Prevención del Tabaquismo. v10, n1, Enero/Marzo 2008.

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Vol. 10 Núm. 1 • Enero-Marzo 2008

Prevención del

Tabaquismo ÁREA DE TABAQUISMO DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR)

sumario Editoriales • La percepción de vulnerabilidad en los jóvenes con asma F. García Río, S. Alcolea • Avances tecnológicos y tabaquismo M.I. Cristóbal Fernández

• Distribución de un grupo de jóvenes fumadores con asma según los estadios de cambio. Comparación con un grupo sin asma J.I. de Granda Orive, T. Gutiérrez Jiménez, T. Peña Miguel, C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, J.M. Martínez Albiach

Revisión Originales • Nomograma predictivo de recaída en el tratamiento del tabaquismo. Aplicación en intervención mínima R. Peris Cardells, M.B. García Mora, C. Santamaría Navarro, G. Rubio Navarro, A. Paniagua Moliner

• Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el tratamiento del tabaquismo.

Resumen de las actividades C.A. Jiménez-Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda

Bibliografía Comentada

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Cartas al Director

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Índice Médico Español (IME) Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)

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Prevención del

Tabaquismo

Vol. 10 Núm. 1 Enero-Marzo 2008

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA (SEPAR) JUNTA DIRECTIVA Presidente: Vicepresidente Cirujano Torácico: Vicepresidente Neumólogo: Secretario General: Vicesecretario-Tesorero:

J. Ancochea Bermúdez (Madrid) J. Freixinet Gilart (Las Palmas) F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) F. Barbé Illa (Lleida) J.M. Rodríguez González-Moro (Madrid)

Área Tabaquismo Presidente: Secretario: Vocales:

Coordinadores Áreas

J.A. Riesco Miranda S. Solano Reina J. Grávalos García A. Ramos Pinedo

Asma: Circulación pulmonar: Enfermería y fisioterapia: EROM: TRS-VM-CRC: EPOC: Oncología: Tabaquismo: Técnicas y trasplantes: TIR:

V. Plaza Moral (Barcelona) D. Jiménez Castro (Madrid) E. Sánchez Gómez (Cáceres) P. Cebollero Rivas (Pamplona) J. Durán Cantolla (Vitoria) G. Peces-Barba Romero (Madrid) A. López Encuentra (Madrid) J.A. Riesco Miranda (Cáceres) C. Disdier Vicente (Cáceres) R. Menéndez Villanueva (Cáceres)

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO

M. Barrueco Ferrero

P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios M. Torrecilla García

Comité de Redacción

Coordinación Editorial

J.I. de Granda Orive A. Pérez Trullén S. Solano Reina

C. Rodríguez Fernández

Director C,A. Jiménez Ruiz

Director Adjunto

Comité Asesor N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós F. Domínguez Grandal I. Hernández del Rey L. Lázaro Asegurado V. López García-Aranda J.J. Lorza Blasco I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó

Comité Científico R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid) C. Ariza Cardenal (Barcelona) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) T. Casamitjà Sot (Gerona) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) L. Dale (EE.UU.) P. de Lucas (Madrid) J.L. Díaz-Maroto Muñoz (Guadalajara) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) J.F. Etter (Suiza)

Edita: ERGON. C/ Arboleda, 1 - 28221 Majadahonda (Madrid) Tel. 91-636 29 30 - Fax 91-636 29 31 erg@ergon.es http://www.ergon.es

K.O. Fagerström (Suecia) E. Fernández (Barcelona) A. Ferrero Gatón (Santander) S. Flórez Martín (Madrid) J.F. García Gutiérrez (Granada) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) E. Gil López (Madrid) J. González Alonso (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) A. Guirao García (Madrid) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henningfield (EE.UU.) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) M. Jané Checa (Barcelona) M.P. Jiménez Santolaya (Logroño) A. Johnston (EE.UU.) A. Khalaf (Castellón) M. Kunze (Austria) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Madrid) C. Martínez Martínez (Barcelona) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) S. Nardini (Italia)

H. Pardell Alentà (Barcelona) A. Peruga (EE.UU.) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) J. Precioso (Portugal) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F.B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) M. Rosell Abos (Zaragoza) A. Ruiz Cobos (Madrid) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) I. Sampablo Lauro (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J. Signes-Costa Miñana (Alicante) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) G. Till (Palma de Mallorca) J. Toledo Pallarés (Zaragoza) P. Tonessen (Dinamarca) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos)

Nº ejemplares: 3.000 ISSN: 1576-1959 Depósito Legal: M-9807-2000 Impreso en España

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Tabaquismo Vol. 10 Núm. 1 Enero-Marzo 2008

SUMARIO 1 4

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EDITORIALES La percepción de vulnerabilidad en los jóvenes con asma F. García Río, S. Alcolea Avances tecnológicos y tabaquismo M.I. Cristóbal Fernández ORIGINALES Nomograma predictivo de recaída en el tratamiento del tabaquismo.

Aplicación en intervención mínima R. Peris Cardells, M.B. García Mora, C. Santamaría Navarro, G. Rubio Navarro, A. Paniagua Moliner Distribución de un grupo de jóvenes fumadores con asma según los estadios de cambio.

Comparación con un grupo sin asma J.I. de Granda Orive, T. Gutiérrez Jiménez, F. Roig Vázquez, T. Peña Miguel, C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, J.M. Martínez Albiach REVISIÓN Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el tratamiento del tabaquismo.

Resumen de las actividades C.A. Jiménez-Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

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CARTAS AL DIRECTOR

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SUMMARY 1 4

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EDITORIALS The perception of vulnerability in young people with asthma F. García Río, S. Alcolea Technological advances and smoking M.I. Cristóbal Fernández ORIGINALS Nomogram predictive of relapse in treatment of smoking.

Application in minimum intervention R. Peris Cardells, M.B. García Mora, C. Santamaría Navarro, G. Rubio Navarro, A. Paniagua Moliner Distribution of a group of young smokers with asthma according to the change stages.

Comparison with a group without asthma J.I. de Granda Orive, T. Gutiérrez Jiménez, F. Roig Vázquez, T. Peña Miguel, C.A. Jiménez Ruiz, S. Solano Reina, J.M. Martínez Albiach REVIEW Separ Year 2007. Year for the prevention and treatment of smoking.

Summary of the activities C.A. Jiménez-Ruiz, A. Ramos Pinedo, J.A. Riesco Miranda

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COMMENTED BIBLIOGRAPHY

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LETTERS TO THE EDITOR

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EDITORIAL

La percepción de vulnerabilidad en los jóvenes con asma F. García Río, S. Alcolea Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid

La relación del consumo de tabaco con el desarrollo de enfermedades respiratorias resulta sobradamente conocida desde hace varias décadas. En el caso del asma bronquial, esta relación cobra especial importancia por manifestarse desde etapas muy tempranas de la vida. Durante la infancia, se ha descrito un mayor riesgo de desarrollar asma en relación con la exposición precoz al humo del tabaco en ambientes domésticos e, incluso, por exposición intrauterina1. A su vez, el tabaco contribuye al deterioro de asma. En la adolescencia y juventud, los resultados de la asociación tabaco-asma son algo más contradictorios. Aunque existen algunas discrepancias, el consumo activo de tabaco se relaciona con una mayor incidencia de asma, sobre todo en mujeres2. Ello posiblemente es debido al efecto potenciador de los estrógenos sobre la activación de diversas isoenzimas del citocromo P450 desencadenada por la nicotina, que podría promover el nivel de estrés oxidativo y magnificar la reacción inflamatoria que origina el asma. Con respecto al tabaquismo pasivo durante la adolescencia, se mantiene un patrón similar al de la infancia, como lo confirma la asociación entre la presencia de fumadores en el hogar y el desarrollo de asma por parte de adolescentes3.

Pese a esta clara relación, resulta sorprendente que en la mayoría de las guías y documentos de consenso de control del asma, la supresión del tabaquismo aparece recogida de forma muy marginal1. Además, en el caso del asma se presenta una importante peculiaridad con respecto a otras en-

Correspondencia: Francisco García Río. Alfredo Marqueríe 11, izqda, 1º A. 28034-Madrid e-mail: fgr01m@gmail.com Recibido: Diciembre 2007. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(1): 1-3]

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fermedades respiratorias crónicas, que viene condicionada por la edad de presentación y diagnóstico. Mientras que la supresión del tabaquismo en pacientes diagnosticados de enfermedad pulmonar obstructiva crónica se dirige a sujetos por encima de la edad media de la vida y con una elevada dependencia de la nicotina, en el asma bronquial suele tratarse de enfermos más jóvenes, incluso adolescentes. Sin embargo, hasta el momento se dispone de muy poca información sobre las actitudes ante el tabaquismo en asmáticos jóvenes.

En este número de Prevención del Tabaquismo, De Granda Orive et al.4 afrontan el problema mencionado y comparan la distribución de estadios de cambio en el proceso de deshabituación tabáquica entre un numeroso grupo de fumadores jóvenes con asma y otro sin asma. Ambos grupos de fumadores son seleccionados de una muestra de 722 asmáticos jóvenes y de 1.858 jóvenes sin asma, obteniendo una frecuencia de tabaquismo similar en ambos grupos (32 y 36%, respectivamente), concordante con la descrita en jóvenes y adolescentes de otros países de nuestro entorno5. Los autores identifican diferencias significativas en la distribución de los estadios de cambio de la supresión del consumo de tabaco entre los dos grupos estudiados. Con respecto a los jóvenes fumadores sin asma, los fumadores diagnosticados de asma se encontraban en un menor porcentaje en fase de precontemplación (30 vs. 44,0%) y en mayor porcentaje en fase de contemplación (55 vs. 43,5%) o preparación (15 vs. 12,6%)4.

Además, los jóvenes con asma habían realizado más intentos para dejar de fumar que aquellos que no habían sido diagnosticados de asma.

Para considerar estos datos, resulta importante que los dos grupos del estudio no presenten diferencias en la frecuencia de tabaquismo activo, puesto que distintas prevalencias podrían justificar diferencias en los estadios de cambio. Así, en un análisis de dos bases de datos poblacionales en Estados 1

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Unidos, se ha confirmado que una elevada prevalencia de tabaquismo activo se asocia a una mayor proporción de sujetos en estadio de precontemplación, con menor motivación para dejar de fumar6.

Pese a los condicionantes afectivos, conductuales y sociales de la adolescencia y juventud, resulta llamativa la existencia de un elevado porcentaje de sujetos en fases de contemplación o preparación. Desde luego, resulta un porcentaje muy superior al descrito en una serie poblacional de Ginebra (22% en contemplación y 4% en preparación)7, probablemente por una mayor concienciación social, que refleja, al menos en parte, el éxito de las campañas antitabaco. No obstante, la existencia de diferencias en la distribución de estadios de cambio entre países europeos ha sido reconocida previamente8 y no resulta únicamente justificable por la intensidad del control público del tabaquismo. Asumiendo estas diferencias geográficas, los datos presentados por los autores son más concordantes con un 34% de reclutas suizos en fase de contemplación y con un 5% en fase de preparación9, así como con datos previos del grupo de De Granda Orive et al10 (43,3% jóvenes fumadores en fase de contemplación y 12,6% en fase de preparación).

Aunque en el presente estudio se demuestra que los jóvenes fumadores con asma se encuentran en una fase de cambio más avanzada para el abandono de su hábito que los fumadores sin asma, se plantean algunas limitaciones que podrían ser tenidas en cuenta en futuras aproximaciones al problema.

El diagnóstico de asma puede resultar complejo en algunos jóvenes fumadores, puesto que presentan diversos síntomas respiratorios “asma-like” con más frecuencia que los no fumadores, tales como sibilancias (16 vs. 7%), disnea de ejercicio (15 vs. 10%) o tos irritativa (25 vs. 10%)9. Por ello, sería recomendable disponer de una caracterización más precisa del grupo asmático y de contundentes elementos de exclusión de asma en el grupo control, como podría ser la ausencia de hiperrespuesta bronquial. En este mismo sentido, se plantean nuevas preguntas en relación con la actitud ante el tabaco de jóvenes asmáticos fumadores en función de su gravedad, del nivel de control de su enfermedad, de la intensidad de sus síntomas o deterioro de su calidad de vida relacionada con la salud, de sus patrones de medicación, del cumplimiento terapéutico o de aspectos de su psicopersonalidad.

Tampoco debería obviarse que existe una importante discordancia en el porcentaje de mujeres en el grupo de asmáticos no fumadores (31%) y en el de asmáticos fumadores (7%), resultando casi testimonial en este último. Aunque los autores no detectan diferencias de género en cada grupo para los patrones de cambios, resulta conocido que existen diferencias en la sensibilidad y tolerancia a la nicotina, en la intensidad de los síntomas de abstinencia o en la influencia del 2

ciclo menstrual en relación con intentos de abandono11, que sería recomendable controlar de forma más precisa. También existen algunos factores psicológicos y de comportamiento que difieren entre géneros, como el miedo a la ganancia de peso, la necesidad de soporte social, la depresión o la autoeficacia11, que podrían influir en los estados de cambio.

Por último, se podrían considerar las limitaciones del modelo transteórico de abandono del tabaquismo en adolescentes. Algunos datos cuestionan la utilidad del modelo de estadios de cambio en esta etapa de la vida. De hecho, en una serie de escolares holandeses el abandono del tabaquismo al año de seguimiento se explicaba por la dependencia de la nicotina y no por los estadios de cambio12. Sin embargo, una reciente revisión sistemática sobre intervenciones para la supresión del tabaquismo en jóvenes muestra resultados diferentes13. De los 15 ensayos clínicos seleccionados, con un total de 3.605 jóvenes participantes, en tres de ellos se evaluó la aproximación del modelo transteórico, dos probaron ayudas farmacológicas para el abandono (terapia sustitutiva con nicotina o bupropión) y los restantes ensayos clínicos utilizaron diversas intervenciones psicosociales, tales como motivación o manejo conductual. Los ensayos en los que se evaluó el modelo transteórico alcanzaron un éxito moderado a largo plazo, con una odds ratio ponderada de 1,70 (intervalo de confianza al 95% [IC95%]: 1,25-2,33) al año y de 1,38 (IC95%: 0,99-1,92) a los dos años5. A pesar de las dudas suscitadas inicialmente, los datos actuales parecen confirmar que aquellas aproximaciones de supresión del tabaquismo que contienen elementos sensibles a estadios de cambio parecen especialmente prometedoras en jóvenes.

Al margen de cualquier consideración, las medidas para lograr el abandono del consumo de tabaco deberían contemplarse como intervención prioritaria en el asma. Con respecto a los no fumadores, los asmáticos que fuman tienen un mayor riesgo de muerte, síntomas más graves, un descenso más acusado de la función pulmonar, más hospitalizaciones y más episodios de asma casi-fatal13. A modo de ejemplo, en una cohorte de 865 adultos con asma, se analizó el efecto del tabaco sobre la salud, controlando múltiples variables confusoras (edad, género, raza/etnia, nivel educativo, situación doméstica, historia de atopia, historia de asma infantil, etc.).

Se comprobó que el tabaquismo activo se asociaba con un incremento de la gravedad del asma (incremento medio de 1,36 puntos; IC95%: 0,33-2,36), peor calidad de vida específica del asma (incremento de 5,49 puntos; IC95%: 2,19-8,78) y deterioro del estado mental general13. El tabaquismo activo también se asoció a un mayor riesgo longitudinal de hospitalización por asma (OR = 1,86; IC95%: 1,03-3,36)14. A su vez, el consumo de tabaco también origina diferencias en el patrón infamatorio de las vías aéreas. Mientras que en los as-

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máticos fumadores existe un incremento de la infiltración neutrofílica y mayores niveles de IL-8, en los asmáticos no fumadores predominan los eosinófilos en esputo13. Por último, el consumo de tabaco también tiene implicaciones terapéuticas para el asma, puesto que confiere un mayor grado de resistencia a los esteroides15.

Es obvio que el conocimiento de los efectos nocivos del tabaco por parte de los jóvenes con asma debería constituir el primer punto de cualquier intervención. De hecho, en los jóvenes es particularmente robusta la relación entre la percepción de las ventajas y desventajas de fumar (modelos pro y cons) con los estadios de cambio. En series longitudinales, se ha demostrado que en la fase de precontemplación tienen más influencia los beneficios del tabaco (pro), mientras que el incremento de la percepción de sus desventajas (cons) favorece el tránsito hacia un estado de contemplación o de preparación16. Esto también ha sido demostrado en series transversales en nuestro entorno17.

En amplias series de jóvenes fumadores, se ha demostrado la existencia de un “sesgo optimista” en cuanto a los efectos del tabaco sobre la salud. En este sentido, los precontempladores tienen menos sensación de vulnerabilidad que los contempladores o los jóvenes que se encuetran en fase de preparación18. El progresivo desarrollo de una sensación de vulnerabilidad por parte de los fumadores jóvenes con asma podría explicar su diferente actitud ante el tabaco, condicionada probablemente por sus niveles sociocultural y familiar14.

En definitiva, la demostración por parte de De Granda Orive et al.4 de una actitud más favorable al abandono del tabaco por jóvenes con asma constituye una buena noticia que es necesario reforzar y potenciar en el tratamiento de la enfermedad. Sobre todo, si se considera la importancia pronóstica del abandono del tabaquismo. De hecho, recientemente se ha demostrado que después de seis meses sin fumar, disminuye la respuesta a la provocación bronquial con adenosina en sujetos jóvenes19, confirmando que la supresión del tabaco en esta etapa de la vida logra controlar la hiperrespuesta bronquial.

BIBLIOGRAFÍA 1. Grupo Español para el Manejo del Asma (GEMA). Guía Española para el Manejo del Asma. Barcelona, Ediciones Mayo, 2003.

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3. Vázquez Nava F, Saldívar González AH, Martínez Perales G, Lin Ochoa D, Barrientos Gómez MC, Vázquez Rodríguez EM, Vázquer Rodríguez CF, Beltrán Guzmán FJ. Asociación entre atopia familiar, exposición a humo de tabaco, tabaquismo acti-

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

vo, obesidad y asma en adolescentes. Arch Bronconeumol 2006; 42: 621-26.

4. De Granda Orive JI, Gutiérrez Jiménez T, Roig Vázquez F, Peña Miguel T, Jiménez Ruiz CA, Solano Reina S, Martínez Albiach JM. Distribución de un grupo de jóvenes fumadores con asma según los estadios de cambio. Comparación con un grupo sin asma. Prev Tab 2008; 1: XX-XX. 5. Grimshaw GM, Stanton A. Tobacco cessation interventions for young people. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18 (4): CD003289.

6. Etter JF. Associations between smoking prevalence, stages of change, cigarette consumption, and quit attempts across the United States. Prev Med 2004; 38: 369-73.

7. Etter M, Mohr S, Garin C, Etter JL. Stages of change in smokers with schizophrenia or schizoaffective disorder and in the general population. Schizophr Bull 2004; 30: 459-68.

8. Thyrian JR, Panagiotakos DB, Polychronopoulos E, West R, Zatonski W, John U. The relationship between smokers' motivation to quit and intensity of tobacco control at the population level: a comparison of five European countries. BMC Public Health 2008; 8: 2.

9. Miedinger D, Chhajed PN, Karli C, Lupi GA, Leuppi JD. Respiratory symptoms and smoking behaviour in Swiss conscripts. Swiss Med Wkly 2006; 136: 659-63.

10. de Granda-Orive JI, Peña-Miguel T, Jiménez-Ruiz DC, SolanoReina DS, Martínez-Albiach JM, Escobar-Sacristán J, Callol-Sánchez L. Distribution of stages of change in smoking behavior in a group of young smokers (transtheoretical model). Mil Med 2004; 169: 972-5.

11. Brigham J. The addiction model. En: Samet JM, Yoon SY, eds.

Women and the tobacco epidemic. Challenges for the 21st century.

Ginebra: World Heath Organization; 2001. p. 99-118.

12. Kleinjan M, Brug J, van den Eijnden RJ, Vermulst AA, Van Zundert RM, Engels RC. Associations between the transtheoretical processes of change, nicotine dependence and adolescent smokers' transition through the stages of change. Addiction 2008; 103: 331-8.

13. Hylkema MN, Sterk PJ, de Boer WI, Postma DS. Tobacco use in relation to COPD and asthma. Eur Respir J 2007; 29: 438-45.

14. King G, Polednak AP, Gilreath T, Bendel RB. Disparities in smoking cessation among U.S. adults with a history of asthma. Ann Behav Med 2007; 33: 312-7.

15. Chalmers GW, MacLeod KJ, Little SA, Thomson LJ, McSharry CP, Thomson NC. Influence of cigarette smoking on inhaled corticosteroid treatment in mild asthma. Thorax 2002; 57: 226-30.

16. Etter JF, Pernerger TV. Associations between the stages of change and the pros and cons of smoking in a longitudinal study of Swiss smokers. Addict Behav 1999; 24: 419-24.

17. Font-Mayolas S, Planes M, Gras MA, Sullman MJ. Motivation for change and the pros and cons of smoking in a Spanish population.

Addict Behav 2007; 32: 175-80.

18. Prokhorov AV, Warneke C, de Moor C, Emmons KM, Mullin Jones M, Rosenblum C, et al. Self-reported health status, health vulnerability, and smoking behavior in college students: implications for intervention. Nicotine Tob Res 2003; 5: 545-52.

19. Piccillo G, Caponnetto P, Barton S, Russo C, Origlio A, Bonaccorsi A, Di Maria A, Oliveri C, Polosa R. Changes in airway hyperresponsiveness following smoking cessation: Comparisons between Mch and AMP. Respir Med 2008; 102: 256-65.

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EDITORIAL

Avances tecnológicos y tabaquismo M.I. Cristóbal Fernández Unidad Especializada en Tabaquismo. Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Madrid

La utilización de nuevas tecnologías está experimentando un notable crecimiento en los últimos años. En concreto, en el marco de la psicología, las tecnologías de la información y la comunicación se han aplicado en distintos ámbitos, entre ellos el de la psicología clínica.

Una de éstas técnicas, la realidad virtual está cobrando gran relevancia en el tratamiento psicológico de algunos trastornos.

La realidad virtual se define como una nueva tecnología que permite crear un ciberespacio en el que es posible interactuar con cualquier objeto o ser en tiempo real, produciendo una sensación de inmersión similar a la de la presencia en el mundo real1.

Sutherland fue uno de los principales impulsores de los ordenadores gráficos. En los años 1960 demostró que era posible utilizar ordenadores para la realización de gráficos interactivos y sentó las bases que guiaron el desarrollo de los actuales cascos de realidad virtual.

La expresión de realidad virtual fue propuesta por Jason Lanier por primera vez en la década de los 1980, y a él se deben importantes innovaciones en este campo2.

La realidad virtual podría ser utilizada como una forma de exposición a medio camino entre la exposición en vivo y la imaginaria. Pueden reproducirse entornos reales o sinCorrespondencia: M.I. Cristóbal Fernández.Unidad Especializada en Tabaquismo. D. G. de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. C/ Julián Camarillo, 4. Edificio B, 3ª planta. 28037 Ciudad Lineal. Madrid Recibido: Diciembre 2007. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(1): 4-5]

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téticos, obteniendo en este último caso resultados que serían imposibles en la realidad.

Los dispositivos de un sistema de realidad virtual pueden ser muy diversos. Uno de ellos es el caso de realidad virtual, antes citado. También existen dispositivos de salida para otras modalidades sensoriales, como el tacto y el olfato.

Uno de los dispositivos de salida más inmersivo es el CAVE, una habitación en la que las paredes y el suelo son pantallas sobre las que se proyectan partes del entorno virtual3.

Por sus características, la realidad virtual es una buena opción para tratar trastornos psicológicos en los que la técnica más eficaz sea la exposición.

La realidad virtual se ha aplicado, sobre todo, en el tratamiento de trastornos de ansiedad.

Las ventajas que ofrece esta técnica con respecto a otros procedimientos son, principalmente: un mayor grado de privacidad que la exposición in vivo, mayor control de los parámetros de la situación, facilita el autoentrenamiento y el sobreaprendizaje…

En diversos estudios publicados por el grupo de investigación de la Universidad JaumeI de Castellón, coordinado por Cristina Botella y avalado por trabajos desarrollados por otros grupos en otras partes del mundo (Anderson et al., 2004)6 concluyen que la exposición virtual es más eficaz que una condición control; es igual de eficaz que el componente de elección para aplicar la exposición (la exposición in vivo); que los logros se generalizan de las situaciones virtuales a las reales y que se mantienen a largo plazo1.

En España, el grupo de Cristina Botella ha realizado importantes aportaciones también en lo que se refiere a Avances tecnológicos y tabaquismo. M.I. Cristóbal Fernández

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las aplicaciones de realidad virtual sobre trastornos alimentarios7.

Un campo emergente es la aplicación de la realidad virtual a las adicciones. Algunos equipos de investigación ya han diseñado programas de realidad virtual para la evaluación y tratamiento del tabaquismo. Uno de ellos es el de Bordnick et al. quien en 2005, presentaron un estudio en el que se demuestra que la realidad virtual es un medio viable para elicitar y evaluar tanto el craving como la activación fisiológica, producidas por la adicción a la nicotina.

Fumar cigarrillos es legal para personas mayores de 18 años y adultos, y se lleva a cabo en una amplia variedad de actividades en la vida diaria. El fumador puede experimentar un mayor condicionamiento a estímulos ambientales que personas adictas a sustancias ilegales. En la adicción, la situación de estimular que implican las interacciones sociales, las experiencias afectivas positivas y negativas, y la presencia de otros fumadores, está asociada con craving y recaídas3.Todo esto hace del tabaquismo un campo idóneo para utilizar la realidad virtual, teniendo en cuenta los factores de presencia y motivación, relacionados con diferencias individuales (sexo, edad, personalidad, etc.), por cuanto pueden modular notablemente la eficacia de los tratamientos con dicha técnica.

En resumen, a pesar de que el coste actual es elevado, parece que la realidad virtual tiene un futuro prometedor como técnica de intervención psicológica incluida en programas multicomponentes, ya que permitirá aumentar la eficacia

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de las técnicas de evaluación y tratamiento psicológico actuales, mejorando así la calidad de vida de los pacientes, siendo éste el reto de cualquier profesional de la salud.

BIBLIOGRAFÍA 1. Botella, Cristina et al. La utilización de las nuevas tecnologías de la Información y la comunicación en psicología clínica. En: E. Hernández y B. Gómez-Zúñiga (coords.as). Intervención en salud en la Red. UOC Papers (artículo en línea). Nº4. UOC. (Consultado el día 27-12-2007). Disponible en URL://www.uoc. edu/uocpapers/4/dt/esp/botella.pdf ISSN 2007. p .1885-541.

2. Gutiérrez J. Aplicaciones de la realidad virtual en psicología clínica. Aula Médica Psiquiatría 2002; 4: 92-126.

3. Bordnick P, Graap K, Copp H, Brooks J, Ferrer M. Virtual reality cue reactivity assessment in cigarette smokers. Cyberpsichol Behav 2005; 8: 487-92.

4. Baumann S, Sayette M. Smoking cues in a virtual world provoke craving in cigarette smokers. Psychol Addict Behav 2006; 20: 484-9.

5. Botella C, Baños R,Villa E, Perpiñá C, García A. Virtual reality in the treatment of claustrophobia: A controlled multiple baseline design. Behav Ther 2000; 31: 583-95.

6. Anderson P, Jacobs, C, Rothbaum B. Computer-supported cognitive Behavioural treatment of anxiety disorders. Journal of Clinical Psychology 2004; 60 (3): 253-67.

7. Perpiñá C, Botella C, Baños RM. Imagen corporal en los trastornos alimentarios. Evaluación y tratamiento por medio de la realidad virtual. Valencia. Promolibro; 2000.

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ORIGINAL

Nomograma predictivo de recaída en el tratamiento del tabaquismo. Aplicación en intervención mínima R. Peris Cardells1, M.B. García Mora2, C. Santamaría Navarro2, G. Rubio Navarro2, A. Paniagua Moliner3 Servicio de Neumología. Hospital Arnau de Vilanova. 2Instituto de Matemática Multidisciplinar. Universidad Politécnica.

DUE. Valencia

1 3

RESUMEN

ABSTRACT

Objetivos: Los factores predictivos pueden relacionarse entre si de manera gráfica mediante nomogramas. Nuestro objetivo es valorar la posibilidad de realización de un nomograma en la predicción de recaída en el tratamiento del tabaquismo.

Objectives: The predictive factors may be inter-related graphically by nomograms. Our objective is to evaluate the possibility of using a monogram in the prediction of relapses in the treatment of smoking.

Pacientes y método: En una serie de fumadores atendidos en un centro de salud con intervención mínima, se analizaron las variables más frecuentemente utilizadas en tabaquismo para relacionarlas con la abstinencia puntual a los seis meses, validada por cooximetría en aire exhalado. A partir de las variables que resultaron predictivas se realizaron dos modelos de regresión (basal y total) que permitieron diseñar dos nomogramas.

Resultados: De 209 pacientes, 37 no fumaban a los seis meses (17,7%) relacionándose con la abstinencia: cigarrillos/día, Test de Fagerström, tiempo que tarda en fumar el primer cigarrillo (TTFPC), hábito nocturno, síndrome de abstinencia en situación basal, CO en aire exhalado, ansiedad basal, confianza en dejar de fumar, abstinencia a la semana y abstinencia a los tres meses. Con estos datos se realizan dos modelos de regresión que permiten obtener dos nomogramas. En el primero las variables presentes son hábito nocturno y TTFPC. En el segundo se incorporan además la abstinencia en la primera semana y tercer mes.

Conclusiones: En nuestro trabajo fue posible elaborar dos nomogramas de predicción de recaída en el tabaquismo, uno basal y otro con datos de la evolución, con índices de concordancia similares a los encontrados en otros campos médicos.

Patients and method: In a series of smokers attended to in a health care center with minimum intervention, the endpoints used most frequently in smoking habit were analyzed in order to relate them with abstinence at six months, validated by cooximetry in exhaled air. Using the endpoints that were predictive, two regression models (baseline and total) that made it possible to design two nomograms were made.

Results: Thirty-seven out of 209 patients were not smoking at six months (17.7%), the following being related with abstinence: cigarettes/day, Fagerström Test, time it took until smoking the first cigarette (TTSFC), nighttime habit, syndrome of abstinence in baseline situation, CO in exhaled air, baseline anxiety, confidence in stopping smoking, abstinence at one week and abstinence at 3 months. Two regression models were made with these data that made it possible to obtain two monograms. In the first one, the endpoints present are nighttime habit and TTSFC. In the second one, abstinence in the first week and third month were also incorporated.

Conclusions: In our work, it was possible to elaborate two nomograms to predict relapse of smoking habit, one baseline and the other with data from the evolution, with similar concordance indexes to those found in other medical fields.

Key words: Nomogram; Multivariate logistic regression; Minimum intervention.

Palabras clave: Nomograma; Regresión logística multivariante; Intervención mínima.

INTRODUCCIÓN Correspondencia: Dr. Rafael Peris Cardells. Servicio de Neumología.

Hospital Arnau de Vilanova. C/ San Clemente 26. 46015 Valencia. e-mail: rafa1680@separ.es Recibido: Septiembre 2007. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(1): 6-12]

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Aunque el 70% de los fumadores quieren dejar de fumar y el 46% lo intentan, sólo un 7% alcanzan la abstinencia al año1. En un estudio epidemiológico realizado en nuestro país, el 50% de los fumadores atendidos en el

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centro de salud reconocían haber realizado durante el año anterior un intento de dejar de fumar, que había durado 24 horas o más, sin embargo, en el mismo estudio la cifra de ex-fumadores de un año o menos de evolución correspondía al 7% de los fumadores2. Cuando el fumador es atendido en un programa de tratamiento se estima un porcentaje de recaída durante el año siguiente del 5075%.

Con el objetivo de mejorar esas tasas, sería importante identificar los factores que puedan ser determinantes en el cese y recaída así como disponer de una herramienta clínica que permitiera aprovechar esta información para optimizar el tratamiento y seguimiento. Entre estos factores, se han considerado el grado de dependencia de la nicotina y la motivación para dejar de fumar4, el sexo5, la edad, la situación económica, el nivel educativo, la presencia de enfermedades crónicas asociadas6 y la edad de inicio en el tabaquismo7. Si el paciente deja de fumar, la abstinencia a la semana8,9, y a los tres meses10, se ha descrito como predictor a los seis meses y al año.

Un paciente puede tener más de un factor pronóstico, pero hasta la fecha los diversos factores predictores de abstinencia descritos no se han relacionado en una herramienta única y de ser posible sencilla que permita una fácil interpretación.

Una herramienta de estas características es el nomograma, nacido a finales del siglo XIX con el trabajo de Maurice D’Ocagne11 como una forma gráfica de representar relaciones entre cantidades. Los nomogramas proporcionan una excelente organización gráfica de todas las variables de un modelo y permiten al usuario obtener manualmente los valores que se infieren a partir de los predictores12. Esto es, a partir del modelo de regresión se asigna una puntuación a cada factor predictor de un individuo; la puntuación total permite predecir su probabilidad de recaída. Es muy amplio el número de nomogramas desarrollados para aplicaciones estadísticas13,14. En medicina se están aplicando actualmente en la predicción de recaídas en cáncer de próstata, de riñón15,16 y vejiga17.

Nuestro objetivo es valorar la posibilidad de diseño de un nomograma que permita predecir la recaída en el tabaquismo. Para ello se escogió un trabajo de intervención mínima en un centro de salud valorando la abstinencia puntual a los seis meses.

PACIENTES Y MÉTODO Se realizó un estudio sobre intervención mínima en tabaquismo en seis consultas de atención primaria de un PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

centro de salud. Los fumadores mayores de 18 años que consultaban por cualquier motivo al médico de cabecera recibían consejo antitabaco y se les ofrecía la posibilidad de participar en el estudio. Si el paciente aceptaba participar era citado para realizar la historia tabáquica, diversos test y la exploración clínica.

En la historia de tabaquismo se recogían entre otras las siguientes variables: edad, sexo, antecedentes personales, edad de inicio del tabaquismo, estadio de abandono según Prochaska et al.18, número de intentos previos de dejar de fumar, hábito nocturno (después de estar acostado y preparado para dormir, si se levanta por cualquier motivo ¿fuma?: sí o no), tiempo que tarda en fumar el primer cigarrillo (TTFPC): mayor de 30 minutos o menor o igual a 30 minutos, cigarrillos/día y paquetes año.

El paciente rellenaba el test de Fagerström en su modalidad abreviada19, el test de Richmond20, el test de Henri-Mondor 21, un test sobre el síndrome de abstinencia en situación basal22, juzgaba su confianza en dejar de fumar de 0 a 10, siendo 0 = ninguna confianza y 10 = la máxima confianza; finalmente juzgaba su ansiedad de 0 a 10, siendo 0 = ninguna ansiedad y 10 = la máxima ansiedad. A continuación se realizaba una exploración clínica que incluía peso, talla, índice de masa corporal definido como kilogramos de peso dividido por metros de altura al cuadrado, tensión arterial y cooximetría en aire exhalado (Micro-Smokerlyzer EC50, Bedfont. London. England).

Se ofreció a los pacientes la posibilidad de ser seguidos a la primera, tercera, y sexta semanas y al tercer y sexto meses, para evaluar el síndrome de abstinencia y la cooximetría en aire exhalado. Al sexto mes, se realizó una búsqueda activa localizando a los pacientes por teléfono y recordándoles la visita de control. Se consideró exfumador a todo paciente que acudió a revisión al sexto mes, refería no fumar y cuya cooximetría en aire exhalado era de 10 ppm o menor23. Todos los demás se consideraron fumadores.

Para conocer los resultados de la serie se realizó un análisis descriptivo expresando los resultados como media (± desviación estándar) para variables cuantitativas y con proporciones para las variables cualitativas. Con el objetivo de determinar los posibles factores predictores de recaída a los 6 meses, se analizó la relación de cada una de las variables independientes consideradas con la abstinencia puntual a los seis meses. Para ello se aplicó regresión logística univariante, determinando las odds ratio con los intervalos de confianza al 95%. Se utilizó la regresión logística multivariante para establecer la relación conjunta entre las variables predictoras y la probabilidad de recaída a los 180 días.

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Media ± DE

Media ± DE Edad inicio en el tabaquismo (en años) Cigarrillos/día Paquetes/año Test de Fagerström Test de Richmond Test de Henri-Mondor Síndrome de abstinencia en situación basal Confianza en dejar de fumar Ansiedad en situación basal

16,7 ± 4,5 22,2 ± 10,9 30,9 ± 21,8 5,1 ± 2,2 6,3 ± 1,8 13,6 ± 2,8 13,6 ± 6,3 6,1 ± 2,7 6,5 ± 2,7

Peso en kilogramos Talla en cm Índice de masa corporal (IMC) Tensión arterial sistólica Tensión arterial diastólica CO en aire exhalado en ppm (partes por millón)

72,9 ± 14,7 165,9 ± 8,8 26,3 ± 4,5 128,8 ± 20,4 78,2 ± 11,5 24,8 ± 10,5

TABLA II. Datos de la exploración física.

N (%) nº pacientes (%) Antecedentes personales: pacientes con otras enfermedades además del tabaquismo: Número de intentos previos de dejar de fumar: – Ninguno – Uno – Dos o más Estadio de abandono – Precontemplación – Contemplación – Preparación Hábito nocturno: – Sí – No Tiempo que tarda en fumar el primer cigarrillo – ≤ 30 minutos – > 30 minutos

105 (50%) 67 (32%) 57 (27%) 85 (41%) 15 (8%) 121(63%) 56 (29%) 51(24%) 158 (76%) 144 (71%) 59 (29%)

TABLA I. Datos de la historia clínica y test del tabaquismo.

Para construir y validar el nomograma disponemos de la librería Design24, creada por Frank E Harrell12. Esta librería permite representar la relación existente entre diversos factores predictores y la variable respuesta basándose en un modelo logístico o bien en un modelo de riesgos proporcionales de Cox. A partir de los modelos logísticos se construyeron dos nomogramas. El correspondiente a los datos de la primera visita: nomograma basal y un segundo nomograma que introducía los factores de la evolución que resultaron ser pronósticos. Se ha utilizado el programa S-Plus software (PC Versión 2000 Professional; Insightful Corp, Redmond, WA). En todos los resultados se aceptó como nivel de significación un valor de p inferior a 0,05.

RESULTADOS El estudio se realizó con 209 pacientes, 108 hombres (51,7%) y 101 mujeres (48,3%), con una edad media de 44,8 (± 13,3) años. Los resultados de la historia tabáquica y exploración física se muestran en las tablas I y II, res8

Primera semana – Sí fuma – No fuma Tercera semana – Sí fuma – No fuma Sexta semana – Sí fuma – No fuma Tercer mes – Sí fuma – No fuma Sexto mes – Sí fuma – No fuma

86 (41,1) 45 (21,5) 131 (62,7) 68 (32,5) 28 (13,4) 96 (45,9) 65 (31,1) 23 (11,0) 88 (42,1) 52 (24,9) 25 (12,0) 77 (36,8) 118 (56,4) 37 (17,7)

TABLA III. Abstinencia puntual a la primera, tercera y sexta semanas y al tercero y sexto mes.

pectivamente. A la primera visita de seguimiento programada a los 7 días acudieron 131 (62,7%) pacientes. A la segunda visita, programada a la tercera semana, acudieron 96 (45,9%). A la tercera visita, correspondiente a la sexta semana, acudieron 88 (42,1%) pacientes. Al tercer mes, correspondiente a la cuarta visita, acudieron 77 (37%) pacientes. Al sexto mes, correspondiente a la quinta visita acudieron 155 (74%) pacientes. La abstinencia puntual al sexto mes fue de 17,7%, correspondiente a 37 pacientes que reunían la condición de no fumadores (Tabla III).

Se realizó un estudio logístico univariante para determinar los factores pronósticos de abstinencia al sexto mes.

Las variables que se relacionaron de forma estadísticamente significativa con la abstinencia puntual a los 180 días, así como sus valores, se muestran en la tabla IV. Las variables edad, sexo, edad de inicio, número de intentos previos, estadio de abandono, paquetes año, test de Rich-

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No fuma

Sí fuma

Cohorte

p

Cigarrillos/día1

17,4 ± 8,2

23,2 ± 11,1

22,2 ± 10,9

< 0,01

Test de Fageström1

3,7 ± 2,3

5,4 ± 2,1

5,1 ± 2,2

< 0,001

Tiempo que tarda en fumar el primer cigarrillo2 – ≤ 30 minutos – >30 minutos

17 (46%) 20 (54%)

127 (76,5%) 39 (23,5%)

144 (71%) 59 (29%)

< 0,001

Hábito nocturno2 – Sí – No

2 (5%) 35 (95%)

49 (28,5%) 123 (71,5%)

51 (24%) 158 (76%)

< 0,003

Síndrome de abstinencia en situación basal

11,5 ± 6,5

14,1 ± 6,2

13,6 ± 6,3

< 0,02

Ansiedad en situación basal

5,6 ± 2,9

6,7 ± 2,6

6,5±2,7

< 0,03

Confianza basal1

6,9 ± 2,2

5,9 ± 2,7

6,1 ± 2,7

< 0,03

CO en aire exhalado1

20,2 ± 7,1

25,8 ± 10,9

24,8 ± 10,5

< 0,004

1

1

TABLA IV. Variables que se relacionan de manera estadísticamente significativa con la abstinencia puntual a los 180 días. 1Expresado como media ± desviación estándar. 2Expresado como número de pacientes (%).

Coef.

Err. Est

Chi2

p

Odds ratio

O.R inf. 95%

O.R sup. 95%

Modelo-I Independiente Hábito nocturno TTFPC

1,692 1,608 -1,101

0,274 0,760 0,386

38,032 4,473 8,110

0,000 0,034 0,004

5,429 4,994 0,333

1,125 0,156

22,167 0,710

Modelo-II Independiente Hábito nocturno TTFPC Recaída 7 días Recaída tercer mes

-1,122 1,752 -1,081 1,574 2,244

0,560 0,860 0,480 0,497 0,608

4,015 4,156 5,062 10,034 13,608

0,045 0,041 0,024 0,002 0,000

0,326 5,768 0,339 4,824 9,434

1,070 0,132 1,822 2,863

31,090 0,870 12,773 31,089

TABLA V. Modelo logístico multivariante: factores predictores de éxito a los 180 días. Modelo I: factores de la primera visita. Modelo II: factores de todas las visitas.

mond y test de Henri-Mondor, no se relacionaron de manera estadísticamente significativa con la abstinencia puntual a los 180 días. La abstinencia puntual a los siete días (primera visita) y al tercer mes (cuarta visita) se relacionó también de forma estadísticamente significativa con la abstinencia puntual a los 180 días (p < 0,001 en ambos casos).

Se realizó un multivariante con las variables recogidas en la primera visita. El ajuste del modelo seleccionó como factores predictores la variable “hábito nocturno” y la variable TTFPC. Así, se puede concluir (Tabla V, Modelo I) que, el poseer el hábito nocturno incrementa el riesgo de fumar a los seis meses en cinco veces respecto a no poseer este hábito, y que los pacientes que tardan más de 30 minutos en fumarse el primer cigarrillo reducirán el riesgo de fumar a los seis meses muy significativamente PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

(77%) frente a los que tardan 30 minutos o menos. Cuando al modelo multivariante se incorporó la información de todas las visitas se consideraron también significativas, además del hábito nocturno y TTFPC, la abstinencia puntual a los siete días y a los tres meses. El riesgo de fumar a los 180 días se ve incrementado en casi 5 veces en los que fuman en la primera semana frente a los que no; y en casi 10 veces para aquellos pacientes que fuman al tercer mes frente a los que no lo hacen.

Como medida global del ajuste de los dos modelos se utilizó la prueba de Hosmer-Lemeshow25. En dicha prueba la ausencia de significación estadística indica un buen ajuste del modelo a los datos, y en nuestro caso los p-valores obtenidos son 0,524 en el modelo basal (Tabla V, Modelo I) y 0,887 en el segundo (Tabla V, Modelo II). Además, como medida adicional del ajuste de ambos modelos se rea9

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Puntos Hábito nocturno

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10 20

30

40

50 60 70

80

90 100 Sí

No

TTFPC

Puntos totales

40

Predicción

40

50

60

70 80

Sí

No 60

80 100 120 140 160 180

0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4

0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85

0,9

0,95

Predictor lineal

90 100

menos de 30 minutos

más de 30 minutos

Puntos totales Predictor lineal

30

No

Recaída semana 6 20

20

Recaída semana 1

más de 30 minutos 0

10

Sí

Hábito nocturno

menos de 30 minutos TTFPC

0

Puntos

Sí

No 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300

-2,5 -2 -1,5 -1 -0,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Predictor lineal

0,1

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8

3,5 4 4,5

0,9 0,95

FIGURA 1. Nomograma basal de predicción de la recaída en el hábito tabáquico. Para leer el nomograma dibujar una línea vertical desde cada marca que indica el valor del predictor hasta la línea superior de puntos. Calcular los puntos totales correspondientes a un paciente y localizarlos en el eje de puntos totales. Dibujar una línea vertical descendente para obtener la probabilidad de fumar a los seis meses del paciente a los 180 días.

FIGURA 2. Nomograma de predicción de la recaída en el hábito tabáquico. Para leer el nomograma dibujar una línea vertical desde cada marca que indica el valor del predictor hasta la línea superior de puntos. Calcular los puntos totales correspondientes a un paciente y localizarlos en el eje de puntos totales. Dibujar una línea vertical descendente para obtener la probabilidad de fumar a los seis meses del paciente a los 180 días.

lizaron las tablas de clasificación (valores pronosticados por el modelo ajustado frente a los observados), resultando un 81,8% y un 88,2% de clasificaciones correctas en cada modelo.

Representamos la información del primer modelo logístico ajustado mediante un nomograma (nomograma basal) recogido en la figura 1. Para leer el nomograma y calcular la probabilidad de fumar a los seis meses de un paciente, se localiza la posición de cada uno de los valores de sus factores pronóstico y se traza una línea vertical desde cada marca hasta el eje superior de Puntos.

Por ejemplo, las posiciones de un paciente que no presente hábito nocturno y tarde menos de 30 minutos en fumar el primer cigarrillo por la mañana se corresponden con las puntuaciones de 0 y 68, respectivamente. La puntuación total para este paciente será 0 + 68 = 68 puntos.

A continuación se localiza esta puntuación en la línea Puntos totales y se traza una línea vertical descendente hasta la línea Predicción, obteniéndose una probabilidad de fumar a los seis meses a los 180 días de aproximadamente de un 83% para este paciente.

De manera análoga se ha representado el segundo modelo logístico multivariante que recoge la información de las visitas intermedias, mediante el nomograma de la figura 2.

Para validar los nomogramas se cuantificó su capacidad predictiva mediante el índice de concordancia desarrollado por Harrel12. Los valores obtenidos fueron de 0,7 para el nomograma basal y de 0,85 para el segundo nomograma.

DISCUSIÓN

10

El objetivo de nuestro trabajo era valorar la posibilidad de diseñar un nomograma que permitiera predecir la recaída durante el proceso de deshabituación tabáquica. El nomograma es una herramienta que permite representar gráficamente modelos de regresión multivariante que recogen información de diversos factores pronósticos. Es decir, se trata de relacionar los diversos factores pronósticos en un sistema gráfico para una interpretación única. La utilización de este instrumento podría suponer una serie de ventajas para la práctica clínica. Proporcionaría al facultativo una mayor información respecto al estado y expectativas del desarrollo de la enfermedad o proceso en cada paciente. Ello permitiría disponer de más información de cara a planificar el tratamiento y/o seguimiento. Lo que a su vez permitiría disminuir el número de consultas no necesarias, priorizar y prestar mayor atención y medios a los casos que lo requieran y rentabilizar mejor el tiempo y el gasto clínico-sanitario. El uso del nomograma ya ha sido descrito en otras áreas médicas como el cáncer de próstata, de riñón15,16 y, recientemente, de vejiga17. En tabaquismo han sido descritos diversos factores pronósticos, pero hasta la fecha no se habían relacionado entre ellos mediante un nomograma.

Para la realización de este nomograma se ha utilizado un trabajo sobre intervención mínima realizado en un centro de salud por médicos de Atención Primaria, sin tratamiento farmacológico y valorando la abstinencia puntual a seis meses.

Resultaron ser factores pronósticos de la abstinencia los mar-

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cadores de dependencia física (cigarrillos/día, test de Fagerström, TTFPC, hábito nocturno, CO en aire exhalado, síndrome de abstinencia en situación basal), la ansiedad y confianza en dejar de fumar medidos por el propio paciente.

También resultaron ser pronósticos de la abstinencia a los seis meses, la abstinencia a los siete días y a los tres meses.

La existencia de factores pronósticos durante la evolución condicionó que se realizasen dos modelos de regresión con dos nomogramas diferentes. En el primero de ellos se tuvieron en cuenta sólo las características que los pacientes presentaban durante la visita basal (Fig. 1), esto es, fumando todavía. En el segundo modelo se tuvo ya en cuenta la abstinencia a los siete días y tres meses (Fig. 2). El primer modelo permitiría ayudar a decidir el tratamiento y/o seguimiento y el segundo, modificar estos parámetros durante la evolución del paciente.

Realizados los nomogramas se paso a estudiar su validez y eficacia. En primer lugar, los dos modelos se vieron ajustados mediante la prueba de Hosmer-Lemeshow25 y mediante las tablas de clasificación. Con estas últimas se vio que los modelos clasificaban correctamente al 81,8% y 88,2% de los casos. Además se procedió a su validación mediante la cuantificación de su capacidad predictiva utilizando el índice de concordancia desarrollado por Harrel12.

Este índice es similar al área bajo la curva de ROC (Receiver Operating Characteristic) e igualmente oscila de 0,5 a 1. El valor 1 indicaría perfectas predicciones, mientras que el valor 0,5 indica predicciones aleatorias. El índice de concordancia resultó ser para el nomograma basal de 0,7 y para el segundo nomograma de 0,85, lo que indica una fuerte habilidad discriminatoria por parte de este último. En nomogramas desarrollados para otro tipo de enfermedades con posibilidad de recaída se han encontrado índices de concordancia similares. Así, para el cáncer de próstata se han descrito índices de concordancia que oscilaron desde 0,75 a 0,8915,16 e índices de 0,65 para cáncer de vejiga17.

Hemos de hacer dos consideraciones metodológicas. En primer lugar, nuestro estudio se refiere a pacientes atendidos en Atención Primaria, sin tratamiento farmacológico y con características diferentes a las descritas en pacientes de la misma área geográfica, pero atendidos en una consulta monográfica de tabaquismo26. Creemos que esto no invalidaría el trabajo realizado, pero habría que tener en cuenta poblaciones diferentes de fumadores (por ej., atendidos en una consulta monográfica) con características, factores pronósticos y, por tanto, nomogramas diferentes. En segundo lugar, el uso de la abstinencia puntual en vez de la continuada. Aunque se ofreció a los pacientes la opción de consultar la primera, tercera, sexta semana y tercer mes, el objetivo era la abstinencia puntual al sexto mes validada por PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

cooximetría, haciendo una búsqueda activa de pacientes y considerando fumadores a los que no acudiesen a revisión.

Así se obtuvo información del 93% de los pacientes, pero sólo acudieron a la consulta, lo que implica la realización de cooximetría al 74,1%. Aunque se ha descrito que la abstinencia referida por el paciente es fiable y la cooximetría prescindible, al menos en las consultas de deshabituación tabáquica27, nosotros consideramos fumadores a todos los pacientes que no realizaron la cooximetría. Es posible que la abstinencia continuada refleje mejor que la puntual la evolución de los pacientes. Pero, dadas las características de la serie: estudio sin tratamiento farmacológico y fuera de una consulta de deshabituación tabáquica, se optó por la abstinencia puntual al considerarla más acorde con la capacidad de seguimiento. Además, quizá la abstinencia puntual refleje mejor que la continuada los estudios en campo real.

Sin embargo, esto puede haber afectado a la realización de los nomogramas. Con la abstinencia continuada se podría plantear un modelo de regresión de riesgos proporcionales de Cox28. A pesar de ello, fue posible realizar los nomogramas con un índice de concordancia similar a lo publicado en otros campos médicos.

Concluimos que es posible realizar un nomograma que permita realizar una predicción de recaída en el hábito tabáquico, integrando gráficamente los factores pronósticos y con índices de concordancia similares a los descritos en otros problemas médicos. Sin embargo, tenemos que considerar la existencia de problemas metodológicos: nosotros hemos utilizado la abstinencia puntual y de utilizarse la continuada se podrían utilizar otros modelos de regresión. Por otro lado, habría que considerar la existencia de diferentes poblaciones de fumadores con distintosfactores pronósticos, que conllevaría la realización de nomogramas diferentes.

Agradecimientos Este trabajo ha sido posible gracias a: Alfredo Arechaga Domingo, Vicente Sanz Coba, Rafael Durá Belinchón, Ramón Lliso Tercero, Esther Mª López Bereguiaín, y Mª Dolores Marco Macian.

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Nomograma predictivo de recaída en el tratamiento del tabaquismo. Aplicación en intervención mínima. R. Peris Cardells et al.

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ORIGINAL

Distribución de un grupo de jóvenes fumadores con asma según los estadios de cambio. Comparación con un grupo sin asma J.I. de Granda Orive, T. Gutiérrez Jiménez, F. Roig Vázquez, T. Peña Miguel1, C.A. Jiménez Ruiz2, S. Solano Reina3, J.M. Martínez Albiach Servicio de Neumología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Madrid. 1Hospital General de Yagüe. Burgos. 2Unidad de Tabaquismo. Instituto de Salud Pública y Alimentación. Comunidad de Madrid. 3Servicio de Neumología Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

RESUMEN El objetivo de este estudio fue analizar la distribución de un grupo de jóvenes asmáticos fumadores, según los estadios de cambio, y compararlo con otro grupo sin asma. En el grupo de asmáticos 230 (32,5%) jóvenes eran fumadores; 69 (30%), 126 (55%) y 35 (15%) se encontraban en la fase de precontemplación, contemplación y preparación, respectivamente. En el grupo sin asma 295 (43,35%) jóvenes se encontraban en la fase de contemplación, 300 (44,05%) en la de precontemplación y 86 (12,62%) en la de preparación. Se puede observar cómo el grupo de asmáticos se encuentra predominantemente en el estadio de contemplación (p < 0,05), y con un mayor número de intentos previos de dejar de fumar (p < 0,05) que los jóvenes sin asma. Aunque no de forma significativa la prevalencia de fumadores en el grupo de asmáticos fue menor que en el grupo de jóvenes sin asma.

Palabras Clave: Tabaco; Fumador; Asma; Estadios de cambio; Adicción.

ABSTRACT The aim of this study was to analyze the distribution of smokers by stages of change in a group of young people with asthma in Spain and compare this group with another without asthma. Two hundred and thirty (32.5%) were smokers in the asthmatic group, 69 (30%), 126 (55%) and 35 (15%) were in the phase of precontemplation, contemplation and preparation respectively. In non-asthmatic group 295 (43.35%) were contemplating smoking cessation, 300 (44.05%) and 86 (12.62%) were in the phase of precontemplation and preparation respectively. We can see that asthmatic young people was predominant in contemplating stage (p < 0.05), with more previous attempts to stop smoking (p < 0.05) than Correspondencia: Dr José Ignacio de Granda - Orive, C/ Cavanilles 43, 7º E, 28007 Madrid. e-mail: igo01m@gmail.com Recibido: Noviembre 2007. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(1): 13-19]

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

young people without asthma. The prevalence of smoking was lower in asthmatic young people, but not significantly, than average for healthy young people but they are better positioned to the right in the smoking stage of change behaviour.

Key words: Tobacco. Smoking. Asthma. Youth. Stages of change. Addiction

INTRODUCCIÓN De acuerdo con el modelo transteórico1, los fumadores progresan a través de varios estadios diferentes de conducta hacia la cesación. El cambio de la conducta adictiva, en estadios, implica un patrón en espiral o, lo que es lo mismo, el sujeto avanza hasta que deja el consumo de tabaco. En dicho patrón en espiral también son posibles las recaídas, que es lo que interrumpe el estadio de acción o de mantenimiento de la acción, lo que provoca un paso atrás a las fases de precontemplación o contemplación2. El estadio de cambio es el concepto central del modelo transteórico, ampliamente utilizado en la prevención e intervenciones en tabaquismo. En este modelo, los fumadores son clasificados en tres estadios de acuerdo a su nivel de motivación para dejar de fumar y sus intentos recientes de dejarlo. Una vez que los fumadores dejan de fumar existen dos estadios más; acción y mantenimiento3,4. Se asume, que el movimiento de estadio se asocia con factores tales como creer en los beneficios de dejar de fumar y en las consecuencias de continuar consumiendo, en la motivación y la confianza para dejar de fumar, todo ello con un soporte social adecuado mientras se realiza el intento de cesación3,5.

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Se ha sugerido que la distribución de los fumadores en los estadios de cambio debería ser más favorable en sociedades donde la prevalencia del tabaquismo es menor, y una prevalencia menor se ha asociado con una mayor dependencia por la nicotina, lo que haría más difícil la progresión de estadio. Una alta prevalencia de fumadores se ha asociado a una mayor proporción de los mismos en el estadio de precontemplación, a una menor motivación para dejar de fumar, a menos intentos previos de dejarlo y a un mayor consumo de tabaco6,7.

Se ha sugerido que los jóvenes fumadores se encuentran en mayor proporción en el estadio de precontemplación8-11, estando, en general, menos motivados para dejar de fumar. Sin embargo, en otros estudios con muestras amplias, no se encontraron diferencias por la edad en los estadios de cambio en los fumadores jóvenes12,13. Los adolescentes, situados en diferentes estadios de cambio, responden de diferente manera a los programas que intenten modificar sus conductas. El éxito de un programa de cesación no va a depender únicamente del diseño, implementación y desarrollo del mismo, sino más bien, de la capacidad de cómo comunicar los conceptos y la necesidad de la cesación, así como de la forma en que aporta a los jóvenes las habilidades en los diferentes estadios de cambio10.

Los jóvenes con una autoeficacia baja (escasa confianza y motivación para dejarlo) y con creencias positivas sobre el tabaco tienen más posibilidades de encontrarse en el estadio de precontemplación5,14. Estos hallazgos sugieren que realzar la autoeficacia y alterar las creencias positivas sobre el tabaquismo sería crítico para preparar a la juventud para dejar de fumar.

En un estudio previo de nuestro grupo15 concluíamos que, en los jóvenes españoles, en los últimos años, se había producido una evolución satisfactoria en cuanto a la conducta de fumar. La distribución de los fumadores en cuanto a la conducta de fumar según los estadios de cambio no difiere sustancialmente de la encontrada en otros países de nuestro entorno (44,05% de precontempladores, 43,31% de contempladores y 12,62% de preparadores).

Las enfermedades crónicas son un importante problema de salud en nuestros países, reconociéndose la educación y la información como componentes esenciales del manejo de estos padecimientos. La educación típicamente persigue un cambio de estilo de vida para poder controlar los signos y los síntomas y mejorar así la evolución de la enfermedad, pero la educación por sí sola no garantiza un cambio de conducta. El patrón de la distribución en los estadios de cambio es muy importante para poder diseñar las intervenciones terapéuticas que se adecuarán así a cada 14

individuo en el estadio en que esté. Por ello, la pregunta que nos hacemos es: ¿existen diferencias en los jóvenes en la distribución de los estadios de cambio dependiendo de si padecen enfermedades crónicas o no?

En un estudio previo examinábamos las actitudes, características y las opiniones sobre el tabaquismo de un grupo de jóvenes con asma16,17. Obtener esta información es útil para prevenir el consumo de tabaco en estos jóvenes con enfermedades crónicas y, en los asmáticos, es particularmente importante disponer del patrón de distribución en los estadios de cambio para diseñar así adecuadas intervenciones terapéuticas. Por ello, y porque la condición de ser asmático fue la razón más frecuentemente citada por los asmáticos para dejar el consumo, decidimos profundizar en el asma y el consumo de tabaco.

El objetivo de este estudio fue analizar la distribución de los fumadores, de un grupo de asmáticos, según los estadios de cambio en la conducta de fumar, y comparar los resultados con los obtenidos en un grupo sin asma.

PACIENTES Y MÉTODOS Desde mayo de 1997 hasta enero de 2004 fue administrado, en sucesivas encuestas, de forma anónima, personal y voluntaria un cuestionario a 722 jóvenes diagnósticados de asma (de acuerdo al Global Initiative for Asthma 1995/1998) en las consultas de neumología y alergia de nuestro Hospital. El cuestionario estaba basado en uno realizado por nuestro grupo en estudios previos16,18,19 y específicamente para conocer los estadios de cambio se incluyó, traducido, un cuestionario estándar disponible en Internet (http://www.uri.edu/research/cprc/Measures/Smoking11.htm ). El cuestionario era de carácter autoadministrado y contenía preguntas (algunas con múltiples respuestas) sobre información personal, características del asma, opiniones sobre el tabaquismo del paciente, historia tabáquica, así como sobre la motivación para dejar de fumar y los intentos previos de dejarlo. El fumador fue definido como aquel que fumaba al menos un cigarrillo al día o cinco a la semana en los últimos seis meses y exfumador a la persona que había dejado de fumar al menos un año antes. Los fumadores se encontraban en el estadio de precontemplación cuando afirmaban que no consideraban el dejar de fumar y no lo dejarían en los próximos meses. Se encontraban en el estadio de contemplación cuando sí consideraban el hecho de dejar de fumar en los próximos meses o en los próximos 30 días y no habían realizado un intento de dejarlo de 24 horas en el último año.

Los fumadores se encontraban en el estadio de prepara-

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Número total Sexo Eada media (DE) Fumadores Ex-fumadores Media del valor TF Precontemplación Contemplación Preparación Intentos previos Media del tiempo sin fumar Validación biológica del consumo de tabaco. CO

Asmáticos (N: 722)

Sin asma (N: 1886)

Significación estadística

N: 707 7,35% fueron mujeres 20 ± 3 años 32,5% (230) 3,1% (22) 2,26 ± 1,96 30% (69) 55% (126) 15% (35) 59% 3 ± 3 meses 298 no fumadores: N:18 (6,04%) tenían niveles de CO > 10 ppm

N: 1858 31,1% fueron mujeres 21 ± 2 años 36,65% (681) 4,4% (82) 3,79 ± 2,45 44,05% (300) 43,35% (295) 12,62% (86) 43,7% 2 ± 2 meses N: 428 no fumadores: 22 (5,14%) tenían niveles de CO > 10 ppm

p < 0,05 p < 0,05 p < 0,05

CO: carbón monoxide. TF: Test de Fagerström.

TABLA I. Características de los sujetos: variables sociodemográficas y distribución según los estadios de cambio.

ción cuando proclamaban su intención de dejar de fumar en los próximos 30 días y habían realizado, en el último año, al menos, un intento de dejarlo de 24 horas. En el estadio de acción es cuando habían dejado de fumar, habiendo modificado de forma activa su conducta, manteniendo el cambio durante seis meses. El sujeto se encontraba en el estadio de mantenimiento de la acción cuando se mantenían abstinentes durante un período superior a seis meses.

En una muestra aleatorizada de los encuestados se realizó validación biológica de la afirmación verbal del status de fumador determinando la medición del monóxido de carbono en aire exhalado (Mini-smokerlyzer; Bedfont, England). Se consideró fumador al que presentaba una cifra de monóxido de carbono igual o mayor a 10 ppm en el aire exhalado.

Al mismo tiempo, y con el mismo diseño, el cuestionario fue entregado, en sucesivas encuestas, a un grupo de jóvenes sin asma15.

Los datos obtenidos fueron introducidos en una base de datos diseñada para este estudio en Microsoft Access 2003 (Microsoft, Redman, Washington). Para el análisis estadístico se empleó el paquete SPSS versión 11.0 (SPSS, Chicago, Illinois). El estudio estadístico consistió en un análisis descriptivo de la muestra donde las variables cuantitativas fueron expresadas como la media aritmética (DE) de la variable, empleando el test del Chi cuadrado para la comparación de proporciones. Intervalo de confianza del 95%.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

< 10 cig/ día 11 a 20 cig/día 21 a 30 cig/día > 31 cig/día

Asmáticos (N: 230)

Sin asma (N: 681)

Significación estadística

65% (147) 25% (60) 6% (13) 4% (10)

41,7% (284) 43,9% (299) 14,34% (98) –

p < 0,01 p < 0,01 p < 0,05 –

Cig/día: cigarillos por día.

TABLA II. Consumo de cigarrillos por día.

RESULTADOS De los 722 asmáticos jóvenes que recibieron el cuestionario, 15 (2,07%) no lo completaron. El 7,35% de los que respondieron eran mujeres. La edad media de los que respondieron fue de 20,16 ± 3,03 años (± DE). De ellos eran fumadores 230 (32,5%) y 22 (3,1 %) ex-fumadores (Tabla I). La tabla II muestra los cigarrillos fumados por día. La mayoría de los asmáticos fumadores (60,9%) presentaban un asma leve, con una dependencia leve-moderada (90,1%), medida por el test de Fagerström modificado (6 puntos o menos en el test de Fagerström)20.

La media del valor del test de Fagerström fue de 2,26 ± 1,96 (± DE).

El diagnóstico de asma ha sido un factor decisivo en los ex-fumadores. El 55% de los fumadores han realizado intentos previos de dejar de fumar con una duración media 15

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de los mismos de 3,5 ± 3,45 (± DE) meses. De los fumadores con asma, 69 (30%) se encontraban en el estadio de precontemplación y 126 (55%) en el de contemplación.

Treinta y cinco (15%) de los fumadores referían encontrarse preparados para dejar de fumar en los próximos 30 días (estadio de preparación) (Tabla I). No se encontraron diferencias por sexos.

De los 1.858 (98,51%) jóvenes sin asma que respondieron el cuestionario [la edad media (± DE) total fue de 21,6 ± 2,91 años y 578 (31,1%) eran mujeres] 681 (36,65%) eran fumadores y 82 (4,4%) ex-fumadores (Tabla I), y 14 se encontraban en el estadio de acción. En la tabla II se pueden observar el número de cigarrillos fumados por día.

La media del test de Fagerström modificado fue de 3,79 ± 2,45 (± DE). No fueron encontradas diferencias de género.

Doscientos noventa y cinco (43,35%) de los fumadores se encontraban en el estadio de contemplación y 300 (44,05%) en el de precontemplacion. Ochenta y seis (12,62%) de los fumadores estaban en el estadio de preparación. El cuarenta y cuatro por ciento (43,70%) habían intentado previamente dejar de fumar con una duración media (± DE) de la abstinencia de 2,52 ± 2,17 meses. No se encontraron diferencias por sexo.

En la tabla I se muestra la comparación entre ambos grupos. Como podemos observar, los asmáticos se encuentran predominantemente en el estadio de contemplación (p < 0,05), con un mayor número de intentos previos de dejar de fumar (p < 0,05) que los jóvenes sin asma.

La afirmación verbal de fumador o no fumador fue valorada mediante un cooxímetro en un grupo aleatorizado de asmáticos observando que un 6,04% (18 de 298) afirmaban no ser fumadores pero los valores de CO en aire exhalado fueron superiores a 10 ppm. En el grupo sin asma faltaron a la verdad un 5,14% (22 de 428).

DISCUSIÓN En un artículo previo analizábamos las diferencias de actitud y características, con respecto al tabaquismo, de un grupo de jóvenes diagnosticados de asma y otro sin asma19.

Concluíamos que la prevalencia de fumadores es menor entre los asmáticos jóvenes comparándolos con los que no tienen asma, además de fumar un menor número de cigarrillos al día y tener un nivel de dependencia más bajo. No encontramos diferencias ni en edad ni en los motivos para iniciar el consumo, pero sí, entre los asmáticos fumadores, existía un mayor porcentaje de ellos que consideraban dejar de fumar y muchos que ya lo habían intentado, siendo su condición de asmático la razón más frecuentemente ci16

tada para dejar el consumo. Ésta fue la razón que nos decidió a analizar la distribución de un grupo de asmáticos fumadores según los estadios de cambio, con el fin de poder diseñar en el futuro intervenciones adecuadas al estadio de cambio en el que se encuentre el paciente. Varios estudios recomiendan la necesidad de conocer los estadios de cambio en los jóvenes, antes de una intervención, con el fin de motivarles a dejarlo10.

La distribución de los fumadores está bien documentada en la población de los Estados Unidos; sin embargo, y desde la evidencia existente, son necesarios más estudios en Europa21-25. En nuestro país son escasos los trabajos disponibles sobre la distribución de los fumadores según los estadios de cambio. En un estudio previo, que fue llevado a cabo en un grupo de jóvenes sanos, encontramos una evolución adecuada de los jóvenes en términos de concienciación sobre el tabaquismo15, y sin haber observado diferencias por la edad de los fumadores. Sobre los estadios de cambio en fumadores con enfermedades crónicas aún se dispone de menos trabajos que lo analicen23,26-30. El hallazgo más importante de nuestro trabajo fue que sin existir diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la prevalencia de fumadores, aunque ésta fue menor en los asmáticos, al compararlos según los estadios de cambio la distribución fue totalmente diferente. Se ha comunicado una asociación entre la prevalencia de fumadores y la distribución según los estadios de cambio6,7. Una alta prevalencia de fumadores se asoció con una menor motivación para dejar de fumar, con un menor número de intentos previos de dejarlo y con un mayor consumo de cigarrillos. Porque, en nuestros asmáticos, su salud ha sido el motivo más citado para dejar de fumar, pensamos que ésta fue la razón por la que encontramos una alta proporción de asmáticos fumadores en el estadio de contemplación, con una motivación alta de dejar el consumo y un consumo de cigarrillos menor por día. Probablemente los jóvenes sin asma tengan otros motivos para dejar de fumar. Un estudio previo, realizado en seis países de Europa, mostró que una prevalencia baja de fumadores se asociaba con una dependencia por la nicotina mayor en los fumadores restantes, lo que se interpreta como el resultado de la abstinencia de los fumadores menos dependientes en los países más activos en el control del tabaquismo31. En esta situación, la distribución de los fumadores según los estadios de cambio podría ser menos favorable en aquellos países donde la prevalencia de fumadores es baja. De todas maneras, recientes estudios han demostrado que no existe evidencia epidemiológica de que donde la prevalencia de fumadores ha disminuido, aumente, como consecuencia, entre los fu-

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madores restantes, la dependencia32. Por ello, pensamos que, aumentar la auto-eficacia y alterar las propias creencias sobre el tabaquismo es crucial para preparar a los jóvenes para que dejen de fumar. Necesitamos, por lo tanto, diferentes intervenciones en un programa que pueda ser específico para cada estadio de cambio, siendo el objetivo de dicha intervención facilitar la progresión de estadio hasta la cesación. Es importante conocer del grupo en el que vamos a realizar la intervención la distribución según los estadios de cambio y sus enfermedades crónicas, lo que podría conseguir mejores resultados en la abstinencia.

Una de las posibles explicaciones para que nuestros asmáticos deseen dejar de fumar podría ser la presión social iniciada en España sobre el tabaquismo y la conciencia de su enfermedad crónica33. Aunque no se había observado, en análisis prospectivos, un avance de estadio de cambio, ni en la prevalencia6 de fumadores dependiendo del consumo de cigarrillos y el número de intentos previos de dejar de fumar, el que los fumadores progresen en los estadios de cambio hacia la derecha y que disminuya el consumo de tabaco debería ser uno de los objetivos principales de las políticas gubernamentales antitabaco34.

Los resultados de este estudio nos proveen de importante información para facilitar el diseño y ejecución de programas e intervenciones antitabaco. Es preciso realizar un mayor esfuerzo para atraer a los jóvenes en estadios de precontemplación y contemplación, especialmente a aquellos con enfermedades crónicas. Los programas diseñados para adolescentes o jóvenes deben contener un menú de opciones atractivas para ellos, es conocido que intervenciones cortas adecuadas al estadio de cambio y que ayuden a avanzar un estadio en el proceso podrían producir un 75% más de abstinencia. Intervenciones que faciliten el salto de dos estadios aumentarían un 300% el número de abstinentes, incluso, en aquellos países donde pocos fumadores se encuentran en el estadio de preparación, el impacto de la progresión y efectos del avance de fase podría incluso ser mayor35. En este sentido, se ha observado que intervenciones proactivas, en domicilio y ajustadas a cada estadio, podrían producir un relativo mayor impacto en pacientes con cáncer y otras enfermedades crónicas36. Por todo lo anterior, es importante, disponer de métodos fiables de medición de la disposición al cambio de los pacientes con asma, ya que antes de intervenir se requiere un adecuado estadiaje para individualizar la intervención. Se esta de acuerdo en que una intervención adaptada a la fase del estadio de cambio es efectiva para ayudar a dejar de fumar, aunque, PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

para otros autores esta evidencia de cambio de conducta es limitada37.

Existe evidencia de que Atención Primaria presenta ventajas en la atención a los pacientes, como la de verlos frecuentemente y conocerlos durante muchos años, lo que los sitúa en un privilegiado lugar a la hora de aconsejar sobre hábitos saludables de vida. De todas maneras varias son las barreras a vencer, como el carácter del lugar de la clínica, la discusión sobre estos y otros problemas de salud en la consulta y el status de sanador inherente al médico, lo que probablemente tiene un efecto adicional sobre el consejo dado. Algunos autores encuentran un efecto positivo a las intervenciones basadas en el estadio de cambio en Atención Primaria aumentando las tasas de abstinentes; el consejo individual dado por un médico de Primaria y su reiteración en sucesivas visitas se ha mostrado como la estrategia más efectiva38. Nosotros pensamos que debemos ser conscientes, en nuestro Sistema Nacional de Salud, de que tratamos una adicción y que por lo tanto la atención debería ser escalonada, pudiéndose precisar de atención especializada en tabaquismo39. En efecto, la idea es tratar la dependencia por la nicotina como cualquier otra patología en nuestro Sistema Nacional de Salud; Atención Primaria debería actuar como punto inicial de contacto y consejo y derivar al paciente, máxime si presenta enfernedades crónicas como el asma, a la Atención Especializada. Es conocido que los asmáticos que dejan de fumar mejoran clínicamente y regulan mejor su asma40.

A modo de conclusión, está claro que los jóvenes con asma fuman lo que hace imprescindible el consejo sanitario en las consultas médicas y posteriormente en el seguimiento de su enfermedad. Los asmáticos jóvenes fuman, pero hemos comprobado que un alto porcentaje de ellos desean realizar un serio intento de dejar de fumar y muchos ya lo han intentado previamente. Aunque la prevalencia de fumadores entre los asmáticos es menor, pero no significativamente, que la media de la de los jóvenes sin asma, los asmáticos están posicionados más a la derecha en los estadios de cambio. Es importante conocer, en los asmáticos fumadores, las actitudes y características del consumo de tabaco así como la disposición a dejar de fumar y el nivel de progresión en los estadios de cambio. Antes de la intervención es crucial estadiar adecuadamente al fumador en cuanto a los estadios de cambio y, como encontramos en este trabajo, los asmáticos jóvenes están dispuestos a cambiar su conducta de fumar. La condición de asmático se asoció con una motivación alta para dejar de fumar, un mayor número de intentos previos de dejarlo y un menor consumo de cigarrillos al 17

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día. Por ello, conocer la distribución según los estadios de cambio de los fumadores con enfermedades crónicas mejorará la información que se les puede ofrecer adaptando la intervención a realizar.

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REVISIÓN

Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Resumen de las actividades C.A. Jiménez-Ruiz1, A. Ramos Pinedo2, J.A. Riesco Miranda3 Coordinador General. Año SEPAR 2007. Año para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. 2Secretaría General. Año SEPAR 2007. Año para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. 3Coordinador Área Tabaquismo. SEPAR 1

Durante el año 2007, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, y la Fundación RESPIRA han celebrado el Año SEPAR 2007 para la prevención y el tratamiento del Tabaquismo. Se encuadra este evento dentro del contexto: Años SEPAR que esta sociedad científica desarrolla anualmente. A lo largo de este artículo expondremos los objetivos y las principales actividades realizadas.

para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. Su aceptación refrenda la importancia que la prevención y el tratamiento del tabaquismo tienen para la salud pública y pone de manifiesto el importante papel que la Neumología española esta jugando para el control de esta enfermedad.

A lo largo del año se han llevado a cabo dos diferentes tipos de actividades, unas científicas y otras de divulgación social. A continuación comentamos las más relevantes.

OBJETIVOS Los principales objetivos han sido: 1. Incrementar la sensibilización de la población general española en la prevención y en el control del tabaquismo.

2. Colaborar con otras instituciones españolas: políticosanitarias, científicas, públicas y privadas en el control global del tabaquismo en nuestro país.

3. Promocionar el papel de la Neumología y de la Cirugía Torácica en el control del tabaquismo en nuestro país.

ACTIVIDADES Nos gustaría destacar que S.A.R. La Princesa de Asturias aceptó la Presidencia de Honor del Año SEPAR 2007 Correspondencia: Dr. Carlos A. Jiménez-Ruiz. C/ Santa Cruz del Marcenado, 9 piso 2. Madrid 28015.

Recibido: Noviembre 2007. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(1): 20-25]

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Actividades científicas Entre ellas cabe destacar: Realización de nuevas recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo Las últimas recomendaciones de la SEPAR para el tratamiento del tabaquismo datan del año 20031. En este momento se han realizado unas nuevas recomendaciones2. Este nuevo documento de recomendaciones aporta las siguientes novedades: a) El documento aporta recomendaciones sobre la indicación, dosificación y contraindicaciones de todos los tratamientos farmacológicos del tabaquismo existentes en el mercado español en este momento. b) El documento muestra una propuesta para la financiación por parte de la sanidad pública de los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar. La propuesta es una proposición científica, coherente, universal, asequible y basada en criterios de evidencia científica que posibilitan la financiación pública de este tipo de terapias.

Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Resumen de las actividades. C.A. Jiménez-Ruiz et al.

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c) Las recomendaciones no sólo están suscritas por el Área de Tabaquismo de la SEPAR, sino que también, ha participado en su confección un experto internacional de la talla científica del Dr. Karl O. Fagerström. d) El documento ha sido revisado por le Dr. Michael Fiore, que es el mayor experto internacional en tratamiento del tabaquismo.

Realización de publicaciones científicas sobre el Año del Tabaquismo en revistas médicas de prestigio A lo largo de estos meses se han realizado publicaciones científicas para revistas médicas de prestigio3,4.

Aumento de las actividades científicas sobre tabaquismo en el Congreso Nacional de la SEPAR. Las actividades científicas sobre tabaquismo programadas para el Congreso Nacional se han visto sensiblemente incrementadas. A continuación exponemos las que se realizaron durante el desarrollo del 40º Congreso Nacional de la SEPAR que se celebró en Barcelona durante el mes de mayo de 2007. a) Se han realizado dos simposios sobre los aspectos más actuales del tratamiento del tabaquismo. Uno de ellos se ha dedicado a la presentación de un nuevo tratamiento para dejar de fumar: vareniclina. En este simposio ha participado un experto internacional. El otro simposio se ha dedicado a la presentación de un nuevo método para dejar de fumar: la reducción progresiva como paso previo a la cesación completa. b) Se ha realizado un Curso sobre Diagnóstico y Tratamiento del Tabaquismo dentro del contexto de Cursos Pre-congreso. Ha sido un curso que ha aportado una novedad pionera. En él han participado actores que hacían las veces de pacientes y de esa forma se han mejorado las enseñanzas prácticas del Curso. c) Revisión bibliográfica de las principales producciones científicas aparecidas en el último año sobre prevención y tratamiento del tabaquismo. d) Participación en el simposio conjunto que se realizó con la intervención de dos áreas de trabajo de la SEPAR, el área EPOC y el área de tabaquismo. e) Uno de los encuentros con el profesor estuvo dedicado al tabaquismo.

Actividades en congresos nacionales La difusión de los objetivos y de las diferentes actividades del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo, entre los distintos profesionales sanitarios españoles interesados en el tema del tabaquismo, ha sido uno de los principales intereses del equipo de coordinación del mismo. Por ello, se ha realiPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

zado una intensa labor para la presentación de los resultados del mismo en los diferentes congresos de profesionales sanitarios de nuestro país.

El Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo fue presentado durante la realización del Congreso Nacional de Prevención del Tabaquismo que se celebró en Castellón durante el mes de octubre de 2007 y que organiza el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo. Durante este evento científico se tuvo ocasión de presentar los diferentes objetivos y las distintas actividades del Año SEPAR 2007, a los más de 900 profesionales sanitarios españoles que acudieron a dicho congreso. Además, durante dos días se exhibió de forma continuada la película divulgativa del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo.

Otro de los congresos nacionales donde hemos tenido oportunidad de presentar las actividades realizadas ha sido el Encuentro de Neumología que se celebró en la Ciudad de Segovia durante el mes de octubre de 2007. Además, a lo largo del mismo se exhibió la película divulgativa del año.

Actividades en congresos internacionales El Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo ha tenido también una importante proyección internacional. En este sentido, una de las ponencias que se expusieron en la 9ª Conferencia de la Society for Research on Nicotine and Tobacco, SRNT. que tuvo lugar en Madrid durante los días 3 a 6 de Octubre del 2007, fue dedicada a la exposición de las diferentes actividades que se habían desarrollado durante el Año SEPAR 20075. Al final de la exposición oral, tuvimos la oportunidad de exhibir la película que sobre Prevención y Control del Tabaquismo que se ha confeccionado.

Estudio sobre tabaquismo pasivo en España En el año 2005, antes de la aprobación de la Ley de medidas sanitarias para el control del tabaquismo, la SEPAR realizó una encuesta nacional representativa en la que investigó la prevalencia y actitudes que con respecto al tabaquismo pasivo había en la sociedad española. La ley fue aprobada e implantada en todo el ámbito nacional a lo largo del año 2006. En el año 2007, justo después de un año de implantación de la ley, la SEPAR volvió a repetir esta encuesta. Los datos de este estudio han sido presentados a las autoridades político-sanitarias de nuestro país para que tengan un adecuado conocimiento de la realidad que en España se vive en relación con este tema.

Por otro lado, los datos serán publicados en diferentes revistas científicas nacionales e internacionales para su dis21

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cusión en el ámbito profesional. Además, los datos fueron presentados en la Reunión Científica de Invierno del Área de Tabaquismo que tuvo lugar en Madrid en noviembre de 2007. Los datos fueron presentados a todos los profesionales de la SEPAR a través de una mesa redonda donde fueron discutidos y analizados en profundidad6.

Estudio de la medición de niveles de monóxido de carbono en el aire espirado en la población general española A lo largo del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo se ha realizado un estudio en colaboración con la Comunidad Europea. Esta Comunidad viene realizando desde hace varios años diferentes actividades en 27 países europeos con el objetivo de incrementar la sensibilización sobre el tabaquismo entre todos los ciudadanos europeos. Se trata del estudio HELP, por una vida sin tabaco. En el año 2007 se ha realizado y presentado los resultados del estudio CO-mets. En esta actividad ha colaborado el Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo.

El estudio ha analizado los resultados de la realización de 111.835 cooximetrías realizadas en 27 países europeos. De esas cooximetrías 62.433 se realizaron en fumadores y 49.392 se realizaron en no fumadores. Las conclusiones fueron las siguientes: a) Los niveles medios de CO en aire espirado de los no fumadores no expuestos fueron de 3,9 ppm. Los niveles medios de CO en aire espirado de los no fumadores expuestos fueron de 8 ppm y los niveles medios de CO en aire espirado de los fumadores fueron de 17,5 ppm. De estos datos se deduce que la principal fuente de contaminación por CO en el ser humano no es el humo de los motores de los automóviles ni el humo de las calefacciones o industrias, sino que es el estar expuesto al aire contaminado por humo ambiental de tabaco. b) En países donde el control legislativo del consumo de tabaco en lugares públicos es alto, los niveles de CO entre los no fumadores no expuestos son 2,5 ppm (es decir 1,4 ppm por debajo de la media), en tanto que en países donde el control legislativo no existe esta cifra es de 5,2 ppm, es decir, 2,7 ppm por encima de la media. Diferencias similares se observaron cuando se comparaban países donde los precios de las labores del tabaco eran baratos en comparación con aquellos donde eran caros. c) Por ultimo, se encontró que los varones no fumadores expuestos tenían un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares en comparación con los no fumadores no expuestos.

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Estudio sobre prevalencia y actitudes en tabaquismo en los miembros de la SEPAR En el momento actual se está llevando a cabo una encuesta entre los miembros de la SEPAR para investigar la prevalencia y las actitudes que tienen hacia el consumo de tabaco. Se trata de la tercera encuesta que se realiza en este colectivo en los últimos diez años. Los últimos datos de que disponemos son del año 2000. A lo largo del año 2008 los datos serán publicados en revistas médicas y tendrán la divulgación mediática más adecuada.

Actividades de divulgación social Éstas han sido las más relevantes.

Acto de presentación del Año SEPAR 2007 El pasado día 23 de enero de 2007 tuvo lugar la ceremonia de inauguración del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. El acto se desarrolló en el Salón de columnas del Circulo de Bellas Artes de Madrid y fue presidido por la Ministra de Sanidad y Consumo Elena Salgado y conducido por el Dr. Bartolomé Beltrán. A lo largo del mismo intervinieron: el presidente de SEPAR, Dr. Julio Ancochea Bermúdez, el Coordinador del Área de Tabaquismo, Dr. Juan Antonio Riesco Miranda, el Coordinador del Año SEPAR 2007, Dr. Carlos A. Jiménez Ruiz, el Director General de Salud Pública y Alimentación de la Comunidad de Madrid Dr. Agustín Rivero Cuadrado y cerró el acto la Ministra de Sanidad con unas palabras en las que subrayó la importancia que ha tenido la puesta en marcha de la ley de medidas sanitarias para el control del tabaquismo. Además, a lo largo del mismo fue posible lanzar todos los mensajes que se habían preparado para este año. Éstos son: a) evitar que los jóvenes se inicien al consumo de tabaco es crear salud; b) el tabaquismo es una enfermedad crónica; c) dejar de fumar es la decisión más saludable que un fumador puede tomar en toda su vida; d) dejar de fumar es posible; e) existen tratamientos médicos seguros y eficaces para ayudar a los fumadores a dejar de serlo; f) si quieres dejar de fumar, acude a tu neumólogo/a, ellos pueden ayudarte y, g) los neumólogos/as somos los profesionales sanitarios especializados en el tratamiento del tabaquismo.

Calendario de la respiración Se trata de un calendario en cuya realización han colaborado desinteresadamente doce líderes sociales del mundo de la moda, de la radio, de la televisión, del cine, del deporte, etc. Éstos son sus nombres: Isabel Coixet, Pedro Piqueras, Gomaespuma, Patricia Conde, David Meca, Álvaro Bultó, Juan Imedio, Paula Vázquez, Bartolomé Bel-

Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Resumen de las actividades. C.A. Jiménez-Ruiz et al.

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trán, Ernesto Sáenz de Buroaga, Natalia Sánchez y Fernando Sánchez Dragó. Cada uno de ellos ha prestado su imagen a un determinado mes del calendario, cada uno de ellos ha elegido un día de ese mes para ofertárselo a los fumadores para que a partir de ese día intenten no fumar, o al menos no lo hagan ese día. Cada uno de ellos, en fin, ha inventado un mensaje de salud a favor de la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. Se han editado y distribuido 27.800 calendarios.

Vídeo de presentación del año SEPAR 2007 Se ha realizado un vídeo de presentación del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. El vídeo tiene una duración de aproximadamente 4 minutos. Es un documento gráfico muy interesante y atractivo donde se abordan las diferentes actividades que se han realizado a lo largo de este Año SEPAR 2007.

Realización del Documento de Consenso sobre Prevención y Tratamiento del Tabaquismo entre sociedades médicas y asociaciones de pacientes Se ha realizado un documento de Consenso sobre Prevención y Tratamiento de Tabaquismo en cuya ejecución han trabajado dos sociedades médicas y cuatro asociaciones de pacientes. Entre las sociedades médicas se cuentan: SEPAR y SEMERGEN. Entre las asociaciones de enfermos destacan: FLEASH, AEPOC, APACOR y Coalición de pacientes con enfermedades crónicas. Este grupo de asociaciones de enfermos representa a más de 1 millón de enfermos con patologías crónicas y/o asociadas al consumo del tabaco.

El documento aborda de forma clara, concisa y divulgativa, los diferentes aspectos relacionados con la epidemiología, la patología y el tratamiento del tabaquismo. Al final del documento se expone un decálogo para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo7.

Campaña itinerante con el camión-trailer Planeta Respira Una de las actividades de divulgación social más importantes que se desarrolló durante el Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo fue la Campaña itinerante con el Camión Planeta Respira. Los principales mensajes de esta Campaña fueron transmitidos a la población general española utilizando un gran trailer de 18 metros de longitud que recorrió la geografía española a lo largo de 45 días, visitando un total de 36 ciudades españolas. A saber: Talavera de la Reina, Madrid, Salamanca, Valladolid, Zamora, León, Orense, Vigo, Coruña, Burgos, Toledo, Albacete, Ibiza, Tarragona, Barcelona, Gerona, Zaragoza, Teruel, Huesca, Lérida, Valencia, AlicanPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

te, Plasencia, Cáceres, Zafra, Badajoz, Mérida, Huelva, Sevilla, Cádiz, Málaga, Granada, Alcázar de San Juan, Logroño, Pamplona y Bilbao. Esto ha representado que un total de 10.776 personas hayan visitado el camión a lo largo de los 45 días de itinerancia. Se ha impartido intervención mínima en tabaquismo a través del Programa “Respira… y no fumes” a aproximadamente 50.000 personas con la entrega de diferentes folletos. Se han realizado más de 7.000 cooximetrías y alrededor de 2.000 espirometrías.

El camión estaba compuesto por dos espacios: zona de exposición y zona activa. La zona de exposición estaba constituida por el “Cinespira”, que se trataba de un cine con capacidad para 25 espectadores en el que se proyectaba un magnifico vídeo 3D sobre Prevención y Tratamiento del Tabaquismo. Además, la zona de exposición del camión contenía cuatro digipaneles que exponían información sobre diferentes aspectos del tabaquismo: enfermedades asociadas al consumo del tabaco, beneficios que se obtienen al dejar de fumar, datos epidemiológicos del tabaquismo en España y datos económicos sobre tabaquismo en nuestro país. Todos estos materiales se completaban con la “zona Inter-activa” en la que disponíamos de un juego interactivo a través del cual los usuarios van descubriendo cuáles son las diferentes patologías que aparecen en los distintos órganos del cuerpo humano como consecuencia del consumo del tabaco. Otro de los elementos que constituían la zona de exposición es el “corner RHD”, en este espacio se disponía de un monitor de TV en el que se exhibían consejos sobre la terapia sustitutiva con nicotina.

En el camión trabajaban dos enfermeras especializadas en prevención y tratamiento del tabaquismo. Ellas eran las encargadas de atender a todos los visitantes del camión, explicaban los contenidos del mismo al tiempo que realizaban intervención mínima sobre el tabaquismo de los visitantes. Realizaban cooximetrías y espirometrías a los diferentes clientes del camión y les repartían el material sanitario de prevención y tratamiento del tabaquismo, al tiempo que les obsequian con objetos de merchandising (se repartieron más de 5.000 gorras y más de 2.500 camisetas serigrafiadas). En todo momento las enfermeras estaban asistidas por los diferentes profesionales de la neumología que constituyeron el Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR. La campaña transmitió y diseminó un Programa de Intervención Mínima Sanitaria para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo. El Programa llevaba por titulo: Respira....y no fumes. El programa fue realizado por los sanitarios que trabajaban en el camión y repartió 50.000 folletos con información sanitaria sobre tabaquismo. Se repartieron cuatro diferentes tipos de folletos: folleto con 23

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información sanitaria sobre tabaquismo, folleto con información para fumadores en fase de preparación, folleto con información para fumadores en fase de precontemplación y folleto con información para fumadores que quieren dejar de fumar reduciendo. Se han repartido folletos en lengua castellana, además de en lengua gallega y catalana.

IMPACTO EN MEDIOS DE COMUNICACIÓN SOCIAL Uno de los principales objetivos del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo fue proporcionar a la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR y a su Fundación RESPIRA un alto impacto en medios de comunicación social para de esta forma conseguir transmitir mejor los objetivos de control del tabaquismo en nuestro país.

A continuación exponemos los datos de impacto obtenido por las diferentes actividades realizadas a lo largo del año. Los datos han sido calculados a partir de las cifras proporcionadas por el Estudio General de Medios. a) El impacto alcanzado por la ceremonia de presentación del Año que tuvo lugar en el Círculo de Bellas Artes de Madrid fue: - Impacto en prensa escrita: 1.800.000 impactos.

- Impacto en TV: se dieron noticias en los siguientes canales: TVE1, TVE2 Antena 3, Canal Sur e inter economía.

- Impacto en medios radiofónicos: 2.300.000 impactos.

- Difusión por medios electrónicos: 6.460.000 impactos. b) Emisiones del vídeo de presentación del Año SEPAR 2007 para la Prevención y el Tratamiento del Tabaquismo en diferentes medios de comunicación social.

- Emisión del vídeo en el Canal Metro. Durante la semana del 7 al 13 de Mayo estuvo emitiéndose una pieza de un minuto y medio explicando los objetivos del Año SEPAR 2007 y las actividades que se están realizando. El vídeo fue emitido con una periodicidad de tres veces diarias.

- Emisión del vídeo en diferentes salas de cine. El vídeo se emitió en diferentes salas de cine de las ciudades de Madrid y Valencia. En Madrid un total de 35 salas de cine han emitido este vídeo y en Valencia un total de 30 salas lo han hecho igualmente. Dicho vídeo se emitió de forma diaria, 6 pases de lunes a jueves y 8 pases de viernes a domingo desde el 25 de mayo y su emisión se mantuvo durante todo el mes 24

c)

d)

e)

f)

de junio. La emisión del vídeo en estas salas supone un alto impacto en población general. Las salas madrileñas tienen un tránsito de 50.000 personas cada semana y las salas de Valencia lo tienen de 42.000 personas semanales. Es decir, con la emisión del video en las salas de Madrid hemos llegando a un total de 250.000 madrileños y con la emisión en Valencia hemos llegando a un total de 210.000 valencianos.

El impacto alcanzado por la rueda de prensa en la que se presentó el Documento de consenso entre las sociedades médicas y las asociaciones de pacientes fue: - Impacto en prensa escrita: 11.513.000 impactos.

- Impacto en TV: se dieron noticias en los siguientes canales: TVE1, TVE2, Antena 3, Canal Sur, TV3, BTV, ETB2, Canal Cuatro, Localia y Telemadrid.

- Impacto en medios radiofónicos: no disponemos de este dato.

- Difusión por medios electrónicos: no disponemos de este dato.

El impacto alcanzado por la itinerancia del camión Planeta Respira fue: - Impacto en prensa escrita: 27.730.000 impactos.

- Impacto en TV: se dieron noticias en los siguientes canales: TVE1, Canal Sur, Canal 30 TV, Localia, Castilla-La Mancha TV, Castilla-León TV, Barcelona TV, Medicina TV, Aragón TV, ZTV, TV vía de la Plata y Mérida TV. - Impacto en medios radiofónico: 10.300.000 impactos.

- Difusión por medios electrónicos: no disponemos de este dato.

El impacto alcanzado por la rueda de prensa de presentación de los datos del estudio CO-mets fue: - Impacto en prensa escrita:16.431.000 impactos.

- Impacto en TV: Se dieron noticias en los siguientes canales: TVE1, TVE2, Telecinco y Canal Sur. - Impacto en e medios radiofónico: 20.608.000 impactos.

- Difusión por medios electrónicos:164.980.000 impactos.

El impacto alcanzado por la rueda de prensa de presentación de los datos del estudio de Tabaquismo pasivo fue: - Impacto en prensa escrita:15.596.000 impactos.

- Impacto en TV: se dieron noticias en los siguientes canales: TVE1, TVE2, Telecinco, Antena 3, Telemadrid y Canal Sur. - Impacto en medios radiofónicos: 6.283.000 impactos.

- Difusión por medios electrónicos: 174.180.000 impactos.

Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Resumen de las actividades. C.A. Jiménez-Ruiz et al.

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Agradecimientos Esta campaña ha sido posible gracias al generoso y desinteresado esfuerzo y trabajo de muchos colegas, sería imposible nombrarlos uno a uno, pero queremos expresarlos enumerando todos y cada uno de los grupos desde donde nos han ayudado: - La Casa Real española.

- El Ministerio de Sanidad de España.

- La Junta Directiva de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

- Los miembros del Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR. - Los miembros del Comité ejecutivo del Área de Tabaquismo de la SEPAR. - Los miembros del Comité Asesor.

Queremos agradecer toda la ayuda personal y económica prestada por las siguientes instituciones públicas sanitarias de España: • La Dirección General de Salud Pública y Alimentación de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

• Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha.

• Generalitat Catalunya. Departament de Salut.

• Dirección General de Salud Pública del Gobierno de Aragón.

• Direcció General de Salut Públic. Comunitat Valenciá.

• Comisionado Regional para la droga. Consejería de familia e igualdad de oportunidades. Junta de CastillaLeón.

• FUNDESALUD (Fundación para la Formación y la Investigación de los Profesionales e la salud de Extremadura).

• Consejería de Sanidad y Dependencia. Junta de Extremadura.

• SES (Servicio Extremeño de Salud).

• Conselleria de Sanidade. Direccion Xeral de Saúde Pública. Xunta de Galicia.

• Dirección General de Salud Pública. Junta de Andalucía.

• Consell Insular d’Eivissa i Formentera.

• Conselleria de Salut i Consum. Govern de les Illes Balears.

• Dirección General de Salud Pública. La Rioja.

Todo nuestro agradecimiento por las ayudas personal y económica recibidas de las siguientes instituciones públicas y privadas:

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• • • • • •

Caja Círculo.

Caja Extremadura.

Caja Canarias.

Ayuntamiento de Huelva.

Sociedad Aragonesa de Aparato Respiratorio.

Asociación para la Prevención del Tabaquismo en Aragón.

Nuestro más sincero agradecimiento por la ayuda personal y económica recibida de las siguientes empresas farmacéuticas: • Nicorette.

• Pfizer.

• Boeringher-Ingelheim.

• AstraZeneca.

• GSK. • AlmirallProdesfarma.

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3 Jiménez Ruiz CA, Ramos Pinedo A. Riesco Miranda JA, Ancochea Bermúdez J. Año SEPAR 2007. Año para la prevención y el control del tabaquismo. Prev Tab 2007; 9 (1): 1-2.

4.- Jiménez Ruiz CA, Ramos A. Riesco J, Ancochea J. Año SEPAR 2007 Año para la prevención y el control del tabaquismo.

Arch Bronconeumol 2007; 43 (8): 423-24.

5. Jiménez Ruiz CA. Community-based smoking prevention programmes. The experience os the Spanish respiratory Society.

SEPAR. 9th Annual Conference of the SRNT-Europe. 3rd-6th October. Madrid, Spain. 2007 6. Riesco Miranda JA. Resultados del estudio sobre tabaquismo pasivo en España. III reunión de invierno conjunta. Áreas SEPAR. 23-24 noviembre 2007. Madrid.

7. Documento de consenso entre asociaciones de pacientes con enfermedades producidas por el consumo de tabaco y sociedades médicas, para la prevención y el tratamiento del tabaquismo.

APACOR, AEPOC, FLEASH, CCCEC. SEPAR, SEMERGEN. Madrid 2007. 32 páginas. Ejemplares disponibles en Secretaría SEPAR.

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BIBLIOGRAFÍA COMENTADA

Tabaquismo pasivo y riesgo de EPOC en adultos en China: el Guangzhou Biobank Cohort Study P. Yin, C.Q. Jiang, K.K. Cheng, T.H. Lam, K.H. Lam, M.R. Miller, W.S. Zhang, G.N. Thomas, P. Adab. Lancet 2007; 370: 751-7

RESUMEN Antecedentes: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una causa destacada de mortalidad en China, donde la población está además expuesta en alto nivel al tabaquismo pasivo, mientras que aún tenemos escasa información de los efectos de tal exposición en la EPOC. Examinamos la relación entre el tabaquismo pasivo y la EPOC o síntomas respiratorios en población adulta de China.

Métodos: Usamos la base de datos del Guangzhou Biobank Cohort Study. De 20.430 hombres y mujeres de más de 50 años incluidos en 2003-06, fueron incluidos 15.379 no fumadores (6.497 con espirometrías válidas), en el análisis transversal. Medimos el tabaquismo pasivo en el trabajo y en el hogar con dos medidas auto-referidas por los participantes (intensidad y duración de la exposición). El diagnóstico de EPOC estuvo basado según los resultados de la espirometría, siguiendo las recomendaciones de la GOLD. Resultados: Se encontró asociación entre el riesgo de EPOC y la exposición auto-referida al tabaquismo pasivo en el hogar y en el trabajo (odds ratio ajustada de 1,48, 95% IC: 1,18-1,85 para altos niveles de exposición; equivalente a 40 horas a la semana por más de 5 años). Se encontró asociación significativa entre los síntomas respiratorios referidos y el aumento de exposición al tabaquismo pasivo (1,16; 1,07-1,25 para ninguna sintomatología).

Correspondencia: Dr. Francisco Javier Álvarez Gutiérrez. Unidad Especializada de Tratamiento del Tabaquismo, CE Dr. Fleming. Unidad Médico Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.

Recibido: Noviembre 2007. Aceptado: Mayo 2008 [Prev Tab 2008; 10(1): 26-39]

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Interpretación: La exposición al tabaquismo pasivo está asociado al incremento de prevalencia de la EPOC y a los síntomas respiratorios. Si esta asociación es causal, podemos estimar que 1,9 millones de muertes suplementarias por EPOC entre los no fumadores podrían ser atribuidas al tabaquismo pasivo en la actual población de China. Nuestros hallazgos proporcionan firmes evidencias de la necesidad de medidas urgentes contra el tabaquismo pasivo en China.

COMENTARIOS Como es conocido en los diferentes estudios epidemiológicos de prevalencia de EPOC publicados, alrededor del 15% de pacientes con esta enfermedad son no fumadores.

Este hecho indica la importancia de otros factores. Así, se ha destacado la exposición laboral o en el hogar (en algunas zonas del mundo), al humo de diversas sustancias, pero sobre todo la importancia del tabaquismo pasivo. En China se dan varias circunstancias singulares que hacen muy importante el estudio de esta relación. En primer lugar, sin dejar de recordar que es el principal país productor de tabaco del mundo, también es uno de los países con mayor porcentaje de hombres fumadores. Además es uno de los países en los que más ha aumentado la EPOC entre los no fumadores. Este hecho es especialmente significativo para las mujeres (con tasas de tabaquismo activo bajas), que presentan globalmente un alto riesgo de síntomas respiratorios y EPOC. Se ha estimado que la proporción de muertes por EPOC en mujeres no fumadoras que viven en medio rural puede ascender al 81% del total de muertes por esta enfermedad.

Lo indicado subraya la necesidad de estudios que, como el presente, cuantifiquen de forma clara la relación. Además el presente es un trabajo singular por el número de parBibliografía comentada. F.J. Álvarez Gutiérrez

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ticipantes y la metodología empleada. Así, evalúa finalmente a 6.497 pacientes con espirometrías válidas, según los criterios de calidad exigidos (fueron excluidos 8.145 participantes por no cumplirlos). Por otro lado, la situación de no fumador se verificó con la medida de cotinina en orina, obviando factores de confusión como la posibilidad de que realmente fuesen fumadores activos. Por último evalúa la duración e intensidad de la exposición a este tabaquismo pasivo. Con estas premisas establece una relación clara entre la exposición en el hogar o trabajo y la prevalencia de EPOC y síntomas respiratorios. Esta relación fue más estrecha con la duración de la exposición que con la intensidad de la misma (objetivada por el número de fumadores a los que se estaba expuesto). Así, para expuestos durante más de 5 años a 40 horas por semana, las OR de padecer EPOC en relación a no expuestos fue de 1,60 en el hogar y 1,50 en el medio laboral. En referencia a los síntomas respiratorios, se encontró vínculo con la disnea en ambos casos y con la tos sólo en la exposición laboral.

En términos globales, más del 60% de los adultos de China son no fumadores y se ha calculado que más del 28% presentan altos grados de exposición al tabaco, por lo que puede calcularse en alrededor de 1,9 millones el número de

muertes por EPOC en no fumadores que puede ser atribuido a la exposición. Este hecho subraya el importante problema de salud pública que representa el tabaquismo pasivo en ese país.

Las consecuencias que deben derivarse de estos resultados son, como sugieren los autores, la necesidad de medidas legislativas urgentes en este país asiático que prohíban la presencia de tabaquismo a en los lugares públicos y la creación de servicios de apoyo a la cesación tabáquica.

Sería necesario que el “gigante” oriental además de entrar en la senda económica de los países más pujantes del mundo, lo hiciera también en aspectos sanitarios fundamentales como éste y, en definitiva, en los derechos y libertades del mundo desarrollado.

Una última reflexión sería mostrar el escepticismo de que esto se produzca, al menos a corto-medio plazo en la medida que todos desearíamos, considerando el hecho de que China es el principal productor de tabaco del mundo, además con previsiones según la FAO de incremento de producción para el año 2010 (más de 2.972 miles de toneladas). Por tanto, como en tantas ocasiones, posiblemente prevalezcan los intereses económicos y comerciales por encima de los intereses de salud y en definitiva de libertades públicas.

Riesgo de tuberculosis debido al tabaquismo. Revisión sistemática y metaanálisis M.N. Bates, A. Khalakdina, M. Pai, L. Chang, F. Lessa, K.R. Smith. Arch Intern Med 2007; 167: 335-42.

RESUMEN Antecedentes: No hay consenso sobre si el tabaquismo aumenta el riesgo de infección, enfermedad o mortalidad por Tuberculosis (TB). Si esto es así tendría sustanciales implicaciones para las políticas de control del tabaquismo y la TB. Objetivos: Cuantificar la relación entre tabaquismo activo e infección, enfermedad pulmonar y mortalidad por TB, usando el método del metaanálisis.

Métodos: Fueron examinadas ocho bases de datos (PubMed, Current Contests, BIOSIS EMBASE, Web of PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

Science, Centres for Disease Control and Preventios Tobacco Information and Prevention Source [TIPS], Smoking and Health Database [Institute for Science and Health], and National Library of Medicine Gateway) y la Cochrane Tobacco Addiction Gropup Trial Register ), incluyendo artículos relevantes publicados entre 1953 y 2005.

Selección para el estudio: Los artículos incluidos fueron epidemiológicos que proporcionaban el riesgo relativo (RR) estimado para la asociación entre TB (infección, enfermedad pulmonar o mortalidad) y el tabaquismo activo, estratificados por (o ajustados por) al menos 27

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edad y sexo y correspondientes a un 95% de intervalo de confianza) IC) (o datos para su cálculo). Se excluyeron trabajos de TB extrapulmonar, estudios realizados en población propensa a altos niveles de tabaquismo o alta proporción de TB, y estudios de casos-controles en los cuales los controles no fueron representativos de la población en la que se produjeron los casos, así como series de casos, estudios de casos, abstracts, editoriales y revisiones.

Obtención de datos: Fueron incluidos 24 estudios en el metaanálisis. Los datos obtenidos incluían diseño del estudio, detalles de la población y diagnóstico, tipo de tabaquismo y resultados de TB. Síntesis de datos: Fue usado un modelo de efecto randomizado para asociar los datos a través de los estudios.

Fueron realizados análisis separados para infección TB (6 estudios), enfermedad TB (13 estudios) y mortalidad por TB (5 estudios). Para la infección TB el resumen de RR estimado fue de 1,73 (IC 95%: 1,46-2,04); para enfermedad TB osciló de 2,33 (IC 95%: 1,97-2,75) a 2,66 (IC 95%: 2,15-3,28). Esto sugiere un RR de 1,4 a 1,6 para la evolución a enfermedad en población infectada. Los RR para la mortalidad por TB fueron en general inferiores a los RR de enfermedad TB, lo que sugiere que no hay riesgo adicional de mortalidad por tabaquismo en los que tienen TB activa.

Conclusiones: Este metaanálisis proporciona evidencias de que el tabaquismo es un factor de riesgo para infección TB y enfermedad TB. Sin embargo, no está claro si el tabaquismo causa riesgo adicional de mortalidad en personas que ya tienen TB activa. Las políticas de control de la tuberculosis deberían incluir en el futuro el control del tabaco como una intervención preventiva.

COMENTARIOS El tabaquismo y la tuberculosis son dos de los más importantes problemas de salud pública mundiales. Tras el SIDA, la tuberculosis es la principal enfermedad infecciosa que ocasiona enfermedad y muerte en el mundo, siendo responsable de alrededor de 1,7 millones de muertes cada año. Asimismo, un tercio de la población mundial está infectada por el M. tuberculosis, con un aumento de hasta el 1% anual de las personas que desarrollan finalmente tuberculosis activa.

El presente artículo evalúa con la fórmula del metaanálisis hasta un total de 24 trabajos que estudian la relación entre tabaquismo e infección, enfermedad y mor-

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talidad por TB. Factores como el alcoholismo, desnutrición, situación socioeconómica, etnia, diabetes, etc., han demostrado su clara relación con la prevalencia de esta enfermedad. Por el contrario, el tabaquismo no ha sido aún incluido como un factor de riesgo de TB, lo que subraya aún más la importancia de este artículo, más aún, considerando que en países con esperanza de vida baja el considerar el tabaquismo como factor de riesgo puede tener una resonancia social aún mayor que el hablar de los riesgos para la enfermedad cardiovascular o el cáncer. Además se da la circunstancia conocida del incremento acelerado en la prevalencia del tabaquismo en estos países aún subdesarrollados, por lo que la coincidencia de ambas enfermedades (TB y adicción a la nicotina) puede ser muy frecuente.

Los resultados sugieren que el tabaquismo supone un riesgo relativo de aproximadamente 1,7 para infección TB y, aún más importante, un riesgo relativo del 2,3 al 2,7 para enfermedad TB. La explicación biológica de esta circunstancia es verosímil dada la disminución en la respuesta inmune, tanto en linfocitos CD4, como en la respuesta de los macrófagos, y alteraciones en la función ciliar que se ha indicado ocurre en sujetos fumadores.

Mientras tanto, no está claro que el tabaquismo provoque una mortalidad adicional en pacientes con TB activa, sobre todo debido a la dificultad de obtención de la causa real de muerte, por lo que son necesarios más estudios en este sentido. Como indica el trabajo, si asumimos un riesgo relativo de enfermedad TB asociada al tabaco de 2,5 y, teniendo en cuenta una proporción de un 30% de fumadores, puede calcularse que aproximadamente el 31% de los casos y fallecimientos por TB pueden deberse al tabaquismo (incluso sin considerar la no demostrada relación referida entre aumento de mortalidad en los casos que ya presentan TB activa). Así pues, a nivel mundial, se sugiere que, al menos, hasta 2,79 millones de nuevos casos de TB y 527.000 muertes por esta enfermedad podrían deberse al tabaquismo.

En definitiva, se trata de un artículo importante por las consecuencias sanitarias y en la práctica habitual que deben derivarse de él. Destacar como conclusión general que hay evidencias actuales de la relación entre tabaquismo activo y el riesgo de infección y enfermedad TB, por lo que tanto el control del tabaquismo en la población general, como medida preventiva, como el tratamiento apropiado del mismo en sujetos con infección TB, deberían incluirse en los programas de control de esta enfermedad.

Bibliografía comentada. F.J. Álvarez Gutiérrez

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Ganancia ponderal al dejar de fumar y su relación con la ansiedad I. Nerín, A. Beamonte, P. Gargallo, A. Jiménez-Muro, A. Maqueta. Arch Bronconeumol 2007; 43(1): 9-15.

RESUMEN Objetivo: Evaluar la ganancia ponderal en un grupo de fumadores que permanecen abstinentes 3 meses después de dejar de fumar y valorar su relación con la ansiedad.

Pacientes y métodos: Se trata de un estudio prospectivo analítico y longitudinal, en el que la población objetivo eran fumadores atendidos en una unidad especializada de tabaquismo que permanecían abstinentes al finalizar el tratamiento (3 meses). Se estudiaron las siguientes variables: edad, sexo, dependencia a la nicotina mediante el test de Fagerström, cigarrillos/día, paquetesaño, tratamiento farmacológico (sustitutivo de nicotina/bupropión), ingesta de chicles de nicotina (sí/no), incremento ponderal, índice de masa corporal y grado de ansiedad (rasgo y estado). Se consideró éxito la abstinencia mantenida según refería el paciente junto con cooximetría (monóxido de carbono ≤ 10 ppm). La ansiedad evaluó con el cuestionario STAI-E/R (State-Trait Anxiety Inventory). Las variables ansiedad de estado y peso se midieron en 5 momentos: antes de dejar de fumar, a la semana, al mes, a los 2 meses y a los 3 meses. Los resultados se expresan como medias ± desviación estándar (variables cuantitativas) y como proporciones y frecuencias absolutas (variables cualitativas).

Resultados: La población de estudio estaba compuesto por 122 individuos-76 varones (62%) y 46 mujeres (38%), con una edad media (± desviación estándar) de 43,9 ± 9,9 años y dependencia a la nicotina (test de Fagerström) de 6,2 ± 2,2 puntos. El incremento ponderal fue en promedio de 2,6 kg (3,6%), sin que hubiera diferencias por sexo. Un 25% de la población tuvo una ganancia mayor de 4,2 kg, pero en ningún caso se superaron los 9,2 kg.

La ansiedad de estado disminuyó progresivamente, mientras que el peso mostró una evolución ascendente, sin que hubiera relación entre ambos.

Conclusiones: La ganancia ponderal al dejar de fumar es moderada. La ansiedad, más intensa en las priPREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

meras semanas, no justifica el incremento del peso, que está más relacionado con los efectos metabólicos de la nicotina que con variables psicológicas.

COMENTARIOS Actualmente la imagen y apariencia física son factores importantes en las relaciones humanas que en bastantes ocasiones son “primados” por encima de la propia salud. Es un hecho ampliamente documentado que el dejar de fumar conlleva a una ganancia de peso, aunque las razones que justifican esta asociación no están aún aclaradas. También es un hecho cierto que esta relación puede ser un obstáculo importante para la cesación del tabaquismo, sobre todo en el caso de la mujer y en bastantes casos un factor importante para el propio inicio de la adicción en las adolescentes. Se trata, por tanto, de un factor trascendente a considerar en las estrategias de deshabituación en todos los casos y de prevención, sobre todo, en adolescentes. De los resultados de este trabajo se pueden extraer varios cuyas consecuencias pueden ser útiles para estos programas. Por un lado que la ganancia media, como se ha descrito en otros trabajos, fue moderada (2,6 kg), con una proporción relativamente baja (25%) de sujetos que tuvieron una ganancia mayor de 4,2 kg.

Este mensaje es necesario subrayarlo en las consultas de deshabituación. Por otro lado, la falta de relación encontrada entre la ganancia en kilogramos y los resultados del cuestionario de ansiedad, tipo de tratamiento, puntuación del test de dependencia, etc. En este sentido, el grado de ansiedad fue disminuyendo progresivamente a lo largo de los 3 meses de cesación tabáquica, situación inversa a lo que aconteció con el peso. Como indican los autores, esto sugiere que el incremento ponderal tendría más relación con los efectos metabólicos que se han descrito para la nicotina (aumento del gasto energético, liberación de sustancias como noradrenalina o serotonina ambas implicadas en la supresión del apetito, tasa me29

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tabólica, etc.), que con el aumento de ingesta provocado por la ansiedad que puede producirse tras la cesación y debida fundamentalmente a la abstinencia. Sin embargo, esta circunstancia pudo verse influida por el tratamiento empleado (sustitutivo de nicotina o bupropión), cuyo efecto principal es precisamente evitar los síntomas derivados del cuadro de abstinencia. En estudios previos se ha indicado cómo la utilización de estos tratamientos (sobre todo, bupropión) puede disminuir el incremento de peso, aunque aún no está establecida la magnitud de este efecto de manera concluyente.

En definitiva, el tema planteado en el artículo (la ganancia de peso) es fundamental para incluir en las estrategias de control y prevención del tabaquismo. En este sentido aún no ha sido demostrado que estrategias como la realización de ejercicios o la restricción calórica tengan una clara incidencia en su control. Sin embargo, es plausible que el planteamiento de “hábitos de vida saludables” puedan tener un efecto a medio plazo. Éstos im-

plicarían un cambio en la actividad física en relación al frecuente sedentarismo previo a la deshabituación, aprovechando además la posible mejoría subjetiva de síntomas respiratorios preexistentes. Esto mismo se podría indicar para los hábitos dietéticos que incluirían más frutas, verduras y, en definitiva, otros productos de nuestra dieta mediterránea.

Por último, el planteamiento de intervenciones congnitivo-conductuales que, al igual que deben servir de apoyo para la propia deshabituación, pueden modificar los valores negativos asociados a esa posible nueva imagen corporal.

Transmitir, en definitiva, que es importante aprovechar esta nueva situación de deshabituación para modificar los hábitos de vida hacia otros más saludables. La ganancia de peso, aunque posible inicialmente, puede ser reversible o, por el contrario, incluso se podría mejorar la imagen física gracias a la práctica de unas actividades física y deportiva adecuadas.

Mortalidad atribuible al tabaquismo pasivo en España en el año 2002 M.J. López, M. Pérez-Ríos, A. Schiaffino, M. Nebot, A. Montes, C. Ariza, M García, O. Juárez, A. Moncada, E. Fernández. Tobacco Control 2007; 16: 373-7

RESUMEN Objetivo: La exposición al humo ambiental del tabaco (HAT) está asociado con variados efectos sobre la salud como cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica.

El objetivo de este estudio fue estimar el número de muertes causadas por la exposición al HAT entre los no fumadores en España durante el año 2002.

Métodos: La prevalencia de la exposición al HAT entre los no fumadores fue recogida de tres estudios regionales basados en entrevistas de salud. Los riesgos relativos de cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica fueron seleccionados de tres metaanálisis. El riesgo poblacional atribuible fue medido usando un rango de pre30

valencias (mínimas y máximas). El número de muertes atribuibles al HAT fue calculado aplicando los riesgos poblacionales atribuibles de mortalidad no achacables al tabaquismo activo en 2002. El análisis fue estratificado por sexo, edad y fuente de exposición (hogar, lugar de trabajo y ambos combinados). Además el análisis de sensibilidad fue realizado para diferentes escenarios.

Resultados: Entre los hombres, las muertes atribuibles a HAT oscilaron de 408 a 1.703. Entre 247 a 1.434 de estas muertes fueron causadas por la exposición sólo en el hogar, 136-196 por la exposición sólo en el lugar de trabajo y 25-73 por la exposición en ambos lugares.

Entre las mujeres, el número de muertes atribuibles osciló de 820 a 1.534. Entre 807 y 1.477 de estas muertes Bibliografía comentada. F.J. Álvarez Gutiérrez

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pudieron ser causadas por la exposición sólo en el hogar, 9-32 por la exposición sólo en el lugar de trabajo y 425 por la exposición en ambos.

Conclusión: La exposición al HAT en el hogar y el trabajo en España pudiera ser responsable de 1.228-3.237 muertes por cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica.

COMENTARIOS Se ha indicado cómo la prevalencia al humo ambiental de tabaco (HAT) en los países europeos es muy elevada, constituyendo un verdadero problema de salud pública. En estudios realizados durante los años 90 y trabajos publicados más recientemente se constata que la proporción de población expuesta al HAT en nuestro país es más elevada que en el resto de países europeos de nuestro entorno. Así en el estudio europeo efectuado durante 1990-94 en 17 diferentes países, en el que se evaluó la exposición en cinco ciudades españolas, los resultados oscilaron desde un 55-75,9%, siendo los más elevados en relación al resto de ciudades europeas. Sin embargo, aunque la mortalidad por tabaquismo activo en nuestro país ha sido estudiada y monitorizada, la mortalidad debida al tabaquismo pasivo sólo ha sido estimada por proyecciones. Hasta el actual estudio no existía ningún trabajo que evaluara esta circunstancia usando datos de prevalencia de exposición. Se trata, por tanto, del primer trabajo en nuestro país que evalúa la mortalidad atribuida al HAT usando datos de prevalencia de exposición en no fumadores de diferentes regiones. Es necesario indicar en este punto que el número de muertes totales que se describen (de 1.228-3.237) está claramente infraestimado debido a que sólo incluye dos patologías (cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica), que aunque importantes no son las únicas relacionadas con el tabaquismo pasivo. Así, no se han incluido enfermedades como la EPOC, accidentes vasculares cerebrales, asma, etc. que pueden también estar relacionadas.

En segundo lugar, se excluyeron del análisis los exfumadores (sólo se incluyó el efecto en los no fumadores).

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

Es conocido cómo los riesgos de muchas de las enfermedades causadas por el tabaquismo activo van disminuyendo a lo largo del tiempo tras la cesación, por lo que a partir de cierto punto la exposición al HAT puede ser un factor importante a considerar como causante de enfermedad y muerte también en esta población de exfumadores.

Por último, otro punto a considerar es que focaliza su atención en la exposición al HAT en el hogar y el lugar de trabajo que, aun siendo los más importantes, no son desde luego los únicos lugares de exposición ni “productores” de morbilidad, aunque es cierto que sean los que originan la mayor fuente de mortalidad por el número de horas de exposición.

Cabe destacar la diferencia descrita en mortalidad entre la exposición en el hogar y en el lugar de trabajo, con cifras muy superiores debidas a la exposición en el primer lugar. Así pues, el peso relativo de la exposición al HAT en el ámbito privado del hogar es muy superior a otros ámbitos laborales o públicos. Esta circunstancia indica que, aunque las medidas legislativas de control del tabaquismo en lugares públicos y laborales son absolutamente necesarias y tienen su incidencia directa en el grado de exposición, sus efectos sobre la mortalidad van a ser más limitados si no se acompañan, de forma paralela, de un programa eficaz de concienciación y educación que se centre en el ámbito familiar. Si nos permiten la licencia, es necesario disminuir también esta forma continuada y silenciosa de “agresión doméstica”, en este caso sufrida por ambos sexos.

Considerando todas las limitaciones referidas es de destacar, como se indica en el artículo, que el número de muertes relacionadas por la exposición al HAT para estas dos enfermedades es, para el caso de las mujeres, superior al número de muertes producidas, por ejemplo, por SIDA o accidentes de tráfico, y en el caso de los hombres aproximadamente la mitad de muertes por SIDA. Estos datos apuntan a la importancia de este factor y a la necesidad de concienciación (en el caso del hogar, más aún) y el cumplimiento de las medidas legislativas en el medio laboral que limitan esta posibilidad.

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Impacto de la Ley de control del tabaco en la exposición al humo ambiental del tabaco en España I. Galán, N. Mata, C. Estrada, L. Diez-Gañán, L. Velásquez, B. Zorrilla, A. Gandarillas, H. Ortiz. BMC Public Health 2007; 7: 224

RESUMEN Antecedentes: Las evaluaciones iniciales sobre la introducción de legislación que regula el tabaquismo en lugares públicos cerrados en países europeos, indican un efecto importante en el control de la exposición al humo de tabaco ambiental. Sin embargo, la evidencia es todavía limitada. El objetivo de este estudio es estimar el efecto a corto plazo de la completa “ley de control del tabaco” introducida en España en enero del año 2006, la cual incluye la prohibición total de fumar en lugares de trabajo y la limitación parcial para fumar en bares y restaurantes.

Métodos: Estudio transversal poblacional. La exposición autorreferida al tabaco ambiental en el hogar, en el trabajo, en bares y restaurantes por población de edad comprendida entre 18 a 64 años en la región de Madrid durante el período previo a la ley (octubre y noviembre 2005, n = 1.750) fue comparado con las del período inmediatamente después de que la ley fuera obligatoria (enero-julio 2006; n = 1.252). Fueron calculadas las odds ratio (OR) ajustadas, usando modelos de regresión logística.

Resultados: La exposición pasiva al tabaco en el hogar apenas cambió. Sin embargo, en el interior de los lugares de trabajo hubo una reducción considerable: después de la aplicación de la ley la OR para exposición diaria > 03 horas en relación a no-exposición fue de 0,11 (IC 95%: 0,07 a 0,17) y para más de 3 horas, 0,12 (95% IC: 0,09 a 0,18). Para exposiciones bastante elevadas en bares y restaurante en relación a la no exposición, la OR en el primero fue de 0,30 (IC 95%: 0,20 a 0,44) y en el último fue 0,24 (IC 95%: 0,18 a 0,32); para muy elevadas exposiciones vs. no exposición fueron de 0,16 (IC 95%: 0,10 a 0,24) y 0,11 (IC 95%: 0,07 a 0,19), respectivamente. Estos resultados fueron similares para poblaciones de fumadores y no fumadores.

Conclusiones: Una reducción considerable de la exposición al humo de tabaco ambiental en los lugares de trabajo, menos extendida en bares y restaurantes, se relacio32

na con la aplicación de la “ley de control del tabaquismo”.

Aunque es sólo un resultado inicial, ya demuestra la efectividad de estrategias que establecen medidas de control para garantizar lugares libres de humo.

COMENTARIOS Como es conocido, en 2006 comenzó la aplicación de la ley de control del tabaco en nuestro país. Previamente a la instauración de esta ley la legislación española era una de las más antiguas y “permisivas” de Europa. Este hecho era constatado y denunciado permanentemente por las sociedades científicas y los profesionales de diferentes ámbitos preocupados por la extensión de la epidemia tabáquica y la falta de acción efectiva por parte de la Administración ante un problema de salud pública y, más aún, de derecho a la protección de la propia salud.

El presente artículo es el primero que estudia el efecto a corto plazo en nuestro país de la aplicación de la ley, evaluando la situación justo antes y después de su instauración.

Entre los resultados cabe destacar el importante efecto que se encuentra en el ámbito laboral. Se indica cómo hasta un 60% de la población total trabaja en lugares cerrados fuera del hogar y que hasta uno de cada cuatro trabajadores estaban expuestos al humo del tabaco por más de tres horas diarias, por lo que la reducción de esta exposición podría tener importantes implicaciones en la prevención de las enfermedades relacionadas. El efecto, mientras tanto, aunque destacado fue menor para la exposición en bares y restaurantes. Como se ha indicado repetidamente, la ley probablemente debería ser más restrictiva en estos lugares públicos. Además es necesario que se extiendan las inspecciones, medidas de control y sanciones en su caso, para asegurar su cumplimiento. De no ser así, muy posiblemente el cumplimiento vaya olvidándose y, por tanto, disminuyendo con el paso del tiempo, por lo que a medio y largo plazo no tendría el efecto que todos deseamos. Otro Bibliografía comentada. F.J. Álvarez Gutiérrez

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punto muy importante que enlaza con el comentario del artículo anterior es el escaso o casi inexistente efecto que ha tenido esta ley sobre la exposición en el hogar. Está claro que no puede ser el objetivo de una ley limitar las actividades en el ámbito privado, pero no es menos cierto que se debería insistir mucho más, aprovechando su instauración, en medidas complementarias de educación, concienciación y apoyo a la deshabituación que incidan en este importante ámbito. Como se ha indicado, la mortalidad por tabaquismo pasivo en nuestro país está más relacionada con la exposición en el hogar que con cualquier otro ámbito, lo que indica la trascendencia de su control.

Independientemente de los efectos directos descritos en cada lugar, quizás lo más favorable de esta ley y lo que re-

almente ha incidido en que en nuestro país haya un “antes y después” en la lucha antitabáquica es el clima social favorable a la prevención y control del tabaquismo originado a la luz de la aplicación de la norma. Esta circunstancia no es óbice para que desde nuestro ámbito sanitario estemos vigilantes e instemos al cumplimiento total de la ley de forma uniforme por todas las comunidades autónomas de nuestro país. Además, es necesario avanzar en el desarrollo de la propia ley, sobre todo, en los lugares de ocio.

Más que hablar de incremento de las medidas restrictivas, habría que hablar de aumento de las medidas que inciden en una mayor libertad para todos, como es el tener derecho a no estar expuesto a sustancias que agreden nuestro ámbito de mayor libertad, que es nuestro propio cuerpo.

Tabaquismo de los padres y función pulmonar en niños y adolescentes sanos F.J. González Barcala, B. Takkouche, L. Valdés, E. Temes, R. Leis, R. Cabanas, J.R. Rodríguez Suárez, R. Tojo.

Arch Bronconeumol 2007; 43(2): 81-5.

RESUMEN Objetivo: Continúa la controversia sobre el efecto del tabaquismo pasivo en los no fumadores. El efecto del tabaquismo de los padres sobre la función pulmonar de los hijos presenta una gran variabilidad entre diferentes zonas geográficas, fuente del tabaquismo pasivo y sexos. El objetivo del presente estudio ha sido valorar el efecto del tabaquismo de los padres sobre la función pulmonar de los hijos.

Población y métodos: Hemos llevado a cabo un estudio transversal en una muestra de la población de niños y adolescentes sanos de 6 a 18 años de Galicia, seleccionada mediante un muestreo bietápico en racimos y estratificada por sexo y edad.

Resultados: Alrededor del 56% de los niños estaban expuestos al humo del tabaco de alguno de sus padres. Los niños de padres fumadores presentaban un 40% más de riesgo de reducción del flujo espiratorio forzado al 75% de la capacidad vital forzada (FEF75%) y un 30% de reducción del FEF25-75%. Los niños cuyas madres eran fumadoras tenían un PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

30% más de riesgo de reducción del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, y un 40% de reducción del FEF50%.

El incremento de riesgo de reducción del FEF 75% fue del 60%. El hecho de que fumaran ambos progenitores no pareció incrementar el riesgo de función pulmonar reducida.

Conclusiones: El tabaquismo parental tiene un importante efecto sobre la función pulmonar de niños y adolescentes. Tanto el tabaquismo materno como el paterno influyen decisivamente. El hecho de que este efecto sea independiente del crecimiento del niño y que el efecto obstructivo se localice fundamentalmente en la vía aérea distal parece confirmar la hipótesis de que este efecto se produce después del nacimiento.

COMENTARIOS Este artículo plantea un tema importante por las repercusiones sociales y, en otro sentido, más personales y de ámbito familiar que puede tener.

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Es conocido cómo el tabaquismo pasivo puede ser un problema de salud importante en la infancia, sobre todo producido por el consumo de los padres. Sin embargo aún continúa el debate sobre el efecto concreto sobre la función pulmonar. El estudio planteado evalúa una muestra representativa de niños y adolescentes de Galicia (de 6 a 18 años de edad), a los que se les realiza espirometría forzada, además de cumplimentar tanto ellos, como sus progenitores, un cuestionario en el que se recogían todas las variables de estilo de vida, tabaquismo, enfermedades, etc.

Un primer resultado a considerar es la alta proporción de niños y adolescentes (56%) que estaban expuestan al humo del tabaco de alguno de sus padres. Es un dato importante que indica la escasa concienciación de nuestra sociedad aún sobre la repercusión del tabaquismo pasivo en el ámbito familiar. Por otro lado son destacables los resultados globales que muestran una reducción significativa en algunos parámetros funcionales en los hijos expuestos. El efecto fue mayor sobre la vía aérea de pequeño calibre y más relevante para flujos que para volúmenes. Estos resultados pueden sugerir (con toda la cautela y crítica posibles) la existencia de un efecto obstructivo más que de reducción del crecimiento del pulmón (no se objetivó efecto sobre el FVC) y, por tanto, un efecto negativo del taba-

quismo pasivo tras el nacimiento. Asimismo, este efecto sobre la función pulmonar se encontró tanto con la exposición al tabaquismo materno, como al paterno, aunque de forma más acentuada en el primer caso. Como apuntan los autores, los estudios realizados en países occidentales no han demostrado un efecto deletéreo independiente del tabaquismo del padre en relación a la madre, sobre la función pulmonar de sus hijos, dada la alta prevalencia del tabaquismo femenino. Esta circunstancia apunta aún más a la importancia futura de este factor concretamente en nuestro país, dado que, como es conocido, la prevalencia del tabaquismo en mujeres jóvenes supera al de los hombres.

Además, como se ha comentado en anteriores artículos, este ámbito familiar parece que es en el que menos incidencia está teniendo la implantación de la ley de control del tabaquismo, a falta de una política paralela efectiva de concienciación y educación sanitaria en este campo.

Artículos como el actual demuestran la necesidad de una orientación de las políticas de prevención del tabaquismo hacia el ámbito del hogar. Es cierto que este campo es de más difícil abordaje por ser privado, y requiere el planteamiento de programas específicos en los que participen de forma coordinada profesionales de distintos ámbitos, pero no es menos cierto que es trascendental.

Efecto del cannabis en la estructura, función pulmonar y los síntomas S. Aldington, M. Williams, M. Nowitz M. Weatherall, A. Pritchard, A. McNaughton, G. Robinson, R. Beasley. Thorax 2007; 62: 1058-63

RESUMEN Antecedentes: El cannabis es la droga ilegal de uso más generalizado en el mundo. El uso a largo plazo de cannabis es conocido que causa bronquitis crónica y obstrucción al flujo aéreo, pero la prevalencia de enfisema macroscópico, la relación de dosis-respuesta y la dosis equivalente de cannabis con el tabaco no ha sido establecido.

Métodos: Fueron incluidos una muestra conveniente de adultos procedentes de la región de Greater Wellington en cuatro grupos de fumadores: sólo cannabis, sólo taba34

co, combinado cannabis y tabaco y no fumadores de ninguna sustancia. Su situación respiratoria fue evaluada usando tomografía de alta resolución (TACAR), tests de función pulmonar y cuestionario respiratorio y de tabaquismo.

La asociación entre situación respiratoria y uso de cannabis fue examinada por análisis de covarianza y regresión logística.

Resultados: Fueron incluidos 339 sujetos en los cuatro grupos. Se encontró una relación dosis-respuesta entre los fumadores de cannabis y la reducción de la razón volumen espiratorio forzado en el primer segundo/ capacidad Bibliografía comentada. F.J. Álvarez Gutiérrez

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vital forzada, la conductancia específica de la vía aérea y el incremento de la capacidad pulmonar total. Para las medidas de obstrucción de la vía aérea un porro de cannabis tuvo un efecto similar a 2,5-5 cigarrillos de tabaco. Fumar cannabis se asoció con disminución de la densidad en TACAR. Fue detectado enfisema macroscópico en 1/75 (1,3%), 15/92 (16,3%), 17/91 (18,9%) y 0/81, respectivamente en los grupos de sólo cannabis, combinación cannabis y tabaco, tabaco sólo y no fumadores.

Conclusiones: Fumar cannabis se asoció de forma dosis-dependiente con un daño extenso sobre la función de la vía aérea y por consiguiente de obstrucción e hiperinsuflación. En contraste, los fumadores de cannabis rara vez se asociaron con enfisema macroscópico. La razón 1: 2,5-5 fue la dosis equivalente entre porros de cannabis y cigarrillos de tabaco para los efectos negativos sobre la función pulmonar, que es el efecto sobre la salud pública más significativo.

COMENTARIOS El cannabis es consumido aproximadamente por 160 millones de personas en todo el mundo. Hasta ahora se ha demostrado que su consumo a largo plazo produce bronquitis crónica y efectos sobre la función pulmonar. Sin embargo, existen escasos trabajos que hayan evaluado con TACAR su posible relación con enfisema pulmonar y, en otro sentido, la relación en términos de dosis-respuesta con estos efectos adversos respiratorios o la dosis equivalente con el consumo de tabaco. Este artículo intenta responder a estas preguntas evaluando a un total de 339 sujetos de Nueva Zelanda, que divide en cuatro grupos según el consumo de ambas sustancias. En este país la prevalencia de fumadores de cannabis es alta y es infrecuente la práctica de combinarlo con tabaco, por lo que es un marco ideal para efectuar este tipo de análisis. El estudio incluye exclusivamente a aquéllos con un historial de consumo de más de 5 porros/año de cannabis o un paquete/año de tabaco.

Entre los resultados de mayor trascendencia del artículo destaca el efecto dosis- dependiente del consumo de cannabis sobre la función de la vía aérea, con afectación de parámetros de obstrucción e hiperinsuflación. Por otro lado no encuentra relación con enfisema macroscópico en el TACAR. Sin embargo, sí se objetivó disminución en la densidad probablemente debido al efecto referido sobre obstrucción de vía aérea e hiperinsuflación, más que como marcador de incipiente enfisema. Además produce sintomatología respiratoria (tos, expectoración, sibilancias, bronquitis crónica), similar a los efectos del tabaco. Incluso para la relación con asma diagnosticada después de los 16 años, se encuentra una PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

relación mayor y sólo significativa para el cannabis en relación al tabaco (cannabis OR 1,7, tabaco 1,2) .

Pero quizás el resultado más importante y llamativo del estudio es la equivalencia en término de dosis-efecto en relación al tabaco. Así, establece que el consumo de un porro es similar en cuanto a efectos deletéreos al consumo de 2,55 cigarrillos. Estas diferencias de mayor efecto se explican por las propias características de este producto y la forma como es fumado. Así, el cannabis es habitualmente fumado sin filtros, el humo está a mayor temperatura y las inhalaciones son profundas, largas, realizando finalmente una maniobra de Valsalva con retención máxima de la respiración.

El problema del consumo de cannabis es un tema que está adquiriendo cada vez mayor trascendencia, sobre todo en los jóvenes de nuestro país. Así, mientras estamos asistiendo a un progresivo descenso del tabaquismo en nuestros jóvenes, por el contrario el consumo de cannabis y otras de las denominadas “drogas blandas” parece ir en aumento.

Esto es así posiblemente, por un lado, por una falta de información sobre sus efecto sobre la salud y, por otro, por una creencia que parece bastante generalizada entre sus consumidores de que puede ser menos perjudicial que el propio tabaco. Muy probablemente esto sea debido a que mientras aumentan las políticas de restricción de consumo de tabaco y la información sobre sus efectos están presentes de forma muy continuada en los medios de comunicación (y entre la propia comunidad científica), por el contrario, para el caso del cannabis y otras drogas “blandas” esta información posiblemente esté menos extendida. Por el contrario, se han subrayado en ocasiones de forma excesiva y no bien fundamentada, algunos efectos positivos que podrían tener drogas como la marihuana en enfermedades concretas, lo que ha llevado a extender esta “buena imagen” entre amplios grupos de la población.

A todo esto se une que el consumo de estas drogas sigue identificándose en muchos jóvenes (y no tan jóvenes) con un mal entendido sentido de progresismo y aval de libertad individual.

En definitiva, es importante transmitir que fumar cannabis puede afectar, incluso de forma más intensa que el tabaco, a la función pulmonar y puede provocar frecuentes síntomas respiratorios. Según los resultados de este estudio, el efecto en cuanto a dosis equivalente sería de casi tres a cinco veces mayor por porro fumado que el tabaco. Es necesario luchar contra la imagen de presunta “benignidad” de estas sustancias e indicar (sobre todo, a los jóvenes) que su uso puede afectar a actividades de su vida cotidiana (actividad física, deportiva, etc.), puede provocarle síntomas e incluso empeoramiento o desarrollo de otras enfermedades a corto plazo.

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Es el tabaquismo un riesgo independiente para infección por VIH y la progresión a SIDA? Revisión sistemática A.S. Furber, R. Maheswaran, J.N. Newell, C. Carroll. Sex Transm Infect 2007; 83: 41-6

RESUMEN Objetivos: Revisar sistemáticamente la evidencia de la relación entre tabaquismo y seroconversión VIH y la progresión a SIDA. Métodos: Se realizó una revisión sistemática de los estudios que examinaron el tabaquismo como factor de riesgo para seroconversión VIH o progresión a SIDA. Resultados: Fueron identificados seis estudios con resultados medidos de seroconversión VIH. Cinco de éstos indicaban que el tabaquismo fue un factor de riesgo independiente tras ajustar por importantes factores de confusión con odds ratios ajustadas que oscilaron de 1,6 a 3,5.

Se identificaron diez estudios cuyo objetivo fundamental fue evaluar la progresión a SIDA, en los cuales nueve no encontraron relación con el tabaquismo.

Conclusión: El tabaquismo puede ser un factor de riesgo independiente para la infección por VIH, aunque los factores de confusión residual pueden ser otra posible explicación. El tabaquismo no parece estar relacionado con la progresión a SIDA aunque estos resultados pueden no ser verdaderos en los países en vías de desarrollo o con esperanzas de vida más largas, vista la elevada actividad de la terapia antirretroviral.

COMENTARIOS El tabaquismo y la infección VIH/SIDA son las dos mayores causas de mortalidad a nivel mundial que continúan creciendo. Además son dos factores que están presentes simultáneamente de forma frecuente en amplias zonas de nuestro mundo (vgr. Este de Asia) y en determimados colectivos marginados (vgr. prostitutas).

El presente estudio revisa todos aquellos publicados hasta la fecha que han evaluado la relación, por un lado, entre tabaquismo como factor de riesgo de seroconversión por VIH y, por otro, la progresión de VIH+ a SIDA. 36

Se han descrito los efectos que sobre la inmunidad celular y la humoral puede tener el consumo del tabaco, que estarían en la base de la conocida asociación entre el tabaquismo y riesgo aumentado de enfermedades infecciosas (incluidas las enfermedades de transmisión sexual).

Los resultados de este estudio indican una clara relación entre tabaquismo y riesgo de seroconversión VIH (OR de 1,6 a 3,5), con resultados en este sentido, en 5 de los 6 trabajos evaluados. La OR del estudio con resultados negativos, aunque presentaba valores también discretamente positivos para esta relación (OR: 1,22) fue considerado de sentido negativo al evaluar sus IC (0,99 a 1,50). Por el contrario, no se encontró asociación entre el tabaquismo y la progresión a SIDA. Sin embargo, como indican los autores, son necesarios más estudios que evalúen de forma prospectiva este efecto.

En esta progresión a SIDA se indica cómo todos los estudios analizados están realizados en países desarrollados, en los que el amplio uso de la terapia antirretroviral ha aumentado de forma trascendental la supervivencia de la población con VIH. En Estados Unidos se ha indicado cómo los fumadores VIH + que toman fármacos antirretrovirales tienen más enfermedades intercurrentes que no entran en la definición de SIDA, que los no fumadores. En los países en vías de desarrollo en los que las infecciones neumocócicas están menos bien tratadas y la infección tuberculosa es más prevalente, el tabaquismo, sí podría ser un factor de riesgo significativo.

En definitiva y aún considerando los factores de confusión, se trata de un trabajo importante por situarnos ante la relación actual de ambos factores (tabaquismo y seroconversión VIH) y su posible incidencia en amplias zonas de nuestro mundo y grupos de población marginada. Ambos factores son problemas de salud pública de primera índole que además afectan de una forma cada vez más frecuente a personas y colectivos de países con muy baja protección social y sanitaria. Esta situación hace más grave la tragedia y, por tanto, la necesidad de un planteamiento de lucha más decidida a nivel mundial.

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Exposición al humo ambiental del tabaco y biomarcadores de riesgo de enfermedad cardiovascular en adultos no fumadores A. Venn, J. Britton. Circulation 2007; 115: 990-5.

RESUMEN

COMENTARIOS

Antecedentes: La exposición a humo ambiental del tabaco ha sido asociada a un riesgo desproporcionadamente alto de enfermedad coronaria que se pensó podría ser mediado a través de inflamación, agregación plaquetaria y/o disfunción endotelial. Sin embargo, la asociación epidemiológica entre medidas objetivas de exposición al humo ambiental y biomarcadores de enfermedad cardiaca no ha sido investigada.

Métodos y Resultados: Hemos investigado en estudio transversal la relación entre la exposición al humo ambiental del tabaco, medida de forma objetiva por la cotinina, y conocidos biomarcadores de riesgo cardiovascular, a saber, proteína C-reactiva, homocisteína, fibrinógeno y contaje de glóbulos blancos, en 7.599 adultos no fumadores participantes en el Third National Health and Nutrition Examination Survey. En comparación con sujetos sin niveles de cotinina detectables, aquellos con niveles detectables pero bajos (rango, 0,05 a 0,215 ng/mL) tienen significativamente elevados los niveles tanto de fibrinógeno (diferencias de medias ajustadas, 8,9 mg/dL; 95% IC: 0,9 a 17,0, p = 0,03) como de homocisteína (0,8 mmol/L; 95% IC: 0,4 a 1,1; p < 0,001), pero no de proteína C-reactiva o contaje de glóbulos blancos. Efectos de similar magnitud y significado fueron vistos en sujetos con la alta categoría de exposición a cotinina (> 0,215 ng/mL). Los niveles aumentados de fibrinógeno y homocisteína detectados en relación con la exposición al humo ambiental del tabaco fueron equivalentes al 30-40% de los vistos en fumadores activos.

Conclusiones: Los fumadores pasivos parecen tener un aumento desproporcionado en los niveles de dos biomarcadores de riesgo cardiovascular, fibrinógeno y homocisteína. Estos hallazgos proporcionan evidencias adicionales que sugieren que el bajo nivel de exposición a tabaco ambiental tiene un efecto clínicamente importante en la susceptibilidad a presentar enfermedad cardiovascular.

Este trabajo evalúa el efecto del tabaquismo pasivo con los niveles de biomarcadores de riesgo de enfermedad coronaria. La importancia del trabajo se deriva de la escasez de trabajos que estudien esta relación y menos aún, como en el presente, utilizando medidas objetivas de exposición, como es la medida de los niveles de cotinina sérico en una población amplia (7.599 sujetos) de no fumadores. Así, en estudios previos que encontraron esta asociación, la exposición al humo de tabaco fue documentada exclusivamente por autorreferencia de los sujetos incluidos.

Entre los resultados destaca el aumento desproporcionado de dos importantes biomarcadores de riesgo como son fibrinógeno y homocisteína. Además, en el presente trabajo se encuentra un efecto similar entre el grupo de nivel bajo de cotinina, en relación al grupo de alto nivel. Estos datos son trascendentales, dado que sugieren que incluso con bajos niveles de exposición al humo del tabaco puede haber un incremento destacado del riesgo cardiovascular.

El efecto del tabaquismo pasivo en los niveles de estos biomarcadores puede llegar a ser de un tercio a un medio de los provocados por el tabaquismo activo. La relación estrecha existente entre la elevación de estos biomarcadores y la enfermedad coronaria parece claramente establecida en metaanálisis publicados previamente. Así, los autores indican cómo el incremento de los biomarcadores objetivado en el presente estudio podría traducirse por un aumento de riesgo de enfermedad de aproximadamente un 5% para cada uno de ellos, aunque la combinación de ambos puede incrementar esta proporción.

Los estudios, como el presentado, que evalúan con parámetros objetivos la relación entre el tabaquismo pasivo y los mecanismos que pueden provocar las enfermedades que se relacionan con este factor son trascendentales para confirmar la relación epidemiológica que por lo general se demuestra previamente.

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Estos hallazgos apoyan más aún las políticas de prevención en todos los ámbitos (público, laboral, familiar) en los que la exposición al humo ambiental del tabaco constituye un importante problema de salud pública. Como se deriva de este trabajo, incluso niveles relativamente bajos de exposición que se traduzcan en niveles bajos de nicotina pueden tener una incidencia notable en el riesgo de enfermedad coronaria.

Estos datos contradicen la idea aún extendida en algunos ámbitos empresariales y políticos que critican la necesidad de una aplicación estricta de la legislación que limi-

ta el consumo del tabaco (sobre todo, en lugares de ocio).

Estos sectores abogan por una aplicación más “laxa” de la ley, en ocasiones basándose en la creencia de que hay un alarmismo injustificado en relación a los efectos deletéreos del tabaquismo pasivo. En otros casos critican la falta de datos objetivos que confirmen de forma fehaciente la relación de esta exposición con las enfermedades.

Este artículo da argumentos en contra de esta visión.

Consideraciones de índole empresarial, política o económica no deberían anteponerse al derecho a la protección de la salud y, en definitiva, al derecho a la libertad.

Tabaquismo e infarto agudo de miocardio en adultos jóvenes.

Estudio poblacional de casos-control A. Oliveira, E. Barros, M.J. Maciel, C. Lopes. Preventive Medicine 2007; 44: 311-6.

RESUMEN Objetivo: Evaluar el efecto del tabaquismo en el riesgo de infarto agudo de miocardio no fatal en adultos jóvenes (<45 años) y ver si este efecto se modifica en relación al sexo.

Métodos: Efectuamos un estudio poblacional de casoscontrol con 329 casos de infarto agudo de miocardio (42 mujeres; 287 hombres), admitidos de forma consecutiva en el Departamento de Cardiología del hospital de Oporto en Portugal, y 778 controles (486 mujeres; 292 hombres), seleccionados entre población no ingresada de Oporto, durante los años 2001-2003. Se calculó la dos ratio al 95% de intervalo de confianza (OR, 95% IC) usando regresión logística.

Resultados: La prevalencia del tabaquismo activo fue del 80,8% en los casos masculinos y 53,8% en los controles (OR= 3,63, IC 95%: 2,50, 5,27) y 59,5% de mujeres fueron fumadoras comparado con el 35,8 de los controles (OR= 2,64, IC 95%: 1,39, 5,02). No encontramos interacción entre el tabaquismo activo y el sexo en cuanto al riesgo de infarto de miocardio (p = 0,401). Encontramos una respuesta dosis-efecto, la odds ratio a favor de infarto de 38

miocardio aumentó 8 veces para aquellos que fumaban más de 25 cigarrillos comparados con los no fumadores. El riesgo estimado para los exfumadores fue similar a los no fumadores.

Conclusiones: El tabaquismo es un importante riesgo independiente para infarto agudo de miocardio en adultos jóvenes, con similar grado de asociación en ambos sexos.

COMENTARIOS Está bien establecido cómo el tabaquismo es un factor de riesgo para presentar arteriosclerosis precoz e inestabilidad plaquetaria. Estos factores, junto con la posibilidad de provocar espasmo coronario, están en la base fisiopatológica de la cardiopatía isquémica y su situación más grave y final, el infarto agudo de miocardio (IAM). Sin embargo, no son abundantes los estudios epidemiológicos poblacionales, como el presente, que estudien esta relación en adultos jóvenes y si existen diferencias de género.

Este trabajo de casos-control realizado en Oporto encuentra una relación estrecha y significativa entre el tabaquismo activo y el IAM. Este efecto es dosis-dependienBibliografía comentada. F.J. Álvarez Gutiérrez

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te, aumentando el riesgo hasta 8 veces en los fumadores de más de 25 cigarrillos al día. Además se encuentra en ambos sexos, no siendo éste un factor diferencial, como ha sido sugerido en otros trabajos. Como último resultado se indica cómo el riesgo para exfumadores es similar al de los no fumadores.

Varios mensajes pueden extraerse de este trabajo. En primer lugar, la importancia del cese del tabaquismo con la mayor precocidad posible. Es de destacar cómo parece aún existir en este sentido una opinión relativamente generalizada (y que fue base de algunos titulares periodísticos) de que los efectos del tabaquismo posiblemente no sean importantes o destacables hasta más allá de determinada edad o años de consumo, que sería el momento de “ponerse las pilas” y plantearse seriamente el problema. Siendo un hecho claro que a mayor consumo acumulado obviamente

existe un mayor riesgo de morbi-mortalidad estudios como el presente alertan y dan argumentos para subrayar que incluso a edades tempranas se pueden sufrir graves consecuencias por el tabaquismo (como el IAM) aunque, por supuesto, esto dependa de la susceptibilidad individual.

En otro sentido, y como mensaje positivo, insistir en cómo estos riesgos van disminuyendo progresivamente tras el cese del consumo, siendo, para el caso de enfermedad coronaria, incluso similar a los no fumadores en un espacio de tiempo relativamente corto.

De aquí la importancia de estudios como el comentado. Es necesario, por tanto, transmitir a la población que el tabaquismo puede acarrear un problema de salud importante incluso a edades tempranas y que, aunque nunca es tarde si la cesación es efectiva, es mucho mejor una concienciación precoz y dejar cuanto antes su consumo.

Francisco Javier Álvarez Gutiérrez Unidad Especializada de Tratamiento del Tabaquismo, CE Dr. Fleming. Unidad Médico-Quirúrgica de Enfermedades Respiratorias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

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CARTAS AL DIRECTOR

CONSUMO DE TABACO Y CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD Sr. Director: El consumo de tabaco constituye en la actualidad un verdadero problema de salud pública. Algunas de las enfermedades crónicas relacionadas con su consumo representan una causa importante de morbilidad y mortalidad. Como consecuencia de ello, la exposición al tabaco podría provocar un empeoramiento de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS).

De hecho, se ha demostrado una disminución de la CVRS en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o con trastornos coronarios, procesos claramente relacionados con el consumo de tabaco a largo plazo. Sin embargo, se ha observado que, aun sin presentar una comorbilidad aguda o crónica asociada al tabaco, los fumadores presentan una peor CVRS que los sujetos que no tienen este hábito. Se han propuesto algunos mecanismos para explicar las diferencias en el estado de salud entre los fumadores y los no fumadores como, por ejemplo, la presencia en los primeros de tos o expectoración, la existencia de diferencias en las pruebas de función pulmonar o en la capacidad de realizar ejercicio y la lesión del tejido musculosquelético por vasoconstricción, hipoxia u otros mecanismos que deterioren su nutrición 40

o estructura. No obstante, esta asociación podría estar sesgada por otras circunstancias, entre los que se encuentran una mayor carga física en el ámbito laboral y diversos factores neuropsicológicos y/o socioculturales que, en estudios previos, se ha comprobado que difieren sistemáticamente entre los individuos que comienzan a fumar y los que no adquieren este hábito1.

En diversos estudios se ha detectado una asociación entre el consumo de tabaco y el deterioro de la CVRS. En concreto, se han encontrado diferencias en las puntuaciones medias de diversos cuestionarios de calidad de vida, tanto genéricos (SF-36)2 como específicos (cuestionario respiratorio de St. George)3, entre individuos fumadores, exfumadores y no fumadores. Dejar de fumar conllevaría una mejoría en la sintomatología respiratoria y en la calidad de vida de los sujetos. A pesar de ello, no está completamente aclarada la dirección de la asociación entre la adicción al tabaco y la CVRS. Así, por ejemplo, se desconoce si los exfumadores tienen una mejor calidad que los fumadores debido a que han abandonado el hábito de fumar o si han dejado el tabaco porque tenían valores más altos de calidad de vida. En el mismo sentido, los fumadores podrían percibir un peor estado de salud debido a los efectos tóxicos del humo del tabaco o debido a la exposición a un hábito que ellos conocen que es tóxico. Es preciso realizar estudios longitudinales

más amplios para aclarar el verdadero significado de esta relación.

En algunos trabajos de base poblacional se ha intentado estimar la pérdida de calidad de vida que sufren los individuos fumadores en comparación con los no fumadores, llegando a la conclusión de que el consumo de tabaco, no sólo disminuye la expectativa de vida, sino que también lo hace a expensas del tiempo de vida en el que se disfruta de un buen estado de salud. Así, según los datos de un estudio danés recientemente publicado, la vida media esperada de un hombre de 20 años que nunca hubiera fumado sería de 56,7 años más, de los cuales 48,7 gozaría, según él, de una buena salud; en el caso de ser un fumador importante su vida media esperada sería de 49,5 años, de los que sólo 36,5 disfrutaría de una buena salud. Por otra parte, una mujer de 20 años que nunca hubiera fumado, podría esperar vivir 60,9 años más, de los cuales 46,4 tendría, según ella, un buen estado de salud; si, por el contrario, fuera una fumadora intensa, su vida media esperada sería de 53,8 años, de los que sólo 33,8 gozaría de una buena salud4.

Cuando se ha estudiado únicamente a sujetos fumadores, también se han encontrado diferencias en la CVRS según el grado de exposición al tabaco, ya sea leve, moderado o intenso. En este sentido, Wilson et al5, en un gran estudio de base poblacional, demostraron la existencia de un deterioro de la CVRS que fue depenCartas al Director

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diente de la dosis de tabaco consumida. Así, los fumadores más importantes manifestaron una peor calidad de vida, especialmente para las dimensiones emocionales. Aunque no está completamente aclarado, la gran diferencia observada en los fumadores en las dimensiones relacionadas con los problemas emocionales podría obedecer a que poseen un perfil psicológico diferente. De esta manera se ha observado que la presencia previa de una depresión, una baja autoestima y la predisposición para adoptar estilos de vida poco saludables son factores asociados con el inicio del hábito tabáquico. De hecho, se ha observado que la edad en que los adolescentes comienzan a fumar guarda relación con una disminución de la satisfacción global con la vida4.

El deterioro del estado de salud asociado al consumo de tabaco es una razón importante para el abandono de este nocivo hábito. Se ha demostrado que los individuos exfumadores tienen una mejor calidad de vida que los fumadores corrientes. Además, en aquellos estudios en los que se ha realizado un cuestionario de calidad de

vida a pacientes fumadores en tratamiento con terapia sustitutiva con nicotina se ha observado que los que dejan de fumar presentan una mejoría más importante en la calidad de vida, en comparación con aquellos que continúan fumando6.

Para concluir, es importante tener en cuenta que existen diferencias en la CVRS entre distintos grupos poblacionales: fumadores, exfumadores y no fumadores. También, entre los individuos fumadores, se han detectado diferencias según el grado de tabaquismo. A pesar de todo ello, llama la atención el escaso empleo de los cuestionarios de calidad de vida en los programas de deshabituación tabáquica en la práctica clínica. También se echa en falta el desarrollo de instrumentos validados, desde el punto de vista psicométrico, en el campo de la prevención y el tratamiento del tabaquismo.

Bibliografía 1. Cayuela A, Rodríguez Domínguez S, Otero Candelera R. Deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud en fumadores varones sanos. Arch Bronconeumol 2007;43:59-63.

PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO vol. 10 nº 1, Enero-Marzo 2008

2. Wilson D, Parsons J, Wakefield M. The health-related quality-of-life of never smokers, ex-smokers, and light, moderate and heavy smokers. Prev Med 1999; 29: 139-44.

3. Heijdra YF, Pinto-Plata VM, Kenney LA, Rassulo J, Celli BR. Cough and phlegm are important predictors of health status in smokers without COPD. Chest 2002; 121: 1427-33.

4. Bronnum-Hansen H, Juel K. Abstention from smoking extends life and compresses morbidity: a population based study of health expectancy among smokers and never smokers in Denmark. Tob Control 2001;10: 273-8.

5. Wilson D, Parsons J, Wakefield M. The health-related quality-of-life of never smokers, ex-smokers, and light, moderate, and heavy smokers. Prev Med 1999; 29: 139-44.

6. Shaw JW, Coons SJ, Foster SA, Leischow SJ, Hays RD. Responsiveness of the Smoking Cessation Quality of Life (SCQoL9 questionnaire. Clin Ther 2001; 23: 957-69.

J. de Miguel Díez Servicio de Neumología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid [Prev Tab 2008; 10(1): 40-41]

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