Revista Inspiración, n08, 2004.

SUMARIO: NUMERO MONOGRAFICO:

VII Reunión de Invierno del Área de Enfermería y Fisioterapia SEPAR

Alternativas a la hospitalización convencional en el paciente con EPOC. Estado actual del tema. ¿Por qué, cómo, dónde y cuando? ¿Es posible?. Definición de conceptos.

Dr. Joan Escarrabill UFISS - Respiratòria (Servei de Pneumologia). Hospital Universitari de Bellvitge.

C/ Feixa Llarga s/n. 08907 L'HOSPITALET. e-mail: jescarra@csub.scs.es Telf.

+34 932 607 992. Fax

+34 932 607 533

El término genérico alternativas a la hospitalización convencional puede entenderse como un alternativa propiamente dicha (en lugar del ingreso o evitando el ingreso) o como complemento a la estancia hospitalaria (acortando la estancia o evitando el re-ingreso). Hay diversos motivos por los que estaría justificado buscar alternativas a la hospitalización convencional: a) Uso eficiente de recursos.

La atención sanitaria siempre se desarrollará en un cotexto de recursos limitados, por lo que el uso eficiente de los recursos es imprescindiblei. El coste sanitario relacionado con la atención de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) aumentará en los próximos años, tanto en lo que se refiere a los costes directos como a los indirectosii. En nuestro medio más del 40% del coste del tratamiento de los pacientes con EPOC se relaciona con el ingreso hospitalarioiii y aumenta en función de la gravedadiv. Soler et alv observan que un 12% de los pacientes genera el 57% de las hospitalizaciones y cerca del 60% de las visitas a urgencias. b) Evitar el impacto negativo de la hospitalización.

La hospitalización afecta la independencia de los pacientes para realizar las actividades básicas de la vida diaria (AVD): más de un tercio de los pacientes ingresados (y más del 50% de los mayores de 85 años) presentan un empeoramiento significativo de la capacidad para realizar las AVD tras el ingreso respecto a la situación previavi. Este declive de la capacidad funcional en ocasiones se mantiene durante meses o no se recuperavii. c) Promover la atención en la comunidad.

El hospital del futuro (de hoy) deberá dar respuesta a las necesidades assistenciales agudas que requieran tecnología diagnóstica o terapéutica o en las que la inestabilidad del paciente recomiende un seguimiento estricto. Es razonable promover laa tención en la comunidad no sólo para ser más eficientes

y evitar el impacto de la hospitalización, sinó, además, para favorecer en comfort del paciente y de sus cuidadores. El criterio básico debe ser a igual seguridad y eficiencia, mejor en casaviii.

Características de las alternativas.

Las alternativas a la hospitalización tienen siempre un diseño adaptado a la realidad de cada medio, por lo que en ocasiones son difíciles de comparar. Algunos aspectos a tener en cuenta son los siguientes: a) Hay un amplio abanico de alternativas, que se diseñan en función de las disponibilidades locales. b) Todas las alternativas no son aplicables a todos los pacientes. c) En algunos pacientes la única alternativa es el ingreso. d) Las alternativas no son excluyentes ni de uso exclusivo e) La idoneidad de la alternativa puede cambiar con el tiempo o en función de la gravedad.

Por lo tanto, al describir las alternativas a la hospitalización deberíamos identificar, entre otros, los siguientes parámetros: tipologia de pacientes atendidos y mecanismo de selección, profesionales implicados, cobertura horaria, características de la intervención (educación, fisioterapia, control clínico...), duranción en el tiempo, forma de seguimiento (teléfono, visita domiciliaria....), accesibilidad al equipo, cooperación con otros dispositivos asistenciales, instrumentos de evaluación de resultados (consumo de recursos, calidad de vida, supervivencia....). Es muy importante describir el grado de implicación de los equipos de atención primaria y la distribución de responsabilidades. En Australia se ha visto el poco impacto sobre los ingresos que tienen programas coordinados desde la Atención Primariaix.

La mejor alternativa a la hospitalización convencional es la que consigue los objetivos propuestos, respetando las preferencias de los pacientes, en un marco aceptable para los profesionales y conveniente para los gestores. Cuando una alternativa funciona existe el riesgo de utilizarla para todo. El lema clásico “de nada demasiado” debería aplicarse a esta situación. Cada alternativa tiene sus ventajas y sus límitaciones. Pero a veces ocurre que si únicamente se dispone de un martillo en todas partes se ven clavos. Así, si no se dispone de un equipo de hospitalización a domicilio es arriesgado tratar las

agudizaciones graves en casa, por más voluntarismo disponible. Por el contrario, aunque sea muy satisfactorio para el paciente, no tiene sentido utilizar la hospitalización a domicilio para ofrecer una atención que sería más coste-efectiva realizada en el hospital de día. En estos momentos es posible casi todo, pero la pregunta clave es la de la viabilidad y sostenibilidad de los proyectos.

Tipos de alternativas a la hospitalización convencional.

Desde un punto de vista práctico podríamos clasificar las alternativas a la hospitalización convencional en cuatro grandes grupos, no excluyentes entre ellos, según sea la caracterísitica más importante de la intervención: 1. Atención ambulatoria.

Los dispositivos de atención ambulatoria hospitalarios pueden adapatarse con facilidad a las necesidades de los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas. Algunas de estas alternativas son: 1.1.

Hospital de día.

1.2.

Consultas monográficas (oxigenoterapia...)

1.3.

Consultas rápidas (sin cita previa o para pacientes procedentes del Servicio de Urgencias).

1.4.

Consultas de enfermería (cumplimiento, educación....)

1.5.

Programas educativos para promover el auto-cuidado (self-management)x.

1.6.

Programas de rehabilitación basados en el hospital.

2. Atención domiciliaria.

La atención sanitaria en el domicilio (home care, home health care) se refiere a una amplia gama de servicios sanitarios y sociales que se prestan en el domicilio de pacientes discapacitados o enfermos (agudos o crónicos), durante períodos de tiempo variablesxi xii. Además de los programas para pacientes que no pueden abandonar su domicilio, generalmente basados en la intervención de los Equipos de Atención Primariaxiii, podemos identificar tres alternativas específicas:

2.1.

Hospitalización a domicilio. La tención domiciliaria sustituye el ingreso hospitalarioxiv.

Es crucial la intervención de enfermería especializada.

2.2.

Soporte al alta. La continuidad asistencial es crucial en los enfermos más frágiles y la intervención de equipos especializados debe mantener, en algunos casos, durante unos mesesxv. El soporte domiciliario tras el alta permite acortar las estancias hospitalarias y evitar los reingresos, tal como observan Sala et alxvi en un estudio que incluye como pieza básica la educación del paciente. Además de la reducción del consumo de recursos, Antoñana et alxvii señalan el alto grado de satisfacción del paciente y del cuidador en relación con la corta estancia y la visita domiciliaria posterior.

2.3.

Atención a largo plazo, en las que se realizan visitas domiciliarias “preventivas” (con el objetivo de evitar los ingresos o, como mínimo, para evitar los ingresos imprevistos a través del Servicio de Urgencias).

Todas las intervenciones en el domicilio deben cumplir una premisa imprescindible: garantizar la participación de un cuidador competente, dispuesto a participar en los cuidados y con posibilidades reales de asumir su papel.

3. Intervenciones específicas.

Se incluyen intervenciones muy concretas sin relación directa con el ingreso hospitalario, pero que de alguna manera pretenden mejorar la realización de un tratamiento.

3.1.

Rehabilitación a domicilio.

Elías et alxviii proponen un programa de rehabilitación que procura adaptar los ejercicios a las actividades cotidianas. La disnea se reduce y mejora de la calidad de vida de una manera significativa, pero un tercio de los pacientes del grupo de rehabilitación a domicilio abandonan el programa. En cualquier caso no se debe olvidar la recomendación sistemática de ejercicio regularxix.

3.2.

Control domiciliario de la oxigenoterapia.

Los controles domiciliarios de la oxigenoterapia son eficaces y bien aceptados por los pacientesxx xxi

.

4. Soporte tecnológico.

Las tecnologías de la información y de la comunicación jugarán un pale clave en la integración de servicios para dar respuesta a las necesidades asistenciales de los pacientes con enfermedades crónicas.

Estas alternativas no son mútuamente excluyentes y, en muchos casos, el éxito se basa en la combinación de las mismas. Farrero et alxxii han demostrado que el acceso fácil al hospital, el contacto telefónico periódico y la visita domiciliaria reducen los ingresos y las visitas al Servicio de Urgencias.

Por otra parte no hay que olvidar los dispositivos socio-sanitarios como una alternativa a la hospitalización convencional. Algunos pacientes podrían beneficiarse de un ingreso en un centro de convalescencia y otros deberán ser atendidos en recursos de internamiento a largo plazo dada la imposibilidad de garantizar los cuidados mínimos necesarios en el domicilio.

Las alternativas a la hospitalización convencional no pueden plantearse de una manera aislada. Es preciso tener en cuenta que la mayor parte de los dispositivos asistenciales están organizados para tratar procesos agudosxxiii y tienden a dar respuestas fragmentadas, y a menudo duplicadas,

con una

ineficiente transmisión de información (más pendientes de la enfermedad que del enfermo). Además, en general, no satisfacen las necedidades globales de los pacientes, al no tener en cuenta las comorbilidades y las condiciones asociadas (problemas sociales o trastornos cognitivos)xxiv.

Las alternativas a la hospitalización convencional deberían incluirse en un marco general de atención a los pacientes con enfermedades crónicas basada en la intervención de equipos multidisciplinaresxxv. La Organización Mundial de la Salud propone intervenir en seis áreas para mejorar el tratamiento de las enfermedades crónicasxxvi: a) Mejorar la cooperación entre dispositivos asistenciales, b) Organización de los cuidados, c) Promover el autocuidado, d) Cambios en la oferta de servicios (equipos interdisciplinares), e) Protocolos o guías de práctica clínca como herramientas de soporte a la toma de decisiones y f) Sistemas que permitan compartir información on-line.

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PROGRAMA DE ATENCIÓN PARA PACIENTES CON EPOC DESDE ATENCIÓN PRIMARIA. ¿SON ÚTILES?.

D. E. Sierra Muñiz – C. Salud La Calzada. Gijón.

La EPOC es una enfermedad caracterizada por la obstrucción de las vías aéreas poco o nada reversible que genera importantes complicaciones y agudizaciones. Es una causa frecuente de hospitalización y produce una importante afectación de la calidad de vida de los pacientes que la padecen.

Sabemos que el factor de riesgo más importante para el desarrollo de la enfermedad es el tabaco.

La A. Primaria es el nivel asistencial más accesible para los pacientes y el lugar idóneo para llevar a cabo la captación precoz de los fumadores susceptibles de desarrollar la enfermedad. Todo paciente fumador que acude a la Cta de Primaria por clínica respiratoria o por cualquier otro motivo debe ser y es informado sobre el riesgo que conlleva el habito tabaquico, aconsejándole el abandono del mismo, ofreciéndole ayuda y seguimiento dentro del programa de deshabituación tabaquica

Desde la Cta de Medicina o Enfermería es más fácil realizar una labor educativa debida al contacto continuo y directo con el paciente. El tipo de atención longitudinal que se realiza en A. Primaria permite establecer una buena relación de confianza entre paciente y profesional, básico y fundamental para el establecimiento de programas educativos donde procuramos que el paciente participe activamente en el cuidado de su enfermedad

La comunicación ( bidireccional) entre Primaria y Especializada es importante a la hora de evitar duplicación de técnicas o causar confusión en el paciente a la hora de instaurar tratamiento y recomendaciones sobre el manejo de su enfermedad.

La educación estará basada en: a) Conseguir abandono del tabaco b) Informar al paciente sobre su enfermedad y adiestrarle en el reconocimiento y manejo de sus exacerbaciones c) Instaurar las medidas necesarias para mejorar su adherencia terapéutica

Para llevar a cabo todo esto es fundamental la formación continuada por parte del personal sanitario ( realización de técnicas, comunicación, manejo de inhaladores etc. ) lo que mejora el cuidado y control del paciente con EPOC desde A. Primaria (PROGRAMA DEL EPOC O PROGRAMA DE DESHABITUACION TABAQUICA)

PREVENCIÓN DE INGRESOS HOSPITALARIOS EN LA EPOC. ATENCIÓN INTEGRADA Y MULTIDISCIPLINARIA / HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA EN LA EPOC. ¿PARA TODOS? Carme Hernández. H.Clínic, Barcelona chernand@medicina.ub.es

INTRODUCCION: Desde la segunda mitad del siglo XX se esta produciendo en Europa y América, un incremento continuado de la población mayor de 70 años. Esta longevidad esta provocando un aumento de las enfermedades crónicas.

Las enfermedades respiratorias crónicas, especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), son la principal causa de muerte con un alto coste sanitario y progresivamente creciente

3 4;5

.

Los pacientes EPOC, presentan una edad avanzada, alta co-morbilidad (>70%), con una actitud pasiva en el control de su enfermedad y en general, dependientes del soporte exclusivamente hospitalario en los episodios de agudización provocando un alto coste sanitario6

7

deterioro de la calidad de vida

relacionada con la salud (CVRS)8 e importantes trastornos psicológicos y sociales9 además de una fragmentación de la atención sanitaria. Esta especial “fragilidad” de los pacientes requiere de un marco asistencial que facilite la continuidad de la atención socio-sanitaria y la adecuación del plan de tratamiento a seguir por parte de los diferentes profesionales 4;10 Los actuales modelos sanitarios, con un diseño muy orientado a las patologías agudas, no cubren las necesidades reales de estos pacientes2. Aspectos como la prevención de las exacerbaciones o la necesidad de la continuidad de la asistencia entre niveles asistenciales tienen una respuesta difícil lo que nos obliga a un cambio en el manejo de la enfermedad básicamente en su gestión y en la participación activa de diferentes profesionales sanitarios que aseguren la continuidad asistencial y abarquen todas las necesidades del paciente 11 12;13 14 La creación de este nuevo marco de atención nos debería permitir la identificación de los pacientes de forma temprana, intervenciones coordinadas 15 en el manejo de los síntomas y el proporcionar en la fase

final “una buena muerte” con una conexión ágil y bi-direccional entre los equipos multidisciplinarios, evitando la fragmentación asistencial y utilizando la plataforma tecnológica como herramienta de ayuda, aunque precisan ser evaluadas.

Por otro lado, aunque el tratamiento farmacológico puede aliviar de forma parcial los síntomas y la oxigenoterapia domiciliaria alarga la vida, para muchos pacientes el curso de la enfermedad inexorablemente decae16, produciéndose un empeoramiento de la disnea basal de forma prolongada acompañada de un aumento de los ingresos hospitalarios, deterioro de la función pulmonar y de la calidad de vida que hacen predecir una muerte rápida17.18 Actualmente, los pacientes terminales sin enfermedad maligna, no disponen de una estructura logística que abarque el cuidado paliativo, por lo que todo el proceso en la mayoría de los casos transcurre con escaso o nulo soporte socio-sanitario a diferencia de lo que ocurre en los pacientes oncológicos19 presentando sin embargo, similares necesidades20. Además, uno de los aspectos importantes para los pacientes con EPOC es la inexistencia de puntos de corte que nos permitan separar la enfermedad en fase avanzada, de paciente paliativo y final de la vida21.22 Si a este problema le sumamos la importancia del entorno en esta fase de la enfermedad nos dificulta aún más el escenario si el manejo no se plantea dentro de un marco de atención integrada.

Los nuevos modelos de atención integrada para subgrupos de pacientes EPOC han demostrado ser costeefectivos en cuanto a la prevención de exacerbaciones y mejora de la calidad de vida23. Sin embargo, no existen estudios controlados que demuestren su eficacia para la fase avanzada aunque parecería razonable pensar que una estrategia de tratamiento multidisciplinar aportaría beneficios claros especialmente en los más graves 19 24.

Todo ello hace necesario la búsqueda de nuevas formas de asistencia sanitaria que engloben la descentralización e innovación de sistemas de gestión; redefinición de funciones de las instituciones, nuevos roles del personal sanitario y el trabajo en equipos multidisciplinarios que cubran el amplio y complejo abanico de necesidades, faciliten la educación para conseguir la auto responsabilización del paciente y garanticen el seguimiento a través de los diferentes niveles asistenciales. Además, la implantación de las nuevas tecnologías nos debe servir de ayuda para la organización y seguimiento de todo el proceso aunque precisan ser evaluadas.

Es en este campo, donde aparecen nuevas posibilidades para los diferentes profesionales. Una de las formas de asegurar la continuidad asistencial es su gestión “disease management” o “liaison nurses” a través de equipos multidisciplinarios que identifican poblaciones de riesgo, dan soporte a las relaciones medico-paciente a través de planes de cuidados, trabajan activamente en la prevención de las exacerbaciones utilizando guías clínicas consensuadas basadas en la evidencia científica, garantizan la

formación continuada de todo el equipo y realizan un seguimiento continuado de los resultados. Tanto en Europa como en América, los trabajos publicados realizados por enfermeras especialistas en respiratorio, con poder en la toma de decisiones demuestran que es coste efectivo, aunque se precisan más estudios que lo evalúen en las diferentes patologías, situaciones y organizaciones sanitarias.

Toda esta variedad de recursos sanitarios hace que estemos actualmente delante de un abanico amplio de posibilidades para el tratamiento de los pacientes EPOC. Utilizar todos los recursos sanitarios no es el mejor sistema por lo que, en cada situación, debe buscarse la solución mejor de tratamiento integral garantizándose su efectividad y manteniendo la autonomía del paciente mejorando su calidad de vida. Se necesitan más estudios para conocer cuales serían los grupos de pacientes candidatos a los diferentes programas y cuales las actuaciones para cada nivel asistencial.

NUESTRA EXPERIENCIA El proyecto CHRONIC constituye el embrión de una red regional cuyo objetivo es la provisión de asistencia integral y continuada para pacientes crónicos de un sector metropolitano de Barcelona (Area Clínic) y es una propuesta para un nuevo modelo de servicios sanitarios cuyos objetivos básicos son: 1) ampliar la eficiencia del sistema de prestación de servicios sanitarios mediante una mayor flexibilidad, coordinación y comunicación de las relaciones entre los diferentes agentes; 2) desarrollo de nuevos y más eficientes servicios educativos; y, 3) promover un mayor grado de auto responsabilización del paciente y de sus familiares.

En definitiva, se trata de adaptar el sistema de salud a unas nuevas coordenadas que implican un rol mucho más activo del paciente crónico y de los diferentes profesionales sanitarios. Actualmente los servicios de telemedicina del proyecto CHRONIC permiten la conexión entre: tres centros de atención primaria; un hospital de alta tecnología para pacientes agudos (Hospital Clínic); un hospital socio sanitario y, el domicilio del paciente. Los equipos móviles en el domicilio del paciente y el Centro de Control, están interconectados con un pequeño ordenador portátil mediante un teléfono móvil.

Las aplicaciones desarrolladas permiten: 1) Compartir información de los pacientes, guardada en el sistema de información del hospital; 2). Transferir datos (función pulmonar, etc...) y efectuar teleconsultas; y, 3). Ofrecer servicios de tele-aprendizaje para pacientes y profesionales sanitarios.

Además, el profesional de cada nivel asistencial puede compartir la información relevante de los pacientes incluidos en el piloto. Un aspecto importante de éste programa es el acceso de los pacientes y del profesional de la salud a material educativo a otra información relacionada con el tratamiento, a través de Internet.

El programa está coordinado por una enfermera especialista en respiratorio localizada en el H.Clínic.

Dichos servicios de telemedicina han sido desarrollados durante los últimos años en el marco del IV y V Programa de la Unión Europea (Intranet Health Clinic y Mobcare; DG XIII, IST programa y Proyecto CHRONIC; IST programa; DG XIII)25.

sensors

Hospital Hospital

PC / Internet

CHRONIC CHRONIC CARE CARE MANAGEMENT MANAGEMENT CENTRE CENTRE

Chronic patient Telephone

•Triage •Triage •Information •Information •Education •Education

Home hub

Interactive digital TV

Informal Informal carers carers

Non Nonhealth health related related services services

Second Secondlevel level hospital hospital

Home Homecare care Primary Primary Health HealthCare Care Centre Centre Emergency Emergency services services

Hospitalización domiciliaria: En la literatura existen diferentes trabajos sobre la atención domiciliaria al paciente respiratorio, básicamente dirigidos a la EPOC, durante una agudización (hospitalización domiciliaria) y/o i después de una hospitalización para aquellos pacientes que pueden ser dados de alta antes de lo previsto evitando estancias inadecuadas y las complicaciones que la hospitalización genera (alta rápida o soporte al alta). Muchos de los programas han sido liderados por enfermeras especialistas en respiratorio y han demostrado ser eficaces en grupos seleccionado de pacientes (aprox. 30-40%) y en algunos han generado un gran impacto en el cumplimiento del tratamiento a través de un programa educativo individualizado y en los costes23. En este último apartado existen resultados contradictorios, mientras en algunos programas se disminuyen los costes en otros, los aumentan debido a varios posibles factores: número de visitas domiciliarias; tipo de paciente seleccionado o por el programa establecido.

Además se han publicado datos relevantes sobre las características y factores predictivos de hospitalización debida a episodios de exacerbación de la EPOC. Asimismo, diversos estudios parecen indicar de forma clara la eficacia (menor yatrogenia debida infecciones nosocomiales y a las elevadas dosis de cortico esteroides) y la eficiencia de la hospitalización domiciliaria como alternativa a la hospitalización convencional en un porcentaje significativo de pacientes con EPOC. Un hallazgo común

en anteriores estudios es que la decisión de hospitalización convencional (estancia media de unos 7.5 días) en los Servicios de Urgencias se sustenta únicamente en los síntomas del paciente (a menudo exacerbados por la ansiedad) en más del 60% de los casos.

Nuestro programa: hospitalización domiciliaria en las exacerbaciones de pacientes con EPOC. Estudio controlado y aleatorizado de la eficacia clínica y costes sanitarios para

pacientes

crónicos.

La hospitalización domiciliaria (HD) de determinados pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que ingresan en el servicio de urgencias por un episodio de exacerbación puede generar mejores resultados que el tratamiento convencional (TC) con menores costes. Además, debido el elevado índice de recaídas tempranas (aproximadamente un tercio de estos pacientes precisa reingreso hospitalario en las primeras 8 semanas del alta hospitalaria), nos propusimos la identificación de los factores predictivos de reingreso hospitalario con el objetivo de generar recomendaciones específicas para la atención domiciliaria de dichos pacientes.

Métodos 222 pacientes con EPOC (edad, 71±10 (SD) años) ingresados en el servicio de urgencias de dos hospitales de tercer nivel (35% de los pacientes EPOC evaluados) fueron aleatorizados de forma ciega y asignados a HD (n= 121) o tratamiento convencional (TC, n= 101). La intervención (HD) consistió en la atención integral del paciente a domicilio realizada por una enfermera especialista y la accesibilidad telefónica al centro de control por parte del paciente durante las 8 semanas del seguimiento.

Resultados La HD presentó mejores resultados que el TC evaluados por: 1) el menor número de visitas al servicio de urgencias (0,13±0,43 vs. 0,31±0,62, HD y TC, respectivamente) (p< 0.01); 2) una mejoría significativa de la calidad de vida (ΔSGRQ, -6,9 vs. -2,4) (p= 0.05) no observada en el grupo TC; 3) mayor conocimiento de la enfermedad (58% vs. 27%) (p< 0,001) y mejora de la gestión de la enfermedad por parte del paciente (81% vs. 48%) (p< 0,001); y, 4) un mayor grado de satisfacción del paciente (p= 0,03). Los costes directos promedio de la HD representaron un 62% del coste del TC (p= 0,003). El ahorro se efectuó a expensas de la reducción de días de hospitalización en el grupo de HD en relación al TC (1,7±2,3 vs. 4,2±4,1 días) (p< 0,001). La identificación de factores de predicción de recaídas tempranas (reingreso en urgencias, hospitalización o muerte) se efectuó con un análisis de regresión logística de tipo anidado con covariantes obtenidas al ingreso. La modalidad de intervención (HD o TC) fue incluida en el modelo según los requerimientos del análisis. Variables de calidad de vida relacionada con la salud evaluada al inicio del estudio constituyeron los mejores predictores de recaídas

tempranas (mal estado general, OR 3,72, p= 0,005; disnea severa, OR 3,07, p = 0,031; y; SF-12 dominio físico, OR 0,96, p= 0,051). Por su relevancia clínica, variables como el número de hospitalizaciones durante el año anterior (OR 1,23, p= 0,17); y, FEV1 %ref. (OR 0,99, p= 0,23) fueron también incluidas en el modelo de regresión logística. De forma separada, se efectuó un análisis de regresión logística para examinar el papel explicativo de los cambios observados durante el período de 8 semanas de seguimiento. En dicho análisis, la variable independiente también fue el índice de recaídas tempranas y se incluyeron como covariantes: los factores predictivos del modelo anteriormente descrito, el tipo de intervención (HD o TC) y los cambios observados durante el período de seguimiento. Llama la atención que del conjunto de variables evaluadas, únicamente el aumento de la actividad física durante las 8 semanas de seguimiento (OR 0,176, p= 0,001) fue altamente explicativa del índice de recaídas. Además, la mejoría de la oxigenación arterial durante este período (OR 0,99, p= 0,081) también presentó una cierta asociación con un nivel bajo de reingresos.

Implicaciones Se concluye que el programa de atención integrada domiciliaria en un grupo seleccionado de pacientes con EPOC con exacerbación grave fue coste-efectivo. La HD generó mejores resultados y menor coste que el tratamiento convencional. La información obtenida en el estudio permite la identificación de pacientes con alto riesgo de recaída y, por tanto, constituye un buen apoyo para la gestión de los pacientes con EPOC con exacerbaciones graves. Los resultados del estudio permiten especular sobre posibles hipótesis (hipoxia celular ?) para explicar el mal pronóstico de determinados subgrupos de pacientes con EPOC.

Publicaciones generadas 1.Hernandez C(1), Casas C(1), Escarrabill J(2), Alonso J(3), Puig-Junoy J(4),Farrero E(2), Vilagut G(3), Collvinent B, Rodriguez-Roisin R(1), Roca J (1) and partners of the CHRONIC project Home hospitalisation of exacerbated chronic obstructive pulmonary disease patient Eur.Respir.J. 2003;21: 58-67 2. Casas, A(1), Vilagut G(3), Escarabill J(2), Hernandez C(1), Farrero E(2), Alonso J(3), Puig-Junoy J(4), Marín JM, Rodriguez-Roisin R(1), Roca J(1) and partners of the CHRONIC project Early relapses after severe COPD exacerbations Am J Respir Crit Care Med 2003 (submitted) 3. Puig-Junoy J(4), Casas A(1), Font-Planells J(4),Hernandez C(1), Escarrabill J(2), Alonso J(3), E(2),Vilagut G(3), and Roca J(1) and partners of the CHRONIC project Impact of home integrated hospitalization on costs of severe COPD exacerbations Thorax 2003 (submitted)

Farrero

Centros participantes Servei de Pneumologia (ICPCT), Hospital Clínic, IDIBAPS(1); UFISS-Respiratòria (Servei de Pneumologia), Hospital Universitari de Bellvitge(2) Universitat de Barcelona; Health Services Research Unit, Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM-IMAS)(3); and Research Center for Health and Economics (CRES)(4), Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.

Prevención de ingresos hospitalarios: La experiencia y resultados generados a través del programa de hospitalización domiciliaria ha constituido una información adicional para el replanteamiento del papel de la atención sanitaria convencional en el tratamiento del subgrupo de pacientes con alto riesgo de descompensación, que suelen recurrir al hospital de agudos de forma repetida (“revolving doors”) y son los principales generadores de las distorsiones en el sistema sanitario. Los estudios referidos indican también la falta de datos controlados sobre este subgrupo de pacientes, que es el grupo diana en el presente proyecto. Expresión de la actualidad de este tema es el grupo de expertos recientemente creado por la OMS para replantear las estrategias de actuación en la EPOC (Global initiative for Lung Obstructive Disease, GOLD), así como la iniciativa de la European Respiratory Society (ERS) para la creación del European Network for Home Care in COPD patients dentro del V Programa Marco de la Unión Europea. Cabe señalar que el protagonismo de los profesionales de enfermería y la integración entre profesionales de diferentes niveles asistenciales son elementos básicos en las propuestas formuladas a nivel Europeo.

Nuestro programa: se propone la validación mediante un estudio controlado de este modelo de asistencia integrada en el sector urbano metropolitano de Barcelona que tiene el Hospital Clínic como centro de referencia. La población diana será la conformada por pacientes con enfermedades respiratorias crónicas con alto riesgo de presentar episodios de agudización (ERC grave), de acuerdo con los criterios definidos “ a priori” . La estrecha conexión de los equipos móviles de atención domiciliaria especializada (PADES) y del centro de hospitalización socio sanitario con el hospital de referencia mediante servicios telemáticos es un aspecto importante del proyecto. Las características del sector sanitario determinarán que las intervenciones del estudio se efectúen en tres ámbitos con notables diferencias: a) centros de atención primaria no reformados; b) centros de atención primaria reformados; y, c) tres centros atención primaria reformados y estrechamente relacionados con el hospital de referencia mediante los servicios telemáticos mencionados.

El proyecto contempla intervenciones sobre los pacientes incluidos en el programa tanto de tipo preventivo como de soporte post-hospitalización. Las guías clínicas para cada tipo de intervención se basarán en las recomendaciones internacionales sobre el tema y serán consensuadas entre los diferentes niveles asistenciales. Asimismo, el protagonismo de cada nivel asistencial en las diferentes

intervenciones será consensuado. La relevancia de estudios dirigidos a pacientes con enfermedad respiratoria crónica (especialmente en EPOC) viene avalada por publicaciones recientes sobre prospectiva de morbilidad y mortalidad (Global Burden of Disease Study, 1990-2020) en los próximos años.

Primer objetivo del programa: Identificar a los pacientes con enfermedad respiratoria crónica que ingresan en nuestro hospital Análisis descriptivo de ingresos en pacientes con enfermedad respiratoria crónica en un hospital de tercer nivel. Los episodios de exacerbación de las enfermedades respiratorias crónicas (ERC), constituyen una de las causas más frecuentes de hospitalización especialmente en los periodos invernales y representan un porcentaje muy elevado del coste (> 70%) del tratamiento de estas patologías. Objetivos: 1) identificar los pacientes con ERC que ingresan en un hospital de tercer nivel por un episodio de exacerbación; 2) identificar posibles candidatos a programas de atención compartida (AC) con los diferentes niveles asistenciales. Material y Métodos: Se han evaluado 1282 episodios consecutivos de hospitalización (> 48 h), que corresponden a 914 pacientes (edad 73+12 (DE) a; 68% varones) ingresados en nuestro hospital con síntomas sugestivos de ERC. En un 74% de pacientes (648 casos; 73+11 a; 73 % varones) se confirmó el diagnóstico de ERC (69% EPOC; 14% EPOC+ lesiones residuales de TB, 5% Asma, 3% Bronquiectasias, 3% Fibrosis Pulmonar; 2% lesiones residuales TB).

El 26 % restante presentaba problemas cardíacos o neumonía como causa principal de hospitalización.

Los pacientes con ERC presentaron una alta co-morbilidad (media de 3,86 patologías asociadas), siendo las más importantes: 59% hipertensión arterial esencial, 32% diabetes mellitus, 30% cardiopatia isquémica. El 57% de los pacientes fueron ingresados en el Servicio de Neumologia y un 6% precisó ingreso en unidad de cuidados intensivos. La estancia media fue de 8,4+7 d. Un 45% de pacientes con ERC no presentaban criterios mínimos para ser candidatos a AC por los siguientes factores: 30% no vivían en el área de referencia; 7% no aceptaba la AC; 3% estaban ingresados en residencia geriátrica; y el 5% no disponía de teléfono en el domicilio.

Efectos de un programa de atención domiciliaria en las exacerbaciones de pacientes con EPOC. Objetivos: 1) Identificación y caracterización de los pacientes con enfermedad respiratoria crónica con riesgo elevado de descompensación (ERC grave) en un sector sanitario metropolitano; 2) Evaluación de la eficacia y eficiencia de un programa de asistencia integrada (AI) con intervenciones mínimas en los pacientes con criterios de ERC grave; y, 3) Análisis de la utilidad de aplicaciones telemáticas simples para el desarrollo del programa de AI. Diseño: Estudio controlado con asignación aleatoria (1:1) de los pacientes al programa de AI (grupo tratamiento) o a asistencia convencional (grupo control). Ambito: Sector sanitario metropolitano de aproximadamente 300.000 habitantes, que tiene al Hospital Clínic de

Barcelona como centro de referencia. Participan centros de asistencia primaria, equipos de atención domiciliaria especializada (PADES), 1 centro sociosanitario y el hospital de tercer nivel. Pacientes: Se analizarán los 1200 pacientes con ERC que anualmente suelen requerir hospitalización por un episodio de agudización en el centro de tercer nivel. Se evaluarán los resultados del programa de AI en el subgrupo de enfermos que cumplan criterios de ERC grave definidos “a priori” (se estima en unos 500 enfermos). Instrumentación: no necesaria. Determinaciones: Evaluación al año del impacto del programa de AI en: 1) la calidad de vida relacionada con la salud medida con cuestionarios estandarizados; 2) número de hospitalizaciones; 3) utilización de recursos sanitarios por episodios de agudización;y, 4) grado de auto-responsabilización del paciente y familiares en el control de la enfermedad. Se efectuará un análisis coste-eficacia del programa.

Material y Métodos: Estudio controlado con 46 pacientes (74+8 (DE) a; FEV1 1.06+0.53 L) en el grupo ADP y 69 pacientes (74+ 8 a; FEV1 1.07+ 0.5 L) en el grupo control. El programa de ADP consistía en: 1) la identificación de factores de fragilidad (severidad de la enfermedad; co-morbididad; problemas sociales; depresión-ansiedad; conocimiento de la enfermedad y cumplimiento del tratamiento); 2) realización de un programa educacional durante el ingreso; 3) visita domiciliaria al alta; y, 4) accesibilidad al centro sanitario mediante consulta telefónica. Resultados: Ambos grupos de pacientes presentaron una alteración importante y similar de la calidad de vida (Euroqol: 66% con problemas de movilidad y SGRQ total de 57+ 20). El 18 % de pacientes precisaba oxígenoterapia domiciliaria. Un 64 % de los pacientes no cumplían el tratamiento de forma correcta y el 73% presentaba trastornos psicopatológicos (Golberg > 6). Los pacientes de ADP precisaron una media de 3,3 visitas domiciliarias y generaron 4,7 llamadas telefónicas a la enfermera del hospital. En el grupo ADP se observó una menor tendencia de episodios de exacerbación que requerían visita a urgencias o ingreso hospitalario.

Conclusiones: El presente estudio indica la eficacia de un modelo de asistencia integrada de pacientes crónicos que incluya intervenciones sobre co-morbididad, aspectos sociales y de modulación del papel del paciente en el control de la enfermedad. Los resultados de un programa de prevención de hospitalizaciones (ADP) pueden ser incluso más evidentes con una mayor selección previa de los pacientes.

Efectos de un programa de asistencia integrada sobre la calidad de vida en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable Las exacerbaciones repetidas en los pacientes con EPOC generan una gran utilización de recursos sanitarios, alteran la calidad de vida de los pacientes y aceleran el progreso de la enfermedad. Objetivo: Evaluar el impacto de un programa de asistencia integrada (AI) sobre la calidad de vida relacionada con la salud (HRQL) y la utilización de recursos sanitarios de los pacientes con EPOC durante 12 meses de seguimiento tras el alta hospitalaria. Método: Estudio controlado con grupo intervención (AI) (n=46;

edad 73±8 a; FEV1 45%) y grupo control seguidos de forma convencional (AC) (n=69; edad 73±8; FEV1 43%). La AI consistió en un programa de educación en el momento del alta hospitalaria, visita domiciliaria conjunta entre el hospital y el equipo de atención primaria o PADES, en las primeras 72 horas al alta y accesibilidad telefónica al centro de control. No se programaban visitas adicionales a menos que el paciente fuera catalogado de frágil. Se efectuó un seguimiento de 12 meses. Ambito: hospital de tercer nivel; centros de atención primaria y PADES. Resultados: La AI fue efectiva en la prevención de ingresos hospitalarios (1.33±1.73 vs 0.90±1.28 AC y AI, respectivamente) (p= 0.048), especialmente en los pacientes con < 2 ingresos hospitalarios en el año anterior, y generó menores costes que la AC. Al inicio del estudio, ambos grupos presentaban alteración similar de la HRQL tal como indican los resultados expresados como media de los dos grupos (AI y AC): SGRQ (total 59.4±18.6; síntomas 55.8±21.2; actividad 75.5±22.7; impacto 50.9±21.0) y EuroQol-5D (EQ-5D 1.64±0.57, EAVEqol 48.30±20.60). No se observaron cambios significativos en ninguna de las dimensiones de HRQL del grupo AC. Por el contrario, el grupo AI presentó una franca mejoría en la puntuación total (-15 puntos, 25% de mejoría), en síntomas (- 15 puntos, 25%) y en impacto (-13 puntos, 24%) del SGRQ en relación al grupo AC (p< 0.005 en cada caso). Asimismo, en el grupo AI se observó una mejoría significativa en el EuroQol (p< 0.02 en cada dimensión). El análisis de Cox indicó la existencia de una asociación significativa entre el número de re-ingresos durante el seguimiento y el deterioro de la HRQL. Conclusiones: El estudio demuestra la efectividad de la AI en la prevención de re-ingresos y su asociación con la mejoría de la HRQL en estos pacientes.

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TRATAMIENTO AMBULATORIO DE LAS AGUDIZACIONES DE LA EPOC Y EL ASMA CON UN PROGRAMA DE CONTROL DOMICILIARIO Dr. Antoñana – Sº de Neumología, H. de Cruces. Bizkaia.

INTRODUCCIÓN Las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica ( EPOC ) y del asma son la causa más frecuentes de ingreso hospitalario en los servicios de Neumología. Los ingresos tienen un marcado carácter estacional en la EPOC y menos evidente en el asma. En el Servicio de Neumología del Hospital de Cruces en los 6 meses que transcurren de Noviembre a Mayo, ingresan el 70% del total de las agudizaciones de la EPOC y el Asma, ingresadas a lo largo del año.

El tratamiento y manejo de las agudizaciones determinan el mayor consumo de recursos en la EPOC. Por otra parte, el manejo de estos cuadros no precisa de estudios diagnósticos específicos ni tratamientos complejos, y los métodos de asistencia domiciliaria han mejorado mucho los últimos años, lo que facilita el control de estos enfermos.

Varios trabajos 1-6 han demostrado que el tratamiento, de las agudizaciones de estos pacientes, puede realizarse de manera apropiada, en muchos casos, en el domicilio del enfermo con lo que se consigue una reducción del número de ingresos o, en el caso de altas precoces, un acortamiento del periodo de estancia. Los diseños de los trabajos son muy diferentes, entre si, habiéndose adaptado a las condiciones y medios disponibles en cada lugar de trabajo. Sin embargo, a pesar de estas diferencias, los resultados

de los distintos trabajos demuestran que no se aumenta el número de reingresos, consiguiéndose, además, unos altos índices de satisfacción por parte del enfermo.

Con el objeto de reducir estancias en enfermos hospitalizados con agudizaciones de EPOC y Asma, en el Servicio de Neumología del Hospital de Cruces, de Octubre de 1999 a Abril del 2000, realizamos un primer estudio piloto7, basado en un programa de altas precoces , con asistencia domiciliaria posterior a cargo de una enfermera con experiencia en patología respiratoria con la supervisión de un neumólogo.

Los resultados del plan se consideraron satisfactorios, habiéndose atendido a 71 enfermos, con una reducción de la estancia de 7,41 a 3,78 días, sin aumento del índice de reingresos y obteniendo altos niveles de satisfacción, en una encuesta realizada posteriormente.

Dados los buenos resultados obtenidos con este plan, nos propusimos un nuevo programa de altas desde el Servicio de Urgencias, en enfermos con agudizaciones de EPOC y Asma, que presentaban criterios de ingreso. El programa se concibió para utilizar en períodos de sobrecarga asistencial y los objetivos fueron: 1) Reducir el número de ingresos de pacientes con agudizaciones de EPOC y Asma 2) Reducir la presión asistencial, en periodos de sobrecarga, para permitir una mejor atención al paciente hospitalizado 3) Evitar que esta medida aumentara el índice de reingresos y fallecimientos 4) Desarrollar una labor de educación sanitaria con mejor manejo del tratamiento y especialmente en el uso de los inhaladores 5) Conseguir altos índices de satisfacción en los pacientes

CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Enfermos con criterios de EPOC y Asma ( SEPAR/ATS ) que presentaban una agudización. Se consideró una agudización en la EPOC, la existencia al menos de 2 de los siguientes criterios: aumento de disnea, aumento de la tos, aumento y/o cambios en la expectoración, y fiebre no atribuible a otra patología. Se consideró una agudización en el asma la existencia de disnea y broncoespasmo.

• El programa atendió a los enfermos de los municipios más próximos al hospital, aproximadamente el 60% del área sanitaria asignada, lo que suponía 220.000 habitantes.

• En todos los casos, tanto el médico del Servicio de Urgencias como el Neumólogo coordinador que decidieron incluir al enfermo en el programa, consideraron que el riesgo de complicaciones graves era bajo, por lo que el enfermo podía ser tratado domiciliariamente.

• Enfermos que no presentaban criterios de exclusión.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Criterios gasométricos: pH< 7,30, pCO2>70mmHg o pO2<50mmHg. • Si la agudización se acompañaba de: neumotórax, derrame pleural, sospecha clínica de tromboembolismo pulmonar, neumonía o arritmias cardiacas no controladas.

• Disnea intensa que no respondía adecuadamente al tratamiento de Urgencias.

• Confusión o letargo • Disminuidos psíquicos, alcohólicos o personas con dificultad para comprender el programa.

• La negativa por parte del enfermo o los familiares a ser tratados en el programa domiciliario • Enfermos con criterios de alta, que podían ser tratados ambulatoriamente y que por lo tanto no precisaban asistencia domiciliaria.

FUNCIONES DEL NEUMÓLOGO COORDINADOR • Valoraba diariamente, de lunes a viernes, los enfermos que podían ser incluidos en el programa.

• Contactaba telefónicamente con los enfermos atendidos en el plan, cuando lo consideraba indicado o siempre que la enfermera lo solicitaba.

• Revisaba diariamente, de lunes a viernes, conjuntamente con la enfermera la evolución de todos los enfermos controlados en el programa.

• Contactaba telefónicamente con los enfermos, que consideraba preciso, el fin de semana.

• Actuaba como coordinador entre los neumólogos de área y la enfermera, cuando se precisaban consultas urgentes • Para todo ello, disponía de un registro de todos los enfermos que estaban siendo controlados en el programa.

•

FUNCIONES DE LA ENFERMERA • Visitaba el día posterior al alta de urgencias a los enfermos incluidos en el programa y ,posteriormente, los días que se consideraba preciso, inclusive los sábados (de acuerdo con el neumólogo coordinador del programa).

• Revisaba diariamente, de lunes a viernes, con el neumólogo coordinador , la evolución de todos los enfermos.

• Control en las visitas domiciliarias del grado de disnea, cuantía del esputo y características, temperatura, tensión arterial, frecuencia del pulso, frecuencia cardiaca, registro de saturación con pulsioximetría, medición del pico – flujo en las crisis asmáticas.

• Evaluación de los conocimientos del paciente o familiares en cuanto al tratamiento instaurado.

• En los casos, que se instauró tratamiento con aerosoles, enseñaba la preparación y la forma de utilización.

• Revisaba si tomaba correctamente el tratamiento con inhaladores y, en caso contrario, le adiestraba en su manejo. Registraba, desde el inicio, si el enfermo tomaba correctamente el inhalador y la evolución en el adiestramiento. Se consideraba que la técnica era correcta si realizaba adecuadamente las 3 maniobras: espiración previa, inspiración con pulsación sincronizada y apnea posinspiratoria. Si no era así, cada maniobra se puntuaba con un punto.

Disponía de un registro para anotar diariamente todos estos datos.

Cuando el enfermo era dado de alta, le entregaba una encuesta de satisfacción, que debía rellenar y remitir al Servicio de Neumología ( indicándole que la encuesta era voluntaria y tenía carácter anónimo).

Se ha contado con enfermeras con alta cualificación profesional y con experiencia en patología respiratoria ( todas ellas habían trabajado más de 7 años en el Servicio de Neumología del Hospital).

DESARROLLO DEL PROGRAMA El plan estaba concebido para los periodos de mayor presión asistencial, entre los meses de Octubre a Abril , siempre que el número de pacientes ectópicos fuera superior a 10 durante varios días consecutivos.

El neumólogo coordinador del plan evaluaba de lunes a viernes a los pacientes con agudizaciones de EPOC y Asma que permanecían en el servicio de urgencias en 2 situaciones: 1) en el área de evolución de urgencias con el ingresó ya realizado a la espera de una cama, 2) enfermos en el área de observación de urgencias , y que tras ser evaluados por el médico del servicio de urgencias, responsable del enfermo, consideraba que debía ingresar En la valoración inicial se realizaba una historia clínica reseñando el hábito tabáquico, los ingresos previos de causa respiratoria el año anterior, el grado de disnea, los datos funcionales previos cuando estaban disponibles, la comorbilidad y el tratamiento habitual.

En la exploración física se registraba la frecuencia respiratoria, la tensión arterial, la temperatura, la auscultación pulmonar, la auscultación pulmonar y las arritmias así como cualquier otro dato patológico.

En cuanto a las exploraciones complementarias se realizaban las siguientes : • Hematimetría, urea, glucemia, creatinina e iones.

• Gasometría arterial.

• Rx de tórax.

• Electrocardiograma.

• En las crisis asmáticas PEF ( pico espiratorio de flujo ).

• Saturación con pulsioxímetro en el momento del alta del servicio de urgencias.

Si el enfermo no presentaba criterios de exclusión y la familia aceptaba el tratamiento de la agudización en su domicilio, era incluido en el programa. El tratamiento al alta se establecía de acuerdo con el criterio del neumólogo coordinador del plan.

• La primera visita a domicilio era día siguiente al alta hospitalaria.

• La enfermera, en las visitas a domicilio, recogía las constantes, los datos clínicos y evaluaba el grado de cumplimiento del tratamiento y la destreza en el manejo de los inhaladores.

• La enfermera comunicaba al médico coordinador hospitalario cualquier incidencia en la evolución.

• El enfermo disponía de un teléfono, de Lunes a Viernes, para realizar consultas y comunicar incidencias, a la enfermera durante la mañana, y a un neumólogo hasta las 7,30 de la tarde.

RESULTADOS El programa se desarrolló, en 2 periodos distintos : del 4 de Febrero al 22 de Marzo del 2002, y desde el 13 de Enero hasta el 12 de Abril del año 2003 ( lo que representó un total de 135 días).

Durante este tiempo se atendieron un total de 82 enfermos lo que supuso un promedio de 18 enfermos al mes. Considerando que el promedio de estancia media aproximado, para las agudizaciones de la EPOC y el asma, en el Servicio de Neumología, en este periodo fue de 8,20 días, se habrían ahorrado 672 estancias. En cuanto a patologías 70 pacientes correspondían a exacerbaciones de EPOC y los 12 restantes a crisis asmáticas. La edad promedio fue 71,9±9,4 años; 62 enfermos eran varones y 22 mujeres. El año previo los pacientes habían presentado un promedio de 1,4(±1,17) ingresos de causa respiratoria. La patología asociada fue importante debiendo reseñarse 18 cardiopatías, 9 neoplasias, y 4 ACV. El FEV1 promedio del grupo EPOC, en situación basal, fue 1137(±284) 39,9%(±10,2) y los valores gasométricos promedio en la sala de urgencias fueron Pa02:56,7mmHg (±11,03) y PaCO2: 46,7(±8,9).

Realizaban tratamiento con oxígeno domiciliario 17 pacientes y presentaban hipercapnia 26 pacientes.

Por lo tanto se ha tratado de enfermos con EPOC grave El número de visitas promedio por paciente fueron 5,8±2,7 y los días promedio que fueron atendidos desde el alta de urgencias 9±4,9.

El número de reingresos por exacerbaciones de EPOC y Asma en el periodo de un mes posterior al alta fue de 6/82 (7,31%). Esta cifra puede considerarse aceptable si lo comparamos con otros trabajos 2,3, y es inferior a la que presentan los pacientes con EPOC y Asma tratados en el hospital, lo que se puede explicar porque se excluyeron del programa a los enfermos en situación más crítica.

La mortalidad fue del 3,65% (3 pacientes). Este índice resulta difícil de valorar dado el pequeño número de enfermos y las grandes variaciones que se observan en los índices de mortalidad mensual en el área de hospitalización, que oscilaron en el periodo del estudio entre el 4,94 y 10,17, pero en cualquier caso se mantiene en límites normales, y en ningún caso se produjeron fallecimientos impredecibles.

Se consiguió mejorar la técnica inicial, en el uso de aerosoles, en 32 pacientes de los 73 que los utilizaban (43,8%) ( el resto usaban aerosoles con mascarilla de alto flujo).

Al final del tratamiento se realizó una encuesta de satisfacción que tuvo un alto índice de respuestas 68/82 (82%), lo que apoya la validez de la misma. El 91% de los pacientes (61/68), consideraron que el tiempo que habían sido atendidos era suficiente. En cuanto a satisfacción global 61 pacientes (89%), se declaraban muy satisfechos. El 88,2% ( 60 pacientes manifestaban que en el futuro si tuvieran que volver a ingresar desearían ser atendidos por este servicio en su domicilio. Los altos índices de satisfacción alcanzados pueden explicarse porque los cuidados asistenciales en la asistencia domiciliaria tienen un carácter mucho más personal y por ello resultan más satisfactorios para el enfermo.

El programa no ha estado diseñado para realizar un estudio de costes. Sin embargo, sí puede afirmarse que el coste ha sido muy reducido consistiendo únicamente en el sueldo de una DUE, con gastos de desplazamiento.

CONCLUSIONES

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Es posible tratar las agudizaciones de la EPOC y es Asma, a un grupo de enfermos seleccionados, con criterios de ingreso, si son atendidos posteriormente con un programa de asistencia domiciliaria con enfermería especializada.

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El programa consigue un importante ahorro de estancias. Por lo tanto, si se aplica en situaciones de sobrecarga asistencial supone una disminución de dicha presión, lo que permite una mejor asistencia al enfermo hospitalizado.

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Los índices de reingresos y la mortalidad no aumenten con respecto a los que presentan los enfermos que han sido hospitalizados.

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Se ha conseguido una mejora en la destreza del uso de aerosoles en un número importante de enfermos ( 43,8%), lo que representa un aspecto importante de cara al tratamiento futuro de estos enfermos.

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Los enfermos muestran índices de satisfacción muy elevados.

-

El coste ha sido muy reducido limitándose al sueldo de una enfermera

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La asistencia sanitaria en nuestro país se ve afectada desde hace años, por una conflictividad continua, con reagudizaciones periódicas, como el caso de las enfermedades crónicas, que ha generado sentimientos evidentes de desencanto y malestar no solo por parte del usuario, sino también de los profesionales de la salud.

Desde el punto de vista de la medicina hospitalaria, algunos de los problemas más acuciantes a los que debemos enfrentarnos son: El espectacular incremento del número de urgencias, que en ocasiones colapsa los servicios correspondientes; la disminución más o menos larvada de camas y de inversiones, el elevado porcentaje de población enferma de la tercera edad, en deficiente situación socio-sanitaria etc. Las consecuencias directas de estos hechos, han sido, entre otros: la masificación, con la consiguiente merma de la calidad asistencial, desbordamiento de las especialidades más afectadas, entre ellas la neumología.

Dentro de las estrategias encaminadas a resolver siquiera en parte, estos problemas, debe incluirse la decisión adoptada por algunos centros de potenciar el desarrollo de hospitales de día (HD), en un intento de ofrecer una cobertura más amplia, especializada y ágil, y disminuir los ingresos no estrictamente necesarios.

Los HD, estan ideados como unidades intermedias, entre las salas de hospitalización y los servicios de urgencias, capacitadas para manejar las frecuentes descompensaciones de los enfermos con IRC. En diciembre de 1987 iniciamos una nueva experiencia con la puesta en marcha en nuestro centro de un “Hospital de Día Neumológico” (HDN).

El objetivo general del HDN, era crear una estructura que nos permitiera el manejo de situaciones, que sin ser emergencias vitales precisan una atención diagnostica y/o terapéutica preferente.

En los años que lleva en funcionamiento el HDN, la asistencia se ha ido incrementando progresivamente, en el año 1988 se atendieron 1028 pacientes, y en el año 1999 se atendieron 2648, en total 21385 pacientes atendidos.

El paciente que con mayor frecuencia utiliza el Hospital de Día, es el paciente EPOC, (aproximadamente suponen el 50% del total de asistencias) La puesta en marcha del HD, ha supuesto para el paciente con EPOC, el poder acudir a él, en las reagudizaciones habituales de este tipo de enfermos, y ser atendido directamente por un equipo asistencial altamente especializado.

Como conclusión después de estos años de funcionamiento, podemos decir que:

El HD es una buena alternativa en las descompensaciones de las neumopatías crónicas.

La valoración de los procesos de atención preferentes es rápida.

Se evitan ingresos innecesarios, en las descompensaciones no severas de la insuficiencia respiratoria crónica.

PERFIL PSICOLÓGICO DEL PERSONAL SANITARIO DE LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO D. E. Mª Pilar Mosteiro.

Dra. En Psicología. Directora de la Escuela Universitaria de Enfermería y Fisioterapia.

Universidad de Oviedo

INTRODUCCIÓN: La Hospitalización a domicilio (HaD) se presenta como una opción asistencial para pacientes de diferentes especialidades médicas. Los pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (EPOC) son cada vez más frecuentes en las Unidades de HAD de nuestro medio.

En el momento actual la hospitalización a domicilio constituye uno de los campos de actuación de enfermería que está cada vez en mayor auge.

Para los profesionales sanitarios esta atención constituye un importante reto y para llegar a conseguir los objetivos que este tipo de asistencia se plantea es fundamental y clave un buen equipo.

Los pacientes en HaD reciben menos cuidados de enfermería que en hospitalización convencional (HC), fundamentalmente a expensas de los cuidados básicos (transferidos a los cuidadores) y de los cuidados asociados a la realización de pruebas diagnósticas (dependientes de los estilos de práctica médicos), aunque reciben más cuidados de comunicación (educación sanitaria) (1).

Debido a las características peculiares de la asistencia en domicilio, el perfil de los profesionales debe ser valorado no solo por las cualidades técnicas que efectivamente son necesarias (2), sino también por cualidades psicológicas que son clave para la atención al enfermo y su familia en un ambiente terapéutico distinto.

El objetivo de esta ponencia es presentar un perfil psicológico del equipo de HaD en base a criterios de selección y atendiendo a requisitos psicológicos de inteligencia y personalidad de sus componentes, aun a sabiendas de que además del perfil psicológico también es importante el manejo técnico, la formación y la experiencia profesional.

PERFIL DEL EQUIPO: Cuando una empresa necesita profesionales para trabajar, lo primero que aporta a una asesoría de selección de personal es el tipo de tareas que esa persona va a realizar (3).

En nuestro caso nos encontramos con un tipo de trabajo similar al que realiza un profesional en el hospital pero con una actitud distinta por parte de los pacientes y su familia. No podemos entender la atención en el domicilio sin la participación plena de la familia.

Otro aspecto importante, además de reunir un perfil profesional acorde con el puesto de trabajo es la adecuación al grupo y al peculiar estilo de la empresa (4). Por este motivo los profesionales sanitarios que van a prestar servicios en este campo deben tener unas cualidades psicológicas determinadas.

El equipo de hospitalización a domicilio debe dar sensación no solo de buena práctica técnica sino que además deberá tener unas buenas relaciones interpersonales, con una buena capacidad de comunicación, confianza y seguridad. En definitiva debe aportar a los pacientes y a su familia una atención integral, y esto implica que debe abordar la esfera física, psicológica y social.

1. ESTILO DE LIDERAZGO Liderar una organización consiste en motivar e integrar las necesidades de los trabajadores en las necesidades de la organización (5).

El estilo de liderazgo que parece más apropiado para empresas altamente cualificadas como hospitales y Centros de Salud es el de "Autoridad compartida" Cada miembro del equipo tiene un nivel de decisión que le compete y debe responder directamente de él.

El trabajo bien hecho es más una cuestión de autoestima profesional que una cuestión coercitiva ó de recompensas.

Este estilo de dirección parece el más apropiado para un equipo de HaD.

2. CUALIDADES PSICOLÓGICAS: INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD. INTELIGENCIA La capacidad intelectual global o inteligencia general, es uno de los conceptos que ha sido definida de innumerables formas. Estas son algunas de las definiciones más conocidas: Henmon: "La capacidad de adquirir conocimientos y los conocimientos que se poseen" Pinter: "La capacidad de adaptarse a situaciones reales relativamente nuevas.

Colvin: "La capacidad de aprender a adaptarse al medio" Terman: "La capacidad para desarrollar el pensamiento abstracto" Real Academia de la Lengua Española: "Capacidad de entender o comprender" Las teorías psicométricas de la inteligencia, intentan entender la inteligencia casi siempre en términos de un grupo de fuentes estáticas y latentes de diferencias individuales llamadas " factores " (6).

De forma esquemática podemos ver la capacidad intelectual en dos bloques: la esfera verbal y la manipulativa.

Para trabajar en un equipo de HaD, no es preciso tener una mayor capacidad intelectual que en otras áreas sanitarias, sin embargo, es preferible un profesional con inteligencia media alta y donde predominen mejores puntuaciones en aptitudes verbales, una buena aptitud numérica y fluidez verbal.

PERSONALIDAD Conocerse uno mismo, comprender a los demás y ser capaz de reconocer los problemas que uno crea, son elementos cruciales para lograr el éxito personal y profesional.

La forma de actuar puede crear problemas o dificultar las relaciones interpersonales. Se conocen cuáles son los puntos fuertes y débiles; por qué reaccionamos de una manera concreta, qué buscamos, cuáles son nuestros valores, cuáles nuestras trampas, cuál es nuestro ideal.

A la hora de medir los factores de la personalidad nos encontraremos con diversos factores (7), a la hora del trabajo en HaD, es prioritario tener en cuenta al menos los siguientes: La afectividad: una persona puede ser reservada (crítica, alejada, desconfiada, rígida, fría, predispuesta al enfado), ó afectuosa (abierta, calmada, bondadosa, confiada, afectuosa, participativa, de risa fácil).

La fuerza del yo: nos va a describir la estabilidad emocional. Nos podemos encontrar con un yo débil ó inestabilidad emocional (afectado por los sentimientos, poco estable emocionalmente, de fácil turbación, inestable) ó con mucha fuerza del yo (emocionalmente estable, maduro, tranquilo, se enfrenta a la realidad).

Autosuficiencia: Podemos encontrar personas con adhesión al grupo (dependientes del grupo, seguidor enrolado y seguro), frente a autosuficientes (lleno de recursos, autosuficientes, prefiere sus propias decisiones).

El autocontrol ó capacidad para contener la ansiedad.

En un equipo de HaD es importante contar con profesionales con puntuaciones altas en afectividad, emocionalmente estables, con buen autocontrol y, debido a la necesidad de trabajar en equipo es elemental tener una buena adhesión al grupo.

Por último reseñar que, dentro del apartado de la personalidad nos podemos encontrar con aspectos negativos de la personalidad por parte de algunos de los miembros del equipo, entre ellos destaca:

La Desconfianza

La poca credibilidad en lo que hacen los demás, no fiarse de su trabajo

El Autoritarismo (el que un miembro del grupo crea que debe dar las pautas y sin opción de replica ó participación del resto de sus componentes)

Dentro de los equipos debe haber un coordinador y el resto deberá realizar las funciones que le corresponden según su puesto de trabajo

3. ESTILOS DE COMUNICACION Las habilidades en Comunicación Interpersonal van a ser imprescindibles a la hora de trabajar en un equipo de HaD. La forma como decimos las cosas, es tan importante como lo que decimos. El contacto con el paciente y la familia conlleva una empatía (ponerse en el lugar del otro) continua. Por ello el estilo de comunicación debe ir encaminado a comprender y adaptarse al de la otra persona evitando conflictos interpersonales.

En muchas ocasiones habrá que negociar y para hacerlo con éxito e influir en los demás, es preciso utilizar el estilo de comunicación que sea más familiar y más cómodo para los ellos. Asimismo habrá situaciones de rabia e impotencia, de mal humor, de tensión en los pacientes y en sus familias y los profesionales deberán saber afrontar estas reacciones "normales" en momentos conflictivos.

4. ENCAJAR EN EL EQUIPO Otro de los aspectos importantes para los profesionales es el proceso de socialización. Para BiceStephens (8) hay 5 fases descritas:

La fase de luna de miel. El profesional está fascinado en su trabajo con la organización, y el empleador puede estar impresionado igualmente con el trabajador. En esta fase le evaluarán, verán sus puntos fuertes y débiles. Durante esta etapa la clave del éxito es la socialización. Para

ser aceptado en este puesto de trabajo necesita demostrar las expectativas personales y profesionales que tiene la organización que le contrata.

El desencanto o la fase contribuyente primaria. En este momento, si el profesional continúa en el puesto necesitará aprender a desempeñar el mismo trabajo que realizan los demás.

Mantenimiento o la fase contribuyente secundaria. Es la fase donde los profesionales constituyen el trabajo de “abejas obreras”, no toman decisiones pero, si tienen capacidades, pueden promocionarse dentro de la organización.

El desencanto o la fase de máximo desarrollo. Durante esta etapa algunas personas se encuentran desencantadas y desanimadas con la organización, pero están obligadas a permanecer en el puesto de trabajo sin tener ninguna optunidad de promoción profesional. En esta fase las personas que han ido salvando obstáculos de todo tipo, preparándose para avanzar en su carrera y obteniendo éxitos alcanzarán un puesto mejor.

Dimisión/fase de retirada. En esta fase, el profesional se encuentra en momento ideal para planificar su renuncia o retirada, cerrando así el ciclo del empleo.

COMENTARIOS La buena labor de un equipo puede fracasar por la inclusión dentro de él de algún profesional capaz de estropear la buena dinámica existente en el grupo. Por este motivo es fundamental que dentro de un equipo de atención domiciliaria exista una buena compenetración con confianza mutua, respeto y que todos tengan los mismos objetivos y coincidan en las actuaciones. Todo esto permitirá que los pacientes y familias se sientan seguros y satisfechos de los cuidados recibidos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Oterino de la Fuente D, Peiró Moreno S, Marchan Rodríguez C y Ridao López M. "Cuidados de enfermería en hospitalización a domicilio y hospitalización convencional". Revista Española de Salud Pública (on line). http://www.msc.es/revistas/resp/199806/cuidados.htm. (9 páginas) 2. De Damborenea González MD, Valdivieso Martinez B, González Ramallo VJ, Melero Bellido JM, Silva Cesar M, Sanroma Mendizábal P y Rosell Abaurrea F. " Hospitalización a domicilio". Edita Hoechst Marion Roussel. Madrid, 1998.

3. Higham M. "El ABC de la selección de personal". Ediciones Deusto. Bilbao, 1990.

4. Ordóñez Ordóñez M. "Psicología del trabajo y gestión de recursos humanos" Ediciones Gestión 2000.

Barcelona 1997.

5. Borell F. "Cómo trabajar en equipo". Ediciones Gestión 2000. Barcelona 1996.

6. Flores Prado R. "Conozca su nivel de inteligencia". http://www.ctv.es/apersona/Tintel.html 7. Karson S., O’ Dell JW. "16PF Guía para su uso clínico". TEA Ediciones.

Madrid, 1983.

8. Bice-Stephens WM. “Desarrollo personal”. Nursing 2002; 20 (1): 38

EL MANEJO DE LOS PACIENTES EPOC EN CENTROS RESIDENCIALES Fernando Martínez Cuervo Enfermero. Residencia de Ancianos Mixta de Gijón. ERA. (Establecimientos Residenciales para Ancianos del Principado de Asturias) Los Establecimientos Residenciales para Personas Mayores del Principado de Asturias (ERA) albergan a mayores con edad igual o superior a los 65 años y a personas de 50 años o más con una gran discapacidad o minusvalía. Los avances en la medicina y los progresos en las ayudas técnicas han hecho que superen esta edad numerosos usuarios con problemas respiratorios, más concretamente con la EPOC, que en otras épocas juegan un papel crucial en su desarrollo. A la par, estos cambios tan solo se manifestarán clínicamente cuando el anciano tenga que enfrentarse con alguna situación de estrés, infección, alguna enfermedad respiratoria y/o de aparatos afines.

Los cuadros clínicos que subyacen a la EPOC suelen dar comienzo en la quinta década de vida, a partir de este momento el conjunto de cambios que se van produciendo según se envejece harán que el paciente perciba una respiración cada vez más laboriosa, disminuya su eficacia respiratoria y capacidad de reserva haciéndole más susceptible al ejercicio, estrés y esfuerzo, situación que es palpable en el día a día de las personas con la EPOC e institucionalizadas.

Al igual que sucede con muchas otras patologías, la prevalencia de la EPOC en nuestro Centro no difiere mucho de la que podemos encontrar en la población general, situada en porcentajes sobre el 9% para mayores de 65 años, concretamente estamos en un 8,7% de residentes que sufren este síndrome.

La EPOC es una enfermedad progresiva. Al ingreso en el Centro, muchos de nuestros mayores con EPOC son valorados como completamente autónomos para las actividades de la vida diaria, capaces de controlar su medicación y de acudir al médico en las agudizaciones de su proceso; sin embargo, esta situación contrastará con la que podemos percibir tras el paso de los años, donde la pérdida en autonomía es paulatina. Sobre el substrato que nos deja el envejecimiento, la EPOC y las agudizaciones

que el paciente sufre nos encontraremos con una calidad de vida del anciano que se va mermando por momentos, hasta el punto de terminar por generar una dependencia para las actividades de la vida diaria, precisando el soporte de una tercera persona, en este caso el cuidador formal del centro.

La EPOC en el mayor supone complicaciones, que pasan por desarrollar hipoxemia, insuficiencia cardiaca congestiva, malnutrición, depresión, pero sobre todo serán las infecciones broncopulmonares las que más comprometan el estado, e incluso la vida, del anciano con EPOC. El anciano con EPOC se enfrenta a repetidas agudizaciones de la enfermedad, lo que conlleva un consumo elevado de recursos sanitarios. La EPOC es una enfermedad a controlar desde la atención primaria de salud (también institucional en el caso de los Centros de Mayores con carácter residencial), pero que conlleva la utilización de otros servicios de salud ( servicios de urgencias, hospitalización y, en casos más excepcionales cuando hablamos de mayores, el ingreso en unidades de cuidados intensivos) Es por ello necesario utilizar de forma escalonada los distintos recursos disponibles, si bien en el caso residencial, cuando esta estructura está dotada de personal sanitario, como es nuestro caso, se podrá enfrentar de forma directa y temprana en el proceso de la enfermedad, suponiendo una mayor calidad de vida para el anciano, una optimización en la utilización de recursos y una disminución en los costes derivados de su tratamiento.

Su importancia viene derivada de ser el segundo diagnóstico más habitual en personas mayores de 65 años ingresadas en hospital y una de cada tres consultas de medicina general es debida a la EPOC. Si tenemos en cuenta que España será el país más envejecido de Europa en el año 2050 según las previsiones de la OMS, esto supone que puedan desbordar los costes de la atención sanitaria a la EPOC, además de convertirse en el 2020 según la OMS, en la tercera causa de muerte en el mundo.

El residente tipo con EPOC se podría definir como una mujer de unos 75 años de edad, no fumadora, con enfermedades infecciosas respiratorias de repetición, con polipatología y polimedicada.

Habitualmente las agudizaciones son tratadas en el Centro, principalmente las infecciones respiratorias simples, donde los antibióticos de amplio espectro se encargarán de controlar el cuadro. Sin embargo, otras situaciones como la neumonía, la asociación de una cardiopatía al EPOC, los tromboembolismos pulmonares o incluso causas ajenas al EPOC como traumatismos costales fruto de caídas, frecuentes en este grupo poblacional, tienen que ser derivadas al ámbito hospitalario para asegurarnos un buen control, tanto en lo que respecta a las pruebas diagnósticas como a las terapéuticas. No debemos de olvidar que pruebas tan importantes como una gasometría arterial desde el nivel residencial es imposible su realización, pero el simple hecho de tener la posibilidad de realizar una pulxiometría nos está garantizando un mejor control del paciente con EPOC, así como ayudando a una mayor selección del paciente a derivar al nivel especializado.

También es cierto que durante los últimos años hemos venido contemplando una actualización profunda en el abordaje de este tipo de pacientes. Este enfoque centrado en la individualización del tratamientode nuestra historia reciente no llegaban a viejos. La confluencia de la enfermedad pulmonar con el envejecimiento propio de cada individuo y la existencia de distintas situaciones personales y/o sociales se han convertido en los elementos responsables de la institucionalización de muchos de estos ancianos con alteraciones respiratorias.

Con la edad nuestro organismo sufre una serie de cambios fruto del proceso de envejecimiento, los relacionados con el sistema respiratorio se producen tanto en el ámbito morfológico como funcional.

Entre los primeros está la calcificación de cartílagos traquéales, la disminución de cilios y de su actividad, la reducción del número y tamaña de glándulas mucosas, la pérdida de elasticidad pulmonar, el aplanamiento de alvéolos, la pérdida de la elasticidad de la musculatura y de pequeños vasos periféricos. Entre los funcionales estaría la disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio, el aumento del volumen residual y del espacio muerto, el descenso progresivo de la pO2 arterial y de la capacidad de difusión, y la atenuación del reflejo tusígeno. Sin embargo, este conjunto de cambios no se dan en todas las personas por igual, donde la predisposición genética, las exposiciones ambientales y ocupacionales que haya sufrido, las enfermedades respiratorias en la infancia y el hábito de fumar, pasa por intentar frenar la progresión de la enfermedad (educación sanitaria: abandono del hábito tabáquico...), aliviar síntomas como la disnea (tratamiento farmacológico) y prevenir complicaciones (vacunaciones).

El abordaje de la educación sanitaria conlleva una gran cantidad de esfuerzo y en ocasiones pocos resultados positivos, si bien esto no es óbice para dejar de desarrollarla.

El tratamiento de los síntomas lo conseguiremos gracias a la reducción de la inflamación y a facilitar la expectoración. Los tratamientos de mantenimiento han derivado en los últimos años de la medicación vía oral al uso de inhaladores, situación que se ha ido generalizando gracias al uso de la cámara de inhalación que ha permitido que la técnica de realización se simplifique y sea realizada correctamente por un grupo mayor de ancianos. Incluso acceder durante el último año a dispositivos para la realización de nebulizaciones ha favorecido mejorar la calidad de vida de muchos de nuestros ancianos y disminuir el número de derivaciones al centro hospitalario de referencia.

La oxigenoterapia mejorará la saturación de la hemoglobina ayudando a la normalización tanto en las agudizaciones de la EPOC como en los casos de hipoxemia crónica. Para llevarla a cabo existen en el mercado distintas opciones que se adecuan a las diferentes necesidades de cada usuario.

Respecto a la prevención es habitual la vacunación antigripal, tanto por edad como por grupo de riesgo.

Además, disponemos de la vacuna contra el Haemophylus influenzae y la vacuna antineumocócica que

podrían reducir de forma significativa la morbimortalidad de este grupo de pacientes, pero que en la práctica al no ser dispensable por el Sistema Nacional de Salud no se está implementando.

La fisioterapia respiratoria, cuyas maniobras más utilizadas en la EPOC son el drenaje postural los ejercicios respiratorios, nos ayudarán a mantener una buena higiene de la vía aérea al favorecer la eliminación de secreciones.

En el proceso de atención de enfermería al anciano con problemas respiratorio va a estar condicionado por la situación de base del paciente, que como ya hemos comentado puede ir desde totalmente autónomo a ser dependiente para todas las actividades de la vida diaria. No obstante, los diagnósticos de enfermería más frecuentes en los problemas respiratorios son el deterioro del intercambio gaseoso, la limpieza ineficaz de las vías aéreas, la intolerancia a la actividad, la alteración del patrón del sueño, la ansiedad y la alteración de la nutrición. Sobre ellos desarrollaremos nuestros objetivos de cuidados, las actuaciones enfermeras y los criterios de mejora.

BIBLIOGRAFÍA

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Fernández-Bujárrabal J., Álvarez-Sala L. EPOC e insuficiencia respiratoria aguda y crónica criterios de ingreso hospitalario y atención en cuidados intensivos. Medicine. 1997; 7 (3): 1604-1606

VI CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA Organizado por el Área de Enfermería y Fisioterapia

XXXVII Congreso Nacional SEPAR Madrid

5 al 8 de Junio de 2004

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