Manual de Procedimientos SEPAR, 14. by SEPAR

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Separ de Procedimientos

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oﬁciales de Médicos, con 3,9 créditos, equivalente a 20 horas lectivas

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Separ de Procedimientos

Necesidades y organizaci贸n de una unidad de endoscopia respiratoria

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación: Javier Flandes Aldeyturriaga, Ángel Ortega González Participantes: Inmaculada Alfageme Michavila José Julián Batista Martín Elena Bollo de Miguel Rosa Cordovilla Pérez Carlos Disdier Vicente Iker Fernández Navamuel Josefina Manjón Pérez Luis Muñoz Cabrera Juan Luis Rodríguez Hermosa

Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Vía de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 14:978-84-936373-0-9 Dep. Legal: B-19545-2008 Ref.: ESFOR13170LIB052008

Copyright 2008. SEPAR Editado y coordinado por ALAOESTE - SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Índice Introducción

Javier Flandes Aldeyturriaga Ángel Ortega González

Recursos humanos, físicos, de material y terapéuticos

Javier Flandes Aldeyturriaga Inmaculada Alfageme Michavila

Esterilización y desinfección de materiales

Juan Luis Rodríguez Hermosa Jose Julián Batista Martín

Sedación y anestesia- analgesia

Carlos Disdier Vicente Ángel Ortega González

Requerimientos para broncoscopia intervencionista

Luís Muñoz Cabrera Íker Fernandez Navamuel

Papel de la enfermera experta en la broncoscopia flexible

Josefina Manjón Pérez

Tiempos mínimos, consentimiento informado, control de calidad y documentación clínica

Ángel Ortega González Javier Flandes Aldeyturriaga

Webs de interés en broncoscopia Rosa Cordovilla Pérez Elena Bollo de Miguel

Preguntas de evaluación

La endoscopia respiratoria ha sufrido un desarrollo notable en los últimos años, consistente en la universalización de la técnica en hospitales secundarios y la puesta en marcha de unidades más complejas en centros terciarios, mediante la implementación de técnicas intervencionistas avanzadas y el trabajo cada vez más frecuente en las áreas de quirófano. Ello, unido a un crecimiento sostenido en el número de procedimientos, paralelo a la demanda generada en múltiples ámbitos clínicos, justifica la redefinición de unos nuevos estándares para la realización de este procedimiento.

Asimismo, esta mayor complejidad hace necesario disponer de médicos endoscopistas, casi siempre Neumólogos, con dedicación a veces exclusiva y de personal de enfermería y auxiliar con un entrenamiento específico. La mejora continua de la seguridad y la calidad en esta técnica para con nuestros pacientes, nos obliga además a establecer unos requisitos mínimos de material y espacio físico en cada centro, independientemente de su nivel asistencial.

Por ello, este manual añade a su carácter formativo esencial, una guía para la mejora de la técnica en las Unidades de Endoscopia Respiratoria de cada centro y una referencia para todos los profesionales involucrados en la gestión de la calidad asistencial.

Javier Flandes Aldeyturriaga. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Ángel Ortega González. Hospital de Talavera de la Reina. Toledo.

RECURSOS HUMANOS, FÍSICOS, DE MATERIAL Y TERAPÉUTICOS Javier Flandes Aldeyturriaga. Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Inmaculada Alfageme Michavila. Hospital de Valme. Sevilla.

REQUERIMIENTOS DE ESPACIO

La broncoscopia debe llevarse a cabo en un hospital, aunque se realice con carácter ambulatorio. La exploración se debe hacer habitualmente en la Unidad de Endoscopia Respiratoria, aunque, en otras ocasiones se puede realizar en quirófano, UVI, servicios de urgencias o sala de Hospitalización convencional.

La localización de la Unidad de Endoscopia Respiratoria depende de la organización del hospital, pero es conveniente su proximidad a las áreas de hospitalización de Neumología y cuidados respiratorios intermedios, así como de los quirófanos y unidad de vigilancia intensiva.

La normativa SEPAR de 1997 sobre requisitos mínimos para una Unidad de Endoscopia Respiratoria recogió los requerimientos de espacio físico para una unidad que realice unos mil procedimientos anuales y cuente con docencia MIR. Actualmente y debido al incremento de la complejidad de las broncoscopias, más que en cantidad hay que pensar en la calidad de los procedimientos por lo que toda Unidad que realice más de 500 estudios endoscópicos al año debe contar con: • Sala de espera para enfermos y acompañantes: 8 m2 • Recepción, secretaría y archivo:10 m2 • Dos salas de trabajo: 25m2 cada una (fig.1). Ambas con toma de oxígeno y dos tomas de vacío (aspiración por el broncoscopio y por la boca), y una de ellas con protección plomada para el uso de radioscopia. También es recomendable disponer de sistemas de ventilación que produzcan entre 12 a 14 cambios de aire por hora y presión negativa, para evitar contaminaciones.

Fig.1. Zona de exploración.

• Sala de recuperación post-broncoscopia que debe disponer de toma de oxígeno y vacío): 7 m2 (fig. 2) • Sala de limpieza y desinfección del instrumental con suficiente ventilación: 6 m2 que debería disponer de un fregadero amplio, con agua caliente y fría. Si no se dispone de lavadora de broncoscopios y se utiliza como desinfectante glutaraldehido debe existir un sistema extractor de aire en esta sala. • Un despacho médico para valoración de historias clínicas y docencia 8 a 16 m2, según previsión del número de residentes, asistentes y estudiantes. • Un almacén: 8 m2 • Un vestidor-aseo: 8 m2

Fig. 2. Sala de recuperación con monitorización y toma de oxígeno

REQUERIMIENTOS DE MATERIAL

En lo que se refiere al equipamiento e instrumental con el que ha de contar una Unidad de Endoscopia respiratoria básica sin actividad intervencionista señalaríamos los siguientes requerimientos mínimos:

A) Broncoscopios o Video Broncoscopios flexibles: Se deberá tener al menos tres broncoscopios para adultos y uno pediátrico. De los broncoscopios de adulto, dos serían para alternar durante los procedimientos programados y el tercero se reservaría para exploraciones urgentes en otras áreas hospitalarias como UVI y que opcionalmente puede ser un fibrobroncoscopio portátil con pilas incorporadas que no precisa fuente de luz.

B) Fuentes de luz: debe disponer de al menos dos fuentes de luz fría. Para las broncoscopias en la unidad se debería utilizar una fuente, reservando la otra fuente para exploraciones en otras áreas del hospital o como repuesto en el caso de que se estropee la fuente de luz habitual.

C) Sistema Informático y de almacenamiento de imágenes: se debe disponer de una base de datos con los informes y es muy deseable poder conservar también imágenes y grabación de las exploraciones.

D) Material accesorio: Muy variable según la actividad de cada Unidad, pero como mínimo se precisa: • Camilla de exploración, regulable en altura y que permita la posición semisentada. (Es conveniente que sea radiotransparente para poder utilizar radioscopia). • Carro auxiliar para material: imprescindible para transporte del material. • Bandejas intermediarias entre el operador y el asistente. Algunas guías las han recomendado para evitar el paso directo de elementos punzantes o muestras biológicas. • Armarios para almacén de broncoscopios y materiales accesorios. La posición ideal para el almacenamiento del broncoscopio flexible, es la vertical, suspendido por su extremo proximal, para que permanezca seco el canal interno. • Carro de parada y emergencias: Equipo de RCP avanzada, AMBU, laringos-

copio, tubos endotraqueales de distintos calibres, desfibrilador, medicación apropiada: atropina, adrenalina, salbutamol, bromuro de ipratropio, glucocorticoides sistémicos, bicarbonato (1M), sulfato de magnesio, nitroglicerina en spray, etc. • Equipo de tubo torácico para el tratamiento de neumotórax y sistema de drenaje subacuático (tipo Pleurevac®) o válvula de Heimlich. • Negatoscopio: siendo recomendable de 4 cuerpos. • Calentador de sueros o bien microondas. • Frigorífico para suero frío y congelado.

E) Material Fungible. • Pinzas de biopsia bronquial (de cazuela o de cuenco afiladas) mejor fenestradas para no comprimir la muestra. En muchos casos será beneficioso que disponga de arpón para que la pinza no se desplace. • Pinzas de biopsia transbronquial: suelen ser dentadas y de cuenco para obtener mayor tamaño de muestra. • Pinzas para cuerpo extraño: se recomienda disponer de pinzas de cocodrilo, diente de ratón, de cesta o canastillo e imantadas. También puede ser conveniente disponer de pinzas de tijera. • Cepillos para citología que deben ser de un solo uso. • Cepillos telescopados para la obtención de muestras microbiológicas. • Agujas de punción: valen tanto para hacer punción pulmonar como transbronquial. Deben tener una longitud superior a 13 mm, y para punciones del mediastino se recomiendan las de 15 mm. En cuanto al grosor, las histológicas son de 18-19G y las citológicas de 21-22G habitualmente. Para lesiones hiliares o mediastínicas se requieren agujas con catéter rígido. Para el acceso a lesiones periféricas sería recomendable disponer de agujas con un catéter más flexible. Para la aspiración de quistes o abscesos pulmonares sería recomendable disponer de agujas de 21G y 15 mm de longitud. Además, para prevenir el daño sobre el canal de trabajo del broncoscopio flexible, las agujas deben ser retráctiles. Facilita mucho disponer de jeringas con fijación para realizar la aspiración o una pistola de aspiración. • Catéteres-sonda para lavado broncoalveolar protegido. • Sondas tipo Fogarty para control de hemoptisis. • Balones de dilatación de presión de diferentes diámetros. • Material de lubricación hidrosoluble: para lubricar el broncoscopio antes de

introducirlo por fosas nasales y siempre que se introduzca por un tubo endotraqueal (preferentemente spray de silicona). • Contenedores protegidos para eliminar elementos cortantes y punzantes.

F) Ropas protectoras: En todos los procedimientos, deberá protegerse todo el personal que participa en la realización de una broncoscopia. • Uniforme de hospital o bata protectora. • Guantes de un solo uso. Conviene disponer de guantes sin látex si hay personal alérgico. La utilización de guantes estériles suele ser innecesaria si el paciente no está inmunocomprometido. • Mascarillas de quirófano (con filtración del 95%) y mascarillas autofiltrantes para partículas (máxima filtración). Las mascarillas para partículas autofiltrantes deben utilizarse cuando existe riesgo de tuberculosis multirresistente. Para este último caso es recomendable disponer de traje especial con capucha con respirador purificador de aire. • Protección ocular con gafas plásticas que cubran los laterales. • En pacientes con confirmación o sospecha de tuberculosis multirresistente la broncoscopia deberá realizarse en una sala con presión negativa además del resto de medidas protectoras.

G) Aparato de radioscopia y brazo en C: aunque no es imprescindible, es muy recomendable disponer de radioscopia en la sala de broncoscopias para biopsia de nódulos y biopsias transbronquiales. Es imprescindible disponer de delantal plomado y protección de cristalino, manos y de tiroides. Además deberá medirse el grado de exposición a la radiación mediante un dosímetro.

H) Broncoscopia diagnóstica avanzada: cada vez se impone más la necesidad de realizar un diagnóstico precoz del cáncer broncogénico mediante: • Autofluorescencia: de gran utilidad en el diagnóstico precoz de los tumores endobronquiales. • Ecografía endobronquial: permite realizar punciones con aguja fina para diagnóstico de lesiones infecciosas, inflamatorias y tumorales además de estadificación mediastínica en el carcinoma broncogénico. • Navegador para realización de biopsias y punciones de lesiones periféricas.

MONITORIZACIÓN EN BRONCOSCOPIA

En toda Unidad se debe disponer siempre del siguiente equipamiento (fig. 3):

1- La PULSIOXIMETRÍA continua con saturación de O2 y frecuencia cardiaca se recomienda de forma rutinaria. Diversos estudios han demostrado que durante la broncoscopia flexible se produce una caída de la PaO2 que se acentúa en el caso de la realización de un lavado broncoalveolar.

Cuando se utiliza sedación, la pulsioximetria continua deberá realizarse antes del inicio de la broncoscopia y debe mantenerse al menos 1-2 horas después de la finalización de la misma en la sala de recuperación bajo supervisión de enfermería. Para la administración suplementaria de oxígeno pueden utilizarse cánulas nasales o máscaras faciales. Es útil disponer de mascarillas de tipo Boussignac® que consiguen CPAP con flujos altos de oxígeno y permiten el paso del fibrobroncoscopio, para asegurar en casos particulares la oxigenación si ésta no es posible con cánula nasal o en pacientes de riesgo.

2- La monitorización del ELECTROCARDIOGRAMA no se precisa sistemáticamente. Debe utilizarse en los siguientes casos: pacientes con enfermedad cardiovascular severa, angina inestable o con alteraciones previas en el ECG e hipoxemia. Siempre se monitorizará el ECG cuando se utilice sedación.

3- En el caso de pacientes con alto riesgo de retención de dióxido de carbono es recomendable la monitorización del CO2 transcutáneo y muy recomendable en la práctica diaria para los pacientes EPOC.

4- Control de la tensión arterial no invasiva. Sólo es necesaria en los casos con historia previa de hipertensión arterial o se utilice para sedación Propofol.

REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS

Dentro de la medicación básica con que deberá contar una unidad para la realización de procedimientos rutinarios estarían:

• Salbutamol (inhalador y en solución para nebulizar). • Bromuro de ipratropio (inhalador y solución para nebulizar). • Atropina. • Adrenalina. • Lidocaina solucion al 2% y en spray. • Mucolíticos: N-acetil-cisteina, Mesna, o DNA-asa. • Glucocorticoides sistémicos. • Sueroterapia: soluciones coloides y cristaloides. • Fentanilo. • Naloxona. • Midazolam. • Diazepam. • Flumazenilo. • Propofol. • Antibióticos: está indicada la profilaxis antibiótica en pacientes con valvulopatías, fístulas arteriovenosas, dispositivos intravasculares y en pacientes con antecedentes de endocarditis previa. Según el riesgo individual valorar profilaxis en pacientes con cirugía protésica articular en los dos últimos años o historia previa de infección protésica, artropatía inflamatoria, malnutrición, diabetes mellitus insulín-dependiente o inmunodepresión.

REQUERIMIENTOS DE PERSONAL

• Médicos: En hospitales de referencia de tercer nivel deberá existir un médico especialista dedicado exclusivamente para la broncoscopia o dos médicos broncoscopistas en el caso de realizarse broncoscopia intervencionista o bien cuando el número de procedimientos sea mayor de 600 al año.

• Enfermeras y Auxiliares: deberá existir al menos una enfermera cualificada y una auxiliar de clínica especializada. En el caso de realizarse sedación se precisará de otra enfermera más que se dedicaría durante el procedimiento a la administración de medicación y control del procedimiento. Es imprescindible en el caso de realizarse ecobroncoscopia con sedación que participen dos enfermeras además del personal auxiliar.

• Administrativos: Un administrativo para las funciones de secretaría, citación, control de almacén, pedidos, etc.

• Celador: es muy conveniente disponer de un celador en la Unidad de Broncoscopias para el traslado de pacientes, entrega de muestras y traslado de la torre de broncoscopias a quirófano o UVI.

Todo el personal de broncoscopias debe estar vacunado contra la gripe y la hepatitis B y debería realizarse una intradermorreacción de Mantoux cada 6 meses mientras este test sea previamente negativo.

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12. Matot I, Kramer M, Glantz I, et al. Myocardial ischemia in sedated patients undergoing fiberoptic bronchoscopy. Chest 1997;112:1454-8. 13. Shrader D, Lakshminarayan S. The effect of fiberoptic bronchoscopy on cardiac rhythm. Chest 1978;73:821-4.

ESTERILIZACIÓN Y DESINFECCIÓN DE MATERIALES Juan Luis Rodríguez Hermosa. Hospital Clínico de San Carlos. Madrid. Jose Julián Batista Martín. Hospital Ntra. Sra. de Candelaria.Tenerife. La guía editada por la British Thoracic Society (BTS) en 2001 ha establecido algunas recomendaciones en este campo de forma muy concisa. La Sociedad Española de Aparato Respiratorio, a través de su Manual de Procedimientos en 2002 o la Sociedad Argentina de Broncoesofagología en 1998 también han descrito las medidas necesarias para la limpieza, desinfección y esterilización de materiales. En estos momentos no existe un método de desinfección ideal en broncoscopia. Podríamos definir como ideal aquel método que pudiera conseguir una desinfección de alto nivel en poco tiempo, que no dañara el instrumental y fuera seguro para el personal. Según la definición de Spaulding, el instrumental utilizado en broncoscopia se podría clasificar en dos categorías según riesgo de infección y utilización: * Material crítico: el que penetra en tejidos, cavidades estériles o en el territorio vascular. Este material ha de ser de un solo uso o someterse a un proceso de esterilización después de su uso. Se incluye en esta categoría: pinzas de biopsia, agujas de punción, sondas, cepillos e incluso el broncoscopio rígido en broncoscopia terapéutica. * Material semicrítico: el que contacta con mucosas, cavidades no estériles o piel no intacta. Se incluye en esta categoría: broncoscopios flexibles y videobroncoscopio con la válvula de succión y la válvula de biopsia reutilizables y el broncoscopio rígido usado en broncoscopia diagnóstica. Según indica la guía de la BTS, la descontaminación y la desinfección se deberían realizar al comienzo y al final de un grupo de broncoscopias y entre pacientes. Debe existir para esta tarea un personal entrenado y una sala específica. En este sentido, toda manipulación de los productos que se emplean ha de ser cuidadosa. Se deben seguir las instrucciones del fabricante comprobando la compatibilidad del producto con el instrumental.

LIMPIEZA Previa a la desinfección, debe realizarse un test de fugas para comprobar la integridad del mismo y su estanqueidad. Para ello es recomendable seguir las instrucciones del fabricante. La presencia de fugas puede provocar daños internos cuando se produzca su inmersión y el acúmulo de microorganismos. Este test se puede realizar de forma manual sumergiendo el broncoscopio en una cubeta de agua o conectando el broncoscopio al aparato para la realización del test de fugas e introduciendo aire a presión. Si existe una fuga se detecta mediante la observación de un burbujeo. Algunas máquinas lavadoras lo realizan de forma automática. Tras esta comprobación se inicia una limpieza completa del instrumental. Es necesaria para facilitar la eliminación de restos orgánicos y evitar que se deshidraten y se adhieran a las paredes del instrumental. Se recomienda realizar el procedimiento de limpieza inmediatamente después del uso del instrumental. Tras este uso es recomendable instilar agua o suero salino fisiológico en el canal del broncoscopio durante 20 segundos. La limpieza más eficaz de los restos orgánicos es la manual. Para ello se utilizan detergentes antisépticos o enzimáticos y agua. Para determinados accesorios como pinzas es útil el empleo de un aparato de ultrasonidos. Deben protegerse adecuadamente los componentes eléctricos. Es importante desinstalar todas las piezas accesorias. En el manual de procedimientos que SEPAR publicó en 2002 sobre procedimientos en pruebas funcionales, se recoge de manera explícita el material necesario para su realización y el procedimiento. Así la unidad debería disponer de un fregadero amplio, agua caliente y fría, batas, guantes de látex o similares, mascarilla respiratoria de alta protección y gafas, esponja o gasas, jabón antiséptico o enzimático y cepillos de limpieza adecuados a cada modelo de broncoscopio (fig 1). Esta guía recoge como opcional la disponibilidad de un aparato de ultrasonidos, que facilita pero no sustituye la limpieza manual, en particular de las piezas desmontables más pequeñas. Para la limpieza del broncoscopio flexible y del rígido, se debe realizar una limpieza manual con la solución de jabón antiséptico o enzimático durante al menos 5 minutos; de la parte externa del broncoscopio con la esponja o gasas y del interior del canal, receptáculos de las válvulas y de los Fig. 1. Zona de limpieza

tubos rígidos con los cepillos adecuados. Después se aclara con agua abundante. Para los accesorios del broncoscopio rígido, las ópticas o el cable conector de la fuente de luz se utiliza el mismo sistema. La limpieza de pinzas de biopsia y fiadores metálicos de agujas de punción debe hacerse primero de forma manual y después mediante el uso de ultrasonidos.

DESINFECCIÓN La desinfección de alto nivel (aquella mediante la cual se destruyen todos los microorganismos potencialmente patógenos, salvo algunas esporas bacterianas o aquella que elimina M. tuberculosis al 100%) es la recomendada para el material antes definido como semicrítico. Se han utilizado para ello glutaraldehído, ácido peracético y peróxido de hidrógeno. La utilización de glutaraldehído alcalino activo al 2% en dilución 1/16 se usa para desinfección manual y automática. La inmersión durante 20 minutos se recomienda para el inicio y el final de cada jornada y entre pacientes. Los broncoscopios deben poder sumergirse en su totalidad durante la desinfección. Esta inmersión permite la destrucción de la mayoría de bacterias vegetativas incluyendo M. tuberculosis y virus. Se debe realizar una inmersión más prolongada de 60 minutos para infecciones conocidas o sospechadas por micobacterias atípicas y en pacientes infectados por el VIH y con clínica respiratoria y que, por lo tanto, podrían estar infectados por el M. avium intracellulare u otras micobacterias atípicas más resistentes al glutaraldehído. De la misma manera, se recomienda que los pacientes con tuberculosis conocida se realicen la prueba al final de la jornada. Los cepillos empleados para la limpieza de los canales de trabajo deben ser sometidos, igualmente, al proceso de desinfección de alto nivel por inmersión. Los priones son resistentes a los métodos convencionales de desinfección y esterilización, de forma que ante la sospecha o evidencia de enfermedad priónica deberían realizarse procedimientos especiales. El método preferido para la eliminación de priones consistiría en una esterilización al vapor de desplazamiento por gravedad a 132º durante 30 minutos. Debe comprobarse, antes de la exploración en estos casos, la compatibilidad del equipo de broncoscopia flexible con los sistemas de esterilización al vapor. Necesidades de material para realizar una desinfección de alto nivel mediante el método de inmersión: - cubeta grande con tapa hermética - desinfectante - agua estéril en el último aclarado - reloj avisador

- toma de vacío y aspirador y pistola de aire comprimido - oxígeno o aire comprimido a alto flujo (para el secado final) (fig. 3) - dispositivos de control de la concentración de desinfectante (tiras reactivas y otros). Se recomienda como alternativa la disponibilidad de lavadoras desinfectantes automáticas (fig. 2) para minimizar el contacto del personal con los desinfectantes y sus vapores. Estas lavadoras automáticas deben incluir tanques desinfectantes y bandejas para inmersión de materiales. De las máquinas disponibles en el mercado son preferibles aquellas que incluyen un sistema de autodesinfección, realizan un control de fugas previo al inicio del ciclo y garantizan la calidad del agua en el aclarado. Es esencial utilizar agua estéril para aclarar el broncoscopio, se puede utilizar agua filtrada (filtros de 0.2 μm) o pasada por autoclave. Todas las conducciones de agua deben ser accesibles para su limpieza y desinfección regular. Estas áreas, podrían ser reservorios potenciales de patógenos. Algunas bacterias acuófilas como Mycobacterium chelonae son muy resistentes a glutaraldehído y deberá añadirse a los filtros de agua algún agente que libere cloro o ácido peracético. La calidad del agua para aclarar debe asegurarse, pero si existieran dudas, las superficies externas del broncoscopio deberán secarse con un paño y la luz limpiada con alcohol 70%. Esto destruirá las bacterias no esporuladas incluyendo las micobacterias y se evaporará rápidamente dejando la superficie seca. Esto último se recomienda al final de la jornada y/o antes de ser guardado el broncoscopio. El glutaraldehído, aunque se utiliza extensamente, es efectivo contra las micobacterias de forma lenta. El ácido peracético, el dióxido de cloro y el agua superoxidada son más rápidos (5 minutos o menos) pero son más caros y más agresivos sobre el equipo. Sin embargo pueden ser menos irritantes que el glutaraldehído. Otro producto es el glutaraldehído fenolato. Se debe utilizar en dilución 1/8 durante 20 minutos, con una concentración de un 0,26% de glutaraldehído y un 0,9% de fenol. Presenta menor toxicidad y eficacia similar al glutaraldehído al 2% siempre que se realice una limpieza previa eficaz.

Fig. 2. Lavadora automática para endoscopia

Fig. 3. Secado con aire

ESTERILIZACIÓN Para la esterilización del material antes definido como crítico, se han preconizado diferentes métodos: - Método térmico mediante calor húmedo o autoclave: para el broncoscopio rígido cuando se utiliza en broncoscopia terapéutica y para otro material metálico reutilizable, pinzas, fiadores etc. tanto del broncoscopio rígido como del flexible. - Método gaseoso con óxido de etileno: para material reutilizable que no soporte altas temperaturas. Es un método lento (4 horas de esterilización y después 12 de aireación) y además resulta contaminante para el medio ambiente. - Método químico mediante el empleo del “Steris System®”, un procesador automático que utiliza ácido peracético. El instrumental saldría húmedo y sin envasar (fig 4).

Fig 4. Sistema de esterilización Steris System®

MANTENIMIENTO Y ORGANIZACIÓN Los broncoscopios deberán guardarse secos y con el tubo de inserción protegido con una bolsa (fig 5). Los accesorios una vez esterilizados, se guardarán embolsados. Aunque no es recomendable, en caso de utilizar maletas para el almacenamiento del broncoscopio, antes de su uso asistencial deberá someterse a un procedimiento de limpieza y desinfección.

Fig. 5. Almacenamiento de fibrobroncoscopios en armario.

Es necesario además utilizar productos de desinfección hospitalaria con el mobiliario de la unidad y en los suelos al final de cada jornada laboral. La sala de broncoscopias precisa una desinfección de alto grado (como los quirófanos) todos los días al finalizar la jornada laboral. Deberá guardarse un registro de estas acciones de limpieza, desinfección y esterilización de la unidad. Asimismo debe controlarse la actividad de la solución de glutaraldehído, y los recipientes deben estar rotulados para la verificación periódica de la fecha de activación del mismo. Se ha aconsejado la monitorización del pH del glutaraldehído de forma frecuente, dado que su tiempo de actividad es variable dependiendo de la cantidad de estudios realizados. El tiempo estimado de duración es de 14 días, y debe ser descartado después de este periodo o tras 20 ciclos. El personal y los pacientes deben de estar separados del área de limpieza para evitar verse sometidos a riesgos de exposición a glutaraldehído si los materiales no son suficientemente aclarados. Los procedimientos de desinfección deben realizarse en un área con ventilación adecuada y autónoma, preferiblemente en una habitación separada y con campana de extracción de gases. Sólo en el caso de ausencia de estas últimas medidas de protectoras debería utilizarse un equipo protector personal: delantales impermeables, protección ocular, guantes de nitrilo etc. medidas que en cualquier caso deben utilizarse si se mezclan aldehidos o se trata con líquido derramado. El resto de procesos, incluido el llenado de las lavadoras etc, deben realizarse con ventilación autónoma. Deberán seguirse las normativas específicas en la eliminación de residuos, en particular de los desinfectantes con amonios cuaternarios, a través de sistemas de desagüe diferentes del de agua corriente. Contaminación del broncoscopio flexible: recomendaciones La guía SEPAR de 2002 estableció una serie de recomendaciones prácticas para el caso de producirse una contaminación: 1º.- Descartar una fuga mediante el test de fugas para su potencial reparación. 2º.- Limpieza manual rigurosa, desmontando las válvulas. 3º.- Inmersión del broncoscopio flexible en glutaraldehído al 2% durante 20 minutos. 4º.- Control bacteriológico como se indica más adelante. En el caso de ser positivo y dependiendo del microorganismo aislado, se analizará la calidad del agua utilizada en el aclarado, y en caso de usar lavadora automática se procederá a realizar un control bacteriológico de la misma.

Bibliografía 1. Honeybourney D, Babb J, Bowie P, Brewin A, Fraise A, Garrard C et al. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56:(suppl I) i1-i21. 2. Burgués C, Puzo C, Carrillo B, Sastre A. Limpieza, desinfección y esterilización del instrumental de broncoscopia. En: Puente Maestu et al. eds. Módulo 2. Procedimientos de pruebas funcionales. Manual SEPAR de Procedimientos. Madrid. Luzán 5, 2002; pp 4-13. 3. Mehta AC, Prakash U, Garland R, Haponik E, Moses L, Schaffner W et al. American College of Chest Physicians and American Association for Bronchology Consensus Statement. Prevention of Flexible Bronchoscopy-Associated Infection. Chest 2005;128:1742-55. 4. Culver D, Gordon S, Mehta A. Infection Control in the Bronchoscopy Suite. A Review of Outbreaks and Guidelines for Prevention. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:1050-6. 5. Medical Devices Agency. Decontamination of endoscopes. Device Bulletin DB9607. London: Department of Health.1996. 6. Health and Safety Executive. Glutaraldehyde. Control of substances hazardous to health. London 1994.

SEDACIÓN Y ANESTESIA - ANALGESIA Carlos Disdier Vicente. Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres. Angel Ortega Gonzalez. Hospital de Talavera de la Reina, Toledo. La broncoscopia puede realizase mediante la instilación nasal, orofaríngea y traqueobronquial de anestesia local con lidocaina al 2-4% sin necesidad de sedación. No obstante, la mayoría de los pacientes consideran que la broncoscopia sin sedación es una prueba muy molesta y toleran la prueba mucho mejor cuando se realiza bajo el efecto de un sedante intravenoso. La sedación/analgesia puede llevarse a cabo por anestesiólogos o por el propio neumólogo si éste cuenta con la formación y entrenamiento adecuados. La propia Sociedad Americana de Anestesia y otras Sociedades Médicas (Emergencias, Odontología, Digestivo, Pediatría, Radiología, etc.) han elaborado guías para sedación por no anestesiólogos con recomendaciones para que el procedimiento sea lo más seguro posible. La sedación puede entenderse como una técnica endoscópica más, que requiere una formación específica en el conocimiento de los niveles de sedación/analgesia, fármacos sedantes y antídotos, indicaciones, contraindicaciones, monitorización y, finalmente, la capacidad para afrontar las eventuales complicaciones específicas así como la posibilidad de manejo de pacientes en parada cardiorrespiratoria. Los requisitos materiales con los que debe contar la sala de broncoscopia en la que se va a realizar sedación, son en esencia comunes a los de la práctica habitual de la broncoscopia, con o sin sedación, ya que la propia invasividad de la broncoscopia no está exenta de riesgos o posibilidad de complicación. Los requisitos materiales necesarios para administrar sedación intravenosa son: 1) Fuente de oxígeno y toma de vacío para aspiración. 2) Medicación sedante, habitualmente de midazolam o, según preferencias, propofol, fentanilo u otro opioide. Antídotos específicos como flumazenilo y naloxona. 3) Material necesario para la canalización de una vía intravenosa periférica por la que se administrará el sedante y, si es necesario, los antídotos intravenosos.

4) Carro de parada completo, equipo de intubación orotraqueal (laringoscopio, tubos orotraqueales de distinto tamaño, ambú, guedel, etc), desfibrilador y medicación necesaria para una resucitación cardiopulmonar avanzada. 5) Monitorización con pulsioximetría con alarma del tono de pulso, electrocardiografía contínua y, si es posible, medición de tensión arterial no invasiva intermitente. 6) Correa o barras de sujeción en la camilla para evitar caídas accidentales del enfermo sedado. 7) Hoja de registro de medicación y constantes. 8) Opcionalmente capnografía e índice biespectral. 9) Una sala accesoria (aconsejable) para la recuperación del paciente hasta que sea capaz de alcanzar el nivel de alerta previo a la exploración. El personal necesario para la sedación dependerá del nivel de sedación necesario y de la duración del procedimiento. El médico que dirige la sedación es el responsable final de cualquier complicación o efecto secundario de la sedación y debe anticiparse a las complicaciones evaluando el riesgo anestésico según la clase funcional (riesgo ASA) y posibles contraindicaciones o alergias. En general, se requiere una persona dedicada para administrar la medicación y monitorizar con mayor o menor dedicación según el nivel de sedación y duración de la broncoscopia. Esta persona puede ser un anestesiólogo, otro neumólogo o más comúnmente una enfermera entrenada en la monitorización y registro de contantes. En sedación profunda es muy aconsejable que esta persona sea distinta a la que ayuda en la instrumentación.

Bibliografía 1. Crawford M, Pollock J, Anderson K, et al. Comparison of midazolam with propofol for sedation in outpatient bronchoscopy. Br J Anaesth 1993;70:419-22. 2. Williams TJ, Nicoulet I, Coleman E, et al. Safety and patient acceptability of intravenous midazolam for fibre optic bronchoscopy. Respir Med 1994;88:305-7. 3. Pérez Negrín LM, Batista Martín JJ, Acosta O, Trujillo JL, Gonzalvo Hernández F. Subjective tolerance to flexible bronchoscopy. J Bronchol 2001; 8: 166-169. 4. Holzman RS, Cullen DJ, Eichhorn JH, Philip JH. Guidelines for sedation by nonanesthesiologists during diagnostic and therapeutic procedures. The Risk Management Committee of the Department of Anaesthesia of Harvard Medical School. J Clin Anesth. 1994;6:265-76 5. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by No Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by Non-Anesthesiologists. Anesthesiology. 1996;84:459-71 6. American Society of Anesthesiologists Task Force on Sedation and Analgesia by No Anesthesiologists. Practice guidelines for sedation and analgesia by nonanesthesiologists. Anesthesiology 2002;96:1004-1017. 7. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committee of British. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax 2001;56 Suppl 1:i1-21

REQUERIMIENTOS PARA BRONCOSCOPIA INTERVENCIONISTA Luís Muñoz Cabrera. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba. Íker Fernandez Navamuel. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. RECURSOS BÁSICOS 1- Lugar de realización: Para la realización de procedimientos intervencionistas, es preferible disponer de un quirófano o en su defecto de una sala de endoscopia perfectamente equipada para poder intervenir bajo anestesia general. Asimismo es necesario disponer en el centro de una unidad de cuidados intensivos (fig1.) 2- Personal: Además del personal habitual para un procedimiento estándar, para determinados procedimientos intervencionistas será necesario contar con un anestesista con preparación en ventilación convencional, ventilación de alta frecuencia (jet) y unipulmonar. También puede ser necesaria una enfermera adicional o enfermería de quirófanos. Asimismo, el centro deberá contar con cirujano torácico disponible para una eventual cirugía de rescate ante complicaciones traqueales o mediastínicas. 3- Equipamiento: Es recomendable que los procedimientos se realicen mediante observación por video. La sala deberá estar equipada con monitorización cardiorrespiratoria. Tanto la preparación como la recuperación debería realizarse en una sala separada equipada con fuente de oxígeno y aspiración y monitorización adecuadas.

Fig 1. Personal y equipamiento para broncoscopia rígida intervencionista.

EQUIPAMIENTO ESPECÍFICO 1. Broncoscopia rígida: Traqueoscopios y broncoscopios con aberturas laterales y con los extremos biselados, normalmente de diferentes calibres y con varios canales de trabajo para la introducción de instrumental, ventilación, etc, e intercambiables, y a ser posible con cabezal común (fig. 2). Los calibres son diversos, siendo para el traqueoscopio los más utilizados de 14 y 12 mm y en el caso de los broncoscopios de 7 a 10 mm. Los calibres de entre 3 y 6 mm son necesarios para trabajar en edades pediátricas. Se debe disponer además de ópticas con al menos ángulo de visión de 0º y preferentemente también 30º y 90º en todas las medidas necesarias. El equipo debe incluir un adaptador para el cable de iluminación, canal de ventilación e instrumentos para ventilación asistida como se ha comentado, fórceps ópticos, sonda para aspiración de secreciones y varilla de soporte para algodón, para limpieza y compresión de sangrados.

Fig. 2. Equipo de broncoscopia rígida

2. Láser broncoscópico: Personal: Para la realización de la técnica algunas guías señalan la necesidad de contar con dos médicos especialistas. La realización de la técnica requiere la presencia de anestesistas especializados. Lugar de realización: El lugar idóneo para su realización sería el quirófano o sala de endoscopia que cuente con las medidas de seguridad necesarias Es preceptiva la presencia de señales luminosas en la puerta que adviertan al personal sanitario de la realización de esta técnica. Asimismo se debe contar con medidas de seguri-

dad en puertas y ventanas del quirófano para su señalización y cierre completo. Se requiere que la unidad disponga de una persona responsable del láser y de gafas protectoras para todo el personal involucrado, incluyendo al enfermo. Equipamiento: Los láser (fig.3) adecuados para broncoscopia son aquellos con longitudes de onda que pueden emitirse a través de la fibra óptica, como el NdYAG (neodymium-yttrium aluminium garnet) y los láser de diodo. El láser NdYAG permite predecir sus efectos sobre el tejido vivo (por ej. fotocoagulación o vaporización) dependiendo de la cantidad de energía aplicada. En la actualidad los láser de diodo son los más utilizados, debido a su menor tamaño y coste con prestaciones bastante similares. Otros recursos necesarios son: sonda de contacto para corte y no contacto para vaporización, un equipo de televisión y video, tomas eléctricas especiales que reúnan la homologación de seguridad y eficacia específica para los aparatos de láser, toma para gases anestésicos, aire y oxígeno y medidas de monitorización ya comentadas necesarias para la realización de cualquier procedimiento en quirófano. El control del aparato deberá realizarse por la empresa suministradora cada 6 meses como mínimo.

Fig. 3. Equipo de láser.

3. Electrocauterio • El equipo se compone de un generador eléctrico con posibilidad para corriente de electrocorte y electrocoagulación, sonda de alambre fino, de punta roma y sonda de lazo o asa térmica, y placa neutra. • Los tratamientos con electrocauterio se pueden realizar con broncoscopio rígido o flexible, ya que la cubierta de los flexibles actuales es aislante y se evitan los riesgos de accidente eléctrico. • La vaporización con cauterio produce una destrucción de los tejidos similar al láser aunque en menor profundidad, por lo que en lesiones malignas el láser es la técnica de elección.

• Por su menor coste sería una alternativa al láser, pero preferentemente en lesiones estenóticas benignas utilizando la sonda corte o en el caso de lesiones polipoideas utilizando la sonda de lazo. 4. Electrocoagulación con plasma de argón: Es muy recomendable utilizar para la electrocoagulación un gas como el argón plasma, que permite realizar el tratamiento a distancia sin precisar contacto con la lesión. Para ello es necesario contar con el siguiente equipo: • Generador eléctrico de alta frecuencia • Sonda rígida o flexible para transferir la corriente eléctrica al tejido diana (hay diversos tipos de sonda: mono y bipolar; las monopolares pueden ser rígidas o de lazo, para cortar o coagular) una placa neutra para completar el circuito, si se utiliza sonda monopolar. • Gas argón (un tanque con sensor de flujo) • Un instrumento con aislamiento para prevenir la fuga de corriente eléctrica si el procedimiento se va a realizar mediante broncoscopio flexible • Un catéter con microelectrodo para transportar gas y corriente eléctrica simultáneamente. 5. Crioterapia endobronquial: Para la realización de crioterapia endobronquial la unidad deberá disponer de: • Aparato de crioterapia (fig. 4). • Una sonda de crioterapia flexible o rígida, según el tipo de broncoscopio que se emplee. • Las sustancias criogénicas utilizadas normalmente son óxido nitroso o nitrógeno líquido. • Para la realización de la técnica la punta de la sonda se enfría hasta -40º, produciendo una congelación del tejido y su posterior necrosis. • El coste del equipo es menor que el láser, pero presenta desventajas con respecto a él: efecto retardado y necesidad de varias sesiones, por lo que sería una técnica complementaria a las anteriores y en la mayoría de los casos no la técnica inicial. Fig. 4. Equipo de crioterapia

6. Prótesis/Stents: Existen diversos tipos de prótesis para la vía aérea con gran diversidad en formas y tamaños/longitudes/diámetros. Pueden ser de tres tipos: de silicona, metálicas o híbridas. Para su colocación la unidad ha de disponer de: • Broncoscopio rígido con sus accesorios e introductores diseñados para situar prótesis rígidas (generalmente prótesis de polímeros o de silicona) (fig. 5) • Broncoscopio flexible con sus accesorios e introductores diseñados para situar prótesis flexibles (generalmente prótesis metálicas e híbridas) (fig. 6) • En algunas situaciones puede ser necesario disponer de una guía fluoroscópica.

Fig. 5 Prótesis de silicona

Fig. 6 Prótesis metálicas e híbridas

7. Braquiterapia endobronquial: • Además del equipo habitual de endoscopia la unidad debe contar con la presencia de oncólogo radioterapeuta. Debe existir una sala aparte con protección adecuada y en el caso de realizar un tratamiento tipo alta tasa (HDR) deberá existir un dispositivo específico de control remoto. • La fuente de radiación más empleada actualmente es el iridio 192 (192Ir). 8. Terapia fotodinámica: El médico que utiliza la terapia fotodinámica debe estar familiarizado con la utilización del láser y de fotosensibilizantes. Photofrin II (dihematoporfirina éster) es el más utilizado para el tratamiento del cáncer de pulmón. El compuesto se activa mediante un láser con una longitud de onda de 630 nm. Las fibras utilizadas para el tratamiento que emiten la luz son fibras de cuarzo configuradas como difusores para el tratamiento de áreas cilíndricas o intersticiales, o como microlentes

para tratamientos sobre la superficie. La dosimetría es complicada y requiere de personal entrenado. 9. Otras técnicas intervencionistas: Existen otras técnicas, que se desarrollarán en el futuro, como la colocación de válvulas bronquiales y fenestraciones bronquiales para reducción de volumen en el enfisema. La unidad deberá disponer de otros materiales más específicos como dilatadores mecánicos, dilatación mediante balón y en el caso de las fenestraciones, el uso de eco-doppler, etc.

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PAPEL DE LA ENFERMERA EXPERTA EN LA BRONCOSCOPIA FLEXIBLE D.U.E. Josefina Manjón Pérez. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.

NORMAS DE PREPARACIÓN Y CUIDADOS 1. Recepción del paciente comprobando su identidad. 2. Explicar la prueba. 3. Interrogar sobre la presencia de alergias, antecedentes médicos y medicación habitual. Comprobar que el paciente se encuentre en ayunas. Comprobar antecedente de tratamiento antiagregante o anticoagulante. 4. Firma del consentimiento informado por parte del paciente o de un familiar o tutor legal. 5. Cuando se compruebe su existencia retirar la prótesis dental. 6. Canalizar vía periférica. 7. Establecer según protocolo monitorización básica o avanzada según indicación médica: pulsioximetría, electrocardiografía, capnografía y tensión arterial no invasiva. Administrar oxígeno si es necesario. 8. Premedicar según protocolo con atropina subcutánea añadiendo lidocaína o similar en la punta de la aguja para evitar el dolor. 9. Iniciar anestesia tópica según protocolo en cavidad orofaríngea y fosas nasales o preparar jeringa para anestesia intercricotiroidea. A la vez que se anestesia se explicarán las probables sensaciones que experimentará el paciente: ahogo, tos, alteración deglutoria y de la sensibilidad.

PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA DURANTE LA EXPLORACIÓN 1. Control de la sedación cuando se realice. 2. Preparación de gasas con gel hidrosoluble para suavizar el paso del fibrobroncoscopio por la fosa nasal o utilización de sistemas con spray. 3. Preparación y ejecución de anestesia tópica a través del endoscopio durante la exploración. 4. Modificación de la FiO2 según indicación médica. 5. Preparación de medicación, sueroterapia y material fungible específico para los distintos procedimientos y control de efectos adversos (sangrado y otros) (fig 1.)

Fig. 1. Lavado bronquial.

6. Preparación y manipulación de muestras microbiológicas y anatomopatológicas durante el procedimiento. RECOMENDACIONES POST-BRONCOSCOPIA 1. Terminada la exploración se transferirá al paciente a la sala de despertar vigilando potenciales síntomas: mareos, dificultad respiratoria, dolor torácico etc. Según su estado se realizará el control en cama, camilla o sillón. 2. En la sala de despertar se realizará un control periódico del estado general y constantes vitales, incluyendo pulsioximetría y administrándose oxígeno mediante cánula nasal o mascarilla cuando sea necesario.

3. Previo al alta se advertirá que continúe en ayunas 2 horas postexploración. 4. Tras completarse la recuperación se procederá al alta de la unidad recordando un teléfono directo por si necesitara hacer alguna consulta. Además se anotará el nº de teléfono del paciente o familiares por si fuera necesario indicar el inicio de tratamiento antibiótico según el resultado de los cultivos microbiológicos. 5. Al alta se retirará el acceso venoso y se avisará de las posibles complicaciones que se puedan derivar de las técnicas que hayamos realizado: • Fiebre o febrícula: sobre todo después de un lavado broncoalveolar, para lo que deberá tomar algún antitérmico. Se indicará ante la persistencia de fiebre 1 ó 2 días que acuda a su médico o se ponga en contacto con la unidad. • Sangrado: si se han realizado biopsias, cepillados o punciones puede tener un sangrado leve, que habitualmente se controla en las horas siguientes a la exploración. • Dolor torácico y/o dificultad respiratoria: después de la realización de biopsias transbronquiales o cepillados ciegos que hayan podido producir un neumotórax. • Molestias en la garganta. 6. Le recordamos que pida cita en la consulta para recoger los resultados de la prueba.

Bibliografía 1. Martin J. Preparing and supporting patients undergoing a bronchoscopy. Nurs Times 2003;99(41):52-5. 2. Peña García I, García Miguel M. El broncoscopio flexible. Rev Enferm 1993;16(174):52-5. 3. Brown SL. Practical points in postanesthetic assessment and care following bronchoscopy. J Post Anesth Nurs 1986;1(2):127-8. 4. Martin JM. Developing and implementing the role of the nurse bronchoscopist. Prof Nurse 2004;19(6):348-50.

TIEMPOS MÍNIMOS, CONSENTIMIENTO INFORMADO, CONTROL DE CALIDAD Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA. Ángel Ortega González. Hospital de Talavera de la Reina. Toledo. Javier Flandes Aldeyturriaga. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. Es esencial establecer una metodología de control de la calidad de la unidad para la evaluación, corrección de errores y mejora continua del procedimiento. REQUERIMIENTOS DE TIEMPO La normativa SEPAR de 1997 para la realización de broncoscopias estableció unos tiempos mínimos para la realización de estos procedimientos. Los autores señalaron un “tiempo base” de 60 minutos, que incluiría la realización de los siguientes actos: • Valoración del enfermo y de la indicación. Incluiría el estudio de la historia clínica del enfermo y de las pruebas de imagen practicadas. • Indicación y control de la premedicación (¿broncodilatadores?, ¿oxígeno?). • Realización de la broncoscopia. • Docencia de médicos residentes y/o estudiantes. • Redacción del informe. • Petición de las pruebas complementarias (citología, anatomía patológica, microbiología, etc.) • Valoración y control del estado del enfermo después de la broncoscopia. • Alta del paciente. • Seguimiento de los resultados obtenidos. Cuando se realicen determinadas técnicas, el tiempo medio será de 90 minutos: • Lavado broncoalveolar. • Biopsia pulmonar. • Broncoaspirados selectivos múltiples. • Control radioscópico • Broncoscopia terapéutica: extracción de cuerpos extraños, tratamiento de fístulas, tratamiento de algunas hemoptisis, etc.

El tiempo base se incrementaría según determinadas circunstancias: como la procedencia del enfermo para la valoración de la indicación del procedimiento. Si el enfermo procediera de un Servicio distinto a Neumología, el tiempo se incrementaría en 15 minutos. Para la realización de Broncoscopia Intervencionista o Rígida en quirófano el tiempo base será de 120 minutos pudiendo incrementarse en función de los procedimientos realizados (LÁSER, prótesis, etc). CONSENTIMIENTO INFORMADO La unidad debe contar con distintos tipos de consentimientos informados que deberán ser explicados de forma clara al paciente o representante legal antes de la realización de la prueba y cumplir con los requisitos exigidos en la normativa legal vigente. Serán parte integral de la historia clínica del paciente. Estos consentimientos deben estar adaptados al entorno cultural de la población, ser específicos para cada técnica e incluir tanto información como declaración. La SEPAR, ha establecido recientemente una relación de consentimientos básicos que deberían establecerse: 1) Broncoscopia flexible. 2) Broncoscopia rígida. 3) Braquiterapia por broncoscopia flexible. 4) Crioterapia por broncoscopia flexible. 5) Dilatación, fotorresección y aplicación de prótesis traqueobronquiales. 6) Ecobroncoscopia flexible. 7) Punción aspiración transtraqueal. 8) Remodelación de la tráquea. 9) Reparación de fístulas traqueo-bronquio-esofágicas. En los anexos al final de este capítulo se adjuntan los modelos de referencia establecidos por SEPAR según la última revisión de 2006 para broncoscopia flexible y rígida. CONTROL DEL INSTRUMENTAL -Deberá guardarse un registro de control de limpieza y desinfección/esterilización y revisión del material así como de elementos defectuosos o susceptibles de reparación o sustitución. -Test de fugas: Es aconsejable controlar periódicamente la integridad de las cubiertas del fibrobroncoscopio mediante el test de fugas. Se recomienda un control después de cada procedimiento.

-Control microbiológico del fibrobroncoscopio: mensual y siempre que exista sospecha de colonización del mismo. Para el control microbiológico del fibrobroncoscopio se puede llenar el canal interno con suero salino fisiológico durante 10 minutos, y después instilar el suero recogido en un medio estéril para analizarlo desde el punto de vista microbiológico (procesar la muestra para bacterias, micobacterias y hongos). En este sentido, la implementación de técnicas de biología molecular para la detección del ADN, puede facilitar el seguimiento epidemiológico de potenciales brotes infecciosos transmitidos desde la unidad de endoscopia respiratoria. -Revisión de material, medicación y equipo de RCP avanzada: semanal. -Control de fungible y almacén: quincenal. -Limpieza de la torre de broncoscopias (procesador, fuente de luz, bombillas etc.): semestral. - Control anual para mantenimiento de los equipos de monitorización, LASER, crioterapia, electrocoaguación, etc. -Limpieza de los filtros del aire acondicionado y extractores: anual. -Además de disponer de un registro de limpieza y desinfección de materiales será necesario tener acceso permanente a las instrucciones de seguridad en el manejo de aldehidos para el personal, y mantener o implementar el entrenamiento necesario en la utilización de desinfectantes/agentes esterilizantes. -La verificación del adecuado funcionamiento del resto de instrumental y del broncoscopio rígido será observacional con la práctica clínica diaria.

CONTROL DE CALIDAD DE LA PRÁCTICA DE LA BRONCOSCOPIA -En cada procedimiento deberá guardarse un registro que incluya como mínimo el nombre del paciente, número de historia clínica, broncoscopio utilizado, nom-

bre del médico broncoscopista, diagnóstico endoscópico general e incidencias en el procedimiento si existieran (fig. 1).

Fig 1. Registro informático del procedimiento.

-La normativa SEPAR de 1997 recogió de forma explícita la necesidad de establecer unas indicaciones correctas para la realización de esta técnica. Para el control del rendimiento de la prueba y de la morbimortalidad asociada al mismo, se señalan los siguientes indicadores de calidad: • Número de broncoscopias sin hallazgos patológicos: ≤ 50% • Rendimiento en biopsias de tumores centrales visibles: ≥ 80%. • Número de broncoscopias inútiles: ≤ 25%. • Presencia de tolerancia defectuosa: ≤ 10% sobre el total de procedimientos practicados. • Presencia de complicaciones menores: ≤ 5%. • Presencia de complicaciones mayores (aquellas que amenazaran la vida del enfermo o exigieran medidas de reanimación): ≤ 0.5% • Mortalidad: ≤ 0.05%. - Además del registro antes reseñado con un carácter obligatorio, sería recomendable en las unidades donde sea posible, establecer una base de datos informática más compleja que incluya iconografía y grabación en video de la exploración entre otros, para labores de control de calidad asistencial, docencia e investigación. -Sería recomendable disponer de material de entrenamiento: moldes anatómicos, modelos animales (especialmente para entrenamiento de broncoscopia rígida) o simuladores virtuales. - Al ser la broncoscopia flexible un procedimiento básico en Neumología y una técnica imprescindible en algunas situaciones de urgencia, es recomendable establecer un programa docente estructurado para el reciclaje en Unidades de Neumología, de facultativos que no realicen este procedimiento habitualmente.

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WEBS DE INTERÉS EN BRONCOSCOPIA Rosa Cordovilla Pérez. Hospital Universitario de Salamanca. Elena Bollo de Miguel. Complejo Hospitalario de León. SOCIEDADES MÉDICAS AAB: American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology www.aabronchology.org Página Oficial de la AAB con información sobre cursos de formación en Broncoscopia y Neumología intervencionistas, casos clínicos, investigación y congresos (World Congress for Bronchology). ACCP: American College of Chest Physicians www.chestnet.org Información sobre Formación Médica Continuada, Guías Clínicas, congresos y cursos del American College of Chest Physicians. ATS: American Thoracic Society www.thoracic.org Página Oficial de la sección médica de la American Lung Association con publicaciones de la ATS (incluidas normativas sobre Broncoscopia y Neumología Intervencionista), material educativo, agenda, información sobre la Sociedad y el congreso internacional y enlaces. AAER: Asociación Española de Endoscopia Respiratoria www.aeer.org Página Oficial de la Asociación Española de Endoscopia Respiratoria con actividades científicas, bibliografía comentada, premios y becas y enlaces sobre broncoscopia. BTS: British Thoracic Society www.brit-thoracic.org.uk/guidelines.html Acceso a las Guías Clínicas de la BTS, que incluye la Guía Clínica sobre Fibrobroncoscopia. EAB: European Association for Bronchology and Interventional Pulmonology www.eabip.org Página Oficial de la EAB con información sobre Cursos de Broncoscopia Intervencionista, congresos y proyectos multicéntricos en Europa.

ERS: European Respiratory Society www.ersnet.org/ers Página Oficial de la ERS con información sobre actividades formativas en Neumología Intervencionista (ERS School) y congresos. GELF: Groupe d’Endoscopie de Langue Française www.splf.org Página Oficial del Grupo de Endoscopia de la Sociedad Francesa de Neumología. NEUMOMADRID: Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica www.neumomadrid.org Página Oficial de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica con acceso a Monografías y Manuales de Actuación. SEPAR : Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica www.separ.es Institución dedicada a fomentar el desarrollo, la investigación y la divulgación de la Neumología. Página Oficial de SEPAR con información sobre el Área de Técnicas y Trasplante Pulmonar, acceso a Normativas, Procedimientos y Consensos SEPAR e información sobre congresos y Proyectos Integrados de Investigación. WAB: World Association for Bronchology www.wab-wcb.org Página Oficial de la WAB con información sobre el Congreso Mundial de Broncología que se celebra bianualmente. WBF: World Bronchology Foundation www.worldbronchologyfoundation.org Información sobres actividades y objetivos de la WBA. Asociación sudamericana de broncología www.sudbroncologia.com.ar Informa sobre sus congresos y actividades. ALAT: Asociación latinoamericana del tórax www.alatorax.org Institución científica que reúne a especialistas de habla hispana relacionados con el campo de la neumología. En estrecha colaboración con la SEPAR. REVISTAS CIENTÍFICAS Archivos de Bronconeumología www.archbronconeumol.org Órgano Oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Acceso a Normativas SEPAR.

Journal of Bronchology www.bronchology.com Órgano Oficial de la AAB (American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology) y WAB (World Association for Bronchology), con artículos originales, casos clínicos y revisiones sobre broncoscopia, toracoscopia/ pleuroscopia y Cirugía Torácica. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine www.ajrccm.atsjournals.org Revista oficial de la ATS con acceso a las Normativas y Guías Clínicas de la Sociedad. Proceedings of the American Thoracic Society www.pats.atsjournals.org Revista oficial de la ATS, que publica una Revisión Anual sobre Neumología Intervencionista. Respiration www.karger.com/res Órgano oficial de la EAB. Thorax. American Collegue of Chest physicians www.thorax.bmj.com Órgano oficial de la BTS Chest. www.chestnet.org Órgano oficial de la ACCP CURSOS Y ACTIVIDADES FORMATIVAS ERS School. Interventional Pulmonology dev.ersnet.org/432-interventional-pulmonology.htm Información sobre cursos de Neumología Intervencionista de la ERS. Bronchoscopy international www.bronchoscopy.org Página web con presentaciones en PowerPoint, vídeos, ejercicios prácticos y tests sobre el aprendizaje y la realización de la broncoscopia y enlaces a páginas relacionadas. UCI Lung Center. Division of Pulmonary & Critical Care Medicine at the University of California Irvine Medical Center in Orange, CA www.ucihs.uci.edu/com/pulmonary/bronchoscopy/ Página web de la UCI con acceso a “The Essential Bronchoscopist©”: Herramienta interactiva para el aprendizaje de la teoría broncoscópica.

CMAT: Complejo Multifuncional Avanzado de Simulación e Innovación Tecnológica. www.cmat.iavante.es Información sobre el curso de “Técnicas básicas en broncoscopia virtual”. INFORMACIÓN PARA PACIENTES Páginas de información para pacientes sobre la preparación, realización e indicaciones de la broncoscopia. American Lung Association www.lungusa.org The Foundation of the American Thoracic Society www.thoracic.org/sections/education/patient-education/patient-education-materials/patient-information-series/fiberoptic-bronchoscopy.html UpToDate www.patients.uptodate.com BTS: British Toracic Society www.brit-thoracic.org.uk/bronchoscopy.html CUN: Clínica Universitaria de Navarra www.cun.es/areadesalud/pruebas-diagnosticas/ broncoscopia/ www.fisterra.com www.lasaludpordelante.com www.canalsalud.info

Anexo I

Anexo II

Anexo III

Preguntas de Evaluación 1-¿Cuál de las siguientes opciones no es imprescindible en una unidad de broncoscopia? a) Pulsioxímetro b) Glucocorticoides c) Monitor ECG d) Desfibrilador e) Todas son imprescindibles

2- En caso de realizar la broncoscopia con sedación: a)Debe mantenerse pulsioxímetro durante toda la broncoscopia y posteriormente dejar al paciente en cuarto a oscuras hasta su total recuperación. b)La pulsioximetría sólo se mantendrá tras la broncoscopia en aquellos pacientes con antecedentes de enfermedades respiratorias e insuficiencia respiratoria asociada. c)El enfermo se quedara ingresado para monitorizar su evolución ya que los fármacos sedantes utilizados suelen ser de vida media larga. d)La pulsioximetría continua deberá realizarse antes del inicio de la broncoscopia y debe mantenerse al menos 1-2 horas después de la finalización de la bajo supervisión de enfermería. e)Durante la broncoscopia el pulsioxímetro permite prescindir de la monitorización de EKG ya que aporta información suficiente y se mantiene su uso tras el procedimiento durante la recuperación del paciente.

3- Sobre la desinfección de alto nivel no es cierto que: a)Es aquella mediante la cual se destruyen todos los microorganismos potencialmente patógenos, salvo algunas esporas bacterianas o aquella que elimina M. tuberculosis al 100%. b) Es la recomendada para el material definido como semicrítico. c)Se han utilizado para ello glutaraldehído, ácido peracético y peróxido de hidrógeno.

d) La inmersión durante 20 minutos se recomienda para el inicio y el final de cada jornada y entre pacientes. e) Los priones son sensibles a los métodos convencionales de desinfección y esterilización.

4.- Respecto a la broncoscopia con C-PAP señale la falsa: a) Se utiliza tanto en insuficiencia respiratoria con origen en la via aerea como de origen cardiológico. b) Se precisa una mascarilla que permita el paso del broncoscopio como el de tipo de Boussignac® que consiguen CPAP con flujos altos de oxígeno. c) En caso de insuficiencia respiratoria global grave será precisa la intubación. d) La CPAP solo se debe utilizar bajo control estricto de unidad de cuidados intensivos. e) La CPAP genera un flujo continuo de aire.

5.- Del material fungible es cierto que: a)Las pinzas de biopsia bronquial (de cazuela o de cuenco afiladas) son mejores no fenestradas para comprimir la muestra. b)Pinzas de biopsia transbronquial: suelen ser dentadas y de cuenco para obtener mayor tamaño de muestra. c)Los cepillos para citología deben ser reutilizables. d).Las agujas de punción deben tener una longitud inferior a 13 mm, y para punciones del mediastino se recomiendan las de 15 mm. e)Para lesiones hiliares o mediastínicas se requieren agujas con catéter flexible.

6. ¿Cuál de las siguientes medidas protectoras no es necesaria? a)Uniforme de hospital o bata b)Guantes de un solo uso. La utilización de guantes estériles suele ser innecesaria si el paciente no está inmunocomprometido. c)Mascarillas de quirófano o mascarillas autofiltrantes. d)Mascarillas autofiltrantes para partículas (máxima filtración) siempre, independientemente de que exista riesgo de tuberculosis multirresistente. e)Protección ocular con gafas plásticas que cubran los laterales.

7. En broncoscopia diagnóstica es imprescindible: a) Disponer de radioscopia en la sala de broncoscopias para biopsia de nódulos y biopsias transbronquiales. b) Disponer de delantal plomado y protección de cristalino, manos y de tiroides en caso de uso de la radioscopia. c) Autofluorescencia para el diagnóstico precoz de tumores endobronquiales. d) Ecografía endobronquial para realizar punciones con aguja fina de adenopatías de mediastino. e) Navegador para la realización de biopsias y punciones de lesiones periféricas.

8. Las prótesis de la vía aerea deben ser: a)De dos tipos: metálicas o híbridas, nunca de silicona . b)De dos tipos: de silicona o metálicas, nunca hibridas. c)Colocadas mediante broncoscopio rígido d)Colocadas mediante broncoscopio rígido y/o flexible. e)Nunca mediante broncoscopio flexible.

9. Sobre los recursos hospitalarios donde se realice broncoscopia Intervencionista cabe decir: a) Para la realización de procedimientos intervencionistas, es preferible disponer de una sala de endoscopia e intervenir bajo sedación leve. b) No es imprescindible disponer en el centro de una unidad de cuidados intensivos . c) Será necesario contar con un anestesista con preparación en ventilación convencional, unipulmonar y ventilación de alta frecuencia (jet). d) Es necesaria la presencia de un cirujano torácico en el quirófano por si surgieran complicaciones. e) Deberá monitorizarse al paciente durante el procedimiento, no así durante la recuperación.

10. Del láser broncoscópico es falso: a) Hay dos tipos adecuados para broncoscopia y son aquellos con longitudes de onda que pueden emitirse a través de la fibra óptica, como el NdYAG (neodymium-yttrium aluminium garnet) y los láser de diodo. b) Para la realización de la técnica algunas guías señalan la necesidad de contar con dos médicos especialistas. c) El lugar idóneo para su realización sería el quirófano o sala de endoscopia que cuente con las medidas de seguridad necesarias. d) Es preceptiva la presencia de señales luminosas en la puerta que adviertan al personal sanitario de la realización de esta técnica. e) Todas son correctas.

11.La electrocoagulación con plasma de argón: a) Precisa el contacto con la lesión para poder obtener resultados. b) Precisa un generador eléctrico de baja frecuencia. c) Precisa de Argón liquido a –145Cº (un tanque con sensor de flujo) d) Precisa una sonda rígida o flexible para transferir la corriente eléctrica al tejido diana. e) Todas son correctas.

12.Para la realización de crioterapia endobronquial la unidad deberá disponer de: a) Aparato de crioterapia. b) Una sonda de crioterapia flexible o rígida, según el tipo de broncoscopio que se emplee. c) Las sustancias criogénicas utilizadas normalmente son óxido nítrico o nitrógeno líquido. d) Son correctas 1 y 2 e) Son correctas 1 y 3.

13.No es labor de la enfermería durante la exploración: a) Control de la sedación cuando se realice. b) Preparación y ejecución de anestesia tópica a través del endoscopio durante la exploración. c) Modificación de la FiO2 según indicación médica.

d) Preparación de medicación, sueroterapia y material fungible específico para los distintos procedimientos y control de efectos adversos (sangrado y otros). e) Elaboración de informe independiente de la broncoscopia para control de calidad de la prueba.

14. Recomendaciones post-broncoscopia: a)Terminada la exploración se transferirá al paciente a la sala de despertar y se realizará un control periódico del estado general y constantes vitales, incluyendo pulsioximetría y administrándose oxígeno mediante cánula nasal o mascarilla cuando sea necesario. b)Previo al alta se advertirá que continúe en ayunas 1/2 hora postexploración. c)Si presenta fiebre o febrícula sobre todo después de un lavado broncoalveolar, durante las siguientes horas, deberá regresar al hospital e ingresar para estudio. d)Todas las respuestas son correctas e)Todas las respuetas son falsas

15. Para el control de los procedimientos existen los siguientes indicadores de calidad, excepto: a)Número de broncoscopias sin hallazgos patológicos: ≤ 50% b)Rendimiento en biopsias de tumores centrales visibles: ≥ 80%. c)Número de broncoscopias inútiles: ≤ 25%. d)Presencia de tolerancia defectuosa: ≤ 10% sobre el total de procedimientos practicados. e) Presencia de complicaciones mayores (aquellas que amenazaran la vida del enfermo o exigieran medidas de reanimación): ≤ 5%

Para obtener la acreditación deben enviar el cuestionario contestado a la siguiente dirección: Provenza, 108 bjos. 2.a 08029 Barcelona - España Tel.: 934 878 565 Fax: 934 107 120 E-mail: fmc@separ.es

Provenza108, Bajos 2ª 08029 Barcelona - ESPAÑA Tel. 934 878 565 Fax. 934 107 120 E-mail: ssepar@separ.es http://www.separ.es/