Normativa 49. Diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontaneo

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Edita: Elsevier Doyma, S.L. Travesera de Gracia, 17-21. 08021 Barcelona.

España. © 2007 Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) Provença, 108. Bajos 2.ª 08029 Barcelona.

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Normativa SEPAR: Diagnóstico y tratamiento del neumotórax espontáneo Coordinador JUAN J. RIVAS DE ANDRÉS Servicio de Cirugía Torácica de Aragón. Hospital Universitario Miguel Servet y Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.

Zaragoza.

Autores MARCELO F. JIMÉNEZ LÓPEZ Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario. Salamanca.

LAUREANO MOLINS LÓPEZ-RODÓ Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitari Sagrat Cor. Barcelona.

ALFONSO PÉREZ TRULLÉN Servicio de Neumología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

JUAN TORRES LANZAS Servicio de Cirugía Torácica. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.

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Índice I.

Introducción

II.

Características etiológicas y fisiopatológicas Concepto Clasificación Epidemiología Aspectos etiológicos y fisiopatológicos

III. Evaluación diagnóstica Clínica y exploración física Pruebas complementarias Cuantificación radiológica del neumotórax espontáneo Diagnóstico diferencial IV.

Actitud terapéutica general Medidas generales

V.

Tratamiento del neumotórax espontáneo primario

VI.

Tratamiento del neumotórax espontáneo secundario

VII. Neumotórax catamenial VIII. Complicaciones IX. Guía de punción, aspiración e inserción de drenajes torácicos para el tratamiento del neumotórax espontáneo X.

Apéndice Niveles de evidencia Grados de recomendación Bibliografía

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I. Introducción El presente documento constituye la cuarta puesta al día de la Normativa sobre el diagnóstico y tratamiento del neumotórax, de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), después de las Normativas anteriores de 19911, 19952 y 20023. Hemos intentado cumplir con los 2 objetivos fundamentales de las Normativas SEPAR: a) ayudar al neumólogo, cirujano torácico o personas interesadas en el tema a tomar las decisiones más adecuadas para resolver un problema clínico concreto, y b) definir la posición oficial de la SEPAR en este problema clínico relevante.

Esta Normativa no es una revisión, sino que pretende ofrecer una herramienta sencilla, clara y concisa cuyas decisiones clave estén basadas en la mejor evidencia científica disponible. Se centra en el tratamiento del neumotórax espontáneo (NE), entendiendo como tal la presencia de aire en la cavidad pleural, de causa no traumática o yatrógena.

Nos sigue pareciendo útil la distinción entre NE primario (NEP) y NE secundario (NES), aun conociendo la obvia presencia de alteración patológica también en el NEP, ya que es una terminología usada mundialmente, que nos permite conocer y definir a la perfección las características de ambas entidades clínicas.

En la Normativa de hace 5 años se incorporaban los métodos de drenaje con catéteres finos y válvulas antirretorno como formas de tratamiento de corta estancia o incluso ambulatorias. En la Normativa actual se simplifican los criterios de clasificación y cuantificación radiológica y se incorpora la aspiración simple como método sencillo, seguro y efectivo, equiparable en resultados al drenaje convencional en el tratamiento del NEP no complicado de primera vez, que es muy poco utilizado todavía en España. En el tratamiento definitivo del NEP recidivante persiste la controversia entre algunos “neumólogos intervencionistas” que propugnan la simple toracoscopia convencional con talco, frente a la resección de bullas y abrasión mecánica pleural o pleurectomía parcial a través de cirugía videotoracoscópica de los cirujanos torácicos.

Hemos introducido una referencia al neumotórax catamenial, probablemente infradiagnosticado y quizá por ello con resultados poco satisfactorios. También como novedad en la Normativa actual proponemos una guía de actuación para la aspiración e inserción de drenajes torácicos.

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En definitiva, creemos que esta Normativa debe convertirse en una herramienta de trabajo útil, de aplicación en las áreas de la urgencia hospitalaria, que será de interés para médicos de urgencias, internistas, cirujanos generales, neumólogos y cirujanos torácicos como profesionales encargados del diagnóstico y tratamiento de esta prevalente enfermedad. A pesar de que pocas veces la situación clínica de un NE pone en peligro la vida del paciente, salvo en presencia de neumotórax hipertensivo o de una grave enfermedad pulmonar subyacente, creemos que la colaboración interdisciplinaria y la utilización de los algoritmos de estrategia terapéutica aquí propuestos mejorarán la atención de estos pacientes.

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II. Características etiológicas y fisiopatológicas Concepto Denominamos neumotórax a la presencia de aire dentro del espacio pleural, que modifica la presión subatmosférica (negativa) intrapleural y ocasiona un colapso pulmonar parcial o total.

Clasificación A propuesta de Noppen4, el neumotórax puede clasificarse, según la etiología, en espontáneo y adquirido (yatrógeno y traumático). El espontáneo se divide a su vez en: a) primario, cuando no hay una evidente enfermedad pulmonar; b) secundario, cuando hay enfermedad pleuropulmonar subyacente, y c) catamenial, cuando se produce en relación con el ciclo menstrual.

Epidemiología El NE es un problema de salud significativo, cuya incidencia es muy variada5-9. En Inglaterra Gupta et al5 observaron que la tasa global del NE era de 16,8 casos por 100.000 habitantes/año (24 en varones y 9,8 en mujeres); la incidencia de los que precisaron ingreso hospitalario fue de 11,1 casos por 100.000 habitantes/año (16,6 en varones y 5,8 en mujeres). En Estados Unidos Melton et al7, al ajustar por la edad y el tipo de NE, encontraron que el NEP presentaba una incidencia de 4,2 casos por 100.000 habitantes/año y el NES de 3,8 casos; por sexo, la incidencia de NEP era de 7,4 por 100.000 habitantes/año en varones y de 1,2 en mujeres (predominio de varones sobre mujeres de 6,2:1), mientras la incidencia de NES era de 6,3 por 100.000 habitantes/año en varones y de 2 en mujeres (predominio de varones sobre mujeres de 3,2:1). Bense et al8,9 hallaron en Suecia que el NEP presentaba una tasa de incidencia de 18 a 28 por 100.000 habitantes/año en varones y de 1,2 a 6 por 100.000 habitantes/año en mujeres. Hay que señalar que la inciden9

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cia de los NEP no es del todo real, ya que en ocasiones pueden presentarse o cursar clínicamente como asintomáticos, a pesar de que en los últimos años se ha demostrado un progresivo incremento5. Con respecto a la edad de presentación, es importante saber que el pico de máxima incidencia se sitúa para el NEP en los jóvenes y para el NES en los pacientes mayores de 55 años5,7.

La tasa de recidiva varía ampliamente en la literatura médica como consecuencia del tratamiento elegido y el período de seguimiento empleado10. Aunque no puede predecirse el curso evolutivo de los NE en general, se estima que el número de recidivas del NEP es de aproximadamente el 30%, con un rango entre el 16 y el 52%, con seguimiento en algunos estudios de hasta 10 años10; en el NES es del 4056%11-13. En la mayoría de las ocasiones la recidiva sucede en los 6 primeros meses tras el primer episodio14, y hay que destacar que alrededor del 10% de los pacientes con NE puede desarrollar un nuevo episodio en el hemitórax contralateral15. En el estudio de Sadikot et al16, que siguieron durante 54 meses a 153 pacientes con NEP, hubo un 39% de recurrencias durante el primer año, y un 15% del total de pacientes con NEP desarrolló neumotórax contralateral.

Después de un segundo neumotórax, y sin una adecuada actitud terapéutica, la posibilidad de un tercer episodio aumenta considerablemente. Así, Voge y Anthracile17 encontraron un 28% de recidivas tras un primer episodio, de las cuales un 23% presentó una segunda recidiva, y un 14% de ese 23% tuvo una tercera recidiva; la tasa de recidiva global fue del 35%.

Entre los factores de riesgo de recidiva en el NE, Lipper et al11 mencionan la presencia de fibrosis pulmonar detectada en el estudio radiológico, la edad (mayor de 60 años) y el incremento de la relación altura/peso corporal (nivel de evidencia 2–). Según la British Thoracic Society (BTS)6, entre los factores de riesgo de recidiva del NEP hay que destacar el consumo de tabaco, la altura en los varones y la edad; y entre los del NES, la edad, la presencia de fibrosis pulmonar y tener enfisema pulmonar. Es importante señalar que el Pleural Disease Group de la BTS6 encontró relación entre la recurrencia del NE y el mantenimiento del consumo de tabaco (nivel de evidencia 3).

En relación a la tasa de mortalidad por NE, en el Reino Unido fue de 0,62 por millón de habitantes y año para las mujeres y de 1,26 para los varones5. Cuando se analizó la mortalidad de los mayores de 55 años en relación con el sexo, fue del 1,8% en varones y del 3,3% en mujeres (nivel de eviden10

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cia 3)5. En cuanto a la mortalidad con respecto a la forma de presentación, es infrecuente en los pacientes con NEP5, mientras que en el NES la tasa de mortalidad es mayor como consecuencia de la enfermedad pulmonar de base y la menor reserva funcional18,19. A este respecto hay que destacar el trabajo de Baumann14, que menciona que en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) la tasa varía entre el 1 y el 7%, mientras que Videm et al13 afirman que en estos pacientes la mortalidad se multiplica por 4 con cada nuevo episodio (nivel de evidencia 2+).

Puntos clave (I) – Presencia de aire en el espacio pleural.

– Clasificación etiológica: espontáneo (primario, secundario y catamenial) y adquirido (yatrógeno y traumático).

– Incidencia del NE: 16,8 casos por 100.000 habitantes/año (varones: 24; mujeres: 9,8). Incidencia del NEP: 4,2 casos/100.000 habitantes/año (varones: 7,4; mujeres: 1,2).

Incidencia del NES: 3,8 casos/100.000 habitantes/año (varones: 6,3; mujeres: 2).

Aspectos etiológicos y fisiopatológicos El NEP es aquel que sucede sin causa precipitante específica en una persona que en teoría no presenta enfermedad pulmonar de base. Está asociado con el consumo de tabaco y con la constitución física o biotipo morfológico, más concretamente con el tipo asténico o leptosómico20. El consumo de tabaco es un factor importante de desarrollo como consecuencia de la existencia de bronquiolitis respiratoria, que se detecta en el 88% de los fumadores con NEP21. En varones fumadores de más de 20 cigarrillos al día se observa un riesgo del 12,3%, frente al 0,1% en los no fumadores.

Esta incidencia guarda una relación directa y exponencial con la cantidad de cigarrillos consumidos (nivel de evidencia 2++)8; para Gobbel et al22, el riesgo puede incrementarse hasta unas 20 veces. Hay que señalar que estas conclusiones también se aplican a las mujeres. Bense et al8 observaron que el hábito de fumar incrementaba 22 veces en varones y 9 veces en mujeres la posibilidad de desarrollar NE. Sorprende que, a pesar de la aparente relación entre NE y consumo de tabaco, el 80-86% de los pacientes sigan fumando tras el primer episodio23. Los patrones de heren11

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cia familiar, aunque infrecuentes, pueden influir. Varios estudios han analizado la incidencia familiar del NE, sobre todo en casos de NEP, y han detectado la presencia del haplotipo HLA A2 B40 y del fenotipo M1M2 de alfa-1-antitripsina24, o bien mutaciones en el gen FBN1 y un patrón de herencia autosómica recesiva25. Contrariamente a la creencia popular, la actividad física no influye de forma evidente en la producción del NEP9,26, y tampoco está claramente demostrada la influencia de los cambios climáticos y de presión atmosférica (nivel de evidencia 2+)27. Se ha relacionado infrecuentemente el NEP con determinadas actividades laborales y deportivas (nivel de evidencia 3)28,29.

El NES puede estar provocado por gran cantidad de enfermedades, tales como procesos infecciosos (Pneumocystis jiroveci, Mycobacterium tuberculosis, neumonías necrosantes), enfermedades pulmonares intersticiales y del colágeno, histiocitosis de células de Langerhans, linfangioleiomiomatosis, fibrosis quística y EPOC. Estas 2 últimas son las más frecuentes, por lo que el neumotórax debería descartarse en todo paciente con descompensación de la EPOC o de la fibrosis quística19,30.

Los mecanismos fisiopatológicos del NE continúan siendo desconocidos31,32, aunque se supone que el NEP es el resultado de la formación y posterior rotura de blebs subpleurales10.

Como posibles hipótesis, se ha postulado que en el desarrollo de los cambios estructurales en el parénquima pulmonar, denominados “cambios enfisematoides” (emphysema-like changes), influiría el mayor gradiente de presión desde el vértice hasta la base de la cavidad pleural, que ocasiona un aumento de la presión intraalveolar y una gran distensión en los alvéolos subpleurales apicales, con la consiguiente formación de quistes y posterior rotura33, asociada a la existencia de degradación de las fibras elásticas pulmonares como consecuencia, sobre todo en los fumadores, de la acción de los mediadores liberados por los neutrófilos y macrófagos.

Esta degradación ocasiona un desequilibrio de los sistemas proteasa-antiproteasa y oxidante-antioxidante, que da lugar a un daño irreversible del parénquima pulmonar, con la formación de enfisema y bullas pulmonares. Tras la formación de la bulla, la inflamación de las pequeñas vías aéreas incrementa la presión alveolar, con rotura y fuga de aire por el intersticio pulmonar hacia el hilio19. En un estudio, los cambios enfisematoides se observaron en el 81% de las tomografías computarizadas (TC) de varones con un episodio previo de NEP, que no eran fumadores ni presentaban déficit de alfa-1-antitripsina, y sólo en el 20% del grupo control sin NEP 12

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previo. Estos cambios se localizaban en los vértices de los lóbulos superiores del pulmón y se observaban como áreas localizadas de atenuación baja, que medían como mínimo 3 mm de diámetro y podían estar delimitadas o no por paredes delgadas34. A pesar de la evidencia de cambios enfisematoides en pacientes con NEP, hay autores que afirman que no es la única causa. En efecto, podría ser la asociación de varios factores, como la inflamación de las vías aéreas distales debido a la predisposición hereditaria, a alteraciones anatómicas o al consumo de tabaco, que desempeña un papel importante, al igual que sucede con los cambios enfisematoides subpleurales difusos y bilaterales y la porosidad de la pleura visceral demostrada en estos pacientes, que podría desencadenar y hacer que persistiera la fuga de aire32,35.

Jordan et al36 encuentran bullas en el 46-52% de las TC estudiadas, y Lesur et al37 hasta en el 80%; Janssen et al38 las observan, mediante toracoscopia, en el 69-77% de los casos, y Donahue et al39 en el 90%. Sihoe et al40 hallaron lesiones bullosas bilaterales mediante TC en el 54% de los casos, e Ikeda et al41, mediante cirugía bilateral, en el 93%.

No obstante, en un estudio comparativo de pacientes con un único episodio de NEP y pacientes con recidiva no se encontró mayor número de blebs o bullas en estos últimos, por lo que los autores señalan que éstas no constituyen el único factor de riesgo38; afirmación demostrada por el estudio de Horio et al42, que apuntan que la realización de bullectomía sin pleurodesis química o pleurectomía asociada no previene las recidivas. Mitlehner et al43 ya habían demostrado mediante TC la existencia de blebs difusos y bilaterales en pacientes curados de un NEP previo.

La fisiopatología del NES es multifactorial y sigue siendo desconocida. El aire entra en la cavidad pleural tras la rotura alveolar como resultado de la necrosis pulmonar periférica o dependiendo del mecanismo propio de cada enfermedad de base6,35.

Puntos clave (II) – Factores precipitantes: el NEP se asocia con el consumo de tabaco, la edad y la constitución física. El NES lo hace con la edad y las enfermedades de base. No hay relación evidente con la actividad física; relación mínima con los cambios climáticos y de presión atmosférica.

– Mecanismos de producción: inflamación de las vías aéreas distales, cambios estructurales en el parénquima pulmo13

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nar (cambios enfisematoides) y la porosidad de la pleura visceral. Blebs o bullas detectadas en la TC en el 46-80% de los casos o con toracoscopia en el 70-90%.

– La tasa de recidiva de los NEP oscila entre el 16 y el 52%, y la de los NES entre el 40 y el 56%. Sucede principalmente en los 6 meses siguientes al episodio y entre los factores de riesgo cabe destacar el consumo de tabaco, la edad y la enfermedad de base en los NES. – Mortalidad: mínima en el NEP y del 1-7% en los NES.

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III. Evaluación diagnóstica Es importante conocer y precisar si el neumotórax es primario o secundario, si se trata de un primer episodio o de una recidiva, así como la presencia o no de derrame pleural asociado. Para ello es indispensable realizar un adecuado y preciso interrogatorio y exploración física como plan integral de la asistencia de este tipo de enfermedad. La historia clínica y la exploración física, aunque inespecífica, pueden hacer pensar en la presencia de neumotórax, y este diagnóstico de sospecha requiere confirmación mediante el estudio radiológico simple de tórax6.

La valoración y cuantificación radiográficas del tamaño y volumen del neumotórax deben acompañarse de la evaluación del estado clínico del paciente, el tipo de NE y la presencia o ausencia de fugas de aire, con vistas a determinar la actitud terapéutica más adecuada6,44,45. Con respecto al estado clínico, cabe destacar que, según los criterios del American College of Chest Physicians (ACCP)44, un neumotórax es clínicamente estable cuando la frecuencia respiratoria es menor de 24 respiraciones/min, la frecuencia cardíaca se encuentra entre 60 y 120 lat/min, la presión arterial sistémica está en el intervalo de la normalidad, la saturación arterial de oxígeno respirando aire ambiente es mayor del 90% y, finalmente, el paciente puede decir frases completas entre respiraciones. La guía de la BTS6 añade como marcador de estabilidad clínica la ausencia de disnea.

Clínica y exploración física El grado de colapso pulmonar y la disminución de la capacidad ventilatoria que éste ocasiona guardan relación con el volumen de aire intrapleural. Sin embargo, los síntomas que refiere el paciente con NES están más relacionados con la reserva funcional de los pulmones que con el grado de colapso pulmonar presente.

El perfil del paciente con NEP es un joven de entre 20 y 30 años, alto, delgado o asténico y preferentemente varón19. La clínica no está en relación directa con el tamaño del neumotórax (nivel de evidencia 2+)6,46. Un 10% de los casos se encuentran asintomáticos y pueden identificarse en el curso de un examen médico habitual o en la valoración de otras enfermedades47. Se ha demostrado que hasta un 46% de los pacientes con NEP espera más de 2 días con síntomas antes de 15

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acudir a un servicio sanitario6,48 (nivel de evidencia 3). En un 80-90% de las ocasiones sucede estando en reposo o realizando escasa actividad física, y en personas con unas determinadas características físicas, como la constitución morfológica tipo leptosómico26, o psicológicas, como un patrón de conducta tipo A, consistente en una elevada competitividad, impaciencia, desconfianza, hostilidad y gran implicación laboral49 (nivel de evidencia 3). El paciente refiere dolor pleurítico homolateral agudo o subagudo, que aumenta con los movimientos respiratorios profundos o los brotes de tos y se alivia con la respiración superficial e inmovilización, y cierto grado de disnea de presentación repentina, que en ocasiones se acompañan de tos irritativa35; síntomas todos ellos que se acentúan con los movimientos respiratorios. Si el neumotórax es pequeño, el dolor puede ser el único síntoma y la sintomatología puede desaparecer en las 24 h posteriores, incluso sin ser tratado o estar resuelto19. El resultado de la exploración física del NEP es variable; puede ser prácticamente normal, pero con frecuencia se observa taquicardia en el neumotórax de pequeño tamaño, o puede cursar con mínima disminución de la motilidad del hemitórax afectado, disminución o ausencia del ruido respiratorio, aumento de la resonancia a la percusión y disminución de la transmisión de la voz19. Con respecto a la localización, el hemitórax más frecuente es el derecho y el neumotórax bilateral se produce en menos del 10-15% de los pacientes con NE16,19.

Los síntomas y signos del NES son más intensos y llamativos que los registrados en los pacientes con NEP. La presencia de disnea intensa, insuficiencia respiratoria y escasa reserva respiratoria funcional puede representar una amenaza vital, que requiera tratamiento inmediato30. Además, entre los síntomas que pueden aparecer según la enfermedad de base cabe destacar el dolor torácico homolateral, diferentes grados de hipoxemia con o sin hipercapnia e hipotensión arterial sistémica. La exploración física es poco reveladora debido a la propia enfermedad de base; predominan la abolición del ruido respiratorio, hiperresonancia a la percusión y disminución de las vibraciones vocales8.

En ocasiones tanto el NEP como el NES pueden coexistir con derrame pleural (10-20%) de mayor o menor volumen y de predominio celular eosinófilo, debido a la irritación pleural por la entrada de aire26, o bien con hemotórax (7%). En definitiva, la historia clínica no es un indicador fiable del tamaño del neumotórax (nivel de evidencia 2+)6. La exploración física dependerá del grado de neumotórax y de colapso pulmonar, pudiendo presentar el paciente una disminución del ruido 16

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respiratorio en el lado afectado, acompañada de percusión timpánica y de disminución de las vibraciones vocales.

Puntos clave (III) – El NEP sucede en el 80% de los casos en reposo o con escasa actividad física.

– El 10% de los pacientes con NEP se encuentran asintomáticos y un 46% tarda 48 h en solicitar asistencia.

– Perfil del paciente con NEP: varón de 20-30 años, delgado y alto, con clínica y exploración física normales o con escaso dolor pleurítico.

– Perfil del paciente con NES: varón mayor de 55 años y con enfermedad de base, principalmente la obstructiva pulmonar, con clínica y exploración física más pronunciada que en el caso del NEP por su reserva funcional, y con dolor pleurítico y disnea intensa.

– Criterios de estabilidad o estado clínico: frecuencia respiratoria menor de 24 respiraciones/min; frecuencia cardíaca entre 60 y 120 lat/min; presión arterial sistémica en el rango de la normalidad; saturación arterial de oxígeno basal mayor del 90%; posibilidad de pronunciar frases completas entre respiraciones, y ausencia de disnea.

– Coexistencia de derrame pleural (10-20%) y hemotórax (7%).

Pruebas complementarias Un aspecto importante en el diagnóstico del neumotórax son las pruebas complementarias.

Técnicas de imagen antes del tratamiento El diagnóstico definitivo lo aportan las pruebas de imagen, entre las que destaca el estudio radiológico simple de tórax en proyección estándar (posteroanterior, bipedestación e inspiración forzada)50, el cual identifica la línea de la pleura visceral, línea nítidamente definida de aumento de la opacidad y ausencia de trazados pulmonares distales a ella51. Las diversas guías no recomiendan de forma sistemática la maniobra de espiración forzada para el diagnóstico6,44,45,52 (grado de recomendación B), pero, si hay dudas porque el estudio radiológico de tórax en proyección posteroanterior es normal y la sospecha clínica es alta, aconsejan realizar una pro17

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yección en decúbito lateral o simplemente en lateral (grado de recomendación B)52,53. Según O’Connor y Morgan50, la realización de una radiografía de tórax de forma inmediata a la instauración del tratamiento es necesaria para detectar complicaciones y asegurar una adecuada posición del drenaje torácico. En ocasiones, resulta difícil diferenciar el neumotórax, en pacientes con enfisema bulloso, de una simple pero gran bulla mediante el estudio simple de tórax; en estos casos puede servir de orientación saber que en el neumotórax la línea pleural presenta una curvatura convexa hacia la pared costal, mientras que en la bulla es cóncava. De todos modos, en caso de duda deberá confirmarse o descartarse mediante el estudio de la TC54.

A pesar de que la TC puede revelar lesiones fisiopatológicas de base que causen el NE, el ACCP44 no recomienda realizarla sistemáticamente en pacientes con un primer episodio de NEP o en pacientes con NES. Sin embargo, la TC puede ser útil en pacientes con NES recurrentes, o bien para determinar la actitud en fugas de aire persistentes o para planificar una intervención quirúrgica. La BTS6 recomienda realizarla cuando exista dificultad para diferenciar un neumotórax de una enfermedad pulmonar bullosa; cuando se sospeche colocación anómala del tubo torácico, y cuando haya dificultad para interpretar la radiografía simple de tórax por la existencia de enfisema subcutáneo (grado de recomendación C).

Lichtenstein et al55 han afirmado recientemente que en pacientes en estado crítico, con enfermedad pulmonar de base y situación de urgencia, las técnicas de ultrasonografía pueden ser un procedimiento útil para confirmar o descartar la presencia de un NES. Gasometría arterial basal-pulsioximetría La determinación de gases en sangre arterial en pacientes con NEP puede mostrar un incremento del gradiente alveoloarterial de oxígeno y alcalosis respiratoria aguda19. Cuando el neumotórax es de aproximadamente un 25% o más del volumen del hemitórax, el trastorno de la relación de la ventilación pulmonar del territorio afectado puede producir hipoxemia con aumento del gradiente alveoloarterial de oxígeno. Norris et al56 observaron en el 75% de los pacientes con neumotórax, sobre todo en los casos de NES, una cifra baja de presión arterial de oxígeno (< 80 mmHg). La presión arterial de anhídrido carbónico depende del equilibrio entre la cantidad de sangre proveniente de las áreas hipoventiladas o en cortocircuito y la proce18

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dente del resto del pulmón, cuyo anhídrido carbónico alveolar es bajo por la hiperventilación compensatoria. Finalmente, hay que destacar que la presencia de enfermedad pulmonar de base y el tamaño del neumotórax son predictores del grado de hipoxemia56. No se considera una prueba complementaria que deba realizarse sistemáticamente a pacientes con NEP. Exploración funcional respiratoria Estas pruebas no se recomiendan para valorar la presencia de neumotórax, su tamaño ni el estado funcional del paciente con neumotórax en fase activa o pretratamiento.

Por otra parte, los pacientes sometidos a pleurodesis unilateral debido a un neumotórax tienen la función pulmonar en el rango de la normalidad57 o simplemente presentan un leve déficit ventilatorio restrictivo58. Sin embargo, muestran cambios en la ventilación pulmonar regional, que se manifiestan por la distribución del xenón, el cual se distribuye más hacia los vértices y menos hacia las bases en el hemitórax de la pleurodesis en comparación con el hemitórax no intervenido57.

Electrocardiograma Las alteraciones en el electrocardiograma son infrecuentes, aunque en el neumotórax total izquierdo la presencia de aire puede ocasionar la desviación del eje QRS hacia la derecha, una disminución tanto del complejo QRS como de la onda R y una inversión de la onda T, lo que hace que en ocasiones se confunda con trastornos secundarios a un infarto de miocardio de pared anterior59. No se considera una prueba complementaria habitual en pacientes con NEP. Otras pruebas complementarias Se utilizarán las necesarias para llegar al diagnóstico o proseguir el curso evolutivo en cada una de las enfermedades que ocasionan NES. Cuantificación radiológica del neumotórax espontáneo Para clasificar el tamaño del neumotórax se mide el espacio de separación, en proyección radiológica posteroanterior de 19

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tórax, entre la pleura visceral (pulmón) y la pleura parietal (pared torácica)6. Las fórmulas habituales de cálculo del tamaño del neumotórax pueden ser útiles en la cuantificación de los NEP, pero no tanto en los pacientes con NES en los que el colapso pulmonar puede ser anormal, como sucede en ocasiones en presencia de enfisema27.

Al no haber consenso con respecto al método que debe utilizarse para cuantificar el tamaño, el grado de colapso pulmonar o el volumen de aire acumulado, se ha empleado una gran variedad de métodos y graduaciones: desde el índice de Light20, con la fórmula de los diámetros del pulmón y del hemitórax al cubo (porcentaje de neumotórax = 100 [1 – diámetro pulmonar3/diámetro hemitórax3]), hasta el cálculo de la distancia interpleural media y su ajuste en un nomograma propuesto por Rhea et al60. Sin embargo, la mayoría de las clasificaciones subestiman su volumen y ninguna de las 2 guías recientes utiliza el porcentaje de colapso pulmonar para decidir la actitud terapéutica6,44. Así, el consenso del ACCP44 califica el neumotórax de “pequeño” cuando la distancia desde el vértice pulmonar a la cúpula torácica es menor de 3 cm y de “grande” cuando es mayor de 3 cm. En cambio, la BTS6 considera que un neumotórax es pequeño cuando la separación entre el margen pulmonar y la caja torácica es menor de 2 cm, y grande aquél con más de 2 cm de separación. A la hora de encontrar equivalencias entre la medida de longitud y el porcentaje de volumen, para la BTS6, si la pérdida pulmonar es uniforme a lo largo de la caja torácica, una distancia mayor de 2 cm equivale a un volumen de hemitórax de aproximadamente el 50%; sin embargo, Qureshi y Gleeseon51 afirman que 2,5 cm de distancia equivalen a un neumotórax de aproximadamente un 30% de volumen de hemitórax. Por su parte Henry61, en un reciente editorial, menciona la posibilidad de añadir una cuantificación práctica sobre el tamaño del neumotórax; así, refiere que sería “grande” cuando hubiera una separación completa entre la pleural visceral y la caja torácica, y “parcial” cuando la separación fuera incompleta.

En definitiva, resulta difícil la valoración del neumotórax en centímetros, ante la creciente utilización de la radiografía digitalizada, o en porcentajes, al no adoptar en ocasiones una conformación constante y uniforme, por lo que el criterio de los autores de esta Normativa es la cuantificación del neumotórax mediante la simple visualización anatómica y morfológica. De este modo, el neumotórax se clasificará del siguiente modo: “parcial” si la separación de la pleura visceral ocupa una parte de la cavidad pleural, 20

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Fig. 1. Neumotórax parcial. siendo la más frecuente la apical (fig. 1); “completo” cuando la separación entre la pleura visceral y la parietal se produce a todo lo largo de la cavidad pleural, pero sin llegar al colapso total (fig. 2), y “total” si hay colapso pulmo-

Fig. 2. Neumotórax completo.

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Fig. 3. Neumotórax total.

nar con formación uniforme de un muñón (fig. 3). Este método para cuantificar el tamaño radiográfico del neumotórax es simple, sencillo, cómodo y rápido, y junto con la valoración del estado clínico del paciente aporta información suficiente y adecuada para tomar una u otra actitud terapéutica.

Puntos clave (IV) – Estudio radiológico simple de tórax en proyección estándar (posteroanterior, bipedestación e inspiración).

– Clasificación práctica: 1. Neumotórax parcial: separación de una parte de la pleura visceral.

2. Neumotórax completo: separación de la pleural visceral a todo lo largo de la cavidad pleural.

3. Neumotórax total: colapso pulmonar total con formación del muñón.

– No se recomienda la realización sistemática de una TC torácica en los pacientes con NE. Puede ser de utilidad en los casos de NES recurrente o para descartar enfermedad bullosa.

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Diagnóstico diferencial Debe realizarse clínicamente con todos los procesos que cursen con dolor torácico agudo y/o disnea (como la tromboembolia pulmonar o la cardiopatía isquémica, entre otros), y desde el punto de vista radiológico con los procesos obstructivos pulmonares, como el enfisema pulmonar, por la existencia de grandes bullas, o con trastornos vasculares congénitos o no3.

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IV. Actitud terapéutica general El objetivo terapéutico en el neumotórax es la reexpansión del pulmón con la menor morbilidad posible, evitar las recidivas y el tratamiento adecuado de los síntomas provocados por aquél y de la enfermedad de base que lo ha ocasionado en los casos de NES. La solución del problema radica en la adecuada utilización de los tratamientos ya existentes, lo que no significa que haya que abandonar la investigación de nuevas opciones.

Medidas generales Entre los cuidados generales que se debe ofrecer a estos pacientes, es de destacar la adecuada analgesia con la finalidad de evitar el dolor ocasionado por el propio neumotórax o por el tratamiento aplicado. De esta manera se disminuye el riesgo de reacciones vagales y se favorece que puedan realizar los movimientos respiratorios adecuados.

No hay evidencia de que el reposo absoluto en cama mejore la reexpansión pulmonar y/o la reabsorción del aire, y sí puede dar lugar a complicaciones en pacientes con NES. Así pues, no se recomienda el reposo absoluto y sí la realización de movimientos según la situación clínica del paciente y sus posibilidades físicas. En caso de que sea preciso el reposo, un aspecto importante es la prevención de la enfermedad tromboembólica de forma sistemática en todos los pacientes con riesgo. Ésta se realizará mediante la aplicación de medidas físicas o farmacológicas, como la administración de heparinas de bajo peso molecular en el tiempo y las dosis adecuadas (grado de recomendación B)62.

La absorción espontánea del neumotórax cada día oscila entre el 1,25 y el 1,8% (50-75 ml) del volumen de aire intrapleural26, y dicho proceso se ve acelerado hasta 4 veces si se aporta oxígeno suplementario63. Se recomienda que los pacientes dentro del ámbito hospitalario reciban aporte suplementario de oxígeno mientras esperan ser evaluados o cuando ingresan con un simple tratamiento conservador (grado de recomendación B)6, debido a que la inhalación de oxígeno reduce la presión parcial de nitrógeno en los capilares, con lo que aumenta la velocidad de reabsorción del gas contenido en el espacio pleural. La BTS6 recomienda administrar altos flujos de oxígeno suplementario, como, 24

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por ejemplo, 10 l/min, pero insiste en tener precaución en los pacientes con EPOC por el riesgo de ocasionar hipercapnia (grado de recomendación B).

Dejar de fumar debe ser una de las prioridades en los pacientes con NE y supone una medida preventiva y terapéutica importante tanto en el inicio como para prevenir el deterioro funcional y la recidiva del NE64. Los programas específicos de información y educación del paciente, el refuerzo de la conducta, el apoyo psicológico y farmacológico con sustitutivos de la nicotina u otros fármacos pueden ayudar al abandono del consumo de tabaco (grado de recomendación B)65.

Recomendaciones en situaciones especiales Debido al aumento de la utilización del avión, así como de la práctica de deportes y profesiones de riesgo, recogemos algunas recomendaciones específicas sobre este tipo de actividades66-68. Según la “Normativa SEPAR: Patología respiratoria y vuelos en avión”66, el neumotórax es una contraindicación para el vuelo y sólo se aceptará que el paciente viaje en avión cuando el pulmón se haya reexpandido por completo.

Por tanto, no debería ser admitido hasta 72 h después de retirado el drenaje pleural y con una radiografía de tórax realizada a las 48 h de retirar el drenaje en la que se confirme la resolución (grado de recomendación C)68. La Aerospace Medical Association67 afirma que, de forma opcional, algunas compañías aéreas pueden aceptar el transporte de pasajeros con drenaje pleural. En este caso, como es difícil garantizar una aspiración continua durante el vuelo, se recomienda la colocación de una válvula de Heimlich. Con carácter excepcional puede resultar necesaria la evacuación de un neumotórax durante el vuelo, que debe realizar personal entrenado.

En la normativa de la BTS6 se afirma que las líneas comerciales advierten de que deben evitarse los viajes en avión en un intervalo de 6 semanas desde el episodio y una vez controlado, en el caso de los NEP. Aunque no hay evidencia de recurrencia por el vuelo en sí, las consecuencias de que se produzca durante éste pueden ser graves al carecer de asistencia médica. Estas restricciones pueden tener más sentido en pacientes con mayor riesgo en caso de presentar neumotórax, como son fumadores y pacientes con enfermedades pulmonares de base (NES). En el caso del NES que no ha sido intervenido quirúrgicamente, el período de tiempo se amplia al año (grado de recomendación C)6.

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Por otra parte, se deberá disuadir de la práctica de deportes de riesgo como el submarinismo a los pacientes que no han sido intervenidos quirúrgicamente de su neumotórax (grado de recomendación C)6. La guía de la BTS sobre aspectos respiratorios del buceo69 recomienda que los pacientes con antecedentes de neumotórax no realicen esta actividad hasta haber sido intervenidos mediante toracotomía bilateral y pleurectomía apical o abrasión pleural. No considera la videotoracoscopia porque el porcentaje de recidivas de algunas series (entre el 5 y el 10%) es intolerable para esta actividad de riesgo. Por tanto, la toracotomía bilateral con pleurectomía apical, con una tasa de recidiva del 0,5%64, o la videotoracoscopia bilateral con pleurectomía apical, con un 0% de recidiva70, deben ser las técnicas de elección en estos pacientes.

Seguimiento y controles Los pacientes con NE resuelto no necesitan controles posteriores. Por otra parte, los pacientes con NE sin tratamiento o con drenaje ambulatorio deben ser revisados por los especialistas implicados según la disponibilidad de los distintos niveles asistenciales.

Puntos clave (V) – El objetivo del tratamiento en los NE es conseguir la reexpansión pulmonar, evitar las recidivas y tratar los síntomas y/o la enfermedad de base en el NES. – Los pacientes con NE no precisan reposo absoluto ni guardar cama por el neumotórax en sí.

– Adecuada analgesia.

– Aporte suplementario de oxígeno, si se precisa o previo al drenaje; precaución en los pacientes con EPOC. – Abandono absoluto e inmediato del consumo de tabaco.

– Precaución en viajes en avión o práctica de deportes de riesgo.

– Los pacientes con NE resuelto no necesitan controles.

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V. Tratamiento del neumotórax espontáneo primario El NEP afecta a individuos sin enfermedad pulmonar aparente y, por tanto, no debe considerarse una afección grave. En la mayoría de los casos se resuelve mediante observación o bien con procedimientos poco invasivos y, por consiguiente, con escasa repercusión en la actividad diaria de estos pacientes.

El objetivo inicial del tratamiento del NEP es eliminar el aire intrapleural, mediante observación si es parcial o extrayéndolo por los distintos métodos disponibles si es completo o total. El segundo objetivo es prevenir las recurrencias en los casos con alta probabilidad de recidiva o en situaciones de potencial gravedad. Seguidamente analizaremos mediante un algoritmo (fig. 4) la actitud terapéutica en los diferentes niveles de actuación.

Notas al algoritmo para el tratamiento del neumotórax espontáneo primario 1. La observación es la actitud de elección en neumotórax parciales sin disnea (grado de recomendación B)71. Un neumotórax parcial en el que persiste la disnea debe hacer pensar en la posibilidad de enfermedad subyacente y, por tanto, en un NES o en un aumento de tamaño de éste. Algunos autores recomiendan observar al paciente en el área de urgencias durante 3-6 h y repetir la radiografía de tórax antes del alta para comprobar que no hay progresión (grado de recomendación D)6. Estos pacientes no requieren ingreso hospitalario, salvo que vivan muy lejos o tengan grandes dificultades para acceder a un servicio de urgencias44. En todos los casos debe realizarse un seguimiento ambulatorio con instrucciones claras para acudir a urgencias en caso de dificultad respiratoria.

Aunque un neumotórax del 25%, a un ritmo de reabsorción del 1,25-1,8% diario, puede tardar unos 20 días en resolverse72, no disponemos de evidencias para recomendar un calendario de revisión concreto. El grupo de expertos del ACCP44 recomienda entre 2 y 14 días, y nos parece razonable realizar al menos una radiografía de tórax para comprobar la resolución del neumotórax (grado de recomendación D).

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Neumotórax espontáneo primario

1

Disnea o neumotórax completo

2

Aspiración simple o drenaje de pequeño calibre

No

Sí

Sí

¿Resolución?

No 3

Drenaje de pequeño calibre (si no se ha colocado previamente)

¿Reexpansión?

4

No

6

Hospitalización Sello de agua, sin/con aspiración

Sí

Sí

¿Fuga aérea?

5 No

¿Resolución?

Sí

No Valorar indicación quirúrgica

Alta y control ambulatorio

Retirar drenaje

7 Sí

¿≥ 2.° episodio?

Situaciones especiales

No

Alta

Fig. 4. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo primario.

2. Aunque la aspiración simple no es un procedimiento muy extendido en España —sólo hay un artículo publicado al respecto en castellano en los últimos 10 años73—, varios ensayos clínicos aleatorizados demuestran que es tan eficaz a corto y largo plazo como el drenaje torácico74-76, además de producir menos dolor y evitar el ingreso hospitalario (grado de recomendación A). La tasa de resolución inicial 28

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oscila entre el 50 y el 88%, similar a la del drenaje torácico.

Esta actitud favorece el manejo ambulatorio de gran número de pacientes con NEP. La guía de la BTS para el manejo del NEP recomienda repetir la aspiración simple en caso de fracasar el primer intento, especialmente si el volumen aspirado la primera vez fue escaso (grado de recomendación B)6.

Los métodos de aspiración simple son variados: desde el uso de un catéter venoso hasta la utilización de equipos con drenajes torácicos de pequeño calibre que pueden retirarse una vez comprobada la reexpansión (véase sección IX). Si se deja colocado el drenaje más allá del tiempo que el paciente permanece en urgencias, se considera propiamente colocación de drenaje torácico70, de tal forma que la diferencia entre aspiración simple y colocación de drenaje torácico de pequeño calibre reside exclusivamente en el tiempo que permanece colocado. Ambos métodos pueden considerarse igualmente válidos para el tratamiento de NEP completo, en especial si se realiza tratamiento ambulatorio en pacientes con drenaje pleural de pequeño calibre14. En todos los casos, antes de dar el alta debe realizarse una radiografía de tórax para comprobar la reexpansión pulmonar.

3. La mayor parte de los estudios no encuentran diferencias en la tasa de éxito entre los drenajes de pequeño calibre (≤ 14 F) y los drenajes torácicos (≥ 16 F); por consiguiente, el uso de drenajes de pequeño calibre es de elección (grado de recomendación B)77-79 para el manejo tanto intra como extrahospitalario, además de ser más sencillos de colocar y menos molestos para el paciente.

4. Una vez comprobada la reexpansión del pulmón con una radiografía de tórax y en ausencia de fuga aérea, se procede a retirar el drenaje y se da de alta al paciente.

5. Los pacientes con reexpansión pulmonar completa y fuga aérea mantenida deben conectarse a un sistema unidireccional tipo sello de agua o valvular, con lo que se produce la resolución del neumotórax en la mayoría de los casos con una media de drenaje de 48 h (grado de recomendación B)72. Los sistemas valvulares permiten el tratamiento ambulatorio en pacientes cooperadores y con domicilio cercano al centro hospitalario (véase sección IX).

6. No hay evidencia de que el uso precoz de la aspiración conectada al sistema de drenaje pleural acelere la resolución del neumotórax80. Si tenemos en cuenta la experiencia de la succión tras lobectomía pulmonar, en todos los ensayos clínicos realizados se concluye que la succión no apor29

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ta beneficio y en la mayoría de los casos retrasa la resolución de la fuga aérea (grado de recomendación A)81. El uso de la succión es frecuente de forma empírica en los casos con fuga aérea mantenida o falta de reexpansión, aunque no hay unanimidad sobre qué presión debe aplicarse. El riesgo de edema pulmonar por reexpansión es anecdótico y no debe retrasar su uso si se considera necesario14. En cualquier caso, si se decide utilizar aspiración, ésta debe efectuarse bajo supervisión6.

Otro aspecto no analizado es la influencia de la fisioterapia en la resolución del neumotórax. Parece razonable pensar que, en ausencia de fuga aérea importante, la fisioterapia respiratoria debe de favorecer la resolución-salida de aire del espacio pleural. La creencia popular y la práctica tradicional de mantener en reposo a los pacientes con NE, incluso aquéllos con drenaje, no tiene base fisiopatológica alguna6,44.

En todos los casos debe realizarse una radiografía de tórax para comprobar la reexpansión pulmonar. No hay evidencia alguna que sustente la necesidad de pinzar el drenaje o de esperar un período de tiempo, antes de su retirada, una vez comprobada la reexpansión (grado de recomendación B)80. Noppen4 aconseja esperar 12 h desde el cese de la fuga aérea (grado de recomendación D), aunque esta consideración es de poca utilidad, ya que la evaluación de la fuga aérea en estos pacientes rara vez se hace antes de 24 h.

En España, como en otros países, hay un gran número de médicos que prefiere pinzar el drenaje antes de la retirada (un 47% en el grupo de expertos del ACCP44) por la posibilidad de detectar fugas pequeñas o intermitentes y así evitar la necesidad de colocar un nuevo drenaje. Hay que tener en cuenta que esta maniobra es potencialmente peligrosa y, por tanto, sólo debe realizarse bajo supervisión por personal sanitario entrenado, para despinzar si fuera necesario. En cualquier caso, este pinzamiento no debe mantenerse más de 6-12 h (grado de recomendación D)44.

7. Aunque en la mayoría de pacientes con NEP y fuga aérea ésta se resuelve antes de 2 semanas82, es una práctica generalizada remitir o ponerse en contacto con un servicio de cirugía torácica a los 5 días para realizar tratamiento quirúrgico definitivo, debido a la nula mortalidad y escasa morbilidad de la cirugía. No obstante, no hay evidencia científica que justifique esta pauta y, por tanto, cualquier otra debida a factores organizativos puede ser adecuada.

Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico, teniendo en cuenta el riesgo de recurrencias o de complicaciones gra30

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ves, son: segundo episodio de NEP homolateral, primer episodio de NEP contralateral o bilateral simultáneo, primer episodio de NEP hipertensivo, hemoneumotórax espontáneo significativo y profesiones o actividades de riesgo (pilotos, buceadores, paracaidistas, etc.)3,6.

Tratamiento definitivo del neumotórax espontáneo primario Ninguno de los métodos utilizados con intención curativa o de prevención de recidiva del neumotórax ha demostrado hasta el momento una superioridad clara respecto a los demás. No obstante, debemos valorar el balance riesgo-beneficio a la hora de recomendar unos procedimientos sobre otros. La pleurodesis química con agentes esclerosantes es menos eficaz que los procedimientos quirúrgicos y no es recomendable en el tratamiento del NEP77. La toracotomía con pleurectomía total es el método que presenta una menor tasa de recidivas, pero es muy agresivo para el tratamiento del NEP (grado de recomendación D)44. La videotoracoscopia ofrece similares resultados en prevención a los de la toracotomía, con menor morbilidad y mejor cosmética (grado de recomendación C)83. La bullectomía con la abrasión pleural es la técnica más ampliamente utilizada por la mayoría de los cirujanos torácicos (grado de recomendación D)44.

Se ha utilizado con éxito el talco intrapleural a través del drenaje o mediante toracoscopia35, pero estudios experimentales y opiniones de algunos expertos plantean dudas razonables sobre su seguridad84,85, por lo que su uso en pacientes jóvenes, como son la mayoría de los que presentan NEP, no es recomendable.

Puntos clave (VI) – La observación es la actitud de elección en neumotórax parciales sin disnea, los cuales no precisan ingreso hospitalario.

– El reposo no está indicado y la fisioterapia con movilización activa es muy aconsejable.

– Los distintos métodos de aspiración simple y la colocación de drenaje de pequeño calibre son igualmente válidos para el tratamiento de NEP completo.

– Los drenajes de pequeño calibre son de elección, por ser más sencillos de colocar y menos molestos para el paciente.

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– No hay evidencia de que el uso precoz de la aspiración conectada al sistema de drenaje pleural acelere la resolución del neumotórax.

– No es necesario pinzar el drenaje antes de su retirada.

– El método de elección para prevenir la recidiva es la bullectomía más abrasión pleural apical por videotoracoscopia.

– La utilización del talco intrapleural no es recomendable en los NEP.

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VI. Tratamiento del neumotórax espontáneo secundario Como ya se ha comentado, en el NES hay enfermedad pleuropulmonar subyacente, principalmente EPOC, con presencia o no de bullas, por lo que el tratamiento de aquél está condicionado por dicha enfermedad.

Al igual que sucede en el NEP, la observación sigue siendo la actitud de elección en neumotórax parciales sin disnea, aunque ésta aparece más frecuentemente en los pacientes con EPOC moderada o grave, por lo que la hospitalización suele ser necesaria. En el NES, el paciente requiere con más frecuencia la colocación de un drenaje torácico y la consideración de un tratamiento ulterior para inducir pleurodesis, pues, además de la enfermedad de base, el propio neumotórax es un indicador de la mortalidad de los pacientes con EPOC13. La recidiva estimada del NES es del 40-56%11,12.

Aunque en general se establece como adecuado un abordaje más agresivo en el NES que en el NEP, no hay estudios aleatorizados ni una opinión consensuada respecto al tratamiento específico que debe realizarse. En el estudio de consenso del ACCP44 se recomienda la colocación de un drenaje torácico y pleurodesis a todos los pacientes en su primer episodio de NES para prevenir la recidiva, aunque el 19% de los expertos posponía la pleurodesis hasta el segundo neumotórax. La BTS6 y la Sociedad Belga de Neumología45 recomiendan la aspiración simple de los neumotórax parciales en pacientes con enfermedad pulmonar leve, aunque reconocen que la mayoría de los casos requerirán un drenaje torácico. La BTS recomienda asimismo la retirada de drenaje tras la reexpansión pulmonar sin fugas, reservando la pleurodesis para los casos con fuga aérea permanente o neumotórax recidivante6. Por el contrario, la Sociedad Belga de Neumología recomienda en el NES el tratamiento preventivo de la recidiva ya en el primer episodio, por la alta incidencia y el incremento exponencial de mortalidad en un segundo neumotórax45.

Menos consenso existe en cuanto al método ideal de pleurodesis una vez indicada ésta. El ACCP44 y la Sociedad Belga de Neumología45 recomiendan un procedimiento mínimamente invasivo como la toracoscopia o la cirugía torácica asistida por vídeo (VATS) como primera opción por su 33

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menor morbilidad, y reserva la toracotomía axilar con abrasión pleural como segunda opción. La BTS6, por el contrario, recomienda la toracotomía como primera opción y reserva la VATS para los pacientes que no puedan tolerar un procedimiento “a cielo abierto”.

En casos seleccionados, y aunque no exista una evidencia considerable, comentamos la posibilidad de aplicar pleurodesis con parche de sangre autóloga en pacientes con fuga aérea persistente e importante enfermedad pulmonar de base86,87, precisamente para intentar evitar otras opciones terapéuticas con mayor morbimortalidad.

Seguidamente analizaremos, mediante un algoritmo (fig. 5), la actitud terapéutica en los diferentes niveles de actuación.

Notas al algoritmo para el tratamiento del neumotórax espontáneo secundario 1. Se recomienda la hospitalización de todos los pacientes con NES, independientemente del tratamiento que se vaya a realizar y de la situación clínica, por la elevada morbimortalidad asociada a su enfermedad de base (grado de recomendación D)6,19,35,45.

2. El paciente con un NES parcial que permanece clínica y funcionalmente estable no requiere aspiración simple ni drenaje de pequeño calibre, e ingresará básicamente para observación y administración de oxígeno si lo precisara. El resto —la gran mayoría, que incluye a los pacientes inestables o estables con un neumotórax completo— requerirá la colocación de un drenaje torácico (grado de recomendación C)6,44,45. La aspiración simple es poco recomendable por inefectiva, incluso en opinión de la BTS6.

3. El drenaje de pequeño calibre (≤ 14 F) está indicado en los pacientes estables con neumotórax completo, aunque, debido a la enfermedad de base, es más recomendable el drenaje torácico (> 16 F), e indispensable si hay riesgo de precisar ventilación mecánica (grado de recomendación C)6,44,45.

4. En los pacientes en observación, el aumento del neumotórax y/o la aparición de disnea conllevan la colocación de un drenaje torácico. Como en el NEP, el sello de agua puede ser suficiente inicialmente y se requerirá aspiración pleural (–10/20 cm de agua) si no se consigue la reexpansión pulmonar completa (grado de recomendación C)6,44,45.

5. Conseguida la reexpansión pulmonar completa sin fuga aérea durante más de 24 h, se retira el drenaje previa radio34

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Neumotórax espontáneo secundario

Hospitalización

No

¿Inestable?

Sí

¿Completo?

Sí

No

Drenaje torácico, sello de agua con/sin aspiración

Observación y O2

No

No

¿Reexpansión completa?

¿Resolución?

Sí

No

Sí Sí

Aspiración pleural –10/20 cm H2O

No ¿Fuga aérea?

Retirar drenaje

No

¿Resolución?

Cirugía: VATS/toracotomía axilar (talco intrapleural si contraindicación) Sí

Retirar drenaje

Alta y control ambulatorio

Fig. 5. Algoritmo de tratamiento del neumotórax espontáneo secundario.

VATS: cirugía torácica asistida por vídeo.

grafía torácica de comprobación. Respecto al pinzamiento previo del tubo, aún sin consenso, muchos profesionales lo realizan por las consecuencias de una recidiva inmediata del NES (grado de recomendación D)44. La presencia de fuga aérea es frecuente y su persistencia durante 4 a 7 días debe llevar a tomar en consideración una actitud más agresiva, observándose una mayor efectividad del tratamiento ulterior y un menor coste del procedimiento (grado de recomendación C)44,52,88. En cualquier caso, la decisión debe individualizarse en función de las diferentes situaciones clínicas y organizativas que pueden influir en la consideración del momento de aplicar otro procedimiento, por ejemplo: edad del paciente, posibilidad inmediata de quirófano, etc.

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6. El procedimiento quirúrgico recomendado es la pleurodesis abrasiva o pleurectomía apical más bullectomía mediante VATS (por mejor visualización) o toracotomía axilar. Aunque la toracotomía y pleurectomía presenta el menor número de recidivas, se considera un tratamiento demasiado agresivo de entrada (grado de recomendación C)6,44,45.

La aplicación de talco intrapleural a través del drenaje o por toracoscopia se ha demostrado eficaz en los pacientes con NES y EPOC grave12, y su utilización está más extendida y justificada que en el NEP35. A pesar de ello, se aconseja reservarla a los casos con contraindicación quirúrgica o mal pronóstico de la enfermedad de base (grado de recomendación D)6,44,45.

Puntos clave (VII) – La hospitalización está recomendada en todos los pacientes con NES. – La aspiración simple es poco recomendable por inefectiva.

– Los pacientes inestables o estables con un neumotórax completo requerirán la colocación de un drenaje torácico (> 16 F), que resulta indispensable si hay riesgo de precisar ventilación mecánica.

– El sello de agua puede ser suficiente inicialmente. Se requerirá aspiración pleural si no se consigue la reexpansión pulmonar completa.

– La presencia de fuga aérea es frecuente y su persistencia durante 4 a 7 días debe llevar a tomar en consideración una actitud más agresiva, aunque la decisión debe individualizarse según las diferentes situaciones clínicas y organizativas posibles.

– El procedimiento quirúrgico recomendado es la pleurodesis abrasiva o pleurectomía apical más bullectomía mediante VATS o toracotomía axilar.

– Se aconseja reservar la aplicación de talco intrapleural a través del drenaje o por toracoscopia a los casos con contraindicación quirúrgica o mal pronóstico de la enfermedad de base.

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VII. Neumotórax catamenial El neumotórax catamenial se produce coincidiendo con el ciclo menstrual, aunque también se han descrito casos en el período premenstrual e incluso intermenstrual89,90. Es un problema poco frecuente: desde la primera descripción de Maurer hasta 2004 se han publicado 229 casos91, aunque probablemente se halle infradiagnosticado. El tratamiento convencional de pleurodesis y tratamiento hormonal tiene una elevada tasa de fracasos89.

Su mecanismo de producción no está del todo claro. Se han propuesto varias teorías sustentadas en algunos hallazgos clínicos y experimentales92. La primera postula la existencia de orificios congénitos en el diafragma que durante la menstruación, debido a la permeabilidad de las trompas de Falopio, permiten el paso de aire a la cavidad pleural. La segunda propone que los orificios diafragmáticos podrían estar producidos por endometriosis en dicha región y el mecanismo de producción sería el mismo. La tercera apunta que la endometriosis del parénquima pulmonar puede producir fuga aérea durante la menstruación. Por último, se ha propuesto la existencia durante la menstruación en algunas mujeres de prostaglandina F2, que es un potente constrictor de bronquiolos y vasos, lo que podría producir la rotura de los alvéolos.

Estos mecanismos patogénicos permiten distinguir 2 grupos de pacientes: con orificios diafragmáticos y sin ellos93.

La presencia de orificios en el diafragma se ha constatado en más del 50% de los casos publicados91; por esta razón la mayoría de los tratamientos propuestos incluyen el tratamiento local sobre el diafragma en forma de sutura de los orificios, plicatura de las áreas con orificios en el diafragma, resección de la parte membranosa del diafragma, sutura y pleurodesis con malla de ácido poliglicólico.

En los casos en que no se observan orificios no hay una pauta empírica tan definida. Algunos autores89 recomiendan el tratamiento local sobre el diafragma por la posibilidad de que estos orificios pasen inadvertidos, más la abrasión de la pleura parietal convencional.

El tratamiento anovulatorio convencional no es eficaz en la mayoría de los casos, pero la amenorrea inducida con los análogos de la gonadotropina impide la recidiva del neumotórax. Sin embargo, este tratamiento hormonal no se tolera durante períodos prolongados, por lo que se reserva 37

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como tratamiento de apoyo a la cirugía, para evitar la recidiva mientras se producen las adherencias en la superficie diafragmática en el período postoperatorio. El tratamiento con análogos de la gonadotropina debe ser pautado y controlado por un ginecólogo.

Situaciones especiales Debe tenerse en cuenta que la amenorrea es probablemente el factor más eficaz para evitar este tipo de neumotórax, por lo que en pacientes que requieran una histerectomía o anexectomía por otro motivo este tratamiento será la solución definitiva. Asimismo, durante el embarazo y la lactancia es improbable la recidiva del neumotórax, pero obviamente es temporal y está en relación con el período de amenorrea.

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VIII. Complicaciones Se debe informar a los pacientes de las infrecuentes pero graves complicaciones inmediatas o tardías, derivadas del neumotórax en sí o de los tratamientos aplicados. Entre ellas destacan el edema pulmonar por reexpansión brusca del neumotórax de gran volumen o por neumotórax de varios días de evolución (10%); el hemoneumotórax por laceración de un vaso durante la colocación de un tubo convencional o por desgarro de las adherencias entre la pleura parietal y visceral (5%); la reacción vagal, con la correspondiente hipotensión sistémica, por el dolor o por el edema debido a la reexpansión pulmonar; la neuralgia intercostal; el neumomediastino y el enfisema subcutáneo por rotura alveolar o drenaje pleural incorrecto; la existencia de neumotórax a tensión o hipertensivo (2-3%); el neumotórax bilateral simultáneo (2%); el fallo de la reexpansión y cronicidad tras más de 3 meses, y la fuga aérea persistente3,19.

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IX. Guía de punción, aspiración e inserción de drenajes torácicos para el tratamiento del neumotórax espontáneo En el tratamiento del NE ocupan un puesto relevante la inserción de drenajes torácicos en la cavidad pleural y su manejo, proceso en el que participan especialistas tanto clínicos (neumología, medicina interna, medicina intensiva, medicina de urgencias) como quirúrgicos (cirugía torácica, cirugía general).

Todo aquel que realiza este procedimiento debe haber sido previamente entrenado o bien estar supervisado; además, debe conocer y tener previstas las complicaciones tanto inmediatas como tardías del procedimiento94 (grado de recomendación C).

Deberán contemplarse determinadas circunstancias consideradas de riesgo, en las cuales se recomienda la consulta con el cirujano torácico del propio hospital o del centro de referencia: – Pacientes con riesgo de hemorragia por algún tipo de coagulopatía.

– Sospecha de bulla gigante o enfisema bulloso grave, donde la confusión entre bulla de enfisema y cámara de neumotórax es frecuente.

– Neumotórax loculados por adherencias en la cavidad pleural.

Seguidamente analizaremos mediante una guía la actitud terapéutica en los diferentes niveles de actuación de la aspiración e inserción de drenajes torácicos para el tratamiento del NE (fig. 6).

Nivel 1 Información y consentimiento informado. Se debe informar al paciente del procedimiento que se le va a realizar, de los riesgos y beneficios que comporta, así como de las alternativas terapéuticas que haya. Deberá tenerse prepara40

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Antecedentes

Información Consentimiento informado

Nivel 1

Premedicación

Nivel 2

Equipamiento

Nivel 3

Elección del sitio de inserción Posición del paciente

Nivel 4

Elección del sistema de drenaje y tamaño del drenaje en su caso

Nivel 5

Técnica del procedimiento

Nivel 6

Retirada del drenaje

Nivel 7

Fig. 6. Guía de aspiración e inserción de drenajes torácicos para el tratamiento del neumotórax espontáneo.

do un modelo de consentimiento informado, aprobado por el centro, que deberán firmar el paciente y el médico responsable.

Nivel 2 Premedicación. Normalmente no es necesaria, pero en casos especiales pueden utilizarse antiinflamatorios no esteroideos en perfusión intravenosa, asociados o no a un opiáceo. En casos excepcionales se podrá recurrir a una sedación profunda.

No está indicada la antibioterapia profiláctica en estos pacientes95 (grado de recomendación A).

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Nivel 3 Equipamiento. Todo el equipamiento necesario para el procedimiento que se vaya a efectuar debe estar preparado antes de iniciarlo: – – – – – – –

Guantes, paños y gasas estériles.

Solución antiséptica.

Anestésico local, jeringa y aguja para su infiltración.

Hoja de bisturí.

Tijera Mayo curva para disección.

Hilo de sutura de seda del número 1/0/00.

Pinza de Kocher para disección o pinzamiento del drenaje en su caso.

– Drenaje torácico, mecanismo de aspiración (según el caso).

– Sistema cerrado seco de drenaje o válvula unidireccional (según el caso).

– Conexiones.

Puede emplearse un equipo de drenaje torácico que modificaría el equipamiento necesario. Es conveniente estar familiarizado con el equipo que se va a utilizar.

Nivel 4 Elección del sitio de inserción y posición del paciente. El sitio de inserción deberá elegirse tras el examen de la radiografía posteroanterior de tórax (grado de recomendación B). Se recomienda realizar siempre el estudio radiológico antes de la inserción del drenaje torácico, salvo en circunstancias de urgencia clínica, donde la decisión puede ser guiada por la exploración física94 (grado de recomendación D).

La localización más común de inserción es la línea axilar media, al nivel del espacio intercostal 4-5, por comodidad y estética del paciente. Se colocará al paciente en decúbito supino, levemente lateralizado, con el brazo homolateral separado del cuerpo.

Nivel 5 Elección del sistema de drenaje y tamaño del tubo en su caso. Como se ha recomendado anteriormente, en el NEP 42

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son de elección los drenajes de pequeño calibre (10-14 F) y los drenajes torácicos finos (16, 20, 24 F), que pueden utilizarse indistintamente y que han demostrado ser igual de eficaces que los drenajes de gran calibre. En la actualidad se tiende a emplear los drenajes de pequeño calibre en los neumotórax no complicados de pacientes jóvenes y los drenajes torácicos finos en los neumotórax secundarios o complicados. Hay equipos de drenaje que pueden utilizarse.

En el caso de la punción aspirativa pleural, se optaría por la utilización de una sonda fina de 8 F o de una aguja de 16 G conectadas a un sistema de 3 vías.

Nivel 6 Técnica del procedimiento: – Punción aspirativa pleural. Aplicar povidona yodada en la zona elegida, comprobar la presencia de aire intrapleural e infiltrar con anestésico local desde la pleura parietal hasta la piel. Finalmente, aplicar un sistema aspirativo, bien a través de la propia aguja de infiltración anestésica conectada a una llave de 3 pasos, bien por un catéter fino dirigido hacia el vértice.

– Drenaje torácico de pequeño calibre. Aplicar povidona yodada en la zona elegida, rodearla con paños estériles siguiendo las normas de asepsia quirúrgica, comprobar la presencia de aire intrapleural e infiltrar con anestésico local. Se intentará dirigir el catéter hacia el vértice y se conectará a un sistema cerrado de drenaje pleural o a una válvula unidireccional, según el caso.

Si se va a utilizar aspiración, en el neumotórax total es conveniente no aplicarla de forma inmediata y esperar unas horas.

– Drenaje torácico. Primeramente, aplicar povidona yodada en la zona elegida, rodear a continuación con paños estériles siguiendo las normas de asepsia quirúrgica, comprobar la presencia de aire intrapleural e infiltrar con anestésico local desde la pleura parietal hasta la piel.

Realizar una pequeña incisión adecuada al tamaño del drenaje, penetrar mediante disección roma en la cavidad pleural y acto seguido insertar suavemente el drenaje, utilizando el trocar para dirigirlo hacia el vértice. Por último, fijar firmemente el drenaje mediante un punto de sutura practicado en un extremo de la incisión, y asegu43

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rar la estanquidad de la misma. Habitualmente, se deja un punto en U sin anudar para poder cerrar el orificio de inserción una vez retirado el drenaje.

A continuación, se conecta el drenaje torácico a un sistema cerrado o a una válvula unidireccional, según el caso. Si se va a utilizar aspiración, en el neumotórax total es conveniente no aplicarla de forma inmediata y esperar unas horas.

Nivel 7 Retirada del drenaje torácico. El drenaje se podrá retirar siguiendo las indicaciones antes expuestas. Sólo se indicará la realización de un control radiológico tras la retirada del drenaje torácico en los casos de sospecha de entrada de aire.

En caso de tratamiento ambulatorio del neumotórax con válvula unidireccional, se realizará una radiografía de tórax y, si hay reexpansión pulmonar, se puede enviar al paciente a su domicilio. Se le indicará cerrar la llave del catéter a los 5 días y se realizará nuevo control radiográfico de tórax. Si persiste la reexpansión, se retirará el catéter; si no, se sustituirá por un drenaje convencional o se indicará el tratamiento quirúrgico más adecuado.

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X. Apéndice Niveles de evidencia96 1++: metaanálisis o revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de alta calidad, o ECA con un riesgo muy bajo de sesgo.

1+: metaanálisis o revisiones sistemáticas de ECA bien realizados, o ECA con un riesgo bajo de sesgo.

1–: metaanálisis, revisiones sistemáticas o ECA con un riesgo alto de sesgo.

2++: revisiones sistemáticas de estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad, o estudios de casos y controles o de cohortes de alta calidad con un riesgo muy bajo de sesgo, confusión o casualidad y una alta probabilidad de que la relación sea causal.

2+: estudios de casos y controles o de cohortes bien dirigidos con un riesgo bajo de confusión, sesgo o casualidad y una probabilidad moderada de que la relación sea causal.

2–: estudios de casos y controles o de cohortes con un riesgo alto de confusión, sesgo o casualidad y un riesgo significativo de que la relación no sea causal.

3: estudios no analíticos, como casos clínicos o series de casos.

4: opinión de expertos.

Grados de recomendación96 A: por lo menos un metaanálisis, revisión sistemática o ECA clasificados como 1++ y directamente aplicables a la mayoría de la población objeto, o una revisión sistemática, un ECA o un cuerpo de evidencia constituido principalmente por estudios clasificados como 1+, directamente aplicables a la población objeto y en los que se demuestre la uniformidad global de los resultados.

B: un cuerpo de evidencia, incluidos los estudios clasificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto, en que se demuestre la uniformidad global de los resultados, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ o 1+.

C: un cuerpo de evidencia, incluidos los estudios clasificados como 2+ directamente aplicables a la población ob45

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jeto y una vez demostrada la uniformidad global de los resultados, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++.

D: niveles de evidencia 3 o 4, o evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+.

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