Manual de Procedimientos SEPAR, 13. by SEPAR

ESFOR12844LIB012008

Manual

Separ de Procedimientos

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gesti贸n concedida por los Ministerios de Educaci贸n, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de M茅dicos, con 4,9 cr茅ditos, equivalente a 20 horas lectivas

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Separ de Procedimientos

Abordaje del Tabaquismo

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación: Comité de Calidad Asistencial y Comité de Formación y Docencia de SEPAR Participantes: José Eugenio Alonso Muñoz Noelia Amor Besada Alicia Conde Valero Susana Flórez Martín Arancha Iglesias Sanz Juan Manuel Díez Piña Marcos García Rueda Jorge López García Marisa Mayayo Ulibarri Javier Navarro Esteva Ángela Ramos Pinedo Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Vía de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 13:978-84-932279-3-7 Dep. Legal: B-57049-2007 Ref.: XXXXXXXXX

Copyright 2007. SEPAR Editado y coordinado por ALAOESTE - SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Índice Introducción Ángela Ramos Pinedo

Manejo diagnóstico del fumador José Eugenio Alonso Múñoz

Manejo terapéutico del fumador Juan Manuel Díez Piña

Papel de la enfermería en la atención al fumador Marisa Mayayo Ulibarri Noelia Amor Besada Arancha Iglesias Sanz

Abordaje del tabaquismo en enfermos respiratorios Jorge López García Javier Navarro Esteva Susana Flórez Martín

Abordaje del tabaquismo en situaciones especiales Marcos García Rueda

Algoritmo del manejo clínico-terapéutico del fumador Alicia Conde Valero

Preguntas de evaluación

En los últimos años se ha reconocido el tabaquismo como enfermedad crónica adictiva y se sabe que es la principal causa aislada de morbilidad y mortalidad prematuras evitable en los países desarrollados. Es un factor etiológico claramente establecido para muchas enfermedades, sobre todo respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas y con frecuencia causa de reagudización de las mismas; no hay que olvidar la repercusión sobre el embarazo y el parto, ni tampoco los efectos nocivos de la exposición involuntaria al aire contaminado por humo de tabaco (ACTH). Constituye, por tanto, un importante problema de salud pública que requiere un abordaje multidisciplinar en el que deberían estar implicados todos los profesionales sanitarios. En el control de esta pandemia es clave la realización de programas de formación específica en prevención y tratamiento de tabaquismo para los distintos profesionales sanitarios implicados. Esto, sin duda, mejorará el diagnóstico de estos enfermos y permitirá que cada fumador reciba el tratamiento más adecuado. Se sabe que cuando la intervención sobre tabaquismo se adapta a las características individuales de cada fumador aumenta su eficacia y eficiencia. Como en todos las enfermedades crónicas existen niveles de atención al fumador que dependerán de las características clínicas del paciente y de las características del entorno sanitario. Una comunicación fluida entre los distintos niveles sanitarios y unos criterios de derivación claramente establecidos permitirán optimizar los recursos y ampliar y mejorar la asistencia de los fumadores En este manual de procedimientos se analizan las herramientas diagnósticas más utilizadas en la práctica clínica habitual, las intervenciones terapéuticas que han mostrado evidencia científica y las peculiaridades de estas intervenciones en función de otras características clínicas de los pacientes fumadores. Esperamos y deseamos que esta información sea de utilidad para los profesionales sanitarios y contribuya a generalizar las intervenciones en pacientes fumadores.

Ángela Ramos Pinedo. Fundación Hospital Alcorcón (Madrid)

ABREVIATURAS

FTND: Fagerström Test for Nicotina Dependence FTQ.: Fagerström Tolerance Questionnaire IMC: Índice de Masa Corporal CO: Monóxido de carbono PPM: Partes por millón SAHS: Síndrome de apnea hipopnea del sueño EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica OCD: Oxigenoterapia crónica domiciliaria RGINA: Reducción Gradual de la Ingesta de Nicotina y Alquitrán. RHD: Reduce Hasta Dejarlo. TSN: Tratamiento Sustitutivo con Nicotina. PN: Parches de Nicotina. CHN: Chicles de Nicotina. CN: Comprimidos de Nicotina. IMAOs: Fármacos Inhibidores de la enzima Mono-Amino-Oxidasa. UISPM : Unidad del Instituto de Salud Pública de Madrid

MANEJO DIAGNÓSTICO DEL FUMADOR Jose Eugenio Alonso Muñoz. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

El diagnóstico correcto de esta enfermedad crónica nos va permitir ofertar al paciente el tratamiento más adecuado. Clásicamente se ha recomendado realizar una historia clínica inicial al fumador que debe incluir los siguientes apartados: 1. Anamnesis 2. Exploración física. 3. Estudio de la dependencia. 4. Valoración de la motivación para abandonar el tabaco. 5. Estudio de la fase de abandono. 6. Valoración del síndrome de abstinencia. 7. Exploraciones complementarias.

1. ANAMNESIS 1.1. Anamnesis general Es necesario preguntar a los fumadores sobre los antecedentes patológicos generales, las enfermedades diagnosticadas previamente, la situación clínica de estabilidad o inestabilidad de estos procesos nosológicos, así como los tratamientos médicos que se están utilizando en el momento actual por parte del fumador. En este sentido es muy importante conocer: • Presencia de enfermedades psiquiátricas y su grado de estabilización. • Presencia de síntomas de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco Enfermedades respiratorias: disnea, tos, expectoración... Enfermedades cardiovasculares: angor o claudicación intermitente.

Enfermedades de la esfera ORL: disfonía Enfermedades digestivas Enfermedades neoplásicas La importancia de estas preguntas se basa en descartar posibles contraindicaciones cuando se proponga un tratamiento farmacológico para deshabituar al fumador.

1.2. Historia clínica de tabaquismo Es necesario conocer las siguientes características del hábito tabáquico del fumador:

A. Antecedentes de tabaquismo. • Hábito tabáquico de los padres. • Edad de inicio del consumo de tabaco y cuando se convirtió en fumador habitual. • Fumadores que conviven en el domicilio del paciente, trabajo o entorno de amigos.

B. Tabaquismo actual • Hay que preguntar al fumador por el número de cigarrillos consumidos diariamente y el tiempo que lleva fumando, para de esta forma poder calcular el número de paquetes año. Nº paquetes/año = Nº cigarrillos /día x Nº años fumando 20 • Conviene interrogar sobre el consumo en diferentes situaciones de su vida como pueden ser las vacaciones, fines de semana, celebraciones o eventos etc. • Cantidad de nicotina que contienen los cigarrillos. • Estudiar el patrón de consumo: Si inhala o no el humo, cuanto tiempo transcurre entre un cigarrillo y otro, el número de pipadas que da a cada cigarrillo, si se despierta por la noche para fumar, si es habitual que tenga a la vez varios cigarrillos encendidos o bien deja que se consuma prácticamente todo el cigarrillo en el cenicero. • Es interesante conocer a que obedece el consumo del cigarrillo: bien como acompañante de una situación relajante de placer o fin de jornada o bien para calmar una situación de intranquilidad o nerviosismo.

C. Intentos previos de abandono Es recomendable conocer si alguno de los intentos del paciente para dejar de fumar ha sido durante el último año y si consiguió al menos estar 24 horas sin fumar durante dicho año. • Número de intentos y duración de los mismos. • Tratamientos utilizados y resultados obtenidos con ellos • Motivos de recaídas: los más frecuentes suelen ser las situaciones de estrés, el encontrarse en un ambiente de fumadores, la celebración de algún acontecimiento festivo o alguna crisis vital del fumador o la posible ganancia ponderal. • Comportamiento del entorno del fumador en los intentos previos, saber si recibió o no apoyo por parte de amigos, familiares o compañeros de trabajo

2. EXPLORACIÓN FÍSICA. Debe realizarse una exploración física general pero prestando especial atención a determinados signos que nos pueden indicar la presencia de patología relacionada con el consumo de tabaco y a parámetros que debemos monitorizar durante el seguimiento.

Exploración física general. Estado de conjuntivas, mucosa nasofaríngea, dientes y uñas. Presión arterial y pulso Peso, talla. IMC Auscultación cardiorrespiratoria

3. ESTUDIO DE LA DEPENDENCIA El tabaquismo es una drogodependencia. La nicotina es la responsable de generar dependencia física y tolerancia, de manera que al suspender el consumo de cigarrillos aparece el síndrome de abstinencia. Pero en el mantenimiento del hábito tabáquico están implicadas otras variables psicológicas, sociales y conductuales que son responsables de la dependencia psico-social y conductual. La importancia de conocer estos factores está dirigida a poder aplicar el tipo de tratamiento más correcto para cada fumador que quiera dejar el tabaco.

3.1. DEPENDENCIA FÍSICA Existen varias herramientas para medir la dependencia física. Una de las más utilizadas es el test de Fagerström para la dependencia de nicotina FTND que es una versión simplificada del test de Fagerström para la tolerancia FTQ (Anexo II) Se trata de un test que consta de 6 preguntas que deben ser contestadas por el fumador. Cada respuesta lleva consigo una puntuación que al final debe sumarse, obteniéndose una puntuación total que permite clasificar la dependencia del fumador en: dependencia leve, moderada o alta. Este test nos permite además de ofrecer el mejor tipo de tratamiento en función del resultado obtenido, valorar el riesgo de desarrollar determinados tipos de enfermedades asociadas al consumo de tabaco.

3.2. DEPENDENCIA SOCIAL Y CONDUCTUAL La dependencia psíquica y social se debe a la conexión repetida de situaciones de la vida cotidiana con el acto de fumar un cigarrillo. Este tipo de situaciones pueden llevar consigo alguna carga afectiva, nerviosismo, tranquilidad etc. o bien una carga gestual como encender un cigarrillo cada vez que se descuelga el teléfono o trabaja con un ordenador, o bien una situación social como salir con los amigos o tomarse un café. Esta dependencia puede ser valorada mediante el test de Glover Nilsson (Anexo II). Es un cuestionario que va a darnos información sobre cómo se comporta el fumador. La versión más reciente del cuestionario consta de 11 preguntas y permite clasificar la dependencia psicológica en • Dependencia leve: Puntuación de 0 a 11. • Dependencia moderada: Puntuación de 12 a 22. • Dependencia fuerte: puntuación de 23 a 33 • Dependencia muy fuerte: puntuación de 34 a 44.

3.3. TEST DE RECOMPENSA El objetivo de este test es averiguar cuales son las razones fundamentales por las que el fumador consume tabaco (Anexo III). Combinado con el test de Fagerström tiene implicaciones terapéuticas interesantes Recompensa positiva: los fumadores responden a la opción A Recompensa negativa: los fumadores responden a la opción B

4. VALORACION DE LA MOTIVACIÓN La motivación para dejar de fumar es una de las variables básicas a conocer en todo intento de abandono. Si el fumador no tiene la suficiente motivación el fracaso será muy probable. Se pueden analizar cuales son las razones que el fumador tiene para dejar de fumar. El comentar sus motivaciones e intentar mejorarlas es uno de los aspectos de la entrevista motivacional. En ocasiones se recomienda que los fumadores escriban una lista de motivos para dejar de fumar y las coloquen en determinados sitios estratégicos donde habitualmente fuman. Para conocer la motivación del fumador se suele utilizar el test de Richmond (Anexo IV), que es un test de cuatro preguntas que valora el grado de motivación para dejar de fumar en una escala de 1 a 10 puntos. Permite clasificar la motivación en: baja, moderada o alta. Para incluir al fumador en un programa de deshabituación tabáquica, con ciertas expectativas de éxito, es necesario que la puntuación del test sea de 9 a 10 puntos. También podemos utilizar el test de Michael-Fiore para conocer la probabilidad de éxito en la deshabituación tabáquica (Anexo V).

5. ESTUDIO DE LA FASE DE ABANDONO. Dejar de fumar es un proceso con diferentes cambios de conducta a lo largo de la vida del fumador. Estos cambios de conducta no ocurren de forma repentina sino que son graduales y progresivos en el tiempo. Las fases de abandono descritas por Prochaska y DiClemente son las siguientes (Fig 1): • Fase de precontemplación: los fumadores no tienen intención de cambiar su hábito de fumar en los próximos 6 meses. Se estima que un 30% de los fumadores están en dicha fase y en ella los fumadores no quieren conocer los efectos nocivos del cigarrillo. Se trata de fumadores consonantes. • Fase de contemplación: los fumadores están pensando seriamente en dejar de serlo en los próximos seis meses. Se trata de fumadores que han intentado dejar de fumar en varias ocasiones, pero no lo han conseguido o han pasado graves dificultades en la deshabituación. La mitad de los fumadores está en esta fase. Las ventajas y desventajas del cigarrillo son ponderadas por igual por el fumador. • Fase de preparación: los fumadores se plantean abandonar el consumo de cigarrillos en el próximo mes. Las ventajas de dejar de fumar sobrepasan claramente a las desventajas de intentarlo; aproximadamente el 15% de los fumadores se encuentran en esta fase. Son fumadores disonantes.

• Fase de acción: se trata de exfumadores de menos de seis meses de evolución. En esta fase son frecuentes las recaídas. • Fase de mantenimiento: son exfumadores de más de seis meses de evolución. El riesgo de recaídas es menor que en la fase de acción. Se puede diagnosticar la fase dentro del proceso de abandono del hábito tabáquico en la que se encuentra el fumador en muy poco tiempo mediante unas sencillas preguntas. Fig 2. La actuación terapéutica debería ser distinta en función de la fase en la que se encuentre el fumador y debe ser dirigida a favorecer la progresión de una fase a otra hasta conseguir la abstinencia.

6. VALORACIÓN DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA. Al dejar el tabaco el fumador sufre habitualmente y en diferente grado una serie de síntomas que constituyen el síndrome de abstinencia. Estos síntomas y signos pueden ser tanto físicos como psicológicos. La intensidad del síndrome de abstinencia decrece a lo largo del seguimiento en los sujetos que finalizan con éxito el tratamiento. El síndrome de abstinencia es una de las principales causas de recaída durante el proceso de abandono del tabaco, por lo tanto es importante conocerlo y valorarlo durante las primeras semanas de deshabituación. Existen varios cuestionarios para valorar la intensidad del síndrome de abstinencia. Puede utilizarse uno bastante sencillo en el que el paciente valora un total de 10 síntomas utilizando una escala de 0 a 3. (Anexo VI)

7. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Hay una serie de exploraciones complementarias que no son imprescindibles para realizar un diagnóstico de tabaquismo ni para indicar un tratamiento de deshabituación tabáquica pero que pueden ayudarnos a conocer el daño causado por el tabaco sobre todo si existen síntomas de patología relacionada con el consumo del mismo. • Determinaciones de laboratorio: Hemograma, estudio de coagulación y estudio bioquímico • Radiografía de tórax. • ECG. • Exploración funcional respiratoria.

Hay otras exploraciones complementarias específicas para el estudio de esta enfermedad que nos serán de utilidad en el abordaje diagnóstico terapéutico del tabaquismo. Son las siguientes:

7.1. COOXIMETRÍA Permite conocer la cantidad de CO que un sujeto tiene en el aire espirado. Esta determinación se realiza con un cooxímetro de manera rápida e incruenta y con una maniobra muy sencilla. La mayoría de los aparatos utilizados convierten de manera inmediata los valores de CO obtenidos en cifras de carboxihemoglobina. La utilidad clínica de la cooximetría nos permite: • Conocer el grado de tabaquismo del fumador. • Informar del riesgo para desarrollar enfermedades relacionadas con el tabaco • Confirmar la abstinencia autodeclarada por el fumador. Teniendo en cuenta que la vida media del monóxido de carbono es corta de 2 a 5 horas. • Motivar al fumador durante la deshabituación tabáquica. • Determinar exposición a CO: laboral, tabaquismo pasivo...

7.2. DETERMINACION DE NICOTINA Y COTININA EN LIQUIDOS CORPORALES La determinación de nicotina se utiliza poco en la clínica diaria. Entre sus problemas destacan la corta vida media de la nicotina (aproximadamente 2 horas), y la influencia por otras variables según el tipo de fluido corporal que utilicemos para su determinación. Por ejemplo el PH o la cantidad de orina, además se trata de una prueba cara. La determinación de cotinina es más utilizada en la práctica clínica al tener una vida media de 11 a 37 horas. La cotinina se trata de un metabolito de la nicotina (80-90%) que alcanza cifras en sangre superiores a la nicotina y se excreta por el riñón detectándose cifras en orina hasta 4 días después del último cigarrillo. Pueden hacerse determinaciones de cotinina en distintos fluidos corporales. El procedimiento para esta determinación y los valores de referencia se analizan en otro capítulo Utilidad de determinación de cotinina en la práctica clínica habitual: • Discriminar fumadores y no fumadores • Detectar la exposición ambiental o laboral al humo de tabaco

• Conocer el grado de dependencia física • Orientar pauta terapéutica sobre todo en pacientes que reciben TSN a altas dosis. Para ello utilizaremos índice de sustitución de cotinina.

Cotinina postratamiento Índice de sustitución de cotinina (ISC)

x 100 Cotinina pretratamiento

DIAGNOSTICO DE GRADO DE TABAQUISMO Podemos clasificar en grado del tabaquismo con los siguientes datos: consumo de tabaco y monóxido de carbono en aire espirado. La importancia de estas clasificaciones, una vez más, radica en aplicar el tratamiento y estrategias más adecuados para cada fumador en cada momento (Anexo VII)

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Anexo I FAGERSTRÖM TEST FOR NICOTINE DEPENDENCE (FTND) 1 ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? Menos de 10 Entre 11 y 20 Entre 21 y 30 31 o más

0 ptos. 1 pto. 2 ptos. 3 ptos.

2 ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y fuma el primer cigarrillo? Más de 60 minutos 0 ptos. De 31 a 60 minutos 1 pto. De 6 a 30 minutos 2 ptos. Hasta 5 minutos 3 ptos. 3 ¿De todos los cigarrillos que consume al día ¿Cual es el que más necesita? El primero de la mañana 1 pto. Cualquier otro 0 ptos. 4 ¿Encuentra difícil no fumar en lugares en los que está prohibido? Si 1 pto. No 0 ptos. 5 ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día? Si 1 pto. No 0 ptos. 6 Después de consumir el primer cigarrillo del día ¿Fuma rápidamente algunos más? Si 1 pto. No 0 ptos.

Valoración: De 0 a 3 puntos: dependencia baja. De 4 a 6 puntos: dependencia moderada. De 7 a 10 puntos: dependencia alta.

Anexo II TEST DE GLOVER-NILSON (versión de 11 ítems) Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el número que mejor refleje su elección 0 = nada en absoluto, 1 = algo, 2 = moderadamente, 3 = mucho, 4 = muchísimo ¿Cuánto valora lo siguiente? (pregunta 1 a 2) 1 Mi hábito de fumar es muy importante para mí

01234

2 Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual de fumar

01234

¿Cuánto valora lo siguiente? (preguntas de 3 a la 11) Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el número que mejor refleje su elección 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = veces, 3 = a menudo, 4 = siempre 3 ¿Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar?

01234

4 ¿Se recompensa a si mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea?

01234

5 ¿Cuándo no tiene tabaco le resulta difícil concentrarse y realizar cualquier tarea?

01234

6 ¿Cuándo se halla en un lugar en el que está prohibido fumar, juega con su cigarrillo o paquete de tabaco?

01234

7 ¿Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar: su sillón favorito, sofá, habitación, coche o la bebida(alcohol, café,etc)

01234

8 ¿Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina, sin desearlo realmente?

01234

9 ¿A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca (bolígrafos, palillos..) y los chupa para relajarse del estrés, tensión frustración,etc?

01234

10 ¿Parte de su placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo?

01234

11 ¿Cuando está solo en un restaurante, parada de autobús, etc., se siente más seguro, a salvo o más confiado con un cigarrillo en las manos?

01234

Anexo III TEST DE RECOMPENSA Cuando usted ha realizado un intento serio de abandono del tabaco ¿Cuál de estas situaciones ha sido la que ha superado con mayor dificultad? 1 No poder consumir un cigarrillo en aquellos momentos en los que realmente lo disfrutaba 2 Estar ansioso, irritable y nervioso todo el día

Anexo IV TEST DE RICHMOND 1

¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente? No 0 puntos Sí 1 punto

¿Cuánto interés tiene en dejarlo? Nada en absoluto Algo Bastante Muy seriamente

0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntos

¿Intentaría dejar de fumar en las próximas dos semanas? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos

4 ¿Cuál es la posibilidad de que usted sea un exfumador en los próximos seis meses? Definitivamente no 0 puntos Quizás 1 punto Sí 2 puntos Definitivamente sí 3 puntos Valoración Motivación baja, si la puntuación obtenida es menor o igual 6 Motivación moderada, si la puntuación obtenida está entre 7 y 9 Motivación alta, si la puntuación obtenida es igual a 10

Anexo V TEST DE MICHAEL FIORE 1 ¿Cuánto fumas cada día? 1 paquete o más ½ paquete Menos de ½ paquete

(-3) (-2) (-1)

2 ¿Que edad tienes? 25 o más años Menos de 25 años

(+1) (-1)

3 ¿Haces ejercicio? Haces ejercicio varias veces a la semana No haces ejercicio

(+1) (0)

4 Plan para dejar de fumar. Tienes un plan detallado para dejar de fumar Te aconsejó el médico dejar de fumar Lo dejas, sin haberlo decidido de antemano

(+3) (+2) (0)

5 Tratamiento. Lo vas a intentar sin hacer tratamiento, sólo fuerza de voluntad Harás tratamientos no científicos( acupuntura, láser, etc) Utilizarás tratamiento médico (Parches, chicles, bupropión)

(-3) (0) (+3)

6 Tomas alcohol. Tomas 6 o más bebidas alcohólicas al día al menos una vez al mes (-2) Bebes, solo de vez en cuando (-1) Eres abstemio (+1) 7 Ayuda. Tu pareja fuma Frecuentas ambientes donde se fuma En tu trabajo no se puede fumar En tu casa no se fuma La mayoría de tus amigos no fuman

(-2) (-1) (+1) (+1) (+1)

Tienes mucho estrés Tienes moderado estrés Hay cambios importantes en tu vida No tienes estrés

(-2) (-1) (-1) (0)

8 ¿Tienes stress.?

9 Estás deprimido? Tienes antecedentes de depresión o lo estás Nunca has tenido depresión

(-2) (+1)

10 Has realizado intentos previos de abandono? En intentos previos has llegado a estar no más de 7 días sin fumar En intentos previos has llegado a estar entre 1 y 12 semanas sin fumar En intentos previos has llegado a estar mas de tres meses sin fumar Valoración. Si tienes –1 o menos puntos Si tienes de 0 a 6 puntos Si tienes 7 o más puntos

(-1) (+1) (+2)

Tienes escasas posibilidades de éxito. Tienes bastantes posibilidades de éxito Tienes muchas posibilidades de éxito

Anexo VI VALORACION DEL SD DE ABSTINENCIA Seleccione la respuesta haciendo un circulo en el número que mejor refleje su elección 0= No, 1= Leve, 2= Moderado, 3= Severo Craving Ansiedad Irritabilidad Falta de concentración Impaciencia Nerviosismo Ánimo deprimido Alteraciones del sueño Aumento de apetito Estreñimiento

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Anexo VII GRADO DE TABAQUISMO LEVE MODERADO GRAVE MUY GRAVE

Paquetes /año

CO aire espirado

<5 5-15 16-25 > 25

< 15 15-20 21-30 > 30

Fig. 1 Fumador

Precontemplación Contemplación crónica

Contemplación

Recaída

Preparación

Acción

Mantenimiento

Fig.2

¿Es usted fumador? NO

SI ¿Intentará dejarlo en los próximos 6 meses?

Precontemplación

¿Intentará dejar de fumar en el próximo mes?

NO Contemplación

SI Preparación

MANEJO TERAPEÚTICO DEL FUMADOR Juan Manuel Díez Piña Servicio de Neumología. Hospital de Móstoles, Madrid

El manejo terapéutico del fumador va a depender del entorno sanitario en el que nos encontremos y de las características particulares de cada paciente. Se van a poder realizar distintos tipos de intervención. Una premisa básica es que todo profesional sanitario debe preguntar y anotar en la historia clínica del paciente la relación del mismo con el tabaco (fumador, no fumador, exfumador), cualquiera que sea el motivo de su consulta. Es la atención primaria la puerta de entrada de la mayoría de los pacientes al sistema sanitario y la que tiene un mayor número de contactos con los pacientes. El personal de enfermería se encuentra también en esa misma situación. Por ello son estos colectivos los primeros que deben realizar algún tipo de intervención que no siempre irá dirigida a lograr el abandono, sino que al menos se realice un intento serio para dejar de fumar o lograr que avancen en las fases de abandono según el esquema propuesto por Prochaska y di Clemente.

INTERVENCIÓN MÍNIMA El consejo breve por parte de un profesional sanitario logra unas tasas de abandono en torno al 5%. Esto significa que tiene una relación costo-efectiva muy elevada, unas 30 veces más efectivo que tratar una hipertensión y unas 100 veces más que el tratamiento de la hipercolesterolemia. Este consejo breve ha de ser: • Firme y serio: proporcionarlo con convencimiento • Breve y conciso: tanto en la información de los perjuicios del consumo como del beneficio del abandono. • Personalizado: adaptado a cada persona. También hay que tener en cuenta el motivo de consulta para aumentar su motivación si es que el mismo tiene relación con el consumo de tabaco.

En la intervención mínima se considera básico el esquema de las cinco A: • Averiguar: identificar a los fumadores, patrón de consumo, dependencia física, intentos previos y motivos de recaída. • Aconsejar. • Apreciar: valorar la predisposición al abandono y actuar según el caso. • Ayudar: fijar día de abandono, ofrecer ayuda farmacológica, material de apoyo. • Acordar: consensuar un calendario de seguimiento. La eficacia de la intervención mínima aumenta cuando existe una intervención sistematizada y un seguimiento del proceso de abandono. También la intensidad del consejo influye en las tasas de abstinencia. La intervención sistematizada se debe realizar dependiendo de la fase de abandono en que se encuentre el fumador: • Precontemplación: intentar aumentar la motivación y autoconfianza proporcionándole información y material de apoyo, así como nuestra disposición a ayudarle. • Contemplación: informar de los beneficios del abandono, de las opciones terapéuticas y entregar guía práctica del abandono. • Preparación: establecer un tratamiento y un seguimiento. • Acción: terapia farmacológica y psicológica, estrategias de enfrentamiento en situaciones de riesgo y prevención de recaídas. • Mantenimiento: prevención de recaídas y reforzar su actitud.

TRATAMIENTO PSICOLÓGICO La terapia del fumador ha de ser multicomponente, teniendo en cuenta tanto la dependencia física como el componente psicológico del fumador. Todo esto se aplicará según la disponibilidad de tiempo y medios de los que dispongamos. La base del tratamiento psicológico del fumador está en la terapia cognitivo-conductual, que consiste en modificar la conducta reestructurando sus conocimientos de forma que pueda canalizar, sustituir y suprimir el comportamiento de fumar. Es preciso conocer en cada caso cómo es la conducta del fumador. Para ello suelen ser útiles los autorregistros que nos proporcione en un día cotidiano de su vida. Para las modificaciones de conducta se usan técnicas de control de estímulos, prevención de respuestas, entrenamiento de respuestas alternativas y de habilidades de afrontamiento. Hay que conocer también el tipo de refuerzo que recibe el fumador con la conducta de fumar: positivo (consecuencias positivas para el tipo de conducta) o negativo (desaparición de una situación negativa por el hecho de fumar).

Un componente básico del tratamiento psicológico es también realizar prevención de recaídas. El tratamiento psicológico se puede realizar tanto de forma individual como en grupo o vía telefónica. La combinación de los tres aumenta la eficacia del tratamiento. La terapia en grupo tiene una mejor relación coste-efectividad y el coste por año de vida ganado es mucho menor, aunque no existen evidencias científicas de que existan diferencias en cuanto al éxito según modalidad individual o en grupo.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Disponemos actualmente de tres tipos de tratamientos que ayudan a mitigar el síndrome de abstinencia y que aumentan las tasas de abandono.

1.TSN. Consiste en la administración de nicotina por una vía distinta al consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente para disminuir los síntomas del síndrome de abstinencia pero insuficiente para crear dependencia. Sus formas de presentación son en parches transdérmicos (16 y 24 horas), chicles, comprimidos sublinguales, inhalador bucal y spray nasal. Con cualquiera de las formas se obtienen niveles en sangre superiores a 5 ng/ml. La efectividad de la TSN aumenta al combinar más de un dispositivo de liberación de nicotina. • Chicles: se obtiene alivio de los síntomas del síndrome de abstinencia a los 5-10 minutos. El porcentaje de sustitución ronda el 60%. Tienen una escasa capacidad de producir dependencia. Su uso correcto alivia el craving y duplica las posibilidades de éxito en un intento de abandono. Un inconveniente es que se tienden a utilizar en menor número de lo que se precisaría. Es necesario instruir bien al paciente en el uso correcto de los chicles para conseguir resultados. Los estudios realizados demuestran que las tasas de éxito son del doble frente a placebo o terapia psicológica exclusivamente. • Parches: alcanzan pico máximo a las 4-8 horas y son de fácil cumplimiento. Consiguen niveles estables de nicotina en plasma tras varios días de aplicación repetida. Son el doble de eficaces cuando se comparan con placebo. Presentan varios inconvenientes, como que no controlan bien el craving, que no logran concentraciones de equilibrio en plasma hasta los 2-3 días y que el paciente no controla la dosis de nicotina. • Comprimidos: resultados parecidos al uso de chicles. En España existe una forma de presentación de comprimidos para chupar de 1 mg que es bioequivalente a los chicles de 2 mg.

• Spray nasal: alcanza altas concentraciones en sangre y de forma rápida, siendo así muy eficaz para el craving. Puede no obstante producir dependencia. Tiene numerosos efectos adversos sobre todo en la primera semana. Retirado ya del mercado en nuestro país. • Inhalador bucal: no comercializado en nuestro país.

2. Bupropion. Primera terapia no nicotínica de ayuda para dejar de fumar. Es un inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina, comportándose como antagonista no competitivo del receptor de nicotina. Comparado con placebo presenta tasas de abstinencia al año más elevadas. Existen datos de mayor eficacia en asociación con TSN, pero las diferencias encontradas no son estadísticamente significativas. Sí se observó una menor ganancia de peso en el grupo de tratamiento combinado frente al que usaba placebo y al que usaba bupropion solo. Es un fármaco bien tolerado y con efectos adversos que rara vez obligan a la suspensión del tratamiento (sequedad de boca, insomnio, náuseas y cefalea). Tabla I.

3. Varenicline. Agonista parcial de receptores de nicotina alfa4 beta2. De esta forma tiene una acción doble: es capaz de atenuar la respuesta dopaminérgica a la nicotina (control del craving) y produce un nivel bajo del tono dopaminérgico (control craving y síntomas del síndrome de abstinencia). Existen estudios que demuestran que el índice de abstinencia a las 4 y 8 semanas es mayor que bupropion o placebo. Otro estudio analizaba la eficacia, tolerancia y seguridad en 12 semanas de tratamiento concluyendo que la dosis más eficaz y segura es la de 1 mg dos veces al día (1 mg al día la primera semana). Las posibilidades de dejar de fumar eran 7-8 veces mayor en los sujetos que usaron varenicline frente a placebo. El efecto adverso más común fue la aparición de náuseas, aunque la mayoría fueron leves y en un bajo porcentaje obligó a la suspensión del tratamiento. Tabla I.

4. Vacuna anti-nicotina. Se obtiene mediante la unión de la nicotina con una proteína grande con alto poder inmunogénico. Este inmunogen se inyecta en el fumador hasta obtener niveles adecuados de anticuerpos. En el fumador vacunado la nicotina que inhala queda atrapada en su sangre periférica por los anticuerpos, evitando así que hasta 60% de nicotina inhalada alcance el sistema límbico. Por tanto hay una disminución de liberación de dopamina en el núcleo accumbens con disminución de la sensación placentera. En los estudios existentes no hay efectos secundarios locales ni sistémicos importantes. Existen otra serie de fármacos de segunda línea, que se deben reservar cuando fallen los de primera línea. La nortriptilina se ha comprobado más eficaz que

placebo, aunque tiene mayor número de efectos secundarios que los fármacos de primera línea, por lo que se precisan mayor número de estudios que analicen dichos efectos adversos. La clonidina (agonista alfa2 noradrenérgico) se ha visto eficaz para ayudar a dejar de fumar, pero si se usa ha de ser bajo una estrecha supervisión médica. Las pautas de tratamiento y los efectos secundarios de los fármacos usados en deshabituación se encuentran reflejados en las Tablas I y II respectivamente.

REDUCCIÓN COMO PASO PREVIO A LA CESACIÓN Consiste en la reducción de al menos el 50% de los cigarrillos consumidos al día, que se mantenga al menos durante 4 meses y que se valide mediante medidas biológicas como la medición del CO espirado. Se debe ofertar a todo fumador, no sólo a aquel que quiera dejar de fumar. Los grupos a los que va dirigida esta modalidad de tratamiento son principalmente fumadores que no expresan deseo de abandono, pero aceptan reducir su consumo y a aquellos que sí quieren dejar de fumar, pero ven muy difícil el éxito debido a fracasos previos. Suelen ser fumadores con alta dependencia a la nicotina. Muchos pacientes experimentan cambios en su conducta en el proceso de reducción y consiguen ver el abandono como objetivo final debido a que logran el autocontrol y aumentan su autoeficacia. A lo largo del proceso es necesario el ofrecer ayuda psicológica para que supere las dificultades psíquicas que pueden aparecer durante la reducción. Es muy útil el uso de fármacos de ayuda en la reducción y los fármacos utilizados son los mismos que en el abandono completo, aunque no se han visto diferencias del bupropion frente a placebo. Cualquier forma de sustitución de nicotina se puede usar aunque los chicles o comprimidos son el tratamiento ideal ya que ayudará al fumador a mantener niveles plasmáticos de nicotina similares a los que tenía cuando realizaba un mayor consumo de cigarrillos. Para ello es necesario el uso correcto de los mismos. En fumadores más dependientes se llega al objetivo de fijar el día D (de abandono absoluto) entre 2 y 4 meses después del inicio del programa de reducción; los de menor dependencia pueden lograrlo al primer o segundo mes.

PRESTACIÓN DE LA ATENCIÓN AL FUMADOR Se proponen dos niveles de asistencia al fumador: • Nivel básico: su medio principal de desarrollo es la atención primaria y el objetivo principal es realizar una intervención mínima. Deben de realizar cursos de

formación y actualización en tabaquismo tanto médicos como enfermería. • Nivel especializado: se realiza un tratamiento integral del fumador por parte de la atención especializada. Esta atención especializada tiene varias funciones que son asistencial, docente e investigadora, y ha de estar integrada por neumólogos con una formación específica en tabaquismo. Existen unos criterios consensuados para la derivación de fumadores a estas consultas especializadas. Tabla 1.

CONCLUSIONES Existen herramientas terapéuticas que nos pueden servir de ayuda en el tratamiento del abandono del tabaco. La más simple de todas es nuestra intervención como personal sanitario, que se puede realizar en cualquier ámbito que implique una relación paciente-sanitario. Los distintos tratamientos farmacológicos que existen en el mercado multiplican las tasas de éxito si son usados y seguidos de forma correcta por un sanitario. El tratamiento psicológico es necesario y refuerza cualquier otro tipo de terapia. Existen distintos niveles asistenciales en la atención al fumador, que están relacionados entre sí y entre los que existe un flujo de comunicación y derivación de pacientes.

Tabla I

Parches Posología

4 semanas

Fumadores >= 20 cig/día

Nicotinell TTS 30 ó Nicorette (o Niquitin) 15+10

Nicotinell TTS 20 ó Nicorette (o Niquitin) 15

Nicotinell TTS 10 ó Nicorette (Niquitin) 10

Fumadores <= 20 cig/día

Nicotinell TTS 20 ó Nicorette 10 (o Niquitin)

Nicotinell TTS 10 ó Nicorette 5 (o Niquitin)

Chicles 2mg o comp 1 mg (mitad de dosis en chicles de 4 mg) Semana

Nº piezas fumadores 10-20 cig/día

Nº piezas fumadores 20-40 cig/día

Tabla I

Bupropion Semana previa al día D

A partir del día D hasta semana 12

1 comp 150 mg en ayunas

2 comp 150 mg separados por 8 hrs.

Varenicline Días 1-3

Días 4-7

Días 7 hasta semana 12

1 comp 0,5 mg por la mañana

1 comp 0,5 mg por la mañana y otro de 0,5 por la noche

1 comp 1 mg por la mañana y otro por la noche el día D se fijará entre los días 8 y 14

Tabla II

Efectos adversos terapia farmacológica del tabaquismo Fármaco Chicles/comprimidos nicotina

Efectos secundarios Locales: irritación garganta-mucosa oral Gastrointestinales: hipo, nauseas, flatulencia, epigastralgia SNC: cefalea, mareos Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensión

Parches nicotina

Gastrointestinales: hipo, nauseas, epigastralgia SNC: alteraciones del sueño, cefalea, mareos Cardiovasculares: palpitaciones, hipertensión, dolor precordial, angor, complicaciones cardiovasculares Otros: mialgias, astralgias, sudoración

Bupropion

Digestivos: sequedad de boca, nauseas, estreñimiento Neurológicos: insomnio, cefaleas Dermatológicos: prurito, erupción cutánea

Varenicline

Nauseas, insomnio, cefaleas, sueños anormales

Bibliografía 1. Barrueco M, Hernández MA, Torrecilla M. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. 3ª edición. 2006. 2. Jiménez Ruiz CA, Fagerström KO, Iglesias B, Galán MD. Reducción del consumo del tabaco como paso previo a la cesación. Concepto. Razones que lo explican. Prev Tab 2006; 8 (supl 1): 23-27. 3. Baena A, Nerín I, Fagerström KO, Alonso B, Ortiz H, Saltó E et al. Manejo clínico de los fumadores en proceso de reducción hasta dejarlo. Protocolo clínico. Prev Tab 2006; 8 (supl 1): 48-54. 4. Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorfman SF, Gritz ER, Heyman RB et al. Treating tobacco use and dependence. Clinical practical guideline. 2000. Rockville, MD; US department of Health and Human Services. Public Health Service. 5. Becoña E. Tratamiento psicológico del tabaquismo. Adicciones 2004; 16 (supl 2): 237-264. 6. Hurt RD, Sachs DP, Glover ED, Offord KP, Johnston JA, Dale LC et al. A comparison of sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. N Engl J Med 1997; 337: 1195-202. 7. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides MA, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR et al. A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med 1999, 340: 685-91. 8. Jorenby DE. Clinical efficacy of bupropion in the management of smoking cessation. Drugs 2002; 62 suppl 2: 25-35. 9. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz-Maroto Muñoz JL et al. Arch Bronconeumol. 2003; 39:35-41 10. Jorenby DE, Hays JT, Rigotti NA, Azoulay S, Watsky EJ, Williams KE et al. JAMA. 2006 Jul 5; 296(1): 56-63. 11. González D, Rennard SI, Nides M, Oncken C, Azoulay S, Billing CB et al. JAMA. 2006; 296: 47-55. 12. De Granda JI, Carrión F, Alonso S, Márquez FL, Riesco JA, Sampablo I et al. Atención y prestación de servicios en materia de tabaquismo. Arch Bronconeumol 2006; 42: 600 – 604

PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN LA ATENCIÓN DEL FUMADOR Marisa Mayayo Ulibarri. DUE. (1), Noelia Amor Besada. DUE(1), Arancha Iglesias Sanz. DUE (2) 1: Unidad Especializada Tabaquismo Dirección General de Salud Pública Comunidad de Madrid. 2: Unidad de Radioterapia Hospital Universitario de la Princesa. INTRODUCCIÓN Se ha repetido hasta la saciedad que el tabaquismo es una enfermedad crónica y la primera causa evitable de muerte, pero es necesario repetirlo para concienciar a la población. Es fundamental destacar la intervención del profesional de enfermería en el control del tabaquismo. Este profesional tiene la obligación ética y terapéutica de intervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, igual que interviene sobre cualquier tipo de enfermedad crónica que padezcan, sea de la naturaleza que sea. Uno de los objetivos fundamentales de los enfermeros y del equipo multidisciplinar es el que trabaja, debe ser el conseguir que el paciente abandone definitivamente el consumo de tabaco. El personal de enfermería tiene una relación continuada con el paciente, nada coyuntural ni esporádica. Esto le permite crear una relación personal especial que puede favorecer el proceso de deshabituación tabáquica

1.PAPELES DE LA ENFERMERÍA EN EL ÁMBITO DEL TABAQUISMO No son papeles aislados los unos de los otro, si no que están interrelacionados, porque el tratamiento del tabaquismo es multifactorial. 1.1. Papel módelico: Es fundamental educar a la población en la deshabituación tabáquica, pero si nosotros no damos ejemplo, cualquier consejo que demos es una contradicción. Debemos ser modelos de salud en nuestro comportamiento profesional y privado. Actualmente el consumo de tabaco entre los profesionales de enfermería ha disminuido mucho, aunque son los profesionales sanitarios que más fuman. Se realizó

una encuesta a profesionales de enfermería de la Comunidad de Madrid dentro del Plan Regional de Prevención del Tabaquismo 2005-2007. Las estadísticas de consumo de tabaco entre los profesionales de enfermería de la Comunidad de Madrid son las siguientes:

Fuman diariamente

Fumadores Ocasionales

Atención Primaria: 15,9% Atención Especializada: 24% Atención Primaria: 3,7% Atención Especializada: 4,4% Atención Primaria: 27,1%

Ex fumadores Atención Especializada: 22,8% Atención Primaria: 53,3% No fumadores Atención Especializada: 48,6%

Consejo Sanitario Un objetivo primordial de enfermería es el consejo antitabaco. Hay evidencia científica de que el consejo que los enfermeros/as brindan a los pacientes para dejar de fumar aumenta sensiblemente las posibilidades de éxito. Según la encuesta de la Comunidad de Madrid en el Plan Regional de Tabaquismo, el 70,5% de los profesionales de enfermería aconseja a más del 70% de sus pacientes fumadores que abandonen dicho hábito, siendo esta proporción superior en los enfermeros/as de Atención Primaria 87,9% frente a los de Atención Especializada 66,1% .

1.2. Papel de divulgador Social: Los profesionales de enfermería debemos informar a los ciudadanos de los problemas de tabaquismo activo y pasivo, y contribuir de este modo en la “desnormalización” del tabaco en la sociedad. El libro verde que presentó la Comisión de la Comunidad Europea en Bruselas el 30-01-2007, con el título “ Hacia una Europa sin humo de tabaco”, en uno de sus apartados nos habla sobre la “incidencia en el consumo de tabaco” con los siguientes puntos dentro del apartado modificar los hábitos de fumar: Facilitar a los fumadores la decisión de dejar de fumar o de reducir su consumo. Disuadir a los niños y los jóvenes que comiencen a fumar. Prohibir fumar en los lugares de ocio, donde los jóvenes suelen dar sus primeras caladas. Impedir a los fumadores hacerlo en presencia de no fumadores, especialmente niños y mujeres embarazadas. Nuestro deber es informar a la población que el tabaquismo pasivo es la tercera causa evitable de muerte en nuestro país y que el humo de tabaco es el agente cancerígeno ambiental más potente que se conoce. Las campañas de prevención en escuelas, hospitales, atención primaria… son lugares importantes para impartir educación sanitaria; los profesionales de enfermería debemos implicarnos no solo desde nuestras consultas, sino también conseguir sensibilizar a los medios de comunicación para que cada vez se impliquen más. En resumen, los profesionales de enfermería debemos de trabajar por la calidad de vida de nuestra comunidad, y principalmente de nuestros pacientes. Realizando actividades de carácter educativo y en otros ámbitos como la escuela, centros de adultos, asociaciones… 1.3. Papel político: Los profesionales de enfermería debemos mostrar un apoyo decidido a las medidas de prevención y de control social del tabaquismo que establece la Ley de control de tabaquismo de enero 2006 aún cuando sea motivo de discordia, como el consumo del tabaco en el lugar de trabajo o la regulación de la publicidad. Debemos propugnar y colaborar en campañas de prevención y control del tabaquismo. El consumo de tabaco es un gran problema para la salud en los países desarrollados y actualmente también en los países en vías de desarrollo. Dado que la probabilidad de ser fumador y estar expuesto al humo ajeno es mucho más elevada para las personas con un escaso nivel de estudios, con bajos ingresos y pertenecientes a una categoría profesional inferior, es previsible que estos grupos más desfavorecidos de la sociedad sean los más beneficiados de una acción a favor de entornos sin humo.

Se ha demostrado que cuando se prohíbe o restringe el consumo de tabaco en los lugares de trabajo, se aumenta enseguida el abandono de dicho consumo y hay menos absentismo laboral a causa de enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco. 1.4. Papel Asistencial: El profesional de enfermería tiene la obligación de intervenir sobre el tabaquismo de sus pacientes, al igual que interviene en otras enfermedades como la obesidad. Para ello es fundamental la formación de estos profesionales desde las universidades y mediante programas de formación continuada En este capítulo vamos a describir describir las actividades asistenciales que realizan los enfermeros de la Unidad Especializada Tabaquismo Dirección General de Salud Pública Comunidad de Madrid.

2. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA EN UNA UNIDAD ESPECIALIZADA DE TABAQUISMO 2.1. Recepción del paciente: a) Información sobre el programa y calendario de revisiones. b) Confirmación de la cita para la Visita Basal Solicitud de datos personales. Solicitud de muestra de la última orina del día anterior a la visita basal, para determinación de cotinina en orina. 2.2. Visita Basal: Abrir número de Historia Clínica y preparar historial. Anamnesis conjunta entre médico y enfermera: Historia general con antecedentes personales y familiares del paciente. Historia de Tabaquismo: Test de Fagerström, Test de Michael Fiore, Test de recompensa y Test de la UISPM. Exploración Física, toma de constantes vitales: TA, pulso, talla, peso, IMC. Pruebas complementarias: cooximetría, cotinina en orina, sangre, saliva, y espirometría si procede. Cálculo del pronóstico del paciente. Elección del día D y recomendaciones para la correcta utilización del tratamiento.

Entrega de documentación al paciente: ficha de asistencia a consulta, registro funcional del hábito, motivos de dejar de fumar, consejos prácticos y fichas de control. 2.3. Visitas de control o revisiones: Confirmación de la cita. Seguimiento presencial o telefónico del paciente. Evolución clínica del paciente y del síndrome de abstinencia Exploración física y realización de pruebas complementarias, realizando pruebas de cotinina si procede. Recomendaciones dietéticas y pautas de actividad física. Explicación de posibles modificaciones del tratamiento farmacológico. 2.4. Alta del paciente: Archivar la historia clínica. Informe médico y de enfermería y encuesta de satisfacción.

PROCEDIMIENTO Y PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Cooximetría: es la prueba diagnóstica que nos dice la cantidad de monóxido de carbono (CO) que el paciente tiene en el aire que espira. El resultado está en relación con el número de cigarrillos que se fuman y el patrón de consumo. Técnica: el paciente debe realizar una inspiración profunda y mantener una apnea de quince segundos, después realizar una espiración lenta, prolongada y completa. Hay que esperar unos segundos hasta que el indicador del cooxímetro se estabilice y marque el número exacto de partes por millón de CO. Valoración: Sujetos fumadores: > 10 ppm Fumadores esporádicos: 6 a 10 ppm No fumadores: < 6 ppm

Detección de niveles de cotinina en líquidos corporales: La cotinina es el metabolito de la nicotina. Su medición sirve para ajustar el tratamiento y saber de forma objetiva el grado de tabaquismo que tiene un fumador. Se puede medir en: orina, sangre y saliva. Estas pruebas se realizan en Unidades Especializadas en Tabaquismo Sangre: Se toma una muestra sanguínea; se centrifuga la sangre y se transfiere a un tubo de transporte que se congela para analizarse. Es el resultado más fiable porque da la cantidad exacta de cotinina. Saliva: el paciente acumula saliva en la boca. Se coloca debajo de la lengua la almohadilla del dispositivo, sin masticar ni chupar. Cuando el dispositivo se ponga azul se saca de la boca. Se introduce en el dispositivo de recolección y se tapa, sellando finalmente el tubo. Se analiza. Orina: se recoge una muestra de la última orina del día anterior a la consulta. Se introduce una tira reactiva de cotinina durante 20 segundos. Esperar y dará el resultado de niveles en ng/ml.

Niveles de Índice de Masa Corporal: el IMC es el resultado de dividir el peso entre la talla al cuadrado. Conviene adaptarlo a la edad y el sexo del paciente. El peso preocupa mucho a los pacientes, debemos pesarles en cada visita y dar recomendaciones para el control del mismo

ESPACIO FÍSICO Es fundamental que haya un espacio común entre la consulta médica y la consulta de enfermería con una sala de exploración, para realizar las distintas pruebas diagnósticas necesarias en la deshabituación tabáquica. EQUIPO Y MATERAL Son necesarios una serie de materiales para una Unidad Especializada en Tabaquismo

Cooxímetro Boquillas desechables. Tensiómetro. Báscula. Espirómetro. Electrocardiograma. Fonendoscopio. Material de cotininas. Centrífuga y congelador para muestras. Camilla. Pinzas nasales. Material de extracción. Calculadora para IMC. Inhaladores y cámara espaciadora. Material informativo para el paciente.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS PARA LOS PACIENTES Beber como mínimo dos litros de agua al día. Realizar cinco comidas al día poco copiosas. Comer despacio. Cocinar con menos grasa (no fritos o rebozados) y elegir alimentos poco grasos o calóricos. Utilizar aceite de oliva como grasa alimenticia sin exceder de dos a tres cucharadas al día. Sustituir el azúcar por sacarina. Consumir más pescado (sobre todo pescado blanco y mariscos) que carne, la cual debe ser magra siendo mejor las aves. Procurar no consumir alcohol ni bebidas gaseosas ya que aportan calorías y no nutrientes. Consumir dulces, helados, nata, salsas, quesos grasos o curados, embutidos y platos precocinados pocas veces al mes. Utilizar la sal con moderación. Sustituir los lácteos enteros por desnatados. Aumentar el consumo de verduras, frutas y hortalizas. Hacer ejercicio físico a diario, mínimo una hora. Si entre horas se tiene hambre consumir fruta, yogures desnatados e infusiones. Hacer una dieta variada y equilibrada.

Consejos para controlar los síntomas del síndrome de abstinencia Síntoma

Consejos para controlarlo

Deseo intenso de fumar

Espere. Las “ganas” de fumar duran un par de minutos y cada vez serán menos frecuentes e intensas. Cambie de lugar o situación. Beba agua o zumo. Mastique chicle sin azúcar. Coma algo bajo en calorías. Pemanezca ocupado: aficiones, deporte.

Irritabilidad Dificultad de concentración Dolor de cabeza Aumento de apetito Insomnio Cansancio, desánimo Estreñimiento

Pasee. Dúchese o tome un baño. Beba infusiones relajantes. Hagas técnicas de relajación y respiración. No consuma café o bebidas excitantes. No se exija un alto rendimiento durante un par de semanas. Duerma más. Evite bebidas alcohólicas. Hacer deporte. Dúchese o tome un baño. Evite café y alcohol. Duerma más. Beba mucho agua y líquidos. Evite grasas y dulces. Aumentar verduras y frutas en la dieta. Coma con más frecuencia y menos cantidad. Evite café, té y colas por la tarde. Aumente el ejercicio físico por la tarde. Al acostarse tómese un vaso de leche caliente, tila o valeriana. Evite las siestas. Sea muy regular con los horarios de sueño. Cene ligero y dos horas antes de acostarse. Mantenga su actividad. Haga lo que más le guste. Prémiese. Evite la soledad. Busque compañía de amigos. Aumente las horas de sueño. Camine. Haga ejercicio. Dieta rica en fibra. Beba muchos líquidos sobre todo agua. Sea regular en sus hábitos.

CONSEJOS QUE UN PACIENTE NO DEBE OLVIDAR 1) Piensa en dejar de fumar solo por el día presente. 2) Dejar de fumar es difícil pero no imposible, merece la pena que le dediques tiempo y esfuerzo adicional. 3) Procura comer muchas veces y poco cada vez. Evita el consumo de bebidas alcohólicas y excitantes. Los zumos naturales, las verduras, las frutas y el pan integral serán tus mejores alimentos durante este período. 4) Durante los primeros días sentirás un deseo intermitente y muy fuerte de fumar. Pero poniendo en práctica técnicas de relajación y respiración, así como actividades que te distraigan se superan. 5) A medida que pasa el tiempo disminuyen los riesgos atribuibles al tabaco, como cáncer de pulmón o infarto de miocardio. 6) Mejora el olfato, el gusto y el estado de la piel. 7) Las situaciones de tensión o de stress se pueden superar sin un cigarrillo. 8) Date un premio con el dinero que ahorras cada día (el dinero que derrochabas antes en tabaco). 9) Vigilando un poco la dieta y haciendo ejercicio el peso se puede mantener. 10) Felicítate cada día por el logro que estás consiguiendo. 11) No cedas nunca, ni siquiera por un cigarrillo. Ya que cuando se fuma algún cigarro se recae.

CONCLUSIONES Los profesionales de enfermería tienen cada vez mayor formación y conciencia en el abandono del tabaquismo. Deben ser ejemplo ante la sociedad. Deben dar consejos adecuados a cada paciente para la deshabituación tabáquica Deben trabajar dentro del equipo multidisciplinar para proporcionar a los pacientes el diagnóstico y tratamiento más adecuado en su deshabituación. La investigación y la docencia son fundamentales para los profesionales de enfermería.

Bibliografía 1. Carlos A. Jiménez Ruiz, Kart O. Fagerström. Editores Tratado de Tabaquismo 2004. Mª Luisa Mayayo Ulibarri. Capítulo 42; 557-63 2. Plan Regional de Prevención y Control de Tabaquismo 2005 – 2007. Comunidad de Madrid. Instituto de Salud Pública. 3. Clark KD, Wardrobe-Wong N, Eliot JJ, PrieceT, Larstrom B. Cigarette smoke inhalation and lung damage in smokers volunteers. Eur Respir J 1998; 12:395-9. 4. Zacny JP, Stitzer ML, Browh FJ, Brown FH, Prawn HN, Lawn HJ, et al. Human cigarette smoking: effect of puff and inhalation parameters on smoke exposure. J Pharmacol Excp Ther 1986; 240: 554-64. 5. Carlos A. Jiménez Ruiz, Kart O. Fagerström. Editores Tratado de Tabaquismo 2004. Mª Luisa Mayayo Ulibarri. Capítulo 42; 557-63. 6. Kiee V, Otead LF. Intervenciones de Enfermería para el abandono del hábito de fumar (Revisión Cochrane Traducida) En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005. Número 2, Oxford: Update Software LTD. 7. Marisa Mayayo Ulibarri, Noelia Amor Besada. Tratado en tabaquismo. Papel de la enfermería en el control del tabaquismo.463-70.

Anexo I TEST DE UISPM Señale la opción más indicada para usted, de acuerdo con la siguiente escala: 0 = nada, 1 = algo, 2 = moderadamente, 3 = mucho, 4 = muchísimo 1 Fumo para mantenerme despierto .

01234

2 Cuando fumo, me encuentro alerta.

01234

3 Me gusta fumar cuando trabajo.

01234

4 Cuanto más cosas hago, más fumo.

01234

5 Si estoy preocupado, fumo mucho.

01234

6 Enciendo un cigarrillo cuando me enfado.

01234

7 Fumo sin recordar haberlo encendido.

01234 01234

8 Me encuentro fumando varios cigarrillos al mismo tiempo. 9 Enciendo cigarrillos por rutina, sin desearlos realmente. 10 A menudo me pongo cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca.

01234 01234

11 Cuando fumo me relaciono mejor con la gente.

01234

12 Fumo mucho cuando estoy con otra gente.

01234

13 Cuando fumo hablo más con la gente.

01234

14 Algunos lugares o circunstancias me incitan a fumar.

01234

15 Cuando estoy solo rodeado de gente, me siento más seguro con un cigarrillo entre las manos.

01234

16 Mi hábito de fumar es muy importante para mí.

01234

17 Me recompenso a mí mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea.

01234

18 Cuando no tengo tabaco me resulta difícil concentrarme.

01234

19 Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual del hábito de fumar.

01234

20 Me pongo algo en la boca para evitar fumar.

01234

21 Cuando me hallo en un lugar donde no se puede fumar, juego con el cigarrillo o con un paquete de tabaco.

01234

22 Parte de mi placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo.

01234

23 No sé mover las manos sin un cigarrillo.

01234

VALORACION ESTIMULACION (preguntas 1 a la 4) Nula Baja Media Alta Máxima

0 puntos 1-4 puntos 5-10 puntos 11-15 puntos 16 puntos

SEDACION (preguntas 5 a la 6) Nula Baja Media Alta Máxima

0 puntos 1-2 puntos 3-5 puntos 6-7 puntos 8 puntos

AUTOMATISMO (preguntas 7 a la 10) Nula Baja Media Alta Máxima

0 puntos 1-4 puntos 5-10 puntos 11-15 puntos 16 puntos

DEPENDENCIA SOCIAL (preguntas 11 a la 15) Nula Baja Media Alta Máxima

0 puntos 1-6 puntos 7-13 puntos 14-19 puntos 20 puntos

DEPENDENCIA PSICOLOGICA (preguntas 16 a la 18) Nula Baja Media Alta Máxima

0 puntos 1-3 puntos 4-6 puntos 7-11 puntos 12 puntos

DEPENDENCIA GESTUAL (preguntas 19 a la 23) Nula Baja Media Alta Máxima

0 puntos 1-6 puntos 7-13 puntos 14-19 puntos 20 puntos

ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ENFERMOS RESPIRATORIOS Jorge López García (1), Javier Navarro Esteva(2), Susana Flórez Martín(3). 1: Neumólogo. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. 2 :Neumólogo. Hospital General de Lanzarote.3 :Neumóloga. Hospital Severo Ochoa de Leganés , Madrid. Siendo el aparato respiratorio el primero en recibir el humo del tabaco y sufrir sus efectos se justifica una especial atención en el abordaje de estos pacientes por parte de los neumólogos. Pero no sólo es el papel del tabaco en la patogenia de importantes procesos respiratorios, sino la evidencia de que abordar el tabaquismo en enfermos respiratorios mejora la evolución de los mismos, lo que debe incrementar el interés en tratar el tabaquismo en nuestros pacientes, reduciéndose así la morbi-mortalidad de estas enfermedades. (Tabla 1) Si bien el abordaje de estos enfermos respiratorios en general no difiere del resto de los fumadores, es decir diagnostico, tratamiento y seguimiento, que en otros capítulos de este manual se recogen de un modo preciso, es claro, que nuestro trabajo con enfermos respiratorios nos permite dar enfoques mas específicos al tabaquismo en estas patologías y los tratamientos que conllevan. El diagnóstico lo haremos por la historia clínica y se realizará la confirmación con la gasometría arterial de la carboxihemoglobina (HbCO > 1,6%), o en su caso con una medición de monóxido de carbono en aire espirado con un cooxímetro (CO espirado > 10 ppm). El abordaje terapéutico se realizara según fase abandono y grado tabaquismo.

SINDROME DE APNEA HIPOPNEA DEL SUEÑO El SAHS comparte con el tabaquismo ser factor de riesgo asociado en varias patologías como las cardiovasculares, cerebrovasculares y el síndrome metabólico. Así mismo en el roncador encontramos asociación de factores de riesgo relacionados a los hábitos saludables de vida como el tabaquismo y la obesidad, aunque no se ha encontrado que el tabaco sea un factor de riesgo independiente para el desarrollo de SAHS. Por otro lado recordar los trastornos del sueño en la EPOC y la concomitancia SHAS y EPOC, aunque esta enfermedad la enfocamos en otro apartado de este tema. Es por tanto, necesario y justificado el abordaje del tabaquismo en el diagnóstico y tratamiento del Roncador/SAHS. Se debe incluir en los protocolos de screening y diagnostico de SAHS la historia de tabaquismo.

En esta enfermedad, la obesidad juega un papel importante y lo debemos tener en cuenta al abordar el tratamiento tabaquismo en estos pacientes, por lo que daremos información sobre el aumento de peso, consejos para su control y lo valoraremos durante el seguimiento. Recordar también que el síndrome de abstinencia y las terapias farmacológicas producen trastornos del sueño, y en su caso hipersomnia diurna, que se prestan a confusión con los síntomas del SAHS.

OXIGENOTERAPIA CRÓNICA DOMICILIARIA Concomitante o no a la patología respiratoria aquí especificada, la oxigenoterapia crónica domiciliaría está contraindicada en el tabaquismo activo en nuestras normativas y así recogida en las directrices de los servicios de prestaciones sanitarias. Es conocido que los especialistas prescribimos oxigenoterapia a algunos fumadores activos, debemos hacer especial hincapié en la deshabituación tabáquica de estos pacientes también por los riesgos de seguridad potenciales que supone. Es por tanto necesario y justificado el abordaje del tabaquismo en pacientes que tienen indicada la prestación de oxigenoterapia El tratamiento se abordara en función de la fase de abandono, grado de tabaquismo y antecedentes. El seguimiento del tabaquismo, el propio de un abordaje para el cese, una regular intervención para motivar que incluya medición CO espirado, según el caso, recordando la retirada o contraindicación de la OCD si tabaquismo activo. Es por tanto la indicación de la OCD una oportunidad de abordaje en todas las fases de abandono del tabaco, tanto en avanzar en el proceso de cambio, como en el refuerzo del mantenimiento del cese.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA El humo del tabaco es el factor etiológico de la EPOC más importante en nuestro medio. El tabaquismo incrementa el número de exacerbaciones y el riesgo de hospitalización. El descenso del número de fumadores reducirá la prevalencia de la enfermedad. Dejar de fumar en cualquier fase de la evolución de la EPOC aumenta la expectativa de vida y reduce la caída del FEV1 mejorando la calidad de vida y la respuesta al ejercicio. El abordaje en esta enfermedad, es por tanto necesario y esta avalado por varios ensayos clínicos de eficacia en el tratamiento del tabaquismo, bien en programas psicológicos, farmacológicos, multicomponentes y combinados. Junto con el estudio funcional respiratorio, la cooximetría en aire espirado, deben ser herramientas imprescindibles en el diagnostico y seguimiento de la EPOC.

En el tratamiento del tabaquismo en la debemos tener en cuenta que encontraremos mayor grado de dependencia nicotínica, mayores niveles de CO espirado y mayor ansiedad percibida. Por tanto tratamientos como la TSN a dosis altas y terapias combinadas, pueden estar indicados, y en el caso de no lograr el cese o tener baja motivación para el mismo proponer “reducción del daño” (Harm Reduction). Por las características de estos enfermos tener en cuenta, al indicar el bupropion, la disminución del umbral convulsivo si toman teofilinas, corticoides sistémicos y quinolonas. El seguimiento de los enfermos con EPOC incluirá la realización de cooximetrías y nuestra intervención activa en el abordaje del tabaquismo. En caso de cese, el posible aumento de peso, se puede considerar útil en ciertas fases de la EPOC. Mejorar la tolerancia al ejercicio físico es un objetivo en esta enfermedad y debemos recomendarlo, cuestión a favor de que el abordaje del tabaquismo se haga en conjunción con un programa de rehabilitación que sirva como apoyo al cambio en estilo de vida que supone el abandono del tabaco. En resumen, en la EPOC disponemos de evidencias de que el abordaje del tabaquismo no es solo eficaz sino primordial y necesario.

ASMA Inhalar humo de tabaco se relaciona con broncoespasmo, mayor frecuencia de crisis y mayor gravedad de las mismas, en definitiva, un peor control del asma. Las dosis de esteroides inhalados deben aumentarse para conseguir eficacia similar a los asmáticos no fumadores. Por otra parte es mayor la incidencia de asma en hijos de padres fumadores. El tabaquismo pasivo tiene en esta enfermedad una gran relevancia, en especial en el asma infantil, por lo que la detección e intervención del entorno familiar es muy necesaria. El diagnostico vendrá como es habitual de la anamnesis, aunque es muy relevante el papel de la cooximetría en aire espirado para detectar asmáticos que respiran aire contaminado por humo de tabaco (CO espirado > 4 ppm), para hacer participes del problema a los fumadores, familiares o no, y abordar su tabaquismo. El tratamiento se abordara como en el resto de fumadores, con atención especial a los menores de 18 años por la falta de estudios con terapias farmacológicas y la mayor dificultad del abordaje del tabaquismo en gente joven. Recordar también al indicar bupropion, que los corticoides sistémicos, teofilinas y antihistamínicos sedantes reducen el umbral convulsivo. En el asma de control difícil, debemos incluir en nuestra valoración detectar el posible tabaquismo activo o pasivo como causa de la mala evolución del asma.

INFECCIONES RESPIRATORIAS Fumar cigarrillos incrementa el riesgo de padecer Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) y de que esta sea mas grave e invasiva. También aumenta el riesgo de padecer tuberculosis pulmonar y la mortalidad por está. En el diagnostico recoger el antecedente tabáquico y constatarlo con una cooximetría nos permitirá aumentar la motivación y abordar el tabaquismo. El tratamiento no diferirá del planteamiento general de todos los fumadores. Y en el seguimiento propio del proceso infeccioso reforzaremos el cese o en su caso, ayudaremos a avanzar en su proceso de cambio.

CANCER DE PULMÓN El tabaco es el factor etiológico más importante en el desarrollo de cáncer de pulmón. Continuar fumando tras el diagnostico incrementa el riesgo de padecer un segundo tumor, aumenta la frecuencia de infecciones y efectos secundarios de los tratamientos, incrementa el riesgo quirúrgico y por todo ello disminuye la supervivencia. El abordaje no solo será al paciente sino también a la familia, para canalizar positivamente el impacto que supone este diagnostico a favor de los hábitos saludables de vida. Debemos desterrar el “déjenlo disfrutar”, el “para qué”, aunque siguiendo las recomendaciones hacia pacientes con indicación de cuidados paliativos, si generamos “disconfort” al paciente solo recomendaremos el cese. El proceso diagnostico del cáncer de pulmón es un momento de alta motivación para el cese y debemos abordarlo pensando no solo en la deshabituación tabáquica, sino también en una mejor respuesta al tratamiento del cáncer. Es importante la historia clínica tabaquica, recogiendo con claridad el factor de exposición paquetes/año. En el tratamiento es previsible un mayor apoyo psicológico global y recordar si indicamos bupropion, el mayor riesgo de convulsiones si acontecen metástasis cerebrales, hipercalcemia, síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH) o tratamiento corticoideo sistémico.

TRASPLANTE DE PULMÓN El tabaquismo activo es contraindicación absoluta para ser receptor del trasplante pulmonar y por otra parte contraindicación relativa para ser donante. Abordar el tabaquismo es por tanto una necesidad en la valoración del trasplante pulmonar.

En el tratamiento la estrecha ventana temporal en la indicación de trasplante pulmonar, justifica un abordaje intensivo y especializado y si el paciente acepta, incluso de modo “agresivo” abordar con baja motivación. En el seguimiento pretrasplante, controles de CO espirado, reevaluando su inclusión en lista de trasplante. En el seguimiento postrasplante, controles de CO espirado, y en su caso abordar el tabaquismo. En aquellas enfermedades respiratorias susceptibles de indicar trasplante en el futuro, se hace imprescindible el abordaje del tabaquismo, con el doble interés de retrasar la indicación de trasplante y de no contraindicarlo, llegado el caso.

UNIDADES ESPECIALIZADAS EN TABAQUISMO Conocemos la recomendación de nuestra sociedad SEPAR para su organización y funcionamiento. Si seguimos los pasos que en ella se indican para la capacitación profesional de los neumólogos en tabaquismo, junto con nuestra función en el diagnostico y tratamiento de las enfermedades respiratorias, tendremos opciones de seguir desempeñando un papel más que relevante en nuestro país en el abordaje del tabaquismo. El objetivo es doble: por un lado, es altamente recomendable que todos los profesionales implicados en las enfermedades respiratorias tengan acceso a una formación continuada en tabaquismo que les facilite herramientas para abordar a estos pacientes y por otro lado, que tengan la posibilidad de derivar aquellos casos que lo precisen a las Unidades especializadas.

ABORDAJE EN ENFERMOS HOSPITALIZADOS Su abordaje es un doble reto, por un lado, si el fumador quiere afrontar el cese iniciamos su tratamiento, por otro, si no se plantea el cese se enfrenta en mayor medida a un síndrome de abstinencia si cumplimos la ley 28/2005. En ambos casos el paciente debe recibir su abordaje correspondiente, y si acepta, terapia farmacológica. Para esto es conveniente introducir las terapias farmacológicas nicotinicas y no nicotinicas en el vademécum hospitalario, realizar protocolos de intervención en ambos casos y disponer de unidad o consulta de tabaquismo, para el seguimiento tras el alta hospitalaria. También aquí se demuestra útil la realización de la cooximetría, para controlar a los enfermos abordados por su tabaquismo, y en general para valorar el tabaquismo no permitido en los hospitales y que es causa de peor evolución del proceso que motivo el ingreso.

CONCLUSIONES (Tabla 2) Algo tan evidente como la anamnesis del hábito tabáquico en las historias clínicas de los enfermos respiratorios, es algo que debemos recordar y universalizar en los servicios de Neumología. Reflejar el hábito tabáquico en el 100% de las historias clínicas debe ser objetivo de los servicios de Neumología. La existencia en los servicios de Neumología de consultas o unidades específicas de tabaquismo, como para otras enfermedades, facilita el abordaje del tabaquismo de una manera más eficaz y avanzada. El papel de la enfermería en el abordaje del tabaquismo en las enfermedades respiratorias, tanto en hospitalización como en consultas y técnicas, debe incrementarse, no solo en unidades de tabaquismo, sino también en protocolos de actuación específicos en enfermedades respiratorias y de control del síndrome de abstinencia en pacientes hospitalizados. Parece claro que la cooximetría, no es solo el “aparato” (figura 1) de los especialistas en tabaquismo, sino que es una herramienta necesaria para el diagnostico, tratamiento y seguimiento de las enfermedades respiratorias. Complementa y objetiva el antecedente tabáquico recogido por la anamnesis. Debemos disponer en la cartera de servicios de Neumología de la realización de cooximetrías en aire espirado como otra técnica más, incluso plantear su realización junto a la espirometría. Además la medición del CO puede aumentar la motivación para el cese y ayudar al proceso de cambio hacia la acción del cese tabaquico. De los diferentes abordajes ya se habla en el capitulo correspondiente de este manual, resaltar que los pacientes con enfermedades respiratorias deben recibir todo el apoyo para el cese tabaquico por parte de los servicios Neumología que les atienden, es nuestra obligación y debería ser la norma. El consejo de los profesionales implicados en el diagnostico, tratamiento y seguimiento de su enfermedad respiratoria es el más eficaz, el más cercano y el más valorado. Por ello es importante dar ejemplo mejorando aun más el número de profesionales que abandonan el tabaco, promoviendo programas específicos de deshabituación y tomando parte activa en mantener hospitales sin humo cumpliendo la ley 28/2005. Dicha ley menciona la necesidad de unidades especializadas en tabaquismo, dejando su desarrollo a las comunidades autónomas dentro del consejo interterritorial, así mismo ni contempla ni impide la co-financiación de los tratamientos farmacológicos. Esta mención a la ley es para entender la disparidad existente en España tanto en la creación de unidades especializadas como en la financiación de los tratamientos según las Comunidades Autónomas. Para mejorar el abordaje del tabaquismo en nuestros enfermos respiratorios debemos promover la creación de unidades especializadas con nuestra capacitación profesional y como base, la recomendación SEPAR para dichas unidades. Por otro lado la financiación de los tratamientos introduciéndolos en hospitales, facilitándolos desde unidades especializadas, en

programas a colectivos como sanidad o educaci贸n o universalizada dentro del sistema como otro f谩rmaco, se ha mostrado eficaz. Si proclamamos nuestro papel en el tratamiento del tabaquismo en pacientes respiratorios debemos ir a por la financiaci贸n del mismo. Finalmente para aumentar el nivel de evidencia de las recomendaciones de los expertos, debemos promover la investigaci贸n del abordaje del tabaquismo en enfermos respiratorios.

Bibliografía 1. Jiménez CA, Solano S, Barrueco M, y Grupo de Trabajo del Área de Tabaquismo de la SEPAR. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001;37:382-7. 2. P. Tønnesen, L. Carrozzi, K.O. Fagerström, C. Gratziou, C. Jiménez-Ruiz, S. Nardinie, G. Viegi, C. Lazzaro, I.A. Campell, E. Dagli and R. West. Smoking cessation in patients with respiratory diseases: a high priority, integral component of therapy. Eur Respir J 2007; 29: 390-417. 3. Jiménez Ruiz CA, Masa F, Miravitlles M, et al. Smoking characteristics: differences in attitudes and dependence between healthy smokers and smokers with COPD. Chest 2001; 119: 1365-1370 4. L Sánchez Agudo, R Cornudella, R Estopá Miró, L Molinos Martín y E Servera Pieras. Indicación y empleo de oxigenoterapia continuada domiciliaria (OCD). Arch Bronconeumol 1998; 34: 87-94 5. CA Jiménez-Ruiz, JI de Granda Orive, S Solano Reina, F Carrión Valero, P Romero Palacios y M Barrueco Ferrero. Tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol 2003; 39: 514-523. 6. A López-Viña (coordinador). R Agüero-Balbín. JL Aller-Álvarez. T BazúsGonzález. FB García-Cosio. A de Diego-Damiá. E Martínez-Moragón. A PereiraVega. V Plaza-Moral. G Rodríguez-Trigo. JR Villa-Asensi. Normativa del asma de control difícil. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 513-23 7. JI de Granda-Orive. JM Martínez-Albiach. Deshabituación tabáquica en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2005; 41: 625-33 8. Varela, A Alvarez Kindelan, A Roman, P ussetti, F Zurbano. Traplante pulmonar. Arch Bronconeumol 2001; 37: 307-315 9. Zuwallack R. The nonpharmacologic treatment of chronic obstructive pulmonary disease: advances in our understanding of pulmonary rehabilitation. Proc Am Thorax Soc 2007 Oct 1; 4(7): 549-53 10. Hoflstein V. Relationship between smoking and sleep apnea in clinic population. Sleep 2002; 25(5): 519-24

Tabla I

Patogenia

EPOC

Cancer de Pulmón

Modifica o eleva riesgo Asma Neumonía Tuberculosis SAOS OCD Trasplante Déficit alfa 1 antitripsina Histiocitosis X Neumotórax espontáneo

Resumen Formación adecuada en programa MIR Reflejar antecedente tabáquico en historia clínica Abordaje tabaquismo en todos enfermos respiratorios Abordaje según fase abandono y grado tabaquismo Realizar cooximetría en enfermos respiratorios No contraindicación a terapias farmacológicas por la enfermedad respiratoria Creación de Unidades Especializadas de Tabaquismo Protocolo de abordaje enfermos hospitalizados Promover investigación en abordaje tabaquismo de enfermos respiratorios

ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN SITUACIONES ESPECIALES Marcos García Rueda. Unidad de Tabaquismo. Servicio de Neumología. Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Málaga Resulta imprescindible efectuar un diagnóstico correcto de las características propias de la persona fumadora al objeto de proporcionarle el tratamiento más adecuado, en base a su situación clínica y preferencias, que pueden verse mediatizadas por distintas situaciones de índole sanitaria, personal o social, que conllevan diferencias en el abordaje y manejo que hay que conocer. Seguidamente se exponen circunstancias que puedan surgir en la práctica clínica habitual que requieran un abordaje concreto en el proceso de deshabituación tabáquica. Destacar que los tratamientos de componente psicológico, las intervenciones mínima, avanzada y grupal no presentan las limitaciones en su aplicación que encontramos en los tratamientos farmacológicos y que pueden aplicarse a la mayoría de los supuestos mencionados, adaptándose a cada realidad concreta. Además, recordar que en circunstancias especiales constituye una buena práctica clínica el uso de la medicación con la que se tenga mayor experiencia, siendo recomendable incluso la firma de un consentimiento informado por parte del paciente cuando se precise. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR Está autorizado el uso de chicles de nicotina y parches de 24h (en aquellos cuya ficha técnica se aprobó después de junio de 2006) previa consulta médica en los siguientes grupos de pacientes: Aquellos que han experimentado acontecimientos cardiovasculares graves u hospitalización por motivos cardiovasculares (por ejemplo: infarto de miocardio, angina de pecho inestable o agravamiento de la misma, angina de Prinzmetal, arritmia cardíaca, bypass arterial coronario y angioplastia) o si padecen hipertensión arterial no controlada. Se recomienda en estos casos, utilizar dosis inferiores a las habituales y seguimientos mas intensos. Por ficha técnica (no actualizada) el uso de comprimidos para chupar está contraindicado en pacientes durante el período inmediatamente posterior a un infarto

de miocardio, angina de pecho inestable o agravada (incluyendo angina de Prinzmetal), arritmias cardíacas severas o accidente cerebrovascular reciente. La evidencia científica actual demuestra la seguridad de tratamientos con TSN y bupropion en estos pacientes, de hecho se recomienda el uso en pacientes fumadores con historia de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de TSN y bupropión como prevención secundaria (recomendación clase I de la American Heart Association, nivel de evidencia B). No se dispone de suficiente evidencia acerca del uso de vareniclina en el caso de cardiopatía isquémica, aunque su uso no está contraindicado en ficha técnica.

EMBARAZO El embarazo está considerado como uno de los mejores momentos para afrontar la deshabituación tabáquica, debe abordarse desde el primer momento en que la mujer se plantea tener descendencia. Es más perjudicial para la salud del feto el consumo de tabaco por la madre que unas semanas de síndrome de abstinencia tabáquica. Las intervenciones para ayudar a las embarazadas a dejar de fumar deben ser sistemáticas, específicamente diseñadas para ellas, realizadas tanto en consulta como en visita domiciliaria, llevadas a cabo por personal entrenado, con materiales de apoyo específicos y con validación biológica. Se debe considerar, además, la inclusión de la pareja, tanto si es fumadora como si no. La nicotina del tratamiento sustitutivo no está exenta de reacciones adversas en el feto, como lo evidencian los efectos hemodinámicos observados durante el tercer trimestre ( cambios en el ritmo cardíaco fetal) que pueden afectar al feto cerca del parto. • Siempre debe aconsejarse a la fumadora en estado de gestación que abandone el consumo de tabaco completamente, inicialmente sin utilizar medicación (consejo profesional, apoyo psicológico, RGINA...). • Bupropión y vareniclina no deben usarse en el embarazo ante la falta de estudios que garanticen su seguridad. • El tratamiento farmacológico de elección en la embarazada es la TSN, que se debe usar si la dependencia física por la es nicotina moderada-alta, cuando el tratamiento psicológico ha fracasado o consume 20 o más cigarrillos al día, teniendo en cuenta la valoración del riesgo-beneficio y siempre asociado a psicoterapia y bajo supervisión médica. La obtención de niveles de cotinina (según disponibilidad) pre y postratamiento servirá para indicar la dosis de nicotina más adecuada y segura.

Se usan los parches / chicles / comprimidos que incluyan tal indicación en su ficha técnica. Mejor usar chicles (fundamentalmente ante episodios de craving) frente a parches (para minimizar los riesgos teóricos de toxicidad fetal), excepto en hiperémesis gravídica donde se prefieren los parches (riesgo de vómito). LACTANCIA La nicotina, bupropion y vareniclina se excretan por la leche materna en cantidades que pueden afectar al lactante. Bupropión incluso puede bajar el umbral convulsivante en el bebé y no debe usarse o en su caso suspender la lactancia. Vareniclina: no usar (ausencia de estudios que justifiquen su uso). El uso de TSN debe ser evitado durante el periodo de lactancia. Si aun así, resulta imprescindible, debe realizarse bajo las siguientes premisas: • Control médico. • Usar chicles o parches con uso autorizado en ficha técnica (motivos médico-legales). • Chicles preferibles (menor exposición continuada a la nicotina), que deberán usarse justo después de amamantar y no durante las dos horas previas. PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Los pacientes psiquiátricos utilizan la nicotina para manejar los déficits neurobiológicos, afectivos y conductuales. La deshabituación tabáquica, con o sin tratamiento farmacológico, se ha asociado con la exacerbación de enfermedades psiquiátricas subyacentes. Debe tratarse con precaución a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica y los pacientes deben ser advertidos consecuentemente. Se puede utilizar el tratamiento habitual, teniendo en cuenta la influencia que el abandono puede ejercer un en su patología psiquiátrica y su tratamiento. Efecto de la abstinencia de la nicotina sobre los niveles plasmáticos de fármacos utilizados en psiquiatría. Tomado de. Hernández Mezquita MA, González Bustos M, Julián de Sande G. Deshabituación tabáquica en situaciones especiales. En: Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita M A, Torrecilla García M, editores. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Ergón, 2006.

Aumentan

No aumentan

Indeterminado

Clomipramina

Amitriptilina

Alprazolam

Clozapina

Clordiacepóxido

Clorpromazina

Desipramina

Etanol

Diazepam

Dimetildiazepam

Lorazepam

Doxepina

Midazolam

Flunazina

Triazolam

Haloperidol Imipramina Oxacepam Nortrptilina Propanolol Depresión y trastornos del estado de ánimo Es posible que la depresión no controlada no sea un buen momento para abordar la deshabituación tabáquica, si es posible y no existe un riesgo vital importante para el paciente por el hecho de continuar fumando quizás sea preferible posponer el momento de iniciar el proceso de deshabituación. Entre un 30% y un 60% de las personas que acuden a los programas de deshabituación ha tenido una historia previa de depresión y en estos pacientes son frecuentes las recaídas inmediatas al tratar de cesar el consumo. También hay que tener en cuenta que la sintomatología depresiva puede formar parte del síndrome de abstinencia de la nicotina. En caso de que decidamos abordar este proceso en dicho contexto, debemos realizar un estrecho seguimiento para valorar la influencia de la abstinencia tabáquica

sobre la enfermedad de base del enfermo. Puede ser de gran ayuda asociar un abordaje cognitivo -conductual La TSN a la dosis adecuada (evitando la infradosificación) junto a tratamiento antidepresivo (fluoxetina, nortiptilina, bupropión, venlafaxina) instaurado de 2 a 3 semanas antes del día elegido para dejar de fumar puede ser de gran ayuda. Bupropión está contraindicado en pacientes con antecedentes de trastornos bipolares o que estén usando IMAOs y su uso se desaconseja si se están tomando otros antidepresivos (desciende el umbral convulsivante, riesgo de episodio psicótico).

Trastorno de Ansiedad Los fumadores con historia de trastorno de ansiedad presentan síntomas de síndrome de abstinencia a la nicotina más intensos por lo que es importante evitar la aparición / severidad de estos con medidas más agresivas (TSN a dosis más altas individualizando)

Bulimia y anorexia Necesaria valoración psiquiátrica previa. Bupropión está contraindicado en caso de anorexia nerviosa o bulimia. Vareniclina no está contraindicado pero son necesarios mas estudios que justifiquen su uso de manera habitual en estos pacientes. De elección: TSN asociado a tratamiento psicológico/psiquiátrico específico.

Esquizofrenia Las personas con esquizofrenia probablemente utilizan la nicotina para modular los efectos secundarios de los antipsicóticos, igual que hacen con la cafeína. Tanto su enfermedad psiquiátrica, como su concomitante dependencia a la nicotina, hacen más difícil que estas personas dejen de fumar, por lo que, en ocasiones, la estrategia más idónea puede ser la reducción del consumo. El tratamiento recomendado de elección sería la TSN en parches (cumplimiento más sencillo).

Otras terapias que han demostrado cierta efectividad en este colectivo son: El bupropion asociado a terapia cognitivo-conductual. La terapia de grupo, incluyendo refuerzos positivos, aprendizaje y práctica de conductas alternativas y de estrategias para reducir la ansiedad. La administración de antipsicóticos atípicos (risperidona u olanzapina) combinada con parches de nicotina. Es necesario tener un planteamiento muy flexible y, cuando la abstinencia no sea posible, reconducir el objetivo a la reducción del comportamiento adictivo como paso previo (o no) a la cesación. CONVULSIONES En aquellos pacientes con antecedentes de episodios convulsivos o de procesos con potencial para bajar el umbral convulsivo, tales como traumatismos cráneoencefálicos previos, malformaciones arterio-venosas cerebrales, tumores del SNC, alcoholismo o tratamiento concomitante con antidepresivos, antipsicóticos, esteroides sistémicos, teofilina, estimulantes, hipoglucemiantes o insulina, está contraindicado en algunos casos y en otros desaconsejado el empleo de bupropión, por lo que en estos sujetos si se decide el uso de apoyo farmacológico a la hora de abordar la deshabituación tabáquica, la TSN es de primera elección. No se dispone de experiencia clínica con vareniclina en pacientes con epilepsia. ALCOHOLISMO Y OTRAS DROGODEPENDENCIAS En el caso de la asociación del tabaquismo a otras dependencias existe consenso en que no se deben tratar ambas dependencias a la vez, se prefiere realizar en primer lugar la deshabituación de la otra dependencia y una vez esta consolidada, realizar el abordaje del tabaquismo, a menudo, en unidades especializadas. ULCUS GASTRODUODENAL El tabaquismo es factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad ulcerosa gastroduodenal. La TSN también puede agravar los síntomas de esta enfermedad y por tanto no es de primera elección. Si resulta necesario el empleo de TSN pueden usarse mejor parches, siempre bajo supervisión médica oportuna. No hay contraindicación para el empleo de bupropión y vareniclina.

DIABÉTICOS EN TRATAMIENTO CON INSULINA O ANTIDIABÉTICOS ORALES Deben monitorizarse frecuentemente las glucemias del paciente durante todo el proceso, ya que es posible que sea necesario proceder a reajustar las dosis de insulina que vengan utilizando (frecuentemente a la baja). De elección : TSN y vareniclina. Bupropión: prudente usar a mitad de dosis (umbral convulsivante). INSUFICIENCIA HEPÁTICA Y RENAL La insuficiencia hepática no es una contraindicación para el empleo de TSN, ni tampoco para el bupropión, a no ser que exista cirrosis. La dosis de bupropión debe reducirse a la mitad (150 mg/día) en una sola toma. Con vareniclina no es necesario un ajuste de dosis. Respecto a la insuficiencia renal: TSN: usar con precaución en insuficiencia renal grave. Bupropión: recomendado mitad de dosis (150 mg/día en una sola toma). Vareniclina: en pacientes con insuficiencia renal moderada que sufran acontecimientos adversos no tolerables o con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina estimado < 30 ml/min) reducir la dosis a 1 mg una vez al día y evitar el uso concomitante de cimetidina. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Tanto el uso de TSN como bupropión pueden propiciar elevación de la tensión arterial, (el riesgo es mayor si se usan ambos fármacos en combinación), por lo que es recomendable controles periódicos de la misma en hipertensos y semanales si se asocian los dos, tanto en hipertensos conocidos como en no hipertensos. De surgir una crisis hipertensiva el manejo se realizará según pautas habituales. Con la utilización de vareniclina el aumento de la tensión arterial es un hallazgo poco frecuente (≥1.000, <1/100). ANCIANOS Se debe prestar atención a las posibles interacciones farmacológicas y contraindicaciones del tratamiento empleado. Debido a que la función renal es posible que esté disminuida, la dosis de bupropión deberá reducirse (150 mg día en una sola toma). El seguimiento deberá ser más estrecho

NIÑOS Y ADOLESCENTES Durante la infancia y adolescencia el tránsito fumador - no fumador - fumador es muy fluido y el nivel de dependencia de la nicotina suele ser bajo, por lo que las medidas educativas y el apoyo psicológico son de elección en estos pacientes. En general, no se recomienda el empleo de TSN ni de bupropión en menores de 18 años, si bien en casos concretos, debe individualizarse el tratamiento (TSN en chicles o comprimidos) bajo criterio y seguimiento experto. Debido a los insuficientes datos de seguridad y eficacia, no se recomienda el uso de Vareniclina en niños o adolescentes menores de 18 años.

CONDUCTORES Y OPERARIOS DE MAQUINARIA PESADA Además de las alteraciones del ritmo sueño/vigilia que puede producir el síndrome de abstinencia, con la consiguiente excesiva somnolencia diurna, es posible que si el paciente recibe tratamiento farmacológico con bupropión o vareniclina presente somnolencia o mareos, lo que debe hacer tomar precauciones a estos pacientes. En caso de ser necesario el tratamiento con alguno de ellos, deberá indicarse a los pacientes que no conduzcan, manejen maquinaria compleja o realicen actividades potencialmente peligrosas hasta que conozcan si el medicamento afecta a su capacidad para realizar estas actividades. En este supuesto la TSN a dosis habituales es el tratamiento de elección.

TRASTORNOS DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR, DENTARIOS O AFTAS BUCALES Contraindicado el empleo de TSN en forma de chicles.

ENFERMEDADES DERMATOLÓGICAS EXTENSAS. Contraindicado el empleo de TSN en forma de parches.

FUMADORES CON ALTA DEPENDENCIA NICOTÍNICA Se puede emplear TSN a altas dosis (con niveles de sustitución muy superiores a los habituales), bupropión, vareniclina o alguna combinación entre ellos en regímenes muy individualizados por expertos en tabaquismo.

TRATAMIENTO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS El ingreso al hospital brinda una oportunidad de ayudar a las personas a dejar de fumar. Los sujetos (y sus familiares) pueden estar más dispuestos a recibir ayuda en un momento donde se percibe vulnerabilidad y encontrar que resulta más fácil dejar de fumar en un ambiente donde el tabaco está prohibido. Al paciente fumador que no desee dejar de fumar se le deben ofertar tratamientos que minimicen el síndrome de abstinencia que conlleva el no fumar en el centro hospitalario, para ello, se usará de elección la TSN (en forma de parches, preferentemente). Las intervenciones conductuales de alta intensidad con tratamiento farmacológico asociado o no, que incluyen al menos un mes de contacto de seguimiento son efectivas para promover el abandono del hábito de fumar en los pacientes hospitalizados. El manejo del paciente no difiere del habitual salvo en la posible influencia del cuadro agudo que motivó su ingreso y sus tratamientos. El ingreso hospitalario es, por lo anteriormente expuesto, un momento ideal para iniciar el tratamiento que puede continuarse posteriormente en Atención Primaria o en el mismo centro en régimen de consulta externa.

TRATAMIENTO EN PERIOPERATORIO DE CIRUGÍA Los fumadores tienen un riesgo significativamente aumentado de complicaciones intra y postoperatorias. La inmovilización durante la cirugía, la anestesia y en el periodo postoperatorio inmediato empeoran la función pulmonar ya reducida y la acumulación de secreciones. El periodo preoperatorio es un momento oportuno para abandonar el tabaquismo, ya que el paciente tiene una mayor susceptibilidad y motivación en ese momento. La reducción de la función pulmonar producida por el tabaquismo mejora significativamente a las 6 u 8 semanas de abstinencia, así como los efectos producidos por el tabaquismo en el sistema inmunitario. Por tanto, para conseguir la mayor reducción de posibles complicaciones, el abandono del tabaco deberá realizarse entre 6-8 semanas antes de la cirugía. La intervención deberá ser individualizada y ajustada a las características de cada sujeto, teniendo en cuenta el riesgo preoperatorio, intensidad de consumo y dependencia a la nicotina, sin olvidar posibles interacciones o efectos adversos derivados de la comorbilidad asociada. Puede usarse todo el arsenal terapéutico disponible, si bien resulta especialmente indicada la TSN, en pauta descendente y controlada por una Unidad especializada de tabaquismo o experto. La duración de la intervención oscilará entre las 6 y 12 semanas y debería contar con un mínimo de 4 visitas de seguimiento, si es posible.

Cardiopatía isquémica

RGINA, RHD*, TSN (CHN, PN)*, bupropión*, vareniclina*

Embarazo y lactancia

RGINA, RHD*, TSN

Esquizofrenia

RGINA, RHD, TSN, bupropión, vareniclina

Depresión

RGINA, RHD, TSN, bupropión, vareniclina

Anorexia nerviosa y bulimia

RGINA, RHD*, TSN, vareniclina*

Ulcus gastro-duodenal

RGINA, RHD*, TSN* (PN)*, bupropión, vareniclina

Convulsiones

RGINA, RHD, TSN

Diabetes méllitus

RGINA, RHD, TSN, bupropión*, vareniclina

Hipertensión

RGINA, RHD*, TSN*, bupropión*, vareniclina

Insuficiencia hepática

RGINA, RHD*, TSN*, bupropión*, vareniclina

Insuficiencia renal

RGINA, RHD*, TSN*, bupropión*, vareniclina*

Ancianos

RGINA, RHD*, TSN (CHN, PN)* bupropión* vareniclina*

Niños y adolescentes

RGINA, RHD, TSN, bupropión*, vareniclina

Conductores y operarios de maquinaria pesada

RGINA, TSN*, RHD*

Problemas de masticación RGINA, RHD, TSN* (excepto CHN y CN), bupropión*, vareniclina*

Enfermedades dermatólogicas RGINA, RHD, TSN*(excepto PN), bupropión, vareniclina extensas. Dermatitis atópica

Fumadores Alta dependencia nicotínica

RGINA, RHD, TSN, bupropión, TSN altas dosis, vareniclina

* Con matices importantes que hay que tener en cuenta (consultar cada apartado correspondiente). Posibles ofertas de tratamiento en circunstancias especiales. Modificado de: Hernández Mezquita MA, González Bustos M, Julián de Sande G. Deshabituación tabáquica en situaciones especiales. En: Barrueco Ferrero M, Hernández Mezquita M A, Torrecilla García M, editores. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. Madrid: Ergón, 2006.

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ALGORITMO DEL MANEJO CLÍNICO-TERAPÉUTICO DEL FUMADOR Alicia Conde Valero. Servicio de Neumología. Hospital Universitario San Cecilio, Granada

Abordaje del Tabaquismo Cualquier profesional DEPENDIENDO DE: Averiguar si el paciente fuma

Recursos

Formación

Nivel Asistencial

Situación del Paciente

Esquema básico 5A

Objetivos

Aconsejarle que deje de fumar

Ayudar a quien quiere dejarlo

Acordar el día D

Acordar seguimientos Fumador No Motivado

Fumador Motivado

Motivarle para Que realice un el abandono intento serio de abandono

El que ya ha hecho un intento de abandono

Mantener abstinencia. Convertirlo en EXFUMADOR

Adecuado Diagnóstico

Conjunto mínimo de datos del fumador: Cantidad de tabaco consumida Fase de abandono Motivación Test de Fageström Intentos previos de abandono y motivo de recaídas Cooximetría

Adecuado Tratamiento

Plan de Actuación

Establecer el día D

Negociar tratamiento médico teniendo en cuenta: Características del tabaquismo Preferencias del paciente (Intentos previos fallidos, efectos secundarios, mitos, miedos) Contraindicaciones para un determinado tratamiento farmacológico

Definir Plan de Seguimiento: Vistas semanales en primer mes Visitas quincenales segundo, tercer mes Visita al sexto mes Visita al año

DERIVACIÓN DE UN FUMADOR A UNA UNIDAD ESPECIALIZADA: Fumadores que han realizado en el pasado intentos de abandono de tabaco y a pesar de ello fracasaron. Fumadores con cardiopatía isquémica de menos de 8 semanas de evolución. Fumadores con HTA o arritmias cardíacas no controladas. Fumadores con enfermedades crónicas (nefropatías, hepatopatías, otras cardiopatías no controladas). Fumadoras embarazadas o en período de lactancia. Fumadores con enfermedades psiquiátricas.

¿Fuma?

Felicitar

Sí

Anamnesis

Exploraciones complementarias COXIMETRÍA

Hª Clínica Hª Fase de Dependencia Estudio Estudio Sínd. General Tabaquismo abandono física motivación abstinencia

Exploración Física

Estudio recaídas

Diagnóstico Tabaquismo Fase Abandono Riesgo: Dependencia, Grado, Comorbilidad

Plan Actuación Pactar día D Precontemplación Bajo riesgo

Consejo antitabaco Información escrita

Precontemplación Alto riesgo/ Preparación Contemplación

Consejo antitabaco Información escrita Apoyo Psicológico Revisión en 4-6 semanas

Pactar seguimiento Apoyo Psicológico Trat. Farmacológico TSN Varenicline Bupropion Tratamiento combinado Reducción

Aspectos a determinar en las visitas de control

Abstinencia Validación mediante cooximetría

Abstinente con buena tolerancia

Cumplimiento tratamiento

Tolerancia Efectos secundarios

Sínd. Abstinencia

Abstinente con mala tolerancia

Fumador con buena tolerancia

Fumador con mala tolerancia

Felicitar

Proseguir esquema inicial

Investigar los efectos secundarios y ver si son solucinables o no:

Investigar por qué sigue fumando

Apoyo psicológico

Replantear día D

¿Reforzar tratamiento? ¿Cambio de tratamiento?

Investigar efectos secundarios y ver si son solucionables o no:

Solucinables: Proseguir No solucionables: Plantear cambio de tratamiento

Paciente con Sínd. Abstinencia Consejo dietético Aconsejar ejercicio físico Fármacos ansiolíticos suaves Cambio de tratamiento

Solucinables: Proseguir No solucionables: Plantear cambio de tratamiento

Tratamiento Farmacol贸gico

Tratamiento sustitutivo con nicotina:

Comprimidos de 1-2 mg Chicles de 2 y 4 mg Parches de: 24 horas: 7mg, 14mg, 21mg. 16 horas: 5mg, 10 mg, 15 mg.

Reducci贸n como paso previo al abandono

Bupropion

Varenicline

Tratamiento combinado

Parches + Chicles/ Comprimidos Bupropion + Chicles/Comprimidos Bupropion + Parches Bupropion + Parches + Chicles/Comprimidos

Elección del Tratamiento Farmacológico

Familiaridad Contraindicadel clínico con ciones para el tratamiento los fármacos

Preferencias del paciente

Experiencia Características previa del pa- del paciente: ciente con un depresión, determinado preocupación producto por el peso...

Bibliografía 1. Camarelles Guillem F. Estrategias de intervención breve. Entrevista motivacional en fumadores. En: Jiménez Ruiz CA, Fagestrom KO, eds. Tratado de Tabaquismo 2007. p: 341 – 354. 2. García Calzado MC, Moreno Cobo I. Marcadores biológicos del tabaco. Med Clin 1989; 36: 597 – 613. 3. Jiménez Lozano G. Estudio de la deshabituación tabáquica en pacientes hospitalizados (Tesis Doctoral). Granada. Departamento de Medicina (Facultad de Medicina) de la Universidad de Granada; 2006. 4. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, Torrecilla García M, Domínguez Grandal F, Díaz Maroto Muñoz JL, et al. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Arch Bronconeumol 2003; 39 (1): 35 - 41. 5. Jiménez Ruiz CA, Fagestrom KO. Manual práctico de la terapia sustitutiva con nicotina en el tratamiento del tabaquismo. Barcelona: Novartis; 2000. 6. Jiménez Ruiz CA, Fagestrom KO. Vareniclina. El fármaco diseñado para ayudar a dejar de fumar. En: Jiménez Ruiz CA, Fagestrom KO, eds. Tratado de Tabaquismo 2007. p: 381 – 384. 7. Jiménez Ruiz CA, Riesco Miranda JA, Ramos Pinedo A, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, De Granda Orive JA, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuestas de financiación. Recomendaciones SEPAR 2007; 1 – 4. 8. CA Jiménez-Ruiz CA, Solano Reina S, Barrueco Ferrero M, De Granada OriveJI, Lorza Blasco JJ, et al. Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol 2001; 37: 382 – 387. 9. Fiori MC, Bailey WC, Cohen SJ, Dorman SF, Goldestein MG, Gritz ER et al. A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence. JANA 200º; 283 (24): 3244 – 54. 10. Fiori MC, Theobald W. Bupropion: un tratamiento seguro y eficaz para la dependencia nicotínica. En: Barrueco Ferrero, Hernández Mezquita, Torrecilla García eds. Manual de Prevención del Tabaquismo 2006. p: 205 – 233. 11. Fiori MC, Theobald W. Tratamiento del tabaquismo. Normas para la prácica clínica. En: Jiménez Ruiz CA, Fagestrom KO, eds. Tratado de Tabaquismo 2007. p: 413 – 422.

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Preguntas de Evaluación 1 El test de Richmond se utiliza en el diagnóstico del tabaquismo para conocer: a) La dependencia física a la nicotina del fumador. b) La dependencia psicológica conductual del fumador. c) La motivación del fumador. d) El síndrome de abstinencia del fumador. e) Nada de lo anterior. 2 Un fumador que no tiene intención de dejar de fumar en los próximos seis meses, según las etapas descritas por Prochaska y Di Clemente ¿ En qué fase se encuentra? a) Mantenimiento b) Acción c) Preparación d) Contemplación e) Precontemplación 3 En la consulta de deshabituación estudiamos a un fumador de 17 cigarrillos al día con una puntuación en el test de Fagerström de 6 puntos y una cooximetría que refleja 24 partes por millón de monóxido de carbono. ¿Cuál es el grado de fumador? a) Leve b) Moderado c) Severo d) Irregular e) No es posible calcularlo con estos datos. 4 La intervención mínima tiene unas tasas de éxito que por si sola puede llegar a alcanzar: a) 10 b) 5% c) 1% d) 0,5% e) 20%

5 Vareniclina es un fármaco que actúa como: a) Un agonista total de receptores de dopamina b) Un agonista parcial de receptores de nicotina c) Un antagonista de receptores de nicotina d) Un inhibidor de recaptación de noradrenalina e) Ninguna de las anteriores es cierta 6 En el tratamiento del fumador es básico a) Un tratamiento farmacológico b) Un tratamiento psicológico c) Un seguimiento adecuado d) a y c son correctas e) Todas las anteriores son correctas 7 En cuanto a la reducción previa a la cesación señalar la incorrecta a) Muchos fumadores logran el abandono absoluto b) Es necesario ofrecer también ayuda psicológica c) Existen unos fármacos específicos para esta modalidad de terapia d) Se debe comprobar la reducción con medidas biológicas (medición CO espirado) e) Todas son correctas 8 En cuanto al tratamiento farmacológico del fumador (señalar la correcta) a) No es útil usar más de un tipo de TSN en el mismo paciente b) No se debe asociar bupropion a algún dispositivo de TSN c) El efecto secundario más común de la vareniclina son las nauseas d) La nortriptilina es un fármaco de primera línea en el tratamiento de deshabituación e) Ninguna es correcta 9 La asistencia al fumador (señalar la incorrecta) a) Cualquier sanitario tiene la obligación de realizar una intervención mínima b) Cualquier sanitario independientemente de su formación puede tratar a un fumador c) Los neumólogos especializados en tabaquismo deben ser los responsables de impartir docencia a otros sanitarios d) La atención primaria es el nivel de atención ideal para realizar una intervención mínima e) Todas son correctas

10 En el tratamiento de un paciente con antecedente de infarto agudo de miocardio complicado hace 3 meses, señalar lo cierto: a) El tratamiento debe ser exclusivamente psicológico. b) Está contraindicado el uso de vareniclina. c) Pueden usarse chicles de nicotina. d) Los parches de nicotina no son eficaces en el control del síndrome de abstinencia. e) Bupropión a mitad de dosis presenta una eficacia igual a dosis estándar pero con menos efectos secundarios. 11 En el paciente hospitalizado, señalar lo falso: a) Al paciente fumador que no desee dejar de fumar se le deben ofertar tratamientos que controlen el síndrome de abstinencia al no poder fumar durante su ingreso. b) Para que sea más efectiva esta intervención es recomendable seguimiento tras el alta hospitalaria c) De entrada, se puede utilizar todo el arsenal terapéutico disponible. d) El consejo sanitario no es eficaz en estos pacientes. e) El momento y el lugar son ideales para plantearse un intento serio de abandono. 12 ¿En qué líquidos corporales se detecta la cotinina? a) Sangre b) Orina c) Saliva d) Todas son correctas 13 ¿Qué niveles de CO tiene un paciente cuando es fumador? a) 3 ppm b) Entre 5 y 8 ppm c) Más de 10 ppm d) Menos de 2 ppm 14 ¿Cuáles son los profesionales sanitarios que más fuman? a) Los médicos. b) Los auxiliares de enfermería. c) Los profesionales de enfermería. d) Las matronas.

15 ¿Cuál es el papel de la enfermería? a) Social y asistencial. b) Político. c) Divulgador Social, político, social y asistencial. d) Político, social y asistencial. 16 El abordaje y tratamiento del tabaquismo en pacientes respiratorios: a) Difiere en gran medida del realizado en fumadores sin enfermedades respiratorias. b) No es necesario abordar este problema debido al escaso abandono en estos pacientes. c) En fumadores con EPOC, la deshabituación tabáquica debe llevarse a cabo fuera de un programa de rehabilitación respiratoria. d) No se han descrito beneficios del abandono del tabaco en fumadores con cáncer de pulmón que van a ser sometidos a cirugía, quimioterapia o a radioterapia. e) En el fumador con SAHS, el abandono del hábito tabáquico puede producir sintomatología que se confunde con la del propio SAHS. 17 La cooximetria en aire espirado (señalar la correcta): a) Es una técnica costosa. b) Requiere de técnicos especializados. c) Es útil para abordar el tabaquismo. d) Se desaconseja en el control del asma grave. e) No la realizan los Neumólogos. 18 El tabaquismo en enfermos respiratorios (señalar la correcta) a) No aumenta la morbilidad. b) No aumenta la mortalidad. c) No afecta al control del asma. d) No se aborda suficientemente. e) No es factor etiológico 19. En el abordaje para dejar de fumar en el asma es falso que. a) Solo recomendarlo en asmáticos mal controlados b) Hay mayor dificultad de abordaje en gente joven c) El tabaquismo pasivo agrava el asma d) Tener en cuenta las interacciones del bupropion con otros tratamientos antiasmáticos e) La incidencia de asma es mayor en hijos de fumadores

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