De tubos, frascos, conexiones y aspiraciones. Drenajes torácicos

De tubos, frascos, conexiones y aspiraciones.

Drenajes torácicos.

Dr. Antoni Cantó Con la colaboración de María Cantó

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De tubos, frascos, conexiones y aspiraciones.

Drenajes torácicos.

Dr. Antoni Cantó Con la colaboración de María Cantó

De interés para cirujanos (torácicos, cardíacos, generales, digestivo, traumatólogos y neurocirujanos), internistas (neumólogos, intensivistas, urgencias y oncólogos) y personal de enfermería.

Dibujos originales del Dr. Antoni Cantó y otros referenciados.

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ISBN: 978 84 943323 4 0 Dep. Legal: B 27077-2014 © Copyright 2015. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR. Calle Provença 108, bajos 2ª, 08029 Barcelona.

Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Dedicatoria

A Begoña, una valiente mujer que me enseñó con su ejemplo, entre otros valores, a estimar lo que para otros no es lo esencial y pasar por alto el valor solo a lo material. Que me ha enseñado a respetar todas las ideas “respetables”, a que el querer es poder y que la felicidad es fácil alcanzarla a nivel individual, pero muy difícil si pensamos en los demás.

A mis hijos, Toni, Javier, Silvia, Álex y sobre todo a María, que me ayudó con su experiencia, y a Daniel, que puso paz en más de una ocasión, en mi lucha con el ordenador.

A SEPAR, de la que siempre recibí ayuda no solo científica, sino en amistades y cariño de colegas de las dos especialidades, inolvidables, y sobre todo a los que ya no van a poder leer este libro.

Dr. Antoni Cantó

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El ser humano que se pregunta y el que no lo hace se diferencian en que el primero busca saber y acepta su ignorancia, y al segundo le importa un bledo preguntarse y le es m谩s c贸modo creer lo que le expliquen, aunque sea incre铆ble.

Dr. Antoni Cant贸

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Índice Prólogo

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01. Introducción

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02. Un poco de historia

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03. La anatomía de la pleura

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04. La histología de la pleura

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05. Fisiología y fisiopatología de la cavidad pleural

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06. Función del drenaje torácico

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07. Estados patológicos

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08. La toracocentesis

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09. De los tubos

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10. De las conexiones

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11. De los frascos

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12. De las aspiraciones

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13. Los drenajes torácicos en las diferentes patologías y técnicas exploratorias

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14. Cuidados de los drenajes por los responsables de enfermería

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15. Ejemplos de drenajes pleurales colocados de modo correcto e incorrecto

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Prólogo

Este libro que tenemos en las manos es un libro sorprendente por el amor que respira hacia la cirugía torácica. En sus páginas no encontramos solo un breve recorrido histórico por las técnicas que desarrolló la especialidad desde los tiempos más remotos y la experiencia en el aprendizaje de un cirujano torácico, sino que nos ofrece todo este saber desde una perspectiva muy personal y desde luego nos transmite una dedicación apasionada tras una vida de experiencia en esta especialidad. El Dr. Antoni Cantó es un ser humano “que se pregunta”, que “acepta su ignorancia” y que “busca saber”. Con estas mismas palabras distingue él a los que aceptan sin más las explicaciones de otros, de los hombres y las mujeres que con inquietud y curiosidad desean aprender por sí mismos. A los profesionales de los pioneros, quizás.

Pues al Dr. Antoni Cantó le tocó ser pionero. Fue pionero en la práctica de la Toracoscopia o Pleuroscopia y pionero en Europa en la práctica de la reducción del volumen pulmonar.

Todos reconocemos en el Dr. Cantó a un reputado especialista con una trayectoria profesional de más de 45 años en el campo de la Cirugía Torácica, a quien vale la pena escuchar y en esta ocasión “disfrutar” con la lectura de este libro.

Antoni Cantó cursó la carrera de Medicina en la ciudad de Valencia y se formó en Cirugía Torácica en la Cátedra del Doctor Carbonell. Ha sido Jefe de Servicio del Área de Cirugía Torácica en el Hospital Universitari de Bellvitge, en Barcelona, y en el Hospital General Universitario de Valencia. A su faceta hospitalaria se añade la de investigador. En su currículum destacan 292 publicaciones, una treintena de colaboraciones y libros, 200 ponencias 11

y 134 comunicaciones, todas en presentaciones nacionales e internacionales. Por todo esto pero también por su perfil humano, ese perfil que caracteriza a los grandes médicos, Antoni Cantó recibió el galardón del certamen médico “Reconocimiento a toda una vida profesional”, concedido por el Colegio Oficial de Médicos de Valencia en colaboración con el Ayuntamiento de Valencia.

Y sin duda, es Editorial Respira, la editorial de la Sociedad Española de Cirugía Torácica, SEPAR, el marco idóneo para que este libro vea la luz. Porque el Dr. Cantó, Toni Cantó como todos lo conocemos, es un hombre de SEPAR. Vicepresidente de la Sección de Cirugía Torácica desde 1985 a 1987, posteriormente pasó a ser Presidente de dicha sección desde 1987 a 1989, pero al finalizar este periodo siguió trabajando en la Sociedad, formando parte del Comité de Cirugía Torácica como vocal durante los años 2001 y 2002. Muy implicado en las actividades de la Sociedad, cabe destacar su participación en “Normativa sobre diagnóstico y tratamiento del neumotórax” y el trabajo realizado como miembro del comité organizador del “Año SEPAR del Cáncer de Pulmón”. Pero yo no puedo dejar de recordar su colaboración con el programa de formación continuada de la Sociedad, porque tuve el privilegio de presenciar su faceta como profesor durante mi etapa de responsable del mismo, y sin duda su actitud se correspondía con el maestro que era.

Me resulta por tanto muy grato y además constituye para mí un honor, ofrecer desde la Editorial Respira esta edición de “DE TUBOS, FRASCOS, CONEXIONES Y ASPIRACIONES. DRENAJES TORÁCICOS” que, además, ilustra en su mayor parte el mismo autor como prueba de su apego, predilección y querer a su profesión, a nuestra profesión, a la medicina y en particular, a la neumología y la cirugía torácica.

Dra. Pilar Lucas Presidenta de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)

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01| Introducción

Durante los siglos VI y V a.C. se desarrolla en Grecia el tránsito desde la medicina empírico-mágica a la medicina técnica, contribuyendo a elaborar el Corpus Hippocraticum, como señala el Prof. G. Ramos.

Los conocimientos que nos llegan sobre la que será conocida como “medicina hipocrática” aún nos siguen sorprendiendo por su “actualidad”, siendo comprensivos con sus defectos hoy día al depurarlos con los adelantos tecnológicos y nuevos materiales, y que estamos seguros que seguirán evolucionando con el tiempo.

Los conocimientos anatómicos, la minuciosa exploración por inspección y palpación, su precisión y los detalles terapéuticos contrastan con otras civilizaciones, no solo anteriores, sino incluso posteriores, que se explican por los perjuicios religiosos, inexistentes en la civilización griega de la época.

Hipócrates de Cos (460-377 a.C.) es el primero en utilizar la denominación “pleuritis” para interpretar toda clase de “dolor de costado”. La palabra pleuresía toma su nombre de dicho concepto, que es el síntoma principal. Distingue dos tipos de infecciones pleurales y relata que “en casos de empiemas tratados con cauterio o incisión, la materia es pura, blanca y no fétida, o de carácter sanguinolento y sucio”.

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La extracción de fluidos pleurales descrita por Hipócrates en el caso de los empiemas nos sigue maravillando y vale la pena recordarlo, ya que, incluso hoy día, el empiema se caracteriza por la aparición de una pleuresía purulenta activa que requiere, además del tratamiento médico general, de maniobras quirúrgicas.

Practica la toracostomía abierta describiendo su tratamiento mediante drenaje externo y resección costal, que varía bien poco de lo practicado en la actualidad y que por su interés la transcribimos según fue extraída por Stephen Paget: “Habiendo lavado cuidadosamente a tu paciente con agua caliente, debes sentarle en una silla firme mientras tu ayudante sujeta sus manos y debes sacudirle suavemente por los hombros con la esperanza de obtener sonido de chapoteo en el lado afecto del tórax.

La operación no será realizada antes del decimoquinto día después del comienzo de su enfermedad.

Una incisión debe ser efectuada a través de la piel, donde el dolor y la tumefacción son más evidentes y luego la pleura debe ser abierta, trepanando la costilla con un instrumento romo o con el cauterio. Cuando una cantidad suficiente de pus ha sido extraída (y aquellos que sufren de empiema o hidropesía del tórax morirán con seguridad si evacuas rápidamente el pus o el agua), debes mantener la herida abierta con una tira de lienzo de lino asegurada con un hilo. Esta tira debe ser retirada diariamente para que el pus pueda evacuarse.

Al décimo día de la operación, debes irrigar la cavidad con vino templado y aceite, con el propósito de limpiar la superficie del pulmón; esas irrigaciones deben hacerse dos veces al día.

Finalmente, cuando el derrame se ha tornado fluido y seroso debes mantener un pequeño tallo de metal en la herida, usando un tamaño más pequeño cada vez hasta que la herida se haya cerrado por completo”.

En su tratado “Pronóstico” es donde añadirá: “Cuando la materia extraída es pura, blanca y no fétida el paciente se recuperará, y si es de carácter sanguinolento y sucio el enfermo muere”.

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A los cirujanos torácicos y a los neumólogos nos sorprenden las medidas de asepsia y la localización del empiema (pioneumotórax, suponemos), si pensamos que el método auscultatorio lo describirá Laenec más de 2.000 años después. También el tiempo de espera, la interpretación del “necessitatis”, la hemostasia, la prevención del edema pulmonar “ex vacuo”, los lavados pleurales y la técnica del “mechado” para evitar cierres prematuros.

Todo ello, como señala G. Ramos, es prueba de un noble humanismo en el ejercicio del arte, que se concreta en la frase “primum non nocere”.

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02| Un poco de historia Si la Cirugía Torácica es una especialidad relativamente joven, el uso del drenaje torácico es conocido desde la Antigüedad.

La historia del drenaje pleural, en sus comienzos para el tratamiento de los empiemas pleurales, se resume en evitar sus complicaciones y disminuir la mortalidad con distintas técnicas.

Si uno se pone a pensar ante los sistemas de drenaje actuales, con sus variantes según las casas comerciales, tiene que asombrarse al recapacitar que algo tan sencillo haya costado siglos de evolución.

Al revisar la historia hasta nuestros días observamos que se desarrollan lo que podíamos llamar cuatro maneras evolutivas de drenar las colecciones pleurales: 1º En la Antigüedad dicho tratamiento se efectúa mediante la apertura de la pared torácica (Toracostomía abierta).

2º Hay una segunda época en que a la evacuación de la efusión pleural mediante la toracostomía abierta, sin dejar de practicarla, se le suma la realizada con tubos de drenaje (Toracostomía cerrada).

3º Casi al mismo tiempo se desarrollan distintos métodos de aspiración, para acelerar dicha evacuación y evitar la entrada de aire en la cavidad pleural.

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Hasta esta época, el agente etiológico de los empiemas estará dominado por las neumonías y la tuberculosis. Las carcinomatosis pleurales de manera paulatina irán aumentando, aunque en un principio no serán diagnosticadas en su totalidad y al final de dicha época superarán en número a la tuberculosis, al disminuir esta patología con la aparición de los antibióticos.

4º En la actualidad, con el desarrollo de la Cirugía Torácica y de la Neumología y con la aparición de nuevos materiales y sistemas de aspiración, se utilizan los drenajes ante otras patologías pleurales emergentes y se van indicando y adaptando ante los avances de variadas técnicas diagnósticas y terapéuticas.

También al mismo tiempo serán utilizados por otras especialidades quirúrgicas y médicas, que necesitan de la colocación de drenajes pleurales o del cuidado de ellos, como la Cirugía Cardíaca, Cirugía General y Digestiva, Neurocirugía, Traumatología, Cuidados Intensivos, Urgencias, Oncología y de modo especial la Enfermería.

Analicemos las cuatro épocas:

1.- Toracostomías abiertas Hipócrates de Cos (460-377 a.C.), como decíamos en la introducción, en la Grecia clásica hablaba de drenar el tórax en casos de colecciones purulentas pleurales.

También en la Antigüedad Eurifonte de Knidos, en la que fue la segunda escuela de ciencias de la época, mediante un trépano excavado realizaba la misma intervención.

Más adelante Celsius, en el siglo xv, ya describió la resección de un segmento costal, el uso de un trocar y la colocación de una cánula de metal para que no se cerrase la herida quirúrgica.

En el mundo islámico, Serefeddin Sabuncuoglu (1385-1470), autor del primer libro de cirugía que se conoce con ilustraciones propias, describe la evacuación de los empiemas cauterizando un trayecto a través de los espacios intercostales, y recomienda entre la quinta y sexta costillas.

En el siglo XVII el tratamiento de las colecciones pleurales de los heridos en el campo de batalla lo realizaban los tambores mayores de los regimientos. Utilizaban vainas de 18

sables a los que se les había cortado el extremo distal a modo de trocares. Una vez llegaban al espacio pleural aplicaban el primer vacío conocido en la historia de la medicina, la propia succión. Por ello se les llamaba los “chupadores de heridas”.

En España debemos mencionar al cirujano Francisco Romero. Nacido hacia 1770, en Concabella, provincia de Lérida, diócesis de Urgel, alcanzó el grado de bachiller en Teología. Por ello aprendió perfectamente el latín, idioma en que escribe sus principales obras médicas. Estudió Medicina en la universidad de Huesca y completó sus estudios en el Colegio de Cirugía de Barcelona, donde obtuvo la licenciatura. Ejerció la medicina en Almería.

En 1815 presentó en la Escuela Médica de París cinco casos de hidrotórax drenados mediante la apertura del tórax, usando el escalpelo. No eran empiemas y explicaba: “La hidropesía de pecho observada por mí, mata a los hombres a lo sumo en cuarenta días tras atormentarlos durante varios meses. La hidropesía de pecho consiste en una acumulación de líquido seroso fuera de lo natural en la cavidad del pecho; este líquido puede estancarse en ambas cavidades del pecho, o en el pericardio, o en el mediastino, o puede ocupar la tela celulosa de los pulmones, o sus intersticios”.

Además de drenar pleuresías, drenó también cavidades pericárdicas y debido a ésto muchos lo consideran el pionero de la cirugía cardiotorácica, ya que en Almería realizó la primera operación de corazón documentada que se hizo en el mundo.

2.- Toracostomías cerradas Los problemas fundamentales que presentaban todos los métodos para drenar la colección pleural eran cómo evitar el colapso pulmonar por entrada de aire, cómo acelerar la extracción del líquido pleural y a la misma vez cómo evitar la distensión brusca del propio pulmón.

Se empiezan a colocar tubos de goma para drenar los empiemas. Hasta esta época la localización del empiema era, en primer lugar, por la aparición del “necessitatis” y después mediante la percusión y la auscultación pegando el pabellón auricular sobre el tórax del paciente. El procedimiento tenía varios inconvenientes, entre ellos dos principales: la difi19

cultad de escuchar ruidos en pacientes obesos y la incomodidad del sistema, que impedía la exploración de zonas torácicas, sobre todo en mujeres por sus glándulas mamarias.

Había que colocar el drenaje en el sitio con más declive de la cavidad pleural, para que fuese más efectivo (Fig. nº 1) o estar seguros de que el drenaje había caído en la zona donde se coleccionaba el empiema.

Figura 1. Drenar la zona con más declive o colocar el drenaje en dicha zona (Kirschner).

Se facilitó la localización del empiema con la aportación de René Théophile Hyacinthe Laënnec (Quimper, Bretaña, 17 de febrero de 1781), que inventó el estetoscopio en 1816, debido a la “vergüenza que sentía él mismo al acercar su oído al pecho de las pacientes”. Era un cilindro de madera de 30 cm de largo. Laënnec murió de tuberculosis en 1826 y justo en ese año apareció la segunda edición de su obra “Traité de l’auscultation 20

mediate”. En ella cuenta cómo ocurrió el accidente de su contagio tuberculoso veinte años atrás. Había estado examinando unas vértebras tuberculosas, la sierra le había producido una herida en el índice de la mano izquierda y refiere con detalle cómo se la trató y cómo evolucionó la lesión.

Pitres había descrito un signo de gran valor para delimitar el límite del líquido: el signo de la moneda. Se trataba, como indica la figura nº 2, que estando sentado el paciente, un ayudante iba dando golpes secos y espaciados con el canto de una moneda, sobre otra colocada sobre la pared torácica. Iba deslizándola mientras la golpeaba, tanto en la pared anterior del tórax como en la posterior y el médico iba auscultando en la parte opuesta. El tono “madera” lejano, sordo y mate indicaba la zona sana. Cuando el ruido se hacía claro, limpio, argentino y se percibía en la vecindad del oído mostraba la existencia de líquido.

De esta forma se delimitaba el nivel de la pleuresía.

Figura 2. Signo de la moneda (Sergent).

Según el tipo de empiema y a veces solo por su densidad, color, olor o existencia de fístula pleural, se emplearán indistintamente tanto la toracostomía abierta como la cerrada.

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3.- Las aspiraciones.

Si los métodos de extracción del derrame pleural, sobre todo en las toracostomías cerradas, eran muy lentos, irán apareciendo, al mismo tiempo, numerosos métodos de aspiración en ocasiones tan parecidos que hicieron sospechar a más de uno: ¿copias o coincidencias?

Tal vez por la difícil comunicación entre los profesionales de la época, observamos la incidencia y coincidencia de métodos, en ocasiones muy similares, que eran publicados o presentados en Congresos con ideas que se atribuían a la vez a más de dos especialistas y en distintos años.

Al tratar de conseguir métodos que además facilitasen el lavado de la cavidad pleural, se multiplicaron las coincidencias.

Por su curiosidad comentaremos algunas, entre la gran cantidad de sistemas de drenajes aspirativos que van apareciendo en esos tiempos.

Bouley el 23 de septiembre de 1872 leyó una nota de Bouvier reclamando la paternidad de un trocar neumático para M.F. Pelletan, el cual lo había presentado en 1831 en la Academia de Medicina y que consistía en un trocar provisto de una bomba aspirante e impelente (similar a una jeringuilla de grandes dimensiones) y que lo volvió a presentar en 1836. Aunque era ya un sistema cerrado, se acompañaba de una memoria donde explicaba sus inconvenientes y la manera de remediarlos. Sobre todo cómo evitar la entrada de aire.

En 1855 y en la exposición de París el cirujano belga Van der Corput presenta un trocar, que de manera pomposa bautiza como “universal”. Consistía en un trocar (Fig. nº 3), con cánulas intercambiables de varios tamaños, al que se le adaptaba un cuerpo de bomba de cristal (similar al anterior).

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Figura 3. Trocar “universal” (Johnson & Kirby).

Laugier exhibe otro aspirador, que modifica Mathieu, y en noviembre de 1869 Gubler presenta, en representación de Dieulafoy, un nuevo sistema que pronto tendrá dos variantes más, con la pretensión de que sirviera para drenar otros procesos (abcesos profundos, quistes ováricos, derrames articulares, etc.) y fracasando con alguna de sus aplicaciones.

Georges Paul Dieulafoy (1839-1911), conocido esencialmente por su “Manuel de pathologie interne” y la publicación del “Traité de l’aspiration des liquides morbides.

Méthode médico-chirurgicale de diagnostic et de traitement” (1906), da a conocer un aparato que consta de un cuerpo de bomba de cristal (parecido a los anteriores) y un émbolo con dos aberturas, una para la cánula y el trocar y otra para el tubo de salida, ambas controladas por sendas llaves.

El mismo Dieulafoy relata que se inspiró con el sistema del belga Van der Corput.

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Dato curioso, en noviembre del 2010 y en el Museo Etnográfico de Don Benito (Badajoz), uno de los tres aparatos que diseñó Dieulafoy se declara “pieza del mes” (Fig. nº 4).

Figura 4. Aparato de Dieulafoy (Don Benito).

Destaca también el aparato de Potain, que consta de otro cuerpo de bomba el cual comunica, por medio de un tubo, con un frasco de cristal que hace las veces de depósito.

De dicho frasco sale otro tubo de goma que se une a una aguja tubulada con llave de paso (ver la Fig. nº 5). La novedad es un recipiente de recogida.

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Figura 5. Aparato de Potain (Kirschner).

Durante estos años se pueden encontrar unos veinte más con sistemas parecidos y pequeñas variantes, todos alrededor de una bomba de cristal y un frasco de recogida. Unos con resección costal y otros entrando por el espacio intercostal.

Para evitar la lesión de los vasos intercostales, complicación frecuente y peligrosa en aquellas épocas, Paré en el siglo XVI defendía drenar la pleura a través de la costilla y más tarde Langenbeck y Nélaton recomendaban realizar idéntica técnica.

Heister fue el primero que empleó un trocar, que introducía a través de un espacio intercostal. La herida se mantenía abierta con tubos de oro o plata.

Morand fue el primero en emplear el trocar más de una vez y en el mismo paciente, para evitar la distensión brusca de los pulmones, ya que en ocasiones estaban muy colapsados por la presión de una gran cantidad de líquido pleural, precaución a la que de manera asombrosa ya aludía Hipócrates.

El empleo de la toracotomía mínima se indica por Ruts hace más de 160 años. Intervención que de todas formas se consideraba en aquella época como muy grave y con una alta mortalidad.

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Roser en 1859 propone abrir la pared torácica a través de una resección costal.

Thiersch emplea el primer sistema valvular, empleando un dedil de goma provisto de una pequeña abertura que se coloca en el tubo de drenaje y se fijaba a él firmemente en su extremo distal. El dedil permitiría la salida de fluidos e impediría la entrada de aire.

Sin embargo, fue Bülau quien hizo probablemente la mayor contribución, “con su nombre”, al uso de los tubos de tórax. Por fin surge la idea que da lugar a un sistema valvular más seguro, “el sello bajo agua”, que evita muchas de las complicaciones comentadas (Fig. nº 6).

Figura 6. Sistema de Bülau. Observar un peso en el extremo distal para asegurar su situación bajo agua (Kirschner).

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El drenaje del paciente se coloca siempre conectado al tubo bajo agua; si no pasará lo que ocurre en la figura nº 7, sobre todo cuando el paciente tosa.

Figura 7. Siempre bajo agua el tubo conectado al del paciente (A. von Hippel).

El drenaje en sifón de Bülau fue publicado por Jaffe en 1881 y Bülau explica el procedimiento en 1891. No fue el único. También Playfair y Hewett en aquellos años utilizaron sistemas de drenaje bajo agua en el tratamiento de los empiemas.

Hewett ya en 1878 utiliza un drenaje conectado a un tubo de cristal, que pasa a través de un tapón de goma de una botella y que llega al fondo de ella, donde ponía un líquido antiséptico. El líquido salía por la fuerza de la gravedad y cuanto más bajo estuviera del tórax más se facilitaba su salida. Si se llenaba el frasco pinzaba el drenaje y lo cambiaba por otro vacío.

Todos estos sistemas son sencillos, aunque lentos, y no dejan entrar aire, pero puede dejar secuelas graves, como el enclaustramiento pulmonar y la deformidad de la pared torácica. Prácticamente no hay diferencia entre ellos, pero a pesar de lo comentado pasará 27

a la historia Bülau y si en su sistema utilizaba una aguja de 6 mm de luz, en empiemas de mayor densidad, donde las obstrucciones son frecuentes, Gerhardt aumenta su calibre con trocares de 7,4 mm.

El modelo como “sello bajo agua”, de todas formas, será conocido y se conoce como sistema de Bülau; que frecuentemente se pronuncia mal, ya que era de origen alemán, y no francés.

Fue la lucha contra esta afección pleural la que más hizo progresar a la Cirugía Torácica y Neumología en el ámbito de los drenajes pleurales en esa época.

Este sistema entra en competencia con las resecciones costales, más peligrosas, y también fue combatido enérgicamente por otros autores como Gläser (1891).

El problema de la lentitud de la evacuación del empiema lo soluciona Perthes en 1898, ya que fue el primero que asoció a la toracostomía un sistema aspirador, empleando la trompa de agua de Bunsen. Otros autores citarán a Robinson que utiliza el mismo sistema de aspiración.

Aparecen botellas cerradas por tapones de caucho que mejoran el sistema. Tendrán dos perforaciones con sendos tubos de cristal, uno corto al aire y el otro que llega por bajo del nivel líquido.

Los drenajes eran de caucho y de consistencia blanda. Su fijación a la piel se realizaba con esparadrapo y con ayuda de un imperdible lo sujetaban al tubo. No molestaba la perforación del drenaje por el imperdible. De modo frecuente se obstruían o se salían de la cavidad pleural. Sus acodamientos eran frecuentes y al ser opacos era difícil saber el tipo de obstrucción y su situación para intentar solucionar el problema.

Algunos profesionales utilizan el catéter de Pezzer (Fig. nº 8), que lleva un balón distal, para evitar que el tubo de drenaje se salga del espacio pleural.

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Figura 8. CatĂŠter de Pezzer. 1910 por Rovsing (Sweet).

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Iselin (1916) aspiraba con jeringuilla de doble paso el empiema, técnica de gran lentitud y que podía dar origen a la entrada de aire en la cavidad pleural. Defendió su sistema justificando que la entrada de una pequeña cantidad de aire favorecería la propia aspiración del empiema y solo veía peligro si se acumulaba aire en el vértice del hemitórax, “que podía originar una cavidad residual”.

Sergent (1922), según el tipo de empiema, en cuanto a cantidad y densidad, utiliza el simple sifón de Duguet (Fig. nº 9), sin sistema valvular y fácil de comprender viendo la figura o el aparato de Potain.

Figura 9. Sifón de Duguet (Iselin).

Demel (1929) idea un ingenioso aparato (Fig. nº 10) que permite, además, lavados pleurales ocasionales. Tiene la ventaja de que la fijación del drenaje a la pared es tan segura que parece imposible que se deslice. Consta de dos tubos en forma de tenaza distal, que una vez introducidos en la pared se cierran abrazando una costilla. La parte del cierre, que es metálica, queda dentro de la cavidad pleural y está perforada, permitiendo la aspiración del líquido pleural. De este modo se convierte en un sistema completamente hermético, pero suponemos que molesto y doloroso para el paciente.

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Algunos autores utilizaban dos trocares para permitir los lavados, pero hay que reconocer que el sistema de Demel era original, aunque la aspiraci贸n con sistema de bomba era lenta.

Figura 10. Aparato de aspiraci贸n de Demel (Kirschner).

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Hartert (1918) había fabricado un dispositivo con tres frascos (Fig. nº 11), recomendando la aspiración tras practicar toracostomías cerradas con resección de una pequeña porción costal. Conectada esta suave aspiración primero dos veces al día y tras pasar un lapso de tiempo la dejaba día y noche hasta la solución del problema… si se solucionaba.

Figura 11. Sistema de Hartert (Kirschner).

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Sauerbruch en 1929, Kirschner y otros autores utilizan la toracostomía abierta, en ciertos empiemas, y tras un cierto período de tiempo insertan un tubo de goma y conectan la aspiración.

Tiegel (1934) describe un aspirador que corresponde al de Iselin y aunque parece a primera vista muy (Fig. nº 12) aparatoso, puede improvisarse fácilmente.

Figura 12. Aspirador de Tiegel (Kirschner).

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Tiegel también expuso un trocar con tubos de metal de zinc (Fig. nº 13), algo flexibles y de varios tamaños, que además de adaptarse a la pared torácica disponía de un sistema valvular con una membrana de goma que se colocaba por encima del tubo de goma.

(a)

(b)

Figura 13. Trocares de (a) Tiegel con membrana y (b) simple (Kirschner).

Glazer expone su dispositivo de “alta depresión por trompa de agua” que permite una aspiración continua, aunque débil (Fig. nº 14).

Figura 14. Aspirador de Glazer (Fey F).

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Más simple que la anterior y que se utilizará durante muchos años, es la ejecutada con una sola pieza de cristal (Fig. nº 15). Era una bomba de agua que se colocaba conectada a un tubo de goma y a su vez iba enchufada a un grifo y en su salida al desagüe de la pila.

En un lateral existe otra conexión que se adapta al tubo que viene del frasco del paciente en Bülau. El mecanismo es lento y las aspiraciones, aunque no muy grandes, toleran el procedimiento cerrado.

Empiezan los sistemas de más de un frasco a aparecer en los hospitales, uno recogido con dos tubos cortos a través del tapón y el siguiente en Bülau.

Como a menudo ocurre en la Cirugía, sólo las guerras descubren lo importante de los avances en esta ciencia. Tras la Primera Guerra Mundial se observó la alta mortalidad como consecuencia de infecciones pleuropulmonares. Se creó la denominada Empyema Commission al frente de la cual estuvo el Cirujano Torácico y General del Ejército de los Estados Unidos de América E.A. Graham. El resultado del estudio fue tan categórico que empezó a generalizarse el uso de los drenajes torácicos.

Figura 15. Bomba de agua de cristal. G: grifo. AS: goma del Bülau. P: pila de desagüe (Cantó A).

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En general los autores de esta época consideran que a cada tipo de empiema le corresponderá un tratamiento distinto entre los conocidos hasta entonces. Todos, o casi todos, los procedimientos conocidos se utilizarán hasta los alrededores de 1960-70, según países y según hospitales.

Kirschner en 1944 destaca e indica los siguientes: a) La punción con aguja (Fig. nº 16) y jeringuilla (toracocentesis) o las modificaciones de Dieulafoy y Potain para extraer no grandes cantidades de pus según la intención o como preparación previa a intervenciones quirúrgicas mayores, incluida la toracotomía si transcurridas dos o tres semanas no se solucionó el problema.

Los inconvenientes serán la hemorragia, las fístulas bronquiales y la embolia gaseosa.

Charles K. Kirby en 1954 aconsejaba para realizar la toracocentesis, pinchar primero la costilla y luego deslizar la aguja hacia el borde inferior para entrar en pleura. Aún no se aplicaba el principio de ir por el “borde superior de la costilla inferior” o este autor conocía muy bien la anatomía costal, con su canal inferior donde se resguarda el paquete vasculonervioso y, convencido, así lo dibuja (Fig. nº 16).

Figura 16. Toracocentesis (Johnson y Kirby).

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En el mismo tratado Kirby y Johnson exponen que la aguja se puede deslizar sobre el borde superior… ¿en qué quedamos? Y lo dibujan para que no haya dudas (Figs. nº 16 y 17). Nosotros años después, diremos que somos partidarios de no pinchar ni el periostio ni el pericondrio si se pueden palpar las costillas, pues ambos duelen y mucho.

Figura 17. Toracocentesis (Johnson y Kirby).

Una vez introducida la aguja se puede obtener una muestra o con mucha paciencia extraer mas líquido por medio de una jeringuilla (Fig. nº 18), evitando la entrada de aire.

Figura 18. Extracción de líquido pleural (Johnson).

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Es curioso que Kirschner describa que “cuando el líquido aspirado aparece ligeramente teñido de sangre, la cavidad generalmente ha desaparecido y la mezcla de sangre procede del tejido de granulación herido”. Este aspecto hemorrágico, aunque no estemos de acuerdo con el origen que dicho autor describe, lo hemos presenciado de manera muy frecuente al final de la aspiración de un empiema y también ha sido para nosotros un signo de que el empiema estaba prácticamente evacuado. b) El drenaje en sifón de Bülau Gerhardt lo realiza, pero tras una pequeña incisión en la piel y colocando y cambiando un drenaje cada vez más grueso con un trocar al que se adapta una aspiración. Recomienda además practicar lavados pleurales.

En general los lavados se realizaban con solución Dakin por la mayoría de autores y con gasa yodofórmica y/o vaselina para taponar las brechas de la pared torácica. c) La toracostomía El método más antiguo, con o sin resección costal, prefiriendo la mayoría este último con ayuda de trocares, sin adaptación o adaptados a la aspiración (Fig. nº 3 y 19).

Figura 19. Trocar y fases de colocación (Iselin).

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Lo indicaban, sobre todo, en empiemas inveterados, en particular metaneumónicos, con fijación de la pared o del mediastino o de ambos.

Aconsejaban no tener prisa en realizarla por el peligro de neumotórax. d) La asociación de los anteriores, con modificaciones según autores Perthes inicia una resección costal con anestesia y la aspiración cerrada, primero con trompa de agua y que luego pasa al aspirador de Hartert.

Graf y Heller, tras una toracostomía con una pequeña resección costal, adaptan un drenaje al orificio de la piel y tras 5 o 8 días colocan la aspiración. Heller tiempo después cambia de sistema y tras la toracostomía con drenaje ampliaba el orificio de la pared torácica y a los 8-14 días drenaba con dos o tres tubos de goma, dejándolos herméticamente cerrados alrededor de la piel.

Sauerbruch inicia con una toracocentesis y aspiración, y si es necesario amplía el procedimiento con una toracostomía con resección costal practicada con alta presión para distender el pulmón.

Kirschner aspira con un grueso tubo el empiema y limpia la fibrina, si perdura, con lavados pleurales.

4.- En la actualidad La toracocentesis se generaliza y se utiliza como diagnóstico de un derrame pleural o como tratamiento para evacuar la totalidad del derrame.

En un principio las botellas se igualan respecto a su morfología. Son frascos de cristal grandes con tapones de caucho, con dos o tres orificios donde se encuentran instalados uno o dos tubos de cristal cortos y uno largo hasta la base, que es el que estará bajo agua (en Bülau). En los hospitales españoles se utilizarán, incluso tras la aparición de los aspiradores eléctricos personales y con las aspiraciones centrales. Se añade un tercer frasco con tres orificios en el tapón, dos para conectarlo y uno bajo agua que va al aire (Fig. nº 20-2). Está marcado con una escala en centímetros. Y el nivel de agua, dentro del frasco, dependerá de la aspiración que queramos conectar: a más centímetros, más aspiración.

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Estas botellas en la mayoría de hospitales se conocerán con el nombre de “lecheras” y se utilizarán, mediante diversas combinaciones, hasta los alrededores de los años 1960-80.

En la Fig. nº 20 observamos el modo de colocar las botellas, con aspiración a la izquierda y para las neumonectomías a la derecha, sin aspiración.

Nosotros en Bellvitge diseñamos y conseguimos que la antigua empresa Proclinic de Cornellà, nos fabricase el mismo sistema sustituyendo las botellas de cristal por frascos construidos con poliuretano. No lo patentamos.

(a)

(b) Figura 20. Sistemas con tres frascos (Le Brigand).

Algunos autores colocaban una botella para cada drenaje (Fig. nº 21), pero se simplificó con las conexiones en Y o en T, que permiten la utilización de una sola botella para los dos drenajes, pero colocados antes de los frascos. Le Brigand ya aconsejaba evitar los bucles en los tubos (Fig. nº 20-b).

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(a)

(b)

Figura 21. Drenajes postoracotomía (Le Brigand).

La válvula de Heimlich se introducía en 1968.

El otro motor de la evolución de estos sistemas fue, a mediados del siglo XX, la industria farmacéutica. Aparecen los tubos de silicona y derivados, tanto de los drenajes como de los tubos de interconexión, que sustituirán al caucho, transparentes, de paredes más gruesas y flexibles sin permitir acodaduras. Los drenajes del mismo material llevarán señal radiopaca.

En los años 70 aparecían los primeros sistemas compactos de varias cámaras, desarrollándose desde entonces multitud de aparatos de este tipo. Una anécdota al respecto: algunos especialistas que utilizaron los frascos de cristal, siguen llamando “lecheras” a los de plástico que se utilizan hoy día de una sola cámara.

De forma casi paralela a todo lo expuesto, evolucionan hechos relacionados con los drenajes pleurales que van a influir en el desarrollo de la Cirugía y en especial de la Torácica como especialidad. Son el tratamiento del neumotórax quirúrgico y la evolución de la anestesia general y que resumiremos muy brevemente a continuación.

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El neumotórax quirúrgico Hablamos del neumotórax que supone la apertura de la cavidad torácica en el curso de una toracotomía. Cuando esta intervención se practicaba el colapso pulmonar, junto con las fuerzas elásticas del hemitórax contralateral, condicionaba el desplazamiento mediastínico hacia el lado no operado, con el acodamiento correspondiente de la vena cava superior, la disminución del retorno venoso y de la precarga y en definitiva el fallo cardiaco (Fig. nº 22).

El tratar de solucionar dicho problema, aunque mal entendido y mal explicado, contribuyó de manera positiva a la evolución de la cirugía torácica en el intento de evitarlo.

El desarrollo de la cirugía extrapleural, sin abertura de la cavidad torácica, evolucionaba de manera paralela con innumerables técnicas, sobre todo con el tratamiento de la tuberculosis pulmonar. Spengler (1890) y Turban (1899) comienzan a desarrollar las toracoplastias. Murphy (1898), desconociendo los trabajos de Forlanini (1888) sobre el neumotórax terapéutico, comunica el procedimiento en Alemania pero alcanza escaso interés, y tendrán que pasar siete años hasta que Mosheim Brauer, y Muralt-Saugman un año después, publiquen otro trabajo sobre las bondades de la técnica, que comenzarán a desarrollar Rovsing, Sauerbruch y sobre todo Jacobeus.

Es un hecho indiscutible la gran mortalidad operatoria que significaba la apertura de la cavidad torácica y la provocación del neumotórax quirúrgico. El cuadro clínico que provocaba lo explicaban sin ningún tipo de dudas. Le llamaban “bamboleo mediastínico”, “trémulo mediastínaco”(Garré), “aire péndulo”(Brauer) y se unía a la atelectasia pulmonar la mezcla del aire intratraqueobronquial oxigenado con el no oxigenado y demás alteraciones. Sauerbruch explicaba el hecho por excesiva repleción sanguínea del pulmón afecto, pero su idea no fue aceptada. He de confesar que aunque los dibujos que nos exponían en mi época de estudiante (Fig. nº 22) eran bien simples, yo no los entendí aunque sí sabía explicarlos. Ni los entendí años después ya especialista y menos cuando comencé a practicar cientos de Toracoscopias con anestesia local y dejando que se colapsase el pulmón, ya que a mayor neumotórax mejor resultado de la exploración. Nunca presencié aquello del bamboleo mediastínico, trémulo y demás.

He pensado siempre, en relación al tema que nos ocupa, cómo estaría el pulmón contralateral, la ventilación de ambos pulmones durante la intervención quirúrgica, en el dolor, en el funcionalismo cardíaco, la oxigenación, el que no hubiese una valoración preoperatoria y tantos elementos ignorados que podrían influir en la muerte de estos pacientes. Habría

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que añadir además los problemas graves postoperatorios, infecciones y fístulas bronquiales sobre todo, y tendríamos que llegar al año 1960 para que Young diese valor a la exploración preoperatoria.

Figura 22. El neumotórax quirúrgico (Cantó).

¿Qué pasó durante estos años anteriores?

A excepción del neumotórax intrapleural, se practican con relativo éxito mediante toracotomías, pequeñas resecciones pulmonares, ya que la primera intervención fue un cáncer esofágico realizado por Mikulicz y algunas heridas cardíacas.

Es curioso que la lucha para conseguir evitar el neumotórax evolucionara de modo separado con distintas técnicas y con la idea fundamental de mantener en contacto las dos pleuras: compresión de la caja torácica, insuflación del pulmón, esfuerzo con la glotis cerrada, no dejar que el pulmón se colapse fijándolo a la pared, elevación del hemidiafragma desde la cavidad abdominal, colocación de paños húmedos o disminución de la presión intrapleural.

Retrocediendo en el tiempo, en 1542 o en 1555, según autores, Andries von Wesel (Bruselas 1514 - Grecia 1564) VESALIO, introduce un tubo en la tráquea de un cordero, inyecta aire de modo intermitente y demuestra que puede vivir un tiempo. Es el primero en experimentar la “insuflación pulmonar” y decía además que en pacientes con obstrucción

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de las vías aéreas superiores “había que tratar de hacer una abertura en el tronco de la tráquea, donde colocarse un tubo de junco o caña; luego soplar en su interior para que los pulmones puedan levantarse de nuevo”. Tiene suerte de dedicarse a otros estudios en la Fábrica, corrigiendo aspectos anatómicos descritos por Galeno y otros muchos trabajos sin meterse con la Iglesia de la época, ni opinar sobre Filosofía, al contrario que su amigo Miguel Serveto Conesa (M. Servet en Francia), que describe la circulación pulmonar y termina muerto en la hoguera en 1553, pero no por este hecho como dicen algunos sino por ideas contra la Trinidad y su rechazo al bautismo infantil. Se puede afirmar, pues, que fue condenado a muerte por católicos y protestantes. Se opone a las ideas de Calvino, a quien conoce en París, y publica “Restitución del Cristianismo” considerada su obra más importante, donde está expuesto y no deja de ser curioso, su estudio sobre la circulación menor. No describe la circulación mayor pero da pistas de que la conoce, aunque la verdad es que quien primero describió la circulación menor fue Ibn an-Nafis (1245), que tuvo la mala suerte de que su manuscrito fuese encontrado en 1924, por lo que Servet pasa a la Historia como su descubridor.

Hook en 1667, Hunter en 1755 y otros muchos seguirán el experimento de Vesalio sin mucho eco en los medios médicos de la época, que no eran además muchos.

En 1895, Garre, Tuffier y Hallion demuestran de modo experimental que el pulmón no se colapsa si se insufla aire por la tráquea.

En 1896, Quenue y Longuet piensan que hay dos modos que evitan el colapso pulmonar: aumentando la presión en el árbol traqueobronquial o disminuyendo la presión sobre la superficie pulmonar.

O’Dwyer y Matas en 1899 prueban una bomba rítmica aspirante-impelente.

Auer y Meltzer (1909) experimentan de nuevo y con éxito la insuflación intratraqueal en animales y un año después Elsberg y Carell lo prueban en el ser humano.

Habían pasado muchos años desde los experimentos de Vesalio, cuyo mérito además se olvidó.

En plena epidemia de poliomielitis en Copenhague, los médicos recomendaban en las crisis agudas la ventilación pulmonar con un fuelle.

Pasan los años y cada vez se da más importancia a evitar el colapso del pulmón al abrir el tórax.

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Müller (1897) describiría la maniobra que lleva su nombre, y que consistía en llevar el pulmón hacia la herida quirúrgica por medio de pinzas o con la ayuda de una mano.

Bayer describe la neumopexia, fijando el pulmón a los bordes de la toracotomía.

Garré (1904) colocaba al paciente en posición lateral, de modo que el pulmón colgase fuera del tórax, y Elsberg por la misma razón los colocaba en decúbito prono.

Es curioso que pasase de manera casi desapercibida la observación de Delageniere en 1901, que advertía que si se instaura de una manera lenta el neumotórax quirúrgico, se reducía la mortalidad y por este hecho aconsejaba dejar entrar aire por una pequeña incisión sobre la pared torácica y a las 24 horas practicar la toracotomía. Solo Dollinger un año después lo intentaría.

Otros rellenaban la cavidad pleural con compresas.

Nos preguntamos: ¿estaban cómodos los cirujanos? ¿Veían bien el pulmón y el proceso a tratar? Los malos resultados podrían contestar a nuestras preguntas.

En 1904, Sauerbruch describe el método de baja presión y Brauer el de alta presión sobre la pared torácica, y ambos dentro de cámaras especiales.

En 1908, Kuhn practica la insuflación intratraqueal.

Al mismo tiempo evoluciona la anestesia local y de conducción en una primera época, después aparecen las inyecciones perineurales, la anestesia raquídea y la general, con mascarilla, primero, utilizando éter y cloroformo, gas hilarante, etc., hasta llegar a 1937, cuando se instaura la intubación traqueal, no aceptada por todos ya que se opinaba que los gases utilizados inducían a la reactivación de las lesiones tuberculosas.

Las infecciones postoperatorias eran de todas formas muy frecuentes. Las cavidades residuales eran una constante postoperatoria, en parte debido a tejido pulmonar con lesiones fibrosas, que se trataban con pequeñas o grandes toracoplastias que en ocasiones aumentaban los riesgos quirúrgicos.

Todos cerraban las toracotomías sin drenajes y algunos en dos tiempos.

Witzel rellena la cavidad pleural con líquido estéril y una vez cerrada la toracotomía, por una pequeña incisión lo aspiraba y completaba el cierre (no era mala idea).

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En 1925 Lilienthal describe mejores resultados sobre el cáncer de pulmón, concluyendo que en estos no hay infección como pasaba con la tuberculosis, pero duda en colocar drenajes postoperatorios, aunque aconseja que si se ponen hay que colocarlos “bajo agua”.

La anestesia sigue evolucionando. Se utilizan mascarillas y aparatos de hiperpresión con aire. Los problemas persisten. La espiración se dificulta con este sistema, se oxigena mal al paciente y la aspiración de los vómitos es frecuente. Tiegel y Henle emplean oxígeno, en vez de aire en la anestesia general, y aconseja dejar un drenaje bajo agua.

La intubación endotraqueal revolucionaría la anestesia y, a pesar de autores que en un principio aconsejaban cerrar herméticamente el tórax tras la toracotomía (Nissen en 1960 y Diebold en 1963), la colocación de drenajes pleurales se implantaría.

El cambio de la patología pulmonar con la disminución de las tuberculosis y bronquiectasias, el aumento de los cánceres pulmonares, la aparición de los antibióticos y la colocación de los drenajes pleurales postoperatorios ayudarán a mejorar los resultados de la Cirugía Torácica y su evolución como especialidad.

En los sucesivos capítulos comentaremos, sobre todo, nuestra propia experiencia, con la que podrán estar de acuerdo o no los lectores. A nosotros nos ha ido bien. Trataremos de no citar determinadas casas comerciales (lo verán reflejado en los dibujos), aunque reconocemos que existen pocas diferencias entre el material que tenemos oportunidad de escoger y las nuevas variantes con ciertas ventajas.

Estamos seguros de que repetiremos algunos conceptos en los diferentes capítulos y no por error, sino por el interés de que se entienda lo que tratamos de comunicar.

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Un lento y sangriento aprendizaje de la humanidad. Jano. Medicina y humanidades. Febrero 2009. nª1727:28-33.

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03| La anatomía de la pleura Al hablar de drenajes torácicos es obligatorio el recordar la anatomía torácica sobre todo de la pared, de la cavidad pleural y de los órganos que alberga.

La cavidad pleural está formada por dos hojas que se unen a nivel del hilio pulmonar (Fig. nº 23): la más interna, que recubre el pulmón, y la más externa, que tapiza la pared costal interna, como mediastino y en diafragma. A la primera se la conoce como pleura visceral y a la segunda pleura parietal.

Entre las dos hojas existe una cavidad que nos empeñamos en llamarla virtual, pero que es real desde el momento en que contiene una pequeña cantidad de líquido viscoso y adherente, de características linfáticas y dispuesto a modo de película muy fina de un espesor de 10 a 20 micras y discutible su existencia a nivel apical, donde las serosas (parietal y visceral) se encuentran en íntimo contacto. Es real, pues, en estado fisiológico normal, ya que le llamamos cavidad, y es real por supuesto en estado patológico, bien cuando este líquido aumenta de volumen (pleuresía) o porque se introduce aire (neumotórax) en dicha cavidad, o por ambas circunstancias (hidroneumotórax). Ahora bien, tras procesos patológicos (infecciosos o tumorales) o iatrogénicos (pleurodesis) puede ocurrir que dicha cavidad pleural no exista, al quedar pegadas ambas hojas pleurales, o que existan tabicaciones y/o adherencias o que estemos hablando del elefante, que al parecer no tiene.

Por lo tanto, el término virtual para la cavidad pleural es por lo menos discutible.

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Figura 23. Pleuras: c: costal, v: visceral, d: diafragmática, m: mediastínica, h: hilio.

Tres son los aspectos anatómicos que debemos recordar para entender los problemas a tratar en el presente texto: la estructura pleural, la del espacio intercostal y la topografía de la pared torácica en relación con los sacos pleurales y los órganos internos que recubren, en especial el pulmón.

1.- La anatomía pleural La pleura visceral tapiza, como su nombre indica, toda la superficie del parénquima pulmonar, continuándose con la pleura parietal a nivel del hilio pulmonar. Esta pleura parietal se divide en pleura costal, que recubre toda la superficie interna de la pared torácica; pleura mediastínica, que recubre el mediastino y todas sus estructuras, y pleura diafragmática, que tapiza este músculo barrera entre abdomen y tórax.

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2.- Inervación pleural La pleura visceral posee, como el pulmón, inervación exclusivamente vegetativa (simpática y parasimpática). La parietal en su porción costal está inervada por los nervios intercostales y la diafragmática por el nervio frénico en su parte central y en la periferia por fibras sensitivas de los seis últimos nervios intercostales.

3.- La pared torácica La caja torácica, al contener órganos de importancia vital, presenta varias protecciones frente a las agresiones externas. En su parte interna la pleura y el pericardio, y en su parte externa la “fascia endotorácica”. Pero la protección más contundente la constituye la jaula torácica ósea, las costillas, cuya solución de continuidad la forman los músculos intercostales, entre los cuales discurren los nervios y vasos (Fig. nº 24).

Figura 24. El paquete vasculonervioso intercostal discurre por la cara inferior de las costillas. En la parte posterior (P) y lateral (L) en el canal inferior y en la anterior (A) por detrás del borde inferior.

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Por encima se encuentran otras capas musculares que pueden ser muy potentes y que dejan muy pequeñas áreas torácicas por cubrir. La parte superior del tórax, que es la más expuesta a los traumatismos, se protege con la cintura escapular y con una serie de potentes músculos que la unen al tórax. Las áreas no protegidas por estos músculos son la clavícula, la escápula, el esternón y las apófisis espinosas vertebrales.

4.- Puntos de referencia en el tórax La apófisis espinosa más importante como punto de referencia es la de C7, que es la más prominente, y la utilizamos para contar hasta la D12.

A los lados del esternón se aprecian casi siempre los espacios intercartilaginosos, lo que permite contar las costillas y planos intercostales anteriores.

El borde inferior de la 12ª costilla es palpable en el tórax posterior en individuos delgados, la 10ª y 11ª lateralmente, y a partir de la línea axilar anterior la 9ª, 8ª, 7ª y 6ª costillas o sus cartílagos correspondientes.

Además de los puntos de referencia óseos, disponemos de otros en las partes blandas.

Los pezones en el hombre se sitúan en el 4º espacio intercostal, aproximadamente, o por debajo de él hasta el 5º. En la mujer empiezan en la misma localización pero con los años pueden acabar fuera del tórax.

Los contornos de los distintos músculos de la pared torácica pueden utilizarse también como puntos de referencia para fijar determinadas zonas. El pectoral mayor en su parte anterior comienza en la 6ª costilla y se dirige hacia fuera y arriba. Su borde superior se une con el borde interno del deltoides, sin límites precisos, y aproximadamente en la parte media de la clavícula se aprecia una depresión: la fosa infraclavicular o fosa de Mohrenheim, referencia clave para puncionar los vasos subclavios. En el surco de los dos músculos citados se encuentra la vena cefálica, que penetra en dicha fosa.

En la parte lateral de la pared torácica se aprecian, mejor al levantar el brazo, las digitaciones del músculo serrato mayor (las inferiores, ya que las superiores están cubiertas por el músculo pectoral). Por debajo de estas inserciones se reconocen las inserciones de los músculos rectos anteriores del abdomen, separados por la línea alba, importante para practicar la incisión de Bayer, exenta de vasos y músculos.

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5.- El espacio intercostal El espacio intercostal es el espacio entre dos arcos costales. Está configurado por una serie de músculos intercostales (interno, medio y externo) y un paquete vásculo nervioso intercostal, formado por arteria, vena y nervio (Fig. nº 24).

Como todos conocemos, en los arcos posteriores y laterales de las costillas existe una concavidad inferior que parece hecha a propósito para defender los vasos intercostales de las posibles agresiones. A nivel de los arcos anteriores, en los que el corte sagital de las costillas es ovalado y no existe concavidad, el paquete asegura su integridad escondiéndose tras la porción inferior de las costillas. Sólo en la línea paravertebral (Fig. nº 25) y en la parte anterior esternocostal (Fig. nº 24) la arteria está más desprotegida, cruzando el espacio ramas de la arteria intercostal.

Figura 25. El paquete vásculo nervioso a nivel paraverterbral.

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6.- Topografía de la pared torácica en relación con la cavidad pleural y el pulmón Para conocer las alteraciones patológicas de la cavidad pleural es conveniente valorar la proyección de los órganos intratorácicos sobre la superficie torácica. Repasaremos la topografía de la pared torácica, sobre todo las líneas y regiones, y su relación con la pleura, los pulmones y el mediastino.

6.1. Pared anterior del tórax (Fig. nº 26)

Líneas: 1.

1. Clavicular. Sigue el trayecto de la clavícula.

2.

2. Medioclavicular. En vertical, va desde el punto medio de la clavícula pasando por la mamila. Por eso se llama también línea mamilar.

3.

3. Tercera costal. Horizontal desde la línea de inserción del tercer cartílago costal en el esternón hasta la línea axilar anterior.

4.

4. Paraesternal. Línea vertical trazada a mitad de la medioclavicular y la línea esternal.

5.

5. Sexta costal. Horizontal entre la sexta articulación condroesternal y la línea axilar posterior.

6.

6. Esternal. Sigue el borde externo del esternón.

7.

7. Medioesternal. Divide en dos el esternón y va desde la horquilla hasta la apófisis xifoides.

Regiones: a. a. Supraclavicular. En la base del cuello, está limitada por la línea clavicular, el borde externo del esternocleidomastoideo y por el borde externo del trapecio. El vértice pulmonar sobresale de 2 a 4 cm de la clavícula. b. a. Infraclavicular. En el hemitórax derecho corresponde a la mayor parte del lóbulo superior derecho y en el izquierdo a la mitad superior del lóbulo superior izquierdo.

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a. Mamaria. En el lado derecho corresponde a la mayor parte del lóbulo medio y c. hacia afuera y abajo a una pequeña parte del lóbulo inferior. En el lado izquierdo corresponde a la porción inferior del lóbulo superior, y en su parte inferior y externa a una pequeña porción del lóbulo inferior. d. a. Hipocondrio. Contiene el fondo de saco pleural y en su parte superior el borde inferior del pulmón. e. a. Esternal. Zona de proyección de los bordes anteriores pulmonares y fondos de saco anteriores de la pleura. A la altura de la segunda costilla se localiza la carina traqueal.

Figura 26. Visión anterior del tórax.

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6.2. Parte lateral del tórax (Fig. nº 27)

Líneas: 1.

1. Axilar anterior. Vertical que pasa por la parte anterior del hueco axilar.

2.

2. Axilar media. Vertical trazada desde el vértice de la axila.

3.

3. Axilar posterior. Vertical que pasa por el parte posterior de la axila.

4.

4. Sexta costal.

5.

5. Esternal.

Regiones: a. a. Axilar. En el hemitórax derecho se proyecta parte de los tres lóbulos pulmonares.

En el izquierdo, parte anterior y superior del lóbulo superior, y en su parte posteroinferior el lóbulo inferior. b. a. Infraaxilar. Por debajo de la línea sexta costal. En la izquierda, corresponde a la parte inferior del lóbulo inferior y el fondo de saco pleural. En el lado derecho, a la parte inferior del lóbulo inferior y el fondo de saco pleural.

Figura 27. Visión lateral del tórax.

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6.3. Parte posterior del tórax (Fig. nº 28)

Líneas: 1.

1. Escapuloespinal. Horizontal que sigue las espinas de las escápulas.

2.

2. Vertebral. Vertical que sigue las apófisis espinosas.

3.

3. Escapular. Vertical que pasa por el borde interno escapular.

4.

4. Infraescapular. Horizontal que pasa por los ángulos inferiores escapulares.

5.

5. Axilar posterior. Vertical que pasa por la parte posterior del hueco axilar.

6.

6. Duodécima dorsal. Horizontal trazada desde la apófisis espinosa de la duodécima vértebra dorsal hasta la línea axilar posterior.

Regiones: a. a. Supraescapular interna. Por la parte superior llega hasta la apófisis de la séptima vértebra cervical. En relación con el vértice posterior pulmonar. b. a. Supraescapular externa. En su porción interna tiene relación con el lóbulo superior pulmonar. c. a. Escapulovertebral. En su mayor parte en relación con el lóbulo inferior y en su porción superoexterna con una pequeña porción del lóbulo superior. Sobre esta región se proyecta el inicio del bronquio-tronco y sobre la quinta vértebra dorsal el punto de bifurcación traqueal. d. a. Escapular. En relación con los lóbulos superior e inferior. e. a. Infraescapular interna. En relación con lóbulos inferiores pulmonares y fondos de saco pleurales inferiores. f. a. Infraescapular externa. En relación con lóbulos inferiores pulmonares y fondos de saco pleurales inferiores.

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Figura 28. Visión posterior del tórax.

El corazón se extiende aproximadamente desde el límite inferior de la 3ª costilla hasta la 6ª. El latido de la punta se palpa un través de dedo por debajo y por dentro de la areola mamaria, en el 5º espacio intercostal. El límite izquierdo externo corresponde aproximadamente al punto de transición de las costillas óseas al cartílago costal.

Los límites de los pulmones varían durante la inspiración y la espiración, pero pueden determinarse por percusión. Por delante comienzan en el lado derecho en la inserción esternal del 6º cartílago costal y en el izquierdo en el 5º (Fig. nº 30). Descienden hasta donde cruza la línea mamilar con la 6ª costilla, la axilar con la 8ª y la escapular con la 10ª.

Según el grado de inspiración pueden descender de 2 a 10 cm (Fig. nº 29).

Los límites pleurales en la parte anterior corresponden a los límites pulmonares, y van descendiendo de modo que en la línea mamilar alcanzan el 7º espacio intercostal, con la axilar el 10º y la línea posterior corresponde al extremo superior de la 12ª apófisis espinosa (Fig. nº 31).

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Figura 29. Relación de las pleuras en inspiración y espiración con la parrilla costal. Visión lateral.

Figura 30. Relación de las pleuras en inspiración y en espiración con la parrilla costal. Visión anterior.

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Figura 31. Relación de las pleuras en inspiración y espiración con la parrilla costal. Visión posterior.

AFORISMOS SOBRE ANATOMÍA PLEURAL El término virtual para la cavidad pleural es discutible.

Sólo en la zona paravertebral y en la unión costoesternal la arteria intercostal se encuentra desprotegida del arco costal.

El vértice pulmonar sobresale de 2 a 4 cm de la clavícula.

La mamila corresponde al 4º o 5º espacio intercostal en el hombre.

Es imprescindible conocer la situación pulmonar durante la inspiración y la espiración, para drenar la cavidad pleural.

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04| La histología de la pleura La estructura y función precisa de la pleura no es del todo conocida. Su misión principal consiste en evitar la fricción entre la superficie pulmonar y la pared costal durante los movimientos respiratorios.

Las pleuras derecha e izquierda están completamente separadas por el mediastino, funcionando de forma independiente.

La cavidad pleural se convierte en un espacio rellenable por líquido, y limitado por la pleura visceral y parietal ipsilateral, que en el adulto sano no es mayor que 1 mL. Ambas pleuras se fusionan en el hilio pulmonar. El área que ocupan en un adulto varón es de 2.000 cm2.

La pleura visceral recubre al pulmón en toda su longitud, quedando en íntimo contacto con el mismo. La pleura parietal es dividida en cuatro regiones anatómicas: –– pleura costal, recubriendo la superficie de las costillas y músculos intercostales; –– pleura diafragmática, cubriendo el diafragma; –– pleura cervical, alcanzado el cuello y la primera costilla; –– pleura mediastínica, adherida a las estructuras que conforman el mediastino.

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En cuanto a la anatomía microscópica, y pese al espesor de 40 µm, distingue 5 capas que nos explicarán mucho de su fisiopatología (Fig. nº 32): –– una capa simple de células mesoteliales, recubierta de microvilli, fundamental en la absorción y función lubricante del líquido pleural; –– lámina basal, formada por una delgada capa de tejido conectivo subendotelial; –– una capa elástica; –– una capa de tejido conectivo que alberga los nervios, linfáticos y vasos; –– una última lámina, más profunda, de tejido fibroelástico.

Figura 32. a: arco costal, b: espacio intercostal, c: fascia endotorácica, d: tejido conectivo, e: fibras elásticas, f: mesotelio parietal, g: espacio pleural, h: mesotelio visceral, i: fibras elásticas, j: tejido conectivo.

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La inervación de la pleura parietal y más periférica de la diafragmática depende de los dermotomos correspondientes. El nervio frénico recoge la inervación de la parte central del diafragma.

–– La vascularización arterial de la pleura parietal varía en función de la localización: –– costal: vasos de la mamaria interna e intercostales; –– mediastinal: arterias mediastinales, de la mamaria interna, bronquiales y diafragmáticas; –– cervical: ramas de la arteria subclavia; –– diafragmática: ramas frénicas inferiores de la aorta abdominal, ramas de la aorta torácica y ramas frénicas superiores de la mamaria interna.

En cuanto a la vascularización de la pleura visceral, el tema sigue en discusión, aunque se acepta que una gran parte derive de las arterias bronquiales. En la región apical, donde el riego arterial sistémico es sustituido por el pulmonar, la pleura visceral es extremadamente delgada, y es aquí donde se originan las blebs y bullas responsables de los neumotórax.

El drenado venoso aboca en las venas pulmonares o en las venas cavas, en función de su localización.

El sistema linfático es doble: el plexo superficial, localizado en el tejido conectivo subpleural de la pleura visceral, y el plexo profundo, alojado entre la trama broncovascular.

Los linfáticos de la pleura visceral forman un entramado de capilares linfáticos, cuyo flujo de drenaje puede ocurrir en cualquier dirección en función del gradiente existente.

Sin embargo, en los vasos linfáticos de mayor diámetro existen válvulas unidireccionales que dirigen el flujo hacia las regiones hiliares.

El drenado de la pleura parietal presenta variaciones en función de la topografía: a nivel costal, hacia los ganglios de la mamaria interna o los situados en la cabeza de las costillas; la pleura mediastínica hacia los ganglios de dicha región y traqueobronquiales. La pleura parietal posee una característica importante que la diferencia de la visceral: la existencia de una rica red de vasos linfáticos, que se concentra en la parte posteroinferior del tórax y posee un papel importante en la reabsorción de líquidos del espacio pleural.

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05| Fisiología y fisiopatología de la cavidad pleural De una forma esquemática, podemos decir que la pleura posee cuatro funciones principales, que son: –– Función secretora: la pleura produce un líquido (el líquido pleural) que permite el deslizamiento de las hojas pleurales durante los movimientos respiratorios.

–– Función reabsortiva: a través de los linfáticos subpleurales, tiene la capacidad de absorber los fluidos que se coleccionan en su cavidad, ya sean líquidos o gaseosos. La cantidad que la pleura es capaz de absorber es de aproximadamente 200 cc diarios.

Cuando este mecanismo se ve sobrepasado, se produce el acúmulo del fluido en el espacio pleural. En el caso de los gases, su absorción dependerá del grado de solubilidad de éstos en sangre. Así, el CO2 es rápidamente absorbido, el oxígeno más lentamente, y el nitrógeno aun más lentamente.

–– Función inmunológica: la pleura es capaz de desarrollar una respuesta inflamatoria, en respuesta a estímulos infecciosos (la pleura es un órgano muy sensible a la infección), o bien a cuerpos extraños, como por ejemplo la presencia de un drenaje torácico.

–– Función mecánica (Fig. nº 33): durante la inspiración, las costillas toman una posición más vertical mediante la musculatura inspiratoria, mientras el diafragma se contrae, ejerciendo un efecto de émbolo contra las vísceras abdominales. Esto condiciona una presión subatmosférica intratorácica, lo que favorece la entrada de aire en el 65

interior del tórax. Se trata de una inspiración activa. Se produce un aumento en los diámetros del tórax y la consiguiente entrada de aire. En cambio, la espiración es pasiva. Se produce como consecuencia de una relajación de toda esta musculatura inspiratoria, así como del diafragma, con lo que el contenido abdominal vuelve a hacer presión contra el tórax lo que hace que disminuyan los diámetros torácicos y condiciona la salida del aire del tórax.

Figura 33. El “fuelle” y el émbolo.

La tendencia fisiológica del pulmón, merced a su compliance, es al colapso. Digamos que su estado natural es el estado colapsado, de “mínima energía”. Esta tendencia es reducida por la presencia del surfactante pulmonar en el interior de los espacios alveolares, lo que disminuye la tensión superficial. Sin embargo es el componente mecánico el que, mediante las presiones que vamos a describir, mantiene al parénquima pulmonar en expansión. Podríamos esquematizar la función mecánica de la pleura en tres circunstancias:

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–– Individualización de los movimientos del pulmón y de la pared torácica.

–– Transmisión de la expansión de la pared torácica al parénquima pulmonar, contra su propia elasticidad.

–– La presión negativa intrapleural contribuye al mantenimiento de un gradiente linfático pulmonar.

En el interior de la cavidad pleural, y durante los movimientos respiratorios, se produce una presión negativa que oscila entre -15 cm H2O en la inspiración y -5 cm H2O en la espiración. Estas presiones negativas son las que mantienen esta cavidad pleural como un “espacio virtual”. Por tanto, podemos afirmar que el tórax solo será capaz de generar estas presiones en expansión completa del parénquima pulmonar, es decir, mientras el pulmón no esté enclaustrado por una paquipleuritis consistente.

Sin embargo, hay circunstancias en las que estas presiones intrapleurales pueden hacerse supraatmosféricas, como durante las maniobras de Valsalva, o bien con la tos (en la que pueden alcanzarse presiones de hasta +50 cm H2O).

AFORISMOS SOBRE FISIOLOGÍA PLEURAL La cantidad de fluido que la pleura es capaz de absorber diariamente es de unos 200 cc.

El oxígeno y el nitrógeno son los gases que más lentamente se absorben por la pleura.

La presión intrapleural fisiológica oscila entre –5 y –15 cm H20.

La presión intrapleural se hace nula o levemente supraatmosférica durante las maniobras de Valsalva y la espiración forzada.

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06| Función del drenaje torácico En general, los drenajes torácicos cumplen una múltiple función: –– Evacuar fluidos (aéreos o líquidos).

–– Conducir el pulmón “a pared” (expansión pulmonar).

–– Volver a crear la presión negativa intrapleural.

–– Crear adherencias y sínfisis de las hojas pleurales (lo que no siempre se consigue).

–– Permiten realizar lavados de la cavidad pleural.

En el caso de los drenajes postoperatorios, su función es la de suprimir la existencia de fluidos que: –– Impidan la reexpansión pulmonar.

–– Puedan infectarse.

–– Al absorberse puedan dar lugar a engrosamientos pleurales (paquipleuritis), lo que disminuye el funcionalismo pulmonar.

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Además, en las neumonectomías pueden ser útiles para conseguir un equilibrio mediastínico.

PRINCIPALES FUNCIONES DE UN DRENAJE PLEURAL Restitución de la presión negativa intrapleural.

Acelerar la reabsorción de los fluidos, con lo que disminuye el riesgo de infección y los efectos que produce sobre el funcionalismo pulmonar.

Provocar adherencias.

Disminuir estancias hospitalarias.

Mejorar la calidad de vida del paciente.

Acelerar la incorporación del paciente a su actividad laboral habitual.

El neumotórax quirúrgico Vamos a hacer un inciso para comentar un hecho que, aunque pertenece al pasado, se explica por las características fisiopatológicas que hemos comentado. Hablamos del neumotórax quirúrgico, del que supone la apertura de la cavidad torácica en el curso de una toracotomía. Cuando esta intervención se practicaba sin intubación (hace ya algunos años), el colapso pulmonar junto con las fuerzas elásticas del hemitórax contralateral, condicionaban el desplazamiento mediastínico hacia el lado no operado. Nosotros ya comentamos que nunca hemos entendido dicho “bamboleo mediastínico” ni lo hemos presenciado. Solo lo exponemos como constatación de un hecho que se sigue explicando en la literatura médica y que no compartimos, pero que otros lo pueden aceptar.

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La aparición de la intubación con anestesia general, y más aún de la intubación selectiva (Fig. nº 34) equilibraría estas fuerzas, además de la enorme ventaja que le supone al cirujano operar con el pulmón colapsado.

Figura 34. La intubación selectiva.

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07| Estados patológicos ¿Por qué colocar drenajes torácicos?

Ya comentado en el capítulo anterior: para que la cavidad pleural retorne a su estado fisiológico normal cuando se encuentra ocupada, bien en circunstancias patológicas, bien tras una intervención quirúrgica sobre el tórax.

Revisemos los estados patológicos.

1.- Aire (Neumotórax) El acúmulo de aire en la cavidad pleural se denomina neumotórax.

El espacio pleural, gracias a las presiones negativas en su interior, tiende a absorber aire cuando éste se pone en contacto con la cavidad pleural, como es el caso de una herida penetrante torácica cerrada. Este aire, como ya hemos visto, irá siendo absorbido por la pleura, desapareciendo en unos días.

Sin embargo, en ocasiones, si la entrada de aire permanece, no sólo no se reabsorberá sino que aumentará, con lo que poco a poco el aire acumulado desplazará el mediastino hacia el lado contralateral, con la consiguiente disminución del retorno venoso e incluso la parada cardiorrespiratoria. Estaríamos ante un neumotórax a tensión (Fig. nº 35). Ocurre en 73

aquellos casos en que se instaura un mecanismo valvular por el cual se permite la entrada de aire a la cavidad pleural pero no su salida.

Por otro lado, la presencia de aire en el espacio pleural dificulta la expansión pulmonar, con lo que la función de éste se ve comprometida, y si permanece mucho tiempo puede formarse una paquipleuritis que enclaustre el pulmón y cronifique el neumotórax, obligando a una decorticación pleural, o infectando la cavidad pleural y dando lugar a un empiema. Esto ocurría sobre todo con los neumotórax terapéuticos que se instauraban antiguamente para el intento de la curación de la tuberculosis pulmonar.

Todo ello hace evidente que el neumotórax, en función de su cuantía y de su evolución, es una indicación de drenaje torácico, como veremos más adelante.

Figura 35. Neumotórax a tensión.

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2.- Líquido (Pleuresías) Las sustancias líquidas que pueden coleccionarse en la cavidad pleural pueden ser de variada naturaleza (Fig. nº 36). Según de qué tipo de sustancia se trate, hablaremos de hidrotórax (líquido pleural estéril), piotórax o empiemas (pus), hemotórax (sangre), etc.

A continuación, vamos a dar algunos breves detalles sobre estas situaciones: –– Los hidrotórax pueden ser secundarios a procesos extrapleurales, del tipo de insuficiencias cardiacas, cirrosis hepáticas, pancreatitis, etc., donde se instaura su tratamiento médico. En otras ocasiones, procesos pleurales como por ejemplo las pleuritis o las afectaciones neoplásicas pleurales, pueden producir un derrame pleural que a veces llega a ser masivo. La presencia de un derrame pleural libre, no loculado, puede hacer pensar en una de estas etiologías.

Figura 36. Hidrotórax.

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–– Los empiemas pleurales, siempre drenados, son entidades habitualmente loculadas, en las que la cavidad pleural se tabica, se compartimentaliza, se divide en pequeñas cavidades que contienen el líquido purulento. Esto condiciona la dificultad de manejo mediante drenajes, siendo necesario en ocasiones añadir tratamientos fibrinolíticos intrapleurales, e incluso el desbridamiento quirúrgico de la cavidad pleural.

–– Una situación intermedia sería la de aquellos casos de derrame pleural paraneumónico que, aunque por sus características no puede ser considerado como purulento, se comporta como tal, con un pH ácido, tendencia a la multiloculación y a la evolución tórpida. Su manejo es semejante al de los empiemas pleurales.

–– El hemotórax constituye siempre una indicación de drenaje torácico, con una múltiple finalidad: –– - por una parte, evacuar la cavidad pleural, intentando así restablecer la expansión pulmonar.

–– - por otra parte, la propia expansión pulmonar puede ejercer un efecto hemostático en los hemotórax de causa parenquimatosa o de la propia pared torácica.

–– - por último, interesa tener un control de la magnitud del sangrado, con el fin de determinar la actitud a seguir.

–– Sobre las indicaciones de intervención quirúrgica en casos de hemotórax se hablará en capítulos sucesivos.

–– El quilotórax es una entidad poco frecuente, que consiste en la colección de quilo en la cavidad pleural, procedente de la lesión del conducto torácico. Aunque su primer tratamiento puede ser el drenaje, su manejo es complicado y su evolución tórpida.

–– Otros (oleotórax, etc.).

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3.- Mixto (Hidroneumotórax) Por último, podríamos combinar estas dos patologías, el neumotórax y el derrame pleural, para clasificarlo como hidroneumotórax (Fig. nº 37) frecuente en los traumatismos torácicos (hemoneumotórax). No es ni más ni menos que la existencia de aire y líquido en la cavidad pleural.

Todas las consideraciones hechas hasta ahora son válidas en el caso del hidroneumotórax. Su diagnóstico radiológico es fácil, apreciándose un nivel hidroaéreo franco en la cavidad pleural afectada.

Figura 37. Hidroneumotórax.

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08| La toracocentesis Modificado de: A. Cantó: “De la toracocentesis. Más en serio que en broma”.

L´Hospital. Revista periódica del Hospital General Universitario de Valencia.

Vol. 1; Num. 1. Año 1997. Dep. Legal V-2092-1997.

La toracocentesis o toracentesis, es la mínima expresión del drenaje de la cavidad pleural. A través de un espacio intercostal y mediante una aguja hipodérmica se llega a la cavidad pleural y se extrae el fluido líquido o gaseoso contenido en la misma (Fig. nº 18).

Según se utilice para extraer una muestra de fluido o vaciar la cavidad la denominaremos: –– Toracocentesis diagnóstica o exploratoria.

–– Toracocentesis evacuadora o terapéutica (parcial o total).

La primera es bien sencilla. Consiste simplemente en la punción de la cavidad pleural con aguja y jeringa y la extracción del líquido. Nos sirve para localizar por un lado cámaras aéreas pleurales localizadas, o bien para conseguir y analizar muestras de líquido pleural con fines diagnósticos.

En cuanto a la toracocentesis evacuadora, pretende vaciar el contenido patológico de la cavidad pleural, ya sea líquido o aire. Se suele realizar en pacientes ingresados, y puede usarse para tratar pequeñas colecciones. Para realizarla, se construye un sistema formado por un trocar de tipo Abbocath, un equipo de gotero, un sistema de colección bajo agua y un sistema de aspiración, conectados todos ellos en serie. Se procede entonces a la punción de la cavidad, consiguiéndose el fácil vaciado gracias a la aspiración. Es importante evitar la rápida expansión del parénquima pulmonar, con el fin de evitar el edema pulmonar ex vacuo.

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La existencia del sistema bajo agua elimina el riesgo de entrada de aire que se produce al manipular equipos conectados mediante llave de tres pasos.

“Se practicará deslizando la aguja por el borde superior de la costilla inferior”.

Recuerdo de mi época de estudiante la primera vez que escuché la célebre y grandilocuente frase. Cuanto más cara de asombro e incomprensión poníamos tratando de entender lo expuesto por el profesor, más sonriente y satisfecho le veíamos. Después se acercó a la enorme pizarra y dibujó con gran habilidad unos cortes sagitales de dos arcos costales superpuestos. Por debajo de cada uno de ellos, y mediante tres secos golpes, señaló otros tantos puntos y, elevando la voz, explicó que correspondían al paquete vasculonervioso.

Terminó con el trazado de una línea horizontal, de forma rápida, como si quisiera firmar su dibujo y que, según explicó, representaba una aguja que tenía que pasar, de manera obligada “por el borde superior del arco costal inferior” para evitar la lesión de los vasos intercostales.

Concluyó con la técnica de la anestesia local y yo, por lo menos, salí impresionado y temeroso de la clase, por si algún día tenía que realizar una toracocentesis. Nunca olvidaría la susodicha frase por distintos motivos durante toda mi vida profesional.

Cuando comencé a desarrollar mi periodo de aprendizaje en Cirugía Torácica, al practicar mis primeras toracocentesis mis temblorosos dedos buscaban “el borde superior de la costilla inferior”. Y en pacientes obesos o con enfisema subcutáneo donde en ocasiones resultaba imposible dicha maniobra, buscaba la costilla con la punta de la aguja y tras lesionar su periostio mediante continuos pinchazos lograba entrar a través del espacio intercostal a la cavidad pleural. Según también nos explicaron en su día, nos daría la sensación de atravesar la piel de un tambor. Yo ni siquiera había tenido un tambor en toda mi vida (y si lo hubiese tenido, ¿por qué tendría que haberlo atravesado con una aguja?), pero lo que sí recuerdo es no haber pinchado nunca un vaso intercostal.

Con el tiempo, comencé a colocar drenajes pleurales mediante gruesos trocares metálicos. Me pareció curioso que para ellos no nos explicasen las mismas precauciones que con la toracocentesis, pero yo siempre los colocaba por “el borde superior de la costilla inferior”, aunque algunos ocupaban todo el espacio dado su calibre. Tampoco lesioné una intercostal de esta forma.

Tiempo después vendrían las toracoscopias y los drenajes armados con vainas metálicas, aumentando los calibres y con puntas romas que dificultaban su colocación. En ocasiones necesitaba de la ayuda de una tijera para abrirles camino, y seguí sin lesionar una intercostal.

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Con el tiempo me di cuenta de que lo que sobraba de la grandilocuente frase era lo de “inferior”, sobre todo porque nunca tendría que realizar una toracocentesis por el primer espacio (biopsias sí).

Durante las toracotomías y al entrar en la cavidad pleural, nos damos cuenta que no es fácil lesionar el paquete vasculonervioso intercostal con una aguja. Sólo a nivel paravertebral y en la porción anterior paraesternal los vasos cruzan en dirección ascendente el espacio, pero no se nos ocurre realizar toracocentesis encima de estructuras mediastínicas. En los arcos posteriores y laterales de las costillas existe una concavidad inferior que parece hecha a propósito para defender los vasos intercostales de nuestras agresiones.

A nivel de los arcos anteriores, en los que el corte sagital de las costillas es ovalado y no existe concavidad, el paquete asegura su integridad escondiéndose tras la porción inferior de las costillas. No es fácil alcanzar los vasos intercostales con una aguja intramuscular.

Sin embargo, esto es más fácil si colocamos un drenaje torácico, sobre todo si al colocarlo usamos para ello bisturí o tijeras.

De todos modos, nunca recuerdo haber lesionado una intercostal y si lo hice no me enteré. Y esto es porque aunque así hubiera sido no habría ocurrido nada. ¿Por qué asustar con lo del “borde superior de la costilla inferior”?

Figura 38. Entre los dos arcos costales. L: pulmón; Cp: cavidad pleural.

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La toracocentesis (Fig. nº 38) es una técnica de gran sencillez y que puede salvar vidas. ¿Por qué no desdramatizarla? Podría explicarse más o menos así: un dedo en cada costilla (si se palpan) y el pinchazo entre los dos. Si no se palpan y si no encontramos el espacio intercostal a la primera, lo más seguro es que notemos la costilla y después el espacio. De todas formas lo que más duele es el periostio y el pericondrio por lo que si es posible hay que evitar pincharlos. De este modo sabrán siempre a qué profundidad se encuentra. De hecho, con un poco de humor, el único peligro de la toracocentesis es pincharte un dedo de tu propia mano (Fig. nº 39).

Un último dato. No es necesario utilizar anestesia local para realizar una toracocentesis diagnóstica (no así para la evacuadora). Más vale un solo, seguro y rápido pinchazo más tolerable para el paciente, que los múltiples que se realizan para la infiltración anestésica.

Además, la anestesia podría “negativizar” algunas muestras bacteriológicas. Por otro lado, ¿no estaríamos anestesiando el trayecto solamente para sacar la aguja? Existe el peligro de que, con las sucesivas infiltraciones anestésicas durante la búsqueda de una cámara pleural, dejemos una pared torácica de aspecto parecido al que deja un enjambre de avispas tras un furibundo ataque. ¡Y cómo se te queda la cara delante del paciente! Sobre todo si no consigues localizar la colección pleural.

Recuerdo durante una ponencia, donde comentaba el no utilizar la anestesia para la toracocentesis diagnóstica o para la búsqueda de la cámara con fluido aéreo o líquido, que un amigo y compañero no estaba muy de acuerdo y comentó que había presenciado más de un síndrome vagal. Pero a mi pregunta de si él utilizaba la anestesia local me dijo que sí. Yo, sin negar que puede ocurrir, no recuerdo haber pasado ese susto, pero he de decir que siempre le quito importancia delante del enfermo “al pinchacito” y, entre bromas, cuando se da cuenta la toracocentesis está realizada (en virtud de mi edad he practicado cientos, hasta en régimen ambulatorio).

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Figura 39. “... Sin pincharse los dedos”.

AFORISMOS SOBRE TORACOCENTESIS Es muy difícil lesionar una arteria intercostal mientras se realiza una toracocentesis.

Para practicar una toracocentesis diagnóstica no es preciso anestesiar la zona, sí para la evacuadora.

No debemos obsesionarnos con aquello del “borde superior de la costilla inferior...”.

Evitar zonas cutáneas inflamatorias o infectadas.

Hay que desdramatizar la toracocentesis. El principal riesgo durante la misma es el de pincharse uno mismo.

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09| De los tubos

1.- Qué tubo de drenaje elegir Una vez sentada la indicación de colocar un drenaje torácico (de aquí en adelante un tubo de tórax o drenaje pleural), debemos decidir qué tipo colocar, y como veremos más tarde qué material usar y cómo colocarlo.

El tipo de tubo que elijamos dependerá fundamentalmente de la naturaleza del fluido que queramos drenar, pero también del flujo de drenado. Así, simplificando un poco el tema, podríamos distinguir varias situaciones: –– Fluidos líquidos densos, espesos, ricos en esfacelos o coágulos, necesitarán un drenaje de alto calibre (20 CH a 32 CH). Es el caso de empiemas pleurales, hemotórax, drenajes tras toracotomía, etc.

–– Fluidos líquidos menos consistentes podrán ser drenados con tubos de calibre intermedio (20 CH a 24 CH).

–– El aire puede ser drenado mediante cualquier calibre de tubo. La elección de un calibre u otro dependerá del flujo esperado de aire a través del drenaje, así como de la asociación o no de colección líquida:

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–– - Cámaras habituales aéreas pueden drenarse desde con catéteres finos de tipo Pleurecath hasta con tubos de pequeño calibre (14 CH a 18 CH).

–– - Cuando la fuga prevista a través del drenaje es importante, suelen ser necesarios calibres más altos para recoger todo el flujo aéreo producido (desde 20 CH a 32 CH).

–– - Cuando se asocia la presencia de líquido y aire (hidroneumotórax), se precisan calibres según las características del líquido, como ya hemos comentado.

Además, existen tubos de drenaje de doble luz que facilitan la realización de lavados pleurales a través de ellos.

2.- Propiedades de los drenajes pleurales Un drenaje ha de tener las siguientes propiedades: –– Transparente: permite ver a su través la salida de burbujas, las características del líquido drenado, etc.

–– Línea radiopaca que permita identificar en la Rx de tórax la posición del drenaje así como de sus orificios.

–– Ni muy blandos ni excesivamente rígidos.

–– Tener perforaciones en su pared en el extremo distal.

–– Terminar su extremo distal en forma roma, para evitar la lesión del parénquima pulmonar.

–– Estéril (comprobar fecha de caducidad del proceso de esterilización en el envase).

La forma del drenaje puede ser recta o acodada, aunque los colocados a tórax cerrado suelen ser rectos, cargados sobre trocar metálico. El drenaje debe llevar una serie de orificios en la pared del tubo, a nivel del extremo distal, aunque a veces es necesario confeccionar nuevos orificios accesorios sobre el drenaje.

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PRINCIPIOS DEL DRENAJE TORÁCICO Toracocentesis previa Estanqueidad Asepsia No toxicidad No dolor Irreversibilidad en el sentido del flujo Permeabilidad Línea radiopaca Fijación a pared

3.- Cómo colocar un drenaje a tórax cerrado Dónde colocar un drenaje: El primer aspecto a valorar sería dónde (en qué lugar del hospital) colocar el tubo de tórax. Aunque un drenaje torácico puede ser colocado donde sea preciso (a pie de cama en la sala de hospitalización, en el box de críticos de urgencias, etc., o mientras se realiza una Tc si no se exploró antes al paciente, como ocurre frecuentemente), lo ideal sería poder colocarlo en un quirófano con todos los medios al alcance del cirujano. Permite la monitorización del paciente, así como la resolución inmediata de posibles complicaciones que pudieran tener lugar durante la colocación.

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Qué necesito En segundo lugar, nos plantearemos el material necesario para colocar el tubo, así como la preparación del paciente. Anestesia local (mepivacaína al 2%, lidocaína al 2%) así como jeringuillas y agujas para la infiltración y para la comprobación de la cámara pleural. En cuanto al material, precisaremos poco; estrictamente solo se precisan unas tijeras o unas pinzas de hemostasia, al margen de una hoja de bisturí. Además, es necesario material de sutura para la fijación del drenaje: portaagujas, seda nº 1 con aguja triangular, pinza de disección, así como gasas estériles y, por supuesto, el drenaje pleural elegido.

Evidentemente, precisaremos el recipiente donde conectar el drenaje y una conexión, de lo que hablaremos más adelante.

Por dónde colocar el tubo en el tórax (Fig. nº 40) La colocación del paciente dependerá del lugar donde se pretenda introducir el drenaje.

En general, en la mayoría de los casos el paciente se sitúa en decúbito supino, aunque en algunos casos puede ser más cómodo con el paciente sentado (por ejemplo, para drenar una colección de predominio posterior). De forma general, podemos decir que, al margen de colecciones loculadas y tabicadas, hay que colocar el tubo en el punto de más fácil acceso a la colección del fluido. Como regla general, lo importante no es por dónde introducir un drenaje torácico, sino hacia dónde dirigirlo. En el caso de un neumotórax, el tubo ha de dirigirse hacia la región apical y anterior del hemotórax, mientras que en el de un derrame, el tubo debe dirigirse hacia la basal y posterior, aunque en las colecciones líquidas conviene colocarlos algo más bajos (7º-8º espacio intercostal), y a nivel de línea axilar posterior, o de más fácil acceso a donde se localice dicha colección, hay dos zonas clásicas para colocar un drenaje torácico: –– El segundo espacio intercostal, a nivel de la línea medioclavicular anterior, es útil para la colocación de drenajes torácicos destinados a vaciar un neumotórax. Esta vía permite un fácil acceso al ápex torácico, siempre que no existan adherencias a ese nivel. Sin embargo, supone la perforación del plano muscular pectoral, por lo que es más traumático, más doloroso para el paciente, y puede salirse accidentalmente de forma más fácil, ya que la cantidad de tubo alojado dentro del tórax es menor. Tampoco hay que despreciar el mayor problema estético, ya que su cicatriz es más visible, y la obsesión del paciente que lo tiene delante de sus ojos y vigila constantemente si sale o no algún fluido (ya es bastante con la obsesión familiar).

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Figura 40. Los puntos más habituales de colocación de drenajes torácicos: la vía medioclavicular (A) y la vía axilar (B).

–– El cuarto-quinto espacio intercostal, a nivel de la línea axilar anterior o media, permite la colocación de drenajes tanto apicales como basales. A ese nivel, el único plano muscular que hay que superar es el músculo serrato (ver capítulo de anatomía), siendo por ello más sencillo técnicamente.

Como regla general, lo importante no es por dónde introducir un drenaje torácico, sino hacia dónde dirigirlo. En el caso de un neumotórax, el tubo ha de dirigirse hacia la región apical y anterior del hemotórax, mientras que en el de un derrame, el tubo debe dirigirse hacia la basal y posterior, aunque en las colecciones líquidas conviene colocarlos algo más bajos (7º-8º espacio intercostal), y a nivel de línea axilar posterior.

Colocación y preparación del paciente Se colocará por tanto al paciente en función del lugar elegido. La posición estándar, valida excepto en loculaciones dorsales que exigen que el paciente se mantenga sentado, será el decúbito supino, con el brazo homolateral a la colección separado del tórax, preferiblemente detrás de la cabeza.

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Se tratará asépticamente la piel, mediante rasurado y pintado con povidona yodada o clorhexidina. Se colocarán paños estériles que delimiten la zona donde se colocará el drenaje y se decidirá el lugar exacto para la incisión.

La Técnica de colocación del tubo El primer paso, y el más importante quizá, es la comprobación de que existe una cámara pleural que drenar en el lugar elegido, realizando una toracocentesis. Mediante aguja intramuscular y jeringa se aspirará líquido o aire, incluso antes de la infiltración anestésica de la zona. En caso de obtener líquido, se enviará esa primera muestra al laboratorio para estudio microbiológico y/o citológico, ya que no estará mezclada con anestésico, como ya comentamos anteriormente. También en esta primera muestra comprobaremos el color del líquido pleural y es al que le daremos valor, ya que con las maniobras de la toracocentesis o al reexpandirse el pulmón y romper alguna adherencia, con poca cantidad de sangre que se produzca (incluso 1 cc) es suficiente para virar y pasar de seroso a serohemático, por ejemplo. Una vez realizado este paso, se procede a la infiltración por planos del espacio intercostal con un anestésico local. Nosotros utilizamos la mepivacaina diluida al 1%; habitualmente 20 cc de esta solución, o bien 10 cc de mepivacaina al 2%, suelen ser más que suficientes. Se realizará un buen habón subcutáneo así como la infiltración del espacio intercostal por delante y por detrás de donde intuimos que pasara el drenaje, lo que permitirá la comodidad del cirujano y del paciente durante el acto de su colocación.

Luego un pequeño masaje de la zona para distribuir mejor el anestésico.

La incisión no ha de ser mucho mayor que el diámetro del tubo a colocar (Fig. nº 41).

Tras incidir la piel con una hoja de bisturí, se procederá a la disección mediante tijera de Mayo o pinza de hemostasia de los planos subcutáneos y musculares hasta llegar al plano intercostal. Se debe realizar mediante la tijera un túnel perfecto, entrando en el espacio pleural que fijaremos con dos dedos presionando sobre la piel, para evitar un nuevo trayecto. Es decir, el tubo no debe abrirse camino mediante el trocar, sino que debe recorrer el que previamente le abrió la tijera.

Otro aspecto importante es que el trayecto disecado con la tijera ha de ser limpio, sin trayectos secundarios que permitan la fuga aérea o líquida a su través, ni demasiado amplio, para evitar enfisemas subcutáneos o flemonizaciones del peritubo.

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Figura 41. Colocaci贸n y fijaci贸n de un drenaje tor谩cico.

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Una vez confeccionado el citado túnel, se colocan las suturas para la fijación del drenaje y la futura retirada del mismo y se introduce el drenaje cargado en su trocar metálico, cuidándose de la lesión del parénquima pulmonar subyacente (Fig. nº 42). Para ello, una mano se encarga de empujar el trocar (desde “la bola”), mientras que la otra lo sujeta sobre la piel, pues la fuerza se ejerce desde lejos, la punta no es afilada y en ocasiones presionamos contra costilla primero y luego con la misma fuerza resbala y se introduce en la cavidad pleural. De esta manera conseguiremos no atravesar al paciente como en una colección de insectos.

El drenaje se dirigirá hacia la zona apical o hacia la basal en función de las consideraciones realizadas anteriormente, nunca hacia el mediastino (he visto dos necropsias en los primeros tiempos en que apareció este sistema y todo el mundo creía que podía colocarlos con facilidad).

Figura 42. Colocación de drenaje torácico sobre trocar.

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Figura 42. Colocación de drenaje torácico sobre trocar.

En algunas ocasiones, puede ser interesante o necesario comprobar la posible existencia del pulmón pegado a pared mediante la exploración digital de la cavidad, previa a la colocación del drenaje (Fig. nº 43). Con ello comprobaremos la ausencia de adherencias pleurales a ese nivel, que hagan peligrosa la introducción del trocar.

Nosotros utilizamos dos suturas de seda nº 1 (Fig. nº 44). Más finas tienen el peligro de romperse con un movimiento del paciente, o al movilizarlo para realizarle una prueba (en general la Rx de tórax). Una se usa para cerrar el peritubo y fijar el drenaje. La otra, para ser utilizada en el momento de la retirada del drenaje (hay variantes según gusto del profesional, y todas buenas). Un detalle: en muchas ocasiones es necesaria la movilización del drenaje antes de su retirada. En estos casos la nueva fijación del drenaje tras su movilización exigiría la colocación de una nueva sutura. Para evitarlo, realizamos en el momento de la colocación del tubo una vaga en el punto de fijación del drenaje, con lo cual la nueva seda puede pasarse a través de de la misma, evitándose un pinchazo al paciente.

Una vez colocado el drenaje, un aspecto muy importante es conseguir la reexpansión pulmonar de forma gradual, mediante el pinzado-despinzado alternante del drenaje. Una expansión excesivamente rápida puede provocar un cuadro de desplazamiento mediastí93

nico brusco y dar lugar a lo que se conoce como edema pulmonar ex vacuo. En ocasiones, como en la Toracoscopia diagnóstica lo dejamos sin aspiración, hacemos toser al paciente y al poco tiempo la colocamos, apreciando en muchos casos que el aire salió por sí solo.

Otro modo de fijar el drenaje, si no se dispone de material necesario, sería mediante un apósito que abrace adecuadamente al drenaje (Fig. nº 45).

Figura 44. Cómo fijar un drenaje torácico tras su movilización, usando la vaga de la fijación anterior.

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Figura 45. Fijación mediante apósito.

PASOS AL COLOCAR UN DRENAJE TORÁCICO 1. Toracocentesis previa para localizar cámara.

2. Infiltración anestésica local.

3. Incisión cutánea ajustada al calibre del drenaje.

4. Doble sutura de seda nº 1 (una para fijar el drenaje y otra que se deja sin anudar para el momento de la retirada).

5. Disección por planos con tijera o pinza de hemostasia.

6. Introducción del drenaje cargado en el trocar.

7. Conexión del drenaje al sistema de colección.

8. Fijación del drenaje.

9. Expansión pulmonar progresiva, pinzando y despinzando progresivamente el drenaje.

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4.- Otras formas alternativas de colocar un drenaje a tórax cerrado Sin embargo, existen otros métodos alternativos de colocar drenajes torácicos. Mencionaremos tres de ellos: –– Cuando la pleura costal está engrosada y tiene consistencia dura puede usarse el llamado trocar de Monod o similares (Fig. nº 46). Se trata de una vaina hueca metálica armada con un trocar con el que se perfora la pared torácica y se penetra en el espacio pleural. A través de esta vaina hueca se introduce el drenaje. Este trocar no permite la introducción de drenajes de calibre superior a 20 CH. Sin embargo, también tiene algunas ventajas. Tiene una punta muy afilada, por lo que no necesita abrir un camino previo con tijeras o pinza; la presión se ejerce muy cerca de la pared del tórax (porque es más corto que el trocar habitual de los drenajes torácicos), lo que se traduce en que es necesaria una fuerza menor. Además, el pulgar ejerce función de freno, lo que evita que se introduzca demasiado y pueda lesionar el pulmón.

Figura 46. Colocación de drenaje torácico mediante trocar de Monod.

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–– En lugar de introducir el drenaje cargado en un trocar metálico, se puede introducir cargado en una pinza de hemostasia o de tipo Bengolea (Fig. nº 47). Consiste en realizar el mismo túnel que en el método tradicional, incluso comprobando con el dedo su trayecto (Fig. nº 43), para posteriormente cargar el drenaje en una pinza de hemostasia e introducirlo en el tórax de esta manera:

Figura 47. Modo de cargar en la pinza un drenaje torácico para su introducción en la cavidad pleural.

–– Drenajes tipo Charcot para toracocentesis evacuadoras continuas. Se basa en establecer un sistema de aspiración conectado al kit de toracocentesis, de modo que conseguimos una evacuación mantenida de líquido pleural.

–– Se han comercializado kits de colocación de drenajes torácicos basados en el método de Seldinger. Tras la localización de la cámara pleural mediante aguja fina, se introduce a su través una guía metálica. El kit dispone de una serie de dilatadores que van siguiendo la guía y de calibres crecientes. Al final, el último dilatador porta el drenaje.

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5.- Colocación de drenajes torácicos a tórax abierto Los fundamentos de la colocación de los drenajes tras una toracotomía son los mismos que los ya expuestos en el caso de drenajes a tórax cerrado. Habitualmente se colocan dos: uno apical, destinado a la recogida de aire, y otro basal, para la recogida de líquido (Fig. nº 48). El tubo apical es recto, y el basal suele ser acodado. Si no se dispone de tubos acodados, se puede usar un tubo recto, fijándolo internamente mediante un punto muy holgado, para que no se “enganche” al retirarlo. En ocasiones pueden colocarse drenajes accesorios en el lugar de las fugas.

El lugar elegido para su colocación suele ser dos o tres espacios intercostales por debajo de la toracotomía (Fig. nº 49), cada uno de ellos en distinto espacio, por delante de la línea axilar media (con objeto de que el paciente no lleve los tubos en la espalda durante el postoperatorio inmediato), y separados uno de otro aproximadamente 3 o 4 cm. Ambos drenajes se conectan mediante una conexión en Y o en T al sistema de colección elegido (ver siguiente capítulo).

Figura 48. Cómo colocar los drenajes en una toracotomía.

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La técnica de colocación consiste en la incisión cutánea y disección de planos de la misma forma que comentamos para el caso del drenaje a tórax cerrado, pero en esta ocasión controlando el interior del espacio y defendiendo el pulmón mediante la otra mano del cirujano a través de la toracotomía.

Yo aconsejo que el orificio de piel no coincida con el del espacio intercostal, de modo que al retirarlo sea más difícil la entrada de aire, ayudándonos con la presión de un dedo sobre este último como veremos mas adelante.

El drenaje se extrae de dentro a fuera, y se fija como ya se explicó con anterioridad. En este caso, es muy importante la dirección que tome el trayecto creado para la introducción del drenaje. Si el trayecto se dirige hacia una situación no correcta, el drenaje jamás se posicionará hacia donde debe.

Figura 48. Cómo colocar los drenajes en una toracotomía.

Antes de cerrar la toracotomía comprobar que los drenajes no se desplazaron al retirar el separador y la almohada.

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6.- Cómo fabricar un drenaje torácico de emergencia Puede ocurrir en una situación extrema, como por ejemplo un neumotórax a tensión, que sea preciso drenar el tórax en ese preciso momento, sin que dé tiempo al traslado del paciente a un hospital. Vamos a explicar en este apartado cómo fabricar un sistema de drenaje torácico y válvula de Heimlich (cuyo fundamento veremos más adelante).

Necesitaremos un instrumento puntiagudo y hueco que nos permita acceder al interior del tórax y que nos sirva de drenaje (a falta de una aguja hipodérmica, por ejemplo la carcasa metálica de un bolígrafo). A este improvisado drenaje le anudaremos en el extremo proximal un dedo de guante o algo similar, como se aprecia en la figura nº 50.

Este dedo de guante ejercerá la función de válvula de Heimlich (ver más adelante). En espiración, el aire pleural sale por este mecanismo. Sin embargo, en inspiración el dedo de guante se colapsa, por lo que impedirá que vuelva a entrar el aire en el tórax.

Figura 50. Cómo improvisar una válvula de Heimlich.

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7.- Complicaciones de los drenajes torácicos En relación con la colocación del drenaje Hay que poner atención a la hora de evitar una serie de complicaciones o situaciones que pueden producirse durante la colocación de un drenaje torácico. En primer lugar, hay que evitar en la medida de lo posible el enfisema subcutáneo (Fig. nº 51) y la flemonización del peritubo. Esto se conseguirá confeccionando un peritubo lo más ajustado al drenaje que se pueda (ajustado pero sin comprimir y producir necrosis). No ser exagerados en la tunelización de la pleura costal (Fig. nº 51-A) que provocará fugas y enfisema subcutáneo, si no se evitan los acodamientos o aplastamientos de los drenajes. También la salida de líquido, si lo hay, al subcutáneo dando lugar a las flemonizaciones.

Hay drenajes cuya parte intratorácica quedó tan corta que dificulta su función. Esto suele ser debido a una longitud excesivamente larga del segmento extratorácico, desde el orificio cutáneo hasta la conexión que se dobla más fácilmente. Esto se soluciona acortando este segmento de tubo.

Figura 51. Enfisema subcutáneo por confección de peritubo redundante.

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Otro problema que se produce en el caso de paquipleuritis importantes, carcinomatosis avanzadas o fibrosis pleurales crónicas es el debido a la dureza de la coraza pleural que provoca que sólo el trocar penetre en la cavidad pleural, mientras que el drenaje queda arrugado en la pared.

Pasa sobre todo en los drenajes de pequeño calibre. Para evitarlo, es importante la confección de un adecuado trayecto para que el tubo y su fiador puedan abrirse camino en la pared torácica (Fig. nº 52) con facilidad.

Figura 52. Colocación de drenajes pleurales en el caso de paquipleuritis intensas.

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Posteriores a la colocación del drenaje –– Obstrucción del drenaje. La obstrucción del drenaje puede producirse en su trayecto intratorácico o en el extratorácico. Generalmente, la obstrucción se produce por fibrina, coágulos o detritus empiemáticos. En estos casos, puede intentarse la repermeabilización del tubo (Fig. nº 53), ya sea mediante el ordeño del drenaje, mediante sondas de Fogarty, o con la instilación de suero fisiológico o fibrinolíticos. Este último método es muy discutible, ya que reintroduce en el tórax sustancias que habían sido drenadas, lo que podría suponer una contaminación pleural.

–– Podríamos decir que un tubo obstruído no es funcional, por lo que debe ser retirado. Si la indicación del drenaje persiste, se colocará uno nuevo.

Figura 53. Cómo repermeabilizar un drenaje torácico: a) expresión del tubo y extracción del obstáculo; b) fragmentación del obstáculo; c) aspiración del obstáculo; d) extracción del obstáculo mediante sonda de Fogarty.

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Acodamientos. Producen también una obstrucción del drenaje. Pueden deberse a varias razones: tubos demasiado blandos, por la postura del paciente, por excesiva longitud pre-conexión, por una colocación muy posterior y sin protección (con lo que el propio tórax comprime el drenaje) (Fig. nº 54), por colapso por aspiración elevada, por una colocación incorrecta de una conexión en T, etc. Lo más habitual es que se deba a una incorrecta longitud de uno de los drenajes hasta la conexión en Y o en T. Esto se soluciona cortando drenaje a la longitud adecuada (Figuras del capítulo de conexiones).

Figura 54. Para evitar el aplastamiento del drenaje.

Bucles del tubo. Ocurre cuando el tubo es excesivamente largo. Esto debe ser evitado, pues supone un freno al drenado de la cavidad pleural (Fig. nº 55).

Figura 55. Hay que evitar la formación de bucles en el trayecto de un drenaje torácico.

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–– Fugas aéreas. Estas fugas aéreas pueden ser de varios orígenes: –– - Fuga parenquimatosa, procedente del pulmón.

–– - Fuga de peritubo: debido a una tunelización amplia, el aire penetra en el tórax por este espacio, siendo recogido después por el propio drenaje (Fig. nº 56): lo podíamos denominar fenómeno del robo de aire, que se puede escuchar acercando el oído.

–– - Fuga de conexión, debido a la mala coaptación de los terminales de una conexión con el drenaje, penetra aire en el sistema.

Figura 56. La fuga.

Cómo explorar el origen de una fuga aérea A la hora de analizar el origen de una fuga aérea en un paciente portador de un drenaje torácico hay que descartar que se deba a un peritubo excesivamente amplio o que se deba a un defecto en la conexión del drenaje con el tubo procedente del sistema de colección.

En el primer caso, colocaremos alguna sustancia que sirva de aislante del peritubo, con lo que evite la entrada de aire a través del mismo (p.ej., cualquier crema antiséptica o antibiótica). Si el origen de la fuga era ese, cederá. Esta circunstancia puede evitarse con105

feccionando un peritubo lo más ajustado posible al calibre del drenaje. No nos cansamos de repetirlo.

En el segundo caso, cuando la fuga es de conexión, la exploración consiste en el sucesivo clampaje de los drenajes. Si una vez clampados entre el paciente y la conexión la fuga se mantiene, no hay duda de que la fuga tiene este origen.

En general conviene recordar que en la colocación de un drenaje torácico, lo importante es dónde se queda su extremo distal dentro de la pleura, no por donde se ha colocado.

8.- Retirada de un drenaje torácico Técnica de retirada de un drenaje torácico Todas las maniobras durante la retirada de un drenaje torácico han de ir encaminadas a evitar la entrada de aire por la herida.

En primer lugar, se ha de comprobar la existencia e integridad de la seda que fue dejada durante la colocación, para ser anudada en este momento. En caso contrario, será necesario colocar una nueva sutura de seda nº 1 en el centro de la herida para el cierre de la misma o utilizar agrafes metálicos. Una vez realizado este paso, cortaremos la seda que servía de anclaje del drenaje a la pared del tórax. Tomaremos un buen pellizco de piel y tejido subcutáneo alrededor del drenaje y comenzaremos la retirada lenta y progresiva del mismo. Es conveniente desconectar momentáneamente la aspiración en el momento de la primera movilización del tubo, ya que en ocasiones el extremo puede estar abocado al parénquima. De esta manera evitaremos llevarnos el pulmón tras nuestro tubo. Inmediatamente, volveremos a conectar una aspiración débil. Nunca debe retirarse un drenaje torácico sin dicha aspiración (salvo en el caso de las neumonectomías, obviamente).

Con esta maniobra no todos están de acuerdo, pero en numerosas ocasiones podemos aspirar líquido o aire residual.

Tras retirar el drenaje, anudaremos la seda manteniéndola en tensión para evitar que el orificio del drenaje se abra y penetre aire. En este caso, produciríamos un nuevo neumotórax (se oye la entrada de aire), lo que en ocasiones obligaría a colocar otro drenaje. Si somos ayudados por otra persona, ésta puede anudar la seda mientras nosotros mantene-

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mos cerrado el orificio mediante el famoso pellizco o presión con la punta de dedo (Fig. nº 57-2).Un poco de vaselina sobre la herida impide también la entrada de aire.

Figura 57. Retirada de un drenaje pleural y cómo solucionar un punto redundante con otro o colocando uno metálico.

En este momento, indicaremos al paciente que realice una maniobra de Valsalva (contracción abdominal, tos…), con el fin de que en el momento de la retirada, la presión intrapleural sea lo “menos negativa” posible, y de esta forma evitar la entrada de aire en el espacio pleural. Durante esta maniobra retiraremos el drenaje. Si hay dos drenajes, se pinza primero el que no se va a retirar y en segundo lugar se pinza el extraído y repetimos la operación con el que queda.

Indicaciones de retirada de un drenaje torácico En general, podemos decir que un drenaje debe retirarse cuando cesó la indicación por la que fue colocado. Además, como ya hemos comentado, un tubo que no sea productivo (que no fugue ni drene) no cumple ninguna función, siendo solamente un riesgo de infección de la cavidad pleural, por lo que debe ser retirado.

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En general, a veces pueden pinzarse los drenajes y realizar un control radiológico posterior previamente a su retirada. Si el pulmón está expandido, se retirará el drenaje. En caso contrario, se movilizarán los drenajes, se retirarán o se sustituirán por unos nuevos.

En el capítulo de los frascos analizaremos como identificar el origen de una fuga aérea.

La primera exploración radiológica o las sucesivas si hay fugas aéreas, conviene realizarlas con Rx portátil.

AFORISMOS SOBRE DRENAJES TORÁCICOS Un drenaje no productivo u obstruido (no fuga, no drena) debe ser retirado, aún persistiendo una cámara o colección pleural.

Un tubo doloroso está mal colocado.

El drenaje torácico más pequeño es la toracocentesis.

La importancia del drenaje pleural radica en dónde quedó su extremo distal y no por dónde fue colocado.

Nunca dirigir el drenaje hacia el mediastino durante su colocación.

Retirar los drenajes torácicos siempre con aspiración débil.

Un drenaje permeable no debe ser clampado para el traslado del paciente (debe trasladarse con el sistema de colección abierto bajo sello de agua o Heimlich).

No establecer respiración asistida a un paciente con neumotórax sin drenarlo previamente.

Es importante la movilización periódica de los drenajes.

En caso de salida accidental del drenaje, cerrar el orificio a la mayor brevedad posible y valorar la indicación de nuevo drenaje mediante radiografía.

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10| De las conexiones

1.- Qué conexión elegir Una conexión es un dispositivo que sirve para comunicar dos o más tubos entre sí. Disponemos de tres tipos de conexiones: rectas, en T y en Y (Fig. nº 58). Las primeras las utilizaremos cuando tengamos que conectar un drenaje torácico con un tubo que irá a su vez conectado al sistema de colección (Bülau, sistema de tres cámaras, equipo de neumonectomía). Las conexiones en T y en Y las usaremos fundamentalmente cuando queramos conectar dos drenajes pleurales (habitualmente después de una intervención quirúrgica torácica) a un mismo sistema de colección, y por consiguiente a una sola aspiración. Sin embargo, en algunas ocasiones se puede pretender que el drenaje de cada uno de estos dos drenajes sea independiente, a recipientes y aspiraciones distintas. En este caso se usará dos conexiones rectas: una para cada drenaje. La conexión en Y tiene la ventaja de que los drenajes quedan en mejor disposición y su acodamiento es más difícil.

Cómo ha de ser una conexión –– Rígida.

–– Transparente.

–– Con forma de cono truncado para favorecer su inserción en el tubo, pero con extremos no muy estrechos que favorecerían su obstrucción.

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Cómo conectar una conexión en T Aunque pueda parecer de Perogrullo, las posibilidades a la hora de colocar una conexión en T son varias, y ha de elegirse aquella que permita que el tubo quede en una posición más cómoda para el paciente y con menor riesgo de acodamiento del drenaje.

Si conectamos los tubos como la lógica parece indicar, el acodamiento es más fácil que si utilizamos la conexión en T como si fuera una Y “inclinada”. De esta forma la posición de los tubos es más natural y no se acodan (Fig. nº 59 y 60).

Figura 58. Conexión: 1, en huso y, junto con 2, en T.

Figura 59. Evitar los acodamientos.

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Figura 60. Variantes para evitar acodamientos.

Asegurar las conexiones. La fuga de conexión Se han descrito varias formas de intentar hacer las conexiones lo más estancas posible: cerclajes plásticos o metálicos alrededor de los tubos, fijación del tubo con seda gruesa alrededor de la conexión, forrado de la conexión con esparadrapo o material similar, sprays de silicona que intentan sellar la unión conexión-tubo, etc. Sin embargo, ninguno de estos mecanismos evita al 100% la fuga de conexión. La mejor forma de evitarlo es la elección de una conexión adecuada al calibre del drenaje y el material de que está fabricado.

La fuga de conexión se localiza al pinzar los o el drenaje a la salida del tórax (Fig. nº 61).Si burbujea el aire en el frasco es que el aire viene de la conexión y a veces de algún pequeño orificio de los tubos interconexión o de la misma conexión y esta situación podemos adivinarla, como se indica en el dibujo 62.

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Figura 61. Entrada de aire por la conexi贸n.

Figura 62. Buscando la entrada de aire.

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Las conexiones demasiado rígidas son más fáciles de romperse por sus acodamientos y no se ven a simple vista. Las conexiones más blandas son más difíciles de fisurarse por los ángulos.

Recordar siempre que los tubos de silicona o derivados ni se deben pinchar para extraer muestras, ni recortarlos de modo irregular junto a las conexiones. Todo será dar facilidades a las entradas de aire.

AFORISMOS SOBRE CONEXIONES Colocar las conexiones en T o en Y de forma que no acoden los drenajes.

Las conexiones han de ser de un material duro y si es posible transparente.

La mejor forma de evitar las fugas de conexión es la elección de la más adecuada al calibre del drenaje.

Las fugas de conexión son posibles tanto con conexiones rectas como en T o en Y.

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11| De los frascos

Una vez analizados los diferentes drenajes que podemos emplear para la cavidad pleural, pasemos a estudiar los sistemas a los que podemos conectar estos drenajes. Básicamente serán cuatro (los tres primeros los veremos en este capítulo): los sistemas de tipo Bülau (lo que vulgarmente conocemos como “lechera”), los sistemas compactos de tres cámaras, los sistemas especiales para neumonectomías y las válvulas de Heimlich.

1.- El Bülau (la lechera) El Bülau o “lechera” es un sistema compuesto por un frasco de un material rígido y transparente, que contiene un líquido (habitualmente agua o suero fisiológico) en una cantidad que oscila entre 200 y 300 cc. Posee dos salidas: un tubo que, procedente del exterior del sistema y que se conecta con el drenaje del paciente, se sumerge en el citado líquido, y otro tubo que abre el sistema al exterior (y que puede ser usado para conectarse a aspiración) (Fig. nº 63).

De esta manera se consigue lo que se denomina sellado de agua, o sellado subacuático.

El nivel de agua funciona como una válvula unidireccional, de modo que permite que los fluidos abandonen el tórax, pero impide su retorno por el tubo de drenaje.

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El Bülau o lechera puede ser utilizado como un sistema pasivo, de colección, que sirve para recoger los fluidos que el paciente produzca por los drenajes pleurales (además de impedir su retorno). Cuando se utiliza de esta manera, los fluidos abandonan el tórax según las presiones intrapleurales fisiológicas, es decir, durante la tos, los fenómenos de Valsalva y las espiraciones forzadas (momentos en los que la presión intrapleural se hace nula o débilmente positiva). Si tratamos con un paciente poco colaborador, que ventile de forma superficial y produzca presiones muy leves, esta forma de usar el sistema de Bülau será probablemente ineficaz.

Figura 63. Buscando la entrada de aire.

Sin embargo, también puede ser usado como un sistema activo, mediante su conexión a un equipo de aspiración continua. De esta manera, el drenado de los fluidos pleurales ya no dependerá de las presiones intrapleurales fisiológicas, sino de las que se le apliquen desde el equipo de aspiración continua.

Quizás, si queremos buscarle algún inconveniente al sistema de Bülau, dificulta la movilización del paciente. Por otro lado, es bastante más barato que los sistemas que veremos a continuación.

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Un último apunte. Cualquier sistema de colección (Bülau, sistema de tres cámaras, Heimlich) ha de disponer de una salida para el aire que drena la cavidad pleural del paciente. Es decir, el sistema ha de estar bien conectado al equipo de succión, bien abierto al exterior. El cierre hermético del sistema es peligroso, y puede conducir al neumotórax a tensión en caso de que exista fuga.

2.- Los sistemas de tres cámaras Estos sistemas se basan en la conexión en serie de tres frascos (Fig. nº 64), que poseen las siguientes funciones: –– El primero de ellos, llamado cámara de colección, recoge los líquidos procedentes de la cavidad pleural sin que se mezclen con el líquido que ejerce el sellado de agua, como ocurre en los sistemas de Bülau. Se trata de una cámara graduada, lo que permite una fácil lectura de la cantidad de líquido drenada.

–– La segunda cámara, llamada de sellado, ejerce la función del sistema de Bülau, es decir, el sellado subacuático.

–– La tercera cámara es la llamada cámara de control de succión, y es probablemente la que más ha evolucionado a lo largo de los últimos años. En los primeros equipos se trataba de una cámara abierta al aire atmosférico, con un nivel de agua y con comunicación con el sistema de succión del hospital. Esta cámara permitía la entrada de aire del exterior del sistema en el caso de que la cavidad pleural del paciente no produjera fluido alguno. En los nuevos equipos, esta cámara ha sido sustituida por una que posee un sistema mecánico que regula la aspiración que se transmite al paciente.

Estos sistemas de tres cámaras permiten una mejor cuantificación de la cantidad de líquido drenado, así como modular la aspiración que se aplica al sistema. Sin embargo, son más caros que los clásicos sistemas de Bülau.

En la actualidad se han simplificado sustituyéndolos por un sistema tricameral (Fig. nº 64) de gran comodidad para los pacientes.

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Figura 64. Los actuales sistemas de tres cรกmaras se basan en tres frascos conectados en serie.

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3.- Cómo interpretar el sistema de frascos Sea un sistema de Bülau o de tres frascos, la valoración del mismo ha de realizarse siempre sin aspiración. Con ello, el sistema se regirá por las presiones intrapleurales y no por las que le transmite el aspirador.

Al enfrentarse a un sistema de colección debemos formularnos una triple pregunta que ayudará a valorar la situación del paciente: –– ¿Fuga?

–– ¿Drena?, ¿en qué cantidad y de qué características?

–– ¿Es funcional el tubo de drenaje?

Para ello, nos fijaremos en la columna de agua del sistema de Bülau o en la cámara de sellado de los sistemas de tres cámaras. Vamos a analizar dos situaciones: el burbujeo en esta cámara y la oscilación de esta columna de agua.

El burbujeo es lo que se conoce como fuga, la cual puede tener diferentes orígenes (ver capítulo 6). Al margen de la exploración de las conexiones mediante clampaje de los drenajes, el análisis del sistema de colección también puede orientar a la hora de localizar el origen de la fuga, como veremos a continuación.

La oscilación de la columna de agua responde a las variaciones de la presión intrapleural en inspiración y espiración (ver capítulo 3). Aunque estas oscilaciones son fisiológicas, en estado no patológico son mínimas e incluso a veces inapreciables. En estados de ocupación del espacio pleural estas oscilaciones son mucho más manifiestas e indican la no expansión completa del parénquima pulmonar. Esto que hemos reseñado es cierto siempre que el sistema no se encuentre conectado a la succión. Si lo está, pueden apreciarse pequeñas oscilaciones debidas a las variaciones que sufre la presión de succión en las tomas de aspiración de un hospital a lo largo del tiempo.

Hechas estas reflexiones, podemos distinguir cuatro situaciones en función del burbujeo y la oscilación en la cámara de sellado: –– Si no hay fuga ni oscilación, por lo general la expansión será completa. Sin embargo, un drenaje obstruido presentará también esta situación. La expansión ha de documentarse mediante la exploración radiológica oportuna.

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–– Si hay fuga pero no oscilación, esta fuga se deberá probablemente a la conexión o al peritubo.

–– Si hay fuga y oscilación, la fuga se deberá seguramente al parénquima pulmonar.

–– Si no hay fuga pero sí oscilación, podemos intuir la no expansión completa pulmonar, por ejemplo debida a una compliance disminuida.

Los sistemas especiales para neumonectomías (Fig. nº 65) también han sido sustituidos por unidades tricamerales. El drenaje de la cavidad de neumonectomía tiene un doble objetivo. En primer lugar, el control del sangrado postoperatorio, y en segundo lugar mantener centrado el mediastino, como veremos a continuación. Los drenajes en las neumonectomías se retiran por lo general a las 48 horas de la intervención, momento en el cual el riesgo de sangrado y desviación del mediastino disminuye.

Pero antes de analizar estos sistemas nos vamos a detener para estudiar la fisiopatología de la cavidad de neumonectomía. Las presiones en la cavidad de neumonectomía son inversas a las presiones intrapleurales normales. Esto es debido a que el pulmón restante junto con el mediastino ejercen una función de émbolo sobre el hemitórax vacío. Así, en la inspiración, mientras que la presión intrapleural normal es más negativa, el pulmón restante desplaza el mediastino hacia el lado operado, produciendo en la cavidad de neumonectomía una presión positiva, que empujaría al aire que la ocupa tras la intervención a salir si hay drenajes. Por el contrario, en la espiración se produce el fenómeno opuesto, con lo que el aire tiende a entrar en la cavidad de neumonectomía (se observa con el burbujeo en los frascos laterales del sistema).

Este cambio de presiones se equilibra en una cavidad hermética, por lo que algunos cirujanos no colocan drenajes en las neumonectomías, pero varían ante la existencia de acúmulo de derrame (hemático) los primeros días y los sistemas de neumonectomía reducen en gran medida.

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Figura 65. Sistema de tres frascos para neumonectomĂ­as.

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Los sistemas de neumonectomía se basan, a diferencia de los de tres cámaras convencionales, en un sistema de tres frascos en Y: –– En primer lugar, se coloca la cámara de colección, con las mismas características y función que en los sistemas de tres frascos.

–– Sin embargo, a esta cámara se le conectan otras dos en Y (Fig. nº 65). La segunda cámara sería la cámara de control de presiones positivas. Se trata de una cámara de sellado convencional abierta al exterior, con una altura del nivel de agua de 1 cm.

Cuando se produce una presión positiva en la cavidad de neumonectomía mayor de 1 cm H2O, se produce la salida de aire a través de esta cámara, impidiéndose su retorno.

–– La tercera cámara es la de control de presiones negativas. Dispone de un tubo abierto al exterior sumergido en un nivel de agua de 13 cm de altura y conectado a la cámara de colección. Cuando se produce una presión negativa en la cavidad de neumonectomía menor de -13 cm H2O, se produce la entrada de aire a través de esta cámara hacia la cavidad, con el consiguiente burbujeo.

Así, cuando las presiones generadas en la cavidad de neumonectomía oscilen entre -13 y +1 cm H2O no se producirá movimiento de aire en esta cavidad, mientras que cuando se encuentren fuera de este rango la presión que se transmitirá quedará “filtrada” por estos niveles de agua (por ejemplo, si se produce una presión de -15 cm H2O, dado que existe un nivel de 13 cm de agua, solamente se transmitirán al interior de la cavidad -2 cm H2O).

Un dato muy importante en relación al sistema que conectar a un paciente neumonectomizado es nunca conectarlo a aspiración. Los equipos especialmente diseñados para las neumonectomías no poseen conexión para la succión. Si por error se colocara a un paciente neumonectomizado un sistema convencional de colección (sistema de tres frascos), nunca hay que conectarlo a aspiración, ni dejarlo en Bülau, pues produciría el desplazamiento brusco o lento del mediastino hacia el lado operado, con el consiguiente riesgo vital para el paciente.

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4.- La válvula de Heimlich Por último, vamos a analizar la válvula unidireccional de Heimlich, o de quién sea, porque el tal Heimlich se pasó la vida robando ideas (como la maniobra para los cuerpos extraños y el neoesófago del húngaro Dan Graviliu), de goma colapsable en el interior de otro rígido. El tubo colapsable lo hace en función de los movimientos respiratorios y ejerciendo un mecanismo valvular: permite al aire salir durante la espiración, impidiendo su retorno durante la inspiración (Fig. nº 66). Puede conectarse a una aspiración débil.

Posee una gran ventaja la válvula de Heimlich: permite la movilización del paciente.

En cambio, posee dos inconvenientes. Uno es el hecho de que es necesario conectar a su extremo distal una bolsa colectora con el fin de que el paciente no se manche con el líquido pleural, pues por el drenaje no solo saldrá el aire sino, a buen seguro, líquido. Es muy importante abrir esta bolsa por uno de sus extremos, preferentemente el superior, para permitir la salida del aire al exterior, y la colección del líquido drenado quedará en el fondo de la bolsa.

El otro inconveniente es el hecho de que la válvula de Heimlich no puede ser conectada a aspiración con el paciente abandonando la habitación. Así pues, ¿en qué casos usaremos la válvula de Heimlich? Pues en aquellos en que, manteniéndose una fuga aérea discreta, interese la movilización del paciente y la del parénquima pulmonar. El único requisito es que el parénquima pulmonar no se colapse al dejar el drenaje sin aspiración.

Figura 66. Válvula unidireccional de Heimlich.

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AFORISMOS SOBRE SISTEMAS DE COLECCIÓN No invertir el sentido de la válvula de Heimlich.

Nunca pasar el sistema por encima del nivel del paciente sin pinzar los drenajes.

Para cambiar el sistema, pinzar de forma eficaz los drenajes.

Para valorar un drenaje, desconectar de la aspiración.

Vigilar el nivel de agua de la cámara de sellado (pues se evapora con el burbujeo).

Sin aspiración, dejar el sistema abierto al exterior.

Cuantificar diariamente la cantidad drenada.

AFORISMOS SOBRE FUGAS En caso de fuga, no desconectar del equipo de succión.

En caso de fuga, Rx portátiles.

Nunca pinzar los drenajes para llevar a un paciente al servicio de radiología (aunque no fugue).

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AFORISMOS SOBRE SISTEMAS DE NEUMONECTOMÍA Nunca conectar a aspiración.

En pacientes intervenidos hace tiempo (más de 1 mes), en los que el mediastino ya está fijo, puede usarse un sistema de Bülau en caso de necesidad de drenar la cavidad de neumonectomía, pero siempre SIN ASPIRACIÓN. Vigilar los niveles de agua del sistema.

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12| De las aspiraciones

1.- Aspiración débil versus aspiración fuerte Es el eterno dilema en la Cirugía Torácica. ¿Debemos usar aspiraciones débiles en nuestros pacientes o, por el contrario, aspiraciones altas hasta hacer estallar el sistema de Bülau? La respuesta es simple. Ha de usarse la mínima aspiración que mantenga el parénquima pulmonar expandido.

Pero, ¿dónde está el término medio? Para ello, recordaremos que las presiones intrapleurales que el tórax es capaz de generar de forma fisiológica oscilan entre -5 y -15 cm H2O. Podríamos intuir, por tanto, que las aspiraciones “eficaces” han de ser superiores a esos -15 cm H2O (aunque evidentemente cualquier aspiración, por débil que sea, colaborará en la expansión pulmonar). De todos modos, como ya hemos dicho, el término medio está en la mínima aspiración que mantenga el pulmón expandido.

Existen circunstancias en las que la aspiración es factor desencadenante de una situación patológica. Por ejemplo, algunos casos de fuga aérea están fomentados por la presencia junto al punto de fuga de los orificios del drenaje, aspirando del origen de la fuga. En estos casos, será interesante movilizar el drenaje y reducir la aspiración, siempre que esto no suponga el colapso del pulmón. Otro ejemplo podría ser el momento de retirar un drenaje pleural. En el momento de movilizar el drenaje, si este gesto es dificultoso, puede ser útil la desconexión del sistema del equipo de succión, con el fin de que la punta del drenaje no traccione las estructuras subyacentes. Una vez movilizado, volveremos a conectar la aspiración. Nunca debemos retirar un drenaje torácico sin una débil aspiración, excepto, obviamente, en las neumonectomías.

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2.- Equipos de aspiración Actualmente, en casi todos los hospitales disponemos tanto de sistemas de succión eléctricos, individuales, como de tomas de aspiración conectadas a un equipo de succión central, común para todo el hospital. Este último caso es el más frecuente en nuestro medio. Sin embargo, cuenta con algunos inconvenientes. Quizá el más importante sea la oscilación que existe en la presión de aspiración que se transmite al paciente. Todos hemos tenido la experiencia de regular un manómetro a una determinada aspiración y, tras unas horas (o unos minutos, según lo afortunado que se sea), comprobar como ésta se ha disparado o, por el contrario, se ha hecho casi nula. Este fenómeno se debe a que la aspiración que el equipo central es capaz de generar se reparte entre las aspiraciones abiertas en ese momento en todo el hospital. La aspiración que podamos obtener de nuestra toma dependerá, por tanto, del número de aspiraciones que se estén usando en el hospital en ese momento y también de los acompañantes del paciente, que en ocasiones, porque el paciente se queja de dolor, le bajan por su cuenta y hay que darles un toque de atención.

No obstante, no siempre se ha dispuesto de estos equipos. Algunos autores desarrollaron “sencillos” equipos capaces de generar presiones negativas (Fig. nº 12). Al margen de tan sofisticados mecanismos, hace más de 30 años se usaban sistemas basados en el efecto Venturi (mediante un equipo de gotero) (Fig. nº 67), la “trompa” de agua, etc. (Fig.nº 15). Otros simples objetos, como un bombín de bicicleta o una simple jeringa, pueden servir a la hora de crear una presión negativa (Fig. nº 68).

Podemos pues improvisar sistemas de aspiración si no disponemos de corriente eléctrica o aspiraciones centrales.

No olvidemos la gran ayuda que prestan los espirómetros incentivos. Distraen además al paciente, se movilizan las secreciones y damos trabajo a su acompañante, que solo hace que preocuparse del gotero, de lo que sale por el drenaje, de la aspiración y de dar la paliza al estamento de enfermería.

Una fuga aérea continua con la aspiración y con el pulmón colapsado, puede significar: una amplia fístula broncopleural de origen diverso, una rotura bronquial si hay además un traumatismo previo o una fístula del muñón si fue operado. Previa broncofibroscopia, preparar al paciente para una toracotomía.

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AFORISMOS SOBRE ASPIRACIONES Ni aspiración fuerte ni suave, la necesaria.

Un drenaje torácico debe retirarse siempre en aspiración, obviamente excepto en las neumonectomías.

No siempre existió aspiración eléctrica, pero ya antes existían equipos capaces de generar succión.

Figura 67. Sistema aspirativo con tres frascos.

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Figura 68. Sistema aspirativo por aspiraci贸n con jeringa, bomb铆n, etc.

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13| Los drenajes torácicos en las diferentes patologías y técnicas exploratorias 1.- En el neumotórax El neumotórax significa la existencia de aire en la cavidad pleural La etiología de los neumotórax los divide en traumáticos y espontáneos. Los traumáticos a su vez en accidentales y iatrogénicos, y estos últimos en diagnósticos y terapéuticos.

El espontáneo es el que se produce a consecuencia de una patología pulmonar o pleuropulmonar, y dentro de este grupo existe una mayoría que se presenta en el joven de constitución asténica o longilínea. Para mí todos son secundarios y no acepto llamarlos “primarios”, pues siempre hay patología, y si no se encuentra por VATS o por toracotomía es que era muy pequeña y cicatrizó con el colapso pulmonar, lo cual hace de manera muy rápida. El aire sale de algún sitio siempre, por lo que es secundario.

El neumotórax espontáneo es una entidad que, bien por la cantidad de aire coleccionado, bien por la afectación que produzca en el paciente, puede requerir la colocación de un drenaje torácico. En general, estará indicado su uso cuando el neumotórax sea mayor de un 25-30%, cuando sea visible toda la línea pleural desde el ápex hasta la base (por el riesgo de neumotórax a tensión), o cuando produzca un grado de compromiso respiratorio importante en el enfermo, independientemente de su magnitud. La vía de colocación estándar es la línea axilar anterior, a nivel del 4º o 5º espacio intercostal. Tras ello, es prudente demorar

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la aplicación de aspiración hasta el día siguiente a la colocación, para favorecer que la expansión no sea demasiado rápida. ¿Cuándo retirar el drenaje? Cuando comprobemos la ausencia de neumotórax en la radiología simple de tórax y no exista fuga aérea a través del tubo. En ocasiones puede ser útil pinzar el drenaje 24 horas antes de la retirada, aunque esta maniobra puede obviarse en muchas ocasiones.

En el espontáneo del joven cada vez más cirujanos lo tratamos “de entrada” por VATS o ante su recidiva. Cuando es laminar podemos esperar y ante su evolución haremos la indicación terapéutica, a excepción de los pacientes enfisematosos, en los que un pequeño neumotórax les provoca una gran disnea.

2.- En el neumotórax hipertensivo El neumotórax hipertensivo (o a tensión) es un caso especial de neumotórax. Su particularidad recae en la posibilidad de provocar un desplazamiento mediastínico que puede tener consecuencias fatales. Se produce por un mecanismo valvular, por el cual el aire entra en la cavidad pleural sin posibilidad de salida. Es indicación de drenaje urgente de la cavidad torácica, permitiendo posteriormente una expansión progresiva y no brusca del parénquima pulmonar, ante el riesgo de edema pulmonar ex vacuo.

Ante la urgencia y no contar con medios de drenaje se puede improvisar un mecanismo valvular inverso con un dedo de guante y una pequeña incisión en pared torácica (Fig. nº 69). Pueden recidivar y los cirujanos cada vez los operamos al primer episodio, asegurando que no ocurra otra vez, sobre todo según la profesión del paciente (deportistas profesionales, camioneros, etc.).

3.- En los hidroneumotórax Como su nombre indica, el hidroneumotórax es la colección de aire y líquido en la cavidad pleural. Por lo tanto, interesará colocar un drenaje que recoja ambos fluidos. En estos casos, colocamos un drenaje que, tras realizar algún orificio accesorio en su pared, recorra de arriba abajo la cavidad. Esto puede conseguirse fácilmente utilizando como vía de entrada el segundo espacio intercostal, línea medioclavicular, y dejando que el tubo resbale hacia abajo una vez alcanzado el ápex, hasta llegar a la base del tórax.

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Un caso particular de hidroneumotórax es el que se aprecia debido a una fístula broncopleural tras una neumonectomía. En ese caso, puesto que no hay parénquima pulmonar subyacente, el drenaje debe dirigirse directamente al seno costofrénico (puesto que su intención es la de vaciar la cavidad de neumonectomía). Por ello, la vía de acceso será la convencional en el caso de derrames pleurales —línea axilar posterior, 5º espacio intercostal—.

4.- En los traumatismos torácicos Siempre que exista compromiso pleural en el contexto de un traumatismo torácico (ya sea neumotórax, hidroneumotórax o derrame pleural), debe colocarse un drenaje torácico, sobre todo en el caso de los hemotórax, para poder así cuantificar el débito y valorar correctamente la indicación quirúrgica. La mejor vía de abordaje será, por lo general, la axilar, intentando evitar zonas con fracturas costales o que presenten volet. En algunos casos pueden ser necesarios varios drenajes.

Figura 69. Válvula con dedo de guante.

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Ante un neumotórax traumático en un paciente que necesita anestesia general, drenar antes o durante su intubación, para evitar un hipertensivo. Si la intervención es torácica bastará con la colocación de un grueso Abbocath que se retira cuando se haya practicado la toracotomía.

5.- En los derrames pleurales ¿Hay que drenar siempre un derrame pleural? La respuesta a esta pregunta dependerá de la magnitud del derrame, de la repercusión que produzca en el enfermo, de la velocidad con que se haya coleccionado, de la naturaleza del líquido, de linfomas con tratamiento citostático de pequeño volumen y que pueden servir para valorar la efectividad del tratamiento, etc. En el caso de derrames pleurales libres, la vía de colocación habitual es el 6º o 7º espacio intercostal, línea axilar posterior. Sin embargo, en el caso de colecciones loculadas, el lugar de colocación lo marcará la situación de esta colección (con Tc o ECO).

Figura 70. Toracocentesis evacuadora.

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En los derrames pleurales benignos (por insuficiencia cardiaca, secundarios a una cirrosis hepática, etc.) se suelen practicar toracocentesis evacuadoras (Fig. nº 70) y solo en ocasiones colocaremos drenajes torácicos cuando la cantidad de derrame acumulado produzca una atelectasia del parénquima pulmonar suficientemente importante. En estos casos, podemos aprovechar este drenaje para instilar a través de él algún tipo de sustancia irritante (talco en suspensión, tetraciclinas, bleomicina, etc.) para conseguir una pleurodesis que solucione a largo plazo el problema del derrame. En los derrames pleurales malignos (debidos a metástasis pleurales de cualquier origen o a afectación pleural de tumores pulmonares), el drenaje torácico se mantendrá por lo general entre 48 y 72 horas tras la pleurodesis (sea a través del tubo o mediante videotoracoscopia), retirándose tras ese plazo aunque los débitos sean importantes (lo que indicaría la ineficacia de la pleurodesis practicada). Como regla básica, un débito por debajo de 200 cc, de características serosas, permite la retirada del drenaje.

Los empiemas pleurales, comprobados previamente mediante toracocentesis y estudio microbiológico del líquido, deben ser drenados siempre. La misma consideración debe realizarse sobre los llamados derrames paraneumónicos complicados (aquellos que, aunque sin características microbiológicas ni macroscópicas purulentas, presentan un pH ácido que indica su evolución hacia la situación de empiema). El tubo de tórax se mantendrá tanto tiempo como el drenado siga siendo de características empiematosas.

6.- En el quilotórax El quilotórax es la colección en la cavidad pleural de un líquido de características quilosas específicas: aspecto lechoso debido a la presencia de grasas emulsionadas. Su composición bioquímica se basa en una mezcla de colesterol y triglicéridos con un ratio colesterol / triglicéridos menor de 1, y una concentración de triglicéridos séricos mayor de 1,24 mM. Las patologías que pueden provocar un quilotórax son variadas: traumatismos, neoplasias, infecciones, congénitas, etc.

Un quilotórax diagnosticado mediante estudio bioquímico del líquido pleural es siempre tributario de drenaje torácico. Su función no será solamente la de permitir la correcta expansión pulmonar, sino también la de controlar la evolución de la enfermedad. Mientras persistan las características de este drenado, deberá mantenerse el tubo de tórax y sin aspiración generalmente.

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7.- En el enfisema subcutáneo Antes de plantearnos la colocación de un drenaje pleural en un paciente con enfisema subcutáneo, hay que hacerse otra pregunta: ¿existe patología pleural asociada, fundamentalmente neumotórax? Solamente en esta situación estará indicada la colocación de un drenaje torácico y solucionado el problema.

En otras ocasiones, el enfisema subcutáneo traduce una sínfisis de las dos hojas pleurales por secuelas antiguas o la sujeción del pulmón por la fractura costal, y el pulmón deja salir el aire al subcutáneo pero permanece pegado a la pared torácica, por lo que, en estos casos, la colocación de un drenaje pleural podría conllevar graves consecuencias. De modo que no debemos caer en el error de identificar enfisema subcutáneo igual a neumotórax siempre. Hoy día con la Tc ya no existen dichas agresiones a los pulmones.

De todos modos, puede ser necesaria la evacuación del aire subcutáneo en casos en que su magnitud así lo aconseje, o que se asocie a la presencia de neumomediastino. En estos casos, la colocación de un drenaje en el tejido subcutáneo puede ser de utilidad.

La colocación de agujas hipodérmicas y la expresión de la pared con las manos hacia las agujas es temporal. A los 5 minutos algunas ya no cumplen su función y es mejor retirarlas. Las que van quedando a la media hora hay que cambiarlas de situación. Poco ayuda ante este cuadro este sistema.

Las incisiones sobre piel hasta tejido muscular duran no más de media hora si no están mechadas, y mechadas algo más, ya que son obstruidas por el tejido subcutáneo, que parece tender a reparar la lesión iatrogénica.

Se dan con más frecuencia en traumatismos torácicos con fracturas costales. Nosotros preferimos colocar redones subcutáneos y a veces drenajes, tras comprobar con la Tc que no hay cámaras pleurales. Para esto buscamos la salida de aire del pulmón al subcutáneo, que generalmente se localiza delante de las fracturas costales. Si no, empleamos la siguiente maniobra para localizar la salida aérea: con ayuda de otro profesional y con las cuatro manos, las unimos y vamos separando como se ve en la Fig. nº 71, en varias localizaciones. Si no hay salida de aire, al aplastar la pared contra los arcos costales esta se queda pegada. Cuando la pared atrapada entre las cuatro manos se rellena de aire nos indica que allí esta la fuga. Es en esta localización donde será más efectiva la colocación de un redón, o un drenaje, que se dejan en Bülau para evitar que la aspiración atraiga al tejido celular subcutáneo y obstruya los orificios de drenaje. No siempre acertamos pero nuestra idea ha sido positiva en muchos casos.

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Figura 71. Buscando la pĂŠrdida de aire.

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8.- En los abscesos pulmonares Aquellos abscesos de pulmón en contacto o cercanos a la pared del tórax pueden ser drenados mediante la colocación de un drenaje torácico directamente en el interior de la colección. Es lo que desde hace años se conoce como técnica de Monaldi. Se acelera en tiempo la curación del absceso.

9.- En la cirugía torácica Es evidente que en casi todas las intervenciones quirúrgicas utilizamos los drenajes torácicos para controlar los débitos postoperatorios y asegurar la expansión pulmonar (en el caso de los drenajes pleurales).

10.- En la cirugía del parénquima pulmonar Cuando la cirugía afecta al parénquima pulmonar (resecciones por neoplasias, bullectomías, reducciones de volumen, incluso toracotomías exploradoras) utilizamos uno o dos drenajes pleurales, que se mantendrán hasta que los débitos sean de características serosas y menores de 200 cc diarios, y no exista fuga aérea.

11.- En la cirugía esofágica En las intervenciones esofágicas la colocación de uno o dos drenajes torácicos persigue varios objetivos. El primero, permitir una correcta expansión pulmonar tras la cirugía.

Pero además, y probablemente lo más importante, nos informa sobre lo que ocurre a nivel de las suturas esofágicas (si es que las hubiera). Los criterios de retirada de estos drenajes son los mismos que hemos detallado en otras ocasiones.

12.- En la cirugía videotoracoscópica Un solo drenaje torácico suele ser suficiente tras una intervención videotoracoscópica (cirugía del neumotórax, biopsias pulmonares o pleurales, estadificación del carcinoma broncogénico, quistes pleuropericárdicos, etc.).

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Si no se lesionó el pulmón o no hubo sangrado no colocamos drenaje y para evitar que queden colecciones aéreas pleurales realizamos una maniobra que sistemáticamente realizamos también en la cirugía del simpático torácico. En estos casos es posible que el anestesista al aumentar el volumen pulmonar, una vez realizada la simpatectomía, al expandirse el pulmón muy rápidamente queden cámaras aéreas pleurales atrapadas en el vértice. Aunque este aire se reabsorbe en pocos días, nosotros para evitarlo y tras la simpatectomía, colocamos un drenaje (1) (Fig. nº 72) dirigido al vértice torácico con aspiración que se retira (2) mientras el anestesista mantiene en expansión máxima el parénquima pulmonar (1). Dos puntos en piel, de seda o metálicos, y hacemos bajar el brazo hacia la cintura para cambiar los planos y que no salga ni entre aire al espacio subcutáneo.

Repetiremos la maniobra en el otro hemitórax. Si no ha habido lesión pulmonar, ni vascular y el cierre de pared no deja entrar aire para que dejar drenajes.

Es una maniobra que nos ha hecho hasta suprimir los puntos subcutáneos que dábamos en un principio. No se nos ha presentado ninguna complicación tras años de practicarla, desde que dejamos de poner drenajes.

Figura 72. Aspiración pleural temporal en el curso de las simpatectomías. 1: aspiración por drenaje; 2: retirar el drenaje, cerrar la herida y bajar el brazo.

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13.- En las complicaciones postquirúrgicas Muchas de las complicaciones que ocurren tras una intervención quirúrgica torácica pueden resolverse mediante un drenaje torácico, como por ejemplo en las cámaras aéreas residuales, derrames pleurales, empiemas, fístulas broncopleurales, etc.

14.- En la cavidad de neumonectomía En algunas ocasiones, como en casos de fístula broncopleural o empiemas de la cavidad de neumonectomía sin fístula asociada, puede ser necesario drenar una cavidad de neumonectomía. Hay que tener en cuenta que en estos casos, el riesgo de lesión de estructuras subyacentes es mucho mayor, pues habitualmente el diafragma asciende tras la resección y el mediastino se desplaza en sentido ipsilateral a la cirugía, incluso llegando a contactar en algunas ocasiones y en el plazo de unas semanas con la pared torácica.

Por estas razones, antes de plantearse el drenaje de una cavidad de neumonectomía, debemos realizar todas las exploraciones radiológicas que sean necesarias (Rx simple, TAC) para estar seguros de que no lesionaremos ninguna estructura intratorácica. De todos modos, disponemos de un par de reglas básicas que disminuirán de alguna manera estos riesgos.

En primer lugar, nunca debemos colocar un tubo de tórax en una cavidad de neumonectomía por debajo del nivel de la toracotomía, dado que el diafragma tiende a ascender.

Además, la vía de elección en estos casos será la axilar frente a la infraclavicular, teniendo en cuenta la posible lesión de estructuras en un mediastino desplazado hacia el lado operado.

Este drenaje se dirigirá hacia la cúpula diafragmática, para conseguir vaciar la cavidad.

15.- En la patología mediastínica Aunque en gran parte de esta obra nos hemos referido indistintamente a drenajes torácicos y drenajes pleurales, los drenajes que se utilizan en el mediastino tras una cirugía de esta localización también son, evidentemente, torácicos. Así, en las resecciones de tumores mediastínicos, cirugía del pericardio, intervenciones en cirugía cardiaca, etc. (todas ellas a través de esternotomía), suele dejarse al menos un drenaje mediastínico conectado a un sistema bajo agua, que puede asociarse a uno o varios drenajes pleurales si las pleuras

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son abiertas. En aquellas cirugías mediastínicas realizadas a través de toracotomía, las consideraciones son las mismas que en las cirugías de la cavidad torácica.

También en algunas patologías del mediastino, como en los neumomediastinos con compromiso hemodinámico o las mediastinitis de localización alta y anterior, puede ser útil la colocación de un drenaje en posición mediastínica. El acceso más fácil a esa situación es el espacio supraesternal, disecando de forma digital la zona retroesternal más alta.

En exploraciones y técnicas quirúrgicas en que no lesionamos parénquima pulmonar y en que no ha habido sangrado, se suele plantear no colocar drenaje pleural, como pasa en las mediastinotomías anteriores con o sin resección de cartílago costal. En estos casos, si hemos entrado en cavidad pleural o se abrió la pleura colocamos un drenaje espirativo, que retiramos al cerrar los planos musculares, para evitar que queden cámaras pleurales (Fig. nº 73).

Figura 73. Se dan los puntos de cierre antes de retirar el drenaje.

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AFORISMOS SOBRE DRENAJES TORÁCICOS EN LAS DIFERENTES PATOLOGÍAS Tras colocar un drenaje en un neumotórax, esperar 24 horas hasta conectar aspiración para una expansión progresiva.

Un neumotórax hipertensivo es siempre indicación de drenaje torácico.

Cualquier derrame pleural de la magnitud que sea en el contexto de un traumatismo debe ser drenado.

Tras una pleurodesis en un derrame pleural maligno, el drenaje se retira a las 48-72 h.

Hay que tener precaución al colocar un drenaje torácico en un paciente con enfisema subcutáneo, pues puede ser índice de sínfisis pleural.

Algunos procedimientos quirúrgicos torácicos pueden ser practicados sin colocar drenaje torácico tras ellos (por ejemplo, la simpatectomía videotoracoscópica).

Nunca colocar un tubo de tórax en una cavidad de neumonectomía por debajo del nivel de la toracotomía.

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14| Cuidados de los drenajes por los responsables de enfermería Por M. Cantó Si el personal de enfermería tiene la obligación de conocer el funcionamiento de los sistemas de drenajes torácicos, la responsabilidad recaerá siempre en el profesional que los mandó colocar o en el que realizó la intervención quirúrgica. Puede suceder que haya cambiado, dicho personal, durante los turnos laborables la enfermería o que el paciente ingrese en una sala donde desconocen su funcionamiento. De ahí que las indicaciones precisas para su cuidado sean reflejadas diariamente en la Historia Clínica, hoy en día mucho más fácil de llevar a cabo, por cuanto dichas historias están informatizadas y existe un apartado de órdenes médicas.

El personal de las UCIs de cirugía general o cardíaca tienen ya hábito con el manejo de los sistemas de drenaje y de la solución de problemas si se presentan.

De todas formas soy partidaria de organizar, periódicamente, unas conferencias sobre el tema a tratar con el estamento de enfermería, y tengo la experiencia de un éxito de asistencia e interés siempre que las he realizado, bien en la clínica privada o en nuestros hospitales.

A un buen cuidado y funcionamiento de los drenajes torácicos, le corresponde el éxito de la intervención quirúrgica, y por el contrario complicaciones o fracasos. De aquí el gran papel que realiza el estamento de enfermería.

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Aconsejo llevar una sistemática ordenada de la revisión de dichos cuidados, que aún cuando los expongamos puedan parecer excesivos, con su conocimiento se realizan automáticamente de una manera rápida en la práctica diaria, sin olvidar datos de interés.

Los primeros datos serán de orden general y no se deben pasar por alto.

1.

1. Si el paciente debe conocer por qué lleva drenajes torácicos, al igual que sus familiares, es muy importante que la enfermería conozca los antecedentes del paciente, sobre todo los referidos a anticuerpos (VIH y hepatitis), la patología actual, el tipo de terapia quirúrgica realizada y por qué los lleva.

2.

2. Revisión diaria de las órdenes médicas. La analítica solicitada, si hay cambios en la medicación, el estudio radiológico y si este se pidió con portátil o en el Servicio de radiología. En ocasiones hay que insistir en la realización de esta última exploración.

3.

3. Controlar el dolor, con la analgesia prescrita o aumentar su dosificación tras consultar al médico responsable.

4.

4. Anotar la temperatura del paciente, su tensión arterial, la frecuencia cardiaca y la respiratoria, cambios de coloración de piel y mucosas, sudoración, ansiedad, combatir el estreñimiento y cumplir con la dieta prescrita.

5.

5. Ya con guantes estériles, revisará el apósito, lo cambiará y anotará su coloración si encuentra algún aspecto llamativo. Si existe una pequeña hemorragia o salida excesiva de líquido pleural avisará al médico responsable. En ocasiones la enfermería con experiencia puede solucionar el problema, con una discreta compresión sobre la zona, apretando el nudo preparado para la extracción del drenaje o añadiendo uno nuevo si la herida quirúrgica es excesiva en relación al diámetro del drenaje.

Al mismo tiempo y por palpación explorará si existe enfisema subcutáneo.

6. Aunque el paciente ya debe de conocer su comportamiento en el postoperatorio y 6. es una obligación que este aspecto lo haya cumplimentado el médico responsable, la enfermería insistirá sobre la necesidad de hacerlo toser y expectorar, con o sin ayuda de aerosoles.

Al mismo tiempo se debe insistir en la movilización, no solo del paciente con cambios posturales, sino de la articulación escapulohumeral del lado afecto. Una contractura de dicha musculatura puede ser más dolorosa que la herida quirúrgica. En su mo-

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vilización, activa o pasiva, puede ayudar el familiar acompañante o si es preciso el fisioterapeuta, y conviene explicarles a ambos que es imposible que se rompan las suturas, circunstancia a la que siempre aluden con temor.

Los espirómetros incentivos ayudan a la movilización de todo el sistema respiratorio, tanto a nivel torácico como diafragmático, ambos muy importantes, sobre todo éste último cuando el paciente huye del dolor de la herida quirúrgica; de ahí la importancia de una buena analgesia además.

Hay que enseñar al paciente a movilizarse y como debe levantarse de la cama de hospitalización.

Los datos de orden particular sobre el sistema, lleve o no aspiración, los exponemos a continuación. a. Si el sistema está conectado a la aspiración “de pared”, se debe de comprobar todos a. los días su correcto funcionamiento. Se aconseja desconectar el tubo de la fuente de vacío y aplicando de modo intermitente un dedo, taponando su entrada, observar la movilidad de la aguja y su correcto funcionamiento. No es infrecuente el cambio o nula intensidad de las aspiraciones centrales o el mal funcionamiento de los vacuómetros de pared. b. Revisión de los tubos “interconexiones”. Son los tubos que conectan los drenajes a. al frasco colector y los que van desde éste a la fuente de vacío. Los primeros, en general, son del mismo material que el propio drenaje. Hay que evitar acodaduras, bucles, obstrucciones de su luz, estrangulamientos y procurar que esté fijo a la sábana del paciente o a la cama y que caiga vertical desde el nivel del tórax al frasco colector. La obstrucción se soluciona de manera fácil al desconectarlo del drenaje torácico y dejar funcionar a la aspiración. Luego se vuelve a conectar. Suelen ser provocados por coágulos de sangre, fibrina o material purulento. Si no es posible se cambia por otro tubo estéril nuevo. Su longitud en la cama debe permitir los movimientos del paciente y evitar que durante estos, conscientes o inconscientes durante el sueño, tiren del drenaje y lo puedan extraer del tórax. a. Los segundos suelen ser de caucho de paredes gruesas, no hace falta que sean transparentes y su longitud no influye en el correcto funcionamiento del sistema. Permiten la movilidad del paciente al pasarlo a un sillón o al caminar por la habitación.

Los cuidados son los mismos que los que observamos con los primeros.

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a. Revisión de las conexiones. Las de los drenajes con guantes estériles. c. a. Comprobar que no haya obstrucciones (resolverlas o cambiarlas), que estén muy bien acoplados los tubos y drenajes a ellas y que presenten una integridad total. d. a. Revisión de los drenajes. Si funcionan de modo correcto. Si hay más de uno revisarlos por separado pinzando el otro, o los otros y anotar cómo se comporta cada uno. Evitar acodaduras, si la conexión es correcta y no los deforma y si están obstruidos. No intentar desobstruirlos sin que el médico responsable vea la radiografia de tórax, pues puede que su función haya terminado y se deben retirar. Si la expansión pulmonar no es completa se aplicarán los métodos de desobstrucción ya comentados en capítulos anteriores. Si no fuera posible, el médico responsable los sustituirá por otros. a. Si salen fluidos aéreos, líquidos, o ambos, anotarlo, y sobre todo el aspecto del líquido. e. a. Ante la salida accidental del drenaje torácico se actuará de tres formas distintas: a. Si no era funcional, es decir ya no salía ningún fluido líquido o aéreo, anudar la seda si la hay o taponar la pequeña herida quirúrgica con vaselina y gasa o gasa y esparadrapo. Se pide a continuación una radiografía urgente de tórax y se avisa al médico responsable. a. Si existía salida de drenaje líquido actuar del mismo modo. a. Si existía fuga aérea cubrir la herida quirúrgica con gasa, sin taponarla para evitar el neumotórax hipertensivo, sujetarla con una estrecha tira de esparadrapo, pedir una radiografía urgente de tórax y avisar de lo ocurrido al médico responsable y al de urgencias de presencia física si lo hay, que lógicamente llegará antes, y según vea en la radiografía colocará por la misma incisión un drenaje nuevo. f. a. Si hay que realizar a un paciente una exploración en el servicio de radiología y en las órdenes médicas no se pidió la exploración con “portátil”, ni se especifica cómo puede trasladarse, nunca hacerlo con los drenajes pinzados, pues se pueden provocar complicaciones, sobre todo si existía fuga aérea. Debe ir conectado al sello bajo agua, al sistema compacto o a una válvula de Heimlich. El personal de enfermería asesorará a los que transporten al paciente de que el colector debe ir siempre por bajo del nivel del tórax, y si accidentalmente se desconecta que deben de conectarlo de nuevo de manera rápida.

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a. Es conveniente que se tenga un sistema preparado ante la rotura accidental del que lleva el paciente, para poderlo sustituir de manera rápida. Si el paciente se traslada en su propia cama o en silla de ruedas, el sistema colector sobresale de su espacio físico y es fácil el golpe contra quicios de puertas o ascensores. a. En ocasiones se pide la exploración con los drenajes pinzados, como prueba por el especialista, antes de retirarlos. g. a. Preparación del sistema colector y valvular. a. Lleve un sistema simple, como la célebre lechera, o uno compacto, el personal de enfermería procurará que esté colocado por debajo de la vertical del tórax, que mantenga su correcta posición y fijarlo a la cama si tiene poca estabilidad. a. Existen diversos modelos de ambos, pero suelen estar muy bien documentados, incluso de manera gráfica, en cuanto a su preparación y hasta donde deben llegar los niveles de agua. a. El personal de enfermería vigilará que los niveles sean correctos, tanto en los modelos simples como en los de neumonectomías. De ellos depende que el sistema completo funcione en cuanto a sus necesidades. a. Diariamente, y si es a la entrada y salida del turno laboral del mismo personal mejor, ya que detectará mejor las diferencias, anotará: g1. a. La cantidad de líquido drenado y su aspecto en cuanto a color y consistencia. Anotar si aparece olor y de qué tipo. a. Si es hemorrágico la periodicidad del volumen anotado se realizará en minutos, horas o días, bajo indicación siempre del médico responsable, pues podría hasta requerir una toracotomía o retoracotomía. a. Si los drenajes han sido colocados tras una esternotomía las medidas a tomar son iguales. g2. a. Si el drenado de líquido llena la cámara de recogida es conveniente cambiarla, tras pinzar el drenaje y colocar una nueva. En los sistemas simples se puede colocar, entre el drenaje torácico y el sello bajo agua, un frasco de recogida, como apuntamos en el capítulo dedicado al mismo. Esto solo debe ocurrir en el drenado de grandes derrames de origen infeccioso o carcinomatoso.

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g3. a. Si el sello bajo agua oscila con los movimientos respiratorios revisar el sistema aspirativo, si lo debe llevar, y por qué no está funcionando adecuadamente. Como se dice de manera coloquial, está en Bülau, y la indicación puede ser correcta y debe de estar anotado en las órdenes médicas. g4. a. Si existe salida de aire anotarlo siempre comparando con la anterior anotación, y en cuanto a mayor o menor fuga aérea. g5. a. Si el burbujeo es muy vigoroso y llena todo el sistema de espuma se puede añadir alcohol u otro líquido antiespumante en el líquido de sello bajo agua. Se debe avisar al médico responsable por si encuentra razonable disminuir la presión de aspiración o tomar otra alternativa. g6. a. Ante un paciente con gran pérdida de aire por los drenajes, el estudio radiográfico nos guiará hacia las medidas a tomar y que debe conocer el personal de enfermería, pues es quien está en contacto permanente con el paciente y familiares, que los suelen acosar con preguntas sobre el tema.

Puede pasar que el especialista considere: a. Si el pulmón está expandido, tranquilidad y paciencia. Movilizar los drenajes e ir retirándolos poco a poco durante unos días. Cuando dejen de fugar, retirarlos. a. Si existe colapso pulmonar completo y sucede tras una resección pulmonar, realizaremos una fibrobroncoscopia y decidimos la retoracotomía. a. Si el paciente no tolera la aspiración, se pone pálido, sudoroso y disneico, suprimirla, incluso dejar entrar aire por el drenaje y realizar una fibrobroncoscopia. Estamos desplazando el mediastino por culpa de un pulmón que no ventila. No hará falta la fibrobroncoscopia en los casos que conozcamos que el pulmón está enclaustrado por una patología conocida, ya sea benigna o maligna (diagnosticada por biopsia con aguja o por una Toracoscopia). En el primer caso decidiremos la decorticación si el paciente lo permite y en el segundo retiramos el drenaje por inefectivo.

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15| Ejemplos de drenajes pleurales colocados de modo correcto e incorrecto Anecdotario para recapacitar y no olvidar La colocación correcta de los drenajes torácicos ayuda al éxito de la intervención quirúrgica (Fig. nº 74) Cuando colocamos dos drenajes, siempre la idea estará condicionada a que uno de ellos, el superior, aspire en fluido aéreo ayudando a la completa expansión pulmonar, y el basal como recolector de los fluidos líquidos.

Figura 74. Colocación correcta de drenajes postoperatorios.

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Pasaré a comentar algunos casos de drenajes mal colocados por qué ocurre dicha situación y como evitarla. a. a. Recuerdo un caso que ocurrió en un hospital español y que vale la pena comentar por las enseñazas que se pueden extraer de él. a. Un profesional de la medicina estaba dispuesto a colocar un drenaje pleural a un paciente con un neumotórax total que presentaba disnea intensa. Una vez colocado comprueba que por el drenaje no salía aire, solo espuma sanguinolenta. La radiografía de tórax estaba colocada en el negatoscopio. Se acercó a verla de nuevo y supongo que un sudor frío le recorrió todo el cuerpo. Era un enfermo delgado. El mediastino estaba centrado y mostraba un corazón de los llamado “en gota”, pero se dio cuenta de que la cámara gástrica estaba en el lado derecho. La familia estaba tras la puerta esperando el informe e hizo lo que debía haber hecho antes de colocar el drenaje. Auscultó ambos hemitórax. La radiografía estaba colocada al revés. Con gran frialdad salió de la habitación y les dijo a los familiares: “Ya hemos solucionado un lado, ahora vamos al otro”, y colocó otro drenaje en el hemitórax correcto. a. Solucionó el problema satisfactoriamente y tras comprobar el resultado con una nueva radiografía pudo retirar el drenaje equivocado. Este suceso se solucionó satisfactoriamente porque no se lesionó el pulmón no colapsado, pero podía haber ocurrido. a. La presentación de este caso, además de la anécdota, es para hacernos entender que no debemos olvidar que la exploración de los pacientes es necesaria siempre. El examen con detenimiento de la radiografía, que pueden haber colocado de forma no adecuada como en este caso o ser de otro paciente, es obligatoria, y cuesta poco tiempo su examen en profesionales con experiencia . a. La inspección nos puede indicar cuál es el hemitórax inmóvil. a. El timpanismo está presente siempre que el paciente esté delgado o no tenga enfisema subcutáneo. a. Será elegante llevar el fonendoscopio colgado al cuello, pero de vez en cuando hay que utilizarlo. No es un adorno. a. En la Fig. nº 75, que no es del caso comentado, observamos otro incidente de las mismas características.

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Figura 75. Colocación incorrecta por falta de exploración en el paciente.

a. También hay que evitar en urgencias confiar en que la Tc resolverá todos los diagb. nósticos, en cuanto a la patología pleural, y no remitir a los pacientes sin explorar a que les realicen dicha exploración, pues a menudo hay que colocar por la vía de la urgencia un drenaje en la mesa de exploraciones, no de forma adecuada y con grave riesgo vital. c. a. Comentamos también, en este capítulo, la necesaria comprobación de la situación de los drenajes colocados tras la cirugía torácica antes de cerrar la toracotomía, ya que puede ocurrir que drenajes que creemos bien colocados nos sorprendan en la primera RX postoracotomía. a. Al insuflar, por parte del anestesista, el pulmón y al quitar la almohadilla o similar, que colocamos por bajo del paciente en las toracotomías laterales, se pueden descolocar incorrectamente uno o ambos drenajes, como observamos en algunos ejemplos (Fig. nº 76).

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Figura 76. Drenajes “cruzados”.

a. Aconsejamos no cerrar la toracotomía sin comprobar que no se han desplazado de su correcta colocación y además no fijar los tubos de drenaje, con la seda, antes de comprobar que al acercar los dos bordes de la herida quirúrgica y quitar la almohadilla no se desplazan, pues si ocurre esta circunstancia tendríamos que cortar la seda y volver a dar el punto. a. Pueden quedar hasta en una misma disposición (Fig. nº 77) y con una misma función.

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Figura 77. Sobra un drenaje.

a. Tras la colocación de un drenaje pleural es obligatoria la rápida comprobación d. radiográfica, a veces colocado en situaciones difíciles y si además no nos dejó tranquilo el que no observemos salida de ningún fluido por ellos. No se debe demorar, pues se puede corregir su recolocación aprovechando aún la anestesia local. En las figuras nº 78 se aprecian drenajes que no llegaron a pleura.

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Figura 78. Drenajes que quedaron en subcutรกneo.

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a. Es importante el perfil para comprobar la correcta colocación de los drenajes. En la e. figura nº 79 se observa el basal “de ida y vuelta”, que se puede solucionar al retirar unos centímetros dicho drenaje.

Figura 79. Drenaje basal “de ida y vuelta”.

f. a. Evitar el peligroso neumotórax hipertensivo. a. No intubar un paciente sin comprobar que su disnea no es causada por un neumotórax, sobre todo en un paciente enfisematoso. Se provocará un neumotórax hipertensivo al intubar al paciente y solo la rapidez en colocar un drenaje pleural le salvará la vida. a. Si se va a realizar una toracotomía bastará con colocar un grueso Abbocath o similar por un espacio intercostal, y retirarlo cuando lleguemos a abrir el espacio pleural. a. Si por necesidad hay que intubar a un paciente por otra causa quirúrgica, drenaremos siempre el neumotórax antes o mientras el anestesista esté intubando al paciente.

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a. La aspiración debe ser revisada por nosotros o por personal y que sabemos que tieg. ne experiencia en manejarla. Aunque es casi imposible, yo he visto personalmente como una estudiante, sin preparación, intentaba colocar el tubo de conexión a pared en la toma de oxígeno, que siempre está al lado (Fig. nº 80). a. En otras ocasiones, el colocar una aspiración demasiado fuerte puede provocar un edema pulmonar ex vacuo, generalmente tardío, o intensa disnea al llevar el mediastino hacia el hemitórax afecto si no está expandido el pulmón. En la instauración de la aspiración tiene que comprometerse siempre el profesional que haya decidido y colocado el drenaje, o el de su confianza.

Figura 80. Atención donde se coloca el tubo de aspiración.

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Aprovecho al terminar con unos estudios radiográficos para recordar con admiración a FELSON, que en uno, o el libro mas serio de la Radiología del Tórax se atrevió a incluir detalles de humor que ayudan, en ocasiones, a no olvidar lo esencial y divertirse aprendiendo. Por supuesto no he tratado de imitarlo ya que este libro no tiene el valor del suyo, solo quiero agradecerle lo que aprendí y que gracias a él aprobé mi primera oposición.

Por último, mis primeros contactos con los drenajes pleurales Los que queden de aquella época recordarán que (más o menos) así se hacía en 1967 y años más tarde: “Estaba en un fría habitación con unas bonitas vistas al viejo cauce del río Turia y a la Gran Vía Jacinto Benavente de Valencia. Había una cama de tubo metálico pintada de blanco y sobre ella un muchacho joven, delgado y pálido que respiraba superficial y rápidamente. Solo llevaba el pantalón del pijama, a rayas por supuesto, y con sus ojos hundidos me miraba con expresión asustada.

Terminaba de entrar y comencé a tranquilizarlo, incluso a bromear con él comentándole lo que le iba a hacer, que no le iba a causar daño, que empleaba la mejor anestesia local que había y de una excelente cosecha y que si hacía falta le pondría varios litros de ella. Sobre todo lo bien que iba a respirar después. Hizo algún esfuerzo y le arranqué alguna sonrisa.

Lo había visto en radioscopia a medio día en el ambulatorio. Tras un proceso neumónico presentaba todo un hemitórax velado, lleno de líquido, fiebre y disnea, por lo que lo ingresé de urgencias en el sanatorio.

El hemitórax derecho, pintado de yodo, estaba como abombado e inmóvil, y contrastaba con las rápidas respiraciones del izquierdo.

Al lado de la cama había una gran botella de cristal con tapón de goma atravesado por dos tubos, también de cristal. El más largo, que casi tocaba el fondo de la botella, donde había unos tres dedos de agua, estaba conectado a un tubo de goma amarillo de paredes gruesas, que estaba sujeto a las sábanas por un gran imperdible y reposaba al lado del paciente. El otro tubo de cristal, más corto, que apenas atravesaba el tapón, también tenía conectado otro tubo de goma igual pero de unos cuantos metros, que llegaba al baño y se conectaba a un artilugio de cristal cogido al grifo del lavabo que estaba abierto.

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Todo estaba preparado, pues ya les había dicho a las monjas que iría a ponerle un drenaje pleural a dicho paciente. La mesita de noche, que también era de día, era de un tubo blanco mas estrecho que el de la cama y con estantes de madera no muy blancas. Encima y sobre un paño había un punto de seda y un pequeño estuche metálico con alcohol, dentro del que se veía una aguja curva y unas pinzas.

Sin parar de hablar con el paciente, empezamos a oír un tintineo metálico que se iba acercando a la habitación. Se abrió la puerta de la habitación y entró una monja sonriente con un plato en sus manos, sobre el que había una cazuelita de color rojo de porcelana con agua humeante, dentro de la cual había un trozo de goma roja de unos 30 cm y un trocar “universal” que era el causante del ruido junto a dos jeringuillas de cristal, al chocar con las paredes al ritmo de los pasos de la monja. Lo dejó sobre la mesita y me acercó una especie de estuche, que sacó del bolsillo y que estaba hecho de tela blanca, seguro que hecho por ella, de donde cogí unos guantes de goma con talco por todas partes. ¿El talco por lo menos estaría estéril?

Me había puesto una mascarilla de tela que había en un bolsillo de mi bata blanca, sobre todo porque intuía lo que me esperaba.

En aquella época todo lo que veíamos se diagnosticaba de entrada “como de origen tuberculoso”, pero no era por eso. Cuántas veces pensé el tiempo que perdieron muchos jóvenes con neumotórax espontáneos, que los veía ingresados o los enviaban a casa instaurándoles reposo absoluto con los antibióticos de la época. Algunos años después los decorticaríamos por cámaras pleurales crónicas.

Pero seguro que se contabilizaban como casos de tuberculosis curados. Otros de aquellos “tuberculosos” con derrames pleurales no tendrían esa suerte y morirían por una desconocida carcinomatosis pleural.

La monja se fue al lavabo, tiró el agua de la cazuela y echó un chorro de alcohol sobre el fondo de la misma para enfriar el material que había dentro. Así pude coger una jeringuilla y una aguja. Me acerqué a la cama y le dije al paciente que no mirase lo que le iba a hacer. La monja le levantó el brazo, le trató de calmar con palabras cariñosas y le acariciaba el pelo mientras yo palpaba las costillas, y por el espacio infraaxilar, huyendo de musculaturas, clavé con rapidez la aguja.

El paciente ni lo notó.

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La jeringuilla se iba llenando de un espeso líquido blanco amarillento y un desagradable olor empezó a expandirse por la habitación. Principalmente por esto me había puesto la mascarilla. Esperaba dicho olor y sabía que lo llevaría impregnado todo el día en mis narices, hasta comiendo. La monja dejó un momento al muchacho y tras abrir la ventana, de su bolsillo de canguro sacó un frasquito de anestésico, limpió con alcohol el tapón de goma y me lo acercó.

Mientras cargaba de anestésico con la otra jeringuilla pensaba si le quedarían más cosas en el bolsillo a la monja. Como ya tenía la señal del primer pinchazo, por el mismo empecé a infiltrar primero subcutáneo y luego el espacio intercostal por delante y por detrás, sin sacar la aguja, de donde iba a colocar el drenaje.

Me costó sacar la hoja del bisturí con las pinzas, pues parecía pegada al fondo de la cajita metálica.

No la había visto. Cargué la seda en la aguja, ya cogida en el porta, y realicé una pequeña incisión en la piel. Sangraba poco y de otro estuche más pequeño la hermanita dejó unas gasas, no muchas, en la tela de la mesita. También lo sacó del bolsillo. Tras secar la herida di un punto en profundidad en la parte media de la incisión y otro más superficial en el lateral de la misma. Pedí una batea y la hermana salió casi corriendo a por ella. No llevaba en el bolsillo. Cuando la trajo, la coloqué pegada al tórax y por bajo de donde colocaría el trocar. La punta de cuatro caras era muy afilada y entró con facilidad en el espacio pleural. Cogí la goma roja de la cazuela y comprobé su permeabilidad, pues había pasado muchos hervores y, a veces, la luz estaba obstruida. Todo correcto, se acercaba el numerito de siempre: sacar el fiador e introducir por el trocar el drenaje pinzado. Esta maniobra iba acompañada de salida de material purulento por el trocar y en abanico, manchando la sábana, no acertando del todo a caer en la batea y sí sobre mis guantes y mi bata. El olor era vomitivo a pesar de la ventana abierta. Un trocito de cristal era la conexión que nunca se acoplaba igual en los dos tubos, pero para arreglarlo siempre se acudía al célebre esparadrapo, que de tantas situaciones nos salvó durante muchos años y para diversos apaños. No hace falta explicar de dónde salió aquel esparadrapo demasiado ancho.

Lo tuve que recortar con las tijeras, que la hermana no llevaba en el bolsillo, sino colgando del cinturón con un trozo de venda. Fijé el drenaje con el punto de seda lateral y quité la pinza, observando cómo con cierta rapidez se iba llenando la botella del suelo. Los drenajes y las conexiones eran opacas. Me fui a lavarme y cambiarme de bata. Me lavé la cara y con alcohol me restregué manos, brazos 159

y la misma cara como pretendiendo que me dejase el olor, cosa que era imposible y que lo sufriría hasta la noche por lo menos. Volví sin prisas a la habitación y comprobé que todo funcionaba correctamente. La botella estaba a medio llenar y el material purulento empezaba a adquirir una coloración hemática. Ya habría salido casi todo, pensé al notar dicho cambio de coloración. El paciente movilizaba ahora los dos hemitórax y su sonrisa ya no era forzada. Le gasté alguna broma y me acerqué a la hermana a por el premio que me daba siempre que me veía. Un caramelo de café con leche de su tierra. ¿Y de dónde lo sacó?

Al día siguiente le realizarían una Rx con portátil, y no quedando cámaras pleurales se retiraría el drenaje a los pocos días. En caso de existencia de pequeña cámara tras retirar el drenaje mecharíamos la herida y poco a poco la iríamos retirando.”

Entre Hipócrates y esta actualidad habían pasado unos 2.400 años y, más o menos, ¿vemos muchas diferencias en lo esencial? La idea era la misma.

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