Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 14 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2012
sumario Editorial Papel de los fármacos en el control de la ganancia de peso asociada al abandono del tabaco Silvia V. Rey, Carlos A. Jiménez Ruiz Originales Influencia de la formación impartida en las facultades de medicina en las aptitudes y actitudes de sus alumnos en tabaquismo Miguel Barrueco, Karoline Ziehe, Verónica Arribas, José Antonio Mirón, Montserrat Alonso-Sardón, Gonzalo Varela, Marcelo Jiménez, Rogelio González EPOC y hábito tabáquico: ¿qué nos encontramos en una consulta de Atención Primaria? Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Beatriz Castillo Fernández, Pedro Parra Caballero, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz Revisión Tabaquismo y enfermedades pulmonares intersticiales difusas Magdalena Serradilla Sánchez, Juan Antonio Riesco Miranda, Rocío Gallego Domínguez, Mª José López Jiménez, Elena Badaran, Miriam Torres González, Alfonso García Guisado, Dolores del Puerto García Cartas al Director Nueva ley sobre el empaquetado de los cigarrillos Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner El coste del tabaquismo en tiempos de crisis económica Francisco Carrión Valero Artículo Especial Recomendaciones para la vacunación neumocócica en fumadores Grupo de Trabajo del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR Nornas de Publicación
Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
14012012 Volumen 14 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2012
Prevención del
Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Prevención del Tabaquismo Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Barradas J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina G. Zabert Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F.J. Callejas Fernández F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de la Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodríguez M. Torrecilla García Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández
Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – separ@separ.es
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) D. Buljavasich (Rosario, Argentina) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) J.M. Chatkin (Brasil) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guerreros Benavides (Perú) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) E. López Gabaldón (Toledo) J. López García (Las Palmas) S. Lühning (Córdoba, Argentina) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Pau Pubil (Zaragoza) R. Pendino (Rosario, Argentina) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) S. Rávara (Portugal) A. Ramos Pinedo (Madrid)
ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)
F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rodríguez Rodríguez (Madrid) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) C. Ruiz Martínez (Logroño) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) V. San Martín (Paraguay) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) F. Verra (Argentina) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) L. Webbe (Argentina) Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) Consultores Eméritos C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria)
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http://www.icmje.org/faq.pdf
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Junta Directiva SEPAR
Coordinadores Áreas
Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)
Asma A. López Viña (Madrid)
Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)
Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)
Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante) Vicesecretaria-Tesorera E. Bollo de Miguel (León)
Cirugía torácica J.L. Duque Medina (Valladolid) Enfermería y fisioterapia V. Macián Guisbert (Valencia) EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo) EPOC B. Alcázar Navarrete (Granada) Oncología J. Belda Sanchís (Barcelona) TRS-VM-CRC N. González Mangado (Madrid)
Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)
SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza) SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)
Sociedades científicas integrantes
SOCALPAR M. Barrueco Ferrero (Salamanca)
AIRE A. Cascales García (Baleares)
SOCAMPAR J. Gallardo Carrasco (Guadalajara)
ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)
SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)
COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)
SOGAPAR J. Tabara Rodríguez (A Coruña)
NEUMOCAN L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)
SOMUPAR L. Paz (Murcia)
NEUMOMADRID J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)
SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
NEUMOSUR P.J. Romero Palacios (Granada)
SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)
Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR J.M. García García (Asturias)
Área Tabaquismo Coordinador S. Solano Reina (Madrid) Secretaria N. Altet Gómez (Barcelona) Vocales J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Coordinador para la web Dr. José Ignacio de Granda
Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR S. Solano Reina (Madrid) N. Altet Gómez (Barcelona) J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 14 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2012
sumario Editorial 143
Papel de los fármacos en el control de la ganancia de peso asociada al abandono del tabaco Silvia V. Rey, Carlos A. Jiménez Ruiz Originales
145
Influencia de la formación impartida en las Facultades de Medicina en las aptitudes y actitudes de sus alumnos en tabaquismo Miguel Barrueco, Karoline Ziehe, Verónica Arribas, José Antonio Mirón, Montserrat Alonso-Sardón, Gonzalo Varela, Marcelo Jiménez, Rogelio González
159
EPOC y hábito tabáquico: ¿qué nos encontramos en una consulta de Atención Primaria? Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Beatriz Castillo Fernández, Pedro Parra Caballero, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz Revisión
165
Tabaquismo y enfermedades pulmonares intersticiales difusas Magdalena Serradilla Sánchez, Juan Antonio Riesco Miranda, Rocío Gallego Domínguez, Mª José López Jiménez, Elena Badaran, Miriam Torres González, Alfonso García Guisado, Dolores del Puerto García Cartas al Director
170
Nueva ley sobre el empaquetado de los cigarrillos Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner
172
El coste del tabaquismo en tiempos de crisis económica Francisco Carrión Valero Artículo Especial
174
Recomendaciones para la vacunación neumocócica en fumadores Grupo de Trabajo del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR
178
Normas de Publicación
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 14012012 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volume 14 · Number 4 · October/December 2012
summary Editorial 143
Role of drugs in the control of smoking cessation associated weight gain Silvia V. Rey, Carlos A. Jiménez Ruiz Original articles
145
Influence of training given in the medical schools in the appitudes and attitudes of their students regarding the smoking habit Miguel Barrueco, Karoline Ziehe, Verónica Arribas, José Antonio Mirón, Montserrat Alonso-Sardón, Gonzalo Varela, Marcelo Jiménez, Rogelio González
159
COPD and smoking habit: what do we see in a Primary Care Medical Office? Silvia Pulido Fernández, Juliana Alzate Gallego, Beatriz Castillo Fernández, Pedro Parra Caballero, Paula Romero Pulido, Carlos A. Jiménez Ruiz Review
165
Smoking habit and diffuse interstitial lung diseases Magdalena Serradilla Sánchez, Juan Antonio Riesco Miranda, Rocío Gallego Domínguez, Mª José López Jiménez, Elena Badaran, Miriam Torres González, Alfonso García Guisado, Dolores del Puerto García Letters to the Director
170
New law on cigarette packaging Jaime Signes-Costa, Eusebi Chiner
172
The cost of the smoking habit in times of economic crisis Francisco Carrión Valero Special Article
174
Recommendations for pneumococcal vaccination in smokers Grupo de Trabajo del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR
178
Publication norms
Editorial
Papel de los fármacos en el control de la ganancia de peso asociada al abandono del tabaco 143
S.V. Rey1, C.A. Jiménez Ruiz2 Licenciada en Nutrición. Equipo de Cesación Tabáquica Hospital del Tórax Dr. Antonio A. Cetrángolo. Buenos Aires. Argentina. 2Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid..
1
Fumar puede ser percibido como una manera para controlar el peso, al menos, entre las mujeres jóvenes y adolescentes con sobrepeso1. De hecho, el 50% de las mujeres y el 26% de los hombres fumadores afirman que la preocupación sobre la ganancia de peso al abandonar el consumo del tabaco puede disuadirlos de realizar un intento para dejar de fumar2. El acceso a algunos documentos de la industria tabacalera nos permitió conocer las estrategias utilizadas por esta para mejorar los efectos del tabaquismo sobre el apetito y el peso corporal a través de la adición de sustancias que actúan como agentes supresores del apetito: el ácido tartárico y el 2-acetylpyridine3. También es sabido que la ganancia de peso asociada a la cesación tabáquica puede convertirse en un obstáculo que contribuya a postergar la decisión de realizar un intento de cesación4 o bien, ser un factor de recaída2. Un reciente meta-análisis ha encontrado que, al cabo de 12 meses de abandono del tabaco, aproximadamente el 16% de aquellos que lo dejaron sin tratamiento pierden peso, el 37% ganan menos de 5 kg, el 34% ganan entre 5 y 10 kg y el 13% ganan más de 10 kg4. Correspondencia: Dr. Carlos A. Jimenez Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santacruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid E-mail: victorina@ctv.es Recibido: 4 de octubre de 2012. Aceptado: 14 de noviembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 143-144
El aumento de peso post cesación es multicausal, siendo la disminución del gasto metabólico basal y el incremento del apetito los factores de mayor impacto para que esta ganancia ocurra5. No hay que olvidar el papel que juegan la búsqueda de recompensa por vía oral en el fumador que ha dejado de fumar, y la mejoría de los sentidos del gusto y del olfato que aparece en los fumadores cuando han abandonado el tabaco y que le pueden llevar a disfrutar más de la ingesta de alimentos. Se debe considerar que los beneficios asociados a la cesación tabáquica pueden verse reducidos cuando la misma se acompaña de un aumento de peso excesivo6,7. No obstante, los beneficios del abandono del tabaco siempre superarán a los riesgos que el aumento de peso pueda ocasionar en un escaso número de exfumadores. Hasta el momento, los datos no son suficientes para hacer fuertes recomendaciones clínicas para desarrollar programas eficaces para prevenir la ganancia de peso al dejar de fumar8. Es decir, que ninguna de las intervenciones, nutricionales y/o cognitivo conductuales, diseñadas en este sentido arrojaron resultados favorables. Desde la mirada de un profesional de la nutrición, podríamos decir que estos resultados, en el contexto de un tratamiento para dejar de fumar, no sorprenden. Las intervenciones nutricionales orientadas a la prevención de la ganancia de peso durante la cesación tabáquica deberían implicar la modificación de la conducta alimentaria, que como todo cambio de conducta, es un proceso que requiere de un individuo motivado, preparado y comprometido con el objetivo. Cabe preguntar-
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
nos entonces, ¿es esta la ayuda que viene a buscar el fumador que quiere dejar de serlo? Sin embargo, contamos con unas medicaciones que, además de incrementar de manera fiable las tasas de abstinencia a largo plazo9, tienen efectos sobre el peso corporal, pudiendo ser de utilidad al momento de ayudar a una persona fumadora preocupada por su peso.
144
Estos demostraron tener cierto grado de efectividad en el retraso de la ganancia de peso post cesación durante su uso, es decir, que el efecto de la farmacoterapia se observa durante el tratamiento y el aumento de peso ocurre una vez que el mismo se suspende8. En este sentido, todos los fármacos disponibles para el tratamiento de cesación (nicotínicos y no nicotínicos) demostraron ser efectivos en retrasar la ganancia ponderal. El tratamiento con TSN disminuyó la ganancia de peso respecto al placebo al final del tratamiento en -0,5 kg8, existiendo una relación dosis-respuesta asociada a la ganancia de peso. Para algunos autores8, no existe diferencia significativa en la ganancia de peso para las diferentes formas de TSN mientras que otros9 proponen que el mayor efecto en la limitación de la ganancia de peso intratratamiento lo tienen los chicles de nicotina de 4 mg y las pastillas de nicotina de 4 mg. Entre los fármacos no nicotínicos, el bupropion SR a dosis de 300 mg/día limitó la ganancia de peso post cesación al final del tratamiento al compararla con placebo en -1 kg, sin observarse evidencia para la relación dosis-respuesta al final del tratamiento, seis y doce meses8. La vareniclina redujo significativamente la ganancia de peso (-0,50 kg) en una dosis de 2 mg/día al final del tratamiento pero este efecto no se mantuvo a los 6 y 12 meses8. Los datos demuestran que el bupropion SR y la TSN, en particular los chicles de nicotina de 4 mg y las pastillas de nicotina de 4 mg retrasan, pero no previenen, la ganancia de peso9. En resumen, en la actualidad, el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte en el mundo y, si bien existen tratamientos eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de serlo, la preocupación por la ganancia de peso post cesación es una razón primaria para posponer el intento de dejar de fumar10. La elección de los fármacos con mayor efecto sobre el peso corporal, siempre que no existan contraindicaciones, sumado a la intervención nutricional recomenda-
da por las distintas guías de práctica clínica9, 11,12 son las herramientas disponibles hoy en día para ayudar a esta población de fumadores.
BIBLIOGRAFÍA 1. Caria MP, Bellocco R, Zambon A, Horton J, Galanti, MR. Overweight and perception of overweight as predictors of smokeless tobacco use and of cigarette smoking in a cohort of Swedish adolescents. Addiction. 2009; 104: 661-8. 2. Spring B, Howe D, Berendsen M, McFadden HG, Hitchcock K, Rademaker A, et al. Behavioral intervention to promote smoking cessation and prevent weight gain: a systematic review and meta-analysis. Addiction. 2009; 104: 1472-86. 3. Gonseth S, Jacot-Sadowski I, Diethelm PA, Barras V, Cornuz J. The tobacco industry’s past rol in weight control related to smoking. Eur J Public Health. 2012; 22: 234-.7 4. Aubin HJ, Farley A, Lycett D, Lahmek P, Aveyard P. Weight gain in smokers after quitting cigarettes: metaanalysis. BMJ. 2012; 345: e4439. 5. Mayorales Alises A, Díez Piña JM, Díaz Lobato S. Factores asociados a la ganancia de peso en la deshabituación tabáquica. Prev Tab. 2008; 10: 49-55. 6. Yeh HC, Duncab PB, Schmidt MI, Brancati FL. Smoking, smoking cessation, and risk for type 2 diabetes mellitus a cohort study. Ann Intern Med. 2010; 152: 10-7. 7. Chinn S, Jarvis D, Melotti R, Luczynska C, AckermannLiebrich U, Anto JM, et al. Smoking cessation, lung function, and weight gain: a follow-up study. Lancet. 2005; 365: 1629-35. 8. Farley AC, Hajek P, Lycett D, Averyard P. Interventions for preventing weirght after smoking cessation (Review). Cochrane Database Syst Rev. 2012; 1: CD006219. 9. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. Traducción al español: Guía de tratamiento del tabaquismo. Jiménez Ruiz CA, Jaén CR (Coordinadores de la traducción). Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR. Mayo 2010. 10.Clark MM, Decker PA, Offord KP, Patten CA, Vickers KS, Croghan IT, et al. Weight concerns among male smokers. Addictive Behaviors. 2004; 29: 1637-41. 11.Guía Nacional del Tratamiento de la Adicción al Tabaco. Versión Preliminar V2.0. Revisión Externa. Argentina: Ministerio de Salud de la Nación; 2011. 12.Guía Nacional para el Abordaje del Tabaquismo. Uruguay: Ministerio de Salud Pública; 2009.
Original
Influencia de la formación impartida en las Facultades de Medicina en las aptitudes y actitudes de sus alumnos en tabaquismo 145
M. Barrueco1,2,3, K. Ziehe3, V. Arribas3, J.A. Mirón1, M. Alonso-Sardón1, G. Varela1,2,3, M. Jiménez1,2,3, R. González1,3 Universidad de Salamanca; 2Hospital Universitario Salamanca; 3Instituto Investigación Biomédica Salamanca (IBSAL).
1
RESUMEN
Objetivo. Conocer aptitudes y actitudes sobre el tabaquismo en alumnos de Medicina y valorar la formación adquirida. Métodos. Estudio transversal realizado a estudiantes de medicina durante el curso 2010-2011 utilizando un cuestionario validado, anónimo y autoaplicado. Resultados. El 36% fuman: el 18,7% los fines de semana y el 17,3% a diario, con un consumo medio de 2,08 cigarrillos/día. Han intentado dejar de fumar el 29,3% de los fumadores y desean hacerlo el 28,3% de los alumnos fumadores. Existen diferencias significativas entre los alumnos de primero y sexto en la valoración del tabaquismo como drogodependencia y enfermedad crónica y también en el conocimiento de las enfermedades relacionadas con el tabaco (p< 0,005). El análisis bivariante y multivariante indican que la mayor formación de los alumnos de sexto se relaciona significativamente con un mayor
conocimiento de las enfermedades asociadas al tabaco. En relación con el diagnóstico y tratamiento, existen diferencias significativas entre los alumnos de primero y sexto en todos los ítems (p< 0,005). Las tres variables asociadas con los conocimientos adquiridos son la capacidad de recoger en la historia el consumo de tabaco, el conocimiento de los métodos de diagnóstico y del tratamiento multicomponente. Conclusiones. Los resultados muestran que a mayor conocimiento, se asocia mayor competencia profesional en la cumplimentación de la historia clínica y mayor capacidad de intervención. Palabras clave: Docencia; Estudiantes de Medicina; Tabaquismo; Aptitudes; Actitudes.
ABSTRACT
Objective. To study aptitudes and attitudes with regard to smoking in medical students and evaluate the education received throughout the course of the academic studies.
Correspondencia: Dr. Miguel Barrueco. Departamento de Medicina. Universidad de Salamanca. C/ Alfonso X “El sabio”. 37007 Salamanca. E-mail: mibafe@telefonica.net
Methods. A cross-sectional study of medical students during the academic year of 2010-2011 using a validated questionnaire, anonymous and completed individually.
Recibido: 24 de septiembre de 2012. Aceptado: 15 de octubre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 145-157
Results. 36% smoke: 18.7% on weekends and 17.3% daily, with an average consumption of 2.08 cigarettes/
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
day. 29.3% of smokers have tried to quit smoking and 28.3% of students wish to quit smoking.
146
There are significant differences between students of the first and the sixth year in the valuation of smoking and the related drug dependence and also in the knowledge of diseases related to tobacco (p <0.005). The bivariate and multivariate analyses indicate that the higher level of professional education of the 6th year students is significantly related to greater knowledge of the diseases associated with smoking. With regard to diagnosis and treatment there are significant differences between students of the first and the sixth year on all items (p <0.005). The three variables associated with the acquired knowledge consist of the ability to collect data related to smoking in the anamnesis, knowledge of methods of diagnosis and tobacco treatment. Conclusions. The results show that the greater knowledge is associated with greater professional expertise in the completion of the clinical history and greater knowledge of medical intervention. Keywords: Teaching; Medical students; Smoking; Abilities; Attitudes.
INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco es una enfermedad crónica de carácter adictivo1 y un factor de riesgo susceptible de ser modificado, y su cese es siempre beneficioso para la salud2. Existen numerosos estudios y guías de práctica clínica que avalan la eficacia de las intervenciones terapéuticas más sencillas como el consejo sanitario, y también cómo, a medida que aumenta la complejidad de la intervención, aumenta su eficacia1,3. Según las guías de práctica clínica, las distintas estrategias recomendadas deben ser aplicadas por todo tipo de profesionales sanitarios y, especialmente, por el personal de enfermería y por los médicos. Sin embargo, en la práctica real, se constata que este tipo de intervenciones no se realizan con la frecuencia e intensidad que sería deseable y son muy pocos los profesionales que incluyen estas actividades en su práctica clínica habitual4, siendo la falta de tiempo y el déficit de formación las razones más aducidas por los médicos para no llevarlas a cabo1,5. Es por ello que una parte de la atención se ha fijado en la formación que reciben los estudiantes de Ciencias de la Salud en general y de Medicina en particular, tanto sobre los efectos del con-
sumo de tabaco sobre la salud como sobre los procedimientos de diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, ya que si existe un déficit de formación este proviene, en gran medida, del periodo de formación académica y, posiblemente después, de la ausencia de formación continuada. Se han publicado estudios respecto al papel que deberían ejercer las facultades de Medicina a la hora de formar a los futuros médicos ya que estos serán una herramienta imprescindible para prevenir y tratar el tabaquismo en el futuro inmediato. En estos estudios se han analizado prevalencias, aptitudes y actitudes sobre tabaquismo entre los alumnos de Medicina. Si bien parece existir un aumento de los conocimientos acerca de los efectos del tabaco por parte de los estudiantes de Medicina, respecto de la población general u otros estudiantes universitarios de otras facultades, relacionadas o no con las ciencias de la salud6, no se observan cambios significativos en la prevalencia del tabaquismo ni tampoco en las actitudes: de hecho, algunos de estos estudios concluyen que durante la carrera de Medicina aumenta el número de fumadores7,8. Esto hace pensar que, aunque las facultades aumentan los conocimientos de los alumnos sobre los efectos del tabaco sobre la salud, no consiguen modificar sus actitudes9,10, lo que condicionará también su actitud profesional futura. Estudios más recientes señalan incluso que las aptitudes de los estudiantes acerca del tabaco siguen siendo muy limitadas11. Aunque hace ya algunos años se realizaron diversos estudios para evaluar la prevalencia, actitudes y eficacia que tienen las intervenciones sobre el tabaco en los alumnos de Medicina, en los últimos años parece haber decaído el interés, posiblemente por los resultados contradictorios, cuando no desalentadores, observados en dichos estudios. Algunos autores, como Stolz et al10, encuentran cierta eficacia de estas intervenciones en cuanto a la actitud de los alumnos frente al diagnóstico y tratamiento incluyendo prácticas con pacientes fumadores o realizando ejercicios de rol play; otros autores señalan una buena acogida por los estudiantes a asignaturas de libre elección12, pero por lo general los conocimientos son limitados y en muchas ocasiones el aumento de los conocimientos no modifica la actitud de los alumnos13,14. Continúa siendo importante evaluar aptitudes y actitudes de los que serán, en el futuro, responsables de diagnosticar y tratar a los fumadores actuales. En un estudio reciente sobre el uso de tabaco entre estudiantes de Medicina de la Unión Europea se ha observa-
do que en España el 54,4% valora positivamente el papel ejemplar del médico no fumador, muy por debajo de los estudiantes polacos (89,6%), alemanes (77,6%) o italianos (57,2%)15. Esta actitud debería ser reforzada y transmitida como parte del proceso formativo de los futuros médicos.
validada, para valorar su fiabilidad se aplicó un método test-retest, que consiste en realizar el mismo cuestionario a los mismos sujetos al cabo de un tiempo. Se utilizó un código de identificación de cada estudiante para poder emparejar los resultados de ambos cuestionarios.
El objetivo de nuestro estudio ha sido conocer las actitudes y aptitudes sobre tabaquismo en alumnos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca y valorar la influencia que ejerce sobre dichos componentes la formación adquirida a lo largo de la carrera.
Para medir el grado de concordancia test-retest se calculó el coeficiente kappa. Dicho coeficiente oscila entre 0 y 1, de tal forma que el valor 1 corresponde a una concordancia total y el valor 0 a una concordancia nula, considerando un grado de concordancia débil cuando el coeficiente kappa oscila entre 0 y 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y buena cuando es superior a 0,7517. Este método de test-retest ha sido el más utilizado por otros autores para establecer el grado de fiabilidad de los cuestionarios utilizados18.
MATERIAL Y MÉTODOS Para conseguir dichos objetivos, se diseñó un estudio transversal realizado a estudiantes de la Facultad de Medicina de la Universidad de Salamanca con el fin de evaluar la influencia del Plan de Estudios de Medicina en relación con el tabaco, durante el curso académico 2010-2011. Como instrumento de medida se utilizó un cuestionario aplicado mediante una encuesta autocumplimentada por los alumnos de 1° y 6° curso que ya había sido utilizada y validada en la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza16. El cuestionario consta de 44 ítems que quedaron agrupados en los 6 apartados siguientes: variables de carácter general y sociodemográfico (ítems 1 al 4), prevalencia y características del tabaquismo (ítems 5 al 14), conocimientos sobre el tabaquismo (ítems 15 al 20), conocimientos y actitudes sobre la legislación reguladora del consumo de tabaco en espacios públicos cerrados (ítems 21 al 27), actitudes de los profesionales sanitarios respecto al tabaco (ítems 28 al 32) y, conocimientos respecto al diagnóstico y tratamiento del tabaquismo (ítems 33 al 44) (Ver Anexo I). Se consideraron variables cuantitativas 4 items (edad actual, edad de inicio en el consumo, número de cigarrillos y tiempo transcurrido desde que dejó de fumar) y el resto, 40 ítems, como variables cualitativas (preguntas de respuesta múltiple: la mayoría dicotómicas y otras variables que se han medido con una escala de Likert de 4 pasos, 0 a 3, con referentes verbales diferentes según la subescala).
La encuesta inicial (test) tuvo lugar el 24 de febrero de 2011 y 8 de marzo de 2011 en los alumnos de 1° y 6° curso respectivamente. Posteriormente, se volvió a pasar el mismo cuestionario en el aula (retest) el 27 de abril de 2011 y el 10 de mayo de 2011 en los alumnos de 1° y 6° respectivamente, lo que permite valorar el grado de concordancia de sus respuestas (emparejando los cuestionarios según la clave). Para la tabulación y el análisis de los datos se ha utilizado el paquete estadístico SPSS que nos ha permitido, por un lado, medir el grado de concordancia testretest mediante el coeficiente kappa y, por otro, llevar a cabo un estudio descriptivo de distribución de frecuencias de todas las variables (análisis univariante) que se acompañan de los respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% para una proporción, seguido del estudio de asociación (análisis bivariante) mediante el estadístico de contraste χ2 de Pearson y la estimación de la odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza ( IC) del 95% y, por último, aquellas variables que resultaron con significación estadística fueron estudiadas mediante el modelo de regresión logística (análisis multivariante). En este análisis, la variable dependiente fue la formación en tabaquismo entre los alumnos de 1º y de 6º y como variables independientes, aquellas utilizadas en el análisis bivariante que mostraron significación.
RESULTADOS Los cuestionarios fueron autocumplimentados en horario docente de manera anónima y voluntaria para mejorar la sinceridad y, por tanto, la validez de las respuestas. A pesar de tratarse de una encuesta ya
Cumplimentaron la encuesta inicial (test) un total de 244 alumnos, 166 (47,5%) de 1º y 78 (31,0%) de 6º y la encuesta final (retest) 181 alumnos, 133 de 1º
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
147
y 48 de 6º. Las encuestas se emparejaron según código, consiguiendo aparear de manera fiable 143 cuestionarios, 100 de 1º y 43 de 6º, lo que supone un 47,5% del alumnado de 1º y el 31% de 6º. La edad media de los alumnos estudiados fue de 20 años (mediana de 19 y moda de 18; rango de 18 a 39 años).
PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE TABACO 148
La prevalencia del consumo de tabaco varía entre el test y el retest, siendo del 37,7% en el primer cuestionario y del 39% en el segundo. El 36% (IC 95%, 36±8) de los alumnos cuyos cuestionarios se pudieron emparejar refieren que fuman. Entre los fumadores se recogen algunas variables que permiten caracterizar dicho consumo: el 18,7% fuma solo los fines de semana y el 17,3% a diario. El consumo difiere significativamente (p=0,030) entre los alumnos de 1° y 6°, a favor de un consumo diario más frecuente en los alumnos de último curso (66,7% frente a 33,3%), mientras que entre los alumnos fumadores de primero predominan los fumadores de fin de semana (82,4% frente a 17,6%). El número de cigarrillos que consumen a diario es bajo, con una media de 2,08 cigarrillos/día y una desviación típica de 3,7. La edad media de inicio al consumo es de 16,3 años (DT=1,84) con un rango o amplitud del intervalo entre los 13 y 22 años. El 13,5% iniciaron su consumo durante sus estudios de Medicina. El 73,1% de los exfumadores son alumnos de primero y el 26,9% de sexto. Han intentado dejar de fumar el 29,3% y actualmente desean hacerlo el 28,3%. El principal motivo que alegan para el abandono es “por la salud” (63%), seguido a distancia por “presión de colegas o familiares” (18,5%) u otras razones, como las económicas. No existen diferencias significativas entre los alumnos de 1° y 6° en los intentos de dejar de fumar, pero sí en el motivo que alegan para dejarlo (p= 0,035): mientras los alumnos de 6° lo hacen más por razones de salud, los alumnos de 1° por la presión de los iguales o familiares.
CONOCIMIENTOS ACERCA DE LOS EFECTOS DEL TABACO
En la tabla 1 se recogen las diferencias en conocimientos entre los alumnos que inician y finalizan sus estudios. Únicamente existen diferencias significativas
dentro del ítem 15 en la pregunta referida a la reversibilidad del daño producido por el tabaco, en el ítem 17 relativo a las patologías asociadas al tabaco en todas las preguntas incluidas en el mismo y en el ítem 19 sobre la calificación del consumo de tabaco como un vicio, un hábito, una drogodependencia o una enfermedad crónica.
CUMPLIMIENTO DE LA PROHIBICIÓN DE FUMAR EN ESPACIOS PÚBLICOS CERRADOS
La valoración de los conocimientos y actitudes en relación con el marco legal se puede observar en la tabla 2. Los resultados indican que únicamente en el grupo de no fumadores se observan diferencias significativas (p=0,009) en cuanto a la percepción del respeto a la prohibición de fumar en la facultad entre los alumnos que inician y finalizan los estudios, donde el 81,8% de de los alumnos de 6º consideran que se respeta la legislación frente al 93,4% de los de primero.
ACTITUDES DE LOS PROFESIONALES SANITARIOS
En la tabla 3 se exponen los resultados obtenidos en relación con la percepción por los alumnos de las actitudes de los profesionales frente al tabaco. Se observan diferencias significativas respecto de percepción entre los alumnos de 1º y 6º para todos los ítems recogidos, excepto el referido a la vigilancia del consumo en los centros de formación. En este aspecto, la opinión entre los alumnos de 1º y 6º es la misma.
CONOCIMIENTOS SOBRE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO
La tabla 4 incluye los conocimientos sobre el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Todos los ítems valorados (33-44) presentan diferencias significativas entre los alumnos de 1º y 6º. Es decir, el proceso de enseñanza-aprendizaje se muestra como el factor más influyente y/o determinante en relación con estos conocimientos. En la tabla 5 se recogen los resultados obtenidos en el estudio de regresión logística, agrupadas las variables en aquellas que recogen conocimiento, actitudes y aptitudes. La figura 1 muestra gráficamente los componentes formativos relacionados con el tabaco y sus diferencias entre los alumnos de 1º y 6º. Los alumnos de 6º aseguran conocer mejor que los de 1º todos los aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo.
Tabla 1. Curso académico y conocimientos sobre el tabaco. Variable
1º curso= 166 alumnos NO / SÍ
6º curso= 78 alumnos NO / SÍ
p
Marque con una X todas las afirmaciones que considere ciertas 1. Generalmente los fumadores viven menos años que los no fumadores 2. La calidad de vida de los fumadores es peor que la de los no fumadores 3. Los cigarrillos light son menos peligrosos 4. El tabaco solo es malo para las personas con alguna enfermedad 5. El daño producido por el tabaco es reversible si se deja de fumar 6. El tabaquismo pasivo constituye un riesgo para la salud
30 (18,1%) / 136 (81,1%) 15 (9,0%) / 151 (91,0%) 140 (84,3%) / 26 (15,7%) 163 (98,2%) / 3 (1,8%) 146 (88,0%) / 20 (12,0%) 5 (3,0%) / 161 (97,0%)
8 (10,3%) / 70 (89,7%) 3 (3,8%) / 75 (96,2%) 72 (92,3%) / 6 (7,7%) 75 (96,2%) / 3 (3,8%) 49 (62,8%) / 29 (37,2%) 2 (2,6%) / 76 (97,4%)
0,116 0,148 0,085 0,338 0,000 0,845
163 (98,8%)
78 (100,0%)
0,329
2 (1,2%)
0 (0%)
Marque con una X la enfermedad/es de la lista siguiente que considere relacionadas con el tabaco: 1. Insuficiencia coronaria 2. Trastornos vasculares periféricos 3. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 4. Úlcera gastroduodenal 5. Menopausia precoz 6. Osteoporosis 7. Hipertensión arterial 8. Cáncer de vejiga 9. Cáncer de esófago 10. Cáncer de pulmón 11. Cáncer de útero
26 (15,7%) / 140 (84,3%) 57 (34,3%) / 109 (65,7%) 15 (9,0%) / 151 (91,0%) 131 (78,9%) / 35 (21,1%) 138 (83,1%) / 28 (16,9%) 131 (78,9%) / 35 (21,1%) 64 (38,6%) / 102 (61,4%) 137 (82,5%) / 29 (17,5%) 77 (46,4%) / 89 (53,6%) 0 (0%) / 166 (100%) 149 (89,8%) / 17 (10,2%)
3 (3,8%) / 75 (96,2%) 2 (2,6%) / 76 (97,4%) 0 (0%) / 78 (100%) 16 (20,5%) / 62 (79,5%) 47 (60,3%) / 31 (39,7%) 42 (53,8%) / 36 (46,2%) 7 (9,0%) / 71 (91,0%) 5 (6,4%) / 73 (93,6%) 11 (14,1%) / 67 (85,9%) 0 (0%) / 78 (100%) 30 (39,0%) / 47 (61,0%)
0,008 0,000 0,006 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 – 0,000
18
Conozco suficientemente los efectos del consumo de tabaco en la salud
69 (45,1%) / 84 (54,9%)
3 (4,2%) / 69 (95,8%)
0,000
19
Considera el hecho de fumar… (solo una respuesta): Un vicio Un hábito Una drogodependencia Una enfermedad crónica de carácter adictivo
36 (21,8%) 20 (12,1%) 90 (54,5%) 19 (11,5%)
9 (11,5%) 6 (7,7%) 45 (57,7%) 18 (23,1%)
0,033
4 (2,4%) / 161 (97,6%)
1 (1,3%) / 77 (98,7%)
0,558
Ítem 15
16
17
20
Elija solamente una de las afirmaciones siguientes: Fumar perjudica seriamente la salud Fumar poco (< 10 cigarrillos/día) no es perjudicial El tabaco no es tan nocivo como dicen
¿Cree que el tabaco es capaz de producir adicción?
Tabla 2. Curso académico y conocimientos y actitudes sobre la legislación reguladora del consumo de tabaco en espacios públicos cerrados. Variable
1º curso= 166 alumnos NO / SÍ
6º curso= 78 alumnos NO / SÍ
p
21
Conoce la legislación vigente Ley 42/2010
20 (12,0%) / 146 (88,0%)
5 (6,4%) / 73 (93,6%)
0,176
22
Si es FUMADOR, ¿respecta esta prohibición en su facultad?
3 (11,1%) / 24 (88,9%)
1 (5,3%) / 18 (94,7%)
0,488
23
Si es NO FUMADOR, ¿cree qué se respeta la prohibición en su facultad? 10 (6,6%) / 141 (93,4%)
12 (18,2%) / 54 (81,8%)
0,009
24
Si es FUMADOR, ¿cree que se respecta mayoritariamente esta prohibición 5 (17,9%) / 23 (82,1%) en todos los espacios públicos cerrados?
7 (28,0%) / 18 (72,0%)
0,378
25
Si es NO FUMADOR, ¿cree que se respecta mayoritariamente esta prohibición en todos los espacios públicos cerrados?
43 (28,7%) / 107 (71,3%)
17 (28,3%) / 43 (71,7%)
0,961
26
El nivel de cumplimiento de la ley es… Muy alto Alto Medio Bajo Muy bajo
11 (6,6%) 103 (62,0%) 45 (27,1%) 7 (4,2%) 0 (0%)
8 (10,4%) 49 (63,6%) 19 (24,7%) 0 (0%) 1 (1,3%)
0,165
16 (9,9%) / 145 (90,1%)
7 (9,1%) / 70 (90,9%)
0,345
Ítem
27
¿Opina que la Ley 42/2010 es necesaria para la Salud Pública?
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
149
Tabla 3. Curso académico y actitudes de los profesionales sanitarios respecto del tabaco. Variable
1º curso= 166 alumnos EnD / PA / MásA /TA*
6º curso= 78 alumnos EnD / PA / MásA /TA*
p
21
Conoce la legislación vigente Ley 42/2010
20 (12,0%) / 146 (88,0%)
5 (6,4%) / 73 (93,6%)
0,176
28
El comportamiento del médico, como fumador o no fumador, influye en el hecho de que sus pacientes fumen o no
31,7% / 31,7% / 27,4% / 9,1%
9,0% / 30,8% / 19,2% / 41,0% 0,000
29
El personal sanitario debería abstenerse de fumar en público para dar ejemplo
17,5% / 15,7% / 33,1% / 33,7%
7,7% / 19,2% / 16,7% / 56,4% 0,001
30
El personal docente debería abstenerse de fumar en público para dar ejemplo
23,5% / 19,3% / 25,9% / 31,3%
11,5% / 17,9% / 17,9% / 53,6% 0,009
31
En los centros de formación sanitaria se debería vigilar que no se fume
18,1% / 21,7% / 19,3% / 41,0%
21,8% / 10,3% / 24,4% / 43,6% 0,174
32
Debe vigilarse que se cumpla la prohibición de fumar en cualquier centro sanitario
Ítem
150
1,2% / 1,8% / 13,3% / 83,6%
5,1% / 2,6% / 3,8% / 88,5%
0,042
*EnD= En desacuerdo; PA= Parcialmente de acuerdo; MásA= Más bien de acuerdo; TA= Totalmente de acuerdo.
Tabla 4. Curso académico y aptitudes respecto del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Variable
1º curso= 166 alumnos EnD / PA / MásA /TA*
6º curso= 78 alumnos EnD / PA / MásA /TA*
p
21
Conoce la legislación vigente Ley 42/2010
20 (12,0%) / 146 (88,0%)
5 (6,4%) / 73 (93,6%)
0,176
33
La mayoría de los fumadores podrían abandonar solos el tabaco si quieren
34
Conozco suficientemente los métodos clínicos de diagnóstico del tabaquismo
Ítem
21,8% / 36,4% / 30,3% / 11,5%
34,6% / 24,4% / 24,4% / 16,7% 0,060
2,5% / 43,4% / 19,3% / 4,8%
2,6% / 32,1% / 44,9% / 20,5% 0,000
35
Conozco suficientemente el tratamiento clínico del tabaquismo 35,5% / 43,4% / 18,7% / 2,4%
10,3% / 30,8% / 39,7% / 19,2% 0,000
36
Conozco suficientemente el concepto de consejo sanitario antitabaco
4,1% / 31,9% / 30,7% / 13,3%
5,1% / 19,2% / 35,9% / 39,7% 0,000
37
Conozco suficientemente el concepto de tratamiento multicomponente del tabaquismo
59,0% / 24,1% / 13,9% / 3,0%
14,1% / 34,6% / 33,3% / 17,9% 0,000
38
Conozco suficientemente las técnicas conductuales del tratamiento del tabaquismo
34,9% / 43,4% / 18,1% / 3,6%
12,8% / 38,5% / 32,1% / 16,7% 0,000
39
Conozco suficientemente el concepto de tratamiento farmacológico del tabaquismo
30,7% / 39,2% / 27,1% / 3,0%
11,7% / 41,6% / 32,5% / 14,3% 0,000
40
Se debería ampliar la formación sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en el período de formación del personal sanitario
3,6% / 17,6% / 41,2% / 37,6%
3,8% / 3,8% / 38,5% / 53,8%
41
Me considero capacitado para tratar el tabaquismo
57,8% / 24,7% / 13,3% / 4,2%
21,8% / 41,0% / 29,5% / 7,7% 0,000
42
En mi ejercicio profesional futuro consideraré el control del tabaquismo como parte de mi actividad profesional
5,5% / 15,8% / 41,2% / 37,6%
0% / 5,1% / 26,9% / 67,9%
0,000
43
En mi ejercicio profesional futuro diagnosticaré y recogeré en las HC el consumo de tabaco
0,6% / 11,4% / 31,3% / 56,6%
0% / 1,3% / 5,1% / 93,6%
0,000
44
En mi ejercicio profesional futuro estimularé y ayudaré a los fumadores que deseen dejar de fumar
0% / 4,2% / 16,3% / 79,5%
0% / 2,6% / 5,1% / 92,3%
0,037
0,012
*EnD= En desacuerdo; PA= Parcialmente de acuerdo; MásA= Más bien de acuerdo; TA= Totalmente de acuerdo.
DISCUSIÓN El déficit de formación de los alumnos de medicina en tabaquismo es un problema conocido desde la década de los noventa a partir de los estudios de Ferry y
Crofton. Ferry y cols19 en un estudio realizado en 1999 en 122 escuelas de medicina de los Estados Unidos señalaron que únicamente en 3 se incluía formación en tabaquismo en el plan de estudios, y siempre con una duración inferior a las tres horas. Crofton y cols20
Tabla 5. Análisis multivariante (regresión logística). Entre las variables independientes sobre conocimientos del tabaco y la variable dependiente curso académico Variables independientes Ítem 15.5 Ítem 17.4 Ítem 17.8 Ítem 18 Constante
B
E.T.
Wald
gl
Sig.
Exp(B)
1,156 1,608 3,882 2,260 -2,707
0,599 0,505 0,676 0,779 0,597
3,726 10,120 32,934 8,406 20,576
1 1 1 1 1
0,054 0,001 0,000 0,004 0,000
3,176 4,992 48,535 9,581 0,067
IC 95,0% para EXP(B) Inferior Superior 0,982 1,854 12,889 2,079
10,268 13,442 182,762 44,142
Entre las variables independientes sobre actitudes de los profesionales sanitarios respecto del tabaco y la variable dependiente curso académico Ítem 28 28(1) 28(2) 28(3)
3,074 1,538 1,858
0,575 0,407 0,438
34,094 28,593 14,283 18,022
3 1 1 1
0,000 0,000 0,000 0,000
21,630 4,654 6,409
7,010 2,097 2,718
66,743 10,332 15,110
Ítem 32 32(1) 32(2) 32(3)
-2,611 -0,897 0,897
0,978 0,999 0,664
10,034 7,130 0,807 1,825
3 1 1 1
0,018 0,008 0,369 0,177
0,073 00,408 2,451
0,011 0,058 0,668
0,499 2,887 8,999
Constante
-0,779
0,314
6,150
1
0,013
0,459
Entre las variables independientes sobre conocimientos respecto del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y la variable dependiente curso académico Ítem 34 34(1) 34(2) 34(3)
3,191 1,563 0,877
0,998 0,677 0,668
12,012 10,213 5,322 1,724
3 1 1 1
0,007 0,001 0,021 0,189
24,302 4,771 2,403
3,434 1,265 0,649
171,963 17,993 8,892
Ítem 37 37(1) 37(2) 37(3)
1,862 0,540 0,368
0,743 0,708 0,702
11,508 6,273 0,583 0,275
3 1 1 1
0,009 0,012 0,445 0,600
6,435 1,717 1,445
1,499 ,429 0,365
27,625 6,870 5,725
Ítem 43 43(1) 43(2) 43(3)
19,839 2,691 2,655
40192,970 1,074 0,623
23,544 0,000 6,278 18,144
3 1 1 1
0,000 1,000 0,012 0,000
412905270 14,747 14,218
0,000 1,797 4,192
. 121,031 48,228
Constante
-2,060
0,695
8,781
1
0,003
0,127
Nota: la tabla 5 recoge el último paso de la regresión logística, siguiendo el procedimiento automático “Atrás”, donde partiendo de un modelo con todas las variables que se han seleccionado, el programa va eliminando aquellas sin significación, paso a paso.
indicaban que únicamente el 8% de las facultades de Medicina europeas tenían módulos específicos de formación en esta materia. Un estudio posterior realizado en 2005 por MurphyHoefer y cols.21, en 1.353 escuelas de Medicina de 143 países reveló que, aunque en todas se abordaba de alguna manera las enfermedades producidas por el tabaco, solo el 11% formaba específicamente en los métodos clínicos de apoyo a la cesación. Richmond y cols.22, en un estudio publicado en 2008 con la participación de 665 facultades de todo el mundo, y que compara sus resultados con otro previo realizado en 1998, encuentran un incremento del número de facultades que imparten módulos de formación específica en tabaquismo desde el 11 al 27% y del número de facultades que imparten esta formación de forma integrada
con otros contenidos desde el 40 hasta el 77%. Estos datos apenas se han modificado en los últimos años aunque algunas facultades comienzan a introducir programas específicos basados en técnicas de rol play23, de entrenamiento específico en asesoramiento a los fumadores basado en las etapas de cambio24 o mediante el empleo de nuevas tecnologías25.
PREVALENCIA Y CARACTERÍSTICAS DEL CONSUMO DE TABACO
En nuestro estudio el 36% de los alumnos son fumadores, prevalencia superior a la observada en estudiantes de Medicina europeos (29,3%), y a las específicamente observadas en Alemania (28%) e Italia (31,3%)15. El 17,3% de los alumnos participantes en
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
151
100 80 %
60 40 20 0
152
Capacitado Control del Recoger en Ayudar a tabaquismo HC y DG fumadores Alumnos 1º
Alumnos 6º
Figura 1. Componentes formativos específicos relacionados con el tabaco.
nuestro estudio son fumadores diarios y el 18,7% de fin de semana, valores superiores a los observados por Guillén y cols16 en el año 2003 y por Nerín y cols7 en el año 2004, especialmente, en lo que se refiere a los fumadores de fin de semana. Ello podría indicar que, a pesar de todo, el número de estudiantes fumadores no ha disminuido durante los últimos años sino que posiblemente se ha incrementado. Cabe señalar, al igual que señalan La Torre y cols. en un reciente artículo publicado en Public Health15, que la prevalencia entre estudiantes de medicina es incluso superior a la observada en la población general. La edad media en el inicio del consumo en nuestros alumnos (16,3 años) no se diferencia a la encontrada en otros estudios26, pero sí contrasta con la edad de inicio de la población general, que es de 13,5 años27. Además, el 13,5% de los alumnos comienza a fumar durante los estudios de Medicina, un porcentaje inferior al 32% de los alumnos encuestados en Zaragoza14. Por lo que respecta al nivel de consumo, el consumo medio recogido por Mas y cols14 en estudiantes españoles de Medicina de sexto curso es de 10,54±7,89 cigarrillos/día, mientras que en nuestro estudio, realizado diez años después, es muy inferior: 2,08 ± 3,7 cigarrillos/día, más próximo al señalado por Nerín y cols7 en estudiantes de la Universidad de Zaragoza7, que fue de 3,61 ± 5,16 en alumnos de primero y de 4,29 ± 4,17 en alumnos de tercero. No existen diferencias significativas entre los alumnos de 1° y 6° en los intentos de dejar de fumar, pero sí en el motivo que alegan para dejarlo (p=0,035): mientras los alumnos de 6° lo hacen más por razones de salud, los alumnos de 1° lo hacen por la presión de los iguales o familiares. Ello puede interpretarse como
un menor conocimiento de los efectos del tabaco en la salud por los alumnos de 1º, aspecto este observado en el apartado de valoración de conocimientos. Es difícil valorar en qué medida las facultades de Medicina son capaces de transmitir aptitudes y, sobre todo, cambiar actitudes entre sus alumnos. En un estudio realizado entre 9.000 estudiantes de 51 facultades en 42 países, se observó que fueron más los estudiantes que comenzaron a fumar durante sus estudios que los que lo dejaron28. En nuestro estudio interesaba conocer las diferencias existentes en aptitudes y actitudes entre los alumnos que llegan a la facultad y los que están a punto de finalizar sus estudios y nos interesaba distinguir, dentro de los conocimientos adquiridos, los que se refieren al tabaco como causante de múltiples enfermedades, de aquellos otros relacionados con la formación en diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, una competencia y responsabilidad específica de los médicos. Por ello, además del análisis de prevalencias, hemos dividido la discusión en dos grandes apartados que hacen referencia a las aptitudes y actitudes.
APTITUDES
Con respecto a la influencia del proceso formativo de enseñanza-aprendizaje realizado en la Facultad de Medicina y a la luz de las observaciones obtenidas, cabe destacar de manera global que este tiene influencia significativa en aspectos relacionados con el conocimiento de los efectos provocados por el tabaco. Los alumnos han asimilado que estos son específicos y múltiples, es decir, que el consumo de tabaco se comporta como factor de riesgo de enfermedades agudas, de alta incidencia, y crónicas, de alta prevalencia. También que una parte de sus efectos son reversibles con el cese del consumo. El análisis de los datos permite establecer que existe una diferencia de los conocimientos acerca de la valoración del tabaquismo como una drogodependencia y una enfermedad crónica y no como un vicio o un hábito, de forma más concluyente que lo observado en otros estudios7. Igual sucede en relación a las enfermedades relacionadas con el tabaco, donde existen diferencias significativas entre los alumnos de primero y sexto. Los alumnos de primer curso tan solo relacionan las alteraciones pulmonares y la insuficiencia coronaria con el tabaco, en cambio los de sexto asocian otras patologías menos evidentes, como cáncer de vejiga, úlcera gastroduodenal o cáncer de útero. Específicamente,
tanto el análisis bivariante como el multivariante indican que la mayor formación de los alumnos de sexto se relaciona, de manera significativa, con un mayor conocimiento de las patologías específicas asociadas al tabaco y no con afirmaciones genéricas e inespecíficas, más habituales en los alumnos de primero. Es decir, la formación adquirida se muestra como un factor determinante del conocimiento específico, profesional y de rigor, basado en evidencias, frente al conocimiento con el que comienzan la carrera, comparable al de la población general con cierto nivel de instrucción. Cuantitativamente, de los resultados obtenidos se puede destacar, que el conocimiento sobre los efectos del consumo de tabaco y la salud que el 54,9% de los estudiantes de primero afirman tener dicho conocimiento, frente al 95,8% de los alumnos de sexto. Es decir, la formación adquirida en la carrera se muestra efectiva en relación con problemas de salud asociados al tabaquismo y, los alumnos están sensibilizados sobre lo que representa el tabaco como factor de riesgo para la salud y el bienestar de los pacientes. A pesar de no existir ningún módulo específico sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo y que esta formación se imparte de forma integrada con otros contenidos en algunas asignaturas (Medicina y Cirugía del Aparato Respiratorio y Práctica Clínica fundamentalmente), se observan diferencias significativas entre los alumnos de primero y sexto en todos los ítems (33-44) relacionados con el diagnóstico y tratamiento del tabaquismo. Es decir, la intervención educativa y formadora a través del proceso de enseñanza-aprendizaje mejora los conocimientos profesionales necesarios para ser capaces de intervenir ante los pacientes, aunque dado que el plan de estudios de nuestra facultad no incluye formación específica al respecto, esta se adquiere mediante formación transversal, como sucede en la mayoría de las facultades de Medicina22. Es preciso destacar las respuestas al ítem 40 relativo a si se debería ampliar la formación sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en el periodo de formación del personal sanitario, donde solo el 37,6% de los alumnos de primero y el 53,8% de los de sexto consideran que se debería ampliar esta en el período de formación (p=0,012), de lo que podríamos concluir que el déficit formativo no es sentido como tal por los propios alumnos, aspecto este que contrasta con lo referido por los profesionales sanitarios en activo que señalan mayoritariamente el déficit de formación como el aspecto más determinante para no incluir en su práctica clínica dicha actividad1,4.
ACTITUDES
Aunque la mayoría de las variables resultan significativas en el análisis bivariante, solo dos se asocian de forma conjunta en el multivariante, de modo que los alumnos de sexto, al ser más conscientes de que su comportamiento influye en sus pacientes (60,2% frente a 36,5%), consideran en mayor medida que debe vigilarse y hacer cumplir la prohibición de fumar en los centros educativos y sanitarios. Llama la atención la actitud de los alumnos cuando se refieren a la vigilancia y cumplimiento de la ley, mientras que el 88,5% y 83,6% (6º y 1º respectivamente) están “totalmente de acuerdo” con la vigilancia en un centro sanitario, sin embargo solo el 43,6% y 41% (6º y 1º respectivamente) consideran necesario dicho control en los centros de formación, de lo que parece deducirse que no consideran la facultad como un espacio sanitario y por eso dan menos importancia a la prohibición de fumar en la misma. Una de las funciones que el médico debe desempeñar es la de modelo social, ya que constituyen para la sociedad un patrón de referencia. Esta función modélica está dirigida a todos los hábitos o actitudes saludables, siendo uno no fumar en público y difundir información contra el tabaquismo29 y esta actuación vendrá determinada por su mayor o menor aceptación del rol ejemplar de los profesionales30. En un estudio europeo15 se encontró que 2/3 de los estudiantes de Medicina creen que el médico juega un papel modélico. En nuestro estudio el papel modélico es bien visto por los alumnos de sexto curso donde más del 50% estan de acuerdo con el ejemplo que debe dar el personal sanitario, en cambio los de primero están solo parcialmente de acuerdo. En el estudio de Nerín y cols7, el 60% de los alumnos estimaba importante el papel del médico como modelo para su paciente, sin observar diferencias entre los alumnos de primero y tercero. Por otra parte, el análisis multivariante de las actitudes con respecto al diagnóstico y tratamiento del tabaquismo, indica que las tres variables asociadas y que se interrelacionan de manera significativa con los conocimientos adquiridos a través del proceso de enseñanza-aprendizaje son: el conocimiento de los métodos clínicos del diagnostico del tabaquismo, del tratamiento multicomponente y, por tanto, la de ser capaces en su ejercicio profesional de recoger en la historia clínica de sus pacientes el consumo de tabaco y establecer su diagnóstico. Es decir, los resultados muestran que un mayor conocimiento sobre el tabaco se asocia
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
153
a una mayor competencia profesional en la cumplimentación de la historia clínica y a una mayor capacidad de intervención.
154
Acerca de la actitud futura como médicos respecto de su ejercicio profesional relacionado con el tabaquismo, se observan diferencias significativas entre los alumnos de primero y sexto en todos los ítems (42, 43 y 44). De estas observaciones se desprende que los alumnos son conscientes de su rol de líderes sociales22 en relación con el tabaco y que no deben fumar en público. También que deben recoger estos aspectos en la historia clínica y ayudar a sus pacientes, pero solo el 37% de los alumnos de sexto se considera preparado para ello, lo que indica que se debe insistir en su formación y, sobre todo, en su formación continua y en el desarrollo profesional continuo. En lo positivo, destacar que los alumnos son conscientes de que deben realizar el diagnóstico de tabaquismo y recogerlo en la historia clínica y que deben ayudar a sus pacientes fumadores. Como aspecto más negativo hay que considerar que un porcentaje importante no se encuentran capacitados, incluso entre los alumnos de sexto (21,8%), lo que significa que a pesar de los avances realizados en los últimos años la facultad debe aumentar el esfuerzo destinado a reforzar este aspecto de la formación. Al igual que ocurre en otros países, como los estudiantes de Medicina de cuarto año de las Universidades de Nueva York, que refieren (64%) que no se sienten preparados para ayudar en un futuro a sus pacientes a dejar de fumar31, o los estudiantes de Medicina de Goettinger (Alemania) y de Londres que tan solo un tercio de ellos se ve preparado para ayudar a dejar de fumar a sus pacientes32, por lo que valorando el número de alumnos de sexto que están parcialmente de acuerdo (49%), de acuerdo (29,5%) o totalmente de acuerdo (7,7%) y la diferencia con los propios alumnos de primero, los resultados de los alumnos de nuestra facultad son alentadores para continuar el proceso de mejora en los próximos cursos.
rar sus aptitudes y cambiar sus actitudes respecto del tabaquismo como problema clínico y de salud pública. Pequeñas intervenciones, como las realizadas en nuestra facultad, pueden aportar modificaciones significativas. El papel que pueden desempeñar los neumólogos y cirujanos torácicos que imparten docencia en las facultades españolas es fundamental al respecto, actuando inicialmente dentro de sus propias competencias docentes y manteniendo una actitud proactiva respecto del resto de las asignaturas y profesores.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
Con respecto a la representatividad de la muestra, los autores son conscientes de que no se trata de una muestra elegida por aleatorización directa, pero sí lo ha sido de manera indirecta, dado que ha sido elegida por el azar de estar en clase el día seleccionado para realizar el trabajo de campo. Por otra parte, y dado que los alumnos estudiados han sido el 47,5% del total de los de primero y el 31% de los de 6º, constituyen una buena representatividad cuantitativa del alumnado del curso en el que ha realizado esta investigación. Puede cuestionarse su representatividad cualitativa, edad y sexo y otras, pero dado el objetivo general del estudio, estas variables y su análisis estratificado no cambiarían lo esencial de los resultados obtenidos. Por último, en relación con a la fiabilidad de la encuesta valorada con el índice Kappa en los 143 cuestionarios que fueron emparejados, esta presenta una gran variabilidad, observándose una aceptable fiabilidad en un gran número de ítems y su máxima valoración, de 1, se obtiene en el ítem 16. Este se refiere a las consecuencias y repercusiones asociadas al fumar. Se observa que, en general, las variables que miden actitudes hacia el tabaquismo presentan un menor grado de aceptabilidad.
BIBLIOGRAFÍA La formación en tabaquismo en las facultades de medicina es un problema no resuelto y que afecta a muchas universidades y, aunque en los últimos diez años se han observado avances sustanciales22, es necesario continuar desarrollando esfuerzos que permitan la inclusión de la formación en tabaquismo en el programa docente de las facultades de Medicina. En España no disponemos de información al respecto con posterioridad al estudio de Mas y cols14 publicado en Archivos de Bronconeumología en 2004, pero no cabe duda que es preciso reforzar la formación de los alumnos de Medicina para mejo-
1. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville: US Department of Health and Human Services; 2008. Disponible en: http: //www?.ahrq.gov/path/tobacco?.htm#Clinic. 2. Hernández-García I, Sáenz-González MC, GonzálezCelador R. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en el año 2006. Anales del Sistema Sanitario de Navarra. 2010; 33: 23-33. 3. Pérez-Trullen A, Sánchez Agudo L. Guías prácticas de deshabituación tabáquica: análisis coste-efectividad. Arch Bronconeumol. 1999; 35: 89-94.
Anexo 1. Encuesta utilizada en el estudio. ENCUESTA SOBRE TABAQUISMO A ESTUDIANTES DE MEDICINA Es una encuesta anónima cuyo objetivo es conocer la opinión de los alumnos de Medicina respecto de aspectos relacionados con el tabaquismo. Por favor conteste la encuesta con sinceridad. Enunciado de la pregunta
Resp.
1 2 3 4 5
Universidad de (Salamanca) Curso (1 a 6) Sexo (varón: 1; mujer: 2) Edad (años) ¿Ha fumado alguna vez? (0: No; 1: Sí) Si no ha fumado nunca salte las preguntas 6 a 14 y vaya directamente a la pregunta 15
6 7 8 9 10 11 12
¿Qué edad tenía cuando comenzó a fumar? (años) ¿Ha comenzado a fumar durante la carrera de Medicina? (0: No; 1: Sí) ¿Ha fumado a diario durante los últimos 6 meses o más? (0: No; 1: Sí) Actualmente fuma: 0: Nunca; 1: Solo los fines de semana; 2: A diario ¿Qué cantidad fuma al día? (nº de cigarrillos, pipas o puros) ¿Alguna vez ha intentado seriamente dejar de fumar? (0: No; 1: Sí) Si ha dejado de fumar, ¿por qué dejó?: 1: Salud; 2: Consejo médico; 3: Dar ejemplo; 4: Presión de colegas o familiares; 5: Razones económicas; 6: Otras razones. Si no fuma actualmente, ¿cuánto tiempo hace que lo dejó? (número de meses desde que dejó de fumar) Si fuma actualmente, ¿desearía dejar de fumar? (0: No; 1: Sí) Valoración de conocimientos sobre el tabaco
13 14 15
16
17
18 19
20
155
Marque con una X todas las afirmaciones que considere ciertas: - Generalmente los fumadores viven menos años que los no fumadores - La calidad de vida de los fumadores es peor que la de los no fumadores - Los cigarrillos light son menos peligrosos - El tabaco solo es malo para las personas con alguna enfermedad - El daño producido por el tabaco es reparable (reversible) si se deja de fumar - El tabaquismo pasivo constituye un riesgo para la salud Elija solamente una de las afirmaciones siguientes: 1. Fumar perjudica seriamente la salud 2. Fumar poco (< 10 cigarrillos/día) no es perjudicial 3. El tabaco no es tan nocivo como dicen Marque con una X la enfermedad o enfermedades (puede marcar una o varias) de la lista siguiente que considere pueden estar relacionadas con el tabaco: - Insuficiencia coronaria - Trastornos vasculares periféricos - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Úlcera gastroduodenal - Menopausia precoz - Osteoporosis - Hipertensión arterial - Cáncer de vejiga - Cáncer de esófago - Cáncer de pulmón - Cáncer de útero Conozco suficientemente los efectos del consumo de tabaco en la salud (0: No; 1: Sí) Considero el hecho de fumar como (utilice solo una respuesta): - Un vicio - Un hábito - Una drogodependencia - Una enfermedad crónica de carácter adictivo ¿Cree que el tabaco es capaz de producir adicción (0: No; 1: Sí)... .../...
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
Anexo 1. (Continuación) Encuesta utilizada en el estudio. Enunciado de la pregunta
Resp.
Valoración de conocimientos y actitudes sobre la legislación reguladora del consumo de tabaco en espacios públicos cerrados 21
¿Conoce la legislación vigente en nuestro país respecto al consumo de tabaco en los espacios públicos cerrados (Ley 42/2010)? (0: No; 1: Sí)
22
Si es usted fumador, ¿respeta esta prohibición en su facultad? (0: No; 1: Sí)
23
Si es No fumador, ¿cree que se respeta la prohibición en su facultad? (0: No; 1: Sí)
24
Si es fumador, ¿cree usted que se respeta mayoritariamente la prohibición de fumar en todos los espacios públicos cerrados? (0: No; 1: Sí)
25
Si es usted No fumador ¿cree usted que se respeta mayoritariamente por los fumadores la prohibición de fumar en todos los espacios públicos cerrados? (0: No; 1: Sí)
26
En su opinión el nivel de cumplimiento de la Ley es: - Muy alto - Alto - Medio - Bajo - Muy Bajo
27
¿Opina usted que una ley como la 42/2010 que prohíbe fumar en los espacios públicos cerrados es necesaria para la salud pública? (0: No; 1: Sí)
156
A continuación encontrará una serie de afirmaciones sobre conocimientos y actitudes; señale el grado de acuerdo o desacuerdo con cada una de ellas según la siguiente escala: 0 en desacuerdo; 1: Parcialmente de acuerdo; 2: Más bien de acuerdo; 3: Totalmente de acuerdo. Valoración de las actitudes de los profesionales sanitarios respecto del tabaco 28
El comportamiento del médico, como fumador o no fumador, influye en el hecho de que sus pacientes fumen o no.
29
El personal sanitario debería abstenerse de fumar en público para dar ejemplo.
30
El personal docente debería abstenerse de fumar en público para dar ejemplo.
31
En los centros de formación sanitaria (facultades) se debería vigilar que no se fume.
32
Debe vigilarse que se cumple la prohibición de fumar en cualquier centro sanitario. Valoración de los conocimientos respecto del diagnóstico y tratamiento del tabaquismo
33
La mayoría de los fumadores podrían abandonar solos el tabaco si quisieran.
34
Conozco suficientemente los métodos clínicos de diagnóstico del tabaquismo.
35
Conozco suficientemente el tratamiento clínico del tabaquismo.
36
Conozco suficientemente el concepto de consejo sanitario antitabaco.
37
Conozco suficientemente el concepto de tratamiento multicomponente del tabaquismo.
38
Conozco suficientemente las técnicas conductuales del tratamiento del tabaquismo.
39
Conozco suficientemente el concepto de tratamiento farmacológico del tabaquismo.
40
Se debería ampliar la formación sobre diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en el período de formación del personal sanitario (médicos, enfermería, odontología,...).
41
Me considero capacitado para tratar el tabaquismo.
42
En mi ejercicio profesional futuro consideraré el control del tabaquismo como parte de mi actividad profesional.
43
En mi ejercicio profesional futuro diagnosticaré y recogeré en las historias clínicas el consumo de tabaco por parte de mis pacientes.
44
En mi ejercicio profesional futuro estimularé y ayudaré a los fumadores que deseen dejar de fumar. Muchas gracias por haber contestado a esta encuesta.
4. Rodríguez Ibáñez M, Pérez Trullén A, Clemente Jiménez L, Herrero Labarga I, Rubio Aranda E, Sampedro Martínez E. Prescripción facultativa o consejo médico antitabaco en atención primaria: opiniones desde el otro lado de la mesa. Arch Bronconeumol. 2001; 37: 241-6. 5. Fiore MC, Epps RP, Manley MW. A missed opportunity. Teaching medical students to help their patients successfully quit smoking. JAMA. 1994; 272: 659-60. 6. García Salavera A, Pérez Trullén A, Rubio Aranda E, Herrero Labarga I, Gombau Aznar E, Buill Trías B. Prevalencia y conocimientos de tabaquismo en estudiantes de Ciencias de la Salud, de la Educación y Estudios Sociales. Prev Tab. 2007; 9: 57-63 7. Nerín I, Guillén D, Mas A, Crucelaegui A. Evaluación de la influencia que ejerce la facultad de medicina en los futuros médicos respecto al tabaquismo. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 341-7. 8. Rinfel J, Oberling J, Tóth I, Prugberger L, Nagy L. Medical students’ smoking habits and attitudes about cessation. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar Családorvostani Intézet Pécs Akác. Orv Hetil. 2011; 152: 469-74. 9. Nerín I. Fumando espero. Arch Bronconeumol. 2000; 36: 115-7. 10.Stolz D, Langewitz W, Meyer A. Enhanced Didactic Methods of Smoking Cessation Training for Medical Students–A Randomized Study. Nicotine & Tobacco Research. 2012; 14: 2224-8. 11.Grassi MC, Chiamulera C, Baraldo M, et al. Cigarette smoking knowledge and perceptions among students in four italian medical schools. Nicotine Tob Res. 2012; 14: 1065-72 12.Márquez Pérez FL, Garrido Romero JJ, Fuentes de Otero FJ. Asignatura de libre elección “Abordaje del tabaquismo” en la Facultad de Medicina de Badajoz (Universidad de Extremadura). Prev Tab. 2005; 7: 304-5. 13.Montero A, Gómez CJ, López JA, Linares E, Pinel MD, Maldonado JA. Estudio Comparativo entre médicos y estudiantes de medicina. Prev Tab. 2001; 3: 224-31 14.Mas A, Nerín I, Barrueco M, Cordero J, Guillén D, Jiménez Ruiz CA, et al. Consumo de tabaco en estudiantes de sexto curso de medicina de España. Arch Bronconeumol. 2004; 40: 403-8. 15.La Torre G, Kirch W, Bes-Rastrollo M, Ramos RM, Czaplicki M, Gualano MR, et al.; GHPSS Collaborative Group. Tobacco use among medical students in Europe: Results of a multicentre study using the Global Health Professions Student Survey. Public Health. 2012; 126: 159-64. 16.Guillén D, I Nerín I, Mas A, Crucelaegui A. Estudio de fiabilidad de una encuesta utilizada para valorar la prevalencia, los conocimientos y las actitudes sobre el tabaquismo en estudiantes de medicina. Arch Bronconeumol. 2003; 39: 159-66.
17.Lanz CA, Nebenzahl E. Behaviour and interpretation of the kappa statistic resolución of the paradoxes. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 431-4. 18.Comín Beltrán E. Validación de encuestas. Aten Primaria. 1990; 7: 386-90. 19.Ferry LH, Grissino LM, Runfola PS. Tobacco dependence curricula in US undergraduate medical education. JAMA. 1999; 282: 825-9. 20.Crofton JW, Freour PP, Tessier JF. Medical education on tobacco: implications of a worldwide survey. Med Educ. 1994; 28: 187-96. 21.Murphy-Hoefer R, Griffi R, Pederson L, Crossett L, Iyer SR, Hiller MD. A review of interventions to reduce tobacco use in colleges and universities. Am J Prev Med. 2005; 28: 188-200. 22. Chatkin J, Chatkin G. Learning about smoking during medical school: are we still missing opportunities? Int J Tuberc Lung Dis. 2009; 13: 429-37. 23.Richmond R, Zwar N, Taylor R, Hunnisett J, Hyslop F. Teaching about tobacco in medical schools: A worldwide study. Drug Alcohol Rev. 2009; 28: 484-97. 24.Lawrance KA, Lawler SA. Campus physicians’ tobacco interventions with university students: a descriptive study of 16 Ontario university clinics. Patient Educ Couns. 2008; 70: 187-92. 25.Prochaska JJ, Teherani A, Hauer KE. Medical students’ use of the Stages of Change Model in tobacco cessation counseling. J Gen Intern Med. 2007; 22: 223-7. 26.Pederson LL, Blumenthal DS, Dever A, McGrady GA. Webbased smoking cessation and prevention curriculum for medical students: why, how, what and what next. Drug Alcohol Rev. 2006; 25: 39-47. 27.Antona MJ, León B. Características del consumo de tabaco en estudiantes de la Facultad de Educación y la Facultad de Formación del Profesorado de la Universidad de Extremadura. Prev Tab. 2008; 10: 125-30. 28.Situación actual del tabaquismo en España (2005-2010). Prev Tab. 2010; 12: 1-92. 29.Plaza Martín MD, Alonso Díaz A. El profesional sanitario ante el tabaquismo. Grupo de Abordaje de Tabaquismo de Castilla y León. SCLMFyC. 2006; 60: 1390. 30. Stephoe A, Wardle J, Cui W, Barban A, Glass K, Pelzer K, et al. An international comparision of tobacco smoking, beliefs and risk awareness in university students from 23 countries. Addiction. 2002; 97: 1561-71. 31. Springer CM, Tannert Niang KM, Matte TD. Do medical students know enough about smoking to help their future patients? Assessment of New York City fourth-year medical students’ knowledge of tobacco cessation and treatment for nicotine addiction. Acad Med. 2008; 83: 982-9. 32.Raupach T, Shahab L, Baetzing S. Medical students lack basic knowledge about smoking: Findings from two European medical schools. Nicotine & Tobacco Research. 2009; 11: 92-8.
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
157
Original
EPOC y hábito tabáquico: ¿qué nos encontramos en una consulta de Atención Primaria? S. Pulido Fernández1, J. Alzate Gallego2, B. Castillo Fernández2, P. Parra Caballero3, P. Romero Pulido4, C.A. Jiménez Ruiz5 (Investigadora principal) Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC). Tutora Unidad Docente de MFyC Área Sureste de Madrid. C.S. Artilleros. Área Sureste de Madrid. 2Médico Residente de 4º año de MFyC. Unidad Docente de MFyC Área Sureste de Madrid C.S Artilleros. Área Sureste de Madrid. 3Médico Residente de 4º año de Medicina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. 4Estudiante Medicina 1º año. Facultad de Medicina. Universidad San Pablo CEU. Madrid. 5Jefe de la Unidad Especializada en Tabaquismo. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. 1
RESUMEN
Objetivos. Conocer la prevalencia de tabaquismo en los pacientes diagnosticados de EPOC en nuestro Centro de Atención Primaria, así como el perfil de los pacientes fumadores y exfumadores, para optimizar su atención sanitaria. Pacientes y método. Estudio observacional sobre 94 pacientes diagnosticados de EPOC, recogiendo las variables referentes a su tabaquismo mediante cuestionario dirigido. Resultados. El 93,6% de los pacientes fueron varones, con una edad media de 74±10 años; 74,5% eran exfumadores, 20,2% fumadores activos y 5,3% no fumadores. De los fumadores, 47,4% tenían una dependencia leve a la nicotina, 47,4% moderada y 5,2% grave; 78,9% de todos ellos tenían una motivación baja para el abandono, siendo esta moderada en 15,5% y alta en un 5,3%. El 63,15% se encontraban en fase precontemplativa, el 31,6% en fase contemplativa y el 5,3% en fase de preparación. El 78,9%
de los fumadores había tenido algún intento previo de deshabituación, con una media de 1,66 intentos; el 53,3% de las recaídas se debieron al síndrome de abstinencia, y el 26,7% a la presión social. El 4,3% de los exfumadores habían recibido ayuda farmacológica, todos ellos a través de Atención Especializada. Tanto las enfermedades cardiovasculares como las neoplasias fueron más frecuentes en los exfumadores que en los fumadores (40% frente a 23,3%, y 28,6% frente a 15% respectivamente, p>0,05 para ambas comparaciones). Conclusiones. El 20,2% de nuestros pacientes con EPOC son fumadores, más del 50% de ellos tienen moderada-alta dependencia por la nicotina y el 63% de ellos se encuentran en fase de precontemplación. Conocer el perfil de los pacientes EPOC respecto a su tabaquismo nos permitirá mejorar su atención sanitaria, sin olvidar que la formación y motivación de los profesionales es fundamental para lograr y mantener la deshabituación tabáquica. Palabras clave: EPOC; Tabaquismo y Atención Primaria.
Correspondencia: Dra. Silvia Pulido Fernández. CS Artilleros. Área Sureste de Madrid. Paseo de los artilleros s/n. 28032 Madrid. E-mail: silvia.pulido@salud.madrid.org
ABSTRACT
Recibido: 1 de noviembre de 2012. Aceptado: 15 de diciembre de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 159-164
Objectives. To know the prevalence of smoking in patients diagnosed of COPD in our Primary
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
159
Health Care Site, and the profile of the patients who smoke and are ex-smokers, to optimize their health care. Patients and methods. Observational study on 94 patients diagnosed of COPD, collecting the variables regarding their smoking habit using a targeted questionnaire.
160
Results. A total of 93.6% of the patients were male, with mean age of 74±10 years; 74.5% were exsmokers, 20.2% active smokers and 5.3% non-smokers. Of the smokers, 47.4% had mild dependence on nicotine, 47.4% moderate and 5.2% severe; 78.9% of all of them had low motivation to quit smoking, this being moderate in 15.5% and high in 5.3%. A total of 63.15% were in the precontemplation phase. 31.6% in contemplation phase and 5.3% in preparation phase. Some previous attempts to quit smoking had been made by 78.9% of the smokers, with a mean of 1.66 attempts. Relapses were due to abstinence syndrome in 53.3%, and to social pressure in 26.7%. Pharmacological help had been received by 4.3% of the ex-smokers, all through Specialized Care. Both cardiovascular diseases and neoplasms were more frequent in the ex-smokers than in the smokers (40% versus 23.3%, and 28.6% versus 15%, respectively, p>0.05 for both comparisons). Conclusions. A total of 20.2% of our patients with COPD are smokers, more than 50% of them have moderate-high nicotine dependence and 63% of them are in pre-contemplation phase. Knowing the profile of COPD patients regarding their smoking habit will allow us to improve their health care, without forgetting that training and motivation of the professionals is fundamental to achieve and maintain smoking cessation. Key words: COPD; Smoking habit and Primary Care.
INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad de las vías respiratorias, lentamente progresiva y potencialmente mortal, que se caracteriza por una obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a un proceso inflamatorio anómalo, principalmente frente al humo del tabaco1.
Actualmente en España la prevalencia de la EPOC se sitúa en torno al 9,1-10,2%; a pesar de lo cual, se trata de una entidad infradiagnosticada, ya que el 78,2% de los casos confirmados por espirometría no tenían diagnóstico previo de EPOC2,3. La EPOC es una enfermedad que causa gran morbimortalidad a nivel global. Se estima que provoca unos 2,9 millones de muertes anuales, siendo la cuarta causa de muerte a nivel mundial y probablemente la tercera a partir de 2020. La OMS estima que en 2030 la EPOC seguirá siendo la causa del 7,8% de todas las muertes y representará el 27% de las muertes relacionadas con el tabaco, solo superada por el 33% por cáncer y el 29% por enfermedades cardiovasculares4,5. El tabaco es el factor más importante en el desarrollo de EPOC, y su relación ha sido demostrada y establecida en numerosos estudios, existiendo evidencias epidemiológicas, morfológicas y genéticas, siendo la causa de más del 80% de los casos de EPOC6. La eliminación del tabaquismo es la medida más eficaz en la prevención de esta enfermedad y tiene un impacto determinante en la reducción de la mortalidad7, porque retrasa la pérdida de función pulmonar, ralentizando el declive del FEV1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo), incluso en la EPOC grave8. No obstante, a pesar de todas estas evidencias, un estudio español constató que casi el 70% de los pacientes con EPOC leve eran fumadores, y que muchos de ellos ni siquiera se planteaban el abandono del consumo del tabaco2,9. Además, si el porcentaje de recaídas en la población general fumadora es del 70-80% en el primer año, en el grupo de fumadores con EPOC estas cifras se incrementan notablemente10. La Atención Primaria es un pilar fundamental para el diagnóstico y manejo de los pacientes con EPOC. Según las recomendaciones de la Guía SEPAR, tienen evidencia alta actividades como la realización de consejo antitabáquico a toda persona fumadora, el diagnóstico precoz de la enfermedad y en pacientes EPOC, cuando sea posible y apropiado, combinar el consejo antitabáquico y el tratamiento farmacológico11. Por todo ello, el objetivo de nuestro estudio es conocer la prevalencia de tabaquismo entre los pacientes diagnosticados de EPOC en nuestro Centro de Salud de Atención Primaria. Asimismo, conocer el porcentaje de diagnóstico de la EPOC en nuestras consultas ya que la bibliografía consultada habla de un 78%
de infradiagnóstico, para poner en marcha iniciativas que nos permitan realizar un correcto y temprano diagnóstico de la EPOC, así como intentar establecer métodos y estrategias específicas que ayuden en la deshabituación tabáquica a los pacientes fumadores y elaborar otras que sirvan de vigilancia a los exfumadores para evitar la recaída.
Vareniclina Otros Bupropion 1,4% 1,4% 1,4%
Sin tratamiento 95,7%
MATERIAL Y MÉTODOS Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de EPOC codificado en el programa informático de APMadrid (Código R96) que cumplieran los criterios de inclusión en dicho programa (espirometría con FEV1/FVC inferior al 70%) o bien que ya vinieran diagnosticados de atención especializada y que firmaron el Consentimiento Informado (Anexo I) de cuatro de las seis consultas del turno de mañana de Atención Primaria del CS Artilleros, Área Sureste de Madrid. Se excluyeron aquellos pacientes con existencia de comorbilidad asociada en el momento de la entrevista que pudiera condicionar un pronóstico vital menor de 6 meses. Se llevó a cabo un estudio observacional y transversal en el que se incluyeron un total de 124 pacientes, tras las pérdidas por imposibilidad de contactar con ellos o por renunciar a participar en el estudio, se obtuvo un tamaño muestral de 94 pacientes (76,61% de la muestra inicial).
Figura 1. Abandono del tabaquismo en exfumadores.
Los datos se analizaron mediante el programa estadístico SPSS versión 18.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Las variables cualitativas dicotómicas se representaron en porcentajes y se compararon entre sí con el Test de chi-cuadrado (χ2), utilizando para las cuantitativas respectivamente la media y los Tests de t-student y ANOVA según el número de variables; se utilizaron los Tests de correlación de Pearson y regresión logística para asociar variables cuantitativas entre sí. Se consideró como nivel de significación estadística un error alfa <0,05.
RESULTADOS
A todos aquellos pacientes que cumplían criterios de inclusión y no presentaban criterios de exclusión se les llamó por teléfono para solicitar su participación en el estudio, previa información de la naturaleza, objetivo y procedimiento del mismo. A todos los pacientes seleccionados se les pasó un cuestionario en el que se recogieron datos acerca de su hábito tabáquico. A los exfumadores se les preguntó por tiempo de abstinencia, Nº de paquetes/año previo al abandono, tratamientos utilizados para dicho abandono y en que nivel asistencial fue pautado. A los fumadores se les preguntó por Nº paquetes/año, grado de dependencia valorado por el Test de Fagerström (TF) abreviado, grado de motivación para el abandono valorado por una escala análogo visual, por el tipo de fumador que era (consonante, disonante), fase en la que se encontraba, así como el número de intentos previos que habían tenido de más de 24 horas para dejar de fumar y el motivo de la recaída si la hubo.
Del total de pacientes incluidos en el estudio, el 93,6% fueron hombres y el 6,4% mujeres y la media de edad fue de 74 años con una DS de 10.
La información fue registrada en soporte físico y posteriormente mecanizada a soporte informático.
De los fumadores actuales, el 94,7% fueron varones y el 5,3% mujeres. La media de paquetes/año para este
El 74,5% fueron exfumadores, el 20,2% fumadores actuales y 5,3% no fumadores (60% fueron mujeres y el 40% hombres). No hubo pacientes que fueran fumadores pasivos. De los exfumadores, el 97,1% fueron varones y tan solo el 2,9% fueron mujeres. El tiempo medio de abstinencia en los exfumadores fue de 191,38 meses (15,95 años) con una media de paquetes/año de 55,46. El 95,7% dejó de fumar sin ningún tratamiento. El 1,4% lo dejó con bupropion, vareniclina u otros tratamientos. En los pacientes que dejaron solos de fumar sin ningún tipo de ayuda la media de paquetes/año fue de 54,34. Tan solo tuvo ayuda en Atención Especializada el 4,3%, no existiendo en Atención Primaria (Fig. 1).
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
161
Tabla I. Características de pacientes fumadores. Variable
162
Preparación 5,30%
% de pacientes
Tipo de paciente · Consonante · Disonante Grado de dependencia (Fagerström) · Leve · Moderada · Grave Nivel de motivación para abandono (Escala análogo visual) · Baja · Moderada · Alta
73,7 26,3 47,4 47,4 5,3
Contemplación 31,60% Precontemplación 63,15%
78,9 15,8 5,3
Figura 2. Fases de consideración del abandono tabáquico, pacientes fumadores activos. Otros 6,70%
Estrés 13,30%
Tabla II. Número de paquetes/año en cada grupo de pacientes. Hábito tabáquico
S. abstinencia 53,30%
P. social 26,70%
Figura 3. Motivos de recaída.
grupo fue de 50,14. Los resultados del tipo de fumador, grado de dependencia y el nivel de motivación para el abandono se reflejan en la tabla I.
Fumadores Exfumadores Exfumadores abandono solos
Número paquetes/año 50,14 55,46 54,34
vez, mismo porcentaje que para quien lo intentó en tres y hasta en cinco ocasiones. El 26,7% lo intentó en dos y en cuatro ocasiones y diez veces lo intentaron hasta en el 6,7% de los pacientes. Las causas más frecuentes de recaída se reflejan en la figura 3. En la tabla II podemos observar la media de paquetes/ año de los diferentes grupos.
DISCUSIÓN El 40% de los que tenían baja la motivación tenían también una dependencia leve, en el 53,3% la dependencia era moderada y solo el 6,7% tenía una dependencia grave. Con respecto a la motivación moderada, el 66,7% su dependencia era leve, en el 33,3% la dependencia era moderada y no había ningún paciente que tuviera una dependencia grave. Solo existía un paciente con motivación alta y cuya dependencia fue leve. Las fases de consideración del abandono tabáquico se recogen en la figura 2. El 78,9% realizó intentos previos para conseguir la deshabituación y el 21,1% nunca lo había intentado. La media de intentos fue de 1,66, siendo el porcentaje de estos el siguiente: el 13,3% solo lo intentó una
Dada la prevalencia de la EPOC en España, 10,2%, y la población total adscrita, según información del servicio de tarjeta sanitaria de la CAM, a los cuatro cupos valorados en el estudio (4.647 pacientes), la población con EPOC esperada sería de 465 pacientes, lo que supone un infradiagnóstico del 73,33%; esto supondría un 5% menos que el grado de infradiagnóstico medio descrito en la bibliografía, situado en un 76-78%1,2. La gran mayoría son varones tanto en el grupo de fumadores como de exfumadores mientras que en el de no fumadores el grupo mayoritario son mujeres, en contra de lo que probablemente pueda ocurrir en un futuro no muy lejano, ya que la tendencia actual en el grupo de edad 16-24 años es una mayor prevalencia en las
mujeres (29% frente al 25% de hombres)12. Además, hemos sido testigos de cómo desde 1978 hasta ahora la distancia entre ambos sexos se está acortando, pasando de una relación varón/mujer de 3,8 en 1978 a un 1,5 en 2006, por lo cual en un futuro existen muchas posibilidades de encontrarnos con un mayor número de mujeres con EPOC si no ponemos en práctica mecanismos para impedirlo13.
Dado que la mayoría de los pacientes del estudio son exfumadores, habrá que desarrollar medidas encaminadas a la vigilancia y prevención de posibles recaídas, las cuales deberán adaptarse al tiempo de abstinencia y características de cada paciente; los pacientes fumadores se beneficiarán de las herramientas de deshabituación, tratamiento farmacológico y terapias conductuales.
En la bibliografía encontramos que los pacientes EPOC fumadores tiene unas características especiales cuando los comparamos con el resto de fumadores no EPOC, como son mayor depósito de sustancias tóxicas a nivel alveolar, mayor dependencia y un mayor número de intentos y recaídas por estar asociados a una mayor tasa de depresión acompañante. Asimismo, presentan diferente grado de motivación según el estadio de su enfermedad, que nos llevaría a plantearnos en dichos pacientes un tratamiento psicológico y farmacológico más duradero e intenso14,15.
En conclusión, en nuestro estudio hemos encontrado un infradiagnóstico de EPOC del 73% en nuestro medio. Además, la mayoría de los pacientes con EPOC son hombres y hasta el 20% de ellos son fumadores activos. El 79% tienen baja motivación para dejar de fumar y el 63% están en fase de precontemplación. Por otro lado, el 52% tiene grado moderado-alto de dependencia física por la nicotina. Otro dato a destacar es que el 74% de esto sujetos eran exfumadores con un tiempo medio de abstinencia muy prolongado, casi 16 años, y que solo el 1,4% de ellos utilizó tratamiento farmacológico para dejar de fumar.
Sin embargo, la mayoría de los pacientes exfumadores objeto de nuestro estudio llevaba un tiempo muy prolongado de abstinencia, el cual fue conseguido sin ningún tipo de ayuda profesional a pesar de un consumo elevado de paquetes/año, que además apenas difiere de la media del nº de paquetes/año de los fumadores activos. La motivación supone el pilar fundamental para la autoeficacia dirigida a la deshabituación. De ahí la importancia del consejo sanitario aprovechando cualquier momento en que el paciente contacta por el motivo que sea con un profesional sanitario. Aprovechar sus dolencias para motivar al paciente a dejarlo. De los pocos pacientes que recibieron ayuda profesional (tratamiento farmacológico) para dejar de fumar, todos ellos fueron a través de Atención Especializada. Creemos que es muy importante aumentar la formación y motivación de los profesionales de Atención Primaria, ya que es el primer nivel asistencial al que recurre el paciente ante cualquier incidencia en su salud. Los pacientes fumadores con EPOC de nuestro estudio tienen una dependencia leve-moderada a la nicotina, una baja motivación para el abandono del hábito tabáquico, son fumadores consonantes y se encuentran en una fase de precontemplación; la mayoría ha tenido intentos previos para dejar de fumar y la causa más frecuente de sus recaídas ha estado asociada a la presencia de síntomas del síndrome de abstinencia. Resultados que en una gran mayoría coinciden con los que encontramos en la bibliografía11,14-16.
BIBLIOGRAFÍA 1. Peces-Barba G, Barberà JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 271-81. 2. Sobradillo-Peña V, Miravitlles M, Gabriel R, JimenezRuiz CA, Villasante C, Masa JF, et al. Geographical variations in prevalence and underdiagnosis of COPD. Results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest. 2000; 118: 981-9. 3. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río R, Muñoz L, Durán-Taulería E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64: 863-8. 4. López AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL, Held LS, et al. The global burden of COPD: Future COPD projections. Eur Respir J. 2006; 27: 397-412. 5. Mathers CD, Roncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLOS Medicine. 2006; 3: 2011-30. 6. Granda Orive JL, Martínez Albiach JM. Deshabituación tabáquica en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 625-33. 7. Anthonisen NR, Skeans MA, Wise RA, Manfreda J, Kanner RE, Connett JE. The effects of a smoking cessation intervention on 14,5-year mortality: a randomized clinical trial. Ann Intern Med. 2005; 142: 233-9. 8. Godtfredsen NS, Lam TH, Hansel TT, Leon ME, Gray N, Dresler C, et al. COPD-related morbidity and mor-
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
163
164
tality after smoking cessation: status of the evidence. Eur Respir J. 2008; 32: 844-53. 9. Anthonisen NR, Connet JE, Kiley JP, Altose MD, Bailey WC, Buist AS, et al. Effects of smoking intervention an the use of an inhaled anticholinergic bronchodilatador on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA. 1994; 272: 1497-505. 10.American Thoracic Society. Cigarette smoking and health. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153: 86165. 11.Guía de práctica clínica 2010: Atención integral al paciente con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, EPOC, desde la atención primaria a la especializada. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFYC) y Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
12.Ministerio de Salud y Política Social. Encuesta Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social;2009. Disponible en: http://www.msc.es/estadEstudios/estadísticas/encuesta Nacional/home.htm. 13.Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Nacional de Salud de España 1987, 1993, 1995, 1997, 2001, 2003, 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo, 1989, 1995, 1997, 1999, 2001, 2003, 2006. 14.Borrueco Ferrero M, Hernández Mezquita MA, y Torrecilla García M. Manual de Prevención y Tratamiento del Tabaquismo, 4ª edición. 2009. 15.Granda Orive JI, Jareño Esteban J, Roig Vázquez F. Tratamiento del tabaquismo en la EPOC: Revisión actualizda. Prev Tab. 2011; 13: 117-21. 16.Jiménez-Ruiz CA, Fagerström KO. Tratatado de tabaquismo, 3ª edición. 2012.
Revisión
Tabaquismo y enfermedades pulmonares intersticiales difusas M. Serradilla Sánchez1, J.A. Riesco Miranda1,2, R. Gallego Domínguez1, M.J. López Jiménez1, E. Badaran1, M. Torres González1, A. García Guisado1, D. del Puerto García1 1
Servicio Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. 2CIBER enfermedades respiratorias.
El tabaquismo es una enfermedad adictiva, crónica y recurrente sobre la que todos los profesionales sanitarios tienen la responsabilidad de intervención1, esta entidad está incluida en la clasificación del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-DR) de la American Pyschiatric Association y en la Clasificación Internacional de Enfermedades en el código F-17. Actualmente constituye la primera causa de muerte prevenible y tratable en el mundo occidental2. El humo del tabaco está compuesto por más de 4.000 sustancias que pueden causar una gran variedad de efectos sistémicos y pulmonares3.La relación directa entre el tabaco y ciertas enfermedades pulmonares como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el carcinoma broncogénico, está bien documentada4 epidemiológica y científicamente. Otras patologías respiratorias asociadas al tabaco son el asma bronquial, las infecciones respiratorias, las enfermedades intersticiales, el neumotórax, la hemorragia alveolar, el síndrome apneas e hipoapneas del sueño y la hipertensión pulmonar.
Correspondencia: Dra. Magdalena Serradilla Sánchez. Servicio Neumología. Hospital San Pedro de Alcántara. Av. Pablo Naranjo Porras, s/n. 10003 Cáceres. E-mail: madaleine_ss@hotmail.com
Las EPID son un grupo heterogéneo6 (Tabla 1) de enfermedades de causa conocida o no, que se caracterizan clínica, histológica y funcionalmente por: disnea, afectación difusa del parénquima pulmonar y alteración restrictiva en la función pulmonar con deterioro del intercambio gaseoso5. El aumento de la utilización de la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) ha revelado anormalidades en el parénquima pulmonar de fumadores asintomáticos con función pulmonar normal, como son nódulos de baja atenuación, opacidades en vidrio deslustrado, micronódulos subpleurales y áreas con atenuación aumentada7. Sin embargo, aún queda por definir la implicación de estos cambios radiológicos en el desarrollo de la enfermedad. Lederer y cols.8 publicaron un estudio multicéntrico prospectivo donde se analizó por primera vez, la asociación entre el efecto acumulativo del tabaco y la presencia en la TAC de tórax de áreas con incremento de la atenuación, apoyando la hipótesis de que el tabaco es un factor de riesgo para la presencia de inflamación y/o fibrosis subclínica en el parénquima pulmonar y para el enfisema. El tabaco juega un papel en la fisiopatología y severidad de la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, la neumonía intersticial descamativa, la histiocitosis de células de Langerhans y no está tan claro en la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). La cesación del tabaco mejora el pronóstico de la bronquiolitis respiratoria y de la neumonía intersticial descamativa, sin embargo, está en discusión su implicación en el pronóstico y la supervivencia de la FPI, constituyendo actualmente objeto de una amplia investigación4.
Recibido: 12 de abril de 2012. Aceptado: 1 de julio de 2012. Prev Tab. 2012; 14(4): 165-169
A continuación haremos un breve repaso de los aspectos más destacables de cada una de estas entidades.
En los últimos años, el tabaquismo ha sido descrito como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID)5.
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
165
Tabla 1. Enfermedades pulmonares intersticiales difusas. Neumonías intersticiales idiopáticas – – – –
Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial aguda Neumonía intersticial no específica (NINE) Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial – Neumonía intersticial descamativa – Neumonía organizada criptogenética – Neumonía intersticial linfocítica 166
De causa conocida o asociada – – – –
Asociadas a enfermedades del colágeno Secundarias a polvos inorgánicos Inducida por fármacos y radioterapia Secundarias a polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas) – Asociadas a enfermedades hereditarias Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos – – – – – – – –
Sarcoidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar Linfangioleiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X Amiloidosis Otras EPID
Modificada de Casanova, Ros, Ancochea. Enfermedad pulmonar intersticial difusa: concepto y clasificación. Enfermedades respiratorias. 2ª Edición.14
BRONQUIOLITIS RESPIRATORIA ASOCIADA A ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL (Fig. 1) La bronquiolitis es un término que se utiliza para describir la inflamación de la vía aérea pequeña3. Fue descrita por Niewoehnser y cols.9 como hallazgo incidental en la autopsia de varones jóvenes fumadores. Posteriormente, Myers y cols.10 en 1987, describieron la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa.3 Esta entidad clínica predomina en el sexo masculino entre los 30-40 años de edad y parece exclusiva de fumadores activos o exfumadores2 con una historia de consumo igual o superior a 30 paquetes/año5. Normalmente, los pacientes están asintomáticos, siendo la tos y la disnea los síntomas más frecuentes. Habitualmente, la radiografía de tórax es anormal, presentando una afectación difusa reticular u opacidades reticulonodulares. En la TACAR es característica la presencia de nódulos centrilobulares, opacidades en vidrio deslustrado y engrosamiento de la
Figura 1. Patrón micronudular difuso. (Tomado de Baloira A, Xaubet A, et al. Neumonía intersticial descamativa y bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa: datos del registro español. Arch Broconeumol. 2008; 44: 499503)15.
pared bronquial con predominio en lóbulos superiores5. La estrategia terapéutica más importante es la cesación del tabaco4,5. Los corticoides juegan un pequeño papel en el manejo de esta patología3.
NEUMONÍA INTERSTICIAL DESCAMATIVA (Fig. 2) Es una entidad que afecta principalmente a varones entre los 40-50 años de edad y el 90% son fumadores5. Ocasionalmente, puede aparecer en pacientes no fumadores y relacionarse con enfermedades del colágeno, fármacos o tóxicos inhalados. La tos y la disnea son los dos síntomas más frecuentes. Dentro de las alteraciones histológicas, la más llamativa es la presencia de macrófagos pigmentados en los espacios alveolares3. En la TACAR destaca una afectación basal y periférica en forma de vidrio deslustrado. La cesación del tabaco puede conducir a la regresión de la enfermedad5. La respuesta a los corticoides no es uniforme y se recomienda en pacientes sintomáticos, con anormalidades en la función pulmonar y progresión de la enfermedad5.
HISTIOCITOSIS DE CÉLULAS DE LANGERHANS PULMONAR (Fig. 3) La histiocitosis de células de Langerhans (HCL) es un grupo de enfermedades de etiología desconocida, que se caracteriza por la proliferación e infiltración de células de Langerhans en distintos órganos. La HCL pulmonar afecta principalmente a adultos jóvenes
167
Figura 2. Afectación difusa bibasal en vidrio deslustrado. (Tomado de Hansell et al. Fleischner Society: Glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246: 697-722)16.
entre los 30-50 años y es casi exclusiva de fumadores11. Aunque el principal órgano afecto es el pulmón, pueden aparecer también manifestaciones extratorácicas. La radiografía de tórax presenta opacidades nodulares o reticulonodulares de predominio en lóbulos superiores, siendo característica la presencia de quistes. La TACAR también destaca la presencia de opacidades nodulares que con el tiempo evolucionan a nódulos cavitados de paredes gruesas y quistes que finalmente confluyen11. La mayoría de los pacientes tienen buen pronóstico. El abandono del tabaco debe ser la primera medida terapéutica ya que ha demostrado una mejora de los síntomas e incluso evita la recidiva. Los corticoides son la terapia farmacológica principal a pesar del escaso conocimiento de su eficacia11.
FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA (FPI) (Fig. 4) Es la forma más común de enfermedad pulmonar intersticial3. Se manifiesta por encima de la quinta década de la vida y es más frecuente en varones. Su etiología es desconocida aunque es posible que sea la consecuencia de la agresión de agentes externos que incidan en pacientes genéticamente predispuestos12. Dentro de estos agentes se encuentra el tabaco. Según las diferentes series, entre el 41%-83% de los pacientes con FPI son fumadores5. En estos, la presencia de menor cantidad de tejido conectivo en los focos fibroblásticos se correlaciona con un peor pronóstico de la enfermedad12. Los síntomas incluyen la disnea progresiva, tos crónica y estertores crepitantes teleinspirato-
Figura 3. Múltiples lesiones quísticas distribuidas de forma bilateral. (Tomada de García AM y cols. Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. An Med Interna (Madrid). 2006; 23: 73-6)17.
Figura 4. Áreas en panal de abaje y reticulares (flecha). (Tomado de Attili AK y cols. Smoking- related interstitial lung disease: radiologic-clinical- pathologic correlation. Radiographics. 2008; 28: 1383-98)5.
rios. La radiografía de tórax muestra la presencia de opacidades reticulares bilaterales y basales y en la TACAR destacan engrosamientos septales, opacidades reticulares irregulares, bronquiectasias por tracción e imágenes en panal de abeja periféricas, subpleurales y en las bases. El deterioro progresivo, junto a periodos de agudizaciones, es la evolución más frecuente de esta entidad cuyo pronóstico es desfavorable12. No existe tratamiento específico que haya demostrado un claro beneficio de la supervivencia5. Según las recomendaciones actuales, consiste en la administración de glucocorticoides asociados a N-acetilcisteína, azatioprina o ciclofosfamida. Aunque según lo que se ha comentado anteriormente, está en discusión el papel del tabaco en la evolución y pronóstico de FPI. El abandono del mismo debería ser indicado para minimizar el impacto sobre las agudizaciones con vistas a una rápida recuperación.
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
Figura 5. Enfisema paraseptal y centrolobulillar con presencia de bullas subpleurales, en lóbulos superiores. Afectación intersticial reticular con engrosamiento intralobulillar, bronquiectasias por tracción e imágenes en panal de abeja (flechas).13
168
FIBROSIS PULMONAR Y ENFISEMA (Fig. 5) La coexistencia de la fibrosis pulmonar y el enfisema fue descrita inicialmente por Auerbach en 1974, sugiriendo como agente causal el tabaco, basándose en modelos animales de experimentación13. En estos sujetos, la TACAR permite comprobar la existencia de áreas de enfisema de predominio en lóbulos superiores junto con lesiones en las bases compatibles con fibrosis. Su prevalencia actualmente es desconocida y aparece generalmente en mayores de 65 años fumadores o ex-fumadores con un consumo elevado (índice paquetes/años mayor 40). Dentro de los síntomas clínicos, la disnea es el síntoma predominante. La elevada prevalencia de alteraciones vasculares e hipertensión pulmonar apoya el papel del tabaco en la etiopatogenia, ya que es un factor de riesgo para el desarrollo de vasculopatía13. Las opciones terapéuticas son limitadas pero el abandono del tabaco contribuiría a evitar la progresión del enfisema.
sis pulmonar es compleja4, no existiendo evidencia contundente que indique que el tabaquismo por si solo conduzca al desarrollo de FPI3. Por último, la combinación de fibrosis pulmonar con enfisema presenta diferentes lesiones radiológicas e histológicas que corroboran la hipótesis de la capacidad del tabaco para provocar diferentes alteraciones parenquimatosas con manifestaciones que sugieren la existencia de diferentes fenotipos13 . Las implicaciones a largo plazo de los cambios radiológicos subclínicos que aparecen en la TACAR de fumadores asintomáticos son desconocidas pero hay estudios disponibles que sugieren que pueden ser reversibles o desaparecer tras la cesación del tabaco7. Todo ello justifica la importancia de intensificar nuestros esfuerzos para prevenir, identificar y tratar el tabaquismo.
BIBLIOGRAFÍA CONCLUSIONES En los últimos diez años, el papel del tabaco en relación a la patogénesis de las enfermedades intersticiales pulmonares se ha ido aclarando4. Según los datos epidemiológicos disponibles, es bien conocida su relación con la bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial, neumonía intersticial descamativa e histiocitosis de células de Langerhans pulmonar3. Además, en estas tres entidades clínicas, el abandono del tabaco constituye la opción terapéutica más importante y efectiva3. Sin embargo, la asociación entre el tabaco y la fibrosis pulmonar idiopática es controvertida. La interacción entre el tabaco y la susceptibilidad genética en la patogénesis de la fibro-
1. Fiore MC, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. 2. De Lucas P, Villar F, López S, Rodríguez JM. Consumo de tabaco y patología no tumoral. Tratado de tabaquismo, 2ª Edición. 2007. p. 121-129. 3. Ryu JH, Colby TV, Hartman TE, Vasallo R. Smokingrelated interstitial luna diseases: a concise review. Eur Repir J. 2001; 17: 122-32. 4. Samara KD, Margaritopoulos G, Wells AU, Siafakas NM, Antoniou KM. Smoking and pulmonary fibrosis: novels insights. Pulm Med. 2011; 2011: 461439. 5. Attili AK, Kazerooni EA, Gross BH, Flaherty KR, Myers JL, Martínez FJ. Smoking-related Interstitial Lung Disease: Radiologic-Clinical- Pathologic Correlation. RadioGraphics. 2008; 28: 1383-98.
6. American Thoracic Society/European Respiratory Society International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopatic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 277-304. 7. King TE. Smoking and Subclinical Interstitial Lung Disease. N Engl J Med. 2011; 10: 968-70. 8. Lederer DJ, Enright PL, Kawut SM, Hoffman EA, Hunninghake G, Van Beek EJR, et al. Cigarette Smoking is associated with subclinical parenchymal lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 180: 40714. 9. Niewoehner D, Klinerman J, Rice D. Pathologic changes in the peripheral airways of young cigarette smokers. N Engl Med. 1974; 291: 755-8. 10.Myers JL, Veal CF Jr, Shin MS, Katzenstein AA. Respiratory bronchiolitis causing interstitial lung disease: a clinicopathologic study of six cases. Am Rev Respir Dis. 1987; 135: 880-4. 11.López-Campos JL, Rodríguez E. Histiocitosis X. Otras enfermedades intersticiales. Enfermedades respiratorias, 2ª Edición. 2009. p. 755-66.
12.Xaubet A, Molina M, Serrano A. Fibrosis pulmonar idiopática. Enfermedades respiratorias, 2ª Edición. 2009. p. 693-701. 13.Portillo K, Roldán J, Morera J. Combinación de fibrosis pulmonar y enfisema. Arch Bronconeumol. 2010; 46: 646-51. 14.Casanova A, Ros JA, Ancochea A. Enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID): concepto y clasificación. Enfermedades respiratorias, 2ª Edición. 2009. p. 68591. 15.Baloira A, Xaubet A, Rodríguez E, Romero A, Casanova A, Ancochea J. Neumonía intersticial descamativa y bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial difusa: datos del registro español. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 499-503. 16.Hansell D, Bankier A, MacMahon H, McLoud T, Müller N, Remy J. Fleischner Society: Glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 2008; 246: 697-722. 17.García AM, Álvarez CC, Rivas ME, Vallina E, Arribas JM. Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans. An Med Interna (Madrid). 2006; 23: 73-6.
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
169
Carta al Director
Nueva ley sobre el empaquetado de los cigarrillos 170
J. Signes-Costa, E. Chiner Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología. Hospital Universitario de San Juan, Alicante.
Sr. Director, Coincidiendo con nuestro periodo canicular, se produjo una noticia en el invierno austral, en concreto el 15 de agosto, que será un hito en la lucha contra la publicidad del tabaco. El tribunal supremo de Australia ha avalado las tesis del gobierno1 y obligará a todas las compañías tabaqueras a retirar logos, imágenes y colores propios de cada marca y vender los paquetes de cigarrillos en envases genéricos de color verde, con un pequeño espacio para colocar el nombre de la marca, sin posibilidad de incluir colores o logos (Fig. 1). En los países occidentales, el control de la publicidad del tabaco ha formado parte de las medidas de control del tabaquismo. En el caso concreto de España, la ley 28/2005, de 26 de diciembre especifica, en su artículo 9, que está prohibida cualquier publicidad y promoción de los productos del tabaco2. En la modificación posterior, ley 42/2010, de 30 de diciembre3, amplía en su artículo 9, la prohibición en los medios de comunicación de programas o imágenes en los que aparezcan presentadores, colaboradores o invitados fumando o muestren marcas, logotipos, imágenes asociadas a productos del tabaco. Correspondencia: Dr. Jaime Signes-Costa. Unidad de Tabaquismo. Sección de Neumología. Hospital Universitario de San Juan de Alicante. Ctra. Alicante-Valencia s/n. 03550 San Juan de Alicante. E-mail: jaimesignescosta@gmail.com Prev Tab. 2012; 14(4): 170-171
Figura 1. Modelo de empaquetado genérico de cigarrillos obligatorio en Australia.
¿Por qué es tan importante la sentencia del tribunal supremo australiano? Desde hace años se ha obligado a las compañías tabaqueras a ceder parte de la superficie de sus productos a las autoridades sanitarias donde poder situar sus mensajes de aviso. En 2007 había 14 naciones que practicaban esa tendencia. Las áreas cedidas también estaban especificadas por ley, siendo Australia y Nueva Zelanda las dos naciones que disponían de más superficie, 30% en el anverso y el 90% del reverso4. Existen informes internos de las compañías tabaqueras que reconocen que ante las prohibiciones de publicidad de sus productos tienen que confiar en el aspecto de su paquete de cigarrillos como un buen medio de publicidad5. Pensando como consumidores, el empaquetado del producto que compramos es una parte importante del proceso general de marketing. Es algo más que el envoltorio de lo que terminamos de adquirir. Pues bien, en el
caso del paquete de cigarrillos, esto adquiere una importancia capital. En primer lugar, no nos deshacemos del paquete nada más adquirir el producto, sino que lo mantenemos hasta que finalizamos el último cigarrillo; en segundo lugar, es un envoltorio que nos acompaña a todas partes; en tercer lugar, cada vez que fumamos mostramos a todo el mundo el producto que acabamos de comprar, hacemos publicidad ‘en cadena’; y por último, la marca que hemos adquirido creemos que lleva unas connotaciones sociales (tras décadas y miles de millones de dólares gastados en publicidad por la compañías tabaqueras) de las que nos sentimos orgullosos. Por un momento, comparemos con otro producto de uso diario, por ejemplo un paquete de galletas, si lo llevásemos con nosotros todo el día, en cuanto llegásemos a un lugar (reunión de amigos, trabajo, etc.) lo dejásemos encima de la mesa y luego cada 60 minutos sacamos el paquete, lo mostramos a todos y nos comemos una galleta. Si encima el que come esas galletas cree que es un triunfador, es una publicidad fabulosa la que estamos haciendo y además muy barata. A pesar de ser una propuesta novedosa y única, se han hecho estudios sobre la percepción de los fumadores cuando les administramos sus cigarrillos habituales con empaquetado ‘blanco’ y la mayoría refiere esos paquetes de cigarrillos como ‘aburridos’, ‘baratos’ y ‘poco sofisticados’. Además, los avisos sobre la salud les parecen más serios que cuando esos mensajes están en paquetes ‘normales’6. El principal argumento que esgrimieron las compañías tabaqueras contra la ley australiana, que provocó el recurso ante el tribunal supremo, fue la inconstitucionalidad ante el ataque a los derechos de propiedad inte-
lectual, el paquete de tabaco. El tribunal ha precisado que dichos derechos son inferiores al efecto beneficioso sobre la salud pública que provocará la implementación de esta nueva ley, será efectiva a partir del 1 de diciembre de 2012. Algunos países como India, Nueva Zelanda y Reino Unido están siguiendo de cerca el desarrollo de la ley para incluirla en su legislación. Lo dicho, el 15 de agosto de este año es probable que marque una nueva etapa en el control mundial del tabaquismo. 171
BIBLIOGRAFÍA 1. http://www.guardian.co.uk/business/2012/aug/15/tobacco-plain-packaging-australia.court 2. Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. 3. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. 4. Freeman B, Chapman S, Rimmer M. The case for the plain packaging of tobacco products. 08-01-2007. Center for Tobacco Control Research and Education. University of California, San Francisco. 5. Wakefield M, Morley C, Horan JK, Cummings KM. The cigarette pack as image: new evidence from tobacco industry documents. Tobacco Control. 2002; 11 (Suppl I): i73-i80. 6. Goldberg ME, Liefeld J, Madill J, Vredenburg H. The effect of plain packaginig on response to health warninigs. Am J Public Health. 1999; 89: 1434-5.
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
Carta al Director
El coste del tabaquismo en tiempos de crisis económica 172
F. Carrión Valero Servicio de Neumología. Hospital Clínic Universitari. Departamento de Medicina. Universitat de València. Valencia.
Sr. Director, El tabaquismo constituye la principal enfermedad de los países desarrollados, aunque el aspecto sanitario es solo una parte del problema. De hecho, existen importantes implicaciones económicas que, en mi opinión, deberían también ser una parte de la solución del problema. El artículo publicado recientemente por López Nicolás y Viudes de Velasco1 puede contribuir a aclarar algunos conceptos económicos a los profesionales sanitarios, a menudo sin conocimientos profundos en dicha materia. En resumen, mientras que para los profesionales sanitarios el tabaquismo es una enfermedad2, muchos economistas, desconocedores de la realidad sanitaria, consideran que fumar es solo un estilo de vida. Fumar es una elección personal que puede generar pérdidas netas de bienestar para el resto de miembros de la sociedad. Desde esta perspectiva económica, el coste social, laboral y económico derivado del consumo de tabaco es muy elevado, de forma que las personas que fuman generan costes externos en términos de bajas laborales, costes médicos y pérdidas de productividad. Correspondencia: Dr. F. Carrión Valero. Servicio de Neumología. Hospital Clínic Universitari. Avda. Blasco Ibáñez, 17. 46010 Valencia E-mail: carrion_fra@gva.es Prev Tab. 2012; 14(4): 172-173
En el año 1989 se estimó que una reducción del 10% en el consumo de tabaco en España permitiría un ahorro del 0,2% del Producto Interior Bruto (PIB)3. Más recientemente, al analizar el coste de las enfermedades relacionadas con el tabaquismo, se ha señalado que, atendiendo a la recaudación del Estado por los impuestos del tabaco (8.489 millones de euros) y a los costes sanitarios y empresariales (16.478 millones de euros), el tabaquismo le sale muy caro a España. En lo que se refiere al tabaquismo pasivo, los costes causados ascienden a 23.407 $ a lo largo del ciclo vital de un fumador de 24 años o 5,44 $ por paquete1, muy superior al precio actual del tabaco en España. En el caso del embarazo, se ha estimado que entre las madres que fuman, el consumo de tabaco añade alrededor de 700 dólares en costes neonatales2. Los impuestos se han justificado tradicionalmente como correcciones por los costes que se ocasiona al resto de la sociedad. En este sentido, Gruber y cols.4 han analizado las implicaciones normativas para la fiscalidad del tabaco. Sus resultados implican que el nivel impositivo adecuado sobre los cigarrillos debería ser más elevado y que los impuestos sobre el tabaco podrían ser progresivos, de mayor cuantía para las personas con rentas mayores. Por otro lado, es importante considerar la opinión de las personas que fuman sobre las diferentes medidas de control del tabaquismo. Estudios realizados en EE.UU. y en Taiwán encontraron que las personas que desean dejar de fumar apoyan las políticas de aumento de restricciones al consumo en lugares públicos y
también las subidas de impuestos1. A pesar de todo, no dejan de sorprender los resultados publicados por Gruber y Mullainathan5, con datos norteamericanos (canadienses y estadounidienses), que apuntan que “los incrementos de los impuestos pueden aumentar la felicidad declarada de las personas que fuman”. En los medios de comunicación se ha apuntado que el Ministerio de Sanidad quiere que las cajetillas de tabaco cuesten el doble de lo que se paga ahora por ellas, cerca de cuatro euros, para que así España se equipare en este aspecto a países de su entorno, como Francia, Irlanda o el Reino Unido. De esta manera es posible facilitar una reducción en el consumo6. De hecho, el control del tabaquismo no solo es positivo para la salud, sino para la economía global de un país, lo cual puede resultar importante en momentos de limitaciones económicas, como la que soportamos en la actualidad.
BIBLIOGRAFÍA 1. López Nicolás A, Viudes de Velasco A. El control del tabaquismo desde la pespectiva de la economía. Rev Esp Salud Pública. 2009; 83: 9-23. 2. Carrión Valero F. El tabaquismo, la principal enfermedad de los países desarrollados. Prev Tab. 2001; 3: 31-4. 3. Rovira Forn J, Escribano Riego M. Estimación del impacto económico a largo plazo de una reducción del consumo de tabaco. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1989. 4. Gruber J, Koszegi B. A modern view of tobacco taxation. Paris: IUATLD; 2008. 5. Gruber J, Mullainathan S. Do cigarette taxes make smokers happies? Adv Econ Anal Policy. 2005; 5: Article 4. 6. Cavazos-Rehg PA, Krauss MJ, Spitznagel EL, Chaloupka FJ, Luke DA, Waterman B, Grucza RA, Bierut LJ. Differential effects of cigarette price changes on adult smoking behaviours. Tob Control. 2012 Nov 7. (En prensa).
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
173
Artículo Especial
Recomendaciones para la vacunación neumocócica en fumadores 174
C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, J.A. Riesco Miranda, N. Altet Gómez, J. Signes-Costa Miñana, J.J. Lorza Blasco, J.I. de Granda Orive, Á. Ramos Pinedo, E. de Higes Martínez, V. Plaza Valia, J.L. Celdrán Gil, M.Á. Martínez Muñiz, A. Santacruz Seminiami Grupo de trabajo del Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR
INTRODUCCIÓN En el humo del tabaco se han descrito hasta 4.500 sustancias tóxicas, la mayor parte de ellas con capacidad patogénica para el ser humano(1). Muchas de estas sustancias alteran los mecanismos de defensa pulmonares y facilitan que las infecciones bacterianas respiratorias se produzcan más frecuentemente en fumadores que en no fumadores(2,3). Se ha encontrado que la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se desarrolla con mayor frecuencia entre fumadores y que el germen etiológico implicado más frecuentemente es el Streptococcus pneumoniae(4,5). Por otro lado, se sabe que la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) es más frecuente en fumadores activos, en fumadores pasivos y en exfumadores de menos de cinco años de evolución que en aquellos que nunca han fumado(6). Todos estos datos señalan al tabaquismo como uno de los principales factores de riesgo independientes para el desarrollo de NAC y de ENI. Desde el año 1999 está disponible en España la vacuna anti-neumocócica polisacárida 23 valente (VNP23) que contiene antígenos capsulares purificados de 23 serotipos, pero que induce una respuesta independiente de las células T, con lo cual no produce memoria inmunológica y ello le resta eficacia a largo plazo(7). Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9. 28015 Madrid E-mail: victorina@ctv.es Prev Tab. 2012; 14(4): 174-177
Más recientemente, en octubre del año 2011, ha sido aprobada en Europa la vacuna antineumocócica conjugada que contiene 13 antígenos capsulares polisacáridos conjugados en la proteína transportadora CRM y que representan más del 60% de los serotipos causantes de ENI en España. Se trata de la nueva vacuna VNC-13, que viene a cubrir 6 serotipos adicionales sobre la antigua VNC-7(8). Una de las principales ventajas de esta vacuna es que, al ser conjugada, es capaz de inducir en el sujeto vacunado una respuesta inmune T-dependiente que permite mejorar la respuesta inmunológica en comparación con las vacunas de polisacáridos no conjugados(9). A lo largo de este documento se comentarán las razones que explican la mayor frecuencia de infecciones bacterianas en los fumadores, así como la mayor prevalencia de NAC y de ENI en este grupo de sujetos. Igualmente, se expondrán las ventajas de la reciente vacuna VNC-13 sobre las vacunas más antiguas; y para terminar se mostrarán las recomendaciones de este grupo de trabajo sobre la vacunación neumocócica en fumadores. Queremos hacer notar que, recientemente, un grupo de trabajo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, constituido por miembros de las Áreas de Tabaquismo y de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias publicó una editorial en la Revista Prevención del Tabaquismo en la que se esbozaban unas recomendaciones para la vacunación antineumocócica en fumadores(10). El presente artículo muestra su total acuerdo con lo expresado en aquel y pretende establecer más claramente la indicación de vacunación en algún grupo de riesgo que no se especificó en las anteriores recomendaciones.
RELACIÓN ENTRE CONSUMO DE TABACO E INFECCIONES RESPIRATORIAS Existen tres factores que contribuyen fundamentalmente a un mayor riesgo de infecciones bacterianas, de NAC y de ENI en los fumadores: la disminución del aclaramiento pulmonar y nasal, el aumento de la adherencia bacteriana y los cambios en las respuestas inmunes, innata y adaptativa, que se operan en el grupo de fumadores(11,12). En este sentido, es de destacar que los macrófagos alveolares de los fumadores están incrementados en número y, además, están activados. Las interleukinas 6 y 8 están disminuidas en su producción y la interleukina 1 intra-macrofágica está aumentada; además, se ha detectado una disminución de la actividad citotóxica de las células NK y un descenso de las inmunoglobulinas frente a adenovirus(11-13). Diferentes estudios han encontrado que el consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de NAC. Así, en un estudio de base poblacional, de casos y controles, realizado en nuestro país por Almirall et al en el que fueron identificados 1.336 casos de NAC sobre una población de 859.033 sujetos, en el análisis multivariante se encontró que el consumo de tabaco era un factor de riesgo para el desarrollo de este proceso: OR: 1,48 (1,14-1,86)(14). Además, en otro estudio del mismo autor se encontró que había una relación dosis/respuesta entre el consumo de tabaco y la posibilidad de desarrollar NAC. De tal manera que, a una mayor duración del consumo de tabaco, a un mayor número de cigarrillos consumidos y a un más alto número de años/paquete, la posibilidad de desarrollar NAC era más alta. Incluso, se observó que las posibilidades de desarrollar este proceso disminuían al dejar de fumar, de tal manera que caían por debajo del 50% tras cinco años del abandono del tabaco(15). Es destacable que otros estudios han encontrado que el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para el padecimiento de NAC severa de etiología neumocócica(16,17). Además, el tabaquismo se ha mostrado como el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de ENI en adultos inmunocompetentes en un estudio de base poblacional(6). Los autores de este estudio analizaron a todos los sujetos inmunocompetentes que habían padecido ENI en diferentes ciudades de EEUU y Canadá. Un total de 228 sujetos fueron identificados y un total de 301 fueron utilizados como controles. Los autores encontraron que ENI se asoció significativamente con el consumo de tabaco (0dds ratio,
Tabla 1. Relación entre tabaquismo activo y pasivo y riesgo de desarrollar ENI Estatus tabaquismo
Odds ratio (95%IC)*
p
Fumador activo Exfumador Fumador pasivo
4,1 (2,4-7,3) 1,1 (0,5-2,2) 2,5 (1,2-5,1)
< 0,001 0,91 0,01
Fumador 1-14 CD Fumador 15-24 CD Fumador 25 o más CD
2,3 (1,3-4,3) 0,06 3,7 (1,8-7,8) < 0,001 5,5 (2,5-12,9) < 0,001
Fumador 1-14 A/P Fumador 15-29 A/P Fumador 30 o más A/P
1,5 (0,9-2,5) 3,0 (1,4-6,6) 3,2 (1,6-6,9)
0,1 0,006 0,002
Exfumador menos de 5 años Exfumador de 5 a 9 años Exfumador de 10 o más años
3,5 (1,3-9,8) 3,7 (1,1-13,2) 0,6 (0,2-1,3)
0,02 0,04 0,18
Fumador pasivo (4 o menos horas/día) Fumador pasivo (más 4 horas/día)
2,4 (0,9-6,3)
0,08
3,9 (1,0-16,1)
0,05
CD: Cigarrillos al día. A/P: Años/paquete. *Odds ratio ha sido ajustada para multiples variables. Modificada de Nuorti et al6.
4,1 95%IC 2,4 a 7,3). Además, había una relación dosis/respuesta positiva no solo con el número de paquetes/año consumido, sino también con el tiempo de abandono de consumo (Tabla 1)(6). Es más, se encontró un riesgo de desarrollar ENI atribuible al tabaquismo pasivo, que alcanzó el 17%(6).
VACUNAS ANTI-NEUMOCÓCICAS DISPONIBLES EN ESPAÑA En nuestro país existen dos tipos de vacunas antineumocócicas: la de polisacáridos capsulares 23 valente (VNP-23) y la de polisacáridos conjugados 13 valente (VNC-13). La VNP-23 contiene antígenos capsulares purificados de 23 serotipos (1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F), que representan el 76% de los serotipos de S. pneumoniae causantes de ENI en España. Esta vacuna induce una respuesta independiente de las células T en el 80% de los adultos sanos, aunque la magnitud de la respuesta varía según los distintos serotipos incluidos en la misma y la edad del sujeto(7). Entre las principales limitaciones de la VNP-23, destacan las siguientes:
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
175
176
a) Inmunidad vacunal de corta duración (3 a 10 años) y necesidad de revacunación en personas de alto riesgo. b) Ausencia de memoria inmunitaria. Los polisacáridos son antígenos reconocidos por el sistema inmunitario mediante las inmunoglobulinas de superficie de los linfocitos B, sin intervención de las células T. El linfocito B estimulado desarrolla una respuesta primaria, que se caracteriza por una producción lenta de anticuerpos con escasa avidez y afinidad por el antígeno. Tras el contacto del linfocito B con el antígeno no queda ningún recuerdo en el sistema inmunitario y, ante un nuevo contacto con el mismo antígeno, se producirá en el mejor de los casos una respuesta similar a la inicial(18). c) Inducción del fenómeno de tolerancia inmunitaria o hiporrespuesta con las revacunaciones(19). d) No actúa sobre la colonización nasofaríngea. Por lo tanto, no confiere protección significativa frente a las infecciones neumocócicas de la mucosa, ni frente a la disminución de cepas de neumococo resistentes a los antibióticos(20).
RECOMENDACIONES PARA LA VACUNACIÓN ANTI-NEUMOCÓCICA EN FUMADORES Teniendo en cuenta los resultados de los estudios previamente comentados, nuestro grupo de trabajo recomienda la vacunación anti-neumocócica utilizando una sola dosis de vacuna de polisacáridos conjugada 13 valente (VNC-13) en los siguientes grupos de sujetos: – Fumadores de cualquier edad sin co-morbilidad y que tienen una carga de consumo de al menos de 15 o más año/paquete – A todos los fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen enfermedades respiratorias (EPOC, bronquiectasias, asma, neumonía, EPID, etc.). – Al grupo de exfumadores que tienen una carga de al menos 20 años/paquete y que llevan menos de 10 años sin fumar.
BIBLIOGRAFÍA La VNC-13 contiene 13 polisacáridos capsulares (4,6B,9V,14,18C,19F,23, 1,3,5,6A,7F,19A), todos ellos conjugados con la proteína transportadora CRM, que representan más del 60% de los serotipos de S. pneumoniae causantes de ENI en España(8). Las principales ventajas de esta nueva vacuna frente a las anteriores son las siguientes: a) La tecnología de conjugación permite inducir en el sujeto vacunado una respuesta inmune T-dependiente que mejora la respuesta inmune y genera memoria inmunológica en comparación con las vacunas de polisacáridos no conjugados(9). b) La VNC-13 genera respuestas de Ig A en las mucosas, lo cual disminuye la colonización nasofaríngea por los serotipos presentes en la vacuna, por reducirse la circulación de neumococos, y produciéndose una inmunidad de grupo que dificulta la adquisición de nuevos portadores y de futuros enfermos(21,22). c) La VNC-13 produce una disminución de la enfermedad causada por S. pneumoniae resistente a los antibióticos(23). d) La administración inicial de VNC-13 genera memoria inmune que potencia la respuesta a una segunda dosis de vacuna (VNC-13 o VNP-23), induciendo un efecto de sumación (efecto booster), hecho que no se observa cuando la vacunación inicial es con vacuna no conjugada(24,25).
1. Segovia de Pablo, Iglesias Dorado PP. Composición físico-química de la planta y del humo del tabaco. En: Jimenez Ruiz CA, Fagerström KO (eds). Tratado de Tabaquismo. 3ª Edición. Madrid: Aula Médica; 2012. p. 113124. 2. Bagaitkar J, Donald R Demuth RD. Tobacco use increases susceptibility to bacterial infection. Tob Ind Dis. 2008; 4-12. 3. Huttunen R, Heikkinen T, Syrjänen J. Smoking and the outcome of infection. J Intern Med. 2011; 269: 25869. 4. WHO.World Heart Repport 1999:Making a Difference. Geneva:WHO; 1999. 5. Salleras L, Domínguez A, Izquierdo C. Epidemiología de la enfermedad neumocócica en el adulto. En: Moraga Llop FA. La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. 2010. p. 113-26. 6. Nuorti JP, Butler JC, Farley MM, Harrison LH, McGeer A, Kolczak M, et al. Active bacterial core surveillance team. Cigarette smoking and invasive pneumococcal disease. N Engl J Med. 2000; 342: 681-9. 7. A.Koskela M, Leinonen M, Häivä VM, Timonen M, Mäkelä PH. First and second dose antibody responses to pneumococcal polysaccharide vaccine in infants. Pediatr Infect Dis J. 1986; 5: 45-50. 8. Okabayashi T, Hanazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults – a clinically preventable disease. World J Gastroenterol. 2008; 14: 176-9. 9. Lazarus R, Clutterbuck E, Ly-Mee Yu, Bowman J, Bateman EA, Diggle L et al. A randomized study compa-
ring combined pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccination schedules in adults. Clin Infect Dis. 2011; 52: 736-42. 10.Almirall J, Bello S, Riesco Miranda JA, Romero Palcios PJ, Jimenez Ruiz CA, Blanquer J, et al. Vacuna neumocócica en fumadores. Prev Tab. 2012; 14: 8-10. 11.Hodge S, Hodge GI, Ahern J. Smoking alters alveolar macrophage recognition and phagocitic ability. Am J Respir Cell Mol Biol. 2007; 37: 748-55. 12.Huttunen R, Heikkinen T, Syrjänen J. Smoking and the outcome of infection. J Intern Med. 2011; 269: 25869. 13.Arnson Y, Shoenfeld Y, Amital H. Effects of tobacco smoke on immunity, inflammation and autoimmunity. J Autoimmun. 2010; 34: 258-65. 14.Almirall J, Bolíbar I, Serra-Prat M, Roig J, Hospital I, Carandell E et al. New evidence of risk factors for community-acquired pneumonia: a population-based study. Eur Respir J. 2008; 31: 1274-84. 15.Almirall J, Gonzalez CA, Balanzó X, Bolivar I. Proportion of community-acquired pneumonia cases attributable to tobacco smoking. Chest. 1999; 116: 375-9. 16.Garcia-Vidal C, Ardanuy C, Tubau F, et al. Pneumococcal pneumonia presenting with septic shock: hostand pathogen related factors and outcomes. Thorax. 2010; 65: 77-81. 17.Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a descriptive study. Medicine. 2007; 86: 10311. 18.Centers for Disease Control. Recommendation of the immunization practices advisory committee (ACIP)
polysaccharide vaccine for prevention of Haemophilus influenzae type b disease. MMWR 1985; 34(15): 2015. 19.WHO.www.who.int/immunization/PPV23_Additional_ summary_Duration protection_revaccination.pdf. Accessed December 12, 2012. 20.Shapiro ED, Berg AC, Austrian R, Schereder D, Parcels V, Margolis A et al. The protective efficacy of polyvalent pneumococcal polysaccharide pneumonia. N Engl J Med. 1991; 325: 1453-60. 21.Klugman K P. Eficacia y efectividad de las vacunas antineumocócicas conjugadas. En: De Quadros CA, editor. Vacunas: Prevención de enfermedades, protección de la salud. Washington: OPS-OMS; 2004. p. 114-118. 22.Feikin DR, Klugman KP. Historical changes in pneumococcal serogroup distribution: implications for the era of pneumococcal conjugate vaccines. Clin Infect Dis. 2002; 35: 547-55. 23.Black S, Shinefield H, Fireman B, Lewis E, Ray P, Hansen JR, et al. Efficacy, safety and immunogenicity of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children. Northern California Kaiser Permanente Vaccine Study Center Group. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19: 187-95. 24.Jackson L, Gurtman A, van Cleeff M, Jansen K, Jayawardene D, Devlin C, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in pneumococcal vaccine naïve adults, 50-64 years of age. En: 21st European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID), Milano, 7-10 May 2011. 25.Mäkelä PH, Käyhty H. Evolution of conjugate vaccines. Expert Rev Vaccines. 2002; 1: 399-10.
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO
177
Normas de Publicación
178
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:
deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.
ENVÍO DE MANUSCRITOS EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.
ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.
CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.
Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
ESTRUCTURA
OTRAS SECCIONES
Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:
Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que
1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha reali-
zado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.
AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.
lo correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad. 179
BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).
NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial.
TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o títu-
El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
PREVENCIÓN DEL
TABAQUISMO