SUMARIO: VI Reunión Intercongresos del Área de Enfermería y Fisioterapia. SEPAR. Bilbao, febrero 2003 XXXVI Congreso SEPAR. Curso formación continuada Área de Enfermería y Fisioterapia. Resumen Simposio
Año del Asma- 2003
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VI REUNIÓN INTERCONGRESOS DEL ÁREA DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA. SEPAR BILBAO, FEBRERO 2003 La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, se caracteriza por la presencia de obstrucción mantenida y escasamente reversible del flujo aéreo a pesar del tratamiento farmacológico crónico. El factor de riesgo más importante en EPOC es el consumo de tabaco especialmente cuando este comienza a edad temprana y se prolonga durante un largo periodo de tiempo, esto causa una reacción inflamatoria excesiva de la vía bronquial que persiste a pesar de cesar el hábito tabáquico. Se trata de una enfermedad progresiva que habitualmente tarda tiempo en diagnosticarse, así, es frecuente que en muchas ocasiones este diagnóstico llegue en fases avanzadas de la enfermedad cuando esta comienza a ser invalidante, esto conlleva un elevado coste social y sanitario muy a tener en cuenta ya que según las previsiones de la OMS es la única enfermedad no tumoral que va a ver aumentada su incidencia en los próximos 20 años. Estudios recientes han demostrado que además de las alteraciones pulmonares la EPOC se asocia a una serie de efectos extrapulmonares (sistémicos) que pueden tener especial relevancia clínica como son: • Presencia en sangre periférica de estrés oxidativo, niveles plamáticos muy elevados de diversas citoquinas (TNF-α, IL6-IL8) y reactantes en fase aguda (proteina C-reactiva) • La hipoxia tisular que juega un papel importante en el metabolismo mitocondrial. • La existencia de apoptosis en el músculo esquelético de estos enfermos. • El estrés oxidativo producido por el hábito tabáquico. • La acción de diversos fármacos empleados en el tratamiento de la EPOC (corticoides) Todos estos factores pueden jugar un papel muy importante en aspectos como la disfunción muscular esquelética la cual es una de las causas de limitación al ejercicio y aumento de disnea en estos pacientes. Asímismo, un hallazgo clínico en pacientes con
EPOC son las
alteraciones nutricionales. La pérdida de peso afecta aproximadamente al 50% de enfermos con EPOC grave, se debe en gran parte a: • •
Pérdida de masa muscular. Disminución de la ingesta calórica a la que contribuyen factores como la disnea en relación con la ingesta y sobredistensión post-prandial del abdomen (produce desplazamiento del diafragma)sobre todo en fase aguda de la enfermedad.
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•
Aumento del gasto energético total, sobre todo el gasto basal que se encuentra claramente elevado en la EPOC ya que el gasto energético atribuible a la dieta y al ejercicio son poco relevantes. Las alteraciones nutricionales, la disminución de la masa muscular
junto con la pérdida de fuerza y resistencia a la fatiga que conlleva, son frecuentes en pacientes EPOC y tienen relevancia por su impacto sobre la capacidad de ejercicio, calidad de vida y pronóstico de estos pacientes. Por todo ello parece importante que junto con la espirometría y la gasometría, fundamentales para el diagnóstico y seguimiento clínico de estos pacientes deben incorporarse otros parámetros de medida y control como son: •
• • •
Evaluación de la capacidad al ejercicio: Así el test de marcha 6´que es una prueba sencilla de realizar, no requiere grandes medios y es muy adecuada sobre todo en pacientes con enfermedad severa ya que guarda una buena correlación con la capacidad al ejercicio máxima, aunque en ocasiones puede ser necesario realizar una prueba de esfuerzo máximo incremental con cicloergómetro que permite evaluar el VO2 en relación con el incremento de carga. Valoración de síntomas percibidos por el paciente, sobre todo la disnea, que se puede medir mediante el empleo de test sencillos: escala visual, índice de Borg o escala modificada MRC. Evaluación de la calidad de vida o nivel de salud mediante el empleo de test que permiten evaluar el impacto de la enfermedad sobre la vida del paciente y sobre su percepción de bienestar. Evaluación del estado nutricional: mediante la obtención del índice de masa corporal (IMC), medición del pliegue tricipital y perímetro de brazo. La valoración de los test nos permitirá adoptar medidas terapeúticas
adicionales a los tratamientos farmacológicos: 1. Programas de rehabilitación respiratoria 2. Medidas generales dietéticos- nutritivas Rehabilitación Respiratoria: de manera general debe recomendarse a los pacientes EPOC evitar el sedentarismo, favorecer las actividades cotidianas o simplemente andar a diario. Sin embargo, cuando el tratamiento farmacológico y de soporte no es suficiente y los pacientes se encuentran limitados por síntomas debería ofertarse la rehabilitación respiratoria. Los programas de rehabilitación pueden ser de distintos tipos y con frecuencia se utilizan combinados:
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Entrenamiento aeróbico a resistencia, que incluye ejercicio de extremidades inferiores (bicicleta ergométrica o tapiz rodante) al que se puede añadir entrenamiento de extremidades superiores con pesos pequeños • Entrenamiento a fuerza: produce aumento de masa muscular, aunque es el menos extendido, se obtienen buenos resultados y tolerancia. • Entrenamiento mixto de fuerza y resistencia, con buena cumplimentación y tolerancia y que puede estar más indicado en pacientes con mayor pérdida de masa muscular y debilidad. • Entrenamiento de intervalo: intercambia periodos cortos de ejercicio de alta intensidad seguidos de periodos de recuperación con pausa o de descenso de intensidad, son recomendables en pacientes que no pueden soportar entrenamientos más mantenidos. Los programas de rehabilitación suelen incluir sesiones de educación para facilitar el mejor conocimiento de la enfermedad y cumplimiento del tratamiento. Medidas generales dietético-nutritivas: están encaminadas a cubrir las necesidades energéticas, compensar el aumento de la degradación proteica asegurando la ingesta de cantidades de proteinas suficientes, asegurar los niveles de antioxidantes y micronutrientes. Se debe evitar que la ingesta de comida no aumente los síntomas. En pacientes severos que no responden bien a estas medidas es aconsejable administrar suplementos nutritivos, los cuales no deben sustituir a las comidas habituales y su ingesta no debe comportar aumento de disnea. Es necesario considerar que nos encontramos frente a una enfermedad que
se caracteriza por una prevalencia elevada y por un
importante consumo de tiempo y de recursos humanos lo que en ocasiones dificulta su atención por escasa disponibilidad de estos recursos.
La atención integral del paciente con EPOC debe implicar a los diferentes niveles asistenciales en los que resulta fundamental la participación coordinada de neumólogos, diplomados en enfermería y fisioterapeutas desarrollando labores que permitan poder llegar a un mayor control de esta enfermedad que constituye un importante problema de salud.
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Curso de Formación continuada organizado por el Área de Enfermería y Fisioterapia SEPAR.
INTRODUCCIÓN A LA INVESTIGACIÓN COMO Y DONDE DEBO BUSCAR LA BIBLIOGRAFÍA RELACIONADA CON MI ESTUDIO… VICENTE MACIÁN GISBERT NEUMOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE –VALENCIAvice1244@separ.es
Ciencia es aquello sobre lo cual cabe siempre discusión 5
José Ortega y Gasset Actualmente hay alrededor de 25.000 revistas médicas y se editan aproximadamente 1600 artículos de medicina por día. Se calcula que para poder leer todo eso una persona requeriría más de 17 horas diarias durante los 365 días del año. Introducción. Las búsquedas bibliográficas actualmente son fáciles de realizar si tenemos en cuenta una serie de premisas básicas. En primer lugar debemos saber exactamente que es lo que queremos buscar. Una vez determinado nuestro objetivo de búsqueda debemos montar una estrategia y para ello necesitamos determinar una o más preguntas pertinentes, los limites que queremos establecer en la búsqueda (fechas, autores, idioma, etc.) saber donde puedo buscarlo y en este sentido cual es el mejor sitio para que la investigación se realice del mejor modo posible y con las máximas garantías. Así mismo debo disponer de un equipamiento informático de un nivel adecuado así como conocimientos básicos de ingles medico. La búsqueda en el clásico papel, libros o revistas, no debe descartarse en absoluto ante la búsqueda informática (CD, Internet) por más que esta última posibilite una mayor cantidad de información y sobre todo mas actualizada. El resultado de las búsquedas en Internet es más completo gracias a la introducción de las citas bibliográficas en bases de datos. Estas bases de datos son rápidamente exploradas por poderosos motores de búsqueda a partir de los datos que nosotros le indicamos. Algunas de estas bases de datos son gratuitas, de todas las bases de datos de referencias bibliográficas en biomedicina el MEDLINE es la más completa y compleja y está disponible en forma gratuita a través de Internet o del correo electrónico. No considere por completa a una búsqueda bibliográfica realizada solamente en MEDLINE dado que existe un listado muy grande de bases de datos, el inconveniente es que muchas citas se encuentran en más de una de ellas, por lo tanto al realizar la búsqueda en varias nos encontramos con artículos repetidos. Actualmente se están publicando libros en formato digital en Internet y muchos de sus capítulos se encuentran ligados por enlaces a las citas de revistas de publicación periódica. También se publican consensos, guías clínicas y recomendaciones para los pacientes en formato digital.
COMO PUEDO BUSCAR INFORMACIÓN… Como planificar una búsqueda relacionada con un estudio concreto o abierta a la información general de un tema.
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Elaboración de una pregunta y componentes
Elegir la base/s donde buscar Decidir el tipo de estudio Elegir los operadores lógicos a utilizar
Trasladar cada término de la pregunta a vocabulario controlado de la base de datos
Decidir el uso de limitadores: edad, idioma, fecha de publicación, Ejecutar la búsqueda
Evaluar los resultados reformulando la estrategia si es necesario
A modo de ejemplo de cómo realizar una búsqueda bibliográfica me basare exclusivamente en utilizar el Pub-Med (MEDLINE) por su peculiaridad de uso gratuito y por ser una de las bases de datos más completas y complejas; pero no se debe descartar otras posibilidades, ver enlaces en las paginas siguientes.
Pub-Med
Iniciar la búsqueda conectando nuestro ordenador a Internet y tecleando la dirección del Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ y pulsar en la zona que figura Pub-Med o directamente http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?db=PubMed
Podemos realizar las búsquedas a partir de un texto libre, para lo cual colocaremos el término a buscar dentro de los casilleros en blanco del buscador el resultado es menos específico que utilizando el método de búsqueda a partir de términos MESH, para lo cual deberá buscar el término MESH más adecuado para colocar en los casilleros en blanco, obteniendo un resultado más específico.
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Para obtener un mejor resultado en la búsqueda conviene revisar los términos que emplearemos en el Tesauro o MESH Browser, (vocabulario de más de 18.000 términos biomédicos). El vocabulario MESH es revisado anualmente. Las responsables de indexar las citas eligen entre 5 y 15 términos MESH (palabras clave) por cada artículo.
Las palabras a colocar en los campos de búsqueda deben ser escritas en inglés preferentemente. Su secuencia de escritura de izquierda a derecha es la secuencia de órdenes que realiza el buscador por eso es importante el orden en el que se escriba. El término más importante a explorar debe ir más a la izquierda y luego encadenar las órdenes que lo limiten. Se puede usar un comodín (*) para truncar las palabras, así la búsqueda la realizará sobre las palabras que comiencen con dicha raíz. Esta estrategia trae las primeras 150 variantes y no se puede utilizar con frases. Por ejemplo: Si coloco la palabra: entero* localiza: entero, enterococccus, enterococo, enterotoxina, etc. Si quiero forzar al buscador a buscar una frase tendré que usar comillas (" ") para encerrarla, de lo contrario por cada espacio en blanco que separe las palabras de la frase interpretará un "AND". Por ejemplo: "cerebrovascular accident". Las búsquedas a partir de los apellidos de las personas se truncarán automáticamente al finalizar el apellido aunque usted escriba las iniciales del nombre (Giner J.). Si coloca comillas entonces lo interpretará como una frase ("Giner J."). •
Al realiza una búsqueda el deseo que esta sea más sensible o más específica, en cuanto al número y calidad de citas que localice, esta en función del interés con el que uno la realiza.
Una forma sencilla de jugar con la sensibilidad y especificidad de la búsqueda es usar los operadores lógicos o booleanos término con el que son conocidas las conjunciones "AND", "OR" y "NOT". "AND" el resultado de nuestra búsqueda es más específico que si usáramos solo una palabra. Ejemplo: asma and corticoides. "OR" estamos tratando de ampliar nuestra búsqueda escribiendo sinónimos de nuestra palabra clave o abreviaturas. Es una búsqueda más sensible con mayor número de citas.
"NOT" excluye un grupo de citas del grupo general en el cual estamos buscando. Reducimos el número de citas, hacemos más específica la búsqueda. Otra forma de hacer más específica la búsqueda es usar los filtros de límites. Dentro de límites (limits) encontramos:
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Fecha Útil a la hora de reducir nuestra búsqueda a citas actualizadas en el tema, o para buscar una cita que sabemos que fue publicada entre un determinado rango de años. Lenguaje Este filtro limita la búsqueda por el idioma vernáculo del artículo, no por el idioma del abstract. El 75% de los artículos en MEDLINE están en inglés. Tipo de artículo Importante según nuestro interés en la búsqueda dado que nos puede permitir elegir las cartas, los editoriales; o los "clinical trials", los "randomized contoled trials" en el caso de hacer búsquedas sobre tratamiento. También nos permite traer artículos originales, guías clínicas o revisiones. Sexo Filtra las publicaciones según el sexo de la población estudiada. Edad Habitualmente aparece un menú de rangos etáreos aplicables a la población estudiada. Género Nos permite limitar los trabajos según hallan sido realizados en aninales o humanos. Journal Permite seleccionar una revista en especial, útil a la hora de seguir una publicación periódica en particular o seleccionar realizar la búsqueda en un "subset" de revistas. Título Permite traer citas que contengan esa término en el título. Texto Permite traer citas que contengan ese término en el texto. Autor Permite traer citas del autor cuyo apellido hemos colocado en la casilla de búsqueda. Todos los campos Habitualmente es el modo por defecto donde el término que colocamos es buscado en todos los campos. Por último la forma más avanzada (EXPERTA) de realizar una búsqueda booleana incluye el conocimiento del nombre o etiqueta de los campos de búsqueda, de esta manera uno puede ser más detallado en cuanto a la exploración o búsqueda de cada término en cada campo de la base de datos. 9
Las etiqueta mas utilizadas son: [all] todos los campos, [au] nombre del autor, [la] idioma del articulo, [ta] titulo, [majr] y [mh] termino Mesh, [pt] tipo articulo, [sh] sub-encabezados, [ti] palabras en el titulo,[tw] palabras en los campos…
Terminada la búsqueda, las citas aparecerán en una nueva página en número de 20 citas por página, desde la cual podremos optar por bajar la o las citas seleccionadas, con o sin abstract, con o sin los términos MESH. En el caso de bajar la cita con los términos MESH éstos aparecerán debajo del abstract y los subencabezados tendrán un * a su derecha.
Existen gran cantidad de artículos gratuitos identificados con FREE FULL TEX
A partir de aquí imprimir, guardar la búsqueda, los artículos específicos localizados o revisados, es una decisión personal y fácil de realizar.
DONDE PUEDO BUSCAR INFORMACIÓN…. Bases de datos primarias: •
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Medline http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed proporciona acceso a las bases de información bibliográfica MEDLINE y PREMEDLINE. MEDLINE es la primera base de datos bibliográfica de la National Library of Medicine's (NLM) que abarca los campos de la medicina, enfermería, odontología, veterinaria, salud pública y las ciencias preclínicas o básicas. El fichero MEDLINE contiene citas bibliográficas y abstracts de aproximadamente 3900 publicaciones biomédicas actuales publicadas en los Estados Unidos y otros 70 países. Dicho fichero contiene aproximadamente 11 millones de registros desde 1966 hasta la fecha. EMBASE http://www.embase.com/ Es la base de datos de la Excerpta Médica, con más de 4000 revistas indexadas desde 1974 a la actualidad y más de 8 millones de citas bibliográficas, cubriendo áreas similares a MEDLINE.
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CINAHL http://www.cinahl.com/ Healthstar (NLM) http://www.healthstar.com.au/ Gateway ovid http://gateway.ovid.com/ Nursing journals http://www.medbioworld.com/ Ovid online http://www.ovid.com/site/index.jsp
Bases de datos secundarias: • • •
Best evidence (ACP Journal //Evidence based Medicine ) en CD-ROM Cochrane Library http://www.cochrane.org/ TRIP database (resúmenes estructurados) http://www.tripdatabase.com/ Base de datos que se comporta como un meta-buscador, realizando un rastreo simultáneo de los términos de búsqueda de interés en 55 bases de datos diferentes de información médica de alta calidad. En la actualidad contiene más de 19.000 referencias. Búsqueda en TRIP
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Bases de datos del NHS DARE (Resúmenes de revisiones sobre efectividad de la Atención. http://www.dare.com/ Base de datos mantenida por el Centre of Reviews and Dissemination (CRD), organismo perteneciente al National Health Service (NHS) británico. Los responsables de su mantenimiento no crean Revisiones Sistemáticas (RS), como sucede con la Colaboración Cochrane, sino que realizan una valoración crítica de las REVISIONES SISTEMATICAS que aparecen en las principales bases de datos biomédicas. Aquellas revisiones que cumplen unos criterios estrictos de validez son publicadas en forma de resumen estructurado acompañado de un comentario crítico, donde se analizan las posibles implicaciones de los resultados para la práctica clínica. Sanitaria de la Univ de York. http://www.york.ac.uk/ HTA. http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/ Economic evaluation database. http://nhscrd.york.ac.uk/nhsdhp.htm
Revistas de enfermería online • • •
online nursing journals nursing journals nursing education
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nursing journal articles american journal of nursing free nursing journals nursing standard nursing research journals nursing journal articles nursing articles nursing information nursing american nurses association nursingnet
ENFERMERÍA Revistas: • • • • • • • • • • • • • • • • •
Cultura de Cuidados. Universidad de Alicante. Enfermería. Boletín del Hospital Verge dels LLiris de Alcoy (Alicante). Enfermería Clínica. Enfermería en Cardiología. Asociación Española de Enfermería en Cardiología. Enfermería Integral. Enfermería Intensiva. Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias. Enfermería Oncológica. Sociedad Española de Enfermería Oncológica. Garnata. Colegio Oficial de Enfermería de Granada. Hermes. Hospital de Valme (Sevilla) Hiades. Revista de Historia de Enfermería. Hygia. Colegio de Enfermería de Sevilla. Index de Enfermería Española e Iberoamericana. Fundación Index de Granada. Inspiración. Enfermería Neumológica SEPAR. Metas de Enfermería. Revista de la Asociación Española de Perfusionistas. (PDF) Revista Científica de la Asociación Española de Enfermería Cardiológica. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Sum Revista Rol de Enfermería.
Periódicos y Boletines: • • • • • • •
Boletín de Enfermería Comunitaria. (PDF) Cuidanews. Cuidanet.com Enfermería. Colegio Oficial de Enfermería de Murcia Enfermería Actualidad. (PDF) Organización Colegial de Enfermería Enfermeri@ News. Boletín de la Sociedad Española de Enfermería Informática e Internet GNEAUPP. Boletín Informativo del Grupo Nacional para el Estudio y Assoramiento en Úlceras por Presión Pulso. Colegio Oficial de Enfermería de Navarra.
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FISIOTERAPIA • • •
Fisioterapia. Asociación Española de Fisioterapeutas Fisioterapia Electrónica. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología. Asociación Española de Fisioterapeutas y Confederación Latinoamericana de Fisioterapia y Kinesiología
Publicaciones secundarias Clínicas. http://www.infodoctor.org/rafabravo/ Las publicaciones secundarias ofrecen una selección de artículos publicados en revistas médicas clásicas y los presentan en un formato de resumen estructurado seguido de un comentario crítico del artículo, donde se analizan las posibles limitaciones metodológicas, la importancia clínica de los resultados y su posible aplicación a la práctica cotidiana.
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ACP Journal Club Bandolier Bandolera (version en español de Bandolier) Evidence Based Medicine versión: italiana, francesa Evidence-Based Mental Health Evidence-based Cardiovascular Medicine Evidence based Cardiology ( Medscape) Evidence Based Information on Drug Therapy Evidence Based Oncology Evidence-based Obstetrics & Gynecology Evidence-Based Nursing Evidence-based Practice Evidencia en atención primaria
Recursos en español http://www.infodoctor.org/rafabravo/ • • • • • • • • • • •
Cochrane Español Instituto de Salud Carlos III Boletín de Información Bibliográfica en Atención Primaria Avanzando hacia una sanidad mejor: EVIMED Medicina basada en la evidencia Atrapando la Evidencia Bandolera Evidencia en atención primaria CASPe Programa de habilidades en lectura crítica - España Agència d'Avaluació de Tecnologia Mèdica
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Revistas médicas disponibles a texto completo en la red. •
FREE MEDICAL JOURNALS http://www.freemedicaljournals.com/ En Free Medical Journals se pueden encontrar unas 660 publicaciones de forma gratuita, publicaciones a texto completo, algunas de gran impacto.
Guías de Práctica clínica (GPC) Las guías de práctica clínica (GPC) son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. • • • • •
Canadian Medical Association http://www.cma.ca/cma/common/start.do?lang=2 National Guidelines Clearinghouse http://www.guideline.gov/body_home_nf.asp?view=home Scottish Intercollegiate http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html Universidad de California http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/ En español http://www.fisterra.com/recursos_web/castellano/c_guias_clinicas.htm
Buscador general muy eficaz. http://www.google.com/
Medicina Basada en la Evidencia…MBE http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm Consiste en el uso consciente, explícito y prudente de la mejor evidencia médica disponible para la toma de decisiones acerca de la atención médica de pacientes individuales. Sackett D. and Rosenberg W. On the needs for evidence-based medicine. J Public Health Medicine 1995, 17(3): 330-334.
The Cochrane Database of systematic reviews (CDSR))
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Mas de 1500 revisiones y de 750 protocolos son preparados por personal a nivel mundial que colaboran con la CC, en un número creciente de áreas que incluyen: embarazo, pediatría, los AVC, diabetes, enfermedades respiratorias. http://www.obgyn.net/cochrane.asp DARE (Base de datos sobre efectividad clínica) -Universidad de York-
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DARE incluye 2000 revisiones sistemáticas de investigación de calidad, otras revisiones usualmente utilizadas como “información de fondo” y abstracts de informes de agencias de evaluación de tecnologías sanitarias. http://agatha.york.ac.uk/darehp.htm HTA(Health Technology Assessment Database)
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Compilada por el sistema Nacional de Salud Inglés, contiene información de abstracts y de evaluación de tecnología sanitaria y su intención es informar para la toma de decisiones en la mejoría de la calidad y de coste efectividad en los cuidados de salud. The NHS Economic Evaluation Database(NHSED)
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Es un registro de evaluaciones económicas publicadas sobre intervenciones de cuidados de salud que incluye resúmenes de investigación cualitativa de cualquier implicación en la practica del Sistema Nacional de Salud inglés. The cochrane Controlled Trials Register (CCTR))
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Alrededor de 280.000 ensayos clínicos recogidos por la CC que incluyen ensayos no listados en MEDLINE ni en otras bases bibliográficas.
http://www.cochrane.es/Castellano/
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Mas información en:
MBE Las revisiones sistemáticas de la literatura médica http://www.atheneum.doyma.es/Socios/sala_l/lec05mbe.htm#inicio http://www.mbeneumologia.org http://www.ebmrespiratory.org Tutorial muy interesante tanto de búsqueda bibliografica como de MBE. http://escuela.med.puc.cl/recursos/mbe2001/guiadamedline.html http://fisterra.com/recursos_web/no_explor/pubmed.htm http://lasalud.com/utilidades/curso_ins.htm http://www.aepap.org/pedev/pedev-3.htm http://www.fisterra.com/guias2/Acceso.asp
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RESUMEN DEL SIMPOSIO EN EL PROXIMO NUMERO……
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ERS 13th ANNUAL CONGRESS SEPTEMBER 27 – OCTOBER 1, 2003 - VIENNA, AUSTRIA
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