Manual de Procedimientos SEPAR, 6. by SEPAR

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS Coordinadores Módulo 6:

M. F. Jiménez

C. Martínez de Zúñiga

ES 7218 FOR LIB 0505

PERIOPERATORIO EN CIRUGÍA TORÁCICA -II-

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

6 PERIOPERATORIO EN CIRUGÍA TORÁCICA -II-

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación: Comité Científico de SEPAR Coordinador médico: Marcelo F. Jiménez Coordinadora enfermería y fisioterapia: Carmen Martínez de Zúñiga Barrera Participantes: Francisco Javier Algar Algar Antonio Álvarez Kindelan Daniel Arnal Velasco Juan R. García Mata Javier García Tirado Ignacio Garutti Martínez Federico González Aragoneses Francisco Javier López Pujol

Francisca Martínez Lozano Primitivo Martínez Vallina Nicolás Moreno Mata María Teresa Portas González Juan José Rivas de Andrés María José Sánchez Morilla José Segura Saint-Gerons

Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona

2005 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: permanyer@permanyer.com ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 6: 84-934284-8-5 Dep. Legal: B-32.358/2005 Ref.: 525AB051 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) © Copyright 2005. SEPAR Editado y coordinado por Publicaciones Permanyer para Novartis Farmacéutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Perioperatorio en cirugía torácica -II-

Índice 1. Cuidados postoperatorios 1.1. Analgesia postoracotomía

I. Garutti, D. Arnal, M. Portas, F. González, N. Moreno 1.2. Prevención y control de taquiarritmias

A. Álvarez, J. Segura, F.J. Algar, F.J. López

2. Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica

C. Martínez de Zúñiga, M.J. Sánchez

3. Sistemas de mejora-estandarización de cuidados

J.J. Rivas, J.R. García, P. Martínez, J. García, F. Martínez

Cuestionario. Preguntas de auto-evaluación

Analgesia postoracotomía

Cuidados postoperatorios Analgesia postoracotomía

1.1.

I. Garutti D. Arnal M. Portas F. González N. Moreno Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid 1. INTRODUCCIÓN El dolor postoracotomía es generado tanto por la lesión quirúrgica de piel, músculos, parénquima pulmonar, pleura, nervios intercostales y costillas, como por inflamación de las estructuras de la pared torácica adyacentes a la incisión quirúrgica, sin olvidar la irritación de los tubos torácicos. La toracotomía es considerada una de las intervenciones más dolorosas, siendo el dolor posquirúrgico uno de los principales factores responsables de la morbilidad tras cirugía torácica. El dolor postoracotomía se asocia a cambios en la mecánica ventilatoria, respiración superficial y dificultad para toser. La deficiente expansión torácica puede predisponer a la aparición de atelectasias, alteración de la ventilación-perfusión, hipoxemia e infección. Es un hecho ampliamente asumido que la función pulmonar mejora proporcionalmente con la calidad analgésica postoperatoria1. 2. ANALGESIA EPIDURAL TORÁCICA (AET) La anestesia epidural torácica proporciona una excelente analgesia tras cirugía torácica. Se la considera la técnica gold standard para el dolor postoracotomía. Existe evidencia experimental de que la AET es más eficaz que la analgesia epidural lumbar y otras técnicas alternativas de analgesia regional (excepto el bloqueo torácico paravertebral) y que la analgesia sistémica tras cirugía torácica2. Un metaanálisis reciente ha demostrado una disminución de la morbilidad respiratoria perioperatoria con la analgesia epidural3. Sin embargo, no todos los estudios han demostrado

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mejoría de la función pulmonar y reducción de las complicaciones pulmonares postoperatorias con la utilización de esta técnica analgésica. La elección del punto de punción del espacio epidural se decide en función de los dermatomas implicados en el dolor postoperatorio. En cirugía torácica la vía epidural torácica es mejor que la lumbar, ya que comporta una menor debilidad de miembros inferiores, mayor calidad analgésica, menores requerimientos de anestésicos locales y una mayor cardioprotección por simpaticolisis. 2.1. Definición La anestesia epidural torácica es un procedimiento invasivo que implica la inyección de anestésico local u opiáceo en el espacio extradural (epidural) utilizado para proporcionar analgesia intra y/o postoperatoria en procedimientos que interesen tanto a la pared como a las vísceras torácicas. La técnica se realiza habitualmente en quirófano, pero también puede realizarse en otros lugares que dispongan de adecuado equipamiento y personal. 2.2. Equipamiento Material de asepsia para proceder a la punción (guantes, paños, gorro, mascarilla, desinfectantes de la piel). Habitualmente, todo el equipamiento necesario para la cateterización del espacio epidural viene incluido dentro de unas bandejas que contienen la jeringa de baja presión, la aguja de Tuohy y el catéter que quedará alojado en el espacio epidural. Material para la fijación del catéter a la piel. La infusión del fármaco anestésico a través del catéter epidural se puede realizar mediante bolos, perfusión continua o bomba de PCA (patient controlled analgesia). La analgesia torácica epidural controlada por el paciente (ATECP) podría reducir los costes de la analgesia epidural al precisar menos cuidados por parte del personal médico o de enfermería, aunque no existen datos que lo confirmen. Por el momento, no parece que la ATECP pueda mejorar la seguridad, eficacia analgésica y grado de satisfacción por parte del paciente (Fig. 1). 2.3. Personal Para la instauración de la anestesia regional es necesario la presencia de una enfermera y un ayudante que ayude a la correcta colocación del paciente mientras se está realizando la punción. En el caso de que la analgesia se continúe en el postoperatorio, se requerirá una vigilancia diaria por alguna Unidad especializada en el manejo de técnicas anestésicas locorregionales. En su defecto, puede sustituirse por el médico de planta con capacidad para poder consultar a algún especialista en Anestesiología.

Analgesia postoracotomía

Figura 1.

2.4. Anestesia y monitorización Electrocardiografía continua, presión arterial y pulsioximetría. Vía endovenosa permeable. Fuente de oxígeno y material necesario para realizar la reanimación cardiopulmonar avanzada (manejo vía aérea, ventilación con presión positiva y fármacos vasoactivos). 2.5. Técnica El paciente puede ser colocado en posición de decúbito lateral o sentado, siendo sujetado por un ayudante durante el momento de la punción. Para la punción se utiliza comúnmente una aguja de Tuohy (17 G), que es de grueso calibre terminado en un orificio lateral que se dirige cefálicamente. Existen dos técnicas para objetivar la introducción de la punta de la aguja en el espacio epidural:

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Figura 2.

1. Técnica de la pérdida de presión: la aguja se conecta a una jeringa de baja presión rellena de suero fisiológico y se introduce lentamente en la línea media entre las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. Se avanza lentamente empujando con una mano el émbolo de la jeringa y con la otra sujetando la aguja durante su inserción. Al llegar al espacio epidural, se produce una pérdida de resistencia en la presión ejercida en el émbolo de la jeringa (Fig. 2). 2. Técnica de la gota pendiente, utilizada en las punciones a nivel torácico, consiste en avanzar la aguja de Tuohy con una gota colgando en su extremo proximal. Cuando se alcanza el espacio epidural, la gota es absorbida o cambia el menisco de la gota por la presión negativa de la inspiración transmitida al espacio epidural (Fig. 3). Posteriormente, se puede administrar la medicación a través de la aguja o se puede progresar un catéter en el espacio epidural por la luz de la aguja, administrando la medicación analgésica por el catéter. Una vez asegurado la correcta colocación del catéter, éste se fija de forma estéril a la piel y se tapa el punto de punción con gasas estériles. El catéter y el punto de entrada deben ser vigilados diariamente.

Analgesia postoracotomía

Figura 3.

2.6. Indicaciones Aunque estas técnicas pueden proporcionar alivio en todas las intervenciones torácicas, sus indicaciones quedan limitadas a las cirugías más dolorosas, como es la toracotomía4. 2.7. Contraindicaciones Absolutas: negativa del paciente, sepsis, infección de la piel en el punto de punción, coagulopatía e hipertensión intracraneal. Las contraindicaciones relativas son la hipovolemia, la presencia de una enfermedad del SNC y el dolor crónico de espalda. 2.8. Riesgos Los riesgos de la analgesia epidural torácica son aquellos derivados de la punción epidural (punción dural, infección, hematoma, lesión nerviosa), de la administración de anestésicos locales (hipotensión, bloqueo motor, toxicidad) y de opioides (retención urinaria, sedación, depresión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos).

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2.9. Requerimientos de entrenamiento El porcentaje de fallos de la técnica oscila en torno al 1-2,5%. Asimismo, la AET no parece asociarse a un mayor número de complicaciones o a una mayor gravedad de las mismas que la analgesia epidural lumbar5. 3. ANALGESIA INTRADURAL (AI) Los opioides lumbares intratecales han sido utilizados en la analgesia postoracotomía. Sin embargo no se ha podido demostrar su utilidad clínica más allá de las primeras 24 horas de postoperatorio. Una inyección de morfina puede suministrar analgesia durante 24 horas6. Las ventajas de los opioides intratecales incluyen simplicidad, fiabilidad y menos efectos adversos derivados de la absorción sistémica7. 3.1. Definición La anestesia intradural es un procedimiento invasivo que es utilizado para proporcionar analgesia intraoperatoria a través de la administración de fármaco anestésico local u opiáceo al espacio subaracnoideo torácico. En cirugía torácica esta técnica está limitada casi en exclusividad para la administración de fármacos opioides en el LCR. 3.2. Equipamiento Se requiere una aguja estéril de punción intrarraquídea (son de una longitud de 8-9 cm, existiendo agujas aún más largas para pacientes obesos). Los calibres son variados (20G a 29G): cuanto mayor es el calibre más riesgo existirá de presentar cefalea pospunción. Material de asepsia para proceder a la punción (guantes, paños, gorro, mascarilla, desinfectantes de la piel). Fármaco anestésico elegido. 3.3. Personal Igual que la AET. 3.4. Anestesia y monitorización Se requiere la estancia en Unidades de Cuidados Postoperatorios durante el tiempo que el paciente esté siendo analgesiado de esta manera. 3.5. Técnica El paciente puede ser colocado en posición sentado, decúbito lateral e incluso en decúbito prono. La punción se realiza al nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o

Analgesia postoracotomía

L4-L5. La aguja se introduce por la línea media y se avanza hasta notar una pérdida de presión. Se retira el fiador de la aguja y para comprobar que la punta de la aguja se encuentra en el espacio intradural, se espera a que se rellene el cono proximal de la aguja de líquido claro (LCR). Se puede realizar con el paciente despierto o dormido. 3.6. Indicaciones Proporciona analgesia contra el dolor de miembros inferiores, abdomen y tórax. 3.7. Contraindicaciones Igual que la AET. 3.8. Riesgos El efecto adverso más temido de los opioides por vía intradural es la depresión respiratoria tardía, motivo por el que se recomienda monitorización en Unidades de Cuidados Intensivos durante 24 horas tras la administración de una dosis de morfina. También existen los riesgos potenciales derivados de la punción del espacio intradural (similares a los comentados con la AET). 4. ANALGESIA PARAVERTEBRAL (APV) 4.1. Definición La analgesia paravertebral torácica es un procedimiento invasivo para proporcionar analgesia intra y/o postoperatoria unilateral en procedimientos que interesen tanto a la pared como a las vísceras torácicas a través de la inyección de anestésico local en el espacio paravertebral ipsilateral a la incisión quirúrgica. En algunos libros de texto se la denomina analgesia intercostal continua. Mediante esta técnica se consigue un bloqueo de los nervios intercostales, de las ramas posteriores y de la cadena simpática, aboliendo los potenciales somatosensoriales evocados consiguiéndose un bloqueo analgésico de mayor calidad que la analgesia epidural torácica8-10. Actualmente, se está despertando mucho interés por este tipo de analgesia debido a su sencillez, pocos efectos secundarios y escasas complicaciones. 4.2. Equipamiento El mismo que la AET, cuando el objetivo es dejar un catéter en el espacio paravertebral. 4.3. Personal Igual que la AET.

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4.4. Anestesia y monitorización La misma que la AET. 4.5. Técnica Puede ser colocado el catéter durante la intervención por el cirujano, bajo visión directa o por el anestesiólogo como se describe: el paciente puede ser colocado en posición de decúbito lateral, con el hemitórax que va a ser intervenido arriba, o en posición sentada, siendo sujetado por un ayudante durante el momento de la punción. El punto de la punción es 2 cm lateral al borde superior de la apófisis espinosa. Se introduce la aguja hasta que contacta con la apófisis transversa de la vértebra que está por debajo de la apófisis espinosa que hubiéramos elegido. Cuando obtenemos el contacto óseo, retiramos la aguja para redirigirla y hacerla pasar por encima de la apófisis transversa. Una vez que pasamos por el borde superior, se introduce 0,5-1 cm hacia delante, momento en el cual se nota una pérdida de presión. Posteriormente, se introduce un catéter a través de la aguja y se progresa 3-4 cm en el espacio paravertebral. También puede inyectarse directamente una pequeña cantidad de anestésico local por la aguja (hasta 5 ml) y repetir la punción en los espacios paravertebrales adyacentes. Una vez asegurada la correcta colocación del catéter, éste se fija de forma estéril a la piel y se tapa el punto de punción con gasas estériles. El catéter y el punto de entrada deben ser vigilados diariamente. 4.6. Indicaciones Intervenciones unilaterales quirúrgicas del tórax (mama, pared costal, pulmón, analgesia para las fracturas costales, cirugía cardiaca). Algunos autores han extendido su uso a intervenciones abdominales e incluso de miembros inferiores. 4.7. Contraindicaciones Negativa del paciente, sepsis, infección de la piel en el punto de punción, empiema, cirugía previa de la región paravertebral. 4.8. Riesgos La incidencia de neumotórax es del 0,5%11, siendo una complicación irrelevante en cirugía torácica, ya que la cavidad torácica es rápidamente abierta durante la cirugía. Otros riesgos son los de producir un bloqueo epidural, subdural o intradural con el peligro que entraña la utilización de estas dosis por el espacio subaracnoideo o subdural. La presencia de coagulopatía se puede considerar como una contraindicación relativa, dado que un hematoma en la región paravertebral tendrá consecuencias menos devastadoras que las producidas en el espacio epidural. Comparada con la AET, la APV presenta menos hipotensión, menor bloqueo motor

Analgesia postoracotomía

no deseado en extremidades inferiores y menor incidencia de retención urinaria postoperatoria, además de minimizar el riesgo de punción dural y el temido hematoma espinal. 4.9. Requerimientos de entrenamiento Estamos ante una técnica fácil de aprender y enseñar. Con una rápida curva de aprendizaje y con un porcentaje de éxitos mayor que el de la AET. 5. BLOQUEO DE NERVIOS INTERCOSTALES (BNI) 5.1. Definición Inyección de un anestésico entre dos costillas donde se localiza el nervio intercostal. El BNI ha sido utilizado eficazmente para el control del dolor postoracotomía12. El principal inconveniente de este abordaje es la dificultad técnica para poder dejar un catéter en los nervios afectados para la realización de un bloqueo nervioso continuo. Así pues, es una medida que tiene un efecto limitado en el tiempo (6 horas) y a la que habrá que asociar otro tipo de analgesia. Además, ya que el BNI se realiza lejos de la línea media, la cadena simpática y los ramos dorsales no son bloqueados13. El BNI podría ser de utilidad para la analgesia en las primeras horas tras la cirugía o asociada a otra técnica analgésica (endovenosa o regional)14. 5.2. Equipamiento Estas técnicas se realizan bajo condiciones asépticas similares a las anteriores. 5.3. Personal Además del médico encargado (cirujano o anestesiólogo) se necesitará una enfermera para poder prestar su apoyo, tanto en la vigilancia del paciente como para proporcionar ayuda con la preparación del material necesario para la punción. 5.4. Anestesia y monitorización La de cualquier técnica regional. 5.5. Técnica Los agentes anestésicos locales pueden ser administrados mediante una única dosis bajo visión directa antes del cierre, preoperatoriamente y por vía percutánea, mediante múltiples inyecciones percutáneas o a través de varios catéteres. El bloqueo percutáneo suele realizarse en la línea axilar posterior o por detrás de la incisión. Para la punción se palpa la costilla del nervio a bloquear, se dirige la aguja para que

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choque contra esa costilla y se desliza la piel y tejido subcutáneo para poder llegar al borde inferior de la costilla. Allí se depositará el anestésico, habitualmente 4-5 ml por nervio intercostal a bloquear. 5.6. Indicaciones Dolor postoracotomía, dolor neuropático de cualquier origen. También se ha utilizado como procedimiento diagnóstico para diferenciar el dolor osteomuscular del somático. 5.7. Contraindicaciones Infección del área donde se va a realizar la punción. 5.8. Riesgos La complicación más frecuente (0,33-19%) es el neumotórax. Esto se explica por el reducido tamaño del espacio intercostal y la necesidad de múltiples inyecciones. No obstante, la repercusión de un neumotórax en el contexto de cirugía torácica es reducida. Se ha informado de bloqueo espinal total, hipotensión y complicaciones derivadas de la absorción sistémica del AL15. Tras la administración de anestésicos locales mediante técnicas de punción única se produce rápidamente un pico en los niveles sistémicos, seguido de una rápida disminución tras 6 horas, mientras que la inyección repetida se asocia a acumulación. 6. ANALGESIA INTERPLEURAL (AIP) 6.1. Definición Administración de un agente anestésico local en el espacio localizado entre la pleura visceral y parietal, bien a través de un catéter o bien de los tubos de drenaje torácicos. La analgesia se produce por la difusión del anestésico local a los nervios intercostales, cadena simpática y sobre las terminaciones nerviosas pleurales. La analgesia interpleural ha sido propuesta como una técnica sencilla para el control del dolor posoracotomía. Sin embargo, se cuestiona su utilidad en el dolor postoracotomía dado que los estudios aleatorizados y controlados comparando la AIP con otras técnicas regionales no muestran ventajas sobre la AET o APV16. Los anestésicos locales difunden a través de la pleura parietal y músculos intercostales hasta los nervios intercostales, cadena simpática, con una acción directa sobre las terminaciones nerviosas pleurales. 6.2. Equipamiento Cuando se utilizan los tubos de drenaje torácico, se requiere una llave de 3 pasos que se acople a dichos tubos. En caso de emplear un catéter percutáneo, se emplean

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unos equipos que tienen incluido la aguja de Tuhoy y un catéter para dejarlo en el espacio interpleural. También se requerirá el material necesario para cualquier otro bloqueo nervioso (material necesario para proporcionar asepsia, anestésico local para la punción pleural, material de reanimación cardiopulmonar). 6.3. Personal Una enfermera para proporcionarnos ayuda en la inserción del catéter. El control de la calidad analgésica lo podrá realizar la Unidad del Dolor Agudo o bien el cirujano responsable del paciente. 6.4. Anestesia y monitorización Si el paciente está despierto se procederá a la administración de anestésico local en la piel para proceder a la punción. La inserción del catéter interpleural y la observación del efecto de las primera dosis de AL debería realizarse bajo monitorización electrocardiográfica, teniendo disponible el material de reanimación cardiopulmonar. 6.5. Técnica Tras la instilación de anestésico local, los tubos de drenaje torácico deben clamparse durante 5-15 minutos para que no se produzcan fugas17. El paciente debe permanecer en decúbito supino 20-30 minutos para facilitar la difusión a través de la pleura parietal. 6.6. Indicaciones Intervenciones quirúrgicas del tórax, analgesia tras fracturas costales, colecistectomías, dolor de origen pancreático. 6.7. Contraindicaciones Empiema, enfermedad pleural que impida la extensión del anestésico local por el espacio pleural, fuga aérea que impida realizar el clampaje del drenaje. 6.8. Riesgos El clampaje de los tubos torácicos en el postoperatorio inmediato puede producir un neumotórax, mientras que la posición de decúbito supino puede empeorar la mecánica ventilatoria. Otras complicaciones asociadas a la AIP son la parálisis del nervio frénico, neumotórax (2%), derrame pleural (0,04%), síndrome de Horner (0,04%) y toxicidad sistémica, dada la elevada absorción del anestésico local a través de la pleura (1,3%)18.

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6.9. Requerimientos de entrenamiento La inserción del catéter interpleural pueden realizarlo médicos con experiencia en la punción pleural (neumólogos, cirujanos, anestesiólogos). Por el contrario, cuando se administra a través de un drenaje torácico ya insertado, se necesitará estar familiarizado el manejo de los anestésicos locales y con el dolor postoracotomía. 7. ANALGESIA SISTÉMICA (AS) Durante décadas, los opioides han constituido la base del tratamiento del dolor postoperatorio. Desgraciadamente, los opioides sistémicos sólo son completamente eficaces en el control del dolor en reposo. Para poder disminuir la intensidad del dolor, de manera que permita la correcta realización de la fisioterapia respiratoria, se requieren unos niveles plasmáticos que se asocian con sedación e hipoventilación19. La combinación de opioides con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) es una opción ampliamente utilizada en el dolor postoperatorio cuando es imposible la práctica de la analgesia regional. Los AINE disminuyen los requerimientos de opioides y, además, pueden administrarse como coadyuvantes a la analgesia regional en cirugía torácica. Además, hacia el 4.o-7.o día postoracotomía (dependiendo de la situación clínica del paciente), los pacientes comienzan a requerir una menor intensidad de la analgesia, momento en el cual se comienza a utilizar la analgesia sistémica por vía oral, fundamentalmente basada en la administración de AINE. 7.1. Definición La analgesia endovenosa es el método más extendido para el tratamiento del dolor postoperatorio. Sin embargo, su utilidad es limitada en el dolor postoracotomía. Su indicación queda reducida para aquellos casos en los que está contraindicada una técnica analgésica locorregional. Últimamente, se vienen empleando bombas de PCA para proporcionar analgesia. Sin embargo, aunque la PCA proporciona una mejor analgesia y un mayor grado de satisfacción para el paciente que la perfusión endovenosa continua, no existe una evidencia clara de que esto se traduzca en mejores resultados20. 7.2. Equipamiento Dependiendo de la forma de administración, pueden existir 3 tipos diferentes de equipamiento: 1. 2.

Administración en bolos intermitentes. Cuando se emplean perfusiones continuas, es necesario una bomba de dosificación en función del tiempo.

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Analgesia controlada por el paciente (ACP), para lo cual se requiere una bomba de infusión característica, que permite la autoadministración de analgesia por parte del paciente, teniendo además unos límites de seguridad para evitar una sobredosificación.

7.3. Personal Se requieren los cuidados de enfermería para la administración y control de la correcta perfusión endovenosa. También se hace necesario la presencia del cirujano torácico o de la Unidad de Dolor Agudo para la evaluación y mejora de la analgesia proporcionada. 7.4. Anestesia y monitorización La proporcionada en la planta de hospitalización: nivel de conciencia, aparición de efectos secundarios (hipotensión, prurito, etc.) (Fig. 4). 7.5. Técnica La de la instauración y mantenimiento de cualquier acceso venoso. 7.6. Indicaciones Únicamente recomendable cuando no se puede practicar algún tipo de analgesia locorregional. 7.7. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los fármacos administrados (AINE u opiáceos). 7.8. Riesgos Los derivados de los fármacos utilizados. AINE: daño mucosa gástrica, insuficiencia renal, reacciones alérgicas y alteración de la coagulación. Mórficos: depresión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos, íleo y somnolencia. También pueden aparecer fenómenos locales (tromboflebitis, infecciones, extravasación de las soluciones administradas). 7.9. Requerimientos de entrenamiento Manejo de la analgesia postoperatoria endovenosa de cualquier intervención quirúrgica.

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Figura 4.

Analgesia postoracotomía

Recomendaciones sobre elección de técnica analgésica postoracotomía

Tabla I

Grado de recomendación

Nivel de evidencia

Técnica analgésica

Interpretación

BPV AET

Técnicas siempre aceptables, seguras y definitivamente útiles. Menor deterioro de función respiratoria postoperatoria

IIa

AEL con opioides

Técnica aceptable, segura y útil

IIb

BIC Técnicas consideradas opcionales AIVCP o alternativas, pero útiles y seguras AIV opioides IT

AIP

Escaso alivio del dolor postoracotomía

BPV: bloqueo paravertebral; AET: analgesia epidural torácica; AEL: analgesia epidural lumbar; BIC: bloqueo intercostal; AIVCP: analgesia endovenosa controlada por el paciente; AIV: analgesia endovenosa; IT: intratecal; AIP: analgesia interpleural.

8. DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA Tras la cirugía, a menudo los pacientes sufren un síndrome de dolor postoracotomía (sensación de dolor o quemazón continua o intermitente en el lugar de la cicatriz que persiste durante meses). Los pacientes que han presentado intenso dolor postoperatorio tienen una mayor propensión a desarrollar este molesto e invalidante síndrome21. La analgesia regional postoperatoria disminuye la frecuencia de aparición de esta enfermedad22. Se ha observado que la AET, junto con la continuidad postoperatoria del tratamiento analgésico en el domicilio, reduce su incidencia. No obstante, puede producirse incluso entre pacientes con un buen control del dolor postoperatorio, lo cual indica que no se trataría simplemente de estímulos nociceptivos pobremente tratados, sino que existirían otras causas hasta hoy no bien aclaradas (Tabla I).

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9. HOMBRO DOLOROSO TRAS TORACOTOMÍA En el 75% de los pacientes se produce un dolor constante e intenso en el hombro ipsilateral a la intervención quirúrgica. Habitualmente, es un dolor refractario al tratamiento con AINE y suele requerir emplear dosis altas de opiáceos23. La analgesia epidural no suele ser eficaz para el tratamiento de este tipo de dolor. La infiltración a nivel diafragmático de la grasa perifrénica con 10 ml de lidocaína al 1% al final de la cirugía parece ser eficaz para el alivio del dolor en el inmediato período postoperatorio24. El bloqueo interescalénico del plexo braquial también ha sido empleado con éxito, probablemente como consecuencia del bloqueo del nervio frénico. El inconveniente puede ser la disfunción diafragmática, producida por este tipo de bloqueos, que en algunas pocas ocasiones podría desembocar en una insuficiencia respiratoria. El bloqueo del nervio supraescapular asociado a AET no ha sido eficaz. Por estas razones, se piensa que gran parte de la etiología del dolor de hombro postoperatorio es debido al trauma del nervio frénico producido durante la intervención quirúrgica.

Analgesia postoracotomía

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Prevención y control de taquiarritmias

1.2.

A. Álvarez J. Segura F.J. Algar F.J. López Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba 1. INTRODUCCIÓN Las arritmias cardiacas son frecuentes en el perioperatorio de cirugía torácica, y la mayoría son clínicamente benignas. Sin embargo, en algunos casos aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, angina inestable, infecciones o accidentes cerebrovasculares. La mayoría de las arritmias descritas son supraventriculares, generalmente fibrilación auricular (FA) (90%) y flutter auricular con respuesta ventricular rápida1. La incidencia máxima de las arritmias aparece entre el 2.o y 4.o día postoperatorio. 2. INCIDENCIA Y TIPOS DE ARRITMIAS Las arritmias son la complicación cardiaca más frecuente después de cirugía torácica, con una incidencia que oscila entre el 7-15% tras una lobectomía y hasta en un 40% tras neumonectomía1. 2.1. Clasificación de algunas taquiarritmias de interés en cirugía torácica 2.1.1. Alteración en la formación del impulso 2.1.1.1. ORIGEN

SINUSAL

• Taquicardia sinusal 2.1.1.2. FOCO • • • •

ECTÓPICO

Taquicardia auricular multifocal Taquicardia auricular paroxística Flutter auricular no típico Fibrilación auricular

2.1.1.3. ORIGEN

EN LA UNIÓN

• Taquicardias de la unión 2.1.1.4. ORIGEN

VENTRICULAR

• Contracciones ventriculares prematuras • Taquicardia ventricular • Fibrilación y flutter ventricular

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

2.1.2. Alteración de la conducción del impulso (bloqueos) 2.1.3. Arritmias mixtas En la tabla I se describen algunas características diferenciales de las arritmias más significativas y de mayor prevalencia en cirugía torácica. 3. FACTORES DE RIESGO Y MECANISMOS PATOGÉNICOS Se han descrito diversos factores relacionados con la aparición postoperatoria de arritmias. Sin embargo, únicamente la edad avanzada, la neumonectomía derecha o ampliada y el antecedente de cardiopatía han demostrado ser los tres factores de riesgo independientes en la aparición de arritmias postoperatorias2-4 (nivel de evidencia 2a). Las arritmias auriculares son mucho más frecuentes (95,3%) que las ventriculares, aunque la FA se ha asociado de forma independiente con el desarrollo de taquicardia ventricular5 (nivel de evidencia 2b). En general, aunque las arritmias postoperatorias se reconocen con facilidad, sus mecanismos patogénicos y su fisiopatología no se conocen con claridad en el paciente sometido a cirugía torácica no cardiaca. Se han barajado aumentos de la presión en cavidades derechas, aumento de las resistencias vasculares pulmonares y la estimulación operatoria de las venas pulmonares6. El significado pronóstico de las arritmias es de difícil interpretación, ya que puede estar asociado o inducido por otras complicaciones como el edema pulmonar asociado a insuficiencia cardiaca. La identificación y corrección de los potenciales factores predisponentes es esencial para la prevención y el manejo de las arritmias postoperatorias. Su duración y gravedad, junto con la evaluación de la función cardiaca, va a determinar la mejor terapia a seguir. Así, arritmias autolimitadas, en el contexto de un estrés transitorio sin cardiopatía asociada no requieren tratamiento específico. Sin embargo, la aparición de una arritmia transitoria pero que determina un compromiso hemodinámico, en un paciente bajo un estrés quirúrgico, requiere tratamiento para prevenir recurrencias. 4. TRATAMIENTO DE TAQUIARRITMIAS PREOPERATORIAS En la figura 1, se propone un algoritmo de actuación para el tratamiento de las taquiarritmias auriculares que aparecen preoperatoriamente en el paciente que se va a someter a cirugía torácica7. 5. PREVENCIÓN DE TAQUIARRITMIAS POSTOPERATORIAS La Sociedad Española de Cardiología8 no recomienda adoptar medidas farmacológicas para la prevención de arritmias en el paciente sin cardiopatía que se somete a cirugía no cardiaca, debido a la rápida respuesta a la administración endovenosa de los fármacos antiarrítmicos.

Prevención y control de taquiarritmias

Tabla I

Diagnóstico diferencial de algunas taquiarritmias de interés en cirugía torácica

Arritmia

Actividad auricular

Frecuencia auricular (latidos/minuto)

Actividad ventricular

Relación A-V

Taquicardia sinusal

Onda p normal; PR a menudo corto

100-180

QRS normal; RR regular

1:1

– Taquicardia intranodal

Onda p no visible o tras QRS

140-200

QRS normal; RR regular

1:1*

– Taquicardia con vía accesoria

Onda p en o tras QRS

– Taquicardia auricular ectópica

Onda p anormal; PR normal

120-220

QRS normal; RR regular

1:1*

Taquicardia de la unión

Disociación AV o actividad retrógrada

80-150

QRS normal; RR regular

1:1

Flutter auricular común

Ondas en «diente de sierra» en II, III y aVF

260-320

QRS normal; RR regular

Generalmente 2:1

Fibrilación auricular

Caótica

QRS normal; RR irregular

–

Taquicardia auricular multifocal

3 o más morfologías de onda p diferentes

QRS normal; RR irregular

1:1

TSV paroxística

QRS normal; RR regular

110-170

*puede aparecer bloqueo AV.

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Fibrilación auricular de duración desconocida

Taquiarritmia auricular de < 24 h de duración

Inestabilidad hemodinámica, angina o síndrome de preexcitación

Cardioversión eléctrica urgente

Control de frecuencia cardiaca con diltiazem e.v., o betabloqueantes (< 100 lat./min)

Frecuencia cardiaca controlada

SÍ

Presencia de una o más de las siguientes: – Respuesta ventricular no controlada • Inestabilidad • Hemodinámica • IAM • ICC • TEP • Pericarditis o tirotoxicosis NO

SÍ Posponer cirugía

Alto riesgo de TEP: Edad > 75 años Estenosis mitral Disfunción de VI HTA ICC ACVA previo

Considerar anticoagulación temprana postoperatoria

Realizar ecocardiografía

Cardiopatía clínicamente significativa SÍ

Posponer cirugía

Cirugía

Figura 1. Algoritmo propuesto para el manejo de las taquiarritmias auriculares preoperatorias en el paciente que se somete a cirugía torácica.

Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada, con cardiopatía previa y que se van a someter a grandes resecciones pulmonares, debe considerarse la necesidad de una estrategia profiláctica postoperatoria9,10 (grado de recomendación A). Más importante que la profilaxis farmacológica es el control de factores predisponentes, como las alteraciones electrolíticas (hipokaliemia, hipomagnesemia), en el período perioperatorio.

Prevención y control de taquiarritmias

5.1. Profilaxis farmacológica En la tabla II se resume la mejor evidencia y recomendaciones en la profilaxis farmacológica de las arritmias en pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar. 6. TRATAMIENTO DE TAQUIARRITMIAS POSTOPERATORIAS Antes de iniciar un tratamiento farmacológico específico de las arritmias, deben identificarse y corregirse factores agravantes tales como insuficiencia respiratoria o alteraciones hidroelectrolíticas. 6.1. Principios básicos en el manejo de las arritmias postoperatorias 1. 2.

Tratar al paciente y no al electrocardiograma. Establecer la urgencia del tratamiento (evaluación clínica y hemodinámica). Si el paciente sufre pérdida de conciencia o está hemodinámicamente inestable, está indicada la cardioversión eléctrica urgente. Si el paciente se encuentra estable, hay más tiempo para establecer el diagnóstico y decidir la mejor pauta de tratamiento. El objetivo inicial es mantener o alcanzar la estabilidad hemodinámica controlando la frecuencia cardiaca. El siguiente objetivo es restaurar el ritmo sinusal. Si ello no es posible, deben tomarse medidas preventivas de posibles complicaciones (anticoagulación). En la figura 2, se propone un algoritmo de actuación frente a las taquiarritmias en el postoperatorio de cirugía torácica7. 6.2. Tratamiento específico de algunas taquiarritmias de interés en cirugía torácica (Tabla III) 6.2.1. Taquicardia sinusal • Corregir la causa: dolor, ansiedad, fiebre, hipovolemia, anemia, hipoxemia, fármacos, tirotoxicosis, etc. • Tratar cuando exista repercusión hemodinámica y en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica. • Pueden administrarse betabloqueantes (metoprolol, propanolol). Atención a los efectos secundarios (hipotensión, bradicardia) y evitar en pacientes con EPOC. 6.2.2. Taquicardia auricular multifocal • La insuficiencia respiratoria, neumonía y la insuficiencia cardiaca congestiva son causas frecuentes de su instauración11. • Corregir la causa subyacente: hipoxemia, hipercapnia, isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca congestiva, alteraciones hidroelectrolíticas.

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Tabla II

Nivel de evidencia y recomendaciones en el empleo de diversos fármacos como estrategia profiláctica de las arritmias postoperatorias tras cirugía torácica no cardiaca

Fármaco

Grado de recomendación

Digoxina • La administración profiláctica de digoxina no previene la aparición de FA en comparación con placebo. • El diltiazem reduce la incidencia de arritmias más que la digoxina en pacientes sometidos a neumonectomía. Antiarrítmicos clase I • La flecainida previene la aparición de arritmias en pacientes sometidos a cirugía torácica comparado con placebo. • La flecainida previene la aparición de arritmias en pacientes sometidos a cirugía torácica comparado con digoxina. Betabloqueantes • El metoprolol reduce la incidencia de FA en pacientes sometidos a resección pulmonar electiva. • El propanolol no reduce significativamente la incidencia de arritmias y presenta potenciales efectos secundarios (hipotensión, bradicardia). Amiodarona • Su uso como agente profiláctico es controvertido y con resultados no concluyentes. Faltan estudios aleatorizados prospectivos. • Posibles efectos secundarios graves en pacientes neumonectomizados (SDRA). Antagonistas del calcio • El verapamil no ha demostrado su eficacia en la profilaxis de arritmias tras cirugía torácica. Efectos secundarios (hipotensión, bradicardia) pueden hacer necesaria su suspensión. • El diltiazem es moderadamente eficaz en la prevención de arritmias tras cirugía torácica. Efectos secundarios (hipotensión, bradicardia) pueden hacer necesaria su suspensión. Sulfato magnésico • Eficaz en disminuir la incidencia de FA postoperatoria en comparación con placebo o digoxina.

Nivel de evidencia Referencias

–

FA: fibrilación auricular; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Prevención y control de taquiarritmias

Fibrilación auricular > 48 h de duración

Fibrilación auricular 24-48 h de duración

Taquiarritmias auriculares < 24 h de duración

Cardiopatía estructural Inestabilidad hemodinámica, angina o síndrome de preexcitación

Cardioversión eléctrica urgente

Control de frecuencia cardiaca con diltiazem e.v., o betabloqueantes (< 100 lat./min)

SÍ

Anticoagular con No candidato a anticoagulación heparina e.v.; iniciar antagonistas de vit. K

Amiodarona Ibutilida e.v.; flecainida o propafenona dosis única v.o.; amiodarona

Considerar heparina e.v. o HBPM subcutánea

Considerar cardioversión eléctrica tras 3-12 sem de tratamiento con antagonistas de vit. K

Considerar cardioversión eléctrica guiada por ecocardiografía

Figura 2. Algoritmo propuesto para el manejo de las taquiarritmias auriculares que aparecen en el postoperatorio de cirugía torácica.

• El tratamiento farmacológico se reserva para casos en que no revierte la arritmia tras corregir la causa subyacente y coexiste inestabilidad hemodinámica (hipotensión, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia miocárdica). • Los betabloqueantes deben emplearse con cautela en pacientes con contractilidad de ventrículo izquierdo deprimida y en pacientes con broncoespasmo. Una alternativa son los antagonistas del calcio (verapamil y diltiazem). • Se recomienda el uso de amiodarona o diltiazem sólo para pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor del 40% o con insuficiencia cardiaca congestiva12. • La digoxina es raramente eficaz para revertir la arritmia, pero es útil para disminuir la frecuencia cardiaca. No son útiles la quinidina, lidocaína, procainamida ni la cardioversión eléctrica.

0,15 mg/kg

– Verapamil

5 mg cada 10 min. (máx. 10 mg)

– Atenolol

0,25 mg/kg

5 mg cada 5 min. (máx. 15 mg)

– Metoprolol

• Antagonistas del calcio – Diltiazem

1 mg cada 5 min. (máx. 5 mg)

500 µg/kg

5.000 unidades

Bolo e.v.

5 mg/h

5-15 mg/h

2-3 mh/h

50-200 µg/kg/min

Suficiente para alcanzar TTPa 2-3 veces el control

Infusión e.v.

A (B en ICC)

Recomendación*

120-480 mg/día

120-360 mg/día

50-200 mg/día

25-100 mg dos veces al día

10-80 mg cada 6-8 h

Suficiente para alcanzar INR de 2,0-3,0

Dosis oral

Recomendación*

Bradicardia, hipotensión

Bradicardia, hipotensión, broncoespasmo

Efectos secundarios

Clasificación de fármacos empleados en el tratamiento de arritmias postoperatorias. Pautas de administración y dosis recomendadas10,30

– Propanolol

• Betabloqueantes – Esmolol

Fármacos que controlan la FC

– Antag. Vitamina K

– Heparina

Anticoagulantes

Fármaco

Tabla III

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0,25 mg cada 2 h hasta 1,5 mg

– Digoxina

0,125-0,25 mg/día

0,15 mg/kg/h

1.000 mg/día

2 mg/min

1-6 mg/min

Infusión e.v.

B (A en ICC)

Recomendación*

0,125-0,375 mg/día

80-240 mg dos veces al día

200-400 mg/día

150-300 mg tres veces al día

50-150 mg dos veces al día

150-300 mg dos veces al día

300-600 mg tres veces al día

500-2.000 mg dos veces al día

Dosis oral

Recomendación*

Toxicidad, bradicardia, bloqueos

Hipotensión

Fibrosis pulmonar, cirrosis, trastornos tiroideos

Broncoespasmo

ICC

Trastornos digestivos, hipotensión

Hipotensión

Proarritmia, bradicardia

Efectos secundarios

*Grado de recomendación referida al tratamiento de la fibrilación auricular; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado; INR: ratio internacional normalizado; FC: frecuencia cardiaca; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva.

0,2-1,5 mg/kg

150 mg

1-2,5 mg/kg

– Sotalol

• Clase III – Amiodarona

– Propafenona

• Clase IC – Flecainida

2 mg/kg

200-400 mg

– Quinidina

– Disopiramida

10-15 mg/kg

Bolo e.v.

Clasificación de fármacos empleados en el tratamiento de arritmias postoperatorias. Pautas de administración y dosis recomendadas 10,30

• Clase IA – Procainamida

Antiarrítmicos

Fármaco

Tabla III (cont.)

Prevención y control de taquiarritmias

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6.2.3. Taquicardia auricular paroxística • Los episodios cortos de taquicardia auricular no requieren tratamiento específico. Si aparece inestabilidad hemodinámica, se emplearán los fármacos utilizados para la taquicardia auricular multifocal. 6.2.4. Flutter y fibrilación auricular (Fig. 2) • La estabilidad hemodinámica del paciente y la presencia de isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca congestiva van a dictar la pauta de tratamiento. • En la FA con respuesta ventricular rápida e inestabilidad hemodinámica está indicada la cardioversión eléctrica urgente para restaurar el ritmo sinusal como objetivo inmediato. En pacientes estables con FA postoperatoria que se prolonga más de 15 minutos, se iniciará tratamiento para controlar la frecuencia cardiaca13,14 (grado de recomendación A). • Control de la frecuencia: los betabloqueantes son recomendables en el postoperatorio (cuando existe un elevado tono simpático) y en pacientes con cardiopatía isquémica, pero están contraindicados en antecedentes de broncoespasmo o insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos, se recomienda emplear antagonistas del calcio (diltiazem)13 (grado de recomendación A). • Control del ritmo: los fármacos antiarrítmicos se emplean para prevenir recurrencias, ya que la mayoría tienen sólo una moderada eficacia en revertir una FA. En pacientes con cardiopatía estructural (hipertrofia de VI, valvulopatía mitral, coronariopatía, insuficiencia cardiaca) se emplean antiarrítmicos clase III (sotalol o amiodarona). Se puede emplear un antiarrítmico clase I-A si la bradicardia contraindica el empleo de sotalol o amiodarona. En pacientes sin cardiopatía estructural, la flecainida y la propafenona (antiarrítmicos clase I-C) son eficaces para revertir la FA postoperatoria10,11 (grado de recomendación A). • Una vez instaurado el ritmo sinusal, la medicación antiarrítmica se suspende 4-6 semanas tras la cirugía, a menos que el paciente se encuentre a riesgo de recurrencia de la FA. • La digoxina es ineficaz para el control rápido de la frecuencia cardiaca y puede tener efectos secundarios significativos15. El principal papel de la digoxina es el de agente coadyuvante de un betabloqueante o un antagonista del calcio, pero sigue siendo de primera elección para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca congestiva descompensada10 (grado de recomendación A). 6.2.4.1 DIFERENCIAS

ENTRE

Y FLUTTER AURICULAR

Existen varias diferencias importantes entre FA y flutter que deben tenerse en cuenta en el manejo postoperatorio de estos pacientes.

Prevención y control de taquiarritmias

• El flutter auricular se confunde con frecuencia con la taquicardia sinusal en el ECG cuando existe condución AV 2:1. • Es más difícil conseguir el control del ritmo ventricular en el flutter que en la FA. • El flutter auricular responde habitualmente a supraestimulación eléctrica auricular y la FA no. 6.2.5. Taquicardias de la unión • Es el tipo de taquicardia supraventricular paroxística más frecuente. • En pacientes hemodinámicamente estables, las maniobras vagales pueden ser suficientes: enlentecen la conducción a través del nodo AV incrementando el tono parasimpático. • La maniobra vagal más efectiva es la maniobra de Valsalva, pero el masaje carotídeo es la maniobra vagal más fácil en el periodo postoperatorio (preferentemente carótida derecha). Debe realizarse bajo monitorización ECG continua y con disponibilidad de atropina y otros fármacos antiarrítmicos. No debe realizarse en pacientes ancianos o con enfermedad cerebrovascular, por el riesgo de provocar infarto. • La administración endovenosa de adenosina (6 mg en bolo) es el tratamiento inicial de elección, ya que su extremadamente corta vida media minimiza los posibles efectos secundarios y es efectiva en el 90% de los casos11. Tras una dosis inicial se puede repetir otro bolo de 12 mg a los 1-2 min. del primero. Si tras 2 o 3 bolos no existe respuesta, se recomienda un tratamiento posterior dependiendo de la función de ventrículo izquierdo (VI): fracción de eyección de VI > 40% se administrarán antagonistas del calcio; fracción de eyección de VI < 40% se administrará amiodarona12. La adenosina está contraindicada en la hipertensión pulmonar y pacientes con broncoespasmo. • La cardioversión puede ser necesaria si existe compromiso hemodinámico y fallan las medidas farmacológicas. • No utilizar digital. 6.2.6. Contracciones ventriculares prematuras • No se requiere tratamiento farmacológico de las contracciones ventriculares prematuras en pacientes asintomáticos. • Los factores causantes deben corregirse (isquemia miocárdica aguda, hipokaliemia, hipomagnesemia y catéteres venosos centrales)11. 6.2.7. Taquicardia ventricular • Es fundamental una evaluación inmediata de posibles alteraciones estructurales cardiacas para el manejo a largo plazo de estos pacientes.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

• Deben corregirse los posibles factores causantes (isquemia miocárdica aguda, hipoxemia, hipokaliemia, hiopmagnesemia y catéteres venosos centrales). • Si son sintomáticas, pueden ensayarse medicación antiarrítmica con betabloqueantes (atenolol), lidocaína, procainamida o amiodarona. Los tres últimos se emplean preferiblemente por periodos cortos y bajo monitorización exhaustiva por los efectos secundarios y riesgos de proarritmia. • Si existe miocardiopatía estructural, debe realizarse un estudio electrofisiológico16. • En pacientes asintomáticos (raro), no se requiere tratamiento. 6.2.8. Flutter y fibrilación ventricular Es una emergencia clínica. Destacan las siguientes recomendaciones12: • Uso de defibriladores bifásicos (lo más eficaz). • Vasopresina en lugar de epinefrina. • Amiodarona. Tras la estabilización del paciente, debe realizarse una evaluación completa en busca de causas potencialmente reversibles, así como una evaluación de la posible cardiopatía estructural. Si no hay claras causas reversibles, los pacientes requerirán una evaluación electrofisiológica y, en muchos casos, un defibrilador implantable17. 7. PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO La incidencia de infarto tras instauración de FA postoperatoria tras cirugía torácica es del 1,7%18. Debido a que la posibilidad de tromboembolismo pulmonar tras el inicio de una FA postoperatoria aparece pronto (24-48 h), deben instaurarse medidas rápidas para restaurar el ritmo sinusal durante este período10. Si la arritmia persiste más de 48 horas, debe considerarse el tratamiento anticoagulante tras sopesar los riesgos de sangrado postoperatorio. El empleo de heparinas de bajo peso molecular ha probado ser tan eficaz como la heparina no fraccionada y es una alternativa lógica para estos pacientes10. Siguiendo las recomendaciones SEPAR sobre prevención del tromboembolismo, todo paciente que se somete a cirugía torácica mayor es de riesgo moderado y debe someterse a profilaxis con heparinas de bajo peso molecular a las dosis recomendadas19. 8. ESTRATEGIA GENERAL Cuando aparece una arritmia postoperatoria, generalmente fibrilación auricular, se recomienda seguir el siguiente plan de actuación: 1. Anticoagulación con heparina (si no existe contraindicación). 2. Iniciar tratamiento con fármacos que controlan la frecuencia cardiaca (betabloqueantes como primera elección, diltiazem como alternativa). Asociar digoxina sólo en pacientes con insuficiencia cardiaca.

Prevención y control de taquiarritmias

3. 4. 5. 6. 7.

Cardioversión eléctrica si el paciente está hemodinámicamente inestable o no revierte a ritmo sinusal en 24 horas. Si no hay recurrencia, suspender la medicación en 4-8 semanas. Si hay recurrencia, iniciar tratamiento con fármacos antiarrítmicos Si no hay una nueva recurrencia, suspender antiarrítmicos en 4-8 semanas. Si hay una segunda recurrencia, anticoagular con antagonistas de vitamina K (si no existe contraindicación). Si no hay respuesta en 6-12 semanas se indica cardioversión eléctrica.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

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Prevenci贸n y control de taquiarritmias

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Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica

Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica C. Martínez de Zúñiga Hospital de Cruces. Vizcaya M.J. Sánchez Hospital Virgen del Rocío. Sevilla

1. INTRODUCCIÓN Realizar una intervención quirúrgica correcta no debe limitarse simplemente a efectuar la técnica quirúrgica con habilidad; sino que el éxito de la cirugía depende tanto de que la indicación quirúrgica haya sido la adecuada como del compromiso de todo el equipo de profesionales que haya estado implicado en ella (incluyendo al personal de enfermería) en el control pre, intra y postoperatorio. 2. OBJETIVO Describir cuidados de enfermería en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugía torácica que permitan prevenir y detectar la aparición de posibles complicaciones. 3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO (REANIMACIONES, CUIDADOS INTERMEDIOS) Todo paciente intervenido de cirugía torácica debe someterse a un período de vigilancia postoperatoria estricta por personal experto durante horas o días dependiendo del tipo de intervención quirúrgica realizada y de su evolución. 3.1. Control de función respiratoria: Asegurar la permeabilidad de la vía aérea para conseguir una correcta ventilación e intercambio gaseoso. Actividades: • Monitorización y control con ventilación mecánica si precisa. Intentar el destete y la extubación precoz. • Monitorizar y valorar la saturación de oxígeno con pulsioxímetro y gasometría arterial. • Detectar signos de hipoxemia: Disminución de la saturación de oxígeno. • Observar la movilidad del tórax.

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• Aplicar la oxigenoterapia adecuada. • Iniciar precozmente los ejercicios de fisioterapia respiratoria (realizar respiraciones profundas, soplar). • Realizar cambios posturales frecuentes. 3.2. Control cardiovascular Para lograr la estabilidad hemodinámica. Actividades: • Monitorizar presión venosa y arterial. • Controlar y registrar las constantes vitales y las presiones pulmonares. • Detectar signos de alteración del ritmo y /o frecuencia cardiaca. • Detectar signos de hemorragia y shock hipovolémico: valorar el apósito de la herida quirúrgica y registrar la cantidad y el aspecto de drenado torácico. • Controlar la diuresis horaria: informar si es menor de 60 ml/h. • Valorar el hematocrito y la hemoglobina. • Valorar el electrocardiograma. • Controlar el aporte de líquidos para evitar la sobrecarga de fluidos (no administrar más de 1,5 l. en pacientes neumonectomizados y hasta 2 l. en otras enfermedades). • Administrar la profilaxis antitrombótica prescrita: administrar heparina cálcica de bajo peso molecular por vía subcutánea cada 24 horas para evitar problemas tromboembólicos debidos al incremento de tromboplastina tisular por la manipulación tisular y a la frecuencia con la que existen problemas oncológicos. También se procederá a la sedestación temprana del paciente (a las 18-24 horas de la intervención quirúrgica) si su estado lo permite. 3.3. Control de la función renal Actividades: • Controlar el volumen de diuresis cada hora y su aspecto. • Vigilar la presión arterial. • Realizar balance hídrico. • Comprobar la permeabilidad de la sonda vesical. • Realizar control analítico según prescripción médica. 3.4. Control del aparato digestivo Actividades: • Valorar el abdomen (ruidos intestinales, distensión gases). • Iniciar la ingesta de líquidos y valorar su tolerancia. 3.5. Control del dolor con el fin de prevenir o minimizar el dolor Actividades: • Administrar la analgesia prescrita y valorar su eficacia.

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• Informar al paciente, de forma anticipada, de la realización de técnicas que pudieran resultarle dolorosas. • Comprobar la correcta colocación y funcionamiento del catéter peridural: – Manejo aséptico del sistema. – Comprobar las conexiones a nivel del filtro. – Comprobar la correcta colocación del catéter en el espacio epidural: aspirar con jeringa estéril de 2 cc para comprobar que no salga líquido cefalorraquídeo ni sangre .Si la medicación se administra en bolo, introducirla lentamente (ha de notarse una leve resistencia). La inyección no debe ser dolorosa. – Vigilar estrechamente al paciente durante la primera hora tras la administración de la medicación. – En el caso de analgesia epidural mediante bomba de infusión, controlar las conexiones y el funcionamiento del dispositivo. 3.6. Control de los drenajes torácicos Actividades: • Colocar la unidad colectora en un nivel inferior al del tórax del paciente para evitar el reflujo. • Evitar vuelcos de la unidad colectora. • Vigilar y registrar el aspecto y la cantidad del líquido drenado. • Colocar aspiración a la unidad colectora según orden médica (nunca si se ha practicado una neumonectomía, para evitar el desplazamiento del mediastino y el colapso de los grandes vasos). • Mantener los niveles de la unidad colectora de sello de agua y de control de succión adecuados (según modelo. Existen modelos secos). • Verificar que las sondas torácicas no se encuentren acodadas y que las conexiones estén fijadas, dejándolas a la vista. • No pinzar los drenajes torácicos en los traslados de los pacientes. 3.7. Otros cuidados • Curar la herida quirúrgica y la zona de inserción de los drenajes con suero fisiológico y povidona yodada cada 24 horas y siempre que lo precise. • Valorar el aspecto de la sutura. 4. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO 4.1. Hemodinámicas 4.1.1. Hemorragia quirúrgica • Inmediata (mayor de 100 ml/h en 4-5 horas). • Masiva (mayor de 1.000 ml de sangre).

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4.1.2. Arritmias • • • •

Arritmia cardiaca por fibrilación auricular. Flutter. Tromboembolismo pulmonar. Bloqueos auriculoventriculares (menos frecuentes).

4.2. Respiratorias • Atelectasias (tórax quieto hundido, no ventila). • Edema agudo de pulmón (neumonectomías). • Fugas aéreas: en las lobectomías, las pequeñas fugas son normales. En las neumonectomías hay que descartar fístula del muñón bronquial. • Enfisema subcutáneo importante. • Parálisis del recurrente (no expectoran). • Insuficiencia respiratoria aguda. 5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ACOGIDA POSTOPERATORIA DE UN PACIENTE EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN Actividades: • Valorar la situación del paciente a la llegada a la Unidad: toma y registro de constantes vitales, identificación de vías venosas, sondas y drenajes. El paciente puede llegar con varias vías venosas (centrales y periféricas). Dejar la más adecuada y retirar el resto. • Colocar el cabecero de la cama en 30o. • Valorar la herida quirúrgica. • Colocar la unidad colectora del drenaje torácico en un lateral de la cama, siempre en el mismo lado en el que esté insertada la sonda de drenaje (Fig. 1). • Comprobar que las conexiones del drenaje torácico estén fijas y sin esparadrapo que las selle para facilitar su vigilancia. • Colocar aspiración a la unidad colectora si precisa. • Vigilar que las tubuladuras del drenaje torácico no estén acodadas. • Comprobar que los niveles de sello de agua y de control de succión de la unidad colectora estén correctos. • Observar y registrar el aspecto y la cantidad del drenado. • Colocar la bolsa de orina en un lateral de la cama (en caso de sonda vesical). • Valorar el catéter epidural: zona de inserción, conexión del filtro. Etiquetar el catéter para evitar confusiones. • Valorar el grado de analgesia con la que llega el paciente.

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Figura 1.

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6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO EN LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN Actividades: 6.1. Control de las constantes vitales • Tomar presión arterial y frecuencia cardiaca con una frecuencia que dependerá del estado del paciente y del protocolo de toma de constantes que exista en la Unidad. En las neumonectomías conviene tomarlas cada 12 horas hasta el alta para detectar posibles alteraciones del ritmo cardiaco. Si aparecen, realizar electrocardiograma y comentarlo con el cirujano. 6.2. Control de la herida quirúrgica 1. 2. 3. 4.

Realizar cura diaria con suero fisiológico y povidona yodada. Si presenta buen aspecto, puede dejarse al aire. Retirar la sutura a los 7-8 días de postoperatorio. Si se encuentra serosidad a través de la sutura, tomar muestra para cultivo y antibiograma. Si el apósito está manchado, cambiarlo las veces que sea necesario para evitar la maceración de la piel.

6.3. Control de los drenajes torácicos 1.

Realizar cura diaria con suero fisiológico y povidona yodada en la zona de inserción. Colocar apósito. Si presenta serosidad, recoger muestra para cultivo y antibiograma. 2. Comprobar y apretar las conexiones en cada turno. 3. Vigilar que la sonda de drenaje y las tubuladuras no estén acodadas. 4. Valorar el débito (cantidad y aspecto el líquido drenado). 5. Verificar la estanqueidad del drenaje, comprobando la ausencia de fugas aéreas. 6. Comprobar en las unidades colectoras tricamerales que los niveles de sello de agua y nivel de succión estén correctos (según modelo. Existen modelos secos). 7. Comprobar que las unidades colectoras estén bien colocadas, siempre verticales y en posición de declive respecto al paciente para evitar el reflujo. 8. Si se coloca aspiración al drenaje torácico, se verificará por turno que exista un burbujeo constante y moderado o la intensidad de la aspiración. 9. No pinzar el drenaje torácico salvo para: valorar su retirada; administrar fibrinolíticos u otras sustancias; cambiar la unidad colectora; detectar el origen de una fuga aérea (Fig. 2).

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10. Retirada de sonda de drenaje torácico: una vez confirmada la �� reexpansión pulmonar mediante una radiografía de tórax, se procederá a la retirada de la sonda según procedimiento: • Informar al paciente. �� • Reunir el material y equipo necesario: guantes estériles, �� gasas, apósitos, hoja de bis�� turí, cinta adhesiva y pinzas de �� Kocher. • Colocar al paciente en posi�� ción semi-fowler. • Retirar los apósitos que cu�� bren la sonda. Con técnicas �� de asepsia, sujetar el tubo y �� cortar la sutura que fija la son�� da a la piel. �� • Asegurar que la sonda torácica �� esté debidamente pinzada e indicar al paciente que realice Figura 2. Algoritmo de valoración de la fuga aérea. una maniobra de Valsalva (ésta incrementa la presión intrapulmonar y evita que el aire sea aspirado hacia el interior del espacio pleural durante la retirada de la sonda). • Retirar el tubo torácico, anudando el hilo de la sutura y cubrir de inmediato el punto de inserción con un apósito. • Fijar el apósito, procurando dejarlo lo más hermético posible. • Durante las primeras horas tras la retirada del drenaje, revisar la zona donde se encuentra el apósito para detectar sonidos de fuga de aire y observar al paciente para detectar la presencia de complicaciones como neumotórax recurrente o enfisema subcutáneo. • Realizar una radiografía de tórax en 2 posiciones para verificar la total reexpansión pulmonar sin drenaje. 6.4. Control del sondaje vesical • Si no existe contraindicación, se intentará retirar la sonda vesical en las primeras 24 horas. Se anotará la diuresis existente y se vigilará la micción espontánea. Se controlará el volumen total de orina cada 24 horas. • Vigilar si aparece disuria, escozor, orina turbia.

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6.5. Control de fluidos • Se tiende a la retirada precoz de los sueros tras asegurarse que el paciente tiene una buena tolerancia gástrica a la alimentación oral. Tras su retirada, la vía venosa quedará salinizada o heparinizada según protocolo de la unidad para la administración de medicación endovenosa si fuera necesario. 6.6. Control del dolor • Administrar la analgesia prescrita y valorar su eficacia. • En caso de analgesia a través de catéter epidural: – Controlar las conexiones y la bomba de infusión si la hubiera. – Realizar cura estéril diaria de la zona de inserción del catéter. – Vigilar si aparece cefalea, vómitos, distensión abdominal o retención urinaria. – Tener en cuenta que para la retirada del catéter epidural han tenido que transcurrir 12 horas desde la última dosis de anticoagulación y no poner la siguiente dosis antes de las 4 horas de su retirada. • Explicar al paciente la importancia que tiene el hecho de que esté bien analgesiado para que realice los ejercicios de fisioterapia respiratoria y se movilice con el fin de evitar posibles complicaciones (atelectasias, neumonías, problemas tromboembólicos). • Instruir al paciente para que adopte posturas antiálgicas. 6.7. Control de la movilidad Debe ser progresiva pero precoz. De ahí, la necesidad de controlar bien el dolor. • Insistir al paciente para que se levante a la silla, que deambule si puede para evitar la retención de secreciones y para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda. 6.8. Control de la dieta • Instaurar una dieta de tolerancia progresiva si no hay contraindicación médica hasta llegar a la dieta habitual del paciente. • Vigilar la aparición de náuseas, vómitos y distensión abdominal. 6.9. Control de la función respiratoria • • • •

Vigilar la aparición de disnea y valorar sus características (progresiva o súbita). Vigilar la expectoración (aspecto y cantidad). Vigilar la aparición de enfisema subcutáneo. Insistir al paciente para que realice los ejercicios de fisioterapia respiratoria.

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BIBLIOGRAFÍA 1. Guiones para la enseñanza teórica. Pre y postoperatorio en Cirugía Torácica. Gonzalo Varela, Marcelo F. Jiménez López y Nuria Novoa Valentín. octubre de 2003. http://www3.usal.es/~ctorax/index2.htm. 2. Archivos de bronco neumología 2002;38(Suppl 6):98-130. 3. Revista mexicana de enfermería cardiológica 2003;11(2):82-4.

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Sistemas de mejora-estandarización de cuidados

J.J. Rivas J.R. García P. Martínez J. García F. Martínez Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 1. INTRODUCCIÓN Actualmente. nos encontramos ante un cambio en la práctica de la medicina clínica, en la que el «ojo clínico» y «mi experiencia personal», paradigmas del arte de la medicina, están dejando paso a la práctica basada en la evidencia más propia de la ciencia médica. No obstante, hay que ser realistas y conscientes de que «lamentablemente la evidencia se presenta en tonalidades de grises»1. Por ello, debemos considerar que algunos aspectos del cuidado de los pacientes no podrán ser nunca probados por la evidencia científica y, por tanto, la experiencia clínica mantendrá su importancia y convivirá con aquellas experiencias basadas en la evidencia. 2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La medicina basada en la evidencia (MBE) es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. La práctica de la MBE significa integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia científica disponible procedente de la investigación válida y fiable2,3. Es un proceso de autoaprendizaje que dura toda la vida profesional del médico. 3. VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA La variabilidad en la práctica médica (VPM) es el resultado de la práctica médica basada en la experiencia personal o escasamente consensuada, bien porque no existe evidencia científica sobre un aspecto concreto de salud (incertidumbre), bien por desconocimiento de ésta (ignorancia)4.

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De forma gráfica se pueden entender los estudios de VPM como aquellos dirigidos a averiguar por qué un mismo criterio de un proceso de salud, evaluado en varios centros y áreas afines, no ofrece una calidad similar a la mejor práctica disponible. 4. HERRAMIENTAS PARA DISMINUIR LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA5 Igualmente, en EE.UU., siempre bajo la base de la revisión sistemática médica basada en la evidencia y como respuesta a estos problemas, se desarrollan los criterios para la realización de las Guías clínicas, Protocolos y Vías clínicas. Principalmente, son herramientas que no obligan, sino que facilitan, la toma de decisiones, describen el cuidado apropiado basado en la evidencia científica y el amplio consenso de expertos, siendo elementos prioritarios e importantes de Mejora de la Calidad Asistencial6. Guía clínica: son recomendaciones generales de tratamiento y cuidados de una enfermedad, que se elaboran basándose en revisiones sistemáticas de la bibliografía. Protocolos: son recomendaciones terapéuticas elaboradas tras la revisión sistemática de la evidencia científica y que se basan en las guías clínicas. Vía clínica: supone la forma de adaptar las guías y los protocolos a la práctica médica y al entorno de trabajo, de forma secuencial. Las guías clínicas y los protocolos definen los cuidados y tratamientos que debe recibir un enfermo. La vía clínica define cuándo, cómo y en qué secuencia se han de proporcionar específicamente los objetivos de cada fase. Cierto es que muchas publicaciones utilizan indistintamente el termino de guía o vía para referirse a esta última. Todos ellos deben periódicamente someterse a evaluación por el conjunto de profesionales y expertos que las utilizan, para observar los puntos débiles que precisen mejora y saber en qué grado se consiguen los resultados esperados y, por tanto, la eficiencia de los mismos. Para ello, utilizamos herramientas como la monitorización de indicadores y el audit. El equipo humano, que generalmente participa de estos protocolos y vías clínicas, suele constituirse en Grupos de Mejora que trabajan reunidos para estudiar y mejorar los problemas de su servicio o ámbito, con el único fin de aumentar la calidad asistencial, hacer eficiente la eficacia y en definitiva aumentar en el paciente la calidad percibida. 4.1. Vías clínicas Las vías clínicas (VC) son planes asistenciales desarrollados de forma sistemática para contribuir a la toma de decisiones clínicas sobre los cuidados de salud apropiados, para enfermedades concretas de curso clínico predecible.

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Figura 1. Modificado de García Caballero J7.

Son también conocidas como mapas de cuidados, vías de cuidados integrados, protocolos de cuidados, vías críticas, vías multidisciplinarias de cuidados, etc.7-9 Las VC suponen una de las herramientas más actualizadas para la sistematización de planes de cuidados. Aúnan los conceptos de efectividad y eficiencia bajo la condición de Medicina Basada en la Evidencia, contando con la información y participación de los pacientes; implican, por tanto, la coordinación de las distintas dimensiones de la calidad asistencial: aspectos de interés para los profesionales sanitarios (coordinación entre profesionales, optimización de recursos, calidad científico-técnica), para los enfermos y familiares (información, seguridad, ajuste de expectativas), así como para los gestores (eficiencia, gestión de costes)7-9. Permiten compatibilizar y coordinar protocolos, recomendaciones, algoritmos de decisión, etc., reduciendo la variabilidad de la práctica clínica. Definen las actividades y responsabilidades de los profesionales sanitarios, estableciendo la secuencia de los cuidados y procedimientos diagnósticos, minimizando retrasos, optimizando el empleo de recursos e incrementando la calidad asistencial a través de ciclos de mejora basados en la VC7-9. No obstante, es una más de las herramientas disponibles para la mejora de la calidad, con sus ventajas e inconvenientes8. La VC suele estar compuesta por los siguientes documentos7,8: Un cronograma o matriz temporal, las hojas de verificación, la hoja de información al paciente y familiares, los indicadores para medición de resultados y, finalmente, la encuesta de satisfacción del paciente y/o familiares.

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El proceso de desarrollo de la VC incluye varias fases7,8: 1. Identificación y definición del proceso clínico a abordar, mediante criterios de frecuencia, riesgo, coste y curso clínico predecible. 2. Revisión exhaustiva de la evidencia bibliográfica disponible en la literatura científica mundial. 3. Equipo responsable de la elaboración, formado por personal facultativo y personal sanitario no facultativo, implicados en la atención del enfermo sometido a dicho proceso clínico, junto con un coordinador en calidad. 4. Basándose en las evidencias a partir de las revisiones bibliográficas sistemáticas, el grupo establece los consensos sobre la cuestión abordada. 5. Diseño escrito: habitualmente como matriz, con actividades a desarrollar en eje de ordenadas (mediaciones, actividad, dietas, constantes y monitorizaciones, procedimientos, información al paciente y familiares...) y escala temporal en el eje de abscisas. 6. Una vez elaborada la VC, se realiza un ensayo piloto y un análisis preliminar de resultados en cuanto a efectividad, eficiencia y satisfacción de profesionales y enfermos, procediendo al ajuste y revisión precisos de la vía. 7. Aplicación clínica definitiva (fase de implementación: difusión del conocimiento de la vía y aplicación en la práctica clínica). La aplicación de una VC presenta una serie de ventajas7,8: 1. Permiten un conocimiento global previo del proceso, desde el ingreso programado hasta el alta. 2. Reducen la variabilidad en la asistencia al paciente, evitando ineficiencias por decisiones inadecuadas o a destiempo. 3. Definen la participación en el proceso de los distintos profesionales y especialistas, mejorando la relación laboral. 4. Tienen una importante dimensión docente para estudiantes y médicos residentes. 5. Aportan una información útil a los pacientes y sus familiares; al poder conocer de antemano el proceso esperable, reducen la ansiedad derivada de la incertidumbre. 6. Suponen un respaldo legal frente a posibles demandas por mala práctica, al igual que otros sistemas de protocolización. 7. La evaluación de los indicadores establecidos al efecto permiten la valoración de la atención prestada; además, al tratarse de una sistematización de cuidados, su aplicación en distintos centros permiten la comparación estandarizada entre ellos. 8. Reducen la estancia hospitalaria inadecuada, la instrumentación innecesaria y, por tanto, el coste de la asistencia dispensada con una calidad asistencial óptima, mejorando la eficiencia. Asimismo, en la aplicación de VC también se pueden encontrar una serie de inconvenientes7,8,10, como son: la aparición de variaciones entre lo realizado y lo

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planificado, lo proyectado y no realizado, así como los sucesos adversos que concurren. Estas variaciones deben reflejarse, en las hojas de verificación, como incidencias de la vía y pueden derivar de: 1. La necesidad de una coordinación entre diferentes profesionales sanitarios y servicios médicos implicados, centrales y clínicos. Interpretación de la situación clínica del paciente. Organización del centro y situaciones coyunturales: avería de equipos, no disponibilidad puntual de recursos,... 2. La elaboración de una VC supone un significativo consumo de recursos; la eficacia de la misma va a depender de su difusión, aceptación y aplicación en la práctica clínica, lo que exige la adopción de una serie de estrategias de implementación que posibiliten su éxito. 3. Las características del paciente que se adscribe a la vía: su comorbilidad, actitud de rechazo frente a pruebas o procedimientos terapéuticos establecidos, demora en el alta por problemática sociofamiliar, etc. 4. Sucesos impredecibles: tromboembolismo pulmonar, parada cardiaca, complicaciones médicas en general. 4.2. Protocolos Un protocolo clínico podría definirse como el «conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud»11,12. Estos protocolos surgen ante la necesidad de reducir la variabilidad en la práctica clínica, facilitar la toma de decisiones y mejorar la calidad del proceso asistencial. Debemos tener en cuenta la perspectiva que aportan los profesionales, los pacientes y los órganos de gestión. Estos últimos exigen que los resultados sean satisfactorios para los pacientes, sean eficientes y que mejoren el nivel de salud de la comunidad13,14. La utilización de protocolos ofrece posibilidades diferentes para adaptarse a cada enfermo respetándose el clásico: «no hay enfermedades sino enfermos», por lo que se mantiene la libertad en la toma de decisiones, una vez conocida la opinión de los pacientes. La palabra recomendación ya implica el carácter flexible y no normativo. No obstante, deben consensuarse en el entorno clínico las decisiones que no se ajusten a lo establecido. Sirven para sentar las bases metodológicas en las actividades o acciones específicas que realiza el personal sanitario y ayudar a encontrar soluciones válidas a los problemas generados ante las alteraciones de la salud, formulando e identificando estándares de calidad asistencial. Para su realización se basan en el impacto y magnitud del problema, para continuar con una revisión sistemática de la evidencia científica y la experiencia del profesional. Requiere para su pleno desarrollo actividades sistemáticas de valoración, planifica-

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ción, evaluación y revisión de su validez. Debe ser siempre reproducible, fiable, flexible y claro. La mayor parte de los protocolos se elabora mediante el consenso profesional (multidisciplinar), a partir de la evidencia científica (MBE) y adaptado a las circunstancias organizativas y estructurales. La elección de la estrategia más apropiada debe basarse en: conocer los recursos (humanos y técnicos) de la organización, identificar puntos fuertes y puntos débiles y la aceptación del procedimiento. 5. EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS La sistemática para la evaluación de los procedimientos –guías clínicas, protocolos y vías clínicas– debe formar parte del diseño13,15-18; las recomendaciones que se han incluido en el documento elaborado constituyen la base para configurar los criterios e indicadores de evaluación. Una vez que el procedimiento se encuentra implantado, la fase de evaluación de la calidad prestada suele ser la parte más olvidada, por lo que se omite un elemento fundamental que es el que permite comprobar la correcta adecuación del uso del procedimiento –si el diseño del protocolo funciona como estaba previsto–. La evaluación nos introduce en el ciclo de aprendizaje y mejora, tan vinculado a la excelencia del trabajo. Los criterios de calidad se expresan en indicadores que reflejan aquellos aspectos que se consideran de importancia en la correcta aplicación del procedimiento, siendo la existencia de evidencia científica o pautas de buena práctica al respecto esenciales paran guiar el establecimiento de dichos criterios; es bastante importante no abusar del número de indicadores (4-6 resultan suficientes), debiendo abarcar aquellas dimensiones que se contemplan en el proceso asistencial (indicadores científicotécnicos, de accesibilidad, de efectividad, de eficiencia, de satisfacción, etc.). Los indicadores de evaluación incluidos en el diseño del protocolo deben explicitar su fórmula de cálculo y su nivel esperado de calidad (estándar); en una primera evaluación, el nivel del estándar puede ser establecido de una manera tentativa, no así en evaluaciones posteriores en las que se conozcan los niveles de cumplimiento previos de los estándares. Es necesario designar a un miembro del equipo asistencial como responsable de la medición de los indicadores y decidir la frecuencia con la que se quieren medir. En resumen, estaríamos estableciendo un auténtico cuadro específico de mando para evaluar las pautas de actuación acordadas. La introducción progresiva de la gestión de procesos en la práctica asistencial de los pacientes con enfermedad torácica está suponiendo la articulación de las actividades que generan valor añadido al paciente, integrando las prácticas asistenciales –entre otros y dependiendo del tipo de proceso– de servicios médicos (neumología, cuidados intensivos, anestesiología, oncología, radioterapia, urgencias), quirúrgicos (cirugía torácica), diagnósticos (radiodiagnóstico, medicina nuclear, laboratorios), de enfermería y administrativos (admisión). Dentro de la gestión de procesos, un ele-

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mento clave es la integración de los procedimientos de actuación, su enfoque hacia la evidencia y necesidades del paciente, y la evaluación de su funcionamiento. No es posible concebir la gestión de procesos sin la evaluación de sus indicadores de control, ya que es el instrumento para su mejora. La función del responsable de evaluación corresponde en la gestión de la vía clínica, y en especial en la gestión de procesos, al propietario o coordinador del proceso. Esta figura es esencial para asegurar el buen funcionamiento de los procedimientos, y asegurar así su control y mejora. Es muy conveniente que la evaluación alcance al conjunto de profesionales que realizan la atención, ya que permite la reflexión y medida de la práctica asistencial y ayuda a consensuar las acciones de mejora. Se ha considerado que la evaluación de actividades y el audit constituyen un método de primer orden en la formación continuada, ya que combinan la revisión de criterios de buena práctica y la medida de su implantación en los pacientes19. En cualquier caso, la evaluación requiere la puesta en común de los resultados en sesión clínica del equipo asistencial –feedback– para ajustar la idoneidad del protocolo, establecer conjuntamente las acciones de mejora y fijar los estándares para la siguiente evaluación. Para llevar a cabo la mejora que sigue a la evaluación, ésta tiene que ser crítica, lejos de la autocomplacencia, ya que la falta de contraste con modelos de excelencia, así como los modelos de procedimientos que perpetúan prácticas de dudosa consistencia, no conducen a la mejora. La evaluación y la monitorización, además de la revisión de los niveles de práctica asistencial que se realizan, deben incluir la actualización de la bibliografía y la búsqueda periódica de la evidencia. Por fin, cuando nos referimos a la sistematización de la monitorización de indicadores, estamos haciendo referencia a dos conceptos, a una metodología de aplicación en la que se incluyen todos los pacientes o una muestra representativa de los mismos, y también a que la evaluación debe ser continuada, asumiendo que la mejora de la calidad no tiene un punto final20.

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Preguntas de auto-evaluación CUESTIONARIO

Cuidados postoperatorios

1. Analgesia postoracotomía 2. Prevención y control de taquiarritmias

Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica

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Cuidados postoperatorios

1. ANALGESIA POSTORACOTOMÍA 1. Uno de los principales factores implicados en la morbilidad perioperatoria en cirugía torácica es: a. Ventilación unipulmonar. b. Hábito tabáquico. c. Enfermedad cardiovascular. d. Dolor postoracotomía. e. Todas son correctas. 2. Sobre la analgesia sistémica en cirugía torácica, es falso que: a. Es considerada la técnica analgésica gold standard. b. Los opioides sistémicos sólo son eficaces en el control del dolor en reposo. c. Los opioides suelen asociarse a antiinflamatorios no esteroideos (AINE). d. Los AINE disminuyen los requerimientos de opioides. e. La analgesia controlada por el paciente proporciona una mejor analgesia que la perfusión endovenosa continua. 3. Hombro doloroso postoracotomía. Señale la correcta: a. Tiene baja incidencia. b. Afecta al hombro contralateral a la cirugía. c. Responde bien al tratamiento con AINE. d. La analgesia epidural suele ser eficaz. e. Se ha relacionado con un traumatismo del nervio frénico. 4. Bloqueo de los nervios intercostales. Señale la falsa: a. Se realiza bajo visión directa antes del cierre de la pared torácica. b. El bloqueo percutáneo suele realizarse en la línea axilar posterior. c. La colocación de uno o varios catéteres para un bloqueo nervioso continuo es bastante complejo. d. Se consigue un bloqueo de la cadena simpática y los ramos dorsales. e. La complicación más frecuente es el neumotórax. 5. Señale la falsa: a. El dolor postoracotomía se asocia a atelectasias, hipoxemia e infección. b. Hasta un 37% de los pacientes sometidos a cirugía torácica presenta complicaciones pulmonares postoperatorias. c. La toracotomía posterolateral produce uno de los dolores posquirúrgicos más intensos. d. La analgesia regional postoperatoria aumenta la incidencia de dolor crónico postoracotomía. e. El efecto adverso más temido de los opioides por vía intradural es la depresión respiratoria tardía.

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6. La técnica analgésica considerada como gold standard para el alivio del dolor postoracotomía es: a. Analgesia intradural. b. Analgesia epidural torácica. c. Analgesia intercostal. d. Administración de opioides endovenosos. e. Administración de AINE endovenosos. 7. En cuál de las siguientes situaciones no se considera contraindicada la realización de un bloqueo epidural torácico para el manejo del dolor postoracotomía: a. Infección de la zona adyacente al punto de punción epidural. b. Presencia de coagulopatía. c. Negativa del paciente a la realización de ese bloqueo. d. Pacientes que precisen de terapia broncodilatadora. e. Hipertensión endocraneal. 8. Respecto a la analgesia paravertebral torácica con anestésicos locales, señale la afirmación incorrecta: a. Proporciona analgesia de un solo hemitórax. b. Proporciona un bloqueo de los nervios intercostales adyacentes al lugar de la punción. c. Produce un bloqueo de los ganglios simpáticos próximos al lugar de la punción. d. Se la considera técnicamente sencilla de aplicar. e. Se la relaciona con una alta incidencia de complicaciones. 9. Cuál de los siguientes grupos farmacológicos, utilizados por vía intradural, es el más apropiado para proporcionar analgesia en el dolor postoracotomía: a. Opioides. b. Antiinflamatorios no esteroideos. c. Corticoides. d. Anestésicos locales. e. Ninguno de los anteriores. 10. La analgesia interpleural estaría indicada en: a. Dolor postoracotomía. b. Dolor tras fracturas costales. c. Dolor de origen pancreático. d. Dolor poscolecistectomía. e. Todos.

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2. PREGUNTAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TAQUIARRITMIAS EN CIRUGÍA TORÁCICA 1. ¿Cuál es la complicación cardiaca más frecuente en cirugía torácica? a. El taponamiento pericárdico. b. La herniación cardiaca. c. La arritmia postoperatoria. d. El infarto agudo de miocardio. e. La rotura ventricular. 2. ¿En qué situaciones está indicada la profilaxis de la arritmia postoperatoria? a. En los pacientes de edad avanzada, con cardiopatía previa y que se van a someter a grandes resecciones pulmonares. b. En pacientes jóvenes con hipertensión arterial sistémica controlada sólo con diuréticos. c. Los pacientes con EPOC y que van a ser sometidos a refección de bullas. d. En paciente que van a ser sometidos a simpatectomía torácica. e. Nunca está indicada la profilaxis de la arritmia postoperatoria. 3. Respecto a los principios básicos del tratamiento de las arritmias, es cierto que: a. Se debe tratar al paciente y no al electrocardiograma. b. Se debe establecer la urgencia del tratamiento (evaluación clínica y hemodinámica). c. Si el paciente sufre pérdida de conciencia o está hemodinámicamente inestable, está indicada la cardioversión eléctrica urgente. d. Si el paciente se encuentra estable, hay más tiempo para establecer el diagnóstico y decidir la mejor pauta de tratamiento. e. Todas son correctas. 4. ¿Cuáles son las diferencias entre FA y flutter auricular? a. El flutter auricular se confunde con frecuencia con la taquicardia sinusal en el ECG cuando existe condución AV 2:1. b. Es más fácil conseguir el control del ritmo ventricular en el flutter que en la FA. c. El flutter auricular no responde habitualmente a supraestimulación eléctrica auricular, y la FA sí. d. La FA sigue un modelo de conducción acorde, y el flutter no. e. El flutter puede derivar en fibrilación ventricular, y la FA no. 5. Indicación y contraindicaciones de las maniobras vagales en la taquicardia de la unión. a. La maniobra vagal más efectiva es la maniobra de Valsalva. b. El masaje carotídeo es la maniobra vagal más fácil en el período postoperatorio. c. Deben realizarse bajo monitorización ECG continua y con disponibilidad de atropina y otros fármacos antiarrítmicos. d. No deben realizarse en pacientes ancianos o con enfermedad cerebrovascular, por el riesgo de provocar infarto. e. Todas son correctas 6. ¿Cuál es la base del tratamiento de la taquicardia ventricular? a. No influye la corrección de los posibles factores causantes. b. Si son asintomáticas, debe utilizarse digoxina bajo monitorización continua. c. La maniobra de Valsalva puede ser de gran utilidad en pacientes jóvenes y sanos. d. Si son sintomáticas, pueden ensayarse medicación antiarrítmica con betabloqueantes, lidocaína, procainamida o amiodarona. e. Colocar al paciente en decúbito supino con elevación del tórax de 45º sobre la cama.

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7. ¿Cuál es la base del tratamiento del flutter y la fibrilación ventricular? a. Es una emergencia clínica. b. Uso de defibriladores bifásicos (lo más eficaz). c. Vasopresina en lugar de epinefrina. d. Amiodarona. e. Todas son correctas. 8. Respecto a la prevención del tromboembolismo en pacientes con FA, no es cierto: a. La posibilidad de tromboembolismo pulmonar tras el inicio de una FA postoperatoria aparece pronto (24-48 h). b. El tratamiento con dicumarínicos es de elección durante esta fase postoperatoria. c. Deben instaurarse medidas rápidas para restaurar el ritmo sinusal durante este período. d. Si la arritmia persiste más de 48 horas, debe considerarse el tratamiento anticoagulante tras sopesar los riesgos de sangrado postoperatorio. e. El empleo de heparinas de bajo peso molecular ha probado ser tan eficaz como la heparina no fraccionada y es una alternativa lógica para estos pacientes. 9. ¿Cuál de las siguientes no se ha descrito como responsable de la taquicardia auricular multifocal? a. Hipoxemia. b. Hipocapnia. c. Isquemia miocárdica. d. Insuficiencia cardiaca congestiva. e. Alteraciones hidroelectrolíticas. 10. Cuál de los siguientes factores influye menos en la elección del tratamiento del flutter y la fibrilación auricular? a. El tipo de resección pulmonar. b. La estabilidad hemodinámica del paciente. c. La presencia de isquemia miocárdica. d. La presencia de insuficiencia cardiaca congestiva. e. El tipo de respuesta ventricular.

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Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica

1. ¿A qué nivel deben colocarse las unidades colectoras de drenaje torácico con relación al tórax del paciente? a. A un nivel superior. b. A un nivel inferior. c. Al mismo nivel. d. Todas las respuestas son válidas. e. No influye el nivel al que se coloque. 2. ¿Puede colocarse aspiración a la unidad colectora de un paciente sometido a una neumonectomía? a. Sí, sin ningún problema. b. Sólo si existe orden médica que lo prescriba. c. No ,en ningún caso. d. Todas las respuestas son válidas. e. Ninguna respuesta es válida. 3. ¿Deben pinzarse los drenajes torácicos al realizar traslados a los pacientes que los porten? a. Sí. b. No. c. Depende de la enfermedad presente el paciente. d. Ninguna respuesta es válida. e. Depende del tipo de unidad colectora que porte el paciente. 4. ¿En qué casos está justificado pinzar la sonda de drenaje torácico? a. Para valorar su retirada. b. Para la administración de fibrinolíticos u otras sustancias a través de ella. c. Para cambiar la unidad colectora. d. Para detectar el origen de una fuga aérea. e. Todas las respuestas son válidas. 5. ¿Deben las conexiones entre las sondas de drenaje torácico y las unidades colectoras sellarse con esparadrapo? a. Sí. b. No. c. En algunos casos. d. Si hay insertadas dos sondas de drenaje torácico, sí. e. Ninguna respuesta es válida.

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6. ¿Es necesario realizar un control más estricto de la frecuencia cardiaca en pacientes sometidos a neumonectomía? a. Sí, en todos los casos. b. No es necesario. c. Depende si el paciente presentaba enfermedad cardiaca previa a la cirugía. d. Sólo es necesario en pacientes portadores de marcapasos. e. Las respuestas c y d son correctas. 7. ¿Qué actividades son necesarias realizar para evitar la atelectasia pulmonar tras una intervención quirúrgica? a. Control eficaz del dolor. b. Ejercicios de respiración profunda. c. Evitar períodos prolongados en decúbito supino. d. Deambulación temprana. e. Todas las respuestas anteriores son correctas. 8. ¿Resulta dolorosa la administración de analgesia en bolo a través del catéter peridural? a. No debe resultar dolorosa. b. Siempre es dolorosa. c. Depende de la zona en que esté insertado el catéter peridural. d. Depende del factor individual de cada paciente. e. Ninguna respuesta es válida. 9. ¿Cuáles son las complicaciones respiratorias más frecuentes en cirugía torácica? a. Atelectasia pulmonar. b. Bloqueo auriculoventricular. c. Hemorragia gastrointestinal. d. Insuficiencia respiratoria aguda. e. Las respuestas a y d son correctas. 10. El edema agudo de pulmón es una complicación que aparece con más frecuencia en el postoperatorio de: a. Un neumotórax espontáneo. b. Una lobectomía pulmonar. c. Una segmentectomía pulmonar. d. Una simpatectomía torácica. e. Una neumonectomía.

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1. ¿Cuándo tomaría usted una decisión clínica basada únicamente en la experiencia personal de un compañero especialista? a. Cuando tenga confianza en dicho especialista. b. Si no dispongo de Internet en mi hospital. c. Cuando en la literatura científica no exista una evidencia contrastada que respalde dicha decisión. d. Sólo en situaciones de urgencia en las que no puedo consultar la literatura. e. Nunca. 2. ¿Qué diferencia existe entre protocolo y vía clínica? a. Los protocolos son normas terapéuticas, y la vía clínica es la forma práctica de ejecutarlas. b. Ninguna, se refieren al mismo concepto. c. La vía clínica se aplica siempre en un mismo servicio y el protocolo es multidisciplinar. d. El protocolo es bifásico y la vía clínica monocorde. e. La vía clínica es de obligado cumplimiento y el protocolo es optativo. 3. Si disminuye la variabilidad en la práctica médica, ¿qué mejora principalmente, la eficacia o la eficiencia? a. Sólo la eficacia, porque no afecta al consumo de recursos. b. Claramente mejora la eficiencia, ya que a la eficacia del tratamiento añadimos una mejor gestión de los recursos. c. La variabilidad de la práctica clínica no influye ni en la eficacia ni en la eficiencia, como todo el mundo sabe. d. Ambas por igual. e. Eficacia y eficiencia son sinónimos, son el mismo concepto. 4. ¿Qué dimensiones de la calidad asistencial se implican y coordinan a través de las vías clínicas? a. Aspectos de interés para los profesionales sanitarios. b. Calidad para los enfermos. c. Ajuste de expectativas para los familiares. d. Dimensión de gestión (eficiencia, gestión de costes). e. Todas las anteriores son correctas. 5. ¿En qué consiste la implementación de la vía clínica? a. La difusión en el ámbito multidisciplinario de su aplicación en la práctica clínica, para acometer su implantación final. b. La elaboración de los protocolos clínicos. c. El análisis del importante consumo de recursos previo a la implantación. d. Valoración de la eficacia de la misma e. La adopción de una serie de estrategias de evitación para favorecer el éxito.

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6. Respecto al protocolo, podemos afirmar que: a. Es una norma clínica de obligado cumplimiento en todo momento b. Es una recomendación que ayuda a los profesionales en la toma de decisiones. c. Su finalidad última es disminuir el gasto. d. No sirve, en general, en el medio hospitalario. e. Es un invento traído de la mano de los gerentes. 7. ¿La metodología del protocolo debe estar basada en evidencia científica? a. Sí, la realización del protocolo debe llevar implícito la búsqueda y evaluación crítica. b. No, la búsqueda de la evidencia científica, análisis, síntesis, integración y valoración del impacto no son consustanciales con su elaboración. c. No, ya que representa el punto de vista de los profesionales basándose en evidencias personales. d. No, sólo deben participar gestores y no clínicos. e. Sólo en hospitales docentes en el ámbito universitario. 8. ¿Deben incluirse los indicadores de evaluación en el diseño de un protocolo/vía clínica? a. Siempre es un elemento que se añade una vez aplicado el protocolo, pero nunca en el diseño. b. Sólo en procesos que llevan cirugía mayor ambulatoria. c. En hospitales con especial interés en el control del gasto por procesos. d. Sólo en protocolos/vía clínicas que están suficientemente implantados. e. Es un elemento importante de calidad en la estandarización de procedimientos. 9. Al realizar la evaluación de un protocolo/ía clínica, ¿sería correcto establecer un amplio abanico de indicadores para comprobar el buen funcionamiento de todo el procedimiento? a. Sí, porque seleccionar unos pocos empeora el cumplimiento de la asistencia de calidad. b. A veces pueden seleccionarse uno, aunque lo mejor son 3 por cada participante en el protocolo. c. Sólo si no sobrepasan el número clave de 10. d. Depende del ámbito de aplicación, pocos en especializada y muchos en primaria. e. No. Hay que evitar abusar del número de indicadores, ya que ello implica, además de multiplicar el trabajo, disminuir la eficiencia. 10. ¿Se puede considerar la evaluación de procedimientos como un método de formación continuada? a. Nunca, la formación implica la presencia de expertos docentes que presenten ordenadamente los conocimientos b. La formación no está relacionada con la evaluación en el campo de las ciencias de la salud. c. La evaluación de procedimientos y el audit médico son un mecanismo de formación continuada de primer orden. d. En primer lugar, se establecen criterios de evaluación e indicadores y, a continuación, te hablan de control del gasto y los gerentes. e. En las vías clínicas no se comenten errores y, por lo tanto, es difícil que aporten nada a la formación.

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3. Respuestas de sistemas de mejora-estandarización de cuidados. 1) c 2) a 3) b 4) e 5) a 6) b 7) a 8) e 9) e 10) c

1.2 Respuestas de prevención y control de taquiarritmias en cirugía torácica. 1) c 2) a 3) e 4) a 5) e 6) d 7) e 8) b 9) b 10) a

2. Respuestas de cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica. 1) b 2) c 3) b 4) e 5) b 6) a 7) e 8) a 9) e 10) e

1.1 Respuestas de analgesia postoracotomia. 1) e 2) a 3) d 4) d 5) d 6) b 7) d 8) e 9) a 10) e