Manual de Procedimientos SEPAR, 15. by SEPAR

Manual

Separ de Procedimientos

Evaluaci贸n cl铆nica y procedimientos de remisi贸n del paciente candidato a trasplante pulmonar

Manual

Separ de Procedimientos

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gesti贸n concedida por los Ministerios de Educaci贸n, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de M茅dicos, con 4,3 cr茅ditos, equivalente a 20 horas lectivas

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación: Pilar Morales Marín Antonio Román Broto Participantes: Ana Ayúcar Ruiz de Galarreta Nieves Berná Torres Marina Blanco Aparicio Victor Calvo Medina Josefa Campos Giménez José Cifrián Martínez Sonia Fernández Rozas Purificación Gironés Guillem J.Joaquín González Barrón Esther Jiménez Moolhuijzen Rosalía Laporta Hernández

Pilar Morales Marín Isabel Otero González Teresa Ribelles Vicente MªAmparo Rodrigo Muñoz Antonio Román Broto Francisco Santos Luna Piedad Ussetti Gil José Manuel Vaquero Barrios Rosario Vicente Guillén Felipe Zurbano Goñi

Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Vía de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 15: 978-84-936373-1-6 Dep. Legal: B-37710-2008 Ref.: ESFOR13854LIBO62008 Copyright 2008. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Índice Presentación

Algoritmo de indicaciones de trasplante pulmonar

Pilar Morales Marín / Antonio Román Broto

Pilar Morales Marín / Rosario Vicente Guillén / Victor Calvo Medina

Comorbilidad en el paciente candidato a trasplante pulmonar

Evaluación preoperatoria del trasplante pulmonar. Optimización del tratamiento y rehabilitación integral

Criterios de inclusión en lista de espera para cada enfermedad. Trasplante combinado

Felipe Zurbano Goñi / Jose Cifrian Martinez / Sonia Fernández Rozas

Marina Blanco Aparicio / Isabel Otero González Esther Jiménez Moolhuijzen / Ana Ayúcar Ruiz de Galarreta

Piedad Ussetti Gil / Rosalía Laporta Hernández

Inclusión en lista de espera y funcionamiento

Papel de la trabajadora social, coordinación local de trasplantes y asociaciones de pacientes

Francisco Santos Luna / José Manuel Vaquero Barrios

Nieves Berná Torres / Teresa Ribelles Vicente / Mª Amparo Rodrigo J. Joaquín González Barrón / Purificación Gironés Guillem Josefa Campos Giménez / Pilar Morales Marín

Resumen y conclusiones

Preguntas de evaluación

Antonio Román Broto

El trasplante pulmonar es un procedimiento terapéutico consolidado hoy en día, aunque sigue teniendo, como todo aquello que supone un avance y un reto revolucionarios, muchos detractores. Ésto hace que se recurra a él, en no pocos casos, en última instancia, cuando el paciente está en una fase muy evolucionada de su enfermedad, sin apenas tiempo para entrar en una lista de espera o con comorbilidades que complican aún más una solución favorable. Existen guías internacionales respaldadas por las principales sociedades internacionales pero que no han tenido el suficiente eco en el médico neumólogo general o internista. Son guías en las que se definen los criterios de inclusión, exclusión y riesgos asumibles ante un posible paciente candidato a trasplante pulmonar o cardiopulmonar. Si queremos obtener los mejores resultados en el proceso del trasplante, deben involucrarse todas las partes: el médico que valora inicialmente al paciente como posible candidato, el equipo multidisciplinar dedicado primordialmente al trasplante y, el propio paciente, como protagonista principal. El apoyo familiar, los recursos sociales disponibles y la logística del tiempo de espera, son también elementos que deben ser conocidos. La optimización del tratamiento de la patología pulmonar, debe incluir, además de la prescripción farmacológica adecuada: una oxigenoterapia fundamentada (el paciente debe ser valorado en situación de reposo y en movimiento), una rehabilitación global, la corrección de cualquier otra patología colateral, la readaptación a la vida laboral y el conocimiento y prescripción de ayudas domiciliarias. Todo ésto exige un trabajo en equipo en el que deben participar, además de los distintos servicios médicos, los servicios de: Rehabilitación, Trabajo Social y, por qué no, las Asociaciones de Personas Enfermas. El fracaso de las medidas conservadoras o de una cirugía “convencional”, debe hacer pensar en la posibilidad de un trasplante pulmonar/cardiopulmonar como opción. Nunca debe ser una decisión a la desesperada, salvo en casos muy concretos, sino siguiendo unos parámetros indicativos que debemos tener siempre presentes.

El objetivo de este manual es, acercar la evaluación clínica adecuada del paciente candidato a trasplante pulmonar, a la práctica habitual en todos los hospitales. Es necesario que, por parte del centro emisor sea prioritario conseguir los recursos adecuados para tratar y evaluar al paciente de la forma mejor y más rápida y que, por parte del centro receptor, se facilite al máximo la valoración, no demorando ésta hasta que todas las exploraciones estén efectuadas, siendo conscientes de las limitaciones que existen en muchos de los centros emisores. Para ello, es imprescindible la comunicación fluída, incluyendo la comunicación personal de la decisión adoptada y facilitando una segunda opinión, al protagonista principal, el paciente.

Pilar Morales Marín. Médico Adjunto Neumólogo. Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital La Fe. Valencia. Antonio Román Broto. Médico Adjunto Neumólogo. Servei de Pneumologia. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona.

ALGORITMO DE INDICACIONES DE TRASPLANTE PULMONAR Pilar Morales Marín (1), Rosario Vicente Guillén (2), Víctor Calvo Medina (3).

1: Neumólogo. Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario La Fe, Valencia. 2: Jefe Clínico del Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Universitario La Fe, Valencia. 3: Cirujano Torácico. Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario La Fe, Valencia.

1. INTRODUCCIÓN El trasplante pulmonar representa una alternativa terapéutica ante la enfermedad pulmonar o cardiopulmonar terminal, cuando el paciente tiene una esperanza de vida corta y todos los recursos médicos han sido agotados. Es una terapéutica compleja que requiere un enfoque multidisciplinario, exige un trabajo en equipo y está limitada por el número de donantes. Tiene una morbi-mortalidad precoz elevada y una supervivencia y calidad de vida posterior, inciertas. Es, por tanto, de primordial importancia, optimizar los recursos disponibles de manera que, la selección de candidatos sea lo más equitativa posible, con las connotaciones éticas que estas decisiones suponen, teniendo en cuenta también el tiempo impredecible en una lista de espera. La disyuntiva supervivencia–calidad de vida continúa siendo un motivo de discrepancia en muchos equipos de trasplante. Para algunos pacientes, el trasplante supone más bien un tratamiento paliativo pero el objetivo debe ser mejorar ambos aspectos, ésto es, tanto el tiempo como la calidad de vida. Con estas perspectivas, ¿qué paciente puede ser candidato a un trasplante?. La primera Normativa Internacional al respecto, se publicó en 1998, y de manera simultánea, en las publicaciones oficiales de la Sociedad Internacional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar [International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)], Sociedad Americana de Médicos de Trasplante (American Society of Transplant Physicians), Sociedad Torácica Americana (American Thoracic Society), Sociedad Europea Respiratoria [European Respiratory Society, (ERS)] y Sociedad Torácica de Australia y Nueva Zelanda (Thoracic Society of

Australia & New Zealand). Los avances médicos y técnicos de los años siguientes, el mayor conocimiento de la historia natural de diferentes enfermedades y el desarrollo de nuevos tratamientos, han justificado una actualización, publicada en el año 2006, de aquella normativa inicial. A fecha de hoy sigue habiendo pocos datos procedentes de ensayos randomizados, por lo que los criterios adoptados se basan fundamentalmente en un consenso de opinión de los expertos en este campo y en análisis retrospectivos de centros y registros multinacionales. 2. INDICACIONES GENERALES ¿Qué datos nos deben hacer pensar en la indicación de trasplante en un paciente y en su remisión a un centro de trasplante?. Es importante tener en cuenta que, los criterios -indicación y remisión- pueden no ser coincidentes En la Figura 1 se resumen los criterios generales de indicación de trasplante pulmonar. Los criterios clínicos se resumen en la Tabla 1. Indicación de transplante pulmonar

Edad < 65 años Enfermedad pulmonar avanzada (clase funcional III-IV/IV) Esperanza de vida < 2 años

*Ausencia de mejoría tras un tratamiento médico correcto *Gran limitación física *Capaz de rehabilitación y deambulación *Buen estado de nutrición (índice de masa corporal, IMC >17 <30 Kg/m2) *Ausencia de otra enfermedad (valorar trasplante combinado) *Ausencia de contraindicaciones

* Cumplimiento del tratamiento antes y después del trasplante * Comprensión de la enfermedad * Conocimiento del riesgo del trasplante * Conformidad para la realización de las exploraciones necesarias antes y después del trasplante. * Psicológicamente estable * Fuerte apoyo familiar * Adecuada cobertura para el procedimiento

Fig. 1. Indicación de Trasplante Pulmonar. Criterios generales.

Tabla 1. Indicación de trasplante pulmonar. Criterios clínicos * Estadio funcional para la disnea III-IV/IV (pequeños esfuerzos-reposo) * Insuficiencia respiratoria parcial ó global * Exploración Funcional Respiratoria: FVC, FEV1: <30% (excepto HP, hemoptisis o neumotórax refractarios, TEP) * Hospitalizaciones repetidas con riesgo vital, ingresos en UCI * Deterioro clínico evolutivo: Infecciones repetidas, pérdida de peso

2.1. MOMENTO DE REMISIÓN Depende del paciente, de su necesidad de información y de la valoración del médico que lo remite sobre sus perspectivas de supervivencia y calidad de vida. En general es aconsejable cuando la expectativa de vida es <2-3 años y la clase funcional es III-IV (clasificación de la asociación neoyorkina de corazón, NYHA) o de ambos. Hay que tener en cuenta que: 1) La supervivencia durante el tiempo de espera dependerá de la enfermedad subyacente: menor en los pacientes con fibrosis pulmonar, fibrosis quística o hipertensión pulmonar idiopática, comparada con los pacientes que tienen enfisema o síndrome de Eisenmenger. 2) El tiempo de espera varía, dependiendo de varios factores: talla, grupo sanguíneo (mayor para el grupo AB), medidas torácicas. Es mayor en mujeres de estatura pequeña en comparación con personas más altas. Ante la duda, es aconsejable la remisión precoz, que permite además de la posibilidad de tolerar un mayor tiempo de espera, la preparación y atención de cualquier morbilidad con la consiguiente mejoría clínica. 2.2. INCLUSIÓN EN LISTA El momento apropiado para su inclusión depende, no sólo de factores pronósticos de la propia enfermedad sino de la experiencia de los centros y de los criterios de distribución de órganos utilizados en diferentes países y centros. También cuando la expectativa de vida permita soportar el tiempo de espera y

la supervivencia esperada tras el trasplante supere a su no realización (figura 2). Año

Pacientes en lista

Media (DE)

Mediana (RIC)

2003

334

191 (185)

134 (54-270)

2004

330

233 (201)

189 (66-341)

2005

351

255 (221)

198 (67-365)

2006

343

250 (225)

181 (62-380)

2007

375

245 (252)

160 (56-337)

Fig. 2. Tiempo en lista de espera para el trasplante pulmonar en España. Datos oficiales de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT)

3. INDICACIONES PARTICULARES. Trasplante de donante vivo. El trasplante de pulmón de donante vivo en el caso del trasplante infantil, se efectúa en un escaso número de centros en todo el mundo y, en concreto, en España, no está contemplado en el momento actual. “Retrasplante”. La selección de candidatos apropiados para un segundo trasplante pulmonar, está limitada por la escasez del número de donantes, por lo que debe reservarse para aquellos pacientes con una mayor probabilidad de éxito: pacientes autónomos, sin ventilación asistida, con bronquiolitis obliterante avanzada y progresiva y libres de comorbilidades. Representa un porcentaje muy escaso (datos oficiales no disponibles) en el cómputo global (figura 3).de trasplantes realizados.

Fig. 3. Trasplantes pulmonares efectuados en España.

Bibliografía 1. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The International Society for Heart and Lung Transplantation, the American Thoracic Society, the American Society of Transplant Physicians, the European Respiratory Society. J Heart Lung Transplant 1998;17:703–9. 2. Trulock EP, Christie JD, Edwards LB, Boucek MM, Aurora P, Taylor DO, Dobbels F, Rahmel AO, Keck BM, Hertz MI. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-fourth official adult lung and heartlung transplantation report-2007. J Heart Lung Transplant. 2007;26 (8):78295. 3. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 Update—A consensus report from the pulmonary scientific council of the international society for heart and lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25:745–55. 4. Nathan SD. Lung transplantation: disease-specific considerations for referral. Chest. 2005;127 (3):1006-16. 5. Snyder LD, Palmer SM. Quality, quantity, or both? Life after lung transplantation. Chest. 2005;128(3):1086-7. 6. Román A, de Lucas P, Morales P, Lama R, Carreño MC, Varela A. Grupo de trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el estudio y seguimiento del receptor de un Trasplante Pulmonar. Recomendaciones SEPAR.:Ediciones Doyma, Barcelona 1996,19:12-15. 7. Álvarez Kindelán A, Román A, Ussetti P, Zurbano F, Varela A. Trasplante pulmonar. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2001; 37: 307-15. 8. Román A. Criterios de selección de los receptores en el trasplante pulmonar. En Tratado de Trasplantes de Órganos. Editores: Rafael Montero Benzo y Rosario Vicente Guillén. Editorial Arán, Madrid 2006. Pág. 715-22. 9. Almenar Bonet L, Morales Marín P, Martinez Dolz L, Rueda Soriano J. Selección de candidatos cardiacos y cardiopulmonares. En Tratado de Trasplantes de Órganos. Editores: Rafael Montero Benzo y Rosario Vicente Guillén. Editorial Arán, Madrid 2006. Pág. 387-92. 10. Solé Jover A, Morales Marín P. Indicaciones del trasplante pulmonar. En Tratado de Trasplantes de Órganos. Editores: Rafael Montero Benzo y Rosario

Vicente Guillén. Editorial Arán, Madrid 2006; Pág. 723-29. 11. Morales Marín P, Solé Jover A. Contraindicaciones absolutas y relativas en el trasplante pulmonar. En Tratado de Trasplantes de Órganos. Editores: Rafael Montero Benzo y Rosario Vicente Guillén. Editorial Arán, Madrid 2006. Pág. 731-40.

COMORBILIDAD EN EL PACIENTE CANDIDATO A TRASPLANTE PULMONAR Felipe Zurbano Goñi (1), José Cifrián Martínez (1), Sonia Fernández Rozas (1)

1: Neumólogo/a. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander. 1. INTRODUCCIÓN Los pacientes candidatos a Trasplante Pulmonar (TP), lo son porque padecen una enfermedad pulmonar crónica, en estadio terminal, sin posibilidad de tratamiento médico. En esta situación, pueden presentar, además, una gran variedad de procesos asociados o comorbilidad, que puede contribuir de forma significativa a la propia morbi-mortalidad del trasplante. Los procesos asociados o comorbilidad pueden ser o no, el resultado de, la propia enfermedad subyacente, como la diabetes en la Fibrosis Quística (FQ), o del tratamiento empleado para ella, como la osteoporosis en el tratamiento esteroideo. Su influencia en el pronóstico del trasplante ha sido poco estudiada, aunque por lógica debemos suponer, que al igual que ocurre en otros procesos, esta tendrá un impacto bien sea en la supervivencia, en la recuperación funcional o en la calidad de vida. La comorbilidad del posible receptor de un TP la podemos dividir en dos apartados: A)Aquella que contraindica la realización del trasplante, excluyendo la posibili dad de ser candidato. Se sale del propósito de este capítulo. B) Aquella que no contraindica el trasplante (Tabla 1), pero supone un riesgo añadido y requiere una actuación terapéutica médica, dietética o rehabilitadora. Tabla 1. Comorbilidad en pacientes candidatos a trasplante pulmonar Estado nutricional

Osteoporosis

Enfermedad coronaria

Diabetes Mellitus

Hipertensión arterial

Colonización bacteriana o fúngica

Uso de esteroides

2. COMORBILIDAD COMO FACTOR DE RIESGO 2.1 ESTADO NUTRICIONAL Las enfermedades pulmonares terminales, fundamentalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y las enfermedades supurativas, se asocian con frecuencia a alteraciones en el estado nutricional, lo que directa o indirectamente repercute en la supervivencia del trasplante. Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) inferior a 17 Kg/m2 o superior a 30 kg/m2 presentan un mayor riesgo de fallecer en los tres primeros meses del trasplante. 2.1.1. La desnutrición es de causa multifactorial: Pobre ingesta alimenticia, aumento del trabajo respiratorio, hipoxemia e insuficiencia pancreática exocrina. Es un factor de riesgo de mortalidad en lista de espera, fundamentalmente en pacientes con FQ y en mujeres con IMC <18 Kg/m2 y tiene un claro impacto en la duración de la ventilación mecánica postrasplante, aunque no se ha demostrado que aumente la mortalidad precoz tras el mismo, quizás porque las series son pequeñas. En la tabla 2 se exponen los diferentes grados de desnutrición. Tabla 2. Grados de desnutrición Leve

Moderada

Severa

% Peso perdido (peso habitual)

< 10%

10 - 20 %

> 20%

IMC (índice de masa corporal)

23 – 20

20 - 17

< 17

Circunferencia brazo (en cm) Hombre 28

> 23

20 – 23

17-20

Mujer

> 20

17-20

15-17

Albúmina (3,5 – 5 g/dl )

3 -3,4

2 – 2,9

Transferrina (200400 mg/dl)

150 -200

100 – 150

< 100

2.1.2. La obesidad - sobrepeso - se considera un factor de riesgo peroperatorio para cualquier cirugía y un factor de morbi-mortalidad en el postoperatorio inmediato del trasplante. Se ha comunicado una peor recuperación funcional

postrasplante, medida por la prueba de marcha de 6 minutos, en pacientes con EPOC e IMC > 27 Kg /m2, que se mantiene al menos hasta un año después del trasplante. Curiosamente, el desarrollo posterior de obesidad, no incide de forma significativa en la mortalidad tardía. 2.1.3. Conclusión: Tanto la desnutrición como la obesidad, influyen negativamente en la evolución precoz del trasplante, en la recuperación funcional y en la calidad de vida. Recomendación: Valorar el estado nutricional del paciente, posible candidato al trasplante, y emprender medidas correctoras, si es inadecuado, antes de su remisión como posible candidato. 2.2. ENFERMEDAD CORONARIA Es una patología relativamente común en pacientes con enfermedad pulmonar terminal, en la que influyen el hábito tabáquico, la dieta, el sedentarismo y la hipoxemia, además de otros factores que influyen en la población general. En un estudio sobre 5.839 pacientes con infarto agudo de miocardio, la prevalencia de EPOC fue del 7%. La mortalidad hospitalaria y a cinco años en pacientes con dicha asociación fue del 23,9%, muy superior a pacientes sin EPOC, con cifras del 17,2% (p<0,005). En estudios realizados en pacientes con enfisema valorados para trasplante o cirugía de reducción de volumen, se ha detectado una obstrucción coronaria significativa asintomática en el 15%, sin embargo, la presencia de una estenosis significativa, no contraindica el trasplante, aunque obliga a la realización de una angioplastia o colocación de “stent” y posterior evaluación cardiológica antes de decidir su inclusión en lista de espera. 2.2.1. Conclusión: La enfermedad coronaria, no supone una contraindicación al trasplante, si es solucionable. Recomendación: Debe realizarse un estudio cardiológico lo más completo posible, que incluya un ecocardiograma, una ventriculografía isotópica si es posible y una coronariografía en pacientes mayores de 45 años y fumadores o en menores de 45 años si además presentan otros factores de riesgo cardiovascular.

2.3. HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA La presencia de hipertensión arterial (HTA) en la enfermedad pulmonar avanzada no está bien estudiada. El riesgo de padecerla es elevado por la asociación de tabaquismo, régimen de vida, dieta inadecuada e hipoxemia. Su control debe realizarse evitando en lo posible la utilización de betabloqueantes, que pueden incidir negativamente en la función pulmonar. La HTA no es una contraindicación para el trasplante pero puede suponer un importante impacto en la morbilidad y mortalidad posterior, sobretodo porque la asociación HTA y uso de fármacos anticalcineurínicos (ciclosporina–tacrolimus) es especialmente nefrotóxica e inevitablemente se asocia a la nefrotoxicidad de los antibióticos utilizados y al posible efecto de las alteraciones hemodinámicas postrasplante, dando como resultado una insuficiencia renal, que, en la fase precoz del trasplante, incrementa el riesgo. 2.3.1. Conclusión: La HTA no contraindica el trasplante, pero es un importante factor de riesgo de mortalidad y morbilidad, relacionado con el riesgo cardiovascular y con la insuficiencia renal aguda y crónica postrasplante. Recomendación: Control estricto de la tensión arterial y prescripción de la medicación precisa, antes de iniciar la valoración del paciente candidato a trasplante. 2.4. COMORBILIDAD POR USO DE ESTEROIDES El uso de esteroides no es una comorbilidad en sí, lo son las consecuencias de su uso. Los esteroides se utilizan con frecuencia, excesiva en ocasiones, en las fases avanzadas de ciertas enfermedades pulmonares: de forma habitual en la patología intersticial; ocasional, aunque en aumento, en la patología obstructiva y esporádica en la patología séptica. Su utilización no siempre está sustentada en estudios que la avalen ni, a veces, en la utilidad sintomática que pueda producir. Las guías internacionales indican que el uso de esteroides no contraindica la realización del trasplante, aunque todas ellas recomiendan reducir la dosis administrada a 0,2 – 0,3 mg / Kg / día, sin que realmente se aclare el motivo de dicha recomendación. En estudios retrospectivos con gran número de pacientes, se ha establecido una mejor supervivencia postoperatoria en pacientes que no tomaban esteroides o lo hacían a dosis baja, < 0,42 mg / Kg / m2, en comparación con los que tomaban dosis más elevadas.

Está claro que, aunque no es una contraindicación, el uso crónico de esteroides, tiene una gran importancia en la morbi-mortalidad postoperatoria. - En la morbilidad, por su efecto en el metabolismo del calcio/osteoporosis, por su relación con la aparición de diabetes, cataratas, necrosis avascular de cabeza de fémur, hipertensión, patología digestiva y neuropsiquiátrica. - En la mortalidad, por el posible efecto de una miopatía esteroidea que, agravada por la utilización de bloqueantes neuromusculares, de utilización en la fase precoz, incide negativamente en la extubación, rehabilitación y salida de las unidades de cuidados intensivos o a causa de una hiperglucemia, que favorezca el desarrollo de infecciones pulmonares o sistémicas graves. 2.4.1 Conclusión: El uso de esteroides no contraindica el trasplante, aunque su dosificación debe ser la menor posible, sin que ésto ponga en riesgo la vida o el bienestar de los pacientes. Recomendación: Evitar su uso si no está indicado o no se espera o se demuestra un beneficio clínico. Administrar la menor dosis posible en caso de ser necesario y controlar la glucemia y densidad ósea para su tratamiento oportuno. 2.5. OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una pérdida de resistencia ósea que afecta de forma especial a los pacientes con enfermedades pulmonares en estadio avanzado. Se calcula que la padecen el 50% de los pacientes en lista de espera. El trasplante pulmonar agrava aún más estas cifras. Se calcula que la pérdida de masa ósea es del 1,7% al año en el periodo posmenopáusico de mujeres sin otra patología y del 1,5% al mes, en el periodo postrasplante durante el primer año. Otras series describen pérdidas del 4,76 ± 1,8 % entre los 6 y 12 meses. Afecta al 57-73% de los pacientes con TP y en su desarrollo influyen: la enfermedad basal, la edad, el estado nutricional, la inmovilidad y el tratamiento previo con esteroides. En estudios prospectivos, aunque en series pequeñas, se encuentra una clara correlación con las dosis acumuladas de esteroides y hay controversia en la relación con la edad, IMC y movilidad postrasplante. Hay un importante aumento en las complicaciones: en una serie de 28 pacientes trasplantados, ninguno sufrió una fractura patológica previa al trasplante y cinco de ellos (18%), la sufrieron postrasplante y ésto a pesar del tratamiento profiláctico con calcio y vitamina D, lo que sugiere que dicho tratamiento se inició demasiado tarde

o no fue suficiente y se debiera haber empleado otro (vg. bifosfonato). Es recomendable el apoyo del reumatólogo para un control adecuado. Por tanto, la osteoporosis no es una contraindicación para el trasplante, pero incide muy negativamente en la morbilidad y calidad de vida de los pacientes. 2.5.1. Conclusión: Aunque la osteoporosis no es una contraindicación para el trasplante, se debe valorar el grado de afectación y desaconsejarla si existe una afectación importante o antecedentes de fracturas patológicas. Recomendación: Valorar cuidadosamente el grado de afectación por densitometría, corregir todos los factores que puedan agravarla (dieta, movilidad, esteroides, etc.) e iniciar de manera precoz el tratamiento con calcio, vitamina D e incluso bifosfonato. 2.6. DIABETES Es un importante factor de riesgo de enfermedad cardiovascular y se asocia con un incremento del riesgo de morbilidad y mortalidad, en la población general y en los pacientes con trasplante de órgano sólido. En los candidatos a TP, se halla fundamentalmente asociada a la FQ. Se describe diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa en el 50% de los pacientes con FQ mayores de 30 años. La diabetes mellitus postrasplante se describe en el 17,5% de los receptores de TP. Se relaciona con el estado de tolerancia a la glucosa, previo al trasplante, las dosis de esteroides utilizadas, la necesidad de bolos de esteroides para controlar los episodios de rechazo agudo y la utilización de tacrolimus (la ciclosporina tiene menor efecto diabetógeno). Es recomendable el apoyo del endocrinólogo para un control adecuado. Incide negativamente en la supervivencia al asociarse con un mayor riesgo de complicaciones infecciosas y actuar como un importante factor de riesgo cardiovascular, aunque este riesgo no haya sido valorado adecuadamente, dado que la supervivencia no es en ocasiones lo suficientemente prolongada para evidenciar este tipo de complicaciones. 2.6.1. Conclusión: La diabetes mellitus es frecuente en los pacientes candidatos a trasplante, fundamentalmente en FQ, y tras el trasplante. No es una contraindicación y su incidencia en la supervivencia no parece significativa en la actualidad. Recomendación: Vigilancia estricta de las cifras de glucemia en los candidatos

a trasplante, fundamentalmente en pacientes con FQ y los que hayan utilizado esteroides de forma prolongada. El tratamiento debe intentar ajustarse previo al trasplante con dieta, ejercicio físico y administración de insulina o antidiabéticos orales. 2.7. COLONIZACIÓN BACTERIANA O FÚNGICA La mayoría de pacientes con FQ está colonizada/infectada por Pseudomonas aeruginosa, antes de ser considerada candidata a trasplante. El impacto del patrón de resistencia de la P. aeruginosa antes del trasplante, parece ser mínimo en la supervivencia tras el mismo. Por el contrario, la colonización por Burkholderia cepacia en esta misma población, parece tener un gran impacto en los resultados postrasplante; en algunas series amplias se calcula que la tasa de supervivencia es aproximadamente 15–20% inferior en cualquier periodo postrasplante, en comparación con otros pacientes con FQ. Los esfuerzos en controlar la inmunosupresión o el uso agresivo de tratamientos antibióticos, han tenido poca influencia, incluso en centros con gran experiencia. Hay numerosos centros que consideran su presencia, una contraindicación absoluta. La presencia de Staphilococcus aureus meticilin sensible o meticilin resistente no han tenido una influencia significativa en la supevivencia, aunque para su control sea necesaria la utilización de antibióticos por vía parenteral. Otros gérmenes como la Stenotrophomonas maltophilia o Achromobacter xylosoxidans no parecen tener un efecto negativo en los resultados del trasplante. La evidencia sugiere que la colonización por bacterias diferentes a la B. cepacia no es una contraindicación para el trasplante, sin embargo ésta tiene un gran impacto negativo y por tanto debe considerarse en aquellos pacientes cuyo pronóstico a corto plazo sea muy malo. El hongo del género Aspergillus se aísla en el 10- 25% de los pacientes con FQ, sin embargo su presencia no predice su aislamiento tras el trasplante ni su evolución y lo mismo ocurre con la presencia de micobacterias no tuberculosas. La profilaxis con tratamiento antifúngico con enjuagues bucales, en aerosol y oral es muy recomendable. El aislamiento postrasplante en pacientes con problemas de suturas bronquiales afecta de igual manera a pacientes con FQ que con otra patología de base y debe ser tratado enérgicamente por su relación con dehiscencia de la sutura y otras complicaciones graves. El aislamiento de otras

especies (Scedosporium sp) puede suponer una contraindicación hasta conseguir su erradicación previa. 2.7.1. Conclusión: El aislamiento/colonización por gérmenes como P.aeruginosa, S. aureus, Aspergillus spp y Mycobacterias no tuberculosas, no contraindica la realización del trasplante. Si el aislamiento corresponde a B.cepacia, cuyo peor pronóstico esta documentado en varias series de hospitales con gran experiencia, puede suponer una contraindicación absoluta. Recomendación: Se debe realizar una monitorización de cultivos y tratamiento antibiótico adecuado al aislamiento, por vía sistémica o inhalada, dependiendo de si se trata de una infección o colonización, para mantener la vía respiratoria con la menor carga bacteriana posible. Debe realizarse una exploración radiológica o clínica de senos paranasales con el fin de detectar el posible foco de acantonamiento.

Bibliografﾃｭa 1. Minai OA, Maurer JR, Kester S. Comorbidities in end-stage lung disease. J Heart Lung Transplant 1999;18:891-903 2. Glanville AR, Estenne M. Indications, patient selection and timing of referral for lung transplantation. Eur Respir J 2003;22:845-52 3. Levine SM. A survey of clinical practice of lung transplantation in North America. Chest 2004;125:1224-38 4. Madill J, Gutierrez C, Grossman J, Allard J, Chan C, Hutcheon M, Keshavjee SH. Nutritional assessment of the lung transplant patient: body mass index as a predictor of 90窶電ay mortality following transplantation. J Heart Lung Transplant 2001;20:288-96. 5. Seoane L, Arcement LM, Valentine VG, McFadden M. Long term survival in lung transplant recipients after successful preoperative coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:538-41. 6. Izan A, Erturk S, Herts MI, Matas AJ, Savik K, Rosemberg ME. Predistors of renal function following lung and heart lung transplantation. Kidney Int 2002;61:2228-34. 7. McAnally KJ, Valentine VG, LaPlace SG, McFadden PM, Seoane L, Taylor DE. Effect of pre-transplantation prednisone on survival after lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25:67-74. 8. Spira A, Gutierrez C, Chaparro C, Hutcheon MA, Chan CKN. Osteoporosis and lung transplantation: A Prospective study. Chest 2000;117:476-81. 9. Gluck O, Colice G. Recognizing and treating glucocorticoid-induced osteoporosis in patients with pulmonary diseases. Chest 2004;125:1859-76. 10. Hagjiliadis D. Special considerations for patients with cystic fibrosis undergoing lung transplantation. Chest 2007;131:1224-31.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL TRASPLANTE PULMONAR OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN INTEGRAL Marina Blanco Aparicio (1), Isabel Otero González (2), Esther Jiménez Moolhuijzen (3), Ana Ayúcar Ruiz de Galarreta (4) (1),(2): Neumóloga. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, A Coruña. (3) : Enfermera. Fisioterapia respiratoria. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña. (4) Endocrinólogo. Unidad de Nutrición. Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña.

1. INTRODUCCIÓN El conocimiento, por parte de los facultativos, de las pruebas elementales a realizar, para la valoración de los posibles candidatos, disminuirá el número de pacientes, mal remitidos, a centros especializados. De este modo se evitará crear falsas expectativas en pacientes gravemente enfermos y, por otra parte, generar gastos innecesarios. En este sentido es importante priorizar aquellas pruebas que suponen una contraindicación absoluta y que por sí solas suponen la exclusión. En líneas generales la evaluación va dirigida a ver si el paciente tiene una enfermedad respiratoria subsidiaria de trasplante, si está en la ventana adecuada (lo suficientemente mal para necesitar un trasplante y lo suficientemente bien para realizarlo con alta probabilidad de éxito) y si existen contraindicaciones. Los criterios de selección y las contraindicaciones, son ampliamente mencionados en la literatura y no difieren mucho entre centros. En nuestra experiencia, de los pacientes remitidos para valoración, un 7.3% no aceptaron el trasplante una vez informados adecuadamente del procedimiento, un 15.5% no fueron incluidos en lista activa por estabilidad clínica y un 22% por contraindicación, siendo la causa más frecuente el tabaquismo activo (19%).

2. PERSONAL, DOTACIÓN, CUALIFICACIÓN • Neumólogo: Encargado directamente de la evaluación preoperatoria, el control del paciente en lista activa y el seguimiento de los pacientes en lista inactiva. Para la alerta de trasplante requiere estar localizado durante las 24 horas del día. • Enfermera coordinadora de trasplantes: Su papel será tratado en el capítulo 6. • Enfermera de las consultas externas de Neumología: Se encarga de la gestión de la consulta pretrasplante pulmonar. • Fisioterapeuta especializado en patología respiratoria: Se encarga del programa de rehabilitación destinado a mantener al paciente en óptimas condiciones físicas. • Cirujano Torácico: Forma parte del equipo multidisciplinar en la toma de decisión conjunta sobre la aceptación de los pacientes para trasplante. 3. INFRAESTRUCTURA • Consulta monográfica para pacientes ambulatorios. • Hotel de Pacientes o similar para estancia de los pacientes autónomos mientras realizan o completan todas las pruebas del protocolo. Al mismo tiempo se someten a fisioterapia y rehabilitación respiratoria. Existe una enfermera en la recepción que se encarga de coordinar las pruebas y resolver dudas referentes a la medicación y celadores para acompañar a los pacientes a realizar las pruebas. • Hospitalización. Es la alternativa para pacientes limitados que no se encuentran en condiciones de permanecer en el hotel de pacientes o no se dispone del mismo. • Gimnasio para Fisioterapia y Rehabilitación con el equipamiento necesario y posibilidad de separar los pacientes colonizados por gérmenes transmisibles. La sala debe disponer de: tomas de oxígeno, pulsioxímetro, mancuernas de 1-2 Kg para miembros superiores, lastres de 2-3 Kg para miembros inferiores, cicloergómetros y camillas.

4. CIRCUITO DE VALORACIÓN • Solicitud de valoración de trasplante enviando informe médico al hospital trasplantador. El informe debe incluir los antecedentes personales, la enfermedad respiratoria que motiva el trasplante, comorbilidad, datos antropométricos, exploración funcional, estudios radiológicos, además de los resultados de exploraciones complementarias básicas efectuadas (Tabla 1). Tabla 1. Contraindicaciones absolutas al trasplante pulmonar Adicciones activas en los últimos 6 meses (tabaco, alcohol, drogas). Valorar programas de deshabituación. Malignidad en los últimos 2 años, con excepción de carcinoma escamoso de piel y basocelular. En general aconsejable 5 años libres de enfermedad. Enfermedad neuromuscular progresiva/osteoporosis grave*. Deformidades torácicas significativas. Daño irreversible de algún órgano vital** (cerebro, riñón, hígado, corazón). Enfermedad coronaria no revascularizable o asociada con disfunción del ventrículo izquierdo. Hepatitis activa crónica VHB ó VHC. Infección VIH**. Patología psiquiátrica grave asociada con incapacidad para cooperar o cumplir con el tratamiento o no adherencia terapéutica documentada. Ventilación mecánica invasiva prolongada***. VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; VIH: virus inmunodeficiencia humana. * Puede ser contriaindicación relativa ** Posibildad de trasplante combinado **En pacientes con buen pronóstico de la infección VIH, sin enfemedades concomitantes (no hepatopatia. Motivo de debate en la actualidad. ***Ventilación mecánica invasiva: No constituye una contraindicación absoluta, depende de los equipos de trasplante. En general los problemas que plantean son: llegar a una situación clínica estable, sin infecciones añadidas y sin disfunción de ningún otro órgano. Se trasplantan con debilidad muscular, por lo que cabe esperar un retraso tanto de la retirada del ventilador como de la recuperación global. Sólo los pacientes que han sido evaluados y puestos en lista con anterioridad a la intubación, deben ser considerados candidatos para trasplante.

• Valoración básica por el facultativo responsable del paciente, destinada a detectar las contraindicaciones absolutas comunes a todos los equipos de trasplante (Tabla 2). De este modo se evitará crear falsas expectativas e incómodos desplazamientos a pacientes que no se pueden beneficiar de esta terapéutica. Los equipos trasplantadores están, sin embargo, a disposición de los diferentes facultativos, para resolver telefónicamente o por fax las dudas que puedan surgir.

Tabla 2. Exploraciones a realizar en el candidato a trasplante VALORACIÓN INICIAL Grupo sanguíneo Hemograma Bioquímica completa en sangre Proteinograma e Inmunoglobulinas: IgG IgA IgM Estudio de coagulación Hormonas tiroidea y paratiroidea Marcadores tumorales: CEA*, PSA Serologías IgG e IgM: VIH, VHB, VHC, CMV, sífilis, toxoplama, VZ, VHS, EBV Aclaramiento de creatinina en 24 horas Elementos anormales y sedimento de orina Esputo: tinción y cultivo para bacterias, micobacterias y hongos Electrocardiograma y Ecocardiograma Radiografía (Rx) de tórax pósteroanterior y lateral Tomografía computerizada de alta resolución (TCAR) Ecografía abdominal Pruebas funcionales respiratorias (espirometría, volúmenes, difusión y gasometría arterial). Prueba de la marcha de 6 minutos EXPLORACIONES RESTANTES Rx columna dorso-lumbar (sospecha aplastamientos vertebrales) Densitometria ósea Ortopantomografía TC de senos paranasales (fibrosis quística) Gammagrafia de ventilación/perfusión pulmonar Prueba de tuberculina (Mantoux) Panel reactivo de anticuerpos antilinfocitarios PRA** Interconsultas sistemáticas: maxilofacial fisioterapia respiratoria Interconsultas individualizadas*** Precipitinas a Aspergillus e IgG específica (sospecha aspergiloma) Determinación hierro, ferritina, transferrina, vitamina B12 , ácido fólico ( si anemia)

Escrutinio de autoantiuerpos, Factor Reumatoide (sospecha colagenosis) Carga viral en caso de antigenemia virus hepatitis B ó C positiva. Mamografía (mujer > 45 años) Cateterismo cardiaco izquierdo y coronariografia (síntomas sugestivos de enfermedad coronaria y concurrencia de factores de riesgo: tabaco, edad >45 años y > 1 factor de riesgo coronario) Biopsia hepática (datos analíticos o de imagen sugestivos de afectación hepática) Ig G,A y M: inmunoglobulina G, A, M; PSA: antígeno prostático; VIH: virus inmunodeficiencia humana; VHB: virus hepatitis B; VHC: virus hepatitis C; CMV: citomegalovirus; VZ: varicela zoster; VH: virus herpes, EBV: virus Epstein-Barr; *CEA: Antígeno carcinoembrionario. Los niveles están elevados con frecuencia en pacientes con enfermedad pulmonar terminal, especialmente en fibrosis pulmonar idiomática. Ni predice la supervivencia postrasplante ni el desarrollo de malignidad. **PRA: Panel de anticuerpos reactivos. Anticuerpos a antígenos de leucocitos humanos (HLA) pueden ser inducidos por transfusiones de sangre, embarazo, trasplantes previos. Si estos anticuerpos están presentes hay riesgo de rechazo hiperagudo si el fenotipo del donante incluye el reactivo HLA. Los pacientes con un PRA significativamente positivo son rechazados para trasplante. *** En aquellos casos en los que durante el protocolo de valoración se detecten alteraciones.

• Aceptación del paciente para valoración por parte del neumólogo del centro trasplantador y envío a través del servicio de admisión de la cita oficial para acudir a la 1ª consulta bien como: a) Paciente ambulatorio: se le citará en la consulta externa monográfica de valoración pretrasplante pulmonar para verificar la ausencia de contraindicaciones absolutas. El paciente debe acudir a la 1ª cita con las técnicas de imagen disponibles. En esta visita se le indica que será avisado para estancia en el Hotel de Pacientes o ingreso en la planta de hospitalización; b) Paciente muy limitado: ingreso directamente en la planta de hospitalización desde dónde se trasladará al Hotel de Pacientes si alcanza la estabilidad necesaria. • Información básica al paciente tras haber descartado contraindicaciones absolutas. Debe incluir tanto el pronóstico de su enfermedad como los riesgos del trasplante. Aquí es donde empieza realmente la valoración pretrasplante, ya que, muchos pacientes remitidos a un centro trasplantador ni siquiera conocen que el postraplante conlleva una inmunosupresión de por vida. En este sentido la información debe ser lo más clara y concisa posible, para evitar derivar pacientes que ni siquiera quieren trasplantarse (Tabla 3). Tabla 3. Información básica al paciente candidato a trasplante. Supone una cirugía de alto riesgo Requiere la toma de inmunosupresores de forma permanente La evolución viene determinada por el riesgo de rechazo y de infecciones Requiere someterse a un seguimiento médico periódico permanente con las consiguientes exploraciones analíticas, radiológicas, broncoscopia, etc. La supervivencia media actual (50-60%) a los 5 años. A pesar de ello se le debe indicar que su aceptación para trasplante se tomará por la confianza en un buen resultado.

• Cumplimentación del resto de exploraciones relacionadas en la tabla 2 y que corresponden a las normativas nacionales e internacionales consensuadas por los diferentes equipos de trasplante. • Inclusión en programa de rehabilitación, encaminado a adquirir la mejor condición física posible. Adiestramiento para que el paciente continúe en el domicilio. • Reunión en sesión conjunta con el equipo multidisciplinar de trasplante que incluye a Neumología, Anestesia y Cirugía Torácica. La periodicidad de estas sesiones viene determinada por el número de candidatos, aunque es aconsejable establecer una periodicidad fija semanal o quincenal según los centros. • Decisión definitiva consensuada sobre la conveniencia o no de indicar un trasplante pulmonar, pudiendo darse 3 posibles situaciones: a) Aceptación e inclusión en lista de espera activa, en cuyo caso se decide el tipo de trasplante; b) Aceptación e inclusión en lista inactiva siendo pasado a la lista activa si en el seguimiento se detecta deterioro; c) No aceptado alegando las razones . • Comunicación de la decisión adoptada al paciente y firma de consentimiento. • Completar el calendario de vacunaciones incluyendo tétanos, neumococo, H Influenzae y Virus B. • Entrevista con la enfermera de la Coordinación de Trasplante para: - confirmar los teléfonos de contacto - explicar los pasos a seguir para estar permanentemente localizado. - informar sobre la imprevisibilidad del momento del trasplante. Cada centro debe dar una aproximación de su tiempo medio de espera. - informar de la necesidad de disponibilidad de traslado inmediato al hospital ante la alerta de un donante compatible. Residencia a una distancia del hospital que permita desplazarse en menos de 4 horas desde el momento de ser avisado. - informar de que ante cualquier potencial donante será alertado para que no tome nada a partir de ese momento y acuda rápidamente al hospital para ser recibido por el neumólogo en la planta de hospitalización. - entrega del Manual del Paciente que incluye instrucciones sobre el régimen de vida basado en cumplir el tratamiento adecuadamente, realizar vida activa, mantener el peso adecuado y estar emocionalmente preparado. - invitar al paciente a exponer sus dudas y hacer preguntas. • Alta domiciliaria con informe médico especificando claramente el tratamiento a seguir y cita para seguimiento periódico en Consultas Externas. Mientras

permanezca en lista será revisado cada 2-3 meses con hemograma, bioquímica, cultivo esputo, espirometria, gasometria y prueba de marcha de 6 minutos. También debe realizarse una radiografía de tórax como mínimo cada 3 meses, ecocardiograma cada 6 meses. Valorar individualmente la conveniencia de realizar tomografía axial computerizada (TAC) torácico. • Espera en lista activa. En esta fase el paciente o su familia deben notificar al neumólogo encargado del trasplante de cualquier eventualidad que surja mientras permanece esperando. En caso de empeoramiento debe acudir al neumólogo para conseguir la estabilización del paciente. Si la agudización es grave y la causa no contraindica el trasplante en ese momento (proceso infeccioso activo o fracaso de órganos vitales) se contactará con el hospital trasplantador para trasladar el paciente.

5. MANEJO ÓPTIMO DEL PACIENTE EN LA ETAPA PRETRASPLANTE • Administración de oxígeno suplementario continuo, incluyendo su suministro en forma de O2 líquido, que permita desplazarse a los pacientes. • Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) nocturna . En casos determinados. • Reducción de dosis de corticoides: es aconsejable reducir la dosis de corticoides a 10-15 mg diarios con la finalidad de disminuir las complicaciones postoperatorias. • Tratamiento de la osteopenia y osteoporosis. La profilaxis con calcio + vit D se realiza sistemáticamente en todos los pacientes que reciben corticoides de forma prolongada. Otros tratamientos a valorar son bifosfonatos y como alternativa calcitonina (especialmente en fracturas vertebrales agudas por su efecto analgésico). Si existen aplastamientos vertebrales valorar vertebroplastia. • Programa de Rehabilitación. En los pacientes que optan a un TP existen una serie de características comunes como: insuficiencia respiratoria, mala tolerancia al ejercicio aeróbico, disnea limitante, inmovilismo, pérdida generalizada de masa muscular. La realización de una rehabilitación global va encaminada no sólo a la eliminación de secreciones sino también a una potenciación de la musculatura con entrenamiento al esfuerzo con la finalidad de colocar al paciente en las mejores condiciones posibles de cara a la intervención quirúrgica y al postoperatorio. Los programas incluyen: a) Fisioterapia respiratoria incluyendo ejercicios de ventilación dirigida, ejer-

cicios de control de la respiración (control voluntario del ritmo de la respiración, control sobre los volúmenes inspiratorios, control sobre la velocidad de los flujos espirados), ejercicios de respiración abdomino-diafragmática y expansiones costales, técnicas de aclaramiento mucociliar en patología supurativa bronquial (drenaje postural y autógeno, ciclo activo incentivador, técnicas de aumento de flujo espiratorio y tos eficaz. b) Ejercicios de potenciación muscular incluyendo potenciación de los principales músculos de miembros superiores con 1-2 kg de peso (pectoral, deltoides, trapecio, dorsal ancho, bíceps y tríceps) y de los principales músculos de miembros inferiores (cuadriceps, glúteos y tríceps sural) con ejercicios de equilibrio en sedestación y bipedestación, ejercicios activos de piernas. c) Entrenamiento al esfuerzo consistente en ejercicio aeróbico en cicloergómetro de 30 minutos de duración con control por pulsioxímetro. El nivel de resistencia aplicado se calcula de forma individualizada mediante una prueba de esfuerzo previa. El programa de ejercicios debe ser individualizado y dirigido por fisioterapeutas con experiencia en el manejo de enfermos respiratorios crónicos con insuficiencia respiratoria. En general el protocolo seguido dura 3-4 semanas durante las cuales el paciente debe asimilar la rutina de los ejercicios para realizar el mismo protocolo de forma autónoma en su domicilio. Además, si la tolerancia al ejercicio es buena se les insiste en la deambulación y subir escaleras de forma progresiva. Debe realizar una vida lo más activa posible con ejercicio suave incluso con ayuda de O2 suplementario. Evitar la vida sedentaria. • Nutrición. En los pacientes que van a ser sometidos a un TP la malnutrición significa un aumento del riesgo quirúrgico, por lo que no constituye una contraindicación pero debe corregirse antes de la cirugía. Este aumento del riesgo está íntimamente relacionado con el binomio desnutrición ∞ alteración de la inmunidad. El objetivo es disminuir el número de complicaciones postoperatorias y de infecciones respiratorias. Especialmente requieren soporte nutricional los pacientes con: -Fibrosis Quística; -Enfisema; -Bronquiectasias; -Pacientes que hayan precisado cuidados críticos antes del trasplante; - Cualquier paciente con IMC < 18 Kg/m2. La valoración nutricional debe incluir: - Historia Dietética, para valorar la ingesta insuficiente; - Parámetros Antropométricos: Peso, IMC; % peso perdido en los últimos 4 meses (≥10%), Circunferencia del Brazo; - Parámetros Bioquímicos: Albúmina, Transferrina, Colesterol, Linfocitos. Debido a la fatiga que pueden presentar algunos pacientes durante la comida, y que les lleva a una mala nutrición, deben seguir una pauta de alto número de

ingestas y de bajo volumen (comer 6 veces al día). La nutrición artificial está indicada ante el fracaso de la dieta convencional y suplementos. La vía enteral (sonda nasogástrica) es la más adecuada, pero si la situación se prolonga deberá recurrirse a una gastrostomía endoscópica (PEG) o radiológica (PRG) que pueden ser utilizadas con éxito en la alimentación postrasplante. Los pacientes con IMC > 25-30 Kg/m2 requieren pérdida de peso debido a que la obesidad también se asocia con un aumento de la morbi-mortalidad postoperatoria. - Extracción dentaria en caso de focos sépticos. - Profilaxis en la colonización por bacterias ú hongos. A este respecto se ha venido preconizando el tratamiento con antibioterapia en aerosol (tobramicina 100 mg nebulizado cada 12 h o colimicina 1 millón UI cada 12 h nebulizados) ante la detección de Pseudomonas aeruginosa en los cultivos de esputo. El tratamiento antibiótico debe basarse en el cultivo del esputo y antibiograma. El aislamiento de Aspergillus fumigatus en esputo es indicación de iniciar tratamiento antifúngico inhalado. - Tratamiento precoz de las agudizaciones. - Tratamiento para suprimir la viremia antes del trasplante en caso de hepatitis B y C positiva sin enfermedad hepática significativa. - Adecuado control de las enfermedades de base: HTA, diabetes, dislipemia… etc - Enfermedad coronaria: intervención percutánea antes del trasplante o by-pass coincidente con trasplante. - Apoyo psicológico y familiar. Los pacientes con desórdenes psicoafectivos pobremente controlados o con incapacidad para comprender la complejidad del tratamiento requieren una atención especial. En el caso de la FQ muchos son niños o adolescentes y con un entorno familiar peculiar condicionado por la enfermedad. 6. CUIDADOS ESPECIALES POR PATOLOGÍAS - Fibrosis Quística: Además del tratamiento de las manifestaciones del aparato respiratorio, incluye el aporte de enzimas pancreáticas sustitutivas, vitaminas liposolubles, nutrición amplia y variada con suplementos energéticos, y, si es necesario, nutrición adicional mediante gastrostomia. También se aconseja el adecuado tratamiento de la patología de senos paranasales previa al trasplante.

- Inmunodeficiencia: En pacientes con déficit de inmunoglobulinas e infecciones de repetición valorar el tratamiento inmunoterápico. - Conectivopatías: Suele haber afectación multisistémica, siendo problemas frecuentes la lesión renal, cardiaca, gastrointestinal o hematológica. Si la lesión es grave no hay duda en cuanto a la exclusión del trasplante, pero hay situaciones en las que caben dudas y distintas interpretaciones según cada programa. Tanto la alteración renal como la hipertensión se pueden acentuar con la medicación inmunosupresora. En la alteración de la motilidad esofágica, el injerto puede ser lesionado por la presencia de reflujo y aspiración. Igualmente, la disfagia acompañante puede interferir con la ingesta de medicación inmunosupresora o antibiótica.

BibliografĂa 1. Egan YM, Trulock EP, Boychuk J, Ochoa L, Cooper J D. Analysis of referrals for lung transplantation. Chest 1991; 99:867-70. 2. De Hoyos A L, Patterson G A, Maurer J R, Ramirez J C, Miller J D, Winton T L. Pulmonary transplantation : early and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 103: 295-306. 3. Trulock E P. Lung transplantation: recipient selection. Chest Surg Clin North Am 1993; 3:1-18. 4. Maurer J R, Frost A E, Estenne M, Higenbottan T, Glenville A R. International guidelines for the selection of lung transplant candidates. The International Society for Heart and Lung Transplantation, the American Thoracic Society, the American Society of Transplant Physicians, the European Respiratory Society. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 703-9. 5. Glanville A R, Estenne M. Indications, patient selection and timing of referral for lung transplantation. Eur Respir J 2003; 22:845-852. 6. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte J V, Corris P, Egan JJ, Egan T, Keshavjee S, Knoop Ch, Kotloff R, Martinez F J, Nathan S, Palmer S, Patterson A, Singer L, Snell G, Studer S, Vachiery J L, Glanville A R. International Guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 Update-A consensus report from the pulmonary scientific council of the international society for heart and lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2006; 25 (7): 745-753. 7. Hadjiliadis D, Tapson VF, Davis R D, Palmer SM . Prognostic value of serum carcinoembryonic antigen levels in patients who undergo lung transplantation. J Heart Lung Transplant 2001; 20:1305-13.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA PARA CADA ENFERMEDAD TRASPLANTE COMBINADO. Rosalía Laporta Hernández (1), Piedad Ussetti Gil (1), 1: Neumólogo. Clínica Puerta de Hierro, Madrid.

1. INTRODUCCIÓN Los objetivos del trasplante son prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida del paciente. Para conseguirlo, es imprescindible elegir adecuadamente el momento óptimo o ventana de trasplante. La inclusión en espera no debe ser ni “demasiado pronto” ya que podría no aumentar la supervivencia, ni “demasiado tarde” porque hay que tener en cuenta que debe sobrevivir durante el tiempo de espera hasta la cirugía. Debemos diferenciar dos escenarios fundamentales en relación con la decisión de trasplante. En primer lugar la remisión del paciente a una unidad de trasplante y en segundo lugar hay que tomar la decisión de su inclusión en “lista de espera”. La decisión de “remitir a una unidad de trasplante” depende del médico responsable del cuidado del paciente, que deberá conocer los requisitos necesarios para ser candidato a trasplante e informar al paciente sobre esta posibilidad terapéutica. La decisión respecto a la aceptación del paciente y su “inclusión en la lista de espera” depende de la unidad de trasplante. Las tres variables fundamentales que entran en consideración en la decisión de incluir a un paciente en lista de espera, partiendo de la premisa de que no haya contraindicación, son: 1) Supervivencia con trasplante; 2) Pronóstico de la enfermedad de base; 3) Tiempo medio en la lista de espera.

2. MOMENTO O VENTANA DE TRASPLANTE Cualquier enfermedad pulmonar en fase avanzada es tributaria de trasplante, pero las indicaciones más frecuentes son la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la fibrosis quística (FQ) y la hipertensión pulmonar (HP). Las sociedades médicas implicadas en el procedimiento de trasplante pulmonar publicaron en 1998 las primeras guías para la selección de los candidatos a trasplante pulmonar por grupos de enfermedades, que han sido recientemente renovadas en el 2006. 2.1. EPOC La EPOC es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar. El parámetro de función pulmonar que mejor se correlaciona con la supervivencia en los pacientes con EPOC es el % del volumen espirado en el primer segundo (%FEV1), aunque no el único, ya que existen evidencias de que otros factores como el grado de disnea, el índice de masa corporal (IMC), la tolerancia al ejercicio, los ingresos hospitalarios y la hipertensión pulmonar influyen también en el pronóstico de la enfermedad. Uniendo algunos de estos factores pronósticos individuales, Celli y col. elaboraron una puntuación multifactorial, capaz de predecir la supervivencia de los pacientes con EPOC. Se denomina BODE (Tabla 1) por las siglas de las distintas variables incluidas en él: índice de masa corporal (body mass index, BMI), obstrucción (%FEV1), intensidad de la disnea (escala MRC) y tolerancia al ejercicio (prueba de marcha de 6 minutos, 6MWT). Tabla 1. Puntuación multifactorial BODE Variable

(B) BMI

>21

≤21

(O) FEV1%

≥65

50-65

35-49

≤35

(D) MRC (E) 6MWD (m)

0-1

>350

250-349

150-249

≤149

BMI: índice de masa corporal; FEV1: volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada; MRC: escala del grado de disnea del Medical Research Council; 6MWT: prueba de la marcha de los 6 minutos.

Cada variable se divide en escalones a los que se asigna un valor. La puntuación total, en una escala de 0-10, se correlaciona con la mortalidad. Los pacientes con una puntuación BODE 7 presentan una supervivencia a los 4 años de sólo el 30%. De acuerdo con lo anterior, se aconseja remitir a los pacientes con EPOC a unidades de trasplante, cuando la puntuación BODE sea >5, e incluirlos en lista de espera cuando sea 7. Los criterios se enumeran en la tabla 2. Tabla 2. Criterios de trasplante en la EPOC* Criterios de derivación: Pacientes con puntuación BODE >5 Criterios de inclusión en lista de espera: Puntuación BODE entre 7 y 10 Exacerbación hipercápnica Hipertensión pulmonar FEV1 <20% DLCO <20% Enfisema homogéneo * Modificado de la referencia 2. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; BODE: body mass index, BMI, obstrucción (%FEV1), intensidad de la disnea y tolerancia al ejercicio; FEV1: Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada; DLCO: capacidad de difusión para el monóxido de carbono

2.2 FIBROSIS PULMONAR La fibrosis pulmonar es la segunda indicación más frecuente de trasplante pulmonar y es la enfermedad que presenta mayor mortalidad en las listas de espera. Esta elevada mortalidad hace recomendable la remisión precoz de estos pacientes a unidades de trasplante. Aunque existen variaciones atribuibles a la heterogeneidad de la enfermedad, el tiempo medio de supervivencia desde el inicio de los síntomas es aproximadamente de 6 años y de 3 años desde el momento del diagnóstico. En el pronóstico de la fibrosis pulmonar se han implicado variables histológicas, funcionales y radiológicas. Los pacientes con alteraciones histológicas de neumonía intersticial usual (NIU) presentan mal pronóstico con una supervivencia media de 2 años desde el momento del diagnóstico. El diagnóstico histológico de neumonía intersticial no específica (NINE) comporta un mejor pronóstico, pero cuando coexisten en el

mismo paciente lesiones histológicas de NIU y NINE, el pronóstico es similar a la NIU. Desde el punto de vista de la función pulmonar, las variables que se han mostrado predictoras de mortalidad en la NIU son: el descenso de la capacidad vital forzada (FVC) >10% y el incremento de la diferencia alveolo-arterial de oxígeno (A-aO2). Otros factores asociados a mayor mortalidad son cifras de capacidad de difusión para el monóxido de carbono (DLCO) <39% y el descenso de la saturación de O2 (SaO2) durante el 6MWT por debajo del 88%. Los cambios clínico-funcionales resultan más útiles para decidir la remisión a unidades de trasplante, que la valoración aislada de la función pulmonar en un momento en concreto. En cuanto a la tomografía computerizada de alta resolución (TCAR), el hallazgo de lesiones morfológicas características de NIU como el pulmón en panal, tienen peor pronóstico que el de lesiones atípicas como el vidrio deslustrado. La profusión de las lesiones se correlaciona con la mortalidad. Los criterios para derivar e incluir en lista de espera a los pacientes con fibrosis pulmonar se describen en la tabla 3. Tabla 3. Criterios de trasplante en la Fibrosis Pulmonar*. Criterios de derivación: Diagnóstico histológico o radiológico de NIU o NSIP fibrótica DLCO <39% Descenso >10% FVC en 6 meses SaO2 <88% 6MWT Patrón en panal (>2 fibrosis TCAR) * Modificado de la referencia 2. NIU: neumonía intersticial usual; NSPI:patrón intersticial no específico; DLCO: capacidad de difusión para el monóxido de carbono; FVC: capacidad vital forzada; SaO2: saturación arterial de oxígeno; 6MWT:prueba de marcha de 6 minutos; TCAR: tomografía computerizada de alta resolución.

2.3 FIBROSIS QUÍSTICA La FQ constituye la tercera indicación de trasplante pulmonar, y es la enfermedad más frecuente si consideramos exclusivamente el trasplante bilateral. Establecer el pronóstico y estimar la supervivencia de los pacientes con FQ es un problema complejo por el curso variable de la enfermedad. Estos pacientes presentan una pérdida

progresiva de función pulmonar y marcadas fluctuaciones del FEV1 en relación con los procesos infecciosos de repetición. Kerem y col. observaron en 1992, que los enfermos con cifras de FEV1 <30% presentaban una probabilidad de morir en los siguientes 2 años mayor del 50%, por lo que aconsejaron que debían ser remitidos a unidades de trasplante. Los factores asociados con la pérdida de función pulmonar en la FQ son la edad, la malnutrición y la presencia de colonización combinada por Pseudomonas spp y Staphylococcus spp. Otros factores pronósticos a tener en cuenta son las agudizaciones graves que requieren un ingreso hospitalario, la hipercapnia y la hipertensión pulmonar. Aunque el FEV1 <30% resulta impreciso para establecer la indicación de trasplante, no ha sido mejorado por otros modelos estadísticos más complejos. Por todo ello, las recomendaciones para derivar a un paciente con FQ a una unidad de trasplante no han sido modificadas de forma sustancial en los últimos años e incluyen entre otras, cifras de FEV1 <30% o el rápido deterioro de la función pulmonar. El neumotórax refractario o recurrente y la hemoptisis recurrente no controlada tras la embolización bronquial establecen por sí mismas la indicación de trasplante, independientemente de la función pulmonar. Así mismo, se recomienda incluir en lista de espera a los pacientes con insuficiencia respiratoria con dependencia de oxigenoterapia, hipercapnia, o hipertensión pulmonar (Tabla 4). Tabla 4. Criterios de trasplante en la Fibrosis Quística* Criterios de derivación: FEV1 <30% o deterioro progresivo Exacerbaciones frecuentes Ingreso en UCI Neumotórax refractario o recurrente Hemoptisis recurrente no controlada Criterios de inclusión en lista de espera: Insuficiencia respiratoria Hipercapnia Hipertensión pulmonar * Modificado de la referencia 2. FEV1: Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada, UCI: unidad de cuidados intensivos

2.4 HIPERTENSION PULMONAR Los avances terapéuticos de los últimos años, han modificado el pronóstico de los pacientes con HP. El tratamiento con prostaciclina, sola o en combinación con otros fármacos, ha mejorado la supervivencia de estos enfermos. A pesar de la mejora terapéutica, existen pacientes que no responden o que se deterioran. Los factores asociados con un mal pronóstico son, entre otros, la clase funcional y la distancia recorrida durante el 6MWT. Dada la gravedad de la enfermedad y la complejidad del tratamiento, es aconsejable que los pacientes con HP sean referidos a unidades con experiencia en el tratamiento de esta entidad. Se recomienda remitir a unidades de trasplante a los pacientes con enfermedad rápidamente progresiva o que se mantienen en clase funcional III/IV según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA), a pesar del tratamiento. Se recomienda la inclusión en lista de espera a los pacientes en clase funcional III/IV a pesar del tratamiento máximo, o con baja capacidad de ejercicio (distancia recorrida <350 metros en el 6MWT) y/o disminución progresiva de la misma (Tabla 5). Tabla 5. Criterios de trasplante en la Hipertensión Pulmonar* Criterios de derivación: Clase funcional III/IV (NYHA) Enfermedad rápidamente progresiva

Criterios de inclusión en lista de espera: Clase funcional III/IV con tratamiento Distancia recorrida <350 metros en el 6MWT Fracaso del epoprosterenol IV Índice cardíaco <2 L/min/m2 y/o PAD >15 mmHg Presión media de arteria pulmonar >55 mm Hg Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva (derrame pleural, ascitis) Hiperbilirrubinemia <2 mg/dl * Modificado de la referencia 2. NYHA: New York Heart Association, 6MWT: Prueba de la marcha de los 6 minutos; PAD: presión de la aurícula derecha.

3. TRASPLANTE COMBINADO 3.1. El trasplante cardio-pulmonar supuso en la primera parte de la década de los 80, buena parte de las indicaciones del trasplante pulmonar, sin embargo, el

incremento de la necesidad de donantes cardiacos asociado a los buenos resultados del trasplante pulmonar, uni o bilateral aislado, han reducido de manera notable las indicaciones de este tipo de trasplante. En el momento actual, sus principales indicaciones son: - Las cardiopatías subsidiarias de trasplante cardiaco que presentan hipertensión pulmonar elevada asociada, lo que contraindica el trasplante cardiaco en solitario. - Aquellas situaciones en que, además de la enfermedad pulmonar subsidiaria de trasplante pulmonar, presentan una disfunción ventricular izquierda. 3.2. En pacientes jóvenes con enfermedad pulmonar terminal, que presenten insuficiencia hepática o renal severa con criterios de trasplante, se podría considerar el trasplante combinado hepato-renal o reno-pulmonar.

BibliografĂa 1. Trulock EP, Christie JD, Edwards LB, Boucek MM, Aurora P, Taylor DO. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Twenty-fourth Official Adult Lung and Heart-Lung Transplantation Report-2007. J Heart Lung Transplant 2007;26:782-95. 2. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, Egan T, Keshavjee S, Knoop Ch, Kotloff R, Martinez F J, Nathan S, Palmer S, Patterson A, Singer L, Snell G, Studer S, Vachiery J L, Glanville A R. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 Update- A consensus Report From the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant 2006;25:745-55. 3. Oga T, Nishimura K, Tsukino M, Sato S, Hajiro T. Analysis of the factors related to mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir and Crit Care Med 2003;167:544-549. 4. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, Pinto Plata V, Cabral HJ. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004;350:1005-12. 5. North I, Martinez FJ. Recent Advances in idiophatic pulmonary fibrosis. Chest 2007;132:637-650. 6. Kerem E, Reisman J, Corey M, Canny GJ, Levison H . Prediction of mortality in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1992;326:1187-91. 7. Liou TG, Adler FR, Cox DR, Cahill BC. Lung transplantation and survival in children with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2007 Nov 22;357(21):2143-52. 8. Sitbon O, Humbert M, Nunes H, Parent F, GarcĂa G, Hervas P, Rainisio M, Simonneau G. Long-term intravenous epoprostenol infusion in primary pulmonary hypertension: prognostic factors and survival. J Am Coll Cardiol 2002;21:780-8.

INCLUSIÓN EN LISTA DE ESPERA Y FUNCIONAMIENTO Francisco Santos Luna (1), José Manuel Vaquero Barrios (1),

(1) : Neumólogos. Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba.

1. INTRODUCCIÓN El paciente no es mero objeto de la evaluación, sino que participa activamente, junto con su familia, en todo el proceso. Llegados al punto de que el trasplante está indicado, es técnicamente factible y no existen contraindicaciones, se le anima a que realice las preguntas que considere necesarias para aclarar sus dudas acerca del proceso del trasplante y del seguimiento posterior. Se le informa a él y a la familia, del tipo de procedimiento a realizar: trasplante unipulmonar derecho o izquierdo, trasplante bipulmonar o trasplante combinado de pulmones y otros órganos (corazón, hígado, etc.). Tras ello se le entrega el documento de consentimiento informado para la recepción de un trasplante pulmonar. Este documento debe huir de formatos estándares o estereotipados, como son los consentimientos genéricos para técnicas y procedimientos anestésicos o quirúrgicos y ser específico para el procedimiento de trasplante. La información que en él se vierta ha de ser actualizada, veraz y comprensible en lenguaje sencillo. Deberá aportar información exhaustiva acerca de todas las complicaciones: frecuentes, esporádicas o infrecuentes, que pueden surgir tanto en el tiempo quirúrgico del trasplante como en el período postrasplante inmediato y a lo largo del seguimiento a largo plazo, así como la necesidad de realizar exploraciones o tratamientos adicionales. Deberán especificarse, si las hubiera, las circunstancias particulares de cada paciente, que suponen un incremento de los riesgos habituales. Se solicitará su autorización para la anestesia general y para aquellos procedimientos o tratamientos que hayan de realizarse en circunstancias en las que, por encontrarse sedado o anestesiado, no se le pueda solicitar una autorización puntual (transfusiones de sangre o de hemoderivados, broncoscopias, tratamiento inmunosupresor, etc.) El paciente debe disponer de una copia del consentimiento informado y soli-

citar la aclaración de aquellos puntos que, por propia experiencia, conocemos que precisan de una información adicional. 2. INCLUSIÓN EN LISTA Tras la firma del consentimiento informado se le indica al paciente que va a ser incluido en la lista de espera para trasplante pulmonar, lo que supone: - Que ha de permanecer en todo momento localizable ante una eventual llamada para trasplante. Se le solicitará uno o más números de teléfono, siendo deseable que al menos uno de ellos sea un teléfono móvil. - Que ha de tramitar en su residencia de origen las medidas necesarias para un inmediato trasporte hasta el hospital trasplantador si se le llama para trasplante. En este sentido no se puede confiar siempre en la disponibilidad y celeridad de los trasportes sanitarios, por lo que se le indica que disponga de medios propios de transporte y que éste habrá de ser siempre una alternativa disponible. - El siguiente paso es comunicar a la Organización Nacional de Trasplantes los datos del paciente, para su inclusión en la base de datos de pacientes en lista de espera activa de trasplante pulmonar. Estos datos se trasmiten por teléfono y se envían por escrito vía fax de manera simultánea. Los grupos de trasplante elaboran su propia lista de espera de candidatos con los datos necesarios para conocer las características de cada paciente ante una eventual oferta de donante: nombre del paciente, diagnóstico, fecha de inclusión, grupo sanguíneo, talla, peso, medidas radiológicas del tórax y teléfonos de contacto para tener localizados a los candidatos en todo momento. La figura 1 muestra a modo de resumen un algoritmo con el proceso de evaluación de candidatos, paso a paso. 2.1. Seguimiento en Lista de Espera El seguimiento de los pacientes en lista de espera es obligado para comprobar que se mantienen las circunstancias adecuadas para el trasplante, por lo que, tras la firma del consentimiento informado se controla la situación clínica mediante revisión en consulta ambulatoria.

Debe ser un seguimiento activo por diversos motivos: - Mantener el tratamiento optimizado, incluyendo inmunización, profilaxis antituberculosa, oxigenoterapia, rehabilitación, ventilación mecánica no invasiva y medidas terapéuticas para corregir o evitar desviaciones del estado nutricional, osteoporosis, etc. - Vigilar la posible aparición de factores de comorbilidad que pueden obligar a tomar medidas para su control y eventualmente ser motivo de exclusión temporal (vg. sobreinfección, tromboembolismo pulmonar) o definitiva (vg. tumor maligno) de la lista de espera para trasplante. - Valorar un posible ingreso hospitalario ante una descompensación clínica que lo requiera. A ser posible es aconsejable efectuarlo en el centro de trasplante, en cualquier caso, debe ser notificado inmediatamente a la Unidad de Trasplante correspondiente. - Mantener al paciente animado en espera del trasplante. Los pacientes suelen vivir este periodo con cierto grado de ansiedad y a veces caen en estados depresivos motivados por la tardanza del trasplante y la evolución negativa de su enfermedad. Estas circunstancias han de ser detectadas, evaluadas y eventualmente pueden requerir una terapia psicológica o psiquiátrica específica. Por todo ello el paciente ha de ser revisado periódicamente, cada 6 a 12 semanas, en consulta ambulatoria, solicitándose las exploraciones y pruebas médicas que se estimen necesarias en cada momento. 2.2. Funcionamiento de la lista de espera. El tiempo de permanencia de candidatos en lista de espera para trasplante se incrementa lenta pero progresivamente en España, de modo que en el año 2002 era de cinco meses y en 2006 se elevaba a más de ocho. La asignación de órganos sigue criterios de equidad y justicia además de transparencia y eficacia de la gestión, de modo que todos los candidatos tengan las mismas oportunidades de ser trasplantados y se trasplanten las personas con mayores posibilidades de obtener un beneficio en cuanto a supervivencia y calidad de vida. En España la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) coordina las actividades de donación, extracción, distribución, intercambio y trasplante de órganos y tejidos. La asignación de donantes pulmonares se hace siguiendo dos tipos de criterios (tabla 1):

A) Criterios territoriales. El territorio del Estado se ha dividido en seis zonas, según acuerdos tomados por la Comisión Permanente de Trasplantes del Consejo Interterritorial, en el que están representadas las distintas CCAA. B) Criterios clínicos. Se diferencian dos situaciones: el trasplante en situación de urgencia o priorizada y el trasplante electivo. Los criterios de distribución son establecidos por los Grupos de Trasplante Pulmonar en su reunión anual. Trasplante pulmonar. Criterios de distribución 2008 1. Criteris clínicos 1.1 Pacientes priorizados Incluye: 1) Pacientes menores de 60 años en situación de riesgo vital. IMPLICA: a) Deberán ser comunicadas por escrito con un informe clínico firmado por un responsable del equipo trasplantador. b) Se solicitará la cesión del órgano al equipo que por turno le corresponda y se enviará el informe clínico para que pueda valorar, siempre con el compromiso de compensación por parte del equipo que tiene el receptor en situación de prioridad. c) Las ofertas se realizarán según compatibilidad ABO. d) Las cesiones y compensaciones siempre serán consideradas del turno general, y correrá turno al equipo que realice el trasplante. e) Si el órgano que se compensa es aceptado y no se llega a trasplantar, se considera como compensación no zanjada. f) La compensación se considera realizada si el órgano es aceptado y trasplantado por el equipo que lo cedió o por otro equipo. 1.2 Trasplante electivo Incluye: El resto de pacientes en lista de espera. La prioridad en este grupo tendrá carácter interno en cada equipo de trasplante. Implica: a) Compatibilidad: Si el Hospital generador es a su vez trasplantador, es decisión propia realizar el implante isogrupo o ateniéndose a criterios de compatibilidad. Si el Hospital no es trasplantador y en la Ciudad existen varios equipos trasplantadores, las ofertas se realizarán, en primer lugar aplicando los siguientes criterios de compatibilidad: Donante ------> Receptor

0 para 0; B para B y AB; A para A; AB para AB Antes de pasar el nivel de la Comunidad Autónoma, se agotarán las posibilidades de receptor con compatibilidad habitual. Siempre que la oferta, pase al turno de zona o general, se aplicarán los criterios correctores anteriores. 2. Criterios territoriales La distribución de ofertas de órganos según criterios territoriales se llevará a cabo con arreglo al siguiente esquema: Urgencia pulmonar H. Generador = Equipo de Tx (El implante no corre turno)Ciudad -> Comunidad -> Zona (El Implante corre turno interno) Turno General del País Europa Con el fin de un mejor aprovechamiento de los órganos es conveniente que el equipo comunique lo antes posible su intención de realizar trasplante unipulmonar para poder hacer la oferta del otro pulmón Trasplante corazón-pulmón La oferta de corazón-pulmón tendrá prioridad sobre el corazón y los pulmones en todo el territorio nacional y desde la entrada en lista de espera del paciente. Se solicitará cesión de ambos órganos si el hospital generador no realiza este trasplante combinado. El equipo trasplantador quedará comprometido a compensar el pulmón al equipo que le habría correspondido. La urgencia de corazón-pulmón tendrá prioridad sobre la urgencia de corazón y de pulmón aislado Otros trasplantes combinados Las ofertas para trasplantes combinados de pulmón con otro órgano (excepto con riñón). Tendrán prioridad dentro de la zona de trasplante sobre el resto de trasplantes aislados, quedando comprometido el equipo trasplantador a compensar el/ los órgano al equipo/s que les habría correspondido. En 2008 se aceptan como pacientes priorizados a los menores de 60 años en situación de riesgo vital en los que se haya solicitado por escrito la prioridad a la ONT. La prioridad implica que el personal de la ONT trasmite la solicitud de cesión del órgano al grupo al que por turno o área geográfica le corresponde. El resto de pacientes, en turno electivo, serán trasplantados según criterios propios del Grupo de Trasplante. Los Grupos suelen disponer de criterios internos de prioridad, de for-

ma que los pacientes que peor evolucionan en lista de espera, reciben un órgano con preferencia sobre otros a fin de que puedan conseguir trasplantarse a tiempo. Fuera de esta prioridad, la asignación de órganos se realiza por la compatibilidad de grupo sanguíneo AB0 y compatibilidad en cuanto a edad y medidas antropométricas (talla y peso y tamaño pulmonar estimado por la radiografía de tórax) de donante y receptor. Si dos o más candidatos posibles cumplen los criterios de compatibilidad, primará el mayor tiempo de permanencia en lista de espera a la hora de asignarse un donante.

Bibliografía 1. Mannes GP, de Boer WJ, van der Bij W, Grevink RG, Koëter GH. Three hundred patients referred for lung transplantation. Experiences of the Dutch Lung Transplantation Program. Chest 1996; 109:408-13. 2. Navas B, Santos F, Vaquero JM, et al. Evaluation of patients referred for lung transplantation. Fourteen years experience. Transplant Proc 2006; 38:2519-21. 3. Morell F, Román A, Bravo C. Resultados de la evaluación de 208 pacientes remitidos en los primeros 4 años a un programa de trasplante pulmonar. Arch. Bronconeumol 1996; 32:280-4. 4. de Hoyos A, Blum M, editores. Lung transplantation. En: Stuart FP, Abecassis MM, Kaufman DB, Organ Transplantation. 2nd. Edition. Vademecum - Landes Bioscience. Georgetown, Texas, USA. 2003; p. 280-308. 5. Santos Luna F, Lama Martínez R. Trasplante pulmonar. Criterios de selección y evaluación de candidatos. Neumosur. 2000; 12:33-48. 6. Madison AS, Ross DJ, Kass RM. Management of patients awaiting lung transplantation. En: Baumgartner WA, Reitz B, Kasper E, Theodore J, editores. Heart and Lung Transplantation. 2nd. Edition. W.B. Saunders Company, Philadelphia, Pensilvania, USA. 2002; p. 99-119.

PAPEL DEL TRABAJADOR SOCIAL, ASOCIACIONES DE PACIENTES Y COORDINACIÓN LOCAL DE TRASPLANTES. Nieves Berná Torres (1) Teresa Ribelles Vicente y MªAmparo Rodrigo Muñoz (2) J.Joaquín González Barrón(3) Purificación Gironés Guillem y Josefa Campos Giménez (4) Pilar Morales Marín (5) (1) : Trabajadora Social. Hospital Universitario La Fe, Valencia. (2) : Vocales Asociación Valenciana de Transplantes de Pulmón (AVTP). (3): Asociación de Personas con Insuficiencia Respiratoria (APIR). (4) Coordinación de Transplantes. Hospital Universitario La Fe, Valencia. (5) Neumóloga. Hospital Universitario La Fe, Valencia.

1. INTRODUCCIÓN El trabajo social hospitalario en el paciente trasplantado es un quehacer de complemento y apoyo en las acciones médico-sanitarias a través de programas integrados. Como tal, el trabajador social debe ser considerado parte del trabajo multidisciplinar del equipo profesional dedicado al trasplante en cuestión. Las funciones generales del trabajador social, consisten en la realización del diagnóstico y el tratamiento de la problemática social que surge en torno a la persona enferma y su familia. Se resumen en: 1) Valoración de la situación socio-familiar y de la actitud ante la enfermedad del paciente y familia. 2) Conocimiento de las necesidades socio-sanitarias que la enfermedad plantea. 3) Proporción a los pacientes y familia del apoyo psico-social necesario para afrontar su situaciónproblema. 4) Motivación para potenciar sus propias capacidades en la resolución de conflictos. 5) Facilitación del acceso a los recursos sociales que precisen: Información de los recursos socio-sanitarios existentes y movilización de los mismos en cada caso. 6) Contribución a la recuperación de una calidad de vida mediante la promoción de la rehabilitación y reinserción social, familiar, laboral y escolar de los pacientes.

2. ETAPAS DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL DEL TRABAJADOR SOCIAL EN EL TRASPLANTE PULMONAR Existen dos etapas claramente diferenciadas: Pre-trasplante y Post-trasplante. La etapa pre-trasplante es la que va a ser objeto de consideración en este capítulo y comprende una primera fase de estudio inicial de cada caso y otra de seguimiento. La etapa post-trasplante comprendería desde la estancia hospitalaria por el trasplante, el alta y el seguimiento posterior. 2.1. Etapa pre-trasplante Debe abarcar a todos los pacientes remitidos, sean o no candidatos a trasplante para ofertarles todas las ayudas. Excepto aquellos pacientes visitados habitualmente en el Servicio de Neumología del centro hospitalario dónde hay un programa de trasplante, los demás, o bien proceden de otros centros en la misma ciudad, o, las más de las veces, de otras provincias y comunidades. El desconocimiento de los recursos socio.sanitarios existentes tanto en su comunidad de origen como en la de llegada suele ser habitual. El primer mensaje es, por tanto, que, el trabajador social del hospital de origen del paciente, debiera ser informado sobre cada caso, con antelación suficiente para iniciar la gestión de dichos recursos (diferentes según las comunidades e incluso provincias). Algunos podrán ser gestionados en la propia comunidad pero otros requerirán del contacto entre trabajadores sociales de los dos centros implicados: el emisor y el receptor. 2.1.1. Estudio inicial en el centro de trasplante Se interviene en pacientes en valoración para la inclusión en programa de trasplante: La población atendida abarca desde la edad infantil-adolescencia hasta los 6570 años, siendo por tanto los problemas a atender muy diferentes. Hay que: a) Contactar con el paciente y la familia: conocer al cuidador principal; b) Recabar la información necesaria a través del equipo sanitario para poder conocer la situación clínica del paciente; c) Valorar los factores sociales que inciden en la enfermedad o pueden verse afectados por la misma; c) Evaluar la situación emocional del paciente y familia y su actitud ante la enfermedad; d) Contactar con los Centros Comunitarios de su lugar de residencia y Asociaciones de Afectados.

No hay que olvidar que la remisión de un paciente para valoración como candidato a un trasplante, no significa finalmente su inclusión en lista de espera, por lo que, algunos de los recursos disponibles, no deben ser ofertados hasta conocer la decisión médica tomada. En la Tabla 1 se resumen aquellos aspectos a tener en cuenta por el trabajador social. Mediante la información recogida, pueden valorarse las dificultades y problemas detectados. Algunos podrían ser analizados previamente a la remisión de un paciente, para minimizar problemas futuros y otros inevitablemente se realizarán en su lugar de recepción. Tabla 1. Etapa pre-trasplante Pacientes en estudio-diagnóstico para inclusión en programa de trasplante 1º Recabar la información sanitaria necesaria para poder conocer la situación clínica del paciente: Coordinación médica Coordinación enfermería Coordinación con asociación de pacientes trasplantados si la hubiere 2º Valoración de los factores sociales que inciden en la enfermedad o pueden verse afectados por la misma. Situación familiar - Convivencia - Interacción familiar Entorno social - Red social y provisión de apoyos Entorno físico - Vivienda: Habitabilidad, equipamiento, servicios básicos, contaminación, espacio vital Cultura y nivel educativo Situación laboral Situación económica 3º Conocimiento y relación con el cuidador principal: Contactar con paciente y familia. 4º Evaluación de la situación emocional del paciente y familia y su actitud ante la enfermedad. Coordinación médico-sanitaria Psicólogo Asociaciones de apoyo

El trabajador social también detecta otros problemas, tanto de índole física y psíquica como socio-laboral, añadidos al del propio motivo de trasplante y que hacen al paciente más vulnerable y dependiente (Tabla 2). Ante la existencia de factores que puedan suponer graves problemas, se actuará de inmediato aplicando los recursos sociales y sanitarios disponibles para poder paliarlos, en coordinación con los servicios comunitarios correpondientes. Tabla 2. Problemas generales frecuentes en el paciente Afectación a nivel cognitivo y conductual Disminución de la autonomía física y en ocasiones psíquica Alteración de la organización de la unidad de convivencia Disminución de los recursos económicos Dificultades para la continuidad en la actividad laboral o paralización de ésta. Interrupción o alteración de la formación educativa Condiciones de habitabilidad de la vivienda inadecuadas Escasa o nula participación social Escasa información sobre derechos, prestaciones y recursos Red social inexistente o insuficiente

2.1.2. Interpretación de los datos obtenidos La valoración y el análisis de los datos obtenidos permitirá conocer la situación psico-social del enfermo y aportarla al equipo de trasplante como elemento necesario del tratamiento integral. Asimismo podrán abordarse las dificultades o problemas socio-sanitarios detectados.

2.1.3. Actividades de coordinación y seguimiento

Para el paciente y sus acompañantes o familiares, es de vital importancia el apoyo tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario. El trabajador social por medio de sus actividades, colaborará en la satisfacción de las necesidades detectadas, motivando, tanto al paciente como a sus familiares y personas de su entorno, a potenciar sus propias capacidades en la resolución de sus conflictos, así como en la promoción de la rehabilitación tanto social, familiar, laboral y escolar de los pacientes, considerando el trasplante como un logro para conseguir la integración físico-psíquica-social del paciente.

La aplicación de los recursos sociales y sanitarios disponibles: COORDINACIÓN SOCIO-SANITARIA con los servicios sociales del lugar de residencia, centros de atención primaria de salud, hospitales de referencia, departamentos de prestaciones autonómico y provincial, dirección provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social. (INSS), consellerías de Bienestar Social de las diversas Comunidades Autónomas (CC.AA.). No hay que olvidar que la procedencia de los pacientes puede ser, en cerca del 50% de los casos, de otra comunidad. Igualmente es fundamental el contacto con las asociaciones de afectados y con el voluntariado social. En la Tabla 3 se enumeran todas estas actividades. Tabla 3. Actividades del trabajador social Información sobre solicitud de reintegro de gastos por desplazamientos Solicitud del Certificado de Minusvalía Información sobre solicitud de prestaciones económicas, pensiones contributivas o no contributivas, incapacidad laboral. Información sobre Centros Comunitarios y Sociales de la C.A. Información sobre asociaciones locales de enfermos: Apoyo emocional al paciente y familia Colaborar en la búsqueda de piso cercano al Hospital. Información al Centro de Salud de zona . Información en la Consejería de Salud de sus CC.AA. sobre la solicitud de la orden de asistencia o traslado hospitalario. Información de ayudas para dietas, hospedaje y documentación necesaria para obtenerlas en las diferentes CC.AA. Otras actividades de intervenciones varias: escolarización menores desplazados, gestiones empresas concertadas que proporcionan material de oxigenoterApia, material ortopédico prescrito, etc. Información sobre los diversos servicios comunitarios en la zona de residencia provisional: comunicaciones, ocio, etc. Gestión de traslado del cadáver en caso de exitus.

LAS ASOCIACIONES DE PACIENTES Las asociaciones en su filosofía, representan los intereses de los ciudadanos ante los poderes públicos. El Real Decreto 1497/2003 de 28 de Noviembre, aprueba el Reglamento del Registro Nacional de Asociaciones. La importancia de las

asociaciones de pacientes radica en el vínculo que enlaza a pacientes, familiares, cuidadores, profesionales de la salud, hospital y autoridades sanitarias, en el ámbito de nuestra sociedad. Las asociaciones de personas enfermas aparecen en nuestra sociedad, sobre todo, para conseguir dos objetivos: 1) Que a los enfermos de diversa patología, se les proporcione la atención médica adecuada, desde la propia administración sanitaria pública y 2) Conseguir mejoras sucesivas en los medios de diagnóstico y tratamiento. Grupos de personas van a dedicar, de forma gratuita, su disponibilidad de tiempo, a conocer necesidades, cubrirlas con costes mínimos e instar a las administraciones responsables y a los propios hospitales, para que éstas sean asumidas. La mayoría de las asociaciones dispone sólo de fondos propios: cuotas y donaciones de familiares. Actualmente existen tres tipos de asociaciones orientadas a las patologías respiratorias: La asociación de personas enfermas con insuficiencia respiratoria crónica (APIR), las asociaciones de pacientes trasplantados y las asociaciones contra la fibrosis quística. Si nos centramos en las asociaciones formadas por personas con Insuficiencia Respiratoria, con demasiada frecuencia se da un nivel creciente de aceptación fatalista de la situación: su calidad de vida va a decrecer paulatinamente. Los pacientes llevan un tratamiento médico que se fundamenta en medicación, oxigenoterapia y ventilación no invasiva en algunos casos. Su cumplimiento podría mejorar en muchos casos con: a) Equipos de ventiloterapia y oxigenoterapia actualizados: menos peso y más autonomía; b) Más facilidad en la obtención de estos equipos en cualquier desplazamiento; c) Rehabilitación integral; d) Atención a los problemas físicos colaterales (mala alimentación, osteoporosis, atrofia muscular, obesidad, sedentarismo); e) Apoyo psicológico para él y su familia, para que puedan asumir una situación que casi siempre es crónica, conociéndola y enfrentándose, no limitándose a su domicilio y perdiendo el miedo a salir de casa, incluso a hacer pequeños viajes. Urge establecer una relación muy fluida entre médicos de atención primaria, centros de salud y especialistas de hospitales. Las asociaciones de trasplante pulmonar desempeñan la labor de: a) Informar a los pacientes y a la sociedad sobre el trasplante de pulmón. b) Proporcionar apoyo a los pacientes en lista de espera y a los trasplantados, por medio de voluntarios más veteranos. c) Concienciar de la necesidad de adquirir hábitos saludables (alimentación, higiene personal y del entorno, adicciones…..).

d) Proponer a la administración y autoridades sanitarias, todas las ideas y posibilidades de mejora del nivel asistencial, social y sanitario, de las personas trasplantadas o en espera de un trasplante de pulmón. e) Apoyar a los Servicios Sociales y la Administración brindando las prestaciones más inmediatas (manutención, vivienda, etc.). f) acceso a asesoramiento psicológico, jurídico y de recursos sociales: minusvalías, invalidez. g) Participación en programas divulgativos sobre la necesidad de la donación de órganos (día del donante,….. ). h) Propiciar actividades diversas –lúdicas, culturales, excursiones- facilitando la participación de las personas con distintas limitaciones por su propia enfermedad. i) Contactar con otras asociaciones afines, para realizar actos conjuntos y de apoyo, de intercambio de información o de aspectos reivindicativos. En las Tabla 4 y 5 se recogen la lista actual de asociaciones nacionales de trasplante de pulmón y otras asociaciones de interés. Tabla 4. Asociaciones nacionales de pacientes con trasplante de pulmón Nº

Asociación

Nombre

Dirección

Tfno.-fax

Correo de contacto y web

Asociación andaluza de trasplante de pulmón

A pleno pulmón

Av.Guerrita s/n c.n. ”Los azahares” local 10. 14005 Córdoba.

Tel. y fax. 957453304

Correo

c/Emilio Rodríguez Vigil s/n 33006 Oviedo

Tel. 985242909

web

c/ Marcel-li, 4 08035 Barcelona

Tel. 669358438

Correo:

Asociación de trasplantados de corazón y pulmón de Asturias Asociación Catalana de pacientes con enf. respiratoria avanzada y Tx pulmonar

AIRE

info@aplenopulmon.org

web www.aplenopulmon.org

www.ATCPasturias.com

airetxp@hotmail.com

Asociación de enfermos y trasplantados de pulmón de Castilla y León.

c/ Espolón 10,bajo. 37800 Alba de Tormes Salamanca

Asociación de pacientes en lista de espera y Tx de pulmón de Castilla-La Mancha

ATCOPU

Asociación de enfermos y Tx de corazón y pulmón de Euskadi

ATCORE

Asociación Gallega de trasplantes de pulmón.

Correo: aeytpcyl@hotmail.com

c/ Jesús del Perdón 66,bajo, local 1 y 5º B. 13200 Manzanares Ciudad Real

Tel. 926614578 Fax. 649333410

Correo:

c/ Ronda s/n. Gambara-3M48005 Bilbao c/ Bertsolari Salvador 14 b. 20018 Donostia c/ Dulantzi 23,b Vitoria-Gasteiz

Tel. 946569215 943245039 945312397

Correo:

atcclm@wanadoo.es

atcore.bizcaia@gmail.com

web: www.atcore.org

Correo: atcore.araba@gmail.com

AIRIÑOS

Correo: antonioinsua@eresmas.com

web: www.humano.ya.com/ pulmoncito

Asociación Valenciana de trasplantes de Pulmón. Federación Española de Fibrosis Quística Asociaciones Provinciales de Fibrosis Quística

-AVTPDAR UN RESPIRO

Av. Campanar nº 1,4º, pta 7ª 46009 Valencia

Tel. 963472649

Correo:

C/ Duque de Gaeta, nº 56 14ª. 46022. Valencia

Tel.: 963318200

web

avtp96@gmail.com

www.fibrosis.org

Tabla 5. Otras organizaciones nacionales e internacionales de interés N

Asociación

Nombre

Dirección

Tfno. /Fax

correo/ web

Organización Nacional de Trasplantes

ONT

C/Sinesio Delgado 6-8, pabellón 3 28029 Madrid

Tfno. 902300224 Fax 902300226

ont@msc.es

Organización Catalana de Trasplantes

OCATT

C/. Mejía Lequerica1, Pabellón Helios 3, 1ª pl. 08028 Barcelona

934906250 Fax 934913711

ocatt@catsalut.net

Sociedad Internacional de Trasplantes de corazón y pulmón

ISHLT

www.ishlt.org

Las asociaciones contra la fibrosis quística son las de más antigua creación, tienen una distribución más amplia y acogen a pacientes afectos por esta enfermedad, trasplantados y no trasplantados, y sus familiares. COORDINACIÓN DE TRASPLANTES El equipo de coordinación de trasplantes del hospital está formado por personal médico y de enfermería con una atención y localización permanente en dicho centro. Su función fundamental es la localización del donante y la consecución con éxito del trasplante en el menor tiempo posible por el limitado tiempo de viabilidad del órgano una vez extraído del cuerpo del donante. La red de coordinación incluye centros generadores acreditados en cada comunidad y con personal formado en el mantenimiento del donante y centros receptores en los que se efectúa el trasplante y que, a su vez, también son generadores. La red de hospitales generadores es cada vez más amplía, siempre con la idea de obtener el mayor número de donantes. Además de los hospitales, el servicio de medicina de urgencia (SAMUR) en Madrid ha sido el primero en el mundo en la consecución de donantes en sus intervenciones “in situ”. Los equipos actuales de trasplante pulmonar en España son seis (Tabla 6). Dos de ellos: Puerta de Hierro en Madrid y La Fe en Valencia también realizan trasplantes cardiopulmonares. La Organización Nacional de Trasplantes (ONT) ra-

dicada en Madrid, es la que dispone de la información permanente de las listas de espera de todos los centros y comunica la existencia de un donante a los diferentes equipos de coordinación según unos criterios de distribución clínicos y territoriales consensuados ya comentados en el capítulo anterior. La ONT es un modelo de referencia reconocido internacionalmente como “EL MODELO ESPAÑOL” por su eficacia, siendo España el país del mundo con mayor número de donantes por millón de habitantes (34,3/millón de habitantes, año 2007). (www.ont.es ). Tabla 6. Equipos de trasplante pulmonar en España Centro

Población

Tipo de trasplante

Hospital Vall d’Hebron

Barcelona

Pulmonar* Cardiopulmonar infantil

Hospital Reina Sofia

Cordoba

Pulmonar *

Hospital Juan Canalejo

A Coruña

Pulmonar

Hospital Puerta de Hierro

Madrid

Pulmonar/ Cardiopulmonar

Hospital Marqués de Valdecilla

Santander

Pulmonar

Hospital La Fe

Valencia

Pulmonar / Cardiopulmonar *

*Adulto e infantil La coordinación en sí exige una disponibilidad permanente, una compleja coordinación interhospitalaria, entre centros extractores e implantadores, e intrahospitalaria, para llevar a cabo los actos de explante e implante. Así, ante el aviso de un donante al equipo de coordinación local, la secuencia sería: Llamada a la unidad generadora del donante, valoración clínica, confirmación y certificación de la muerte encefálica, entrevista familiar, notificación a la ONT, solicitud de permisos intrahospitalarios, aportación de la documentación preceptiva al Juzgado, solicitud del permiso judicial si procede y recogida de pruebas para detectar enfermedades trasmisibles y mantenimiento del donante. Una vez notificado por la ONT el posible centro receptor, el equipo de coordinación de dicho centro establece los pasos siguientes: Comunicación al responsable del equipo que acepta el órgano, comunicación a los equipos quirúrgicos, solicitud de camas a reanimación para los posibles receptores, aviso a los equipos médicos (cardiólogo, hepatólogo, neumólogo, nefrólogo) y al resto de personal de los diferentes equipos, aviso a los receptores, organización del transporte de los equipos que se

desplacen. Así pues, cuando el coordinador del centro receptor recibe la oferta de un órgano a través de la ONT, parte del proceso está sucediendo en otro hospital (salvo que el donante proceda del mismo centro). Transmitida esta información, se pone en marcha el dispositivo y los coordinadores de ambos hospitales están en contacto entre ellos y con la ONT, para ajustar los tiempos. Otras actividades igualmente importantes se refieren al mantenimiento y actualización de las listas de espera y el registro local de donación y trasplantes. La consejería de sanidad correspondiente es puntualmente informada. La participación en las campañas de información y promoción de la donación en cada centro y en su ámbito de influencia, sirve también para transmitir la transparencia y equidad en todo el proceso de gestión de un trasplante.

Bibliografía 1. Deloufeu, R.: El Coordinador de Trasplante: Funciones y perfil. Rev. Rol de Enfermería1986; 87:75-7. 2. Gironés, P.: La Generación de Órganos. Un reto social. Rev Esp de Enfermería Nefrológica 2000, 10: 23-6. 3. Lopez-Navidad A Labor del coordinador de trasplantes. En: Coordinación y trasplantes. el modelo español. ONT. Organización Nacional de Trasplantes Editores: R. Matesanz y B. Miranda.. Aula Médica. Madrid, 1995; 21-5. 4. Lopez-Navidad, A.; Caballero, F.; Guirado, L.; Sola, R.: The medical-nursing team specialized in the maintenance of the brain-dead heart-beating organ donor exclusively dedicated to caring for the donor reduces donor loss from asystolia to zero. Transplant Proc 2002; 34:20-2. 5. Matesanz R. El coordinador de trasplantes. En: Coordinación y trasplantes. el modelo español. ONT. Organización Nacional de Trasplantes Editores: R. Matesanz y B. Miranda.. Aula Médica. Madrid, 1995; 17-9.

RESUMEN Y CONCLUSIONES Antonio Román Broto Neumólogo. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Sin lugar a dudas, el trasplante pulmonar es un recurso que está beneficiando a un colectivo de pacientes con insuficiencia respiratoria crónica progresiva, que viven en algunos países desarrollados. Desde un punto de vista pragmático, esta técnica parece aplicable, en las condiciones actuales, a 4-8 pacientes por millón de habitantes y año. Esta cifra está lejos de de la que sería necesaria para que esta técnica tuviese un impacto epidemiológico relevante en la insuficiencia respiratoria crónica. Sin embargo, el beneficio personal que ha supuesto a más de 1.800 pacientes en nuestro país ha sido notable, especialmente porque ha representado un cambio de su perspectiva vital y, a los que han logrado sobrevivir al procedimiento, un cambio importantísimo en la calidad de vida percibida. Está claro que para administrar un recurso escaso, dada la evidente limitación del número de donantes disponibles, es necesario que se reserve para las personas que van a tener las mejores posibilidades, de aquí el interés del “Manual de Procedimientos” presente, que está dirigido a todos los neumólogos que cuidan pacientes con insuficiencia respiratoria crónica pero que no están directamente involucrados en el trasplante pulmonar. Los autores creemos que la lectura de este manual ha de servir para clarificar las ideas de cómo es el proceso de selección de candidatos a trasplante pulmonar. El texto describe las indicaciones, contraindicaciones generales, el momento del trasplante para cada enfermedad, la evaluación que se lleva a cabo y la solución a los problemas mas frecuentes que suelen acompañar a estos pacientes en el momento de tomar esta decisión. La idea más importante que debe destilarse de esta manual, es que lo mejor para un eventual candidato a trasplante pulmonar, es que el médico que lo cuida considere esta técnica a tiempo. Es muy importante no llegar tarde, por lo frustrante que es para todos esa situación. Por lo tanto, todos los pacientes jóvenes (menores de 60-65 años) que padezcan insuficiencia respiratoria crónica avanzada y no presenten ninguna patología seria en otro órgano diferente al pulmón y, además, sean pacientes ambulatorios, deben ser considerados potenciales candidatos a trasplante pulmonar y actuar en consecuencia.

Preguntas de Evaluación 1.- Según el estado nutricional ¿Qué grupo de pacientes presenta mayor riesgo de fallecer durante los 3 primeros meses del trasplante? a) Los que tienen un peso inferior a 50 Kg. b) Los que tienen un peso superior a 75 Kg. c) Los que tienen un IMC de 15 Kg/m2 d) Los que tienen un IMC de 20 Kg/m2 e) Los que tienen un IMC de 25 Kg/m2 2.- Cual de los siguientes no es un factor de riesgo de enfermedad coronaria en candidatos a trasplante pulmonar a) Hábito tabáquico b) Dieta c) Sedentarismo d) Hipoxemia e) Oxigenoterapia crónica domiciliaria 3.- En relación con la osteoporosis ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es errónea? a) Está relacionada con las dosis acumuladas de esteroides b) La pérdida de masa ósea se detiene a los tres meses del trasplante si se administra calcio c) Afecta a más del 50% de los pacientes con trasplante pulmonar d) Las fracturas patológicas son más frecuentes post que pretrasplante e) Se deben corregir los factores que la agravan, antes de incluir a los pacientes en lista de espera 4.- En relación con la diabetes mellitus ¿Qué afirmación es falsa? a) Se relaciona con la tolerancia a la glucosa pretrasplante b) Se relaciona con la utilización de esteroides c) Se relaciona con el número de episodios de rechazo agudo d) Se relaciona con la utilización de ciclosporina e) Se relaciona con la utilización de tacrolimus

5.- ¿Cuál de los siguientes pacientes no se incluiría en lista de trasplante? a) Paciente colonizado con Pseudomona aeruginosa b) Paciente al que se aísla un Mycobacterium tuberculosis c) Paciente al que se aísla un M. avium d) A ninguno e) A los pacientes B y C 6.- ¿Cuál de las siguientes no constituye una contraindicación absoluta para el trasplante pulmonar ?

a) edad > 65 años b) malignidad activa c) incumplimiento terapéutico d) enfermedad neuromuscular progresiva e) tabaquismo activo

7.- ¿Señale la opción correcta respecto a las pruebas que deben realizarse de forma ocasional en el protocolo de valoración pretrasplante?

a) valoración psiquiátrica b) ganmagrafia ventilación/perfusión c) ecocardiograma d) interconsulta reumatología e) a y d

8.- ¿Qué elementos debe incluir el programa de rehabilitación respiratoria pretrasplante?

a) técnicas de drenaje bronquial b) ejercicios de potenciación muscular c) entrenamiento al esfuerzo d) ejercicios de ventilación dirigida e) todos

9.- ¿Cuál de los siguientes parámetros no es un indicador de desnutrición severa?

a) pérdida de peso < 10% b) IMC < 17 Kg/m2 c) albúmina < 2 d) linfocitos totales < 800 e) circunferencia del brazo < 15 cm

10.- ¿Cuál es el soporte nutricional adecuado en un paciente con Fibrosis Quística con desnutrición severa?

a) dieta hipercalórica-hiperproteica sólo b) suplemento nutricional normocalórico/hiperproteico c) suplemento nutricional normocalórico/normoproteico d) nutrición parenteral e) nutrición artificial por SNG ó PEG

11.- Señalar cuál de las siguientes constituye una indicación excepcional de trasplante pulmonar

a) VMI b) edad > 65 años c) a y b d) patologia psiquiátrica no controlada e) alcoholismo activo

12.- ¿Cuál es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar?

a-Fibrosis pulmonar b-EPOC c-Fibrosis quística d-Bronquiectasias e-Hipertensión pulmonar

13.- En pacientes EPOC, ¿Con qué puntuación BODE se deben incluir en lista de espera?

a- A partir de 5 b- A partir de 7 c- Con cualquier puntuación d- Con puntuación 10 e- Por debajo de 5

14.-¿Qué variables se han mostrado predictoras de mortalidad en la fibrosis pulmonar?

a- Histología de NIU b- Lesiones en el TAC de patrón en panal c- las dos anteriores

d- Descenso de la diferencia alveolo-arterial de oxígeno e- Todas las anteriores 15.- ¿Cúal no es un factor de mal pronóstico en la fibrosis quística?

a- Edad b- Malnutrición c- Colonización Pseudomona d- Ingresos hospitalarios e- Todas las anteriores

16.- La indicación de trasplante pulmonar en un paciente diagnosticado de fibrosis quistica que presenta neumotórax de repetición es:

a- cuando el FEV1 es menor de 30% b- cuando presenta repetidos ingresos c- independientemente de la función pulmonar d- cuando estén colonizados por Pseudomona e-en caso de que exista hipertensión pulmonar.

Provenza, 108 bjos. 2.a 08029 Barcelona - España Tel.: 934 878 565 Fax: 934 107 120 E-mail: fmc@separ.es

Provenza108, Bajos 2ª 08029 Barcelona - ESPAÑA Tel. 934 878 565 Fax. 934 107 120 E-mail: ssepar@separ.es http://www.separ.es/