Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 14 · Número 1 · Enero/Marzo 2012
sumario Editoriales Nueva etapa de la revista Prevención del Tabaquismo Juan Ruiz Manzano, María Victorina López Varela, Carlos Robalo Cordeiro Vacuna neumocócica y tabaquismo Jordi Almirall, Salvador Bello, Juan Antonio Riesco Miranda, Pedro J. Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Josep Blanquer, Juan Ruiz Manzano Originales Factores que afectan las mediciones de monóxido de carbono en el aire exhalado como biomarcador del consumo de tabaco Gustavo Enrique Zabert, Fernando Bartolomé Verra, Alejandro Videla, Ignacio Zabert La experiencia de la Sociedad Española de neumología y cirugía torácica (SEPAR) en la formación post-grado en tabaquismo Carlos A. Jiménez Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, José Ignacio de Granda, Ángela Ramos Pinedo, Segismundo Solano Reina, Miguel Barrueco Ferrero Revisión Genes implicados en el tratamiento del tabaquismo Eva Belén de Higes Martínez, Ángela Ramos Pinedo Cartas al Director ¿Por qué fuman los jóvenes? Francisco López Martín de Blas, Julio César Vargas Espinal, Javier de Miguel Díez Tabaco y defensas pulmonares Pedro J. Romero Palacios Nornas de Publicación
Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
Volumen 14 · Número 1 · Enero/Marzo 2012
14012012
Prevención del
Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Prevención del Tabaquismo Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción L. Barradas I. Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina G. Zabert Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F.J. Callejas Fernández F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de la Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodríguez M. Torrecilla García Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández
Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – separ@separ.es
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) D. Buljavasich (Rosario, Argentina) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) J.M. Chatkin (Brasil) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guerreros Benavides (Perú) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) E. López Gabaldón (Toledo) J. López García (Las Palmas) S. Lühning (Córdoba, Argentina) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Pau Pubil (Zaragoza) R. Pendino (Rosario, Argentina) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) S. Rávara (Portugal) A. Ramos Pinedo (Madrid)
ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)
F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rodríguez Rodríguez (Madrid) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) C. Ruiz Martínez (Logroño) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) V. San Martín (Paraguay) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) F. Verra (Argentina) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) L. Webbe (Argentina) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) Consultores Eméritos C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria)
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Junta Directiva SEPAR
Coordinadores Áreas
Presidente J. Ruiz Manzano (Barcelona)
Asma A. López Viña (Madrid)
Presidenta electa P. de Lucas Ramos (Madrid)
Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)
Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca) Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante) Vicesecretario-Tesorero M. Blanco Aparicio (A Coruña)
Cirugía torácica J.M. Borro Maté (A Coruña) Enfermería y fisioterapia D.E. Vicente Macián Rubio (Valencia) EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo) TRS-VM-CRC0 J. Terán Santos (Burgos) EPOC M. Calle Rubio (Madrid)
Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR J. Blanquer Olivas (Valencia)
Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Secretario N. Altet Gómez (Barcelona) Vocales J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
Oncología M. García Yuste (Valladolid)
Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR
NEUMOSUR P.J. Romero Palacios (Granada)
SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
Presidente J. Ruiz Manzano (Barcelona) Sociedades científicas integrantes
SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza) SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)
SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)
AIRE A. Cascales García (Baleares)
SOCALPAR M. Barrueco Ferrero (Salamanca)
ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)
SOCAMPAR J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)
COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)
SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)
Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) N. Altet Gómez (Barcelona) J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
NEUMOCAN L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)
SOGAPAR J. Tabara Rodríguez (A Coruña)
NEUMOMADRID J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)
SOMUPAR L. Paz (Murcia)
Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)
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Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 14 · Número 1 · Enero/Marzo 2012
sumario Editoriales 6
Nueva etapa de la revista Prevención del Tabaquismo Juan Ruiz Manzano, María Victorina López Varela, Carlos Robalo Cordeiro
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Vacuna neumocócica y tabaquismo Jordi Almirall, Salvador Bello, Juan Antonio Riesco Miranda, Pedro J. Romero Palacios, Carlos A. Jiménez Ruiz, Josep Blanquer, Juan Ruiz Manzano Originales
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Factores que afectan las mediciones de monóxido de carbono en el aire exhalado como biomarcador del consumo de tabaco Gustavo Enrique Zabert, Fernando Bartolomé Verra, Alejandro Videla, Ignacio Zabert
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La experiencia de la Sociedad Española de neumología y cirugía torácica (SEPAR) en la formación post-grado en tabaquismo Carlos A. Jiménez Ruiz, Juan Antonio Riesco Miranda, José Ignacio de Granda, Ángela Ramos Pinedo, Segismundo Solano Reina, Miguel Barrueco Ferrero Revisión
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Genes implicados en el tratamiento del tabaquismo Eva Belén de Higes Martínez, Ángela Ramos Pinedo Cartas al Director
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¿Por qué fuman los jóvenes? Francisco López Martín de Blas, Julio César Vargas Espinal, Javier de Miguel Díez
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Tabaco y defensas pulmonares Pedro J. Romero Palacios
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Nornas de Publicación
Editorial
Nueva etapa de la revista Prevención del Tabaquismo 6
J. Ruiz Manzano*, M.V. López Varela**, C. Robalo Cordeiro*** *Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). **Presidenta de la Asociación Latino-americana del Tórax (ALAT). ***Presidente de la Sociedad Portuguesa de Neumología (SPP).
El tabaquismo es la primera causa de muerte en la comunidad ibero-latino-americana. Aunque con diferencias entre algunos de los países que integran esta comunidad, se puede concretar que aproximadamente un tercio de su población es consumidora de tabaco. En general el número de hombres fumadores es más elevado que el de mujeres(1). Estos datos deben alertar a la población sanitaria de esta comunidad para que se implique en una intervención mas activa a favor de la prevención y el tratamiento de esta drogodependencia en los diferentes países ibero-latino-americanos. La revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO es la única revista de habla hispana que se centra de forma monográfica en todos los aspectos relacionados con el control del tabaquismo. Fue creada por el Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) hace 18 años. Su primer número vio la luz el mes de junio del año 1994 y desde entonces se ha venido publicando de manera ininterrumpida hasta el momento actual(2). Hoy en día se ha convertido en una revista electrónica de la que se producen 4 números cada año y que llega de forma gratuita a más de 5.000 profesionales sanitarios de habla hispana interesados en el tema del tabaquismo. Está incluida en el Índice Médico Español (IME) Correspondencia: Dr. Juan Ruiz Manzano. Servicio de Neumología. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. de Canyet, s/n. 08916 Badalona. Recibido: 3 de enero de 2012. Aceptado: 3 de enero de de 2012. Prev Tab. 2012; 14(1): 6-7
y en el Indice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), la presencia de la revista en estas bases de datos la dota de un alto índice de visibilidad. Con este número de la revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO se inicia una nueva y prometedora etapa de esta publicación. Gracias al interés y disponibilidad de los representantes de tres de las sociedades científico médicas más importantes de la comunidad ibero-latino-americana: la Asociación Latino-americana del Tórax (ALAT) y la Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) y la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se ha cerrado un acuerdo que permitirá la difusión gratuita de la revista entre todos los miembros de estas sociedades. Hoy más que nunca vivimos en un mundo globalizado, hoy más que nunca los profesionales sanitarios que compartimos cultura, historia, lengua y modo de vida, debemos posicionarnos juntos ante el problema sanitario que el consumo de tabaco representa para nuestros países. Tenemos, además, entre nosotros a Uruguay quien, sin duda, es el país que ha desarrollado las mejores, más eficaces y más valientes estrategias para el control de esta enfermedad(3). Somos una comunidad con la suficiente capacidad asistencial y con el adecuado rigor científico que nos permitirán sentar las bases para lograr el control del tabaquismo. Nos congratulamos de que podamos disponer de una herramienta como la Revista PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO, que servirá de nexo científico de
unión entre los diferentes profesionales sanitarios de los distintos países ibero-latino-americanos para que entre todos se establezcan guías, recomendaciones, políticas de control y acuerdos científicos que lleven a que en nuestra comunidad se produzcan las dos claves para el control del tabaquismo: prevenir que los jóvenes se inicien en el consumo del tabaco y ayudar a los fumadores a que dejen de serlo.
BIBLIOGRAFÍA 1. Zabert G, Sansores RH. El control y el tratamiento del tabaquismo en Latino-América. En: Jiménez-Ruiz CA, Fagerström KO (eds). Tratado de Tabaquismo. 3ª Edición. Madrid: Grupo Aula Médica; 2012. p. 525-38. 2. Comité de Prevención del Tabaquismo. Editorial. Prev Tab. 1994; 1: 3.
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PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
Editorial
Vacuna neumocócica en fumadores
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J. Almirall1, S. Bello1, J.A. Riesco Miranda2, P.J. Romero Palacios2, C.A. Jiménez Ruiz3, J. Blanquer4, J. Ruiz Manzano5 Área TIR de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 2Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 3Coordinador del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 4Coordinador del Área TIR de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 5Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). 1
TABAQUISMO Y NEUMONÍA La neumonía adquirida en la Comunidad (NAC), y especialmente la neumonía causada por el neumococo, son causas muy importantes de morbilidad y mortalidad en España. En los últimos años, a pesar de las medidas preventivas aplicadas, las tasas de hospitalización y mortalidad por NAC no han mejorado(1). Sabemos que el tabaco es el principal factor de riesgo (FR) de la EPOC, que es a su vez uno de los principales FR de NAC, por lo que resulta difícil definir la influencia que pueda tener el consumo de tabaco en la aparición de NAC, sobre todo teniendo en cuenta que fumar se asocia a menor “status” socio-económico, deficiente alimentación, mayor consumo de alcohol y drogas así como menor actividad física, que a su vez son también FR de infección respiratoria. En la actualidad disponemos de suficientes estudios que, mediante análisis multivariado, descartan cualquier factor de confusión y demuestran que el tabaco por sí solo incrementa el riesgo de neumonía. En este sentido, se ha publicado un estudio de base poblacional que demuestra un incremento del riesgo de padeCorrespondencia: Area TIR y Área de Tabaquismo de la SEPAR. C/ Provenza, 108 Bajos. 08029 Barcelona Recibido: 10 de diciembre de 2012. Aceptado: 14 de diciembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(1): 8-10
cer NAC en fumadores, que guarda relación directa con la cantidad de cigarrillos consumidos(2). El mismo autor, en otro trabajo, también demuestra que dicho riesgo desaparece cuando se deja de fumar: de hecho, al cabo de 5 años el riesgo disminuye un 50%(3). Además, si tenemos en cuenta que uno de los criterios de causalidad entre dos factores es el de dosis-respuesta, el incremento del riesgo al aumentar la intensidad del consumo y la cantidad de tabaco refuerza aún más la idea de que el tabaco es un factor causal de la NAC. Fisiopatológicamente, también se ha demostrado que el tabaco produce lesiones estructurales pulmonares, existiendo en los últimos años abundantes evidencias de que provoca alteraciones de la respuesta inmune, tanto innata como adaptativa(4-12), que pueden favorecer la presencia de gérmenes en el árbol bronquial y su propagación; asimismo, hoy está perfectamente establecido que el tabaco incrementa además la susceptibilidad a la infección bacteriana(13,14). Por otra parte, también se ha podido demostrar que el consumo de tabaco aumenta el estrés oxidativo en los tejidos, y muy especialmente en el pulmón, provocando lesiones en el epitelio respiratorio, tejido conectivo y endotelio vascular, que le hacen más sensible a la agresión inflamatoria propia de la infección(15–17), incluso ante bajas concentraciones de humo(18). Asimismo, también se ha demostrado que el humo del tabaco es un factor de riesgo importante para el desarrollo de NAC en fumadores pasivos, tanto en niños, en hijos de padres fumadores(19,20), como en adultos(21,22).
TABAQUISMO Y NEUMONÍA NEUMOCÓCICA El germen que ha mostrado un mayor aumento de la incidencia de NAC en fumadores es Streptococcus pneumoniae, especialmente en los pacientes con EPOC. También se ha relacionado el hábito tabáquico con la bacteriemia neumocócica; así, en un estudio, se asociaba el ser fumador con la infección neumocócica invasiva: OR=2,6 en fumadores de 24-65 años y OR=2,2 en fumadores > 65 años. El riesgo atribuido era del 31% en el primer grupo y del 13% en el segundo grupo(23). Otro estudio caso-control de base poblacional(21) destacaba que fumar era el mayor FR independiente para enfermedad neumocócica invasiva en adultos inmunocompetentes, con una OR de 4,1 en fumadores activos (RA, 51%) y de 2,5 en fumadores pasivos (RA, 17%). Además, este efecto mostraba una relación dosisrespuesta, disminuyendo espectacularmente el riesgo 10 años después de abandonar el consumo de tabaco. Por otra parte, existen evidencias de que el tabaco es un factor de riesgo de padecer NAC neumocócica de mayor gravedad(24,25).
– Leucemias, linfomas, receptores de trasplantes, nefropatías, síndrome nefrótico, enfermedades del tejido conectivo (sobre todo el lupus eritematoso sistémico). – Anemia de células falciformes. – Mayores de 65 años sin comorbilidad, en situaciones especiales de riesgo de sufrir infecciones neumocócicas (instituciones cerradas, residencias, etc.)(29). – Infección por el VIH (en fase inicial). Por el contrario, en pacientes inmunodeprimidos graves no se recomienda. – Fístulas cerebrospinales. En Estados Unidos se recomienda incluir a todos los sujetos de ≥ 65 años de edad, a pesar de no tener comorbilidad. Además, es importante destacar que los programas de vacunación de los Center for Diseases Control and Prevention (CDC) recomiendan, en su revisión de 2011, la vacunación antineumocócica para los fumadores activos en la población entre 19-64 años, independientemente de la presencia de comorbilidad o situación especial de riesgo(30).
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES TABAQUISMO Y VACUNA NEUMOCÓCICA Actualmente existe suficiente evidencia científica que demuestra la efectividad de la vacuna neumocócica(26), mientras que en estudios de base poblacional de FR de NAC se ha analizado su efecto independiendientemente de las otras posibles variables protectoras, demostrando que, al contrario que el tabaco como FR, la vacuna muestra efecto protector(27). Finalmente, un estudio reciente ha encontrado una menor tasa de vacunación antigripal y antineumocócica en los fumadores activos respecto a los exfumadores y las personas que no han fumado nunca(28).
INDICACIONES DE LA VACUNA ANTINEUMOCÓCICA
En España, las indicaciones de la vacuna antineumocócica establecidas por el Ministerio de Sanidad son las siguientes:
Por tanto, consideramos que en este momento disponemos de suficientes argumentos científicos que avalan y apoyan recomendar el uso de la vacuna neumocócica a los siguientes grupos de población(2,3,21,31): 1. Fumadores activos de ≥ 20 cigarrillos al día, que no padecen ninguna de las condiciones de comorbilidad que la indican en la actualidad e independientemente de la edad. 2. Exfumadores de al menos 20 cigarrillos al día, con una historia de consumo medida por un índice de paquetes/año ≥ 10 y que han dejado de fumar en los 10 años previos. En todos los casos será preceptivo aconsejar y ayudar a que los fumadores dejen de fumar y establecer las medidas de prevención de recaídas para los exfumadores.
BIBLIOGRAFÍA – Personas mayores de 65 años de edad, con diversas comorbilidades (enfermedad pulmonar crónica, diabetes mellitus, hepatopatías, cardiopatías, asplenia, alcoholismo, pacientes con asma bronquial tratados con corticoides sistémicos).
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Original
Factores que afectan las mediciones de monóxido de carbono en el aire exhalado como biomarcador del consumo de tabaco 11
G.E. Zabert1,2,3,4, F. Bartolomé Verra2,4, A. Videla2,4, 5, I. Zabert1,2,4, por los Grupos de estudio de protocolos FUMAR4, FUMAHBA4 y FUMUnCO1 1 4
Universidad Nacional del Comahue. 2Asociación Latinoamericana del Tórax. 3Global Brides para Latinoamerica. Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. 5Instituto Universidad Austral.
RESUMEN
Introducción. Dos trabajos previos exploraron la prevalencia de tabaquismo en estudiantes de medicina en Argentina (FUMAr) y en médicos de planta de hospitales de Buenos Aires (FUMAHBA), utilizando el monóxido de carbono en aire espirado (COesp) como biomarcador de consumo de tabaco. Recientemente, otro estudio exploró la prevalencia de tabaquismo en diferentes carreras de una Universidad (FUMUnCo). Se realizó un análisis post-hoc de COesp de estos estudios para explorar factores que podrían modificar los valores de COesp como biomacardor de consumo de tabaco.
noviembre 2003), en 7 hospitales de Buenos Aires (noviembre 2004 a octubre 2005) y en 6 carreras de la Universidad Nacional del Comahue (2008-2009), utilizando el mismo cuestionario y mediciones de COesp (Smokelizer Bedfont® and Jarvis technique).
Correspondencia: Prof. Gustavo E Zabert. Cátedra de Medicina y Cirugía, Facultad de Ciencias Medicas, UNComahue. Dirección postal Mtro Gonzalez 545. 8300 Neuquen, Argentina. E-mail: gzabert@gmail.com
Resultados. El análisis incluyó a 3.455 estudiantes FUMAr, 1.911 estudiantes FUMUnCo y 1.333 médicos FUMAHBA. Dos facultades de medicina fueron excluidas debido a la alta polución ambiental durante el muestreo y el retraso en el reclutamiento. Entre los encuestados, en el 98,5% se realizó la medición de COesp. La prevalencia de tabaquismo y fumador diario fue de 34,7, 33,5 y 32,7% y 24,5, 23,8 y 25,1%, respectivamente. La edad (22,6, 22,9 y 42,6 años) y representación del género masculino (43,1, 31,1 y 54,8%) fue menor entre los estudiantes. El CO esp discriminó correctamente las categorías de · fumador diario (X = 17,7; CI 17,13-18,34), fumador · · actual (X = 14, 7; CI 14,0-15,0) y no fumadores (X = 4,8; CI 4,7-5,0), se correlacionó con el número de cigarrillos por día (Pearson 0,309 p<0,001) y en el análisis univariado se observó que hay influencias significativas por otros factores. El modelo de regresión logística identificó que la COesp se asoció no solo con la categoría de fumador, consumo de cigarrillos, sino también con el área geográfica donde se realizaron las mediciones.
Recibido: 1 de diciembre de 2012. Aceptado: 22 de diciembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(1): 11-18
Conclusiones. La medición de COesp es biomarcador útil para detectar el tabaquismo y discrimina adecua-
Objetivos. 1) Determinar el valor de corte de COesp para diferenciar categorías de fumadores en un contexto epidemiológico. 2) Explorar otros factores que podrían afectar las mediciones de COesp. Métodos. Se realizaron estudios de corte transversal: en 12 facultades de medicina en Argentina (agosto a
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
damente las categorías de fumadores; sin embargo, en estudios epidemiológicos se debe considerar que hay otros determinantes que pueden modificar el valor de COesp.
Conclusions. Measurement of COexp is useful as a biological marker of smoking and properly discriminate smoking categories, however there are other determinants that may modify COexp values that must be considered for epidemiological studies.
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN 12
Introduction. Two previous reports, explored smoking prevalence among medical students in Argentina (FUMAr) and staff physicians from Buenos Aires’ hospitals (FUMAHBA) using carbon monoxide (COexh) as a biomarker of smoking. Recently another study that explored smoking prevalence in different carriers of one university (FUMUnCo) was reported. A “post hoc” analysis of COexh of samples of these studies was performed to explore factors that may modify the COexh values as tobacco consumption biomarker. Objectives. 1) To determine the COexp cutoff values for different categories smoking in a epidemiological setting. 2) To explore other factors that may affect COexp measurement. Methods. Cross sectional studies were performed in 12 medical schools in Argentina (August and November 2003), 7 hospitals in Buenos Aires province (November 2004 and October 2005) and 6 careers in Universidad Nacional del Comahue (2008 and 2009), using the same questionnaire and COexp measurements (Jarvis technique with Smokelizer Bedfont®). Results. The analysis included 3,455 medical students in FUMAR study, 1,911 students from UNComahue and 1,333 medical doctors. Two medical schools were excluded from analysis because high air pollution environment during sampling and delay in recruitment. Among surveyed 98.5% performed COexp measurement. The prevalence of smoking and daily smoking among students and physicians was 34.7, 33,5 and 32.7% and 24.5, 23,8 and 25.1% respectively. The age (22.6, 22.9 and 42.6 years) and male gender (43.1, 31.1 and 54.8%) distribution was lower among students. The COexp discriminate properly daily smoker · · (X=17.7; CI 17.13-18.34), current smoker (X=14.7; · CI 14.0-15.0) and non-smokers (X =4.8; CI 4.7-5.0) categories, correlated as well with number of cigarettes per day (Pearson 0.309 p<0.001), but univariate analysis observed significant differences among other factors. A logistic regression model identified that COexp was associated not only with smoker category, cigarette consumption but geographic area where the measurement was performed and the study as well.
La medición del monóxido de carbono en el aire espirado es un método validado y reconocido como marcador biológico de la inhalación de humo y, por lo tanto, de consumo de tabaco. En ensayos clínicos y en estudios epidemiológicos ha resultado muy útil para dar validez a los reportes de los individuos bajo observación, particularmente al certificar abstinencia o la condición de no fumador. Dos trabajos previos exploraron la prevalencia de tabaquismo, en estudiantes de medicina en Argentina (FUMAr) y en médicos de hospitales en Buenos Aires (FUMAHBA) utilizando el monóxido de carbono (COesp) como biomarcador del consumo de tabaco. Más recientemente, otro estudio exploró la prevalencia de tabaquismo en diferentes carreras de una misma Universidad (FUMUnCo). En una de las unidades de estudio del protocolo FUMAr, los valores obtenidos de COesp fue llamativamente alto entre quienes declaraban ser no fumadores, hecho que reclamó la atención de los investigadores. De análisis de la ubicación geográfica de dicha unidad de estudio y la hora en la que se realizaron las encuestas en relación al tráfico vehicular y la revisión de literatura de contaminación aérea surgió el interrogante si la medición de COesp podría ser influenciada por exposición a fuentes de polución aérea extra domiciliarias. Se realizó un análisis post-hoc de COesp de las muestras de estos estudios que usaron similar metodología pero se realizaron en distintas áreas geográficas y poblaciones, para explorar factores que podrían modificar los valores de COesp como biomarcador del consumo de tabaco en el escenario epidemiológico.
OBJETIVOS 1. Determinar el valor de corte de COesp para diferenciar categorías de fumadores en un contextoepidemiológico.
2. Explorar otros factores que podrían afectar a las mediciones de COesp.
MATERIAL Y MÉTODOS Se realizaron tres estudios de corte transversal en 12 facultades de medicina en Argentina (agosto y noviembre de 2003, abril y mayo de 2004), en 7 hospitales de la Provincia de Buenos Aires (noviembre de 2004 y octubre de 2005) y en 6 carreras de la Universidad Nacional del Comahue (2008-2009). Se utilizaron los mismos cuestionarios y mediciones de COesp, de acuerdo con cada protocolo desarrollado por los grupos de estudio FUMAr, FUMAHBA y FUMUnCo, respectivamente. Todos los protocolos eran similares excepto por la estrategia de muestreo debido a que la agrupación de la población bajo estudio era diferente en cada estudio. Los procedimientos fueron supervisados por los coordinadores de cada estudio y el trabajo de campo fue desarrollado por el grupo de investigación de cada universidad y hospital. En cada uno se mencionaron como unidad de estudio (UE) a cada facultad de medicina, hospital y carrera, respectivamente. La información fue recolectada por encuestas autoadministradas y anónimas basadas en preguntas de cuestionarios de OMS, IUALTD, CPS-695 (US Deparment of Comerce and Pulmonary Disease Prevention Survey Tobacco). Para la medición de monóxido de carbono exhalado (Coesp) se utilizó un analizador portátil (PiCOSmokerlyzer® BEDFONT UK) de acuerdo con la técnica descripta por Jarvis et al. La calibración se realizó previamente al inicio en cada UE. El tamaño de la muestra se calculó con STATCALC (EPI6 6.03) asumiendo que la prevalencia estimada fue de 30% ±2,5% con un poder del 80% y nivel significancia del 5%, más el 15% de eventual fallo en reclutamiento. En los estudios FUMAr y FUMUNCo, el tamaño muestral de 408 sujetos (355 +15%) fue establecido para cada UE con más de 1.000 estudiantes y de 300 (262 +15%) para cada UE con menor cantidad de estudiantes. Con similar procedimiento se calculó en el estudio FUMAHBA, que definió un tamaño muestral de 200, 152 y 86 sujetos en los hospitales con 300, 200 y 100 médicos. Los estándares para el reclutamiento en cada UE se establecieron para lograr obtener el 90% de la muestra seleccionada y menos del 5% de rechazo de participación. Un acuerdo por escrito se realizó previo a la encuesta entre el grupo de estudio del FUMAr y
cada facultad de medicina, así como también el grupo de estudio de FUMAHBA y los hospitales, a pesar de las políticas de reporte y protocolo. El protocolo del estudio FUMUNCo fue aprobado por la Secretaría de Investigación de la Universidad Nacional del Comahue, identificada como PIN008.
RESULTADOS El análisis incluye a 3.455 estudiantes de medicina, 1.911 estudiantes de la Universidad Nacional del Comahue y 1.333 médicos. En el estudio FUMAr, una unidad de estudio fue excluida del análisis debido a que se interpretó que existió una elevada polución ambiental durante el muestreo no considerada inicialmente y en otro caso por retraso en el reclutamiento, que pudieran haber modificado las condiciones del proceso de reclutamiento. Una Facultad de la Universidad Nacional del Comahue no fue encuestada debido al brote epidémico en 2009 de H1N1, situación que había sido considerada en los tres protocolos. Entre el total de los encuestados, el 98,5% realizó la medición de COesp, si bien hubo diferencias significativas entre ellos (FUMUNCo 2,6%, FUMAHBA 2,4% y FUMAr 1%; X2 = 30,1 df 2 p <0,001) la tasa de rechazo fue menor que las exigencias de cada estudio. Los hombres representaron el 42% en toda la muestra y la media de edad fue 26 años, pero la composición de las poblaciones fueron significativamente diferente para ambas variables en las tres poblaciones estudiadas (género masculino FUMUNCo 31,1%, FUMAHBA 54,9% y FUMAr 43,2%; X2 = 30,1 df 2 p <0,001 y edad media FUMUNCo 22,9 años, FUMAHBA 42,6 años y FUMAr 22,6 años ANOVA F= 5574,0 p <0,001) En el estudio FUMAr, la prevalencia fue de 34,7% para fumadores actuales y de 24,5% para fumadores diarios. Valores similares fueron reportados con diferencias significativas entre las facultades públicas y privadas (fumadores actuales 32,2 vs. 38,9%, RR=0,83, IC 0,76-0,90 y para fumadores diarios 22,4 vs. 28,5%, RR=0,79, CI 0,71-0,97) así como también para las diferentes unidades de estudios (Fig. 1). No se hallaron diferencias en el género ni en la edad para cualquier condición tabáquica. La media de consumo de cigarrillos fue de 11 (rango 0-40 DS 6,3) cigarrillos por día. Solo el 3,1% refirió fumar dentro de los primeros 5 minutos tras despertarse y el 31,7% después de 60 minutos.
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Prevalencia % 60
F. diario
COesp 10
40
14 20
0 1
2
3
4
5
6 7 Universidades
8
9
10
11
12
Todos
Figura 1. Prevalencia de tabaquismo entre estudiantes de medicina de Argentina (FUMAr): autoreporte y COesp 10 ppm.
Prevalencia % 60
F. diario
COesp 10
40
20
0 MI
Cir
Ped
GO
UTI Ane Psi Car Neum MG Otros Todos Especialidades médicas
En el estudio FUMAHBA (8), la situación de los médicos fue del 32,7% para fumadores actuales y del 25,1% para los fumadores diarios, presentando variaciones significativas entre las especialidades (Fig. 2). No se encontraron diferencias en el género ni en la edad para cualquier condición tabáquica. La media de consumo de cigarrillos entre los fumadores de este estudio fue de 16 (DS 9,9 rango 0-40) cigarrillos por día.
Figura 2. Prevalencia de tabaquismo entre médicos en hospitales públicos de Provincia de Buenos Aires, Argentina (FUMAHBA): auto reporte y COesp 10 ppm.
En FUMUnCo(12) la prevalencia de fumadores actuales fue del 33,5%, y un 23,8% eran fumadores diarios. No se hallaron diferencias por género ni por edad para cualquier condición tabáquica, pero la prevalencia de tabaquismo entre los estudiantes de las distintas carreras fue diferente (rango Facultad de Derecho fumadores actuales fue del 41,1% y diarios del 31,6% y Facultad de Medicina fumadores actuales el 29,0% y fumadores diarios el 17,5%) (Fig. 3).
Prevalencia % 60
F. diario
COesp 10
40
15 20
0 Medicina
Leyes
Educación
Economía Humanidades M. ambiente Facultades
La prevalencia de tabaquismo y tabaquismo diario agrupados en los tres estudios o como estudiantes y médicos no fue significativamente diferente (fumadores actuales 34,6-32,7% y fumadores diarios 25,123,8%), pero se observó una diferencia significativa · en el consumo de cigarrillos (estudiantes X=10,4 ciga· rrillos por día, y médicos X= 16,1 cigarrillos por día, t = 13,45 p< 0,001). Estos datos sugieren que son similares en términos de prevalencia pero no en consumo y también existen diferencias dentro de las poblaciones de cada estudio (datos previamente reportados FUMAr, FUMAHBA y FUMUnCo). El COesp discriminó (Fig. 4) adecuadamente las cate· gorías de fumadores diarios (X =17,7; CI 17,13· 18,342), fumadores actuales (X = 14,7; CI 14,0-15,0), · fumadores ocasionales (X = 6,6; CI 4,5-9,15) y no · fumadores (X = 4,3; CI 1,7-5,0); así también se correlacionó con el número reportado de cigarrillos consumidos por día (Pearson 0,309 p< 0,001) aun cuando se ajustó por género (Pearson 0,300 p< 0,001) y por estudio (Pearson 0,310 p< 0,001). El análisis univariado también observó diferencias significativas entre otros factores, como el tiempo para el primer cigarrillo (Fig. 5), ciudad (Tabla 1), estudio poblacional (Tabla 2), especialidad o facultad (información no reportada). En el modelo de regresión (Tabla 3) se identificó que la COesp se asoció con la edad, el número de cigarrillos consumidos por día, el estudio poblacional y ciudad, aun cuando se ajusta por la categoría de fumador diario.
Todos
Figura 3. Prevalencia de tabaquismo en estudiantes de la Universidad Nacional del Comahue, Argentina (FUMUNCo): auto reporte y COesp 10 ppm.
COesp 80
60
*
40
20
X 17,7
X 4,3
X 6,6
No fumador
Fumador ocasional
10
0 Fumador
Ahora Figura 4. Medias de COesp para categorías de consumo de tabaco (fumador diario, ocasional y no fumador).
DISCUSIÓN La medición de monóxido de carbono en el aire espirado (COesp) es considerada un buen marcador biológico y confiable para tabaquismo, por lo tanto es frecuentemente utilizada para validar el auto-reporte del consumo de tabaco. Sin embargo, hay distintas fuentes de producción de CO(5,6) ya que es el resultado de
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la combustión incompleta de carbono como leña, carbón o bagazo (combustibles de biomasa para cocina o calefacción), vehículos, incendios, y aun por la producción endógena como resultado de la inflamación bronquial y en eventos hemolíticos. El CO presenta una alta afinidad para combinarse con la hemoglobina(9) para formar el compuesto carboxihemoglogina (COHb), que con una vida media de 4 horas se establece en el depósito endógeno del gas tras la inhalación de este. Fumar tabaco, al igual que otros productos como la marihuana o cualquier otra inhalación de humos conteniendo CO, aumenta el nivel de COHb en relación con la concentración del gas y el tiempo de exposición(1,3).
Media COesp 30 25 20 15 16
10 5 0 Menos 5’
5’ a 30’
30’ a 60’
Más 60’ No fumador
Tiempo hasta el primer cigarrillo Figura 5. COesp y tiempo transcurrido desde el despertar hasta el primer cigarrillo fumado.
Los niveles de CO en el aire exhalado están en equilibrio con los niveles de COHb, de manera que la medición de COesp es un marcador de los depósitos endógenos en la hemoglobina(9) y de la exposición al CO en las horas previas.
Tabla 1. Mediciones de COesp en ambos estudios, analizados por género, consumo de tabaco y ciudad de residencia. Estudios FUMAr y FUMAHBA. Consumo tabaco
Ciudad
Total Media
Media
Hombres N
SD
Media
Mujeres N
SD
Fumador
Córdoba BsAsCentro Tucumán Mendoza La Plata BsAsNor BsAsSur Mardel Plata Olavarría Luján Cipolletti Gral Roca Neuquén Todos
16,8 16,0 9,0 11,1 16,7 16,3 14,5 18,0 24,3 24,1 7,8 11,6 11,4 14,5
17,7 17,3 10,3 12,3 17,6 16,8 13,8 18,7 23,9 24,6 11,0 15,2 15,0 16,5
109 232 60 45 143 17 22 33 36 37 49 44 106 933
13,8 12,4 9,0 9,1 14,0 10,9 8,7 15,5 16,1 14,1 9,1 11,5 11,9 12,9
16,2 15,1 7,4 10,1 15,7 16,1 15,0 17,2 25,1 23,1 6,6 10,3 9,5 13,1
144 371 48 55 132 43 26 29 21 19 125 118 202 1.333
13,4 11,5 8,6 6,8 13,0 11,7 11,3 14,0 18,6 13,9 6,7 8,4 8,4 11,4
No fumador
Córdoba BsAsCentro Tucumán Mendoza La Plata BsAsNor BsAsSur Mar del Plata Olavarría Luján Cipolletti Gral Roca Neuquén Todos
7,7 5,6 3,2 5,2 3,6 3,0 2,6 3,0 3,8 4,5 2,2 4,1 2,9 4,28
7,7 6,4 3,4 5,3 3,9 4,0 2,4 2,9 4,2 4,9 2,7 5,0 3,2 4,7
212 405 132 108 274 46 74 94 61 65 92 81 200 1.844
5,3 7,2 2,0 4,1 4,0 2,0 2,7 2,4 3,0 6,4 2,5 5,7 4,2 5,1
7,6 5,1 3,0 5,0 3,3 2,2 3,0 3,3 3,5 3,8 2,1 3,7 2,7 4,0
248 574 175 118 240 59 47 57 76 45 297 144 401 2.481
5,3 5,6 2,4 4,6 3,7 1,7 2,3 4,0 3,4 3,9 2,1 3,4 3,2 4,3
Tabla 2. Mediciones de COesp presentado por género, consumo de tabaco y estudio. Estudios FUMAr, FUMUNCo y FUMAHBA.
Consumo tabaco
Estudio
Total Media
Media
Hombres N
SD
Media
Mujeres N
SD
Fumador
FUMAr FUMAHBA FUMUNCo Todos
14,9 19,2 10,5 14,5
15,8 20,2 14,1 16,5
504 230 199 940
12,3 14,6 11,2 12,9
14,3 18,1 8,9 13,1
690 198 445 1.339
11,6 14,3 8,1 11,4
No fumador
FUMAr FUMAHBA FUMUNCo Todos
5,5 3,2 2,9 4,28
5,9 3,4 3,5 4,7
980 487 373 1.833
5,8 3,6 4,3 5,1
5,1 3,0 2,7 4,0
1254 384 445 2.474
5,2 3,1 3,0 4,3
Tabla 3. Modelo de regresión para COesp por género, consumo, ciudad, estudio y edad, ajustado por fumador diario. Modelo
B
SE
Beta
t
Sig.
1
(Constant) Género
13,552 -1,200
,808 ,498
-,051
16,766 -2,411
,000 ,016
(Constant) Género Cig. por día
7,725 ,040 ,327
,938 ,496 ,029
,002 ,240
8,234 ,081 11,375
,000 ,936 ,000
(Constant) Género Cig, por día Ciudad
9,281 -,463 ,403 -,079
,940 ,491 ,030 ,009
-,020 ,295 -,188
9,877 -,943 13,623 -8,757
,000 ,346 ,000 ,000
(Constant) Género Cig. por día Ciudad Estudio
13,841 -,143 ,386 -,064 -2,759
1,040 ,483 ,029 ,009 ,292
-,006 ,283 -,153 -,191
13,307 -,296 13,303 -7,130 -9,455
,000 ,767 ,000 ,000 ,000
(Constant) Género Cig. por día Ciudad Estudio Edad
17,347 -,517 ,416 -,024 -2,686 -,140
1,244 ,486 ,029 ,012 ,290 ,028
-,022 ,305 -,058 -,186 -,148
13,950 -1,063 14,124 -2,032 -9,248 -5,079
,000 ,288 ,000 ,042 ,000 ,000
2
3
4
5
a Dependent variable: COesp, b Weighted by daily smoker,
Previamente habíamos observado mediciones de COesp entre no fumadores con valores elevados para una UE del estudio FUMAr(7) y también diferencias significativas entre dos ambientes cerrados de diferente volumen y ventilación(10) aun cuando la fuente de exposición era la misma en un estudio piloto previo del FUMUnCO. También observamos en la UE del estudio FUMAr que reclutó tardíamente que los niveles de COesp fueron menores a los esperados entre los fumadores diarios(7). Un reporte de mediciones de CO ambiental en un sector de alto tránsito de la ciudad de Buenos Aires evidenció variaciones muy importantes a lo largo de un día laboral con niveles máximos que superaban los 20 ppm(11).
Nuestra hipótesis de trabajo para este artículo fue que existirían otros factores que modifican los valores de COesp como marcador biológico de consumo de tabaco y que, por lo tanto, los puntos de corte para las categorías de tabaquismo podrían variar según los diferentes escenarios (estudios epidemiológicos, ensayos clínicos o asistenciales). Nuestros datos apoyan que algunas condiciones ambientales complejas (tiempo de permanencia en ambientes, fuente y magnitud de producción de CO, temperatura, viento y características geográficas) y grupos determinantes (características de la población
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bajo estudio, conocimiento previo de la población sobre el estudio, cuestiones socioeconómicas y culturales, etc.) influyen en los valores de COesp como biomarcador del consumo de tabaco y por lo tanto deben ser considerados, en particular en los estudios epidemiológicos.
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Entre las limitaciones de este reporte, debemos mencionar que se constituye con poblaciones de diferentes características, estudiadas a lo largo de 6 años y que las reglamentaciones sobre el humo de segunda mano se modificaron progresivamente. Esta última condición no pudo ser incorporada como una variable de análisis y, por lo tanto, puede constituir un factor de confusión no estudiado.
CONCLUSIÓN La medición de CO en aire espirado es un marcador biológico útil para validar el consumo de tabaco por ser sensible, confiable, práctico y accesible. El COesp discrimina adecuadamente las categorías de tabaquismo; sin embargo, se debe considerar que existen otros factores que pueden modificar los valores. Este análisis proporciona evidencia que indica que en el escenario epidemiológico debieran considerarse las mediciones de CO de aire ambientales interior y exterior, como requerimiento previo a realizar el muestreo de COesp de la población en estudio. Así como también tener en cuenta la estrategia de aproximación y reclutamiento de la muestra.
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Original
La experiencia de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en la formación post-grado en tabaquismo 19
C.A. Jiménez Ruiz, J.A. Riesco Miranda, J.I. de Granda, A. Ramos Pinedo, S. Solano Reina, M. Barrueco Ferrero Área de Tabaquismo. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
RESUMEN
La formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es una disciplina sobre la que cada día existe mayor interés. El área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, fue pionera en la organización y desarrollo del primer curso de Experto en Tabaquismo proporcionado por una sociedad científica española. Hasta el momento actual se han realizado un total de siete cursos. El objetivo primordial de este artículo es comentar la metodología docente que se ha desarrollado y exponer los resultados. Metodología. El principal objetivo docente de los cursos ha sido dotar de conocimientos, aptitudes y habilidades al alumno para realizar una correcta prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. El curso se estructura en dos módulos, teórico y práctico, con 25 y 15 horas lectivas de duración, respectivamente. Los alumnos reciben diverso material docente. Al final del curso se realizan dos tipos de evaluaciones: una del curso, por parte de los alumnos y otra, Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 Piso 2. 28015 Madrid Recibido: 3 de diciembre de 2012. Aceptado: 20 de diciembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(1): 19-25
de los alumnos, por parte del profesorado. Los alumnos que superen todas las evaluaciones obtendrán el diploma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que les titula como Expertos en Tabaquismo. Resultados. A lo largo de los siete años de realización del curso, se han formado a un total de 235 alumnos, de los cuales 173 ( 73,4%) eran mujeres y el resto hombres. La edad media del grupo fue de 35,2 (12,56) años. Otros resultados de interés han sido los siguientes: a) el 96,6% de los discentes consideró que los objetivos que se habían planteado con la realización del curso se habían cumplido de manera muy alta o alta, b) hasta el 80% de alumnos consideró que la calidad de los materiales docentes que se distribuyeron fue muy alta, c) entre el 70 y el 73% de los alumnos valoró como alta, la calidad de la metodología para la adquisición de conocimientos teóricos y prácticos, d) el 80% de los discentes valoró al profesorado con calidad alta o muy alta y f) todos los alumnos superaron el examen tipo test, aunque sólo el 64,6% de ellos realizó el trabajo de investigación tutorizado. Conclusiones. La experiencia nos ha mostrado que la metodología utilizada es la adecuada y que sirve para el cumplimiento de los objetivos. La evaluación final del curso ha sido superada por el 64,5% de los alumnos. Palabras clave: Tabaquismo; formación en diagnóstico; formación en tratamiento; formación en prevención.
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ABSTRACT
Training on smoking cessation is getting interest. The smoking prevention group of the Spanish Respiratory Society, SEPAR was the pioneer in organizing this type of courses. The main objective of this paper is to show the methodology and the results of these courses.
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Methodology. The main objective of these training courses was to increase the knowledge and to improve the skills on smoking control of the different health professionals. The course is comprised of two modules: theory and practice. Each module has 25 and 15 hours, respectively. At the end of the course there are two kind of evaluations: the course is evaluated by the pupils and the pupils are evaluated by the professors. Pupils who approve the exam and write up a small research in some aspects of smoking control will get an Accreditation from Spanish Respiratory Society, SEPAR as “Expert on Smoking Control”. Results. We have undertaken seven training courses. 235 pupils have participated, 173 ( 73.4%) were women. Mean age 35.2 (12.56). Other results were as follows: a) 96.6% of pupils considered that the objectives had been accomplished, b) 96% of pupils qualified as high quality the contents of the courses , c) around 73% of pupils qualified as high quality the methodology of the course, d) 80% of pupils qualified as high quality the teachers of the course and f) all pupils approved the final exam but only 64.6% of them wrote up the research. Conclusions. The methodology is adequate and it helps to comply with the objectives. The final evaluation has been approved by 64.5% of pupils. Key words: Smoking; training on diagnosis; training on treatment; training on prevention.
INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad crónica, recidivante y de alta prevalencia que produce más de 53.000 muertes anuales en nuestro país(1). El control de esta enfermedad exige que se pongan en marcha estrategias encaminadas a regular el consumo del tabaco en los espacios públicos, a disminuir la accesibilidad de los jóvenes y adultos a la droga y a facilitar y poten-
ciar la intervención terapéutica para ayudar a los fumadores a dejar de serlo(2). La formación de todos los profesionales sanitarios en los aspectos relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo es parte fundamental para que se promocione la atención sanitaria al fumador. Desafortunadamente, el número de facultades de ciencias de la salud españolas que tienen, en sus contenidos docentes obligatorios, formación en conocimientos y habilidades sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es muy escaso. Por esta razón, la mayoría de los profesionales sanitarios españoles no han recibido una adecuada formación en estas disciplinas durante su periodo formativo del pre-grado. La situación en post-grado es ligeramente diferente. Cada día es mayor la oferta de cursos teórico-prácticos para mejorar conocimientos y aprender habilidades relacionadas con la asistencia clínica al fumador(3). Las diferentes sociedades científicas han puesto en marcha muchos de estos cursos. El área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró hace algunos años la primera normativa española sobre la docencia del tabaquismo(4). En dicha normativa se especificó cuales deberían ser los objetivos, contenidos docentes y las horas de docencia de los diferentes tipos de cursos sobre prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo para que cumplieran con una adecuada formación de los alumnos. Mas recientemente, los programas oficiales de formación de diferentes especialidades médicas han contemplado la formación específica en todos los aspectos clínicos, terapéuticos y preventivos del tabaquismo(5). Todos estos datos hablan a favor de que la formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es una disciplina sobre la que cada día existe mayor interés y para la que se está desarrollando normativa legal. El área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) se ha mostrado interesada por estos aspectos desde hace muchos años. En el año 2005 fue pionera en la organización y desarrollo del primer curso de Experto en Tabaquismo proporcionado por una sociedad científica española. Desde entonces y hasta finales del año 2011, el área de tabaquismo de la SEPAR ha organizado un total de siete cursos de Experto en Tabaquismo. En el momento actual se siguen organizando. El objetivo primordial de este artículo es comentar la metodología docente que se ha desarrollado y exponer los resultados de los mismos.
Tabla 1. Contenidos docentes. Contenidos teóricos – Historia – Epidemiología y morbi-mortalidad – El consumo de tabaco como proceso: factores de inicio, mantenimiento y abandono. Publicidad – Patologías asociadas al consumo del tabaco – El tabaquismo como drogodependencia – El tabaquismo como enfermedad crónica – Papel de los profesionales sanitarios en el control del tabaquismo – Intervención mínima – Estudio clínico del fumador – Diagnóstico del tabaquismo – Apoyo psicológico al fumador que está abandonando el consumo del tabaco – Tratamiento farmacológico del tabaquismo – Investigación en tabaquismo – Las nuevas tecnologías y el tabaquismo – Prevención del tabaquismo
cada uno de los temas que se tratan y que tiene una duración de 25 horas lectivas. Y otro módulo práctico en el cual los alumnos se iniciarán en las habilidades prácticas del diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo y que tiene una duración de 15 horas lectivas. El curso se imparte a lo largo de cinco días, de los cuales el primero y el último sólo son a mitad de jornada.
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MATERIAL DOCENTE
Los alumnos reciben diverso material docente. Cabe destacar: libro de resúmenes de todos los contenidos docentes tanto prácticos como teóricos, bibliografía más adecuada para cada uno de los temas tratados y material de estudio clínico (historias clínicas de tabaquismo, cuestionarios, folletos informativos, guías prácticas, etc.).
Contenidos prácticos – Prácticas de diagnóstico – Prácticas de tratamiento del tabaquismo – Prácticas en terapia psicológica
METODOLOGÍA Todos los cursos han seguido la misma metodología. A continuación se describen los objetivos docentes y otras características del curso.
EVALUACIÓN
Al final del curso se realizan dos tipos de evaluaciones: una del curso, por parte de los alumnos y otra, de los alumnos, por parte del profesorado. La evaluación que los alumnos realizan del curso analiza diferentes aspectos: los objetivos, los contenidos, la metodología, los materiales docentes que se han distribuido y el profesorado. En el apartado de resultados se analiza esta evaluación.
OBJETIVOS DOCENTES
– Dotar de conocimientos, aptitudes y habilidades al alumno para realizar una correcta prevención del tabaquismo. – Dotar de conocimientos, aptitudes y habilidades al alumno para realizar un correcto diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.
CONTENIDOS DOCENTES
Los contenidos docentes del curso están expuestos en la tabla 1.
ESTRUCTURACIÓN
El curso se estructura en dos módulos. Un módulo teórico en el cual se exponen los contenidos docentes mediante clases teóricas impartidas por expertos en
La evaluación que los alumnos deben realizar consta de las siguientes partes: a) asistencia, al menos, al 90% de las horas lectivas, b) realización de una prueba tipo test y c) realización de un trabajo individual tutorizado. La prueba tipo test consta de un total de 30 preguntas con respuestas múltiples de las cuales sólo una es la verdadera. Es necesario que el alumno obtenga un total del 60% de aciertos en las preguntas para que esta prueba sea superada. La prueba es realizada por el alumno el último día del curso en el espacio dedicado a la evaluación. Para la realización del trabajo tutorizado, el alumno cuenta con un periodo de cuatro meses desde el final del curso. Se trata de que el alumno realice un trabajo de revisión o de inicio a la investigación epidemiológica o clínica de los diferentes aspectos relacionados con el control del tabaquismo.
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TABAQUISMO
Tabla 2. Distribución de alumnos por años de experiencia laboral. Años de experiencia
Nº alumnos
%
De 0 a 4 De 5 a 10 De 11 a 15 Mas de 15
62 79 23 71
26,6% 33,4% 10% 30%
1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DE LOS ALUMNOS
A lo largo de los siete años de realización del curso, se han formado a un total de 235 alumnos, de los cuales 173 ( 73,4%) eran mujeres y el resto hombres. La edad media del grupo fue de 35,2 (12,56) años. La tabla 2 muestra la distribución de los alumnos de acuerdo con sus años de experiencia profesional.
22 TITULACIÓN Y ACREDITACIÓN
Los alumnos que superen todas las evaluaciones obtendrán el diploma de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) que les titula como Expertos en Tabaquismo. Además, los alumnos obtienen créditos de la Comisión Nacional de Formación Continuada (SEAFORMEC). El número de créditos otorgado a cada curso ha variado a lo largo de los años. En general, ningún curso ha obtenido menos de 7,5 créditos y el máximo obtenido han sido 10,2 créditos.
RESULTADOS A continuación se expresan los resultados de acuerdo a los siguientes aspectos: características demográficas de los alumnos, relevancia del curso para el trabajo diario, grado de cumplimiento de los objetivos personales con la realización del curso, calidad de los contenidos docentes, calidad de la metodología docente para la adquisición de conocimientos teóricos, calidad de la metodología docente para el desarrollo de habilidades prácticas, calidad de los materiales docentes, calidad del profesorado y evaluación.
2. RELEVANCIA DEL CURSO PARA EL TRABAJO DIARIO Y GRADO DE CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS PERSONALES CON LA REALIZACIÓN DEL CURSO
Estos aspectos fueron valorados de acuerdo con la siguiente escala: muy alta, alta, media, baja y muy baja. La tabla 3 muestra los resultados.
3. CALIDAD DE LOS CONTENIDOS, DE LA METODOLOGÍA DOCENTE PARA LA ADQUISICIÓN DE CONOCIMIENTOS TEÓRICOS, DE LA METODOLOGÍA DOCENTE PARA EL DESARROLLO DE HABILIDADES PRÁCTICAS Y DE LOS MATERIALES DOCENTES
La calidad de estos cuatro aspectos fue evaluada de acuerdo con la siguiente escala: muy alta, alta, media, baja y muy baja. La tabla 4 muestra los resultados.
4. CALIDAD DEL PROFESORADO
La calidad del profesorado fue valorada de acuerdo con su claridad expositiva, capacidad docente, dominio de los contenidos docentes y capacidad para fomentar el
Tabla 3. Relevancia y grado de cumplimiento de objetivos.
Relevancia Cumplimiento
Muy alta N (%)
Alta N (%)
Media N (%)
Baja N (%)
Muy baja N (%)
188 (80) 118 (50)
39 (16,6) 109 (46,6)
8 (3,4) 8 (3,4)
— —
— —
Tabla 4. Contenidos, metodología para los conocimientos teóricos y para las habilidades prácticas y materiales docentes.
Contenidos Teoría Práctica Materiales
Muy alta N (%)
Alta N (%)
Media N (%)
Baja N (%)
Muy baja N (%)
102 (43,3) 63 (26,6) 55 (23,4) 188 (80)
125 (53,3) 172 (73,4) 165 (70) 47 (20)
8 (3,4) — 15 (6,6) —
— — — —
— — — —
Tabla 5. Evaluación del profesorado.
Claridad expositiva Capacidad docente Dominio contenidos Fomentar grupo
Muy alta N (%)
Alta N (%)
Media N (%)
Baja N (%)
Muy baja N (%)
86(36,6) 78(33,3) 63(26,7) 78(33,3)
110 (46,6) 118(50) 102(43,3) 102(43,3)
31(13,4) 39(16,7) 55(23,4) 47(20)
8(3,4) — 15(6,6) 8(3,4)
— — — —
trabajo en grupo. Todos estos aspectos han sido valorados de acuerdo con la siguiente escala: muy alta, alta, media, baja y muy baja. Cada uno de los profesores que participaron en el curso fue valorado individualmente por cada uno de los alumnos. La exposición de los resultados de este apartado se hará de manera global. La tabla 5 muestra los resultados.
5. EVALUACIÓN
Es de destacar que de los 235 sujetos que completaron el curso, 152, el 64,6% obtuvieron el título de experto en tabaquismo por SEPAR. Es decir, un total de 83 sujetos (35,4%) no superaron la evaluación. En todos los casos, la causa fue no cumplir con la entrega del trabajo de investigación tutorizado (Tabla 6).
DISCUSIÓN La formación de profesionales sanitarios en el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo es una estrategia clave para el control de esta drogodependencia. Este articulo muestra la experiencia del área de tabaquismo de la SEPAR en la organización y realización de cursos de formación en esas disciplinas durante los últimos siete años. Las principales conclusiones han sido: a) aproximadamente el 60% de los profesionales sanitarios que acudieron a los cursos tenían 10 o menos años de experiencia profesional; b) más del 70% de los alumnos fueron mujeres, la edad media se situó en torno a los 35 años; c) el 80% de los discentes consideró que los objetivos del curso eran de muy alta relevancia para su carrera profesional y el 96,6% de ellos consideró que los objetivos que se habían planteado con la realización del curso se habían cumplido de manera muy alta o alta; d) más del 96% de los alumnos valoró la calidad de los contenidos del curso como alta o muy alta y hasta el 80% de ellos consideró que la calidad de los materiales docentes que se distribuyeron fue muy alta; e) entre el 70 y el 73% de los alumnos valoró
Tabla 6. Evaluación.
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Año
Nº alumnos del curso
Nº alumnos aprobados
2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Total
39 44 32 49 24 16 31 235
21 25 24 30 13 13 26 152
como alta la calidad de la metodología para la adquisición de conocimientos teóricos y prácticos (es de destacar que sólo entre el 3 y el 6% de ellos valoró la calidad como media y nadie lo hizo como baja o muy baja); f) el 80% de los discentes valoró al profesorado con calidad alta o muy alta para los siguientes aspectos: claridad expositiva, dominio de contenidos, capacidad docente y capacidad para fomentar trabajo en grupo, solo un 6,6% de ellos valoró al profesorado con bajo dominio de contenidos docentes; y g) todos los alumnos superaron el examen tipo test, aunque sólo el 64,6% de ellos realizó el trabajo de investigación tutorizado. La formación de profesionales sanitarios en los diferentes aspectos relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo es una de las partes de la docencia de la medicina que más se está desarrollando en los últimos años. Hasta hace poco la disciplina del tabaquismo no era enseñada de forma global. El estudiante de ciencias para la salud recibía impactos formativos en esta disciplina en varias ocasiones a lo largo de su periodo formativo. No obstante, estos impactos formativos eran escasos en número y en intensidad. La falta de concreción en la docencia de los diferentes aspectos que engloban la disciplina del tabaquismo y la dispersión en diferentes áreas temáticas de la docencia de las distintas partes que interesan al tabaquismo (prevención, diagnóstico y tratamiento) han sido, sin duda,
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las causas más importantes para que la mayoría de los profesionales sanitarios no salgan de las aulas con una adecuada formación en tabaquismo. Esta es una realidad que no sólo ocurre en nuestro país, sino también más allá de nuestras fronteras(6-8). Es imperioso que los responsables de los curricula que se exponen en los programas docentes oficiales de las distintas licenciaturas de Ciencias para la Salud sepan comprender que la formación básica en tabaquismo es más importante y debe disponer de más horas que la formación básica en otras enfermedades que tienen una menor prevalencia y que causan una más baja morbi-mortalidad. No parece de recibo que se malgasten horas de formación básica en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades raras y que se dedique escaso tiempo a la formación básica en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de una enfermedad como es el tabaquismo que afecta al 30% de la población general española y que causa más de 53.000 muertes anuales en nuestro país(1). En Francia existe experiencia en formación específica en tabaquismo desde el año 2000(8). Se trata de un curso interuniversitario que comprende un total de 15 días de formación en esta disciplina y que se desarrolla a lo largo de un año académico. El curso está dividido en dos partes: teórica y práctica. Los temas que se abordan en el mismo son en todo similares a los que se abordan en el realizado por nosotros (Tabla 1). Además, también como en nuestro caso, los alumnos deben escribir al final del curso un trabajo tutorizado(8). Igualmente, existe similitud en cuanto a la evaluación final, pues los alumnos del curso francés deben superar un examen y deben realizar el trabajo de investigación, como ocurre en nuestro caso. Sin duda que la principal diferencia de nuestro curso con el francés radica en que este último está ofertado por varias universidades y el nuestro lo está por una sociedad científica. En cuanto al alumnado que acude al curso, es de destacar que el 60% de ellos tienen 10 o menos años de experiencia. Las primeras ediciones del curso fueron atendidas por alumnos jóvenes, muchos de ellos en su periodo de formación como residentes. No obstante, las últimas ediciones del curso también han sido atendidas por profesionales sanitarios con más años de experiencia. Por otra parte, también queremos destacar que entre los alumnos ha sido frecuente la presencia de profesionales sanitarios procedentes de Latino-América. Creemos que estos aspectos hablan en favor del prestigio que cada día han ido obteniendo las sucesivas ediciones del curso.
Anexo 1. Listado de profesores. Directores del curso Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz Dr. Juan Antonio Riesco Miranda Profesor invitado de honor Dr. Karl O. Fagerström Profesores en las diferentes ediciones Dra. Neus Altet Gómez Dr. Miguel Barrueco Ferrero Dr. José Carreras Castellet Dr. Esteban Ruiz de Gordejuela Dr. Jose Ignacio de Granda Orive Dra. Francisca Lourdes Márquez Pérez Dra. Isabel Nerin de la Puerta Dr. Alfonso Pérez Trullen Dra. Ángela Ramos Pinedo Dr. Juan Luis Rodríguez Hermosa Dr. Leopoldo Sánchez Agudo Dr. Jaime Signes-Costa Miñana Dr. Segismundo Solano Reina
En España también iniciamos un curso interuniversitario de formación específica en tabaquismo; en el año 1999-2000 dicho curso tenía unas características en casi todo idénticas a las del curso francés(6). Queremos destacar que tanto la metodología que utilizamos en nuestro actual curso, como los materiales docentes que se exponen han sido muy bien valorados por la inmensa mayoría de los asistentes al mismo. Además, nos parece muy reseñable que más del 96% de los alumnos que cursaron nuestra formación consideren que los objetivos que se habían planteado con la realización del mismo se habían cumplido de manera alta o muy alta. Probablemente, el dato más negativo de nuestra experiencia radica en que existe un 35% de alumnos que después de cursar el periodo formativo no realizan el trabajo tutorizado. Para las próximas ediciones será necesario investigar las causas de ello y tratar de solucionarlas para el futuro. Resumiendo, el Área de Tabaquismo de la SEPAR viene organizando desde el año 2005 una serie de cursos de formación específica en tabaquismo dirigidos a todos los profesionales sanitarios. La experiencia nos ha mostrado que la metodología utilizada es la adecuada y que sirve para el cumplimiento de los objetivos. La evaluación final del curso ha sido superada por el 64,5% de los alumnos.
AGRADECIMIENTOS Los autores de este artículo quieren agradecer a todos los profesores que han colaborado dictando clases en los siete cursos que se han desarrollado, el magnífico trabajo que han realizado fruto del cual ha sido posible el éxito de estos cursos. En el anexo 1 se especifica el nombre de cada uno de ellos.
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Revisión
Genes implicados en el tratamiento del tabaquismo 26
E.B. de Higes Martínez, A. Ramos Pinedo Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
INTRODUCIÓN El tabaquismo es un problema de salud de primera magnitud. Afecta al 20% de la población mundial y es la primera causa evitable de muerte en el mundo, con más de 5 millones de muertes anuales(1). Las campañas de información y promoción de la salud han conseguido que la población empiece a tomar conciencia de la importancia del problema. Este hecho, unido a los recientes logros alcanzados en la legislación que regula el consumo de tabaco, ha provocado que un alto porcentaje de fumadores intente dejar de fumar. No obstante, y a pesar del desarrollo de fármacos eficaces para el tratamiento del tabaquismo, las tasas de abstinencia a largo plazo continúan siendo bajas(2), lo cual genera una demanda de soluciones más eficaces para estos pacientes. Desde los años 50 se han realizado estudios sobre la influencia genética en el tabaquismo(3), tanto relacionados con la dependencia (inicio de consumo, mantenimiento y capacidad de abandono), como más recientemente con la respuesta a los distintos tratamientos utilizados para la deshabituación tabáquica. Los avances en el conocimiento de la neurobiología de la nicotina, unido al desarrollo de las técnicas de biología Correspondencia: Dra. Eva Belén de Higes Martínez. Unidad de Neumología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. C/ Budapest, 1. 28922 Alcorcón E-mail: ehiges@hotmail.com Recibido: 5 de diciembre de 2012. Aceptado: 30 de diciembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(1): 26-33
molecular y la creación de modelos matemáticos sofisticados para analizar datos complejos, han permitido grandes avances en este campo. En los últimos años se han publicado cientos de estudios sobre este tema, cuyos resultados han puesto de manifiesto un gran peso de la genética en la susceptibilidad al tabaco, con una heredabilidad estimada entre el 40-70%(4-6) en la dependencia, y del 40-50% en la capacidad de abandono con los distintos tratamientos(7). Esta es una herencia poligénica de gran complejidad, con cientos de genes implicados interrelacionados entre sí y con factores ambientales. Esta complejidad se ve reflejada en los resultados de los estudios, que han arrojado una gran cantidad de información pero que aún está pendiente de ser integrada para poder ser aplicada en la práctica clínica.
GENES IMPLICADOS EN LA RESPUESTA A LOS TRATAMIENTOS DEL TABAQUISMO La búsqueda de genes relacionados con el tabaquismo se basa en dos tipos de estudio: estudios de asociación de genes en los que se prevé una relación con el tabaquismo, bien sea por su implicación en los mecanismos de acción de la nicotina o por su localización en el genoma, y estudios de amplia asociación genómica en la que se identifican variaciones en todo el genoma comparando poblaciones con distinto comportamiento, en este caso fumadores y no fumadores. Las principales variaciones genéticas encontradas en los genes implicados han sido: número variable de repeticiones de una secuencia (VDRL), inserciones o dele-
ciones y polimorfismos con variaciones de un único nucleótido (SNP).
sarias en cada paciente(10), que sería mayor cuanto más rápido sea el metabolismo.
Los estudios genéticos sobre la respuesta a los tratamientos del tabaquismo se iniciaron en la década pasada y la mayoría de ellos comparan la respuesta frente a dos tratamientos principalmente: terapia sustitutiva con nicotina (TSN) y bupropión. Se han realizado algunos estudios de amplia asociación genética y en mayor medida estudios de variaciones en genes relacionados con la neurobiología de la nicotina. Estos últimos incluyen genes que actúan en las principales vías neuronales de actuación de la nicotina (colinérgica, dopaminérgica), en vías de interrelación (serotoninérgica, glutamaérgica, opiode, etc.) y en el metabolismo de la nicotina.
La CYP2D6 no ha demostrado relación con la respuesta al tratamiento del tabaquismo, aunque sí produce gran dependencia en ultrametabolizadores donde el gen está duplicado.
ESTUDIOS CON TSN Y BUPROPIÓN Representan la mayor parte de los estudios y comparan la respuesta a estos dos tratamientos de primera línea, en función de la variabilidad genética de los fumadores. A continuación se analizan los genes que han demostrado tener un papel significativo, agrupados por sistemas biológicos en relación con la nicotina.
GENES RELACIONADOS CON EL METABOLISMO DE LA NICOTINA
La nicotina se metaboliza a cotinina y 3-hidroxicotinina que son formas inactivas. Este metabolismo se produce en el hígado a través de enzimas de la familia de la citocroma P450 con varias isoenzimas, la principal de las cuales es la CYP2A6, que metaboliza el 80% de la nicotina y en una proporción mucho menor intervienen la CYP2D6 y CYP2B6. El gen que codifica la CYP2A6 se localiza en el cromosoma 19q12-13-2. La actividad de esta enzima se ha relacionado con variaciones en el número de repeticiones de una secuencia, existiendo metabolizadores rápidos (CYP2A6*1) y lentos. Existe un gran número de estudios con esta enzima y en todos ellos se ha observado una relación entre la actividad de la enzima y la dependencia. Los fumadores con metabolismo lento mantienen niveles elevados de nicotina, lo que produce menor dependencia y mayor capacidad de abandono(8). Los metabolizadores rápidos tienen peor respuesta que los lentos a TSN con parches y mejor con bupropión(9). Incluso se ha descrito que la actividad de este gen predice la respuesta a TSN y las dosis nece-
La CYP2B6 tiene la particularidad de estar implicada en el metabolismo del bupropión. Los polimorfismos con baja actividad o metabolizadores lentos (CYP2B6*5 y CYP2B6*6) tienen en general bajas tasas de abstinencia con placebo con buena respuesta al tratamiento con bupropión(11). Lerman encontró una respuesta variable en relación con el género en el polimorfismo CYP2B6*5, mejorando las tasas de abstinencia con bupropión sólo en mujeres(12). Además, David encuentra una asociación entre el polimorfismo de la CYP2B6*5 (1459 TT/TC) y un polimorfismo en el gen del receptor dopaminérgico D2, que potencia la respuesta al tratamiento con bupropión(13).
GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA COLINÉRGICO
En este sistema se incluyen genes que codifican receptores colinérgicos y genes implicados en el metabolismo de la acetilcolina. Los receptores colinérgicos de alta afinidad donde se une la nicotina están formados por 5 subunidades α2-10 y β2-4, el más importante de los cuales es α4β2. La unión de la nicotina al receptor produce la liberación de neurotransmisores y la activación de conexiones dendríticas hacia las distintas vías neuronales. Están ampliamente distribuidos en áreas de recompensa y estimulan principalmente la liberación de dopamina. Se han realizado estudios con los genes que codifican las distintas subunidades de los receptores. En el gen que codifica la subunidad α4 (CHRNA4), Hutchinson(14) identificó un polimorfismo SNP rs2236196 con mejor respuesta a TSN en portadores del alelo C frente a homocigotos TT, pero que depende de la forma de administración, con buena respuesta al spray nasal pero no al parche. El gen de la subunidad β2 (CHRNB2), por el contrario, muestra en un estudio de Conti(15) respuesta favorable al tratamiento con bupropión frente a placebo en homocigotos GG frente a portadores del alelo A del SNP rs2072661. También se han evidenciado respuestas positivas al tratamiento con bupropión en otros polimorfismos de los genes de CHRNA2 (rs2565065) y CHRNA5 (rs871058)(16). El resto de los
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genes de las distintas subunidades no ha mostrado diferencias en la respuesta a los tratamientos, aunque sí relación con altas tasas de recaídas en algunos polimorfismos de los genes CHRNB3 (rs4950, rs13280604, rs4953 y hCV25772398), CHRNA6(17) (rs2304297) y complejo CHRNA5-A3-B4 (haplotipo HC)(18).
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Además de los receptores colinérgicos, también se ha estudiado la influencia del gen de la colinacetiltransferasa que interviene en el metabolismo de la acetilcolina. Varios polimorfismos tienen relación con la capacidad de abandono del tabaco(19), aunque solo el estudio de Heitjan(16) ha evidenciado un polimorfismo en la sección 6 del gen SNP rs1917810 con mejor respuesta frente a bupropión.
GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA DOPAMINÉRGICO
Este es el sistema que hasta el momento ha demostrado mayor relevancia en los estudios. Incluye a los genes que codifican los receptores dopaminérgicos, así como los relacionados con el metabolismo, síntesis y transporte de la dopamina. La nicotina estimula la liberación de dopamina y esta se relaciona con los efectos placenteros del tabaco. En general, los fumadores con niveles disminuidos de dopamina (por disminución del número o actividad de los receptores, aumento del metabolismo y del transporte o disminución de la síntesis) tienen mayor dependencia y mejor respuesta a TSN, mientras que los que tienen niveles elevados de dopamina tienen mejor respuesta a bupropión. Existen cinco subtipos de receptores dopaminérgicos, pero los estudios se han llevado a cabo principalmente con los receptores D2 y D4. El gen del DRD4 se localiza en el cromosoma 11p15.5 y estos receptores predominan en el córtex prefrontal. Se han estudiado dos regiones de este gen. En un polimorfismo en el exón II, Han(20) no encontró relación con la respuesta a bupropión y David(21) demostró menor probabilidad de abstinencia a los 3 meses cuando el alelo tiene 7 repeticiones frente a los alelos con menos repeticiones, independientemente del tratamiento. El otro polimorfismo también fue estudiado por David(21); los fumadores portadores del alelo T en la posición 521 tienen disminución de la actividad del receptor en un 40% frente al alelo C, aunque tampoco ha mostrado correlación con la respuesta a los tratamientos.
El gen del receptorDRD2 se localiza en el cromosoma 11q y estos receptores actúan principalmente en el estriado dorsal. Ha demostrado variabilidad en la respuesta a los tratamientos con TSN y bupropión en tres polimorfismos estudiados por Lerman(22). El primero es el SNP rs6277 C957T, los homocigotos TT tienen mayor tasa de abstinencia con TSN que cuando está presente el alelo C. Otro polimorfismo está localizado en el promotor del gen -141Ins/Del (rs1799732), en el que la deleción del alelo C predice mejor respuesta al tratamiento con TSN, mientras que los homocigotos con la inserción del alelo C tienen mejor respuesta a bupropión. Por último, existe un gen codificador de una proteinkinasa que se localiza próximo al gen del receptor de D2, aunque no está incluido en el propio gen como se pensó inicialmente, pero que influye en su actividad formando el complejo DRD2-ANKK1. Existen varios estudios con este complejo, tanto de forma aislada como asociado a polimorfismos de otros genes, con resultados contradictorios en ocasiones, pero que en general ha mostrado una influencia en la respuesta a los tratamientos de tabaquismo. Existe mejor respuesta a parches de nicotina en mujeres portadoras del alelo A1(23) y a bupropión en portadores del alelo A2(24,25), mientras que los heterocigotos tienen menores tasas de abstinencia con bupropión(20). El metabolismo de la dopamina se realiza principalmente a través de tres enzimas: la dopamina-betahidroxilasa (DBH), la catecol-O-metiltransferasa (COMT) y la monoaminoxidasa (MAO); mientras que en la síntesis se implica principalmente la tiroxinhidroxilasa (TH). Esta última no ha demostrado hasta el momento ninguna influencia en la terapia del tabaquismo. El gen de la COMT tiene un polimorfismo Val108/158Met con mejor respuesta a TSN en los homocigotos Met/Met. Este efecto sólo se demostró en mujeres en el estudio de Colilla(26) pero posteriormente se objetivó también en varones en dos estudios de Johnston(27) y Munafo(28). En cambio, los homocigotos Val/Val tienen mejor respuesta a bupropión en un estudio de Han(20). Berrettini(29) estudió los polimorfismos rs737865 y rs165599; en este último los portadores del alelo A tienen mejor respuesta a bupropión respecto a los heterocigotos GG. El gen de la MAO-B no ha demostrado influencia en la respuesta al tratamiento del tabaquismo. Un estudio de Costa-Mallen(30) sugiere que existe un polimorfismo en el que los portadores del alelo A en el intrón 13 de la MAO-B asociado con el polimorfismo del receptor D2-ANKK1 B12, se relaciona con mayor
imposibilidad para dejar de fumar. Esto ha hecho que se plantee el posible papel de los inhibidores de la MAO-B en el tratamiento del tabaquismo, aunque hasta el momento no hay datos que lo demuestren. La DBH ha sido estudiada por Johnstone(31), encontrando un polimorfismo 1368 A/G y los fumadores portadores del alelo A muestran mejor respuesta a parches de nicotina pero solo cuando se asocia con el polimorfismo del receptor D2-TaqA1. Por último, dentro del sistema dopaminérgico, el transporte de la dopamina ha sido estudiado por varios autores a través del gen SLC6A3 localizado en el cromosoma 5p15.3 que codifica la proteína transportadora de dopamina (DAT). La posibilidad de abandono de la nicotina es mayor cuando la actividad de la proteína está disminuida, con disminución del aclaramiento de dopamina en la unión sináptica. El polimorfismo 3’UTR VNTR puede tener 9 o 10 repeticiones, la forma SLC6A3*9 se relaciona con mayor probabilidad de abandono que SLC6A3*10, sin diferencia entre TSN y bupropión en el estudio de O’Gara(32), aunque sí se evidenció mejor respuesta a bupropión cuando este polimorfismo se asocia al D2-ANKK1 A2 el otro estudio de Lerman(33). Los fumadores portadores de SLC6A3*10 tienen mejor respuesta al tratamiento con bupropión según demostró el estudio de Han(20). Otro polimorfismo de este gen es el que se produce en el intron 8 con 2 o 3 repeticiones, que ha sido estudiado también por O’Gara(32), evidenciando mayor facilidad para dejar de fumar en fumadores SLC6A3*2 que en SLC6A3*3 tanto con TSN como con bupropión.
GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA SEROTONINÉRGICO
La nicotina estimula la liberación de serotonina en el SNC con un efecto antidepresivo. Su disminución está involucrada en multitud de patologías psiquiátricas asociadas a una elevada incidencia de tabaquismo y alta dependencia. Se han estudiado los genes que codifican los receptores de serotonina y el gen de la proteína trasportadora de serotonina sin evidenciarse variación en la respuesta a los tratamientos con ninguno de ellos. El gen de la proteína transportadora de serotonina (5-HTT) tiene un polimorfismo 5-HTTLPR (S/L) y los homocigotos LL tienen mayor probabilidad de dejar de fumar cuando tienen asociados ciertos rasgos de la personalidad según un estudio de Lerman(34), aunque otros autores no han logrado reproducir esa asociación(35,36).
GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA OPIODE
La nicotina induce efectos placenteros mediante la activación del sistema opioide. Se han estudiado los genes de los receptores opioides y se ha relacionado un polimorfismo del gen del receptor OPRM1 Asn40Asp (rs1799971) con efectos variables del tratamiento con TSN. Lerman(37) objetivó en su estudio mejor respuesta a parches de nicotina que a spray en portadores del alelo Asp, en los que está aumentada la actividad del receptor, que en homocigotos Asn/Asn. Munafo(38), por su parte, encuentra respuesta variable a TSN en varones y mujeres, con mayor porcentaje de abandono en mujeres con alelo Asp y en varones con Asn.
GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA NORADRENÉRGICO
La estimulación de los receptores nicotínicos produce liberación de NA en el locus ceruleus y esta estimula los receptores α y β. La ausencia de liberación de NA al cesar el consumo de nicotina provoca la aparición de síntomas del síndrome de abstinencia. Esto ha conducido a la investigación, tanto de los genes de los receptores noradrenérgicos, como el gen trasportador de NA. Los receptores no han mostrado influencia en la respuesta al tratamiento del tabaquismo, aunque se plantea la posible utilidad de los bloqueantes de los receptores B y los inhibidores de la recaptación de NA para evitar los síntomas de abstinencia, sin encontrarse hasta el momento ninguna evidencia en este sentido. En cuanto al gen transportador de norepinefrina (NET), Han(20) ha estudiado un polimorfismo NET-8 A1287G en el que la presencia del alelo G mejora la respuesta a bupropión.
GENES IMPLICADOS EN EL SISTEMA GABAÉRGICO
La nicotina, al actuar sobre los receptores gabaérgicos, produce efectos ansiolíticos. Se han estudiado los genes de los receptores GABA A2 y A4, aunque sin encontrar correlación con la respuesta al tratamiento del tabaquismo(39). Los receptores GABA B están sobreexpresados en zonas de refuerzo de adicción a la nicotina y su bloqueo en animales de experimentación disminuye la autoadministración de la nicotina, por lo que se plantea la posible aplicación de agonistas gabaérgicos en el tratamiento del tabaquismo, sin que esto haya conseguido demostrarse en ningún estudio(40).
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TABAQUISMO
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Tabla 1.
Sistema dopaminérgico
TSN
Bupropión
DRDR C957T TT DRD2 – 141 De1C DRD2–Taq1 A1 (mujeres TN) COMT Met/Met DRD2–Taq1 A1 + DBH A
DRD2 – 141 InsC/InsC DRD2 – Taq1 A2/A2 COMT Val/VAl y COMT rs165599 A SLC6A3*9 + DRD2–Taq1 A2
Metabolismo nicotina
CYP2A6*4 (mujeres TN)
CYP2A6*1 CYP2B6*5 T (mujer) y CYP2B6*6
Sistema colinérgico
CHRNA4 rs2236196 TC (SN)
CHRNB2 rs2072661 GG CHRNA2 rs2565065 y CHRNA5 rs871058 ChAT rs1917810
Otros
OPRM1 Asp mujer/Asn hombre
NET–8G
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ELECCIÓN DE TRATAMIENTO CON TSN Y BUPROPIÓN BASADO EN ESTUDIOS GENÉTICOS
Para sintetizar todos los datos aportados por los estudios realizado hasta el momento, podemos dividir a los fumadores en dos grupos en función de su predisposición genética para tener mejor respuesta a TNS o bupropión. Entre los genotipos con mejor respuesta a TSN estarían aquellos con niveles bajos de dopamina, bien por disminución de su síntesis o de los receptores, tanto dopaminérgicos como colinérgicos, o por aumento del metabolismo o transporte de la dopamina. Dentro de las terapias con TSN la respuesta es variable según la forma de administración, con mejor respuesta a spray nasal en pacientes con disminución de receptores colinérgicos y mejor respuesta a parches en los pacientes con aumento de la actividad de los receptores opioides. Los pacientes con aumento del metabolismo de la nicotina responderían peor a los parches aunque podrían beneficiarse de dosis más altas de las habituales. En cuanto a la respuesta con bupropión, sería más efectiva en los genotipos con niveles elevados de dopamina y en aquellos con bajo metabolismo de bupropión, mientras que aquellos que tienen bajo metabolismo de nicotina tendrían peor respuesta.
ESTUDIOS CON OTROS TRATAMIENTOS Hasta hace muy poco tiempo no existía ningún estudio de variabilidad genética y respuesta a vareniclina, pero recientemente se ha publicado el primer estudio con este fármaco. Podríamos considerar que la vareniclina es de por sí un tratamiento de base genética,
al ser un agonista selectivo del receptor colinérgico α4β2, con efectos beneficiosos principalmente en pacientes con niveles bajos de dopamina en los que aumentaría su liberación por estímulo de dichos receptores. Este estudio de King(41) evidencia aumento significativo de la tasa de abstinencia con vareniclina frente a bupropión en ciertos polimorfismos de los genes de los receptores colinérgicos B2, A5 y A4, mientras que la abstinencia con bupropión es mayor en relación con variaciones de la CYP2B6. También se evalúa la tolerancia al tratamiento con vareniclina relacionando las náuseas con algunos polimorfismos en genes de receptores colinérgicos. Del resto de fármacos implicados en el tratamiento del tabaquismo, solo Cincirippini(42) ha realizado un estudio genético con venlafaxina, observando que los fumadores portadores del alelo A1 del complejo DRD2ANKK1 tienen peor respuesta a dicho tratamiento. El mecanismo de acción de otros fármacos hace sospechar su posible relación con determinados genes, como la nortriptilina relacionada con el metabolismo de la nicotina, la clonidina con los receptores adrenérgicos, etc., pero no se han realizado estudios que muestren alguna evidencia en este sentido. Otros fármacos con base genética están también pendientes de desarrollarse, como rimonabant, methoxalen, agonistas/antagonistas de receptores colinérgicos, etc.
VARIABILIDAD GENÉTICA LIGADA AL SEXO Dentro de la influencia genética en el tabaquismo, un factor importante a tener en cuenta es el género.
Hay pocos estudios estratificados por género, pero sí hay algunas evidencias de variabilidad en la respuesta a los tratamientos del tabaquismo. En general, aunque los resultados de los estudios son controvertidos, parece que las mujeres tienen peores tasas de abstinencia a largo plazo, tanto con TSN como con bupropión(43,44). En cuanto a la terapia con TSN, las mujeres han demostrado mejor respuesta al parche de nicotina en portadoras de alelo A1 del complejo DRD2-ANKK1 frente a homocigotas A2/A2, siendo este efecto inverso y menos significativo en varones. Los estudios iniciales con la COMT referían mejor respuesta en mujeres portadoras de alelo Met, aunque estudios posteriores referían también la relación en varones. Por último, los varones tienen mayor tasa de respuesta a TSN cuando presentan homocigosis Asn/Asn en el gen del receptor opioide M1, mientras que las mujeres tienen el efecto opuesto. La respuesta a bupropión es mejor en mujeres con metabolización lenta de la CYP2B6 y en homocigotas A2/A2 del complejo DRD2-ANKK1, sin embargo ninguna de estas variaciones ha demostrado efecto significativo en varones.
ESTUDIOS DE AMPLIA ASOCIACIÓN GENÓMICA (GWAS) Existen algunos estudios de este tipo que comparan la respuesta al tratamiento del tabaquismo, hasta el momento solo comparando TSN y bupropión. Estos estudios seleccionan variaciones genéticas en todo el genoma comparando grupos de fumadores frente a no fumadores. Los resultados han mostrado cientos de variaciones genéticas pero con significado incierto. En teoría tienen una alta sensibilidad como cribado pero muy baja especificidad, por lo que se utilizan para seleccionar genes que posteriormente deben ser estudiados individualmente en estudios de asociación. Los genes que se han seleccionado mediante estos estudios son principalmente genes relacionados con la comunicación celular, con células de adhesión y con moléculas de la matriz extracelular, todos ellos relacionados con interrelación de distintos sistemas. Sin embargo, no se han seleccionado en estos estudios a la mayoría de genes que previamente habían mostrado influencia en los estudios de asociación simple, salvo el complejo CHRNA5/CHRNA3/CHRNB4, por lo que la interpretación de los mismos resulta controvertida.
CONCLUSIONES Los estudios genéticos en relación con el tratamiento del tabaquismo tienen dos objetivos principales. Por una parte, la búsqueda de tratamientos individualizados con una mayor efectividad, menores efectos adversos y adecuación a determinados perfiles de los pacientes (comorbilidades, trastornos psiquiátricos asociados...). Marteau(45) incluso ha desarrollado un estudio que evalúa la mayor adherencia al tratamiento en pacientes que son informados de la elección del tratamiento en base a su genotipo, respecto a los elegidos por el fenotipo clínico. En segundo lugar, estos estudios pueden permitir el desarrollo de nuevos tratamientos de base genética al ampliar los conocimientos en este campo. El principal problema de estos estudios es la falta de consistencia de los mismos, algunos genes solo se han estudiado en estudios aislados, y otros han sido objeto de varios estudios pero con resultados contradictorios. Son estudios farmacogenéticos con diseños complejos, y por ello en muchas ocasiones incluyen un número insuficiente de pacientes para que los resultados sean concluyentes. Además, muy pocos estudios han sido estratificados por género, raza, factores sociodemográficos y otros factores de confusión, para así no perder la potencia estadística. Hay algunos estudios de asociación de más de un gen aunque son pocos, y no hay estudios que correlacionen la variabilidad genética con factores ambientales. En cuanto a los fármacos estudiados, existe un gran número de estudios con TSN/bupropión, pero son necesarios más estudios con otros tratamientos, tanto los utilizados actualmente como vareniclina, como con otros pendientes de incluir en el arsenal terapéutico. Por último, antes de que los tratamientos basados en la variabilidad genética puedan utilizarse de forma rutinaria, es necesario realizar estudios de coste-eficacia así como establecer el posible ámbito de aplicación de los mismos. La complejidad de los conocimientos y la difícil accesibilidad a las técnicas específicas para el diagnostico, a día de hoy, hacen poco probable que pueda ser utilizado en atención primaria donde deben ser atendidos la mayor parte de los pacientes. Para concluir, debemos reflexionar sobre el papel que actualmente puede desempeñar el tratamiento de base
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genética del tabaquismo. A pesar de los importantes avances en los conocimientos en este campo, es necesario aclarar aspectos controvertidos con nuevos estudios de diseños y tamaños muestrales adecuados.
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Aunque se han generado grandes expectativas, en el momento actual el tratamiento individualizado del fumador, basado en su variabilidad genética, no está aún disponible para su aplicación en la práctica clínica habitual. En un futuro deberemos considerar los conocimientos genéticos como una herramienta más a integrar para la elección del tratamiento de fumador y no como la llave maestra que sustituya al resto de aspectos que actualmente se incluyen en la valoración del paciente.
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TABAQUISMO
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Carta al Director
¿Por qué fuman los jóvenes? F. López Martín de Blas1, J.C. Vargas Espinal2, J. de Miguel Díez2 34
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Segovia. 2Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid. 1
Sr. Director, Son muchos los estudios que hacen referencia a las causas de inicio del consumo de tabaco entre los individuos más jóvenes. Entre los factores que influyen se encuentran la curiosidad natural en las edades tempranas de la vida, la necesidad de aceptación, la exposición a las diferentes campañas publicitarias, el entorno escolar o laboral, el nivel socioeconómico o la imitación de la conducta de familiares. Diversos autores han relacionado estos factores, no sólo con el hecho de fumar, sino también con el inicio temprano de este hábito(1,2). En la adolescencia existe una curiosidad natural hacia lo nuevo o lo prohibido. Además, es un periodo de la vida en el que los jóvenes necesitan reafirmarse en su identidad, por lo que tienen comportamientos que en muchos casos abandonarán con la edad, pero que pueden suponer un riesgo para el consumo de diferentes drogas como el tabaco(1). Por otra parte, los individuos jóvenes están expuestos a diferentes campañas publicitarias y, por su edad y su personalidad aún inmadura, son muy permeables a ellas. El nivel socioeconómico es otro de los factores que se ha señalado como responsable del tabaquismo en los jóvenes, habiéndose demostrado un mayor consumo de tabaco entre los estratos más bajos. Correspondencia: Dr. J. de Miguel Díez. E-mail: jmiguel.hgugm@salud.madrid.org Prev Tab. 2012; 14(1): 34-35
Un factor al que en muchas ocasiones no se le presta la atención que merece y que también influye en el inicio del hábito de fumar es el tabaquismo de los familiares directos (padre, madre o hermanos mayores). Su importancia es doble. Por un lado, ejerce un efecto modélico. En efecto, los jóvenes tienden a imitar los modelos de los familiares cercanos a los que respetan y admiran. Por otra parte, favorece el desarrollo de una mayor tolerancia hacia el tabaco, tanto al hábito (serán personas más permisivas a su propio consumo y al del entorno), como al humo del tabaco. En este sentido, existen estudios que sugieren que el tabaquismo pasivo puede crear una cierta dependencia en los niños y favorecer el inicio temprano del consumo de tabaco(3,4). Además, en estudios realizados con estudiantes universitarios españoles se ha demostrado que, dentro del grupo de los individuos fumadores, el porcentaje de familiares que también lo hacen oscila entre el 70% y el 80% según las series(1). Todos estos datos sugieren que existe una clara relación entre el inicio en el consumo de tabaco por parte de jóvenes y el hecho de que los familiares cercanos fumen. De esta manera, aquellos individuos que conviven con familiares fumadores tienen un mayor riesgo de serlo en un futuro. Por otra parte, vivir en hogares libres de humo podría considerarse como un factor protector frente al comienzo de este nocivo hábito. Otro dato a tener en cuenta es que la iniciación temprana en el consumo podría incrementar, tal y como sugieren algunos autores, el riego de utilización de otras drogas, como el alcohol(5). La identificación y el control de los diferentes factores de riesgo de inicio del tabaquismo a una edad tempra-
na es de vital importancia para reducir las cifras de su consumo entre los más jóvenes. En el informe sobre alcohol y drogas en España, realizado por el Ministerio de Sanidad en el año 2008, se demostró que, a pesar de las diferentes campañas contra el consumo de tabaco, la edad de inicio se sitúa entre los 15,9 y los 16,6 años, no habiendo variado de una manera significativa en el periodo comprendido entre 1995 y 2008(6). No obstante, de los estudios realizados en adultos universitarios se desprende que, en los últimos años, está cambiando la actitud frente al hábito de fumar por parte de los individuos más jóvenes, de manera que son menos permisivos, lo que se traduce por un menor número de fumadores, tanto de forma global como en los tramos de edad más bajos. Los datos aquí presentados deben hacernos reflexionar sobre la relación entre el entorno familiar y el consumo de tabaco. Aunque existen numerosas campañas en las que se anima tanto a dejar el tabaco como a no iniciarse en el consumo, unas promovidas por los medios de comunicación y otras conducidas por diferentes organismos públicos y fundaciones, pocas veces dirigen sus acciones al ambiente más cercano. Debido a ello, es importante desarrollar acciones que vayan orientadas a combatir el consumo de tabaco en el entorno familiar, como parte de una estrategia más comple-
ta cuyo objetivo final sea reducir el inicio del tabaco entre los más jóvenes.
BIBLIOGRAFÍA 1. Font-Mayolas S, Gras ME, Planes M. Análisis del patrón de consumo de cannabis en estudiantes universitarios. Adicciones. 2006; 18: 337-44. 2. Goldade K, Choi K, Bernat DH, Klein EG, Okuyemi KS, Forster J. Multilevel predictors of smoking initiation among adolescents: Findings from the Minnesota Adolescent Community Cohort (MACC) study. Prev Med. 2012 [En prensa]. 3. Nebot M, Giménez E, Ariza C, Tomás Z. Tendencias en el consumo de tabaco, alcohol y cannabis en los adolescentes de Barcelona entre 1987 y 2004. Med Clin. 2006; 126: 57-9. 4. Lessov-Schlaggar CN, Wahlgren DR, Liles S, Ji M, Hughes SC, Winickoff JP, et al. Sensitivity to secondhand smoke exposure predicts future smoking susceptibility. Pediatrics 2011; 128:254-62. 5. Mas A, Nerín I, Barrueco M, Cordero J, Guillén D, Jiménez-Ruiz C, et al. Consumo de tabaco en estudiantes de sexto curso de medicina de España. Arch Bronconeumol. 2004; 40:403-8. 6. Ministerio del Interior. Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías. Informe Anual 2007.
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Carta al Director
Tabaco y defensas pulmonares P.J. Romero Palacios 36
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Granada.
Sr Director, El tabaco parece ser un arma letal, perfectamente diseñada para sortear las defensas naturales e infligir el mayor daño posible a todos los niveles del organismo, y en especial en el aparato respiratorio. El humo del tabaco afecta a los mecanismos de defensa específicos e inespecíficos, generando procesos de agresión tanto sobre la barrera anatómica como sobre el revestimiento epitelial y la capacidad de depuración del epitelio. Altera también la función de las células fagocíticas y de las moléculas antimicrobianas. Por otra parte, en cuanto a los mecanismos de defensa específicos, altera la capacidad de respuesta humoral y celular. Para empezar, los componentes del humo del tabaco, entre los que se encuentran más de 4.000 sustancias tóxicas y al menos 40 carcinógenos directos, sortean la primera línea defensiva al penetrar en la vía respiratoria directamente a través de la inhalación por vía oral, evitando el paso por las fosas nasales, donde las partículas de mayor tamaño (≥ 10 micras) podrían quedar atrapadas mediante la filtración aerodinámica que se produce en los cornetes. En las vías respiratorias centrales, el humo del tabaco tiene la capacidad de alterar la función de los cilios, afectando a la estructura microtubular de los mismos, y propiciando el reemplazo de células ciliadas por caliCorrespondencia: Dr. P.J. Romero Palacios. E-mail: pjromero@separ.es Prev Tab. 2012; 14(1): 36-38
ciformes, lo que da como resultado un enlentecimiento del aclaramiento del moco, y mayor tiempo de permanencia de las sustancias tóxicas en la mucosa respiratoria(1). En las vías respiratorias periféricas induce cambios estructurales bien conocidos, dando lugar a fibrosis e hiperplasia de células caliciformes. El CO forma parte del humo de tabaco en una proporción de entre el 9 y el 12%, siendo 250 veces más afín que el oxígeno por la hemoglobina, a la que se une de forma estable, impidiendo así el adecuado transporte de oxígeno a los tejidos y favoreciendo la aparición de eventos coronarios agudos. Es bien conocido que el CO tiene un efecto tóxico directo sobre el endotelio vascular. Asimismo, el humo del tabaco tiene efectos deletéreos a nivel molecular, alterando la actividad mitocondrial y la fosforilación oxidativa. En la membrana celular induce fenómenos de peroxidación sobre los ácidos grasos poliinsaturados que la componen, dando lugar a aldehídos reactivos, que a su vez provocan fenómenos oxidativos que terminan por degradarla(2). En las células nerviosas provoca desmielinización mediante fenómenos de peroxigenación. En cuanto a la respuesta celular se refiere, se ha podido constatar cómo el humo del cigarrillo produce un incremento de macrófagos alveolares y de los neutrófilos, tanto en sangre periférica como a nivel local pulmonar. Los macrófagos alveolares y los intersticiales contienen distintas metaloproteinasas (MMP) con actividad de elastasa y de colagenasa. En los fumadores se
produce un atrapamiento de los neutrófilos en el intersticio pulmonar, al disminuir la deformabilidad de su membrana por polimerización de la actina de los microfilamentos del citoesqueleto(3). La permanencia prolongada de los neutrófilos en el espacio intersticial da lugar a un aumento en la liberación de elastasas, contribuyendo de esta forma a la degradación tisular.
se puede atribuir exclusivamente a vasoconstricción secundaria a hipoxemia, puesto que no se corrige al suministrar oxígeno. En este sentido, hay datos experimentales que apuntan a que la hipertensión pulmonar en los fumadores con EPOC tienen relación directa con el daño endotelial que ejerce el humo del tabaco(6).
En este sentido, puede afirmarse que el humo del tabaco favorece la destrucción pulmonar directa, al aumentar la liberación al intersticio de las colagenasas y gelatinasas de los neutrófilos, así como la liberación de elastasas por parte de los macrófagos alveolares.
Los radicales libres son moléculas altamente reactivas, con uno o más electrones no pareados, que se producen en el curso de procesos naturales normales y en el contexto de reacciones inflamatorias, como mecanismo de defensa frente a patógenos. El humo del tabaco y los contaminantes ambientales también contienen sustancias oxidantes que pueden suponer una agresión importante al aparato respiratorio. Cuando llega a producirse un desequilibrio entre los mecanismos de oxidación/antioxidación, se produce lo que conocemos como estrés oxidativo. El estrés oxidativo da lugar a daños en el epitelio alveolar, en el endotelio y en el tejido conectivo, además de discinesia ciliar y alteraciones en la capacidad de reparación tisular por parte de los fibroblastos. Por otra parte, los radicales libres también producen liberación de mediadores celulares y factores de transcripción implicados en la regulación de genes proinflamatorios, con lo que darían lugar a un mantenimiento de la cascada inflamatoria(7,8).
Los procesos de degradación y reparación pulmonar se mantienen naturalmente en equilibrio, equilibrio que se ve alterado por los componentes del humo del tabaco a varios niveles. La elastina pulmonar está protegida de la degradación elastolítica mediante la acción de la alfa-1 antiproteasa (alfa-1 PI). Pues bien, el humo del tabaco contiene oxidantes que dañan la capacidad de la alfa-1 antiproteasa para inhibir las elastasas. Asimismo, aumenta la secreción de radicales libres por parte de los neutrófilos, que también tienen la capacidad de alterar la función de la alfa-1 PI(4). Por otra parte, el humo del tabaco impide la acción de la lisiloxidasa, enzima que interviene en los procesos de reparación de las proteínas estructurales (elastina y colágeno). Finalmente, es necesario señalar que el humo del tabaco también interfiere en la acción de la alfa-2 macroglobulina, que es otra de las enzimas que pueden inhibir los efectos de las elastasas de los macrófagos. Las citoquinas son segregadas por las células participantes en la cascada inflamatoria, durante la fase efectora de la inmunidad específica, y tienen la misión de mediar y regular la respuesta inmune. Como en todos los procesos biológicos, existe un equilibrio entre los componentes de la cadena inflamatoria que tienden a mantener la reacción que se ha iniciado, y los que tratan de modular y regular dicha respuesta. En este sentido, el humo del tabaco altera este equilibrio, inhibiendo la secreción de IL-10, que tiene un efecto modulador mediante la inhibición de la actividad de macrófagos y neutrófilos, además de regular a la baja la expresión del TNF-α y de otras citoquinas inflamatorias. Igualmente, se ha podido constatar que el humo del tabaco aumenta la secreción de IL-8, de efecto proinflamatorio(5). En pacientes con EPOC en estadios avanzados, es común la presencia de hipertensión pulmonar, que no
En resumidas cuentas, podemos afirmar que el humo del tabaco es un arma perfectamente diseñada para provocar daños importantes a todos los niveles del aparato respiratorio, y que afecta desde el recubrimiento epitelial a los mecanismos de reparación celular y de control de la respuesta inflamatoria.
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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:
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zado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.
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