Revista del Área de Enfermería y Fisioterapia Respiratoria de SEPAR. Volum.7 Num.26.2012

Re s p i r a Fundación Española del Pulmón SEPAR

Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR

ÁREA DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIA - SEPAR

Inspiración Volumen 7, Número 26, Junio 2012

EDITORIAL CARTA ABIERTA ARTÍCULOS De Okupas, Enfer-mesas y Nurse Practitioners Torascotomía cerrada: Manejo, cuidados y procedimientos de enfermería en el drenaje endotorácico Oxigenoterapa domiciliaria Manual para el paciente La publicación científica en el área de enfermería y fisioterapia respiratoria

EditorialRespira

Programa domiciliario de educación sanitaria y seguimiento clinico

ÁREA DE ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIA -SEPAR

Inspiración Indice EDITORIAL: Pilar de Lucas Ramos ................................................................................................ 5

CARTA ABIERTA: Esperanza Sánchez .................................................................................................. 7

ARTÍCULO: De Okupas, Enfer-mesas y Nurse Practitioners Mónica Lalanda .......................................................................................................... 8

ARTÍCULO:

Toracostomía cerrada: Manejo, cuidados y procedimientos de enfermería en el drenaje endotorácico Ana Isabel Ramajo Pavo, Santiago García Barajas................................................12

ARTÍCULO:

Oxigenoterapia domiciliaria Manual para el paciente ............................................................................................19

ARTÍCULO ESPECIAL:

La publicación científica en el área de enfermería y fisioterapia respiratoria Francisco García Río................................................................................................ 27

ARTÍCULO:

Programa domiciliario de educación sanitaria y seguimiento clínico Modesta García, Inés Vergara, Javier González-Cappa ........................................33

CARTA ABIERTA: Esperanza Sánchez ..................................................................................................37

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SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGIA TORACICA

SEPAR

JUNTA DIRECTIVA 2011 JUNTA DE GOBIERNO Presidente Dr. Juan RUIZ MANZANO (Barcelona) Presidenta electa . Dra. Pilar de LUCAS RAMOS (Madrid) Vicepresidente Cirujano Torácico Dr. Gonzalo VARELA SIMÓ (Salamanca) Vicepresidente Neumólogo Dr. Juan Antonio RIESCO MIRANDA (Cáceres) Secretario General Dr. Eusebi CHINER VIVES (Alicante) Vicesecretario-Tesorero Dra. Marina BLANCO APARICIO (A Coruña)

Coordinadores de Área Área Asma Dr. Antolín LÓPEZ VIÑA (Madrid) Área Circulación Pulmonar Dra. Dolores NAUFFAL MANZUR (Valencia) Área Cirugía Torácica Dr. José Mª BORRO MATÉ (A Coruña) Área Enfermería y Fisioterapia respiratorias D.E. Vicente MACIÁN GISBERT (Valencia) Área EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica) Dra. Myriam CALLE RUBIO (Madrid) Área EROM (Enfermedades Respiratorias de Origen Ocupacional y Medioambiental) Dr. Ramón FERNÁNDEZ ÁLVAREZ (Oviedo) Área Oncología Dr. Mariano GARCÍA YUSTE (Valladolid) Área Tabaquismo Dr. Carlos JIMÉNEZ RUIZ (Madrid) Área Técnicas y Trasplante Pulmonar Dr. Ángel SALVATIERRA VELÁZQUEZ (Córdoba) Área TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias) Dr. José BLANQUER OLIVAS (Valencia) Área TRS-VM-CRC (Trastornos Respiratorios del Sueño – Ventilación Mecánica – Cuidados Respiratorios Críticos) Dr. Joaquín TERÁN SANTOS (Burgos)

REVISTA OFICIAL DE LA ENFERMERÍA Y LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DE SEPAR DIRECTORA REVISTA INSPIRACIÓN: DE. ESPERANZA SÁNCHEZ GÓMEZ (LA CORUÑA) COMITÉ REDACCIÓN: DE. VICENTE MACIÁN GISBERT (VALENCIA) DE. ANA MARTÍNEZ MARCO (MADRID) DE. ANA ISABEL RAMAJO PAVO (BADAJOZ) DE. Mª DEL CARMEN ALFONSIN SERANTES (A CORUÑA) DE. FELIP BURGOS RINCÓN (BARCELONA) DE. JORDI GINER DONAIRE (BARCELONA) SECRETARIO DE REDACCION: D. F. DANIEL LÓPEZ FERNÁNDEZ (LAS PALMAS)

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ISSN: 2013-8865 Dep贸sito Legal: C 1892 - 2010

Colaboradores

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Inspiración EDITORIAL

Pilar de Lucas Ramos Neumóloga del Hospital Gregorio Marañón de Madrid.

Nueva presidenta electa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ),

LAS SOCIEDADES CIENTÍFICAS EN TIEMPOS DE CRISIS El antecedente histórico de las asociaciones científicas de los profesionales de la salud habría que buscarlo en el Renacimiento, cuando por primera vez aparecen instituciones constituidas por personas interesadas en el intercambio del conocimiento científico. Las más antigua de estas fue la Accademia Nazionale dei Licei, fundada en el año 1603 y a la que perteneció Galileo y en ese mismo siglo se fundaron la Royal Society de Londres y la Academia de Ciencias de París. Ya circunscribiéndose al ámbito sanitario, el auge de las sociedades cinetíficas se produce a partir del último tercio del siglo XIX y ha continuado hasta ahora, en un proceso de desarrollo continuo que implica la adaptación a los retos que surgen en cada momento.

Clásicamente la actividad de las sociedades científicas se ha orientado a la mejora del conocimiento científico de sus socios, así como de su capacidad de llevar a cabo tareas de investigación, como forma de alcanzar los mejores resultados en la atención a los pacientes. Sin embargo, esta concepción se ha ido enriqueciendo a lo largo de las últimas décadas y a fecha de hoy los objetivos de una sociedad científica abarcan junto a la promoción de la formación y de la investigación, facilitar el desarrollo profesional de sus asociados, trabajar con la sociedad civil a través de la colaboración con las asociaciones de pacientes y asesorar a la administración sanitaria en el desarrollo de los programas de prevención protección y promoción de la salud. Todo ello encaminado a conseguir el mejor estado de salud de la población.

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El trabajo multidisciplinario y la continuidad asistencial son pilares fundamentales a la hora de conseguir una atención sanitaria de excelencia, enfocada al paciente. Y, desde esta perspectiva, se puede afirmar que la organización de la Sociedad Española de Neumologia y Cirugía Torácica, SEPAR, una asociación en la que se integran neumólogos, cirujanos, diplomados en enfermería y fisioterapeutas, resulta idónea para el desarrollo de actividades de formación e investigación, elaboración de protocolos de atención al paciente y desarrollo de procedimientos de coordinación y gestión, todo lo cual resulta absolutamente imprescindible para alcanzar el objetivo final de calidad en la atención a los enfermos. .

Actualmente vivimos unos tiempos de crisis económica, la peor de los últimos 50 años en palabras del gobierno de la nación y, sin duda, esto se está reflejando en las prestaciones a los ciudadanos de un sistema de salud público que hasta ahora podía considerarse modélico. Estamos asistiendo a medidas de contención basadas en la reducción de personal sanitario, control del gasto farmaceútico y supresión de algunas prestaciones sanitarias.

Probablemente alguna de estas medidas sean necesarias, pero antes habría que proceder a la optimización de los recursos disponibles y a este fin el papel de las sociedades científicas, por su conocimiento no solo técnico sino de las necesidades de los pacientes, resulta insustituible, aunque hasta ahora poco o nada se haya contado con ellas.

La buena gestión clínica es imprescindible para el control del gasto sanitario y ésta solo puede ser llevada a cabo por los clínicos que trabajan con el paciente. Se hace necesario disponer de guías de actuación multidisciplinarias que, manteniendo la calidad asistencial, favorezcan el uso adecuado de los recursos sanitarios y, a la vez, reduzcan la importante variabilidad actualmente existente. Esto es especialmente importante al abordar las grandes patologías crónicas, que constituyen el auténtico reto para la sanidad actual y en el futuro inmediato. Durante años se han creado grandes instituciones sanitarias para atender a las patologías agudas y ahora nos encontramos sin recursos ni estructuras para atender a los pacientes crónicos, que constituyen ya una mayoría. Así, estos pacientes son atendidos en su mayor parte en los grandes hospitales, diseñados para otras finalidades y, por tanto, menos eficientes. Además, este tipo de asistencia tampoco consigue la adecuada rehabilitación del paciente, quien ve así mermada su calidad de vida.

En esta situación son muchas las formas en las que el trabajo de las sociedades científicas puede ayudar a mejorar aquella y deben, por tanto, ser tenidas en cuenta por la administración. Entre las acciones en las que el papel de las sociedades científicas resulta irremplazable podemos señalar: la detección y priorización de necesidades sanitarias, la elaboración de protocolos y guías multidisciplinarios de procesos, el desarrollo de programas educativos para pacientes que les capacite para sus autocuidados, el asesoramiento para la organización de nuevas formas de atención al pacientes más eficientes como pueden ser el mayor desarrollo de las consultas de enfermería, la hospitalización a domicilio y los cuidados domiciliarios, el asesoramiento para la implantación de la telemedicina en determinadas técnicas diagnósticas y de control.

Todas estas actuaciones pueden contribuir en gran manera a mejorar la gestión y hacer posible la sostenibilidad del sistema. Por el contrario, la introducción de medidas de supresión de prestaciones, de forma indiscriminada y sin contar con el asesoramiento de los profesionales solo puede conducir a la pérdida de calidad en la atención sanitaria y no siempre con reducción del coste.

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Inspiración CARTA ABIERTA

Esperanza Sánchez Directora Inspiración. Área Enfermería y Fisioterapia de SEPAR. “Nuestra recompensa reside en el esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total es una victoria completa” M. Gandhi a hicimos dos años con nuestra revista en formato papel, ahora debemos demostrar lo conseguido. Comenzamos no sin problemas pero con la alfombra mágica de la ilusión, volamos, hicimos buenos amigos, se nos leyó en casa y en el trabajo, en nuestro país y en países hermanos, nos afectó todo incluso la crisis, pero seguimos volando.

Y

Rica en contenidos y en contrastes echamos en falta a algunos compañeros, pero tuvimos siempre, compresión, aceptación y reconocimiento.

Aprendimos que no existe un solo camino para llegar a un mismo lugar, que lo positivo que es dejar espacio a todas las posibilidades, incluida la de equivocarse.

Nos hemos visto reforzados como Área y como Área de una Sociedad multidisciplinar y heterárquica, donde la flexibilidad de las relaciones formales dentro de una organización y la dominación y subordinación de los enlaces puede ser revertida y los privilegios pueden ser redistribuidos en cada situación, según las necesidades organizativas, esto es fácil de ver en SEPAR porque como unión privilegiada cada uno de sus miembros puede desarrollar sus potencialidades creativas dentro de una sociedad interdependiente.

Dicen que todo es inseguro menos el cambio, seguiremos desde nuestra web y seremos testigos de la primera mujer presidenta de SEPAR, ella en sí misma puede ser un ejemplo perfecto de como la gota de agua horada la piedra.

Recuerdo en la primera editorial que escribí y en el primer número recordaba a Santa Teresa, “es mejor pedir perdón que pedir permiso” ahora no quiero acabar si recordar a Shakespeare que nos dijo:” nuestras dudas son traidoras, pues nos hacen perder, con frecuencia, el bien que pudimos ganar por miedo a intentarlo”.

NUESTRA REVISTA SEGUIRÁ EN LA WEB, MEJORANDO DÍA A DÍA GRACIAS A VOSOTROS, GRACIAS.

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Inspiración ARTÍCULO DE OKUPAS, ENFER-MESAS Y NURSE PRACTITIONERS

Mónica Lalanda Médico de Urgencias Médico de Urgencias

De Okupas, Efer-mesas y Nurse Practitioners.

ENE. Revista de Enfermería. 5(3):69-72 http://enfermeros.org

o os lo voy a negar, escribir para enfermeras me estresa. Me siento como una vil okupa, una intrusa que se cuela en una casa que no es la suya y es de este sentimiento precisamente de lo que voy a hablar. Un médico hablando a enfermeras no está bien visto ni es bienvenido por que seguimos anclados en ese obsoleto “nosotros” contra “vosotras” tan cansino ya.

N

La invitación a escribir en esta revista me llega en un momento histórico peligroso, de ánimos crispados. En un momento virtual donde algún médico mediático ha osado llamar a las enfermeras enfer-mesas (1) y ha sido respondido con términos de igual violencia dialéctica como el de médico-cracia (2).

Es además un momento en el que se masca la oposición del mundo médico a temas como la especialización o la prescripción enfermera. Comprenderéis pues que me tiemblen las piernas mientras intento componer algo medianamente legible. Soy consciente de que cualquier cosa que escriba aquí será recibido con una enorme lupa que intentará leer entre líneas ese desprecio que, supuestamente, todos los médicos sentimos hacia las enfermeras. No perdáis el tiempo, guardad las lupas, que no lo vais a encontrar.

Es curioso que para mí esta lucha por la enfermería por evolucionar en su misión y ese intento del cuerpo médico de impedirlo es un enorme deja-vu, una situación ya vivida hace muchos años en Inglaterra, donde he tenido la desgracia o la suerte (según se mire) de vivir y trabajar durante 16 años. Cuando yo dejé mi departamento de Urgencias en el hospital de Leeds (Leeds General Infirmary) en Yorkshire hace tres años, veíamos unos 120.000 pacientes al año y de estos, el 40% eran ya vistos de principio a fin por las Emergency Nurse

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Practitioners o enfermeras especialistas en urgencias. Ellas reciben a los pacientes inmediatamente tras dar los datos en recepción, realizan el triage y destinan a cualquier persona con traumatismos o enfermedades no graves a su propia unidad The Minor Injuries Unit.

Ahí hacen una historia, una exploración, piden las pruebas, ponen tratamiento, recetan y dan el alta de manera totalmente independiente, sin médicos que interfieran en su manejo.

Inicialmente los cursos de formación que siguieron para pasar de RN (registered nurse) a NP (nurse practitioner) eran impartidos por médicos y lo mismo la elaboración de sus guías y protocolos pero según fue pasando el tiempo ellas fueron adquiriendo también el papel docente. De hecho, su labor docente se extiende ya a tener con ellas residentes de Urgencias de primer año, siendo las enfermeras dignas maestras de sus pupilos médicos.

Igualmente evolucionaron enfermeras especialistas, sobre todo en enfermedades crónicas y enfermeras comunitarias que trabajan independientemente de los médicos pero formando equipo. En los centros de Atención Primaria (General Practice) tienen sus consultas donde hacen un manejo holístico del paciente sin intervención de ningún médico.

El caso es que lo que empezó casi como un experimento se fue afianzando y consolidando. Las continuas auditorías demostraban que las Nurse Practitioners cometen menos errores de prescripción que los médicos, que diagnostican y manejan los casos clínicos bien y que los pacientes en muchas ocasiones las prefieren a ellas por su trato mas cercano (3) Además de esto, a la hora de evaluar el gasto, con los años las Nurse Practitioners se han hecho mucho mas eficientes y resultan a día de hoy más baratas al sistema (4).

Pero todo esto que os cuento no ocurrió de la noche a la mañana, fue parte de un proceso de años y por que no decirlo, un proceso doloroso y a veces sanguinario. La oposición médica inicial fue tremenda y quizás debería sonrojarme al reconocer aquí que por aquel entonces yo escribí algún artículo en contra de la evolución de la enfermería en revistas para médicos. Recuerdo hacer uso de unos términos que se pusieron de moda: nurses don’t want to be maxi-nurses, they want to be mini- doctors. Y si una enfermera quiere ser un mini-médico, que estudie medicina..bla, bla, bla.... El tiempo me ha quitado la razón, no cabe ninguna duda que las enfermeras pueden capacitarse fácilmente para aumentar sus responsabilidades y acaparar algunas que tradicionalmente estaban limitadas a los médicos.

Las enfermeras inglesas han luchado con uñas y dientes para hacer desaparecer ese “nosotras” y “vosotros” para tomar un papel más de colegas, donde el sistema gira alrededor del paciente y no de una lucha obsoleta de clases. En mi departamento de urgencias se pasó de dos salas de estar, una de la enfermería y otra de los médicos a una sola, del staff (donde a la hora de comer contábamos el chascarrillo de turno mientras comíamos los sándwiches de patatas fritas de bolsa....claro que esa es otra historia!) Muchos “teaching sessions” eran comunes, preparados y atendidos por médicos y enfermeras a la vez. El “steering group” o grupo de toma de decisiones del servicio tenía el mismo grupo de médicos que de enfermeras. Los cursos de resucitación (ALS, ATLS....ect) hace muchos años que se hacen a la vez y muchos de los instructores y directores de curso son enfermeras, que muchas veces hacen sudar a los adjuntos. Doy fe que hoy hay camaradería donde antes había recelo y enfrentamiento. Quedan solamente como recuerdos distantes en mi historia personal (que por cierto a ratos fue historieta) momentos de verdadero estrés durante los primeros meses en hospitales ingleses. Pedir ayuda a una enfermera

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cuando me faltaba suficiente conocimiento del sistema o incluso vocabulario y recibir como respuesta:”....it’s up to you, you are the doctor!”(¡tú sabrás, tu eres el médico!) era como una patada en la boca.

Vuelvo a España y me encuentro otra vez falta de comunicación, medicina de la de yo ordeno y tu haces, salas de estar de médicos y enfermeras separadas, sesiones académicas y cursos siempre por separado y algún que otro....”¡allá tú, tu eres el médico!”. Pero claro sigo escarbando y encuentro una falta de respeto del sistema hacia la enfermería rotunda, donde se las trata a patadas, (5) enfermeras contratadas incluso por horas, desprecio hacia su labor de manera que da igual que una enfermera esté hoy en diálisis y mañana en quirófano o en urgencias. En fin, de repente es como haber retrocedido en el tiempo 20 años. Y sin embargo, resulta que calladamente, la enfermería se ha convertido en una profesión donde se investiga, que tiene un cuerpo definido de conocimientos, con código ético propio, con autonomía en el contro de actividades profesionales, publicaciones de alto nivel científico, con un alto nivel de formación, colegio profesional y con el reconocimiento de la sociedad (6). Sin embargo de puertas para fuera, las enfermeras se siguen dejando pisotear por el sistema y por qué no decirlo aunque duela, por los médicos también. Tantas cosas como hacéis y no lucen lo que debieran.

Para que un paciente sane, mejore o simplemente tenga calidad de vida y dignidad seguirá siempre necesitando al médico que cure y a la enfermera que cuide. Dos labores complementarias, necesarias y obligatorias que a siglo XXI no parecen ser capaces de llegar a un compromiso de relación, de convivir sin piques, sin prejuicios.

La enfermera no trabaja para el médico sino con el médico y por eso hay todavía muchas actitudes que deben cambiar. Y son las pequeñas cosas de todos los días, por ejemplo el médico no debe sentirse agredido cuando una enfermera pone en duda una dosis que acaba de prescribir; somos equipo, todos debemos hacer de red de seguridad por el bien del paciente. En Inglaterra, cualquier prescripción hospitalaria escrita por un médico o enfermera especialista es recalculada por dos enfermeras diferentes para mayor seguridad. O por qué mantener esa actitud servil de recoger lo que el médico va dejando, si yo acabo de coser una herida, soy yo quien debo tirar mis agujas y el material desechable. No consigo acostumbrarme a ese tipo de actitudes que en Inglaterra les resultaba a las enfermeras tan insultante y que aquí no hacen a nadie parpadear.

Pero claro, todo esto necesita un equilibrio, hay un límite muy delicado imperceptible entre aumentar las competencias de la enfermería de una manera sabia o aumentarlas a costa de abandonar labores más clásicas, tradicionales y menos vistosas. Y me temo que esto es lo que ha ocurrido en Inglaterra; con los años, ser “enfermera de a pie” ha ido perdiendo atractivo, como que ser “solo” enfermera no tiene valor. La situación de los cuidados de enfermería es preocupante y hace solo unos días el prestigiosos British Medical Journal dedicaba su editorial a hablar el estado de los cuidados de enfermería: We need to talk about nursing (7) La denuncia social ocupa las portadas de muchos periódicos estas últimas semanas; los últimos estudios demuestran que el cuidado de los pacientes en una proporción importante de hospitales británicos está muy por debajo de los estándares mínimos deseables, los pacientes pasan hambre, sed, están sucios, con dolores y desatendidos. (8) En Septiembre, la preocupación por la cantidad de enfermeras de Europa del este trabajando en sus hospitales con conocimientos mínimos de Inglés suscitaba también ríos de tinta. (9) Parece ser que cuidar del paciente ha dejado de ser atractivo y no hay quien lo haga y lo haga bien.

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La enfermería española tiene por delante tiempos difíciles, en los que deberá levantarse contra un sistema que nos maltrata a todos los sanitarios de una manera cabreante pero que se ensaña particularmente con las enfermeras. (10) La prescripción enfermera y sobre todo la especialización es afortunadamente solo cuestión de tiempo pues a siglo XXI es increíble que no sea obvio para todos las enormes ventajas que esto lleva para el paciente, además de la satisfacción profesional que daría a las enfermeras. Quedan pues en el aire dos retos importantes; uno, que médicos y enfermeras enterremos las hachas de guerra, trabajemos en equipo, siendo el paciente la casa de todos, sin okupas; el otro, que la enfermería sepa adoptar nuevas tareas sin abandonar el orgullo con el que hasta ahora hace su trabajo, aceptando que curar al paciente y cuidar al paciente son ambos imprescindibles.

Es curioso como en la vida virtual en redes sociales que ahora todos llevamos, parece que lo hemos conseguido, no hay “nosotros” y “vosotras”. Los profesionales de la salud parecemos una piña en cuanto nos colocamos el @ delante, quizás pronto lo llevemos también a la vida real.

PS- Queridas compañeras enfermeras pongo ahora mi cuello a vuestra disposición, tened caridad con mis carótidas.

issn 1988 – 348X vol 5, n3 – dic 2011 http://enfermeros.org/revista

Bibliografía 1.- http://enfermeriacomunitaria.org/web/attachments/article/265/Cincuenta%20por%2 0ciento_MEDICOCRACIA.pdf 2.- http://homosanitarius.blogspot.com/2011/10/medico-cracia.html 3.- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1123683/ 4.- http://www.ingentaconnect.com/content/rcgp/bjgp/2010/00000060/00000570/art0000 8 5.- http://www.elmundo.es/blogs/salud/profesionsanitaria/2011/07/28/enfermeras-a- patadas.html 6.- http://www.jano.es/jano/ctl_servlet?_f=11&iditem=13502&idtabla=1 7.- http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3416?tab=full 8.- http://www.bmj.com/content/342/bmj.d3346 9.-http://www.telegraph.co.uk/health/8751397/Lord-Winstons-fears-over-poor- English-of-foreign-nurses.html 10.-http://medicoacuadros.wordpress.com/2011/10/24/atencion-medicos-de-espana- vamos-a-cabrearnos/

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Inspiración ARTÍCULO TORACOSTOMIA CERRADA: MANEJO, CUIDADOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN EL DRENAJE ENDOTORACICO Ana Isabel Ramajo Pavo DUE Unidad de Cirugía Torácica y Neumología.

Hospital Infanta Cristina. Badajoz Santiago García Barajas Jefe de Servicio de Cirugía Torácica.

Hospital Infanta Cristina. Badajoz

INTRODUCCIÓN La pleura es la serosa que recubre el pulmón, diafragma, mediastino y pared torácica, sin solución de continuidad entre dichas regiones. La pleura visceral tapiza al pulmón en su integridad, estando unida íntimamente al parénquima subyacente. La pleura parietal recubre interiormente la cavidad torácica, subdividiéndose en costal, diafragmática o mediastínica. Entre ambas hojas pleurales se delimita la cavidad pleural, que es un espacio virtual en condiciones fisiológicas, en cuyo interior existe una mínima cantidad de líquido seroso que facilita el deslizamiento entre ambas hojas pleurales durante el ciclo respiratorio.

La pleura tiene capacidad de trasudación y de reabsorción, de tal forma que en condiciones fisiológicas existe un equilibrio entre ambos procesos para impedir la acumulación de líquido libre. La afectación de la pleura parietal por cualquier proceso inflamatorio o tumoral provocará un aumento de la capacidad de trasudación y una disminución de la reabsorción. De igual manera, los procesos que comprometen el drenaje linfático pulmonar condicionan una disminución de la capacidad reabsortiva de la hoja visceral y, por tanto, el acúmulo de líquido pleural.

Las enfermedades pleurales que cursan con ocupación de la cavidad pleural se manifiestan clínicamente por el síndrome de compresión endotorácica. Se produce cuando la cavidad pleural es ocupada por aire ( neumotórax ), líquido ( derrame pleural ) o ambos a la vez ( hidroneumotórax ).

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DRENAJE PLEURAL El drenaje endotorácico es una de las técnicas más sencillas y eficaces de la Cirugía Torácica. Se trata de un dispositivo cuya función es evacuar las colecciones pleurales, bien sean de aire y/o líquidas, restableciendo la presión negativa intrapleural y favoreciendo la reexpansión pulmonar. Esta técnica aparentemente tan sencilla tiene gran importancia en la evolución de las enfermedades pleurales y en aquellas que requieren cirugía mayor, generando cuidados de enfermería muy específicos.

Para que el drenaje torácico pueda cumplir su función, debe conectarse a una unidad de drenaje torácico. El sistema ha de ser estanco, de manera que el aire no pueda penetrar por las conexiones del sistema (las más utilizadas son las de plástico, con bordes lisos o acanalados para dificultar la desconexión de los tubos). Debe ser unidireccional, evitando el reflujo de aire o líquido por el drenaje y debe permitir la aplicación de presión negativa mediante aspiración si es preciso.

Está indicado para el drenaje de colecciones pleurales líquidas (hemotórax, hidrotórax, empiema, quilotórax), neumotórax y en el postoperatorio de los procedimientos quirúrgicos en los que se aborda la cavidad pleural.

SISTEMAS DE DRENAJE PLEURAL Se considera que fue Hipócrates el primero en realizar un drenaje torácico mediante la inserción de tubos metálicos. A lo largo de la historia han existido gran variedad de drenajes, desde los de caucho de Monaldi-Monod a sondas de Pezzer o de Foley. Actualmente los más utilizados son los de cloruro de polivinilo o silicona transparentes, rectos o acodados, con múltiples orificios laterales graduados en toda su longitud y provistos de una línea radio-opaca, llamada también línea centinela. Los diámetros externos del drenaje varían desde 6 Ch a 40 Ch (Charrière o French). Los de mayor calibre suelen denominarse tubos y los de menor catéter.

Fue a finales del S.XIX (1875-1876) cuando se realizaron las primeras publicaciones sobre el sistema de drenaje bajo sello de agua, descrito por primera vez por G.E.Playfair en 1875 y utilizado de manera sistemática por el Dr. G. Bülau a partir de 1876 para el tratamiento de empiemas. Se trataba de un sistema unidireccional que conseguía la expansión progresiva del pulmón, evitando la realización de muchas toracotomías y toracoplastias. En 1910 S. Robinson añadió succión a este sistema mediante el uso de bombas de vacío.

En la actualidad disponemos de varios tipos de sistemas de drenaje pleural: sistemas de drenaje bajo sello de agua, sistemas de drenaje seco y sistemas digitales.

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Sistema de drenaje bajo sello de agua La primera válvula que ideó G. Bülau, consistía en una botella con un tapón perforado por dos varillas. La más larga, sumergida por un extremo unos 2cm en el agua (sello de agua), y por el otro conectada al drenaje del paciente. La varilla más corta estaría abierta al aire sin tocar el agua (toma de aire).

1) Sistema de una botella: Durante la espiración, se produce un aumento de la presión dentro de la cavidad pleural, si esta presión es superior a 2cm de agua, saldrá parte del aire de la cavidad pleural hacia la botella y observaremos un burbujeo aéreo en el agua. Este sistema funciona si solo se drena aire de la cavidad pleural.

En el derrame pleural es necesario interponer una segunda botella para que el nivel de sello de agua no varíe.

2) Sistema de dos botellas, botella recolectora y otra la de sello de agua, con o sin aspiración.

Para regular con exactitud la aspiración, se utiliza el sistema con tres botellas, en la primera botella se recoge el líquido de la cavidad pleural, el segundo es el sello de agua y la tercera regula la presión negativa que se transmite al tórax.

3) Sistema de tres botellas.

4) Sistema compacto

Actualmente los drenajes compactos comercializados (Pleur-Evac, Atrium….) basan su funcionamiento en el sistema de las tres botellas. Constan de cámara colectora, cámara de sello de agua y cámara de control de aspiración. La cámara colectora mide el volumen del líquido drenado. En general disponen de una sola cámara, aunque existen sistemas con dos cámaras que reciben el drenaje de tubos diferentes.

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La cámara de sello de agua consiste en una válvula unidireccional diseñada en forma de U que monitoriza la fuga de aire y los cambios de la presión intratorácica.

La cámara de control de aspiración permite aumentar la presión negativa intrapleural facilitando la reexpansión pulmonar. Existen sistemas húmedos o secos en función de que la regulación de la presión se realice por sistema hidráulico, en los que la presión de aspiración estará determinada por la altura de la columna de agua (generalmente de -20cm de agua), o bien mediante sistema mecánico, que permite una presión desde -10cm hasta 40cm de agua, en los que se verifica su correcto funcionamiento mediante un testigo visual.

Unidades de drenaje torácico con control de aspiración hidráulica A

A

C B

B

C

Control aspiración (A) Cámara sello de agua (B) Cámara colectora(C)

Adulto

Infantil

Unidades de drenaje torácico con control de aspiración mecánica.

A

Control aspiración (A) Cámara sello de agua (B) B

Cámara colectora(C)

C

Adulto

Infantil

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Otros dispositivos presentes en los sistemas compactos son:

Válvula de descarga de presión negativa intrapleural: alivia el sistema de una excesiva presión negativa, puede ser manual o automático.

Válvula de seguridad de presión positiva intrapleural: presente en todos los sistemas de tres cámaras, funcionan de forma automática. Previene el neumotórax a tensión.

Dispositivos toma de muestras: permiten la evacuación y toma de muestras de las cámaras colectoras, en el caso de los sistemas húmedos nos permiten extraer el exceso de agua de las cámaras de sello de agua y de control de aspiración. Algunos sistemas no disponen de ellas.

Existe un modelo especial de drenaje balanceado bidireccional, diseñado específicamente para la neumonectomía, el cual no permite la conexión a aspiración, evitando el desplazamiento del mediastino.

Sistema de drenaje seco El sistema de drenaje seco más sencillo es la válvula unidireccional de Heimlich, que consiste en una pieza tubular de goma, que deja salir líquido o aire de la cavidad pleural sin permitir su retorno. Carece de reservorio y no permite conectar la aspiración. Se utiliza principalmente en neumotórax con bajo flujo de drenaje. Existe en el mercado otra válvula unidireccional con reservorio de 30cc, (Pneumostat). Permite la conexión a un drenaje torácico de cualquier calibre, consta de una conexión luer que posibilita la extracción de muestras o la retirada del líquido drenado de forma segura. No se puede conectar a aspiración, aunque dispone de una cámara de control de fugas.

Ambos sistemas permiten la movilidad y proporcionan mayor confort al paciente, posibilitando el manejo ambulatorio del proceso patológico.

Válvula de Heimlich Pneumostat

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La unidad de drenaje torácico Mini Espress es un sistema de drenaje seco que consta de una cámara recolectora de 500cc, provisto de una válvula unidireccional de sellado en seco y de un regulador fijo de aspiración en seco, con una presión prefijada en -20cm agua. Así mismo dispone de los mismos dispositivos y válvulas que cualquier unidad de drenaje torácico. Debido a su pequeño tamaño permite una mayor movilidad al paciente.

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Sistema de drenaje digital Los nuevos sistemas de drenaje digital poseen sensores que miden el flujo aéreo y la presión intrapleural, incorporando además un dispositivo de aspiración autónomo que facilita la deambulación del paciente.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN EL DRENAJE TORÁCICO -Las maniobras de colocación así como las de retirada del drenaje pleural han ser estériles.

-El número de drenajes torácicos que porta el paciente estará en función del procedimiento quirúrgico realizado y de la vía de abordaje empleada.

-Tras la colocación del drenaje torácico, se debe vigilar y comprobar que las conexiones del mismo estén estancas, así como detectar la presencia de enfisema peritubo (suele aparecer tras la inserción del drenaje pleural).

-Hay que comprobar que los apósitos que cubren el peritubo estén secos y limpios. Se deben realizar curas asépticas cada 24h o cada vez que sea preciso.

-En el caso en que los apósitos estén húmedos, hay que verificar la hermeticidad del peritubo y valorar si es necesario dar puntos de seda o grapas en el mismo.

-Se debe monitorizar el aspecto y la cantidad del líquido drenado generalmente cada 24h, o con más frecuencia según se precise.

-En el caso de colecciones líquidas hay que controlar la salida masiva del fluido por el tubo para evitar el edema pulmonar por reexpansión, llamado también edema exvacuo. No se debe drenar más de 300cc de líquido de una vez, pinzando y despinzando el drenaje torácico según indicación, hasta que la velocidad y cantidad de drenado disminuya.

-Hay que asegurarse de que los tubos no estén acodados para garantizar el correcto funcionamiento del sistema de drenaje.

-En el supuesto de presencia de coágulos o fibrina, habría que ordeñar los tubos para garantizar su permeabilidad.

-Si ha sido necesario el traslado del paciente con drenaje torácico, hay que comprobar que las unidades no se han volcado durante el mismo, procediendo a cambiar el sistema en este supuesto.

-Se conectará aspiración a los drenajes, según indicación, y se verificará su correcto funcionamiento. En el caso de unidades húmedas hay que comprobar la presencia de burbujeo en la cámara de control de presión y en el caso de unidades secas mediante la aparición del testigo visual (muelle de color naranja).

-Será preciso comunicar al facultativo la aparición de fuga aérea en la cámara de sellado, tras descartar la salida accidental del drenaje y la estanqueidad de las conexiones del sistema.

-En caso de salida accidental del drenaje torácico, es necesario sellar lo antes posible el punto de inserción con pomada de povidona yodada o con vaselina, taparlo con un apósito estéril y comunicarlo al facultativo.

-En el caso de aparición de enfisema subcutáneo se notificará al facultativo.

-El drenaje torácico no se debe pinzar, salvo indicación facultativa, o en el caso de procedimientos intrapleurales como la pleurodesis o la fibrinólisis.

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-En el caso de paciente quirúrgico hay que vigilar la aparición de sangrado (si el débito es mayor de 100 cc/hora ó de 1500 cc diarios, puede ser necesaria la revisión quirúrgica), por lo que se notificará al cirujano.

-En el caso de las neumonectomías, habitualmente se deja un único drenaje en la cavidad pleural, conectado a una cámara recolectora específica, bidireccional, para evitar el desplazamiento del mediastino. Es fundamental conocer este tipo de sistema, pues no se debe conectar nunca a aspiración. En caso de que haya que cambiarlo por algún motivo, hay que tener la precaución de no conectar otro tipo de cámara, sino la específica de neumonectomía. Habitualmente se retira a las 24 horas de la intervención tras descartarse el sangrado postquirúrgico y/o la fístula precoz del muñón bronquial.

-Las unidades de drenaje se preparan según el modelo, siguiendo las instrucciones del fabricante. En las unidades húmedas habrá que vigilar y recebar la cámara de control de aspiración, ya que puede evaporarse por la aspiración y perder el nivel de presión (-20cm). En la cámara de sellado hay que vigilar que se mantenga el nivel de sellado (2cm), si aumentase, habría que extraer el líquido excedente.

-En las unidades secas hay que vigilar que la presión que marca el manómetro es la indicada por el facultativo y comprobar su correcto funcionamiento.

-Para el cambio de las unidades de drenaje, es preciso pinzar el tubo pleural con dos pinzas, una en sentido opuesto a la otra y así poder realizar el cambio de unidad. Las unidades de drenaje siempre deben estar en posición más baja que el punto de inserción del drenaje, para evitar el reflujo del líquido del tubo hacia el paciente.

-El personal de enfermería debe colaborar en la retirada del drenaje con el facultativo.

Tras la extracción del mismo, se debe cerrar el orificio de inserción mediante punto de sutura o grapas, aplicando posteriormente povidona yodada en crema y un apósito estéril. Si el apósito se mancha tras la retirada del tubo por salida de líquido pleura a través de la herida, habría que valorar la hermeticidad de la misma y la necesidad de dar grapas o puntos de sutura.

BIBLIOGRAFÍA 1. Fernández L, Freixinet J. Tratado de Cirugía Torácica. Volumen 1. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

2. Shields, TW: General Thoracic Surgery. 4ª edición. Williams and Wilkins, 1994.

3. Hood, M: Técnicas en Cirugía Torácica. Ed. Interamericana. México, 1987.

4. Fishman NH. Thoracic Drainage; A Manual of Procedures. Year Book Medical Publishers Inc Chicago, 1984 5. Patiño JF. Guía para la práctica de toracentesis y de toracostomía cerrada (inserción de tubo de tórax).Trib Médica 89:161, 1994 6. Patiño JF, Arroyo de S. Guía para drenaje y succión peural. Manejo de drenaje pleural.Trib Médica 89: 165, 1994 7. Symbas PN. Chest drainage tubes. Surg Clin North Am 69:41, 1989 8. http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/enfquirurgicaacs/1/2698 9. http://med.unne.edu.ar/enfermeria/catedras/adulto/clases/001.pdf 10. http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/exploracion/contenidos/texpl3/drenaje3-2.htm 11. http://www.slideshare.net/underwear69/326-protocolo-drenaje-torcico

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Oxigenoterapia domiciliaria Manual para el paciente

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Introducción Al respirar, el aire entra en los pulmones y éstos se encargan de captar el oxígeno (O2) necesario para que llegue a través de nuestro sistema sanguíneo a todas las células del organismo.

Sin oxígeno las células no pueden funcionar con normalidad.

Además el pulmón se encarga también de eliminar el dióxido de carbono (CO2).

Meritxell Peiró i Fàbregas Hospital de Sant Pau. Barcelona

Bibliografía 1. Indicación y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD).

Normativa SEPAR. Leopoldo Sánchez Agudo; Raimond Cornudella Mir; Ramón Estopà Miró; Luis Molinos Martín; Emilio Servera Pieras.

2. Terapias respiratorias. Arch Bronconeumol.2009;45 (supl2):2-28

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¿Cómo sé que necesito oxigenoterapia?

Hay muchas enfermedades respiratorias en que el pulmón no puede realizar esta función de intercambio de oxígeno correctamente y esto puede causar una insuficiencia respiratoria.

Para saber si una persona presenta insuficiencia respiratoria es imprescindible hacer una gasometría arterial. Consiste en medir el oxígeno que tiene la sangre arterial y se hace a través de un análisis de sangre de la arteria.

¿Cómo le ayudará la oxigenoterapia?

A usted se le ha recetado como parte de su tratamiento oxigenoterapia domiciliaria. No espere efectos inmediatos en la disminución de su ahogo o falta de aire. Sin embargo, está demostrado que los enfermos como usted que reciben la oxigenoterapia domiciliaria de forma correcta en tiempo y dosis: r Viven más años y con mejor calidad de vida. r Duermen mejor. r Tienen más memoria. r Evitan ingresar en el hospital.

Los beneficios son a largo plazo siempre que se cumpla bien el tratamiento.

Importante r Como mínimo debe administrarse durante 16 horas. r La oxigenoterapia es una terapia más que no sustituye en modo alguno al resto del tratamiento. r No debe, bajo ningún concepto, aumentar el flujo de oxígeno cuando tenga más ahogo, tos u otros síntomas. En caso de empeoramiento consulte a su médico o enfermera pero no tome decisiones por su cuenta.

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¿Qué sistemas hay para administrar oxígeno a domicilio?

Cilindros o botellas Almacenan oxígeno a presión. Éste se suministra a través de un regulador de presión y caudal. La botella debe reponerse regularmente: el manómetro del regulador le indica cuándo debe avisar a su suministrador.

Concentrador y concentrador portátil Es la forma más cómoda si usted sigue el tratamiento en casa. Además tendrá a su disposición una botella de oxígeno de emergencia para ser utilizada únicamente en los dos casos siguientes: r Avería del concentrador.

Precauciones

r Fallo continuado de suministro eléctrico.

r Al empezar a utilizar la bombona abrir la válvula con suavidad.

Concentrador portátil

Concentrador

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Tanque de oxígeno líquido y mochila portátil

Precauciones r El concentrador debe estar a 15 cm de la pared o de cualquier mueble. r Se mueve siempre en vertical sin balancearlo o tumbarlo.

Es la forma más adecuada para aquellas personas que pueden desarrollar cualquier actividad profesional o social fuera de su domicilio. Mantiene el oxígeno en forma líquida que se gasifica en el momento del suministro.

Sea cual fuera la forma de suministro siempre siga las normas de seguridad y de mantenimiento indicadas por su suministrador y por el equipo sanitario que lo atiende.

r Desconectar el concentrador cuando no se utilice. r E sperar 10 o 15 minutos después de la puesta en marcha antes de utilizarlo, ya que es lo que tarda en dar la concentración de oxígeno adecuada, aunque los equipos cada vez mejoran este aspecto.

Mochila portátil

r S e puede poner encima de una alfombra para amortiguar el ruido que genera.

No taparlo nunca. r Lavar el filtro del aire cada semana. r S e puede alejar el concentrador a otra habitación durante el descanso nocturno.

Tanque de oxígeno líquido

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¿Cómo se carga la mochila?

1. El suelo ha de ser firme y la zona bien ventilada.

2. No alejarse del equipo mientras se está cargando.

3. Si aparecen fugas mientras se separa la mochila del tanque, volver a conectarla y si es imposible: ventilar la zona durante unos minutos, no tocar las fugas, no fumar ni acercar fuentes de calor como chispas, encendedores, etc.

Precauciones r H ay que tener cuidado con el oxígeno líquido porque es extremadamente frío y al tocarlo se pueden producir quemaduras.

r Si se produce alguna quemadura en la piel por el contacto con el oxígeno líquido no frotarla, sacarse la ropa si es necesario y con un trapo caliente cubrir la zona. Avisar o acudir a su Centro de Atención Primaria o de Salud más próximo.

r Si hay fugas alejarse de ellas.

¿Qué accesorios son necesarios?

Los accesorios imprescindibles se reducen a un tubo, que transporta el oxígeno desde la fuente, y una cánula nasal (gafas nasales) que lo dirige hasta el interior de las fosas nasales. A veces puede ser recomendable el uso de una mascarilla en lugar de las gafas nasales.

Las gafas nasales liberan el oxígeno mediante dos tubos colocados en ambas fosas nasales, mantenidos en posición sobre el labio superior y sujetados a nivel de los pabellones auriculares.

También se recomienda el uso de una alargadera.

En ocasiones también se utilizan reservorios o válvulas. Éstos son sistemas de ahorro de oxígeno y sólo se recomiendan cuando el flujo prescrito por el médico es superior a 5 litros/minuto.

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¿Qué normas y mantenimiento de este material debo cumplir?

Las mascarillas, gafas nasales y alargaderas han de mantenerse siempre limpias. Se deben lavar con agua y jabón y secarse bien diariamente las partes que están en contacto con la nariz: gafas nasales y mascarillas. Las alargaderas se lavarán igual pero semanalmente.

Preguntas frecuentes ¿Si me ahogo más o mientras duermo, puedo aumentar el flujo?

NO. El flujo deberá ser el que esté indicado por su médico. ¿Se puede utilizar mientras como o me ducho?

SÍ. Se tiene que utilizar durante las actividades de la vida diaria ya que es cuando requerimos más esfuerzo. ¿Puedo fumar con el oxígeno?

NO. El tabaco perjudica su enfermedad, empeora sus síntomas de tos, mucosidad, ahogo y pitos y además hace que los tratamientos inhalados no sean tan eficaces.

Además debe alejar el oxígeno de cualquier fuente de calor (cocinas, horno, radiadores, aparatos eléctricos, encendedores, cigarrillos,…) del lugar de almacenamiento del oxígeno ya que es inflamable y puede tener un accidente por peligro de explosión.

Cada mes se comprobará que los tubos no presenten fugas de aire.

Cada 15-30 días se deberán cambiar las gafas nasales por unas nuevas.

La casa suministradora se encargará de hacer un seguimiento del equipo cada 3 meses: 1. Cambiará los tanques de oxígeno líquido cuando se terminen.

2. Revisará el funcionamiento de la mochila.

3. Revisará el concentrador y cambiará filtros y material deteriorado.

¿Se puede transportar el concentrador?

Sí, pero siempre en posición vertical y antes de utilizarlo dejarlo reposar un rato. Los concentradores portátiles están pensados precisamente para favorecer la movilidad de los pacientes en tratamiento de Oxigenoterapia. ¿Puedo colocar la fuente de oxígeno muy lejos?

La distancia máxima entre las gafas y la fuente no debe pasar los 17 m y no se debe aumentar el flujo por la distancia. ¿Si tengo alguna herida en la nariz debido a las gafas qué debo hacer?

No poner productos como vaselina, grasas, pomadas o cremas. Lubrique con cacao su nariz o labios si se le resecan.

En caso de cualquier anomalía en el funcionamiento del aparato, contacte con nosotros en el 902 22 11 00.

Teléfono de atención al paciente 902 22 11 00

ESTEVE TEIJIN HEALTHCARE, S.L. Av. Diagonal, 567, planta 3ª Edif. L’Illa · 08029 Barcelona Tel: 902 22 11 00 · Fax: 93 446 63 88 www.esteveteijin.com

Inspiración ARTÍCULO ESPECIAL LA PUBLICACIÓN CIENTÍFICA EN EL ÁREA DE ENFERMERÍAY FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Francisco García Río Director Archivos de Bronconeumología Servicio de Neumología Hospital Universitario La Paz, IdiPAZ (Madrid) INTRODUCCIÓN A lo largo de las últimas décadas, el incremento de la actividad científica realizada en el campo de ciencias de la salud se ha visto acompañado de un progresivo aumento de las publicaciones científicas. En realidad, cada vez es más cierto el viejo aforismo según el cual “lo que no se publica, no existe”. Por este motivo, en el campo de los cuidados respiratorios, resulta sumamente recomendable que los profesionales de enfermería o rehabilitación tengan cada vez una mayor participación en la generación de artículos científicos y, en definitiva, una mayor presencia en la comunidad científica nacional e internacional.

En las siguientes páginas, se desarrollan brevemente algunas reflexiones sobre el interés de publicar en el área de enfermería y rehabilitación respiratorias, la supuesta dificultad o entrenamiento necesario para hacerlo, así como algunas consideraciones generales sobre revistas y autoría.

RAZONES PARA PUBLICAR La escritura es una de las características distintivas de las distintas civilizaciones humanas y, como cualquier otro científico, los profesionales de cuidados (enfermeras y fisioterapeutas) necesitan escribir para dejar constancia de sus logros. Sea cual sea el tipo de

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investigación realizada, ésta no se considera completa hasta que sus hallazgos han sido publicados. Además, un artículo puede ser el punto de partida para futuras opiniones, críticas, refutaciones y discusión por parte de otros profesionales.

Aunque los investigadores no necesitan ser fantásticos artesanos de las palabras, supone una gran ventaja que sepan escribir con claridad y eficiencia. En general, un investigador de éxito suele ser un buen comunicador, capaz de maximizar la transmisión de sus hallazgos. Esta tarea puede verse favorecida por diversos estímulos, como el placer, el reconocimiento, el reto, la difusión del saber o la labor docente. No obstante, cada profesional deberá encontrar sus propios motivos para escribir.

Las razones para publicar en ciencias de la salud pueden abarcar desde causas altruistas, a beneficios curriculares, profesionales, institucionales y prácticos (Tabla 1) (1). Entre las motivaciones altruistas, se encuentran la satisfacción personal derivada de la creatividad de la escritura y el reto intelectual que ello supone, la pretensión de mejorar la atención de los pacientes o el deseo de avanzar en el conocimiento y de beneficiar a la humanidad.

La incorporación de la valoración de las publicaciones científicas en los sistemas de acreditación y examen justifica los beneficios curriculares que se pueden obtener mediante la publicación de artículos (2). El cómputo de publicaciones de un autor suele ser uno de los elementos a considerar en el acceso a algún puesto académico, la promoción interna u otros tipos de concursos y oposiciones. En algunos centros públicos, se exige tener un número mínimo de publicaciones para optar a determinados puestos.

Desde un punto de vista profesional, las publicaciones científicas contribuyen a incrementar el prestigio nacional e internacional del autor en un área determinada. De ello se pueden derivar invitaciones para la realización de ponencias a congresos o participación en cursos, ser designado consultor de agencias externas, miembro de paneles de expertos o comités asesores o revisor de algunas revistas. Una amplia y contrastada producción científica permite optar a otros puestos de carácter profesional en otros centros o países y lograr una mayor financiación pública o privada para los proyectos de investigación propios (3). Se asume que la realización de múltiples publicaciones en un campo determinado aumenta el conocimiento en dicha área e incrementa la capacitación para la formación estudiantes, enfermeras o fisioterapeutas en fase de especialización y postgraduados. Por último, no debe dejar de considerarse que existe un cierto efecto de retroalimentación en la producción científica, y los autores muy productivos ganan reconocimiento para sus futuras publicaciones.

Los artículos científicos también originan beneficios institucionales, ya que son fuente de reconocimiento internacional para un grupo, departamento, centro sanitario o universidad.

Con frecuencia, las publicaciones son empleadas como una medida de la producción científica para decidir políticas regionales, nacionales o internacionales de investigación. Además, constituyen una fuente de ingresos y un elemento de reparto presupuestario para entidades sanitarias o académicas. Los motivos por los que a las instituciones sanitarias les interesa que sus profesionales investiguen y publiquen son diversos. Como parte de la misión, valores y visión estratégica del centro, las publicaciones contribuyen a su excelencia y forman parte de su contrato social. Pueden suponer un valor añadido para sus profesionales y contribuir a atraer a los mejores, además de mejorar la eficiencia en la utilización de los recursos y la calidad y eficacia de sus actuaciones. En definitiva, hacer investigación mejora la actividad asistencial (4).

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Volviendo a la perspectiva de un profesional de enfermería o de fisioterapia que considera empezar a publicar, no deben menospreciarse diversos beneficios prácticos que pueden derivarse de esta tarea. La redacción de manuscritos científicos contribuye a la adquisición y desarrollo de habilidades durante el proceso de escritura, tales como la familiarización con la realización de búsquedas bibliográficas, la disciplina en la recogida y análisis de datos o la sistematización en la elaboración y revisión de un artículo científico. Este proceso también favorece el aumento de la capacidad de autocrítica y proporciona elementos para efectuar una revisión más rigurosa de la literatura.

QUÉ SE NECESITA PARA ESCRIBIR UN ARTÍCULO CIENTÍFICO La redacción literaria tiene distintos propósitos: los poetas expresan un sentimiento, los cuentistas entretienen con una historia, los ensayistas analizan un tema y tratan de convencernos sobre su punto de vista, sin embargo para alcanzar sus metas estos autores usan diversos recursos literarios, tales como la metáfora, el sentido figurado, el vocabulario florido y el misterio. La redacción científica es muy distinta a lo anteriormente señalado, porque tiene un solo propósito: informar el resultado de una investigación. No queremos divertir, ni entristecer, ni tampoco educar al lector, la meta es comunicar claramente el resultado de una investigación. Por todo ello, para escribir un buen artículo científico no hay que nacer con un don o con una habilidad creativa especial.

Escribir un artículo científico no significa tener dones especiales, sino requiere de destrezas y habilidades creativas que puede aprender cualquier investigador. Para escribir un buen artículo científico hay que aprender y aplicar los tres principios fundamentales de la redacción científica: precisión, claridad y brevedad (5). Aunque la extensión y características de este texto no permiten profundizar en la metodología para la escritura científica (6), baste mencionar que sus principales criterios son rigor lógico, replicabilidad, claridad y concisión de estilo, originalidad, precisión, amplitud, compatibilidad con la ética, significación, pertinencia.

Es relativamente frecuente encontrar a profesionales que se expresan oralmente de forma correcta pero que escriben mal. En la mayoría de las ocasiones, asumen como autosuficiente para escribir su gran competencia en el terreno oral y terminan trasladando a la escritura los hábitos, costumbres y vicios de la oralidad. A diferencia del código oral, lo escrito perdura y permite volver al mensaje cuantas veces se desee. En términos prácticos, cualquier persona está sobreentrenada en el ejercicio oral y menos habituada al terreno de la escritura. Hablamos muchísimo más de lo que escribimos.

Pero, si no nos damos cuenta que el terreno de la escritura es diferente y nos deslizamos por él con los mismos hábitos que cuando hablamos, el resultado es previsible: textos reiterativos, pobres gramaticalmente, con un léxico reducido y con carencias notorias de concordancia.

La elaboración de un artículo científico tiene algo de proceso artesanal, en el que se perfeccionan las habilidades a medida que se ejercitan. En cierto modo, la mejor manera de aprender a escribir un artículo científico es haciéndolo y aceptando las críticas y consejos de los revisores. Sin embargo, no debe olvidarse que existe un estrecho nexo de conexión entre el artículo científico y el proyecto de investigación que lo origina. Resulta improbable que una investigación con importantes deficiencias metodológicas pueda dar lugar a un buen artículo. Pero una buena investigación puede no conducir a un buen artículo si no se conoce el modo adecuado de elaborarlo.

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En cualquier caso, es muy saludable tener siempre presente que la capacidad para escribir un artículo científico sólo se relaciona con la capacidad para escribir otro artículo científico. No se debe considerar como una medida de la capacidad profesional o científica, la inteligencia o el valor como ser humano.

LA PUBLICACIÓN CIENTÍFICA EN ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA RESPIRATORIAS Al igual que en otras muchas disciplinas, la producción científica mundial en el área de cuidados respiratorios ha experimentado un notable incremento en las últimas décadas, lo que pone de manifiesto la actividad de esta área y el creciente interés e implicación de sus profesionales. A modo de ejemplo, una búsqueda con los términos “Nursing AND Respiratory” en las principales bases de datos internacionales, genera 6.965 documentos contenidos en PubMed, 6.511 en SCOPUS y 2.554 en Science Citation Index. La distribución de los artículos contenidos en cada base de datos por año de publicación evidencia con claridad la creciente importancia de este campo (Figura 1).

Sin embargo, nuestra posición en la relación de países con mayor producción científica es algo más discreta que en otras áreas de ciencias de la salud. En concreto, España ocupa la novena posición como país productor en el campo de enfermería respiratoria según la base de datos SCOPUS (Figura 2) y el décimosegundo según la base de datos Science Citation Index, representando el 2,31% de la producción mundial. A su vez, el español es el cuarto idioma de artículos publicados en este campo, después del inglés, francés y alemán.

Esta actividad científica determina supone un claro indicio de la actividad de estas áreas. De hecho, en el Journal Citation Reports existe un área temática específica de “Nursing”, que contiene un total de 89 revistas, de las que los mayores factores de impacto corresponden al International Journal of Nursing Studies (2,103), Cancer Nursing (2,065), Birth-Issues in Perinatal Care (1,821) y Nursing Research (1,785). Aunque no se incluyen revistas específicas de respiratorio, sí existen algunas de campos afines como Critical Care Nurgins, American Journal of Critical Care y Hearth and Lung. En el caso de la fisioterapia, no dispone de un área temática propia, sino que está incluida en el área de “Rehabilitation”, que contiene 44 revistas, entre las que se incluyen algunas dedicadas preferentemente a fisioterapia como Australian Journal of Physiotherapy (2,185), Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics (1,418) y Physiotherapy (0,641).

SELECCIÓN DE REVISTAS PARA PUBLICAR EN ENFERMERÍA Y FISIOTERAPIA Una de las primeras preguntas que se plantea a la hora de escribir un artículo científico es “¿a qué revista lo envío?”. Desde luego no resulta una cuestión banal y la adecuada elección de la revista fuente aumenta mucho las posibilidades de éxito y disminuye la frustración que pueden causar sucesivos rechazos.

Desde mi punto de vista, las dos opciones más habituales son considerar una revista específica de enfermería o de fisioterapia/rehabilitación o remitir el artículo a una revista genérica de enfermedades respiratorias. Obviamente, las dos opciones son igual de recomendables y la decisión final posiblemente debería individualizarse en función de las características de cada artículo, destinatarios de mayor interés o ámbito de difusión, entre otros. Aunque no es una regla general, cuanto mayor sea el impacto de la revista, posiblemente la repercusión de nuestro artículo sería mayor.

La estructura de las revistas del área de sistema respiratorio se realiza por campo te30

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mático (por ejemplo: EPOC, asma, infecciones, cáncer, etc.) y no por situación profesional de sus potenciales autores (enfermeras, fisioterapeutas, neumólogos, cirujanos de tórax, microbiólogos, etc.). Archivos de Bronconeumología se encuentra en esta situación. Se pretende, en definitiva, dar cabida a todos aquellos investigadores interesados en las enfermedades respiratorias, desde la más amplia perspectiva, incluyendo todos los posibles campos temáticos de interés y fomentando la deseada multidisciplinariedad y trasndisciplinariedad (7).

Se opte por la opción que se considere, existe un aspecto sobre el que es necesario insistir con la mayor rotundidad. En general, se tiene la percepción de que muchos enfermeros y fisioterapeutas que participan en proyectos de investigación no son incluidos como autores o colaboradores de las publicaciones derivadas de los mismos. Sin duda, este es un aspecto muy negativo, que contribuye a la menor presencia científica de estos profesionales (8) y que debe ser superado de inmediato. El Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) establece que el reconocimiento de autoría leería basarse en el cumplimiento de tres condiciones: realización de aportaciones relevantes a la idea y diseño del estudio, o a la recogida de datos, o al análisis e interpretación de los mismos; participación en la redacción del borrador del artículo o en su revisión crítica; y aprobación de la versión final del manuscrito (9). La búsqueda de financiación, la recogida de datos o la supervisión general del grupo de investigación no justifican por si solos la autoría.

En la designación de autores, resulta conveniente tener presentes las causas más habituales de autoría injustificada (10). No es aceptable que los jefes de grupos impongan sistemáticamente su nombre en todos los manuscritos escritos por los miembros de su equipo, aunque hayan tenido una participación marginal en la investigación. Tampoco resulta correcto conceder la autoría a un investigador completamente novel, sin participación alguna en el proyecto, con objeto de recompensarlo o estimularlo. Son igualmente rechazables algunas prácticas como incluir en la lista de autores a un investigador de elevado prestigio que no ha participado en el estudio, con la esperanza de que su nombre aumente las probabilidades de aceptación del manuscrito, o establecer pactos virtuales entre grupos para compartir la autoría en todos los artículos que escriban sus integrantes, aunque no hayan intervenido en los mismos. No huelga recalcar que toda usurpación de la autoría es éticamente inaceptable y quien comete este tipo de infracción debería hacerse acreedor, por lo menos, a una sanción moral de parte de sus colegas.

Todos los colaboradores que no cumplan los criterios de autoría deberían aparecer en la sección de agradecimientos del manuscrito. Esto incluye a quienes sólo han proporcionado ayuda técnica, a los implicados en la obtención o tratamiento de datos que no alcancen la autoría, a los colaboradores en la traducción o revisión de la traducción del artículo y, en su caso, a investigadores ajenos al proyecto que hayan leído versiones previas del trabajo y formulado críticas o sugerencias para mejorar el original (9).

CONCLUSIONES Aunque la tarea de escribir un artículo pueda parecer compleja, resulta accesible con cierto grado de entrenamiento y con una decidida motivación. Cada vez es más creciente la actividad científica internacional en el campo de enfermería y fisioterapia respiratoria, por lo que se requiere una decidida presencia en publicaciones científicas que permitan reflejar de forma objetiva la intensa actividad realizada.

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Referencias 1. Peh WCG, Ng KH. Why write?. Singapore Med J 2008; 49: 443-4.

2. Rodriguez de Castro F. Desarrollo profesional continuo de SEPAR. Inspiración 2011;22:11-16.

3. Gimeno E, Vilaró J. Fisioterapia respiratoria e investigación. ¿Realidad o ficción?. Inspiración 2011;22:17-18.

4. Majumdar SR, Roe MT, Peterson ED, Chen AY, Gibler WB, Armstrong PW. Better outcomes for patients treated at hospitals that participate in clinical trials. Arch Intern Med 2008; 168:657-62.

5.UNESCO. Guía para la redacción de artículos científicos destinados a la publicación. 2 ed. París: UNESCO, 1983.

6. Albert T. Cómo escribir artículos científicos fácilmente. Gac Sanit 2002;16:354-357.

7. Sánchez E. Multidisciplinariedad, interdisciplinariedad, transdisciplinariedad. Arch Bronconeumol 2010; 46 (Supl. 1):50-52.

8. Macián Gisbert V, Sánchez Gómez E. Publicaciones de enfermería y fisioterapia respiratoria. Arch Bronconeumol 2011; 47 (Supl. 1): 16-18.

9. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for biomedical publication. Disponible en: http://www.icjme.org/ (acceso: 25/04/11).

10. Silva G. La autoría múltiple y la autoría injustificada en los artículos científicos. Bol Of Sanit Panam 1990; 108:141-52.

Tabla 1. Razones y motivos para publicar -

Difusión del conocimiento Labor docente y material para enseñanza Requisito de una investigación Comunicación de casos o situaciones de riesgo para la salud Reconocimiento y estímulo intelectual Respaldo para el curriculum vitae Protección de los derechos de autor Comunicarse con otros autores Retroalimentación Trascendencia Satisfacción personal

Leyendas de las figuras Figura 1. Evolución del número de artículos publicados en el área de enfermería respiratoria (“Nursing AND Respiratory”) en las principales bases de datos internacionales.

Figura 2. Distribución de las publicaciones en enfermería respiratoria entre los países más productivos. Fuente: Base de datos SCOPUS.

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Inspiración ARTÍCULO PROGRAMA DOMICILIARIO DE EDUCACIÓN SANITARIA Y SEGUIMIENTO CLÍNICO REPOCA® ( Revisión de pacientes EPOC Agudizados ) Modesta García ( DUE VitalAire Delegación Este ) Inés Vergara ( DUE VitalAire Delegación Este ) Javier González-Cappa ( Responsable de Desarrollo Mercado VitalAire )

ara los que trabajamos en el área respiratoria, el paciente crónico no es un desconocido. A diario, prestamos servicios a miles de pacientes con enfermedades crónicas, algunas más frecuentes como la EPOC , el Asma , el SAHS y otras menos comunes como la Fibrosis Quística, la Esclerosis lateral o la distrofia muscular en diferentes manifestaciones. Pero sin duda, el paciente crónico respiratorio por definición, quizás sería el paciente que padece EPOC y que en la evolución de la enfermedad desarrollará exacerbaciones que suelen acabar con frecuencia en la necesidad de hospitalización para estabilizar al paciente.

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Las exacerbaciones son un cambio agudo en la situación clínica basal del paciente, provocadas, en la mayoría de las ocasiones, por un agente infeccioso bacteriano o vírico que produce un aumento de la disnea (dificultad respiratoria) o de la expectoración y que requiere modificar su tratamiento y, en numerosas ocasiones, ingreso hospitalario. Aproximadamente, estos episodios generan el 2% de todas las visitas a urgencias hospitalarias y cerca de un 10% de todos los ingresos de causa médica.

Con el fin de ofrecer una nueva alternativa a personas afectadas de EPOC que sufren frecuentes agudizaciones, VitalAire conjuntamente con el Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia ha desarrollado puesto en marcha durante el año 2.011 el servicio REPOCA® ( Revisión de pacientes EPOC con frecuentes Agudizaciones ).

REPOCA® es un servicio de seguimiento domiciliario que incluye educación sanitaria y seguimiento clínico dirigido a pacientes con EPOC moderada, grave o muy grave que en el año anterior habían presentado al menos 2 episodios de exacerbación, requiriendo al menos en uno de ellos de ingreso hospitalario.

El servicio se basaba en el trabajo de Enfermería domiciliaria especializada que se encargaba de la realización de una visita mensual domiciliaria programada, llamadas telefónicas de seguimiento semanal y atención domiciliaria a demanda del paciente, y la coordinación con los profesionales de neumología del Hospital y los médicos de atención primaria de cada uno de los pacientes.

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Se ha potenciado el entrenamiento del paciente en las habilidades de auto-cuidado, facilitándole información sobre la enfermedad y aspectos que pueden influir en la misma (síntomas de la exacerbación, ejercicios de rehabilitación respiratoria, uso inhaladores y fármacos asociados, nutrición, hábitos de vida e higiene y deshabituación tabáquica y medición de signos clínicos en el domicilio mediante diferentes pruebas clínicas.

Cuando se puso en marcha el programa, los objetivos principales que nos marcamos eran reducir el número de ingresos y las visitas a urgencias, permitiendo optimizar recursos sanitarios, mejorando la calidad de vida y el grado de satisfacción del paciente para demostrar que el seguimiento domiciliario a través de un programa de atención integral puede ser una alternativa coste efectiva frente a la asistencia sanitaria habitual. Durante un periodo de seis meses se ha llevado a cabo el servicio con un grupo de 25 pacientes que, voluntariamente y tras recomendación de su neumólogo decidieron participar.

Tras los 6 primeros meses tras la aplicación del servicio se realizó una comparación del número de ingresos, visitas a urgencias, estancia media tras ingreso y número de exacerbaciones graves comparando con el mismo periodo del año anterior. Reducción del número de ingresos en 83 %. Reducción del número de visitas a urgencias en 75%.

Reducción de la estancia media 68%.

También se realizó una encuesta de satisfacción a la finalización de los 6 meses del servicio. Estos 6 primeros meses transcurrieron entre los meses de Noviembre 2.010 hasta mayo 2.011 donde se observó que el 95% de los pacientes querían continuar en el programa, lo recomendaban a pacientes en su misma situación y en un 92% consideraban que ahora estaban más preparados para vivir con su enfermedad y enfrentarse al control de las exacerbaciones.

Las conclusiones que hemos podido apreciar tras 6 meses de puesta en marcha del servicio REPOCA® son : 1. Con una intervención domiciliaria como REPOCA®, supervisada desde el Hospital y realizada por personal de enfermería con experiencia en el área de respiratorio y la atención domiciliaria constatamos una reducción del número de visitas a urgencias por agudización de EPOC de 24 visitas a Urgencias en el año anterior a tan sólo 6 mientras han estado en el servicio REPOCA® y una reducción de los ingresos por agudización de 30 en el mismo periodo del año anterior a tan sólo 5 ( p<0,001).

2. Modelos de atención domiciliaria como REPOCA® que garantizan la continuidad asistencial para pacientes vulnerables, demuestran diferencia en los costes sanitarios, demostrando ser una intervención costo-efectiva. Reducción del coste hospitalario paciente vs año anterior en más de 2.340 € por paciente ( p<0,05) tras analizar los costes por GRD. 3. Se ha demostrado que si supiesen cómo controlar su enfermedad, y en especial los signos previos a la crisis, podrían evitar ingresos, aumentando así su calidad de vida y, posiblemente, sus perspectivas de supervivencia.

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Inspiración CARTA ABIERTA

Esperanza Sánchez Gómez Enfermera en Atención Primaria, PAC Cambre. A Coruña

rancamente debemos dar la enhorabuena a la Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar que ha organizado y ha sido anfitriona de la primera celebración oficial del Día Mundial de la Hipertensión Pulmonar celebrado en Madrid, los días 4 y 5 de mayo en el hotel Melia Castilla.

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La Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar ha unido a este día y en paralelo, un Simposio científico internacional y multidisciplinar donde desde pacientes, investigadores, neumólogos, médicos de familia, rehabilitadores, fisioterapeutas y enfermeras hemos podido compartir investigaciones, proyectos, estudios y la realidad de esta patología.

Declarado de interés sanitario por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y la Agencia Laín Entralgo los contenidos de los dos programas, ponentes y moderadores se pueden encontrar en www.wphd.es.

El hecho de que el programa haya sido concebido por los pacientes ha ofrecido un enfoque novedoso y distinto al de los simposios a los que estamos habituados. Ha sido enriquecedor que a través de contenidos con el nivel científico más alto, hemos podido acercarnos a las preocupaciones de los pacientes.

Los registros y su valor en la extracción de datos sobre morbimortalidad de la HAP tienen unas consecuencias importantes en dimensionar el problema de la hipertensión

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pulmonar dentro de la salud pública. Los pacientes son un grupo que sufre las desigualdades que genera su encasillamiento en el marco restringido de las enfermedades raras. Los registros van creciendo y se están ampliando los criterios de inclusión, pero aún queda mucho camino por delante y las variantes más comunes de hipertensión pulmonar que afectan a un número muchísimo mayor de pacientes aún no son contempladas como problema sociosanitario lo que limita enormemente la posibilidad de dimensionar la hipertensión pulmonar con todo el alcance que tiene dentro de la salud pública.

Fue muy interesante recibir una introducción a los órganos regulatorios de los fármacos tanto a nivel europeo (procesos de aprobación de medicamentos huérfanos por la Agencia Europea de Medicamentos) como nacional (a través de la función de las agencias de evaluación de tecnologías de salud). El acceso a una medicación que ha pasado los controles de calidad, eficacia y seguridad es fundamental para retrasar o evitar las discapacidades generadas por la progresión de la hipertensión pulmonar. La Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar aprovechó para lanzar un mensaje muy contundente en contra de la fabricación de genéricos ilegales en hospitales públicos.

Se presentaron dos de las investigaciones genéticas que se están llevando a cabo en España y el valor que tienen los médicos de familia dentro de la inmensa necesidad de alcanzar diagnósticos tempranos. Los datos son escalofriantes porque la gran mayoría de los pacientes son diagnosticados cuando la enfermedad ya está en clases funcionales tres y cuatro lo que supone que perdemos oportunidades valiosas para mantener su salud y evitarles ingresar en el mundo de las minusvalías y verse abocados a acogerse a la ley de dependencia.

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La mesa dedicada al futuro de la hipertensión pulmonar tuvo un valor enorme para todos. Investigadores de Estados Unidos y Canadá nos abrieron una perspectiva en la que podemos contemplar la cura de la enfermedad como una posibilidad real y con evidencia científica que convierte ese objetivo de los pacientes en una meta alcanzable. Nos hemos acercado a un mundo científico que aborda la enfermedad de forma completa. Los Doctores: Gomez Sánchez, Galié, Simonneau, Rubin y Presidentes de la Asociación HAP de EEUU, Europa, México, Sudáfrica y España.

Los pacientes nos han querido hacer ver que ellos perciben tres corrientes en el campo de la investigación y que todas ellas son fundamentales. La escuela en la que se busca aumentar el conocimiento sobre el origen de la enfermedad, la rama que está enfocada en el uso de tratamientos farmacológicos y su mejor aplicación como los postulados de la terapia combinada de inicio con grandes ventajas sobre los protocolos de monoterapia y adición de nuevos fármacos a medida que progresa la enfermedad, y la corriente investigadora que se sale de los caminos ya iniciados y avanza en nuevos abordajes convirtiendo en ciencia las esperanzas y los sueños de los pacientes.

En el último bloque antes de la conferencia magistral, la Asociación Nacional de Hipertensión Pulmonar nos demostró que los enfermeros y los fisioterapeutas tenemos un gran valor para los pacientes. Se reconoció nuestra labor a través de presentaciones de un nivel excelente en los que la enfermería juega un papel vital en telemedicina, valoración, coordinación y calidad asistencial y las técnicas de rehabilitación y fisioterapia ofrecen una mejora en la calidad de vida de los pacientes que supone una diferencia fundamental ya que su capacidad respiratoria incide dramáticamente en las actividades de la vida cotidiana.

Por último, la conferencia sobre hipertensión pulmonar tromboembólica marcó no sólo las nuevas tendencias en la búsqueda de tratamientos adicionales para esta variante de la enfermedad sino que subrayó que el campo de la hipertensión pulmonar no está limitado a la HAP y que las necesidades de tratamientos farmacológicos para los diferentes tipos de HP no están cubiertas.

La presidenta de la Asociación Nacional de hipertensión pulmonar, Irene Delgado, nos ha regalado las últimas palabras y con gran gratitud nos decía: los pacientes con HP no somos un órgano, somos un conjunto con nuestras necesidades físicas, psíquicas y sociales por eso se nos tiene que tratar integralmente y por equipos multidisciplinares. Las necesidades de nuestros pacientes no son únicamente un tratamiento farmacológico, gracias al esfuerzo continuo de los laboratorios farmacéuticos esta patología cada vez es menos incapacitante, pero también existen otras terapias, otros cuidados que dan vida a los años consiguiendo alcanzar la calidad de vida que cada individuo desea.

Para nosotros los profesionales de la salud es un reto y una necesidad que nuestros pacientes reclamen una vida con calidad, su perspectiva es muy positiva allanando el camino de otros que si duda algún día seremos pacientes.

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Si ya perteneces a SEPAR y quieres participar de las actividades del Área de Enfermería y Fisioterapia debes solicitar tu inclusión en el Área a la secretaria de la Sociedad.

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