Manual de Procedimientos SEPAR, 8.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

8 PROCEDIMIENTOS EN PATOLOGÍA PLEURAL -I-

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

Manual SEPAR de Procedimientos Coordinación general: Comité Científico de SEPAR Coordinador médico: Victoria Villena Garrido Coordinador enfermería y fisioterapia: Carmen Burgues Mauri Participantes: Elena Bernabé Sánchez Concepción Circuns Boix José Luis García Fernández Luis Hernández Blasco Concepción Martín Serrano Caterine Pantaleón Márquez

Esteban Pérez-Rodríguez Yat-Wah Pun Tam Roberto Risco Rojas Santiago Romero Candeira Esther Sierra Santos María Akiko Tamura Ezcurra

Edición realizada para: Novartis Farmacéutica S.A. Gran Via de les Corts Catalanes, 764 08013 Barcelona 2005 P. Permanyer Mallorca, 310 - 08037 Barcelona Tel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42 E-mail: permanyer@permanyer.com ISBN Obra completa: 84-7989-152-1 ISBN Módulo 8: 84-934693-8-6 Dep. Legal: B-51.499/2005 Ref.: 543AB052 Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente) © Copyright 2004. SEPAR Editado y coordinado por Publicaciones Permanyer para Novartis Farmacéutica S.A. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

8.

Procedimientos en patología pleural -I-

Índice 1. Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

5

S. Romero Candeira, L. Hernández Blasco, C. Martín Serrano, C. Pantaleón Márquez, E. Bernabé Sánchez 1.1. Definición

5

1.2. Toracocentesis diagnóstica

6

1.3. Toracocentesis terapéutica

13

1.4. Manometría pleural

15

1.5. Complicaciones de la toracocentesis

16

2. Biopsia pleural transparietal

20

E. Pérez Rodríguez, C. Circuns Boix 2.1. Definición

20

2.2. Indicaciones y contraindicaciones

21

2.3. Premedicación

22

2.4. Preparación y técnica general

23

2.5. Complicaciones

28

2.6. Procesado de muestras

29

3. Tubos de drenaje torácico

31

Y.W. Pun Tam, M.a Akiko Tamura Ezcurra, J.L. García Fernández, E. Sierra Santos, R. Risco Rojas 3.1. Introducción

31

3.2. Indicaciones y contraindicaciones

32

3.3. Personal y dotación

33

3.4. Consentimiento informado

35

3.5. Procedimientos

36

3.6. Comprobación y vigilancia

41

3.7. Retirada del tubo

42

CUESTIONARIO Preguntas de auto-evaluación

C1

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

1

1.1.

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora Definición

Santiago Romero Candeira Luis Hernández Blasco Concepción Martín Serrano Caterine Pantaleón Márquez, DUE Elena Bernabé Sánchez, DUE Servicio de Neumología. Hospital General Universitario. Alicante La toracocentesis se define como una técnica de drenaje durante la cual se introduce una aguja en la cavidad pleural con objeto de extraer líquido. Según la intención del médico que la efectúa puede ser: • Diagnóstica: cuando se extraen de varios mililitros de líquido pleural para realizar un análisis del mismo.

• Terapéutica: cuando se extraen varios cientos de mililitros de líquido pleural con la finalidad de aliviar los síntomas.

5

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

1.2.

Toracocentesis diagnóstica

1. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES (Tabla I) La toracocentesis diagnóstica está indicada en todos los derrames de causa no filiada. Es, por lo tanto, una técnica que se realiza con frecuencia en neumología.

La principal contraindicación se encuentra en pacientes con trastornos de la coagulación, por el riesgo de provocar hemorragia. Aunque es necesario tener precaución en pacientes que están recibiendo anticoagulantes, si se usan agujas de pequeño calibre la toracocentesis es suficientemente segura incluso en este tipo de pacientes. Varios estudios han demostrado que no existe aumento del riesgo de sangrado en pacientes con cifras de plaquetas por encima de 50.000. También son pacientes con riesgo potencial de sangrado los que presentan uremia y/o niveles elevados de creatinina.

La infección de la pared torácica (pioderma, herpes zoster) o quemaduras extensas de la piel pueden constituir otra de las contraindicaciones para realizar una toracocentesis, aunque la búsqueda de una región adyacente suele permitir llevarla a cabo1.

En la actualidad se acepta que la toracocentesis es un procedimiento seguro en pacientes en estado crítico o en ventilación mecánica. Una técnica cuidadosa y el uso de la ecografía aumentan la seguridad2,3. No hay que olvidar que una colaboración inadecuada por parte del paciente puede ser origen de complicaciones 4.

2. ¿DÓNDE REALIZAR LA TORACOCENTESIS? La exploración puede realizarse en la cama del paciente, en el quirófano, en la UVI o en una sala de radiología. Disponer de técnicas auxiliares como un ecógrafo en la sala dispuesta para este fin, en los servicios de neumología o cirugía torácica, puede aumentar el rendimiento de la exploración y minimizar los riesgos.

3. PREPARACIÓN Se debe explicar «cuidadosamente» el procedimiento al paciente y obtener el consentimiento informado.

La mayor parte de los pacientes no requieren una medicación ansiolítica, pero aquellos que lo precisen pueden ser medicados con una dosis baja de diacepam o midazolam. Aunque no existe evidencia de que la premedicación con atropina (1 mg)

6

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

Tabla I

Indicaciones y contraindicaciones de la toracocentesis

Indicaciones • Todo derrame pleural de causa no filiada Contraindicaciones • Diátesis hemorrágica • Infección o quemaduras extensas de la piel y/o pared torácica • Falta de colaboración del paciente

evite en todos los casos las reacciones vasovagales (sudoración, hipotensión, etc.), si se utiliza, se requiere que su inyección intramuscular o subcutánea preceda al menos en 30 min la práctica de la toracocentesis.

4. POSICIÓN Lo más importante es conseguir una posición que sea cómoda tanto para el paciente como para el médico y los ayudantes que realizan la exploración.

La posición del paciente más conveniente es la de sentado en un taburete, con la espalda erguida y los brazos descansando en una almohada colocada en una mesa auxiliar situada delante de él. La elevación de ésta y, por consiguiente, de los hombros, permite elevar y lateralizar la punta de la escápula. La espalda del paciente debe permanecer vertical y no inclinada hacia delante para evitar el desplazamiento del líquido desde la zona posterior hacia la anterior.

El médico debe situarse –de pie o sentado, preferiblemente en un taburete giratorio– por detrás del paciente, con una mesa auxiliar a su lado que contenga el instrumental necesario. La enfermera, además de ayudar al médico, debe vigilar los signos vitales del paciente, tranquilizarle, y atenderle en todo lo necesario.

Cuando el estado del paciente no permite su desplazamiento, la exploración puede ser realizada en la cama. El paciente debe sentarse en un lateral de la cama, y deberá disponer de un taburete para descansar los pies, apoyando los brazos y la cabeza en una almohada situada encima de una mesa auxiliar. El explorador se situaría por detrás del enfermo, sentado en el borde de la cama, o de pie.

En los casos más graves, el paciente puede ser incorporado por dos ayudantes situados delante de él, utilizando una sábana plegada que rodeando la espalda pase por debajo de las axilas (Fig. 1). También puede realizarse elevando la cabecera de la cama en ángulo de 90° y hacer la punción a lo largo de la línea medioaxilar.

7

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Figura 1. Toracocentesis en cama con la técnica de la sábana plegada.

En los casos en que la toracocentesis tenga que hacerse en decúbito lateral, se aconseja que el paciente adopte el decúbito del hemitórax afecto. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en decúbito lateral el hemidiafragma más declive puede ascender hasta el 4° espacio intercostal.

5. ELECCIÓN DEL LUGAR DE LA PUNCIÓN Para localizar el punto más adecuado donde realizar la punción se utilizarán tanto los estudios radiológicos como la exploración física, que revelará disminución del murmullo vesicular, pérdida del frémito táctil y matidez a la percusión en el área donde está situado el derrame. Se dice que la toracocentesis debe intentarse en un interespacio por debajo donde el frémito táctil se pierde y la percusión se hace mate. También puede ser aconsejable situarse en la zona más caudal del derrame, donde existe un mayor sedimento celular, aunque un intento de toracocentesis demasiado bajo puede aumen-

8

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

Figura 2. Material para la toracocentesis.

tar el riesgo de perforar el hígado o el bazo. La auscultación del pulmón contralateral puede ayudar a presumir la altura del hemidiafragma del hemitórax afecto.

La toracocentesis se realiza habitualmente a través de la pared posterior del tórax, varios centímetros lateralmente a la columna vertebral, donde las costillas pueden ser palpadas con facilidad. En la parte posterior, el paquete vasculonervioso (vena, arteria y nervio) se sitúa en la mitad del espacio intercostal. Por este motivo, el riesgo de lesionarlo se reduce de forma sustancial si se introduce la aguja justo por encima del borde de la costilla inferior.

6. TÉCNICA DE PUNCIÓN (Fig. 2 y Tabla II) La pared del tórax debe ser lavada con povidona yodada u otro antiséptico, en un radio de varios centímetros alrededor del punto escogido para la punción, de forma excéntrica. Como anestésico local se puede utilizar lidocaína o mepivacaína al 1-2%.

9

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Tabla II

Materiales necesarios para realizar una toracocentesis diagnóstica

Anestesia • Jeringa de 10 ml • Aguja intramuscular • Lidocaína o mepivacaína al 1-2% Técnica • Aguja intramuscular • Jeringas 20-50 ml • Llave de 3 pasos Otros materiales • Povidona yodada • Paño estéril • Guantes y gasas estériles • Esparadrapo o apósito adhesivo

Para entrar en el espacio pleural y confirmar la presencia de líquido se usa una aguja fina (calibre 21-22 G), la misma utilizada para la anestesia, conectada a una jeringa de 20 ml (Fig. 3). El líquido debe extraerse de forma gradual y ser enviado al laboratorio para su análisis (Tabla III). Es importante evitar el desplazamiento de la aguja con las maniobras aspirativas. Se aconseja la extracción cercana en el tiempo de una muestra de sangre venosa.

En la mayoría de los casos la toracocentesis diagnóstica puede realizarse con seguridad sin el uso de anestesia, siempre que se trate de un explorador experimentado, el derrame esté libre y sea de suficiente volumen. Es nuestra impresión que de esta forma se acorta el procedimiento y disminuyen las molestias que se ocasionan al paciente.

6.1. Ecografía pleural Es una técnica simple y no invasora para determinar la presencia de líquido pleural cuando la exploración física no es concluyente, o cuando la radiografía o la tomografía axial computadorizada sugieren que el derrame es pequeño o tabicado. Además de la localización y las características del derrame, la ecografía puede detectar masas o consolidaciones asociadas. Puede ser realizada en la cama del paciente y no requiere cooperación ni esfuerzo alguno por su parte. Cuando se realiza en dife-

10

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

Figura 3. Técnica de la punción.

rente lugar que la toracocentesis y por diferentes equipos médicos, los cambios de posición son frecuentes y ello puede disminuir su utilidad.

La mayor parte de los estudios demuestran que con el uso de la ecografía disminuye el número de las complicaciones de la toracocentesis. Sin embargo, en la práctica se puede afirmar que en la mayoría de los casos la toracocentesis puede realizarse de forma segura sin la ayuda de esa técnica.

Quedarían como indicaciones para el uso inicial de la ecografía: • Derrames de muy escaso volumen o tabicados.

• Pacientes en situación crítica o en ventilación mecánica.

7. PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA Las muestras de líquido pueden ser enviadas al laboratorio general, a anatomía patológica y a microbiología. Es recomendable analizar los parámetros bioquímicos

11

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Tabla III

Toracocentesis diagnóstica. Análisis del líquido pleural

Investigaciones

Método recogida

pH

Jeringa heparinizada

Bioquímica Glucosa, proteínas, LDH, colesterol, triglicéridos, CEA

Tubo seco o heparinizado

10 ml

Tubo heparinizado o citratado

10 ml

Citología Tinción hematoxilina-eosina Técnicas de inmunocitoquímica Hematíes, leucocitos y recuento diferencial Microbiología Gram y cultivo aerobios/anaerobios, tinción y cultivo micobacterias

Tubo con EDTA

Jeringa seca Frascos de hemocultivos

Cantidad líquido pleural 2 ml

5-10 ml

10-20 ml

Otras según sospecha

que permiten identificar los trasudados antes de procesar el resto de la muestras. El estudio bacteriológico rutinario indiscriminado se ha desaconsejado.

12

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

1.3.

Toracocentesis terapéutica

Se puede considerar como un paso más a los descritos en la toracocentesis diagnóstica y, de hecho, con frecuencia se realiza inmediatamente después de ésta.

1. TÉCNICA DE PUNCIÓN Se debe anestesiar la piel y la pleura parietal utilizando un anestésico local (como lidocaína o mepivacaína al 1-2%) y una aguja corta de calibre 21 G. Anestesiar el periostio costal es doloroso y habitualmente innecesario. Mientras que la aguja se introduce en el paciente, la aspiración debe seguirse de la inyección de pequeñas cantidades de anestesia. Cuando creamos que estamos en la cavidad pleural, aspiramos para comprobarlo y, en caso positivo (obtención de líquido pleural), la aguja corta del 21 es reemplazada por otra larga (5,5 cm) que sirve de fiador al catéter de 14-18 G (Fig. 4). Se puede practicar una pequeña incisión en la piel con un bisturí para facilitar la introducción del catéter, aunque no suele ser necesario.

Independientemente del utensilio usado, el objetivo es introducir el catéter a lo largo del tracto de la aguja de anestesia. Tras extraer 50 ml de líquido, la aguja es retirada dentro del catéter, con lo que no queda ningún instrumento cortante en la cavidad pleural durante la evacuación del líquido y la potencial reexpansión pulmonar.

Entonces se avanza el catéter y se extrae líquido pleural adicional usando la jeringa de 50 ml o un sistema de aspiración con bajas presiones negativas (Fig. 5). Se aconseja no sobrepasar un volumen de líquido extraído superior a 1-1,5 l para disminuir la probabilidad de ocasionar edema pulmonar exvacuo.

En los derrames de etiología no filiada, excepto casos excepcionales (reserva funcional limitada), o en aquellas toracocentesis destinadas a facilitar la interpretación correcta de una imagen radiológica, la evacuación no debe ser completa hasta no obtener el diagnóstico definitivo del proceso causal, lo que impediría o dificultaría en los derrames no recidivantes la repetición de las determinaciones en líquido pleural, y la ulterior realización Figura 4. Aguja y catéter para toracocentesis. de una biopsia pleural percutánea.

13

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Figura 5. Preparación para la toracocentesis terapéutica.

La repetición de la toracocentesis evacuadora en pacientes con derrame pleural maligno en los últimos estadios de la enfermedad puede convertirse en el único recurso capaz de aliviar al paciente a pesar de conllevar el riesgo de infección y de depleción proteica.

14

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

1.4.

Manometría pleural

La manometría pleural ayuda a evitar una presión pleural negativa excesiva, que puede contribuir al desarrollo de edema pulmonar por reexpansión, y también es útil para identificar un pulmón inexpandible. Es conveniente el uso de esta técnica cuando se quiera descartar el diagnóstico de pulmón atrapado, o cuando es necesario extraer gran cantidad de líquido (más de 1,5 l). No es recomendable permitir que la presión pleural alcance valores inferiores a –20 cm H2O. Para su medida se puede utilizar un manómetro de columna de agua similar al diseñado para medir la presión venosa central, modificando los valores de la escala para situarlos en un rango de –25 a 10 cm H2O, con el valor 0 a la altura del lugar de la punción torácica5. El manómetro se une al sistema de punción mediante un catéter conectado a un suero fisiológico, y relleno de dicho líquido. Se puede considerar la media entre la presión inspiratoria y espiratoria. La primera medida se efectúa antes de comenzar la evacuación del líquido, y posteriormente cada 500 ml durante el primer litro, cada 200 ml durante el segundo litro, y cada 100 ml (o menos si se observan descensos rápidos de la presión pleural) hasta terminar la maniobra.

Finalmente, se registrará el valor de la presión intrapleural al acabar la evacuación.

La toracocentesis se debe finalizar cuando no se puede extraer más líquido, el paciente presenta síntomas relacionados con la evacuación como tos u opresión torácica, o la presión pleural alcanza valores cercanos a –20 cm H2O6.

15

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

1.5.

Complicaciones de la toracocentesis (Tabla IV)

La frecuencia con que aparecen complicaciones es variable dependiendo de quien la realiza; puede ser superior si se trata de una toracocentesis terapéutica, y además la impresión del paciente no siempre coincide con la del explorador7. La familiaridad del explorador con la técnica disminuye de forma sensible el riesgo8. La conveniente limitación de la exploración dentro del hospital a un área determinada, y la enseñanza supervisada de futuros especialistas, conlleva ventajas de seguridad y de eficiencia.

• La perforación del pulmón se identifica generalmente al obtener burbujas de aire durante la toracocentesis. Si esto ocurre y no se ha extraído todavía líquido, puede ser necesario cambiar el sitio de entrada de la aguja, habitualmente descendiendo un espacio intercostal. La mayoría de las perforaciones pulmonares no tienen como resultado un neumotórax clínicamente significativo, pero en estos casos es necesario hacer radiografía de tórax para descartarlo (Tabla V)9-11.

• El neumotórax puede ser también la consecuencia de la entrada accidental de aire a través de la aguja o del catéter durante la toracocentesis12. En estos casos rara vez se produce un neumotórax voluminoso, y el aire puede ser extraído conectando el catéter a un aspirador o mediante jeringa. Si el aire se deja en el espacio pleural, se reabsorbe espontáneamente a razón de aproximadamente un 1%/día.

• Si no se obtiene líquido ni tampoco aire en la toracocentesis inicial, es posible que la aguja haya sido insertada en un espacio intercostal demasiado bajo. Otras posibilidades se indican en la tabla VI.

Tabla IV

• • • • • •

Complicaciones de la toracocentesis

Síncope vasovagal Neumotórax Hemotórax Laceración de órganos abdominales Infección No obtención de líquido pleural

16

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

Tabla V

¿Cuándo hacer una radiografía de tórax postoracocentesis?

Se recomienda realizar una radiografía de tórax después de la toracocentesis en los pacientes con: • Antecedentes de irradiación torácica o enfisema • En situación basal inestable • En ventilación controlada • En los que ha sido necesario pinchar más de una vez para obtener líquido • En los que se ha aspirado aire • Los que presentan signos o síntomas de neumotórax u otra complicación atribuible a la toracocentesis

Tabla VI

Causas de fracaso en la extracción de líquido pleural

• Aguja corta. Este es el caso de los pacientes con abundante tejido subcutáneo o con un importante engrosamiento pleural • La aguja o el catéter no sigue el trayecto que permitió la identificación inicial del líquido pleural • Doblez o torsión del catéter al ser insertado • La capa de líquido es fina y puede perderse tras la inserción de la aguja • Alta densidad del líquido (agujas de calibre pequeño) • No existe líquido

• La tos suele aparecer cuando se evacuan grandes cantidades de líquido. Si un paciente tose con frecuencia durante la extracción la evacuación debe detenerse.

• El dolor torácico es infrecuente, pero puede estar relacionado con la técnica anestésica, la inserción de la aguja o la evacuación del líquido pleural. Las molestias torácicas pueden aliviarse a veces disminuyendo la rapidez de la extracción, o haciendo ésta con técnicas de succión manuales (jeringa).

• Las reacciones vasovagales pueden estar provocadas por ansiedad, dolor, visión de sangre, aprensión, etc. Cuando se presentan debe darse por terminada la exploración y situar al paciente en posición de Trendelemburg mientras se vigilan sus constantes. La recuperación suele ocurrir en menos de 15 min.

17

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

• El hemotórax es una complicación extremadamente infrecuente que puede ocurrir por laceración de una vena o arteria intercostal, y puede requerir una toracoscopia, o incluso una toracotomía para obtener un diagnóstico adicional y un tratamiento. Se debe sospechar cuando en la jeringa aparece de forma repentina sangre de color rojo vivo o cuando una radiografía postexploración muestra un incremento inmediato del derrame.

• Debe sospecharse una contaminación del espacio pleural en los pacientes que desarrollen fiebre y síntomas de infección pleuropulmonar tras la toracocentesis.

En estos casos es aconsejable repetir la exploración para identificar la nueva etiología del derrame. La infección de los tejidos blandos de la pared torácica también es posible.

• El riesgo de hepatitis o infección por VIH debe mantenerse presente por parte del operador. Las agujas no deben ser reencapuchadas ni tapadas por gasas.

Los objetos cortantes o punzantes deben ser retirados con pinzas, nunca con las manos.

18

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

BIBLIOGRAFÍA 1. Colt H. Drainage and biopsy techniques. En: Light RW, Gary Lee YC, eds.

Textbook of pleural diseases. Londres: Arnold; 2003. p. 481-97.

2. Godwin JE, Sahn SA. Thoracentesis: a safe procedure in mechanically ventilated patients. Ann Intern Med 1990;113:800-2.

3. Fartoukh M, Azoulay E, Gallito R, et al. Clinically documented pleural effusions in medical ICU patients. How useful is routine thoracentesis? Chest 2002;121:178-84.

4. Collins TR, Sahn SA. Thoracocentesis. Clinical value, complications, technical problems and patient experience. Chest 1987;91:817-22.

5. Villena V, López-Encuentra A, Pozo F, et al. Measurement of pleural pressure during therapeutic thoracentesis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1534-8.

6. Doelken P, Huggins JT, Pastis NJ, et al. Pleural manometry. Technique and clinical implications. Chest 2004;126:1764-9.

7. Seneff MG, Corwin RW, Gold LH, et al. Complications associated with thoracocentesis. Chest 1986;90:97-100.

8. Bartter T, Mayo PD, Pratter MR, et al. Lower risk and higher yield for thoracentesis when performed by experienced operators. Chest 1993;103:1873-6.

9. Petersen WG, Zimmerman R. Limited utility of chest radiograph after thoracentesis. Chest 2000;117:1038-42.

10. Alemán C, Alegre J, Armadans L, et al. The value of chest roentgenography in the diagnosis of pneumothorax after thoracentesis. Am J Med 1999; 107:340-3.

11. Doyle JJ, Hnatiuk OW, Torrington KG, et al. Necessity of routine chest roentgenography after thoracentesis. Ann Intern Med 1996;124:816-20.

12. Colt HG, Brewer N, Barbur E. Evaluation of patient-related and procedurerelated factors contributing to pneumothorax following thoracentesis. Chest 1999;116:134-8.

19

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

2

2.1.

Biopsia pleural transparietal Definición

Esteban Pérez Rodríguez Concepción Circuns Boix, DUE Unidad de Pleura. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Ramón y Cajal.

Madrid La biopsia pleural cerrada o ciega consiste en la obtención percutánea de una muestra de pleura parietal, usando una aguja insertada a través de la pared del tórax.

20

Biopsia pleural transparietal

2.2.

Indicaciones y contraindicaciones

Disponer de tejido por biopsia pleural cerrada permite su análisis microbiológico e histológico, incluyendo las tinciones de inmunohistoquímica y el estudio de marcadores tumorales de las muestras obtenidas. Además, simultáneamente puede realizarse un drenaje pleural si se requiere.

1. INDICACIONES Aunque existen algunas controversias, tres son las indicaciones de la biopsia pleural cerrada: exudados pleurales de etiología no definida, un diagnóstico pretest de malignidad, o la sospecha de tuberculosis.

La concordancia del diagnóstico pretest y diagnóstico final en derrames malignos y tuberculosos es superior al 70%. El realizar la biopsia pleural cerrada coincidente con la primera toracocentesis, cuando el diagnóstico pretest de sospecha es maligno o tuberculoso, para algunos grupos permanece como controversia. Ésta se basa en que la citología en los derrames pleurales malignos es más rentable que la biopsia y ambas conjuntamente sólo incrementan el diagnóstico un 7%1. En la experiencia de otros grupos, entre ellos el nuestro, la citología es más rentable que la biopsia, pero la asociación de citología y biopsia incrementa el rendimiento diagnóstico un 20% (cuatro muestras)2, sin que ello suponga incremento de complicaciones en los derrames malignos. En los derrames pleurales con diagnóstico pretest de tuberculosis, la presencia de micobacterias en líquido pleural es menos frecuente que en el tejido pleural (30 vs 55%), y el hallazgo de granulomas necrotizantes tuberculoides en tejido pleural es muy frecuente (> 85%)3.

2. CONTRAINDICACIONES Entre las contraindicaciones se encuentran la ausencia del consentimiento del paciente, su falta de colaboración, la inexperiencia del personal que la realiza, la existencia de un derrame pleural mínimo, las alteraciones de la coagulación no corregidas previamente (discrasias hemáticas y diátesis hemorrágicas, la toma de anticoagulantes, el paciente urémico) y la introducción percutánea de la aguja a través de áreas con pioderma, herpes zoster o infiltración cutánea tumoral4.

21

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

2.3.

Premedicaci贸n

Se puede emplear atropina 0,5-1 mg subcut谩nea, 45 min antes de la prueba. No se recomienda sedaci贸n, salvo casos excepcionales.

22

Biopsia pleural transparietal

2.4.

Preparación y técnica general

La biopsia pleural cerrada se realiza de forma similar a la toracocentesis. Antes de iniciar el estudio, contactamos con el paciente, se realiza una evaluación de la historia clínica, de la analítica general, de los estudios radiológicos y se explora físicamente al paciente. Con la integración de estos parámetros se realiza un diagnóstico pretest, se valora si procede o no realizar la biopsia pleural cerrada. Si es así, se le explica al paciente los detalles de la misma, sus objetivos, y se le pide la firma de la aceptación del consentimiento informado para la realización de la técnica y la utilización de datos para potenciales estudios.

1. PREPARACIÓN Posición del paciente, selección del área, sistema de aspiración, material requerido y esterilización del punto de entrada.

1.1. Posición Se suele realizar sentado, con el brazo del lado afecto en abducción (mano en la cabeza, cuello u hombro contralateral). En nuestro caso, el paciente se sienta por el lateral de un sillón reclinable, que permite el decúbito supino si precisa.

1.2. Punto de entrada Según la semiología de la exploración torácica y la radiografía de tórax, se identifica el punto de entrada dejando éste señalizado. Habitualmente, en el derrame libre, el punto de entrada se encuentra entre la línea axilar posterior y la del ángulo inferior de la escápula, por el 7.o espacio intercostal. De no ser así, nos guiamos según punto seleccionado por ecografía torácica.

1.3. Sistema de aspiración de fluidos Lo debemos tener disponible y revisar previamente su funcionalidad (conexión general, recipiente de fluido, manguito de aspiración recipiente-aguja, y conexión manguito-aguja).

1.4. Manejo estéril del material A partir de este momento nos manejamos de forma «estéril». Se utilizan guantes estériles, material de trabajo estéril (tres agujas intramusculares, dos jeringas de

23

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

10-20 cc, gasas, aguja de biopsia pleural cerrada y lanceta de bisturí), todo ello sobre un campo (paño) estéril accesible.

1.5. Esterilización del área señalizada Se realiza en el paciente en torno al punto de entrada seleccionado, con gasa estéril impregnada de betadine (de dentro hacia fuera).

2. TÉCNICA GENERAL 2.1. Punto de entrada La aguja debe introducirse a través del punto elegido y seguir el trayecto por el borde superior de la costilla subyacente para evitar el paquete vasculonervioso intercostal (Fig. 1).

2.2. Anestesia del trayecto de entrada Para ello utilizamos 5 cc de lidocaína o mepivacaína al 2%, en jeringa de 10 cc y aguja intramuscular. La anestesia debe concentrarse en epidermis (hasta presencia de un habón), tejido celular subcutáneo, músculo intercostal y región subyacente de pleura parietal. La primera y última citadas son las zonas más sensibles, y por ende donde se debe poner especial interés. La anestesia se deposita sólo en el trayecto por el que progresa la aguja y no zonas colaterales (se va a realizar punción, no corte).

Realizamos varios puntos de anestesia en la zona elegida de pleura parietal, dado que se tomarán varias muestras de biopsia. Siempre, antes de introducir parte de la anestesia, debemos aspirar y confirmar que no se aspira sangre (pudiéramos estar dentro de un vaso). En la toracocentesis es discutible la necesidad de anestesia, pero si se administra debemos evitar introducir anestesia en el espacio pleural, ya que puede hacer descender el pH del líquido5. Sin embargo, en la biopsia pleural cerrada la necesidad de anestesia no es discutible, y parte de ella es introducida en el espacio pleural y zonas pleurales limítrofes para lograr una buena anestesia de Figura 1. Biopsia pleural. Punto de entrada. la pleura parietal objeto de biopsia.

24

Biopsia pleural transparietal

2.3. Incisión-corte Se puede realizar una incisión de 5 mm de ancho y de profundidad, con una hoja de bisturí, para facilitar la introducción de la aguja de biopsia pleural cerrada con maniobras de rotación-presión.

3. TIPOS DE AGUJAS (ABRAMS, COPE, OTRAS) 3.1. Aguja de Abrams Dispone de tres elementos. Uno externo que hace de cánula de 11 G (3 mm de diámetro externo), un estilete interno de 13 G que facilita la introducción transparietal y una aguja de 13 G con gancho para toma de biopsia.

La aguja es insertada a través de la incisión-corte practicada previamente, dentro del espacio pleural, realizando movimientos de rotación transparietal. Una vez en el espacio pleural, si el paciente hace una maniobra de espiración forzada (diciendo «mmmm» o similar), aumenta la presión intrapleural. Al extraer la aguja-estilete, saldrá fluido pleural y debemos cerrar la llave de la cánula antes de que finalice su acción. De esta forma confirmamos que la punta de la cánula se encuentra en la cámara pleural.

Con la cánula en espacio pleural, introducimos la aguja-trocar a su través, hasta un tope motivado por el cierre de la llave de la cánula. En este momento el paciente debe hacer la misma maniobra. Con ello, aumenta la presión intrapleural, instante que aprovecharemos para seguir introduciendo la aguja-trocar de biopsia hasta el espacio pleural a través de la cánula.

Una vez está el trocar en el espacio pleural a través de la cánula, debemos tener presente que la muesca del trocar se encuentra en posición opuesta al grip de dicha aguja. Para coger muestra de pleura parietal se intentará trabar dicha muesca en la pleura, y tras lograrlo, con un movimiento giratorio de la cánula sobre el trocar, cortará y se obtendrá la muestra requerida. Entonces se extraerá parcialmente el trocar a través de la cánula y se le indica de nuevo al paciente que realice la misma maniobra. En ese instante aprovechamos para extraer el trocar en su totalidad, a la vez que cerramos la llave de la cánula y depositamos la muestra obtenida en los recipientes indicados según los estudios a realizar. Estas acciones se repetirán tantas veces como muestras se deseen tomar.

3.2. Aguja de COPE Dispone de cuatro elementos: una cánula externa 11 G de 3 mm de diámetro, una de 13 G con gancho de biopsia, una biselada, y una como estilete interno (Fig. 2).

Después de colocar una jeringa en el trocar con gancho-biopsia, se inserta el estilete interno en la biselada y ambas son insertadas a través de la cánula externa en el espacio pleural. Para que su penetración a través de pared torácica sea más fácil,

25

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Figura 2. Aguja de COPE.

se realiza con hoja de bisturí un corte de 3-4 mm en piel y tejido subcutáneo. Una vez en espacio pleural, se le pide al paciente que realice una espiración forzada (diciendo «mmmm» o similar), y en ese momento se extrae el trocar biselado y estilete interno, a la vez que tapona con el dedo pulgar el orificio externo de la cánula.

El paciente vuelve a repetir la misma maniobra de espiración forzada y aprovechamos ese momento para introducir, a través de la cánula, el trocar con gancho de biopsia, cuyo orificio exterior tiene adaptada una jeringa. Comprobamos que estamos en espacio pleural al aspirar fluido a través de la jeringa. El gancho de biopsia en el extremo distal de la aguja se encuentra en posición opuesta a la prominencia que tiene esta aguja en su extremo exterior. Para tomar la biopsia, el trocar debe ponerse a 45° y el gancho del trocar estar dirigido hacia abajo. Para enganchar la pleura (parietal), se extrae un poco el trocar-gancho y la cánula, y una vez fijada se hace girar la cánula sobre el trocar-gancho. Entonces el paciente repite la maniobra de espiración forzada y aprovechamos para extraer, a través de la cánula, el trocar-gancho, donde se encuentra la biopsia obtenida, y se deposita en formol o bien en suero estéril para cultivo. Esta maniobra se repite tres-cinco veces (tres-cinco muestras). Al finalizar, el orificio de entrada previa reesterilización es obliterado con pomada de vaselina estéril y cubierto con apósitos adecuados.

26

Biopsia pleural transparietal

Figura 3. Aguja de Ramel.

3.3. Otros tipos de aguja La de Ramel (Fig. 3) presenta una modalidad de funcionamiento similar a las previamente referidas.

27

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

2.5.

Complicaciones

Su frecuencia no es elevada. Las más frecuentes son: dolor local, reacción vasovagal, neumotórax, hemotórax, dislaceración pulmonar, enfisema subcutáneo o mediastínico, fístula de pared torácica o infiltración tumoral en el trayecto de la punción6.

1. DOLOR LOCAL Es evitable con adecuada analgesia local durante la técnica, y vía oral posteriormente si precisa.

2. REACCIÓN VAGAL Frecuentemente se relaciona con el dolor (12-15%), y se resuelve habitualmente con medidas conservadoras (decúbito supino). El paciente suele estar bradicárdico e hipotenso.

3. NEUMOTÓRAX Su frecuencia es menor del 5%. Requerirá tubo de drenaje si aumenta o es superior a 3 cm en ápex o 1 cm en pared lateral del tórax en la radiografía de tórax en espiración forzada.

4. HEMOTÓRAX Es una complicación excepcional, menos del 2‰ son hemorragias mayores que requieren tubo pleural de drenaje y corrección transfusional.

5. OTRAS COMPLICACIONES Son excepcionales (< 3‰).

28

Biopsia pleural transparietal

2.6.

Procesado de muestras

1. NÚMERO DE MUESTRAS El incremento del número de muestras influye en el rendimiento diagnóstico, especialmente en derrames de etiología maligna. En nuestro medio, el análisis histológico de cuatro muestras aumentó un 35% su rendimiento diagnóstico. El análisis de más de cuatro muestras no obtuvo un incremento del rendimiento significativo como para justificar su realización7. El uso de la tomografía axial computadorizada como guía para la toma biópsica, en ocasiones ha sido valorado con incremento diagnóstico.

2. RECIPIENTES Y TRANSPORTE DE MUESTRAS Cuatro de las muestras son depositadas en tubos polies tapón rojo (10 ml), que contienen 3 cc de formol, y transportadas para análisis histológico, y una en 3 cc de suero fisiológico, en el mismo tipo de tubo, para tinción y cultivo a microbiología.

3. ANÁLISIS DE MUESTRAS Administrar las muestras según diagnóstico pretest. El estudio histológico, en muchas ocasiones se complementa con marcadores inmunohistoquímicos: CEA, calrretinina, trombomodulina, o bien marcadores de superficie (fenotipo) CD3-15-23 en derrames malignos (carcinomas, mesoteliomas y linfomas, respectivamente). En la tuberculosis pleural se recomienda remitir muestra para anatomía patológica (histología y tinción) y a microbiología (tinción, cultivo de micobacterias y PCR-micobacterias).

29

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

BIBLIOGRAFÍA 1. Prakash UB, Reiman HM. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985;60:158-64.

2. Falcones MV, Herrero R, Pérez Rodríguez E, et al. Derrame pleural maligno y cáncer de mama. ¿Características diferentes? Arch Bronconeumol 2005;41(Suppl):144.

3. Pérez-Rodriguez E, Jiménez Castro D, Light RW. The use of adenosine deaminase and adenosine deaminase isoenzymes in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Curr Opin Pulm Med 2000;6:259-66.

4. Colt H. Drainage and biopsy techniques. En: Light RW, Gary Lee YC, eds.

Textbook of pleural diseases. Londres: Arnold; 2003. p. 481-97.

5. Jiménez Castro D, Díaz G, Pérez-Rodríguez E, et al. Modification of pleural fluid pH by local anesthesia. Chest 1999;116:399-402.

6. Díaz G, Castro DJ, Pérez-Rodríguez E. Factors contributing to pneumothorax after thoracentesis. Chest 2000;117:608-9.

7. Jiménez D, Pérez-Rodríguez E, Díaz G, et al. Determining the optimal number of specimens to obtain with needle biopsy of the pleura. Respir Med 2002;96:14-7.

30

Tubos de drenaje torácico

3

3.1.

Tubos de drenaje torácico Introducción Yat-Wah Pun Tam María Akiko Tamura Ezcurra José Luis García Fernández Esther Sierra Santos, DUE Roberto Risco Rojas Hospital Universitario de la Princesa. Madrid

• La colocación de tubos de drenaje torácico, también conocida como toracostomía cerrada, es el procedimiento quirúrgico más frecuente en el tratamiento de las enfermedades de ocupación pleural1. Se realiza generalmente de forma rutinaria en el entorno hospitalario, pero, en ocasiones, la situación clínica crítica del paciente puede requerir un drenaje pleural inmediato y la colocación del tubo torácico se convierte en un acto de emergencia para salvar una vida.

• Aunque la técnica de colocación es relativamente sencilla, su práctica a menudo conlleva un riesgo de complicaciones, algunas muy graves e incluso mortales2,3.

Por esta razón el médico responsable de este acto debe tener suficiente experiencia y seguir los pasos de forma meticulosa para conseguir el resultado deseado.

1. OBJETIVOS • El objeto del tubo de drenaje torácico es evacuar el contenido anormal de la cavidad pleural, líquido o aire, para establecer la buena reexpansión pulmonar y el correcto funcionamiento cardiorrespiratorio.

31

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3.2.

Indicaciones y contraindicaciones

La colocación del tubo torácico está indicada en4: • Neumotórax de cualquier tamaño en pacientes con insuficiencia respiratoria.

• Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño o complicado).

• Neumotórax traumático.

• Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml).

• Derrame pleural paraneumónico complicado.

• Derrame pleural maligno (para pleurodesis química).

• Quilotórax.

• Empiema pleural.

La lista de indicaciones arriba mencionada no debe considerarse como exclusiva.

Los tubos de drenaje torácico se usan casi siempre después de una cirugía en la cavidad torácica para facilitar la reexpansión pulmonar y controlar la fuga de aire y la posible hemorragia.

El drenaje de una cavidad pleural neumonectomizada tiene indicaciones muy concretas, fundamentalmente cuando existe fístula bronquial o empiema. En el postoperatorio inmediato, no es imprescindible el drenaje con tubo y, en caso de drenaje, no se debe nunca poner aspiración al tubo torácico.

Se emplean también con frecuencia para evacuar derrames pleurales de diferentes etiologías con el fin de aliviar síntomas y evitar complicaciones. En pacientes con traumatismo torácico grave y fracturas costales, a veces se valora la colocación del tubo torácico antes de iniciar la ventilación mecánica para prevenir las serias consecuencias de un neumotórax oculto.

Por sentido común, se contraindica el drenaje torácico con tubo cuando no existe una indicación clara para ello. Hay que diferenciar bien un neumotórax de una lesión bullosa en pacientes enfisematosos antes de decidir el drenaje con tubo. Igualmente, un hemitórax opaco en la radiografías puede ser consecuencia de una neumonectomía previa o una atelectasia masiva pulmonar y no precisa un drenaje con tubo.

Está contraindicada la colocación de tubo cuando existen evidencias de adherencia pleural densa y trastornos de coagulación no corregidos.

32

Tubos de drenaje torácico

3.3.

Personal y dotación

Dado el riesgo potencial de la colocación del tubo torácico, el personal médico que la realice debe estar capacitado para ella con la suficiente destreza y experiencia.

Será asistido por otra persona (médico o personal de enfermería). El lugar ideal para la realización es el quirófano.

Personal: • Médico y ayudante.

Lugar: • Quirófano o lugar con total garantía de asepsia, dotado de buena iluminación, aspirador eficiente y suministro de oxígeno.

Material (Fig. 1): • Paños estériles.

• Guantes estériles.

• Gasas estériles.

• Apósitos para la herida.

• Antisépticos para desinfectar la piel (povidona yodada, clorhexidina, etc.).

• Anestésico local (scandicaína 1%, mepivacaína 1%, etc.).

Figura 1. Instrumental para la inserción de tubo torácico.

33

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

• Jeringas de 10 ml.

• Agujas hipodérmicas (calibre 25) y agujas intramusculares (calibre 21) para infiltración de anestesia local.

• Bisturí.

• Pinzas de hemostasia (4, tipo Crile) y de disección (2).

• Tijeras de tamaño pequeño y mediano (tipo Mayo o Metzembaum).

• Portaagujas.

• Suturas para fijación del tubo y sutura de la piel (seda 0).

• Tubo de drenaje (20-32 F) con o sin trocar.

• Sistema de drenaje (tipo Pleur-evac, Agua-seal, etc.).

34

Tubos de drenaje torĂĄcico

3.4.

Consentimiento informado

Salvo en situaciĂłn de emergencia, el paciente capacitado debe ser informado de su estado clĂ­nico, del procedimiento que le van a realizar, del motivo y de sus riesgos.

Como en este caso se trata de un procedimiento terapĂŠutico invasivo, el consentimiento debe ser por escrito (Ley 41/2002, de 14 de noviembre de 2002)5.

35

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3.5.

Procedimientos

1. POSICIÓN DEL PACIENTE Decúbito supino semiincorporado a 30° con el brazo del mismo lado en abducción a 90°.

Conseguir una postura cómoda para el paciente es primordial para realizar con éxito esta técnica.

2. ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO6 4.o espacio intercostal, línea axilar anterior o media para neumotórax.

5.o o 6.o espacio intercostal, línea axilar media o posterior para derrame pleural (Fig. 2).

Los puntos de inserción del tubo mencionados son los que se utilizan habitualmente para ocupaciones pleurales no loculadas (aire o líquido).

Antes de decidir el lugar de la inserción, hay que comprobar siempre con exploración física y con radiografías de tórax del paciente la lateralidad, la localización y las características de las lesiones y la posición del diafragma.

El nivel del diafragma del paciente puede estar dos-tres espacios costales más alto cuando está en decúbito supino que cuando está en bipedestación e inspiración profunda en el momento de hacer las radiografías. Se debe prestar especial atención a los pacientes con cardiomegalia, los obesos y los que tienen poca capacidad ventilatoria, por la posición del corazón en los primeros y por la del diafragma en los otros.

Para evacuar un neumotórax, a veces se elige el 2.o espacio intercostal de la línea medioclavicular, pero hay que tener en cuenta los siguientes inconvenientes: cicatriz en lugar más visible, mayor dificultad técnica en mujeres y personas Figura 2. Zona lateral torácica para insermusculosas, mayor dificultad en situar el ción del tubo, en el quinto espaextremo del tubo en el vértice de la cavicio intercostal. dad pleural.

36

Tubos de drenaje torácico

Figura 3. Tubos de drenaje torácico.

Para la mayor comodidad del paciente, hay que evitar los puntos de inserción en la región dorsal, incluso en las ocupaciones pleurales loculadas.

3. ELECCIÓN DEL TAMAÑO DE TUBO3 (Fig. 3) Se comercializan tubos de drenaje torácico de diferentes calibres que oscilan entre 8 y 36 F (1 mm = 3 F). La selección del grosor del tubo viene determinada por el flujo y la viscosidad del fluido que se desea drenar.

En neumotórax espontáneo primario sin complicaciones, hidrotórax y casos seleccionados de derrame paraneumónico o maligno, se pueden utilizar tubos de pequeño calibre (≤ 14 F).

En hemotórax y neumotórax traumático, neumotórax espontáneo en pacientes con EPOC, neumotórax en pacientes con ventilación mecánica o fístula bronquial y empiema, se deben usar tubos de mayor calibre (24-36 F).

4. ASEPSIA Y ANESTESIA Se recomienda el uso de antibiótico profiláctico en caso de traumatismo torácico, penetrante o no8.

Se desinfecta una amplia zona de la piel con antiséptico y se delimita el lugar de la inserción con paños estériles.

37

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

Sobre el espacio intercostal elegido, se infiltra un área de 2 x 2,5 cm de la piel con anestésico local y aguja fina. Se profundiza la infiltración con aguja más gruesa hasta llegar a la pleura parietal, que junto con la piel es el punto más sensible de la zona.

Es más seguro profundizar cerca del borde superior de la costilla para evitar dañar el paquete neurovascular intercostal que corre debajo de cada costilla.

Al llegar a la profundidad calculada, guiado por la percepción del cese de resistencia del tejido, se aspira con la jeringa para comprobar la entrada en la cavidad pleural y la localización correcta de la zona ocupada por aire o líquido.

En pacientes muy obesos o con enfisema subcutáneo grave en que la pared costal está muy profunda, se puede completar la infiltración del espacio intercostal después de la incisión de la piel y de la disección del tejido subcutáneo.

En casos normales, una dosis de 10 ml de scandicaína al 1% o equivalente es suficiente.

5. PROCEDIMIENTO DE LA INSERCIÓN Se hace una incisión de unos 2 cm a lo largo del borde inferior del espacio intercostal infiltrado con anestésico local.

Se diseca con una pinza de hemostasia el tejido subcutáneo y muscular hasta alcanzar la pared costal. Para entrar en la cavidad pleural, se penetra el espacio intercostal sobre el borde superior de la costilla delimitante. Se agranda el trayecto con la pinza hasta que quepa un dedo. Se puede explorar con la punta del dedo para asegurarse de que existe un espacio pleural libre en esta zona.

Se inserta el tubo seleccionado suavemente en la cavidad pleural por el trayecto previamente creado. Normalmente los tubos están equipados con un trócar para facilitar la penetración (Fig. 4). También se puede insertar el tubo con una pinza grande de hemostasia agarrada en su extremo (Fig. 5). En ambos casos, tanto el trócar como la pinza deben servir como guía y no como instrumentos para forzar la penetración. La inserción forzada y brusca puede causar graves daños a los órganos subyacentes.

Una vez introducido en la cavidad pleural, se inclina el tubo para avanzar hacia el interior tangencialmente. Si se emplea un tubo con trócar, se retira unos centímetros la punta del trócar hacia dentro del tubo antes de seguir adentrándose en la cavidad torácica. Para un eficaz drenaje de neumotórax, es deseable que el tubo alcance hasta el vértice de la cavidad pleural. En caso de derrame se dirige el tubo hacia la parte inferior de la cavidad.

Después de comprobar la correcta posición del tubo, se fija por los dos lados con suturas cutáneas. Alrededor del tubo se deja una sutura horizontal sin atar, tipo colchonero, que sirve para cerrar el orificio del trayecto en el momento de la retirada.

38

Tubos de drenaje tor谩cico

Figura 4. Inserci贸n del tubo con trocar.

Figura 5. Inserci贸n del tubo con pinza.

39

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

6. CONEXIÓN AL SISTEMA DE DRENAJE Para el drenaje pleural cerrado, el tubo torácico se conecta a un sistema de flujo unidireccional, que permite sólo la salida de aire o líquido de la cavidad pleural pero no el retorno. Se suele aplicar una aspiración continua al sistema para facilitar la evacuación del contenido pleural, normalmente entre 15-20 cm de agua de presión.

Los sistemas más sencillos son el de Bülau (sello de agua) y la válvula de Heimlich.

Existen en el mercado sistemas de drenaje compactos de tres cámaras de fácil utilización y transporte, que recoge el líquido drenado y garantiza una presión negativa estable aplicada al sistema (Fig. 6).

El uso de un tubo de pequeño calibre conectado a una válvula de Heimlich permite la deambulación del paciente e incluso el tratamiento domiciliario de casos seleccionados de enfermedad de ocupación pleural.

No se debe nunca pinzar el tubo de drenaje cuando hay fuga de aire (burbujeo en el sello de agua). Al impedir la salida de aire, se provocaría el enfisema subcutáneo o la grave complicación de neumotórax hipertensivo. Por regla general, el tubo no debe estar pinzado y debe permanecer siempre conectado a un sistema de drenaje unidireccional incluso durante el desplazamiento del paciente.

La evacuación rápida de un gran derrame pleural puede causar edema pulmonar tras la reexpansión. En estos casos, es conveniente pinzar el tubo durante un par de horas después de evacuar el primer litro de líquido y vaciar el resto pauFigura 6. Sistema de drenaje de tres cámaras. latinamente a ritmo de 200-300 ml/h.

40

Tubos de drenaje torácico

3.6.

Comprobación y vigilancia9

Se debe comprobar la firme sujeción del tubo después de conectarlo al sistema de drenaje y también la estanqueidad de las conexiones, la permeabilidad de los tubos, las características y la velocidad del flujo. La posición intratorácica del tubo se verifica con radiografías simples10.

Se observan por el sistema de drenaje las características y la cuantía del líquido que drena. Hay que controlar la velocidad de drenaje para la toma de decisiones clínicas. La velocidad de fuga de aire es más difícil de cuantificar. Existen sistemas de drenaje con diseños para estimar el flujo de la fuga aérea.

Se vigilan los niveles del líquido del sistema de drenaje, tanto en la cámara del sello de agua como en la de aspiración, y se rellena el líquido en caso de evaporación.

Se prescriben analgésicos adecuados para garantizar el control eficaz del dolor del paciente.

41

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

3.7.

Retirada del tubo

El tubo torácico se retira cuando el pulmón está bien reexpandido y la fuga de aire cesa durante 24-48 h en caso de neumotórax o cuando drena menos de 150 ml de líquido en 24 h en caso de derrame pleural11. En el primer caso, es práctica común pinzar el tubo durante 12-24 h antes de retirarlo para asegurar el total cese de fuga de aire12.

Si se retira el tubo mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva después de una inspiración máxima, el aumento de presión intrapleural evita la entrada de aire por el trayecto del tubo.

Se cierra la herida del trayecto atando la sutura de la piel previamente preparada o se la sella por compresión con gasa impregnada de vaselina.

Es aconsejable realizar control radiológico después de la retirada del tubo, aunque no siempre es necesario13.

42

Tubos de drenaje torácico

BIBLIOGRAFÍA 1. Munnell ER. Thoracic drainage. Ann Thorac Surg 1997;63:1497-502.

2. Deneuville M. Morbidity of percutaneous tube thoracostomy in trauma patients. Euro J Cardiothorac Surg 2002;22:673-8.

3. Etoch SW, Bar-Natan MF, Miller FB, et al. Tube thoracostomy. Factors related to complications. Arch Surg 1995;130:521-5.

4. Laws D, Neville E, Duffy J. BTS guidelines for the insertion of a chest drain.

Thorax 2003;58 Suppl II:53-9.

5. Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE de 14 de noviembre de 2002.

6. Boyd AD. Pneumothorax and hemothorax. En: Hood RM, Boyd AD, Culliford AT, eds. Thoracic trauma. Filadelfia: WB Saunders Co; 1989. p. 133-48.

7. Baumann MH. What size chest tube? What drainage system is ideal? And other chest tube management questions. Curr Opin Pulm Med 2003;9:276-81.

8. Evans JT, Green JD, Carlin PE, et al. Meta-analysis of antibiotics in tube thoracostomy. Am Surg 1995;61:215-9.

9. O’Hanlon-Nichols T. Commonly asked questions about chest tubes. Am J Nur 1996;96:60-4.

10. Kurihara Y, Galvin JR, Thompson BH, et al. The utility of the frontal chest radiograph in the evaluation of chest drain placement. Clin Radiol 1996;51:350-3.

11. Younes RN, Gross JL, Aguiar S, et al. When to remove a chest tube? A randomized study with subsequent prospective consecutive validation. J Am Coll Surg 2002;195:658-62.

12. Baumann MH, Strange C, Heffner JE, et al. Management of spontaneous pneumothorax. An American College of Chest Physicians Delphi Consensus Statement. Chest 2001;119:590-602.

13. Pacanowski JP, Waack ML, Daley BJ, et al. Is routine roentgenography needed after closed tube thoracostomy removal? J Trauma 2000;48:684-8.

43

"

Preguntas de auto-evaluaci贸n CUESTIONARIO

1

Toracocentesis diagn贸stica y evacuadora

2

Biopsia pleural transparietal

3

Tubos de drenaje tor谩cico

C1

" Preguntas de auto-evaluación

1

Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

1. La exploración física de un paciente con derrame pleural unilateral no se caracteriza por: a. Roce pleural a la auscultación. b. Disminución de la movilidad del hemitórax afecto. c. Timpanismo a la percusión. d. Soplo bronquial. e. Ausencia del frémito táctil a la palpación.

2. Es una contraindicación para la realización de una toracocentesis diagnóstica: a. Herpes zoster intercostal. b. Quemadura torácica contralateral. c. Falta de colaboración del paciente. d. Recuento de plaquetas < 100.000/ml. e. Paciente en ventilación mecánica.

3. La toracocentesis diagnóstica se puede realizar en todos los siguientes lugares excepto: a. En la cama del paciente. b. En urgencias. c. En la unidad de cuidados intensivos, por el riesgo de contaminación con gérmenes resistentes. d. En la consulta. e. Se puede realizar en todos ellos.

4. La posición del paciente más adecuada para la realización de una toracocentesis es: a. Acostado en la cama en decúbito prono. b. Sentado en un taburete con la espalda erguida. c. Acostado en decúbito ipsilateral. d. Acostado en decúbito contralateral. e. Sentado en la cama.

5. Para seleccionar el punto de punción de la toracocentesis: a. Es imprescindible la utilización de la ecografía. b. El método mejor es la tomografía axial computadorizada. c. La ecografía puede ayudar en derrames pequeños o tabicados. d. Se realiza siempre en el sexto espacio intercostal para evitar puncionar el diafragma o los órganos abdominales. e. Todas las anteriores son falsas.

6. ¿Qué considera imprescindible en el momento de la preparación del paciente para la toracocentesis diagnóstica? a. Premedicación con atropina 1 mg s.c. 5 min antes de la punción. b. Premedicación con un ansiolítico i.m.

C3

" MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

c. Desinfección de la zona de piel a puncionar. d. Premedicación con un analgésico i.m. e. Premedicación con un antitusígeno (codeína) por vía oral.

7. Entre las complicaciones de la toracocentesis se ha descrito la producción de: a. Neumotórax. b. Reacción vasovagal. c. Punción esplénica. d. Hemotórax. e. Todas son posibles.

8. Acerca de la anestesia en la toracocentesis diagnóstica, señalar la respuesta correcta: a. Puede ser innecesaria en los derrames grandes no tabicados. b. Conviene anestesiar el trayecto previsto para la aguja de toracocentesis. c. Su inyección debe ir precedida de aspiración previa. d. Suele realizarse con lidocaína al 1-2%. e. Todas son correctas.

9. Señale la respuesta correcta respecto a la preparación de las muestras de la toracocentesis diagnóstica: a. Las muestras de microbiología se deben remitir con heparina para evitar que se active la cascada de coagulación. b. Las muestras para cultivo de bacterias deben ir en condiciones de anaerobiosis. c. Las muestras para estudios citológicos se deben remitir en un tubo seco. d. La solicitud de tinción de Gram se debe realizar en botellas de hemocultivo. e. Son correctas a y c.

10. Señale la respuesta correcta de la toracocentesis evacuadora o terapéutica: a. Está indicada en todos los pacientes con derrame pleural, para disminuir los síntomas y complicaciones del mismo. b. Presenta menos complicaciones que la toracocentesis diagnóstica. c. Se debe intentar aspirar completamente el líquido pleural. d. Habitualmente se puede realizar sin anestesia. e. Todas las respuestas son falsas.

C4

" Preguntas de auto-evaluación

2

Biopsia pleural transparietal

1. La biopsia pleural cerrada ¿puede ser realizada ambulatoriamente? a. Sí. b. No. c. Depende de la edad del paciente. d. Depende del diagnóstico de sospecha. e. Depende del volumen del derrame.

2. La biopsia pleural ciega está contraindicada en todas excepto: a. Discrasias hemáticas no corregidas previamente. b. Toma de anticoagulantes. c. Paciente urémico. d. Sospecha derrame pleural maligno con citología del líquido negativa, ya que tiene un rendimiento inferior que la citología. e. Inserción de aguja de biopsia por áreas con infiltración tumoral.

3. Las indicaciones de la biopsia pleural ciega son conocidas. ¿Cuál de ellas no es cierta? a. Exudado pleural de etiología no definida. b. Sospecha de malignidad con citología negativa. c. Paraneumónico complicado. d. Sospecha de tuberculosis pleural con niveles de ADA o interferón gamma bajos. e. Paramaligno con citología negativa.

4. Las complicaciones más comunes de la biopsia pleural ciega son conocidas. ¿Cuál de ellas es menos frecuente? a. Reacción vasovagal. b. Hemotórax. c. Neumotórax. d. Dolor local. e. Sufusión de líquido en partes blandas.

5. ¿Qué comentario consideras falso de los abajo citados, relacionados con la biopsia pleural cerrada? a. La biopsia pleural es más rentable que la citología en derrames malignos. b. El incremento de muestras incrementa el rendimiento diagnóstico en los derrames malignos. c. La biopsia y la citología son complementarias y pueden justificar su realización simultánea. d. La biopsia puede realizarse en derrames masivos. e. La biopsia puede obviarse en derrames pleurales idiopáticos 6. Respecto a las muestras de biopsias, ¿Qué argumento es falso? a. En tuberculosis pleural la presencia del M. tuberculosis es más frecuente en líquido que en biopsia.

C5

" MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

b. Las muestras para cultivo pueden ser remitidas en formol en la tuberculosis pleural. c. Las muestras para histología pueden ser remitidas en seco urgente o en formol. d. En tuberculosis pleural es más rentable la biopsia pleural que el estudio del líquido. e. La presencia de una pleuritis inespecífica en biopsia, no excluye malignidad subyacente.

C6

" Preguntas de auto-evaluación

3

Tubos de drenaje torácico

1. ¿Cuál de los siguientes enunciados es falso en la colocación del tubo torácico? a. Es una técnica bastante compleja. b. Puede tener graves complicaciones. c. Debe ser realizada por personal cualificado. d. Puede ser un acto de urgencia. e. Se emplea para tratar enfermedades de ocupación pleural.

2. El tubo de drenaje torácico tiene la función de: a. Evacuar aire pleural en caso de neumotórax. b. Drenar pus en caso de empiema pleural. c. Favorecer la reexpansión pulmonar después de una cirugía torácica. d. Instilar sustancias esclerosantes para la pleurodesis. e. Todos los anteriores.

3. El drenaje con tubo torácico de la cavidad pleural no está indicado en: a. Neumotórax masivo. b. Empiema pleural. c. Pequeño derrame pleural paraneumónico no complicado. d. Hemotórax traumático. e. Quilotórax.

4. ¿Cuál de los siguientes es falso? a. El consentimiento oral del paciente es suficiente para colocarle un tubo de drenaje torácico de forma programada. b. El lugar idóneo de colocar un tubo torácico es el quirófano. c. En casos urgentes el tubo torácico puede salvar una vida. d. Se puede colocar un tubo torácico con o sin trócar. e. La Ley 41/2002 regula los derechos y obligaciones del paciente.

5. La postura correcta del paciente para colocarle un tubo torácico es: a. Decúbito supino. b. Decúbito prono. c. Decúbito lateral. d. Sentado. e. Cualquiera de las anteriores.

6. Para elegir el lugar de inserción del tubo de tórax, hay que tener en cuenta: a. La exploración física del paciente. b. La localización de las lesiones pleurales en la radiografía de tórax. c. El nivel del diafragma. d. La existencia de loculación del contenido pleural. e. Todo lo anterior.

C7

" MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

7. No se aconseja el uso de tubo de drenaje de pequeño calibre (< 14 F) en: a. Neumotórax espontáneo primario sin complicaciones. b. Hidrotórax. c. Derrame pleural maligno. d. Derrame pleural paraneumónico no complicado. e. Hemotórax.

8. Es incorrecto realizar la inserción del tubo torácico: a. Justamente por encima de la costilla del espacio intercostal elegido. b. Justamente por debajo de la costilla del espacio intercostal elegido. c. Con la ayuda de trócar. d. Con la ayuda de pinza hemostática. e. Todo lo anterior excepto d.

9. Una vez colocado el tubo de drenaje torácico, se debe: a. Conectarlo a un sistema de flujo unidireccional. b. Asegurarse la correcta fijación y la permeabilidad del mismo y la estanqueidad de las conexiones. c. Comprobar la existencia de un buen flujo de aire o de líquido a través del tubo. d. Evitar la salida brusca y masiva del líquido pleural. e. Todo lo anterior.

10. Después de colocar un tubo de drenaje torácico, no se recomienda: a. Prescribir analgésicos adecuados para controlar el dolor del paciente. b. Comprobar la posición del tubo con radiografías de tórax. c. Vigilar los niveles del líquido del sistema de drenaje. d. Controlar el ritmo y las características del líquido de drenaje. e. Pinzar el tubo de drenaje durante el desplazamiento del paciente.

C8

C9 Pregunta 10.

Respuesta correcta: e. Pinzar el tubo de drenaje durante el desplazamiento del paciente.

Comentarios: Al pinzar el tubo se impide la salida de aire de la cavidad pleural. En caso de que exista fuga de aire pulmonar inadvertida, se puede causar enfisema subcutáneo masivo e incluso neumotórax hipertensivo.

Provenza, 108, bjos. 2.ª 08029 Barcelona – España Tel.: 934 878 565 Fax: 934 878 509 E-mail: ssepar@separ.es

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGIA Y CIRUGIA TORACICA (SEPAR)

"

Preguntas de auto-evaluación

C10 Comentarios: El derrame pleural de la tuberculosis expresa más una reacción inmunológica que una invasión bacilar. Este motivo justifica la baja incidencia de aislamientos de M. tuberculosis en fluido pleural. En biopsia, si bien los aislamientos son más frecuentes que en fluido, lo más destacado es la formación de granulomas como expresión de la respuesta inmunológica local. Las muestras para cultivo no se pueden remitir en formol, ya que destruiría los gérmenes. El curso evolutivo a largo plazo de derrames pleurales idiopáticos (dos toracocentesis, una de ellas con biopsia) puede ser maligno entre el 8-18%. Inclusive los derrames en pleuritis inespecífica por pleuroscopia, en el seguimiento a largo plazo, un 8% pueden ser malignos.

3. Tubos de drenaje torácico

Pregunta 1.

Respuesta correcta: a. Es una técnica bastante compleja.

Comentarios: La colocación del tubo torácico es una técnica relativamente sencilla, pero potencialmente puede tener serias complicaciones. La clave es seguir escrupulosamente la metodología correcta.

Pregunta 2.

Respuesta correcta: e. Todos los anteriores.

Comentarios: La principal función del tubo torácico es evacuar el contenido anormal de la cavidad pleural para restablecer la presión negativa intrapleural y la buena reexpansión pulmonar.

Pregunta 3.

Respuesta correcta: c. Pequeño derrame pleural paraneumónico no complicado.

Comentarios: Hasta un 57% de las neumonías se asocian con derrame pleural, pero la gran mayoría de éste (categoría 1 y 2, Chest 2000;18:1158-71) se resuelve con un tratamiento de antibióticos y no es necesario el drenaje con tubo.

Pregunta 4.

Respuesta correcta: a. El consentimiento oral del paciente es suficiente para colocarle un tubo de drenaje torácico de forma programada.

Comentarios: El artículo 8 de la Ley 41/2002 determina que en casos de intervención quirúrgica y de procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores, el consentimiento se prestará por escrito.

Pregunta 5.

Respuesta correcta: a. Decúbito supino.

Comentarios: Aunque se puede acceder a la cavidad torácica en cualquiera de estas posturas, la experiencia clínica aconseja la postura de decúbito supino para un fácil acceso y la mayor comodidad del paciente.

Pregunta 6.

Respuesta correcta: e. Todo lo anterior.

Comentarios: Conocer con exactitud las características y la localización de la ocupación pleural es esencial al elegir el lugar de inserción del tubo.

Pregunta 7.

Respuesta correcta: e. Hemotórax.

Comentarios: La alta viscosidad de la sangre y el contenido de coágulos en hemotórax desaconsejan el drenaje con tubo fino.

Pregunta 8.

Respuesta correcta: b. Justamente por debajo de la costilla del espacio intercostal elegido.

Comentarios: No se debe insertar el tubo debajo de la costilla para evitar herir el paquete neurovascular intercostal que se localiza en esta zona.

Pregunta 9.

Respuesta correcta: e. Todo lo anterior.

Comentarios: La salida rápida y masiva del líquido pleural causa un descenso súbito de presión intrapleural y el desplazamiento brusco del mediastino, lo que puede provocar edema pulmonar, reacción vagal violenta y trastornos cardíacos graves.

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

"

C11 naciones bioquímicas se pueden realizar en líquidos coagulados o no, mientras que cualquier análisis celular (recuento, citología, etc.) precisa una muestra sin coagular.

Pregunta 10.

Respuesta correcta: e. Todas las respuestas son falsas.

Comentarios: La toracocentesis terapéutica se asocia a un número de complicaciones potencialmente mayor que la diagnóstica, ya que el calibre de la aguja es superior y se produce expansión del parénquima pulmonar. Se requiere anestesia para su realización, y está indicada en pacientes con derrames grandes, o que producen disnea, cuando se quiere valorar el parénquima pulmonar subyacente, o la capacidad de expansión pulmonar. En pacientes con derrames malignos, es recomendable su realización previa a la pleurodesis para demostrar la mejoría de la disnea tras la evacuación del líquido pleural. No es recomendable evacuar más de 1-1,5 l sin medida de la presión pleural, debido a la posibilidad de desarrollo de edema pulmonar exvacuo.

2. Biopsia pleural transparietal

Pregunta 1.

Respuesta correcta: a. Sí.

Comentarios: La biopsia pleural puede ser realizada ambulatoriamente. No depende de las variables como edad, sexo, volumen del derrame o diagnóstico de sospecha. La morbilidad es inferior al 5% (neumotórax), 2/1.000 hemotórax, y un 10-15% reacciones vagales simultáneas a la realización de la técnica y controlable en dicho periodo. Sugerimos seguimiento durante la primera hora después de su realización.

Pregunta 2.

Respuesta correcta: d. Sospecha derrame pleural maligno con citología del líquido negativa, ya que tiene un rendimiento inferior que la citología.

Comentarios: Son contraindicaciones de la biopsia pleural cerrada la ausencia de consentimiento del paciente, falta de colaboración, manos inexpertas, derrame pleural mínimo, discrasias hemáticas no corregidas previamente (plaquetas < 120.000, INR > 1,2), toma de anticoagulantes, diátesis hemorrágica conocida, paciente urémico y la introducción percutánea de la aguja a través de áreas con pioderma, herpes zoster o infiltración cutánea tumoral.

Pregunta 3.

Respuesta correcta: c. Paraneumónico complicado.

Comentarios: La biopsia pleural ciega está indicada en exudados pleurales indeterminados, sospecha de malignidad no confirmada por citología, o presunción clínica de tuberculosis. En los derrames paraneumónicos, no aporta datos al diagnóstico obtenido por toracocentesis, y además es una contraindicación relativa en los empiemas (infección local - fístulas pared).

Pregunta 4.

Respuesta correcta: b. Hemotórax.

Comentarios: Las complicaciones referidas con la biopsia pleural ciega son: dolor local, reacción vasovagal, neumotórax, hemotórax, dislaceración pulmonar, enfisema subcutáneo, fístula de pared torácica e infiltración tumoral en el trayecto de la punción. Las más frecuentes son el dolor local y la reacción vagal, y la menos frecuente el hemotórax masivo, siempre que técnicamente se realice de forma correcta.

Pregunta 5.

Respuesta correcta: a. La biopsia pleural es más rentable que la citología en derrames malignos.

Comentarios: La citología es más rentable que la biopsia pleural en derrames malignos. Ambas técnicas, conjuntamente, son más rentables que sólo la citología (7-25%). El incremento del número de muestras obtenidas por biopsia aumenta el rendimiento de éstas en derrames de etiología maligna, no así en la tuberculosis, donde con una muestra puede ser suficiente.

Pregunta 6.

Respuesta correcta: b. Las muestras para cultivo pueden ser remitidas en formol en la tuberculosis pleural

"

Preguntas de auto-evaluación

C12

RESPUESTAS COMENTADAS AL CUESTIONARIO 1. Toracocentesis diagnóstica y evacuadora

Pregunta 1.

Respuesta correcta: c. Timpanismo a la percusión.

Comentarios: En la percusión de la región torácica correspondiente a la localización del derrame pleural, se detecta matidez.

Pregunta 2.

Respuesta correcta: c. Falta de colaboración del paciente.

Comentarios: La falta de colaboración del paciente es una contraindicación relativa, ya que aunque se puede realizar en pacientes en coma o sedorrelajados, es necesaria una inmovilidad relativa del paciente. Se debe evitar realizar la punción en zonas con infecciones de la piel o quemaduras extensas.

Pregunta 3.

Respuesta correcta: e. Se puede realizar en todos ellos.

Comentarios: La toracocentesis diagnóstica es una técnica sencilla si se realiza por personal experto, que se puede llevar a cabo en habitaciones destinadas para técnicas diagnósticas, en urgencias, en la unidad de cuidados intensivos si el paciente está ingresado en ella, o incluso en la propia habitación del paciente o en la consulta.

Pregunta 4.

Respuesta correcta: b. Sentado en un taburete con la espalda erguida.

Comentarios: La colocación del paciente sentado en un taburete con la espalda erguida permite un mejor acceso al derrame pleural, principalmente en aquellos con escasa cantidad de líquido pleural.

Pregunta 5.

Respuesta correcta: c. La ecografía puede ayudar en derrames pequeños o tabicados.

Comentarios: La ecografía es un método de manejo relativamente sencillo, portátil, que no conlleva radiación para el paciente, y con el que aumenta la rentabilidad de obtención de líquido pleural principalmente en derrames pequeños o tabicados. Su necesidad para derrames mayores sin tabicar no está demostrada para facultativos con experiencia.

Pregunta 6.

Respuesta correcta: c. Desinfección de la zona de piel a puncionar.

Comentarios: La piel debe desinfectarse con povidona yodada u otro antiséptico alrededor del punto seleccionado para la punción.

Pregunta 7.

Respuesta correcta: e. Todas son posibles.

Comentarios: Todas las mencionadas se encuentran entre las complicaciones descritas secundarias a la toracocentesis.

Pregunta 8.

Respuesta correcta: e. Todas son correctas.

Comentarios: Si se utiliza anestesia para realizar la toracocentesis, se realizará en el trayecto previsto de la aguja de toracocentesis, habitualmente con lidocaína al 1-2%, y realizando pequeñas aspiraciones con el émbolo antes de introducir el anestésico para evitar su introducción intravascular.

Pregunta 9.

Respuesta correcta: b. Las muestras para cultivo de bacterias deben ir en condiciones de anaerobiosis.

Comentarios: Las muestras remitidas para cualquier cultivo deben remitirse sin heparina para evitar la destrucción de los gérmenes. Las de tinción de Gram, en un tubo seco, mientras que las de cultivo bacteriano se deben mandar en anaerobiosis para no destruir los posibles anaerobios, siendo conveniente utilizar medios enriquecidos, como las botellas de hemocultivos. Las determi-

MANUAL SEPAR DE PROCEDIMIENTOS

"