nº 2 Año 2000 Dirección: Jordi Giner. Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau, Barcelona. Vicente Macián. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Consejo de redacción: Felip Burgos. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. Carme Hernández. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. Manuela Perelló. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Angel Mengibar, Hospital Clínico, Granada. Luis V. Basualdo, Hospital de Galdácano, Bilbao. Montserrat Calpena. Hospital de la Santo Creu i de Sant Pau. Barcelona. Inmaculada Martínez. Hospital 12 de Octubre. Madrid. Rosa Cabarcos Salas Fundación Jiménez Díaz Madrid. Coordinador y asesor editorial: Dr. Miguel Perpiñá. Hospital Universitario La Fe. Valencia. Diseño y Maquetación: Vicente Macián. Hospital Universitario La Fe. Valencia. SUMARIO: -Editorial -Revisión bibliográfica. -Deposito del fármaco. -Factores que alteran la dinámica bronquial. -Fisioterapia respiratoria en la EPOC -IV Jornada Intercogresos del Área de Enfermería.
EDITORIAL: LA ENFERMERÍA NEUMOLÓGICA EN NUESTRO PAÍS El colectivo de enfermería, en general, esta viviendo una situación de cambio continuo y de búsqueda de su espacio en el organigrama de la atención de la salud. En el actual modelo de organización sanitaria, asistimos a diario a la creación de conceptos tales como el de "equipos multidisciplinarios de atención sanitaria", en los que la enfermería desempeña un papel fundamental. No obstante, como en cualquier cosa que se inicia, existe un elevado componente de utopía, que merece ser tenido en cuenta. Para que los equipos multidisciplinarios de atención sanitaria sean una realidad hacen falta profesionales preparados, con conocimientos específicos de la patología de los enfermos a los que se atiende, técnicos cualificados y con dedicación plena que garanticen la continua puesta al día que la evolución de la medicina requiere, es decir especialistas. Ello conlleva, inexorablemente, a que, en nuestro caso, la enfermería deba tener conocimientos específicos sobre neumología y sobre las técnicas específicas a aplicar a los pacientes neumológicos, las enfermedades respiratorias están entre las de mayor prevalencia en nuestro país. En la practica, y dado el actual modelo asistencial es imprescindible la creación de la figura del especialidad en Enfermería Neumológica. Este sentimiento de "especialización" ha llevado a diversos grupos de enfermería a desarrollar cursos, simposios y congresos que han facilitado el sentimiento de "especialidad" entre sus integrantes, siendo estos el punto de referencia para los profesionales que se han ido incorporando a estos servicios. Estos factores, que ahora y de forma muy esporádica comienzan a darse en neumología, pueden ser uno mas de los acicates que aumenten la integración de la enfermería en la especialidad. De hecho es una realidad capital que una buena parte de los cuidados que precisa un enfermo neumológico, por ejemplo, son diferentes de los que necesita un enfermo cardíaco o traumatológico. Por ello se hace difícil, si no imposible, la constitución de equipos multidisciplinarios estables para atender las necesidades especificas de los enfermos. A título de ejemplo, en los servicios de Reanimación Neumológica, podemos mencionar las carencias que el personal de enfermería presenta en campos como la utilización de terapia inhalatoria, por otra parte un elemento capital en la neumología actual. Tal y como demuestran diferentes estudios, una parte del personal de enfermería, tanto en nuestro país como en el extranjero, no conoce suficientemente bien el procedimiento para la inhalación de fármacos, ni los últimos avances en dispensadores de polvo seco. Todo esto conlleva a que los profesionales de enfermería que, en algunos casos atesoran una amplia experiencia trabajando en neumología, no hayan desarrollado de forma suficiente el mencionado sentimiento de "especialidad". (Arch de Bronconeumol. 1996-32:196-198). J. Giner Donaire1, F. Burgos Rincón2 y V. Macián Gisbert3 1-Departamento de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2-Servicio de Neumología. Hospital Clínic i Provincial. Barcelona. 3-Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
REPASO BIBLIOGRÁFICO -TERAPIA INHALATORIABreve repaso bibliográfico sobre los artículos encontrados en los dos últimos años. El propósito es ofrecer una visión global en cuanto a terapia inhalatoria, planteando como objetivos el manejo y conocimiento de las últimas publicaciones y poder concluir sobre estos textos para facilitar el uso de estos sistemas. Actualmente debemos conocer hacia donde se encamina esta terapia, en la que se están incorporando cada día más dispositivos, intentado simplificar su uso y su tamaño, a la vez se están utilizando mezclas de diferentes fármacos en un mismo dispositivo y, lo más importante, el hincapié que recibe la educación y control de la técnica de inhalación, tanto a pacientes como profesionales. Todo esto queda reflejado en artículos tales como: Van der Palen J.;: Técnicas de inhalación de 166 adultos asmáticos y seguimiento en un programa educativo. J Asthma. 1999 Aug; 36 (5): 441-7. Tsang KW.. Uso inapropiado de MDIs: la educación es la clave.: Chest 1998 Sep; 114 (3): 946. Chapman KR..: Salmeterol y fluticasona administrados vía combinación con inhalador Diskus: tan efectivo como cuando se administra separadamente. Can Respir J. 1999. Jan-Feb; 6 (1): 45-51. Dolovich M.: Nuevos sistemas de distribución y propelentes. Can Respir J. 1999. May-Jun; 6(3): 290-5. En cuanto a la situación futura, casi toda la bibliografía versa sobre el cumplimiento de la normativa sobre la desaparición de los CFCs como propelentes, haciendo aparecer los HFAs. También se están incorporando nuevos sistemas de polvo seco, polvo seco que se administra con cámaras que se activan automáticamente al inhalar, las cámaras espaciadoras se convierten en no electrostáticas (metálicas), se utilizan más nebulizadores hospitalarios y en domicilio, y seguirá siendo pilar fundamental la educación. Encontrado en artículos tales como: Boulet LP.: La capa de ozono y los MDI. Can Respir J. 1998 May-Jun; 5 (3): 176-9. Vaswani SK.: MDI: pasado, presente y futuro. Ann Allergy Asthma Immunol. Jan 1998 80 (1).
Bisgaard H.: Actuación automática de un inhalador de polvo seco dentro de una cámara no electrostática. Am J Respir Crit Care Med Feb 1998 157 (2). Newman SP.: Deposición pulmonar de fenoterol utilizando un sistema nuevo de inhalación... Chest 1998 Apr; 113 (4): 957-63. Por otra parte, la situación actual que encontramos en el medio sanitario en cuanto a la utilización de esta medicación, la podemos dividir en: • Uso en pediatría: es importante estudiar el modelo de cámara que se va a utilizar, para encontrar la más apropiada en cada situación. Comparación de la distribución de la medicación frente al uso de nebulizadores. Los más utilizados, los ultrasónicos. , • Uso en urgencias: cada vez más los nebulizadores ultrasónicos, las cámaras, incluso se demuestra que en casos agudos se puede utilizar el polvo seco, con bajo flujo inspiratorio. • En las unidades de cuidados intensivos es importante contar con el material apropiado para el uso de aerosoles. Se estudian los pequeños dispositivos “caseros”, quedando desechados y se recomienda el uso de cámaras espaciadoras que se adaptan a la ventilación mecánica para el uso de inhaladores. Estas conclusiones quedan reflejadas en los siguientes artículos: Marik P.: Una comparación de la distribución de terapia broncodilatadora de nebulizadores y MDI en pacientes con ventilación mecánica. Chest 1999 Jun; 115 (6): 1653-7 Zar HJ.: La eficacia de sistemas alternativos de espaciadores para la distribución de aerosolterapia en niños con asma. Ann Trop Paediatric. 1998 Jun; 18(2): 75-9. Mandelberg A.: Tratamiento con nebulizadores en urgencias: ¿es esencial? Comparación con sistemas de MDI más cámara de gran tamaño. Chest 1997 Dec; 112 (6): 1501-5. Anhoj J.: Efecto de la carga electrostática en las cámaras de plástico en la distribución pulmonar de salbutamol HFA en niños. Br J Clin Pharmacol 1999 Mar; 47(3): 333-6. Lo más común de casi todos los artículos analizados era la comparación sobre la distribución pulmonar de fármacos, errores de utilización... Estas son las conclusiones alcanzadas: • MDIs, es el dispositivo que favorece más a cometer errores, especialmente de destreza. También produce más efectos secundarios y suele tener menos aceptación. Actualmente se están perfeccionando nuevos sistemas. • PDIs son los más aceptados, cometiendo menos errores, los que se realizan son por falta de conocimientos. Utilizan dosis más altas en general. Hay discusión frente al sistema que prefieren los pacientes, unos se inclinan más por el turbuhaler y otros por el accuhaler. • En las cámaras se realizan estudios de los modelos que hay en el mercado. Las conclusiones son que no es necesario que sean más grandes, que las pequeñas más fáciles de manejar y favorecen más la distribución pulmonar. Se plantean como importante alternativa frente a los nebulizadores.
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Nebulizadores: uso de pequeño tamaño y ultrasónicos. Más ventajas que los de tipo jet. Uso en domicilio para enfermos cónicos.
Encontrado en: Nelson H.: Comparación de la eficacia y la seguridad del sulfato de albuterol con inhalador Spiros y con MDI en asma. Chest 1999 Feb; 115 (2): 329-35. Shaw RJ.: Corticoides inhalados por un adulto asmático. Respir Med. 1999 Mar; 93 (3): 149-60. Dalby RN.: Evaluación del rendimiento de medicación inhalada desde las cámaras Optichamber y Aerochamber en un sistema modelo. J Asthma 1998 35 (2): 173-7. Nielsen KG.: Efectos clínicos del inhalador de polvo seco diskus en flujos inspiratorios bajos y altos en niños asmáticos. Eur Respir J 1998 Feb 11(2): 350-4. Newhouse MI.: Clickhaler produce similar broncodilatación que MDI, incluso con bajo flujo. Chest 1999 Apr; 115 (4): 952-6. Hill Ls.: Una comparación del rendimiento de dos modernos inhaladores multidosis de polvo seco. Respir Med 1998 Jan 92 (1): 105-10. Haciendo un hueco a la educación, los artículos encontrados siguen revelando errores cometidos, por parte del personal sanitario y de los pacientes. Las pautas de educación que proponen son sesiones individuales y con controles posteriores, aún así, lo aprendido dura poco tiempo. También se evalúan sistemas y aparatos para controlar la técnica, como el turbutest y otro más.(Grupo multicéntrico español, conclusiones aún sin publicar). Relevancia de la educación en ancianos y niños. Revisado en: Agertoft L.: Importancia del entrenamiento para un correcto uso del turbuhaler en niños preescolares. Acta Paediatr 1998 Aug; 87 (8): 842-7. Jackevicius CA.: Educación inhalatoria para los farmacéuticos del hospital: ¿Cuánto requiere?. Can Respir J 1999 May-Jun; 6 (3): 237-44. Van Beerendonk I.: Asesoramiento de la técnica de inhalación en los pacientes con asma o EPOC utilizando MDI o PDI. J Asthma 1998; 35(3): 273-9. Branco Ferreira M.: Turbutest en el entrenamiento de los usuarios asmáticos de turbuhaler. Allergy 1999 Apr; 54 (4): 375-9. Revisión sobre los efectos secundarios aparecidos con medicación inhalada: En pacientes con insuficiencia renal se ha estudiado la eficacia del salbutamol inhalado en la disminución del potasio sérico en pacientes con Hipercalemia, donde, inesperadamente, sucede una elevación del potasio pocos minutos después de la inhalación. Por lo tanto, hay que estudiar bien los efectos que tiene el salbutamol sobre el potasio sérico. En cuanto a la taquicardia y la aparición de temblor, el PDI produce menos efectos que el MDI. El uso de cámaras disminuye la candidiasis oral y efectos tópicos. Revisado en:
Bondesson E.: Seguridad y eficacia de una dosis acumulada de salbutamol inhalado vía turbuhaler o vía MDI en pacientes con asma. Respir Med 1998 Feb; 92 (2): 325-30. Mandelberg A.: Salbutamol inhalado con MDI más cámara para la Hipercalemia. Chest 1999 Mar; 115(3): 617-22. Aparecen artículos seleccionados por las curiosidades: Las posibilidades y el material utilizado para inhalar fármacos no es igual en todos los países, cómo la imaginación hace usar cámaras con botellas de plástico en Calcuta o en Sudáfrica. Uso en Urgencias o en Reanimaciones y anestesia de fármacos inhalados disparando el cartucho en un balón de reanimación (ambú). Uso de otros fármacos inhalados: insulina, ciclosporina, prostaciclinas, morfina... Otro artículo nos desvela que el tamaño de la partícula del aerosol disminuye y la fracción respirable aumenta al aumentar la temperatura. Está en: Kerac M.: Dispositivo espaciador de bajo coste usado para el tratamiento del asma en una clínica de la calle en Calcuta para comprobar la distribución de MDI. Trop Doct. 1998 Oct; 28(4): 228-9. Zar HJ. : Espaciadores hechos en casa para la terapia broncodilatadora en niños con asma aguda. Lancet 1999 Sep 18; 354 (9183): 979-82. Williams RO. : Influencia de la temperatura en la dosis emitida en un MDI. Drug Dev Ind Pharm 1998 Nov; 24(11): 1043-8. Schleufe P.: Aplicación efectiva de un aerosol broncodilatador a través de un MDI conectado al balón de reanimación. Resuscitation 1998 Dec; 39 (3): 175-8. Diot P.: Los aerosoles, terapéutica y renovación. Rev Pneumol Clin 1998 Jul; 54 (3): 125-34. Las publicaciones que aparecen realizadas por personal español son: Plaza V.: Personal médico y pacientes en el uso de MDI: un estudio multicéntrico. Grupo Cesea. Respiration 1998; 65 (3): 195-8. Campos A.: Asesoramiento de la técnica de inhalación en pacientes asmáticos: un estudio comparativo con 3 sistemas. Allergol Immunopathol Madr 1998 Mar-Apr; 26 (2): 47-51. Pérez J.:Terapia inhalada, terapia para pacientes con problemas respiratorios. Rev Enferm 1998 May; 21 (237): 21-5. Closa RM.: Eficacia de broncodilatadores administrados con nebulizadores vs cámaras en niños con disnea aguda. Pediatr Pulmonol 1998 Nov; 26(5): 344-8. Como conclusión, me sirvo del artículo siguiente, en el que se realiza un análisis sobre qué cosas habría que intentar simplificar para que el proceso de inhalación se convirtiera en algo más sencillo para los enfermos. Las claves que estos autores dan son las siguientes: • Reducir el número de dispositivos de inhalación para cada paciente. • Educar y valorar el seguimiento de las sesiones. • Valorar qué sistema es el más adecuado para cada paciente y cada tratamiento. Tener en cuenta las preferencias del paciente, las habilidades y destrezas... • Controlar las posibles apariciones de efectos secundarios.
Encontrado en: Van der Palen J.: Múltiples inhaladores confunden a los enfermos con asma. Eur Respir J 1999 Nov; 14 (5): 1034-7.
ARTICULOS REVISADOS Hussey J.: Conocimientos de asma y su manejo de los profesores de colegios nacionales. Ir J Med Sci 1999 Jul-Sep; 168 (3): 174-9. Pongracic JA.: Medicación para el asma y cómo usarla. Curr Opin Pulm Med 2000 Jan; 6(1): 55-8.
Ernst P.: Distribución de las drogas inhaladas: una guía práctica para prescribir sistemas de inhalación. Can Respir J 1998 May-Jun; 5 (3): 180-3. Kondo T.: Peak flow durante el uso de un diskhaler en sujetos que usan sistemas de polvo seco. Arerugi 1999 Jun; 48 (6): 621-5. Gunawardena KA.: El Spacehaler para la distribución de Salbutamol: una comparación con el MDI estándar y con sistema Volumatic. Respir Med 1997 May; 91(5): 311-6. Langley PC.: La tecnología de los MDI y el coste del tratamiento en el asma: un estudio retrospectivo de la actuación pulmonar versus los inhaladores tradicionales de presionar y respirar. Clin Ther 1999 Jan; 21 (1): 236-53. Donohoe H.: Preparando a los pacientes y a los profesionales de la salud para la transición alos inhaladores libres de CFCs: perspectiva británica. J Allergy Clin Immunol 1999 Dec; 104 (6): 239-42.
Rubin BK.: MDI y cámaras de bolsillo para terapia inhalada de glucocorticoides en población infantil asmática. J Allergy Clin Immunol 1999 Jun; 103 (6): 1224-5. Malmstrom K.: Aplicación y eficacia de un inhalador de polvo seco multidosis, Easyhaler, en niños con asma. Pediatr Allergy Immunol 1999 Feb; 10 (1): 66-70. Nana A.: Beta 2 agonistas administrados con un inhalador de polvo seco pueden ser usados en asma aguda. Respir Med Feb 1998 92 (2): 167-72. Robertson CF.: Tratamiento del asma agudo: salbutamol vía nebulizador tipo jet vs MDI más cámara espaciadora. J Paediatr Child Health 1998 Apr; 31 (2): 142-6. Raimondi AC.: Tratamiento de asma aguda severa con albuterol inhalado vía nebulizador jet, MDI más cámara o polvo seco. Chest 1997 Jul; 112 (1): 24-8. Lipworth BJ. y col.: Distribución pulmonar de salbutamol libre de CFC a través de una pequeña cámara espaciadora metálica y una gran cámara espaciadora de plástico comparado con un nebulizador tipo jet. Br J Clin Pharmacol 1998 Feb; 45 (2): 160-3. Dubus JC.: Influencia del sistema de inhalación en la broncodilatación en un niño asmático. Rev Mal Respir 1997 Jun; 14 (3): 193-8. Janssens HM.: Variación de la distribución del aerosol a través de cámaras espaciadoras en niños asmáticos en la vida diaria. Eur Respir J 1999 Apr; 13 (4): 78791. Fok TF.: Distribución del salbutamol en niños pretérmino no ventilados con MDI, nebulizador tipo jet y nebulizador ultrasónico. Eur Respir J 1998 Jul; 12 (1): 15964. Celano M.: Adherencia al tratamiento entre niños asmáticos de baja clase social. J Pediatr Psychol 1998 Dec; 23 (6): 345-9.
White Mv.: Asma desde la perspectiva del paciente. J Allergy Clin Immunol 1999 Aug; 104 (2 pt 2): 47-52. Godden DJ.: Terapia de nebulización a domicilio – una opción evaluable en asmáticos crónicos y en EPOC?. Scott Med J 1998 Apr; 43 (2): 48-51. Mellen A.: Broncodilatación equivalente con salbutamol administrado vía MDI o turbuhaler. Am J Respir Crit Care Med 1999 May; 159 (5): 1663-5. Van der Palen J.: Comparación de nuevos inhaladores de polvo seco multidosis (Diskus /Accuhaler) y el sistema Turbuhaler mirando la preferencia y la facilidad de uso. J Asthma 1998; 35 (2): 147-52. Demoly P.: El uso de nebulizadores en casa en adultos asmáticos. Respir Med 1998 Apr; 92 (4): 624-7. Kou M.: Respuesta broncodilatadora al salbutamol usando diskhaler o MDI. J Asthma 1998; 35 (6): 505-11. Bisgaard H.: Estudio comparativo de budesonida en suspensión nebulizado vs MDI en adultos asmáticos. Respir Med 1998 Jan; 92 (1): 44-9. Larsen KR.: Comparación de la distribución de albuterol por un sistema piezoeléctrico vs MDI en pacientes con EPOC. J Aerosol Med 1998; 11 (2): 81-8. Inmaculada Martínez Sanz, Enero 2000.
Deposito del fármaco en la vía inhalatoria según el dispositivo utilizado. DISPOSITIVO
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Depósito orofaríngeo (%)* Depósito pulmonar (%)*
Nebulizador clásico. Tipo jet
82
8
Cartucho presurizado (MDI) Cartucho presurizado con cámara (1 disparo) Cartucho presurizado con cámara (varios disparos)
81
9
17
21
11
15
Polvo seco
75
25
Porcentajes aproximados.
©MAC
Factores que alteran la reactividad bronquial . Condiciones previas a la exploración pulmonar. FACTOR Humo de tabaco Beta adrenérgicos inhalados acción rápida y corta acción prolongada Beta adrenérgicos orales Bromuro de ipratropio Teofilinas (vía oral) de acción corta de acción prolongada Cromonas Antihistaminicos Terfenadina, ceterizina, loratadina Astemizol Contaminantes atmosféricos Vacunas con virus atenuados Infecciones víricas respiratorias Sensibilizantes ocupacionales
Intervalo libre recomendado 2 horas 12 horas 24 horas 24 horas 12 horas 24 horas 48 horas 48 horas 72 horas 5 días 30 días 1 semana 3-6 semanas 6 semanas 3 meses
Modificado de SEPCR-Working Group
CONCLUSIÓN DEL ESTUDIO EDEN. Los conocimientos sobre la vía inhalatoria y de los aspectos teóricos de los dispositivos de administración, eran insuficientes y mejoraron con la sesión de instrucción. Grupo EDEN – Área de Enfermería SEPAR
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LA EPOC. La Fisioterapia Respiratoria está basada en la aplicación de medidas físicas y encaminada a prevenir, curar o estabilizar los síntomas asociados a las enfermedades respiratorias. Sus objetivos son:
para:
-eliminación de secreciones. -optimizar la función respiratoria. -aliviar la disnea. -incorporar a las actividades de la vida diaria, -prevenir las disfunciones respiratorias. -restituir la función pulmonar. -mejorar la calidad de vida.
La Fisioterapia Respiratoria está indicada en pacientes en los que la EPOC produzca síntomas que limiten la actividad diaria. Antes de iniciar la terapia hay que hacer una evaluación clínica, una evaluación funcional y exploración física para establecer la pauta de Fisioterapia Respiratoria. Las técnicas de Fisioterapia Respiratoria son: relajación, eliminación de secreciones, reeducación respiratoria y entrenamiento al ejercicio. Con la relajación se reduce la tensión muscular y predispone al paciente para la realización de ejercicios. Para la eliminación de secreciones disponemos de las técnicas de drenaje postural en diferentes decúbitos, de la vibración y percusión basadas en la transmisión de las fuerzas oscilatorias al bronquio, de la espiración forzada, que es la piedra angular de la eliminación de secreciones en sus diferentes modalidades: TEF corto, TEF largo, drenaje autógeno, TCAR, EL TGOLk, tos. Nos podemos ayudar de los aparatos de presión positiva asistida. Los objetivos de la reeducación respiratoria son reducir la hiperinsuflación de la caja torácica mediante ejercicios de relajación, respiración con labios fruncidos y las movilizaciones de la caja torácica. Otro de los objetivos es mejorar la función de los músculos respiratorios mediante el uso de la musculatura abdominal cambiando la posición corporal y entrenando los miembros inferiores. Por último, se trata de optimizar los movimientos toraco-abdominales a través de la respiración diafragmática con respiración lenta y profunda y con la técnica de ventilación dirigida. La finalidad es que el paciente se maneje con su nuevo patrón ventilatorio en las actividades de la vida diaria.
Los resultados obtenidos en el cuestionario de calidad de vida CRQ realizados antes y después del tratamiento con fisioterapia respiratoria en 2-3 sesiones semanales durante 2 meses en 13 pacientes demuestran una mejoría significativa en todos los parámetros (disnea, fatiga, función emocional y control de la enfermedad). De la misma manera en los resultados obtenidos en el cuestionario de calidad de vida Saint George realizados antes y después del tratamiento de fisioterapia respiratoria con 2-3 sesiones semanales durante 2 meses en 6 pacientes, se demuestra una mejoría en todos los parámetros (síntomas, actividad, impacto de la enfermedad y total). Rosa Cabarcos Salas
IV Reunión Íntercongresos del Área de Enfermería y Fisioterapia. SEPAR
Valencia 9 de febrero de 2001
CONTACTOS O SUGERENCIAS: Jordi Giner. jginer@separ.es jginer@hsp.santpau.es Vicente Macián. vice1244@separ.es vmaciang46@smail1.ocenf.org