Manual 30 Vol.1 de Procedimientos SEPAR by SEPAR

cpap y otros sistemas de tratamiento en el sahs Volumen I

Coordinadores: Josep M Montserrat Canal Elena Leuza Labeaga

Manual

Separ de Procedimientos

cpap y otros sistemas de tratamiento en el sahs Volumen I

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 30: 978-84-943323-5-7 Dep. Legal: B 27783-2014 Copyright 2014. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación:

Elena Leuza Labeaga Josep M. Montserrat Canal Participantes:

María Luz Alonso Álvarez Concepción Febrero Lalaguna Olga Cantalejo Martí Francisco Capote Gil Carmen Carmona Bernal Jaime Corral Peñafiel Eusebi Chiner Vives Mireia Dalmases Clèries Cristina Embid López Carlos Javier Egea Santaolalla Estrella Fernandez Fabrellas Julia Amaranta García Fuertes Teresa Gómez García Nicolás González Mangado Mónica González Martínez David González Viciana Valentina Isetta Elena Leuza Labeaga M.Carmen Lorenzana Alvarado Pedro Mañas Escorza Lourdes Martín Viñé

J. Fernando Masa Jiménez MªJosé Masdeu Margalef Josep M. Montserrat Canal Consuelo Muñoz Pérez Rafael Navarro Iváñez M Dolores Núñez Fernández Estrella Ordax Carbajo Angel Orteu Palomar Bertha Nachelly Orozco González Amparo Peral Plaza Carlos Queipo Corona Enriqueta Ramírez Prat Gabriel Sampol Rubio Ángeles Sánchez Armengol José N. Sancho Chust Cristina Senent Español Antonia Sergado Pons Joaquín Terán Santos María Fernanda Troncoso Acevedo David González Viciana

Índice Volumen I Prefacio. Ferrán Barbé Illa, Juan Fernando Masa Jiménez.

Prólogo. Elena Leuza Labeaga, Josep M. Montserrat Canal.

Capítulo 1 Introducción. Concepción Febrero Lalaguna, Gabriel Sampol Rubio.

Capítulo 2 Principios básicos del funcionamiento de la CPAP. Mónica González Martínez, Olga Cantalejo Martín, Carlos Queipo Corona, Josep M. Montserrat Canal.

Capítulo 3 Principios básicos del funcionamiento y características de la ventilación no invasiva y la servo-ventilación adaptativa Mireia Dalmases Clèries, Cristina Embid López, Josep M. Montserrat Canal, M Dolores Núñez Fernández.

Capítulo 4 Titulación de CPAP, BiPAP y servo-ventilación adaptativa en pacientes con síndrome de apneas-hiponeas obstructivas durante el sueño. Julia Amaranta García Fuertes, Carlos Javier Egea Santaolalla, Bertha Nachelly Orozco González.

Capítulo 5 Indicaciones del tratamiento con CPAP, BiPAP y servo-ventilación adaptativa. Carmen Carmona Bernal, Ángeles Sánchez-Armengol, Pedro Mañas Escorza.

Índice Capítulo 6 Interfaces para la administración de CPAP. Estrella Fernandez Fabrellas, Consuelo Muñoz Pérez, Rafael Navarro Iváñez, Amparo Peral Plaza.

101

Volumen II Capítulo 7 Uso de la CPAP y la BiPAP en el SHAS infantil. María Luz Alonso Álvarez, Lourdes Martín Viñé, Estrella Ordax Carbajo, Joaquín Terán Santos.

115

Capítulo 8 Efectos secundarios y cumplimiento de los equipos a presión continua. Eusebi Chiner Vives, José N. Sancho Chust, Cristina Senent Español, Antonia Sergado Pons.

135

Capítulo 9 Tratamiento con CPAP y otros equipos a presión positiva. Aspectos sociales y económicos. La CPAP en la medicina extrahospitalaria. Jaime Corral Peñafiel, María del Carmen Lorenzana Alvarado, J. Fernando Masa Jiménez.

153

Capítulo 10 Otras indicaciones de los equipos de presión positiva. Teresa Gómez García, Nicolás González Mangado, María Fernanda Troncoso Acevedo.

177

Índice Capítulo 11 Tratamiento integrado del SAHS como una enfermedad crónica. David González Viciana, MªJosé Masdeu Margalef, Enriqueta Ramírez Prat.

197

Capítulo 12 ¿Es la CPAP el único tratamiento efectivo del SAHS? Francisco Capote Gil, Carmen Carmona Bernal, Ángeles Sánchez Armengol.

215

Capítulo 13 Características de un equipo de CPAP: “must have” and “nice to have”. Valentina Isetta, Angel Orteu Palomar, Josep M Montserrat Canal.

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Preguntas de evaluación

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PREFACIO

En este Manual de procedimientos los autores aportan información básica y detallada sobre las principales novedades en relación al uso de la CPAP (presión positiva continua en la vía aérea superior) y su manejo en el tratamiento del síndrome de apnea durante el sueño (SAHS) en el contexto, de una medicina protocolizada y basada en la evidencia. La monografía recoge aspectos esenciales en el conocimiento de los dispositivos de CPAP, su funcionamiento y su utilización en la rutina asistencial, incorporando las últimas novedades en procedimientos. Es de remarcar las recomendaciones que se hacen para mejorar el cumplimiento del tratamiento, aspecto esencial en el manejo del SAHS. También se consideran varios aspectos esenciales, no siempre tenidos en cuenta, como la adecuada selección de los tipos de máscaras, y sobre todo y con mucho detalle, el control de los efectos secundarios y la imperiosa necesidad de generar adecuadas estrategias de seguimiento. A la vez los autores incorporan de un modo excelente aspectos básicos de la ventilación mecánica no invasiva así como las novedades tecnológicas actuales; este tratamiento ha significado uno de los avances más importantes en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda y crónica. Otra cualidad muy

significativa de este manual es que se aportan nuevos puntos de vista tales como la importancia social del tratamiento del SAHS remarcándose, además, la necesidad de que deba de ser considerada como una patología crónica y tratada como tal. Hay que agradecer y felicitar a los autores, los coordinadores y a SEPAR el esfuerzo ante la necesidad de ampliar conocimientos con rigor científico en una patología tan frecuente como es el SAHS y su tratamiento con CPAP, que tiene una considerable importancia tanto desde el punto de vista clínico, social y económico.

Ferrán Barbé Illa Juan Fernando Masa Jiménez

PRÓLOGO

Josep M. Montserrat Canal. Unidad del Sueño. Servei de Respiratori. Hospital Clínic. Barcelona. Elena Leuza Labeaga. Unidad de Sueño. Hospital Txagorritxu. Vitoria.

La apnea / hipopnea obstructiva durante el sueño es una entidad que tiene una alta prevalencia. Las cifras que se barajan en la actualidad oscilan en un rango amplio, entre el 10-20%. Dependiendo de diversas variables tales como la edad, el índice de eventos hora que se suponga anormal, la presencia de síntomas o no, la enfermedad se considera de mayor o menor gravedad. Sin duda alguna, el tratamiento más inteligente es perder peso, evitar alcohol y sedantes, dormir las horas suficientes evitando el decúbito supino, hacer ejercicio, así como el tratamiento del reflujo gastroesofágico. Existen otras opciones menos eficaces o que sólo se aplican en casos concretos tales como la cirugía de partes blandas u óseas o los dispositivos de avance mandibular. Sin embargo, el tratamiento más eficaz es la CPAP (presión positiva de la vía aérea superior), que en caso de un adecuado cumplimiento se ha convertido en la actualidad en uno de los tratamientos más espectaculares de la medicina. Para su adecuada utilización son precisos unos conocimientos mínimos que cambian velozmente. Estos van desde conocer aspectos técnicos -que el equipo no sea una

caja negra- a las adecuadas indicaciones de tratamiento. Por ejemplo, en pacientes paucisintomáticos y con patología cardiovascular está clara la indicación de CPAP en pacientes con hipertensión refractaria, pero no tanto en los otros casos. También, es muy importante conocer las metodologías de titulación, los efectos secundarios, su solución y, finalmente, uno de los aspectos más significativos ya mencionados, es el cumplimiento del tratamiento que probablemente en un futuro cercano no estará limitado a las convenidas 4 horas, sino que deberemos aspirar a algo más. Además, es necesario considerar el síndrome de apneas durante el sueño como una enfermedad crónica y como tal debe ser tratada. Sus efectos económicos y sociales son notables. Dos capítulos de este Manual de procedimientos están dedicados a estos temas. Durante todo el manual existen una serie de repeticiones que son imposibles de evitar dadas las características del documento. Toda la tecnología y metodología empleada en el tratamiento del síndrome de apnea durante el sueño (SAHS) ha sido la plataforma que ha permitido desarrollar desde el punto de vista respiratorio otros tratamientos muy útiles como es la ventilación mecánica no invasiva, en cuyo desarrollo los profesionales con conocimientos de patología del sueño tienen una responsabilidad máxima, pues lo que acontece durante la noche no es ni mucho menos lo que se observa durante el día. Queremos agradecer a todos los autores su trabajo tan riguroso, su paciencia durante las discusiones de los capítulos y sobre todo su ilusión en progresar en esta área relativamente nueva, pero de un desarrollo tan veloz e importante de la medicina que requiere constantes actualizaciones, coordinación y la práctica de una medicina protocolizada y basada en la evidencia. El Año SEPAR del Paciente Crónico y las Terapias Respiratorias Domiciliarias es la mejor oportunidad para dar a conocer este trabajo.

INTRODUCCIÓN

Gabriel Sampol Rubio. Concepción Febrero Lalaguna. Unidad Multidisciplinar del Sueño. Hospital Universitario Vall d´Hebron, Barcelona.

Durante la preparación de este escrito, el trabajo original de Collin Sullivan de 19811, en el que describía la aplicación en cinco pacientes de una presión continua en la vía aérea superior a través de una máscara nasal para tratar el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), acumula más de 1.200 citas en la literatura médica. Pocos estudios en el campo de la Neumología a lo largo de las últimas décadas han tenido un impacto comparable, determinando un efecto beneficioso en cientos de miles de usuarios de CPAP y extendiendo su influencia en el diseño y aplicación clínica de otras modalidades de soporte ventilatorio no invasivo. Si una obra como la presente debe aspirar a definir la situación actual respecto a aspectos clínicos, técnicos y organizativos de la utilización de CPAP, cabe recordar aquí el punto de partida. En su trabajo, Sullivan proponía la utilización del nuevo tratamiento como alternativa a la traqueotomía para un perfil de paciente con somnolencia grave y fracaso respiratorio. Hacía poco de la introducción del concepto de balance de fuerzas en la vía aérea superior como causante de su co-

lapso durante el sueño2 y existían serias dudas acerca de la viabilidad y seguridad clínica de trasladar de forma no invasiva el ciclo respiratorio a una presión positiva continua. Desde el punto de vista técnico, el dispositivo era de construcción artesanal a partir de un compresor, la presión administrada dependía de la manipulación de una resistencia incluida en el circuito y presentaba excesivas oscilaciones durante el ciclo respiratorio, la mascarilla era construida para cada paciente y sellada a la piel varias veces durante la noche mediante silicona, y la metodología para determinar la presión efectiva en cada paciente quedaba insuficientemente definida. Sin embargo, quizás lo más sorprendente es que la CPAP se presentó como un tratamiento hospitalario, sin referencia explícita a su posibilidad de uso a largo plazo en el domicilio del paciente. De hecho, la difusión de su utilización fue inicialmente muy lenta, cinco años después de su descripción, el propio grupo de Sullivan acumulaba una experiencia de unas pocas decenas de pacientes3. Estos aspectos problemáticos iniciales han sido superados y en la actualidad la CPAP es el tratamiento de primera elección para una mayoría de pacientes con un SAHS significativo. De hecho, por sus características de eficacia y reversibilidad, constituye el “gold standard” con el que comparar cualquier alternativa terapéutica que se proponga como útil en el SAHS. Sin embargo, persisten retos en su uso (Fig. 1) que determinan un escenario apasionante y que justifican plenamente un Manual de procedimientos que ayude a definirlos y a proponer métodos estandarizados para afrontarlos. ASPECTOS CLÍNICOS La difusión titubeante de la CPAP durante los primeros años dio lugar a una posterior eclosión de su uso. Los argumentos de este incremento se basaban en sus efectos sobre la sintomatología, aparentemente evidentes para los clínicos involucrados, y a la invocación de unos efectos beneficiosos sobre las complicaciones cardiovasculares asociadas con frecuencia al SAHS. Sin embargo, la evaluación de un tratamiento basado en la utilización continuada de un dispositivo mecánico conlleva una problemática superior a la de un fármaco. Las evidencias en las que se basaba el aumento exponencial de prescripciones de CPAP presentaban claros sesgos metodológicos que, a finales de la década de los años 90 del pasado siglo, condujeron a la preocupación de las agencias sanitarias responsables de su cobertura y a revisiones críticas que cuestionaban sus efectos beneficiosos4. Vistas en perspectiva, estas críticas tuvieron un enorme efecto favorable. Por una parte, obligaron a la comunidad científica a elevar la calidad de los estudios, incluyendo frecuentemente la utilización de una CPAP placebo en los mismos. Por otra, también estimularon a las empresas fabricantes, hasta entonces poco activas, a colaborar en la investigación clínica mediante una progresiva mejora en su fi-

ASPECTOS TÉCNICOS Incorporar simplificaciones técnicas. Mantener y mejorar la pericia en la monitorización de los pacientes.

CPAP ASPECTOS CLÍNICOS

ASPECTOS ORGANIZATIVOS

Relación con la patología cardiovascular.

Incorporar a la medicina primaria en el control a largo plazo.

Pacientes complejos: niños, insuf. cardíaca, obesidad-hipoventilación. ...

Incorporar nuevas tecnologías.

Fig. 1. Retos futuros en el uso de la CPAP.

nanciación. En la actualidad está fuera de duda que el uso de CPAP comporta una mejora de la somnolencia y la calidad de vida de los pacientes SAHS y también conduce a una disminución de la accidentabilidad asociada5. Asimismo, las evidencias relacionando el SAHS y diversas comorbilidades cardiovasculares son sólidas6. Disponemos de estudios poblacionales que muestran un incremento de la mortalidad cardiovascular a largo plazo en el SAHS no tratado. Múltiples trabajos han mostrado que la CPAP revierte todos los mecanismos intermedios involucrados en esta relación: corrige los episodios de hipoxia intermitente, la hiperactivación simpática, la fragmentación del sueño y los episodios de excesiva presión negativa intrapleural. Todo ello ha determinado que, probablemente, la principal línea de investigación en el SAHS actualmente sea la centrada en los efectos beneficiosos de la CPAP sobre las complicaciones cardiovasculares. Series clínicas ya han mostrado una disminución de la mortalidad cardiovascular a largo plazo en los pacientes SAHS que reciben tratamiento con CPAP. También diversos trabajos han comprobado un efecto beneficioso sobre

la hipertensión arterial, la comorbilidad más estudiada. A pesar de todo ello, el panorama actual dista mucho de convencer a la comunidad cardiovascular de incorporar el SAHS entre los principales factores modificables de riesgo, como pueden ser el tabaquismo, la obesidad, el sedentarismo, la dieta, la dislipemia, la diabetes o la hipertensión. El camino seguido por cada uno de estos factores ha sido largo y ha precisado de estudios que han involucrado a miles de pacientes, todavía no disponibles en el SAHS. En estos estudios, la CPAP ha de tener un papel determinante en la demostración de los beneficios de revertir los episodios de apnea-hipopnea durante el sueño. El camino a seguir para ello ya ha sido marcado por los factores de riesgo establecidos y obliga a resolver diversos aspectos: a. Deberemos ser capaces de individualizar la disminución del riesgo cardiovascular asociada al uso de CPAP en función de la gravedad del SAHS y de la presencia de los otros factores, estableciendo fenotipos de prioridad de tratamiento. b. Tendremos que diferenciar si estamos abordando el problema como una prevención primaria, en el paciente libre todavía de enfermedad cardiovascular, o si el uso de CPAP tiene su principal nicho terapéutico en la prevención secundaria, mejorando el pronóstico de la enfermedad vascular ya establecida. c. En la actualidad conocemos que una mayoría de pacientes SAHS no presentan repercusión sintomática significativa del mismo, por lo que los estudios que evalúen la reducción de la morbimortalidad cardiovascular deberán incluir pacientes no provenientes de una consulta de sueño y valorar especialmente la viabilidad del uso de CPAP en esta población paucisintomática. La colaboración de las unidades de sueño con otros especialistas involucrados en la atención de estos pacientes (neurólogos, cardiólogos, endocrinólogos...) ha de resultar aquí absolutamente indispensable. d. Asimismo, disponemos de datos que orientan a un beneficio relacionado con las horas de uso de la CPAP, por lo que la utilización mínima diaria asociada a la aparición de un efecto favorable tendrá que ser objeto de especial atención. e. Como cualquier otro factor de riesgo cardiovascular, tendremos que demostrar a las autoridades sanitarias que la aplicación de CPAP es más eficiente, o al menos complementaria a coste razonable, que otras alternativas de manejo de dicho riesgo y/o del propio SAHS como pueden ser un abordaje activo de la obesidad o del sedentarismo. 18

Al margen de estos aspectos, y sin ser exhaustivos, en referencia a la utilización de CPAP es destacable el creciente protagonismo en las unidades de sueño de los problemas derivados del aumento en la prevalencia de la insuficiencia cardíaca y de la obesidad. La presencia de eventos respiratorios centrales, durante años en segundo plano en los estudios polisomnográficos, en la insuficiencia cardíaca supone un reto para el tratamiento de estos pacientes, muchos de ellos también obesos y roncadores con episodios obstructivos. Sabemos que algunos de los eventos centrales responden al tratamiento con CPAP, mientras que otros persisten inalterados. Disponemos de pocos estudios que valoren este diferente comportamiento y sus implicaciones en el pronóstico de estos pacientes, y necesitamos pautas de actuación que consideren el uso de CPAP y/o los nuevos servo ventiladores adaptativos (SVA). En el campo de la obesidad, seguimos sin disponer, a la espera de trabajos actualmente en marcha, de claras indicaciones del uso de CPAP en el síndrome de obesidad-hipoventilación o si debe ser sustituida por dispositivos de BiPAP (también conocidos como Bi-presión o binivel) o de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Finalmente, resaltar también el incremento exponencial de estudios del sueño por sospecha de SAHS en pacientes de edad pediátrica, en los que la CPAP también está encontrando un subgrupo de los mismos que se benefician de su uso. ASPECTOS TÉCNICOS Las mejoras técnicas en los dispositivos de CPAP han sido incesantes: los compresores son cada vez más pequeños, garantizando su portabilidad, y silenciosos, sus algoritmos de funcionamiento controlan perfectamente la presión administrada durante todo el ciclo respiratorio, disponemos de una gran variedad de máscaras que permiten la adaptación de casi cualquier paciente, podemos humidificar eficazmente el aire suministrado... Un escenario que difícilmente podíamos imaginar al tratar a los primeros pacientes. Asimismo, la industria incorpora constantemente modificaciones en los dispositivos existentes o introduce nuevas modalidades de soporte ventilatorio nocturno. Las de mayor difusión son las CPAPs automáticas o también conocidas como dispositivo de presión positiva autoajustable (APAPs) que, si bien no han acabado de encontrar una clara indicación terapéutica, han revolucionado en nuestro medio las metodologías de titulación de la presión efectiva, posibilitando el acceso al tratamiento a un gran número de pacientes. También se nos presentan nuevas APAPs que serían capaces de distinguir un evento central de uno obstructivo, o los nuevos servo ventiladores adaptativos (SVA), capaces de reaccionar a cambios en el volumen corriente y al cierre de la vía aérea... En general, podría interpretarse que todo se ha simplificado, que las máquinas son cada vez más “autónomas” y que algunas pautas de actuación de las unidades

de sueño parecen ser cosa del pasado. Obviamente algunas innovaciones, como las mencionadas graduaciones con APAP, han sido un avance. Sin embargo, es obligado repensar el papel de las unidades de sueño ante este panorama cambiante. En primer lugar, ningún clínico con experiencia dudará de una necesaria expertez médica y de enfermería en el manejo de algunos de los pacientes que se mencionaban en el apartado anterior: la graduación de CPAP en niños, en algunos ancianos, en EPOC, en pacientes con insuficiencia cardíaca, en pacientes con somnolencia persistente tras CPAP, en el paciente con ictus, graduación de dispositivos de presión BiPAP. Aunque las guías reconocen la necesidad de una graduación convencional en la unidad de sueño para estos casos, la impresión es que ésta es una práctica infrautilizada en la actualidad. Algunas unidades no las realizan y tampoco derivan a los pacientes complejos a unidades de nivel superior. Por otra parte, la graduación en estos casos “difíciles” sólo está al alcance de personal habituado a realizarla, que haya recibido entrenamiento intensivo previo con casos “fáciles” y que mantiene un contacto frecuente con la metodología a utilizar. En segundo lugar, ante la creciente postura de confiar en el funcionamiento inteligente de los distintos dispositivos y en la información proporcionada por su software interno, es preciso recordar que pese a la presión del marketing comercial esta postura está avalada por escasas evidencias. En general estos dispositivos tienen mucho de “caja negra”, siendo sus algoritmos de funcionamiento poco conocidos y diferentes entre los distintos fabricantes. Por otra parte, los continuos cambios introducidos tanto en su software como en el hardware, y la diversidad de nomenclaturas utilizadas para describir su acción, hacen difícil incorporar la interpretación de la información que proporcionan a la práctica clínica cotidiana. Esto ha conducido en los últimos años a iniciativas de expertos en patología respiratoria del sueño intentando proponer una metodología de monitorización y lectura de los registros polisomnográficos de pacientes conectados a dispositivos de soporte ventilatorio7. Aunque quizás reservada únicamente a pacientes con dificultades de adaptación o con insuficiente respuesta clínica tras una adaptación al tratamiento con métodos más sencillos, esta metodología parece en el momento actual la única capaz de proporcionar datos fiables sobre los parámetros fundamentales: presiones administradas, fugas no intencionales, estado de la vía aérea superior, presencia de sueño o vigilia, asincronías paciente-dispositivo... El reto consistirá en asumir las simplificaciones avaladas por la evidencia científica sin olvidar la necesidad de mantener la expertez clínica y técnica necesaria para asumir pacientes complejos, siendo capaces de monitorizar su interacción con los dispositivos que vayan incorporándose a nuestro arsenal terapéutico. Sólo así podremos proporcionar una asistencia de la máxima calidad y seguir liderando los avances terapéuticos en nuestro campo.

ASPECTOS ORGANIZATIVOS Tras una indicación y titulación correctas, el objetivo básico del circuito asistencial del tratamiento con CPAP es el de conseguir una buena adherencia a la misma por parte del paciente. Durante años esta ha sido una misión de las unidades de sueño, que monopolizaban todos los aspectos de la atención al paciente con SAHS. Los resultados conseguidos han sido buenos, con cumplimientos del tratamiento con CPAP superiores al de tratamientos farmacológicos crónicos y evidentes efectos favorables para el paciente, tanto desde el punto de vista de la literatura médica como en la percepción de nuestra práctica clínica cotidiana. Elemento fundamental de estos buenos resultados ha sido la implicación de la enfermería, con la progresiva implantación de consultas monográficas de adaptación a la CPAP y resolución de los problemas que surgen principalmente en las primeras fases de uso. Hoy sabemos que el cumplimiento inicial, que depende en buena parte de las decisiones adoptadas desde la consulta de enfermería, predice en gran medida el cumplimiento a largo plazo. También es importante en esta adaptación la habilidad clínica del personal médico de la unidad de sueño, capaz de explicar las bases de la enfermedad, sus repercusiones y la necesidad de tratamiento. Las visitas periódicas de control a largo plazo y garantizar al paciente la accesibilidad a la unidad del sueño ante posibles problemas han completado el escenario hasta hace pocos años. Todo esto no resulta ya factible. El reconocimiento de la elevada prevalencia del SAHS y la masiva indicación de CPAPs hace tiempo que desbordó la capacidad de muchas unidades de sueño. En un intento de solucionarlo, muchas han incorporado al especialista neumólogo extrahospitalario en el circuito asistencial. Este paso parece incuestionable. Ninguna especialidad puede limitar la atención de una de sus enfermedades más prevalentes a un reducido grupo de especialistas por el simple hecho de su mayor expertez en las técnicas diagnósticas. Por otra parte, resulta ya un hecho común que estos neumólogos extrahospitalarios, sin ser especialistas en sueño, han recibido una formación adecuada en este campo durante sus años de residencia. Este sistema organizativo ha posibilitado una franca descongestión de las consultas de sueño en los últimos años y una mejor accesibilidad del paciente al proceso diagnóstico y de tratamiento del SAHS. Sin embargo, este modelo parece encaminado también a su próxima saturación y es preciso plantearse un cambio organizativo que garantice una atención sostenible de nuestros pacientes. La nueva situación va a estar marcada por dos aspectos fundamentales. El primero, común a otros procesos crónicos y prevalentes, ha de ser la impli-

cación de la medicina primaria, tanto de los médicos de familia como, especialmente, de las consultas de enfermería. De la misma manera que han asumido el control de muchos pacientes diabéticos o hipertensos, resulta factible aspirar a su implicación en el control periódico de los pacientes en tratamiento con CPAP, con capacidad resolutiva ante la aparición de problemas y con el valor añadido de una función periódica de refuerzo en el cumplimiento del tratamiento en el que la medicina primaria puede jugar un papel decisivo. El segundo aspecto es el referente a la incorporación de las nuevas tecnologías en la atención ambulatoria de nuestros pacientes. Esto abarca desde la explotación de los datos acumulados en la memoria de los dispositivos actuales y la posibilidad de interactuar a distancia con los mismos, hasta la incorporación de las técnicas de telemedicina y de visitas no presenciales. De todo ello disponemos de pruebas piloto alentadoras y existen protocolos de investigación actualmente en marcha, que deberán ser contrastados adecuadamente en la práctica clínica real. Probablemente el escenario más claramente previsible es el de las unidades de sueño y los neumólogos extrahospitalarios asumiendo la primera fase intensiva de adaptación y resolución de problemas tras la prescripción de CPAP, el seguimiento posterior de pacientes complejos, la incorporación de los avances técnicos y la docencia de las personas implicadas en el proceso asistencial. Posteriormente, el seguimiento a largo plazo estaría centrado en una medicina primaria con fácil acceso a las unidades de sueño. En ambas fases la enfermería y el uso de las tecnologías de la información están llamados a jugar un papel fundamental. El Grupo Español de Sueño ha realizado aportaciones fundamentales en la práctica totalidad de los aspectos mencionados en este breve repaso. El presente Manual de procedimientos resulta una oportunidad de cara a homogeneizar nuestra práctica y afrontar la resolución de los retos pendientes.

BIBLIOGRAFíA 1. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862-5. 2. Remmers JE, de Groot WJ, Sauerland EK, Anch AM. Pathogenesis of upper airway occlusion during sleep. J Appl Physiol. 1978; 44:931-38. 3. ResMedica clinical newsletter. ResMed. 2011; 14. 4. Wright J, White J. Continuous positive airways pressure for obstructive sleep apnea (Cochrane Review). The Cochrane Library. 1999; 3. 5. Kakkar RK, Berry RB. Positive airway pressure treatment for obstructive sleep apnoea. Chest 2007; 132:1057-72. 6. Sánchez de la Torre M, Campos Rodríguez F, Barbé F. Obstructive sleep apnoea and cardiovascular disease. Lancet Respir Med. 2013; 1:61-72. 7. Gonzalez-Bermejo J, Perrin C, Janssens JP, Pepin JL, Mroue G, Leger P, Langevin B, Rouault S, Rabec C, Rodenstein D on behalf of the SomnoNIV Group. Proposal for a systematic analysis of polygraphy or polysomnography for identifying and scoring abnormal events occurring during non-invasive ventilation. Thorax 2012; 67:546-52.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA CPAP

Mónica González Martínez. Olga Cantalejo Martín. Carlos Queipo Corona. Unidad de Sueño y Ventilación. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. Josep M. Montserrat Canal. Unidad del Sueño. Servei de Respiratori. Hospital Clínic. Barcelona.

BREVE HISTORIA DE LA CPAP: de los años 80 hasta nuestros días Han transcurrido más de treinta años desde la célebre publicación del artículo de Sullivan et al.1, donde los primeros cinco pacientes tratados con el último avance tecnológico del momento dieran paso a la progresiva universalización de la terapia con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP). Este sencillo compresor de aire se aplicaba mediante una mascarilla apoyada en la nariz, conseguía evitar el colapso de la vía aérea superior (VAS) y conducía a la resolución total de la enfermedad sin necesidad de recurrir al tratamiento efectivo de la época: la traqueotomía. Los primeros tiempos no fueron fáciles, en 1984 el mismo grupo de trabajo australiano exhibe exitosamente el uso domiciliario a largo plazo del tratamiento con CPAP. Sin embargo, tuvieron que pasar varios años hasta que la comunidad médica superara el equivocado convencimiento de que la obstrucción parcial o total, dinámica o estática de la VAS, podía resolverse mediante técnicas quirúrgicas. En nuestro país la primera información del uso de CPAP llegó en 1987, pero fue en el inicio de los 90

Fig. 1. Compresor de aire tipo Vortex Blower utilizado como CPAP con interfaz creada por Sullivan y Bruderer (izquierda). Modelo reciente de CPAP (derecha).

cuando diferentes autores comunicaron series de pacientes tratados domiciliariamente con CPAP. Desde entonces el aval científico adquirido por la CPAP como tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) es incuestionable, juzgar si se ha avanzado mucho o poco en estas tres décadas daría lugar a múltiples conjeturas, pero, sin duda, no existe otro tratamiento no farmacológico tan globalizado y prescrito millones de veces en todo el mundo. Los avances técnicos han modificado radicalmente la estética y características de los equipos, cada vez más pequeños, ligeros, menos ruidosos y confortables -merece la pena recordar que las primeras CPAP generaban un flujo tan turbulento que la espiración resultaba complicada- y en esta sociedad del desarrollo tecnológico es esperable que los progresivos modelos de CPAP no dejen de depararnos sorpresas (Fig. 1). Por otro lado y a pesar de las variedades actuales de aplicar esa presión positiva (CPAP automática, doble nivel de presión, CPAP con disminución presión espiratoria, presión servoadapativa, etc.) el fundamento básico sigue siendo el mismo: generar una cámara de aire mediante presión positiva. Cuánta simplicidad aparente para vencer la compleja fisiopatología del SAHS. MECANISMOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR CON PRESIÓN POSITIVA Los eventos respiratorios son secundarios a los distintos grados de colapso de la vía aérea. Existe una presión crítica durante la inspiración que, si no es contrarrestada correctamente por la fuerza que genera la contracción de los músculos dilatadores y

Fig. 2. Acción neumo-dilatadora de la CPAP: cierre de luz orofaríngea (izquierda). Apertura de la misma al aplicar una presión positiva (derecha).

abductores, la VAS se colapsa. En efecto, los músculos implicados en determinar la posición y mantener la estabilidad de esta zona, especialmente de la región velopalatina, serían incapaces de activarse o producir la suficiente fuerza para vencer los distintos elementos que tienden a su cierre como en el caso de que existan alteraciones anatómicas y estructurales. Es aquí donde radica el beneficio de aplicar una presión positiva que funcionaría imitando lo que debería realizar una musculatura competente, pero en este caso mediante una acción neumo-dilatadora de la VAS, manteniendo permeable el conducto (Fig. 2). El mecanismo de acción de la CPAP es principalmente mecánico, provoca un aumento de la sección de la VAS2. Estos cambios afectan fundamentalmente a los diámetros laterales3. Es significativo observar como la principal alternativa al tratamiento con CPAP, el dispositivo de avance mandibular, también actúa del mismo modo, incrementando especialmente los diámetros laterales de la VAS. En este sentido se han postulado otras teorías que trataban de explicar el efecto de la CPAP, no sólo por la creación de un entorno neumático en la VAS sino a través del incremento de los volúmenes pulmonares, especialmente de la capacidad residual funcional. Estos cambios pulmonares se reflejarían incrementando el tono de los músculos dilatadores de la VAS y/o porque este volumen aumentado se transmitiría a través de la tráquea estabilizando el resto de la VAS. Estas teorías no se han confirmado y en la actualidad sigue primando, como mecanismo fundamental de acción, el efecto mecánico dilatador de la CPAP. En resumen, todos los cambios estructurales que provoca la aplicación de una presión positiva en la VAS (Tabla I) conducen a su estabilidad. Cada paciente precisa una determinada presión para que la luz de VAS sea adecuada.

Tabla I. Efectos de la presión positiva continua sobre la VAS.

Incremento en el volumen y sección desde la zona nasofaríngea a la orofaríngea, especialmente en la zona retropalatina y retrolingual. Aumento de los diámetros laterales, en menor medida de los antero posteriores. Disminución del espesor de las paredes laterales de la faringe. Cambios estructurales en los tejidos blandos. Disminución actividad del músculo geniogloso.

TECNOLOGÍA DE LOS EQUIPOS Presión fija La CPAP (“Continuous positive airway pressure” o Presión aérea positiva continua) se fundamenta, como el propio acrónimo indica, en el suministro de un flujo de aire que genera una presión que llega, a través de una serie de dispositivos, hasta nuestra vía aérea superior evitando el colapso total o parcial de la misma. Un mecanismo muy sencillo que aporta un gran beneficio. El tratamiento con CPAP precisa de tres elementos básicos y varios opcionales de los que se tratará más adelante. Los elementos básicos son la CPAP, un tubo coarrugado o tubuladura y una interfaz o mascarilla. La CPAP es un dispositivo hecho habitualmente de PVC con una entrada y una salida de un flujo de aire. El aire ambiental aspirado pasa a través de un filtro a un compresor y mediante un sistema de turbinas se genera un flujo que presuriza todo el sistema (relación entre el flujo que genera la CPAP y la resistencia que representa la fuga controlada de la mascarilla). Un microprocesador varía el voltaje administrado a la turbina lo que modifica el flujo y, en consecuencia, la presurización del sistema. Un sensor registra la presurización del sistema para controlarlo y mantener la presión convenida en función de nuestros requerimientos (aumentar en mayor o menor grado el flujo). El interior de la máquina está cubierto de material que absorbe los ruidos y las vibraciones generados por la turbina (Fig. 3). El filtro a través del cual el aire entra en el dispositivo antes de ser presurizado puede ser simple, para eliminar las partículas de mayor tamaño, o hipoalergénico para las más pequeñas como el polen. Para que la presión que llega al paciente sea la convenida, la continuidad del circuito debe ser estanca, sin fuga alguna de aire salvo la calibrada en la interfaz, de no ser así el paciente estaría infratratado o maltratado.

Fig. 3. Interior de una CPAP.

Los equipos de CPAP suministran una presión mínima de 4 cm H2O y una máxima de 20 cm H2O. La presión mínima evita la reinhalación del aire ya respirado, “rebreathing”. Estas presiones se alcanzarán cuando la resistencia ocasionada en la tubuladura es detectada por el sensor situado en el interior del dispositivo. La adicción de elementos de distinta índole entre la CPAP y la vía aérea del paciente puede crear un factor de confusión en el suministro exacto de presión. Una CPAP sin accesorios en nuestros días oscila en un peso entre 1,3 y 1,8 kg, y sus dimensiones progresan en cada nuevo diseño con el propósito de confundirlo algún día con un nuevo apéndice en nuestra anatomía. En su modo más simple, una CPAP consta de un pulsador de encendido y apagado, otro más para modificar la presión y una opción de “rampa”. La opción rampa tiene el propósito de incrementar lentamente la presión hasta alcanzar el valor prefijado de modo que la adaptación resulte más confortable. Dependiendo del modelo, podremos disponer de un contador horario, bien de las horas en las que estuvo encendido el dispositivo o de las que el paciente estuvo respirando por su mascarilla, este dato puede ser visualizado en el propio dispositivo o descargado mediante una tarjeta de memoria o puerto y así conocerlo de forma más detallada. Prácticamente todos los modelos actuales contabilizan las horas reales de uso. Los dispositivos cuentan con un sistema de compensación manual o de autocompensación a variaciones de presión atmosférica y unos rangos de humedad ambiental de no condensación. La obtención de una presión fija efectiva para cada paciente se denomina titula-

Tabla II. Fórmulas matemáticas más utilizadas.

Hoffstein

Presión = (IMC x 0,16) + (CC x 0,13) + (IAH x 0,04) - 5,12

Series

Presión= (IMC x 0,193) + (CC x 0,077) + (IAH x 0,02) – 0,611

Stradling

Presión= (ODI x 0,048) + (CC x 0,128) + 2,1

IMC: Índice de masa corporal. CC: Diámetro de cuello. IAH: Índice de apnea-hipopnea. ODI: Índice de desaturación de oxígeno.

ción y puede conseguirse de diferentes maneras. Clásicamente se ha considerado la polisomnografía convencional (PSG) el “gold standard” de la titulación, sin embargo, desde la validación de los sistemas de CPAP automática4, en el mayor porcentaje de los casos (aproximadamente el 80%) puede conseguirse con éxito la titulación mediante este método, como se mencionará más adelante. Procedimientos mucho más simplificados como el uso de diferentes fórmulas matemáticas (Tabla II) pueden ofrecer una alternativa en el momento inicial de tratamiento, sin embargo en la actualidad, con la posibilidad y fácil disposición de las CPAP automáticas, ningún paciente debería ser tratado a largo plazo sin una titulación previa mediante este procedimiento, reservando la PSG para los casos en que la CPAP automática no está recomendada tales como enfermedad pulmonar significativa como EPOC severa u otras patologías que condicionen insuficiencia respiratoria nocturna o desaturaciones no condicionadas por el SAHS, posibilidad de SAHS central relacionado con fallo cardíaco o patología cerebro vascular, situaciones que condicionan ausencia de ronquido vibratorio como la uvulopalatofaringoplastia, o patologías no respiratorias del sueño que pueden condicionar el éxito de la titulación. Presión variable Como se ha mencionado, un paso adelante en la evolución de la presión fija ha sido la consecución de una presión variable mediante las CPAPs automáticas o APAPs (“Auto positive airway pressure”). Las APAP realizan un test de reconocimiento respiración a respiración para ajustar su presión a la necesidad del paciente, administrando siempre la mínima necesaria para que el tratamiento sea adecuado. Variaciones entre modelos y software mejoran la rigurosidad de los ajustes a los eventos5. Debemos fijar una presión mínima, una presión máxima y opcionalmente una rampa. Cuentan con una tarjeta de memoria que guarda los registros nocturnos, permitiéndonos un poste-

rior análisis de lo sucedido ya que su software analiza las modificaciones de presión, tiempo de fuga máxima y media y el IAH (índice de apnea-hipopnea) residual, así como los días y el número de horas de uso, tema que se tratará con más profundidad en otro apartado. En busca siempre de una mayor comodidad y de un mejor cumplimiento, los dispositivos más evolucionados tienen opciones más complejas, con las que es posible facilitar la transición entre las fases inspiratoria y espiratoria o bien disminuir la presión al inicio de la espiración. Mencionar también otras funciones más básicas como el autoapagado: cuando el paciente se retira la mascarilla, la CPAP se apaga automáticamente, o las alarmas de fuga o desconexión. Cada APAP deberá ser utilizada con un modelo concreto de mascarilla ya que estas están calibradas en función de la fuga y espacio muerto de cada una pudiendo condicionar diferencias significativas de presión. Esto supone un obstáculo cuando las interfaces utilizadas no son de la misma casa comercial que el dispositivo. Estos dispositivos cuenta en la actualidad con dos aplicaciones fundamentales, la consecución de una presión fija tras una o varias noches de titulación y su utilización como tratamiento en pacientes seleccionados. Dependiendo del algoritmo de actuación, la APAP responderá con mayor o menor sensibilidad a los diferentes eventos: cese total de la magnitud del flujo inspiratorio (apnea), cese parcial (hipopnea), limitación al flujo (vibración o “flattening” del contorno de la onda de flujo), ronquido y/o impedancia de la vía aérea. Existe una gran variabilidad en el reconocimiento de los diferentes eventos según el equipo utilizado6. Si no se detecta ninguna de las variables analizadas, la presión va disminuyendo hasta que los eventos vuelven a aparecer. Fugas importantes de aire pueden confundir al dispositivo e inducir incrementos de presión innecesarios. Las gráficas detalladas y el análisis visual de un clínico experto nos aportarán valiosas y diferentes informaciones. En cuanto a su uso como tratamiento, los pacientes supinos o fase dependiente y los requerimientos de presión elevados podrían beneficiarse de esta presión variable, ya que las necesidades de presión durante la noche pueden oscilar significativamente y una presión fija supondría un exceso de aire en unos momentos y un déficit en otros con los consiguientes trastornos que esto produce (aerofagia, despertares secundarios a incrementos de presión…). Además, hay que tener en cuenta que la presión siempre se modifica después de que aparezca el evento, es decir, va por detrás del mismo. Este hecho, según la “habilidad” del software de cada equipo, puede suponer la existencia de un índice de eventos residuales elevados que pueden comprometer el éxito del tratamiento. Por otro lado y aunque inicialmente se pensó que estos dispositivos podrían mejorar el cumplimiento, muchos de los estudios realizados no han mostrado diferencias significativas7, y los que han encontrado variaciones, aunque significativas desde el punto de vista estadístico, son tan escasas que no son clínicamente relevantes.

Fig. 4. Diferentes registros de APAP.

En la figura 4 se puede observar una titulación válida (A) con equipo AutoSet, sin fugas y con correcto control de eventos. Utilizaremos la presión visual que cubra el 90% del registro excluyendo los periodos de fuga elevada si existiesen (en el ejemplo P90 de 12 cm H2O). Titulación no válida (B) con el mismo equipo por fugas no permitidas en la mayor parte de la noche que condicionan picos de presión, tener en cuenta que en presencia de fuga elevada el IAH residual no es valorable. En el gráfico inferior izquierdo (C), se observa el uso del equipo REMstar Auto como tratamiento del SAHS supino dependiente. Observar los decalajes de presión en las diferentes partes del registro en relación a la posición del paciente, se observa también como la fuga calibrada es proporcional al incremento de presión del equipo. El mismo equipo con presión fija (D), nos proporciona información sobre cumplimiento, fugas e IAH residual en un paciente previamente titulado con APAP a 10 cm H2O. Finalmente a considerar un aspecto importantísimo, aunque los sensores actuales son muy sólidos, miden muy bien la presión y también de un modo aceptable el volumen, uno de los puntos más importantes a tener en cuenta con los equipos es su calibración que debe de realizarse con una cadencia periódica por lo menos cada 3 meses.

COMPLEMENTOS DEL EQUIPO •

Humidificadores: incrementan la humedad del aire con el propósito de evitar la sequedad de la mucosa nasal y sus desagradables síntomas (congestión, epistaxis, estornudos de repetición...). Son dispositivos externos y cada vez con mayor frecuencia acoplables al modelo específico de CPAP, permitiendo en este caso reducir el espacio muerto del equipo. Son dispositivos de PVC con base metálica que se coloca sobre una resistencia. Tienen la opción de modificar la temperatura de dicha resistencia en función de nuestros requerimientos. Según el modelo las graduaciones serán diferentes aconsejando a nuestros pacientes que si perciben sequedad nasal, congestión, etc. deberán subir la temperatura y si se produce condensación habrá que bajarla. Su colocación deberá ser inferior al nivel de la cama para dificultar que la condensación alcance la mascarilla. Las casas comerciales recomiendan el uso de agua destilada en estos aparatos para alargar su vida y mejorar su funcionamiento, no siendo necesario agua estéril ni embotellada8, aunque sí se recomienda su renovación diaria. Estudios sugieren el aumento de colonizaciones y la conveniencia del uso de filtros antibacterianos9. La cantidad a utilizar cada noche también está indicada en el recipiente del humidificador. En el caso de que no se haya solucionado el problema de congestión y aun así se produzca condensación, sería aconsejable el uso de un forro para la tubuladura. Los humidificadores de última generación cuentan con sensores de humedad dentro y fuera de los dispositivos que detectan cambios de temperatura para ajustarse a las condiciones ambientales y así evitar la condensación en el tubo. También disponen de un sistema de “caja estanca” impidiendo que el contenido del humidificador acceda a la CPAP y deteriore el equipo.

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Tubuladuras: actualmente manejamos dos tipos de tubuladuras. La tubuladura estándar hecha de plástico flexible de 2 m de largo y un diámetro interno de 19 mm, y una tubuladura más ligera conocida como Slimline también de plástico flexible, pero de una longitud de 1,8 m y un diámetro interno de 15 mm. Existe una variante de ambas que incorpora un sistema eléctrico calefactor que calienta el aire a su paso por el tubo.

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Forros para tubuladura: son dispositivos de nylon o poliéster y sin contenido de látex diseñados con el fin de evitar la condensación y la pérdida de temperatura del aire en la tubuladura.

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Filtro antibacteriano: diseñado para evitar la difusión de microorganismos. Con carcasa externa estanca e interior hidrofóbico, se colocara a continuación de la CPAP o en el caso de que dispongan de humidificador a continuación de este10, siguiendo la orientación indicada en el dispositivo para la correcta colocación. 33

•

Conexión de oxígeno: dispositivo acoplado a la tubuladura, se pueden colocar en la salida de la CPAP o en su parte más proximal a la mascarilla, consiguiendo de este último modo una concentración mayor de oxígeno.

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Interfaz o mascarilla: sin duda el complemento más importante del equipo, pone en conexión la presión positiva con la vía aérea del paciente. Elegida según las necesidades o la fisionomía del paciente, pueden ir desde dos olivas nasales colocadas en cada fosa a un casco que nos cubre por completo la cabeza. Tenemos mascarillas nasales y oronasales o faciales, de todo ello se tratará en otro capítulo.

SEGURIDAD, AJUSTE Y MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS Los equipos de CPAP tienen como elemento fundamental un generador de flujo de aire que a través de una tubuladura y unos elementos de conexión con el paciente (interfaz nasal, bucanasal, olivas nasales, etc.) se encargan de proporcionarle una determinada presión en la vía aérea para evitar el colapso de esta. Todos los equipos y productos sanitarios, entre ellos los equipos de CPAP y los demás elementos accesorios para el tratamiento, deben cumplir unos requisitos específicos para su comercialización, si bien estas normativas varían en los diferentes países. En Europa se debe cumplir la Directiva Europea 93/42/CEE referente a los productos sanitarios, modificada por la Directiva 2077/47/EC, y la correspondiente obtención del certificado de declaración de conformidad (marchamo CE, con su número de identificación, que debe colocarse de manera visible e indeleble en el equipo)11,12. Además también existen unos estándares internacionales (normas ISO) que definen ciertos requisitos básicos en los equipos de CPAP y sus accesorios referentes a diversas variables (vibración y ruido, rango de presiones / flujos, etc.) que específicamente están recogidas en las ISO 17510-1:2007 y ISO 17510-2:2007 (en España adoptada con la nomenclatura UNE-EN ISO 175101:2009 y UNE-EN ISO 17510-2:2009, respectivamente)13,14. Hay que resaltar que todas estas normativas, con amplios márgenes que casi todos los aparatos suelen cumplir, no afectan al diseño o fabricación de los equipos, ni por supuesto en los algoritmos que los controlan, de ahí que existan unas diferencias muy significativas entre los distintos productos comercializados. Además, para los equipos de más complejidad como la CPAP automática no existe ningún tipo de estandarización. Tampoco existe ninguna directiva ni normativa que afecte al mantenimiento de los equipos y el seguimiento de su correcto funcionamiento a lo largo de la vida útil de los aparatos. Cuando se adjudican los concursos públicos de las terapias respiratorias domiciliarias, desde la administración es relativamente sencillo controlar que los equipos que presentan en sus ofertas las compañías proveedoras cumplen con esos requisitos míni-

mos recogidos en las directivas y normas ISO, pero es fundamental el asesoramiento de los neumólogos que trabajan en las unidades de sueño para aportar su conocimiento en la valoración de esos otros aspectos no contemplados en las normas. Esta colaboración es imprescindible para asegurar a largo plazo la calidad de los equipos de tratamiento que después van a utilizar los pacientes y la adecuación para el control de sus patologías. Siendo ineludible que todo el equipamiento que se utiliza para el tratamiento con CPAP cumpla absolutamente con las normativas que les afectan, no lo es menos la necesidad de un correcto seguimiento y mantenimiento de los mismos. En la instalación de los equipos en el domicilio del paciente por parte de la compañía proveedora del servicio, además de proporcionar las instrucciones precisas para el manejo del dispositivo y los accesorios correspondientes, deben ajustar la presión a la prescrita y obligatoriamente verificar con un manómetro calibrado la misma. Cada fabricante marca unas instrucciones específicas para sus equipos que, por lo general, son unas recomendaciones de mínimos necesarias para evitar el deterioro de los aparatos y accesorios. Pero teniendo en cuenta que se trata de equipos ubicados en los domicilios de los pacientes y, por tanto, su cuidado diario no tiene ninguna supervisión, es indispensable realizar periódicamente (al menos de forma trimestral) las siguientes acciones (Tabla 3): •

Verificación del estado general del equipo (limpieza, etc.) y estado del cable de alimentación de red. Comprobar el estado de los accesorios y material fungible, siendo fundamental la estanqueidad de la tubuladura y el estado de la interfaz (arnés, mascarilla, etc.) y el humidificador si se dispone de él. Cualquier parte rota o deteriorada que impida el tratamiento será reemplazada.

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Comprobar el estado del filtro de entrada de la máquina o filtro de partículas gruesas.

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Tras conectar el equipo a la red eléctrica, proceder al encendido del equipo y realización de autotest si está disponible.

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Medición del nivel de ruido y vibraciones. El nivel de ruido en ningún caso debe ser superior a 30 db a una presión de 10 cm H2O.

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Medición de la presión / presiones de funcionamiento, para lo cual se utilizará un manómetro (que cumple con todos los requisitos de revisión y calibración) que se conectará a la salida a la tubuladura en el lugar donde se debiera conectar la mascarilla del paciente. Cuando se detecten variaciones mayores de ± 0,5 cm H2O para presiones ≤ 15 cm o de ± 1 cm H2O para presiones ≥ 15 cm, se

deberá proceder a una calibración específica siguiendo las instrucciones técnicas del equipo. Si a pesar de esto persistieran las diferencias debe procederse a sustituir el equipo. Este apartado es de gran trascendencia para garantizar una estabilidad en el tratamiento. •

Por último se deberá apagar y volver a encender el equipo para comprobar que todos los parámetros se mantienen en sus valores correctos prescritos por el facultativo.

Las compañías proveedoras de los servicios de terapias respiratorias domiciliarias deben cumplir con un riguroso programa de revisiones y mantenimientos de los equipos instalados, siendo responsabilidad de las administraciones exigir en sus concursos planes específicos y detallados de esas tareas, así como vigilar que estas se lleven a cabo.

Tabla III. Mantenimiento preventivo de equipos de CPAP.

Comprobación general del estado del equipo y accesorios (filtros, tubuladuras, interfaces, etc.). Comprobación estado de filtro de entrada o de partículas gruesas. Puesta en marcha del equipo y realización de autotest (si está disponible en el equipo). Detección de vibraciones y medición del nivel de ruido (< 30 dB a una presión de 10 cm H2O). Comprobación de presiones en la salida de la tubuladura. Apagar / encender equipo y comprobar mantenimiento de parámetros.

BIBLIOGRAFĂA 1. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1:862-5. 2. Gordon P, Sanders MH. Sleep.7: positive airway pressure therapy for obstructive sleep apnoea/hypopnoea syndrome. Thorax 2005; 60:68-75. 3. Schwab RJ, Pack AI, Gupta KB, et al. Upper airway and soft tissue structural changes induced by CPAP in normal subjects. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154:1106-16. 4. Masa JF, Jimenez A, Duran J, et al. Alternative methods of titrating continuous positive airway pressure: a large multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 170:1218-24. 5. Kushida CA, Berry RB, Blau A, et al. Positive airway pressure initiation: a randomized controlled trial to assess the impact of therapy mode and titration process on efficacy, adherence, and outcomes. Sleep 2011; 34:1083-92. 6. Rigau J, Montserrat JM, Wohrle H, et al. Bench model to simulate upper airway obstruction for analyzing automatic continuous positive airway pressure devices. Chest 2006; 130:350-61. 7. Ayas NT, Patel SR, Malhotra A, et al. Auto-titrating versus standard continuous positive airway pressure for the treatment of obstructive sleep apnea: results of a metaanalysis. Sleep 2004; 27:249-53. 8. Nilius G, Domanski U, Franke KJ, Ruhle KH. Impact of a controlled heated breathing tube humidifier on sleep quality during CPAP therapy in a cool sleeping environment. Eur Respir J. 2008; 31:830-6. 9. Ricard JD, Boyer A, Dreyfuss D. The effect of humidification on the incidence of ventilator-associated pneumonia. Respir Care Clin N Am. 2006; 12:263-73. 10. Kristo D, Corcoran T, Oâ&#x20AC;&#x2122;Connell N, Thomas K, Strollo P. The potential for delivery of particulate matter through positive airway pressure devices (CPAP/BPAP). Sleep Breath 2012; 16:193-8. 37

11. Council Directive 93/42/CEE of 14 June 1993, concerning medical devices. European Comunity Council. Official Journal L169. 12. Directive 2007/47/EC of the European Parliament and of the Council of 5 September 2007 amending Council Directive 90/385/EEC on the approximation of the laws of the Member States relating to active implantable medical devices, Council Directive 93/42/EEC concerning medical devices and Directive 98/8/EC concerning the placing of biocidal products on the market. Official Journal L247. 13. International Organization for Standarditazion. ISO 17510-1:2007 Sleep apnoea breathing therapy - Part 1: Sleep apnoea breathing therapy equipment. 14. International Organization for Standarditazion. ISO 17510-2:2007 Sleep apnoea breathing therapy -- Part 2: Masks and application accessories.

Principios básicos del funcionamiento y características de la ventilación no invasiva y de la servo-ventilación adaptativa

Cristina Embid López. Mireia Dalmases Clèries. M. Dolores Núñez Fernández. Josep M. Montserrat Canal. Unidad del Sueño. Servei de Respiratori. Hospital Clínic. Barcelona.

PRINCIPIOS BÁSICOS Y CARACTERÍSTICAS DEL FUNCIONAMIENTO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA (VMNI) La ventilación mecánica es un método de apoyo a la función del aparato respiratorio cuando este, por diversas circunstancias, no puede llevar a cabo su función ventilatoria y el consiguiente intercambio gaseoso. Los equipos de VMNI generan una BiPAP, también conocida como Bi-presión o binivel. Clasificación La ventilación mecánica puede ser: 1. Invasiva: administrada a través de un tubo endotraqueal, requiriendo por lo tanto sedación del paciente y siendo de utilidad en fase aguda. 2. No invasiva en patología pulmonar descompensada (EPOC): se administra me-

diante una mascarilla, sin sedación y, por lo tanto, dejando indemnes los mecanismos de defensa de la vía aérea superior. Este tipo de ventilación se aplica ampliamente en la actualidad y se considera que evita un número considerable de intubaciones endotraqueales. 3. La VMNI domiciliaria es la técnica de ventilación no invasiva que se utiliza para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica en fase estable que se realiza en el domicilio en lugar del hospital1. Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica Las enfermedades que responden a la VMNI2 se caracterizan por una hipoventilación progresiva que inicialmente suele ser únicamente nocturna pudiendo evolucionar a hipoventilación diurna. Esta hipoventilación viene determinada por un desequilibrio entre la demanda y la capacidad de oferta de trabajo respiratorio que se produce por diversos factores como son el aumento de la impedancia mecánica, la debilidad muscular y el aumento de la resistencia en la vía aérea superior. Estos factores, tal y como se muestra en la figura 1, pueden dar lugar a la aparición de trastornos respiratorios del sueño e hipoventilación alveolar. La hipoventilación produce hipercapnia nocturna con efectos sobre la arquitectura del sueño y aparición de sintomatología diurna tal como fatiga, hipersomnia y cefalea matutina. Este aumento crónico de dióxido de carbono, aumenta la retención de bicarbonato por el riñón, hecho que provoca una mayor hiporrespuesta del centro respiratorio y favorece que se perpetúe la retención de CO2 que, si se mantiene, puede acompañarse de deterioro gasométrico diurno con hipercapnia, y en ocasiones, también hipoxemia grave. El papel de la ventilación mecánica domiciliaria es el de detener este círculo vicioso que favorece la retención crónica de CO2, mejorando el intercambio gaseoso, la calidad del sueño y los síntomas diurnos relacionados con la hipercapnia3. Objetivos de la VMNI Los principales objetivos de la ventilación domiciliaria son: 1) corregir la hipoventilación alveolar en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica, 2) disminuir el trabajo respiratorio, 3) mejorar la función de los músculos implicados en la ventilación y 4) evitar los episodios de colapso de la vía aérea superior. Funcionamiento de la VMNI Existen fundamentalmente dos modos de ventilación domiciliaria que van a determinar el tipo de ventilador a escoger entre los múltiples modelos disponibles: espontáneo y controlado4, 5.

Enfermedades

hImpedancia mecánica

Restrictivas

Debilidad Muscular Respiratória hResistencia Vía Aérea Superior

EPOC Obesidad

Hipoventilación alveolar

demanda

capacidad

Trastornos respiratorios del sueño

Deterioro del intercambio de gases nocturno (hPaCO2, iPaCO2)

iImpulso ventilatorio

Esfuerzo Respiratorio

Síntomas diurnos hCalidad de vida

Acción VNI

Inicio VNI

Deterioro del intercambio de gases diurno Agudizaciones y complicaciones Hospitalizaciones frecuentes gMuerte

Fig. 1. Fisiopatología de la insuficiencia respiratoria hipercápnica.

Fig. 2. Disparo en ventilación por BiPAP o binivel en modo espontáneo. Las flechas señalan el inicio de la inspiración (trigger inspiratorio o disparo) por parte del ventilador de forma sincrónica con el esfuerzo inspiratorio. V: Flujo, VI : Volumen pulmonar, P: Presión muscular, P: Presión suministrada por el ventilador. Figura cortesía del Dr. Ramón Farré y Dr. Daniel Navajas.

El modo espontáneo es el más utilizado actualmente, dado que es el que permite el mayor confort para el paciente y es el de más fácil adaptación. Habitualmente se realizará con ventiladores BiPAP en los que se pautan unas presiones prefijadas por lo que el volumen corriente (VC) va a ser variable. Se caracterizan por generar dos niveles de presión, uno durante la inspiración (IPAP) y otro a la espiración (EPAP o PEEP), siendo esta diferencia de presión lo que va a generar el soporte de presión (PS) suministrado a los esfuerzos respiratorios del paciente. Estos ventiladores surgieron como una derivación de los sistemas de CPAP para aumentar su confort. En este modo de ventilación es el paciente el que decide el inicio y el fin de su inspiración, por lo tanto de su tiempo inspiratorio (Ti), de forma que el ventilador será activado por el paciente cuando inicie la inspiración (trigger o disparo) (Fig. 2) y finalizará el soporte ventilatorio (ciclado) (Fig. 3) justo antes del inicio de la espiración espontánea (trigger espiratorio, que en este modo, como veremos más adelante, se activa cuando el flujo inspiratorio se reduce en un determinado porcentaje debido a la progresiva insuflación pulmonar). Es recomendable añadir una frecuencia respiratoria de respaldo o de seguridad (modo asistido-controlado) (Fig. 4). La sensibilidad de la activación y ciclado del ventilador

Fig. 3. Ciclado en ventilación por presión BiPAP o binivel en modo espontáneo. Las flechas señalan la finalización del soporte ventilatorio justo antes del inicio de la espiración espontánea (trigger espiratorio o ciclado). V: Flujo, VI : Volumen pulmonar, P: Presión muscular, P: Presión suministrada por el ventilador. Figura cortesía del Dr. Ramón Farré y Dr. Daniel Navajas.

puede ser automática o regularse en función del tipo de ventilador y para evitar errores de ciclado es posible programar un Ti máximo en algunos ventiladores para los ciclos controlados cuando se activa la FR de respaldo (modo asistido-controlado). Las ventajas de estos ventiladores son su trigger de flujo de alta sensibilidad, lo que va a facilitar una mejor adaptación y la posibilidad de compensación de pequeñas fugas. Presentan limitaciones en pacientes con muy baja compliance en que para una correcta ventilación pueden ser precisos niveles de IPAP mayores de los límites de la mayoría de ventiladores de presión, si bien hoy en día en la mayoría de modelos el límite máximo de IPAP es bastante elevado (25 cm H2O). Generalmente no disponen de batería interna (aunque actualmente algunos sí tienen) y tienen menor número de alarmas. En el modo controlado de ventilación, el respirador es el que decide la duración del Ti y la FR que han sido previamente prescritas por el clínico. El paciente puede disparar el respirador (trigger), pero no puede decidir el Ti que está programado en el ventilador (Fig. 5). Además del Ti y la FR, se debe seleccionar la forma de asistencia inspiratoria (un nivel de presión predeterminado = presión control /

Fig. 4. Ventilación por presión BiPAP o binivel, modo asistido-controlado con FR de respaldo. El ventilador dispara un ciclo controlado (flecha en negro) en ausencia de esfuerzo respiratorio durante un tiempo máximo determinado definido por la FR de respaldo programada. V: Flujo, VI : Volumen pulmonar, P: Presión muscular, P: Presión suministrada por el ventilador. Figura cortesía del Dr. Ramón Farré y Dr. Daniel Navajas.

Fig. 5. Ventilación por presión BiPAP o binivel, disparo y ciclado en modo controlado. Las flechas marcan el disparo y el ciclado en ausencia de esfuerzo respiratorio, en base a la FR pautada (disparo) y en base el tiempo inspiratorio programado (ciclado). V: Flujo, VI : Volumen pulmonar, P: Presión muscular, P: Presión suministrada por el ventilador. Figura cortesía del Dr. Ramón Farré y Dr. Daniel Navajas.

Tabla I. Comparación entre ventiladores volumétricos y presiométricos.

Volumétrico

Presiométrico

Tipo de asistencia ventilatoria

Volumen fijo a pesar de resistencia (R) o compliance (C) cambiantes.

Presión fija. VC puede variar con los cambios de R o C.

Variable controlada

Mantiene un flujo inspiratorio prefijado constante.

Mantiene una presión inspiratoria programada constante.

Ajustes respiración a respiración

No es posible: el ventilador suministra una asistencia fija.

Posible: flujo y volumen pueden variar respiración a respiración.

Posibilidad de garantizar un vc fijo

Sí (en ausencia de fugas).

No.

Presión pico en vía aérea

No limitada.

Limitada (útil en pacientes en riesgo de barotrauma o distensión gástrica).

Compensación de fugas

el volumen suministrado y producir hipoventilación.

Patrón de la curva de presión

Patrón de la curva de flujo

Pobre, las fugas pueden i

Bueno para fugas levesmoderadas.

modo presiométrico, o un volumen predeterminado = volumen control / modo volumétrico) y la presión positiva al final de la espiración (PEEP o EPAP). Las características generales y diferenciales de los ventiladores por volumen y por presión están descritas en la tabla I.

Dentro de los modos controlados, la ventaja de los programados por presión respecto a los volumétricos es la reducción del riesgo de barotrauma (sobre todo en pacientes portadores de traqueostomía) y la reducción de las fugas perimascarilla por hiperpresión en los casos de asincronías por espasmo de glotis o al toser o deglutir, que posteriormente detallaremos. La imposibilidad de los modos controlados de ventilación de adaptarse a los requerimientos variables del paciente, hace que sean peor tolerados que los modos espontáneos por los pacientes. Otra desventaja es la incapacidad para compensar fugas. Presentan, sin embargo, otras ventajas, dado que mejoran el soporte ventilatorio en aquellos casos en los que el trigger inspiratorio, el Ti o la FR espontánea del paciente no son suficientes para asegurar una ventilación minuto adecuada, por lo que se utilizan preferentemente en pacientes con dependencia total de la VMNI. Las formas mixtas (ventiladores de presión con volumen objetivo) en cambio, respetan el Ti del paciente siempre que en cada ciclo respiratorio se asegure un volumen mínimo. A nivel práctico, para iniciar la ventilación es muy importante el entrenamiento y la educación del paciente con la presencia en todo momento del equipo responsable de la terapia al lado y adecuando la interfase, el modelo de ventilador y el modo ventilatorio a cada paciente según características individuales y patología de base. Mientras que los respiradores utilizados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) clásicamente utilizan un doble circuito con una válvula espiratoria integrada, en VMNI se pueden utilizar dos tipos de circuitos: a. Un primer tipo de circuito similar al usado en la UCI con una única tubuladura o doble tubuladura en el que la inspiración y la espiración están separadas, pero que presenta una válvula espiratoria para evitar la reinhalación de CO2. b. Un segundo tipo de circuito que no tiene una verdadera válvula espiratoria y que a menudo se utiliza con una tubuladura única, con el riesgo de reinhalación que ello conlleva. Para evitar la reinhalación, este sistema incluye una fuga calibrada (llamada fuga intencional) ya sea en la mascarilla o en el circuito. Este tipo de circuito es el más utilizado en los ventiladores bipresión, también conocidos como binivel o BiPAP. Por todo ello, es imperativo prefijar una EPAP mínima de 4 cm H2O para asegurar un lavado efectivo de CO2 por dicha fuga intencional. Los parámetros de inicio recomendables serán infra terapéuticos y se deberán ir incrementando en base a la tolerancia del paciente, la sincronización paciente-ventilador y a los cambios en la gasometría arterial. La EPAP inicial será de 4 cm H2O (a titular

Tabla II. Parámetros ventilatorios habitualmente utilizados.

Modalidad VNI

Parámetros IPAP (PS + EPAP o PEEP): 14 a 20 cm H2O EPAP: 4-10 cm H2O (previa titulación si SAHS)

Modo espontáneo

FR: 12 rpm Ti mín: 0,8 seg, Ti máx: 1,5 seg. Sensibilidad disparo máx, ciclado 75% del flujo máx. Ventilación por presión: IPAP 15-25 cm H2O Ventilación por volumen: volumen corriente 10 ml/kg (no invasiva), volumen corriente 5-10 ml/kg (invasiva)

Modo controlado

FR: 15-20 rpm Ti (relación I/E): 30-50% Alarmas: P mínima (desconexión): 5 cm H2O P máxima: 40 cm H2O FR máxima: 30 rpm

en caso de pacientes con SAHS añadido) con una IPAP variable (entre 8-12 cm H2O), siendo recomendable que el diferencial de presión entre ambas, es decir, el soporte de presión (PS), no sea inferior a 8 cm H2O, con una FR de respaldo entre 12-15 rpm (2 rpm por debajo de la FR en reposo). Tras 30 minutos de uso con el paciente adaptado y adecuada interacción paciente-ventilador, se deberá valorar la eficacia de la ventilación mediante la realización de una gasometría arterial con reducción de la CO2 que confirme la eficacia de la ventilación. Pueden ser de utilidad también técnicas no invasivas como la determinación de la SatO2 mediante oximetría y la detección del CO2 transcutáneo (PTcCO2). Es muy útil la gasometría en el momento de despertarse y la valoración del bicarbonato como expresión indirecta de hipercapnia crónica. Los parámetros más utilizados en la práctica clínica habitual se resumen en la tabla II. Asincronías La interacción entre el paciente y el ventilador es un importante desafío clínico durante la VMNI. Las definiciones clásicas de los diferentes eventos respiratorios noc-

turnos observados en respiración espontánea no son aplicables a la respiración con presión positiva. De hecho, la principal diferencia durante la VMNI radica en la continua interacción entre el ventilador, generando una presión positiva intermitente, y el impulso central respiratorio del paciente. Durante la VMNI, el paciente es asistido por el ventilador, y los eventos observados pueden proceder del paciente, del ventilador o de la pobre sincronización entre ambos. Las asincronías aparecen cuando se produce un desajuste entre el estímulo (paciente) y las respiraciones asistidas mecánicamente (ventilador) y/o cuando la entrega de flujo por parte del ventilador es inadecuada para sincronizar la demanda de flujo ventilatorio del paciente a pesar del tiempo inspiratorio pautado. Por todo ello, para poder evaluar la efectividad de la VMNI, además de los parámetros diurnos especificados anteriormente, es recomendable la monitorización de la ventilación durante el sueño mediante la realización de una polisomnografía convencional en algunos pacientes6, así como mediante la utilización de los softwares disponibles en cada vez un mayor número de ventiladores, a través de la revisión de los datos almacenados en la memoria interna de los mismos7, 8. Durante la VMNI, es posible la aparición de un colapso dinámico de la vía aérea superior a diferentes niveles. La localización de dicho colapso va a responder a un mecanismo fisiopatológico diferente que a continuación se detalla.

•

Obstrucción nasal. Desarrollo de rinitis como consecuencia de la presión positiva nasal.

•

Colapso faríngeo. El colapso pasivo de la VAS resulta de la incapacidad de la ventilación a presión positiva para estabilizar la VAS a lo largo de todo el ciclo respiratorio y sería comparable al que ocurre en el SAHS. Durante la inspiración una mayor reducción en la permeabilidad de la vía aérea puede conducir a un colapso completo de la misma. El aumento del esfuerzo inspiratorio refleja la persistencia del impulso respiratorio intentando vencer la obstrucción. Estos esfuerzos se prolongan hasta la aparición de un microarousal, reestableciendo el tono muscular de la VAS y poniendo fin al evento y se caracterizan porque pueden presentarse signos de aumento del esfuerzo toracoabdominal o desfase en dichos movimientos así como incoordinación toracoabdominal (Fig. 6).

•

Cierre de glotis. La hiperventilación inducida por el respirador puede producir la aducción de las cuerdas vocales y el consecuente cierre de glotis. El cierre de glotis es proporcional a la ventilación total e inversamente proporcional al endtidal CO2. Este tipo de eventos se caracterizan por una reducción o abolición simultánea del esfuerzo inspiratorio (reducción o abolición de los movimientos toracoabdominales), reflejando probablemente una disminución del impulso ventilatorio (Fig. 7).

Flujo Banda torácica Banda abdominal Sumatorio Presión VNI

Fig. 6. Colapso faríngeo por hipopneas obstructivas (presencia de morfología característica en la señal de flujo compatible con limitación al flujo aéreo) con incordinación toracoabdominal evidenciada por la oposición de fase de la banda torácica respecto a la abdominal y por el aplanamiento en el sumatorio toraco-abdominal, no corregidas por la VMNI con EPAP de 14 cm H2O (arriba). Apneas obstructivas en modo espontáneo (sin FR de respaldo) caracterizadas por la ausencia de flujo y presión en presencia de esfuerzo toracoabdominal no corregidas con VMNI con EPAP de 10 cm H2O (abajo).

Flujo Volumen corriente Banda torácica Banda abdominal Sumatorio

Presión VNI Presión en mascarilla Fuga

Fig. 7. Cierre de glotis objetivándose una abolición de los movimientos toracoabdominales. El ventilador no puede detectar los esfuerzos inspiratorios durante el cierre de la vía aérea, por lo que cambia a la FR de respaldo.

•

Impulso ventilatorio. El control de la ventilación está fisiológicamente alterado durante el sueño, caracterizándose por una menor respuesta a los estímulos químicos, mecánicos o corticales. El umbral apneico de PaCO2 está enmascarado a 1,5-5,8 mmHg por debajo de la PaCO2 eupneica. Si la configuración de los parámetros de la VMNI conduce a la hiperventilación, pueden aparecer salvas de apneas o hipopneas centrales, especialmente durante las transiciones de vigilia a sueño.

La asincronía entre el paciente y ventilador viene definida por el desajuste entre el paciente y los tiempos inspiratorios y espiratorios. Aunque el retraso en la inspiración o la espiración es casi inevitable en la mayoría de modos ventilatorios, existen varios patrones de asincronías que pueden ser detectados por personal especializado y que a continuación se detallan9.

Las asincronías pueden ocurrir en dos niveles: 1. Durante el trigger inspiratorio: por un desajuste entre el esfuerzo inspiratorio del paciente y el trigger o disparo del ventilador. Clásicamente, los equipos de VMNI disponen de dos tipos de triggers inspiratorios: triggers de presión, presentes en los modelos más antiguos, que están basados en una caída de la presión aérea proximal y requieren de un circuito cerrado; y triggers de flujo, presentes en la práctica totalidad de los ventiladores actuales, y que se basan en la detección del flujo inspiratorio en presencia de un flujo continuo de “lavado” (fuga intencional) en el circuito durante la espiración, aunque este tipo de trigger también puede utilizarse con circuito sin fuga intencional o cerrado. La asincronía durante el trigger inspiratorio es bastante común y está influenciada básicamente por el retraso en el disparo del trigger tras el esfuerzo inspiratorio, la sensibilidad del trigger y la carga de esfuerzo inspiratorio del paciente (que depende de su propio impulso ventilatorio y de la fuerza muscular). Los ventiladores que usan triggers de flujo son los que tienen los retrasos más cortos en el disparo del trigger. Así, las principales asincronías durante el trigger inspiratorio son: a. Esfuerzos inefectivos. Se producen cuando el esfuerzo inspiratorio del paciente no es capaz de activar un ciclo ventilatorio. Los factores asociados a esfuerzos inefectivos son la debilidad del esfuerzo inspiratorio del paciente, ya sea como consecuencia de su patología de base o de la aparición de fugas no intencionales, así como la presencia de una PEEP intrínseca que incremente el esfuerzo requerido para activar el respirador (Fig. 7 y 8). Se caracteriza por la presencia de una pequeña deflexión en la rama espiratoria de la onda de flujo, sin ciclo asistido acompañante y con señal de esfuerzo toracoabdominal. b. Doble trigger. Se produce cuando la demanda ventilatoria del paciente es elevada y el tiempo inspiratorio del paciente es demasiado corto (Fig. 9), y se caracteriza por la presencia de dos ciclos en el canal de flujo y presión en presencia de un único esfuerzo toracoabdominal. c. Auto-trigger. Es un ciclo suministrado por el respirador en ausencia de esfuerzo por parte del paciente y puede ser generado por oscilaciones de origen cardiogénico o por fugas en el circuito de ventilación que actúan simulando un falso esfuerzo inspiratorio.

Flujo Volumen corriente Banda torácica Banda abdominal Sumatorio Presión VNI Fuga

Fig. 8. Esfuerzos inefectivos (trigger inspiratorio) como consecuencia de una fuga no intencional (fuga bucal en paciente ventilándose por interfase nasal) en modo espontáneo, manteniéndose el drive ventilatorio con respiración bucal. Se observa un descenso en la señal de flujo y en el volumen corriente que ocasionan caídas en la SatO2.

Flujo Volumen corriente Banda torácica Banda abdominal Sumatorio Presión VNI Presión mascarilla Fuga

Fig. 9. Doble trigger en ciclos controlados (primer ciclo controlado, segundo ciclo espontáneo) por Ti corto en modo controlado. Se caracteriza por la presencia de un único esfuerzo en la banda torácicabdominal y en el sumatorio, en presencia de dos ciclos en el canal de flujo y de presión.

2. Durante la presurización y ciclado de la inspiración a la espiración: cuando el ciclado del ventilador no coincide con el final del esfuerzo del paciente. El tiempo de subida (“rise time”) es el tiempo requerido para alcanzar la presión objetivo (es decir, la IPAP o PS), y es la pendiente de presurización. Un tiempo de subida rápido permite descargar completamente a la musculatura respiratoria, mientras que si la pendiente se alarga, el ventilador suministra menores rangos de flujo, y el trabajo respiratorio del paciente se incrementa. Sin embargo, un pico flujo excesivo, puede tener efectos adversos, dado que puede incrementar la sensación de disnea, inducir doble trigger y conducir a una elevada presión pico en la mascarilla, favoreciendo las fugas. El paso de la inspiración a la espiración puede ser ciclado por tiempo o ciclado por flujo. El modo ventilatorio utilizado es el que va a determinar el tipo de ciclado: en los modos espontáneos el ciclado de la inspiración a la

espiración o trigger espiratorio, va a ser de flujo, de manera que el ciclado se produce cuando el flujo inspiratorio desciende a un porcentaje predeterminado del pico flujo inspiratorio; en los modos asistidos-controlados (con FR de respaldo) o controlados, el ciclado está limitado al tiempo escogido por el clínico. Así las principales asincronías de trigger espiratorio son: a. Ciclado prematuro / ciclado retardado. Dado que la sincronización entre el final de la inspiración neural y el ciclado espiratorio del ventilador está básicamente determinado por la mecánica respiratoria, este ciclado puede producirse prematuramente en enfermedades restrictivas y retardadamente en patologías obstructivas de la vía aérea. Así, el ciclado prematuro o corto se caracterizará por la presencia de esfuerzo toracoabdominal (bandas) una vez el ventilador ha ciclado a espiración y el ciclado retardado o prolongado por la persistencia del ciclo en fase inspiratoria tras haber cesado el esfuerzo toracoabdominal. b. En presencia de fugas, cuando el ciclado espiratorio es de flujo (modos espontáneos), en un intento por parte del ventilador de mantener la presión, la velocidad del flujo es mantenida por encima del nivel al que se produce el ciclado espiratorio, aumentando el tiempo inspiratorio y conduciendo a una asincronía espiratoria pacienteventilador. La predeterminación de un Ti máximo en los modelos en los que sea posible, evitará este tipo de asincronías. Principios básicos del funcionamiento y características de la servo-ventilación adaptativa (SVA) La clasificación internacional de los trastornos respiratorios del sueño 2ª edición10 distingue 5 subtipos de síndromes de apneas centrales del sueño (CSAS) en adultos: 1) apneas centrales del sueño primarias, 2) apneas centrales del sueño en relación a respiración periódica de Cheyne-Stokes o 3) apneas centrales del sueño en relación a otra condición clínica no Cheyne-Stokes, 4) apneas centrales durante el sueño consecuencia de respiración periódica en altura y 5) apneas centrales del sueño secundarias a fármacos o sustancias. La fisiopatología de las apneas centrales durante el sueño se considera asociada a dos mecanismos fundamentales: la hiperventilación o la hipoventilación. La hipocapnia post-hiperventilación es el mecanismo fisiopatológico implicado en las apneas centrales asociadas a la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), a la enfermedad por altura y a las apneas

Presión

(a)

Tiempo (b)

15 9 5 0

IPAP Max IPAP Mín

EPAP

Fig. 10. Patrones de soporte de presión en ventilación no invasiva (a) y servo-ventilación adaptativa (b).

centrales del sueño primarias. Estos pacientes presentan una hiperventilación crónica con hipocapnia durante la vigilia y el sueño, demostrándose la existencia de un aumento de la respuesta de sus quimiorreceptores así como una inestabilidad del sueño. Los CSAS debidos a respiración periódica de Cheyne-Stokes (CSR) se caracterizan por la ausencia de flujo y de esfuerzo respiratorio acompañados por una hiperventilación con un patrón “crescendo-decrescendo”. La CSR ocurre principalmente en pacientes con ICC, con una prevalencia estimada de aproximadamente un 30-40%11, 12 y con una fracción de eyección inferior al 40%. Sin embargo, este patrón también puede observarse en pacientes con ictus o insuficiencia renal. La servo-ventilación adaptativa (SVA)13, a diferencia de la ventilación no invasiva, es una forma de ventilación mecánica de “closed-loop”, con una presión programada y ciclada por flujo o volumen. Se puede realizar mediante los ajustes del dispositivo por defecto o bien ajustando una presión inspiratoria y espiratoria variables (esta última para asegurar la permeabilidad de la vía aérea superior). La

Fig. 11. Comportamiento de la SVA en respuesta a la ventilación objetivo.

SVA corrige la respiración periódica de Cheyne-Stokes proporcionando un ajuste dinámico del soporte de presión inspiratorio (respiración a respiración) con una ventilación de reserva para conseguir normalizar el patrón respiratorio en relación a un objetivo predeterminado (Fig. 10). Específicamente, la SVA mitiga la hiperventilación y la hipocapnia asociada mediante el suministro de una ventilación minuto preestablecida. La SVA de ResMed14 (AutoSet CS, AutoSet CS-A, VPAP Adapt o VPAP AdaptSV) proporciona una EPAP que puede ser ajustada para estabilizar la obstrucción de la vía aérea superior. En función del modelo, dicho parámetro se debe prefijar tras la realización de una titulación previa mediante PSG, en la que se determina la presión a la que se corrige la obstrucción de la VAS, si bien en los modelos más recientes (AutoSet CS-A) el ajuste de la EPAP se realiza de un modo automático durante la ventilación. Estos dispositivos son capaces de generar un soporte variable sobre dicha EPAP, identificando el grado de soporte necesario en cada momento en base a dos premisas (Fig. 11): 1. Creación de un objetivo: el algoritmo SVA-CS supervisa la ventilación media por minuto reciente en ventanas de tres minutos. A continuación calcula una ventilación objetivo del 90% de la ventilación media reciente. Este objetivo se ajusta constantemente durante toda la noche para reflejar los cambios de ventilación. Así la ventilación puede variar gradual y naturalmente durante la noche. 2. Ventilación hasta el objetivo: el algoritmo SVA-CS supervisa la ventilación

del paciente y la compara con la ventilación objetivo, si la ventilación baja hasta un nivel inferior al objetivo, la presión de soporte aumenta rápidamente hasta el máximo para mantener la ventilación en el objetivo. En cambio, si la ventilación está por encima del objetivo, se crea una presión de soporte mínima y cómoda. De esta forma el dispositivo inicia la EPAP a 4 cm H2O hasta eliminar los eventos respiratorios obstructivos y aplica un “swing” de presión entre 4 cm H2O (IPAP mín = EPAP) y la IPAP máxima variable hasta conseguir la ventilación objetivo. Calcula la FR en base a la FR espontánea del paciente y tiene una FR de rescate. Si detecta respiración normal, mantiene la EPAP proporcionando una IPAP mínima. Si el paciente no mantiene un flujo aéreo inspiratorio pico objetivo, incrementa la IPAP hasta el máximo pautado. La SVA de Respironics15 (BiPAP autoSV Advanced) fija su ventilación objetivo en base a la determinación del pico flujo medio en ventanas continuas de cuatro minutos. De la misma forma que la SVA de ResMed, la EPAP permite estabilizar la obstrucción de la VAS mientras la IPAP máxima se incrementa cuando la señal de flujo cae por debajo del pico flujo objetivo. Cuando este último se alcanza, el equipo no suministra ningún soporte adicional o bien un soporte mínimo en caso de que se haya prefijado una IPAP mínima ligeramente por encima de la EPAP. También presenta una FR de rescate que puede ser programada de un modo automático o ajustada manualmente en cada paciente.

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TITULACIÓN DE CPAP, BiPAP Y SERVO-VENTILACIÓN ADAPTATIVA EN PACIENTES CON SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS OBSTRUCTIVAS durante el SUEÑO Bertha Nachelly Orozco González. Alta Especialidad en Trastornos Respiratorios del Dormir. Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. México DF. Julia Amaranta García Fuertes. Carlos Javier Egea Santaolalla. Unidad de Sueño. Servicio Respiratorio. Hospital Universitario Araba. Unidad Funcional de Sueño. Vitoria.

INTRODUCCIÓN Una vez establecido el diagnóstico de síndrome de apneas-hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHS), el siguiente paso es realizar una titulación de CPAP (presión continua positiva en la vía aérea superior) con el objeto de conocer aquella presión que mantiene abierta la vía aérea superior (VAS) durante todo el ciclo respiratorio y en consecuencia optimiza el intercambio gaseoso y la arquitectura del sueño1,2. Cada paciente precisa una presión de CPAP diferente que según algunos autores podría depender, al menos en parte, de la longitud del paladar blando, del esfuerzo respiratorio, del índice de apnea-hipopnea (IAH), del índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia del cuello. Habitualmente los pacientes precisan una presión más elevada en la fase REM del sueño y en decúbito3-5. Las recomendaciones actuales se basan principalmente en las guías de la Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) realizadas por consenso de expertos2. Las recomendaciones tienen en cuenta la edad de los pacientes como

Fig. 1. No todos los pacientes con SAHS son iguales, existen diferentes comorbilidades asociadas que deben ser reconocidas al momento de realizar la titulación. SHO: Síndrome de hipoventilación obesidad. EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ICC: Insuficiencia cardíaca. ENM: Enfermedades neuromusculares.

mayores o menores de 12 años. La titulación óptima debe de eliminar todos los eventos respiratorios (RDI: “respiratory disturbance index”) que incluye apneas, hipopneas y RERAs, esfuerzo respiratorio relacionado con despertar. Este último, son eventos respiratorios caracterizados por una leve reducción del flujo con limitación que finalizan con un despertar transitorio (arousal). Algunos autores utilizan solo el IAH, pues consideran los RERAs como hipopneas. El ronquido también debe corregirse. Es de suma importancia tener en cuenta que las recomendaciones de la AASM son rígidas y que no siempre se adaptan la realidad pues existen muchos factores que hacen que la titulación pueda ser considerada hasta cierto punto como un arte. La presencia de diferentes fenotipos, patología asociada (EPOC, insomnio, insuficiencia cardíaca o apneas centrales, entre otros) dificultan la titulación. Dicho de otra forma, la titulación no solo es un acto de “quitar apneas”, sino de evaluación on line continua del paciente, donde las apneas son un “evento” más de la noche, obligando a reconocer todo el espectro clínico del paciente, con el

Tabla I. Definición de los eventos respiratorios según la AASM en 20126

Evento respiratorio

Adulto

Niño

Duración del evento

> 10 segundos

> 2 respiraciones en comparación a la basal *

Con esfuerzo respiratorio continuo o incrementado.

Central

Sin esfuerzo respiratorio.

Sin esfuerzo respiratorio > 20 segundos; o > 2 respiraciones solo en caso de que haya desaturación > 3% **.

Mixta

Inicia sin esfuerzo respiratorio y termina con él.

Obstructiva

Asociada a ronquido, a aumento del aplanamiento en la curva de presión nasal o a movimiento paradójico.

Central

No asociada a ronquido, a aplanamiento en la curva de presión nasal o a movimiento paradójico.

No asociada a ronquido, aplanamiento en la curva de presión nasal o a movimiento paradójico.

RERA

Hipopnea

Apnea

Obstructiva

Disminución del flujo > 90% detectada por el termistor.

Disminución del flujo > 30% detectada por el sensor de presión asociada a una desaturación > del 3% y/o a un arousal.

Aumento del esfuerzo respiratorio o del aplanamiento de la curva de presión asociado a un arousal y que no cumple criterios de apnea ni de hipopnea.

*En niños la duración de los eventos centrales es distinto, ver definición de apnea central en niños. **En menores de 1 año, considerar apnea central cuando la frecuencia cardíaca sea < a 50 latidos / min por 5 segundos o cuando sea < a 60 latidos / min por 15 segundos. RERA: Esfuerzo respiratorio relacionado con despertar.

objeto de identificar y tratar todo lo que la noche nos ofrece (Fig. 1). En 2012, la AASM actualizó el manual para la lectura de la PSG. Entre los cambios importantes que se realizaron destacan las hipopneas, que ahora han sido clasificadas como centrales y obstructivas. Esto es importante a la hora de realizar una titulación para saber diferenciar este el tipo de eventos6, pues ante hipopneas centrales no se debe de incrementar la CPAP (Tabla I). ENTRENO Y CONSIDERACIONES PREVIAS A LA TITULACIÓN Antes de iniciar la titulación se recomienda tener en cuenta los siguientes puntos2, 7:

•

El método recomendado (“gold standard”) para titular a pacientes con SAHS es la PSG convencional, en donde se incrementa paulatinamente la presión de manera manual hasta que desaparecen todos los eventos respiratorios8.

•

Es importante explicar al paciente de forma detallada la indicación, objetivo y posibles inconvenientes durante la titulación.

•

Elegir la mascarilla adecuada para cada paciente es importantísimo y uno de los factores cruciales para que el paciente se acomode adecuadamente. El entreno previo a la titulación en la misma noche o unos días antes es imprescindible. Para el entreno puede utilizarse la mínima presión 4 cm H2O que evita la reinhalación de CO2 o subirla algunos cm H2O lentamente. Los cuidados de la primera noche contribuyen de un modo notable a la futura adaptación.

•

Se deberá disponer de mascarillas para adultos y de mascarillas pediátricas (orales, nasales, oro-nasales). También de una fuente de O2 continua y humidificador, por si fuese necesario. Algunos autores proponen el uso de mascarilla nasobucal cuando existe sequedad de boca dado que en la mayoría de casos es debida fugas bucales. Durante el estudio es totalmente imprescindible controlar las fugas del paciente9, 10.

•

Hay que plantear objetivos de forma individualizada. En ocasiones no hay que obsesionarse en corregir todos los eventos durante la primera noche sobre todo si se precisan presiones elevadas. Si un paciente tiene, por ejemplo, un IAH de 80 en el estudio diagnóstico y si, por ejemplo, a presiones de 13 cm H2O quedan algunas apneas, ronquidos o periodos cortos de limitación, no importa, pues con el tiempo al reducirse el edema de la VAS se precisará un nivel menor de CPAP.

Tabla II. Parámetros y otras variables requeridas para realizar una PSG de titulación que se deben estar monitorizando continuamente.

Variables

Recomendado

EEG

EOG

EMG de mentón

Electrocardiograma

Opcional

No necesario

Termistor

Cánula Nasal

Curva de flujo del dispositivo de presión positiva

Banda torácica y abdominal

Micrófono

Saturación

Posición corporal

Medición de CO2*

Parámetros del dispositivo

Curva de presiones del dispositivo de presión positiva

Fuga

Volumen corriente

Humidificador

*La medición de CO2 siempre deberá realizarse ante la sospecha de hipoventilación nocturna. EEG: Electroencefalograma. EOG: Electrooculograma. EMG: Electromiograma.

•

Se deberá disponer de diferentes equipos que incluyan como mínimo CPAP y BiPAP (también conocidos como Bi-presión o bilevel) en modos S (espontáneo) y ST (asistido) con capacidad de monitorización de cada una de las variables implicadas en la titulación: presiones de CPAP, IPAP, EPAP y fuga11, 12.

En la tabla II se muestran las variables que deben monitorizarse durante una PSG de titulación. TITULACIÓN DE CPAP El equipo de CPAP se caracteriza por tres partes bien definidas: el equipo de CPAP, la tubuladora y una resistencia en la máscara nasal que es la fuga de aire controlada. Teniendo en cuenta el flujo de aire y la resistencia, se genera una presurización del sistema que se transmite a la vía aérea superior y de esta manera evita su colapso, mejora el intercambio de gases nocturno y se normaliza la arquitectura del sueño y en consecuencia los síntomas secundarios tales como la somnolencia y el cansancio. La titulación de CPAP puede realizarse de diferentes formas, sin embargo, es importante destacar que la forma de titular a cada paciente dependerá de la experiencia del médico, del técnico y de las comorbilidades acompañantes. Para realizar la titulación de CPAP existen tres posibilidades: la manual (PSG), la automática (APAP, dispositivo de presión positiva autoajustable) o la realizada a partir de fórmulas matemáticas. El “gold standard” es la titulación manual a través de una PSG. No se recomienda titular al paciente únicamente con las fórmulas. En la tabla III se observan algunas de las características de cada tipo de titulación2, 8 y que a continuación se detallan. Titulación Manual Se va incrementando poco a poco la presión positiva a lo largo de una noche de PSG hasta encontrar la presión óptima con la cual desaparecen los eventos respiratorios obstructivos. Este tipo de titulación puede ser realizada de dos formas: Noche completa Se inicia el estudio con una presión basal de 4 cm H2O tanto en niños como en adultos. En pacientes muy obesos o que se estén re-titulando se puede incrementar rápidamente la presión a 6 cm H2O. Cuando el sueño está estabilizado se aumenta la presión hasta que desaparezcan todos los eventos respiratorios. Se recomienda que la titulación se realice al menos durante 30 minutos con el paciente en sueño REM y posición supina, dado que en estos casos se precisan presiones mayores. El nivel máximo de presión recomendado es de 15 cm H2O para niños y de 20 cm

Tabla III. Características de cada tipo de titulación.

Tipo de titulación Estándar de

Noche completa

Noche dividida

APAP

Fórmulas

Sí

Útil en niños

Sí

Útil otros TRS

Sí

Supervisión

Sí

1 noche

referencia

Control del tipo de evento (obstructivo o central)

Control de fugas Tiempo de realización Costo * Lugar de realización

Caro 438,71 € Hospital

1 noche o hasta 2 semanas Precio variable Aprox. 150 € Hospital u hogar

No aplica Sin gasto No aplica

APAP: Dispositivo de presión positiva autoajustable. TRS: Trastornos respiratorios del sueño. *Fuente Osakidetza. Hospital Universitario Araba.

H2O para adultos. La AASM recomienda que al llegar a 15 cm H2O en adultos, si persisten los eventos, se utilice BiPAP. Esto debe tomarse con cautela, dado que pacientes obesos o muy sintomáticos pueden tolerar la CPAP sin ningún problema. También la AASM recomienda incrementar 1 cm H2O cada 5 minutos en adultos y niños ante la presencia de los siguientes eventos (Fig. 2):

PACIENTE CON SAHS

¿Es el paciente obeso, o es un estudio de retitulación?

Sí

Iniciar CPAP a 4 cm H 2O

Comenzar a valorar eventos respiratorios obstructivos una vez que el paciente haya conciliado el sueño.

Intentar iniciar con una presión mayor a 4 cm H2O

Sí

¿Presenta más de 2 apneas, 3 hipopneas, 5 reras o 3 minutos de ronquido en 5 minutos? *

Aumentar 1 cm H2O No ¿Ha alcanzado la presión máxima (20 cm H2O) ** o no tolera presiones elevadas? ***

Sí

Realizar cambio a BiPAP

Volver a evaluar en los siguientes 5 minutos

Solicitar al paciente que adopte posición supina y evaluar

¿Ha estado más de 30 minutos **** sin criterios para continuar elevando la presión, en posición supina y en sueño REM?

Sí

Ha llegado a la presión ideal

Se puede bajar o subir 1 cm H2O la presión para refinar mejor la presión

Fig. 2. Algoritmo de titulación manual de CPAP para pacientes con SAHS ≥ de 12 años. *En pacientes < 12 años: Presencia de más de 1 apnea, 2 hipopneas, 3 RERAs o 1 minuto de ronquido en 5 minutos. **A partir de 15 cm H2O ya se recomienda pasar a BiPAP. ***CPAP máxima en pacientes < 12 años 15 cm H2O.****Se recomienda mínimo 30 minutos para obtener una adecuada confirmación.

•

1 apnea obstructiva en pacientes < 12 años o 2 apneas obstructivas en pacientes de ≥ 12 años.

•

1 hipopnea en pacientes < 12 años o 3 hipopneas en pacientes de ≥ 12 años.

•

3 RERAs en pacientes < 12 años o 5 RERAs en pacientes de ≥ 12 años.

•

1 minuto de ronquido alto o ambiguo en pacientes < 12 años o 3 minutos de ronquido alto o ambiguo en pacientes de ≥ 12 años.

La presión se puede incrementar más rápido en caso de que la titulación se realice en noche partida, frente a frecuentes y claros eventos respiratorios o que el paciente tenga criterios clínicos de que requerirá elevadas presiones (obesidad mórbida o gran circunferencia de cuello). No se recomienda incrementarla por encima de 2 cm H2O cada 5 minutos. Cuando se ha alcanzado la presión adecuada, la AASM sugiere realizar una “exploración” de la presión positiva al final del estudio incrementando la CPAP con la finalidad de eliminar por completo la resistencia de la vía aérea superior (limitaciones al flujo o RERAs)13, especialmente si persiste la hipoxemia. También, al revés, una vez obtenida la presión ideal se puede intentar reducir la presión de CPAP hasta que aparezcan limitaciones o ronquidos con la finalidad de mejorar el confort del paciente y evitar efectos adversos de las elevadas presiones de CPAP. Esta disminución se debe realizar tras 30 minutos sin eventos respiratorios. Se debe reducir la presión 1 cm H2O cada 20-30 minutos y mantenerlo hasta que reaparezca un evento respiratorio. Estos dos “refinamientos” deben hacerse durante los últimos 90 minutos de la titulación14. Si durante la titulación el paciente llegara a despertarse y la elevada presión le dificultara volver a quedarse dormido, se recomienda bajar la presión a un nivel que le permita volver a conciliar el sueño. En este caso, una vez dormido, incrementar nuevamente la presión de una forma más rápida, hasta llegar a la presión que teníamos previo a despertarse. Una complicación del uso de la CPAP es la aparición de apneas complejas (aparición de apneas centrales durante la titulación). Frente a esta situación la actitud a tomar no está definida. Se puede seguir aumentando la presión y ver la evolución o, en su defecto, otra opción es volver a iniciar la titulación y sobre todo incrementar la CPAP muy lentamente15. En caso de no mejoría se deberá dejar al paciente a una presión por ejemplo escogida por una fórmula (siempre con tendencia a valores bajos) y repetir la titulación al cabo de varias semanas. Si no hay resolución al cabo de 4-6 semanas se considerará el tratamiento con BiPAP modo ST o mucho mejor la servoventilación adaptativa (SVA)16. A tener en cuenta que

Fig. 3. Titulación de CPAP mediante una PSG con vídeo. En la parte superior, las variables neurológicas en este caso con múltiples usos. En la parte inferior las variables respiratorias. Flujo procedente del equipo de CPAP, flujo estimado procedente del “swing” de presión (filtrado) tomado en la mascarilla. Oximetría, ronquido, bandas toracoabdominales y sumatorio, fuga y sensores de piernas. En la parte inferior puede verse como el progresivo aumento de CPAP reduce las desaturaciones, el ronquido y la limitación al flujo. Al final, cuando se reduce la CPAP, tendencia a desaturar.

el esquema presentado por la AASM es muy orientativo, pues en no pocas ocasiones existen diversos elementos atribuidos a los pacientes, la dificultad de dormir o a las enfermedades asociadas que dificultan la rigidez de las normas de la ASSM. En general y a modo de resumen, puede decirse que cuando el sueño es estable se incrementa la presión cada 5-10 minutos frente a eventos claros. Posteriormente, frente a eventos más sutiles, los incrementos deben de ser lentos buscando siempre confirmación. Nunca hay que obsesionarse por una corrección absoluta de todos los eventos especialmente si se están utilizando presiones altas. Tampoco hay que obsesionarse en subir rápidamente pues no en pocas ocasiones los pacientes requieren incrementos más lentos, por ejemplo cada 10-15 minutos, pues siempre se precisa confirmación de las presencia de eventos. Además hay que considerar la tolerancia de los pacientes en los incrementos progresivos de presión. La figura 3 muestra un resumen gráfico de una titulación con PSG.

Noche partida (“Split night”) En este caso, una sola noche de PSG se divide en dos partes: una parte diagnóstica, en la cual se establece el diagnóstico de SAHS, y otra de titulación. Las indicaciones de la AASM para realizar este tipo de titulación corresponden a aquellos pacientes que tengan un IAH > 40 durante las primeras 2 horas de registro en una PSG (idealmente 3 h), que sería la parte diagnóstica2,8. Posteriormente se coloca el dispositivo de presión positiva y se realiza la titulación manual de CPAP. Esta forma de titulación se basa en que la mayor parte de los eventos respiratorios se presentan en la segunda mitad de la noche, cuando hay más sueño REM, por lo tanto, si el paciente ya cumple criterios de SAHS grave en el inicio de la prueba, en el resto de la PSG se estima que tendrá más eventos respiratorios y, por lo tanto, tendrá indicación de tratamiento con presión positiva en el caso de que clínicamente así se hubiera establecido. El tiempo mínimo para la titulación deben ser de 3 horas para que sea aceptable. En caso de que el tiempo de titulación no se cumpla, se debe realizar otra titulación. Este tipo de titulación no se recomienda en niños menores de 12 años2. Las ventajas de realizar el estudio dividido es el ahorro de tiempo, dinero y la posibilidad de iniciar un tratamiento más rápido en los pacientes graves. En caso de dudas o de no obtener un IAH > 40 o que los eventos sean solo en decúbito supino, es mejor seguir con el procedimiento diagnóstico. Es muy importante seleccionar a los pacientes a los que se les pudiera realizar una noche partida (síntomas, etc.) para así poder hacer un entreno previo con CPAP. Se sabe que en los casos graves, la presión óptima de CPAP elegida durante una sola noche de PSG es reproducible. Titulación automática de CPAP Se realiza mediante un dispositivo de presión positiva autoajustable (APAP) a lo largo de una noche. La APAP aumenta la presión positiva de manera automática en caso de que se detecte obstrucción parcial o total de la VAS o sea apneas, hipopneas, limitación en el flujo aéreo o vibración (ronquido), y la disminuye en caso de que no se detecten eventos respiratorios en un tiempo determinado. De esa manera, la presión variará a lo largo de la noche, dependiendo principalmente de la posición y del estadio de sueño17. Tiene las ventajas de que se puede realizar en domicilio, no requiere un registro de PSG ni supervisión, y es más económica. Es importantísima una buena indicación. No distingue perfectamente entre las apneas centrales y obstructivas y, además, en los periodos de respiración caótica o irregular cuando el paciente está despierto, pueden existir dificultades18-20. La figura 4 muestra una titulación de CPAP con una APAP hecha en el hospital tomado únicamente variables respiratorias. Especialmente cuando se realiza una titulación domiciliara hay que considerar

Fig. 4. Titulación de CPAP mediante una CPAP automática durante una poligrafía respiratoria. En la parte superior, el flujo procedente del equipo de CPAP, flujo estimado procedente de “swing“ de presión (filtrado) procedente de la mascarilla, oximetría, ronquido, bandas toracoabdominales y sumatorio, presión en mascarilla y del equipo de CPAP, fuga y posición. En la parte inferior puede verse un resumen con las oscilaciones de la CPAP. Al final de la noche, opcionalmente, se estima la presión fija necesaria que se ratifica durante un periodo largo. Importante e imprescindible valorar las fugas que en este caso aparecen en algunos periodos.

una serie de aspectos. Se deben de programar los límites de presión entre los cuales se titulará al paciente. En el caso de titulación mediante APAP se recomienda que estos límites sean entre 4 y 20 cm H2O, que son las presiones mínima y máxima recomendadas por la AASM2. Sin embargo, según las características de los pacientes quizás deberían fijarse entre 4-16 cm H2O. Respecto al número de días consecutivos para realizar la titulación existen discrepancias que van desde un día hasta dos semanas21. La mayoría de los autores consideran que una sola noche suele ser suficiente. Es imprescindible visualizar las gráficas (presión, fuga y eventos residuales). La presión elegida debe ser aquella que “cubra e impida” eventos en un 90% del trazado de presión evitando los periodos de fuga. La APAP también recomienda elegir la presión de un modo automático. En este caso se recomienda la presión del percentil 90% o 95% y es importantísimo visualizar siempre las fugas22.

Se han llevado a cabo estudios para determinar, cual es el lugar ideal para realizar una auto-titulación, en caso de que se realice en una sola noche. La mayoría han demostrado que la titulación domiciliaria es tan efectiva como la que se realiza en el laboratorio de sueño y más económica23,24. No se recomienda realizar una titulación automática ante las siguientes situaciones: características personales inadecuadas de los pacientes, enfermos inestables o con patología asociada grave (insuficiencia cardíaca, por ejemplo), pacientes que requieran oxígeno suplementario, que tengan obstrucción nasal intensa, hipoventilación por cualquier causa, apneas centrales, que requieran BiPAP o no toleren presiones elevadas17. Un metaanálisis reciente demostró que la auto-titulación es igual de efectiva que la titulación manual estándar en mejorar el IAH, la somnolencia y la calidad del sueño. Además la titulación con APAP tiene similar efecto en cuanto a la aceptación y el cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, con la diferencia de que la auto-titulación es más económica25. Tal como se ha mencionado es importantísimo saber elegir bien al paciente. Fórmulas para calcular la CPAP También se ha intentado realizar ecuaciones que calculen la presión positiva ideal del paciente con base a variables clínicas y del estudio de sueño (como son IAH, IMC, circunferencia de cuello, etc.), con la finalidad de evitar la titulación mediante PSG o con APAP. Sin embargo se ha visto que no son plenamente útiles26. Lacedonia et al. realizaron un análisis retrospectivo al comparar presiones obtenidas por medio de titulación manual y con APAP frente a presiones obtenidas con las fórmulas de Hoffstein, Sériès y Stradling. Los resultados fueron que las ecuaciones mostraban presiones más elevadas para los pacientes que requerían CPAP menores de 8 cm H2O y daban presiones más bajas para aquellos que requerían presiones superiores a 11 cm H2O. Así mismo, la ecuación de Hoffstein siempre mostró presiones menores que las otras 2 ecuaciones. Concluyen que las ecuaciones no pueden sustituir a la titulación manual o automática, pero que pueden ser de ayuda siempre que se utilicen con precaución y corroborando siempre la presión óptima por otro método27. La siguiente ecuación fue elaborada por Hoffstein et al. con la finalidad de calcular la presión de CPAP adecuada28: Presión de CPAP = (0.16 x IMC) + (0.13 x perímetro de cuello) + (0.04 x IAH) – 5.12

Titulación de BiPAP La BiPAP o Bi-presión proporciona un flujo de aire intermitente que al interaccionar con la resistencia que representa la fuga controlada de la mascarilla presuriza el sistema. Como consecuencia de la intermitencia en la generación del flujo de aire se produce una presión inspiratoria (IPAP) y otra espiratoria (EPAP).

La diferencia entre estas es conocida como presión soporte (PS). La BiPAP tiene diferentes modos ventilatorios como son el “S” (espontáneo), “ST” (asistido) y ”T” (controlado), teniendo como característica fundamental este último, la capacidad de asegurar una frecuencia respiratoria29. Este tipo de ventilación está especialmente indicada en pacientes con SAHS ante las siguientes circunstancias: •

Cuando además de eventos obstructivos, exista hipoventilación durante el sueño; hecho frecuente en paciente con síndrome de hipoventilación obesidad o síndrome “overlap”30, 31.

•

En pacientes que no toleren el modo CPAP32.

•

En caso de que se produzcan eventos respiratorios obstructivos a una presión de 15 cm H2O durante la titulación con CPAP2.

•

Cuando existan apneas complejas o, que además de los eventos obstructivos, se observen una cantidad importante de eventos centrales, aunque en estos casos es más útil la SVA33, 34.

Titulación manual de BiPAP La titulación manual durante una PSG es el “gold standard” para realizar la titulación en este tipo de dispositivo, dado que por lo general los pacientes son más complejos y requieren una vigilancia más estrecha para asegurar unas presiones óptimas. El modo S es el recomendable en pacientes con SAHS. Si se observan apneas centrales durante el estudio se recomienda cambiar al modo ST como tratamiento inmediato de las mismas, pero no definitivo33. Se inicia con los valores mencionados IPAP 8 cm H2O y EPAP 4 cm H2O, y se van aumentando ambas en 1 cm H2O, en un intervalo de al menos 5-10 minutos en caso de que se observen lo siguientes claros eventos obstructivos (Fig. 5): •

1 apnea obstructiva en pacientes < 12 años o 2 apneas obstructivas en pacientes de ≥ 12 años.

Una vez eliminadas las apneas obstructivas, se recomienda incrementar únicamente la IPAP en 1 cm H2O cada 5-10 minutos, ante la presencia de alguno de los siguientes eventos: •

1 hipopnea en pacientes < 12 años o 3 hipopneas en pacientes de ≥ 12 años.

¿Es el paciente obeso, o es un estudio de retitulación?

Sí

Comenzar con: IPAP 8 cmH2O y EPAP 4 cm H2O

Valorar eventos respiratorios obstructivos una vez que el paciente haya conciliado el sueño

Intentar iniciar con presiones mayores

Sí

Tiene más de 3 hipopneas, 5 RERAS o 3 minutos de ronquido en 5 minutos? *** Valorar hipoventilación ****

¿Presenta más de 2 apneas 5 minutos?*

Aumentar 1 cm H2O en IPAP y EPAP de manera sincrónica

Sí

Aumentar 1 cm H2O solo en IPAP

Continua con eventos

Sí ¿Ha alcanzado la presión máxima (IPAP 30 cm H2O)? **

Sí Otro modo ventilatorio

Sí

Volver a evaluar en los siguientes 5 minutos. ¿Presenta eventos ?

Sí

¿Eventos en supino o REM ?

En caso que en supino Al final del estudio se se observen apneas o puede bajar o subir 1 cm hipopneas hay que seguir H2O la IPAP y EPAP para el proceso de titulación refinar mejor las presiones para apneas (amarillo) o hipopneas (gris)

Ha llegado a la presión ideal No

Siempre tener en cuenta las fugas y las asincronías como elementos fundamentales

Al menos transitoriamente se valorará la administración de O2 cuando no hay eventos y persiste la hipoxemia Opcional. Retocar IPAP/ EPAP

Fig. 5. Algoritmo de titulación manual de BiPAP para pacientes con SAHS ≥ de 12 años. *En pacientes < 12 años (1 apnea). **La IPAP máxima en pacientes < 12 años es de 20 cm H2O. ***En pacientes < 12 años: Presencia de más de 1 apnea, 2 hipopneas, 3 RERAs o 1 minuto de ronquido en 5 minutos. ****Incremento CO2 transcutánea durante la noche. Tener en cuenta hipercapnia diurna.

Si se alcanza la presión máxima sin resolución eventos buscar otro modo ventilatorio

PACIENTE CON SAHS E INDICACIONES PARA TITULAR BiPAP EN MODO S

•

3 RERAs en pacientes < 12 años o 5 RERAs en pacientes de ≥ 12 años.

•

1 minuto de ronquido alto o ambiguo en pacientes < 12 años o 3 minutos de ronquido alto o ambiguo en pacientes de ≥ 12 años.

El proceso finaliza cuando durante al menos 30 minutos desaparezcan los eventos respiratorios con unos niveles estables de IPAP y EPAP, encontrándose el paciente en decúbito supino y en fase REM. Al igual que en la titulación de CPAP, no hay que obsesionarse en subir muy rápidamente las presiones pues es muy importante confirmar la presencia de eventos. En la figura 6 se observa como varían las presiones a lo largo de una respiración en modo Bi-level; en este caso la presión más elevada corresponde a la IPAP, y la PEEP corresponde a la EPAP, siendo la curva muy similar a la que se observa en una paciente con ventilación mecánica invasiva controlado por presión que dispara su propia respiración. Titulación automática en BiPAP Algunos dispositivos de BiPAP o Bi-presión se ajustan de manera automática aunque no es recomendable pues los pacientes son más complejos y exigen mayor monitorización. TITULACIÓN DE SERVO-VENTILACIÓN ADAPTATIVA (SVA) En la servo-ventilación adaptativa la presión soporte (PS) se regula de manera automática respiración tras respiración entre el intervalo que se programe para tratar de mantener una ventilación estable, por lo que está especialmente indicada en pacientes que tengan eventos centrales que no puedan ser corregidos con CPAP, como por ejemplo en la respiración de Cheyne-Stokes o apneas complejas. Cuando el equipo detecta una disminución del flujo incrementa la PS, y cuando se detecta un flujo normal o incluso aumentado, la PS disminuye33, 34. La forma recomendada de titular la SVA es de forma vigilada por PSG y de preferencia es con medición de CO2. Se deberán programar los parámetros en el equipo que se muestran en la tabla IV, los cuales variarán dependiendo de la marca de dispositivo que se utilice. La PS se regula siempre de manera automática entre los valores mínimo y máximo que se programen. La diferencia mínima recomendada entre los valores mínimos y máximo de PS es de 4 cm H2O. La EPAP se ajusta para eliminar los eventos obstructivos. Se debe fijar una frecuencia respiratoria de respaldo para evitar las consecuencias de los eventos de origen central que se presenten, y se recomienda que esta sea de dos respiraciones menos que la del paciente tenga en vigilia. En los dispositivos de SVA que ajustan de manera automática, siempre debe comprobarse con una PSG su eficacia.

Tabla IV. Programación de los dispositivos disponibles en el mercado para ASV.

Dispositivo

ResMed Autoset CS-A (PaceWave)

Philips-Respironics BiPAP auto SV advanced

Mecanismo de ajuste de presión

90% del promedio de la ventilación previa.

90% del promedio del flujo pico.

EPAP

Regulada de manera automática con eventos obstructivos. Se debe establecer una EPAP mínima y máxima. Recomendación: EPAP min. 4 cm H2O y EPAP max. 15 cm H2O. Programar una PS mínima y máxima.

IPAP

Presiones programables: PS min. de 0 cm H2O y PS max. de 20 cm H2O . IPAP (EPAP + PS) hasta 30 cm H2O.

Otros parámetros

Se debe programar una frecuencia respiratoria, un tiempo inspiratorio y un tiempo de subida. Estos valores pueden darse de manera automática.

Regulada automáticamente con eventos obstructivos. Se debe establecer una EPAP mínima y máxima. Recomendación: EPAP min. 4 cm H2O y EPAP max. 15 cm H2O. Programar: PS mínima y máxima. Presiones programables: PS min. de 0 cm H2O y PS max. de 20 cm H2O. Al sumar la EPAP más la PS será el valor de la IPAP. Se debe programar una frecuencia respiratoria, BiFlex y tiempo inspiratorio. Estos valores pueden darse de manera automática.

SOMNOVent CR Weinman, el tercer dispositivo SVA existente en el mercado Europeo.

INDICACIONES DE OXÍGENO SUPLEMENTARIO La indicación de oxígeno suplementario con el dispositivo de presión positiva se hace ante las siguientes circunstancias2:

Ventilación

“Trigger” espiratory

Presión

Presurización

“Trigger” inspiratorio

Tiempo

Presión vía aérea (PEEP)

Fig. 6. Onda de presión durante la ventilación mecánica que permite establecer los tres tipos más importantes de asincronías. La primera respecto al disparo del ventilador, después de la falta de presurización o entrega del volumen y, finalmente, cuando se producen anomalías para iniciar el ciclado espiratorio.

•

Antes de la titulación: Cuando el paciente presente una saturación de la oxihemoglobina en despierto y en decúbito supino inferior a 88% previo a la titulación. Sin embargo, es importante considerar que, en caso de que la indicación de oxígeno sea por obesidad asociada a apneas, la titulación se inicie sin oxígeno y según la respuesta a la CPAP se procede o no a la administración de oxígeno.

•

En ocasiones el médico puede solicitar una titulación basal sin oxígeno a pesar de una oxihemoglobina diurna baja para valorar la ventilación nocturna dado que al administrar oxígeno se pierde información y es más complicado calificar las hipopneas.

•

Durante la titulación: Cuando durante el proceso de titulación la saturación O2 permanezca por debajo de 88 % durante 5 minutos o más en ausencia de eventos obstructivos. Esta norma podría hasta cierto punto discutirse pues si la indicación de oxígeno es para siempre, probablemente 5 minutos sea un periodo muy corto. Ejemplo, en ocasiones las desaturaciones son por asincronías y en consecuencia la solución no es dar oxígeno sino eliminar las asincronías. En la tabla V se muestran cuales son los tipos de asincronías más frecuentes y como pueden ser tratadas.

La aplicación de oxígeno suplementario comenzará con un mínimo 1 l/min de O2 y se incrementará 1 l/min cada 5-15 minutos hasta conseguir saturación O2 estable > a 90-92%, siempre teniendo en cuenta las patologías asociadas del paciente. Se recomienda conectarlo mediante un conector en T a la propia máquina de ventilación, en el punto de conexión al dispositivo35. En pacientes que persista una desaturación de la oxihemoglobina una vez resueltos los eventos respiratorios obstructivos, la actitud a seguir es la administración de oxígeno suplementario. Sin embargo, algún grupo prueba antes a incrementar unos puntos la CPAP. En paciente con hipoxemia persistente secundaria a hipoventilación antes de administrar O2 es importante valorar el incremento de IPAP36. ¿QUÉ SERÍA UNA TITULACIÓN ACEPTABLE? Un estudio de titulación aceptable será aquel que logre reducir el RDI por debajo de 5 eventos por hora, que logre que la saturación se mantenga por encima de 90% a nivel del mar y que la fuga sea escasa, tanto en REM como en supino.

Tabla V. Asincronías más frecuentes durante la ventiulación mecánica.

Tipo

Causa

Reconocimiento

Tratamiento

Presencia de flujo negativo que no va seguido de presurización.

Reducir la sensibilidad.

Sin flujo negativo previo al ciclado del ventilador.

Aumentar la sensibilidad.

INICIO. Inspiración Esfuerzo ineficaz o retraso disparo ventilador

Autotriggering

El paciente no dispara el ventilador o con retraso (falta de fuerza, sedantes, fugas, autoPEEP, EPAP inadecuda, PCO2 baja o alta,

Aumentar la EPAP para evitar auto-PEEP. Reducción ventilación.

sensibilidad al disparo). El equipo se auto dispara (artefactos en los circuitos del ventilador, agua tubuladuras, oscilaciones cardíacas).

Habitualmente tiempo inspiratorio alargado.

Reducir fugas. Eliminar artefactos.

PRESURIZACIÓN

Presurización insuficiente

Fugas en el sistema. Durante la presurización el paciente sigue intentando inspirar o lucha.

Curva de presión pequeña (cuadrática en las fugas y redondeada en el esfuerzo inspiratorio).

Control de fugas. Incremento de la IPAP o rampa.

FINAL. Expiración

Ciclo prematuro

El flujo del ventilador cesa antes de que el paciente termine de inspirar.

Descenso rápido de las curvas de presión y flujo.

Ciclo retardado

El flujo del ventilador sigue a pesar de que el paciente ya no inspira. Esfuerzos espiratorios del paciente.

Pequeña elevación de la presión al final de la curva de presurización.

Aumenta el tiempo inspiratorio.

Reducir IPAP. Reducir tiempo inspiratorio.

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INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON CPAP, BiPAP Y SERVO-VENTILACIÓN ADAPTATIVA (SVA)

Carmen Carmona Bernal. Ángeles Sánchez- Armengol. Pedro Mañas Escorza. Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.

INTRODUCCIÓN El tratamiento del síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS) tiene como objetivo fundamental controlar los síntomas de la enfermedad, especialmente la somnolencia diurna excesiva, así como disminuir el riesgo cardiovascular y la accidentabilidad asociados al mismo1. El tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es considerado en la actualidad el tratamiento de elección en un gran porcentaje de pacientes con SAHS, siempre asociado al control de los factores etiológicos concomitantes modificables2. Antes de indicar tratamiento con CPAP, el diagnóstico de SAHS tiene que haber sido realizado con un estudio de sueño adecuado. Además de la CPAP, que administra un nivel de presión establecido como fijo durante la noche, existen otras modalidades de dispositivos de presión positiva utilizados en el manejo de los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) en los que la forma de aplicar la presión en la vía aérea es diferente. Las APAP (“auto

A: CPAP

B: Bi-PAP

C: APAP

Fig. 1. Modalidades de presi贸n positiva: CPAP, BiPAP y auto-CPAP (APAP).

CPAP

BiPAP

SVA

Tratamiento de elección en pacientes con SAHS

Pacientes con SAHS y EPOC o hipoventilación

Pacientes con inestabilidad del control ventilatorio

Fig. 2. Indicaciones de CPAP, BiPAP y SVA.

positive airway pressure”) son dispositivos de presión positiva automática cuyo nivel de presión va adaptándose continuamente a las necesidades del paciente a lo largo de la noche mediante el análisis que estos equipos realizan continuamente del patrón respiratorio del paciente. El dispositivo BiPAP (también conocido como Bi-presión o binivel) suministra dos niveles diferentes de presión, uno mayor durante la fase de la inspiración (IPAP) y otros más bajo mientras el paciente espira (EPAP) (Fig. 1) y, finalmente, la servo-ventilación adaptativa (SVA) que proporciona un adecuado control de la respiración con una presión espiratoria positiva y una presión de soporte, todos ellos con indicaciones más limitadas que la CPAP en el tratamiento de los TRS (Fig. 2). Para que estos dispositivos puedan alcanzar su máxima eficacia, es necesario efectuar el ajuste de la presión óptima durante la noche mediante una técnica validada, para asegurar que el nivel de presión es el adecuado para mantener la permeabilidad de la vía aérea superior durante todo el periodo de sueño en cada paciente. Este requisito es necesario cuando se va a aplicar tratamiento con dispositivos de CPAP y, sobre todo, en los casos en los que se ha indicado tratamiento con dispositivos de BiPAP ya que hay que establecer tanto el nivel de la presión positiva inspiratoria como la espiratoria. En los equipos de APAP el ajuste previo de la presión no es necesario, ya que el propio dispositivo lo va haciendo de forma automática mientras el paciente hace uso del mismo.

Los pacientes diagnosticados de SAHS, independientemente del tratamiento recomendado, requerirán de un adecuado seguimiento médico. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON CPAP La CPAP, desarrollada en 1981 por Sullivan, es un dispositivo que mediante un compresor (turbina) genera constantemente una presión positiva de aire, que a través de una tubuladura se trasmite desde el compresor hasta la mascarilla, habitualmente nasal, y de ahí se trasmite a la vía aérea superior, de forma que esta se estabiliza, evitándose su colapso, con lo que se previene el desarrollo de los eventos respiratorios durante el sueño que caracterizan al SAHS. La CPAP corrige los eventos respiratorios, las desaturaciones y los despertares transitorios, mejorando la calidad del sueño y la somnolencia excesiva durante el día que pueden presentar estos pacientes. Además, se ha demostrado que la CPAP normaliza las alteraciones hemodinámicas agudas que se producen durante la noche en el SAHS e influye favorablemente en la evolución cardiovascular a largo plazo. Por todo ello, en la actualidad, el tratamiento con CPAP es considerado de elección en la mayoría de los pacientes con SAHS1-4. Respecto a las indicaciones de la CPAP, han estado más claras y ha habido unanimidad de criterio en los casos de SAHS severo, con un número elevado de eventos respiratorios durante el sueño, reflejado en el valor del índice de apneashipopneas (IAH) de los estudios de sueño, con sintomatología relevante y / o comorbilidad asociada. En estos casos, los pacientes deben ser tratados con CPAP como primera opción. Pero en otros casos el criterio puede estar menos claro, como en los pacientes con grados de severidad menor del IAH o ausencia de sintomatología importante y/o comorbilidad asociada. Para establecer los criterios de las indicaciones del tratamiento con CPAP en los pacientes con SAHS, en nuestro país se han elaborado diversos documentos de consenso en los últimos 15 años. En 1998, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró el primero de estos documentos5, donde se establecía que el tratamiento con CPAP estaba indicado en los pacientes con un número de eventos respiratorios durante el sueño elevado (IAH > 30), con somnolencia clínicamente significativa y/o patología cardiovascular y/o cerebrovascular relevante. En los pacientes con un IAH < 30, sin clínica relevante o sin patología cardiovascular asociada este consenso aconsejaba medidas higiénico-dietéticas del sueño y control de la evolución. En los pacientes con síntomas claros secundarios a las apneas o hipopneas y/o con patología cardiovascular asociada, pero con un IAH < 30, se individualizaba la aplicación de CPAP en cada caso. Posteriormente, en 2005 se publicó el Documento de Consenso Nacional sobre

IAH / IAR < 5

IAH / IAR

Se descarta SAHS Considerar otros trastornos de sueño

Control clínico

IAH / IAR ≥ 5 y < 30 ¿Síntomas relacionados con el SHAS y/o Epworth ≥ 12 y / o comorbilidad asociada?

IAH / IAR ≥ 30

Considerar indicación DAM o cirugía ORL

Sí

Considerar CPAP

Control clínico URTS

En todos los casos medidas higiénico dietéticas

Fig. 3. Algoritmo de indicación de tratamiento con CPAP.

el SAHS del Grupo Español de Sueño2, el cual fue refrendado unos años después en la Normativa de SEPAR sobre Diagnóstico y tratamiento del SAHS1. En ambos documentos se establecía que los pacientes con IAH ≥ 5 y síntomas relevantes (como somnolencia excesiva) y/o con trastornos cardiovasculares relevantes son susceptibles de tratamiento con CPAP nasal. En ausencia de síntomas y de trastornos cardiovasculares, se consideraba el tratamiento con CPAP con un IAH ≥ 30, especialmente en pacientes menores de 70 años. También se recoge en estos dos documentos que el ajuste de la presión óptima de la CPAP se puede llevar a cabo mediante diversas técnicas, como la polisomnografía convencional nocturna, la de noche partida, el ajuste empírico mediante fórmula matemática (de manera provisional hasta tener el ajuste definitivo) o bien mediante un dispositivo de APAP. Por último, recientemente se ha publicado el Documento de Consenso sobre el síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño en Andalucía4, que establece unas indicaciones para el tratamiento con CPAP para los pacientes con SAHS en base al algoritmo recomendado que se ilustra en la figura 3. Para indicar la

CPAP, siempre junto con la indicación de medidas higiénico-dietéticas, se tendrá en cuenta el número de eventos respiratorios, la sintomatología y la comorbilidad cardiovascular. En este último consenso se establece que los pacientes con un IAH ≥ 30, sintomatología significativa y/o comorbilidad cardiovascular deben ser tratados con CPAP. Ante un IAH entre 5 y 30 la prescripción de CPAP será individualizada, de tal forma que si existe sintomatología importante (somnolencia o despertares con sensación asfíctica no esporádicos) y/o comorbilidad, se tratarán igualmente con CPAP. Además, este consenso sugiere indicar CPAP en pacientes con HTA refractaria y SAHS moderado (IAH entre 15 y 30), y se debe individualizar cada caso en pacientes que cumplen los criterios de “riesgo cardiovascular elevado” y SAHS moderado. Los dispositivos de APAP están dotados de un sensor de flujo y un microprocesador incorporados que analizan los eventos respiratorios (incluyendo limitación de flujo y ronquido) y responden con un incremento o descenso de la presión transmitida al paciente a lo largo de todo el periodo de sueño, por lo que también se les conoce como “CPAPs inteligentes”. Estas modificaciones en la presión se graban en una tarjeta de memoria con lo que se pueden analizar en programas específicos. El análisis de la gráfica de las variaciones de la presión, que debe realizarse de forma manual, permite escoger la presión adecuada para cada paciente y se ha demostrado que es tan efectivo como la polisomnografía convencional para establecer la presión óptima, especialmente en pacientes sin patología asociada grave. Además, por su simplicidad, las APAPs pueden ser utilizadas en el domicilio, siendo una técnica coste-eficiente. Por todo ello, en la actualidad es un método ampliamente aceptado y utilizado como alternativa en la titulación de la presión óptima. Además, la APAP también puede ser utilizada como modalidad de tratamiento domiciliario, y es una alternativa terapéutica en el tratamiento de algunos pacientes que presenten efectos secundarios con la CPAP que no puedan ser corregidos o que requieran presiones muy altas que no se toleran en otros momentos del sueño (como en el caso de algunos pacientes en los que el IAH cambia de forma importante según la posición). De todas formas, en la actualidad la APAP es poco utilizada con finalidad terapéutica por su elevado coste y porque no aporta mejoras significativas respecto a la CPAP convencional4. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON BiPAP Respecto a los dispositivos de BiPAP, a diferencia de lo que sucede con la CPAP, la titulación siempre debe realizarse mediante una polisomnografía convencional para establecer las presiones inspiratoria y espiratoria (IPAP / EPAP). Como tratamiento del SAHS, su uso es mucho menos frecuente que el de la CPAP, ya que el equipo BiPAP no ha demostrado mayor efectividad en los pacientes con SAHS sin otras enfermedades respiratorias concomitantes, salvo casos concretos en los

que se requieren niveles de presión excepcionalmente elevados, o bien cuando la presión fija continua no logra ser eficaz para corregir las alteraciones respiratoria durante el sueño. Actualmente, su uso está limitado a algunos casos de pacientes con SAHS y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que no toleran niveles altos de presión espiratoria, o bien cuando coexiste un síndrome de hipoventilación con hipercapnia, como un síndrome de obesidad-hipoventilación4. INDICACIONES DEL TRATAMIENTO CON SVA El tratamiento con SVA está indicado en pacientes con inestabilidad en el control ventilatorio, como puede ocurrir en pacientes con apneas centrales-síndrome de Cheyne-Stoke (RCS), pero también en pacientes con síndrome de apneas complejas, en pacientes con apneas centrales asociadas a la toma de narcóticos o en pacientes con apneas centrales por etiología desconocida, y que no mejoran con el tratamiento con CPAP (Tabla I). Los TRS son frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC), tanto en la forma de SAHS como en la forma de síndrome de apneas centrales (SAC), este último asociado o no a la respiración de Cheyne-Stoke (Fig. 4), pudiendo coexistir ambos tipos de TRS en el mismo paciente. La presencia de estos TRS se asocia a una peor evolución de la IC, con un aumento tanto de los eventos cardiovasculares fatales como de la mortalidad. La CPAP es efectiva para el tratamiento de los TRS de predominio obstructivo en pacientes con IC, ya que disminuye el número de apneas y mejora la saturación de oxígeno y la función del ventrículo izquierdo; no obstante, en los pacientes con SAC-RCS, para obtener una mejoría en el pronóstico, el IAH residual debe ser inferior a 15 (preferiblemente inferior a 10). El tratamiento con SVA está actualmente indicado en pacientes con SAC-

Tabla I. Indicaciones de la SVA.

Síndrome de apneas centrales- síndrome de Cheyne Stokes asociado a insuficiencia cardíaca. Síndrome de apneas complejas. Apneas centrales asociadas a la toma de narcóticos. Apneas centrales de etiología desconocida que no mejoran con tratamiento con CPAP.

SVA: Ventilación servoadaptativa. CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea.

Fig. 4. Patrón respiratorio de Cheyne-Stokes.

RCS asociada a la IC, siendo mejor tolerada que la CPAP en estos pacientes y más eficaz para conseguir IAH residual bajos, habiendo ya estudios recientes que demuestran una mejoría en la mortalidad y en la aparición de eventos cardiovasculares fatales6. Las apneas complejas son una forma de apneas centrales que aparece o permanecen con el tratamiento con CPAP o BiPAP en modo espontáneo (S) en pacientes inicialmente diagnosticados de TRS con eventos de predominio obstructivos o mixtos, y tras la desaparición de los eventos obstructivos. Son pacientes con inestabilidad en el control ventilatorio que se pone de manifiesto con la CPAP o BiPAP-S por un descenso en la PaCO2 durante el sueño al disminuir la resistencia de la vía aérea superior unido a un probable descenso en el umbral apneico. Muchos casos mejoran tras un tiempo de uso de la CPAP, aunque hay que tener en cuenta que mientras esto ocurre, la persistencia de eventos respiratorios, unido a una mala calidad de sueño nocturno, puede empeorar la adaptación al tratamiento, por lo que es importante hacer un estrecho seguimiento del paciente tras el inicio del tratamiento. Si el paciente no mejora tras un corto periodo de tiempo con la CPAP, o el IAH permanece inapropiadamente alto, debe intentarse el tratamiento con SVA, el cual resulta efectivo en la mayoría de los pacientes con apneas complejas, con una efectividad ligeramente mayor que con el uso de un equipo de BiPAP-ST7. 92

Tabla II. Indicaciones de la oxigenoterapia asociada a la CPAP.

Pacientes que en vigilia, en supino y respirando aire ambiente presenten una SatO2 ≤ 88%. Se indica en estos casos realizar la titulación de CPAP con oxígeno. Pacientes que en la titulación del tratamiento con CPAP presenten una SatO2 ≤ 88% durante al menos 5 minutos en ausencia de eventos respiratorios obstructivos. Se debe comenzar con oxígeno a 1 l/min e ir aumentando a razón de 1 l/min en intervalos no menores a 15 minutos hasta conseguir una SatO2 entre el 88 y el 94%.

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. SatO2: Saturación arterial de oxígeno. l/min: litros por minuto.

Los TRS inducidos por la toma de opioides están aumentando por el incremento del tratamiento del dolor con potentes narcóticos, cada vez a dosis más altas. Estos TRS pueden incluir apneas obstructivas (generalmente de larga duración), apneas centrales (aisladas o con respiración periódica) o apneas emergentes al iniciar tratamiento con CPAP (apneas complejas). Los TRS mejoran al reducir la dosis de narcóticos, lo cual es mal aceptado por los pacientes. En casos de predominio de apneas obstructivas, el tratamiento de elección sería la CPAP, aunque no es infrecuente en estos casos la aparición de apneas centrales emergentes, en cuyo caso estaría indicado el tratamiento con SVA con una EPAP suficientemente alta como para evitar el cierre de la vía aérea superior8. INDICACIÓN DE OXÍGENO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO Oxígeno asociado a la CPAP En algunos pacientes con SAHS pueden persistir alteraciones en la saturación de oxígeno a pesar de la eliminación de las apneas con la CPAP9. En estos casos puede ser necesario indicar oxígeno de forma conjunta con la CPAP (Tabla II). Las indicaciones de la oxigenoterapia asociada a la CPAP, según la “American Academy of Sleep Medicine”, son10: •

Pacientes que en vigilia, en supino y respirando aire ambiente presentan

una saturación de oxígeno ≤ 88%. En estos casos se indica realizar la titulación de CPAP con oxígeno. •

Pacientes que en la titulación del tratamiento con CPAP presentan una saturación de oxígeno ≤ 88% durante al menos 5 minutos, en ausencia de eventos respiratorios obstructivos.

Respecto a los dos puntos previos, algunos autores hacen tres tipos de consideraciones: a) es importante considerar que en caso de que la indicación de oxígeno sea por obesidad asociada a apneas, la titulación se inicie sin oxígeno y según respuesta a la CPAP proceder o no a la administración de oxígeno, b) en ocasiones el médico puede solicitar una titulación basal sin oxígeno a pesar de una oxihemoglobina diurna baja para valorar la ventilación nocturna dado que al administrar oxígeno se pierde información y es más complicado calificar las hipopneas y c) la administración de oxígeno se recomienda cuando durante el proceso de titulación la saturación O2 permanece por debajo de 88% durante 5 minutos o más en ausencia de eventos obstructivos. La crítica en este caso es que se precise únicamente 5 minutos, pues si la indicación de oxígeno es para siempre, probablemente 5 minutos sea un periodo muy corto. Para determinar el flujo de oxígeno, en la titulación se debe comenzar con oxígeno a 1 litro por minuto (l/min) e ir aumentando a razón de 1 l/min en intervalos no menores de 15 minutos, hasta conseguir una saturación de oxígeno entre el 88-94%. Se recomienda que el oxígeno suplementario se conecte a la salida del dispositivo de CPAP mediante una conexión en “T”, pues si se conecta directamente a la mascarilla, el oxígeno no tiene ni espacio ni tiempo para mezclarse con el flujo de aire proveniente de la CPAP, con concentraciones de oxígeno muy variables. En ocasiones, un aumento en el nivel de presión de CPAP puede evitar la asociación de oxígeno. Si el nivel de CPAP necesario para mejorar la saturación de oxígeno es muy alto o no es bien tolerado por el paciente, la CPAP puede ser cambiada por BiPAP, y si el paciente ya realizaba tratamiento con BiPAP, puede ser útil aumentar la presión de soporte. Si con todo lo anterior no se consigue un nivel aceptable de saturación de oxígeno, o son necesarias presiones muy altas, no bien toleradas por el paciente, se debe añadir oxígeno. Oxigenoterapia como tratamiento exclusivo de los trastornos respiratorios durante el sueño (TRS) El uso de oxígeno como tratamiento exclusivo de los pacientes con SAHS es más controvertido. El tratamiento con oxigenoterapia nocturna mejora los pará-

metros de saturación de oxígeno durante el sueño, aunque no mejora de forma significativa otros parámetros de sueño, incluido el IAH, provocando un ligero alargamiento en la duración media de las apneas. Por tanto, en la actualidad no hay suficientes evidencias para recomendar la oxigenoterapia nocturna como tratamiento exclusivo del SAHS11. No obstante, en los pacientes con síndrome de apneas centrales (SAC) el tratamiento con oxígeno nocturno produce una ligera mejoría en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y reduce el IAH, por lo que puede ser administrado en pacientes con SAC e ICC que no toleran el tratamiento con presión positiva. Es necesario realizar un segundo estudio de sueño con oxígeno para comprobar la resolución de las apneas centrales12. EFICACIA DE LA CPAP La CPAP se ha mostrado eficaz en mejorar tanto parámetros clínicos como poligráficos de los pacientes con SAHS. Además reduce la morbimortalidad cardiovascular y los accidentes de tráfico1,2,4 (Tabla III). El tratamiento con CPAP disminuye el número de apneas e hipopneas, y numerosos estudios han mostrado que la CPAP puede conseguir reducir el índice de apnea-hipopnea a valores inferiores a 5-10 en un gran número de pacientes. La disminución de estos eventos respiratorios mejora la saturación de oxígeno y provoca un descenso en el número de los despertares electroencefalográficos (arousal) secundarios a estos eventos respiratorios; también normaliza la arquitectura del sueño, encontrándose en muchos pacientes un aumento de la fases del sueño N3 y REM. Por otro lado, la CPAP nasal consigue eliminar los ronquidos y se ha mostrado más efectiva que las medidas generales u otros tratamientos como los dispositivos de avance mandibular para mejorar la somnolencia diurna, siendo más evidente en pacientes con SAHS más grave y mayor grado de somnolencia. También mejora la calidad de vida en pacientes con SAHS, con mejoría en la capacidad de atención, entre otras variables cognitivas. La CPAP reduce las cifras de tensión arterial en un porcentaje de enfermos hipertensos, fundamentalmente en pacientes con SAHS más severos y que tienen un mejor cumplimiento del tratamiento con CPAP. Un estudio llevado a cabo en nuestro medio ha encontrado que la CPAP reduce significativamente la presión arterial (2 mmHg) cuando el paciente la utiliza al menos 5 horas cada noche. Además hay estudios que han encontrado otros efectos de la CPAP sobre el sistema cardiovascular: disminución de algunas arritmias nocturnas asociadas al SAHS, reducción en la probabilidad de recurrencia de fibrilación auricular revertida por cardioversión o reducción en la mortalidad de pacientes con ictus y un SAHS asociado. En estudios de cohortes se ha encontrado que la CPAP reduce el riesgo de 95

Tabla III. Eficacia de la CPAP.

Disminuye el número de apneas e hipopneas Patrón respiratorio durante el sueño

Mejora la saturación de oxígeno. Disminuye el número de despertares electroencefalográficos (arousal). Normaliza la arquitectura de sueño. Elimina los ronquidos.

Clínica

Mejora la somnolencia diurna. Mejora la calidad de vida. Reduce las cifras de TA. Reduce la probabilidad de recurrencia de FA revertida por cardioversión.

Riesgo cardiovascular

Disminuye algunas arritmias nocturnas asociadas al SAHS. Reduce la mortalidad en pacientes con ictus y un SAHS asociado. Reduce la mortalidad cardiovascular en pacientes con SAHS severo.

Accidentabilidad

Mejora las pruebas de conducción valoradas por simulador. Disminuye los accidentes de tráfico en pacientes con SAHS.

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. TA: Tensión arterial. FA: Fibrilación auricular. SAHS: Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño.

mortalidad cardiovascular en pacientes con SAHS severo que son buenos cumplidores, quedando con un riesgo similar a lo que ocurre en roncadores o pacientes con SAHS leve. La CPAP también influye en el riesgo de presentar accidentes de tráfico. La CPAP ha demostrado una mejoría en las pruebas de conducción valoradas por un simulador, con una disminución en los accidentes de tráfico en pacientes con SAHS con un uso correcto del tratamiento hasta niveles similares a los encontrados en la población general.

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO CON CPAP El cumplimiento del tratamiento con CPAP es muy importante, ya que su aplicación debe ser continuada al tratarse de una terapia no curativa. Aunque no hay datos que definan con exactitud el tiempo necesario de sueño en cada individuo, se ha demostrado la eficacia del tratamiento con CPAP en cumplimientos superiores a las 4 horas por noche (aunque lo deseable es un cumplimiento superior a las 6 horas); todo paciente que cumpla menos de 3 horas por noche deberá ser considerado un incumplidor2. Por tanto, una vez establecida la indicación del tratamiento con CPAP, ajustando los parámetros de la misma para cada paciente, es fundamental hacer un adecuado seguimiento del tratamiento. No hay ningún parámetro clínico ni poligráfico que permita establecer a priori qué paciente va a tener un mejor cumplimiento del tratamiento con CPAP. No obstante, el uso de la CPAP en las primeras semanas predice la adherencia a largo plazo, por lo que el periodo de adaptación en las primeras semanas es fundamental. Los pacientes que perciben una mayor mejoría con el tratamiento, con un buen control de los efectos secundarios son los que a largo plazo presentan un mejor cumplimiento del tratamiento. Tras establecer la indicación del tratamiento con CPAP, y antes de la iniciación del mismo, se recomiendan programas de educación sobre el SAHS y la CPAP dirigidos tanto al paciente como su compañero de habitación. Una vez iniciado el tratamiento con CPAP, en el periodo inicial de adaptación es importante la implicación del neumólogo, el personal de enfermería de la unidad de trastornos respiratorios durante el sueño (UTRS) y de la empresa suministradora y el equipo de Atención Primaria. En relación con las revisiones a realizar tras haber iniciado el tratamiento con CPAP, se debe realizar una primera revisión dentro del primer mes tras la indicación de la misma, continuando con revisiones a los 3 y a los 6 meses, y en el caso de que el paciente esté bien adaptado al equipo, con un buen cumplimiento, a partir del año puede ser derivado a otro nivel asistencial para continuar las revisiones, siempre en colaboración con la UTRS4. No obstante, desde el primer momento es fundamental la implicación y colaboración de atención primaria así como de la empresa suministradora del equipo para la detección de cambios en la sintomatología o aparición de efectos secundarios.

Tabla IV. Seguimiento del tratamiento con CPAP.

El cumplimiento del tratamiento con CPAP es muy importante ya que su aplicación debe ser continuada al tratarse de una terapia no curativa. Se ha demostrado la eficacia del tratamiento en cumplimientos ≥ 4 horas. El uso de la CPAP durante las primeras semanas predice la futura adherencia. Se recomiendan programas de educación sobre SAHS y CPAP tras establecer la indicación del tratamiento y antes de la iniciación del mismo. Una vez iniciado el tratamiento es importante la implicación de: Neumólogo. Personal de enfermería de la UTRS y de la empresa suministradora de la CPAP. Equipo de Atención Primaria. Revisiones: Primer mes 3 meses 6 meses A partir del año, y en el caso de que el paciente esté bien adaptado al equipo, con un buen cumplimiento, puede ser derivado a otro nivel asistencial para continuar las revisiones, siempre en colaboración con la UTRS.

CPAP: Presión positiva continua en la vía aérea. SAHS: Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño. UTRS: Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño.

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INTERFACES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE CPAP

Rafael Navarro Iváñez. Estrella Fernandez Fabrellas. Amparo Peral Plaza. Consuelo Muñoz Pérez. Unidad de Trastornos Respiratorios del Sueño. Servicio de Neumología. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

INTRODUCCIÓN En la primera descripción del uso de la aplicación de presión continua positiva en la vía aérea (CPAP) en el tratamiento del síndrome de apnea-hipopnea durante el sueño (SAHS) por Sullivan1 se empleó una máscara nasal y desde entonces ha sido la interfaz más usada para este tratamiento. Pronto se vio que siendo un tratamiento altamente efectivo, tenía un problema importante con la tolerancia del paciente, siendo condicionada especialmente por la incomodidad y efectos secundarios producidos por la aplicación de la máscara durante las horas del sueño. Desde entonces ha sido un objetivo importante mejorar el dispositivo de interfaz entre el generador de presión positiva continua y la vía aérea del paciente. Durante estos años se ha producido un gran avance tanto en el diseño de los generadores de CPAP, siendo cada vez más pequeños, silenciosos y eficaces, como en el diseño de las máscaras o interfaces de CPAP. Inicialmente existían pocos tipos de máscaras, pocos tamaños y los materiales eran algo rígidos por lo que hubo

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una tendencia a la confección artesanal de la propia máscara para cada paciente, buscando así el mejor acople moldeándola sobre la cara del paciente, dando lugar a mayor comodidad, menos espacio muerto y disminución de las fugas. Pero pronto la misma industria fue capaz de producir nuevos diseños que mejoraban la adaptación y emplear nuevos materiales mucho mejor tolerados, contando actualmente con máscaras comerciales de diseño y confort muy mejorados. Al mismo tiempo se han llevado a cabo estudios para ver la eficacia de los distintos tipos de máscara, tolerancia y preferencias de los pacientes, que nos pueden ayudar a elegir la mejor interfaz para un paciente en concreto. En resumen, hoy disponemos de un buen arsenal de tipos de máscaras y diversos estudios nos indican que una buena interacción entre el paciente y la interfase son fundamentales para lograr una buena adherencia y mantenimiento de este tratamiento y que puede ser necesario probar con distintos tipos de máscara hasta obtener el mejor resultado. COMPOSICIÓN DE LA INTERFAz La interfaz2 está formada por una estructura, habitualmente de forma triangular y rígida, formada de PVC o policarbonato, transparente, sobre la cual hay unos puntos de fijación para los arneses que deben sujetarla en su sitio, un adaptador giratorio para la conexión al tubo del generador de CPAP y un puerto espiratorio que permite la fuga necesaria para evitar la reinhalación (“rebreathing”) del aire espirado. Entre esta estructura y la piel del paciente hay una superficie de material plástico lo suficientemente flexible para conseguir una buena adaptación a la superficie facial del paciente y un sellado que impide la fuga de aire sin originar puntos de elevada presión. Esta estructura o almohadilla (cushion) puede ser de material plástico tipo PVC, polipropileno, silicona, hidrogel, etc. y puede ser hinchable, no hinchable, de una sola capa o con dos capas, que se expanden con la misma presión de CPAP, y así mejoran el ajuste sin precisar más presión del arnés. Una composición típica de una máscara actual puede verse en la figura 1. El arnés se ajusta a la cabeza del paciente mediante el adecuado posicionamiento de los cierres de velcro. El arnés puede ser de cintas sencillas o con un gorro para mejor sujeción. Debe disponer de un mecanismo de retirada fácil y rápido retirando una sola sujeción. Esta máscara se conecta al generador de presión de CPAP mediante una tubuladura flexible, anticolapsable, ligera y con mínima resistencia (tubos amplios, 22 mm de diámetro). En dicho circuito se puede acoplar un adaptador para añadir oxígeno en caso necesario si la propia máscara no dispone de un puerto para dicha conexión. Todo este material requiere un mantenimiento de limpieza y sustitución en caso de rotura o desgaste.

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5 1

4 6

Fig. 1. Estructura y componentes de la máscara de CPAP. 1: Armazón de la máscarilla. 2: Apoyo frontal. 3: Almohadilla de contacto y sellado. 4: Puerto espiratorio. 5: Arnés de sujeción. 6: Codo giratorio de conexión con el tubo de CPAP.

La interfaz ideal sería la que produce mínima incomodidad al paciente, por ser ligera, necesitar poca presión en sus fijaciones para obtener la mínima fuga posible, tener el mínimo espacio muerto, generar poco ruido y minimizar la reinhalación del anhídrido carbónico. También debe ser fácil de colocar y retirar, componerse de material estable, hipoalergénico y de higiene y mantenimiento sencillo. TIPOS DE INTERFACES PARA CPAP Los diferentes tipos de interfaces utilizadas para la la CPAP son3: •

Máscara nasal.

•

Máscara oronasal (“full-face”).

•

Máscara oral.

103

Fig. 2. Máscara nasal.

•

Olivas nasales (“nasal pillows”).

Máscara nasal Es la más ampliamente empleada especialmente en el tratamiento del SAHS. Tiene una serie de ventajas y desventajas (Fig. 2). Ventajas de la máscara nasal Es más cómoda al fijarse sobre una superficie ósea estable (maxilar superior, dorso nasal, hueso frontal) y deja la boca libre, por lo que permite con más facilidad hablar y toser. Da menos sensación de claustrofobia, hay menos riesgo de aspiración en caso de vómito y puede producir menos distensión gástrica. Inconvenientes de la máscara nasal Puede presentar claras fugas por boca, especialmente en pacientes sin dientes. Estas fugas se reconocen por el aumento del ruido de la CPAP, la reaparición de sequedad en la boca y las puede describir la pareja del enfermo. Son más frecuentes cuando el paciente adopta el decúbito supino. Se pueden minimizar evitando

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dicha postura y con una cinta que sujete el mentón para mantener la boca cerrada, denominada barbuquejo (“chin strap”). La limitación más importante para el uso de este tipo de máscara radica en los problemas a nivel del dorso nasal y en las fosas nasales. La complicación más llamativa es la aparición de un eritema y posteriormente ulceración-necrosis de la piel que cubre el dorso nasal, por una incorrecta aplicación de la máscara con excesiva presión en dicho punto, que llega a producir una úlcera por presión. Esto se minimiza con una correcta aplicación, explicando que la presión debe ser la mínima posible para evitar fugas, cambiando la máscara y usando las que tienen apoyo frontal (“full-face”) o almohadillas nasales. Muchos pacientes describen que con el inicio de la CPAP experimentan aumento de la obstrucción nasal, empeoramiento de su rinitis y en ocasiones llega a producir sangrado nasal. Estos efectos se pueden minimizar con calentamiento y humidificación del aire de la CPAP, tratamiento con esteroides tópicos nasales y, en casos más intensos con valoración por ORL de la indicación, intervenir por radiofrecuencia los cornetes hipertróficos o septoplastia para casos de desviación del tabique nasal. Estas intervenciones pueden mejorar significativamente la tolerancia a la CPAP. Máscara oronasal Es la interfase más usada después de la máscara nasal (Fig. 3). Ventajas de la máscara oronasal La principal ventaja es que al incluir la boca y la nariz impide la fuga por boca, procurando por tanto una presión más estable durante todo el sueño y es útil en pacientes con obstrucción nasal. Inconvenientes de la máscara oronasal Algunos pacientes describen que es más claustrofóbica. También tiene el riesgo de posible aspiración en caso de vómito, aunque esto es raro en pacientes estables y sin problemas de debilidad muscular. Puede producir más distensión gástrica. Deben disponer de válvula antiasfixia o antisofocación para el caso de paro del funcionamiento de la CPAP (avería o corte eléctrico). Una variante de este tipo de máscara es la “full-face”, (Fig. 4) que evita completamente el apoyo en el dorso de la nariz apoyándose en la frente, dejando toda la 105

Fig. 3. Máscara oronasal.

cara libre, con lo que da menos sensación de claustrofobia, pero al incluir los ojos dentro de la máscara puede producir sequedad conjuntival. Esta máscara tiene un espacio muerto real mayor, aunque al tener los puertos espiratorios cercanos a los orificios nasales, el espacio muerto efectivo es mucho menor. Máscara oral En un intento de evitar algunos de los inconvenientes de la máscara nasal y de la oronasal, surgió el diseño de una máscara exclusivamente oral, que consiste en una interfaz con forma de mariposa, con una estructura rígida interna que deprime la lengua, una capa blanda que queda entre los dientes y los labios y una más rígida y ajustable que cierra por encima de los labios, con su puerto espiratorio y su conexión al tubo de CPAP. Se sujeta sin necesidad de arnés alrededor de la cabeza. Se usa poco en nuestro medio, quedando reservada para ventilación no invasiva prolongada en algunos pacientes neuromusculares. Puede producir hipersalivación, fugas nasales y deformidades dentales a largo plazo.

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Fig. 4. Máscara “full-face”.

Olivas nasales Es una interfaz que se acopla directamente sobre los orificios nasales (Fig. 5). Ventajas de las olivas nasales Son las que tienen menos superficie de contacto con la cara, siendo especialmente útiles para permitir la curación de la ulceración del dorso de la nariz producida por exceso de presión con las máscaras orales u oronasales, y también puede reducir la hipoplasia mediofacial que puede producirse en niños con largo uso de CPAP. Pueden ser útiles también en pacientes claustrofóbicos. Inconvenientes de las olivas nasales Pueden producir fugas por boca y, a largo plazo, pueden ser algo inestables y poco confortables. En la tabla I podemos ver un resumen de las ventajas e inconvenientes de las distintas interfaces. 107

Fig. 5. Olivas nasales.

En ocasiones la tolerancia a la CPAP puede mejorarse con la adición de un humidificador-calentador, pues hay pacientes que refieren sequedad de mucosas con el uso de CPAP y en ocasiones sensación de frío. Un inconveniente que puede ser originado por la excesiva humidificación consiste en la condensación excesiva de agua en la tubuladura de conexión del generador a la interfaz, que puede producir ruidos, aumento de resistencia y llegada de líquido a la cara del paciente, lo que se evita mediante la adecuada disposición de la tubuladura y reduciendo la temperatura del calentador. ESTUDIOS COMPARATIVOS Es necesario recordar la importancia de la correcta elección y adaptación de la interfaz al paciente concreto para obtener una eficacia terapéutica y una adherencia al tratamiento adecuadas. Para ayudarnos a comprender las diferencias entre las distintas interfaces podemos revisar algunos estudios. Los primeros estudios, Sullivan et al, demostraron la eficacia de la máscara nasal1. Posteriormente, Sanders4 estudió a 30 pacientes tratados con máscara oronasal demostrando la mejoría del IAH y de la oximetría, recomendando el uso de válvula antisofocación y no comer 2-3 horas antes para evitar el posible reflujo gastroesofágico. En el estudio de Beecrof et al.5 se compara la efectividad y preferencias de 98 pacientes entre la máscara nasal, oronasal y la exclusivamente oral (Oracle®) a

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Tabla I. Ventajas e inconvenientes de los interfaces usados en CPAP.

Ventajas

Inconvenientes

NASAL Permite hablar, toser, expectorar.

Posibles fugas por boca.

Menos claustrofobia.

Posible lesión dorso nariz.

Menos espacio muerto.

Molestias nasales.

La más usada en SAHS.

Oronasal Evita fugas por boca.

Dificulta hablar y expectorar.

Útil en pacientes con obstrucción nasal.

Más claustrofobia. Más espacio muerto. Riesgo de aspiración.

Olivas nasales Evita lesión en dorso de nariz.

Menos confortable.

los que da a elegir el tipo de interfaz (66% eligieron nasal, 27% oral y 7% oronasal), siendo la adherencia subjetiva, eficacia y confort similares, pero la limitación principal de la máscara oral fue la sequedad de boca (precisa siempre humidificador) y en ocasiones la excesiva condensación en la tubuladura. Con la orofacial encontró el mayor número de pacientes que cambiaron a otro tipo de interfaz. El estudio de Massie et al.6 compara las olivas nasales con la máscara nasal en 39 pacientes, de forma randomizada y cruzada, durante tres semanas. Estudia el cumplimiento objetivo, cuestionario de satisfacción con la CPAP, Epworth y cuestionario de calidad de vida en relación con el sueño, observando un mayor número de días de uso a favor de las olivas nasales, menos efectos adversos y menos fugas, pero sin diferencias significativas en los minutos de uso por noche ni en la mejoría del IAH. El estudio de Bakker et al.7 compara la máscara nasal y la oronasal en 12 pa-

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cientes de forma randomizada, controlada y simple ciego, con APAP. No encuentra diferencias significativas en la presión generada, pero comprueba menor IAH y fugas con la máscara nasal. El estudio de Teo et al.8 intenta valorar el cambio de máscara nasal a oronasal y concluye que puede cambiarse sin necesidad de cambiar la presión de titulación, aunque las fugas y eventos respiratorios son algo mayores con la máscara oronasal (probablemente con poca relevancia clínica), aunque pueden haber algunos pacientes que precisen más presión para un adecuado control. En cambio Ebben et al.9 compara la máscara nasal, olivas nasales y máscara oronasal, y encuentra equivalencia entre nasal y olivas nasales, pero con la máscara oronasal requiere una presión significativamente mayor (2,8 ± 2,1 para SAHS moderado y 6 ± 3,2 para SAHS severo) por lo que recomienda repetir la titulación en caso de cambio de máscara. También se ha estudiado el impacto del tipo de interfaz en la adherencia al tratamiento con CPAP en el estudio de Borelet al.10. Estudia 2.311 pacientes diagnosticados de SAHS que usan 62,4% máscara nasal, 26,2% oronasal y 11,4% olivas nasales y, separando por uso de más o menos de 4 horas/día, encuentra mayor riesgo de no adherencia a la CPAP entre los pacientes con máscara oronasal y olivas nasales. Por último, en la revisión Cochrane de Chai et al. (2011)11 se compara la eficacia de varias interfaces de CPAP para el tratamiento del SAHS buscando ensayos randomizados y controlados. Encuentran cuatro ensayos, con 132 pacientes estudiados en total y concluyen los autores que las olivas nasales y la máscara oral pueden ser alternativas útiles cuando no se tolera la máscara nasal. La máscara oronasal no se puede recomendar como primera línea del tratamiento sino cuando la obstrucción nasal o la sequedad limita el uso de la máscara nasal y recomienda la realización de más estudios con mayor número de pacientes. En resumen, para el tratamiento del SAHS, la primera elección es la máscara nasal y se reservan los otros tipos (oronasal y olivas nasales) para los pacientes que no se adaptan adecuadamente a dicha máscara por fugas por boca o por problemas nasales. ASPECTOS PRÁCTICOS El tratamiento con CPAP reúne unas características especiales12, dado que no es un tratamiento usual ni conocido para la mayoría de los pacientes, es un trata-

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miento crónico y que requiere unos conocimientos, técnica y habilidades mínimas para la adecuada colocación de la interfaz, control de las fugas, etc. Es por ello fundamental una adecuada educación del paciente, explicándole las características de su enfermedad y los posibles riesgos que puede producir, la técnica de manejo de la interfaz para evitar fugas y efectos secundarios y los beneficios que se pueden obtener (sobre somnolencia, calidad de vida, accidentes, hipertensión, accidentes cardiovasculares)13 con un buen cumplimiento, para lograr una adecuada motivación. Todo esto se puede y debe realizar con la adecuada colaboración de todos los miembros del equipo sanitario, siendo fundamental la consulta de enfermería, el desarrollo de “escuelas de CPAP”14,15 y la colaboración de la Asistencia Primaria16, así como contar con un adecuado soporte técnico y de medios materiales por parte de la empresa suministradora de este tratamiento. La escuela de CPAP ha sido bien aceptada por los pacientes y resulta costeefectiva. Consiste en reunir al paciente y a su pareja en grupos de no más de 8 a 10 personas. El personal de enfermería les explica y muestra que es la CPAP, cómo funciona, cómo se coloca, los problemas que pueden surgir y se resuelven las dificultades personales, pudiendo dar información verbal y escrita, probar el sistema y ver a otros pacientes con dicho tratamiento, ajustar adecuadamente la mejor interfaz para el paciente, la más adecuada a su anatomía y se explica cómo ajustarla para evitar fugas, pero protegiendo adecuadamente los elementos anatómicos faciales del paciente. También puede realizar el seguimiento posterior de los pacientes, resolviendo los problemas que surjan o remitiendo al paciente si es necesario nuevamente al Neumólogo.

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BIBLIOGRAFíA 1. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; (1): 862-65. 2. Gregoretti C, Frigerio P, Navalesi P. Concepto de interfase en ventilación mecánica no invasiva. En Esquinas AM, editor. Tratado de ventilación mecánica no invasiva, 1ª Ed Madrid: Grupo Aula Médica; 2006; p. 57-61. 3. Barrot E, Sanchez E. Manual SEPAR de Procedimientos nº 16. Ventilación Mecánica no invasiva. Barcelona: Ed Respira ; 2008; p. 9-18. 4. Sanders MH, Kern Bk, Stiller RA, et al. CPAP therapy via oronasal mask for obstructive sleep apnea. Chest 1994; 106:774-9. 5. Beecroft J, Zanon S, Lukic D et al. Oral continuous positive airway pressure for sleep apnea. Effectiveness, patient preference, and adherence. Chest 2003; 124:220028. 6. Massie CA, Rober WH. Clinical outcomes related to interface type in patients with obstructive sleep apnea/hipepnea syndrome who are using continuous pisitive airway pressure. Chest 2003; 123:112-8. 7. Bakker JP, Neill AM, Campbell AJ. Nasal versus oronasal continuous poisitiva airway pressure mask for obstructive sleep apnea: a pillot investigation of pressure requirement, residual diseade, and leak. Sleep Breath 2012; 16;709-16 8. Teo MT, Amis T, Lee S, et al. Equivalence of nasal and oronasal mask during initial CPAP titration for obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 2011; 34(7):951-5. 9. Ebben MR, Oyegbile T, Pollak ChP. The efficacy of three different mask styles on a PAP titration night. Sleep Med. 2012; 13:645-9. 10. Borel JC, Dias-Domingos S, Sapene M et al. Type of mask may impacto on continuous positive airway pressure adherence in apneic patients. PLoS ONE 8: e64382. doi:10.1371.

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11. Chai CL, Pathinathan A, Smith BJ. Continuous positive airway pressure delivery interfaces for obstrucctive sleep apnoea. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Art. No: CD005308. doi: 10.1002/14651858.CD005308.pub2. Assessed as up to date: 14 january 2011. 12. León C, Puig M, Nuñez L. Tratamiento con CPAP. En Morante F, Ordax E. Manual de procedimientos en trastornos respiratorios del sueño. Barcelona: Ed Respira; 2010; p.74-84. 13. Sanders MH, Montserrat JM, Farré R, et al. Positive pressure therapy. A perspective on evidence-based ourcomes and methods of application. Proc Am Thorac Soc. 2008: 161-72. 14. Durán-Cantolla J, Puertas-Cuesta FJ, Pin-Arboledas, Santa María-Cano, J. Tratamiento del SAHS con presión positiva continua en la vía aérea superior (CPAP). En Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipopneas del sueño (SAHS). Arch Bronconeumol. 2005; 41 (supl 4):51-67. 15. Alfageme Michavila I, Ancochea Bermúdez J, Calle Rubio M, Capote Gil F, Durán Cantolla J, Gimeno Peribáñez M, Maiz Carro L. Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol. 2009:45 (supl 2):2-28. 16. Martinez-Garcia MA, Durán-Cantolla J. Apnea del sueño en atención primaria. Puntos clave. Barcelona. Ed Respira; 2009; p. 123-49

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