Revista Prevención del Tabaquismo. Volumen 15, Número 2, abril / junio 2013 by SEPAR

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 15022013

Volumen 15 · Número 2 · Abril/Junio 2013

Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

sumario Editoriales Tabaco y asma Aldo Mateo Torracchi, Miguel Barrueco Tratar el tabaquismo: una iniciativa global para una necesidad mundial Richard D. Hurt, Thomas J. Glynn, J. Taylor Hays, Katie Kemper, Scott Leischow Originales Prevelencia de fumadores internados en un hospital público y mantenimiento del consumo intrahospitalario Raquel Monteghirfo, Verónica Torres Esteche, Álvaro Huarte, Ricardo Bobaina, Lucía Silvela Actualización de los motivos por los que se deja de fumar. Diferencias entre sanitarios y no sanitarios Esmeralda Santacruz Salas Revisión Tabaquismo y peso José Ignacio de Granda Orive, Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana María de Granda Beltrán, Raquel Solano García-Tenorio, Segismundo Solano Reina Cartas al Director La nueva directiva europea de los productos del tabaco, una oportunidad para avanzar en la prevención y control del tabaquismo Francisco Camarelles Guillem Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en la consulta de tabaquismo Pedro Plaza Valía Normas de Publicación

Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

Volumen 15 · Número 2 · Abril/Junio 2013

15022013

Prevención del

Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Prevención del Tabaquismo

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rodríguez Rodríguez (Madrid) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) C. Ruiz Martínez (Logroño) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) V. San Martín (Paraguay) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) F. Verra (Argentina) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) L. Webbe (Argentina)

Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) D. Buljavasich (Rosario, Argentina) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) J.M. Chatkin (Brasil) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guerreros Benavides (Perú) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) E. López Gabaldón (Toledo) J. López García (Las Palmas) S. Lühning (Córdoba, Argentina) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Pau Pubil (Zaragoza) R. Pendino (Rosario, Argentina) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) S. Rávara (Portugal) A. Ramos Pinedo (Madrid)

Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – separ@separ.es

ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)

Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf

Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Barradas J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina G. Zabert Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F.J. Callejas Fernández F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de la Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodríguez M. Torrecilla García

Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) Consultores Eméritos C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Junta Directiva SEPAR

Coordinadores Áreas

Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)

Asma A. López Viña (Madrid)

Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)

Circulación pulmonar D. Nauffal Manzur (Valencia)

Vicepresidente Neumólogo J.A. Riesco Miranda (Cáceres) Secretario General E. Chiner Vives (Alicante) Vicesecretaria-Tesorera E. Bollo de Miguel (León)

Cirugía torácica J.L. Duque Medina (Valladolid) Enfermería y fisioterapia V. Macián Guisbert (Valencia) EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo) EPOC B. Alcázar Navarrete (Granada) Oncología J. Belda Sanchís (Barcelona) TRS-VM-CRC N. González Mangado (Madrid)

Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR

SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)

Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)

SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)

Sociedades científicas integrantes

SOCALPAR M. Barrueco Ferrero (Salamanca)

AIRE A. Cascales García (Baleares) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)

SOCAMPAR J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)

COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)

SOGAPAR J. Tabara Rodríguez (A Coruña)

NEUMOCAN L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)

SOMUPAR L. Paz (Murcia)

NEUMOMADRID J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid)

SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)

NEUMOSUR P.J. Romero Palacios (Granada)

SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)

Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid) Técnicas y trasplante pulmonar A. Salvatierra Velázquez (Córdoba) TIR J.M. García García (Asturias)

Área Tabaquismo Coordinador S. Solano Reina (Madrid) Secretaria N. Altet Gómez (Barcelona) Vocales J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Coordinador para la web Dr. José Ignacio de Granda

Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR S. Solano Reina (Madrid) N. Altet Gómez (Barcelona) J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 15022013 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volumen 15 · Número 2 · Abril/Junio 2013

sumario

Editoriales

Tabaco y asma Aldo Mateo Torracchi, Miguel Barrueco

Tratar el tabaquismo: una iniciativa global para una necesidad mundial Richard D. Hurt, Thomas J. Glynn, J. Taylor Hays, Katie Kemper, Scott Leischow

Originales

Prevelencia de fumadores internados en un hospital público y mantenimiento del consumo intrahospitalario Raquel Monteghirfo, Verónica Torres Esteche, Álvaro Huarte, Ricardo Bobaina, Lucía Silvela

Actualización de los motivos por los que se deja de fumar. Diferencias entre sanitarios y no sanitarios Esmeralda Santacruz Salas

Revisión

Tabaquismo y peso José Ignacio de Granda Orive, Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana María de Granda Beltrán, Raquel Solano García-Tenorio, Segismundo Solano Reina

Cartas al Director

La nueva directiva europea de los productos del tabaco, una oportunidad para avanzar en la prevención y control del tabaquismo Francisco Camarelles Guillem

Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en la consulta de tabaquismo Pedro Plaza Valía

Normas de Publicación

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Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax

Prevención del

Tabaquismo 15022013 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica

Volume 15 · Number 2 · April/June 2013

summary

Editorials

Tobacco and asthma Alado Mateo Torracchi, Miguel Barrueco

Treating smoking habit: a global initiative for a worldwide need Richard D. Hurt, Thomas J. Glynn, J. Taylor Hays, Katie Kemper, Scott Leischow

Original articles

Prevalence of smokers admitted to a public hospital and maintenance of in-hospital smoking Raquel Monteghirfo, Verónica Torres Esteche, Álvaro Huarte, Ricardo Bobaina, Lucía Silvela

Up-date of the reasons for smoking cessation. Differences between health care and non-health care professionals Esmeralda Santacruz Salas

Review

Smoking and weight José Ignacio de Granda Orive, Carlos A. Jiménez Ruiz, Ana María de Granda Beltrán, Raquel Solano García-Tenorio, Segismundo Solano Reina

Letters to de Director

The new European tobacco products directive, an opportunity to advance in the prevention and control of the smoking habit Francisco Camarelles Guillem

Early diagnosis of lung cancer in the smoking habit consultation Pedro Plaza Valía

Publication norms

Editorial

Tabaco y asma A. Mateo Torracchi1, M. Barrueco1,2,3 47

Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. 2Departamento Medicina de la Universidad de Salamanca. 3IBSAL. 1

Tabaquismo y asma son dos enfermedades crónicas de alta prevalencia a nivel mundial. A pesar de que hasta alrededor de los años 30 del siglo pasado, el tabaco era considerado parte del tratamiento efectivo para el asma, hoy en día sabemos que esta asociación conlleva una peor evolución clínica, funcional y terapéutica1. Es sorprendente la elevada prevalencia de fumadores entre los asmáticos, ya que es conocido desde hace mucho tiempo que los asmáticos fumadores tienen más síntomas, más morbilidad y peor calidad de vida relacionada con la salud que los asmáticos no fumadores2 pero no sorprende menos que, a pesar de su sintomatología respiratoria crónica, mantengan un patrón de consumo tabáquico similar al observado en la población general3. Cerveri concluye en su estudio poblacional que uno de cada cuatro asmáticos continúa fumando después de conocer que padece asma, a pesar de presentar significativamente más tos crónica y expectoración que la población asmática no fumadora o exfumadora4. El impacto que tiene cada una de estas enfermedades por separado sobre la salud de la población ha sido ampliamente estudiado y existen innumerables puCorrespondencia: Dr. A. Mateo Torracchi. Servicio de Neumología. Hospital Universitario de Salamanca. Paseo de San Vicente, 58. 37007 Salamanca. E-mail: aldomateo@gmail.com Recibido: 24 de marzo de 2013. Aceptado: 28 de marzo de 2013. Prev Tab. 2013; 15(2): 47-49

blicaciones al respecto. Sin embargo, la coexistencia de los dos procesos, a pesar de su prevalencia, no se ha abordado con la misma intensidad y las publicaciones disponibles1 no representan la trascendencia que tiene la simultaneidad de ambas, posiblemente eclipsada por la mucho más estudiada asociación entre tabaco y EPOC. La asociación de asma y tabaco seguramente facilita el desarrollo de una fisiopatología compleja de la inflamación de la vía aérea, cuya expresión fisiopatológica y clínica es aún, en gran medida, desconocida por la complejidad de la interacción de los mecanismos de la inflamación eosinofílica y neutrofílica que tienen lugar en la vía aérea cuando coexisten ambas enfermedades. Las principales consecuencias del tabaquismo activo sobre el asma podrían resumirse en los siguientes puntos: 1) aumento de la prevalencia del asma, especialmente en mujeres; 2) aumento de la severidad, peor control de la enfermedad y mayor frecuencia de hospitalizaciones; 3) deterioro acelerado de la función pulmonar en comparación con los asmáticos no fumadores; 4) desarrollo de obstrucción persistente al flujo aéreo; 5) peor respuesta farmacológica con menor sensibilidad a corticoides inhalados, mayor necesidad de esteroides orales y menor respuesta a teofilinas; 6) mayores niveles de ansiedad y depresión; y 7) aumento de la mortalidad5. El nexo de unión entre asma y tabaco comienza mucho antes del nacimiento. Es bien conocido que el consumo materno de tabaco durante el embarazo y la exposición pasiva en la infancia influyen considerable-

Prevención del

Tabaquismo

mente en la salud del niño e inciden especialmente en la posibilidad de que desarrolle asma, aunque existe cierta polémica acerca de si la exposición pre o postnatal tienen un papel más o menos preponderante. Los hijos de fumadores desarrollan hiperreactividad bronquial y presentan sibilancias6, tos crónica y una reducción del FEV1 más frecuentemente que los hijos de no fumadores7,8. La exposición durante el embarazo se asocia también a mayor prevalencia del asma en la edad adulta9 y, aunque de manera menos significativa, lo mismo sucede con la exposición pasiva durante la infancia. Por tanto, la exposición al tabaco pre y postnatal conlleva un riesgo sustancial para el desarrollo de asma en los adultos10. Los potenciales mecanismos biológicos que explican el peor comportamiento del asma en fumadores no están del todo establecidos. La teoría más aceptada postula que la exposición crónica al tabaco altera los mecanismos inflamatorios, ocasionando que el asma se comporte de una manera similar a la EPOC. Esto implica un aumento de los linfocitos T (principalmente CD8) y de los macrófagos en la pared de la vía aérea, aumento de neutrófilos e interleucina 8 en el esputo, con reducción de la cantidad de eosinófilos en respuesta a una mayor apoptosis celular programada por los mayores niveles de óxido nítrico y/o monóxido de carbono presentes en el tabaco. También existe alguna evidencia que sostiene que los pacientes asmáticos expuestos al cigarrillo de manera activa o pasiva, presentan un incremento de los niveles de leucotrienos plasmáticos, expresados a través de un incremento de los niveles urinarios de LTE411,12. Estos cambios en los mecanismos de inflamación de la vía aérea no siempre van a suceder de manera exacta, por lo que hay que tener en cuenta aspectos como la intensidad del tabaquismo, el tiempo de consumo y el fenotipo asmático13. Otro aspecto relevante son los mecanismos que contribuyen a una menor respuesta a los corticoides inhalados que se observa en el asmático fumador, entre los que se incluyen: un aumento del aclaramiento en la vía aérea, cambios en la celularidad o en la citoquinas inflamatorias, pero el más importante y que explica mejor la resistencia relativa a los corticoides en estos pacientes, es la reducción de la enzima HDAC-2, ya que su descenso impide que los corticoides suprimir citoquinas proinflamatorias. Los cambios en el patrón inflamatorio que sufre la vía aérea del asmático fumador, afectaran también los niveles de los biomarcadores inflamatorios que frecuentemente se emplean para el diagnóstico y control

evolutivo del asma. Es así que se ha detectado una reducción significativa de los niveles de óxido nítrico exhalado (FENO50) en concordancia con el declive en la cantidad de eosinófilos en esputo y, en algunos estudios también se ha detectado un importante reducción de los niveles de IgE específica para ciertos alérgenos como pelo de gato, mezcla de gramíneas o Aspergillus fumigatus14. En cuanto al tratamiento, como en el caso de la EPOC el pilar fundamental es dejar de fumar. El manejo farmacológico se ajusta a las líneas generales de tratamiento en pacientes asmáticos no fumadores, pero es importante resaltar algunos matices, como por ejemplo el empleo de antileucotrienos, ya que algunos estudios han demostrado que fármacos como montelukast son efectivos en pacientes con asma leve-moderada que presentan resistencia a corticoides inhalados, mejorando el del PEF matutino y disminuyendo la variabilidad15. Otra investigación se centra en la efectividad del tiotropio inhalado en pacientes fumadores diagnosticados de EPOC y asma concomitante. Magnussen y cols.16 encuentran una mejoría significativa de la función pulmonar y sugieren que tiotropio inhalado podría ser beneficioso en los asmáticos fumadores, sobre todo cuando presentan una obstrucción fija al flujo aéreo, aunque los mismos autores concluyen que son necesarios estudios más extensos para poder generalizar estas conclusiones. Es indudable el beneficio que el abandono del tabaco supone en los pacientes asmáticos, que presentan una mejoría inmediata de la función pulmonar y una disminución de la sintomatología17, a pesar de lo cual muchos no dejan de fumar, existiendo mayor dificultad para el abandono del tabaco cuando el asma aparece en la edad adulta, especialmente en el caso de los varones18. En conclusión, es evidente la existencia de alguna relación entre la exposición al humo del tabaco y el desarrollo de hiperreactividad bronquial, la aparición de síntomas asmáticos, el descenso del FEV1 y el agravamiento de la enfermedad y también que el cese del tabaquismo revierte los cambios producidos por el tabaco en la vía aérea, mejora la función pulmonar, disminuye la sintomatología y, en resumen, mejora el control del asma19. La asociación asma y tabaco es perversa y dada la alta prevalencia de fumadores entre la población asmática, conseguir que abandonen el tabaco debería ser un objetivo de primer orden que quizás sería necesario resaltar más nítidamente en las GPC, recomendando a los médicos la inclusión del consejo sanitario antitabaco y la ayuda para dejar de fumar como una prioridad en

el tratamiento de los asmáticos fumadores. Quizás la EPOC esté marcando el camino.

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11. Fauler J, Frölich J. Cigarette smoking stimulates cysteinyl leukotriene production in man. Eur J Clin Invest. 2003; 27: 43-7. 12. Hernández-Alvídrez E, Alba-Reyes G, Muñoz-Cedillo BC, Arreola-Ramírez JL, Furuya MEY, Becerril-Ángeles M, et al. Passive smoking induces leukotriene production in children: influence of asthma. J Asthma. 2013; 50: 347-53. 13. Tamimi A, Serdarevic D, Hanania NA. The effects of cigarette smoke on airway inflammation in asthma and COPD: Therapeutic implications. Respir Med. 2012; 106: 319-28. 14. Thomson NC, Chaudhuri R, Heaney LG, Bucknall C, Niven RM, Brightling CE, et al. Clinical outcomes and inflammatory biomarkers in current smokers and exsmokers with severe asthma. J Allergy Clin Immunol. 2013; 131: 1008-16. 15. Lazarus SC, Chinchilli VM, Rollings NJ, Boushey HA, Cherniack R, Craig TJ, et al. Smoking Affects Response to Inhaled Corticosteroids or Leukotriene Receptor Antagonists in Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 175: 783-90. 16. Magnussen H, Bugnas B, Van Noord J, Schmidt P, Gerken F, Kesten S. Improvements with tiotropium in COPD patients with concomitant asthma. Respir Med. 2008; 102: 50-6. 17. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Lafferty J, Fraser I, Spears M, et al. Effects of smoking cessation on lung function and airway inflammation in smokers with asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 127-33. 18. Siroux V, Pin I, Oryszczyn M, Le Moual N, Kauffmann F. Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Epidemiological study on the Genetics and Environment of Asthma. Eur Respir J. 2000; 15: 470-7. 19. Fattahi F, Hylkema MN, Melgert BN, Timens W, Postma DS, ten Hacken NH. Smoking and nonsmoking asthma: differences in clinical outcome and pathogenesis. Expert Rev Respir Med. 2011; 5: 93-105.

Prevención del

Tabaquismo

Editorial

Tratar el tabaquismo: una iniciativa global para una necesidad mundial 50

R.D. Hurt1, T.J. Glynn2, J. Taylor Hays1, K. Kemper3, S. Leischow4 Nicotine Dependence Center. Mayo Clinic. Rochester, USA. 2American Cancer Society. 3GlobalBridges. University of Arizona, USA.

1 4

El Problema El tabaquismo es la mayor causa prevenible de muerte y discapacidad en el mundo, cada año produce más muertes que las que producen la malaria, la tuberculosis, los suicidios, los homicidios y el SIDA todos juntos1. La pandemia del tabaquismo y sus consecuencias para la salud crecerán en el siglo XXI si no hacemos nada por detenerla. Tenemos el instrumento para hacer esto utilizando el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo (CMCT), primer Tratado Mundial sobre Salud, que ha sido ratificado por más de 170 países2. Dicho Tratado ofrece las mejores medidas para el control del tabaquismo mediante cambios en el control y en el tratamiento del mismo. El Artículo 14 de este Tratado contiene las recomendaciones sobre tratamiento del tabaquismo, mientras que otras reglamentaciones sobre el control del tabaquismo están desarrolladas en otros artículos del Tratado. Ahora nos corresponde trabajar para que todas las reglamentaciones de este Tratado se implanten en el mundo actual. Las principales barreras para que el artículo 14 sea implantado son: – La falta de reconocimiento de la eficacia de los diferentes tratamientos para dejar de fumar. Correspondencia: Dr. Prof. Richard D. Hurt. Nicotine Dependence Center. Mayo Clinic. 200 First Street SW. Rochester, MN 55905. USA. E-mail: rhurt@mayo.edu Recibido: 26 de abril de 2013. Aceptado: 30 de abril de 2013. Prev Tab. 2013; 15(2): 50-52

– El escaso número de profesionales sanitarios que han recibido formación para intervenir adecuadamente sobre el tabaquismo. – La escasa existencia de políticas dirigidas al incremento de la actividad asistencial en el tabaquismo. – La oposición de la industria tabaquera a los esfuerzos para el control del tabaquismo.

Los Profesionales Sanitarios pueden ser parte de la solución Los profesionales sanitarios se encuentran entre los miembros más formados de cualquier comunidad, además son considerados la fuente más creíble de información sanitaria en cada comunidad. Por ello, estos profesionales no solo ofrecen cuidados para cualquier paciente con problemas de salud, sino que también, ellos representan la mayor fuerza para cambiar las políticas de salud. Los profesionales sanitarios se sienten más a gusto cuando realizan labores de diagnóstico y tratamiento con sus pacientes, pero, como muchos de ellos no han recibido una correcta formación en política sanitaria, rechazan participar en la petición de cambios de esta política que en última instancia beneficiarían a sus pacientes y a la totalidad de la población.

El CMCT ofrece los instrumentos El CMCT reconoce que hay necesidad de divulgar la asistencia sanitaria al tabaquismo, además de desarrollar políticas sanitarias para reducir la disponibilidad del tabaco, la exposición y la iniciación al mismo.

Debido a sus conocimientos, a su profesionalidad y a su motivación para servir a los pacientes, no existe ningún grupo en mejor posición que los profesionales sanitarios para conseguir que se implanten medidas de asistencia sanitaria a los fumadores y para pedir cambios eficaces en las medidas de control del tabaquismo.

La oposición de la Industria Tabaquera Nunca el mundo ha encarado un crecimiento tan espectacular de una pandemia como el que representa el tabaquismo, ya que muchos problemas de salud pública se solucionan cuando todos los profesionales sanitarios se alían y procuran medidas eficaces para su prevención y su tratamiento. Desafortunadamente, el consumo del tabaco es promovido por la industria tabaquera. Como se dice en el Informe de la OMS del año 2000: “Las pruebas presentadas aquí sugieren que el tabaquismo es un caso especial y que detener su impacto en la salud mundial no sólo será porque comprendamos y curemos su carga como enfermedad, sino también, y de forma importante, porque superemos a una industria poderosa”3.

Global Bridges puede ser el vehículo En 2010, con una beca procedente de Pfizer Medical Education Group, con ayuda financiera y soporte de American Cancer Society, y con la ayuda de Mayo Clinic, nosotros tomamos la responsabilidad de desarrollar una red mundial de profesionales sanitarios para afrontar de forma más efectiva la pandemia del tabaquismo. Las instituciones fundacionales fueron: American Cancer Society, Mayo Clinic, y University of Arizona. Desde el comienzo esta nueva iniciativa llamada: “Global Bridges Healthcare Alliance for Tobacco Dependence Treatment” se desarrolló con una clara declaración de su misión: “Crear y movilizar una red mundial de profesionales de la salud y organizaciones dedicadas a mejorar los tratamientos eficaces del tabaquismo y a incrementar las políticas eficaces para el control del mismo”. Nuestros objetivos son construir conexiones y crear oportunidades para compartir experiencias sobre tratamiento y control del tabaquismo entre los miembros de la red, ofertar cursos en tratamientos eficaces para dejar de fumar y en control del tabaquismo para todos los miembros de la red y facilitar la implantación del Artículo 14 del CMCT en cada nación. Creemos que el tratamiento del tabaquismo y las políticas de control

van de la mano. Dicho de una forma más sencilla: “los tratamientos del tabaquismo eficaces no pueden ser ofrecidos en ausencia de buenas políticas de control y, en consecuencia, las buenas políticas de control pueden mejorar con los buenos tratamientos” Inicialmente, nuestra atención se ha focalizado en programas regionales en Latino-América, Medio-Este y África. Tenemos relevantes programas en el Medio-Este y en África bajo la dirección de los directores regionales de Global Bridges: Dr. Feras Hawari, del King Hussein Cancer Center y Dr. Lekan Ayo-Yusuf, de la Universidad de Pretoria, respectivamente. Debido a la naturaleza de la colaboración transnacional, el objetivo de este artículo será comunicar nuestro trabajo en Latino-América y nuestro nuevo trabajo en la región europea, particularmente entre los hispanohablantes.

Global Bridges en latino-América y la conexión con Europa En Latino-América nuestro director regional es el Dr. Gustavo Zabert, un neumólogo argentino que ostenta posiciones de liderazgo en la Asociación Latino-Americana del Tórax (ALAT) y en la Coalición LatinoAmericana para el Tratamiento del Tabaquismo. El trabaja en colaboración con Beatriz Champagne, PhD, que es la Directora Ejecutiva de la Interamerican Heart Foundation (IAHF). El Dr. Zabert y la IAHF están trabajando para incrementar la disponibilidad de tratamiento eficaz del tabaquismo en la región. Hasta la fecha, ellos han formado a más de 800 profesionales sanitarios de 19 países de toda Latino-América. El equipo latino-americano ha trabajado en estrecha colaboración con el Dr. Carlos Jiménez-Ruiz de Madrid, España. El Dr. Jiménez-Ruiz ha ayudado al equipo latino-americano en varios cursos dictados en LatinoAmérica y ha traído esa experiencia hasta España para compartirla con otros colegas europeos. Hace un año, el Dr. Jiménez-Ruiz celebró un Simposio en Madrid, donde más de 300 profesionales sanitarios españoles aprendieron sobre tratamientos eficaces para dejar de fumar y sobre cómo llevar a cabo correctas políticas de control del tabaquismo.

Evaluando la región europea para Global Bridges En la región europea hemos colaborado con Andy McEwen, PhD, y Emma Croghan, MPH, ambas trabajan en el National Centre for Smoking Cessation Training (NCSCT), en Londres, RU, bajo la dirección

Prevención del

Tabaquismo

de Robert West, PhD. El NCSCT fue creado para ayudar en la oferta de intervenciones para el control del tabaquismo por parte de los servicios sanitarios locales, para ayudar al National Health Service y a las autoridades locales para la implantación de programas de formación en tabaquismo para especialistas en tratamiento del tabaquismo y otros a profesionales sanitarios. En 2012, el NCSCT dirigió un programa piloto para Global Bridges a fin de evaluar las necesidades de tratamiento y de formación en tratamiento de los 53 países que componen la región europea de la OMS. Teniendo en cuenta estos hallazgos, estamos trabajando en estrecha colaboración con el Dr. McEwen y Ms. Croghan y con otros colaboradores de la región europea. En junio de 2012, convocamos una reunión en Birmingham, RU, con expertos en tabaquismo de siete países europeos para discutir cuál sería la mejor forma de introducir Global Bridges en Europa. Decidimos que nuestro objetivo primario en la región europea serían los países con alta prevalencia de tabaquismo y con escasos recursos asistenciales. Nosotros usaremos los modelos que han sido desarrollados en Madrid por el Dr. Jiménez-Ruiz y en la República Checa por la Dra. Eva Kralikova para empezar a formar a profesionales sanitarios en el Este de Europa, así como para ayudar a médicos y otros profesionales sanitarios a dejar de fumar. En muchos países, ayudar a los médicos y a otros profesionales sanitarios a dejar de fumar es el primer escalón. Sabemos que la alta prevalencia de tabaquismo en algunos de estos países y la fuerte presencia de la industria tabaquera serán un obstáculo para el desarrollo y la implantación de efectivos programas de tratamiento y de eficaces políticas de control. No obstante, las experiencias entre los expertos en tabaquismo de diferentes regiones indican que, con formación en tratamiento y con cambios en las políticas de control, estos obstáculos pueden ser superados y la salud pública mejorara en toda la región.

Alcance global para tener capacidad de construir La pandemia del tabaquismo es un problema mundial y requiere que todos los profesionales sanitarios del mundo estén motivados en crear las correctas políticas de control del tabaquismo y en desarrollar los

adecuados programas de tratamiento del mismo. Esto necesita de instrumentos de formación que puedan ser implementados en todo el mundo. Este artículo está focalizado en el trabajo que Global Bridges ha realizado en los países hispanohablantes, nosotros tenemos una amplia y robusta website que es multilingüe y de fácil acceso para todos los profesionales sanitarios del mundo. Nosotros, también, hemos colaborado con el Centre for Addiction and Mental Health (CAMH) en Toronto, Canadá, para el desarrollo de un programa de formación en tabaquismo a distancia. En el segundo cuarto de 2013, tendremos un módulo básico de formación a distancia en tratamiento del tabaquismo, inicialmente en español y en árabe. Planeamos tener más módulos en otras lenguas y módulos para formación más avanzada, así como módulos para formación en políticas de control del tabaquismo. La comunicación electrónica será un instrumento fundamental para nuestra divulgación y alcanzará a todos los miembros de Global Bridges a lo largo del mundo. Continuaremos colaborando con otras organizaciones como: treatobacco.net, ATTUD, y Tobacco Control Nurses International. Pertenecer a Global Bridges es gratis y damos la bienvenida a todos aquellos que quieran ser miembros de nuestra red. Para unirse a nuestra red pueden acudir a nuestra website www.globalbridges.org. Hacer esto puede ser una importante contribución para reducir la mortalidad y la morbilidad causadas por el tabaquismo y su heraldo, la industria tabaquera multinacional.

Referencias 1. World Health Organization. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2009; Implementing smoke-free environments. 2009. Disponible en: http://www.who. int/tobacco/mpower/2009/en/index.html. Acceso 21 de enero, 2013. 2. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control. 2003. Disponible en:http:// www.who.int/fctc/text_download/en/index.html. Acceso 10 de enero, 2013. 3. World Heath Organization. Tobacco Company Strategies to Undermine Tobacco Control Activities at the World Health Organization: The Report of the Committee of Experts on Tobacco Industry Documents. July 2000. Disponible en:http://www.who.int/tobacco/en/ who_inquiry.pdf. Acceso 15 de marzo, 2013.

Original

Prevalencia de fumadores internados en un hospital público y mantenimiento del consumo intrahospitalario 53

R. Monteghirfo, V. Torres Esteche, Á. Huarte, R. Robaina, L. Silveira Departamento de Medicina. Hospital Maciel. Facultad de Medicina. Universidad de la República. Uruguay.

RESUMEN

Introducción. En Uruguay (prevalencia de tabaquismo 24%) la ley prohíbe fumar en áreas cerradas públicas. Objetivo. Evaluar la prevalencia de fumadores internados, la motivación para el cese y el incumplimiento de la ley de restricción durante la internación. Materiales y métodos. Estudio observacional, analítico. Se entrevistó a pacientes internados en un hospital. Se midió monóxido de carbono espirado (COe). Se incluyeron pacientes mayores de 18 años, capaces de responder y realizar coximetría. Variables: edad, sexo, consumo, fumador intrahospitalario, días de internación, COe, motivación para cese en 6 meses, tratamiento de tabaquismo intrahospitalario.

fumadores 33,3%. Entre fumadores actuales: hombres 85%, promedio de internación 18 días, sin tratamiento de tabaquismo 100%, consumo actual 18 cigarrillos día, consumo máximo 30, media de COe 3,5 ppm. Fumadores que fumaron internados 18,5%. Fumadores con intención de cese en 6 meses 74%. Extabaquistas 3/ 39 fumaron internados. Conclusiones. La mayoría de pacientes internados son fumadores o exfumadores. La mayoría de fumadores tienen intención de cese. Continúan fumando y recaen internados un número importante de pacientes incumpliendo las normas. No se realiza tratamiento de cese ni síndrome de abstinencia intrahospitalario. Debemos tratar la adicción y prevenir la abstinencia durante la internación. Palabras clave: Tabaquismo; Intrahospitalario; Motivación.

Resultados. n: 99, hombres 62%, edad media 58,7. Fumadores actuales 27,3%, exfumadores 39,4%, no ABSTRACT

Correspondencia: Dra. Raquel Monteghirfo. Jaime Zudáñez 2815. Montevideo. Uruguay. CP 11300. E-mail: ramonbra123@hotmail.com Recibido: 12 de junio de 2012. Aceptado: 30 de noviembre de 2012. Prev Tab. 2013; 15(2): 53-58

Introduction. In Uruguay (prevalence of smoking 24%) law prohibits smoking in enclosed public areas. Objective. Evaluate prevalence of hospitalized smokers, motivation for cessation and fail restriction law during hospitalization.

Prevención del

Tabaquismo

Materials and methods. Observational, analytic study. Interview and mesure of espired carbon monoxide (COe) was made. Inclusion: patients over 18 years old, respond the interview and coximetry perform. Variables: age, sex, consumption, hospitalized smokers, hospitalization, exhaled COe, motivation for quitting next 6 months, treatment of smokers during hospitalization. 54

Results. n: 99, 62% male, mean age 58.7. 27.3 current smokers, 39.4% exsmokers, 33.3% nonsmokers. Among current smokers: male 85%, average hospital stay 18 days, 100% without treatment for smoking addiction. Current consumption 18 cigarettes/day, average of maximum consumption 30 cigarettes/day. Smoked in hospital 18.5%. Smokers with motivation for quitting in next 6 months 74%. Mean COe in nonsmokers and exsmokers: 3.5 ppm. 3/39 exsmokers smoked during hospitalization. Conclusions. Most of the hospitalized patients were smokers or exsmokers. 74% of smokers want to quit. A high number of patients continue smoking or relapse during the hospitalization, and they didn´t enforced restriction rules. No treatment to quit or prevent abstinence syndrome was prescribed. We must treat addiction and abstinence syndrome during hospitalization. Key word: Smoking; Hospitalized; Motivation.

INTRODUCCIÓN El tabaquismo es una enfermedad adictiva, crónica, subtratada, con frecuentes recaídas. Es la principal causa de muerte y enfermedad evitable en el mundo. La prevalencia del consumo de tabaco en Uruguay es cercana al 24%. Desde el 1 de marzo de 2006 la ley en nuestro país prohíbe fumar en todo local cerrado de uso público, en toda área laboral pública o privada y en los centros educativos y de salud. En nuestro país existe una amplia red de cobertura de tratamiento de cesación tabáquica en los pacientes ambulatorios; sin embargo, aún no se ha desarrollado un abordaje del paciente hospitalizado. Se espera que los pacientes no fumen durante la internación ya que así lo determina la ley y por otro lado estarían afectando a su salud y prolongando la estancia hospitalaria. Sin embargo, en nuestro país no se realiza tratamiento de la abstinencia ni del cese del tabaquismo en los pacientes internados.

Tabla I. Tabla de recolección de datos. - Nombre - Cédula de identidad - Teléfono - Sexo - Edad - Consumo actual de cigarrillos - Consumo máximo de cigarrillos - CO espirado actual - ¿Ha fumado desde que se internó? SÍ / NO - ¿Tiene intención de dejar de fumar en los próximos seis meses?

Durante la internación es aconsejable identificar y evaluar a los pacientes adictos a la nicotina para evitar la pérdida de oportunidades de intervención. Diversos estudios han demostrado la importancia del tratamiento de los síntomas de abstinencia en el paciente fumador hospitalizado, así como de aumentar su motivación para iniciar el tratamiento de cese a nivel intrahospitalario1-3. El objetivo de este trabajo es evaluar la prevalencia de tabaquismo en pacientes internados en un hospital, su motivación para el cese y el cumplimiento intrahospitalario de las normas de restricción.

MATERIALES Y MÉTODOS Se realizó un estudio observacional y analítico. El estudio fue llevado a cabo en el Hospital Maciel de la ciudad de Montevideo. Se trata de un hospital público, con internaciones de alta complejidad y que cuenta con 300 camas para la internación. Se realizó entrevista de tabaquismo, como se explica en la Tabla I y coximetría para medición de CO espirado (coxímetro picosmokerlyzer®). La entrevista y la coximetría fueron realizadas por médicos expertos en cesación tabáquica. La muestra consistió en todos los pacientes internados en los servicios de medicina, neumología y cirugía del hospital el día 8 de mayo de 2012. Criterios de inclusión: pacientes internados durante más de 24 horas, mayores de 18 años, capaces de responder a la entrevista y de realizar coximetría. Se excluyeron los pacientes de la Unidad de Cuidados Cardiológicos, de Cuidados Intensivos y los pacientes internados en la Unidad de Psiquiatría. Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, consumo habitual de cigarrillos, número máximo de cigarrillos consumidos, mantenimiento del consumo durante la internación, días de

Tabla II. Descripción estadística. Resultados en fumadores. Edad Consumo actual cigarrillos Consumo máximo cigarrillos CO esp (en ppm) Días internación

Mínima

Máxima

Media

Desvío estándar

27 24 27 27 27

18 7 10 1 2

89 40 60 12 90

54,67 17,75 30,11 3,52 18,37

18,223 8,522 11,560 2,548 21,666

Fumadores No fumadores Exfumadores

Figura 1. Prevalencia de fumadores y ex fumadores entre los internados.

hospitalización al momento de la entrevista, medida de CO espirado, motivación para el cese en los próximos 6 meses, tratamiento de tabaquismo durante la internación. Se consideró ex tabaquista a aquel paciente que había interrumpido el consumo de cigarrillos por un período mayor a 6 meses. Análisis estadístico: se utilizó estadística descriptiva y test de Mann Withnney para el análisis de la estancia hospitalaria.

RESULTADOS Se estudió una población de 99 pacientes, hombres 62%, edad media 58,7 años (desvío estándar 17,9). Del total de la población 27,3% eran fumadores habituales, 39,4% ex fumadores y 33,3% no fumadores (Fig. 1). Entre los fumadores, 23/27 eran hombres (85%), con un promedio de hospitalización de 18 días. La tabla 1 muestra los datos que se recogieron en los pacientes. Ninguno de ellos (100%) había recibido tratamiento para su adicción tabáquica (síndrome de abstinencia, inicio de tratamiento de cesación). Su consumo habitual fue de 18 cigarrillos día, con un consumo máximo de 30, y la media de CO espirado fue de 3,5 ppm al

Estancia hospitalaria

100

80 60

*23

40 20 0 No Sí Fuma durante la internación

Figura 2. Gráfico de caja o Boxplots. Estadía hospitalaria en pacientes que fumaron y pacientes que no fumaron durante la internación.

momento de la entrevista. Fumaban durante la internación el 18,5%. Los fumadores que admitieron fumar durante la internación llevaban un promedio de 22,7 días de internación al momento de la entrevista, y los fumadores que negaron haber fumado durante la internación un promedio de 14,4 días, P < 0,05 (Tablas II y III). En cuanto a la estancia hospitalaria, los resultados se muestran en la figura 2. La tabla IV muestra los datos en cuanto a la intención para el abandono que tenía este grupo de sujetos. Se encontró una medida de CO espirado mayor de 7 ppm en 5 pacientes: 2 que admitieron y 2 que negaron fumar internados. La media de CO espirado en no fumadores y ex fumadores fue de 2,2 ppm. Del total de los ex fumadores: 3/39 fumaron durante la internación, lo cual podríamos considerar como recaída. En la figura 3 se muestran las principales características de los fumadores.

Prevención del

Tabaquismo

Tabla III. Días de internación entre internados que fumaron/no fumaron durante la internación. Test de Mann-Whitney. Rangos Estancia hospitalaria

Fuma durante la internación

Rango promedio

Suma de rangos

No Sí Total

25 6 31

14,40 22,67

360,00 136,00

Test estadístico Estancia hospitalaria

Mann-Whitney U Wilcoxon W Z Sig. asintot. (2-extremos) Sig. exacta [2*(Sig.1-extremo)] Monte Carlo Sig. (2-extre )

Sig. 95% IC

35,000 360,000 -2,006 0,045 0,046a 0,044b 0,040 0,048 0,022b 0,019 0,025

Límite inferior Limite superior

Monte Carlo Sig. (1-extremo) 95% IC

Límite inferior Límite superior

a. Lazos no corregidos. b. Basado en 10.000 tablas incluidas en la muestra con 2.000.000 núcleos. c. Agrupación variable: fuma durante la internación.

Tabla IV. Intención de cese en 6 meses.

Fumadores

Valid.

Hombres Sin tratamiento Fumaron en hospital Con intención de cese 0

100

Figura 3. Características de los fumadores internados.

DISCUSIÓN

No Sí No sabe Total

Frecuencia

Porcentaje

5 20 2 27

18,5 74,1 7,4 100,0

principales razones de ingreso a los hospitales generales4. Aproximadamente del 15 al 25% de los pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados son fumadores de acuerdo con los trabajos publicados por Kouimtsidis et al. y por Figlie et al.5,6. En otro hospital de la región (Brasil) se encontró una prevalencia menor de fumadores internados que la nuestra (18,7%)7; así como en un estudio español llevado a cabo por Nieva et al., muestra una prevalencia del 19% de fumadores internados8.

La sola prohibición del tabaquismo en los pacientes internados es insuficiente para el abordaje del fumador.

El impacto en salud del tabaquismo queda reflejado en el altísimo porcentaje de pacientes fumadores y ex fumadores encontrados entre los encuestados (66,7%), respecto al total de internados.

La prevalencia encontrada de fumadores internados (27,3%) en un hospital público de nuestro país es superior a la prevalencia de fumadores en la población general (24%). Esto podría explicarse debido a que las enfermedades tabaco dependientes constituyen una de las

Los días de internación de la población encuestada (18 días) superan la media de internación para nuestro hospital, que es de 11 días. Esto podría explicarse en parte, por la falta de tratamiento del síndrome de abstinencia y cese del tabaquismo de este grupo de

pacientes, lo que prolonga la estancia hospitalaria y complica la evolución durante la internación. Entre los encuestados fumadores, 74% querían cesar el consumo en los siguientes 6 meses. Este resultado concuerda con un trabajo brasilero de Santos Ferreira et al., recientemente publicado9. Estas elevadas cifras de motivación para el cese en los pacientes hospitalizados pueden deberse a que generalmente son más susceptibles a los mensajes antitabáquicos debido al estrés que les genera la enfermedad que están cursando, muchas veces vinculada al consumo de tabaco. También puede deberse al hecho de estar obligados a abstenerse del consumo durante la internación9. Esto deja de manifiesto una vez más el movimiento en la etapa de cambio en que se encuentran los fumadores, provocado por la internación. Vuelve a reflejarse en los resultados que la internación es una oportunidad para ayudar a los fumadores a cesar el consumo. Coincide esta apreciación con el trabajo presentado por Emmons y Goldstein10. Se han reportado resultados similares en el cambio de etapa motivación e incluso en la reducción del consumo como paso previo al cese11. Encontramos que un elevado número de fumadores fumaban durante la internación (18%), lo cual coincide con otros estudios12. Esto podría deberse en nuestro medio a la ausencia de tratamiento intrahospitalario de la abstinencia y de inicio de cesación. Debemos considerar que estas cifras podrían ser mayores si tenemos en cuenta que tal vez haya pacientes que nieguen fumar al personal de salud, pero igualmente lo realizan. Por otro lado, la medida del CO espirado durante la encuesta se realizó en el horario de la mañana, cuando se encuentra en el hospital en ese horario todo el staff de la salud presente. Si la medida de CO se hubiese realizado en el horario de la tarde, cuando hay mucho menos personal de salud en el hospital, tal vez las cifras hubiesen sido mayores. Los fumadores que fumaron durante la internación tenían una mayor estancia hospitalaria al momento de la entrevista, con respecto a los fumadores que no fumaron durante la internación. Además de prolongar la estancia hospitalaria por fumar durante la internación, comprometen su salud y la eficiencia hospitalaria, coincidiendo estos datos con los hallazgos del reciente trabajo de Regan et al.12. A pesar de estar estos fumadores internados en un centro terciario de asistencia y de haber manifestado en

la gran mayoría de ellos intención de cese en los próximos 6 meses, no se aprovechó esta oportunidad. Otros estudios también han constatado que en la mayoría de los hospitales no se hace abordaje del tabaquismo en la fase intrahospitalaria10. Tampoco son tratados estos pacientes cuando han estado internados en unidades de cuidados cardiológicos luego de presentar infarto agudo de miocardio, encontrándose hasta un 37% de fumadores en esta situación, y sin indicación de tratamiento tampoco al alta de la unidad13. También se encontró omisión de registro de historia de tabaquismo en las historias clínicas de los pacientes internados14. La razón por la cual no se realizó intervención motivacional ni se ofreció tratamiento para los síntomas ni para el cese podría ser por desconocimiento del abordaje del tabaquismo15-17, y la falta de tiempo del equipo médico y el staff del hospital, así como el rechazo a realizar tareas suplementarias por encontrarse muy ocupados con la asistencia clínica3. Por otro lado, debemos destacar que en nuestro hospital no contamos con terapia de remplazo nicotínico (TRN) para poder ofrecer a los pacientes que la necesiten durante la internación. Por este motivo pensamos que el abordaje del paciente fumador internado debe ser realizado por equipo especializado en cese de tabaco y con la disponibilidad de tiempo que estos pacientes requieren. Hay estudios que demuestran que tanto el empleo de TRN durante la internación desde el ingreso como la educación dada al paciente con respecto a la relación de la enfermedad que motivó el ingreso y el tabaquismo; aumentan los potenciales niveles de cese antes del alta11,18-20. A la vista de estos datos, podemos concluir que la mayoría de los pacientes internados eran fumadores o ex fumadores y que una amplia mayoría de los fumadores desean dejar de fumar, aunque muchos de ellos continúan fumando, por tanto no cumplen las leyes de restricción de nuestro país. A pesar de esto, los pacientes no recibieron ningún tratamiento de cesación ni de prevención o tratamiento del síndrome de abstinencia. Es una prioridad tratar a los pacientes fumadores para la cesación y prevención del síndrome de abstinencia durante la internación abordándolos con equipo especializado para ello.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rigotti N, Munafu M, Steaded L. Smoking cessation interventions for hospitalized smokers: review article. Arch Intern Med. 2008; 168: 1950-60. 2. Simon J, Carmody T, Hudes E, Snyder E, Murray J. Intensive smoking cessation counseling versus minimal

Prevención del

Tabaquismo

counseling among hospitalized smokers treated with transdermal nicotine replacement: a randomized trial. Am J Med. 2003; 114: 555-62. 3. Targhetta R, Bernhard L, Sorokaty J-M, Balmes J, Nalpas B, Perney P. Intervention study to improve smoking cessation during hospitalization. Public Health. 2011; 125: 457-63. 4. Reichet J, Araujo AJ,Goncalves CMC, Chatkin JM, Sales MPU, et al. Smoking cessation guidelines – 2008. Braz J Pneumol. 2008; 34: 845-80. 5. Kouimtsidis C, Reynolds M, Hunt M, Lind J, Beckett J, Drummond C, et al. Substance use in the general hospital. Addict Behav. 2003; 28: 483-99. 6. Figlie NB, Pillon SC, Dunn J, Laranjeira R. The frecuency of smoking and problem drinking among general inpatient in Brazil using the AUDIT and Fagestrom questionaires. Sao Paulo Med J. 2000; 118: 139-43. 7. Balsini R, Pimental M, Steinwandter R, et al. Tabagismo entre pacientes internados em um hospital universitario no sul de Brasil: prevalencia, grao de dependencia e estagio motivacional. J Bras Pneumol 2012; 38:72-80. 8. Nieva G, Gual A, Mondon S, Walther M, Saltó E. Evaluating of brief intervention for smoking cessation in hospitalized patients. Med Clin (Barc). 2007; 128: 730-2. 9. Santos Ferreira A, Ferreira Campos A, Pereira I . Tabagismo em pacientes internados em um hospital universitario. J Bras Pneumol. 2011; 37: 488-94. 10. Emmons KM, Goldstein MG. Smokers who are hospitalized: a window of opportunity for cessation interventions. Prev Med. 1992; 21: 262-69. 11. Cruz Soares R, Fabrício M, Dantas D, Gaspar K, Franco V, Botega N. General hospital admission as an opportunity for smoking cessation strategies: a clinical trial in Brazil. Gen Hosp Psychiatry. 2010; 32: 599-606.

12. Regan S, Viana J, Reyen M, Rigotti N. Prevalence and Predictors of Smoking by Inpatients During a Hospital Stay. Arch Intern Med. 2012; 5: 1-5. 13. K atz D, Fengming T, Babaola F, Horwitz P, Jones P, Spertus J. Prevalence and correlates of smoking cessation pharmacotherapy in hospitalized smokers with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2011; 162: 74-80. 14. Issa JS. Abordagem do tabagismo em pacientes hospitalizados. En: Gigliotti AP, Presman S, eds. Atualizacao no tratamento do tabagismo. Rio de Janeiro: ABP- Saúde; 2006. p. 131-4. 15. Huarte A, Torres Esteche V, Peña S, et al. Tobacco consumption in medical students. Eur Resp J. 2010; 36: Suppl. 54, XXXs. Disponible en: http://www.ersnet. org/learning_resources_player/abstract_ print_ 10/ main_ frameset.htm. 16. Bothelo C, Pereira A, Duarte C. Tabagismo em universitarios de ciencias da saude: prevalencia e conhecimento. J Bras Pnemol. 2011; 37: 360-6. 17. Frare e Silva R, Ribeiro E, Schwartz A, et al. Cessacao de Tabagismo em pacientes de um hospital universitario em Curitiba. J Bras Pneumol. 2011; 37: 480-7. 18. Hajek P, Taylor TZ, Mills P. Brief intervention during hospital admission to help patients to give up smoking after myocardial infarction and bypass surgery: randomized controlled trial. Br Med J. 2002; 324: 87-9. 19. Lando H, Hennrikus D, McCarty M, Vessey J. Predictors of quitting in hospitalized smokers. Nicotine Tob Res. 2003; 5: 215-22. 20. Munafó M, Rigotti N, Lancaster T, Stead L, Murphy M. Interventions for smoking cessation in hospitalized patients: A systematic review. Thorax. 2001; 56: 65663.

Original

Actualización de los motivos por los que se deja de fumar. Diferencias entre sanitarios y no sanitarios E. Santacruz Salas D.U.E. en Atención Primaria. Área de Salud de Toledo.

RESUMEN

Fundamento. El tabaquismo en España tiene una prevalencia alta pese a las medidas de restricción impuestas. Los profesionales sanitarios somos fundamentales en los tres niveles asistenciales y el “consejo sanitario” nuestra mejor herramienta. Objetivo. Conocer los motivos de abandono del tabaco y saber si existen diferencias entre profesionales sanitarios y no sanitarios. Secundariamente, relación tipo de fumador, métodos utilizados, motivos y el grado de influencia atribuido en el abandono. Material y métodos. Estudio descriptivo transversal en población exfumadora sanitaria de diferentes centros y servicios del Área de Salud de Toledo y no sanitaria residente en la misma. Selección por reclutamiento mediante encuesta anónima. Análisis estadístico mediante SPSS 19.0. Resultados. 182 encuestados, 100 mujeres (57,7%) con edad media de 44,66 años. Por profesiones, 65 profesionales sanitarios (35,7%), 16 médicos (24,6%), 38 enfermeras (58,50%) y 11 de otras categorías Correspondencia: Esmeralda Santacruz Salas. Avda. del Progreso, 6. Camuñas. Toledo. E-mail: esmeralda.sansa@gmail.com Recibido: 5 de noviembre de 2012. Aceptado: 1 de febrero de 2013. Prev Tab. 2013; 15(2): 59-73

(15,40%). La edad promedio de inicio fue a los 15,66 años y el 33% es la primera vez que dejan de fumar. “Por relajación” es la razón por la que más fumaban, el motivo “prevenir enfermedades” es el que más influyó en el abandono, y el método más utilizado es “por sí mismos”. Los sanitarios fuman más por adicción y para el abandono les influye más la “imagen personal” y dar “buen ejemplo profesional”. Los médicos otorgan mayor importancia a “prevenir enfermedades” y el resto de profesionales a “mejorar la salud”. Para las mujeres es más significativo “estar embarazada”, “la presión familiar” y “mejorar la imagen” y para los menores de 45 años “motivos económicos” y “dar ejemplo a los hijos”. Conclusión. En deshabituación tabáquica, temas económicos y presión social continúan sin tener importancia, los motivos de salud son los más relevantes y existen diferencias significativas según ciertas características de los fumadores/exfumadores, por tanto este estudio proporciona información para profesionales sanitarios que utilizan sus recomendaciones en deshabituación. Palabras clave: Tabaquismo; Motivos influyentes; Educación sanitaria. abstract

Background. There is a high prevalence of smoking in spite of the restriction measures put in place. Health

Care Professionals are fundamental on the three health care levels and “health care advice” is their best tool. Objective. To know the reasons for smoking cessation and if there are differences between health care and non-health care professionals. In the second place to know the relation of type of smoker, methods used, reasons and grade of influence attributed to cessation. 60

Material and methods. A cross-sectional descriptive study was performed in a population of health care and non-health care ex-smokers of the Toledo Area of Health. Recruitment selection was performed by anonymous survey. The statistical analysis was performed with the SPSS 19.0. Results. Of the 182 surveyed, 100 were women (57.7%), and the mean age was 44.66 years. By professions, there were 65 health care professionals (35.7%), 16 physicians (24.6%), 38 nurses (58.50%) and 11 from other categories (15.40%). Average age of onset was 15.66 years and it was the first time they had stopped smoking for 33%. The reason why most smoke is “for relaxation” and the reason that most influences cessation is “to prevent disease.”. The method used most is “by themselves.” Health care workers smoke more due to addiction and cessation is influenced more by “personal image” and giving “good professional example.” Physicians give more importance to “preventing diseases” and the rest of the professionals to “improving health.” For women, “being pregnant,” “family pressure” and improving image” are more significant and for those younger than 45, “economic reasons” and “giving an example to their children.” Conclusion. In smoking cessation, economic subjects and social pressure continue to lack importance. Health reasons are more relevant and there are significant differences according to certain characteristics of smokers/ex-smokers. Therefore, this study provides information for the health care professionals that use its recommendations in smoking cessation. Key words: Smoking cessation; Influencing reasons; Health care education.

INTRODUCCIÓN Hoy día, existe un acuerdo general en cuanto a que el consumo de tabaco constituye la primera causa de pérdida de la salud, así como la primera causa de muerte prematura y evitable en los países desarrollados1,2.

Conocido como un hábito, cuando es más un trastorno de adicción 3-5, el consumo de cigarros y tabaco acaba con la vida de más de 650.000 muertes cada año en la Unión Europea y está relacionado con el desarrollo de una plurimorbilidad elevada6. En España, esta adicción está ampliamente extendida y casi el 50% de la población joven (16 y más años) tiene o ha tenido relación con esta adicción7. Hay que señalar también otros datos alarmantes, como que los costes sanitarios directos de cinco enfermedades asociadas al consumo de tabaco en nuestro país ascienden a unos 7.695,29 millones de euros anuales8-10. El tabaquismo es, pues, el principal problema de salud pública susceptible de prevención y tratamiento eficaz. En este sentido, se ha demostrado que una de las acciones más eficientes y que conllevan mayor éxito en el abandono y mantenimiento de la abstinencia, es recibir el consejo médico de dejar de fumar12-18, de ahí la importancia de conocer todo cuanto llevó al fumador a su abstinencia y de cuál era su perfil cuando fumaba19. Pero también se sabe que los propios profesionales de la salud en este contexto son fundamentales20 (aunque en ellos, en ocasiones, la prevalencia es superior)21-24, ya que pueden influir de una manera relevante en la población general en cuanto al tabaquismo como educadores sanitarios, como ejemplos o modelos a seguir, promoviendo la aplicación de la legislación sobre consumo de tabaco en los centros sanitarios y mediante la sensibilización de la sociedad sobre los problemas derivados del tabaquismo, por lo que la propia conducta de éstos respecto al tabaquismo tiene una influencia relevante en la población general25,26. Por otro lado, conviene tener en cuenta que, entre los muchos factores que influyen en el abandono del hábito, hay que señalar los cambios acaecidos en los últimos ocho años en nuestro país, de tipo social, económico y legal (Leyes antitabaco: Ley 42/2010 que modifica la Ley 28/2005) que pueden haber influido no sólo en los motivos de abandono del hábito, sino también en el grado de influencia atribuido a cada uno de ellos (factor menos estudiado)27,28.

JUSTIFICACIÓN Conocer los motivos que más influyeron en el abandono del hábito del tabaco proporciona a los profesionales sanitarios una información privilegiada para dar apoyo, seguridad y confianza en su labor como pilar básico, al hablar de la deshabituación tabáquica, reforzar conductas e insistir en cambio de actitudes relacionadas

con la adicción a esta droga. Asimismo, conocer si existen diferencias en estos datos con respecto a los profesionales sanitarios es un elemento importante, sobre todo por la enorme responsabilidad que supone ser un modelo para la comunidad, implicándoles en el hecho de llevar hábitos saludables y coherentes con las acciones que desarrollan. Del mismo modo, el conocimiento de las razones que motivaban a una persona a seguir fumando, las cuales le condicionan con un perfil característico como fumador, y el/los métodos más utilizados para su abandono son elementos muy enriquecedores a tener en cuenta a la hora de ofrecer el consejo antitabaco en las consultas médicas o de enfermería, y sobre todo para ayudar a estos profesionales a priorizar actuaciones y medidas a poner en marcha a la hora de dar ese consejo. La búsqueda bibliográfica se realizó a través de las siguientes bases de datos: – Medline. – Pubmed. – Dialnet. – Multibuscador de la UCM. – Google Académico.

HIPÓTESIS DE TRABAJO Tanto los motivos por los que se abandona el consumo de tabaco como el grado de influencia atribuido a cada uno de ellos, han cambiado con respecto a años anteriores y, además, estos motivos son diferentes para profesionales sanitarios y para población general.

OBJETIVOS DEL ESTUDIO Objetivo principal

– Identificar las causas que motivan el abandono del tabaco y el grado de influencia atribuido a cada uno de ellos.

– Conocer el método que utilizaron para el abandono de su hábito. – Conocer si existe algún tipo de relación entre las variables sociodemográficas, como la edad y el sexo, y el resto de variables relacionadas con el tabaquismo.

MATERIAL Y MÉTODOS a) TIPO DE ESTUDIO 61

Se trata de un estudio observacional, descriptivo transversal realizado mediante un cuestionario realizado ad hoc en entrevista personal. b) MUESTRA

La población del estudio son personas exfumadoras mayores de 18 años, residentes en la provincia de Toledo, reclutadas en el periodo comprendido entre el 15 de noviembre de 2011 y 28 de mayo de 2012. c) CRITERIOS DE INCLUSIÓN

El único requisito para formar parte del estudio es ser mayor de edad y exfumador desde al menos 6 meses antes. d) TAMAÑO MUESTRAL Y MÉTODO DE MUESTREO

Se ha considerado suficiente una muestra de 171 individuos, asumiendo una frecuencia esperada en torno al 20%, con una precisión de 0,06% en población infinita, error alfa menor de 0,05 y un porcentaje de pérdidas del 0%. Las encuestas de los profesionales sanitarios han sido realizadas en los diferentes centros y unidades de salud del área. Los datos de la población general han sido recogidos, mediante entrevista igualmente por reclutamiento, directamente en la calle. e) RECOGIDA DE DATOS

Objetivos secundarios

– Conocer si existen diferencias, en los motivos de abandono del tabaco, entre profesionales sanitarios y la población general. – Conocer las razones que les motivaban a seguir fumando.

Para recoger la información se acudió a los sitios ya especificados pasando un cuestionario mediante entrevista personal, directa y por reclutamiento a las personas seleccionadas y tras haber recibido su participación voluntaria, anónima y confidencial en el estudio. (Anexos 1 y 2)

Prevención del

Tabaquismo

f) VARIABLES

Sociodemográficas – Edad, variable cuantitativa continua. – Sexo, variable cualitativa dicotómica (hombre o mujer). – Profesión, variable cualitativa dicotómica con las siguientes categorías: sanitario y no sanitario. – Categoría profesional (en el caso de ser sanitario), variable cualitativa nominal con varias categorías: médico, enfermero/a y otros. Relacionadas con el tema de estudio – Edad a la que consumió el primer cigarrillo, variable cuantitativa continua. – Intentos de abandono previos, variable cuantitativa discreta. – Razones que influían en el mantenimiento de su adicción, variables cualitativas nominales. – Métodos utilizados para su abandono, variables cualitativas nominales. Variables principales del estudio – Motivos principales que le condujeron al abandono de la adicción, variables todas ellas cualitativas ordinales con las categorías de mucho, algo o nada según el grado de influencia atribuido a cada una. – El motivo principal, identificado de entre los anteriores, que condujo a la deshabituación, variable cualitativa nominal. Para la medición de las variables se utilizará un cuestionario autocumplimentado elaborado específicamente para nuestro estudio, que consta de 11 ítems, de los cuales 4 son para los datos sociodemográficos, 4 ítems para obtener más información relacionada con el tema de estudio y 2 son los ítems, variables principales del estudio (Anexo 1).

Tabla I. Datos sociodemográficos. Edad inicio consumo Intentos abandono previos Meses de abandono

MínimoMáximo

Media

Desviación típica

6-30 0-30

15,66 1,82

2,72 2,75

6,32-699,31

101,04

98,85

Para el análisis bivariante se han utilizado las técnicas estadísticas indicadas según condiciones básicas de aplicación, que en este caso se trató de la comparación de variables cualitativas mediante la X2 y en algunos casos el test exacto de Fisher.

RESULTADOS 1. DESCRIPCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS VARIABLES SOCIODEMOGRÁFICAS

Datos globales: la muestra está formada por 182 exfumadores. De ellos, 100 son mujeres (57,7%). La edad media es de 44,66 años ± 11,34 (media ± DE). Datos por profesión: la muestra incluye 65 profesionales sanitarios (35,7%) y 117 personas no pertenecientes a dicho sector profesional (64,3%). Datos por categoría sanitaria: el grupo de profesionales sanitarios está formado por 16 médicos (24,6%), 38 enfermeras (58,50%) y 11 de otras categorías (15,40%). (Fig. 1). 2. DESCRIPCIÓN DE LAS CARÁCTERÍSTICAS DE LAS VARIABLES RELACIONADAS CON EL TEMA DE ESTUDIO

El tamaño muestral se ha determinado sobre la base del número de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, alcanzando un total de 182 encuestados.

La edad promedio de inicio del consumo de los sujetos de la muestra es de 15,66 años (± 2,72 DE). En cuanto a los intentos previos de abandono, para el 33% de los exfumadores ésta era la primera vez que dejaban de fumar, mientras el 67% restante ya lo había hecho en alguna ocasión; siendo en estos casos el promedio de intentos de 1,82 veces.

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante descripción univariante de las variables a través de:

El tiempo medio de abandono del tabaco del total de la muestra es de 8,41 años (Tabla I).

a) Sus frecuencias o porcentajes en el caso de variables cualitativas; y b) Sus medias y desviación estándar o error estándar en el caso de variables cuantitativas.

Respecto a la razón que más motiva a seguir fumando, considerado por el 56% con “mucha” importancia es por “efecto de relajación” en el acto de fumar, es decir, fuma para relajarse o porque le proporciona

g) ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Figura 1 Datos sociodemográficos.

Figura 2. Motivos para seguir fumando. Población general.

una sensación placentera (Fig. 2). Especificando estos datos por categorías de profesionales sanitarios, el 62,5% de los médicos, al factor que mayor importancia le dan en el hábito de seguir fumando, es “para obtener relajación”, mientras que en las enfermeras, el 60,5% de ellas lo hacía por adicción (Fig. 3). No se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la relación entre ser profesional sanitario y el resto de la población y las razones que

les parecen más importantes en el mantenimiento del tabaquismo. En cuanto al método utilizado para el abandono de su adicción, el 92,3% del total de las personas de la muestra lo hacen “por sí mismos”, mientras que el método al que menos importancia se le atribuye, calificado como “nada” importante, es a la “ayuda psicológica ofrecida por parte de los profesionales sanitarios,

Prevención del

Tabaquismo

Figura 3. Motivos para seguir fumando. Categorías sanitarias.

Figura 4. Método utilizado para el abandono. Población general.

enfermera y médico”, 96,2% y 94% respectivamente (Fig. 4). No se encuentran diferencias estadísticas entre población sanitaria y no sanitaria y el método usado para el abandono (Fig. 5). Respecto al grado de influencia de los diferentes motivos para dejar de fumar, se aprecia que los motivos, calificados como “muy” influyentes, fueron, en primer lugar “para mejorar mi estado de salud”, el cual supone el 21,6% de todos ellos, “para prevenir enfermedades” (16,77%) y “por un reto personal” (12,36%). El motivo de menor relevancia fue “la presión social (ley antitabaco)” (0,95%) (Fig. 6). “Mejorar la imagen personal” es un motivo más importante (43,1%) para los profesionales sanitarios que para los no sanitarios (26,5%) (Fig. 7) y, dentro de los sanitarios, para los médicos el motivo más influyente es prevenir enfermedades (75% lo califica como “muy” influyente) y para

las enfermeras y para el resto de profesionales, es “mejorar su salud” (73,70% y 90% respectivamente). (Fig. 8). Existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,001) entre los profesionales sanitarios (44,6%) y los que no lo son (8,6%) para dejar de fumar por “Ser un buen ejemplo en su ocupación”, siendo más importante para los sanitarios. No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la elección del motivo principal que condujo al abandono del tabaco entre profesionales sanitarios y el resto de la población, pero sí las diferentes categorías de profesionales sanitarios (p=0,001), donde el 25% de los médicos y el 40% de “otros profesionales” señalan como el más importante “prevenir enfermedades” mientras que el 42,1% de las enfermeras señala como más relevante “mejorar su estado de salud”.

Figura 5. Método utilizado para el abandono. Sanitarios vs No sanitarios.

Figura 6. Grado de influencia de los motivos de abandono del tabaco. Población general. 3. DIFERENCIAS ENCONTRADAS EN CUANTO A LA EDAD

La influencia de la edad es significativa en cuanto al grado de influencia atribuido en tres de las ra-

zones para seguir fumando, más señalado por los menores o iguales de 45 años con los calificativos de “algo” y “mucho”, que por los mayores de esa edad: “Fumar para reducir la ansiedad” (86,41% vs 62%;

Prevención del

Tabaquismo

Figura 7. Grado de influencia de los motivos de abandono del tabaco. Sanitarios vs No sanitarios.

p= 0,0001), “Fumar por relajación” (82,52% vs 78,48%; p=0,0001) y “Fumar por manipulación” (71,84% vs 54,43%; p=0,038). En cuanto al grado de influencia (“algo” y “mucho”) atribuido a los métodos utilizados para el abandono, para los menores o iguales a 45 años, frente a los demás, es significativa la edad en “la ayuda psicológica recibida por parte de amigos y familiares” (48,54% vs 24,05%; p=0,003) y casi significativa, en “dejar por sí mismos” (99% vs 92%; p=0,054). Atendiendo al grado de importancia atribuido a cada uno de los motivos para dejar de fumar, es estadísticamente significativo que a los

menores o iguales de 45 años les influyen más (“algo” y “mucho”) los “motivos económicos” frente a los mayores de esa edad (37,86% vs 21,51%; p=0,047) y el motivo “dar ejemplo a los hijos” (28,16% vs 46,83%; p=0,001) (Fig. 9). 4. DIFERENCIAS ENCONTRADAS EN CUANTO AL SEXO

Respecto a las diferencias entre hombres y mujeres, éstas adujeron, con mayor frecuencia, la importancia

Figura 8. Grado de influencia de los motivos de abandono del tabaco. Categorías sanitarias.

atribuida como “algo” o “mucho” a los motivos para el abandono de la adicción al tabaco, “presión familiar” (33,33% vs 31,17%; p=0,023), “para mejorar la imagen personal” (37,14% vs 25,97%; p=0,048) y “porque estaba embarazada” (15,24% vs 7,79%; PeF=6,72; p=0,028). Para el motivo “porque notaba que me sentaba mal”, son los hombres los que consideraron mayor grado de influencia frente a las mujeres (79,22% vs 61,90%; p=0,043) (Fig. 10).

DISCUSIÓN Al observar la lista de motivos más influyentes para dejar de fumar, ordenado según importancia para los exfumadores, se evidencia que los que ocupan el primer y segundo puesto, son los relacionados con la salud (“mejorar el estado de salud” y “prevenir enfermedades”), y en tercer lugar, plantearse el abandono del tabaco como un “reto personal” (datos que coinciden

Prevención del

Tabaquismo

Figura 9. Diferencias entre mayores y menores de 45 años.

con los de otros estudios similares)7,27,29. Este hecho confirma que la sociedad continúa haciendo un gran esfuerzo por preservar y mejorar su salud y también es llamativo que el sentirse dependiente por una sustancia es un motivo más que relevante para proponerse y conseguir el abandono del hábito. Por otro lado, y al igual que ocurrió en el estudio previo del año 200523, de característica similares a

éste, se discrepa con otros trabajos 13-18 en que “la recomendación médica” sea un motivo lo suficientemente importante para que un fumador abandone su hábito ya que, según el grado de importancia atribuida a dicho motivo, éste se sitúa en penúltimo lugar. Habría que cuestionarse ahora, ¿por qué razón no causa suficiente impacto en la población la recomendación médica? Y la repuesta plantea otras preguntas; ¿en las consultas se incide lo suficiente

Figura 10. Diferencias entre sexos.

en el abandono del tabaco?, ¿es inapropiada?, ¿es aquella parte del protocolo que siempre se da por hecho y no se cumple? De todas formas, es una herramienta más de la que disponen los profesionales de la salud, dado que tienen conocimientos acerca de los efectos negativos del tabaco, objetivan diariamente las repercusiones sobre la salud y pueden desarrollar acciones encaminadas a promover estilos de vida sanos.

A pesar de lo que muestran otros estudios30-32, llama la atención que el motivo “la presión social” (en la cual se hacía referencia al entrevistado sobre la presión de la Ley antitabaco), no ha sido muy influyente para los encuestados. Esto podría ser debido a que también en Castilla La Mancha se han alcanzado los mayores porcentajes en desacuerdo (45%) con respecto a esta Ley33 o, como afirma Carlos Jiménez Ruiz (responsable del área de tabaquismo de la Sociedad Española

Prevención del

Tabaquismo

de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR) que la actual legislación no está siendo lo suficientemente influyente en las deshabituaciones ya que “carece de medidas que potencien actividades o recursos dirigidos a ofrecer una ayuda para que la persona deje de fumar”. En cualquier caso, la presión social de un modo u otro parece no tener suficiente peso en la decisión personal y definitiva de abandonar la adicción tabáquica. 70

El “motivo económico” tampoco parece tener mucho peso en el abandono del tabaco a pesar de la enorme crisis económica que estamos viviendo y de las enormes subidas de precio de las cajetillas de tabaco en los últimos tiempos. Además, resulta curioso que uno de los grupos de población que más fuma son precisamente las personas que están en situación de desempleo7. No es nada nuevo que, tanto los medios de comunicación, como la presión de nuestro entorno, no influyen casi nada para dejar de fumar y, asimismo, puede verse reflejado que el método más utilizado para hacerlo es “por sí mismo”, es decir, que la principal razón es el propio convencimiento de uno mismo. En cuanto a los grupos objeto de este estudio, sanitarios y no sanitarios (comparativa de la que hay pocos estudios de investigación), hay un solo motivo que marca diferencias significativas entre ambos y que, curiosamente, es el que refleja una mayor importancia: “ser un buen ejemplo en mi profesión” a favor de los sanitarios. Es evidente, que éstos son conscientes de la figura que representan como modelo y ejemplo para el resto de la población. Dentro de los profesionales sanitarios, hay que destacar, aunque no llega a ser estadísticamente significativo, que las enfermeras/os son los profesionales que más concienciados están en cuanto a la necesidad de prevención de enfermedades, ya que son las que mayor porcentaje de influencia le atribuyen a dicho motivo. En cuanto a las relaciones significativas entre el “tipo de fumador” y los motivos más influyentes en la cesación, también parece evidente que las personas que fuman “por hábito” ,en el que el fumador a veces ni siquiera es consciente al encenderse un nuevo cigarrillo y los que lo hacen “por adicción psicológica” donde la persona sufre un deseo intenso e irresistible de fumar, tengan como motivo más influyente para dejar de fumar por “un reto personal, esto no puede conmigo”, ya que son personas que sufren día a día

los irresistibles impulsos del tabaco, la sensación de privación de libertad y dependencia de una sustancia. En cuanto a la distribución por sexos, coincidiendo también con el estudio previo del 2005 y al igual que marcan otros estudios similares29, es evidente que las mujeres asuman más responsabilidad que los hombres para dejar de fumar “por estar embarazada” y como novedad en este estudio se muestran significativos los motivos “presión familiar” y “mejorar la imagen personal” en la deshabituación. De modo que a las mujeres, por un lado, les resultan más importantes los consejos familiares que al grupo de los hombres, y por otro lado, es a ella a la que le más le preocupa la imagen física o psicológica que percibe al verse como fumadora, hechos que deberían tenerse en cuenta, sobre todo, en los grupos de autoayuda o consultas de deshabituación. La edad también marca diferencias estadísticamente significativas y que podrían ser datos a tener muy en cuenta a la hora de plantearse u ofrecer consejo sanitario para dejar de fumar, ya que los menores o iguales de 45 años destacarían por ser fumadores más estresados, ya que utilizan el tabaco para reducir la ansiedad, mientras que los mayores de esa edad dicen que fumaban para conseguir mayor placer o relajación o aumentar el bienestar en situaciones placenteras. Asimismo, también son más influyentes los motivos “dar ejemplo a los hijos” y “el motivo económico” para los más jóvenes. Quizás esto tenga relación con el nivel de actividad, los quehaceres, las preocupaciones, los diferentes proyectos de vida, etc., que se mantienen diariamente a esta edad y que pueden ser superiores con respecto a los de mayor edad, cuya trayectoria no genera cambios tan activos. También resulta llamativo que son los más jóvenes, los menores o iguales a 45 años, los que se apoyan más en la “ayuda de amigos y familiares” y, casi significativo es que ellos son los que más utilizan “el control de sí mismos” como métodos de abandono, por lo que es más probable que los mayores de 45 años busquen la ayuda para dejar de fumar en otros ámbitos, por ejemplo la atención sanitaria de un profesional. En conclusión, de nuestro estudio se podría deducir que es importante conocer los motivos más influyentes y el orden de importancia que se le da a cada uno de ellos, según sexo, momento de la vida en el que se plantea el abandono del hábito tabáquico y si es personal sanitario o no al que va dirigida nuestra información. Las características asistenciales de la Atención Primaria la convierten en un marco idóneo para utilizar toda esta información en la deshabituación

tabáquica de sus pacientes, al tener mayor cobertura y mejor accesibilidad que los servicios especializados, y contribuir con ello a una mayor promoción y prevención de la salud. No hay que menospreciar la necesidad de continuar con campañas antitabáquicas y medidas sociales restrictivas con respecto al tabaco, que informen de los efectos adversos del consumo y consigan evitar que exista una mayor permisividad hacia el tabaco por parte de los fumadores.

LIMITACIONES Las principales limitaciones de nuestro estudio se deben a las características de la fuente de información, en primer lugar por tratarse de una encuesta realizada a través de entrevista personal, donde las respuestas del entrevistado pudieran estar sesgadas al sentirse observado. Pese a ello, se cree que el abandono del hábito tabáquico es información que se expresa claramente y con gran sinceridad. En segundo lugar, por la forma de recogida de dicha información, sobre todo aquella procedente de población general no sanitaria, ya que se ha realizado mediante reclutamiento directo en la calle, podría ser otra limitación, en la selección de pacientes, por diferencias en cuanto a las características de la muestra en unos lugares o en otros. Frente a esto hay que decir que las entrevistas se han llevado a cabo con una distribución por zonas y áreas lo más heterogéneas posibles donde están representadas personas con diferentes clases socioeconómicas, etnias, edades y estados de salud. Otra limitación es la diferencia de proporción de personal sanitario con respecto a la población general, dato que sólo influiría al generalizar los datos de dichos sectores de población. Hay que añadir que este estudio ha sido revisado y aprobado por el Comité Ético y de Investigación Clínica del Complejo Hospitalario de Toledo.

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Prevención del

Tabaquismo

Anexo 1. Encuesta sobre abandono de hábito tabáquico. • • • • • • •

Edad: Hombre Mujer Sexo: Sanitario (indique la categoría): No sanitario Profesión: Fecha aproximada en la que dejó de fumar: Edad a la que consumió el primer cigarrillo: Número de intentos previos de abandono: Indique en qué medida cree usted que influían las siguientes razones en su hábito de fumar: Razones para fumar

Mucho

Algo Nada

Estimulación: para estar más despierto, atento, etc. Placer/Relajación: para conseguir o aumentar el bienestar o en situaciones placenteras Manipulación/Sensorial motora: por el hecho de tener o manipular algo entre las manos Reducción del afecto negativo: para calmarse, reducir ansiedad y/o emociones negativas, etc. Hábito: por repetición automática, a veces ni siquiera es consciente al encenderse un nuevo cigarro Adicción psicológica: por un deseo intenso e irresistible para fumar. Necesita hacerlo • Indique en qué medida los siguientes métodos le ayudaron a dejar de fumar: Métodos

Mucho Algo Nada

Tratamiento farmacológico (pastillas, parches, otros...) Ayuda psicológica (médico de cabecera) Ayuda psicológica (enfermera) Ayuda psicológica (grupos de autoayuda o consultas de deshabituación del tabaco) Ayuda psicológica (amigos y familiares) Usted solo/a (control por sí mismo) • De entre las siguientes razones para dejar de fumar, indique cuánto considera usted que ha influido cada una en el abandono de su hábito: Influencia que tuvo en el abandono del tabaco Razones para dejar de fumar

Mucho Algo Nada

Para mejorar mi estado de salud Porque notaba que me sentaba mal Para prevenir enfermedades Porque estaba embarazada o lo estaba mi pareja Para evitar enfermedades o molestias a otras personas (hijos, familiares, compañeros,...) Por motivos económicos Por un reto personal “esto no puede conmigo” Para mejorar mi imagen personal Para servir de ejemplo a mis hijos Por recomendación médica Por presión social (Ley antitabaco) Por presión familiar Porque no me apetecía seguir fumando Para ser un buen ejemplo en mi profesión Por otros motivos: • De todas estas razones ¿cuál fue el motivo principal que le condujo al abandono del hábito? .........................................................................

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Anexo 2. Declaración ofrecida a los participantes para obtener el consentimiento informado de forma oral en el estudio de investigación: motivos por los que se deja de fumar. Diferencias entre sanitarios y no sanitarios. AUTORA: Esmeralda Santacruz Salas Estimado participante: se está llevando a cabo un estudio de investigación que trata sobre “Los motivos por los que se deja de fumar. Diferencias entre sanitarios y no sanitarios”. El objetivo de dicho estudio es Identificar las causas que motivan el abandono del tabaco y el grado de influencia atribuido a cada uno de ellos, así como conocer si existen diferencias, en los motivos de abandono del tabaco, entre profesionales sanitarios y la población general y de forma secundaria; conocer las razones que les motivaban a seguir fumando y el método que utilizaron para el abandono de su hábito. Los resultados finales de dicho estudio serán presentados como Trabajo Final del Máster de Investigación en Cuidados de la Salud de la Universidad Complutense de Madrid. Usted otorga su consentimiento voluntariamente y de forma anónima participará en esta investigación, la cual consiste en contestar unas preguntas que le llevarán aproximadamente 8 minutos. Usted tiene el derecho de retirar el consentimiento para la participación en cualquier momento. La información obtenida a través de este estudio será tratada en base al cumplimiento de la legislación actual vigente de protección de datos (Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal) por lo que será mantenida bajo estricta confidencialidad y su nombre no aparecerá ni será utilizado en ningún caso. El estudio no conlleva ningún riesgo ni recibe ningún beneficio. No recibirá compensación por participar y si tiene alguna pregunta sobre esta investigación, se puede comunicar conmigo, Esmeralda Santacruz Salas, o con mi director de estudio, Ana Vos Arenillas, Escuela Universitaria de Enfermería, Fisioterapia y Podología, Universidad Complutense de Madrid. En nombre de todos los que participamos, gracias por su colaboración.

20. Donovan DM, Marlatt GA. Assessment of addictive behaviors. 2ª ed. New Yok : The Guilford Press; 2005. 21. Vidal Tolosa A, Díaz Hurtado M, Prieto Andrés P. Prevalencia del consumo de tabaco en personal hospitalario. Boletín oncológico. Disponible en http://www.boloncol. com (Consultado el 10-02-2012). 22. Montero A, Gómez CJ, López JA, Linares E, Pinel MD, Maldonado JA. Estudio comparativo sobre el consumo de tabaco entre médicos y estudiantes de medicina. Prev Tab. 2004; 3: 129-37. 23. Rubio Montaner L, Urueña Guzmán A, Santamaría Roa A, De la Hoz Olalla J, Machin Aguilera P. Prevalencia del hábito de fumar en los profesionales sanitarios de La Rioja. Aten Primaria. 1994; 13: 373-7. 24. Sainz Martín M. Estudio sobre Prevalencia de Tabaquismo en Profesionales Sanitarios de Medicina y Enfermería del Hospital Clínico San Carlos. Informe Técnico de la Unidad de Educación para la Salud. Servicio de Medicina Preventiva. HCSC; 2006. 25. Salvador Llivina T. Tabaquismo y responsabilidad profesional en el ámbito de la salud pública. Rev San Hig Pública. 1990; 64: 585-8. 26. F ernández Ruiz ML, Sánchez Bayle M. Evolución de la prevalencia de tabaquismo entre las médicas y enfermeras de la Comunidad de Madrid. Gac Sanit [revista en la Internet]. 2003 Feb [citado 2012 Nov 05] ; 17(1): 5-10. Disponible en: http://scielo. isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-

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Prevención del

Tabaquismo

Revisión

Tabaquismo y peso

J.I. de Granda Orive1, C. Jiménez Ruiz2, A.M. de Granda Beltrán3, R. Solano García‑Tenorio4, S. Solano Reina4 Servicio de Neumología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid. 2Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid, Madrid. 3Universidad Complutense de Madrid, Facultad de Medicina. 4Servicio de Neumología, Hospital Universitario Gregorio Marañón, Madrid 1

Introducción Se considera al tabaquismo como la primera causa evitable de muerte en nuestra sociedad, siendo el tabaquismo pasivo la tercera. En España, en la última década, la prevalencia del tabaquismo ha ido disminuyendo. En la Encuesta Nacional de Salud española del año 20011, la prevalencia total de tabaquismo en la población española de 16 años o más fue del 31,6% para fumadores diarios y del 2,8% en fumadores esporádicos. En la Encuesta Europea de Salud de España (2009/2010)2, la prevalencia ha descendido al 26,2% en fumadores diarios y fue del 3,7% en fumadores esporádicos. Todo ello debido, en gran medida, a la implantación de las nuevas leyes españolas antitabaco3. Están fuera de toda duda los efectos nocivos del tabaco sobre la salud de los fumadores, estando relacionado el consumo con más de 25 enfermedades, entre ellas el 30% de los cánceres diagnosticados en la población. Igualmente, fumar tiene múltiples efectos sobre el sistema endocrino y metabólico, afectando a la hipófisis, tiroides y cápsulas suprarrenales, a la función testicular y de los ovarios, así como al balance energético del organismo, al metabolismo lipídico y de la glucosa Correspondencia: Dr. José Ignacio de Granda Orive. C/ Cavanilles, 43, 7ºE. 28007 Madrid E-mail: igo01m@gmail.com Recibido: 13 de enero de 2013. Aceptado: 31 de enero de 2013. Prev Tab. 2013; 15(2): 74-82

y contribuye a aumentar la resistencia a la insulina. Además, fumar se asocia con enfermedades del tiroides (enfermedad de Graves-Basedow), reduce la fertilidad y favorece la osteoporosis y la diabetes tipo 24. En el presente trabajo repasaremos si realmente el fumador pierde peso al fumar o gana peso al dejar de fumar, así como qué razones motivan esa pérdida o ganancia de peso. Igualmente analizaremos la evidencia disponible en cuanto a si es posible controlar esa ganancia de peso cuando se deja el consumo de tabaco.

¿Realmente se pierde peso al fumar? Desde hace ya muchos años, numerosos estudios han demostrado que, en conjunto, los fumadores pesan menos al compararlos con no fumadores, independientemente del género, estado socioeconómico y ámbito cultural5-14. En efecto, con el paso de los años se ha podido comprobar lo ya comunicado hace cuatro décadas15, pesando de media los fumadores de 4 a 5 kilos menos que los no fumadores, y tienden a ganar peso cuando dejan de fumar, además los no fumadores son menos propensos a presentar sobrepeso u obesidad. Igualmente se ha observado, en varios estudios epidemiológicos, una relación inversa entre el consumo regular de tabaco y el peso, siendo menor en los fumadores16,17. Incluso se ha comunicado, sobre todo en mujeres, el haber iniciado el consumo de tabaco con el fin de controlar y perder peso18,19. Además, aquellos jóvenes que están intentando perder peso tienen un 40% más de probabilidades de ser fumadores20.

Es conocido que variaciones genéticas en el locus CHRNA5-CHRNA3-CHRNB4 del cromosoma 15q25 se asocian con “cantidad” de fumar y que cada copia adicional del alelo-T del polimorfismo (SNP) rs1051730 se ha asociado con un incremento en el consumo de cigarrillos de aproximadamente 1 cigarillo al día. Por ello, si el consumo de tabaco se asocia con un menor índice de masa corporal (IMC) podemos esperar que el alelo que predispone a un mayor consumo se asociara con un menor IMC en los que fuman pero no en los que nunca han fumado. Freathy et al21 analizaron datos de 24.198 participantes de 9 estudios, no encontrando asociación entre el IMC y el genotipo en nunca fumadores. En los que habían fumado alguna vez cada copia adicional del alelo-T del polimorfismo se asoció a un menor IMC; siendo mayor este efecto en los que se mantenían fumando comparado con los ex-fumadores. Por ello, los autores concluyen que ser fumador modifica la asociación entre la variante 15q25 y el IMC, con una fuerte evidencia de que fumar se asocia con un menor IMC e, incluso, iniciarse en el consumo de tabaco es más probable si se pretende mantener un IMC más bajo.

¿Realmente se gana peso al dejar de fumar? Recientemente, Aubin et al22 realizaron un meta-análisis cuyo objetivo fue describir la ganancia de peso en fumadores que lograron mantener una abstinencia prolongada de más de 12 meses y que lo lograron sin emplear medicación como ayuda para dejar de fumar. Se incluyeron un total de 62 estudios extraídos de tres tipos de ensayos: – 1er Grupo de ensayos en los que se estimaba la media de cambio de peso y la variación del cambio alrededor de la media en fumadores que querían dejar de fumar [Datos derivados de trabajos cuyo objetivo fue valorar la efectividad de tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. Se emplearon datos en abstinentes no tratados (brazo control) y de abstinentes tratados (brazo tto)]. – 2º Grupo de ensayos en los que los autores examinaron la efectividad de intervenciones específicas para prevenir la ganancia de peso al dejar de fumar. Incluyeron fumadores especialmente concienciados sobre la ganancia de peso que fueron aleatorizados a intervención estándar versus intervención estándar más intervención específica para prevenir la ganancia de peso (fueron incluidos solo datos de los grupos control pues algunas intervenciones son efectivas para reducir el peso).

- 3º Grupo de ensayos en los que examinaron la efectividad del ejercicio físico en promover la abstinencia tabáquica. El ejercicio suprime el craving (fueron incluidos los brazos control; pacientes no tratados). Los resultados obtenidos fueron que la ganancia media de peso fue de 1,12 kg (95% IC; 0,76 a 1,47 kg), 2,25 kg (1,98 a 2,54 kg), 2,85 kg (2,42 a 3,26 kg), 4,23 kg (3,69 a 4,77 kg), y 4,67 kg (3,96 a 5,38 kg) al mes, dos, tres, seis y doce meses respectivamente tras dejar de fumar. Los autores calcularon que a los 12 meses el 16% de los abstinentes perdió peso, el 37% ganó menos de 5 kg, el 34% ganó entre 5 y 10 kg y un 13% ganó más de 10 kg. La media de ganancia de peso al año fue de 4,7 kg y esta ganancia de peso fue mayor en los tres primeros meses con una media de un kilo por mes. Además, encontraron que las estimaciones de ganancia de peso fueron similares en aquellos sujetos que emplearon diferentes terapias farmacológicas para sustentar la abstinencia y en aquellos que estaban especialmente concienciados con el peso comparado con los que no lo estaban. Por todo lo anterior, los autores concluyen que dejar de fumar se asocia con una media de ganancia de peso de entre 4 y 5 kg al año de abstinencia, que la mayoría del peso es ganado en los tres primeros meses tras dejar de fumar, que existe una amplia variación en el cambio de peso; desde perder a ganar más de 10 kg, y refieren que los trabajos previos publicados habían infraestimado la ganancia de peso (2,9 vs 4,7 kg). Efectivamente, en varios trabajos previos al comentado más arriba se especificaba la cuantía de esa ganancia de peso. Williamson et al.23 estimaron la media de ganancia de peso ajustando por edad, raza, nivel de educación, actividad física, consumo de alcohol y por enfermedades que pudieran condicionar el peso en 2,8 kg en hombres y 3,8 kg en mujeres. Froom et al24 estimaron la media de ganancia de peso entre 5 y 6 kg entre aquellos sujetos que consiguieron mantenerse abstinentes. Klesges et al.25 encontraron una media de ganancia de peso significativa de 13 libras (5,9 kg) en aquellos que tras un año se mantenían abstinentes al compararlos con los que continuaban fumando. En el trabajo de Wack et al.26 en el que revisaron 13 estudios previos entre 1957 y 1980 encontraron que la media de ganancia de peso tras de dejar de fumar fue de 10 libras (4,53 kg). Igualmente, en una revisión más reciente4 y, en la que revisaban trabajos previos, resumían que la media de ganancia de peso se encontraba entre 3 y 6 kg o un 4 a un 5% por encima del peso inicial, siendo mayor esta ganancia en aquellos que fumaban más de 15 cigarrillos al día y tenían menos de 55 años de edad.

Prevención del

Tabaquismo

Razones de la pérdida de peso en los fumadores

El peso de nuestro organismo está determinado por la cantidad de calorías ingerida y por el gasto de energía diario en el que influye el metabolismo, la actividad física y los efectos térmicos de la comida. El mecanismo por el que el consumo de tabaco reduce el peso es complejo y todavía no del todo entendido. La mayoría de los efectos del tabaco sobre el peso del organismo están mediados por la nicotina, aunque fumar un cigarrillo puede además servir como conducta alternativa al acto de comer, lo que disminuye la ingesta final. La nicotina se une sobre receptores nicotínico-colinérgicos cerebrales y sobre ganglios autonómicos periféricos. Esta unión de la nicotina sobre dichos receptores abre sus canales iónicos, permitiendo la entrada de calcio y sodio lo que, como ya es conocido, aumenta los niveles de determinados neurotransmisores cerebrales27. Este proceso incluye la liberación sistémica de catecolaminas y en el sistema nervioso central la liberación de dopamina, norepinefrina, serotonina, acetilcolina, glutamato, ácido gamma-aminobutírico y otros15. La nicotina reduce el peso corporal, aumentando el gasto metabólico y suavizando la esperada ingesta calórica secundaria a ese aumento de gasto metabólico. La nicotina es un agente simpáticomimético, por lo que aumenta el gasto de energía por su efecto en los tejidos periféricos y a través de la regulación del metabolismo en el cerebro. La nicotina provoca la liberación local de norepinefrina en los tejidos corporales y la liberación sistémica de epinefrina de las glándulas adrenales. La nicotina incrementa la termogénesis del tejido adiposo en parte por su incremento de la lipólisis y el subsiguiente paso de ácidos grasos a triglicéridos15. Fumar incrementa la energía gastada en 24 horas en un 10% y este gasto de energía es mayor en el ejercicio y tras la comida. Un aumento del gasto metabólico del 10% supone un gasto extra al día de 200 calorías, por lo que si se asume que no existen cambios en la ingesta, este gasto supondría una pérdida de peso al año de 10 kilos28,29. La nicotina presenta efectos potenciales en el sistema nervioso central sobre los centros de regulación de la ingesta y del gasto de energía. La regulación de la conducta de comer y del gasto metabólico se realiza en el hipotálamo, que integra señales periféricas de saciedad, adiposidad así como las influencias motivacionales y emocionales centrales. La leptina es liberada en el tejido adiposo en una proporción que depende del total de este tejido pues actúa centralmente inhi-

biendo la ingesta e incrementando el gasto metabólico. Los estudios que han comparado niveles en sangre de leptina en fumadores y no fumadores no han demostrado resultados concluyentes, aunque se sugiere que la nicotina aumenta los efectos de la leptina en el cerebro o bien realza las uniones con la leptina o aumenta su sensibilidad30. La liberación de norepinefrina, dopamina, serotonina y ácido gamma-aminobutírico en el sistema nervioso central puede tener efectos como la supresión del apetito y el incremento del gasto metabólico al igual que aquellas sustancias que realmente realizan lo anterior como el neuropéptido-Y, la orexina, la proteína r-agouti (agrP) y la melanina31. La nicotina tiene un efecto complejo sobre estas hormonas; siendo consistente la respuesta aguda con la activación del sistema lo que disminuye el apetito y aumenta el metabolismo corporal, en cambio los cambios crónicos son consistentes con la activación del sistema que incrementa el apetito y disminuye el gasto metabólico30. Otros efectos metabólicos de la nicotina relacionados con el peso corporal o su composición incluyen la resistencia a la insulina, que puede deberse a la liberación de catecolaminas. La adiponectina, que es una hormona sintetizada exclusivamente por el tejido adiposo que participa en el metabolismo de la glucosa y los ácidos grasos, aumenta la sensibilidad a la insulina en diversos tejidos como el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo. Los niveles circulantes de adiponectina son inversamente proporcionales al IMC y el porcentaje de grasa corporal. Las concentraciones de adiponectina se encuentran reducidas en la obesidad, diabetes mellitus de tipo 2 y la enfermedad arterial coronaria. Se ha demostrado que los niveles sanguíneos de adiponectina están disminuidos en fumadores al compararlos con sujetos no fumadores32. Igualmente se ha demostrado que los fumadores presentan un mayor porcentaje de obesidad visceral comparada con la obesidad total, lo que todavía no ha sido totalmente comprendido y atribuyéndose este efecto a la nicotina por su aumento de liberación de cortisol, que alteraría el balance de hormonas sexuales hombre/mujer33. El sistema endocannabinoide se encuentra envuelto en el efecto de recompensa y de refuerzo por la nicotina27. Los cannabinoides endógenos tienen influencia sobre la ingesta de alimentos y sobre el apetito. Es conocido que los antagonistas de los receptores cannabinoides reducen el peso corporal por lo que dejar de fumar podría actuar por esta vía, ganando peso31.

Liberación catecolaminas

NICOTINA Droga simpaticomimética

Aumento resistencia de insulina ↓ niveles de adiponectina

Acumulación grasa

Aumento del gasto de energía > Epinefrina (Glándulas adrenales)

Efecto directo sobre tejidos periféricos

Regulación del apetito y gasto de energía

Integra señales periféricas de saciedad y adiposidad como motivacionales y emocionales Endocannabinoides

McGovern JA et al. Clin Pharmacol Ther. 2011; 90: 164-8

En la figura 1 se puede observar un esquema en el que se aúnan todos los efectos descritos más arriba.

Razones de la ganancia de peso al dejar de fumar Mecanismos de la ganancia de peso

Entre los mecanismos que justificarían la ganancia de peso al dejar de fumar podríamos incluir34: – El aumento de la ingesta energética debido al incremento del hambre, una disminución de la inhibición sobre la compulsión de comer y a que el efecto de recompensa de la nicotina es sustituido por el de la comida. – Una disminución del gasto metabólico. – Una disminución de la actividad física. – Y a un incremento de la actividad lipoprotein lipasa. Stamford et al.35 encontraron un incremento significativo del consumo medio diario de calorías (227 kcal) tras dejar de fumar. Moffart et al.36 comunicaron un incremento significativo (5,4%, 122 kcal) de la ingesta calórica tras 60 días de abstinencia tabáquica, aunque no todos los autores han encontrado claramente este hecho. En efecto, Rodin et al.37 no observaron que los

Neuropéptido Y, péptido A melanocortina y orexina

Hipotálamo

Liberación de hormonas del SNC influye en ↓ apetito y ↑ gasto metabólico: Norepinefrina, dopamina, serotonina y GABA

Liberación local de norepinefrina Incrementa la termogénesis en el tejido adiposo (parte por ↑ la lipolisis y reciclar los ácidos grasos a triglicéridos)

ina

t ep

Efecto sobre circuitos neuroendocrinos 77

Figura 1. Razones de la pérdida de peso en fumadores. (Extraído de la referencia 15).

abstinentes del tabaco consumieran más calorías tras ocho semanas a pesar de que ganaron una media de 1,4 kg de peso. Por otra parte, se ha encontrado un aumento del consumo de grasas y carbohidratos al dejar de fumar38,39. Además, el incremento de la ingesta calórica se produce porque el efecto de recompensa por la nicotina es sustituido por la comida40-42 y, es conocido que, además, la nicotina aumenta el efecto reforzador de la comida (mientras se fuma), siendo este efecto mayor al dejar de fumar cuando cesa su acción sobre la saciedad43. Otro hecho por el que los abstinentes aumentan la ganancia de peso es porque no modifican su nivel de ejercicio físico44. Algunos autores36,45 han determinado que, al dejar de fumar, se produce una reducción del metabolismo que se ha cifrado entre el 4 y el 16%, aunque no todos los autores han encontrado este hecho35,46,47. En este sentido, Jensen et al.46 comprobaron que la oxidación grasa correlaciona positivamente con la excreción en veinticuatro horas de nicotina, lo que indicaría que los fumadores emplearían más lípidos para sostener su gasto de energía. Perkins et al.48 encontraron que la magnitud del exceso de gasto energético atribuido a la nicotina durante un ejercicio suave es más de dos veces que cuando se está en reposo. Los mismos autores encontraron que dos sujetos que fumen lo mismo (misma frecuencia y cantidad de cigarrillos) pueden tener un diferente gasto de energía si uno de ellos tiende

Prevención del

Tabaquismo

a fumar más en reposo y el otro durante un ejercicio físico leve y también estos sujetos tendrán, al dejar de fumar, diferente ganancia de peso. Otro factor que contribuye a la ganancia de peso son cambios que se producen en el metabolismo del tejido adiposo. Se ha observado que un incremento en la actividad lipoprotein-lipasa podría estar relacionado con el aumento de peso al dejar de fumar (cambios en el metabolismo adiposo)34. 78

La nicotina actúa sobre los niveles y la expresión de neurotransmisores y péptido-hormonas asociadas con la regulación del hambre/saciedad y gasto de energía. La leptina, hormona secretada por la grasa corporal, es un regulador negativo de la ingesta de alimento y positivo del gasto de energía. El efecto de la nicotina sobre el nivel en plasma de la leptina ha sido contradictorio según diferentes trabajos. En dos estudios epidemiológicos se demostraba que la leptina en plasma estaba disminuida de forma significativa en fumadores49,50. Asimismo, se han encontrado descensos significativos de la concentración de leptina en recién nacidos de madres que estuvieron fumando durante el embarazo comparado con aquellos que tuvieron madres no fumadoras51. Por lo tanto, se ha sugerido que la nicotina podría modular la síntesis de leptina y, por lo tanto, disminuir el peso, pero no todos los autores han encontrado estos hallazgos tras la abstinencia tabáquica52,53. El neuropéptido Y (NPY) es un potente estimulante del apetito, habiéndose sugerido un descenso de sus niveles en fumadores y un aumento de la pérdida de peso al dejar de fumar54, aunque no todos los autores han encontrado lo anterior55. Sin embargo, este exceso de NPY en áreas del prosencefalo de ratas tratadas crónicamente con nicotina se ha acompañado de una regulación a la baja de los receptores hipotalámicos que unen a los ligandos Y1/Y4/Y5, y se ha sugerido que el tratamiento crónico con nicotina podría resultar en una sobre-regulación de NPY en áreas del prosencefalo envueltas en la regulación del apetito, mientras que los receptores de NPY podrían simultáneamente estar regulados a la baja56. A la par que con el NPY, con la orexina, un regulador positivo de la ingesta, se esperaría un descenso en fumadores pero paradójicamente se ha encontrado un aumento en la producción de prepro-orexina mRNA57, y esto se asocia a una reducida afinidad y densidad de A-orexina, posiciones de unión en el hipotálamo anterior del cerebro57,58. En cuanto al efecto de la nicotina sobre las monoaminas cerebrales, es conocido que la noradrenalina estimula y la dopamina y la serotonina inhiben la ingesta

de alimento59. La dopamina disminuye la ingesta de alimento a través de su acción sobre el hipotálamo lateral. La serotonina (5-hidroxitriptamina, 5-HT) está claramente envuelta en la regulación de la ingesta de alimentos y varios receptores han sido implicados en este proceso, por ejemplo el agonista del receptor 5 HT 1B/2C, m-clorofenilpiperazina (m-CPP), reduce la ingesta de alimentos60. La nicotina es conocido que incrementa la liberación de neurotransmisores (noradrenalina, dopamina, y serotonina) y que sus propiedades de recompensa están en relación con su acción en el sistema mesolímbico dopaminérgico a través del incremento de los niveles de dopamina en el núcleo accumbens tras la activación de neuronas localizadas en el área tegmental ventral. Igualmente, el hambre/ saciedad está asociado con el sistema de recompensa vía hipotálamo lateral (↑ niveles de dopamina en NAccumb por activación de neuronas dopaminérgicas en el VTA)56. Tabaquismo, resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular

Es conocido que fumar un cigarrillo a la hora desciende la sensibilidad a la insulina en individuos sanos61, y que altera la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina, tanto en fumadores como en no fumadores62. Por otra parte, se ha demostrado que los fumadores son insulin-resistentes y presentan hiperinsulinemia (comparados con grupos equivalentes de no fumadores)63-66. Por ello, tras dejar de fumar aumenta el peso y existe una mejoría en la sensibilidad por la insulina67. Es conocido que el tabaquismo acentúa el grado de resistencia a la insulina en pacientes con diabetes tipo 268,69. En efecto, Yeh et al.70, en un estudio cuyo objetivo fue demostrar que dejar de fumar incrementaba el riesgo de diabetes a corto plazo y además favorecía la ganancia de peso, encontraron que en los nueve años de seguimiento 1.254 adultos (de 10.892) desarrollaron diabetes tipo 2. Comparados con adultos que nunca habían fumado, el riesgo de desarrollar diabetes en los más fumadores fue de 1,42 (95% IC, 1,20-1,67) y que en los tres primeros años de seguimiento 380 adultos dejaron de fumar. Ajustando por edad, raza, sexo, educación, nivel de adiposidad, actividad física, nivel sérico de lípidos, presión arterial y el estudio de riesgo de arterioesclerosis en la comunidad (ARIC) comparado con adultos que nunca habían fumado el riesgo de diabetes en ex-fumadores, nuevos ex-fumadores y fumadores fue de 1,22, 1,73 y 1,31 respectivamente, aunque un posterior re-análisis ajustando por cambio

de peso y contaje de leucocitos atenuó sustancialmente este riesgo. Se observó que el riesgo era mayor, tras dejar de fumar, en los tres primeros años. Por ello, los autores concluían que fumar favorece el desarrollo de diabetes tipo 2 pero que dejar de fumar aumenta en corto plazo este riesgo. En un estudio más reciente, Oba et al.71, sabiendo que dejar de fumar había sido relacionado con el riesgo de desarrollar diabetes, quisieron conocer cómo estaba influenciada esta relación con la ganancia de peso tras dejar de fumar y otros riesgos potenciales. Para ello realizaron un estudio prospectivo encontrando un aumento del riesgo en aquellos sujetos que recientemente habían dejado de fumar comparados con los que nunca habían fumado (OR 1,42, IC 95%, 1,03-1,94 en hombres y OR 2,84, 1,53-5,29 en mujeres). El riesgo de desarrollar diabetes en hombres que recientemente habían dejado de fumar y que habían ganado tres kilos o más en los cinco años de seguimiento no difería sustancialmente con el riesgo de aquellos que nunca habían fumado y que habían ganado menos de tres kilos o no habían ganado peso, mientras que se observó un incremento del riesgo en aquellos hombres que recientemente habían dejado de fumar y que no habían presentado ganancia de peso o ésta fue escasa en este tiempo (OR 1,46, 1-2,14). Se observó un incremento insignificante del riesgo en aquellos hombres que recientemente habían dejado de fumar y que tenían historia familiar de diabetes comparados con aquellos que nunca habían fumado y que tenían igualmente historia familiar. El riesgo fue del doble en aquellos hombres recientemente ex-fumadores que fumaban más de 25 cigarrillos al día comparados con los nunca fumadores (OR 2,15, 1,34-3,47). Por todo ello, los autores concluyen que existe un aumento del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en individuos que dejan de fumar. Presentan un mayor riesgo de desarrollar diabetes aquellos con más factores de riesgo y una mayor tasa de tabaquismo. De todas maneras y aun con lo comentado anteriormente, el precio que se ha de pagar por dejar de fumar en términos de ganancia de peso es trivial si analizamos los beneficios que produce la abstinencia72. Se ha observado que la adiponectina, que tiene un efecto antiinflamatorio en las células endoteliales, que inhibe la proliferación de células musculares lisas vasculares y que suprime la conversión de macrófagos en células espumosas73, está disminuida en obesos y en pacientes con enfermedad coronaria, al igual que en fumadores. La concentración de adiponectina en plasma está asociada a la resistencia a la insulina74. Es conocido que dejar de fumar tiene efectos beneficiosos en cuanto a morbilidad y mortalidad cardiovascular,

dejar de fumar mejora la sensibilidad a la insulina, incrementa el colesterol-HDL, disminuye la viscosidad de la sangre y los niveles de fibrinógeno a pesar de la ganancia de peso34,75.

¿Se puede controlar la ganancia de peso al dejar de fumar? Recientemente, en una revisión Cochrane76 cuyo objetivo fue revisar de forma sistemática la ganancia de peso y el cambio de peso en el tiempo de intervenciones para dejar de fumar y de aquellas intervenciones que por su diseño pudieran haber afectado a la ganancia de peso posterior, concluyeron: – Algunas intervenciones redujeron de forma significativa la ganancia de peso al finalizar el tratamiento de cesación [dexfenfluramina (disminuye la sensación de hambre) -2,50 kg, IC 95%, -2,98 a -2,02 pero en únicamente un estudio. Fenil-propanolamina (en dosis altas ha sido utilizado como supresor del apetito en tratamientos para la obesidad y adelgazamiento) -0,50, IC 95%, -0,80 a -0,20, en tres estudios; y Naltrexona (antagonista opioide) -0,78 kg, IC 95%, -1,52 a -0,05, dos trabajos]. En estos trabajos no se observó mantenimiento de la pérdida de peso a los 6 y 12 meses de seguimiento, y no afectaban las tasas de abstinencia. • La educación para evitar la ganancia de peso no es efectiva pero sí hay evidencia de que reduce las tasas de abstinencia. Una educación personalizada para evitar la ganancia de peso podría ser efectiva pero no reduce las tasas de abstinencia. Y una dieta muy hipoproteica incrementa la abstinencia pero no previene la ganancia de peso. • No existe evidencia de que una terapia cognitivoconductual que mitigue la preocupación sobre la ganancia de peso lo disminuya al dejar el tratamiento de cesación, en cambio, existe evidencia de que se incrementa el peso a los 6 meses de seguimiento. Además, mejora las tasas de abstinencia a los 6 meses pero no a los 12 meses de seguimiento. (aunque existe mucha heterogeneidad en los trabajos disponibles). • No existe evidencia de que el ejercicio disminuya la ganancia de peso al final del tratamiento, pero sí a los 12 meses de seguimiento (¿efecto del tratamiento o fue por el azar?). • Tratamiento farmacológico: bupropion y fluoxetina limitan la ganancia de peso al final del tratamiento [bupropion -1,12 (N:7)], [fluoxetina -0,99 (N: 2)] pero no existe evidencia de que esto se mantenga

Prevención del

Tabaquismo

a los 6 meses (bupropion y fluoxetina) ni a los 12 meses (bupropion). • Tratamiento farmacológico: el tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina (TSN) atenúa la ganancia de peso al final del tratamiento [-0,69 (N: 19)] sin evidencia de que existan diferencias entre los distintos tipos de TSN. No existe evidencia del mantenimiento de la pérdida de peso con TSN a los 12 meses. • Tratamiento farmacológico: existe evidencia de que la vareniclina reduce la ganancia de peso al final del tratamiento [-0,41 (11)], pero este efecto no se mantiene a los 6 y 12 meses de la abstinencia.

Conclusiones Los mecanismos envueltos en la relación tabaquismo y peso son complejos y no del todo conocidos: incluyen cambios en la ingesta calórica, actividad, gasto energético, lipogénesis y recompensa. La nicotina actúa sobre los niveles y la expresión de neurotransmisores y péptido-hormonas asociadas con la regulación del hambre/saciedad y gasto de energía. Como hemos visto en la anterior revisión Cochrane, los datos disponibles en la actualidad no son suficientes para realizar recomendaciones para desarrollar programas efectivos para prevenir la ganancia de peso al dejar de fumar.

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Prevención del

Tabaquismo

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Carta al Director

La nueva directiva europea de los productos del tabaco, una oportunidad para avanzar en la prevención y control del tabaquismo 83

F. Camarelles Guillem Médico de familia. Experto universitario en tabaquismo. Centro Salud Infanta Mercedes. Madrid. Sr. Director, El consumo de tabaco es el mayor riesgo evitable para la salud en la Unión Europea (UE), y los gobiernos tienen la responsabilidad de proteger a los ciudadanos de sus catastróficos efectos. La Comisión Europea, a través de su Dirección General de Salud Pública y Consumo ha publicado, en febrero de 2013, una interesante infografía sobre el consumo de tabaco en Europa1. Estos son los datos principales que contiene la infografía: el tabaco mata anualmente la escalofriante cifra de 700.000 personas en Europa. Si se compara con otras causas de muerte como los accidentes de tráfico (43.000 personas) o el consumo de drogas (38.000), hay razones para preocuparse. Son 25 billones de euros los que se gastan anualmente en la atención sanitaria a las enfermedades causadas por el consumo de tabaco en Europa, y las pérdidas causadas por el absentismo laboral y la jubilación precoz suman 8,3 billones. El 44% de los consumidores de tabaco en Europa son mujeres y el 56% hombres, el 70% se inicia en el tabaco antes de los 18 años, y el 90% antes de los 25. La prevalencia del tabaquismo varía según los países: en porcentajes inferiores al 25% están países como Italia y Portugal; del 25 al 30% se sitúan Francia, Alemania y Reino Unido; a más del 30% nos sitúan a España, Polonia y Grecia2. Correspondencia: Dr. Francisco Camarelles Guillem. Centro Salud Infanta Mercedes. C/ Infanta Mercedes, 7. 28020 Madrid. E-mail: fcamarelles@telefonica.net Recibido: 5 de Marzo de 2013. Aceptado: 21 de Marzo de 2013. Prev Tab. 2013; 15(2): 83-84

En estos momentos se está revisando la nueva Directiva Europea de los Productos del Tabaco (DPT)3, que se adoptó en el año 2001 y que regula diversos aspectos de los productos del tabaco como son los contenidos en alquitrán, nicotina y monóxido de carbono (ANCO) de los cigarrillos y métodos para calcularlos; el etiquetado de los productos del tabaco (contenidos en ANCO, advertencias sobre la salud y tamaño de las advertencias e imágenes); los ingredientes: declaración de ingredientes que contiene cada marca y tipo, y listado de ingredientes autorizados; la prohibición de la venta del tabaco “snus”, salvo en Suecia, y la posibilidad de introducir normas más estrictas en la venta, consumo, importación y producción de los productos del tabaco por los estados miembros. La nueva DPT es una oportunidad para cambiar la legislación europea en línea con las obligaciones que establece el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control del Tabaco, CMCT4, entre las que se encuentra el envasado genérico5. Estos tiempos de crisis y dificultades económicas pueden hacer que los políticos arrinconen la protección de la salud de los ciudadanos, sin embargo hay que recordarles que una fuerza laboral sana es un gran avance para estimular el proceso de recuperación económica. Por otra parte, no hay que olvidar que la población europea apoya de forma mayoritaria las medidas de prevención y control del tabaquismo, y que la UE forma parte del CMCT de la OMS, que ha sido ratificado por todos los estados miembros. La nueva DPT tiene como objetivos los de disminuir la iniciación del consumo de tabaco en los jóvenes europeos, y bajar en un 2% en 5 años la prevalencia

Prevención del

Tabaquismo

de fumadores en Europa. Unos objetivos importantes que merecen el apoyo del movimiento de prevención y control del tabaquismo de nuestro país. En Bruselas se van a tomar decisiones que pueden afectar a nuestra salud futura, y no podemos ser ajenos a ellas.

Bibliografía 84

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3. Consultation on the possible Revision of the Tobacco Products Directive (the page contains the consultation questions, the report on responses, and the full list of all responses to the consultation. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/tobacco/consultations/tobacco_cons_01_en.htm 4. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Organización Mundial de la Salud. Ginebra (Suiza) 2005. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9243591010.pdf 5. The report on the high level conference on pictorial warnings and standardized packaging of tobacco products presents some of the key arguments in three key areas: effectiveness, legal implications and effect on illicit trade. Disponible en: http://www.smokefreepartnership. eu/news/high-level-event-plain-packaging

Carta al Director

Diagnóstico precoz del cáncer de pulmón en la consulta de tabaquismo 85

P. Plaza Valía Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

Sr. Director, El cáncer de pulmón (CP) es un problema de salud de primera magnitud a nivel mundial. Cada año se diagnostican 1.400.000 casos nuevos en el mundo y mueren 1.200.000. Es la primera causa de muerte por cáncer en los hombres y crece de forma alarmante en las mujeres. La tasa de supervivencia es muy baja comparada con la de otros tipos de cáncer; tan sólo del 15% a los cinco años. La alta mortalidad está condicionada porque la mayoría de los pacientes, en el momento del diagnóstico, ya presentan un CP en estadios avanzados. El diagnóstico precoz es la medida más eficaz para aumentar el índice de supervivencia. El cribado del CP es un tema controvertido, cuestionado. En los años 80 se desarrollaron estudios de cribado comparando radiografía de tórax con o sin citología de esputo con grupo control al que no se practicaba ningún tipo de cribado o solamente radiografía de tórax. El más significativo fue el realizado por la Clínica Mayo1 y al no encontrar diferencias en la mortalidad entre el grupo de cribado y el grupo control, se recomendó no realizar programas de cribado con radiografía de tórax. Correspondencia: Dr. Pedro Plaza Valía. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Dr. Peset. Av. Gaspar Aguilar, 90. 46017 Valencia. E-mail: plaza_ped@gva.es Recibido: 1 de Marzo de 2013. Aceptado: 21 de Marzo de 2013. Prev Tab. 2013; 15(2): 85-86

A finales de los 90, con la aparición del TC torácico de baja dosis de radiación (TCBD), se retomó el interés por el cribado del CP. Fueron varios lo estudios que demostraron que con esta herramienta diagnostica la detección en estadios precoces pasaba de ser del 15% a más del 70% en la mayoría de los casos. Estos estudios estimularon el desarrollo de estudios de mayor envergadura, destacando el I-ELCAP (International Early Lung Cancer Action Program)2 y el NLST (National Lung Screening Trial)3. En el estudio I-ELCAP participan más de 60 centros de varios países (entre ellos, dos españoles: la Clínica Universidad de Navarra y el Instituto Valenciano de Oncología) con más de 70.000 individuos reclutados hasta el momento actual. Según los resultados publicados en 2006 diagnosticaron 479 cánceres y, de ellos, el 85% en estadio I, con una SV a los 10 años del 92%, siendo la supervivencia global en el total de los casos diagnosticados del 80%. El estudio NLST se interrumpió en 2010, cuando demostraron una disminución de la mortalidad del 20% en el grupo de cribado, respecto al grupo control. La consulta de tabaquismo tiene como objetivo principal el tratamiento del tabaquismo, el conseguir la deshabituación tabáquica de los pacientes visitados. El 90% de los pacientes con CP son o han sido fumadores. Su relación con el consumo de tabaco es incuestionable. Aunque solo el 5-10% de los fumadores acabarán padeciendo CP, su probabilidad de desarrollar esta enfermedad es 15-20 veces mayor que en los no fumadores. Por tanto, el tratamiento del tabaquismo contribuye a la prevención del cáncer de pulmón, pero en mi opi-

Prevención del

Tabaquismo

nión debemos dar un paso más: contribuir también al diagnóstico precoz de esta neoplasia para asegurar una mayor supervivencia de los pacientes que la padecen. La consulta de tabaquismo es un lugar ideal para acometer este objetivo ya que todos los pacientes que se visitan están en claro riesgo de desarrollar CP por presentar su principal factor de riesgo: el consumo de tabaco.

Con la radiografía simple de tórax que se realiza de forma rutinaria podremos detectar precozmente algún CP, pero los estudios de cribado demuestran que la técnica diagnóstica verdaderamente eficaz es la TC. Permite detectar nódulos más pequeños, de menor densidad y aspectos tan importantes como saber si están calcificados o no, que pueden pasar desapercibidos en la radiografía de tórax. El problema principal a la hora de implementar un protocolo diagnóstico es la relación coste/eficacia. Y para que la utilización del TCBD como herramienta de cribado sea costo-eficaz, se debe restringir a los fumadores con un riesgo alto de desarrollar CP. A este respecto, quedó suficientemente probado en dos estudios distintos publicados en 2007 y en 2008, que el enfisema radiográfico es un claro factor de riesgo para el CP con un RR de 2,5 (IC 95% 1,01-6,23)4 y OR de 3,14 (IC 95% 1,91-5,15)5 respectivamente, tras análisis ajustado por edad, sexo y consumo de tabaco. Teniendo en cuenta los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de CP, recientemente la American Association for Thoracic Surgery ha publicado unas recomendaciones6 para el cribado del CP usando TCBDR para grupos de alto riesgo, que podríamos seguir en las consultas de tabaquismo. Recomiendan cribado con TCBD anual para fumadores entre 55 y 79 años, con una exposición tabáquica acumulada mayor de 30 años/paquete (excepto no susceptibles de tratamiento quirúrgico) y fumadores entre 50 y 79 años con una

exposición tabáquica mayor de 20 años/paquete con otros factores de riesgo añadido: EPOC, exposición ambiental o laboral a carcinógenos, historia familiar de CP o cáncer previo. Para terminar, una reflexión: el diagnóstico precoz está bien, pero lo ideal sería no tener enfermedad que diagnosticar, y a eso sólo nos aproximaremos eliminando el consumo de tabaco. Cualquier esfuerzo en la lucha contra el cáncer de pulmón tiene que ir acompañado de la prevención y control del tabaquismo.

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Normas de Publicación

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:

deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.

EDITORIAL

Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.

Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.

ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.

CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.

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Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.

ESTRUCTURA

OTRAS SECCIONES

Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:

Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que

1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-

Prevención del

Tabaquismo

lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.

2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.

AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.

TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título

correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.

BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).

NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.