Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 15042013 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 15 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2013
sumario Editorial Spray bucal de nicotina: una nueva forma de terapia sustitutiva con nicotina Carlos A. Jiménez-Ruiz Originales Cotinina urinaria en mujeres embarazadas fumadoras activas y pasivas Carlos Augusto Goldaracena, María Rosalba Taus, Sergio Pablo Farabello, María Silvia Grenóvero, Natalia Piaggio, Orlando Piaggio, Argelia Cristina Raffo, Ayelén Larrivey El tabaco de liar Lidia Perera López, Ana Cicero Guerrero, Marisa Mayayo Ulibarri, María Isabel Cristóbal Fernández, Arancha Iglesias Sanz, Carlos A. Jiménez-Ruiz Revisión Informe: Vigilancia del consumo de tabaco y de la exposición ambiental al humo de tabaco en la Comunidad de Madrid en 2012. Resultados del sistema de Vigilancia Integral del Tabaquismo (VITa) Lucía Díez-Gañán Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR sobre la eficacia, seguridad y regulación de los cigarrillos electrónicos Carlos A. Jiménez Ruiz, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive, Jaime SignesCosta Minaya, Eva de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda, Neus Altet Gómez, José Javier Lorza Blasco, Miguel Barrueco Ferrero, Pilar de Lucas Ramos Cartas al Director Variaciones en el consumo de tabaco en los últimos años Antonio Santa Cruz Siminiani, Nuria Alonso Fernández, Javier Pérez Pallarés Intervención activa para el abandono del tabaco en fumadores con EPOC Manuel A. Martínez Muñiz, Gemma Castaño de las Pozas, Juan Rodríguez López Aclaración sobre la intervención activa para el abandono del tabaco en fumadores con EPOC Leonardo Véjar Normas de Publicación
Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
Volumen 15 · Número 4 · Octubre/Diciembre 2013
15042013
Prevención del
Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Prevención del Tabaquismo
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rodríguez Rodríguez (Madrid) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) C. Ruiz Martínez (Logroño) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) V. San Martín (Paraguay) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina)
Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández
Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) D. Buljavasich (Rosario, Argentina) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) J.M. Chatkin (Brasil) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guerreros Benavides (Perú) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) E. López Gabaldón (Toledo) J. López García (Las Palmas) S. Lühning (Córdoba, Argentina) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Pau Pubil (Zaragoza) R. Pendino (Rosario, Argentina) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) S. Rávara (Portugal) A. Ramos Pinedo (Madrid)
Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – separ@separ.es
ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf
Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Barradas J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina G. Zabert Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F.J. Callejas Fernández F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de la Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodríguez M. Torrecilla García
Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) Consultores Eméritos C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Junta Directiva SEPAR
Coordinadores Áreas
Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)
Asma E. Martínez Moragón (Valencia)
Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)
Circulación pulmonar A. Ballaz Quincoces (Vizcaya)
Vicepresidente Neumólogo R. Agüero Balbín (Santander) Secretaria General E. Fernández Fabrellas (Valencia) Vicesecretaria-Tesorera E. Bollo de Miguel (León)
Cirugía torácica J.L. Duque Medina (Valladolid) Enfermería y fisioterapia respiratorias M. Peiró Fábregas (D.E.) (Barcelona) EPOC B. Alcázar Navarrete (Granada) EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo)
Técnicas y trasplante pulmonar E. Cases Viedma (Córdoba) TIR J.M. García García (Asturias) TRS-VM-CRC N. González Mangado (Madrid)
Área Tabaquismo Coordinador S. Solano Reina (Madrid) Secretaria E. de Higes Martínez (Madrid)
Fisioterapia respiratoria J. Vilaró Casamitjana (Barcelona)
Vocales J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
Oncología J. Belda Sanchís (Barcelona)
Coordinador para la web Dr. José Ignacio de Granda
Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)
Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR
SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)
Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)
SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)
Sociedades científicas integrantes
SOCALPAR M. Barrueco Ferrero (Salamanca)
AIRE A. Cascales García (Baleares) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)
SOCAMPAR J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)
COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)
SOGAPAR C. Rabade Castedo (Lugo)
NEUMOCAN L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)
SOMUPAR L. Paz (Murcia)
NEUMOMADRID J.I. de Granda Orive (Madrid)
SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
NEUMOSUR M. García Rueda (Málaga)
SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)
Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR S. Solano Reina (Madrid) E. de Higes Martínez (Madrid) J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)
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Tabaquismo 15042013 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
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sumario
Editorial
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Spray bucal de nicotina: una nueva forma de terapia sustitutiva con nicotina Carlos A. Jiménez-Ruiz
Originales
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Cotinina urinaria en mujeres embarazadas fumadoras activas y pasivas Carlos Augusto Goldaracena, María Rosalba Taus, Sergio Pablo Farabello, María Silvia Grenóvero, Natalia Piaggio, Orlando Piaggio, Argelia Cristina Raffo, Ayelén Larrivey
157
El tabaco de liar Lidia Perera López, Ana Cicero Guerrero, Marisa Mayayo Ulibarri, María Isabel Cristóbal Fernández, Arancha Iglesias Sanz, Carlos A. Jiménez-Ruiz
Revisión
162
Informe: Vigilancia del consumo de tabaco y de la exposición ambiental al humo de tabaco en la Comunidad de Madrid en 2012. Resultados del sistema de Vigilancia Integral del Tabaquismo (VITa) Lucía Díez-Gañán
170 Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR sobre la eficacia, seguridad y regulación de los cigarrillos electrónicos Carlos A. Jiménez Ruiz, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive, Jaime SignesCosta Minaya, Eva de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda, Neus Altet Gómez, José Javier Lorza Blasco, Miguel Barrueco Ferrero, Pilar de Lucas Ramos
Cartas al Director
172
Variaciones en el consumo de tabaco en los últimos años Antonio Santa Cruz Siminiani, Nuria Alonso Fernández, Javier Pérez Pallarés
174
Intervención activa para el abandono del tabaco en fumadores con EPOC Manuel A. Martínez Muñiz, Gemma Castaño de las Pozas, Juan Rodríguez López
176
Aclaración sobre la intervención activa para el abandono del tabaco en fumadores con EPOC Leonardo Véjar
178
Normas de Publicación
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Prevención del
Tabaquismo 15042013 Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volume 15 · Number 4 · October/December 2013
summary
Editorial
145
Nicotine mouth spray: a new form of nicotine replacement therapy Carlos A. Jiménez-Ruiz
Originals
148
Urinary cotinine in pregnant active and passive smokers Carlos Augusto Goldaracena, María Rosalba Taus, Sergio Pablo Farabello, María Silvia Grenóvero, Natalia Piaggio, Orlando Piaggio, Argelia Cristina Raffo, Ayelén Larrivey
157
Roll your own tobacco Lidia Perera López, Ana Cicero Guerrero, Marisa Mayayo Ulibarri, María Isabel Cristóbal Fernández, Arancha Iglesias Sanz, Carlos A. Jiménez-Ruiz
Review
162
Report: Control of tobacco consumption and environmental exposure to tobacco smoke in the Community of Madrid in 2012. Results of the Global Tobacco Surveillance System Lucía Díez-Gañán
170 Official statement of the Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery, SEPAR, on efficacy, safety, and regulation of electronic cigarettes Carlos A. Jiménez Ruiz, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive, Jaime SignesCosta Minaya, Eva de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda, Neus Altet Gómez, José Javier Lorza Blasco, Miguel Barrueco Ferrero, Pilar de Lucas Ramos
Letters to the Director
172
Variations in tobacco consumption in recent years Antonio Santa Cruz Siminiani, Nuria Alonso Fernández, Javier Pérez Pallarés
174
Active intervention for smoking cessation in smokers with COPD Manuel A. Martínez Muñiz, Gemma Castaño de las Pozas, Juan Rodríguez López
176
Clarification on the active intervention for smoking cessation in smokers with COPD Leonardo Véjar
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Publication norms
Editorial
Spray bucal de nicotina: una nueva forma de terapia sustitutiva con nicotina 145
C.A. Jiménez-Ruiz Unidad Especializada en Tabaquismo. Comunidad de Madrid.
Uno de los más recientes meta-análisis de la Cochrane vuelve a confirmar que la utilización de Terapia Sustitutiva con Nicotina (TSN) para ayudar a los fumadores a dejar de fumar es más eficaz que placebo, OR 1,84; 95% IC 1,71-1,99(1). Hasta ahora, la TSN está disponible en diferentes presentaciones: chicle, parche, y comprimidos o tabletas sublinguales. El parche de nicotina proporciona una dosis fija de esta sustancia, que pasa a la sangre de forma continuada a lo largo del día desde el dispositivo transdérmico. El resto de presentaciones de la TSN proporcionan la sustancia de forma aguda y rápida justo en el momento que el sujeto la necesite. La principal actividad terapéutica de la TSN radica en su capacidad para controlar de forma rápida y eficaz los diferentes síntomas del síndrome de abstinencia, el craving a la cabeza de ellos(2). Es por esto que para incrementar la eficacia de la TSN se hace necesario disponer de dispositivos que permitan que la administración del fármaco sea más rápida, es decir, se absorba más fácilmente y en mayor cantidad(2). Recientemente, se ha desarrollado una nueva presentación de la TSN que mejora mucho los índices de absorción del fármaco y que facilita que el sujeto que la utiliza adquiera de forma rápida dosis altas de nicotina en su Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez- Ruiz. Unidad Especializada en Tabaquismo. C/ Santacruz del Marcenado, 9 Piso 2. 28015 Madrid E-mail: carlos.jimenez@salud.madrid.org Recibido: 30 de noviembre de 2013. Aceptado: 9 de diciembre de 2013. Prev Tab. 2013; 15(4): 145-147
sangre que son eficaces y seguras para ayudarle a dejar de fumar. Se trata del spray bucal de nicotina (SBN). El SBN es un dispositivo que está cargado con una solución que contiene 13,6 mg de nicotina por cada ml y que libera 1 mg de nicotina en cada pulverización. Se han realizado diferentes estudios que han comparado la absorción de la nicotina con las distintas formas de TSN. El estudio de Kraiczi et al mostró que los niveles de nicotina plasmática que se obtienen con la utilización de 1 o 2 mg de nicotina por vía de spray bucal fueron más altos que los que se obtuvieron con la utilización de comprimidos para chupar de 4 mg o de chicles de 4 mg. Así, el área bajo la curva que se obtiene a los diez minutos de la inhalación de 1-3 mg de nicotina a través del spray bucal es de 1,5 a 3 veces superior a la que se obtiene 10 minutos después de la utilización de un chicle de 4 mg o de un comprimido para chupar de 4 mg. Es más, este mismo estudio encontró que la concentración máxima de nicotina plasmática que se obtienen con 4 mg de nicotina administrados a través de spray bucal superan en un 34% a los que se obtienen con los comprimidos para chupar de 4 mg y en un 20% a los que se obtienen con chicles de 4 mg. Y lo que es más importante, también se vio que el tiempo que se tardó en adquirir la concentración plasmática máxima de nicotina después de la utilización de SBN fueron 1012 minutos, en tanto que ese tiempo fue de 30 minutos para el chicle y 45 para los comprimidos para chupar(3). La principal enseñanza del estudio de Kraiczi et al es que la nicotina que se administra a través de SBN se absorbe mucho más rápidamente que la que se administra a través de chicles o comprimidos para chupar(3) .
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Otro estudio comparó la rapidez de aparición del pico de concentración máxima de nicotina en la sangre después de la utilización de diferentes formas de TSN: el SBN (1 mg), el chicle de nicotina (4 mg) y el comprimido para chupar (2,5 mg) frente a placebo(4). Los resultados mostraron que el SBN produjo el pico de concentración máxima de forma más rápida: 14,5 minutos frente a 30 para los comprimidos para chupar y frente a 45,8 para los chicles. Teniendo en cuenta los resultados de estos dos estudios podemos considerar que la nueva forma de administración de nicotina a través de spray bucal no sólo lleva a que se absorba una mayor dosis de fármaco con más rapidez, sino que también facilita que se alcance la concentración máxima de nicotina de forma más rápida(3,4). Y hay que considerar que la eficacia de un determinado tipo de TSN para controlar los síntomas del síndrome de abstinencia viene determinada precisamente por estos parámetros: cantidad de nicotina absorbida, rapidez de absorción de la misma y rapidez para alcanzar el pico de concentración máxima del fármaco en sangre(2). De tal manera que aquellas formas de TSN que mejoran estos parámetros son las formas de TSN que tienen mayor eficacia para ayudar a los fumadores a dejar de serlo. El SBN es una de ellas. La eficacia y la seguridad de uso del SBN para controlar los diferentes síntomas del síndrome de abstinencia ha sido puesta de manifiesto en varios estudios. El estudio de Hansson et al comparó la eficacia de 2 mg de SBN, mediante la administración de 2 pulverizaciones consecutivas, para controlar el craving en fumadores con alto grado de dependencia, en comparación con la utilización de un comprimido para chupar de 2 mg o de 4 mg. El estudio encontró que el tiempo que transcurría desde la administración del SBN hasta que la mitad de los sujetos tenían una reducción significativa de su craving era de 3,40 minutos, en tanto que en aquellos que utilizaron el comprimido para chupar de 2 mg fue de 9,92 minutos y de 9,20 minutos para los que usaron el de 4 mg(5). Otro estudio comparó la eficacia del SBN para controlar diferentes síntomas del síndrome de abstinencia (craving, irritabilidad, disminución de concentración y nerviosismo) frente al chicle, al comprimido para chupar y al placebo(4). Los resultados mostraron que todos los tratamientos activos redujeron significativamente todos los síntomas en comparación con placebo, pero también se observó que el SBN redujo, significativamente, de forma más rápida el craving que el chicle y que el placebo(4). Las principales conclusiones de estos estudios hablan de que SBN es una forma de TSN especialmente indi-
cada para controlar el craving. No hay que olvidar que este es uno de los síntomas más frecuentes y significativo del síndrome de abstinencia y que con mayor frecuencia lleva a recaída. El adecuado control de este síntoma es fundamental para ayudar a que los fumadores abandonen el consumo del tabaco. El estudio de Tonnesen et al ha demostrado la eficacia y la seguridad de uso del SBN como tratamiento del tabaquismo. Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en el que un total de 479 fumadores recibieron tratamiento con SBN ( 318 sujetos) o placebo (161 sujetos) durante un periodo de tres meses. Los resultados mostraron que aquellos que utilizaron tratamiento activo obtuvieron más altos índices de abstinencia continua que aquellos que utilizaron placebo a las 6, 24 y 52 semanas de seguimiento. De tal manera que los índices RR para cada uno de estos momentos fueron: 1,62 (1,09-2,41), 2,30 (1,23-4,30) y 2,48 (1,24-4,94), respectivamente(6). El SBN se mostró como un tratamiento seguro que produjo escasos y leves efectos adversos entre los que destacó el hipo, que apareció en el 57% de los casos. Otros efectos adversos, menos frecuentes, fueron irritación de garganta y de boca, pirosis, náuseas e hipersecreción salivar. De acuerdo al estudio de Tonnesen et al se recomienda la utilización de SBN a dosis de 1 o 2 mg cada hora durante las primeras seis semanas. Desde la semana 7 hasta la 9 convendría reducir la dosis a la mitad y después desde la semana 10 hasta la 12 se debería reducir dosis hasta la suspensión total. No obstante, otra forma de utilizar el SBN es ajustando la dosis a las necesidades del sujeto. De tal forma que se puede recomendar al fumador que utilice una pulverización (1 mg de nicotina) cuando tenga craving o sienta deseo de fumar. Si después de 3 o 4 minutos de haberse procurado la instilación el craving persistiera se debería instilar otra más. No es recomendable más de 4 pulverizaciones por hora. Lo habitual es ir reduciendo progresivamente la dosis a partir de la 6 semana para abandonar el tratamiento al llegar a la 12. No obstante, en algunos casos se puede seguir utilizando spray hasta las 24 semanas, pero nunca a dosis superiores a 4 instilaciones diarias. Otro aspecto a considerar con respecto a la utilización de la TSN es determinar qué tipo de TSN es el más preferido por los pacientes. Este aspecto fue analizado en un estudio aleatorizado en el que participaron un total de 100 fumadores que utilizaron bien SBN, bien chicle de nicotina o bien inhalador de nicotina durante
tres meses(7). Los resultados mostraron que 54 de esos cien fumadores prefirieron el uso del SBN frente a solo 28 y 18 que prefirieron el uso del chicle y del inhalador respectivamente. Las diferencias fueron significativas para el SBN frente a los otros dos (p < 0,01)(7). En conclusión, el SBN es una nueva forma de TSN cuyas principales aportaciones al panorama terapéutico actual del tratamiento del tabaquismo pueden ser resumidas de la siguiente manera: el SBN es una forma de TSN que produce una absorción más rápida y segura del fármaco y que facilita que la obtención del pico de concentración máxima en sangre se alcance muy rápidamente. Son estas razones de farmacodinamia las que explican que el SBN controle de forma segura y eficaz los síntomas del síndrome de abstinencia, sobretodo el craving, y que sirva para ayudar a dejar de fumar a aquellos que lo utilizan. Algún estudio ha señalado al SBN como el tipo de TSN más preferido por los pacientes.
Bibliografía 1. Cahill K, Stevens S, Perera R, Lancaster T. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database Syst
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Rev. 2013; 5: CD009329. doi: 10.1002/14651858. CD009329.pub2. Benowitz NL. Clinical pharmacology of nicotine: implications forunderstanding, preventing, and treating tobacco addiction. Clin Pharmacol Ther. 2008; 83: 531-41. Kraiczi H, Hansson A, Perfekt R. Single-dose pharmacokinetics of nicotine when given with a novel mouth spray for nicotine replacement therapy. Nicotine Tob Res. 2011; 13: 1176-82. doi: 10.1093/ntr/ntr139. McRobbie H, Thornley S, Bullen C, Lin RB, Senior H, Laugesen M, et al. A randomized trial of the effects of two novel nicotine replacement therapies on tobacco withdrawal symptoms and user satisfaction. Addiction. 2010; 105: 1290-8. doi: 10.1111/j.13600443.2010.02950.x. Hansson A, Hajek P, Perfekt R, Kraiczi H. Effects of nicotine mouth spray on urges to smoke, a randomised clinical trial. BMJ Open. 2012; 2(5). pii: e001618. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001618. Tønnesen P, Lauri H, Perfekt R, Mann K, Batra A.Efficacy of a nicotine mouth spray in smoking cessation: a randomised, double-blind trial. Eur Respir J. 2012; 40: 548-54. Bolliger CT, van Biljon X, Axelsson A. A nicotine mouth spray for smoking cessation: a pilot study of preference, safety and efficacy. Respiration. 2007; 74: 196-201.
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Original
Cotinina urinaria en mujeres embarazadas fumadoras activas y pasivas C.A. Goldaracena1,2, M.R. Taus1,2, S.P. Farabello1, M.S. Grenóvero1, N. Piaggio2, O. Piaggio1,2, A.C. Raffo1,2, A. Larrivey1 Facultad de Bromatología. UNER. Gualeguaychú, Entre Ríos. Argentina. 2Laboratorio de análisis clínicos INDABI. Gualeguaychú, Entre Ríos. Argentina. 1
RESUMEN
Objetivo. Determinar el nivel de cotinina urinaria en embarazadas fumadoras activas y pasivas en centros de salud públicos (CPUB) y privados (CPRI) de Gualeguaychú para conocer su riesgo de exposición y contribuir a mejorar el diseño de las intervenciones en la prevención del hábito tabáquico durante el embarazo. Pacientes y método. Se evaluaron 280 embarazadas. Se analizó la muestra de orina de las fumadoras activas y pasivas para determinar el nivel de cotinina mediante una metodología quimioluminiscente. Resultados. En los CPUB, el 48% manifestó ser fumadoras pasivas y el 25% activas, mientras que en el CPRI fueron el 62% y 6%, respectivamente. La determinación de cotinina en fumadoras pasivas superó el valor de referencia (para no fumadores no expuestos) en el 83% y 42% en los CPUB y CPRI, respectivamente. Correspondencia: Carlos Augusto Goldaracena. Facultad de Bromatología (UNER). Presidente Perón 64. (2820) Gualeguaychú. Entre Ríos. Argentina. E-mail: carlosgolda@hotmail.com Recibido: 1 de octubre de 2013. Aceptado: 28 de octubre de 2013. Prev Tab. 2013; 15(4): 149-156
El 95% de quienes se autodeclararon fumadoras activas presentó un valor de cotinina mayor que 100 ng/ ml, mientras que el 92% de las que manifestaron ser fumadoras pasivas presentaron niveles del indicador menores que 100 ng/ml. Conclusiones. Los resultados demuestran la utilidad de la determinación de cotinina para medir la exposición activa al tabaco y también para obtener datos fidedignos de la exposición involuntaria y su grado. El interés y la preocupación manifestada por las embarazadas indican que la implementación de este tipo de trabajo puede contribuir en las campañas de prevención antitabáquicas. Palabras clave: Hábito de fumar; Cotinina; Contaminación por humo de tabaco. abstract
Objective. To determine the level of urinary cotinine in pregnant women who are active and passive smokes in public health (CPUB) and private health (CPRI) centers of Gualeguaychú to know their risk of exposure and to contribute to the improvement of the design of smoking habit prevention interventions during pregnancy.
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Patients and methods. A total of 280 pregnant women were evaluated. Urine samples of active and passive smokes were analyzed to determine cotinine level using a chemoluminiscent methodology.
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Results. In the CPUB, 48% stated they were passive smokers and 25% active ones while in the CPRI 62% and 6% were passive and active smokers, respectively. Determination of cotinine in passive smokes exceeded the reference value (for non-exposed smokers) in 83% and 42% in the CPUB and CPRI, respectively. In 95% of those who stated they were active smokers, the cotinine value was greater than 100 ng/ml while in 92% of those who stated they were passive smokers, the indicator levels were below 100 ng/ml. Conclusions. The results show the utility of determining cotinine to measure active exposure to tobacco and also to obtain reliable data regarding involuntary exposure and its degree. The interest and concern manifested by pregnant women indicate that implementation of this type of work may contribute to the smoking cessation campaigns. Key words: Smoking habit; Cotinine; Tobacco smoke contamination.
INTRODUCCIÓN El tabaquismoi se ha extendido por todo el mundo y constituye un serio problema para la salud de la población. En la República Argentina existen aproximadamente 12.000.000 de fumadores, perdiéndose 40.000 vidas por año a causa del consumo de tabaco1, y está considerado uno de los factores de riesgos prevenibles más importante de las principales enfermedades crónicas no trasmisibles2-4. Los efectos de fumar no están necesariamente limitados a los usuarios activos de los productos de tabaco (fumadores activos), también involucran a aquellos que involuntariamente se encuentran expuestos al humo de tabaco producido por los fumadores, llamado humo ambiental del tabaco (HTA), convirtiéndose en fumadores pasivos5,6. En los últimos años, se le ha dado gran trascendencia a la problemática del fumador pasivo ya que se considera que tienen el mismo riesgo que los fumadores activos. Las mujeres embarazadas fumadoras activas o aquellas expuestas Según CIE 10 “hábito de fumar” SP4.046.457.763 Según CIE 10 “nicotina” SP4.041.432.563
i
ii
involuntariamente al HTA constituyen una población muy sensible a los efectos tóxicos del tabaco, ya que involucra no solamente a ellas, sino también a sus hijos en formación. Investigaciones realizadas en varios países7 señalan los efectos adversos del tabaquismo maternal8, activo o pasivo9-11, durante el embarazo. Los riesgos de fumar sobre la salud perinatal están bien establecidos e incluyen: recién nacidos con bajo peso para su edad gestacional12-14, aumento de la mortalidad perinatal12,15,16, incremento de la incidencia de abortos espontáneos17, daños en el aparato respiratorio del recién nacido18,19, como así también una mayor susceptibilidad a las infecciones respiratorias y al asma20,21, síndrome de muerte súbita del lactante22,23, intensificación del riesgo de desarrollo de neoplasias en la infancia, entre otros24. Todos estos efectos también se presentan, aunque en menor grado, con el tabaquismo pasivo materno. El uso de marcadores biológicos ha resultado de utilidad para determinar la exposición a los componentes tóxicos del tabaco, tanto en fumadoras activas como pasivas. Muchas veces la información autodeclarada en lo referente al consumo de tabaco no es fiable por la percepción negativa que existe sobre el mismo, por lo que una medición objetiva resulta ser más confiable. La cotinina (metabolito de la nicotina)ii es en la actualidad el marcador biológico más adecuado para medir la exposición, tanto activa como involuntaria al HTA25–28, pudiéndose dosar en distintos fluidos biológicos: plasma, orina o saliva.
OBJETIVO Determinar el nivel de cotinina en mujeres embarazadas fumadoras activas y pasivas, que concurren a control prenatal en establecimientos públicos de salud y a un centro privado de la ciudad de Gualeguaychú para conocer su riesgo de exposición. Este objetivo podrá contribuir a mejorar el diseño de las intervenciones en la prevención del hábito tabáquico durante el embarazo.
PACIENTES Y MÉTODO El estudio se realizó en ámbitos sanitarios públicos y privados de la ciudad de Gualeguaychú, provincia de Entre Ríos, Argentina, durante los años 2011 y 2012.
En el desarrollo del estudio se aplicó un diseño de tipo no experimental descriptivo, retrospectivo y de corte transversal. La población quedó integrada por la totalidad de embarazadas que asistieron a los centros de control prenatal públicos y privado de la ciudad de Gualeguaychú en el período de tiempo citado. Entre Ríos. Período 2011-2012. Se excluyeron las madres que manifestaron su negativa a participar del estudio o no prestaron su consentimiento (Anexo II) y aquellas que presentaron incapacidad como informante calificado para responder a las acciones y preguntas propuestas en el estudio. En este contexto, se evaluaron 280 embarazadas, de las cuales el 47% (n=132) asistieron a los centros de salud públicos y el 53% (n=148) al centro privado. La secuencia operativa de las actividades se detalla en la Figura 1. A las embarazadas que concurrieron a realizarse su control prenatal en los centros mencionados y reunían los criterios de inclusión, se les solicitó completar un cuestionario autoaplicado (Anexo I), con preguntas estructuradas, relacionadas con los aspectos de identificación personal, nivel educativo alcanzado, tipo de ocupación, tiempo dedicado a sus actividades laborales, situación frente al hábito de fumar e indicadores para valorar su exposición al HTA. Luego se procedió a recolectar una muestra de orina, preferentemente la primera de la mañana. El dosaje de cotinina se realizó a partir de una muestra biológica de orina, por ser un procedimiento simple y no invasivo. Los métodos más utilizados para su medición son la cromatografía gaseosa o la líquida de alta presión29-31, muy sensibles y precisos, pero que requieren de aparatología y técnicas muy sofisticadas y costosas, que no son habituales en los laboratorios de análisis clínicos de nuestro país. En el estudio se empleó una metodología quimioluminiscente que permite trabajar en serie, en un tiempo de procesamiento corto (veinticinco muestras en aproximadamente una hora de proceso) y sin un tratamiento complejo previo de la orina (solamente una centrifugación previa). Se utilizó el sistema analítico Immulite 1000 y kits de reactivos de la firma SIEMENS. La sensibilidad del método es de 2 ng/ ml, con un rango de medición comprendido entre 10 ng/ml y 500 ng/ml32. En etapas exploratorias se realizó un estudio con un grupo de personas de ambos géneros, mayores de quince años, sin antecedentes de
Embarazadas que asisten al centro asistencial Consentimiento
No
Exclusión
No
Exclusión
Sí Completa cuestionario Sí 151 Fumadora activa. Respuesta ítems 1, 2 o 3 (Tabaco)
Fumadora pasiva. Expuesta al HTA en los últimos 7 días
No fumadora. No expuesta al HTA en los últimos 7 días
Recolección de orina para muestra Figura 1. Secuencia operativa para la recolección de muestras de orina de embarazadas que concurrieron a los centros de control prenatal públicos y privado de la ciudad de Gualeguaychú. Entre Ríos. Periodo 2011-2012. Ítems 1, 2, 3 se refiere a la situación frente al tabaco (cuestionario autoaplicado Anexo I ).
consumo de tabaco y sin exposición al HTA durante los siete días anteriores a la recolección de muestras, utilizando el método anteriormente descripto con el fin de obtener valores referenciales para individuos no fumadores y no expuestos al HTA. En estas determinaciones se encontró que el 98% de la población estudiada presentaba valores de cotinina urinaria inferiores a 15,2 ng/ml, siendo este valor independiente de la edad y el género.
RESULTADOS Las embarazadas que acudieron a los CPUB se distribuyeron en un 27% (n=36) como no fumadoras no expuestas, un 48% (n=63) como fumadoras pasivas y un 25% (n=33) como fumadoras activas. En el CPRI la distribución fue del 32% (n=47), 62% (n=92) y 6% (n=9), respectivamente (Tabla 1). Con el objeto de establecer una medida del grado de exposición al HTA, las embarazadas analizadas fueron repartidas en cuatro grupos: grupo I, las que tenían concentraciones de cotinina urinaria inferiores a 15,2 ng/ml, que generalmente se encuentran en individuos no fumadores no expuestos; grupo II, aquellas que tenían valores comprendidos entre 15,2 ng/ml y 50 ng/ml, que frecuentemente se encuentran en no
Prevención del
Tabaquismo
Tabla 1. Distribución de las embarazadas, según el hábito tabáquico y la exposición al HTA, que concurrieron a los centros de control prenatal públicos y privado de la ciudad de Gualeguaychú. Entre Ríos. Período 2011-2012. Hábito tabáquico y exposición al HTA
152
No fumadoras, no expuestas Fumadoras pasivas Fumadoras activas Totales
Centros públicos n
%
Centro privado n
%
36
27
47
32
63 33 132
48 25 100
92 9 148
62 6 100
Tabla 3. Distribución del nivel de cotinina en embarazadas fumadoras activas, que concurrieron a los centros de control prenatal públicos y privado de la ciudad de Gualeguaychú Entre Ríos. Periodo 2011-2012. Nivel de cotinina (ng/ml) Menos de 100 Entre 100 y 1.000 Más de 1.000 Totales
Centros públicos
Centro privado
n
%
n
%
1 12 20 33
3 36 61 100
1 1 7 9
11 11 78 100
Tabla 2. Distribución del nivel de cotinina en embarazadas expuestas al HTA, que concurrieron a los centros de control prenatal públicos y privado de la ciudad de Gualeguaychú. Entre Ríos. Periodo 2011-2012. Nivel de cotinina (ng/ml) Menos de 15,2 Entre 15,2 y 50 Entre 50 y 100 Más de 100 Totales
Centros públicos
Centro privado
n
%
n
%
11 38 7 7 63
17,46 60,32 11,11 11,11 100
53 28 6 5 92
58 30 7 5 100
Tabla 4. Distribución del nivel de cotinina en embarazadas no fumadoras expuestas al HTA, que concurrieron a los centros de control prenatal públicos y privado de la ciudad de Gualeguaychú Entre Ríos. Periodo 2011-2012. Nivel de cotinina (ng/ml) Menos de 15,2 Más de 15,2 Totales
Centros públicos
Centro privado
n
%
n
%
11 52 63
17 83 100
53 39 92
58 42 100
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES fumadores moderadamente expuestos; el grupo III, que incluía a las que tenían niveles entre los 50 ng/ ml y 100 ng/ml, valores que son indicativos de una exposición al HTA mucho más severa; y por último el grupo IV con valores superiores a los 100 ng/ml con una exposición aún más intensa, pero con menor número de casos33-37. Los resultados obtenidos del dosaje de cotinina urinaria en las embarazadas que manifestaron estar expuestas al HTA están detallados en la Tabla 2, y en la Tabla 3 se encuentran los valores de cotinina correspondientes a las fumadoras activas. Los análisis de los niveles de cotinina en las embarazadas que declararon ser fumadoras pasivas revelan que en los CPUB el 83% (n=52) presenta un nivel de cotinina superior a 15,2 ng/ml, mientras que en el CPRI el 42% (n=39) tiene ese mismo rango de valores (Tabla 4). El 92% de las embarazadas que declararon ser fumadoras pasivas tenían valores de cotinina urinaria inferiores a los 100 ng/ml. Mientras que el 95% de las que manifestaron ser fumadoras activas presentaron valores superiores a los 100 ng/ml.
En las respuestas obtenidas por el cuestionario informativo se observó un porcentaje mayor de fumadoras activas en los CPUB que en el CPRI, mientras que el porcentaje que declaró ser fumadoras pasivas resultó ser mayor en el último. Los datos de fumadoras activas, superiores en los CPUB, coinciden con los pocos datos observados en la bibliografía de nuestro país (ciudad de Bs. As: Consultorio Privado 18%, Consultorio Público de Maternidad Sardá: 43%)38 . Esta diferencia estaría relacionada con las características socioculturales de las gestantes evaluadas en ambos lugares. El porcentaje de fumadoras activas en el CPRI es muy similar al obtenido en el estudio realizado por la fundación ALAC (Asociación de Laboratorios de Alta Complejidad) en el 2010 en distintas zonas del país que resultó ser de un 7% sobre un total de 3.140 embarazadas39. El análisis de los valores de cotinina en las embarazadas que manifestaron estar expuestas al HTA permite deducir que en los CPUB hay mejor correspondencia entre lo autodeclarado y los valores de cotinina hallados. En los CPUB, un 48% de las embarazadas (n=63) manifestó estar expuestas y el 83% (n=52) de las mismas tenían valores de cotinina urinaria que indicaban una exposición real al HTA. En el CPRI, del 62% (n=92) que
autodeclararon ser fumadoras pasivas, el 42% (n=39) presentó valores del indicador que denotó exposición a los productos tóxicos del tabaco. La observación de los niveles de cotinina de la Tabla 2, permite ver que el 22% y el 12% de esas gestantes en los CPUB y CPRI respectivamente, tenían valores de cotinina superiores a los 50 ng/ml lo que denota una intensa exposición. Esto demuestra la utilidad de la determinación de cotinina para tener datos fidedignos de exposición pasiva y el grado de la misma. El 39% del total de las embarazadas que concurrieron a los CPUB y el 26% del total que acudieron al CPRI, tenían valores de cotinina urinaria que indicaron exposición pasiva concreta al HTA. Si sumamos a estas cifras los porcentajes de fumadoras activas en ambos centros, 25% y 6% respectivamente, podemos deducir que el 64% de las gestantes en los CPUB (39% y 25%) y el 32% en el CPRI (26% y 6%) estuvieron expuestas, ya sea activa o pasivamente a los componentes tóxicos del humo de tabaco. Dichos valores, en especial el observado en el ámbito público, son muy altos y preocupantes, si se tienen en cuenta los efectos deletéreos de los componentes tóxicos del humo del tabaco sobre la salud de la madre y de su hijo en gestación. Otro dato de interés está referido a la dosis de cotinina en embarazadas que declararon ser fumadoras activas. En un 95% de los casos se obtuvo un valor de cotinina mayor a 100 ng/ml y en el 92% de las que manifestaron ser fumadoras pasivas, se midieron valores inferiores a los 100 ng/ml, situación que permitiría, en futuras investigaciones, indagar acerca de si ese valor de cotinina representaría un valor de corte entre fumadoras pasivas y activas. El marcado interés y la preocupación manifestada por las embarazadas que participaron en el estudio por las implicaciones negativas del hábito de tabaco activo o la exposición involuntaria al HTA, sobre la salud de ellas y los posibles efectos sobre la de sus hijos, indican que la implementación de este tipo de trabajo puede contribuir en las campañas de prevención en contra del consumo de tabaco y promover el derecho de aquellos que no fuman a vivir en ambientes saludables libres de HTA.
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Tabaquismo
153
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DIAGNÓSTICO REGIONAL DE RIESGOS EN EL CONSUMO DEL TABACO DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE COTININA EN EMBARAZADAS Carácter Estrictamente Confidencial y Reservado - Ley Nº17.622 EDAD (AÑOS): IDENTIFICACIÓN
PERÍODO GESTACIONAL (SEMANAS):
Zona de Residencia
Nº Establecimiento
N°
N° DE HIJOS (N°):
Nº Paciente
Nº Consulta
Nº Protocolo
En las siguientes secciones, marque con una X, la situación que mejor la identifique: B- Trabajo
¿Cuál es el máximo nivel educativo que alcanzó? 1. Sin educación 2. Primaria incompleta 3. Primaria completa 4. Secundaria incompleta 5. Secundaria completa 6. Terciaria Incompleta 7. Terciaria completa 8. Universitaria Incompleta 9. Universitaria completa 10. Postgrado Universitario
Durante la semana pasada, ¿trabajó por lo menos una hora, sin contar las tareas de su hogar? No Sí ¿Cuántas horas trabajó la semana pasada? (N°) ¿Cuántas en ambientes cerrados? ¿Cuántas en ambientes abiertos? ¿Cuál es su función dentro de la institución? 1. Operario 2. Personal de servicios (limpieza, cocina, maestranza) 3. Personal administrativo 4. Personal técnico/profesional 5. Gerente de área 6. Directivo de la institución 7. Otro: especifique cuál
C- Tabaco Especificar su situación actual 1. Ahora fumo, y fumo lo mismo que antes de enterarme que estaba embarazada. 2. Ahora fumo, pero menos desde que me enteré que estaba embarazada. 3. Fumo de vez en cuando. 4. Dejé de fumar cuando me enteré que estaba embarazada. 5. No fumaba cuando me enteré del embarazo, ni tampoco ahora.
Rozenek M., Alderete M., Braun S, Pezzano L. Patrocinio Beca Carrillo Oñativia. Ministerio de Salud de la Nación. 2007
Si contesta afirmativamente ítems 1,2 o 3, continúa en: F- Dependencia física de la nicotina
D- Humo Ambiental de Tabaco o Humo de Segunda Mano (HTA) ¿Usted cree que el humo de cigarrillo en el ambiente es perjudicial para las personas que no fuman? No No sé Sí No estoy segura Si usted es fumadora, ¿fuma en su lugar de trabajo? Sí Número de cigarrillos/día: Durante los últimos siete días, ¿ en cuántas ocasiones hubo gente que fumó delante suyo, en su trabajo o en su casa? Uno o dos días Nunca Tres o cuatro días Siete días Cinco o seis días
F- Dependencia física de la nicotina en embarazadas que contestaron afirmativamente los ítems 1, 2 o 3 (C- Tabaco) Marque con un círculo, en el puntaje, la respuesta que la identifique:
PUNTUACIÓN
A- Educación
155
1. ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta el primer cigarrillo? Menos de 30 minutos 1 Más de 30 minutos 0 2. ¿Tiene dificultades para no fumar en los lugares donde está prohibido (iglesia, biblioteca, cine, etc.)? Sí 1 No 0 3. ¿Qué cigarrillo le costará más suprimir? El primero de la mañana 1 Cualquier otro 0 4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? 15 o menos 0 16-25 1 26 o más 2 5. ¿Fuma más frecuentemente durante las primeras horas del día que durante el resto del día? Sí 1 No 0 6. ¿Fuma cuando debe guardar cama por una enfermedad la mayor parte del día? Sí 1 No 0 7. ¿Cuál es el nivel de nicotina de su marca de tabaco actual? 0,9 mg o menos 0 1,0-1,2 mg 1 1,3 mg o más 2 8. ¿Inhala el humo? Nunca 0 A veces 1 Siempre 2 Total
Anexo I. Cuestionario autoaplicado estructurado.
Prevención del
Tabaquismo
DIAGNÓSTICO REGIONAL DE RIESGOS EN EL CONSUMO DEL TABACO DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE COTININA EN EMBARAZADAS El tabaquismo es hoy en el mundo la principal causa de muerte evitable. Se desconoce cuántas embarazadas continúan fumando durante el embarazo, conviven con fumadores o pasan gran parte de su tiempo en lugares cerrados con personas que fuman.
156
Los riesgos del tabaquismo maternal activo o pasivo durante el embarazo están bien establecidos. Entre los efectos adversos se observan: recién nacidos con bajo peso para su edad gestacional, aumento de la mortalidad perinatal, aumento de la incidencia de abortos espontáneos, daños al aparato respiratorio del recién nacido tales como disminución de la compliance pulmonar, de la capacidad residual funcional y de la capacidad vital forzada así como también aumento de la susceptibilidad a las infecciones respiratorias y al asma, síndrome de muerte súbita del lactante. Los efectos nocivos mencionados pueden presentarse tanto en el feto y el recién nacido como en la vida post-natal. En los últimos años, se le ha dado gran trascendencia a la problemática del Fumador Pasivo, ya que está científicamente comprobada la alta probabilidad que tiene el mismo de padecer las patologías que son habituales en el Fumador Activo. Una medida de la exposición al Humo Ambiental del tabaco (HTA) lo dan los valores de cotinina, metabolito de la nicotina en orina. La gestación representa en sí misma una motivación significativa para abandonar el hábito de fumar en las poblaciones estudiadas, pero esta motivación se ve perjudicada, en el caso del tabaquismo, por la convivencia con fumadores. Las mujeres embarazadas actualmente no están contempladas dentro de las encuestas periódicas sobre tabaquismo, y no se conoce con precisión cuál es la proporción de ellas que fuman durante el embarazo. Determinar las características particulares de este grupo podría contribuir a mejorar el diseño de las intervenciones para dejar de fumar durante el embarazo y para mantener el cambio de conducta después del mismo. PROCEDIMIENTO DEL ESTUDIO Si usted acepta participar: • Se procederá a completar un cuestionario individual de tipo estructurado y carácter estrictamente confidencial y reservado – Ley Nº 17.622 (edad, meses de gestación, hábitos de fumar, exposición al humo ambiental, etc.
Anexo II. Consentimiento.
• Se recogerá una muestra de orina para la determinación del nivel de cotinina, metabolito urinario de la nicotina, al efecto de tener una medida del grado de exposición al HTA. • De acuerdo a los valores de cotinina, se puede agrupar a la población en estudio en cuatro conjuntos: “no fumadores, no expuestos” (menores a 15,2 ng/ml); “no fumadores, moderadamente expuestos” (entre 15,2 ng/ml y 50 ng/ml); “no fumadores con exposición más severa” (entre 50 ng/ml y 100 ng/ml); y “fumadores activos” o “pasivos intensamente expuestos”, que se considera que tienen el mismo riesgo que los fumadores activos de sufrir las patologías derivadas del consumo del tabaco (más de 100 ng/ml). • Se utilizará la metodología de Quimioluminiscencia, en un sistema Immulite 1000, con kits de reactivos de la firma SIEMENS. • Los análisis serán procesados por duplicado. • Se informará individualmente a las embarazadas de los resultados obtenidos y las medidas preventivas a tomar en los casos de análisis con valores significativos de cotinina. SOLICITUD DE CONSENTIMIENTO Dando cumplimiento a la Ley 25.326 sobre “Protección de los datos personales” y de acuerdo al artículo 8° de la misma sobre “Datos relativos a la salud”, el Equipo de Proyecto PID 9059 solicita el consentimiento para realizar el cuestionario individual y obtener la muestra de orina para la determinación de cotinina y se compromete a cumplir con el artículo 10° de dicha ley en lo referente a “Deber de confidencialidad”, aclarando expresamente que los costos generados por dicho estudio serán cubiertos en su totalidad por el Equipo de Proyecto PID 9059. ACEPTACIÓN
................................................................................................, DNI N° ..................................., autoriza al Equipo de Proyecto PID 9059 a realizar el cuestionario individual y la determinación de cotinina en una muestra de orina, así como también hacer uso de los datos obtenidos en este estudio.
Original
El tabaco de liar L. Perera López, A. Cicero Guerrero, M. Mayayo Ulibarri, M.I. Cristóbal Fernández, A. Iglesias Sanz, C.A. Jiménez-Ruiz Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid
RESUMEN
El consumo de tabaco de liar (TL) está incrementando en la población general en los últimos años. El principal objetivo de nuestro estudio es analizar las características socio-demográficas y de tabaquismo de un grupo de fumadores de TL que han acudido a nuestra Unidad para dejar de fumar. Presentamos, además, los datos de eficacia y seguridad de uso de los distintos tratamientos en este grupo de fumadores. Hemos revisado las historias clínicas y de tabaquismo de un total de 62 sujetos (53% hombres, edad media 46,1 años) fumadores de TL. Comparamos los datos de estos fumadores con una muestra histórica de fumadores de tabaco manufacturado (TM) de nuestra Unidad, que está constituida por 59 sujetos (46% hombres, 51,6 años de edad media). Las principales diferencias que hemos encontrado entre ambos grupos han sido: los fumadores de TL tienen más altas concentraciones de CO en su aire espirado (27,9 vs. 21,48 ppm, p menor de 0,05) que los fumadores de TM a pesar de que estos consumen un mayor número de cigarrillos diarios (18,5 vs. 27,9 CPD,
p< 0,05). Igualmente encontramos que los niveles de cotinina en sangre en los fumadores de TM son más altos que los de los de TL (396,38 vs. 334,38 ng/ml, p< 0,05). La tasa de abstinencia a los seis meses de seguimiento fue de 59,6% para los consumidores de TL y de 55,17% para los de TM. En conclusión, los fumadores de TL tienen más altas concentraciones de CO a pesar de que fuman un menor número de cigarrillos diarios y los tratamientos para dejar de fumar se muestran muy eficaces en este grupo de fumadores. Palabras clave: Tabaco de liar, Salud, Características. ABSTRACT
Rolling tobacco consumption has increased in recent year. The primary objective of the study is to analyze the sociodemographic and smoking characteristics in a group of rolling tobacco smokers who come to our unit to give up smoking. We also present the efficacy and safety data from different treatments in this group.
Correspondencia: Dra. Lidia Perera López. Unidad Especializada de Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 Piso 2. 28015 Madrid E-mail: lidia.pereralopez@gmail.com
We have examined the clinic and tobacco histories on a total of 62 rolling tobacco smokers (53% males average age 46.1) and we have compared this data with a historical sample of conventional tobacco smokers in our unit, this group consists of 59 smokers (46% males, average age 51.6)
Recibido: 7 de octubre de 2013. Aceptado: 16 de noviembre de 2013. Prev Tab. 2013; 15(4): 157-161
The main differences between both groups were: rolling tobacco smokers have higher CO concentrations in
the exhaled air (27.9 v. 1.48 ppm, p< 0.05) compared to the conventional tobacco smokers though they smoke fewer cigarettes per day (18.5 v. 334.38 ng/ ml, p< 0.05). The higher abstinence rate at 6 month in these both group were 59,6% (rolling tobacco smokers) and 55,17% (conventional tobacco smokers).
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In conclusion, rolling tobacco smokers have higher CO concentrations in the exhaled air even though they smoke fewer cigarettes per day. The cessation treatment is very effective in this group of smokers. Key words: Rolling tobacco; Healthy; Characteristics.
INTRODUCCIÓN El tabaco de liar (TL) es una mezcla de tabaco “picado”, que se utiliza para liar cigarrillos manualmente. Las formas de corte que se utilizan para fabricar este tabaco varían desde un aspecto filamentoso, hasta lo que parecen migas de pan. Prácticamente todas las marcas existentes de TL son una mezcla de varios tipos de cortes distintos. Los actuales precios del tabaco y la crisis económica están haciendo que muchos fumadores dejen de comprar la típica cajetilla de tabaco y opten por adquirir los envases para preparar tabaco de liar. Diversos estudios han analizado las diferencias entre las características del consumo del TL y del consumo de tabaco manufacturado (TM). Se ha encontrado que el consumo de TL es más prevalente en hombres, generalmente más jóvenes, con menores recursos económicos y con un menor nivel educacional. Además, los fumadores del TL tienden a inhalar el humo más profundamente, tienen una mayor dependencia por la nicotina y una menor motivación para dejar el consumo que los fumadores de TM. Por otra parte, la mayoría de los fumadores de TL creen que este tipo de tabaco es menos dañino para su salud1. Otros estudios, como el de Laugesen et al2, que analiza el patrón de consumo y su toxicidad inmediata en fumadores de TL comparado con TM, encuentran el consumo de tabaco es similar en ambos grupos, y que ambos consumen el primer cigarrillo del día en prácticamente el mismo tiempo. Además, los fumadores de TL fuman los siguientes cigarrillos con mucha más intensidad, inhalando un mayor tiempo por cigarro, con un mayor número de caladas y estas además son mucho más largas, inhalando así una ma-
yor concentración de monóxido de carbono al ajustar por cantidad de tabaco. También en otro estudio de Shabab et al3 se caracterizó la conducta en cuanto a las caladas comparando fumadores de TL y TM. Se encontró que los fumadores de TL tienen tendencia a dar más caladas por cigarrillo y que éstas sean más largas en cuanto a tiempo. Se han analizado las diferencias en cuanto a las sustancias que contiene el TL. Se sabe que éste presenta niveles más altos de aditivos y tasas estables de carcinógenos, alquitrán y monóxido de carbono1. También se detectó que el TL tiene más altos niveles de nicotina, lo que hace que este grupo de fumadores tenga una dependencia más elevada por la nicotina1. Además, hay que tener en cuenta que la proporción de sustancias en el TL varían según la costumbre de liar de cada fumador, lo que aumentará aún más las cantidades de sustancias nocivas. El principal objetivo de nuestro estudio es analizar las características socio-demográficas y de tabaquismo de un grupo de fumadores de TL que han acudido a nuestra Unidad para dejar de fumar. Presentamos, además, los datos de eficacia y seguridad de uso de los distintos tratamientos en este grupo de fumadores.
MATERIAL Y MÉTODOS Hemos revisado las historias clínicas y de tabaquismo de un total de 62 sujetos fumadores de tabaco de liar que acudieron a nuestra Unidad de tabaquismo pidiendo ayuda para dejar de fumar. Analizamos, también, los índices de abstinencia obtenidos en este grupo de sujetos con la utilización de los diferentes tratamientos para dejar de fumar. Comparamos los datos de estos fumadores de tabaco de liar con una muestra histórica de fumadores de TM de nuestra Unidad que esta constituida por 59 sujetos. Se analizaron las características socio-demográficas y de tabaquismo de todos los sujetos. El programa asistencial en todos los casos consistió en oferta de una combinación de tratamiento farmacológico y asesoramiento psicológico en 9 consultas, a lo largo de 6 meses de seguimiento. Como tratamiento farmacológico se empleó: tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), bupropión (BP) o vareniclina (VRN), o una combinación de ellos. El asesoramiento psicológico contemplaba: realización de autorregistros, identificación de situaciones de alto riesgo, técnicas de afrontamiento, técnicas cognitivo-conductuales y apoyo intra-tratamiento.
Tabla 1. Características socio-demográficas. Tabaco de liar (n=62)
Tabaco manufacturado (n=59)
Edad
46,1 ± 10,53 años
51,62 ± 11,12 años*
Sexo
– 47% mujeres (29/62) – 53% Hombres (33/62)
– 52% mujeres (31/53) – 46% hombres (27/53)*
Nivel de estudios
– Sin estudios: 5% – Estudios primarios: 30% – Bachillerato superior: 37% – Universitarios: 28%
– Sin estudios: 4% – Estudios primarios: 21% – Bachillerato superior: 39% – Universitarios: 36%
Nivel de ingresos económicos
– Sin ingresos económicos: 13% – Salario mínimo: 25% – 10.000 y 25.000 euros: 47% – Más 25.000 euros: 15%
– Sin ingresos económicos: 11% – Salario mínimo:19%* – 10.000 y 25.000 euros:43% – Más 25.000 euros: 27%*
– Medio rural: 7,2% – Medio urbano: 92,7%
– Medio rural: 4%* – Medio urbano: 96%
Residencia habitual *p< 0,005
La afirmación verbal de abstinencia se validaba en todos los casos mediante la determinación de las concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado. Se exigían valores inferiores a 10 ppm para esta validación. Las concentraciones se determinaron con un cooxımetro tipo MicroSmokerlyzer (BedfontScientific. Rochester, Reino Unido). ANALISIS ESTADÍSTICO
Se configuró una base de datos en el programa SPSS versión 13.0, dentro de entorno Windows,para la exploración de los datos (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas expresando las cuantitativas como media (desviación estándar) y las cualitativas como proporciones con sus frecuencias absolutas.
RESULTADOS Características socio-demográficas de los grupos estudiados
La Tabla 1 muestra los datos más relevantes de ambos grupos de fumadores con respecto a sus características socio-demográficas. Es de destacar que los fumadores de TL son con mayor frecuencia hombres, de menor edad, con menos ingresos económicos y que viven en el medio rural. Otro dato relevante es que hasta un 30% de los fumadores de TL confiesan que cambiaron al consumo de esta forma de tabaco por motivos de salud.
Características de tabaquismo de los grupos estudiados
La Tabla 2 muestra los datos más relevantes de ambos grupos de fumadores con respecto a sus características de tabaquismo. Es de destacar que lo fumadores de TL tienen de forma significativa más altas concentraciones de CO en su aire espirado que los fumadores de TM a pesar de que estos consumen un mayor número de cigarrillos diarios. Por otro lado, hemos detectado diferencias estadísticamente significativas para los niveles de cotinina en sangre entre ambos tipos de fumadores. Los niveles de cotinina en sangre en los fumadores de TM son significativamente más altos que los de los de TL. Otro datos a tener en cuenta es que no hemos encontrado diferencias significativas en cuanto al grado de dependencia física en ambos grupos. Existen dos datos llamativos: los fumadores de TL no tienen más alto grado de dependencia gestual que los TM y la autoeficacia es significativamente más baja en los fumadores de TM. Tasas de abstinencia
La Tabla 3 muestra los datos de abstinencia continua ente la 9 y la 24 semana de seguimiento en ambos grupos de fumadores, tanto la obtenida en el grupo total como la obtenida para cada uno de los tipos de tratamientos utilizados. Es de destacar que no existían diferencias entre los grupos y que con vareniclina se han obtenido cifras de éxito de más del 60%.
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Tabaquismo
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Tabla 2. Características de tabaquismo.
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Tabaco de liar (n=62)
Tabaco manufacturado (n=59)
Número de cigarrillos /día
18,5 ± 8,69 cig.
27,96 ± 11,67 cig.*
CO en aire espirado
27,9 ppm ± 12,97 ppm
21,48 ± 10,55 ppm*
Niveles de cotinina (sangre)
334,38 ng/ml ± 212 ng/ml
396,38 ng/ml ± 277,15*
Puntuación en el Test de Fagerström
6,79 ± 2,23 puntos
7,44 ± 2,28 puntos
Tiempo al primer cigarro
– Menos de 5 minutos: 48% – Entre 5 y 30 minutos: 42% – Más de 30 minutos: 10%
– Menos de 5 minutos: 47,1% – Entre 5 y 30 minutos: 50,9% – Más de 30 minutos: 2%
Tipo de recompensa
– Positiva: 27,4% – Negativa: 72,6%
– Positiva: 10,35% – Negativa: 89,66%
Test U.I.S.P.M. (puntos)
– Estimulación: 6/16 – Sedación: 6/18 – Automatismo: 5/16 – Dependencia social: 10/20 – Dependencia psíquica: 8/12 – Dependencia gestual: 4/20
– Estimulación: 6/16 – Sedación: 6/18 – Automatismo: 6/16 – Dependencia social: 9/20 – Dependencia psíquica: 8/12 – Dependencia gestual: 5/20
Motivación
8/10 puntos
8/10 puntos
Autoeficacia
– Baja: 47% – Moderada: 22% – Alta: 31%
– Baja: 78% * – Moderada: 13% – Alta: 9%
Tabla 3. Resultados del tratamiento. Tabaco de liar (n=62)
Tabaco manufacturado (n=59)
Éxitos
59,6%
55,17%
Fracasos
40,4%
44,82%
Tratamiento
– Vareniclina: 73% – Bupropión: 0 – TSN: 21% – Otros: 6%
– Vareniclina: 74% – Bupropión: 2% – TSN: 25% – Otros: 0
DISCUSIÓN Presentamos los resultados de un estudio en el que hemos analizado las características socio-demográficas y de tabaquismo de un grupo de fumadores de TL que acudieron a nuestra Unidad pidiendo ayuda para dejar de fumar. Los comparamos con los resultados en un grupo histórico de fumadores de TM. Los principales hallazgos de nuestro estudio son: a) los fumadores de TL son más frecuentemente hombres jóvenes con pocos ingresos económicos y que en un 30% de los casos cambian a TL por motivos de salud; b) los fumadores de TL tienen más altas concentraciones de CO en su aire espirado que los fumadores de TM (27,9 versus 21,48, p < 0,05) a pesar de que fuman un menor número de cigarrillos diarios que estos (18,5 versus 27,98, p < 0,05); y c) en ambos grupos de fumadores se han obtenido unas altas tasas de abstinencia a los seis meses de seguimiento, llegándose a cifras superiores al 60% en los que utilizaron vareniclina.
Un dato preocupante que encontramos en nuestro estudio es que un buen número de fumadores de TL cambiaron a este tipo de consumo pensando que es más “saludable”. Esto está en relación con los datos revelados por un reciente estudio en el que se detectó que el 26% de la población general española cree que el TL es menos lesivo que el TM, dicho porcentaje asciende al 32% entre los fumadores de menos de 30 años4. Es importante recordar los datos encontrados en un estudio realizado por el Centro de Investigación y Control de la Calidad del Instituto Nacional de Consumo5. En dicho estudio se analizaron el 70% de las marcas de TL en España. Los resultados mostraron que lo niveles de nicotina, CO y alquitrán que se detectaban en el TL eran superiores a los permitidos por la ley. Es imprescindible que la administración sanitaria extreme la vigilancia para el cumplimiento de la ley por parte de las empresas que comercializan el TL. Además, todos los profesionales sanitarios deberíamos hacer un esfuerzo para mejorar la información sanitaria sobre este
tipo de productos en toda la población general. En este sentido, es de destacar que este mismo estudio analiza también el etiquetado de TL, y encuentra que sólo el 33% de las marcas indican los contenidos de nicotina y alquitrán, y que, en el caso del monóxido de carbono, el etiquetado es nulo. Lo que demuestra que no sólo se trata de un problema en materia de salud pública, sino también de un problema en materia de control sanitario, ya que los consumidores no reciben información adecuada sobre la composición del producto. Un dato revelador de nuestro análisis muestra que las concentraciones de CO en el aire espirado de los fumadores de TL son más altas que las de los fumadores de TM, aunque estos consumen un más alto número de cigarrillos al día. Este hallazgo puede estar explicado por la especial forma de consumo que tienen este grupo de fumadores: dan más pipadas al cigarrillo y se quema más papel en cada pipada1. Nuestro estudio no ha detectado un más alto grado de dependencia física por la nicotina entre los fumadores de TL y los niveles de cotinina han sido más altos en los de TM. Pensamos que este último dato responde al mayor número de cigarrillos consumidos por los fumadores de TM. No obstante, es de tener en cuenta que la diferencia para los niveles de cotinina entre ambos grupos no es tan alta (apenas 62 ng/ml) como debería esperarse teniendo en cuenta la gran diferencia con respecto al número de cigarrillos consumidos al día (casi 10 cigarrillos). Esto hablaría en favor, de lo encontrado en el estudio del Centro de Investigación y Control de la Calidad del Instituto Nacional de Consumo5 donde descubrieron altos niveles de nicotina en el TL. Parece muy interesante el hallazgo de que los fumadores de TL tienen más alto grado de auto-eficacia que los de TM. Creemos que este dato está en relación con la menor edad que tienen los fumadores de TL. No obstante, este sería un dato negativo por cuanto que serviría para mantener a este grupo de fumadores en el consumo de tabaco. Tengamos en cuenta que muchos de ellos han cambiado pensando que cambian a una forma de consumo más saludable, que son más jóvenes y que, además, tienen mayor sensación de auto-eficacia. Todas estas características serian suficientes para disminuir la posibilidad de realizar un intento de abandono del tabaco por parte de estos sujetos. Por último, es reconfortante comprobar que las tasas de éxito que se obtienen con el tratamiento del taba-
quismo en este grupo de sujetos son elevadas. La alta tasa de abstinencia obtenida con varenicilina habla de la importancia de recomendar el abandono en estos pacientes utilizando los adecuados tratamientos. Las principales limitaciones que tiene nuestro estudio le vienen impuestas por el escaso número de sujetos que componen la muestra analizada. Además, se trata de un grupo de fumadores de TL que acudieron a dejar de fumar a una Unidad de Tabaquismo y que no tienen por qué representar al total de fumadores de este tipo de tabaco. No obstante, es de destacar que tanto las características de tabaquismo como las socio-demográficas de la muestra estudiada son muy parecidas a las encontradas en los estudios de base poblacional2-5. Como conclusión, queremos destacar que hasta un 30% de los fumadores de nuestra serie cambió a TL pensando que eran más “saludables”, que los fumadores de TL tienen más altas concentraciones de CO a pesar de que fuman un menor número de cigarrillos diarios y que vareniclina se mostró con alta eficacia en este grupo de fumadores.
BIBLIOGRAFÍA 1. Granda-Orive JI, Jiménez-Ruiz CA. Algunas consideraciones sobre el tabaco de liar. Arch Bronconeumol. 2011; 47: 425-6. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/es/algunas-consideraciones-sobre-el-tabaco/articulo/90026930/ 2. Laugesen M, Epton M, Framptom CMA, Glover M, Lea RA. Hand-rolled cigarette smoking patterns compared with factory made cigarette smoking in New Zealand men. BMC Public Health. 2009; 9: 194. 3. Shabab L, West R, Mc Neill A. The feasibility of measuring puffing behaviour in roll-your-own cigarette smokers. Tobacco Control. 2008; 17(Suppl I): i17-23. 4. El mundo.es: salud [Sede web]. Valencia: elmundo.es; Mayo 2012 [Septiembre 2013]. Falsos mitos del tabaco de liar. Disponible en: http://www.elmundo.es/elmundo/2012/05/29/valencia/1338294621.html 5. Castaño Calduch T, Hebert Jiménez C, Campo San Segundo MT, Ysa Valle M, Pons Carlos-Roca A. Tabaco de liar: una prioridad de salud pública y consumo. Gac Sanit [online]. 2012; 26: 267-9. Disponible en: http:// gacetasanitaria.elsevier.es/es/tabaco-liar-una-prioridad-salud/articulo/S0213911111003086/
Prevención del
Tabaquismo
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Revisión
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Informe: Vigilancia del consumo de tabaco y de la exposición ambiental al humo de tabaco en la Comunidad de Madrid en 2012. Resultados del sistema de Vigilancia Integral del Tabaquismo (VITa) L. Díez-Gañán Servicio de Epidemiología. Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención. Dirección General de Atención Primaria. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
RESUMEN
La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid dispone de un Sistema para la Vigilancia Integral del Tabaquismo (VITa) integrado por diversos sistemas de información que se han ido desarrollando en el Servicio de Epidemiología desde 1995. Su objetivo es proporcionar la información necesaria para combatir una epidemia que causa anualmente más de 5.000 muertes en la región de Madrid y más de 53.000 en España. En este informe se describe la situación de la epidemia hasta 2012, último año disponible. Entre 1995 y 2012 la prevalencia de consumo de tabaco en adultos disminuyó globalmente un 33,7%. En la población juvenil, la prevalencia de fumadores diarios disminuyó globalmente un 63,5% entre 1996/1997 y 2011/2012. Por otro lado, la prevalencia de exposición pasiva al humo de tabaco en espacios públicos descendió drásticamente hasta niveles inferiores al 5% en todos los espacios que han sido regulados de manera taxativa por las normativas sanitarias de prevención y control del tabaquismo (en concreto, las leyes de medidas sanitarias frente al Correspondencia: Dra. Lucía Díez-Gañán. Servicio de Epidemiología. Subdirección de Promoción de la Salud y Prevención. Dirección General de Atención Primaria. Consejería de Sanidad. C/ San Martín de Porres, 6, 1ªplanta. 28035 Madrid. E-mail: lucia.diez@salud.madrid.org. Recibido: 5 de mayo de 2013. Aceptado: 1 de junio de 2013. Prev Tab. 2013; 15(4): 162-169
tabaquismo en España 28/2005 y 42/2012), entre ellos, los bares, pubs, restaurantes y otros lugares de ocio. Palabras clave: Vigilancia del consumo de tabaco; Exposición pasiva al humo de tabaco. ABSTRACT
The Regional Ministry of Health of Madrid has a comprehensive system for the surveillance of the tobacco epidemic (Tobacco Epidemic Comprehensive Surveillance System). This system is comprised of several information systems that have been developed by the Department of Epidemiology since 1995. The aim of this system is to provide the information needed to fight an epidemic that causes more than 5,000 deaths in the Community of Madrid every year and more than 53.000 per year in Spain. This report describes the epidemic until 2012, the most recent year available. Between 1995 and 2012 the prevalence of tobacco consumption within the adult population decreased 33.7%. Among adolescents, the prevalence of daily smokers decreased 63.5% from 1996/1997 to 2011/2012. Additionally, the prevalence of involuntary exposure to tobacco smoke dropped dramatically to less than 5% in all public places that have been firmly regulated by the Spanish comprehensive public health smoke-free laws (National Law 28/2005 and National Law 42/2012), among which are bars, pubs, restaurants and other leisure facilities.
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SIVFRENT-A, 2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
Key words: Surveillance of tobacco consumption; Involuntary exposure to tobacco smoke.
INTRODUCCIÓN El tabaco sigue siendo la principal causa de muerte prematura prevenible en España, originando más de 53.000 muertes anuales en la población de 35 y más años1, el 14,7% de las muertes ocurridas en esa población1, y más de 5.000 en la Comunidad de Madrid 2 (13,6% de las muertes ocurridas en la población de 35 y más años de la región)2. Combatir esta epidemia requiere importantes acciones de salud pública para conseguir que el hábito no se inicie y que aquellos que ya lo iniciaron lo abandonen3. Para conocer la situación de la epidemia y constatar el impacto de las acciones de prevención y control en cada momento, con el objetivo de orientar adecuadamente estas intervenciones, se requieren sistemas de información apropiados3. La Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid dispone de un Sistema para la Vigilancia Integral del Tabaquismo (VITa)4. Este sistema, desarrollado y coordinado por el Servicio de Epidemiología, integra varios sistemas de información que se han venido ampliando desde 1995 (el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a las enfermedades No Transmisibles en la población adulta, SIVFRENT-A5,6, el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a las enfermedades No Transmisibles en la población juvenil, SIVFRENT-J6,7, la Encuesta de Tabaco de la Comunidad de Madrid 20054, la Encuesta de Tabaco de la Comunidad de Madrid 20074, la vigilancia de la Mortalidad atribuible al tabaquismo en la Comunidad de Madrid4).
Figura 1. Clasificación según el hábito tabáquico en la población de 18-64 años. Comunidad de Madrid, 2012.
Esto ha permitido conocer la evolución de la epidemia de tabaquismo en la región durante todo este tiempo. En este informe se presentan los resultados hasta 2012, el último año disponible.
PREVALENCIA DE CONSUMO DE TABACO 1. Prevalencia en población adulta
En el año 2012, el 28,1% de la población de 18 a 64 años eran fumadores habituales (un 25,7% diarios y un 2,4% ocasionales), el 46,3% no fumaban y el 25,6% eran exfumadores (Fig. 1). Como se ha venido observando durante los últimos años, sobre todo los dos más recientes (2011 y 2012), las diferencias entre hombres y mujeres son pequeñas (Fig. 2). En 2011, estas diferencias se redujeron hasta prácticamente desaparecer (prevalencia de fumadores habituales: 28,2% en los hombres y 28,4% en las mujeres), situación que se mantiene en 2012, con una prevalencia de consumo de tabaco de un 28,2% en los hombres y un 28,1% en las mujeres (Fig. 2). Por edad, en 2012, la prevalencia de fumadores en hombres fue menor en los de 18-29 años con un 23,8%, seguida de los de 30-44 años con un 26,2% y, por último, los de 45-64 años con un 33,1% en (Fig. 3A). En las mujeres, la prevalencia de tabaquismo fue algo menor entre las de 30-44 años, con un 26,6%. Las más jóvenes (18-29 años) presentaron una prevalencia del 28,7% y el grupo de mayor edad (45-64 años) registró un 29,2% (Fig. 3B). Según el nivel socioeconómico, en 2012, en los hombres se observó un gradiente en la prevalencia de tabaquismo, aumentando ésta al disminuir el nivel socioeconómico y educativo, desde el 22,8% de fumadores actuales entre los de mayor nivel
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Tabaquismo
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SIVFRENT-A, 1995-2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid. Encuesta Nacional de Salud, 1987 y 1993. Ministerio de Sanidad y Consumo.
educativo hasta el 33,1% y 37,7% en los de menor nivel (nivel bajo y medio-bajo, respectivamente) (Fig. 4A). En las mujeres no se observó este gradiente. La mayor prevalencia de fumadoras se registró en las mujeres de nivel socioeconómico y educativo medio-alto (32,1%), seguida de cerca por las de nivel medio-bajo (31,0%). La mujeres de nivel alto y, ligeramente en menor medida las de nivel bajo, respectivamente, registraron las menores prevalencias (24,0% las de nivel alto y 25,2% las de nivel bajo) (Fig. 4B). Respecto a las tendencias, la prevalencia de fumadores actuales (diarios y ocasionales) del 28,1% registrada en 2012 mantuvo la tendencia descendente registrada por el SIVFRENT desde 1995. Entre 1995 y 2012 la prevalencia de consumo de tabaco disminuyó globalmente un 33,7% (un 38,4% en hombres y un 28,1% en mujeres). En las Figuras 2 a 4 podemos apreciar importantes cambios en el consumo, observando algunas variaciones en la evolución en los diversos subgrupos poblacionales. En los hombres se observa una tendencia descendente del tabaquismo desde 1987 que continúa en la actualidad, aunque desde 1995 la magnitud del descenso fue menor que la observada en la década de los años 1980 y primera parte de la década de 1990. Entre 1987 y 2012 la prevalencia de fumadores en hombres se redujo a menos de la mitad (reducción del 51,5%). En las mujeres, la máxima prevalencia se alcanzó entre 1995 y 2000, disminuyendo a partir de entonces con una pendiente similar a la observada en los hombres. Entre 1995, año en que se registró la máxima prevalencia de fumadoras (39,1%), y 2012, el porcentaje de fumadoras descendió algo más de la cuarta parte (reducción del 28,1%) (Fig. 2).
Figura 2. Evolución de la prevalencia de fumadores en la población de 18-64 años de la Comunidad de Madrid en el periodo 1987-2012.
Por edad, en los hombres el descenso fue bastante constante en todos los grupos de edad (Fig. 3A). En las mujeres, la disminución de la prevalencia fue también bastante constante en las jóvenes y en las edades intermedias, mientras que en las de 45-64 años se registró un aumento sostenido debido al efecto de la llegada a estas edades de las cohortes de las jóvenes fumadoras de las décadas de 1980 y 1990 (Fig. 3B). En cuanto al nivel socioeconómico, los hombres y mujeres con mayor nivel de estudios son los que presentaron el mayor descenso de consumo de tabaco entre 1995 y 2012. En los hombres, la intensidad del descenso en este periodo fue de un 43,6% en los de nivel alto y de un 43,0% en los de nivel medio-alto, seguida de los de nivel bajo (30,5%) y medio-bajo (28,3%) (Fig. 4A). En las mujeres, la mayor intensidad de descenso se registró en las de nivel alto (46,8%) seguida de las de nivel medio alto (33,5%) y las de nivel medio-bajo (27,4%), mientras que las mujeres con el menor nivel educativo presentaron una tendencia ascendente en la prevalencia de tabaquismo, siendo ésta en 2012 un 54,6% superior a la registrada en 1995 (Fig. 4B). 2. Prevalencia en población juvenil
La situación de consumo de tabaco en la población de 4º curso de Enseñanza Superior Obligatoria (población mayoritariamente comprendida entre los 15 y los 16 años de edad) durante el año 2012 fue la siguiente: el 26,0% fumaba con mayor o menor asiduidad, un 60,6% no fumaba, y el 13,5% eran exfumadores (Fig.
A. Hombres
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B. Mujeres
SIVFRENT-A, 1995-2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
5). Del total de jóvenes, el 10,8% fumaba diariamente, y el 7,6% fumaba alguna vez a la semana, lo cual da una cifra de un 18,4% de fumadores habituales. La proporción de jóvenes que fumaban diariamente en 2012 fue del 12,0% en las mujeres y del 9,5% en los hombres. Durante el periodo estudiado, 1996-2012, la prevalencia de consumo diario ha sido siempre mayor en las chicas que en los chicos, presentando dicho periodo una razón media mujer/hombre para esta prevalencia de 1,32. Desde el año 2006 se ha observado una
Figura 3. Evolución de la prevalencia de fumadores en la población de 18-64 años de la Comunidad de Madrid en el periodo 1995-2012, por grupos de edad.
tendencia descendente en las diferencias de prevalencia de fumadores diarios entre chicos y chicas, de tal modo que esta diferencia ha venido disminuyendo (Fig. 6). Así, la razón media mujer/hombre de la prevalencia de consumo diario fue 1,39 en el periodo 1996-2005 y 1,22 en el periodo 2006-2012. La razón mujer/hombre de la prevalencia de consumo diario registrada en 2012 (1,26) es algo superior a la media del periodo 2006-2012, pero sigue siendo inferior a la media global (1996-2012) y aún más a la media para el periodo 1996-2005. Por el momento, no se puede hablar de
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Tabaquismo
A. Hombres
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B. Mujeres
SIVFRENT-A, 1995-2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
Figura 4. Evolución de la prevalencia de fumadores en la población de 18-64 años de la Comunidad de Madrid en el periodo 1995-2012, por nivel de estudios.
nuevo cambio de tendencia en 2012 en la diferencia hombre-mujer de prevalencia de consumo diario.
EXPOSICIÓN PASIVA A AIRE CONTAMINADO POR HUMO DE TABACO
Tanto en chicos como en chicas, la tendencia en la prevalencia de fumadores diarios es descendente desde 1996. Si comparamos la prevalencia media de consumo diario de los dos últimos años (2011/2012) frente a la de los dos primeros (1996/1997), se observa una disminución porcentual global del 63,5%, un 61,3% en los chicos y un 65,2% en las chicas (Fig. 6).
La exposición pasiva a aire contaminado por humo de tabaco autodeclarada se vigila en la Comunidad de Madrid desde el año 2005. Para ello, se dispone principalmente de dos sistemas de información: la Encuesta de Tabaco de 20054, realizada a finales de ese año, en el período previo a la puesta en marcha de la “Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo” (Ley
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Figura 5. Clasificación según el hábito tabáquico en la población de 15-16 años. Comunidad de Madrid, 2012.
SIVFRENT-J, 2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
SIVFRENT-J, 1996-2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
28/2005)9, y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedades No Transmisibles (SIVFRENT)5-8, que incorporó un módulo específico para la vigilancia del tabaquismo pasivo en 2006, ampliado en 2011, y que recoge información anualmente. Es importante destacar que en 2011 entró en vigor la modificación de la “Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo”, Ley 42/201010. A continuación se presenta la exposición en el hogar, en el entorno laboral y en los lugares de ocio (bares y restaurantes). 1. Exposición pasiva en el hogar
Antes de la entrada en vigor de la Ley 28/20059, el 34,3% de los encuestados refería que al menos una
Figura 6. Evolución de la prevalencia de fumadores diarios en la población de 15-16 años de la Comunidad de Madrid en el periodo 1996-2012.
persona de las que vivían en su hogar fumaba habitualmente en el interior del mismo. Tras la introducción de esa normativa, la prevalencia disminuyó ligeramente, hasta situarse en 2010 en un 26,9%. En 2011, tras la introducción de la Ley 42/201010 se registró nuevamente un ligero descenso, situándose en 2012 en el 25,1% (Fig. 7). 2. Exposición pasiva en el entorno laboral
Antes de la entrada en vigor de la Ley 28/20059, el 40,5% de las personas que trabajaban fuera de casa en espacios cerrados estuvieron expuestos al humo del tabaco. Esta proporción disminuyó drásticamente en 2006 tras la aplicación de la Ley hasta el 9,8%, En 2011, tras
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Tabaquismo
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*El 1 de Enero de 2006 entró en vigor la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo 28/2005. *El 2 de Enero de 2011 entró en vigor la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo 42/2010. Encuesta de Tabaco, 2005 y SIVFRENT-A, 2006-2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
la introducción de la Ley 42/201010 se registró un nuevo descenso, situándose en 2012 en el 4,6% (Fig. 7). 3. Exposición pasiva en bares o cafeterías
Antes de la introducción de la Ley 28/20059, entre los encuestados que habían acudido a bares o cafeterías durante el último mes, un 96,8% describía el ambiente como cargado de humo de tabaco (poco, bastante o muy cargado), siendo un 65,8% los que lo encontraban bastante o muy cargado. Esta exposición descendió ligeramente tras la aplicación de la normativa, registrándose un 92,5% en 2010 (Fig. 8). Tras la introducción de la Ley 42/201010, esta exposición disminuyó drásticamente hasta el 5,2% en 2011. En 2012 sólo el 4,1% describió el ambiente como algo cargado (Fig. 8), la mayoría de ellos poco cargado (3,5%). 4. Exposición pasiva en restaurantes
En 2005, entre los encuestados que habían acudido a restaurantes durante el último mes, un 87,2% describía el ambiente como cargado de humo de tabaco (poco, bastante o muy cargado), siendo un 27,7% los que lo encontraban bastante o muy cargado. Esta exposición descendió de forma importante tras la introducción de la Ley 28/20059, registrándose exposición en el 66,5% en 2006 y en el 57,1% en 2010. En 2011, tras la introducción de la Ley 42/201010, la exposición
Figura 7. Prevalencia de exposición pasiva a humo de tabaco en el hogar y en el lugar de trabajo. Comunidad de Madrid, 2005-2012*.
descendió de modo muy contundente hasta el 2,0% (Fig. 8), situación que ha seguido mejorando en 2012 con sólo un 1,3% de encuestados que describieron el ambiente como algo cargado (Fig. 8), prácticamente en su totalidad poco cargado (1,26%).
BIBLIOGRAFÍA 1. Banegas JR, Díez-Gañán, L, Bañuelos-Marco B, González-Enríquez J, Villar-Álvarez F, Martín-Moreno JM, et al. Mortalidad atribuible al consumo de tabaco en España en 2006. Med Clin. 2011; 136: 97-102. 2. Díez-Gañán L, Zorrilla B, García N, Galán I, Gandarillas A, Mata N, et al. Mortalidad atribuible al tabaquismo en la comunidad de Madrid en el año 2004. Gac Sanit. 2007; Supl 21: 45. 3. MPOWER. Tobacco Free Initiative. World Health Organization. Disponible en: http://www.who.int/tobacco/ mpower/en/index.html [consultado el 28 de Mayo de 2013]. 4. Servicio de Epidemiología. Sistema de Vigilancia Integral del Tabaquismo (VITa). Comunidad de Madrid: Consejería de Sanidad. Disponible en: http://www. madrid.org/cs/Satellite?pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_pintarContenidoFinal&language=es&cid=1162289259964, 2013. 5. Servicio de Epidemiología. Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedades No Transmisibles en población adulta (SIVFRENT-A). Comunidad de Madrid: Consejería de Sanidad. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=PTSA_Ge-
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*El 1 de Enero de 2006 entró en vigor la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo 28/2005. *El 2 de Enero de 2011 entró en vigor la Ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo 42/2010. Encuesta de Tabaco, 2005 y SIVFRENT-A, 2006-2012. Servicio de Epidemiología. Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid.
nerico_A&cid=1142353268994&language=es&pageid=1142331181236&pagename=PortalSalud%2FPTSA_Generico_FA%2FPTSA_pintarGenericoIndice&pv=1142331146422&vest=1159289986941 6. Díez-Gañán L. Hábitos de salud en la población adulta de la Comunidad de Madrid, 2010. Resultados del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Asociados a enfermedades No Transmisibles en población adulta (SIVFRENT-A). Año 2011. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 2012; 18 (10). Madrid: Servicio de Epidemiología, Consejería de Sanidad; 2012. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=Page&cid=1265618561630&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_servicioPrincipal 7. Servicio de Epidemiología. Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo asociados a Enfermedades No Transmisibles en población juvenil (SIVFRENT-J). Comunidad de Madrid: Consejería de Sanidad. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=PTSA_Generico_FA&cid=1142353268994&language=es&pageid=1142331181236&pagename=PortalSalud%2FPTSA_Generico_FA%2FPTSA_pintarGenericoIndice&pv=1142331146422&vest=1159289986941
Figura 8. Prevalencia de exposición pasiva a humo de tabaco en bares y restaurantes. Comunidad de Madrid, 2005-2012*.
8. Díez-Gañán L. Hábitos de salud en la población juvenil de la Comunidad de Madrid, 2011. Resultados del Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Asociados a enfermedades No Transmisibles en población juvenil (SIVFRENT-J). Año 2011. Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid 2012; 18 (6). Madrid: Servicio de Epidemiología, Consejería de Sanidad; 2012. Disponible en: http://www.madrid.org/cs/Satellite?c=Page&cid=1265618561630&pagename=PortalSalud%2FPage%2FPTSA_servicioPrincipal 9. Ley 28/2005, de 26 de Diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro y la publicidad de los productos del tabaco. Boletín Oficial del Estado, num. 306 de 27 de Diciembre de 2005, páginas 42.241 a 42.250. 10. Ley 42/2010, de 30 de diciembre, por la que se modifica la Ley 28/2005, de 26 de diciembre, de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco. Boletín Oficial del Estado, núm. 318 de 31 de diciembre de 2010, páginas 109.188 a 109.194.
Prevención del
Tabaquismo
Revisión
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Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR sobre la eficacia, seguridad y regulación de los cigarrillos electrónicos C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, J. Signes-Costa Minaya, E. Higes Martínez, J.A. Riesco Miranda, N. Altet Gómez, J.J. Lorza Blasco, M. Barrueco Ferrero, P. de Lucas Ramos Grupo de trabajo del Programa Integrado de Investigación en Tabaquismo y del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR
Un grupo de expertos en tabaquismo constituido por miembros del Programa Integrado de Investigación en tabaquismo y por miembros del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, ha revisado los diferentes aspectos relacionados con la eficacia, seguridad y regulación de los cigarrillos electrónicos y quiere hacer constar lo siguiente: 1. Los cigarrillos electrónicos son unos dispositivos que sirven para vaporizar un líquido, compuesto por una mezcla de sustancias químicas, y que lo liberarán hasta lo pulmones del usuario. 2. Propilenglicol, glicerina y nicotina son las sustancias que más frecuentemente se encuentran en el líquido de los cigarrillos electrónicos, aunque algunas marcas no contienen nicotina. Propilenglicol Correspondencia: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz C/ Provenza, 108, Bajo. 08029 Barcelona E-mail: victorina@ctv.es Recibido: 16 de diciembre de 2013. Aceptado: 26 de diciembre de 2013. Prev Tab. 2013; 15(4): 170-171
y glicerina han mostrado ser inocuos cuando son utilizados por vía oral. No obstante, cuando son utilizados por vía inhalada, como es en el caso de los cigarrillos electrónicos, su inocuidad no ha sido claramente demostrada. 3. En el vapor que liberan los cigarrillos electrónicos han sido detectadas diferentes sustancias: formaldehído, acetaldehído y acroleínas. Estas sustancias también están presentes en el humo de los cigarrillos manufacturados, aunque en mayor cantidad que en los cigarrillos electrónicos. El formaldehído y la acroleína se forman como consecuencia del calentamiento de la glicerina. Por otro lado, metales como níquel, cromo y plomo han sido encontrados en el vapor de los cigarrillos electrónicos. Es de destacar que los niveles de níquel encontrados en el vapor de los cigarrillos electrónicos son más elevados que los detectados en el humo de los cigarrillos. La International Agency for Research on Cancer clasifica a todas estas sustancias como carcinogénicas sin determinar un umbral de seguridad para su consumo. 4. Un estudio ha encontrado que el vapor que producen los cigarrillos electrónicos contiene partículas del tipo PM2.5 que, además de ser perjudiciales para los consumidores activos de cigarrillos electró-
nicos, lo pueden ser para los consumidores pasivos de este tipo de productos. 5. En el momento actual, la mayoría de la población general ha oído hablar de los cigarrillos electrónicos, entre el 30% y el 90% dependiendo de los diferentes países. A destacar que, entre el 1 y el 10% de los fumadores de EE.UU. y de los distintos países europeos, son fumadores habituales de cigarrillos electrónicos. Es preocupante que el cigarrillo electrónico haya sido utilizado en alguna ocasión por el 20% de los jóvenes y que entre un 3% y un 5% de jóvenes no fumadores lo hayan utilizado en alguna ocasión. 6. Algunos estudios han encontrado que los cigarrillos electrónicos, tanto los que contienen nicotina como los que no la contienen, pueden ayudar a controlar los síntomas del síndrome de abstinencia. No obstante, son estudios con muestras de sujetos muy pequeñas y con deficiencias metodológicas importantes que no sirven para validar la recomendación del uso de estos dispositivos para aliviar el padecimiento de los síntomas del síndrome de abstinencia en los fumadores. 7. Por el momento sólo se han realizado dos estudios clínicos aleatorizados diseñados para evaluar la eficacia y la seguridad de uso de los cigarrillos electrónicos como tratamiento para ayudar a los fumadores a dejar de serlo o para ayudarles a reducir el número de cigarrillos que consumen. Ambos estudios han mostrado resultados prometedores. No obstante, son estudios con importantes deficiencias metodológicas que no permiten obtener conclusiones fiables y definitivas sobre la eficacia y seguridad de uso de los cigarrillos electrónicos como tratamiento para dejar de fumar o para reducir el número de cigarrillos consumidos. 8. Los cigarrillos electrónicos deben ser regulados como medicamentos. De esta forma se controlará su consumo, se vigilará el cumplimiento de estándares de calidad en su producción y distribución y se facilitará la investigación científica y médica sobre este prometedor dispositivo.
Teniendo en cuenta todo lo anterior, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, considera que es necesario y urgente que: A. Las autoridades sanitarias españolas regulen el cigarrillo electrónico y sus accesorios como una medicación. De esta forma, se controlaría el consumo indiscriminado de el mismo que está ocurriendo en el momento actual, con el consiguiente peligro no sólo para la salud pública, sino también, para que los jóvenes se inicien al consumo del tabaco a través de él y, además, se dañe el proceso de des-normalización del consumo de tabaco en lugares públicos que está teniendo lugar en la sociedad española debido a la buena implementación de la actual Ley reguladora del consumo del tabaco. Además, la regulación de este dispositivo como una medicación contribuiría a que la producción y distribución de los mismos se hiciera de acuerdo al cumplimiento de adecuados estándares de calidad y seguridad que faltan en este momento. Por otro lado, este tipo de regulación facilitaría la investigación científica y médica de estos dispositivos. B. Que las comunidades científicas nacionales e internacionales pongan en marcha estudios clínicos amplios y de calidad que eviten las deficiencias metodológicas que tienen los que hasta ahora se han realizado y que sirvan para determinar de forma fiable la eficacia y la seguridad de uso del cigarrillo electrónico, no sólo como tratamiento para ayudar a los fumadores a dejar de fumar, sino también, como mecanismo de ayuda para reducir el número de cigarrillos que se consume. Igualmente, la SEPAR quiere aprovechar la difusión de este documento sobre el cigarrillo electrónico, para animar a todos los fumadores de la población general española a que dejen de fumar. Que acudan, para ello, a un profesional sanitario, de quien recibirán apoyo y consejos para conseguirlo, y que será quien les prescriba los únicos tratamientos que han demostrado ser eficaces y seguros para ayudar a dejar de fumar: la terapia sustitutiva con nicotina, la vareniclina y el bupropión.
Prevención del
Tabaquismo
171
Carta al Director
Variaciones en el consumo de tabaco en los últimos años 172
A. Santa Cruz Siminiani, N. Alonso Fernández, J. Pérez Pallarés Servicio de Neumología. Servicio de Intensivos. Hospital General Universitario Santa Lucía. Cartagena (Murcia).
Sr. Director, Si revisamos el consumo de tabaco en España en los últimos años, vemos cómo ha descendido el número de cajetillas vendidas, desde 4.663 millones de cajetillas en el 2004 a 2.671 millones en el 2012 y la tendencia en ese último año es mantener el descenso, ya que hasta septiembre de 2012 se han vendido 200 millones menos de cajetillas que el año anterior1. Este considerable descenso en las ventas podría achacarse inicialmente a la llamada ley antitabaco, ley 28/2005, del 26 de diciembre, “de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco” y su posterior endurecimiento en el 2011. Pero, si analizamos el consumo de cigarrillos por año, veremos que inicialmente, tras la puesta en vigor de dicha ley, se produce un marcado descenso del consumo de cigarrillos en los dos años siguientes, de forma que en el 2006 se apreció un descenso de 134 millones de cajetillas con respecto al año anterior y en el 2007 se consumieron 54 millones menos que en el 2006. Sin embargo, el descenso se frenó en el 2008, año en el que se aprecia un ligero aumento. Por otro lado, es a
partir del 2009, cuando la disminución del consumo de cajetillas de cigarrillos es más acusado, llegando a reducirse el consumo de 4.514 millones a 2.671 millones en el 2012, lo que supone unos 2.000 millones de cajetillas menos en 3 años. Esta tendencia al descenso se mantiene en el 2013, dado que los datos revelan que hasta el mes de septiembre se han consumido cerca de 200 millones de cajetillas menos que en la misma fecha del 20121. Es evidente que este enorme descenso no se debe exclusivamente a la ley antitabaco por sí sola, sino que puede estar potenciada principalmente por la grave crisis económica que atravesamos.
Correspondencia: Dr. Antonio Santa Cruz Siminiani. Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Santa Lucía. C/ Mezquita, s/n, Paraje Los Arcos. 30202 Cartagena (Murcia). E-mail: ascs_1@hotmail.com
En este sentido, cabe recordar que, una de las medidas adoptadas por la ley del 28/2005, fue el aumento de los impuestos sobre el tabaco, que supuso un incremento del precio de las cajetillas. Sin embargo, pese al descenso del consumo de cajetillas de cigarrillos desde el 2006, la recaudación de impuestos por el tabaco no ha descendido, sino que se ha ido incrementando hasta el 2010. De hecho, en el año 2005 se vendieron 10.243 millones de euros en tabaco manufacturado, llegando a 12.061 millones de euros en el 2010 pese al descenso en ventas en número de cajetillas. No obstante, en los últimos 2 años, el descenso de las ventas ha sido tan marcado que, pese al aumento del precio de las cajetillas, el gasto en tabaco ha descendido a 10.799 millones de euros en el 20121. Este último descenso va asociado a una disminución en los ingresos por impuestos, por lo que esperemos que esta bajada en la recaudación no haga dar marcha atrás a lo conseguido con la reciente legislación frente al tabaco.
Recibido: 25 de noviembre de 2013. Aceptado: 10 de diciembre de 2013. Prev Tab. 2013; 15(4): 172-173
Cuando analizamos a los consumidores, observamos que las tasas de población fumadora han descendido
de 26,4% fumadores habituales y 3,1% ocasionales en el 2006, hasta llegar a las cifras del 24,0% de fumadores habituales y 3,1% de fumador ocasional en el año 2012, según datos de la Encuesta Nacional de Salud2,3. Este descenso no es tan marcado como el descenso del consumo de cigarrillos, lo que se puede explicar por diferentes motivos, uno de ellos es el aumento del consumo de tabaco en otras modalidades, como el tabaco de liar. Tan solo en 4 años, del 2008 al 2012, el consumo anual de tabaco de liar ha pasado de 4.131.748 kg a 6.519.834 kg y este consumo sigue ascendiendo a lo largo del 2013. Este incremento se debe principalmente a que el tabaco de liar es mucho más barato que el tabaco manufacturado, entre otras cosas por tener menor presión fiscal que los cigarrillos manufacturados, pero también prevalece la creencia de que el tabaco de liar es menos dañino para la salud4 y que el consumo diario es menor debido al ritual que supone su preparación5. Ambas creencias populares son erróneas, ya que se ha demostrado que el consumo de cigarrillos diario es similar entre los fumadores que consumen tabaco de liar y tabaco manufacturado6, y además se ha comprobado que con el tabaco de liar se realizan caladas más largas, por lo que el tiempo de inhalación del cigarrillo es mayor y, por tanto, los fumadores de tabaco de liar fuman lo mismo o más que los fumadores de tabaco manufacturado. También sabemos, por diferentes estudios, que el tabaco de liar contiene mayores concentraciones de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono que el tabaco de liar, incluso en concentraciones mayores al permitido en los cigarrillos manufacturados7. Por desgracia, al no existir un regulación sobre este tipo de tabaco, no se puede luchar contra las concentraciones de nicotina ni otras sustancias en el tabaco de liar. El tabaco de liar es un verdadero problema de salud que permite a la población joven iniciarse en el hábito
del tabaco de forma más económica, y a la población con menos recursos mantener la adicción, permitiéndole seguir fumando de una forma más barata, lo que le viene muy bien a la industria del tabaco en periodos de crisis, que consigue no frenar su mercado para tiempos futuros, aunque por desgracia es a expensas de no disminuir, incluso aumentar, el perjuicio sobre la salud. Todo ello nos lleva a pensar que debemos mejorar la información a los consumidores de este tipo de tabaco, así como luchar por desarrollar una legislación estricta sobre los impuestos y la composición del tabaco de liar con el objetivo de proteger a la población.
Bibliografía 1. http://www.cmtabacos.es/wwwcmt/paginas/ES/mercadoEstadisticas.tmpl 2. http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/ encuestaNacional/encuesta2011.htm 3. http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/ encuestaNacional/encuesta2006.htm 4. Yuong D, Borland R, Hammond D, Cumming KM. Devin E Yuong HH. Prevalence attributes of roll-yourown smoker in the international tabacco Control Fuor Country Survery. Tabacco Control. 2006; 15(Suppl III): 17-23. 5. Laugesen M, Epton M, Frampton CM. Hand-roled cigarette smoking patterns compared with factory-made cigarette smoking in New Zeeland men. BMC Public Health. 2009; 9: 194-9. 6. Yuong D, Yong HH, Borland R, Ross H, Sirirassamee B Kin F. Prevalence a correlates or roll-your-own smoking in Thailand and Malaysia finding of the ITC South East Asia survery. Nicotine Tob Res. 2008; 10: 907-15. 7. Castaño Calduch T, et al. Tabaco de liar: una prioridad de salud pública y consumo. Gac Sanit. 2012; 26: 2679.
Prevención del
Tabaquismo
173
Carta al Director
Intervención activa para el abandono del tabaco en fumadores con EPOC 174
M.A. Martínez Muñiz, G. Castaño de las Pozas, J. Rodríguez López Unidad de Tabaquismo/Unidad de Gestión clínica de Neumología. Hospital San Agustín. Avilés (Asturias). Sr. Director,
objetivadas en algún otro estudio2, donde tampoco había diferencias significativas entre ambos fármacos.
En el último número (julio/septiembre-2013) de la revista Prevención del Tabaquismo se publica un artículo de un grupo de médicos de Atención Primaria de 6 centros de salud de la capital de Chile1 en el que evalúan la intervención activa para el abandono del tabaco en pacientes con EPOC, realizada en 2 fases: primero, identificar pacientes con esta enfermedad, fumadores activos y que “desearan recibir tratamiento” para dejar de fumar y, en segundo lugar, aplicar criterios de inclusión-exclusión. Una vez cumplidas estas premisas, se les aplicó un tratamiento farmacológico (un grupo 2 mg/día de Vareniclina y al otro 300 mg/ día de Bupropion más chicles de nicotina de 4 mg) así como terapia psicológica.
Llama la atención alguna de las cuestiones metodológicas como por ejemplo los criterios de inclusión, donde no solo se utiliza la espirometría como prueba para la confirmación de EPOC, sino que también se aceptan con “diagnóstico clínico”, lo que evidentemente puede conducir a un error, ya que pueden ser pacientes con bronquitis crónica simple, asma u otras enfermedades respiratorias que puedan manifestarse con síntomas similares; la guía GOLD3 y la guía Ges-EPOC4 dejan meridianamente claros los criterios diagnósticos, en los que resulta indispensable la espirometría con prueba broncodilatadora donde se objetive un FEV1/FVC<0,7.
En la introducción del trabajo nos dan algunas cifras interesantes sobre el consumo, llamando sobre todo la atención el elevado porcentaje en “niños”, (28%) que es aún mayor en “niñas” (37%); en cualquier caso, no especifica las edades y quizás se estén refiriendo a adolescentes.
Respecto a los criterios de edad, el estudio refleja que debe ser superior a 40 años, pero en la tabla II donde expresa, entre otros datos, el rango etario dice que está entre 37-80 años y lo cierto es que por debajo de 40 años la posibilidad de padecer una EPOC es bastante baja, salvo que exista un déficit de alfa-1 antitripsina o sea un fumador con un consumo muy elevado que haya comenzado a fumar a una edad muy temprana.
Los resultados no expresan diferencias entre ambos brazos de tratamiento, con un 37% de abstinencia a los 6 meses para el grupo de la Vareniclina y un 39,1% para el de Bupropion, que son algo inferiores a las Correspondencia: Manuel A. Martinez Muñiz. C/ Santa Teresa nº 7-3ºB. 33005 Oviedo (Asturias). E-mail: manumam79@gmail.com
Por otra parte, ya es conocido que los EPOC tienen un alto grado de dependencia física5 y en esta serie se confirma, ya que al menos la mitad tenían una puntuación alta en los test de dependencia (48% fumaban más de 20 cigarrillos diariamente y 2/3 de los fumadores lo hacían en los primeros 30 minutos después de despertar) y lógicamente eso hace que tengan más dificultad para cesar en el consumo de tabaco.
Recibido: 19 de noviembre de 2013. Aceptado: 10 de diciembre de 2013 Prev Tab. 2013; 15(4): 174-175
Hubiera sido interesante, además, que se valorara la respuesta a la intervención en función del grado de
EPOC, según la clasificación GOLD de 2011, para saber si había diferencias que nos pudieran indicar la necesidad de intervenir con mayor intensidad en algún grupo respecto a otro. En cuanto al número de pacientes que están diagnosticados de EPOC, respecto al total de la población (1.651 para 187.833 habitantes mayores de 20 años), parece que ocurre como en nuestro país, donde hay un claro infradiagnóstico (según el estudio EPI-SCAN6 el 73% no sabía que tenían EPOC), y en lo que refiere al número de participantes, que ha sido menor del esperado, si en vez de incluir solo a aquellos que deseaban tratamiento se hubiese sido más proactivo a la hora de captar participantes en el estudio y el tamaño de la muestra fuese más amplio, quizás se hubieran podido obtener datos más consistentes. De los 69 pacientes evaluados, solo se incluyeron 50 y eso da, lógicamente, unos resultados modestos en lo que respecta a la potencia estadística. No obstante, el porcentaje de abstinentes (38%) a los 6 meses es bueno; probablemente, si en un futuro considerasen oportuno ampliar la muestra y el seguimiento, obtendrían datos con mayor fuerza de evidencia. En cualquier caso, son muy necesarias iniciativas de este tipo ya que el tabaco es la causa fundamental de esta enfermedad y que la cesación tabáquica es la única
medida capaz de reducir la progresión de la enfermedad y de alargar la supervivencia.
BIBLIOGRAFÍA 1. Véjar L, Villena J, Medina G, Morales M, Urdinola D, Castillo C, et al. Intervención para cesación tabáquica en pacientes con EPOC. Prev Tab. 2013; 15: 101-5. 2. Jiménez-Ruiz CA, Ramos Pinedo A, Cicero Guerrero A, Mayayo M, Cristobal M, López G. Characterisitics of COPD smokers and effectiveness and safety of smoking cessation medications. Nicotine Tob Res. 2012; 14: 1035-9. 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011 [consultado 20 Nov 2013]. Disponible en: http://www.goldcopd.org/ 4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento del paciente con EPOC, Guía española de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 48(Supl 1): 2-58 5. Shahab L, Jarvis MJ, Britton J, West R. Prevalence, diagnosis and relation to tobacco dependence of chronic obstructive pulmonary disease in a nationally representative population sample. Thorax. 2006; 61: 1043-7. 6. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, et-al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life daily life activities. Thorax. 2009; 64: 863-8.
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Tabaquismo
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Carta al Director
Aclaración sobre la intervención activa para el abandono del tabaco en fumadores con EPOC 176
L. Véjar Programa Tabac. Hospital Dr. Sótero Del Río.
Sr. Director, A continuación doy mi respuesta a la carta del Dr. Martínez Muñiz et al1. Entiendo las dificultades de comprensión que tiene este estudio y doy disculpas por ello. Quisiera explicar que trata de un trabajo, realizado en Chile en 6 centros de atención primaria (APS), con los pacientes que se controlan en el Programa de Enfermedades Respiratorias (ERA) y que son atendidos y tratados por los kinesiólogos que atienden este Programa. Chile, a pesar de sus limitaciones como país que aspira a salir del subdesarrollo, tiene implementado un Programa Nacional de Enfermedades Respiratorias del Niño y del Adulto en que se controla gratuitamente al 80% de la población del país, que es mayoritariamente de escasos recursos económicos. Los pacientes EPOC se controlan en un programa específico que los atiende y en el que se efectúa este estudio. Dentro de este programa se realiza el tratamiento a los pacientes mediante broncodilatadores, corticoides en aerosol, oxígeno ambulatorio y antibióticos en las exacerbaciones. Pero, hasta ahora, no se dispone de tratamiento farmacológico para dejar de fumar asociado a tratamiento de EPOC. Correspondencia: Dr. Leonardo Véjar. C/ Isla Decepción, 43. Lo Prado (Santiago de Chile) Recibido: 2 de diciembre de 2013. Aceptado: 10 de diciembre de 2013 Prev Tab. 2013; 15(4): 176-177
Nuestra situación nos preocupa, porque ha sido muy difícil obtener recursos para el tratamiento de cualquier tipo de paciente fumador, porque aún en el ambiente de la salud persisten dudas sobre la relación entre consumo de tabaco yenfermedad. Médicos y personal de salud fuman en un porcentaje no menor al 30%. Muchas personas dudan que el tabaquismo sea tratable, y algunas jefaturas de alto nivel dudan que el tratamiento sea coste-efectivo y sobre todo piensan que solamente personal médico altamente cualificado puede tener éxito en el tratamiento. Estas percepciones han dificultado el desarrollo de los programas de control del tabaquismo. Suponemos que en Europa estas dificultades hace tiempo han sido superadas y hay amplio acceso a tratamiento, pero en Chile no es así. De esta manera, el objetivo de este trabajo es contribuir a difundir que el consumo de tabaco daña la salud, a demostrar que el tabaquismo tiene tratamiento, que este tratamiento es efectivo y seguro y que puede ser realizado en los centros APS por el personal médico y no médico que trata a los pacientes. Las personas a cargo del programa ERA mayoritariamente son kinesiólogos (fisioterapeutas) y fueron capacitados para realizar el tratamiento cognitivo conductual con fármacos. El objetivo central de este trabajo es demostrar que en Chile se puede desarrollar el tratamiento del tabaquismo con los profesionales de APS y que puede hacerse con costes aceptables. Este trabajo no está realizado en un centro hospitalario especializado en control de tabaquismo y no está orientado a demostrar si los fármacos aprobados por
FDA son efectivos o no, o si alguno de ellos es específicamente efectivo en EPOC. En cuanto al número y caracteres de los pacientes, también se sospecha en nuestro medio un subdiagnóstico de la frecuencia de EPOC, pero esto no ha sido demostrado. Hay sugerencias sobre que la espirometría no es un medio de diagnóstico sensible que separe nítidamente a pacientes con o sin daño pulmonar por fumar. Al respecto, en un trabajo reciente, los pacientes crónicos respiratorios con espirometría normal, en un 65,7% demostraban alteraciones pulmonares al estudiarlos con scanner (Rev Chi Enf Resp. 2013; 29: 40). Este examen es inaplicable en APS. En nuestro criterio de ingreso se aceptó el diagnóstico clínico de EPOC, formulado por médicos del centro de salud, en pacientes fumadores con espirometría normal (EPOC cero). Si se hubiera esperado a que la espirometría se alterara
para tratarlos para dejar de fumar, tendríamos que haber esperado demasiado, a pesar de que en nuestro medio se empieza a fumar a los 9 años. De cualquier modo, el número de pacientes a tratar en cada centro no es muy grande y no llega a superar 20 pacientes, lo que facilita el tratamiento y disminuye el costo. Por último, personalmente no creo que sean necesarios más estudios para demostrar que los pacientes EPOC que fuman deban tratarse, porque su salud se beneficia, lo que hace falta es tratarlos.
BibliografÍa 1. Martínez Muñiz MA, Castaño de las Pozas G, Rodríguez López J. Intervención activa para el abandono del tabaco en fumadores con EPOC. Prev Tab. 2013; 15: 172-3.
Prevención del
Tabaquismo
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Normas de Publicación
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PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:
deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.
EDITORIAL
Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.
Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.
ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.
CARTAS AL DIRECTOR La Revista tiene especial interés en estimular el comentario u objeciones relativas a artículos publicados recientemente en ella y en las observaciones o experiencias concretas que permitan resumirse en forma de carta. La extensión máxima será de 2 DIN A4 a doble espacio, un máximo de 6 citas bibliográficas y una figura o una tabla. El número de firmantes no podrá ser superior a tres.
ENVÍO DE MANUSCRITOS
Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista firmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
ESTRUCTURA
OTRAS SECCIONES
Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:
Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que
1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-
lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias. 2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.
AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.
TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título
correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad. 179
BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).
NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
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FICHA TÉCNICA. Versión 1. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Nicorette BucoMist 1 mg/pulsación solución para pulverización bucal. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Una pulverización libera 1 mg de nicotina en 0,07 ml de solución.1 ml de solución contiene 13,6 mg de nicotina. Excipientes con efecto conocido: Este medicamento contiene etanol (menos de 100 mg de etanol por pulverización). Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Solución para pulverización bucal. Solución clara o ligeramente opalescente de incolora a amarillo pálido. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas: Nicorette BucoMist está indicado para el tratamiento de la dependencia tabáquica en adultos mediante el alivio de los síntomas de abstinencia, incluyendo las ansias de fumar durante el intento de dejar de fumar. El objetivo final es el cese denifitivo del consumo de tabaco. Nicorette BucoMist debe ser preferiblemente utilizado junto a un programa de apoyo conductual. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: Los pacientes deben dejar de fumar por completo durante la duración del tratamiento con Nicorette BucoMist. Adultos y personas de edad avanzada. En el siguiente cuadro se indica la pauta posológica recomendada de Nicorette BucoMist durante el tratamiento completo (Fase I) o durante el periodo de disminución gradual (Fase II y Fase III). Se pueden aplicar hasta 4 pulverizaciones por hora. No se deben superar 2 pulverizaciones por aplicación, ni 64 pulverizaciones en un periodo de 24 horas (4 pulverizaciones por hora durante 16 horas). Fase I: Semanas 1-6 Realizar 1 ó 2 pulverizaciones en el momento en que normalmente se fumaría un cigarrillo o cuando aparecen ansias de fumar. Si tras una pulverización no se controlan las ansias de fumar en unos minutos, debe aplicarse una segunda pulverización. Si se han necesitado dos pulverizaciones, las siguientes aplicaciones también tendrán que ser de dos pulverizaciones consecutivas. La mayor parte de los fumadores requieren 1-2 pulverizaciones cada 30-60 minutos. Fase 2: Semanas 7-9 Comenzar a reducir el número de pulverizaciones al día. Al final de la novena semana, los pacientes deben estar aplicándose LA MITAD de las pulverizaciones al día que usaban durante la fase I. Fase III: Semanas 10-12 Continuar reduciendo el número de pulverizaciones al día hasta que en la semana 12 los pacientes no usen más de 4 pulverizaciones al día. Cuando los pacientes hayan reducido las pulverizaciones hasta 2-4 pulverizaciones al día, deben dejar de usar Nicorette BucoMist. Ejemplo: Si una persona fuma una media de 15 cigarrillos al día, debe aplicarse 1-2 pulverizaciones al menos 15 veces al día. Como ayuda a la abstinencia después de la fase III, los pacientes pueden continuar usando Nicorette BucoMist en situaciones en las que tengan muchas ganas de fumar. En estas situaciones se puede aplicar una pulverización, y si no se controlan las ansias de fumar se puede aplicar una segunda pulverización. Durante este periodo no se deben usar más de 4 pulverizaciones al día. No se recomienda el uso de Nicorette BucoMist después de 6 meses de tratamiento. Algunos ex-fumadores pueden necesitar un tratamiento de mayor duración para evitar volver a fumar. Debe conservarse algún dispensador de Nicorette BucoMist para prevenir repentinas ansias de fumar. Población pediátrica. No administrar Nicorette BucoMist a personas menores de 18 años. No hay experiencia en el tratamiento de adolescentes menores de 18 años con Nicorette BucoMist. Forma de administración. Después de preparar el dispositivo, dirigir la boquilla hacia la boca abierta, lo más cerca posible. Presionar la parte superior del dispensador efectuando una pulverización dentro de la boca, evitando el contacto con los labios. Los pacientes no deben inhalar mientras se realiza la pulverización para evitar la entrada del medicamento en el tracto respiratorio. Para conseguir unos mejores resultados, no tragar durante unos segundos tras la pulverización. Los pacientes no deben comer o beber durante la pulverización de la solución bucal. El apoyo y el consejo de una terapia conductual mejoran las probabilidades de éxito. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la nicotina o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Niños menores de 18 años. No fumadores. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Nicorette BucoMist no debe ser utilizado por no-fumadores. Los fumadores dependientes con infarto de miocardio reciente, angina de pecho inestable incluido angina de Prinzmetal, arritmias cardiacas severas, hipertensión no controlada o accidente cerebrovascular reciente y/o aquellos considerados como hemodinámicamente inestables deben intentar dejar de fumar con tratamientos no farmacológicos (como el consejo médico). Si este método no funciona, se puede considerar el uso de Nicorette BucoMist, pero debido a que los datos de seguridad en este grupo de pacientes son limitados, sólo se debe iniciar bajo una estrecha supervisión médica. Diabetes Mellitus: Los pacientes con diabetes mellitus deben controlar sus niveles de azúcar en sangre más de lo habitual cuando dejan de fumar e inician un tratamiento con terapia sustitutiva de nicotina (TSN), ya que las catecolaminas liberadas por la nicotina pueden afectar al metabolismo de los carbohidratos. Reacciones alérgicas: Susceptibilidad al angioedema o urticaria. Un profesional sanitario apropiado debe realizar una evaluación benecio-riesgo en los pacientes incluidos en los siguientes casos: Insuciencia renal y hepática: Usar con precaución en pacientes con insuciencia hepática de moderada a grave y/o insuciencia renal grave, ya que el aclaramiento de la nicotina o de sus metabolitos puede decrecer con un aumento potencial de los efectos adversos. Feocromocitoma e hipertiroidismo no controlado: Usar con precaución en pacientes con hipertiroidismo no controlado o feocromocitoma ya que la nicotina produce liberación de catecolaminas. Enfermedades gastrointestinales: la nicotina puede exacerbar los síntomas en pacientes que sufren de esofagitis, úlcera gástrica o péptica. Los preparados de TSN deben usarse con precaución en estos casos. Peligro en niños pequeños: La dosis tolerada por fumadores adultos y adolescentes puede producir toxicidad severa en niños que puede ser mortal. Los medicamentos que contienen nicotina no deben dejarse al alcance de los niños para evitar su uso incorrecto, manipulación o ingestión por parte de los mismos, ver sección 4.9 Sobredosicación. Dependencia transferida: La dependencia transferida puede ocurrir pero es menos dañina y más fácil de superar que la dependencia al tabaco. Dejar de fumar: Los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo del tabaco inducen el metabolismo de los medicamentos metabolizados por CYP 1A2 (y posiblemente por CYP 1A1). Cuando un fumador deja de fumar, esto puede provocar una reducción del metabolismo y como consecuencia producirse un aumento de los niveles en sangre de dichos medicamentos. Esto tiene una importacia clínica potencial para productos con una ventana terapéutica estrecha como teolina, tacrina, clozapina y ropinirol. La concentración plasmática de otros productos metabolizados parcialmente por CYP 1A2 como imiprimamina, olanzapina, clomipramina y uvoxamina puede incrementarse durante la cesación tabáquica, aunque los datos que soportan esto son escasos y la posible signicancia clínica de este efecto para esos medicamentos es desconocida. Los datos limitados indican que fumar también induce el metabolismo de ecainida y pentazocina. Excipientes: Nicorette BucoMist contiene pequeñas cantidades de etanol (alcohol), menores a 100 mg por pulverización. Nicorette BucoMist debe administrarse teniendo cuidado de no pulverizarse los ojos. 4.5 Interacción con otros mediamentos y precauciones especiales de empleo: No se han establecido interacciones clínicas de relevancia entre la terapia sustitutiva con nicotina y otros medicamentos. Sin embargo, la nicotina puede, posiblemente, aumentar los efectos hemodinámicos de la adenosina, p.ej: incremento de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca y también incremento la respuesta al dolor (dolor en el pecho de tipo angina) provocada por la administración de adenosina (ver sección 4.4 Dejar de fumar). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Fertilidad: En contraste con los efectos adversos conocidos que provoca el tabaco sobre la concepción y el embarazo, los efectos del tratamiento terapéutico con nicotina son desconocidos. Como el consejo de contracepción no se considera necesario, lo más prudente en mujeres que estén intentando quedarse embarazadas es no fumar y no usar terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Mientras que fumar puede tener efectos adversos sobre la fertilidad masculina, no existe evidencia de que haya que tomar medidas contraceptivas especícas durante el tratamiento con NRT en hombres. Embarazo: Fumar durante el embarazo se asocia con riesgos como crecimiento intrauterino, retardado, nacimiento prematuro o parto de niño muerto. Dejar de fumar es el único método efectivo para mejorar la salud tanto de la madre como del bebé. Cuanto antes se consiga la abstinencia, mejor. La nicotina pasa al feto y afecta sus movimientos respiratorios y circulación. El efecto en la circulación es dosis dependiente. Por consiguiente, siempre debe aconsejarse a la fumadora en estado de gestación que abandone el consumo de tabaco completamente, sin utilizar ninguna terapia sustitutiva de nicotina. Sin embargo, el hecho de continuar fumando puede suponer mayor riesgo para el feto que el uso de productos sustitutivos con nicotina en un programa controlado para dejar de fumar. El uso de Nicorette BucoMist por la fumadora con alta dependencia sólo debe iniciarse bajo recomendación médica. Lactancia: La nicotina se excreta por la leche materna en cantidades que pueden afectar al bebé, incluso cuando se administran dosis terapéuticas durante la lactancia. Se debe evitar el uso de Nicorette BucoMist durante el periodo de lactancia. En caso de que no se consiga dejar de fumar, el uso de Nicorette BucoMist por madres fumadoras en periodo de lactancia sólo debe iniciarse bajo recomendación médica. Las mujeres deben usar el producto justo después de amamantar y dejar el mayor tiempo posible (se recomiendan dos horas) entre la siguiente toma y el uso de Nicorette BucoMist. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La inuencia de Nicorette BucoMist sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignicante. 4.8 Reacciones adversas: Los individuos que dejan de fumar mediante cualquier método pueden sufrir un síndrome de abstinencia a la nicotina que incluye cuatro o más de los siguientes síntomas: disforia o estado emocional depresivo; insomnio; irritabilidad, frustración o enfado; ansiedad; dicultad de concentración, inquietud o impaciencia; disminución del ritmo cardiaco; y aumento del apetito o ganancia de peso. Estos síntomas se han observado en pacientes que usaron una solución de nicotina para pulverización bucal. Las ansias de nicotina con ganas de fumar es uno de los síntomas reconocidos como clínicamente relevantes, y un importante elemento adicional a tener en cuenta en la retirada de la nicotina tras dejar de fumar. Adicionalmente, se observaron otros síntomas asociados a la cesación tabáquica en pacientes que usaron la solución para pulverización bucal: mareo, síntomas presincopales, tos, estreñimiento, ulceración bucal, sangrado gingival y rinofaringitis. Nicorette BucoMist puede causar reacciones adversas similares a las asociadas a la nicotina administradas por otras vías y son principalmente dosis dependiente. En individuos susceptibles se pueden dar reacciones alérgicas como angioedema, urticaria o analaxis. Los efectos adversos locales derivados de la administración son similares a los observados en otras formas de administración oral. Durante los primeros días de tratamiento, se puede experimentar irritación en la boca y en la garganta, y el hipo es particularmente común. La tolerancia es normal con el uso continuado. Los datos recogidos procedentes de estudios clínicos han demostrado que los efectos adversos más comunes ocurren durante las primeras 2-3 semanas de uso de la solución para pulverización bucal, y disminuyen a partir de entonces. Los efectos adversos comunicados en los estudios clínicos de Nicorette BucoMist incluyen: *Muy frecuente (1/10); frecuente (1/100, <1/10); poco frecuente (1/1 000, <1/100); raro (1/10 000, <1/1 000); muy raro (<1/10 000); frecuencia no conocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Órganos: Trastornos del sistema nervioso. Muy frecuente: Cefalea, disgeusia. Poco frecuente: Parestesia Órgano: Trastornos oculares. Poco frecuente: Incremento de lacrimación. Frecuencia no conocida: Visión borrosa. Órganos: Trastornos cardiacos. Poco frecuente: Palpitaciones. Frecuencia no conocida: Fibrilación atrial. Órganos: Trastornos vasculares. Poco frecuente: Rubor. Órganos: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Muy frecuente: Hipo. Poco frecuente: Disnea, rinorrea, broncoespasmo, aumento de secreciones nasales, congestión nasal. Órganos: Trastornos gastrointestinales. Muy frecuente: Náuseas, dispepsia. Frecuente: Vómitos, atulencias, dolor abdominal, diarrea. Poco frecuente: Gingivitis, glositis. Órganos: Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuente: Hiperhidrosis, prurito, eritema, urticarial. Órganos: Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuente: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reacciones alérgicas incluyendo agioedema y analáxis. Órganos: Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Muy frecuente: Dolor del tejido blando oral y parestesia, estomatitis, hipersalivación, sensación de quemazón en los labios, boca y/o garganta seca. Frecuente: Opresión en la garganta, fatiga, dolor en el pecho y malestar. Poco frecuente: Exfoliación de la mucosa oral, disfonía. 4.9 Sobredosis: Los síntomas de sobredosis con nicotina pueden ocurrir en pacientes con una baja ingesta de nicotina pre-tratamiento o si se usan concomitantemente otras fuentes de nicotina. Los síntomas de la sobredosis son los de una intoxicación aguda de nicotina e incluyen náuseas, vómitos, aumento de la salivación, dolor abdominal, diarrea, sudoración, cefalea, mareo, alteraciones auditivas y debilidad marcada. A altas dosis, estos síntomas pueden estar seguidos de hipotensión, pulso débil e irregular, dicultades en la respiración, postración, colapso circulatorio, y convulsiones generales. Las dosis de nicotina toleradas por un fumador adulto durante el tratamiento pueden producir síntomas graves de intoxicación en niños pequeños, que pueden llegar a ser mortales. La sospecha de envenenamiento con nicotina en un niño debe considerarse una emergencia médica y debe tratarse inmediatamente. Tratamiento de la sobredosis: Se debe dejar de administrar nicotina inmediatamente y el paciente debe ser tratado sintomáticamente. El carbón activado reduce la absorción intestinal de la nicotina. La dosis oral letal mínima aguda de nicotina en el hombre es de 40 a 60 mg. 5. DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1 Lista de excipientes: Propilenglicol. Etanol anhidro. Trometamol. Poloxámero 407. Glicerol. Bicarbonato sódico. Levomentol. Saborizante menta. Aroma refrescante. Sucralosa. Acesulfamo de potasio. Ácido clorhídrico (ajuste de pH). Agua puricada. 5.2 Incompatibilidades: No aplicable. 5.3 Periodo de validez: 2 años. 5.4 Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25°C. 5.5 Naturaleza y contenido del envase: Botella de PET con 13,2 ml de solución. Una botella contiene 150 pulverizaciones de 1 mg. La botella se encuentra ubicada en un dispensador con un sistema mecánico de bomba pulverizadora con accionador. El dispensador tiene un sistema de seguridad para niños. Tamaño de envases: 1x1 dispensador, 2x1 dispensadores. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo a la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Johnson & Johnson S.A. Paseo de las Doce Estrellas 5-7. 28042 Madrid. 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 06-10-2010. 9. Fecha de la revisión del texto: Noviembre de 2012. Medicamento no sujeto a prescripción médica. PVP: 27,75€