Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica SEPAR
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III Época Marzo .
Nº 48 2 0 0 8 coordinador Jesús Sauret Valet
separvisión boletín informativo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
SV De la pleuroscopia a la toracoscopia, y de nuevo a la pleuroscopia
III época - Nº 48
s u m a marzo.07 rio
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Editorial 2008 Año SEPAR de la TB y la Solidaridad
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TB ¿Enfermedad Infecciosa o Enfermedad Social? La dimensión humana de la medicina De la pleuroscopia a la toracoscopia... Compartir lo que aprendemos Novedades Electorales
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Boletín Informativo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Patronos de la Fundación Respira
2008
Depósito Legal B.2.867-83
Separ - Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica Provença, 108, Bajos 2ª 08029 Barcelona - ESPAÑA Tel. 93 487 85 65 Fax 93 410 71 20 ssepar@separ.es
Director de SEPARVISIÓN: Jesús Sauret Valet
Diseño Gráfico: ALAOESTE alaoeste@alaoeste.com
Felipe Rodríguez de Castro Vicepresidente Neumólogo de SEPAR
Los médicos comparten y asumen una serie de principios básicos, entre los que destacan el respeto a los demás, la empatía, la compasión, la honestidad, la integridad, el altruismo y la búsqueda de la excelencia profesional. El concepto de Profesionalismo Médico encuentra sus raíces en estos principios, cuyos orígenes podrían remontarse al Juramento Hipocrático. Sin embargo, la profesión médica actual se enfrenta a un conjunto de nuevos retos derivados de las presiones que sufre desde diversos frentes. Las modificaciones del contexto sociocultural; las acusaciones de ineficiencia, arrogancia y corporativismo; la presión ejercida por agentes exteriores –desde el estado hasta la población, pasando por la industria farmacéutica y las corporaciones sanitarias-, junto con los retos interiores – como las disputas entre especialistas, la automatización de la actuación clínica y la variabilidad de la práctica médica, entre otros-, son algunos de los desafíos a los que tenemos que hacer frente mediante el desarrollo de un profesionalismo renovado. Nuestra estructura social, cada vez más compleja, ha introducido nuevas exigencias en los principios éticos de las profesiones sanitarias, en general, y de la medicina, en particular. Entre estos nuevos principios se incluye el compromiso de rendir cuentas al paciente / ciudadano, que ha pasado a tener una participación cada vez más activa en todo lo concerniente a su salud. Por ello, y como garantía de que el ciudadano recibe la mejor atención
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sanitaria posible en cada momento, es conveniente que el proceso individual por el cual cada médico mantiene su competencia profesional pueda y deba ser un proceso contrastado.
En este contexto de actualización del ideario del profesionalismo, las sociedades científicas deben promover iniciativas de revalorización de la excelencia y fomentar el desarrollo profesional continuo (DPC). Este debe ser visto como el proceso mediante el cual los profesionales adquieren, mantienen y mejoran sus conocimientos, sus habilidades y sus actitudes, lo que les permite continuar su ejercicio profesional de forma competente, esto es, con el nivel de calidad exigible en cada momento. Dicho de otra forma, el DPC es el compromiso del médico de mantenerse competente a lo largo de su vida para asegurar una prestación de calidad al paciente. Este nivel de calidad del ejercicio profesional debe ser establecido por las propias sociedades científicas y otras organizaciones profesionales. Los principios éticos y deontológicos de ámbito general en los que se basa el DPC, son perfectamente coherentes con uno de los fines expresos y específicos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), que en el tercer artículo de sus estatutos, manifiesta su intención de “contribuir a la formación de los especialistas en medicina respiratoria y, en sentido más amplio,
al perfeccionamiento profesional de todos sus socios”.
El DPC trasciende conceptos como el de formación continuada o el de carrera profesional. La formación continuada hace referencia a la participación en actividades formativas con el objeto de mantener la competencia profesional. No es fácil, sin embargo, establecer una relación nítida entre las actividades de formación continuada y los cambios en la conducta profesional. Por ello, en los últimos años se está haciendo más énfasis en el DPC, que incluye otros componentes relacionados con la competencia que van más allá de las meras actividades formativas, tales como la actividad asistencial; actividades de investigación, docencia y gestión; y procesos de reflexión, entre otros. La conceptualización del DPC en términos reflexivos e integradores de todo lo que el médico hace en relación a su actividad profesional y los resultados que obtiene, colocan a las actividades de formación continuada que emprende en un contexto personal que garantiza una mayor efectividad. En cualquier caso, lo importante desde el punto de vista del profesionalismo es que, tanto la formación médica continuada como el DPC, se vean como una responsabilidad personal, más que como un derecho que otros (las sociedades científicas, por ejemplo) deben contribuir a satisfacer. La contrapartida que ha de obtener el profesional al someter su vida profesional
editorial
edito
Desarrollo Profesional Continuo
a una validación (acreditación) ha de ser alguna forma de reconocimiento tanto social como institucional. Este reconocimiento, que a diferencia de la carrera profesional no ha de entenderse exclusivamente como una forma de promoción laboral y salarial, sí ha de estar directamente relacionado con la subida de un escalón en el prestigio social e institucional. Además, si el profesional desarrolla su actividad en una institución, pública o privada, debe haber una adecuación entre el nivel de DPC alcanzado y la tarea desempeñada en su organización.
Las sociedades científicas deben, además de promover una investigación de calidad, fomentar las competencias específicas de sus miembros a través de la formación médica continuada y otras actividades enmarcadas en el DPC. Participar en la regulación (co-regulación) profesional, profundizar en la autogestión, y colaborar en la definición de los proyectos educativos son tres retos fundamentales a los que las sociedades científicas deberán enfrentarse en el futuro más inmediato. Si la profesión médica en general, y los neumólogos y cirujanos torácicos en particular, queremos seguir manteniendo un papel nuclear en la asistencia sanitaria, debemos asumir la responsabilidad de asegurar una prestación con elevados estándares de calidad e instaurar sistemas de reconocimiento público de la excelencia.
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2008 Año SEPAR de la
Tuberculosis y la Solidaridad Joan A. Caylà Buqueras Co-director "2008: Año SEPAR de TB & Solidaridad"
La epidemiología de la de tuberculosis (TB) se ha visto muy influenciada en los años 80 y 90 por la epidemia de VIH. Más recientemente, en estos inicios del siglo XXI, España está experimentando un gran cambio demográfico debido a la llegada masiva de personas procedentes de países en vías de desarrollo. En pocos años han llegado más de 4 millones de personas originarias de zonas con elevada prevalencia de TB. Ello ha propiciado que se esté observando un patrón epidemiológico típico de muchos países de la Europa Occidental, con porcentajes muy elevados de casos que corresponden a pacientes nacidos en otros países. Datos recientes de diversas Comunidades Autónomas (CCAA), registran una atenuación en el declive de la incidencia de TB que venían observando en los últimos años o incluso incrementos discretos de la incidencia. En zonas con elevada inmigración los porcentajes de casos en inmigrantes oscilan entre el 30 y el 70% del total. Un nuevo desafío en el control de la TB, que se añade a los ya clásicos de mejorar el cumplimiento del tratamiento y los estudios de contactos, es la TB resistente a fármacos. Las resistencias aparecen cuando no se sigue correctamente el tratamiento o cuando este está mal indicado. En España
en los últimos años se han detectado cepas resistentes importadas por viajeros, cooperantes e inmigrantes procedentes sobretodo de Europa del Este, Asia y países latinoamericanos. El término TB multi-resistente implica resistencias a los fármacos antituberculosos principales y se habla de TB extremadamente resistente cuando además existe resistencia a fármacos de segunda línea (especialmente fluoroquinolonas) y al menos a uno de los inyectables, y esto puede dar lugar a casos –algunos en España- en que se agote cualquier posibilidad terapéutica. La SEPAR inició en el 2003 con el año EPOC una brillante estrategia destinada a dar a conocer mejor a la población general, a los profesionales sanitarios en general y a los propios socios una problemática de relevancia para la salud pública. Posteriormente se han celebrado años dedicados a asma, neumonías, apnea del sueño y tabaquismo. Con la colaboración económica de la industria farmacéutica, de entidades diversas y con el entusiasmo de muchos socios de SEPAR y de otros colaboradores externos, todos estos años presentan un balance positivo ya que se consiguió un impacto aceptable en los medios de comunicación y recursos adicionales para investigar en las enfermedades descritas.
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Para el presente año se ha elegido la TB y el título de la campaña es: “2008: Año SEPAR de la TB & Solidaridad”. Se pretende: Dar a conocer la TB como problema de Salud Pública. Conseguir la colaboración de sociedades científicas, organizaciones no gubernamentales (ONGs) y organismos internacionales como la Unión Internacional contra la TB y las Enfermedades Respiratorias (UICTER), la Organización Mundial de la Salud (OMS), los Centros de Prevención y Control de Enfermedades de EEUU (CDC), etc. Favorecer la investigación y la cooperación internacional de España en TB prioritariamente con América Latina y con Marruecos.
Las propuestas en marcha incluyen la elaboración de un libro blanco de la TB que se presentará trimestralmente “por fascículos” basados en: los resultados del Estudio del Cumplimiento Terapéutico de la TB en España (ECUTTE) impulsado por el programa Integrado de Investigación en TB
de SEPAR (PII TB) y la normativa de diagnóstico y tratamiento de la TB impulsada desde el Área TIR de SEPAR. Otras propuestas en fase de discusión son un estudio Delphi para conocer la opinión de diversos expertos y elaborar recomendaciones para un mejor control de la TB en España, una encuesta de opinión a la población general y una investigación sobre inmigración y TB. También está prevista la celebración del Día Mundial de la TB, en marzo, en diversas CCAA. Se impulsa un formato tipo mesa con 3 ponencias que giren en torno al lema de la OMS para este año (ver figura anexa). Se está construyendo una carpa con la forma de un globo terráqueo que servirá para dar a conocer informaciones sobre TB a la población general. Será presentada en diversas ciudades. También se está diseñando un curso on line con créditos para formación de sanitarios y de periodistas, así como una página web específica. Para conseguir estos ambiciosos objetivos se cuenta con la colaboración de Alternativa Group y de LM Consulting y de diversos patrocinadores, y se ruega la inestimable colaboración de los socios de SEPAR.
reportaje
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Tuberculosis ¿Enfermedad Infecciosa o Enfermedad Social? José A. Caminero Luna Co-director “2008: Año SEPAR de la TB Solidaridad”
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Muy probablemente la tuberculosis (TB) es la más vieja epidemia que afecta a la especie humana y la que más daño le ha hecho a lo largo de toda su historia. Recientes estudios le dan a la TB una antigüedad cercana a los 3 millones de años y durante gran parte de esta larga historia ha sido la enfermedad infecciosa humana más importante que ha existido. Esto mismo ya lo decía Hipócrates hace casi 2500 años y aún hoy lo sigue siendo, junto con la malaria y el SIDA. Cuesta trabajo aceptar, no sólo que lleve tantos millones de años causando daño, sino también que aún hoy, en pleno Siglo XXI, siga siendo la enfermedad infecciosa con mayor reservorio del mundo (cerca de 2100 millones de personas infectadas, la tercera parte de la población mundial) y una de las 3 de las que más mata. Es difícil justificar esta situación sólo con argumentos científicos. Y es que, desde un punto de vista científico, se podría justificar que, a pesar de su antigüedad, el desconocimiento de esta enfermedad ha sido muy importante hasta hace escasamente 125 años, lo que ha imposibilitado una lucha adecuada contra ella. No en vano, desde los tiempos de Hipócrates y de Galeno se consideró una enfermedad hereditaria (al observarse una tendencia familiar a padecerla) y diatésica (predisposición personal a sufrirla) hasta el relativamente reciente descubrimiento de Robert Koch en 1882, al demostrar que se trataba de una enfermedad infecciosa y contagiosa. Sin embargo, este desconocimiento de la enfermedad a lo largo de la gran parte de su historia no puede justificar en absoluto lo que ha
ocurrido a lo largo de toda la historia. Porque al hallazgo de Koch le siguieron otros igual de importantes durante el pasado siglo XX, sobre todo el descubrimiento de antimicrobianos que, adecuadamente asociados, podían conseguir la curación de la práctica totalidad de los enfermos. Y es que, ¿cómo se puede justificar que una enfermedad, curable en la gran mayoría de los casos desde hace más de 40 años y de la que se conocen todos los fundamentos científicos para su control en la comunidad desde hace más de 30, siga produciendo cada año cerca de 9 millones de enfermos y 2 millones de muertos?. Podríamos seguir justificándonos con hechos como que el ritmo del avance en el conocimiento de la TB es inferior al de la gran mayoría de las enfermedades. Y, aunque esto es cierto y lo avalan hechos tan flagrantes como que el último antimicrobiano que se ha incorporado al tratamiento de la TB (rifampicina) ya tiene 45 años, no lo justifica en absoluto. Justificarse en el desconocimiento sólo podría ser aceptado si se acepta como desconocimiento a aquel que no quiere conocer, o analizar, la realidad de los hechos. Y esta realidad habla de que, desde los tiempo más remotos, la TB ha tenido un aliado fundamental, la pobreza y las situaciones de inequidad. La TB, sin estas situaciones de desigualdad y de pobreza extrema, hace tiempo que se hubiera retirado de la faz de la tierra y se hubiese podido erradicar, a pesar de su carácter contagioso. Su declinar constante en los países desarrollados desde hace más de 250 años (mucho
antes de descubrirse el bacilo causante de la enfermedad y de los antimicorbianos que la hacen curable) y su práctica desaparición de los segmentos más ricos de la población avalan este hecho. Pero la TB sigue siendo la enfermedad infecciosa más importante porque cada año las desigualdades entre los más ricos y los más pobres aumentan. Porque la TB es una enfermedad que afecta a los más pobres de los pobres. De los pobres de los países pobres y de los pobres de los países ricos. La TB tiene la cara de la miseria y de la pobreza y su permanente aliado seguirá siendo la codicia de la especie humana, que determina las tremendas injusticias sociales que se siguen produciendo y aumentando día a día. Por lo tanto, efectivamente, todavía aún en la actualidad sigue existiendo un tremendo desconocimiento respecto a esta enfermedad, pero quizás el mayor de ellos sigue siendo el obstinarse en considerar y abordar a la TB como una enfermedad infecciosa que se beneficia de las desigualdades sociales. Cuando, en realidad, se trata de una enfermedad social en el que el componente infeccioso acaba jugando un papel muy secundario. En este sentido, tal como se ha expuesto, sería posible erradicar esta enfermedad tan sólo consiguiendo un reparto igualitario de la riqueza en el mundo, sin abordar en absoluto la causa infecciosa. Por el contrario, esta erradicación será prácticamente imposible si sólo se aborda la causa infecciosa y se declina el enfoque social del tema.
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La dimensión humana de la medicina Julio Ancochea Bermúdez Xxxxxxxx
Decía Pío Baroja “ante el recurso de las palabras… únicamente los hechos son el soporte de las ideas”. Pero las palabras son un hecho clave en la comunicación que desarrollamos los seres humanos y por ello son necesarias para dar a conocer nuestras ideas a los demás. Para no entretener al lector en largas explicaciones inútiles, propongo diez puntos a modo de decálogo básico, que a mi modo de ver, puede servir de guía de reflexión para que cada uno los desarrolle, según su personal forma de verse a sí mismo y de ver a los demás.
1. RESPETO a la vida y la dignidad de las personas. 2. ASISTENCIA Y CUIDADOS del enfermo y la comunidad. 3. RIGOR Y COMPETENCIA CIENTÍFICA en el arte de la Medicina (Ciencia y Arte). Medicina Basada en la Evidencia… y algo más. 4. INTELIGENCIA EMOCIONAL. Sentimientos, trato humano, empatía (el médico y el paciente “personas”). Medicina Basada en la Afectividad. Conocimiento y sentimientos. 5. PRINCIPIOS ÉTICOS irrenunciables en la labor diaria. 6. HUMANISMO. Ideas, valores y modos de expresión derivados de la ciencia, el arte y las letras. 7. VOCACIÓN, COMPROMISO Y MILITANCIA. El “médico militante” (creyente y practicante)… en su profesión, con los pacientes, en la sociedad. 8. ESPÍRITU UNIVERSITARIO. Formación permanente, Docencia, Investigación, Innovación. 9. HUMILDAD Y TRABAJO EN EQUIPO. 10.GENEROSIDAD-SOLIDARIDAD.
Los dos primeros puntos son esenciales, conocidos y compartidos por todos: respeto a la vida y a la dignidad de las personas, y asistencia y cuidados al enfermo y a la comunidad. El tercer punto hace referencia al “rigor y competencia científica en el arte de la medicina”. Ciencia y arte en un mismo enunciado. Todos estamos de acuerdo en que la medicina es una ciencia, pero ¿es un arte?. Sí, es un arte. Arte es la manifestación de la actividad humana mediante la cual se expresa una visión personal y desinteresada que interpreta lo real o imaginado con recursos plásticos, lingüísticos o sonoros. La medicina es una ciencia humana y esta dimensión humana es precisamente la que la acerca al arte. La medicina se basa en la evidencia y en algo más: el “ojo clínico” y las emociones. El cuarto punto se refiere a la inteligencia emocional, referida especialmente a todos aquellos factores que inciden en la relación médico-paciente. Una medicina basada en la empatía, en la capacidad de “ponerse en la piel de los demás”. La inteligencia emocional conduce a la medicina de la verdadera “comprensión” del prójimo como punto de partida para poner todos los medios para la “recuperación del paciente”. La inteligencia emocional se define como la capacidad de sentir, entender, controlar y modificar los estados anímicos propios y ajenos. El desarrollo de la inteligencia emocional es hoy la clave en el liderazgo de la relación médico-paciente. Una relación diferente. Una relación de alianza terapéutica. El quinto se refiere a los principios éticos, irrenunciables en la labor diaria, y el sexto resume en uno los tres anteriores
09 se introduce los siguientes: el humanismo. El humanismo es la doctrina o actitud vital basada en una concepción integradora de los valores humanos. El humanismo da cuenta de la necesidad de tener en cuenta aquello que nos distingue como seres humanos: la capacidad de conocer y de tomar decisiones. En ambos procesos no sólo actúa el ser racional sino el ser emocional. La vocación, el compromiso y la militancia, y el espíritu universitario son el séptimo y octavo punto de este particular decálogo; y destacan el compromiso del médico con su profesión. Un compromiso indiscutiblemente ligado a los pacientes, a los demás, y a la necesidad de formación “permanente”. Cierran este decálogo la humildad y el trabajo en equipo, y la generosidad y la solidaridad. La humildad es el hecho de reconocernos como personas iguales a los demás, al prójimo. Es la virtud que consiste en el conocimiento de las propias limitaciones y debilidades, y en obrar de acuerdo con este conocimiento. La humildad nos capacita como personas y como profesionales a compartir con los demás desde la posición de escucha y, dando un paso más, de la comprensión del otro. Humildad y trabajo en equipo van ligados. Trabajo en equipo con quienes nos aporten luz para mejorar. Trabajo en equipo, pues, con compañeros, con otros especialistas, con los pacientes, con otros colectivos o instituciones… La generosidad y la solidaridad, aunque cierran este decálogo, no son menos importantes. La generosidad es la cualidad humana que antepone el interés general al interés personal, y lleva indiscutiblemente a la solidaridad. La generosidad y la solidaridad son las cualidades que nos impulsan a ayudar a quien lo necesita ofreciendo aquello que de nosotros mismos es útil e incide de modo positivo en la vida de los demás. Recogiendo, de nuevo, las palabras de Pío Baroja “ante el recurso de las palabras… únicamente los hechos son el soporte de las ideas”, ahora me remito a los hechos que muestran la puesta en práctica de las ideas y para ello me referiré a dos proyectos que desarrolla SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica); sociedad que me honra presidir. Estas dos propuestas innovadoras son SEPAR Pacientes y SEPAR Solidaria. SEPAR Pacientes nace de una realidad que se detecta en el seno de esta sociedad científica: los pacientes tienen una serie de necesidades que actualmente no cubre la medicina ni sus profesionales. Los pacientes sienten la necesidad de estar cada vez mejor informados. Además, este conocimiento que cada día más ostentan los pacientes y sus cuidadores les impulsa a participar en la toma de decisiones clínicas. Este consenso en el ámbito clínico conlleva que médicos y pacientes deban mejorar su mutua comunicación. De este aspecto es particularmente responsable el médico que es quien lidera esta relación. Y, por otra parte, se destaca la necesidad de incidir en dos puntos que forman parte de los
derechos de los pacientes: la accesibilidad a una asistencia sanitaria de calidad y la participación de los pacientes en la definición de políticas sanitarias. El Compromiso de Barcelona de SEPAR, que se acordó durante la celebración del 40º Cogreso de nuestra sociedad, recoge estos aspectos y, a su vez, resulta un punto de partida para un plan de acción: se trabaja conjuntamente con el Foro Español de Pacientes y la Universidad de los Pacientes en la Dirección Académica del Aula Respira; además, SEPAR forma parte del Consejo Asesor de la Universidad de los Pacientes, la web de SEPAR refleja las actividades del Aula Respira y el Congreso anual de SEPAR desarrolla actividades con pacientes. Actualmente, la web de SEPAR está desarrollando ya un área específica dedicada a los pacientes y profesionales de la sociedad elaboran un programa denominado Paciente Experto que tratará de acercar la experiencia de pacientes con efermedades respiratorias a otros pacientes en diversos hospitales españoles. Los programas del Aula Respira se desarrollan a través de Manuales Prácticos que acompañan a los pacientes según los tratamientos: ¿Cómo vivir con… oxígeno?, ¿Cómo vivir con… un aparato de CPAP?; y se elabora un documento de valoración de la discapacidad en la EPOC y otras enfermedades respiratorias crónicas en relación con la Ley de Dependencia. Estos son los primeros pasos de SEPAR Pacientes, un programa especialmente dedicado a todas aquellas personas que sufren enfermedades respiratorias y a sus cuidadores, a sus familiares y voluntarios que les ayudan en su día a día. Por otra parte, SEPAR es algo más que una sociedad científica. SEPAR es una institución y como tal tiene una dimensión social, es decir, tiene responsabilidades más allá de los objetivos científicos y profesionales. SEPAR en su 40º Congreso donó el 0,7% de los beneficios de sus ingresos a Médicos Sin Fronteras. Con SEPAR Solidaria, SEPAR se compromete a difundir la necesidad para tomar conciencia de problemas sociales reales en el mundo en que vivimos, formar a residentes en la especialidad más allá de las patologías respiratorias que nos son cotidianas en nuestros hospitales, formar a médicos, enfermeras o fisioterapeutas de países en vías de desarrollo, dar respuesta a demandas de instituciones que realizan actividades solidarias e investigar sobre necesidades no expresadas, en barrios marginales de grandes ciudades o en países próximos, por ejemplo. Todo ello dando apoyo a actividades relacionadas con enfermedades neumológicas y la cirugía torácica. El año SEPAR ´2008 de la Tuberculosis y la Solidaridad resulta paradigmático en este sentido. Estos son los hechos de la medicina humanista. Una medicina que deja de lado una visión centrada sólo en sus profesionales y en la ciencia para dar un paso adelante y centrarse en los demás, en quienes concentran la necesidad de la ciencia médica y sus profesionales, los pacientes estén donde estén.
profesionales
historias
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De la pleuroscopia a la toracoscopia, y de nuevo a la pleuroscopia Francisco Rodríguez Panadero Servicio de Neumología. Hospital Virgen del Rocío. Sevilla
Servicio de Neumología del Hospital Virgen del Rocío en 1976. De izquierda a derecha: Dres. Castillo, González, Capote, López Mejías, Rey Pérez, Peñas del Castillo, Rodríguez Becerra, Díaz Fernández, González Brazo (fila superior), Rodríguez Panadero, Verano, Alberich, Casas, Montemayor y E. Rico (fila inferior).
En el año 1976 recibió Julio López Mejías –que fue durante muchos años mi Jefe de Servicio y al que siempre consideré como “mi segundo padre”- el encargo de moderar la ponencia sobre Tumores Pleurales, la cual habría de presentarse en el Congreso SEPAR de Oviedo, cerca de dos años más tarde. Curiosamente, en ese mismo año 1976, y durante el Congreso SEPAR de Sevilla, tuve ocasión de asistir a la presentación que un cirujano torácico que trabajaba en el Hospital La Fe hizo sobre una técnica de la que yo nunca había oído hablar antes: la Pleuroscopia. Aunque las imágenes que presentaba tenían una nitidez y resolución muy lejanas de lo que ahora vemos en cualquier técnica endoscópica, asistimos fascinados a la apertura de una insospechada ventana a la cavidad pleural, que nos permitía ver lesiones que sólo habíamos podido observar en necropsias. Aquel cirujano se llamaba Antonio Cantó Armengod, y poco sospechaba yo en aquel momento la influencia que tendría en mi futuro profesional. Volveré sobre él más tarde, pero quiero señalar ahora que él y el profesor Christian Boutin de Marsella fueron mis dos grandes mentores en el aprendizaje de esa técnica. Como moderador, Julio López Mejías me pidió que preparase la ponencia sobre “Clínica de los Tumores Pleurales”, y encargó al Dr. García Cantón, patólogo del Hospital Virgen del Rocío, que se ocupase de la ponencia sobre Anatomía Patológica. Juntos empezamos a trabajar y a revisar caso a caso todo el material que teníamos en nuestros ficheros –escritos a mano, por supuesto- y también los varios miles de protocolos de autopsia de nuestro hospital. Este trabajo de muchos meses despertó en mí un interés creciente por la patología pleural, y conduciría a la publicación en 1989 (¡nada menos que 13 años más tarde!) de mi primer trabajo en inglés. La odisea de ese manuscrito hasta verse publicado en el European Respiratory Journal merecería un artículo completo, y sólo mencionaré que la correspondencia que tuve que mantener con el Dr. Erik Berglund, editor sueco de la revista, y con el Dr. E. Tala -buen samaritano finlandés al que el Dr. Berglund encargó la ardua tarea de hacer mínimamente inteligible un manuscrito escrito en una jerga que ni siquiera se podría catalogar como “Spanglish”- es digna de un ensayo sobre las dificultades que muchas veces hay que superar para plasmar nuestros resultados en publicaciones de impacto. Volviendo a la Pleuroscopia, la preparación de aquella ponencia y el recuerdo de la presentación del Dr. Cantó –que en esta ocasión
11 en esta ocasión fue también mi compañero de ponencia en el Congreso de Oviedo con una magnífica presentación sobre Pleuroscopia en Tumores Pleurales- despertaron en Julio López Mejías y en mí el deseo de asomarnos también nosotros a la cavidad pleural. Como buen tisiólogo, Julio conocía la técnica de “Sección de Adherencias”, que durante muchos años se usó para hacer “colapsoterapia” en pacientes con lesiones tuberculosas cavitadas, y así intentar que se cerraran unas cavernas que permanecían abiertas, bacilíferas y ocasionalmente sangrantes durante años. Disponíamos de un trócar y una óptica rígida, y nos lanzamos a explorar los derrames pleurales, pero con más entusiasmo que éxito. Recuerdo que un día le dije a Julio -mientras hacíamos pleuroscopia en un paciente que por todos los indicios tenía que ser neoplásico- que si en ese paciente no obteníamos un diagnóstico yo me iría a algún sitio a aprender bien la técnica. No conseguimos biopsias positivas, y en consecuencia yo me inscribí en el Curso de Pleuroscopia, que - dirigido por el Dr. Cantó en un tiempo en que era Jefe de Servicio de Neumología y Cirugía Torácica- tendría lugar en el Hospital Príncipes de España (Bellvitge), en Febrero de 1981. Armado con una grabadora, abundantes cintas de casete, papel y bolígrafo, grabé todo lo que allí se dijo durante el curso, y tomé docenas de notas sobre lo que allí vi y oí, que fue mucho y bueno. Entre otros, allí conocí a un jovencísimo Juan José Rivas de Andrés, al que oí hablar por primera vez del talcaje para control de los derrames pleurales recidivantes. En el último día del curso, el Dr Rivas hizo un comentario al empezar su charla, y dijo algo sobre que en nuestro curso iban las cosas bastante mejor que en Madrid, donde se estaba debatiendo la investidura de Leopoldo Calvo Sotelo como candidato a presidente del Gobierno tras la dimisión de Adolfo Suárez. Las cosas no estaban fáciles para el candidato en esa mañana del 23 de Febrero de 1981, y bastante peor se pondrían (como todo el mundo sabe) a media tarde de ese mismo día, cuando el teniente coronel Tejero entró en el Parlamento. Bien, como se puede ver, mi entrada en la cavidad pleural no pudo ser más tormentosa. Pero persistí en mi intento y a mi regreso a Sevilla entregué a Julio una detallada lista de los puntos en que teníamos que mejorar nuestra técnica si queríamos mejorar el manejo de los derrames pleurales “recalcitrantes”. Julio me autorizó a introducir las modificaciones que considerase necesarias, y empecé a elaborar un fichero que –usando un protocolo muy parecido al del Dr. Cantó- incluía casi 200 datos sobre cada paciente. Al final de ese mismo año tuve que comprar mi primer ordenador (un ZX-81) para almacenar de un modo mínimamente operativo tanta información. Muchos años y muchos ordenadores después, pero con pocos cambios sobre la estructura inicial, esa base de datos cuenta con 673 casos consecutivos, conteniendo información que con el tiempo se ha convertido en un tesoro y en una fuente de satisfacciones, incluyendo mi participación en el consenso entre la ATS y la ERS sobre Manejo de los Derrames Pleurales Malignos, junto a los Dres. Antony, Loddenkemper, Astoul, Boutin, Goldstraw, Hott y Sahn. Los cientos de horas que tuvimos que dedicar durante cerca de cuatro años a la elaboración de ese documento me enseñaron mucho sobre las dificultades que entraña llegar a cualquier consenso, en el que todos tienen mucho que ceder en sus posiciones iniciales, en aras de conseguir una guía orientada a conseguir una amplia aceptación por parte de los lectores. Con un bagaje de algo más de 60 pleuroscopias realizadas, acudí en 1984 al curso que el profesor Boutin organizaba en Marsella, ciudad a la que yo consideraba como la “catedral” de la pleuroscopia, y también allí tomé cientos de notas y grabé muchas horas de clases y conversaciones, que luego repasaba cuidadosamente en mi habitación del hotel para poder resolver mis dudas al día siguiente en las reuniones
de trabajo con el profesor Boutin -un maestro capaz de combinar sencillez y profunda sabiduría- con quien desde entonces me une una sincera amistad. La satisfacción de haber sido alumno de ese curso, y posteriormente también profesor del mismo, es una de las cosas que siempre conservaré en mi corazón. Junto con algunos otros insignes expertos, fue el profesor Boutin quien comentó alguna vez que –puesto que con esta técnica se podía observar y estudiar no sólo la pleura, sino también otras estructuras del tórax- convendría cambiar el nombre de “Pleuroscopia” por el de “Toracoscopia”, y este término alcanzó rápidamente gran popularidad. Sin embargo, el rápido desarrollo de nuevos instrumentos que permitían la realización de intervenciones cada vez más complejas usando el toracoscopio hizo necesario separar la “Cirugía Torácica Video-asistida” (muy conocida como “VATS”, su acrónimo en inglés) de la toracoscopia tradicional. Así se inventó el término –para mí poco afortunado- de “Toracoscopia Médica”, que aún perdura pero que provoca la protesta de algunos cirujanos, quienes argumentan (con razón) que también ellos son médicos. Teniendo en cuenta que la principal indicación actual de la “Toracoscopia Médica” es el manejo de los derrames pleurales recidivantes o no diagnosticados, muchos de nosotros opinamos que –sin constituir un tema crucial- sería conveniente volver al término originario de “Pleuroscopia”. También creo que deberíamos esforzarnos en extender su uso entre los neumólogos, que no dudan al introducir una aguja de 4 mm de diámetro para hacer biopsia pleural a ciegas, pero que en muchas ocasiones retroceden ante la perspectiva de introducir un trócar de 7 ó 10 mm para explorar la pleura con control visual. Somos muchos los que confiamos en que –con el desarrollo de nuevos toracoscopios más finos- se pierda el miedo a usar una técnica que simplifica en gran medida el estudio de los derrames pleurales de diagnóstico difícil. No querría finalizar estas reflexiones sin añadir un comentario sobre el “toracoscopio semi-rígido”, que en principio resulta más familiar para los neumólogos habituados al uso del broncoscopio flexible, pero que en mi opinión no está exento de problemas, como su mayor fragilidad, costo, y dificultad de orientación dentro de la cavidad pleural, especialmente cuando la visualización de las estructuras anatómicas se complica por la presencia de multiloculaciones que pueden dificultar considerablemente la toma de biopsias. La necesidad de usar pinzas de biopsia flexibles con este instrumento puede también dificultar la toma de muestras en dirección lateral. Desde la experiencia acumulada en mis algo más de 25 años como “pleuroscopista”, creo que sería muy aconsejable que siempre se disponga además de un toracoscopio rígido, que es seguro y fiable para realizar esta técnica, y la adición de un toracoscopio semi-rígido proporcionaría la ventaja de explorar más ampliamente la cavidad pleural, y de poder así detectar algunas lesiones de difícil visualización en la zona próxima a la de introducción del trócar, lesiones que podrían pasar desapercibidas cuando se usa un toracoscopio rígido a través de una sola entrada. Cuando este artículo vea la luz estará muy próximo mi retiro de la actividad clínica y la realización de mi última “pleuroscopia”, pero siempre seguiré con el ansia de investigar los problemas de la pleura, y con el deseo de compartir la experiencia que he acumulado durante tantos años a la sombra de grandes maestros, quienes tuvieron la valentía de adentrarse por territorios desconocidos, y la generosidad y grandeza de enseñar a los demás todo lo que con tanta dificultad habían aprendido.
formación
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En un mundo que cambia tan rápidamente como el nuestro el liderazgo juega un papel crucial. El liderazgo se fundamenta en la identificación de una visión compartida y en el esfuerzo permanente para estimular a los equipos humanos que quieren hacer realidad esta visión. El 1r. Curso de Liderazgo clínico en neumología en 5 libros es un proyecto del Presidente de SEPAR y tiene como objetivo mejorar el conocimiento y las habilidades directivas en torno al liderazgo de equipos. Es difícil sintetizar un amplio campo de conocimientos y consolidar habilidades diversas en un corto espacio de tiempo, como es el caso de la duración de un curso. Por este motivo, los dos elementos cruciales en el desarrollo del curso se basan en compartir experiencias (compartir lo que aprendemos se va a repetir insistentemente como el mantra del curso) y en intentar analizar las situaciones cotidianas desde un óptica distinta. Al final, sería deseable contaminar a los asistentes con un enfoque positivo que tratara los problemas como una oportunidad de mejora y no como una
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Compartir lo que aprendemos Barcelona, Enero a Junio 2008
Joan Escarrabill Sanglas Director del Curso
una situación que, desde una perspectiva fatalista, no tiene solución. En el curso participan 30 neumólogos, cirujanos torácicos y diplomados de enfermería. El primer módulo del programa es una aproximación al sistema sanitario y a la organización de la atención (tanto desde de la perspectiva del jefe de servicio, como en los aspectos concretos del trabajo en equipo). El segundo módulo se enfoca al análisis del producto sanitario y a la calidad. En el tercer módulo se discutirán aspectos concretos de la gestión diaria, como el funcionamiento del servicio o la relación con la atención primaria. El cuarto módulo se centra en las relaciones entre personas que trabajan en el entorno sanitario, haciendo un especial énfasis en la gestión del tiempo y la comunicación. Para finalizar, en el quinto módulo el protagonista es el paciente, con un especial relieve en todo lo que se refiere a la seguridad clínica y aspectos éticos de la toma de decisiones. La organización del curso utiliza el pretexto de cinco libros para ampliar la perspectiva del análisis de la realidad, más allá de los problemas estrictamente médicos. El primer libro “La tierra es plana”, de Thomas Friedman, pretende introducir el impacto de la globalización. El segundo libro, “Efectividad y eficiencia” de Archie Cochrane, es un clásico. Algunos consideran que este libro debería estar en la cabecera de todos los clínicos. El tercer libro, “La era del acceso” de Jeremy Rifkin, habla del mundo que cambia y de cómo organizarse entre las turbulencias. El “Liderazgo afectivo” de Albert Jovell,
quiere poner énfasis en el papel de las emociones en las relaciones entre personas y, finalmente, “Complicaciones”, de Atul Gawande, es un magnífico libro sobre la práctica clínica. Atul Gawande resume muy gráficamente lo que él cree que los pacientes esperan de sus médicos, que sean competentes y amables. Así, la perspectiva académica, reflejada en el programa, se verá complementada con la visión más sociológica que aportan los textos propuestos. Además, el curso utilizará las herramientas de la red para promover la comunicación entre los alumnos. El eje de la comunicación será un página web con los contenidos del curso que será accesible para todos los miembros de SEPAR. Los alumnos participarán activamente en debates virtuales y en diversos forum sobre temas concretos. Los materiales elaborados a partir de estas discusiones también se podrán a disposición de todos los miembros de SEPAR. Al finalizar el curso cada participante en el mismo deberá elaborar un proyecto de mejora aplicable a su medio de trabajo. Estos proyectos deberán constar de la idea, el objetivo y la justificación o pertinencia del mismo. El diseño del curso trata por todos los medios de promover la participación. Se entiende que en un contexto de profesionales bien formados tiene pleno sentido el título de este resumen: compartimos lo que aprendemos. El curso se organiza en colaboración con la Fundació Josep Laporte y con el soporte de GSK.
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Novedades Electorales Jesús Sauret Valet
En la editorial del anterior número de la revista, el Dr. Ferrán Barbé nos informaba de los importantes cambios efectuados en la Junta Directiva de la SEPAR por la reciente incorporación de los coordinadores de las Areas, sustituyendo a los vocales. Los coordinadores de las áreas de trabajo son los portavoces naturales de las inquietudes y problemas de la mayoría de los socios y su integración en la Junta Directiva repercutirá positivamente, sin duda, en la reorganización de la Sociedad y en su apuesta por el futuro. De acuerdo con los Estatutos aprobados por la Asamblea General Extraordinaria de socios celebrada en Valencia en Junio de 2005, debemos ahora asistir, participando activamente con nuestro voto, al nombramiento del presidente electo de la Sociedad; otra nueva modificación que afecta esta vez a la Junta de Gobierno (presidente, vicepresidentes neumólogo y cirujano torácico, secretario general y vicesecretario tesorero). Así pues, este año en el Congreso de Tenerife toca designar presidente electo y vicepresidente cirujano torácico. Tradicionalmente, los cargos de la Junta de Gobierno se elegían, por votación de una terna, para un periodo de dos años, con la posibilidad de que el/la elegido/a pudiera presentarse a una nueva reelección pasado este tiempo. A lo largo del tiempo se ha podido constatar que el sistema comentado presenta algunos inconvenientes, en especial para el presidente electo. Dos años pasan enseguida y dejan poco margen para realizar un proyecto. Por otra parte, asumir de forma inmediata el gobierno de la nave en los momentos actuales es complicado. De ahí que los nuevos estatutos establezcan que la elección sea por tres años no renovables, y que el presidente electo, durante el primer año, tenga voz pero no voto en la Junta de Gobierno, pasando después automáticamente a ejercer como presidente en activo. La SEPAR, ya no es aquella pequeña agrupación de especialistas, de tiempos pretéritos, en la que casi todo el mundo se conocía personalmente. Ahora, con un aforo de 3.000 socios, una fundación (RESPIRA) que gestiona importantes recursos para la investigación neumológica y una decidida voluntad de liderazgo en todos los aspectos relacionados con la patología respiratoria, puede ser muy útil disponer de un periodo previo de acoplamiento. Estamos seguros que estas nuevas modificaciones repercutirán favorablemente en el mejor desarrollo de la SEPAR