Manual de Procedimientos SEPAR, 1. by SEPAR

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

SOCIEDAD ESPAﾃ前LA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

Manual SEPARde Procedimientos Coordinador general de la obra: Luis Puente Maestu Comité editorial SEPAR: José María Marín Trigo Fellip Burgos Rincón Nicolás Cobos Barroso Ciro Casanova Macario Antonio Cueto Ladrón de Guevara Javier de Miguel Díez Victoria Villena Garrido Carlos Zamarrón Sanz Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Vía de les Cort Catalanes, 764 08013 Barcelona Editado por: LUZÁN 5, S. A. de Ediciones Pasaje de la Virgen de la Alegría, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan5.es http://www.luzan5.es

Título original: Manual SEPAR de Procedimientos. Módulo 1. Procedimientos de patología respiratoria del sueño y ventilación mecánica no invasiva ©Copyright, 2002. SEPAR ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 1: 84-7989-153-X Depósito legal: Imprime: EGRAF, S. A. Madrid Editado y coordinado por Luzán 5, S. A. de Ediciones para Novartis Farmacéutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Procedimientos de patología respiratoria del sueño y ventilación mecánica no invasiva

Introducción

J.M. Montserrat

1. Oximetría

A. Rubio, N. Manchado, M. Pamies

2. Poligrafía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

B. Sánchez, J. Cerrato, Z. Bajo

3. Polisomnografía convencional

E. Leuza, R. Urquiza

4. CPAP, nivelación y tratamiento

M. Puig, C. León

5. Ventilación mecánica no invasiva M. Bosch, S. García

Introducción

a patología durante el sueño ha tenido un gran auge en los últimos años debido a su alta prevalecía y su comorbilidad. Su importancia sólo ha sido reconocida durante las dos últimas décadas, coincidiendo con el redescubrimiento del síndrome de las apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS), que, de alguna manera, aparte de ser, junto al insomnio, el trastorno nocturno más común, ha sido el motor y responsable del reconocimiento no tan sólo de la patología respiratoria durante el sueño sino de las enfermedades del sueño en general y la creación de una auténtica nueva rama de la medicina: “la patología del sueño”. Este argumento también es válido para los profesionales sanitarios no médicos que de alguna manera han tenido que adaptarse a unas nuevas tecnologías que han invadido rápidamente las salas de hospitalización. Hoy en día los estudios del sueño ya no se limitan a la polisomnografía convencional sino que, dada la gran prevalencia de la enfermedad, su sintomatología y su comorbilidad asociada han forzado y hecho realidad el desarrollo de otras formas más simplificadas para su diagnóstico, al objeto de que la posibilidad de diagnóstico y tratamiento llegue a todos los pacientes potenciales. El ser humano pasa aproximadamente un tercio de su existencia durmiendo. Sin embargo, la naturaleza, función e incluso los acontecimientos que suceden durante el sueño son muchas veces desconocidos. El sueño no es un proceso pasivo, todo lo contrario, durante éste se suceden de un modo cíclico una serie de diferentes estadios caracterizados por patrones neurofisiológicos definidos. En una persona sana, el sueño se inicia con varios minutos de estadio 1, seguidos de los estadios 2, 3 y 4. Posteriormente, de nuevo aparece el estadio 1-2 y, finalmente, a los 60-90 minutos del inicio del sueño aparece la fase REM (Rapid Eye Movement o de movimientos oculares rápidos). Este ciclo se repite cada 60-90 minutos. Además de los cambios en el electroencefalograma, en el electromiograma y en el electrooculograma, hay una serie de variables y constantes biológicas que cambian durante el sueño. La fase REM es aquella en la que habitualmente se sueña y puede ser definida como una fase de gran actividad cerebral y parálisis corporal, dado que se produce una parálisis de todos los músculos del organismo excepto del diafragma y los músculos oculares. En esta fase también se originan complejos cambios, como son el inadecuado control de la temperatura corporal o la disminución de las respuestas ventilatorias a la hipoxia e hipercapnia. La fase no REM puede ser definida como un periodo de relativa tranquilidad

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

cerebral y movimientos corporales. Para que el sueño sea reparador las fases previamente descritas deben repetirse cíclicamente durante la noche. Los síntomas de las enfermedades del sueño pueden dividirse en cuatro grandes apartados: 1. Somnolencia diurna (apneas durante el sueño, narcolepsia). 2. Insomnios. 3. Conductas atípicas durante el sueño (parasomnias –sonambulismo, pesadillas, bruxismo–). 4. Trastornos del ciclo vigilia-sueño (sueño atrasado o adelantado, anomalías del sueño tras traspasar diversas zonas horarias o jet lag). La Neumología ha tenido siempre una especial relación con el sueño; basta citar la problemática del asma nocturna o el enigma de la somnolencia en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), frecuentemente atribuida a la retención de CO2. En los últimos tiempos, una serie de nuevos conocimientos ha permitido que la Neumología se relacione definitivamente con el sueño. La identificación de severas desaturaciones nocturnas en los pacientes con EPOC y cifoescoliosis, el mejor conocimiento del control de la ventilación pulmonar y de la función de los músculos ventilatorios y de los de la vía aérea superior, y la “explosión”, en la literatura, de las apneas obstructivas, han hecho que nos sintamos en la actualidad plenamente identificados y responsables de al menos parte de los trastornos durante el sueño. Pero hay más, con el descubrimiento por parte de Sullivan en 1981, de la CPAP (presión positiva continua en las vías respiratorias) como tratamiento de las apneas obstructivas durante el sueño, se ha desarrollado con gran fuerza toda la temática de la ventilación nasal no invasiva que se aplica a enfermos con EPOC agudizados, a pacientes neuromusculares o con cifoescoliosis. Esta nueva perspectiva ha engrosado aún más la patología respiratoria durante el sueño. Los pacientes con enfermedades neuromusculares y con cifoescoliosis, ya en fases tempranas de su enfermedad, presentan severas desaturaciones de la hemoglobina durante la noche, especialmente durante la fase REM, debido a una pérdida del tono muscular; posteriormente, en fases más avanzadas, presentan trastornos ventilatorios que requieren ventilación mecánica nocturna. Para el adecuado diagnóstico, valoración y seguimiento, es preciso estudiarlos desde la perspectiva del sueño. Ello ha permitido mejorar de un modo considerable su pronóstico. Otra especialidad médica como la Cardiología también tiene una relación con la patología del sueño; basta recordar las arritmias nocturnas, la relación entre la hipertensión y apneas obstructivas y, recientemente, la relación observada entre cardiopatía coronaria y apneas nocturnas. Además, la respiración de Cheyne-Stokes es un fenómeno importante dado que es un factor de mal pronóstico y su tratamiento con CPAP mejora la supervivencia de estos pacientes. Como consecuencia de todo ello, la Neumología ha ampliado sus horizontes; ya no nos fijamos únicamente en la problemática bronquial y del parénquima pulmonar sino que consideramos, digamos de un modo rutinario, la bomba ventilatoria y sus enfermedades. Es más, ésta ya no sólo estaría integrada por los clásicos músculos ventilatorios (diafragma, intercostales) sino que los músculos que mantienen abierta la vía

Introducción

aérea superior son de referencia obligada cuando se habla del control de la ventilación pulmonar, y es precisamente ahí donde se centra, al menos en parte, la etiopatogenia de las apneas obstructivas durante el sueño. Pero para estudiar la patología del sueño es preciso conocer los trastornos no respiratorios del sueño tales como la narcolepsia, los movimientos periódicos de las piernas o incluso algunas parasomnias, que pueden asociarse con las apneas obstructivas durante el sueño. Además, de un modo imprescindible, es necesario que el personal no médico, enfermería y técnicos entren en este mundo de la patología del sueño. El presente manual de procedimientos de la patología respiratoria del sueño representa una ayuda inestimable no sólo para aquellos que se inician en la patología del sueño sino también para aquellos profesionales que llevan ya un tiempo tratando esta patología y quieran recordar aspectos esenciales de las técnicas básicas para el estudio de las enfermedades del sueño. Ojalá este manual de procedimientos sea el embrión para el desarrollo de una auténtica nueva rama dirigida a técnicos y enfermería, dada la gran demanda de estos estudios nocturnos que se tiene en la actualidad, y que cristalice, al igual que acontece en otros países, en una auténtica subespecialización con cursos de formación, títulos y reconocimiento profesional.

Dr. J.M. Montserrat Hospital Clínic i Provincial. Barcelona

Oximetría

A. Rubio N. Manchado M. Pamies Hospital General Yagüe. Burgos

1. DESCRIPCIÓN La oximetría cuantifica la saturación de oxihemoglobina mediante espectofotómetros de longitud de onda dual (luz roja e infrarroja que permite distinguir la hemoglobina oxigenada de la reducida), las cuales absorben cantidades distintas de luz emitida por la sonda del oxímetro. Funciona a través de la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un detector luminoso. 2. EQUIPO En el mercado existen varios equipos cuyo principio de funcionamiento es siempre el mismo. Los diferentes equipos del mercado, sin embargo, tienen diseños y mandos diferentes. Para la presente revisión únicamente se analizará uno de los más populares, el pulsioxímetro OHMEDA 3800 (fig. 1). Éste es un monitor no invasivo de la saturación de oxígeno arterial (SaO2) y la frecuencia cardiaca (FC). Mide el valor mínimo que se detecta cada seis segundos y su correspondiente frecuencia cardiaca. La unidad posee dos pantallas: • Pantalla 1 o numérica. Tiene indicadores numéricos que muestran los valores de SaO2 y FC. • Pantalla 2 o gráfica. Es una pantalla que presenta la curva pletismográfica, límites de SaO2, FC y mensajes de alarma. 3. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD Al encenderse, el equipo realiza una prueba de autodiagnóstico, comprobándose: circuitos electrónicos, estado de la batería e integridad de la señal analógica, estableciendo otras parámetros por omisión. La verificación del funcionamiento se lleva a cabo de la siguiente forma:

Oximetría

10 6

Figura. 1. Panel delantero del pulsioxímetro OHMEDA 3800. 1. Botón silenciador de alarmas. 7. Botón de encendido/espera. 2. Pantalla numérica (LED). 8. Asa de transporte. 3. Pantalla gráfica (LCD). 9. Conector de la sonda. 4. Límites de la alarma por SpO2, boto- 10. Botón de volumen de alarmas. nes de ajuste alto y bajo. 11. Botón de volumen de la señal de 5. Límites de la frecuencia cardiaca, pulso, botones de ajuste alto y bajo. botones de ajuste alto y bajo. 6. Pantalla de ajuste del contraste de la pantalla.

1. Comprobamos los límites altos y bajos de SaO2 y frecuencia cardiaca. 2. Comprobamos que las alarmas funcionan así como el silenciamiento de las mismas. 3. Comprobamos la validez de la señal: mediante la comprobación de la frecuencia cardiaca visualizada y la palpada, así como la estabilidad de la lectura de SaO2. 4. PROCEDIMIENTO Se pueden utilizar sensores desechables o fijos, y habitualmente se procede del modo siguiente: 1. Seleccionar el emplazamiento del sensor dando prioridad al dedo índice. 2. Limpieza del dedo con alcohol de 70 grados. 3. Extendemos las pestañas del sensor. 4. Colocamos la ventana del sensor sobre la uña. 5. Procedemos a cerrar las pestañas del sensor comprobando que la fuente de luz y el detector luminoso queden opuestos. 6. La mano del paciente debe estar relajada y la sonda se debe fijar con la cinta adhesiva en el dorso de la mano para restringir sus movimientos sin obstaculizar la circulación. La colocación de una malla en toda la mano ayuda a que el sensor quede fijo.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

5. ANÁLISIS Y CÁLCULO DE LOS RESULTADOS Los datos registrados se almacenan en el oxímetro y pueden ser imprimidos. En el informe aparece: 1. Gráfica de registro: se obtiene un análisis visual, considerándose sugestivo de síndrome de apneas hipoapneas del sueño (SAHS) si presenta desaturaciones en diente de sierra mantenidas y superiores al 3% sobre la saturación previa con una duración superior al 15% del registro. 2. Datos numéricos: nos permiten cuantificar la intensidad de las desaturaciones. Habitualmente se obtienen varios datos siendo los más relevantes. • SaO2 basal. • SaO2 media. • SaO2 mínima. • Tiempo de registro total. • Tiempo de SaO2 por debajo del 90% durante todo el registro (CT90). 6. VALORES DE NORMALIDAD Los valores oximétricos normales corresponden a cifras superiores al 95%. Se considera una desaturación valorable cuando la SaO2 cae un 3% respecto a la SaO2 previa. Del análisis de la oximetría pueden obtenerse dos tipos de datos: 1) los que valoran los dientes de sierra, conocidos como índice de desaturaciones/hora; y 2) el que valora la intensidad global de la caída de la SaO2, que es el CT90. El índice de desaturaciones/hora es un elemento más específico para SAHS pero menos sensible. Valores superiores a 5-10 por hora son sugestivos de SAHS. Cuando se valora el índice de desaturaciones/hora es muy importante tener en cuenta si el oxímetro lo calcula respecto al basal o al inmediatamente anterior. Únicamente cuando lo calcula respecto al inmediatamente anterior es valorable. El CT90 es un elemento más sensible pero menos específico dado que los enfermos de EPOC o los hipoventiladores presentan valores de CT90 muy elevados. Un CT90 superior al 1% se considera anormal, estimándose como leve si es superior al 5% y como grave si es superior al 25%. Diversos trabajos han estudiado la utilidad de la oximetría como método de cribado en enfermos con sospecha de SAHS. La sensibilidad y especificidad en el diagnóstico del SAHS varía en cada laboratorio, con cada aparato y sobre todo en función de gravedad de la población estudiada. Según las diferentes referencias bibliográficas, su sensibilidad y especificidad se sitúan entre 36-100% y 23-99% respectivamente. Además, para valorar una oximetría es muy importante tener en cuenta la forma de la caída de la SaO2. Si tiene forma en dientes de sierra, es sugestivo de SAHS o Cheyne-Stokes. Las caídas prolongadas sugieren hiperventilación o neumopatía crónica, tal como acontece en los enfermos de EPOC, cifoescolióticos o grandes obesos.

Oximetría

7. ASPECTOS CONTROVERTIDOS Cabe considerar los siguientes aspectos: 1. La interacción con otras hemoglobinas altera la exactitud de la medición, como en casos de presencia de carboxihemoglobina (COHb) o metahemoglobina (MetHb). 2. Niveles poco fiables en anemias graves (< 5 g/dl Hb). 3. Interfiere en la exactitud de la medición la presencia de azul de metileno, verde indociacina, índigo carmín, fluoresceína y colorantes intravasculares. 4. Interferencia con la luz ambiente de las lámparas infrarrojas de calentamiento. 5. No son fiables en situaciones de hipotensión, hipotermia, paro cardiaco, bypass cardiopulmonar e inestabilidad hemodinámica. Finalmente, hemos de comentar que una oximetría nunca debe utilizarse para el diagnóstico de SAHS. Es muy útil para priorizar pacientes. 8. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA REALIZACIÓN Son fuente de error los siguientes aspectos: • Si el paciente tiene las uñas largas, artificiales o laca de uñas. • Colocación inadecuada del sensor. • Malformación en dedos o uñas. • Desconexiones que impidan valorar adecuadamente el registro. En la actualidad la oximetría cutánea debe incorporarse como un método de monitorización no invasiva en las salas de hospitalización y consultas de Neumología y puede aportar datos –en ningún caso diagnósticos, ni con capacidad para decidir tratamientos– en el síndrome de apneas del sueño.

BIBLIOGRAFÍA 1. Shapiro, Harrison, Cane, Templin. Manejo clínico de los gases sanguíneos. 4ª ed. Cap. 17. p. 209-211. 2. Sistematic Review of the literature regarding the diagnosis of sleep apnea. Summary, evidence report/technology assessment: number 1; december 1998. Agency for health care policy and research, Rockville, MD. 3. Parra O, Ordaz I. Polisomnografía frente a pulsioximetría en el diagnóstico y tratamiento del síndrome de apneas obstructivas del sueño. Arch Bronconeumol 1993; 29: 342-345. 4. Rodríguez González-Moro JM, De Lucas Ramos P, Sánchez Juanes MJ, Izquierdo Alonso JL, Peraita Adrados R, Cubillos Marcos JM. Utilidad del análisis visual de la oximetría nocturna como método de cribado en enfermos con sospecha clínica de SAOS. Arch Bronconeumol 1996; 32: 437-441.

Poligrafía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria) B. Sánchez J. Cerrato Z. Bajo Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

1. DESCRIPCIÓN La poligrafía respiratoria (en el laboratorio del sueño o domiciliaria) supone una alternativa a la polisomnografía (PSG) convencional debido a su bajo coste, sus resultados y la posibilidad de realizarse en la casa del paciente, con las comodidades que esto supone, favoreciendo un sueño más natural. Consiste en la monitorización y registro de todas o algunas de las variables cardiorrespiratorias de la polisomnografía convencional. En general suelen registrarse las siguientes variables: 1) flujo nasobucal, 2) movimientos toracoabdominales, 3) posición corporal y 4) saturación de la oximetría. Opcionalmente también pueden registrarse otras variables tales como el ronquido, la frecuencia cardiaca o la actimetría. 2. EQUIPO La poligrafía cardiorrespiratoria consiste en el registro continuo durante el sueño de, al menos, los siguientes parámetros: a) Flujo oronasal: puede hacerse mediante un termistor o a través de una sonda de presión nasal. El termistor se coloca en fosas nasales y boca, capta la diferencia de temperatura entre el aire inspirado (frío) y el aire espirado (caliente) y se traduce en una curva ondulada y oscilante. El termistor ofrece una estimación únicamente cualitativa del flujo. La sonda nasal conectada a un transductor de presión proporciona una información más exacta y precisa (medición cuantitativa), especialmente si se realiza la raíz cuadrada de la señal, aunque nos informa únicamente del flujo nasal. Es muy importante que, tanto para el termistor como para la sonda de presión, los cambios se valoren con respecto a la respiración normal en los minutos previos y no con la basal al inicio del estudio. b) Movimientos torácicos y abdominales: unos cinturones o bandas, colocadas al nivel de las axilas las torácicas y al nivel del ombligo las abdominales, captan los cambios

Poligrafía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

en el área transversal del tórax y/o abdomen que se producen con los movimientos respiratorios; por tanto, detectan el esfuerzo a través de los movimientos. Aparece un registro de curvas oscilantes, que permitirá clasificar en centrales, mixtos u obstructivos los eventos respiratorios. Es muy importante tener en cuenta que durante una obstrucción los movimientos torácicos/abdominales siempre tienen una menor excursión respiratoria al no entrar suficiente aire en los pulmones. c) Pulsioximetría: sensor ubicado en un lecho pulsátil, normalmente en un dedo de la mano, formado por un emisor y un receptor de luz. Mide la saturación arterial de oxígeno basándose en principios espectrofotoeléctricos (la absorción de la luz por parte de la hemoglobina cambia con su grado de saturación). También mide la frecuencia cardiaca. d) Electrocardiografía: se realiza con dos electrodos externos sobre la piel en dos puntos del tórax. Permite relacionar el ritmo y la frecuencia cardiaca con los eventos respiratorios durante todo el registro. e) Ronquidos: mediante un micrófono colocado en el cuello o en la horquilla del esternón se pueden grabar ruidos del ronquido que es posible asociar simultáneamente a otros registros para interpretar los eventos respiratorios. f) Posición: sensor sujeto habitualmente a un cinturón que rodea al tórax y que indica en qué posición corporal está el paciente. g) Actimetría: mediante un sensor sujeto por una muñequera elástica y colocada en la muñeca o antebrazo del paciente. Indica los movimientos del paciente y de ahí puede estimarse de un modo muy aproximado el tiempo de sueño. Los equipos diseñados para diagnóstico ambulatorio suelen tener una batería que se cargaría en el laboratorio del sueño y que permite hacer un registro nocturno completo. Aporta comodidad en casa del paciente, pues no obliga a conectar a la red eléctrica, lo que permite una mayor capacidad de movimientos en caso necesario (ir al baño, etc.). 3. CALIBRACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD Lo primero que debe hacerse tras poner en marcha el polígrafo es identificar el nuevo registro a realizar así como sus características y peculiaridades. La identificación suele ser numérica o alfanumérica. Además, puede que el dispositivo tenga una función manual y otra automática que se elige según donde se desarrolle el estudio, y si es por grabación o es a tiempo real. Se prefija la duración de las pantallas en la adquisición de datos, aunque esto será modificable en el posterior análisis. A continuación deben revisarse todos y cada uno de los sensores para visualizar su señal, su forma, la amplitud y la sensibilidad con la que registra, con el fin de poder grabar con la mejor calidad posible eliminando así posibles errores en el análisis. Es recomendable que, respirando normalmente, tanto el termistor o sonda como los sensores torácicos ocupen al menos tres cuartas partes de su canal de pantalla. Es imprescindible fijar bien el termistor o sonda y que las bandas toracoabdominales estén adecuadamen-

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

te apretadas. La bandas flojas o demasiado estiradas nos harán perder calidad en el registro. Es aconsejable pedir al paciente que realice varios suspiros para ver el funcionamiento adecuado de las señales. Los cambios en la posición del paciente y ronquidos también deben comprobarse antes de iniciar el estudio. En el control de la pulsioximetría tendremos en cuenta la correcta colocación del terminal; al calibrarlo daremos de referencia un valor máximo y un valor mínimo que el oxímetro pueda interpretar, y comprobaremos que nos da correctamente un valor intermedio que mediremos seguidamente. Los valores de medición durante el estudio inferiores al 65% de SaO2 suelen ser poco fiables, por tanto, se tendrá precaución a la hora de interpretarlos. Si el registro es domiciliario se le dejará al paciente un formulario en el que anotará la hora en que se acostó, hora probable en que se durmió (estimada), intervalos de despertar que haya tenido en la noche, hora en que se despertó, hora en que desconectó el ordenador o polígrafo y las aclaraciones que él crea oportunas. Todo esto nos ayudará en el análisis manual. Si el estudio es hospitalario, el personal del laboratorio del sueño o de la sala de hospitalización se encargará de las anotaciones y comentarios. 4. EL PROCEDIMIENTO PROPIAMENTE DICHO Tanto si el estudio es domiciliario como hospitalario, se comienza con la presentación del personal y breve explicación de lo que será el estudio, aclarando dudas mientras preparamos el material. Cuando el paciente se encuentre ya con el pijama para la realización del registro, se le colocará la banda torácica al nivel de las axilas y la banda abdominal al nivel del ombligo, ajustándolas al contorno del paciente sin apretar en exceso ni dejándolas demasiado flojas. El termistor o sensor de presión se coloca bajo los orificios nasales, dejando en el caso del termistor una terminal a la altura de la boca, evitando contactos con la piel (que nos darían un registro erróneo al no captar diferencia de temperatura sino temperatura constante, por lo que se aplanaría la curva simulando una apnea o una hipopnea) o desplazamientos laterales que alejarían al sensor de los orificios nasales y/o boca. Se sujeta con esparadrapo en las mejillas. El sensor de pulsioximetría se coloca sobre un lecho pulsátil, habitualmente sobre un dedo de una mano. El cable se fija al dedo con esparadrapo y el terminal se rodea sin presionar para evitar colapsar el lecho pulsátil y para no provocar excesivas molestias al paciente. Es el sensor peor tolerado tras 7-8 horas de registro. Los electrodos del electrocardiograma (EKG) pueden colocarse en distintas posiciones según se obtengan mejores resultados. En algunos polígrafos respiratorios pueden existir otros sensores opcionales que complementan el estudio.

Poligrafía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

Una vez colocados todos los sensores, calibrados y ajustados, se dará comienzo al registro, que durará toda la noche. Si el registro es domiciliario, se darán las instrucciones precisas sobre la forma en que debe finalizarse el estudio (teclas y orden en las que se deben presionar por el paciente o un familiar) y desconectarse los sensores. Si el registro es hospitalario, el personal del laboratorio del sueño o de la sala se encargará de ello. 5. ANÁLISIS Y CÁLCULOS DE RESULTADOS Una vez concluido el registro, se procederá a la recopilación de los datos en el propio aparato u ordenador. Posteriormente, a través de un ordenador se analizarán los resultados. Es siempre imprescindible realizar una revisión y contaje visual del registro, el cual se complementará con una serie de datos que automáticamente serán analizados. Los datos a tener en cuenta son: a) Tiempo total de registro: parámetro importante pues supone el denominador de los índices que posteriormente interpretaremos. b) Número de apneas (ausencia de flujo oronasal durante al menos 10 segundos o más). Número de hipopneas (claras reducciones del flujo asociadas a desaturaciones cíclicas de la Sat.O2 –como mínimo > 3%–). c) El índice de apneas e hipopneas por hora, que se obtendrá de dividir el número de apneas e hipopneas por el tiempo total de registro. d) Clasificación de las apneas e hipopneas: analizando el trazado que nos ofrecen las bandas torácicas y abdominales, podemos saber si las apneas e hipopneas son obstructivas (ausencia o disminución de flujo oronasal, manteniéndose movimientos toracoabdominales), centrales (ausencia o disminución de flujo oronasal y también de movimientos toracoabdominales) o mixtas (ausencia o disminución del flujo oronasal con ausencia al principio de movimientos, que se instauran seguidamente mientras aún existe la ausencia del flujo oronasal). e) Oximetría: saturación de O 2 basal, saturación de O2 mínima, tiempo por debajo del 90% Sat.O2 (CT90%). Índice de desaturaciones/hora (disminución al menos el 3% o más en el valor numérico de la Sat.O2 con respecto a la Sat.O2 en los minutos previos. f) Eventos cardiacos: braditaquicardias (cambios con respecto a la frecuencia cardiaca basal de al menos 10 sístoles por minuto (spm) y sus índices por hora (número de eventos cardiacos/tiempo de registro). Frecuencia cardiaca máxima y mínima. Presencia de alteraciones del ritmo. g) Otros parámetros, en caso de que se registraran, podrían ser: Posición: tiempos y eventos cardiorrespiratorios ocurridos en cada posición (decúbito supino y prono, decúbito lateral derecho e izquierdo). Ronquidos:número de ronquidos/hora e intensidad media del ronquido.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

6. VALORES DE NORMALIDAD A la hora de valorar un estudio de poligrafía respiratoria es imprescindible tener en cuenta los siguientes aspectos: 1. Sintomatología del paciente (ronquidos, hipersomnolencia diurna, etc.). 2. Horas de sueño según el paciente y calidad del sueño. 3. Se considera anormal un número de apneas-hipopneas por hora superior a 10. Cuando el número es superior a 30 se considera grave. 4. Para valorar el número de apneas-hipopneas por hora es importante tener en cuenta el grado de desaturaciones de la oxihemoglobina (CT90) y si existen trastornos importante de la frecuencia cardiaca. Las desaturaciones de la oxihemoglobina con un CT90 hasta el 5% se consideran leves y a partir de un CT90 del 25% se consideran graves. 5. Se considera que el paciente tiene un SAHS obstructivo cuanto el 80% o más de los eventos respiratorios son de carácter obstructivo o mixto. En caso de que más del 80% de los eventos sean centrales se considera un SAHS central. Es siempre muy importante valorar si los eventos centrales tienen una morfología de respiración de Cheyne-Stokes, que acontece sobre todo en cardiopatías y enfermedades neurológicas. 7. ASPECTOS CONTROVERTIDOS A diferencia de la polisomnografía convencional, en la poligrafía no se registran las variables neurofisiológicas. Por tanto, hay que tener en cuenta los siguientes puntos: 1. Para calcular los índices, el denominador tiene que ser el tiempo de registro, ya que no se conoce el tiempo total de sueño. Ello puede dar lugar a falsos negativos en caso de que el paciente no haya dormido correctamente. 2. La imposibilidad de detectar los arousals hace que pudieran pasar desapercibidos, en un estudio de estas características, los pacientes con eventos respiratorios (hipopneas o episodios de incremento de resistencia de vías aéreas superiores) que cursen con arousal pero sin caída de la Sat.O2. 3. No se conoce la estructura (diferentes fases del sueño), ni la calidad del sueño (fragmentación: frecuentes despertares y arousals), por lo cual la interpretación de una poligrafía respiratoria siempre debe hacerse con precaución. 4. Todos los modelos de polígrafos deben haber sido validados previamente con un polisomnógrafo convencional. 8. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA REALIZACIÓN Los principales problemas en estudios domiciliarios derivan de la falta de vigilancia durante el estudio y, como consecuencia de ello, puede acontecer:

Poligrafía respiratoria (hospitalaria y domiciliaria)

1. Mal registro del flujo oronasal por contacto con la piel, desplazamiento o caída del termistor o sensor de presión. Para ello es imprescindible hacer las comprobaciones oportunas al inicio del estudio y fijar sólidamente los sensores. 2. Mal registro de las bandas toracoabdominales por movimientos del paciente durante la noche, desplazándolas de su posición original. De nuevo, antes del inicio del estudio es importante fijar adecuadamente las bandas. 3. Mal registro de la pulsioximetría por desconexión o caída del terminal. Es altamente recomendable fijar el sensor con una malla. 4. Descarga de la batería. 5. Mal registro del EKG, desconexión de los electrodos por arrancamiento o sudoración excesiva. 6. Mal registro de otros sensores adicionales en caso de tenerlos (por ejemplo, el sensor ronquidos por desconexión o arrancamiento debido a la incomodidad).

BIBLIOGRAFÍA 1. Jiménez Gómez A. Poligrafía cardiorrespiratoria en el SAOS. En: Terán Santos J. Atlas de trastornos respiratorios del sueño. Barcelona; 1999. p. 143-160. 2. Capote Gil F, Carmona Bernal C. Diagnóstico. En: Masa Jiménez JF. Apneas e hipop neas durante el sueño: visión actual. Madrid: Aula Médica; 2001. p. 131-155. 3. Sánchez-Alarcos JMF, Álvarez-Sala JL, Jiménez-Alfaro C. El diagnóstico del síndrome de apnea del sueño con un equipo portátil. Nuestra experiencia con 100 casos. Ann Med Intern (Madrid) 1996; 13: 55-58. 4. Lévy P, Pepin JL, Wuyam B, Veale D. Respiratory monitoring in sleep apnea syndrome. Sleep 1992; 15: s5-s8. 5. West P, Kryger MH. Sleep and respiration: Terminology and Metodology. Clin Chest Med 1985; 6: 691-712.

Polisomnografía convencional

E. Leuza R. Urquiza Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz

1. DESCRIPCIÓN Y EQUIPO La polisomnografía convencional nocturna (PSG) es la prueba más completa para el estudio de los trastornos respiratorios durante el sueño. Consiste en el registro simultáneo y continuo de las diferentes variables fisiológicas durante el sueño (fig. 2). Consta de los siguientes parámetros: Neurofisiológicos: fundamental para estadificar el sueño. a) Electroencefalograma (EEG): registro de la actividad eléctrica cerebral. b) Electromiograma (EMG): registro de la actividad muscular mentoniana. c) Electrooculograma (EOG): registro de los movimientos oculares. Cardiorrespiratorios: a) Flujo oronasal: permite identificar la presencia de apneas e hipopneas. b) Movimientos respiratorios torácicos y abdominales. c) Saturación de la oxihemoglobina (SaO 2), que nos informa del grado de oxigenación. d) Micrófono para el ronquido, que nos informa sobre la intensidad y frecuencia de ronquidos. e) Electrocardiograma (ECG): ritmo cardiaco. Otros: a) Posición corporal: informa sobre la posición de sueño del sujeto. Es importante tenerlo en cuenta. b) EMG tibiales: registro de los movimientos de las piernas. Pueden ser electrodos o un piezoeléctrico. c) Opcionalmente: 1. Actimetría. 2. Presión esofágica para cuantificar el grado de esfuerzo respiratorio.

Polisomnografía convencional

Figura 2. Registro polisomnográfico nocturno con monitorización nocturna. En este trazado se ha registrado el oculograma (EOG-I y EOG-D), las variables electroencefalográficas C4-A1 y C3-A2, el electromiograma del mentón (EMG), el ronquido (Snore), el electrocardiograma (ECG), el flujo nasal por sonda (Nasal prongs) y termistor (Thermistor), los desplazamientos del tórax y abdomen (Effort) y su combinación (Sum), el electromiograma de las piernas (EMG-leg) y la saturación arterial de oxígeno (SaO2).

3. Luz ambiental. 4. Vídeo. En el mercado existen distintos equipos a los cuales siempre se les debe exigir el número de canales suficiente para analizar adecuadamente el sueño y los trastornos cardiorrespiratorios. Para valorar de forma correcta el sueño son precisos como mínimo dos canales de electrooculograma, dos de EEG y uno de EMG submentoniano. Para evaluar suficientemente los trastornos cardiorrespiratorios son precisos como

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

mínimo un canal para el flujo, dos canales para los movimientos toracoabdominales y un canal para la SaO2. Además, hoy en día también es imprescindible un canal para el ronquido, uno para la posición corporal y al menos uno para monotorizar los movimientos de piernas. En total, como mínimo, 12 canales. 2. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD Para que el registro de la polisomnografía sea de la mejor calidad posible debe tenerse en cuenta: a) Tierra: consiste en la colocación de un electrodo suplementario para evitar descargas del sistema y obtener así un registro de buena calidad. b) Impedancia: es la resistencia al paso de la electricidad entre los electrodos y el organismo. c) Filtros: las señales biológicas que vamos a registrar se recogen como señales eléctricas. Cada una de ellas tendrá sus características de frecuencia y amplitud. Los filtros permiten sintonizar la señal que buscamos. Hay fundamentalmente tres tipos de filtros: 1. Frecuencias altas (HF). 2. Frecuencias bajas (LF), que están relacionadas con la constante de tiempo (TC). 3. “Notch filter”, que es un filtro selectivo de corriente alterna del tendido eléctrico habitual. Los filtros recomendados se presentan en la tabla I. No obstante, no es infrecuente que éstos deban ser modificados durante el registro y en su lectura posterior.

Tabla I

Filtros recomendados

Variable

TC (s)

LF (Hz)

HF (Hz)

Sensibilidad (µV/mm)

EEG EOG EMG mentoniano EMG tibial anterior Resto

0,3 0,3 0,03 0,003

0,5 0,5 10 10

> 30 15 70 90

5-10 5-20 20 20

Según las características de cada sensor

Polisomnografía convencional

Antes de iniciar los estudios, deberá siempre realizarse un calibrado del sistema mediante el registro de la calibración eléctrica de las señales de los electrodos. Consiste en la obtención de unos valores predeterminados de: amplitud de onda (por ejemplo 5 microvoltios), frecuencia de onda (por ejemplo 1 Hz) y sensibilidad (por ejemplo 5 microvoltios/mm). Es importante la medición de las impedancias pues informa de la resistencia del paso de la electricidad entre los electrodos y el organismo. Sus valores deberán ser inferiores a 10 ohmios. Además, siempre deberá comprobarse el funcionamiento de los diversos sensores mediante una calibración biológica que servirá para asegurarnos que cada señal funciona adecuadamente (ver más adelante). 3. PROCEDIMIENTO Siempre debe iniciarse el estudio explicándole al paciente lo que se le va a hacer. Además, el técnico debe conocer el motivo principal del estudio y la historia clínica del paciente. A continuación se procede del modo siguiente: 3.1. Para registrar las variables es necesario colocar al paciente una serie de electrodos que, en el caso de la cabeza, incluyen la utilización previa de pasta abrasiva para limpieza de la zona, el uso de crema conductora y colodión (pegamento especial) aplicado en cada uno de los electrodos. Actualmente, el uso de los electrodos desechables se considera más coste-efectivo y está permitiendo la colocación con más rapidez evitando su limpieza posterior al día siguiente. 3.2. En primer lugar se colocan los sensores que van a registrar las variables respiratorias: banda torácica y abdominal, ronquido, actímetro, termistor y/o flujo por presión, electrocardiograma y posición corporal. Conviene ponerlos con el paciente de pie, ya que son largos y resulta más cómodo. 3.3. En segundo lugar, y ya con el paciente sentado, colocaremos en la cabeza los que van a registrar las variables neurofisiológicas. Para ello utilizaremos el Sistema Internacional 10-20, que hace referencia a la distancia interelectrodos tomando la medida de cuatro puntos fundamentales: Nasion, Inion y conductos auditivos externos izquierdo y derecho (preauriculares), representados en la figura 3. Para la PSG marcamos los puntos Cz, C3, C4, A1 y A2. El punto Cz se obtiene de la intersección del 50% de la distancia Nasión-Inion y del 50% de la distancia preauricular. El C3 se obtiene calculando el 20% de la distancia preauricular del Cz hacia la izquierda. El C4 se calcula igual pero a la derecha del Cz. El punto A1 se sitúa en la apófisis mastoides izquierda (detrás del lóbulo de la oreja izquierda). El A2 se localiza igual pero a la derecha. Los movimientos oculares se registrarán situando dos electrodos, uno en cada ojo, 1 cm externo al canto de cada ojo: uno

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

de ellos colocado 1 cm por encima y el otro 1 cm por debajo. Para registrar el tono muscular colocamos dos electrodos submentonianos, uno hacia la derecha y el otro hacia la izquierda. 3.4. En tercer lugar, con el paciente ya acostado, procederemos a la colocación de los sensores: oxímetro para la medición de la SaO2 (en mano o pierna más cercanos a la raqueta donde se van a conectar todos los cables). 3.5. Acostado el paciente y revisados los electrodos y sensores, se procederá a la calibración biológica, o sea, la comprobación de su adecuado funcionamiento mediante la realización de las siguientes maniobras: a) Ojos: mandar al paciente abrir y cerrar los ojos; moverlos de izquierda a derecha (como si siguiera un partido de tenis). b) EEG: pediremos al paciente que vaya abriendo y cerrando los ojos por periodos de 10 segundos. Así podremos comprobar la buena captación del ritmo alfa, el cual se obtiene con el sujeto despierto pero con los ojos cerrados. c) Tono del mentón: que apriete la barbilla, que trague saliva para comprobar el tono muscular del músculo geniogloso. d) ECG: verificar la recepción correcta de señales. NASION e) Piernas: pedirle que contraiga el cuadríceps (que estire y tense la pierna). f) Flujo por sonda: pediremos al paciente que realice algunos ronquidos para comprobar su visualizaC3 C4 ción en esta señal de la sonda. PosCz teriormente le pediremos que realiA1 A2 ce una apnea seguido de una suave 20% 20% hiperventilación para comprobar que el offset sea el adecuado y que la ganancia sea la correcta. g) Termistor: se pedirá un periodo de INION respiración bucal y otro de respiración nasal para comprobar el buen funcionamiento del sensor. h) Bandas: que el paciente coja aire, Figura 3. Representación esquemática de lo retenga y mueva el abdomen la colocación de los electrodos arriba y abajo. Además es aconsesegún el Sistema Internacional jable subir con las manos ambas 10-20. bandas para observar su adecuado sincronismo.

Polisomnografía convencional

i) Ronquido: pedir que ronque para comprobar el adecuado funcionamiento del micrófono. j) Actímetro de muñeca: que mueva la mano. k) Posición: que cambie de posición y comprobar que registra adecuadamente. 4. ANÁLISIS DE LA POLISOMNOGRAFÍA CONVENCIONAL En la actualidad la mayoría de los polígrafos incorporan un sistema de análisis automático basado en algoritmos matemáticos que analizan las señales procesadas y deciden el estadio del sueño. Son muy imprecisos, por lo que siempre debe hacerse una lectura y análisis visual. Si bien la lectura asistida por ordenador se considera útil dado que facilita una corrección manual mucho más rápida. Para la adecuada interpretación y análisis de la PSG se debe proceder del modo siguiente: 4.1. Se aconseja seguir el siguiente orden: • Revisión de la hoja de petición de estudio de sueño: ver datos relevantes. • Comprobar la calidad del registro. • Estudiar las diferentes fases del análisis automático para familiarizarnos con las señales “propias” del paciente. • Estadiaje manual de las diferentes fases del sueño. • Recuento del número e índice de arousal. • Recuento y clasificación de eventos respiratorios. • Recuento de movimientos periódicos de piernas (PLM). • Revisión final. • Elaboración del informe. 4.2. Descripción detallada de los distintos estadios del sueño El sistema actual de estadiaje usado como referencia en todos los laboratorios del sueño es el de Rechtstaffen y Kales (1968). El estadiaje se hará por épocas de 30 segundos. Cada época no se debe considerar de manera aislada, tendremos en cuenta las características de las épocas que preceden y siguen a la época a valorar. A cada época le asignaremos un estadio; cuando en una época haya dos fases, se asignará la de mayor duración en tiempo. El arousal no se contabiliza en el estadiaje, simplemente se marcará. Vigilia: a) Vigilia activa: actividad muy rápida (no sincronizada) con frecuencias iguales o superiores a 15 Hz mezcladas con frecuencias theta o delta de bajo voltaje. Movimientos oculares: numerosos y rápidos. Tono del mentón con amplitud máxima. b) Vigilia relajada: vigilia con ojos cerrados, la actividad es alfa y desaparece al abrir los ojos.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Fase 1: caracterizada por la caída o desaparición de la actividad alfa en un 50%, sustituida por actividad de bajo voltaje, frecuencias de 2 a 7 ciclos por segundo. Movimientos oculares lentos. Tono del mentón: ligeramente inferior. Al final de la fase pueden aparecer puntas en vértex. No hay husos ni complejos K. Fase 2: caracterizada por la presencia de husos de sueño y complejos K; estos últimos pueden aparecer en las fases 3 y 4 aunque son difíciles de distinguir. Movimientos oculares muy lentos. Tono del mentón: bajo. Fase 3: se caracteriza por la aparición de ondas lentas delta que ocupan entre el 20% y el 50% de la época. Fase 4: caracterizada por la presencia de ondas lentas delta que ocupan más del 50% de la época. El tono del mentón suele ser muy bajo, tanto en fase 3 como 4. Los movimientos oculares no aparecen ni en fase 3 ni 4; lo que se observa es actividad EEG, que no debemos confundir con movimientos oculares. Fase REM: se caracteriza por la aparición simultánea de tres elementos poligráficos: 1. Atonía muscular en el EMG del mentón. 2. Movimientos oculares rápidos en salvas en el EOG. 3. Actividad EEG de frecuencias mixtas y de bajo voltaje que recuerdan a la fase 1. En ocasiones con ondas en dientes de sierra. A veces es difícil precisar la finalización de la fase REM. Como norma general, seguiremos estadiando la fase como sueño REM durante un tiempo de unos tres minutos a partir del último movimiento ocular. Tiempo de movimiento: debido a movimientos corporales en la época aparece el EEG con muchos artefactos, por lo que no se puede precisar la fase. No es ni sueño ni vigilia. Hipnograma: en la figura 4 se representa gráficamente la organización cronológica de la vigilia y las diferentes fases del sueño, lo que permite una visión global de la arquitectura del sueño de una noche. En las abscisas se distribuyen las horas de sueño y en las ordenadas los diferentes estadios. El sueño nocturno normal consta de 3-5 ciclos por noche, con sueño no REM y REM con una duración de entre 60 y 90 minutos. Para un análisis más profundo, además del hipnograma es necesario recurrir a los valores numéricos de todas las variables del sueño (latencias, duraciones y porcentajes).

Polisomnografía convencional

BREVES DESPERTARES VIGILIA FASE 1

REM CICLOS 3-5 veces toda la noche

FASE 2 SUEÑO SUPERFICIAL

FASE 3 FASE 4

SUEÑO PROFUNDO

90´ - 120´

Figura 4. Hipnograma de sueño a lo largo del registro por PSG. El sueño es la depresión fisiológica periódica de las partes del cerebro relacionadas con la conciencia. A medida que el sueño se profundiza hay una transición del electroencefalograma desde las ondas alfa normales hasta otros patrones que caracterizan las distintas fases del sueño, representadas esquemáticamente en este hipnograma.

4.3. Descripción de los diversos eventos respiratorios Se aconseja que, una vez realizado el análisis neurológico, se proceda en pantallas de tres minutos al análisis de los diversos eventos respiratorios teniendo en cuanta las siguientes definiciones: • Apnea (figs. 5 y 6): ausencia de flujo oronasal total o prácticamente total (más del 90%) durante al menos 10 segundos o más. • Hipopneas (fig. 7): claras reducciones del flujo asociadas a desaturaciones cíclicas de la SaO2 –como mínimo > 3%– y/o de arousals. Cuando se utilice la sonda de presión, es posible detectar además los RAVAS, también conocidos como UARS o RERAS, que se definen como: episodios cortos de limitación al flujo aéreo (> 10 segundos) sin una reducción clara de la amplitud y que acaban con un arousal.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Figura 5. Apnea obstructiva. Registro polisomnográfico convencional de un paciente que presentaba apneas obstructivas. Nótese la ausencia o disminución del flujo oronasal (canales sonda y Flow) durante más de 10 segundos, manteniéndose movimientos toracoabdominales (canales Effort y Sum).

Polisomnografía convencional

Figura 6. Apnea central. Registro polisomnográfico convencional de un paciente que presentaba apenas obstructivas. Nótese la ausencia o disminución del flujo oronasal (canales sonda y Flow) y también de movimientos toracoabdominales (canales Effort y Sum).

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Figura 7. Hipopnea obstructiva. Registro polisomnográfico convencional de un paciente que presentaba hipopneas obstructivas. Nótese que, a diferencia de las apneas obstructivas, persiste el flujo oronasal (canales sonda y Flow), pero con una amplitud disminuida, manteniéndose movimientos toracoabdominales (canales Effort y Sum). En este caso vemos cómo al evento le sucede una desaturación mayor del 3%, cumpliendo así la definición de hipopnea.

Polisomnografía convencional

4.4. Parámetros del sueño Tiempo de registro:

Duración total del registro en minutos.

Tiempo en cama (TIB):

Duración del registro desde que se apagan hasta que se encienden las luces por la mañana.

Periodo total de sueño (SPT):

Tiempo entre el comienzo del sueño y la última fase, incluye la vigilia intrasueño.

Tiempo total de sueño (TST):

Duración en minutos del sueño registrado (se resta la vigilia intrasueño).

Índice de eficiencia de sueño:

Relación entre TST y TIB (TST/TIB x 100).

Índice de eficacia de sueño:

Relación entre la suma de sueño en fases 3 y 4 y REM y el TST (F3 + F4 + REM/TST).

Latencia de sueño:

Tiempo transcurrido desde que se apaga la luz hasta la primera fase del sueño (tres épocas de sueño 1).

Latencia de sueño REM:

Tiempo transcurrido entre el comienzo del sueño no REM y el REM.

Nº de despertares por hora de sueño:

Referido a despertares de más de 15 segundos. Es un índice de la fragmentación del sueño.

Nº de arousals por hora de sueño:

Referido a despertares de más de 3 segundos y menos de 15 segundos. También es un índice de fragmentación del sueño que puede estar relacionado con trastornos respiratorios durante el sueño.

4.5. Parámetros respiratorios Índice de apneas:

Número de apneas por hora de sueño.

Índice de hipopneas:

Número de hipopneas por hora de sueño.

Índice de apneas-hipopneas:

Número de apneas + hipopneas por hora de sueño.

Saturación de oxígeno:

Tiempo pasado con saturación por debajo del 90%.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

5. VALORES NORMALES

Latencia de sueño:

Normal hasta 20 minutos.

Duración total de sueño:

Varía de 4 a 11 horas de sueño nocturno.

Eficiencia de sueño:

Está por encima del 90%.

Eficacia de sueño:

Alrededor del 0,50 porcentajes de fases.

Fase 1:

Normal entre el 5-10% del TST.

Fase 2:

Normal entre el 40-50% del TST.

Fases 3 y 4:

Normal entre el 20-30% del TST.

Fase REM:

Normal entre el 20-25% del TST.

Latencia del sueño REM:

Normal entre 60 y 110 minutos.

Es importante tener en cuenta que la proporción de las diferentes fases sufre ligeras modificaciones por el “efecto laboratorio”: la fase 1 se alarga un poco, las fases 2, 3 y 4 se acortan y los periodos REM no se alteran. 6. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA PSG Aunque el registro de la PSG sea el adecuado, es posible que a lo largo de la noche surjan algunos problemas. Se enumeran a continuación los más frecuentes: 1. Alteración de un canal cualquiera en la PSG: en la actuación a seguir tiene mucha importancia el tipo de canal: • Si falla el ECG no conviene despertar al paciente (se ha despegado un electrodo). • Si falla la saturación de O2 se debe entrar en la habitación y comprobar la pinza ya que puede estar suelta o un poco floja. • Si falla un canal de EEG o uno de EOG o uno de EMG, en primer lugar se medirán las impedancias correspondientes al canal que falla: – Si son mayores de 100 para EMG, entrar y revisar los electrodos. – Si están bien, esperaremos. – Si son mayores de 100 para EEG, esperar ya que nos guiamos del otro canal. En un despertar del paciente podemos entrar y revisar todos los electrodos.

Polisomnografía convencional

2. Fallo de bandas: suele ser postural por lo que no se debe entrar en la habitación. 3. Alteración de varios o todos los canales de las variables neurofisiológicas: es importante revisar el cable conectado a la raqueta. 4. Si fallan todos los cables: • Revisar el electrodo de tierra. • Poner crema a los electrodos. • Revisar el cable conectado a la raqueta. 5. Alteración de varias o todas las variables respiratorias: • Revisar el cable conectado a la raqueta. • Revisar todos los sensores. 6. Alteración de todo el estudio: • Desconexión total del cable principal. • Siempre se debe entrar lo antes posible.

GLOSARIO Actividad alfa-delta: se observa durante el sueño lento profundo. Arousal: cambio brusco de la frecuencia en el EEG y/o incremento de la actividad en el EMG mayor de tres segundos y no superior a 15 segundos (despertar electroencefalográfico). El paciente debe estar dormido al menos 10 segundos en la fase. En fase REM es necesario un aumento de la actividad en el EMG. Complejos K: definidos como una onda lenta negativa seguida de un componente lento positivo. Frecuencia de 1 a 4 ciclos por segundo. Amplitud de al menos 75 mV o el doble de la amplitud de la actividad de fondo. Duración: entre 0,5 y 3 segundos. Dientes de sierra: frecuencia entre 2 y 5 ciclos por segundo. Amplitud inferior a 50 mV. Duración entre 3 y 7 segundos. Husos de sueño (spindles): frecuencia entre 12 y 14 ciclos por segundo. Amplitud media de 21 ± 37 mV. Duración entre 0,5 y 1 segundo. Inion: relieve en región occipital. Nasion: punto anatómico localizado en la depresión entre frente y nariz. Ondas delta: frecuencia menor de 4 ciclos por segundo. Amplitud superior a 75 mV tomada de pico a pico (del punto más negativo al punto más positivo).

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Puntas en vértex: onda negativa, puntiaguda y de gran amplitud que puede alcanzar los 100 mV, de duración próxima a un segundo. Ritmo alfa: frecuencia entre 8 y 13 ciclos por segundo. Amplitud menor de 50 mV. Se bloquea al abrir los ojos. Ritmo beta: frecuencia entre 13 y 35 ciclos por segundo. Amplitud menor de 30 mV. Twitches: mioclonías parcelares que pueden aparecer de manera aislada, asincrónica y asimétrica. Una de sus características es su brevedad. Apnea: cese del flujo aéreo en boca y/o nariz total o casi total (más del 90%) con una duración igual o mayor de 10 segundos. Hipopnea: obstrucción parcial de la vía aérea superior que produce una clara disminución del flujo aéreo oronasal durante 10 o más segundos, acompañada de arousal y/o desaturación de al menos un 3%. Tanto las apneas como las hipopneas pueden ser: • Centrales: cese o disminución del flujo aéreo acompañado de un cese del esfuerzo respiratorio, no existen movimientos toracoabdominales. • Obstructivas: cese o disminución del flujo aéreo pero manteniendo el esfuerzo toracoabdominal. • Mixtas: empieza por una apnea central y luego sigue con un componente obstructivo.

BIBLIOGRAFÍA 1. Rechtschaffen A, Kales AA. A manual of standardized terminology, techniques and scoring system for sleep stages of human subjects. Washington, DC: Government Printing Office (NIH publication nº 204); 1968. 2. American Sleep Disorders Association-The Atlas Task Force. EEG arousals: scoring rules and examples. Sleep 1992; 15: 174-184. 3. Mayoralas LR, Barbé F. Recursos necesarios para realizar un estudio de sueño. En: Terán J, editor. Atlas de trastornos respiratorios del sueño. Novartis Farmacéutica; 1999. p. 7-15. 4. Rubio R. Criterios y metodología de la lectura de la polisomnografía convencional. En: Terán J, editor. Atlas de trastornos respiratorios del sueño. Novartis Farmacéutica; 1999. p. 15-28. 5. Larrauri B, Rubio R. Registros polisomnográficos normales. En: Terán J, editor. Atlas de trastornos respiratorios del sueño. Novartis Farmaceútica; 1999. p. 29-40.

CPAP, nivelación y tratamiento

M. Puig C. León Hospital Clínic i Provincial. Barcelona

1. DESCRIPCIÓN Y EQUIPO El síntoma predominante del SAHS es la hipersomnolencia diurna, y éste es el motivo fundamental de iniciar tratamiento en la mayoría de los casos. Los dos pilares básicos y estándar del tratamiento son las medidas higiénico-dietéticas y la CPAP (presión positiva de la vía aérea superior). La cirugía de reconstrucción de la vía aérea superior es una opción importante especialmente en aquellos casos con claras anomalías en el área de ORL (amígdalas gigantes) o en el área craneofacial. La CPAP consiste en la aplicación de una presión positiva constante en la vía aérea superior. Un aparato genera constantemente una presión positiva que, a través de una tubuladura, se transmite a una máscara habitualmente nasal y, de ahí, a la vía aérea superior provocando su estabilización y un incremento de su área. Siempre existe una fuga controlada que evita la reinhalación. En el SAHS la CPAP actúa como una válvula neumática, de modo que eleva la presión intraluminal en la vía aérea superior hasta el punto de que impide su colapso estático y dinámico. Cada paciente precisa una presión determinada de CPAP, por lo cual ésta debe determinarse individualmente mediante un estudio nocturno. La CPAP no actúa provocando ningún reflejo, es simplemente un fenómeno mecánico, de modo que la actividad de los músculos de la vía aérea superior durante su aplicación se reduce significativamente, a diferencia del incremento que estos músculos muestran durante el día para compensar las anomalías anatómicas que acontecen en estos pacientes. Recientemente, la Sociedad Española de Patología Respiratoria ha elaborado unas recomendaciones para el tratamiento del SAHS, que se resumen en la tabla II. En el mercado existen diferentes equipos de CPAP que siempre constan de un generador de presión, las tubuladuras, la máscara con la fuga correspondiente y los arneses para la sujeción de la máscara. En el laboratorio del sueño es imprescindi-

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Tabla II

Tratamiento del SAHS. Normativas de la SEPAR

1. Pacientes con un número elevado de eventos respiratorios (IAH > 30) que padezcan: a) síntomas importantes que sean secundarios a las apneas y/o hipopneas tales como somnolencia en situación activa clínicamente valorable y limitante de las actividades, o episodios repetitivos de pausas respiratorias sofocantes; y/o b) patología cardiovascular y/o cerebrovascular relevante, o enfermedades que cursen con insuficiencia respiratoria. El tratamiento consistirá en medidas higiénico-dietéticas y CPAP. En caso de que presenten alteraciones anatómicas manifiestas en la vía aérea superior, se considerará la opción quirúrgica. 2. Pacientes con un número bajo de eventos respiratorios (IAH < 30), sin clínica acusada o sin patología cardiovascular asociada: se aconsejarán las medidas higiénico-dietéticas del sueño y control de la evolución. 3. Pacientes con síntomas claros e importantes secundarios a las apneas o hipopneas y/o con patología cardiovascular asociada pero con un número de eventos respiratorios durante el sueño relativamente bajo (IAH < 30), una vez excluidas otras patologías responsables de los síntomas (hábitos de sueño inadecuados, toma de medicamentos, ingesta de alcohol, depresión, movimientos periódicos de las piernas, narcolepsia, hipersomnia diurna idiopática, etc.): aparte de las medidas generales, la aplicación de CPAP se individualizará en cada caso. En este grupo podrá incluirse el síndrome de resistencia aumentada de la vía aérea. 4. En aquellos casos con un número alto de eventos respiratorios durante el sueño (IAH ≥ 30), sin síntomas referidos por el paciente o sus familiares o sin factores de riesgo importantes: en principio, la terapéutica con CPAP no está indicada en la actualidad; acaso deberá individualizarse.

ble que el aparato de CPAP utilizado tenga un mando a distancia para poder variar la presión de CPAP sin entrar en la habitación del enfermo. 2. CALIBRACIONES Y CONTROL DE CALIDAD El objetivo de los generadores de presión es estabilizar la vía aérea superior a través de la mascarilla nasal. La primera generación de aparatos de CPAP producía una presión constante con una relación presión/flujo aplanada, sin poder adaptarse o modificarse teniendo en cuenta los cambios de presión durante el ciclo respiratorio o

CPAP, nivelación y tratamiento

las fugas, lo cual originaba mucho ruido y una alta presión durante la espiración. La segunda generación de aparatos de CPAP ya muestra una óptima relación de presión/flujo y una autorregulación, todo lo cual permite estabilizar mucho mejor la vía aérea durante el ciclo respiratorio, compensar fugas y reducir el ruido. Es aconsejable proceder a la calibración con columna de agua de la presión del generador de CPAP. También es importante calibrar el canal de CPAP del polisomnógrafo mediante columna de agua. 3. EL PROCECIMIENTO PROPIAMENTE DICHO 3.1. Preparación del paciente para el tratamiento con CPAP Éste es un aspecto importantísimo que probablemente va a definir la futura tolerancia y adherencia al tratamiento con CPAP por parte del paciente. Comprende dos apartados fundamentales: el entreno/educación del paciente en la utilización de la CPAP y el uso de las máscaras/material adecuado para cada paciente. El SAHS y su tratamiento con CPAP reúnen muchos condicionantes para que el cumplimiento sea deficiente. 3.2. Medición del nivel de CPAP Una vez que el sujeto está acostumbrado a la utilización de la CPAP, debe medirse durante la noche el nivel requerido de presión necesario para eliminar todos los eventos respiratorios y normalizar el sueño. Existen varios sistemas para adecuar el nivel de CPAP a cada sujeto. El habitual, clásico y recomendable es a través de una polisomnografía convencional (figs. 8 y 9). Existen otros medios tales como las CPAP automáticas o incluso el uso de sistemas de variables únicamente respiratorias, que pueden ser útiles siempre que se conozcan sus limitaciones y se tenga amplia experiencia en su empleo. Además, hay que tener en cuenta la medición de CPAP a noche partida (split-night). Antes de proceder a describir cada uno de los sistemas antes mencionados es importante tener en cuenta que, aunque sí es muy importante el método empleado para medir el nivel de CPAP, probablemente lo son mucho más los siguientes aspectos: 1) adecuada indicación del tratamiento con CPAP, 2) adecuada preparación del paciente y 3) adecuado control y seguimiento. 3.2.1. Medición del nivel de CPAP con polisomnografía convencional Es el mejor método y el más recomendable para medir el nivel necesario de CPAP. Para ello, una vez que el paciente está dormido y presenta eventos tales como apneas, hipopneas, claros ronquidos o periodos de limitación al flujo aéreo, se incrementa el nivel de CPAP. Habitualmente se aconseja subir 1 cm cada 5 minutos hasta que se normaliza la respiración. Una vez hallada la presión adecuada para el paciente, se observa su evolución hasta la finalización del estudio. Es importante valorar el nivel de CPAP en supino y en fase REM (fig. 9). Una vez que la respiración se ha estabilizado debe inten-

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Figura 8. Nivelación de la CPAP. Registro polisomnográfico que muestra ajustes sucesivos de la CPAP hasta la desaparición de las apneas durante las fases de sueño no REM.

tarse reducir el nivel de CPAP para comprobar si una menor presión es también útil. A efectos prácticos es importante tener en cuenta una serie de consideraciones: 1. Durante la medición del nivel de CPAP, para medir el flujo no debe utilizarse el termistor, se pueden usar diversos métodos tales como el swing de la presión de CPAP, la señal procedente del propio aparato de CPAP o idealmente un pneumotacógrafo colocado entre la mascarilla y la válvula de fuga. 2. Hay que tener en cuenta que en la fase REM del sueño la respiración puede ser irregular e incluso aparecer periodos de incoordinación, por lo cual se debe ir con mucho cuidado antes de aumentar la presión de CPAP. 3. Con los modernos sistemas informatizados es posible comprimir y descomprimir la pantalla del ordenador en el sentido de utilizar pantallas de 2 ó 3 minutos y, de esta manera, la visualización de las señales respiratorias es mucho mejor. De modo que el técnico puede utilizar pantallas de 30 segundos cuando quiera observar las variables neurológicas, y de 3 minutos, por ejemplo, cuando quiera

CPAP, nivelación y tratamiento

observar las variables respiratorias. 3.2.2. Medición del nivel de CPAP con sistemas automáticos Las CPAP automáticas, o también llamadas “inteligentes”, son unos aparatos que, a través del análisis de alguno de los siguientes elementos: flujo, morfología de la onda inspiratoria (fig. 10) y del ronquido, ajustan continuamente el nivel de CPAP de modo que el nivel de presión de CPAP varía continuamente durante toda la noche. Inicialmente se diseñaron para ser utilizadas como máquinas inteligentes que, al ser automáticas, evitarían la necesidad de la medición del nivel de CPAP mediante un estudio de sueño. Sin embargo, también pueden usarse para prescribir una presión fija de CPAP a través del análisis de la presión de toda la noche. Para su uso es importante tener una amplia experiencia y un seguimiento especial de los pacientes de modo que, ante la no mejoría, debe hacerse una polisomnografía convencional.

Figura 9. Nivelación de la CPAP. Detalle de los trazados correspondientes al ronquido (ronquido), flujo oronasal (Flow 2) y los movimientos torácicos (banda tor, banda abd, Sum) tras la instauración de sucesivas presiones de CPAP. Obsérvese el efecto sobre los ronquidos y el flujo. Con 6 cm H2O persisten las hipopneas y los ronquidos, que desaparecen con 8 cm H2O.

3.2.3. Medición del nivel de CPAP utilizando variables únicamente respiratorias

Alguno de los aparatos simplificados que utilizan únicamente variables respiratorias empleados en el diagnóstico de los SAHS permiten también valorar el nivel de CPAP. Para ello es imprescindible que puedan verse las señales on line y que haya personal preparado para ajustar el nivel de CPAP. El objetivo es incrementar la presión hasta que desaparecen las apneas, hipopneas, ronquidos y desfases toracoabdominales. Sin embargo, son pocos los estudios que han valorado esta forma de utilizar la CPAP.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3.2.4. Medición del nivel de CPAP a noche partida (split-night) Dado el coste de la PSG convencional y que cada paciente que requiere CPAP precisa, en principio, una PSG diagnóstica y otra para la medición del nivel de CPAP, se ha sugerido que durante una sola noche podría hacerse el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, los diversos estudios practicados en este sentido no han sido concluyentes. Probablemente el problema estriba en la selección de los pacientes. Aquellos pacientes muy sintomáticos con una oximetría muy patológica que muestre multitud de desaturaciones cíclicas son los candidatos ideales para un split night. Es recomendable que a estos pacientes se les enseñe el uso de la CPAP, tal como antes se ha mencionado, y que el estudio nocturno se inicie a las 22 horas y se acabe a las 8 horas. El técnico de PSG debe saber que sólo se ha de practicar un estudio de noche partida a aquellos pacientes con repetidas apneas/hipopneas en todas las posiciones. En caso de duda es recomendable seguir con el estudio diagnóstico.

Normal

Dudosa Quizás normal

Dudosa Quizás anormal

Anormal

Figura 10. Morfología de la onda de flujo inspiratorio. Detalle de las ondas de flujo inspiratorio registradas con una sonda de presión. Nótese la morfología monofásica de las ondas normales.

3.3. Seguimiento del paciente con CPAP Es trascendental proporcionar un adecuado soporte al paciente, especialmente durante las primeras semanas. Probablemente, del adecuado soporte que se haga durante esas primeras semanas va a depender la futura adherencia al tratamiento. Este seguimiento sin duda puede ser hecho por enfermería en colaboración con el estamento médico. Lo ideal es que durante la primera o segunda semana de CPAP el

CPAP, nivelación y tratamiento

paciente acuda a un dispensario monográfico de enfermería para aclarar dudas o para resolver los primeros problemas. Posteriormente, al cabo de uno a tres meses son precisos nuevos controles. En nuestra experiencia, la mayoría de los pacientes que no se adaptan durante los tres primeros meses ya no se adaptarán en el futuro. En el dispensario de enfermería se valorarán los siguientes aspectos: 1) eficacia del tratamiento en los síntomas (realizar un nuevo un test de Epworth o similar), 2) cumplimiento del tratamiento subjetivo y objetivo, 3) estado del equipo de CPAP y comprobación de cómo el paciente lo maneja, y 4) preguntar por los efectos secundarios (tabla III). Es importante que se tenga en cuenta que ante la persistencia de la somnolencia o una mala tolerancia el médico debe visitar al paciente. Un aspecto importante a considerar es que con las CPAP automáticas es posible poner a un paciente a una presión fija y dejársela durante tres o cuatro días para posteriormente ver el cumplimiento real de presión y la presencia o no de fugas. Al cabo de 3-4 meses sería deseable que los pacientes volvieran a su lugar de procedencia. En nuestra opinión, probablemente es tan importante el método de nivelación de CPAP como los cuidados pre y postinicio del tratamiento. 4. RESULTADOS La CPAP, al evitar los trastornos respiratorios durante el sueño y normalizar su arquitectura, corrige la mayoría de los síntomas que el SAHS produce. En este sentido desaparecen rápidamente la somnolencia y los trastornos cognitivos. Mejoran los tests que simulan la conducción y las pruebas objetivas de somnolencia tales como el test de latencia múltiple. El SAHS da lugar a amplios trastornos cardiovasculares tales como hipertensión o a un incremento en la actividad simpática, todo lo cual podría a la larga inducir a patología cardiovascular. En este sentido la CPAP posiblemente mejora la morbilidad cardiovascular, aunque no es un hecho totalmente confirmado en este momento. 5. ASPECTOS CONTROVERTIDOS La CPAP no es un tratamiento curativo, lo cual implica que su aplicación debe ser continuada. La aceptación del tratamiento y su seguimiento por los pacientes es de alrededor del 80%. Se considera un buen cumplimiento cuando un paciente utiliza la CPAP por más de 4 horas diarias. La CPAP debe indicarse únicamente a aquellos pacientes con claros síntomas secundarios al SAHS. El objetivo general del tratamiento no es tan sólo mejorar la sintomatología sino la corrección de todas las alteraciones fisiopatológicas. Es decir, siempre debe comprobarse mediante un estudio nocturno la desaparición de las apneas e hipopneas con el tratamiento. Una vez indicado el tratamiento con CPAP, el sujeto deberá ser controlado a los 15-30 días para valorar su adaptación a la CPAP y su cumplimiento. Posteriormen-

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Tabla III

Control de efectos secundarios

La CPAP no es un tratamiento cómodo, por lo que es imprescindible tener en cuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relación personal sanitario-paciente, donde la indicación del tratamiento sea la correcta y la información al enfermo sea suficiente. La aparición de efectos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de CPAP. En general serán leves, transitorios (aunque a veces pueden ser más duraderos y/o recurrentes) y con buena respuesta a medidas locales; por ello los pacientes deberán ser seguidos estrechamente durante los primeros meses. Los efectos secundarios más habituales son: • Congestión y/o obstrucción nasal. Producida por edema e inflamación de la mucosa nasal. Suele ceder espontáneamente. Se trata con instilaciones locales o empleo de corticoides en solución acuosa por vía nasal. Los vasoconstrictores nasales no deberían utilizarse por más de 72 horas y, en general, son preferibles los corticoides o medidas locales. En este apartado es de reseñar que cuando los pacientes sufren un catarro de vías respiratorias altas que curse con obstrucción nasal, muchas veces no pueden usar la CPAP. En estos casos el empleo de corticoides instilados localmente es muy recomendable. Si es necesario, el tratamiento puede prolongarse por varias semanas. Las personas con alteraciones nasales crónicas que impiden o dificultan un adecuado tratamiento con la CPAP deberán ser evaluadas por ORL. En ocasiones la rinitis se debe a la fuga de aire a través de la boca. • Irritación cutánea. Se produce en la zona de contacto con la mascarilla de CPAP. Con las modernas mascarillas es en general de escasa importancia y suele ceder con el tiempo al endurecerse la piel. En pieles sensibles se puede proteger con aditamentos como gasas y otros protectores. En caso de alergia puede requerir el cambio a otro tipo de mascarilla y medidas locales. • Sequedad faríngea. Suele ceder espontáneamente. Si persiste más allá de cuatro semanas es recomendable ponerse en contacto con la empresa suministradora de CPAP para la instalación de un humidificador conectado a la máquina. • Ruido. Especialmente en las primeras semanas. Más que el ruido de la máquina, los pacientes y acompañantes se quejan del cambio de tonalidad entre la inspiración y espiración que se produce en la mascarilla. No tiene un tratamiento especial y precisa de la adaptación por parte del paciente y acompañante. • Conjuntivitis. En general se produce como consecuencia de la fuga de aire a través de la mascarilla, que impacta sobre los ojos y produce cierto grado de irritación. Desaparece con el adecuado ajuste de la mascarilla por parte del paciente. En las primeras semanas se podrían proteger los ojos con parches oculares de fabricación casera.

CPAP, nivelación y tratamiento

Tabla III

Control de efectos secundarios (Continuación)

• Cefalea. No es frecuente. Su origen no está claro y, en general, suele desaparecer con el tiempo. Si el dolor es importante pueden pautarse analgésicos al acostarse durante los primeros días. • Epistaxis. Aunque no es frecuente, es molesta. Toda epistaxis significativa deberá ser evaluada por ORL. Con relativa frecuencia requiere la cauterización de un pequeño vaso. De no hacerlo, puede recidivar y llegar a ser una epistaxis importante. • Frío. Especialmente importante en regiones frías y casas sin calefacción, donde el aire de la CPAP en invierno puede entrar en la vía aérea superior a 10°C o menos. La solución es aumentar la temperatura de la habitación. Próximamente se dispondrá de la posibilidad de adquirir sistemas de calentamiento del aire en la propia CPAP. • Insomnio. En general se produce en algunos pacientes durante la fase de adaptación. No es recomendable el empleo de inductores al sueño por esta causa. Es mejor introducir la CPAP de forma progresiva y favorecer la adaptación. • Aerofagia. Muy poco frecuente. Se produce por la deglución de aire de la CPAP. En general desaparece con la adaptación del paciente y la desaparición de la ansiedad. • Dolor torácico. Algunos pacientes relatan dolor torácico inespecífico (por distensión) que habitualmente se autolimita.

te el control se establecerá con una periodicidad de cada 6-12 meses dependiendo de los casos. Se considera deseable una relación estrecha con la asistencia primaria que favorezca su formación en el SAHS. 6. PRINCIPALES PROBLEMAS QUE ACONTECEN DURANTE LA MEDICIÓN DEL NIVEL DE CPAP Y SU TRATAMIENTO La CPAP no es un tratamiento cómodo, por lo que es imprescindible tener en cuenta que el mejor sistema de control de los efectos secundarios es una buena relación entre el personal sanitario y el paciente para que la indicación del tratamiento sea la correcta y la información al enfermo suficiente. La aparición de efectos secundarios es frecuente durante las primeras semanas de uso de la CPAP. En general serán leves, transitorios y con buena respuesta a medidas locales; por ello, los pacientes deberán ser seguidos estrechamente durante los primeros meses. Los efectos secundarios más habituales se resumen en la tabla III.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

BIBLIOGRAFร A 1. Kryger MH, Roth T, Dement WC, editores. Principles and practice of sleep medicine. Filadelfia: Saunders; 1989. 2. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet 1981; 1: 862865. 3. Collard P, Pieters T,Aubert G, Delguste P, Rodenstein DO. Compliance with nasal CPAP in obstructive sleep apnea. Sleep Medicine Reviews 1997; 1: 33-44. 4. Montserrat JM, Ballester E, Hernรกndez L. Overview of management options for snoring and sleep apnea. Eur Respir J 1998; 3 (Monograph 10): 144-179.

Ventilación mecánica no invasiva M. Bosch S. García Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca

1. DESCRIPCIÓN La ventilación se entiende como el paso del aire desde la atmósfera al alvéolo durante la inspiración y, en sentido opuesto, durante la espiración. Ventilación mecánica es todo aquel procedimiento que utiliza un aparato mecánico para ayudar o suplir la función ventilatoria del paciente. Cuando el soporte ventilatorio se utiliza sin necesidad de establecer una vía endotraqueal lo denominamos ventilación mecánica no invasiva (VNI). Habitualmente la VNI puede utilizarse en enfermos agudos o en pacientes crónicos. Asimismo, la VNI se ha mostrado útil en el destete de la ventilación mecánica en enfermos de UCI. En la presente revisión sólo nos referiremos a pacientes crónicos que realizan ventilación mecánica no invasiva en su domicilio.

Según la SEPAR, la VNI en enfermos crónicos está indicada fundamentalmente en pacientes con enfermedades neuromusculares o de caja torácica que presenten varias de las siguientes condiciones: • PaCO2 > 45 mmHg en situación estable. • Múltiples ingresos hospitalarios por insuficiencia respiratoria. • Dependencia de VM en UCI (siendo ésta la única razón de permanencia). • Capacidad vital forzada < 15 ml/kg. • Signos clínicos u objetivos de hipoventilación nocturna. 2. EQUIPO 2.1. Ventilación con presión positiva En esta forma de ventilación la inspiración se produce como consecuencia de la aplicación sobre la vía aérea de una presión positiva generada por el ventilador, mientras la espiración se realiza de forma pasiva al finalizar el ciclo inspiratorio. Se dispone de dos tipos de ventiladores de presión positiva: ventiladores volumétricos y ventiladores barométricos.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

2.1.1. Ventilador volumétrico En este tipo de ventilación se programa un volumen determinado para administrar en cada ciclo ventilatorio. Se deben regular los siguientes parámetros: a) Volumen corriente. Es el parámetro programado constante, que, en este caso (VNI), puede ser muy variable, pero se recomienda que sea de alrededor de 10 ml/kg, en función de la tolerancia del paciente, la respuesta gasométrica, las fugas y la características clínicas del paciente. b) Frecuencia respiratoria (FR). Se dispone de diferentes opciones: 1) programar una FR fija (modo controlado), poco empleada en VNI; 2) modo asistido, en el que el paciente establece su propia FR; y 3) en modo asistido/controlado, en el que el paciente puede fijar la FR pero se asegura un mínimo preestablecido. c) Relación inspiración/espiración (I/E). Es la relación de tiempo que se dedica a cada una de las fases que constituyen cada ciclo respiratorio. Normalmente el valor empleado es 1:1. De esta forma se consigue que el flujo inspiratorio sea el menor posible y que por consiguiente los niveles de presión que se alcanzan en la mascarilla sean inferiores. Este punto es muy importante puesto que los niveles de presión en la mascarilla se relacionan con la tolerancia de la VNI y con la aparición de fugas. d) Presión positiva al final de la espiración (PEEP). No se suele aplicar en estos pacientes. Sólo en algunos pacientes con una capacidad residual funcional muy baja se puede aplicar 4-5 cm H2O. e) Sensibilidad o “trigger”. Se ajusta normalmente en cm de H2O. A mayor sensibilidad, menor esfuerzo tendrá que realizar el paciente para iniciar el ciclo respiratorio. Algunos respiradores utilizan un “trigger” de flujo. f) Alarmas. 1) Límite de presión máxima: como norma general en adultos un valor de 40-50 cm de H2O suele ser adecuado, o en todo caso 15 cm de H 2O por encima del pico de presión que se observa durante la ventilación normal estable. En general la VNI no plantea problemas de barotrauma y por ello la alarma de presión máxima es de importancia relativa. 2) Límite de presión mínima: debe ajustarse entre 5 y 10 cm de H2O. Esta alarma es la que avisa en caso de desconexión o fuga en el circuito. Es la alarma más importante de esta modalidad ventilatoria. 3) Alarma de volumen minuto: no disponible en todos los aparatos y en caso de VMNI de escasa utilidad. 2.1.2. Ventilador barométrico (BiPAP, o de presión de soporte) a) Volumen corriente. En este tipo de ventilación se programa la presión inspiratoria en cm de H2O (suele estar entre 10 y 20 cm de H2O) y la presión espiratoria (entre 0 y 4 cm de H2O). En estos respiradores no puede establecerse el volumen corriente, éste depende del patrón ventilatorio del paciente.

Ventilación mecánica no invasiva

b) Frecuencia respiratoria (FR). La FR suele establecerla el propio paciente (demanda). Algunos modelos permiten programar asistida/controlada o controlada, aunque estas modalidades se utilizan poco en la práctica clínica. c) Relación inspiración/espiración (I/E). Con estos equipos sólo tiene sentido en las modalidades asistida/controlada o controlada, que, como se ha mencionado, no suelen utilizarse. d) Presión positiva al final de la espiración (PEEP). Suele prefijarse una presión espiratoria de 0-4 cm de agua, sobre todo en los pacientes con EPOC (tratamiento de la auto-PEEP) o en los grandes obesos (con capacidad residual funcional muy baja). e) Sensibilidad o “trigger”. El ciclado suele ser por cambios de flujo. Estos equipos son muy sensibles y probablemente mejor tolerados que los respiradores volumétricos. f) Alarmas. Disponibles en muy pocos equipos. La falta de alarmas no aconseja su uso en pacientes críticos. 2.2. Interfase Por definición la VNI debe aplicarse sin necesidad de disponer de una vía de acceso endotraqueal. Desde su inicio, en la década de los 80, la interfase más utilizada ha sido la nasal. También se dispone de un acceso bucal (poco utilizado) y facial (nasobucal). a) Máscara nasal. Suele ser mejor tolerada por el paciente; de aplicación más fácil, permite una mejor relación con el entorno. Es menos eficaz (fugas bucales) que la máscara facial. Existen en el mercado varios modelos de mascaras nasales; cada uno de ellos tiene sus ventajas e inconvenientes sin que ninguno sobresalga de forma clara. En cada paciente se utiliza el que mejor se adapta a sus necesidades. También pueden moldearse de forma individual (se utiliza silicona y pasta endurecedora); de esta forma se reduce el espacio muerto (aumenta la eficacia) y probablemente se mejora la tolerancia. Sin embargo, las máscaras moldeadas a medida requieren un mantenimiento más costoso. b) Máscara facial (nasobucal). Es un sistema más eficaz que la nasal pero es peor tolerado. Suele utilizarse en las situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. 3. CALIBRACIÓN Y CONTROL DE CALIDAD En los equipos destinados a VNI disponibles en los hospitales, la calibración y el mantenimiento lo realiza el fabricante o la empresa distribuidora. En los pacientes sometidos a VNI a domicilio también es recomendable un control periódico de los equipos. Se recomienda una revisión técnica (cambio de filtros, comprobación de parámetros, estado de la batería, etc.) cada seis meses y, de forma anual, un control de funcionamiento por el fabricante.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

4. PROCEDIMIENTO 4.1. Utensilios a) Ventiladores: con los parámetros establecidos previamente por el neumólogo responsable. b) Tubuladura: es de plástico semirrígido coarrugado (liso en su interior) y usualmente desechable. c) Mascarilla: nasal o facial. d) Gorro o tiras para fijación. 4.2. Cómo se procede a) Cuando se decide aplicar a un paciente la ventilación mecánica no invasiva domiciliaria hay que tener en cuenta que ello va a representar un gran cambio para él y sus familiares; generalmente va a ser para siempre. Es importante proceder al ingreso del paciente en el hospital durante 2-3 días con el fin de enseñarle el ventilador y valorar su adaptación, y, posteriormente, practicar un estudio nocturno para regular de un modo más fino y preciso su ventilación mecánica. b) Inicialmente se coloca la mascarilla que mejor se adapte al rostro del paciente sin conexión con ninguna tubuladura ni respirador. Se explica al paciente que debe respirar normalmente, siempre inspirando y espirando a través de la mascarilla nasal. Una vez habituado a la mascarilla, se procede a conectar el aparato. El enfermo notará un flujo de aire, se le indica que no debe abrir la boca y que relaje el diafragma para dirigir el aire hacia el pulmón. Comprobaremos que no hay fugas y permaneceremos con el enfermo ayudándole a que se adapte al ventilador (técnica de la silla al lado del paciente). Al principio, durante el periodo de adaptación es recomendable utilizar presiones bajas, por ejemplo 6/0, e ir subiendo progresivamente según tolerancia. c) Cuando veamos que el paciente está adaptado, relajado y tranquilo a unas presiones que consideremos válidas, es recomendable medir la frecuencia respiratoria y, si es posible, el volumen corriente, y la práctica de una gasometría para valorar la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva. d) Cuando el paciente ya haya dormido varios días con el ventilador, lo ideal es practicar un estudio de sueño para valorar tanto la arquitectura del sueño como la ventilación nocturna. En estos casos, durante la PSG convencional debe medirse el volumen minuto, el volumen corriente e idealmente la CO2, a ser posible la CO 2 transcutánea. En caso de hipoventilación nocturna o hiperventilación el técnico adecuará los parámetros del ventilador. 4.3. Monitorización Durante la fase de adaptación a la VNI debe monitorizarse una serie de variables clínicas que nos informarán de la tolerancia y eficacia del tratamiento. Entre las varia-

Ventilación mecánica no invasiva

bles clínicas de monitorización obligatoria se hallan: frecuencia respiratoria y cardiaca, tensión arterial, presencia de sudoración o de parestesias en extremidades y la tolerancia local a la máscara. Además de la monitorización clínica es necesario el control de la eficacia de la VNI sobre el intercambio de gases. Este control suele hacerse de dos formas: a) Se comprueba la eficacia de forma puntual de la VNI (básicamente con la gasometría arterial). Esto suele realizarse en la cabecera del enfermo, en nuestra presencia, y se pretende objetivar que realmente la VNI es eficaz. b) Se demuestra que dicha eficacia se mantiene a lo largo del tiempo. Para ello puede ser suficiente practicar una oximetría durante la aplicación de la VNI por la noche. Una PSG convencional sería lo ideal. 5. VALORACIÓN DE LA RESPUESTA Igual que en el apartado anterior, la valoración de la respuesta debe incluir aspectos clínicos y gasométricos. Los aspectos clínicos se valoran durante el seguimiento (en general ambulatorio) del paciente. Los sujetos suelen referir mejoría de la cefalea matinal, somnolencia diurna y, en algunos casos, de la disnea. Durante la fase de adaptación a la VNI se puede objetivar una disminución de la frecuencia cardiaca y respiratoria como indicadores de VNI eficaz. La VNI eficaz se acompaña de mejoría de la gasometría arterial bajo VNI y, a medio plazo, esta mejoría se mantiene incluso cuando el paciente no está sometido a la técnica. Los pacientes que se ventilan sólo por la noche suelen presentar una gasometría normal durante el día cuando la VNI es realmente eficaz. En general se pretende conseguir una PaO2 > 60 mmHg y una PaCO2 < 50 mmHg. 6. ASPECTOS CONTROVERTIDOS 6.1. Aspectos técnicos El ajuste de parámetros se basa en el algoritmo ensayo-error, de tal forma que no existe una metodología contrastada de cómo han de ajustarse los parámetros óptimos. Asimismo, los métodos de evaluar la eficacia de la VNI no están estandarizados. En cada centro, en base a su experiencia y trayectoria se realiza de forma diferente. Son necesarios nuevos estudios que permitan seleccionar el equipo más adecuado para cada paciente (atendiendo a su patología y otros aspectos), así como los parámetros y la interfase óptimos. 6.2. Aspectos clínicos Las indicaciones de uso en muchas patologías (EPOC en fase estable, fibrosis quística, insuficiencia respiratoria normocápnica, etc.) no se basa en evidencias contrastadas.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

6.3. Aspectos éticos Se cuestiona el uso de la VNI en enfermos con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y otras enfermedades neuromusculares rápidamente progresivas. Sin embargo, debemos considerarla a veces como una forma terapéutica que alivia síntomas y permite a los pacientes con ELA estirarse en la cama y dormir aunque no alargue su vida. 7. PRINCIPALES PROBLEMAS a) No adaptación del paciente. Modificar los parámetros ventilatorios valorando la respuesta del enfermo. b) Fugas orales. Se producen siempre, pero se deben minimizar. Hay más posibilidades de que se produzcan con mascarilla nasal; se puede recurrir a la sujeción de la mandíbula (por ejemplo, con una cinta), con prótesis bucal o sustituyendo la mascarilla por una facial. c) Fugas por ajuste inadecuado de la mascarilla. Se buscará la mascarilla que mejor se adapte al rostro del paciente; si es necesario, se probarán varios modelos. d) Lesiones en el tabique nasal y erosiones en fosas nasales. Dependen del tiempo que el paciente deba estar conectado a la VNI y se producen con más frecuencia en pacientes agudos. Se resuelven buscando una mascarilla con distintos puntos de presión. e) Aerofagia. Puede aparecer en la fase inicial, resolviéndose por lo general a lo largo de la primera semana. f) Sequedad de mucosas. Está relacionada con las fugas bucales. Habrá, por tanto, que evitar dichas fugas.

BIBLIOGRAFÍA 1. Estopá R, Villasante C, De Lucas P, Ponce de León L, Mosteiro M, Masa JF, Servera E, Quiroga JM. Normativa sobre la ventilación mecánica a domicilio. Ediciones Doyma; 2000. 2. Rodenstein D. Ventilación mecánica durante el sueño, criterios de indicación. Tipos de soporte ventilatorio. En: Terán Santos J, editor. Atlas de trastornos respiratorios del sueño. Novartis Farmacéutica SA; 1999. p. 161-186.