Normativa Separ 48: PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA by SEPAR

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Normativa SEPAR: Profilaxis de la enfermedad tromboemb贸lica venosa

SP/S0000-Abril. 2007

Normativa SEPAR: Profilaxis de la enfermedad tromboemb贸lica venosa

Edita: Elsevier Doyma, S.L. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona. España. © 2007 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Provença, 108. Bajos 2.ª 08029 Barcelona. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito de los titulares del Copyright. Depósito Legal: 23.139-85 Impreso en España Papel ecológico libre de cloro. Esta publicación se imprime en papel no ácido. This publication is printed in acid-free paper.

Normativa SEPAR: profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa Participantes REMEDIOS OTERO CANDELERA (coordinadora) Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España. ENRIC GRAU SEGURA Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Lluís Alcanyís. Xàtiva. Valencia. España. DAVID JIMÉNEZ CASTRO Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España. FERNANDO URESANDI ROMERO Servicio de Neumología. Hospital de Cruces. Barakaldo. Bizkaia. España. JOSÉ LUIS LÓPEZ VILLALOBOS Servicio de Cirugía de Tórax. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España. ENRIQUE CALDERÓN SANDUBETE Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España. FRANCISCO JAVIER MEDRANO ORTEGA Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España. AURELIO CAYUELA DOMÍNGUEZ Unidad de Apoyo a la Investigación. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla. España. Dirección para correspondencia: REMEDIOS OTERO CANDELERA Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Rocio. Avda. Manuel Siurot, s/n. 41013 Sevilla. España. Correo electrónico: rotero@separ.es

Conflictos de interés Los autores son un grupo de trabajo nombrado por la coordinadora, nombrada a su vez por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Los Dres. Medrano, Calderón, Uresandi y Otero participaron en la elaboración bien como autores o como miembros del panel externo de la guía PRETEMED 2003, patrocinada por Aventis, SA. Ninguno de los autores tuvo conflictos de interés ni relación comercial o dependencia por este patrocinio. La presente normativa tuvo el apoyo técnico de SEPAR y no ha contado con el patrocinio de industrias farmacéuticas.

Índice Procesos o enfermedades quirúrgicas Procesos o enfermedades médicas Acrónimos Bibliografía Anexo 1. Metodología Anexo 2. Panel de revisores externos Anexo 3. Equivalencias entre 2 escalas de grados de recomendación Anexo 4. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en procesos médicos y recomendaciones de profilaxis

Introducción La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), tanto en su expresión de trombosis venosa profunda (TVP) como en su complicación más temida, la tromboembolia pulmonar (TEP), constituye un problema sanitario de dimensiones considerables por su impacto en términos de morbimortalidad, coste y consumo de recursos. La mortalidad de la TEP sin tratamiento oscila entre el 13 y el 17%. Datos proporcionados por el Ministerio de Sanidad y Consumo1 desde 1999 hasta 2002 demuestran un aumento paulatino y constante del número de casos diagnosticados de ETV. El porcentaje de ingresos por ETV en los hospitales españoles se acerca al 1% y la tasa de mortalidad intrahospitalaria de esta enfermedad supera el 7%. El aumento de su incidencia condiciona un incremento constante de los costes sanitarios. Se estima que en el año 2002 el coste anual por ingresos hospitalarios relacionados con esta enfermedad fue de 50.484.193 €. En los grupos de pacientes con factores de riesgo (tabla 1), la prevención de la ETV, bien mediante medidas farmacológicas o físicas (tabla 2), es la mejor estrategia. La profilaxis de ETV se aplica cuando los beneficios superan los riesgos. Las decisiones de prescripción de profilaxis se toman combinando los conocimientos aportados por la bibliografía, el conocimiento específico de los factores de riesgo de ETV en cada paciente, la posibilidad de consecuencias adversas de la profilaxis y la disponibilidad de las opciones en cada centro sanitario. Nuestro objetivo es actualizar las mejores evidencias científicas en el uso de medidas preventivas para la ETV, tanto en pacientes médicos como quirúrgicos, y resumir esas evidencias en un documento que sirva de instrumento en la práctica clínica a neumólogos, cirujanos torácicos y cualquier médico especialista o generalista. Tenemos que puntualizar que esta normativa está planteada para su utilización en el ámbito de España y, por lo tanto, debe aplicarse con los fármacos autorizados y las prácticas terapéuticas más aceptadas en este país. En el anexo 1 se resume la metodología empleada para la realización de la normativa2-5.

Tabla 1. Factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa Cirugía mayor reciente Fracturas o inmovilizaciones recientes con escayola de extremidades inferiores Inmovilización reciente por enfermedades médicas: insuficiencia cardíaca de grado funcional III-IV de la New York Heart Association, exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sepsis, accidente vascular cerebral agudo Trombofilia congénita: déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, mutación homocigota o heterocigota del factor V Leiden, déficits combinados, mutación heterocigota del factor II G20210A, hiperhomocisteinemia, aumento de la concentración plasmática de factor VIII, otras Episodio previo de enfermedad tromboembólica venosa, especialmente en las idiopáticas Cáncer, especialmente con metástasis Síndrome antifosfolipídico Edad avanzada Embarazo, puerperio Obesidad Trombosis venosa superficial, varices Anticonceptivos orales, tratamiento hormonal sustitutivo, tamoxifeno Miscelánea: policitemia vera, trombocitosis, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de Behçet, lupus eritematoso, antipsicóticos Tabla 2. Métodos profilácticos disponibles de la enfermedad tromboembólica venosa Métodos farmacológicos Heparinas de bajo peso molecular: bemiparina, dalteparina, enoxaparina, nadroparina, tinzaparina Heparina no fraccionada Antivitaminas K: acenocumarol, warfarina Inhibidores indirectos del factor Xa (fondaparinux) Métodos no farmacológicos o físicos Compresión neumática intermitente Medias de compresión gradual Bomba pedia venosa

Procesos o enfermedades quirúrgicas Cuestiones generales – Un enfoque para decidir la indicación de profilaxis en los pacientes quirúrgicos consiste en asignarlos a 4 niveles de riesgo atendiendo al tipo de cirugía, la edad y la presencia de otros factores de riesgo protrombótico (tabla 3)6,7. A pesar de Tabla 3. Niveles de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes quirúrgicos sin profilaxis Niveles de riesgo Procedimientos

Incidencia sin profilaxis (%) TVP TVP ETV TEP distal proximal clínica mortal

Bajo

Cirugía menor en < 40 años sin factores de riesgo

0,4

0,2

0,002

Moderado

Cirugía menor más factores

10-20

2-4

1-2 0,1-0,4

20-40

4-8

2-4 0,4-1,0

10-20

4-10 0,2-0,5

de riesgo Cirugía menor en 40-60 años Cirugía mayor en < 40 años sin factores de riesgo Alto

Cirugía menor en > 60 años Cirugía mayor en < 40 años Cirugía mayor más factores de riesgo

Muy alto

Cirugía mayor en > 40 años y 40-80 ETV previa, neoplasias, hipercoagulabilidad, prótesis o fracturas de cadera o rodilla, traumatismos graves, lesión de médula espinal

TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda. Modificada de Gallus et al6, Nicolaides et al7 y Geerts WH et al8.

sus limitaciones, como la indefinición del término cirugía menor y la necesidad de un cuidadoso interrogatorio sobre los factores de riesgo en cada paciente para su aplicación, este sistema de clasificación se obtuvo a partir de estudios prospectivos. En la actualidad, parece entenderse que cirugía menor corresponde al procedimiento quirúrgico con una duración inferior a 30 min de tiempo operatorio. – La mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en pacientes quirúrgicos se ha realizado iniciando la profilaxis preoperatoria 12 h antes de la intervención. Ésta es la práctica más habitual en Europa. No obstante, también hay un número considerable de trabajos con pautas postoperatorias, 12 h después de la intervención, que es la modalidad más aceptada en Norteamérica 8. En la actualidad está emergiendo un tercer régimen de profilaxis basado en la proximidad a la cirugía, 2 h antes o 6 h después de la intervención, pues se considera que la administración 12 h antes o después es demasiado distante. Cualquiera de estas opciones puede ser aceptable, aunque antes de instaurar un régimen de profilaxis con un fármaco en concreto hay que basarse en los ensayos clínicos realizados con el medicamento en particular y en la descripción del uso antes o después de la cirugía que se indique en su ficha técnica. – De forma general, en el paciente quirúrgico los métodos mecánicos de profilaxis —medias de compresión gradual (MCG), compresión neumática intermitente (CNI) y bomba pedia venosa— aumentan el flujo venoso y reducen la estasis en las venas de las extremidades inferiores. La ausencia de efectos adversos hemorrágicos los hace muy apropiados en pacientes con alto riesgo de hemorragia. Aunque se ha demostrado que disminuyen la incidencia de TVP en algunos grupos de pacientes8,9, estos métodos se han evaluado con menos rigor y detenimiento que los farmacológicos8, por lo que la información disponible sobre su eficacia es limitada. – El ácido acetilsalicílico no se recomienda para la profilaxis antitrombótica de los pacientes quirúrgicos. Los resultados de la literatura médica son discordantes en cuanto a su eficacia preventiva10,11. Además, aumenta el riesgo de hemorragia, particularmente en combinación con otros fármacos antitrombóticos. Riesgos asociados a la anestesia o analgesia neuroaxial Aunque el hematoma perirraquídeo es muy poco frecuente tras el bloqueo anestésico/analgésico neuroaxial, su inci10

dencia puede aumentar con el uso de fármacos antitrombóticos, y los efectos de esta complicación pueden ser muy graves12. La Food and Drug Administration (Public Health Advisory, 1997)13 dispone que para establecer los tiempos óptimos de realización de punciones epidurales se debe considerar el perfil farmacocinético de cada fármaco. El Ministerio de Sanidad y Consumo de España, en su circular 20607-10/2001 de 11 de octubre, trata sobre el manejo del catéter y el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM). La Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor establece los tiempos de seguridad para la realización de una anestesia neuraxial en los pacientes a quienes se administra un fármaco (HBPM o fondaparinux) como profilaxis14. Las recomendaciones básicas son las siguientes: 1. En pacientes que reciben una HBPM en el preoperatorio, el tiempo de seguridad mínimo entre la última dosis de HBPM y la punción neuroaxial, la colocación o la retirada de un catéter se establece en 12 h. Desde cualquiera de estas maniobras hasta la siguiente dosis de HBPM deben transcurrir al menos 6 h. 2. En pacientes que reciben fondaparinux no hay que tomar ninguna precaución especial si se realiza una anestesia general o subaracnoidea de punción única. En los casos de colocación de catéter para analgesia postoperatoria, se recomienda un intervalo de 36 h entre la última dosis de fondaparinux y la retirada del catéter (saltando, por tanto, una dosis del fármaco), y esperar 12 h hasta la administración de la siguiente dosis. La eliminación renal es la vía metabólica principal de muchos de los fármacos anticoagulantes: HBPM y fondaparinux. Los pacientes con disminución del aclaramiento de creatinina presentan mayor riesgo de hemorragia15. Recomendaciones – Se recomienda la utilización de métodos mecánicos de profilaxis en pacientes con alto riesgo de hemorragia (A), o como complemento de la profilaxis farmacológica en pacientes de alto riesgo trombótico (B). Se aconseja prestar atención al buen uso y cumplimiento de los dispositivos mecánicos (A). – Se desaconseja el uso de ácido acetilsalicílico como único método de profilaxis (A). 11

– Se debe considerar la insuficiencia renal en la dosificación de la HBPM, fondaparinux, inhibidores directos de la trombina y otros fármacos antitrombóticos, en particular en pacientes ancianos y con riesgo elevado de hemorragia (A). – Se recomienda extremar la precaución al utilizar profilaxis anticoagulante en los pacientes que reciban anestesia o analgesia neuroaxial (A). Cirugía general Se desconoce el riesgo actual de complicaciones tromboembólicas en cirugía general. Sólo 2 estudios incluyeron a un grupo control de pacientes con cirugía general en los que no se utilizó profilaxis farmacológica o mecánica16,17. El tipo y la duración de la intervención quirúrgica influyen en el riesgo de ETV. La mayoría de los pacientes a quienes se practica cirugía ambulatoria tiene una baja frecuencia de eventos trombóticos sintomáticos17. Algunos factores que aumentan el riesgo son: cáncer, ETV previa, obesidad, varices, tratamiento con estrógenos, edad avanzada, anestesia general (menos evidente en cirugía ortopédica) y cuidados perioperatorios. La HBPM y la heparina no fraccionada a dosis bajas (HNFDB) presentan eficacia similar y muestran diferencias en el número de hemorragias dependientes de las dosis de HBPM18. El fondaparinux se evaluó en un ECA frente a dalteparina en 2.048 pacientes sometidos a cirugía abdominal19, sin que se hallaran diferencias significativas en cuanto a eficacia y seguridad entre los 2 grupos de profilaxis. Por otro lado, la adición de fondaparinux a la CNI produce una reducción del riesgo de eventos trombóticos de un 70% respecto a la CNI aislada. Se ha observado que la tasa de TVP disminuye un 52% con el uso de MCG frente a la ausencia de profilaxis. La combinación de HBPM y de MCG hasta el muslo disminuyó el riesgo trombótico —con una odds ratio (OR) de 0,18—, comparada con la combinación de HBPM y MCG hasta la rodilla20. También se ha demostrado un aumento adicional del 75% al efecto protector de la HNFDB con el uso de MCG. Son insuficientes los datos relativos al uso de CNI. En ciertos grupos de pacientes quirúrgicos las medidas de profilaxis físicas son suficientes para mantener la incidencia de ETV en porcentajes bajos21. 12

Valoración de riesgo

Bajo

Moderado

Alto

Muy alto

Cirugía menor en < 40 años sin FR

Cirugía menor más FR Cirugía menor en 40-60 años Cirugía menor < 40 años sin FR

Cirugía menor en > 60 años Cirugía menor < 40 años Cirugía mayor más FR

Cirugía mayor en > 40 años y ETV previa, neoplasias, hipercoagulabilidad, prótesis o fracturas de cadera o rodilla, traumatismos graves, lesión médula espinal

Movilización precoz persistente

HBPM altas dosis

HNFDB/ 12 h

HNFDB/ 8h

Prolongada hasta 21 días tras el alta

Fig. 1. Recomendaciones del uso de la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en cirugía general. FR: factores de riesgo; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNFDB: heparina no fraccionada en dosis bajas.

Varios estudios han abordado la duración del tratamiento profiláctico. El más amplio, realizado en pacientes neoplásicos con cirugía abdominal, demostró que la profilaxis con HBPM durante 2-3 semanas tras el alta hospitalaria reduce la incidencia de TVP asintomática en estos pacientes22. Recomendaciones (fig. 1) – En pacientes de cirugía general de bajo riesgo a quienes se practica un procedimiento menor, que tienen menos de 40 años y carecen de otros factores de riesgo se desaconseja el uso de una profilaxis específica que no sea la movilización precoz y persistente (A). 13

Tabla 4. Dosificación de las heparinas de bajo peso molecular según la estratificación de riesgo Riesgo bajo/moderado Riesgo alto o muy alto Dosis en UI/día Dosis en UI/día Dalteparina: Boxol®, Fragmin®

2.500

5.000

Nadroparina: Fraxiparina

2.500

< 70 kg: 3.000

Bemiparina: Hibor®

2.500

3.500

Enoxaparina: Clexane®, Decipar® 2.000

4.000

Tinzaparina: Innohep

4.500

> 70 kg: 4.000

3.500

Modificada de: Navarro JL, García Avelló A, César JM. Heparinas de bajo peso molecular en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica en pacientes quirúrgicos y médicos. En: Rocha E, Díaz S, Alegría A, editores. Heparinas de bajo peso molecular. Barcelona: Acción Médica; 2002.

– Los pacientes de riesgo moderado son aquellos que presentan un factor de riesgo para la ETV, tienen entre 40 y 60 años o se someten a un procedimiento menor, o pacientes menores de 40 años sin factores de riesgo a quienes se practican intervenciones mayores. Se recomienda profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (tabla 4) (A). Otra opción es HNFDB, a dosis de 5.000 U 2 veces al día (A). – Son pacientes de riesgo alto aquellos a quienes se realizan intervenciones menores y tienen más de 60 años u otros factores de riesgo, o pacientes que se someten a cirugía mayor con más de 40 años u otros factores de riesgo. Se recomienda profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (tabla 4) (A). Otra opción: HNFDB, a dosis de 5.000 U 3 veces al día (A). – En pacientes de cirugía general de alto riesgo con múltiples factores de riesgo, se recomienda combinar los métodos farmacológicos con el uso de métodos físicos como MCG o CNI (A). – En pacientes de cirugía general con alto riesgo de hemorragia se recomienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CNI al menos hasta que disminuya el riesgo de hemorragia (A). – En pacientes de cirugía general de alto riesgo, como pacientes neoplásicos a quienes se realiza cirugía oncológica, se propone profilaxis después del alta hospitalaria durante 2-3 semanas (B). 14

Cirugía vascular Los posibles factores que aumentan el riesgo de ETV en cirugía vascular son: edad avanzada, isquemia en las extremidades inferiores, intervención de larga duración y traumatismo local intraoperatorio23-26. Habría que distinguir entre la cirugía venosa, en la que no hemos encontrado ECA relativos a la profilaxis de la ETV, y la cirugía arterial. Se han realizado 4 ECA2 de profilaxis en cirugía arterial. Todos los pacientes recibieron heparina no fraccionada por vía intravenosa durante el procedimiento. En uno de los estudios, que comparó HNFDB a dosis de 5.000/12 h con placebo, se detectó un 4% de trombosis en el grupo de HNFDB y un 24% en el grupo placebo, pero el ensayo se interrumpió porque el número de hemorragias fue significativamente mayor en el grupo de los tratados. En el segundo y tercer estudios no se apreciaron beneficios con la HNFDB frente a la ausencia de profilaxis. El último ECA comparó HNFDB a dosis de 7.500/12 h con 40 mg/día de enoxaparina, sin que se observaran diferencias significativas. Recomendaciones – En pacientes a quienes se practica cirugía vascular y que no presentan otros factores de riesgo tromboembólico se propone no utilizar sistemáticamente medidas profilácticas (A). – En pacientes a quienes se realiza cirugía vascular mayor y que presentan otros factores de riesgo tromboembólico se recomienda profilaxis con HBPM o HNFDB (A). Cirugía ginecológica Los factores que parecen aumentar el riesgo trombótico en la cirugía ginecológica son: neoplasias malignas, edad avanzada, antecedentes de ETV, radioterapia pélvica y uso de procedimientos de cirugía abdominal27,28. Se han publicado pocos ECA sobre profilaxis de ETV en cirugía ginecológica 29,30, aunque hay varios protocolos que abordan este tema31. En un estudio de casos y controles de calidad baja 32 se analizó la readmisión y las reintervenciones debidas a hemorragia tras histerectomías. 15

Recomendaciones: – En pacientes a quienes ha de practicarse cirugía ginecológica con procedimientos breves (< 30 min) por una enfermedad benigna, se desaconseja el uso de una profilaxis específica distinta de la movilización precoz y persistente (A). – En pacientes en quienes se realizan procedimientos laparoscópicos y que presentan otros factores de riesgo de ETV, se recomienda la profilaxis con una o más de las modalidades siguientes: HBPM, HNFDB, CNI o MCG (A). – Se recomienda tromboprofilaxis para todas las pacientes de cirugía ginecológica mayor (A). – En pacientes con cirugía ginecológica mayor por enfermedad benigna sin factores de riesgo se recomienda HBPM a dosis de riesgo moderado (tabla 4) (A); HNFDB a dosis de 5.000 U 2 veces al día (A), o CNI iniciada justo antes de la intervención quirúrgica y utilizada continuamente mientras la paciente no camine (B). – En pacientes con cirugía extensa por neoplasia maligna y en aquéllas con otros factores de riesgo, se recomienda profilaxis sistemática con HBPM a dosis de alto riesgo (tabla 4) (A). Opciones alternativas son: HNFDB a dosis de 5.000 U 3 veces al día (A); CNI sola hasta el alta hospitalaria (A), o combinación de HBPM o HNFDB más profilaxis mecánica con MCG o CNI (B).

Cirugía urológica Los pacientes intervenidos de cirugía urológica suelen presentar factores de riesgo que aumentan potencialmente la incidencia de ETV: edad avanzada, neoplasia maligna, uso intraoperatorio de la posición de litotomía, cirugía pélvica con o sin disección de los ganglios linfáticos, uso de procedimientos abiertos en comparación con los transuretrales y la larga duración del procedimiento7. La información metodológicamente correcta en este tipo de cirugía sobre la profilaxis de la ETV es muy escasa, pero la protección que confieren los métodos farmacológicos y físicos es semejante a la observada en otro tipo de intervenciones quirúrgicas33. En la cirugía urológica es especialmente importante el riesgo de hemorragia sobre todo después de la prostatectomía34. 16

Recomendaciones – En pacientes a quienes se practican procedimientos transuretrales u otros procedimientos urológicos de bajo riesgo, se desaconseja el uso de profilaxis específica distinta de la movilización precoz y persistente (A). – En pacientes con procedimientos abiertos mayores se recomienda la profilaxis sistemática con HBPM (A). Otras opciones serían HNFDB 2 o 3 veces al día (A), CNI o MCG (B). En pacientes con cirugía urológica que tienen hemorragia activa o un riesgo muy elevado de presentarla, se recomienda el uso de profilaxis mecánica con MCG o CNI, al menos hasta que disminuya el riesgo de hemorragia (A). – En los pacientes con múltiples factores de riesgo se recomienda la combinación de MCG o CNI con HBPM o HNFDB (A). Cirugía laparoscópica En este tipo de procedimientos el neumoperitoneo que se provoca y la posición de Trendelenburg disminuyen el retorno venoso desde las extremidades inferiores. Aunque las técnicas laparoscópicas han modificado el diagnóstico y tratamiento quirúrgico, persiste la controversia en relación con las complicaciones tromboembólicas35. A pesar de la escasez de datos, la European Association for Endoscopic Surgery ha recomendado la CNI intraoperatoria en todos los procedimientos laparoscópicos prolongados, y la Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons ha recomendado las mismas opciones profilácticas que en la cirugía abierta36. Recomendaciones – En estos pacientes se desaconseja una profilaxis sistemática distinta de la movilización intensiva (A). – En pacientes con factores de riesgo para ETV se recomienda el uso de profilaxis con una o más de las modalidades siguientes: HBPM, HNFDB, CNI o MCG (A). Cirugía ortopédica Consideraciones generales – La utilización de anticoagulantes orales (warfarina o acenocumarol) en la profilaxis antitrombótica en cirugía ortopédica está muy extendida en EE.UU., pero en Europa, y 17

concretamente en España, es excepcional. No se utiliza porque su inicio de acción es tardío y la respuesta varía en función de múltiples factores como la medicación concomitante, por lo que requiere seguimiento frecuente. Además, en ningún ECA se ha demostrado que los anticoagulantes orales sean superiores a otros fármacos anticoagulantes. Todo lo anterior, junto con la falta de formación, de experiencia clínica y de guías para su utilización en España, hace que desaconsejemos su empleo de forma sistemática. Por lo tanto, no se realizarán recomendaciones sobre su utilización en esta normativa. No obstante, los anticoagulantes orales con un cociente internacional normalizado (INR) de 2-3 pueden usarse en casos especiales de contraindicación de los otros fármacos anticoagulantes disponibles. – Los inhibidores directos de la trombina (ximelagatrán y melagatrán) han demostrado ser eficaces en la profilaxis antitrombótica. Sin embargo, su utilización no ha sido aprobada en España. Por lo tanto, no se realizarán recomendaciones sobre su utilización en esta normativa. La cirugía ortopédica comprende la artroplastia de cadera (ATC), la artroplastia de rodilla (ATR) y la cirugía por fractura de cadera (CFC). La incidencia de TVP sin profilaxis oscila entre el 40 y el 60%, y entre el 10 y el 30% corresponde a TVP proximal. Respecto a la incidencia de TEP, se ha descrito que el 3-28% de los pacientes presenta TEP en la gammagrafía practicada en las 2 semanas siguientes a la cirugía37-39. Por ello la profilaxis en este tipo de cirugía está sistemáticamente establecida. En la ATC, la HBPM representa una profilaxis más eficaz que la HNFDB. Existen 2 ECA que han comparado el pentasacárido sintético fondaparinux (2,5 mg/día comenzando 4-8 h tras la intervención) con enoxaparina en la profilaxis de estos pacientes40,41. En la ATR la incidencia de TVP flebográfica es mayor que en la ATC, aunque parece haber tasas menores de TVP proximal y de ETV sintomática. Numerosos estudios muestran que la profilaxis con HBPM es eficaz y segura en la ATR. En un metaanálisis se confirmó la mayor eficacia de la HBPM sobre la HNFDB42. En pacientes con CFC la incidencia de ETV sin profilaxis es muy elevada, de tal forma que la incidencia de TVP total y proximal es del 50 y el 27%, respectivamente, y la de TEP mortal del 1,4 al 7,5% a los 3 meses de la intervención43. En comparación con la ATC y la ATR, en la CFC se han realizado menos ECA que evalúen la profilaxis. Una revisión 18

Cochrane44 mostró que la HBPM y la HNFDB protegían contra la ETV sin aumentar la incidencia de hematomas en la herida. Sin embargo, no se pudo demostrar la superioridad de un fármaco respecto al otro. El uso de fondaparinux en este tipo de cirugía se ha analizado en varios estudios45,46. El empleo cada vez más frecuente de la anestesia neuroaxial plantea incógnitas acerca del uso más correcto de nuevos fármacos anticoagulantes. El estudio EXPERT47 muestra que el uso del fondaparinux, aplicando un protocolo de manejo del catéter, es seguro y eficaz. En la ATC se realizó un metaanálisis48 en el cual se concluyó que dicha técnica anestésica neuroaxial tenía un papel protector frente a la aparición de los eventos trombóticos (OR = 0,27; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,17-0,42). Recomendaciones – En pacientes con ATC se recomienda alguna de las pautas siguientes: a) HBPM en dosis de alto riesgo, iniciada 12 h antes o 12-24 h después de la intervención, o 4-6 h después de la cirugía a la mitad de la dosis de alto riesgo, para aumentarla a dosis plena al día siguiente (A), y b) 2,5 mg/día de fondaparinux, iniciado 6-8 h después de la intervención (A). – Se desaconseja el uso de dextrano, HNFDB, MCG, CNI o bomba pedia venosa como único método de profilaxis en pacientes con ATC (A). – En pacientes con ATR se recomienda profilaxis con HBPM con dosis de alto riesgo o fondaparinux (A). – El uso óptimo de la CNI constituye una opción alternativa a la profilaxis anticoagulante (B) en pacientes con ATR. – En pacientes con ATR se desaconseja el uso de cualquiera de las modalidades siguientes como único método de profilaxis: HNFDB (A) y bomba pedia venosa (B). – En pacientes con CFC se recomienda el uso sistemático de fondaparinux (A), HBPM a dosis de alto riesgo (A) o HNFDB (B). – Se recomienda la profilaxis mecánica si la profilaxis anticoagulante está contraindicada por un riesgo elevado de hemorragia (A). – En los procedimientos quirúrgicos ortopédicos se recomienda basar la decisión sobre el comienzo de la profilaxis farmacológica en la relación entre eficacia y riesgo hemorrágico de cada fármaco (A). En el caso de la HBPM el co19

mienzo antes o después de la intervención son opciones igualmente admisibles (A). – La profilaxis debe prolongarse al menos 10 días en pacientes de ATC, ATR o CFC empleando HBPM a dosis de alto riesgo o fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día (A). – Se recomienda que se mantenga hasta 28-35 días tras la intervención ortopédica mayor con HBPM (A) y hasta 21 días con fondaparinux (B). Artroscopia de rodilla Hay menos datos en artroscopia de rodilla que en ATR, pero se sabe que la artroscopia terapéutica entraña más riesgo que la diagnóstica, y que el tiempo de torniquete, quizá como reflejo de la complejidad del acto quirúrgico, parece ser un factor de riesgo. De todas formas, parece evidente que el riesgo de ETV tras artroscopia de rodilla es menor que en la mayoría de procedimientos quirúrgicos ortopédicos. Un ensayo clínico con limitaciones metodológicas49 demuestra el papel preventivo de la HBPM frente a placebo. En otro ECA que comparó dalteparina con placebo50 se observó una diferencia significativa en eventos trombóticos a favor de la profilaxis, sin mayores complicaciones hemorrágicas. Hacen faltan más estudios que permitan establecer recomendaciones en esta indicación quirúrgica. Recomendaciones – En artroscopia de rodilla se propone no utilizar otro método profiláctico que no sea la movilización precoz (C). – En artroscopia de rodilla se propone, cuando coexisten factores de riesgo o después de un procedimiento prolongado, profilaxis con HBPM (C). Cirugía electiva de la columna vertebral La incidencia observada mediante estudio flebográfico en pacientes con cirugía de columna sin profilaxis fue del 18%51. Factores que parecen aumentar el riesgo son la edad avanzada, la cirugía lumbar más que la cervical, neoplasias, método quirúrgico anterior o anterior-posterior combinado, procedimiento prolongado y disminución de la movilidad pre o postoperatoria. 20

Recomendaciones – En pacientes intervenidos de columna vertebral sin factores de riesgo se desestima el uso de otro método profiláctico que no sea la movilización precoz y persistente (B). – Se recomienda utilizar alguna forma de profilaxis ante factores de riesgo (B). Las opciones son las siguientes: HNFDB postoperatoria sola (A); HBPM postoperatoria sola (B), o bien CNI perioperatoria sola (B), MCG perioperatoria sola (C) o CNI perioperatoria combinada con MCG (D). En pacientes con múltiples factores de riesgo se recomienda la combinación de HBPM o HNFDB con MCG o CNI (A). Lesiones aisladas de extremidades inferiores Comprenden las fracturas y lesiones ligamentosas. No se poseen datos acerca de la incidencia de ETV en esta población, a pesar de su frecuencia en todas las edades. El riesgo de ETV parece aumentar con la proximidad de la fractura a la rodilla. En algunos ensayos clínicos52,53 se demostró que la profilaxis reducía la frecuencia de TVP asintomáticas. No está claro si reduce el riesgo de ETV clínicamente importante o es rentable desde el punto de vista económico. Recomendaciones – Se propone no usar de forma sistemática profilaxis en los pacientes con lesiones aisladas en extremidades inferiores (B). – Se recomienda profilaxis con HBPM si hay otros factores de riesgo añadidos (consenso). Traumatismos Los pacientes con traumatismos multisistémicos presentan un riesgo de TVP superior al 50%, y la TEP es la tercera causa de muerte. Los factores que se asocian a mayor riesgo son lesión de la médula espinal, fractura de pelvis o extremidades inferiores, existencia de intervención quirúrgica, edad avanzada, colocación de una vía venosa femoral o reparación venosa importante, inmovilidad prolongada y mayor duración de la estancia hospitalaria. Se han llevado a cabo pocos estudios, pero se sabe por un ECA que la 21

HBPM es más eficaz que la HNFDB28. La profilaxis mecánica se utiliza con frecuencia por la ausencia de complicaciones hemorrágicas, pero no se ha evaluado convenientemente54-56. Recomendaciones – Todos los pacientes con traumatismo y al menos un factor de riesgo deben recibir profilaxis (A). – En ausencia de contraindicaciones, la administración de HBPM debe comenzarse lo antes posible (B). – Si la HBPM está contraindicada por hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia, se recomienda el uso de CNI o MCG (B). – Se recomienda el mantenimiento de la profilaxis hasta el alta hospitalaria (A). Después de ésta se recomienda mantener la profilaxis con HBPM o, alternativamente, anticoagulantes orales con INR entre 2 y 3 en los pacientes con dificultad para administrar HBPM (D). Lesión medular aguda Cuando se busca sistemáticamente el diagnóstico de TVP en estos pacientes, las cifras giran en torno al 60-100%. Los factores que incrementan el riesgo son: edad, fractura asociada en extremidades inferiores y retraso de la profilaxis. Se han mostrado eficaces la HBPM y la heparina no fraccionada en dosis ajustadas. El máximo riesgo se da en la fase aguda de la lesión medular, pero se prolonga durante la fase de rehabilitación, hasta 3 meses. Un estudio retrospectivo de calidad intermedia57 encuentra una incidencia de ETV del 209‰ en pacientes ingresados por lesión medular aguda en la fase de rehabilitación. El mayor riesgo se estableció en pacientes con cáncer, obesidad y parálisis flácida. Recomendaciones – Se recomienda administrar profilaxis a todos los pacientes con lesión medular aguda (A). – Se desaconseja el uso de HNFDB, MCG o CNI como modalidades profilácticas aisladas (A). – Se recomienda la profilaxis con HBPM (B). Alternativas: CNI y HNFDB (C). 22

– Durante la fase de rehabilitación, tras una lesión aguda medular, se recomienda continuar la profilaxis con HBPM o pasar a anticoagulantes orales con un INR de 23 (B). Quemaduras No se han realizado ECA en estos pacientes, aunque el riesgo de ETV está incrementado por un estado de hipercoagulabilidad, reposo prolongado, necesidad de intervenciones repetidas, inserción de catéteres y coexistencia de sepsis58-60. Recomendaciones – Se recomienda que los pacientes quemados que presenten otros factores de riesgo reciban profilaxis (A). – Si no hay contraindicaciones, se recomienda el uso de HBPM o HNFDB (A). Neurocirugía El riesgo moderado de ETV en pacientes neuroquirúrgicos justifica el uso sistemático de profilaxis61. Los factores que aumentan el riesgo en estos pacientes son: cirugía intracraneal más que la medular, cáncer, procedimientos prolongados, debilidad de las extremidades inferiores y edad avanzada1. La CNI es muy eficaz: presenta una reducción media del 68% frente a la ausencia de profilaxis. Dos ensayos clínicos62,63 han comparado las MCG solas con una combinación de MCG más HBPM iniciada en el postoperatorio. Ambos demostraron una reducción significativa del riesgo con la profilaxis combinada. No se ha demostrado que el riesgo de hemorragia intracraneal aumente en estudios prospectivos de pacientes neuroquirúrgicos tratados en el período perioperatorio con HNFDB. No se dispone de muchos datos con HBPM. Las tasas agrupadas de hemorragia intracraneal en ensayos aleatorizados fueron del 2,1% con HBPM postoperatoria y del 1,1% con profilaxis mecánica o sin profilaxis. En un metaanálisis todas las formas de hemorragia fueron 2 veces más frecuentes con HBPM postoperatoria que con la profilaxis mecánica64. 23

Recomendaciones – Se recomienda utilizar sistemáticamente profilaxis en pacientes con neurocirugía mayor (A). – Se recomienda el uso de CNI con o sin MCG en pacientes con neurocirugía intracraneal (A). Alternativas: HBPM (B) o HNFDB (C) postoperatoria. – Se propone la combinación de métodos mecánicos y farmacológicos en los pacientes de alto riesgo (C).

Procesos o enfermedades médicas Cuestiones generales Los porcentajes basados en diagnósticos de imagen objetivos, en pacientes que no recibieron profilaxis, sitúan a los pacientes médicos en una prevalencia hasta del 20% (tabla V). Actualmente del 50 al 70% de los eventos trombóticos sintomáticos65 y del 70 al 80% de TEP mortales66 aparecen en pacientes con enfermedad médica. Además, los eventos tromboembólicos en pacientes médicos están asociados a más complicaciones, en términos de recurrencias, muertes debidas a TEP y complicaciones hemorrágicas, que en los pacientes con enfermedad quirúrgica67. La mayoría de los trabajos que han investigado los factores de riesgo en pacientes con enfermedad médica se han realizado en pacientes hospitalizados68. Los principales factores de riesgo identificados fueron: insuficiencia cardíaca de grado funcional III-IV de la New York Heart Association (NYHA), exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), sepsis, edad avanzada, historia previa de ETV, cáncer, accidente vascular cerebral agudo (AVCA) con paresia en extremidades inferiores y encamamiento69,70. Varios ECA han demostrado la eficacia de la profilaxis con HBPM o con HNFDB68,71-75 frente a placebo. Las dosis de HBPM profilácticas en pacientes médicos son las equivalentes a las de pacientes quirúrgicos de riesgo moderadoalto 68 . Las HBPM, cuando se han comparado con la HNFDB, han sido igual de eficaces y más seguras76. El fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día ha demostrado su eficacia en la profilaxis de pacientes médicos frente a placebo77. 24

Tabla 5. Riesgo absoluto de trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes hospitalizados* Grupos de pacientes

Prevalencia de TVP (%)

Pacientes médicos

10-20

Cirugía general

15-40

Cirugía mayor ginecológica

15-40

Cirugía mayor urológica

15-40

Neurocirugía

15-40

Accidente vascular cerebral

20-50

Cirugía ortopédica

40-60

Traumatismo grave

40-80

Lesión medular aguda

60-80

Pacientes críticos

10-80

*Los porcentajes están basados en diagnósticos de imagen objetivos en pacientes que no recibieron profilaxis. Modificada de Geerts et al2.

Se desconoce cuál es la duración óptima de la profilaxis en estos pacientes. Probablemente los resultados del ensayo clínico EXCLAIM, actualmente en curso, podrán aclarar algunos aspectos de esta cuestión78. Recomendaciones – En pacientes con enfermedad médica ingresados en un hospital con insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad respiratoria grave y encamados con otros factores de riesgo, como cáncer, historia previa de ETV, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, se recomienda el uso de profilaxis con HBPM a dosis de alto riesgo (tabla 4) (A). Otra opción es la HNFDB. – En pacientes médicos con riesgo elevado de ETV y en los que esté contraindicado el uso de anticoagulantes, se recomienda aplicar medidas físicas de profilaxis, MCG o CNI (A). Pacientes con neoplasia En el estudio poblacional más amplio, de carácter retrospectivo, donde se recogen 7.238 casos de ETV en 1.211.944 25

pacientes con neoplasia durante 3 años, se observan diferencias significativas en la tasa de ETV cuando se comparan con otros grupos de pacientes con enfermedad médica79. La mayor incidencia de ETV se da en neoplasias de ovario (tasa de incidencia del 120‰ persona-año), cerebro (117‰ persona-año), páncreas, linfoma y estómago (un 110, un 98 y un 85‰ persona-año). En una cohorte prospectiva de pacientes diagnosticados de cáncer de pulmón80 se halló una incidencia de ETV del 44,4‰ persona-año; 20 veces más alta que en la población general. La OR ajustada del cáncer de pulmón tras 90 días de quimioterapia fue de 3,4 (IC del 95%, 2,5-4,3), y la OR del cáncer metastásico, de 4,5 (IC del 95%, 2,8-7,3). En un amplio estudio de casos y controles81 se determinó que el riesgo de ETV en una población con cáncer fue 7 veces mayor que en la población general (OR = 6,7; IC del 95%, 5,2-8,6). Los pacientes con mayor riesgo fueron los que presentaban tumores hematológicos o metástasis, y la existencia de factor V Leiden hacía incrementar hasta 12 veces más el riesgo de ETV (OR = 12,1; IC del 95%, 1,6-88,1). En pacientes neoplásicos con algún episodio de ETV previa tras el diagnóstico, mientras reciben quimioterapia, o portadores de catéter venoso central, el efecto de la profilaxis supera las complicaciones. Se sabe que los pacientes con cáncer que precisan catéter venoso central para vehicular el tratamiento quimioterápico a veces presentan trombosis de venas axilares o subclavias. Aunque en este tema hay muchos aspectos no resueltos, no pueden recomendarse ni la utilización de warfarina a dosis fijas de 1 mg/día ni la HBPM a dosis profilácticas, debido a los resultados contradictorios de los estudios realizados82,83. La incidencia de trombosis que requieren la retirada del catéter venoso central es tan baja que no justifica la profilaxis de forma sistemática. Recomendaciones – Se recomienda profilaxis en pacientes con cáncer hospitalizados que estén encamados y presenten una enfermedad médica aguda (A). – Los pacientes con neoplasias que deban ser intervenidos quirúrgicamente tendrán que recibir profilaxis según su valoración de riesgo como pacientes quirúrgicos (A). – No se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis bajas (A). 26

– No está justificada sistemáticamente la profilaxis de ETV en pacientes neoplásicos no hospitalizados (B). – No se recomienda profilaxis ni con HBPM ni con warfarina en pacientes neoplásicos con catéter venoso central para evitar la trombosis del catéter (C). – Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes neoplásicos sin quimioterapia si están encamados o presentan una combinación de enfermedades o factores de riesgo (consenso). Infarto agudo de miocardio El manejo actual del infarto agudo de miocardio con fármacos trombolíticos, agentes antiplaquetarios y HBPM ha modificado radicalmente el valor de las evidencias respecto a la profilaxis específica para la ETV. Estudios antiguos, realizados antes de 197784-86, encontraron una incidencia de TVP del 24% en pacientes con infarto agudo de miocardio durante los días del ingreso. Según datos publicados en los años setenta, la profilaxis con heparina evitaría 125 TVP de los 240 episodios de ETV que se presentan por cada 1.000 infartos agudos de miocardio cuando no se utilizan fármacos antiagregantes. Un panel de expertos catalogó la situación del infarto agudo de miocardio hospitalizado como un factor de riesgo alto-medio2. Incurriríamos en una incoherencia si recomendáramos el uso profiláctico con HBPM en la fase aguda del infarto agudo de miocardio, cuando el manejo actual del éste comprende trombolíticos y HBPM a dosis de anticoagulación. Insuficiencia cardíaca Varios estudios de casos y controles encontraron asociación entre insuficiencia cardíaca de grados III-IV de la NYHA y TVP, con una OR de 1,9 cuando se consideran globalmente todos los estudios87-89. El riesgo fue muy elevado en pacientes hospitalizados con disfunción sistólica grave (fracción de eyección < 20%). La reducción absoluta del riesgo de presentar ETV no es significativa con la pauta de 20 mg/día de enoxaparina, pero sí con la de 40 mg/día, como se demostró en un ECA69. Esta pauta reduce la incidencia de ETV en uno de cada 10 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva de clases III o IV, a expensas de un 2% de hemorragias leves. 27

Recomendaciones – Se recomienda profilaxis con HBPM a altas dosis (tabla 4) en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca congestiva mientras persista el encamamiento (A). Otras opciones: fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día. – No se recomienda profilaxis con HBPM a dosis bajas (A). – No está justificada la profilaxis sistemática en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (B). – Si el paciente no está encamado, se recomienda HBPM en mayores de 60 años con algún otro factor de riesgo asociado, y en menores de 60 años si coexiste alguna circunstancia patológica (consenso). EPOC descompensada A pesar de la escasez de trabajos específicamente realizados para investigar la relación entre EPOC y ETV, sabemos que durante el período de descompensación, que lleva a la hospitalización de estos pacientes, se produce un aumento de la incidencia de TVP90,91. En el ensayo Medenox68 se evita la aparición de ETV en 1 de cada 10 pacientes con EPOC descompensada y tratada. Con los datos actuales no puede recomendarse sistemáticamente la profilaxis en todos los pacientes diagnosticados de EPOC. Recomendaciones – Se recomienda profilaxis con HBPM en pacientes con EPOC hospitalizados mientras estén encamados (A). Otra opción es el fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día. – No se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis bajas (A). – En pacientes en quienes esté contraindicada la anticoagulación se recomienda el uso de medidas físicas como MCG o CNI (A). Infección aguda La incidencia de TEP en pacientes con infección aguda fue del 0,26% a las 6 semanas de seguimiento. Un ECA demostró que la HNFDB (5.000 U/12 h) fue ineficaz en la profilaxis de la ETV en estos pacientes92. También se ha demostra28

do que la administración de 40 mg de enoxaparina/día reduce la incidencia de ETV en uno de cada 10 pacientes con infección aguda68. Recomendaciones – Se recomienda la profilaxis con HBPM a dosis altas en pacientes hospitalizados por infección aguda mientras persista el encamamiento (A). Otra opción: fondaparinux a dosis de 2,5 mg/día. – No se recomienda profilaxis con HBPM a dosis bajas (A). – Si el paciente no está encamado, se recomienda HBPM en mayores de 60 años con algún otro factor de riesgo asociado, y en menores de 60 años si coexiste alguna circunstancia patológica (consenso). Accidente vascular cerebral y paresia de extremidades inferiores como secuela Según un metaanálisis93, la incidencia de TVP a las 2 semanas de un AVCA no hemorrágico fue del 5,6% y la de TEP, del 1,9%. En el mismo metaanálisis, cuando se analizó la utilización de HBPM a las 24-72 h del cuadro agudo, tras descartar hemorragia intracraneal, se constató una reducción absoluta del riesgo de ETV del 2,7% para TVP y del 1,2% para TEP; el número de intervenciones necesarias para prevenir una TVP fue de 37, y para prevenir un caso de TEP, de 83. Sin embargo, se observó un aumento del riesgo de hemorragia extracraneal grave. No hay evidencias que apoyen el uso sistemático de medidas físicas en el AVCA94. Se han realizado varios trabajos observacionales, con seguimientos superiores a 6 meses, sobre la incidencia de ETV en la paresia de extremidades inferiores como secuela de un AVCA. Se encuentra hasta un 12% de TVP tras flebografía sistemática95. Sin embargo, no se conoce ningún ECA que estudie el efecto de prevención de la ETV a largo plazo. Recomendaciones – Está recomendado el uso de HBPM durante 2 semanas en la fase aguda del AVCA en pacientes con bajo riesgo de hemorragia intracraneal (A). 29

– Se recomienda profilaxis con HBPM en todos los pacientes con AVCA durante el período de hospitalización (consenso). – Se recomienda profilaxis con HBPM cuando hay paresia de extremidades inferiores como secuela de un AVCA, siempre que exista asociación con otro factor de riesgo (consenso). Embarazo y puerperio Se ha estudiado la incidencia de TVP en diferentes poblaciones de mujeres embarazadas y la tasa encontrada ha sido del 0,26-0,7‰. Los factores asociados a mayor riesgo de ETV son: trombofilia, amenaza de parto prematuro con reposo de al menos 3 días, varices en miembros inferiores y edad mayor de 35 años. Una revisión Cochrane96 que evaluó 8 estudios concluye que no hay suficiente evidencia en la que basar las recomendaciones, dado el reducido tamaño muestral de los estudios y la multiplicidad de intervenciones profilácticas probadas. Recomendaciones – Se recomienda la profilaxis con HBPM a altas dosis (tabla 4) en embarazadas con riesgo elevado de ETV (B). – Se recomienda profilaxis con HBPM en embarazadas si están encamadas y coexiste otro factor de riesgo, cuando concurren 2 circunstancias patológicas o una sola circunstancia patológica se asocia a un factor de riesgo de ETV (consenso). – Se recomienda HBPM o medidas físicas si están encamadas y son obesas, sin otros factores de riesgo, o embarazadas no obesas con una circunstancia menor (consenso). – En embarazadas con trombofilia sin ETV previa se recomienda la consulta con un especialista para evaluar el riesgo, dada la heterogeneidad entre las distintas trombofilias (consenso). Viajes prolongados A pesar de la controversia suscitada en torno al riesgo de una mayor incidencia de ETV en viajes de larga distancia en avión, las cifras son de una TEP por 700.000 pasajeros 30

que viajen más de 6 h y de uno por 100 millones que viajen durante menos de 6 h97. La mayoría de las personas que tuvieron episodios de ETV presentaban también uno o más factores de riesgo, por lo que la relación causal o el papel aditivo del viaje no están claros. Habría que delimitar otras circunstancias que concurren en el propio viaje: la inmovilidad, la compresión venosa, la deshidratación o los cambios de presión en la cabina del avión. Estudios realizados para hallar eventos trombóticos asintomáticos encontraron una incidencia del 1-2,2%98,99. Se han realizado 6 ensayos clínicos1 con MCG; 2 con enoxaparina a dosis de 40 mg/día, y uno con 400 mg de ácido acetilsalicílico. Con respecto a los estudios que utilizaron las MCG, a pesar de las limitaciones metodológicas, la suma de eventos trombóticos entre los pasajeros que no usaron las MCG fue del 3,7%, y entre los que las usaron, del 0,2%. La toma de enoxaparina de 2 a 4 h antes del viaje eliminó la incidencia de eventos trombóticos en 184 pasajeros; sin embargo, la utilización de aspirina100 12 h antes del viaje y durante 3 días después no fue protectora. Recomendaciones – Se recomienda a los viajeros de larga distancia (> 6 h) que eviten llevar ropas ajustadas alrededor de las extremidades y la cintura, prevengan la deshidratación y realicen estiramientos frecuentes de la pantorrilla (B). – Si el viajero presenta factores de riesgo adicionales, se recomiendan MCG con presión en la rodilla de 15-30 mmHg o una dosis única de HBPM a dosis altas inyectada antes de la salida (tabla 4) (C). – No se recomienda el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención de la ETV asociada a los viajes (B).

Acrónimos ACCP: ACO: ATC: ATR: AVCA: CFC: CNI:

American College of Chest Physicians anticoagulantes orales artroplastia de cadera artroplastia de rodilla accidente vascular cerebral agudo cirugía por fractura de cadera compresión neumática intermitente 31

ECA: EPOC: ETV: HBPM: HNFDB: IC: INR: MCG: MMII: NICE: NYHA: OR: TEP: TVP:

ensayo clínico aleatorizado enfermedad pulmonar obstructiva crónica enfermedad tromboembólica venosa heparina de bajo peso molecular heparina no fraccionada en dosis bajas intervalo de confianza cociente internacional normalizado medias de compresión gradual miembros inferiores National Institute for Healt and Clinical Excelence New York Heart Association odds ratio tromboembolia pulmonar trombosis venosa profunda

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Anexo 1. Metodología Planteamiento global Se constituyó un grupo de trabajo multidisciplinario, en el que participaron 3 neumólogos, uno de los cuales actuó como coordinador, 2 internistas, un hematólogo, un cirujano de tórax y un experto en metodología de investigación en Ciencias de la Salud. 1. Partimos de 2 documentos básicos: la última guía del American College Chest Physicians (ACCP), basada en la Séptima Conferencia de Consenso sobre tratamiento antitrombótico y trombolítico2, y, en el tema de la profilaxis en pacientes médicos, la guía PRETEMED 20033. Se siguieron los esquemas de clasificación de enfermedades quirúrgicas y situaciones médicas de riesgo recogidas en dichos documentos. 2. Para actualizar las recomendaciones, se realizó una revisión sistemática de la bibliografía publicada desde octubre de 2003 hasta septiembre de 2006. Las preguntas de investigación que se plantearon en la búsqueda bibliográfica estuvieron centradas en el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa asociado a cada enfermedad o circunstancia clínica, y en la efectividad de la intervención profiláctica para disminuir el riesgo sin producir efectos adversos mayores. El resultado de la búsqueda fue analizado por pares entre el equipo de trabajo, evaluándose la calidad de la evidencia que aportaban los artículos seleccionados. Tuvimos que homogeneizar la gradación de la fuerza de las recomendaciones de las 2 guías de práctica clínica que se usaron como documentos de partida y la que generó la síntesis de las evidencias aportadas por la revisión bibliográfica realizada por el grupo de trabajo. Elegimos el criterio seguido por los autores de la guía PRETEMED 2003 y adaptamos a éste las recomendaciones de la guía ACCP para pacientes quirúrgicos y las nuevas evidencias encontradas. 3. Por último, dada la concurrencia de factores de riesgo que particularmente se presentan en el paciente médico, nos pareció interesante añadir la herramienta desarrollada en la guía PRETEMED 2003 sobre la valoración individualizada del paciente. Redactamos un primer borrador del documento, que fue consensuado por un panel multidisciplinario de revisores externos (anexo 2). No se recabó la opinión de pacientes 39

para la elaboración de las recomendaciones recogidas en esta normativa. Estrategia de búsqueda bibliográfica La búsqueda bibliográfica se realizó mediante una estrategia específica, utilizando palabras clave para cada enfermedad, en MEDLINE, Embase y Librería Cochrane desde octubre de 2003 hasta septiembre de 2006. También se efectuó una búsqueda manual a partir de los estudios y las guías de práctica clínica encontrados. Los estudios recuperados se analizaron y seleccionaron en función de su capacidad para responder a las preguntas iniciales de investigación (riesgo de enfermedad tromboembólica venosa, efectividad de la intervención y complicaciones de las medidas profilácticas adoptadas). Calidad metodológica La calidad de cada artículo se analizó mediante la lista de comparación propuesta por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) para la valoración y lectura crítica de los artículos científicos4, y un método cuantitativo basado en la escala de Jadad5 para publicaciones sobre riesgo e intervenciones. Las escalas permiten puntuar la calidad de la evidencia suministrada por cada artículo de 0 a 7, según la siguiente estratificación: 0-2, baja calidad de evidencia; 3-4, intermedia; 5-6, alta; 7, excelente. La evaluación crítica de los artículos incluidos corrió a cargo de 2 investigadores independientes pertenecientes al equipo de trabajo, y las discrepancias se resolvieron por consenso. Los instrumentos mencionados permiten determinar la validez de un artículo (criterios de extracción de la muestra, recogida prospectiva de datos y verificación del efecto a medir) y determinar su aplicabilidad a cada paciente. Grado de recomendación La gradación de las recomendaciones de actuación para cada enfermedad se realizó teniendo en cuenta la calidad de la evidencia y el efecto de la intervención en términos de riesgo/beneficio3. De esta forma, cada recomendación puede ubicarse en alguna de las celdas de la siguiente tabla: 40

Calidad de la evidencia

Efecto esperado de la intervención (riesgo/beneficio) Sustancial Grande Pequeño Nulo

Buena

Regular

Mala

Desconocida

Sin evidencia

Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

Elaboración y gradación de la fuerza de las recomendaciones: guía PRETEMED 20033.

Se adaptaron las recomendaciones recogidas en la guía ACCP para pacientes quirúrgicos2 a las arriba citadas en función de la calidad de la evidencia y de la información que proporciona la guía. El objeto de esta medida fue homogeneizar el sistema de clasificación de las recomendaciones propuestas. En el anexo 3 se explican las equivalencias de cada uno de los sistemas de recomendaciones. Desarrollo de la escala ponderada de riesgos para pacientes médicos Para la cuantificación del riesgo global en cada paciente médico y la valoración de la indicación de medidas profilácticas en la guía PRETEMED, se desarrolló una escala de riesgo basada en las incidencias o riesgos absolutos de enfermedad tromboembólica venosa para cada factor. La escala de pesos se ajustó tras la validación de las indicaciones de profilaxis realizada por un consenso de expertos3. En el anexo 4 se recoge la escala sobre el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en los procesos médicos y las recomendaciones de profilaxis.

Anexo 2. Panel de revisores externos Dr. Juan Ignacio Arcelus Martínez (Cirugía General. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada) Dr. Manuel Arenas Gordillo (Neumología. Hospital de Jerez. Jerez de la Frontera) Dra. Raquel Barba Martín (Medicina Interna. Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid) Dra. Ana Blanco Orozco (Cirugía Torácica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla) Dr. José Blanquer Oliva (Cuidados Intensivos. Hospital Clínico. Valencia) Dr. Miguel Ángel Cabezudo Hernández (Neumología. Hospital Central de Asturias. Oviedo) Dr. Francisco Conget López (Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza) Dra. Teresa Elías Hernández (Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla) Dra. Gemma Iruín Irulegui (Hematología y Hemoterapia. Hospital de Cruces. Barakaldo. Vizcaya) Dr. José Luis Lobo Beristain (Neumología. Hospital de Txagorritxu. Vitoria. Álava) Dr. Juan Vicente Llau Pitarch (Anestesia. Hospital Clínico. Valencia) Dr. Manuel Monreal Bosch (Medicina Interna. Hospital Germans Trias i Pujol. Badalona) Dr. Mikel Oribe Ibáñez (Neumología. Hospital de Galdakao. Vizcaya) Dra. Consolación Rodríguez Matute (Neumología. Hospital San Juan de Dios. Bormujos. Sevilla) Dr. José Antonio Rodríguez Portal (Neumología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla) Dr. Javier Trujillo Santos (Medicina Interna. Hospital General Santa María del Rosell. Cartagena) Dra. Silvia Vidal Serrano (Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía)

Anexo 3. Equivalencias entre 2 escalas de grados de recomendación Escala Relación ACCP riesgobeneficio

Calidad metodológica de los estudios

Implicaciones

Escala de esta normativa

Evidente

ECA sin limitaciones importantes

Recomendación fuerte: puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas

1C+

Evidente

No hay ECA, pero los resultados de los ECA realizados en otras poblaciones pueden extrapolarse de manera inequívoca o la evidencia de estudios observacionales es aplastante

Recomendación fuerte: puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias

Evidente

ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes o defectos metodológicos)

Recomendación B fuerte: probablemente pueda aplicarse a la mayoría de los pacientes

Evidente

Estudios observacionales

Recomendación de fuerza intermedia

No evidente ECA sin limitaciones importantes

Recomendación de fuerza intermedia

2C+

No evidente No hay ECA, pero los resultados de otros ECA pueden extrapolarse

Recomendación débil

No evidente ECA con limitaciones importantes

Recomendación débil

No evidente Estudios observacionales

Recomendación muy débil; otras opciones pueden ser igualmente razonables

ACCP: American College of Chest Physicians; ECA: ensayo clínico aleatorizado.

Anexo 4. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa en procesos médicos y recomendaciones de profilaxis 1 Procesos médicos

Embarazo/puerperio Neoplasia EPOC Infarto Paresia grave de MMII Insuficiencia descompensada agudo de Viaje > 6 h cardíaca AVCA con paresia miocardio congestiva de MMII Insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico Infección aguda grave Trombofiliaa

Fármacos Tamoxifenob Raloxifenob

Quimioterapiab

Considerar individualmente tipo de trombofilia a

Tratamiento hormonal sustitutivob Anticonceptivos oralesb Procesos locales

Catéter venoso centralb TVP-ETV previab Férula/vendaje MMIIb

Otros

Edad > 60 añosb Encamamiento Obesidad > 4 díasb (IMC < 28 kg/m2)b Tabaquismo > 35 cigarrillos/díab Institucionalizaciónb

Cálculo del riesgo: suma de pesos de los procesos médicos + suma de pesos de otras circunstanciasb. AVCA: accidente vascular cerebral agudo; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; IMC: índice de masa corporal; MMII: miembros inferiores; TVP: trombosis venosa profunda.

Recomendaciones de profilaxis de la ETV Cálculo del riesgo Recomendación 1-3

Considerar el uso de medidas físicas

Medidas físicas o HBPM (dosis de riesgo moderado) si la puntuación se alcanza con procesos médicos más otras circunstancias HBPM (dosis de alto riesgo) si la puntuación se alcanza sólo con procesos médicos

Profilaxis con HBPM (dosis de alto riesgo)

HBPM: heparinas de bajo peso molecular. Alonso Ortiz del Río et al3.