Libro del año SEPAR 2008 sobre la Tuberculosis y la Solidaridad

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Libro del a単o SEPAR-2008 sobre la Tuberculosis y la Solidaridad

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Libro del a単o SEPAR

Libro del a単o SEPAR-2008 sobre la Tuberculosis y la Solidaridad

© Copyright 2009. SEPAR Editado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR ISBN: 78-84-936373-7-8 D.L.: B-24125/09

Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

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Índice Prólogo

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Estudio del Cumplimiento Terapéutico en la Tuberculosis en España (Estudio ECUTTE). Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

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Características diferenciales de la tuberculosis en inmigrantes residentes en España. Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

35

Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis

57

Controlando la tuberculosis

101

1

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PRÓLOGO La tuberculosis (TB) ha sido siempre la enfermedad de la injusticia y el fiel reflejo de las situaciones de inequidad que siempre se han dado a lo largo de toda la historia. Por ello, no es de extrañar que, en la actualidad, en este mundo que cada año constata un peor reparto de la riqueza y un incremento constante de la pobreza, la TB siga siendo la enfermedad infecciosa humana más importante. Y esto a pesar de conocerse tratamientos eficaces para curar la enfermedad desde hace más de 50 años y de la eficacia de nuestro sistema inmune que consigue controlar la infección y la enfermedad en la mayoría de las personas expuestas. A esta pésima distribución de la riqueza en el mundo se están uniendo otros importantes condicionantes sociales (infección por el VIH, migraciones masivas, falta de programas efectivos contra la enfermedad…) que colaboran de manera significativa a inclinar la balanza del lado del Mycobacterium tuberculosis en su milenaria batalla contra la especie humana.

Tal como se ha expuesto, la TB es, por lo tanto, un buen termómetro de la inequidad mundial e incluso interna de cada país. De tal manera, se ha llegado a aceptar que llegaría a erradicarse sólo con una buena distribución de la riqueza, que haría desaparecer el hacinamiento y la desnutrición. Si además se suma la aplicación de buenos programas de control, esta soñada erradicación podría acelerarse claramente. Por lo tanto, la solidaridad de los más ricos con los más pobres puede acabar desempeñando un papel fundamental en el control de la TB. De esta manera, TB y solidaridad son dos conceptos que siempre deberían ir íntimamente unidos. Y así, para un país solidario, la cooperación es una forma eficiente de mejorar el control de la TB en su propio territorio, pues los emigrantes que puedan llegar posteriormente estarán menos afectados.

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Un nuevo ejemplo de la implicación social que siempre ha tenido la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y que se incrementa año a año fue el de dedicar el año 2008 a la Tuberculosis y Solidaridad. Los objetivos que se marcaron al inicio de este año fueron: •

Dar a conocer la TB como problema de salud pública. En este contexto se consiguió que se celebrase el Día Mundial de la TB (24 de Marzo) en más de 20 ciudades y/ CCAA de nuestro país. Esto conllevó una gran repercusión mediática en casi todos los medios informativos, repercusión que siguió extendiéndose a lo largo de todo el año.

•

Desarrollar actividades y trabajos conjuntos con otras sociedades científicas, organizaciones no gubernamentales y organismos internacionales, como la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (UICTER, La Unión), la OMS, los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de EE.UU. (CDC), etc. En este sentido, SEPAR ha estrechado los lazos con todos estos organismos internacionales, aceptando todos ellos ser co-patrocinadores de este “Año SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad”, y llegándose a su máxima expresión en el Congreso SEPAR de Tenerife, don-de existieron mesas redondas y simposiums co-participadas por estas entida-des y SEPAR.

•

Favorecer la investigación y la cooperación internacional de España en TB, prioritariamente con América Latina, Marruecos y países subsaharianos.

Aquí es destacable la cooperación que se ha comenzado con la Organización Panamericana de la Salud (OPS) para trabajar conjuntamente en el tema de TB e inmigración.

Además de todo lo expuesto, en este “Año SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad“ se han desarrollado las siguientes acciones:

6

•

Se acabó de elaborar y se publicó el ansiado Plan de Control de la Tuberculosis en España del Ministerio de Sanidad y Consumo, en el que SEPAR ejerció su liderazgo tanto en el desarrollo del borrador inicial como en las discusiones posteriores. Dicho Plan ha sido ya publicado en Archivos de Bronconeumología.

•

Se terminó y ya se ha publicado en Archivos de Bronconeumología la “Normativa SEPAR sobre Diagnóstico y Tratamiento de la TB”, donde se actualiza todo el manejo clínico de esta enfermedad.

•

Se concluyó el estudio multicéntrico sobre la situación del tratamiento de la TB en España. En él han participado más de 75 colaboradores y se han incluido a día de hoy 2.415 pacientes. Se ha elabrado un artículo que se ha enviado a una revista anglosajona.

•

Se construyó una gran carpa audio-visual itinerante donde se daba información sencilla y fácilmente comprensible sobre la TB. Problemas de financiación ligados a la crisis económica que nos afecta han hecho que sólo haya sido posible exponerla en dos ciudades, Barcelona y La Coruña.

•

Se ha colaborado de una manera intensa y decisiva en el desarrollo del “Manual de Manejo de la TB de las Instituciones Penitenciarias”, que se ha publicado en 2009.

•

También se ha colaborado intensamente con otros organismos y sociedades como la Sociedad Española de Infectología y Microbiología Clínica (SEIMC), las revisiones Cochrane, etc.

Por último, en el intenso trabajo desarrollado por SEPAR durante este año, se ha conseguido editar el presente libro, con el que se podría decir que culmina este año de actividades específicas. Como se puede apreciar, este libro consta de cuatro grandes fascículos: •

La publicación de los resultados del estudio ECUTTE, un trabajo multicéntrico sobre el resultado del tratamiento de la TB en España, que son los únicos datos que existen, de manera global, en nuestro país, y que pueden servir para extraer conclusiones y facilitar posibles intervenciones sanitarias futuras.

•

Un estudio sobre las características diferenciales de la TB en inmigrantes en España, que aclara y aporta nueva luz a lo que está aconteciendo con este grupo poblacional en nuestro país.

•

La “Normativa SEPAR sobre Diagnóstico y Tratamiento de la TB”, previamente referida, que actualiza el manejo que los enfermos con TB deberían recibir en nuestro país.

•

Libro del Área de Enfermería “Controlando la Tuberculosis”, en el que se incluye una información sencilla y muy didáctica orientada a que los pacientes conozcan su enfermedad y cómo abordarla. Seguro que será de gran ayuda para los pacientes, los que de verdad sufren la enfermedad y a quien se dirigen pocos textos tratando de explicarles sencillamente lo que les pasa.

Concluyendo ya este “Año SEPAR de Tuberculosis y Solidaridad”, creo que es necesario felicitar a nuestra Sociedad por el paso tan acertado que dio al concederle a la TB este año 2008. Afortunadamente, se ha conseguido cumplir una gran parte de los ambiciosos proyectos que se pensaron al inicio y creemos que ahora la población española ha tomado algo más de conciencia frente a esta enfermedad que aún sigue siendo una lacra para nuestra sociedad. Desafortunadamente, la crisis econó-

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mica de este año 2008 ha dificultado bastante las acciones, sobre todo porque no hay que olvidar que la TB es una enfermedad de pobres que interesa muy poco a los que tienen los recursos económicos. Afortunadamente, una noticia positiva y muy reciente es que está naciendo la “Plataforma SEPAR contra la Tuberculosis y por la Solidaridad” como iniciativa estable que da continuidad al año SEPAR-2008 y que permitirá continuar el camino iniciado.

Dr. José A. Caminero Co-director Año SEPAR 2008 Dr. Joan A. Caylà Co-director Año SEPAR 2008 Dr. Julio Ancochea Presidente de SEPAR

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LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD ESTUDIO DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA (ESTUDIO ECUTTE) Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

Coordinadores: Rafael Blanquer. Hospital Dr. Pesset. Valencia José A. Caminero. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria Joan A. Caylà. Director PII TB. Agència de Salut Pública. Barcelona José M. García. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias Joan Ruiz-Manzano. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Rafael Vidal. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona Investigación de campo: Teresa Rodrigo. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona Estadístico: Martí Casals. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona

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10

Índice

Colaboradores

12

Introducción

15

Metodología del estudio

17

Resultados

21

Discusión

28

Conclusiones

30

Recomendaciones

31

Bibliografía

32

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COLABORADORES Listado de colaboradores del estudio ECUTTE Agüero Balbín Ramón. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Alcázar Serrano José Luis. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) Altube Urrengoechea Lander. Hospital de Galdakao (Galdácano) Anibarro García Luis. Unidad de Tuberculosis de Pontevedra (Vigo) Balagué Corbella Monserrat. Centro Penitenciario Hombres de Barcelona “La Modelo” Barrón Medrano Manuel. Hospital San Millán-San Pedro (Logroño) Blanquer Olivas Rafael. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia) Borderías Clau Luis. Hospital San Jorge (Huesca) Bustamante Ruiz Ana. Hospital Sierrallana (Torrelavega) Calpe Calpe José Luis. Hospital La Marina Baixa (Villajoyosa) Caminero Luna José Antonio. Complejo Hospitalario Dr. Negrín (Las Palmas de G. C.) Cases Viedma Enrique. Hospital Universitario “La Fe” (Valencia) Castrodeza Sanz Rafael. Hospital El Bierzo Ponferrada-León (Ponferrada) Caylà Buqueras Joan Artur. Agencia de Salud Pública de Barcelona (Barcelona) Cebrián Gallardo José Joaquín. Hospital Costa del Sol (Marbella) Ciruelos Ayuso José Esteban. Hospital de Cruces (Guetxo) De Souza Galvao Mª Luisa. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona) Díaz Cabanela Daniel. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña) Fernández Infante Begoña. Hospital de Navarra (Iruña) Fernández Jorge Ángeles. Hospital Río Carrión (Palencia) Gallardo Carrasco José. Hospital General de Guadalajara (Guadalajara) Gallego Díaz Miguel. Corporación Sanitaria Parc Taulí (Sabadell) García de Llanos Cesar. Hospital General Isla Fuerteventura (Puerto del Rosario) García García José María. Sección de Neumología. Hospital San Agustín (Avilés, Asturias) García Pérez Francisco Javier. Hospital Universitario de la Princesa (Madrid) Gullón Blanco José Antonio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna) Iglesias Heras Miguel. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Jiménez Fuentes Mª Ángeles. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona) Kindelan Jaquotot José Mª. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) Laparra Galíndez Javier. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

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Lloret Pérez Tomás. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia) Marín Royo Margarita. Hospital General de Castellón (Castellón) Martínez Lacasa Javier Tomás. Hospital Mutua de Terrasa (Terrasa) Martínez Moragón Eva. Hospital de Sagunto (Sagunto) Martínez Sanchís Adela. Hospital de La Marina Baixa (Villajoyosa) Medina Gallardo Juan Francisco. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) Melero Moreno Carlos. Hospital 12 de Octubre (Madrid) Milà Augé Celia. Unidad Prevención y Control Tuberculosis Barcelona (Barcelona) Mir Viladrich Isabel. Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca) Morales Gordillo Miguel Ángel. Hospital Cruz Roja Inglesa (Ceuta) Moreno Celda Victoria. Hospital Carlos III (Madrid) Muñoz Cabrera Luis. Hospital Reina Sofía (Córdoba) Muñoz Esteban Carmen. Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia) Muñoz-Calero Martínez José Antonio. Hospital Universitario Central (Oviedo) Parra Parra Isabel. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (El Palmar) Pascual Pascual Teresa. Hospital de Cabueñes (Gijón) Penas Truque Antón. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo) Pérez Fernández José Antonio. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia) Rivas López Piedad. Hospital Virgen Blanca (León) Ruiz Manzano Joan. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol (Badalona) Sala Barbany Joan. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona) Sánchez Benítez de Soto Mª Luisa. Unidad Tuberculosis Distrito Poniente (Almería) Sánchez Martínez Paquita. Hospital del Mar (Barcelona) Trujillo Santos Eugenio. Complejo Hospitalario de Ávila (Ávila) Valencia Ortega Mª Eulalia. Hospital Carlos III (Madrid) Vargas Puerto Antonio. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz) Vidal García Iria. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña) Vidal Pla Rafael. Hospital Vall d’Hebró (Barcelona) Vizcaya Sánchez Manuel. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albacete) Zabaleta Murguiondo Miguel. Hospital de Laredo (Laredo) Zubillaga Garmendia Gabriel. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

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ESTUDIO DEL CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA TUBERCULOSIS EN ESPAÑA (ESTUDIO ECUTTE) Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa que se transmite habitualmente por vía aérea según el número de bacterias excretadas y la duración y la proximidad de la exposición. Puede cursar con síntomas sistémicos (fiebre, sudoración nocturna, anorexia, pérdida de peso y debilidad) y específicos de localización pulmonar, en un 8084% de los casos (tos, dolor pleural y hemoptisis) o extrapulmonar (linfática, pleural, ósea o articular). Requiere el cumplimiento de un largo tratamiento y el estudio de los contactos, lo que justifica que sea una Enfermedad de Declaración Obligatoria1 (EDO).

La edad de presentación depende de la situación epidemiológica; en países con alta prevalencia afecta más a personas jóvenes (edad media inferior a 30 años), mientras que en los de baja prevalencia afecta más a personas mayores. El sexo masculino es predominante. Se asocia con factores de riesgo como infección por VIH (virus de la inmunodeficiencia humana), alcoholismo, drogadicción, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y neoplasias2.

La TB es una de las enfermedades infecciosas de mayor importancia en nuestro país y en gran parte del mundo, constituyendo un importante problema de salud pública, razón por la cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) la declaró emergencia global en 19933. Se estima que se producen en torno a 8 millones de casos nuevos anualmente en todo el mundo, que unidos a los 12 millones ya existentes arrojan un total de 20 millones de casos, lo que la convierten en la enfermedad infecciosa más prevalente4.

En 1996, según datos del Proyecto Multicéntrico de Investigación en TB (PMIT)5, la tasa de incidencia de todas las formas de TB en España se situó en 38,48 casos/100.000 habitantes. Se observaron grandes diferencias en la incidencia de la enfermedad entre comunidades autónomas (CCAA), estando Asturias, Castilla-León, Cataluña, Galicia y Ceuta por encima de la media del Estado6.

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Desde la realización de este proyecto, se observó una tendencia descendente de la TB en España, encontrándose una incidencia de todas las formas de 26,7 casos/100.000 habitantes en 19997, disminuyendo estas cifras por debajo de los 20 casos/100.000 habitantes según el registro EDO en el año 2001. Aunque debe tenerse en cuenta que España es un país en el que el sistema de EDO presenta una subnotificación importante (aproximadamente se está aportando un 40% de las cifras reales8).

El aumento de la inmigración ha modificado sustancialmente las características de los enfermos de TB, por lo menos en algunas zonas de España. En Barcelona, una de las ciudades del país con mayor afluencia de inmigración, entre 1995 y 2001, el porcentaje de enfermos extranjeros con TB ha aumentado del 5% al 47% (con tasas de incidencia entre los inmigrantes por encima de 100 casos/100.000 habitantes)9 al igual que en otras CCAA10.

En la actualidad hay dos tendencias en el tratamiento de la TB en España. Una que sigue la pauta de tratamiento consensuada en 199111 para enfermos iniciales: 2 meses con isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z) seguido de 4 meses con H más R. Se ha de introducir un cuarto fármaco, etambutol (E), en poblaciones con tasas superiores al 4% de resistencia primaria a H. En casos con antecedentes de contacto con pacientes con cepas multirresistentes, el tratamiento debe basarse en los estudios de sensibilidad. Si se trata de un paciente con antecedente de TB, el nuevo tratamiento se determinará a partir de la pauta previa y su cumplimiento.

Y otra que sigue las guías americana12 e inglesa13 que recomienda iniciar el tratamiento a todos los pacientes con cuatro fármacos y hasta confirmar la ausencia de resistencias. Los casos iniciales de TB importada pueden ser tratados por médicos con práctica en el tratamiento de la enfermedad que observen las recomendaciones citadas. No obstante, se considera que sólo expertos en TB deberían controlar a los pacientes con recaídas o resistencias14.

Por otra parte, desde el Área TIR de SEPAR se publicó un estudio sobre el cumplimiento terapéutico15 del tratamiento para la tuberculosis, basado en una cohorte de pacientes seguida durante el año 1999 y 2000. Los resultados indicaban que el status de inmigrante se asociaba con un peor cumplimiento terapéutico.

Ya que la población española en los últimos 5 años ha recibido un gran volumen de inmigración, este trabajo pretende actualizar los datos del estudio previo en relación al cumplimiento terapéutico y los factores relacionados con el mismo, teniendo en cuenta la nueva composición de la población española. En base a lo anteriormente expuesto se planteó el presente estudio con los siguientes objetivos:

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OBJETIVO PRINCIPAL Evaluar el cumplimiento terapéutico de los pacientes con tuberculosis y analizar los factores relacionados con el mal cumplimiento.

OBJETIVOS SECUNDARIOS •

Describir las características de los pacientes con TB en España.

•

Describir los métodos diagnósticos utilizados.

•

Describir las pautas de tratamiento y manejo de la TB en España.

•

Evaluar los factores relacionados con el cumplimiento terapéutico.

•

Evaluar el impacto de la inmigración sobre el cumplimiento terapéutico.

METODOLOGÍA DEL ESTUDIO Se llevó a cabo un estudio observacional de seguimiento prospectivo de una cohorte de pacientes con TB, nacional y multicéntrico.

La recogida de datos de los casos aportados se realizó en cuaderno de recogida de datos electrónico (CRD) mediante una aplicación informática a la que se accedía a través de la web SEPAR y de una clave y un identificador personalizados para cada uno de los colaboradores en el estudio, que permitían el acceso a las encuestas online (tanto a las de nueva creación como a las antiguas que necesitaban ser completadas o modificadas) (Figura 1).

La información recogida sobre los pacientes se obtuvo de forma prospectiva y contenía datos sociodemográficos, de hábitos tóxicos, antropométricos, historia clínica, métodos diagnósticos, estudio de sensibilidad, tratamiento farmacológico, evolución clínica, adherencia al tratamiento y resultado del mismo.

De acuerdo con las normas internacionales relativas a la realización de estudios epidemiológicos, recogidas en las Directrices Internacionales para la Revisión Ética de los Estudios Epidemiológicos (Council for the International Organizations of Medical Sciences -CIOMS-, Ginebra, 1991) y las recomendaciones de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) sobre la revisión de los aspectos éticos de la in-

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Figura 1.

vestigación epidemiológica, el presente estudio fue sometido, para su evaluación, al Comité Ético de Investigación Clínica del Centro Médico Teknon. Todos los registros que identificaban a los sujetos fueron confidenciales y tratados de acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

Los criterios de inclusión de pacientes en el estudio fueron: •

Pacientes diagnosticados de TB durante los años 2006 y 2007 y de edad igual o superior a 18 años.

•

Baciloscopia positiva o negativa con cultivo positivo de M. tuberculosis, o bien en TB extrapulmonares la demostración de granulomas caseificantes.

•

Pacientes con sospecha clínica, radiológica, epidemiológica y/o de laboratorio en los que se considere adecuado el tratamiento antituberculoso.

•

Consentimiento Informado verbal.

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Yo, ................................................................................................................. (nombre y apellidos del médico que informa) declaro que he informado verbalmente al paciente: D............................................................................................... Acerca de la enfermedad (____________________________) que padece actualmente, de sus implicaciones clínicas, de la intervención terapéutica que le propongo y que queda reflejada en su Historia Clínica, de los riesgos de no seguir el tratamiento recomendado, de las recomendaciones higiénico dietéticas que su estado aconsejan y de la frecuencia de las revisiones clínicas que debe efectuar.

Así mismo le he informado que los datos de su Historia Clínica podrán ser utilizados solamente con fines científicos y/o docentes, siempre bajo el amparo de la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal (15/1999) asegurándole que nunca se podrá identificar su nombre con sus datos clínicos.

Se le ha preguntado al paciente si tenía dudas o preguntas tras las explicaciones ofrecidas.

El paciente declara que ha entendido claramente las explicaciones y concede su consentimiento verbal para continuar con las actuaciones informadas: En ………………………….., a …… de ………………………… 2006 Firma de quién recibe el consentimiento.

Se excluyeron: •

Pacientes con resistencias conocidas.

•

Pacientes en los que esté contraindicado iniciar tratamiento estándar para la TB.

Los casos que se incluyeron en el estudio fueron seguidos según un calendario de evaluación cuyos datos se incluyeron en las encuestas on-line (Tabla 1).

El control de la cumplimentación de las encuestas y la base de datos se llevó a cabo mediante la intercomunicación telefónica y por correo electrónico entre la investigadora de campo y los colaboradores del estudio.

Con las variables aportadas se creó una base de datos de cuyo análisis se obtuvieron los indicadores, objetivos del estudio. Dicho análisis se ha basado

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Tabla 1.

V1

V2

V3

V4

Selección

2 Meses

6 Meses

9,12,18 Meses (Opcional)

Criterios de inclusión/exclusión

X

Datos sociodemográficos

X

Hábitos tóxicos

X

Datos antropométricos

X

Historia clínica

X

Métodos diagnósticos empleados

X

Tratamiento farmacológico

X

X

X

X

X

X*

X

Evolución clínica

X

X

X

Adherencia al tratamiento

X

X

X

X

X

X

X

X

Recogida de muestras

X

Estudio de sensibilidad Resultado del tratamiento

X

*En el caso de continuar otro periodo de tratamiento

en las siguientes acciones: descriptiva completa de las variables demográficas recogidas para caracterizar la población estudiada; estudio descriptivo de variables cuantitativas y cualitativas mediante distribución de frecuencias, medidas de tendencia central, desviación estándar y cálculo de intervalos de confianza al 95% (IC al 95%); comparación de proporciones entre grupos mediante la prueba de la Ji al Cuadrado, con el test de Fisher bilateral cuando ha sido pertinente; comparación de variables cuantitativas mediante la prueba de la t de Student para variables cuantitativas o su equivalente no paramétrico, U de Mann-Whitney, en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas; las medidas de asociación se calcularon mediante odds ratios (OR) con sus intervalos de confianza al 95%; el cumplimiento terapéutico de la medicación y la letalidad se analizó mediante Regresión Logística (método stepwise) incluyendo de forma exploratoria todos aquellos factores que pudieran influir en el mismo.

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RESULTADOS Han participado en esta primera fase del estudio 61 colaboradores de 53 hospitales de todo el territorio nacional (excepto Extremadura y Melilla) en las cantidades porcentuales de casos que constan en el mapa (Figura 2).

Figura 2.

Los resultados que se presentan en este documento son los obtenidos de las 1.500 encuestas aportadas desde el 1 de enero de 2006 hasta marzo de 2007, aunque las conclusiones finales de la totalidad de los casos no estuvieron disponibles hasta diciembre del aĂąo 2007. De estas encuestas se descartaron 10 por no cumplir alguno de los criterios de inclusiĂłn, por lo que el nĂşmero total de pacientes analizados es de 1.490.

21

El 61% de los casos se han presentado en varones y el 36% en mujeres (Figura 3).

La distribución etaria es diferente en autóctonos (Figura 4) e inmigrantes (Figura 5). En los primeros, aunque la mayoría de los casos se dan entre los 20 y los 49 años, hay un número importante de pacientes entre los grupos de mayor edad.

Sin embrago, en inmigrantes, casi la totalidad de los pacientes se encuentran en el grupo de 20 a 49 años (Figura 5).

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

22

Un 30,1% de los casos se han dado en población extranjera (procedentes de 48 países distintos) principalmente de Rumanía (13,7%), Bolivia (13,5%), Marruecos (11,5%), Paquistán (9,5%), Ecuador (7,5%) (Figura 6).

Figura 6.

El 72,7% de los pacientes fueron diagnosticados de TB pulmonar; el 12,7% pleural; el 4,2% diseminada y el 10,4% una extrapulmonar única.

En el 86,4% de los casos se confirmó la existencia del bacilo tuberculoso (Tabla 2).

La distribución según los factores de riesgo indica que el 42,3% de los pacientes eran fumadores, el 25,2% consumían alcohol, el 1,4% eran adictos a drogas, el 4,4% eran VIH positivos y el 7,7% padecían algún otro tipo de inmunodeficiencia.

Tabla 2. Distribución según los resultados de las pruebas microbiológicas

Nº casos

Porcentaje

BK (+)

876

58,7

BK (-) / Cult. (+)

334

22,4

BK (-) / Cult. (-) / Otros (-)

204

13,6

Otros (+)

79

5,3

1493

100,0

Total

23

Las cifras de retraso diagnóstico (mediana de días transcurridos entre la aparición de los síntomas y el inicio del tratamiento en casos de tuberculosis pulmonar con baciloscopia positiva) son de 48 días y muestran que éste es mayor en la población autóctona: 51 días vs 41 días en población extranjera.

En el 67,1% de las encuestas recogidas consta la realización de antibiogramas que muestran cifras de resistencia global de un 11,7% (8,8% en autóctonos y 19% en inmigrantes) siendo la resistencia a Isoniacida un 5,5% (4% en autóctonos y 9% en extranjeros). Cuando se estudian sólo los casos que no han recibido tratamiento previo de tuberculosis, el porcentaje de casos resistentes es de un 9,3% (6,7% en autóctonos y 15,7% en extranjeros) con cifras de resistencia a Isoniacida de un 4,8% (3,3% en autóctonos y 8,6% en extranjeros).

La mayoría de los pacientes autóctonos (66,6%) han recibido tratamiento con tres drogas en comparación con los extranjeros, que en una mayor proporción (73,7%), han tomado cuatro drogas (Tabla 3).

Tabla 3. Distribución de casos según tipo de tratamiento

Nº de casos en autóctonos (%)

Nº de casos en inmigrantes (%)

Nº total de casos (%)

Tres fármacos

698 (66,6)

72 (16,2)

770 (51,6)

Cuatro fármacos

316 (30,2)

333 (74,8)

649 (43,5)

34 (3,2)

40 (9,0)

74 (5,0)

1048 (70,2)

445 (29,8)

1493 (100,0)

Pendientes Total

Los indicadores muestran que el 10,2% de los casos han realizado Terapia Directamente Observada (TDO) y el 9,3% han tenido dificultades para entender las indicaciones dadas por su médico.

La Tabla 4 presenta los resultados finales de las terapias destacando que el 88,3% de los casos han curado o completado el tratamiento. Un 1,7% de los pacientes han abandonado el tratamiento y un 4,2% de los casos se han perdido y se desconoce si han completado o no la terapia.

La tasa de cumplimiento global (nº de curados + nº de tratamientos completados x 100 / nº de curados + nº de tratamientos completados + abandonos + perdidos)

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Tabla 4. Distribución según el resultado final de la terapia

Conclusión final

N autóctonos (%)

N inmigrantes (%)

N total (%)

Curación

582 (55,5)

207 (45,8)

789 (52,6)

Trat. completado

379 (36,2)

157 (34,7)

536 (35,7)

Trat. prolongado

1 (0,1)

3 (0,7)

4 (0,3)

Fracaso

1 (0,1)

1 (0,2)

2 (0,1)

Traslado

15 (1,4)

15 (3,3)

30 (2,0)

Abandono

12 (1,1)

13 (2,9)

25 (1,7)

Muerte

22 (2,1)

3 (0,6)

25 (1,6)

Perdido

27 (2,6)

36 (8,0)

63 (4,2)

Otra

6 (0,6)

10 (2,2)

16 (1,1)

No caso

3 (0,3)

7 (1,5)

10 (0,6)

1048 (100,0)

452 (100,0)

1500 (100,0)

Total

Tabla 5. Proporción de cumplimiento

Total

Autóctonos

Inmigrantes

Cumplimiento

93,5 %

96,1 %

88,1 %

Cumplimiento BK (+)

92,4 %

94,4 %

88,4 %

es de 93,5% y la tasa de cumplimiento en pacientes bacilíferos (nº de BK (+) curados + nº de BK (+) con tratamiento completado x 100 / nº de BK (+) curados + nº de BK (+) con tratamiento completado + abandonos de BK (+) + BK (+) perdidos) es de 92,4% (Tabla 5).

Al realizar el análisis multivariado de las variables que podrían influir en el mal cumplimiento de la terapia, se observa que los factores ser inmigrante, vivir solo, ser indigente, ser usuario de drogas, tener antecedentes de tratamiento previo y la difícil comprensión por parte del paciente influyen de forma significativa en dicho incumplimiento (Tabla 6).

La letalidad hallada es del 1,8% y la edad, el estar jubilado, estar infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana, ser usuario de drogas por vía parenteral, la dificultad de comprensión de las indicaciones dadas al paciente y el realizar el

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Tabla 6. Factores asociados al abandono de la terapia Análisis Bivariado (p ≤ 0.05) Variables

N (% incum- valor-p

OR

IC

1,87 1

1,13–3,09

3,24 1

2,11–4,98

plidores) Hombres Mujeres

País

Inmigrantes Autóctonos

Edad

18-30 31-50 >50

479 (8,1) 578 (6,6) 367 (4,1)

0.019 0.109

2,08 1,65 1

1,12–3,83 0,89–3,04

Situación laboral

Activo Incapacid. Lab. Parado Jubilado

876 (6,1) 61 (8,2) 244 (11,1) 201 (2,0)

0.028 0.031 0.001

3,17 4,39 6,12 1

1,13–8,86 1,14–16,92 2,10–17,82

Convivencia

Solo 145 (10,3) <0.001 Indigente/Confin. 45 (24,4) <0.001 Grupo 180 (12,2) <0.001 Familia 1029 (3,4)

3,27 9,18 3,95 1

1,74–6,16 4,30–19,62 2,26–6,91

HIV

Sí No sabe No

60 (13,3) 349 (6,6) 1015 (6,0)

2,40 1,10 1

1,09–5,29 0,67–1,81

Tratamiento previo

Sí No

121 (17,4) <0.001 1264 (5,3)

3,75 1

Comprensión

Difícil Fácil

122 (11,5) 1238 (3,5)

0.001

Procedencia

Urgencias A. Primaria Especialista Otros

646 (9,0) 261 (3,4) 203 (4,4) 314 (5,1)

0.006

No Sí No sabe

830 (4,5) 19 (21,1) 575 (8,9)

Tratamiento Sí directamente No observado*

4220 (12,1) <0.001 1004 (4,1)

140 (7,1) 1284 (6,4)

valor-p

95% 0.015

Sexo

Usuario de drogas

880 (7,5) 506 (4,2)

Análisis Multivariado (p ≤ 0.05) OR

IC 95%

0.031

2,03 1,06–3,88 1

0.037 0.002 0.263

2,35 1,05–5,26 4,79 1,74–13,14 1,59 0,70-3,62 1

2,20–6,30

0.009

2,80 1,29–6,08 1

3,60 1

1,91–6,79

0.003

2,93 1,44–5,98 1

1,34–5,66

0.587 0.338

2,76 1 1,29 1,50

0,50–3,33 0,65–3,46

0.003 0.001

1 5,71 2,08

1,80–18,07 1,34–3,23

0.029 0.697

0.730

1,12 1

0.001 0.027

1 9,51 2,70–33,47 2,00 1,08-3,72

0,57–2,22

*Tampoco influyen en el análisis bivariado: resistencia, alcohol, ser fumador, radiología, y localización.

IC: Intervalo de Confianza; OR: Odds ratio

26

tratamiento directamente observado, son los factores predictores de muerte en el análisis multivariado de las variables estudiadas (Tabla 7).

Tabla 7. Factores predictores de muerte Análisis Bivariado (p ≤ 0.05) Variables

N (%

valor-p

OR

muertes) Edad

Análisis Multivariado (p ≤ 0.05) IC

18-30 31-50 >50

497 (0,2) 596 (0,8) 397 (5,3

Sexo

Hombre Mujeres

920 (1,8) 532 (1,9)

0.965

0,98 1

0,44–2,16

País

Inmigrantes Autóctonos

442 (0,9) 1048 (2,2)

0.099

0,40 1

0,14–1,18

Situación laboral

Activo Incapacid. Lab. Parado Jubilado

901 (0,4) 68 (5,9) < 0.001 257 (0,8) 0.516 220 (6,8) < 0.001

Convivencia

Solo 157 (2,5) Indigente/Confin. 54 (5,6) Grupo 189 (0,5) Familia 1062 (1,6)

0.399 0.045 0.279

1,60 3,61 0,32 1

0,53–4,83 1,02–12,73 0,04–2,47

HIV

Sí No sabe No

66 (7,6) 364 (1,9) 1060 (1,4)

0.001 0.499

5,71 1,36 1

2,00–16,22 0,55–3,37

Tratamiento previo

Sí No

131 (3,8) 1320 (1,7)

0.092

2,34 1

0,87–6,28

Comprensión

Difícil Fácil

139 (5,0) < 0.001 1266 (0,7)

7,40 1

2,71–20,21

Alcohol*

Sí No

375 (2,4) 1064 (1,5)

0.258 0.258

1 0,621

872 (2,2) 21 (9,5) 597 (1,0)

0.046

4,72 1

Usuarios No drogas Sí intravenosa No sabe

0.191 0.001

Evolución Mejoría 982 (0,6) radiológica Estable/progresión 294 (3,1) 0.002 No sabe 214 (5,6) <0.001 Tratamiento Sí directamente No observado

152 (3,9) 1338 (1,6)

valor-p

95%

0.044

1 5,13 9,66 2,57 1

3,42–57,34 0,32–9,65 5,39–49,95

IC 95%

1 4,19 0,48–36,03 27,70 3,71–206,86 0.039

1 14,01 1,75 16,40

OR

10,88 1,12-105,01

0.012

12,26 1,74–86,04

0.018

9,93 1,48–66,34

0.020

4,07 1,24–13,29

0.006

23,59 2,46–225,99

0.038

3,4 1,07–11,77

0,27–1,41 1,02–21,74

1,81–14,55 3,58–26,04 1,02–6,48

*Tampoco influyeron en el análisis bivariado: resistencia, ser fumador y localización; IC: Intervalo de Confianza; OR: Odds ratio

27

DISCUSIÓN Cabe destacar en el estudio dos cosas de interés: por un lado, el importante número de colaboradores y la amplitud de la muestra; y, por otro, el hecho de que se conocen las conclusiones finales del 100% de los casos analizados a través de un exhaustivo seguimiento de las encuestas.

Así mismo, hay que hacer constar que las diferencias en los porcentajes de casos que constan en el mapa de las distintas CCAA no implican diferencias de tasas de incidencia entre unas y otras sino que hay CCAA en las que han participado un mayor número de colaboradores.

Algunos indicadores, obtenidos de la base de datos del presente estudio, llaman la atención. La distribución por sexos es la habitual y las diferencias de distribución etaria entre pacientes autóctonos y extranjeros, son las que corresponden a países, como España, con bajas tasas de incidencia versus aquellos en los que la incidencia de la enfermedad es elevada.

El porcentaje sobre el número total de casos en población inmigrante es cada vez mayor, al igual que en otros países de Europa y dicho porcentaje va en aumento16.

El número de casos a los que se les ha realizado antibiograma está muy alejado del 100% que la Organización Mundial de la Salud y la Unión Internacional de Lucha contra la Tuberculosis recomiendan (estudio sistemático de la resistencia a fármacos antituberculosos de primera línea de todas las cepas de Mycobacterium tuberculosis aisladas)17 y, a pesar de que los estudios publicados en nuestro país presentan notables diferencias metodológicas que dificultan su comparación y la obtención de conclusiones sobre la prevalencia nacional de resistencias, el presente trabajo permite afirmar que existe un aumento progresivo de las mismas (tanto globales como primarias)18-20, y que son especialmente elevadas entre la población inmigrante. Ello avala la necesidad de realizar estudios a nivel nacional para conocer cifras definitivas de sensibilidad a fármacos que confirmen la conveniencia de usar tres o cuatro fármacos en el tratamiento de los enfermos iniciales de tuberculosis y que permita conocer cifras de multirresistencias en España.

En lo referente al tipo de terapia aplicada, se observa que, tal y como estaba recomendado en nuestro país en función de las cifras de resistencias iniciales a isoniacida21, la mayoría de los pacientes autóctonos han recibido tratamiento con tres drogas versus los extranjeros (con mayor proporción de resistencia a Isoniacida) que han tomado en mayor proporción cuatro drogas. Aún así, el porcentaje

28

de inmigrantes a los que se trata con tres fármacos indica que existen todavía un elevado número de terapias incorrectas que pueden contribuir al aumento de las resistencias.

La mediana de días transcurridos entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento (retraso diagnóstico) no es peor que otras series publicadas22, siendo incluso inferior al que padecen otros países de baja incidencia23, pero llama la atención que es mayor en población autóctona que en extranjeros. Cabe pensar que la causa de dicha situación se debe a que se piensa tarde en la posibilidad de que exista una TB cuando se trata de un paciente autóctono; de hecho algún estudio demuestra que el 75% del retraso diagnóstico atribuible al Sistema Sanitario es responsabilidad del médico24. No podemos olvidar que cuanto mayor es el retraso diagnóstico mayor es la posibilidad de contagio de la enfermedad25 y que el número de casos resistentes va en aumento.

Cuando analizamos los resultados sobre tasas de cumplimiento se observa que aunque son algo inferiores a cifras publicadas por el Programa de Control de Tuberculosis de Barcelona (95,9%)26, se pueden considerar mejores a las publicadas por el grupo TIR de la SEPAR en 2004 (95%)27 pues en el denominador utilizado para hallar las tasas en este último, se han sumado curados, completados y abandonos mientras en el estudio ECUTTE se han sumado curados, completados, abandonos y perdidos (si se hubiese utilizado el mismo denominador la tasa de cumplimiento obtenida en ECUTTE sería del 98,1%). No obstante, si se comparan las tasas con las publicadas en series de otros países, el cumplimiento de la terapia antituberculosa en España es elevada: EE.UU28 (91,2%); San Francisco29 (88,6%); Noruega30 (83%); Europa31 (69%). No obstante, hay que hacer hincapié en que las tasas referidas son globales pero, si analizamos separadamente las de pacientes autóctonos e inmigrantes, las de estos últimos bajan notoriamente y que el porcentaje de casos de tuberculosis en esta población es cada vez mayor lo cual puede llevar a la situación de países como Noruega con tasa de cumplimiento global inferior a las de nuestro país pero con un porcentaje de casos de TB en pacientes extranjeros del 61%.

El análisis multivariado nos indica en qué tipo de pacientes debe ponerse especial interés en mejorar el cumplimiento del tratamiento mediante Terapia Directamente Observada (TDO). Con respecto a la TDO, es poco indicativo saber que se aplica en un 10,9% de los pacientes. Sería necesario para valorar el alcance de esta medida definir a qué pacientes debía aplicarse sistemáticamente y qué porcentaje de ellos la recibe.

La tasa de letalidad comparada con otros estudios32 es relativamente baja porque uno de los criterios de exclusión del estudio fueron los pacientes con tratamientos no

29

estándar (como aquellos con resistencias conocidas), con lo que la frecuencia de pacientes como por ejemplo los VIH o usuarios de drogas o pacientes de edad avanzada es baja. Los factores de letalidad son los lógicos, pues se confirma una mayor mortalidad entre la población más sensible y de mayor riesgo, pero también indican que hay que poner especial atención en la adherencia al tratamiento entre esta población y realizar un importante esfuerzo para conseguir una mejor comprensión de la enfermedad y de la necesidad del correcto cumplimiento de la terapia mediante la intervención de trabajadores de salud33, entre la población que presenta dicha dificultad.

Los resultados obtenidos hasta ahora mediante el estudio ECUTTE indican que si no tenemos en cuenta que sigue siendo el patógeno que mayor número de muertes produce y no tomamos todas aquellas medidas que ayudan a su control, la situación de España con respecto a la enfermedad no sólo no mejorará, sino que la situación social actual puede producir un notorio aumento de su incidencia.

CONCLUSIONES La proporción de casos nuevos no autóctonos es elevada y, en base a zonas del país que conocen este indicador con anterioridad, es cada vez mayor.

El retraso diagnóstico es claramente superior a los ≤ 30 días recomendados por los expertos.

El porcentaje de casos resistentes a drogas antituberculosas es elevado y parece que va en aumento en los últimos años, pero a pesar de ello en un 32,8% de los casos se desconoce el antibiograma.

Las tasas de cumplimiento en BK (+) no alcanzan el 95% recomendado por los expertos, en especial en población inmigrante.

El análisis multivariado indica que ser inmigrante, vivir solo, ser indigente, estar infectado por el VIH y la difícil comprensión por parte del paciente, son los factores que se asocian al incumplimiento de la terapia.

La inmigración tiene una clara influencia en la endemia tuberculosa en nuestro país: porcentaje sobre el número total de casos en incremento; cifras de resistencia a fármacos más elevadas; traslados, abandonos y perdidos en mayor proporción; tasas de cumplimiento mucho más bajas.

30

RECOMENDACIONES Debería conocerse la sensibilidad a los tratamientos antituberculosos en todos los casos diagnosticados.

Sería necesario un estudio nacional sobre resistencias siguiendo las normas de la OMS y la UNIÓN. Es preciso reducir el retraso diagnóstico y para ello hay que tener en cuenta que algunos estudios indican que el 50% de su origen está en el paciente, pero el 75% de la causa debida al sistema sanitario reside en el médico.

La TDO debe ser implementada en inmigrantes, en pacientes que viven solos y en aquellos que tienen antecedentes de TB tratada con anterioridad, pero también en casos en los que el clínico sospeche un mal cumplimiento.

31

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Submitted.

34

LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTES RESIDENTES EN ESPAÑA Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR

Coordinadores: Rafael Blanquer. Hospital Dr. Pesset. Valencia José A. Caminero. Hospital Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria Joan A. Caylà. Director PII TB. Agència de Salut Pública. Barcelona José M. García. Hospital San Agustín de Avilés. Asturias Joan Ruiz-Manzano. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona Rafael Vidal. Hospital Vall d’Hebrón. Barcelona Investigación de campo: Teresa Rodrigo. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona Estadístico: Martí Casals. Fundación RESPIRA de SEPAR. Barcelona

35

36

Índice

Colaboradores

38

Introducción

41

Metodología del estudio

43

Resultados

45

Discusión

50

Bibliografía

55

37

COLABORADORES Listado de colaboradores del estudio Agüero Balbín Ramón. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Alcázar Serrano José Luis. Instituto Nacional de Silicosis (Oviedo) Altube Urrengoechea Lander. Hospital de Galdakao (Galdácano) Anibarro García Luis. Unidad de Tuberculosis de Pontevedra (Vigo) Balagué Corbella Montserrat. Centro Penitenciario Hombres de Barcelona “La Modelo” Barrón Medrano Manuel. Hospital San Millán-San Pedro (Logroño) Blanquer Olivas Rafael. Hospital Universitario Dr. Peset (Valencia) Borderías Clau Luis. Hospital San Jorge (Huesca) Bustamante Ruiz Ana. Hospital Sierrallana (Torrelavega) Calpe Calpe José Luis. Hospital La Marina Baixa (Villajoyosa) Caminero Luna José Antonio. Complejo Hospitalario Dr. Negrín (Las Palmas de G.C.) Cases Viedma Enrique. Hospital Universitario “La Fe” (Valencia) Castrodeza Sanz Rafael. Hospital El Bierzo Ponferrada-León (Ponferrada) Caylà Buqueras Joan Artur. Agencia de Salud Pública de Barcelona (Barcelona) Cebrián Gallardo José Joaquín. Hospital Costa del Sol (Marbella) Ciruelos Ayuso José Esteban. Hospital de Cruces (Guetxo) De Souza Galvao Mª Luisa. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona) Díaz Cabanela Daniel. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña) Fernández Infante Begoña. Hospital de Navarra (Iruña) Fernández Jorge Ángeles. Hospital Río Carrión (Palencia) Gallardo Carrasco José. Hospital General de Guadalajara (Guadalajara) Gallego Díaz Miguel. Corporación Sanitaria Parc Taulí (Sabadell) García de Llanos César. Hospital General Isla Fuerteventura (Puerto del Rosario) García García José María. Sección de Neumología. Hospital San Agustín (Avilés, Asturias) García Pérez Francisco Javier. Hospital Universitario de la Princesa (Madrid) Gullón Blanco José Antonio. Hospital Universitario de Canarias (La Laguna) Iglesias Heras Miguel. Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) Jiménez Fuentes Mª Ángeles. Unidad Prevención y Control Tuberculosis (Barcelona) Kindelan Jaquotot José Mª. Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) Laparra Galíndez Javier. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

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Lloret Pérez Tomás. Hospital General Universitario de Valencia (Valencia) Marín Royo Margarita. Hospital General de Castellón (Castellón) Martínez Lacasa Javier Tomás. Hospital Mutua de Terrasa (Terrasa) Martínez Moragón Eva. Hospital de Sagunto (Sagunto) Martínez Sanchís Adela. Hospital de La Marina Baixa (Villajoyosa) Medina Gallardo Juan Francisco. Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla) Melero Moreno Carlos. Hospital 12 de Octubre (Madrid) Milà Augé Celia. Unidad Prevención y Control Tuberculosis Barcelona (Barcelona) Mir Viladrich Isabel. Hospital Son Llatzer (Palma de Mallorca) Morales Gordillo Miguel Ángel. Hospital Cruz Roja Inglesa (Ceuta) Moreno Celda Victoria. Hospital Carlos III (Madrid) Muñoz Cabrera Luis. Hospital Reina Sofía (Córdoba) Muñoz Esteban Carmen. Hospital Clínico Universitario de Valencia (Valencia) Muñoz-Calero Martínez José Antonio. Hospital Universitario Central (Oviedo) Parra Parra Isabel. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (El Palmar) Pascual Pascual Teresa. Hospital de Cabueñes (Gijón) Penas Truque Antón. Complejo Hospitalario Xeral-Calde (Lugo) Pérez Fernández José Antonio. Hospital Arnau de Vilanova (Valencia) Rivas López Piedad. Hospital Virgen Blanca (León) Ruiz Manzano Joan. Hospital Universitario Germans Trias y Pujol (Badalona) Sala Barbany Joan. Hospital Universitario Joan XXIII (Tarragona) Sánchez Benítez de Soto Mª Luisa. Unidad Tuberculosis Distrito Poniente (Almería) Sánchez Martínez Paquita. Hospital del Mar (Barcelona) Trujillo Santos Eugenio. Complejo Hospitalario de Ávila (Ávila) Valencia Ortega Mª Eulalia. Hospital Carlos III (Madrid) Vargas Puerto Antonio. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz) Vidal García Iria. Complejo Hospitalario Juan Canalejo (La Coruña) Vidal Pla Rafael. Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) Vizcaya Sánchez Manuel. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete (Albacete) Zabaleta Murguiondo Miguel. Hospital de Laredo (Laredo) Zubillaga Garmendia Gabriel. Hospital Donosita-San Sebastián (San Sebastián)

39

40

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA TUBERCULOSIS EN INMIGRANTES RESIDENTES EN ESPAÑA Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII-TB) de SEPAR INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) es la enfermedad contagiosa de mayor morbilidad. Se calcula que más de un tercio de la población mundial está infectada por el Mycobacterium tuberculosis (MT). En 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó la prevalencia de TB en 14,4 millones de enfermos y su incidencia anual en 9,2 millones de nuevos casos (139/105 habitantes) de los que el 44% son bacilíferos, el 8% VIH y el 5% multirresistentes a fármacos (MDR)1. En el mismo año, Europa tuvo una incidencia de 48/105 habitantes, que se limitó a 10/105 h. en sus países más industrializados. España notificó una tasa de 18,3/105 h., siendo el 19,3% de los casos pacientes extranjeros; no obstante, la tasa real de aquel año se estimó en 30/105 h.2. La prevalencia mundial de TB, que está directamente relacionada con la pobreza de los pueblos, ha disminuido progresivamente durante la segunda mitad del siglo XX, sobre todo en los países industrializados. Sin embargo, algunas circunstancias como la coinfección por el VIH, la movilidad geográfica de la inmigración laboral procedente en su mayoría de países con altas tasas de TB y el hacinamiento de la población más pobre en las grandes ciudades, han frenado su descenso al tiempo que ha aumentado en dichas poblaciones la resistencia a fármacos y la multirresistencia a fármacos (MDR) cerniéndose, además, la amenaza de la multirresistencia extrema (XDR).

Desde el inicio de la década de los 90 se detecta, en varios de los países más industrializados, una desaceleración en el descenso de sus tasas de TB, e incluso en algunos un cambio en su tendencia, que se atribuyó a las circunstancias citadas y a deficiencias en las infraestructuras de salud pública. En los países con baja prevalencia de TB ha disminuido su incidencia en autóctonos mientras ha aumentado en extranjeros, sobre todo en aquellos que proceden de países con altas tasas de TB que pueden estar infectados. Los recién llegados y los indocumentados no suelen acceder al sistema sanitario, han viajado y viven en peores condiciones. Además, es más probable que tengan resistencia o MDR.

41

En EE.UU, Canadá y varios países europeos se constató que el aumento de nuevos casos de TB se debía al incremento del porcentaje entre ellos de pacientes extranjeros, que sobrepasaban el 50% y en algún caso llegaba al 68%, con tasas muy superiores a las de los autóctonos de dichos países3, desarrollándose distintos programas para el diagnóstico y control de la TB en el inmigrante, con resultados variables que deben revisarse en términos de derechos humanos y costo-eficacia4.

En Europa, en 10 años, ha aumentado la tasa de TB en el Reino Unido, Noruega y Suecia, en los que las tres cuartas partes de los casos son extranjeros. Esta proporción ha aumentado también en los 18 países restantes sin alterar la tendencia descendente de sus tasas5. En la actualidad, viven en Europa, Asia y América del Norte 64,53 y 45 millones respectivamente de extranjeros, representando los inmigrantes indocumentados el 5% -30% de dicha población y el 5% -10% de los casos de TB6. Se estima que en 2005 vivían más de 800.000 inmigrantes indocumentados en España, desconociendo la incidencia de TB entre ellos6.

En España, el incremento de TB relacionada a inmigrantes se detecta en grandes urbes como Madrid o Barcelona7,8, y en algunas Comunidades Autónomas (CC. AA) como la de Madrid (35,1%), Cataluña (28,8%) o la Comunidad Valenciana (25,2%)9, en algunas zonas que concentran mucha inmigración como El Ejido (79%) y en menor o mayor grado en toda la nación10. En ausencia de cualquier programa nacional de prevención y control de TB dentro de nuestras fronteras, se desarrolló un Consenso para la prevención y control de la tuberculosis importada, que en sus conclusiones recomienda, entre otras cosas, el rápido acceso de los inmigrantes al sistema sanitario y que en su primer contacto con dicho sistema se realice un cribado de TB mediante historia clínica, prueba de la tuberculina y radiografía de tórax11. En nuestro país, a diferencia de otros, no se deporta al enfermo indocumentado hasta completar su tratamiento, y creemos que en todas las CC.AA tienen acceso al sistema sanitario sin ningún tipo de cargos, previa solicitud de tarjeta sanitaria.

Se desconoce si hay diferencia en la presentación clínica de la TB, en la rapidez y modos de su diagnóstico y tratamiento, así como en la evolución y el resultado de éste en función de las diferentes circunstancias de los pacientes autóctonos e inmigrantes. De dos estudios recientes al respecto se concluye que los inmigrantes recientes, aunque estén asintomáticos, deben revisarse periódicamente si tienen infiltrados pulmonares; y que los indocumentados se diagnostican más tarde, con síntomas más graves y enfermedad más evolucionada, no habiendo diferencia entre inmigrantes documentados y población autóctona12,13. En general, las diferencias detectadas en estudios españoles confirman las características conocidas del inmigrante (varón joven sin hábitos tóxicos ni especial riesgo de TB excepto por su país de origen) detectándose en algún estudio mayor prevalencia de resistencia a fármacos y pérdida del paciente entre los inmigrantes.

42

El objetivo de nuestro estudio es determinar la influencia de la inmigración en la incidencia anual de la tuberculosis en nuestro país, las características y circunstancias diferenciales, si las hay, entre pacientes autóctonos e inmigrantes e, indirectamente, valorar el cumplimiento de consensos y normativas por los neumólogos españoles y la eficacia de nuestro sistema sanitario ante el fenómeno.

METODOLOGÍA DEL ESTUDIO Se llevó a cabo un estudio multicéntrico de seguimiento prospectivo de una amplia cohorte de pacientes con TB, aportados por 61 colaboradores de 53 hospitales de España. Este trabajo fue uno de los promovidos por el Programa Integrado de Investigación en Tuberculosis (PII TB) de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Se incluyeron pacientes de edad igual o superior a 18 años diagnosticados por primera vez de TB entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de marzo de 2007, aunque las conclusiones finales de la totalidad de los casos no estuvieron disponibles hasta diciembre del año 2007. Los pacientes con resistencias conocidas o aquellos en los que estaba contraindicado iniciar tratamiento estándar para la TB fueron excluidos. Se solicitó el consentimiento informado verbal a los pacientes para su participación y la información obtenida, conteniendo datos sociodemográficos, de hábitos tóxicos, antropométricos, historia clínica, métodos diagnósticos, estudio de sensibilidad, tratamiento farmacológico, evolución clínica, adherencia al tratamiento y resultado del mismo, se coleccionó en un cuaderno de recogida de datos electrónico (CRD) disponible en una aplicación informática a la que los investigadores colaboradores accedían a través de la web de SEPAR creado para el Estudio del Cumplimiento Terapéutico en la Tuberculosis en España (ECUTTE) (Figura 1). Los casos fueron seguidos según un calendario de evaluación (Tabla 1).

De acuerdo con las Directrices Internacionales para la Revisión Ética de los Estudios Epidemiológicos (Council for the International Organizations of Medical Sciences -CIOMS-, Ginebra, 1991) y las recomendaciones de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE) sobre la revisión de los aspectos éticos de la investigación epidemiológica, el presente estudio fue sometido, para su evaluación, al Comité Ético de Investigación Centro Médico Teknon de Barcelona. Todos los registros que identificaban a los sujetos fueron confidenciales y tratados de acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

El control de la cumplimentación de las encuestas y la base de datos se llevó a cabo mediante comunicación telefónica y correo electrónico entre la investigadora de campo y los colaboradores del estudio.

43

Figura 1.

Tabla 1. Calendario de evaluación de los pacientes

Visita 1 Diagnóstico Criterios de inclusión/exclusión

X

Datos sociodemográficos

X

Hábitos tóxicos

X

Datos antropométricos

X

Historia clínica

X

Métodos diagnósticos empleados

X

Tratamiento farmacológico

X

Visita 2 2 Meses

Visita 3 Visita 4 6 Meses 9,12,18 Meses (Opcional)

X

X

X

X

X*

X

Evolución clínica

X

X

X

Adherencia al tratamiento

X

X

X

X

X

X

X

X

Recogida de muestras

X

Estudio de sensibilidad Resultado del tratamiento *En el caso de continuar otro periodo de tratamiento

44

X

Análisis estadístico: se realizó un estudio descriptivo de las variables cualitativas y cuantitativas recogidas para caracterizar la población estudiada. Se analizó la distribución de frecuencias y se calcularon medidas de tendencia central, desviación estándar e intervalos de confianza al 95% (IC). La comparación de proporciones entre grupos se realizó mediante la prueba de chi cuadrado, con el test de Fisher bilateral cuando ha sido pertinente. La comparación de variables cuantitativas se realizó mediante la prueba de la t de Student o su equivalente no paramétrico, U de Mann-Whitney, en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianzas. Las medidas de asociación se calcularon mediante odds ratios (OR) con sus IC. El análisis de factores asociados al abandono del tratamiento, a la letalidad y a la aparición de resistencias se analizó mediante regresión logística (método stepwise) incluyendo de forma exploratoria todos aquellos factores que pudieran influir en el mismo. Se consideró significativo un valor “p” menor de 0,05. Los análisis se realizaron con el paquete estadístico SPSS, versión 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA).

RESULTADOS De los 1.500 casos incluidos durante el periodo de estudio, 10 fueron descartados por no cumplir alguno de los criterios de inclusión, por lo que el número total de casos analizados fue de 1.490 (Figura 2). De ellos 442 (29,7%) eran extranjeros procedentes de 48 países diferentes siendo los de mayor población: Rumanía (13,7%), Bolivia (13,5%), Marruecos (11,5%), Paquistán (9,5%), Ecuador (7,5%), Senegal (4,6%), Colombia (4,4%) y Perú (4,4%) (Figura 3).

La mayoría eran varones (60,2%) (Figura 4), casi en su totalidad en edad comprendida entre los 18 y los 50 años (93,5%) (Figura 5), profesionalmente activos (72,3%), que viven en familia o en grupo (88,4%), que proceden en general de los

Figura 2.

45

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

46

servicios de urgencias (53,6%), con tuberculosis pulmonar (80,1%), tratamiento inicial con 4 drogas (82,2%), una parte importante tiene antecedentes de tratamiento antituberculoso previo (9,1%), y en general (83,9%) comprenden bien lo que es la tuberculosis y su tratamiento. En lo que a factores de riesgo se refiere, tienen baja frecuencia de VIH, ADVP, consumo de tabaco y de alcohol. Las cifras Tabla 2. Distribución de pacientes en función de las variables estudiadas y análisis bivariado de inmigrantes versus autóctonos

Variables

Autóctonos Inmigrantes Valor p

OR

IC 95%

0.82

0.65 - 1.04

(N y %)

(N y %)

Hombres

663 (64,7)

257(60,2)

Mujeres

362 (35,3)

170 (39,8)

18-30

285 (27,2)

212 (48,0) <0.001 9,43

6,21 - 14,33

31-50

395 (37,7)

201 (45,5) <0.001 6,45

4,26 - 9,77

>50

368 (35,1)

Situación

Activo

591(58,1)

laboral

Incapacidad laboral

Sexo Edad

1

310 (72,3) <0.001 11.01 4 (0,9)

0.39 - 4.32

105 (24,5) <0.001 14.50

7.33 - 28.67

Jubilado

210 (20,6)

10 (2,3)

128 (12,4)

29 (6,7)

Indigente o confinado

33 (3,2)

21 (4,9)

Grupo

36 (3,5)

Familia

0.655

5.75 - 21.08

1.31

152 (14,9)

Procedencia Médico Atención Primaria

1

29 (6,6)

Paro Convivencia Sólo

1 0.003

0.35

0.18 - 0.70

1

153 (35,6) <0.001 6.67

3.46 -12.87

835 (80,9)

227 (52,8)

0.003

0.42

0.24 - 0.75

185 (17,7)

83 (18,8)

0.001

2.09

1.35 - 3.25

Urgencias Hospital 445 (42,5)

237 (53,6) <0.001 2.49

1.68 - 3.67

No consta

245 (23,4)

85 (19,2)

1.05 - 2.49

Especialista

173 (16,5)

37 (8,4)

929 (91,0)

391 (90,9)

Sí

92 (9,0)

9 (9,1)

No

616 (58,8)

256 (57,9)

0.582

1.33

0.48 - 3.66

No consta

416 (39,7)

181 (41,0)

0.524

1.39

0.502 - 3.85

16 (1,5)

5 (1,1)

Trat. previo No ADVP

64 (6,3)

0,105

Sí

0.028

1.62 1

0.971

0.993

0.67 - 1.47

1

1 (Continúa)

47

(Continuación) Tabla 2. Distribución de pacientes en función de las variables estudiadas y análisis bivariado de inmigrantes versus autóctonos

Variables Pruebas

Autóctonos Inmigrantes Valor p BK (+)

(N y %)

(N y %)

OR

IC 95%

611 (58,3)

265 (60,0)

0.631

0.885

0.53-1.45

diagnósticas BK (-) / Cult. (+) 258 (24,6)

76 (17,2)

0.066

0.601

0.34-1.03

BK (-) / Cult. (-) / Otros (-)

128 (12,2)

76(17,2)

0.500

1.21

0.69-2.11

51 (4,9)

25 (5,7)

Otros (+) Localización Extrapulmonar

1

99 (9,5)

60 (13,7)

40 (3,9)

27 (6,2)

Pulmonar

899 (86,6)

350 (80,1)

Tratamiento 3 Drogas

698 (68,8)

72 (17,8)

4 Drogas

316 (31,2)

333 (82,2) <0.001 10.21

Sensibles

801 (95,2)

318 (91,1)

40 (4,8)

31 (8,9)

No

963 (95,9)

369 (87,9)

Sí

41 (4,1)

51 (12,1)

Mixta

Resistencia

Resistentes Abandono Alcohol Tabaco

0.718

0.898

0.50 - 1.61

1 0.032

0.577

0.34 - 0.95

1 7.66 - 13.61

1 0.007

1.95

1.20 - 3.17

1 <0.001 3.24 1

2.11 -4.98

No

694 (68,6)

370 (86,4) <0.001

2.14 - 3.96

Sí

317 (31,4)

58 (13,6)

No fumador

406 (39,2)

270 (61,8) <0.001 2.50

Ex-fumador

630 (60,8)

167 (38,2)

No Sí

717 (68,4) 47 (4,5)

343 (77,6) 19 (4,3)

0.547

1.18 1

0.68 -2.04

No sabe

284 (27,1)

80 (18,1)

0.228

0.69

0.38 - 1.25

No

956 (91,2)

382 (86,4)

Sí

92 (8,8)

60 (13,6)

928 (92,6)

338 (83,9)

74 (7,4)

65 (16,1)

2.91 1.99 - 3.15

1

y fumador VIH

TDO

Comprensión Fácil Difícil

1 <0.001 1.63

1.15 -2.30

1 <0.001 2.41

1.69 - 3.44

de TDO no son elevadas (13,6%) y el retraso diagnóstico tiene una mediana de 42 días. El porcentaje de resistencias es mayor (8,9%) que en autóctonos (4,8%) y abandonan la terapia en una mayor proporción (12,1% vs 4,1%) (Tabla 2).

48

En el análisis bivariado con respecto a la población autóctona (Tabla 2), se aprecian diferencias significativas en muchas de las variables estudiadas. Dichas variables son: pertenencia a los grupos de edad 18-30 y 31-50, mayor proporción de paro, conviven más en grupo, proceden más de urgencias o de atención primaria que del médico especialista, padecen con más frecuencia formas extrapulmonares o mixtas, hay una menor proporción de fumadores y consumidores de alcohol, a la mayoría se les prescribe tratamientos con 4 drogas, son más resistentes, abandonan más tratamiento, se les aplica TDO con mayor frecuencia y la comprensión es más difícil.

El estudio multivariado indica que las variables que diferencian de forma significativa a la TB en población inmigrante respecto a la autóctona son: los grupos de edad de 18-30 (OR:3,08;IC:1,70-5,56) y de 31 a 50 (OR:2,90;IC:1,62-5,20); Tabla 3. Análisis multivariado inmigrantes versus autóctonos

Variables Edad

Valor p

OR

IC 95%

18-30

<0.001

3,08

1,70 - 5,56

31-50

<0.001

2,90

1,62 - 5,20

>50 Situación laboral Activo Incapacidad laboral Paro

1 <0.001

Sólo

0.372

0.50

0.11 - 2.32

6.74

2.53 - 17.90

1 0.122

Indigente o confinado

Procedencia

0.50

0.20 - 1.20

1

Grupo

<0.001

6.16

2.64 - 14.35

Familia

0.05

0.46

0.21 - 1.00

Médico Atención Primaria

0.095

1.60

0.92 - 2.78

Urgencias Hospital

0.006

1.98

1.21 - 3.23

No consta

0.161

1.49

0.85 - 2.62

Especialista Alcohol

No

Tabaco

No fumador

1 0.001

2.02

<0.001

2.92

Sí

2.13 - 4.03

1

Fácil Difícil

1.35 - 3.04

1

Ex-fumador y fumador Comprensión

2.21 - 14.50

<0.001

Jubilado Convivencia

5.67

1 <0.001

3.91

2.32 - 6.59

49

el paro (OR:6,74;IC:2,53-17,90); viven más en grupo (OR:6,16;IC:2,64-14,35); proceden más de Urgencias Hospitalarias (OR:1,98;IC:1,21-3,23); consumen menos tabaco (OR:2,92;IC:2,13-4,03) o alcohol (OR:2,02;IC:1,35-3,04); mayor dificultad de comprensión (OR:3,91;IC:2,32-6,59) (Tabla 3).

Cuando se analizan los resultados obtenidos tras el tratamiento en uno y otro grupo, se obtienen los datos que se muestran en la Tabla 4 en la que se observan mayores proporciones de traslados, abandonos de tratamiento y casos perdidos.

El estudio sobre resistencias indica que tanto las resistencias globales (18,3% vs 7,9%) como las primarias (16,6% vs 6,6%) presentan diferencias significativas entre inmigrantes y autóctonos (p<0,001 y p<0,001 respectivamente). Lo mismo ocurre con las multirresistencias (p=0,001; OR:10,14;IC:1,99-69,50) (Tabla 5).

La letalidad fue del 0,9% y no existen diferencias significativas con respecto a la población autóctona (p=0,085).

DISCUSIÓN En este estudio multicéntrico realizado en España con pacientes diagnosticados de tuberculosis y en los que se inició tratamiento estándar debido a que no tenían resis-

Tabla 4. Distribución según el resultado final de la terapia

Conclusión final

N Autóctonos (%)

N Inmigrantes (%)

N Total (%)

Curado

583 (55,6)

209 (47,3)

792 (53,2)

Tratamiento completado

380 (36,3)

160 (36,2)

540 (36,2)

Fracaso

1 (0,1)

1 (0,2)

2 (0,1)

Traslado

16 (1.5)

17 (3,8)

33 (2,2)

Abandono

13 (1,2)

14 (3,2)

27 (1,8)

Muertes

23 (2,3)

4 (0,9)

27 (1,8)

Perdidos

28 (2,7)

37 (8,4)

65 (4,4)

Otra

4 (0,4)

0 (0,0)

4 (0,3)

Total

1.048 (100,0)

442 (100,0)

1.490 (100,0)

50

Tabla 5. Diferencias en la distribución de resistencias entre inmigrantes y autóctonos

Resistencia

N Autóctonos N Inmigrantes Valor p N/total (%)

Global

Primaria

N/total (%)

59/745 (7,9)

55/301 (18,3) <0,001

2,60

1,72-3,93

Isoniacida

27/745 (3,6)

26/301 (8,6) <0,001

2,51

1,39-4,54

Rifampicina

2/745 (0,3)

8/301 (2,7)

0,001

10,14 1,99-69,50

Pirazinamida

6/745 (0,8)

4/301 (1,3)

0,817

Etambutol

5/745 (0,7)

3/301 (1,0)

0,871

Estreptomicina

19/745 (2,6)

14/301 (4,7)

0,162

Total

45/682 (6,6)

46/277 (16,6) <0,001

2,82

1,78-4,47

Isoniacida

22/682 (3,2)

23/277 (8,3) <0,001

2,72

1,43-5,16

Rifampicina

1/682 (0,1)

6/277 (2,2)

0,002

15,08 1,80-33,87

Pirazinamida

5/682 (0,7)

2/277 (0,7)

0,99

Etambutol

4/682 (0,6)

3/277 (1,1)

0,689

Estreptomicina

13/682 (1,9)

12/277 (4,3)

0,05

14/63 (22,2)

9/24 (37,5)

0,24

Isoniacida

5/63 (7,9)

3/24 (12,5)

0,80

Rifampicina

1/63 (1,6)

2/24(8,3)

0,37

Pirazinamida

1/63 (1,6)

2/24 (8,3)

0,37

Etambutol

1/63 (1,5)

0/24(0,0)

1

Estreptomicina

6/63 (9,5)

2/24 (8,3)

1

No Sí

XDR

IC (95%)

Total

Adquirida Total

MDR

OR

No Sí

743/745 (99,7) 293/301 (97,3) 2/745 (0,3)

8/301 (2,7)

1 0.001

10.14 1,99-69,50

0,06

5.00 0.79 - 39.45

743/745 (99,7) 297/301 (98,7) 2/745 (0,3)

4/301 (1,3)

1

tencias iniciales conocidas a los fármacos antituberculosos, hemos analizado las diferencias entre los pacientes autóctonos y los inmigrantes procedentes de otros países.

Entre las características antropomórficas, existía una diferencia de edad significativa, puesto que los pacientes inmigrantes eran más jóvenes, predominantemente menores de 50 años (93,5%). Por el contrario, los autóctonos eran mayores de dicha edad en un 35.1% de los casos, lo que concuerda con otros estudios nacionales y extranjeros7,12,14,15 en los que la edad de los inmigrantes era menor que la de los nativos. Ello se justifica totalmente por las características demográficas de las

51

personas inmigrantes que llegan a España principalmente por motivos económicos, por lo que suelen ser jóvenes y en edad laboral activa; teniendo en cuenta además que la inmigración es un hecho relativamente reciente en nuestro país (dos últimas décadas), la proporción de personas mayores de 50 años es mucho menor en inmigrantes que en la población general.

En relación con la situación laboral, los pacientes inmigrantes estaban en actividad o parados, es decir, con posibilidad de trabajar, lo que explica igualmente las diferencias etarias entre las personas inmigrantes y las autóctonas. En un estudio realizado en EE.UU los inmigrantes estaban con mayor frecuencia que los nativos en paro o desempleo13.

La convivencia en grupo era un factor de riesgo de desarrollar tuberculosis en inmigrantes; éstos, debido a las difíciles situaciones económicas, han de vivir agrupados en formas diferentes a la unidad familiar más frecuente en la población autóctona. El agrupamiento de personas es un factor de riesgo para la transmisión de la tuberculosis8 y así se demuestra en nuestro estudio, aunque no hemos realizado caracterización de la transmisión por epidemiología molecular lo que nos proporcionaría datos acerca del modo de transmisión.

Los pacientes diagnosticados de tuberculosis en España proceden de Atención Primaria o de los Servicios de Urgencias de nuestros hospitales a los que los pacientes acuden enviados por su médico de Atención Primaria o, en numerosas ocasiones, de forma espontánea ante la presencia de síntomas. En el caso de los inmigrantes los enfermos procedían preferentemente de los Servicios de Urgencias. Ello puede ser explicado por su mayor accesibilidad y concentración de medios diagnósticos y por los frecuentes cambios de domicilio o situación irregular que ocurre en el colectivo de inmigrantes. Este hecho de mayor procedencia de los servicios hospitalarios también se ha observado en un estudio de la comunidad madrileña7.

En cuanto a los hábitos tóxicos, no presentaban tanta frecuencia de alcoholismo o tabaquismo como los enfermos españoles. Las costumbres de origen religioso y las dificultades económicas que tiene la población foránea les ha de hacer más difícil el consumir este tipo de drogas. En relación con el alcohol, también se encontraron diferencias significativas con respecto a la menor ingesta excesiva de alcohol en inmigrantes respecto a los nativos (0 vs 27,7%), en un estudio realizado en Suiza12.

La población inmigrante mostraba una comprensión difícil de la enfermedad, su tratamiento y su seguimiento en relación con la autóctona. Su explicación es obvia por razones de idioma, sociales y económicas. Habría que intentar por todos los medios posibles solucionar este problema, utilizando recursos de atención social y

52

educativa, como los agentes comunitarios de salud que actúan como mediadores culturales y traductores.

Respecto al seguimiento del tratamiento de la enfermedad y su evolución o conclusión final, la proporción de evoluciones satisfactorias (curados más tratamiento completado) es mayor en la población autóctona que en la inmigrante (91,9% vs 83,5%), siendo más frecuentes entre estos últimos los traslados a otras zonas, el abandono del tratamiento y la pérdida de seguimiento. Por todo ello, es evidente que la población foránea tiene más dificultades para finalizar con éxito el tratamiento, cuestión que debería intentar solucionarse con un control más estricto mediante la administración de la terapia con supervisión directa (es decir, directamente observada), un seguimiento más exhaustivo con revisiones más frecuentes, una colaboración entre las administraciones sanitarias de las diferentes CC.AA y, por supuesto, mediante el intento de integración y asimilación de la población inmigrante.

Tanto en resistencia global (primaria más adquirida) como en resistencia primaria total (sumada la resistencia primaria a todos los fármacos) y primarias a isoniacida y a rifampicina, la población inmigrante presenta diferencias significativas con respecto a los autóctonos, sin existir diferencias en la resistencia adquirida en ambos grupos. La resistencia primaria a isoniacida era de 3,2% en autóctonos y de 8,3% en los inmigrantes y la resistencia total primaria era de 6,6% en autóctonos y de 16,6% en inmigrantes, diferencia también hallada en otros estudios y revisiones nacionales e internacionales10,12,14. La obtención de estos resultados apoya la recomendación del empleo de cuatro fármacos en la terapia inicial en población inmigrante siguiendo el consenso establecido en 200311 para esta población, lo que justifica también que la población inmigrante en nuestro estudio fuera tratada con cuatro fármacos con mayor frecuencia que la autóctona. No obstante, es probable que esa diferencia se atenúe en el futuro dado que las actuales guías de tratamiento de tuberculosis, incluida la española16, abogan por el tratamiento inicial de cuatro fármacos para toda la población.

Los pacientes con MDR y XDR han sido más frecuentes entre inmigrantes aunque el número de casos es pequeño, por lo que la diferencia se ha de valorar con precaución. Hay que tener en cuenta, además, que en el estudio se excluían pacientes con resistencias conocidas, lo cual también es una limitación para demostrar las diferencias de frecuencia en MDR y XDR entre inmigrantes y autóctonos que han sido demostradas en otros estudios14,15.

En conclusión, se han encontrado diferencias significativas entre la población inmigrante y autóctona, en el sentido de que los inmigrantes eran con mayor frecuencia menores de 50 años y estaban en situación laboral activa o en paro, tenían

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como factores de riesgo de tuberculosis el vivir en grupo y la compresión difícil, procedían con mayor frecuencia de los servicios de urgencias, consumían menos alcohol y tabaco, tenían menor porcentaje de éxitos en el tratamiento con mayor pérdida de seguimiento, abandono del tratamiento y traslado a otras zonas y, por último, con un mayor porcentaje de resistencias globales y primarias tanto totales como a isoniacida y a rifampicina así como MDR. Sugerimos, por lo tanto, que se han de mejorar las condiciones de la población inmigrante para mejorar la comprensión de la enfermedad y su tratamiento (mejoras socio-económicas y disponibilidad de trabajadores sociales que atajen las dificultades de entendimiento), así como un mayor seguimiento de la terapia (administración observada de fármacos, revisiones más frecuentes, seguimiento más estricto y hasta intercomunicación de datos con las diferentes CC.AA españolas debido a la gran movilidad que presentan estos colectivos) con el fin de optimizar el cumplimiento de la misma y de este modo evitar la transmisión de la TB y, sobre todo, la aparición de resistencias y multirresistencias.

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LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD NORMATIVA SEPAR SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

Coordinador: Juan Ruiz Manzano. Servicio de Neumología Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona. Barcelona Participantes: Rafael Blanquer. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia José Luis Calpe. Sección de Neumología. Hospital de la Marina Baixa.

La Villajoiosa. Alicante José A. Caminero. Servicio de Neumología. Hospital Juan Negrín.

Las Palmas de Gran Canaria Joan Caylà. Agencia de Salud Pública de Barcelona José A. Domínguez. Servicio de Microbiología Hospital Universitario Germans Trias y Pujol. Badalona. Barcelona José Mª García. Sección de Neumología. Hospital de San Agustín. Avilés. Asturias Rafael Vidal. Servicio de Neumología. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona Correspondencia: J. Ruiz Manzano. E-mail: jruiz@separ.es

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Índice

Introducción

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Diagnóstico de la infección tuberculosa

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Diagnóstico de la enfermedad tuberculosa

65

Tratamiento de la tuberculosis

75

Bibliografía

95

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NORMATIVA SEPAR SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

INTRODUCCIÓN Lamentablemente, las novedades en tuberculosis se producen de forma lenta, demasiado lenta. No obstante, han pasado bastantes años desde las últimas normativas SEPAR sobre el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis y durante este período de tiempo no sólo se han producido avances en el diagnóstico y el tratamiento, especialmente en el campo del diagnóstico, sino que además hemos asistido a un importante cambio demográfico en España motivado por el incremento de la inmigración. En la actualidad, el 10% del total de la población española no ha nacido en el país y el 30% de los casos de tuberculosis corresponden a pacientes inmigrantes. Por todo ello, nos ha parecido oportuno y necesario revisar nuestras guías para actualizarlas y adaptarlas a la presente configuración social española.

En un esfuerzo de simplificación, hemos decidido agrupar en una sola, las normativas previas sobre diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis. Para la elaboración de la presente guía, hemos tenido en cuenta la evidencia científica disponible. El grado de recomendación se clasifica como A, B, C y D. El grado A significa que la evidencia científica en que se basa es buena o muy buena (estudios de nivel 1), el B que es razonablemente buena (estudios de nivel 2), el C que es escasa (series y casos) y el D que asienta en opiniones de expertos y consensos.

Agradecemos al comité científico de SEPAR la deferencia y la confianza que nos han otorgado al grupo de expertos para llevar a cabo la nueva normativa y esperamos y deseamos que sea de utilidad para mejorar el control de la tuberculosis.

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DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA PRUEBA DE LA TUBERCULINA (PT) En España se recomienda emplear la tuberculina PPD-RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1 ml que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrón internacional, la PPD-S. El principal inconveniente de la tuberculina radica en que la mayoría de proteínas presente en el PPD no son específicas de M. tuberculosis sino que las comparte con otras micobacterias. Esto provoca una disminución en la especificidad de la prueba, ya que individuos sensibilizados por exposición previa a otras micobacterias o vacunados con BCG también responden inmunológicamente al PPD1-3.

Las indicaciones de la PT se señalan en la Tabla 14. Debe practicarse según la técnica de Mantoux, por vía intradérmica en la cara anterior del antebrazo lejos de las venas y en piel libre de lesiones (D). Para tener la seguridad de que la dosis ha sido administrada intradérmica, deberá aparecer un habón después de la inyección.

La lectura se realizará a las 48-72 horas, midiendo en milímetros la induración que Tabla 1. Indicaciones de la prueba de la tuberculina

• Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos • Personas cuya radiografía de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis inactiva.

• Personas con sospecha clínica y/o radiológica de padecer enfermedad tuberculosa • Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo para el desarrollo de enfermedad tuberculosa, destacando las siguientes situaciones: • Infección por VIH • Adictos a drogas por vía parenteral • Marginados sociales • Enfermedades inmunodepresoras: leucosis, linfoma y otras neoplasias • Terapia inmunosupresora prolongada, anti-TNF y candidatos a trasplante.

• Personas que si están infectadas constituyen un riesgo social y epidemiológico si desarrollan una TB activa: • Cuidadores de guarderías infantiles • Personal docente • Personal sanitario • Personal de prisiones • Estudios epidemiológicos y control de programas antituberculosos

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se obtenga en la zona de la inyección y haciendo la medición según el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Sólo hay que medir los límites de la induración y si hay sólo eritema sin induración, el resultado se registrará como 0 mm. En caso de que la lectura no se pueda realizar a las 48-72 horas, también será válida si se efectúa antes de los 7 días5.

Interpretación de la PT Se considerará que una PT es positiva cuando presente una induración ≥ 5 mm. En las personas vacunadas con BCG, no se puede discernir con seguridad absoluta si la reacción es debida a infección por M. tuberculosis o es un recuerdo de la vacuna. Pero a efectos prácticos en los colectivos con alto riesgo de infección, el antecedente de vacunación no debe ser tenido en cuenta. En los vacunados se acepta que la respuesta a la PT de ≥ 5 mm es indicativa de infección por M. tuberculosis en convivientes y contactos frecuentes con enfermos tuberculosos bacilíferos, en personas cuya radiografía de tórax ofrezca imágenes compatibles con TB inactiva (demostrada con bacteriología y control evolutivo), en infectados por el VIH (o con factores de riesgo para infección por el VIH) y en silicóticos. Si el vacunado no se encuentra en ninguna de estas circunstancias, se valorará individualmente cada caso, teniendo en cuenta, sin que nunca se pueda descartar que se deba a la BCG, que a mayor diámetro de la induración obtenida, más probabilidad de que la causa de la respuesta a la PT sea la infección tuberculosa natural, en especial si la induración supera los 15 mm de diámetro3. Igualmente, la aparición de vesículas o de necrosis tiene que valorarse como indicativas de infección tuberculosa. Por otra parte, los resultados falsos negativos se pueden deber a defectos de la técnica o a enfermedades y situaciones que provoquen inmunosupresión, incluida la TB grave y la pleural. Además, es necesario recordar que tras la infección por M. tuberculosis han de transcurrir de 2 a 12 semanas para que los linfocitos T sensibilizados hayan pasado al torrente circulatorio y puedan reconocer la tuberculina depositada en la dermis. Durante este tiempo, aunque exista infección, puede no obtenerse respuesta a la PT. En general, no se detecta la positividad de una PT hasta pasados los 6 meses de vida.

La capacidad de respuesta a la tuberculina no permanece invariable durante toda la vida, ya que, aunque no llega a desaparecer, se puede debilitar con el tiempo.

Este fenómeno se observa en pacientes con edad avanzada que se infectaron en su juventud y en vacunados no infectados por M. tuberculosis. En estos casos, puede producirse el denominado efecto booster (empuje), que consiste en la estimulación de la capacidad de respuesta al realizar la PT. Para no confundir el efecto booster con una conversión de la tuberculina, a los pacientes mayores y vacunados con BCG con PT negativa6, hay que realizar una segunda PT entre los 7-10 días después y el resultado de esta segunda PT será el que se tome como definitivo. Conviene

63

remarcar que en un paciente no infectado, la práctica repetida de la PT no induce sensibilidad tuberculínica.

A efectos prácticos, se entiende por conversión de la tuberculina a la que tiene lugar dentro de un periodo máximo de 2 años desde que hay constancia de una tuberculina negativa.

TÉCNICAS IN VITRO DE INTERFERÓN- GAMMA (INF-) En los últimos años se han desarrollado diferentes técnicas de laboratorio para el diagnóstico de la infección tuberculosa. Las técnicas se basan en la detección del INF- liberado como respuesta a la estimulación in vitro de las células T sensibilizadas presentes en sangre periférica con antígenos específicos7 de M. tuberculosis.

Actualmente se emplean para la estimulación de las células T los antígenos RD1: Early Secretory Antigen Target-6 (ESAT-6) y Culture Filtrate Protein 10 (CFP-10), y el antígeno RD11: RV26548, que están presentes en el complejo M. tuberculosis pero ausentes tanto en la vacuna BCG como en otras micobacterias ambientales (excepto en M. kansasii, M. marinum y M. szulgai). Por lo tanto, estas técnicas discriminan a los individuos infectados por M. tuberculosis de los vacunados por BCG y de los expuestos a otras micobacterias9,10 (C). Además, incorporan controles para detectar la anergia y excluir así los falsos negativos. Por otra parte, pueden repetirse inmediatamente no viéndose afectadas por el efecto booster. En la Figura 1 se sugie-

Figura 1. Algoritmo de utilización conjunta de la prueba de la tuberculina y las técnicas in vitro del INF-gamma en el diagnóstico de la infección tuberculosa

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re un algoritmo de utilización e interpretación de los resultados de la tuberculina en combinación con las técnicas de INF-.

Esta tecnología in vitro presenta algunas ventajas adicionales respecto a la PT10-12: se evita la subjetividad en la interpretación de los resultados; la determinación puede repetirse si es necesario; la obtención de los resultados es rápida; se elimina la visita de lectura; se evita la pérdida de individuos que no acuden a la lectura; es de fácil estandarización y aplicación en el laboratorio; permite la inclusión de controles positivos para detectar a los pacientes anérgicos, y al realizarse en el laboratorio, no en un lugar visible como la PT, se respeta la privacidad del paciente.

El inconveniente de la técnica es su mayor coste económico. Se necesitan más estudios para determinar su eficiencia, no obstante, se acepta que en países con elevada prevalencia de TB su empleo es la opción más coste-efectiva.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA FACTORES DE RIESGO DE INFECCIÓN Y DE ENFERMEDAD En general, para infectarse de TB se requiere un contacto intenso y prolongado con un enfermo bacilífero. En el contagio influyen factores como la cantidad de bacilos presentes en la expectoración del enfermo, el grado de intimidad, la duración de la exposición, la edad del contacto (mayor riesgo en niños) y el estado inmunológico del mismo.

Los infectados con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad son: •

Los convertores recientes de la tuberculina (la máxima probabilidad se da en el primer año, en los dos primeros años es de alrededor del 5-8%, después disminuye progresivamente; en coinfectados por VIH sin tratamiento antirretroviral aumenta al 5-10% anual).

•

Los VIH y otros inmunodeprimidos (por enfermedades o por tratamientos inmunosupresores así como los tratamientos biológicos, a destacar entre éstos la importancia que han adquirido los fármacos anti-TNF).

•

Los que tienen lesiones tuberculosas pulmonares residuales nunca tratadas.

•

Los niños menores de 5 años13.

A esta relación aún deberíamos sumar los que tienen silicosis o pérdida ponderal marcada.

65

Aunque la TB puede afectar a cualquier persona, existen diversos colectivos que presentan una mayor incidencia con probabilidades muy variables (Tabla 2). Se acepta que aquellos colectivos con incidencias anuales superiores a 100/100.000 son los que reúnen factores de riesgo. Estos factores de riesgo ya clásicos se podrían también agrupar en 4 grandes categorías14: •

Biológicos: enfermedades diversas, VIH y otros inmunodeprimidos, deficiencia de vitamina D, factores genéticos.

•

Conductuales: tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanías.

•

Sociales: viviendas insalubres, pobreza, sanitarios, instituciones cerradas.

•

Ambientales: silicosis, asbestosis.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA TUBERCULOSIS La tuberculosis es una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas no permiten diferenciarla de otras entidades nosológicas. La mayoría de los casos son de inicio insidioso, poco alarmante y bastante variable, dependiendo de la virulencia del agente causal, edad, órgano afectado y estado inmunitario del huésped. Los síntomas se pueden dividir en dos grupos: •

Sistémicos. Los más frecuentes son la fiebre, la pérdida de apetito y peso, astenia, sudoración nocturna profusa y malestar general.

Tabla 2. Riesgo de desarrollar tuberculosis según diversas condiciones clínicas14

Condiciones Clínicas VIH y sida Silicosis Diabetes mellitus Hemodiálisis / insuficiencia renal crónica Gastrectomía

Riesgo relativo 100-500 30 2,0-4,1 10,0-25,3 2-5

Bypass gastrointestinal

27-63

Transplante: renal, cardíaco, pulmonar y otros

20-74

Carcinomas VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

66

16

•

Específicos de órgano. Varían según la localización de la enfermedad: • Tuberculosis pulmonar (TP): no existe una correlación entre la extensión de la enfermedad y la magnitud de los síntomas. La ausencia completa de sín tomas ocurre en el 5% de los pacientes adultos15. La primoinfección suele ser subclínica o producir síntomas leves e inespecíficos. El síntoma más frecuente de la TP es la tos, que puede ser seca o productiva, con expectoración mucosa, purulenta, hemoptoica y, ocasionalmente, hemoptisis franca; puede haber dolor torácico de características pleuríticas. La disnea se presenta en la enfermedad muy extendida y raramente en la tuberculosis miliar. Una forma especial de inicio es la neumonía tuberculosa, que puede presentarse como un cuadro clínico-radiológico similar a la neumonía bacteriana.

En los pacientes infectados por el VIH, los síntomas varían considerablemente, en el enfermo con inmunodepresión grave predominan los síntomas sistémicos, en el resto es similar a la población general.

• Tuberculosis pleural: puede presentase como una pleuritis aguda con fiebre alta y dolor torácico de características pleuríticas, pero lo habitual es como una pleuritis crónica con dolor torácico sordo y/o de características pleurí-ticas, febrícula, tos seca, deterioro del estado general, pérdida de peso, astenia y disnea progresiva.

• Tuberculosis ganglionar: si se afecta la cadena ganglionar periférica aparece una tumefacción indolora bien delimitada, de localización predominantementecervical y supraclavicular (escrófula). Con la progresión de la enfermedad pueden presentarse signos inflamatorios y trayectos fistulosos con drenaje de material caseoso. Si hay síntomas sistémicos disociados hay que sospechar infección por VIH u otras inmunodepresiones.

• Tuberculosis genitourinaria: la sintomatología más frecuente es la polaquiuria, disuria, hematuria y dolor en flanco, acompañada de piuria con cultivo negativo. La tuberculosis genital en las mujeres puede causar infertilidad, dolor pélvico y alteraciones menstruales. En los hombres puede producir orquitis y prostatitis o afectar al epidídimo manifestándose como una masa ligeramente dolorosa.

• Tuberculosis ósea: la columna, cadera y rodilla son las más frecuentemente afectadas. El dolor es el síntoma principal. Las alteraciones mecánicas dependen de la localización. La tumefacción es propia de las articulaciones periféricas.

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• Tuberculosis del sistema nervioso central: la manifestación más frecuente es la meningitis tuberculosa. Cursa con anorexia, malestar gene ral, cefalea, descenso del nivel de conciencia, rigidez de nuca y vómitos. La afectación del parénquima cerebral (tuberculoma) se manifiesta con convulsiones y signos focales.

• Tuberculosis laríngea: se manifiesta en forma de cambios de la voz y/o afonía y a veces odinofagia. Casi siempre se asocia a TB pulmonar.

• Tuberculosis miliar: es una enfermedad diseminada que se puede dar en cualquier paciente, aunque ocurre con mayor frecuencia en pacientes VIH positivos16. Ocurre por diseminación hematógena del M. tuberculosis y se presenta con pérdida de peso, anorexia, fiebre, sudoración nocturna y mal estado general.

En la enfermedad tuberculosa la manifestación hematológica más frecuente es una leucocitosis leve, con linfocitosis, aunque ocasionalmente pueden aparecer leucopenia o una reacción leucemoide. La anemia es frecuente en casos de enfermedad diseminada o evolución prolongada. Puede aparecer una pancitopenia por afectación directa de la médula ósea. En el estudio bioquímico se puede apreciar hiponatremia e hipocloremia en casos graves y diseminados, por secreción por parte del tejido pulmonar de una sustancia similar a la hormona antidiurética.

RADIOLOGÍA Tanto la tuberculosis pulmonar (TP) como la extrapulmonar carecen de signo radiológico patognomónico, aunque en la TP la principal sospecha diagnóstica se basa en una imagen radiológica sugestiva. Es una técnica sensible, pero poco específica. Actualmente tiene una gran importancia el uso de la tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución para la diferenciación entre lesiones residuales y activas.

•

68

Tuberculosis pulmonar: casi siempre causa alteraciones en la radiografía de tórax, aunque en la TB endobronquial, miliar y en paciente con VIH y una inmunodepresión severa puede ser normal. Se podrían definir cinco patrones radiológicos. El primero, denominado tuberculosis primaria, se da más frecuentemente con un estado inmunitario deficiente17,18 (C). En él se aprecia un infiltrado pulmonar, de extensión sublobular y de localización subpleural (foco de Ghon), en el lóbulo medio o inferior y menos frecuentemente en el segmento anterior del lóbulo superior, solo o acompañado de adenopatías hiliares (complejo de Ranke) o mediastínicas

asociadas, o bien como adenopatías sin infiltrado, principalmente unilaterales, que ocasionalmente pueden producir atelectasias por compresión.

También se puede apreciar derrame pleural y muy raramente cavitación.

El segundo patrón, denominado tuberculosis progresiva, se manifiesta por una consolidación extensa y cavitación en el foco pulmonar primario o en los segmentos apical o posterior de los lóbulos superiores. El tercero, el de tuberculosis posprimaria, se manifiesta por opacidades parenquimatosas heterogéneas mal definidas, distribuidas en más de un segmento, a menudo asociadas con cavitación que puede ser única o múltiple (cuya pared puede ser fina y lisa o gruesa y nodular). La localización más frecuente es en los segmentos posterior y apical de los lóbulos superiores o en el apical de los inferiores. La diseminación broncógena se manifiesta como nódulos de entre 5 y 10 mm, mal definidos, de distribución lobular o segmentaria a distancia de la cavitación, fundamentalmente en zonas inferiores de los pulmones. El cuarto patrón, el de tuberculosis miliar, está formado por innumerables nódulos entre 1-3 mm no calcificados, distribuidos por ambos campos pulmonares, con predominio en lóbulos inferiores, más visibles en el espacio retrocardiaco en la proyección lateral, y que pueden estar acompañados de consolidación, cavitación y adenopatías, calcificadas o no. Por último, el patrón tuberculoma presenta nódulos de diferentes tamaños, generalmente menores de 3 cm, de morfología variada, de contorno bien definido y liso aunque, ocasionalmente, pueden ser irregulares y mal definidos, con nódulos satélites circundantes y de localización predominante en lóbulos superiores.

•

Tuberculosis pleural: muestra en general un derrame pleural unilateral pequeño o moderado, aunque la cantidad de líquido puede llegar a ser importante. En un tercio de los pacientes existe enfermedad parenquimatosa visible radiológicamente en el mismo hemitórax del derrame.

•

Tuberculosis ganglionar: en la afectación de los ganglios internos la localización más frecuente es la paratraqueal derecha, hiliar y mediastínica. En la tomografía axial computarizada (TAC) se aprecian adenopatías con una zona central de baja atenuación y realce periférico en forma de anillo con la administración de contraste.

•

Tuberculosis genitourinaria: cuando afecta al riñón se pueden ver calcificaciones dentro del parénquima renal, y deformidades del cáliz renal. Si se afecta el uréter, éste se ve dilatado e irregular. La afectación de la vejiga se manifiesta como engrosamiento de la pared y disminución de la luz. La afectación genital en la mujer produce deformidad y obliteración de la cavidad endometrial y obstrucción de las trompas de Falopio.

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•

Tuberculosis del sistema nervioso central: en la afectación meníngea, la TAC puede mostrar una intensa y homogénea captación de contraste en la superficie cortical que se extiende dentro de los hemisferios, mientras que en la resonancia magnética (RM) depende del estado de la enfermedad. El tuberculoma se manifiesta en la TAC como masas redondeadas o lobuladas que demuestran captación de contraste en anillo.

•

Tuberculosis osteoarticular: habitualmente se observa un margen de destrucción bien definido en la zona anterior del cuerpo vertebral. La progresión de la enfermedad produce colapso anterior del cuerpo vertebral, produciendo la característica giba. El absceso paravertebral asemeja una masa en mediastino posterior.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS El único diagnóstico de certeza de TB lo pueden dar las técnicas microbiológicas que, lamentablemente, no son 100% sensibles, por lo que alrededor de un 1015% de los enfermos van a tener todas estas técnicas negativas y, sin embargo, se corresponderán con TB. Serán, por lo tanto, diagnósticos basados en la clínica, la epidemiología y las técnicas de imagen19.

Todas las técnicas microbiológicas son altamente específicas, pero su sensibilidad va a ir estrechamente ligada a la calidad y el procesamiento de la muestra recogida.

Diagnóstico microbiológico convencional de la tuberculosis El diagnóstico microbiológico convencional de la TB se sustenta en las siguientes técnicas: baciloscopia, cultivo, identificación de especie y antibiograma o pruebas de susceptibilidad19,20.

•

70

Baciloscopia directa. A pesar de los múltiples avances efectuados en los últimos años en el diagnóstico de la TB, la baciloscopia mediante la técnica de Ziehl-Neelsen continúa siendo la base para el diagnóstico y el seguimiento de la TB por su sencillez, rapidez, reproducibilidad en todos los ámbitos, bajo costo y porque detecta los casos contagiosos de la comunidad, la base para el diagnóstico y el seguimiento de la TB. La tinción de los bacilos va ligada a los ácidos micólicos de la pared micobacteriana, y éstos están presentes en el resto de las micobacterias y no se pierden cuando el bacilo muere. Por lo tanto, una baciloscopia positiva puede corresponderse con M.

tuberculosis vivo o muerto (lo que puede dificultar su interpretación en el seguimiento de los enfermos en tratamiento), o con otra micobacteria19,20.

Su principal inconveniente es su moderada sensibilidad, que está condicionada por la localización y el grado de afectación de la enfermedad, la calidad de la muestra y el tiempo que dedica el observador para determinar que una baciloscopia es negativa. La sensibilidad puede incrementarse mediante la concentración de la muestra. Sin embargo, su especificidad es muy elevada, superior al 95%, tan sólo limitada por los falsos positivos que pueden aportar otras micobacterias ambientales, o por otras muy infrecuentes causas técnicas. Por lo tanto, una baciloscopia negativa no descarta TB, pero una baciloscopia positiva prácticamente la confirma en más del 95% de los casos y es indicación de iniciar tratamiento19,20 (D).

La baciloscopia mediante técnica de fluorescencia (auramina) tiene la ventaja de un ahorro importante de tiempo en la lectura de la extensión (3-4 minutos frente a 15-20 minutos, en el caso de baciloscopia negativa), por lo que puede estar indicada, como cribaje, en aquellos centros que procesan muchas muestras diarias. De todas formas, la baciloscopia positiva por fluorescencia debe ser confirmada mediante la técnica de Ziehl-Neelsen19,20.

Los datos publicados sobre la sensibilidad de la baciloscopia en los infectados por VIH evidencian una sensibilidad similar o ligeramente inferior.

•

Cultivo de las micobacterias. La otra técnica básica en el diagnóstico de la TB es el cultivo, único método que puede asegurar con certeza la existencia de TB, si se acompaña de identificación, y el único que es completamente válido para evaluar el seguimiento del enfermo y asegurar su curación. Además, el cultivo es necesario para realizar las otras dos técnicas microbiológicas convencionales, la identificación y el antibiograma. Tiene, además, la importante ventaja de una mayor sensibilidad que la baciloscopia. El inconveniente de la larga espera necesaria para obtener el resultado -superior a 2-4 semanas, incluso con los métodos más rápidos-, y el complejo procesamiento de la muestra limitan tremendamente su utilidad para la decisión clínica. Con demasiada frecuencia el cultivo sólo confirma diagnósticos, no los realiza como base de la decisión clínica, que suele ser tomada en base a técnicas mucho más rápidas como la baciloscopia y la radiografía. En cualquier caso, en los países industrializados debe realizarse siempre19,20.

Básicamente, existen dos posibilidades de realizar los cultivos, en medio sólido y en medio líquido. El más utilizado y más barato es el medio sólido, sobre todo aquellos preparados en base de huevo (Löwenstein-Jensen). Sin embargo, las ventajas de una menor demora en obtener los resultados (2-4

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semanas frente a 3-8 semanas), una mayor sensibilidad y la posibilidad de automatización han hecho que poco a poco se hayan ido generalizando los medios líquidos, cuyo inconveniente es que tienen mayores tasas de contaminación (3-5% frente a 8-10%). En cualquier caso, su demora sigue siendo excesiva para la toma de decisiones clínicas.

Para los hemocultivos de las micobacterias son necesarias técnicas especiales, que estarían indicadas en pacientes muy inmunodeprimidos y febriles.

Aunque siempre se ha tomado al cultivo como la técnica de referencia del diagnóstico de la TB, se debe tener presente que algunos casos con baciloscopia positiva pueden ser cultivo negativo por pérdida de viabilidad de los bacilos o por el proceso de descontaminación de la muestra. Por otra parte, pueden ocurrir contaminaciones del laboratorio que nos den falsos positivos. Todo ello, sin embargo, no invalida el papel principal del cultivo en el diagnóstico y seguimiento de la TB. •

Identificación de especie. La identificación de especie confirma el diagnóstico de TB, al permitir diferenciar el complejo Mycobacterium tuberculosis del resto de micobacterias. La identificación se puede realizar por técnicas bioquímicas, por cromatografía y por sondas génicas. La complejidad de algunas técnicas bioquímicas y la demora en obtener los resultados han hecho que en la actualidad, en los países avanzados, se recomiende identificar mediante técnicas génicas, que pueden aportar un resultado en 2-4 horas, tanto si se realizan en muestra directa (técnicas de amplificación por PCR), como a partir de las colonias aisladas (técnicas de hibridación)19,20 (B).

•

Pruebas de susceptibilidad a fármacos. Pueden realizarse sobre medios sólidos, donde el método más utilizado ha sido el de las proporciones, y sobre medios líquidos, que ahorran mucho tiempo (4-8 semanas si se suma la duración del cultivo y estas pruebas) y son los más recomendados para los países desarrollados. Sin embargo, es necesario destacar que el resultado obtenido con estas pruebas no es 100% fiable y siempre debe ser interpretado en base a las características del enfermo y la historia terapéutica previa. Están estandarizadas y son relativamente sencillas de realizar para los fármacos de primera línea; como isoniacida (H), rifampicina (R), etambutol (E) y estreptomicina (S), pero no tanto para piracinamida (Z). En cualquier caso, mientras el resultado para H y R aporta una fiabilidad clínica superior al 90%, para E y S es más creíble el resultado sensible (superior al 80%), que el resistente, que siempre irá ligado a la resistencia a estos fármacos que exista en la comunidad21,22.

A pesar de que su uso se está generalizando, es necesario destacar que las pruebas de susceptibilidad a fármacos de segunda línea no se encuentran

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completamente estandarizadas y los resultados para muchas de ellas no son del todo fiables. Están más estandarizadas y su realización es más sencilla para fluoroquinolonas y aminoglucósidos (FQ y Ak), si bien todavía no está claramente definida la fiabilidad de sus resultados, que parece mayor para el resultado resistente que para el sensible. Sin embargo, para el resto de los fármacos de segunda línea, estas pruebas no están ni siquiera estandarizadas y es conocida la escasa relevancia clínica de su resultado21,22.

Nuevas técnicas diagnósticas microbiológicas A pesar de las múltiples líneas de investigación desarrolladas en este campo en los últimos 20 años, muy poco se puede incorporar al diagnóstico de rutina de la TB, y prácticamente nada a los países pobres. Tan sólo en los centros que dispongan de estas técnicas habría que resaltar el buen apoyo que pueden aportar las siguientes técnicas19,20 (B).

•

Detección rápida, mediante técnicas moleculares, de resistencia a R, pues habitualmente esta resistencia va ligada a una o varias mutaciones del gen rpoß. Esta detección, que puede ser realizada en muestra directa y aportar un resultado en pocas horas, también puede realizarse para los genes que codifican la resistencia a H (katG e inhA), aunque en el terreno la resistencia a R casi siempre va ligada a resistencia a H.

•

Técnicas moleculares de amplificación en muestras directas que son baciloscopia negativa, para incrementar su sensibilidad. Sus resultados pueden ser obtenidos en 4 horas. Sin embargo, su sensibilidad es muy probable que no supere a la del cultivo, en cualquier caso, los resultados positivos se deben interpretar de acuerdo con el grado de sospecha clínica23,24. Por el contrario, una baciloscopia positiva con una técnica de amplificación negativa orienta a que se trata de una micobacteria ambiental23,24.

OTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Histología El hallazgo anatomopatológico típico de TB es el granuloma necrotizante o caseificante con células de Langhans en muestras de tejido de los órganos afectos. En las formas extrapulmonares es la forma habitual para obtener el diagnóstico. Sin embargo, otras enfermedades pueden también producir lesiones granulomatosas parecidas (sarcoidosis, lepra, infecciones fúngicas, sífilis, etc.), por ello el diagnóstico histológico exclusivo sólo se considera como probable. Hay que recordar que las

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muestras histológicas se deben remitir también en fresco para posibilitar el cultivo para micobacterias, así como realizar la tinción de Ziehl-Neelsen para identificar posibles bacilos en las mismas (D). En los pacientes con infección por el VIH y/o con profundo trastorno inmunitario la lesión granulomatosa típica es inusual.

Laboratorio La elevación del enzima adenosinadeaminasa (ADA) que se libera a partir de los linfocitos activados, contribuye al diagnóstico de la tuberculosis pleural, peritoneal y meníngea. Cifras de ADA por encima de 45 UI/L en pleuritis y ascitis, y por encima de 8-10 UI/L en meninge y pericardio, tienen una elevada sensibilidad y especificidad para TB (C), pero también se pueden ver en otras enfermedades, por ello se deben interpretar con precaución, en especial en los países con baja prevalencia de TB. La determinación de ING-y en suero, pleura o lavado broncoalveolar (BAL), a diferencia de la infección, no es determinante para el diagnóstico de la enfermedad.

Recogida de muestras Las mejores muestras para el diagnóstico de la TB pulmonar son los esputos espontáneos de procedencia bronquial. Se recomienda recoger 3 muestras de días sucesivos que pueden guardarse en nevera. Cuando el enfermo no expectora puede intentarse la obtención de esputos tras humidificación con vahos o inducidos con aerosoles de suero fisiológico, aunque con mucha precaución por el riesgo de contagio por los aerosoles contaminados. En niños pueden realizarse 3 aspirados gástricos, pero en adultos que no expectoran, el método más recomendado es la broncoscopia (B). Hay que hacer el estudio microbiológico del broncoaspirado, del lavado broncoalveolar y de las biopsias de posibles lesiones endobronquiales en los que también se debe hacer el estudio histológico. También se intentará el estudio de los esputos postbroncoscopia (D).

En los derrames pleurales y en otras afectaciones de serosas deben recogerse muestras de los líquidos para estudios bioquímicos, bacteriológicos, citológicos y para la determinación de marcadores específicos como el ADA y, cuando es necesario, biopsia con aguja a ciegas o con pleuroscopia.

En la TB extrapulmonar es a veces necesaria la punción aspiración citológica con aguja fina o la biopsia quirúrgica para hacer el estudio histológico. Siempre se ha de complementar con la práctica de la baciloscopia, el cultivo y la identificación de micobacterias en la pieza obtenida25,26 (D).

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TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Atendiendo a las bases bacteriológicas para obtener la curación de todos los enfermos, el régimen recomendable para el tratamiento de los casos iniciales de tuberculosis en España es el de 6 meses. Consiste en 4 fármacos de primera línea durante los 2 primeros meses: isoniacida (H), rifampicina (R), piracinamida (Z) y etambutol (E) y posteriormente 2 fármacos R y H durante 4 meses (2RHZE/4RH)27-30 (A).

El concepto de caso inicial incluye a los pacientes nunca tratados (caso nuevo) y a los que hayan recibido tratamiento previo pero inferior a 2 semanas. En la silicotuberculosis se recomienda alargar la pauta hasta 9 meses y en la TB del SNC hasta 12 meses (D), en este último caso se deben añadir 20-40 mg. de corticoides en la fase inicial30 (A).

La indicación de añadir E a todos los enfermos se establece por motivos operativos y para cubrir la posibilidad de resistencia primaria elevada a H, que no es conocida con exactitud en todas las comunidades autónomas españolas. No obstante, el mismo esquema sin E es muy probable que continúe siendo válido para la mayoría de los enfermos con TB nacidos en España. El etambutol podrá ser eliminado de la pauta terapéutica cuando el antibiograma muestre sensibilidad a los fármacos de primera línea.

La medicación se debe tomar en una única dosis por la mañana y en ayunas, no ingiriendo nada hasta pasada media hora. La dosis de E en el niño, especialmente en los menores de 5 años, será de15 mg/kg peso al día28 (Tabla 3).

En la actualidad disponemos de preparados comerciales que combinan dosis fijas de los fármacos de primera línea y facilitan el cumplimiento del tratamiento, al reducir el número de pastillas a tomar y además previenen el desarrollo de resistencias al evitar la monoterapia en caso de abandono. La recomendación es que se generalice el empleo de las combinaciones fijas para tratar la tuberculosis (C). En la Tabla 4 se exponen las combinaciones fijas existentes en el mercado y su dosificación según el peso.

Como tratamiento alternativo al de 6 meses se puede utilizar el régimen de 9 meses (2RHE/7RH). Esta pauta está especialmente indicada en los pacientes con gota. Otros tratamientos alternativos posibles son los regímenes intermitentes de 6 meses que se administran 2 o 3 veces por semana. Estos son eficaces pero producen mayores efectos indeseables y requieren la administración observada (D).

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Tabla 3. Dosificación de los fármacos antituberculosos Fármaco

Dosis diaria

Isoniacida (H)

5 mg/kg, en niños 10-15 mg/Kg Máx. 300 mg/día

Rifampicina (R)

10 mg/kg, en niños 10-20 mg/Kg Máx. 600 mg/día

Piracinamida (Z)

20-30 mg/kg Máximo 2 g/día

Etambutol (E)

25 mg/kg los 2 primeros meses y seguir con 15 mg/Kg Niños < 5 años 15 mg/Kg Máximo 2 g/día

Estreptomicina (S) Capreomicina (Cp) Kanamicina (K) Amikacina (Ak)

15-30 mg/kg vía IM Máximo 1 g/día o 750 mg en > 50 años o peso inferior a 50 Kg

Cicloserina (Cs)

15 mg/kg Máximo 1 g/día

Protionamida (Pt) Etionamida (Et)

15 mg/kg Máximo 1 g/día

Ácido p-Aminosalicílico (PAS)

200 mg/kg Máximo 12 g/día

Moxifloxacino (Mx)

400 mg/día

Ciprofloxacino (Cx)

750 mg/12h

Ofloxacino (Ox)

400 mg/12h

Levofloxacino (Lx)

500-1000 mg/día

Clofacimina (Cf)

100-200 mg/día

Rifabutina (Rb)

5 mg/Kg Máximo 300 mg/día

Linezolid (Lz)

1200 mg /d

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES El hígado y el riñón, además de sufrir la toxicidad específica del fármaco, pueden potenciarla por deficiencia en su metabolismo o eliminación. En los pacientes con insuficiencia hepática o renal es aconsejable conocer el grado de alteración inicial que, aunque no se relaciona con el grado de deterioro por el tratamiento, orienta al clínico sobre la reserva funcional del órgano.

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Tabla 4. Tratamiento de la tuberculosis con preparados en combinación fija. Número de pastillas, según el peso del paciente y el preparado Peso

Rifater® (R 120 + H 50 + Z 300) Envase de 100 comp.

Peso

Rimcure® (R 150 + H 75 + Z 400) Envase de 100 comp.

Rimstar® (R 150 + H 75 + Z 400 + E 275) Envase de 60 comp.

< 40 Kg

3

38-54 Kg

3

3

40-49 Kg

4

55-70 Kg

4

4

50-64 Kg

5

> 70 Kg

5

5

> 64 Kg

6 FASE DE CONTINUACIÓN, 4 MESES

Peso

Rifinah® (R 300 + H 150) Envase de 60 comp.

Rimactazid® (R300 + H 150) Envase de 60 comp.

Tisobrif® (R 600 + H 300) Envase de 30 sobres

2

2

1

50-90 Kg

Enfermedad hepática Los fármacos H, R y Z se metabolizan en el hígado y son hepatotóxicos por el siguiente orden decreciente de frecuencia: H es el más frecuente aunque Z es el de mayor toxicidad hepatocelular dependiente de la dosis y R es responsable de ictericia y colostasis. La asociación de Z y R aumenta, y aún más con H, su hepatotoxicidad. De los fármacos de segunda línea, solo Pt y Et pueden llegar a serlo.

El abuso crónico de alcohol sin signos clínicos de hepatopatía crónica incrementa la probabilidad de toxicidad hepática pero no contraindica el tratamiento estándar si el paciente ha renunciado al hábito etílico28,31 (D). Entre las situaciones agudas, en la TB diseminada con alteración hepática debe iniciarse el tratamiento estándar bajo estrecha vigilancia de la función hepática, modificándolo si hay deterioro funcional27 (D). En otras enfermedades agudas, como la hepatitis, se debe comenzar con tres fármacos que no sean hepatotóxicos y continuar con SE o RH según sea la evolución tras la fase inicial28 (D). El tratamiento del paciente con enfermedad hepática crónica, sobre todo si está muy evolucionada, plantea serios problemas que siempre requieren dedicación especializada: debe evitarse la Z e intentar mantener HR o al menos R, aunque en manos expertas y situación clínica estable puede iniciarse el tratamiento estándar, con revisión semanal de la función hepática siguiendo los mismos criterios empleados en la hepatitis medicamentosa, e intentar modificarlo, si es necesario, reintroduciendo R y H sucesivamente, siempre con la protección de S , E, FQ o cicloserina (Cs).

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Insuficiencia renal Los fármacos E, S y todos los fármacos de segunda línea son o pueden llegar a ser nefrotóxicos, ya que se excretan por el riñón en forma activa, excepto Et en forma de metabolitos. Los fármacos antituberculosos imprescindibles (H, R y Z) que tienen metabolismo hepático y eliminación renal en forma inactiva pueden administrarse sin limitación de su dosis en la insuficiencia renal, siendo dializables H, R, E y sobre todo Z27. En nuestro país, sólo los medicamentos de administración oral con H no combinada a otros fármacos y uno de los combinados llevan incorporada piridoxina, recomendada para prevenir la neuropatía periférica. La pauta más segura, una vez descartada resistencia a fármacos es 2HRZ/4HR, que no tiene ninguna limitación31,28 (D). En la insuficiencia renal, puede administrarse E y S e incluso los de segunda línea si fuera necesario, reduciendo la cantidad de fármaco a excretar en función del filtrado glomerular. En general, aunque el aclaramiento de creatinina sea inferior a 50 ml/min deben mantenerse las dosis convencionales administradas tres veces por semana para asegurar la concentración inhibitoria mínima (CMI) necesaria para su acción bactericida27 (D), para aclaramientos inferiores a 30 ml/ min y pacientes en hemodiálisis puede usarse la misma pauta pero es recomendable monitorizar la concentración sérica de los fármacos. Los pacientes en hemodiálisis deben recibir el tratamiento, siempre después de la diálisis, ya que, excepto R, todos los fármacos de primera línea son dializables en mayor o menor grado.

Coinfección TB y VIH El tratamiento estándar (2HRZE/4HR) en pauta diaria con combinaciones fijas de fármacos es el más eficaz para el paciente infectado por VIH (B) y para el que se desconoce si lo está o no (A). Se recomienda determinar la serología VIH a todo paciente con TB32 (D). La coinfección TB-VIH debe ser manejada siempre por expertos en ambas infecciones30 (D). Los problemas terapéuticos se suelen derivar de la mayor prevalencia de MDR-TB en estos pacientes, que se trata con las mismas directrices que en el no infectado por VIH, de la gravedad y momento evolutivo de ambas infecciones y de la interacción farmacológica entre R y dos grupos de fármacos del tratamiento antirretroviral (TARGA): los inhibidores de la proteasa y algún inhibidor de la transcriptasa inversa no análogos a nucleósido, habiendo normativas32 y excelentes revisiones al respecto33,34 En esencia, se debe intentar siempre mantener la R y tratar la TB antes que el SIDA, si no ha llegado a estadio IV, para evitar el síndrome de reconstrucción inmunológica. Así, se aconseja: •

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Completar los 6 meses de tratamiento antituberculoso en el paciente con CD4+ > 350 células/mm3 antes de iniciar el TARGA.

•

Tratar la TB los dos primeros meses para CD4+ entre 200 y 350 células/ mm3 iniciando luego el TARGA con tres de sus fármacos compatibles con R, si es posible.

•

Tratar la TB de 2 a 8 semanas en el paciente con CD4+ <200 células/mm3, si tolera la espera, iniciando luego el TARGA con los mismos requisitos, o bien un tratamiento conjunto desde el inicio con TARGA utilizando sus fármacos compatibles con R o rifabutina, si su estado no permite el retraso32,34 (D). Sin R, el tratamiento antituberculoso es mucho menos efectivo; si es preciso puede utilizarse rifabutina que tiene pocas interacciones, o prolongar la fase de mantenimiento con HE hasta los 18 meses34 (D).

Embarazo y lactancia Ni el embarazo ni la lactancia modifican el tratamiento estándar de la TB30 (B), pudiendo añadirse pequeñas dosis de piridoxina para el lactante27,28 (D). En el embarazo está prohibida la S, así como K, Ak y Cp, por toxicidad fetal; se conoce poco la de otros fármacos de segunda línea, como Cs, Pt y FQ que requerirán una valoración puntual de su riesgo y beneficio27 (D).

Niños y ancianos El tratamiento de la TB en el niño sólo difiere del adulto en la dosificación de los fármacos con relación al peso (B). En los niños menores de 5 años es difícil obtener información sobre posibles alteraciones de la visión por E. El tratamiento del niño requiere facultativos expertos en ambas áreas27,30 (D). En el anciano, que con frecuencia reúne comorbilidad, tratamientos con numerosos fármacos y algún grado de deterioro de la función renal, debe vigilarse la interacción entre fármacos.

Intolerancia a la vía oral y pérdida de consciencia La pérdida de consciencia obliga a cambiar las formas farmacéuticas y la vía de administración, sea mediante gastrectomía percutánea o vía parenteral. La intolerancia gástrica puede obligar a fraccionar la dosis en varias tomas, a la administración de antieméticos o anti-H2 e incluso a la utilización de la vía parenteral. En nuestro país sólo están comercializados por vía parenteral: H, R, E, S, Ak, Kanamicina (K), Capreomicina (Cp) y FQ.

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EFECTOS ADVERSOS DE LA MEDICACIÓN27,31,35 En la mayoría de los pacientes la medicación antituberculosa habitual es bien tolerada y no presenta complicaciones ni efectos adversos significativos. Pueden ocurrir, preferentemente al inicio del tratamiento, síntomas leves tales como rash, urticarias, erupciones cutáneas, que se suelen resolver cambiando la preparación comercial y/o añadiendo tratamiento sintomático (antihistamínicos, raramente corticoides). También pueden aparecer trastornos digestivos leves (náuseas, vómitos) sin afectación hepática que se pueden solucionar con tratamiento sintomático (antieméticos, antiH2) o bien modificando el modo de ingestión de los fármacos (en varias tomas, repartiéndolas con las diferentes comidas, o tomándolas con las comidas).

También se pueden producir alteraciones hepáticas: elevación de transaminasas (citolisis) y/o elevación de la fosfatasa alcalina (colostasis) lo cual puede producir o no síntomas. En estos casos se ha de suspender la medicación si las cifras de transaminasas son cinco veces mayor de la normalidad en pacientes asintomáticos o tres veces mayor en sintomáticos. Si no es el caso, se puede continuar el tratamiento antituberculoso con vigilancia estricta (clínica y analítica) y medicación sintomática si es preciso. La ictericia es el síntoma de mayor gravedad y condiciona riesgo de muerte si no se retiran los tóxicos.

Otra complicación es la aparición de fiebre una vez que ha desaparecido tras el tratamiento (hay que tener en cuenta que la fiebre derivada de la propia enfermedad puede tardar varias semanas en desaparecer). Si se sospecha fiebre secundaria a fármacos, se ha de determinar qué medicación es la que lo produce con el fin de retirarla; en ocasiones se pueden añadir corticoides.

En el caso de que haya una complicación importante (fundamentalmente hepatitis o fiebre) se ha de determinar qué medicamento es el que causa el efecto secundario, debido a lo cual se ha de suspender el tratamiento hasta la desaparición de la fiebre o normalización de las pruebas hepáticas (asintomático y con niveles de transaminasas por debajo de dos veces la normalidad). Posteriormente se han de ir reintroduciendo los fármacos de uno en uno cada tres días (R se administrará en dosis progresiva: 125, 200, 450, 600), reservando la que supongamos que es la causa del problema (H es la que suele causar citolísis y R colostasis) o bien reiniciar el tratamiento completo excepto el fármaco que pensamos que puede ser la causa del problema. Una vez descubierto cuál es el fármaco causante del efecto secundario se ha de modificar la pauta de tratamiento (sin R o H no se podrá hacer pauta de 6 o 9 meses, sin Z no se podrá utilizar la pauta de 6 meses). En los casos en que es preciso suspender el tratamiento estándar conviene que el responsable del paciente tenga experiencia en el manejo de la enfermedad.

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Es importante advertir a los pacientes las posibles alteraciones auditivas (S), oculares (E) y las interacciones de la R con anticonceptivos hormonales orales.

Los principales efectos adversos de la medicación antituberculosa se expresan en la Tabla 5.

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Deben revisarse siempre las posibles interacciones entre los fármacos antituberculosos y el resto de fármacos administrados al paciente ya que son frecuentes y,

Tabla 5. Efectos adversos de la medicación antituberculosa de primera línea Hidracidas

• Rash • Elevación de las transaminasas • Hepatitis • Neuropatía periférica • Interacciones con antiepilépticos (fenitoína) o disulfiram (Antabus) • Artralgias

Rifampicina

• Rash • Hepatitis • Trombocitopenia • Fiebre • Cuadros pseudogripales • Hemolisis • Coloración anaranjada de fluidos corporales (orina, heces, lágrimas)

Piracinamida

• Malestar gastrointestinal • Elevación de ácido úrico • Rash • Hepatitis • Artralgia • Gota (raro)

Etambutol

• Neuritis óptica • Disminución agudeza visual • Rash

Estreptomicina

• Toxicidad vestibular y auditiva • Nefrotoxicidad

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en ocasiones importantes. Cuando un fármaco inhibe o potencia la eliminación de otro, condiciona que aumente o disminuya su concentración sérica pudiendo resultar tóxico o ineficaz a la dosis establecida. Las interacciones de fármacos utilizados conjuntamente, si son opuestas como en R y H, pueden compensarse pero en general predomina el efecto de uno de ellos, en este caso R. Excepto la rifabutina, muy poco utilizada, ningún fármaco antituberculoso modifica con relevancia clínica su eficacia por su interacción con otro. La rifabutina, entre otros efectos, aumenta su concentración sérica por indinavir y ritonavir, obligando a reducir la dosis diaria de indinavir a la mitad y la de ritonavir a 150 mg a días alternos27.

Por contra, los fármacos antituberculosos interaccionan con numerosos grupos terapéuticos por su acción inductora de diversos isoenzimas del sistema 3A del citocromo P450.

La rifampicina (R) como potente inductora de numerosos isoenzimas 3A e inhibidora de alguno de ellos, interacciona con muchos fármacos de uso frecuente36,37 (Tabla 6). Es necesario el seguimiento clínico del paciente tratado con estos fármacos, la modificación de su dosis y en ocasiones la determinación de niveles sanguíneos del fármaco implicado, que pueden condicionar la sustitución de R por otro fármaco. Debe recordarse el efecto rebote y la persistencia de los niveles séricos alterados hasta dos semanas después de concluir el tratamiento con R u otra rifamicina. De todas las interacciones descritas para R, sólo dos (saquinavir y voriconazol) contraindican formalmente su utilización conjunta. La rifabutina es la rifamicina con menor efecto inductor del citocromo P450.

MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y PREVENCIÓN Dado que el contagio de la tuberculosis se produce preferentemente por vía aérea, la sospecha clínica, aislamiento, diagnóstico e inicio del tratamiento, todo ello de forma precoz, son medidas fundamentales para evitar la transmisión.

Existen estudios sobre los efectos del tratamiento en la población bacilar y su acción bactericida y esterilizante, aunque no se refieren ni se han diseñado en relación con la transmisión de la tuberculosis38, con estos datos se asume que la contagiosidad de los pacientes con tuberculosis pulmonar disminuye de forma importante al inicio del tratamiento, aunque se desconoce el tiempo en que un paciente tratado deja de ser contagioso, establecido de forma empírica en dos o tres semanas.

82

El problema de la transmisión es especialmente importante en las instituciones cerradas, tanto en los hospitales tradicionales o unidades de hospitalización como en otros lugares: consultas, urgencias, residencias, cárceles, hospitalización a domicilio39.

En el medio hospitalario, a la llegada de un paciente al Servicio de Urgencias, si existe sospecha diagnóstica de tuberculosis debe ser aislado permaneciendo el menor tiempo posible en dicha unidad. Se han de evitar ingresos hospitalarios innecesarios y, en caso de ingreso, la estancia debe ser la menor posible. El personal sanitario que entra en contacto con un paciente con tuberculosis ha de usar mascarilla de partículas, mientras que el paciente que por algún motivo salga de su habitación (por ejemplo, realización de una radiografía) ha de utilizar mascarilla quirúrgica39; en ambos casos se ha de dar una explicación al paciente acerca de los motivos de su utilización30. Tras el ingreso hospitalario en habitación de uso individual, se suspenderá el aislamiento cuando se obtengan baciloscopias negativas y se alcance un diagnóstico alternativo o no se prosiga el estudio y se descarte el diagnóstico de tuberculosis. Si se confirma tuberculosis continuará el aislamiento.

Dado que no existe evidencia de cuándo un paciente deja de ser contagioso, parece prudente huir de plazos fijos para levantar el aislamiento hospitalario de los pacientes, tal como recomienda alguna normativa30; en otras39,40 se ponen una serie de condicionamientos, siendo nuestra recomendación la de evitar que los pacientes con tuberculosis en tratamiento compartan habitación con otros pacientes ingresados durante su estancia en el hospital (sería la situación ideal) o al menos esperar a suspender el aislamiento hasta que hayan transcurrido tres semanas de tratamiento, haya respuesta y adherencia al mismo, y existan baciloscopias negativas.

El lugar más adecuado para tratar a los pacientes y evitar la transmisión es su domicilio, en el que deben permanecer hasta que cumplan dos o tres semanas de tratamiento, evitando visitas y contactos con nuevas personas. Las recomendaciones se expresan en la Tabla 7.

CONTROL DEL TRATAMIENTO El objetivo del seguimiento del tratamiento es controlar el cumplimiento del mismo, detectar precozmente los efectos adversos y evaluar su eficacia. Estos controles deben incluir: •

Clínica. Anamnesis de la mejoría clínica y de los potenciales efectos adversos. Comprobar el correcto cumplimiento del tratamiento y motivar para que se mantenga en todo momento. Se debe realizar una prueba de reco-

83

Tabla 6.Grupos farmacológicos y fármacos que disminuyen significativamente su concentración sérica por interacción de la rifampicina según grado de evidencia y gravedad36,37 Fármacos cuya concentración sérica disminuye por efecto de la rifampicina

Grupos farmacológicos

Interacción demostrada* Intensa

Agentes cardiovasculares

Moderada Digoxina

Antibióticos de amplio espectro Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antidiabéticos orales

Pioglitazona, rosiglitazona

Antifúngicos

Caspofungin, fluconazol

Otros antiinfecciosos Antineoplásicos

Imatinib

Antirretrovirales: a) Inhibidores de la Proteasa b) Inhibidores de la transcriptasa inversa

Saquinavir (contraindicado), atazanavir, lopinavir, nelfinavir

Tamoxifeno

Broncodilatadores Hipolipemiantes Hormonas

Etinil-estradiol, etonogestrel, levonorgestrel, otros estrógenos y progestágenos

Inmunosupresores

Narcóticos

Morfina

Psicotropos

*Estudios controlados o farmacológicos experimentales con AUC de concentración sérica37. **Series de casos o casos publicados37

nocimiento de los fármacos, así como un examen sorpresa de orina para poder comprobar la coloración anaranjada característica de la rifampicina.

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Fármacos cuya concentración sérica disminuye por efecto de la rifampicina

Interacción probable: observada y publicada** Intensa

Moderada

Amiodarona

Acetildigitoxina, bosentan, carvedilol, diltiazem, disopiramida, enalapril, losartan, metoprolol, nifedipina, propafenona

Telitromicina

Cloramfenicol, doxiciclina Dicumarol, warfarina Lamotrigina, fentoina Clorpropamida, glicazida, repaglinida

Voriconazol (contraindicado), itraconazol

Ketoconazol

Atovacuona

Mefloquina Bexaroteno

Amprenavir, fosamprenavir, indinavir Delavirdine, efavirenz

Ritonavir Zidovudina Teofilina Atorvastatina, simvastatina Levotiroxina

Ciclosporina, tacrólimus, temsirólimus, sirólimus

Betametasona, cortisona, dexametasona, leflunomida, metilprednisolona, prednisolona, prednisona Fentanilo, metadona Buspirona, carbamazepina, citalopram, clozapina, haloperidol, sertralina, triazolam, ácido valpróico, zaleplon, zolpidem

La reacción de Eidus-Hamilton permite detectar la presencia de los metabolitos de H en orina. En las mujeres fértiles se advertirá de la interacción de la

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Tabla 7. ¿De qué fármacos antituberculosos disponemos?

Grupos de fármacos

Fármacos

Nº utilizable en una pauta no estándar*

1. 1ª Línea

H, R, Z, E

4

2. Inyectables

S, Cm, K, Ak

1

3. Quinolonas

Mx, Lx, Ox, Cx

1

Pth, Cs, PAS

3

Claritromicina, Cf, Amoxi-clavulánico, Linezolid, Thiacetazona, dosis altas de H

6

4. Otros antiTBC 5. Dudosos

*Hay 5 grupos de fármacos antituberculosos y en una misma pauta sólo se puede utilizar 1 fármaco de los grupos 2 y 3

R con los anticonceptivos orales. Es importante controlar los cambios peso, a fin de ajustar las dosis si fuera necesario. El control clínico debe realizarse a las 2-3 semanas para detectar errores y toxicidad precozmente y luego cada mes hasta finalizar el tratamiento.

•

Analítica. Debe incluir hemograma, recuento y fórmula leucocitario, TTP, perfil hepático, renal y ácido úrico. Debe realizarse siempre en el primer mes de tratamiento. En los controles posteriores deberán repetirse el hemograma y perfil hepático en el 2º, 4º y 6º mes.

•

Bacteriología. Baciloscopia y cultivo de esputo. Deberán llevarse a cabo a los 2º, 4º y 6º mes, siempre que sea posible la obtención de muestra.

•

Radiografía de tórax. Se realizará a los 2 meses y al finalizar el tratamiento, y siempre que se considere necesario. En la TB extrapulmonar individualizar las técnicas de imagen según la localización.

ADHERENCIA AL TRATAMIENTO El hecho de que la TB precise todavía de un tratamiento que dura tantos meses favorece que determinados individuos lo abandonen. Este fenómeno ya se observó cuando se introdujeron los modernos fármacos antituberculosos y ello favoreció que a partir de 1950 se fueran sentando las bases de los tratamientos directamente observados (TDO).

86

El cumplimiento del tratamiento indica que el paciente sigue las prescripciones médicas, mientras que adherencia comporta la cooperación activa del paciente, aunque en España estos términos se equiparan. El objetivo de un programa de control en nuestro medio debería ser alcanzar una adherencia al tratamiento superior al 90%.

Para ello es menester, en primer lugar, que el clínico motive al paciente explicándole la importancia de seguir el tratamiento y las recomendaciones usuales41. Se han ido identificando diversas estrategias para conseguir buenas adherencias y que, según grado de complejidad, son: tratamiento auto administrado con control mensual sin o con incentivos, tratamiento supervisado semanal, TDO bimensual, TDO diario o intermitente ambulatorio, TDO diario en unidad cerrada y TDO obligatorio42.

Los Center for Disease Control CDC de EEUU recomiendan el TDO en los grupos con adherencia inferior al 90%43. En nuestro país, los factores asociados al abandono del tratamiento más frecuentes son: enolismo, indigencia, encarcelamiento y toxicomanía. En estos grupos se recomienda el TDO. Si además se potencia la coordinación entre clínicos y el seguimiento de los pacientes por enfermeras de salud pública, se consiguen cumplimientos superiores al 95%44. Por lo que a los presos se refiere, si obtienen la libertad durante el tratamiento, la probabilidad de que lo abandonen es alta. Como quiera que en la mayoría de los casos son además, toxicómanos, una buena coordinación entre los programas de metadona de instituciones penitenciarias y los municipales puede lograr que estos pacientes completen el tratamiento45.

PAUTAS NO ESTÁNDAR Y RETRATAMIENTOS Una pauta no estándar (PNE) es la que contiene una combinación de fármacos distinta de la que se recomienda para los tratamientos iniciales (2 RHZ E o S/4RH).

Cuando la pauta no estándar se instaura tras un fracaso terapéutico o tras una recidiva con bacilos resistentes a algún fármaco de primera línea, se ha convenido en llamarlo retratamiento. Pero a efectos prácticos son equiparables.

Las PNE tienen siempre una duración superior a los 6 meses de las pautas estándar, desde 9 a 24 meses. Utilizan una prolongación de más de 2 meses en la toma de Z, E o S en la fase inicial y casi siempre incluyen otros fármacos de 2ª línea, que son menos efectivos, producen más efectos secundarios, son más caros y obligan a un cumplimiento muy estricto para no crear resistencias.

Motivos para iniciar una PNE Existen diversas situaciones que, tras el diagnóstico de la TB o que en el curso de un tratamiento estándar, obligan a iniciar o a cambiar el tratamiento inicial por un PNE:

87

•

Resistencias. La resistencia de M. tuberculosis a cualquier fármaco antituberculoso existe de forma natural por mutación espontánea, siempre que haya una colonia con más de 105 gérmenes. Para vencer esta resistencia natural, el tratamiento de la TB precisa la combinación de un mínimo de 3 fármacos. Se conocen los genes implicados en la aparición de la mayoría de las resistencias a los fármacos de primera línea y esto ha permitido disponer de pruebas rápidas de laboratorio que en poco tiempo aseguran la sensibilidad o resistencia a los fármacos clave: R y H. • Tipos de resistencias: las resistencias pueden ser primarias, en aquellos pacientes que nunca han recibido un tratamiento antiTB, y que generalmente es debido a un contagio con microorganismos resistentes, o secundarias o adquiridas, en aquellos enfermos que han hecho un tratamiento previo incorrecto, con monoterapias o biterapias abiertas o encubiertas.

También pueden ser: monoresistentes, si lo son a un solo fármaco, gene- ralmente a la H; multiresistentes (MDR), si la resistencia afecta por lo menos a R e H; o extremadamente resistentes (XDR), si aparte de la resistencia a R e H, también lo son a quinolonas y a alguno de los fármacos que deben administrarse por vía parenteral. Los enfermos con MDR y sobre todo con XDR son de muy difícil manejo y con un pronóstico incierto, sobre todo si tienen algún proceso inmunosupresor como el sida46,47.

• Sospecha de resistencias: la actual globalización del mundo hace que el riesgo de resistencias pueda crecer en todos los países, incluso en los que como España, las tasas de resistencias todavía son bajas. Por tanto, la sospecha de resistencias se debe tener en cualquier nuevo enfermo, sobre todo los que tienen lesiones extensas y con una densidad bacilar alta30 (B). De todas maneras el gradode sospecha será mayor en48,49 (B): • Fracasos terapéuticos, cuando los enfermos no mejoran ni clínica ni radiológicamente y mantienen los cultivos positivos con el mismo número de colonias tras 4 meses de tratamiento, o reaparecen los cultivos positivos tras unos meses de negativización. Es una situación de resistencia a todos los fármacos de la pauta, por lo que debe instaurarse un retratamiento con 3 o 4 fármacos nunca usados previamente. Los fracasos son raros en España, ya que sólo se producen cuando el paciente sigue de forma inadecuada un tratamiento sin las combinaciones de los fármacos en un solo medicamento, que son las que se utilizan habitualmente en nuestro país.

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• Inmigrantes, procedentes de países en vías de desarrollo y con altas tasas de resistencias.

• Recaídas en enfermos con historia de haber tomado previamente fármacos antituberculosos por enfermedad o infección. Cuando el tratamiento previo fue correcto no suele haber resistencias y puede repetirse el mismo tratamiento estándar. Si fue irregular, debe instaurarse un retratamiento con fármacos nuevos hasta obtener el antibiograma.

• Contactos íntimos con algún enfermo con TB resistente.

• Infectados por VIH. • La confirmación de la presencia de resistencias se debe hacer mediante pruebas del laboratorio de Micobacteriología: • Prueba rápida automatizada con: secuenciación sobre cultivo positivo, e incluso sobre la baciloscopia positiva. Permite detectar las mutaciones de los genes de la R (95%) y de la H (55%). Su resultado se tiene a las pocas horas. Hay que pedirlo siempre que esté disponible (Figura 2).

• Antibiograma de los 5 fármacos de primera línea sobre cultivo positivo en medio líquido. Se puede disponer a los pocos días del cultivo positivo. Hay que pedirlo siempre; cuando no es posible hay que hacerlo por lo menos a los grupos de más alto grado de sospecha, sobre todo en los casos con baciloscopia positiva.

• Antibiograma ampliado a fármacos de segunda línea. Los resultados pueden tardar de 3 a 5 semanas desde la obtención del cultivo positivo. Sólo hay que pedirlo cuando hay MDR y se sospecha XDR (Figura 2).

•

Intolerancia. Cuando al iniciar el tratamiento estándar aparece una intole rancia digestiva con vómitos, o enfermedad digestiva grave que no permiten un tratamiento seguro, debe instaurarse temporalmente una PNE con los fár macos que pueden administrarse por vía parenteral (Tabla 3). Progresivamente se reinstaurará la pauta habitual oral, que casi siempre es tolerada al cabo de varias semanas.

•

Toxicidad. Los fármacos antituberculosos tienen numerosos efectos tóxicos, algunos potencialmente muy graves que obligan a cambiar la pauta terapéutica de forma temporal o definitiva por una PNE.

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H: Isoniacida; R: Rifampicina

Figura 2. Estudio de resistencias. Laboratorio micobacterias

•

A veces, antes de instaurar el tratamiento inicial, hay una fuerte sospecha de que alguno de los fármacos dará problemas serios y se inicia con una PNE.

•

Interacciones. El fármaco que puede causar más problemas es la R que por ser un potente inductor del citocromo P450, aumenta la metabolización y reduce la vida media de muchos medicamentos que se toman para tratar otras enfermedades concomitantes. En muchos de estos casos deben utilizarse PNE.

En ocasiones en un mismo enfermo se pueden mezclar resistencias, toxicidad e interacciones, lo cual dificulta enormemente encontrar pautas terapéuticas adecuadas para la curación de la enfermedad.

Normas Para elegir la mejor pauta de retratamiento se ha de seguir una serie de normas de actuación que se basa en la experiencia de grupos de especialistas26,30 (B):

90

•

Las resistencias son irreversibles, por lo que nunca se puede reintroducir un fármaco del que se sabe que hay resistencia ni se debe añadir un único medicamento nuevo a una pauta ineficaz.

•

Siempre debe utilizarse en la fase inicial un mínimo de 3 fármacos si se conoce el antibiograma, o de 4, si se desconoce todavía la sensibilidad. No se ha demostrado que más de 4 fármacos aporten mejores resultados. Esta fase inicial debe durar hasta tener la negativización bacteriológica, o cuando se observe una franca mejoría clínica y radiológica si no es posible conseguir muestras para el seguimiento bacteriológico. En la fase de continuación, deben mantenerse 2 fármacos útiles hasta un mínimo de tiempo total de tratamiento de 12 meses cuando son pautas sin H, de 18 meses en las pautas sin R y de 18 a 24 meses cuando no pueden utilizarse ni R ni H.

•

Si se tolera, podría mantenerse la H a dosis más altas como fármaco adicional a las pautas de retratamiento. El motivo es que algunas resistencias a la H son de bajo nivel y podría mantener cierta actividad aumentando la dosis a 450 mg/día.

•

En la confección de los retratamientos debe seguirse el siguiente orden en la elección del esquema terapéutico, tras conocer el resultado del antibiograma ampliado: • Combinación atípica con los fármacos de primera línea.

• Protionamida o quinolonas: Mx, Lx, Ox o Cx • Aminoglucósidos o capreomicina • Cicloserina o PAS • Otros fármacos sobre los que hay escasa experiencia (Tabla 8).

Los fármacos de segunda línea son más tóxicos, caros, menos eficaces y tienen más facilidad para crear nuevas resistencias, por lo tanto, el cumplimiento debe ser muy estricto, aconsejándose hacer tratamiento directamente observado (TOD) o con supervisión quincenal o mensual y los controles de toxicidad frecuentes50.

Aunque los bacilos con resistencias son menos virulentos deben extremarse las medidas de aislamiento, manteniéndolas hasta la negativización del esputo.

La utilización de pautas con fármacos de segunda línea debe reservarse a expertos.

En ocasiones debe emplearse como tratamiento coadyuvante la cirugía que permita reducir la zona afectada y, por tanto, la densidad bacilar. Esto permitirá mejo-

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Tabla 8. Medidas de aislamiento hospitalario

• Evitar ingresos • Estancia mínima necesaria • Mascarilla de partículas para el personal sanitario • Mascarilla quirúrgica para el paciente • No compartir habitación en espera de confirmar/excluir tuberculosis • Si tuberculosis: aislamiento aéreo del paciente • Situación ideal: no compartir habitación • Se podría suspender el aislamiento: • Tras tres semanas de tratamiento • Con respuesta y adherencia al mismo • Tras baciloscopias negativas Nivel de evidencia: D

rar la eficacia de las pautas con fármacos de segunda línea que no conseguían curar a los enfermos51.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA (TIT) El tratamiento de la infección se ha de realizar una vez descartada enfermedad tuberculosa (clínica, radiología, nunca pendiente de cultivos si se han recogido). Así mismo, el estudio de infección se ha de hacer con vistas a la posibilidad de iniciar tratamiento, en los casos en que mejor se ha demostrado su efectividad14. Las personas infectadas que más se beneficiarán del tratamiento de la infección son: •

Los que presentan infección reciente (así son considerados los contactos infectados y las personas que presentan un viraje tuberculínico en los dos últimos años).

•

Los pacientes con infección por VIH.

•

Las personas con lesiones residuales en la radiografía de tórax y que no han recibido tratamiento previo.

92

Merece mención aparte el caso de un contacto en el que hay una tuberculina positiva documentada previamente, pues el riesgo de desarrollar enfermedad es desconocido en estos casos; la decisión se ha de individualizar (valorar tratamiento previo, susceptibilidad del paciente, tipo de contacto: duración e intensidad de la exposición41,52). Asimismo, en el estudio de contactos y decisión de tratamiento debemos valorar datos de transmisión reciente: proporción alta de infectados en los contactos, evidencia de transmisión secundaria, enfermedad en contactos de baja prioridad, infección en casos menores de 5 años, casos de conversión tuberculínica en el estudio de contactos52.

Otra indicación de TIT está en relación con pacientes infectados que vayan a iniciar tratamiento con anti-TNF53, los candidatos a trasplante y los que reciben terapias prolongadas con corticoides a dosis altas.

En el caso de que en un estudio de contactos hallemos personas con tuberculina negativa, la prueba se ha de repetir a las 8-12 semanas indicando tratamiento si hay viraje tuberculínico. La quimioprofilaxis primaria (tratamiento de personas no infectadas en contacto con pacientes bacilíferos) se indicará en contactos menores de cinco años y en personas con infección por VIH por ser las más susceptibles a desarrollar tuberculosis grave y rápida, por lo que en estos casos se inicia el tratamiento y se repite la prueba de la tuberculina en 8-12 semanas41,52. Podrían incluirse en estos casos de quimioprofilaxis primaria a otras personas jóvenes (niños hasta la adolescencia41 o adultos jóvenes) y contactos con inmunodepresión.

En relación a qué fármacos han de recibir, el tratamiento más estudiado y eficaz es con H14. Su efectividad se ha demostrado cuando se utiliza 6 o más meses y, aunque parece aumentar la eficacia al prolongar el tratamiento más de 6 meses (9 o 12), ésto no está claramente demostrado en la práctica clínica54. Tampoco está definida cuál es la mejor duración del tratamiento con H en la coinfección con VIH55, si bien la recomendación habitual es prolongarlo de 6 a 9 meses. Otro régimen es el de R y H durante 3 meses, con una eficacia similar a la H en monoterapia y mejor cumplimiento56,57. Otra alternativa a la H es la utilización de rifampicina, especialmente cuando hay resistencia a H, siendo utilizada durante 4 meses14. La combinación de R y Z durante dos meses se desaconseja por sus efectos secundarios58.

En contactos de tuberculosis multiresistente no existe ninguna pauta recomendada y demostrada efectiva, creyendo preferible la vigilancia clínica59.

Con estos datos nuestras recomendaciones se muestran en la Tabla 9. En relación con los controles que ha de seguir una persona en la que se inicia el TIT, se debe vigilar clínicamente hasta su finalización, observando la aparición de

93

Tabla 9. Tratamiento de la infección tuberculosa

Indicaciones (A) 1. Infección reciente (contactos, conversión tuberculínica) 2. Coinfectados con VIH 3. Lesiones radiológicas de TB inactiva no tratada Quimioprofilaxis primaria (tratamiento de expuestos sin infección) 1. Niños menores de 5 años (D) 2. Infección con VIH (D) 3. Niños y adolescentes (valoración individual). Adultos jóvenes (D) 4. Inmunodeprimidos Tipo de tratamiento 1. Hidracidas 6 meses como pauta estándar (A) 2. Hidracidas 9 meses: a. Infección con VIH (B) b. Niños (B) c. Lesiones residuales en Rx tórax (B) 3. Rifampicina e hidracidas 3 meses (A) a. Pauta alternativa a hidracidas 6 meses.

4. Rifampicina 4 meses (B) en VIH (-), (D) en VIH (+) a. En resistencia a hidracidas.

efectos secundarios de la medicación. Los controles analíticos no son absolutamente necesarios aunque nuestra recomendación es realizarlos antes del inicio del tratamiento y al mes, valorando repetirlos al finalizarlo. La indicación es más firme en los pacientes con riesgo de presentar efectos secundarios (hepatopatías, etilismo, infección por VIH). En cualquier caso, los controles analíticos han de realizarse siempre que se presenten síntomas sugerentes de efectos secundarios del tratamiento.

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5

LIBRO DEL AÑO SEPAR-2008 SOBRE LA TUBERCULOSIS Y LA SOLIDARIDAD CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

Área de Enfermería y Fisioterapia Con la colaboración del Área TIR (SEPAR)

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CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

103

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Índice Introducción

107

¿Qué es la tuberculosis?

107

¿Cómo se diagnostica?

113

¿Cómo se trata?

114

Algunas situaciones especiales

121

¿Qué se puede hacer para prevenir la tuberculosis?

123

Estudio de contactos

126

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106

CONTROLANDO LA TUBERCULOSIS

INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) hoy en día sigue siendo la enfermedad infecciosa más importante que existe en el mundo y la que mayor número de muertes produce, a pesar de ser prevenible y curable desde hace varias décadas.

En la actualidad se estima que existen en el mundo más de 16 millones de enfermos, y que cada año se producen alrededor de 8 millones de casos de enfermos nuevos y cerca de 2 millones de muertos.

Sin embargo, en nuestro medio es habitual observar caras de extrañeza cuando los pacientes o familiares escuchan la palabra “tuberculosis” ya que a menudo se piensa que es una enfermedad del pasado. Nada más lejos de la realidad. Aunque mayoritariamente afecta a los países pobres y poco desarrollados, todos estamos expuestos a contraer la enfermedad. Aún no siendo un problema grave de salud pública en nuestro medio, cada año seguimos teniendo un número elevado de casos nuevos.

Este libro intenta ofrecer al lector una visión sencilla sobre la tuberculosis, enfermedad que aún hoy día, sigue generando rechazo social.

¿QUÉ ES LA TUBERCULOSIS? Es una enfermedad infecciosa producida por un germen: el Mycobacterium Tuberculosis más conocido como “bacilo de Koch” en referencia a su forma de bacilo y a su descubridor Robert Koch.

El 80% de las veces, el órgano que enferma es el pulmón, pero no hay que olvidar que cualquier parte del cuerpo humano puede verse afectado.

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LA ETERNA LUCHA ENTRE EL BACILO Y EL HOMBRE La tuberculosis ha afectado al ser humano desde la prehistoria, sin embargo, ha sido una gran desconocida hasta mediados del siglo XIX. Fue en 1882 cuando Robert Koch logró aislar el bacilo de los esputos (flemas) de los pacientes tuberculosos, demostrando el carácter infeccioso y contagioso de la enfermedad, sugiriendo la idea de separar de la sociedad a los pacientes como medida de barrera para combatir la epidemia. Este fue un paso decisivo, precursor de la era actual en la lucha contra la tuberculosis.

Con la llegada de los antibióticos y, en concreto, con el descubrimiento de la estreptomicina en 1943 por Waksman y Schatz, se inicia la era moderna en la lucha contra la tuberculosis. En 1952 apareció la Isoniacida, facilitando la curación de la mayoría de los casos de tuberculosis. Posteriormente, en la década de los 60, la Rifampicina permitió acortar los regímenes terapéuticos.

Este periodo de bonanza en la lucha contra la tuberculosis se interrumpe en la década de los 80 con la llegada de la infección VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) verdadero aliado de la tuberculosis produciéndose un rebrote de la epidemia a nivel mundial.

Actualmente, contamos con terapias eficaces que garantizan la curación en la práctica totalidad de los casos, pero los tratamientos son todavía muy largos propiciando el abandono precoz. Este hecho, junto con las pautas de tratamiento inadecuadas, ha contribuido a la aparición de resistencias a los fármacos, planteándose un nuevo reto en la lucha contra la enfermedad.

La línea de trabajo actual abarca diversos frentes, se está investigando en: •

Nuevos métodos diagnósticos, más rápidos y fáciles de aplicar

•

Nuevos medicamentos que acorten la duración del tratamiento

•

Nuevas vacunas que permitan una eficacia similar a la conseguida por las vacunas contra otras enfermedades como el sarampión, la viruela, el tétanos, etc.

A pesar de todos los recursos invertidos en la última década, es predecible que pasen aún más de 10 años antes de que pueda aparecer un nuevo fármaco que aporte algo al tratamiento actual o que se desarrolle una vacuna realmente eficaz contra la enfermedad.

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¿CÓMO SE DISTRIBUYE EN EL MUNDO? La situación actual es un fiel reflejo de las diferencias socio-económicas que existen en el mundo, siendo los países pobres los más azotados: •

65% de los casos nuevos se producen en países con escasos recursos económicos.

•

30% se producen en países en vías de desarrollo.

•

5% restante se reparte entre los países desarrollados.

Así, el 80% de los casos nuevos que se dan en el mundo los soportan 22 países únicamente.

Asia, África, Latinoamérica y Europa del Este son las regiones del mundo más azotadas.

Nos queda mucho camino por recorrer para hacer realidad el sueño de la erradicación. Además de conseguir terapias y vacunas más eficaces, es preciso corregir las desigualdades sociales. Si no queremos tuberculosis aquí, tendremos que evitarla donde más se produce ya que el patógeno no sabe de fronteras.

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¿CÓMO ES LA SITUACIÓN EN ESPAÑA? Las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para España en el año 2005 fueron de 11.839 casos (incluyendo todas las formas tuberculosas) lo que supone una tasa de 27 casos por cada 100.000 habitantes.

Estamos a la cabeza de la Unión Europea (UE), muy por encima de países como Holanda con 5 casos por cada 100.000 habitantes o nuestra vecina Francia con 9.

Entre las causas que han originado la disparidad que existe entre el nivel socioeconómico alcanzado y las tasas de tuberculosis de nuestro país, sin duda hay que citar la falta de un Plan Nacional Contra la Tuberculosis, que permita coordinar las distintas autonomías y garantice una práctica común. ¿CÓMO SE TRANSMITE? Los movimientos respiratorios, en especial la tos y los estornudos, producen gran flujo de aire que sale al exterior cargado de gotitas de diversos tamaños. En el caso de los pacientes con tuberculosis pulmonar o laríngea, éstas irán cargadas de bacilos tuberculosos. Las gotitas de menor tamaño (pero que también llevan bacilos) quedan suspendidas en el aire por un tiempo indefinido y se desplazan con la corriente del aire ambiental. Cuando nos encontramos en lugares abiertos las partículas son arrastradas por el aire, por lo tanto, no existe riesgo de contagio. Pero en los lugares cerrados y poco ventilados se produce un cúmulo de partículas cargadas de bacilos que son inhaladas por el resto de los asistentes. Algunas partículas, las de menor tamaño, son capaces de alcanzar las zonas profundas del pulmón, produciendo el contagio. ¿EL CONTAGIO SE PRODUCE CON FACILIDAD? No. La tos y el número de horas que se comparten con el paciente en un lugar cerrado van a condicionar la posibilidad del contagio.

En general se acepta que el contacto ha de ser prolongado en el tiempo.

Otros factores a tener en cuenta son la virulencia del germen y las características de la persona expuesta.

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¿CONTAGIARSE SIGNIFICA ENFERMAR? No. Una vez que se produce el contagio el sistema inmunitario comienza a trabajar intentando construir una barrera de defensa que impida la multiplicación de los bacilos. En el 90% de las personas que se contagian, esta barrera es absolutamente eficaz, los microorganismos pueden ser eliminados totalmente o quedar retenidos en el organismo, pero controlados. Son personas con “infección tuberculosa latente” que nunca llegarán a enfermar.

En el 10% restante el contagio prosperará hasta la enfermedad. ¿CUÁNTO TARDA EN APARECER LA ENFERMEDAD? Entre las personas que desarrollan la enfermedad, un 50% lo hace en los dos años siguientes a producirse el contagio. Transcurridos esos dos años el riesgo decrece (no desaparece) y vuelve a incrementarse con la vejez o con la aparición de enfermedades que comprometan el sistema de defensas del individuo. ¿QUÉ PERSONAS TIENEN MAYOR RIESGO DE DESARROLLAR LA ENFERMEDAD? •

Las infectadas por el VIH y la tuberculosis (coinfectadas).

•

Las que presentan en la radiografía de tórax, imágenes sugestivas de haber pasado tuberculosis y nunca han recibido tratamiento antituberculoso.

•

Las personas en las que se demuestre una infección (tuberculosa) reciente.

•

Las personas con el sistema inmunitario (defensivo) severamente dañado.

¿QUÉ SÍNTOMAS PRESENTA? A veces la tuberculosis, sobre todo en estadios iniciales, cursa sin síntomas y su diagnóstico se debe a un hallazgo casual en el curso de las pruebas diagnósticas que se hacen para detectar otras enfermedades.

A medida que avanza la enfermedad van apareciendo los síntomas, pero generalmente son inespecíficos y a menudo desvían la atención hacia otras patologías más comunes retrasando el diagnóstico.

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Entre ellos hay que destacar la TOS porque es un síntoma al que se puede dar poca importancia y, sin embargo, es el que mayor repercusión tiene sobre el contagio.

Es importante saber que: “cuando se padece tos o expectoración de más de dos semanas de evolución, por causa desconocida y que no cede a los tratamientos habituales, la tuberculosis debería figurar entre los posibles diagnósticos”.

Otros síntomas habituales son: •

Expectoración que a veces puede ir acompañada de sangre

•

Dolor torácico

•

Febrícula (generalmente al final del día)

•

Sudoración nocturna

•

Pérdida de apetito

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•

Pérdida de peso

•

Cansancio excesivo

•

Fatiga

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA? Para diagnosticar una tuberculosis generalmente no se precisa de pruebas sofisticadas: •

Valoración clínica

•

Radiografía de tórax

•

Análisis del esputo

En la valoración clínica el médico preguntará al paciente sobre los posibles contactos previos con otros pacientes tuberculosos. Además, indagará sobre la presencia y duración de los síntomas.

La radiografía de tórax nos informa sobre la extensión de las lesiones así como de la existencia o no de cavitaciones (son lesiones como agujeros), es decir, nos da una idea de lo evolucionada que está la enfermedad.

La presencia de cavitaciones sugiere una enfermedad evolucionada y nos pone sobre aviso de la capacidad potencialmente contagiosa del enfermo.

El análisis del esputo (flemas) es la principal prueba diagnóstica de la tuberculosis, es una prueba sencilla que nos proporciona el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Detecta los bacilos (gérmenes) del enfermo, es decir, también nos informa sobre su potencial contagioso.

Para el análisis del esputo se requieren generalmente tres muestras que han de ser recogidas por la mañana al levantarse durante tres días consecutivos. Si no es

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posible recogerlo en ese momento, sirve el de cualquier otro momento del día siempre y cuando se cubra el recipiente con un papel para evitar la exposición a la luz, además deberá ser guardado en el refrigerador hasta que sea entregado en el laboratorio, sin excederse en más de cinco días su permanencia en el frigorífico.

Los esputos nos aportan más información cuando proceden del pulmón.

A veces no es posible conseguir el esputo de forma espontánea por lo que se utilizan procedimientos para facilitar su obtención.

Como vemos, ambas pruebas nos informan sobre el potencial contagioso del enfermo y, junto con la duración de los síntomas (sobretodo la tos), son el punto de partida para la planificación del estudio de los contactos de riesgo que pueda tener el paciente.

¿CÓMO SE TRATA? El tratamiento requiere la asociación de varios antibióticos: la isoniacida y la rifampicina deben administrarse durante 6 meses, además durante los dos primeros debe asociarse también la pirazinamida en todos los enfermos, y el etambutol o la estreptomicina en algunos de ellos.

Afortunadamente existen preparados comerciales que aúnan estos antibióticos en una única pastilla, simplificando mucho el tratamiento. El número de pastillas que precisa el paciente para alcanzar la dosis adecuada se calcula en función de su peso. Siempre será el médico quien de forma individualizada indique al paciente el fármaco, la dosis adecuada y la duración del tratamiento.

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¿ES OBLIGATORIO TOMARSE EL TRATAMIENTO? Por su contagiosidad, la tuberculosis es una enfermedad con repercusión en la salud de la población. La enfermedad afecta no sólo al individuo que la padece sino también a sus contactos más próximos, por lo que el paciente que padece una tuberculosis tiene la obligación moral y social de tomar el tratamiento, ya que ésta es la única manera de cortar la cadena de transmisión del bacilo e impedir que otras personas enfermen.

¿CUÁNTO DURA EL TRATAMIENTO? Como ya hemos dicho, el tratamiento dura seis meses aunque hay situaciones especiales en las que se precisa un tratamiento más prolongado, como, por ejemplo, la coinfección con el VIH, la presencia de resistencias a los fármacos o bien cuando la evolución clínica de la enfermedad no es satisfactoria. También algunas localizaciones extrapulmonares requieren un tratamiento superior a seis meses. ¿CÓMO SE TOMA LA MEDICACIÓN? Las pastillas deben tomarse a diario en ayunas y en una sola toma. Conviene tomar la medicación siempre a la misma hora. Un buen momento es al levantarse ya que tenemos el estómago vacío. Una vez tomadas las pastillas, todas juntas, debemos esperar 20-30 minutos antes de ingerir alimento para facilitar su absorción y, por tanto, su eficacia.

Durante el tratamiento debemos evitar la ingesta de alcohol, ya que éste se metaboliza por el hígado al igual que la medicación y juntos pueden potenciar su toxicidad sobre dicho órgano.

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¿QUÉ CONTROLES DEBO REALIZAR DURANTE EL TRATAMIENTO? Es muy importante acudir a todos los controles que le indique su médico. Estos controles sirven para valorar la evolución clínica de la enfermedad así como para detectar la posible aparición de efectos secundarios debidos al tratamiento.

Entre las pruebas que generalmente se solicitan, están: •

El análisis de sangre: para descartar toxicidad en el hígado. El paciente debe ir preferentemente en ayunas.

•

La radiografía de tórax: nos informa sobre la evolución de las lesiones, se realizará cuando el médico la solicite y siempre al final del tratamiento. No se precisa estar en ayunas.

•

El análisis del esputo: a lo largo del tratamiento conviene analizar el esputo cada 1-2 meses. Este análisis nos revela cómo el enfermo se va liberando de los bacilos, hasta que el esputo queda completamente limpio.

Opcionalmente, al final del tratamiento: •

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Espirometría forzada: se realiza para valorar la función respiratoria. El paciente no tiene que estar en ayunas.

¿CUÁLES SON LOS POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS DE LA MEDICACIÓN? Las dosis que se manejan para cada uno de los antibióticos son seguras pero, como cualquier otro medicamento, el tratamiento puede tener efectos secundarios que por lo general son de carácter leve.

La toxicidad hepática (hígado) es uno de los efectos adversos que puede presentarse, incluso sin que el paciente ingiera alcohol. Por ello si advierte síntomas de hepatitis: náuseas, vómitos, malestar generalizado, fiebre, dolor abdominal, coloración amarillenta de la piel (ictericia), debe acudir de inmediato al médico. Si esto no es posible, debe dejar de tomar la medicación y ponerse lo antes posible en contacto con el médico.

Los pacientes en cuyo tratamiento figura el etambutol deben alertar al médico si advierten problemas de visión.

En cuanto al embarazo, se acepta en general que los tratamientos que incluyen isoniacida, rifampicina y etambutol no entrañan la posibilidad de lesionar al feto.

Aunque la medicación para la tuberculosis se elimina por la leche materna, lo hace en concentraciones tan bajas que no perjudican al lactante, por lo que no existe contraindicación para la lactancia materna.

Es totalmente normal que cambie la coloración de la orina (color anaranjadorojizo), las lágrimas (puede teñir las lentes de contacto) o el sudor.

En algunos pacientes puede aparecer fotosensibilidad (reacción excesiva en la exposición al sol) por lo que deben evitar la exposición directa al sol y utilizar cremas de alta protección solar.

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¿LA MEDICACIÓN INTERACCIONA CON OTROS MEDICAMENTOS? La isoniacida puede producir reacciones indeseables con medicaciones que se utilizan para la epilepsia (fenitoína y carbamazepina).

En caso de tomar otros medicamentos como anticoagulantes, antiepilépticos, hipoglucemiantes orales o bien estar en un programa de mantenimiento con metadona quizá sea necesario ajustar las dosis por la interferencia que produce la rifampicina.

Por lo tanto, si usted está en tratamiento con alguno de estos medicamentos, dígaselo al médico.

Las mujeres que estén tomando anticonceptivos orales deberán reforzar este método anticonceptivo con algún otro ya que la medicación para la tuberculosis disminuye su efectividad.

Los fármacos antirretrovirales, utilizados en pacientes VIH, interaccionan con los antituberculosos por lo que en ocasiones dicho tratamiento se pospondrá o modificará mientras dure el tratamiento contra la tuberculosis. ¿LA MEDICACIÓN INTERACCIONA CON LOS ALIMENTOS? La isoniacida puede también interaccionar con algunos alimentos, sobre todo con el pescado, quesos fuertes y embutidos, y provocar en casos muy raros, un cuadro de enrojecimiento de la piel, cefalea e incluso vómitos, que se llama “sintomatología de flush”, y que puede resultar molesta aunque no peligrosa.

La aparición de estos síntomas podría desaconsejar el consumo de este tipo de alimentos durante el tratamiento. ¿LA TUBERCULOSIS SE CURA COMPLETAMENTE? El tratamiento de la tuberculosis es muy eficaz, por lo que el enfermo nota una gran mejoría desde el inicio de la toma de la medicación. A veces los síntomas remiten en uno o dos meses (incluso antes) induciendo al enfermo a creer que está curado. Esta falsa sensación de curación lleva a algunos enfermos a abandonar el tratamiento. Los pacientes que abandonan la medicación tienen muchas posibilidades de recaer, añadiendo mucha dificultad a los tratamientos posteriores.

Así mismo, los pacientes que toman el tratamiento de forma inconstante corren el riesgo de provocar resistencias a los fármacos que están tomando, complicando y alargando el tratamiento.

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Cuando el tratamiento se realiza correctamente, existe menos del 3% de riesgo de recaer.

Resumiendo: CURACIÓN = TRATAMIENTO COMPLETO

¿QUÉ ES EL TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO (TDO)?

Algunos pacientes con dificultades personales y sociales no están en disposición de asumir la responsabilidad de la toma diaria de la medicación. Para solventar esta situación se ha creado lo que llamamos el “Tratamiento Directamente Observado” (TDO).

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El TDO consiste en la observación directa de la toma de medicación por parte del personal sanitario (o persona delegada por él) garantizando que se produce la ingesta. Este método, realizado correctamente y con una pauta de tratamiento adecuada, permite asegurar la curación del enfermo.

La administración del tratamiento en el TDO suele ser diaria, pero a veces esto no es posible por lo que existen pautas intermitentes de dos o tres tomas por semana.

Para evitar la aparición de resistencias a los antibióticos, se debe tomar la medicación sin saltarse ninguna toma. Cuando se utilizan pautas intermitentes, este hecho hay que tenerlo muy en cuenta porque aumentan mucho las probabilidades de que esto suceda.

Mediante el TDO se pretende dar una atención personalizada a nivel sanitario, psicológico y social a través de una buena educación sanitaria, intentando motivar al paciente para conseguir la curación total de la enfermedad. ¿CUÁNDO DEJO DE CONTAGIAR? El enfermo deja de contagiar cuando lleva dos o tres semanas tomando el tratamiento. Es la razón por la cual en la mayoría de los casos el enfermo ya puede incorporarse a las actividades habituales. ¿LA TUBERCULOSIS REQUIERE EL INGRESO EN UN HOSPITAL? No. La tuberculosis no justifica el ingreso en un hospital. Solo está indicado en algunas afectaciones tuberculosas como la meningitis, el derrame pleural complicado o bien cuando existe una afectación general severa o presente intolerancia a la medicación. También está indicado cuando el paciente precise aislamiento y no disponga de un lugar para hacerlo.

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¿DEBO HACER REPOSO? El reposo sólo está indicado cuando exista afectación del estado general del paciente, a medida que presente mejoría clínica puede iniciar progresivamente la actividad física. ¿QUÉ ME PUEDE PASAR EN EL FUTURO? Cuando los enfermos afectados de tuberculosis toman el tratamiento completo se curan prácticamente siempre (esto lo repetimos porque es el mensaje más importante del libro). Por lo tanto, la tuberculosis es una enfermedad que se puede vencer relativamente fácil y cogida a tiempo prácticamente no deja secuelas.

Cuando hay mucha demora en el diagnóstico es probable que las lesiones producidas por el bacilo sean extensas, el tratamiento es igualmente eficaz pero pueden quedar cicatrices que afecten al normal funcionamiento de los pulmones. En estos pacientes conviene realizar una valoración de la función pulmonar (espirometría) al finalizar el tratamiento.

ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES TBC & VIH Las personas infectadas por el VIH (el virus de la inmunodeficiencia humana, causante del SIDA), a medida que disminuyen sus defensas (CD 4 o Linfocitos T4) tienen más probabilidades de contraer otras enfermedades que las que no están infectadas por el VIH. La tuberculosis es una de ellas.

Si además de la infección por el VIH, la persona está infectada por la tuberculosis (coinfección), la posibilidad de desarrollar la enfermedad tuberculosa es altísima.

Por esta razón, todas las personas infectadas por el VIH deben realizar las pruebas para determinar si están infectadas por la tuberculosis. A la inversa, los pacientes

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VIH con frecuencia se enteran de su condición cuando debutan con la tuberculosis, por lo que es muy recomendable que los pacientes con tuberculosis se realicen la prueba del VIH. Esta facilidad para desarrollar la enfermedad, obliga a los pacientes coinfectados a tomar un tratamiento preventivo que evite el progreso de la infección hacia la enfermedad, ya que si no lo hacen, más tarde o más temprano terminarán por desarrollar la tuberculosis.

Cuando la persona con VIH desarrolla la enfermedad tuberculosa activa se dice que presenta un cuadro de SIDA. A nivel mundial, la tuberculosis es la principal causa de muerte entre los pacientes con SIDA. El tratamiento para la tuberculosis en estos pacientes generalmente es el mismo que para las personas con el sistema inmunitario eficiente (no VIH) pero dura 9 en vez de 6 meses.

Si la adherencia al tratamiento es buena, las probabilidades de curarse son las mismas.

TUBERCULOSIS EN LA INFANCIA La tuberculosis en el niño tiene unas características especiales: por un lado, su capacidad de contagio es muy escasa y, por otro, siempre es el resultado de una transmisión reciente, por lo que detrás de la enfermedad de un niño, siempre hay un adulto enfermo que lo ha contagiado. De ahí la importancia de hacer una búsqueda exhaustiva en el entorno de un niño con tuberculosis para localizar la fuente de contagio.

El tratamiento de la tuberculosis infantil es el mismo que el de la de los adultos, pero ajustando la dosis al peso del paciente. Se evitará en lo posible la utilización del Etambutol en niños pequeños por la posible toxicidad ocular de este medicamento.

Los efectos secundarios de la medicación suelen ser menos frecuentes en el niño que en el adulto, pero si aparecen se tratan de la misma forma.

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TUBERCULOSIS Y EMBARAZO Los métodos que se utilizan para diagnosticar la tuberculosis durante el embarazo son los mismos que en otras situaciones. La prueba de la Tuberculina puede realizarse sin ningún problema durante el embarazo, y la radiografía, si fuera necesaria, podría realizarse con protección.

El tratamiento de la tuberculosis durante el embarazo debe realizarse con Rifampicina, Isoniazida y Etambutol. No debe utilizarse Pirazinamida de manera habitual, ya que no existe suficiente experiencia que avale su seguridad durante la gestación.

En cuanto a la lactancia, sólo una pequeña parte de los medicamentos tuberculostáticos pasan al niño por lo que no está contraindicada.

¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA PREVENIR LA TUBERCULOSIS? La estrategia más eficaz para combatir la tuberculosis es evitar que se demore el diagnóstico y lograr que los enfermos cumplan íntegramente el tratamiento.

Con ello se consigue romper la cadena de transmisión de la enfermedad y se evitan nuevos contagios.

Si el contagio se ha producido existen tratamientos preventivos que pueden evitar el desarrollo de la enfermedad. Estos tratamientos son muy necesarios cuando

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el contagio es reciente, por ello es necesario identificar los contagios recientes entre los contactos de enfermos bacilíferos. ¿EXISTE VACUNA CONTRA LA TUBERCULOSIS? Hace ya más de 80 años que se desarrolló una vacuna contra la tuberculosis, la denominada BCG, que fue obligatoria en España desde 1966 hasta 1974, años en los que se vacunaron a más de 14 millones de niños en nuestro país. Sin embargo, desafortunadamente, la eficacia de esta vacuna BCG no es buena y apenas si protege a la mitad de los que se vacunan. Además, su protección es pasajera y tiene otros importantes inconvenientes para el control de la tuberculosis.

Es por ello que, a pesar de la ilusión que provocó durante décadas, ha sido una vacuna que ha ido cayendo en desuso en los países más ricos y, concretamente en España, salvo en el País Vasco, donde está incluida en el calendario de vacunación, sólo está indicada para recién nacidos pertenecientes a grupos de riesgo. ¿QUÉ SE PUEDE HACER PARA PREVENIR EL CONTAGIO? Las medidas más eficaces para evitar el contagio las debe procurar el propio enfermo.

Una de las más importantes, que evita que el ambiente se cargue de bacilos, es cubrirse la boca con un pañuelo durante los accesos de tos. El pañuelo deberá ser de papel desechable, de un sólo uso y deberá ser eliminado en una bolsa de plástico. Se debe hacer lo mismo cuando el paciente expectora (saca flemas). Si utiliza un pañuelo de tela, este deberá lavarse con agua jabonosa caliente y lejía.

Es obvio que nunca se debe escupir en el suelo.

No es necesaria ninguna medida especial de limpieza y desinfección respecto a la vajilla, cama, objetos de aseo y ropa del enfermo.

Estos consejos deberá seguirlos el paciente a lo largo del tratamiento. Pero además y sólo por un breve periodo de 2-3 semanas desde el inicio del tratamiento, en las que el

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paciente mantiene su potencial contagioso, será preciso tomar medidas adicionales: •

Aislamiento respiratorio del enfermo

•

Mascarillas faciales para los contactos

Aislamiento respiratorio: si el paciente comparte el domicilio con más personas, será preciso crear un espacio libre de bacilos. Para ello es imprescindible que el paciente disponga de una habitación que no comparta con nadie durante esos días. Si la casa dispone de jardín o terraza, puede estar en el exterior siempre que mantenga una distancia prudencial con los demás.

Los rayos ultravioletas del sol son germicidas para la tuberculosis, por lo que preferentemente mantendrá la persiana levantada. Además conviene ventilar la habitación varias veces al día, para renovar el aire y liberarlo de bacilos. La puerta de la habitación ha de permanecer cerrada en todo momento.

Durante el periodo de aislamiento el paciente debe evitar las relaciones íntimas y sexuales.

Como es lógico, durante este periodo no debe asistir a espectáculos ni entrar en locales cerrados, además debe evitar la utilización del transporte público.

Cuando el paciente no tiene la posibilidad de hacer aislamiento respiratorio en su domicilio está indicado hacerlo en un hospital.

En todo caso, haga el aislamiento en el domicilio o en el hospital, el número de visitas que reciba el enfermo durante este periodo debe ser limitado. Las visitas han de ser cortas y mientras permanezcan en la habitación del enfermo deben colocarse una mascarilla facial.

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ESTUDIO DE CONTACTOS ¿ES NECESARIO ESTUDIAR EL ENTORNO DEL PACIENTE? Sí.

Cuando el paciente presenta tuberculosis pulmonar o laríngea, sobre todo si el esputo contiene bacilos (bacilífero) y/o la radiografía del enfermo muestra cavidades, es importante estudiar a los contactos de riesgo.

También se debe realizar el estudio cuando el paciente sea un niño pequeño. Ya que la capacidad de contagio de los niños es muy escasa habrá que buscar el foco de infección entre los adultos que le rodean. ¿A DÓNDE DEBEN ACUDIR LOS CONTACTOS DE RIESGO? Por lo general, el médico que diagnostica al paciente le informará si el tipo de tuberculosis que padece el enfermo es contagiosa y si las personas que han mantenido relación con él deben ser estudiadas, así mismo les orientará sobre el lugar al que deben acudir para realizar el estudio.

La organización y lugar del estudio de los contactos varía de unas comunidades autónomas a otras.

Si usted reside en una zona en la que existe un equipo responsable del seguimiento de los contactos de enfermos tuberculosos, éste contactará con usted para organizar el estudio.

En caso contrario debe acudir a su médico de cabecera.

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¿CUÁL ES LA FINALIDAD DEL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO? •

Descartar la existencia de nuevos enfermos en el entorno del paciente

•

Identificar personas infectadas (no enfermas)

¿TODOS LOS CONTACTOS QUE HA MANTENIDO EL PACIENTE, TIENEN EL MISMO RIESGO DE CONTAGIARSE? No. Para ser “contacto de riesgo elevado” es preciso que el contacto con el enfermo sea directo, se produzca en un lugar cerrado y además sea prolongado en el tiempo. Esta característica la cumplen las personas que comparten el domicilio con el enfermo y aquéllas que realizan actividades profesionales o de otra índole en lugares cerrados, compartiendo muchas horas diarias con él (orientativo más de 6).

Si se cumple lo dicho en el párrafo anterior pero con un número menor de horas compartidas (orientativo menos de 6) diremos que el contacto es de “riesgo moderado”.

Si el contacto que se ha mantenido con el enfermo es esporádico, el riesgo de contagio es similar al de la población general. ¿EN QUÉ CONSISTE EL ESTUDIO DE LOS CONTACTOS DE RIESGO? •

Valoración clínica: para descartar síntomas sugestivos de tuberculosis así como la presencia de patologías de riesgo para desarrollar la enfermedad.

•

Prueba de la tuberculina (PPD o MANTOUX) o la detección de Interferóngamma en sangre: cualquiera de las dos pruebas permiten diagnosticar la infección tuberculosa (contagio).

•

Radiografía de tórax: generalmente a las personas que conviven con el enfermo y a las que se demuestre infección tuberculosa.

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¿EN QUÉ CONSISTE LA PRUEBA DE LA TUBERCULINA? Consiste en inyectar en la piel del antebrazo una sustancia que es un derivado proteico purificado de cultivo de bacilos tuberculosos.

Es una sustancia inofensiva que puede ser empleada en mujeres embarazadas y lactantes.

La lectura debe hacerse a las 48-72 horas y la debe realizar personal experto. ¿QUÉ CUIDADOS SE DEBEN TENER DESPUÉS DE LA PRUEBA? Ninguna en especial, se recomienda no cubrir el lugar del pinchazo con una tirita y no rascarse el brazo, si existe sensación de picor se puede utilizar una compresa fría. ¿QUÉ SIGNIFICA TENER EL RESULTADO NEGATIVO? La prueba es negativa cuando no aparece induración en el lugar del pinchazo.

La falta de induración puede deberse a que la persona no está contagiada.

Pero, a veces, este resultado puede ser falso ya que si el contagio es reciente, se precisan entre 2 y 8 semanas para que el organismo reaccione de forma positiva ante la prueba. Cuando se realiza la prueba antes de transcurrir este periodo, nos arriesgamos a obtener un resultado de “falso negativo”. Para solventar este problema se debe repetir la prueba transcurridos dos meses desde el último contacto que se mantuvo con el enfermo. ¿QUÉ SIGNIFICA TENER RESULTADO POSITIVO? La prueba es positiva cuando aparece induración en el lugar del pinchazo.

Pero esta induración puede deberse a varias causas, entre ellas figura la de estar infectado por la micobacteria tuberculosa.

La tuberculina también reacciona a las micobacterias ambientales no tuberculosas y a la va-

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cunación con BCG (estaríamos ante un falso positivo desde el punto de vista de la infección tuberculosa latente) esto supone una limitación de la prueba que obliga a ser cautelosos a la hora de interpretar un resultado positivo. ¿EN QUÉ CONSISTE LA PRUEBA DEL INTERFERÓN-GAMMA? Es una analítica especial de sangre que no requiere estar en ayunas. Tiene la ventaja de que, a diferencia de la tuberculina, no reacciona a la vacuna BCG y tampoco a algunas micobacterias ambientales no tuberculosas. ¿CUÁL ES EL SIGUIENTE PASO? Si el resultado de la tuberculina o del Interferón-gamma es positivo, se debe realizar una radiografía de tórax para descartar la posibilidad de padecer la enfermedad.

Cuando la radiografía de tórax es normal, nos encontramos ante una persona infectada no enferma, esto recibe el nombre de “infección tuberculosa latente”.

Cuando la radiografía de tórax es anormal, se debe continuar con más pruebas diagnósticas.

Si el resultado de la tuberculina o del Interferon-gamma es negativo, no será necesario hacerse otra prueba en ese momento pero sí habrá que repetirla en un plazo de dos meses a partir del último contacto con el enfermo. ¿EXISTE DIFERENCIA ENTRE INFECCIÓN Y ENFERMEDAD? Sí.

La infección tuberculosa latente se suele resumir con el término “infección” y la infección tuberculosa activa se resume con el término “enfermedad”.

Como ya sabemos, ambas situaciones son diferentes, en la infección no existe daño orgánico y la persona no contagia mientras que en la enfermedad ocurre lo contrario. ¿CONTAGIAN LAS PERSONAS QUE TIENEN UNA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE? No. Sólo contagian los enfermos.

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¿PUEDE CONTAGIAR UNA PERSONA QUE HABITUALMENTE ESTÁ CON EL ENFERMO? No. Sólo contagian los enfermos. ¿SE DEBE TRATAR LA INFECCIÓN? La indicación de tratar la infección tuberculosa debe ser valorada de forma individualizada, y será recomendable siempre que se considere mayor el beneficio (la reducción de la probabilidad de padecer tuberculosis) que el riesgo de aplicar el tratamiento a una persona no enferma. ¿CUÁNDO ESTÁ INDICADO TRATAR LA INFECCIÓN? Es imprescindible tratar a las personas infectadas que pertenezcan a los grupos con mayor riesgo de desarrollar la enfermedad: •

Personas recientemente infectadas.

•

Niños convivientes con enfermos de tuberculosis.

•

Personas doblemente infectadas por Mycobacterium Tuberculosis y VIH.

•

Personas con lesiones radiológicas sugestivas de haber pasado tuberculosis sin recibir tratamiento.

•

Personas con el sistema inmunitario (defensivo) severamente dañado.

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¿CÓMO SE TRATA LA INFECCIÓN? El fármaco que se utiliza habitualmente es la isoniacida durante seis meses, esto brinda una protección alta, frente a la enfermedad.

En algunas situaciones especiales es preciso alargar el tratamiento.

Existe la posibilidad de acortar el tratamiento asociando otro antibiótico.

¿Cuáles son los posibles efectos secundarios de la medicación? ¿La medicación interacciona con otros medicamentos? ¿La medicación interacciona con los alimentos?

Dado que la infección tuberculosa latente se trata con fármaco/s que están incluidos en la pauta del tratamiento de la tuberculosis, sirve lo expuesto anteriormente en relación a estos apartados.

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