SUMARIO:
NUMERO MONOGRAFICO:
VI CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA Organizado por el Área de Enfermería y Fisioterapia
VI Curso de Formación Continuada
EL LABORATORIO DE EXPLORACIÓN PULMONAR MÁS CERCA QUE NUNCA
Madrid 5 de Junio de 2004
RESUMENES
Información general Coordinador del curso Vicente Macián Gisbert (Hospital Universitario La Fe, Valencia)
Organiza Área de Enfermería y Fisioterapia de SEPAR Secretaría técnica OPC Oficial SEPAR
Más información www.separ.es
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PROGRAMA DEL CURSO INAUGURACIÓN Dr. José L. Álvarez-Sala-Walther. Presidente de SEPAR. Dña. Elena López de Santamaría Miró. Coordinadora Área Enfermería y Fisioterapia. 9.15 - 9.30 INTRODUCCIÓN D. Vicente Macián Gisbert. Hospital Universitario La Fe, Valencia. 9.30 - 10.10 La espirometría, esa vieja amiga en el hospital y en el domicilio. D. Jordi Giner Donaire. Hospital Sta Creu i Sant Pau, Barcelona. 10.10 - 10.50 Volúmenes y difusión pulmonar. Como se hace, para que sirve. Dña. Mª Dolores Moronta Martín. Hospital Central de la Defensa, Madrid. 10.50 - 11.20 CAFÉ 11.20 - 12.00 Como medir la reactividad bronquial: broncodilatador, broncoprovocación. Dña. Marisa Rodríguez Valcárcel. Hospital Juan Canalejo, A Coruña. 12.00 - 12.40 La biología en el estudio de la función pulmonar, nuevos conceptos: oxido nítrico. Esputo inducido. Condensado aire exhalado. Dr. Federico P. Gómez Yerón. Hospital Clínic i Provincial, Barcelona.
12.40 - 13.20 Gases y pulmón. Una técnica controvertida. Dr. José Manuel Fernández Sánchez-Alarcón. Neumología, Hospital San Carlos, Madrid. 13.20 - 14.00 El laboratorio fuera del hospital: la telemedicina. Dr. José Roca Torrent. Neumología. Hospital Clínic i Provincial,Barcelona. 14.00 - 14.05 CLAUSURA
INTRODUCCIÓN: VICENTE MACIÁN GISBERT NEUMOLOGÍA. HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE –VALENCIAvice1244@separ.es
Desde los tiempos de E. Kentish (1813) y Hutchinson (1852) a nuestros días la valoración y cuantificación de la función pulmonar ha experimentado cambios extraordinarios, como no cabria esperar otra cosa. Los laboratorios de exploración funcional pulmonar (EFP) o de exploración pulmonar, (éste es un tema pendiente de revisar y que reviste escasa relevancia), en los que se realizan desde la imprescindible espirometría basal hasta los estudios más sofisticados con marcadores biológicos de la inflamación en la vía aérea, han evolucionado conjuntamente con el incremento del conocimiento científico que la Neumología ha experimentado. A finales de la década de los 70 y sobre todo en el principio de los 80, se inicia un marcado desarrollo de los laboratorios de EFP existentes así como la creación en los servicios de Neumología que no disponían de él. Se pasó de disponer exclusivamente de espirómetros de campana denominados de sello de agua y poco más a poder realizar técnicas destinadas a la cuantificar los volúmenes pulmonares (He - pletismografía), la difusión de CO en el pulmón (DLCO), el impulso de las curvas flujo/volumen con los primeros pneumotacometros, la cuantificación de la distribución pulmonar con analizadores de N2, el calculo de las resistencias pulmonares, etc. Los valores de referencia se obtenían con tablas de normalidad o normogramas normalmente avaladas por sociedades científicas como: la ATS, la ERS, la CECA, etc. Algunos laboratorios disponían de “grandes calculadoras” que se utilizaban para realizar estos sofisticados cálculos (hacer una exploración y calcular los resultados requería un tiempo de trabajo que hoy nos parecería imposible justificar). Actualmente disponemos de equipos capaces de realizar un estudio completo de la función pulmonar (incluyendo no solo la espirometría sino también la determinación de volúmenes pulmonares, difusión de CO, resistencias pulmonares, esfuerzo, elasticidad, valoración muscular, etc…) de modo casi automático y con el cálculo de sus valores de referencia instantáneo, valores que se deben obtener en cada laboratorio o comunidad, atendiendo a sus peculiaridades geográficas y antropométricas. Del mismo modo algunos laboratorios, disponían de gasómetros y tonómetros, piezas estas de una belleza y plasticidad impresionante: piezas de cristal normalmente Sueco con una gran precisión en sus interconexiones, sin fugas y con unas llaves de cristal hueco cuya precisión era absoluta, en fin una gozada. Indicar que analizar una muestra, de sangre podría conllevar unos 30 o 40 minutos de ejecución, sin tener en cuenta la extracción arterial ya de por si complicada y rodeada de una parafernalia que hoy resultaría hilarante.
Actualmente los gasómetros son compactos y capaces de realizar determinaciones con muestras muy pequeñas (>0.5 mcl) añadiendo a la determinación de pH, PO2 y PCO2, valores de hemoglobina y sus derivados (la Cooximetría), pudiendo determinado Na, K, Ca y lactato en sangre arterial. Los que en aquella época nos iniciamos en este mundo y al que accedimos por motivos tan dispares como que “te había tocado ir al laboratorio” y esa era la orden de tus superiores, tuvimos que evolucionar con la misma velocidad que evolucionaban nuestros equipos, pasamos de la regla y del micrómetro de precisión a la informática más vanguardista, añadir los cambios en los programas de trabajo que cada equipo tiene configurado para su funcionamiento. Es decir en cuestión de pocos años los trabajadores destinados al laboratorio de EFR, nos vimos necesitando conocimientos avanzados de informática, de física, de química, de fisiología pulmonar y cardiaca, de estadística, de mecánica, de electricidad, en fin creo sinceramente que los que tras más de veinte años seguimos en nuestros respectivos laboratorios somos una “especie” que debería catalogarse. Recientemente el control de calidad preside cualquier acción que realiza en los laboratorios, es en este punto en el que los laboratorios se muestran cada vez más exigentes, la determinación de los valores de referencia propios y la información a los usuarios, son temas que así están cada vez mas presentes.
se
mismo
La estructura sanitaria no ha sido en este tiempo ajena a los cambios y por supuesto evolucionó con las necesidades y con las posibilidades que en cada lugar se podían dar y que en su momento se consideraron necesarios. La creación de los Centros de Especialidades, los Centros de Atención Primaria y más recientemente las Unidades de Hospitalización Domiciliaria (UHD), han potenciado que algunas de las técnicas que se realizaban con exclusividad en el laboratorio de EFR se debieran realizar en estos centros o incluso en el domicilio del paciente, en ocasiones con el asesoramiento y control del Hospital de Referencia.
La gran cantidad de pacientes con patologías neumológicas que se atienden en los diferentes servicios de los Hospitales o centros de Atención Sanitaria hacen que este curso tome su carácter al acercar el laboratorio a los posibles receptores de sus servicios o de sus informes, la preparación del paciente antes de cada técnica, los posibles efectos posteriores, los cuidados en definitiva que se deben aplicar, pueden concretarse en estas charlas. Así mismo el conocer que significado tienen en el estado fisiológico del paciente es otro de los temas que motivaron este curso que espero acerque el laboratorio a sus usuarios tanto de la neumología como de otras especialidades o lugares de trabajo.
ESPIROMETRÍA. PRUEBA BÁSICA DE FUNCIÓN PULMONAR. JORDI GINER DONAIRE DEPARTAMENT DE PNEUMOLOGIA. HOSPITAL DE LA STA. CREU I SANT PAU, BARCELONA jginer@separ.es
El estudio de la función pulmonar, hasta hace pocos años reservada exclusivamente a los laboratorios de función pulmonar de los grandes hospitales, está cada día más cerca de poder ser utilizada desde la cabecera del enfermo hasta los centros de atención primaria. El primer gran paso fue la posibilidad de realizar espirometrías con equipos, relativamente sencillos y baratos, lo que extendió su utilización. Pero la correcta realización de la espirometría depende, en gran medida, de una serie de factores que vamos a analizar seguidamente: El habitáculo. Debe de ser un espacio exclusivo para la realización de espirometrías, ya que durante su realización deberá estimularse al paciente para la obtención de un esfuerzo máximo y para ello el técnico deberá realizarse un grito de estímulo. El habitáculo deberá ser suficiente para que quepan el equipo, el material antropométrico, un sillón confortable para el paciente y el espacio de trabajo del técnico. El equipo. El equipo mínimo para la realización de espirometrías es, además del espirómetro, el material antropométrico: bascula y tallímetro, una estación meteorológica (termómetro, barómetro y psicrómetro) si no los lleva incorporados el propio espirómetro. En cuanto al espirómetro tenemos muchos modelos distintos en el mercado. Todos ellos pueden ser buenos o malos pero como mínimo deben de cumplir los siguientes requisitos: 1. Medir un volumen mínimo de 8 litros (los de volumen) 2. Poder acumular señal durante 30 seg. 3. Medir con una exactitud de un mínimo del 3% o 50ml. 4. Determinar el inicio de la maniobra por extrapolación retrógrada. 5. Tener una resistencia inferior a 1.5 cmH2O/L/s a un flujo de 12Ls-1. 6. Tener registro gráfico ‘on line’. El técnico. Para la dirección de las maniobras espirométricas deberá contarse con un técnico que cumpla: 1. Tener capacidad de relación con los pacientes 2. Tener conocimientos de física y biología relacionados con la neumología 3. Tener conocimientos informáticos
4. Conocer el funcionamiento del equipo 5. Tener conocimientos de patología respiratoria Con todos estos conocimientos y con el trabajo supervisado por un periodo razonable, podrá trabajar con independencia. El procedimiento. El primer paso para la realización de espirometrías es la CALIBRACIÓN del equipo. Para ello realizaremos la calibración, utilizando una jeringa de no menos de 3l. Esta medición se realizará diariamente antes de comenzar a realizar maniobras con los pacientes. Se realizaran tres emboladas de la jeringa a distintos flujos: alto, medio y bajo. Además de esta calibración diaria realizaremos otra cada 15 días o un mes, dependiendo de la cantidad de espirometrías que se realicen, a una persona patrón, de la que se conocerán los resultados espirométricos. Ello nos servirá de control ante supuestos mal funcionamiento del equipo. Todas las calibraciones, así como las incidencias del equipo, quedaran registradas en la libreta de mantenimiento. El siguiente paso será el REGISTRO DE DATOS. Junto con los resultados de la maniobra deberá anotarse: la fecha de la prueba, los datos antropométricos del paciente (peso, con ropa ligera; talla, descalzo; edad y sexo) y posibles incidencias farmacológicas (haber tomado broncodilatadores, 6 ó 12 horas para los de corta y larga duración respectivamente). Los datos antropométricos nos servirán para obtener los VALORES DE REFERENCIA. Estos parámetros que acostumbran a escogerlos el fabricante por defecto, y deberán ser conocidos por el laboratorio y ser idóneos para el lugar. Para escoger, de entre los muchos que se disponen, los más indicados puede hacerse el siguiente procedimiento: realizar 10 espirometrías (5 hombres y 5 mujeres) sanos. Aplicar las ecuaciones que se consideren más oportunas y escoger las que se parezcan más a los datos del grupo estudiado. En el informe debería indicarse que ecuaciones se han utilizado. Una vez cubiertos los pasos anteriores podemos empezar con el PROCEDIMIENTO las maniobras. En primer lugar se explicará al paciente en que consiste la prueba que va a realizar, pidiéndole un esfuerzo máximo durante la maniobra y que no deberá detener hasta que se le indique. El paciente deberá estar sentado, con la espalda recta y la nariz tapada. No deberá cruzar las piernas y el técnico deberá vigilar que durante la realización de las maniobras espiratorias no curve el tórax, para ello puede colocar la mano sobre su hombro. Las instrucciones para la realización de la maniobra se detallan seguidamente: 1. Coja todo el aire que pueda (inspiración máxima) 2. Póngase la boquilla en la boca (mordiéndola y sin obstruirla con la lengua) 3. Sople fuerte y seguido, más, más, ...
4. Coja todo el aire que pueda, más, más, ... (en caso que se mida la maniobra inspiratoria. Una vez finalizada la maniobra deberá inspeccionarse, prestando atención al inicio, el transcurso y la finalización. Las características que deberá cumplir el inicio de la maniobra son: •
Inicio rápido, brusco y sin vacilaciones
•
Volumen extrapolado inferior o igual a 150 ml ó 5% de la FVC, el mayor de los dos criterios.
En general el volumen extrapolado es difícil de calcular, pero es uno de los parámetros que el equipo nos debe calcular. El transcurso de la maniobra deberá describir una curva cóncava, sin muescas ni artefactos. La finalización de la maniobra no debe ser brusca, la maniobra debe terminar de forma suave e intentaremos que como mínimo el tiempo de la espiración sea de 6 seg. Este criterio es difícil de cumplir en gente joven y no por no cumplirlo deberá de desecharse. El criterio de finalización debe cumplir que el flujo acumulado en el último segundo sea inferior a 30ml. Dado que estos criterios, volumen extrapolado y finalización, son difícilmente calculables el espirómetro debería darnos un mensaje de atención en el caso de que no se cumplan. Una vez obtenida la maniobra y decidido si la aceptamos como válida deberemos realizar una segunda y tercera, como mínimo, hasta obtener dos maniobras técnicamente aceptables en las que la FVC y el FEV1 no difieran en más de 200ml. El número de maniobras que realizaremos no será mayor de 8, ya que solamente conseguiremos cansar al paciente y difícilmente obtendremos mejores resultados. De las dos maniobras aceptables escogeremos la mejor FVC y el mejor FEV1, independientemente de la maniobra en la que se hayan obtenido. El resto de parámetros, flujos, los obtendremos de la maniobra que tenga mejor suma de la FVC y FEV1. Referencias •
Hanning CD, Lassey D. Pulsioximetría en la Unidad de Cuidados Intensivos, en Ediciones
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Net A.
Barcelona
Giner J., Casan P., Berrojalbiz MA., Burgos F., Macian V., Sanchis J. Cumplimiento de las recomendaciones SEPAR sobre la espirometría. Arch Bronconeumol 1996; 32: 516-522
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Tam Eaton, Steve Withy, Jeffrey E Garrett, Jill Mercer, Robert ML Whitlock, Harry H Rea. CHESt 1999; 116:416-423
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Sanchis J, Casan P, Castillo J, González Mangado N, Palenciano L, Roca J. Normativa de la espirometría forzada. SEPAR 1985
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European Respiratory Society. Standardized Lung Function Testing Eur Respir J. 1993,6 Suppl 16
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American Thoracic Society. Standardization of spirometry: 1994 updat. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-1136
VOLÚMENES Y DIFUSIÓN PULMONAR Mª DOLORES MORONTA MARTÍN LABORATORIO DE FUNCIÓN PULMONAR HOSPITAL CENTRAL DE LA DEFENSA
VOLÚMENES Y CAPACIDADES La ventilación consiste en la entrada y salida de aire desde la atmósfera al alveolo en la inspiración y al contrario en la espiración, de esta manera se realiza el intercambio gaseoso de forma pasiva a favor del gradiente de presión con cada ciclo respiratorio, este volumen de aire corresponde al volumen corriente o volumen tidal, pero el pulmón tiene también propiedades elásticas que le permiten cambiar de volumen. Para analizar el valor absoluto de los volúmenes del pulmón es necesario realiza una serie de pruebas. Existen cuatro volúmenes y cuatro capacidades: Los volúmenes estáticos del pulmón movilizables se miden con un espirómetro, el sujeto respira dentro del espirómetro deslizando una campana, el volumen desplazado se registra en un papel milimetrado.
Volumen de reserva inspiratorio (VRI), volumen adicional mas allá del volumen corriente si se realiza una inspiración máxima. (~ 3000 ml) Volumen de reserva espiratorio (VRE), volumen adicional mas allá del volumen corriente si se realiza una espiración máxima. (~1100 ml) El volumen de gas que permanece en los pulmones después de una espiración máxima y no puede medirse mediante espirometría es el volumen residual (VR). Además de estos volúmenes, existen varias capacidades, que incluyen dos o más volúmenes pulmonares. Capacidad inspiratoria (CI), suma del volumen corriente más el volumen de reserva inspiratorio (~ 3500 ml)
CI = Vt + VRI
Capacidad de reserva funcional (CRF ó FRC), es la suma del volumen de reserva espiratorio más el volumen residual (~ 2300-2400 ml) CRF = VRE + VR Es la capacidad de aire que queda en los pulmones después de espirar el aire corriente. Capacidad Vital es la suma de tres volúmenes, volumen de reserva inspiratorio, volumen corriente, volumen de reserva espiratorio. (~ 4700 ml), es la cantidad de aire que se puede espirar después de realizar una inspiración máxima. CV = VRI +Vt + VRE
ó
CV = CI + VRE
Este volumen es mayor en el hombre, depende de la talla, de la raza y disminuye con la edad. Capacidad pulmonar total incluye todos lo volúmenes pulmonares (CPT ó TLC), es la capacidad vital mas el volumen residual (~5900 ml) Al no poderse medir el volumen residual mediante espirometría, las capacidades pulmonares que incluyen el volumen residual tampoco se pueden medir por espirometría. CRF y CPT. La CRF corresponde al volumen de equilibrio o de reposo de los pulmones. Se utilizan los métodos de dilución de helio y pletismografía corporal para medirla.
METODO DE DILUCIÓN DE HELIO El Helio es un gas inerte que no difunde a través de la membrana alveolo- capilar. En el método de dilución de He en circuito cerrado, el sujeto va respirar en un espirómetro en el que se ha hecho una dilución de He en un volumen conocido, comienza a respirar del espirómetro al final de la espiración de volumen corriente, ( nivel de CRF), el sujeto respira de forma continuada, el aire del espirómetro se mezcla con el del pulmón, el He se va diluyendo hasta que la concentración de He en los pulmones es igual a la concertación del espirómetro, todo este proceso es monitorizado por un analizador. Finalmente el He se ha diluido en el aire de la capacidad residual funcional, el volumen de esta capacidad se puede calcular de la siguiente forma: V espirómetro x C inicial
he
= ( V espirómetro + V pulmón ) x C final he
De donde se deduce: V pulmón (FRC )
V espirómetro x (C inicial he – C final
he )
C final he
Como la capacidad de reserva funcional es igual a la suma del volumen de reserva espiratorio más el volumen residual, podremos conocer el valor de volumen residual y hallar la capacidad pulmonar total. CRF = VRE +VR CPT = CV +VR ó
CRF- VRE =VR CPT= CI + CRF
MEDIDA DEL VGI POR PLETISMOGRAFÍA.
Estima el volumen de gas compresible dentro del tórax, si hay espacios aéreos mal ventilados no afecta su medición, se basa en la ley de Boyle: Mariott (P1 x V1 = P2 x V2 ) a temperatura En una cabina cerrada el producto de presión por volumen es siempre constante. En el pletismógrafo, los pulmones y las vías respiratorias se convierten en un sistema cerrado, el sujeto respira por la boca, la nariz está tapada por una pinza, se ocluye el flujo de aire por un interruptor de flujo a nivel de capacidad de reserva funcional (CRF), es decir al final de una espiración de volumen corriente. Cuando el sujeto trata de inspirar, hay un incremento de volumen de sus pulmones y disminuye la presión. Simultáneamente el volumen en el pletismógrafo disminuye y la presión aumenta. La elevación de la presión en el pletismógrafo se puede medir y a partir de ésta se calcula el volumen anterior a la inspiración, que representa el volumen de gas intratorácico. Esta medida comprende tanto volúmenes aéreos ventilados como no ventilados, que de manera más o menos reversible no mantiene contacto con el exterior. Si se compara con la CRF determinada con He en circuito cerrado, podremos valorar la cantidad de aire que resulta aislada de la ventilación. Existen otras técnicas para medir los volúmenes pulmonares, como es el método de dilución de nitrógeno en circuito abierto y el método radiográfico por planimetría de la radiografía de tórax, pero las dos anteriormente citadas son las más utilizadas en la práctica diaria.
DIFUSIÓN
Los principales gases del intercambio gaseoso O2 y CO2 atraviesan la barrera alveolo-capilar por difusión pasiva, desde un área de mayor presión a otra con menor presión, sin esta zona de interfase “aire-sangre” se altera por alguna patología se altera la difusión de O2 , se dificulta y disminuye la pO2. Para valora la capacidad de difusión se utiliza el método de respiración única, que consiste en hacer que el sujeto realice una inspiración máxima, respirando de una bolsa con un gas de concentraciones conocidas, 0,30% de CO y 10% de He, manteniendo la respiración 10 segundos, a continuación el sujeto espira los primeros 800 mililitros que se desechan por contaminación del espacio muerto y se recogen los 800 mililitros restantes, que se denominan FA. El gas inspirado lleva una concentración de He que se diluye en el gas alveolar y en consecuencia da a conocer la pCO alveolar inicial. Se utiliza el CO para medir la capacidad de difusión, porque inhalado en concentraciones reducidas, la presión parcial de la sangre capilar pulmonar se mantiene muy baja en relación con el valor alveolar, por ello el CO es captado por la sangre a lo largo de todo el capilar, de manera que la captación de CO está determinada por dos factores: 1. -Propiedades de difusión de la membrana alveolar. Depende de su espesor y de la región, puede estar reducida por patologías donde aumenta el espesor, por ejemplo en la fibrosis pulmonar intersticial difusa, sarcoidosis, asbestosis, o cuando el área está reducida, por ejemplo en una neumectomia o en el enfisema por pérdida de paredes alveolares y de los capilares. 2. La Velocidad de combinación de CO con la sangre está disminuida siempre que él numero de eritrocitos sea menor. Ejemplo en la anemia o en el embolismo pulmonar por reducción del volumen de sangre capilar.
Bibliografía. 1)Roberto López Soto, Luis A.Campalans.Insuficiencia respiratoria, fisiopatología y tratamiento. 2)A.GN.Agustí.Función pulmonar aplicada. 3)Manual de Neumología Clínica Neumo Madrid. Editorial EGRAF SA.1999. 4)Guyton Hall.Tratado de fisiología médica. Mac Graw Hill-Interamericana.Decima edición. 5)A.Agustí –Vidal. Neumología clínica. Ediciones Doyma, S.A
Cómo medir la reactividad bronquial: broncodilatador, broncoprovocación D. E. M. Rodríguez Valcárcel (Hospital Juan Canalejo. A Coruña)
La hiperreactividad bronquial es una respuesta exagerada de la vía aérea a diferentes estímulos (específicos o inespecíficos) que se manifiesta por obstrucción al flujo aéreo. Las condiciones asociadas con HRB son: - Asma - Rinitis alérgica - Fibrosis quística - Infección vírica - Fallo cardíaco - Sarcoidosis - Alveolitis alérgica - Pulutantes “normales” El diagnóstico de HRB es cuantificar los cambios en la resistencia de la vía aérea ante diferentes estímulos. Disminución del flujo aéreo y de la capacidad ventilatoria. Los test para el diagnóstico de HRB son el test broncodilatador y el test de broncoprovocación. La prueba broncodilatadora constituye el primer paso en el exterior de la hiperreactividad bronquial. Es un test sencillo y de gran especifidad. Consiste en realizar PFR básales (espirometría), administrar fármaco broncodilatador y repetir las PFR: Los factores que afectan la respuesta a un broncodilatador son: - Cronicidad de la obstrucción - Severidad de la obstrucción - Presencia de infección - Tabaquismo y edad - Medicación previa del paciente - Dosis y vía de administración del fármaco - Técnica de administración - Intervalo entre administración y medición
La prueba para medir la HRB son: -
FEP CVF FEV1 FE 50% FME 25-75% SGaw TLC CRF VR
-
RAW
El FEV1 es la prueba con menor variabilidad. Es el parámetro más adecuado para evaluar la respuesta broncodilatadora. La respuesta broncodilatadora se expresa:
FEV1 PBD =
FEV1post - FEV1pre x 100 FEV1 pre
% de variación con respecto al test basal
Los criterios de PBD positiva son: - FEV1 - FEF 25-75% - FEF 50% - FVC - >200 ml
15% 30% 30% 15%
12%
12%
La prueba broncodilatadora positiva es de utilidad para : -
Diagnóstico de asma Diagnóstico de HRB en otras entidades Valorar la respuesta al tratamiento Pronóstico Estudios epidemiológicos
Una PBD negativa no excluye la existencia de hiperactividad bronquial. Los factores que modifican la HRB don el ritmo circadiano, medicación que recibe el paciente, la cronicidad de la enfermedad y tabaquismo. El test de broncoprovocación consiste en provocar un broncoespasmo controlado mediante inhalación de diversas sustancias, o realización de determinadas maniobras. Este test puede ser test de broncoprovocación inespecífica: - Agentes farmacológicos - Agentes físicos O test de broncoprovocación específica; - Sospecha de asma ocupacional - Fármacos (aspirina) En las indicaciones de los test de broncoprovocación inespecífica se utiliza diagnóstico de asma en pacientes con espirometría normal, evaluación de medidas preventivas y terapéuticas en asma, EPOC etc., estudio de la HRB en otras enfermedades como sarcoidosis, EPOC etc., estudio de la HRB en pacientes expuestos a polutantes y valoración medico-laboral en pacientes con exposición a agentes tóxicos.
El test de broncoprovocación inespecífica tiene unas contraindicaciones: - Absolutas - Relativas Por lo que es recomendable que sólo se realicen en laboratorios experimentados y siempre bajo supervisión médica. Se pueden observar complicaciones pero, si se respetan las normas generales, son las mínimas. Son poco frecuentes cuando se utilizan fármacos inhalados. Las complicaciones más frecuentes son con el frío y el ejercicio. Las normas generales para el test de broncoprovocación son confirmar la ausencia de contraindicaciones, cumplir los periodos previos sin medicación, determinar la función pulmonar basal, FEV1 >80% FEV1/FVC >70, buena colaboración del paciente. Los procedimientos para realizar este test son instrucciones para inhalar el disolvente, espirometría a los tres minutos (valores básales de referencia), inhalación del fármaco en concentraciones progresivas y repitiendo la espirometría cada 3 minutos. La broncoprovocación con métodos físicos se realizan con soluciones de diferente osmolaridad, hiperventilación voluntaria isocapnica con aire seco, ambiente o frío, test de ejercicio (carrera libre, bicicleta, tapiz rodante) Los resultados se expresan como el porcentaje de variación con respecto al valor teas la inhalación del disolvente o con respecto al basal en los test de hiperventilación y de esfuerzo. En el FEV1 se acepta que la respuesta es positiva si existe un decenso>20%. Para concluir la hiperreactivad bronquial es una respuesta exagerada de las vías aéreas ante estímulos físicos, químicos o inmunológicos, que se manifiesta por obstrucción al flujo aéreo. La valoración de la hiperreactividad tiene importantes implicaciones diagnósticas, terapéuticas, epidemiológicas y laborales. Los métodos para diagnosticar la hiperactividad bronquial son diversos: test broncodilatador y test de broncoprovocación. La selección del método será según juicio clínico.
LA BIOLOGÍA EN EL ESTUDIO DE LA FUNCIÓN PULMONAR, NUEVOS CONCEPTOS: OXIDO NÍTRICO. ESPUTO INDUCIDO. CONDENSADO AIRE EXHALADO. Dr. Federico P. Gómez Yerón. Hospital Clínic i Provincial, Barcelona
PRESENTACIÓN EN pdf.
GASES Y PULMÓN. LA TÉCNICA DE LA GASOMETRÍA ARTERIAL DR. JOSÉ MANUEL FERNÁNDEZ SÁNCHEZ-ALARCOS Servicio
de
Neumología.
Hospital
Clínico
San
Carlos.
Universidad
Complutense.
Madrid
Correspondencia: Dr. J. M Fernández. Servicio de Neumología. Hospital Clínico San Carlos. Plaza de Cristo Rey s/n. Telf. : 91-3303477. Madrid 28040.
La función primordial del aparato respiratorio es el intercambio pulmonar de gases, que aporta oxígeno (O2) al organismo y elimina el dióxido de carbono (CO2), producido en el metabolismo celular, lo que se refleja en la normalidad de la presión parcial de dichos gases en sangre arterial (PaO2 y PaCO2). Para que el intercambio gaseoso sea adecuado es necesario que tanto el pulmón como el sistema ventilatorio (caja torácica, sistema neuromuscular, centro respiratorio) estén íntegros. La gasometría arterial proporciona información rápida y eficaz tanto sobre si el pulmón como el sistema ventilatorio funciona adecuadamente. Si se tiene en cuenta que la gasometría arterial es un procedimiento indispensable para el diagnóstico y la correcta interpretación del síndrome de la insuficiencia respiratoria (probablemente la situación clínica con mayor morbilidad y mortalidad), es fácil deducir que se trata de la prueba de función pulmonar más importante. En este curso se comentarán dos apartados básicos de la técnica de la gasometría arterial: la obtención y análisis de la muestra y la interpretación de los resultados.
Obtención y análisis de la muestra
Las principales recomendaciones de la normativa sobre gasometría arterial de La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) son las siguientes (1): •
se recomienda que el paciente esté sentado y en situación de reposo al realizar la prueba;
•
debe puncionarse la arteria radial; reservar la humeral como una posible opción posterior;
•
inyectar subcutáneamente un anestésico local;
•
colocar la muñeca del paciente hiperextendida, formando un ángulo de 45º con la aguja;
•
utilizar agujas de calibre inferior a 20 G y jeringuillas especialmente diseñadas para la práctica de la gasometría arterial;
•
tras la punción debe comprimirse la zona durante varios minutos;
•
mantener la muestra sanguínea obtenida en condiciones de estricta anaerobiosis y no utilizar una cantidad excesiva de heparina;
•
desde la obtención de la muestra a su análisis no deben pasar más de 10-15 minutos;
•
la muestra sanguínea debe agitarse suavemente antes de introducirla en el analizador de gases (al menos durante 30 segundos) y el volumen de sangre contenido en el extremo distal de la jeringa debe desecharse.
Si se observan las recomendaciones de la SEPAR como documento de referencia, en este curso deben señalarse algunas matizaciones y aspectos controvertidos. Aunque la gasometría arterial es una prueba con pocas complicaciones, entraña más problemas que la punción venosa. Los principales problemas son los siguientes: dolor, hemorragia y hematoma, obstrucción vascular y neuropatía. Por este motivo, se debería discutir si todos los miembros del área médica y de enfermería están capacitados para realizar punciones arteriales (hace 30 años sólo las efectuaban los médicos). En mi opinión, la prueba de la gasometría arterial se ha trivializado excesivamente en los hospitales y, aunque sólo fuera por el intenso dolor que una técnica inadecuada puede producir en los pacientes, estaría justificado restringir la realización de esta técnica a los profesionales sanitarios específicamente cualificados para ella.
Hay acuerdo generalizado respecto a que la arteria radial es el sitio de punción arterial de elección (es accesible y tiene una rica circulación colateral). No obstante, no se ha demostrado que la punción de la arteria humeral tenga más complicaciones (su circulación colateral es razonable) y, probablemente, es menos dolorosa. Un trabajo prospectivo de 1998 (2), realizado sobre 6.185 punciones arteriales humerales, que incluía a enfermos anticoagulados, no reveló ninguna complicación grave o secuela alguna. Sólo en 4 casos se produjo un hematoma (0,06%). La conclusión de este estudio fue que la punción humeral es una técnica segura y poco dolorosa para el análisis de los gases sanguíneos y, por tanto, una alternativa razonable ante cualquier punción radial que tenga dificultad.
Esta demostrado que la inyección subcutánea de un anestésico local antes de la punción arterial disminuye el dolor relacionado con la técnica (3,4). Sin embargo, el uso de la anestesia local en la gasometría arterial no se ha generalizado en nuestro país, ni siquiera en las unidades de neumología. Da la impresión de que los inconvenientes derivados del procedimiento (mayor duración de la prueba, necesidad de dos pinchazos, posible pérdida de la onda del pulso) han impedido que la aceptación del procedimiento entre los profesionales sanitarios sea amplia, a pesar de las recomendaciones publicadas por las sociedades científicas (1,4). Este curso constituye el foro adecuado para que se discutan las causas de la falta de aplicación de la analgesia en la realización de la gasometría arterial.
Interpretación de los resultados
Los analizadores de gases actuales son automáticos y requieren un mantenimiento mínimo. Las variables que directamente se miden en sangre arterial son la PaO2, la PaCO2 y el pH. A partir de estas variables se derivan automáticamente otras, como la saturación de oxígeno de la hemoglobina, el bicarbonato sérico y el exceso de bases. Una interpretación de los resultados de una gasometría arterial ordenada y razonablemente sencilla requiere, al menos, cuatro pasos básicos. Son los siguientes: 1) Evaluación de la PaO2. Concepto de hipoxemia y de insuficiencia respiratoria. La PaO2 refleja la capacidad del aparato respiratorio para oxigenar la sangre. Por tanto, una disminución de la PaO2 por debajo de los límites normales (hipoxemia) informa de la falta de integridad del pulmón y/o del sistema ventilatorio (caja torácica, sistema neuromuscular, centro respiratorio). Se define la hipoxemia como una PaO2 menor de 80 mmHg a nivel del mar, en un adulto que respira aire ambiental. La insuficiencia respiratoria se define como una PaO2 menor de 60 mmHg, es decir, una hipoxemia clínicamente significativa. Por encima de 60 mmHg de PaO2 la saturación arterial de la hemoglobina es superior al 90% y, en consecuencia, el contenido de O2 de la sangre es correcto (parte plana u horizontal de la curva de disociación de la hemoglobina). Sin embargo, por debajo de 60 mmHg pequeños descensos de la PaO2 originan importantes caídas de la saturación de la hemoglobina y del contenido de O2 de la sangre arterial (parte pendiente o casi vertical de la curva de saturación de la hemoglobina).
2) Clasificación de la insuficiencia respiratoria. Gradiente alveolo-arterial de oxígeno (A-a PO2). El A-a PO2 es la diferencia existente entre los valores de la PO2 alveolar (PAO2) y de la PO2 arterial (PaO2). Su cálculo puede realizarse con una sencilla fórmula. El A-a PO2 constituye una excelente medida de la situación del intercambio gaseoso pulmonar, en particular de la relación existente entre la ventilación y la perfusión pulmonares. En otras palabras, un A-a PO2 aumentado refleja una alteración intrínseca del pulmón. De acuerdo con el valor del A-a PO2 la insuficiencia respiratoria puede clasificarse de dos formas, lo que tiene importantes implicaciones etiológicas: •
insuficiencia respiratoria con A-a PO2 aumentado, que indica que el paciente tiene un trastorno o enfermedad pulmonar;
•
insuficiencia respiratoria con A-a PO2 normal, que refleja la integridad del parénquima pulmonar; en este caso la causa de la insuficiencia respiratoria tiene su origen en una alteración del esfuerzo ventilatorio: caja torácica, sistema neuromuscular o centro respiratorio.
La forma más simple para formular el A-a PO2, en condiciones básales, es la siguiente: A-a PO2 = PAO2 – PaO2. Por otra parte, también conviene recordar, para poder hacer el cálculo adecuadamente, que: PAO2 = (presión barométrica – 47) – 1,25 PaCO2. En los jóvenes se considera anormal un A-a PO2 cuando es mayor de 20 mmHg y en los adultos o ancianos cuando supera los 30 mmHg.
3) Ventilación alveolar y PaCO2. Evaluación del estado ventilatorio. La ventilación es el movimiento cíclico de un volumen de aire hacia y desde los pulmones, proporcionando O2 y eliminando CO2. El volumen total de la ventilación es la suma del componente que interviene de forma directa en el intercambio gaseoso (ventilación alveolar) y la ventilación del espacio muerto, que no contribuye a la eliminación del CO2. Los cambios de la ventilación alveolar (VA) influyen directamente en el nivel de la PaCO2, de acuerdo con la fórmula siguiente: PaCO2= 0,86 x producción de CO2/VA. Por tanto, una disminución de la VA (hipoventilación alveolar) produce una PaCO2 elevada (hipercapnia). Por el contrario, la hiperventilación origina una PaCO2 baja o disminuida (hipocapnia). En otras palabras, la PaCO2 es el parámetro más importante que debe considerarse para la definición de la suficiencia ventilatoria. Los valores normales de la PaCO2 (mmHg) se situan entre 35 y 45.
4) Estimación del equilibrio ácido-base. Para el mantenimiento de los sistemas biológicos es indispensable que exista un balance ácido-base muy exacto. Funciones básicas, como la contractilidad miocárdica o la fisiología del sistema nervioso, precisan de un ambiente celular que mantenga la concentración de hidrogeniones dentro de un estrecho margen. La concentración de los hidrogeniones se expresa tradicionalmente como pH (logaritmo negativo de la concentración de hidrogeniones). Los valores normales del pH arterial se sitúan entre 7,35 y 7,45. Por debajo de 7,35 se considera que hay acidosis y por encima de 7,45 la situación es de alcalosis. Para la
evaluación del equilibrio ácido-base es necesario examinar, además del pH arterial, la PaCO2 y la concentración de bicarbonato plasmático (HCO3-). El análisis de los gases sanguíneos proporciona el valor del pH y de la PaCO2 por determinación directa. A partir de estos parámetros se calculan el HCO3- plasmático y el exceso de bases.
Las anormalidades ácido-base pueden dividirse en metabólicas y respiratorias. Los trastornos metabólicos se originan por la depleción o retención de ácidos no volátiles (ácido no carbónico) o por una pérdida o ganancia de bicarbonato y se caracterizan por la existencia de un nivel anormal de HCO3-. Los trastornos respiratorios son el resultado de cambios en la eliminación o retención del CO2 y en la cantidad total de ácido carbónico que está bajo control ventilatorio. Se producen por hiperventilación o por hipoventilación y se caracterizan por un valor anormal de la PaCO2. Los trastornos ácido-base primarios provocan una respuesta compensadora, que tiene como fin devolver el pH plasmático a la normalidad. Como mecanismos homeostáticos compensadores se incluyen los siguientes: 1) la amortiguación del exceso de hidrogeniones o de HCO3- por los componentes tampón (“buffers”) de los líquidos extracelulares; 2) un aumento o una disminución compensadora de la ventilación alveolar; y 3) la respuesta renal. Los criterios para la identificación de los trastornos ácido-base se exponen en la tabla 1.
Tabla 1. Anomalías del equilibrio ácido-base
Trastorno principal
Alteraciones iniciales
Respuesta compensadora
Acidosis metabólica
pH
HCO3-
PaCO2
Alcalosis metabólica
pH
HCO3-
PaCO2
Acidosis respiratoria
pH
PaCO2
HCO3-
Alcalosis respiratoria
pH
PaCO2
HCO3-
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EL LABORATORIO FUERA DEL HOSPITAL: LA TELEMEDICINA. Dr. José Roca Torrent. Neumología. Hospital Clínic i Provincial,Barcelona PRESENTACIONES EN pdf..
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