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Respira Fundación Española del Pulmón www.separ.es número 13 · mayo 2006
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El síndrome de apnea del sueño, algo más que roncar entrevista Rodrigo Córdoba, presidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo
reportaje Fibrosis quística, testimonio de una joven con trasplante de pulmón
protagonistas Rodolfo Álvarez-Sala, nuevo presidente de Neumomadrid
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en portada Las claves de la apnea del sueño
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protagonistas Rodolfo Álvarez-Sala, presidente de Neumomadrid
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reportaje Perfil de una joven con fibrosis quística
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a ciencia cierta polvo de celulosa para la rinitis alérgica
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el aire que respiras La contaminación en España, asignatura pendiente
Presidenta: Dra. María José Ferreiro Álvarez
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entrevista Rodrigo Córdoba, presidente del CNPT
Secretario: Dr. Pedro José Romero Palacios
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la voz del experto Cirugía en el cáncer de pulmón
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cuídate Cómo combatir el ronquido
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SEPAR
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un respiro
número 13 · mayo 2006
Comité de Asuntos Profesionales (SEPAR)
Vocales: Dra. Mª Ángeles Fernández Jorge Dr. José Mª Pino García Dr. Joan Serra Batllés Dra. Inmaculada Martínez Sanz Dr. Luis Pérez de Llano Dr. Pablo Gámez García
Coordinación: Dr. Pedro José Romero Palacios Director de Arte: José María Martín Sánchez / Maquetación: Luca Paltrinieri, Julio A. García del Pino, Miguel Angel Escobar Redactor Jefe: Fco. Javier Barbado Cano / Redacción: Lara Robles Recio, Marta Gómez Franco Secretaria de Redacción: Margarita Rodríguez Edita: Sanitaria 2000 · C/ Cea Bermúdez 14 B, 2ºD · 28003 Madrid · Tel.: 91 534 03 68 / Fax: 91 533 42 91 · www.sanitaria2000.com Depósito Legal: M-25444-2002 Imprime: INDUGRAF Madrid, S.A.
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Claves de la apnea del sueño: enfermedad por desvelar
La Fundación Española del Pulmón que da nombre a esta revista, perteneciente a la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), ha emprendido este año una campaña para dar a conocer al gran público el conocido como Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS). Se sabe que el bloqueo transitorio y reiterado de la vía aérea superior mientras se duerme, principal característica de esta enfermedad, puede dar lugar, a largo plazo, a hipertensión arterial, alteraciones cardiacas y, desde luego, a un grave deterioro de la calidad de vida. Aunque la causa exacta de este bloqueo no se conoce, sí están descritos los factores que predisponen a padecerlo. La trascendencia de la misión divulgativa de la SEPAR radica en la mejora espectacular de estos pacientes con el único tratamiento eficaz, la CPAC (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea), un dispositivo que normaliza la respiración del enfermo. De ahí que deba difundirse el conocimiento de un síndrome que permanece sin diagnosticar en la mayor parte de los afectados. Texto: Javier Barbado
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u pareja le advierte de que ronca y se despierta en intervalos cortos a lo largo de la noche? ¿Se siente adormilado o cansado durante el día? Tal vez usted padece un conjunto de síntomas reconocible en Medicina como Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS). De hecho, alrededor de un 4 por ciento de la población lo sufre. En España,
se calcula que entre 1 y 2 millones de personas lo padecen, pero sólo entre el 5 y el 9 por ciento de ellas han sido diagnosticadas por su médico. Por esta razón, la Fundación Respira, perteneciente a la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), ha declarado 2006 “año de la apnea del sueño”. La organización
editora de esta publicación persigue, con este pretexto, aumentar el número de diagnósticos y tratamientos del SAHS, un problema de salud muy limitante ya que interfiere en la actividad rutinaria del individuo, le incapacita para el disfrute de las relaciones sociales y familiares e incluso pone en peligro su vida o, en ocasiones, la de los demás. 5
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¿Qué es la apnea-hipopnea del sueño?
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La apnea del sueño se define como el cese intermitente del flujo aéreo en la boca y/o la nariz mientras la persona duerme con una duración superior a diez segundos. La hipopnea consiste en la disminución del flujo aéreo en la boca y/o la nariz durante más de diez segundos. Tanto una como la otra se acompañan de menor cantidad de oxígeno en la sangre y de despertares transitorios. Los médicos consideran anómala la suma de episodios de apnea o hipopnea superior a diez por hora. De hecho, las apneas se caracterizan por ser repetitivas y pueden manifestarse hasta 600 veces en una sola noche. La pérdida de oxígeno derivada de estas pausas en la respiración normal puede dar lugar, con el tiempo, a cuadros de hipertensión arterial y riesgo cardiovascular. Por supuesto, la calidad de vida del enfermo de SAHS se resiente en todos los sentidos, ya que la ausencia de un sueño reparador le ocasiona somnolencia durante todo el día (hipersomnolencia diurna), lo que explica, entre otras cosas, su predisposición a los accidentes de tráfico (riesgo entre
cuatro y seis veces mayor que el de la población general), laborales o domésticos.
¿Qué es el sueño? Aunque nadie ha dado aún una explicación satisfactoria que explique por qué el hombre duerme, cualquiera conoce la importancia del sueño para la vida. Se trata de un proceso fisiológico indispensable para el organismo, ávido de regenerar la energía consumida a lo largo del día. De ahí que la privación del sueño pueda causar la muerte. Este proceso natural y, en general, nocturno, se compone de cuatro fases. La tercera y cuarta corresponden al sueño profundo (y reparador): se requiere de fuertes estímulos para despertar. El ciclo habitual comienza por la primera fase, sigue en orden hasta la cuarta y regresa, de súbito, a la segunda. En ésta todos los músculos del cuerpo, excepto el diafragma y el miocardio, se relajan por completo al tiempo que los ojos se mueven a uno y otro lado. Se la conoce como fase REM (del inglés Rapid Eyes Movement), y se sabe, por ejemplo, que si el individuo despierta en esta fase recuerda los sueños. Después se
regresa a la primera fase y se repite la misma pauta, en total de unos 90 a 100 minutos de duración. Múltiples trastornos alteran este recorrido del cerebro durante el sueño, entre ellos el SAHS.
¿Cuál es la causa del SAHS? No se conoce la causa exacta del SAHS. Sí se sabe que la vía aérea superior se colapsa como consecuencia, en parte, de la relajación de los músculos dilatadores y constrictores de la faringe, o bien por la obstrucción anatómica en esta región (amígdalas grandes, bocio, alteraciones nasales...). El bloqueo total recibe el nombre de apnea obstructiva, mientras que si el cierre de la vía es parcial se habla de hipopnea. Por otra parte, durante el sueño pueden aparecer dos tipos básicos de apneas: central, en la que el problema reside en el centro de control de la respiración, en el cerebro; y mixta, combinación de apnea central y obstructiva.
El perfil del enfermo de SAHS La mayor parte de los pacientes con apnea del sueño, según explica Nicolás González Mangado, especialista en trastornos del sueño y miembro de la SEPAR, “acuden a la consul-
Oximetría de pulso para el diagnóstico de la causa del ronquido
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Descenso normal del oxígeno que contiene la molécula de hemoglobina (oxihemoglobina), en los hematíes o glóbulos rojos. Los valores de saturación se mantienen por encima del 90 por ciento.
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Desaturaciones cíclicas frecuentes con valores próximos al 80 por ciento, lo que se corresponde con episodios de apnea-hipopnea y desaturación de moderada intensidad.
Desaturaciones cíclicas frecuentes, de profundidad importante, que se corresponden con episodios frecuentes de apnea-hipopnea y desaturación grave de la oxihemoglobina.
Frecuencia moderada de desaturación, coherente con apnea-hipopnea obstructiva moderada, con importante desaturación de la oxihemoglobina.
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Breve historia del SAHS: el síndrome de Pickwick En 1936, Kerry y Lagen describen por primera vez la frecuente existencia de cuadros de insuficiencia respiratoria crónica en enfermos obesos. En 1939, Olsen y Willius relacionan la obesidad con la insuficiencia en el bombeo de sangre del lado derecho del corazón (cardipatía pulmonar o cor pulmonale crónico –CPC–). En 1951, Báez de Villaseñor y col. señalan la relación entre obesidad patológica y aumento de hematíes en sangre (poliglobulia). A partir de 1955 algunos autores resaltan la curiosa relación entre obesidad, fatiga o disnea, coloración azulada de piel y mucosas (cianosis), poliglobulia y CPC. En ese año, Sieker y col. añaden dos manifestaciones más en estos pacientes: somnolencia y respiración periódica. En 1956, Burwell y col. proponen agrupar todos estos casos con el nombre de “síndrome de Pickwick”, dada la similar fisonomía del enfermo con la del conocido personaje literario de Charles Dickens. En 1965, Gastaut y col. sugieren que el origen de los trastornos respiratorios del síndrome de Pickwick podría guardar relación con alteraciones del sueño. En ese año, Valero y Alroy describen un caso de hipersomnolencia diurna con hipoventilación alveolar en un individuo no obeso, pero afecto de un extremo subdesarrollo de la mandíbula (micrognatia). En 1972, a instancias de un neumólogo (Sadoul) y de un neurólogo (Lugares) se celebra en Italia el primer simposio sobre enfermedad respiratoria relacionada con el sueño. De aquí nace el actual concepto de Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS). ta de la mano de su pareja, generalmente de la mujer, que además de estar molesta con los ronquidos de su marido, nota que éste deja de respirar por la noche”. Aunque otros enfermos, los menos, recurren a la ayuda profesional ante los reiterados episodios de falta de aire mientras concilian el sueño: “Algunos se despiertan sobresaltados por la noche –aclara este experto– con sensación de ahogo y se lo plantean al médico de cabecera, quien luego los envía al especialista en la Unidad del Sueño”. En cuanto al biotipo característico del enfermo de SAHS, suele tratarse de un individuo del sexo masculino, mediana edad (45-55 años) con sobrepeso y cuello ancho. Tampoco resulta nada extraño que sea roncador, fumador y bebedor habitual de alcohol.
en el propio hogar), y sirven al neumólogo como referencia diagnóstica. Para la ejecución de la PSG, se colocan al paciente varios electrodos que miden su frecuencia cardiaca (electrocardiograma), la actividad cerebral (electroencefalograma), los movimientos oculares, el tono de la musculatura y el grado de movilidad (son muy comunes, en el SAHS, los cambios de posición y los movimientos amplios de las extremidades mientras se duerme).
Las pruebas de diagnóstico
En conjunto, esta prueba registra la apnea e hipopnea, en caso de que se produzcan, así como la respuesta del organismo a esa interrupción de la función respiratoria normal. La suma de apneas e hipopneas por hora se considera enfermedad leve en un número entre 10 y 20; moderada entre 20 y 50; y grave si rebasa la cincuentena.
En las unidades de sueño, hoy presentes en todos los grandes hospitales de España, se practican las pruebas del SAHS, que se reducen a dos: la polisomnografía (PSG) y la poligrafía respiratoria (PR). Ambas se hacen mientras el paciente duerme (la segunda puede realizarse también
Como alternativa a la PSG, en la mayoría de los casos se recurre a la poligrafía respiratoria, prueba más simple y cómoda para el paciente porque necesita menos sensores para obtener un registro útil de las variables fisiológicas.
Aparte de estas dos pruebas, existe un aparato, llamado pulsioxímetro, que proporciona información de gran utilidad diagnóstica, ya que calcula el grado de saturación en sangre del oxígeno. En condiciones normales, esta cantidad permanece más o menos constante a lo largo del sueño nocturno. Pero en el paciente con SAHS, las pausas en la respiración hacen que diminuya esa variable, es decir, hay poco oxígeno en cada glóbulo rojo y, por tanto, en el pulmón (véase ilustración).
¿Cómo se combate el SAHS? El tratamiento más eficaz en el SAHS reside, sin duda, en la adquisición de hábitos de vida saludables, como una dieta equilibrada, ejercicio físico, regularidad en los horarios del sueño y abstención de fumar o de beber alcohol u otras sustancias tóxicas, incluidos los medicamentos para dormir. No obstante, aparte de estas medidas de higiene mental y corporal, hoy se recomienda el uso de un aparato para dormir conocido por las siglas CPAP (Presión Positiva Continua en la Vía Aérea). El CPAP es un aparato que “sopla aire”, esto es, proporciona aire a una presión continua. Este aire, suministrado a través de las fosas nasales mediante una mascarilla conectada al generador de presión por un tubo o tubuladora, dilata la vía respiratoria de la faringe, en el interior del cuello, lo que impide que tengan lugar las paradas respiratorias o apneas cuando se duerme. La adaptación al CPAP puede resultar costosa (a veces, semanas o meses), ya que médico y paciente deben hallar la presión continua que mejor se acopla al organismo. Además, como con cualquier elemento extraño al propio cuerpo, pueden sentirse molestias o incluso efectos secundarios a su utilización (congestión nasal, sequedad de mucosas…) que, por otra parte, pueden resolverse con relativa facilidad. 7
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> al corriente La EPOC provoca uno de cada tres trasplantes de pulmón
El pescado azul, bueno para los pulmones
demás de ser beneficioso para prevenir la aparición de enfermedades cardiovasculares, el consumo de pescado azul también resulta aconsejable para las personas que padecen enfermedades respiratorias. Así lo ponen de manifiesto diversos estudios llevados a cabo por las Asociaciones del Pulmón y de Cirugía Torácica de Estados Unidos, puesto que se ha demostrado que los ácidos grasos omega-3, presentes en el pescado azul, previenen el daño pulmonar causado por el tabaco así como el desencadenamiento de los síntomas asociados al asma.
A
Estas investigaciones ponen de relieve que las personas fumadoras que toman pescado azul (sardina, arenque, salmón, pez espada…) dos o más veces por semana sufren una menor reducción de su capacidad pulmonar a lo largo del tiempo que los fumadores que no toman este tipo de pescado en su dieta habitual. Asimismo, los ácidos grasos omega-3 actúan como un factor de inhibición de procesos inflamatorios relacionados con patologías respiratorias de tipo crónico. En el caso del asma, un estudio realizado en Australia ha demostrado que las personas que padecen esta enfermedad sufren menos síntomas (sibilancias, pitidos en el pecho, dificultades respiratorias…) que quienes no consumen pescado azul de manera regular.
l 35 por ciento de los trasplantes de pulEdebido món que se realizan en nuestro país es a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), patología que, a su vez, está provocada por el tabaco en el 90 por ciento de los casos. Así lo ha puesto de manifiesto la doctora Pilar de Lucas con motivo del día de esta enfermedad. La EPOC es la enfermedad respiratoria de mayor predominio e impacto socioeconómico, y se calcula que en la actualidad afecta a una de cada diez personas mayores de 40 años en el mundo. Además, constituye la cuarta causa de muerte en los países desarrollados y es la única enfermedad crónica en la que las cifras de mortalidad muestran un crecimiento progresivo. En España, la EPOC afecta a más de un millón de personas y provoca cada año 33 muertes por cada 100.000 habitantes, según datos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). La enfermedad suele aparecer entre los 40 y los 50 años y sus síntomas suelen atribuirse a la edad, por lo que el 80 por ciento de los enfermos desconoce que padece la patología.
España, el país de Europa con el tabaco más barato en los últimos meses el precio del tabaco ha aumentado en ALey unque España (sobre todo a raíz de la entrada en vigor de la conocida como Antitabaco), nuestro país continúa siendo el lugar de Europa donde el tabaco se encuentra a un precio más económico en relación con el poder adquisitivo de la población. El Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) propone que se obligue a los fabricantes a no vender ninguna cajetilla por debajo del precio de dos euros, así como que el tabaco sea retirado del cálculo del índice de precios al consumo (IPC) para tener mayor libertad de acción La subida del precio del tabaco sería beneficiosa, según el criterio del CNPT, para conseguir reducir la demanda del tabaco tanto a corto como a largo plazo, para disuadir a los niños y adolescentes a consumirlo y para paliar el elevado coste que generan las enfermedades respiratorias relacionadas con el tabaquismo para los sistemas públicos de salud. 8
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Una prueba genética podría detectar el desarrollo del cáncer de pulmón na prueba genética podría detectar el desarrollo del U cáncer de pulmón con hasta 18 meses de anticipación, según pone de manifiesto un estudio realizado en el Instituto de Investigación de Alburquerque (Estados Unidos). El análisis en cuestión examina el ADN de células de la mucosidad de un grupo de pacientes de alto riesgo, e identifica a los que más tarde desarrollarán la enfermedad. Según los autores de la investigación, esta prueba genética supone un método no invasivo único que podría contribuir a un tratamiento precoz de este tipo de tumores.
Detectar el cáncer de pulmón en tan corto espacio de tiempo puede cambiar el pronóstico de los pacientes afectados, puesto que estas células suelen proliferar de manera muy rápida después de un largo periodo de crecimiento lento. La prueba realizada por los autores del estudio estadounidense consiguió identificar al 65 por ciento de las personas que luego desarrollarían síntomas de cáncer pulmonar, pero también “acusó” al 35 por ciento de los participantes que no padecían la enfermedad (es decir, falló en su pronóstico), por lo que los investigadores trabajan en la actualidad en el perfeccionamiento de la técnica para evitar estos falsos casos detectados.
El tabaco mata a una persona cada 12 minutos l consumo de tabaco es la causa directa de que en España Emuerte fallezcan 46.000 personas cada año, lo que supone una cada 12 minutos a consecuencia del consumo de cigarrillos, según ha afirmado la doctora Margarita Alonso, coordinadora del Grupo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista (Semergen). A la gravedad de las cifras anteriores se suma el hecho de que una tercera parte de los fallecimientos debidos al tabaco se producen en personas en edades medias de la vida, lo que supone, en palabras de la doctora Alonso, “una pérdida en la expectativa de vida de entre 20 y 25 años con respecto a los no fumadores”. A juicio de la experta, el médico de Primaria debería jugar un papel fundamental en el abordaje de este problema, puesto que el 70 por ciento de los fumadores entra en contacto con su médico de cabecera cada año, “lo que implica que este profesional tiene numerosas oportunidades para emitir mensajes motivadores que inviten a abandonar esta conducta”, ha señalado.
Ayuda para respirar por la nariz a empresa farmacéutica Naturlinea ha financiado la producción Lexpande industrial de un curioso dispositivo que, al colocarlo en la nariz, las fosas nasales y así favorece el ejercicio adecuado de la respiración. Este producto, comercializado con el nombre de Respira Mejor, fue presentado en Madrid el mismo día de su puesta a la venta en farmacias, el pasado 23 de mayo, tanto por su inventor, José María Cebrián, como por el prestigioso neumólogo Antonio Sueiro Bendito, Jefe de Servicio de esta especialidad en el Hospital Ramón y Cajal de Madrid. Este último considera muy recomendable el uso metódico de “una prótesis intranasal muy sencilla, cómoda y adaptable que mejora la ventilación al facilitar la generación de presiones inspiratorias en
la caja torácica”, y todo ello “a partir de un fundamento esencial: la disminución de resistencia a la entrada de aire” por la vía aérea superior. El dispositivo está fabricado con acero inoxidable o noninium, el mismo material que se utiliza para las prótesis dentales. No presenta más contraindicaciones, según Sueiro Bendito, que “las relacionadas con sufrir un traumatismo directo durante un ejercicio violento o, en todo caso, las propias de la tolerancia individual a cualquier objeto extraño”. Alrededor de 1.200 personas lo usaron con éxito en Zaragoza como prueba de lanzamiento. El precio de Respira Mejor es de 49,50 euros. 9
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¿Resignados a vivir con el asma? ueve de cada diez pacientes con asma creen que es normal N que la enfermedad afecte a sus vidas, cuando en realidad esta enfermedad limita la vida diaria sólo en un 5 por ciento de los casos. Estos datos han sido proporcionados por neumólogos con motivo del Día del Asma, una patología que afecta al 5 por ciento de la población adulta española y hasta el 15 por ciento de la población infantil. Esta jornada, que cuenta con el soporte de la OMS y cuyo lema en esta edición ha sido "Las necesidades por cubrir en el asma", pretende dar a conocer los obstáculos que existen para el adecuado control de esta patología, pues se calcula que sólo una tercera parte de los afectados adultos está bien controlado, según ha dado a conocer el doctor Julio Ancochea, jefe del Servicio de Neumología del Hospital de La Princesa, en Madrid.
Radiofrecuencia para tumores pulmonares l Área de Diagnóstico por Imagen Elizando de la Fundación Hospital de Alcorcón está utila radiofrecuencia para el tratamiento de tumores pulmonares, con la ventaja de que esta técnica puede sustituir a la cirugía en éste y otro tipo de cánceres, permitiendo así una recuperación más rápida del paciente. La aplicación de esta técnica de radiofrecuencia en tumores pulmonares (también se puede realizar en hepáticos, óseos, renales, de mama y de próstata) consiste en la destrucción de tejidos generada por un electrodo, colocado en el interior de la lesión tumoral con la ayuda de una técnica por imagen como la ecografía o el TAC (esta última es la elegida en caso de que el cáncer sea de pulmón). El procedimiento se realiza siempre con anestesia (ya sea local, regional o general), y en su aplicación participan cirujanos, oncólogos, radiólogos, patólogos y radioterapeutas.
Para contribuir a paliar esta situación el doctor Ancochea se ha mostrado partidario de potenciar la estrategia de autocuidados por parte de los pacientes para que aprendan a controlar su patología. Simplemente llevando a cabo esta medida, hasta el 90 por ciento de los asmáticos podría hacer vida normal.
Nuevo test de control Precisamente para fomentar los autocuidados en los pacientes asmáticos se va a implantar en España el test de control del asma, un sencillo cuestionario con cinco preguntas que permite a los médicos valorar y controlar mejor esta enfermedad respiratoria. Estas cinco cuestiones están referidas a las últimas cuatro semanas de la vida de los pacientes, y se puntúan de uno a cinco; en el caso de alcanzar la cifra de 25, se considera que el control de la patología asmática es total.
Una correcta administración de los inhaladores es fundamental para conseguir el control del asma. Éste es sólo un ejemplo de la importancia de potenciar la estrategia de los autocuidados.
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¿Cómo afecta la rinitis al desarrollo de la vida diaria? l doctor Antonio Valero, de la Unidad de Alergia del Servicio EBarcelona, de Neumología y Alergia Respiratoria del Hospital Clínic de ha presentado el estudio Esprint (Estudio de calidad de vida en pacientes con rinoconjuntivitis), primer cuestionario de calidad de vida de los pacientes con rinitis alérgica que se realiza en nuestro país. Según los últimos datos, la rinitis alérgica afecta al 23 por ciento de la población. Los resultados del estudio Esprint ponen de relieve el gran impacto que esta enfermedad tiene en aquellas personas que la sufren, puesto que el 95 por ciento de los afectados afirma que sus síntomas son molestos o muy molestos; además, el 65 por ciento de los encuestados señala que esta patología les impide desarrollar su actividad laboral con normalidad, mientras que el 60 por ciento asegura que su tiempo de ocio y su vida doméstica y cotidiana se ven alterados. Asimismo, la mitad de los consultados afirma que la rinitis alérgica afecta a su sueño, lo que puede resultar perjudicial para el rendimiento tanto escolar como profesional del día posterior. El siguiente paso del estudio Esprint será la realización de parámetros de normalidad de la población, por lo que se llevará a cabo una investigación
poblacional que buscará los distintos tipos de rinitis y su incidencia en la calidad de vida según el sexo o la edad. “De momento, sabemos que la diferencia de edad no afecta, pero sí la intensidad. La mujer se ve más afectada que el hombre en igualdad de síntomas, y parece que su calidad de vida se ve más deteriorada”, ha afirmado el doctor Antonio Valero.
Profesionales mejor preparados a Sociedad Española de Cuidados L(SECUR) Respiratorios y Tecnologías Aplicadas acaba de ser presentada como una sociedad multidisciplinaria con el objetivo de formar y entrenar a los profesionales en el manejo de las técnicas que se aplican en el tratamiento de las enfermedades respiratorias. Presidida por el doctor Antonio Esquinas Rodríguez, la nueva sociedad ha sido presentada en el transcurso del primer Campus Internacional de Cuidados Respiratorios y Tecnologías Aplicadas celebrado en el Hospital Clínico San Carlos, de Madrid.
enfermeras, profesionales que deben poseer una adecuada formación para mejorar el tratamiento y el pronóstico del enfermo. La nueva sociedad se ha integrado en la European Care Association.
SECUR está formada por neumólogos, médicos de urgencia, intensivistas, rehabilitadotes, pediatras, fisioterapeutas y
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> al corriente Los cigarrillos bajos en nicotina, no tan inofensivos
La fibrosis idiopática pulmonar, un peligro de las enfermedades pulmonares intersticiales es de Lpáticaa7,6incidencia por 100.000 habitantes, y de ellas, la fibrosis pulmonar idioes la patología más frecuente; de hecho, también es la que mayor mortalidad causa a cinco años, sólo superada por el cáncer de pulmón, según los datos del registro de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).
unque en principio puedan parecer A menos perjudiciales que los cigarrillos normales, los que se comercializan como bajos en nicotina o alquitrán (los que antes se conocían como light, denominación que ya ha sido prohibida en la Unión Europea) también resultan muy nocivos para quienes los consumen, según ha denunciado la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Par el doctor Jiménez Ruiz, quienes consumen estos cigarrillos tienden a compensar la diferencia con los tradicionales inspirando con más intensidad, con lo que aumenta la absorción de las sustancias nocivas del tabaco; además, estos cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán “sirven para tranquilizar la conciencia de muchos fumadores y para retrasar su decisión de dejar el tabaco”, ha manifestado. Además de confundir al consumidor, los niveles de nicotina y alquitrán que vienen reflejadas en estas cajetillas subestiman los riesgos y animan a los fumadores preocupados por su salud a cambiarse a estas marcas, en lugar de abandonar definitivamente los cigarrillos.
Pe q ue ño s a g uje r o s A estas apreciaciones se viene a sumar el hecho de que algunos de estos cigarrillos bajos en sustancias nocivas contienen pequeños agujeros diseñados para que pase mayor cantidad de humo al organismo del fumador, tal y como ha puesto de relieve una investigación realizada por expertos del Instituto de Medicina de Estados Unidos. Por ello, sostienen que el tabaco diseñado para deteriorar menos la salud de quienes lo consumen puede resultar en ocasiones tan perjudicial o incluso más que los cigarrillos convencionales. 12
Si bien no se conoce el origen de la fibrosis pulmonar idiopática, los expertos sostienen que su aparición puede deberse a factores ambientales o exógenos como el tabaquismo, la exposición a determinados metales o a polvos de madera, algunas infecciones víricas, fármacos antidepresivos… Tampoco son descartables factores endógenos como el reflujo gastroesofágico en personas con predisposición genética, según han asegurado los expertos que han participado en el IV Simposium Internacional de Enfermedades Respiratorias, celebrado en el Hospital de La Princesa, de Madrid.
El chocolate negro mejora la función circulatoria en los fumadores nvestigadores del Hospital UniIrealizado versitario de Zurich (Suiza) han un estudio que pone de relieve que el chocolate negro puede mejorar la capacidad de los vasos sanguíneos de los fumadores para dilatarse y contraerse en respuesta a las necesidades del organismo. Este efecto estaría provocado por unas sustancias presentes en el cacao, llamadas polifenoles, que actúan como antioxidantes; dentro de estos polifenoles se encuentran los flavonoles, responsables de tal efecto. Los autores del estudio han comprobado que este mecanismo no se produce entre quienes consumen chocolate blanco, pues éste no contiene cacao y, por lo tanto, carece de los polifenoles, que sí se encuentran en otros alimentos como el vino, el té o las bayas, si bien en menor proporción que en el chocolate negro.
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¿Quién dice que dejar de fumar engorda?
uchas personas que se plantean dejar M de fumar no llevan a cabo finalmente este propósito porque sostienen que su peso corporal aumenta si abandonan los cigarrillos. Y aunque es cierto que se produce una ganancia coyuntural de peso, que se encuentra establecida en una media de 2,5 kilos, también lo es que esta ganancia puede ser fácilmente neutralizada si la persona que deja el tabaco combina durante los primeros meses la realización de ejercicio físico y una alimentación equilibrada. El doctor Miguel Barrueco, miembro del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), considera que, junto con la irritabilidad y los trastornos de sueño provocados por el ansia de nicotina, el aumento de peso es una de las razones más importantes para dudar si se deja de fumar. Las mujeres, los menores de 55 años, las personas de raza negra y quienes fuman más de 15 cigarrillos al día son los grupos más susceptibles de sufrir un ligero incremento de peso en los primeros meses en los que abandonan su hábito.
La polución empeora el pronóstico de los enfermos con EPOC
personas con diabetes, fallo cardiaco, enfermedad pulmonar obstructiva cróniLunascamayor y enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide se encuentran bajo riesgo de mortalidad cuando se exponen a la contaminación atmosférica de partículas, u hollín, durante uno o más años. Esta es la principal conclusión de un estudio de la Escuela de Salud Pública de Harvard (Estados Unidos) que se ha hecho público durante la conferencia internacional de la Sociedad Torácica Americana. El estudio examinó las bajas hospitalarias de personas con estos cuatro tipos de enfermedades que vivían en 34 ciudades entre l1985 y 1999. Los autores compararon esta información con las medias de 12 meses de PM10, una materia contaminante atmosférica que incluye partículas con un diámetro de 10 micrometros.
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Rodolfo Álvarez-Sala Walther, actual presidente de Neumomadrid
“Asma, EPOC, apnea y tumor de pulmón, principales preocupaciones de Neumomadrid” Texto: Marta Gómez
El cáncer de pulmón es la primera causa de muerte en el mundo. Junto a él, otras enfermedades respiratorias como el asma, la apnea o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) forman parte de la vida de un número importante de la población. Para que los enfermos de la Comunidad de Madrid tengan una mejor calidad de vida y los médicos una mejor preparación se creó en 1994 la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (Neumomadrid), que desde hace unas semanas preside Rodolfo Álvarez-Sala.
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sta Sociedad, que en la actualidad cuenta con 495 socios, está compuesta por neumólogos, cirujanos torácicos, enfermeras, pediatras, médicos de atención primaria y profesional sanitario interesado en las actividades científicas y formativas de la Sociedad. Su función principal es fomentar el desarrollo de la investigación y de la docencia de esta especialidad y, en consecuencia, conseguir una mejor prevención y tratamiento en la población. “Las sociedades científicas están desarrolladas en primer lugar para la formación y desarrollo científico de sus propios socios; en segundo lugar, hacia la colaboración con la Administración y, en tercer lugar, al paciente. Nos acercamos a éstos ayudando a las asociaciones de pacientes y fomentando su creación”, aclara Pilar de Lucas, expresidenta de la Sociedad. “En algunas enfermedades respiratorias como el asma es importante que el paciente esté informa14
do, ya que repercute en el tratamiento. Las sociedades queremos informar, ofrecernos a los ciudadanos cuando tengan dudas y estar próximos”, añade De Lucas. ¿POR QUÉ UNA SOCIEDAD AUTONÓMICA? Antes de la constitución de Neumomadrid, en España ya existía una Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Para Rodolfo Álvarez-Sala, presidente de la Sociedad Madrileña, la creación de una de carácter regional en la Comunidad de Madrid era necesario. “Que haya una representación a nivel de Comunidad es fundamental, ya que permite una mayor proximidad con los socios, a la vez que con el paciente. Es más fácil informar a estos últimos desde la propia Comunidad. También permite un acercamiento a nivel científico. Además, es necesario en un país donde la Sanidad tiene un sistema transferido”, afirma.
En la relación de la Sociedad con los pacientes también tienen un papel importante las asociaciones de pacientes. “Hasta hace poco tiempo, no había un gran número de asociaciones de enfermos respiratorios. En la actualidad ya son varias, una de ellas, la Asociación de Enfermos con EPOC y otras enfermedades respiratorias, y la Asociación del Asma. Con ambas tenemos una buenísima relación, aunque ésta tendría que ser más fluida”, explica De Lucas. SUS ACTIVIDADES Neumomadrid desarrolla diversas actividades al año. A nivel profesional, gestiona cursos de formación continuada dirigida a los asociados, a la enfermería, a los médicos de Atención Primaria y a otras especialidades. También ofrecen ayuda o soportes a la investigación. “Tenemos becas, bolsas de viaje, hacemos publicaciones...”, comenta
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De Lucas. Por otro lado, celebran anualmente el Congreso de la Sociedad, que, según el presidente, cada vez tiene mayor participación. “No sólo acuden especialistas de nuestra Comunidad, también asisten expertos de otras regiones españolas y de fuera de España”. Por último, y a nivel profesional, celebran el nombramiento del neumólogo del año. Este año tendrá lugar el 15 de junio. Para la elección se tienen en cuenta las facetas de los distintos profesionales a lo largo del año. Por ejemplo, si han tenido una actuación muy específica en el campo científico o docente, si han publicado un artículo en una revista de máxima categoría científica, si han dedicado mucho tiempo a la Sociedad, etcétera. Dirigido al paciente, organizan diferentes eventos abiertos al público. Por ejemplo, el día de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o del Asma, se ponen carpas para que los profesionales de la medicina tengan
relación directa con los enfermos. También incluyen trípticos con información en centros sanitarios y participan en campañas de prevención. Las más conocidas son las dirigidas a la prevención del tabaquismo. Una de ellas: 'Tú puedes conseguirlo'.
Hace pocas semanas que Rodolfo ÁlvarezSala es presidente de la Sociedad. Sustituye a Pilar de Lucas. Ante esta nueva etapa, Álvarez-Sala se ha propuesto como principal objetivo posicionar la Sociedad dentro de la Administración Sanitaria. “Queremos que los nuevos hospitales que se van a crear tengan servicios de Neumología de identidad propia y que esta especialidad no sea una mera sección en ellos. Pensamos que es importante, no por los neumólogos sino por los pacientes, dada la prevalencia de las enfermedades respiratorias en Madrid”.
El apoyo financiero de Neumomadrid proviene de la industria farmacéutica, principalmente del laboratorio GSK, y de la cuota de los asociados, "aunque ésta es muy pequeña", según el presidente.
ASMA
TABAQUISMO
APNEA
En la población española, un 60 por ciento de los pacientes no tiene un seguimiento correcto del tratamiento. “Las razones de estos datos son atribuibles a los tres estamentos: el paciente, que no reconoce sus síntomas; el médico, que no siempre cumple con las normativas de tratamiento; y la Administración sanitaria, que no ha desarrollado los planes de control y de atención suficiente. Los pacientes de asma no tienen un correcto seguimiento, pero sí se encuentran lo suficientemente controlados como para que no hablemos del asma como de una enfermedad mortal”, explica Pilar de Lucas, ex-presidenta de Neumomadrid. En su preocupación por la enfermedad, la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica celebra el Día del Asma en la Comunidad de Madrid entre los días 1 y 2 de mayo. Con motivo de esta fecha, la Sociedad informa a través de los medios de comunicación de los últimos datos e investigaciones sobre la enfermedad. También suelen colocar stands por diferentes calles de la Comunidad para que los madrileños se acerquen y se informen.
Según Neumomadrid, el tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible y tratable en estos momentos. El cáncer de pulmón, posible consecuencia del tabaquismo, es en la actualidad la primera causa de muerte en todo el mundo. “Hoy día parece que hay un gran interés por el tema del tabaquismo, pero los neumólogos luchamos por esta enfermedad desde hace muchos años”, comenta de Lucas. “De hecho, pensamos que las medidas que se han tomado contra el tabaco deberían ser más restrictivas. Por ejemplo, que los grandes locales no tuvieran zona de fumadores”, añade de Lucas. Por otro lado, la Sociedad asegura que hay un gran inconveniente dentro del ámbito médico: “el tabaquismo apenas se estudia en las universidades, sólo hay un tema en toda la carrera dirigido a esta especialidad”, apunta Álvarez-Sala.
La incidencia de esta enfermedad, que consiste en la interrupción momentánea de la respiración durante el sueño, es cada vez mayor. El número de pacientes con esta patología es alto, aunque son pocos los que acuden a consulta. Otro inconveniente, según Álvarez-Sala, reside en que su diagnóstico exige la ejecución de un test y de una prueba de sueño que necesita de grandes recursos (una habitación por paciente, aparatos...). Hace un tiempo podía haber listas de espera de hasta un año, pero esta situación ya está cambiando. Al igual que en el asma, existe una día de la apnea (y un año, el actual) en el que se desarrollan diferentes actividades. Desde la Sociedad se promueve un protocolo para la apnea destinado a médicos de Atención Primaria y especialistas con el fin de mejorar el diagnóstico. Próximamente, Neumomadrid va a realizar un estudio en el que participarán todos los hospitales de la Comunidad dirigido a la detección del síndrome de apnea del sueño en conductores de la Empresa Municipal de Transporte, debido al peligro que entraña dormirse al volante.
CAMBIO DE PRESIDENTE, NUEVOS OBJETIVOS
A lo largo de su trayectoria, tres han sido los presidentes que la han dirigido: Esteban Pérez Rodríguez (1994-1998), Carlos A. Jiménez Ruiz (1998-2002) y Pilar de Lucas Ramos (2002-2006). En la actualidad y desde mediados de abril, Rodolfo Álvarez-Sala Walther es su nuevo presidente.
Esta sociedad científica madrileña cuenta con varias publicaciones: una revista de patología respiratoria, distintos manuales y monografías (sobre el cáncer de pulmón, el asma, el tromboembolismo pulmonar...), etc.
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La fibrosis quística que viene la década de los años 30 del pasado siglo se describió esta grave enfermedad. Por entonces, según recoge en su web la Federación Española de Lucha Contra la Fibrosis Quística (www.fibrosis.org), menos del 50 por ciento de los recién nacidos con ella superaba el año de vida. Los avances de la Medicina permiten que ya no se trate sólo de una dolencia para el campo de la Pediatría. Los más optimistas postulan que el reciente conocimiento del genoma humano sitúa a la fibrosis quística como una de las patologías candidatas a la obtención de una terapia génica, lo que supondría una solución definitiva. El ejemplo biográfico de una joven de hoy puede servir para ilustrar el aspecto humano de este problema de salud y los medios actuales para combatirlo.
En
"Al mes del trasplante de pronto reí y todos se asombraron: podía hacerlo”. La explicación, por sencilla, resume con brillantez el avance en la prolongación y calidad de la vida de estos enfermos. Su autora, Teresa Pinazo, es una chica de 23 años con fibrosis quística a la que se le practicó hace cinco un trasplante bipulmonar. El resultado, por lo pronto, merece su satisfacción: “Lo que digo puede parecer una tontería, pero, antes del trasplante, cada vez que reía me atascaba y armaba la marimorena, porque no paraba de toser y expectorar”. Aunque estas palabras ilustran una afortunada realidad, la fibrosis quística (FQ), también llamada mucoviscidosis, aún no tiene cura. No se trata 16
de una enfermedad rara. Al contrario: la FQ puede definirse como la patología multisistémica, es decir, que afecta a los órganos de diferentes sistemas y aparatos (como el respiratorio, el digestivo o el reproductor), hereditaria y letal más frecuente de la raza blanca. El predominio en ésta es de 1/2.500 nacidos vivos (en la raza negra, de 1/17.000). La frecuencia de portadores (poseen el gen defectuoso, pero no lo expresan y, por tanto, la persona está sana) se calcula en 1/25 nacidos vivos. Se trata de una enfermedad autosómica recesiva, lo que quiere decir que, para que nazca un niño con FQ, deberán concurrir dos circunstancias imprescindibles: que los dos progenitores sean portadores del
gen mutado (una persona portadora no padece la enfermedad), y que el niño haya heredado una copia de ese gen defectuoso tanto del padre como de la madre. En consecuencia, las posibilidades de que una pareja cuyos miembros portan el gen de la FQ tengan un hijo enfermo se estiman en un 25 por ciento (véase la figura). Deleción en la proteína CFTR: la única culpable La causa conocida de la FQ se centra, en efecto, en un gen. El análisis del gen normal y del gen FQ permitió observar una deleción (pérdida anormal de un segmento o cromosoma) en una zona clave de la proteína o gen CFTR (siglas en inglés del Regulador de la
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Conductancia Transmembrana de la Fibrosis Quística), que es un canal de cloro partícipe del intercambio de sustancias entre el interior de cada célula, el citoplasma, y el medio exterior. Esta mutación, bautizada en Genética como delta F508, se ha detectado en el 75 por ciento de los cromosomas FQ del norte de Europa y Norteamérica. Sin embargo, la situación difiere de unas regiones a otras. En España, el 50 por ciento de los cromosomas FQ presentan esa mutación, que, por otra parte, se corresponde con la forma más severa de la enfermedad, en particular por el grado de afectación del páncreas. En realidad, se conocen más de 800 mutaciones, siempre en el gen CFTR, que dan lugar a diferentes fenotipos (la expresión observable de cada gen en una persona), o, lo que es lo mismo, a distintas manifestaciones de la Fibrosis Quística. Pero el patrón básico de esta grave dolencia crónica reside en la alteración de las glándulas que producen secreciones externas. Por ello se produce un espesamiento del moco y la obstrucción de los conductos que lo transportan. El pulmón, el hígado, el páncreas y el aparato reproductor se ven afectados por inflamación, infección y otros procesos patológicos. Diagnóstico y fisioterapia: la vida del enfermo de FQ Teresa asegura ser “de las que siempre ha vivido con la enfermedad”, en el sentido de que se le diagnosticó recién nacida, algo que no siempre sucede. “En mi caso -cuenta Teresa- me apreciaron una serie de complicaciones, me hicieron pruebas y constataron que padecía FQ. Por mi parte, fui consciente de que algo sucedía cuando tenía unos seis o siete años”. Ya desde entonces, esta chica se levantaba “una hora antes que los amigos” con el fin de seguir una de las pautas esenciales del tratamiento: la fisioterapia. El ejercicio físico aumenta la capacidad del pulmón y, ante todo, contribuye a movilizar las secreciones, el principal objetivo de la terapia. Por ello resulta imprescindible la realización metódica
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ping, que consiste y diaria de ejercicios en una serie de suaespecíficos, que supervives palmaditas en el sará un profesional, costado y en la además de la práctica espalda, para expulvoluntaria de algún sar la secreción. Por deporte: “Al principio, último, se ejercitaba me levantaba a las seis la expectoración, te de la mañana para la auscultaban y se sesión de fisioterapia, inhalaban antibiótipero, con el paso del cos. Este proceso se tiempo, una fisioterarepetía luego por la peuta amiga se prestó a noche. Después del venir a mi casa. Venía trasplante [enero de dos veces al día: a las 2001], mi rehabili6.30 de la mañana y a La joven Teresa Pinazo tación se centró, las nueve de la noche”. ante todo, en recupePor entonces Teresa, de acuerdo con su relato, empezó a rar masa muscular, porque, entre unas requerir con frecuencia el ingreso hos- cosas y otras, me pasé un mes entero pitalario, al tiempo que los tratamien- internada en la UCI”. De este duro tos tardaban más en surtir efecto. De momento Teresa recuerda otro tipo de ahí que sea muy precisa a la hora de técnicas, “como soplar por un émbolo distinguir entre este ejercicio físico dia- hasta alcanzar cierta distancia que rio y el que debió seguir después de establecía el médico”, pero “aerosoles, recibir el trasplante: “Antes de la ope- clapping o vibraciones no hacía, porración, la fisioterapia consistía en la que ya no tenía mucosidad [espesa]”. toma de aerosoles: inhaladores de suero fisiológico que disuelven la De la “tríada” terapéutica al trasplante mucosidad, la hacen menos viscosa; la La FQ no sólo se trata, claro está, con terapeuta te aplica entonces el clap- fisioterapia. Los antibióticos y la toma
Padre portador
Hijo normal
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Madre portadora
Hijo portador
Hijo portador
50%
Hijo con FQ
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incluso aporte de oxígeno. En definitiva, se hacía necesario imponerme un mayor control”. Como ha debido de quedar claro, cuanMutaciones del gen CFTR do esta “tríada” terapéutica se revela insuficiente, el enfermo debe ingresar y, en última Disfunción proteína CFTR instancia, puede hacerse ineludible el trasplante. En el caso de Teresa, las Anomalías transporte iónico complicaciones más severas se manifestaron al cumplir la mayoría de edad Alteración de secreciones (dato que no debe pasar inadvertido: en los años 30 del pasado siglo, Aclaramiento mucociliar defectuoso menos de la mitad de los nacidos con FQ superaba el año de vida): “A los 18 círculo vicioso años dos infecciones muy graves me causaron una Infección hemoptisis, bajó mi Infección (neutrófilos) capacidad pulmonar...Después de un (Proteasas mes ingresada y de y radicales oxidativos) encontrarme muy mal, me dijeron que me harían las prueLesión tisular bas del trasplante para saber si era o oral de enzimas, sustancias necesarias no compatible de acuerdo con la para digerir los alimentos y de las que pauta que ellos seguían. Si todo iba carece el enfermo debido a la viscosi- bien, me lo practicarían y, en efecto, la dad del fluido pancreático, donde se noticia la recibí en verano de 2000, en encuentran, completan la tríada indis- julio. Me hicieron pruebas en octubre pensable que tan bien conoce nuestra y firmé en la lista de trasplantes el 7 de protagonista: “Hasta los 12 años, que enero de 2001. En la madrugada del yo recuerde, seguí en casa el trata- 12 al 13 me intervinieron. En mi caso, miento intravenoso [de antimicrobia- por tanto, tardaron seis meses en llanos] además de la fisioterapia. Fue en marme para el trasplante. Éste es el esa edad cuando ingresé en el hospital intervalo habitual de tiempo, aunque por primera vez. Y de los 12 a los 19 haya gente, a la que conozco, que años, los ingresos fueron en aumento, esperó sólo tres meses”. aunque algunas épocas del año, como el verano, las llevaba mejor. Pero, lle- FQ y Ley de Reproducción Asistida gado el otoño, la humedad, el frío, los La mayor esperanza de vida que tienen resfriados de los demás… hacían que en la actualidad los pacientes de FQ me acatarrara, recayera y necesitara ha llevado a plantear algo impensable
> reportaje
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hasta hace muy poco: la posibilidad de que tengan hijos. Dado que el riesgo de transmisión de la FQ es realmente elevado en las parejas portadoras, resulta esencial llevar a cabo un estudio genético cuando se detecten los síntomas de la enfermedad. Asimismo, se debería hacer un Diagnóstico Genético Preimplantacional (DGP) y no obviar el consejo genético de un profesional. En el caso de la mujer con FQ, además del rastreo genético de su pareja y del asesoramiento, resulta necesario evaluar el estado materno en función de su salud en general. Así, un caso como el de Teresa, con trasplante de pulmón de por medio, necesita de una especial atención: “Asistí a una charla en Mallorca no hace mucho. Una sexóloga nos explicó que, al menos las chicas, lo tenemos bastante complicado debido a posibles complicaciones. Por ejemplo, el diafragma se eleva con el embarazo y puede oprimir los pulmones. O, por otra parte, la medicación que tomamos [los pacientes trasplantados] para evitar el rechazo podría causar malformaciones en el feto”. En el caso de un varón con FQ, el problema se centra en la ausencia de espermatozoides vivos en el semen (azoospermia). Sin embargo, esta dificultad puede soslayarse mediante una combinación de aspiración de espermatozoides del epidídimo e ICSI (siglas en inglés de la Microinyección Intracitoplasmática de Espermatozoides). En cualquier caso, conviene tener en cuenta que estas parejas no han gozado de la posibilidad de tener descendencia hasta hace muy pocos años, de modo que aún es pronto para conocer, por ejemplo, el potencial reproductivo de sus hijos. No obstante, la transferencia sólo de embriones sanos al aplicar la técnica de DGP, debería limitar el riesgo al derivado, en exclusiva, de la ICSI. En este sentido, no faltan estudios en los que se ha observado la evolución de niños nacidos tras ICSI y se ha demostrado que la probabilidad de anomalías congénitas no supera a la de la población general.
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> a ciencia cierta
Celulosa natural e inhaladores: soluciones para la alergia
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omo la naturaleza es más sabia que el hombre (hasta el momento), hay pocas dudas de que la capacidad de la mucosa de la nariz para filtrar el aire que se inhala supera, con mucho, la de los purificadores ambientales o los filtros de climatización del aire del entorno. En este sentido, los autores del estudio “Uso de polvo de celulosa para el tratamiento de rinitis alérgica estacional” (P. Josling y col., Advances in Therapy 2003; 20, Nº 4) investigaron la posible utilidad de la celulosa de
el nombre del producto que se analiza importante disminución del número en este trabajo. Se trata de un pulveri- de crisis de alergia a lo largo de la zado que se aplica en las fosas nasa- realización del experimento. les y aumenta el moco de esta zona, lo que permite la filtración La forma de administración de alergenos y posibilita que el es un factor importante para aire llegue limpio al pulmón.
Escala de 1 a 5
La investigación parte de una muestra de 152 voluntarios. Para evaluar el grado de bienestar de cada uno con el uso prolongado de Nasalezeâ, se recurrió a un sencillo sistema de puntuación en una escala del 1 al 5 (1=crisis completa de rinitis alérgica; 2=se sienta mal Un estudio científico ha y claramente está sufriendo; verificado que la celulosa de 3=puede notar que se va a origen vegetal puede atajar producir una crisis, algunos sínlas causas de la alergia al tomas leves; 4=bastante bien polen o fiebre del heno con estornudos ocasionales; 5=bien, sin problemas). ¿Cuál origen vegetal para atajar las causas fue el resultado obtenido? Según el de la alergia al polen o fiebre del estudio, se obtuvo una puntuación heno, afección que sufren en la media de 3,85. Además, el 77 por actualidad alrededor de seis millones ciento de los participantes refirió una de españoles, según datos de la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), en especial la población juvenil (30 por ciento de los casos). Si prestamos atención al panorama internacional, países como Reino Unido y Estados Unidos concentran a cerca de 12 y de 60 millones de personas, respectivamente, con padecimiento de rinitis alérgica estacional, como se conoce a este viejo problema de salud en la literatura médica. Nasalezeâ, marca registrada de Kisska International Ltd., es 20
la eficacia del fármaco: en spray funciona mejor que en comprimidos
Sin embargo, otros remedios habituales para la alergia al polen también formaron parte del estudio y no quedaron mal parados. En concreto, los atomizadores nasales como la beclometasona (Beconaseâ, spray acuoso) lograron una valoración de 3 puntos, y algunos antihistamínicos como Claritynâ (comprimidos por vía oral) recibieron 2 puntos de media. Por último, no conviene perder de vista otro factor clave: la forma de administración del fármaco en cuestión. Un reciente estudio liderado por el profesor Horak, experto en alergia de la Universidad de Viena, ha comparado un antihistamínico en forma de spray nasal (azelastina) con otro en forma de comprimidos (desloratadina). El hecho de que éstos deben pasar por el tracto gastrointestinal parece explicar la mayor eficacia de los inhaladores, que en no más de 15 minutos calman el picor de la nariz y la secreción excesiva de moco. Para las tabletas, en cambio, se calcula un tiempo de espera de 150 minutos para que surta el efecto perseguido. Javier Barbado
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> el aire que respiras
Gases contaminantes: España, a examen
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a Comisión Europea alertó el pasado 15 de mayo de que sólo cinco países de la Unión han superado la cuota de emisiones de dióxido de carbono (CO2) que tenían asignada para su industria en 2005. Por desgracia, España forma parte de este reducido grupo junto con Austria, Irlanda, Italia y Reino Unido (no han suministrado datos Polonia, Luxemburgo, Chipre y Malta). En la capital de nuestro país, sin ir más lejos, se encuentra un modelo de ciudad contemporánea apto para el estudio de los efectos nocivos de la contaminación atmosférica. El proyecto EMECAS (Estudio Multicéntrico de Efectos de la Contaminación Atmosférica en Salud) ha dado a conocer un informe en el que se analiza el incremento en Madrid de gases tóxicos como el dióxido de azufre
Sabías que...
?
Emisiones de CO2
Fuente: El País
En toneladas DERECHOS DE EMISIÓN (MEDIA ANUAL)
Austria Irlanda Italia Reino Unido España
EMISIONES EN 2005
INSTALACIONES CUBIERTAS
ASIGNADAS 2005-2007
NUEVAS INSTALACIONES
33.372.841 22.397.678 215.415.641 242.396.039 181.063.141
199 109 943 768 800
32.674.905 19.238.190 207.518.860 209.387.854 162.111.391
330.050 3.081.180 15.551.575 15.527.484 13.162.130
(SO2) y el monóxido de carbono (CO), entre otros, y sus consecuencias. En este estudio se recuerdan las principales fuentes de emisión de contaminantes en la ciudad, por orden de importancia: el tráfico, las calderas de calefacción, el agua caliente sanitaria y, en menor medida, la industria. En Madrid persiste una progresiva sustitu-
¶ El concepto de contaminación atmosférica, ligado al consumo de combustibles fósiles, cobra interés después de la Segunda Guerra Mundial. ¶ Dos acontecimientos episódicos en el valle del Mosa (Bélgica), en 1930, y en Donora (Pensilvania), en 1948, alertaron al mundo sanitario de los riesgos para la salud de niveles altos de contaminación. ¶ En 1952, más de 4.000 personas fallecieron en Londres en un plazo de cinco días debido al smog, palabra anglosajona que une smoke (humo) y fog (niebla). Este fenómeno alentó a la Organización Mundial de la Salud (OMS) para advertir a los países de que vigilaran la calidad del aire. ¶ En España, el Departamento de Sanidad Ambiental de la Escuela Nacional de Sanidad comenzó a controlar la composición del aire a principios de los años 60 del pasado siglo. Este organismo creó lo que después se llamó Red Nacional de Vigilancia y Protección de la Contaminación Atmosférica, que, en la actualidad, depende de las instituciones municipales y autonómicas.
ción del carbón por gas natural y electricidad para producir calor en los hogares, lo que justifica un paulatino descenso de los niveles de dióxido de azufre (SO2). Por otra parte, la ciudad se sitúa a la cabeza de las provincias españolas en la concentración de coches (710 vehículos a motor por cada mil habitantes). Asimismo, reúne las condiciones climatológicas idóneas para impedir la dispersión natural de los agentes contaminantes, como la frecuencia de anticiclones tanto en la estación invernal como en la estival. En invierno, además, se acentúan las condiciones de estabilidad atmosférica debido a las altas presiones continentales, lo que dificulta el desplazamiento vertical de las masas de aire. El resultado: la acumulación de las sustancias tóxicas en las capas bajas del espacio aéreo. J.B.
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número 12 · diciembre 2005
Por Lara Robles
“Hay conexiones muy turbias entre la hostelería y la industria tabaquera”
> entrevista
RODRIGO CÓRDOBA
Presidente del Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo
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u cargo le ha convertido en uno de los expertos más reclamados por los medios desde la puesta en práctica, el pasado mes de enero, de la Ley de Prevención del Tabaquismo. Sus argumentos se cimentan en una verdad incontestable: la malignidad comprobada del hábito de fumar. Pero su discurso tampoco rehúye la necesidad de garantizar a los trabajadores que no fuman espacios libres de humo, por mucho que los intereses de la industria tabaquera, entre otros, susciten la polémica y recurran, en opinión de este médico, a la fácil crítica de los impuestos que cobra el Estado para sustentar el gasto.
¿Qué opina de la nueva ley del Gobierno? Es el mayor avance en salud pública de los últimos años. Es una ley muy positiva, va a suponer un avance muy importante en disminución de enfermedades crónicas, muertes prematuras y gasto sanitario en los próximos años. La norma es satisfactoria en lo que respecta a la protección de los menores con la regulación estricta de la publicidad. Por otra parte, su aplicación está siendo un éxito en los centros de trabajo, ya que el nivel de conflictividad es mínimo y anecdótico. En cuanto al sector de la hostelería que no tiene una protección adecuada, representa sólo al cinco por ciento de la población activa, es decir, el 95 por ciento de ésta sí está protegida, en su 22
centro de trabajo, ante esta sustancia tóxica, cancerígena y muy nociva para la salud tanto de los que fuman como de los que no. ¿Cómo va a repercutir -e en cifras- en la mejora de la salud de los ciudadanos? En los próximos 15 años el predominio del consumo se hubiera reducido de todas formas. Esto se explica por el
tabaco. La gente empieza a dejar de fumar masivamente y reduce su consumo. En España, nos encontramos en este punto desde hace tres o cuatro años. Pero la ley va a acelerar esa tendencia de forma sustancial, de forma que, en el primer año, cuando se aventura que alcanzará su mayor repercusión, unos 500.000 fumadores dejarán de fumar definitivamente; unos tres millones lo intentarán seria-
“En el primer año de aplicación de la Ley, unos 500.000 fumadores dejarán de fumar definitivamente y 3 millones lo intentarán” impacto que genera el hecho de que la mayor parte de los ciudadanos tengan un familiar o un conocido que ha enfermado o muerto por causa del
mente y alrededor de 70.000 jóvenes no empezarán a fumar. Se estima que la ley logrará que, en 15 años, la cifra de fallecimientos debidos al tabaco se
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reduzca en 70.000 personas, entre 5.000 y 6.000 fallecidos menos al año. En el primer año de aplicación de la ley aún no se percibirá este descenso en toda su magnitud. ¿Cree que la sociedad está preparada para afrontar una norma como ésta? Philipp Morris dispone de una encuesta donde se constata que el 73 por ciento de la sociedad apoya los espacios sin humo. Durante 15 años ha habido una campaña sistemática de desinformación que ha afectado a los responsables políticos, de forma que han sido siempre muy temerosos y demasiado cautelosos a la hora de tomar medidas efectivas para la prevención del tabaquismo. La llevó a cabo la industria y sus múltiples conexiones económicas con la hostelería, puntos de venta, publicistas... ¿Ha sido un éxito de los médicos hacer llegar toda esta información a la Administración? El paso lo ha dado el Ministerio de Sanidad, pero se ha trabajado en ello durante más de diez años, tiempo en que se han llevado a cabo multitud de contactos con los políticos para que el control del tabaquismo estuviera en la agenda política. Ahora, durante quince meses ha habido un gran debate social y, aunque se han dicho muchas tonterías, este debate siempre resulta positivo en última instancia. El balance hasta la fecha de la nueva normativa, desde su puesta en marcha a principios de año, demuestra que la sociedad estaba preparada. Sí, porque todas las encuestas serias registran que el 80 por ciento de la sociedad, y más de la mitad de los fumadores (con este porcentaje en aumento) apoyan estas normas. Sin embargo, algunos sectores intentan difundir encuestas manipuladas o ficticias, con las que intentan demostrar lo contrario. Los que no apoyan las nuevas normas son lo que creen que tienen algo que perder: productores de cigarrillos y pro-
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fesionales de la hostelería que, en realidad, no viven del tabaco, pero la industria trata de manipularlos, y de esto hay pruebas muy contundentes, incluso documentos desclasifica-
Hay quien dice: "Si el tabaco es tan malo, que lo prohíban del todo". ¿Qué opinión le merece esta premisa? Responde a un argumento del manual de comunicación de la industria
“Si por nosotros fuera, el tabaco se vendería sólo por los expendedores oficiales: no se admitiría otra forma de distribución” dos. Hay conexiones muy turbias entre la hostelería y la industria tabaquera. ¿Es una norma suficientemente limitadora? España era uno de los países occidentales más permisivos, ¿en qué posición queda ahora? La norma podría ser más limitadora. Si por nosotros fuera, el tabaco se vendería sólo por los expendedores oficiales. No se admitirían máquinas en ningún otro sistema de distribución. Nunca es suficiente porque siempre se puede ir más allá. ¿En qué cree que podría mejorarse esta ley? En lo esencial, podría mejorarse en dos puntos: la hostelería y la asistencia sanitaria a los fumadores. Esta última adolece de grandes carencias, incluso en los sectores donde la urgencia de su aplicación es mayor, como en el caso de los enfermos crónicos o en personas de bajo poder adquisitivo. ¿Considera que los tratamientos para dejar de fumar deben estar financiados por las arcas públicas? Hasta donde nosotros sabemos, no existe ningún país en el mundo en que se dé una financiación universal de los tratamientos. Se trata de un reto muy complicado. Por otra parte, sólo cuando el predominio del uso del tabaco se sitúa por debajo del 20 por ciento del consumo general de la población, empieza a ser imprescindible la financiación universal, porque se estima que, en ese supuesto, los últimos fumadores que quedan son los más adictos, y ésos sí que necesitan tratamientos farmacológicos en la mayoría de los casos.
tabaquera. Entre la total permisividad vivida hasta fechas recientes y la prohibición absoluta debe existir un punto intermedio. Este punto estriba en la regulación del fenómeno por la propia ley aprobada en diciembre. ¿Por qué no es factible la prohibición? Porque con diez millones de fumadores, todo lo que se conoce como delincuencia, marginalidad, contrabando, redes paralelas... crearía a corto plazo más problemas que beneficios sociales de salud. De hecho, podemos remitirnos al fracaso histórico de la Ley Seca en Estados Unidos. ¿Considera que hay una doble moral en la Administración que realiza estrategias para reducir el consumo pero, a la vez, no deja de embolsarse enormes cantidades con los impuestos? Ése es el típico argumento de la industria tabaquera. Los impuestos del tabaco no sólo hay que mantenerlos, sino que habría que aumentarlos para hacer frente al gasto social y sanitario que causa el producto. Resultaría absurdo que no se cobrasen impuestos: ¿quién pagaría, entonces, los gastos derivados de los daños que produce el tabaco? ¿Se llegará, no obstante, a una prohibición absoluta del tabaco en el futuro? En un país democrático parece poco probable que llegara a prohibirse. Cuando el predominio del consumo sea inferior al 15 por ciento, es decir, asistamos a la casi desaparición del tabaco de la vida social, su extinción puede que surja espontáneamente. 23
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> la voz del experto
Dr. Sueiro Bendito, Dr. Lago Viguera, Dr. Muguruza Trueba, y el Comité de Cáncer de Pulmón del Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Mejores resultados en el tratamiento multimodal del carcinoma pulmonar no microcítico N2
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an pasado casi 20 años desde la introducción de las estrategias de tratamiento combinado para el carcinoma pulmonar no microcítico N2. Los malos resultados de la cirugía como herramienta exclusiva fomentaron el inicio de ensayos orientados a optimizar el uso de los tratamientos disponibles (quimioterapia, radioterapia y cirugía), en distintas estrategias para mejorar los resultados en la supervivencia de estos pacientes. A mediados de los años 90 se empezó a poner de relieve en las publicaciones de numerosos ensayos en fase 2, la conveniencia de seleccionar mejor a los pacientes candidatos a cirugía y de evitar con ello ciertas intervenciones, como la neumonectomía derecha, asociadas a un elevado riesgo quirúrgico. De esta manera, se debía intervenir sólo a aquellos pacientes que previsiblemente obtuvieran un claro beneficio en su supervivencia. Esto se tradujo en que numerosos grupos médico-quirúrgicos decidimos seleccionar para cirugía sólo a aquellos pacientes en los que se había producido una regresión en el estadio ganglionar después de la quimioterapia de inducción. Otro cambio que se introdujo fue el restringir, en la medida de lo posible, la realización de neumonectomías derechas tras tratamiento de inducción, sustituyéndolas por reconstrucciones angio o broncoplásticas con preservación de tejido pulmonar. Durante los últimos seis años, estos criterios se han seguido con una cierta uniformidad entre los grupos que más practican el tratamiento multimodal del carcinoma pulmonar. Los resultados iniciales suponen una importante mejora en la supervivencia, y parece incuestionable que se trata de la mejor estrategia terapéutica para los pacientes N2 respondedores al tratamiento de inducción. 24
Uno de los principales desafíos en la última década ha sido el cómo reestadificar (volver a clasificar la extensión y gravedad de la enfermedad) a los pacientes después de la terapia de inducción, dadas la elevada dificultad técnica y escasa sensibilidad de la re-mediastinoscopia. Esta reestadificación es esencial para la correcta selección para cirugía del grupo de pacientes que, con elevada probabilidad, se van a beneficiar de ésta. Posiblemente existan tantas estrategias como grupos, pero, en general, se ha ido recurriendo a técnicas alternativas, antes del tratamiento neoadyuvante, y se ha reservado la mediastinoscopia para la reevaluación mediastínica preoperatoria. Entre las técnicas accesorias cabe citar el importante papel que han jugado la punción transtraqueal y la punción transesofágica ecoguiada, así como la videotoracoscopia y la punción percutánea. Nuevas tecnologías como la tomografía por emisión de positrones (TEP) probablemente acaben resolviendo en parte el problema de la reestadificación, aunque todavía no es una realidad. Con estos criterios de selección y al evitar la cirugía asociada a elevada mortalidad, los resultados globales del tratamiento multimodal de este grupo de pacientes muestran largas supervivencias superiores al 50 por ciento. Debemos estar muy atentos al posible papel que debe jugar la irradiación craneal profiláctica, puesto que un 20 por ciento de este grupo de pacientes presenta como manifestación única de recidiva la metástasis cerebral, que tratamos de forma radical con resultados muy esperanzadores. También vuelven a discutirse viejos tópicos relativos a la selección de los pacientes para cirugía, y que se relacionan con el mejor pronóstico de los enfermos con afectación residual ganglionar de estación única, o bien de los pacientes con tumores N2 persisten-
tes pero localizados en lóbulos superiores y con afectación ganglionar limitada a estaciones susceptibles de resección completa. Existe la impresión en nuestro grupo de que, después de estos años en que nos hemos tenido que cuestionar casi a diario cuál era la mejor alternativa para nuestros pacientes, priman los viejos criterios oncológicos a la hora de tomar decisiones quirúrgicas en el paciente sometido previamente a tratamiento de inducción. La resección completa de la enfermedad es el elemento imprescindible que puede y debe aportar la cirugía para la curación del cáncer de pulmón en estos casos, es decir, en pacientes inicialmente irresecables por enfermedad ganglionar y que han regresado a estadios más precoces después de la quimioterapia. Las correctas reestadificación y selección de este subgrupo de enfermos nos han permitido mejorar notablemente los resultados. Por último, algunos trabajos con muestras aleatorias de reciente aparición reflejan la realidad histórica de la época previa a la introducción de los cambios comentados de los años 90 del pasado siglo. Los trabajos del Intergroup y de la RTOG se diseñaron en una época en que no se realizaba la selección de los pacientes para cirugía en función de la regresión ganglionar post-inducción. También condiciona sus malos resultados la elevada tasa de neumonectomías, muy por encima de las que se realizan hoy en pacientes N2. Como ocurre en áreas de la Medicina en que todo tratamiento puede considerarse experimental, por los malos resultados globales, estos estudios tienen una notable importancia histórica pero no clarifican nada en lo relativo a cuestiones de más actualidad, por lo que su repercusión en los protocolos del tratamiento del carcinoma pulmonar N2 es nula o escasa en nuestra opinión.
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> SEPAR
Avances y retos: del cáncer y la tuberculosis a la gripe aviar
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a Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) celebra del 3 al 5 de junio su XXXIX Congreso Nacional en Sevilla. El Presidente del Comité Organizador Local, José Castillo Gómez, ha trabajado junto con los responsables del Comité de Congresos y la agencia oficial SEPAR para organizar este acontecimiento anual en el campo de la neumología. De acuerdo con Castillo Gómez, los objetivos fundamentales del Congreso persiguen “poner en el escaparate todos los estudios científicos de los 2.000 socios de la SEPAR, es decir, que el mayor número posible de ellos exponga, publique, presente pósteres y escuche todas las novedades mundiales en neumología”. A partir de esta misión esencial se incluyen otras más concretas, como las ponencias, charlas o debates sobre asuntos de actualidad. En este sentido, no se dejará pasar la ocasión para tratar asuntos como la gripe aviar, la tuberculosis o el cáncer broncogénico. Con relación a la primera, el comité del Congreso considera que la amenaza de una pandemia mundial y, en particular, en España, debida a la migración de aves procedentes África, justifica la relevancia epidemiológica del fenómeno y su inclusión en el programa. En cuanto a la tuberculosis, J. A. Caminero Luna, médico de Las Palmas, pronunciará la conferencia magistral “Manuel Tapia”, la más prestigiosa del Congreso, que versará sobre esta enfermedad.
El tabaco, tanto en la vertiente del cáncer de pulmón como en las efectos sociales y sanitarios de la nueva Ley de Prevención del Tabaquismo, concuerda con otro de los aspectos médicos ineludibles en la cita de Sevilla. S. Curry (Illinois, Chicago) hablará sobre la financiación de las terapias para dejar de fumar. Asimismo, J. A. Riesco Miranda (Cáceres) expondrá su experiencia con un fármaco, aún sin comercializar, indicado en la terapia farmacológica del tabaquismo: el varenicline. También se analizará la última tecnología aplicada al manejo clínico del cáncer de pulmón broncogénico. Tal vez el apartado del Congreso más ameno e instructivo lo constituyan, por otra parte, los “almuerzos con el profesor”. Todos los de este año son destacables, según Castillo Gómez, aunque puede destacarse el de J. Blanquer Olivas (Valencia), acerca del tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en casos específicos como la obesidad, el embarazo o la senectud. Por último, cabe resaltar la ponencia sobre los efectos en el aparato respiratorio derivados del fuel en la catástrofe del Prestige, así como el tratamiento del déficit de una enzima, la alfa-1-antitripsina, una enfermedad poco frecuente pero que responde bien a la terapia, por cierto muy cara. Otra de las perlas de esta edición la atesora el escritor Fernando Iwasaki (Lima, 1961), quien impartirá una conferencia magistral sobre Literatura Barroca y Medicina. Javier Barbado
lo que no debe perderse... Sendas reuniones de la SEPAR con instituciones de alcance internacional: American Thoracic Society (ATS) / European Respiratory Society (ERS). Inauguración: - Dr. J. L. Álvarez-SSala Walther (presidente de la SEPAR) - Dr. P. Wagner (presidente de la ATS) - Dr. Charles Daley (Estados Unidos): Tratamiento de la tuberculosis: presente y futuro - Dr. A. Xaubet Mir (Barcelona): Tratamiento de las enfermedades intersticiales: presente y futuro - Guías clínicas para el tratamiento de la EPOC. Dr. B. Celli y Dr. G. Peces-BBarba Romero. Conferencia “Manuel Tapia” - Dr. J. A. Caminero Luna: El sueño de la erradicación de la tuberculosis 25
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> cuídate
Por las noches... ronco Los ronquidos pueden ser algo más que una simple molestia para la persona que duerme al lado del roncador. En ocasiones, detrás de ellos se esconde una patología conocida como síndrome de apneahipopnea del sueño. Para su correcto diagnóstico es preciso que el afectado se someta a una serie de pruebas, entre ellas la polisomnografía. También existe un test que determina la probabilidad de padecer esta enfermedad. Por Javier Barbado
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i nuestra pareja o alguna persona allegada nos advierte de que roncamos al dormir (si se tiene sospecha de hacerlo, pero se duerme solo, conviene recurrir a una grabadora o incluso pasar la noche en una Unidad del Sueño hospitalaria), no está de más que nos planteemos la siguiente pregunta: ¿se trata sólo de una molestia acústica o es síntoma de un trastorno respiratorio más grave'
casos, le permitirá seguir un tratamiento para prevenir graves problemas de salud o, como mínimo, mejorar notablemente la calidad de su sueño (y el de su compañero de cama).
Lo primero que hay que saber en una persona que ronca es cuánto tiempo dura este fenómeno. Sin duda, la información de la pareja es muy útil. En segundo lugar, conviene reparar en desde cuándo uno ronca: los individuos con ronquidos de reciente apariPara salir de dudas, no cuesta nada acudir al ción merecen especial atención del médico médico de Atención Primaria. Él puede hacer- (podría haber un tumor u otro tipo de oclule una valoración diagnóstica que, en algunos sión o lesión de la vía aérea).
A continuación debe centrarse la atención en la actividad diurna, fiel reflejo de la calidad del sueño durante la noche anterior. La hipersomnolencia de día o la tendencia a dormirse en circunstancias en que no debería hacerse (mientras se trabaja, al conducir, comer, pasear...) pueden delatar la presencia en el paciente de un síndrome de apneahipopnea del sueño (SAHS, véase nuestro reportaje de “En Portada”), un síndrome de resistencia de la vía aérea superior (SRVAS) o, en última instancia, otro tipo de trastorno del sueño, tales como el movimiento periódico de las piernas o la narcolepsia.
Sistema para valorar el grado de apertura oral
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Para realizar esta valoración, se debe pedir al paciente que abra la boca y estire la lengua. Obsérvese la configuración de la lengua, pilares amigdalares, paladar blando y úvula o campanilla. En el grado 1, pueden verse los pilares amigdalares, paladar blando y úvula, existiendo una distancia de 5 milímetros, como mínimo, entre el extremo de la úvula y la base de la lengua. En el grado 2, permanecen visibles los pilares amigdalares y el paladar blando, pero el extremo de la úvula está tapado por la base de la lengua; todavía puede verse una parte del extremo del paladar blando. En el grado 3, sólo puede verse el paladar blando. La probabilidad de roncar y de apnea del sueño aumentan de forma paralela al grado numérico. Modificación del trabajo original de Mallampati SR., Gugino LD et al.: Clinical sign to predict difficult tracheal intubation. Can Anaesth Soc J 32: 429-434, 1985.
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Por esta razón, conviene establecer hasta qué punto se resiente la vida normal diaria del paciente: en concreto, qué grado de intensidad de la somnolencia padece. Para medir esta variable subjetiva, una buena aproximación se obtiene del test conocido como Epworth Sleepiness Scale (ESS; véase la tabla adjunta), mediante el cual el paciente valora las probabilidades de quedarse dormido al realizar ocho tipos de actividades diferentes. Si ha existido somnolencia diurna significativa (puntuación de 8 o superior) durante un mínimo de tres meses, es necesaria una evaluación médica adicional. Si el paciente no presenta somnolencia (7 puntos o menos), hay pocas probabilidades de que padezca un SAHS o un síndrome SRVAS, aunque algunos individuos pueden subestimar su somnolencia diurna al rellenar este cuestionario.
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Escala Epworth sobre la somnolencia Nombre: ..................................................................................................................... Fecha de hoy: ............................. Edad: ................................................................... Sexo (varón=V; mujer=M): ......................................................................................... ¿Qué probabilidades tiene de quedarse dormido en las siguientes situaciones en lugar de sentirse solamente cansado? Estas preguntas se refieren a su forma habitual de vida en fechas recientes. Aunque no haya hecho ninguna de estas cosas recientemente, intente contestar pensando cuál podría ser su forma de actuación. Utilice la siguiente escala para elegir el número más apropiado para cada situación: 0= nunca se duerme 1= probabilidad de dormirse escasa 2= probabilidad de dormirse moderada 3= probabilidad de dormirse elevada
Probabilidad de dormirse
Situación · Sentado y leyendo · Viendo la TV · Sentado en un sitio público (p.ej. un teatro o una conferencia) · Como pasajero de un coche durante un trayecto de una hora sin interrupciones · Acostado para descansar después de comer cuando las circunstancias lo permiten · Sentado y hablando con alguien · Sentado tranquilamente después de una comida sin alcohol · En el coche mientras tiene que parar durante unos minutos por el tráfico
Superados estos prolegómenos, el médico dispone de la oximetría de pulso como prueba de gran utilidad para el diagnóstico diferencial, esto es, para delimitar qué tipo de trastorno o enfermedad pone en peligro la salud del roncador. Un sencillo aparato conectado a cualquier dedo de la mano ofrece una referencia sobre el grado de saturación de oxígeno en la hemoglobina, Fuente: Johns MW: A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. molécula que portan los glóbulos rojos o Sleep 14(6):540, 1991. hematíes. Esta medida, sistematizada a lo largo de un ciclo de sueño completo, sirve para descartar la apnea del sueño. De confirmarse la presencia de ésta, el especialis- puramente anatómicas (véase figura). tosterona, de predominio en el varón, puede ta procederá al resto de pruebas médicas, Tampoco se desprecian otras hipótesis, aumentar la resistencia a la vía aérea en como la acción de las hormonas. Los resul- mujeres. También debe repararse en la disen especial la polisomnografía (PSG). tados de algunos estudios sugieren que la tribución de la grasa corporal, que en el Por último, nunca debe obviarse la explora- progesterona, que pose en mayor propor- hombre tiende a concentrarse en el cuello, ción física del enfermo. Quien ronca tal vez ción la mujer, puede disminuir el ronquido y lo que favorece la interrupción del flujo de esté predispuesto a hacerlo por razones la apnea del sueño en varones, y que la tes- aire al respirar.
Puntos prácticos fundamentales
Se debe valorar muy seriamente a los individuos que presentan ronquidos de nueva aparición, en especial cuando no se acompañan de un reciente aumento de peso (puede existir una neoplasia o algún otro tipo de lesión). Se ha demostrado que la circunferencia del cuello tiene un importante valor en la predicción de apnea del sueño. El estudio adicional puede obviarse y considerarse el ronquido como un problema sanitario primario cuando no existe somnolencia excesiva y la saturación de oxígeno es normal. 27
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> un respiro cine
Misión imposible III
Director: J.J.Abrams. Reparto: Tom Cruise (Ethab Hunt), Philip Seymour Hoffman (Owen Davian), Ving Rhames (Luther), Michelle Monagham (Julia), Jonathan Rhys-Meyers (Declan), Laurence Fishburne (John Brassel), Keri Russell (Lindsey), Billy Crudup, Maggie Q (Zhen) Género: Acción-Aventura Distribuidora: United Internal Pictures Estados Unidos, 2006 Duración: 126 min.
Tercera entrega de la famosa saga de acción. Tom Cruise vuelve a interpretar al agente especial Ethan Hunt, que debe enfrentarse a un nuevo reto en el que se las verá con un duro traficante de armas interpretado por Philip Seymour Hoffman, el ganador del Óscar de este año como mejor actor principal por su interpretación en Capote. La película está dirigida y escrita por J.J.Abrams (director de la exitosa serie de TV Perdidos). Película que promete acción y efectos especiales, tal vez con un toque de dramatismo ausente en los filmes precedentes.
música 25 años sin Bob Marley El 11 de mayo de 1981 muere el jamaicano Bob Marley, sin duda el mayor mito surgido de la música reggae, víctima de un melanoma, a los 36 años. Considerado como la única estrella musical mundialmente famosa surgida del Tercer Mundo, el movimiento político-filosófico Rastafari tuvo gran influencia tanto en su música como en su vida, así como la continua lucha contra la desigualdad, presente en las letras de canciones tan conocidas como Get up stand up, No woman no cry o Could yo be loved. 25 años después de su fallecimiento, se reedita la caja Songs of freedom, que incluye cuatro CD que abarcan todos sus grandes éxitos, varias remezclas y versiones alternativas, así como el DVD Rebel Music, un documental que incluye varias entrevistas con su viuda Rita Marley y con miembros de su banda The Wailers, entre otros. Quien se haga con esta caja también encontrará un libreto sobre el cantante, con introducción escrita por Rita Marley y con fotos y comentarios de Timothy White.
Estilo: Reggae/Dub Universal Music, 2005 Boxset 4 CD+ DVD 41,30 euros
Un disco que reconcilia Cuarto álbum de estudio del grupo donostiarra. Producido por Nigel Walker, los componentes de la famosa formación, Pablo Benegas, Xabi San Martín, Álvaro Fuentes, Haritz Garde y la cantante Amaia Montero, han tardado tres años en grabar este nuevo disco. En ese periodo el grupo sufrió una crisis no exenta de rumores que apuntaban a su disolución. Su obra anterior, Lo que te conté mientras te hacías la dormida, se puso en venta en 2003. Guapa consta de 13 canciones, en las que además del pop suave propio de La Oreja… aparecen destellos de reggae, bossa nova e incluso algún toque tecno. En general, se aprecia un sonido más compacto y maduro. El primer single seleccionado, "Muñeca de trapo", ya suena en todas las emisoras y se ha difundido por todo el mundo. Este trabajo se vende acompañado de un DVD con imágenes de la grabación del disco; comentarios del grupo sobre cada una de las canciones; un making of sobre la grabación y una entrevista en exclusiva dirigida a los fans. Además, la obra se presenta también en formato memory stick, específico para el teléfono móvil. 28
Guapa La Oreja de Van Gogh Pop Rock Sony BMG CD + DVD digitipack 17,40 euros
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teatro
Amar después de la muerte Pedro Calderón de la Barca Compañía Nacional de Teatro Clásico (Madrid. Calle Embajadores, 9) Todos los días de la semana, venta anticipada en taquilla de 11 a 18 horas.
Elenco: Emilio Buale, Toni Misó, Jordi Dauder, Pepa Pedroche, Joaquín Notario, Ione Irazábal, Paco Paredes, César Sánchez, José Luis Santos, Miguel Cubero, Montse Díez, Juan Meseguer, Rodrigo Arribas, Jorge Gurpegui, Javier Mejía, Xavi Montesinos.
La Historia se repite El título original de este drama, El tuzaní de la Alpujarra, da una idea de su argumento histórico: la sublevación de los moriscos de esa localidad en 1567 y la respuesta implacable de los soldados de Felipe II. El reflejo en la obra de la intolerancia de aquella sociedad española, que culmina con la expulsión de los moriscos en 1609, incita a compararla con la de hoy, no exenta de sentimientos contrapuestos ante el fenómeno de la inmigración masiva.
exposiciones y certámenes Colegio de Médicos de Salamanca Plazo de entrega: hasta el 15 de junio de 2006
II Certamen Literario de Relatos Cortos. Tema libre dentro del área de las Humanidades. Se premiarán dos trabajos. Para médicos y autores noveles en general. Recompensa económica, publicación en la revista del Colegio y diploma acreditativo. Podrán entregarse los originales hasta el 13 de junio de 2006. X Certamen Artístico de Pintura y Fotografía. Cuatro premios con retribución económica para médicos y familiares, y dos para artistas noveles en general. Los trabajos premiados se expondrán al público en el salón oficial del Colegio entre el 15 y el 30 de junio.
Del 26 de mayo al 11 de junio de 2006. Días laborables de 11 a 14 horas y de 18 a 21.30 horas. Sábados, domingos y festivos de 10.30 a 14.30 horas y de 17 a 21.30 horas. Más información: www.ferialibromadrid.com
Premios cermi.es de 2006 El Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) convoca estos galardones encaminados a premiar a las empresas, proyectos, administraciones o personas que más destaquen en la labor de favorecer los derechos de los discapacitados. Siete categorías: "Inclusión laboral"; "Investigación social y científica"; "Acción social y cultural"; "Acción en beneficio de las mujeres con discapacidad", "Medios de Comunicación", "Mejor acción autonómica" e "Institucional". Las candidaturas deben enviarse antes del 1 de noviembre de 2006. El premio a cada ganador consistirá en una escultura obra de un prestigioso artista. Fallo del jurado: antes del 25 de noviembre de 2006. Contacto: Leonor Muñoz del Valle (609 83 10 72).
Texto: Javier Barbado
5 Edición de la Feria del Libro de Madrid
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aroja o, Pio B : r o aggi t Au aro R C : l 6 ria Edito drid: 200 s a Ma n i pág s 353 euro 20,80
libros
libros
> un respiro
El impío Don Pío
Este año se conmemora el 50 aniversario de la muerte de Don Pío Baroja (1872-1956), novelista encasillado en la Generación del 98, algo que él mismo negó pese a ser el fundador, junto con José Martínez Ruiz “Azorín”, de ese grupo de intelectuales descontentos con el devenir de España tras la pérdida de Cuba, Puerto Rico y Filipinas, las últimas colonias del Imperio. Pío Caro Baroja, sobrino del famoso literato y gestor de la editorial de la familia, Caro Raggio, ha aprovechado esta fecha para hacer públicos algunos escritos inéditos de su famoso tío. En el caso de Miserias de la guerra, en venta desde el mes abril, la edición corre a cargo de Miguel Sánchez-Ostiz, y la novela se ha encuadrado dentro del ciclo novelesco de Don Pío “Los Saturnales”. Trata de la Guerra Civil española (1936-1939) y fue escrita entre 1949 y 1951, pero no pudo conocerse entonces porque la censura franquista tachó la casi totalidad del manuscrito. Lo componen una serie de relatos sobre acontecimientos y anécdotas de la vida de Madrid en plena contienda bélica. Su redacción responde a un estilo llano, vivo y ameno, en ocasiones brillante, pese a que se corresponde con la etapa crepuscular de la vida de Baroja, algo mermado en sus facultades intelectuales. Auto
La columna perenne
r: J.M . Am ilibia Edito rial: B e Barc elona lacqva : 200 285 5 pág 23 e inas uros
El veterano periodista y escritor Jesús María Amilibia (Bilbao, 1939), miembro de la bautizada como "generación de Pueblo", en alusión al rotativo que dirigió con gran éxito Emilio Romero, ha entrevistado a veintiséis columnistas españoles de renombre para elaborar esta obra, como Raúl del Pozo, Pilar Cernuda o Eduardo Haro Tecglen. Este último falleció el pasado 19 de octubre. La entrevista, con fecha de 2 de marzo de 2005, recoge bien el alma del columnista rojo (como él mismo se definió siempre en su columna de El País), icono humano y periodístico de todo un siglo. Como éste, todos los demás encuentros del autor desvelan la personalidad íntima de sus protagonistas, lo que alimenta la curiosidad de sus lectores, firmes candidatos para la compra de este libro.
La versión del interesado El famoso socialista cumple con esta segunda entrega (la precedió la 2006 asa, p s E : titulada Cuando el tiempo nos alcanza) el deseo de plasmar la expel a i r as Edito riencia personal en su ejercicio como vicepresidente del ágin p 9 39 s o Gobierno. De hecho, la mayor parte de la narración versa r eu ález 20,90 z sobre sus vivencias profesionales. Resulta curiosa la habilidad n o G uerra que descubre al lector en el arte de la política cuando desvela, por G o s on r: Alf ejemplo, las claves del referéndum de la OTAN o de las sucesivas campañas Auto
para las elecciones generales de 1982, 1986 y 1989. Sorprende con algún detalle de su relación con el entonces presidente, Felipe González, y, desde luego, no deja indiferente a quien trata de dilucidar quién fue el Alfonso Guerra de aquella época, y aún de la que vivimos. Textos: Javier Barbado
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