Revista Inspiración, n14, 2007.

Taller: TABAQUISMO 窶田onsejo mﾃｭnimo y farmacoterapia.

Contexto •

Recomendaciones OMS (2001): “Todos los equipamientos sanitarios y sus alrededores deben estar libres de humo, y el personal sanitario debe preguntar a los pacientes su estatus de fumador antes y durante la admisió admisión, y ofrezcer consejo y tratamiento farmacoló farmacológico para aquellos que lo necesiten y soporte para quienes quieran dejar de fumar” fumar”

el consejo mínimo

Breve recomendación oportunista de un miembro del personal sanitario para que el paciente deje de fumar

Consejo mínimo

Aquella intervenció intervención que no supera los 30 min en total

Intervención clínica intensiva:

Está Está dirigida a fumadores que requieren más de 10 min por sesió sesión y má más de 30 min en total

Objetivos del consejo mínimo

Identificar a todos los fumadores que acuden a la consulta, son hospitalizados… hospitalizados…

Que los fumadores avancen en el proceso de dejar de fumar y hagan intentos para conseguirlo.

Efectividad del abandono ...

Abandonos sin tratamiento 3-5% Consejo mí mínimo 10% Intervenció Intervención, seguimiento y tratamiento farmacoló farmacológico 2020-40%

Eficacia del consejo mínimo

Consejo realizado por diferentes clí clínicos aumenta la abstinencia tabá tabáquica. quica.

Consejo realizado por clí clínicos de diferentes tipos, es má más efectivo que el realizado só sólo por un tipo de clí clínico.

Por todo esto, todo tipo de personal sanitario deberí debería hacer intervenció intervención mí mínima.

Eficacia del consejo mínimo

Duració Duración 33-10 min ( tiempo, efectividad) Puede disparar un intento de dejar de fumar en un 40% de los casos (West (West,, 2000) 20% avanzan en su fase, aunque no dejen de fumar

El consejo mínimo puede ir dirigido:

1.

2.

3.

Fumadores que quieren dejar de fumar Fumadores que son reticentes al abandono Fumadores que han abandonado recientemente el tabaco

Etapas de cambio Precontemplación: -

No se plantea dejar de fumar (situación consonante)

Contemplación: -

Hay un planteamiento de dejar de fumar en los 6 meses siguientes (situación disonante)

Acción: -

Intenta dejar de fumar, hace menos de 6 meses que lo ha dejado

Mantenimiento: - Dejó de fumar hace más de 6 meses

Evaluación del proceso de cambio ¿Quiere dejar de fumar en los próximos 6 meses?

SI

NO Precontemplación

¿Le gustaría dejar de fumar en el próximo mes?

SI

NO Contemplación

Preparación

Diagnóstico y prevención PrePre-contemplació contemplación

Generar dudas, percepció percepción del riesgo

Contemplació Contemplación

Decantar la ambivalencia

Preparació Preparación

Dar instrumentos

Mantenimiento

Reforzar, prevenció prevención de recaí recaídas

Recaidas

Remontar

Protocolo de actuación Paciente que acude a un centro de salud ¿el paciente fuma?

SI ¿Quiere dejar de fumar?

SI Dar soporte para dejar de fumar

NO Trabajar la motivación

NO ¿Ha fumado anteriormente?

SI Prevención de recaídas

NO No precisa intervención, promover la continuación de la abstinencia

Consejo mínimo pacientes preparados 1.

2.

3.

4.

5.

Averiguar Aconsejar Valorar Ayudar Acordar

US Publich Health Service Report , 2000

Pacientes preparados 2. ACONSEJAR a todos los pacientes que abandonen el há hábito tabá tabáquico. quico.

El consejo debe ser: - Firme - Serio - Sistemá Sistemático: aprovechar todas las oportunidades - Personalizado: de acuerdo con la historia clí clínica del paciente ACONSEJAR ≠ OBLIGAR

Pacientes preparados: 3. VALORAR Valorar la disponibilidad para hacer un intento de abandono actuar segú según ésta: -

Si el paciente es capaz de hacer un intento só Ayudar sólo Si el paciente quiere ayuda intensiva Proporcioná Proporcionársela o derivarlo a las unidades especializadas Si claramente dice que no es capaz de dejar de fumar en este momento Intervenció Intervención motivacional Si es adolescente, embarazada o de alguna minorí minoría étnica informació información adicional

Pacientes preparados 4. AJUDAR al paciente a conseguir su plan,

ofrecer tratamiento. tratamiento.

1.

2.

3.

4.

Fijar el dí día “D” Valoració Valoración de los intentos previos Consejos prá prácticos (solució (solución de problemas, entrenamiento de habilidades) Valorar tratamiento farmacoló farmacológico

Ayudar Preguntas relevantes: -

¿Por qué qué desea dejar de fumar?

-

Cuá Cuándo intentó intentó dejar de fumar ¿qué qué es lo que le ayudó ayudó y lo que no?

-

¿Qué Qué situaciones identifica como difí difíciles despué después de dejar de fumar? ¿Cómo las piensa resolver?

-

¿Qué Qué le puede ayudar en los momentos difí difíciles?

Pacientes preparados 5. ACORDAR visitas de seguimiento

Día D

7d

14 d

-Analizar dificultades -Encontrar ventajas -Revisar el Sdme de abstinencia - Felicitar

30d

60d

90d

Seguimiento Dejar de fumar y estado de ánimo:

Euforia

Duelo

Normalización

Consolidación

3 días

10-15 días

10-15 días

3 meses

Seguimiento -

Reforzar/felicitar su decisió decisión

-

Revisió Revisión de los beneficios que ha conseguido

-

Ayuda para superar las dificultades

-

Prevenció Prevención de recaí recaídas

-

Si recae, animar a volver a intentarlo

Pacientes preparados: recursos materiales -

Registros

-

Folletos con consejos para poder afrontar los primeros dí días sin tabaco

-

Folletos con consejos sobre el uso de los fá fármacos y el Sdme de abstinencia

-

Guí Guías autoauto-ayuda

Pacientes que han abandonado recientemente el tabaco PrePre-recaí recaída: - “Yo ya controlo” controlo” - “Por uno no pasa nada” nada” - “Solo unas caladas” caladas” - “Solo unos cigarros a diario” diario” Recaí Recaída: - Consumo igual al inicial

Prevención de recaídas Indicadores: discurso negativo 1.

Incapacidad para reconocer los beneficios

2.

SobreSobre-valoració valoración de los incovenientes (peso,… (peso,…)

3.

Desconocimiento de las fases del proceso (euf ória, (eufó ria, duelo… duelo…)

Situaciones de riesgo: 1.

Sociales (sobremesas, situaciones especiales)

2.

SobreSobre-carga emocional (familiar, laboral, afectiva… afectiva…)

Pacientes no preparados

“Una intervenció intervención motivacional puede ser útil para ayudar a resolver la ambivalencia de los pacientes que no está están preparados para dejar de fumar en aquel momento” momento”

Pacientes no preparados ¿Qué Qué hacer?

-

-

Crear un clima de cordialidad, empatí empatía Crear discrepancias: la discrepancia entre la conducta actual y los objetivos futuros motivan el cambio.

Evitar discusiones: sugerir, no imponer, negociar.

Pacientes no preparados

1.

2.

3.

4.

5.

Relevance= Relevance= relevá releváncia Riscs= Riscs= riesgos Rewards= Rewards= recompensas Roadblocks= Roadblocks= resistencias Repetition= Repetition= repetició repetición

Pacientes no preparados

1. Relevancia Ayudar a encontrar por qué qué puede ser personalmente relevante, puede ser en relació relación a su familia, situació situación familiar u otras caracterí características personales.

Pacientes no preparados 2. Riesgos Ayudar a identificar los riesgos / consecuencias negativas de seguir fumando, a corto, medio y largo plazo.

Tambié También sobre los efectos a los fumadores pasivos

Pacientes no preparados 3. Recompensas Identificar los beneficios de dejar de fumar.

Cuanto mรก mรกs lo personalicemos mejor

Pacientes no preparados 4. Resistencias Identificar las barreras/impedimentos para dejar de fumar

Pacientes no preparados 5. Repetici贸 Repetici贸n Cada ingreso /visita repetir la intervenci贸 intervenci贸n

Intervenciones farmacológicas

Medicaciones de 1ª 1ª elecció elección – Bupropion (Zyntabac) Zyntabac) – Terapia sustitutiva con nicotina (TSN): chicle, caramelo, parche, inhalador bucal, spray nasal

Medicaciones de 2ª 2ª elecció elección – Clonidina – Nortriptilina

Fármacos en fase de recerca – Rimonaban – Vareniclina (Champix) Champix) *

Nicotina

La nicotina es un alcaloide con una vida media de 22-4 horas Eliminació ó n total: a las 72 horas Eliminaci Es una de las substancias má más adictivas que se conocen La nicotina actú actúa a dos niveles en el SNC: Recompensa: - Activa el sistema mesolí mesolímbico liberando dopamina en el nuclio accubens. accubens.

- Este incremento de dopamina induce al placer - Esta activació activación es la responsable del sistema de recompensa Abstinencia - Implica al sistema noradrené noradrenérgico - Aparició Aparición del sdme de abstinencia al interrumpir el consumo

Síndrome de abstinencia Aparece entre las 2 y 12 horas tras abandonar el consumo de tabaco, con unos picos má máximos entre las 48 y las 72 horas.

Se caracteriza por: - Transtornos en el estado de ánimo - Insomnio - Irritabilidad, cambios de humor - Dificultad de concentració concentración - Aumento de la gana - Cefalea - deseos intensos de fumar (Graving (Graving))

Tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN)

Administració Administración de nicotina por una ví vía diferente a la del consumo de tabaco.

Objetivos: - Dosis suficientes para poder controlar el S.A - Efecto disociativo al separar la administració administración de nicotina del consumo de tabaco.

Parches transdérmicos

Constituidos por una capa que se adhiere a la piel junto con una membrana que permite la difusió difusión de la nicotina.

Dos formas de liberació liberación: - 16 horas - 24 horas Ambas presentaciones liberan 0,9 mg/hora mg/hora Los niveles terapeuticos se alcanzan a las 22-4 horas Los niveles disminuyen a las 2 horas de retirada de la piel La duració duración del tratamiento varí varía en funció función del paciente pero suele ser de 66-8 semanas

Parches transdérmicos

Liberació Liberación 24 horas: - 30 cm2 (absorció (absorción 21 mg) mg) - 20 cm2 (absorció (absorción 14 mg) mg) - 10 cm2 (absorció (absorción 7 mg) mg)

Liberació Liberación 16 horas - 30 cm2 (absorció (absorción 15 mg) mg) - 20 cm2 (absorció (absorción 10 mg) mg) - 10 cm2 (absorció (absorción 5 mg) mg)

Zonas de aplicació aplicación: - Zonas libre de pelo - Evitar zonas de flexió flexión, roce o lesiones cutá cutáneas - Seleccionar varias zonas e ir rotando

Efectos secundarios y contraindicaciones Efectos secundarios

Contraindicaciones

Cefalea

Enfermedad dermatoló dermatológica

Mareos

Alergia al esparadrapo

Exantema

IAM< 4 semanas

Prurito

Angor inestable

Eritema

Ulcus activo Embarazo o lactancia

Chicle de nicotina

Pico má máximo de concentració concentración a los 30 min de la masticació masticación Dos formas de presentació presentación - 2 mg - 4 mg Duració Duración del tratamiento: 66- 8 semanas Máximo de 15 chicles al dí día

Chicle de nicotina A los 2-3 minutos Gusto ácido→ dejar de masticar

Introducir el chicle y masticarlo lentamente

Colocar el chicle entre la encía y la mejilla hasta que desaparezca el gusto

Repetir el proceso durante ½ hora

Chicle de nicotina Efectos secundarios

contraindicaciones

Molestias dentales

Problemas articulació articulación temporomandibular

Odinofagia

Inflamació Inflamación orofarí orofaríngea

Epigastralgia

Pró Prótesis dentales o falta de piezas

Dispepsia Nauseas, hipo Cefalea Adicció Adicción Ulceras o aftas bucales Dolor mandibular

TSN

Comprimidos para chupar/ comprimidos sublinguales: Similares a los chicles en cuanto a indicació indicación, posologí posología, efectos secundarios y contraindicaciones

Spray nasal: pico má máximo a los 10 minutos Acontecimientos adversos locales: - irritació irritación nasal - Rinorrea - Estornudos…

Estornudos…

Inhalador nasal: Acontecimientos adversos leves: - Tos - Irritació Irritación de boca y garganta

Bupropion

Es el primer fá fármaco no nicotí nicotínico que se ha demostrado eficaz en el tratamiento del tabaquismo.

Actú Actúa sobre los receptores de la nicotina situados en localizaciones especí específicas del sistema nervioso central y que reduce la ansiedad de fumar

Eficacia: 1818-36% de abstinencia a los 12 meses

Tratamiento: 150 mg/d mg/díía durante 6 dí días 300 mg/d mg/díía (1(1-0-1) del 7ª 7ª día hasta 77-9 semanas aprox.

Bupropion Contraindicaciones

Efectos secundarios

Lactancia

Insomnio

Epilepsia

Temblor

Transtornos bipolares o tto con IMAO

Agitació Agitación

Psicosis o depresió depresión

Sudoració Sudoración

Anorexia o bulimia

Convulsió Convulsión epilé epiléptica

Tumores cerebrales

Sequedad

Malformaciones aa-v cerebrales

Cefalea

TCE

Transtornos digestivos

Tto con hipoglucemiantes, hipoglucemiantes, insulina, teofilina, teofilina, esteroides sisté sistémicos, antidepresivos Cirrosis hepá hepática

Vareniclina

Agonista parcial de los receptores de acetilcolina nicotí nicotínicos

Posologí Posología: - 6 dí días: 0,5 mg/ mg/ dí día - 7º día- fin de tto: tto: 1 mg/ mg/ dí día

Vareniclina Efectos secundarios: - Cefalea

- Insomnio - Nauseas - fatiga

- Somnolencia - Mareos

Resultados: D Gonzalez et al. JAMA 2006; 296: 47-55 Ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y bupropion: Abstinencia a las 52 semanas: - Vareniclina:

21,9%

- Bupropion:

16,1%

- Placebo:

8,4%

Créditos: Dirección: Vicente Macián.

Valencia.

Jordi Giner.

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Consejo de redacción: Felip Burgos.

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Carme Hernández.

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Elena López de Sta. María Vizcaya Mº Jesús Fernández Asturias.

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