VIII REUNION DE INVIERNO DEL AREA DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA DE SEPAR. -Capitulo II-
CARCINOMA BRONCOGÉNICO: UN ENFOQUE MULTIDISCIPLINAR. Madrid 11 de Febrero de 2005 Objetivo: Ofrecer un conocimiento multidisciplinar sobre el estado actual del Carcinoma broncogénico, para su posterior aplicación de forma continuada en todos los campos sanitarios al paciente que lo padece. Estructura: Fundamentos teóricos, con un enfoque práctico. Dirigido a: Profesionales de Neumología, Cirugía de Tórax, Oncología y Medicina Interna, Hospitales de día de oncología, Paliativos, Atención Primaria, Escuelas y Colegios Profesionales de Enfermería y Fisioterapia, todas aquellas personas interesadas en el tema.
8.45-9.15. Entrega de documentación 9.15-9.30. Inauguración Dr. J. L. Álvarez Sala Presidente de SEPAR D. E. Elena López de Santamaría Coordinadora del Área de Enfermería y Fisioterapia de SEPAR 9.30-10.00. DE LA SOSPECHA AL DIAGNÓSTICO: epidemiología, diagnóstico precoz, clasificación y pronóstico del carcinoma broncogénico. Dr. A. López Encuentra. Neumología. HU 12 Octubre. Madrid. 10.00-10.30. TRATAMIENTOS ACTUALES: cirugía, quimio y radioterapia, terapia génica... Dr. J. Hernández. Neumología. H Ntra. Sra. de Sonsoles. Ávila.
10.30-10.45. DEBATE: Modera: Javier Amado. DE Neumología. HU 12 de octubre. Madrid. 10.45-11.15. CAFÉ
PAPEL DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA: 11.15-11.45. CUIDADOS DE ENFERMERÍA TRAS CIRUGÍA TORÁCICA: CURATIVA Y PALIATIVA. Esther Sierra. DE Neumología y Cirugía Torácica. HU La Princesa. Madrid. 11.45-12.15. REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PRE Y POSTCIRUGÍA: José Ramón Sánchez. DF Rehabilitación Respiratoria. H Cruces. Vizcaya. 12.15-12.45. BRONCOSCOPIA TERAPÉUTICA: LÁSER, PRÓTESIS, BRAQUITERAPIA. Mª Luisa Sánchez. DE Neumología. HU 12 de Octubre. Madrid 12.45-13.15. DEBATE. Modera: Miguel Álvarez. HGU de la defensa. Madrid. 13.15-15.00. COMIDA 15.00-15.30. HOSPITAL DE DÍA DE ONCOLOGÍA. Cuidados de enfermería al paciente sometido a tratamiento de quimioterapia. Ana Losada. DE Oncología HUCA. Oviedo 15.30-16.00. CUIDADOS PALIATIVOS: Azucena Portugués. DE Unidad de cuidados paliativos. Área 4 de Salud de Madrid. 16.00-16.30. ASPECTOS PSICOLÓGICOS, COMUNICACIÓN, PROFESIONAL. Mª Isabel Rihuete. Psico-oncólogo. HU. Salamanca.
ESTRÉS
16.30-17.00. Debate. Modera: Fátima Morante HU Sant Pau. Barcelona 17.00-17.30. Reunión administrativa
Organizado por: Área de Enfermería y Fisioterapia SEPAR Coordinadora: Inmaculada Martínez Sanz. DE, HU 12 de Octubre. Madrid
REHABILITACIÓN RESPIRATORIA PRE Y POSTCIRUGIA Rehabilitación respiratoria según SEPAR: ”El concepto fundamental de la RR incluye un tratamiento multifactorial en el que deben intervenir diversos trabajadores de la salud”. Arch. Bronc. 2000, 36: 257-274 RR según la ATS: “La RR es una prestación continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias y sus familias, generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento”. Arch. Bronc. 2000, 36: 257-274
Formando
parte
de
estos
equipos
multidisciplinarios
están
los
FISIOTERAPEUTAS RESPIRATORIOS. Fisioterapia Respiratoria según SEPAR: “Es el arte de aplicar unas técnicas físicas basadas en el conocimiento de la fisiopatología respiratoria, y en la atención piscoemocional del paciente para prevenir, curar o algunas veces, tan sólo estabilizar las alteraciones que afectan al sistema toracopulmonar” Arch. Bronc. 2000, 36: 257-274. De forma más practica la FTR “es el conjunto de técnicas y ejercicios manuales y/o instrumentales encaminadas a prevenir, curar y/o recuperar al máximo las patologías que afectan al Sist. Respiratorio.” Al ser el tratamiento quirúrgico del CB una intervención programada podemos distinguir 2 fases o etapas dentro del tratamiento fisioterápico. *Recomendaciones del grupo médico-quirúrgico del GCCB del H. 12 de Octubre, revisión del 2004.
A) FASE PREOPERATORIA - Generalmente en régimen ambulatorio. - 2-3 sesiones de aprox. 45´.
Objetivos generales: Entrevista, valoración del paciente y su colaboración; explicación y entrenamiento de técnicas fisioterápicas más habituales, y/o tratamiento de las patologías previas a la intervención si fuera necesario.
B) FASE POSTOPERATORIA. - B-1) Fase Postoperatorio Inmediato. Tratamiento precoz del paciente en Unidades especiales después de la IQ. Sesiones breves (10´-15´) pero frecuentes cada hora. - B 2) Fase Postoperatorio Tardío o de Evolución Tratamiento en la planta de cirugía torácica hasta alta hospitalaria. Sesiones 20´-30´ +/- cada hora.
A) FASE PREOPERATORIA. 1.- Presentación del profesional y/o equipo de RR que le va a tratar. 2.- Valoración del grado de colaboración del paciente según: Edad, comorbilidad, síntomas físicos previos (dolor, disnea, etc.), minusvalía física (sordera, ceguera, hemiplejia, traqueotomía, etc.), minusvalía psíquica, variables psicológicas y psiquiátrica, nivel cultural, etc. 3.- Información al paciente debe ser individual, privada, clara, concisa y sencilla. a) Explicar las técnicas a utilizar, concienciarle de la importancia de los ejercicios, transmitir seguridad y favorecer clima de confianza fisioterapeuta-paciente. b) Control del dolor, forma de actuar, realizar los ejercicios y afrontar su presencia. c) Riesgo del Habito tabáquico si lo tuviera. 4. - TECNICAS DE FISIOTERAPIA * Arch. Bronc. 2000, 36: 257-274 4.1. -Tcs. De reeducación respiratoria. 4.2. - Tcs. De Higiene Bronquial. 4.3. - Otras Tcs: •
Protección Herida quirúrgica y drenajes.
•
Movilización de Extremidades.
•
Trabajo con Incentivadores. * Respir. Care 1991; 36: 1402-1405 Guía Práctica de la AARC.
B 1) FASE POST. INMEDIATO. Sesiones breves y frecuentes. Turno de mañana y tarde. 1. - Recabar información y recogida de datos sobre la IQ y el estado clínico de paciente. 2. - Presentación e identificación 3. - Inspección del paciente. 4. - Realización de los ejercicios aprendidos en el preoperatorio. •
Técnica de reeducación respiratoria entrenada.
•
Expansiones torácicas.
•
Tos dirigida, AFE, TEF, asociada a control de la herida quirúrgica.
•
Trabajo con incentivadores si se pudiera y/o fuera oportuno.
•
Movilización de Extremidades.
5. - Procurar la colaboración activa del paciente. 6. - Mayor importancia de la fase inspiratoria y expansiva del ciclo respiratorio. 7. - IMPORTANTISIMO BUENA ANALGESIA. 8. - OBJETIVOS. •
Instaurar patrón ventilatorio útil, eficaz, adecuado.
•
Mejorar captación y distribución de oxigeno.
•
Favorecer reexpansión del tejido pulmonar intervenido.
•
Movilizar y expulsar las secreciones acumuladas.
•
Prevenir el desarrollo de atelectasias e infecciones.
•
Evitar complicaciones circulatorias.
•
Ayudar e implicar al paciente en su despertar y recuperación.
B 2) FASE POST. TARDIO O DE EVOLUCIÓN 1. Mínimo una sesión diaria supervisada y controlada por el fisioterapeuta. 2. Sesiones de 20´-30´ cada hora. 3. Coordinación de las sesiones de FTR con actividades enfermería, pauta médica y tratamiento. 4. Progresión de los ejercicios: 5. Realización de ejercicios en posturas específicas según diagnostico postoperatorio 6. Procurar sedestación y bipedestación y marcha lo más precoz posible.
7. Progresión del trabajo con Incentivadores inspirometros. 8. Aumentar amplitud en la movilización especialmente de MMSS. 9. OBJETIVOS: •
Incrementar y/o mantener al máximo los objetivos del Post. Inmediato.
•
Recuperar y/o conseguir la máxima Capacidad Vital.
•
Aumentar la resistencia al esfuerzo.
•
Mejorar el balance articular y balance muscular específicamente de MMSS.
•
Iniciar lo más precozmente la sedestación, bipedestación y marcha.
•
Lograr el mayor grado de independencia del paciente.
•
IMPLICAR
A
LA
FAMILIA
EN
EL
SEGUIMENTO,
ESTIMULO Y TRATAMIENTO. •
Reducir el nº de días de ingreso y coste hospitalario.
RESUMEN •
INTEGRACIÓN DE FISIOTERAPEUTA EN EQUIPOS DE CIRUGIA TORACICA Y NEUMOLOGIA.
•
FISIOTERAPIA DE LA FASE PRECIRUGIA.
•
PRECOCIDAD EN EL TRATAMIENTO FISIOTERAPIACO TRAS IQ.
•
FRECUENCIA Y PROGRESIÓN EN LOS EJERCICIOS.
•
BUENA ANALGESIA.
•
COORDINACIÓN
CON
PERSONAL
ENFERMERIA-CIRUGIA-
MEDICOS. •
IMPLICACIÓN ACTIVA DEL PACIENTE-FAMILIA.
ASPECTOS PSICOLOGICOS DEL ENFERMO ONCOLOGICO Mª Isabel Rihuete. Psico-oncólogo. HU. Salamanca. Cuando se diagnostica a alguien un cáncer, su mundo cambia y su papel en él también. Tiene que asumir que tiene una enfermedad, que puede ser larga, que requiere tratamientos tan agresivos como la propia enfermedad y que tiene un nombre que durante tiempo ha sido y todavía lo es, sinónimo de muerte. El impacto que produce en el individuo el diagnóstico de cáncer es de tal magnitud que le afecta no sólo a nivel personal , ( aceptación de la enfermedad, nivel de ansiedad, atribución causal, cambios de su imagen corporal, habilidades, recursos, estrategias, trastornos cognitivos y comportamentales) sino que su repercusión alcanza también a sus relaciones interpersonales, en un sentido amplio, con respecto a su familia, sus amigos, su ámbito laboral, sus aficiones, el empleo de su tiempo libre, aspectos socioeconómicos, y a sus expectativas a corto, medio y largo plazo en todos los ámbitos, así como a sus planes de futuro. Abordar algo tan complejo es difícil, no sólo para el enfermo y su familia, sino que su dificultad se extiende a los profesionales que participan en el proceso. Objetivos a desarrollar: Comprender los cambios que produce en el enfermo, su familia y su entorno, el diagnóstico de cáncer de pulmón. Conocer las necesidades del enfermo durante el proceso de su enfermedad Analizar las repercusiones que tiene para los profesionales atender al enfermo oncológico. Establecer estrategias de actuación que den respuesta a las necesidades de los pacientes. Para comprender el impacto y los cambios que produce el diagnóstico de cáncer podemos seguir un orden cronológico desde el momento que el individuo acude a su médico ante la aparición de algún síntoma o ante la sospecha de enfermedad. Esta fase de prediagnóstico es para el individuo tan importante como las demás, porque aunque no hay un diagnóstico y no existe para los profesionales que le atienden la carga emocional de tener que comunicar “malas noticias”, no se debe pasar por alto que no se trata de una situación basal en la que al individuo no le pasa nada y en la que no hay nada que comunicar puesto que no hay nada en concreto. A veces la actitud de los profesionales en esta fase es “paternalista” con la intención de proteger al paciente de un diagnóstico amenazador, todavía no confirmado, habría que tener cuidado en no caer en la actitud pasiva y poco comprometida de “ no le puedo decir nada hasta que tengamos los resultados” porque durante este tiempo, la espera para el enfermo no es la misma que para los profesionales, cualquier demora en los resultados será vivida con inquietud por el enfermo y tendrá posiblemente repercusiones emocionales o comportamentales.
El paciente seguramente habrá hecho una aproximación a la enfermedad y su esquema cognitivo puede estar mediatizado por la información que posea o por prejuicios acerca del cáncer o por experiencias negativas previas, esto modulará su respuesta emocional, sus expectativas y su actitud. Este modelo “protector” pretende la protección del paciente del posible evento amenazador pero también la protección de los profesionales, mediante la estrategia de alejarse del problema que afecta al enfermo. Sin embargo este no es el modelo deseable, ya que en esta fase hay que establecer ya una relación de ayuda y dar una respuesta empática a la situación de ansiedad que vive el enfermo. En esta fase no hay que informar del tratamiento ni dar explicaciones técnicas pero sí explicar al paciente cuales son las pruebas diagnósticas o los pasos que vamos a dar para descartar patología maligna. En esta fase y en las que pueden venir después, no sólo se debe dejar un tiempo para las preguntas sino que se debe facilitar que él y su familia las hagan. Que el enfermo y el familiar participen desde el primer momento de forma activa si el enfermo así lo quiere, en el proceso, facilitará la comunicación entre ellos y entre los profesionales. Cuando el paciente comienza a realizarse una serie de pruebas para averiguar la naturaleza del tumor, presentará de forma más o menos controlada reacciones emocionales de ansiedad y temor, por eso la información es necesaria y tendrá una función adaptativa que disminuirá la ansiedad ante la incertidumbre. La información debe ser facilitada por el médico y por el personal de enfermería y técnico, y debe hacer referencia a las sensaciones que puede experimentar como dolor, náuseas, malestar físico o psíquico porque aumentará su tolerancia y le ayudará a hacer una interpretación correcta. No se deben minimizar estas sensaciones porque eso repercutiría negativamente en la confianza depositada en los profesionales o podría dar lugar a atribuciones causales erróneas. Cuando se tenga el diagnóstico hay una serie de factores que se deben tomar en consideración a la hora de informar al enfermo: Suele haber un periodo de incredulidad incluso de negación de la realidad en el que pueden estar presentes atribuciones causales con elevadas tasas de auto culpabilidad en el caso del cáncer de pulmón o incluso hacer “atribuciones divinas a la enfermedad” para descargar la culpa y aceptar la enfermedad como resultado de causas mayores, ajenas al individuo, que le llevan a una situación de fatalismo e incontrolabilidad y producen actitudes de resignación o de indefensión (haga lo que haga va a dar igual) que pueden llevar al abandono del tratamiento. Nuestra información tiene que conseguir que el diagnóstico y la enfermedad le parezcan al enfermo controlables y la actitud de la que parta sea la de aceptarla, estableciendo estrategias de afrontamiento. La información de malas noticias o de un evento amenazante como es el cáncer de pulmón será útil y adaptativa si va acompañada de estrategias para superarlo, en este caso el tratamiento, será la estrategia adecuada. El médico seguirá siendo en esta fase el profesional de primer contacto pero no será el único, según el tratamiento indicado intervendrán ya de manera importante profesionales de enfermería y fisioterapeutas.
Es muy útil la comunicación y participación del equipo en el proceso de información. Debería ser una práctica habitual que todos los miembros del equipo (médicos y enfermeras) que atienden al paciente sepan la información que va recibiendo. En esta fase el enfermo seguirá ansioso y presentará cambios comportamentales debidos al conflicto cognitivo tan característico de esta etapa, tendrá pensamientos sobre su enfermedad, y sobre su futuro y esto le llevará a modificar sus actividades y sus áreas de interés. En este periodo, sus relaciones personales con la familia, los amigos y el ámbito laboral cambiarán. La actividad primordial en este momento será el tratamiento y debe de ir acompañada de un apoyo profesional y familiar. Aquí estarán afectadas todas las áreas del paciente, no solo las personales. El enfermo habrá cambiado su escala de valores y dará un sentido distinto a sus actividades, incluso sus metas habrán cambiado y sus áreas de interés también, centrando éstas en su enfermedad y desde este esquema será desde el que se relacione, de manera que se puede volver más selectivo en sus amistades, rechazando a algunos amigos con los que antes tenía buena relación. El enfermo no será el único responsable de este cambio ya que para sus amigos o para su familia será también difícil relacionarse con el. La mayoría de las personas encuentran dificultades en el establecimiento de una buena comunicación con un paciente con cáncer porque carecen de esquemas de comportamiento, son conscientes de que algo ha cambiado y no saben como enfrentarse a ello, algunos tendrán reacciones de evitación, en algunos casos evitación física y en otros de comunicación, sobre todo sobre la enfermedad, ignorándola y rechazando hablar de ella. Es conveniente que en esta fase del tratamiento, el enfermo no esté solo, no solamente por el soporte emocional que obtiene de los amigos y de la familia sino porque mantendrán el vínculo del individuo con su medio habitual, su entorno. Tener cáncer es ya de por sí un elemento suficientemente amenazante para el enfermo como para provocar alteraciones cognitivas que producirán alteraciones comportamentales pero además va acompañado de tratamientos agresivos que implican sumergirse en un medio ajeno y hostil como es el medio hospitalario que impone sus normas, sus horarios, sus comidas, incluso un uniforme y le asigna un número para ser identificado, sustituyéndose muchas veces su nombre por el de una habitación. Esta situación supone una pérdida de identidad y puede llevar a deterioro de la autoestima, sentimientos de culpa, aislamiento, problemas de comunicación y conductas ansiógenas. La ansiedad que presenta la familia en esta situación se puede manifestar inhibiéndose en el proceso o interfiriendo en él sin saber muy bien que pueden hacer. Los profesionales de la salud son los que deben dar las pautas necesarias a la familia para integrarles en el proceso porque esto será además un doble logro, si se consigue el ajuste de la familia será más fácil conseguir el ajuste del individuo a esta situación y las estrategias de afrontamiento que se promuevan serán mucho más eficaces si están adoptadas por el núcleo familiar, enfermo-cuidador. Durante el tratamiento el familiar se convierte en el cuidador principal, él aporta una información más objetiva sobre el funcionamiento del enfermo y puede ser un arma
eficaz en el cumplimiento del tratamiento. Durante la hospitalización su presencia suele ser tolerada o incluso algunas veces se les llega a utilizar para suplir deficiencias en el sistema, pero no es esa su misión. Que estén presentes cuando realizamos alguna actividad o cuando se realiza la visita médica es de gran utilidad ya que pueden trasmitirnos información valiosa sobre la tolerancia del tratamiento, sobre los cambios comportamentales del paciente, sobre sus problemas de relación y en definitiva facilitará una comunicación fluida entre los profesionales y el núcleo familiar, evitando dudas, pensamientos de engaños, pactos de silencio, malentendidos y expectativas erróneas. La información debe ser fluida sin filtros ni barreras y el equipo debe conocer también de esta manera que información recibe el paciente por parte de la familia. La información sobre el tratamiento será una estrategia de adaptación muy útil que tendrá como objetivos despejar los miedos del enfermo y de su familia ante algo desconocido y proporcionar recursos para afrontar esta nueva fase promoviendo una conducta activa. Aunque el objetivo será el mismo, la información será distinta dependiendo del tipo de tratamiento. En el caso de la cirugía, se debe atender a los siguientes aspectos. Información sobre el procedimiento quirúrgico. El cirujano es la persona que da esta información y lo hará en términos comprensibles para el paciente, no limitándose al nombre de la intervención o en que va a consistir sino deteniéndose en las repercusiones que luego puede tener en cuanto a sensaciones, dolor, limitaciones, movilidad, cambios en su actividad etc. Se debe respetar la intimidad del paciente, que él decida quien debe recibir la información con él permitiéndole que pregunte, respondiendo sin prisas y con un lenguaje comprensible evitando el argot médico en la medida de lo posible. Se le orientará también hacia otros profesionales que participarán en el proceso. Previo a la cirugía la enfermera y el fisioterapeuta orientarán su información a proporcionar al enfermo recursos encaminados a favorecer la buena evolución del postoperatorio. En el postoperatorio se reforzará la información dada en el preoperatorio y se insistirá en las sensaciones derivadas del tratamiento quirúrgico, como dolor, inmovilidad parcial del brazo, parestesias. Está información servirá para comprender que las sensaciones que está experimentando son consecuencia normal del procedimiento quirúrgico y colaborará de forma activa con los ejercicios respiratorios y de movilidad.
Si el enfermo necesita quimioterapia o radioterapia la información debe atender a los siguientes aspectos: Información técnica sobre el tratamiento, aportada por el médico y apoyada si es posible por información visual o escrita. Información sobre las sensaciones y efectos secundarios del tratamiento.
La información sobre estos efectos secundarios irá acompañada de recomendaciones y pautas de actuación ya que no pretende solo disminuir los miedos irracionales ante lo desconocido sino transmitir conocimientos que le permitan al enfermo y a su cuidador modificar hábitos, adquirir otros nuevos o incluso manejar técnicas sencillas que le permitan realizar los autocuidados que requiera el tratamiento. Esta conducta activa del enfermo y del cuidador será muy beneficiosa para ellos ya que es incompatible con la conducta de indefensión y está sostenida por un estilo cognitivo de pensamientos positivos de lucha contra la enfermedad. Implica también una retroalimentación con el equipo de cuidados que supervisará y reforzará los hábitos y las técnicas adquiridas. En la etapa del tratamiento, las enfermeras suelen ser las encargadas de clarificar las dudas y pueden valorar por su proximidad al enfermo cual es el nivel de compresión de él y de su cuidador ante la información. Serán las primeras en observar cambios comportamentales que indiquen su ajuste o desajuste a la realidad. En esta fase la información será eminentemente educativa y debe ser planificada siguiendo un plan de cuidados elaborado por enfermería que establezca unas necesidades, unos criterios de resultados medibles y unas actividades que permitan conseguir los objetivos marcados. El objetivo general del enfermero a cargo del paciente será prepararle para que interprete los efectos secundarios como consecuencias normales del tratamiento y no como señales de que la enfermedad está evolucionando negativamente. La labor educativa de enfermería irá encaminada a promover el auto cuidado. Informar y educar supone la inversión de un tiempo en esta tarea, pero a veces observamos en la práctica diaria que la carencia de este tiempo puede ser la excusa para no realizar la labor educativa que forma parte de las características del cuidado. La educación puede y debe integrarse en la actividad cuidadora de la enfermera, algunos cuidados pueden explicarse a la vez que se están realizando, procurando la presencia del cuidador principal, esta facilitará el aprendizaje y evitará miedos posteriores a realizar la tarea cuando el profesional no este presente. En la mayoría de los estudios consultados sobre información de enfermería en el tratamiento, existe una demanda por parte de los pacientes de recibir apoyo escrito además de información oral. Algunas veces los profesionales comprueban que algunos de los cuidados que se han explicado, no se realizan correctamente en el domicilio y puede interpretarse como falta de interés, de cooperación o incluso comodidad por parte de la familia, sin embargo se debe tener en cuenta que se necesita no solo tiempo para enseñar sino también para asimilar lo aprendido, por eso la tendencia actual , que posiblemente el personal de enfermería deba facilitar, es la incorporación de la familia al proceso del cuidado de forma permanente en las unidades de hospitalización. Educar en el autocuidado va más allá de la información técnica, pero esto solo es verdad si enfermería contempla el autocuidado dentro de los planes de cuidados y enseña al enfermo y a su familia: A valorar el problema y sus posibles causas
A identificar la presencia, gravedad e impacto del problema en su vida diaria A conocer las medidas que prevengan o minimicen la aparición del síntoma. Para realizar un programa educativo la enfermera: Debe adaptar el plan de cuidados existente a un lenguaje comprensible y sencillo. Facilitará información escrita y la información oral debe ser congruentes y apoyar una a la otra Informará sobres las causas que pueden provocar un problema determinado Informará sobre las posibilidades de que aparezca el problema y como contrarrestarlas Explicará como aliviar los síntomas en caso de que aparezca el problema Educará al paciente y a su familia en la vía de administración Enseñará a planificar los horarios de prescripción para mantener niveles adecuados de tratamiento Enseñará conocer las interacciones del tratamiento con los alimentos y a programarlos si fuera necesario fuera del horario de comidas Fase de intervalo libre Mientras el enfermo está en tratamiento de quimioterapia o radioterapia el paciente tiene un objetivo claro, que es, luchar contra la enfermedad y para lograrlo establece una serie de estrategias tanto psicológicas como terapéuticas, que le dan un control sobre la enfermedad, pero cuando acaba el tratamiento se produce un vacío. Los cuidados supervisados por los profesionales han finalizado, el paciente tiene que volver a su vida anterior, pero la vuelta no es automática, necesitará un periodo de adaptación que no será fácil, durante este tiempo se habrá producido una relación de dependencia difícil de romper en esta nueva etapa, por eso se debe insistir en la etapa anterior, durante su tratamiento, en promover el auto cuidado y la incorporación a la normalidad, aunque esto es un pequeño engaño que nos hacemos los profesionales a nosotros mismos y que transmitimos a los pacientes de forma errónea, porque aunque el paciente esté en remisión de un cáncer de pulmón (en la mayoría de los pacientes diagnosticados de algún tumor sólido también será así) la situación no vuelve a ser la misma que antes de ser diagnosticado. Incorporarse a la normalidad como si “no hubiera pasado nada” no tiene nada que ver con la realidad. Los cambios físicos no serán los más importantes pero a nivel psicológico sí se habrán producido cambios irreversibles. En esta etapa será necesaria una nueva reestructuración cognitiva porque el enfermo tendrá pensamientos negativos acerca de su enfermedad, de su futuro, de sus expectativas. Será habitual una conducta ansiosa esta vez socialmente no aceptada. En esta fase los enfermos no encuentran actitudes empáticas sino actitudes paternalistas, sobreprotectoras que le mantienen en su rol de enfermo o en el otro extremo actitudes que le “exigen” su incorporación a la normalidad, las primeras “ayudan” a mantener la dependencia y los miedos del paciente a rehacer su vida pero las otras actitudes no son mejores ya que cortan la comunicación con el paciente que se encuentra solo sin poder exponer su miedos, su ansiedad y su temor a la recurrencia. La mayoría de los pacientes van adquiriendo seguridad a media que pasa el tiempo pero nunca podrán olvidarse de
la enfermedad, cualquier molestia, cualquier problema, cualquier dolor será relacionado con su enfermedad. Los profesionales trabajamos mucho con la etapa del tratamiento y también del diagnóstico, al menos a nivel teórico y en la actualidad se interviene también en la fase de recidiva y fase terminal pero en la fase de remisión el enfermo no está a nuestro cargo y esto nos hace olvidar que esta fase existe y que sería conveniente no dar por finalizada nuestra labor no al menos sin una orientación encaminada a pedir ayuda a otros profesionales, psicólogos, asociaciones, otros pacientes. Lo más adecuado sería que de esta ayuda participara el núcleo familiar es decir que el cuidador principal no sólo le apoyara sino que utilizara también los mismos recursos que él.
Información y educación en fase de enfermedad avanzada En el periodo anterior que hemos llamado de intervalo libre no hay seguridad de que no se produzca recurrencia o recaída. Si esta se produce hay que iniciar tratamientos a veces más aversivos y con más efectos secundarios. Cuando la enfermedad avanza es importante evitar sentimientos de culpa que pueden aparecer y atribuciones fatalistas. El enfermo y la familia vuelven a tener una ansiedad similar a la de la fase diagnóstica, tendrán dudas sobre el tratamiento y miedo sobre el pronóstico. Necesitarán apoyos, dentro del núcleo familiar y por parte de los profesionales para la toma de decisiones. Los profesionales de enfermería deben luchar junto con el paciente contra la indefensión, ya que en esta fase pueden aparecer sentimientos de fracaso y claudicación:”haga lo que haga, da igual”. Para mantener la esperanza, hay que establecer antes un clima de comunicación que solo puede establecerse sobre la verdad, nunca se debe engañar al enfermo y en esta etapa tampoco. La enfermera ayudará a mantener las estrategias de afrontamiento que se hayan trabajado en etapas anteriores. Si en estas etapas se ha participado sin engaño, será más fácil adaptarse a las nuevas que vayan surgiendo. Cuando la enfermedad avanza hay que prestar especial atención a la familia para evitar el cansancio, la fatiga que puede conducir a la claudicación. Si se ha mantenido a la familia al margen, será más difícil reconducir de nuevo la relación y participación en los cuidados pero sí por el contrario han estado presentes desde el principio participando en los cuidados, estarán receptivos a aprender a cuidar según las necesidades que se vayan presentando. En esta etapa la información y educación del paciente y de la familia se debe empezar no en domicilio sino en hospitalización, teniendo presente cuales son los problemas que se pueden presentar en casa y los recursos sociales y materiales que dispone la familia. El apoyo de enfermería en esta etapa puede evitar reingresos innecesarios. Es conveniente utilizar no solo información oral sino apoyarla con información escrita.
Hay que enseñar al cuidador principal a cuidar y a cuidarse así mismo. Suele ser de gran ayuda insistir en la importancia de acercarse al paciente, mantener contacto físico con él, agarrándole la mano. No se debe evitar la conversación conflictiva, el paciente debe expresarse libremente. Para que el cuidado sea eficaz hay que enseñar al cuidador a pedir ayuda, concediéndose un respiro. Hay que insistirle en que utilice todos los recursos a su alcance y aprenda a expresar también sus sentimientos. En todo el proceso educativo es importante mantener una actitud empática, saber escuchar, animar a preguntar, resolver las dudas, comprobar el aprendizaje, reforzar lo aprendido, saber incentivar las conductas de aprendizaje porque nos dan señal del afrontamiento del paciente y su adaptación. En el proceso educativo hay que tener presente que: - Cuando algo se oye, generalmente se olvida. - Cuando algo se ve, se recuerda. - Cuando algo se hace, se aprende. Repercusiones para los profesionales La tarea de dar respuesta a la variedad de necesidades de estos enfermos, no sólo las que hacen referencia al tratamiento sino a las psicológicas y sociales presentes en estos pacientes es compleja y difícil, y producen en los profesionales respuestas desadaptativas. Los problemas de estos pacientes afectan a todo el equipo, pero el personal de enfermería es el más vulnerable por su exposición directa y continuada a eventos amenazadores que desestabilizan al enfermo y su familia como es la confirmación del diagnóstico de cáncer, la desestructuración familiar ante una enfermedad grave, la persistencia de síntomas como el dolor, la disnea, la muerte, el duelo etc. Este contacto continuado con las necesidades y los problemas de estos pacientes puede llevar a una sobre implicación que se traduzca en un exceso de estrés laboral, que conduce a los profesionales al agotamiento emocional, a la despersonalización y a hacer auto evaluaciones negativas sobre su propio trabajo. Definir el estrés desde un punto de vista psicofisiológico es difícil por su complejidad, porque aunque hay muchas teorías que postulan los mecanismos por los que se produciría el estrés, la mayoría de los autores prefieren abordar su complejidad por los síntomas que produce y los problemas que presentan los sujetos con estrés. Sin embargo sería útil intentar entender de una manera práctica que es el estrés, para averiguar como se podría intervenir, previniéndolo, controlándolo, minimizando sus efectos o incluso ver si se podría convertir en algo positivo. El estrés es un estado de activación dependiente de las evaluaciones que el organismo hace del entorno.
El estrés tiene lugar cuando una estimulación incrementa la activación del organismo, más rápido que su capacidad de adaptación para atenuarla. El organismo se adapta de una manera psicofisiológica y de una manera conductual. El estrés vendría a ser la apreciación que hace el organismo de sus posibilidades de controlar el medio con su conducta. Toda apreciación se hace sobre una realidad objetiva que percibimos de una manera subjetiva. ¿Cuáles serían las realidades potencialmente estresantes para los profesionales de enfermería que atienden a pacientes oncológicos? • • • • • • • • • • • • • • • • • •
El diagnóstico de cáncer El conocimiento del enfermo de su diagnóstico La falta de conocimiento del enfermo sobre su diagnóstico, sobre su pronóstico El sufrimiento El deterioro físico de los enfermos El deterioro emocional El dolor no controlado Las demandas del enfermo Las demandas familiares La falta de respuestas La falta de tiempo La falta de recursos materiales La escasez de recursos humanos Exposición continuada a situaciones difíciles Conocimiento escaso sobre como manejar situaciones difíciles, La falta de reconocimiento La falta de consenso entre el equipo de cuidados La muerte,
¿Cuáles podrían ser las apreciaciones subjetivas de algunas de esas realidades? • • • • • • • • • • • • • •
El diagnóstico de cáncer es sinónimo de sufrimiento y muerte a medio o largo plazo Los enfermos sufren El personal de enfermería poco puede hacer para aliviar ese dolor Lo que hace la enfermera no es suficiente Las demandas del paciente son excesivas Falta de gratitud de los enfermos y de la familia ante tanto trabajo Falta de reconocimiento social. La dirección tiene la culpa de la falta de recursos humanos A nadie le importa el trabajo de enfermería Haga lo que haga da igual Yo debo cumplir con mi trabajo y no complicarme la vida demasiado Solo me importa a mí Si yo pasara de todo viviría mejor. Yo no puedo asumir todos los problemas
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Ante el diagnóstico de cáncer existen muchas opciones de tratamiento Los enfermos no tienen porque sufrir Como enfermera puedo y debo evitar el dolor Siempre se puede y se debe hacer algo Es cansado pero gratificante dar respuesta a las demandas Los enfermos son agradecidos en general Debo explicar al paciente que debe esperar, pero pronto se arreglará Si se lo explico seguro que lo entiende Si supiera como podría hacerlo mejor La muerte es una realidad Si estamos de acuerdo se trabaja mejor Hablando se pueden arreglar las cosas
Las primeras darán lugar a respuestas como ansiedad, apatía, tristeza, abatimiento, cinismo, poca autoestima y poca estima hacia los demás, susceptibilidad, irritabilidad, agresividad, ineficacia, aislamiento, absentismo laboral, somatización, insomnio. Las segundas propiciarán respuestas adaptativas como autoestima, motivación, encontrar gratificante el trabajo, buscar actividades formativas, apreciar el trabajo de los compañeros, fomentar el diálogo, decir lo que se piensa sin agredir al que te escucha. Conseguir que una situación potencialmente estresante, deje de serlo va a depender de los profesionales y también de la organización, de las instituciones sanitarias en general y de cada centro en particular. A nivel general el sistema de salud debe aumentar la dotación de recursos materiales y recursos sociales a los que puedan acceder los pacientes y sus familiares. El reconocimiento por parte del sistema de la importancia que los profesionales enfermeros tienen para la sociedad ha ido aumentando, pero su manifestación tiene que trascender a los medios de comunicación, para que cambie esa imagen de “seres angelicales” que cumplen obedientemente las órdenes de profesionales más cualificados, como serían los médicos, por la realidad de la enfermería, es decir la de profesionales con una preparación universitaria cuyo objetivo es prestar a la sociedad y al individuo unos servicios enfermeros en el “continuo salud-enfermedad,” que irían desde la prevención del cáncer a los cuidados en situación terminal. Este reconocimiento social repercutiría favorablemente en la autoestima que debemos tener como profesionales. El sistema debe contemplar también incluir en la formación de pregrado la enseñanza de estrategias de comunicación y habilidades sociales. Cada centro será responsable de un programa más operativo en este sentido con cursos específicos que enseñen asertividad, empatía, escucha activa etc. Se debe incentivar la asistencia y presentación de comunicaciones en Congresos, publicaciones, organizar sesiones interunidades etc.
Los responsables de las unidades deben fomentar el trabajo de equipo mediante sesiones multidisciplinares. La formación intraunidad debe ser programada anualmente según las necesidades y debe contemplar actividades para mejorar la calidad asistencial, pero también se trabajarán estrategias de descarga emocional y habilidades sociales, es mucho más enriquecedor para la unidad que estas actividades se hagan para el propio equipo que cada individuo las busque fuera. Establecer objetivos claros y medibles será un refuerzo positivo para el grupo. ¿Qué pueden hacer los profesionales?
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Fomentar las motivaciones Establecer metas y objetivos operativos Aprender técnicas de habilidad social Retroalimentación
La motivación es muy importante porque es lo que da sentido a lo que se está haciendo, sin ella es muy difícil cumplir los objetivos marcados y sin estos posiblemente no haya motivación. Pautas concretas que fomentan respuestas adaptativas: • • • • • • • • • • • • •
Distinguir el periodo de trabajo de la vida privada. Distanciarse emocionalmente de los problemas entendiendo que lo que esperan de nosotros es una solución o una ayuda profesional en la búsqueda de soluciones Trabajar la autoestima reconociendo nuestras cualidades. Reformular los problemas, las realidades, para percibirlas correctamente. Si los problemas se perciben sin sobredimensionarlos y con una salida, será fácil solucionarlos, sino acabarán con nosotros. Reconocer los errores para corregirlos, y los fallos en el sistema para solucionarlos en la medida de lo posible Fomentar la capacidad de escucha, la escucha activa Hacer reuniones de grupo Descarga emocional Cursos hechos por el equipo Trabajar el duelo Sesiones del equipo donde se de la opinión Manejar el conflicto(los conflictos pueden ser positivos si se resuelven) Trabajar la asertividad y la empatía
Para saber cuidar es necesario cuidarse por eso el cuidado individual y el cuidado del equipo serán fundamentales en la atención al enfermo oncológico y su familia.
En nuestra Unidad hemos puesto en marcha distintas estrategias: •
Participación voluntaria en cursos sobre habilidades sociales.
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Participación del 70% descarga emocional.
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Elaboración y desarrollo de un plan de acogida del enfermo y su familia
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Realización de un curso para enfermos y familiares llamado “Aprender a vivir con cáncer” para informar sobre los aspectos de la enfermedad y del tratamiento que puede necesitar el paciente y en el que se les enseña también estrategias de afrontamiento y relajación.
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Programa de riesgo social para valorar las necesidades sociales de cara al alta
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Programa educativo para pacientes terminales y su familia ( con apoyo oral y escrito)
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Incorporación del voluntariado a la Unidad
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Cuidar el ocio de enfermos y familiares durante su estancia
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Evaluaciones periódicas de los cuidados, de la claudicación familiar, de la información al ingreso.
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Formación intraunidad para enfermera y médicos residentes. (Se realizan aprox. 6 seminarios anuales)
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Sesiones multidisciplinares de lunes a viernes con contenido clínico y psico social.
del personal de enfermería en un programa sobre
Las sesiones se han sistematizado desde septiembre de 2001, las dirige el personal de enfermería pero son multidisciplinares, tienen un doble objetivo, el primer objetivo es: -preparar al enfermo y a su cuidador principal para el alta desde los primeros días del ingreso , analizando su respuesta al tratamiento y los problemas de carácter psico social que presentan durante su estancia o que podrían presentar en casa. -analizar las necesidades de los enfermos desde el punto de vista de enfermería, medico y psico social para aportar soluciones. Este objetivo ha repercutido en la mejora del cuidado y en la satisfacción del equipo.
CUIDADOS PALIATIVOS DEFINICIÓN DE ENFERMEDAD TERMINAL Trascripción de las diapositivas presentadas.
ENFERMEDAD TERMINAL • DIAGNÓSTICO CONFIRMADO • ENFERMEDAD AVANZADA, INCURABLE Y PROGRESIVA ENFERMEDAD TERMINAL • FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO ESPECÍFICO • PRESENCIA DE SÍNTOMAS: INTENSOS, MULTIFACTORIALES Y CAMBIANTES ENFERMEDAD TERMINAL • PRONÓSTICO DE VIDA INFERIOR A 6 MESES CUIDADOS PALIATIVOS “PROGRAMA DE TRATAMIENTO ENFERMEDAD TERMINAL”
ACTIVO
PARA
PACIENTES
CUIDADOS PALIATIVOS • CONTROL DEL DOLOR Y OTROS SÍNTOMAS • ORIENTAR EL MANEJO DE LA SITUACIÓN GLOBAL DEL PACIENTE CUIDADOS PALIATIVOS • FACILITAR ADAPTACIÓN A LA NUEVA SITUACIÓN • INFORMAR AL PACIENTE Y SU FAMILIA CUIDADOS PALIATIVOS • PROPORCIONAR SISTEMAS DE APOYO: - SANITARIOS - SOCIALES CUIDADOS PALIATIVOS • COORDINACIÓN • DOCENCIA • INVESTIGACIÓN CUIDADOS PALIATIVOS • CONTROL SINTOMÁTICO • COMUNICACIÓN • ORIENTACIÓN A LA FAMILIA CUIDADOS PALIATIVOS • Unidad de cuidados paliativos (UCP) • Equipo de soporte de atención a domicilio (ESAD) • Hospitalización a domicilio
CON
CUIDADOS PALIATIVOS HCM HA UCP HOSPITAL EAP/ESAD DOMICILIO HOSPITAL DE AGUDOS CUIDADOS PALIATIVOS • Comprobar la eficacia del plan terapéutico • Vigilar la aparición de nuevos síntomas u otros procesos CUIDADOS PALIATIVOS • Vigilar la aparición de efectos secundarios del tratamiento • Asegurar que el paciente esté recibiendo el plan terapéutico CUIDADOS PALIATIVOS • Organizar y garantizar los cuidados generales • Informar de problemas y cuidados CUIDADOS PALIATIVOS FORMACIÓN AL CUIDADOR • Considerar las limitaciones del cuidador principal y de la familia CUIDADOS PALIATIVOS FORMACIÓN AL CUIDADOR • Centrado en cuidados básicos: Nutrición, hidratación, movilización, higiene, etc CUIDADOS PALIATIVOS FORMACIÓN AL CUIDADOR • Medidas específicas: curas, manejo de sondas, actuación frente a crisis de dolor o disnea, “burocracia de la defunción”, etc CUIDADOS PALIATIVOS • Coordinación con trabajador social • Recursos sociales más requeridos: - ayuda a domicilio - material sanitario - Hospital de cuidado mínimos CUIDADOS PALIATIVOS • Organizar y garantizar los cuidados generales • Informar de problemas y cuidados CUIDADOS PALIATIVOS • Información • Educación sanitaria y formación • Asesorando y orientado • Movilizando recursos
• Coordinando niveles asistenciales • Orientando las intervenciones CUIDADOS PALIATIVOS COORDINACIÓN - coordinación asistencial - trabajo en equipo - criterios compartidos - informes actualizados - plan terapéutico escrito en el domicilio - contacto telefónico CUIDADOS PALIATIVOS COORDINACIÓN º Trabajadores sociales, psicólogos º Urgencias del Hospital de referencia º Especializada: oncología, neumología, Unidad de Dolor, psiquiatría… º Atención Primaria º ESAD CUIDADOS PALIATIVOS INFORMACIÓN ENFERMEDAD . Se considera como una de las mayores necesidades del cuidador familiar . Mejora los objetivos del tratamiento y el manejo clínico CUIDADOS PALIATIVOS INFORMACIÓN ENFERMEDAD • El contenido deberá incluir: - situación de la enfermedad - evolución - alternativas terapéuticas para el alivio sintomático CUIDADOS PALIATIVOS INFORMACIÓN ENFERMEDAD La información será: - resaltando el apoyo sanitario - adecuada a cada momento - repetitiva - ambiente cordial CUIDADOS PALIATIVOS • SÍNTOMAS LOCALES: - DISNEA - DOLOR - TOS - NEUMONÍA - HEMOPTISIS CUIDADOS PALIATIVOS • SÍNTOMAS REGIONALES: - Derrame pleural - SVCS
- Atelectasia - Disfagia - Disfonía - Pancoast CUIDADOS PALIATIVOS La disnea tiene revelancia por: 1. Su prevalencia 2. Suele asociarse a ansiedad CUIDADOS PALIATIVOS Causa principal de la disnea: - obstrucción tumoral - linfagitis carcinomatosa CUIDADOS PALIATIVOS Manejo terapéutico de la disnea terminal: disminuye la sensación subjetiva de disnea - morfina - benzodiacepinas CUIDADOS PALIATIVOS La enfermera tiene un papel central: - Valora la evolución de la disnea - Se anticipa a situaciones previsible y aplica tratamiento precozmente CUIDADOS PALIATIVOS - Reduce la angustia del paciente y la familia - Educación sanitaria del cuidador y el paciente: *durante el ingreso en el hospital *en el domicilio CUIDADOS PALIATIVOS • Valoración - Escala analógica visual - Escala funcional CUIDADOS PALIATIVOS • Valoración - qué incrementa la disnea - qué disminuye o alivia la disnea CUIDADOS PALIATIVOS • Etiología Clasificación según “reversibilidad” puede ser muy variable dependiendo de la situación del paciente. CUIDADOS PALIATIVOS • Tratamiento médico de causa irreversible: - Morfina - Benzodiacepinas CUIDADOS PALIATIVOS
• Tratamiento médico de causa irreversible: - Corticoides - Oxigenoterapia CUIDADOS PALIATIVOS • Cuidados en crisis de disnea - tranquilidad, seguridad - ¿oxígeno? - aplicar tratamiento establecido CUIDADOS PALIATIVOS • Cuidados en crisis de disnea - no dejar sólo al paciente - posición más confortable - corriente de aire frío - inducir la relajación CUIDADOS PALIATIVOS • Cuidados generales - ayudar en AVD - modificar hábitos - dosis de opioide previa - ejercicios respiratorios CUIDADOS PALIATIVOS • Cuidados generales - técnica de relajación - ambiente no caluroso - educación al cuidador - tratar estertores
HOPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS HOSPITAL DE DIA ANA LOSADA DIEGUEZ, DUE El Hospital de DIA de Neumología I está ubicado en la 3ª planta del I.N.Silicosis que forma parte del Hospital Central de Asturias. Atendido por dos auxiliares de enfermería, una enfermera, un médico y el teléfono. Médico y enfermera atendemos la consulta que incluye pacientes con patología tumoral: cáncer de pulmón, seguimiento de post-operados de Torácica, los pacientes nuestros que finalizaron la quimioterapia y algún paciente de paliativos. También ponemos tratamiento a pacientes con Déficit de Alfa-1,Inmunoglobulinas y se hacen pruebas de alergia. Las auxiliares atienden el laboratorio de fisiología respiratoria donde realizan espirometrías, volúmenes, difusiones y Test de Metacolina. Los pacientes que llegan a nuestra consulta provienen en su mayoría de nuestro propio servicio donde son diagnosticados y evaluados en sesión clínica se decide el tratamiento a seguir; otros pacientes provienen de otras áreas sanitarias que se ponen en contacto telefónico con nosotros para que los recibamos y les pongamos tratamiento. A todos los pacientes y a su familia el primer día los recibimos el médico y la enfermera para explicarles en que consiste el tratamiento y el tiempo aproximado que este va a durar. Les entregamos la hoja de consentimiento informado para que la lean tranquilamente y nos la devuelvan firmada si están de acuerdo, les pesamos, tallamos y hallamos la superficie corporal; haciéndoles también una analítica de bioquímica y hematologia. Preparamos la historia protocolizada y comenzamos ese mismo día el tratamiento si el paciente está de acuerdo y si el resultado de la analítica lo permite. Antes de administrarle la quimioterapia le premedicamos, según protocolo, con antieméticos i: v: y esteroides. Si el tratamiento que le administramos requiere pre-medicación se la administramos marcándola con el día y la hora en que la tienen que tomar previamente a su venida. Cuando finalizan la dosis de ese día les entregamos una tarjeta con nuestro numero de teléfono y nuestro nombre, donde anotamos su próxima cita. Cada tres ciclos de quimioterapia les hacemos un control de TAC y a algunos los enviamos a Radioterapia. Los pacientes llegan a nuestra consulta deprimidos, tristes y con miedo, charlamos detenidamente con ellos sobre todos los “ contras” de su enfermedad y su repercusión en su vida personal y familiar. Tanto pacientes como familiares tienen siempre nuestra puerta abierta sin que necesiten pedir cita previa, y el teléfono es uno de nuestros mejores aliados ya que nos llaman en cualquier momento para comentarnos cualquier preocupación o duda que tengan. La enfermera es la encargada de atender todas estas consultas y es el enlace entre paciente-familiamedico y es la que decide en ese momento la pauta a seguir. Si un paciente no acude a consulta nos ponemos en comunicación con ellos para conocer el motivo de su ausencia. En caso de Exitus anotamos la fecha y archivamos la historia clínica. En el año 2003 vimos en nuestra consulta 1370 pacientes.
CONCLUSIONES El Hospital de día presenta beneficios tanto para el paciente y su familia como para el sistema sanitario. Permite al paciente continuar viviendo en su casa y al mismo tiempo recibir una buena atención sanitaria sin tener que ingresar.
Enfermería deberíamos promover y respetar los derechos de estos pacientes, así como motivarlos y apoyarlos en su lucha diaria Tanto para el paciente como para su familia es beneficioso que la comunicación medico-enfermera sea fluida. Las enfermeras que trabajamos con este tipo de pacientes creo que deberíamos de cambiar el concepto de CURAR por el de CUIDAR
Año 2004.
Créditos: Dirección: Vicente Macián. Valencia. Jordi Giner. Barcelona. Consejo de redacción: Felip Burgos. Barcelona. Carme Hernández. Barcelona. Elena López de Sta. María Vizcaya Mº Jesús Fernández Asturias. Fátima Morante. Barcelona. Inmaculada Martínez. Madrid. Diseño y Maquetación: Vicente Macián. Valencia.
CONTACTOS O SUGERENCIAS: Jordi Giner. jginer@separ.es Vicente Macián. vice1244@separ.es