Manual de Procedimientos SEPAR, 17. by SEPAR

Manual

Separ de Procedimientos

Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y Consumo al Consejo General de Colegios Oﬁciales de Médicos, con 3 créditos, equivalente a 15 horas lectivas

Manual

Separ de Procedimientos

Asma ocupacional

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación: Dr. Xavier Muñoz Sra. María Dolores Untoria Autores: Dra. Roser Costa Dra. María Jesús Cruz Dr. Javier Cuesta Dra. Mar Fernández-Nieto Dra. Manuela García del Potro Dra. Susana Gómez-Ollés Dra. Rosana Hernando

Dra. Isabel Isidro Dr. Federico Madrid Dr. Ramón Orriols Dr. Santigo Quirce Dra. María Jesús Rodríguez-Bayarri Sra. Adelaida San Nicolás Dr. Joaquín Sastre

Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 17: 978-84-936373-4-7 Dep. Legal: B-20158-2009 Copyright 2009. SEPAR Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Índice Introducción

Historia clínica

Estudios inmunológicos Dr. Santiago Quirce / Dr. Javier Cuesta / Sra. Adelaida San Nicolás

Determinación del pico de flujo espiratorio máximo

Pruebas de provocación bronquial específicas

Análisis ambientales

Prevención

Preguntas de evaluación

Dr. Xavier Muñoz / Sra. María Dolores Untoria

Dra. Isabel Isidro

Dr. Ramón Orriols / Dra. Roser Costa / Dra. Rosana Hernando

Dr. Joaquín Sastre / Dra. Manuela García del Potro Dra. Mar Fernández-Nieto

Dra. María Jesús Cruz / Dra. Susana Gómez-Ollés

Dra. María Jesús Rodríguez-Bayarri / Dr. Federico Madrid

El AO es la enfermedad más frecuente de origen laboral en los países industrializados, llegando a representar, según distintos registros voluntarios, hasta el 50% de los casos de patología respiratoria de origen laboral (1-3). Recientemente, Kogevinas et altri (4) han evidenciado que hasta un 25% del asma que aparece en la edad adulta, puede tener un origen laboral. La trascendencia de esta enfermedad no se limita únicamente a los aspectos clínicos, sino que además tiene importantes consecuencias socioeconómicas tanto para el individuo afectado como para la sociedad en general (5). Efectivamente, a nivel clínico, la ausencia de diagnóstico de esta entidad conlleva una persistencia de la exposición del individuo afectado al agente causal, que en la mayoría de ocasiones condiciona un empeoramiento del asma y un peor pronóstico para el paciente (6). Según nuestros conocimientos actuales, cuando a un individuo se le diagnostica un AO, el mejor tratamiento es intentar el cese de la exposición. Esto comporta una serie de repercusiones socioeconómicas que en ocasiones pueden ser tan importantes como las clínicas. Efectivamente, estudios recientes han puesto de manifiesto que la mayoría de individuos con AO que son apartados de su puesto de trabajo presentan dificultades en la reincorporación laboral así como un deterioro de su nivel de vida (5-6). Recientemente y dada la trascendencia de esta entidad, ha sido publicada la normativa para el diagnóstico y tratamiento del AO (7), a cuya lectura remitimos previamente a la lectura de estos procedimientos. Son muchos los aspectos importantes en el diagnóstico del AO que no serán tratados en este manual por ser comunes a otros procedimientos. En concreto nos referimos a estudios de función pulmonar como la espirometría, la prueba broncodilatadora, las pruebas de provocación bronquial inespecíficas y los estudios de inflamación por métodos no invasivos como pueden ser el esputo inducido, la determinación de NO exhalado o el estudio del condensado de aire exhalado. Si bien hemos estimado oportuno centrarnos en aspectos muy relevantes en el AO, como son la historia clínica, los estudios inmunológicos, la determinación del pico de flujo espiratorio máximo y las pruebas de provocación bronquial específicas, también hemos querido incluir dos capítulos, uno de análisis ambientales y otro de prevención, que si bien pueden exceder un poco las competencias de los neumólogos son de gran relevancia en el contexto de esta entidad.

Esperamos y deseamos que este manual sea de utilidad, que nos ayude a todos a sensibilizarnos frente a esta enfermedad y que con ello podamos ser útiles tanto a nuestros pacientes como a la sociedad. Finalmente, como coordinadores quisiéramos expresar nuestro agradecimiento a todos los autores que han participado en la elaboración de este manual, así como a la Junta directiva del Área EROM por confiar en nosotros para la elaboración de este documento.

Dr. Xavier Muñoz Sra. María Dolores Untoria Hospital Vall d’Hebron. Barcelona 8

ABREVIATURAS Y CONVERSIONES AO – Asma Ocupacional APM – Alto Peso Molecular BPM – Bajo Peso Molecular CO – Monóxido de carbono EIA - Enzimoinmunoanálisis ELISA - Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay EPIS - Equipos de Protección Individual EPOC – Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica EROM - Enfermedades Respiratorias Ocupacionales y Medioambientales FEM – Flujo espiratorio máximo FEV1 - Volumen espiratorio en el primer segundo HPLC - Cromatografía líquida de alta resolución HSA - Albúmina sérica humana ID - Intradermorreacción INEM – Instituto Nacional de Empleo MASTEPPS – Mutua de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales OMS - Organización Mundial de la Salud PBE - Provocación Bronquial Específica PEF - Pico Flujo Espiratorio Máximo RAST – Test de radioalergoadsorbancia RIA- Radioinmunoanálisis TAC - Tomografía Axial Computarizada UI – Unidades Internacionales VLA - Valor límite ambiental

Bibliografía 1. Meyer JD, et al JC. SWORD 98: surveillance on wok-related and occupational respiratory diseases in the UK. Occup Med 1999;49:485-9. 2. Ameille J, Pauli G, Calastreng-Crinquand A, Vervloët D, Iwatsubo Y, Popin E, Bayeux-Dunglas MC, Kopferschmitt-Kubler MC; Observatoire National des Asthmes Professionnels. Reported incidence of occupational asthma in France, 1996-99: the ONAP programme. Occup Environ Med 2003;60:136-41. 3. Orriols R, Costa R, Albanell M, Alberti C, Castejon J, Monso E, Panades R, Rubira N, Zock JP; Malaltia Ocupacional Respiratòria (MOR) Group. Reported Occupational Respiratory Diseases in Catalonia. Occup Environ Med 2006;63(4):255-60. 4. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K, Torén K, Alliksoo A, Benke G, Blanc PD, Dahlman-Hoglund A, D’Errico A, Héry M, Kennedy S, Kunzli N, Leynaert B, Mirabelli MC, Muniozguren N, Norbäck D, Olivieri M, Payo F, Villani S, van Sprundel M, Urrutia I, Wieslander G, Sunyer J, Antó JM. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet. 2007;370(9584):336-41. 5. Moscato G, Dellabianca A, Perfetti L et al. Occupational asthma. A longitudinal study on the clinical and socioeconomic outcome after diagnosis. Chest 1999; 115: 249-56. 6. Rachiotis G, Savani R, Brant A, Macneill S, Newman Taylor A, Cullinan P. The outcome of occupational asthma after cessation of exposure: a systematic review. Thorax 2007 Feb;62(2):147-52. 7. Orriols R, Abu Shams K, Alday E, Cruz MJ, Galdiz JB, Isidro I, Muñoz X, Quirce S, Sastre J. Guía clínica para el manejo y tratamiento del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006 Sep;42(9):457-74.

HISTORIA LABORAL E HISTORIA CLÍNICA Isabel Isidro

Instituto Nacional de Silicosis

1. INTRODUCCIÓN La historia laboral es la parte de la historia clínica del paciente que atiende a la descripción de los puestos de trabajo desempeñados por el mismo y su posible relación con la existencia de riesgo de patología laboral. La falta de conocimiento del medio laboral hace imposible el diagnóstico de Enfermedad Profesional. Bernardino Ramazzini (1655-1714) fue el primero que habló, en su obra Tratado de los Artesanos de la importancia de la historia laboral, sugiriendo que a todo paciente se le debe preguntar ¿Qué oficio desempeña? (1). Los objetivos de la Historia Laboral son: - Evaluación de riesgos: descripción y cuantificación de riesgos a los que ha estado expuesto el trabajador - Relacionar el estado de salud con los antecedentes ocupacionales y el grado y tiempo de exposición - Orientar sobre la integración del diagnóstico etiológico cuando se trate de patología generada por el trabajo (2) En este contexto, la historia laboral puede servir para: 1) Ayudar a identificar una enfermedad específica 2) Evitar una exposición posterior con el agente causante 3) Estudiar una posible compensación 4) En ocasiones, identificar otros trabajadores expuestos 5) Aplicar medidas preventivas. Hay que tener presente que los datos obtenidos pueden verse influenciados por: - Memoria. Muchos pacientes no recuerdan datos o pueden exagerar tanto los síntomas como la exposición vivida.

- Lenguaje. Algunos pacientes no entienden el lenguaje utilizado, bien por jerga profesional, por modismos o por tener idioma diferente. - Tecnología. El clínico puede desconocer la tecnología que usa el interrogado. - Intencionalidad. Las respuestas pueden estar mediatizadas o por expectativas económicas, entonces son exageradas, o por miedo a perder el puesto de trabajo, y son minimizadas (3). 2. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS: La historia laboral debe constar de dos partes: antecedentes laborales y situación laboral actual (4) (5). Antecedentes laborales. Abarcarán toda la historia laboral, desde el primer trabajo realizado hasta la actividad actual, y comprenderá: - Nombre de empresa donde trabajó - Actividad realizada (panadero, peluquera, etc.) - Descripción de cada actividad laboral realizada - Fecha de inicio y finalización de cada puesto de trabajo - Rotación de puesto de trabajo, por dónde y cada cuánto tiempo - Rotación de turno de trabajo, cada cuanto tiempo y que horario en cada turno - Factores de riesgo a los que estuvo expuesto - Tiempo de exposición para cada uno de los factores de riesgo - Herramientas y maquinaria empleadas - Equipo de protección que utilizaba durante la jornada laboral. Situación laboral actual. Se harán las mismas preguntas pero en tiempo presente. Se incidirá en los posibles agentes conocidos de AO y se solicitará la ficha técnica de todos los agentes a los que el paciente/trabajador está expuesto. 3. HISTORIA CLÍNICA DE ASMA OCUPACIONAL Estas consideraciones de cómo hacer una historia laboral sirven para cualquier enfermedad profesional, pero para sospecha de AO se debe preguntar además si: - Antes de comenzar el trabajo tenía los síntomas que refiere - Disminuyen los síntomas los días de descanso o en vacaciones - Los signos y/o síntomas reaparecen a la vuelta del trabajo o de las vacaciones - Los compañeros de trabajo se quejan de los mismos síntomas

- Existe relación con hechos puntuales en el lugar de trabajo - Qué otras actividades realiza fuera de la jornada laboral ya que hay que tener en cuenta que la exposición a una sustancia puede ser fuera del ambiente laboral. - Exposiciones conocidas en el lugar de trabajo (humos, gases, vapores, polvos, aerosoles). Se debe preguntar también por los antecedentes familiares de enfermedades alérgicas: asma, rinitis, dermatitis o alergia a medicamentos (6). En la historia actual se debe preguntar por síntomas compatibles con asma: tos, disnea, opresión torácica, sibilancias y también por síntomas compatibles con rinitis o dermatitis (síntomas nasales y oculares, prurito, estornudos, hidrorrea) y por síntomas de infección de las vías respiratorias. Si tiene clínica de asma, hay que preguntar frecuencia de las crisis, intensidad, horario (día, noche, al principio de la semana, al final de la semana), relación con la jornada laboral (al inicio, a media jornada, al final), si existen otros trabajadores con los mismos síntomas y si lo relaciona con alguno de los productos a los que esta expuesto. En general, se comprueba mejoría durante los fines de semana o en vacaciones, aunque esto es más frecuente al inicio del cuadro clínico, ya que si los síntomas progresan no se llega a notar mejoría los fines de semana. Sin embargo, tienen mayor rentabilidad diagnóstica las preguntas sobre mejoría de los síntomas los fines de semana o en vacaciones que las referidas a empeoramiento en el trabajo (7) El periodo de latencia, que comprende desde la primera exposición hasta la aparición de los síntomas, puede ser variable, desde 2 años para el 50 % hasta 10 años o más para los expuestos a sustancias de APM (8). La historia clínica por sí sola no es suficiente para diagnosticar AO, ya que esta es sensible pero de baja especificidad en el diagnóstico (9), siendo preciso otras pruebas para confirmarlo.

Bibliografía 1. Rammazzini B. De Morbis artificum diatriba. Padua 1700. 2. Turon J. NTP84. Redacción de la historia laboral. Barcelona. Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el trabajo. 1983. 3. Gomero Cuadra R, Llapysan C. La historia médico-laboral como herramienta de diagnóstico. Rev Med Hered 16(3); 2005:199-2001. 4. Comisión de la Salud Pública. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Protocolos de Vigilancia Sanitaria Específica. Asma Laboral. 2000 5. Hendrick DJ, Sherwood B, Beckett WS, Churg A. Occupational Disorders of the lung: Recognition, Management and Prevention. Edit Saunders; Londres, 2002. 6. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Diagnóstico de las Enfermedades del tórax. 4º Edición. Volumen IV. Editorial Panamericana. 4ª Edición. 2002. 7. Nicholson P J, Cullinan P, Taylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based guidelines for the prevention, identification and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: 290-9. 8. Malo JL, Ghezzo H, D´Aquino C, L’Archevêque J, Cartier A, Chan-Yeung M. Natural history of occupational asthma: Relevance of type of agent and other factors in affected subjects. J. Allergy Clin Immunol 1992; 90: 937-943. 9. Malo JL, L´ Archeveque J, Lagier F, Permin B. Is the Clinical history a satisfactory means of diagnosing occupational asthma? Am Rev Respir Dis 1991; 143: 528-32.

ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS Santiago Quirce (1), Javier Cuesta (2), Adelaida San Nicolás (3).

1: Hospital Universitario La Paz, Jefe del Servicio de Alergia. 2: Fundación Jiménez Díaz Capio, Jefe Asociado del Servicio de Alergia. 3: Fundación Jiménez Díaz Capio, ATS del Servicio de Alergia. 1. INTRODUCCIÓN Por razones prácticas, se distinguen dos tipos de agentes etiológicos ocupacionales, los de APM y los de BPM. Esta división se basa en que las sustancias de BPM no pueden desarrollar una respuesta mediada por IgE por sí mismas, debiendo unirse a proteínas transportadoras para actuar como antígenos completos. Los alérgenos de APM son generalmente polipéptidos, proteínas o glucoproteínas procedentes de animales, vegetales, bacterias u hongos, y a menudo poseen un peso molecular entre 20 y 50 kDa. Los agentes de BPM suelen ser sustancias químicas, la mayoría de menos de 5 kDa. La distinción entre alérgenos de APM y BPM marca una diferencia importante a la hora de realizar el estudio inmunológico, siendo relativamente fácil demostrar una respuesta inmunológica mediada por IgE en los casos de APM, y difícil para la mayoría de los agentes de BPM. La presencia de IgE frente a alérgenos se puede investigar mediante pruebas in vivo (fundamentalmente pruebas cutáneas) o mediante las pruebas in vitro (técnicas de laboratorio). A continuación se analizarán brevemente estos procedimientos. 2. PRUEBAS CUTÁNEAS Las pruebas cutáneas fueron utilizadas por primera vez en 1865 por Blackley (escarificación). Posteriormente, en 1970, la técnica intraepidérmica (prick test) con las modificaciones realizadas por Pepys (1), fue definitivamente introducida como método diagnóstico. Hasta hace no muchos años era el único método disponible para el diagnóstico de las enfermedades alérgicas mediadas por IgE. A pesar del desarrollo de sofisticados métodos de estudio in vitro, ninguna de estas

técnicas es comparable a las pruebas cutáneas en cuanto a coste bajo, simplicidad, rapidez de realización y alta sensibilidad. La metodología empleada en las pruebas cutáneas con agentes ocupacionales no difiere de la utilizada para los aeroalérgenos comunes (pólenes, ácaros, etc.), por lo que la expondremos brevemente, remitiendo al lector a revisiones más amplias y detalladas (2). 2.1. Indicaciones Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata con alérgenos ocupacionales están indicadas en las fases iniciales del estudio diagnóstico del AO, siempre y cuando existan extractos alergénicos comerciales disponibles, preferiblemente estandarizados. Si no existieran extractos comerciales (lo que es habitual), pueden elaborarse en el laboratorio en condiciones adecuadas de asepsia y a concentraciones subirritantes. Estos extractos, generalmente acuosos, vienen preparados en solución de glicerina al 50% o albúmina al 0,3%. La glicerina, además de dar mayor estabilidad, da más viscosidad a la solución, permitiendo que las gotas se mantengan mejor sobre la piel del paciente. 2.2. Prick test o prueba de punción cutánea intraepidérmica Consiste en colocar una gota del extracto alergénico sobre la piel del paciente que va a ser evaluado, y puncionar con una lanceta (2). Se calcula que con este método se introduce alrededor de 3x10-6 mL del extracto en la piel. La lectura se realiza a los 15-20 min y se valoran las pruebas iguales a o mayores de 3 mm de diámetro. El procedimiento adecuado para llevar a cabo esta técnica es el siguiente: - Se realiza en la superficie volar del antebrazo a 5 cm de la muñeca y a 3 cm del codo, con el objeto de conseguir una zona con reactividad homogénea. - Las gotas de los extractos alergénicos se deben separar entre sí 2 o 3 cm como mínimo, y se debe usar una lanceta por extracto para evitar la contaminación. Siempre se debe utilizar un control negativo con solución salina fisiológica (0,9%) y un control positivo con histamina a 10 mg/ml. - Se deposita sobre la superficie intacta de la piel una gota del extracto alergénico que se testa y a través de la misma se punciona la piel, con un ángulo de 90º, empleando una lanceta cuya punta arrastra una minúscula cantidad de alérgeno y la introduce en las capas más superficiales de la piel. Esta lanceta debe tener una punta de 1 mm (tipo Morrow-Brown), que es la que se utiliza habitualmente.

- No debe producirse sangrado, porque eso podría ser causa de un falso positivo, pero debe penetrar lo suficiente en la piel para que el extracto la traspase, ya que de lo contrario se obtendría un falso negativo. - La lectura de las pruebas se efectúa de 15 a 20 minutos después, valorándose la presencia de eritema y midiéndose el diámetro mayor del habón obtenido. La mayoría de los autores considera una prueba en prick positiva cuando el diámetro mayor de la pápula es igual o superior a 3 mm, con un control negativo. - Además de la medida del diámetro mayor, también puede valorarse la media o multiplicación del diámetro mayor y el ortogonal de la pápula. - Se puede obtener una mayor información con esta técnica si se emplean distintas diluciones del extracto original, mediante titulación a punto final. En está técnica, partiendo del extracto inicial, se realizan diluciones consecutivas (con factor 2, 5 ó 10, según para qué se realice), hasta que la menor de un resultado positivo (pápula de 3 mm). - La presencia de una prueba positiva no indica necesariamente alergia clínica y viceversa. Una prueba positiva sólo indica presencia de anticuerpos IgE fijados en la piel para un alérgeno determinado, pero no que haya una relación con los síntomas. - Los resultados de las pruebas deben interpretarse, siempre, en relación con la historia clínica. Así, una prueba positiva con aeroalérgenos junto a una historia de sensibilidad clínica compatible es indicativa de que el alérgeno es la causa de la enfermedad y a la inversa, una prueba negativa con una historia no compatible descarta la enfermedad alérgica. 2.3. Intradermorreacción Se utiliza fundamentalmente cuando las pruebas intraepidérmicas (prick) son negativas y se sigue sospechando la implicación del alérgeno por la historia clínica. La prueba cutánea intradérmica o ID consiste en: - Inyección intradérmica de 0,02 a 0,05 ml del extracto alergénico utilizando una jeringa de insulina. Básicamente es idéntica a la empleada para la prueba de Mantoux. - Con la mano libre se estira la piel del antebrazo y se pincha, evitando la penetración en el lecho capilar subepidérmico, con la jeringa a 45º y el bisel de la aguja hacia abajo, haciendo un movimiento hacia arriba para coger sólo la piel. - Una vez con el bisel bajo la piel y sin introducir toda la aguja, se inyecta suavemente el extracto hasta conseguir un habón de unos 2-3 mm de diámetro.

- Se utilizan controles positivos (clorhidrato de histamina 1/10.000) y negativos (suero salino fisiológico 0,9%). - La lectura se realiza a los 20 min. - Aunque existen diversos métodos de gradación de la respuesta, habitualmente se expresan midiendo la pápula y el eritema circundante, y también se debe tener en cuenta la aparición de prurito. En ocasiones se valoran desde negativos a cuatro cruces, tal como se muestra en la tabla 1 (3). Tabla 1. Criterio de interpretación de las intradermorreacciones (según King y Norman) Grado

Eritema (mm)

Habón (mm)

+/-

5-10

11-20

5-10

21-30

5-10

31-40

10-15 pseudópodos

>40

>15 o con muchos pseudópodos

La ID es una técnica más sensible que el prick test y se utiliza para aumentar la sensibilidad de las pruebas cutáneas. Puede acompañarse de reacciones generalizadas o sistémicas cuando no se realiza con diluciones apropiadas. Se han descrito reacciones anafilácticas utilizando antígenos ocupacionales, como la ocurrida con sales de platino a la concentración de 1 mg/ml o la aparición de asma con sales de cromo. Para evitar estas reacciones debe realizarse la ID únicamente cuando la técnica de prick es negativa y partir de una concentración 1.000 veces menor de la utilizada en prick, e incluso más diluida en pacientes muy sensibles. 2.4. Contraindicaciones y precauciones Las pruebas cutáneas son muy seguras y carecen prácticamente de contraindicaciones. No obstante, no deben realizarse cuando la piel esté afectada o lesionada, si el paciente está tomando antihistamínicos u otros medicamentos que inhiban la respuesta cutánea, si el paciente presenta dermografismo, o en el caso de antecedentes de reacción anafiláctica o broncoespasmo grave por pruebas cutáneas previas (por ej., se han descrito reacciones graves con el látex, pero éstas son excepcionales). Las precauciones a tener en cuenta se describen en la tabla 2.

Tabla 2. Precauciones con las pruebas cutáneas

1. No deberían realizarse sin la presencia de un médico disponible inmediatamente para tratar una reacción sistémica. 2. Equipo de emergencia disponible, con adrenalina incluida. 3. Determinar la validez de los extractos empleados y comprobar su estabilidad. 4. Asegurarse de que las concentraciones son las apropiadas. 5. Incluir controles positivos y negativos. 6. Utilizar piel normal. 7. Descartar la existencia de dermografismo 2.5. Medicación a evitar Para realizar las pruebas cutáneas es muy importante comprobar que el paciente no esté recibiendo medicación que interfiera con los resultados de la prueba, según se recoge en la tabla 3 (modificado de ref. 4). Tabla 3. Medicamentos que pueden interferir con las pruebas alérgicas y tiempo que deben evitarse para su realización Medicamento

Suprimir durante

Antihistamínicos - Cetirizina, hidroxizina, fexofenadina - Azelastina, ciproheptadina, ebastina, mequitazina, mizolastina, loratadina, desloratadina - Ketotifeno

1 mes

Adrenérgicos beta-2 orales, teofilina, anti-H2

6-72 horas

Antidepresivos - Doxepina, imipraminas, fenotiazinas

> 10 días

Corticosteroide tópico

2-3 semanas

Corticosteroides sistémicos - Hasta dosis equivalentes a 30 mg de prednisona/día durante 7 días o dosis bajas (< 10 mg/día)

No es necesario suspenderlos

5-10 días > 7 días

2.6. Valoración de las pruebas cutáneas Generalmente, las pruebas cutáneas con los alérgenos de APM utilizando extractos apropiados suelen ser positivas cuando son la causa del AO y, de este modo, son útiles para identificar el agente responsable. Cuando se prueban antígenos ocupacionales de APM apropiados, la sensibilidad y especificidad son similares a las encontradas con los aeroalérgenos habituales. En los trabajadores con asma por exposición a animales de laboratorio se han encontrado pruebas cutáneas positivas en más del 80% de los pacientes (5, 6). Resultados similares se han obtenido con extractos de otras fuentes antigénicas, como harinas de cereales (7), semillas de café verde, haba de ricino, isphagula, maderas, enzimas, etc. (revisado en 8). Actualmente, aunque se consideran útiles para identificar el agente responsable del asma ocupacional, sigue siendo desconocido el valor diagnóstico (sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, etc.) que tienen tanto las pruebas cutáneas como los tests in vitro en la evaluación del asma ocupacional. En líneas generales, la asociación de respuesta positiva entre las pruebas cutáneas y las serológicas es buena (8). La ID es más sensible y menos específica que el prick, su interpretación es más difícil y presenta más falsos positivos, lo que condiciona un peor valor predictivo positivo. Con ambas pueden aparecer falsos positivos y falsos negativos debidos a una mala técnica, y aún cuando la técnica sea correctamente realizada, pueden aparecer falsos positivos y negativos debido a la utilización de un material inadecuado. Esto es más frecuente en el estudio del asma ocupacional porque la mayor parte de las veces los extractos utilizados no están estandarizados y son preparados por un investigador que no conoce su composición, actividad inmunológica ni potencia. 2.7 Principales errores de interpretación Aún disponiendo de extractos bien caracterizados y estandarizados, suelen cometerse con cierta frecuencia dos errores: 1) Basar el diagnóstico etiológico del asma en el resultado de las pruebas. La principal limitación de las pruebas cutáneas radica en que una reacción positiva no necesariamente significa que la enfermedad sea de naturaleza alérgica. No todos los individuos que responden con la producción de anticuerpos IgE específicos frente a un alérgeno muestran alergia clínica al contacto con el alérgeno en cuestión. Algunos desarrollan alergia clínica más tarde, y en otros las pruebas pueden permanecer positivas durante años después de que los síntomas clínicos hayan desaparecido. Este fenómeno se conoce como alergia latente para el estado de sensibilización, sin síntomas demostrables. 2) No probar todos los alérgenos a los cuales el trabajador está expuesto. La au-

sencia de positividad en las pruebas cutáneas no descarta la enfermedad. Cuando la historia es compatible, es necesario probar todos los antígenos a los que está expuesto en su medio laboral. Con los agentes de BPM las pruebas cutáneas tienen menos valor, y dado su comportamiento como haptenos, en la mayoría es necesaria la unión a una proteína transportadora, generalmente HSA. Existen agentes de BPM frente a los cuales se han descrito pruebas cutáneas positivas sin necesidad de precisar la unión a la proteína transportadora, como las sales de platino y el persulfato. Se han obtenido pruebas cutáneas positivas con un gran número de agentes ocupacionales de BPM (8), como anhídridos ácidos, isocianatos, metales, fármacos, etc. Además de tener un valor limitado por las razones expuestas anteriormente para los agentes de APM, su valor diagnóstico es menor, ya que una pequeña proporción de los pacientes con AO demostrada por prueba de provocación tienen pruebas cutáneas positivas. Así, Baur et altri (9) estudiaron 203 pacientes expuestos a isocianatos utilizando varios reactivos conjugados a HSA y las pruebas cutáneas fueron positivas en 8 (15%) de los 53 pacientes sintomáticos. Butcher et altri (10) encontraron una sensibilidad similar, del 15% al 19%. Estos datos demuestran que la sensibilidad es demasiado baja para ser tenida en cuenta. 2.8 Dotación La fiabilidad de las pruebas cutáneas depende de varios factores, sobre todo de la calidad de los extractos alergénicos empleados, y de efectuar la técnica correctamente y seguir el procedimiento con rigor. La lectura de las pruebas se hace habitualmente con “papulímetros” o reglas transparentes que permitan medir el habón, y en su caso el eritema, en mm. 2.9 Personal y cualificación A pesar de ser una técnica sencilla, requiere de un entrenamiento, tanto para su realización como, sobre todo, para la interpretación de los resultados. Las personas que la realicen deben ser ATS bien preparados y buenos conocedores de ella. Siempre debe haber un médico disponible para tratar las reacciones sistémicas en el caso de que aparezcan. 2.10 Espacio y seguridad Es necesario disponer de un espacio amplio y cómodo, y sobre todo con luz natural que permita efectuar la lectura de las pruebas correctamente. Es muy importante disponer de un equipo de emergencia y de medicación para el tratamiento de las reacciones, en el que nunca debe faltar la adrenalina al 1:1000, antihistamínicos, corticosteroides y agonistas adrenérgicos beta-2.

3. TEST IN VITRO En la actualidad, la aplicación de los métodos de laboratorio para la detección de anticuerpos séricos se utiliza de rutina en la evaluación alergológica, siendo las técnicas más utilizadas la cuantificación de la IgE sérica total y la detección de anticuerpos específicos de la clase IgE. Estos procedimientos presentan una serie de ventajas e inconvenientes respecto a las pruebas cutáneas mencionadas anteriormente. 3.1 Ventajas • No hay riesgo para el paciente. • Los resultados no están influenciados por la toma de fármacos y están más indicados en ciertos grupos de pacientes, como los pacientes con dermografismo o con dermatitis atópica. 3.2 Inconvenientes • Menor sensibilidad • Mayor coste • Necesidad de infraestructura de laboratorio • Los resultados no se obtienen inmediatamente. Para la cuantificación de IgE total e IgE específica en suero, se han desarrollado distintos métodos de inmunoanálisis basados en el RIA o en el EIA. La mayoría de ellos son técnicas tipo sándwich, siendo las más utilizadas en la actualidad las técnicas de EIA. Son determinaciones semicuantitativas o cuantitativas en las que se emplea una mezcla de sueros de referencia del que se conoce la cantidad de IgE total que contiene. Estos sueros se han referenciado respecto a un patrón estándar de la OMS cuantificado en UI. De esta forma, las determinaciones de IgE se realizan en UI/ml o ng/ml (1 UI= 2,44 ng/ml).

3.3 Determinación de IgE total La determinación aislada de IgE sérica total no es útil en el diagnóstico de asma ocupacional, pero puede tener valor si se considera conjuntamente con otras pruebas específicas. La IgE sérica total es importante para interpretar los resultados de las técnicas in vitro, y una IgE total alta puede incitar la búsqueda de una sensibilización alergénica no detectada o sugerir la posibilidad de otra enfermedad pulmonar, como la aspergilosis broncopulmonar alérgica.

3.4 Determinación de IgE específica La determinación de IgE específica es una práctica habitual para el diagnóstico alergológico, utilizándose principalmente en: a) Pacientes en los que las pruebas cutáneas son de difícil valoración (pacientes con enfermedad cutánea diseminada, dermografismo o urticaria). b) Pacientes en los que las pruebas cutáneas pueden ser peligrosas por su elevada sensibilización. c) Como apoyo al diagnóstico, ante unas pruebas cutáneas dudosas o de difícil interpretación. d) Cuando el paciente está siendo tratado con fármacos que influyen en la reacción cutánea, tales como antihistamínicos o antidepresivos. e) Para el estudio de sensibilización a alérgenos que no pueden ser utilizados en las pruebas cutáneas, tales como tóxicos o potentes sensibilizantes (8). Actualmente disponemos de distintas técnicas capaces de demostrar la presencia de un mecanismo inmunológico mediado por IgE frente a antígenos ocupacionales; bien mediante la demostración de anticuerpos específicos por RAST, CAP, ELISA, entre otros, o bien mediante la liberación de mediadores como la técnica de liberación de histamina de basófilos y el test de activación de basófilos. En estas técnicas, como ocurre con las pruebas cutáneas, el estudio con agentes de BPM debe realizarse acoplando el hapteno a una proteína transportadora, generalmente HSA, aunque en casos particulares pueden existir otros ligandos más apropiados (8). 3.5 RAST El RAST (test de radioalergoadsorbancia) fue introducido en 1967. Básicamente consiste en (figura 1):

A nti-IgE marca da

IgE A lérgeno Figura 1. Representación esquemática de la detección de IgE específica circulante

• Acoplar el alérgeno, mediante un enlace covalente, a un soporte sólido activado con bromuro de cianógeno. • Se incuba con el suero del paciente uniéndose los anticuerpos IgE específicos al antígeno acoplado. • Tras eliminar mediante lavados los anticuerpos no unidos, se añaden anticuerpos anti-IgE humana marcados con yodo radiactivo. • Se lava nuevamente eliminando los anticuerpos anti-IgE humana no fijados. Los niveles de IgE específica frente al antígeno son proporcionales al número de cuentas (cpm) obtenidas.

3.6. ELISA Una técnica similar, aunque más sencilla, es el ELISA descrito en 1971. Consiste en: • Acoplar el antígeno a los pocillos de la placa por adsorción. • Una vez pegado el alérgeno a la placa, los pasos son parecidos a los del RAST, pero en vez de utilizar yodo radiactivo los anticuerpos anti-IgE se marcan con una enzima (peroxidasa, etc.). • Tras añadir el sustrato, se mide la reacción según el cambio de coloración producido. Los resultados son proporcionales al número de OD obtenido (densidad óptica). 3.7. Limitaciones • Concentraciones altas de IgE total pueden dar lugar a falsos positivos. • Niveles altos de IgG pueden proporcionar falsos negativos o una lectura inferior del nivel de IgE específica. • Variación de las concentraciones de IgE específica en función de la exposición al alérgeno. • Incorrecta caracterización, estandarización o concentración de los alérgenos empleados.

Bibliografía 1. Pepys J. Skin testing. Br J Hosp Med 1975;412-7. 2. Subcomité de pruebas cutáneas de EAACI. Pruebas cutáneas en el diagnóstico de la alergia tipo I. Allergy 1989; 44 (Supl. 10). 3. Norrnan, P.S. In vivo methods of study of allergy. Skin test and mucosal tests, techniques and interpretation. En: Middleton E, Jr, Ellis EF, Reed CE. (Eds.). Allergy, Principles and Practice. (2’ Ed.). C.V. Mosby Co., St. Louis 1983; 297. 4. García-Robaina JC, Matheru Delgado V, Sánchez Machín I, Seoane Leston J. Técnicas diagnósticas in vivo. En Tratado de Alergología Tomo I. Eds. A. Peláez, I. Dávila. Ergon 2007. Madrid. pp: 115-144. 5. Cockcroft A, Edwards J, McCarthy P, Anderson N. Allergy in laboratory animal workers. Lancet 1981; 1: 827. 6. Hook WA, Powers K, Siraganian RP. Skin tests, blood leukocytes, histamine release of patients with allergies to laboratory animals. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 457. 7. Quirce S, Fernández-Nieto M, Escudero C, Cuesta J, de Las Heras M, Sastre J. Bronchial responsiveness to bakery-derived allergens is strongly dependent on specific skin sensitivity. Allergy 2006;61:1202-8. 8. Cuesta Herranz J. Métodos de diagnóstico inmunológico. En: Patología respiratoria alérgica ocupacional. Sastre J, Quirce S (Eds.). Emisa 2003, Madrid. pp: 85-108. 9. Baur X, Dewair M, Fruhmann G. Detection of immunologically sensitized isocyanate workers by RAST and intracutaneous skin tests. J Allergy Clin Immunol 1984; 73: 210. 10. Butcher BT, O’Neil CE, Reed MA, Salvaggio JE. Radioallergosorbent testing of toluene diisocyanate-reactive indiciduals using p-tolyl isocyanate antigen. J Allergy Clin Immunol 1980; 66: 213.

REGISTRO DEL FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO EN EL ASMA OCUPACIONAL Ramón Orriols (1), Roser Costa (2), Rosana Hernando (1,3),

1: Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. 2: Hospital Mútua de Terrassa. Terrassa. 3: Hospital de Sant Boi. Orde Hospitalari Sant Joan de Déu. Sant Boi de Llobregat.

1. INTRODUCCIÓN El FEM o pico flujo es un índice de flujo espiratorio que ocurre normalmente durante los primeros 0.1 segundos de la maniobra de la capacidad vital forzada (Fig. 1). Por ello, realizarlo de manera correcta no requiere una espiración prolongada, pero sí depende de la técnica y del esfuerzo. Aunque detecta obstrucción de vías aéreas de gran calibre, más que de pequeño calibre, no se utiliza para el diagnóstico de la obstrucción, ya que hay otros índices funcionales más eficientes. Se utiliza especialmente, además de en el AO, como medida de seguimiento en el tratamiento del asma bronquial de difícil control (1).

V’ l/s

PEF

Espiración

CPT VR

V(l)

Figura 1: El Flujo espiratorio máximo o pico flujo (PEF) aparece al inicio de la capacidad vital forzada en la curva flujo-volumen. CPT: Capacidad pulmonar total; VR: Volumen residual; V’: Flujo; V: Volumen

2. TIPO DE MEDIDOR / APARATO Desde 1959 se disponen de medidores del FEM, pero el tamaño, coste y fiabilidad han mejorado de modo muy ostensible. 2.1. Sistema estándar En la actualidad, los medidores utilizados en la mayoría de países, como el Vitalograf o el Mini-Wright (Fig.2), son pequeños, ligeros, sencillos de utilizar, portá-

Figura 2: Medidor del flujo espiratorio máximo del tipo Vitalograf

tiles, baratos y fiables (2). Existen recomendaciones de organizaciones científicas autorizadas (3) acerca de cómo deben ser sus características. Permite un adecuado cumplimiento por parte del paciente en más de 2/3 de los casos (4). Aunque hoy en día también hay medidores que permiten la medida del FEV1 con las mismas características que los anteriores, no hay evidencia para recomendarlos en el asma ocupacional en lugar del medidor del FEM estándar (5,6). 2.2. Sistema computerizado Se han diseñado aparatos provistos de un programa informático que permiten almacenar la información e impiden su manipulación. Este sistema denominado Oasys-2 registra todas las marcas realizadas en tiempo real y evita así su manipulación. Permite de modo automatizado la identificación del efecto ocupacional (7). Sin embargo, son más pesados y complicados, y requieren una maniobra más prolongada que puede resultar más dificultosa. La aceptación y seguimiento por parte del paciente suele ser menor que con el aparato convencional (2).

3. TÉCNICA, FRECUENCIA Y TIEMPO DE REALIZACIÓN - Las instrucciones de registro del FEM deben ser administradas por el propio médico en la consulta de forma oral y por escrito (8) (Tabla 1). Tabla 1. Instrucciones al paciente para el uso del medidor del flujo espiratorio máximo

1. Utilizar durante todo el estudio el mismo aparato. 2. Preferentemente en posición de pie. 3. Colocar el indicador a cero antes de iniciar la maniobra. 4. Sujetar correctamente el medidor y no interferir con los dedos la ranura. 5. Inspirar todo lo profundamente que se pueda. 6. Colocar la boquilla entre los labios, sellándolos alrededor de ella. La entrada de la boquilla debe quedar dentro de la cavidad oral. 7. No interferir la maniobra. Evitar la tos. La lengua no debe bloquear la entrada de la boquilla. 8. Sostener el medidor horizontalmente y soplar de la manera más intensa y rápida posible. No es necesario que sea prolongada. 9. Realizar la maniobra tres veces y anotar la marca más alta en un papel diseñado para ello. - Se ha de indicar al paciente que es importante realizar la prueba con el mismo aparato, ya que entre distintos medidores existe excesiva variabilidad. - El paciente debe hacer tres maniobras cada vez y anotar la mejor. Al menos entre las dos más altas debe de haber una diferencia menor a 20 ml./minuto (2). Se debe comunicar al paciente que si por cualquier motivo no se ha podido hacer la maniobra, no es problema no anotar una marca, es mucho mejor que falsificarla. - Se debe comprobar la correcta realización de la maniobra y la manera cómo anota las marcas en un formato adecuado (Figura 3). El paciente no debe señalarlo con puntos en una gráfica ni, por supuesto, dibujarla. - Si existe preocupación por la posibilidad de falsificación en algún paciente, se puede utilizar el método computerizado. - La realización de la maniobra 4 veces al día suele ser aceptable para la mayoría de pacientes (9). - La prueba resulta más eficiente si el paciente puede prescindir de la medicación, o en todo caso, si utiliza la menos posible. - Dos periodos de 2 semanas, uno en el trabajo y otro de evitación del ambiente laboral, pueden ser óptimos en la mayoría de pacientes (10) (Fig. 4). Las condiciones en ambos periodos, como las horas de realización de la maniobra del FEM, la toma de la medicación o el estado de salud, deben ser similares en am-

bos periodos. En todo caso, cualquier circunstancia que pueda modificar el FEM debe anotarse para evaluar su trascendencia. Mes (

)

1 ªh (

)

2 ªh (

)

3 ªh (

)

4 ªh (

)

L (

)

Ma ( )

Mi ( )

J( )

V ( )

S ( )

D ( )

R e s c a te N ota s

Figura 3: Ejemplo de formato para anotar las marcas realizadas

T R A B A JO

B A JA

Figura 4: Diferencias significativas del flujo espiratorio máximo durante el periodo laboral respecto al no laboral en un paciente con asma ocupacional

4. TIPOS DE RESPUESTA A) Deterioro durante la jornada de trabajo, mientras que al volver al día siguiente el paciente está totalmente recuperado. B) Deterioro progresivo a lo largo de la semana con recuperación el fin de semana (Fig. 4). C) Deterioro semana tras semana, con recuperación sólo tras 3 días como mínimo sin eposición al trabajo. D) Máximo deterioro el lunes, con recuperación a lo largo de la semana. E) Deterioro puntual durante ciertos momentos de la jornada o/y ciertos días de la semana laboral. En estos casos puede resultar imprescindible la realización del FEM de modo más frecuente al habitualmente recomendado o bien realizarlo también en el momento que el trabajador nota los síntomas. 5. MÉTODOS DE INTERPRETACIÓN 5.1. Visual La mejor interpretación del registro del FEM es la visual, siempre que sea realizada por un experto. Este método es superior al basado en cálculos numéricos o estadísticos, y muestra una buena concordancia con la PBE (5,10). 5.2. Mediante obtención de índices y cálculos numéricos. Pueden obtenerse varios índices (2): 5.2.1.Variabilidad diurna. Se pueden obtener dos índices: -Máximo-Mínima/Media X 100 -Máximo-Mínima/Máximo X 100 Existe variabilidad diurna significativa si este índice es igual o superior al 20%. Se valora entonces si existen diferencias en la presencia o no de variabilidad diurna entre días de trabajo respecto a días fuera del trabajo. 5.2.2. Media de las marcas máximas o de las marcas mínimas. Una diferencia del 20% entre días de trabajo y días sin trabajo sería valorable. 5.2.3. Existen otros índices y cálculos. Algunos ejemplos son la media del FEM medio de cada día, la amplitud máxima, el momento del flujo máximo (acrofase) o el número de días que se produce un determinado descenso del FEM. La eficiencia de algunos de estos índices continua siendo elevada. Por ejemplo, en un estudio (11) la existencia de una variabilidad diurna en 10 de 15 días laborales en oposición a sólo 2 de 14 días no laborales mostró una sensibilidad del 93% y una especificidad del 90% en el diagnóstico de AO por hipersensibilidad.

5.3. Mediante sistema computerizado Requiere tres periodos y, por tanto, habitualmente es necesario mayor tiempo de estudio que con el método estándar. Los expertos consideran también que es más difícil ponerse de acuerdo en su interpretación. El diagnóstico de AO se consigue más a menudo con el método visual que con este sistema (2). No obstante, también tiene una relativa buena sensibilidad (75%) y una buena especificidad (94%) (6), además de una influencia significativa en la opinión de los expertos (12). En un trabajo reciente (13) se describe para este sistema un nuevo índice, el cálculo del área bajo las curvas, que permite hacer el diagnóstico empleando mucho menor tiempo y con una sensibilidad del 72% y una especificidad del 100%. 6. UTILIDAD 6.1. En el diagnóstico: 6.1.1. del AO por hipersensibilidad o inmunológico Diferentes estudios, recomendaciones y guías basadas en la evidencia consideran que la sensibilidad y especificidad de la medida seriada del FEM es alta (4-6, 9-11, 14-16). Además, en la mayoría de artículos existe una buena concordancia entre diferentes expertos (4,17). Esto puede suponer la confirmación de la enfermedad cuando la historia clínica es sugestiva, existe evidencia de un agente causal sensibilizante y el registro del FEM es concluyente (2, 10, 14) (Figura 4). La prueba seriada de la hiperreactividad bronquial inespecífica y de marcadores inflamatorios, como la citología de esputo, durante los periodos laboral y no laboral, permiten mejorar el rendimiento diagnóstico del FEM (2,18,19). 6.1.2. del AO por irritantes o no inmunológico El diagnóstico del Síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas es clínico, por lo que el registro del FEM no es útil (20). El AO causado por bajas dosis de irritantes está en discusión (14, 21, 22) y por tanto, de confirmarse, los criterios diagnósticos de esta entidad aún estarían por definir. 6.1.3. del asma no ocupacional exacerbada en el trabajo El registro del FEM, por sí solo, no puede distinguir AO por hipersensibilidad de asma exacerbado en el trabajo. No obstante, en un estudio (23) se comprobó una significativa mayor variabilidad del FEM en el asma ocupacional que en el asma exacerbada por el trabajo.

6.2. En el seguimiento. La medición del FEM no debe de suprimirse en todos los pacientes una vez se ha concluido el estudio diagnóstico. 6.2.1. del AO por hipersensibilidad o inmunológico - En caso de que el diagnóstico fuera afirmativo: a/ Si el paciente quisiera continuar trabajando en el mismo ambiente laboral, a pesar del consejo médico, el registro del FEM puede resultar una señal objetiva, inmediata y de fácil compresión por parte del paciente de empeoramiento de su estado de salud. b/ Si el paciente se hubiera podido recolocar en la misma o incluso en otra empresa fuera del ambiente en el que había la sustancia causal, la medición del FEM nos informaría que realmente es así y que puede continuar en aquel nuevo puesto de trabajo. - En caso de que el diagnóstico fuera negativo: La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar en aquel puesto de trabajo. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos reevaluar el diagnóstico del paciente. 6.2.2. del AO por irritantes o no inmunológico La medición del FEM al introducir de nuevo al paciente en su ambiente laboral, una vez la enfermedad ya estuviera estabilizada, nos confirmaría que no existen cambios valorables y, por tanto, puede continuar. Si por el contrario se detectan cambios, deberíamos modificar el plan terapéutico del paciente. 7. VENTAJAS - El registro del FEM es un modo absolutamente realista de hacer el diagnóstico de AO por hipersensibilidad, ya que la prueba se realiza cuando el trabajador está realizando sus labores habituales. - Es sencillo y casi siempre posible de realizar. No precisa un entorno tan instrumentalizado ni un personal tan especializado como otras pruebas. - Desde el punto de vista económico, en la mayoría de ocasiones parece menos costoso (10).

8. LIMITACIONES - Se precisa motivación y una colaboración honesta del paciente. - En algunas ocasiones es necesario un periodo corto de aprendizaje. - Para algún paciente puede ser un inconveniente realizarlo durante el periodo laboral. - El tiempo de estudio en algunos casos puede ser más prolongado que cuando se realiza una prueba de provocación específica. - En algunos casos, como cuando el paciente ya no trabaja o cuando existe realmente peligro de reexposición en el ambiente laboral, no es posible realizar la prueba. - No indica la causa exacta del asma (10). 9. ALGUNOS ASPECTOS PRÁCTICOS - Se recomendará, si resulta prudente desde el punto de vista médico, que el paciente continúe en su ámbito laboral hasta la finalización del estudio ya que esta y otras pruebas en este contexto poseen mayor eficiencia. - Es preciso motivar al paciente. Se ha de comentar que no olvide el periodo no laboral, ya que algunos pacientes creen que es menos importante que el laboral. - Se debe adaptar el registro al turno o turnos de horario del trabajador (2). - Aquellos pacientes que tengan inconvenientes para realizar la maniobra durante el periodo laboral pueden seguir un horario no tan fijo y estricto. Por ejemplo, en vez de cada 6 horas podría realizarlo al levantarse, antes de trabajar, en los descansos laborales, al finalizar el trabajo y antes de dormir. - La adaptación al paciente de los periodos de exposición y evitación puede mejorar los resultados de la prueba (8). Es mejor aceptado por parte del paciente y se puede acortar el tiempo de estudio. Así, si el paciente está trabajando se empezará la prueba con este periodo, mientras que si está de baja laboral se empezará el registro con el periodo de evitación del ambiente ocupacional. Se pueden también aprovechar todas las etapas vacacionales del paciente como los periodos de editación.

Bibliografía 1. Kaminsky DA, Irvin CG. Lung Function in Asthma. En: Barnes PJ, Grunstein MM, Leff AR, Woolcock AJ, editors. Asthma. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1997:1277-1299. 2. Burge PS, Moscato G, Johnson A, Chang-Young M. Physiological Assesment: Serial Measurements of Lung Function. En: Bernstein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, editors. Asthma in the workplace. New York: Marcel Dekker;1999:199-226. 3. American Thoracic Society. Standardization of spirometry, 1994 Update. Am J Respir Crit Care Med 1995;152:1107-1136. 4. Nicholson PJ,Cullinan P, NewmanTaylor AJ, Burge PS, Boyle C. Evidence based quidelines for the prevention, identification, and management of occupational asthma. Occup Environ Med 2005; 62: 290-299. 5. Leroyer C, Perfetti L, Trudeau C, L’ Archebêque J, Chan-Yeung M, Malo JL. Comparison of serial monitoring of serial expiratory flow and FEV1 in the diagnosis of occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:827-32. 6. Fishwick D, Barber CM, Bradshaw LM, Harris-Roberts J, Francis M, Naylor S, Ayres J, Burge PS, Corne JM, Cullinan P, Frank TL, Hendrick D, Hoyle J, Jaakkola M, Newman-Taylor A, Nicholson P, Niven R, Pickering A, Rawbone R, Stenton C, Warburton CJ, Curran AD. Standards of Care for Occupational Asthma. Thorax 2008;63(3):240-50. 7. Burge PS, Pantin CF, Newton DT, Gannon PF, Bright P, Belcher J, McCoach J, Baldwin DR, Burge CB. Development of an expert system for the interpretation of serial peak expiratory flow measurements in the diagnosis of occupational asthma. Midlands Thoracic Society Research Group. Occup Environ Med 1999;56:758-764. 8. Huggins V, Anees W, Pantin C, Burge S. Improving the quality of peak flow measurements for the diagnosis of occupational asthma. Occup Med 2005;55:385388. 9. Annes W, Gannon PF, Huggins V, Pantin CF, Burge PS. Effect of peak espiratory flow data quantity on diagnostic sensitivity and specificity in occupational asthma. Eur Respir J 2004;23:730-734. 10. Tarlo SM, Balmes J, Balkisoon R, Beach J, Beckett W, Bernstein D et al. Diagnosis and Management of Work-Related Asthma. American College of Chest Physicians Consensus Statement. Chest 2008;134:1S-41S.

11. Liss GM, Tarlo SM. Peak expiratory flow rates in possible occupational asthma. Chest 1991;100:63-69. 12. Fishwick D, Bradshaw L, Henson M, Stenton C, Hendrick D, Burge S, Niven R, Warburton C, Rogers T, Rawbone R, Cullinan P, Barber C, Pickering T, Williams N, Ayres J, Curran AD. Occupational asthma: an assessment of diagnostic agreement between physicians. Occup Environ Med 2007:64:185-190. 13. Moore VC, Jaakola MS, Burge CBSG Robertson AS, Pantin CF, Vellore AD, Burge PS. A new diagnostic score for occupational asthma: the area Between the Curves (ABCscore) of PEF on days at and away from work. Chest, doi:10.1378/ chest.08-0778. 14. Orriols R, Abu Shams K, Alday E, Cruz MJ, Galdiz JB, Isidro I et al. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006;42:457-474. 15. Perrin B, Lagier F, L’ Archebêque J, Cartier A, Boulet LP, Cote J, et al. Occupational asthma : Validity of monitoring of peak expiratory flow rates and nonallergic bronchial responsiveness as compared to specific inhalation challenge. Eur Respir J. 1992; 5; 40-8. 16. Côté J, Kennedy S, Chan-Yeung M. Sensitivity and specifity of PC20 and peak expiratory flow rate in cedar asthma. .J.Allergy Clin immunology 1990; 85: 592-598. 17. Baldwin DR, Gannon P, Bright P, Newton DT, Robertson A, Venables K, Graneek B, Barker RD, Cartier A, Malo JL, Wilsher M, Pantin CF, Burge PS. Interpretation of occupational peak flow records: level of agreement between experts clinicians and Oasys-2. Thorax 2002;57:860-864. 18.Girard F, Chaboillez S, Cartier A, Côté J, Hargreave FE, Labrecque M, Malo JL, Tarlo SM, Lemière C. An effective strategy for diagnosing occupational asthma : use of induced sputum. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:845-850. 19. Anees W, Huggins V, Pavord ID, Robertson AS, Burge PS. Occupational asthma due to low molecular weight agents: eosinophilic and non-eosinophilic variants. Thorax 2002;57:231-6. 20. Costa R, Orriols R. Reactive airways dysfunction syndrome. An Sist Sanit Navar 2005;28:65-71. 21. Tarlo SM. Workplace irritant exposures: do they produce true occupational asthma? Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90S:19-23. 22. Mapp CE, Boschetto P, Maestrelli P, Fabri LM. Occupational asthma. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:280-305. 23. Chiry S, Cartier A, Malo JL, Tarlo S, Lemière C. Comparison of Peak Expiratory Flow Variability Between Workers With Work-Exacerbated Asthma and Occupational Asthma. Chest 2007;132:483-488.

LA PRUEBA DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL ESPECÍFICA Joaquín Sastre (1), Manuela García del Potro (1), Mar Fernández-Nieto (1).

1: Servicio de Alergia. Fundación Jiménez Díaz- CAPIO.

1. INTRODUCCIÓN El propósito de la realización de las PBE es valorar el efecto sobre el aparato respiratorio de un agente presente en el medio laboral de una forma controlada, lo que incluye la generación de aerosoles en forma de líquidos, gases o polvo en una concentración estable y segura (1, 2). En el caso del asma o de la bronquitis eosinofílica, el órgano específico serán las vías respiratorias, y en el caso de las neumonitis, el tejido pulmonar periférico. Cuando sea posible, la exposición debería ser lo más parecida a cómo el sujeto se expone en la vida real. Además del propósito diagnóstico de estas pruebas también se pueden utilizar para investigar los mecanismos patogénicos, valorar los efectos antiasmáticos de los medicamentos o evaluar dispositivos protectores como máscaras. La PBE se sigue considerando la prueba de referencia (en inglés gold standard) para confirmar un AO o una neumonitis ocupacional. Pero no siempre es necesario realizarla (3, 4). 2. INDICACIONES 1- Si un paciente tiene una anamnesis sugestiva, hiperreactividad bronquial inespecífica positiva y se demuestra una relación con su trabajo mediante seguimiento con pruebas funcionales respiratorias como el FEV1 o el pico flujo máximo, y si presenta una respuesta inmunitaria frente al agente sospechoso, la posibilidad de que el paciente tenga asma ocupacional es muy alta, de alrededor del 90%. Cuando alguna de estas pruebas falla o no se puede realizar, como, por ejemplo, la demostración de anticuerpos específicos IgE o IgG frente a muchas sustancias de peso molecular bajo, estaría indicada la realización de una PBE para demostrar la causalidad de la sustancia. Si no la realizamos, podríamos diagnosticar

al paciente de un asma relacionada con su trabajo pero sin poder filiar el agente responsable, lo que tendrá implicaciones importantes a la hora de evitar un producto determinado en el futuro, además de posibles implicaciones legales. 2- Otras indicaciones de realización de la PBE serían si el paciente ha perdido su trabajo y no puede volver a él para realizar el control del FEV1 o el flujo máximo o si se requiere una confirmación inmediata, ya que para las pruebas de control de la función respiratoria en el lugar de trabajo necesitamos varias semanas trabajando y sin trabajar. 3- Si el agente causal no ha sido identificado. 4- Si el paciente presenta reacciones graves en el lugar de trabajo, en cuyo caso es conveniente realizar las pruebas en el laboratorio con un estricto control de las concentraciones. 5- En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes. 6- En el estudio de mecanismos patogénicos de estas enfermedades. 7- En la confirmación de estudios epidemiológicos en grandes poblaciones mediante PBE en un subgrupo de pacientes. 8- En la valoración de la eficacia de aparatos protectores o de los medicamentos antiasmáticos. 3. CONTRAINDICACIONES 1- Asma inestable: fluctuación espontánea del FEV1>10%; Espirometría basal con FEV1 <70% y/o < 1,5 l. 2- Otras contraindicaciones: infarto agudo de miocardio o accidente cerebro vascular reciente (< 6 meses), Hipertensión arterial no controlada, embarazo, otras patologías que no permitan utilización de adrenalina. 4. MEDICACIÓN A EVITAR 1- Broncodilatadores: -agonistas de corta duración ( más de 8 horas), -agonistas de larga duración (>12 horas), anticolinérgicos de corta duración ( > 6 horas) y de larga duración ( >48 horas), teofilinas ( > 24 horas). 2- Cromoglicato disódico, nedocromil ( > 12 horas).

3- Los esteroides tópicos u orales pueden afectar a las reacciones tardías. Si son necesarios para mantener un asma estable, se pueden seguir utilizando, teniendo en cuenta su posible efecto sobre las reacciones tardías. 5. DOTACIÓN 1- Las PBE se deben realizar en centros especializados y con personal entrenado en la realización de las mismas. 2- Se debe disponer de todo lo necesario para una resucitación cardiopulmonar y medicación para tratamiento de una crisis asmática aguda. 3- Toma de oxígeno medicinal, aire medicinal y vacío. 4- Se debe disponer de espirómetro, aparatos de pico flujo (se recomienda que para seguimiento sean computerizados e incluyan la determinación del FEV1), nebulizadores, dosímetro, cámaras de provocación (ver más adelante). 5- Monitores de concentración de polvo, monitores de sustancias específicas cuando sea posible, como monitores de isocianatos o cloro. 6. PERSONAL Y CUALIFICACIÓN PERSONAL Las pruebas pueden ser realizadas por técnicos o ATS especializados, pero siempre bajo la supervisión de un médico especialista y con experiencia en este tipo de técnicas. 7. ESPACIO Y SEGURIDAD AMBIENTAL Durante la realización de las pruebas de provocación debe asegurarse que el personal sanitario no respire las sustancias con las que se realicen las pruebas. Esto evitará posibles sensibilizaciones. Se debe disponer de extractores que aseguren la limpieza de la atmósfera en las cámaras donde se realice la exposición o de filtros absorbentes en los nebulizadores. 8. RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS Pruebas de provocación con placebo y/o día control. Son necesarias para la posterior interpretación de la PBE y para tener un patrón espirométrico previo durante 24 horas. Esto nos permite también constatar que

el asma está en fase estable y comprobar que la fluctuación espontánea del FEV1 es <10%. Preferiblemente se debe realizar la exposición con un placebo, que varía en función del tipo de agente, por ejemplo, lactosa para polvos, serrín de pino para maderas, guantes de vinilo para el látex, diluyente o componente poliol para isocianatos. 9. MÉTODOS DE EXPOSICIÓN Dependiendo de la sustancia, elegiremos distintos métodos de exposición. 9.1. Sustancias hidrosolubles de peso molecular bajo o alto Se realiza un extracto acuoso (harinas, enzimas, sustancias de origen animal o vegetal) en una concentración entre 10 y 20 p/vol. Se realizan varias diluciones para empezar con aquella que produce una pápula en la prueba del prick de 3 mm. Si la hiperreactividad bronquial inespecífica es muy elevada, se puede comenzar con diluciones más altas. Los métodos de nebulización pueden ser a volumen corriente o con dosímetro (1,2).

Figura 1: Aparataje para realizar nebulizaciones con extractos hidrosolubles

9.2. Polvos no hidrosolubles Pepys et altri. (5) describieron un sistema, que ahora es uno de los más utilizados por su sencillez, para realizar provocaciones con polvo. Consiste en pasar de una bandeja a otra el polvo en cuestión, generalmente mezclado con lactosa, para producir una nube de polvo que respirará el paciente en un lugar cerrado, generalmente un cubículo de unos 6 m3 y con un sistema de extracción de aire al exterior. Uno de los motivos de usar lactosa es poder realizar la provocación con placebo a simple o doble ciego. Se utilizan unos 250 gramos de lactosa desecada, con la que se mezclan cantidades crecientes del producto a probar, si es que se

quiere realizar la prueba en varias sesiones. Generalmente, se hacen exposiciones de pocos minutos, y si son negativas se termina por exposiciones máximas de 15 o 30 minutos. Durante la realización de la prueba se debe monitorizar la concentración de polvo en el aire (por ej. con un aparato Dust-Track®), sin sobrepasar los 10 mg/ m3. También se han utilizado aparatos de inhalación de medicamentos en polvo. Para ello se introduce en una cápsula vacía una determinada cantidad de polvo con o sin lactosa y se inhala directamente. Durante esta provocación también se debería comprobar el tamaño de la partícula, pues si es muy grande se impactará en la faringe y no llegará al pulmón. La mejor manera de generar una atmósfera controlada de polvo es hacerlo en un cilindro en un circuito cerrado de donde el paciente respira a través de un adaptador nasal o una mascarilla facial (6,7). Por medio de un medidor se conoce de forma instantánea la concentración de polvo en mg/m3. Con este sistema se puede llegar a generar una concentración de hasta 10 mg/m3, que suele ser el máximo requerido para cualquier sustancia. El paciente respira al principio en intervalos de un minuto varias veces y posteriormente en intervalos de hasta 5-10 minutos; después se puede incrementar el tiempo y la concentración sin sobrepasar los 10 mg/ m3. 9.3. Gases o vapores Los métodos para generar una concentración conocida de un gas se pueden dividir en sistemas estáticos y dinámicos o de flujo continuo. En los sistemas estáticos se mezcla una cantidad conocida de gas con una cantidad conocida de aire para producir una determinada concentración (8-10). Los sistemas estáticos tienen limitaciones. Una es la adsorción del gas a las paredes de la cámara y otra es el volumen finito de la mezcla. En estos sistemas estáticos también es importante asegurar que el gas se mezcle adecuadamente. El recinto donde se lleve a cabo la mezcla puede ser una habitación, un cilindro o una bolsa a la cual el paciente se conecta mediante un tubo y una mascarilla. En los sistemas dinámicos, el flujo de aire y el índice de adición del gas a este flujo se controlan cuidadosamente para producir un índice conocido de dilución. Estos sistemas ofrecen un flujo continuo y permiten un cambio rápido y predecible de concentración; además, minimizan el efecto de pérdida por adsorción a las paredes y favorecen una buena mezcla en toda la cámara. Estos sistemas son los únicos que aseguran unas concentraciones adecuadas cuando se requiere exponer a los sujetos a un agente gaseoso durante más de 30 minutos. Tanto en los sistemas estáticos como en los dinámicos es fundamental disponer de un sistema adecuado de evacuación de gases, y es también muy conveniente que el interior de la cámara tenga una presión negativa con respecto al exterior para que, en caso de fugas, sea el aire de la habitación el que

penetre en el sistema y no al revés. Esto es difícil de conseguir en los sistemas estáticos. En sustitución de cámaras grandes se han diseñado cilindros de plexiglás recubiertos de teflón, para hacerlos inertes, donde se generan atmósferas controladas de gases. El paciente inhala del cilindro a través de una mascarilla facial. También se utilizan estas cámaras para generar ambientes pulvígenos si no se dispone de una cámara de circuito cerrado. Estas cámaras hacen las exposiciones más seguras para el personal sanitario ya que evitan la inhalación de sustancias que en muchos casos son potentes sensibilizantes.

Figura 2: Métodos para realizar provocaciones bronquiales con polvo. Aparato de circuito cerrado (A), aparatos para inhalar (B), técnica del baldeo (C), provocación con guantes de látex (D)

9.4. Provocación en el lugar de trabajo Es otro método al que se puede recurrir para realizar una provocación. Es importante para ello saber a qué sustancias está expuesto el trabajador y su concentración. Si es posible, se debe realizar una monitorización de la sustancia sospechosa de forma paralela. 10. MONITORIZACIÓN Y SEGUIMIENTO DE LAS PRUEBAS DE PROVOCACIÓN El FEV1 es el parámetro más fiable y reproducible como parámetro de obstrucción pulmonar y se considera de referencia. El PEF es menos sensible, depende más del esfuerzo y refleja cambios en la porción más proxima de la vía respiratoria. El FEV1 se mide cada 10 minutos durante la primera hora y cada hora durante 8 horas.

Cuando el paciente deja el laboratorio, recomendamos seguir midiendo el FEV1 cada hora, y si no es posible, el PEF, con aparatos portátiles computerizados que guardan los resultados en la memoria, aunque los pacientes apuntan el resultado en una hoja hasta la hora de acostarse y, si se despiertan, por la noche. Se debe apuntar si se utilizan broncodilatadores para conocer su respuesta. Todas las mediciones se realizan por triplicado y se apunta la más alta. Se considera positiva una reducción del FEV1 igual o mayor al 20% en cualquier momento del seguimiento o del 25% del valor basal en el caso del PEF. No obstante, también se deben considerar reducciones del FEV1 del 15%, sobre todo si se acompañan de rinoconjuntivitis y síntomas como la tos. Las curvas obtenidas siempre hay que compararlas con el día control-placebo para comprobar que las posibles reducciones de la función pulmonar se producen sólo tras las provocaciones específicas. Si se está valorando un paciente con una sospecha de neumonitis, hay que valorar otros parámetros como son la capacidad vital forzada, la difusión pulmonar de CO, la radiología de tórax o mejor la TAC de alta resolución, la temperatura corporal y la posible elevación de los neutrófilos en la sangre y si es posible el lavado broncoalveolar (11).

Figura 3: Vista de la cámara dinámica para provocaciones bronquiales en el Servicio de Alergología de la Fundación Jiménez Díaz.

En el caso de las reacciones asmáticas, también pueden observarse aumentos de los eosinófilos en la sangre, de la proteína catiónica del eosinófilo en el suero y sobre todo variaciones en los eosinófilos o neutrófilos en el esputo inducido (12, 13). También del óxido nítrico, aunque para este último parámetro el valor diagnóstico, en la actualidad, es limitado (12, 14). Para esto hay que disponer de valores basales para su comparación posterior. Es muy recomendable vigilar la hiperreactividad bronquial inespecífica antes y a las 24 horas de la provocación bronquial específica. El aumento o la positivización de la prueba de hiperreactividad bronquial con metacolina o histamina después de una prueba de provocación inhalativa nos puede confirmar la especificidad de la prueba de provocación con el agente sospechoso (10, 15). La variación de 2 o más concentraciones de

metacolina o histamina se considera significativa, aunque un autor lo considera a partir de 1,8 veces (16). Si la prueba de provocación con al agente sospechoso es negativa, pero aparece una disminución significativa de la PC20 metacolina o histamina a las 24 horas de la provocación, debemos sospechar que el paciente ha perdido de forma parcial su capacidad de respuesta al agente causal y debemos realizar una nueva prueba de provocación específica a los pocos días, o en su defecto, arreglar su vuelta al puesto de trabajo con una monitorización del FEV1 y del flujo máximo durante varias semanas. En muchos de estos casos, la nueva prueba de provocación específica se positiviza, lo que evita un falso negativo. Es tan recomendable la monitorización de la HRBI (hiperreactividad bronquial inespecífica) antes y después de la prueba de provocación específica que en caso de no realizarla estaríamos perdiendo un 20% de casos de AO (10). Aunque las PBE se consideran la prueba de referencia del diagnóstico del asma ocupacional, se pueden obtener falsos resultados positivos por reacciones irritativas pulmonares o por la presencia de un asma inestable. La Bronquitis eosinofílica ocupacional se caracteriza por tos crónica sin obstrucción bronquial y sin HRBI pero con eosinofilia en el esputo, que varía de forma significativa y reproducible en relación con la exposición laboral o tras PBE. Por tanto, para su diagnóstico es imprescindible incluir la monitorización de los eosinófilos en el esputo (17,18). Durante las PBE en las que el paciente también inhala las sustancias por vía nasal, se deberían monitorizar los síntomas nasales (rinorrea, estornudos, obstrucción nasal) mediante puntuación del 0 al 3, y además, lo ideal es realizar una rinometría acústica o rinomanometría para valorar objetivamente la obstrucción (2, 19).

Bibliografía 1. Cartier A, Malo JL. Occupational challenge tests, In Asthma in the workplace, Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI ed, Marcel Decker New York, 1999 p 221-233. 2. Sastre J, Lluch M. Métodos de provocación nasal y bronquial específicas en el diagnóstico de la rinitis y el asma ocupacional. En Patologia respiratoria alérgica ocupacional. Joaquín Sastre, Santiago Quirce editores. Madrid, Editado por Emisa, 2003. pp: 137.164. ISBN 84-86917-58-1. 3. Beach J, Russell K, Blitz S, Hooton N, Spooner C, Lemiere C, Tarlo SM, Rowe BH. A systematic review of the diagnosis of occupational asthma. Chest. 2007;131:569-78. 4. Orriols R, Abu hams K, Alday E, Cruz MJ, Galdiz JB, Isidro I, Muñoz X, Quirce S, Sastre J. Normativa del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006, 42: 457-474. 5. Pepys J, Pickering C A C, Loudon H W G. Asthma due to inhaled chemical agents -piperazine dihydrochloride. Clin Allergy 1.972; 2:189-196. 6. Cloutier Y, Lagier F, Cartier A, Malo JL. Validation of an exposure system to particles for the diagnosis of occupational asthma. Chest 1992; 102: 402-407. 7. Sastre J, Quirce S, Novalbos A, Lluch M, Bombín C, Umpierrez A Occupational asthma induced by cephalosporins.. Eur Respir J. 1999; 13:1189-1191. 8. YY, Rando RJ, Abdel-Kader H. Considerations in the design and use of human inhalation challenge delivery systems. Folia Allergol Immnunol Clin 1985; 32:37-44. 9. Vandenplas 0. Malo JL. Cartier A. Perreault G. Cloutjer Y. Closed-circuit methodology for inhalation challenge test with isocyanates. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 582-587. 10. Sastre J, Fernández-Nieto M, Novalbos A, De las Heras M, Cuesta J, Quirce S.Need of monitoring Non-Specific Bronchial Hyperresponsiveness before and after Isocyanate inhalation challenge. Chest 2003; 123:1276-1279. 11. Fink JN, Ortega HG, Reynolds HY, et al. Needs and opportunities for research in hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171(7):792-8. 12. Lemiere C. Induced sputum and exhaled nitric oxide as noninvasive markers of airway inflammation from work exposures. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007; 7:133-7.

13. Anees W, Huggins V, Pavord ID, et al. Occupational asthma due to lowmolecular weight agents: eosinophilic and noneosinophilic variants. Thorax2002; 57:231â&#x20AC;&#x201C;236. 14. Piipari R, Piirila P, Keskinen H, et al. Exhaled nitric oxide in specific challenge tests to assess occupational asthma.Eur Respir J. 2002 ;20:1532-7. 15. Vandenplas O, Delwiche JP, Jaman J, Van de Weyer R. Increase in nonspecific bronchial hyperresponsiveness as an early marker of bronchial response to occupational agents during specific inhalation challenges. Thorax 1996; 51: 472-478. 16. LemiĂ¨re C, Chaboillez S, Malo JL, et al. Changes in sputum cell counts after exposure to occupational agents: What do they mean? J Allergy Clin Immunol 2001; 107:1063-8. 17. Quirce S. Eosinophilic bronchitis in the workplace. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2004;4:87-91. 18. Quirce S, Fernandez-Nieto, M, de Miguel J, et al . Chronic cough due to latex-induced eosinophilic bronchitis. J Allergy Clin Immunol 2001;108:143. 19. EAACI Task Force on Occupational Rhinitis, Moscato G, Vandenplas O, Gerth Van Wijk R, et al. Occupational rhinitis. Allergy. 2008;63:969-80.

ANÁLISIS AMBIENTALES María Jesús Cruz (1), Susana Gómez Ollés (1). 1: Laboratorio de Investigación en Neumología. Institut de Recerca Vall d’Hebron. 1. INTRODUCCIÓN La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral tiene diversas aplicaciones que pueden ser de ayuda complementaria en el diagnóstico de AO. Conocer la concentración ambiental de la sustancia a la que el paciente está expuesto cuando está en el lugar de trabajo, además de confirmar la exposición, puede contribuir a establecer una correlación entre la respuesta del paciente al realizar PBE y la exposición en el trabajo (1,2). Los avances en los sistemas de muestreo y en los métodos de laboratorio para la cuantificación de estas sustancias han hecho posible determinar la concentración ambiental de numerosos agentes causantes de AO y establecer para algunos de ellos valores de referencia. 2. APLICACIONES La cuantificación de sustancias en el medioambiente laboral permite: a) Confirmar la exposición a la sustancia sospechosa de causar AO. b) Prevenir exposiciones a concentraciones elevadas. c) Monitorizar la eficacia de las medidas correctoras aplicadas en el lugar de trabajo para disminuir o evitar la exposición. d) Estudiar curvas dosis-respuesta para una determinada sustancia. e) Establecer los niveles de riesgo a una determinada sustancia. 3. CUANTIFICACIÓN DE AGENTES QUÍMICOS En general, los agentes químicos son sustancias de BPM que pueden hallarse en el ambiente en forma de gas, humo vapor, polvo, niebla o bruma. Para la mayoría de sustancias químicas existen VLA que no deben ser superados (3). En general, la cuantificación de los agentes químicos se realiza en dos etapas: muestreo y análisis. La valoración de estas sustancias debe basarse en las leyes y reglamentos

nacionales que a su vez están basados en las Directivas Europeas, de forma que cuando exista normativa específica de aplicación sobre cómo efectuar la medición de un agente concreto, el procedimiento de evaluación deberá ajustarse a las condiciones establecidas en la normativa (4). 3.1. Métodos de muestreo La primera etapa en la cuantificación de sustancias ambientales es el muestreo del aire. Este consiste en obtener una muestra del aire del lugar de trabajo. El método de muestreo más adecuado dependerá de la forma en la que se encuentre la sustancia y de la intensidad de exposición del trabajador. En función de si el agente se encuentra en forma de gas, humo, vapor, polvo, niebla o bruma, la forma de captar la sustancia del ambiente y por lo tanto el equipo de muestreo a utilizar serán diferentes: - Gas: La sustancia se recogerá en bolsas de plástico, teflón o aluminio. - Vapor: Se utilizarán métodos de absorción con carbón activado, silicagel, u otros. - Polvo o humo: La sustancia será captada en filtros o membranas de teflón, celulosa, cloruro de polivinilo, fibra de vidrio o plata. Para ello, se hace pasar un volumen de aire conocido a través de un soporte que retendrá la sustancia de interés. En este caso, si al sistema de recogida se le acoplan equipos medidores de tamaño de partículas, podemos conocer la proporción del agente con posible actividad biológica a nivel pulmonar. Además de los muestreadores ambientales, existen equipos de muestreo que recogen la muestra de aire de la zona donde el individuo esta respirando, denominados muestreadores personales. Estos equipos resultan especialmente útiles para trabajos en los que el individuo tiene una elevada exposición a la sustancia potencialmente causante de la patología. Finalmente, estos métodos de muestreo pueden ser pasivos o activos en función de si el aire se fuerza o no a pasar a través del soporte mediante una bomba de aspiración. 3.2. Técnicas analíticas Existen distintas técnicas analíticas para la medición de agentes químicos. La utilización de las mismas dependerá del agente que se desea determinar y de la sensibilidad requerida. Siempre se debe tener en cuenta que la combinación de método de muestreo y técnica analítica ha de ser compatible: Técnicas cromatográficas Técnicas espectrofotométricas Rayos X

Microscopía Técnicas electroquímicas Técnicas gravimétricas. En la tabla 1 se resumen algunos de los métodos que es posible utilizar para la cuantificación de determinados agentes químicos. Para algunos agentes existen métodos de lectura directa en los que el muestreo y el análisis se realizan de forma simultánea, como por ejemplo para los isocianatos (2). Estos equipos de lectura directa permiten, además de monitorizar la concentración de isocianato en el lugar de trabajo, realizar pruebas de provocación bronquial específicas en condiciones controladas para establecer el diagnóstico definitivo de AO por dicho agente. Tabla 1: Métodos analíticos para agentes químicos Agente

Método analítico

Materia particulada

Método gravimétrico

Isocianatos

Espectrofotometría, HPLC

Metales y sus compuestos iónicos

Espectrofotometría de absorción atómica con llama

Formaldehído

Cromatografía de gases, HPLC

Cloruro de vinilo, estireno, Aminas, Colofonio

Cromatografía de gases

NO, NO2 , O3

Espectrometría UV

4- CUANTIFICACIÓN DE AEROALÉRGENOS En general, los aeroalérgenos son sustancias de APM que se hallan en el ambiente en forma de partículas. Para la mayoría de alérgenos no se dispone de VLA, ya que la patología producida viene desencadenada por un mecanismo de sensibilización que depende de la susceptibilidad individual y existe una elevada heterogeneidad en las propiedades inmunogénicas de los alérgenos. A esta diversidad se le suma el hecho de que la concentración necesaria para sensibilizar a un individuo es mayor que la que provoca síntomas a un individuo ya sensibilizado (5). Por ello, se requieren valores de referencia diferentes para evaluar los lugares de trabajo en función de si el trabajador está o no sensibilizado. Por lo tanto, en el caso de los aeroalérgenos, la cuantificación ambiental es útil para: a) Demostrar la exposición b) Valorar la eficacia de las intervenciones encaminadas a reducir esta exposición c) Establecer relaciones dosis-respuesta.

4.1. Métodos de muestreo El muestreo, en el caso de los alérgenos, se realizará haciendo pasar un volumen de aire conocido a través de un filtro mediante una bomba de aspiración. Los filtros, al igual que en el caso de las sustancias químicas, pueden ser de varios tipos (fibra de vidrio, teflón, etc.). 4.1.1. Características del muestreo Es importante la estandarización precisa de las características de muestreo: a) Tiempo y flujo de aire: Son importantes para garantizar la recogida de una cantidad suficiente de alérgeno en el filtro que permita su posterior cuantificación y evitar problemas de sensibilidad. Asimismo, se debe evitar la colmatación del filtro. El volumen de aire filtrado suele variar entre 0.5 y 1000 m3, aunque en muchos casos el flujo de aire del muestreador está prefijado y lo que es variable es el tiempo de muestreo. Los periodos de muestreo prolongados tienen el inconveniente de que no permiten detectar cambios temporales en la concentración del aeroalérgeno, dando como resultado la concentración media del periodo de muestreo. b) De nuevo, el uso de medidores de tamaños de partículas incorporados al sistema permite conocer la cantidad de alérgeno biológicamente activo. 4.1.2. Tipos de muestreadores Existen diferentes tipos de muestreadores que se adaptan a los diferentes ambientes laborales en los que se requiere realizar la medida del alérgeno. Es importante escoger el tipo de muestreador adecuado en función del ambiente en el cual queremos realizar la medida: a) Muestreadores de área: operan con un flujo de aire entre 1 y 3 l/seg y son adecuados para medir y confirmar la presencia de un alérgeno determinado, pudiendo trabajar durante periodos prolongados de tiempo. b) Muestreadores personales: permiten realizar medidas que estén relacionadas con el puesto de trabajo concreto del individuo. Sin embargo, los muestreadores personales, al trabajar con flujos de aire inferiores a los muestreadores de área, pueden presentar el inconveniente de que la cantidad de alérgeno recogida sea insuficiente para ser posteriormente detectada.

4.2. Extracción de los alérgenos La segunda etapa para la cuantificación de aeroalérgenos en el medioambiente, consiste en la extracción de los alérgenos solubles del filtro con soluciones acuosas tamponadas. Condiciones como tampón de elución utilizado, agitación de la muestra, temperatura y tiempo de elución deben ser optimizadas: a) Tipo de filtro utilizado. Es una parte esencial del método. Este debe ofrecer una baja resistencia al paso del aire y una retención eficiente de las partículas respirables. Además, debe evitar la desnaturalización de las proteínas, no absorber el alérgeno y permitir la extracción en pequeños volúmenes para que la sensibilidad del ensayo permita que las proteínas sean detectadas. Los filtros más adecuados son los de politetrafluoroetileno, teflón y fibra de vidrio. b) Durante el proceso de desarrollo y validación del método de medida de un nuevo alérgeno, es necesario determinar la estabilidad del alérgeno en el filtro y la eficiencia de extracción. c) Conservación de la muestra. Los filtros en general pueden ser conservados durante varios meses a –20ºC. También es posible guardar el alérgeno eluido, pero en algunos casos los alérgenos son menos estables en soluciones acuosas debido a la actividad enzimática de las proteasas; en estos casos, es posible recurrir a la liofilización del extracto eluido para su mejor conservación. 4.3. Técnicas analíticas Para medir la concentración ambiental de los aeroalérgenos se utilizan diversas técnicas: a) La cuantificación de algunos pólenes en el aire, que presentan una morfología característica, puede realizarse mediante técnicas de microscopía óptica utilizando criterios morfológicos. Estas técnicas, junto con las de cultivo, son las utilizadas también para la cuantificación ambiental de microorganismos; son métodos muy sensibles y tienen la ventaja de permitir clasificaciones taxonómicas (2). b) En mezclas complejas que contienen, entre otras sustancias, proteínas alergénicas que no pueden ser identificadas morfológicamente, se debe recurrir a inmunoensayos específicos (técnicas de RIA o ELISA) que pueden ser de captura (también llamados métodos en sandwich) o competitivos (ELISA-inhibición y RAST-inhibición).

4.3.1. Inmunoensayos de captura Fundamento del método. Estos métodos se basan en la unión de la proteína alergénica a un anticuerpo detector previamente adherido a un soporte sólido. Este alérgeno es posteriormente reconocido por un segundo anticuerpo marcado. Estos ensayos de captura requieren dos anticuerpos monoclonales específicos que reconozcan dos epítopos diferentes del alérgeno, o bien de anticuerpos policlonales purificados. Reproducibilidad y sensibilidad. Es posible detectar concentraciones de proteínas entre 100 pg/ml y 1 ng/ml, y por lo tanto, estos métodos pueden ser utilizados para detectar los niveles ambientales relativos de la mayoría de los aeroalérgenos proteicos, que en muchos casos se encuentran en baja concentración, sobre todo cuando se trata de medir alérgenos en la atmósfera. Ventajas e inconvenientes. Los ensayos que utilizan anticuerpos monoclonales tienen importantes ventajas: elevada especificidad, reproducibilidad y una fuente de anticuerpos ilimitada (6, 7). Sin embargo, presentan desventajas cuando se trata de valorar muestras complejas, como es el caso de las muestras ambientales, porque, al estar diseñados para detectar exclusivamente un componente de la mezcla, no reconocen todos los alérgenos presentes pudiendo infravalorar los niveles de aeroalérgeno de la muestra (8). Los inmunoensayos de captura que utilizan anticuerpos policlonales tienen la ventaja de que estos anticuerpos pueden ser preparados en especies animales de mayor tamaño y son más fáciles y económicos de obtener. Además, son particularmente útiles para el análisis de formas desnaturalizadas de la proteína puesto que reconocen diferentes epítopos (6). Método: • Acoplar a los pocillos de la placa de microtitulación el anticuerpo detector, específico para el aeroalérgeno a detectar. • Incubar con el eluido de los filtros. Las proteínas específicas de este eluido (aeroalérgeno) se unirán al anticuerpo detector. • Tras eliminar mediante lavados las proteínas no unidas, se añade un segundo anticuerpo detector marcado con un producto colorimétrico o radiactivo. • Se lava nuevamente eliminando el anticuerpo detector no fijado. • Tras añadir el sustrato se mide la reacción según el cambio de señal producido. • Los niveles de aeroalérgeno son proporcionales a la señal obtenida. 4.3.2. Ensayos de competición o de inhibición. Utilizados cuando no se dispone de anticuerpos monoclonales y/o policlonales purificados. Los métodos de inhibición más comunes son el RAST y ELISA-inhibición (9, 10).

Fundamento del método. A diferencia de los ensayos de captura, en los ensayos de inhibición se establece una competición de los anticuerpos específicos por unirse al material soluble extraído de los filtros y a una fuente de alérgeno de referencia previamente inmovilizada en la superficie de los pocillos de una placa de microtitulación y utilizada a su vez como estándar de referencia. Los alérgenos contenidos en la muestra reaccionan con los anticuerpos específicos contra el alérgeno testado (fase líquida). El exceso de anticuerpos reacciona con los alérgenos covalentemente acoplados a la placa de microtitulación (fase sólida); por lo tanto, en este caso la concentración del alérgeno contenida en la muestra es inversamente proporcional a la señal obtenida. Reproducibilidad y especificidad. En la mayoría de los casos, no existen estándares de referencia internacionales y son métodos considerados semicuantitativos, con problemas potenciales de reproducibilidad a largo término ocasionados por el uso de mezclas heterogéneas de anticuerpos (ej: anticuerpos humanos) (9). Ventajas e inconvenientes: Dificultad en la comparación de medidas absolutas entre diferentes laboratorios, siendo necesario establecer la eficacia de la técnica para cada alérgeno. Los antisueros utilizados en estos métodos compuestos por anticuerpos IgG de origen animal presentan ventajas frente a los compuestos por IgE humana, ya que se utilizan diluidos entre 10 y 1000 veces. Sin embargo, la utilización de anticuerpos IgE humanos asegura que se esta midiendo la sustancia causal de la enfermedad, es decir los alérgenos con relevancia clínica, sobre todo cuando se desconoce la identidad de las moléculas alergénicas o se trabaja con polvos que contienen mezclas complejas de alérgenos (2). Método: • Acoplar a los pocillos de la placa de microtitulación un extracto proteico de referencia que contenga el aeroalérgeno ambiental a determinar. • Incubar con el eluido de los filtros y con los anticuerpos específicos contra el alérgeno a medir. Las proteínas específicas del eluido (aeroalérgeno) competirán con las proteínas previamente acopladas a los pocillos de la placa por su unión a los anticuerpos específicos. • Tras varios lavados, añadir un segundo anticuerpo detector marcado con un producto colorimétrico o radiactivo. • Lavar nuevamente, eliminando el anticuerpo detector no fijado. • Tras añadir el sustrato, medir la reacción según el cambio de señal producido. • La concentración del alérgeno contenida en la muestra es inversamente proporcional a la señal obtenida.

Bibliografía 1.- Muñoz X, Cruz MJ. Medición de contaminantes ambientales. Arch Bronchoneumol 2003;39(Supl 4):6-8. 2.- Reed CE, Swanson MC, Li JT. Environmental monitoring of protein aeroallergens. En: Asthma in the Workplace. Eds: Bersntein IL, Chang-Yeung M, Malo JL, Bernstein DJ. Ed: Marcel Dekker, Inc, 2th ed., 1999:235-55. 3.- http://www.mtas.es/insht/practice/vlas.htm 4.- http://www.mtas.es/insht 5.- Baur X. Are closer to developing threshold limit values for allergens in the workplace?. Ann Allergy Asthma Immunol 2003;90(suppl):11-8. 6.- Coligan JE, Kruisbeek AM, Margulies DH, Shevach EM, Strober W. Antibody detection and preparation. En: Current protocols in immunology. Eds: Coligan JE, Kruisbeek AM, Margulies DH, Shevach EM, Strober W. Ed: John Wiley & Sons, Inc. 1997. 7.- Raulf-Heimsoth M, Sander I, Chez Z, Borowitzki G, Diewald K, Van Kampen V, et al. Development of a monoclonal antibody-based sadnwich ELISA for detection of the latex allergen Hev b 1. Int Arch Allergy Immunol 2000;123(3):236-41. 8.- Renström A, Gordon S, Hollander A, Spithoven J, Larsson PH, Venables KM, Heederik D, Malmberg P. Comparison of methods to assess airborne rat and mouse allergen levels II. Factors influencing antigen detection. Allergy 1999;54:150-7. 9.- Renström A, Gordon S, Larsson PH, Tee RD, Newman-Taylor AJ, Malmberg P. Comparison of a radioallergosorbent (RAST) inhibition method and a monoclonal enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) for aeroallergen measurement. Clin Exp Allergy 1997;27:1314-21. 10.- Cruz MJ, Rodrigo MJ, Antó JM, Morell F. An amplified ELISA-inhibition method for the measurement of airborne soybean allergens. Int Arch Allergy Clin Immunol 2000;122:42-8.

PREVENCIÓN DEL ASMA OCUPACIONAL María Jesús Rodríguez-Bayarri (1), Federico Madrid (1).

1: Mutua Asepeyo. Barcelona.

1. INTRODUCCIÓN El asma de origen laboral es la entidad más frecuente entre las enfermedades respiratorias de origen ocupacional. Su incidencia se sitúa alrededor de 17,4 casos por cada 100.000 trabajadores (1). En la actualidad existen más de 450 sustancias implicadas en su etiología (2-4), y cada día se incorporan nuevas sustancias. Se estima que hasta un 25% de los casos de asma que se inician en la vida adulta tienen una causa relacionada con la ocupación laboral (5). Piénsese que un diagnóstico correcto y un abordaje clínico laboral precoz van a condicionar el pronóstico de la enfermedad y con ello sus consecuencias socioeconómicas tanto para el trabajador como para la empresa en que trabaja y la sociedad en general. La repercusión de estas actuaciones no solo afectará al caso particular implicado, sino que en ocasiones la modificación de las condiciones de trabajo evitará la aparición de la enfermedad en otros trabajadores. 2. CONCEPTO DE PREVENCIÓN Cualquier medida que permita reducir la probabilidad de aparición de una enfermedad, o bien interrumpa o enlentezca su progresión. 3. NIVELES DE PREVENCIÓN 3.1. Prevención Primaria Tiene como objetivo disminuir la probabilidad de que ocurra una enfermedad. Desde un punto de vista epidemiológico, lo que pretende es reducir su incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en el periodo prepatogénico, antes de que la interacción de los agentes o factores de riesgo con el huésped den lugar a la enfermedad. En la actualidad existen dos tipos de actividades en la prevención primaria:

- Las dirigidas a la protección de la salud, que actuarían sobre el medio laboral mediante acciones encaminadas hacia la seguridad e higiene en el puesto de trabajo. - Las dirigidas a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que actuarían sobre las personas tratando de reducir la incidencia de las enfermedades, mediante intervenciones concretas aplicadas sobre todo por el personal sanitario. Entre estas, destacan actividades como la educación sanitaria y aplicaciones legislativas que regulan las condiciones de los trabajos con riesgo de enfermedad (6). 3.2. Prevención Secundaria Una vez se ha enfermado, la única posibilidad preventiva consiste en interrumpir o enlentecer la progresión de la enfermedad mediante su precoz detección y tratamiento. Desde un punto de vista epidemiológico, la prevención secundaria intenta disminuir la prevalencia de la enfermedad. Para conseguir un diagnóstico precoz, se consideran útiles los cribados (cuestionarios validados y exámenes físicos) en trabajadores aún asintomáticos. 3.3. Prevención Terciaria Una vez establecida la enfermedad y habiendo causado secuelas, consiste en enlentecer el curso de la enfermedad y atenuar sus secuelas intentando evitar la progresión hacia la invalidez. Estamos refiriéndonos a medidas de reinserción y rehabilitación social. 4. PROCEDIMIENTOS TÉCNICOS 4.1. Medidas ambientales La más eficaz es la reducción de la exposición ambiental a las sustancias implicadas. Se considera pertinente: 1) Definir los niveles de exposición a sustancias químicas (7) de alto y BPM. 2) Sustituir agentes nocivos, siempre y cuando sea posible, por otros inocuos o por otros menos nocivos. 3) Aumentar la ventilación en los puestos de trabajo y fomentar la limpieza estricta y el mantenimiento mecánico adecuado para evitar riesgos de escapes y accidentes. 4) Aislamiento o confinamiento del proceso industrial para reducir o eliminar la exposición del trabajador.

5) Modificar los procesos o los agentes implicados para disminuir el riesgo de sensibilización. 4.2. Medidas de protección personal 1. Realizar rotaciones periódicas del personal en los puestos de trabajo en los que la exposición sea mayor. 2. Utilizar EPIS, máscaras y equipos de respiración que, por otra parte, no deberían ser recomendados una vez diagnosticada la enfermedad asmática si esta obedece a mecanismos de hipersensibilidad, aunque si pueden ser recomendados cuando el AO esté ocasionado por un mecanismo irritante. 5. PROCEDIMIENTOS MÉDICOS 5.1. En prevención primaria 1. Examen de salud de inicio al trabajo. Identificando y excluyendo a los trabajadores de alto riesgo en los reconocimientos de aptitud laboral obligatorios para trabajos con riesgo de enfermedad profesional (8). Para ello realizaremos una anamnesis completa que constará de: - una historia laboral (véase procedimiento de elaboración en esta misma publicación) que nos permitirá intuir si el paciente estuvo expuesto a productos sensibilizantes o irritantes respiratorios. - una anamnesis clínica en la que es fundamental conocer todos aquellos antecedentes familiares relacionados con la fisiopatología respiratoria (atopía en donde está demostrada la existencia de predisposición genética en la génesis del asma, hiperreactivaidad bronquial, EPOC, alergias, rinitis, etc.). Interrogar sobre antecedentes patológicos personales de atopía, asma, urticaria, dermatitis, rinitis, rinoconjuntivitis, hiperreactividad bronquial, alergia a medicamentos y alimentos, etc.) - Interrogar acerca de la situación actual de salud, sobre síntomas como disnea, opresión torácica, existencia de sibilancias, tos, aumento de la expectoración y prurito rinoconjuntival y cutáneo. - Valorar el hábito tabáquico (una exposición igual o superior a 10/años paquete, se considera factor de riesgo de morbilidad asociada al tabaquismo). - En la exploración clínica es fundamental la auscultación respiratoria, ya que la auscultación de sibilancias inspiratorias y expiratorias son signos a tener en cuenta.

- Como pruebas complementarias, son imprescindibles en un examen médico de inicio al trabajo de riesgo la espirometría basal forzada y la prueba de broncodilatación, que nos orientaran, en el caso de patrones obstructivos y respuestas significativas a la broncodilatación, hacia posibles incipientes problemas de hiperespuesta bronquial en trabajadores asintomáticos. 2. Cuestionarios de salud. Para detectar síntomas relacionados con el asma, o detectar personas muy susceptibles de desarrollarla, debido a sus antecedentes médicos, en poblaciones presuntamente sanas antes de iniciar un trabajo de riesgo. Cuestionario para el cribado sobre AO Debe referenciarse con el último examen periódico de salud laboral realizado, o con los 12 meses anteriores en el caso de los trabajadores que vayan a ser destinados por vez primera a puestos de trabajo con riesgo de asma. ¿Ha presentado algún episodio de sibilancias o de opresión torácica?

SÍ

¿Ha seguido algún tratamiento para sus pulmones?

SÍ

¿Se ha despertado mientras dormía con tos u opresión torácica?

SÍ

¿Ha sufrido algún episodio de sensación de falta de aire?

SÍ

¿Ha sufrido algún problema respiratorio estando fuera del trabajo?

SÍ

¿Ha sufrido sensación de falta de aire o dolor torácico tras realizar ejercicio?

SÍ

¿Ha presentado dificultad respiratoria?

SÍ

¿Ha presentado lagrimeo o escozor ocular?

SÍ

¿Ha presentado episodios de goteo nasal?

SÍ

¿Ha presentado inflamación en nariz, labios o boca?

SÍ

¿Ha presentado picores o irritación en la piel?

SÍ

También son oportunas las siguientes preguntas:

Un médico responsable debe valorar de forma más completa cualquier respuesta positiva. El cuestionario se ha diseñado buscando más sensibilidad que especificidad. 5.2. En prevención secundaria 1. Exámenes de salud periódicos. Para la detección temprana de la enfermedad asmática en trabajadores de industrias de alto riesgo. La periodicidad de estos exámenes de salud deberá ser a criterio médico, pero creemos que nunca superior a un año. Se basará en la misma anamnesis que en el examen de salud de inicio al trabajo, perfilando con mayor detalle el puesto de trabajo que ya ocupa, y los riesgos ambientales a los que está expuesto. 2. Cuestionarios de salud para la detección de síntomas relacionados con el asma en trabajadores ya expuestos al riesgo (9). Se podrá utilizar el mismo cuestionario que para los trabajadores que todavía no hayan iniciado el trabajo de riesgo. 3. Realizar mediciones periódicas espirométricas (valoración del descenso del FEV1) en trabajadores asintomáticos para diagnosticar precozmente a los afectados y pruebas de broncodilatación para demostrar hiperrespuesta bronquial. Aconsejamos periodicidad de 6 meses en trabajadores que ocupan puestos de riesgo para desarrollar asma ocupacional. 4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados. 5. Indicación de vacunación antigripal y antineumocócica. 6. Tratamiento precoz de las exacerbaciones bronquiales. 5.3. En prevención terciaria Procedimientos encaminados a la prevención del asma permanente 1. Cambio de puesto de trabajo, en la misma empresa si es posible, a otro puesto donde no esté presente el producto al que se ha sensibilizado. La empresa está obligada a cumplir con el dictamen que emita el ICAM (Institut Català d’Avaluacions Mèdiques) o EVI (equipos de valoración de incapacidades), en cuanto a cambio de puesto de trabajo en el caso que esto sea posible. 2. Cambio de empleo, cuando no sea posible el cambio de puesto de trabajo. Previa conformidad con la Inspección de Trabajo, el trabajador será dado de baja en la empresa e inscrito en el INEM con derecho preferente para ser empleado. Mientras no tenga trabajo percibirá, con cargo a la empresa, un subsidio equivalente al salario íntegro durante un periodo de 12 meses, prorrogable por 6 meses más (que pagará el Instituto Nacional de la Seguridad Social). El tratamiento durante este periodo le será dispensado por su MATEPPS.

3. Incapacidad permanente, en el caso de que exista una invalidez permanente, después de haber agotado todos los tratamientos posibles, susceptible de ser definitiva. Esta podrá ser total para su trabajo habitual o absoluta para cualquier tipo de trabajo. El tipo de incapacidad permanente por enfermedad profesional, así como la cuantía de la indemnización, se establece en la vigente Ley General de la Seguridad Social y sus normas reglamentarias (10). 4. Medidas de información: dejar de fumar, vigilar la toma de salicilatos y otros antiinflamatorios no esteroideos, así como la ingesta de alimentos que contengan tartracina y otros colorantes y conservantes en asmáticos diagnosticados. 5. Tratamiento escalonado del asma por neumólogo siguiendo las guías vigentes (11-12).

Bibliografía 1. Guía Española para el Manejo del Asma. www.gemasma.com 2. Disponible en: www.worldallergy.org/professional7allergicdiseasecenter/occupationalsllergens/index.shtml 3. Disponible en: http://www.remcomp.fr/asmanet/asmapro/index.htm#start 4. Bernstein IL, Chan-Yeung M, Malo JL, Bernstein DI, eds. Asthma in the workplace 3th Ed. New York, Marcel Dekker Inc, 2006;pp. 161-178. 5. Kogevinas M, Zock JP, Jarvis D, Kromhout H, Lillienberg L, Plana E, Radon K, Toren K, Alliksoo A, Benke G, Blanc PD, Dahlman-Hoglund A, D’Errico A, Hery M, Kennedy S, Kunzli N, Leynaert B, Mirabelli MC, Muniozguren N, Norback D, Olivieri M, Payo F, Villani S, van Sprundel M, Urrutia I, Wieslander G, Sunyer J, Anto JM. Exposure to substances in the workplace and new-onset asthma: an international prospective population-based study (ECRHS-II). Lancet. 2007;370(9584):336-341. 6. Orriols R, Abu Shams K, Alday E, Cruz MJ, Galdiz JB, Isidro I, Muñoz X, Quirce S, Sastre J. Guía clínica para el manejo y tratamiento del asma ocupacional. Arch Bronconeumol 2006 Sep;42(9):457-74. 7. Orden 12 enero 1963 (Mº de Trabajo) EEPP normas médicas para reconocimiento, diagnostico y calificación. 8. Estudios higiénicos de agentes químicos (aplicación del RD374/2001, la guía y las Directrices practicas de la U.E) Manual para su realización y para aplicar la metodología higiénica. Documento elaborado por el área de agentes químicos de la Dirección de Seguridad e Higiene de ASEPEYO. 9. Burge S. Respiratory symptoms. Occup Med 1997; 47:55-56. 10. Art. 196 Ley General de la Seguridad Social. 11. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHLBI/WHO Workshop report. NHI publication 1995, Nº 02-3659. Update of Executive Committee Report in 2006. Disponible en: www.ginasthma.com. 12. Plaza del Moral V, Álvarez Gutiérrez FJ, Casan Clará P, Cobos Barroso N, López Viña A, Llauger Rosselló MA, et al. Guía española para el manejo del asma (GEMA). Arch Bronconeumol 2003;39(Supl 5):1-42. Disponible en: http:// www.gemasma.com

Anexo I HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PROVOCACIONES BRONQUIALES Nombre ................................................................................................................................................................................. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRUEBAS DE PROVOCACIÓN INHALATIVA ESPECÍFICA Médico que informa Dr./a ..................................................................................................................................................... DIAGNÓSTICO:……………………………............................................................................................................................ PROCEDIMIENTO: PRUEBAS DE PROVOCACIÓN BRONQUIAL INHALATIVA ESPECÍFICA FINALIDAD: La prueba de provocación inhalativa bronquial específica es necesaria en su caso para determinar, con la mayor exactitud posible, la causa de su asma. DESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA: Consiste en la aplicación del agente sospechoso en el aparato respiratorio mediante un aerosol. Se administrarán dosis progresivamente crecientes, bajo vigilancia médica, observando la función pulmonar. RIESGOS: Esta prueba conlleva escaso riesgo, pudiendo aparecer crisis de asma de intensidad variable, rara vez graves. RIESGOS PERSONALIZADOS:……………………………………………………..................................................................... ALTERNATIVAS: es la técnica más específica para demostrar la relación entre el asma y una sustancia Don/Dña..................................................................................en mi nombre o en nombre de ................................................... ................................................................en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, una vez que he sido debidamente informado por el médico de todos los aspectos mencionados en el presente documento, expreso de forma libre, voluntario y consciente, y en pleno uso de las capacidades que me facultan para ello, mi CONSENTIMIENTO para el procedimiento diagnóstico propuesto, conociendo que en cualquier momento puedo revocar libremente este consentimiento. En ………………….. a .........................de ...................................200.. Firma del Paciente y/o Representante Legal

Firma del Médico

D.N.I................................. N° Colegiado REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO Yo, Don/Dña.......................................................................................................................................................................... COMO REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE D............................................................................................................................................................................................ Revoco libremente el consentimiento informado firmado en el presente documento. Manifiesto mi revocación. Firma del Médico responsable Firma del representante legal Núm. de colegiado Fecha NEGATIVA AL PROCEDIMIENTO PROPUESTO Yo, Don/Dña.......................................................................................................................................................................... COMO REPRESENTANTE LEGAL DEL PACIENTE D............................................................................................................................................................................................ Una vez debidamente informado por el médico de todos los aspectos mencionados en el presente documento, expreso de forma libre, voluntaria y consciente, y en pleno uso de las capacidades que me facultan para ello, mi negativa a que se realice el procedimiento diagnóstico o terapéutico propuesto y asumo las consecuencias que se deriven de ello. Manifiesto mi revocación Firma del Médico responsable Firma del representante legal Núm. de colegiado Nombre y firma del testigo ( si el representante no firma) Fecha

Preguntas de Evaluación 1.- ¿Cuál de los siguientes factores puede influenciar los datos obtenidos en una historia clínica laboral? a) Memoria b) Lenguaje c) Tecnología d) Intencionalidad e) Todos los anteriores 2.- ¿Cuál de las siguientes preguntas tiene una alta sensibilidad en cuanto al diagnóstico de asma ocupacional se refiere? a) ¿Tiene usted dermatitis? b) ¿Mejoran sus síntomas en periodos vacacionales? c) ¿Existen antecedentes de asma en algunos de sus familiares? d) ¿Son sus síntomas de predominio nocturno? e) ¿Sus síntomas empeoran si toma aspirina? 3.- ¿Cuál de las siguientes afirmaciones en relación a las pruebas inmunológicas en el asma ocupacional es cierta? a) La ingesta de fármacos no interfiere en la determinación de IgE específica b) La toma de corticoides orales invalida la práctica del prick test al ser causa de falsos negativos c) En general, cualquier antihistamínico debe retirarse 24 horas antes de realizar las pruebas cutáneas de alergia d) Los corticoides tópicos no interfieren en la lectura de un prick test e) No es necesario retirar la teofilina (en pacientes que la tomen) antes de realizar una prueba cutánea de alergia

4.- ¿En cuál de las siguientes situaciones está indicada la determinación de IgE específica a un determinado alérgeno presente en el ambiente laboral? a) En pacientes en los que la prueba cutánea es de difícil valoración b) En pacientes en los que las pruebas cutáneas pueden ser peligrosas por riesgo de sensibilización c) En pacientes tratados con antidepresivo d) a y b e) a, b y c 5.- ¿Cuál de las siguientes técnicas no es capaz de demostrar la presencia de un mecanismo inmunológico mediado por IgE frente a antígenos ocupacionales? a) RAST b) CAP c) Citometría de flujo d) ELISA e) Test de activación de basófilos 6.- Antes de realizar una prueba cutánea en el contexto diagnóstico de asma ocupacional, es falso que: a) No deben realizarse sin la presencia de un médico disponible inmediatamente para tratar una posible reacción sistémica b) Debe determinarse la validez de los extractos empleados y comprobar su estabilidad c) Deben incluirse controles positivos y negativos d) En caso de realizar una intradermorreacción, debe duplicarse la concentración utilizada en un prick e) Debe descartarse la existencia de dermografismo 7.- De las siguientes afirmaciones sobre el flujo espiratorio máximo (FEM) o pico flujo, indique la que es falsa: a) Realizarlo de manera correcta requiere esfuerzo b) Es necesario alargar la espiración al máximo para obtener valores correctos c) Depende de la técnica d) Detecta obstrucción de vías aéreas de gran calibre e) Se utiliza también como medida de seguimiento en el tratamiento del asma de difícil control

8.- En cuanto a la frecuencia de realización del registro del FEM, ¿en general, cuántas veces al día se recomienda la realización de la maniobra? a) Dos: una por la mañana y otra por la noche b) Tres: por la mañana, al mediodía y por la noche c) Cuatro d) Cinco e) Seis 9.- ¿Cuál de los siguientes tipos de registros del FEM no se da en el asma ocupacional? a) Deterioro progresivo a lo largo de la semana con recuperación el fin de semana b) Deterioro durante la jornada de trabajo de modo que al volver al día siguiente el paciente está totalmente recuperado c) Máximo deterioro el lunes, con recuperación a lo largo de la semana d) Deterioro semana tras semana, con recuperación sólo tras 3 días como mínimo de no exponerse al trabajo e) Todas son posibles 10.- ¿Qué afirmación es falsa en relación al registro seriado del FEM? a) Se debe adaptar el registro al turno o turnos de horario del trabajador b) En algunas ocasiones es necesario un periodo corto de aprendizaje c) El cambio en el tratamiento para el asma no interfiere en el resultado del registro y debe realizarse siempre que sea necesario d) En aquellos pacientes que puede ser un inconveniente realizar la maniobra durante el periodo laboral se puede seguir un horario no tan fijo y estricto e) Las horas de realización de la maniobra del FEM deben ser similares en ambos periodos del registro 11.- ¿En cuál de las siguientes situaciones no estaría indicado realizar una prueba de provocación bronquial específica para el diagnóstico de asma ocupacional? a) En el estudio de nuevos agentes sensibilizantes b) Si el agente causal no ha sido identificado c) Si el FEV1 es <60% del valor teórico d) Si el paciente ha presentado reacciones graves en el lugar de trabajo e) Para estudiar posibles mecanismos patogénicos de esta enfermedad

12.- Consideramos que una prueba de provocación bronquial específica es positiva si: a) La FVC desciende un 15% b) EL FEV1 desciende un 10% c) Si la PC20 de la metacolina desciende más de 2 veces respecto al día control d) Si aumenta el número de linfocitos en el esputo inducido tras la prueba de provocación e) Todas las anteriores 13.- En el caso de realizar una prueba de provocación bronquial específica para un polvo no soluble, se recomienda que la concentración de polvo en el aire no supere: a) 5 mg/m3 b) 10 mg/m3 c) 15 mg/m3 d) 20 mg/m3 e) 25 mg/m3 14.- ¿En cuál de las siguientes situaciones puede producirse un falso positivo en las pruebas de provocación bronquial específicas? a) Tiempo elevado de no exposición al agente b) Asma inestable c) Presencia de neutrófilos en esputo inducido pre-prueba de provocación d) Administración de B2 agonistas antes de la realización de la prueba e) Realizar la provocación con un agente erróneo 15.- ¿Qué utilidad tiene la determinación de agentes proteicos en el medioambiente laboral? a) Demostrar la exposición b) Valorar la eficacia de las intervenciones encaminadas a reducir esta exposición c) Establecer relaciones dosis-respuesta d) a + b + c e) Ninguna de las anteriores

16.- Para la valoración de la materia particulada en el ambiente laboral se utiliza como técnica analítica: a) Espectrofotometría b) Técnicas de ELISA c) Métodos gravimétricos d) Cromatografía de gases e) No es posible determinar materia particulada en el ambiente laboral 17.- La elección del método de muestreo más adecuado dependerá de: a) La forma en la que se encuentre la sustancia b) La intensidad de exposición del trabajador. c) Los equipos disponibles en el laboratorio d) Es indiferente e) a + b 18.- Existen diversas técnicas analíticas para la medición de agentes químicos. La valoración de estas sustancias debe basarse en: a) Las leyes y reglamentos nacionales. b) Las Directivas Europeas. c) Dependerá del agente que se desea determinar y de la sensibilidad requerida. d) Dependerá del método de muestreo. e) Dependerá del método disponible en el laboratorio. 19.- ¿Cuál de las siguientes medidas no se considera prevención primaria? a) Administración de cuestionarios de salud en trabajadores aún asintomáticos b) Educación sanitaria c) Control ambiental d) Aplicación de la legislación que regula las condiciones de los trabajos con riesgo de enfermedad e) Sustitución de agentes potencialmente peligrosos

20.- ¿En cuál de las siguientes situaciones no está indicada la utilización de equipos de protección individual (EPIS)? a) Paciente diagnosticado de asma ocupacional producida por irritantes (RADS) b) Previamente a padecer la enfermedad c) Cuando los niveles del agente responsable no superan el VLA d) Si el trabajador está en contacto con el agente sospechoso menos de 4 horas al día e) Si el trabajador está diagnosticado de asma ocupacional inmunológica

Para obtener la acreditación, deben enviar el cuestionario contestado a la siguiente dirección: Provenza, 108 bjos. 2.a 08029 Barcelona - España Tel.: 934 878 565 Fax: 934 107 120 E-mail: fmc@separ.es

Provenza 108, Bajos 2ª 08029 Barcelona - ESPAÑA Tel. 934 878 565 Fax. 934 107 120 E-mail: ssepar@separ.es http://www.separ.es/

ESFOR13854LIB062008

Acreditado por el

Coordinadores: Pilar Morales Marín Antonio Román Broto