La mirada femenina by SEPAR

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La mirada femenina

Índice

Prólogo Juan Ruiz Manzano Introducción Cristina Martínez La necesidad y evolución de la formación continuada Pilar de Lucas La Neumología en la Universidad Inmaculada Alfageme Desayuno con diamantes o Atracción fatal: desde el glamour a la realidad Isabel Nerín La innovación en broncoscopia Carmen Puzo El trasplante pulmonar. Luces y sombras 20 años después Piedad Usseti La participación del paciente en la toma de decisiones María José Ferreiro Nuevas modalidades de cuidados para una atención centrada en el paciente Carme Hernández Una reflexión sobre las relaciones interpersonales en Medicina Hospitalaria Rosa Güell Formación del residente de Neumología Carmen Montero Las nuevas terapias de ventilación domiciliaria. Myriam Calle y Yadira Dobarganes La investigación básica Esther Barreiro La relación gestión y asistencia Sagrario Mayoralas El cambio climático: cambiemos las conductas para evitarlo Cristina Martínez

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Prólogo La feminización del entorno sanitario más que una tendencia es ya una evidencia. En nuestros hospitales y centros de salud, sean públicos o privados, las plantillas están formadas mayoritariamente por mujeres. En las facultades de Medicina, un 70% de los estudiantes son mujeres frente a un 30% de varones. Y esta realidad se refleja también en nuestra Sociedad. Si bien el número de socios en 2010 se repartía entre un 57,4% de hombres y un 42,5% de mujeres, lo cierto es que las cifras tienden a igualarse, ya que desde 2005 a 2010 las nuevas inscripciones tienen un porcentaje superior femenino, del 63,7% ante el 36,3 % de hombres. Las mujeres están muy presentes en nuestra Sociedad dejando constancia de su empuje e iniciativa en todas las actividades. No es excepcional que las mujeres ocupen posiciones de responsabilidad en las Áreas y los Comités de SEPAR y, muy pronto, yo mismo traspasaré el honor de presidir esta Sociedad a una mujer. En este contexto no es de extrañar que la colección SeparMiradas se feminice también y ceda este año la palabra a catorce mujeres. A través de sus textos, ellas nos ofrecen su visión personal de nuestra profesión y de diferentes aspectos relacionados con las enfermedades respiratorias. Formación, investigación, tratamientos, pruebas clínicas, el tabaquismo o el trasplante de pulmón vistos desde una mirada femenina de la que estoy seguro que todos y todas vamos a aprender. Deseo firmemente que nuestras asociadas, sean médicos, enfermeras o fisioterapeutas, estén orgullosas de pertenecer a una sociedad en la que pueden crecer y desarrollarse sin trabas y en igualdad. Y este libro que os presento es una prueba más de ello. Juan Ruiz Manzano. Presidente de SEPAR.

Introducción Con ocasión del 40º congreso SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica), celebrado en Barcelona, el Dr. Joan Escarrabill impulsó la costumbre de editar un pequeño libro por parte del presidente del comité local, como regalo del anfitrión al congresista. En el primer capitulo, Joan decía que “los profesionales, los pacientes y la sociedad componen el ritmo de la SEPAR” y también explicaba que “el anfitrión tiene que estar dispuesto a hacer de cicerone de su entorno”. Siguiendo con esta pauta, me he planteado qué es lo que me gustaría enseñar de Asturias a mis compañeros de SEPAR. Me encanta mi tierra y sus gentes y no me canso de hablar de ellos. Sus paisajes, sus costumbres, la unión del verde de los prados con el azul del mar, las altas montañas, su historia y su cultura. Por otra parte, las enfermedades respiratorias han castigado de forma especial a los asturianos, y la silicosis forma parte muy presente de nuestro pasado. Sin embargo, prefiero dejar estos aspectos para los textos y la visita obligada, y he decidido enseñarles otro entorno. Quiero presentarles a las mujeres de SEPAR. Cuando me licencié en medicina en el año 1979, sin ninguna dificultad añadida por mi condición de mujer, el 40% del curso éramos mujeres. En ese momento resultaba difícil pensar que se trataba de una situación relativamente nueva, que tan sólo 100 años antes, en 1879, para Dolors Aleu, la primera mujer que finalizaba la carrera de medicina en España, sus estudios fueron una carrera también de obstáculos, y que tuvo que esperar a 1882 para obtener el permiso pertinente y hacer el examen de licenciatura. Tampoco nos llamaba la atención el hecho de que no apareciera ninguna mujer entre el profesorado que encabezaba la orla de nuestra promoción. En el examen de MIR, realizado inmediatamente, no existía ninguna diferencia por el hecho de ser mujer, pero al llegar a los hospitales nos encontrábamos con un mundo predominantemente masculino. Con el paso del tiempo estas circunstancias han ido cambiando y actualmente, en la Facultad de Medicina, como un reflejo de lo que sucede en la sociedad en general, las alumnas son ahora una gran mayoría. Nuestros pacientes también han sufrido las consecuencias de 9

los cambios sociales. Son ahora de mayor edad, con múltiples y diversas patologías, sufren las consecuencias del paro y también las mujeres “acceden” a enfermedades antes casi absolutamente consideradas masculinas. En este último congreso, celebrado recientemente en Oviedo, hemos elegido por primera vez en la historia de nuestra sociedad a una mujer como presidenta. También yo misma, me he sentido muy honrada por ser la primera presidenta de un congreso SEPAR, y cada día son más las mujeres interesadas en todos los aspectos de la patología respiratoria. Por todos estos motivos, he querido dedicar este libro a mostrarles la “mirada femenina de la Neumología”. En el se recogen, como si de una crónica periodística se tratara, lo que opinan algunas de nuestras compañeras sobre diferentes aspectos relacionados con los profesionales, los pacientes y la sociedad en general. No se trata de un texto sobre feminismo, ni sobre el techo de cristal, ni la conciliación familiar o la feminización de nuestras especialidades, ni tampoco sobre ningún otro debate de género. Se trata simplemente de enseñar la mirada femenina, de nuestra especialidad. Lógicamente no es posible oír la voz de todas las compañeras de las diferentes disciplinas implicadas, por lo que pido disculpas de antemano. No están todas las que son, pero si están algunas de las profesionales más significadas en diferentes aspectos de nuestras especialidades. A todas ellas, a las que aceptaron participar y a todas las demás, quiero hacerles llegar mi agradecimiento sincero. También mi gratitud a los compañeros, a todos aquellos con los que compartimos el día a día, a los que entregan el relevo sin recelos de género. El camino de la medicina y, especialmente el de la Neumología, es muy largo. Procedemos de una larga noche de la tuberculosis y se avecinan momentos donde la genética y la biología nos auguran un gran porvenir. Este camino lo haremos juntos, hombres y mujeres, mujeres y hombres. Espero y deseo que esta “mirada femenina” sirva para contribuir a una observación integrada y global del ser humano y para aliviar, en lo posible, su sufrimiento por la enfermedad. Cristina Martínez Coordinadora de la edición de La Mirada Femenina.

La necesidad y evolución de la formación continuada

Pilar de Lucas Servicio de Neumología. Hospiral General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

Introducción. De los antecedentes de la formación médica continuada al desarrollo profesional continuo. Tradicionalmente, la formación médica continuada (FMC) se ha definido como un conjunto de actividades educativas enfocadas al mantenimiento y adquisición del conocimiento científico inherente a su campo de actuación. La búsqueda y el mantenimiento del conocimiento ha sido una constante en el médico a lo largo de los siglos, incluso antes de que existiese ningún tipo de regulación y, por tanto, como una exigencia ética encaminada a proporcionar la mejor asistencia posible a los enfermos. La necesidad de mantener la formación, forzosamente ha de ir unida a la participación en la transmisión del conocimiento, de manera que formación y docencia en el médico van a ir de la mano. Hipócrates, considerado el padre de la Medicina, menciona en el juramento que sigue siendo referente en la deontología médica, la obligación moral del médico de instruir a aquellos que han de continuar su tarea, en la forma en que en aquel momento la medicina debía ser transmitida. 13

Juramento Hipocrático “...Instruiré con preceptos, lecciones habladas y demás métodos de enseñanza a mis hijos, a los de mis maestros y a los discípulos que me sigan bajo el convenio y juramento que determinan la ley médica y a nadie más…”

Tras de las culturas griegas y romanas, judíos y árabes desarrollaron importantes escuelas médicas, entendidas como la transmisión del conocimiento entre maestro y discípulo y, cuando finalizaba lo que podríamos denominar el aprendizaje tutelado, siempre persistía una relación profunda y enriquecedora para ambas partes, que permitía avanzar de forma continua en el conocimiento. La Edad Media, durante la cual el conocimiento clásico se preserva y transmite dentro de los monasterios, constituye un periodo de oscurantismo para la adquisición de nuevos conocimientos, que se veía fuertemente constreñida por los preceptos religiosos del cristianismo de la época. Sin embargo, conforme se avanza en el tiempo, se redescubre la medicina griega, se utilizan los conocimientos y farmacopea árabes, se construyen hospitales y, sobre todo, a partir del siglo XI vemos aparecer las nuevas Universidades, entre ellas las de Salamanca en el año 1243 y la de Sevilla en el 1254, dentro de las cuales se desarrolla la enseñanza médica, quedando así todo preparado para el advenimiento de la ciencia moderna que se desarrollará fundamentalmente durante el Renacimiento. El que la enseñanza de la medicina pasase a ser desarrollada en las Universidades no significó en ningún momento que aquella concluyese cuando el alumno alcanzaba el título de doctor. El aprendizaje continuaba a lo largo de la trayectoria profesional y esto ha quedado reflejado en obras de arte como son las diferentes versiones de la Lección de Anatomía, la más conocida de las cuales es la realizada por Rembrandt que puede admirarse en el Mauritshuis de La Haya. En ella podemos ver como el Profesor Tulp practica la disección y enseña a un grupo de cirujanos que le rodean. Con el desarrollo de las sociedades científicas a partir del siglo XVII, la más antigua de las cuales es la Accademia Nazionale dei Licei, fundada en 1603 a la que perteneció Galileo y, 14

sobre todo de las sociedades científicas médicas que no aparecen hasta el inicio del siglo XX, es cuando la formación médica continuada comienza a estructurarse sobre todo a través de la organización de reuniones científicas y congresos. En el año 1960 surge la primera Unidad de Educación Médica reconocida en el mundo, que fue creada por George Miller en Estados Unidos, en la ciudad de Buffalo. Desde entonces, se ha avanzado notablemente en metodología de la educación médica y en las técnicas encaminadas a evaluar los resultados de la misma. En las dos últimas décadas hemos asistido a un cambio conceptual en la FMC que ahora se entiende como “todas aquellas actividades de formación encaminadas a mantener e incrementar el conocimiento científico, las habilidades y las actitudes necesarias para un desempeño profesional competente”. Esta definición refleja que la formación continuada no puede limitarse a la adquisición de conocimientos teóricos científicos sino que debe extenderse a la mejora técnica para su aplicación. Además, los conocimientos científico-técnicos específicos deben completarse con la formación en competencias transversales fundamentales para la práctica asistencial, como son los aspectos de bioética, investigación en biomedicina, comunicación con el enfermo o gestión clínica. Este nuevo paradigma conceptual de la FMC la lleva directamente a fundirse con el de desarrollo profesional continuo, DPC, definido como un proceso de aprendizaje continuo basado en la autoevaluación reflexiva mediante el cual el profesional adquiere, mantiene y mejora los conocimientos, habilidades, actitudes y desempeño, necesarios para seguir desarrollando su ejercicio profesional de forma competente. Ya no hablamos de adquirir conocimientos, conocer como se aplican y, por último, utilizarlos. Este proceso se enmarcaría en una de las máximas de Confucio “Lo que se oye se olvida, lo que se ve se recuerda, lo que se hace se aprende”. En resumen, a lo largo de la historia de la medicina, el médico ha mantenido una actitud de constante mejora en su formación, mejora orientada a dispensar a los enfermos la mejor atención posible. Como en tantos otros campos, Sir Willian Osler, padre de la medicina moderna, profesor en el Departamento de Medicina de las Universidades MacGill de Montreal y John Hopkins de Baltimore y Catedrático de Medicina en la Universidad de 15

Oxford, recoge lo que debe ser esta actitud en uno de sus artículos: “La vida del estudiante” publicado en 1905. “El mejor modo de realizar la elevada misión de nuestra noble vocación es con espíritu de estudiante…” Sir Willian Osler

Formación continuada, desarrollo profesional continuo y evaluación de la competencia: el marco legal Como hemos visto, la formación continua orientada a la mejor práctica siempre fue una exigencia ética personal, pero a lo largo del siglo XX y sobre todo en la segunda mitad del mismo, paso a ser una demanda social y, finalmente, una obligación enmarcada en la ley. Con una población cada vez más informada, la medicina deja de ser paternalista y el enfermo va adquiriendo una mayor participación en la toma de decisiones encaminadas a su diagnóstico y tratamiento. En paralelo, demanda al profesional una atención adecuada al avance del conocimiento científico que éste solo puede alcanzar mediante la formación continuada. De la misma manera, la Administración, garante del derecho a la salud de la población, establece leyes y normas encaminadas a asegurar la competencia del profesional médico y la evaluación de la misma. En España, la formación médica continuada, el desarrollo profesional continuo y la evaluación de la competencia son contempladas en tres leyes de capital importancia: la Ley 16/2003 de 28 de Mayo de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, (LCC); la Ley 44/2003 de 21 de Noviembre de ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) y la Ley 55/2003 de 16 de Diciembre del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud (EM). El artículo 38 de la LCC señala que las administraciones públicas establecerán criterios comunes para ordenar las actividades de formación continuada, con la finalidad de garantizar la calidad en el conjunto del Sistema Nacional de Salud y que estos criterios serán adoptados 16

en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Mayor atención recibe en la LOPS, la cual define la FC como aquella formación que lleva a cabo el médico una vez finalizados sus estudios de pregrado y de especialización, destinada a mantener y mejorar su competencia profesional y sin el objetivo de conceder una nueva titulación. En su artículo 33 se establecen características generales, mientras que el artículo 34 se dedica a la Comisión de Formación Continuada y en el 35 se establece la necesidad de acreditación de actividades, centros y profesionales. Con respecto al DPC, el Estatuto Marco en su artículo 40 establece que serán las comisiones de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud quienes definan los principios y criterios de homologación del desarrollo profesional entre los diferentes servicios autonómicos de salud. Resalta esta ley la importancia del desarrollo profesional en cuanto a conocimientos, experiencia y cumplimiento de objetivos por parte de los profesionales en la organización donde prestan sus servicios. La LOPS dedica el artículo 38 de manera exclusiva al desarrollo normativo del DPC, resaltando de manera especial la necesidad de evaluar las competencias profesionales, además de los conocimientos, formación continuada acreditada, actividad docente e investigadora. En cuanto a la LCC, en su artículo 40 señala que el desarrollo profesional constituye un aspecto básico en la modernización del Sistema Nacional de Salud, relacionándolo con la formación continuada, la carrera profesional y la evaluación de competencias. El artículo 42 profundiza aún más, al establecer el necesario reconocimiento de desarrollo profesional, teniendo en cuenta conocimientos, experiencia asistencial, investigación, etc. Es de destacar que en este artículo 42 se define la competencia profesional como “aptitud del profesional sanitario para integrar y aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes asociados a las buenas prácticas de su profesión para resolver los problemas que se le plantean”. Si bien hasta ahora estas leyes apenas han sido desarrolladas, este desarrollo habrá de producirse en un futuro no lejano como forma de converger hacia lo que ya es práctica habitual en muchos países de nuestro entorno.

SEPAR en formación médica continuada y desarrollo profesional continuo Los estatutos de SEPAR establecen que es un objetivo de la Sociedad contribuir a la formación de médicos especialistas en Neumología y Cirugía Torácica, así como, al perfeccionamiento profesional de todos sus miembros. Esto explica que la formación continuada constituya una de sus mayores prioridades y que todos sus congresos y reuniones científicas incluyan un gran número de actividades directamente dirigidas a la formación. Pero además, hace ya 20 años que comenzaron a realizarse los primeros cursos de Actualización en Neumología y Cirugía Torácica y, desde entonces, la estrategia de formación de la Sociedad ha ido progresando hasta desembocar en la existencia actual de un programa completamente estructurado de formación continuada que contempla cursos teóricos en conocimientos específicos y transversales, talleres prácticos para desarrollar habilidades técnicas y estancias en unidades de referencia para poner en práctica los conocimientos y habilidades que se adquieren. En resumen, se trata de un programa que se ajusta al concepto actual de formación competencial que, además, ha experimentado un gran impulso con la introducción de las tecnologías de la información en su desarrollo y la creación de la plataforma SEPAR de formación on-line.

Cabecera de la página web de formación continuada de SEPAR (http://fmc.separ.es)

Desde el año 1997, cuando se pone en marcha la Comisión de Acreditación de la Formación Médica Continuada del Sistema Nacional de Salud, SEPAR alcanza la acreditación de sus actividades de formación a través de esta comisión y posteriormente, cuando el Ministerio delega en el Sistema Español para la Acreditación de la Formación Médica Continuada (SEAFORMEC) la capacidad de acreditación, SEPAR pasa a obtener la acreditación a través de este organismo, con el cual finalmente establece un acuerdo de colaboración en el 18

año 2005 que permite a la Sociedad realizar una primera labor de pre-evaluacion y facilita el proceso para completar la misma. Este ha sido el procedimiento seguido hasta marzo del 2011 en que, tras la sentencia del Tribunal Constitucional por la cual se inhabilita a SEAFORMEC como ente acreditador, SEPAR pasa a obtener la acreditación de su formación a través del Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries, acreditación válida para todo el estado español. Sin embargo, la formación continuada no podía ser el último peldaño y SEPAR ha emprendido también el plan para el Desarrollo Profesional Continuo de sus socios. A este fin, mediante el trabajo de todas las áreas científicas de la Sociedad, se ha desarrollado el mapa de competencias, que ha sido elaborado de acuerdo con el guión establecido en el programa europeo HERMES (Harmonized Education in Respiratory Medicine for European Specialists) y está en proceso de elaboración el plan de evaluación de dichas competencias, para el cual se va a seguir un método de trabajo consensuado con otros sociedades científicas. Se trata así de conseguir tres objetivos fundamentales: disponer de un DPC que signifique un plan formativo de mejora continua, facilitar la convergencia europea a todos los socios de SEPAR y posicionar a la Sociedad ante un eventual proceso de evaluación y recertificación cuando el desarrollo legislativo lo haga finalmente necesario.

Para concluir… La formación médica continuada constituye un compromiso ético, una demanda social y un imperativo legal, y como tal debe ser objeto de evaluación y acreditación. Para el médico el deber de formación va unido al derecho a recibirla y a la satisfacción de su desarrollo profesional. Sin duda, junto al conocimiento científico, es necesario incorporar los nuevos métodos y tecnologías, pero siempre sin olvidar la frase de otro gran médico del siglo XX, el Dr. Tinsley Randolph Harrison “En el cuidado de los que sufren, los médicos necesitan habilidades técnicas, conocimientos científicos y, muy especialmente, comprensión humana”.

La Neumología en la Universidad

Inmaculada Alfageme Facultativa Especialista de Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Virgen de Valme. Sevilla.

La Neumología española actualmente representada por SEPAR como organización científica líder, tiene un importante reto que consiste en incrementar su presencia en todos los foros y ámbitos de la sociedad. No hay duda que a nivel científico, y gracias a la política seguida desde las distintas áreas, SEPAR es hoy en día el motor de la Neumología española, es líder en investigación neumológica en las áreas que afectan a las enfermedades respiratorias y es líder también en la formación continuada de los neumólogos en ejercicio. Todo esto se ha conseguido gracias al esfuerzo y la dedicación de los miembros de nuestra Sociedad. Esta importante representación de SEPAR, reconocida a nivel social, científico y formativo, no se ve adecuadamente representada en otras instituciones más formales que siguen considerando a la Neumología como una especialidad con poca entidad e integrable en la medicina interna. Sin embargo, la Neumología ha experimentado un crecimiento importante incorporando patologías muy prevalentes como pueden ser los trastornos respiratorios durante el sueño, las técnicas endoscópicas diagnósticas y terapéuticas, avances en tratamientos para enfermedades en otro momento consideradas intratables, y liderando la prevención del mayor factor de riesgo de enfermedades respiratorias que es el tabaquismo. En todas ellas y 20

en cada una de las áreas de trabajo que integran SEPAR hay excelentes profesionales, hombres y mujeres que con su esfuerzo han construido una Neumología del siglo XXI. No deja de ser llamativo el hecho de que si el ámbito de la Neumología incluye enfermedades tan prevalentes como la neumonía, la EPOC o los trastornos del sueño, con las que un médico de cualquier futura especialidad va a tener contacto, no haya una participación más intensa y decisiva de nuestra especialidad en la formación de pregrado. Las especialidades evolucionan de forma rápida y la enseñanza de las mismas, en este caso la Universidad, debe adaptarse a estos cambios mediante una renovación permanente de los contenidos de las distintas áreas y de los estilos de enseñanza, incorporando nuevas tecnologías y nuevos estilos docentes donde se combine la enseñanza teórica con la aplicación de estos conocimientos. Por ello, la visión del especialista, en este caso el neumólogo, es fundamental por su conocimiento de la especialidad y por el permanente contacto con la misma, detectando rápidamente las tendencias que se producen. Sin embargo, es frecuente encontrarnos con temarios de la asignatura de respiratorio faltos de temas tan nuestros como la tuberculosis o con importantes ausencias como las bronquiectasias. La explicación a esta incongruencia habría que buscarla en la propia Universidad, responsable al fin de la formación de pregrado en la actualidad. Y la causa probablemente esté en relación con la escasa penetración de la Neumología en la universidad española. No cabe duda de que los médicos neumólogos españoles colaboramos de forma intensa en la formación de los estudiantes de medicina, en la figura de profesores asociados, tutores clínicos o simples colaboradores, sin embargo, este tipo de colaboración no permite que podamos modificar el contenido de la asignatura, introduciendo o modificando tanto los temas teóricos como los seminarios prácticos y haciéndolos más acordes a la realidad neumológica del momento, es decir, no podemos influir en la forma y el contenido de la enseñanza de la asignatura. Solamente tienen esta posibilidad los profesores titulares y catedráticos.

Situación actual En España se imparte el grado de medicina en 27 universidades, en 15 de ellas (55%) no hay ningún profesor titular o catedrático de Neumología. En las 12 restantes, hay algún 21

representante de la Neumología española. Por autonomías, hay ausencia de representación neumológica como profesores titulares o catedráticos en 6 comunidades autónomas. En tres de las comunidades en que sí hay representación neumológica, esta está compuesta exclusivamente por una sola persona. En la actualidad, hay 22 neumólogos que son profesores titulares de medicina y 6 neumólogos catedráticos (3 en Barcelona, 2 en Madrid y 1 en Asturias), todos ellos, tanto catedráticos como profesores titulares son hombres. Otros 2 profesores titulares serán próximamente catedráticos (uno en Las Palmas y otro en Barcelona), de forma que el panorama neumológico dentro de la Universidad quedará integrado por 28 hombres: 20 profesores titulares y 8 catedráticos. No deja de ser llamativo que mientras que el número de mujeres que se incorporan a los estudios universitarios y, sobre todo en Ciencias de la Salud, llegue en las últimas estadísticas al 72%, no haya representación femenina neumológica en los cuerpos universitarios con capacidad decisoria. Un panorama similar, aunque tal vez algo mejor, se vislumbra en el conjunto de la Universidad española, donde el 15% de los catedráticos son mujeres y el 37% de los profesores titulares son mujeres. Evidentemente aunque las sociedades necesitan tiempo para adaptarse, lo cierto es que esta masiva entrada de las mujeres en la Universidad, y el hecho de que finalicen en mayor número sus estudios que los hombres, no se acompaña de una progresiva y creciente integración de las mujeres en los puestos de nivel laboral elevado y decisorio como los cuerpos de profesores titulares y catedráticos. En 2008 entró en funcionamiento una nueva vía para acceder a estos cuerpos. Consiste en la acreditación en la Agencia Nacional de Evaluación de la Calidad y Acreditación (ANECA) que es una fundación estatal que tiene como objetivo contribuir a la mejora de la calidad del sistema de educación superior mediante la evaluación, certificación y acreditación de enseñanzas, profesorado e instituciones, independientemente de que cada autonomía del estado español tenga sus propias agencias de calidad que también (otra vez) evalúan las mismas competencias. Hay que demostrar unos méritos docentes, investigadores y de gestión y supone un camino hacia la Universidad que no debe ser desaprovechado por los excelentes profesionales de la Neumología que cubrirán con creces los requerimientos de la agencia. Desde que se abrió en 2008 la posibilidad de la acreditación a través de la ANECA para estos 22

cuerpos (profesor titular y catedrático de Universidad), se han acreditado 16 neumólogos (13 hombres y 3 mujeres) como Titulares de Universidad, de ellos solamente 4 están en posesión actualmente de una plaza de profesor titular vinculado. En el cuerpo de catedráticos ha habido 8 acreditaciones, todos ellos hombres, de los cuales 3 tienen plaza de catedráticos y 2 lo serán muy pronto. Estos datos son ligeramente más optimistas que los que recoge la ANECA en su memoria de 2010, donde encuentra que en las Ciencias de la Salud, solo el 20% de los acreditados como Titular de Universidad y el 32% de los acreditados como Catedrático de Universidad tiene una plaza en el cuerpo correspondiente. Dado el esfuerzo que supone para un profesional la acreditación, las expectativas de los acreditados probablemente sea mayor que la realidad que le ofrece la Universidad. Y es que las relaciones entre la Universidad y los organismos de salud nunca han sido satisfactorias para ambas entidades. En el caso de la Neumología, cuya esencia es tratar las enfermedades del aparato respiratorio, nuestra labor se desarrolla siempre en el ámbito clínico y por tanto, nuestras relaciones con la Universidad siempre han sido a través de la figura del vinculado. La medicina implica una intensa y necesaria relación entre la institución educativa y la sanitaria en diversos aspectos. Una parte fundamental del proceso formativo de los futuros médicos se realiza en instituciones sanitarias públicas, hospitales y centros de salud. Un número significativo del profesorado de las facultades de medicina desempeña su labor en una plaza vinculada, o son médicos con puesto asistencial y contratados por la Universidad, teniendo una doble dependencia de la Universidad y la institución sanitaria; y como este número es insuficiente, para lograr una adecuada formación se ha recurrido a las figuras de profesor asociado y otras nuevas como tutor clínico o contratado doctor. En el momento actual la formación médica básica (exclusivamente universitaria) es el primer paso en la formación médica, que necesita de la formación especializada para acceder al mercado de trabajo, dependiendo ésta mayoritariamente del Ministerio de Sanidad. En la actualidad, ambas etapas formativas forman compartimentos estancos, sin coordinación alguna entre sus programas y/o objetivos. La definición de objetivos y contenidos mínimos en el período de formación básica, debería facilitar la continuidad y coordinación entre ambas etapas formativas estruc23

turándose los programas de la especialidad a partir de los objetivos y contenidos alcanzados en el período de formación básica. Otra característica de la titulación de medicina es que el acceso a la formación especializada se realiza a través de un examen de carácter único y ámbito nacional, examen MIR, el cual condiciona todo el proceso formativo previo. Para que todo lo anterior sea realizable es necesario redefinir el concepto de hospital/centro de salud universitario, de tal forma que permita no sólo la integración de los alumnos en los equipos asistenciales, sino que facilite la labor del profesor con actividad asistencial, la actividad investigadora, y evite los permanentes conflictos entre la Universidad y la institución sanitaria. La carrera profesional del médico debe contemplar, entre las materias de evaluación, la enseñanza en el período de formación básica. En consecuencia, la implantación del plan de Bolonia, y la reforma de la titulación de medicina deberá acompañarse de un nuevo marco que facilite las relaciones entre el sistema sanitario y la Universidad, definiendo las necesidades de infraestructura y personal adecuados para conseguir la total integración de los alumnos en los equipos asistenciales y la incorporación de los clínicos a labores docentes e investigadoras. No hay que olvidar que en la actualidad hay una cierta incompatibilidad entre la actividad docente e investigadora y el desarrollo de la actividad clínica. Si la implantación del plan de Bolonia ha puesto sobre la mesa la necesidad urgente de incrementar el número de profesores de medicina para ofrecer una enseñanza adecuada a estas exigencias, los distintos servicios de salud autonómicos han resuelto con las Universidades soluciones no unificadas entre las distintas autonomías y que básicamente incluyen la creación de la figura del tutor clínico (figura con reconocimiento curricular pero no económico y que puede ser desempeñada incluso por residentes) y la figura del contratado doctor vinculado. De esta forma se pretende integrar a los clínicos en la estructura universitaria, pero se desconoce si esta integración va a ser un mero trámite formal o por el contrario se va a seguir de una mayor participación de los clínicos en la docencia y las decisiones de las asignaturas. Sería al menos deseable que las plazas de profesor titular y catedrático estuvieran repartidas entre los distintos centros sanitarios colaboradores en la docencia universitaria, lo que conllevaría mayor interacción entre las organizaciones. 24

Resumiendo En la actualidad una ínfima cantidad, el 0,81% de los de neumólogos pertenecientes a SEPAR, están incorporados como personal estatutario en la Universidad. Todos los profesores titulares y catedráticos con plaza son hombres, a pesar de la creciente participación femenina en SEPAR y en sus órganos de dirección y estructura. La vía de acreditación a través de la ANECA para profesor titular y catedrático, es una buena opción de reconocimiento profesional ante la Universidad. Aunque sería deseable que las sucesivas acreditaciones fueran seguidas de la correspondiente plaza. La incorporación mayoritaria de los clínicos en la Universidad se hará mediante las figuras de tutor clínico y contratado doctor vinculado, sin que estén claramente definidas las características de estas plazas y la posible movilidad hacia otras plazas de carácter funcionarial. Hay que estimular a los neumólogos para que se incorporen a la Universidad de forma progresiva, tanto en la enseñanza pregrado como posgrado, aportando el conocimiento y la forma de hacer propias de nuestra especialidad. La potenciación de la Neumología en la Universidad ha de hacerse desde dentro de la Universidad, incrementando la presencia de neumólogos en todas las autonomías y facultades de medicina, y probablemente en un futuro podría incluso acreditarse la patología del aparato respiratorio como una asignatura independiente, tal como ha sucedido con otras como alergia, geriatría, etc. Por último, es deseable y esperable que el número de mujeres neumólogas en la Universidad sea proporcional al número de mujeres neumólogas en la sociedad.

Desayuno con diamantes o Atracción fatal: desde el glamour a la realidad

Isabel Nerín Unidad de Tabaquismo. Dpto. de Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.

1961 Miraba como poco a poco se deshacían las volutas de humo en el ambiente del cuarto de estar de su casa. Veía fumar a sus hermanos mayores y a su padre, aspiraban el humo con naturalidad; parecía fácil, pero no lo era. Durante el fin de semana, su amiga le había ofrecido, al salir del cine, probar su primer cigarrillo. Las primeras caladas le habían producido tos y náuseas, pero ya le habían dicho que eso era “normal”; de hecho logró fumarse todo el pitillo casi hasta el final, aguantando la tos. Acababan de ver en el cine, la película “Desayuno con diamantes” (Blake Edwards, 1961), donde la protagonista de la película, una guapísima y atractiva Audrey Hepburn, fumaba con un estilo impecable. La película, basada en una novela de Truman Capote, había sido definida por la crítica como un drama romántico que contaba la historia de una muchacha bohemia que vivía sola en un apartamento de Nueva York. Mientras intentaba contener la tos que le producían las primeras bocanadas de humo sobre su garganta, no podía olvidar la imagen de Audrey Hepburn, con su elegante vestido negro,

sosteniendo su sofisticada boquilla: era la viva imagen de una mujer moderna e independiente rodeada de glamour. Su amiga, que acababa de volver de Londres, donde había pasado el verano trabajando de au-pair1 y estudiando inglés, fumaba casi con tanta naturalidad como sus hermanos y como los chicos de su clase. En el instituto, donde ambas estudiaban, era conocida por ser muy independiente y tener unas ideas muy avanzadas: quería estudiar derecho y hacer oposiciones porque ¡quería ser juez¡ cosa que algunas personas calificaban como un signo de modernidad y otras pensaban que era un verdadero disparate. En España, no había muchas mujeres que fumaran entonces, (menos del 5%) por lo que resultaba bastante novedoso. Pensándolo bien, la imagen de la mujer fumadora resultaba atractiva: transmitía independencia, liberación y modernidad; valores asociados a la nueva corriente de liberación que promulgaba igualdad de derechos entre ambos sexos y que soplaba con fuerza desde el mundo anglosajón. Independientemente de estas valoraciones, lo cierto es que era bastante frecuente ver como las mujeres protagonistas de las películas americanas fumaban con naturalidad. Incluso en la vida real, algunas de ellas se mostraban fumando, como Ava Gardner que vivía en España desde 1953 y que siempre aparecía fumando cuando iba a los toros.

1988 Hacía solo unos meses que su padre había fallecido por un cáncer de pulmón. Tanto el neumólogo como el cirujano torácico que habían diagnosticado y atendido a su padre le habían dicho que el tabaco había acabado con él. Mientras se fumaba el pitillo pensaba en que quizás debería dejar de fumar. Tenia 44 años y la tos de las mañanas empezaba a ser realmente incómoda. En el instituto, cuando tenía que levantar la voz en clase para lograr mantener la atención de sus alumnos, en ocasiones tenía un ataque de tos que cada vez resultaba más comprometido. También cuando acudía a los conciertos en el nuevo Auditorio, había momentos en los que lo pasaba realmente mal. Incluso en el cine, donde toser no estaba tan

1 Palabra francesa, usada para denominar a la persona acogida temporalmente por una familia a cambio de un trabajo auxiliar.

mal visto, había tenido problemas. Precisamente, la última vez que había ido al cine, la tos le obligó a abandonar la sala mientras su vecino de butaca comentaba a media voz: “señora, está usted al borde de un ataque de tos”, lo que en otra situación le hubiera parecido gracioso ya que la película que no pudo terminar de ver era precisamente “Mujeres al borde de un ataque de nervios” (Pedro Almodóvar, 1988). Por otra parte, bien pensado, tampoco fumaba mucho, unos 18 cigarrillos al día, además era tabaco light. Hacia ya unos años que se había pasado a este tipo de cigarrillos, cuya publicidad aseguraba que era menos perjudicial. Le llamaba la atención que en todos los anuncios de cigarrillos light aparecieran mujeres con muy buen aspecto, lo que no sabía si era casualidad o había alguna intención en ello. En España fumaban ya muchas mujeres (más del 20%) y realmente a nadie le sorprendía. De hecho, fumar era bastante normal: podías hacerlo en cualquier sitio y en cualquier momento. Quizás no fuera tan perjudicial. Aunque, por otro lado parecía que las cosas empezaban a cambiar. Su amiga, la jueza, le había llamado escandalizada, al enterarse que se había publicado un Real Decreto que ¡prohibía fumar!, en muchos sitios, lo que para su amiga, fumadora también como ella, suponía un ataque a la libertad personal e individual impropio de los tiempos modernos en los que estaban. Sí, las cosas empezaban a cambiar.

2005 Como cada año, habían ido a cenar antes de las vacaciones de Navidad. Sin duda, de lo que más hablaron a lo largo de toda la velada fue sobre la nueva ley sobre Prevención del Tabaquismo que entraría en vigor semanas más tarde. Afortunadamente, había tomado la decisión de dejar de fumar hacía unos años, exactamente hacía 15 años, por lo que la tos había desaparecido, toleraba mucho mejor el ejercicio físico y su aspecto había mejorado notablemente. No así su amiga, que continuaba fumando a escondidas ya que en el juzgado donde trabajaba ya no estaba permitido fumar. Varias de sus compañeras de la Universidad ya habían dejado de fumar y todas coincidían en la enorme cantidad de ventajas que les había reportado. Fumar resultaba cada vez más incómodo debido a las nuevas limitaciones para fumar en los sitios públicos; limitaciones basadas en la información que existía acerca del consumo de tabaco tanto activo como pasivo. Ya era incuestionable que el tabaco era 28

causa de enfermedad y muerte, y que la exposición pasiva al aire contaminado por humo de tabaco constituía un riesgo para la salud. Realmente, el consumo de tabaco a principios del siglo XXI había perdido todo el glamour con el que se había presentado a muchas mujeres y, por mucho que le pesara a su buena amiga, el clima social ya no era de aceptación, una vez conocidas por la población las consecuencias que tenía fumar cigarrillos sobre la salud. Fumar había dejado de ser normal.

2011 Había sido un día duro. La larga estancia en el hospital acompañando a su amiga, la jueza, por otra reagudización de su enfermedad la había dejado completamente exhausta. Tras una larga estancia en Urgencias la habían trasladado al Servicio de Neumología donde era paciente conocida debido a sus múltiples ingresos. Su enfermedad, la EPOC, había mermando notablemente su calidad de vida. Sin embargo, en este nuevo ingreso la doctora que la atendió, una joven neumóloga, le había dicho que existía una imagen en el pulmón derecho que era necesario estudiar, además de insistirle una vez más en la necesidad de dejar de fumar. Su amiga esbozó a través de la mascarilla de oxígeno una ligera sonrisa. Dejar de fumar…había sido un tema de conversación recurrente entre ellas en muchas ocasiones en los últimos años. La joven neumóloga, con un tacto exquisito, mientras salía de la habitación comentó: no se agobie, ya hablaremos de ello y aquí le ayudaremos a conseguirlo.

Epílogo El relato anterior es una historia de ficción, pero que recoge hechos ocurridos en España que reflejan de manera “novelada” la evolución del consumo de tabaco en nuestro país. Muestra como, a lo largo de la segunda mitad del siglo XX, el consumo de tabaco pasó de estar aceptado socialmente y ser casi exclusivo de los hombres, a ser una epidemia que afecta por igual a hombres y mujeres y que en la actualidad constituye un problema de salud pública debido a la elevada morbi-mortalidad que produce. Diversos cambios socioculturales propiciaron la extensión del tabaquismo entre las mujeres, entre otros su incorporación al mundo laboral o el movimiento de igualdad de derechos. Factores que la industria tabaquera utilizó durante años para publicitar los cigarrillos entre 29

Figura 1. Consumo diario de tabaco desde 1993 a 2006 (Población de 16 años o más).

el público femenino, al descubrir el mercado potencial que suponía incorporar al consumo al grupo de las mujeres; factores que siguió utilizando incluso en sus anuncios más recientes. También el lanzamiento del tabaco light fue otra estrategia de la industria destinada al grupo de mujeres fumadoras que retrasó la decisión de dejar de fumar en muchas de ellas. España ha seguido un patrón similar al de otros países occidentales, siendo las mujeres con mayor nivel educativo las que inicialmente se incorporaron al consumo, aunque también son las que primero lo abandonaron. Respecto a la prevalencia, al igual que en otros países europeos se ha producido una importante reducción en los últimos años fundamentalmente a expensas de los hombres. Como se observa en la figura 1, el número de hombres fumadores ha disminuido de 1993 a 2006 en 12 puntos, mientras que en las mujeres prácticamente se ha mantenido estable, debido al número de mujeres jóvenes que se están incorporando al consumo de tabaco. De hecho, los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2006 muestran que el 32% de los hombres fuma frente al 22% de las mujeres, aunque en el rango de edad entre 16 y 24 años fuman más las chicas que los chicos (31,1%, frente al 25,5%).

En cuanto a la mortalidad, según los últimos datos publicados, una de cada siete muertes ocurridas cada año en individuos mayores de 35 años es atribuible al consumo de tabaco con importantes diferencias según sexo. Mientras que en los hombres el tabaco causa 1 de cada 4 muertes, en las mujeres es 1 de cada 29. Este diferencial en la mortalidad por sexo ha ido disminuyendo en los últimos años: en 1998 el diferencial relativo varón/mujer era 12,3, en 2001 era 10,1 y en 2006 fue 7,9. Es decir, en la actualidad, aunque la inmensa mayoría de estas muertes sigue ocurriendo en varones, se observa un aumento en el número de muertes atribuibles al consumo de tabaco en mujeres en relación con años anteriores. La mirada hacia el pasado nos ayuda a entender el presente y nos muestra realidades que en su momento no fuimos capaces de ver. En el consumo de tabaco, al igual que en “Desayuno con diamantes” nada resultó ser lo que parecía. Ni la película era la historia de “una muchacha bohemia que vivía sola en Nueva York”, sino la de una call-girl (prostituta) para cuya interpretación Truman Capote había pensado en la explosiva Marilyn Monroe, ni tampoco el glamour con el que se presentaba el tabaco resultó cierto. La realidad es que fumar constituye la principal causa de morbilidad y mortalidad prevenible en nuestro medio y que la exposición pasiva al humo de tabaco ambiental es un riesgo para la salud. Por ello, la prevención y el tratamiento del tabaquismo no puede ser una opción sino que es una obligación de todos los profesionales que trabajan en el campo de la salud.

La innovación en broncoscopia

Carmen Puzo Departamento de Neumología. Unidad de Broncología. Hospital de Sant Pau. Barcelona.

La primera vez que presencié una broncoscopia rígida, en el Servicio de Urgencias del hospital, se trataba de un niño pequeño cianótico y con estridor. El Dr. Joan Castella, con una rapidez y habilidad asombrosa y con la colaboración del anestesista, le intubó con un tubo metálico y extrajo un cuerpo extraño alojado en la tráquea, resolviéndose la situación crítica del niño. Todos los presentes nos quedamos asombrados. En ese momento pensé que yo nunca podría hacer eso... Desde este episodio han pasado casi cuatro décadas. Como es lógico, muchas cosas han cambiado desde entonces. Entré de Residente en el Servicio de Aparato Respiratorio (hoy de Neumología) del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo y allí sigo, trabajando en la Unidad de Broncología. Sin duda, estaba en el lugar y en el momento adecuado. Probablemente, mi veteranía condicionó que la coordinadora de este libro me pidiera “una visión femenina” sobre la “Innovación en broncoscopia” que muchos compañeros de esa época podrían exponer en este capítulo con iguales méritos y conocimientos que yo. En mi opinión, la broncoscopia actual goza de una situación espléndida y el futuro de los/ las broncoscopistas parece excelente. La mayor innovación en broncoscopia ha sido la tec32

nológica. Y para entender mejor esta afirmación, me parece oportuno recordar de forma resumida los orígenes de la técnica y su evolución histórica. La primera broncoscopia fue realizada con un esofagoscopio por el otorrinolaringólogo Gustav Killian en 1897, en Friburgo; posteriormente publicó el artículo “On direct bronchoscopy” sobre las condiciones y la forma de realizar la exploración endoscópica bronquial, siendo la primera vez en la bibliografía que aparece el término “broncoscopia”. Desde entonces a Killian se le considera el “padre de la broncoscopia”. La exploración se realizaba con los llamados broncoscopios rígidos, esos tubos metálicos y huecos experimentaron sucesivos perfeccionamientos, especialmente con el desarrollo de los sistemas de iluminación proximal de “luz fría”. El perfeccionamiento de la técnica y la incorporación de instrumentos complementarios favoreció, durante la primera mitad del siglo XX, que el método fuese aceptado por la comunidad científica de todo el mundo. El Dr. Lemoine protocolizó la técnica de la broncoscopia rígida con anestesia local, fundó la Association International pour l´Estude des Bronches (AIEB) en 1950 y la broncoscopia se convirtió en una técnica neumológica practicada básicamente por neumólogos. Sin embargo, el broncoscopio rígido tenía tres inconvenientes importantes: deficiente tolerancia por parte del enfermo, limitación de la visión endoscópica del árbol bronquial y exigencia de una técnica minuciosa para utilizar el broncoscopio rígido con el enfermo bien despierto y anestesia local. Tres acontecimientos me parecen significativos en la evolución de la broncología. En primer lugar, la innovación tecnológica más impactante en el campo de la broncoscopia fue sin duda el desarrollo y aplicación de los sistemas de fibra óptica en 1950. En 1967 se empezaron a comercializar los broncoscopios flexibles, broncofibroscopios (BF) o fibrobroncoscopios, según las normas propuestas por Shigeto Ikeda y Haruhiko Machida. Sin duda, ha sido el avance más significativo del siglo XX en el campo de la endoscopia respiratoria. El pequeño calibre de estos nuevos broncoscopios y su flexibilidad favoreció el rápido aprendizaje de la técnica y su mejor tolerancia por parte de los enfermos. Es en la década de los años setenta cuando se popularizó su uso y el broncofibroscopio se incorporó a la práctica médica habitual y cambió el manejo de los enfermos neumológicos. La broncoscopia se convirtió en un acto sencillo y aparentemente inofensivo: “meter el tubo” ya no era ningún problema. 33

La broncofibroscopia actual permite gran variedad de modalidades de uso y se han cumplido las buenas expectativas que se esperaba de la técnica. En nuestro país, la gran mayoría de neumólogos/as actuales son capaces de practicar una broncofibroscopia básica. La endoscopia bronquial se ha convertido en una parte indispensable de la Neumología. El broncofibroscopio facilitó el desarrollo de nuevas aplicaciones clínicas y en la actualidad, su utilidad diagnóstica o terapéutica abarca la totalidad de procesos patológicos de la Neumología moderna. Además, sigue siendo una técnica válida en la investigación de la patología pulmonar (neumopatías intersticiales difusas, procesos infecciosos, etc.). Con la incorporación de numerosos accesorios diagnósticos y terapéuticos: pinzas de biopsia y para la extracción de cuerpos extraños, cepillos para estudios citológicos y bacteriológicos, agujas de punción, catéteres de aspiración, catéteres con balón, etc., las posibilidades de la broncoscopia aumentaron de forma inesperada: biopsias pulmonares, lavados alveolares, aplicaciones en Cuidados Intensivos, indicaciones terapéuticas, etc. Estas técnicas complementarias de la broncofibroscopia que hoy conocemos y practicamos, han experimentado algunas modificaciones y perfeccionamientos, pero la gran mayoría se desarrollaron en la década de los años setenta. Algunas, como el lavado alveolar con finalidad terapéutica, la biopsia pulmonar y la punción transtraqueobronquial, se realizaban ya con el broncoscopio rígido. El lavado broncoalveolar (BAL) con BF se introdujo en 1970. De 1974 datan los primeros resultados de biopsias pulmonares transbronquiales y las primeras referencias bibliográficas sobre la extracción de cuerpos extraños mediante el broncofibroscopio. Wimberley y Bartlett (1979) describieron el empleo del catéter con cepillo protegido y se inicia la técnica de punción aspirativa traqueobronquial cuya máxima difusión se consiguió en 1983 con los trabajos de Wang. A la eficacia diagnóstica de estas pequeñas muestras endoscópicas obtenidas del tracto respiratorio inferior, contribuyó de forma significativa el desarrollo y auge de la citología y de técnicas microbiológicas. Hoy en día, la broncoscopia diagnóstica continúa necesitando la colaboración de profesionales competentes en el campo de la citopatología, microbiología y radiología. La realización de estas técnicas es fácil, solo se precisa un poco de destreza y habilidad manual. Pero 34

al broncoscopista actual se le exige además saber decidir qué técnica debe o puede aplicar en cada enfermo, es decir, no sólo debe ser un técnico sino un buen neumólogo. Se han realizado sucesivas y múltiples modificaciones hasta llegar a los modelos de BF utilizados en la actualidad. En 1987, Ikeda, en su afán por mejorar la imagen endoscopia, introduce el videobroncoscopio: las fibras ópticas son reemplazadas por un sensor de imagen en el extremo distal del tubo que envía la imagen a un videoprocesador y finalmente, se visualiza en un monitor de televisión. En mi opinión, el videobroncoscopio ha supuesto un avance considerable, especialmente en la enseñanza y docencia de la broncología. La calidad de la imagen es excelente y, con las herramientas tecnológicas adecuadas, se ha facilitado la obtención de registros fotográficos y videos de gran calidad. En los años anteriores a la comercialización del videobroncoscopio ya era posible visualizar la exploración y proyectarla en un monitor, adaptando una cámara de video convencional al cabezal del BF, pero su tamaño y peso (600 gr.) hacían engorrosa su manipulación especialmente al realizar algunas técnicas muy precisas. En años sucesivos las cámaras disminuyeron considerablemente su tamaño, facilitando la labor del explorador. En el momento actual, el videobroncoscopio es imprescindible en los hospitales con programa docente de la especialidad, ha demostrado ser de gran ayuda en la enseñanza de las habilidades que el alumno debe adquirir así como en la formación y motivación del personal de enfermería presente en la sala de broncoscopia cuando se realiza una exploración. El personal de enfermería es muy importante en una Unidad de Broncología; debe estar bien formado y entrenado, con los conocimientos suficientes del instrumental endoscópico, su manipulación, sus riesgos, etc. De ser así, además de otras muchas funciones, el personal de enfermería especializado nos facilita enormemente el trabajo diario. La broncoscopia siempre ha sido una técnica intervencionista, minimamente invasiva, pero la introducción y auge de la Broncoscopia Intervencionista o terapéutica propiamente dicha se remonta a la década de los años 80, con la utilización del Láser de Nd:YAG. Los profesores franceses Toty, Personne y Dumon fueron sus impulsores en Europa. También es remarcable la contribución del Dr. Jean Francois Dumon al diseñar un nuevo broncoscopio rígido y sus prótesis de silicona provistas de pequeñas rugosidades laterales. En la aplicación terapéutica 35

del láser y de otras técnicas desobstructivas de las vías aéreas (crioterapia, electrocauterio,..), se ha demostrado que el broncoscopio rígido es superior al flexible en seguridad y eficacia. En consecuencia, en las ultimas dos décadas ha habido un resurgimiento del broncoscopio rígido en la comunidad broncológica internacional. En nuestro país, el impulsor de la broncoscopia intervencionista fue el Dr. J. Pablo Díaz Jiménez; sus cursos y congresos en Sitges y Barcelona han sido una referencia importante en el conocimiento, difusión y docencia práctica de todas estas tecnologías. Con la creación de la AEER (Asociación Española de Endoscopia Respiratoria) en 1993, se aunaron los esfuerzos de neumólogos endoscopistas y cirujanos torácicos con el objetivo de promover la broncoscopia y la toracoscopia en las diferentes facetas de investigación, docencia y asistencial. La situación actual de la broncoscopia es bien conocida: se continua el estudio y optimización de diferentes procedimientos endoscópicos, diagnósticos o terapéuticos disponibles: nuevos modelos de prótesis traqueobronquiales, braquiterapia, ecobroncoscopia (EBUS), aplicaciones diagnósticas de la crioterapia. En algunas metodologías como la termoplastia bronquial (ablación por radiofrecuencia) en el tratamiento del asma y la utilización de válvulas o pegamentos biológicos para el tratamiento endoscópico del enfisema severo, sigue siendo motivo de estudio y de investigación, el precisar sus indicaciones y eficacia real. La broncoscopia virtual con sistemas de navegación en el manejo de lesiones periféricas es una tecnología limitada a pocos centros. Todas estas técnicas de endoscopia bronquial junto con la endoscopia pleural constituyen la llamada Neumología Intervencionista. El momento actual de crisis socio-económica es difícil, todas las tecnologías tienen un coste elevado y no es fácil su incorporación a la práctica clínica. Pero el potencial de los jóvenes profesionales y sus ganas de innovación continúan en alza y todo ello me lleva a afirmar la idea inicial de este texto: el futuro de los broncoscopistas está asegurado.

El trasplante pulmonar. Luces y sombras 20 años después

Piedad Ussetti Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid.

El trasplante pulmonar puede aportar vida y esperanza a los pacientes con enfermedad pulmonar avanzada. Los progresos en el ámbito del trasplante de órganos han sido relevantes en las dos últimas décadas, y actualmente, los receptores de trasplante viven más tiempo y presentan una mejor calidad vida después de la intervención. Complicaciones post-quirúrgicas frecuentes y graves como la dehiscencia de la sutura bronquial y las infecciones peri-operatorias han podido ser superadas con éxito. Además, el desarrollo y la aplicación de fármacos inmunosupresores muy eficaces ha permitido reducir la elevada frecuencia de rechazo agudo precoz. Sin embargo, la supervivencia del trasplante pulmonar es todavía inferior a la obtenida después del trasplante de otros órganos sólidos como el cardíaco, el hepático o el renal. A los diez años del trasplante pulmonar, sólo uno de cada cuatro pacientes sobrevive como consecuencia de dos complicaciones todavía no superadas, la disfunción precoz del injerto en el post-operatorio inmediato y en fase tardía la bronquiolitis obliterante como forma de rechazo crónico.

Figura 1. Supervivencia post-trasplante de órgano sólido. Datos UNOS 2008.

Aunque el trasplante pulmonar podría ser hipotéticamente ofertado a cualquier paciente con enfermedad pulmonar avanzada, el escaso número de órganos disponibles obliga a elegir selectivamente a los pacientes con mayor “beneficio” después de la intervención. Nuestra responsabilidad como profesionales del trasplante es ofrecer este “bien limitado” a los pacientes que más lo necesitan, pero que a la vez tienen mayores posibilidades de sobrevivir después de la intervención. La experiencia acumulada en las distintas Unidades de Trasplante y en los Registros Internacionales ha permitido establecer unas recomendaciones generales que intentan identificar a los “receptores más óptimos” para sobrevivir a la intervención. La estrategia fundamental para incrementar las indicaciones de trasplante pulmonar pasa ineludiblemente por aumentar el número de injertos disponibles. El manejo adecuado del donante antes de la extracción de los órganos, la donación en asistolía y la optimización “exvivo” del injerto son estrategias actualmente en vigor que han permitido incrementar el número de órganos disponibles. Otra fuente potencial de órganos es la donación de órganos en los pacientes en los que se considera indicada la “limitación del esfuerzo terapéutico” y que se encuentra actualmente en desarrollo.

Los candidatos a trasplante pulmonar deben conocer adecuadamente las limitaciones de la intervención. Con frecuencia el paciente contempla el trasplante con esperanzas de obtener la curación para su enfermedad. Las expectativas reales del trasplante deben ser “informadas” con rigor, pero “administradas” con el tacto suficiente sin caer en el derrotismo, para que el paciente y sus familiares puedan decidir la opción más adecuada. Es difícil mantener el equilibrio entre el derecho a la información veraz, sin truncar las altas expectativas que el paciente y sus familiares han depositado en la intervención. Ya que el trasplante es la “última opción” en la escala terapéutica, cómo y cuándo informar es un reto cotidiano al que los profesionales dedicados al trasplante nos debemos enfrentar. El médico que remite al paciente para valoración es el conocedor de su enfermedad y el depositario de su confianza, pero suele delegar la responsabilidad de la información en los profesionales del trasplante. En la visita inicial, el médico de la Unidad deberá valorar la idoneidad de la intervención, descartar la presencia de morbilidad y decidir sobre el momento óptimo para la inclusión en la lista de espera. El trasplante pulmonar debe ser considerado como una “segunda enfermedad”, pero más leve y llevadera que la que motiva su indicación. Las motivaciones fundamentales del paciente son suprimir la disnea y la dependencia del oxígeno, y la posibilidad de reincorporarse a las actividades de la vida cotidiana previamente limitadas. Como contrapartida a la desaparición de la disnea, el paciente deberá someterse a tratamiento inmunosupresor de por vida, con el riesgo consiguiente de infecciones oportunistas y tumores, y otros efectos adversos del tratamiento inmunosupresor. El paciente está habituado a vivir con su enfermedad, pero la situación post-trasplante es nueva tanto para él como para su entorno en cuanto a síntomas, autocuidados, control médico y toma de medicación. Superada la intervención, el paciente necesitará ayuda para educarse en estos autocuidados de higiene y alimentación y sobre la necesidad de controles médicos y de la toma de medicación que deberá mantener “de por vida”. El riesgo de rechazo agudo e infecciones aunque mayor en los primeros meses post-trasplante, se mantiene a lo largo de la vida del paciente. Por ello, es importante mantener los con39

Figura 2. Goce de la vida post-trasplante pulmonar

Figura 3. Tolerancia al ejercicio post-trasplante.

troles médicos de forma indefinida. La disfunción crónica del injerto puede aparecer a partir del primer año post-trasplante y es la principal responsable de la mortalidad tardía. El desarrollo de rechazo crónico es imprevisible, pero se asocia a distintos factores de riesgo de tipo inmunológico, como el rechazo agudo, y no inmunológico, como el reflujo gastroesofágico. En los controles médicos periódicos es fundamental trasmitir al paciente mensajes muy concretos: “cuídese”, “tome su medicación”, pero no se olvide nunca de “gozar de su injerto”, realice todas aquellas actividades que desee y que previamente tenía limitadas. Los resultados del trasplante pulmonar pueden optimizarse si elegimos al receptor apropiado, lo informamos de forma correcta, lo trasplantamos en el momento oportuno y lo cuidamos de forma adecuada. Son asignaturas pendientes incrementar el número de órganos disponibles y prevenir adecuadamente tanto la disfunción precoz del injerto en el posttrasplante inmediato como el rechazo crónico en fase tardía.

La participación del paciente en la toma de decisiones. Del paternalismo al consentimiento informado María José Ferreiro Magíster en Bioética. Hospital Monte Príncipe. Madrid.

Introducción La información al paciente, además de un imperativo ético y legal, es una excelente herramienta para el profesional que le ayuda a mejorar la relación médico-paciente. La información debe encuadrarse dentro de esta relación. Un paciente bien informado está en mejores condiciones para abordar las pruebas diagnósticas y terapéuticas necesarias y para comprender las complicaciones que puedan surgir en el proceso médico. También disminuyen los litigios ya que la mayoría de las veces surgen por desconocimiento y mala comunicación con los profesionales. Por este motivo, la información además de un derecho del paciente y una obligación para el profesional es también una ayuda para este. El paradigma de médico beneficente que decidía por los enfermos y tomaba las decisiones que creía eran las adecuadas no sirve actualmente. La sociedad plural hace que los valores no sean uniformes con lo que es imposible que el médico conozca que es lo mejor para cada uno de sus pacientes.

La información es un proceso continuado dentro de la relación que se inicia cuando un paciente tiene un problema que precisa actuaciones diagnósticas, terapéuticas o un seguimiento en el caso de un enfermo crónico.

Principios éticos Principio de autonomía. Implica considerar a las personas como seres autónomos con capacidad para decidir sobre los aspectos médicos que les afecten. Deben respetarse los criterios, juicios, determinaciones y decisiones de los individuos autónomos mientras no perjudiquen a otros. Se traduce en el consentimiento libre y voluntario que para ser eficaz debe ser, además, informado. Es el principio en el que se apoya el CI. Principio de beneficencia. No se debe hacer daño y eso obliga al médico a extremar los beneficios y minimizar los riesgos. Se traduce en la necesidad de explicar riesgos y alternativas posibles.

Consentimiento informado (CI) Diego Gracia se ha ocupado en la bioética española de la teoría del CI, encuadrándolo en la relación médico-paciente. El CI es el respeto a la autonomía del paciente junto con la obligación de los profesionales de buscar el beneficio del enfermo. Para que sea eficaz debe de ser libre y prestarse con el conocimiento suficiente sobre lo que se está consintiendo. Los elementos básicos son la información, la comprensión y la voluntariedad. Por tanto es imprescindible la información en términos comprensibles y adaptados al paciente concreto. Debe explicarse de forma clara y sencilla.

Para valorar la cantidad de información necesaria se usa el criterio de persona razonable, es decir, la información que una persona razonable querría conocer para tomar la decisión. También dependerá de la gravedad e importancia de la decisión a tomar. Debe incluir los riesgos frecuentes y los graves aunque sean poco probables. Debe informarse sobre la técnica, el procedimiento o tratamiento así como alternativas posibles si las hubiera. No siempre es obligado obtener el CI por escrito, en la mayoría de los casos se da la información verbal y el consentimiento consiste en el simple acuerdo. Es obligado el soporte escrito del CI para todas las intervenciones quirúrgicas y exploraciones invasivas y tratamientos que impliquen riesgos importantes, así como para participar en ensayos clínicos y estudios en los que se utilicen datos del paciente. El soporte escrito del CI debe redactarse evitando terminología médica que dificulte la comprensión. Debe hacerse en lenguaje sencillo adaptado a la mayoría de los pacientes. El formulario debe ser específico para cada técnica concreta, nunca genérico, y debe contener la información comprensible y suficiente, así como los riesgos posibles, tanto los frecuentes como los graves aunque sean poco probables. La entrega al paciente del soporte escrito del CI no exonera al profesional de la información verbal así como del ofrecimiento para aclarar dudas. Esta es la última fase de un proceso y nunca la entrega del protocolo debe sustituir a la información que se da al enfermo. Competencia para otorgar el CI. En el mundo de la bioética no se exige capacidad en el sentido jurídico del término ya que sería solo el juez quien podría decidir sobre ello. Aquí lo que se valora es la competencia para comprender lo que se está consintiendo y quien mejor valora esto es el propio médico. Se trata de analizar si el paciente está en condiciones de entender las explicaciones que se le dan acerca de sus problemas y de las consecuencias que podrían derivarse de sus decisiones. Cuando estamos ante un menor de edad o un paciente no competente son los familiares, representantes legales, amigos o acompañantes habituales quienes deben decidir. En los 44

casos de menores debe dárseles información adaptada a lo que son capaces de comprender y en los casos de menores maduros tienen competencia para consentir sobre determinados tratamientos. Cuando el médico considera que los representantes de un menor o paciente no competente atentan contra los intereses de éste debe ponerlo en conocimiento del juez.

Legislacion a aplicar Convenio de Oviedo. Convenio para la protección de los derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la biología y la medicina, elaborado por el Consejo de Europa (1977). En vigor en España desde el 1 de enero del 2000. Dedica un capítulo completo, el Capítulo II, a la cuestión del CI. Marco Constitucional. • Art. 1.1 propugna como valores superiores del ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político. Considera al hombre como un ser racional y libre con capacidad para decidir y elegir. • Art. 10.1 alude a la dignidad de las personas, los derechos inviolables que les son inherentes, el libre desarrollo de la personalidad, el respeto a la ley y a los derechos de los demás que son fundamentos del orden político y de la paz social. • Art. 15 garantiza el derecho a la integridad física y moral. Estos preceptos son principios rectores de la protección a la salud y atención sanitaria y deben informar toda la legislación sanitaria de nuestro ordenamiento jurídico. Ley General de Sanidad. La ley en su artículo 10 apartados 4, 5, 6, 7 y 9 se refieren al CI. Recoge que el paciente debe conocer si participa en un proyecto de investigación o docente. Especifica que la infor-

mación debe darse al paciente y familiares o allegados y debe ser completa y continuada así como verbal y escrita. También habla del derecho a elegir alternativas. Este artículo ha sido muy criticado por la indefinición de alguno de estos términos. No parece posible ni necesario que todos los procedimientos médicos precisen consentimiento escrito. Tampoco parece claro que la información deba darse a los pacientes y familiares o allegados en todos los casos ya que parece innecesario e imposible con el tiempo escaso del que disponen los profesionales. Este artículo también establece la figura del médico responsable del paciente, como figura esencial en el desarrollo del proceso de atención hospitalaria como responsable y coordinador de todo el proceso. Por desgracia dista mucho de ser una realidad en la sanidad española. A este profesional sería a quien compete dicha información.

Bibliografía 1. Beauchamp, T L; Childress, J F, 1979. Priciples of biomedical Ethics. 1ª ED. NY. Oxford University press. 2ª Ed.1983. 3ª Ed. 1989. 4ª Ed. 1994. 2. Gracia, Diego. Fundamentos de bioética. Madrid 1989. Eudema. 3. Simón, Pablo. El consentimiento informado. Historia, teoría y práctica. Madrid 2000. ED Triacastela.

Nuevas modalidades de cuidados para una atención centrada en el paciente

Carme Hernández Hospital Clínic. Universidad de Barcelona. Barcelona. “Ahora es el momento de escribir nuestro futuro.” Picasso

La sociedad está viviendo profundos cambios que generan nuevas demandas y desajustes en los sistemas sanitarios. En este contexto, es necesario el planteamiento y validación de modalidades innovadoras de atención sanitaria que estén realmente adaptadas a las necesidades de los pacientes con enfermedades crónicas. El tratamiento y seguimiento de los pacientes crónicos es altamente complejo y sus necesidades van más allá del tratamiento farmacológico. La complejidad de estos pacientes junto a un sistema sanitario fragmentado y centrado en dar respuesta a los procesos agudos, dificulta enormemente su óptimo tratamiento y seguimiento. El paciente crónico no está en el radar del sistema sanitario y seguimos trabajando en un “modelo reactivo”, con una “relación episódica” y con “intervenciones en procesos agudos”, con muchas intervenciones dirigidas a “curar” y con pocas a “cuidar”. Es necesario, incorporar el término “cuidar” “continuidad de atención”, “sistema sostenible” y “prevención”. 47

“When acute disease was the primary cause of illness, patients were generally inexperienced and passive recipients of medical care. Now that chronic disease has become the principal medical problem, the patient must become a copartner in the process”. Holman and Lorig, BMJ 2000; 320: 526-7. El modelo conceptual de atención a la cronicidad propuesto por la Organización Mundial de la Salud, es un buen punto de partida. Por tanto, las necesidades actuales del paciente crónico, precisan de un enfoque holístico, el desarrollo de una medicina de carácter preventivo y la promoción de un cambio de paradigma en la relación entre el profesional, la enfermedad y el paciente, que implica un rol mucho más activo de los enfermos y/o cuidadores en la gestión de las patologías crónicas y la necesidad de nuevos roles de los profesionales de la salud, donde la enfermería tiene un papel fundamental. Todo ello, nos llevará a una transformación de la organización sanitaria, la incorporación de las Tecnologías de la Información y de la Comunicación (TIC’s) y una apuesta decidida para desarrollar el trabajo en equipos multidisciplinarios. En este apartado, cabe resaltar el liderazgo de la enfermería en las nuevas modalidades de atención a la cronicidad y el seguimiento de los pacientes vía telemática. “You must be the change you wish to see in the world”. Mahatma Gandhi “The future belongs to those who believe in the beauty of their dreams”. Eleanor Roosevelt Entre todos debemos ser capaces de crear “unidades multidisciplinares de procesos que ofrecen soluciones personalizadas” proporcionando “opciones comprensibles de tratamiento, proporcionadas por profesionales de confianza, administradas por caras amables y soportadas por nuevos sistemas de información-comunicación”.

La debilidad no está en el qué, sino en el cómo. Para el cambio es necesario la innovación en sistemas de gestión, nuevos roles del personal sanitario y trabajo en equipos multidisciplinarios (atención compartida) entendiéndose aquella que sus funciones están centradas en el paciente “como un todo” basada en la cooperación entre profesionales que acuerdan de una manera explícita la transferencia mutua de responsabilidades, especialmente del médico a la enfermera y la consolidación de figuras que intervienen activamente en la organización y en la coordinación de los cuidados (enfermera responsable de la gestión de casos). Por tanto se basa en tres pilares básicos: el trabajo en equipos multidisciplinares, el papel emergente de los diplomados de enfermería en la toma de decisiones y “el pacto entre paciente y profesionales”. El componente académico de los diferentes profesionales de salud ha dificultado en muchos casos el óptimo manejo del paciente crónico. Aspectos como evaluación global del paciente, plan terapéutico, tratamiento no farmacológico, programas de educación terapéutica y rehabilitación deberían ser incorporados en la práctica clínica de la misma forma que el tratamiento farmacológico. “Resulta fácil prescribir recetas pero, fuera de eso, entenderse con la gente es difícil”. Franz Kafka Training, education, and skill set of today’s health care personnel is not adequate to manage patients with chronic conditions. There is general consensus that to provide effective health care for chronic conditions, the skills of health professionals must be expanded to meet these new complexities.s

¿Qué puede aportar la enfermería? Una larga historia con un futuro prometedor El 84% de las enfermeras son mujeres, por tanto es una profesión con una amplia implantación femenina. Del hombre-filósofo a la medicina-ciencia y de la mujer-cuidadora a la enfermería-arte y ciencia. La primera Escuela de Enfermería surge en la India en el 250 A.C, sólo los hombres fueron considerados lo suficientemente “puros” para ser enfermeros. En la Edad Media, hombresenfermeros (caballeros hospitalarios, San Juan de Dios). Las mujeres eran consideradas como “brujas”. Hasta 1900, en USA las escuelas de enfermería eran exclusivas para hombres. Las enfermeras no estaban remuneradas y los hombres eran enfermeros obligados “para ayudar” en medio de las guerras. El primer gran salto se realizó con Florence Nightingale que trabajó en el campo de batalla para curar a los soldados aunque fue mal recibida por los hombres. Sus cambios revolucionaron los cuidados médicos (infecciones, nutrición y mortalidad). En el año 1971, se creó la Asamblea Americana de Hombres en la Enfermería. Grupos de encuentro, discusión y factores de influencia que afectan a los hombres como enfermeros lo que ayudó a que los enfermeros hombres alcanzasen sus objetivos más rápidamente. El sistema de género ha promovido el reconocimiento de los saberes masculinos y la marginalización de los femeninos como ha sucedido con las sanadoras y por ende en la enfermería. La enfermería anglosajona surge en plena campaña de liberación de la mujer y está muy ligada a las luchas feministas. En todo el mundo y principalmente en España, la enfermería ha tenido una historia complicada. En nuestro país, en décadas pasadas, existían escuelas femeninas y masculinas con asignaturas diferentes según el sexo (labor y legal). Las primeras, internadas en los hospitales y la Universidad (poder de la iglesia) y las segundas (estilo practicante) que es lo que se dominaba “Ayudante Técnico Sanitario”.

El verdadero cambio se produjo cuando la enfermería tuvo la oportunidad de acceder a la Universidad. Respiratory Nurse: Career, Training & Certification. En la actualidad la enfermería está en un proceso de profundos cambios y es un camino de no retorno. El cambio definitivo lo tenemos ahora… la licenciatura, el Máster y el Doctorado y la cronicidad. ¡Estamos a punto! Porque existe otra enfermería…pero no será fácil. Aunque… siempre hay que demostrar más que nadie que puedes hacerlo. Y seguiremos: “The wearer of many hats”. “Si

te sientes a gusto, te atreves más, te arriesgas y exploras”.

“La historia nos ha demostrado que las formas de imposición son cambiantes y los roles y estereotipos cambian según las normas y valores que impongan los grupos en el poder, ya que al ser adquiridas socialmente son susceptibles de modificarse”. Y seguiré siendo “Yo y mis circunstancias”. “Nada

cambia sin una transformación personal”.

Tenemos un amplio abanico de posibilidades. Las mujeres debemos escribir nuestro futuro, estamos preparadas y en las mejores condiciones para ayudar al cambio. Podemos y debemos hacerlo. Estamos en un buen momento, la sociedad lo necesita y los pacientes… lo reclaman.

Una reflexión sobre las relaciones interpersonales en Medicina Hospitalaria

Mª Rosa Güell Departament de Pneumologia. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

En los últimos años, estamos viviendo una rápida evolución en la medicina tanto en conocimientos como en habilidades y técnicas. La introducción de la Medicina Basada en la Evidencia nos ayuda a ampliar los conocimientos, fundamentalmente en el aspecto terapéutico y nos obliga a reflexionar más detenidamente antes de iniciar cualquier actitud. La tecnificación de la medicina ha mejorado la calidad del diagnóstico y tratamiento. Sin embargo, esta evolución, desde mi punto de vista y el de otros compañeros, ha incidido negativamente en otros aspectos, también importantes. En general, el médico y los trabajadores de la salud, han cambiado la conversación activa con el paciente por el ordenador, a menudo ni se fija la mirada, ni se escucha al paciente, ni siquiera se le explora o atiende adecuadamente. Por otro lado, la presión asistencial ha hecho que en nuestro trabajo diario restemos calidad en honor a la cantidad. Además, toda esta evolución ha creado una falta de comunicación entre profesionales y un sentimiento de que el paciente es una carga, con lo que a menudo ningún profesional se hace responsable y coordinador de su situación clínica, intenta pasar la responsabilidad a otro/otros compañeros, con esta expresión tan frecuente “esto no es mío” y el paciente acaba yendo y viniendo de consulta en consulta, de ingreso en ingreso, repitiendo pruebas y sin una orientación adecuada. Todo ello se ve agravado por la creciente demanda asistencial y la falta frecuente de soluciones y de soporte por parte de las 52

direcciones lo que puede impedir mantener una adecuada calidad asistencial. Esto provoca que los profesionales trabajen sin ilusión y con mucha presión, favoreciendo una actitud con falta de amabilidad y sobre todo de respeto hacia los pacientes, y, entre los profesionales, deshumanizando las relaciones. Posiblemente muchos de vosotros, como yo misma, a menudo sentiréis la añoranza de esos tiempos en los que la historia clínica preguntada al paciente, la exploración cuidadosa y la discusión con los otros profesionales eran la forma habitual de trabajar, en la que no importaba el tiempo sino el buen trato, el aprendizaje y el sacar adelante el paciente. Hace ya un tiempo pudimos constatar en nuestro hospital que existía la percepción entre un número considerable de profesionales de que la relación con los pacientes y entre los compañeros se había ido deteriorando. Preocupados por la influencia directa que podía tener este hecho en la calidad asistencial y el impacto en el trabajo día a día, se decidió constituir un grupo de trabajo interdisciplinario, contemplando todos los estamentos, que llamamos de “Relaciones interpersonales”, dentro del Programa de Calidad Asistencial de nuestro hospital. Este grupo realizó una tarea de identificación de problemas en las relaciones interpersonales y a partir de aquí se elaboró un documento llamado “Buenas maneras” en el que se formulaban una seria de reflexiones, sin ningún ánimo de normativa. El documento fue consensuado con un grupo de tres pacientes y posteriormente presentado, aceptado y alentado por la dirección del hospital. Las recomendaciones explicitadas en este documento están basadas en la relaciones profesional-paciente, profesional-profesional y direcciones-profesionales y nacen de una reflexión sobre el respeto, la amabilidad, la comunicación y el concepto de equipo de nuestro trabajo en el día a día. Se remarca, también, el papel crucial que tienen las direcciones en el buen funcionamiento de todo proceso asistencial. El documento consta de 12 puntos, en cada uno de ellos se describen los puntos a considerar y se destaca con un “semáforo en verde” las actitudes positivas y con un “semáforo en rojo” las inaceptables. De forma resumida los puntos son:

1. Presencia/presentación, incidiendo en la imagen y la identificación de los profesionales, así como en la presentación del equipo asistencial y la explicación del motivo de la visita/consulta. 2. Equipo/participación, remarcando la importancia del concepto de equipo donde cada miembro tiene su papel, siendo fundamental una buena coordinación entre ellos y considerando a las direcciones como parte del equipo. 3. Comunicación/conexión, características claves para el buen funcionamiento del/ los equipos que atienden a un mismo paciente. La comunicación debe contemplar la información al paciente de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos, haciendo una mención especial en la comunicación no verbal. 4. Amabilidad, en el trato con los pacientes, entre profesionales y de las direcciones hacia los equipos. Palabras, gestos y expresiones correctas, agradables y de respeto son fundamentales. Deben evitarse discusiones, severidad o rigidez en el trato. 5. Respeto, en la puntualidad, en las conversaciones y en el trato con los pacientes, entre profesionales y de las direcciones hacia los equipos. Evitar la intolerancia y la intransigencia. 6. Intimidad/confidencialidad, aspectos fundamentales que deben tenerse presentes tanto en las exploraciones como en las conversaciones. Evitar comentarios entre profesionales delante de otros pacientes si son ajenos a ellos. 7. Autonomía, permitiendo el derecho de los pacientes a recibir la información que quieran y respetando sus decisiones. 8. Responsabilidad, haciendo que el equipo sea fácilmente reconocible por el paciente y familia, permitiendo una fluida comunicación entre sus miembros y asumiendo cada uno de ellos su responsabilidad sin querer traspasársela a otros. Las direcciones tienen la responsabilidad de dar soporte y ayuda a todos sus profesionales. 54

9. Intercambio/interconsulta, intercambiando opiniones entre profesionales con respeto y cordialidad con la finalidad de tomar la mejor decisión para el paciente, compartiendo responsabilidades. 10. Traslados, de los pacientes con respeto e informando del motivo del traslado y evitando comentarios entre compañeros que excluyan al paciente. 11. Evaluación/mejora, estableciendo circuitos sencillos entre los profesionales, la institución, el paciente y sus acompañantes para resolver con facilidad las quejas, sugerencias y modificaciones. Evitar respuestas defensivas y culpabilizadoras. 12. Seguridad/información, se debe informar al paciente de forma clara y concreta de los circuitos y recursos de la institución a los que puede y debe acceder si así lo desea. Para mi, y para muchos de mis compañeros, este trabajo nos ha sido útil para estar más alerta en nuestras relaciones con los pacientes, familiares y compañeros. El trabajo se hace más agradable y realmente, uno se siente mejor.

Grupo de trabajo: Alonso A., Bonfill X., Casajus G., Caso J., Cerradelo M., Coll R., García A., Güell E., Güell MR., López MA., Lozano P., Martin C., Morante F., Palmer J., Pérez JI., Plademunt Ll., Segura M., Venegas MP.

Formación del residente de Neumología

Carmen Montero. Servicio de Neumología. Hospital Universitario. A Coruña.

El médico residente es un licenciado en medicina que inicia un programa de formación de posgrado conocido como Médico Interno Residente (MIR), que en Neumología tiene una duración de 4 años. Este programa es impartido en hospitales acreditados y durante este período se adquieren conocimientos de medicina general y especializados en el sistema respiratorio. El logro de los objetivos depende de varios factores: la capacidad y cualidad humana del médico en formación, la idoneidad de la unidad acreditada y, de creación más reciente, la figura del tutor de residentes. La capacidad del médico residente está prácticamente siempre garantizada porque es un licenciado altamente cualificado, con muchos conocimientos teóricos, con gran capacidad de aprendizaje y que durante el último período de su formación preparó el examen MIR y reforzó muchos de los conocimientos teóricos adquiridos en la carrera. Además de la formación científica, se supone que el médico residente posee aptitudes para tratar con seres humanos que sufren una enfermedad y con familiares que tienen un problema. Ha de saber ver la enfermedad en un contexto social, con criterios de salud pública, buscando siempre la efectividad y abordando al paciente, la familia y la enfermedad como un todo, integrando las ciencias biológicas, las de la conducta y las sociales. 56

En los servicios de Neumología se presupone que el licenciado en medicina que llega a la unidad adquirió esta formación en la facultad, hecho que no siempre es cierto y que en muchas ocasiones provoca situaciones de gran estrés para el residente e inseguridad para el paciente y sus familiares. No es extraño observar al residente que acaba de llegar a un hospital con graves dificultades para comunicarse con el paciente, con la familia y con el personal sanitario. Tampoco sorprende que desconozca que está obligado por el Código Deontológico de su profesión a guardar el secreto profesional y proteger todos los datos de sus pacientes y que los preceptos de privacidad deben regir en todos los campos de la vida hospitalaria: en el momento de la realización de la anamnesis y de la exploración física, a la hora de la información a los familiares, en conversaciones entre sanitarios en los pasillos, en el manejo de los datos de los pacientes en los controles de enfermería de las plantas de hospitalización (tablones, pizarras), en las conversaciones telefónicas, en los interfonos abiertos, etc. La formación al MIR tiene que asentarse en el testimonio personal y profesional de sus formadores y crear un modelo a seguir para el médico en formación. De lo contrario, la tecnología avanzada que se utiliza en Ciencias de la Salud entrará en conflicto con la calidez humana que requiere esta profesión. Este es un aspecto fundamental de la formación que debe unirse a todos los avances médicos y de la tecnología informática. Pero resulta difícil transmitir este concepto de médico a un profesional que ve que la historia clínica se apoya actualmente en las Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs), llegando al concepto de e-salud, que la telemedicina sustituye el consejo médico personalizado, que el arte de la exploración física se suple por las imágenes y que la receta electrónica sustituye la explicación personalizada de la medicación. Otra parte a considerar es la unidad acreditada para la formación. La ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, establece los requisitos generales de acreditación de centros y unidades docentes para la formación de especialistas en Ciencias de la Salud y corresponde al Ministerio de Sanidad resolver las solicitudes para acreditar estas unidades. Para solicitar la acreditación se deben remitir a la Agencia Laín Entralgo los siguientes documentos: memoria del jefe de servicio, firma del gerente del hospital, informe del presidente de la comisión de docencia y guía o itinerario formativo tipo de la unidad docente. 57

No cabe duda de que todos estos documentos son esenciales para la formación de posgrado. Sin embargo, llama la atención que otros aspectos de la unidad que pueden repercutir en el aprendizaje no se contemplen en los documentos para su acreditación: la interrelación con otros servicios hospitalarios, las aptitudes y cualidades docentes del equipo que configura la unidad, el trabajo en equipo o el informe de la comisión de calidad del hospital sobre el servicio. Es muy probable que todos estos aspectos parezcan inicialmente irrelevantes en la enseñanza del residente, pero no debemos olvidar que un entorno de armonía favorecerá la formación como médico y como especialista.

El tutor de residentes La figura de tutor de residentes se creó en la nueva ley de especialidades. Las funciones y parte del desarrollo quedaron en manos de las comunidades autónomas y prácticamente no se han desarrollado. Su función es habitualmente de gestión clínica. Las funciones que se le atribuyen son: planificar y organizar la actividad docente, proponer los planes individuales de formación, recibir los nuevos residentes, incluir la participación del residente en actividades investigadoras y docentes, ser el referente del residente y participar en su evaluación. La designación del residente la realiza la dirección del hospital a propuesta de la comisión de docencia y de conformidad con el jefe de servicio. El tutor debe estar acreditado y formado en técnicas de comunicación, relaciones interpersonales y motivación, gestión de calidad, gestión del conocimiento, metodología de la investigación y aspectos éticos de la profesión. Todas estas afirmaciones sobre el tutor son de gran interés, pero en la práctica su papel se limita a organizar unas rotaciones que se repiten año tras año y firmar las evaluaciones. No cabe duda de que aunque el tutor reúna todas estas cualidades no es suficiente para la formación integral que incluye trabajar como equipo, transmitir ilusión por aprender en todos los campos de la Neumología y educar de forma progresiva en la responsabilidad del paciente y en la realización de diferentes técnicas de la especialidad. Todas estas tareas no deben dejarse exclusivamente en la mano del tutor. La formación de un residente es una tarea compleja y en ella debe implicarse todo el equipo. Para expresar mi sentir en lo que respecta a un residente de Neumología voy a finalizar con una reflexión sobre las cualidades del residente 58

actual y algunos aspectos que muchos profesionales añoramos. Porque quizá con la suma de cualidades y añoranzas podamos aproximarnos a lo que sería la mejor formación para el futuro neumólogo. Es justo reconocer las muchas cualidades que tiene un joven médico residente. Su excelente formación académica, su dominio de la informática, su capacidad para hablar idiomas, su facilidad para familiarizarse con todas las tecnologías y el manejo del último botón del ordenador, del respirador, del vídeo. Su experiencia en páginas web para buscar todo tipo de información. Pero también añoramos al residente que pregunta al paciente por todos sus hábitos y sus molestias, el que escucha a la familia para completar la historia clínica, que pasa visita y observa con detenimiento todos los aspectos clínicos del paciente, etc. El médico consciente de que no se ve todo en la tomografía computarizada toraco-abdomino-pélvica. El que sabe lo importante que es el aspecto del esputo, los edemas o el color de la piel y su perfusión, aunque disponga del más sofisticado pulxioxímetro. También añoramos aquel residente que además de programar todos los parámetros más sofisticados en el ventilador es capaz de observar cómo tose el paciente y cómo utiliza su musculatura respiratoria, aquel que, en un deseo de saberlo todo, revisa la historia y la analítica buscando la posibilidad de que otras alteraciones contribuyan en la enfermedad del paciente. Además, es capaz de hablar con las familias fuera de la hora programada y transmitir con lenguaje comprensible y rigor una información clara. También que evita la frialdad de los porcentajes sobre la posibilidad de curación o muerte, que transmite tranquilidad, que deja una puerta de esperanza y que, cuando no la hay, es capaz de ayudar en la muerte. Quizá este conjunto de consideraciones ayuden a ver este proceso docente en una doble dirección. Por un lado, la formación que transmitimos a nuestros residentes durante la etapa MIR definirá su futuro modo de proceder en la profesión, pero no olvidemos que el aprendizaje también es para el maestro y aprovechemos para enriquecernos con las aportaciones que nos ofrecen nuestros jóvenes médicos.

Las nuevas terapias de ventilación domiciliaria

Myriam Calle y Yadira Dobarganes Servicio Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.

El devenir del avance tecnológico y el acelerado desarrollo del conocimiento en los últimos años, aparejado a un envejecimiento creciente de la población, el elevado coste de las estancias hospitalarias, además de un acusado cambio del modo y estilo de vida de la sociedad española sustentado por los logros alcanzados en el ámbito económico y social, han motivado un vuelco total de las concepciones heredadas para el abordaje de diversas enfermedades. Uno de estos importantes virajes es la valoración del beneficio que provee el medio familiar y el hogar en los resultados positivos de un grupo de terapias que antes solo eran concebidas en medio hospitalario. Hasta hace una treintena de años procederes que van desde intervenciones mínimas como la oxigenoterapia o la nebulización hasta intervenciones más complejas tanto diagnósticas como terapéuticas como la ventilación mecánica no invasiva en el domicilio, la poligrafía cardiorespiratoria telemática o la hospitalización domiciliaria durante una agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica no eran siquiera planteables, hoy día forman parte de una actividad cotidiana que involucra al médico especialista, al equipo de atención primaria, al enfermo y a sus familiares.

Esta alternativa ha supuesto una revolución en el tratamiento y sobre todo la concepción de un heterogéneo grupo de patologías respiratorias y no respiratorias, que comportan un compromiso de la ventilación en menor o mayor grado. Entre ellas, por ejemplo, el síndrome de hipoventilación-obesidad, la apnea-hipoapnea obstructiva del sueño, las alteraciones graves de la caja torácica (cifoescoliosis, secuelas de toracoplastias o neumotórax terapéutico, fibrotórax), la debatida enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable y diversas enfermedades neuromusculares algunas estables (parálisis diafragmática, miastenia gravis, traumatismos con daños medulares, neuropatías múltiples inespecíficas, secuelas de poliomielitis) y otras lentamente progresivas (esclerosis lateral amiotrófica, distrofia de Duchenne, distrofia miotónica de Steiner) que confinaban en muchos casos al enfermo a una estancia hospitalaria prolongada hasta el final de sus días, lejos del añorado entorno familiar y del cariño y cuidado de sus seres queridos. La concepción de asistencia domiciliaria que aparece como un complemento de la asistencia hospitalaria, no es concebida como una simple prestación médica, sino que ha demostrado aportar una clara ventaja para los pacientes en determinadas patologías, proporcionando mayor comodidad en un contexto más favorable y con las prebendas de una atención individual y protocolizada, siendo permanentemente atendidos por especialistas en asistencia sanitaria, técnica y logística. Los beneficios de estas terapias van mucho más allá y nos permite comprender conceptos mucho más humanistas como “entorno”, “calidad de vida” y “autonomía”. Estos han sido documentados en numerosos estudios que han confirmado un balance positivo incluso en indicadores como la supervivencia, por lo que se recomienda su implementación lo más precozmente posible para cada caso. Pero obviamente para que estos programas sean todo lo eficaces que pretendemos requieren de una estructuración y organización de recursos, con una adecuada gestión de costes, medios humanos, técnicos y económicos, que van desde el consentimiento por parte del enfermo y sus familiares, el entrenamiento y capacitación especialmente de los cuidadores y de todos los involucrados en el procedimiento, hasta la existencia de una infraestructura que nos permita garantizar al paciente la implementación de una terapéutica precoz y personalizada con contenidos y objetivos concretos. 63

La ventilación mecánica no invasiva se comenzó a utilizar en España en la década de los 80, pero su crecimiento exponencial en el ámbito domiciliario se produjo en los años 90, así se considera la década de los 80 como la “década de la oxigenoterapia domiciliaria” y la de los 90 como la de la “ventilación mecánica no invasiva domiciliaria”, que en estos últimos años ha reportado un incremento vertiginoso debido a la ampliación de sus indicaciones para nuevas patologías, la adquisición de mayor experiencia por parte del personal sanitario que la ejecuta, la sofisticación tecnológica que ofrece al paciente mejor sincronía y seguridad, la creciente accesibilidad a éstas y sus ya conocidos beneficios, entre los que destacan especialmente el acortamiento de las estancias hospitalarias, la disminución de la asistencia continua a consultas o servicios de urgencias; a la vez que como ya hemos referido proporcionan una mayor comodidad y calidad de vida al paciente, todo lo que comporta un importante ahorro para el sistema sanitario. Actualmente, aunque no se han revelado aún los resultados de múltiples estudios en curso, se considera preliminarmente que más de 500.000 personas en España se encuentran recibiendo terapias respiratorias en su domicilio, que aunque gozan de financiación por el sistema sanitario solo suponen aproximadamente el 0,5% del gasto sanitario total del país. No obstante, a pesar de las ventajas y beneficios reconocidos, hemos identificado un número importante de obstáculos cuya solución son ahora mismo nuestras metas inmediatas: • Falta de uniformidad en cuanto a organización y formas de financiación entre las diferentes comunidades autónomas, lo que genera conflictos con la creciente autonomía y movilidad que van ganando nuestros enfermos. • Falta de disponibilidad de equipos portátiles para todos los pacientes, lo que determina a su vez falta de movilidad dentro del territorio nacional. • Falta de conocimiento por parte del personal sanitario de la distribución de áreas de las empresas suministradoras (mapa de terapias respiratorias) para orientar a los enfermos, que deberá convertirse en una herramienta indispensable en la consulta del neumólogo. 64

• La capacitación del personal sanitario que interviene en el cuidado y seguimiento del enfermo, fundamentalmente en la atención primaria de salud y su interrelación con el especialista, entre otros. Estamos convencidos que la garantía de éxito en la ventilación domiciliaria descansa sobre la base de una estrecha cooperación entre todos los implicados en ella: paciente, cuidador, profesionales sanitarios, servicios sanitarios y sociales y suministradores, así como de importantes avances tecnológicos, que nos animan a imponernos ambiciosas metas y en un futuro no muy lejano podremos ofrecer a nuestros enfermos una verdadera atención integral, con un programa basado en un modelo multidisciplinario, de respuesta rápida y permanente, a través por ejemplo de las bondades que pudiera aportar la telemedicina. Consideramos que nos queda un largo camino por recorrer hasta alcanzar los objetivos planteados, camino que hemos emprendido para seguir mejorando no sólo los aspectos cuantitativos de los servicios que prestamos, sino lograr la excelencia en la calidad de estos servicios.

La investigación básica

Esther Barreiro Servicio de Neumología. Grupo de Investigación en Cáncer de Pulmón. Hospital del Mar-IMIM. Parc de Salut Mar. Barcelona.

Podríamos decir que las mujeres siempre han estado presentes, de forma más o menos encubierta, en el ámbito de la ciencia y la investigación. Lo que ha faltado es el reconocimiento de su presencia en esta faceta de la vida. Ello probablemente pueda hacerse extensible también a otras esferas de nuestra sociedad. Si bien no estamos aquí para debatir las causas de tal situación, sino más bien para aportar unas pinceladas de optimismo sobre el presente y el futuro del rol de la mujer en la ciencia biomédica en nuestras sociedades. En la Antigüedad diversas han sido las mujeres que participaron y diseñaron experimentos y procedimientos varios en el ámbito de la Medicina, las Matemáticas y la Química, aportando conocimiento que sirvió de base para la continuidad posterior del mismo en dichas fuentes del saber. En Europa durante el periodo medieval, los conventos constituyeron el lugar donde las mujeres pudieron desarrollar alguna actividad académica y científica de una forma relativamente aislada del peligro reinante en la sociedad de aquel entonces. Sin embargo, algunas Universidades como la Universidad de Bolonia en Italia permitió, ya desde sus orígenes (siglo XI), el acceso a las mujeres a la formación académica. En los siglos de la revolución científica (XVI-XVII) se observó una gran presencia femenina en actividades académicas a pesar del veto imperante a su presencia en la esfera universitaria. De este modo, los conocimientos adquiridos por las mujeres debían llevarse a cabo de forma informal, 66

siempre bajo el amparo de un hombre tal como un familiar de primer grado. Esta situación contrastaba con la vivida por la nobleza masculina, representada por hombres de elevada posición social que podían dedicarse a las actividades científicas de forma abierta y declarada. El siglo de la Ilustración (XVIII) permitió que diversas mujeres de Francia y del Reino Unido tuvieran acceso a un grado elevado de educación y conocimiento, el cual les permitió realizar actividades académicas relevantes, todas ellas relacionadas con disciplinas como la literatura, la astronomía, las matemáticas, y la química entre las más destacables. Además pudieron trabajar conjuntamente con sus maridos en la búsqueda de ese mayor conocimiento. A pesar del progreso relativo del papel de la mujer en la ciencia durante el siglo XVIII, los siglos sucesivos no aportaron grandes mejorías en este sentido. Por otro lado, cabe destacar también que la ciencia se entendía por aquel entonces (siglos XVIII-XIX e incluso XX) como una actividad a emprender de forma “amateur”, es decir, sin contemplarse remuneración alguna por su ejecución, extensible a hombres y a mujeres. A pesar de esta situación, diversas mujeres y hombres pudieron sobresalir por sus contribuciones científicas relevantes puestas de manifiesto a lo largo del siglo XIX, si bien, no es hasta el siglo XX que una mujer recibe la máxima distinción, el Premio Nobel. La persona galardonada, la Dra. Marie Curie, recibió, de hecho, el Premio Nobel en dos ocasiones: en 1903 el de Física y en 1911 el de Química por sus trabajos en torno a la radioactividad desarrollados en París junto a su marido Pierre Curie. A pesar de que tras la finalización de la Segunda Guerra Mundial, en el siglo XX, el panorama aparece mucho más esperanzador respecto el nivel de participación y compromiso de la mujer con la actividad científica y académica en Europa y Norte América, todavía nos queda un largo camino por recorrer para conseguir una distribución más equitativa entre ambos sexos. La falta de unos patrones definidos sobre el liderazgo femenino en la ciencia, la mayor implicación en general de la mujer en el ámbito familiar y doméstico, la dificultad del regreso a la actividad académica tras periodos relativamente dilatados de dedicación a la familia, así como una forma de proceder y liderar diferente a la establecida hasta la actualidad, podrían explicar la distribución desigual entre sexos del liderazgo científico en las sociedades occidentales. A pesar de estas circunstancias, ligadas en parte a los roles específicos que han 67

sido adoptados tradicionalmente por las mujeres y hombres de nuestras sociedades, cabría preguntarse también si existe una voluntad clara por parte de la mayoría de este colectivo a incorporarse de una forma predominante en la investigación básica. De obtenerse una respuesta afirmativa, también sería importante identificar en qué medida o grado estarían la mayoría de las mujeres dispuestas a implicarse en las diferentes actividades científicas a desarrollar para conseguir resultados relevantes que permitan el progreso del conocimiento en una disciplina determinada. Estas preguntas deberían estar contestadas antes de plantear abiertamente la existencia de una anomalía o disfunción, en cuanto a la asignación de tareas según el sexo, en un sector determinado de la sociedad. Ejemplos de distribución irregular entre sexos de actividades o tareas cotidianas pueden encontrarse también en muchos otros sectores de nuestras sociedades, desde el primario al más terciario. Sin embargo, ello no parece haber generado un gran debate, por lo menos hasta la fecha. En este sentido, basar las diferencias en el reparto asimétrico del desarrollo de actividades económicas inherentes a nuestra sociedad en la existencia de un fuerte componente discriminatorio entre hombres y mujeres quizá no sea defendible de forma taxativa en estos momentos. Como mínimo sería un tema discutible con argumentos diversos a favor y en contra. Una vez hechas estas reflexiones y lanzados estos argumentos al aire, sería de interés destacar algunas cifras procedentes de fuentes fidedignas como el Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC) de nuestro país, uno de los máximos órganos representantes del desarrollo científico. Este organismo propuso, en el año 2002, la creación de la “Comisión de Mujeres y Ciencia” con la finalidad de identificar las posibles causas que pudieran explicar la escasa presencia de mujeres en el mismo, así como las dificultades con las que ellas puedan encontrarse a lo largo del desarrollo de su propia carrera científica. El CSIC tomó además la decisión de proponer a la Presidencia posibles acciones destinadas a conseguir la igualdad entre mujeres y hombres dentro de dicha institución. A modo de ejemplo, en el CSIC en el año 2010, el 56,4% de los investigadores en formación era del sexo femenino, mientras que dentro del colectivo de investigadores principales o jefes de grupo sólo el 23,4% eran mujeres, frente al 76,6% de hombres. A tenor de este corte transversal en el tiempo, se podría intuir que menos de la mitad (42%) de las mujeres que inician su trayectoria científica de jóvenes la verán culminada como responsables directas de un grupo de investigación más 68

adelante. Parte de las razones esgrimidas anteriormente podrían explicar este decremento significativo en la ocupación de cargos de responsabilidad en la investigación más básica por parte de las mujeres en nuestro país. La situación es extrapolable a otros centros y territorios geográficos. Nos preguntamos si deben tomarse medidas proactivas con el fin de subsanar esta anomalía o disfunción en la atribución de tareas de responsabilidad entre ambos sexos en el ámbito de la investigación básica. Asimismo cabe preguntarse si esta “anomalía” puede ser considerada como tal y si debe, en realidad, ser modificada. A su vez deberíamos plantearnos los costes personales, económicos y sociales de la promoción de tal cambio. En el presente siglo se ha producido una gran transformación en este sentido y el número de mujeres que se incorporan a nuestras Universidades con el fin de estudiar disciplinas científicas de diversa índole es cada vez mayor. Sin embargo, tendremos aun que esperar unos cuantos años más para valorar si se alcanza un grado de madurez suficiente y de compromiso por parte de toda la sociedad que permita la permeabilidad de dichas mujeres a ocupar puestos de responsabilidad legitimados y duraderos en la historia de nuestros tiempos.

La relación gestión y asistencia

Sagrario Mayoralas Subdirectora Médico. Responsable del Área de Neumología. Hospital Moncloa. Madrid.

Los discursos académicos actuales, aún hoy, encuentran dificultades para definir el concepto gestión clínica; y las distintas experiencias existentes tienen más elementos diferenciales que en común. Etimológicamente gestión procede del latín “gestio” y hace referencia a la acción y al efecto de gestionar y/o administrar; clínica procede del griego “ klinike” y hace referencia a la práctica médica que consiste en atender a pacientes en la cama. Gestión clínica se podría definir, por tanto, como la acción de gestionar y administrar la práctica médica de atender a pacientes. Este concepto, definido como Clinical Governance, se introduce por primera vez en 1998 en el Reino Unido como respuesta a un problema en la calidad de los servicios sanitarios. De forma equivalente, años después, aparece en España, pero esta vez como respuesta a un problema presupuestario. Se hace necesario ajustar el nivel de eficiencia para evitar el consumo de recursos de modo innecesario; y quién mejor que el médico para desempeñar esta labor. Cada decisión clínica implica un consumo de recursos, por lo que es el médico y sus decisiones quien mejor puede definir el punto óptimo del servicio, asumiendo su parte de responsabilidad en la eficiencia de la organización del sistema. El objetivo principal de la gestión clínica es lograr un mayor compromiso del profesional sanitario en la toma de decisiones, no sólo clínicas, sino de distribución de recursos. Dicho de otra manera, aunar los principios bioéticos de la beneficencia y no maleficencia, tan inte70

grados en nuestro quehacer diario, con los de autonomía y justicia social. Es imprescindible encontrar un punto de equilibrio entre la autonomía en la toma de decisiones clínicas y la responsabilidad para no poner en riesgo la sostenibilidad del sistema. Y nos lleva a hablar de cuestiones que nadie nos ha enseñado ni en la facultad de medicina ni en la residencia, como el valor terapéutico y el económico de las intervenciones sanitarias. La variabilidad de la práctica médica se traduce en problemas de efectividad en las actuaciones profesionales y también en problemas de eficacia social afectando, por tanto a la justicia. Así pues, el principio de justicia insiste en la necesidad de que todas las personas tengan acceso a un mínimo de asistencia sanitaria digno e igual, teniendo como único criterio prioritario a los pacientes más desvalidos, desde un punto de vista sanitario, y no a los más demandadores. Se transgrede el principio de justicia siempre que realizamos acciones por complacencia para el paciente o la familia y cuando ejercemos nuestra actividad según los criterios de la medicina defensiva. Sin embargo, el respetar el principio de justicia no nos debe llevar en ningún caso a transgredir el de beneficencia. El mejor ejemplo es el de uso racional de los medicamentos. Si un uso racional supone elegir, a igualdad de seguridad y efectividad terapéutica, el medicamento más barato, por supuesto que esa práctica nos aproxima a la justicia. Si cuando nos referimos a un uso racional estamos promoviendo exclusivamente la utilización de medicamentos baratos, sin contemplar criterios de efectividad terapéutica, criterios de seguridad o la garantía de control de calidad en su fabricación, es decir, si al hablar de uso racional nos referimos exclusivamente a manejar medicamentos baratos, estaremos respetando el principio de justicia transgrediendo el de beneficencia. En la actualidad para ser un buen médico no basta con ser un cuidador experto. Es necesario adoptar diferentes roles, tales como comunicador, cuidador experto, investigador o gestor de recursos, en diferentes situaciones y como respuesta a los cambios que están ocurriendo en el entorno, con las necesidades que esto genera. Todos los roles son necesarios para poder desarrollar el profesionalismo que la sociedad nos demanda. Los gestores y los clínicos aisladamente no seremos capaces de encontrar la mejor solución ya que el enfoque del problema está sesgado, y trabajando de manera independiente sólo damos la sensación de no saber qué buscamos y hacia dónde nos dirigimos. Como decía Claude Bernard “el que no sabe lo que busca no sabe lo que encuentra”, y eso es lo que nos ocurre cuando aislamos 71

las diferentes visiones que tiene el desarrollo de nuestra profesión. Debemos aspirar a mejorar, integrando y potenciando ambas facetas, para que los médicos con ayuda de los gestores (por ese orden y no a la inversa) logren encontrar una catedral en un montón de piedras. Un montón de piedras dejan de ser simplemente un montón de piedras, en el momento en que un solo hombre las contempla dibujando dentro de sí la imagen de una catedral. La pierre n’a point d’espoir d’ être autre chose que pierre. Mais de collaborer, elle s’assemble et devient temple. Antoine de Saint Exupéry, Citadelle.

Ilustración de Santiago Mayoralas

En la gestión de la medicina existen tres niveles básicos de toma de decisiones: • La gestión de la clínica o relación médico-paciente, cuyo objetivo es la calidad, • la gestión de los centros de trabajo, a través de directivos como gerentes, directores asistenciales y jefes de servicio o unidad, cuyo objetivo es la eficiencia en el uso de los recursos y, • el gobierno de las instituciones sanitarias cuyo objetivo es la equidad. Es difícil exigir que los valores de un nivel se mantengan en otro, pero parece razonable al menos, pedir la comprensión de dichos valores desde todas las perspectivas. Aunque como dijo Horace Greely “el sentido común es el menos común de los sentidos”, y en demasiadas ocasiones cuando un médico cambia de nivel de toma de decisiones, los que habían sido sus compañeros hasta un minuto antes, sólo ven en sus actuaciones un cambio de bando, cuando realmente de lo único que ha cambiado es de perspectiva. En mi experiencia muchos médicos quieren participar en la toma de decisiones claves y el permitir que esto ocurra genera profesionales motivados e ilusionados. Esto permite alcanzar mejores resultados, además de tener médicos implicados, e incluso me atrevería a decir que más felices. Pero para conseguir la total implicación del médico en el gobierno de las organizaciones sanitarias, mediante la asunción de distintos roles, se precisa cambiar progresivamente un modelo organizativo vertical y jerárquico, basado únicamente en costes profesionales, por otro más horizontal y heterárquico, en el que se valoren competencias diversas y que permita la mejora continua de todos los profesionales implicados. Es en este punto donde aparece en escena el líder, que no el jefe. El liderazgo es un reconocimiento que proviene de los demás y no se autoproclama. Las jefaturas conocidas como hasta ahora empiezan a no tener hueco en las organizaciones modernas. Ya no es cuestionable que se necesitan líderes que asuman responsabilidades, que dinamicen equipos de trabajo y supervisen de forma integral la asistencia y la dotación presupuestaria. A los clínicos nos gusta más la eficacia que la eficiencia, es para lo que nos han formado, pero las reglas del juego han cambiado y

debemos ser nosotros los que lideremos ese cambio. La gestión clínica tiene esa capacidad de cambio y nos da la oportunidad de tomar decisiones que aportan valor a nuestra profesión. Si no somos parte del problema y tampoco de la solución, tan solo somos paisaje; y otros van a tomar esas decisiones en nuestro lugar. Acabaremos como Tomás, en La insoportable levedad del ser de Milan Kundera, sin autoestima y con una actitud de evidente desánimo, tedio en nuestra labor diaria y sin expectativas de mejoría; y sólo nosotros seremos los responsables.

Ilustración de Santiago Mayoralas

Los médicos podemos ser buenos directivos porque a pesar del cambio de perspectiva que supone tomar decisiones al respecto de la eficiencia en la gestión de recursos, nunca olvidamos cuál es el objetivo principal de nuestras acciones, el bienestar del enfermo. Y además, nuestra visión viene determinada por las fortalezas de nuestros compañeros y no por sus debilidades. El camino es difícil y lleno de obstáculos, y las resistencias a veces parecen infinitas, pero teniendo claro el objetivo y el paso firme conseguiremos liderar el cambio necesario para seguir manteniendo un papel relevante como profesionales sanitarios. 74

“Si al franquear una montaña en la dirección de una estrella, el viajero se deja absorber demasiado por los problemas de la escalada, se arriesga a olvidar cual es la estrella que lo guía”. “Le voyageur qui franchit sa montagne dans la direction d’une étoile, s’ il se laisse trop absorber par ses problèmes d’escalade, risque d’oublier quelle étoile le guide”. Antoine de Saint Exupéry, Lettre à un otage.

El cambio climático: cambiemos las conductas para evitarlo

Cristina Martínez Instituto Nacional de Silicosis. Hospital Universitario Central de Asturias. Facultad de Medicina. Oviedo.

“Lo esencial es invisible a los ojos”. Antoine de Saint-Exupery. El Principito. La vida en la tierra depende del oxígeno del aire, de la temperatura y del agua. Desde hace millones de años las modificaciones de estas condiciones dirigieron la evolución de la humanidad. En el poema babilónico de Gilgamesh, considerado como la narración escrita más antigua de la historia y datada probablemente en 1.300 antes de Cristo, Enlil, el dios del cielo, del viento y de las tempestades, decide acabar con los humanos y utiliza su fuerza para inundar la Tierra. Este mito del gran diluvio, del que se escapa un elegido de los dioses, sería para algunos autores el antecedente de la historia del Arca de Noé, recogida con posterioridad en la Biblia, donde se utilizan las condiciones meteorológicas extremas como forma de castigo divino. Estos fenómenos recogidos en diferentes momentos de la historia, han sido relacionados por algunos científicos, con grandes episodios de deshielo, que habrían causado una inundación global. En tiempos más próximos, para nuestros abuelos, el clima era un tema recurrente que ocupaba gran parte de las conversaciones. La calidad de las cosechas era muy dependiente de las 76

condiciones meteorológicas y por lo tanto las condiciones climáticas influían de forma decisiva en las sociedades rurales. Los viajes, los transportes, la forma de vida también estaban decisivamente condicionados por la meteorología. El clima también tenía efectos sobre la salud, en ocasiones con fines terapéuticos, cuando no se disponían de remedios para algunas enfermedades, como en el caso de la tuberculosis, en que se creía que la altitud, el sol y la ausencia de lluvia podrían tener cualidades beneficiosas para los enfermos y por el contrario, en otras ocasiones, el tiempo era el responsable de los agravamientos de la enfermedad. Aún hoy escuchamos con frecuencia a nuestros pacientes decir frases como “cuando hay niebla respiro mucho peor”. El tiempo, el clima y el agua influyen de forma decisiva en todos los aspectos de nuestra vida diaria. La búsqueda del control de las condiciones climáticas ha proporcionado grandes avances a la humanidad. El progreso en la predicción de las condiciones meteorológicas y el control de sus efectos indeseables ha sido enorme. La Organización Meteorológica Mundial, organismo de las Naciones Unidas, proporciona información vital sobre los episodios meteorológicos extremos. La tecnología y la ingeniería han dado paso a productos que nos ayudan a controlar la climatización en los espacios cerrados, a canalizar las aguas, generar sistemas de regadío eficaces en tiempos de sequía. Cuando el clima parecía un asunto bastante controlado, una nueva amenaza aparece en el horizonte, el cambio climático. A comienzos del siglo XIX, Jean-Baptiste Fourier (1768-1830), brillante físico y matemático francés, al realizar el cálculo del diferencial entre la energía procedente del sol que alcanza la tierra y aquella que es de nuevo reflejada como luz infrarroja, descubrió que en teoría, la tierra debería de estar helada. Para explicar las condiciones reales de temperatura en que se encuentra la Tierra, y que son las necesarias para permitir la vida, enunció que la capa de la atmósfera era capaz de retener parte del calor solar, e hipotetizó que esto se realizaría gracias a un efecto manta del dióxido de carbono. Estos trabajos iniciales de Fourier fueron continuados por otros científicos, entre ellos John Tyndall (1820-1893). Este ingeniero irlandés, gran aficionado a la montaña, fue el segundo escalador en alcanzar la cumbre del Monte Cervino, recibió un premio de la Royal Society en 1864, “por sus investigaciones en la absorción y radiación de calor por los gases y vapores”, fruto de sus observaciones sobre el 77

efecto del vapor de agua y el dióxido de carbono sobre algunos fenómenos meteorológicos. Svante Arrehenius (1859-1927), físico y químico sueco, Premio Nobel de química en 1903 por sus trabajos sobre la electrolisis, puso de manifiesto por primera vez en 1896, que la mano del hombre podría modificar la temperatura de la Tierra, proclamando: “mediante la influencia de un porcentaje cada vez mayor de ácido carbónico en la atmósfera podemos esperar disfrutar de períodos con un clima mejor y más templado, especialmente en las regiones más frías del planeta, lo cual significará que la tierra producirá cosechas mejores y más abundantes que incidirán en beneficio del género humano”. Como se desprende de estas afirmaciones, en esta época, la cantidad de los denominados gases de efecto invernadero: vapor de agua, dióxido de carbono, metano, óxidos de nitrógeno y ozono, en la atmósfera, era tan pequeña que los posibles incrementos se asociaban más a beneficios que a posibles efectos indeseables. El problema surge a partir de la segunda mitad del siglo XX. La revolución industrial ha propiciado una liberación exagerada de estos gases en la atmósfera, fundamentalmente CO2 y vapor de agua, derivada en su mayor parte de la combustión de materiales fósiles que el hombre ha incorporado a sus rutinas en la era industrial, unido a una disminución de la superficie boscosa que interviene en su eliminación. A partir de los años setenta, impulsado por movimientos verdes y ecologistas, cobra fuerza el debate sobre el cambio climático y el calentamiento global. En los años ochenta en un informe de la Comisión Mundial en Medio Ambiente y Desarrollo, se invoca la necesidad de un “desarrollo sostenible “definiéndolo como “el desarrollo que satisface las necesidades del presente sin comprometer la capacidad de las futuras generaciones”. En 1988 se constituye el Panel Intergubernamental sobre Cambio Climático de las Naciones Unidas (IPPC), con la intención de que sus informes, fruto de un análisis riguroso de los datos científicos disponibles, pongan luz en el debate entre escépticos y convencidos. En el informe emitido en 2007, estos expertos sostienen que “el calentamiento del sistema climático es inequívoco”. En los últimos cien años el mundo se ha calentado aproximadamente 0,75º C y los modelos predictivos auspician un incremento medio entre 1,1º C y 6,4º C para el año 2100.

Diferentes foros científicos han proclamado que este cambio climático acarrearía consecuencias desastrosas para la humanidad. La ola de calor sufrida en Europa en 2003 provocó un exceso de 70.000 fallecimientos en Europa y de 6.500 en España, estas muertes fueron fundamentalmente atribuidas a enfermedades respiratorias y cardiovasculares agravadas por la contaminación del aire y los elevados niveles de ozono. Los resultados del proyecto europeo para la evaluación y la prevención de los efectos agudos sobre la salud de las condiciones climáticas (PHEWE Projet) han confirmado que las altas temperaturas se asocian a un incremento de riesgo de hospitalización y mortalidad por enfermedades respiratorias. Teniendo en cuenta el informe del IPPC de 2007, una comisión de expertos auspiciada por la revista “The Lancet” y la Universidad de Londres, ha identificado “el cambio climático como la mayor amenaza para la salud global del siglo XXI” y reclama la colaboración necesaria de los gobiernos, de la sociedad civil y de las diferentes disciplinas académicas para evitar el desastre. El prestigioso psiquiatra Luís Rojas Marcos refiere en unas conversaciones recientemente publicadas en la prensa, “cuando me preguntan por el futuro me gusta mirar hacia atrás, y siempre que lo hago pienso que el futuro va a ser mejor que el presente”. Este pensamiento optimista choca frontalmente con lo que Anthony Giddens, aclamado sociólogo histórico y consejero político de Tony Blair, denomina la paradoja de Giddens: “a pesar de saber perfectamente que el cambio climático es inminente, sin embargo, no sabemos hacer nada para prevenirlo ni evitarlo”. Este autor explica que los peligros del calentamiento global no son tangibles, inmediatos ni visibles en la vida cotidiana, por muy formidables que puedan parecer, muchos se cruzarán de brazos y no harán nada para evitarlo. Si esperamos hasta que sus efectos se hagan visibles para pasar a la acción, será demasiado tarde para evitar sus consecuencias. La contaminación atmosférica y el calentamiento global son fenómenos estrechamente relacionados que se potencian mutuamente. Los enfermos respiratorios crónicos sufrirán de forma más acusada la repercusión del cambio climático, si bien no comprendemos totalmente los mecanismos patogénicos implicados, sabemos que los incrementos de la temperatura provocan en estos pacientes un aumento de morbilidad y mortalidad, y tenemos la suficiente evidencia para afirmar que las concentraciones elevadas de ozono, 79

NOx y partículas suspendidas en la atmósfera incrementan las exacerbaciones y se asocian a aumento de hospitalizaciones y defunciones. Las variaciones en los patrones infecciosos y de los antígenos ambientales son otras de las consecuencias previsibles del calentamiento. El cambio climático es un fenómeno global y afrontar su mitigación y sus consecuencias requiere una participación multinacional, con la implicación de gobiernos, instituciones, empresas, científicos, arquitectos, urbanistas, organizaciones sociales y de todos los ciudadanos. Los integrantes de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica tenemos experiencia en combatir esquemas similares, así la lucha contra el tabaquismo se ha centrado en informar de sus consecuencias a largo plazo y convencer a los fumadores de las ventajas de abandonar este hábito. La Organización Mundial de la Salud sugiere ocho acciones prioritarias, a nivel nacional y local para los profesionales de la salud, que se podrían resumir en utilizar los conocimientos científicos para reclamar la necesidad de adoptar medidas, sensibilizar a la población y utilizar su visibilidad para alentar en el ahorro energético. España ha elaborado un Plan Nacional de Adaptación al Cambio Climático que ofrece un marco de referencia para la coordinación de acciones y entre sus líneas de trabajo figura la puesta en marcha de un Observatorio de Salud y Cambio Climático, en el que los neumólogos nos encontramos representados. Además SEPAR ha iniciado su modesta contribución a la evitación del calentamiento global con la declaración del Año SEPAR 2010-11 del Medio Ambiente. Las actuaciones llevadas a cabo, marcan el comienzo de un compromiso continuado en formación y divulgación de la necesidad de adoptar conductas dirigidas a disminuir el consumo energético, con el doble objetivo de disminuir la emisión de contaminantes atmosféricos y gases de efecto invernadero, y adoptar hábitos que contribuyan a mejorar la salud. En resumen, el cambio climático parece un hecho indudable propiciado por un cambio de las conductas humanas y que puede provocar consecuencias indeseables. Los enfermos respiratorios crónicos son un colectivo especialmente susceptible. Modificar este cambio en el 80

sentido adecuado sin retroceder en el desarrollo alcanzado, es un reto actual para el conjunto de la sociedad. Los profesionales de la salud tenemos un papel relevante en el marco de las acciones globales.