre las resistencias al cambio ya las completaréis vosotros.

Jueves, 20 de marzo de 2008: copiar o calcar.

Sin un orden de prioridades, la primera visita importante es al Museo Van Gogh101. ¿Hay en el museo alguna obra relacionada con la Medicina? Una sorpresa, La calavera fumado (Skull of a skeleton with burning cigarrette), pintada en una época en la que Van Gogh comía poco, fumaba mucho y estaba enfermo, tras un reciente contagio de la sífilis. Se señala el carácter anti-académico de esta pintura, en la misma época en la que asistía a la Antwerp’s Academy of Fine Arts. Respecto a temas médicos poca cosa más. Vincent Willem van Gogh (1853-1890)102 es un artista de vocación tardía: empezó a pintar a los veintisiete años a sugerencia de su hermano Theo, tras diversos fracasos profesionales. El aprendizaje de Van Gogh, en buena parte autodidacta, contempla la copia de cuadros de pintores a los que admiraba. Así, el cuadro Los comedores de papas (1885) tiene un antecedente claro en un cuadro del pintor Jozef Israëls (1824-1910)103 titulado A Peasant Family at the Table (1882). Otro ejemplo es el cuadro de Van Gogh The sheep shearer que es casi un calco de una obra de Jean-François Millet (18141875)104.

100 www.infonomia.com/ (acceso el 29 de junio de 2009) 101 http://www3.vangoghmuseum.nl/vgm/index.jsp (acceso el 29 de junio de 2009) 102 http://en.wikipedia.org/wiki/Van_Gogh (acceso el 29 de junio de 2009) 103 http://en.wikipedia.org/wiki/Jozef_Isra%C3%ABls (acceso el 29 de junio de 2009) 104 http://en.wikipedia.org/wiki/Jean-Fran%C3%A7ois_Millet (acceso el 29 de junio de 2009)

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Aquí, quizás, radica una fuente de resistencias al cambio. Nos da miedo copiar y cuando copiamos, a menudo calcamos. El calco suele estar condenado al fracaso. Una experiencia tiene sentido en un contexto y puede ser inviable en otro. Sin embargo, copiar, reinventar la realidad que otro ha construido, no solo puede ser viable, sino que en ocasiones la copia puede superar al supuesto original. La obra de van Gogh tiene bastante más impacto que el de Israëlis o Millet. Y el joven van Gogh, no copió, reinterpretó.

Viernes, 21 de marzo de 2008: encadenados a las creencias. Rembrandt Harmenszoon van Rijn (1606-1669) es sin duda el pintor por antonomasia del siglo de oro holandés. Sus pinturas describen la prosperidad de Amsterdam. A pesar de su triste final, la casa de Rembrandt105 en Amsterdam es un buen reflejo de la manera de vivir de la burguesía comercial de la época. Pensando en alguna analogía me detengo en la cama de Rembrandt. Una cama-armario que no llega al metro y medio de largo. La audio-guía señala que la estatura media de la época era inferior a la nuestra (para demostrarlo nos sugiere que nos fijemos en la altura de las puertas). Pero la justificación de las camas pequeñas es otra. En la época se creía que el decúbito era peligroso porque aportaba excesiva sangre al cerebro. Para evitarlo dormía semiincorporados. Para conseguirlo necesitaban algunas almohadas y una cama que impidiera el decúbito: por lo tanto una cama “corta”. También he oído otras explicaciones a las camas “cortas”: la analogía del decúbito con la exposición de un cadáver. Decididamente, si vivimos encadenados a sólidas creencias es muy difícil que facilitemos el cambio. El cambio se produce a partir de cuestionar creencias, de mirar las cosas desde otro punto de vista, de probar y, en definitiva, de arriesgarse y de equivocarse ¿Alguien quiere dormir en una cama-armario?

105 http://www.rembrandthuis.nl/cms_pages/index_main.html (acceso el 29 de junio de 2009)

102

Sábado, 22 de marzo de 2008: el peligro de la especialización a ultranza. La rutina es temible. En tres días he pasado delante de la misma casa en más de diez ocasiones y todavía no me he fijado en el rótulo con los pulmones. Se trata de una casa de dos plantas, de obra vista, más espaciosa que la mayoría de casas de la ciudad. Junto al marco izquierdo de la puerta aparece el rótulo que muestro en la fotografía “Del Ferro Institute”106 especializado en el método de entrenamiento del diafragma descrito por Leonard Del Ferro. En el rótulo se pone de manifiesto la relación entre el Instituto y Peter Macklem. He encontrado una referencia107 en el Blue Journal en el que Del Ferro figura como co-autor (otro co-autor es Marc Estenne, por lo tanto, buenas compañías intelectuales). No tengo ni idea del impacto del método Del Ferro en el entrenamiento de los cantantes de ópera. Pero la analogía va por otro camino, el camino de la especialización a ultranza. La especialización ha aportado, y aporta, una fuente de conocimiento importante. Sin embargo, la especialización no debe privarnos de una visión global de los problemas. Con la especialización no introducimos cambios en las organizaciones. Al revés, con la especialización fragmentamos y creamos compartimentos con tendencia a ser estancos. El reto está en cambiar, con visión global, sin perder los beneficios de la especialización. Un par de citas de Erwin Schrödinger108: ...el saber aislado, conseguido por un grupo de especialistas en un campo limitado, no tiene ningún valor.... (pàgina 15).

106 http://www.delferro.nl/ (acceso el 29 de junio de 2009) 107 Zocchi L, Estenne M, Johnston S, Del Ferro L, Ward ME, Macklem PT. Respiratory muscle incoordination in stuttering speech. Am Rev Respir Dis. 1990 Jun;141(6):1510-5. 108 Schrödinger E. Ciencia y humanismo. 2ª Edición. Barcelona. Tusquets Editores. 1998.

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...No es que podamos prescindir por entero de la especialización, pues resulta imposible si queremos que siga el progreso, pero la idea de que ésta no es una virtud, sino un mal inevitable, va ganado terreno...toda investigación especializada únicamente posee un valor auténtico en el contexto de la totalidad del saber (página 17).

Domingo, 23 de marzo de 2008: huyamos de la ignorancia activa. La visita al Rijksmuseum109 es obligada. Mucha gente en una mañana en la que está nevando copiosamente. La exposición está casi enteramente dedicada a ensalzar la vida de los opulentos comerciantes que se han liberado de los Tercios. En los cuadros hay escenas de trabajo pero también de alegría. Es difícil contemplar la “Ronda de noche” sin tener que esquivar cabezas o sortear visitantes. Un cuadro pasa casi desapercibido. Se trata de un óleo de Jan Steem titulado La chica enferma (1665). He encontrado varios comentarios sobre este cuadro. Tal como podéis ver se trata de una joven sentada con la cabeza recostada sobre una almohada. Detrás de la silla, casi no se ve, hay un orinal. Según los expertos se trata de un cuadro satírico contra los médicos. La chica no está realmente enferma, tiene “mal de amores”. El médico trata de diagnosticar si está embarazada mirando el aspecto de la orina. Esta acción del médico, en holandés, se define con el nombre piskijkers (y en inglés se traduce piss-watcher). Quizás más que la medicina este médico practicaba la uromancia (la adivinación supersticiosa por el examen de la orina). Se trata de un cuadro satírico desde todos los puntos de vista (los expertos señalan lo anacrónico del vestuario del médico) y resalta los efectos terribles de la ignorancia en acción. Un ignorante activo es un riesgo para el cambio en las organizaciones. O resistirá numantinamente cualquier transformación o se precipitará ante el primer abismo que se le presente. Nada más. Cordialmente desde Amsterdam. 109 www.rijksmuseum.nl/ (acceso el 29 de junio de 2009)

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Me encanta Amsterdam. Está llena de contrastes, arquitectónicos y humanos, que puedes percibir mientras la recorres paseando tranquilamente (siempre que la climatología lo permita, claro). Y no hablan francés. Como siempre que recibo la cápsula-dosis de Joan, me entran unas compulsivas ganas de ponerme a escribir en este blog lo que me sugieren sus comentarios. Esta vez, la resistencia al cambio con sus ejemplos de cuadros, me han traído a la cabeza otra “postal”: el cuadro de Leonardo Da Vincci “La Virgen de las Rocas”. Como sabréis muchos de vosotros, hay dos versiones de este cuadro, una en el Louvre, la original de Leonardo pintada en 1486 por encargo de la Cofradía Franciscana de Milán y otra, pintada por un discípulo de Leonardo (Ambrogio de Prendis) pero bajo su supervisión, en 1497, y que está en la National Gallery. Ambos cuadros parecen iguales pero tienen sutiles diferencias. Lo más llamativo de esta “historia pictórica” es la testaruda “no-resistencia al cambio” de Leonardo y la resistencia al cambio de su discípulo-copiador. Tras pintar el cuadro encargado por los franciscanos, Leonardo y ellos pleitearon durante años, parece ser que por impago de lo acordado, aunque otros dicen que el motivo fue que el artista no se ajustó al encargo (¡típico de Leonardo!). La cuestión es que el maestro perdió el pleito y tuvo que pintar el cuadro de nuevo. Su “no-resistencia al cambio” fue que no lo hizo, aunque lo supervisó personalmente, sino que lo encargó a su discípulo, quien a su vez manifestó su resistencia al cambio aportando esas sutiles pero importantes diferencias que hacían el cuadro mucho más acorde a los cánones de la pintura religiosa de la época.

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Y de aquí podemos extraer otra enseñanza: los discípulos no siempre copian la genialidad del maestro. Y otra: es más fácil ceder que seguir luchando. Al fín y al cabo, esto es lo que hizo Leonardo, a su modo. Besos y hasta pronto, Estrella Fernández

Estimado Joan Tengo problemas para entrar en el documento del zoho.¿Podrías invitarme de nuevo? Tengo algunas direcciones web con charlas abiertas sobre los temas tratados110111. Algunas como el profesionalismo112 de gran interés. Muchas gracias. José María Peñas Herrero

110 http://ww3.med.miami.edu/grandrounds/player.asp?id=283 sobre autocuidado de pacientes con enfermedades crónicas (acceso el 1 de septiembre de 2009). 111 http://ww3.med.miami.edu/grandrounds/player.asp?id=253 sobre la relación entre médicos generales y médicos del ámbito académico (acceso el 1 de septiembre de 2009). 112 http://videocast.nih.gov/PastEvents.asp?c=27&s=11 sobre profesionalismo (acceso el 1 de septiembre de 2009)

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Con un cuentahilos en Cottonopolis.

El término urbanita suele utilizarse en tono despectivo para referirse a los que insisten en el predominio de la vida de la ciudad sobre el campo. A mi me encanta la naturaleza, los espacios abiertos y el misterio de los senderos. Pero puestos a escoger una sola opción, soy urbanita. Estoy convencido que a partir de las ciudades se ha construido el mundo moderno. Me fascinan las ciudades activas e innovadoras. Las ciudades que renacen después de las derrotas, de los fracasos y de las desgracias. Manchester cumple estos requisitos. Cuna de la revolución industrial, recibió el nombre de Cottonopolis en relación con la industria textil del algodón. Mi primer contacto con Manchester fue a través de un condiscípulo de la escuela primaria, Andreu. Su padre trabajaba en la industria textil y viajó a Manchester en los años 60. Su herramienta de trabajo era un cuentahilos. El cuentahilos es una lupa que se utiliza para ver los hilos de la trama de un tejido, o cualquier otra cosa de la que se quieran apreciar los detalles. La cápsula de hoy va de cuentahílos. De detalles que quizás sean poco importantes aisladamente, pero que pueden tener interés puestos en contexto. He tenido la suerte de viajar a Manchester pero prácticamente he estado encerrado en un hospital durante dos días. Por lo tanto, dejaré Manchester y me centraré en la visión del cuentahílos.

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El Salford Royal113 es un hospital del área metropolitana de Manchester que, al parecer, si sitúa entre los mejores del país, y da respuesta a las necesidades de una población de más de 300.000 habitantes. Su lema es: “safe · clean · personal”. El objetivo de la visita era conocer la experiencia del centro en el campo de la seguridad clínica (este tema será motivo de otra cápsula). A lo largo de dos días de presentaciones y debates el cuentahílos me ha permitido ver tres cosas.

Cuando el “todo” es más que la suma de las partes. Los hospitales ingleses son organizaciones más complejas que las nuestras. En nuestros hospitales la organización jerárquica es decisiva (demasiado). Una de las ideas que han surgido en los debates de Salford ha sido sobre la actualidad de la gestión clínica (clinical governance)114. De alguna manera la gobenanza clínica representa el traspaso de herramientas de gestión a los clínicos. Esta dimensión puede tener una lectura negativa: los responsables de la gestión se desentienden parcialmente de las responsabilidades pasándola a los clínicos. En este contexto surge el concepto de integrated governance115 con el que se quiere poden de manifiesto la necesidad de integrar todas las perspectivas, las de los clínicos y las de los gestores para el buen gobierno de las instituciones. La gobernanza podría acercarse a la definición clásica de JA Muir Gray116: “hacer correctamente lo que es correcto”. Podríamos identificar tres dimensiones: a) la gestión estratégica 113 http://www.srht.nhs.uk/ 114 Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, Hunter DJ. Making clinical governance work. BMJ. 2004;329:679-81. 115 Integrated Governance Handbook. A handbook for executives and non-executives in ealthcare organisations. Department of Health, UK. 2006. 116 Muir Gray, JA: Atención sanitaria basada en la evidencia. Madrid. �� Churchill Livingstone. 1997.

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(pensar en la posición futura), b) la gestión operativa (abrimos cada día), y c) la gestión del riesgo (es decir, de la calidad). La mezcla de los tres elementos de gestión debe darse simultáneamente para estar seguros de que las cosas se hacen correctamente. En demasiadas ocasiones el día a día oscurece la perspectiva y produce organizaciones muy atareadas pero que descuidan el futuro.

Los detalles cuentan. Nadie negará el interés por mejorar la práctica clínica. La calidad asistencial nos importa, formalmente, a todos. Pero como en muchas cosas el problema no es el “¿qué?”, sino el “¿cómo?”. En “¿cómo mejorar la calidad?”, no sé si nos pondríamos de acuerdo con tanta facilidad. Estas dudas me asaltan siempre que oigo a los médicos británicos hablar con naturalidad del Clinical audit117 como una de las estrategias básicas para mejorar la calidad asistencial. El clinical audit118 es un proceso que tiene dos dimensiones básicas: a) la revisión sistemática de la atención prestada confrontada a criterios explícitos y b) la implementación de cambios. La revisión sistemática de la atención prestada no suele ir más allá de las “comisiones de calidad asistencial”. ¿Hasta que punto las “comisiones de calidad” elaboran propuestas de mejora y promueven su aplicación? Quizás me equivoco, pero en estos momentos da la impresión que las “comisiones de calidad” producen indicadores pero la implementación de propuestas de mejora es limitada.

117 �� Copeland,G. A Practical Handbook for Clinical Audit. NHS. UK. 2005. 118 Toward Clinical Excellence. An Introduction to Clinical Audit, Peer Review and Other Clinical Practice Improvement Activities. Ministry of Health. New Zealand. 2002. (http://www.moh.govt.nz).

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El cuentahilos nos puede ayudar a detectar detalles, especialmente aquellos detalles que cuentan. Pero la eficacia del cuentahilos no está en lo que ve una vez, sino en su uso sistemático. Como en el Clínical audit. Creo que todavía nos queda un largo recorrido en la evaluación de nuestra actividad, pero no olvidemos que pronto la transparencia no será una virtud sino una obligación.

A veces los árboles ayudan a entender el bosque. El interés por analizar los efectos adversos que causan daños a los pacientes es evidente. En los últimos años se han descrito diversas estrategias. La promoción de la auto-declaración119 de errores o accidentes no previstos es una de ellas. Hay evidencias de la escasa incidencia de las declaraciones voluntarias de incidentes y algunos expertos sugieren que es preciso que las organizaciones se doten de sistemas activos de detección de problemas120. El Institute for Health Improvement (IHI)121 propone una estrategia práctica para analizar los efectos adversos, el Global triger tool122. Se trata de una revisión de historias escogidas al azar. El revisor debe dedicar un máximo de 20 minutos por historia y analizar si hay algún trigger: El documento refiere una lista de los trigger considerados (página 40).

119 �� Sari AB, Sheldon TA, Cracknell A, Turnbull A. Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review. BMJ 2007;334:79-82. 120 �� Vincent C. Incident reporting and patient safety. BMJ. 2007;334:51. 121 �� http://www.ihi.org/ihi 122 �� Griffin FA, Resar RK. IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events.(2nd edition) IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; 2009. (Disponible en www.IHI.org).

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Trigger 1. a small projecting tongue in a firearm that, when pressed by the finger, actuates the mechanism that discharges the weapon. 2. a device, as a lever, the pulling or pressing of which releases a detent or spring. 3. anything, as an act or event, that serves as a stimulus and initiates or precipitates a reaction or series of reactions. (Tino Martí sugiere valorar la tercera acepción)

Mediante este instrumento sencillo puede hacerse un seguimiento de los efectos adversos de una institución. De alguna manera el Global trigger tool es un audit dirigido a los problemas de seguridad clínica. Pretender saberlo todo es una quimera. Por esto el estudio de los trigger es una estrategia realista y, quizás, conociendo algunos árboles es posible que entendamos la situación del bosque. El cuentahilos del padre de mi amigo Andreu da más de sí de lo que se podía esperar. Por cierto, a finales del mes de abril Manchester volverá a aparecer en la agenda.... pero esto es otro tema123.

123 El 29 de abril de 2008 el Manchester United venció al Barcelona (0-0 en la idea y 1-0 en la vuelta) y se convirtió en el primer finalista de la Champions League 2008.

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El jefe de todo esto.

La palabra jerarquía implica orden y grado. La identificación de la jerarquía nos permite saber cómo se distribuye un conjunto de cosas o personas y qué orden siguen (importancia, frecuencia...). La jerarquía aplicada a las personas (orden y grado) forma parte de la definición del concepto de rango. El rango nos describe la posición de cada persona en un sistema jerarquizado (estratificado). Pero como señala André Comte-Sponville, la jerarquía en relación con las personas se refiere siempre a la funciones o a las actividades, dado que todos los seres humanos son “iguales en derecho y dignidad” 124 (o por lo menos así debería ser). El rango se asocia más con el poder (el poder formal) que con el estatus (el estatus, especialmente el estatus social, depende de otros factores)125. La jerarquía (el rango) tampoco tiene que relacionarse, necesariamente, con el talento. El rango es relativo, en función de la dimensión del universo en el que se ubique el orden y el grado. Y, también, afortunadamente, el rango es temporal. Pero al describir el tejido de la jerarquía surge siempre una figura que va a la cabeza, que manda (o representa). Es la figura del jefe. Esta estructura jerárquica está tan asumida que da la impresión que no hay alternativas. Otro día tocará hablar de las alternativas126, pero hoy toca hablar del “jefe”.

124 �� Comte-Sponville, André. Diccionario filosófico. Barcelona. PAIDOS. 2003. Pág. 297. 125 Diccionario UNESCO de Ciencias sociales. Vol IV. Barcelona. Planeta Agostini. 1987 págs. 1859-60. 126 Tapscott D & Williams AD. Wikinomics. London. Atlantic Books. 2007.

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El jefe. “El jefe de todo esto” es una película del director danés Lars Von Trier127. El dueño de una empresa de tecnología ha funcionado durante años creando una figura de jefe “virtual” (un presidente ficticio para hacerle tomar decisiones incómodas), pero cuando quiere vender la empresa, los compradores quieren un contacto directo con el presidente. Esta comedia, con una presentación formal poco convencional, y unos diálogos a veces surrealistas, podría utilizarse como material docente a la hora de hablar de la dirección de grupos humanos. Hay algunos momentos realmente antológicos. Algunos apuntes: • En todos los grupos hay “intocables”, una especie de “vacas sagradas” o “fundadores” que complican la vida diaria. • El “jefe” no tiene ni idea y se trabaja mejor cuando no está. • El “jefe” no es totalmente independiente: El “jefe” también tiene un “jefe” por encima. • El poder del “jefe” es “intermitente” (no siempre puede mandar con la misma intensidad). Un consejo para las relaciones con el “jefe”: Responde con un “sí” a todo lo que te pregunten... y cuando digan “externalizar” corrige y dí que se refieren a “deslocalizar”. Esta estrategia simplista (“…responde con un sí a todo lo que te pregunten…”) en la película conduce a situaciones grotescas. Pero en la vida real, algunos jefes dan la impresión que no mandan de una manera muy distinta.

127 http://en.wikipedia.org/wiki/Lars_Von_Trier (acceso el 9 de julio de 2009)

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La rana que respira sin pulmones. En la selva de Borneo han encontrado recientemente una rana muy especial128 129. Se trata de la rana Barbie (Barbourula kalimantanensis), un pequeño anfibio que tiene una característica que le ha dado titulares en la prensa: carece de pulmones. La rana Barbie respira exclusivamente a través de la piel. Los pulmones de los anfibios no son especialmente eficientes por lo que otras superficies como la piel o el tegumento de la cavidad bucal también participan en la respiración. Se conocen otros anfibios sin pulmones, del orden Gymnophiona (cecilias) y de las salamandras, pero en cualquier caso, un anfibio sin pulmones es una excepción. Existe una cierta tendencia a abusar de la excepcionalidad al tratar de describir “nuestro” hospital, “nuestro” servicio, o “nuestro” jefe. Esta tendencia podría ser la extrapolación sanitaria del descubrimiento de la “rana sin pulmones”. Algunas ranas (muy pocas) carecen de pulmones, pero la mayoría se sirven de este órgano para respirar. Es cierto que todos los hospitales son distintos, pero lo que más se parece a un hospital es otro hospital. Y así sucesivamente, hasta llegar al jefe de servicio. Si un animal tiene aspecto de rana lo más probable es que sea una rana “con pulmones”. Si una institución es un hospital, lo más probable es que funcione de una manera semejante a otros hospitales (lo interesante es ver las diferencias para mejorar). Y, al final, los jefes de servicio deben tener rasgos comunes…

La encuesta. En la mesa redonda de la primera sesión del curso se debatían algunos elementos muy importantes que deberían formar parte de las habilidades directivas del jefe de servicio:

128 http://en.wikipedia.org/wiki/Bornean_Flat-headed_Frog (acceso el 9 de julio de 2009). 129 Iskandar DT. A New Species of Barbourula: First Record of a Discoglossid Anuran in Borneo. Copeia 1978;4:564-6.

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• Capacidad de diálogo: consenso. • Respeto al ámbito de responsabilidades individuales y al desarrollo profesional de cada miembro del servicio. • Capacidad de innovación. • Transparencia. Los jefes de servicio no deben tener características muy excepcionales y distintas. A partir del debate suscitado se propone una encuesta entre los alumnos para perfilar las características del jefe de servicio de cada participante. La encuesta pretende únicamente concretar un debate que puede ser muy disperso, conscientes de las dificultades de extraer conclusiones muy generales. Al final se han computado 19 respuestas. Dadas las características de la encuesta no tiene sentido publicar los resultados numéricos, simplemente apuntaré las tendencias que se deducen de la misma. Algunas características de los “jefes de servicio”

Tipo de designación y características del proyecto.

Las direcciones de los centros tienen un peso muy importante en la designación de los jefes de servicio. El proyecto suele ser poco compartido con el conjunto del servicio (aunque no parece que se trate de proyectos irracionales).

Formación en gestión.

Los jefes de servicio no suelen tener la suficiente formación en gestión cuando acceden al cargo.

Estilo de mando.

No se considera que sea autoritario, pero no brilla especialmente en el campo de la comunicación y el consenso. No es muy transparente. La eficiencia del servicio se considera que es buena.

Conocimientos

Los conocimientos científicos no son excepcionales y los jefes de servicio promueven poco la investigación. 115

Cooperación

La cooperación con otros servicios del hospital no es óptima, pero la cooperación es especialmente mala con otros hospitales y con la atención primaria. Relaciones internacionales escasas.

Integración de otros profesionales en el equipo

La integración de otros profesionales (DI, fisioterapeutas...) es deficiente.

Según estos datos (insisto, seguro que sesgados tanto en la selección de la muestra como por las condiciones de realización de la encuesta) se apuntan unos rasgos que podría ser interesante investigar: ¿Es cierto que el jefe de servicio es un líder “local”, designado por la dirección, que hace funcionar un servicio con una eficiencia suficiente, pero de una manera aislada respecto a otros dispositivos del sistema sanitario, con un estilo poco transparente y poco participativo, y sin formar verdaderos equipos asistenciales?

La jerarquización. La estructura actual de los servicios clínicos en nuestro país tiene poco más de cuarenta años. A finales de los sesenta muchos hospitales funcionaban con médicos que acudían voluntariamente sin ninguna compensación económica (hospitales de beneficencia o grandes centros como el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, al que me incorporé como estudiante en 1971), o las cátedras en los Hospitales Clínicos (en los que se practicaba la “medicina del sabio”) o en los centros del Instituto Nacional de Previsión que, además de la plantilla estable, acogían a médicos que disponían de un día de quirófano a la semana, sin otra vinculación con el hospital. En este contexto es difícil dudar de los beneficios de la implantación de la jerarquización: con la estructura jerárquica se identifican responsabilidades y se organiza la prestación de los servicios asistenciales. La jerarquización, junto con el programa de formación de médicos 116

internos y residentes y la profesionalización de enfermería explican el cambio radical en la sanidad de nuestro país que se produce a partir de la década de los setenta. Una estructura jerárquica no se entiende sin la figura del jefe de servicio. La figura del jefe de servicio no es, naturalmente, un invento local. No es fácil acceder a literatura sobre el jefe de servicio pero en un artículo de Letourneau130, de 1955, se exponen algunas características del jefe de servicio: a) Los procedimientos de elección pueden ser diversos. b) El ejercicio de la autoridad es muy variable y cubre un espectro muy amplio, desde el autoritarismo hasta la laxitud extrema. c) El jefe de servicio tiene responsabilidades administrativas. d) El jefe de servicio debe respetar la autonomía de los profesionales de su equipo a la hora de tomar decisiones. e) El jefe de servicio es el responsable de velar por la buena práctica médica. f ) La excelencia clínica no es el único criterio de selección. g) Debe tener una clara conciencia social de su responsabilidad. El estilo de dirección de los jefes de servicio del inicio de la jerarquización era variable, pero en cada hospital surgían figuras de una fuerte personalidad, en general respetados (y/o temidos) por sus subordinados y que a muchos de ellos se les reconocía como verdaderos maestros. Algunos de los pioneros de la jerarquización todavía se les reconoce como los creadores de alguna “escuela” de profesionales. Estos personajes ejercían la autoridad de una manera indiscutible, más allá del simple título de “jefe de servicio”. En Francia se les conoce como “le patron”, o el “boss” anglosajón. En Cataluña se utilizaba la palabra “amo” (que podría traducirse como el “dueño” pero con una carga de autoridad y poder muy superior). La sucesión de estos jefes de la primera fase de la jerarquización se ha realizado a menudo con criterios únicamente científico-técnicos. Así, de los comentarios sobre la figura del jefe 130 �� Letourneau CV The Chief of Service. Canad. M. A. J. 1955;73 :298-9.

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de servicio del artículo de Letourneau, el punto c) es el que queda más diluido: las responsabilidades administrativas del jefe de servicio. Cuando muchos jefes de servicio deben dar respuesta a las demandas de los gestores alegan que les seleccionaron en base a su currículum profesional, no a partir de sus habilidades en la dirección de grupos humanos o pensando en las responsabilidades administrativas. Una parte de razón tienen (no toda porque hay muchas cosas que pueden aprenderse) y quizás este dibujo explica en parte los resultados de la encuesta. Las reglas del juego han cambiado durante el descanso del partido y algunos no han sabido o no se han querido adaptar.

El futuro de la figura del jefe de servicio La organización de los hospitales está cambiando profundamente. Cada vez hay más consenso de que la organización por servicios no da respuesta a todas las necesidades. Las unidades funcionales, la organización por procesos, los equipos interdisiciplinares, etc... cambian profundamente las piezas del puzzle que hasta hace cuatro días se distribuían simplemente como los órganos (especialidades) en el cuerpo humano. La figura del product manager es denostada131 por algunos a pesar de que la gestión de una actividad clínica puede llegar a ser muy compleja. Podemos cambiar el nombre, matizar funciones, pero la práctica clínica no puede desvincularse de los resultados y los costes. Por lo tanto alguien debe ocuparse tanto de la garantía de calidad del servicio como de la gestión del mismo. La discusión es si estas funciones pueden separarse en dos figuras distintas. Un papel es el de garante de la aplicación de los conocimientos de una especialidad. Este sería el papel del “jefe de servicio”. Y otro aspecto sería el de la gestión de los recursos humanos y estructurales y de los resultados. En esta segunda función algunos identifican una figura de “coordinador”, que podría ser temporal. 131 Bellido E. El papel del jefe de servicio en el SNS. DIARIO MEDICO. 14 de octubre de 2005.

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El debate no está cerrado y, seguramente, no hay una fórmula mágica aplicable en todos los casos. Ante esta incertidumbre sólo tengo claro que no puede hacerse como sugería un personaje de la película de Lars Von Trier: “Responde con un “sí a todo lo que te pregunten...” A veces no hay respuesta, en otras la respuesta es “no” y, en ocasiones, hay que esperar.

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Hola a todos, por fin he vuelto a poder entrar en las cápsulas.... ¿Es cierto que el jefe de servicio es un líder “local”, designado por la dirección, que hace funcionar un servicio con una eficiencia suficiente, pero de una manera aislada respecto a otros dispositivos del sistema sanitario, con un estilo poco transparente y poco participativo, y sin formar verdaderos equipos asistenciales? En general, sí, aunque para llegar a jefe generalmente sí que hay que tener “ciertas dotes sociales” o políticas intrahospitalarias, aunque habitualmente no son con “su gente” sino a más alto nivel e históricamente se ha tratado de luchas de poder. No todo es negativo, esas luchas y el coraje de los personajes implicados consiguieron que se desarrollaran las especialidades y que la sanidad esté hoy donde está. Ese perfil de jefe surgió en un momento concreto y seguramente era el que hacía falta, pero nuestro momento histórico requiere otra cosa. Algunos de los que vivieron esa transición a la jerarquía siguen de jefes, llevan 30 años, es decir que debían tener en torno a 30 años cuando se produjo el cambio y seguramente pensaban como nosotros: que el modelo antiguo ya no era el más adecuado... Ahora la jerarquía autoritaria no se lleva bien ni en las familias ni en los trabajos ni institucionalmente, pero este cambio lleva su tiempo y seguro que nos quedan por ver muchos jefes de servicio “en evolución”, los eslabones perdidos de la seleción natural al estilo Darwin, entre un modelo y otro. Al menos eso espero... y los jefes invitados a la sesión inicial son ejemplos de ello. Beatriz Lara

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Los residentes.

Al Dr. Gabriel Rufí Rigau (fallecido el 2005 a la edad de 57 años) y al Dr. Ramon Pujol Farriols: ¡Se aprende tanto al lado de buenos maestros! Al Dr. Frederic Garrigosa (epd) que, sin pedírselo, me enseñó a interpretar los resultados de las gasometrías arteriales en la práctica clínica.

El aprendizaje de la práctica de la Medicina (es decir, la formación postgraduada) se ha realizado utilizando diversas estrategias. Swanwick describe tres métodos clásicos132: • “viendo el sabio en el escenario”, las lecciones magistrales (al cabo de una semana se recuerda menos del 3%). • “rodeado de sabios” (muy a menudo se asiste como un simple espectador pasivo) o, • “el aprendizaje por humillación” (el clásico pase de visita multitudinario siguiendo al “jefe” que se dedica a hacer preguntas). Durante muchos años la formación postgraduada ha compartido rasgos de alguno de estos métodos (la mayor parte de la veces con una combinación de los mismos a dosis variables). Durante mi formación como residente (1979-1984) nunca tuve un tutor formal, nadie asu132 �� Swanwick T. See one, do one, then what? Faculty development in postgraduate medical education. Postgrad Med J. 2008;84:339-43.

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mió el rol de mentor, nunca fui evaluado. Aprendí de tres maneras: viendo a otros médicos (el azar me llevó a encontrar algunas compañías ejemplares), estudiando (de una manera desordenada) y tratando de “ver” el mayor número de pacientes posible. En el hospital no había demasiadas sesiones generales ni formación reglada para los residentes. Pero la ventaja de un “hospital” grande es que pasan muchas cosas. Los residentes solíamos acudir a dos sesiones clave: la sesión médico-quirúrgica de Digestivo (en la que había varios “animadores” clave, el Dr. Luis Casáis, el Dr. Margarit (epd)133 y, especialmente, los conocimientos y la agudeza del Dr. Xavier Garau que tiene la habilidad de ver siempre la otra cara de la moneda). La segunda sesión la organizaban los residentes un día a la semana, por la tarde. Se discutía el caso semanal del New England, los famosos Case records of the Massachusetts General Hospital. Por un acuerdo entre caballeros, nadie leía la discusión y el diagnóstico final (aprendí mucho de los residentes “mayores”: Ferran Pastor, Quico Rosell (epd), Roman Pallarés, Rafael Arcusa, Dolors Forés, Salva Armengol, o el entrañable “profesor” Gómez y tantos otros). El pase de visita más riguroso era el que se realizaba en la Unidad de Enfermedades Infecciosas. Este método de aprendizaje era el clásico “aprendizaje entre iguales” (o casi iguales), con el lema: “ver uno, hacer uno, enseñarlo una vez” (el see one, do one, teach one anglosajón). Este esquema se ha mostrado útil durante muchas generaciones, tiene un punto débil: el aprendizaje se hace sobre personas. Se habla poco del impacto del aprendizaje (necesario) sobre los pacientes: incomodidades innecesarias, repeticiones tediosas y molestas y, también, el riesgo de resultados clínicos peores de los esperados (o peores de los que se obtendrían si al paciente le hubiera tratado un médico más experimentado). Atul Gawande describe muy bien esta situación en su libro Complicacions134, donde habla de la necesidad de hacer frente al dilema entre ofrecer a los pacientes la mejor atención posible y proporcionar experiencia 133 Jaurrieta, Eduardo. Carles Margarit, cirujano. El País. 11 de diciembre de 2005. (http://www.elpais.com/articulo/agenda/Carles/Margarit/cirujano/elpepigen/20051211elpepiage_3/Tes/, acceso el 13 de agosto de 2009). 134 Gawande, Atul. Complicacions. Barcelona. Editorial Empuréis 2003 (p. 43). Existe una traducción en español: “Complicaciones”, Barcelona, Editorial Diagonal, 2003, pp.351. (El título original del la obra es: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science. New Cork. Metropolitan Books. 2002)

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a los novatos. La perfección sin práctica no es fácil de conseguir, dice. Pedir ayuda, al final, se puede convertir en un dilema ético y la formación del residente debe buscar un equilibrio entre la protección paternalista, el aislamiento y la supervisión. En cualquier proceso de aprendizaje o en la introducción de una nueva tecnología, siempre existe una curva de aprendizaje que no se puede eludir. Pero sí que se puede minimizar su impacto a través del aprendizaje formal, las simulaciones o haciéndose acompañar por expertos en iniciar una nueva técnica. De estas tres alternativas, dos me son familiares y una tercera es, para mí, una novedad. El aprendizaje formal y el apoyo directo del experto no me son extrañas y han formado parte de mi aprendizaje. Pero no me pasa lo mismo con el tema de la simulación. Algunos cirujanos visitaban a menudo el “estabulario” para practicar procedimientos complejos (por ejemplo, para prepararse para hacer un trasplante), pero no me consta que los residentes quirúrgicos de mi generación hicieran simulaciones de una manera sistemática. En mi caso, nunca tuve la oportunidad de hacer una broncoscopia simulada o practicar el manejo de la aguja de biopsia pleural antes de realizar la primera biopsia a un paciente. La simulación es un nuevo elemento que no sustituye el experimento o la observación. Todo lo contrario, la simulación los complementa y ofrece una nueva dimensión a la formación de profesionales. Juzgar a los residentes desde la perspectiva de ex-residentes tiene muchos sesgos. Creo que el sesgo más importante es la edad y, por lo tanto, el cambio generacional. Los residentes, como muchas circunstancias en la vida, se parecen a los vinos: hay cosechas buenas y cosechas no tan buenas. Afortunadamente, como en todo, sigue habiendo sistemáticamente cosechas buenas.

La discusión sobre los residentes En el curso de liderazgo se ha abordado el problema de los residentes a través de un foro virtual en el que los participantes expresaban sus opiniones. Se han contrastado las opiniones de bastantes de los presentes que hacía más de diez años que habían finalizado la residencia 123

(unos cuantos hacía bastante más de 10 años) y, algunos (algunas) que hacía menos de diez años. El foro sobre los problemas de los residentes y el programa MIR135 funcionó razonablemente bien. En el foro se apuntan problemas y se analizan superficialmente. Es obvio que no se trata de hacer un estudio en profundidad sobre los problemas de los residentes. Por lo tanto, estos apuntes son más útiles como un guión que como un solucionario de problemas. Los temas clave identificados fueron los siguientes: • • • • •

Cambios sociales y actitud de los MIR. Programa MIR. Resultados de la formación. Papel del tutor. Salidas profesionales.

Cambios sociales y actitud de los MIR. En los cambios sociales se identifican cambios en el entorno que inciden en el desarrollo del programa MIR, como por ejemplo el envejecimiento del staff en los hospitales, la judicialización de la práctica médica, las características de la enseñanza universitaria (quizás menos humanizada) o los cambios en los valores sociales. Es cierto que mi generación nos formamos a la sombra de staff joven y combativo. Pero ahora, los residentes también saben encontrar sus modelos. Un elemento clave es que en el centro docente haya suficiente masa crítica de “modelos a escoger”. La judicialización de la práctica médica también impacta sobre la práctica diaria de los médicos residentes. La prohibición a los residentes de dar altas en urgencias es un ejemplo del 135 MIR es el acrónimo de “médicos interno y residente”. El Programa MIR o el sistema MIR es la única vía existente en la actualidad para acceder a la formación médica especializada (tanto en especialidades hospitalarias, como en extrahospitalarias). El Ministerio de Sanidad convoca un examen anual de ámbito estatal y según las calificaciones de los médicos pueden elegir la especialidad y el hospital donde deben hacerla. La duración del periodo de especialización es variable para cada una de las especialidades (3-5 años). El Consejo Nacional de Especialidades Médicas (creado en 1978) a través de las Comisiones Nacionales de cada especialidad establecen los requisitos mínimos de la formación.

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impacto de la judicialización en la formación de profesionales136 137. La supervisión de los principiantes es un principio necesario. El debate es hasta donde hay que llevar esta supervisión. El médico residente es un licenciado (con capacidad legal para ejercer la Medicina) y, además, no es un adolescente. Los residentes que firman (o que “no firman”) si no pasan de los veinticinco años, poco les falta. La judicialización o los cambios legislativos también tienen impacto en las horas reales de trabajo. Los residentes no son personas ajenas a los valores sociales generales. Durante la discusión se comentan los siguientes puntos:

• Interés por conciliar la vida familiar y laboral. • La menor dedicación de los MIR (comparado con generaciones anteriores) se considera más aparente que real. • Los residentes mantienen sus actitudes reivindicativas. • No hay crisis de vocaciones: aparentemente no hay crisis de “vocaciones” dado que muchos aspirantes no pueden cursar Medicina (o enfermería) a causa de las elevadas notas de corte. • Los residentes actuales no son tan distintos de los anteriores como alguien hace ver. Y, por supusto, tampoco son peores.

136 http://www.elpais.com/articulo/madrid/Caos/urgencias/Ramon/Cajal/elpepuespmad/20080508elpmad_10/Tes (acceso el 13 de agosto de 2009). 137 http://www.ideal.es/granada/20090225/granada/prohibicion-residentes-altas-atasca-20090225.html (acceso el 13 de agosto de 2009).

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Programa MIR. Nadie pone en duda que el programa MIR ha sido el mejor programa de formación de especialistas en nuestro país y una herramienta crucial para la transformación de nuestro sistema sanitario. Pero en estos momentos, cuando desde el año 2000 el número de licenciados se mantiene estable (alrededor de los 4.200 nuevos médicos cada año) y la oferta de plazas MIR se incrementa cada año, se produce un problema138. En estas circunstancias, el examen MIR no discrimina (nadie queda excluido) y no clasifica (quedan plazas por cubrir). En el debate se apuntan algunas consideraciones sobre el futuro. Quizás habrá que valorar las nuevas tecnologías formativas como el e-learning (o la simulación, tal como se ha comentado). Sin embargo, nadie ha hablado de la importancia (o del papel) de la troncalidad. Tampoco se ha hablado de la definición de “especialista”. Creo que es una pregunta crucial poder definir ¿qué es ser especialista en el siglo XXI? ¿hay dos o tres niveles de “especialidad”? ¿podemos hablar de un especialista “general” (aunque parezca un oxiomoro)? ¿hay “super-especialista” (y donde trabajan)?. ¿El super-especialista es sinónimo de “investigador”? Muchas preguntas por responder. En los planes de formación postgraduada habría que considerar las estrategias generales de socialización” del residente: el ejemplo (“mira lo mal que funciona esto”). La imitación de roles juega un papel muy importante en la formación. La residencia aunque sea un período corto de tiempo deja “huella”: “hemos hecho guardias juntos”, “yo soy de tal hospital…” Los programas docentes de los MIR contienen poca formación general y más transversal 138 Huguet M, Anía O, Roma J, Escarrabill J. La manca de metges i infermeres: miratge o realitat? Annals de Medicina 2009;92:2-4.

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(“poso cultural”, comenta uno de los participantes): relación con los pacientes y sus familiares, como enfrentarse a la muerte,….

Resultados de la formación. • La valoración de la formación es preciso ponerla en contexto: los residentes son titulados superiores que tienen alrededor de 25 años. • La evaluación de resultados de la formación del MIR debería ir paralelo a la evaluación del staff que ha participado (mucho o poco) en la docencia. • Valorar la formación teórica y la práctica. • La dedicación horaria no debería ser el criterio de calidad. Surgen polémicas en torno a “librar” tras una guardia entre las generaciones que nunca han “librado” y las que sí lo hacen. El que sale tarde del hospital no necesariamente es el mejor (quizás es que es más lento o no tiene nada que hacer fuera). • Los resultados de la formación en ocasiones están más relacionados con los conocimientos de base que con el programa docente: hay médicos que acceden al MIR sin los conocimientos básicos mínimos.

...persisten obstinadamente prácticas formativas que mantienen de una manera explícita que la acumulación de conocimientos lleva “mágicamente” al dominio de las competencias. Prof. Este Pont Barceló139.

139 Prólogo del Profesor Esteve Pont en: Ros Martrat, Eulàlia. “L’adquisició de les competències professionals en l’especialitat de medicina familiar i comunitària a Catalunya. Una aportació des de la formació”. Barcelona, IES. 2004

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“No recuerdo quien era mi tutor” Esta frase se ha repetido en más de una ocasión en el debate. Y del tutor invisible se puede pasar al tutor “lapa”. Existe el riesgo de sobreproteger al residente. Hay un acuerdo general en la importancia de reforzar el papel del tutor pero se han hecho pocos comentarios sobre las funciones del tutor. Hacer de tutor requiere tiempo. La dedicación y el tiempo requieren compensaciones: reducción de la carga asistencial y compensación económica. Se ha introducido el concento de “mentor” (coaching en la literatura anglosajona).

Salidas profesionales Se produce un cierto desconcierto al hablar de las salidas profesionales. Los cambios rápidos que se producen han generado una paradoja: “hace poco hablábamos de especialistas en paro, y ahora todo el mundo habla de la falta de médicos”. Pero bajo mi punto de vista, el problema más importante de las “salidas profesionales” es la corta vida media de los conocimientos adquiridos y la poca capacidad de reconversión que tenemos los médicos. Recuerdo que cuando era estudiante me quedé sorprendido de la cantidad de electroencefalogramas que se hacía en un Servicio de Neurología de un gran hospital de Barcelona. La desviación eléctrica de la línea media era un buen indicador de “efecto masa” intracraneal, me explicaron. Además, esta exploración podía complementarse con una gammagrafía cerebral para ver si captaba (indicando que era tejido “vivo”) o si no captaba (era una hemorragia, creo que me explicaron). Ambas exploraciones requerían tiempo de realización y de interpretación. Al poco tiempo este escenario cambió radicalmente con la aparición de la tomografía craneal. Información precisa prácticamente en el acto. Pero esta tecnología venía de la mano de los radiólogos, no de la reconversión de otras especialidades. 128

Creo que este es el problema crucial al hablar de “salidas profesionales”. Hay que preguntarse por lo que harán ahora los residentes que finalizan su programa de formación. Pero todavía es más importante preguntarse ¿cómo se adaptarán a los cambios? No hay mucha información sobre estos aspectos. Los participantes sugerían interesarse por las actividades que realizan los residentes de las dos o tres últimas promociones.

Comentario general Ha quedado claro que, de momento, no hay alternativas al programa MIR, que el residente no es un “pasota” y que el papel del tutor es muy importante. Pero al hacer el resumen sigo inquieto. No sé si este traje (el sistema MIR), un buen traje de hace más de treinta años, por cierto, no sé si nos servirá en un futuro inmediato. A mi me da la impresión que el MIR es de la era industrial y que en la era digital necesitamos otras cosas (reconozco que tampoco me atrevo a hacer predicciones). La selección por memoria (el examen MIR) es obsoleta. Además, este modelo de selección ha alejado a los estudiantes de la salas de hospitalización, es decir, del contacto directo con los pacientes. Los conocimientos memorísticos se pueden complementar con valoraciones de la competencia. No valoramos como criterios de selección la actitud ante el error, la resistencia a la adversidad o la capacidad de trabajar en equipo (todas ellas medibles). A lo largo de la residencia la valoración es a lo sumo procedimentalista: ha “rotado” por donde debía, pero no sabemos si lo ha aprovechado. En resumen, problemas a la entrada y durante el recorrido docente... ...los estudiantes ya no vienen (a las salas de hospitalización) porque prefieren ir a la biblioteca a estudiar. Han prescindido de los maestros, pero no por culpa de su desinterés sino a causa de la valoración final que condiciona y modifica todo el proceso formativo. Prof. Miquel Vilardell140.

140 Vilardell M. Ser metge. L’art i l’ofici de curar. Barcelona. Plataforma Editorial. 2009.

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Hablar de troncalidad es crucial porqué determinará la manera como enfocaremos la práctica profesional. ¿El futuro es de los super-especialistas o se requiere una visión más general de los problemas? ¿Creamos más especialidades o simplemente áreas de capacitación? Además, reforzar la troncalidad puede facilitar la adaptación. A los neumólogos nos podría afectar, por ejemplo, si la patología del sueño se define como una nueva especialidad (es un ejemplo, no una sugerencia, un aviso o una premonición). Quizás el problema es que algunos todavía piensan que el MIR es la meta cuando, en realidad, no es más que el punto de partida.

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El 85% de los presidentes de las Comisiones de las Especialidades en España son favorables a la troncalidad (Diario Médico, diciembre de 2007). Si la democracia es el menos malo de los sistemas de gobierno, y la mayoría no debería estar equivocada (a no ser que esto fuera Alemania, y años 30 del siglo pasado), o al menos no debe estar equivocada en función de la información disponible y de las circunstancias del momento; parece claro que la troncalidad mejora lo que hay. Por mi parte, de acuerdo. Parece que el nivel y complejidad del conocimiento nos lleva de forma irremisible a la super-especialización; pero estoy casi seguro que partiendo de una formación de base amplia aunque pierda profundidad) uno llega a ser mejor profesional. En la troncalidad, veo una ventaja técnica relacionada con esta base amplia. Pero veo otra ventaja en formación humanística, por el hecho de compartir un período de formación y actividad con otros. Esto nos lleva a reducir el riesgo (evidente en el día a día) de que “estamos en el grupo de los que tienen la verdad y que malos son los otros”. El hecho de ver por dentro otros mundos nos hace más “cultos” en el sentido más amplio del término, concediéndonos la facultad de “cambiar de registro” en función del entorno; y probablemente también nos permita mantener un nivel mayor de autocrítica (aquí volvería, inevitablemente al primer día de este curso y a la frase de Joan: “los gerentes son malos, pero ¿son todos malos?; y los médicos somos buenos, pero ¿somos todos buenos?). Saludos Luis Valdés

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Principio de indeterminación de Heisenberg Heisenberg demostró que es posible construir un aparato que nos diga bastante bien donde está un electrón, pero que entonces no sabremos a qué velocidad se mueve. Si queremos medir su velocidad sin alterarla podemos usar una luz diferente pero entonces no veremos bien donde está. A escala atómica, ningún aparato puede decirnos al mismo tiempo exactamente dónde y exactamente a qué velocidad se está moviendo una partícula. Desde el punto de vista de la metrología, se define indeterminación como la característica asociada al resultado de una medición, que define el espacio bidireccional centrado en el valor ofrecido por el instrumento de medida, dentro del cual se encuentra con una determinada probabilidad estadística el valor medido. Este tipo de indeterminación, se calcula mediante la calibración, obteniendo datos estadísticos de una serie de comparaciones del instrumento de medida calibrado, contra un patrón de referencia con nominal e indeterminación conocida, que disponga de trazabilidad documental demostrable a los estándares de medida aceptados internacionalmente. La expresión de la medida de cualquier magnitud, no debe considerarse completa, si no incluye la evaluación de indeterminación asociada a su proceso de medición.

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Si esto lo trasladamos a los residentes (o a cualqier otra cosa), tendremos que plantear, siguiendo a Heisenberg: 1.- qué queremos medir 2.- con qué lo vamos a comparar 3.- con qué grado de incertidumbre hacemos la medida y yo añadiría: qué valor le damos a esta medida En fin, todo el rollo inicial procede de Wikipedia (uno no sabe tanto, ni menos), pero el lío de reflexiones se parece mucho a lo que yo percibo día a día en la planificación y objetivos de la formación de médicos. Por otra parte creo que hay dos aspectos fundamentales que muchas veces no tenemos en cuenta: 1.-El panorama socio-económico-cultural-... del país ha cambiado drásticamente. Probablemente la cultura del esfuerzo de nuestros abuelos ya no sea un valor en alza en el momento actual, donde la visión global parece más hedonista. 2.-La competitividad es dura (lo tengo reciente, incluso la probablemente desleal), pero tambien es cierto que genera calidad. No pueden tener el mismo nivel (competitivo, personal en general, tambien intelectual...) unas personas que se sitúan en el número 500 ó 1000 ó 2000 entre 20.000, que otras cuya posición es la 4.000 sobre 5.000. En fin, la época dura del acceso al MIR dejaba a muchos muy buenos fuera; mientras que ahora entran todos. Otra vez aparece la frase de Joan que citaba el compañero ¿son todos buenos?. Probablemente no, y antes tampoco, pero seguramente el nivel medio fuera distinto.

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Por otra parte está la valoración que los humanos hacemos de lo conseguido. Seguramente lo alcanzado con esfuerzo se valora más, y uno está más dispuesto a seguir poniendo esfuerzo. Lo cierto es que en estos últimos años quedan plazas MIR sin cubrir, de forma que el esfuerzo “0” concede alguna. En el caso de la Neumología la cuestión se agrava. Creo que son 2 ó 3 las plazas que se cogen entre los 1.000 primeros. En mi comunidad hace 10 ó 15 años después del 1500 no quedaba Neumología, y en los últimos años sobrepasa el número 3000 siempre. Forzosamente debe resentirse el nivel medio... De todas formas los menos culpables son los residentes. ¿Y los más culpables? Saludos. Javier González Barcala ¿Realmente podemos descalificar a alguien que ha demostrado la disciplina y capacidad intelectual de “currarse” el bachillerato para sacar una buena nota en selectividad y trabajar durante 6 años para aprobar la carrera de medicina? ¿Realmente “saberse la teoría” discrimina al que tiene habilidaddes para ser buen clínico? Se puede sacar un buen número de MIR con una buen entrenamiento y estrategia en resolución de examentes tipo test... Además todos criticamos los contenidos de la formación universitaria... No creo que el número de MIR discrimine quién va a tener una mejor actitud durante la residencia. No me parece mal que tratandose de licenciados todos, el MIR sea distributivo, era terriblemente injusto cuando se ofertaban 1500 plazas para 30000 personas.

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Creo que el número de plazas ofertadas debería permitir a todos los licenciados acceder a formación MIR, además teniendo en cuenta las necesidades de profesionales exitentes en el mercado laboral. El criterio para discriminar la calidad del profesional médico no debería ser sólo su número MIR también su aprovecahamiento de la segunda parte de formación más práctica y especializada que es la residencia pero esta evaluación debería ser de competencias, no un examen más que al final es “más codos”. Sin duda debería trabajarse más el tema de los tutores, ¿alguien regula a los tutores, los evalúa o realiza un seguimiento de sus actividades al margen de que su jefe de servicio decida “te ha tocado a tí”? ¿hay algún tipo de movimiento por su parte de autocrítica? Al margen de eso no hay que cargar todo el peso en el tutor, todo el servicio debe tener implicación. Cuando eliges tu plaza MIR no escoges ser tutorando de fulanito, escoges servicio tal del centro cual por todo lo que consideras que aquel equipo te puede enseñar. Todos seguro que recordamos a algún profesor o adjunto que nos marcó en la residencia por sus cualidades... Yo soy plenamente consciente de que escogí neumología porque tuve el honor de que mi profesor de prácticas en 4º fue el Dr.Lopez Encuentra y me saltaba las clases para irme a la planta de neumo del 12 de octubre y él me recomendó qué hospitales podrían ofrecerme una mejor formación clínica posterior. Y después en la residencia, aún no recordando quién tenía el título de tutor, podría decir qué me enseñó cada uno de los adjuntos y qué 2 han marcado

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mi evolución profesional posterior claramente. El foro está cerrado, creo que ya es tarde para echar más leña al fuego... pero a pesar de sus deficiencias la formación MIR es “de lo mejorcito” que tenemos. Beatriz Lara “A mi me da la impresión que el MIR es de la era industrial y que en la era digital

necesitamos otras cosas” dice Joan. Probablemente. El lema que ilustra los papeles de mi hospital desde hace un tiempo es “innovación y experiencia al servicio del paciente”. Perfecto aunque no se lleve muchas veces a la práctica, unas por resistencia al cambio, otras por ignorar a los “mayores” y demasiadas por servirse en vez de servir. ¿Qué hay de malo en perfeccionar lo que ya tenemos, identificando las deficiencias y subsanándolas? Crear de nuevo menospreciando lo antiguo no es buena política porque lo esencial no cambia y porque los ciclos nos llevan al punto de partida una y otra vez. La residencia, hasta donde yo se, es obligada para poder ejercer en nuestro país. ¿Que hay de malo en que todos los que acaban la licenciatura (grado) puedan optar a una especialidad para poder trabajar? Otro asunto es que el examen haya que ponerlo al final en vez de (o además de) al principio o durante el periodo de formación, y que el tipo de examen sea el actual. El sistema MIR responde (ha de responder) a las demandas de la sociedad. En la medida en que estas cambian ha de hacerlo el contenido, la duración y el lugar donde se realiza. Lo cierto es que no creo que tengamos una idea clara de lo que demanda la sociedad y mucho menos que la compartamos mayoritariamente.

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Mientras tanto hacemos lo que los decretos ley dicen que debemos hacer y discutimos sobre lo que no dice la ley. Si además sumamos el escaso protagonismo de los profesionales en la toma de decisiones, la intervención de los políticos que miran siempre al horizonte electoral y la influencia de las grandes corporaciones con intereses en el mundo sanitario el panorama es si cabe más confuso. Leyendo el libro “La era del acceso” me siento defraudado por la sociedad que estamos construyendo: “En la era del acceso, los clientes pierden poco a poco el control… las decisiones a corto plazo van siendo desplazadas por relaciones comerciales a largo plazo… el cliente puede ser cada vez más dependiente de los agentes “expertos” para poder gestionar sus “propios asuntos”. Esta filosofía aplicada a la medicina probablemente dirige nuestros pasos en sentido contrario al deseado por algunos de nosotros. Aun a riesgo de tildarlo de trasnochado, desfasado, utópico o pueril, las palabras de Ivan Illich identifican mejor el camino por recorrer: “La salud de una población depende de la forma en que las acciones políticas condicionan el medio y crean aquellas circunstancias que favorecen la confianza en uno mismo, la autonomía y la dignidad para todos, especialmente los débiles.” ¿Qué percibo en los residentes de hoy? Nada muy diferente a los de antes. Los hay ejemplares, con ganas de aprender, inquietos, críticos, trabajadores. Quizá somos nosotros los que andamos un poco confusos. Exigimos a medias aunque ellos lo demandan. Discutimos poco o nada con ellos sobre las contradicciones en las que caen cuando piden algo que cuando lo tienen no lo aprovechan. Coincido en que la residencia es el bautismo de la profesión, tras la misma es cuando comienza el camino de cada cual.

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Aprovechar al máximo estos años de formación teórica, práctica y humana depende de lo que cada residente busque y no tanto del número de tutores que se le asignen, aun siendo importante su labor, o del número de cursos que reciba. Probablemente el tutor se ha de enfrentar a una necesidad de tiempo reconocido que hoy no se tiene, en parte subsanable por el uso de otros medios distintos a la entrevista personal. El método de trabajo con los residentes basado en la identificación de objetivos por tiempos definidos y los medios para su consecución, el seguimiento y la evaluación periódicas permite superar las diferencias que suelen existir en el concepto de docencia que residentes y staff tienen. Juan López Quería aportar dos puntos de reflexión: 1.- Parece que existe unanimidad en achacar a la Universidad que durante la licenciatura se aporta una formación teórica, pero poco práctica, y que por ello transmite fundamentalmente contenidos, pocas aptitudes y casi ninguna actitud. Por ello reclamamos que debe modificarse la formación que imparte. 2.- Tambié existe la idea muy extendida de que es durante el MIR cuando se adaptan los contenidos teóricos a la realidad y cuando se adquieren aptitudes y actitudes. ¿Es esto realmente cierto? Voy a mostrar algunas dudas respecto de este punto: 2.1.- El sistema de selecció de plazas ¿es el mejor posible? ¿No condiciona el examen MIR el propio sistema de enseñanza en las facultades? Yo creo que ofrece muchas posibilidades de mejora.

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2.2.- El método de realizar la especialidad en un solo centro (excepto los 6 meses de rotación) ¿es el mejor?. A mi me gusta compararlo con otros sitemas en los que la residencia se hace cada año en un hospital diferente, con exámenes estatales que validan homogéneamente el acceso al nivel superior de residencia. A mi me parece que cuando un residente está toda la residencia en un mismo hospital termina adquiriendo los “vicios” de ese centro y además ve limitadas sus salidas casi en un 80% a la posibilidad de una plaza de adjunto en el mismo, con lo que eso supone de adaptación al medio. Quizás al sistema le falta movilidad y rigor en la evaluación. 2.3.- Las posibilidades de desarrollo profesional de un MIR pasan, al menos inicialmente, por conseguir su plaza de adjunto, y dado que tiene pocas posibilidades de conseguirla en un centro distinto del suyo, su carrera profesional va dirigida a aquello que le permita conseguirla. Por ello desarrollan sus actitudes hacia los aspectos que más se valoran al adjudicar una plaza: adaptabilidad y lealtad al medio. Por ello, la mayoría de los residentes están mucho menos interesados en formarse en aspectos no estrictamente clínicos, pierden el interés por la investigación, no les interesa realizar publicaciones,... lo que en mi opinión supone una pérdida del concepto global de la profesión. Por no extenderme más yo resumiría diciendo que la burocratización y jerarquización excesiva de la profesión ha afectado también al desarrollo del sistema MIR, que en sus etapas iniciales era mucho más abierto. Saludos a todos. Miguel Barrueco

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Me parece un buen resumen de las intervenciones del foro, Joan. Efectivamente, se quedan muchas cosas en el tintero, pero a mi me parece que tu frase final resume muy bien muchas cosas: “...algunos todavía piensan que el MIR es la meta cuando, en realidad, no es más que el punto de partida”. Pero tampoco tenemos que ser autodestructivos, recordemos que a los MIR, como en la guerra, el valor se les supone: accedemos a la facultad con unos criterios bastante estrictos (nota alta de selectividad), la carrera no es que sea precisamente de las fáciles o cortas y después hacemos un examen nacional igual para todos, vengas de donde vengas (de acuerdo que parece ahora obsoleto o al menos insuficiente para cumplir el papel para el que se ideó, pero es que no hay mucha más salida para el recién titulado). Y realmente, la meta, que efectivamente no es hacer el MIR, tampoco es certera, ni cercana al terminar ni fácil conseguirla, al menos en Neumología. Quiero decir que los médicos no hacemos más que seguir disciplinadamente el camino marcado, nada fácil, para llegar a.... (¿podemos elegir después dónde queremos llegar?) Hay que cambiar las cosas, darle mejor contenido a la formación pregrado, mejorar los criterios de selección del MIR, actualizar periódicamente los contenidos docentes (creo que la troncalidad se impondrá, espero), formar a los tutores (este tema tampoco lo hemos tocado), incentivarlos y evaluarlos, pero tampoco compliquemos mucho más las cosas si al final no podemos elegir la meta a la que queremos llegar. Como dices, el MIR es sólo el principio. Hasta pronto. Estrella Fernández

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Y los post-residentes (justo, justo, post) En el comentario anterior dejaba una pregunta sobre culpables. Leyendo el comentario de Diario Médico sobre profesionalismo, acabo de recordar unos comentarios del mismo periódico sobre la profesión de los “junior”. Por cierto, proceden de un cirujano de Madrid, pero algunos neumólogos también estuvimos implicados en esas guerras. Algo tendrían que ver en esto los gestores, y algo tendrá esto que ver con la emigración y las dificultades actuales para cubrir ciertos puestos. Adjunto el artículo. Los jóvenes médicos jornaleros Los médicos más jóvenes trabajan con contratos por horas o de guardia en la mayoría de los hospitales del Sistema Nacional de Salud (SNS). El autor sostiene que esta precariedad laboral no sólo es injusta para ellos, sino también negativa para el sistema y para la relación médico- paciente. Julio Mayol. Cirujano general y del aparato digestivo del Hospital Clínico San Carlos 31/05/2005 Cuando veo a nuestros jóvenes colegas ejercer la Medicina, no ya con contratos temporales sino por horas, me viene a la memoria una simpática película de José María Forqué. Yo era un niño en aquel tiempo en el que España era un país en vías de desarrollo. Entonces pertenecer al servicio doméstico de un matrimonio norteamericano era digno y la profesión médica era competitiva y de prestigio.

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Ahora España es un país avanzado y el éxito fácil es la aspiración de muchos jóvenes, los norteamericanos no gozan de nuestro aprecio y la profesión médica es menos competitiva que el servicio doméstico. ¡Hay que ver cómo cambian los tiempos! Mirando de nuevo al pasado, ¿no les suena la relación médico-paciente?, ¿recuerdan? ¿no les dice nada eso que viene en llamarse continuidad de la asistencia? Pueden llamarme retrogrado, antiguo o qué se yo, pero eso, la relación de confianza entre un individuo que necesita ayuda y otro que está dispuesto a dársela con sus conocimientos es lo que siempre me atrajo de esta profesión, y aún más de la Cirugía. Pero ya no existe. Ahora hay jornaleros médicos que entran a trabajar a las tres de la tarde, ven enfermos, les operan si es preciso, y a las ocho de la mañana del día siguiente se van a casa. Sin promesas, sin lamentaciones. “Está usted despedido”. No puedo apuntar a ningún responsable directo, a ningún genio al que se le ocurriese revolucionar el ejercicio de la profesión mediante la abolición de cualquier relación de confianza entre médico y paciente, pero, lamentablemente, en nuestro sistema eso es casi historia. Ya, ya sé lo de la medicina en equipo y otras piruetas de la medicina gestionada, pero es imposible la continuidad de la asistencia cuando los médicos están contratados durante diecisiete horas. Y sin continuidad de la asistencia lo de la relación médico-paciente y la búsqueda de la excelencia médica suena a broma. Las limitaciones intrínsecas impuestas por las regulaciones legislativas de escasa envergadura intelectual y las promesas de un Shangri-La sanitario nos están destrozando. Imaginen que ustedes llevan a algún familiar suyo al servicio de Urgencias de cualquier hospital porque necesita cuidados. Les atiende un excelente profesional pero,

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de repente, a las ocho de la mañana del día siguiente ese profesional desaparece y se presenta otro, que vuelve a tomar decisiones críticas con su familiar, pero que de nuevo desaparece a las ocho de la mañana del día siguiente, y así sucesivamente. ¿Lo consentirían? ¿Dirían que esa es la excelencia del Sistema Nacional de Salud? No soy tan ingenuo, sé que eso no les ocurriría a ustedes, pero a muchos conciudadanos les pasa. Y no es por desidia profesional, porque si uno de esos jornaleros de la medicina no ve de nuevo al enfermo es a costa de romper su compromiso ético y la obligación moral de poner a su disposición todos los conocimientos y cuidados. Pero claro, si una vez cesada su vinculación contractual con el Sistema Nacional de Salud ese médico pretendiese conocer, buscar información o decidir sobre el paciente lo haría infringiendo algunos preceptos legales -protección de datos, Ley General de Sanidad, autonomía del paciente, trabajo ilegal- y se arriesgaría a ser encausado penalmente y a no recibir protección ante demanda alguna. Interesante paradoja. Profesionales eventuales. Sé que algunos negarán que esto pase en realidad y dirán que es una exageración, pero lo que cuento ocurre en el mundo real. Ese mundo donde los pacientes ya no conocen ni el nombre del cirujano que les operó. Un mercado global donde se elige a los representantes políticos y a los defensores legales, donde hasta un menor puede optar por uno de esos tres operadores de telefonía móvil que le bombardean con anuncios, pero en el que sus padres casi no verán dos días seguidos al mismo profesional que trate a su hijo cuando esté ingresado en el hospital. Será que lo moderno, que lo bueno, que lo que la sociedad demanda es que los médicos seamos una contrata de servicios llena de trabajadores eventuales y precarios.

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Desde luego, así las promesas salen más baratas. Con el debido respeto, les invito a una nueva versión de Las que tienen que servir, de estreno en los mejores hospitales españoles. Javier González Barcala No me puedo resistir a hacer un comentario sobre este “dios” probablemente no tan menor para los que nos gusta el fútbol. Se puede mezclar con la sensación de los post-residentes. Creo que reconocer la calidad (si eso es calidad, que creo que sí) como futbolista parece indiscutible. Estos días está apareciendo en la prensa la imagen multirepetida de aquel gol al At. de Madrid, en postura casi imposible para un humano. Pero sobre todo, su imagen de dominio de la situación, donde daba la impresión de que el fútbol era un deporte que se ejecutaba con los pies pero se jugaba en estructuras más nobles usando conexiones neuronales. Aunque finalmente los resultados de su paso como jugador por España no fueran excesivos. Como entrenador ha dejado resultados. Muchas victorias y además relevantes (primera Copa de Europa)... Pero la reflexión sobre la gestión viene de sus últimos años de entrenador: ¿que pensarían los futbolistas de su equipo, sobre todo los de la cantera, al ver que colocaba de portero a un familiar directo y de delantero a otro? Personas que, por otra parte, no pudieron demostrar facultades para mantener su presencia en ese nivel de competitividad fuera del paraguas protector del “dios”. Esto se parece bastante a ciertos nombramientos que vemos a veces en puestos de mando sanitarios, intermedios o incluso medio-altos.... Saludos Luis Valdés

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Por cierto añadir copia de un artículo de Diario Médico. Analiza, y creo que bien, parte de la crisis del profesionalismo. La crisis del profesionalismo y la necesidad de un pacto social El malestar laboral del colectivo médico y la proliferación de protestas en diferentes autonomías hacen pensar que el modelo profesional está, cuando menos, en crisis. El autor propone a profesionales y organizaciones sanitarias que pacten medidas efectivas para revitalizar el sistema. Manuel del Castillo 02/05/2008 Las últimas huelgas médicas han puesto en evidencia un conflicto provocado no sólo por cuestiones laborales, sino por una profunda crisis del modelo profesional. La incorporación masiva de lo médicos a las organizaciones sanitarias a partir de la segunda mitad del siglo XX ha facilitado la reforma de la atención primaria y el gran avance de la medicina hospitalaria, pero también ha conllevado la transformación del papel del facultativo, que ha pasado de ser profesional liberal a ser asalariado. Según el Royal College of Phisicians, el profesionalismo es un contrato moral que se establece entre el profesional y la sociedad, por el cual el médico presta sus servicios basándose en una relación personalizada, de confianza y de respeto mutuo con el paciente. A mi juicio, aunque el salario del médico no ha de suponer el fin del profesionalismo, sin duda merma algunos de los factores que le confieren identidad (autonomía y capacidad de autoorganización).

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Light y Levine (1998) hablan de la decadencia de las profesiones como consecuencia del control burocrático sobre su actividad y de la limitación de su autonomía. Por otra parte, el funcionariado está provocando pérdida de valores profesionales, así como una tendencia a transferir a las organizaciones la responsabilidad sobre el paciente y a una cierta despersonalización de la asistencia (responsabilidad del equipo y no del profesional). Nos encontramos en un momento en el que si no queremos que continúe la decadencia del profesionalismo, que puede acabar consolidando la figura del médico como un mero técnico superior, hay que reformular un modelo profesional actualmente agotado. Según Smith R. (1998), la sociedad ha otorgado unos privilegios a la profesión médica, como son el prestigio social y la capacidad de autorregulación, a cambio del compromiso con la competencia técnica y los valores profesionales. Los contenidos de este pacto social implícito se han visto modificados y es necesario redefinirlos. Con el objeto de abrir este debate planteamos, de forma resumida, diez propuestas para la reflexión sobre un nuevo pacto entre organizaciones y médicos. 1. Respeto a la autonomía profesional y capacidad de autoorganización. Refuerzo del papel de las direcciones médicas, como garantes de la visión profesional en la definición de la cartera de servicios. 2. Apoyo para el crecimiento profesional científico, docente y asistencial. Mintzberg plantea que el médico “no trabaja para el hospital, sino en el hospital, para sus pacientes”. Dar soporte a la demanda de desarrollo profesional resulta esencial para conseguir una mayor implicación profesional en las organizaciones. 146

3. Modelo de retribuciones flexibles y personalizadas, en la línea de lo aprobado por el Consejo de la Profesión Médica de Cataluña, que incluye los conceptos “qué soy”, “qué hago”, “cómo lo hago” y “con qué resultado”. En este sentido, hay que destacar la necesidad de incorporar el pago per cápita en atención primaria (ya que sólo cuatro países en la Unión Europea siguen pagando por salario en el primer nivel asistencial) y la determinación del nivel de carrera profesional por parte de las sociedades científicas. 4. Condiciones de trabajo “higiénicas”. A pesar de su creciente protagonismo en el debate sindical, no creo que sean el factor clave en la mejora del profesionalismo. No obstante, es evidente que hay que garantizar unos mínimos en aspectos como la carga asistencial, la dotación de los espacios de trabajo y la creación de un entorno participativo y colaborativo. 5. Proyecto organizativo propio que incorpore en cada centro valores institucionales compatibles con el profesionalismo, como la búsqueda de la excelencia y la solidaridad. Al igual que las organizaciones, los profesionales deberían asumir una serie de retos. 1. Asistencia personalizada y continuada. La creciente demanda de personalización de la asistencia no puede verse cuestionada por los turnos de guardia o la segmentación de trabajo. Por otra parte, la creciente “deserción” de los turnos de guardias no es compatible con la esencia de la profesión.

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2. Incorporación de nuevos valores y recuperación de los antiguos. Transición de una medicina paternalista a una medicina deliberativa, que dé respuesta a unos pacientes más activos en el cuidado de su salud. Así mismo, debemos recuperar los viejos valores humanísticos y mantener el compromiso con la excelencia, la actualización científica y la capacidad de enseñar. 3. Adopción de nuevos papeles. Gestor de recursos sanitarios, en un entorno de recursos limitados en el que, en ocasiones, se deberá decidir entre lo mejor para el paciente (principio de justicia) y lo mejor para la sociedad (principio de equidad). El médico directivo: “Jefes de servicio que no han de ser los que mejor saben hacer las cosas, sino los que saben qué cosas se han de hacer” (F. Moreu). 4. Corresponsabilidad con los resultados y rendición de cuentas. El médico tiene que participar en la definición de estándares para medir sus actuaciones y debe ejercer un autocontrol efectivo en cuanto a los resultados de la práctica clínica. 5. Autorregulación y credencialismo. Habría que ampliar las funciones de autorregulación, muy centradas hasta hora en la aplicación del código deontológico, y extenderlas a la certificación y recertificación. Malestar y conflicto laboral Como mencionábamos al principio, el malestar actual de los médicos es un problema complejo provocado no sólo por cuestiones de tipo laboral, sino por los cambios profundos que ha sufrido el desarrollo de la profesión. Presionados por los últimos conflictos y por la falta de médicos, es fácil caer en la tentación de buscar soluciones a corto plazo que den respuesta a problemas estrictamente laborales.

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Sin restar importancia a estos aspectos, creo que quedarnos sólo en este nivel y no abordar en profundidad la necesidad de replantarse un modelo profesional agotado sería aplicar un tratamiento sintomático que no conseguiría solucionar las causas reales del problema. En mi opinión, el reto actual de los médicos y de las organizaciones sanitarias está en compatibilizar los sistemas de gestión de la empresa moderna con el mantenimiento del profesionalismo. Si queremos que el ejercicio de la medicina siga siendo una profesión y no un oficio, médicos y organizaciones hemos de saber responder a este reto de forma efectiva y dar respuesta a las necesidades de la sociedad del siglo XXI y a la confianza otorgada por los pacientes. Luis Valdés

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Johan Cruyff: las lecciones de un dios menor.

La analogía puede ser una herramienta que nos ayude a comprender y puede ser útil, especialmente, para comprender organizaciones complejas141. En esencia la analogía se basa en comparar dos situaciones aparentemente distintas pero que tienen elementos en común, aunque mantienen una gran asimetría en cuanto a complejidad y relevancia. No puedo resistir la tentación de hacer una analogía entre el fútbol y la prestación de servicios sanitarios. Me gusta el fútbol relativamente. Reconozco que muy racional no es esto del fútbol (me parece que es el único deporte que se juega exclusivamente con los pies, y está claro que las extremidades inferiores del Homo sapiens no son ningún prodigio de la naturaleza). Cuando jugaba al fútbol en la escuela mi posición era la de defensa “estorbo” (daba la lata pero no sabía hacer nada más), sigo la Liga a distancia y no soy un experto, aunque no escondo mis simpatías (a veces irracionalmente apasionadas) por el Barça142. No me avergüenzo. Manuel Vázquez Montalbán143 nos redime de estos pecados veniales al justificarlos diciendo que “...las actividades subculturales son importantes porqué en ellas han permanecido grabados los dedos y la mirada de la conciencia colectiva” 144. 141 http://www.lpg.fsu.edu/charting/InstructionalStrategies/howto-tactics/ht-k3okan.asp 142 http://www.fcbarcelona.com 143 �� http://www.clubcultura.com/clubliteratura/clubescritores/vazquez_montalban/ 144 Manuel Vázquez Montalbán. Prólogo del libro “Artells JJ. Barça, Barça, Barça. Barcelona. Editorial Laia. 1972”.

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En esto del deporte, como en otras cosas, dicen que lo importante no es ganar sino participar. Bien, de acuerdo, pero si se gana de vez en cuando tampoco es tan perjudicial. A pesar de mis escasas habilidades futbolísticas resistí toda mi etapa de formación sin que “mi equipo” ganara nada importante. Catorce años sin una Liga hasta que llegó él. Johan Cruyff145 nació en Amsterdam en 1947. En otoño de 1973, con la Liga ya empezada, fichó por el FC Barcelona. Una de sus tarjetas de presentación, un gol “imposible” en el partido Barcelona - Altlético de Madrid, que dejó estupefacto a Reina (y el 0-5 en el Bernabéu). Cruyff jugaba de una forma espectacular, de arrancada rápida e imprevisible, corriendo con el balón pegado a los pies sin mirar al suelo, de regate seco y fugaz y con un disparo inesperado y certero. Algunos jugadores tienen una magia especial, de manera que las personas que no entienden nada de fútbol son capaces de reconocer en ellos algo distinto. Cruyff era de este tipo de jugadores. Stop, que esto es una cápsula seria. Me intereso por Cruyff no sólo por los buenos momentos futbolísticos sino por su manera de acercarse a la comprensión del mundo y de las personas. Hay buenos jugadores (extraordinarios incluso) que, al dejar el terreno de juego es mejor que callen (yo diría que la mayoría se encuentran en esta situación). Pero hay rara avis que entienden como funciona un equipo de “estrellas”, que entienden la manera de mejorar el rendimiento o de hacer frente a la presión, que entienden bien el esfuerzo que hay que hacer para llegar a la meta. Estos personajes pueden generar analogías útiles. Johan Cruyff es uno de ellos, pero para que no se me acuse de sectario también citaré, por ejemplo, a Jorge Valdano146 (ha escrito cinco libros después de abandonar la práctica deportiva, no está nada mal).

Una de las cualidades de Johan Cruyff es su facilidad para sintetizar conceptos aparentemente muy complejos es frases simples (y a veces, casi simplistas). Su la capacidad para

comprimir conceptos, es decir de comprender, es enorme. 145 http://www.cruijff.com/asp/eng/academics.asp?page=3� 146 http://es.wikipedia.org/wiki/Jorge_Valdano

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En la red hay múltiples citas147 atribuidas a Johan Cruyff: • “Sin balón no se gana.” • “A menudo la velocidad se confunde con la perspicacia. Cuando empiezo a correr antes que el resto parece que soy más rápido.” • “Cualquier desventaja tiene alguna ventaja.” • “Para ganar hay que marcar un gol más que el contrario.” • “La suerte es lógica.”

Algunas de estas ideas se encuentran más estructuradas en el libro de Cruyff titulado Me gusta el fútbol 148. Resumo algunas de las ideas reflejadas en el libro: ...jugar bien consiste en ejecutar correctamente todos los movimientos (p. 18). ...el fútbol es una suma de técnica y sentido común (p. 44)... los aspectos más importantes son: posición, control de la pelota, velocidad y concentración. (p. 45). … los árbitros deben entender que el fútbol es también un juego de emociones (p. 82). Simplifiquemos las cosas... (p .97) ...tener la pelota no quiere decir tenerla y nada más. Es preciso saber qué es lo que hay que hacer con ella (p. 121).

147 http://en.wikiquote.org/wiki/Johan_Cruijff 148 Cruyff, Joahn. Me gusta el fútbol. Barcelona. RBA Editores. 2002.

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La creatividad no es incompatible con la disciplina (p. 127). ... la libertad, por tanto, únicamente puede admitirse si se produce el máximo rendimiento (p. 128). Técnica

Poder hacer lo que quiero

Posición

Buscar la posición más sencilla para llevar a cabo lo que debo hacer (p. 128)

La analogía. ¿Son aplicables algunos de estos puntos de vista de Johan Cruyff a la practica de la medicina?: La buena práctica clínica requiere hacer correctamente todos los procedimientos, sumando técnica y sentido común. Los aspectos más importantes para conseguir una buena práctica son: posición (estar en el lugar más oportuno para dar respuesta a las necesidades del paciente), control de la situación, a tiempo (velocidad, pensando que el tiempo no es el mismo desde la perspectiva del paciente que desde la perspectiva del médico) y pendiente de lo que se debe hacer (concentración). Las emociones jueguen un papel fundamental por ambas partes (el paciente y el profesional). Las cosas deben hacerse de la manera más simple posible y el control de la situación debe saberse ejercer. No atendemos a los pacientes solo y únicamente por un problema. La creatividad no es incompatible con la disciplina y solo tiene sentido si es para obtener el máximo rendimiento. 153

Quizás algunas cosas de nuestra práctica clínica no encajan (en la realidad cotidiana) con las recomendaciones de Johan Cruyff:

Posición

¿Situamos a los más preparados en los puntos clave? Pensar en el papel de los médicos residentes en urgencias.

Control de la pelota

¿Controlamos todo el proceso asistencial? ¿Quién escribe las altas? El proceso solo tiene sentido si es completo y contempla los detalles, además de lo excepcional.

Velocidad

Nuestro tiempo no se ajusta al tiempo del paciente. “Quién espera desespera” ¿Somos puntuales y diligentes?

Concentración

Un ejercicio fácil: ¿Cuántas veces suena el teléfono o se abre la puerta durante una visita en consultas externas?

El talento. Los nombres como el de Cruyff suelen provocar que se hable del talento. La palabra talento, en el sentido de dotes naturales o aptitud, es de uso común, pero yo creo que identifica pero no clasifica. A Maradona y a Cruyff se les puede considerar futbolistas de talento, pero, ¿el talento de ambos es similar? Puestos a escoger, ¿qué talento es mejor? ¿han aplicado el talento de la misma manera? Esta cierta ambigüedad en la definición de talento ya se evidenció en una de las primeras clases: uno de los asistentes preguntó directamente, ¿pero qué es el talento? En la última década se ha hablado mucho del talento, concretamente de la gestión del talento, como elemento clave en el progreso de las organizaciones. Un aspecto importante del liderazgo sería el de faci154

litar el desarrollo del talento que acompaña a “todos” los miembros de la organización. Como señala Albert Jovell en el libro Liderazgo afectivo149, hay pocas evidencias sobre la gestión del talento. Es poco probable que tenga éxito una organización sin un componente de “talento” importante. El talento, en este sentido se refiere al conocimiento y/o a habilidades muy específicas. Este talento no se distribuye homogéneamente entre todos los componentes de la organización. Todo el mundo cumple una función (y la organización necesita de todas las funciones para desarrollar su actividad), pero no todos los elementos, todas las funciones, son de la misma importancia. La importancia se refiere a la escasez, al tiempo necesario de formación, al mantenimiento de la habilidad, etc... El talento seguramente es muy importante, pero por otra parte, el talento se desarrolla mal en organizaciones apáticas. El talento sin contexto es pura hipótesis. Quizás por este motivo, por la necesidad de contexto, las organizaciones no pueden dar valor exclusivamente al talento. No puede gestionarse un equipo pendientes únicamente del componente de talento, en los top players, porque esto puede minar la moral de toda la organización que está por debajo. Dicho esto, rápidamente hay que denunciar la nefasta tendencia al igualitarismo en las organizaciones sanitarias. En muchas organizaciones sanitarias se analiza la realidad desde un punto de partida equivocado: todos los médicos somos iguales. Esto es radicalmente falso. La inmensa mayoría de médicos se interesan por sus pacientes y por su trabajo, pero la intensidad del trabajo, el compromiso con la organización, la actitud positiva y los resultados son muy variables. El punto de partida del igualitarismo tiene dos consecuencias indeseables: pretende un trato igual para los que se supone que son iguales y actúa drásticamente contra el que se diferencia. El igualitarismo homogeniza y controla, para evitar sorpresas. Esto va contra el cambio (y contra el progreso, si se me permite la expresión tan poco darwinista). 149 Jovell A. Líderazgo afectivo. Barcelona. Alienta Editorial. 2007. (p. 191-203)

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Aforismo 25150 “Sin no fuera por la ocurrencia de procesos improbables, hoy seríamos aún todos bacterias” Jorge Wagensberg151 Sin la diferencia, sin la sorpresa, sin el asombro, el conocimiento se estanca. Esta homogenización acaba llegando al salario. Todo el mundo igual aunque los resultados sean distintos. La sobrecarga asistencial, la supuesta sobrecarga asistencial, también se reparte entre todos. Pero todos también sabemos que es mentira. Quien sostengan que en un hospital la carga asistencial es enorme y repartida homogéneamente, o miente o no ha estado nunca en un hospital. Quizás en este contexto del igualitarismo se explica el fracaso de la “Direcciones por Objetivos” en muchos centros. Si al final no se reconoce la diferencia ¿qué motiva a ser distinto, o a hacer las cosas de una manera distinta? Pero una parte de los “igualitaristas”, además, son activistas. ¿Cuántas veces no se ha discutido sobre los que “trabajan” y los que “publican”? En esta vida hay de todo, pero el desprecio por la “publicación”, el desprecio por el “factor de impacto” se ha hecho muchas veces desde sectores igualitaristas que no se caracteriza ni por su actividad ni por el estudio. Todo el mundo no debe hacerlo todo, la discusión debe centrarse en demostrar si los grupos que analizan su actividad (y publican los resultados de esta investigación si procede) y que investigan y protocolizan obtienen mejores resultados clínicos que los grupos que trabajan en un contexto de rutina (igualitarismo). Las trabas más importantes a la innovación se encuentran en los propios servicios, no en las direcciones. El “asesinato” de proyectos que funcionan no ocurre por decisiones directivas sino por parricidio o fratricidio.

150 Jorge Wagensberg vuelve al aforismo con el libro ‘A más cómo, menos por qué’. El País, 18 de abril de 2006. 151 Wagensberg, Jorge. A más cómo, menos por qué. Barcelona. Tusquets Editores. 2006. (p. 21).

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Un debate importante es saber a qué se va a dedicar la organización, el servicio o el equipo. Es decir, la visión. A partir de aquí podremos tener claro que talentos hay que desarrollar para poder enfocar la actividad a la visión. El igualitarismo democrático es el del punto de partida nunca el igualitarismo en la llegada. El igualitarismo democrático es el que ayuda al que va rezagado para que pueda empezar la carrera en las mismas condiciones. El igualitarismo democrático es el que garantiza mínimos aunque se fracase (el Sistema Nacional de Salud sería un buen ejemplo de mínimos irrenunciables para todos). El igualitarismo democrático ayuda a levantar al que ha caído, discrimina positivamente para compensar déficits estructurales, concede prórrogas... Pero es un error defender el igualitarismo en la llegada: todos el mismo resultado. Este igualitarismo castra la iniciativa, paraliza y favorece a los holgazanes.

Cuidado con las analogías. Las analogías son un instrumento que puede ser útil para comprender, pero el gran Michel de Montaigne ya señalaba que las analogías pueden simplificar la diversidad del mundo real152. “La consecuencia que queremos sacar de acontecimientos parecidos es insegura, pues son siempre distintos: no hay ninguna cualidad tan universal en esta imagen de las cosas como la diversidad y la variedad”153 Michel de Montaigne

152 �� Desan, Philippe. Dictionnaire de Mechel de Montaige. Paris. Honoré Champion. 2007. (p. 42-3). 153 Michel de Montaigne. Ensayos. “De la experiencia”. Libro tercero. Capítulo XIII. 2ª edición. Madrid. Ediciones Cátedra. 2005. (p. 1012).

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Hola, antes del final de la Liga os mando una cápsula de fútbol. Un abrazo Joan Escarrabill Hay que ser más preciso Joan, la Liga ya ha terminado, ahora solo quedan unos bolos y los faustos de celebración por el Madrid. Pero yo (que soy madridista) espero que también podamos celebrar la Champions del Barça. Miguel Barrueco

Hola Miguel, puestos a ser precisos, esto de la Champions no está muy bien que digamos. Joan Escarrabill Un pronóstico lleno de buenas intenciones: la final Liverpol-Barça.Luego en la final espero que gane el Barça, pero ¿quién tiene un liderazgo más fuerte? ¿Benítez o Rijkaard? yo creo que Benítez, y ¿cuál lo tiene más afectivo?, yo creo que Rijkaaard. Dos estilos de liderazgo diferentes. Un abrazo. Miguel Barrueco

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Nota: Esta cápsula fue como el “recreo” de nuestra etapa escolar. A pesar de todo, hay temas muy interesantes en el ámbito del liderazgo deportivo. Por cierto, los comentarios supongo que no serían los mismos hoy, 1 de septiembre de 2009… especialmente por lo de “tricampeones” (o “pentacampeones”). Suena el timbre…. Fin del recreo. Afortunadamente Concha nos devuelve a la realidad. Joan, casi no nos dejas respirar. Yo estaba todavía con la cápsula de la analogía y el fútbol y ya nos ha llegado “un blister”. Bueno, pues esta contribución es para el asunto futbolístco. Por necesidades familiares, me ha sido imposible desvincularme del fútbol. Tengo 2 hijos y un marido a los que les gusta el fútbol y sobretodo, en el caso de mis hijos, les encanta jugar al fútbol, y por supuesto desde que eran pequeños han formado parte de todas las categorías de la escuela de fútbol del sitio donde vivo. Así que he hecho muchas horas siguiéndoles de pueblo en pueblo, en sus partidos, equipos, ligas, etc. Aún hoy, compatibilizan sus estudios universitarios con los entrenamientos, partidos, etc. Así que he aprendido y disfrutado los aspectos que tiene este deporte, y me voy a referir a los aspectos puramente deportivos. Pues bien, para marcar un gol más que el contrario y poder ganar, previamente, tienen que funcionar muchas cosas:

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• es imprescindible la labor en equipo. El balón hay que saber rodarlo, centrocampistas tienen que repartir juego y los delanteros tienen que saber aprovechar las ocasiones de gol y marcar. No se suelen marcar goles desde la defensa. • hay que disciplinarse y jugar en el sitio que se te ha asignado. Si pretendes meter un gol desde tu área a la portería contraria, te van a quitar el balón por el camino. • porque los del otro equipo también juegan y para ganarles tienes que ser más rápido que ellos. • todo ello necesita de una preparación física previa y entrenamiento constante. • hay además un importante componente emocional que les hace sentirse equipo y que marca el objetivo común, ganar los partidos. • además es uno de los deportes más interclasista. En general, es un deporte al que puede jugar todo el mundo, sea cual sea su estrato social. De ahí, quizás viene el bajo perfil cultural que muestran, pero desde el punto de vista deportivo, no se puede decir que no sea igualitario en el punto de partida. • además el líder (entrenador), tiene un papel predominante, tiene que saber armonizar el equipo, elegir al mejor para cada puesto y motivar a todo el equipo, porque es determinante un buen resultado. • porque efectivamente, se piden resultados. Si el equipo no gana y no rinde, se cambia al entrenador, se reemplaza al jugador por otro, se ficha un nuevo jugador, etc., pero hay que dar buenos resultados. Me ha sido muy grato ver crecer a mis hijos aprendiendo estos valores. Se me dirá que doy una visión muy idealista de este deporte, pero ya he comenzado diciendo que me refería a los aspectos puramente deportivos, en el entorno de escuelas de fútbol y por tanto sin los intereses mediáticos y económicos del FÚTBOL en mayúscula.

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La analogía que plantea Joan, aunque puede aplicarse a cualquier otro tipo de actividad, en el caso de la práctica médica, efectivamente, deja mucho que desear en general. Si repasamos los aspectos antes mencionados, vemos que suele faltar labor de equipo, la sensación de objetivo común es poco consistente en el grupo, el papel del líder deja mucho que desear, etc., pero lo que realmente nos hace ser un “pseudoequipo”, es el hecho de que no se nos pidan resultados. Muy recientemente se han iniciado ciertos cambios, realizados con tibieza, en la tendencia a tener en consideración aspectos de objetivos, productividad, etc., habitualmente no consensuados, pero lo que hemos vivido la mayor parte de nosotros hasta ahora, ha sido esa nefasta tendencia al igualitarismo en las organizaciones sanitarias, ya no sólo en relación a los que trabajan y los que publican sino incluso igualitarismo frente a los que apenas trabajan, y no pasa nada. ¿Cómo puede rendir una organización a la que no se le piden resultados? Si repasamos las aportaciones de Toni Martí en la primera sesión de Liderazgo, respecto a las características de los equipos, el papel del líder, los pilares sobre los que debe sostenerse una organización, etc., vemos claro que, efectivamente, los equipos de alto rendimiento suelen ser extremadamente raros, pero en el caso de las organizaciones sanitarias, el fracaso se sitúa en primer lugar, en el propio sistema sanitario, que nunca ha primado los buenos resultados, ni siquiera ha creado una conciencia de rendimiento de resultados. Desde esta perspectiva, es posible entender, que el Jefe de un Servicio pueda o no ejercer un papel de liderazgo en el grupo, según estime conveniente, que los proyectos que funcionan puedan ser “asesinados”por parricidio o fraticidio, que no exista ni equipo y que nuestro pseudoequipo trasmita desinterés y desmotivación en los que vienen a aprender de nosotros.

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De la analogía con los equipos de fútbol, creo podemos aprender muchas cosas. Entre otras, ¿cuántos entrenadores han sido cesados a mitad de liga por malos resultados?, en cambio, ¿cuándo hemos visto que un líder/jefe/director sea cesado porque sus equipos han dado malos resultados? ¿sabemos acaso cuáles son nuestros resultados en calidad, cantidad, gasto, seguridad, etc.? ¿en qué puesto del ranking de nuestra liga estamos? ¿lo sabemos? Dejo la siguiente cápsula para otra ocasión. Un saludo. Concha Pellicer

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Salud 2.0

Tim O’Reilly 154 acuñó el término Web 2.0 para señalar un punto de inflexión en la red, como respuesta a la catástrofe de la burbuja digital del otoño del 2001. El aspecto más revolucionario de la Web 2.0 es que pasa de interesarse y valorar los contenidos a dar respuesta a las necesidades de los usuarios. La Web 1.0 se fundamentaba en la búsqueda de contenidos a través de la navegación. En cambio, la Web 2.0 se basa en editar, comentar y crear en red. Es la cosecha de la creación compartida. A través de mecanismos de sindicación la información no se busca se recibe. Web 2.0 desarrolla el concepto de sabiduría de las multitudes, y uno de los iconos más representativos de esta tendencia es Wikipedia155, la enciclopedia construida colectivamente. Web 2.0 explora toda la web y, por lo tanto, permite explorar las “colas” de la información, no sólo la información más destacada por los buscadores convencionales (la información de la “cabeza”). Mientras que en el abordaje clásico el objetivo es el conocimiento a través de la acumulación de información, desde la perspectiva Web 2.0 se aprende más de la excepcionalidad que de lo rutinario. La estrategia de clasificación también cambia radicalmente. De la clasificación taxonómica lineana se pasa a una clasificación a partir de múltiples términos convencionales no técnicos (folksonomía) que permiten búsquedas más lógicas y desde diferentes puntos de vista. 154 O’Reilly, Tim. What Is Web 2.0. Design Patterns and Business Models for the Next Generation of Software. http://www. oreillynet.com/pub/a/oreilly/tim/news/2005/09/30/what-is-web-20.html (acceso el 23 de febrero de 2008) 155 http://www.wikipedia.org/

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Así, de buscar (Web 1.0) se pasa a participar y a compartir (Web 2.0) y el resultado final es la potenciación de redes sociales de cooperación e intercambio. Web 2.0 no es una evolución. Stephen Jay Gould156, genial, erudito y apasionado, habla de los equilibrios puntuados para describir con precisión el proceso evolutivo157. No hay un cambio progresivo e imperceptible, en el proceso evolutivo los cambios se dan muy intensamente en un corto periodo de tiempo, seguido de una situación de equilibrio. Web 2.0 es un cambio intenso, profundo, sin vuelta atrás, que se está produciendo en un corto periodo de tiempo (sin pretender abusar del símil biológico de Stephen Jay Gould). El tsunami Web 2.0 no es una moda y tampoco pasará de largo en el mundo sanitario. Web 2.0 es una manera diferente de ver las cosas158 y, por lo tanto, también será (es) una manera distinta de enforcar los problemas sanitarios. Las herramientas características de la Web 2.0 (wikis, blogs, RSS, etc..) tienen nuevas aplicaciones en la atención sanitaria159. No son un gadget más, estos instrumentos introducen cambios profundos en la manera de trabajar. En el marco Web 2.0 los contenidos construidos por los usuarios también rompen las barreras de los destinatarios potenciales. Ya no hay sitios exclusivos para “pacientes” o para “profesionales”. Los pacientes construyen sus propios contenidos que pueden ser compartidos por otros pacientes o por profesionales, y viceversa. Así, los contenidos generados por los usuarios son la esencia de Salud 2.0. Un artículo160 de The economist analiza este fenómeno y se pregunta si estamos ante el nacimiento de una nueva tendencia en la prác156 http://www.stephenjaygould.org/ (acceso el 9 de julio de 2009). 157 Gould, Stephen Jay. The richness of life. London. Vintage Books. 2006 (págs. 238-260) 158 Giustini D. How Web 2.0 is changing medicine. BMJ 2006;333:1283-4. 159 Mayer Pujadas MA, García Pareras L, Leis Machín A. La Web 2.0 se presentan como una nueva plataforma de gestión de la información en medicina. Aten Primaria 2008;40:39-42 160 Health 2.0. Technology and society: Is the outbreak of cancer videos, bulimia blogs and other forms of “user generated” medical information a healthy trend? The economist. Sep 6th, 2007.

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tica de la medicina. Las facilidades de acceso a la red explican, en parte, este fenómeno. Pero el impacto de las enfermedades crónicas, la importancia de la perspectiva del paciente en estas enfermedades (y en los procesos poco frecuentes) y el acúmulo incesante de conocimientos médicos, explican también la necesidad de mecanismos diversos de comunicación y de una aproximación valorativa a la información. El conocimiento agregado de los pacientes puede ser útil para otros pacientes y para identificar prioridades en la investigación.

Web 2.0 provocará (provoca) cambios en el proceso asistencial. Salud 2.0 no es un cambio cuantitativo, es una profunda tranformación cualitativa. La teoría de la “larga cola” se convierte en un elemento clave para entender esta transformación. Junto a la oferta convencional, la red abre múltiples alternativas para resolver problemas de salud. Además de la oferta convencional, la red ofrece consultas on-line, tests genéticos, consejos sanitarios, actividades preventivas, consejos para mejorar el bienestar, etc.161 La teoría de la “larga cola” nos dice que la agregación de pequeñas cantidades consigue una acumulación significativa. Desde el punto de vista de Salud 2.0 en la larga cola se suman ofertas asistenciales muy personalizadas, para relativamente pocos pacientes, pero que agregados suman un volumen considerable. La inmersión en la “larga cola” no puede hacerse a través de medios convencionales, únicament Web 2.0 nos permite explorar este segmento (que globalmente quizás representa el 80% del mercado). Todos estos cambios no son fruto del esnobismo. Se trata del reflejo de cambios sociales profundos que de una manera imparable transforman la vida cotidiana. Web 2.0 en el ámbito de la salud (lo que hemos llamado Salud 2.0) puede traducirse en la transformación de distintas dimensiones de nuestra práctica asistencial.

161 https://www.carol.com/ (acceso el 10 de julio de 2009)

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Grandes dimensiones que se transformarán en el marco de Salud 2.0 • • • • • • •

Concepto de niveles asistenciales. Desempeño profesional y en la organización de los cuidados. Relación espacio/tiempo. Rol de los profesionales. Gestión del conocimiento. Relación médico/paciente Manejo de los datos clínicos (historia clínica electrónica).

La innovación que representan todos estos cambios no tendrá su principal elemento en algo nuevo o un concepto radicalmente distinto al paradigma actual. La innovación en Web 2.0 (Salud 2.0) se basará en el reciclaje y en la agregación de elementos disponibles, aunque sean aparentemente dispares162. Por lo tanto, el futuro estará siempre en construcción.

i. Cambios en el concepto de niveles asistenciales. Desde la perspectiva Salud 2.0 la división clásica en niveles asistenciales se convierte en obsoleta. Los niveles son compartimentos estancos. Desde la perspectiva Salud 2.0 el cambio se manifestará con una transformación de los compartimentos (niveles asistenciales) en grandes bloques de necesidades. Algunos de estos pueden ser los siguientes:

162 Ugarte, David de. El poder de las redes. Barcelona. El Cobre Ediciones. 2007 (pág. 117-9)

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Bloques de necesidades • • • • • • • • • • • •

Atención aguda no grave. Urgencias y atención aguda grave (emergencias). Cuidados críticos. Intervencionismo diagnóstico y terapéutico ambulatorio. Cirugía y post-operatorio. Diagnóstico (clínico y mediante procedimientos). Atención a los pacientes con enfermedades crónicas. Rehabilitación y convalescencia. Actividades preventivas y seguimiento continuado. Atención domiciliaria. Atención socio-sanitaria. Enfermedades relacionadas con la actividad laboral.

Salud 2.0 debe dar respuesta a necesidades no justificar estructuras. No hay niveles sinó dispositivos asistenciales que dan respuesta a unas necesidades determinadas. Para dar respuesta a unas necesidades determinadas se requieren de los profesionales unas habilidades y conocimientos específicos y, además, considerar la mejor ubicación física para resolver los problemas de los pacientes. Ante la duda, la solución de “proximidad” (es decir, en la comunidad) siempre debe valorarse como la primera alternativa. Estos dispositivos no deben entenderse como otros compartimentos. Los dispositivos tienen sentido solo si están en red. En la organización en redes, en las denominadas “redes distribuidas”163, todos se conectan con todos y nadie depende de otro en exclusiva. Esta organización en redes distributivas substituye el concepto de “centro de referencia” o de “red centralizada”. Un hospital puede ser referencia para unas cosas, pero no para otras, ni para 163 http://www.deugarte.com/gomi/el_poder_de_las_redes.pdf (acceso el 10 de julio de 2009).

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todas. Un hospital pequeño puede relacionarse con diversos centros y a su vez dar soporte a los dispositivos de la comunidad. Un centro de atención primaria puede ser un nodo crucial en la atención a los adolescentes, etc... Nadie dirige la red, pero los nodos (profesionales) de prestigio orientan el desarrollo de la actividad. El prestigio se gana día a día, no se establece por nombramiento. La esencia de las redes es dar respuesta a necesidades acercando “en lo posible” el servicio al paciente. Atención, “en lo posible” no significa “todo” y “siempre”. Cuando múltiples proveedores (o múltiples nodos de una red distribuida) actúan simultáneamente la coordinación164 es el elemento más importante para garantizar la calidad de la atención. Bodenheimer concreta las barreras que dificultan la coordinación entre distintos dispositivos asistenciales en tres puntos: la coordinación consume tiempo, la falta de interoperabilidad de los sistemas informáticos y la falta de un modelo de atención integral. ii. Cambios en el desempeño profesional y en la organización de los cuidados. La atención sanitaria 2.0 implica pasar de “procesos” a “necesidades comunes”, es decir, de la taxonomía a la folksonomía (clasificación por medio de etiquetas sin jerarquía ni relaciones predeterminadas). De un patrón rígido a un nube de necesidades calificadas según la importancia, la frecuencia o el déficit detectado.

Algunas de las necesidades de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) son similares a las de los pacientes con insuficiencia cardíaca o a las de los ancianos frágiles con pluripatología. El riesgo mayor de una definición de proceso es que se compartimentaliza la asistencia y, en general, esta definición de proceso no resuelve bien la situación habitual de manejo de la comorbilidad165: es el caso del paciente con EPOC que además 164 Bodenheimer, Thomas. Coordinating Care &mdash A Perilous Journey through the Health Care System. NEJM 2008;358:1064-1071. 165 Sidney S, Sorel M, Quesenberry CP Jr, DeLuise C, Lanes S, Eisner MD. COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanente Medical Care Program. Chest 2005;128:2068-75.

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tiene insuficiencia cardíaca o diabetes. Una situación nada excepcional. La gestión por procesos con demasiada frecuencia se refieren a “problemas puros”, en cambio la “gestión por necesidades” se refiere a la realidad cotidiana. Y desde la perspectiva de la “gestión por necesidades” alguno de los elementos puede tener más importancia (mucha más importancia) que otros. Los contenidos asistenciales se definen por los problemas (indexados bajo el concepto de folksonomía) y por la situación, el contexto, no por el techo de los conocimientos de quién realiza el acto asistencial. Los conocimientos en un contexto inadecuado sirven poco. Atul Gawande describe los cambios que se han producido en la atención sanitaria a los heridos de guerra que puede servir para definir los contenidos asistenciales en función del problema y del contexto, no en función de lo que saben hacer los médicos que atienden al paciente. La intervención de equipos multidisciplinarios en primera línea (los Forward Surgical Teams) ha sido decisiva. Es impresionante analizar la claves del éxito: • El equipo de primera línea es consciente que no debe desarrollar todo el proceso asistencial del herido, aunque sea capaz de hacerlo (una vez estabilizado el herido es trasladado a la retaguardia, incluso sin cerrar el abdomen). • A pesar de la presión asistencial (en este caso sí que es una presión real), escriben minuciosamente todos los procedimientos que han realizado. • Recogen sistemáticamente los datos de los resultados de sus actuaciones (sólo el análisis minucioso de los datos puede inducir mejoras en la práctica asistencial)166. 166 Gawande, A. Better. A surgeon’s Notes on Performance. New York. Metropolitan Books. 2007.

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En definitiva, hacen lo que corresponde al contexto (aunque saben más), describen lo que hacen (aunque el tiempo no les sobra) y analizan los resultados (datos frente a opiniones). Desde la perspectiva de la Salud 2.0 la organización rígida basada únicamente en especialidades tiene poco sentido. O por lo menos tiene un sentido relativo. Las necesidades son más complejas y las fronteras, a veces, no se pueden delimitar con facilidad. La atención especializada tiene sentido desde la perspectiva del avance del conocimiento y de la atención de procesos poco prevalentes. El “peso” dentro de la organización de un profesional con conocimientos especializados (y su supervivencia) dependerá de dos cosas: a) Conservación y mantenimiento de la visión global y b) Capacidad de liderazgo. En este sentido es fundamental que “los árboles de la especialización no nos deben ocultar el bosque de la realidad compleja”.

iii. Cambios en la relación espacio / tiempo. En la era digital el tiempo se expande 24 horas al día167 y el deseo de inmediatez en los servicios hará que sea difícil convencer a los ciudadanos que esperen para tener acceso a servicios sanitarios. En la primera línea prima la visita espontánea. El acceso inmediato a un profesional sanitario será una necesidad que no siempre debe resolverse con la visita cara a cara. Un teléfono abierto 24 horas al día puede ser una buena solución. De hecho, en muchas ofertas asistenciales americanas se destaca el acceso telefónico (y/o a través de la red) como un elemento de calidad en la prestación del servicio. La organización debe responder estrictamente a las necesidades de los pacientes y, a la vez, mantener la sostenibilidad del sistema. Desde la perspectiva de la sostenibilidad, evitar visitas innecesarias provoca otro cambio muy importante en el marco de Salud 2.0: es el cambio de enfoque de la visita programada. 167 Rifkin, Jeremy. La era del acceso. Barcelona. Editorial Paidós, 2000.

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La programación en un proceso agudo parece un oximoron. La programación de visitas en procesos crónicos puede ser una tontería (por innecesario y poco resolutivo). No tiene demasiado sentido programar una visita “para ver como está el paciente”. Lo más probable es que cuando el paciente crónico acuda a una visita programada se encuentre bien. Porque en caso contrario ya habría acudido a otro dispositivo asistencial. Las visitas programadas deben hacerse con una finalidad específica (una analítica, una prueba) no por motivos vagos, como por ejemplo el “seguimiento”. La clave está en la proactividad (llamadas telefónicas, telemedicina...) y la respuesta planificada y proactiva a los problemas agudos. El cambio del paradigma de la programación puede alterar profundamente las organizaciones sanitarias, tanto del hospital como de la atención primaria. Además, si dejamos de hacer lo innecesario podremos dedicarnos a lo esencial. Por otra parte, el espacio se expande de la misma manera que lo hace el tiempo. El consultorio del médico no es el único espacio sanitario posible. El domicilio, el centro de trabajo, los centros lúdicos para personas jubiladas, segundas residencias (o los consultorios en centros comerciales) son algunas de las múltiples alternativas. Además, un mismo paciente puede escoger espacios distintos, según sus necesidades.

iv. Cambios en el rol de los profesionales. Los roles de los profesionales están muy relacionados con la titulación, el tiempo previo de trabajo (antigüedad), la demostración objetiva de conocimientos (examen) y/o currículum vitae. Todas estas valoraciones se refieren al pasado profesional, valoradas en el momento de acceder a la ocupación actual. En estos momentos no hay ningún mecanismo de recertificación y de confirmación de los conocimientos. No hay mecanismos para valorar el desarrollo profesional continuado que confirme las habilidades y conocimientos de cada profesional. Las habilidades y conocimientos se deben definir por las capacidades para dar respuesta a las necesidades de hoy (y de mañana) no por los resultados de los exámenes de ayer. Cuando 171

no se tienen estas habilidades y conocimientos (o se han perdido por falta de uso) hay que recuperarlas con formación, periodos de reciclaje... Al hablar del cambio de rol profesional es imprescindible hablar de enfermería. En estos momentos enfermería es una profesión con contenidos “emergentes”. La visión global, el enfoque hacia cuidados (más que hacia la curación), la transversalidad y la polivalencia, permiten un desarrollo profesional que dé respuesta a las necesidades emergentes como la coordinación del proceso asistencial, la atención a pacientes con enfermedades crónicas o la especialización en campos cruciales como la anestesia. Cuando hablamos del cambio de rol de los profesionales tenemos tendencia a pensar en las actividades que puede hacer un diplomado en enfermería en lugar de hacerlas un médico. O las que puede hacer un técnico en lugar de un diplomado. Pero la realidad va más allá. Quizás, en algunos casos un call-center o el soporte administrativo adecuado tiene un gran impacto para evitar la fragmentación del sistema, la duplicación de pruebas, garantizar la asistencia a las citas (recordatorios) y, en difinitiva, garantizar la continuidad asistencial.

v. Cambios en la gestión del conocimiento. Salud 2.0 representa el fin de los protocolos convencionales. Las herramientas colaborativas permiten cronstruir orientaciones para la práctica clínica adaptables a cada situación local y que pueden modificarse instantáneamente en función de la aparición de nuevas evidencias. Uno de los múltiples ejemplos es el Map of medicine168 del National Health Service. A través de la red el médico tiene acceso al “protocolo” con las referencias actuales vinculadas a cada decisión crítica, pero además integra los procedimientos administrativos locales: peticiones, derivaciones, etc... Las guías de práctica clínica o los protocolos, como iconos del saber y del consenso, han pasado a la historia. Las guías de práctica clínica suelen ser exhaustivas y alejadas de la realidad coti �� http://www.mapofmedicine.com/ (acceso el 10 de julio de 2009).

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diana169. Los protocolos suelen ser rígidos y redactados en pasado. Por otra parte, el cumplimiento de las guías y de los protocolos es escaso entre los clínicos, incluso entre los que lo han redactado. El caso de lavado de manos puede ser unos de los ejemplos más paradigmáticos de la ineficacia de los protocolos, inclusive ante evidencias científicas sólidas. La evidencia sobre los beneficios del lavado de manos es incontrovertible y la mayor parte de las instituciones se han adaptado para facilitar el lavado de manos de los profesionales. Una paradoja: no conozco a ningún cirujano que entre en el quirófano sin lavarse las manos correctamente. Estos mismos cirujanos, ¿se lavan las manos con la misma constancia al salir de una habitación? En muchos casos ya no puede alegarse una responsabilidad institucional (o únicamente institucional) o el requerimiento de una modificación del protocolo. Hacer las cosas correctamente es una responsabilidad personal170. Habrá que utilizar mecanismos personalizados para promover el lavado de manos (y otras cosas importantes). El protocolo no basta. El impacto sobre la gestión del conocimiento sanitario de herramientas Web 2.0 como del. icio.us o de Google Reader todavía no se han explorado en profundidad. Graber y Mathew171 analizan la precisión de una herramienta basada en la web para dar soporte al diagnóstico de casos clínicos complejos (prueban la herramienta con 50 “Case Records of Massachusetts General Hospital” consecutivos publicados en el New England Journal of Medicine). Cuando se introducen palabras clave el diagnóstico es correcto en el 96% de los casos. Si se “recorta y pega” el texto completo del caso, sin palabras clave, el diagnóstico es correcto en el 74% de los casos.

169 Price D, Thomas M. Breaking new ground: challenging existing asthma guidelines. BMC Pulm Med. 2006 Nov 30;6 Suppl 1:S6. 170 �� Goldmann �� D. System failure versus personal accountability--the case for clean hands. N. Engl. J. Med 2006; 355: 121 - 123. �� Graber ML, Mathew A. Performance of a web-based clinical diagnosis support system for internists.J Gen Intern Med. 2008;23(Suppl 1):37-40.

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Los clínicos aprecian positivamente las herramientas que, por ejemplo, a través de recordatorios, mejoran la prescripción de fármacos en pacientes ingresados172. Pero proliferan multitud de alternativas para el soporte al clínico en la toma de decisiones o en la adquisición de nuevos conocimientos. Los foros representan otra fuente de conocimiento compartido. La blogosfera es otra fuente de conocimiento que diluirá la frontera entre el conocimiento médico y la experiencia de los pacientes. La visita a algunos blogs de pacientes puede orientarnos sobre la dirección en la que soplan los nuevos vientos. Es espectacular el impacto de patients like me173, que ya se comentaba en el capítulo 2. En muchos blogs174 hay rigor, conexiones y una actitud abierta respecto a la manera de mejorar los cuidados. vi. Relación médico/paciente. Los clientes no son los consumidores de un producto, son la esencia del negocio175. El producto final no se hace para el paciente (cliente) sinó con el paciente. Ya no es un problema de usar tecnología de la comunicación, sinó de diseño del producto asistencial. El concepto emergente es el de prosumer176 (una contracción de productor o profesional y consumidor -consumer-) Esta intervención activa del paciente está claro que es mucho más acentuada en los procesos crónicos. La relación médico/paciente todavía está basada fundamentalmente en la “relación cara a cara”. En los países de la OCDE los ciudadanos contacta con el médico una media de 172 �� Agostini �� JV, Concato J, Inouye SK. Improving sedative-hypnotic prescribing in older hospitalized patients:providerperceived benefits and barriers of a computer-based reminder.J Gen Intern Med. 2008;23(Suppl 1):32-6. 173 �� http://www.patientslikeme.com/ 174 http://copdnewsoftheday.com/ (acceso el 17 de octubre de 2009) 175 Taoscott D & Willimas AD. Wikinomics. London. Atlantic Books. 2006 (p. 43) 176 http://en.wikipedia.org/wiki/Prosumer

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6,8 veces al año. En España, cada ciudadano va al médico una media de 9,5 veces al año (y el crecimiento anual es superior a la media europea). La contención de la demanda innecesaria (y con las cifras expuestas es bastante razonable pensar que hay demanda innecesaria) es un elemento muy importante para garantizar la sostenibilidad del sistema y dar respuesta. En la actualidad nadie duda del papel del teléfono como herramienta de comunicación177. Pero las cosas cambian muy rápidamente178. Es de esperar que otras maneras de comunicación entre el paciente y los profesionales sanitarios, como el correo electrónico179 180 o el teléfono móvil va a cambiar profundamente el paradigma de la “relación cara a cara”. Además, estas tecnologías son inherentes con el cambio en las relaciones de espacio y de tiempo.

vii. Manejo de los datos clínicos (historia clínica electrónica).

La historia clínica electrónica es un reto de la Administración Bush y de las grandes compañías tecnológicas (Google, Microsoft...) que pretende un acceso immediato y una transmisión fácil de los datos clínicos de los pacientes181.

177 Johnston B, Wheeler L, Deuser J, Sousa KH. Outcomes of the Kaiser Permanente Tele-Home Health Research Project. Arch Fam Med. 2000;9:40-5. 178 Stone JH. Communication between physicians and patients in the era of E-medicine.N Engl J Med. 2007;356:2451-4. 179 Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 1--scope and effectiveness. BMJ 2004;329:435-8. 180 Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 2--acceptability and safe application. BMJ 2004;329:439-42. 181 Hartzband P, Groopman J. Off the record--avoiding the pitfalls of going electronic. N Engl J Med 2008;358:1656-8.

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El desarrollo de un formato estándar182 de transmisión de datos es un elemento imprescindible para alcanzar las cotas de interoperabilidad que se dan por ejemplo en las transacciones bancarias. El estándar que parece haber ganado la partida es HL7 (Health Level Seven)183, basado en XML y aceptado por la comunidad de la informática sanitaria. Actualmente está siendo incorporado en la definición y diseño de sistemas de información sanitaria y dispositivos de electromedicina para permitir la deseada interoperabilidad (intercambio, compartición, integración y obtención de datos de contenido sanitario). La próxima revolución será la del control del paciente de sus propios datos clínicos almacenados en la red184. Es cierto que almacenar datos fuera de los circuitos sanitarios puede plantear problemas de seguridad o puede que los datos clínicos de los pacientes estén incompletos, pero ¿no se pierde ningún dato en las historias clínicas convencionales? El propietario de los datos clínicos es el paciente. Habrá que llegar a acuerdos que hagan compatibles la “propiedad” de los datos con su uso para fines de investigación, por ejemplo. Pero no es negociable el acceso inmediato y ubicuo de los propios datos clínicos.

Conclusiones.

Web 2.0 lo cambia todo y, por lo tanto, ¿por qué no vamos a pasar de Salud 1.0 a Salud 2.0? Las nuevas tecnologías impregnan a la sociedad y, por lo tanto, el sistema sanitario, a todos

182 Kush RD, Helton E, Rockhold FW, Hardison CD. Electronic health records, medical research, and the tower of babel. N Engl J Med 2008;358:1738-40. 183 http://www.hl7.org/ (acceso el 10 de julio de 2009) 184 Steinbrook R. Personally controlled online health data--the next big thing in medical care? N Engl J Med 2008;358:1653-6.

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los niveles. Rosser et al185 han evidenciado, respecto a la realización de laparoscopias, que los residentes que dicen haber jugado habitualmente en el pasado con videojuegos más de tres horas a la semana se correlaciona con 37% menos de errores (P<.02) y una rapidez superior al 27% respecto a los que no jugaban habitualmente (P<.03). Al margen de las anécdotas (o no tan anécdotas) debemos prestar atención a los cambios. Las herramientas colaborativas (wiki) de construcción colectiva del conocimiento como AskDrWiki186 o ganfyd187 pueden cambiar la manera de acceder a las fuentes de información. Iniciativas como las de la Cleveland Clinic188 cambiarán la manera de relacionarnos con los pacientes en lo que se refiere a la transmisión/intercambio de información. Sólo algunos ejemplos para apuntar la dirección de los cambios: acceso libre, participación no jerárquica (“la sabiduría de las multitudes”), redes sociales, integración de elementos, “reciclaje”, etc... son algunas de las facetas del nuevo mundo Salud 2.0. Negar las evidencias no protege.

Este trabajo ha sido elaborado colaborativamente gracias a Zoho Writer y ha sido enriquecido con los comentarios continuos del “Grup web 2.0” del Institut d’Estudis de la Salut (Departament de Salut, Generalitat de Catalunya): Sr. Tino Martí, Sr. Xavier Crespo y Sr. Carles Pila.

185 Rosser JC Jr, Lynch PJ, Cuddihy L, Gentile DA, Klonsky J, Merrell R. The impact of video games on training surgeons in the 21st century. Arch Surg. 2007;142:181-6. 186 http://askdrwiki.com/ (acceso el 10 de julio de 2009). 187 http://www.ganfyd.org (acceso el 10 de julio de 2009). 188 http://my.clevelandclinic.org/ (acceso el 10 de julio de 2009).

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Me parece que todos estamos de acuerdo en el hecho de que la disponiblidad de la información y las comunicación inmediata de la misma, a cualquier lugar, son el futuro y, además, que va a transformar completamente el ejercicio de la medicina (y de otras muchas profesiones) en poco tiempo. El hecho de que pueda ser de una forma colectiva, con la participación de todos, de forma abierta, lo hace más interesante. Sin embargo, me resulta muy difícil bajar de la mera reflexión que nos propone Joan a la dura realidad actual y además intentar adivinar el puente que nos llevará a ese futuro. Cuando en la asistencia actual de muchos hospitales de primer nivel no se dispone de una historia clínica informatizada, cuando las imágenes no están digitalizadas, cuando la relación con la atención primaria se sigue realizando a través de papel, cuando para hacer una llamada de teléfono (a un paciente, a un centro de salud,...) se pasa por una centralita puesto que no hay líneas directas, cuando las órdenes de tratamiento se hacen en papel autocopiable lo que produce numerosos errores, cuando haces en un viejo ordenador el alta que debería hacer la secretaria, ... lo relativo a una comunicación web2 parece muy lejano. Por otra parte, me parece que ese cambio cuantitativo y cualitativo, cuando se produzca lo será en numerosos aspectos de la sociedad, no sólo en medicina, y cuando ves en el telediario que en los juzgados las pilas no son de ordenadores portátiles sino de papeles, ... parece que estamos muy lejos de esa apetecible realidad. Y ello no sucede sólo en España, sucede en numerosos países. A veces tengo la sensación que la sociedad de la tecnología no sólo no acorta las desigualdades sino que las ahonda entre una minoría que accede a ella y una inmensa mayoría que ve cada vez más lejos la posibilidad no ya de incorporarse, sino de acercarse. 178

Dentro de los contenidos de la cápsula, un aspecto que me parece muy interesante es el hecho de la participación de los pacientes en el control de su enfermedad (de su vida). Hace ya mucho tiempo que mucha gente defendemos que el protagonista del acto sanitario es el paciente y no el profesional, que nuestra labor es ofrecerle toda la información y la propuesta que nosotros consideramos mejor para él, pero que es él quien acepta los procedimientos diagnósticos, asume el diagnóstico final y acepta o no el tratamiento. Referido a la historia me parece básico y un gran salto adelante que la historia sea del paciente y no del médico ni del hospital, y que el paciente use de la misma en cualquier lugar y en cualquier momento. En parte, contribuirá a devolver la propiedad del proceso al paciente que es quien debe ser el propietario. Miguel Barrueco. Decir que la historia clínica siempre ha sido del paciente, el hospital solo es el depositario de ese documento, pero el paciente es el propietario. Lo que pasa es que seguramente el propio paciente ni lo sepa, posiblemente porque al ocultar esta información “tapamos” lo que no deberíamos tapar. Cada vez se ponen menos trabas a solicitudes de pacientes de copias de informes de la historia o copias de radiografías que quieren llevarse para una segunda opinión. Precisamente el problema con la historia informatizada (y las pruebas complementarias también) es que el acceso a la misma es abierto y cualquiera puede obtener información, este es el handicap de los sistemas informáticos que tenemos en los hospitales. En algunas cosas no estoy totalmente de acuerdo con Miguel, sobre todo en que esto es un futuro lejano. Discrepo porque en muchos casos es ya una realidad, y justamente empezó antes por la Atención Primaria que por la especializada o por los hospitales terciarios (la historia clínica informatizada, el acceso a los análisis y a la radiología

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on-line, las fechas de citas de consultas, la solicitud de visita al especialista del centro de especialidades...) Por supuesto a trancas y barrancas, como siempre, pero cada día va abarcando un poquito más que el anterior. Y las líneas telefónicas directas entre hospitales o con centros de salud o atención especializada (con números directos de 5 cifras) es una realidad hace algunos años. Seguramente no sucede en todos los sitios, pero no es algo irreal ni lejano. Confío en que todo llegará y a todos porque se impone la realidad tecnológica. El problema real, al menos el que se nos plantea a nosotros, es que siempre es a costa de los mismos, los médicos, que tenemos que buscarnos los análisis, la microbiología, la anatomia patológica, las radiografías y los informes de alta previa, por no decir hacer nosotros las altas también. Solo nos falta hacer también el pedido de farmacia y la dieta del paciente... pero todo llegará (me temo). El tema es que todo ello solo puede ir en detrimento de una cosa: el tiempo dedicado al paciente. A pesar de todo, soy optimista y confío en que esto cambiará. Simplemente por necesidad, porque así es insostenible indefinidamente. Supongo que llegado el caso, el propio paciente reclamará nuestra atención, cara a cara, telefónicamente, por email o como sea, pero la imprescidible relación médico-paciente, no la relación médico-ordenador. En cuanto a la participación del paciente en las decisiones que le atañen, tema muy comentado en el curso, siempre me sorprende un poco: ¿no es lo que hacemos (y hace) ya?. Yo creo que aquel paciente que hacía fe ciega de lo que le decía el médico, que no preguntaba apenas y se ponía en sus manos sin más, queda muy lejano. Yo, de hecho, apenas recuerdo alguno, ni en el hospital terciario en el que estoy ahora ni en el comarcal en el que estuve antes. Bueno, ya lo dejo. Besos desde la preveraniega Valencia. Estrella Fernández

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Estrella es puro optimismo y gracias que tenemos personas como ella. A la postre la realidad es tan amplia que incluye tanto lo dicho por Miguel como lo dicho por Estrella. La historia sigue sin ser en la práctica del paciente porque no se pone énfasis en hacerla fácilmente accesible al mismo. En la misma red sanitaria en la que trabaja Estrella hay centros que cobran al paciente por los informes solicitados. Cierto es que los pasos que se dan, incorporando las nuevas tecnologías, facilitan el acceso a la historia. Os pongo un ejemplo: los informes en urgencias de mi hospital no existían inicialmente, de ahí se pasó a una cartulina en blanco y de esta a un formulario, ambos archivados temporalmente (3 meses) para destruirse finalmente. Hasta este momento el paciente no se llevaba copia alguna del informe. Más recientemente los formularios eran de hoja autocopiable y, a regañadientes por parte de los pediatras, se empezó a entregar el original al paciente. Desde hace algo más de 4 años el informe electrónico permite almacenar todos los actos asistenciales en urgencias y se le entrega una copia (legible) al paciente. La legislación que garantizaba la propiedad de la historia clínica existía mucho antes de disponer de ordenadores pero la realidad no la reflejaba. Sólo una puntualización al comentario de Estrella sobre el acceso a la historia electrónica. La única diferencia entre ir al archivo de historias para consultarla y acceder a través de tu perfil en el ordenador es la forma en que queda registrado el que ha leído la historia clínica. La confidencialidad está igual de preservada. Lo cierto es que el horizonte que abre la Web 2.0 es atractivo y apasionante. Juan López

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El Tá-ka-tá y la simplicidad

Las ciudades tienen sus épocas, sus días y sus horas para hacer cada cosa. No está escrito, pero se trata de reglas inquebrantables. En Barcelona la primavera, la primavera real, empieza a finales de abril. Entre finales de abril y primeros de mayo el clima permite pasear en sandalias. A veces sólo unos pocos días, como un preludio del verano. Pero son suficientes y representan el anuncio del cambio de estación. A finales de abril, pasear por la playa de la Barceloneta es delicioso. Poca gente deambulando. Destacan los más ansiosos del bronceado tumbados al sol y los más valientes en el agua. Únicamente unos intrépidos osan bañarse en las frías aguas (la temperatura189 del agua a un metro de profundidad en la Playa de la Barceloneta en estas épocas es de unos 15-16º C, mientras que en pleno verano supera los 25º C). Pero la luz y el sol anuncian el cambio de estación de una manera rotunda y sin paliativos. Los domingos por la mañana, en la playa de la Barceloneta, todavía se puede obserar la práctica de un deporte “urbanita”: el tá-ka-tá.

El origen del tá-ka-tá. El tá-ka-tá empezó a practicarse a principos del siglo XX en la playa del Club Natació

189 http://perso.wanadoo.es/tramu/marbcn2.htm (acceso el 15 de julio de 2009).

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Atletic Barceloneta.190 El tá-ka-tá se juega en la arena de la playa en dos campos de 6 x 6 m separados por una zona neutral de 2 m y por una red de 1,6 m de altura. Los jugadores deben golpear una pelota de tenis con las manos y hacerla pasar al campo contrario por encima de la red de una manera ascendente (no se permite picar la pelota hacia abajo). El nombre de tá-ka-tá se debe, dicen, al sonido que la pelota de tenis emite al ser golpeada por las manos de los jugadores. El tá-ka-tá191 generalmente se juega en parejas (pero puede jugarse individualmente). Si la pelota cae en el campo adversario o, tras tocarla éste, cae fuera, en su campo o se queda en la red, se gana un punto. El primer equipo que llegue a 40 o 60 puntos (dependiendo si el partido es amistoso o de campeonato) gana. No hay federación ni reglas escritas, pero el tá-ka-tá se juega todo el año, especialmente los domingos por la mañana (haga frío o calor). Las mesas y los árbitros dan sensación de seriedad a un juego de playa simple y que no requiere grandes infraestructuras. De hecho, el tá-ka-tá casi se puede jugar sin red dado que no se permite picar las pelotas. Las dimensiones del campo se marcan en la arena. La raqueta es la mano y cualquier pelota vieja sirve para empezar. El tá-ka-tá es simplicidad y acción. Simplicidad es una de las palabras clave del curso. Simplicidad en la manera de organizarnos, de abordar los problemas complejos... La simplicidad puede parecer una contradicción aparente cuando, continuamente, estamos hablando de sistemas complejos. Pero no es una contradicción. Para comprender los sistemas complejos debemos tratar de simplificar (hasta un cierto límite). Y simplificar no debe significar ser simplista.

190 http://www.cnab.org/index.php?id=111 (acceso el 15 de julio de 2009). 191 http://www.vitonica.com/aerobic/ta-ka-ta-deporte-en-la-playa-de-la-barceloneta (acceso el 15 de julio de 2009).

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William de Ockham (1288-1347)192 era un fraile franciscano británico y fue uno de los filósofos medievales más relevantes. Una de sus ideas más interesantes se conoce con el nombre de la “navaja de Ockham” (Ockham’s razor)193 194: cualquier fenómeno debe explicarse de la manera más simple posible. O, dicho de otro modo, ante dos explicaciones para un mismo fenómeno siempre escogeremos la más sencilla. En el cuadro siguiente podemos ver tres de las máximas más conocidas de William de Ockham.

Ockham’s razor • o • o •

Numquam ponenda est pluralitas sine necessitate. No hay que asumir más variables de las necesarias. Entia non sunt multiplicanda praeter necessitatem. Las entidades no deben multiplicarse más allá de lo necesario. Es vanidad hacer con más lo que puede hacerse con menos.

La visión de Ockham no está exenta de controversias. Pero, a mi, sin entrar en más detalles, la frase “Es vanidad hacer con más lo que puede hacerse con menos” me parece absolutamente apropiada. Siempre pensamos que más es mejor. Pero no es cierto. Por lo menos no es cierto, siempre195 196. 192 http://www-gap.dcs.st-and.ac.uk/~history/Mathematicians/Ockham.html (acceso el 15 de julio de 2009). 193 http://en.wikipedia.org/wiki/Ockham%E2%80%99s_razor (acceso el 15 de julio de 2009). 194 http://www.physics.adelaide.edu.au/~dkoks/Faq/General/occam.html (acceso el 15 de julio de 2009). 195 �� Drachman DA. Occam’s razor, geriatric syndromes, and the dizzy patient. Ann Intern Med. 2000;132:403-4. 196 Lo Re V 3rd, Bellini LM. William of Occam and Occam’s razor. Ann Intern Med. 2002;136:634-5.

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En la misma dirección que Ockham, Francis Bacon (1561-1626)197, doscientos años más tarde, propuso el razonamiento inductivo a partir de la confirmación de la observación sistemática (empirismo): hecho, axioma, ley. Es el origen del método científico. El reduccionismo (entendiendo las partes es más fácil llegar a conocer el conjunto) ha sido un elemento clave en el desarrollo del conocimiento occidental, en contraposición, por ejemplo, con la visión holística oriental. Además, el reduccionismo a partir de Bacon, el conocimiento relacionado con el reduccionismo, puede llegar a producir beneficios. Durante el curso hemos hablado frecuentemente de los sistemas complejos y del fenómeno de la emergencia. Es decir, hemos hablado de los contrario del reduccionismo y de la simplificación. El dilema que se plantea es si escogemos una aproximación o la otra. Las dos. Entender la complejidad: el todo es superior a la suma de las partes y un fenómeno puede causar alteraciones en lugares muy alejados de donde se ha producido (el aleteo de una mariposa en la selva amazónica puede causar un temporal en el Mediterráneo). Y además, aspirar a buscar soluciones simples (no simplistas). Las dos caras de la misma moneda. Ricard Solé, en un buen libro titulado Redes complejas, señala que el reduccionismo fue una hazaña intelectual de enormes consecuencias “pero enfrentada a la complejidad, esto es, al comportamiento de sistemas formados por múltiples elementos en interacción, ya sea la sociedad, el cerebro, un ecosistema o simplemente la célula viva, la aproximación reduccionista falla por completo” 198. Las interacciones entre elementos provocan la emergencia de propiedades imprevisibles a partir del análisis individual. Hablar de simplicidad y de redes complejas no debe verse como una contradicción. El trabajo intelectual se mece continuamente entre estos dos conceptos. Al final, no es incompatible intentar comprender (complejidad) y llevar a la práctica (simplicidad).

197 http://en.wikipedia.org/wiki/Francis_Bacon (acceso el 15 de julio de 2009). 198 Solé, Ricard. Redes complejas. Barcelona. Tusquets Editores. 2009 (pág. 19).

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John Maeda y la simplicidad. John Maeda (1966) es un diseñador gráfico americano, de origen japonés, natural de Seattle que ha trabajado en el Massachusetts Institute of Technology (MIT) y, desde el año 2008, en la Rhode Island School of Design199.

Un pequeño libro, a veces, abre grandes ventanas. John Maeda es el autor de Las leyes de la simplicidad (Barcelona: Gedisa Editorial. 2007). En este libro describe las diez leyes de la simplicidad, que sintetizo en la tabla siguiente:

1) REDUCIR

La manera más sencilla de alcanzar la simplicidad es mediante la reducción razonada.

2) ORGANIZAR

La organización permite que un sistema complejo parezca más sencillo. Cuanto más espacio hay, mayor desorden. Los seres humanos somos animales organizados. No podemos evitar agrupar y catalogar.

3) TIEMPO

El ahorro de tiempo simplifica las cosas. Durante la infancia, la idea de esperar es un concepto ajeno y simplemente intolerable. Pero en el mundo de los adultos no hacemos otra cosa que esperar. Lo hacemos continuamente (p. 30).

4) APRENDIZAJE

El conocimiento lo simplifica todo. ...el uso de una metáfora como atajo para realizar el aprendizaje de un diseño complejo obtiene su máxima eficacia cuando su ejecución es considerable y deliciosamente inesperada (p. 41).

5) DIFERENCIAS

La simplicidad y la complejidad se necesitan entre sí.

199 http://www.risd.edu/ (acceso el 15 de julio de 2009)

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6) CONTEXTO

Lo que se encuentra en el límite de la simplicidad también es relevante... pero la especialización no es siempre algo bueno (p. 53).

7) EMOCIÓN

Es preferible que haya más emociones a que haya menos.

8) CONFIANZA

Confiamos en la simplicidad.

9) FRACASO

En algunos casos nunca es posible alcanzar la simplicidad. La simplicidad y la complejidad son dos cualidades simbióticas (p. 84).

10) LA ÚNICA

La simplicidad consiste en sustraer lo que es obvio y añadir lo específico.

En el blog de John Maeda200 hay más sobre simplicidad. Jack Trout201, consultor y defensor de la estrategias de marketing que imitan la estrategia militar (marketing warfare strategies)202 sugiere desconfiar de los consultores y de los “gurús” porque tienden a “complicar lo obvio”203. Trout defiende la simplicidad afirmando que la complicación no debe admirarse, debe evitarse. Lo fundamental es hacer lo correcto, no lo que está de moda204.

200 http://weblogs.media.mit.edu/SIMPLICITY/ (acceso el 15 de julio de 2009). 201 http://www.troutandpartners.com/ (acceso el 15 de julio de 2009) 202 http://en.wikipedia.org/wiki/Marketing_warfare_strategies (acceso el 15 de julio de 2009) 203 Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005. (pág. 11) 204 Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005. (pág. 42)

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Philips: sense and simplicity.

Muy a menudo es fácil ponerse de acuerdo en “qué” (“qué hay que hacer”), pero no es tan fácil decidir “cómo” (“de qué manera hay que llevar a la práctica el “qué”). Philips205, el gigante de la iluminación y la electrónica, se ha propuesto simplificar la empresa. Algunas ideas al respecto aparecidas en un artículo de la revista TIME206: A mediados de noviembre se celebra el “día de la simplificidad”. Los 125.000 empleados de Philips ese día dejan de trabajar en su rutina diaria y piensan ¿cómo pueden simplificar su trabajo? Acercarse al consumidor (consumer-centered). Organizarse alrededor de los mercados en pocas líneas básicas (iluminación, salud y productos electrónicos de consumo) (...organize from the outside in) Acercarse al domicilio (donde la marca es bien conocida) Las grandes organizaciones se preocupan a la vez de la innovación (emergencia) y de la simplificación. Las dos caras de una misma moneda: la simplicidad y las organizaciones complejas. El táka-tá que se juega en la Barceloneta (uno de los juegos más simples) puede ayudarnos a entender una de estas dos caras.

205 http://www.philips.com/global/index.page (acceso el 15 de julio de 2009) 206 Smith, Adam. The complex task of simplicity. TIME (21 de febrero de 2008).

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Si aceptamos que simplicidad es una de las palabras clave del curso, ¿qué otras palabras añadiríais a la lista?: • Compartir proyectos. • Trabajo en equipo. • Redes. • Reciclaje. • Mirar las cosas desde otro punto de vista.

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Estimulante cápsula, que te lanza a espacios cibernéticos nunca antes explorados, aunque una visita real al MIT me encantaría. A la lista de caractarísticas del curso iniciada por Joan, me gustaría añadir el del ejercicio del posibilismo: la conjunción de un análisis crítico constructivo, interconectividad, superación de barreras mentales, imaginación, empatía, búsqueda de la esencialidad y cooperativismo, nos debe imprimir un nuevo carácter....que se note que somos la primera promoción. ¡Ah! Una buena foto de grupo, no hace falta que sea una orla, me encantaría. Toni Rosell Después de la complejidad de algunos aspectos del curso, me parece que resulta estimulante recuperar el concepto de simplicidad y ver como se puede abordar el binomio complejidad (cada vez más presente) y simplicidad (cada vez más escaso), especialmente en el mundo complejo, pero plano, al que nos dirigimos (¿dirigen?). Después de leer la cápsula de Joan se me ocurre reflexionar sobre la presencia de este binomio en una actividad alejada de la medicina como es la actividad artística, y automáticamente se me han venido a la mente dos tendencias artísticas (arquitectónicas y algo más) que contraponían simplicidad y complejidad, pero con resultados diferentes. Uno fue el movimiento Arts & Crafts207 creado por William Morris, que en la Inglaterra victoriana reivindicó la vuelta a lo artesanal (lo simple), frente a los modelos industriales imperantes (complejos). El resultado final fue que

207 http://es.wikipedia.org/wiki/Arts_and_Crafts

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sus obras, indudablementre maravillosas, resultaban carísimas y por ello solo estaban al alcance de las clases pudientes, lo que era una contradición con los principios fundadores del movimiento. Otro movimiento fue el de la Bauhaus208 que mediante la recuperación de la simplicidad de los métodos artesanales en la actividad constructiva, pretendía elevar la potencia artesana al mismo nivel que las Bellas Artes pero integrados en la producción industrial, por lo que se convertirían en objetos de consumo asequibles para el gran público (simplicidad en el diseño pero complehidad en la producción). La Bauhaus sentó las bases de lo que hoy conocemos como diseño industrial y gráfico y su influencia está presente en numerosas actividades artísticas actuales. En ambos movimientos, separados por pocos años en el tiempo se pretendía recuperar la simplicidad del trabajo, pero la Bauhaus entendió que sólo a través del proceso industrial (complejidad) se podría llegar al gran público. Por ello me pregunto acerca de la influencia de la simplicidad dentro de la complejidad, la influencia de las ideas sencillas dentro de las organizaciones complejas. Me gusta la idea de Philips del día de la simplicidad, pero no sé si soy capaz de imaginarme esa sola posibilidad en organizaciones complejas como son los hospitales. ¿Están nuestras estructuras complejas dispuestas a escuchar ideas sencillas? Saludos. Miguel Barrueco

208 http://es.wikipedia.org/wiki/Bauhaus_escuela

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Red universal, ¿Simplicidad frente a complejidad? Lo que nos hace humanos y nos distingue del resto de especies es la facultad de comunicar de una forma amplia una variedad de significados. Durante toda la historia hemos utilizado símbolos para crear redes con los cuales comunicar significados. El efecto final ha sido la expansión humana. Pero la humanidad se encamina hacia un futuro incierto debido a la expansión de los núcleos urbanos y a la vez una retirada progresiva de las comunidades campesinas. La urbanización invade el campo y ello producirá una disminución de la producción de alimentos. Ante esta situación ¿cómo se puede sostener la red dejando al mismo tiempo lugar para la existencia de comunidades primarias que mantengan la vida? Para sostener la red habrá que compaginar ambas cosas puesto que la extinción de la red produciría una catástrofe a nivel planetario con una salida muy difícil para la humanidad que podría pasar por su fragmentación en redes locales. Es decir lo simple debe por necesidad convivir con lo complejo dado que el propio sistema tiende a la complejidad. A medida que aumenta la información aumenta la entropía y por tanto el sistema se hace más complejo. José Antonio Fiz ILUSIÓN. Me parece una palabra que engloba conceptos simples y complejos en todas sus distintas acepciones:”Viva complacencia en una persona, una cosa, una tarea” “Concepto, imagen o representación sin verdadera realidad, sugeridos por la imaginación o causados por engaño de los sentidos” “Esperanza cuyo cumplimiento parece especialmente atractivo” En mi percepción, este curso de liderazgo induce a ilusionar, a generar expectativas, resulta agradable y estimulante escuchar, compartir y reflexionar juntos sobre aspectos de nuestro trabajo habitual.

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Es una pausa simple y compleja. Saludos, espero que tengamos la foto en Madrid. Cristina Martínez Comparto todas las opiniones previas, además, con el tiempo, vamos matizando la visión que tenemos de nuestra profesión y de nuestro trabajo diario. Pienso que llega un momento en que es necesario hablar de cosas como estas. El curso es una plataforma donde estamos oyendo y expresando cosas que no forman parte de nuestras conversaciones habituales en el trabajo. Sin duda un estimulo para aprender y para avanzar en otras direcciones... Un sí rotundo a la foto. Saludos. Ramón Fernández ¿Qué es la simplicidad y qué es la complejidad? En general no podemos decir que un sistema es simplemente complejo o simple, pues puede tener varios grados de complejidad. Si que podemos decir que en cualquier sistema si se incrementa su número de elementos se aumentará la complejidad del mismo. Un sistema es simple o complejo dependiendo del nivel de abstracción en que se estudie. Así por ejemplo, los fenómenos sociales son vistos de forma simple por la sociología pero pueden ser muy complejos cuando se intentan realizar modelos matemáticos de predicción. Una proteína aislada es un sistema simple pero cuando interactúa forma sistemas complejos. El nivel de abstracción está determinado por un grupo de conceptos que el observador puede manejar como elementos de un sistema. Al alejarnos de un nivel de abstracción la complejidad que emerge del sistema se incrementa, pero al acercarnos al siguiente nivel de abstracción el sistema se hace más simple. 193

Una cadena de niveles de abstracción estaría constituida por la serie: quarks, partículas subatómicas, átomos, moléculas, proteínas, células, organismos, sociedades, ecosistemas, sistemas planetarios, galaxias, universo. Mediante los sistemas complejos se trata de explicar un nivel de abstracción a partir de las interacciones de elementos de un nivel de abstracción inferior. Los sistemas complejos permiten simular y comprender una gama amplia de fenómenos, desde los biológicos a los sociales. Las herramientas que se aplican para realizar algoritmos complejos son variadas, desde las redes neurales, autómatas celulares, algoritmos evolutivos hasta el estudio de la fractalidad y el caos. El sistema se descompone para su estudio en elementos simples que interactúan y que dan lugar a un comportamiento emergente. Los algoritmos tratan a su vez de optimizar los resultados y dar una solución que cumpla una serie de condiciones de bondad pudiendo aplicar los procedimientos elaborados en una gran cantidad de campos desde la ingeniería hasta la inteligencia artificial. José Antonio Fiz Linealidad, no-linealidad y complejidad. Un muelle ideal lineal puede ser estirado de tal forma que el aumento de su tensión es proporcional al estiramiento, siendo la razón de sus incrementos una constante. Los objetos lineales tienen una geometría simple cuya imagen mental es fácil de capturar. Los sistemas lineales se rigen por lo que se denomina paradigma lineal (pequeñas causas conducen a pequeños efectos). Las ecuaciones lineales solo nos llevan a dar soluciones de crecimiento exponencial o soluciones periódicas oscilatorias. Si en un sistema lineal observamos una conducta irregular es porque hay ruido externo que ha contaminado el sistema.

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En los sistemas no lineales no hay una geometría simple o universal. En los sistemas complejos las interrelaciones están regidas por ecuaciones no lineales (elementos con potencias mayores de uno) y si los tratamos de estudiar mediante ecuaciones lineales múltiples solo conseguiremos una aproximación, pero con ello no podremos predecir y en consecuencia dicho modelo no nos será de utilidad. Una propiedad importante de estos sistemas es que son sensibles a las condiciones iniciales. Esto quiere decir que dependiendo de las condiciones iniciales del entorno la respuesta del sistema puede variar aumentando el error de predicción con el tiempo, por lo que las predicciones solo se podrán hacer dentro de ciertos límites. Un sistema complejo está formado por muchos elementos que interactúan entre si. Para describir un sistema complejo hace falta no solo conocer el funcionamiento de las partes sino conocer cómo se relacionan entre sí. En un sistema complejo la información que obtenemos sumando la información de cada una de sus partes es siempre inferior a la del propio sistema en su conjunto (concepción holística). No son procesos aditivos si no multiplicativos. Los sistemas complejos son inestables pero en el caos existen zonas estables (atractores). José Antonio Fiz Necesidad de comprender los fenómenos complejos. Hay una tendencia actual a considerar al ser vivo como un sistema complejo y caótico determinado por el desorden y la interacción no azarosa de cada uno de los factores que forman un sistema complejo. Si lo trasladamos al concepto de enfermedad tendremos que pensar que la misma es multicasual. Hay muchos ejemplos de sistemas complejos caóticos en la fisiología humana, tales como la dinámica cardiaca o pulmonar, que nos hacen pensar que la predicción y la simplificación son muy

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difíciles si no conocemos cómo actúan y cómo interaccionan las diferentes partes del todo. Tendremos por tanto que aplicar nuevas técnicas de análisis con el fin de comprender dichos fenómenos y de esta forma podremos dar respuestas acertadas al reto diario que supone la toma de decisiones en nuestra práctica diaria. José Antonio Fiz Mecanismos unicelulares y política: La tendencia de la biología parece ir hacia la complicación. Los sistemas más simples parecen más seguros (más previsibles, con menos puntos donde puedan fallar) pero por ello tambien probablemente menos satisfactorios. En la evolución de las especies el periodo de tiempo más largo estuvo marcado por los seres unicelulares. Pero un buen día decidieron asociarse y, tras millones de años, las células procariotas derivaron en las células eucariotas. Este paso debió ser satisfactorio ya que la complejidad se fue incrementando llegando a mecanismos tan complejos como los seres humanos. No contentos con este nivel de complejidad, los humanos crean diversos estilos de asociación, llegando a crear un sistema de asociación/regulación que a algunos nos parece inescrutable, como es la política. Luis Valdés Aprendizaje y teoria del caos. Esta página web209 me parece bastante interesante y lo que se expone es facil de entender. Espero que sea de vuestro agrado. José Antonio Fiz

209 http://www.es24.tv/index.php/emprendedores/41-emprendedores/60-teoria...(acceso el 5 de septiembre de 2009).

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Me vais a dejar que añada unas cuantas palabras que definen el curso (y ojalá que nuestra forma de trabajar en el mundo plano del acceso): COMPASIÓN-EMPATÍA. Permite salir de uno mismo y, como dice Joan en la cápsula, mirar las cosas desde otro punto de vista. La sensación que tengo cuando preparo la mochila para ir al curso, cuando comparto conversación con vosotros en los descansos o en las cenas, cuando escucho las aportaciones de profesores y alumnos, es una inquietud por entender antes que hacerse entender, escuchar y aprender antes que disertar y hacerse oír. HONESTIDAD. Con uno mismo y con los demás, los compañeros de profesión y trabajo y los pacientes. La sensación de que no hay trampa ni cartón, que la falla no es hueca. En Valencia, autóctonos y foráneos a veces hacen la analogía de las fallas para referirse a una determinada forma de actuar, que impresiona en las formas pero vacía en contenido y continuidad (y eso que las fallas tienen su origen en la quema primaveral de aquellos trastos y enseres viejos sin uso, como forma de renovación y limpieza anual). En un mundo de marketing parece que este estilo encaja a la perfección. Sin embargo, la realidad individual no coincide muchas veces con la que se publicita, generando desconfianza, desencanto e impotencia. AFÁN DE SUPERACIÓN. La relaciono con la palabra resiliencia, que oí por primera vez en el curso. El saber sobreponerse a las dificultades es una necesidad vital. Un compañero mío dice que nunca hay que pararse, hay que huir hacia delante, afrontando las dificultades. Otro que las dificultades y resistencias no son sino estímulos para seguir adelante y señales de que estamos en el buen camino, y siempre añade que lo que vale cuesta. Cuántos genios, y no tan genios, sólo han sido reconocidos como tales años después de su muerte, incomprendidos por sus contemporáneos. 197

CONCIENCIA DE LA FINITUD. Todas las cosas, incluido nuestro trabajo, y las personas, incluido el jefe o uno mismo, tienen un principio y un fin. Saber retirarse, dar paso a los que vienen detrás, alegrarse al comprobar que los residentes que tuviste son capaces de hacerlo mejor que uno mismo. Aprovechar con intensidad el tiempo que nos ha tocado compartir es signo de esta conciencia. SERVIR. En vez de servirse. Decía mi tutor cuando era residente: “…y cuando alguien te quiera dar un consejo pregúntate qué gana él…”. Uno de los veteranos del hospital me confesaba en el vestuario (quizás cuando más relajados y desprotegidos estamos) hablando de su hija que acaba este mes la residencia: “…la gente de su hospital le decía esta semana cuando se enteraron que la iban a contratar por unos meses que una persona como ella no podía irse. Mi hija no se parece nada a mí, preocupándose siempre por todos, haciendo las causas de los otros suyas…”. Un saludo afectuoso. Juan López Hola, compañeros: Me alegra encontrarme de nuevo con todos vosotros. Sé que os fuísteis de cenita rica en Barcelona (me lo ha dicho “una pajarita”...) pero también he recibido el mensaje de Joan de que tendremos “cena de fin de curso” en Madrid, así que ¡¡ESTUPENDO!! Impresionante cápsula “simple” esta última, cargada de razón además. Las reflexiones que hace Miguel sobre la posibildad de aplicar la simplicidad a nuestro medio hospitalario creo que no están exentas de motivos, pero yo le diría que sí, que es más que posible. Todos hemos vivido ejemplos clarísimos de cómo se complican innecesariamente las cosas más triviales en nuestros hospitales

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(llevar una historia clínica de un sitio a otro a tiempo, archivarlas correctamente, cómo dictar las altas, quién envía una carta, dónde imprimir unas etiquetas identificativas del paciente...) en fin, miles de pequeñas cosas (no médicas, encima) que te dificultan el día a día. No hablemos ya de las ¡subcomisiones de las comisiones! Es la mejor manera de no resolver nada nunca. Bueno, que me enrollo. Aporto dos palabras-concepto que me parecen cualidades o virtudes (no sé cómo definirlas) imprescindibles para el trabajo de un equipo y para que, además, éste sea de lo más simple para todos: COMPROMISO Y GANAS. Van en la línea de la ilusión que decía Cristina, pero para mí significan rotundamente la puesta en práctica de esa ilusión, lo que resultaría en un auténtico Efecto Mariposa. Un besazo! PD: La idea de la foto del grupo que apunta Toni me parece genial. Llevaremos cámara de fotos a Madrid. ¡Este primer curso y esta primera promoción hay que inmortalizarlos! Estrella Fernández Uno de mis maestros (profesor de Anatomía) decía:”quien solo sabe de medicina no sabe ni eso”. He encontrado este blog con una curiosa reflexión sobre las vacaciones, el arte, la lectura...y la competencia profesional... A ver que os parece.210 Ramón Fernández

210 http://blogs.bmj.com/bmj/2008/05/01/julian-sheather-does-art-make-us-...

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Como debe haber de todo, me ha parecido interesante meditar cómo el triunfo se consigue con moral y estética pero sin ética. Os engancho con el párrafo que dice: “Por tanto, la actitud de moral sin ética obviando la estética es lo que lleva al triunfo en el golf y por extensión en la vida. Por eso un representante de las clases marginales, Maki Navaja, decía: “En este mundo podrido y sin ética lo único que nos queda es la estética” . Y el enlace 211. Saludos. Salvador Díaz Lobato Sarcásticos comentarios sobre la ética, y quizá un punto pesimistas aunque lamentablemente reales. Esta frase: “la ética es un handicap para obtener resultados, que es de lo que se trata. A más ética menos trampas, a menos trampas más golpes y a más golpes peor resultado, ergo...” da un poco de vértigo, ¿no crees?. Quiero decir que parece una apología de lo innecesario y perjudicial que puede ser jugar éticamente al golf (y por ende, “jugar” en la vida). Más de uno lleva a la práctica esta teoría... En cualquier caso, las definiciones de moral y estética aplicadas al juego del golf son muy ilustrativas. Me engancha más (como tú dices) la frase “en la vida, la actitud supera a la aptitud”. Saludos. Estrella Fernández

211 http://www.seccionfemenina.com/html/moral-etica-estetica-golf.htm

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Bueno.......un poco de leña al fuego sobre la ética y la estética... yo creo que no hay que verlas como algo dicotómico... probablemetne están más mezcladas de lo que pensamos: lo bello...lo estético ¿necesariamente ha de ser moral (o no ?)? una buena actitud ¿no es ya una aptitud? Los conceptos dan vueltas y a veces se tocan... me apoyo en este blog212 ... Saludos. Ramon Fernández Hace unos días me han contado una teoría, aplicable a la gestión sanitaria, que parece lo más simple de todo. Se denominaría “La teoría del orinal”. Esto es, si cuando llueve con intensidad (como en el norte, no eso del pasado fin de semana que llaman “temporal” en Barcelona) pones un orinal en la calle, se llena seguro. Si pones diez orinales, tambien se llenan; y si pones mil orinales, también se llenarán. Esto tan simple me lleva a una pregunta sumamente compleja: ¿cómo conseguimos que pueda quedar algún orinal disponible por si alguien tuviera poliuria?. Me parece muy difícil la respuesta. Tenemos alguna manera de limitar el “llenado de orinales” (camas y consultas hospitalarias), sin ser injustos con los más débiles? ¿O simplemente sin ser injustos? En fin, que el irrefutable valor de la simplicidad, una vez aplicado, lleva a complicaciones difíciles de solventar. Para ello se requieren líderes y mucha iniciativa;

212 http://www.efimera.org/anotaciones/etica_y_estetica

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aceptando el error en las propuestas (¿es un valor frecuente la humildad en la medicina?), pero intentándolo. Un saludo. Luis Valdés Siguiendo las indicaciones de cómo hacerlo que me ha dado Joan (gracias) os envío este artículo 213. Había oído hablar de estos centros CARE, pero no conocía los entresijos del asunto. Me ha parecido de lo más interesante, creo que se podría decir que refleja cómo se puede plasmar en realidad los distintos conceptos que hemos ido tocando a lo largo del curso: objetivo común, trabajo planificado y ejecutado en equipo, consenso con los profesionales que deciden cómo y a qué enfermos debe ser aplicado, coordinación con Atención Primaria y medida de los resultados. Hay algún aspecto que a mí me ha parecido fundamental por cuanto supone barreras casi infranquables en nuestra práctica diaria (al menos en mi experiencia), y es la necesidad de formación de los médicos de AP en cuestiones médicas muy concretas (y prevalentes) para evitar errores/abusos de derivación de pacientes a atención especializada. Sé que suena un poco pretencioso, como si estuviera defendiendo que solo nosotros hacemos bien las cosas, pero no voy por ahí. Quiero decir que si el médico de primaria tiene importantes carencias formativas, no derivará lo necesario y, por el contrario, nos llenará la consulta de Mantoux positivos realizados urgentemente a pacientes de 70

213 Juan Ruiz FJ, Aranda Pérez G, Trujillo Ruiz JA. Alta resolución, pacientes, parientes e innovación organizativa. Rev Adm Sanit. 2007;5:105-21

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años fumadores con tos crónica... eso sí, sin radiografía de tórax (esto es de lo más frecuente en mi área lamentablemente, a pesar de charlas, charlitas y charletas). De todos modos, me gustaría oir lo que tiene que decir nuestro compañero sevillano que seguro tendrá una opinión formada con conocimiento de causa. Un abrazo. Estrella Fernández Probablemente la complejidad sea fuente de error (a más procesos, más riesgos de error), pero también parece cierto que el error es una vía óptima para encontrar soluciones adecuadas, sobre todo si se analiza desde la humildad y se somete al cribado de la evolución tanto personal como de la comunidad (esta en sentido amplio: el propio servicio, otros servicios, social, científica... hasta web 2.0). Como ejemplo, parece que Windows es más complejo que MS-DOS, pero estoy casi seguro de que todos utilizaremos Windows y ninguno ya usa MS-DOS (tal vez algunos ya ni lo utilizaron nunca). Además de que el nivel de soluciones que nos aporta Windows no parece alcanzable desde el MS-DOS. Javier González Barcala Volviendo a la lista de palabras claves de este curso, yo añadiría esta: APRENDIZAJE. APRENDER, es también un proceso que se puede abordar tanto desde la simplicidad como desde la complejidad. En general, en la estructura de este proceso se avanza comenzando inicialmente con los conceptos más básicos y sencillos de entender y se va añadiendo progresivamente complejidad, conforme se profundiza en el objeto de aprendizaje.

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Por el contrario, cuando se pretende transferir el conocimiento de un sistema, proceso, objeto, etc., que es complejo, es necesario discurrir en sentido inverso, de modo que la persona interesada en aprender, pueda alcanzar este tipo de conocimiento. Este vaivén que nos permite movernos de forma bidireccional desde la simplificación, para fijar los conceptos básicos, hasta la complejidad que se obtiene al añadir lo propio, lo específico, lo que se sale de la norma, etc., caracteriza, en mi opinión, el proceso de enseñanza- aprendizaje y es un claro exponente de nuestra actividad a lo largo de este curso. Al menos yo, he aprendido conceptos nuevos, en áreas de las que tenía escasa información (modelos de gestión, financiación, relaciones laborales, etc.), he profundizado en otras áreas (profesionalismo, liderazgo emocional, comunicación, etc.), he aprendido nuevos métodos de trabajo y de interrelación, he aprendido de los ponentes, de los debates durante las sesiones con los compañeros, de los foros y por supuesto de la agradable convivencia de la que he disfrutado en este curso. Y todo ello, lo he aprendido moviéndome en esa bidireccionalidad que comentaba. Así que, propongo esta palabra APRENDIZAJE, para añadirla a la lista de palabras clave del curso. Un abrazo. Concha Pellicer Por cierto, creo que se quedó en que el día 19, o sea el próximo lunes, debatiríamos el libro de “La era del acceso”, pero creo que no se concretó ninguna hora ni otros detalles de forma de conectarnos, etc. ¿Sigue adelante esto?

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Completamente de acuerdo con la suma de informaciones recibidas que suponen un aprendizaje. Pero personalmente me está resultando especialmente atractivo el hecho de oír diferentes versiones de los problemas (algunos los mismos y otros distintos) y las soluciones que se producen en los diferentes hospitales y comunidades autónomas. La vida laboral de uno se limita a dos o tres hospitales (en mi Servicio varias personas trabajaron toda su vida en el mismo hospital, incluido el periodo de formación MIR; la mayoría en dos hospitales, y alguna excepción en tres centros), con lo cual el enfoque de los diversos aspectos asistenciales e incluso humanos, es muy similar. En fin, subrayar la interrelación en el aprendizaje. Y en cuanto al Webinario, repetir la pregunta de Concha, ¿se mantiene y a qué hora? Un saludo. Luis Valdés Os propongo otra palabra para esa lista ya muy completa y que, bajo mi punto de vista, es aplicable tanto al curso en sí mismo como a su contenido: NECESIDAD. Para no variar, me remito al diccionario RAE que, en su segunda acepción, la define como “aquello a lo cual es imposible sustraerse, faltar o resistir”. Que los profesionales adquiramos una fomación que va más allá de nuestra propia competencia profesional es una necesidad. Que hayamos podido escuchar el punto de vista de gestores, jefes y responsables de organizaciones complejas, es una necesidad. Que podamos compartir experiencias y distintos enfoques respetuosamente y sin recelos, es una necesidad.

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Pero también es aplicable a cada cosa que hemos ido aprendiendo: es una necesidad trasformarnos en equipos (y dejar de ser grupos); es una necesidad reconocer nuestra propia implicación en la resistencia al cambio (la culpa no sólo es de los que mandan); es una necesidad conocer algunos entresijos de la gestión y el papel que podemos/debemos jugar en ese proceso; es una necesidad medir nuestra actividad sin que sintamos que nos fiscalizan; es una necesidad aprovechar las opciones que nos plantean la Sanidad 2.0, el papel cambiante del jefe de servicio, de los residentes y de los tutores; es una necesidad proveer servicios de calidad buscando la satisfacción de quien los recibe sin que lo interpretemos únicamente como algo “políticamente correcto”; es una necesidad recuperar la compasión por el enfermo y sus circunstancias, darle un papel preponderante en la organización (ya no es el “paciente paciente”); etc, etc.

Y, sobre todo, entiendo que es una necesidad que lo aprendido no caiga en saco roto, que seamos capaces de llevarlo a la práctica cada uno en la medida de sus posibilidades, para lograr ese Efecto Mariposa de la teoría del caos que tanto me gusta. Feliz domingo a todos, Estrella Fernández

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No a la guerra!

Mantenerse lúcido y activo hasta el final de una prolongada vida es un regalo que no tiene precio. Sir Bertrand Russell (1872-1970)214, “filósofo, lógico y reformista social” es uno de los grandes pensadores del siglo XX que, sin ninguna duda, aprovechó para él y para todos, el impagable regalo de la lucidez y la capacidad para mantenerse activo hasta el final de su larga vida. La visita al sitio web de la Bertrand Russell Society 215 y a los archivos 216de la McMaster University217 ayudan a perfilar la magnitud de Russell en la cultura del siglo pasado y en el ejemplo de su activismo social. La fuerza moral de Russell218 es una de sus características más remarcables, tomando partido con decisión, especialmente en lo que se refiere a la guerra y al peligro de las armas nucleares. Russell dice que la guerra dimana de un impulso de los seres humanos. La guerra se debe a un pequeña proporción de seres humanos belicosos (en general los belicosos son los más instruidos) que convencen a los demás y al impacto nefasto de la comparación con los otros (orgullo y envidia).

214 http://www.britannica.com/EBchecked/topic/513124/Bertrand-Russell (acceso el 21 de julio de 2009). 215 http://users.drew.edu/~JLENZ/BRS.HTML (acceso el 21 de julio de 2009). 216 http://www.mcmaster.ca/russdocs/russell.htm (acceso el 21 de julio de 2009). 217 http://www.mcmaster.ca/ (acceso el 21 de julio de 2009). 218 �� I. F. Stone. “Bertrand Russell as a Moral Force in World Politics”, Russell: the Journal of Bertrand Russell Studies 1, issue 1 (1981), article 3. Accesisble en http://digitalcommons.mcmaster.ca/russelljournal/vol1/iss1/3 (acceso el 21 de julio de 2009)

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…una gran parte de los impulsos que ahora encaminan a las naciones hacia la guerra son en sí mismos parte de una vida vigorosa y progresiva (p. 80)… la Atenas de Pericles era la más productiva y casi la más guerrera de las colectividades que conoce la historia. Bertrand Rusell219 .

Quizás por estos motivos es tan difícil erradicar la guerra. Así, según Russell, la guerra dimana de un impulso más que de un cálculo de beneficios y la guerra, las guerras en general, producen más daño que beneficio. A pesar de todo puede haber guerras justas. El mismo Russell, adversario radical de la I Guerra Mundial, defendió la intervención contra la Alemania nazi en la II Guerra Mundial220. No tengo por costumbre ir a manifestaciones multitudinarias. Acepto que se me tilde de un punto de soberbia, pero esta idea de diluirme en la masa no me entusiasma. Pero el 15 de febrero del 2003 participé activamente en la manifestación contra la guerra de Iraq celebrada en Barcelona. Me acompañaba mi hija, con apenas doce años, en una especie de ceremonia de iniciación civil. Creía (y sigo creyendo) que una guerra como la invasión de Iraq es inmoral e injusta. La referencia a la guerra no debe olvidar, especialmente, la monstruosa mortalidad entre la población civil221 evidenciando el nefasto papel del “trío de las Azores”.

219 Russell B. Principios de reconstrucción social. Madrid. Espasa-Calpe SA. 1921. (p. 81) 220 Russell B. La meva concepció del món. Barcelona. Edicions 62. 1969. (p. 22). 221 Benjamin ER, Clements C, McCally M, Pellet PL, VanRooyen MJ, Waldman RJ: The humanitarian cost of a war in Iraq. Lancet 2003, 361:874.

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En los primeros meses de guerra se estimó que la mortalidad no esperada superaba las 100.000 víctimas222. En 2006 esta cifra alcanzaba las cotas escalofriantes de más de 600.000 muertos223. Otros estudios son más conservadores en cuanto a la cifra de muertos en relación a la violencia y cifran el número de muertos en más de 150.000224. Ahora no discutiremos la fiablidad de los estudios225, en cualquier caso la cifra de muertes es enorme y, además, claramente evitable. Además de las consecuencias directas de la guerra también hay que tener en cuenta las secuelas a medio y largo plazo. En Iraq había 34.000 médicos antes de la invasión, de los cuales la mitad han huido, unos 2.000 han muerto y otros han sido desplazados dentro del territorio. Se estima que hay unos 9.000 médicos en activo para una población de 28.000.000 de habitantes226. Es decir, 0,3 médicos por 1000 habitantes, mientras que el número de médicos en los países de la OCDE es de 3 por 1000 habitantes en 2005. La reconstrucción del sistema sanitario iraquí no será rápida ni fácil. Los párrafos anteriores son una justificación. Una justificación de mi posición frente a las guerras y, especialmente, frente a la invasión de Iraq. En general siempre es bueno fijar las coordenadas desde donde se emiten los puntos de vista. En este caso me parece todavía más importante porque quiero hablar de unas innovaciones que se han producido en el curso de la invasión de Iraq, y quiero dejar bien claro que estas innovaciones no justifican la guerra. 222 Roberts L, Lafta R, Garfield R, Khudhairi J, Burnham G. Mortality before and after the 2003 invasion of Iraq: cluster sample survey. Lancet 2004;364:1857-64. 223 �� Burnham G, Lafta R, Doocy S, Roberts L. Mortality after the 2003 invasion of Iraq: a cross-sectional cluster sample survey. Lancet 2006;368:1421-8. 224 �� Iraq Family Health Survey Study Group, Alkhuzai AH, Ahmad IJ, Hweel MJ, Ismail TW, Hasan HH, Younis AR, �� Shawani O, Al-Jaf VM, Al-Alak MM, Rasheed LH, Hamid SM, Al-Gasseer N, Majeed FA, Al Awqati NA, Ali MM, Boerma JT, Mathers C. Violence-related mortality in Iraq from 2002 to 2006. N Engl J Med. 2008;358:484-93. 225 �� Brownstein CA, Brownstein JS. Estimating excess mortality in post-invasion Iraq. N Engl J Med. 2008;358:445-7. �� 226 Editorial. Morbidity and mortality among families in Iraq. Lancet 2008; 371:177.

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Desde el punto de vista sanitario en el curso de las guerras se ha reaccionado positivamente ante el dolor y el sufrimiento de los heridos. Independientemente del origen de la guerra, los médicos y las enfermeras deben ocuparse de los heridos. Además, el deber de socorro no debe identificar uniformes como criterio de actuación. En la I Guerra Mundial los camilleros eran los encargados de rescatar a los heridos en la misma línea de fuego e iniciar el traslado a la retaguardia, principalmente durante la noche227. A pesar de los puestos de socorro avanzados, la estrategia de atención se basaba en el traslado. Moisés Broggi228, un cirujano catalán (ahora centenario) que trabajó como médico en las Brigadas Internacionales229, explica como en el frente de Guadalajara se puso en marcha el primer quirófano móvil para evitar que los heridos se desplazaran del frente a Madrid para ser intervenidos (la mayoría fallecían en el trayecto)230 231 o la decisión de practicar traqueotomías de urgencia para atender a los heridos con aspiraciones de sangre por heridas faciales232. Así, en cada gran conflicto se han buscado soluciones a problemas médicos. En algunos casos la organización de la sanidad en conflictos bélicos ha sido la fuente de inspiración de series de televisión muy conocidas como MASH233 (mobile Army surgical hospital)234. Y la guerra 227 Association Nationale de Souvenir de la Bataille de Verdum et de la sauveguarde de ses hauts lieux (ANSBV). Le service de Santé pendant la Grande Guerre. Verdum. Imp. Lefèvre. 2002. 228 Gallardo, Angeles. El médico fundador de urgencias del Clínic cumple 100 años. El Periódico. 20 de mayo de 2008. 229 http://www.brigadasinternacionales.org/ (acceso el 21 de julio de 2009). 230 Broggi M. Memories d’un Cirurgia, 2nd edn. Barcelona: Edicions 62, 2001. 231 Coni N. Medicine and the Spanish Civil War. J R Soc Med. 2002;95:147-50. 232 Simo, Ricard. Tracheostomy and the Spanish Civil War J R Soc Med. 2002; 95: 323. 233 �� http://www.museum.tv/archives/etv/M/htmlM/mash/mash.htm (acceso el 21 de julio de 2009). 234 �� King B, Jatoi I. The mobile Army surgical hospital (MASH): a military and surgical legacy. J Natl Med Assoc. 2005;97:648-56.

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del Iraq, inmoral e injusta, ha propuesto nuevas alternativas a la atención de los heridos de guerra.

¿Hago todo lo que sé o sólo lo que hace falta? La respuesta asistencial que se ofrece a un paciente puede hacerse de diversas maneras. En una primera aproximación, especialmente en un paciente agudo grave, podemos pensar que la respuesta asistencial se hace en función de “lo que tiene”. Desde esta perspectiva parece que la respuesta más automática nos induce a hacer todo lo que sabemos para resolver el problema del paciente. En situaciones críticas esta actitud puede ir en contra del paciente al tratar de resolver un problema complejo sin el soporte necesario. También puede ir en contra de otros pacientes al bloquear el quirófano más tiempo del imprescindible, o, simplemente, porque mientras atendemos a un paciente no podemos ocuparnos de otro. Hay otro enfoque de la respuesta asistencial. La respuesta puede definirse por lo que tiene o bien identificando los problemas. Desde esta perspectiva, la respuesta asistencial a un paciente agudo grave debe basarse en hacer “lo que hace falta”. La atención ofrecida al paciente se definen por los problemas y por la situación, el contexto, no por los conocimientos de quién realiza el acto asistencial. Atul Gawande235, en el magnífico libro Better, describe los cambios que se han producido en la atención a los heridos de guerra y señala el éxito de la estrategia seguida en el curso de la invasión de Iraq. La intervención de equipos multidisciplinarios en primera línea (los Forward Surgical Teams)236 ha sido decisiva. Pero es imprescindible analizar la claves del éxito: 235 http://www.gawande.com/ (acceso el 21 de julio de 2009). 236 Stinger H, Rush R. The Army forward surgical team: update and lessons learned, 1997-2004. Mil Med. 2006;171:269-72.

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• El equipo de primera línea es consciente que no debe desarrollar todo el proceso asistencial del herido, aunque sea capaz de hacerlo (una vez estabilizado el herido es trasladado a la retaguardia, incluso sin cerrar el abdomen). • A pesar de la presión asistencial (en este caso si que es una presión real), escriben minuciosamente todos los procedimientos que han realizado. • Recogen datos de los resultados de sus actuaciones (sólo el análisis minucioso de los datos puede inducir mejoras en la práctica asistencial)237. En definitiva, hacen lo que corresponde al contexto (aunque saben más), describen lo que hacen (aunque no tienen tiempo) y analizan los resultados (aunque a priori sean muy buenos). Es seguro que saben más, pero el criterio fundamental es hacer “lo que se necesita” (lo que necesita el paciente, me refiero).

Performance = desempeño Hay palabras difíciles de traducir. Una de estas palabras que me cuesta traducir es “performance”. De entre las varias acepciones de “performance” quisiera señalar tres (en una traducción no literal): a) Ejecución o realización de un acto. b) La manera, la eficiencia con la cual se consiguen los propósitos. c) Capacidades de una máquina o de un producto.

237 �� Gawande, A. Better. A surgeon’s Notes on Performance. New York. Metropolitan Books. 2007. ��

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A partir de estos conceptos, la palabra “desempeño” podría traducir algunos significados de “performance”. Desempeñar. 1. tr. Sacar lo que estaba en poder de otro en garantía de un préstamo, pagando la cantidad acordada. 2. tr. Libertar a alguien de los empeños o deudas que tenía contraídos. U. t. c. prnl. 3. tr. Cumplir las obligaciones inherentes a una profesión, cargo u oficio; ejercerlos. 4. tr. Sacar a alguien airoso del empeño o lance en que se hallaba. U. t. c. prnl. 5. tr. Ejecutar lo ideado para una obra literaria o artística. 6. prnl. Dicho del lidiador: En las corridas de rejones, apearse para herir al animal con la espada. 7. prnl. Am. Actuar, trabajar, dedicarse a una actividad.

Hablar de performance es dejar de hablar de las cosas que hacemos para poner el acento en la manera como hacemos las cosas. No es lo mismo.

P4P = pay for performance En estos momentos no hay una herramienta única para pagar los servicios sanitarios. El origen de la práctica liberal tenía una única forma de pago: el pago por acto. Durante la década de los 80-90 se desarrolla una forma de pago por actividad (más o menos por la actividad pactada, aunque en la práctica la mayoría de hospitales públicos tenían 213

un presupuesto y a partir de este presupuesto se pactaba una actividad). El sistema de pago por presupuesto (pactando una actividad) no presupone incentivos a la calidad ni tampoco estimula a hacer más esfuerzos de los pactados. Ante un presupuesto dado, más actividad puede significar más ingresos (o no), pero lo que seguro que significa es más gastos. El sistema de pago capitativo, en el fondo, es una estrategia para contener el gasto con la voluntad de no disminuir la calidad. Se trata de responsabilizar a las organizaciones sanitarias de llevar a cabo las prestaciones para dar respuesta a las necesidades de salud de una población. En el sistema capitativo pueden producirse sesgos por selección adversa. Además, cuando hay distintos proveedores cuesta atribuir las pérdidas o distribuir los beneficios. En los últimos años se están desarrollando herramientas de pago relacionadas con los resultados, conocidas por P4P, pay for performance (equivalente al Value-based purchasing [VBP])238. Parece razonable pagar por el “desempeño”, aunque esta alternativa no está exenta de problemas. Así, la dispersión de los cuidados dificulta relacionar una práctica individual con la calidad final239. El pago por resultados puede tener algunos efectos adversos240: En primer lugar se describe el llamado “efecto túnel”: focalizar la atención en un punto (un procedimiento o una enfermedad) dejando el resto de tema en un segundo plano (desenfocado). Corolario del anterior está el riesgo de selección adversa. 238 Thomas F & Caldis T. Emerging issues of pay-for-perfomance in health care. Health Care Financing Review 2007;29:1-4. 239 Pham HH, Schrag D, O’Malley AS, Wu B, Bach PB. Care patterns in Medicare and their implications for pay for performance. N Engl J Med. 2007;356:1130-9. 240 Mannion R, Davies HT. Payment for performance in health care. BMJ. 2008;336:306-8.

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Algunos piensan que si los objetivos son estrictos se erosiona la motivación intrínseca, relacionada con los valores del profesionalismo. Esta forma de pago puede conducir a inequidades (algunos no reciben lo que necesitan) o a sobre-compensación por los servicios seleccionados. Es muy difícil establecer el marco por el que se pagará por el desempeño, aunque parece lógico pagar por añadir valor. Así, a los profesionales se nos debería pagar por lo que somos (el título, la especialidad), por lo que hacemos (la actividad) y por como lo hacemos (el valor añadido, la calidad). En el debate sobre el P4P, Donald Berwick sugiere que un elemento clave es la transparencia, es decir, que los profesionales puedan compararse entre sí241. El elemento más estimulante para mejorar la calidad no suele centrarse exclusivamente en el incentivo económico (que a veces es difícil de valorar y causa agravios comparativos). Quizás, como dice Berwick, la mejor estrategia para mejorar es compararnos. De una manera un tanto extraña la guerra nos ha llevado a la manera como trabajamos. Pero por si acaso, para alejarme de las confusiones, este verano pienso releer la Autobiografía de Bertrand Russell. Acepto que esto de “releer” puede sonar a pedante (porque hay muchos libros interesantes que todavía no he leído –y que desgraciadamente seguramente no leeré). Pero releer también puede entenderse desde la perspectiva de la edad: recuperar algo interesante que hemos olvidado parcialmente.

241 Galvin RS: ‘A Deficiency Of Will And Ambition’: A Conversation With Donald Berwick . Health Aff (Millwood). 2005 Jan-Jun;Suppl Web Exclusives:W5-1-W5-9.

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En cualquier caso, el prólogo de la Autobiografía de Bertrand Russell, titulado “Para qué he vivido” es extraordinariamente sugerente y el principal señuelo para la relectura:

“Tres pasiones simples, pero abrumadoramente intensas, han gobernado mi vida: el ansia de amor, la búsqueda del conocimiento y una insoportable piedad por el sufrimiento de la humanidad… He deseado entender el corazón de los hombres”242.

242 Russell B. Autobiografía (vol 1). Barcelona. EDHASA. 1991 (p. 11)

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No a la Guerra, pero… Al parecer la primera referencia que se tiene acerca del uso de la medicina en la guerra corresponde a la Batalla de Kadsesh entre los egipcios y los hititas en el año 1274 antes de Cristo. Pero sorprendentemente la invención de los hospitales y servicios médicos de campaña tiene lugar en España en el año 1492 durante la reconquista. En 1660 después de la restauración de Carlos III de Inglaterra aparece la figura del oficial médico y de su asistente en cada regimiento. Es el Duque de Marlborough el que crea los hospitales médicos flotantes y es durante las campañas del Duque de Wellington contra las fuerzas de Napoleón en España y Portugal cuando se crea un servicio médico organizado. Pero la mayor contribución a la medicina militar vino de la armada Francesa. Dominique Jean Larrea, jefe de cirugía de Napoleón, creó la “ambulancia volante”. La idea era tratar las amputaciones en el mismo campo de batalla sin la espera del traslado del soldado al hospital de campaña que podía durar más de 30 horas. Aún así los cirujanos trataban las heridas con sus propias manos buscando los fragmentos de bala o la metralla procedente de las bombas. Larrey reconoció la necesidad de la evacuación rápida al mismo tiempo que el tratamiento en el campo de batalla. Larrey es un ejemplo de lo que podría ser un líder moderno con suficiente talento como para que después de analizar un problema complejo en profundidad y actuar con resiliencia, fue capaz de dar soluciones útiles a un problema tan grave como era el manejo del herido en la primera línea de combate, salvando con ello muchas vidas humanas. José Antonio Fiz 217

“Triage” Esta película documental basada en la experiencia del Dr. James Orbinski (Premio Nobel de la Paz 1999 y anterior Director de Médicos Sin Fronteras) se estrenará el próximo año. En ella se relata el impacto psicológico de la guerra de Ruanda en un fotógrafo. El “triage” es el sistema de clasificación en un campo de batalla por el que se establece la gravedad de los soldados (ver artículo revisión en Annals of Emergency Medicine, 2007) y que en ocasiones forma parte de la terminología en Urgencias hospitalarias (en el hospital Germans Trias de Badalona, sin ir más lejos). En estas situaciones se hace como mínimo, sólo lo que hace falta y casi siempre todo lo que uno sabe, pero muchas veces simplemente lo que se puede. De aquí que “La casa de Dios” -relato relleno de estereotipos que roza alguna de las entregas de “Ameriacan pie”- se salve al reflejar de que manera puede degradarse la actividad médica en la que el “triage” pivota en la forma en que uno puede sacarse a los pacientes de encima cuando la presión asistencial se incrementa. Toni Rosell Me ha gustado la “justificación” de Joan por las guerras. Ahondar en personalidades como Bertrand Russell o el Dr. Broggi sí es un auténtico valor añadido a estas cápsulas. Como también nos ilustra José Antonio Fiz, es en las guerras donde se han logrado grandes avances en la cirugía (lo afirma también el Dr. Broggi en el enlace de la cápsula: “para un cirujano, todas las guerras son una fuente de aprendizaje”). ¡Qué paradójico es el ser humano!

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Provocar la muerte acaba generando mejoras para la vida... Pero entrando en el meollo de la cápsula, que entiendo que es “hacer lo que hay que hacer” y también el modo de retribuirlo, en lo del P4P soy escéptica, la verdad. No es lo mismo estar en una situación extrema como una guerra, donde el objetivo común es claro, implícito y tácito en esta situación (me refiero a temas de salud, tanto entre combatientes como en la población civil), que estar en la “guerra diaria” de la salud pública. Y en el mismo sentido, tampoco es lo mismo la sanidad pública que la privada. Dice Joan en la cápsula, que uno de los problemas del sistema P4P es que “la dispersión de los cuidados dificulta relacionar una práctica individual con la calidad final”. Yo además añadiría que diseccionar el desempeño de los cuidados da alas claramente al “a mí no me toca” tan habitual en nuestros hospitales. O se podría dar ese igualitarismo en la llegada que ya hemos comentado en otro debate. Y si además no podemos atribuir a quien corresponde la mayor contribución al valor añadido de nuestras actuaciones y decisiones como médicos, me temo que podría darse fácilmente el caso de que toda responsabilidad de un mal performance-resultado se diluya entre todos. Aquello de “entre todos la mataron y ella sola se murió”.... Un abrazo a todos. Estrella Fernández

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¿Dónde está el hilo de Ariadna?

Uno de los atractivos de las ciudades es que son poliédricas. Vázquez Montalbán cuando quiere hacer una crónica de su ciudad, Barcelona, la titula “Barcelonas”243, en plural. Precisamente por estas múltiples facetas, en todas las ciudades hay caras del poliedro poco conocidas. Algunas caras “ocultas” explican historias sencillas o sirven como islas entre la vorágine. Os propongo un ejercicio: el intercambio de caras “ocultas” de vuestra ciudad. Mi faceta de Barcelona es el Laberinto de Horta. Joan Antoni Desvalls i d’Ardena (17401830), marqués de Llupiá i de Alfarrás, era un noble rico y con intereses culturales refinados (en 1764 fue uno de los fundadores de la Conferencia Físico-matemática Experimental244, uno de los núcleos científicos más importantes de la época en Barcelona). En 1791, en una de sus propiedades al pie de la sierra de Collserola, en el pueblecito de Sant Joan d’Horta (que no se anexionó a Barcelona hasta 1904), Desvalls hizo construir unos jardines neoclásicos diseñados por Domenico Bagutti. Tras muchas vicisitudes y reformas (en el siglo XIX se añade un jardín romántico), en 1967 la familia propietaria lo cede a la ciudad mediante una permuta de terrenos muy “ventajosa”245. No es fácil llegar al Laberinto, pero una vez dentro el paseo por el jardín, diseñado en la pendiente suave de la falda de la montaña, es delicioso. Hay espacios diversos y sorprendentes. 243 �� Vázquez Montalbán, Manuel. Barcelonas. Barcelona. Editorial Empúries. 1987. 244 Rosa Rosell, Antoni. Sociedades y academias científicas: ¿estrategias sociales o elitismo?. Quark. Número 29-29 (abrilseptyiembre 2003). Accesible en http://www.prbb.org/quark/28-29/028085.htm (acceso el 15 de julio de 2009)

245 Fabre J. Huertas Clavería JM. Tots els barris de Barcelona. Barcelona. Edicions 62. 1976. Vol 2. págs. 112-114.

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Pero a mi me gusta especialmente la terraza del Laberinto, que da nombre a todo el conjunto. Se trata de un pequeño laberinto construido con cipreses recortados. Tanto en la entrada como en el punto central del laberinto hay esculturas de interés insignificante. Pero entrar en el laberinto tiene un cierto aire de misterio. Parece mentira como puedes desorientarte en un espacio tan pequeño... El laberinto simboliza el misterio, un objetivo inalcanzable, una propuesta de seducción... un riesgo, pero con un premio deseado: llegar al centro y salir. Jorge Luis Borges (18991986)246 se interesó vivamente por la simbología del laberinto, como puede verse en el cuento: “El jardín de senderos que se bifurcan”, publicado en el libro “Ficciones” (1944)247.

“El consejo de siempre doblar a la izquierda me recordó que tal era el procedimiento común para descubrir el patio central de ciertos laberintos... para edificar un laberinto en el que se perdieran todos los hombres”. Jorge Luis Borges. El jardín de senderos que se bifurcan Publicado en el libro “Ficciones” (1944) En el relato de Borges el laberinto era un libro. Y el verdadero laberinto se entendía en el tiempo, no en el espacio. La metáfora del laberinto es una manera ingeniosa de describir una realidad compleja. Una vez en el laberinto hay que recurrir al hilo de Ariadna para salir. Ariadna es una figura mitológica cretense que mediante un ovillo de hilo facilitó a Teseo la salida del laberinto tras deshacerse del Minotauro. Un simple hilo guía al héroe para encontrar la salida. ¿La sanidad en nuestro país, es una especie de laberinto? Si es así, para salir del laberinto de la sanidad hay que buscar el hilo de Ariadna correspondiente. La solución que más a 246 http://www.borges.pitt.edu/english.php (acceso el 15 de julio de 2009). 247 Borges, Jorge Luis. Ficciones. Madrid. Alianza Editorial. 2006 (“El jardín de los senderos que se bifurcan”, pág. 107).

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menudo se propone siempre suele relacionarse con la incorporación de más recursos. Es fácil demostrar los agravios comparativos respecto a otros países en lo que hace referencia al porcentaje del Producto Interior Bruto destinado a sanidad. Este agravio, mantenido durante años, afecta profundamente al conjunto del sistema sanitario. En los debates no es infrecuente apelar a la inversión como herramienta clave para mejorar. Más recursos ¿para hacer lo mismo? Más recursos, ¿para hacer más de lo mismo? Mi respuesta es: ¡no gracias! Cuesta mucho, en ambientes sanitarios, hablar de productividad. Pero la cruda realidad es que la productividad es muy baja. Pareto al revés, muy pocos hacen mucho.

Informe Wanless. El informe Wanless248 se redactó, bajo la dirección de sir Derek Wanless,249 por encargo del Tesoro Británico hace cinco años para analizar los recursos necesarios para ofrecer una atención sanitaria de calidad el año 2022. Según el informe Wanless el coste de la atención sanitaria se verá influido por diversos factores:

• • • • • •

Compromisos previos de mejora. Expectativas de los ciudadanos. Tecnologías médicas Necesidades de la población. Salarios. Nivel de mejora de la productividad

Desde la perspectiva de este informe, cualquier previsión debe considerar que son inseparables el incremento de la inversión y la transformación profunda del sistema. Si únicamente se 248 �� Derek Wanless. Securing Our Future Health: Taking a Long-Term View. �� Final Report (April 2002). HM Tresury. UK. http://www.hm-treasury.gov.uk/consultations_and_legislation/wanless/consult_wanless_final.cfm (acceso el 15 de julio de 2009). 249 Clavel, John. Entrevista a Sir Derek Wanless. The Guardian, 12 de septiembre de 2007. Accesible en http://www.guardian.co.uk/society/2007/sep/12/guardiansocietysupplement.health (acceso el 15 de julio de 2009).

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contempla el incremento de la inversión se pondrá en cuestión la sostenibilidad del sistema. Los cambios organizativos aislados no resolverán el problema y, al final, es posible que este cambio sea el factor más potente de atracción (o rechazo) por parte de los profesionales. Por lo tanto no puede valorarse el incremento de gasto sin considerar el cambio organizativo. El informe Wanless sugiere que se gastarán “más recursos”, pero insiste en que el tema clave requiere ver las cosas de otra manera. “Más para hacer lo mismo o mejor” no es la dirección adecuada. La buena perspectiva debe incluir machaconamente la necesidad de “hacer las cosas de una manera distinta”. Es posible acceder a publicacines de sir Derek Wanless a través del King’s Fund. De la misma manera que derechos y deberes son inseparables (como también lo son Eros y Tanatos -la vida y la muerte), la demanda de más recursos debería asociarse de una manera inseparable a la propuesta de cambios organizativos. Al hablar de recursos, tanto si incluyen el cambio organizativo como si no, se plantea otro problema: ¿en qué habrá que invertir? Yo ya sé la respuesta de la mayoría: más médicos, más enfermeras y más tecnología. Incrementar el número de profesionales y/o comprar aparatos. En general, la discusión sobre los recursos no suele hacerse en base a prioridades, objetivos, procesos y resultados250. Cuantos colegas se plantearán dedicar las inversiones (o parte de las inversiones) a comprar más carros isotérmicos para que a los pacientes les llegue la comida caliente, o camas eléctricas, o cambiar los ascensores (mejor no mirar la edad del parque de ascensores de nuestros hospitales) o poner aire acondicionado en las habitaciones de los pacientes, o adaptar un WC para que sea fácilmente utilizable para personas con discapacidades... A veces da la impresión que todas estas cosas tienen un presupuesto a parte. Pero no es cierto, el presupuesto para más profesionales o más máquinas es el mismo que sirve para pagar la limpieza o las 250 Oreskovic The ideal minister of health J. Epidemiol. Community Health 2002;56:894-895.

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camas eléctricas. Para tener una referencia, en la tabla siguiente hay unos costes aproximados de algunas obras o compras que se hacen en un hospital terciario. Concepto

Coste aproximado (en euros)

Hacer un WC adaptado con baño

5.000

Cambiar un ascensor

300.000

Cama eléctrica “buena”

3.000

Carro isotérmico para llevar la comida a los pacientes

3.000

Vuelvo al tema de más recursos. Más no siempre es mejor. Más soledad, más dolor… o más gasto en salud no siempre es mejor. Fisher y Welch251 en un artículo de hace casi diez años analizaron perfectamente el impacto del incremento de recursos sanitarios. La “ley de la disminución de los retornos” o, según los economistas, la “ley de los rendimientos decrecientes”, muestra gráficamente como, una vez llegados a un plateau, más recursos no proporcionan más beneficios. Además, estos autores sugirieron que más recursos podrían causar daños. Más recursos pueden causar daño básicamente por tres mecanismos: más diagnósticos, más tratamientos y más actividad (“hacer más cosas”). La sensibilidad de los aparatos puede detectar más “anormalidades” y, a veces, esto puede hacernos cambiar el umbral diagnóstico (se diagnostica enfermedades sin síntomas: hiperlipidemia, hipertensión...). Estos diagnósticos nuevos pueden provocar que pongamos etiquetas (decir a alguien que se encuentra bien que está enfermo, como en el caso de la hipertensión...) o diagnosticar pseudo-enfermedades.

251 Fisher ES, Welch HG. Avoiding the unintended consequences of growth in medical care: how might more be worse? JAMA 1999;281:446-53.

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Cuando se dan más atenciones existe un número de pacientes que puede recibir “más de lo que necesita”. En relación con el umbral diagnóstico también puede bajarse el umbral terapéutico. En este sentido puede producirse el fenómeno del tampering (medidas para corregir una desviación de resultados que se debe más al azar que a una desviación sistemática). Finalmente hacer más cosas puede ser causa de distracciones (cuantos más diagnósticos o problemas más difícil es priorizar) o de incrementar la complejidad de los procesos y a más complejidad más riesgo de error. Entre la contención de costes y los recortes presupuestarios pueden describirse distintos escenarios. El elemento clave es estar seguros que con la inversión añadimos valor al proceso asistencial. Son muchos los que piensan que la adopción de nuevas tecnologías es uno de los motores del incremento de los gastos sanitarios. Y el uso poco estricto de nuevos procedimientos puede producir unos gastos desproporcionados a los beneficios obtenidos. Como señalan Garber et al252 no deberían financiarse los costes que exceden a los beneficios y deberíamos promover un enfoque basado en el valor (value-based approach). ...adoptar prácticas clínicas que añadan valor. Al final, más presupuesto, para hacer las cosas de otra manera. No sé si este es el hilo que nos ayudará a salir del laberinto. Pero estoy seguro que únicamente con más presupuesto seguiremos en el laberinto. Eso sí, en un laberinto más grande, más complejo... y también más peligroso. Todos estos comentarios vienen a propósito de una breve visita al Laberinto de Horta, en un soleada mañana de mayo. Muy cerca de la salida del Laberinto (porque, afortunadamente de la mayoría de laberintos se sale) se puede visitar la reproducción del pabellón español que representaba al gobierno de la República en la Exposición Internacional de París del 252 Garber A, Goldman DP, Jena AB. The promise of health care cost containment. Health Aff (Millwood). 2007;26:1545-7.

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año 1937, obra de los arquitectos Josep Lluís Sert (1902-1983) y Luis Lacasa (1899-1966). Para la decoración del pabellón se encargaron algunas pinturas como el célebre Gernika de Picasso. Frente al pabellón hay unas cerillas gigantes que representan un dragón. Se trata de la escultura de Claes Oldenburg y Coosje van Bruggen253 titulada “Mistos” (Match cover) de 1992. Ahora es vuestro turno. Además de los comentarios formales a la “cápsula”. ¿quién nos regala alguna faceta poco conocida de su ciudad?

253 �� http://www.oldenburgvanbruggen.com/ (acceso el 15 de julio de 2009)

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Laberintos-recursos. Es evidente que los recursos sin un programa lógico de aplicación por necesidades no sirven por si solos para mejorar la situación existente, pero también es verdad que se necesitarán recursos para realizar una labor de mantenimiento y mejora de los hospitales de Cataluña. Hospitales cuya estructura está obsoleta, compuesta de edificios de más de 30 años de antigüedad a los que no se les han hecho reformas vitales necesarias que aseguren las condiciones de habitabilidad. Podemos mejorar en general el rendimiento de nuestro trabajo como profesionales de la medicina pero no podemos poner los ladrillos. José Antonio Fiz Es evidente que los recursos sin un programa lógico de aplicación por necesidades no sirven para nada. Joan, felicidades por encontrar la salida del “otro laberinto” (20 de mayo de 2008). Necesitaría que otra vez me activases como miembro de la comunidad, ¡no me dejan entrar! Toni Rosell Tampoco siempre los laberintos deben ser algo donde estemos obligados a perdernos. En algún caso, pese a ser un producto de la mente de algunos humanos, se pueden generar laberintos complejos con salidas fáciles (los constructores de estos laberintos tendrían pocas opciones de ser gestores sanitarios, ya que la

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mayoría no se caracterizan por plantear laberintos con salida). Adjunto foto del laberinto de Chartres, como prueba de la posibilidad de construir laberintos resolubles. (dado que mis conocimientos informáticos no me permiten adjuntar la foto aquí la adjuntaré en otro correo). Javier González Barcala Decía Séneca, el filósofo, que la discusión es un laberinto en el que la verdad siempre se pierde. Por ello necesitaremos siempre algún hilo de Ariadna que en medio de cualquier discusión nos permita recuperar un paso previo donde pueda encontrarse, sino la verdad, algún aspecto de la verdad. En gestión sanitaria, ¿cuál es la verdad? ¿Menos estancia media es mejor? Así se ingresan más pacientes y uno nuevo gasta más que uno ya estabilizado. Aumentamos el gasto. ¿Menos ingresos hospitalarios, es mejor?. Tal vez esto se produce porque aumenta la demanda por patología banal en urgencias. Y parece que cualquier paciente que pasa a la parte interna de la puerta de un hospital genera pruebas prescindibles. También aumentamos el gasto. ¿Más hospitalización domiciliaria, es mejor? Algunos dicen que aumenta la sobrecarga del cuidadador principal. Generamos así insatisfacción social.

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Podríamos seguir complicando el laberinto... Necesitamos más hilos y más Ariadnas. Pero sin recursos económicos parece poco probable que se pueda mantener la asistencia sanitaria a una población cada vez más envejecida, con más comorbilidad, con menos soporte familiar, con menos tolerancia al sufrimiento... Este es el verdadero laberinto. Luis Valdés Vaya preguntita, Joan... ¿que dónde está el hilo de Ariadna? ¿pero hay una Ariadna en Sanidad, o algún Teseo atrevido que se adentre en el laberinto, aunque al final solo consiga “atontar” al Minotauro? Creo que tienes toda la razón: más recursos para hacer lo mismo, rotundamente no. El problema que yo veo es que no depende sólo de nosotros que los recursos se inviertan en hacer las cosas de otra manera. Desde luego, pequeñas cosas pueden imprimir mucho movimiento y cambio, y creo que sí podemos aportar proyectos concretos (¿algunas hebras del hilo?) que faciliten una mejora en la eficiencia de la organización (hasta donde podemos, claro, y cada uno en su medio). De todos modos, tampoco podemos enfrentarnos al Minotauro a pecho descubierto, como Teseo. ¡Eso sí sería mitología de la buena! Por hablar de mi ciudad también, os pongo un ejemplo de cómo invertir recursos para producir un gran cambio: el Jardín del Turia. Os remito a la página de Wikipedia 254. No es un rincón oculto de la ciudad, pero ha dado un giro sustancial a la forma de vivir en ella. Para facetas poco conocidas de Valencia, os envío dos fotos de casas situadas en pleno centro, en el núcleo intramuros de la antigua muralla árabe. Aún quedan rincones así en las grandes urbes, afortunadamente (son fotos del archivo familiar “descubriendo Valencia los domingos por la mañana”). 254 http://es.wikipedia.org/wiki/jardin_del_turia

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Os decía que el Jardín del Turia ha cambiado la organización compleja que es mi ciudad. Yo no soy de aquí, llegué a Valencia hace 30 años y me siento valenciana de adopción. Por esta condición, he podido observar, como una forastera al principio, cómo esta ciudad ha ido cambiando. Sabéis que el viejo cauce del río Turia recorre la ciudad de cabo a rabo. Hace 30 años cuando llegué (es decir, ayer para lo que os quiero contar) el caudal del río ya estaba desviado por su nuevo cauce tras la riada del 57, pero el antiguo cauce era un estercolero surcado por un mínimo riachuelo de aproximadamente 1 m de anchura en todo su recorrido (no tan mínimo como veis) que era una auténtica cloaca, con el olor que eso supone desde marzo a octubre que son meses de calor en esta ciudad. Prácticamente toda la ciudad olía a cloaca casi todo el año... Primera solución: tapar con una especie de cupulilla de hormigón esas aguas residuales. Meses de trabajo e inversión tirada a la basura: el hormigón mantenía más el calorcito... Segunda solución: plan de urbanismo consensuado en el Ayuntamiento con proyección de futuro y planificación de lo que hoy ya es una realidad: el Jardín del Turia. Muchos recursos gastados, muchos años invertidos, muchos / algunos cambios en el planteamiento inicial acomplándose a distintos intereses (entiendo que también a los nuevos tiempos), críticas feroces en algunos momentos por determinadas decisiones, etc, etc. Lo de siempre, vamos, pero la realidad es que ahora tenemos esto y no aquello. Algún Teseo, ayudado por alguna Ariadna con un interminable carrete de hilo, se atrevió a entrar en el laberinto de esta ciudad, convencieron a inversores y a los que les seguirían en la gestión para llevar a cabo un cambio radical en la estructura urbanística y social que ha supuesto que en Valencia se viva muchísimo mejor y se respire muchísimo más oxígeno.

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Todo es mejorable, por supuesto, pero nadie podría decir que ese cambio no era necesario ni que no haya sido útil para los que lo disfrutamos. Un beso desde la ahora verde Valencia. Estrella Fernández Buscando opciones más económicas que los metros de hilo que Ariadna debió utilizar para salir de un laberinto, sólo un recordatorio de las imágenes finales de la película de Kubrick “El resplandor” (The Shining, 1980) interpretada magistralmente por Jack Nicholson (el argumento completo mejor en la versión inglesa de Wikipedia255). Efectivamente, la aportación “bruta” de recursos, emprobrece el sistema; pero también es cierto que una aportación sostenidamente languidecida, puede convertir un sistema sanitario moderno en un sistema de beneficiencia (idea apropiada del Dr. J. Morera). El análisis de costes e inversisones debeberá sustentarse desde un cambio de ángulo de visión donde la imaginación y las nuevas tecnologias concurran, pero sólo por razones demográficas y la exigencia lícita de una mejora del nivel asistencial de la población (rapidez, personalización, eficacia), los recursos sólo deberían acabar incrementándose. Deberes: - Idea clave: El incremento de las unidades de Neumología en hospitales comarcales (formadas por 2-3 neumólogos) ha supuesto la implantación de técnicas diagnósticas propias como la función pulmonar, la broncoscopia, los drenajes pleureales, los estudios de sueño y la ventilación no invasiva de agudos. El reducido número de exploraciones broncoscópicas que se realizan anualmente y la casi imposibilidad de 255 http://en.wikipedia.org/wiki/The_Shining_(film

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formación continuada conlleva un aumento de la variabilidad de la interpretación del explorador y un decremento del uso de técnias diagnósticas. Podría ser un reto para el futuro aumentar la eficacia de las exploraciones broncoscópicas en toda la red de hospitales comarcales. - Servicio a prestar: Permitir un acceso a consulta y formación en tiempo real de exploraciones broncoscópicas entre hospitales mediante la visualización por Internet del procedimiento en curso (“webcam” interna y externa). Toni Rosell Lo primero: me ha encantado la idea de formación/consulta broncoscópica on-line que propone Toni. Aquí va la mía: Idea: Todos conocemos la importante demora de 1ª visita en consulta para ver resultados de estudio de sueño en pacientes con sospecha de SAHS (no entro en la demora previa hasta que el paciente llega a realizársela). El documento de Consenso Nacional (Arch Bronconeumol 2005;41:51-67) establece, como “mínimos aceptables” un máximo de 3 meses para entrega de resultados por vía normal, 4-6 semanas por vía preferente y máximo 1-2 semanas por vía urgente. Muchos de estos pacientes tienen un estudio de sueño normal o con SAHS leve que no va a condicionar el tratamiento con CPAP, solo medidas higiénicas. El número de pacientes en estas circunstancias va a depender del grado de formación en SAHS que tenga nuestros remisores de pacientes (médicos de cabecera, neurólogos, endocrinos, cardiólogos...), pero en general, aproximadamente un 25-30% de estos enfermos (ahora hablo de mi hospital) están en esta situación.

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Servicio: Tras la lectura de una poligrafía nocturna no patológica o diagnóstica de SAHS leve sin necesidad de tratamiento con CPAP, envío inmediato por e mail al médico remisor del paciente y al propio enfermo, del informe abreviado de la exploración adjuntando otro con las recomendaciones a seguir (medidas higiénicas, etc; este informe complementario al registro nocturno estaría ya preformado) e indicación de reenvío del paciente en caso de aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de los actuales. (Similar actuación se podría tener con los pacientes con SAHS, añadiendo la fecha de la visita, incluso una presión empírica de CPAP calculada con la fórmula de Hoffstein para los más graves hasta revisión. Esta situación, bajo mi punto de vista, exigiría protocolo extricto y formación del médico revisor para la derivación de enfermos al estudio nocturno, por eso me parece más difícil de llevar a la práctica con inmediatez, no así para los registros normales. Besos a todos. Estrella Fernández La experiencia del webinario positiva. Me sentí extraño pudiendo hablar con todos y percibí lo mismo que sucede en las tertulias radiofónicas cuyos participantes, ubicados en distintos lugares, a menudo hablan al mismo tiempo. Sin embargo, esto último es mejorable con la práctica. Con este libro y con el de La Tierra es Plana he tenido la misma sensación: no me gusta a donde vamos aunque creo que los medios de los que disponemos definitivamente pueden ayudarnos a mejorar, y mucho, el servicio que damos en el ejercicio de nuestra profesión.

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Pasando a los deberes, como decía Estrella, ahí van: La práctica habitual de seguimiento ambulatorio de pacientes crónicos o de control tras la primera visita contempla (en el mejor de los casos): • Horario de consulta externa (mañana o tarde) en días laborables (acceso limitado en tiempo y espacio). • Consulta telefónica espontánea (no siempre contemplada) ante exacerbaciones, complicaciones o dudas del paciente (acceso ampliado). • Citas periódicas para control clínico, analítico y/o funcional, cuya cadencia viene determinada por la patología de base, la comorbilidad, los factores socioeconómicos y la presión asistencial. Hoy por hoy se constata un porcentaje variable (según servicios) de consultas “huecas” (sin cambios en el diagnóstico o en el manejo, sin valor para el paciente), de incumplimiento de la cita (por olvidos), de adherencia al tratamiento (abandono por mejoría, incomprensión del mismo), de consulta urgente (por deterioro) en servicios no integrados en el dispositivo de asistencia crónica especializada. IDEA. Invertir el papel actual del prestador de servicios (médico) quien marca los tiempos, lugares y formas de acceso al servicio (seguimiento del enfermo), y del cliente (paciente/enfermo) quien tiene la necesidad en cada momento y demanda la atención. Se responde así a la exigencia progresiva de ampliación del tiempo y canales para satisfacer las necesidades de asistencia.

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SERVICIO. • Disponibilidad (para el médico) de teléfono corporativo, correo electrónico corporativo, acceso remoto a los servicios de información (historia clínica electrónica). Conlleva la posibilidad del teletrabajo y la reducción del tiempo de presencia física en el hospital, la consulta, etc. Remuneración por servicios, no por horario. • Ampliar los canales de consulta del paciente (cliente/usuario): o Teléfono (ya se dispone, ampliándolo a 24 horas con servicio de contestador). o Correo electrónico, garantizando un tiempo máximo de respuesta de 24 horas (salvo vísperas de días festivos). o Web. Servicios de información (historia clínica electrónica). Poder acceder a los resultados/informes de los mismos que no precisen explicación médica. • Servicio de SMS/correo electrónico recordatorio de los controles funcionales/analíticos/clínicos recomendados con fecha preasignada pendiente de confirmación por parte del paciente. Posibilidad de seleccionar fecha por Internet. Un saludo. Juan López

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La era del acceso.

La era digital. El interés por Rifkin lo despertó una frase “digital divide”. Ricos y pobres, norte y sur, cultos y analfabetos, capitalismo y comunismo, son divisiones clásicas que se han desvirtuado o que han cambiado profundamente. Rifkin sostiene una de las consecuencias más importantes de la tecnología digital es la denominada “brecha digital” (digital divide). Tiene pleno sentido que este sea uno de los 5 libros del curso. El acceso a la red va a ser determinante tanto para formarse como para conocer oportunidades. Una de las cifras que chocan es el hecho que más de dos tercios de la humanidad no ha llamado nunca por teléfono. El teléfono es el acceso a la red y la mayoría de la humanidad no sabe que es eso de llamar por teléfono. La telefonía móvil y los portátiles de bajo precio puede salvar el escollo del tendido de líneas telefónicas, pero para muchos, todavía se mantendrá el digitial divide. El tiempo se expande 24 horas al día y no se entenderán los servicios “fraccionados”, en especial los servicios sanitarios. El acceso primará sobre la “propiedad” y esto puede traducirse en el hecho de que el paciente decidirá quien es su médico y cuando “cambia de médico”. El paciente irá al médico que crea que es capaz de resolver su problema, al margen de la ubicación física o del tiempo. Además, cada vez hay más personas que trabajan lejos de donde viven. ¿Quién es el médico de cabecera? ¿Estas personas tienen un solo médico de cabecera?256 Las segundas residencias también plantean este tipo de dudas. En cualquier caso, la elección la hace el paciente.

256 Costa Pau, M. Los usuarios podrán cambiar libremente de médico de cabecera y de ambulatorio. El País, 13 de diciembre de 2001.

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Las redes. En la era del acceso, con el valor que se le da al tiempo, se entiende que la velocidad es un elemento distintivo. La velocidad con la que caducan los productos y las innovaciones es un hecho inédito hasta ahora. Se reduce drásticamente el tiempo que se requiere para la creación de un producto... pero también se reduce la vida del producto. Esta reducción del tiempo de “creación” y de la “vida” de un producto se da en los aparatos electrónicos, en los coches... y en los antibióticos. El trabajo aislado no se entiende, todos estamos conectados en red. La manera de gestionar el tiempo a una velocidad razonable justifica externalizar algunas actividades rutinarias o una parcela no esencial de la actividad y cobran un protagonismo muy importante todas las actividades relacionadas con la coordinación.

La economía ingrávida: el valor de las ideas. El poder adquiere formas intangibles que se expresan en forma de información y de activos intelectuales. Una de las funciones de la posesión de espacio era excluir a otros (pero a su vez nosotros podríamos ser los excluidos). Rifkin plantea el dilema del arrendamiento en lugar de la posesión. Según esta hipótesis parece que la estrategia más razonable es desprenderse de todo lo físico que no tiene que ver con la actividad nuclear. Las empresas modernas venden conceptos. ¿En el hospital hay que tener camas o es suficiente con tener el acceso a camas? Una pregunta clave es saber cuales son los activos intangibles de Neumología: habilidad para controlar y vender ideas. Al final, las ideas unen a proveedores y a usuarios. Las ideas, los intangibles, son lo que dan el valor añadido real. El rendimiento más que la actividad (entendiendo aquí rendimiento como “cantidad de trabajo útil”), la flexibilidad más que la estructura rígida, la presencia exterior más que el localismo, el reconocimiento más que los títulos, la confianza más que la autoridad, la predisposición más que las obligaciones estrictas, etc. 237

Se trataría de maneras de acumular intangibles, más allá de los conocimientos técnicos que se suponen al servicio de Neumología. Los bienes intangibles (know-how) sobre los tangibles.

Todo es un servicio.

Jeremy Rifkin utiliza una interesante definición de servicio257: Servicio es todo lo que se vende en un mercado pero que no se te puede caer a los pies. Los servicios no tienen carácter de propiedad, solo existen cuando se prestan. Por este motivo es tan importante hacerlo bien “a la primera”. Un aparato defectuoso puede cambiarse inmediatamente (y la calidad del trato no se valorará por el defecto del aparato sino por la facilidad con la que se ha restituido por uno en buen estado, es decir, se valorará por el servicio). Los servicios se ponen a disposición y no se pueden retener. Por lo tanto, un elemento clave del servicio es la “predisposición” o la manera como una organización se prepara para ofrecer el servicio. Desde un punto de vista comercial, el objetivo es conseguir que los servicios se transformen en relaciones a largo plazo entre proveedores y clientes. En una expresión un tanto desagradable para mí, se trata de “fidelizar al cliente”. En estos momentos habría que pensar la manera de pasar del producto al servicio. En sanidad el producto (la visita, la radiografía, la intervención) a menudo se ha confundido con el servicio. Algunos han llegado a pensar que lo importante es la intervención y, pasa a un plano secundario, el trato, el confort… ¡Solo faltaría que no nos ocupáramos de la calidad de la intervención! Pero esta calidad se da por supuesta, lo que marca la diferencia es el servicio. Tenemos instrumentos para avanzar en este tema del producto y el servicio. El teléfono es un buen ejemplo. Una tecnología “antigua” que puede tener nuevos usos acoplando un producto como el contestador y un servicio como el buzón de voz. Rifkin dice que el hardware 257

Cita al The Economist en La era del acceso (pàg. 120) 238

es el aparato (el contestador) y el software es el servicio (el buzón de voz)258. El uso del software puede ampliar el espectro del servicio telefónico: llamadas preventivas (para recordar una visita o una prueba, o para recordar la toma de medicación), facilitar el acceso telefónico para consultas (por favor, es imprescindible evitar la cantinela de “si es cliente marque el 1”, “si…marque el 2”), dar resultados sin visita o integrar las llamadas en un call center en el marco de un proyecto de telemedicina. El producto es el mismo, el clásico teléfono con algún complemento. Pero el servicio puede ser muy distinto. Las alternativas a la hospitalización convencional podrían entenderse como una manera de pasar del producto (hospitalización convencional) al servicio (atención). La simple visita de un profesional sanitario realizada en el domicilio del paciente puede dar una dimensión distinta al servicio259. En la hospitalización a domicilio260 o en la atención en el hospital de día se apuesta por una alternativa al ingreso. Pero en todos los casos hay un denominador común: el paciente (y el cuidador) aceptan compartir algunas de las cargas asistenciales que habitualmente asumen profesionales sanitarios261. Sin esta condición la alternativa a la hospitalización suele ser inviable. En este caso se da lo que dice Rfikin: el cliente se convierte en socio. Rifkin plantea el tema de la “gestión de enfermedades” por parte de compañías farmacéuticas en las que la estrategia consiste en regalar los bienes (por ejemplo un aparato) y cobrar por los servicios (el material fungible o el almacenamiento de resultados)262. Se 258 La era del acceso. Página 126. 259 Farrero E, Escarrabill J, Prats E, Maderal M, Manresa F. Impact of a Hospital-Based Home-Care Program on the Management of COPD Patients Receiving Long-term Oxygen Therapy. Chest 2001;119:364-9. 260 Hernandez C, Casas A, Escarrabill J, Alonso J, Puig-Junoy J, Farrero E, Vilagut G, Collvinent B, Rodriguez-Roisin R, Roca J. Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Resp J 2003;21:58-67. 261 Escarrabill J. La atención domiciliaria como alternativa a la hospitalización convencional. Aten Primaria 2002;30:304-9. 262 �� La era del acceso. Página 133.

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trata de socios distintos a los del caso de la hospitalización a domicilio. Aquí se plantea un problema importante: ¿quién conserva el poder de decisión? En la oxigenoterapia domiciliaria (y en las terapias respiratorias a domicilio, en general) se plantean colaboraciones entre los proveedores y los prescriptores. Se han descrito diversas modalidades: profesionales del proveedor de servicios trabajan integrados en el equipo prescriptor, o bien realizan actividades en paralelo a demanda del precriptor (por ejemplo, una consulta de seguimiento de los pacientes con CPAP), se pueden contratar servicios especiales (respuesta urgente) o regulares (realizar la hospitalización a domicilio a indicación del prescriptor), realizar exploraciones a domicilio, etc… En estos casos, si simplemente se contrata el servicio sin especificar los resultados esperados, el prescriptor pierde capacidad de decisión real sobre la prestación del servicio. En general, quien presta el servicio es el que tiene influencia directa en los resultados y, por lo tanto, el que presta directamente el servicio es el que tiene poder de decisión. Este tipo de cooperación entre prescriptores y proveedores de servicio pueden ser muy útiles, pero debería pasarse de una relación en función de la actividad a una relación en función de los resultados de salud que se esperan (cumplimiento de la prescripción, reducción de ingresos hospitalarios, satisfacción del paciente y del cuidador, seguridad clínica…). La prestación de servicios relacionados con la atención a las personas representan una parte importante de la actividad económica de manera que se aprecia una mercantilización creciente de cualquier experiencia humana. En sanidad se medicalizan muchos procesos naturales, desde la calvicie a la menopausia, el parto o la muerte. Por este motivo es muy difícil que los profesionales sanitarios no pueden dejar de pensar que su actividad debe enfocarse como un servicio. En algunos casos es difícil saltarse normas institucionales, que directamente limitan la capacidad para adaptar el servicio a las necesidades del cliente. Pero este es el reto. Seguro que los servicios hospitalarios podrían ser más flexibles en la programación de las visitas. ¿Qué justificación tiene convocar sistemáticamente a un paciente crónico cada tres meses, por ejemplo? Es posible que el día de la visita concertada con antelación se en240

cuentre bien y que, en cambio, un mes antes necesite ser visitado (sin conseguirlo por falta de hueco en la programación o consiguiéndolo tras un calvario de llamadas o contactos). Una de las maneras de conseguir una ventaja competitiva es ofrecer productos individualizados. El extremo sería la “medicina personalizada” a partir de los estudios genéticos. El “traje a medida” para todos los pacientes es una fantasía en nuestro sistema sanitario. Pero un colega se refirió con acierto al “prêt-à-porter” pero “con arreglos”. Es decir, se podrían hacer ofertas de servicios a grupos de pacientes con necesidades comunes. Se acercaría al concepto de ofrecr servicios a comunidades de intereses, al que se refiere Rifkin263, y que podría aplicarse, por ejemplo, a los pacientes con EPOC o con asma.

El estilo de vida. Ahora se establecen relaciones sin referencia geográfica y se valora la “experiencia personal” como elemento clave para decidir. Los nuevos estilos de vida deben considerarse en el momento de plantear los servicios sanitarios. La estructura familiar o vivir en urbanizaciones (en las que el soporte de los vecinos es distinto al que se puede esperar en la vida urbana) implican un estilo de vida que requiere servicios distintos. Si tenemos en cuenta los estilos de vida, ¿la salud de la población va a tener alguna relación con los centros comerciales? ¿Habrá “consultorios” en los centros comerciales? Con todas las matizaciones que se quiera, la respuesta es que sí. Por lo menos es lo que piensa José Antonio Martín, propietario de Miniclinc264. Miniclinic es un consultorio médico ubicado en el centro comercial La Moraleja Green y que ofrece “productos sanitarios listos para consumir”: urgencias menores (gripes, catarros, problemas dermatológicos...), pruebas de alergia, tratamientos antitabaco, chequeos cardiacos o programas de control de peso. ¿Es posible imaginar un consultorio de enfermería dependiente del centro de salud público ubicado en 263 La era del acceso. Página 152. 264 Gómez MV. Salir de medicos. El País, 5 de octubre de 2008.

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un mercado municipal o en una estación de tren o de metro? No se trata de entrar en controversias, se trata de darle vueltas a la manera de prestar el servicio, adaptado en lo posible a los estilos de vida del que debe recibirlo. En la era del acceso el ciberespacio es absorbente y pierden importancia las formas tradicionales de comunicación compartida (especialmente la comunicación cara a cara), pero sin renunciar a la imagen (quizás de ahí el auge de la fotografía digital o la explosión de YouTube). Se fabrican realidades virtuales. Esto nos lleva a que, al final, compramos un producto por lo que representa, no por lo que es exactamente: pagamos por lo que vale no por lo que cuesta. Creo que la medicina privada comprende mejor que la pública este concepto de valor. La habitación individual de las clínicas privadas incrementa el “valor” del servicio, aunque técnicamente tenga limitaciones. Las habitaciones compartidas generan inconvenientes e incomodidades. Además, no permiten respetar la confidencialidad. Las historias clínicas suelen realizarse en presencia de un testigo involuntario, el paciente ingresado en la cama de al lado. Creo que no se da la importancia que se merece al diseño de las instalaciones sanitarias, en el proceso del cual deberían participar los profesionales sanitarios…. y los pacientes, naturalmente. En este punto del análisis es preciso insistir nuevamente en el papel del tiempo. La generación digital tiene una percepción de la realidad más participativa y con poco interés por la historia265. En la era postmoderna se valora la espontaneidad y se buscan sensaciones al momento. Este valor del tiempo (como bien escaso) y la valoración de la instantaneidad pueden jugar algún papel en la valoración de los tiempos de espera como una de las notas más negativas de nuestro sistema sanitario. Esta idea de la instantaneidad puede tener alguna relación con el impacto de las listas de espera. La mayor parte de las personas tenemos unas expectativas respecto a las esperas. Se dice que en los servicios de urgencias las quejas de empiezan a producir a partir de las dos horas de espera. Para una intervención de un 265 �� La era del acceso. Página 248.

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proceso crónico (por ejemplo, una artrosis de cadera) también debe existir un período de “tolerancia”. Sin embargo, cuesta entender la espera para atender un proceso agudo: otra vez el concepto de programación. Programar es un concepto “analógico” en la era digital. Pretender programar en la primera línea de atención es querer poner puertas al campo. Por otra parte, incluso en los servicios de urgencias, las cargas de trabajo no se producen al azar. La actividad se concentra en picos alrededor de mediodía y a primera hora de la tarde. Los pacientes acuden a urgencias en “horario laboral” (curiosamente cuando la mayor parte de dispositivos asistenciales también están en funcionamiento). Los turnos laborales representan una mejor adaptación al servicio que las guardias dado que garantizan la permanencia de personal suficiente, especialmente durante el mediodía que es cuando se produce la mayor afluencia de pacientes. La consulta de un médico de cabecera no debe ser muy distinta a la de un servicio de urgencias. No programar no significa no organizar adecuadamente. La alternativa a la “programación” meticulosa no es la “desprogramación” salvaje, es ofrecer opciones. Al final lo que valora el paciente es la posibilidad de gestionar su propio tiempo. Recuerdo que cuando inicié la consulta de oxigenoterapia (1984), los pacientes esperaban varias horas, pero servían para realizar una espirometría, una gasometría arterial, la visita y la prescripción de oxígeno. Cuando ofrecía la posibilidad de volver otro día para recoger los resultados los pacientes, sistemáticamente, preferían esperar: en la gestión de su propio tiempo les convenía más la espera que una nueva visita.

Confianza El riesgo de “brecha digital” es real. Cuando la mayor parte de las relaciones se hacen en el ciberespacio, el papel del árbitro disminuye y la brecha digital puede darse en el hospital entre los conectados y los NO conectados... entre los que tienen proyectos y los que no los tienen. Y todo de una manera más sutil que en las relaciones clásicas en las que el poder se identificaba claramente por la jerarquía y el espacio. En estos momentos es mucho más importante el derecho a no ser excluido que la “propiedad”. Es muy importante estar

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conectado: “Estar conectados nos hace libres”266 pero es imprescindible no desvincularse del anclaje comunitario (y por lo tanto, en ciertos aspectos, de lo local). La confianza es un elemento clave para dar una buena respuesta a las necesidades sociales. Desde la perspectiva sanitaria es crucial esta doble dimensión: la respuesta local y la conexión al ciberespacio. Rifkin resume muy bien este nuevo espíritu: “La verdadera libertad nace de compartir, no de poseer”. Jeremy Rifkin267

266 La era del acceso. Página 310. 267 La era del acceso. Página 335.

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Telemedicina y la era del acceso. La telemedicina puede servir como ejemplo de aportación positiva de la llamada era del acceso a la salud. La innovación en telemedicina modifica las formas de trabajo y las funciones de los diferentes componentes de la salud. Representa a la vez un cambio en la concepción de los servicios, tecnologías y uso de los servicios. Este avance además de resolver los problemas médicos y técnicos asistenciales atiende a los valores sociales y estilo de vida propios de los usuarios. La telemedicina mejora la calidad del acceso a los servicios, la continuidad de los cuidados médicos y el uso de los recursos. Además hace valer el conocimiento experto de acuerdo con la nueva era del acceso a la información. Teleradiología, teleconsulta entre profesionales y pacientes, telemonitorización y telecirugía son modalidades de la telemedicina que ya se están empleando de forma habitual en los sistemas de salud. José Antonio Fiz Después de leer el libro de Rifkin y de pensar en lo anotado en la discusión de los laberintos, se puede entrever el futuro de nuestro trabajo sumido en un entorno complejo y como tal cambiante, donde la previsión se hace cada vez más difícil al menos a largo plazo. Es un mundo de nuevas oportunidades inducido por el desarrollo de la tecnología y de los sistemas de comunicación pero en que los métodos de análisis tradicionales no parecen dar solución a los interrogantes con que el día a día nos sorprende.

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Nos enfrentamos a la vez a un mundo que cambia de forma rápida sin a penas disponer de periodos de adaptación frente a la sucesión de cambios diarios que están provocados por situaciones que escapan a nuestro control. El hecho de que no tengamos el control de todo lo que nos viene encima es propio de los sistemas complejos. Es algo que tendremos que admitir. Sí que hay puntos esenciales que deben de cambiar en nuestro sistema, como la estructura jerárgica piramidal, la dicotomía entre lo privado y lo público, la falta de apertura a nuevas posibilidades, de reconocimiento del talento y de la innovación, etc... Nuestro trabajo como profesionales esta determinado por el resultado final del mismo que es la atención correcta de cada paciente pero, a la vez, para llegar a un nivel razonable de atención, la aportación de ideas renovadoras que intenten dar una flexibilidad adecuada al sistema, me parece básica. Ésta para mí es la idea fundamental del libro comentado. El sistema complejo sanitario debe llegar a ser lo suficientemente flexible como para poder soportar los cambios que, sin duda, nos van a llegar. Va en ello el bienestar de la población a la cual servimos. José Antonio Fiz La era del acceso y el futuro de la organización hospitalaria. En el artículo de J.L Martínez, “La gestión de los hospitales” (En Julio Villalobos: Gestión sanitaria para los profesionales de la salud. McGraw-Hill.Interamericana. 2007 71:82) podemos encontrar una enumeración de las tendencias de futuro de los hospitales. Brevemente lo podemos resumir en los siguientes puntos: 1.Cambio en los sistemas de financiación o pago de los hospitales. Pago capitativo que garantice la atención especializada o integrada de un área. 246

2. Paso del concepto de grandes inversiones en infraestructuras y equipos a la de compra de servicios con introducción de inversión privada en los servicios públicos incluidos sectores inmobiliarios o de servicios. 3. Externalización de los servicios que no implican un trato directo con el enfermo. Cocina, lavandería, laboratorios, archivos, almacén, etc. Se cede su gestión e incluso ya no ocupan espacio en el hospital. 4. Creación de vínculos y sistemas de comunicación con otros agentes provisores de servicios sanitarios del entorno. 5. Introducción de sistemas de participación de los profesionales. Algunos servicios serían cedidos a sociedades constituidas por médicos y enfermeras del propio hospital. 6. Servicios compartidos por varios hospitales a la vez. Sistemas multihospitalarios. 7. Incorporación de servicios a personas dependientes tradicionalmente gestionados por servicios sociales. 8. Organización de los procesos asistenciales por tipología. Grandes grupos de procesos y no de especialidades. 9. Desarrollo de tratamientos ambulatorios disminuyendo el peso de las áreas de hospitalización. 10. Se contempla la gestión del conocimiento y la investigación formando parte de la gestión del hospital. José Antonio Fiz

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Por mi parte me resultó novedoso el hecho de poder participar en este tipo de actividad, fueé mi primera experiencia. Sin duda los nuevos sistemas de comunicación están modificando sustancialmente nuestra actividad. La interrelación médico/paciente en particular, y nuestras propias relaciones interpersonales cambian radicalmente. ¿Qué pensarán los propietarios de algún bar, donde se ubicaron muchos encuentros sociales, al ver sustituida la tertulia alrededor de unos vinos, por otra tertulia desde la propia casa de cada uno? Un saludo. Luis Valdés He tenido la oportunidad de ir a una exposición sobre Darwin. Se cumplen 150 años de la publicación “Del origen de las especies por la selección natural” (1858). La historia de Darwin, sigue impactando en nuestra época ya que con 22 años se embarca en el pequeño barco Eagle y durante 5 años viaja observando y recopilando un amplio material que le lleva a desarrollar la idea junto con la teoría de Malthus (la competición por el espacio y comida solo permite sobrevivir a los más fuertes) de que la lucha por la supervivencia favorece aquellas variaciones de las especies favorables que tengan una tendencia a ser preservadas y las desfavorables serán destruidas. Variación, selección, adaptación y tiempo, son las palabras claves. Darwin hibernó durante 20 años su teoría por suponer un auténtico breakthrough con las ideas de la época, al enfrentar la ciencia con la religión sobre el origen del hombre.

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La medicina del siglo XXI va a vivir un cambio del paradigma de medicina reactiva a una medicina proactiva-preventiva, una era de medicina personalizada268 que supondrá un cambio en la manera en que los médicos trataremos a los pacientes. La información genética y el entendimiento de estas variaciones naturales de los genes nos ayuda a comprender cómo influyen en el riesgo para desarrollar ciertas enfermedades y por qué algunos pacientes responden a los medicamentos y otros no. También nos ofrece la posibilidad de promover cambios de estilo de vida o utilizar quimioprevención o nutrigenómica para retrasar o prevenir el comienzo de la enfermedad. Todo el cuerpo de conocimiento conocido como “omnics” (genómica, proteómica, metabolomica, lipidómica) ha hecho que más de 20 grandes compañías, instituciones académicas y agencias del gobierno de USA faciliten la educación y el consenso con respecto a las políticas, evolución y la adopción de la medicina personalizada. Podremos personalizar los tratamiento, por ejemplo, entre los fumadores con genotipo CYP2B6, los pacientes tratados con bupropium tenían una mayor tasa de abstinencia tabáquica (32,5% vs 14%), el polimorfismo genético también influencia las respuestas al tratamiento antiasmático incluyendo beta dos, glucocorticoides y antileucotrienos. Una medicina personalizada basada en biomarcadores individuales ya sean predictores, diagnósticos y/o pronósticos nos permitirá estratificar el tratamiento del cáncer de una forma individualizada.

268 www.personalizedmedicinecoalition.org (acceso el 17 de octubre de 2009).

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La EPOC se presta a ser accesible a un programa de medicina personalizada. La EPOC está fuertemente influenciada por las interacciones ambientales (fumar, exposición ocupacional) y el mapa genético individual. Solamente 1% de los pacientes con EPOC tienen un componente puramente genético de su enfermedad. No todos los fumadores desarrollan EPOC. Ciertos fumadores con genotipos específicos es menos probable que desarrollen la enfermedad, solo el 15-20%, lo desarrollan. Cuando una persona fumadora comienza a tener síntomas ligeros como la tos, hay una ventana de oportunidad de parar la enfermedad con cambios de estilo de vida. En el momento que los síntomas empeoran y desarrolla disnea, el declinar de la función respiratoria es casi imparable. Con un programa de medicina personalizada, el médico será capaz de predecir la EPOC basado en el estilo de vida personal, historia familiar y la valoración de su “omnics”. Con un conocimiento más específico, a un paciente se le podría dar más y mejor información para que tomara medidas preventivas modificando su hábito tabáquico y utilizando tratamientos quimiopreventivos según su genética individual. El paciente podría seguir siendo monitorizado con métodos de diagnóstico avanzados para dar tratamientos según la alteración, tratamientos de sustitución de proteínas o inhibidores de las elastasas. El paciente podría ingresar en ensayos donde se probaran tratamientos contra alteraciones diana.

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Según los promotores de la medicina personalizada se podrán detectar enfermedades y riesgos de enfermedad en estadios más tempranos, se reducirá el ensayo-error con los tratamientos y se podrán evitar reacciones adversas a los mismos. Los test de genotipos llegarán dentro de poco a la neumología, como los hay ya en otras especialidades. El paciente podrá elegir si quiere o no conocer su futuro. También se plantearán dilemas éticos como la posible discriminación genética y se tendrán que adoptar programas de confidencialidad y protección de datos. Joan nos ha pedido que habláramos de nuestra ciudad. Cuenca es Patrimonio de la Humanidad desde 1996, rodeada por dos ríos: el Júcar y el Huécar. Cuenca es naturaleza y cultura. Es una ciudad para pasear por la parte antigua, ver su pasado medieval, su torre árabe (Mangana), su catedral y conventos o visitar sus museos (Fundación Antonio Pérez, Museo Saura-Casa Zavala, o el museo de Arte Contemporáneo que está en las Casas Colgadas y alberga obras de autores del grupo El Paso -Zobel, Torner, Millares, Canogar, Saura, Sempere-). José Luis Muñoz exdirector de la Semana de Música Religiosa que se celebra todas las Semanas Santas describe el rincón que no hay que perderse y yo suscribo sus palabras: “Hay que atravesar el puente de San Pablo sobre la hoz del Huécar porque al otro lado está el Parador y el espacio Torner y desde ahí se sentirá dueño del mundo porque gozará de una perspectiva casi irreal al contemplar, por un lado, esa hoz salpicada de huertas al pie del roquedo en el que, en esta ocasión colocaron los barrios del Castillo y de San Pedro, quedando al otro lado el emblema de la ciudad,

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las Casas Colgadas, hay que ir a este lugar a la hora bruja en la que se une la tarde con la noche, a la hora en que todo se ilumina y la magia invade el ambiente”. Hasta la próxima reunión en Madrid. José María Peñas Buenas noches a todos: Creo que la cápsula anterior de Joan, la del laberinto y los rincones ocultos de nuestras ciudades, está dando aún sus frutos. Lástima que nos la haya mandado casi al final del curso, si no, podríamos haber ido “de excursión” a estos lugares, haciendo una especie de curso itinerante... (sé que no es operativo, pero hubiera estado genial). Bueno, entrando en harina en esta cápsula-webinario, creo que lo que “La era de acceso” significa no es exactamente el acceso a las nuevas tecnologías, sino lo que éstas han significado en cuanto a la actividad mercantil en el mundo. El acceso a las cosas es mucho más fácil porque no hay que desplazarse ni buscar un lugar físico donde estén ubicadas, además de que todo se oferta: las cosas tangibles y las intangibles (como la cultura o la sanidad). Y lo más importante no es conseguir bienes en propiedad sino disfrutarlos, poder acceder al servicio que nos proporcionan esas cosas (ejemplo del leasing de los automóviles, la telefonía móvil, etc). En este sentido, la Sanidad es una empresa de servicios y el cambio que debemos esperar, en estos momentos y bajo estas circunstancias, es la mejora del acceso del usuario/cliente/socio a nuestra oferta de bienes tangibles e intangibles. Los intangibles, como profesionales neumólogos, cirujanos o enfermeras, deben ser nuestra

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marca de calidad; debemos ser capaces de conseguir lo que otros no tienen (el conocimiento específico y de calidad), ofrecerlo (gestionarlo) y “venderlo” (negociarlo) como la mejor manera de abordar los problemas sanitarios (y a veces sociales) de los pacientes respiratorios, facilitándoles además el acceso a las soluciones que debemos proponer. Bueno, algo así creo que quería decirnos el libro propuesto para el webinario del otro día. Como tampoco pude asistir a la última sesión del curso en Barcelona, espero haberle pillado bien el tranquillo al tema. (Si lo he entendido mal, no seré capaz de hacer los deberes, así que ¡”sopladme” algo, por favor!) Besos Estrella Fernández Dado que soy persona poco experta en economía, el libro de Rifkin me ha impactado, pues presenta bien argumentados y exhaustivamente desarrollados, muchos aspectos de por donde discurren los entresijos mercantilistas de nuestra vida cotidiana. No obstante, me pasa como a Juan, no me gusta percatarme de hacia adonde vamos, aunque desafortunadamente soy consciente de que no hay vuelta atrás y menos aún alternativas creíbles al capitalismo desarrollado, que es sobre el que se puede implantar el proceso de mercantilización del tiempo, de la cultura, de la experiencia humana, etc.. Pero este proceso no es más que el resultado de estimular la oferta con un buen marketing y después explotar la relación oferta-demanda generando beneficio, todo ello bien conocido. Desde esa perspectiva existen grandes posibilidades de abrir la Neumología, o cualquier otra actividad sanitaria, ofertando Servicios o Productos, con proyectos que

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incorporen la tecnología actual y cuyos costes, siguiendo la máxima de Garber, permitan generar beneficios. Es lo que vivimos cada día con las prestaciones sanitarias a través de organizaciones privadas, o incluso públicas para algunos Servicios puntuales. Pero en general, nuestro Sistema de Salud Público, además de estar inmerso en una Sociedad de capitalismo desarrollado que crea la necesidad de inmediatez, tecnología punta, demanda a la carta, etc., tiene la perversidad del acceso universal, para cualquier tipo y grado de severidad de la patología, y sobretodo, sensación de gratuidad, que es lo que complica la situación. En este contexto, creo que no es fácil encontrar el hilo mágico de Ariadna, que dé solución a todos los problemas, pero al menos, en lo que se refiere a los problemas que plantean las patologías crónicas que, en relación al proceso asistencial sanitario, son las más prevalentes, complejas y las menos mercantilizables (véanse las actitudes ante los “Gomer”, en el último libro La Casa de Dios), yo tiraría del hilo de la relación entre Atención Primaria y Especializada. La IDEA es: que el médico de atención primaria y el especialista sean socios, es decir, antes de que intentemos convertir al cliente (paciente) en nuestro socio para negociar con él un Servicio, primero tenemos que crear una “UPE” (Unión Permanente de Empresas), en la que ambas partes tengan algo que ganar, de modo que se rompa la estructura de rectas paralelas que no se encuentran y sólo se relacionan por trazos oblicuos o perpendiculares. Se cambiaría así la actitud actual de muchos médicos de Atención Primaria de “me quito un problema de encima” y que actúan como “Gateopener”.

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El SERVICIO lo ofrecería la “UPE” que previamente habría definido las características del Servicio a prestar, consensuado los protocolos de actuación, establecido los canales de circulación y perfilado los puntos clave (“Gatekeepers”, controladores de calidad, situaciones especiales, etc.). Para no alargarme más en la descripción de este Servicio, creo que debería contar con la tecnología actual de intercomunicación, que como hemos podido comprobar en este curso, es resolutiva y funciona estupendamente, y además, la describe perfectamente Juan en su aportación a esta cápsula. En cuanto a recursos, este Servicio requeriría sobretodo tecnología en los canales de comunicación, pero no necesariamente más personal o aparataje, que es lo que generalmente encarece los Servicios o Productos. No se trataría pues, de más recursos para hacer lo mismo o añadir complejidad a lo que ya hay, sino que se trataría de poner los medios (liderazgo, voluntad, interés, etc.), por parte de los dirigentes de ambas empresas, Atención Primaria y Especializada, para conseguir un cambio organizativo real y una Asociación a modo de “UPE”, operativa y eficiente. En lo que a Neumología se refiere el proyecto de la EPOC del grupo de Vicente Plaza y cols., que de forma tan entusiasta nos presentó Mª Antonia Llauger, podría servir de orientación. Bueno, amigos, ya me enrollado bastante. Dejo para otro momento el abriros las puertas al lugar donde vivo, un valle precioso, de ahí le viene su nombre “Valldigna”, pegado al Mediterráneo, tapizado de naranjos y con un montón de rutas para andar y senderos por las montañas de alrededor desde donde se puede disfrutar de unas vistas al propio valle y al mar indescriptibles. Un saludo y nos vemos (algunos) mañana en Tenerife. Concha Pellicer

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Lucas. Hola, Lamento no haber podido asistir al webminario. Mi hijo, Lucas, nació el día 21 a las 21:00, os podéis imaginar que a las 16:00 en dinámica de parto, no podía pensar en nada virtual ni on line... Fue todo muy bien y espero poder ponerme al día enseguida y leer todas vuestras aportaciones e información de Joan. Beatriz Lara FELICIDADES Supongo que no te sentiste sola en el paritorio. Quien sabe si con tu próximo hijo un recurso parecido al webinario ayuda a la matrona/obstetra a poder recibir asistencia ante una complicación y a la madre a sentirse arropada por los más queridos. No dejes de dar pecho al bebé y ojalá que puedas descansar. Juan López MUCHAS FELICIDADES. No olvides que en esto de la gestión hay PRIORIDADES y ahora le toca a Lucas... Un abrazo. Joan Escarrabill

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Hola a todos: Yo tampoco pude participar en el webinario del día 21 porque no estaba aquí, estaba en la ATS. ¡Lo siento! También me uno a las felicitaciones de Juan al respecto del bebé de Beatriz... ¡Enhorabuena! Saludos a todos. Esther Barreiro Muchas felicidades Beatriz. Os deseamos lo mejor. Saludos. José Antonio Fiz Hola Beatriz: Muchas felicidades por tu maternidad. Miguel Barrueco ¡BIENVENIDO, LUCAS! No diréis que este curso no está dando frutos, ¿eh? FELICIDADES Y UN FUERTE ABRAZO A LA MAMÁ Estrella Fernández

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Propongo un Separ News: “Lucas 2.0 ya está aquí” Lucas nace en un webinario. La maternidad del Hospital La Paz está pensando en instalar uno en su paritorio, mientras que la del Doce de Octubre pondrá WiFi en la sala de dilatación. Así los bebés y sus mamás podrán intercambiar en tiempo real las contracciones del parto. El presidente de SEPAR expresó cómo el curso de Liderazgo en Neumología está dando sus frutos y cómo SEPAR piensa en organizar para el año próximo un curso de Liderazgo en Ginecología. ¡Felicidades! Salvador Díaz Lobato Me uno a las múltiples felicidades y buenos augurios para Beatriz, Lucas y su familia. He estado “missing” unos días (no en la ATS) y no me he podido conectar hasta hoy, por ello tampoco pude participar en el webinario, aunque me hubiera gustado. Había previsto que pudiera ser el lunes 19, tal como inicialmente se había dicho, pero se fijó la fecha definitiva con muy poco tiempo de antelación, y no pude modificar mis planes, también hay que decirlo. Bien, tras enviarle mis felicitaciones a Beatriz, me pondré a hacer todos los deberes que tengo pendientes. Un abrazo. Concha Pellicer

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Muchas felicidades por Lucas. Un abrazo. Marcelo Felicidades Beatriz.... Un abrazo. Ramón Fernández La madre de Lucas. Muchas gracias a todos. Realmente el mundo que vivirá mi hijo será diferente del que vivimos nosotros. La realidad no está tan lejos de lo que propone Salvador:un ejemplo, en mi ambulatorio hay un grupo de postparto y soporte a la lactancia materna y las mamás que participan han montado un grupo google como el nuestro para que todas podamos aportar nuestros comentarios y echar una mano si hay alguna duda sobre el cuidado de los niños. Disfrutad de Tenerife. Beatriz Lara

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El líderazgo visto desde Tenerife.

El conocimiento que no se comparte deja de existir. Las Academias, las publicaciones formales, las reuniones científicas, etc... surgen a partir de las redes informales del siglo XVII. Los médicos no se han mantenido al margen de estas corrientes de la comunicación científica. Las sociedades médicas también han crecido alrededor de reuniones periódicas. En los últimos treinta años el número de reuniones se ha multiplicado, el número de asistentes crece progresivamente y la tipología de estas reuniones es cada vez más variada. Las reuniones se realizan con diversos elementos aglutinadores: • • • • • • • •

Sociedades científicas “continentales”. Sociedades científicas de cada país. Sociedades “locales”. Eventos organizados por diversas sociedades. Reuniones alrededor de “patologías específicas”. Reuniones alrededor de técnicas. Reuniones organizadas por hospitales, servicios clínicos (o personas). Reuniones organizadas por empresas farmacéuticas.

Hay tres elementos que se relacionan con las múltiples actividades propuestas: el reconocimiento de las actividades no asistenciales, el interés comercial por parte de la industria y el interés científico. En estos momentos se da la paradoja que el tiempo que dedican los profesionales sanitarios a permanecer al lado del paciente se reduce progresivamente. En cambio el tiempo dedicado a 260

labores organizativas o a reuniones aumenta269. La aparición de profesionales que realizan actividades no clínicas aumenta el número de reuniones: el lugar de trabajo de los profesionales no clínicos es la sala de reuniones no la sala de hospitalización o la consulta270. La tendencia al incremento progresivo del tiempo dedicado a actividades no clínicas se constata repetidamente271. El incremento de las reuniones científicas ha generado literatura alrededor de las normas para los conferenciantes y los moderadores272. La asistencia a congresos y a reuniones científicas se ha incrustado en este abanico de actividades no asistenciales. No hay duda del interés de las empresas farmacéuticas y de la industria en general por financiar reuniones médicas. Finalmente queda el interés científico. A pesar de todo, la justificación de los congresos para una parte significativa de los asistentes es el intercambio científico. Un intercambio pasivo para la mayoría de los asistentes: escuchan las conferencias y, a lo sumo, realizan algunas preguntas. Únicamente un pequeño grupo de asistentes a los congresos realiza un verdadero intercambio científico, pero suele ser un intercambio no público, en base a grupos de trabajo cerrados (o por lo menos poco permeables). En estos momentos la organización de eventos científicos tiene diversos problemas: con la crisis se ponen en evidencia los problemas financieros y, por otra parte, la diversidad de actos en el fondo lo que hace es diluir los recursos financieros existentes. Da la impresión que estas grandes manifestaciones de las sociedades científicas han “tocado techo”. En USA piensan 269 http://www.institute.nhs.uk/quality_and_value/productivity_series/productive_ward.html (acceso el 21 de abril de 2009). 270 Bergman AB. Meeting Mania. AJR 1994;163:1515-6. 271 Goldbloom DS. Meeting mania 2004. BMJ 2004;329:1467-9. 272 Richmend DE. Improving medical meetings. I- Educate speakers and chairman of sessions in advance. BMJ 1983;287:1201-2.

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que el 2009 será un mal año para los congresos médicos, con caídas en el número de asistentes entre el 5-10%, reducción de eventos e incremento de los acontecimientos on-line273. En esta referencia pueden consultarse las 50 reuniones más importantes274. Este es el marco de referencia al asistir al 41º Congreso SEPAR que se celebró en Tenerife. Como en el viaje a Ámsterdam las reflexiones se sitúan cronológicamente. Jueves, 29 de mayo de 2008: desde el avión Fila 20. Los asientos de cada lado del pasillo los ocupamos Malú de Souza y yo. Malú lee La era del acceso de Rifkin. Ferran Barbé, en el asiento de la ventana de la misma fila, repasa el borrador de un artículo y mira de reojo el libro de Malú. El viaje es largo y da para conversaciones ocasionales. El tema del liderazgo es inevitable. Cuando te preocupas por el relevo, el relevo generacional, es que tú, a lo mejor, ya no eres el relevo. Y Ferran y yo nos enzarzamos en una conversación alrededor del relevo generacional y del liderazgo. Malú es testigo del debate. A los biólogos no les gusta demasiado hablar de la idea de progreso, especialmente al referirse a los seres vivos. Pero como dice Jorge Wagensberg “entre la primera bacteria y Shakespeare... algo ha tenido que ocurrir”275. Esta idea de progreso siempre me asalta cuando repetidamente aprendo de mi hija o cuando aprendo de los que, como Ferran, temporalmente han sido considerados mis discípulos (en la arriesgada suposición de que esta pedantería del magisterio sea sostenible). La conversación con Ferran, siempre envuelta en llamas de pasión y optimismo, despierta una pregunta que ha sido recurrente a lo largo del curso: ¿cómo definir el liderazgo? Como 273 http://meetingsnet.com/medicalmeetings/cme_rules_regs/downturn_hits_medical_meetings_1208/ Acceso el 3 de mayo de 2009. 274 http://www.hcea.org/research_top50.asp Acceso el 3 de mayo de 2009. 275 Wagensberg, Jorge. Si la naturaleza es la respuesta, ¿cuál era la pregunta? Barcelona. Tusquets Editores. 2002.

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definir el liderazgo huyendo de las definiciones académicas, claro. De repente se enciende una lucecita. Voy a intentar definir el liderazgo en función de algunas de sus dimensiones, pensado en el contexto SEPAR. Es decir, las dimensiones del liderazgo en SEPAR. El 41 congreso SEPAR de Tenerife puede ser un buen laboratorio.

Equipos en red. En SEPAR sería fácil identificar el liderazgo basado en las “personalidades”. Es decir, en persona más o menos generosas, más o menos autoritarias y menos que más competentes (en algunos casos). Esta sería la visión clásica y la lista podría ser interminable. Tampoco hay que ser cruel con los personalismos, de la misma manera que trataba de ser comprensivo, hasta cierto punto, con la jerarquización y el papel de los jefes de servicio en la transformación de los hospitales. Pero, en cualquier caso, el liderazgo de las “personalidades” es una cosa del pasado. El desarrollo del conocimiento sobre los trastornos respiratorios del sueño en nuestro país es fruto de un trabajo extraordinario de un equipo. Así, la primera dimensión que quiero explorar es la del liderazgo basado en un equipo que trabaja en red. Es increíble lo que han conseguido poco más de una decena de neumólogos, en los últimos quince años, en el campo de los trastornos respiratorios del sueño. En este caso, el equipo líder que trabaja en red es un grupo heterogéneo de coetáneos, que trabajan duro, pero que a la vez son capaces de reír juntos (y algunos hasta de cazar juntos), que valoran la cooperación más que la competencia, que están atentos a lo que ocurre en su entorno (es decir, en el mundo) y que no les importa aprender de los que saben. Un “equipo líder” no es anónimo: Joaquín Terán, Joaquín Durán, Josep Maria Montserrat, Ferran Barbé, Juan Fernando Masa... y algunos más que seguro me dejo en el tintero (I beg your pardon). Este grupo de investigadores ha trabajado con la intención de dar respuestas globales a

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los problemas clínicos del síndrome de apnea del sueño: los pacientes poco sintomáticos276, los pacientes con SAOS sin somnolencia277, los accidentes de tráfico278, los métodos de titular la CPAP279, la relación del SAOS con los accidentes cardiovasculares280 o el papel de los neuropéptidos281. En el reciente congreso de la ATS en Toronto, en una de las sesiones sobre SAOS, el ponente propuso la estrategia de nuestro “equipo líder que trabaja en red” como el modelo a seguir: soluciones prácticas en un marco de austeridad. Las redes son muy potentes.

276 Monasterio C, Vidal S, Duran J, Ferrer M, Carmona C, Barbé F, Mayos M, Gonzalez-Mangado N, Juncadella M, Navarro A, Barreira R, Capote F, Mayoralas LR, Peces-Barba G, Alonso J, Montserrat JM. Effectiveness of continuous positive airway pressure in mild sleep apnea-hypopnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164:939-43. 277 Barbé F, Mayoralas LR, Duran J, Masa JF, Maimó A, Montserrat JM, Monasterio C, Bosch M, Ladaria A, Rubio M, Rubio R, Medinas M, Hernandez L, Vidal S, Douglas NJ, Agustí AG. Treatment with continuous positive airway pressure is not effective in patients with sleep apnea but no daytime sleepiness. a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2001;134:1015-23. 278 Terán-Santos J, Jiménez-Gómez A, Cordero-Guevara J. The association between sleep apnea and the risk of traffic accidents. Cooperative Group Burgos-Santander. N Engl J Med. 1999;340:847-51 279 . Masa JF, Jiménez A, Durán J, Capote F, Monasterio C, Mayos M, Terán J, Hernández L, Barbé F, Maimó A, Rubio M, Montserrat JM. Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure: a large multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1218-24. 280 Marin JM, Carrizo SJ, Vicente E, Agusti AG. Long-term cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: an observational study. Lancet. 2005;365:1046-53. 281 Barceló A, Barbé F, Llompart E, de la Peña M, Durán-Cantolla J, Ladaria A, Bosch M, Guerra L, Agustí AG. Neuropeptide Y and leptin in patients with obstructive sleep apnea syndrome: role of obesity. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:183-7.

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Viernes, 30 de mayo de 2008: la mejor imagen es el poliedro. Animado por el éxito de ayer sigo dándole vueltas a las dimensiones del liderazgo. A lo largo del día, tras saludar a muchos colegas y asistir al acto inaugural del 41 Congreso SEPAR, me atrevo a describir algunos atributos del líder que, quizás, se refieren más a dimensiones individuales o de equipos locales, que al liderazgo en equipo (al equipo líder que trabaja en red) del que hablaba ayer. Estas dimensiones son el espíritu crítico, la referencia, la presencia y el coraje.

Espíritu crítico. El liderazgo basado en la autocomplacencia es humo. La visión de la realidad sin espíritu crítico es un espejismo. Creo que Josep Mª Antó o Paco Pozo son buenos ejemplos de esta dimensión del liderazgo basada en el espíritu crítico. El análisis de las muertes por asma relacionadas con la descarga de soja282 en el puerto de Barcelona, el estudio EFRAM, la página web283 sobre medicina basada en la evidencia o el AudiEpoc son paradigmáticos. Las cosas son como son, aunque a veces no nos guste. El paso de la medicina del sabio (a veces arbitraria en la distribución de recursos y anclada en el pasado desde el punto de vista del conocimiento) a la medicina centrada en las necesidades del paciente, requiere rigor. La discrecionalidad en la práctica clínica es fuente de inequidad... y de riesgos. Un elemento inseparable del espíritu crítico es la autocrítica. El espíritu crítico hacia el exterior es fácil (demasiado fácil a veces), pero la crítica de la propia práctica es más difícil (y a menudo es un bien escaso).

282 Antó JM, Sunyer J, Reed CE, Sabrià J, Martínez F, Morell F, Codina R, Rodríguez-Roisín R, Rodrigo MJ, Roca J, et al. Preventing asthma epidemics due to soybeans by dust-control measures. N Engl J Med. 1993;329:1760-3. 283 http://www.mbeneumologia.org/ (acceso el 17 de julio de 2009)

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Pero no solo la autocrítica íntima, privada y silenciosa. La autocrítica que genera conocimiento es la pública, la que se basa en la transparencia y en la voluntad de aprender de los propios errores.

Referencia. Otra dimensión del liderazgo, en parte relacionada con el respeto por el espíritu crítico, es la que llamo “dimensión de referencia”. Algunas personas, pocas, tienen la virtud de convertirse en faro. Sus destellos persisten en el tiempo para iluminar algún campo del saber. Este valor de referencia hace que automáticamente nos acojamos a ellos cuando las dudas y la incertidumbre nos asaltan. El Medline permite seguir estos rastros para citar un ejemplo para mi emblemático. En los últimos veinte o veinticinco años Francisco Rodríguez Panadero nos ha iluminado en todo lo que se refiere a la patología pleural, convirtiéndose en un referente mundial en este campo. La supervivencia de los pacientes con derrame pleural neoplásico284, la pleurodesis285, la toracoscopia286 o la seguridad de la pleurodesis287, describen una trayectoria impecable. Demasiadas veces se utiliza el valor de la referencia como jerarquía. Es muy distinto ser centro de referencia (por decisión administrativa o por la coyuntura) que ser “referente”. De la misma manera que no es lo mismo la designación que el reconocimiento. El mérito 284 Rodriguez-Panadero F, Lopez-Mejias J. Survival time of patients with pleural metastatic carcinoma predicted by glucose and pH studies. Chest. 1989;95:320-4. 285 Rodriguez-Panadero F, Antony VB. Pleurodesis: state of the art. Eur Respir J. 1997;10:1648-54. 286 Rodriguez-Panadero F, Janssen JP, Astoul P. Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion. Eur Respir J. 2006;28:409-22. 287 Janssen JP, Collier G, Astoul P, Tassi GF, Noppen M, Rodriguez-Panadero F, Loddenkemper R, Herth FJ, Gasparini S, Marquette CH, Becke B, Froudarakis ME, Driesen P, Bolliger CT, Tschopp JM. Safety of pleurodesis with talc poudrage in malignant pleural effusion: a prospective cohort study. Lancet. 2007;369:1535-9.

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más importante del “referente” es la perseverancia. Sin un esfuerzo continuado es imposible convertirse en el “referente” de nada.

Presencia. El líder autista es un oximorom. Una dimensión básica del liderazgo es la comunicación y la relación social. Se puede comunicar de muchas maneras, incluso con el silencio, naturalmente. Pero el aislamiento sería una dimensión contraria al verdadero liderazgo. El aislamiento, a veces, puede disimularse de tal manera que se confunda a un “cacique local” con un líder. Algunos jefes de servicio no pasan de la categoría de “jefecillos” locales y su visión del mundo gira alrededor de la autarquía. Por este motivo una de las dimensiones fundamentales del liderazgo es la presencia, la presencia reconocida, muy alejada del exhibicionismo. En un mundo complejo como el nuestro uno de los frutos más importantes de la presencia es la conexión. La presencia garantiza conexión y, por lo tanto, mezcla, intercambio e innovación. Hay contaminaciones beneficiosas. En el acto inaugural el presidente de la Asociación Iberoamericana de Cirujanos Torácicos 288 habló de la presencia de los cirujanos torácicos españoles en Iberoamérica: Lorenzo Fernández Fau, Juanjo Rivas y muchos más. A José A. Caminero le conocen y le reconocen en medio mundo. Y ni que decir tiene del peso de la presencia de antiguos presidentes de la ERS como Robert Rodríguez Roisín y Josep Roca. Afortunadamente no faltan ejemplos de presencia activa. Esta dimensión del liderazgo abre caminos y promueve trabajos cooperativos.

288 http://www.aiatorax.org/ (acceso el 17 de julio de 2009)

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Coraje. Derrumbarse es peor que equivocarse. En caso de conflicto, la neutralidad o la pasividad es peor que la derrota. No hay nada que socave más el liderazgo como la ausencia en tiempos de crisis. En muchas ocasiones es el azar quien decide la presencia del líder en el momento oportuno. Pero el líder que se ausenta ante el incendio se deprecia automáticamente. El coraje a veces se manifiesta simplemente con decir las cosas por su nombre. Mantener los acuerdos. Resistirse a la arbitrariedad. Demasiadas veces el supuesto líder cede al vocerío. Ceder o mandar son respuestas simples ante la tensión, es uno de los peores síntomas que indican la debilidad del líder. No es fácil tener coraje y valor sin arrogancia. El coraje debe manifestarse sin caer en la impulsividad o el alocamiento irreflexivo. Sábado, 31 de mayo de 2008: cayuco o viajar con oxígeno. El trayecto desde el hotel hasta el pequeño puerto de Los Cristianos se hace a través de un paseo asfaltado que rodea una playa sembrada de parasoles blaquiazules. A primera hora de la mañana despiertan lentamente las tiendas, a la espera de clientes, con un aspecto más de museo que de bazar. Un grupo de pacientes con oxígeno líquido se disponen a subir a un catamarán que les aproximará a la zona donde pueden avistarse ballenas. Es un viaje singular para muchos de estos pacientes. Es un ejemplo para muchos otros pacientes. SEPARpacientes ha dado soporte a esta iniciativa. Promover la movilidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica es bueno desde el punto de vista emocional, pero es fundamental desde el punto de vista terapéutico. Promover este mensaje es uno de los beneficios colaterales que se esperan obtener con este viaje. Este tipo de actividades no son posibles sin una dimensión poco frecuente del liderazgo: el testimonio. 268

Testimonio (compromiso). El liderazgo “de salón” no contempla en profundidad realidades paralelas. El liderazgo en medicina se refiere a la enfermedad y al enfermo. Pero demasiadas veces prima lo primero sobre lo segundo. Liderar las “enfermedades” no significa necesariamente liderar la atención al paciente. Para el enfermo es muy importante la proximidad del médico, de su médico. Esta proximidad, a veces tiene dimensiones sociales. Los médicos, enfermeras y fisioterapeutas que son capaces de asumir esta dimensión social de su trabajo, a través del testimonio, acrecientan el valor del liderazgo. Es incómodo enfrentarse a las emociones de otros. No es fácil la compasión (es decir, la capacidad de hacerse cargo del sufrimiento de otro) sin ser paternalista. Es incómodo moverse en espacios que no nos son propios. Salvador Díaz Lobato y Sari Mayoralas nos pueden explicar estos significados cuando viajan con pacientes en un crucero, el “crucero del oxígeno”. El miércoles pasado, Julio Ancochea me explicaba el éxito de la jornada organizada en su hospital para alertar a los adolescentes sobre el riesgo de empezar a fumar. Más de doscientos jóvenes visitando el hospital. Pero claro, esto no se consigue sin innumerables visitas previas a las escuelas. El testimonio arrastra. Pero el testimonio requiere esfuerzos. Un grado elevado de testimonio y de compromiso es el que puede dar el “médico enfermo”. Albert Jovell acaba de publicar un libro emotivo, sincero y útil, centrado en el valor del testimonio del médico que padece una enfermedad grave: “Cáncer. Biografía de una supervivencia”289. Citar ejemplos de testimonios está en relación con un elemento de la práctica profesional que parece como desvalorizado: el altruismo. Podemos discutir los rasgos del médico del 289 Jovell, A. Cáncer. Biografía de una supervivencia. Barcelona. Editorial Planera. 2008.

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siglo XXI, pero en algún momento hay que tomar decisiones que son incomprensibles si intentamos comprenderlos desde la perspectiva del altruismo. El altruismo refuerza el liderazgo. Además, el altruismo no significa pérdida. El objetivo principal del líder altruista es conseguir el “ganar todos”. Salvador ha llegado justo antes de levar el ancla. El catamarán parte con los pacientes y sus familiares, acompañados por un grupo de médicos y enfermeras. El impacto en los medios de comunicación ha sido menor del esperado. Esta mañana soleada únicamente nos espera una cámara. Las grandes cadenas televisivas han desaparecido para cubrir una información referente a la llegada de un cayuco290. La rutina genera indiferencia. Al salir del puerto mientras se aleja el catamarán, veo una pared pintada que recuerda que estamos en “Los Cristianos”. ¿Cuántas veces no hemos oído hablar de un cayuco que ha llegado a las playas de “Los Cristianos”? Constatar que las noticias trágicas son una realidad palpable me produce un gran desasosiego. De retorno al hotel todo parece más animado. Las terrazas de los bares, las tiendas y la playa. ¡Qué contraste! Todos llegan al mismo destino, pero ¡de qué manera tan distinta! Domingo, 1 de junio de 2008: desayuno con diamante. Breakfast at Tiffany’s (traducida como Desayuno en Tiffany’s, Desayuno con diamantes o Muñequita de lujo) es una película de Blake Edwards de 1961, basada en una novela de Truman Capote. Está interpretada por Audrey Hepburn y George Peppard. Se le concedió un Oscar a la mejor banda sonora y a la mejor canción (Moon river). En el 40º Congreso SEPAR de Barcelona utilicé el título de la película “Desayuno con diamantes” para llamar la atención sobre la primera sesión del día, sin otra relación con el argumento de la película que el título

290 Llegan a Tenerife los 55 inmigrantes rescatados ayer a 192 millas al sur de Gran Canaria. Diario de Tenerife. 31 de mayo de 2008.

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en sí mismo: “la primera sesión es muy buena”. Un año después vuelvo a usar la simbología, pero esta vez en singular. Coincido en el desayuno con mi amigo Emilio Servera. No nos vemos tan a menudo como desearíamos y en cada encuentro tengo la sensación que debemos intercambiar un montón de cosas en poco tiempo. Nuestra conversación es hiperactiva y heterogénea. En un momento dado hablamos de la edad, del futuro y de la conciliación de la vida familiar y laboral. Nos absorbe lo que hacemos y nos entusiasmamos con facilidad ante muchas propuestas. Como quien no dice nada me comenta una canción de James Taylor(1948) que sugiere aprender a saborea el descenso, una vez conseguida la cima.

Secret O’ Life (2007) The secret of life is enjoying the passage of time. Any fool can do it, there ain’t nothing to it. Nobody knows how we got to the top of the hill. But since we’re on our way down, we might as well enjoy the ride. The secret of love is in opening up your heart. It’s okay to feel afraid, but don’t let that stand in your way. Cause anyone knows that love is the only road. And since we’re only here for a while, might as well show some style. Give us a smile.

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Isn’t it a lovely ride? Sliding down, gliding down, try not to try too hard, it’s just a lovely ride. Now the thing about time is that time isn’t really real. It’s just your point of view, how does it feel for you? Einstein said he could never understand it all. Planets spinning through space, the smile upon your face, welcome to the human race. Some kind of lovely ride. I’ll be sliding down, I’ll be gliding down. Try not to try too hard, it’s just a lovely ride. Isn’t it a lovely ride? Sliding down, gliding down, try not to try too hard, it’s just a lovely ride. The secret of life is enjoying the passage of time.

Sin saberlo, Emilio me ha regalado un diamante. Liderazgo: mirar siempre la fecha de caducidad antes de su consumo. Si queremos describir algunos elementos del liderazgo es preciso considerar la fecha de caducidad. Hay muy pocos líderes que se mantengan en el candelero durante largos periodos de tiempo (sin usar la fuerza me refiero). Quiero decir que es muy difícil que los líderes brillen con la misma intensidad siempre. Hay ciclos, hay ideas brillantes o equipos que funcionan como un reloj durante un periodo de tiempo y luego languidecen (o desaparecen). No hay nada más patético que el jefe (no sé si llamarle líder) que no acepta la fecha de caducidad y se resiste, como gato panza arriba, a pasar el relevo. La jubilación calmada del líder es un signo de grandeza. De todas maneras es posible que llamemos líder a alguien que no pasa de ser un encargado. La figura del “encargado” en el mundo de la industria textil catalana era muy característica: hacía el trabajo sucio. En contraposición, el Director, tomaba las decisiones clave y era el 272

único que hacía concesiones a los trabajadores. El encargado se preocupaba por firmar las vacaciones, por el control estricto de todo, por las obras, más preocupado por la presencia que por los resultados... y por segar las iniciativas de otros, que él no es capaz de tener. Naturalmente estos elementos son poco atribuibles a un líder. La verdad es que he visto pocos relevos tranquilos de liderazgos potentes. Los finales a veces simplemente son pantallas que esconden al líder que no ejerce pero al que nadie osa sustituir. El mismo día que escribo esta cápsula, Ángel Gabilondo, rector de la Universidad Autónoma de Madrid291 publica un interesante artículo sobre el liderazgo en La Vanguardia. Se titula Las cantinelas del liderazgo. Más que utilizar una definición simple del líder, describe los rasgos más importantes. El líder no lo es por auto-proclamación, afirma. El líder suma, discurre, escucha, estimula y no confunde el coraje con la arrogancia. El buen líder evoca, convoca. Lo suscribo. Quedan más dimensiones del liderazgo, por supuesto. Pero este año he tenido que recortar mi presencia en el congreso, me falta el lunes. Como en las series televisivas: continuará. Por cierto, en una de las cenas del Congreso, Estrella, Eusebi Chiner y yo mismo hicimos un descubrimiento fantástico… Ramón tocando el saxo…

291 http://www.uam.es/ (acceso el 17 de julio de 2009)

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A veces las cosas no son tan sencillas. Las personas son ellas mismas y sus circunstancias. En muchas ocasiones es el entorno el que impone una serie de criterios de cómo debería ser tal o cual, en nuestro caso para ser líder. Incluso se nos indica que en paralelo también se puede funcionar, y sin embargo, creo que no siempre es así. Pienso que la palabra básica, y lo vuelvo a repetir, es flexibilidad, además de muchas otras que ya se han citado (para que repetirlas), pero la flexibilidad también depende del coeficiente de elasticidad del sistema y desafortunadamente ese coeficiente en nuestro entorno es bajo, con el resultado final de que lo que nos rodea es rígido. Así que en muchas circunstancias no nos podemos mover con la holgura que desearíamos. Por otra parte y ya lo han dicho grandes pensadores, nuestro país no es precisamente el lugar más indicado en el que el reconocimiento al trabajo sea una cuestión añadida y como suele suceder es desde fuera desde donde se reconoce el valor al impulso en la investigación y por tanto en la innovación. Pero las líneas consideradas son unas entre muchas y existen otros grupos de trabajo en el país que desde hace años han venidodesarrollando una actividad continuada dentro de un entorno difícil, es decir rígido. Vienen funcionando como equipos multidisciplinarios con unos objetivos claros y bien definidos habiendo mantenido la confianza (otra palabra clave, confianza) necesaria entre sus miembros para que el equipo cumpla sus objetivos en circunstancias difíciles (resiliencia, palabra clave). José Antonio Fiz Hola a todos, la cápsula del “Liderazgo en SEPAR” también me ha gustado y comparto muchos de sus planteamientos. De hecho yo creo que se puede decir que, aunque aún sigue habiendo bastante protagonismo individualista, lo cierto es que en SEPAR el liderazgo de las personalidades va pasando, y cada vez más, crecemos

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gracias al trabajo en equipo. En ello, ha jugado un importante papel el desarrollo de las áreas de trabajo, y por supuesto, las nuevas herramientas de comunicación han contribuido a multiplicar los frutos de este trabajo y hacer realidad ese cambio del liderazgo de personalidades al liderazgo de equipo en red. Comparto también la satisfacción de ver en SEPAR otros atributos de liderazgo (presencia, coraje, testimonio, etc.), como se comenta en la cápsula, pero me gustaría resaltar algún punto en el que creo que deberíamos ser más críticos: 1. El liderazgo en SEPAR, no escapa de esa impresión que me ha acompañado a lo largo del curso, y es la falta de conexión entre el mundo en avanzadilla que deben evocar y convocar los líderes, y que es en el que ellos se mueven, y la dura realidad cotidiana que por desgracia, generalmente, se sitúa demasiado lejos, por no decir a años luz de estos planteamientos. Como muestra un botón, el que nos aporta Estrella, pero que podría trasladarse a cualquier otro hospital. Es decir, los médicos de Atención Primaria remiten a los pacientes de tal modo, (sin conexión con el especialista, mal enfocados y en exceso), que se hace necesaria la priorización para resolver el problema, pero una amplia parte de los Neumólogos de un hospital terciario, docente, consideran que la relación entre Atención Primaria y especializada no les compete. Teniendo en consideración que compartimos con AP una amplia parte de la patología neumológica (EPOC, SAOS, Asma, Tabaquismo, etc.), ¿por qué apenas alcanzamos a un grupo reducido de interesados en avanzar y progresar en nuestro trabajo profesional? ¿es posible desde SEPAR conectar el liderazgo en el conocimiento de estas patologías y su praxis? ¿se ha invertido en ello?. 2. El testimonio y el altruismo. En este aspecto, apenas si hemos empezado a andar, pues nuestra formación profesional se ha centrado casi por completo en el

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conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, y ello hace que nos encontremos incómodos ante el sufrimiento del paciente o ante el hecho de tener que dar una mala noticia, etc. No es fácil encontrar el espacio apropiado entre una actitud responsable frente a los problemas de los pacientes y la ineludible necesidad de desconectar de ellos. En general, la tónica suele ser mas bien dejar claro que no es cosa nuestra los problemas propios de cada paciente con su enfermedad, y con esta actitud nos alejamos mucho de nuestro cometido profesional. Cierto es, que muchas veces poco podemos hacer por cambiar la situación pero al menos hay que celebrar las iniciativas que se están realizando desde SEPAR tales como el crucero del oxígeno y SEPARpacientes, que nos permiten aproximarnos a la problemática del enfermo y no sólo la enfermedad. Bien, amigos, aprovecho para enviaros dos páginas web del maravilloso lugar donde vivo, tal como os prometí. Un abrazo y hasta pronto. Concha Pellicer La Valldigna292 ...Una ventana al Mediterráneo: El Real Monasterio de Santa María de Valldigna293. Repaso mentalmente líderes... se me ocurre un atributo a tener en cuenta... La IMAGEN: en un mundo dominado por estímulos visuales, ¿puede un líder con proyeccion social prescindir de su imagen? Tal vez el valor de la imagen este implícito en algunos de los atributos que propone Joan. En nuestro mundo “científico”...¿la imagen tiene valor? Saludos Ramón Fernández

292 http://www.valldignaturisme.org/ (acceso el 5 de septiembre de 2009). 293 http://www.jdiezarnal.com/monasteriodesantamariadevalldigna.html (acceso el 5 de septiembre de 2009).

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Médicos en huelga.

Set Maa “el lugar de la verdad” (conocida por los árabes como Deir el-Medina) era un asentamiento en el que vivían los obreros que trabajaban en la construcción de las tumbas reales cerca de Tebas, en el Valle de los Reyes294. El día 10 del mes de Peret en el año 29 de Ramsés III (1166 aC) los picapedreros, los escribas y demás artesanos gritaron: “¡Tenemos hambre!” y, sentados de espaldas al templo, dejaron de trabajar. Según el “Papiro de la huelga” que se conserva en Turín, esta es la primera referencia a un grupo de obreros que, de una manera simultánea y organizada, dejan de hacer su actividad para presionar a quien dirige. Es decir, es una referencia histórica a una huelga (quizás la primera huelga, o por lo menos la primera huelga de la que existe constancia escrita)295. La huelga es un derecho frente a los abusos296. La huelga es un derecho reconocido en la mayoría de países democráticos, con muy pocas limitaciones (policías, ciertos funcionarios...). Junto al derecho a la huelga está el derecho a no hacerla. Al que rompe la huelga se le llama despectivamente “esquirol”. L’Esquirol. En el largo camino del Vic a Olot, justo cuando empieza un lento ascenso hasta La devesa y el Coll de Condreu, se encontraba una posada con la imagen de una ardilla (un “esquirol” en catalán) en la puerta (o con una ardilla en 294 http://www.touregypt.net/featurestories/medina.htm (acceso el 17 de julio de 2009) 295 http://www.egiptomania.com/historia/huelga.htm (acceso el 17 de julio de 2009) 296 Strike history. Labor Abuses Remedied by New England Reformers. The New York Times 12 d’abril de 1908.

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una jaula, según otra versión). El núcleo urbano que fue creciendo a su alrededor se llama Santa María de Corcó, pero todo el mundo le conoce por L’Esquirol297. Desde L’Esquirol se domina una gran parte de la cuenca del río Ter que serpentea por la comarca de Osona (“La Plana de Vic”). Las cuencas del río Ter y del río Llobregat, durante más de 100 años, han sido la fuente de energía de innumerables industrias textiles. A finales del siglo XIX la actividad fabril era muy importante. Mi familia es originaria de esta comarca y la mayor parte de las mujeres, además del trabajo doméstico, permanecían en la fábrica de sol a sol de lunes a sábado. Hace poco más de 100 años, con ocasión de unas huelgas en la vecina población de Manlleu, los empresarios fueron a buscar mano de obra a L’Esquirol para sustituir a los obreros en paro. Los huelguista, al ver aparecer a los vecinos, exclamaban irritados: “Ya vienen los esquiroles”. Según se dice este es el nombre que ha quedado para identificar a los que rompen las huelgas298. Desde mi licenciatura no recuerdo haberme declarado en huelga (es decir, no recuerdo haber dejado de visitar a mis pacientes a causa de una declaración de huelga). Algunas veces figuraba como “en huelga” pero pasaba visita como de costumbre. Y otras veces, las más, simplemente hacía de “esquirol”.

Médicos en huelga. Una huelga de médicos no se puede tratar como una anécdota más en el panorama cotidiano. A pesar de los antecedentes de huelgas de médicos en nuestro país (como las huelgas de

297 http://www.lesquirol.cat/ (acceso el 18 de octubre de 2009) 298 http://es.wikipedia.org/wiki/Esquirol (acceso el 17 de julio de 2009)

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1995 para protestar contra la precariedad laboral299, o las de hace un par de años), siempre hay que considerar la huelga de médicos como una situación excepcional. Tampoco se trata de un hecho local dado que, en países muy distintos, los médicos también han optado por la huelga como medida de presión300 301 302. Al tratar de analizar las cosas desde la perspectiva de los principios (o de los valores) algunos colegas piensan (pensamos, porque me incluyo sin matices en este grupo de opinión) que los médicos no podemos declararnos en huelga303. El profesionalismo, es decir, lo que nos diferencia de un oficio, pone de manifiesto que hay compromisos no escritos con los pacientes. En estos compromisos profesionales se fundamenta la confianza. Cuesta mucho hacer compatibles los compromisos profesionales con los pacientes y una actitud que, de entrada, hace imposible esta relación médico-enfermo. Algunos colegas piensan (pensamos) que, en todo caso, la huelga debería ser una herramienta de presión para situaciones extraordinarias no un instrumento habitual en la relación con la dirección o la autoridad sanitaria. Pero está claro que la realidad es poliédrica y otros colegas, legítimamente, piensan lo contrario304 305. Siguiendo el hilo argumental sería frívolo pensar que unos tienen toda la razón y los otros no. Sería frívolo pensar que hacer huelga satisface a algún médico. La razón única no existe y todas las posiciones tienen “razones” para pensar de la manera como piensan. Y también, afortunadamente, hay razones compartidas 299 Mateu V. Spanish doctors strike over pay. BMJ 1995;310:1355. 300 Ivanova M. Bulgarian doctors protest over crisis in health-care system. Lancet. 2007 Apr 7;369(9568):1157-8. 301 Carpenter G. Italian GPs strike over long-awaited contract. Lancet 2003;362:1903. 302 Nowak D. Doctors on strike--the crisis in German health care delivery. N Engl J Med 2006;355:1520-2. 303 Frizelle F. Is it ethical for doctors to strike? N Z Med J 2006;119:U2037. 304 Snelling D. Response to Frank Frizelle’s editorial on the RMOs’ strike. N Z Med J 2006;119:U2066. 305 Wainwright C. Tyranny of democracies. N Z Med J 2006;119:U2068.

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que pueden ayudar a avanzar en la búsqueda de soluciones.

Justificación ética de la huelga. Hay muchos argumentos para tomar una posición decidida contra la huelga de médicos como, entre otros, los que sintetiza Schadev306: • Provoca sufrimientos evitables (y en algunos casos puede causar la muerte). • Rompe el contrato implícito con los pacientes. • Va contra el código deontológico de la profesión. • Puede perjudicar a segmentos más desfavorecidos de la población. • Hace añicos la imagen de altruismo de la profesión.

Schadev sostiene, pero, que no hay argumentos absolutos para considerar que un huelga de médicos es inmoral. Desde una visión utilitarista la huelga podría ser aceptable si hay una injusticia flagrante y/o los beneficios esperables son muy superiores a los inconvenientes ocasionados (especialmente si se tiene la precaución de cubrir adecuadamente las urgencias). Por otro lado, la posición social del médico también ha cambiado, tanto en la dirección de convertirse en un asalariado como en el tipo de relación con el paciente, pasando del paternalismo a una posición más igualitaria. También considera que la posición de todos los médicos no es igual y que, por tanto, la vivencia del agravio puede ser muy superior en los médicos jóvenes y durante el período de formación. La valoración moral de la huelga de médicos siempre es un tema delicado. Incluso las posiciones sindicales “duras” de los médicos americanos insisten que la huelga es el último recurso en la negociación307. También es cierto que apelar al último recurso también tiene 306 Sachdev PS. Doctors’ strike--an ethical justification. N Z Med J. 1986;99:412-4. 307 Goodman CD. Physicians’ unions must be able to strike. West J Med. 1999;171:297-8.

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un componente de ambigüedad considerable. Ciertamente también tiene elementos de ambigüedad la posición que está convencida del poder infalible de la negociación308. En definitiva, la valoración moral de la huelga es una posición personal que debe respetarse y que no es fácil de argumentar racionalmente. En las situaciones extremas seguramente la mayoría estaría de acuerdo con la huelga, pero el problema es que no discutimos situaciones extremas. El problema es que en muchos casos es difícil valorar el beneficio para el paciente que se derivará de la huelga.

Las motivaciones de la huelga. Los actos tienen consecuencias y, por tanto, se esperaría que, después de la huelga, el impacto negativo sobre los pacientes fuera el menor posible y que los motivos que han generado la huelga se resolvieran de la manera más satisfactoria para evitar nuevas situaciones de tensión. Una situación compleja como la actual no es fácil de analizar, pero parece claro que uno de los puntos más relevante que han hecho tomar a los médicos la decisión de ir a la huelga es el exceso de trabajo. No se puede dejar de prestar atención a las declaraciones de algunos colegas sobre la manera como viven la presión asistencial de cada día, con una mezcla de sentimientos sobre la cantidad (excesiva) de trabajo, el tiempo (poco) que dedican a cada paciente, el miedo de cometer errores...y también otros aspectos más relacionados con la manera rutinaria como hacen (o tienen que hacer) el trabajo y la sensación de pérdida de autonomía a la hora de decidir como se tienen que organizar. En esta síntesis que se representa con la idea de la “sobrecarga asistencial” hay una mezcla de, como mínimo, tres elementos: el trabajo (la actividad real que se hace), la tensión (el estrés con la que se hace el trabajo) y la fatiga (el esfuerzo por hacer este trabajo). Y además 308 Adelman S. Physicians for responsible negotiations will be heard. West J Med. 1999;171:298-9.

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esta situación no es homogénea entre todos los profesionales y entre todos los hospitales o los Centros de Atención Primaria. Las soluciones a cada uno de estos elementos (trabajo, tensión y fatiga) son muy diferentes. Y quizás, la simplificación de “25 visitas por día y médico” no está claro que dé respuesta a todos estos elementos que tienen que ver con la sobrecarga. Al final, llevado al extremo, “25 visitas por médico” quiere decir más médicos (y quizás no habrá bastantes médicos para todas las situaciones, y siempre que hagan falta) y más contraprestación económica si se ven más pacientes (lo cual no tiene porque resolver el estrés ni la fatiga). Aunque sea justo, tampoco resuelve el estrés o la fatiga cobrar más por hacer una guardia. En cualquiera caso, es poco probable que estas demandas sean una solución a medio plazo. La impresión es que con la cifra mágica de “25 visitas” se buscan respuestas pero no se hacen suficientes preguntas. Y está claro que las soluciones, las buenas soluciones, se obtienen a partir de las preguntas y no de las respuestas. El número de visitas (una parte importante son repeticiones) es un mal indicador de calidad. Tener menos visitas permite dedicar más tiempo para cada visita, pero es preciso clarificar el uso que haremos de este tiempo añadido. Y, ¿qué haremos con la visita 26? ¿Pasa a mañana? Menos visitas no significa, necesariamente, más calidad. El profesional es quien debe reorientar la demanda para poder trabajar en condiciones razonables en número de pacientes y en tiempo. Como señala Vicente Ortún309 es imprescindible hablar de población atendida y de capacidad resolutiva. Quizás, para resolver este problema real (incremento de la actividad que se realiza en los hospitales y en los centros de Atención Primaria) y personal (la manera como viven los médicos este problema) deberíamos plantearnos muchas más preguntas. Nos guste o no, esta relación profesional de la que hablábamos al principio que fundamenta la relación entre el médico y el paciente también cambia. Ahora la asimetría entre médico y paciente ya no es la misma, afortunadamente, y en las relaciones que se establecen entre el médico y el paciente hay un 309 Ortún, Vicente. Sanidad: tratar causas, no síntomas. El Periódico. 10 de febrero de 2008.

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tercer protagonista, la administración (es decir, la representación del conjunto de ciudadanos). Es obvio que esta situación es más compleja, pero es la que se aproxima más a la vida real. ¿De qué manera hacemos compatibles los derechos de los profesionales, la atención adecuada a los pacientes y la justa distribución de los recursos? Si queremos encontrar soluciones satisfactorias para todos los interlocutores (pacientes, médicos y administración sanitaria), soluciones satisfactorias a largo plazo se entiende, hay que pensar preguntas distintas. El punto de partida quizás debería ser la valoración de las necesidades de los pacientes (la demanda) y la manera como se resuelve. ¿Todas las demandas requieren la misma respuesta asistencial? ¿Todas las demandas son “asistenciales” o bien una parte importante de trabajo es más “administrativo”? ¿Se puede organizar el trabajo de una manera diferente? ¿Todos los profesionales deben hacer el mismo papel que han jugado hasta ahora? Especialmente los profesionales de enfermería ¿deben cambiar de alguna manera de trabajar? Desde una perspectiva estrictamente clínica también deberíamos hacernos preguntas clave, como por ejemplo: ¿Por qué no tenemos un modelo compartido de atención a los pacientes con enfermedades crónicas? ¿Son tan claros como aparentan los límites entre atención primaria y atención especializada? ¿Se puede integrar mejor la respuesta a la demanda urgente? Desde la perspectiva del hospital, la “sobrecarga asistencial” es una manera bastante estúpida y simple de describir la distribución no homogénea de la carga asistencial. Quien sostiene que, de una manera genérica, los médicos en un hospital están sometidos a una “sobrecarga asistencial” o miente o hace tiempo que no pisa un hospital. Lo que ocurre es que en un hospital unos soporta una carga asistencial muy distinta a la que soportan otros (unos mucho y otros muy poco) e, incomprensiblemente, se acepta que todos trabajan como los que trabajan más. No hay una respuesta mágica a todas estas preguntas (y a muchas más) y el taumaturgo insigne no existe. Pero está claro que sin pensar muchas de estas preguntas, una respuesta simple puede aportar algunos resultados inmediatos, pero la crisis a medio plazo está servida. 283

También es evidente que las posiciones de todos los interlocutores no son las mismas ahora que hace dos años, en la última huelga. Hay una serie de temas que se han iniciado que son una buena vía de diálogo: participación de los profesionales en la gestión de su actividad, compromiso con los resultados, formas de pago más flexibles y que reconozcan el esfuerzo de cada profesional, etc... Me parece que las formas de participación en la toma de decisiones tampoco se han explorado en profundidad. Quizás, antes de darlo todo por perdido y pensar que la fuerza (la huelga) es la única alternativa (la única respuesta) deberíamos de ser capaces de pensar si todavía hay alguna pregunta más. Entre tanto, no abandonaré las preguntas y me parece que, en este contexto, seguiré haciendo de “esquirol”.

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Hola, reconozco que esta cápsula la tenía en el “bote” desde hace semanas. El tema de la “huelga” es mejor discutirlo en frío y, quizás, algunos de estos elementos los podremos discutir en el debate sobre ética clínica del próximo viernes. Nos vemos en Madrid. Un abrazo. Joan Escarrabill Parece, Joan, que tienes informacion privilegiada de la Unión Europea: justo ahora que quieren aprobar una jornada laboral de 65 horas semanales. Realmente pienso que será casualidad, pero esta mañana en los hospitales de Galicia se oyó varias veces la palabra huelga, justo después de que alguien hiciera referencia a esta propuesta/acuerdo o como se llame. Al hilo, no de Ariadna, sino de la jornada laboral, ¿qué será eso de trabajo efectivo en una guardia?, ¿trabajo manual? (solo trabajan los traumatólogos), ¿o leer una historia es trabajar?, ¿y la historia clínica?, ¿será charlar con un vecino y por tanto tiempo deducible de la jornada realizada? Parece que en algunos de estos casos puede ser necesaria la huelga, si finalmente, progresan estos planteamientos. La huelga no parece intrínsecamente buena ni mala, dependerá del uso que se haga de ella, pero parece que algunos avances sociales nunca hubieran sucedido sin huelgas. Javier González Barcala

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Entiendo que quieres que nos reservemos los comentarios a esta cápsula tan jugosa para la reunión del viernes, así que espero este debate ansiosamente. En principio, comparto la opinión de que lo importante son las preguntas, pero creo que no son solo las que comentas las que se han planteado en las huelgas de médicos. Tampoco la administración está dispuesta a darnos nuestro sitio, así, sin más. Podría poner ahora mismo un ejemplo de la incomunicación que propicia la administración entre servicios de un mismo hospital y que redunda en una mala asistencia para el paciente: en la UHD de mi hospital han comprado un gasómetro portátil que permite realizar y analizar in situ gasometrías a los pacientes inmovilizados en domicilio a los que, de manera transitoria, se les ha puesto O2. Problema: los neumólogos somos los responsables de mantener o no esa prescripción indefinidamente, los pacientes no pueden acudir a la consulta... el neumólgo tiene que “pelearse” con la familia o montar todo un dispositivo de traslado del paciente para realizar la gasometría y evaluar su situación clínica. ¡¡¡HAY GASÓMETRO PORTATIL Y NOS ENTERAMOS DE CASUALIDAD!!! Esto sí se merece una huelga, ¡¡pero de médicos y pacientes!! Hasta pasado mañana. Estrella Fernández Joan, “provocateur” nato, se sitúa en la retórica gerencial de que por el bien del paciente no es ético llegar a una huelga de médicos, de médicos asalariados. La ligereza con que la adminstración utiliza dicha argumentación a su conveniencia, resulta por lo menos decepcionante, sino descorazonadora. Si cuando entré de residente tuve un contrato fue porque muchos de mis adjunto de entonces hicieron

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huelga,esteo ¿a caso fue por administración y espontáneamente reguló Hago comentario hoyque en ellaque suceden cosasamable como las siguientes: la situación? 1. Huelga de transportes e histeria colectiva por el miedo al desabastecimiento (las Toni Rosell grandes superficies y las gasolineras han vendido en un día lo que en condiciones normales venderían en un mes). Estoy de acuerdo con Toni Rosell, Joan nos está provocando, las huelgas médicas sonLa complejas, muchoslaactores: (locales, estatales, en 2. Comisiónintervienen Europea “aplana tierra sindicatos a los empresarios” y apisonacreados a los trael propio proponiendo hospital), Administración, políticos, medios comunicación, médicos bajadores la semana de 60 horas, en la quedeintroduce un aspecto que y los afectados queensirven para unos y para otros y leslajustifican en insus supone un siglopacientes de retroceso los derechos de los trabajadores: negociación posiciones.empresarioSe actúa muchas vecesque coneslauna viscera y la emoción y pocas veces en el dividual trabajador, negociación asimétrica entre el fuerte racional.Unos tienen el arma trabajo y otros cuentan conlalaresistencia capacidada yplano el débil. Nadie ha levantado la vozdel ni se ha planteado organizar de fijar los servicios mínimos y con unaElJusticia que a veces ytambién tiene su esa medida, ni siquiera los sindicatos. poder lenta está organizado los ciudadanos/ presencia. más desorganizados que nunca. trabajadores EnUna una seria Arcadia feliz no habríaque huelgas, ni explotación ni abusos ni engañosque y todo 3. crisis económica nos devuelve a la realidad y demuestra por el mundo sería gueno... y trabajadores dirigidos,espor líderes inteligentes en ambos mucha tecnología que tengamos, lo primordial comer (base de la pirámide de bandos y yque y serían dejar a desde un lado susuna intereses el Maslow) las dialogarían materias primas (las capaces grandesde olvidadas hace o dos por décabien son común. Pero noCada estamos esemás lugartecnología y cada uno hace vez lo que das) esenciales. vezenhay y cada haypuede. más hambre y menos libertad porque la tecnología está al servicio de unos pocos. Jose María Peñas 4. Dentro del decreto de la Comunidad Europea, y por lo que respecta a los méEstoy de acuerdo con esteque tiposedepasa temas se deben discutir perohablen creo que dicos, se descuenta el que tiempo ¿durmiendo?, quizásenenfrio, breve de el derecho a la huelga es enormemente para todosa los trabajadores y, por pagar el trabajo efectivo y, por ejemplo,importante no haya que pagar bomberos si en un supuesto, también paraalosapagar trabajadores sanitarios. día no tienen que salir un incendio, o a los guardis forestales sino avisan

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varias veces al día de fuegos en el bosque, o a los camioneros el tiempo de descanso en un área de servicio,... Saludos.

Miguel Barrueco Totalmente de acuerdo... Somos herederos de gestos previos, positivos y negativos. No obstante, algo pasa con la huelga. La huelga es hoy día más que nada mediática, se gana en la prensa, no hay que “hacer mucho daño” a los ciudadanos, hay que conseguir que tus reivindicaciones interesen o se te considere un colectivo “suficientemente importante” como para que tu conflicto “brille” por encima de la insulsez general, tarea por otra parte de los líderes... ¿hay que cambiar las huelgas? Al menos... las formas. Saludos.

Ramón Fernández Muy de acuerdo con todo lo que va saliendo. Desde el comentario de Javier por si Joan tenía información privilegiada de la CEE, pasando por el de Toni de las reivindicaciones justas de otras huelgas, además de lo provocador de los comentarios pro-gestores de Joan; hasta los de Ramón que nos llevan al “poder mediático” de las huelgas (por cierto, algo así como la web 2.0 tan citada en este curso). Veo que esta vez, Joan también ha conseguido unirnos, pero parece que en una línea distinta a la de gestor. La duda que me queda es si diría lo mismo como gerente de hospital, (perdón por dudar hasta de mi mismo, como Cicerón).

Luis Valdés

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Hago este comentario hoy en el que suceden cosas como las siguientes: 1. Huelga de transportes e histeria colectiva por el miedo al desabastecimiento (las grandes superficies y las gasolineras han vendido en un día lo que en condiciones normales venderían en un mes). 2. La Comisión Europea “aplana la tierra a los empresarios” y apisona a los trabajadores proponiendo la semana de 60 horas, en la que introduce un aspecto que supone un siglo de retroceso en los derechos de los trabajadores: la negociación individual empresario- trabajador, que es una negociación asimétrica entre el fuerte y el débil. Nadie ha levantado la voz ni se ha planteado organizar la resistencia a esa medida, ni siquiera los sindicatos. El poder está organizado y los ciudadanos/ trabajadores más desorganizados que nunca. 3. Una seria crisis económica que nos devuelve a la realidad y demuestra que por mucha tecnología que tengamos, lo primordial es comer (base de la pirámide de Maslow) y las materias primas (las grandes olvidadas desde hace una o dos décadas) son esenciales. Cada vez hay más tecnología y cada vez hay más hambre y menos libertad porque la tecnología está al servicio de unos pocos. 4. Dentro del decreto de la Comunidad Europea, y por lo que respecta a los médicos, se descuenta el tiempo que se pasa ¿durmiendo?, quizás en breve hablen de pagar el trabajo efectivo y, por ejemplo, no haya que pagar a los bomberos si en un día no tienen que salir a apagar un incendio, o a los guardis forestales sino avisan varias veces al día de fuegos en el bosque, o a los camioneros el tiempo de descanso en un área de servicio,... Aporto esta reflexión del Departamento de Humanidades Biomédicas de la Universidad de Navarra que da más luz a este poliedro de las huelgas médicas: Gonzalo Herranz. Etica de la huelga sanitaria. Departamento de Humanidades Biomédicas Universidad de Navarra310 .

José María Peñas 310 http://www.unav.es/cdb/dhbghhuelga.html (acceso el 5 de septiembre de 2009)

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Hola a todos, este blog cada día está más animado, siento estar en una temporada muy ocupada, con poco tiempo libre para poder disfrutarlo más. Totalmente de acuerdo con Toni en la calificación de provocateur para nuestro director. Y en esa línea me pongo del otro lado, ya sé que los tiempos no son los mismos, que hoy existen otros cauces de reivindicación, pero considero que cuando estos se acaban sigue existiendo un hueco para la huelga. Y la huelga médica también. Como sabéis, yo trabajo en Oviedo y gran parte de nuestros pacientes son aquellos mineros de la huelga de 1962. Hasta que la rabia pudo más que la represión, y estalló en 1962 con una huelga de varios meses en las dos cuencas. Entonces, cambió el curso de la dictadura: fue la señal para la reorganización del movimiento obrero en toda España, y el principio del fin del fascismo. Aquel movimiento que puso en pie a 60.000 mineros y que hoy forma parte de nuestra historia de lucha, del patrimonio común de la clase obrera y el pueblo español 311. En las ocasiones que se ha convocado una huelga médica, estos pacientes nos apoyan, nos ayudan, se vuelven a casa sin haber sido vistos en consultas sin la más pequeña protesta. Es más, creo que incluso desconfían un poco del médico que trabaja. Cristina Martínez

311 http://www.elpais.com/articulo/cultura/Asturias/1962/llama/libertad/450/metros/tierra/elpepicul/ 20080429elpepicul_3/Tes (acceso el 5 de septiembre de 2009)

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El efecto Mateo.

El incentivo es un elemento necesario en la mayor parte de actividades. Muchas personas asocian de una manera casi automáticamente los incentivos con alguna forma de compensación económica. Pero es un poco más complicado. Para algunos obtener el reconocimiento social es el incentivo más importante. La clásica pirámide de Maslow identifica la jerarquía de necesidades humanas, en el marco de una teoría de la motivación312:

312 Maslow A. H. Theory of Human Motivation. Psychological Review, 1943:50;370-396. Accesible en http://www.advancedhiring.com/docs/theory_of_human_motivation.pdf (acceso el 20 de Julio de 2009).

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En la nueva economía en red, el hacker es capaz de trabajar sin esperar una remuneración directa por su trabajo. Para el hacker es más importante el grado de pasión que genera el trabajo y la libertad (y, por lo tanto, la creatividad). De esta manera el hacker espera obtener el máximo reconocimiento social. Como señala Pekka Himanen, el reconocimiento no es el substituto de la paga, pero el reconocimiento social de tus iguales es un elemento muy importante en la compensación por tu trabajo313. Hacker314 tiene diversas acepciones. La acepción más conocida de hacker se refiere al “pirata informático”, pero Himanen se refiere al hacker como al experto involucrado en el movimiento del software libre. Robert K. Merton, el padre de la sociología de la ciencia, se ocupó con mucho interés de la manera cómo se produce el reconocimiento de la actividad científica315. Merton señala algunos puntos interesantes: • Se requiere un cierto grado de reconocimiento para estabilizar la carrera del científico. • Los científicos con gran productividad en centros universitarios grandes obtienen más reconocimiento que los que producen lo mismo en centros pequeños. • Los científicos que reciben el reconocimiento precozmente en su carrera son más productivos. • Hay científicos de mérito que no obtienen reconocimiento porque no “hay para todos”. Es el “fenómeno de la silla 41”: en la Academia Francesa hay 40 sillas y para entrar hay que esperar 313 Himanen, Pekka. La ética del hacker. Barcelona. Destino. 2002. Pág. 70. 314 http://en.wikipedia.org/wiki/Hacker (acceso el 20 de Julio de 2009). 315 Merton, Robert K. The Matthew Effect in Science. The reward and communication systems of science are considered. Science, 1968;159:56-63.

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una defunción (algunos esperaron siempre en la silla “41” sin poder entrar en la Academia). • El reconocimiento tiene importancia para obtener fondos en el futuro. • Cuando se ha obtenido un determinado reconocimiento es difícil volver atrás (ratchet effect o “efecto trinquete”)316. Merton afirma que la ciencia es pública, no privada. Por este motivo es importante pensar sobre los mecanismos que dan crédito al trabajo de un científico. Merton cita un comentario de un premio Nobel de Física que decía: “La sociedad tiende a dar crédito a la gente que ya es famosa”. Esta manera compleja de reconocer el trabajo científico es lo que se conoce como el efecto Mateo.

El Efecto Mateo. ...Quitadle el talento y dádselo al que tiene diez, porqué al que tiene se le dará y abundará; pero a quien no tiene, aun lo que tiene se le quitará, y a ese siervo inútil echadle a las tinieblas exteriores; allí habrá llanto y crujir de dientes. Mateo, 25, 28-30 (Sagrada Biblia, versión de Nácar-Colunga, 1969) La innovación debe comunicarse. Pero la manera como se comunica puede tener impacto en la valoración. Si uno de los firmantes es muy conocido (Merton cifra la fama en un premio Nobel, por ejemplo), el trabajo se valorará más, aunque la contribución del investigador conocido sea casi irrelevante. Pero además, es posible que la aparición de un investigador conocido difumine (y casi haga desaparecer) el nombre de los otros investigadores (que probablemente son los que realmente han trabajado).

316 http://www.cut-the-knot.org/Curriculum/Probability/Ratchet.shtml (acceso el 20 de Julio de 2009)

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Por otra parte, no poner el nombre del investigador “famoso” que ha trabajado parcialmente puede comprometer la difusión del trabajo. Merton describe con precisión el efecto Mateo en sus trabajos con el fin de alertar sobre el sesgo que representa este efecto en el análisis de la producción científica. La redundancia (múltiples citaciones en múltiples campos) refuerza a algunos individuos pero puede reducir la visibilidad de otras contribuciones relevantes. En la sobre Salud 2.0 hay una referencia indirecta a este tema de la poca visualización de algunas contribuciones. Web 2.0 explora toda la web y, por lo tanto, permite explorar las “colas”317 de la información, no sólo la información más destacada por los buscadores convencionales (la información de la “cabeza”). La suma de los sitios pequeños o aparentemente sin importancia constituye la “masa de datos” más importante de Internet. El abordaje clásico con el objetivo del conocimiento a través de la acumulación de información, se queda en los más frecuente o lo más evidente. Pero desde la perspectiva Web 2.0 se aprende más de la excepcionalidad que de lo rutinario y la excepcionalidad no suele darse en lo más frecuente.

El efecto Mateo en el hospital. Esta idea general de que quien tiene más todavía recibe más. O dicho de otra manera, “siempre pierden (perdemos) los mismos” es un mantra que suena en las cafeterías del hospital (y en los pasillos y en los ascensores). Quizás este tipo de discusiones también se dan en otros ámbitos pero no lo conozco en profundidad. No voy a discutir las virtudes del reparto de recursos desde los equipos directivos del hospital. Pero me da la impresión que al hablar de la distribución de recursos prima más la queja sistemática que la crítica. La queja sistemática acaba paralizando. Entender el efecto Mateo puede ayudar a tomar decisiones para cambiar las cosas (o por lo menos para entenderlas). 317 O’Reilly, Tim. Design Patterns and Business Models for the Next Generation of Software. En Whay is web 2.0, 30/09/2005. Accesible en http://oreilly.com/web2/archive/what-is-web-20.html?page=1 (acceso el 20 de julio de 2009).

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La cultura de la queja es una actitud endémica en nuestros hospitales. No me refiero al inconformismo ni al espíritu crítico. La queja a la que me refiero, es esa forma de queja perpetua que crea un estado de insatisfacción sin soluciones. Nada funciona bien, nadie lo hace bien (excepto uno mismo, naturalmente), Pascal Bruckner, en el libro La tentación de la inocencia318, afirma que esta manera de reaccionar ante el orden de las cosas, esta queja sistemática que genera la insatisfacción por todo, constituye una forma charlatana de la renuncia. En definitiva, si todo es un asco, si todo funciona mal, para que me voy a preocupar. Al final, la queja sistemática justifica la inactividad, la queja sistemática justifica el conformismo /no hay solución), el victimismo (todo va contra mi) y la pasividad (que lo arreglen los otros). La Teoría de los cristales rotos de Wilson y Killing319 sugiere que el orden llama al orden. El orden mejora la seguridad. La queja sistemática sería como una habitación desordenada. Con lo desordenado que está todo, ¡no vale la pena arreglarlo!

Incentivos. La experiencia que he tenido con los incentivos no ha sido buena. Creo que se han confundido los incentivos con un aumento de sueldo. Es mejor llamar a las cosas por su nombre, para evitar confusiones. Un incentivo no es un aumento de sueldo. Los incentivos económicos se introdujeron hace cinco o seis años en los hospitales del Institut Català de la Salut, con unas expectativas económicas alrededor de los seis mil euros anuales para cada profesional. Para realizar la valoración de cada profesional se diseñó una batería de indicadores y el resultado final dependía de superar un mínimo en todos los indicadores y en considerar resultados individuales y resultados globales. La idea es que no tienen mucho sentido incentivar la práctica individual si el conjunto es un desastre. 318 Bruckner Pascal. La tentación de la inocencia. 3ª ed. Barcelona. Editorial Anagrama, 1999. 319 Wilson James Q and Kelling George L. Broken Windows The police and neighborhood safety. The Atlantic Monthly 1982;249:29-38.

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La polémica arreció desde el primer momento. Tanto por la selección de indicadores como por los criterios de valoración. Sin embargo, en el fondo de la discusión planeaba el convencimiento que, al final, la valoración sería “laxa”. Cuando la valoración fue estricta (no tenía ningún sentido que fuera de otra manera) se vio que no todos alcanzaban los mínimos, que en algunos casos la habilidad en la elección de indicadores llevaba a obtener los máximos incentivos a profesionales que no eran los más activos (por decir algo) y que los resultados del grupo afectaban más de lo esperado (aportando beneficios incluso si se había colaborado poco). En definitiva, era muy fácil pensar en una especie de efecto Mateo referido a los incentivos: “los que menos trabajan todavía trabajarán menos... y se les premiará”. Esta fue la reacción local, pero al conocer los resultados de la valoración de los incentivos en otros hospitales, la cultura de la queja recibió dosis suplementarias del combustible más eficaz: el agravio comparativo. Más versiones del efecto Mateo: “como trabajamos más, todavía se nos exigirá más... y cobraremos menos”. Esta es una anécdota sobre la introducción de incentivos económicos en el ámbito hospitalario. Obviamente, tras los médicos y enfermeras se apuntaron a la petición de incentivos todos los trabajadores, incluso los estamentos que no tienen ninguna capacidad de modificar el proceso asistencial. Los incentivos económicos, además, caducan. Al principio quizás estimulan, pero cuando se instalan en el estilo de vida de cada uno, poco a poco, pierden el efecto esperado. Se necesitan dosis de refuerzo. Además, con los incentivos se corre el riesgo de disimular la verdadera discusión que es el salario, qué elementos constituyen el salario y qué compromisos se adquieren. Algunos piensan que una parte significativa del salario debe ser variable (en el fondo es una versión de los incentivos). No estoy seguro que esto funcione entre profesionales, en nuestro medio.

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Levitt y Dubner, en su provocativo libro Freakonomics320 argumentan que los incentivos son fundamentales para entender el comportamiento humano. El incentivo es un medio a través del cual se urge a alguien a hacer más cosas buenas que malas. Podéis leer la introducción321. Estos autores identifican tres tipos de incentivos: económicos, sociales y morales (“culpa”). No hay incentivos puros y, en la práctica, se da una mezcla de los tres elementos. Todos los incentivos tienen una cara oculta. Por cada listo que trata de crear un esquema de incentivos, hay un ejército de gente, lista o no, que inevitablemente invertirá cada vez más tiempo en cargárselos. Hacer trampas es, primordialmente, un acto económico: conseguir más por menos. Levitt y Dubner. Freakonomics. 2006

No conozco un sistema perfecto de incentivos. En una visita a un grupo médico de San Francisco, preguntamos a los médicos sobre los incentivos. Se miraron con cara de sorpresa. “¿Incentivos? Bien, tenemos un salario bueno y además la empresa nos da facilidades para la formación”, manifestaron. En aquel centro americano el mejor estímulo para mejorar era la comparación de los resultados que obtiene cada médico. La transparencia en la actividad, que permite comparaciones, es el mejor estímulo de superación. Este sería un claro ejemplo de la mezcla del incentivo social y del moral.

320 Levitt SD, Dubner SJ. Freakonomics . Barcelona. Ediciones B. 2006. La versión catalana es: Economia freaky. Barcelona. La Campana. 2006 (las referencias a las páginas son de la edición catalana). 321 http://www.freakonomics.es/introduccion.pdf (acceso el 20 de Julio de 2009).

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En un estudio de la Unió Catalana d’Hospitals322, titulado “Anàlisi de les retribucions mèdiques”323 (Barcelona, febrero 2007), muestra que el salario medio (fijo + incentivos) de un médico hospitalario con 15 años de experiencia es de alrededor de 55.000€ al año, al que hay que añadir unos 13.000€ de atención continuada. Lo que no dice es lo que hacen para llegar a este salario. Pero ese es otro tema. La realidad es que el salario médico es unas 8 veces el salario mínimo interprofesional y que únicamente entre el 2-4% de los asalariados se encuentran en este segmento salarial, según datos del Instituto Nacional de Estadística324. Muy pocos asalariados ganan más de 9-10 veces el salario mínimo interprofesional. El tema de los incentivos debe discutirse en el marco de las expectativas de crecimiento de los salarios. Cuando algunos comparan los salarios de los médicos españoles con los colegas del Reino Unido saben que hacen trampa. El salario de un profesional puede crecer (o debe crecer), pero tiene un techo de crecimiento. Cada país da para lo que da (el salario de los médicos no puede discutirse al margen del producto interior bruto de cada país, por ejemplo). Además, el mercado de los profesionales sanitarios, aunque está muy regulado por la Administración, también está sujeto a las leyes de la oferta y de la demanda325. Pero

como en la red pública hay poco margen para las variaciones salariales, la estrategia de incentivos no puede basarse únicamente en el aspecto económico. En mi opinión éste es el núcleo de la discusión. Al hablar de incentivos quizás todos nos hemos centrado en los incentivos económicos y hemos olvidado otras alternativas tan potentes como el dinero. No me refiero a la posición de naif de “condiciones de trabajo” en lugar de “dinero”. Me refiero a una aproximación a los incentivos que contemple distintas dimensiones. 322 http://www.uch.cat/ 323 Accesible en http://uch.cat/index.php?md=documents&id=1145&lg=cat (acceso el 20 de julio de 2009). 324 http://www.ine.es/ 325 Ortún V, González López-Valcárcel B, Barber Pérez P. Determinantes de las retribuciones médicas. Med Clin (Barc) 2008;131:180-3.

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Seguro que entre todos podemos describir distintas dimensiones que podrían incidir en la incentivación de profesionales. Puestos a escoger, en primer lugar elegiría la autonomía. Una de las características básicas de un profesional es conservar la capacidad de organizarse su trabajo. El profesional decide lo que hace para conseguir unos objetivos. El empleado hace lo que le dicen. Una gran diferencia. Así, tener la seguridad de, en un marco de responsabilidad, poder organizarse el trabajo es un elemento que debe jugar un papel importante en la incentivación. Fastidia bastante que desde una posición administrativa (que sigue a ciegas unas instrucciones generales) te impidan reorganizarte tu actividad, sin opciones. La participación es otro elemento, del que se habla bastante, pero sobre el que se profundiza poco. Demasiadas veces se entiende simplemente la participación desde la perspectiva de la representación. Votar a nuestros representantes en órganos consultivos es importante, es un ejercicio democrático, pero tiene un impacto muy relativo en la vida cotidiana de los profesionales. Tal como se organizan los servicios la participación en las decisiones sobre las actividades cotidianas y sobre las estrategias a medio plazo no es fácil. El autoritarismo de algunos responsables (con una mentalidad más próxima al capataz que al líder), con una mezcla de secretismo endulzado con paternalismo, la dejadez o la incompetencia, no facilitan la participación que nos hace sentir “parte” del problema, no “víctimas” del problema. La participación es esencial en cualquier organización democrática. Pero la representación, aunque necesaria en ciertos aspectos, no es suficiente. La base de la participación está en la garantía de no arbitrariedad y en el respeto a las minorías (o a la posiciones minoritarias). Quizás, desde esta perspectiva, se puede discutir el día a día de una manera distinta. Finalmente el reconocimiento. Es posible que la falta de reconocimiento por el trabajo bien realizado sea uno de los elementos más desincentivadores. Y, paradójicamente, es el que tiene un coste más bajo. En nuestro país nos movemos demasiado entre la adulación y la envidia. Otra vez el efecto Mateo. Incentiva poco tener la sensación que todo el reconocimiento va siempre para los mismos.

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El efecto Matilde (“Matilda effect”). Un corolario del efecto Mateo es el llamado efecto Matilde que se refiere al olvido del papel de la mujer en la creación científica. Esta idea la desarrolló en 1993 Margaret W. Rossiter, una historiadora de la ciencia. El nombre Matilde es en honor a la iniciadora del movimiento feminista en norteamérica Matilda Joslyn Gage326. Es un hecho poco estudiado el desprecio que se produjo a partir del siglo XIII hacia los conocimientos terapéuticos que habían acumulado las mujeres desde tiempos remoto. La estigmatización de los conocimientos terapéuticos de las mujeres (considerados artes de brujería) coincide con el reforzamiento de los estudios de medicina (dirigidos por varones) en el ámbito universitario. Esta situación conduce a una paradoja: gran desarrollo del conocimiento científico de la anatomía y la fisiología, pero escaso impacto en la investigación sobre tratamientos eficaces de las enfermedades. La aplicación del conocimiento científico no empieza realmente a salvar vidas hasta que se desarrolla la teoría de los gérmenes a partir de 1860 (John Lister y Louis Pasteur). Hasta entonces los profesionales de la Medicina podían ser buenos científicos (algunos) pero era médicos inefectivos. Wooton es contundente cuando afirma que hasta el desarrollo de la teoría de los gérmenes los médicos era “científicos brillantes, hombres crueles y médicos ineficaces”327. A lo largo del siglo XIX empieza la larga e injusta batalla para permitir el acceso de las mujeres a las Facultades de Medicina. Dolors Aleu fue la primera mujer que obtuvo el título de Medicina en Barcelona, pero en el recuadro se puede constatar las dificultades que tuvo que superar.

326 http://www.matildajoslyngage.org/ (acceso el 20 de Julio de 2009). 327 Wootton D. Bad Medicine. Oxford. Oxford University Press.. 2006 (p. 226).

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“Dos escoltas acompañaron a la estudiante Dolors Aleu y Riera hasta la Facultad de Medicina. Era el primer día de clase, septiembre de 1874.” 328 Arrizabalaga y Valls-Llobet329 ponen en evidencia las dificultades de las mujeres para acceder a puestos directivos en los centros sanitarios o en los equipos de investigación, a pesar del incremento progresivo de mujeres tanto en el campo asistencial como en el de la investigación330. Para paliar lo efectos de esta discriminación se requieren políticas para conciliar la vida familiar y laboral, pero, además habría que implementar medidas complementarias de apoyo profesional (formación, modulación del currículum en función de la situación familiar, soporte en las situaciones en las que se da más vulnerabilidad, etc.). En el fondo, todo se reduce a un cambio cultural. El efecto Mateo y el efecto Matilde constituyen una manera original y elegante de identificar posibles sesgos en la valoración de una actividad científica (o asistencial). Pero en el comentario final quiero significar que el efecto Mateo y el efecto Matilde no siempre va “contra” nosotros. Todos generamos efecto Mateo y el efecto Matilde al valorar las acciones de otros. Quizás es inevitable, pero sería una lástima y una injusticia perder oportunidades por enfocar inadecuadamente el análisis de los problemas.

La “dama oscura del ADN” Una historia triste. Se cumplen cincuenta años del fallecimiento de Rosalind Franklin (19201958) a causa de un cáncer de ovario. Rosalind procedía de una familia anglo328 García Álvarez, Betsabé. Las primeras universitarias (I). Memoria. 2006;3:27-37. 329 Arrizabalaga P, Valls-Llobet C. Mujeres médicas: de la incorporación a la discriminación. Med Clin (Barc) 2005;125:103-7. 330 Kilminster S, Downes J, Gough B, Murdoch-Eaton D, Roberts T. Women in medicine--is there a problem? A literature review of the changing gender composition, structures and occupational cultures in medicine. Med Educ. 2007;41:39-49.

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judía de Londres, de formación sólida, desde joven dio muestras de su activismo en favor de la causa feminista y contra el nazismo. Tras la Segunda Guerra Mundial siguió su formación en París y en 1951 regresó a Londres como experta en el estudio de las imágenes de difracción de moléculas mediante rayos X . Allí entró en contacto con Wilkins, Watson y Crick. El 25 de abril de 1953, Watson y Crick publicaron un breve artículo en Nature331, en el que describían la estructura del ADN a partir de una foto tomada por Rosalind Franklin. En el artículo, la referencia al trabajo de Franklin es, como mínimo, superficial. En 1956 se le diagnostica un tumor ovárico (quizás en relación con la exposición a los Rayos X) y falleció el 16 de abril de 1958. En 1962 el Premio Nobel de Medicina se concedió a Francis Crick, James D. Watson y Maurice Wilkins. Los premios Nobel no se conceden a título póstumo y, aparentemente, con el reconocimiento de Wilkins, que trabajaba con Rosalind Franklin, ya se tuvo en consideración otras colaboraciones, además de los investigadores principales. Pero Watson y Crick, en el discurso de aceptación no hicieron ninguna referencia al papel de Rosalind Franklin332. La controversia se acentúa en 1968 cuando se publica el libro de Watson “La doble hélice”. La descripción que se hace de Rosalind es para muchos desafortunada, se infravalora su papel crucial en el proceso de identificación de la estructura del ADN. Watson insiste en la imagen desaliñada y el carácter hostil de Rosalind. A pesar del agradecimiento del epílogo, hay quien piensa que el reconocimiento al trabajo de Rosalind Franklin es insuficiente.

331 Watson JD and Crick FHC. A Structure for Deoxyibose Nucleic Acid. Nature 1953;171:737-8. 332 Rose, Hilary. In the shadow of the men. The Guardian, 15 de junio de 2002. Accesible en http://www.guardian.co.uk/ books/2002/jun/15/featuresreviews.guardianreview15 (acceso el 20 de julio de 2009)

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Hola a todos, Espero que las vacaciones lo hayáis pasado bien y hayáis descansado mucho. He estado leyendo la última cápsula del efecto Mateo y Matilde y creo que, si lo pensamos detenidamente, hay mucha verdad en el texto. Por ejemplo, el tener una fama o una reputación dentro del ámbito profesional en el que uno se mueve es muy importante. Comentarios tales como “¡uf! y esto quien lo ha pedido, ¿fulanito?, bueno entonces que espere y ya se hará cuando se pueda” o al contrario “no, esta prueba hay que hacerla ya porque la ha pedido tal médico”. Yo creo que es muy importante la reputación y eso se demuestra en tu día a día, en tu trabajo del día a día. Pero en algunas ocasiones y viendo un poco mi propia experiencia me da la impresión que muchas cosas se hacen o se gestionan por las propias relaciones personales que tenemos entre nosotros (¿cuántas veces hemos preguntado quién esta de radiólogo de guardia o en la UCI?). No sé si eso pasará en muchos sitios pero mi hospital es grande pero no monstruoso (600 camas más menos) y todo el mundo se conoce (y a veces se consigue la fama de buen médico, en parte, por el don de gentes que se tiene, que por tus méritos profesionales). Otro tema del efecto Mateo son los trabajos científicos de los que Joan hablaba. Es verdad que en todas las publicaciones están los que hacen el trabajo de campo (recoger datos de historias, llamar al archivo,...) que eso lo hemos hecho todos. Y, en primer lugar, están los cabezas pensantes, que a veces son menos pensantes de lo que la gente se cree, y hay una Super-Franklin que se menciona de pasada en el artículo. Yo creo que al final en la vida todo sale a relucir y el cabeza pensante queda en segundo lugar del que realmente trabaja. Todo termina saliendo a la luz.

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Aunque yo os puedo asegurar que para un resi como yo, bueno ex-resi desde hace unos meses, publicar tu primera nota clínica y ver tu nombre plasmado en unas hojas, aunque sea en una revista de factor de impacto 0, es una sensación increíble. Te crees lo más por un momento, te sientes orgulloso de ser lo que eres, y si esa publicación se acompaña de gente con un cierto prestigio pues más todavía. Yo creo que el efecto Matilde cada vez se ve menos, sobre todo en el ámbito sanitario, porque cada vez hay más mujeres en este sector y creo que las mujeres somos más constantes, más ordenadas y con más tesón a la hora de trabajar. Creo que eso en el trabajo es importante y se tiene que ver reflejado por alguna parte y en algún momento. (Je, je, que conste que no he dicho más listas por si alguno se siente aludido). Bueno un abrazo a todos y espero no haberos aburrido mucho con mis opiniones. Silvia Sánchez Cuéllar Queridos amigos, El verano pasó y ya estamos de nuevo a la carga. Para mí ha sido un veranillo especial. Me propusieron justo el día antes de irme de vacaciones la coordinación del servicio de urgencias de mi hospital y ahora a la vuelta y después de habérmelo pensado mucho, he aceptado. Ahora tendré que aplicar todo lo aprendido y por aprender del curso. El trabajillo lo tengo prácticamente a punto, así que Joan, cuenta con él en unos días. Un fuerte abrazo a todos. Salvador Díaz Lobato

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Felicidades Salvador. Por lo que se ve el curso se está acompañando de las prácticas que alguien de nosotros había sugerido que se añadieran en las futuras ediciones. Mis mejores deseos en este nuevo reto. Juan López ¡Enhorabuena, Salvador! Saludos desde Barcelona, Esther Barreiro Salvador, creo que todos estamos contigo. Felicidades. Lo harás perfecto. Un abrazo. José Antonio. ¡ENHORABUENA SALVA¡ Todo un reto, una oportunidad para enseñar tus valores y contribuir a la mejora del duro mundo de las urgencias hospitalarias. Parece que los headhunter han descubierto el curso de liderazgo, je,je... La entrevista de hoy, de la última de El País, recoge una frase preciosa “el conocimiento es como el Everest: hay que escalarlo”. Un abrazo a todos. Por cierto Silvia , comentas que acabaste la residencia. ¿Dónde andas ahora? Cristina Martínez Bueno, muchísimas gracias por las muestras de apoyo y el entusiasmo que transmitís. Así está “chupao”. Ya oiréis hablar de la Urgencia 2.0 del Ramón y Cajal. Un fuerte abrazo y besitos a discreción, Salvador Díaz Lobato

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No había tenido oportunidad de leer esta cápsula hasta hoy. No tengo tiempo de comentarla pero me ha encantado. Gracias. Beatriz Lara ¿Qué tal va el verano, amigos? Espero que lo estéis disfrutando de lo lindo. Este “Efecto Mateo” con su antagónico “Efecto Matilde” me ha dado mucho que pensar, sobre todo porque resume casi exactamente mi propio pensamiento. Lo primero, quiero destacar estas frases: “La cultura de la queja es una actitud endémica en nuestros hospitales. No me refiero al inconformismo ni al espíritu crítico (...) es esa forma de queja perpetua que crea un estado de insatisfacción sin soluciones”. Ya comenté esto mismo cuando hablamos de los residentes y apuntaba el efecto “maligno” que les transmitimos con nuestras quejas continuas, lo que esto desanima y lo que decepciona al llegar al hospital. Creo que esta es una actitud absolutamente perjudicial y, efectivamente como dice Joan, un parapeto perfecto tras el que ocultar la absoluta falta de ganas de arrimar el hombro y de comprometerse. En cuanto a los incentivos, coincido en que no deberían ser sólo económicos, aunque no nos engañemos, en este mundo en que vivimos el dinero es lo que más mueve a la gente... La diferencia entre nosotros y los médicos americanos que contestaban a la pregunta de sus incentivos, me parece sobre todo una diferencia cultural. Posiblemente siempre se han sentido incentivados por su propio reconocimiento social, pero en nuestro país hemos pasado décadas en un intento de desprestigiar tanto nuestra profesión (o mejor dicho, a los que nos dedicamos a ella que no a

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la Medicina como tal) que nos costará varias generaciones de médicos recuperarlo y, por tanto, considerarnos afortunados e incentivados por el mero hecho de ser médicos. El efecto Matilde es penoso, pero es una realidad social contra la que no es fácil luchar en un mundo de hegemonía masculina. Podríamos entablar una discusión sobre “la conciliación de la vida familiar y laboral”, invento éste que solo se ha planteado cuando la proporción de mujeres en las facultades es superior a los hombres, y empieza a vislumbrarse un futuro donde los hombres van a tener que ponerse el delantal más de lo que quieren hacer...Así que, hay que “reconciliarlas” (a las mujeres, claro) para que podamos seguir siendo el bastión familiar a la vez que profesionales más cualificadas (no os déis por aludidos, chicos, no generalizo, pero es un tema que por lo importante que me parece, me revuelve un poco las tripas porque detecto un cierto interés machista subyacente). En cuanto al reparto de talentos, creo que efectivamente todos no somos iguales, lo cual no tiene que significar necesariamente que el que tiene más siempre tiene que recibir más, pero todos hemos de poder desarrollar los que tenemos (esto es realmente a lo que se refiere el pasaje biblíco citado). Creo que la ciencia es para quien se la trabaja (como se decía de la tierra en tiempos del campesinado) así que también es perjudicial la circunstancia contraria: “café para todos”. El que más ciencia tiene, más capaz debe ser de rentabilizar nuevas parcelas de ciencia, y eso también es bueno para todos. Como dice Joan, la innovación hay que comunicarla. Bueno, ya lo dejo que me pasaría la tarde “hablando” sin parar con vosotros. Besos y hasta la próxima! Estrella Fernández

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Confidencialidad.

Elisha Graves Otis. Seguro que en algún ascensor habéis visto la palabra “Otis”. Elisha Graves Otis333 era un empleado anónimo de Bedstead Manufacturing Company cuando recibió el encargo de diseñar un ascensor seguro. Otis realizó una demostración de su invento el mes de mayo de 1854 en el Crystal Palace de Nueva York en la Exhibition of the Industry of All Nations 334: Se trataba de unos frenos de seguridad que sujetaban la caja del ascensor en caso de rotura del cable principal. Disponer de un sistema de freno de seguridad era un elemento imprescindible para poder construir rascacielos. ¿Cuántos ascensores utilizamos cada día? En los ascensores se define un espacio y un tiempo muy particulares. ¿Habéis entrado en un ascensor con un desconocido? El silencio y la distancia son elementos determinantes del trayecto. A lo sumo un breve saludo. El recurso consistente en hablar del tiempo se reserva para algún vecino que conocemos vagamente. A veces el silencio resulta incómodo y la situación únicamente se resuelve con la apertura de las puertas. No conozco hospitales sin ascensores. Una de las características de los ascensores de los hospitales es la mezcla entre público y personas que trabajan en el hospital. A veces no pueden distinguirse unos de otros. Y muy a menudo, en los ascensores de los hospitales se habla más 333 Otis nació en Halifax (Windham County, Vermont) el 13 de agosto de 1811 y murió en Yonkers (New York) el 8 de Abril de 1861. Sus descendientes crearon una compañía especializada en ascensores y escaleras mecánicas, la Otis Elevator Co (www.otis.com) 334 http://en.wikipedia.org/wiki/Exhibition_of_the_Industry_of_All_Nations (acceso el 20 de julio de 2009).

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de la cuenta. El trayecto en ascensor, muy lento si abre y cierra las puertas en cada planta, da para muchas conversaciones en voz alta. Se habla de fútbol entre colegas, se comenta algún cotilleo sobre algunos compañeros, se critica al gerente o se habla de “casos interesantes”… sin tener ninguna consideración a la audiencia (que pueden ser familiares de un “caso interesante”). Médico A: ¿Cómo está Fulanito (refiriéndose a un colega)? ¿Ya se ha recuperado después de lo de ayer? Médico B: ¿A qué te refieres? Médico A: Vaya, me refiero a A. (no pronuncia el apellido), ¡que se cargó a uno en el quirófano! Conversación entre dos cirujanos en un ascensor de un hospital (No me lo han contado…)

Romper la confidencialidad. El ascensor, y otros espacios públicos del hospital, son lugares en los que fácilmente se puede romper la confidencialidad. En un estudio observacional hecho en Toronto335 constataron que en más del 10% de los trayectos que se hacían en ascensores con profesionales sanitarios y público se hacían comentarios que rompían la confidencialidad. En más de una cuarta parte de los comentarios se hacía referencia directa al nombre del paciente, y eran médicos los que hacían este tipo de comentarios. Hay muchas maneras de romper la confidencialidad en los hospitales: un fax abandonado en un mostrador, o una pantalla de cara al público, llamar a los pacientes en voz alta identificando la consulta a la que deben ir: Consulta de SIDA, infecciosas, cáncer, consulta 335 Vigod SN, Bell CM, Bohnen JM. Privacy of patients’ information in hospital lifts: observational study. BMJ 2003;327:1024-5.

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de ETS (para evitar confusiones debajo de especifica que ETS significa “enfermedades de transmisión sexual), etc. Pero en los ascensores me da la impresión que es donde es más fácil bajar la guardia. Los comentarios sarcásticos sobre compañeros o sobre el funcionamiento del hospital pueden tener interpretaciones desproporcionadas (y a veces devastadoras) para alguien ajeno a los detalles. Es posible que el concepto de confidencialidad no se perfile de la misma manera en el mundo anglosajón que en el mundo mediterráneo. Pero de una manera general, no es aceptable un modelo de atención que no respete la intimidad y la libertad del paciente para manejar la difusión de la información sobre su propia enfermedad. Rota la confidencialidad es difícil sostener otros valores alrededor de la relación médicopaciente.

La confidencialidad entre profesionales. Los valores no son construcciones teóricas. El examen sobre los valores se desarrolla cada día a partir de las actividades cotidianas. Me da la impresión que en el tema de confidencialidad utilizamos distintas varas de medir. Una cosa es la teoría (todo el mundo defiende la necesidad de confidencialidad), otra cosa es la confidencialidad en lo que se refiere al paciente (todo el mundo la defiende, pero con una práctica laxa respecto a la preservación de la confidencialidad) y, finalmente, la confidencialidad respecto a los problemas de salud de nuestros propios compañeros (aquí, para decirlo con un eufemismo, las oportunidades de mejora son enormes). Os cuento algunas historias. Una de las primeras actividades como flamante residente del Hospital Universitari de Bellvitge (mes de mayo de 1979) era la ruta diaria de recogida de resultados. Al poco tiempo 310

ya conseguía las radiografías informadas (verbalmente). En Anatomía Patológica la tarea recolectora era más difícil porqué tenían unos enormes libros de registro. Pero recuerdo que en los laboratorios, especialmente en microbiología, había que repasar un montón de hojas de colores a la búsqueda de los resultados esperados. Algún veterano malintencionado se jactaba de ser especialmente hábil para detectar los resultados comprometedores de algún conocido (generalmente se trataba de un cultivo positivo a Neiseria ghonorrea). La broma se centraba en volver al laboratorio en los próximos días para identificar a la pareja (es decir, a la víctima). Hace un par de años decidí (tras múltiples fracasos) hacer dieta y más actividad física. Se trataba de poner en práctica dos cosas fáciles y de eficacia probada: comer menos e ir regularmente al gimnasio. Pasados los cincuenta me pareció prudente hacerme una prueba de esfuerzo antes de iniciar el ejercicio. Decidí hacerme la prueba en otro hospital. No era por desconfianza hacia los cardiólogos de mi hospital, en absoluto. Pero pensé que si tenía un angor durante la prueba (o no) no le importaba a nadie más que a mí. Y en los hospitales es difícil mantener la privacidad. Las noticias sobre la salud de algún compañero circulan a una velocidad de vértigo. ¿Está reacción se produce por el recuerdo de la fácil difusión de los resultados de microbiología de cuando era residente? A pesar de la informática, ¿habéis pensado cuánta información sobre los pacientes permanece a la vista en las unidades de hospitalización? Los profesionales sanitarios tenemos muchos privilegios respecto al acceso a información confidencial. Ir a buscar historias al archivo era otra de las actividades encomendadas al residente (especialmente al “novato”). Las esperas en el mostrador del archivo de historias clínicas podían ser largas. Recuerdo que hace años coincidí en esta espera de mostrador con una administrativa de un servicio distinto al mío. Esta administrativa seguro que conocía a la administrativa del archivo. Sin 311

ningún reparo la primera le espetó a la segunda: “Oye R…, busca la historia de Fulatino. Resulta que es el conserje de la escuela del hijo de mi hermana y quiero ver si es o no alcohólico. Ante mi estupefacción en el archivo se pusieron a buscar la historia. Afortunadamente no apareció.

¿Nunca os han pedido, un familiar o un amigo, que os intereséis por un paciente ingresado? Estas informaciones se transmiten con una facilidad asombrosa, sin pararnos a pensar sobre el impacto de esta información. Un familiar lejano de mi esposa me llamó hace años para que me interesara por una conocida ingresada en la unidad de cuidados intensivos. No me gusta hacer estos papeles, pero le dije que al día siguiente pasaría a visitar a la paciente. No, este no era el problema. No hacía falta que me molestara. Lo que me pedía es que hablara con el médico de la paciente para saber que previsión de baja tenía dicha paciente. De esta manera él podría informar al dueño del comercio donde trabajaba la enferma y así podría saber si debía contratar a una sustituta o no. Intenté razonar porque no se podía difundir esta información pero no hubo manera. “Si no quieres hacerlo no lo hagas, pero…” Colgué el teléfono. Este familiar lejano todavía debe pensar en la poca consideración que tuve hacia él. Cuesta poco tener información al interesarnos por pacientes respecto a los cuales no tenemos ninguna responsabilidad. Quizás compartimos información con una laxitud innecesaria. A veces tengo la sensación de que hay colegas nuestros que creen que tienes la obligación de compartir la información que tienes sobre un paciente, o sobre otro colega. Una comida en un restaurante con mucha gente. Doce o catorce comensales. Todos médicos. Uno de ellos me pregunta directamente sobre la salud de un médico al que ambos conocemos (y que es conocido por la mayoría de los comensales). El que me pregunta sabe perfectamente que dispongo de la información. Respondo con evasivas. Insiste… Siguen las evasivas. Nueva insistencia… Finalmente otro de los comensales me “salva” al hacerle ver que de mi no obtendrá la información por la que parece tan interesado. 312

El éxito del “programa de atención integral del médico enfermo”336 que promueve el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) se debe, entre otras razones, a la estricta garantía de confidencialidad. Coherencia del modelo. La confidencialidad es un elemento central en la relación médico-enfermo. Mantener la confidencialidad garantiza la autonomía del paciente, confirma la fiabilidad de la relación entre el médico y el paciente y permite evitar efectos no deseados sobre el paciente (discriminación) y refuerza la confianza en el sistema sanitario337. Nadie pone en duda la importancia de la confidencialidad en la relación médico-paciente. Pero como en tantas otras cosas, la práctica a veces no confirma las intenciones. La información a familiares sin pensar en los intereses o deseos del paciente, o el acceso (demasiado) fácil a información relevante no preocupan en proporción a la importancia que se concede a la confidencialidad. La coherencia de este modelo todavía se resiente más ante la banalización de la confidencialidad entre colegas. La solución al problema es doble:

No explicar lo que no se debe explicar, y, más importante, No preguntar lo que no se debe preguntar338.

336 http://paimm.fgalatea.org/cast/docus.htm (acceso el 20 de Julio de 2009). 337 Rogers WA. Pressures on confidentiality. Lancet 2006;367:553-4. 338 Spence D. The medical rumour mill. BMJ 2007;335:776.

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La característica fundamental que le veo a esta “cápsula” es que… tiene poco terreno para el debate, estoy de acuerdo en todo lo planteado y me hace pensar en todos esos pequeños puntos donde rompemos la confidencialidad o estamos en riesgo de romperla. Como se empieza con la reflexión sobre los ascensores, voy a irme a otro lugar común de peligro: la cafetería: en mi hospital la cafetería de personal es un pasillo inhóspito, ello ha hecho que se congregen en la cafetería principal personal sanitario y familiares.... ¿Es importante tener una buena cafetería de personal o es una frivolidad? Saludos. Ramón Fernández Hola a todos, Las experiencias que vais recogiendo son perfectamente extrapolables a mi hospital. En mi caso trabajo en una comunidad donde no he nacido, y la mayor parte de mi familia reside en la Comunidad de origen, con lo cual no se plantea (no suele) el problema de identificar los datos de salud de conocidos/amigos de mi madre. Pero sí que es evidente el problema de los comentarios de cafetería (aunque tengamos una para el personal) o de ascensor. Especialmente en una ciudad pequeña como esta, donde gran parte del personal (sobre todo grupos C, D y E) procede de esta zona y conoce las vivencias personales de muchos pacientes. Completamente de acuerdo en las cuestiones de confidencialidad, incluso en cafetería.

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Pero siguiendo la estela provocadora de Joan, querría dejar una cuestión abierta: ¿qué pasa cuando hay riesgo para otros? El ejemplo típico de la señora sana cuyo marido es VIH+. Saludos. Luis Valdés Creo que todos tenemos anécdotas que describen el problema de la confidencialidad. Como siempre urgencias sale a colación ¿cuántas historias clínicas se han hecho en la camilla del pasillo junto a 3 camillas más con sus respectivos ocupantes y familiares? ¿Recordáis cuando se marcaban las historias y hojas de tratamiento de los HIV? por suerte duró poco. Os cuento una anécdota de ascensor muy representativa. Dos enfermeras comentan lo terrible que ha sido la noche porque “el 2” no terminaba de morirse, ya le habían quitado la medicación, las vías... el médico dijo que sería cosa de unos minutos pero había acabado el turno y allí seguía, aunque parece que lo peor era el olor que invadía el cuarto. La pobre señora que las acompañaba en el ascensor estaba pálida y horrorizada y aunque no dijo nada su expresión era tan clara que una de las enfermeras se sintió obligada a decir: Tranquila mujer, hablamos de un cerdo del departamento de investigación animal... Pero ellas mismas reconocieron que comprendían que la señora hubiera podido pensar que se trataba de un paciente y no se dieron cuenta de la dureza de sus comentarios hasta ver su expresión. Esto es verídico, ocurrió hace algo más de un año, en un hospital de Barcelona...

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Yo quería plantear otra cosa: la complejidad de mantener la confidencialidad cuando se trata de compañeros. La tecnología no ayuda ya que la informatización permite acceder a las historias clínicas y aunque existe la posibilidad de hacer inaccesible un historial esto “no está bien visto” por los compañeros. ¿Consideráis que el médico enfermo es más vulnerable que el extraño-enfermo? Beatriz Lara Hola, el problema que plantea Luis es muy importante: ¿hay que advertir a la pareja de un paciente VIH+ cuando el afectado no quiere revelarlo? Antes de responder os propongo la lectura de este artículo del año 1994339. Cordialmente. Joan Escarrabill Puedo decir que he vivido ese problema en alguna ocasión (aunque no como médico responsable directo) y me consta que no se dio informacion, justamente por ese principio de confidencialidad. Este tema siempre ha provocado discusiones entre compañeros, ya que parece que subyace algún punto de injusticia y tal vez cierto derecho de la pareja del infectado a que “alguien la proteja”. He leído el artículo... y no me ha aclarado mucho... Saludos. Ramón Fernández

339 Irvine D.Confidentiality: data and permissible disclosure. J R Soc Med. 1994;87 Suppl 22:42-3.

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Entiendo que se plantean dos circunstancias bien distintas: a) la comunicación irreflexiva en entornos públicos sobre aspectos personales relacionados con la asistencia prestada. Recuerdo que Albert Jovell comentaba en una de las sesiones que la cultura era determinante: mientras en Boston no sólo no veían con buenos ojos las preguntas indiscretas sino los comentarios sobre aspectos personales ajenos, en España sería la excepción que no pudiéramos contar alguna anécdota de un sanitario (no digo quién), de algún hospital (no digo cuál) en alguna ciudad (no digo dónde). b) el contenido de la información y los destinatarios de la misma que se da en el entorno profesional (salas de hospitalización con/sin despachos) y cuyo marco viene definido en artículos como el que nos ha enviado Joan. La prudencia y la discreción son virtudes que deseo caractericen a todo el personal sanitario que accede a la información confidencial de la salud y enfermedad de nuestros pacientes. Y en este sentido, aunque la historia electrónica acelere el acceso a esta información, no es más fácil (o difícil) que antes llegar a la misma. Está visto que Joan ha conseguido animarnos a hablar. Un saludo. Juan López

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Hola, a mi el artículo tampoco me ha aclarado mucho (o por lo menos no me ha acladaro la pregunta fundamental). Sir Donald Irvine, el autor, es una persona muy seria (si tenéis ocasión, el libro de Irvine The doctor’s tale340 es muy interesante. Quizás es que hay temas en los que la incertidumbre es muy elevada. Cordialmente. Joan Escarrabill Hola a todos. Con respecto a la confidencialidad y paciente VIH, tal como nos ha dicho Estrella, la ley nos lo pone muy clarito: no podemos revelar el secreto profesional. Yo tengo experiencia sobre el caso y aún de forma más complicada. Un paciente me pidió (o exigió) que no constara en el informe médico (en teoría para comunicación con su médico de atención primaria o para cualquier otro que el paciente precisara) su antecedente VIH+. Os podéis imaginar los problemas que esto puede acarrear (hasta de falsedad de documento). Al final, llegamos a un acuerdo por el cual yo le di dos informes: uno, donde no constaba su antecedente VIH para uso exclusivo familiar y otro completo para el resto de funciones (incluido usos médicos). Un saludo. Paco Ortega

340 http://www.amazon.com/Doctors-Tale-Professionalism-Public-Trust/dp/18...

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El tema de la confidencialidad llevado al terreno de los ejemplos, y en concreto en el VIH me hace plantearme una pregunta y una reflexión: ¿Somos diferentes los profesionales sanitarios de los familiares? Recuerdo que cuando comenzó el VIH en todos los volantes de analíticas en personas de quienes se sospechaba que podían tener VIH se ponía un punto rojo para que se extremasen las precauciones en el manejo de la sangre en los laboratorios. Aquella práctica se desterró precisamente por la falta de confidencialidad que suponía y se recomendó a los profesionales que debían extremar las medidas siempre, con todos los pacientes, y ello nos protegía del riesgo de infección. Por eso, ¿no deben ser las personas (los familiares) las que descubran en su relación personal si existe un problema de este tipo? ¿debemos ser los médicos los que le informemos?, yo creo que solo después de la autorización del paciente. Por cierto, me parece de MUCHÍSIMO interés conocer por la sentencia que nos envía Estrella que se puede penar a cualquiera que acceda indebidamente a una historia. Esto debería figurar en todos los lugares donde se guardan las historias. Un saludo. Miguel Barrueco. Otra pregunta: ¿qué ocurre si uno de nosotros sufre una tuberculosis? ¿hasta qué punto se debe informar a nuestros pacientes? ¿qué repercusión puede tener sobre ellos?. Ha existido debate sobre los cirujanos HIV y portadores de hepatitis pero desconozco si también en el caso de transmisión de infecciones por vía inhalatoria. Beatriz Lara

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Hola de nuevo, Veo que has puesto el dedo en la herida, Joan, con esta penúltima cápsula... voy a ver si la hago un poco más profunda. Dices que hay temas en los que la incertidumbre es muy elevada. ¿Incertidumbre o desconocimiento? A mi me parece que, o los médicos somos muy confiados (vamos “sobraos”, quiero decir) y nos creemos invulnerables en nuestra profesión (en cuanto a la confidencialidad me refiero, tenemos muy claro lo de la mala praxis), o simplemente nadie se ha preocupado de advertirnos o informarnos o llamar nuestra atención sobre lo que NO se puede hacer por Ley, ¡qué no es poco! Creo que la mayoría tocamos de oído. Incluso el lenguaje legal nos resulta difícil de entender... Os lanzo una pregunta: ¿por qué creéis que una empresa como la nuestra no dispone de un gabinete legal en cada hospital? El problema se puede plantear en cualquier momento: en el ascensor, en la cafetería, en el pasillo mientras informas a los familiares, mientras hablas por teléfono, en las taquillas, durante una guardia... En cualquier sitio podemos estar cometiendo una indiscreción sin darnos cuenta siquiera y no muchas veces no podremos posponer la decisión, como en el caso que comenta Paco y Miguel de los pacientes con VIH en las consultas. Hay Servicio de Atención al Usuario en todos los hospitales, sea cual sea su nivel asistencial, entonces ¿por qué no plantear la necesidad de un Gabinete Legal para los trabajadores sanitarios en sus propios centros de trabajo?. Más de uno consultaríamos a menudo... Estrella Fernández.

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De acuerdo con lo que plantean Estrella y Paco, pero una cuestion es la ley y otra el debate moral. La ley hay que acatarla, pero se puede discutir lo moral de cada ley. Las leyes están para servirnos a todos... y yo veo en este tema demasiados puntos oscuros, como dice Joan, demasiada incertidumbre... La confidencialidad es importante pero hay otras cosas que también son importantes, el ejemplo que plantea Paco en el fondo nos lleva a pensar que algo en esa ley no funciona... aunque sea una ley. Saludos Ramón Fernández Me sumo a la pregunta que hace Beatriz. ¿Qué hay de diferente entre actuar, epidemiológicamente hablando, ante un paciente con TBC y otro con VIH? ¿No serán sólo aspectos culturales los que determinan nuestro diferente planteamiento? ¿No tendremos algo que hacer y decir desde el punto de vista objetivamente científico en defensa del bien común?. Estoy de acuerdo con Paco que puede que el papel del médico deba jugarlo a través del paciente, pero alguna responsabilidad, al menos ética, tenemos si guardamos silencio aun a sabiendas de que quedamos exentos de la responsabilidad legal. Juan López Hola, compañeros! Os echaba de menos. He tenido algunos problemillas en el Internet portátil veraniego estas últimas semanas, pero ya en la civilización, y una vez cumplida la obligación de enviar mi proyecto de mejora, me encuentro de nuevo con mi terapia favorita: las cápsulas de Joan.

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Esta es curiosa porque a veces no nos damos cuenta de lo que hacemos. Muchas veces hemos comentado en mi hospital situaciones similares a las que se describen en este texto. Lo peor de todo es que no nos damos ni cuenta de lo que estamos haciendo en el ascensor. También es verdad que la cafetería compartida vulnera, por sí misma, si no la confidencialidad al tener cuidado de lo que hablamos, sí la dignidad del paciente o del sufrimiento de los familiares (¿o nuestra propia libertad en momentos de ocio?). En mi hospital anterior se daba la misma circunstancia que cuenta Ramón y se daba el caso de que tras informar de la situación clínica, a veces de gravedad a familiares, coincidíamos en la cafetería minutos después: ellos cabizbajos y taciturnos; nosotros compartiendo risas y chanzas con otros compañeros durante nuestros pocos minutos de asueto. Y ahora, en mi actual hospital, ya se construyó bajo la premisa de “no despachos para médicos”. De resultas de tan brillante consigna, hemos de informar en medio del pasillo. No tenemos ningún sitio donde podamos sentarnos a informar con un mínimo de confidencialidad, NINGUNO aunque os parezca imposible. Ahora voy a contaros otra situación real en la que pienso a veces y de la que nunca he tenido claro si la médico implicada obró bien o mal, como dictaminó el juez después. Médico de guardia de su especialidad (no neumología) en un hospital de Valencia. La llaman para atender una paciente joven indigente hospitalizada que ha sido traída por la Policía en estado de semiinconsciencia a Urgencias tras sobresodis de sustancias adictivas. Tras ser estabilizada en Urgencias, sube a planta pero está agitada y llaman a la médico de guardia para atenderla. Cual es su sorpresa al encontrarse en la cama a una antigua compañera de colegio de su pueblo, amigas de la infancia, a la que se había perdido la pista desde hacía tiempo. Sabía además que su familia desconocía su paradero y que sufrían por ello. Hablan largamente, con esa confianza de quienes se conocen desde hace años y, supongo en ese estado de

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vulnerabilidad que confiere la enfermedad. La médico le sugiere ponerse en contacto con la familia de la paciente para que sepan de ella, puedan venir a visitarla y restablecer las relaciones. La paciente se niega en redondo y no hay manera de convencerla. Siguiente fin de semana: esta médico va a su pueblo y cuenta a su propia familia lo sucedido. Días después, la madre de la médico cuenta en la peluquería del pueblo lo que su hija le ha contado, llega a oídos de la familia de la paciente que inmediatamente acude al hospital a visitarla. La paciente enfurece y arremete contra la médico, la denuncia por romper la confidencialidad médico-enfermo y el juez dictamina que es culpable. Condena: suspendida de empleo y sueldo durante años, amén de una indemnización millonaria para la demandante... Reflexión: ¿esto es justo? ¿no es también deber del médico proporcionar “ayuda social” o intentar mejorar las condiciones de vida del paciente? ¿siempre hemos de hacer caso de lo que quiere el paciente, aunque se equivoque? En fin, ahí os lo dejo... Besos a todos Estrella Fernández. Hola, Muy interesantes los dos comentarios. La cafetería es peor que el ascensor porque todavía estamos más relajados y da la sansación de informalidad. Muchos hospitales se han construido “sin despachos”. Unos de los primeros gerentes de mi hospital, a finales de los 70, decía que “si los médicos tienen despacho lo utilizarán para conspirar”.

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Respecto al caso que expone Estrella no tengo la solución (y entiendo el interés por ayudar a un pesona conocida en una situación difícil) pero se me ocurren algunos comentarios: • Los ciudadanos cuando enferman conservan todos sus derechos, que incluye el derecho a equivocarse. • Jamás comento los problemas clínicos de familiares o amigos con el resto de la familia (ni con mi mujer que, como me conoce desde hace más de 35 años, tiene la delicadeza de no preguntar). Esta actitud me ha ocasionado problemas (o problemillas). • El riesgo de los comentarios sin “mala intención” es que no sabemos como los van a utilizar otros. • En estos casos soy poco atrevido (a veces la prudencia ayuda). Un abrazo Joan Escarrabill Hola amigos, espero que os encontréis bien. Solo unos comentarios sobre la médico que expone Estrella. Creo que la confidencialidad que merece y exige la paciente está por encima de cualquier otra consideración. La actitud de la médico es paternalista y, aún sin dudar de su buena voluntad, no creo que sea nadie para poner en duda la decisión consciente de la paciente. ¿Quién es ella para pensar que la paciente está equivocada?. En el fondo es una falta de respeto y de consideración hacia su paciente. Saludos. Paco Ortega

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Hola a todos. Estoy de acuerdo con Joan y Paco. Por encima de todo aquello que nosotros consideramos es bueno para el paciente está lo que él considera que es bueno para sí mismo. Llevándolo a parcelas cotidianas de la vida seguro que a ninguno de nosotros nos parecería bien si acudiéramos a un fontanero, por poner un ejemplo, para arreglarnos el lavabo del baño y éste, al ver que cojeamos, decidiera sin preguntar cambiar la bañera por un plato de ducha por que es más accesible. Y luego además nos cobrara el arreglo. En fin que todo el mundo tiene el derecho a decidir sobre su propia vida y más en temas de salud, y que si bien nosotros debemos intentar ayudarles, esta ayuda nunca puede sobrepasar su capacidad de decidir. Un saludo Sari Mayorales Creo que los médicos aún no nos hemos desprendido del papel jerárquico al que estabamos acostumbrados e incluso a veces hemos sustituido el papel de padre por el de policía. Nuestra misión es informar y recomendar al paciente para que sea él quien tome las decisiones. Además, me parece obvio que, en lo que depende de nosotros, la confidencialidad debe ser absoluta, otra cosa es, como comentamos en el curso, el sistema que tiene cada hospital para guardar las historias y las filtraciones que existen, pero desde luego no deberían depender de nosotros la falta de confidencialidad. A título de ejemplo, creo que cuando un paciente acude a consulta acompañado por su mujer (madre, amigo/a,...), a veces no cálcula bien la información que le vamos a dar.

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Por eso es siempre necesario comenzar diciéndole que tienes información relevante que comunicarle y que si quiere que se le trasmita a el solo o delante de su acompañante. Yo me he llevado muchas sorpresas al hacer esa pregunta. Un abrazo a todos. Miguel Barrueco. Me parece imprescindible añadir un interrogante a la palabra confidencial en los hospitales, más allá de las cafeterías o los ascensores. En lo referente al propio personal sanitario el riesgo es altísimo. Cualquier movimiento que no parezca relacionado con el trabajo genera preguntas, pocas respuestas, y las consiguientes hipótesis, no siempre demostradas. En un hospital de nuestra comunidad generaron dos tipos de historias para el personal sanitario. Por una parte la historia clínica general, con información menos “cotilleable”. Por otra parte, la historia con material “más sensible”, ligada a Medicina Preventiva, que solo se puede consultar con algún mecanismo especial de acceso. En cuanto a la población general, nuestro país tiene algunas características que incrementan el riesgo. Es habitual estudiar el bachillerato, la carrera, hacerse especialista y mantener la actividad laboral en un radio de pocos kilómetros (yo también tengo este pecado, así que no puedo tirar la primera piedra). En estas distancias, y fuera de las grandes urbes, la interrelación personal-familiar- vecindario-... es muy frecuente; y el acceso a las madres de los médicos se ve facilitado. La información a los implicados en temas de salud que afecten a la confidencialidad y la intimidad de otras personas, probablemente estará legislado con bastante

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claridad (algo me suena, aunque no recuerdo ni encuentro ahora la información). Otra cuestión es que a veces cuestiones personales (éticas o como se llamen) nos empujen a saltarnos las normas legales, aún conociéndolas (peor en mi caso que la desconozco). Mañana le preguntaré a Luis (y os cuento), ya que cuando lanza una pregunta suele tener la respuesta, aunque no siempre la “enseñe” al principio. Un saludo Javier González Barcala Este tema de la confidencialidad da para mucho... Espoleada por Joan, he buscado esta mañana datos sobre el caso que os contaba ayer y he encontrado este documento en la web341. Las primeras páginas son las dos sentencias para esta médico, la primera absolutoria y la segunda condenatoria. Los datos más escabrosos del asunto no están reflejados (tal como me los contaron a mí) y el secreto revelado era la interrupción voluntaria de dos embarazos. Pero quizá lo más interesante de este documento no sea este caso, sino los comentarios y artículos que hay después. Sobre todo al final del documento donde un jurista explica claramente a qué estamos obligados los médicos y lo explica a la luz de la Ley. Además, trata el tema de la información de riesgo a familiares, concretamente el asunto del VIH+. Para muestra de este documento, os pongo un párrafo que a mí me ha sobresaltado:

341 http://www.asociacionbioetica.com

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...¿somos realmente conscientes de que todo aquel diferente de los antedichos que simplemente acceda a una historia puede ser juzgado y condenado por un delito de descubrimiento de secretos a una pena de hasta cuatro años de prisión y multa de hasta veinticuatro meses? Nótese que el artículo 197.2 tipifica como delito la simple acción de “acceder sin estar autorizado”. Seguimos en ello... Besos. Estrella Fernández Hola Chikos, ¡Qué animación! esto de la confidenciabilidad nos escuece a todos. Ya lo decia Guerra “España es un país de porteras”. Pienso que las diferencias en el tratatmineto del VIH y la TP pueden estar motivadas por las formas de transmisión, difícilmente evitables en el caso de la TP. En el caso que nos ocupa sobre el paciente portador del VIH que no autoriza al médico a informar a su esposa, yo creo que se trata de un conflicto entre dos tipos de derechos: por un lado, el derecho a la protección de los datos confidenciales (en este caso del paciente) y, por otro, el derecho a la protección de la salud (el de su mujer). En ambos casos, lo que se está salvaguardando son dos bienes jurídicos: por un lado es la intimidad del paciente y por otro la salud y la vida de la esposa. Se trata por tanto, de analizar cuál es el que tiene mayor protección dentro de nuestro ordenamiento jurídico, debiendo ceder aquel que se estime de inferior categoría. En este caso, la vida es el bien que merece una mayor protección, pues es elemento imprescindible para que se puedan desarrollar el resto de los derechos fundamentales (y no fundamentales) y al igual que ocurre en las enfermedades de declaración obligatoria, el médico ha de quedar liberado del deber

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de confidencialidad que tiene, en general, para con sus pacientes, pues su profesión le obliga de manera genérica con la salud de las personas. Me parece recordar que nuestro estatuto jurídico lo recoge entre las excepciones de la confidenciabilidad. Me ha impresionado el asunto de la residenta, “pobrina”, ya sé que el desconocimiento no exime el cumplimiento de la ley, pero posiblemente sea una víctima del entorno del pueblo, y de la deficiente enseñanza de algunos aspectos de nuestra profesión. Un abrazo. Cristina Martínez. De acuerdo con el comentario de Cristina... es imprescindible matizar, cualquier bien por absoluto que lo consideremos tiene sus límites... probablemente la confidencialidad también. Saludos Ramón Fernández Sí, seguro que la confidencialidad se debe obviar en aras de un bien común, como es el caso de las enfermedades transmisibles, como dice Cristina. Aún así, es siempre muy difícil poner en marcha los mecanismos que protegen a los demás de un paciente contagioso, como puede ser alguien con TP que no quiere tomar el tratamiento. Seguro que todos habéis tenido mi misma experiencia: solicitud de orden judicial para ingresar en un hospital de crónicos y TP multiresistente a un esquizofrénico que no se toma el tratamiento y que, a solicitud de su madre conviviente que no consigue hacerle cumplir, nos solicita su ingreso. El médico no puede obligarlo porque el paciente no quiere, así que orden judicial...

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No os podéis imaginar las pegas que nos pusieron y las pruebas que pidieron para asegurar que no tomaba el tratamiento, amén de informes psiquiátricos que confirmaran su enfermedad mental... y mientras (¡¡meses!!) conviviendo con su pobre madre ¡con baciloscopias que daban susto! En fiín, muy peliagudo veo yo este asunto de la confidencialidad y del “bien común”... Demasiada demagogia... Pues eso, que gabiente jurídico en cada hospital para que no hayan dudas y agilizar estas cuestiones. Besos Estrella Fernández Estrella, Más que demagogia yo diría que celo por preservar los derechos del individuo. El gabinete jurídico nos aclararía las dudas y descargaría de asuntos estrictamente burocráticos, otra cosa es que la justicia llegue a ser ágil. Pero esa cuestión escapa al tema que nos ocupa. Juan López

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Predicciones, pronósticos o vaticinios de verano.

Del pronóstico del médico a la predicción del meteorólogo. En Medicina, el pronóstico, inseparable del diagnóstico, forma parte del juicio clínico en la toma de decisiones342. La predicción o el pronóstico se concretan en la probabilidad con base científica, a partir de datos objetivos. En cambio, el vaticinio se refiere al ámbito de la adivinación o de la profecía (visión del futuro sin base científica). Pero, a veces, vaticinamos más que pronosticamos, usando la profecía como máscara de la ignorancia. La Medicina Hipocrático-Galénica se interesaba por el pronóstico dada la poca capacidad de intervención efectiva que tenía el médico343. El médico hipocrático podía afirmar: “Pronostico muy bien, aunque soy incapaz de cambiar el curso de las cosas”. Cuando no estamos seguros del pronóstico médico, en lugar de vaticinar, hablamos de “pronóstico reservado”. Y a pesar de todo, siempre surge la sorpresa. Lynn et al en el contexto del estudio SUPPORT (Study to Understand Prognoses and Preferences for Outcomes and Risks of Treatments)344 observan que los pacientes con EPOC mayores de 70 años, con nivel socioeconómico bajo, con comorbilidades, con limitaciones en las actividades de la vida diaria y con salud percibida mala tiene más riesgo de morir en el curso de 12 meses.

342 Pellegrino ED, Thomasma DC. A Philosophical Basis of Medical Practice. New York. Oxford University Press. 1981 (p. 70). 343 Wootton D. Bad medicine. Oxford. Oxford University Press. 2006 (p. 35). 344 Lynn J, Ely EW, Zhong Z, McNiff KL, Dawson NV, Connors A, Desbiens NA, Claessens M, McCarthy EP. Living and dying with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Geriatr Soc. 2000 May;48(5 Suppl):S91-100.

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Sin embargo, un pequeño porcentaje de pacientes con enfermedad avanzada pueden vivir hasta más de dos años. En estos casos, el pronóstico individual es muy difícil. Los errores en los pronósticos a veces tienen un carácter jocoso. A pesar de que la Meteorología cada vez es una ciencia más precisa, las predicciones de los meteorólogos siempre han dado para múltiples comentarios. Eugenio Martín Rubio era meteorólogo de la época de TVE en blanco y negro. En los setenta, aseguró que se afeitaría el bigote si no acertaba la predicción. Este hecho tuvo un cierto eco mediático: Eugenio Martín Rubio “Si nieva en Moscú y el avión que hace el trayecto entre Nueva York y Madrid tarda menos de seis horas, al día siguiente nevará en Madrid. Como esto ha pasado hoy, mañana nevará en Madrid; y estoy tan seguro que, de no ser así, mañana me afeito el bigote”. Al día siguiente Eugenio Martín Rubio apareció sin mostacho. Además, las interpretaciones históricas de los pronósticos son diversas. En esta página se refiere la misma anécdota, pero centrada en Almería345. Pero el vaticinio todavía es más común que la predicción o el pronóstico. En latín la vaticinum proviene de la raíz vates (o vatis) que literalmente significa profeta. Por lo tanto, la palabra vaticinio puede ser usada como un sinónimo de adivinación o profecía.

345 http://www.abc.es/hemeroteca/historico-13-04-2008/sevilla/Opinion/meteorologos-al-poder_1641790544180.html (acceso el 20 de Julio de 2009).

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El vaticinio del obstetra.

A veces los vaticinios se disfrazan de pronósticos (o de afirmaciones contundentes). O simplemente, siempre ha habido tramposos. Hace años (antes de las ecografías) un obstetra barcelonés, cuando exploraba a una embarazada, emitía el pronóstico sobre el sexo del futuro hijo. La afirmación era contundente, segura e inapelable. “Será un niño”. Inmediatamente el obstetra escribía en su ficha “Niña”. A los pocos meses se desvelaba el misterio. Si acudían los padre sonrientes por el acierto del obstetra, no pasaba nada. Por el contrario, si los padres le reprochaban su error pronóstico, el obstetra, seguro como siempre, les mostraba su ficha en la que constaba el pronóstico y la fecha en la que se realizó. Las palabras clave al hablar de pronóstico pueden ser: “humildad”, “prudencia” y “sensatez”.

Colección de pronósticos.

Pero, en una cápsula de verano, podemos permitirnos alguna licencia. Desde hace un tiempo recopilo pronósticos espectaculares. Ahí van unos cuantos. ¿Os atrevéis a compartir otros pronósticos similares? En Internet hay un montón346 de páginas347 dedicadas a recoger

citas “célebres”, pero os propongo citas de “recolección” más personal. Por lo tanto vuestras propuestas deben incluir la cita, el autor, el año y la referencia. Algunos valientes.

La audacia no es patrimonio de una época determinada de la historia. Sextus Julius

346 http://www.quotationspage.com/quote/22779.html (acceso el 20 de Julio de 2009) 347 http://thinkexist.com/ (acceso el 20 de Julio de 2009)

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Frontinus348 era un aristócrata romano que vivió en el siglo I DC. Su obra principal se refiere a los acueductos de Roma, tanto en los aspectos del diseño y mantenimiento como a la calidad del agua. Todos estos estudios los resumió en una obra magna De aquaeductu, también conocida como De Aquis o De Aqueductibus Urbis Romae. A este hombre, aparentemente sensato, se le atribuye la siguiente frase lapidaria: “Las invenciones alcanzaron su límite hace mucho, y no veo visos de un ulterior desarrollo”349. Como decía, la audacia se reparte a lo largo del tiempo. Casi dos mil años después, en 1899, Charles H. Duell, de la Oficina de Patentes americana afirmó que “Everything that can be invented has been invented”. Algunos sostienen que esta cita no es más que una leyenda urbana350. Una visión de futuro algo limitada. Los hechos son implacables con las predicciones. “Los aviones son interesantes, pero no tienen valor militar”. Frase atribuida al Mariscal Ferdinand Foch (1851-1929), estratega militar francés (1911) 351.

348 http://www.leg8.com/Corpus/Sextus_Iulius_Frontinus.php (acceso el 20 de Julio de 2009) 349 Lansburg S. Cuanto + Sexo + Seguro. Madrid. Ediciones Taurus. 2007 (p. 38) 350 http://www.quotationspage.com/quote/22779.html (acceso el 20 de Julio de 2009). 351 Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005 (p. 110).

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“¿Quién demonios quiere oír hablar a los actores?”. Harry Warner (1881-1958), de Warner Brothers refieriéndose al interés por el cine sonoro (1927)352. “No nos gusta su sonido. Los grupos de guitarras están desapareciendo”. Del informe de Decca Records para rechazar a The Beatles (1962)353. “Creo que hay un mercado mundial para cuatro o cinco ordenadores”. Thomas Watson, directivo de IBM (1943)354. “¿Qué saben estos diez individuos de Seatle que nosotros no sepamos?” Ross Perot (1980) respondiendo a aquellos que le aconsejaban invertir en una aventura llamada Microsoft355. “Aún es demasiado pronto para que un charnego pueda llegar a la Generalitat”. El hecho de ser ministro no evita la incontinencia verbal. Jordi Sevilla, Ministro de Administraciones Territoriales hizo esta contundente afirmación en enero de 2006356. El ministro Sevilla asistió

352 Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005 (p. 110). 353 Trout J. El poder de lo simple. Madrid. McGrawHill. 2005 (p. 110). 354 Surowiecki J. Cien mejor que uno. Barcelona. Ediciones Urano SA. 2005 (p. 60). 355 Ponti, Franc & Ferràs, Xavier. Passió per innovar. Barcelona. Ediciones Granica SA. 2006 (pàg. 275). 356 http://www.elmundo.es/elmundo/2006/01/31/espana/1138738872.html (acceso el 20 de Julio de 2009).

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el 28 de noviembre de 2006 a la toma de posesión de José Montilla como 128º Presidente de la Generalitat de Catalunya357. La medicina no se escapa de las predicciones (o de los vaticinios) “Medir la temperatura de los pacientes con un termómetro no tiene demasiado interés”. Jean Charles Marguerite Guillaume de Grimaud (1750–1789) de Montpeller. Escribió una “Memoire sur la nutrition” y un “Cours complet de fievres” (1791)358 donde parece que afirmaba que la medida de la temperatura de los pacientes con un termómetro tenía poco interés. “Ha llegado la hora de cerrar el libro de las enfermedades infecciosas. Hemos eliminado prácticamente la infección de Estados Unidos”359. William H Stewart (1921-2008)360 fue Surgeon General of the United States de 1965 a 1969. Durante este periodo impulsó reformas muy importantes del sistema sanitario americano. Las referencias al HIV surgen casi de una manera automática. Dos ejemplos, pero hay un montón. Parece mentira como gente seria puede decir tantas tonterías de una manera tan sintética. Sobre el papel del tabaco. Este tipo de vaticinios me parecen más peligrosos. 357 Monzó, Quim. Nunca pasa nada. La Vanguardia, 29 de novembre de 2006 (pàg. 18). 358 De Grimaud, Jean Charles Marguerite Guillaume. Cours Complet, ou Traité des Fièvres. A Montpellier, Chez Tournel, 1791. 3 parties in-8 : 2 ff. 232 pp. 2 ff. 266 pp. 359 Wootton D. Bad Medicine. New York. Oxford University Press. 2007. Pàg. 54. 360 http://en.wikipedia.org/wiki/William_H._Stewart (acceso del 20 de Julio de 2009).

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Dr. WC Heuper del National Cancer Institute declaró con contundencia en The New York Times el 14 de abril de 1954: “If excessive smoking actually plays a role in the production of lung cancer, it seems to be a minor one”361. Hay que recordar que Doll y Brandforf Hill publicaron el primer artículo sobre la relación del tabaco y el cáncer de pulmón en 1950362. En esta vida siempre hay personas más insistentes que otras. El Dr. Ian G. Macdonald, cirujano de Los Angeles, declaró a la revista Newsweek, en noviembre de 1963: “For the majority of people, smoking has a beneficial effect”363. Hacia casi diez años que Doll y Brandforf Hill364 habían publicado los resultados preliminares que relacionaban el incremento de mortalidad con el hábito tabáquico de los médicos británicos. Claro que el contexto propiciaba algunas de estas afirmaciones. Una marca de tabaco realizó una encuesta a finales de los 40 para conocer la marca de cigarrillos que fumaban los médicos americanos365. Para ello entrevistó a más cien mil médicos en todo el país y, a partir de estos datos “objetivos”, realizó una intensa campaña publicitaria. Ahora nos parecería imposible, afortunadamente. La prevención del ridículo no es el silencio.

Asusta un poco esta lista interminable de predicciones desafortunadas. Pero la alternativa no es el silencio ni la parálisis. El cambio en las organizaciones no es una moda, es una necesi361 http://publicquotes.com/source/5693/dr-w-c-heuper.html (acceso el 20 de Julio de 2009). 362 Doll R, Hill AB. Smoking and carcinoma of the lung; preliminary report. BMJ 1950;2(4682):739-48. 363 http://publicquotes.com/source/6776/dr-ian-g-macdonald.html (acceso el 20 de Julio de 2009). 364 Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits; a preliminary report. BMJ 1954;1(4877):1451-5. 365 http://www.youtube.com/watch?gl=ES&hl=es&v=gCMzjJjuxQI (acceso el 20 de Julio de 2009).

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dad vital (no sé si he acabo de hacer un pronóstico o un vaticinio...). Cambiar entraña riesgos, obliga a decidir en la incertidumbre y, muchas, muchas veces, requiere corregir. Quizás pueden ser útiles la “humildad” (no lo sabemos todo), la “prudencia” (no opino de lo que no tengo ni idea) y la “sensatez” (las posiciones radicalmente “rompedoras” están reservadas a un pequeño grupo de genios). A partir de aquí hay que arriesgar para ganar. Al final, para evitar la parálisis, algunos piensan (pensamos) que, ante la duda, es mejor pedir disculpas que pedir permiso.

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Hola a todos, Predicciones de Lord Kevin presidente de la Royal Society 1890-1895: “Radio has no future” “Heavier than air flying machines are imposible” “X rays will prove to be a hoax” Más prudente e inteligente parece Sam Golwyn Mayer: “I never make predictions especially about the future”. Bernard Shawn más atrevido: “The future belongs to the unreasonable ones, the one who looks fowards, who are certain only of uncertaintly, and who have the ability and the confidence to think completely differently”. José María Peñas. No tengo ni frases lapidarias ni iluminadoras, pero me parece importante la que cita Joan al final de la cápsula: ante la duda es mejor pedir disculpas que pedir permiso. ¿Cúantas veces no hemos reconocido saber el curso de la enfermedad? Es probable que con humildad, las familias y enfermos, agradezcan nuestra sinceridad en momentos críticos. Todos hemos tenido enfermos en situación crítica que ha salido airosos, y otros que no escuchan las recomendaciones. Si han salido de otras, ¿por qué no de esta? La empatía y humildad deben ser imprescindibles para todo el personal sanitario. Un saludo a todos y todas desde Valencia. Mª José Fandos

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Peníscola y los especialistas

Muchas veces la primera impresión deja huellas imborrables. Visité Peníscola hace más de treinta años. Era un viaje fugaz de retorno a “casa”, seducido por los azules del mar y del cielo, y los vencejos ... Desde hace veintinueve años regreso a Peníscola366 con una cierta regularidad. He sido testigo de la urbanización de Cerro Mar, de manera que se ha perdido una de las mejores vistas del peñón, y de la desaparición de las zonas no urbanizadas junto a la arena entre Peníscola y Benicarló (ahora ocupadas por hoteles y edificios turísticos, en dos o tres líneas paralelas al mar). Peníscola (Peñíscola) ha recibido diversos nombres a lo largo de la historia, pero todos haciendo referencia a su singularidad física. “Peñíscola, promontorio fortificado en medio del mar, unido solamente a tierra firme, en días tranquilos, por una lengua de arena que invaden las olas cuando soplan vientos de tormenta...” Vicente Blasco Ibáñez367. El Ayuntamiento de Peníscola discute la denominación de la ciudad en un acta de la sesión del mes de enero de 2008: Tyriche, nombre que le daban los fenicios por su parecido a Tiro, Querroneso368, citada por Estrabón o Quernosesos, Panascala o Baníscula. A finales de junio ya hay mucha gente. Pero a mediodía, cuando todo el mundo permanece 366 http://www.peniscola.org/ca/ (acceso el 20 de julio de 2009). 367 Blasco Ibáñez, Vicente. El Papa del Mar. Madrid. Biblioteca Blasco Ibáñez. Alianza Editorial. 1998. (p. 160). 368 Estrabón. Geografía (Hispania y Galia). Barcelona. Planeta-DeAgostini. 1995 (pág. 97).

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tumbado en la playa, o por la noche, de regreso al hotel, un paseo por las calles empinadas de Peníscola es encantador. Este año he pasado tres días en Peníscola (y alrededores: una visita al delta del Ebro, y una paella en Casa Ramon – Casa Víctor369 de Sant Carles de la Rápita, forma parte del ritual). La subida nocturna al castillo y el helado después de la cena completan el “protocolo”. En el paseo junto al mar la oferta artesana y las actuaciones constituyen una programación que compite con la televisión. Destaco algunos ejemplos: • Un joven con las vías aéreas protegidas por una máscara (parece una máscara antigás de la I Guerra Mundial) pinta discos de vinilo con escenas surrealistas. Una vez finalizado el cuadro le pone un mecanismo de relojería (de manera que transforma la pintura en un reloj surrealista) y, si lo compras, lo empaqueta en una caja de cartón para pizzas. • Una chica pinta semicircunferencias de cristal de manera que, al superponer tres de ellas, da sensación de profundidad. • Una pareja con rasgos orientales (según el cartel deben ser coreanos) escribe cualquier nombre mediante unos dibujos multicolores que mezclan vegetales con animales (un delfín y una especie de cisne). Para pintar el hombre utiliza unos rectángulos metálicos. • Al final del paseo se oye música que procede de un pequeño carrito. Una pareja baila rítmicamente. Pero al acercarte ves algo raro. Las piernas del hombre parecen humanas, pero las de la mujer no parecen normales (no se flexionan nunca). Al final de la música la sorpresa. Las piernas de la mujer son los brazos del hombre de las piernas. Los torsos del hombre y de la mujer están instalados sobre la región lumbar del bailarín.

La primera vez sorprende, pero al tercer día todo es previsible. Hay tres o cuatro modelos 369 C/ Pou de les Figueretes, 7. 43540 – Sant Carles de la Ràpita (T. 977 741 458)

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de discos de vinilo. Las semicircunferencias son variaciones sobre dos o tres temas. Las letras coreanas no tienen tanta variedad como parecía el primer día. Y el bailarín incluso se abanica de la misma manera después de cada baile (siempre con la misma música). He llegado a la conclusión de que se trata de especialistas. El diccionario de la Real Academia Española370 contiene dos acepciones de la palabra especialista: 1. adj. Que cultiva o practica una rama determinada de un arte o una ciencia y 2. com. Cinem. Persona que realiza escenas peligrosas o que requieren cierta destreza. Suele sustituir como doble a los actores principales. A menudo me planteo la pregunta sobre los límites de la especialización. Los avances, por lo menos en los últimos doscientos años, se han producido por “especialización”. Pero la visión global es imprescindible. En el recuadro refiero unas citas críticas con la especialización.

Algunos puntos de vista sobre el papel del especialista.

José Ortega y Gasset. La barbarie del “especialismo 371. La ciencia no es especialista. Llega a proclamar como una virtud el no enterarse de cuanto quede fuera del angosto pasaje que especialmente cultiva, y llama diletantismo a la curiosidad por el conjunto del saber. La cultura de los especialistas crea una forma específica de incultura más grande que otra alguna.

370 http://www.rae.es/rae.html 371 Ortega y Gasset, J. La rebelión de las masas. Madrid. Editorial Tecnos. 2003. (pàgs. 247-255).

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Erwin Schrödinger372 ...el saber aislado, conseguido por un grupo de especialistas en un campo limitado, no tiene ningún valor.... (p. 15). ...No es que podamos prescindir por entero de la especialización, pues resulta imposible si queremos que siga el progreso, pero la idea de que ésta no es una virtud, sino un mal inevitable, va ganando terreno... toda investigación especializada únicamente posee un valor auténtico en el contexto de la totalidad del saber (p. 17)373.

Edgar Morin374 Hay una falta de adecuación cada vez más amplia, profunda y grave entre nuestros saberes –separados, desmenuzados, compartimentalizados en disciplinas- y por otro lado el conjunto de realidades o problemas cada vez más pluridisciplinarios, transversales, multidimensionales, transnacionales, globales, planetarios (pág. 13). La hiperespecialización impide ver tanto la globalidad (porque la fragmenta en parcelas) como lo que es esencial (porque lo disuelve). Ahora bien, los problemas esenciales no son nunca parcelables, y los problemas globales son cada vez más esenciales (pág. 14). La evolución de las ciencias por disciplinas no solamente ha aportado las ventajas de la división del trabajo, sino también los inconvenientes de la superespecialización y la división del saber.

372 http://nobelprize.org/nobel_prizes/physics/laureates/1933/schrodinger-bio.html (acceso el 20 de julio de 2009). 373 Schrödinger E. Ciencia y humanismo. (2ª edición) Barcelona. Tusquets Editores. 1998. 374 http://en.wikipedia.org/wiki/Edgar_Morin.

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No solamente ha producido conocimiento y claridad, sino también ignorancia y ceguera (pàg. 15) 375.

Josep Mª Terricabras376. La revolución tecnológica ha puesto en crisis tres ideas377: cantidad, precisión y especialización. La cantidad de conocimientos ya no es decisiva.... tiene más valor el conocimiento que los conocimientos y más la reflexión que el saber (pág. 95)378. La especialización a ultranza (sin conexiones ni relaciones con campos afines) es una simple acumulación de saber en una sola dirección, que acaba necesariamente en anemia intelectual (pág. 96). No renunciaremos a la precisión o a la especialización, pero ya no las podremos plantear como ideales (pág. 97). Debemos acercarnos a la realidad con una mirada más global (globalismo, dicho técnicamente holismo): los diferentes elementos de la realidad están conectados entre ellos (pág. 173). La especialidad de Neumología, tal como la practicamos, se ha desarrollado en los últimos cuarenta años, a partir de la tisiología. Creo que es útil reflexionar sobre la propia práctica y sobre los límites de la especialización. La tendencia hacia la especialización en Medicina es una constante en los últimos decenios y es poco probable que esta tendencia cambie, por lo

375 Morin, Edgar. Tenir el cap clar. Barcelona. Edicions La Campana, 2001. 376 http://www.terricabras-filosofia.info/ 377 Terricabras, JM. I a tu, què t’importa?. Barcelona. Edicions La Campana, 2002. 378 Recordando a Rifkin, es mucho más importante el acceso a la información que no la posesión de la misma, entre otras razones porque cada vez es más difícil tener “toda” la información.

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menos de una manera inmediata. Hace casi diez años, JA Muir Gray379 ya advertía sobre los grandes ejes por los que se desarrollaría la práctica clínica: papel del paciente en la toma de decisiones e impacto de las TIC’s. En el artículo, Muir Gray proponía una práctica de la medicina con unas dosis de escepticismo y autocrítica. Quizás desde esta perspectiva podríamos compartir entre todos un debate sobre el papel del especialista. Propongo cinco temas: • Médicos generales “especialistas”. • Especialistas con funciones de generalista. • ¿Quién lo hace mejor, el especialista o el generalista? • ¿Qué tipo de especialista en Neumología necesitamos? • Las relaciones entre el generalista y el especialista.

Médicos generales “especialistas”.

No está bien estudiado el papel de los médicos generales que tienen especial interés en algunas áreas propias de las especialidades380. Para los pacientes puede representar una reducción del tiempo de espera y para los médicos generales es un estímulo profesional. Desde el punto de vista de la gestión puede plantear problemas de acreditación o de robustez del servicio (no queda claro si la capacidad resolutiva teórica es homogénea). Esta situación quizás tiene unos aspectos distintos en nuestro medio. No se habla directamente del médico general con interés en una especialidad (del oxímoron que representa ser un “generalista especializado”). Pero se acepta que en los equipos de atención primaria hay médicos que son los referentes en diabetes o en enfermedades respiratorias. Al margen de las acreditaciones formales, la barrera entre el generalista y el especialista puede ser una línea muy difusa. 379 Muir Gray JA. Postmodern medicine. Lancet 1999; 354: 1550–53. 380 Boggis AR, Cornford CS General Practitioners with special clinical interests: a qualitative study of the views of doctors, health managers and patients.. Health Policy. 2007;80:172-8.

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El interés por desarrollar un paso intermedio entre la atención especializada y la atención primaria, en el caso de las enfermedades respiratorias, se justifica para disminuir la presión, especialmente en lo que se refiere a los ingresos por agudización de la EPOC381. No hay acuerdo sobre la mejor estrategia y el papel del médico de cabecera con especial interés en enfermedades respiratorias puede ser substituido por una enfermera gestora de casos entrenada para organizar la atención a este mismo tipo de enfermos. Por otra parte existen dudas sobre si los médicos de cabecera pueden jugar, simultáneamente, el papel de generalistas y el de “especialistas”382.

Especialistas con funciones de generalista. Vanselow383 apuntaba hace una década sobre el papel de médicos generalistas (o de “médico principal”) que juegan algunos especialistas que atienden pacientes con enfermedades crónicas. Vanselow hablaba de un “sistema de atención primaria oculto”. Esto plantea problemas de idoneidad (los especialistas que actúan como generalistas usan más recursos) y, si aceptamos esta realidad, es preciso considerar el tipo de formación general que reciben los especialistas. En el estudio de Rosenblatt384 se sugiere que los neumólogos, los cirujanos generales y los ginecólogos son los que proveen servicios más allá de los propios de su especialidad. Así, el 36% de los diagnósticos de los pacientes atendidos por los neumólogos no son propios de su especialidad. Aunque el criterio que utilizan los autores para definir prácticas propias del generalista puede ser cuestionable (por ejemplo, las vacunaciones las consideran prácticas del generalista), es innegable que hay especialidades en las que una 381 Pinnock H, Netuveli G, Price D, Sheikh A. General practitioners with a special interest in respiratory medicine: national survey of UK primary care organisations. BMC Health Serv Res. 2005;5:40. 382 Moffat MA, Sheikh A, Price D, Peel A, Williams S, Cleland J, Pinnock H. Can a GP be a generalist and a specialist? Stakeholders views on a respiratory General Practitioner with a special interest service in the UK. BMC Health Serv Res. 2006;6:62. 383 Vanselow NA. Primary care and the specialist. JAMA 1998;279:1394-5. 384 Rosenblatt RA, Hart LG, Baldwin LM, Chan L, Schneeweiss R. The generalist role of specialty physicians: is there a hidden system of primary care? JAMA. 1998;279:1364-70..

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parte importante de su práctica habitual es substitutiva de la atención primaria. Al atender pacientes con enfermedades crónicas respiratorias es muy difícil separar la función de especialista de la de generalista.

¿Quién lo hace mejor, el especialista o el generalista? Hay un debate perenne sobre la comparación entre los resultados de la atención prestada por el especialista respecto a la que presta el generalista en casos similares. Smetana385 sostiene que una gran parte de los estudios que comparan los resultados obtenidos por los

cuidados del especialista respecto a los del generalista tienen defectos en el ajuste del case-mix o de las características de la práctica clínica (volumen de casos, experiencia, sistema de información o grado de integración de la atención). Los beneficios de una atención altamente especializada no debe contraponerse a otro tipo de beneficios que se obtienen con unos dispositivos de Atención Primaria que reciban el soporte necesario (especialmente para dar respuesta a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas). Parece razonable interesarse más por el grado de integración de los servicios que por el debate especialista/generalista386. Esta integración de cuidados también tiene un especial impacto en el seguimiento tras las agudizaciones. En el caso de la insuficiencia cardiaca, el impacto del seguimiento conjunto entre el médico general y el especialista reduce un 66% el riesgo de mortalidad al año comparado con el grupo que solo es seguido por el médico de familia387.

385 Smetana GW, Landon BE, Bindman AB, Burstin H, Davis RB, Tjia J, Rich EC. A comparison of outcomes resulting from generalist vs specialist care for a single discrete medical condition: a systematic review and methodologic critique. Arch Intern Med. 2007;167:10-20. 386 Rosenblatt RA, Hart LG, Baldwin LM, Chan L, Schneeweiss R. The generalist role of specialty physicians: is there a hidden system of primary care? JAMA. 1998;279:1364-70.. 387 Ezekowitz JA, van Walraven C, McAlister FA, Armstrong PW, Kaul P. Impact of specialist follow-up in outpatients with congestive heart failure. CMAJ 2005;172:189-94.

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El papel del médico general en el manejo de las enfermedades respiratorias es muy importante. Es de sobras conocido el infradiagnóstico de algunos procesos como la EPOC. Para poder comparar los resultados del médico general y del especialista hay que conocer la capacidad para realizar pruebas, especialmente la espirometría, y los inconvenientes que existen para la derivación al especialista388. La accesibilidad al especialista es un tema muy importante: la gestión de la atención sanitaria a través de HMO (Health maintenance organizations) reduce la demanda, especialmente de servicios médicos especializados389. Por lo tanto, siguiendo las sugerencias del tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardiaca, la cuestión no está en comparar al médico general con el especialista sino en cooperar.

¿Qué tipo de especialista en Neumología necesitamos? Sólo un apunte. Supongamos que el proceso de formación de un especialista se pueda representar con una curva sigmoidea. En este símil podríamos proponer la hipótesis que, al iniciar la formación, el residente se sitúa en 1 y, con los años, el super-especialista se sitúa en el 4. ¿Todos los especialistas en Neumología son “iguales”? ¿Se trabaja de lo mismo en 2 que en 4? Hay quien piensa que son dos cosas distintas la especialidad y la super-especialidad (más relacionada con el terciarismo y la investigación básica). El especialista en Neumología que no se ha super-especializado ejerce unas funciones fundamentales en relación con el conjunto del sistema sanitario:

388 Kaplan A. Systems for the management of respiratory disease in primary care - an international series: Canada. Prim Care Respir J. 2008;17:73-8. 389 Escarce JJ, Polsky D, Wozniak GD, Kletke PR. HMO growth and the geographical redistribution of generalist and specialist physicians, 1987-1997. Health Serv Res. 2000;35:825-48.

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• Gestión del conocimiento en relación con las enfermedades respiratorias, identificando lo nuevo y lo relevante para sus pacientes. • Realiza una labor de asesoramiento, consulta y formación en relación directa con los profesionales de la Atención Primaria. • Función de filtro bidireccional: tiene capacidad para decidir la patología que puede atenderse en la comunidad (o en un hospital próximo) o la que requiere del super-especialista. • Labor asistencial directa y autónoma (el equipo de Neumología puede resolver todos los problemas que plantean los pacientes con enfermedades respiratorias de su ámbito de actuación).

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El super-especialista (es decir, el neumólogo que ha cerrado el ángulo del su objetivo para focalizarse en un punto muy concreto) es reactivo (su actividad depende de la derivación específica de pacientes), necesita colaborar con otras especialidades médico-quirúrgicas para realizar su labor y cuanto más focalizado más vulnerable a los cambios relacionados con sucesivas innovaciones. La supervivencia del super-especialista requiere que se reinvente continuamente. A veces tengo la impresión que el único sentido que se da a la especialización es “producir” super-especialistas. Sin embargo, con los retos que plantea la atención a los pacientes con enfermedades crónicas, el especialista que conserve una cierta visión global es fundamental. Discutiremos si en 2 o en 3 de la gráfica que os propongo. Pero mi impresión es que el futuro se debate en esta línea borrosa, no en la super-especialización.

Final: Las relaciones entre el generalista y el especialista. Muchos generalistas se quejan de la relación asimétrica con el especialista. En la mayor parte de los casos no hay diálogo ni deliberación sobre las decisiones a tomar. Desde el poder que da el conocimiento especializado se dictan instrucciones para que las ejecute el generalista. Seguro que hay de todo. Pero es difícil compartir proyectos si solo es uno el que tiene la capacidad de desempatar. Esta situación se da, en parte, por la tendencia generalizada a discutir exclusivamente casos individuales. Es muy fácil decantar el proceso de toma de decisiones del lado del especialista si solo se habla de un caso concreto. Pero esta actitud aporta poco conocimiento colectivo. Sería mucho más efectivo mejorar la capacidad de tomar decisiones del generalista. Para ello deberíamos ser capaces de hablar de grupos de pacientes con necesidades comunes. Desde esta perspectiva, la capacidad de decisión del generalista sería mucho mayor. Y, además, el especialista podría centrarse más en los casos que se apartan de la norma evitando la discusión caso por caso. En esencia es aplicar las ideas más elementales de los equipos multi-

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disciplinarios390 en los que se pactan los roles de cada profesional. Aunque no lo parezca, las cosas pueden cambiar muy deprisa. Al principio os decía que he sido testigo de los cambios urbanísticos de Peníscola. Tengo un par de postales que tomó, poco después de la I Guerra Mundial, un fotógrafo francés, afincado en Barcelona, llamado Lucien Roisin. Los cambios son evidentes.

390 Mitchell GK, Tieman JJ, Shelby-James TM. Multidisciplinary care planning and teamwork in primary care. Med J Aust. 2008;188(8 Suppl):S61-4.

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Hola, chicos y chicas! Estamos a medias de vacaciones y eso se nota hasta en la cápsula de Joan que nos pone a Peníscola al alcance de la mano. Para el que no conozca esta ciudad, la recomiendo. Todo lo que cuenta Joan es cierto, tiene una luz y un estar especial, con ese castillo perfectamente conservado y adecentado, que tiene unas vistas incomparables. Bueno, al grano. Coincido casi en todo lo que dice Joan de los superespecialistas. Sobre todo, me parece fundamental esos cuatro puntos que definen el papel del especialista: gestión del conocimiento, asesoramiento, filtro bidireccional y labor asistencial directa y autónoma. No es completamente necesario que todos nos dediquemos a un aspecto superconcreto de nuestro campo, pero esto también es necesario. Alguien tiene que hacer de punta de lanza pero está claro que todos no podemos ser punta de lanza, lo cual no debería invalidar ni suponer menosprecio alguno a nuestra labor “normal” de especialista. Quizá algo de esto hay también de fondo, la necesidad de destacar, de hacerse imprescindible en la organización haciendo algo que (cree) solo uno puede/sabe hacer. El problema real que me parece a mí que existe es que se nos ha intentado menospreciar en favor de la atención primaria, se ha intentado suplir (o igualar) la labor del “generalista especialista” con la del “especialista generalista”. Esto es así en Neumología pero no en otras especialidades, como por ejemplo la tan traída y llevada por todos nosotros: la Cardiología. El acercamiento a Primaria desde la Neumología, más allá del interés personal de cada uno que lleva a hacer cosas en común, es dificilísimo. Yo digo que “se atreven” con el enfermo respiratorio como no se “atreven” con ningún otro tipo de paciente. Y no siempre es fácil conseguir consensuar protocolos o líneas de actuación porque “se atreven” a hacerlos sin nosotros.

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Y, al menos en mi comunidad autónoma, esto ha estado propiciado desde la Administración y desde hace muchos años. Y por otra parte, nuestro prurito profesional a veces nos lleva a intentar caminos nunca (o poco) explorados por otros colegas en ese intento de ser punta de lanza. Si entre todos consiguiéramos prestigiar un pocobastante más nuestra especialidad, como han hecho otros (y vuelvo a los cardiólogos o los endocrinos), creo que nos sentiríamos más a gusto en nuestra propia piel de “especialista generalista”. Un besazo a todos. Estrella Fernández PD: me tienes del nervio, Joan, con esa curiosidad de la cápsula que no encuentro por ninguna parte. Soy torpe para los acertijos, no hay duda... Intento verme en los tipos que se describen en la cápsula y... me veo en todos... a veces como generalista especialista…especialista generalista... otras veces actúo como superespecialista... en mi medio de trabajo la organizacion lleva un poco a eso... Ante la pregunta de ¿qué tipo de especialista en neumología necesitamos? Probablemente lo que se necesiten sean médicos con vertiente generalista para la patología más frecuente donde sea posible “definir grupos de pacientes con necesidades similares”, y que también puedan actuar de superespecialistas en patologías menos prevalentes donde sea necesario concentrar la experiencia... tal vez sean necesarios ambos puntos de vista... Ramón Fernández

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El debate que plantea Joan sobre el futuro de la neumología, los especialistas generalistas, los generalistas especialistas, los superespecialistas no es muy diferente al que se plantea en la pediatría y sus áreas específicas. La especialización surge de una necesidad, atisbada muchas veces por aquellas personas con visión (visionarios) antes de que la realidad sea obvia. Con el tiempo, el crecimiento del número de especialistas, la prestación de unos servicios y la demanda de los mismos por la propia población surge la necesidad de la institucionalización. Las áreas específicas de la pediatría están en este punto, pendientes de un reconocimiento oficial que “blinde” a los superespecialistas. La realidad, sin embargo, demuestra que dando respuesta a esta necesidad a menudo dejamos puentes sin hacer. La ausencia de puentes crea islas de saber que por muy sofisticadas (atractivas) que sean no dan respuesta al náufrago (paciente) que va buscando tierra firme diagnóstico/tratamiento de su dolencia. En el área de la pediatría probablemente la respuesta está en saber establecer y mantener estos vínculos. Los comités multidisciplinares en el hospital y las reuniones periódicas con los pediatras que trabajan en primaria compartiendo pacientes, son los instrumentos que garantizan la atención eficiente, incrementan el conocimiento y mejoran la competencia de unos y otros (pediatras y especialistas pediatras). La gestión sanitaria a menudo olvida la necesidad de este entramado de puentes en el quehacer asistencial. Si no, ¿cómo explicar que sea el paciente el que pueda acceder directamente al especialista sin pasar por su médico de familia o cabecera? Un saludo. Juan López

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Voy a arriesgarme con la “curiosidad” he visto en dos fotos la direccion de “todocoleccion.net”... una web que se dedica a la venta de multiples cosas, y entre ellas postales... Resulta “curioso” que siga teniendo mercado un producto que como estamos viendo puede manejarse… ¿gratis?. Bueno…es una idea... Saludos Ramón Fernández La curiosiodad no tendrá que ver con el nombre del fotógrafo francés afincado en Barcelona después de la I Guerra Mundial, ¿verdad? Es Roisin, como el segundo apellido de un importante neumólogo catalán. Porque la otra opción que se me ocurre es que sea Joan el que se disfraza de bailarín-con-bailarina en las noches mágicas de Peñíscola, pero he mirado la foto detenidamente y no eres tú, Joan... Estrella Fernández Debate sobre el papel del especialista... Respecto al primer punto de los cinco temas que propone Joan: Médicos generales “especialistas”, pienso que son una figura imprescindible desde el punto de vista de la gestión de recursos, para conseguir disminuir la frecuentación de Urgencias y los reingresos hospitalarios de los pacientes con EPOC. Si intentamos elaborar la atención por niveles o una ruta asistencial para el EPOC, el papel del generalista no puede ser sustituido por el especialista ni a la inversa. La diferencia entre ambos no se explica por sus conocimientos y formación (factor corregible) sino porque cada uno de ellos está situado en un espacio físico diferente (Hospital/Área Básica) que necesitará el paciente con EPOC en los distintos momentos de la historioa natural de su enfermedad. 355

La atención ofrecida no es la misma en un Centro Hospitalario que en un Área Básica. Sin embargo, probablemente, el médico de cabecera con interés en nuestra especialidad y el especialista los harían igual de bien. Un abrazo. Mercè Palau Perdona, Mercè, pero no comparto tu opinión. La formación del especialista no es la misma que la del generalista, ni de cerca. Los que tenemos residentes de neumología y de familia rotando lo vemos a diario. Es cierto que es un factor corregible, pero cuando así es, el generalista deja de serlo para transformarse en especialista. Tú misma lo argumentas: el papel del generalista no puede ser sustituido por el del especialista y a la inversa. Los conocimientos precisamente es lo que nos diferencia, lo cual no significa que no sepan nada o que no puedan hacer bien (excelentemente) su papel en el manejo del paciente respiratorio. Y por supuesto, una mejor coordinación entre todos los que nos dedicamos a ellos en cualquier momento de la cronología de la enfermedad, mejora la asistencia y el consumo de los recursos, pero no tenemos el mismo nivel de formación. Esto es nuestro “valor añadido” que tanto hemos comentado durante el curso, lo cual no justifica necesariamente, como nos dice la cápsula, la superespecialidad dentro de la especialidad. A mí personalmente me gusta mucho más ser “especialista generalista” que superespecialista, aunque reconozco que esto último tiene su “erótica”... Besos. Estrella Fernández PD: Acerté con la curiosidad, ¡¡hurra!! (menos mal... ya me estaba quitando el sueño, Joan...) 356

Aunque estoy básicamente de acuerdo con Estrella, creo que las diferencias locales, interterritoriales, etc... tanto en formación como en MOTIVACIÓN y, especialmente, en el ámbito de la Atención Primaria, hace difícil generalizar. Habrá sitios en los que se podrá actuar de una forma y otros sitios de otra.... Para aplicar formas de trabajo o sistemas de coordinación, tendremos que conocer los actores principales de cada lugar. Saludos Ramón Fernández Debate visión global vs especializada. Creo que este debate refleja la trampa en la que tan fácilmente se cae al analizar las ventajas e inconvenientes de la especialización frente a la visión global. Parece que sea necesario decantarse hacia un lado u otro, cuando en realidad de ese modo sólo se crean estereotipos que no resuelven los problemas de la realidad. Como bien señala Joan, el avance de nuestra especialidad, el desarrollo de la Neumología desde la Tisiología, precisamente, pone de manifiesto el hecho de que para crecer, no sólo es necesario avanzar en especialización sino también en compartir los avances con los sectores implicados, es decir, generalizar el conocimiento. Desde esa óptica, apoyo los comentarios de Mercè, pues es obvio que para el manejo de enfermedades respiratorias crónicas de alta prevalencia (tabaquismo, EPOC, Asma, SAOS, TBC, etc.), en la que están implicados un amplio número de profesionales, es imprescindible compartir responsabilidades y el debate no debe centrarse tanto en “especialistas-generalistas vs generalistas-especialistas”, como en gestionar

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los recursos con eficiencia, elaborar rutas asistenciales, conseguir un alto grado de integración entre los profesionales de los distintos niveles asistenciales y valorar los resultados. Siempre habrá una parte en la que el especialista será imprescindible (agudizaciones frecuentes, VNI, patología “overlap”, indicaciones quirúrgicas, etc.), es efectivamente nuestro valor añadido, pero dentro de esa visión global del proceso asistencial. Como bien dice Mercè, la diferencia entre ambos lo será, no por sus conocimientos (factor corregible), sino por la ubicación de cada uno de ellos en dichos procesos a lo largo de la historia natural de la enfermedad. En mi experiencia, la única forma de crecer es compartiendo y trasfiriendo a otros profesionales, y por supuesto al paciente, nuestro conocimiento. Ello, nos permitirá abordar otros aspectos más relevantes y novedosos de la enfermedad, y es en ese punto donde podremos mostrar nuestra capacidad para ejercer un liderazgo realmente innovador. Otro aspecto bien diferente son aquellas patologías de baja prevalencia (Fibrosis pulmonar, enfermedades autoinmunes, HTP idiopática, etc.), en las que la única forma de ser un “experto” de verdad, es superespecializándote en esa determinada patología. La situación de relación es la misma que antes, pero en este caso entre el especialista y el superespecialista y, verdaderamente, cuando se trabaja en un hospital pequeño en el que no tienes acceso fácil a ningún superespecialista, echas mucho de menos esos circuitos de los que hablamos cuando nos referimos a la relación entre primaria y especializada. Para poner un ejemplo, nosotros remitimos el BAL de nuestros pacientes por mensajero desde Gandía hasta Valencia (H Clínico), allí los valora e informa una hematólogo con la que sólo he conseguido hablar telefónicamente en alguna ocasión, en aquellos casos en los que el informe era muy incongruente y, en tales casos, el resumen es que, “eso es lo que ella ve”.

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No quiero entrar en el tema de la Anatomía Patológica. Tengo muy claro que en mi ubicación no debo ejercer de superespecialista, pero la Sociedad cada vez demanda una mayor rapidez en la resolución de los problemas diagnóstico-terapéuticos, y en estos casos, de nuevo constato que fallan los circuitos de relación entre el especialista y el superespecialista. No es un problema de conocimiento o de acceso a este, es un problema de ubicación e interrelación entre los profesionales implicados. Las nuevas tecnologías apenas nos han ayudado a cambiar estos aspectos. De los 5 temas que proponía Joan, creo que los 3 primeros y el último deberían reformularse definiendo los cometidos de cada profesional y su interrelación en los diversos procesos, más bien que contraponiendo unos frente a otros. En cuanto al 4º tema: ¿qué tipo de especialista en Neumología necesitamos?, creo que este tema necesita un debate aparte, pues en él hay otros factores implicados que hacen que se escape un poco de este contexto. Un abrazo. Concha Pellicer Yo creo que el debate que pretende Joan con esta cápsula es precisamente el punto 4. ¿Debemos ser especialistas o superespecialistas? Es cierto que en un hospital comarcal los recursos son más limitados y se impone el pragmatismo asistencial a la posibilidad de investigación y desarrollo de nuevas técnicas, procesos, etc. que hagan del especialista del comarcal, el superespecialista referente de algo, pero no es menos cierto que el especialista de un comarcal puede tener un “comportamiento” de superespecialista en cuanto a que solo se dedique a realizar determinadas técnicas o a asistir a determinados pacientes más allá de lo esperable de su labor. Tenemos ejemplos en nuestra propia comunidad, unos encomiables por lo que han conseguido en hospitales pequeñísimos

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donde sólo hay 2 neumólogos, y otros que las circunstancias les han empujado a realizar sólo la labor de “superespecialistas” aunque no hayan dejado de hacer su papel del todo. Creo, como dice Joan refiriéndose a la Pediatría, que hacen falta ambos. La cuestión es el desasosiego que a veces uno puede llegar a sentir por querer dedicarse a hacer algo nuevo o especialmente “importante”. ¿Es más importante ser “especial”? Yo creo que no. El especialista-generalista es más rentable para el sistema, pero seguramente los superespecialistas son necesarios para la especialidad. Bueno, no me enrollo que salgo de vacaciones ahora mismo. ¡Os leo a la vuelta! Un beso a todos y cada uno de vosotros, Estrella Fernández

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Hospital 3.0: La última cápsula.

Adiós en la encrucijada Me despediré en la encrucijada. Primeros versos del poema “Despedida” Federico García Lorca.

La última cápsula es la más difícil. De alguna manera se espera una síntesis en el capítulo final. Y en el trabajo que hemos desarrollado estos meses no hay síntesis posible. Todo es provisional. Liderazgo clínico: “Llum als ulls i força al braç”. El liderazgo clínico tiene que ver con la acción, no con la contemplación. El liderazgo clínico, el liderazgo en general, se refiere a la visión y a la acción. El último verso del poema El cant de la senyera391 de Joan Maragall i Gorina (1860-1911) reza así: “Llum als ulls i força al braç” (una traducción muy libre de este verso podría ser “Mirada iluminada y brazo fuerte”). Es un buen resumen del liderazgo: lucidez y energía. Lucidez para saber hacia donde hay que ir y energía para recorrer el camino. Tanta desgracia genera un lúcido abúlico como un hiperactivo inconsciente. 391 El canto a la bandera, una especie de himno “patriótico” que algunos consideran que debería substituir a Els segadors.

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El término visionario tiene connotaciones peyorativas. Pero sin visión es difícil promover la innovación y el cambio. La visión a distintos niveles, naturalmente. Kennedy propuso una visión que impulsó a una generación: “Antes de 10 años llevaremos un hombre a la luna”. En nuestro país ha habido visiones que han movilizado: la modernización y la integración europea (Felipe González), la recuperación cultural y política (Jordi Pujol) o los Juegos Olímpicos (Pascual Maragall). Visiones controvertidas, pero que en su momento sintetizaron un estado de opinión muy mayoritario, sustentándose en una amplia base social. En el ámbito de la Medicina también tenemos ejemplos muy interesantes. En la década de los 70 la complicidad de un grupo de médicos del Hospital Clínic de Barcelona gestó uno de los motores del cambio más fructíferos en la sanidad española. La clave fue la proyección internacional. El Dr. JM Piqué, en su presentación en el curso, puso de manifiesto que más del 70% de los médicos del satff del Hospital Clínic han realizado estancias en el extranjero y que, la mayoría de ellos, mantienen los contactos que realizaron en el transcurso de estas estancias. En estos momentos el Hospital Clínic sigue a la cabeza de la investigación biomédica. El número de documentos científicos generados duplica al del hospital que le sigue392. A veces se confunde el mérito con la obligación. Cuando empecé la residencia (1979) estaba mal visto publicar y vestir corbata. Sin duda las infecciones por virus del “mayo del 68” dejan profundas secuelas, con reagudizaciones de la sintomatología ante desencadenantes insignificantes. Visto retrospectivamente cuesta de entender. Da la impresión que ver pacientes y pasar visita era más meritorio que “publicar”. La paradoja era que ver pacientes y pasar visita era la “obligación”, no un extra. Daba la sensación que hacer algo más era superfluo y egocéntrico. Una frase común de los que “pasaban visita” era: “publican con el trabajo que hemos hecho nosotros viendo a los pacientes cada día”. La reflexión, el estudio, el espíritu crítico, la sistemática no tenían la más mínima importancia. Cuando empecé la residencia pesaban más las opiniones que los hechos. Mi arranque profesional lo hice en un contexto en el que primaba el igualitarismo pero por abajo, no el igualitarismo “por arriba”. 392 Camí J, Suñen-Piñol E, Méndez-Vásquez R. Mapa biométrico de España 1994-2002: biomedicina y ciencias de salud. Med Clin (Barc). 2005;124:93-101.

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La idea básica era todos iguales y quien levante el dedo… La pasividad condena, la acción redime. La energía es imprescindible para hacer “algo más”. El cambio no es posible si no se mira un poco más allá. Lucidez y energía. El liderazgo clínico se refiere al día a día. Podríamos hablar de tres dimensiones del liderazgo. El papel que juegan los directivos, el nivel del jefe de servicio y el liderazgo en los equipos de trabajo. Los economistas quizás dirían liderazgo a nivel macro, meso y micro. El liderazgo clínico adquiere su verdadero sentido en el nivel de los equipos de trabajo, en la primera línea de atención. Por cierto, las decisiones que tienen impacto económico real se toman en esta primera línea de atención. La suma de las decisiones en cada contacto con un paciente determina el volumen de actividad y el coste. Y estas decisiones no las controla el gerente y, difícilmente, el jefe de servicio. Por lo tanto, el liderazgo clínico es transferir responsabilidades a quien toma las decisiones clínicas más importantes. El papel del jefe de servicio no es fácil en este contexto. La organización jerárquica de los hospitales en los años 70 permitió un avance considerable de la sanidad en nuestro país. Pero este modelo clásico del jefe de servicio (a veces moviéndose entre el despotismo y el paternalismo) no da respuesta a las necesidades organizativas y profesionales actuales. La realidad es más compleja y debemos contemplar organizaciones en las que sus miembros tienen múltiples dependencias. Ya no hay un sólo jefe, sino responsabilidades compartidas. Por esto el papel del jefe de servicio no es fácil. Al final, en muchos casos no pasa de hacer las funciones de “capataz”, o se columpia en el pasotismo, o contempla impotente el curso de los acontecimientos. Hay pocos jefes de servicio que sean capaces de integrar en lugar de unificar, y que contemplen el desarrollo profesional de los miembros del servicio como una prioridad. Firmar las vacaciones o validar los incentivos son funciones “tristes” del jefe de servicio. A lo largo del curso hemos discutido en muchas ocasiones la incidencia relativa (y en muchos casos escasa) que tienen los equipos directivos en la vida cotidiana de los profesionales. No es raro utilizar las decisiones de la “gerencia” como un pretexto que permite obviar el 363

verdadero origen de los problemas. Que en ningún caso se piense que esta afirmación traduce una actitud benevolente hacia los “gerentes”. Simplemente es recordar que “cada palo aguante su vela”, o sea, que cada cual debe ser responsable de sus propios actos. Los gerentes toman decisiones acertadas, neutras o nefastas. Hay de todo. Pero los gerentes cambian y las mayores interferencias con nuestra actividad cotidiana se producen en las relaciones con el equipo, con nuestros propios compañeros. Los inconvenientes más importantes para la innovación y el cambio los tenemos muy cerca.

En definitiva, el liderazgo clínico del que hemos estado hablando en el curso se sustenta en tres ingredientes clave: a) Una pizca de autocrítica. La realidad es compleja pero es fácil buscar justificaciones en un enemigo exterior, especialmente si es omnipotente, aparentemente. b) Un buen chorro de mirada al exterior. Los cinco libros del curso quieren poner de manifiesto esta necesidad de ver las cosas con gran angular. No somos ni distintos ni especiales. Tampoco el agua (nuestra agua) va a tomar caminos muy distintos a los del resto de las aguas. c) Compartir lo que aprendemos a grandes dosis. Compartir lo que aprendemos más allá de cualquier margen terapéutico. Compartir conocimientos no tiene efectos secundarios y, si se insiste, hasta es posible que cree adicción.

Los cuatro mundos de Mintzberg. Un curso siempre te delata más por lo que olvidas que por lo que muestras. Es imposible decirlo todo y, por lo tanto, en este curso también hay “olvidos”. Creo que hemos hablado poco de las organizaciones y alguien, con razón, puede escandalizarse por el hecho de 364

no haber mentado a Mintzberg393. Henry Mintzberg (Monreal, 1939) se ha ocupado de analizar las características de las organizaciones y describe seis elementos comunes a toda organización394: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

La alta dirección (Strategic Apex) Los mandos intermedios (middle management) El núcleo de operaciones Estructura técnica de soporte (análisis y diseño de procesos) Staff de soporte Ideología (tradiciones, valores, normas....

Cuando Mintzberg analiza las organizaciones sanitarias habla de la coexistencia de cuatro mundos:

• “curación”: el mundo de los médicos (fundamentalmente especialistas), detentan el conocimiento y, por lo tanto, hasta cierto punto, mantienen una cierta independencia de la institución. • “cuidados”: el mundo de la enfermería y de los generalistas. • “control”, es decir, la administración de la organización. • “comunidad”, los ciudadanos que, a través del Parlamento, financian la asistencia pública. No intervienen directamente en las operaciones de la institución ni en la actividad de los profesionales. Estos mundos no están aislados. La llamada coalición clínica es la que forman los mundos de los “cuidados” y de la “curación” (enfermeras y médicos). Pero existe, además la coalición interna, formada por el mundo del “control” y el mundo de los “cuidados” (enfermeras y

393 http://www.mintzberg.org/ (acceso el 21 de julio de 2009). 394 Mintzberg H. La estructura de las organizaciones. Barcelona. Editorial Ariel. 2005 (1ª ed. 1984).

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gestores). En los años ocheta pudimos observar el peso de la “coalición interna” con el papel creciente de las direcciones de enfermería, por ejemplo. Las relaciones entre los mundos, con enfrentamientos y coaliciones, permiten conocer la dinámica de las organizaciones. El Dr. Jordi Varela resume395 muy bien el sentido de las coaliciones y la necesidad de compartir valores entre el mundo de la “curación” y el mundo del “control”. Este acuerdo “en diagonal” es el más difícil, pero es la base de la gestión clínica y de la consolidación del liderazgo clínico. Por si os interesan más materiales de Mintzberg, en el archivo adjunto podréis ver el resumen que hice del libro sobre la naturaleza del trabajo directivo (atención, no es un resumen sistemático, se trata simplemente de lo “subrayado” al leer el libro. Vaya, simples pinceladas).

Hospital 3.0. Es razonable pensar que la visión de Mintzberg es útil para tener una visión general, pero se aproxima poco al día a día. El año 2002 el Hospital de Sant Pau organizó un foro sobre el hospital del futuro y su gerente, el Dr. Joaquim Esperalba, resumía las funciones con el cliente en el centro396 y con intervenciones tanto en casa como en el hospital, con la participación de diversos actores en el campo de la prevención, de la atención y de la gestión. Alfons Cornella se imagina el hospital como una plataforma de servicios, para dar respuesta a las necesidades de los pacientes. Los cuatro ámbitos en los que se producirán cambios profundos son: • Integración de las aplicaciones para mejorar la eficiencia de la administración. 395 Varela J, Bruguera J, Picas JM. Professionalisme i implicació dels metges en la gestió dels hospitals. A propòsit de com abordar la posició de la direcció mèdica. Annals de Medicina 2008; 91: 54-58. 396 Esperalba, J. La gestión en un entorno de Hospital 3.0. Gestión y Evaluación de Costes Sanitarios. 2002;3:47-50.

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• Conexión con el sistema de prevención • Acercar los cuidados a la comunidad (“hospital a distancia”) • Gestión del conocimiento (e-learning, soporte a la toma de decisiones…) Hospital 3.0 es la nueva dimensión en la organización de un centro sanitario: sistemas de información, proactividad frente a reactividad, el paciente como partner más que como sujeto pasivo y un uso intensivo de las tecnologías de la información y de la comunicación. Simplificando mucho, resumiría las cápsulas en tres frases: El igualitarismo empobrece. Me refiero a “igualar por abajo”, naturalmente. El cambio lo promueven unos cuantos (pocos). El objetivo es preservar el acceso: igualdad de oportunidades en la salida y soporte al que se queda rezagado, pero no tiene sentido pretender la igualdad en la llegada. Se requiere diversidad. No hay modelos únicos y, mucho menos, modelos puros. La queja paraliza. La queja sistemática no resuelve problemas. La queja sistemática nos instala en la miseria. Y si todo está tan mal no hay demasiados motivos para intentar arreglarlo. Hay que sustituir la queja por la crítica (primero la auto-crítica, naturalmente). La teoría de la remota posibilidad estimula. Arreglarlo todo, y de una manera definitiva, es una fantasía. No hay una solución ni varias soluciones. Pero la “teoría de la remota posibilidad” abre espacios de acción: 367

“¿Existe la remota posibilidad de que tú, en tu lugar de trabajo, puedas mejorar alguna cosa (aunque parezca insignificante)? ¡Pues, hazlo ya!

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Recomendaciones veraniegas. Hola, Te recomiendo una lectura para el verano, quizás se podrá incluir en los libros propuestos para el próximo curso de liderazgo: ¿Me está escuchando doctor? Un viaje a la mente de los médicos. Jerome Groopman. RBA Ediciones. Saludos. Beatriz Lara Confirmo la recomendación de Beatriz. En inglés el libro se titula “How doctors think” y ha estado entre los más vendidos del NY Times. Su anterior libro “Anatomy of Hope”, no traducido al español también es muy recomendable. Un saludo a tod@s desde Boston Albert. Albert Novell Repito el mensaje que se me ha desconectado la red unos minutos. Os decía que me habéis dejado impresionada con vuestra vena artística. Dr. Fiz, ¡qué callado te lo tenías!! A Ramón le escuché en directo en Tenerife y ya me dejó boquiabierta, y ahora espero que Salvador le acepte el reto y hagan “Música 2.0” juntos... ¿qué son ahora 3000 Km de distancia?

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Si GSK se estira un poquito más, vuelvo a proponeros que nos reunamos en Septiembre en Barcelona para comentar los distintos proyectos que hagamos cada uno este verano, y después de cenar, que los cantautores catalanes nos lleven a algún local sin peligro de desalojo para que podamos disfrutar de nuestros artistas, ¿os apetece? A mí ¡muchísimo! Unos tocan, otros cantan y los demás hacemos el chu-chu-á de los coros. Preciosa cápsula de nuevo, así que.... ¡play it again, Joan! Besos desde Valencia. Estrella Fernández

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La despedida de unos alumnos benevolentes. No quisiera despedirme del curso sin hacer unos breves comentarios. No creo ni nunca he creído en la figura de líder como ente aislado y, en cambio, pienso que hay muchas personas capacitadas y con la suficiente energía para llevar a cabo empresas que requieren una cierta preparación y experiencia. En el fondo, cada miembro de un equipo es un líder en potencia. Lo importante es el resultado de que varias personas con formas de ser distintas puedan trabajar juntas con uno o varios proyectos en común, con una relación de confianza mutua, empleando una estrategia determinada. El equipo debe de ser flexible en sus actuaciones, estar interconectado con el exterior mediante los modernos sistemas de comunicación y mediante el trato personal con otras referencias. Debe de respetar el talento individual y potenciar la innovación tecnológica entrando a formar parte de la gestión del cambio. Tiene que tener una cierta disciplina impuesta por sus propios miembros en una relación laboral en la cual éste contemplada la coordinación con la vida personal. Cuando afronte un determinado proyecto debe de tener en cuenta que los sistemas actuales a los que se va a enfrentar son complejos por lo que es necesario el asesoramiento de expertos. Las soluciones sencillas deben siempre ir argumentadas con análisis minuciosos que incluyan diferentes modelos tendiendo a abarcar el mayor número de posibilidades. La mayoría de decisiones deberían ser tomadas por consenso y si existieran cargos deberían ser democráticamente elegidos. La negociación con otros estamentos deberá ir previamente preparada teniendo en cuenta la idiosincrasia del grupo con

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el que se negocia, además de trabajar con diversas alternativas dando el compromiso definitivo siempre al final de la negociación. El equipo en su faceta negociadora tiene sobretodo que atender y escuchar. Los miembros del equipo deben trabajar en unas condiciones adecuadas que garanticen su bienestar durante las largas jornadas de trabajo. Este es un punto esencial que desgraciadamente no es atendido en nuestros servicios. Una de las charlas que más me han gustado ha sido la del Dr. Ramon Bayés. He leído su libro donde se expone el concepto de dilatación del tiempo. Cuanto peor nos encontramos en nuestro lugar de trabajo más lento se nos pasa el tiempo. El libro de A.J Jovell “Liderazgo afectivo” me ha sabido ofrecer explicaciones científicas de lo que consciente o inconscientemente venía realizando en mi trato con el personal con el que trabajo. Las personas somos sentimientos y somos muy sensibles a los acontecimientos intragrupo. La honestidad, afectividad, coherencia y una buena gestión de las expectativas son las claves para poder gestionar los afectos y manejar las emociones. Deberá de haber un rendimiento de cuentas al cual no debemos de temer si hemos realizado nuestro trabajo con total dedicación. Seguro que los resultados serán excelentes. Nuestros equipos de neumología deberán enfrentarse a una nueva situación empresarial, profesional y laboral. Hay algunos ejemplos de cómo hacer esta transición (H Clínico, H San Pablo, sistema matricial, sistemas sanitarios integrados, etc..) pero existen pocas experiencias al respecto, así que tendremos que inventar y nuestras autoridades deberán de informarnos puntualmente de los cambios que quieran impulsar. Tenemos el derecho a ser informados. Es evidente que lo que se desprende de las diferentes charlas del curso es que la estructura actual de los grandes hospitales deberá cambiar. El personal estatutario desaparece y nacerán otras formas de contratación donde se incluirán empresas privadas.

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J Rifklin en su libro La era del acceso (página 131), cita un ejemplo de colaboración de empresas farmacéuticas y sector sanitario. Las empresas farmacéuticas han comenzado a introducir la idea de administrar la enfermedad. El sistema sanitario para que subsista deberá ser más flexible, compuesto quizás por servicios públicos y privados interconectados que ofrezcan un producto para cubrir una necesidad determinada (unidades funcionales). La frase de Navegar en la tempestad creo se refiere a la necesaria flexibilidad de la actuación en cada momento. Me solidarizo con los gestores por la poca capacidad de gestión que tienen (entre un 5-10% del presupuesto). En el futuro deberán de gozar de una mayor autonomía. ¿Cada centro o centros asociados funcionaran como empresas independientes? La coordinación entre la atención primaria y la especializada transformará el actual sistema de seguimiento de los pacientes. Ha nacido para ello una figura que no conocía que es el gestor de casos, que se encarga de seguir el proceso de los pacientes. Se necesita una red informática común y única que permita el acceso a la historia clínica del paciente. En cuanto al pago al personal sanitario, el capítulo de pago por participación en los beneficios cobrará una mayor importancia como instrumento incentivador. Tengo muchas dudas en cuanto a si los colegios profesionales deben ser los garantes del profesionalismo. Nuestra Sociedad (SEPAR) puede jugar un papel fundamental contando con el beneplácito de todos sus miembros. Sí tengo claro que para mantener una determinada actividad de forma eficiente (relación entre los resultados y los recursos), el experto debe de reciclarse continuamente y que no hay que realizar el mismo tipo de actividad durante toda la vida pues la disposición depende del principal condicionante que es la edad. Hay una edad para cada cosa. El mantenimiento y mejora de la calidad asistencial tendrá que ser un objetivo prioritario en el nuevo sistema sanitario. Sin embargo en la actualidad faltan los indicadores.

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Queda una labor de análisis en la búsqueda de indicadores de calidad para las diferentes áreas de nuestra especialidad así como indicadores de resultados. (Futuro Plan Nacional de Calidad de la Salud). Tenemos que darnos cuenta de que el paciente ha cambiado (no es el paciente del libro de la Casa de Dios). Está mejor informado y quiere ser a la vez responsable de su propio tratamiento. No puede esperar eternamente (Dr Ramón Bayés), necesita una respuesta. Modelos propuestos como los del ICO (H Duran y Reinals) pueden ayudar en este aspecto. Hay que encontrar un equilibrio entre los derechos y los deberes de los pacientes. El déficit entre la oferta y la demanda de especialistas y médicos en general, creo que se debe a la falta de previsión de los diferentes gobiernos responsables de gestionar las necesidades asistenciales del país. Existe la paradoja de que el ratio de la OCDE y el de España es el mismo 0.8 med cab/1000 hab. Entonces la explicación de este desfase tendrá que estar en la mala distribución de los profesionales, la falta de incentivos a la movilidad entre autonomías, la edad media de las plantillas, etc. son algunas de las causas de este problema. En estos momentos no hay otra opción que la importación de médicos extranjeros pero para renovar los servicios se deberá de realizar, como se han hecho en otras empresas, una política de jubilaciones anticipadas y de redistribución de plantillas. En este capítulo estamos en Europa y por tanto tenemos pendiente la asignatura del intercambio de conocimientos con nuestros compañeros Europeos. Tendremos que integrarnos dentro de la cultura de movilidad Europea. Finalmente el equipo debe de saber comunicar sus resultados dependiendo del receptor. Pero a la vez debe de expresarlos con humildad y reconocimiento a lo hasta ahora realizado.

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En el análisis de comunicación cobra importancia la idea de imagen siempre con coherencia entre lo que hacemos y somos. En mi opinión el presente curso ha producido en mí la necesidad de búsqueda de nuevos planteamientos en temas que hasta ahora me eran desconocidos. Creo que será difícil de mejorar pero quisiera aportar una pequeña idea complementaria que es la posibilidad de realización de prácticas de gestión en centros hospitalarios o empresas asociadas. Me falta después de lo transmitido una visión del día a día en este tipo de labor. Hubiera sido interesante que alguien nos relatara cómo se desarrolla un día de actividad normal, cómo se distribuye el tiempo, cómo se desarrolla una reunión, cómo se realiza un informe de actividad, etc… Muchas gracias Joan por la oportunidad que me has dado de pasar este periodo con todos vosotros y gracias por las enseñanzas impartidas que me han hecho tener otra visión de mi vida profesional. José Antonio Fiz Me empieza a entrar cierto desasosiego al pensar que pronto nos vamos a quedar sin estas “cápsulas” de Joan. Veo difícil encontrar un estimulante central que sea tan beneficioso sin presentar otro efecto secundario que la falta de sueño, que no insomnio. Tengo ganas en la última sesión de poder recopilar todos los trocitos del mosaico y poder ver así la imagen global. Toni Rosell

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Buenos días a todos: Hace dos días que leí esta cápsula de Joan y el comentario de Toni Rosell “Sin cápsulas” y ambos tuvieron en mí un efecto demoledor. Os confieso que me provocaron una cierta tristeza. La cápsula de Joan porque hace un resumen conciso, lleno de ejemplos palpables de personas conocidas y reconocidas por todos, de la realidad de nuestra profesión (líderes de humo, jefes que se resisten a dar paso, encargados frente a directores, profesionales-diamantes y trabajo en red ejemplares pero en sí mismo un bien escaso...). Me gustaría que algunos de mis amigos y compañeros pudieran leer esta cápsula. Cada vez que abro una de estas páginas-cápsulas (y las he releído todas varias veces) acuden a mi mente inmediatamente algunas situaciones y personas concretas cuya actitud está claramente en oposición con estos argumentos. Hace poco tuvimos un debate en el servicio que casi inmediatamente se transformó en discusión: la dirección del centro de especialidades donde acudimos rotatoriamente a trabajar los neumólogos de mi hospital nos han pedido que seamos nosotros los que prioricemos y citemos las solicitudes de visita preferente que nos envían nuestros médicos de cabecera. Lógicamente, por nuestras quejas al respecto. Algunos aplaudimos la idea, la mayoría desgraciadamente dieron la callada por respuesta, y algunos se negaron rotundamente argumentando que “no es nuestro problema resolver la lista de espera”... Lamentable. Y la media de edad del staff de mi servicio no supera los ¡45 años! Esto desmoraliza, os lo aseguro. Una tiene la sensación a menudo de que rema contracorriente. No se puede hablar con quien no quiere escuchar.

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Y el comentario de Toni Rosell a esta página de Joan me hizo ver que muy posiblemente sea la última. Como dije hace tiempo, estas cápsulas sí llevan dosis y además crean adicción. Están llenas de una mezcla maravillosa de cosas en su justa proporción según el momento: ilusión, opinión, conocimiento, aprendizaje, crítica y autocrítica constructivas, realidad social, necesidad, compromiso de mejora, responsabilidad profesional, adaptación, modernidad, progreso... Pero, sobre todo, estas cápsulas han tenido en mí un efecto esperanzador. Y por último, algunas propuestas para nuestra última reunión: Que Ramón se lleve el saxo a Madrid, lo toca de maravilla. Seguro que a los postres de nuestra esperada cena, nos puede tocar alguna pieza que podamos tararear todos. Queremos foto de Lucas para añadirla a la foto del grupo. Ha estado con nosotros durante meses, así que ahora tiene que salir. Que la mande por email la feliz mamá que alguno sabrá hacer la composición con el ordenador para añadirlo a la foto. ¡No olvidéis las cámaras! Estos seis meses con todos vosotros han sido de los más felices y fructíferos de mi quehacer profesional, así que ¡MUCHAS GRACIAS! Un beso, Estrella Fernández

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¡Gracias! Os recuerdo que el curso finaliza el 30 de septiembre. Joan Escarrabill ¡Estupendo! A ver si es posible mantener una dosis, aunque sea subterapéutica, durante el verano. Hasta pronto, Estrella Fernández Bueno, por alusiones... Gracias Estrella por tu generosidad... Veo que me has “oido con buenos ojos”, como lo mio es un instrumento melódico… necesito que alguien me acompañe, con la armonia… pianista o guitarrista. ¿Alguien se anima y armamos una jam? Ramón Fernández Me doy por aludido, contar con la Jam. Salvador Díaz Lobato Me consta que hay otro buen músico entre nosotros, incluso con grupo propio hasta no hace mucho.... Toni Rosell

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Bueno, bueno, veo que esto se anima... ¡me encanta! A ver si con tanta música, nos echan del restaurante por escandalosos... ¡no estaría mal!!! (Os confieso que he tenido que recurrir a la wikipedia para enterarme de lo que es una Jam). Quería animaros a que visitéis las web que nos envía Concha. La Valldigna es una comarca preciosa de la provincia de Valencia, cerca de Gandía. Mi recomendación, sobre todo, es la del monasterio. Es un lugar lleno de encanto, precioso y bastante bien restaurado como veréis en las fotos, rodeado de campos de naranjos que en primavera, cuando lo visitamos a instancias de Concha cuando fue “presi” de la Valenciana de Neumo, te envuelven con su olor a azahar. Eso más la paz y el silencio del valle, te transporta a épocas remotas. Es precioso, así que si tenéis oportunidad, no dejéis de visitarlo, a poder ser, en primavera. Besos. Estrella Fernández Algunas citas como despedida del curso.... “La única cosa que conocemos de la naturaleza humana es que cambia” (O. Wilde). “No hay nada tan temible como la ignorancia en acción” (A. Bloch). “La originalidad es el arte de ocultar la fuente”(A. Bloch). “El problema de hacer algo bien a la primera es que nadie se da cuenta de lo difícil que era” (Hampton). Y el proyecto. Beatriz Lara

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Bueno compañeros líderes del presente y del futuro, el curso llega a su fin. Me he quedado con las ganas de poder participar más intensamente. Llevo 20 días en mi nuevo puesto y lo primero que he aprendido es que el servicio de urgencias de un gran hospital es un poliedro de n elevado a n caras. Limpiadoras, celadores, enfermeras, auxiliares, urgenciólogos, internistas, cirujanos, residentes, sindicatos, directivos, secretarias, atención al paciente, admisión, relaciones públicas, Samur, Summa, informáticos, policías, bomberos, seguridad, juzgados, reclamaciones, farmacia, ambulancias, centros de apoyo, especialistas, médicos de guardia, el aeropuerto (nuestro hospital es referencia de Barajas), médicos de primaria,... son tantos los colectivos implicados, imbricados, más o menos descoordinados o coordinados (depende de como los veamos), ajenos al propio paciente, que se tiene la sensación de perder realmente el eje de nuestra profesión: el enfermo y sus familiares. No sé si me queda alguien con quien reunirme para que me cuente su visión del “problema de la urgencia” y de como lo arreglaría. La experiencia es desde luego enriquecedora y de momento poco frustrante. Pero si hay algo que puedo repetir a diario varias veces son los mensajes entresacados del curso: “una reclamación es un tesoro, una “oportunidad de mejora”, lo fácil que es echar la culpa a alguien (“quien tiene un culpable tiene un tesoro”), lo difícil que es que se mueva hacia delante la maquinaria del hospital (“la queja continua paraliza”),... El resumen de Joan en tres frases, realmente reproduce los tres aspectos básicos que me estoy encontrando en el quehacer diario. No sé si la “teoría de la remota posibilidad” habría que reformularla en el entorno hospitalario al revés, la “teoría de la certera imposibilidad”,

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pero hay que morir en el intento. Muchas gracias a todos por vuestras enseñanzas, a Joan y su equipo por el derroche de profesionalidad demostrado y por habernos dado esta oportunidad de desarrollo personal. A ver si nos reunimos pronto con algún pretexto. Un fuerte abrazo. Salvador Díaz Lobato Gracias Salvador, el primer día os dije que el éxito del curso dependía de vosotros. ¡Bravo! Sobre el tema de urgencias, resiste hasta marzo. Cuando has pasado el primer invierno lo demás ya cuenta poco. Respecto a la “certera imposibilidad” recuerdo la anécdota de un amigo mío en Roma. Toma un taxi y le dice al taxista “a la estación por favor, pero creo que es imposible llegar a tiempo, el tren sale a las 11 h.”. El taxista frunce el ceño y aprieta el acelerador. No os cuento como fue el viaje de mi amigo por el centro de Roma. A la llegada a la estación el taxista mira el reloj y se gira hacia mi amigo: “Niente è impossibile” Un abrazo. Joan Escarrabill Gracias a todos, y en especial a ti Joan, por permitirme conocer que las cosas se pueden hacer de modos diferentes, que la mayoría de los problemas no son sino que se hacen, y sobre todo que en el mundo todavía queda gente con empuje y ganas de que las cosas sean mejor para todos y no sólo para ellos mismos.

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Es el curso más enriquezedor de los que he hecho hasta el momento, y ¡mira que se hacen cursos!, y espero que no sea el último que se haga. Sería una pena privar a otros de esta visión de las cosas. Hasta siempre. Sari Mayoralas Pues...como siempre ha sido un placer leer esta última cápsula. A mi tambien me ha parecido un gran curso. Ciertamente “todo es provisional” .... y el cambio es continuo, pero de las cosas que hacemos queda un barniz y un punto de partida para reflexionar. Una de mis debilidades de siempre es el western, por lo que rápidamente intenté entrar en ese blog fronterizo y heterodoxo dispuesto a batirme con quien fuera pero me ha detenido un cartel a la entrada que me decía que era necesaria una invitación (curioso requisito en un lugar de forasteros), me atrevo por lo tanto a solicitar esa invitación a quien corresponda. Hasta siempre... Ramón Fernández Ante todo gracias a Joan. Me llamó la atención este curso porque parecía diferente y realmente lo ha sido, aunque no pensé que me gustaría tanto y no ya por las cosas que he aprendido sino por las ganas que ha despertado en mí de leer, reflexionar desde otro enfoque. Hemos leído varios libros pero he tomado nota de un montón más para seguir leyendo. Gracias también a Estrella por su entuasiasmo y participación constante.

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Me alegro de que pueda haber una continuidad en este blog de nombre tan curioso. Aunque la despedia más típicamente catalana es Adeu prefiero el Hasta luego, más usado en otras tierras. Beatriz Lara Hola a todos. Me sumo a los comentarios de mis compañeros para agradeceros a todos las aportaciones que me habéis hecho, con un especial agradecimiento a ti, Joan, por tu dedicación y entusiasmo. También, por supuesto, a los promotores y organizadores de este curso. Pueden estar seguros de que los objetivos del curso se han cubierto con creces, y de que siempre tendremos en mente las 3 frases claves con las que Joan (tan acertadamente como siempre) ha resumido las cápsulas. Aunque quizás haya algo de verdad en la tan manida frase de que “segundas partes nunca fueron buenas”, lo cierto es que creo que hay que apostar por una segunda parte. No sé cuando, ni en qué formato, pero que la haya. Cuando pueda ser, pero que sea, porque creo que en SEPAR se necesita de vez en cuando una “sacudida” como la que ha significado este curso, que nos ha ayudado a cuestionarnos un montón de cosas, a aprender unos de otros y sobre todo, a saber que no estamos solos, que hay gente cerca de ti dispuesta a seguir tirando del carro con entusiasmo. Un fuerte abrazo para todos. Concha Pellicer

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Gracias a todos por haberme dado la oportunidad de conoceros y de haber disfrutado y aprendido con vuestras opiniones. Creo que el curso me ha abierto muchas posibilidades sobre temas que antes no tenía y de ser capaz de cambiar de ángulo frente a la visión de un problema. Gracias Joan. Hasta la próxima. Paco Ortega Hola a todos, Yo también me sumo a las felicitaciones de todos y estoy contenta de haber podido hacer este curso con todos vosotros. Creo que la organización ha sido excelente y los profesionales que la han “liderado” se lo han tomado muy en serio todo y con gran responsabilidad. Gracias, Joan, por el curso, y a todos también, por las charlas compartidas. Un abrazo y hasta siempre! Esther Barreiro

Por mi parte y queriendo hacer extensiva en mi felicitación la opinión de GSK, un placer haber compartido con vosotros este tiempo. En pocos cursos se detecta el entusiasmo que habéis mostrado durante estos días. Sin duda el liderazgo de Joan se ha manifestado en el trabajo en equipo. Un fuerte abrazo, Fran Molina Fuentes

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Gracias Joan, gracias Albert y gracias a todos los compañeros. He aprendido, he disfrutado y he (re)descubierto una forma de ver y vivir nuestra profesión, con multitud de nuevos matices. Habéis conseguido que nos pongamos en movimiento (a los hechos conocidos por todos y a los que no hemos explicitado me remito), habéis facilitado rutas, recursos y, sobre todo, entusiasmo. Nos habéis llevado allí desde donde quizás nunca habíamos mirado la realidad y nos hemos enriquecido mutuamente con nuestra sinceridad y comunicación. Me siento más acompañado sabiendo que hay personas en otros sitios que se mueven en la misma dirección, con la misma generosidad y simpatía que habéis demostrado Joan y Albert. Y ojalá que nos volvamos a encontrar. Un abrazo. Juan López Bueno chicos, parece que irremediablemente esto se acaba. Y yo lo siento, sí, lamento que se acabe un curso que me ha enseñado mucho, que me ha iniciado en nuevos caminos, que se intuyen fascinantes y que me gustaría poder continuar caminando juntos. Me quedo muy contenta de haber podido participar. Gracias Joan, por tu iniciativa, por tu generoso esfuerzo, por tu energía contagiosa. Nos has proporcionado ingredientes claves para seguir cocinando. Gracias a todos, unos compañeros excelentes. Y no puedo resistir la tentación de colocaros unos versos de uno de mis poetas favoritos.

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Adiós, adiós, compañeros imposibles. Que ya tan solo aprendo A morir, deseando Veros de nuevo, hermosos igualmente En alguna otra vida Luís Cernuda. Desolación de la quimera.(1962) Esther: ¡Enhorabuena por el premio!, y ademas una foto estupenda, mejor que las ministras en el Vogue. Cristina Martínez Muchas gracias, Cristina. Espero que nos veamos pronto entonces en Berlín. ¡Un beso! Esther Barreiro Hay una canción de los Módulos “Todo tiene su fin” posteriormente versionada por Medina Azahara, que os recomiendo escuchar si no la conocéis. Yo diría que “Todo empieza aquí”. Este curso me ha permitido tener una visión amplia de mi trabajo como médico y neumólogo y saber que hay otros compañeros que están en la lucha por conseguir un futuro mejor y quién sabe si el destino me depara otros rumbos que me permitan recobrar de nuevo mi especialidad después de dejarla en parte hace ya casi 20 años.

Creo que el curso sugiere un proceso de cambio personal y profesional y ante los cambios hay que dejar el miedo atrás y continuar hacia delante con ilusiones renovadas. Un abrazo y hasta pronto. José Antonio Fiz Queridos compañeros, querido Joan, esto es una despedida en toda regla y a mí me entristecen muchísimo... No hace falta que os diga ahora lo mucho que he disfrutado de vuestra compañía, en vivo y por escrito, porque llevo meses diciéndolo, a vosotros y a todo aquel que me quiera oir. Sólo me queda daros las gracias. Gracias a Julio, nuestro Presi, por su lucidez al darse cuenta de la necesidad de este tipo de actividades para la Sociedad; a Joan, por su maestría conduciendo el curso y por su callada presencia en este blog (casi dice más por lo que calla que por lo que opina en sus cápsulas); a Albert Jovell y los participantes de la Josep Laporte, extraordinaria organización; a los que han participado como ponentes en el curso, por sus extraordinarios puntos de vista, opiniones, perspectiva y diferentes estilos, necesariamente complementarios al final para una correcta y completa comprensión de la puesta en escena. Y, como no, a todos y cada uno de vosotros, excelentes compañeros de esta genial aventura que hemos ido recorriendo juntos durante tantos meses. Siguiendo la genial “teoría de la remota posibilidad”, aplicable a tantos y tantos aspectos de la vida personal y profesional, paradigma de la acción optimista que

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deberíamos tener todos siempre, y transformándola en la “certera imposibilidad” de Salvador, yo os aseguro que en mi caso existe la certera imposibilidad de olvidar estos meses y estas cápsulas. Espero veros a todos muy pronto, con o sin excusa como dice Salvador. Y enhorabuena a él y a Esther, vuestros logros y vuestra alegría por ellos es un poco un triunfo de todos nosotros. Y ahora, voy a leer un rato a mi “nuevo” amigo, el forastero del clavel rojo... Un beso muy muy apretao a todas/os. Estrella Fernández Hola todos, Este curso ha sido genial, por Joan, por los ponentes, por la organización y principalmente por la gente que ha participado. Realmente sois unas fieras, yo me he quedao “pasmà” de tantas ideas, tanta participación. Os doy las gracias a todos porque he aprendido muchísimo, yo que no tenía ninguna idea sobre la mayoría de los temas que se tocó. Me encantó porque realmente aprendí cosas nuevas, me abrió la mente y disfruté mucho. Me da pena que otros no lo puedan a disfrutar, así que Joan, descansa un poco pero ves pensando en la próxima edición. Espero poder volver a veros a todos. Un beso, Malú de Souza

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Solo Tu y Llorando por Granada397 (¿Por Barcelona en nuestro caso?) de “Los módulos” 398 Miguel Barrueco Hola a todos! Gracias Joan por este magnífico curso .Para mí, ha sido una fuente de estímulo constante y así se ha percibido, por la gente que me rodea, incluida mi familia. La cantidad de libros que habéis mencionado, como si nada, a lo largo de este curso, han ido como dicen mis hijos rulando por la casa. En tus cápsulas y en tus conferencias nos has enseñado esa nueva mirada de ver las cosas y nos has animado a investigar en esa línea los conceptos de calidad en la asistencia sanitaria, también nos has mostrados los cambios en la Web y quiénes están liderando estos cambios. El discurso oficial en la profesión como dices es el de la queja y resulta aburrido e inoperante.Tú nos has animado a no pedir permiso, y si es necesario, como dices, pediremos perdón, en las mejoras que creamos que podemos introducir. Ha sido muy interesante haber podido estar con profesionales de otras autonomías con diferentes problemas e inquietudes. Gracias a todos vosotros compañeros del curso. Yo también deseo seguir participando y aprendiendo en el forastero del clavel. Un fuerte abrazo y seguiremos en contacto en el nuevo foro. José María Peñas Herrero

397 http://www.youtube.com/watch?v=U5FScOpLFc0 (acceso el 6 de septiembre de 2009). 398 http://es.wikipedia.org/wiki/M%C3%B3dulos (acceso el 6 de septiembre de 2009)

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Veo que el debate persiste hasta el último segundo, como aquellas tardes de viernes y sábado donde nadie tenía prisa. Pero algunas cosas siguen igual: Joan nos sigue dejando caminos pendientes de recorrer y varias líneas abiertas: la encrucijada. Los alumnos siguen, seguimos estando. Van llegando comentarios desde cada comunidad, y siguen. No sé si hay segundas partes buenas, pero desde luego la primera lo fue. Un enfoque completamente distinto al habitual de los cursos, apareciendo muchas veces la palabra “autocrítica”, bien literalmente o inducida (quien tiene un culpable tiene un tesoro; ...y tú que haces para cambiarlo;...los gerentes son malos, pero son todos malos?,....) Felicitarte, Joan, por el resultado y agradecerte el esfuerzo de tantas horas dedicado a esto. Seguramente has perdido “impact factor” (coste de oportunidad) pero estoy seguro de que has ganado “friends factor”. Javier González Barcala

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Hola a todos En la encrucijada que nos deja Joan no hay final, alguna de las direcciones habrá que tomar, así que no es final del camino, sino otra duda. Veo que puede haber una continuación del curso en Berlín. Yo no estaré, ya que las necesidades asistenciales obligan a mantener la “empresa” funcionante. Aquí empezó a asomar el frío, discretamente, pero ya se ha notado en las Urgencias... y en la prensa. Lo primero que salió, ya sabéis, el número de “ingresados” sin cama, aún en Urgencias. Me acordaba de Salvador. Ánimo y paciencia, si otros pudieron hacerlo antes... Sumarme a los agradecimientos, personalizados en Joan, pero extensivos a SEPAR, los alumnos, ... todos los que pusieron su esfuerzo y recursos para obtener este resultado. Un saludo. Luis Valdés

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