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Patología Inflamatoria de la Vía Aérea Principal
Coordinadores: Juan Moya Amorós Antoni Rosell Gratacós Isabel Díaz Martos
Manual Acreditado por CCDCPS
Separ de Procedimientos
La actividad de FMC registrada con el no 0375/02/2011 “Manual SEPAR de Procedimientos 23 “Patología Inflamatoria de la Vía Aérea Principal”, ha sido ACREDITADA con 1,8 CRÉDITOS.
Manual
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Separ de Procedimientos
Patología Inflamatoria de la Vía Aérea Principal
Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación:
Juan Moya Amorós. Antoni Rosell Gratacós. Isabel Díaz Martos. Participantes:
Rosa López Lisbona. Francisco Rivas Doyague. Iván Macía Vidueira. Ricard Ramos Izquierdo.
Anna Ureña Lluveras. Noelia Cubero de Frutos. Ángela Baqué Mariné.
Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Vía de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 23: 978-84-938706-8-3 Dep. Legal: B-7305-2012 Ref.: NP4:1107013005 Copyright 2012. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Índice Capítulo 1 Introducción. Juan Moya Amorós, Francisco Rivas Doyague.
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Capítulo 2 Protocolo de lesiones inflamatorias en la VAP. Juan Moya Amorós, Ricard Ramos Izquierdo, Francisco Rivas Doyague.
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Capítulo 3 Opciones técnicas por estadios. Juan Moya Amorós, Ricard Ramos Izquierdo.
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Capítulo 4 Consideraciones anestésicas. Francisco Rivas Doyague, Iván Macía Vidueira. Capítulo 5. Procedimientos endoscópicos. Rosa López Lisbona, Antoni Rosell Gratacós, Noelia Cubero de Frutos.
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Capítulo 6 Resección traqueal o crico traqueal. Juan Moya Amorós, Anna Ureña Lluveras.
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Capítulo 7 Cuidados de enfermería. Isabel Diaz Martos, Ángela Baqué Mariné.
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Preguntas de evaluación.
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ABREVIATURAS
ATM: Articulación Temporo Mandibular. BAL: Bronquio Alveolar Lavado. BF: Broncoscopia Flexible. C: Calibre. C5: Quinta vértebra cervical. CFV: Curva Flujo/Volumen. Clamp: Pinza de forcipresión. cm: centímetro. D1, D2, D4, D5: Primera, Segunda, Cuarta, Quinta vértebras dorsales o torácicas. EC: Electro Cauterio. F: Fase evolutiva. FCL: Fase evolutiva Calibre Longitud. FTE: Fístula Traqueo Esofágica. HUB: Hospital Universitari de Bellvitge. IOT: Intubación Oro Traqueal. IR: Inversión Recuperación. ITT: Intubación Trans Traqueal. ITL: Intubación Trans Laríngea. Kg: Kilogramo. L: Longitud. LASER: Light Amplification.
Stimulation Emission Radiation. LD: Laringoscopia Directa. MECM: Músculo Esterno Cleido Mastoideo. mg: miligramo. mm: milímetro. M, T: Mañana, Tarde. M, T, N: Mañana, Tarde, Noche. N: Noche. O2: Oxígeno. PEG: Percutaneous Endoscopy Gastrostomy. RMN: Resonancia Magnética Nuclear. RPQ: Reanimación Post Quirúrgica. SAT. O2: Saturación de Oxígeno. SNG: Sonda Naso Gástrica. TºC: Temperatura Centígrada (Celsius). TC: Tomografía Computadorizada. T-T: Término Terminal. UMI: Unidad de Medicina Intensiva. UPP: Úlcera Por Presión. VAP: Vía Aérea Principal.
introducción
Juan Moya Amorós. Francisco Rivas Doyague. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
Protocolo de lesiones inflamatorias en la vía aérea principal (VAP) La prevalencia de las enfermedades inflamatorias de la “vía aérea principal” aumentó durante la década de 1990-2000, en relación al incremento de las unidades de críticos y de las consiguientes manipulaciones de la vía respiratoria. Las medidas de prevención y detección de los mecanismos nosológicos han favorecido el descenso sustancial de las lesiones inflamatorias y estenóticas de la VAP, si bien todavía no es despreciable su incidencia en nuestro medio. Se acepta que en las Unidades de Medicina Intensiva-UMI de un hospital de alta tecnología, se ingresan unos 750 casos/año, de los cuales aproximadamente el 73% de los pacientes requieren una ventilación mecánica mantenida mediante intubación tras laríngea (ITL), y de estos a su vez, al 80% se les realiza una intubación por traqueostomia (ITT). Todos estos pacientes tienen en común a la VAP como “órgano de choque”, que recibe en mayor o menor magnitud una agresión constante por ITL y/o ITT (Tabla I). 9
Tabla I. Factores locales de agresión a la VAP.
• • • • • • • • • • • • •
Cuerpo extraño intra luminal Compresión del balón Sondas de aspiración traqueo-bronquiales Instilaciones intra canulares Recambios de cánulas Movimientos - Agitación del paciente Tos Efectos de la presión intra traqueal PEEP Agentes irritantes. Aerosoles Infecciones del traqueostoma Hemorragias del traqueostoma Decúbitos de tubos orotraqueales o cánulas
A todos estos factores locales comentados, hay que añadir factores generales: shock, desnutrición, hipoproteinemia, diabetes, inmunodepresión e infecciones oportunistas. Además existe un factor imprevisible y temible que es la idiosincrasia o capacidad de respuesta individual no modulable frente a la agresión inespecífica. Por este motivo, no es de extrañar que a pesar del miramiento y de las atenciones prestadas a los pacientes, se sigan produciendo lesiones sobre la VAP1. A menudo estas lesiones graves e invalidantes constituyen el último eslabón de la cadena terapéutica con iatrogenias después de una batería de tratamientos, que exigen constancia y colaboración a un paciente a menudo fatigado y desmoralizado. Recordemos el aforismo: “el tratamiento de la estenosis laringo-traqueal se sabe cuando se inicia, pero no se sabe cuando acaba”. La patología inflamatoria de la VAP requiere la participación multidisciplinar de equipos que permitan establecer un diagnóstico exhaustivo, fijar un estadio evolutivo, escoger y orientar el tratamiento, elegir la opción terapéutica más adecuada al caso y emitir un pronóstico. Así pues, quedan implicados los equipos de: •
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Anestesiología y Reanimación.
•
Neumología (endoscopia respiratoria, pruebas funcionales respiratorias).
•
Cirugía Torácica.
•
Otorrinolaringología.
•
Radiodiagnóstico.
•
Medicina Intensiva.
No es de extrañar, y la experiencia así lo demuestra, que haya dificultades en la coordinación de los diferentes especialistas implicados (con criterios distintos), tanto en la realización de las exploraciones diagnósticas como en el momento de establecer las prioridades y decisiones terapéuticas. De todo lo expuesto se desprende la necesidad de seguir un único protocolo consensuado2, que en nuestro caso se diseñó en 1992, se actualizó en 1997, y últimamente en 2011 se refundió con la propuesta del protocolo de SEPAR.
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Protocolo de lesiones inflamatorias en la VAP
Juan Moya Amorós. Francisco Rivas Doyague. Ricard Ramos Izquierdo. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
Objetivos Teniendo en cuenta la experiencia obtenida por nuestro grupo perteneciente al Hospital Universitari de Bellvitge-HUB y los avances científicos en este campo, se plantean los siguientes objetivos: 1. Homologación de criterios diagnósticos, de orientación terapéutica y de opciones técnicas. 2. Protocolo diagnóstico terapéutico que incluya la recogida de datos epidemiológicos, clínicos, técnicos y terapéuticos. 3. Clasificación y nomenclatura de las categorías de estenosis de la VAP, que favorezcan la decisión terapéutica y estimación del pronóstico. 4. Algoritmo secuencial diagnóstico-terapéutico, en el cual, una vez introducido el caso, se valore de forma unidireccional para la toma de decisiones. 12
Finalidad de la estrategia terapéutica Curativa: Cuando se realiza el tratamiento respetando la integridad de la vía aérea principal manteniendo su continuidad, con calibre correcto y sin pérdida funcional de ventilación ni fonación, pudiéndose recurrir a la utilización temporal de prótesis internas. Paliativa: Cuando se haga el tratamiento con la única finalidad de mantener indemne la función de ventilación y/o fonación, requiriendo en caso necesario el uso permanente de prótesis endo luminal 4,7. Diagnóstico La historia clínica aporta datos de antecedentes, forma de aparición de la disnea y/o disfonía, del grado de obstrucción respiratoria y/o de la imposibilidad de extubación. TC (tomografía computadorizada) multiplanar con opción de reconstrucción 3D: Aportará información de la longitud y calibre de la estenosis, así como del grado de desestructuración de la pared laringo traqueal, y del compromiso de los órganos vecinos a la lesión. Estas técnicas de imagen permiten llevar a cabo “reconstrucciones” de la VAP, que dan una aproximación diagnóstica muy estricta.
Fig 1. TC cervical, plano coronal.
Fig 2. TC cervical, plano sagital.
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Fig 3. TC tórax, plano coronal.
Fig 4. TC tórax, plano sagital.
Fig 5. TC tórax, Reconstrucción 3D.
Endoscopia: Laringoscopia directa-LD, endoscopia retrógrada a través del traqueostoma, broncoscopia flexible-BF. Aporta información valiosa acerca de la fase evolutiva–F, calibre–C, así como de la morfología interna del conducto. En alguna ocasión también permite determinar la extensión de la estenosis o longitud-L.
Fig 6. BF, estenosis cicatricial.
Fig 7. BF, estenosis inflamatoria, granulomas.
Curva flujo volumen–F/V: Fundamentalmente la curva flujo-volumen en la espirometría forzada simple y la resistencia al flujo (Raw) calculada por pletismografía, son los parámetros diagnósticos básicos. Otros datos del funcionalismo pulmonar nos van a permitir valorar la operabilidad del paciente.
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Estenosis inflamatoria de laringe: criterios de clasificación Para la clasificación de estas lesiones se siguen dos criterios: •
El grado de obstrucción.
•
El tipo de alteración patológica según la profundidad de la lesión: grado de desestructuración, fase evolutiva y repercusión funcional.
Atendiendo al grado de obstrucción de la laringe, se pueden contemplar 4 grados3,4: •
Grado I: Obstrucción ≤ 50%.
•
Grado II: Obstrucción entre 51% -70%.
•
Grado III: Obstrucción entre 71%-99%.
•
Grado IV: Obstrucción 100%.
Según el tipo de alteración o lesión histológica y la profundidad de la misma, se pueden considerar 5 situaciones nosológicas (Tabla II): a. Estenosis de partes blandas. Se incluyen las lesiones que afectan la mucosa laríngea en forma de edema, membranas, granulomas y sinéquias/adherencias cicatriciales. El tratamiento requerirá de procedimientos endoscópicos poco invasivos6 (laser). b. Estenosis esquelética y partes blandas (mixta), o fallos de les técnicas aplicadas. Cuando la profundidad de la lesión compromete la estructura condral de la laringe. En este caso el tratamiento requerirá de cirugía de reconstrucción y dilatación de la laringe, contemplando la posibilidad de colocar una prótesis intra luminal entre 4-12 meses.
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Fig 8. Lesión de partes blandas.
Fig 9. Lesión mixta.
c. Estenosis por parálisis bilateral paramedia. En este caso, las cuerdas vocales están en posición patológica de aducción con la consiguiente disminución de la rima glótica. El tratamiento de esta anomalía incluirá actuaciones con cirugía de dilatación o apertura de la glotis: aritenopéxia, aritenoidectomia o cordectomía, llevadas a cabo por vía externa o endoscópica (microcirugía o láser6), con o sin colocación de tutor intra luminal8. d. Estenosis per anquilosis Crico-aritenoidea bilateral. En esta situación especial, las cuerdas vocales permanecen rígidas y fijas en posición paramedia bilateral. La opción terapéutica más idónea es la cirugía de dilatación de la laringe mediante: cricoidotomia anterior y/o posterior (operación de Rethi10), o sin interposición de injerto de cartílago, pudiéndose asociar la resección de la estenosis, y contemplándose la posibilidad de colocar una prótesis intra luminal entre 4 i 12 meses. e. Estenosis laríngea subglótica con extensión a la tráquea. La lesión estenosante afecta a la unión crico traqueal, englobando a menudo el área de traqueostoma, si lo hubiera.
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La opción terapéutica más idónea es la cirugía de resección antero lateral del cartílago cricoides extendida a la porción traqueal estenótica, conocida como operación de Pearson9. Se contemplará la posibilidad de colocar un tutor intra luminal, dependiendo del caso. Tabla II. Lesiones inflamatorias de la laringe.
•
Partes blandas (mucosa): ------
•
Úlcera Granuloma Sinéquias Hipertrofia Hiperplasia
Esqueléticas (cartílago): -----
Pérdida de substancia Deformidades Desplazamientos Luxaciones
Estenosis inflamatoria de tráquea: criterios de clasificación Las lesiones inflamatorias de la tráquea se clasifican atendiendo a las variables independientes: fase evolutiva, calibre y longitud de la lesión. Fase evolutiva-F: Se centra en el tipo de anomalía anatomo-patológica predominante en la estenosis, que para su valoración clínica macroscópica se fundamentara en la endoscopia. Estos descriptores no son excluyentes, y cada estenosis será evaluada individualmente en caso de multiplicidad. •
F1: Presencia de inflamación aguda-subaguda: edema, rodete inflamatorio, granuloma, ulceración.
•
F2: Afectación crónica: fibrosis cicatricial organizada.
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•
F3: Presencia de malacia, entendida como una desestructuración de la pared traqueal.
•
F4: Presencia de fístula tráqueo-esofágica.
• •
Fig 10. De izquierda a derecha: F1, F2, F3, F4.
Calibre-C: Se refiere a la permeabilidad interna del conducto, debiéndose calcular en el punto de menor diámetro. Es interesante conocer la uniformidad de la luz de la estenosis, irregularidades y morfología interna. La valoración se realizará por endoscopia y por TC. Las medidas absolutas expresadas se referencian a la población adulta promedio, y su segmentación responde al incremento de la resistencia al flujo aéreo pivotando sobre la 4 potencia del radio (Ley de Poiseuille). •
C1: Diámetro interior de la estenosis >10 mm, que corresponde a un área >25m.
•
C2: Diámetro interior de la estenosis entre 8-10mm, que corresponde a un área entre 16-25m.
•
C3: Diámetro interior de la estenosis ≤8mm, que corresponde a un área ≤6m.
Longitud-L: De la estenosis siguiendo el eje mayor de la laringe-tráquea. La valoración de la magnitud se obtendrá por T-C, y por endoscopia. El criterio aplicado ha sido la vinculación terapéutica de los 3 rangos propuestos, así como a la linealidad del incremento del flujo aéreo en función de la longitud (Ley de Poiseuille):
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•
L1: Estenosis ≤ 2 cm.
•
L2: Estenosis entre 2-4 cm.
•
L3: Estenosis > 4 cm.
Opciones técnicas por estadios
Juan Moya Amorós. Ricard Ramos Izquierdo. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
Combinando las variables independientes FCL, se describen estadios lesionales, que permiten aproximar la indicación de la opción terapéutica más idónea (Tabla III), delimitando así la finalidad del procedimiento (curativa o paliativa). Las opciones terapéuticas se agrupan: Tratamiento endoscópico Se basará en la dilatación mecánica con el broncoscopio rígido o balón de alta presión, resección mecánica con el propio broncoscopio rígido o pinzas, ablación térmica (láser / electro cauterio-EC) y la implantación de prótesis de silicona; pudiéndose realizar de forma independiente o combinadas, secuencial o en el mismo procedimiento. •
Se aplicarán hasta un máximo de 3 sesiones, dependiendo del intervalo y respuesta terapéutica.
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•
Si el intervalo entre la 1ª y la 2ª sesión es menor de 4 semanas se indicará colocación de prótesis.
•
Si el intervalo entre la 1ª y la 2ª sesión es mayor de 4 semanas se esperará a una 3ª sesión antes de indicar la prótesis.
Tabla III. Categorías FCL y propuestas terapéuticas. CATEGORíA
Iª OPCIÓN
IIª OPCIÓN
F1 /C1-C2-C3/L1-L2
Láser/EC + Endoprótesis
Op. Küester/Pearson
F1/C2-C3/ L3
Laáser/EC + Prótesis
_
F2 /C2 –C3/ L1-L2
Láser/EC
Op. Küester/Pearson
F2 /C2-C3/ L3
Láser/EC + Prótesis
_
F3 /C2-C3/L1-L2
Op. Küester/Pearson
_
F3 /C1-C2-C3/ L3
Endoprótesis
_
F4 /C1-C2-C3/L1L2-L3
Op. Küester/Pearson + Corrección Fístula Tr-Es + Mioplastia-MECM
En general, el período colocación de prótesis5,8 es de 12-24 meses. En aquellos casos sin respuesta al tratamiento endoscópico con prótesis, se indicará el cambio de la misma cada 2 años. En estenosis F2/C2-C3/L3 y en los casos con granulomas recurrentes /papilomatosis, se indicara prótesis4 como única opción. En malacia severa-moderada: F3/C2-C3/L3, también se indicara prótesis como única opción. La aplicación del tratamiento tópico con mitomicina no se contempla en el presente protocolo.
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Resección traqueal7 o crico traqueal9 y anastomosis termino terminal (T-T) Estos procedimientos están indicados como segunda opción terapéutica en los casos que haya inflamación, después de la aplicación de láser/electro cauterio-EC y/o prótesis previamente. Así pues: •
Estenosis inflamatoria moderada-severa: F1/C2-C3/L1-L2, como 2ª opción.
•
Estenosis crónica moderada-severa: F2/C2-C3/L1-L2, como 2ª opción.
•
Malacia moderada-severa: F3/C2-C3/L1-L2, como 1ª opción.
•
Fístula tráqueo-esofágica: F4/C1-C2-C3/L1-L2 cuando se asocie con estenosis traqueal se indicará la operación de Küester7 combinada con mioplastia de músculo esternocleidomastoideo-MECM. La estenosis traqueal se valorara según la fase en que encuentre, independientemente de la existencia de fístula.
Las opciones técnicas que requieran cirugía mayor habrán de superar los criterios de exclusión expuestos en la Tabla IV. Tabla IV. Criterios de exclusión de cirugía mayor.
•
Absolutos: ---
Patología con una esperanza de vida < 2 años. Déficit neurológico que impida una colaboración correcta en el postoperatorio:
--
Limitación ósteomuscular de ATM y/o de la columna cervical:
Coma vigil, desconexión de su entorno, agitación psicomotriz, psicopatía. Cifo-escoliosis severa, espondilolisis, ...
•
Relativos (a valorar individualmente en cada ocasión): ------
Patología cardíaca severa. Patología respiratoria severa, además de la estenosis de la VAP. Intervenciones previas sobre la región cervico-mediastínica. Descoagulación. Radioterapia cervical o mediastínica. 21
BIBLIOGRAFíA 1. April MM, Marsh BR. Laryngotracheal reconstruction for subglottic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1993;102:176-181. 2. Moya J. y cols. Protocol de Lesions Inflamatòries a la Via Aèria Principal. Publicación del Hospital Universitari de Bellvitge. Política de Calidad, 1992, actualizaciones 1997 y 2010. 3. Cotton RT. Pediatric laryngotracheal stenosis. J Pediatr Surg 1984;19:699-704. 4. Cotton RT. Gray SD, Milier RP. Update of the Cinninati experience in pediatric laryngotracheal reconstruction. Laryngoscope 1989;1111-1116. 5. Dumon JF. Une endoprotesis tracheobronchique especifique. Presse Med 1989;18:2955-2958. 6. Friedman E, Healy GB,McGill TJI. Carbon dioxide laser management of subglottic and tracheal stenosis. Otolaryngol Clin N Am 1983;16:871-877. 7. Küester E. Vorstellung eines patienten ber welchen des halbe kenlkopf worden ist. Verhandl Deutsch Gesellch Chir 1884;13:95-103. 8. Montgomery WW. Surgery of the Upper Respiratory Tract. Philadelphia, Lea & Febiger, 1973, vol 2. 9. Pearson FG. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrents laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:806-816. 10. Rethi A. An operatio for cicatricial stenosis of the larynx. J Laryngol Otol, 1956;70:283-293.
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Consideraciones anestésicas
Francisco Rivas Doyague. Iván Macía Vidueira. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
La experiencia en esta patología tan específica1-3, permite aportar las siguientes directrices durante las maniobras endoscópicas y/o quirúrgicas sobre la VAP: •
Asegurar una función ventilatoria normal, a ser posible sin traqueostomía.
•
Permitir la nutrición correcta por vía oral.
•
Permitir una función fonatoria adecuada.
La interacción entre cirujano – anestesiólogo es clave para asegurar una ventilación adecuada del paciente en todo momento, tanto en la intubación como durante todo el procedimiento, siendo el tiempo quirúrgico aproximado de 180 min. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que la VAP esté colonizada por P. Aeuroginosa, debido al uso de prótesis endo traqueales, por ello es importante la evaluación de los tratamientos endoscópicos previos.
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Equipamiento específico •
Cánula de intubación estéril, intra operatoria.
•
Tutor de Montgomery (ocasional).
•
Broncoscopio flexible/rígido; broncoscopio pediátrico.
•
Tubos endo traqueales de diferente calibre (incluso de 5-6mm).
•
Introductores de intubación difícil (tipo Frova o similares).
Preparación preoperatoria Para disminuir el riesgo de complicaciones, se administra la siguiente pauta: •
Amoxicilina–Clavulánico, 2g/ 8h desde la inducción anestésica, y durante 3 días.
•
Corticoides, para disminuir el edema traqueal, en bolus intra operatorio para evitar dosis altas prolongadas por el efecto de retraso sobre la cicatrización.
•
Anti eméticos, inhibidores de la secreción gástrica para disminuir el riesgo de aspiración.
•
Mucolíticos e hidratación adecuada.
•
Fisioterapia respiratoria preoperatoria.
Monitorización
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•
Canulación arterial (opcional, para controlar la presión arterial y análisis de gases): de elección en el brazo izquierdo para evitar interferencias en el caso de manipulación del tronco arterial braquio cefálico durante la cirugía.
•
Monitorización habitual de la función respiratoria: teniendo en cuenta que existe un riesgo elevado de realizar una intubación selectiva accidental durante las maniobras quirúrgicas.
•
Broncoscopia rígida: es la primera maniobra a realizar, ya que permite la
dilatación de la zona estenótica previa a la intubación, por lo que debe conseguirse un nivel anestésico suficiente como para evitar la tos. Manejo de la vía aérea Podemos observar dos tipos de situaciones: •
Paciente traqueostomizado
La inducción puede realizarse de la forma habitual ya que la vía aérea está asegurada mediante:
•
--
Intubación a través de la traqueostomía-ITT.
--
Intubación orotraqueal-IOT con tubo de pequeño calibre.
Paciente no traqueostomizado
Durante la inducción se recomienda utilizar fármacos de corta duración, ya que por definición se trata de una intubación difícil; intentando realizar directamente una IOT con tubos de pequeño calibre.
Fig. 1. Posición del tubo de intubación durante la cirugía. (A) Intubación supra estenótica. (B) Intubación intra campo operatorio. (C) Extirpación de manguito traqueal. (D) Anastomosis T-T, e intubación distal a la sutura.
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--
Si la IOT no fuese posible por el grado de estenosis, deberá realizarse una dilatación mecánica con broncoscopio rígido, y posteriormente proceder a la IOT con tubos anillados, guiada por broncoscopia flexible.
--
Una vez sobrepasada la estenosis y asegurada la vía aérea pueden utilizarse relajantes musculares de acción prolongada.
--
Después de la apertura de la tráquea se recomienda mantener el tubo de intubación en posición sub cordal para facilitar su recolocación después de retirar el tubo intra campo.
--
Colocación de sonda naso gástrica-SNG para facilitar la identificación intra operatoria del esófago, y la descompresión gástrica en las primeras 48 h. del postoperatorio.
Fig. 2. Posición del tubo de intubación durante la cirugía.
Mantenimiento Durante el primer tiempo quirúrgico de disección de la tráquea hasta la apertura de la vía aérea puede utilizarse la técnica inhaladora, pasando posteriormente al empleo de drogas intravenosas. El anestesiólogo, debe tener en todo momento el libre acceso a la cabeza del enfermo, para la manipulación conveniente del tubo oro traqueal durante las maniobras quirúrgicas, realizar apneas, y modificar la posición de la cabeza a demanda de la tracción en la anastomosis T-T.
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Extubación Debe realizarse en quirófano, con el equipo quirúrgico preparado ante eventual traqueostomía. Los puntos clave son los siguientes: •
Asegurar un tono muscular suficiente para minimizar el riesgo de fracaso respiratorio y la necesidad de re intubación.
•
Evitar la hiper extensión del cuello.
•
Aspiración cuidadosa de secreciones traqueo bronquiales, para evitar la tos.
Cuidados postoperatorios •
Posición en cama a 30º-40º.
•
Cuello en flexión. Fijación elástica de la cabeza a la cama para impedir la movilización de la cabeza.
•
SNG en aspiración intermitente durante las primeras 24h-48 h, hasta que presente un débito escaso y recuperación del peristaltismo.
•
Inicio de la ingesta oral blanda-líquida, a las 48 h.
•
Re educación de la deglución y comprobar la tolerancia oral con pequeños sorbos de agua (evitar la hiper extensión del cuello utilizando una “pajita”).
•
Aerosol terapia y aire humidificado intercalado con Inspiron®.
•
Los requerimientos de analgesia son bajos, excepto en el abordaje por toracotomía donde serán útiles las técnicas de analgesia local (catéter peri dural o para vertebral).
Complicaciones postoperatorias •
Edema glótico-sub glótico: cursará con estridor y dificultad respiratoria. Se tratará con Corticoides 1 mg/ kg/ día.
•
Dehiscencia de sutura: el primer síntoma es la tos irritativa, asociada a enfisema subcutáneo con o sin dificultad respiratoria. Se procederá a IOT
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con broncoscopio (si es posible) por debajo de la sutura, seguido de revisión quirúrgica y traqueostomía a nivel de la sutura, si procede. •
Disfonía/parálisis de cuerdas vocales: secundaria a la lesión de los nervios laríngeos inferiores; si es severa se procederá a IOT y/o traqueostomía. En un segundo tiempo deberá valorarse la necesidad de realizar una cordectomía.
•
Fístula arterio traqueal: es poco frecuente en el postoperatorio inmediato, cursa con tos y hemoptisis masiva. Es una situación muy grave que requiere IOT y revisión quirúrgica inmediata, localizando el punto de sangrado y realizando un by pas arterial, si fuese necesario.
BIBLIOGRAFíA 1. Moya J, Ramos R, Villalonga R et al. Tracheal and cricotracheal resection for laryngotracheal stenosis: experience in 54 consecutive cases. Eur J Cardiothorac Surg 2006 Jan;29(1):35-9. 2. Cameron D. Wright. Surgical Management of Subglottic Stenosis. Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery 2008;13(1):53-65. 3. Nirmal K. Veeramachaneni, Bryan F. Meyers. Surgical Repair of Iatrogenic Cervical Tracheal Stenosis. Operative Techniques in Cardiac & Thoracic Surgery 2008; 13(1):40-52.
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Procedimientos endoscópicos
Rosa López Lisbona. Antoni Rosell Gratacós. Noelia Cubero de Frutos. Unidad de Broncología. Servicio de Neumología. Hospital Universitari de Bellvitge.
Introducción Las técnicas e instrumentos en endoscopia respiratoria han sufrido una evolución importante desde la introducción del broncoscopio rígido a finales del siglo XIX por parte de Killian. La aplicación de la fibra óptica en la broncoscopia en la década de los 60 por Ikeda, la miniaturización de los chips como inicio de la videobroncoscopia a finales del siglo XX o la universalización de la ecobroncoscopia desde el 2004, han sido avances que se inscriben en la progresión de la Neumología. En la actualidad, la endoscopia respiratoria resulta esencial para el tratamiento de diferentes patologías respiratorias, estando entre ellas la obstrucción de la vía aérea principal (VAP). Broncoscopia flexible Es la técnica diagnóstica principal en el estudio de la estenosis traqueal inflamatoria. Nos ofrece información a diferentes niveles:
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Estenosis laríngeas-subglóticas: •
Valoración de cuerdas vocales: móviles o paréticas, en línea media o abducción, presencia de lesiones (úlceras, granulomas o cicatrices…)
•
Valoración de aritenoides: fijación, luxación de los mismos...
Estenosis traqueales: •
Localización de la lesión: tráquea cervical, torácica o yuxtacarinal.
•
Grado de estenosis: cuando el diámetro es menor de 8 mm aparece sintomatología en forma de disnea de esfuerzo y estridor.
•
Longitud: las medidas que deben tomarse son: la distancia a cuerdas vocales, la longitud de la estenosis y/o la longitud desde la estenosis a la carina traqueal, si bien siempre no es posible. En las situaciones en las que la estenosis no permite pasar el broncoscopio no podremos valorarlo y en estos casos la TC nos aportará mayor información.
•
Descripción de la lesión: edema, rodete inflamatorio, membranas, fibrosis, deformidad de cartílagos, granulomas o traqueo malacia asociados, presencia de fístula tráqueo-esofágica…
Además permite la obtención de biopsias, procedimiento que debe realizarse siempre ante una estenosis traqueal, para descartar otras posibles patologías inflamatorias. La broncoscopia flexible también puede utilizarse en ocasiones para el tratamiento de esta patología, ya que permite realizar diferentes técnicas como el láser o la dilatación con balón. Sin embargo, dado que el broncoscopio rígido ofrece mayor seguridad y protección de la VAP, y es también la única vía para implantar prótesis de silicona, sigue siendo el procedimiento de referencia para tratar la patología obstructiva a este nivel. Broncoscopia intervencionista La broncoscopia rígida bajo anestesia general es un método imprescindible en el tratamiento de las estenosis laringotraqueales, ya que permite la realización de las diferentes técnicas intervencionistas (dilatación, tratamiento con láser o electro cauterio, colocación de prótesis traqueales...), consiguiendo re-permeabilizar la VAP cuando existe compromiso sintomático, de manera segura, rápida, efecti-
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va y con una baja morbi-mortalidad asociada. Además, permite combinar el uso del broncoscopio flexible a través de su canal para inspeccionar las vías aéreas distales, aspirar secreciones… Estas maniobras a menudo son el primer escalón de tratamiento, o bien la preparación previa para una cirugía posterior. El abordaje terapéutico deberá realizarse en función del tipo de estenosis (según la clasificación del protocolo) y de la forma de aparición de la misma. Los pacientes con obstrucción central de la vía aérea pueden presentar síntomas de forma aguda o crónica. Los detalles de cada caso individual influenciarán en su manejo, junto con el grado de experiencia médico y las tecnologías disponibles en una institución particular. A pesar de esto, es necesario pensar y protocolizar la estrategia para el manejo de dicha patología. En casos de obstrucción severa de la VAP con insuficiencia respiratoria inminente, debe considerarse la realización de broncoscopia rígida de forma urgente para conseguir una vía aérea permeable. Cuando la presentación sea más progresiva, sin riesgo inmediato de asfixia, se iniciará el estudio y posteriormente se programará el tratamiento. En el capítulo anterior, se han clasificado las estenosis por categorías en dos grandes grupos: estenosis simples (según la clasificación del protocolo estas englobarían F1/C1-2-3/L1; F2/C1-2-3/L1) y estenosis complejas (F1/C1-2-3/L2-3; F2/ C1-2-3/L2-3; F3/C1-2-3/L1-2-3; F4/C1-2-3/L1-2-3) El tratamiento de primera elección de la estenosis simple es el endoscópico, combinando las diferentes técnicas. Inicialmente se realizaría dilatación mecánica con broncoscopio rígido acompañada o no de ablación con láser, procedimiento que podría repetirse hasta un máximo de 3 ocasiones, con un intervalo de 4 semanas. En caso de recidiva antes de las 4 semanas se revaloraría la cirugía y si ésta estuviera contraindicada se colocaría una prótesis traqueal. Las estenosis complejas pueden abordarse inicialmente con tratamiento endoscópico, considerando siempre la posibilidad quirúrgica. La cirugía de resección traqueal obtiene excelentes resultados en el 90% de los casos en los que se indica. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico no siempre es definitivo, con un porcen-
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taje de recidiva, una tasa de complicaciones mayores y una tasa de mortalidad no despreciables. También hay que tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico tiene algunas limitaciones y no siempre es posible por problemas locales (extensión de la lesión, no pudiéndose abordar resecciones superiores al 50% de la tráquea) o generales (patologías que contraindiquen temporal o definitivamente la intervención, necesidad de colaboración por parte del paciente) por lo que de entrada habrá pacientes que directamente requerirán tratamiento endoscópico. Modalidades de tratamiento endoscópico 1. Resección y dilatación mecánica 1.1 Dilatación con balón Se ha aceptado como tratamiento para las estenosis traqueobronquiales benignas. Puede realizarse con broncoscopio rígido o flexible cuando la obstrucción de la vía aérea es crónica y el paciente tiene una correcta reserva ventilatoria. Se recomienda un sistema de alta presión y diámetro final prefijado. Sin embargo, cuando se realiza este tratamiento solo, no se obtiene el éxito esperado, observando una baja tasa de mantenimiento del calibre traqueal (20-25%). 1.2 Dilatación mecánica con broncoscopio rígido Está establecido el realizar dilataciones con tubos rígidos de diferente calibre de forma progresiva hasta conseguir una luz traqueal satisfactoria. Este procedimiento puede repetirse en varias ocasiones, considerándose un máximo de tres sesiones, las cuales deben realizarse en un intervalo de 4 semanas. Se considera fracaso terapéutico si se produce recidiva de la estenosis en este período, teniendo que revalorar en este caso las opciones terapéuticas disponibles. 2. Ablación con láser o electro cauterio Los efectos fotoquímico y fototérmico del láser son los que se usan con fines terapéuticos en la broncoscopia intervencionista, siendo el efecto fototérmico el más empleado. Éste transforma la energía absorbida por el tejido en calor, usándose para cortar y coagular. Las técnicas de ablación térmica más utilizadas en patología benigna de la vía aérea incluyen diferentes tipos de láser como son: el láser de dióxido de carbono
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(CO2) y el neodynium-doped yttrium aluminium garnet láser (Nd:YAG láser), así como el electro cauterio. Estas técnicas se pueden llevar a cabo con broncoscopio rígido y flexible, pero en la mayoría de ocasiones se aconseja el uso del tubo rígido, ya que este proporciona mayor seguridad tanto para la ventilación, como un mayor campo de visión y maniobrabilidad. 2.1 Láser •
Láser CO2: tiene una longitud de onda de 1600 nm y una penetración en el tejido limitada a 0.1-0.5 mm. Es excelente para cortar, pero no para coagular. No puede utilizarse a través de fibra. Fue el primero en usarse en la vía aérea. Actualmente es el más usado por los Otorrinolaringólogos.
•
Nd: YAG láser: tiene una longitud de onda de 1064 nm y una penetración en el tejido de hasta 1 cm. Se utiliza a través de una fibra de 1 mm, a distancia o bien de contacto. Produce coagulación o vaporización en función de la potencia, distancia y color del tejido. Su precisión al corte es mucho menor que el de CO2, aunque mejora si se utiliza con una fibra de contacto.
•
Láser de diodos: Están disponibles en dos longitudes de onda: la de 810 nm para tratamientos de fotorresección y el de 630 nm para terapia fotodinámica.
Estos novedosos láseres aportan grandes ventajas sobre los existentes. Su tamaño, mucho más pequeño, así como su gran potencia y versatilidad, hacen que su aceptación en el campo respiratorio se haya extendido universalmente. 2.2 Electro cauterio Esta técnica consiste en la liberación de una corriente eléctrica a través de un catéter rígido o fibra, provocando lesiones por calor y muerte celular. Se ha usado para el tratamiento de estenosis traqueales y tejido de granulación, sola o junto a otras terapias, con resultados dispares. Cuando aplicamos láser para tratar una estenosis traqueal benigna, se aconseja utilizar disparos cortos de alta potencia. Se realizan 3 cortes radiales, a las 3, 9 y 12 horas, cuidando siempre que el disparo sea paralelo a la luz traqueal, evitando la pared posterior (membranosa) de la tráquea. Posteriormente se procedería a la dilatación progresiva con tubos rígidos de diferentes tamaños.
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En casos de estenosis secundarias a granulomas traqueales, aunque existe riesgo de recidiva de los mismos (mayor riesgo si no se puede retirar el factor desencadenante: portador de traqueostomía o prótesis…), el láser es el tratamiento de elección. 3. Prótesis traqueales Las prótesis son tubos de diferentes formas, tamaños y materiales diseñados con el objetivo de estabilizar o reconstruir la luz de la vía aérea, evitando el colapso de la misma. En las estenosis traqueales benignas, la colocación de prótesis traqueales puede considerarse cuando: a. Fracasa el tratamiento con dilataciones en la estenosis simple. b. Como primera opción en casos de estenosis compleja como puente al tratamiento quirúrgico. c. Como única opción en la patología no resecable (longitud >50% de la tráquea, malacia…). d. En pacientes inoperables. Existen diferentes tipos de prótesis traqueo bronquiales comercializadas, dividiéndose clásicamente en dos grupos: •
Prótesis de silicona
La mayoría de estudios muestran una correcta tolerancia de las mismas, incluso cuando se usan a largo plazo. Requieren el uso del broncoscopio rígido para su colocación y son fáciles de retirar. Las principales complicaciones que presentan son la migración, la formación de granulomas, la obstrucción por secreciones y la colonización bacteriana. Dentro de este tipo de prótesis, las más utilizadas son: --
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Tubo en T: diseñado por Montgomery en 1965. Es una alternativa para pacientes con traqueostomía permanente, ya que permite la respiración a través de nasofaringe, facilitando una correcta humidificación de las vías respiratorias y mantener la fonación. Sobre todo indicada en pacientes con estenosis laríngeas o de tráquea cervical.
--
•
Prótesis de Dumon de silicona: diseñada en 1990 por este autor. Son las más ampliamente utilizadas y se disponen de diferentes tamaños y formas.
Prótesis metálicas
También existen diferentes modelos en el mercado, pudiéndose la mayoría de ellos colocar con broncoscopio flexible e intubación orotraqueal convencional. Dado que se ha descrito un mayor daño en la pared traqueobronquial, con mayor formación de tejido de granulación, así como fractura de la malla por fatiga de material, su retirada resulta más difícil sobre todo pasadas varias semanas. Por este motivo, se desaconseja tajantemente su empleo en patología traqueobronquial benigna, excepto por aquellos modelos de prótesis totalmente recubierta, en casos muy seleccionados, y siempre de forma temporal. 4. Tratamiento farmacológico En los últimos años y de forma esporádica, se han publicado algunas experiencias clínicas, de base muy empírica, con la utilización de fármacos tópicamente sobre la estenosis subglótica. El tratamiento farmacológico combinado con el endoscópico, se basa en la inyección intra lesional de corticoides o más recientemente la aplicación tópica de mitomicina C. Ambos procedimientos han obtenido resultados dispares en series cortas de pacientes. El único estudio prospectivo realizado en población infantil utilizando mitomicina es un diseño randomizado con un grupo placebo, y el resultado ha sido negativo.
35
BIBLIOGRAFíA 1. Brichet A, Verkindre C, DuPont J, Carlier M.L, Darras J, Wurtz A, Ramon P Marquette C.H. Multidisciplinary approach to Management of postintubation tracheal stenosis. Eur Respir J 1999;13:888-93. 2. Galluccio et al. Interventional endoscopy in the Management of benign tracheal stenosis: definitive treatment at long-term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:429-34. 3. Fernando HC, Sherwood JT, Krimsky W. Endoscopic therapies and stents for benign airway disorders: where are we, and where ar we heading? Ann Thorac Surg. 2010 Jun; 89(6):S2183-7. 4. Seijo LM, Sterman D. Interventional pulmonology. N Engl J Med 2001; 344(10):740-749. 5. Martínez-Ballarín JI, Diaz-Jiménez JP, Castro MJ, Moya JA. Silicone stents in the management of benign tracheobronchial stenoses. Tolerance and early results in 63 patients. Chest 1996. Mar; 109:626-9. 6. Perepelitsyn I, Shpashay S. Endoscopic treatment of laryngeal and tracheal stenosis-has mitomycin C improved the outcome?. Otolaryngeal Head Neck Surg 2004;131:16-20. 7. Hartnick CJ, Hartley BE, Lacy PD, Liu J, Bean JA, Willging JP, Myer CM 3rd, Cotton RT. Topical mitomycin application alter laryngotracheal reconstruction: a randomized, double-bind, placebo-controlled trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2001Oct;127(10):1260-4. 8. Tracheal and cricotracheal resection for laryngotracheal stensosis: experience in 54 consecutives cases. Amorós JM, Ramos R, Villalonga R, Morera R, Ferrer G, Díaz P. Eur J Cardiothorac Surg. 2006 Jan;29(1):35-9. Epub 2005 Dec 6.
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Resección traqueal o crico traqueal
Juan Moya Amorós. Anna Ureña Lluveras. Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari de Bellvitge.
La operación de Küester y la operación de Pearson son las técnicas “gold estándar” en el tratamiento de la estenosis traqueal y crico traqueal, respectivamente, consiguiendo unos resultados satisfactorios en más del 90 % de los casos. Tanto en una como en otra, después de la exéresis de fragmentos de tráquea en mayor o menor extensión, se ha de proceder a la reparación / reconstrucción del conducto mediante una anastomosis con sutura termino terminal T-T. En este sentido, recordemos las peculiaridades o principios de la cicatrización de la laringe y tráquea, que están en relación con: •
La presencia de tejido cartilaginoso en la pared del conducto, que se nutre por imbibición linfática.
•
El proceso de reparación de la anastomosis, que corre a cargo de los fibroblastos del tejido peri laríngeo y peri traqueal.
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•
La tendencia a la formación de granulomas en los bordes de anastomosis.
•
El grado de isquemia/tracción en la línea de anastomosis1.
•
Como norma general, en los casos de Fístula Traqueo esofágica-FTE, previamente al acto quirúrgico se realizará una Gastrostomía por vía endoscópica, con la finalidad de eliminar la SNG en el postoperatorio.
Vía de abordaje •
Cervicotomía en las lesiones comprendidas entre cuerdas vocales (C5) y en plano topográfico que incluye el tronco arterial braquio cefálico (D1).
•
Esternotomía media, o esterno toracotomía derecha2 en las lesiones para aórticas (D2 - D4) hasta 1 cm por encima de la bifurcación traqueo bronquial.
•
Toracotomía postero lateral derecha, para el abordaje de la bifurcación traqueo bronquial (D5).
Técnica de sutura y material empleado Para que se establezca una reparación adecuada en la línea de anastomosis traqueal, se requieren los requisitos siguientes:
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•
Bordes sanos, bien vascularizados, no traumatizados por pinzas, clamps, laser, …
•
Congruencia de calibres entre los dos extremos a suturar.
•
Puntos de material reabsorbible 000, sueltos, perforantes y si es posible sub mucosos.
•
Separación de los puntos 3 mm, quedando anclados a 4 mm del borde de sección del conducto.
•
Evitar que el punto atraviese al cartílago, intentando que queden peri condrales.
•
Nudos de sutura exteriores al conducto, evitando la eversión de los bordes, ya que la anastomosis quedaría con calibre más reducido (Fig. 1).
Fig. 1. Tipo de suturas: No eversionante (A), eversionante (B).
Reconstrucción/Remodelación de la continuidad del conducto La resección de la lesión de la pared del conducto puede ser en cuña (Fig. 2), circunferencial o circular, y espiroidal. En cuanto a la topografía de la exéresis, podrá ser traqueal simple que es la más habitual3, crico traqueal2,4,5 y traqueo bronquial.
Fig. 2. Resección en cuña y satura simple.
La extensión de la pérdida de substancia del conducto, vinculara el tipo de reparación mediante sutura simple o bien con empleo de plastias: •
Sutura simple, es el procedimiento de elección en la resección circunferencial del conducto, siempre que sea inferior a 5 cm de longitud, y en la
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resección en cuña siempre que sea inferior a 3 cm de longitud. Ante la duda del tipo de resección, se elegirá el tipo circunferencial (Fig. 3). •
Plastia, se recurre a ella cuando la extensión de la exéresis es muy larga, o bien queda la anastomosis a mucha tensión. Es un procedimiento de recurso cuando las maniobras de elongación del conducto fracasan; pero la plastia ha de reunir dos cualidades fundamentales: estanqueidad y no ser estenosante con la consistencia necesaria para evitar su colapso. En cuanto a la naturaleza de la plastia, se elegirán materiales biológicos autólogos libres (pericardio, fascia lata), autólogos pediculados (músculo intercostal, pericardio, MECM, …), heterólogos (duramadre liofilizada). Los materiales sintéticos están en desuso, si bien se ha iniciado la aplicación de una matriz asociada a “stem cell” del propio paciente, con resultados todavía pendientes.
Fig. 3. Etapas de la anastomosis T-T. (A) Presentación de los bordes de la traquea. (B) Sutura de las pars membranosa. (C) Sutura de la cara anterior de la anastomosis.
Reparación en resección circunferencial de tráquea La anastomosis traqueal termino terminal T-T3,5,6,7, es el procedimiento ideal de reparación. Anteriormente, se han comentado los principios que rigen este tipo de cirugía, teniendo en cuenta además que:
40
•
La sección del conducto, es preferible realizarla mediante bisturí convencional.
•
La disección de la tráquea ha de realizarse por las caras anterior y posterior del conducto, respetando los pedículos vasculares para traqueales que discurren por los bordes postero laterales.
•
La exéresis recomendada no ha de exceder a 4’5 cm de tráquea como máximo, lo cual corresponde a 1/3 de la longitud del conducto.
•
En exéresis mayores de 4’5 cm, se han de asociar maniobras especiales que permitan la aproximación de los bordes de sección, a saber: --
Secciones inter condrales y extra mucosas de la tráquea, escalonadas y alternas que no excedan la mitad de la anchura del conducto, para respetar la irrigación.
--
Descenso de la laringe mediante la sección de los músculos tiro hioideos (maniobra de Deddo y Fishman).
--
Movilización de los hilios pulmonares9, con sección de los ligamentos traqueo bronquio pericárdicos.
--
Sección de los ligamentos pulmonares9.
--
Caudalización de la bifurcación traqueo bronquial3,5,6, con sección del bronquio principal izquierdo y anastomosis termino lateral al bronquio intermediario.
Reparación en resección crico traqueal En las lesiones de la unión crico traqueal se llevara a cabo la resección cricotraqueal4, con la finalidad de preservar al máximo los nervios laríngeos caudales, se procederá a la exéresis de la lesión de forma que: •
Sobre laringe: --
Resección sub pericóndrica del arco antero lateral del cartílago cricoides, medial a ambas articulaciones tiro cricoideas.
--
Respetar un mínimo de 5 mm de la pared posterior del inicio de la tráquea, con la finalidad de realizar la anastomosis T-T de forma más segura. 41
•
Sobre tráquea:
Con la finalidad de que la anastomosis tiro traqueal sea congruente con el borde laríngeo, la línea de sección traqueal será con: --
Sección alabeada de la cara anterior del conducto, y de forma transversal en la cara posterior del mismo.
--
Los puntos de la anastomosis T-T se anclaran de forma que respeten el “conus laríngeo”, evitándose la fijación de las cuerdas vocales.
--
No se indicará la colocación de tutor intra luminal de Montgomery8, a menos que la anastomosis quede a menos de 5 mm de las cuerdas vocales.
1. Disección circunferencial de la tráquea.
42
2. Sección traqueal infraestenótica.
3. Intubación intra campo. Sección Supraestenótica a nivel cricoideo.
4. Exéresis del manguito traqueal, sutura de cara posterior con puntos sueltos reabsorbibles 000.
5. Intubación distal a la anastomosis.
6. Sutura de la cara anterior de la tráquea con puntos sueltos reabsorbibles 000.
43
BIBLIOGRAFíA 1. Björk VO. Suture material and technique for bronchial closure and bronchial anastomosis. J Thor Surg 1956;32:22-7. 2. Grillo HC. , Dignan E., Miura T. Extensive resection and reconstruction of mediastinal trachea without prosthesis or graft on an anatomical study in man. J. Thor Cardiovasc Surg 1964;48:741-9. 3. Küester E. Vorstellung eines patienten ber welchen des halbe kenlkopf worden ist. Verhandl Deutsch Gesellch Chir 1884;13:95-103. 4. Pearson FG. Primary tracheal anastomosis after resection of the cricoid cartilage with preservation of recurrents laryngeal nerves. J Thorac Cardiovasc Surg, 1975; 70:806-816. 5. Eschapasse H., Mathey J., Vahdat F. Quelques considérations sur la chirurgie de la trachée. A propos de quatre observations. Poumon et Coeur 1960;16:4. 6. Barclay RS, Mc Swann N, Welsh TM. Tracheal reconstruction without the use of grafts. Thorax 1957;12:177-81. 7. Moya, J.; Ramos, R.; Villalonga, R.; Morera, R.; Ferrer, G.; Díaz, P.-Tracheal and cricotracheal resection for laryngotracheal stenosis: experience in 54 consecutive cases.- European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2006;29:35-9. 8. Montgomery WW. Surgery of the Upper Respiratory Tract. Philadelphia, Lea & Febiger,1973,vol 2. 9. Mathey J., Evrard Cl., Neveux JY. Conduite d’une resection tracheal circonférentielle pour lésion du tiers moyen ou tiers inferior. Encyclopédie Médico-Chirurgicale, 1974,ref 42145:1-9.
44
Cuidados de enfermería
Isabel Díaz Martos. Ángela Baqué Mariné. Hospital Universitari de Bellvitge. Servicio de Cirugía Torácica.
Las curas de enfermería de la patología de la VAP dependerán del procedimiento realizado, y finalidad del mismo: Broncoscopia1 o Cirugía2,3 (Tabla I).
Tabla I. Curas de enfermería de la patología de la VAP.
BRONCOSCOPIA
CIRUGÍA
FlexibleDiagnóstica
RígidaTerapéutica
Traqueotomía
Valoración local Estadificación estenosis
Dilatación
Tubo de Montgomery®
Resección ± Reparación Laringotraqueal
Láser Estadificación estenosis
Traqueal
45
Broncoscopia 1.
Broncoscopia flexible
La broncoscopia es el procedimiento de elección en la evaluación de la estenosis de la VAP, que permite definir la localización topográfica, fase evolutiva, calibre y longitud de la estenosis. Habitualmente se realiza bajo anestesia local por vía nasal, aunque cada vez más se está prodigando la sedación. La repercusión clínica de la exploración sobre el paciente, dependerá en gran medida de la patología de base y de su situación respiratoria, es decir de la comorbilidad previa. Hay que tener presentes unas medidas comunes o curas de enfermería en caso de broncoscopia tanto flexible como rígida, consideradas antes y después de la exploración (Tablas II-III). Tabla II. Curas comunes pre-broncoscopia flexible o rígida.
•
Pre-broncoscopia: -------------
2.
Identificación del paciente, acogida Valoración global del paciente Reforzar la información del procedimiento a realizar Confirmar ayuno de 8 horas Preservar la intimidad del paciente Confirmar la interrupción de la medicación anti agregante 3-5 días antes del procedimiento Consentimiento informado Higiene pre-quirúrgica según el protocolo vigente Colocación de una vía periférica Control de CTES Oxigenoterapia nasal Colocación de pulsioxímetro
Broncoscopia rígida
Este procedimiento es más invasivo que el anterior, su finalidad terapéutica agrava más la posibilidad de incidencias o complicaciones post operatorias. Las actuaciones sobre la VAP pueden ser de tres tipos, de forma única o bien con distintas combinaciones de: 46
•
Dilatación endo luminal.
•
Láser terapia4.
•
Colocación de prótesis.
Tabla III. Curas comunes pos-broncoscopia flexible o rígida.
•
Flexible: -----
•
Mantener ayuno hasta 2 h Control de CTES Control de sangrado Posición de decúbito supino con el tórax a 30 grados
Rígida: -----------
Mantener ayuno hasta 4 h, según el caso Control de CTES Control de sangrado Posición de decúbito supino con el tórax a 30 grados Control de la Sat. O2 Control de la tos, disnea y/o estridor Control del dolor Control de sueroterapia y medicación Control de la aerosol terapia Ingesta hídrica abundante para la hidratación y favorecer la fluidificación de las secreciones
Cirugía Los pacientes generalmente ingresan en la unidad de corta estancia donde se realiza la preparación pre quirúrgica. La intervención se realiza en quirófano, y en función del tipo de procedimiento aplicado y del estado del paciente, se traslada a la unidad de hospitalización de cirugía torácica o a la unidad de reanimación post-quirúrgica (RPQ).
47
Hay curas de enfermería que son comunes a los distintos procedimientos quirúrgicos (Tabla IV): •
Traqueostomía.
•
Tubo de Montgomery5.
•
Resección traqueal o crico traqueal, y anastomosis termino terminal (T-T).
Tabla IV. Curas de enfermería comunes en cirugía de la VAP.
•
Identificación del paciente, acogida
•
Valoración global del paciente
•
Reforzar la información del procedimiento a realizar
•
Confirmar ayuno de 8 horas
•
Confirmar la interrupción de la medicación anti agregante 3-5 días antes del procedimiento
•
Consentimiento informado
•
Higiene pre-quirúrgica según el protocolo vigente
•
Colocación de una vía periférica
•
Control de CTES
•
Oxigenoterapia nasal
•
Colocación de pulsioxímetro
1.
Cuidados y manejo de la Traqueostomía
Este procedimiento, si bien puede ser causa de estenosis de la VAP, también puede ser realizado como tratamiento de urgencia en los pacientes afectados de esta patología. 48
El cuidado y mantenimiento de la Traqueostomía consiste en realizar curas y actividades6,7 con el fin de: •
Mantener la vía aérea permeable.
•
Prevenir las infecciones respiratorias.
•
Mantener en condiciones óptimas la piel circundante del estoma traqueal.
•
Evitar complicaciones como la decanulación accidental o la obstrucción de la cánula.
•
Para garantizar la seguridad del paciente es necesario realizar educación sanitaria tanto al paciente como a la familia, asegurándose el manejo correcto y adecuado de la traqueostomía (Tabla V).
Tabla V. Curas de enfermería comunes post-cirugía.
•
Generales --------
•
Control de CTES Control de la SAT. O2 Control de sangrado Control ante el riesgo de edema Control del dolor Control de la permeabilidad de la vía aérea Control herida quirúrgica
Post-quirúrgico --------
Control del traqueostoma Control ante el riesgo de obstrucción (secreciones y/o sangre) Registro del tipo de cánula Control de la fijación de la cánula Control de riesgo de UPP relacionadas con la fijación de la cánula Control del inflado del balón cada 4 h La aspiración de secreciones en las primeras 24 h solo se hará si es estrictamente necesario
49
Procedimiento:
50
•
Realizar lavado de manos.
•
Preparar el material.
•
Preservar la intimidad del paciente.
•
Informar al paciente del procedimiento a seguir.
•
Colocar al paciente en posición de semi-Fowler.
•
Realizar aspiración de secreciones, si procede.
•
Retirar la gasa de protección.
•
Técnica estéril.
•
Limpiar el estoma con una torunda empapada en suero fisiológico mediante movimientos rotatorios de dentro hacia fuera, y secador con gasa limpia.
•
Desinfectar con antiséptico (povidona yodada).
•
Limpiar la cánula interna c/8 h o más, si precisa.
•
Cambiar el apósito de protección, mantenerlo seco y limpio, para evitar UPP por decúbitos y maceraciones de la piel.
•
No realizar corte en la gasa del apósito, para evitar la entrada de cuerpos extraños.
•
Cambiar cinta de sujeción c/24 h
•
Mantener bien fijada la cinta de sujeción.
•
Evitar en las maniobras el desplazamiento de la cánula, sujetar la placa pivotante o platina con los dedos.
•
Realizar la cura c/12 h
•
Verificar el inflado del balón, que quede por debajo del punto de isquemia de la mucosa traqueal (20 cm H2O).
•
Re posicionar al paciente y re evaluar su estado respiratorio.
•
Registrar en el evolutivo del paciente: aspecto, coloración o cualquier anomalía observable en la herida quirúrgica o en las secreciones.
•
Enseñar al paciente técnicas de comunicación (gestos, escritura).
•
Cambio de cánula cada 4 días (en pacientes crónicos cada 7 días).
Siempre que prestemos cuidados a un paciente portador de traqueostomía se habrá de disponer del material adecuado en caso de urgencia, en lugar accesible y próximo al paciente: --
Cánulas de repuesto de igual o inferior calibre que la portadora.
--
Tijera de vendaje para cortar las cintas.
--
Tubo endo traqueal de tamaño inferior a la cánula.
--
Aspirador.
--
Foco de luz.
La educación sanitaria al alta es vital para la seguridad del paciente, esta información debe ser impartida por los profesionales de enfermería. El paciente y la familia deben conocer en el momento del alta, los cuidados de la cánula, del estoma, así como los signos de alarma. 2.
Cuidados y manejo del Tubo de Montgomery®
El tubo de Montgomery® (dispositivo en forma de T) es una alternativa o complemento a la resección y anastomosis término terminal de tráquea y laringe, en pacientes que: •
Se sospeche tensión excesiva en la anastomosis.
•
En estenosis de localizaciones particulares como glótica y sub glótica.
•
Se espere poca cooperación postoperatoria por problemas neurológicos o psiquiátricos o cuando exista una indicación paliativa por el alto riesgo.
El tubo de Montgomery® es de silicona, y se utiliza como prótesis post ope-
51
ratoria. Es necesario recalcar que no se debe de usar como una cánula de traqueostomía. La colocación del tubo en T tiene las siguientes ventajas sobre la traqueostomía: •
No es irritante.
•
Permite la respiración a través de la nasofaringe.
•
Preserva la humidificación del aire y la voz.
La respiración por la nariz es imprescindible para la correcta humidificación del aire que pasa por el interior del tubo protésico, evitando la acumulación de secreciones adherentes y viscosas que podrían obstruirlo. Procedimiento: •
Control ante el riesgo de obstrucción (secreciones y/o sangre).
•
Registro de la modalidad de la prótesis.
•
La rama externa del tubo en T de Montgomery permanecerá cerrada con el tapón correspondiente.
•
El mantenimiento y limpieza del tubo:
•
52
--
Limpiar el tubo 3 veces al día con 5ml de solución salina estéril, instilados con una jeringuilla.
--
Aerosol terapia con un humidificador (tipo Inspiron®).
Iniciar ingesta a las 24 h en el caso de que el tutor se coloque en situación sub cordal. En el caso que el tutor esté trans cordal se valorará individualmente: --
Los primeros días líquidos con espesante.
--
Dieta pastosa.
•
Ingesta hídrica abundante cuando se tolere.
•
Educación al paciente de las fases de la deglución.
3.
Resección traqueal o crico traqueal y anastomosis termino terminal (T-T)
Al tercer día del post operatorio, el paciente se traslada a la unidad de hospitalización de cirugía torácica. Procedimiento de curas en RPQ: •
Control de constantes horarias y TºC c/4 h.
•
Control de la oxigeno terapia y aerosol terapia.
•
Control de la diuresis.
•
Control de la SNG.
•
Control del drenaje de Redón.
•
Control de la vía venosa.
•
Control de la posición de la cabeza. Cama a 30º.
•
Control de la piel y mucosas.
•
Control de la sueroterapia y medicación.
Curas de enfermería en RPQ: •
•
Respiratorias: ––
Curas de mantenimiento del dispositivo de O2 (M,T,N).
––
Curas de manteniendo de los aerosoles. (M,T,N).
––
Fisioterapia respiratoria por fisioterapeuta: --
Ejercicios para facilitar la expectoración.
--
Movilización precoz.
Movilización: ––
Cama a 30º.
53
–– •
•
•
•
54
Sedestación al 2º día post operatorio, en la cama.
Específicas: ––
Cura de la herida quirúrgica cada 24 h.
––
Cambio de los equipos de suero según protocolo vigente.
––
Cambio del apósito de la vía según protocolo vigente.
Alimentación: ––
Dieta absoluta el 1er día post operatorio.
––
Inicio de ingesta pastosa el 2º día postoperatorio: flan, yogurt.
Eliminación: ––
Mantenimiento de la sonda vesical (M,T,N).
––
Retirar la sonda vesical a las 48 h.
––
Mantenimiento del drenaje de Redón (M,T,N).
––
Retirar el drenaje de Redón a las 48 h.
––
Mantenimiento de la SNG (M,T,N). --
1er día SNG a aspiración intermitente.
--
2º día SNG a bolsa.
--
3er día retirar la SNG.
Higiene: ––
General (N).
––
Hidratación de la piel (M,T,N).
––
Higiene bucal (M,T,N).
–– •
Higiene ocular (N).
Seguridad: ––
Identificación con pulsera (M,T,N).
––
Monitorización (M,T,N).
––
Alarmas del monitor (M,T,N).
––
Barandas (M,T,N).
Post-quirúrgico en la Unidad de Hospitalización: •
Control de constantes.
•
Control de la SAT. O2.
•
Control del estado mental.
•
Control de la oxigeno terapia y aerosol terapia.
•
Control de la SNG.
•
Control sonda vesical.
•
Control de la diuresis.
•
Control del drenaje de Redón.
•
Control de la vía venosa.
•
Control del sangrado.
•
Control ante el riesgo de edema.
•
Control del patrón respiratorio: ––
Disnea.
––
Sibilancias.
55
––
Crepitantes.
––
Estridor.
––
Tos y secreciones: alerta al esputo con sangre.
––
Enfisema subcutáneo.
•
Control de la herida quirúrgica.
•
Control de la posición: semi-Fowler a 30º. Sedestación al 3º día con la cabeza flexionada.
•
Control del dolor.
•
Control del temor e inseguridad.
•
Control de la piel y mucosas.
•
Control de la sueroterapia y medicación.
•
Control de la ingesta oral: valorar la deglución.
Curas de enfermería en hospitalización de Cirugía Torácica: •
•
Respiratorias: ––
Mantenimiento del dispositivo de O2 (M,T,N).
––
Mantenimiento de los aerosoles (M,T,N).
––
Fisioterapia respiratoria por fisioterapeuta: --
Ejercicios para facilitar la expectoración.
--
Movilización precoz, marcha.
Movilización: ––
Re acondicionamiento de la actividad: --
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Cama a 30º. Apoyo con almohadas para prevenir la híper extensión.
•
•
•
•
--
3º día.- Sedestación con la cabeza flexionada.
--
Deambulación controlada. Cabeza flexionada.
--
Uso de corsé en aquellos pacientes que lo requieran (ortesis SOMY®).
Herida quirúrgica: ––
Limpiar la zona con suero salino, secar con gasa limpia.
––
Cura tópica de la herida quirúrgica c/24 h.
––
La herida quirúrgica se dejará al aire en el 5 ó 6 día del post operatorio.
Ingesta: ––
Debe de ser pastosa.
––
Adaptar la dieta al paciente: yogurt, cremas, gelatinas.
––
Estimular la ingesta hídrica cuando tolere los líquidos.
Eliminación: ––
Curas de mantenimiento de la sonda vesical.
––
Retirar la sonda vesical, si aun lleva el dispositivo, siempre que la diuresis sea correcta.
––
Curas de mantenimiento del drenaje de Redón (M,N).
––
Curas de mantenimiento de la SNG a bolsa (M,T,N).
––
Retirar la SNG en función de la tolerancia a la ingesta.
––
Valoración del hábito deposicional.
––
Prevención del riesgo de estreñimiento desde el inicio de la ingesta oral.
––
Uso del WC, ayuda.
Higiene:
57
•
Higiene general c/24 h (M, con suplencia o ayuda).
––
Hidratación de la piel (M,T,N).
––
Prevención de UPP. Aplicación de ácidos grasos híper oxigenados (M,T,N).
––
Higiene bucal (M,T,N).
Seguridad: ––
Identificación con pulsera.
––
Monitorización de la SAT.O2 c/6 h las primeras 24 h; posteriormente c/8 ó 12 h. en función del estado del paciente.
––
Barandas.
•
Valoración de la efectividad de la analgesia.
•
Comunicación:
•
•
58
––
––
Escucha activa.
––
Expresión/reconducción de las emociones.
Reposo y sueño: ––
Favorecer el descanso.
––
Medidas de bienestar.
Educación sanitaria: ––
Prevención de complicaciones.
––
Ejercicios respiratorios.
––
Movilización: evitar la extensión del cuello durante un mes.
––
Cura herida quirúrgica.
Cuidados y manejo de la Sonda Naso gástrica: Algunos pacientes según la intervención realizada, precisarán de alimentación por vía enteral de manera temporal. Es una alternativa cuando no es posible utilizar la vía oral y el aparato digestivo sigue manteniendo su funcionalidad. Para utilizar esta vía es necesario insertar una sonda, quedando uno de sus extremos al exterior y el otro en uno de los distintos tramos del tubo digestivo. Tipos de sonda: •
Sonda naso gástrica: la vía de entrada es la cavidad nasal y llega hasta el estomago.
•
Sonda naso-gastro-duodenal y naso-gastro-yeyunal: la vía de entrada es la cavidad nasal y el extremo distal se sitúa en el duodeno o yeyuno.
•
Sonda de yeyunostomía: la sonda se coloca a través de una incisión quirúrgica y queda situada en el interior de las primeras asas yeyunales.
•
Sonda de gastrostomía: la sonda se introduce a través de una incisión quirúrgica de la pared abdominal y queda situada en la cavidad gástrica.
Hay muchos aspectos comunes del cuidado del paciente con nutrición enteral, pero también cuidados específicos según el tipo de sonda de alimentación utilizada. •
•
Objetivos: ––
Mantener en buen estado y funcionamiento la sonda gastrointestinal.
––
Evitar las posibles complicaciones producidas por la sonda (UPP, sequedad de la mucosa oral, etc.).
––
Educar al paciente y familia en los cuidados de la SNG.
Procedimiento: ––
Colocación de guantes no estériles.
––
Enseñar al paciente como moverse para evitar tirones o desplazamientos.
––
Realizar higiene nasal con torundas.
59
––
Cambiar en apósito fijador c/24 h y movilizar la sonda para evitar lesiones en mucosa gástrica y fosa nasal.
––
Fijación correcta de la sonda para evitar posibles desplazamientos (riesgo de bronco aspiración) o salida accidental de la sonda.
Cuidados y manejo de la Gastrostomía: Al paciente se le colocará la PEG (percutaneous endoscopio gastrostomy) antes de la cirugía traqueal. •
•
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Objetivos: ––
Mantener un estado nutricional óptimo en el paciente.
––
Mantener la función intestinal.
––
Educar al paciente y familia en los cuidados de la gastrostomía.
Procedimiento: ––
Limpiar la piel que rodea el estoma con agua y jabón.
––
Durante los 15 primeros días, se limpiará la zona con agua estéril y jabón.
––
La técnica será aséptica si el estoma no está cicatrizado.
––
Secar meticulosamente el estoma y aplicar solución antiséptica. Cura plana con gasa estéril.
––
Cambiar el apósito diariamente.
––
El soporte externo de la sonda puede levantarse y girarse de forma suave para evitar adherencias.
––
Fijar la sonda al abdomen para evitar tracciones o contaminación.
––
Limpiar diariamente la parte externa de la sonda, de dentro hacia fuera, de forma suave con agua y jabón.
––
Vigilar estado de la piel, comprobar que no existe irritación, inflamación o secreciones gástricas alrededor del estoma.
––
Tapar la sonda después de su utilización.
Cuando la indicación de la sonda de gastrostomía se haya solucionado, la sonda se retirará manualmente o si fuese necesario mediante el endoscopio, de tal forma que el estoma cicatrizará por segunda intención en 24-72 horas.
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BIBLIOGRAFíA 1. Caballero H., La broncoscopia en el siglo XXI. Rev. Coloma Neumol 2000; 12(supl):50-52. 2. Tarazona V, Paris F. Cirugía de la tráquea. Tratado de Cirugía Barcelona: Balibrea Cantero,1988,1331-42. 3. Grillo HC. Surgery of the trachea and brochi. BC Decker, 2004 Inc HamiltonLondon, 471-78. 4. Cavalieres S, Dumon J.F. Laser broncoscopy. Bollinger C.T., Mathur P.N eds. Intervencional Bronchoscopy, Karger 2000,108 -119. 5. Montgomery WW. The surgical management of supraglotic and subglotic stenosis. Ann Otol Rhinol Laryngol 1968; 77: 534-46. 6. Nursing Photobook. Cuidados intensivos. Ediciones Doyma. 1987. Pág. 38-42. 7. Dison, Norma. Técnicas de enfermería clínica. Editorial Interamericana. 1981, 4ª edición. 8. Lôser C. Keymling M. Práctica de la Nutrición: indicaciones técnicas y cuidados posteriores. Barcelona: Masson; 2004. 2-6. 9. Yriberry S, Monge V., Salazar C. Fernando et al. Gastrostomía endoscópica percutánea: Experiencia prospectiva de un centro privado nacional. Rev. Gastroenterol, 2004;24(4):314-322.
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preguntas de evaluación
1.- ¿Que porcentaje de pacientes requieren ventilación mecánica en las unidades de críticos? a. b. c. d. e.
62 % 73 % 81 % 89 % Ninguna de las anteriores
2.- ¿Qué porcentaje de los pacientes con ventilación mecánica requieren traqueostomía? a. 50 % b. 60 % c. 70 % d. 80 % e. 90 % 3.- Hay un factor de los que se exponen, que mantiene la prevalencia de las lesiones inflamatorias en la VAP: a. shock b. hipoproteinemia c. inmunodepresión d. infecciones oportunistas e. idiosincrásia 4.- En la escala de Cotton de las estenosis laríngica, una de estas afirmaciones es VERDADERA: a. El grado IV corresponde a una obstrucción > 90 % b. El grado III corresponde a una obstrucción entre el 71- 89 % c. El grado II corresponde a una obstrucción entre el 51- 70 % d. El grado I corresponde a una obstrucción sin repercusión clínica e. Ninguna de las anteriores
63
5.- En la escala morfológica de las estenosis de laringe, una de las cuestiones es FALSA: a. Presencia de edema o granulomas, corresponde a Estenosis de partes blandas b. Presencia de ulceraciones y/o sinéquias, corresponde a Estenosis esquelética c. El cierre en aducción de c. v., corresponde a Parálisis Bilateral paramedia d. La aducción incompleta de c. v., suele corresponder a Anquilosis cricoaritenoidea e. La estenosis crico traqueal es una variedad de Estenosis subglótica 6.- Referente a la fase evolutiva de la estenosis traqueal, una cuestión es VERDADERA: a. Recibirá visitas cada día del médico y de la enfermera. b. La presencia de rodete inflamatorio / granulomas es una categoria F1 c. La presencia de malacia traqueal es F2 d. La presencia de fístula traqueoesofágica es F3 e. La presencia de retracción cicatricial es F4 f. Ninguna de las anteriores 7.- Referente al calibre interno de la estenosis traqueal, una cuestión es FALSA: a. Diámetro >10 mm, corresponde a C1 b. Diámetro entre 8 - 10 mm, corresponde a C2 c. Diámetro ≤ 8 mm, corresponde a C3 d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores 8.- Referente a la longitud de la estenosis traqueal, una cuestión es FALSA: a. Más de 100 b. Longitud ≤ 2 cm, corresponde a L1 c. Longitud entre 2- 4 cm, corresponde a L2 d. Longitud > 4 cm, corresponde a L3 e. Todas las anteriores f. Ninguna de las anteriores 9.- Referente al tratº endoscópico con LASER, una cuestion es VERDADERA: a. Se aplicaran hasta un máximo de 3 sesiones, dependiendo de la respuesta b. Se colocara prótesis cuando el nº de aplicaciones LASER > 3 c. Si el intervalo entre 1ª y 2ª sesión es > de 4 semanas se indicara prótesis d. Se aplicará LASER siempre que sea necesario, según evolución e. Ninguna de las anteriores 64
10.- Referente a la aplicación de Prótesis, una cuestión es FALSA: a. El período colocación de prótesis es de 6-12 meses b. El periodo de colocación de prótesis es de 12-24 meses c. En casos no quirúrgicos y sin respuesta al tratº endoscópico, se cambiará cada 2 años d. En casos con granulomas recurrentes, se indicara prótesis como única opción e. En malacia severa - moderada, se indicara prótesis como única opción 11.- La resección traqueal y anastomosis termino terminal, no está indicada en una de estas categorías: a. b. c. d. e.
F1C1L2 F2C2L1 F3C3L2 F3C2L3 F4C1L2
12.- La resección traqueal y anastomosis termino terminal, nunca está indicada en: a. F1C2L2 b. F2C2L3 c. F3C2L2 d. F3C3L2 e. F4C2L2 13.- Una de las siguientes categorías son una estenosis traqueal compleja: a. F2C2/L2 b. F2C2L1 c. F2C3L1 d. F1C2L1 e. F1C3L1 14.- Referente a la broncoscopia flexible, una cuestión es FALSA: a. Permite la valoración de las cuerdas vocales b. Permite la valoración de los cartílagos aritenoides c. Permite valorar la localización de la lesión d. Permite valorar el grado de estenosis e. Permite la dilatación mecánica de la zona estenótica 15.- Referente al Laser CO2, una de las cuestiones presentadas es FALSA: a. Tiene una longitud de onda de 1600nm b. Tiene una penetración en el tejido limitada a 0.1-0.5mm c. Esta indicado fundamentalmente para coagular 65
d. No puede utilizarse a través de fibra óptica e. Es el más usado en ORL 16.- Referente al Laser YAG-Nd, una de las cuestiones es VERDADERA: a. Tiene una penetración en el tejido > 1 cm b. Tiene una longitud de onda de 1064 nm c. Disponibles dos tipos: de 810 nm en fotorresección y 630 nm para terapia fotodinámica d. Es excelente para cortar, pero no para coagular e. No puede utilizarse a través de fibra 17.- Referente a las prótesis traqueales, una cuestión es FALSA: a. Indicada cuando fracasa el tratamiento con dilataciones en la estenosis simple b. Como 1ª opción en casos de estenosis compleja como puente al tratamiento quirúrgico c. Como única opción en la patología no quirúrgica d. En pacientes inoperables e. Ninguna de las anteriores 18.- Referente a la cicatrización traqueal, una cuestión es FALSA: a. Esta dificultada por la presencia de tejido cartilaginoso en la pared del conducto b. La laringe cicatriza mejor que la tráquea c. Existe una tendencia a la formación de granulomas en los bordes de anastomosis d. El grado de isquemia o tracción en la línea de anastomosis dificultan la reparación e. La reparación de la anastomosis corre a cargo de los fibroblastos del tejido peri traqueal 19.- Referente a la técnica de resección traqueal, una de las cuestiones es FALSA: a. Bordes a suturar han de ser sanos, bien vascularizados, no traumatizados b. Congruencia de calibres entre los dos extremos a suturar c. Puntos de sutura de material no reabsorbible, continuos y perforantes d. Separación de los puntos 3 mm, quedando anclados a 4 mm del borde de sección e. Nudos de sutura exteriores al conducto, evitando la eversión de los bordes
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20.- Referente a la técnica de resección traqueal, una de las cuestiones es VERDADERA: a. La sección del conducto, es preferible realizarla mediante bisturí eléctrico b. La disección de la tráquea ha de realizarse de la forma extensa, para su movilización c. La sección de los ligamentos pulmonares es una maniobra obligada d. La exéresis recomendada no ha de exceder a 4’5 cm de tráquea e. Siempre hay que asociar una caudalización de la bifurcación traqueo bronquial
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Acreditado por CCDCPS
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