Normativa 47. Recomendaciones de la SEPAR sobre el cuidado del asma en condiciones extremas

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Recomendaciones de la SEPAR sobre el cuidado del asma en condiciones extremas

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Recomendaciones de la SEPAR sobre el cuidado del asma en condiciones extremas

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Edita: Elsevier Doyma, S.L. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona.

España. © 2007 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Provença, 108. Bajos 2.ª 08029 Barcelona.

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Recomendaciones de la SEPAR sobre el cuidado del asma en condiciones extremas

DR. FRANCHEK DROBNIC Centre D’Alt Rendiment de Sant Cugat del Vallés y SSMM del FC Barcelona.

DR. LUIS BORDERIASB Hospital San Jorge. Huesca.

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Índice Introducción El esfuerzo físico La montaña Deportes de invierno Los ambientes naturales especiales Calor seco: los desiertos Calor y humedad: los trópicos Catástrofes naturales: los incendios La estancia en lugares aislados Polución ambiental Las actividades subacuáticas Los viajes en avión El vuelo a vela

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Introducción La aparición de una crisis de asma es un hecho desafortunado que altera y modifica la vida del paciente que la sufre y del grupo humano con el que convive. La intensidad de la crisis refleja la gravedad del cuadro clínico y condiciona la conducta y el nivel de actuación médico-sanitaria. Sin embargo, en ocasiones esta crisis puede ser más incómoda, desagradable y grave para el paciente y su entorno no sólo por presentarse, sino por que se sitúa en unas condiciones ambientales extremas, es decir, en un ambiente polucionado (ciudades, lugares de ocio), inhóspito (travesías de alta montaña, en el desierto, actividades subacuáticas), aislado (campamentos de verano, excursiones) o cuando se practica una actividad técnica que pone en peligro la vida, como la conducción de un vehículo, o profesiones o deportes de riesgo (bombero, forestal, escalador, etc.).

En la sociedad en la que vivimos no es difícil en el momento actual desplazarse a lugares lejanos donde las condiciones ambientales no sólo son diferentes de las de la época del año en el origen de salida sino hasta inusuales. Eso significa que el organismo precisará una adaptación a ese medio hasta que halle una correcta homeostasis. Por otro lado, en no pocas ocasiones los viajes están orientados con una visión deportivo-lúdica por lo que añaden un aspecto de trabajo físico y solicitud de los sistemas corporales de adaptación al esfuerzo que son importantes en el paciente con asma. No en vano el ejercicio es uno de los estímulos físicos de aparición de crisis.

La Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, ante la inquietud que generan el tratamiento y la prevención del asma, ha considerado oportuno tener en cuenta que el asmático puede acceder, por motivos de ocio o profesionales, a ciertos lugares que en momentos determinados pueden generar situaciones realmente difíciles y peligrosas.

El objetivo de estas recomendaciones es diverso y pretende alcanzar objetivos básicos del conocimiento propio del asma y de la racionalización de su cuidado y seguimiento, teniendo en cuenta ciertas situaciones que pueden ocurrir en lugares insospechados, inhóspitos o de forma inesperada: – Disminuir la morbilidad del asma y suprimir las muertes originadas por esta enfermedad.

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– Prevenir y tratar los síntomas de la enfermedad en situaciones poco comunes.

– Dar a conocer situaciones de riesgo inherentes al asma y a la situación ambiental.

– Ofrecer recursos para prevenir y solucionar complicaciones por la aparición de una crisis en ambientes extremos y situaciones peligrosas.

– Ofrecer recursos para prevenir y solucionar situaciones peligrosas a las pueden exponerse por la estancia en ambientes extremos.

– Concienciar al paciente y a su entorno de la importancia de cuidar su asma.

En el texto que sigue se tratará el cuidado y la prevención del asma en condiciones extremas, en situaciones de esfuerzo intenso, en ambiente polucionado, hipóxico o hiperbárico, y en las combinaciones de temperaturas y humedades extremas. Para ello se ha considerado definir esos ámbitos en función de parajes o lugares de actividad humana, profesional o de ocio. Las situaciones de actividad física se explican por sí mismas con un cierto énfasis en el deportista de alto nivel, y los demás ámbitos, como sigue a continuación: – Ambiente hipóxico/hipobárico: alta montaña, viajes en avión, vuelo sin motor.

– Ambiente frío y seco: montaña y deportes de invierno.

– Ambiente caliente y seco: desiertos.

– Ambiente caliente y húmedo: trópico.

– Ambiente polucionado: ciudades, locales públicos, catástrofes naturales.

– Ambiente hiperbárico: actividades subacuáticas.

La forma de desglosar los temas será dirigirnos desde los lugares a los que el mayor número de población tiene acceso, inicialmente la actividad física y el deporte a nivel del mar, para seguir con la montaña, la alta montaña y los deportes de invierno. Luego se tratará aquellos lugares algo más alejados de nuestro medio cotidiano. Ciertos ambientes naturales extremos, a los que tenemos acceso por viajes de ocio o negocio, los parajes calientes, con y sin humedad, el desierto y los trópicos. Se aprovecha ese apartado para dar algunos consejos a quienes se dirigen a zonas aisladas y para tratar una situación extrema que puede suceder en la naturaleza: un incendio, cuyas recomendaciones pueden ser aplicables a otras situaciones de esa índole en otra localización. Por fin, volvemos a ambientes extremos no volun7

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tarios, la polución y contaminación ambiental, y otros voluntarios, las actividades subacuáticas y los viajes en avión y el vuelo a vela.

El esfuerzo físico Se considera crisis de asma inducida por el esfuerzo (AIE) (tabla 1) aquel aumento transitorio de la resistencia al flujo en las vías respiratorias después de la práctica de un ejercicio vigoroso y que ocurre en la gran mayoría de los pacientes con asma1,2, aunque también puede evidenciarse en algunos individuos con un aumento de su reactividad bronquial no diagnosticados de asma (p. ej., deportistas, riníticos, etc.)3.

El tiempo invertido en el entrenamiento a altos grados de intensidad ha aumentado progresivamente durante los últimos tiempos, de la misma manera que un gran número de deportistas recreacionales están más concienciados e incrementan de igual manera la duración e intensidad de los entrenamientos. El ejercicio físico demanda del sistema respiratorio la eliminación del anhídrido carbónico y la aportación de oxígeno solicitado por el músculo para producir la energía mecánica. Para ello se aumenta la ventilación unas 10 a 15 veces respecto a los niveles de reposo, lo que para el paciente asmático representa uno de los estímulos más importantes para la aparición del asma por esfuerzo.

El aumento de la ventilación por minuto y la respiración oral originan que los contaminantes de diversa índole que se hallan en el aire respirado puedan alcanzar los lugares más distales del árbol respiratorio. Este hecho, sin duda, afectará al individuo que presenta asma o hiperreactividad

Tabla 1. Características de la crisis de asma de esfuerzo Es máxima entre los 5 y los 15 min posteriores al ejercicio realizado Presenta un período refractario, en el que los pacientes no padecerán crisis o ésta será de menor intensidad Se resuelve de forma espontánea a partir de los 20 min En algunos pacientes, entre un 30 y un 60%, existe una reacción tardía de broncoconstricción entre las 4 y las 12 h postesfuerzo20

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bronquial. Estudios transversales han demostrado que el deportista de competición posee una elevada prevalencia de asma, asma de esfuerzo e hiperreactividad bronquial. Los mecanismos son diversos: inhalación de aire frío, aire seco, alérgenos, una respuesta aumentada a las infecciones respiratorias, los contaminantes del aire y un aumento del tono parasimpático4-8.

Nos orientará hacia la presencia de asma de esfuerzo una sintomatología de tos, disnea u opresión torácica después de un ejercicio en un paciente con historia clínica de asma, atopia y rinitis, o con diagnóstico previo de hiperreactividad bronquial. La prueba funcional diagnóstica es la broncoprovocación por esfuerzo, aunque su especificidad sea algo baja. Su reproducibilidad es de un 10-20%9. El diagnóstico diferencial debe hacerse con las afecciones que producen disnea, de origen cardíaco y metabólico, hematológicas y las otorrinolaringológicas.

El AIE se previene en la mayoría de los asmáticos mediante β2-agonistas o nedocromil/cromoglicato9. En los casos más difíciles, con la administración de ambos unos minutos antes del ejercicio se evita la crisis en más de un 90% de las ocasiones, aunque también se puede añadir bromuro de ipatropio en los que no responden10. Un buen calentamiento, el ejercicio a intervalos y evitar el frío, el aire seco y el ejercicio durante las agudizaciones evitarán las crisis de AIE2 (tabla 2). Las medicaciones que permiten controlar el asma modulando el estado inflamatorio (corticoides, antileucotrienos, etc.) elevarán el umbral de aparición de la crisis de esfuerzo y permitirán realizar ejercicio con mayor seguridad frente al AIE11,12.

El deportista de alto nivel El deportista de alto nivel que es hiperreactivo, diagnosticado de asma o no, puede necesitar entrenar o competir en las situaciones extremas que se mencionan en estas Recomendaciones. El paciente llevará su aparato respiratorio a unos niveles de exigencia que sin duda pondrán a prueba su umbral de aparición de la crisis con asma. Por lo tanto, todas las recomendaciones expresadas en este texto deben tenerse en cuenta.

El estímulo por el que la hiperpnea produce la crisis de asma es la pérdida de agua del líquido periciliar de las vías respiratorias13, lo que provoca un aumento de la osmolaridad de este líquido periciliar2; la influencia del aire seco es 9

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Tabla 2. Prevención y tratamiento del asma inducida por el esfuerzo Controlar y tratar el asma basal Evitar la actividad física en períodos de asma no controlados Evitar la actividad física en situaciones ambientales propicias a provocar una crisis (polución, contaminación, aire frío...) y que no sean modificables o controlables Utilizar la medicación preventiva (broncodilatador y cromona) Realizar un calentamiento intenso y duradero previo al ejercicio (> 15 min) Realizar ejercicio en un ambiente caliente y húmedo Deportes y juegos cuya acción se desarrolle a intervalos (deportes de equipo) Deportes donde el trabajo sea submáximo y no muy mantenido En ambiente frío, después del ejercicio intenso, permitir una vuelta al estado de reposo paulatina En el deportista, considerar el tratamiento como el de un asmático ante la posible presencia de un estímulo provocador En el deportista que lo precise, actualizar la autorización de sustancias de uso terapéutico

superior a la del aire frío14. Esto es obvio en el asmático, pero parece que en el deportista de alto nivel se combina además con un aumento del tono vagal que gradualmente causa una broncoconstricción de carácter menor15. Por otro lado, en ambientes fríos el momento de mayor broncoconstricción es cuando se interrumpe el ejercicio16. Por esto es interesante hacer un “enfriamiento” progresivo que permita recobrar la temperatura del lumen respiratorio de igual manera17.

Los deportistas con asma precisan un certificado, una autorización de sustancias de uso terapéutico, para poder utilizar la medicación en aerosol sin temor a ser sancionados por dopaje y en la que se exponga su situación de enfermos, los resultados de las pruebas de broncoprovocación y el tratamiento actual. La información acerca del certificado se puede obtener en las páginas web de la Agencia Mundial Antidopaje, en la del Consejo Superior de Deportes o en la de las federaciones a las que corresponda el deportista18.

Esta certificación debe enviarse a la federación deportiva correspondiente, que autorizará o no su uso durante un año. Para conseguir una autorización se debe pasar una 10

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Tabla 3. Nivel de corte de positividad de cada una de las pruebas de broncorreactividad admitidas para la autorización de uso terapéutico de sustancias prohibidas en el deportista asmático Prueba

Ámbito Nivel de variación del FEV1 (% con respecto al basal)

Comentario

Broncodilatadora

N/Int.

> 12%

Salbutamol o terbutalina

Esfuerzo

N/Int.

> 10%

Con o sin aire frío y seco

HVI1

N/Int.

> 10%

Suero salino

N/Int.

> 10%

Metacolina

N.

PD2020 FEV1 < 8 mg/ml2

Int.

PD20 FEV1 < 2 mg/ml3

En sujetos que no hayan hecho tratamiento con corticoides

Int.

PD20 FEV1 < 13,2 mg/ml3

En sujetos que hayan hecho tratamiento con corticoides

De momento no se admite el uso de manitol

FEV1: volumen espiratorio máximo en el primer segundo; HVI: hiperventilación hipocápnica; N: niveles de corte en España, temporada 2006-2007: Int.: niveles de corte internacionales 2006-2007.

prueba de broncorreactividad positiva, según el criterio de corte que se adjunta en la tabla 3.

Es útil seguir un criterio que economiza tiempo y visitas a la hora de determinar las pruebas para realizar el certificado de la autorización de uso de sustancias prohibidas19 (fig. 1).

La montaña Los deportes de invierno y las actividades en la montaña han experimentado un auge en las últimas décadas en nuestro país; afortunadamente, en el momento actual el conocimiento de la enfermedad, su manejo y su tratamiento por parte de los propios sujetos permiten a la mayoría de ellos realizar este tipo de actividades. En España existen más de 1.300 clubes de montaña que superan las 73.000 licencias y son muchos más los que realizan este tipo de deporte sin estar federados21. Durante la temporada invernal 11

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Sospecha clínica de asma-HB

Historia clínica

Patrón normal

Estudio HB

Metacolina

Espirometría

Citar otro día

+

Patrón obstructivo

–

Prueba broncodilatadores

Criterio +

–

Certificado

Revaluación del cuadro clínico

Evaluación de proceso y toma de decisiones terapéuticas

+

Fig. 1. Protocolo diagnóstico para la solicitud de autorización de uso de medicaciones prohibidas y útiles para el tratamiento y la prevención de la broncoconstricción en el deportista hiperreactivo. Es un protocolo para demostrar un estado de hiperreactividad bronquial inespecífica cuyo objetivo es un certificado, no un diagnóstico clínico3.

2005-2006, las estaciones de esquí vendieron más de 7 millones de pases a aproximadamente 2 millones de esquiadores22.

La actividad deportiva que se puede realizar en la montaña es muy amplia y, aunque la mayoría de las personas realiza paseos de dificultad variable (senderismo), existen otros deportes, como la escalada, el alpinismo, la bicicleta de montaña, el barranquismo, las carreras pedestres, la espeleología o el parapente. Las expediciones o el trekking a cordilleras lejanas se realizan en regiones con altitudes mayores y asistencia médica y de socorro más deficientes.

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Deporte de invierno y altitud no siempre son sinónimos. El esquí en sus diversas modalidades, el snowboard, la marcha con raquetas y la escalada en hielo se realizan en altitud variable. En todos estos deportes y actividades, a medida que se asciende disminuye la temperatura a razón de 1 ºC cada 150 m de desnivel, por lo que el aire es progresivamente más frío y seco, y la hiperventilación desencadenada por el ejercicio está exagerada debido al efecto de la hipoxia hipobárica y a la inhalación de aire frío y seco, que favorece la aparición de broncospasmo inducido por el ejercicio (BIE).

El frío y la hipoxia pueden desencadenar congestión nasal23. Este fenómeno ocurre en sujetos sanos sin antecedentes de rinitis o asma, pero es más acusado en pacientes con antecedentes de estos procesos, ya que impide la correcta humidificación, filtrado y calentamiento del aire. Esta situación favorece la aparición de infecciones respiratorias que, a su vez, pueden aumentar la inflamación bronquial y el grado de hiperreactividad bronquial.

El consejo médico en cuanto a la conducta que los pacientes han de seguir en un ambiente de montaña depende de la altitud, la forma física, la naturaleza del terreno y la proximidad de una posible atención sanitaria adecuada.

Aunque no existe un consenso aceptado, es razonable pensar que el asma activa es una contraindicación relativa para estancias por encima de los 3.000 m. En estos casos se requiere una evaluación individual en la que, además del control total previo de la enfermedad, hay que considerar el estado físico y psicológico, el grado de actividad que se realizará y los objetivos de la actividad deportiva24.

También es evidente que, aunque las condiciones ambientales y de altitud sean similares, existen diferencias entre los diferentes deportes, y así la práctica deportiva de bicicleta de montaña o esquí de fondo son estímulos más potentes para desencadenar una crisis de asma que la escalada en roca. Sin embargo, no debe subestimarse el hecho de que en este medio cualquier crisis puede ser peligrosa para el sujeto que la padece y sus compañeros de actividad.

Estancia en altitudes moderadas En personas sanas no existen grandes cambios de la función pulmonar por debajo de los 2.500 m25. Tradicionalmente, en algunos países, como los Países Bajos, Francia, Italia y algunos países del Este de Europa, a los pacientes con alergia a los ácaros se les recomienda estancias en alti13

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Tabla 4. Beneficios de la estancia en altitudes moderadas para el paciente con asma Menor presencia de ácaros Disminución de ciertos tipos de pólenes y concentración de hongos Disminución de la densidad del aire Disminución de la polución ambiental Lo que produce: Disminución de los parámetros inflamatorios respiratorios Disminución de la producción de inmunoglobulina E específica

tudes moderadas (entre 1.000-3.000 m)26 ya que por encima de 1.500 m los ácaros no pueden sobrevivir27. La mejoría clínica se acompaña de disminución de la hiperreactividad bronquial28, de la inmunoglobulina E específica29, de los parámetros de la inflamación30 y de una dosis menor de fármacos necesarios para el control de la enfermedad28.

La estancia en la montaña tendría otros efectos beneficiosos, como la disminución de la polución y la disminución en la concentración de alérgenos, ya que la concentración de hongos y la duración de la polinización son menores (tabla 4). Este efecto beneficioso de la altitud se ha objetivado también en asmáticos no alérgicos y se ha relacionado con un posible efecto inmunomodulador u hormonal29-31.

En general, podemos decir que la actividad deportiva en la montaña por parte de asmáticos es no sólo segura, sino recomendable. Ninguna de las más de 1.600 actuaciones de la Unidad de Medicina de Montaña del 061 y el Hospital San Jorge (Huesca) lo ha sido por una crisis grave. Sólo en 3 casos existió una sospecha diagnóstica con un componente de ansiedad importante que se solventó con el tratamiento con un broncodilatador pautado por el propio sujeto o por los acompañantes, y estaba resuelta cuando llegó el médico en el helicóptero32.

Estancia en altitudes mayores Padecer asma desencadenada por el esfuerzo o el frío es una contraindicación relativa para la estancia en grandes altitudes y debe considerarse en función del estado físico y psicológico de cada montañero, de la actividad que realizará y de la altitud prevista de ascenso24.

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A medida que se asciende, disminuye la presión inspiratoria de oxígeno por efecto del descenso de la presión atmosférica. A partir de los 3.000 m, algunas personas pueden experimentar síntomas de mal agudo de montaña (MAM), cuya incidencia está en función de la altitud alcanzada, la velocidad de ascensión y la susceptibilidad individual. Entre los síntomas, la tos y la disnea pueden atribuirse de forma errónea a un mal control del asma (tabla 5). La coexistencia de otros síntomas sugiere el diagnóstico de MAM. Aunque no existen evidencias de que el asma sea un factor de riesgo para sufrir episodios de MAM, existe una creencia generalizada de que los asmáticos mal controlados pueden tener una tendencia mayor a padecer MAM33.

Al igual que en los sujetos no asmáticos, el tratamiento preventivo con acetazolamida, 250 mg/8 h, al menos los 2 días previos y posteriores a la exposición a la altitud, previene los episodios de MAM y mejora los valores de saturación de oxígeno (SO2) en pacientes con asma34. A pesar de que en asmáticos no se han realizado estudios con dosis inferiores, posiblemente serían útiles, como se ha demostrado en sujetos normales (125-250 mg/12 h), y evitarían los efectos desagradables, como el sabor metálico y la aparición de parestesias peribucales y en las extremidades. Este inhibidor de la anhidrasa carbónica facilita la excreción de bicarbonato y disminuye la alcalosis respiratoria (secundaria a la hiperventilación por hipoxia hipobárica), que tiene un efecto depresor en el estímulo respiratorio central.

Los deportistas que ascienden por encima de los 4.5005.000 m deben tener una amplia experiencia y conocimiento de la montaña, del medio y de sus limitaciones. Muchas de las expediciones a cumbres de altitud extrema y trekking cuentan con un médico o un enfermero con conocimientos en medicina de montaña entre los integrantes de la expedición, lo que facilita el manejo y control de la enfermedad.

Diagnóstico diferencial La tos y la disnea son síntomas de asma pero en la altitud su presencia no siempre se relaciona con el asma. Como los medios diagnósticos son limitados, el diagnóstico diferencial puede llegar a ser complejo.

La tos puede aparecer en sujetos normales con una frecuencia progresivamente mayor a medida que se asciende.

El 60% de los montañeros que no presenta tos a nivel del mar sí sufre accesos a 7.000 m33. Se ha implicado a la hi15

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Tabla 5. Causas de tos en la montaña Hiperventilación por: Ejercicio Hipoxia Aire frío Aire seco Edema intersticial subclínico Infección respiratoria de vías altas

perventilación de aire frío y seco en altitud, aunque se han sugerido otros factores, como la propia hipoxia per se, que actuaría mediante mecanismos centrales35, y la presencia de edema pulmonar subclínico. Otras causas de tos son las infecciones respiratorias de las vías altas y bajas, más frecuentes debido a la inhalación de aire frío y no siempre adecuadamente acondicionado por las vías altas. La tos suele mejorar con codeína, así como con la protección de la zona de la boca y la nariz con máscaras, porque permiten una respiración más humedecida.

En caso de que coexistan la disnea y la opresión torácica debe descartarse la presencia de MAM en su forma benigna o maligna (edema pulmonar). El diagnóstico de este proceso es clínico y suelen coexistir otros síntomas, como cefalea, insomnio, anorexia, náuseas, malestar general, inestabilidad, vértigos y disminución de la diuresis36.

En altitudes extremas existe un mayor riesgo de presentar enfermedad tromboembólica debido a un incremento del número de plaquetas, de diversos factores procoagulantes y de la inhibición de la fibrinólisis y, sobre todo, al enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia y en ocasiones a la inactividad y el uso de ropa ajustada37,38.

El diagnóstico diferencial con otros procesos, como neumotórax, neumonía y síndrome coronario agudo, suele ser más fácil por la presencia de antecedentes, desencadenantes, hallazgos exploratorios o síntomas ausentes en los pacientes con asma.

La monitorización del paciente La función pulmonar se monitoriza mediante espirómetros o medidores de pico de flujo. Es necesario corregir la medición en función de la altitud. Los más exactos son los de turbina de orificio fijo, ya que los de sistemas abiertos u 16

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orificio variable infravaloran la medición de flujos y los espirómetros cerrados incrementan el valor de los flujos debido a la menor densidad del aire39-42. Pueden ser útiles para evaluar la respuesta al tratamiento pero hay que tener en cuenta que el MAM y el edema pulmonar también provocan descensos del volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), la capacidad vital forzada (FVC) y el pico máximo de flujo espiratorio (PEF).

La saturación de oxígeno mediante pulsioximetría puede ser útil en los campamentos base para la monitorización de cualquier enfermedad cardiopulmonar, pero se debe tener cuidado con la pérdida de energía de las baterías por efecto del frío y la altitud. Hay que evitar la vasoconstricción periférica ya que genera mediciones erróneas, y hay que tener en cuenta los valores normales en función de la altitud (hipoxia hipobárica)39-42.

Medidas generales a tener en cuenta en la montaña Como cualquier persona que se exponga a un medio adverso, se debe contar con la preparación, los medios y el equipaje adecuados (tabla 6).

En estancias prolongadas en altitud o en zonas con dificultad para el acceso de asistencia sanitaria, es preciso llevar un botiquín que, además de los fármacos recomendados en las guías, debe contener medicación antiasmática que inTabla 6. Recomendaciones generales para el sujeto asmático antes de realizar actividades en la montaña Consultar al especialista con la programación de la salida El asma debe estar controlada antes de la realización de estas actividades Deberá llevar siempre la medicación y conocer su manejo Si coexisten otras enfermedades que puedan deteriorar el control del asma, deben tratarse y controlarse (rinitis, infección respiratoria) Preparación, medios y equipaje adecuados Proteger la nariz y la boca mediante buff o mascarillas especiales Botiquín básico de urgencia Alimentarse de forma adecuada Beber un mínimo de 4-5 l de agua al día Comunicar su estado de asmático a los compañeros de viaje

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Tabla 7. Recomendaciones para realizar trekking o una expedición a países lejanos a altitudes superiores a los 4.000 m (además de las de la tabla 6): Es aconsejable una revisión médica previa que incluya una espirometría para confirmar que el asma está bien controlada Planificar y realizar una correcta aclimatación Si se detectan síntomas de MAM, tratarlo de forma inmediata Es obligado llevar alguna botella portátil de oxígeno Es útil la inclusión en el botiquín de la expedición de un espirómetro portátil de turbina y un pequeño pulsioxímetro. Los valores deben corregirse en función de la altitud MAM: mal agudo de montaña.

cluya broncodilatadores y antiinflamatorios (corticoides inhalados, antileucotrienos), corticoides por vía parenteral, inyectables precargados de adrenalina al 1/1.000 y antihistamínicos (tabla 7).

El deportista debe alimentarse de forma adecuada con el fin de evitar el déficit calórico, ya que el ejercicio incrementa el gasto calórico. Se debe suplementar la ingesta calórica con 350 kcal por cada hora de ejercicio realizado en relación con la ingesta basal (1.600-2.000 kcal/día). La hidratación también es importante. Se debe ingerir 4-5 l de agua o líquidos isotónicos, ya que el balance hídrico en la montaña es siempre negativo. Es preferible beber muchas veces y poca cantidad, y evitar las temperaturas muy frías que facilitan la adquisición de infecciones orofaríngeas. La mejor forma de comprobar que se está bien hidratado es por la orina; se debe beber líquidos hasta que ésta esté casi transparente. Se puede utilizar bebidas energéticas. El café, el té y el chocolate tienen un efecto diurético, por lo que no se deben incluir en la ingesta de líquidos.

Fármacos utilizados en la montaña en los asmáticos Se prefieren los inhaladores de polvo seco ya que existe poca información sobre el efecto que la altitud puede ejercer en el funcionamiento de los aerosoles presurizados (tabla 8).

Sin embargo, se sabe que en condiciones de temperaturas extremas, fuera del rango del fabricante, los dispositivos para administrar el tratamiento farmacológico modifican la 18

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Tabla 8. Sistemas de liberación de medicamento Excepto en condiciones extremas no tiene por qué dificultarse la administración adecuada del producto Evitar que el envase alcance temperaturas límite recomendadas por el fabricante Procurar llevar la medicación junto al cuerpo, lejos de ambiente exterior Calentarla antes de hacer la inhalación si el ambiente es muy frío Si se usa polvo seco, vigilar lugares muy húmedos Una recomendación no basada en la evidencia pero práctica podría ser: En ambiente seco, utilizar el dispensador de polvo seco En ambiente húmedo, utilizar el dispensador en aerosol

composición y la dosis recomendada. A bajas temperaturas, los inhaladores ofrecen partículas más pequeñas y dosis bajas por cada embolada, con menos presión de salida e inferior masa respirable43,44, a contrario de lo que ocurre con temperaturas altas, donde la masa respirable es superior a la usual. Se recomienda llevar el inhalador en condiciones, en un lugar alejado de la temperatura ambiente, si es posible cerca del cuerpo, o bien calentarlo antes de iniciar la maniobra de inhalación. Por otro lado, la humedad también ofrece algún problema cuando se utilizan sistemas de polvo seco. Parece que en algunos compuestos la aerosolización disminuye a medida que la humedad aumenta, aunque otros estudios no demuestran este hecho, al menos para ciertas combinaciones de larga duración como formoterol y budesonida45-47.

A grandes alturas, aunque probablemente todos los β2-agonistas tengan el mismo papel profiláctico sobre la aparición de edema pulmonar desencadenado por la altitud, este efecto sólo se ha comprobado en estudios clínicos con salmeterol, por lo que en principio es el betaagonista de elección48.

En enfermedades inflamatorias de origen diverso –osteoarticular, rinosinusal, etc.–, si el paciente tiene intolerancia a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o desconoce si la tiene, no debe tomar inhibidores de la ciclooxigenasa 1.

En casos de cefalea, síntoma frecuente del MAM, no se debe tomar aspirina ni ibuprofeno, que son los fármacos más ampliamente utilizados para la cefalea. La alternativa recomendada es el paracetamol, aunque conviene recordar que 19

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hasta un 20% de los asmáticos intolerantes a AINE pueden tener reacciones generalmente leves. El tramadol sería una alternativa en este medio, aunque no existe experiencia en el tratamiento de la cefalea en altitud. En este medio tampoco es aconsejable la utilización de derivados opiáceos por su efecto depresor respiratorio, salvo en casos de que necesitemos una analgesia muy potente. No obstante, el mejor tratamiento de la cefalea es la profilaxis y el tratamiento del MAM. Antihipertensivos. Si el montañero sigue tratamiento con bloqueadores beta (p. ej., hipertensión), deben suspenderse, ya que, además de favorecer la aparición de obstrucción bronquial, facilitan la aparición de MAM. Se pueden sustituir por diuréticos del tipo de acetazolamida o antagonistas del calcio, que además ejercen un efecto protector de la aparición de edema pulmonar.

Pirosis. Un problema habitual en altitud es la hiperacidez.

Si existen antecedentes de clínica de reflujo y asma debe iniciarse un tratamiento con antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones.

Tos. En caso de que la tos sea persistente y no responda a los betaagonistas, puede añadirse codeína.

Infección respiratoria. El tratamiento de las infecciones respiratorias debe seguir las mismas pautas que a nivel del mar. Hay que ser cuidadoso con la utilización de antibióticos, ya que pueden alterar la flora intestinal y favorecer la aparición de diarreas, que en este medio son más frecuentes por consumo de agua o alimentos en mal estado.

Insomnio. En altitudes importantes es frecuente la aparición de insomnio debido al efecto de la hipoxia, que altera la regulación de la respiración y del sueño a nivel central.

La ansiedad, que en ocasiones está presente en esta práctica deportiva, es otro factor que influye en que el descanso nocturno no tenga un efecto reparador, como ocurre a nivel del mar. Hay montañeros partidarios de la utilización de tranquilizantes y sedantes, pero su consumo en este medio parece peligroso por diferentes motivos (incremento del número y la duración de las apneas centrales durante el sueño, disminución de los impulsos centrales respiratorios, solapamiento de la clínica incipiente de un posible edema cerebral, etc.). En casos de insomnio persistente 20

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que cause debilidad importante y en altitudes inferiores a 5.000 m puede utilizarse el zolpidem a dosis de 10 mg/día, un modulador no benzodiacepínico de los receptores del ácido gammaaminobutírico que no deprime la ventilación49.

Toma de anticonceptivos. Algunas asmáticas jóvenes siguen tratamiento con preparados hormonales de estrógenos y progestágenos, no sólo con un fin anticonceptivo, sino también como método de tratamiento de las alteraciones del ciclo menstrual y en alguna ocasión de la propia enfermedad asmática, que empeora en determinadas fases del ciclo. Aunque no existen evidencias definitivas, muchos autores se inclinan por la suspensión de los anticonceptivos siempre que la estancia por encima de 4.000 m sea de más de 3 semanas, dado el riesgo de incremento de trombosis36.

Deportes de invierno El ejercicio en un ambiente frío produce un incremento de la población de neutrófilos y macrófagos en el lavado broncoalveolar de sujetos normales, aunque no se ha logrado demostrar un incremento de la liberación de mediadores inflamatorios50 ni de la hiperreactividad bronquial51. Por el contrario, en la mayoría de los asmáticos, la respiración de aire frío y seco produce una serie de acontecimientos bioquímicos en el epitelio de la vía respiratoria, lo que genera una serie de reacciones en cascada cuyo resultado final es un incremento de la inflamación, hiperreactividad bronquial y broncoconstricción52.

Este hecho depende, fundamentalmente, de la temperatura, el grado de humedad y el tipo de esfuerzo realizado17.

En una delegación deportiva en los Juegos Olímpicos de Nagano, la prevalencia de síntomas de asma era del 22% y algo más del 18% de los deportistas tomaba o había tomado fármacos para el tratamiento del asma. Los esquiadores de fondo, especialidad nórdica combinada y patinadores de velocidad en distancias cortas (menos de 1.000 m) tenían prevalencias considerablemente mayores que los practicantes de esquí alpino, los patinadores de distancias más largas (más de 1.000 m), snowboard, curling, bobsleigh, saltos, luge y biatlón, aunque el número de deportistas en 21

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Tabla 9. Consejos que debe de seguir un asmático que realice actividades deportivas de invierno El asma debe estar controlada previamente a la realización de estas actividades Deberá llevar siempre la medicación y conocer su manejo Si coexiste una rinitis se debe tratar El ejercicio debe realizarse con una intensidad progresiva y siempre realizar un calentamiento previo Antes de iniciar el ejercicio, se debe inhalar un broncodilatador que proteja del BIE* Debe ir equipado con ropa adecuada, y valorar las posibles variaciones de temperatura, para prevenir la inhalación de aire muy frío y proteger la nariz y boca de las bajas temperaturas Alimentarse de forma adecuada con el fin de evitar el déficit calórico Asegurar un correcto aporte de líquido en función del ejercicio realizado (4-5 l/día) *BIE: broncospasmo inducido por el ejercicio.

las diferentes disciplinas deportes era muy variable.

Cuando se realizó una prueba de esfuerzo, la incidencia de BIE fue del 23% y alcanzó el 50% en los deportistas de esquí de fondo; de ellos, tres lograron medallas54. Resultados similares se han obtenido en los países nórdicos55, si bien existían prevalencias más bajas en las zonas próximas al mar, donde el grado de humedad era mayor56.

En el interior de los llamados “palacios o polideportivos de hielo” existe un ambiente rico en ozono y N2O que puede favorecer el broncospasmo en las personas que realizan patinaje o hockey sobre hielo51,57. Por otra parte, la inhalación de alérgenos polínicos durante el ejercicio puede ser un factor desencadenante de asma durante épocas de polinización en individuos especialmente sensibles.

Se carece de información respecto al efecto que este tipo de deportes provoca en una población convencional de sujetos asmáticos que los practica de forma esporádica o en período vacacional (tablas 9 y 10). Sin embargo, de los datos derivados de las consultas a diferentes estaciones de esquí del Pirineo de Huesca se desprende que el grado de afectación es mínimo. Durante el período 1988-1996 ninguno de los 12.148 esquiadores atendidos por el Servicio Médico de la Estación de Formigal (Huesca) presen22

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Tabla 10. Prevención del mal agudo de montaña (MAM) Evitar comidas copiosas y beber abundantes líquidos Aclimatación progresiva. Evitar en lo posible el transporte directo a desniveles mayores de 2.750 m. Si esto no es posible y el desnivel es mayor, evitar esfuerzos en los primeros días. A partir de 3.000 m no se debería ascender más de 300-500 m de desnivel en 2 noches consecutivas La acetazolamida a dosis de 250 mg/8 h los 2 días previos, y al menos los 2 días siguientes de estancia en altitud, previene los episodios de MAM en los sujetos asmáticos y mejora las concentraciones de SO2. Dosis inferiores pueden ser efectivas, como se ha demostrado en sujetos no asmáticos (125-250 mg/12 h), realizando la toma por la mañana y por la tarde con el fin de evitar la diuresis nocturna En caso de no poder tomar la acetazolamida por alergia a las sulfonamidas, se recomienda dexametasona (8 mg/día repartidos en 2 o 4 tomas). Tiene el inconveniente de que, a pesar de que mejoran los síntomas, no favorece la aclimatación. Si existe clínica y no mejora con la acetazolamida y el paracetamol, se debe descender al menos 500 m. Si se dispone de cámara hiperbárica debe utilizarse; en caso contrario, se iniciará el tratamiento con oxígeno en gafas o mascarilla (2-4 l/min) y añadirá dexametasona al tratamiento con acetazolamida. Si existe mejoría se puede bajar el flujo de oxígeno a 1-2 l/min En algunos países andinos la medicina tradicional ha utilizado las infusiones de hojas de coca. No existe evidencia científica al respecto, pero es el método de prevención y tratamiento más utilizado y aceptado en países como Bolivia y Perú

taron crisis de asma58. Como se ha comentado en el apartado anterior, este hecho puede deberse a que los propios pacientes conocen y tratan su enfermedad de forma correcta y evitan o modulan el grado de ejercicio en función de sus síntomas, aunque no se puede descartar que alguno de ellos presente síntomas como la tos, que no relacionen con la exposición al frío. Este último hecho se ha puesto de manifiesto en un reciente estudio francés realizado en esquiadores de montaña de elite59.

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Los ambientes naturales especiales.

Calor seco: los desiertos No parece que el aire caliente, a diferencia del frío, sea per se capaz de inducir una crisis de asma2,60,61. Es el grado de humedad del aire, o las condiciones ambientales de los polucionantes o componentes de éste, los que serán capaces de inducir una crisis aguda o exacerbar el asma62-67. El modelo ideal de ambiente climático caliente y seco es el desierto.

Un desierto es un tipo de paisaje o región que recibe pocas precipitaciones y es capaz de perder más agua todavía por evapotranspiración. Tiene poca vida, aunque depende de la clase de desierto pues en muchos existe vida abundante dado que la vegetación se adapta a la escasa humedad y la fauna se esconde durante el día para preservar humedad. En general, la mayor característica de un ecosistema desértico es que es árido.

Un ambiente caluroso como el de un viaje al desierto implica unos grados de sequedad ambiental importantes, lo que repercutirá en la hidratación general del individuo y en la de sus mucosas (tabla 11).

Un estado de deshidratación facilita la aparición de la crisis de asma68. Por otra parte, los parajes desérticos no están exentos de esporas o polen en ciertas épocas del año62,68,70.

Así, la estepa, uno de los diversos modelos de desierto, está cubierta de gramíneas, aspecto que deberán tener en cuenta los profesionales o turistas que se desplacen a esas zonas que, además, son de clima frío y seco71.

Los vientos y las tormentas de arena pueden exacerbar una crisis de asma72,73, directamente por efecto mecánico de los granos de arena, por la dificultad para humectar el aire respirado, por la dificultad para respirar durante la tormenta y por la posible hiperventilación, que además se puede asociar a una crisis de ansiedad por la dificultad respiratoria.

Estos efectos pueden ocurrir incluso en lugares muy alejados del origen de la tormenta74.

En condiciones especiales, de carácter militar, el efecto irritante de la arena puede predisponer el empeoramiento del asma después de la administración de piridostigmina, usada para prevenir la guerra química75. Esta situación podría ocurrir por la administración de otros fármacos que en estos momentos desconocemos y que en el laboratorio no podemos evidenciar por las condiciones climáticas y ambientales producidas.

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Tabla 11. Recomendaciones para hacer ejercicio en ambiente caliente (prevención de la deshidratación y el golpe de calor) Generales Mantener un nivel de condición física adecuado La aclimatación se estimula con un trabajo previo de 1-1,5 h/día en calor en los días previos (con 3-10 días es suficiente) Una estancia de 7 días a temperatura alta constante Beber durante el ejercicio una bebida con electrolitos (deportiva) antes de tener sed y después de sentirse satisfecho Evitar el consumo de alcohol y cafeína Aumentar la pérdida de calor Llevar ropa de colores claros y amplia, que cubra el máximo de la superficie expuesta al sol Mantenerse hidratado para permitir la transpiración Exponerse a lugares donde circule el aire Reducir la ganancia de calor Evitar el ejercicio a alta temperatura y humedad Llevar ropa protectora Estar en lugares sombreados durante los momentos de mayor temperatura Evitar tocar objetos calientes No descansar directamente en el suelo Estar pendiente de síntomas alertadores: cefalea, náuseas, calambres, taquicardia Protección de la zona oral en situaciones de polución ambiental (tormenta de arena, vientos alisios, etc.)

Calor y humedad: los trópicos El ambiente caliente y húmedo, típico de los trópicos y de ciertos parajes selváticos, no debe ocasionar al asmático problemas respiratorios diferentes de los que presenta un sujeto que no lo es. En ambos existe una dificultad para perder calor por el exceso de agua en el ambiente y una 25

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sensación de sudoración mayor, muchas veces potenciada por el exceso de líquidos ingeridos. Ambientes húmedos y calientes, y zonas refrigeradas son aspectos que deben considerarse respecto de los lugares de hospedaje. La humedad favorece la presencia de ácaros y de mohos en sitios mal ventilados, y la variación de temperatura brusca y excesiva puede facilitar infecciones respiratorias altas, que sin duda perjudicarán al paciente con asma.

Catástrofes naturales: los incendios Las catástrofes de la naturaleza o que afectan zonas habitadas, como pueden ser los incendios, solicitan de la participación activa de voluntarios y profesionales para su solución (tabla 12). El incendio provoca una elevación de los contaminantes del aire, el propio humo del incendio y partículas solubles que incidirán provocando inflamación respiratoria y cardiocirculatoria. La incidencia de agudización y empeoramiento del asma es variable; puede superar el 70% de la población con asma y depende de los niveles de exposición y el tipo de incendio76,77. Se aconseja a los asmáticos evitar el contacto con el humo, no salir de casa en Tabla 12. Recomendaciones en caso de incendio durante el viaje Pedir ayuda Iniciar la extinción del fuego si: El fuego es pequeño y hay posibilidades La ruta de escape es clara y accesible Vigilar el fuego, sobre todo de posibles cambios de dirección Mantener comunicación con los demás, los que se hallen en la misma situación o vayan a acudir a ayudar Ante cambios, evaluar las posibles rutas de escapatoria. No quedar atrapado por el fuego En los asmáticos es conveniente tomar la medicación de rescate Mantenerse alejado de posibles fuentes de combustión: hierba seca, árboles y arbustos, material inflamable (mantas, combustible)

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ambientes donde haya ocurrido una catástrofe de esta índole, tomar la medicación antiinflamatoria y llevar máscaras de filtración de partículas. A continuación se indican las normas básicas de actuación de un incendio en el monte. Se debe recordar que un incendio precisa oxígeno, calor y combustible, por lo que ambientes calientes, secos y con viento son propicios para que ocurran estas catástrofes.

La estancia en lugares aislados Tanto si uno se desplaza en canoa por una selva amazónica, se pierde en las Alpujarras o en el Pirineo de Huesca, o hace trekking en Nepal, debe tener en cuenta que si le acontece una crisis de asma debe tener previsto cómo solucionar la situación (tabla 13). Aspectos como evaluar el estado de su asma antes de salir, la medicación que debe y puede llevar, si la podrá adquirir en el lugar donde va, los lugares de socorro o habitados más cercanos, la disponibilidad de medios para supervisar un traslado urgente (no necesariamente por una crisis de asma) (tablas 14), etc. son de suma importancia para disfrutar de un viaje bien estructurado.

Tabla 13. Aspectos que hay que tener en cuenta cuando se prepara un viaje a lugares poco habitados Evaluar el estado del asma antes de salir (consulta al especialista) Evaluar los ambientes climáticos a los que se dirige y comentarlos con el especialista Es conveniente que los pacientes alérgicos a picaduras de insectos o ciertas medicaciones lleven una placa médica que lo indique Conocer antes de salir los lugares habitados más cercanos y los medios para solicitar ayuda Tener siempre previsto un plan de evacuación para una crisis de asma o cualquier otra situación de emergencia Llevar la medicación de uso y la de rescate, aunque se esté en un período estable Llevar un envase de rescate siempre encima, no en el equipaje Mantener contacto periódico con familiares o amigos Ser prudente

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Tabla 14. Condiciones para la evacuación de un paciente respiratorio de un ambiente inhóspito o aislado al hospital7 Distrés respiratorio acompañado de uno o más de estos síntomas: Estridor respiratorio Cianosis Dificultad para hablar Fatiga extrema Fiebre y escalofríos Signos o síntomas de shock Pulso por encima de 130 lat/min Sospecha de neumonía, bronquitis aguda o tromboembolia pulmonar Evidencia de enfermedad cardíaca (historia positiva, alteración del ritmo cardíaco, dolor torácico sospechoso...)

Paciente asmático que no mejora a los 20 min de haber tomado la medicación de rescate/tratamiento Distrés respiratorio grave de cualquier causa que no mejora con el reposo y la administración de oxígeno

La niebla y las precipitaciones tienen una mayor influencia en la agudización de síntomas, así como las tormentas en la época estival, con una odds ratio de 1,35 (intervalo de confianza del 95%, 1,02-177), aspecto que incide en la idea de que la prevalencia de dificultades climáticas en el asmático acontece cuando hay menor temperatura y mayor humedad67. Hay que tener en cuenta que estas últimas circunstancias son bastante comunes en lugares de excursión de montaña y de acampada en muchas épocas del año en nuestro país.

Polución ambiental Existen muchos compuestos químicos que, solos o en combinación con otros, producen efectos indeseables en el aparato respiratorio, disminuyendo o alterando su función78 (tabla 15). Estas sustancias tendrán una mayor o menor repercusión en la salud y el rendimiento físico del su28

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Tabla 15. Exposición a los contaminantes usuales O3, NO2 y SO2 El ejercicio aumenta la exposición y los síntomas Se produce inflamación irritativa de las mucosas y vías respiratorias La función pulmonar basal se deteriora en sujetos asmáticos y no asmáticos La hiperreactividad bronquial puede aumentarse (en los sensibles) La respuesta depende de la concentración del gas, aunque exposiciones previas a frío o poca humedad pueden aumentar la sensibilidad a éste La prevención con betaagonistas no es eficaz Es recomendable el uso de antiinflamatorios tópicos La administración de anticolinérgicos y cromonas es útil en ocasiones (SO2)

jeto dependiendo de diversos factores, como su concentración en el medio, la ventilación, el estado previo del árbol respiratorio o la combinación con otros factores atmosféricos como la temperatura o la humedad, etc. Existe un aumento medio de un 3% de síntomas de vías respiratorias bajas por cada incremento 10 µm/m3 de las concentraciones de partículas en el aire y de un 0,7% de vías respiratorias altas para los mismos incrementos de concentraciones, sobre todo para partículas inferiores a 1 µm79.

Los que más importancia tendrán para el individuo son los que observamos en ciudades de gran contaminación, que son obviamente aquellas con un área industrial poblada, un parque de automóviles de gran densidad o unas condiciones atmosféricas que potencien estos fenómenos del progreso.

La contaminación ambiental y la actividad física en el exterior pueden contribuir al desarrollo del asma en la infancia80. La relación entre asma y actividad física se ha correlacionado de una forma aislada cuando el contaminante es otro diferente del ozono; parece que existe una evidencia del efecto del dióxido de nitrógeno en la exacerbación del asma en adultos81. Sin embargo, es difícil evaluar el poder real de esos contaminantes en el desarrollo del asma.

El papel de la atopia en el asma asociada al ejercicio está poco definido. Por ejemplo, no se ha observado una relación cuando se practica una actividad intensa y continuada en un ambiente frío, como el esquí nórdico56; sin embargo, sí se ha demostrado que los niños con niveles elevados de inmunoglobulina E e hiperreactividad bronquial son muy susceptibles a la polución ambiental82.

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En concreto, la exposición al ozono provoca alteraciones en la respiración, tos e irritación de nariz y garganta, sensación de ahogo (disnea) y dificultad para realizar inspiraciones profundas y, en consecuencia, un aumento de la frecuencia respiratoria, con una disminución del volumen corriente durante el ejercicio83, así como alteraciones en la función pulmonar en reposo, incluso a dosis bajas si se hace un ejercicio de una cierta intensidad, pero sin alteraciones del intercambio de gas alveolar, por lo que la difusión y el transporte de oxígeno y anhídrido carbónico permanecen inalterados84.

En estudios a gran escala se ha visto que la reducción de la función pulmonar continúa incluso después de 6 h de haber tenido contacto con la atmósfera contaminada. Parece que existe una cierta tolerancia con una atenuación de los síntomas a partir del segundo día85. Esta adaptación desaparece a la semana de interrumpirse la exposición o si la concentración de O3 aumenta86. La reactividad de las vías aéreas aumenta a las 5 h ejercicio o, lo que es lo mismo, a un día de exposición haciendo un trabajo moderado a 0,08 ppm de O387. Además, el ozono aumenta la respuesta a aeroalérgenos ambientales88. En las comunidades con elevadas concentraciones de O3, la probabilidad de presentar asma es 3,3 veces superior en los niños que practican deporte moderado, y también es mayor en los que pasan más tiempo en el exterior80, aunque conviene recordar que la respuesta al O3 es similar en el asmático que en el sujeto que no lo es y la respuesta al ejercicio después de una exposición no empeora88,89. De igual manera, no parece que la prevención con betaagonistas sea de gran utilidad90.

El NO2 actúa como oxidante celular; se le ha atribuido ser la causa de la elevada prevalencia de hiperreactividad bronquial en el deportista en pistas de hielo91; sin embargo, los estudios con NO2 controlados en cámara ambiental no demuestran producir ninguna alteración de la función de las vías aéreas en el sujeto sano o asmático92.

Respecto al monóxido de carbono (CO), las concentraciones altas de este gas se relacionan con el deporte en las pistas cubiertas de patinaje sobre hielo junto con otro gas, el NO2. En general, la importancia del CO se debe a que es uno de los principales compuestos de entre los más de 2.000 que se desprenden del humo del tabaco, junto con el anhídrido carbónico, el metano y los hidrocarburos saturados o no. El CO se une a la hemoglobina de la sangre con una gran afinidad formando carboxihemoglobina. Esta afinidad es 3 veces mayor que la del oxígeno, por lo que la 30

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Tabla 16. Recomendaciones para una actividad físico-lúdica en un medio ambiente de polución ambiental Organizadores del evento Estudiar los lugares donde se ha de competir Valorar los lugares de entrenamiento Establecer un horario compatible con las horas de menos polución Establecer las medidas oportunas para limitar la polución durante la actividad física (temperatura, ventilación, industrias y parque de automóviles cercano) Equipo deportivo (técnicos y deportistas) Llegar al menos 3 días antes del evento Usar una medicación preventiva de la tos postesfuerzo en el ejercicio en aquellos individuos sensibles Valorar la presencia de otros posibles contaminantes y, en consecuencia, hacer profilaxis de la broncoconstricción en individuos hiperreactivos (sean o no asmáticos) Evaluar el lugar de alojamiento Evaluar las cargas polínicas para el área de competición en la época que se realizará Si el área está muy contaminada debe valorarse seriamente no competir, sobre todo en aquellos deportes de moderada-alta intensidad y duración (ciclismo, carreras de fondo, marcha) y los deportistas con más sensibilidad

curva de disociación de la hemoglobina se desplaza, lo que altera las posibilidades de transporte sanguíneo del oxígeno hacia el músculo y provoca, en suma, una hipoxia relativa.

Esto hará que el músculo se fatigue antes y se recupere más tarde. La nicotina del tabaco, por su parte, provoca una liberación de sustancias de carácter adrenérgico que tienen unos efectos cardiovasculares y neurovegetativos que se manifiestan como un aumento de la frecuencia cardíaca en reposo y un aumento del débito cardíaco y de la presión arterial sistólica. La nicotina, a su vez, también favorece la aparición de trombos al contribuir en la adhesividad de las plaquetas entre sí y al endotelio de los capilares.

Estos elementos contribuyen a alterar la circulación sanguínea y la irrigación de los tejidos. Dependiendo de las circunstancias ambientales, y en ciertos pacientes, son aspectos a tener en cuenta (tabla 16).

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Las actividades subacuáticas En la última década ha cobrado auge la práctica del buceo deportivo. No requiere una condición física excelente, pero sí precisa unos conocimientos serios e importantes de la adaptación del cuerpo a la profundidad y de las modificaciones que se producen durante la inmersión, además de otros aspectos técnicos, biológicos y meteorológicos de suma importancia. La variación de cualquier situación obliga al buceador, deportivo o profesional, a mantenerse siempre alerta y a evaluar sus sensaciones internas y las que recibe del entorno, para responder ante cualquier situación de emergencia con los recursos asimilados mediante la teoría y la práctica.

En las actividades subacuáticas existen básicamente dos modalidades de práctica de la inmersión: en apnea y mediante la utilización de compartimentos estancos que contienen aire a presión (self contained underwater breathing aparatus, SCUBA). En el primer caso se mantiene una apnea después de una inspiración profunda y el individuo se sumerge durante un tiempo limitado. En el segundo, mediante el material adecuado, se puede estar un tiempo indeterminado y a diversas profundidades. Tanto en una como en otra, al explorar al individuo que desea practicar este deporte, debemos investigar aquellos procesos que limitan la elasticidad pulmonar, tales como enfisema, fibrosis y afección pleural, como sinequias, paquipleuritis, etc. Para ello, además de una historia clínica, necesitaremos algunas pruebas complementarias, como una espirometría forzada y una radiografía en inspiración y espiración93.

En el buceo con escafandra autónoma (SCUBA) se respira aire comprimido, de modo que la conducción del aire a lo largo del aparato respiratorio debe estar libre de cualquier obstrucción, con el objeto de ecualizar las presiones durante la inmersión pero sobre todo durante el ascenso a la superficie.

Según la reglamentación existente todavía (BOE 20/VII/73), un individuo que padece asma no puede obtener una licencia que le permita realizar actividades subacuáticas (en el BOE 22/IX/99 no está modificado). La razón teórica que respalda esta decisión es el efecto de la descompresión sobre una posible zona pulmonar obstruida por la propia enfermedad (moco, inflamación, broncoconstricción, edema), que puede provocar un accidente de des32

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Tabla 17. Causas de crisis durante el buceo Respirar aire frío Respirar aire seco Respirar aire contaminado (defecto técnico) Hiperventilación por el ejercicio Crisis psicógena de origen diverso Miedo al entorno Miedo a sufrir crisis Estado de ansiedad previo Estado previo inestable

compresión por aumento de la presión intratorácica. Si una cavidad como los pulmones, el oído medio o los senos frontales o paranasales tiene dificultades para comunicarse con el exterior puede sufrir una compresión en el descenso y un aumento de la presión interna en la ascensión que no podría ser compensada debidamente84. Otros problemas pueden ser los determinados por el tratamiento continuado y el aumento de la densidad del aire a altas profundidades; la alteración del ritmo cardíaco por el uso de broncodilatadores durante mucho tiempo, la disminución de la red capilar pulmonar o el engrosamiento de la pared del alvéolo del enfermo crónico podrían dificultar la transferencia gaseosa y la elasticidad pulmonar95,96.

Se sabe que en el mundo un gran número de individuos, que padecen o han padecido asma en algún momento de su vida, tiene el certificado de buceador, incluso profesional97.

Un estado estable previo a la inmersión no es una razón de fuerza para considerar que el riesgo en el asmático que desea bucear ha desaparecido. Un estado de ansiedad, el ejercicio moderado, la hiperventilación, el aire seco respirado de la botella y enfriado por la profundidad y el inevitable paso de cierta cantidad de agua salada, en un momento u otro de la inmersión, hacia el aparato respiratorio pueden ocasionar una crisis (tabla 17). Por otro lado, un estado asintomático no nos indica que no exista un cierto grado de obstrucción de las pequeñas vías aéreas o la presencia de moco, que permitiría un cierto paso del aire en sentido periférico y que en el ascenso podría verse atrapado, con el consiguiente peligro de sobrepresión pulmonar. El riesgo 33

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Tabla 18. Recomendaciones respecto a la práctica del buceo con sistema de aire comprimido Permitido A los asmáticos asintomáticos y sin medicación si tienen una buena forma física A los asmáticos con síntomas que: Toleran el ejercicio con la medicación apropiada y sin síntomas No precisan medicación de rescate durante periodos de estrés o de esfuerzo físico Las pruebas funcionales están en el rango de referencia La prueba de broncorreactividad al esfuerzo es negativa Existe una valoración médica por un especialista en medicina subacuática Se debe definir bien los factores desencadenantes de la crisis en cada paciente con el objeto de evitarlos No permitido Asma grave y persistente Síntomas no controlados con medicación de mantenimiento Necesidad de utilización de medicación de rescate en ejercicio o frío Cualquier tipo de asma si no está en forma

es, por tanto, doble: por un lado, padecer una crisis de asma y, por otro, el derivado de un accidente por sobrepresión pulmonar.

En principio no existe ninguna evidencia científica que sustente que el buceador con asma sea más susceptible de padecer este tipo de accidentes97-100, aunque existe algún estudio que indica lo contrario basado en la posible incidencia de esta enfermedad en ciertos casos fatales101.

Es recomendable no olvidar ciertas pautas e indicaciones a la hora de permitir que un asmático bucee. El individuo con asma moderada persistente o grave no debe bucear. En los pacientes con asma leve persistente o intermitente debe evaluarse la historia clínica y el estado de la adaptación cardiorrespiratoria al esfuerzo; se debe comprobar la presencia de posible asma de esfuerzo y determinar el estado de las vías aéreas en estado basal mediante una espirometría forzada. Considerar los valores de flujo respiratorio su34

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Tabla 19. Consejos personalizados para los buceadores con asma Puedes bucear si: El médico especialista certifica que estás capacitado para realizar inmersiones No has padecido síntomas de la enfermedad en al menos una semana previa a la inmersión No padeces catarro respiratorio que pueda ocasionar un aumento de la secreción de moco y tu sensibilidad respiratoria Debes tomar siempre la medicación preventiva (recetada por tu médico especialista) antes de la inmersión No realices nunca una inmersión si no te encuentras bien No bucees solo Tus compañeros deben ser conocedores de tu enfermedad. Si un asmático decide practicar el buceo deportivo debe tener en cuenta que su seguridad revierte y afecta la integridad del grupo y la de su compañero de inmersión, por lo que ante cualquier sensación anormal durante la inmersión debe tomar la decisión adecuada con prudencia y tranquilidad en beneficio de todos

periores al 80% de su referencia, no haber padecido síntomas de disnea en, al menos, la semana previa a la inmersión (lo cual implica también la ausencia de sibilancias en al menos el mismo período) y no padecer una infección de las vías respiratorias que pueda ocasionar un aumento de la secreción de moco son algunas de las condiciones obligadas. En caso de que se supere todas estas evaluaciones, se debe incluir la toma de la medicación preventiva que su médico especialista haya considerado como una recomendación habitual previa a la inmersión. Es interesante que se evalúe el PEF con un espirómetro portátil, o incluso el FEV1 y la FVC con un monitor de baterías que guardará los datos para posteriores controles y valoraciones por el médico especialista. Quizá una buena medida de autocontrol sería valorar el grado de control (no de gravedad) del asma por medio de una prueba como el ACT102, que puede hacerse en línea en la página http://www.asthmacontroltest.com.

Los pacientes que hayan sufrido una exacerbación deben abstenerse de bucear hasta una revisión por su médico que asegure que el control está garantizado.

Si un asmático decide practicar el buceo deportivo debe tener en cuenta que su seguridad revierte y afecta a la integridad de su compañero de inmersión, por lo que ante 35

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cualquier sensación anormal durante la inmersión se debe tomar la decisión adecuada, con prudencia y tranquilidad, en beneficio de todos (tablas 18 y 19).

Los viajes en avión Durante los viajes en avión el aire de la cabina está filtrado y se considera limpio de alérgenos y polucionantes. Dado que ya no se puede fumar durante el vuelo, la posibilidad de polución ambiental es muy baja.

Sólo hasta hace unos años una historia de asma infantil descalificaba a un posible piloto para iniciar su entrenamiento103, sobre todo del orden militar104. Incluso si el asma se desarrollaba una vez el sujeto era piloto o pertenecía a la tripulación, se debía evitar que realizara más vuelos. En la actualidad, se puede pilotar un avión con el tratamiento y el seguimiento adecuados104 y también trabajar en vuelo como miembro de la tripulación si el asma está bien controlada y se valora el asma y al trabajador106.

La altura media de los vuelos es de 10.000-12.000 m y la cabina presurizada lo adecua a lo que correspondería a una altura de 1.800-2.500 m. Sin embargo, en ocasiones esta presurización varía, así como el flujo de renovación del aire103; durante ciertos períodos uno puede hallarse en un ambiente hipóxico hipobárico. Debido a esta situación,

Tabla 20. Consejos para viajar en avión Llevar la medicación inhaladora en el equipaje de mano Los pacientes con asma inestable, o cierto grado de ansiedad o miedo a volar, deben comunicar la situación de asmático a la tripulación del vuelo Comunicar alergias alimentarias en sujetos predispuestos con el fin de adecuar los menús y evitar productos alergénicos Tratar la sintomatología obstructiva de vías respiratorias altas y ORL antes de iniciar el vuelo con el fin de facilitar una mejor respiración En los sujetos que tienden a desaturar Comunicar la necesidad de oxígeno suplementario con antelación suficiente a la línea aérea Se aconseja realizar una prueba de hipoxia

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ciertos pacientes respiratorios pueden precisar la utilización de oxígeno adicional. En este caso debe indicarse con suficiente antelación a la línea aérea. Es una situación previsible y las líneas aéreas disponen de oxígeno para suministrarlo al pasajero.

Los sujetos con alergias alimentarias deben indicar su situación previa al vuelo en aquellos de larga duración que ofrecen menús, con el fin de evitar cualquier problema inesperado y adaptar la alimentación al paciente. En general, se aconseja que se indique la situación de paciente asmático a la tripulación cuando el vuelo es largo y se padece un asma inestable, o con un patrón basal inflamatorio activo (tabla 20).

Es aconsejable usar los β2-agonistas de larga duración105, sobre todo cuando se hacen viajes largos o la actividad profesional del individuo le obliga a estar en vuelo mucho tiempo.

Con respecto a esta y otras afecciones respiratorias, es interesante la revisión realizada por García et al107.

El vuelo a vela También denominado vuelo sin motor, es un deporte aéreo que consiste en pilotar un velero o planeador para recorrer distancias y elevarse sin más ayuda que los movimientos de las masas de aire de la atmósfera. En este sentido, un velero es una aeronave sin motor, por lo que siempre está cayendo. En España hay unas 8.000 licencias expedidas, de las cuales alrededor de 300 están activas108.

Para el asmático que lo practica, este deporte plantea la dificultad de que una crisis durante el vuelo puede poner en peligro la vida del sujeto y de los transeúntes que están en tierra.

Los mecanismos por los que se puede desencadenar el ataque agudo se deben a la altura del vuelo, la hiperventilación por la hipoxia moderada, el frío y el grado de humedad del aire respirado, y el estado de broncorreactividad del paciente; aspectos en cierto sentido controlables por el deportista ya que dependen de su pericia técnica y del control del asma y el conocimiento de su estado.

Una recomendación posible sería valorar mensualmente el grado de control (no de gravedad) de la enfermedad asmática por medio de una prueba como el ACT102. Los pacientes que hayan sufrido una exacerbación deben abstenerse de 37

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volar hasta que su médico realice una revisión que asegure que el control está garantizado.

En la normativa española, el certificado de segunda clase, el tipo de reconocimiento médico requerido para la obtención y renovación de la licencia de vuelo, indica que “los aspirantes con ataques recurrentes de asma deben evaluarse como no aptos”. “Igualmente con una valoración del flujo-pico inferior al 80% del teórico es motivo de exclusión.

Puede considerarse la certificación de Clase 2 si se estima estable tras una prueba de función pulmonar, con medicación compatible con la seguridad en vuelo” (Orden Ministerial del 21 de marzo de 2000, publicada en el BOE 11/04/2000).

Finalmente, debe considerarse el suministro de oxígeno con mascarilla, o nasal, cuando se prevea que los vuelos puedan sobrepasar los 3.000 m de altitud durante un período de más de 15 min.

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