Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Prevención del
Tabaquismo 16012014
Volumen 16 · Número 1 · Enero/Marzo 2014
Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
sumario Editorial Entrevista motivacional: la nueva estrella de la película Susana Lühning, Daniel Buljubasich Originales Riesgo percibido sobre tabaquismo y tendencia de consumo-exposición en madres con recién nacidos de bajo peso Silvia Portero de la Cruz, Manuel Vaquero Abellán Comparación del tabaquismo en Argentina entre el personal de salud y población general (periodo 1997 a 2012) Raúl Lisanti, David Gatica, Javier Abal, Elena Delaballe, Mónica Grañana, Luiz Gonzalez, Gonzalo Moreno, Lucas Di Giorgi Revisión El cigarrillo electrónico Carlos A. Jiménez Ruiz, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive, Jaime SignesCosta Minaya, Eva de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda, Neus Altet Gómez, José Javier Lorza Blasco, Miguel Barrueco Ferrero, Pilar de Lucas Ramos Cartas al Director Ante el creciente fenómeno del cigarrillo electrónico, la buena iniciativa SEPAR María Jesús Buendía García, Carmen Matesanz Ruiz, Carlos Pindado Rodríguez La pipa de agua: otra forma peligrosa de consumir tabaco José Javier Lorza Blasco, Ana Burgaleta Sagaseta Normas de Publicación
Revista incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
Volumen 16 · Número 1 · Enero/Marzo 2014
16012014
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Tabaquismo Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Prevención del Tabaquismo
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rodríguez Rodríguez (Madrid) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) C. Ruiz Martínez (Logroño) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) V. San Martín (Paraguay) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) A. Souto Alonso (La Coruña) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) F. Verra (Argentina) L. Webbe (Argentina)
Coordinación Editorial C. Rodríguez Fernández
Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) D. Buljavasich (Rosario, Argentina) F.J. Callejas González (Albacete) Mª.P. Cascán Herrero (Zaragoza) R. Castro Córdoba (Costa Rica) J.M. Chatkin (Brasil) A. Cicero Guerrero (Madrid) M.I. Cristóbal Fernández (Madrid) E.B. de Higes Martínez (Madrid) P. de Lucas Ramos (Madrid) J.M. Díez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) C. García de Llanos (Las Palmas) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) R. González Sarmiento (Salamanca) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guerreros Benavides (Perú) A. Guirao García (Madrid) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) A. Khalaf Ayash (Castellón) E. López Gabaldón (Toledo) J. López García (Las Palmas) S. Lühning (Córdoba, Argentina) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) M. Pau Pubil (Zaragoza) R. Pendino (Rosario, Argentina) L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) S. Rávara (Portugal) A. Ramos Pinedo (Madrid)
Edita: ERGON C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid) www.separ.es – separ@separ.es
ISSN (Internet): 2013-6854 D.L. (Internet): B-7935-2010 Título clave: Prevención del tabaquismo (Internet) Título abreviado: Prev Tab. (Internet)
Los manuscritos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del Comité Internacional de Directores de Revistas Médicas, disponibles en http:// www.icmje.org/faq.pdf
Director C.A. Jiménez Ruiz Director Adjunto M. Barrueco Ferrero Comité de Redacción I. Barradas J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina G. Zabert Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F.J. Callejas Fernández F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de la Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodríguez M. Torrecilla García
Consultores Internacionales E. Bianco (Uruguay) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia) R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.) A. Johnston (EE.UU.) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) R. Sansores (México) P. Tonnesen (Dinamarca) L. Vejar (Chile) Consultores Eméritos C. Escudero Bueno (Oviedo) M. Dale (EE.UU.) M. Kunze (Austria) L. Sánchez Agudo (Madrid) V. Sobradillo Peña (Bilbao) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
Asociación Latinoamericana de Tórax Associação Latino-americana do Tórax
Junta Directiva SEPAR
Coordinadores Áreas
Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)
Asma E. Martínez Moragón (Valencia)
Vicepresidente Cirujano Torácico G. Varela Simó (Salamanca)
Circulación pulmonar A. Ballaz Quincoces (Vizcaya)
Vicepresidente Neumólogo R. Agüero Balbín (Santander) Secretaria General E. Fernández Fabrellas (Valencia) Vicesecretaria-Tesorera E. Bollo de Miguel (León)
Cirugía torácica J.L. Duque Medina (Valladolid) Enfermería y fisioterapia respiratorias M. Peiró Fábregas (D.E.) (Barcelona) EPOC B. Alcázar Navarrete (Granada) EROM R. Fernández Álvarez (Oviedo)
Técnicas y trasplante pulmonar E. Cases Viedma (Córdoba) TIR J.M. García García (Asturias) TRS-VM-CRC N. González Mangado (Madrid)
Área Tabaquismo Coordinador S. Solano Reina (Madrid) Secretaria E. de Higes Martínez (Madrid)
Fisioterapia respiratoria J. Vilaró Casamitjana (Barcelona)
Vocales J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
Oncología J. Belda Sanchís (Barcelona)
Coordinador para la web Dr. José Ignacio de Granda
Tabaquismo S. Solano Reina (Madrid)
Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR
SADAR A. Pérez Trullén (Zaragoza)
Presidenta P. de Lucas Ramos (Madrid)
SEAR F.L. Márquez Pérez (Badajoz)
Sociedades científicas integrantes
SOCALPAR M. Barrueco Ferrero (Salamanca)
AIRE A. Cascales García (Baleares) ASTURPAR M.A. Martínez Muñiz (Asturias)
SOCAMPAR J. Gallardo Carrasco (Guadalajara) SOCAP N. Altet Gómez (Barcelona)
COMUNIDAD DE LA RIOJA C. Ruiz Martínez (Logroño)
SOGAPAR C. Rabade Castedo (Lugo)
NEUMOCAN L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)
SOMUPAR L. Paz (Murcia)
NEUMOMADRID J.I. de Granda Orive (Madrid)
SVNEUMO J. Signes-Costa Miñana (Alicante)
NEUMOSUR M. García Rueda (Málaga)
SVNPR J.J. Lorza Blasco (Navarra) E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)
Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR S. Solano Reina (Madrid) E. de Higes Martínez (Madrid) J.J. Lorza Blasco (Navarra) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) Representante del Programa de Investigación Integrada de Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)
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Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
sumario
Editorial
7
Entrevista motivacional: la nueva estrella de la película Susana Lühning, Daniel Buljubasich
Originales
13
Riesgo percibido sobre tabaquismo y tendencia de consumo-exposición en madres con recién nacidos de bajo peso Silvia Portero de la Cruz, Manuel Vaquero Abellán
21
Comparación del tabaquismo en Argentina entre el personal de salud y población general (periodo 1997 a 2012) Raúl Lisanti, David Gatica, Javier Abal, Elena Delaballe, Mónica Grañana, Luiz Gonzalez, Gonzalo Moreno, Lucas Di Giorgi
Revisión
28
El cigarrillo electrónico Carlos A. Jiménez Ruiz, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive, Jaime Signes-Costa Minaya, Eva de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda, Neus Altet Gómez, José Javier Lorza Blasco, Miguel Barrueco Ferrero, Pilar de Lucas Ramos
Cartas al Director
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Ante el creciente fenómeno del cigarrillo electrónico, la buena iniciativa SEPAR María Jesús Buendía García, Carmen Matesanz Ruiz, Carlos Pindado Rodríguez
41
La pipa de agua: otra forma peligrosa de consumir tabaco José Javier Lorza Blasco, Ana Burgaleta Sagaseta
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Normas de Publicación
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
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Prevención del
Tabaquismo 16012014
Volume 16 · Number 1 · January/March 2014
Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
summary
Editorial
7
Motivational interviewing: the new star of the picture Susana Lühning, Daniel Buljubasich
Originals
13
Perceived risk regarding smoking and consumption-exposure tendency in mothers with low-weight newborns Silvia Portero de la Cruz, Manuel Vaquero Abellán
21
Comparison of smoking habit in Argentina between health care personnel and the general population (period: 1997 to 2012) Raúl Lisanti, David Gatica, Javier Abal, Elena Delaballe, Mónica Grañana, Luiz Gonzalez, Gonzalo Moreno, Lucas Di Giorgi
Review
28
The electronic cigarette Carlos A. Jiménez Ruiz, Segismundo Solano Reina, José Ignacio de Granda Orive, Jaime Signes-Costa Minaya, Eva de Higes Martínez, Juan Antonio Riesco Miranda, Neus Altet Gómez, José Javier Lorza Blasco, Miguel Barrueco Ferrero, Pilar de Lucas Ramos
Letters to the Director
39
In the face of the growing phenomenon of the electronic cigarette, the good SEPAR initiative María Jesús Buendía García, Carmen Matesanz Ruiz, Carlos Pindado Rodríguez
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The water pipe: another dangerous way to consume tobacco José Javier Lorza Blasco, Ana Burgaleta Sagaseta
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Publication norms
Editorial
Entrevista motivacional: la nueva estrella de la película 7
S. Lühning, D. Buljubasich Neumóloga. Hospital Nacional de Clínicas. Universidad Nacional de Córdoba. Córdoba, Argentina. 2Neumólogo. Sanatorio Nuestra Señora del Rosario. Rosario, Argentina. 1
En el mismo Congreso en que Prochaska y Di Clemente presentaron por primera vez su enfoque transteorético del cambio en 1984, William Miller presentó un enfoque novedoso para fomentar la motivación para el tratamiento en los bebedores problema: la Entrevista Motivacional. Había aparecido descrita por primera vez en 1983, en un artículo que Miller publicó en el Behavioural Psychotherapy. Posteriormente, junto a Rollnick, publicarían en 1991 su Motivational Interviewing: preparing people to change addictive behavior1. Una omisión relevante en ambos documentos fue una definición clara de la Entrevista Motivacional. Desde entonces hasta hoy, se produjo una explosión de conocimientos con relación al tema: más de 1000 publicaciones, más de 200 ensayos clínicos aleatorios, docenas de libros y vídeos, 10 ensayos clínicos2. Si hablamos del tratamiento del tabaquismo, asistimos hoy a un claro aumento del protagonismo de la Entrevista Motivacional en actividades de formación y actualización. Como si fuera la nueva estrella de la película de la cesación.
Correspondencia: Dra. Susana Lühning. Hospital Nacional de Clínicas. Santa Rosa 1560. (5000) Córdoba. Argentina. E-mail: bix_@arnet.com.ar Recibido: 10 de octubre de 2013. Aceptado: 30 de noviembre de 2013. Prev Tab. 2014; 16(1): 7-11
¿Por qué será? ¿Será que a pesar de la información actual y las medidas de control general, aún siguen siendo muchos los fumadores no preparados para dejarlo? ¿Será que los porcentajes de recaída continúan siendo muy elevados a pesar de contar con estrategias efectivas de tratamiento? ¿Será que los fumadores que no pueden dejar de fumar son pacientes “más difíciles”? ¿Será que los profesionales de salud son reticentes a utilizarla por desconocimiento o falta de tiempo? La realidad nos muestra que la motivación es un obstáculo crucial en los tratamientos de cesación de tabaco y nos obliga a adquirir competencias más específicas para estimular a los fumadores a comprometerse a iniciar un plan.
¿Qué es la Entrevista Motivacional (EM)? Es un enfoque de terapia breve para abordar y tratar la ambivalencia hacia el cambio, muy característica en las personas con comportamientos adictivos. Miller y Rollnick afirmaron desde el inicio que la EM no es una técnica, sino que es un enfoque en el cual subyace una filosofía particular; que en esos años se
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Tabaquismo
distanciaba enormemente de las creencias del campo acerca de cómo comportarse con los adictos3. Los autores proponen una integración de los postulados y de algunas técnicas de la Terapia Centrada en el Cliente, de Carl Rogers, con la teoría de la disonancia cognitiva de la psicología social, que busca provocar duda en el comportamiento actual del paciente y extraer un discurso de cambio (change talk)4,5. 8
En lugar de confrontarlos con su comportamiento, se busca evocar las razones propias de los pacientes para cambiar, como una forma de resolver la disonancia provocada por las dudas y la incongruencia del comportamiento actual. La definición de la EM ha evolucionado y se ha perfeccionado desde las publicaciones originales. La definición más reciente, de 2009, es: “...una forma de colaboración guiada, centrada en la persona para obtener y reforzar la motivación para el cambio” La EM se centra, entonces, en explorar y resolver la ambivalencia del fumador, en nuestro caso, y en los procesos motivacionales que facilitan el cambio. El método no impone el cambio, sino más bien apoya el cambio de una manera congruente con los propios valores e intereses de la persona. Su propósito esencial es examinar y resolver la ambivalencia y el asesor se dirige intencionadamente a alcanzar esa meta. Las descripciones recientes de la EM incluyen tres elementos esenciales: 1. Es un tipo particular de conversación sobre el cambio (asesoramiento, terapia, consulta, método de comunicación). 2. Es colaboración (centrado en la persona, respeta la autonomía). 3. Es evocación (busca suscitar la propia motivación y el compromiso de la persona). La EM es una conversación de colaboración para fortalecer la propia motivación de la persona y el compromiso para cambiar. Es justamente el cambio el objetivo final del tratamiento de la dependencia a la nicotina. Resulta imprescin-
dible y hasta obligatorio, entonces, que los profesionales del equipo de salud interpreten y apliquen los conceptos de la EM con mayor frecuencia6. Para adquirir las competencias necesarias y entrenarnos en su práctica, debemos recordar algunos conceptos básicos. 1. ¿Cuál es la filosofía de la entrevista motivacional?
La EM se define principalmente no por su técnica, sino por su espíritu, que sigue un estilo que facilita la relación interpersonal. El espíritu de la EM podría resumirse como sigue: – La motivación para el cambio es extraída desde el mismo paciente, no impuesta desde afuera. – Es tarea del paciente resolver su ambivalencia, el entrevistador actuará solo como “consejero”. – El estilo de la consejería es generalmente pausado y de evocación. – La persuasión directa no es un método efectivo. – El consejero es directivo en ayudar al paciente a examinar y resolver la ambivalencia. Una vez conseguido el movimiento hacia el cambio, se podrán implementar diversas estrategias adaptadas a cada caso para ayudar a lograr los propios objetivos. – La disposición para el cambio es un producto fluctuante de la interacción interpersonal, de allí la importancia del consejero. – La relación que se establece es más una relación entre personas o compañeros que entre los roles experto/receptor, siempre respetando la autonomía y la libertad de opción del paciente. La EM busca apoyar la motivación intrínseca para el cambio, la que se supone que llevará al fumador a iniciar, persistir y cumplir con los esfuerzos para modificar su comportamiento. Se diferencia de la consejería centrada en el cliente (Carl Rogers), en que la EM emplea estrategias sistemáticas hacia metas específicas. El motivador busca activamente crear discrepancia y canalizarla hacia el cambio. También se diferencia de las estrategias de tratamiento cognitivo conductual, ya que estas prescriben e intentan enseñar habilidades de afrontamiento específicas. Las estrategias de la Entrevista Motivacional se
apoyan en los propios procesos naturales de cambio y en los recursos del motivando. En lugar de enseñarle a este cómo cambiar, el consejero construye motivación y extrae ideas del propio fumador respecto a cómo podría hacerlo. Mientras que el entrenamiento en habilidades supone implícitamente la disposición para cambiar, la EM se centra explícitamente en la motivación como el factor clave para desencadenar el cambio duradero. 2. ¿En qué se basa la Entrevista Motivacional?
La EM se basa en tres elementos clave: – Colaboración (vs. Confrontación). La colaboración crea relaciones y facilita la confianza en la ayuda. Aunque ellos puedan ver las cosas de otra manera, el proceso terapéutico se centra en la comprensión mutua. – Evocación (vs. Imponer ideas). No importa qué razones se ofrecen para convencer sobre la necesidad de cambiar la conducta, es más probable que el cambio ocurra cuando el fumador descubre sus propias razones para dejarlo. El trabajo del operador es “extraer” motivaciones propias y destacar las capacidades para el cambio. – Autonomía (vs. Autoridad). A diferencia de otros modelos de tratamiento que hacen hincapié en el médico como una figura de autoridad, la EM reconoce que el verdadero poder de cambio se basa en el paciente. En última instancia, le corresponde a la persona seguir adelante cuando los cambios sucedan. Esto no es solo capacitar al individuo, sino también es darle la responsabilidad de sus acciones7. En su conferencia en Estocolmo, en junio de 2010, “Novedades desde MI-2?”, Miller y Rollnick, describen cuatro procesos fundamentales en la EM8: participar, guiar, evocar, planificar. – Participar: como base relacional: “escuchar”, entender el dilema del paciente, explorar sus valores. – Guiar: el enfoque estratégico es direccional centrado en el paciente, búsqueda de una dirección de un objetivo, establecimiento de la agenda, brindar información y asesoramiento. – Evocar: reconocer el cambio de discurso, provocar el cambio y reforzarlo, – Planificar: negociación de objetivos y planes de cambio, fortalecer el compromiso, establecer metas. Conseguir y provocar el compromiso.
3. ¿Cuáles son los Pilares de la Entrevista Motivacional?
Hay cuatro pilares o principios que guían y en los que se apoya la práctica de la EM: – Expresar empatía: la empatía implica ver el mundo a través de los ojos del paciente, pensando las cosas como él las piensa, sentirlas como las siente, compartiendo sus experiencias. Al ser escuchados y comprendidos, los fumadores serán más propensos a compartir sinceramente sus experiencias en profundidad. Es frecuente en la consulta que un fumador nos pregunte si alguna vez fumamos, y vemos la expresión de satisfacción al escuchar un “sí”. – Apoyar la autoeficacia: es necesaria la creencia de que el cambio es posible para infundir esperanzas y animarse a realizar esos cambios difíciles. Los fumadores, a menudo, han tratado anteriormente de dejar y han sido incapaces de lograr o mantener el cambio deseado, creando dudas sobre su capacidad de tener éxito. En la EM, se debe apoyar la autoeficacia, centrándose en los logros anteriores y estimulando habilidades y fortalezas que el paciente ya tiene. – Vencer la resistencia: la resistencia en el tratamiento se produce cuando el fumador experimenta un conflicto entre su visión del “problema” o la “solución” y la del médico. Se debe evitar inducir mayor resistencia y cuando esta aparece, “rodar con ella”, sin confrontar. Al rodar con la resistencia, se interrumpe cualquier conflicto o diferencia que pueda interferir en la relación lograda. Al explorar las preocupaciones, los consejeros invitan a examinar nuevos puntos de vista y deben cuidarse de no imponer sus propias formas de pensar. – Desarrollar discrepancia: la motivación para el cambio se produce cuando las personas perciben una distancia entre “dónde están y dónde quieren estar”. En la EM se trabaja para desarrollar esta discrepancia, ayudando a los fumadores a examinar las diferencias entre sus circunstancias / comportamientos actuales y sus valores y metas futuras. 4. ¿Cuáles son las Etapas de la Entrevista Motivacional?
Miller y Rollnick han descrito dos fases de la EM: – Construcción de motivación para el cambio. – Fortalecimiento del compromiso para el cambio. En cada fase se usan técnicas diferentes.
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• Fase 1: Construcción de motivación para el cambio La práctica de la EM implica el hábil uso de ciertas técnicas para dar vida a su “espíritu”, según los principios básicos, orientando el proceso hacia la obtención del “discurso de cambio” y el “compromiso” para el cambio.
10
El Cambio de discurso (change talk) involucra declaraciones o gestos que indican que el fumador puede estar considerando la posibilidad del cambio. Se define como la expresión verbal del paciente que revela y reconoce su motivación y asume un compromiso. En la EM, el terapeuta trata de guiar al paciente a las expresiones del cambio de conversación como el camino a seguir. Cuanto más se habla de cambio, es más probable que se vaya a cambiar. Los diferentes tipos de cambio de conversación pueden ser descritos o reconocidos por algunas expresiones a las que debemos estar atentos: Preparación para el discurso de cambio: – – – –
Deseo (QUIERO cambiar). Capacidad (PUEDO cambiar). Razón (ES IMPORTANTE cambiar). Necesidad (DEBO cambiar).
– Cuando deja de argumentar, interrumpir, denegar u objetar. – Cuando parece tener suficiente información acerca del problema y deja de hacer preguntas. – Cuando parece haber llegado a una resolución y podría estar más pacífico, calmado, relajado, despejado y asentado. – Cuando hace afirmaciones directas, automotivacionales, que reflejan apertura al cambio (“Tengo que hacer algo”) y optimismo (“Voy a vencer esto”). – Cuando pregunta qué puede hacer acerca del problema, cómo cambia la gente una vez que se ha decidido a hacerlo, y así sucesivamente. – Cuando comienza a hablar acerca de cómo sería su vida después de un cambio, o a anticipar las dificultades de hacer un cambio, o a discutir las ventajas del cambio. Congruentes con el espíritu de la EM, en esta etapa no se propone un plan de tratamiento, sino que se propone colaborar y asesorar al fumador para que este enuncie su propio plan, en un proceso denominado “negociación de un plan de cambio”. En el momento en que el paciente habla de su cambio y es capaz de elaborar un plan, está preparado para comprometerse con una estrategia y más cerca de dejar de fumar.
Y más predictivo del resultado positivo, la implementación del cambio:
5. ¿Cuáles son las herramientas con las que nos debemos familiarizar?
– Compromiso (Voy a hacer cambios) ME COMPROMETO. – Activación (estoy listo, preparado, dispuesto a cambiar) ESTOY LISTO. – Dando pasos (estoy tomando acciones concretas para cambiar) HARÉ CAMBIOS ESPECÍFICOS.
Las herramientas útiles para el desarrollo de la EM son “recursos comunicacionales” que pueden aprenderse y entrenarse. Estos recursos incluyen:
Esta fase de la Entrevista Motivacional sería la recomendada para los fumadores que se encuentran en la fase de Precontemplación o Contemplación. • Fase 2: Fortalecimiento del compromiso para el cambio La segunda fase tiene relación con la construcción de cambio cuando el fumador está preparado para hacer cambios respecto a su consumo de sustancias. Esta fase es la indicada para los fumadores que se encuentran en la fase de Preparación. Miller y Rollnick han descrito los siguientes cambios en el discurso del paciente que indican que se puede pasar a la segunda fase de la EM:
– Preguntas abiertas: invitan a la elaboración y a pensar más profundamente acerca de un tema. Se utilizan para ayudar al paciente a explorar las razones y la posibilidad de cambio. Son las que no son fáciles de contestar con un “sí / no” o de respuesta corta que contienen solo una respuesta específica de información limitada. – Afirmaciones: son declaraciones que reconocen las fortalezas del paciente. Para ser eficaces, deben ser congruentes y genuinas. El uso de afirmaciones puede ayudar a los fumadores a sentir que el cambio es posible, incluso cuando los esfuerzos anteriores no han tenido éxito. Son un elemento clave para facilitar el principio de apoyo de la autoeficacia – Reflexiones o escucha reflexiva es quizás la habilidad más importante en la EM. En primer lugar, es aseverar el principio de expresar empatía y, además,
al escuchar con atención y dar respuestas reflexivas, el paciente llega a sentir que el consejero entiende los problemas desde su perspectiva. El terapeuta guía para resolver la ambivalencia, centrándose en los aspectos negativos de la situación actual y los aspectos positivos de hacer el cambio. – Resúmenes: son un tipo especial de reflexión donde el terapeuta resume lo que ha ocurrido en la totalidad o parte de una sesión de asesoramiento. Los resúmenes comunican interés, comprensión y llaman la atención sobre los elementos importantes de la discusión. Pueden ser utilizados para desviar la atención o la dirección y preparar al paciente para “seguir adelante”.
En este punto no podemos dejar de plantearnos que tenemos un viejo recurso, absolutamente vigente, que nos puede ser de gran ayuda.
6. ¿De qué debemos hablar en la EM?
Quizá podamos tener muchos más finales felices en nuestros largometrajes de cesación si le damos participación adecuada a “la nueva estrella de la película”.
En esta estrategia de aumento de la motivación, el contenido de la entrevista puede basarse en las llamadas “5 R”: – Relevancia: extraer del discurso del paciente por qué es relevante para él dejar de fumar. La información motivacional tendrá mayor efecto si es relavante para la salud del enfermo, de su familia o de su entorno social. – Riesgo: informar sobre los riesgos agudos, crónicos, presentes y futuros de fumar. No utilizando comentarios negativos o atemorizantes, con cuidado de informar sin asustar al punto de paralizar. – Recompensas: destacar los beneficios de dejar de fumar. Siempre con comentarios positivos y optimistas. Mientras más individuales y relevantes resulten al paciente, será más efectivo. – Resistencia: identificar miedos, barreras, impedimentos, dificultades que tenga o haya tenido el paciente y que le impidan animarse a intentar el cambio. Ofrecer siempre algún comentario que permita relajar la tensión que producen esos obstáculos. – Repetición: repetir la intervención motivacional cada vez que se tenga contacto con el paciente9. A modo de resumen, podemos decir que hoy, después de 30 años de investigación, la Entrevista Motivacional se constituye como un método de tratamiento con muchos y buenos atributos: basada en la evidencia (más de 200 ensayos clínicos lo avalan), relativamente breve, fundamentada en una teoría comprobable, con mecanismos de acción que se pueden especificar, generalizable a través de áreas problemáticas, que puede usarse como complemento de otros métodos de tratamiento y que puede ser aprendido por una amplia gama de proveedores…
Contando con esta herramienta, probadamente útil y con evidencia científica suficiente, cabe preguntarnos si la estamos usando como corresponde, en la oportunidad adecuada y con la técnica correcta. Tener en cuenta que: 11
La Entrevista Motivacional es un estilo siempre centrado en la persona, aunque no toda consejería centrada en la persona es EM, y que es un estilo de guía, pero no todas las estrategias guiadas son EM.
Seguramente será necesario perfeccionar el estilo y mejorar nuestra competencia, pero, sobre todo, animarnos a creer en ella.
Bibliografía 1. Pacheco M, Lara, M. Manual de tratamiento de bajo umbral en establecimientos penitenciarios. Modelo de intervención en personas con consumo problemático de sustancias psicoactivas. Area Técnica de Tratamiento y Rehabilitación, CONACE. Santiago de Chile: Ministerio del Interior; 2009. 2. Lai DTC, Cahill K, Qin Y, Tang JL. Motivational interviewing for smoking cessation. The Cochrane Collaboration, 2010. 3. Miller W, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother. 2009; 37: 129-40. 4. Rogers C, Carmichael L, Tubert S. Psicoterapia centrada en el cliente: Práctica, implicaciones y teoría. Barcelona: Paidós; 1981. 5. Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing. preparing people for change. Second Edition. New York: The Guilford Press; 2002. 6. An overview of motivational interviewing. http://www. motivationalinterview.org/quick_links/about_mi.html 7. www.motivationalinterviewing.org 8. Miller W, Rollnick S. What’s new since MI 2 ? Presentation at the International Conference on Motivational Interviewing (ICMI). Stockholm, June 6, 2010. 9. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008.
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Original
Riesgo percibido sobre tabaquismo y tendencia de consumo-exposición en madres con recién nacidos de bajo peso 13
S. Portero de la Cruz, M. Vaquero Abellán Centro y servicio donde se ha realizado: UD Salud Pública. Departamento Enfermería. Universidad de Córdoba.
RESUMEN
Objetivos. Determinar la tendencia del consumo y exposición al tabaco de madres con recién nacidos de bajo peso antes y durante el embarazo, y describir la percepción de riesgo que tienen estas en relación con el tabaquismo. Pacientes y método. Diseño observacional descriptivo en el que se aplicó un cuestionario específico a las madres cuyos recién nacidos (con peso inferior a 2.500 gramos) se encontraban ingresados en la Unidad de Neonatología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. El cuestionario recogía variables sociodemográficas, así como las relacionadas con la exposición al humo ambiental del tabaco durante la gestación y la salud materno-infantil percibida. Resultados. Se incluyeron en el estudio un total de 65 mujeres. El 56,9% estaban expuestas al humo del tabaco en el hogar. Abandonaron el tabaquismo en un mes determinado del embarazo el 35,4% de las mujeres. El 92,3% opinaban que era muy/bastante probable que el humo del tabaco afecte a la salud de su hijo/a.
Correspondencia: Silvia Portero de la Cruz. C/Hermanos Álvarez Quintero. Nº8. CP: 14550. Montilla (Córdoba). E-mail: enf91silvia@hotmail.com Recibido: 16 de diciembre de 2013. Aceptado: 3 de febrero de 2014. Prev Tab. 2014; 16(1): 13-20
Conclusiones. Las madres muestran una elevada percepción de riesgo en relación con el tabaquismo. Sin embargo, se encuentran expuestas al humo ambiental derivado del mismo en sus hogares. Además, la gran mayoría abandona o reduce el consumo de tabaco durante el primer trimestre del embarazo. Palabras clave: tabaquismo, embarazo, percepción de riesgo. ABSTRACT
Objectives. To determine the trend of consumption and exposure to tobacco in mothers with low birth weight newborns before and during pregnancy and describe the perception of risk that they have in relation to smoking. Patients and methods. The study was observational and descriptive. A specific questionnaire was administered to the mothers whose infants (weighing less than 2.500 grams) were admitted to the Neonatal Unit of the Reina Sofia University Hospital in Córdoba. The questionnaire included sociodemographic variables and those related to exposure to environmental tobacco smoke during pregnancy and perceived maternal-child health. Results. 65 mothers were included in the analysis. 56.9% of them were exposed to tobacco smoke at home. 35.4% gave up smoking in a given month of pregnancy. 92.3% of women felt it was very/quite likely that tobacco smoke affected the health of their son/daughter.
Prevención del
Tabaquismo
Conclusions. The mothers show a high perception of risk in relation to smoking. They are exposed to secondhand smoke in their homes. Most mothers give up or reduce the consumption of tobacco during the first trimester of pregnancy. Keywords: smoking, pregnancy, risk perception.
INTRODUCCIÓN 14
El tabaquismo sigue siendo la primera causa mundial de muertes prevenibles. Cada año mueren cerca de 6 millones de personas en el mundo, y aproximadamente 1,5 millones de estas son mujeres1. En España, según los datos disponibles en la Encuesta Nacional de Salud de 2011-2012, los mayores porcentajes de mujeres fumadoras se identifican con aquellas que poseen estudios secundarios (26,3%) y que pertenecen a las clases sociales más desfavorecidas o en situación de desempleo (33,1%)2. Además, diversos estudios han demostrado que el entorno está asociado con la probabilidad de fumar. Vivir en un lugar desagradable o amenazante o diversas normas de tipo cultural son factores que contribuyen a ello3. El consumo activo de tabaco durante el embarazo incide en los resultados perinatales y posteriormente a lo largo de la infancia4. Así, se producen mutaciones celulares, mayor riesgo de cáncer, aumento de la mortalidad perinatal o bajo peso al nacer5. En este último sentido, los recién nacidos de madres fumadoras presentan una media de 200 gramos menos y una longitud 1 cm menor que los nacidos de madres no fumadoras6. Por otro lado, la exposición al humo ambiental del tabaco también puede provocar importantes efectos adversos para la salud del feto y del recién nacido4. De esta forma, se estima que la exposición de una madre no fumadora al humo del tabaco puede suponer para el feto el equivalente del consumo de 4-5 cigarrillos al día5. Además, el tabaquismo exclusivamente paterno de al menos 20 cigarrillos al día se correlaciona con un peso al nacer estimado en 88 gramos inferior a la media7. Sin embargo, el embarazo actúa como un desencadenante para dejar de fumar o reducir de forma significativa el consumo8. Fumar cigarrillos es una conducta. La modificación de una conducta relacionada con la salud está influida por dos tipos de creencias. En primer lugar, las que dependen de la percepción del riesgo que esa conducta supone para el propio individuo. En segundo lugar, la percepción sobre la propia capacidad para poder modificar la actitud9.
Los profesionales de enfermería desempeñan un papel fundamental en el abordaje del tabaquismo, tanto en su detección como en la ayuda a la persona fumadora para que avance en su proceso para dejar de fumar, ofreciéndole estrategias/recursos que le permitan dar el paso definitivo hacia el cese tabáquico10. En el presente estudio se plantearon como objetivos determinar la tendencia del consumo y exposición al tabaco de madres con recién nacidos de bajo peso antes y durante el embarazo y describir la percepción de riesgo que tienen estas en relación con el tabaquismo.
PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio observacional descriptivo entre noviembre de 2012 y febrero de 2013 en el Hospital Materno-Infantil del Complejo hospitalario Reina Sofía, de Córdoba. La selección de la muestra fue aleatoria, de forma consecutiva a partir de las madres de los recién nacidos ingresados en la Unidad de Neonatología del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba cuyo peso al nacimiento fuera menor de 2.500 gramos, independientemente de su edad gestacional. Se adoptó como criterio de exclusión ser menor de 18 años. Los datos fueron recogidos en las horas fijadas para las visitas en la maternidad del hospital mediante cuestionario específico anónimo autoadministrado o a través de entrevista personal (en caso de nivel educativo bajo). A todas las participantes se les informó del propósito del estudio, advirtiéndoles de la voluntariedad de su participación y se les garantizó el anonimato y la confidencialidad de los datos, obteniendo su consentimiento para su inclusión en la investigación. El cuestionario se diseñó tras revisión de la literatura, puesto que no se encontró un modelo previo que recogiera todos los aspectos incluidos en este estudio. Contiene variables recogidas en el “Cuestionario sobre la percepción y los riesgos del humo ambiental sobre la salud materno-infantil”, desarrollado por el Proyecto INMA (infancia y medio ambiente)11. Financiado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, el Ministerio de Sanidad y Política Social, el Instituto de Salud Carlos III y por el Centro de Investigación Biomédica de Epidemiología y Salud Pública, entre otros, INMA es
un proyecto de investigación cuyo objetivo es estudiar el papel de los contaminantes ambientales durante el embarazo e inicio de la vida y sus efectos en el crecimiento y desarrollo infantil. Además de las variables recogidas del cuestionario desarrollado por el proyecto anteriormente citado, el cuestionario diseñado está basado en preguntas de la encuesta elaborada por el equipo de investigación del estudio “Influencia de la gestación sobre el grado de exposición pasiva al humo del tabaco”12. Las variables recogidas así como las diferentes categorías en que se encontraban divididas cada una de estas fueron las siguientes: – Variables sociodemográficas: edad de la madre, país de origen (España, Ecuador, Marruecos, Rumanía, Chile), Centro de Salud al que pertenece (se agrupó en Norte a los Centros de Salud de Huerta de la Reina, La Marina, Santa Rosa y Naranjo, en Centro el Centro de Salud de Colón, en Sur a los Centros de Salud de Guadalquivir, Sector Sur, Fuensanta y Lucano, en Este a los de Levante Norte y Levante Sur y en Oeste a los de Azahara, Aeropuerto y Poniente), nivel de estudios (sin estudios, primarios/secundarios, universitarios), situación laboral (ama de casa, paro, trabaja fuera), convivencia con fumadores en domicilio (sí/no), consumo de tabaco en el hogar (sí: siempre en toda la casa, sí: a veces/en sitios particulares, no: nunca), grado de parentesco con los fumadores en domicilio (hermano/a, padre/madre, suegro/a, pareja), motivo principal para restringir el consumo de tabaco en el hogar (el humo de tabaco les molesta a otros, para mejorar la salud/por razones de salud), consumo de tabaco por parte de los amigos (bastantes fuman, pocos fuman, todos o la mayoría fuman, todos o la mayoría no fuman) y número de cigarrillos consumidos por fumadores en domicilio al día. – Variables relacionadas con el proceso de embarazo y parto: sexo del recién nacido (masculino/femenino), peso al nacimiento, paridad (nulípara/multípara), consumo de tabaco antes de quedar embarazada (ex fumadora, fumadora diaria, fumadora esporádica, no fumadora), tiempo que lleva sin fumar (en caso de ser ex fumadora), consideración de cese tabáquico al planear embarazo (sí/no), abandono del consumo de tabaco al planear embarazo (sí/no), consumo de tabaco durante el embarazo (fumadora esporádica, diaria, no fumadora, abandono en un mes determinado), mes de gestación de abandono de consumo de tabaco, motivo principal para el abandono o disminución del consumo de tabaco (consejo profesional, perjudicial para el embarazo, presión social, provoca enfermedades) y número de cigarrillos que fuma en la actualidad tras el parto.
– Variables relacionadas con la salud percibida: molestia del humo de tabaco (mucho, bastante, poco, nada), nivel de preocupación en relación con la inhalación de humo de tabaco (muy preocupante, bastante preocupante, poco preocupante, nada preocupante), frecuencia en que piensa en la salud en general (mucho, bastante, poco, nada), nivel de mejora de la salud a través de las propias acciones (mucho, bastante, poco, nada), nivel de influencia en la salud de su hijo a través de las propias acciones (mucho, bastante, poco, nada), probabilidad de que el humo de tabaco afecte a la salud de su hijo (mucho, bastante, poco, nada), nivel de impacto sobre la salud del feto de una mujer embarazada fumadora (mucho, bastante, poco, nada), nivel de preocupación en relación con una mujer embarazada fumadora (mucho, bastante, poco, nada), nivel de preocupación de padres, familia o amigos acerca del consumo de tabaco en locales cerrados (muy preocupante, bastante preocupante, poco preocupante, nada preocupante), contribución de la educación para la salud en la concienciación sobre efectos adversos del tabaco en el feto (sí/no), actividad más eficaz para concienciar del riesgo de fumar durante el embarazo (charlas por parte del personal sanitario, desarrollo de material educativo, inclusión en grupos, publicidad atractiva). Fueron consideradas fumadoras diarias aquellas mujeres que consumían, al menos, un cigarrillo diario durante el último año. Por su parte, fumadoras esporádicas eran aquellas que fumaban 4 o menos cigarrillos por semana. Las mujeres ex fumadoras eran aquellas que, habiendo sido fumadoras, no consumieron tabaco en los últimos 12 meses. Para predeterminar el tamaño muestral se utilizó el programa EpiInfo versión 6.0. Se procedió a la codificación y posterior procesamiento de los datos por medio del programa EpiInfo, versión 3.5.1. El tratamiento estadístico constó de un análisis descriptivo de los datos, mediante el cálculo de frecuencias absolutas y porcentajes en el caso de variables cualitativas y, media, desviación estándar y rango intercuartílico para variables cuantitativas.
RESULTADOS Las características sociodemográficas de la muestra se recogen en la Tabla 1. Las mujeres tenían una edad comprendida entre los 19 y 41 años. El 86,2% eran de nacionalidad española.
Prevención del
Tabaquismo
15
Tabla 1. Características sociodemográficas de las madres. Variables cualitativas
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País de origen - España - Ecuador - Marruecos - Rumanía - Chile Centro de Salud - Centro - Este - Norte - Oeste - Sur - No sabe/No contesta Nivel de estudios - Primarios/Secundarios - Sin estudios - Universitarios Situación laboral - Ama de casa - Paro - Trabaja fuera Convivencia con fumadores en domicilio - Sí - No Parentesco con fumadores en domicilio - Hermano/a - Padre/madre - Suegro/a - Pareja Consumo de tabaco en el hogar - No está permitido - Sí, a veces sitios particulares - Sí, siempre en toda la casa Motivo principal para restringir fumar en el hogar - El humo de tabaco les molesta a otros - Para evitar el olor - Para mejorar la salud/por razones de salud Consumo de tabaco por parte de los amigos - Bastante fuma - Pocos fuman - Todos o la mayoría fuman - Todos o la mayoría no fuman
Frecuencia
% (IC 95%)
56 4 2 2 1
86,2% (75,3-93,5) 6,2% (1,7-15,0) 3,1% (0,4-10,7) 3,1% (0,4-10,7) 1,5% (0-8,3)
4 8 17 15 16 5
6,2% (1,7-15) 12,3% (5,5-22,8) 26,2% (16-38,5) 23,1% (13,5-35,2) 24,6% (14,8-36,9) 7,7% (2,5-17,0)
41 1 23
63,1% (50,2-74,7) 1,5% (0-8,3) 35,4% (23,9-48,2)
13 19 33
20% (50,2-74,7) 29,2% (0-8,3) 50,8% (23,9-48,2)
37 28
56,9% (44-69,2) 43,1% (30,8-56)
1 4 1 31
2,7% (0,1-14,2) 10,8% (3-25,4) 2,7% (0,1-14,2) 83,8% (68-93,8)
22 22 21
33,8% (22,6-46,6) 33,8% (22,6-46,6) 32,3% (21,2-45,1)
3 2 17
13,6% (2,9-34,9) 9,1% (1,1-29,2) 77,3% (54,6-92,2)
12 32 13 8
18,5% (9,9-30,0) 49,2% (36,6-61,9) 20,0% (11,1-31,8) 12,3% (5,5-22,8)
Variables cuantitativas
Media
Desviación estándar
Rango
Edad Número de cigarrillos consumidos por fumadores en domicilio al día
28,63 23,16
5,28 9,07
19-41 4-40
Con respecto al nivel de estudios, el 63,1% de las mujeres poseían estudios primarios o secundarios. En relación con la situación laboral, más de la mitad de las mismas (50,8%) trabajaba fuera. Un 56,9% afirmó convivir con fumadores en el domicilio. De estas, era la pareja quien fumaba en un 83,8% de los casos. El promedio de cigarrillos consu-
midos al día por los fumadores en el domicilio fue de 23,16±9,07 cigarrillos, con un mínimo de 4 cigarrillos al día y un máximo de 40. Por otro lado, un 33,8% de las mujeres afirmaron tener prohibido el consumo de tabaco en la vivienda. En este sentido, el motivo principal para restringir fumar en el hogar fue para mejorar la salud/por razones de salud (77,3%).
Tabla 2. Variables relacionadas con el proceso de embarazo y parto. Variables cualitativas Sexo al nacimiento - Femenino - Masculino Paridad - Nulípara - Multípara Consumo de tabaco antes de quedar embarazada - Ex fumadora + 5 años - Fumadora diaria - Fumadora esporádica - Nunca fumadora Consideración de cese tabáquico al planear embarazo - Sí - No Consumo de tabaco durante el embarazo - Fumadora esporádica - Fumadora diaria - No fumadora - Abandono en un mes determinado Mes de gestación de abandono de consumo de tabaco - Primero - Segundo - Tercero - Quinto - Sexto Variables cuantitativas Peso al nacer Número de cigarrillos que fuma en la actualidad tras el parto
Las variables relacionadas con el proceso de embarazo y parto se encuentran representadas en la Tabla 2. El promedio de peso al nacer fue de 1.743,60±508,40 gramos. Además, el 58,5% de las mujeres eran nulíparas frente al 41,5% que eran multíparas. Con respecto al consumo de tabaco antes de quedar embarazadas, el 52,3% no habían fumado nunca frente al 40% que afirmaban ser fumadoras (diarias o esporádicas). Un 35,4% de las fumadoras abandonaron el hábito en un mes determinado del embarazo. Las variables relacionadas con la salud percibida se recogen en la Tabla 3. En relación con la molestia del humo de tabaco, al 38,5% de las mujeres les molestaba poco. En relación con el nivel de preocupación por la inhalación de humo de tabaco, el 33,8% consideró que era bastante/muy preocupante. Además, el 95,4% opinó que su nivel de salud y el de su hijo/a podía mejorar bastante/mucho a través de sus propias acciones. Por otro lado, el 92,3% pensaba que es bastante probable o muy probable que el humo del tabaco afecte a la salud de su hijo/a.
Frecuencia
% (IC 95%)
33 32
50,8% (38,1-63,4) 49,2% (36,6-61,9)
38 27
58,5% (45,6-70,6) 41,5% (29,4-54,4)
5 18 8 34
7,7% (2,5-17) 27,7% (17,3-40,2) 12,3% (5,5-22,8) 52,3% (39,5-64,9)
25 1
96,2% (80,4-99,9) 3,8% (0,1-19,6)
2 1 39 23
3,1% (0,4-10,7) 1,5% (0,0-8,3) 60% (47,1-72) 35,4% (23,9-48,2)
9 7 5 1 1
39,1% (19,7-61,5) 30,4% (13,2-52,9) 21,7% (7,5-43,7) 4,3% (0,1-21,9) 4,3% (0,1-21,9)
17
Media
Desviación estándar
Rango
1743,60 23,16
508,40 9,07
713-2470 4-40
El 86,2% de las encuestadas consideraban que la educación sanitaria contribuía en la concienciación sobre los efectos adversos del tabaco en el feto.
DISCUSIÓN Nuestros resultados muestran que las mujeres son conscientes del riesgo que constituye el hábito tabáquico y la exposición al humo ambiental del mismo sobre el desarrollo del feto, el curso del embarazo y la salud del recién nacido. Además, están expuestas al humo del tabaco en sus hogares. Por otro lado, existe una elevada prevalencia de abandono espontáneo de consumo de tabaco durante los primeros meses de gestación. En nuestro estudio, un 40% de las mujeres son fumadoras, de las que un 27,7% fuma a diario. En consonancia con estos resultados y según los datos arrojados por la Encuesta Nacional de Salud 2011/2012, casi un 30% de las mujeres con edades comprendidas entre los 25 y los 54 años fuma a diario2, intervalo de edad en el cual se acumulan las mayores tasas de fertilidad.
Prevención del
Tabaquismo
Tabla 3. Salud percibida por las madres. Variables cualitativas
18
Molestia de humo de tabaco - Bastante - Mucho - Nada - Poco Nivel de preocupación en relación con la inhalación de humo de tabaco - Bastante preocupante - Muy preocupante - Poco preocupante Frecuencia en que piensa en salud en general - Bastante - Mucho - Poco Nivel de mejora de la salud a través de las propias acciones - Bastante - Mucho - Poco Nivel de influencia en la salud de hijo/a a través de las propias acciones - Bastante - Mucho - Poco Probabilidad de que el humo de tabaco afecte a la salud del hijo/a - Bastante probable - Muy probable - Poco probable Nivel de impacto del tabaco sobre la salud del feto de una mujer embarazada fumadora - Bastante - Mucho - Poco Probabilidad de que el hijo/a reciba efectos secundarios por el humo del tabaco si se encontrara en un espacio cerrado con humo de tabaco - Bastante probable - Muy probable - Poco probable Nivel de preocupación en relación con una mujer embarazada que fuma - Bastante preocupante - Muy preocupante - Poco preocupante Nivel de preocupación de padres, familia o amigos acerca del consumo de tabaco en locales cerrados - Bastante preocupante - Muy preocupante - Nada preocupante - Poco preocupante Contribución de la educación sanitaria en la concienciación sobre efectos adversos del tabaco en el feto - Sí - No Actividad más eficaz para concienciar del riesgo de fumar durante el embarazo - Charlas por parte del personal sanitario - Desarrollo de material educativo - Inclusión en grupos - Publicidad atractiva
Por otro lado, un 64,6% de las encuestadas no tenían estudios o estos eran primarios/secundarios. La mayor parte de los datos disponibles apuntan a que el tabaquismo incrementa las desigualdades sociales en salud, ya que se concentra en poblaciones con ingresos
Frecuencia
% (IC 95%)
16 20 4 25
24,6% (14,8-36,9) 30,8% (19,9-43,4) 6,2% (1,7-15) 38,5% (26,7-51,4)
22 33 10
33,8% (22,6-46,6) 50,8% (38,1-63,4) 15,4% (7,6-26,5)
29 27 9
44,6% (32,3-57,5) 41,5% (29,4-54,4) 13,8% (6,5-24,7)
23 38 4
35,4% (23,9-48,2) 60% (45,6-70,6) 6,2% (1,7-15,0)
23 38 4
35,4% (23,9-48,2) 66,2% (45,6-70,6) 6,2% (1,7-15,0)
28 32 5
43,1% (30,8-56) 49,2% (36,6-61,9) 7,7% (2,5-17)
34 26 5
52,3% (39,5-64,9) 40,0% (28,0-52,9) 7,7% (2,5-17)
26 35 4
40% (28-52,9) 53,8% (41-66,3) 6,2% (1,7-15)
26 35 4
40% (28-52,9) 53,8% (41-66,3) 6,2% (1,7-15)
34 21 1 9
52,3% (39,5-64,9) 32,3% (21,2-45,1) 1,5% (0-8,3) 13,8% (6,5-24,7)
56 9
86,2% (75,3-93,5) 13,8% (6,5-24,7)
22 5 7 22
39,3% (26,5-53,2) 8,9% (3,0-19,6) 12,5% (5,2-24,1) 39,3% (26,5-53,2)
y niveles educativos bajos, así como en personas con enfermedades psiquiátricas13. Los datos publicados sobre prevalencia del tabaquismo en las embarazadas en nuestro país oscilan entre
el 22% y el 32% y muestran un alto porcentaje de abandono espontáneo al comienzo de la gestación14. En nuestro estudio, el 35,4% de las mujeres fumadoras abandonaron el hábito en un mes determinado de la gestación. En este sentido, algunos investigadores han descrito el embarazo como factor determinante para dejar de fumar, al ser considerado como una circunstancia vital en el proceso de maduración personal15. No en vano, muchas de estas mujeres recaen al año posterior al parto, poniéndose de manifiesto que han dejado de fumar durante el embarazo pensando más en sus hijos que en ellas mismas. A pesar de ello, un 8,6% de las mujeres de la muestra continuaron fumando pasado el primer trimestre de la gestación. En este sentido, el conocimiento que se posee sobre el tema no se convierte en una actitud o comportamiento de abandono del hábito tabáquico16. Las mujeres continúan fumando debido a las propiedades adictivas de la nicotina, para facilitar la interacción social y como una fuente de placer y confort. Por otro lado, un 56,9% de las mujeres convivían con fumadores en el domicilio. Si bien es cierto que se ha producido una disminución del consumo de tabaco en el hogar17, un entorno con una alta exposición al humo ambiental del tabaco favorece el inicio y mantenimiento del hábito. Además, dificulta el abandono14. Una de las principales metas de los programas de prevención y control del tabaquismo en el futuro será conseguir un espacio libre de humo en el domicilio. Consideramos, al igual que otros autores18, que una de las herramientas fundamentales para lograr ese objetivo debe ser la educación sanitaria de la población fumadora que, siendo consciente de los riesgos que tiene el tabaquismo pasivo para la salud, sigue exponiendo a las personas que residen en su domicilio al humo ambiental derivado del consumo de tabaco. Además, las mujeres son conscientes de los riesgos derivados de la exposición pasiva al humo del tabaco para su salud y la del feto o recién nacido, ya que un 77,3% de estas restringieron el consumo de tabaco en el hogar por razones de salud. La preocupación por la salud es la alegación para abandonar el consumo de tabaco que se recoge con mayor asiduidad en la bibliografía (originada por el estado de salud de los individuos o por la experiencia familiar o social en relación con el tabaco)15. En nuestro estudio, el 93,8% de las mujeres consideraban muy/bastante probable que sus hijos reciban efectos secundarios por el humo del tabaco si estos se
encontraran en un espacio cerrado con humo de tabaco. Diversas investigaciones han sugerido que las mujeres piensan que se produce una reducción de la exposición al humo del tabaco alejándose de la zona de fumadores. Solo los ambientes suficientemente libres de humo evitan peligros de la exposición al tabaquismo pasivo19. Además, un 86,2% de las mujeres consideraban que la educación sanitaria contribuía en la concienciación sobre los efectos adversos del tabaco en la mujer embarazada, el feto y el recién nacido, actuando como factor protector frente al consumo de tabaco. El personal de enfermería logra un gran efecto en la concienciación de los riesgos del hábito tabáquico, así como en la reducción del consumo del mismo debido a su proximidad y cercanía a los pacientes20. En nuestro estudio se ha empleado un método indirecto mediante cuestionario. Esto presenta algunas limitaciones. Es un método subjetivo y se cree que tiende a infraestimar el consumo y la exposición real. A pesar de ello, se trata de un método válido, sobre todo para estudios poblacionales de gran magnitud. Por otro lado, a la gestante puede resultarle difícil reconocer su consumo y exposición al tabaco ante los demás, por lo que el factor ‘veracidad’ debe mencionarse. A pesar de las limitaciones mencionadas, el estudio cumple los propósitos para los cuales fue diseñado, ya que hemos determinado la tendencia del consumo y exposición al tabaco de mujeres con recién nacidos de bajo peso, antes y durante el embarazo, y descrito la percepción de riesgo que tienen estas en relación con el tabaquismo. Podemos concluir que la mujeres son plenamente conscientes de los riesgos que supone la exposición activa o pasiva al humo del tabaco para su propia salud y la del feto o recién nacido. Sería interesante llevar a cabo, en el futuro, estudios que analicen con mayor detenimiento la percepción de riesgo sobre el tabaquismo en las mujeres con recién nacidos de bajo peso, considerando aspectos como el número de horas diarias que se encuentran expuestas al humo ambiental del tabaco tanto en el hogar como fuera de este o realizar determinaciones de marcadores biológicos, como la cotinina en sangre, saliva y orina, con el fin de conocer con mayor exactitud el consumo de tabaco y la exposición al humo pasivo. Por otro lado, las mujeres se encuentran expuestas al humo ambiental del tabaco en su entorno residen-
Prevención del
Tabaquismo
19
cial. El hogar es menos susceptible al control externo derivado de la legislación y, por lo tanto, requiere la participación voluntaria de los fumadores. Además, la mayor parte de las mujeres fumadoras abandonan el hábito durante el primer trimestre de la gestación.
20
Las instituciones responsables de la salud deberían incrementar las medidas de intervención precoz en estas mujeres que, posiblemente por su baja percepción de riesgo, siguen fumando durante la gestación y provocando una merma en la salud de sus futuros hijos a corto y largo plazo. Debemos insistir en la necesidad de ofrecer ayuda eficaz para dejar de fumar y aprovechar los controles obstétricos y las visitas postnatales para dar información sobre el tabaquismo.
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Original
Comparación del tabaquismo en Argentina entre el personal de salud y población general (periodo 1997 a 2012) 21
R. Lisanti1, D. Gatica2, J. Abal3, E. Delaballe4, M. Grañana4, L. Gonzalez4, G. Moreno4, L. Di Giorgi3 Jefe de Servicio de Neumonología. Hospital del Carmen, Mendoza, Argentina. Profesor Titular de Neumonología, de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. 2Jefe de Residentes de Neumonología. Hospital del Carmen, Mendoza, Argentina. 3Residente de Neumonología. Hospital del Carmen, Mendoza, Argentina. 4Médico de planta de Neumonología. Hospital del Carmen, Mendoza, Argentina. Docente de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Mendoza, Argentina. 1
Resumen
Objetivos. Realizar una evaluación comparativa de la condición de tabaquismo en el personal de planta del Hospital del Carmen (provincia de Mendoza) con encuestas nacionales de la población general (Argentina) durante un período de 15 años. Material y métodos. Estudio observacional y retrospectivo, comprendido entre 1997 y 2012. Se realizó una encuesta sobre tabaquismo en tres períodos puntuales (1997-2004-2012), fueron comparadas entre sí y a su vez con las encuestas nacionales. Resultados. Se observó una disminución en el porcentaje de fumadores actuales, tanto en el personal de salud como en la población general (13,5 y 17,7% respectivamente); a su vez se observó un reducción del porcentaje de extabaquistas en el personal de salud (8,3%) y la Correspondencia: Dr. David Gatica. Hospital del Carmen. Calle J.V. González 215, Godoy Cruz, C.P. 5505 Provincia de Mendoza, Argentina. E-mail: drdavidgatica@gmail.com Recibido: 30 de enero de 2014 Aceptado: 14 de febrero de 2014 Prev Tab. 2014; 16(1): 21-27
población general (10,1%). En el personal de salud se observó un aumento del número de personas que nunca fumaron estadísticamente significativo (p=0,0067) del 21,8% y en la población general del 27,8%. Conclusiones. Se ha producico un cambio generacional positivo, observándose un aumento del número de personas que nunca fumaron; por lo tanto, se deben mantener las políticas de prevención para que los cambios sean perdurables en el tiempo. Palabras clave: Tabaquismo; Epidemiología; Personal de salud; Población; Argentina. abstract
Goals. Perform a comparative evaluation on the smoking condition on the house staff of the Carmen Hospital (province of Mendoza) with national surveys of the general population (Argentina) during a 15-year period. Equipment and methods. Observational and retrospective study, between 1997 and 2012. A survey regarding smoking was performed in three specific periods (1997-2004-2012). They were compared with each other and also with national surveys.
Results: A decrease in the percentage of Current Smokers was observed in the health care staff as well as in the general population (13.5 and 17.7, respectively). A decrease in the percentage of former smoker was also observed in the health care staff (8.3%) as well as the general population (10.1%). Among health care workers, a statistically significant increase in the number of people who never smoked was noted (p=0.0067), at 21.8%, and in the general population it was 27.8%. 22
Conclusions. A positive generation change was noted in the increase of the number of people who have never smoked, reason why the prevention policies should be maintained, so the changes will endure over time. Keywords: Smoking; Epidemiology; Health personnel; Population; Argentina.
Introducción El tabaquismo es la causa más importante de muerte y enfermedad prevenible, transformándose en una prioridad dentro del campo de la salud pública internacional. La Asamblea General de las Naciones Unidas (ONU) en el año 2011 consideró al tabaquismo en el grupo de las enfermedades no transmisibles; las cuales constituyen unos de los más importantes problemas actuales a nivel mundial1. El consumo de tabaco, aparte de producir gravísimas enfermedades2, es factor de riesgo para seis de las ocho principales causas de muerte (cardiopatía isquémica, enfermedades cerebrovasculares, infecciones de las vías respiratorias inferiores, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cáncer de tráquea, bronquios y pulmón)3,4. En las últimas décadas se ha consolidado el desplazamiento de esta epidemia hacia los países de menor desarrollo económico donde las regulaciones a los productos del tabaco son débiles5,6. Así, cerca de 6 millones de defunciones prematuras se producen anualmente a nivel mundial por esta causa5 y se estima que para el año 2030 será de más de 8 millones de víctimas7. Además, desde el punto de vista económico, a ninguna nación le conviene que su población fume, ya que el consumo de tabaco produce perjuicios económicos para las familias y los países, por salarios que dejan de percibirse, reducción de la productividad y aumento del gasto por la asistencia sanitaria3. Argentina no escapa de esta lamentable enfermedad, donde el 13,6% de todas las muertes que se producen en el país pueden ser atribuidas al tabaquismo (40.591
personas fallecen cada año, además de la pérdida de 824.804 años de vida saludables)7-13. Este gasto producido por el consumo del tabaquismo, mortalidad y años de vida saludables perdidos, entre otros, es dinero que no se invierte en bienes vitales, como alimentación, salud y educación. El tabaco ocasiona en nuestro país el 15% del gasto sanitario en salud, lo cual equivale a: 2.505.527.895 e8. La implementación del Convenio Marco para el Control del Tabaco (desarrollado por la Organización Mundial de la Salud) ha generado avances positivos, estableciendo un paquete integral de medidas efectivas para reducir de manera sustancial el consumo y evitar que esta epidemia se siga propagando14. Nuestro país es uno de los 176 países miembro del Convenio Marco, donde su implementación junto con políticas sanitarias de control del tabaquismo, leyes nacionales y provinciales antitabaco, están dando resultados positivos. Se suman a las políticas sanitarias antitabaco diversas sociedades científicas (Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, la Asociación Argentina de Tabacología y la Unión Argentina Antitabaco), universidades y los centros asistenciales. Desde que se firmó el Convenio Marco en el año 2004 y se creó el Programa Nacional de Control del Tabaco, han surgido avances a nivel legislativo en la vigilancia epidemiológica y en el desarrollo de los tratamientos de cesación. El Programa Nacional de Control de Tabaco elaboró en 2005 la primera Guía para cesación tabáquica en todo el país15, que motivó la actualización de guías a nivel nacional y provincial. En el año 2011 se sanciona la ley nacional 26.687 (reglamentada en el 2012), que suma importantes medidas de alcance nacional a las precedentes legislaciones provinciales. Nuestra provincia (Mendoza) en el año 2001 reglamenta la ley 6.898 del programa provincial antitabaco. En el año 2012, la provincia se adhiere a la ya reglamenta Ley nacional. Esta legislación destaca la prohibición de la publicidad, la regulación en el etiquetado con la inclusión de frases e imágenes que advierten los daños del tabaco y con una línea gratuita telefónica de atención al fumador por el Ministerio de Salud de la Nación. Todos estos datos referidos anteriormente dejan de ser tenidos en cuenta ante diferentes realidades momentáneas, como la recaudación de impuestos por su consumo (donde la recaudación impositiva no llega a cubrir ni la mitad de los gastos directos provocados por el cigarrillo)8 o en el caso de países productores por los intereses generados en la industria. Este es el caso de Argentina, país productor de tabaco, que en el año 2007 produjo 170.000 toneladas métricas de hoja de
tabaco, de las cuales se exportó el 58%5. Si bien el Convenio Marco alienta a cambiar este cultivo por otros más saludables, tanto para la población como para el medio ambiente, respetando las fuentes de trabajo, nuestro país es unos de los pocos de la región que aún no lo ratifica y además subsidia la producción de tabaco en determinadas regiones. Esta industria junto con factores políticos, entre otros, influirían en la demora de la ratificación del Convenio Marco. Un dato positivo en este último tiempo es el descenso del tabaquismo en la población general16, nosotros teorizamos que esta disminución se debe principalmente a medidas internacionales (a través del Convenio Marco) con el respaldo de legislaciones nacionales y provinciales. Es de esperar que en el personal de salud se sume un factor extra, que no posee la mayoría de la población general, y es su conocimiento en tabaquismo, los daños que ocasiona a la salud, el ser estos un ejemplo modélico y tener un acceso más fácil al tratamiento correspondiente, entre otros. Existen estudios donde se muestra una menor prevalencia de tabaquismo en el personal de salud17. Sin embargo, en otros artículos publicados observamos que la prevalencia del tabaquismo en el personal de salud es similar o en algunos casos superior al de la población general18,19, donde esta enfermedad nos afecta de igual modo que al resto de la sociedad. El presente estudio tiene como objetivo realizar una evaluación comparativa de la condición tabáquica en el personal de un Hospital perteneciente a la Provincia de Mendoza con las encuestas a nivel Nacional de Argentina (población general) durante un periodo de 15 años.
Material y métodos Se realizó un estudio observacional y retrospectivo, comprendido en el periodo 1997 al 2012, en el cual se realizaron encuestas sobre tabaquismo en los años 1997, 2004 y 2012 a empleados sanitarios del Hospital del Carmen de la Provincia de Mendoza, Argentina. Posteriormente, estas fueron comparadas entre sí y a su vez con encuestas nacionales (de población general). Se comparan variables semejantes en cada periodo por medio de su porcentaje y mediante chi cuadrado de las encuestas realizadas en nuestro hospital. El Hospital del Carmen es un efector de la Obra Social de Empleados Públicos (OSEP) de Mendoza, que cuenta con aproximadamente 400.000 afiliados (20% de la población de Mendoza).
El tabaquismo se definió como fumador diario a la persona que ha fumado por lo menos un cigarrillo por día durante los últimos 6 meses; fumador actual a la suma de los fumadores diarios más los fumadores ocasionales (no diarios); extabaquista al fumador que lleva más de 6 meses sin fumar y no fumador a la persona que nunca fumó en su vida o fumó menos de 50 cigarrillos en toda su vida. Se denomina condición de tabaquista a la suma de fumador actual y extabaquista. 23
Resultados Encuestas del personal Hospital Del Carmen (Mendoza-Argentina)
Año 1997. La población encuestada fue de 263 personas (58,3% del personal). El 63,5% presentaba la condición de tabaquista (fumador actual 40,2% y extabaquista el 23,3%). El porcentaje que nunca fumó era del 36,5%. Año 2004. Se encuestó a 273 personas (62,4% del personal). El 66,7% presentaba la condición de tabaquista (fumador actual 36,3% y extabaquista el 30,4%). El 33,3% nunca fumó. Año 2012. La población encuestada fue de 190 personas (47,5% del personal). El 41,7% presentaba la condición de tabaquista (fumador actual 26,7% y extabaquista el 15%). El 58,3% del personal hospitalario nunca fumó. Comparación de las encuestas pertenecientes al Hospital del Carmen. En estos 15 años se vio una reducción del 21,8% de la condición de tabaquista (del 63,5% al 41,7%), con una reducción del 13,5% del fumador actual (p= 0,046), una reducción del 8,3% del extabaquista (p= 0,084) y un aumento del 21,8% en la población que nunca fumó (p= 0,0067). En la figura 1 se muestra la evolución del tabaquismo en el personal del Hospital del Carmen desde el año 1997 al 2012. Encuestas Nacionales de Población General (Argentina)
Año 199920. Se realizó la encuesta del Estudio Nacional sobre consumo de sustancias adictivas, a cargo de la Secretaria de programación para la Prevención de la Drogadicción y lucha contra el Narcotráfico (SEDRONAR) a 2.699 personas; dentro de ese estudio se evalúo, entre
Prevención del
Tabaquismo
24 Figura 1. Evolución del tabaquismo en el Hospital del Carmen (Provincia de Mendoza) desde el año 1997 hasta el 2012, encuestas realizadas al personal hospitalario.
Figura 2. Evolución del tabaquismo en la población general de Argentina desde el año 1999 hasta el 2012. a-SEDRONAR (Estudio Nacional sobre consumo de sustancias adictivas. Argentina. Noviembre de 1999); b-Encuesta de tabaquismo en grandes ciudades de Argentina año 2004; c-GATS (encuesta mundial de tabaquismo año 2012).
otras variables, la condición de tabaquismo, que correspondía a un 62,5% (fumador actual 39,8% y extabaquista el 22,7%). El porcentaje que nunca fumó era del 37,5%. Año 200421. Se desarrolló la encuesta nacional de tabaquismo en grandes ciudades de Argentina a 1.200 personas; dicha encuesta muestra la condición de tabaquismo en un 49,4% (fumador actual 33,4% y extabaquista del 16%). La población que nunca fumó era del 50,6%. Año 201216. Se elaboró en Argentina en base a la encuesta mundial GATS, un cuestionario a 6.645 personas. Dicho informe refiere: condición de tabaquismo del 34,5% (fumador actual 22,1% y extabaquista el 12,6%). El 65,3% de la población nunca fumó.
Comparación de las encuestas en los distintos años (Argentina). En estos 15 años se vio una reducción del 28% (del 62,5% al 34,5%) de la condición de tabaquista (fumador actual + extabaquista). Con una reducción del 17,7% del fumador actual, una reducción del 10,1% del extabaquista y un aumento del 27,8% de la población que nunca fumó (Fig. 2). Comparación de las encuestas entre el Hospital del Carmen y la Argentina. Se observó una tendencia similar en los periodos estudiados del Hospital del Carmen en relación con las encuestas a nivel nacional de población general, con mayores niveles de tabaquismo en el personal hospitalario (4,6% para fumadores actuales) (Tabla 1).
Tabla 1. Prevalencia del tabaquismo, periodo comprendido 15 años, comparación de encuestas nacionales (Argentina) y encuestas del Hospital del Carmen (OSEP). Comparación de encuestas (Prevalencia%) Encuesta
Fumador Actual (FA)
Extabaquista (E)
Tabaquista (FA y E)
Nunca Fumó
OSEP 1997
40,2
23,3
63,5
36,5
OSEP 2004
36,32
30,34
66,66
33,34
OSEP 2012
26,7
15
41,7
58,3
Fumador Actual (FA)
Extabaquista (E)
Tabaquista (FA y E)
Nunca Fumó
A) SEDRONAR 1999
39,8
22,75
62,55
37,45
B) PENFR 2004
33,4
16
49,4
50,6
C) GATS 2012
22,1
12,6
34,5
65,3
Encuesta
Figura 3. Comparación de la condición tabáquica (Tabaquista y nunca fumó) entre la población general de Argentina y el personal sanitario del Hospital del Carmen (OSEP).
En la figura 3 se muestran las curvas comparativas de encuestas nacionales de la población general (Argentina) y las encuestas del personal de salud del Hospital (OSEP): tabaquista (FA+E) y nunca fumó en los 3 periodos estudiados (1997-99, 2004 y 2012).
Discusión y conclusiones Para comprender las causas de los cambios en el consumo de tabaco, es importante realizar una breve descripción de lo actuado en el control del tabaquismo en Argentina y en nuestro ámbito hospitalario en los últimos 15 años. Empecemos por ver cómo se trabaja al respecto en nuestro hospital: en el año 2004 se declaró como un establecimiento libre de humo
de tabaco y en conjunto se inició un programa de cesación tabáquica para todos los afiliados de la obra social, realizando campañas de difusión pública sobre el tema (destinado a prevención, protección y cesación). Comenzamos desde el año 2008 con capacitación sobre intervención mínima a personal sanitario y cesación tabáquica en pacientes internados22, donde se pudo reconocer el síndrome de abstinencia durante la internación y acceder al tratamiento correspondiente durante su estadía. Además, se realizaron normas para tratamiento del tabaquismo a pacientes internados. La manera más eficaz para llevar a los profesionales sanitarios a intervenir es proporcionarles información sobre las múltiples opciones terapéuticas eficaces y garantizar que tengan un amplio apoyo institucional para utilizar estas opciones23.
Prevención del
Tabaquismo
25
26
Según el documento Atlas del Tabaco, el porcentaje de estudiantes de medicina que recibieron capacitación formal sobre cómo brindar orientación para la cesación del tabaquismo en Argentina fue del 5,2%. Uno de nuestros objetivos a nivel de docencia universitaria (donde nuestro Servicio de Neumonología cuenta con profesores de la Universidad Nacional de Cuyo) fue la inclusión en la currícula de medicina, de Tabaquismo desde el año 1999, un curso de manejo del tabaquismo en la Práctica Final Obligatoria, correspondiente al último año de la carrera (6º año), el cual se dicta desde el año 2003 con una carga horaria de 10 horas y un curso teórico práctico de cesación tabáquica (desde 2011) en pregrado (3er año). También se dicta un curso de tabaquismo en la escuela de Enfermería desde el año 2012. La historia del tabaquismo en el personal del Hospital del Carmen sigue una estrecha relación con la observada a nivel nacional, pero este cambio no es tan positivo como esperaríamos o desearíamos debido a que se observan niveles más elevados en cuanto a la condición tabáquica en el personal del Hospital en todos los años estudiados. Por ejemplo, el descenso obtenido de los fumadores actuales entre el año 2004 y 2012 fue de un 9,2% en el Hospital versus un 11,3% a nivel nacional. Hecho que no debería ser así, debido a que se trabaja en un ambiente hospitalario donde todos los empleados y los profesionales de salud deben tener una actitud modélica en cuanto al tabaquismo, donde se promueve los ambientes libre de humo, hay facilidad en el acceso al tratamiento de cesación tabáquica, mayor conocimiento de los daños producidos y el permanente contacto con pacientes afectados en sus distintas variantes por el tabaquismo. Los profesionales de la salud son fundamentales en este contexto, pueden influir positivamente como educadores sanitarios, advirtiendo a la población de las enfermedades derivadas del tabaquismo, promoviendo la aplicación de la legislación sobre consumo de tabaco en centros sanitarios y como ejemplos o modelos a seguir. En este sentido, un artículo que evaluó, entre otros, los motivos por los que se deja de fumar entre sanitarios y no sanitarios, demostró que existen diferencias estadísticamente significativas a favor de los profesionales sanitarios; el concepto de “ser un buen ejemplo en su ocupación” para dejar de fumar24. El ejemplo social que el médico presta con su propia conducta (sea como no fumador o ex fumador) es decisivo para alcanzar el propósito deseado, donde los que fuman ven deteriorada su imagen no solo por su descalificación como ejemplo, sino porque sus opiniones sobre el consumo están fuertemente influenciadas por la dependencia de esta sustancia25.
Por todas estas variables, nosotros esperaríamos que el descenso del tabaquismo en la población general fuera precedido por un descenso en el personal de salud. En nuestro trabajo a lo largo de este periodo de 15 años no se ve esta suposición. En cuanto a los programas de cesación tabáquica sobre el personal de salud, vemos que influyen en menor orden, como para ser considerada una medida de alto impacto social, donde no se observó una diferencia estadísticamente significativa en el número de exfumadores (con una reducción del 8,3% en el grupo de extabaquista p= 0,084) y que sea la única herramienta utilizada para generar planes a nivel macro en contra de esta epidemia. Estamos ante una enfermedad altamente adictiva donde el personal de salud tiene características similares a la población general26; impresiona que no influye la educación universitaria, programas internos de cesación y el contacto diario con pacientes afectados por patologías relacionadas con el tabaquismo; viéndose similares porcentajes de tabaquismo en la población general y en nuestro personal de salud. Desde nuestra opinión, los cambios generados a lo largo de estos 15 años se deben a las políticas internacionales, nacionales y a nivel provincial. Estas serían las que modifican las tendencias en tabaquismo más que el accionar aislado de cada institución. Los cambios reales en la comunidad son generados a través de estas políticas de prevención, donde influye más en nuestra sociedad el no inicio de esta adicción. Sin embargo, los tres niveles de intervención (prevención, protección y cesación) interactúan recíprocamente y no en forma unidireccional. Esto queda demostrado por el cambio generacional positivo a lo largo de estos 15 años, reflejado principalmente en el aumento de personas que nunca iniciaron la adicción al tabaquismo, observándose en el personal de salud un aumento del número de personas que nunca fumaron estadísticamente significativo (p=0,0067) del 21,8% y en la población general del 27,8%. Por lo tanto, se debe mantener este estímulo en prevención y que sea perdurable en el tiempo. Tenemos, entre otras, una herramienta muy importante para reducir la mortalidad y la morbilidad causada por el tabaquismo y es el Convenio Marco para el Control del Tabaquismo, primer Tratado Mundial sobre Salud, que ha sido ratificado por más de 170 países. Este tratado reconoce que hay necesidad de divulgar la asistencia sanitaria al tabaquismo, desarrollar políticas sanitarias para reducir la disponibilidad, la exposición y la iniciación al tabaquismo27. Sería muy beneficioso que los países que no hayan ratificado el convenio marco
lo realicen cuanto antes. Seguir insistiendo en políticas de estado perdurables en tiempo e intensidad son necesarias para ir disminuyendo esta epidemia mundial llamada tabaquismo en pro de la salud mundial.
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C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, J.I. de Granda Orive, J. Signes-Costa Minaya, E. de Higes Martínez, J.A. Riesco Miranda, N. Altet Gómez, J.J. Lorza Blasco, M. Barrueco Ferrero, P. de Lucas Ramos Grupo de trabajo del Programa Integrado de Investigación en Tabaquismo y del Área de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR
Introducción Desde su aparición en China en el año 2003, patentados por el farmacéutico Hon Lik, los cigarrillos electrónicos (CE) han irrumpido en el mercado mundial. El número de consumidores de este producto, a los que se conoce con el nombre de “vapeadores”, se multiplica día a día y las ventas de las empresas que los comercializan aumentan de año en año. De acuerdo con un reciente informe, las ventas de CE pasaron de 250 a 500 millones de dólares americanos entre 2011 y 2012, y se espera que en 2014 esta cantidad se multiplique por cuatro1. La utilización de los CE no está exenta de todo tipo de polémica, no solo entre los consumidores de este producto, sino también, incluso, entre diferentes grupos de profesionales sanitarios. La polémica alcanza a todos los aspectos que conciernen al CE, desde su eficacia o ineficacia como dispositivo de ayuda para dejar de fumar, hasta su inocuidad o los riesgos que a la salud de sus consumidores ocasione, pasando por los diferentes tipos de regulación que deberían controlar su comercialización y uso.
Correspondencia: Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR. Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz. C/ Provenza, 108, Bajo. 08029 Barcelona E-mail: victorina@ctv.es Recibido: 1 de febrero de 2014 Aceptado: 6 de febrero de 2014 Prev Tab. 2014; 16(1): 28-38
A lo largo de este informe, un grupo de expertos en tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, constituido por miembros del Área de Tabaquismo y por miembros del Programa Integrado de Investigación en Tabaquismo de esta Sociedad Científica, revisan diferentes aspectos de este nuevo dispositivo para la inhalación de nicotina. Se abordarán las siguientes cuestiones: ¿qué es el CE?, tipos de CE, prevalencia de consumo de CE, sustancias presentes en los CE y en el vapor que liberan, eficacia y seguridad de uso del CE como ayuda para dejar de fumar o para reducir el consumo de cigarrillos y los problemas asociados con su regulación.
¿Qué es el CE? Tipos de CE El CE es un dispositivo que funciona mediante una batería y que libera un vapor que puede contener nicotina y que es inhalado por el usuario. Los CE de primera generación estaban constituidos por tres elementos: la batería, el atomizador y el cartucho. Estos tres elementos se ensamblaban unos con otros y formaban un dispositivo que tenía el aspecto de un cigarrillo. El cartucho está cargado con líquido que puede contener diferentes sustancias, fundamentalmente propilenglicol, glicerina y, en ocasiones, nicotina. Cuando el sujeto “vapea” y la batería entra en funcionamiento, se calienta el atomizador y el líquido se vierte en el interior del mismo y se convierte en vapor. Este vapor es el que es inhalado por el consumidor. Este tipo de CE fue fabricado hasta 2009. A partir de entonces se desarrollaron los CE de segunda generación.
Los CE de segunda generación son más grandes, tienen más claramente identificadas las tres partes y su aspecto es más atractivo, exhibiendo distintas formas y colores. No se asemejan tanto a un cigarrillo como los de primera generación, se parecen más a una pluma que a un cigarrillo. La batería tiene mayor duración y el cartucho puede ser cargado con un líquido, que se vende aparte y que viene almacenado en pequeños contenedores. Este líquido puede tener diferentes dosis de nicotina. Finalmente, han aparecido los CE de tercera generación. Se trata de dispositivos que tienen los mismos tres elemento básicos, pero estos elementos son más manejables, más programables. La fuerza de la batería puede ser modificada a gusto del consumidor y ello afectará al tipo de vapor que se genere, lo que producirá diferentes tipos de sensaciones en la garganta al ser inhalado. Por otro lado, el atomizador viene incluido en el interior del cartucho y ello facilita que el calentamiento del líquido sea más eficaz. La característica diferencial de los CE de tercera generación es que pueden ser modificados por el propio consumidor según el gusto de cada uno. De ahí que sean conocidos como CE modificados. El cartucho del CE se rellena con líquido. Este líquido es una parte fundamental del CE. En un 95% el líquido contiene propilenglicol y glicerina vegetal, que son responsables de que se produzca el vapor. El líquido de casi todas las marcas de CE contiene además nicotina en diferentes concentraciones, que oscilan entre 1 y 36 mg/ml. Los saborizantes son otros de los componentes del líquido. Existen muchos tipos de saborizantes: tabaco, menta, canela, fruta, etc. Además, se le añaden algunos aditivos para incrementar la acción estimulante sobre la oro-faringe.
Estudios sobre la utilización de CE Los CE son utilizados principalmente por fumadores que quieren dejar de serlo, por fumadores que quieren reducir el consumo de tabaco o por exfumadores. No obstante, algunas encuestas han mostrado que un pequeño número de no fumadores utiliza también estos productos. La prevalencia de consumo de CE es diferente en los distintos países. Los Estados Unidos de América y el Reino Unido, así como algunos países europeos, muestran altas tasas de “vapeadores”; en otros países, como los países de la cuenca del Mediterráneo, las tasas son más bajas, aunque están empezando a aumentar.
Recientes datos del Eurobarómetro muestran que el 7% de la población general de los 27 países europeos en los que se realiza esta encuesta han utilizado CE en alguna ocasión: un 5% los utilizaron una o dos veces, un 1% los utilizan de forma ocasional y un 1% los utilizan de forma regular2. Datos de la International Tobacco Control Four-Country Survey (encuesta que se realiza entre fumadores de cuatro países anglosajones: EE.UU., Reino Unido, Australia y Canadá) muestran que el 7,6% de los fumadores de esos países han utilizado CE en alguna ocasión y que el 2,9% de ellos eran “vapeadores” regulares en el momento de ser encuestados3. Una encuesta realizada en EE.UU. en el año 2011 nos proporciona datos sobre las características sociodemográficas de los “vapeadores”. La encuesta revela que la proporción de mujeres consumidoras es ligeramente más alta que la de hombres y que los “vapeadores” suelen tener un más bajo nivel cultural y económico que aquellos que no consumen CE4. Hasta donde nosotros sabemos, en España no existen estudios fiables procedentes de encuestas representativas que muestren datos sobre la prevalencia de consumo de cigarrillos electrónicos. La percepción general es que en el último año ha proliferado la aparición de negocios de venta específicos para cigarrillos electrónicos y que el número de “vapeadores” de nuestro país se incrementa de forma progresiva. Probablemente, los datos más vivos sobe consumo de CE nos los proporciona el Smoking Toolkit Study. Este estudio es una encuesta que se lleva a cabo en Inglaterra de forma mensual a través de internet. La encuesta es respondida por más de 1.800 personas, de las cuales aproximadamente 450 son fumadoras o exfumadoras de corta evolución5. Se dispone de datos sobre consumo de CE desde el segundo trimestre del año 2011. Las cifras muestran que en el momento actual (tercer trimestre del año 2013) el 16% de los fumadores ingleses han consumido CE en alguna ocasión y que el 10% de ellos lo hace de forma regular. Cabe destacar que en el segundo trimestre del 2011 solo consumían CE de forma regular o lo habían probado alguna vez el 2%5. La utilización de CE por parte de la población general plantea algunos problemas que deben ser considerados: el uso entre los niños y jóvenes, el uso en no fumadores como forma de inicio al consumo de tabaco, la posibilidad de que la utilización de este tipo de dispositivos disminuya la motivación para dejar de fumar y que la utilización de los mismos influya negativamente en el
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uso de medicamentos que han demostrado ser eficaces para dejar de fumar. Estos problemas han sido estudiados en algunas encuestas. A continuación comentamos los resultados de las mismas.
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Los datos más representativos sobre consumo en jóvenes provienen de dos estudios. Uno de ellos es un estudio realizado en Polonia sobre una muestra de 13.250 sujetos entre 15 y 24 años de edad. El 20% de ellos había probado en alguna ocasión los CE y hasta un 7% de ellos lo había hecho en el último mes. Un dato relevante era que el 3,2% de los que lo habían utilizado eran no fumadores6. Esta cifra se aproxima al 4,9% que Sutfin y cols. obtienen en su estudio en escolares7. De acuerdo con los datos de la Global Youth Tobacco Survey (GYTS), en 2012 en Hungría el 13% de los niños entre 13 y 15 años de edad habían probado el CE en el último mes y, lo que es preocupante, el uso de este tipo de dispositivos alcanzaba al 4,7% de los jóvenes no fumadores8,9. El Smoking Toolkit Study muestra que el uso de CE entre el segundo trimestre del 2011 y el tercero del 2013 se ha incrementado en un 35% como producto que se usa para dejar fumar, en tanto que la utilización de la terapia sustitutiva con nicotina (TSN) tradicional ha disminuido. De hecho, el CE fue utilizado en más del 30% de los intentos por dejar de fumar que hicieron los fumadores ingleses en el transcurso del último año5, en tanto que la frecuencia de utilización de los tratamientos científicos no varió. Este dato es preocupante porque fumadores que quieren dejar de serlo y están realizando un serio intento de abandono para conseguirlo están utilizando un tratamiento que todavía no ha demostrado ser eficaz y no están usando otros que ya han demostrado claramente su eficacia y su seguridad de uso. Otro importante dato que nos proporciona el Smoking Toolkit Study es que la motivación para dejar de fumar que ha manifestado la población general inglesa a lo largo de estos años no se ha visto mermada por la aparición en el mercado de los CE5. Este es un dato tranquilizador que además se potencia con otro que también se muestra en este estudio: el número de personas que ha conseguido dejar de fumar ha seguido aumentando a lo largo de los años, a pesar de la aparición de los CE5.
El mercado de los CE Los datos del Eurobarómetro del 2012 indican que el 69% de los europeos han oído hablar de los CE.
Los finlandeses, los griegos y los lituanos son los más alertados en estos dispositivos, y los irlandeses y suecos los menos conocedores de los mismos2. Los datos en los países anglosajones muestran que el 73% y el 54% de los ciudadanos americanos e ingleses, respectivamente, conocen los CE, en tanto que el conocimiento de estos dispositivos es menor del 35% de los ciudadanos canadienses y australianos3. Cabe destacar que en estos dos países la venta y distribución de los CE está prohibida. Las ventas de CE aumentan día a día. Los datos en los distintos países son muy reveladores. En EE.UU. las ventas de CE y las de las “botellitas contenedoras de líquidos de relleno” se incrementaron, desde 2010 hasta 2012, en nueve y catorce veces, respectivamente10. La difusión y marketing que estos productos han tenido en EE.UU. ha sido espectacular. Baste decir que durante la ceremonia de entrega de los premios Grammy del 2010, los CE se entregaron como regalo entre los asistentes a la misma; incluso han sido promocionados en algunas películas americanas11. El mismo incremento de ventas que se observó en EE.UU. ha sido visto en el Reino Unido, donde las ventas de CE pasaron de unos pocos de miles en 2006 hasta 600.000 en 201212. Cada año las ventas subieron un 500% y se detectó que aumentaban sobre todo en el periodo navideño. El CE es un objeto de regalo durante esas fiestas. El mercado de los CE en Europa está muy fragmentado y está liderado por pequeñas compañías de no más de 30 empleados, que son vendedoras de productos y no productoras de los mismos13. No obstante, las grandes compañías tabaqueras están muy interesadas en este producto. En el año 2012, la tabaquera americana Lorillard compró una de las compañías líderes de CE de América (blu e-cigs). De hecho, dicha compra ha proporcionado buenos beneficios a aquella compañía, incluso en los primeros años14,15. En el momento actual, otras grandes compañías tabaqueras, como Reynolds American Inc., BAT y Philip Morris, están investigando y desarrollando nuevos productos del tipo de CE16-18.
Sustancias químicas presentes en los CE. Seguridad de uso Con respecto a las sustancias químicas que están presentes en los CE, hay que considerar dos aspectos. Por un lado, aquellas sustancias que contiene el líquido con el que se carga el CE y, por otro lado, aquellas
que se producen como consecuencia del calentamiento de dicho líquido y que son vehiculizadas a través del vapor que emite el CE. El líquido con el que se cargan los CE contiene las siguientes sustancias: propilenglicol, glicerina, nicotina (en cantidades que oscilan entre 1 y 36 mg), saborizantes (tabaco, menta, frutas, canela, etc.) y otros aditivos. El propilenglicol es el componente fundamental del líquido. Esta sustancia ha sido clasificada por la FDA como sustancia GRAS (“sustancia generalmente reconocida como segura”) para su utilización como sustancia ingerida19. Sin embargo, no se tienen demasiados datos sobre su seguridad cuando es inhalada, como ocurre con el CE. Hay algún estudio que muestra que la inhalación de propilenglicol a dosis de 309 mg/m3 durante más de un minuto puede causar irritación de los ojos, garganta y vías aéreas20. Igualmente, se sabe que la inhalación crónica de esta sustancia puede causar asma en niños21. También se sabe que aquellas personas que están expuestas a la niebla artificial (uno de cuyos componentes esenciales es el propilenglicol) de manera frecuente están predispuestas a padecer irritación de garganta y de las vías aéreas respiratorias22. Se debe asumir que los consumidores de CE estarían expuestos a la inhalación de esta sustancia varias veces a lo largo del día y durante un tiempo más o menos prolongado. Esto podría ser particularmente peligroso para aquellos sujetos con problemas respiratorios de base. Hay que tener en cuenta que muchos fumadores ya padecen este tipo de problemas y que, por lo tanto, se podrían ver reactivados por el uso de dispositivos como el CE. De hecho, algunos de los productores de CE alertan sobre este asunto en sus productos23. La glicerina es otro de los componentes fundamentales de los líquidos de los cigarrillos electrónicos. Esta sustancia es considerada segura cuando es consumida por vía oral. No obstante, no se conocen sus efectos cuando lo es por vía inhalada. Un reciente artículo publicado en la revista Chest mostraba el caso de una mujer de 42 años de edad que llevaba consumiendo CE durante siete meses y que desarrolló un cuadro subagudo de fiebre, tos y disnea. El análisis de muestras de esputo y de lavado broncoalveolar reveló macrófagos cargados de lípidos, y el estudio radiológico de su tórax mostró imágenes de condensación alveolar diseminadas. El cuadro de la paciente fue diagnosticado de neumonía lipoidea. El abandono del consumo de CE resultó en una mejoría y desaparición de su cuadro clínico-radiológico24.
El líquido de los CE contiene nicotina en dosis que oscilan entre 1 y 36 mg/ml. El principal problema que puede producir esto es que, debido a la manipulación que se hace con el líquido para introducirlo en el atomizador, parte de esta nicotina pueda entrar en contacto con la piel y producir irritación o pueda ser ingerida de manera accidental por niños. Se sabe que la ingesta de una dosis de solo 6 mg puede ser letal para ellos25. Esta es una de las razones que obliga a que exista una adecuada legislación que normalice todo el proceso de fabricación de estos dispositivos y que obligue a que se establezcan todos los mecanismos de seguridad necesarios para que el uso de estos productos esté exento de este tipo de riesgos. Otra de las preocupaciones relativas al uso de CE es que su utilización lleve a que sus usuarios desarrollen dependencia por el mismo. Hay que considerar que la utilización de los CE tiene mucho en común con la forma de consumir tabaco. La dependencia gestual e, incluso, la social que tienen los fumadores de cigarrillos manufacturados podría verse mantenida o incrementada por el uso de los CE. Por otro lado, la nicotina presente en el líquido y que es inhalada con el consumo del CE puede tener efectos sobre los circuitos de recompensa cerebral y facilitar el desarrollo de dependencia física. En este sentido se han realizado dos estudios. El estudio de Farsalinos y cols., sobre un total de 111 “vapeadores” de CE que habían sido fumadores, analizó la dependencia utilizando la pregunta del Test de Fagerström que hace referencia al tiempo que transcurre desde que el sujeto se levanta hasta que se fuma el primer cigarrillo. Los datos mostraron que los “vapeadores” consumían el primer CE más tarde después de levantarse que cuando eran consumidores de cigarrillos manufacturado 26. Resultados similares aparecieron en un estudio llevado a cabo por Dawkins y cols., quienes encontraron que, entre los exfumadores que ahora eran “vapeadores”, el tiempo al consumo del primer CE fue significativamente mayor que el que tenían cuando consumían cigarrillos manufacturados27. En los líquidos de algunas marcas de CE se han encontrado pequeñas cantidades de nitrosaminas28,29. La máxima cantidad reportada ha sido de 8,2 ng/g. Esta cantidad es comparable con la encontrada en los parches de nicotina y es mucho menor que la encontrada en los fumadores de cigarrillos. Los datos muestran que los CE contienen solo un 0,07 a 0,2% de las nitrosaminas encontradas en los cigarrillos convencionales28,29. En un estudio realizado por la FDA se detectó dietil-glicol en el líquido de una de las marcas de CE.
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Esta es una sustancia que puede producir graves efectos adversos si es deglutida30.
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El vapor que emiten los CE también va cargado de sustancias químicas que pueden suponer un riesgo para la salud. Se sabe que cada marca de CE requiere de una distinta forma de consumo para que se libere el vapor. La liberación de vapor y su contenido está condicionado por diferentes variables: capacidad inspiratoria del consumidor, tiempo de duración de las botellitas, cantidad de aerosol producido, etc.28. Entre las sustancias que han sido detectadas en el vapor de los CE destacan las siguientes: formaldehído, acetaldehído y acroleínas, aunque en menor cantidad que en el humo de los cigarrillos. El formaldehído y la acroleína se forman como consecuencia del calentamiento de la glicerina31,32. Por otro lado, metales como níquel, cromo y plomo han sido encontrados en el vapor de los CE. Se cree que se producen a partir de los atomizadores. Es de destacar que los niveles de níquel encontrados en el vapor de los CE son más elevados que los detectados en el humo de los cigarrillos33. La International Agency for Research on Cancer clasifica todas estas sustancias como carcinogénicas, sin determinar un umbral de seguridad para su consumo34,35. Desde el año 2008, la FDA ha recibido 47 comunicaciones sobre efectos adversos provocados por el uso de CE. Entre estos se incluyen 8 comunicaciones por efectos adversos graves: neumonía, fallo cardíaco congestivo, quemaduras debidas a la explosión del CE, etc.36. Igualmente, la FDA dio aviso de que algunas compañías de CE vendían líquido de relleno que contenía algún producto farmacéutico como rimonabant, con el propósito de perder peso, o tadalafil, con el propósito de incrementar la actividad sexual. Si bien es cierto que la cantidad de estas sustancias que es capaz de transferirse desde el líquido hasta el vapor es muy escasa37-39. Un estudio analizó los efectos agudos que sobre el aparato respiratorio producía la inhalación de un CE durante cinco minutos en 30 fumadores sanos. El estudio mostró que dicha inhalación no producía efectos en los parámetros pulmonares básicos como el VEF1, CVF, PEF y MEF50-75%. Sin embargo, sí ocasionaba una reducción de los niveles de óxido nítrico exhalado y un incremento de la resistencia periférica de la vía aérea y de la impedancia. Si bien tanto la reducción de los niveles de óxido nítrico (de 2,14 ppb, p = 0,005) como el incremento de la resistencia (β, 0,042 kPa/[L/s]; p
= 0,024) y de la impedancia (de 0,04 kPa/(L/s), p = 0,003), eran significativos, no tenían traducción clínica de forma aguda. Aunque su significación clínica a largo plazo no podía ser evaluada ni descartada40. El uso de CE emite sustancias al medio ambiente. Entre ellas se han detectado propilenglicol y nicotina, así como partículas líquidas de menos de 2,5 micras de diámetro (PM2,5). Este tipo de partículas pueden penetrar en los pulmones y causar daño asociado al consumo pasivo de CE en sujetos no “vapeadores”. No obstante, un estudio ha analizado la cantidad de este tipo de sustancias que se produjo en el medio ambiente como consecuencia del consumo de CE y de cigarrillos convencionales. Los resultados mostraron que la cantidad que aparecía después del uso de los cigarrillos convencionales era mucho más grande que la que se detectaba después del consumo del CE (901 µg/m3 para los cigarrillos convencionales frente a 43 µg/m3 para los CE. Cabe destacar que el umbral de seguridad que dicta la OMS para este tipo de sustancias está situado ligeramente por debajo de los 43 µg/m3). (41)
Estudios sobre el uso de CE como forma de ayuda para dejar de fumar A lo largo de esta sección analizaremos los estudios que han sido realizados con el objetivo de medir la eficacia del CE como dispositivo de ayuda al abandono del tabaco. En este sentido existen varios tipos de estudios: unos que analizan las diferentes opiniones que tienen los usuarios sobre la eficacia de estos dispositivos, otros que miden la eficacia que tienen para controlar los diferentes síntomas del síndrome de abstinencia y otros que han sido diseñados para evaluar la eficacia de este producto para conseguir abstinencia completa. En la literatura se han publicado los resultados de hasta 15 encuestas, la mayor parte de ellas a través de internet, que analizaban la opinión que tenían los usuarios sobre la eficacia de los CE como mecanismo para dejar de fumar o para controlar los síntomas del síndrome de abstinencia. Los datos más reveladores de la opinión que los “vapeadores” tienen sobre estos aspectos nos los proporciona una encuesta que se realizó en varios países europeos, en EE.UU. y en Canadá. En dicha encuesta participaron un total de 3.587 consumidores de este producto. Los resultados mostraban que el 77% de ellos estaban usando CE para dejar de fumar o para evitar recaídas, el 79% para controlar el
craving y el 67% para aliviar el padecimiento de otros síntomas del síndrome de abstinencia42. No obstante, hay que decir que este tipo de encuestas no es válido para obtener conclusiones científicas sobre la eficacia de los CE, debido a que la muestra de sujetos que participa en las mismas no puede ser controlada y se “auto-selecciona”. Algunos estudios han encontrado que los CE son eficaces para controlar el craving, así como otros síntomas del síndrome de abstinencia. El estudio de Bullen y cols. demostró que la utilización de un CE con 16 mg de nicotina durante una hora por parte de un grupo de 40 fumadores producía una reducción significativa del craving en comparación con aquellos en los que se utilizaba placebo (p=0,006). Es más, no se encontraron diferencias en cuanto a la reducción del craving cuando se comparó el CE con el inhalador bucal de nicotina e, incluso, el uso del CE fue considerado más placentero que el uso del inhalador y produjo menos irritación de garganta y de boca43. En un estudio más reciente de Vansickel y cols., en el que fue analizado un pequeño grupo de “vapeadores” habituales, se encontró que después de la inhalación del CE con nicotina los diferentes síntomas del síndrome de abstinencia se redujeron de forma significativa44. No obstante, también es interesante comprobar que el uso de CE que no contienen nicotina también conduce a una reducción significativa del craving42. Probablemente, las características de uso de este producto, que son muy similares al consumo de los cigarrillos convencionales, contribuyan a esta reducción. Otro importante aspecto, que requiere análisis, es conocer si los CE son eficaces para liberar cantidades suficientes de nicotina como para que puedan ser utilizados como dispositivos de terapia sustitutiva con nicotina. Existen varios estudios que analizan este aspecto. Los dos primeros estudios que se diseñaron para este fin fueron el estudio de Bullen y cols. y el de Eissemberg y cols.43,45. El primero comparó dos CE, uno con 0 mg de nicotina y otro con 16 mg, con el inhalador bucal de nicotina. El CE fue solo capaz de alcanzar niveles de 1,3 ng/ml de nicotina en sangre al cabo de los 20 minutos. Estas cifras eran comparables con las que se alcanzaron con el inhalador bucal de nicotina. Por el contrario, los niveles de nicotina que se alcanzaban con el consumo de un cigarrillo normal eran diez veces superiores 43. Similares resultados fueron encontrados por Eissemberg y cols.45. Esos resultados podrían explicarse por dos razones: bien porque se estaba utilizando
un CE de primera generación con poca capacidad de liberación de nicotina, o bien porque el consumo de los CE no se estaba haciendo de forma adecuada. Este mismo año, Vansickel y cols.44 han realizado un estudio con un grupo de consumidores habituales de CE que utilizaban CE de segunda generación y sabían cómo debían hacer un correcto “vapeo”. Los resultados mostraron que al cabo de 10 puffs los niveles de nicotina en sangre alcanzaban 11 ng/ml y que, incluso al cabo de 60 minutos, las cifras llegaban hasta 15 ng/ml44. Un reciente estudio ha comprobado que para la obtención de adecuados niveles de nicotina mediante la utilización de un CE es imprescindible la utilización de una correcta técnica de “vapeo”46. Aquellos que “vapean” adecuadamente pueden alcanzar hasta 25 ng/ ml de forma rápida. Por el contrario, los que no saben hacerlo solo llegan hasta 3 ng/ml46. La eficacia de los CE como tratamiento del tabaquismo ha sido evaluada por algunos estudios. A continuación los comentaremos. El estudio de Siegel evaluó la eficacia del CE en un total de 200 fumadores que estaban utilizándolo para dejar de fumar. En sus resultados, los autores describen una eficacia del 31% a los seis meses de seguimiento. No obstante, estos resultados no estaban validados47. Otro estudio prospectivo, llevado a cabo por Polosa y cols. sobre un total de 40 fumadores que no querían dejar de fumar y a quienes se les ofreció la utilización de CE, comprobó que, al cabo de 6 meses de utilización de los mismos, el 32,5% de los participantes había reducido el consumo de cigarrillos a la mitad, y el 22,5% de participantes había dejado de fumar48. Los resultados de todos estos estudios44,46-48, aunque prometedores, no son concluyentes por cuanto que su diseño metodológico es deficiente y la muestra de sujetos que en ellos se estudia es muy escasa. Hasta el momento, solo dos estudios aleatorizados y controlados con placebo se han realizado para evaluar la eficacia y seguridad de uso del CE como tratamiento para dejar de fumar: el estudio ECLAT y el de Bullen y cols.49,50. El estudio ECLAT fue un estudio prospectivo aleatorizado de 12 meses de seguimiento, que evaluó la eficacia de los CE para conseguir abstinencia/reducción en un grupo de 300 fumadores que no querían dejar de serlo49. Un grupo de sujetos recibió durante 12 semanas CE que contenían 7,2 mg de nicotina; otro recibió lo mismo más seis semanas más con CE de 5,4
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mg de nicotina; y otro grupo recibió CE sin nicotina durante 12 semanas. Los resultados mostraron que en todos los grupos se producía una reducción del número de cigarrillos consumidos al día, que llegó a ser en el 22,3% y en el 10,3% de los sujetos al cabo de las 12 y 52 semanas de seguimiento, respectivamente. Abstinencia completa fue comprobada en el 10,7% y en el 8,7% de los sujetos al cabo de las 12 y 52 semanas, respectivamente. La aceptación de los CE por parte de los participantes en el estudio fue satisfactoria49. 34
En el estudio de Bullen y cols. los autores aleatorizaron a un grupo de 657 fumadores que querían dejar de serlo a tres brazos de tratamiento: a) CE con 16 mg de nicotina, b) parches de 21 mg de nicotina y c) CE sin nicotina. Los sujetos utilizaron tratamiento desde una semana antes del día D hasta doce semanas después de ese día. El apoyo cognitivo-conductual que recibieron fue de baja intensidad. Los resultados al cabo de los 6 meses de seguimiento mostraron que el índice de abstinencia para el grupo de los CE con nicotina fue de 7,3%, el de los parches fue de 5,8% y el de los CE sin nicotina 4,1%. Los autores explican que el estudio no tiene suficiente poder estadístico para concluir que los CE con nicotina son de superior eficacia que los parches de nicotina. No obstante, aseguran que la eficacia que tuvieron los CE para ayudar a dejar de fumar fue similar a la que tuvieron los parches. Además, no encuentran que la utilización de los CE con nicotina se acompañe de efectos adversos más numerosos o severos de los que se producen con el tratamiento de los parches de nicotina50. Estos estudios también parecen mostrar resultados prometedores. No obstante, sufren de importantes deficiencias metodológicas que hacen que sus conclusiones no puedan ser definitivas. En ambos estudios no existe el ciego. Todos los sujetos que utilizaban el CE sabían que estaban usando una nueva forma de tratamiento y eso les podía dar más posibilidades de éxito que la que tenían aquellos que fueron aleatorizados al grupo de parches de nicotina. Algunos de ellos ya los habían utilizado sin éxito. Por otro lado, el número de abandonos y de pérdidas de seguimiento fue superior en el grupo de sujetos que utilizó parches que en el que utilizó CE. Además, los sujetos que fueron aleatorizados a los grupos de cigarrillos electrónicos recibieron los mismos en su casa a través de correo postal y de forma gratuita, en tanto que aquellos que cayeron en el grupo de parches de nicotina recibieron en sus casas un bono con el cual tenían que ir a una farmacia y allí después de pagar 6 dólares recibían los parches de nicotina. Todos estos aspectos indican que
el estudio tiene graves deficiencias metodológicas y que sus conclusiones no son válidas. Un dato importante que destacar del estudio de Bullen et al es que un tercio de los sujetos que utilizaron CE, continuaron utilizándolos durante más de 12 semanas hasta cumplir 6 meses de seguimiento. Algunos de ellos, incluso, continuaron fumando, de tal manera que se hicieron consumidores “duales” de tabaco y de CE a la vez. Este es un dato que debe ser valorado con prudencia y que puede hacer pensar en el riesgo que tienen estos productos de que el fumador que los utilizó para dejar de fumar y no obtuvo éxito los continúe utilizando de forma concomitante con el cigarrillo manufacturado.
Regulación de los CE Existen tres posibles categorías para la regulación del CE: como producto medicinal, como producto de tabaco u como producto de consumo. A continuación exponemos las características de una y otras, y los posicionamientos que sobre este aspecto tienen las diferentes instituciones sanitarias y no sanitarias relacionadas con este producto. La regulación de los CE como un producto medicinal está definida por dos razones fundamentales: por su presentación y por su función. La presentación habitual de los CE es como productos que ayudan no solo a dejar de fumar, sino también a reducir el número de cigarrillos consumidos e, incluso, a aliviar los síntomas del síndrome de abstinencia. La presentación de CE que contienen distintas cantidades de nicotina contribuye aún más a indicar que la regulación de estos dispositivos sea como un producto medicinal. Pero, además, desde el punto de vista funcional, también los CE que contienen nicotina, independientemente de la cantidad que contengan, exigen una regulación como medicamentos. La nicotina produce efectos farmacológicos y tóxicos sobre el organismo. Las cantidades de nicotina que tienen estos dispositivos no solamente son capaces de provocar efectos farmacológicos sobre aquellos que los utilizan, sino que, además, también pueden producir efectos tóxicos si su utilización no se realiza de acuerdo con ciertas instrucciones. Por otro lado, la regulación de los CE como medicamentos facilitaría que se evaluara de forma científica la eficacia y la seguridad de uso de este producto como tratamiento para ayudar a dejar de fumar y como remedio médico para aliviar el padecimiento de los sín-
tomas del síndrome de abstinencia e, incluso, su papel como tratamiento en la reducción del daño también podría ser considerado. Además, la regulación como medicamento obligaría a que su producción estuviera sometida a intensos controles de calidad. De esta forma, los riesgos que se han detectado en cuanto a la toxicidad provocada por falta de control de los componentes de los líquidos o por manejo inadecuado de las distintas partes de CE podrían ser evitados. Sin olvidar que este tipo de regularización contribuiría a controlar el indiscriminado consumo de los mismos que está teniendo lugar en el momento actual, con el consiguiente peligro para que los jóvenes los utilicen como una forma de inicio al consumo del tabaco y para que se dañe la desnormalización del consumo de tabaco en los lugares públicos que está ocurriendo en nuestro país debido a la implementación de la actual normativa que regula el consumo de tabaco en estos lugares. Pero, además, hay que considerar que no solo los CE deberían ser reglados como productos medicamentosos, también aquellas partes que se venden adjuntas al CE, como son las botellitas y los líquidos que contienen estas botellitas con los que se rellenan los atomizadores, deberían ser reguladas como instrumentos médicos. Luego, los CE deberían ser regulados de acuerdo con la Directiva 2001/83/EC. Hasta 12 países de la Unión Europea apoyan que los CE sean regulados como productos medicinales: Austria, Dinamarca, Estonia, Finlandia, Alemania, Hungría, Holanda, Portugal, Rumanía, Eslovenia, Suecia y Francia. Un buen número de instituciones científicas también están a favor de este tipo de categorización. Entre ellas cabe destacar la agencia inglesa Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA), que prevé que a partir del año 2016 los CE serán regulados como medicamentos en Reino Unido52, la Unión Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Pulmonares (IUTLD)53, el German Cancer Research Center54, el grupo de trabajo de la OMS sobre la regulación de los productos del tabaco55, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y algunas compañías farmacéuticas56. Otro tipo de regulación que podrían tener los CE sería como productos de consumo. No hay muchas razones para hacerlo de esta forma. Las principales desventajas de esta regulación es que supone que un producto cuya seguridad de uso todavía no ha sido completamente determinada podrá ser consumido sin control por la población general. Aunque algunos de los que defienden esta categorización promulgan que se prohíba el
uso en jóvenes y que su venta sea controlada, esto sería difícil de conseguir con una regulación de este tipo. A favor de esta forma de regulación se muestran la mayoría de las asociaciones de compañías productoras y distribuidoras de CE que están incluidas en ECITA57. Aquellos que defiende esta forma de regularización esgrimen que de esta manera los CE estarían más accesibles a los fumadores y los podrían utilizar para dejar de fumar o para reducir o para aliviar síntomas del síndrome de abstinencia. Además, muchos fumadores no tienen consciencia de que padezcan una enfermedad y si los CE se ofreciesen como productos medicinales, muchos de ellos no los tendrían en cuanta como ayuda en un intento de abandono. Por el contrario, si se ofrecen como productos de consumo, serían utilizados de forma mayoritaria. Otra posible consideración de los CE sería como productos de tabaco. Si bien es cierto que los CE no contienen productos de tabaco, no existen muchas razones para tener en cuenta este tipo de regulación. Tres países (Bélgica, Malta y Luxemburgo) y una asociación, The Tobacco Vapour Electronic Cigarettes Association (TVECA), defienden esta forma de categorización para el CE51,58). El pasado mes de febrero de 2014, el Parlamento Europeo estableció que los CE quedasen regulados como productos medicinales en los casos en que se comercialicen como poseedores de propiedades curativas o preventivas, situación en la que deberán cumplir algunos requisitos, como justificar su acción como ayuda para dejar de fumar o como una alternativa al tabaco. Además, el Parlamento señaló que este tipo de cigarrillos electrónicos deberán ser seguros para los niños y no se podrán manipular. Asimismo, tendrán que presentarse con advertencias sanitarias y estarán sujetos a las mismas restricciones publicitarias que los productos del tabaco; también impuso un límite de 20 miligramos de nicotina por mililitro del producto. En EE.UU., los productos de tabaco están regulados bajo el Acta denominada como Family Smoking Pre vention and Tobacco Control Act, del año 2009. En dicho Acta se define el producto de tabaco como cualquier producto que está hecho o derivado de tabaco y que no es una droga ni un instrumento médico ni un producto combinado. Entre los años 2008 y 2010, la FDA determinó que ciertos CE eran “productos combinados” (droga más instrumento médico) y negó la importación de los mismos a un grupo de fabricantes. Un tribunal decidió que los CE y otros productos hechos o derivados del tabaco deberían ser regulados como productos del tabaco y deberían estar sometidos al Acta59.
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Los CE están prohibidos en países como Canadá, Australia, Grecia, Lituania, Brasil, Islas Seychelles, Singapur y Uruguay. Las Seychelles, Singapur y Grecia han clasificado a los CE como productos de imitación al cigarrillo60. Cabe destacar que hace apenas unos días, el aeropuerto de Heathrow en Londres se ha convertido en el primer aeropuerto del mundo que ha prohibido el uso de CE en sus dependencias y ha creado unas zonas específicas para su consumo, que son conocidas como vaping zone61. 36
En España, el pasado mes de febrero de 2014, la Comisión de Sanidad del Congreso de los Diputados estableció las bases para la regularización legal del CE. El nuevo marco legal impone límites a su consumo y publicidad, aunque no se equipara al tabaco. Así, se permite la publicidad de este tipo de dispositivos cuando se haga en soportes y franjas horarias para adultos. No se podrá emitir en programas dirigidos a menores de 18 años y en la franja horaria infantil, entre las 16 y las 20 horas. Tampoco se permitirá su promoción como una ayuda para dejar de fumar. La normativa también acota la utilización de estos dispositivos en espacios públicos, pero deja carta blanca para su utilización en bares y restaurantes. No se podrá “vapear” en colegios, hospitales, centros de salud o cualquier establecimiento sanitario, ni siquiera en los espacios al aire libre de estas instalaciones si está dentro del mismo recinto. Aunque en el caso de los centros universitarios y los dedicados exclusivamente a la formación de adultos, se podrá usar al aire libre. También estarán vetados los CE en parques infantiles o zonas de juego para la infancia. Igualmente, se restringe el uso de los CE en todo tipo de transporte público, ya sean autobuses, metro o transporte marítimo, ferroviario o aéreo. En este último caso, no obstante, la prohibición solo afectará a aviones de compañías españolas o vuelos compartidos con compañías extranjeras. Y, por último, se veta en centros de administración pública y entidades públicas.
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Carta al Director
Ante el creciente fenómeno del cigarrillo electrónico, la buena iniciativa SEPAR 39
M.J. Buendía García, C. Matesanz Ruiz, C. Pindado Rodríguez Servicio de Neumología. Hospital Infanta Leonor. Madrid.
Sr. Director, El caos actual respecto al cigarrillo electrónico es enorme: ¿se debe tratar como un producto terapéutico? ¿Son seguros para el consumidor? Sin consenso ni informes médicos concluyentes, algunos países los han prohibido totalmente y otros han optado por no hacer nada por el momento. Todo ello en nuestra opinión, mientras el negocio de los «e-cigarrillos» sigue creciendo: 7 millones de personas usan el cigarrillo electrónico en todo el mundo. Solo en España hay entre 600.000 y 800.000 personas que ‘vapean’. Es un sector que sin duda mueve mucho dinero. Un ‘kit’ de un ‘e-cigarrillo’ y una dosis de líquido para un mes cuesta entre 50 y 60 euros. Esto supone un volumen de negocio de 20 millones de euros al año. Según la Asociación Nacional del Cigarrillo Electrónico, sin una regulación restrictiva se podrían generar 70 millones de euros1. Pero ¿sabemos de verdad qué contienen? Un cigarrillo electrónico (o también llamado “e-Cig”, “e-Cigarro”, “e-Cigarrillo” o “e-Cigar” “Vaporizador Electrónico”) es un sistema electrónico inhalador destinado a simular y sustituir el consumo de tabaco. Generalmente utiliza una resistencia y una fuente eléctrica para calentar y vaporizar una solución líquida. Este vapor Correspondencia: Dra. María Jesús Buendía García. Hospital Infanta Leonor. c/Gran Vía del Este, 80. 28031 Madrid. E-mail: mjesus. buendia@salud.madrid.org Recibido: 12 de enero de 2014. Aceptado: 11 de febrero de 2014. Prev Tab. 2014; 16(1): 39-40
puede liberar nicotina o incluir solamente aromas. Habría que considerar, por un lado, las sustancias que contiene el líquido del cigarrillo electrónico y, por otro lado, las que se producen como consecuencia de su calentamiento y aparecen en el vapor. Las sustancias más habituales en el líquido de los cigarrillos electrónicos son propilenglicol, glicerina y nicotina. El propilenglicol y glicerina son inocuos cuando son utilizados por vía oral. No obstante, cuando son utilizados por vía inhalada, su inocuidad no ha sido claramente demostrada. En cuanto al vapor, se ha detectado formaldehído, acetaldehído y acroleínas. Estas sustancias también están presentes en el humo de los cigarrillos manufacturados, aunque en mayor cantidad que en los cigarrillos electrónicos. Por otro lado, también se detectan metales como níquel, cromo y plomo. En el caso del níquel, en niveles más elevados que los detectados en el humo de los cigarrillos2. La International Agency for Research on Cancer clasifica a todas estas sustancias como carcinogénicas, sin determinar un umbral de seguridad para su consumo. Algunos estudios han encontrado que los cigarrillos electrónicos, tanto los que contienen nicotina como los que no, pueden ayudar a las personas que quieren dejar de fumar3; es cierto, pero consideramos que estos estudios tienen importantes deficiencias metodológicas que no permiten obtener conclusiones fiables y definitivas sobre el uso de los cigarrillos electrónicos como tratamiento para dejar de fumar. Otro problema que nos preocupa enormemente es que un pequeño número de no fumadores utiliza también estos productos. Entre este grupo se encuentran, por una parte, niños y jóvenes (un 3-5% de jóvenes no fumadores lo han utilizado en alguna ocasión) y no fumadores que se inician así en el consumo de tabaco.
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Pero ¿qué están diciendo las autoridades en la actualidad? La Organización Mundial de la Salud desaconseja ‘vapear’ por no haber datos sólidos sobre sus efectos secundarios. Aunque no le corresponda a la Unión Europea decidir dónde se puede o no «fumar» en cada uno de los Estados miembro, sí que debe crear un marco legislativo para decidir cómo se comercializan, se venden y se publicitan los «e-cigarrillos». De hecho, los gobiernos de los veintiocho y el Parlamento europeo han alcanzado un acuerdo político al respecto a la concentración máxima de nicotina en las recargas, la cual será de 20 miligramos por mililitro y limita la capacidad de las recargas a 2 mililitros. Además, y seguramente en fecha próxima, los fabricantes estarán obligados a informar a las autoridades sobre si sus productos son o no medicinales, con propiedades curativas o preventivas. Deberán incluir advertencias sanitarias y tendrán las mismas restricciones publicitarias que los productos del tabaco4. En España el cigarrillo electrónico también se regulará; el Ministerio de Sanidad ha dado ya el primer paso para que se considere al cigarrillo electrónico como un producto más del tabaco. Aunque por ahora el acuerdo de mínimos alcanzado en el consejo interterritorial de salud incluye su prohibición en colegios, hospitales, edificios de administraciones públicas, servicios de atención al ciudadano y transporte público, aún no se ha hablado del resto de los espacios públicos cerrados como restaurantes, oficinas, cines o teatros ni de su venta en los establecimientos. Tras todo lo anteriormente expuesto, aplaudimos la iniciativa de la Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (SEPAR) de respaldar al Gobierno de España en su intención de regular el uso del cigarrillo electrónico. Para SEPAR, considerar el cigarrillo como un producto sanitario garantizaría su calidad y propiciaría la realización de estudios exhaustivos sobre sus ventajas y desventajas, por ejemplo en cuanto a los efectos a medio y largo plazo de sus ingredientes, y obligaría a que su producción estuviera sometida a intensos controles de calidad5.
Bibliografía 1. Tomar SL. Epidemiologic perspectives on smokeless tobacco marketing and population harm. Am J Prev Med. 2007; 33 (6 Suppl): S387-97. 2. Jiménez- Ruiz C, Fagerstrom KO. Tratado de tabaquismo. 3ª edición. Madrid: Aula Médica; 2011. 3. Laugesen M. Safety Report on the Ruyan e-cigarette Cartridge and Inhaled Aerosol (2008). Disponible en: http://www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp96-c2.pdf at p.108. (consultado 7-12- 2013). 4. European Comision. Health & Consumer Protection Directorate-General. Electronic Cigarettes and the EC legislation. Orientation Note. Brussels 22.05.2008. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/orientation_0508_ en.pdf. (consultado 10-10- 2013). 5. El cigarrillo electrónico. Declaración oficial de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR sobre la eficacia, seguridad y regulación de los cigarrillos electrónicos. Arch Bronconeumol. 2014 (en prensa).
Carta al Director
La pipa de agua: otra forma peligrosa de consumir tabaco 41
J.J. Lorza Blasco1, A. Burgaleta Sagaseta2 Neumólogo del Complejo Hospitalario de Navarra. Consulta de Tabaquismo. 2Pediatra. Centro de Salud Tudela Este.
1
Sr. Director, La pipa de agua es un instrumento para fumar con diferentes denominaciones dependiendo del área geográfica o del tipo de usuario: pipa de agua (water-pipe en la mayoría de las publicaciones anglosajonas), cachimba, sisha, hookah, nargila, argila, shui yan dai, borry, goza, a.k.a, hubble-bubble… Su origen podría remontarse al siglo XVI cuando un médico indio la ideó con la intención de reducir el daño del humo de tabaco. Desde entonces, el consumo de tabaco en pipa de agua ha sido una práctica social y tradicional frecuente en adultos de Asia y África. El funcionamiento de este artilugio es sencillo: en su parte superior dispone de una cazoleta en la que se introduce tabaco picado, generalmente mezclado con melaza y aromatizantes o saborizantes. La mezcla se cubre con papel de aluminio perforado sobre el que se colocan piezas de carbón incandescente que aportan el humo y el calor necesario para “cocinar” el tabaco. La corriente de aire y humo generados con la inspiración pasan desde la parte superior, a través de una chimenea, hasta un recipiente con agua que “filtra” el humo a modo de “sello de agua”, y de ahí a una manguera que acaba en una boquilla por la que el sujeto aspira. El humo obtenido es más abundante, más fresco y generalmente resulta más agradable que el que se consigue con un cigarrillo o un puro. Correspondencia: J.J. Lorza Blasco. Complejo Hospitalario de Navarra. E-mail: jj.lorza.blasco@navarra.es Recibido: 2 de diciembre de 2013. Aceptado: 16 de diciembre de 2013 Prev Tab. 2014; 16(1): 41-42
En una magnífica encuesta (GYTS: Global Youth Tobacco Survey) llevada a cabo en más de 2 millones de chicos y chicas en 95 países de todo el mundo, ya se advertía que, entre los años 1999 y 2008, el consumo de tabaco en formas diferentes a los cigarrillos en jóvenes de 13 a 15 años alcanzaba el 12% en varones y el 8% en mujeres. En algunos países, como los del Este del Mediterráneo, la forma mayoritaria era mediante pipa de agua, superando en algunos casos al consumo de cigarrillos convencionales. En los últimos años, el uso de la pipa de agua se ha extendido de una forma alarmante entre la población más joven de los Estados Unidos, Canadá y Europa. No disponemos de datos fiables de las ventas y consumo en nuestro país, pero estamos convencidos de que no somos una excepción. Existe la creencia de que el agua del depósito del cuerpo de la pipa actúa como “filtro protector”. Numerosos estudios demuestran lo contrario. Tanto el análisis toxicológico del humo como las determinaciones in vivo del sujeto, ponen de manifiesto que el fumador de pipa de agua inhala grandes concentraciones de monóxido de carbono (se suma el procedente del tabaco con el del carbón), alquitrán, hidrocarburos, benzeno (se ha postulado el riesgo aumentado de leucemia), óxido nítrico o aldehídos, entre otros. Además, no debemos olvidar el riesgo incontrolado procedente de los aditivos, el papel de aluminio, o del propio sistema, así como el del potencial contagio en las habituales sesiones compartidas. Debido a que estamos ante una potencial “nueva epidemia”, no disponemos aún de evidencia científica alta que avale los efectos sobre la salud de esta práctica a largo plazo. No obstante, sabemos que afecta clara-
Prevención del
Tabaquismo
mente a la función pulmonar y que puede considerarse un importante factor de riesgo para el desarrollo de EPOC. Además, hay fuertes indicios de que pueda ser causa de cardiopatía, cáncer de pulmón, bajo peso al nacimiento o enfermedad periodontal, entre otros. La exposición a la nicotina con la pipa de agua, además de crear adicción, puede ser un factor de inicio en el consumo de otras formas de tabaco o incluso de otras drogas. 42
En conclusión, el creciente consumo de tabaco mediante la pipa de agua se presenta como una seria amenaza para la salud pública. El carácter habitualmente grupal de esta práctica, la permisividad social y la falsa creencia de inocuidad del consumo afianzan aún más este peligro. Se necesitan, con urgencia, políticas de control que incluyan regulación, legislación e información a
la población para intentar controlar esta práctica lo antes posible.
Bibliografía 1. Maziak W. The global epidemic of waterpipe smoking Addict Behav. 2011; 36: 1-5. 2. Raad D, Gaddam S, Schuneman H, Irani J, Abou Jaoude P, Honeine R, et al. Effects of water-pipe smokingon lung function. A systematic review and meta-analysis. Chest. 2011; 139: 764-74. 3. Waked M, Khayat G, Salameh P. Chronic obstructive pulmonary disease prevalence in Lebanon: a cross-sectional descriptive study. Clin Epidemiol. 2011; 3: 315-23. 4. Hakim F, Hellou E, Goldbar A, Katz R, Bentu Y, Bentur L. The acute effects of water-pipe smoking on the cardiorespiratory system. Chest. 2011; 139: 775-81.
Normas de Publicación
PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:
deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité.
EDITORIAL
Se escribirán en hojas DIN A4 mecanografiadas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Ergon, C/ Arboleda nº 1, 28221 Majadahonda (Madrid), o por e-mail a: carmen.rodriguez@ergon.es.
Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográficas.
ORIGINALES Trabajos preferentemente prospectivos, con una extensión máxima de 12 DIN A4 a doble espacio y hasta 6 figuras y 6 tablas. Es aconsejable que el número de firmantes no sea superior a seis.
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Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo científico. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden:
Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográficos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que
1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha rea-
Prevención del
Tabaquismo
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lizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especificaciones que se consideren necesarias.
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2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo científico: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y específica. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o figuras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el significado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.
AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno, se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al final de la discusión del artículo.
TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las figuras con números arábigos; b) enunciado o título
correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin rectificaciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie. Las figuras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Las figuras y gráficos deberán tener buena calidad.
BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan solo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográficas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver (disponibles en http://www.icmje.org).
NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a la Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El primer autor recibirá por correo electrónico las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas a la Secretaría de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
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FICHA TÉCNICA. Versión 1. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Nicorette BucoMist 1 mg/pulsación solución para pulverización bucal. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Una pulverización libera 1 mg de nicotina en 0,07 ml de solución.1 ml de solución contiene 13,6 mg de nicotina. Excipientes con efecto conocido: Este medicamento contiene etanol (menos de 100 mg de etanol por pulverización). Para consultar la lista completa de excipientes ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Solución para pulverización bucal. Solución clara o ligeramente opalescente de incolora a amarillo pálido. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1 Indicaciones terapéuticas: Nicorette BucoMist está indicado para el tratamiento de la dependencia tabáquica en adultos mediante el alivio de los síntomas de abstinencia, incluyendo las ansias de fumar durante el intento de dejar de fumar. El objetivo final es el cese denifitivo del consumo de tabaco. Nicorette BucoMist debe ser preferiblemente utilizado junto a un programa de apoyo conductual. 4.2 Posología y forma de administración: Posología: Los pacientes deben dejar de fumar por completo durante la duración del tratamiento con Nicorette BucoMist. Adultos y personas de edad avanzada. En el siguiente cuadro se indica la pauta posológica recomendada de Nicorette BucoMist durante el tratamiento completo (Fase I) o durante el periodo de disminución gradual (Fase II y Fase III). Se pueden aplicar hasta 4 pulverizaciones por hora. No se deben superar 2 pulverizaciones por aplicación, ni 64 pulverizaciones en un periodo de 24 horas (4 pulverizaciones por hora durante 16 horas). Fase I: Semanas 1-6 Realizar 1 ó 2 pulverizaciones en el momento en que normalmente se fumaría un cigarrillo o cuando aparecen ansias de fumar. Si tras una pulverización no se controlan las ansias de fumar en unos minutos, debe aplicarse una segunda pulverización. Si se han necesitado dos pulverizaciones, las siguientes aplicaciones también tendrán que ser de dos pulverizaciones consecutivas. La mayor parte de los fumadores requieren 1-2 pulverizaciones cada 30-60 minutos. Fase 2: Semanas 7-9 Comenzar a reducir el número de pulverizaciones al día. Al final de la novena semana, los pacientes deben estar aplicándose LA MITAD de las pulverizaciones al día que usaban durante la fase I. Fase III: Semanas 10-12 Continuar reduciendo el número de pulverizaciones al día hasta que en la semana 12 los pacientes no usen más de 4 pulverizaciones al día. Cuando los pacientes hayan reducido las pulverizaciones hasta 2-4 pulverizaciones al día, deben dejar de usar Nicorette BucoMist. Ejemplo: Si una persona fuma una media de 15 cigarrillos al día, debe aplicarse 1-2 pulverizaciones al menos 15 veces al día. Como ayuda a la abstinencia después de la fase III, los pacientes pueden continuar usando Nicorette BucoMist en situaciones en las que tengan muchas ganas de fumar. En estas situaciones se puede aplicar una pulverización, y si no se controlan las ansias de fumar se puede aplicar una segunda pulverización. Durante este periodo no se deben usar más de 4 pulverizaciones al día. No se recomienda el uso de Nicorette BucoMist después de 6 meses de tratamiento. Algunos ex-fumadores pueden necesitar un tratamiento de mayor duración para evitar volver a fumar. Debe conservarse algún dispensador de Nicorette BucoMist para prevenir repentinas ansias de fumar. Población pediátrica. No administrar Nicorette BucoMist a personas menores de 18 años. No hay experiencia en el tratamiento de adolescentes menores de 18 años con Nicorette BucoMist. Forma de administración. Después de preparar el dispositivo, dirigir la boquilla hacia la boca abierta, lo más cerca posible. Presionar la parte superior del dispensador efectuando una pulverización dentro de la boca, evitando el contacto con los labios. Los pacientes no deben inhalar mientras se realiza la pulverización para evitar la entrada del medicamento en el tracto respiratorio. Para conseguir unos mejores resultados, no tragar durante unos segundos tras la pulverización. Los pacientes no deben comer o beber durante la pulverización de la solución bucal. El apoyo y el consejo de una terapia conductual mejoran las probabilidades de éxito. 4.3 Contraindicaciones: Hipersensibilidad a la nicotina o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1. Niños menores de 18 años. No fumadores. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Nicorette BucoMist no debe ser utilizado por no-fumadores. Los fumadores dependientes con infarto de miocardio reciente, angina de pecho inestable incluido angina de Prinzmetal, arritmias cardiacas severas, hipertensión no controlada o accidente cerebrovascular reciente y/o aquellos considerados como hemodinámicamente inestables deben intentar dejar de fumar con tratamientos no farmacológicos (como el consejo médico). Si este método no funciona, se puede considerar el uso de Nicorette BucoMist, pero debido a que los datos de seguridad en este grupo de pacientes son limitados, sólo se debe iniciar bajo una estrecha supervisión médica. Diabetes Mellitus: Los pacientes con diabetes mellitus deben controlar sus niveles de azúcar en sangre más de lo habitual cuando dejan de fumar e inician un tratamiento con terapia sustitutiva de nicotina (TSN), ya que las catecolaminas liberadas por la nicotina pueden afectar al metabolismo de los carbohidratos. Reacciones alérgicas: Susceptibilidad al angioedema o urticaria. Un profesional sanitario apropiado debe realizar una evaluación benecio-riesgo en los pacientes incluidos en los siguientes casos: Insuciencia renal y hepática: Usar con precaución en pacientes con insuciencia hepática de moderada a grave y/o insuciencia renal grave, ya que el aclaramiento de la nicotina o de sus metabolitos puede decrecer con un aumento potencial de los efectos adversos. Feocromocitoma e hipertiroidismo no controlado: Usar con precaución en pacientes con hipertiroidismo no controlado o feocromocitoma ya que la nicotina produce liberación de catecolaminas. Enfermedades gastrointestinales: la nicotina puede exacerbar los síntomas en pacientes que sufren de esofagitis, úlcera gástrica o péptica. Los preparados de TSN deben usarse con precaución en estos casos. Peligro en niños pequeños: La dosis tolerada por fumadores adultos y adolescentes puede producir toxicidad severa en niños que puede ser mortal. Los medicamentos que contienen nicotina no deben dejarse al alcance de los niños para evitar su uso incorrecto, manipulación o ingestión por parte de los mismos, ver sección 4.9 Sobredosicación. Dependencia transferida: La dependencia transferida puede ocurrir pero es menos dañina y más fácil de superar que la dependencia al tabaco. Dejar de fumar: Los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo del tabaco inducen el metabolismo de los medicamentos metabolizados por CYP 1A2 (y posiblemente por CYP 1A1). Cuando un fumador deja de fumar, esto puede provocar una reducción del metabolismo y como consecuencia producirse un aumento de los niveles en sangre de dichos medicamentos. Esto tiene una importacia clínica potencial para productos con una ventana terapéutica estrecha como teolina, tacrina, clozapina y ropinirol. La concentración plasmática de otros productos metabolizados parcialmente por CYP 1A2 como imiprimamina, olanzapina, clomipramina y uvoxamina puede incrementarse durante la cesación tabáquica, aunque los datos que soportan esto son escasos y la posible signicancia clínica de este efecto para esos medicamentos es desconocida. Los datos limitados indican que fumar también induce el metabolismo de ecainida y pentazocina. Excipientes: Nicorette BucoMist contiene pequeñas cantidades de etanol (alcohol), menores a 100 mg por pulverización. Nicorette BucoMist debe administrarse teniendo cuidado de no pulverizarse los ojos. 4.5 Interacción con otros mediamentos y precauciones especiales de empleo: No se han establecido interacciones clínicas de relevancia entre la terapia sustitutiva con nicotina y otros medicamentos. Sin embargo, la nicotina puede, posiblemente, aumentar los efectos hemodinámicos de la adenosina, p.ej: incremento de la presión sanguínea y la frecuencia cardiaca y también incremento la respuesta al dolor (dolor en el pecho de tipo angina) provocada por la administración de adenosina (ver sección 4.4 Dejar de fumar). 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia: Fertilidad: En contraste con los efectos adversos conocidos que provoca el tabaco sobre la concepción y el embarazo, los efectos del tratamiento terapéutico con nicotina son desconocidos. Como el consejo de contracepción no se considera necesario, lo más prudente en mujeres que estén intentando quedarse embarazadas es no fumar y no usar terapia sustitutiva con nicotina (TSN). Mientras que fumar puede tener efectos adversos sobre la fertilidad masculina, no existe evidencia de que haya que tomar medidas contraceptivas especícas durante el tratamiento con NRT en hombres. Embarazo: Fumar durante el embarazo se asocia con riesgos como crecimiento intrauterino, retardado, nacimiento prematuro o parto de niño muerto. Dejar de fumar es el único método efectivo para mejorar la salud tanto de la madre como del bebé. Cuanto antes se consiga la abstinencia, mejor. La nicotina pasa al feto y afecta sus movimientos respiratorios y circulación. El efecto en la circulación es dosis dependiente. Por consiguiente, siempre debe aconsejarse a la fumadora en estado de gestación que abandone el consumo de tabaco completamente, sin utilizar ninguna terapia sustitutiva de nicotina. Sin embargo, el hecho de continuar fumando puede suponer mayor riesgo para el feto que el uso de productos sustitutivos con nicotina en un programa controlado para dejar de fumar. El uso de Nicorette BucoMist por la fumadora con alta dependencia sólo debe iniciarse bajo recomendación médica. Lactancia: La nicotina se excreta por la leche materna en cantidades que pueden afectar al bebé, incluso cuando se administran dosis terapéuticas durante la lactancia. Se debe evitar el uso de Nicorette BucoMist durante el periodo de lactancia. En caso de que no se consiga dejar de fumar, el uso de Nicorette BucoMist por madres fumadoras en periodo de lactancia sólo debe iniciarse bajo recomendación médica. Las mujeres deben usar el producto justo después de amamantar y dejar el mayor tiempo posible (se recomiendan dos horas) entre la siguiente toma y el uso de Nicorette BucoMist. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: La inuencia de Nicorette BucoMist sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o insignicante. 4.8 Reacciones adversas: Los individuos que dejan de fumar mediante cualquier método pueden sufrir un síndrome de abstinencia a la nicotina que incluye cuatro o más de los siguientes síntomas: disforia o estado emocional depresivo; insomnio; irritabilidad, frustración o enfado; ansiedad; dicultad de concentración, inquietud o impaciencia; disminución del ritmo cardiaco; y aumento del apetito o ganancia de peso. Estos síntomas se han observado en pacientes que usaron una solución de nicotina para pulverización bucal. Las ansias de nicotina con ganas de fumar es uno de los síntomas reconocidos como clínicamente relevantes, y un importante elemento adicional a tener en cuenta en la retirada de la nicotina tras dejar de fumar. Adicionalmente, se observaron otros síntomas asociados a la cesación tabáquica en pacientes que usaron la solución para pulverización bucal: mareo, síntomas presincopales, tos, estreñimiento, ulceración bucal, sangrado gingival y rinofaringitis. Nicorette BucoMist puede causar reacciones adversas similares a las asociadas a la nicotina administradas por otras vías y son principalmente dosis dependiente. En individuos susceptibles se pueden dar reacciones alérgicas como angioedema, urticaria o analaxis. Los efectos adversos locales derivados de la administración son similares a los observados en otras formas de administración oral. Durante los primeros días de tratamiento, se puede experimentar irritación en la boca y en la garganta, y el hipo es particularmente común. La tolerancia es normal con el uso continuado. Los datos recogidos procedentes de estudios clínicos han demostrado que los efectos adversos más comunes ocurren durante las primeras 2-3 semanas de uso de la solución para pulverización bucal, y disminuyen a partir de entonces. Los efectos adversos comunicados en los estudios clínicos de Nicorette BucoMist incluyen: *Muy frecuente (1/10); frecuente (1/100, <1/10); poco frecuente (1/1 000, <1/100); raro (1/10 000, <1/1 000); muy raro (<1/10 000); frecuencia no conocida (no se puede estimar a partir de los datos disponibles). Órganos: Trastornos del sistema nervioso. Muy frecuente: Cefalea, disgeusia. Poco frecuente: Parestesia Órgano: Trastornos oculares. Poco frecuente: Incremento de lacrimación. Frecuencia no conocida: Visión borrosa. Órganos: Trastornos cardiacos. Poco frecuente: Palpitaciones. Frecuencia no conocida: Fibrilación atrial. Órganos: Trastornos vasculares. Poco frecuente: Rubor. Órganos: Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Muy frecuente: Hipo. Poco frecuente: Disnea, rinorrea, broncoespasmo, aumento de secreciones nasales, congestión nasal. Órganos: Trastornos gastrointestinales. Muy frecuente: Náuseas, dispepsia. Frecuente: Vómitos, atulencias, dolor abdominal, diarrea. Poco frecuente: Gingivitis, glositis. Órganos: Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Poco frecuente: Hiperhidrosis, prurito, eritema, urticarial. Órganos: Trastornos del sistema inmunológico. Poco frecuente: Hipersensibilidad. Frecuencia no conocida: Reacciones alérgicas incluyendo agioedema y analáxis. Órganos: Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Muy frecuente: Dolor del tejido blando oral y parestesia, estomatitis, hipersalivación, sensación de quemazón en los labios, boca y/o garganta seca. Frecuente: Opresión en la garganta, fatiga, dolor en el pecho y malestar. Poco frecuente: Exfoliación de la mucosa oral, disfonía. 4.9 Sobredosis: Los síntomas de sobredosis con nicotina pueden ocurrir en pacientes con una baja ingesta de nicotina pre-tratamiento o si se usan concomitantemente otras fuentes de nicotina. Los síntomas de la sobredosis son los de una intoxicación aguda de nicotina e incluyen náuseas, vómitos, aumento de la salivación, dolor abdominal, diarrea, sudoración, cefalea, mareo, alteraciones auditivas y debilidad marcada. A altas dosis, estos síntomas pueden estar seguidos de hipotensión, pulso débil e irregular, dicultades en la respiración, postración, colapso circulatorio, y convulsiones generales. Las dosis de nicotina toleradas por un fumador adulto durante el tratamiento pueden producir síntomas graves de intoxicación en niños pequeños, que pueden llegar a ser mortales. La sospecha de envenenamiento con nicotina en un niño debe considerarse una emergencia médica y debe tratarse inmediatamente. Tratamiento de la sobredosis: Se debe dejar de administrar nicotina inmediatamente y el paciente debe ser tratado sintomáticamente. El carbón activado reduce la absorción intestinal de la nicotina. La dosis oral letal mínima aguda de nicotina en el hombre es de 40 a 60 mg. 5. DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1 Lista de excipientes: Propilenglicol. Etanol anhidro. Trometamol. Poloxámero 407. Glicerol. Bicarbonato sódico. Levomentol. Saborizante menta. Aroma refrescante. Sucralosa. Acesulfamo de potasio. Ácido clorhídrico (ajuste de pH). Agua puricada. 5.2 Incompatibilidades: No aplicable. 5.3 Periodo de validez: 2 años. 5.4 Precauciones especiales de conservación: No conservar a temperatura superior a 25°C. 5.5 Naturaleza y contenido del envase: Botella de PET con 13,2 ml de solución. Una botella contiene 150 pulverizaciones de 1 mg. La botella se encuentra ubicada en un dispensador con un sistema mecánico de bomba pulverizadora con accionador. El dispensador tiene un sistema de seguridad para niños. Tamaño de envases: 1x1 dispensador, 2x1 dispensadores. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 5.6 Precauciones especiales de eliminación: La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él, se realizará de acuerdo a la normativa local. 6. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Johnson & Johnson S.A. Paseo de las Doce Estrellas 5-7. 28042 Madrid. 7. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. 8. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/ RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: 06-10-2010. 9. Fecha de la revisión del texto: Noviembre de 2012. Medicamento no sujeto a prescripción médica. PVP: 27,75€