Prevención del
Tabaquismo 11022009 Area de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
Volumen 11 · Número 02 · Abril/Junio 2009
sumario Editorial La revista Prevención del Tabaquismo cumple 15 años con impacto y repercusión en los cambios socio-sanitarios españoles CA. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero, JI. de Granda Orive, A. Pérez Trullén, S. Solano Reina, J. Ruiz Manzano Artículos Secondhand Smoke: the Science and the Smokescreen R.D. Hurt The evolution of pharmacological treatment K.O. Fagerström Control del Tabaquismo en Argentina. ¿Qué pasó en los últimos años? D. Buljubasich, S. Lühning, R. Pendino Equidad para el tratamiento del tabaquismo: nuevo desafío para modificar las predicciones de las consecuencias del tabaquismo en Latinoamérica M. Zamboni, MV. López, GE. Zabert Evolución del control del tabaquismo en España (1994-2009) E. Escudero Bueno Los neumólogos y el tabaco J. Castillo Gómez Atención primaria y tabaco. Quince años de progreso JL. Díaz-Maroto Muñoz Tratamiento psicológico de tabaquismo. ¿Qué ha ocurrido en los últimos años? M. Cristóbal Fernández
Revista incluída en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS)
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Volumen 11 · Número 02 · Abri/Junio 2009
Junta Directiva Presidente
Prevención del Tabaquismo Director
J. Ruiz Manzano (Barcelona)
C.A. Jiménez Ruiz
Vicepresidente Cirujano Torácico J.J. Ribas (A Coruña)
Director Adjunto
Vicepresidente Neumólogo
M. Barrueco
F. Rodríguez de Castro (Las Palmas) Secretario General F. Barbé Illa (Lleida)
Vicesecretario-Tesorero M. Blanco (A Coruña)
Coordinadores Áreas
Comité de Redacción I. Granda Orive S. Solano Reina A. Pérez Trullén
Comité Asesor
Secretario
N. Altet Gómez F. Álvarez Gutiérrez C. Ariza Cardenal J.R. Banegas Banegas C. Bartolomé Moreno F. Camarelles Guillem T. Casamitjà Sot J.M. Carreras Castellet F. Carrión Valero A. Cascales Garccía M.L. Clemente Jiménez E. de La Cruz Amorós J.L. Díaz-Maroto Muñoz F. Domínguez Grandal M. García Rueda L. Lázaro Asegurado J.J. Lorza Blasco M.A. Martínez Muñiz I. Nerín de La Puerta J.F. Pascual Lledó P. Plaza Valía J.A. Riesco Miranda J.L. Rodríguez Hermosa P.J. Romero Palacios J. Signes-Costa Miñana J. Tabara Rodriguez J. Toledo Pallarés M. Torrecilla García
S. Solano Reina
Coordinación Editorial
Asma V. Plaza Moral (Barcelona)
Circulación pulmonar A. Baloira (Pontevedra)
Cirugía Torácica J.M. Borro (A Coruña)
Enfermería y sioterapia E. Sánchez Gómez (Cáceres)
EROM C. Martínez González (Oviedo)
TRS-VM-CRC J. Terán (Burgos)
EPOC M. Calle (Madrid)
Oncología M. García Yuste (Valladolid)
Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid)
Técnicas y trasplantes C. Disdier Vicente (Cáceres)
TIR J. Blanquer (Valencia)
Área Tabaquismo Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz
Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo Edita: Respira - Fundación Española del Pulmón SEPAR Calle Provenza 108, bajos 2ª. 08029 Barcelona www.separ.es – separ@separ.es Número de ejemplares: 3000 ISSN: 1576-1959 Depósito legal: M-9807-2000
N. Tomàs Castelltort
Comité Cientí co R. Abengozar Muela (Toledo) J.R. Aguirre Martín-Gil (Madrid) B. Alonso de la Iglesia (S. Compostela) J.L. Álvarez-Sala Walther (Madrid)
N. Amor Besada (Madrid) J. Astray Mochales (Madrid) F.J. Ayesta Ayesta (Santander) J. Bartol Nieto (Salamanca) Mª.P. Cascan Herrero (Zaragoza) A. Cicero Guerrero (Madrid) M. I. Cristobal Fernández (Madrid) P. de Lucas (Madrid) JM. Diez Piña (Madrid) L. Escosa Royo (Zaragoza) C. Escudero Bueno (Oviedo) E. Fernández (Barcelona) S. Flórez Martín (Madrid) A. García Hidalgo (Cádiz) I. García Merino (Madrid) J.M. González de Vega (Granada) J. Grávalos Guzmán (Huelva) A. Guirao García (Madrid) I. Hernández del Rey (Barcelona) M.A. Hernández Mezquita (Cáceres) B. Jara Chinarro (Madrid) A. Khalaf (Castellón) J. López García (Las Palmas) D. Marín Tuyà (Barcelona) F.L. Márquez Pérez (Badajoz) J.M. Martín Moreno (Alicante) F. Martínez (Valladolid) M. Mayayo Ulibarri (Madrid) E. Monsó Molas (Barcelona) Mª.D. Plaza Martín (Salamanca) Mª.J. Pont Martínez (Valencia) A.Mª. Quintas Rodríguez (Madrid) A. Ramos Pinedo (Madrid) F. B. Ramos Postigo (Murcia) F. Rodríguez de Fonseca (Málaga) E. Ruiz de Gordejuela (Bilbao) J. Sala Felís (Oviedo) E. Saltó i Cerezuela (Barcelona) L. Sánchez Agudo (Madrid) A. Sánchez Rodríguez (Salamanca) A. Santacruz Siminiami (Murcia) J.C. Serrano Rebollo (Toledo) V. Sobradillo Peña (Bilbao) B. Steen (Madrid) P. Vaquero Lozano (Madrid) A. Vellisco García (Sevilla) H. Verea Hernando (La Coruña) J.L. Viejo Bañuelos (Burgos) F. Villar Alvarez (Madrid)
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Consultores Internacionales
R. Hurt (EE.UU.) K.O. Fagerström (Suecia) P. Hajek (Reino Unido) J.E. Henning eld (EE.UU.) C.R. Jaen (EE.UU.)
A. Johnston (EE.UU.) M. Kunze (Austria) S. Nardini (Italia) J. Precioso (Portugal) P. Tonnesen (Dinamarca)
Foro Autonómico de Tabaquismo de la SEPAR
SEAR
Comité ejecutivo Área de Tabaquismo de la SEPAR
Presidente
SOCALPAR
J. Ruiz Manzano (Barcelona)
M. Barrueco Ferrero (Salamanca)
Sociedades cientí cas integrantes
SOCAMPAR
AIRE
J.M. Ruiz de Oña Lacasta (Toledo)
A. Cascales García (Ibiza)
SOCAP
ASTURPAR
M.N. Altet Gómez (Barcelona)
M.A. Martínez Muñiz (Asturias)
SOGAPAR
NEUMOCAN
J. Tabara Rodríguez (A Coruña)
L. Pérez Negrín (S.C. Tenerife)
SOMUPAR
NEUMOMADRID
A. Santacruz Siminiani (Murcia)
L. Dale (EE.UU.) J.F. Etter (Suiza) M. Fiore (EE.UU.) C. Gratziou (Grecia)
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J.L. Rodríguez Hermosa (Madrid) NEUMOSUR
P.J. Romero Palacios (Granada) SADAR
A. Pérez Trullén (Zaragoza)
F.L. Márquez Pérez (Badajoz)
SVNEUMO
J. Signes-Costa Miñana (Alicante) SVNPR
E. Ruiz de Gordejuela Sáenz-Navarrete (Vizcaya)
Coordinador C.A. Jiménez-Ruiz
Secretario S. Solano Reina
Vocales C. Esquinas J.C. Serrano Rebollo
Representantes de la Revista Prevención del Tabaquismo C.A. Jiménez-Ruiz (Madrid) S. Solano Reina (Madrid)
Representante de la SEPAR en el CNPT J.A. Riesco Miranda (Cáceres)
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Volumen 11 · Número 02 · Abril/Junio 2009
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Editorial La revista Prevención del Tabaquismo cumple 15 años con impacto y repercusión en los cambios socio-sanitarios españoles Fifteen years of Prevencion del Tabaquismo journal with repercussion in Spanish sanitary changes CA. Jiménez Ruiz, M. Barrueco Ferrero, JI. de Granda Orive, A. Pérez Trullén, S. Solano Reina, J. Ruiz Manzano Artículos Tabaquismo pasivo, la ciencia y la cortina de humo Secondhand Smoke: the Science and the Smokescreen R.D. Hurt
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La evolución del tratamiento farmacológico The evolution of pharmacological treatment K.O. Fagerström
53
Control del Tabaquismo en Argentina. ¿Qué pasó en los últimos años? Argentina´s tobacco control: what have happened in the last years? D. Buljubasich, S. Lühning, R. Pendino
58
Equidad para el tratamiento del tabaquismo: nuevo desafío para modificar las predicciones de las consecuencias del tabaquismo en Latinoamérica Equity for smoking cessation treatment. A new challenge for modify the smoking consequences in Latinoamerica M. Zamboni, MV. López, GE. Zabert
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Evolución del control del tabaquismo en España (1994-2009) Smoking control evolution in Spain (1994 - 2009) E. Escudero Bueno
63
Los neumólogos y el tabaco Pulmonology Doctors and tobacco J. Castillo Gómez
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Atención primaria y tabaco. Quince años de progreso Primary Care doctors and tobacco: fifteen years of progress JL. Díaz-Maroto Muñoz
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Tratamiento psicológico de tabaquismo. ¿Qué ha ocurrido en los últimos años? Psychological tobacco treatment. What have happened in the last years? M. Cristóbal Fernández
Editorial
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La revista Prevención del Tabaquismo cumple 15 años con impacto y repercusión en los cambios socio-sanitarios españoles CA. Jiménez Ruiz1, M. Barrueco Ferrero1, JI. de Granda Orive1, A. Pérez Trullén1, S. Solano Reina1, J. Ruiz Manzano2 1
Comité de Redacción de la revista Prevención del Tabaquismo. 2Presidente de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. SEPAR
En junio del año 1994 veía la luz el primer número de la actual revista Prevención del Tabaquismo. En aquel momento la revista nacía en el seno de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, SEPAR, impulsada por un grupo de neumólogos interesados en el control del tabaquismo y que se aglutinaban en torno al Comité de Prevención del Tabaquismo que lideraba el Dr. Escudero Bueno. El grupo de profesionales que constituía el primer comité de redacción de la revista estaba integrado por el Dr. Solano Reina como director de la revista, el Dr. Jiménez Ruiz como coordinador de redacción y los doctores y doctoras: Casmitja Sot, Escudero Bueno, García Hidalgo, González Barrios, González de Vega San Roman, Pérez Trullén y Sánchez Agudo, como miembros del Consejo Editorial. La revista, que por aquel entonces se llamaba Revista del Comité de Prevención del Tabaquismo, había nacido con el apoyo de toda la Junta Directiva de la SEPAR que en aquel momento presidía el Dr. Castillo Gómez. A lo largo de estos años muchas cosas han cambiado en la Revista, todas ellas han servido para mejorar su calidad cientí ca, su edición y su expansión y distribución entre los diferentes profesionales sanitarios interesados en el control del tabaquismo. A lo largo de este artículo nos gustaría referir los principales logros obtenidos por la revista en estos años. Prevención del Tabaquismo se ha estabilizado como la única revista cientí ca española que aborda de forma
monográ ca todos los aspectos relacionados con la prevención y el tratamiento del tabaquismo. Además, no sólo se difunde entre los miembros de SEPAR sino que también llega a todos los profesionales sanitarios de habla hispana interesados en este tema. Nuestra revista ha contribuido, sin duda, a que SEPAR sea la Sociedad Cientí ca Española líder en el control del tabaquismo en nuestro país. Durante los últimos años, la revista ha publicado cuatro números anuales, editándose alrededor de 7.000 ejemplares de cada uno de los números. Además de estos números, la revista ha editado uno o dos monográ cos cada año en los que se han abordado aspectos importantes del campo de la prevención y el tratamiento del tabaquismo. En el momento actual Prevención del Tabaquismo está incluida en las principales bases bibliográ cas de España. La revista está incluida en el Índice Médico Español (IME) y en el Índice Bibliográ co Español en Ciencias de la Salud. (IBECS). Además cuenta con un Comité Asesor y un Comité Cientí co que están integrados por las personalidades cientí cas nacionales e internacionales más relevantes del panorama del control del tabaquismo. Durante su vida, la revista ha contado con la ayuda de una buena parte de la industria farmacéutica que bien mediante la compra de espacios publicitarios o bien mediante el patrocinio de la misma han colaborado con su mantenimiento económico. Es importante reseñar aquí que en todos los casos este patrocinio se
adaptó a la más estricta normativa ética de colaboración y patrocinio. De toda la industria que ayudó, nos gustaría destacar a dos laboratorios: Laboratorios Esteve y GSK, quienes colaboraron en los momentos más difíciles de la revista. Laboratorios Esteve fue el principal patrocinador cuando la revista se iniciaba y GSK ayudó a dar un salto cuantitativo y cualitativo en la edición y distribución de la misma. De forma singular, queremos agradecer a la Editorial ERGON quien ha sido la editora de la revista durante los últimos 9 años, todo el esfuerzo que ha realizado. Su empeño en llevar a cabo un buen trabajo y su gran profesionalidad han ayudado a que la Revista haya alcanzado los mejores estándares de edición.
Nuestro agradecimiento más especial a todos los profesionales sanitarios que durante estos quince años nos han remitido sus trabajos. Estamos seguros que su participación ha sido fundamental para que esta revista haya alcanzado el éxito. Prevención del Tabaquismo cumple 15 años y estamos preparados para afrontar nuevos desafíos. Delante de nuestro camino aparecen dos importantes cambios: a) nuestra revista pasará a ser editada por la editorial de SEPAR y estamos convencidos que esta decisión facilitará nuestro futuro y b) pondremos en marcha la edición y distribución electrónica de la revista y estamos convencidos que con esta decisión nos adelantamos al futuro y mejoraremos el alcance y el impacto cientí co de Prevención del Tabaquismo.
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Artículo
Secondhand Smoke: the Science and the Smokescreen RD. Hurt 46
M.D. Professor of Medicine. Mayo Clinic Correspondencia: RD. Hurt, M.D. Professor of Medicine Director Nicotine Dependence Center 200 1st Street S.W. Mayo Clinic, Rochester, MN 55905 E-mail: rhurt@mayo.edu
In the 1950s, the cigarette manufacturers were confronted with health reports linking cigarette smoking to lung cancer, heart disease, and COPD. The industry’s ultimate response was “…creating doubt about the health charge without actually denying it,”1 which led to a strategy of deception that was not broken until the Minnesota Tobacco Trial of 19982. This deceptive strategy was pervasive across all of the companies, and in 2006 was described by Judge Gladys Kessler in the U.S. Department of Justice case, United States vs. Philip Morris, “In short, Defendants have marketed and sold their lethal product with zeal, with deception, with a single-minded focus on their nancial success, and without regard for the human tragedy or social costs that success exacted”3. The industry has successfully used this very same strategy in creating doubt about the adverse health effects of secondhand smoke (SHS). In 1987, the U.S. Environmental Protection Agency (EPA) was authorized by Congress to put out public information on indoor air pollution. This led to the U.S. EPA Risk Assessment of SHS; a draft of which was released for public comment in May 19924. The industry was very concerned about the U.S. EPA Risk Assessment as “It probably is the single most important challenge we currently face. This will have a direct and major impact on consumption—an impact which will be as bad or worse than
excise tax increases”5. The industry pulled out all stops to thwart the EPA’s efforts to release its report which in 1992 classi ed SHS as a group A carcinogen just as asbestos, benzene, radon, arsenic, and vinyl chloride5. A group A carcinogen is a chemical that is known cause to cancer in human beings. The EPA further concluded that SHS was annually responsible for up to 26,000 cases of asthma in children and up to 300,000 cases of bronchitis and pneumonia in toddlers. The industry utilized the basics of its previous strategy to “create doubt about the health charge” and greatly expanded it to confront reports that SHS causes diseases. The tobacco companies and their corporate attorneys created an international scienti c consultants program to deceive the public and in uence public opinion on SHS6. In the same Department of Justice case mentioned above, Judge Kessler found “Public promises were intended to deceive the American public into believing that there was no risk associated with passive smoking and that Defendants would fund objective research to nd de nitive answers. Instead over the decades that followed, Defendants took steps to undermine independent research, to fund research designed and controlled to generate industry favorable results, and to suppress adverse research results”7. Among the key ndings of the 2006 U.S. Surgeon General’s Report were that SHS causes disease and
premature death in children and adults8. For children, SHS exposure is causally related to sudden infant death syndrome (SIDS), acute upper and lower respiratory infections, otitis media, and asthma exacerbations. However, for the rst time the 2006 Surgeon General’s Report concluded that in addition to causing coronary artery disease and lung cancer in adults, that there are immediate adverse effects of SHS on the cardiovascular system. The Surgeon General also concluded that there is no risk-free level of exposure. The public response by the tobacco industry to this report was predictable. A Philip Morris spokesman said, “We are studying the report,” while an RJ Reynolds’ spokesperson said, “This does not change our views about secondhand smoke. There are still legitimate scienti c questions concerning the reported risk of secondhand smoke.” Despite the Surgeon General’s public statement that the debate is over and that secondhand smoke kills people, it was apparent the tobacco industry will continue to mislead the public. The rst report associating SHS with lung cancer was published by the esteemed Japanese epidemiologist, Dr. Takeshi Hirayama in 19819. The tobacco industry aggressively tried to publicly discredit Dr. Hirayama’s report by placing newspaper ads across the country proclaiming “Here’s what’s now being said about tobacco smoke in the air. Before you believe half the story, get the whole story.” Internally, however, there were tobacco company researchers who believed Dr. Hirayama’s paper was valid. In a Brown and Williamson memorandum from Judson Wells (Lead Council), to Ernest Pepples, CEO, there was a section entitled, “Interesting Developments on the Hirayama Matter”10. In it Dr. Franz Adlkofer, who was the scienti c director of the German Verbant, is reported to believe that “Hirayama is a good scientist and that his nonsmoking wife’s publication was correct.” Later reports of even larger epidemiologic studies con rmed Dr. Hirayama’s nding,11 and as noted above, both the U.S. EPA and the U.S. Surgeon General concluded that SHS causes lung cancer in nonsmokers. One of the new key ndings of the 2006 Surgeon General’s Report was that SHS causes acute adverse effects on cardiovascular function. This is mediated through secondhand smoke’s effect on endothelial dysfunction and it does so in a nonlinear dose fashion. As little as 5 minutes of exposure to SHS in nonsmokers reduces aortic distensibility by 21%12. As litt-
le as 30 minutes of SHS exposure reduces coronary ow velocity reserve to that of a smoker13. Further, the risk of coronary heart disease in nonsmokers with heavy SHS exposure is similar to that in light smokers (1-9 cigarettes per day)14 Not only does SHS have an adverse effect on endothelial function, SHS exposure causes increased platelet adhesiveness which puts nonsmokers with pre-existing coronary artery disease at risk for an acute myocardial infarction15. In 2004, the rst report appeared showing a reduction in hospital admissions for acute myocardial infarction after a smoke-free workplace law was implemented16. This was met with skepticism from many quarters. However, subsequent studies have corroborated this important nding and now the Institute of Medicine has concluded that there is a causal relationship between smoke-free workplace laws and decreases in acute coronary events17. The tobacco companies again responded in a predictable manner. David Sutton, a spokesman for Philip Morris stated that “There are suf cient reasons to warrant measures that regulate smoking in public places, places where people must go, but private business owners should have the exibility to cater to smokers and nonsmokers alike.” In a speech at the Clinton School of Public Service in 2008, Ms. Susan Ivey, CEO of Reynolds American, stated her company’s support of “free adult choice” by saying that Reynolds’ supports smoke-free public places where there is a “mixed venue,” but not in places for adults only such as bars. By “mixed venue” she means where children are allowed, but that in restaurants and bars which are catering to adults, it should be up to the business owner to determine whether or not smoking is allowed18. Finally in addition to the “choice” argument, the tobacco industry and its supporters have vehemently argued that smoke-free workplace laws for bars and restaurants cause the establishments to lose money. This is despite published data based on sales tax receipts showing either a neutral or positive effect on revenue when smoke-free workplace laws are implemented in bars and restaurants19. In fact, an internal document from the tobacco industry clearly states that regarding the economic effects of smoke-free workplaces, that “These arguments simply have no credibility with the public, which isn’t surprising when you consider that our dire predictions in the past rarely came true”20. Not only do smoke-free workplace laws have a neutral or
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passive effect on the revenue of bars and restaurants, such laws have an immediate effect on reducing admissions for acute myocardial infarctions, plus they also reduce emergency room visits for asthma21. Further, smoke-free workplace laws have been shown to decrease smoking prevalence as evidenced in one county in the tobacco-growing state of Kentucky where the smoking prevalence decreased from 28% to 17% over a period of 4 years after a smoke-free workplace law was implemented21. The bottom line is that the smoke-free workplace laws prevent serious acute cardiac events in adults and acute respiratory and other problems in children, and over the long term reduce coronary heart disease and lung cancer. In addition, smoke-free workplaces reduce cigarette consumption in continuing smokers on an average of 3-5 cigarettes per day, increase the chances of the smoker to stop smoking, and decrease the chances of a young person from starting. Little wonder that the tobacco industry continues to ght smoke-free workplace laws with such vigor, utilizing all their well known tactics to deceive the public.
BIBLIOGRAPHY 1. Hurt RD, Robertson CR. Prying open the door to the tobacco industry’s secrets about nicotine: the Minnesota Tobacco Trial. JAMA 1998;280:1173-81. 2. Hurt RD, Ebbert JO, Muggli ME, Lockhart NJ, Robertson CR. Open doorway to truth: legacy of the Minnesota tobacco trial. Mayo Clin Proc 2009;84:446-56. 3. United States v. Philip Morris USA I, et al., 449 F.Supp.2d 1, 28 (D.D.C. 2006). appeal pending, No. 06-5267 (D.C. Cir.). Order # 1021. Filed September 20, 2006. 4. U.S. Environmental Protection Agency. Respiratory health effects of passive smoking: lung cancer and other disorders. Of ce of Research and Development, Of ce of Health and Environmental Assessment. EPA/600/6-90/006F. 1992. 5. Muggli ME, Forster JL, Hurt RD, Repace JL. The smoke you don’t see: uncovering tobacco industry scienti c strategies aimed against environmental tobacco smoke policies. Am J Public Health 2001;91:1419-23. 6. Muggli ME, Hurt RD, Blanke DD. Science for hire: a tobacco industry strategy to in uence public opinion
on secondhand smoke. Nicotine & Tobacco Research 2003;5:303-14. 7. United States v. Philip Morris USA I, et al. 449 F.Supp.2d 1, 722 (D.D.C. 2006). appeal pending, No. 06-5267 (D.C. Cir.). Order # 1021. Filed September 20, 2006. 2006. 8. US Surgeon General Report. Available at: www.surgeongeneral.gov/library/secondhandsmoke. In; 2006. 9. Hirayama T. Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;282:183-5. 10. Wells JK. Memorandum regarding Smoking and Health - Tim Finnegan. July 24, 1981. Available at: http://legacy.library.ucsf.edu/tid/sbi96b00. Accessed Nov 21, 2009. 11. Wen W, Shu XO, Gao YT, Yang G, Li Q, Li H, et al. Environmental tobacco smoke and mortality in Chinese women who have never smoked: prospective cohort study. BMJ 2006;333:376. 12. Stefanadis C, Vlachopoulos C, Tsiamis E, Diamantopoulos L, Toutouzas K, Giatrakos N, et al. Unfavorable effects of passive smoking on aortic function in men. Ann Intern Med 1998;128:426-34. 13. Otsuka R, Watanabe H, Hirata K, Tokai K, Muro T, Yoshiyama M, et al. Acute effects of passive smoking on the coronary circulation in healthy young adults. JAMA 2001;286:436-41. 14. Whincup PH, Gilg JA, Emberson JR, Jarvis MJ, Feyerabend C, Bryant A, et al. Passive smoking and risk of coronary heart disease and stroke: prospective study with cotinine measurement. BMJ 2004;329:200-5. 15. Juster HR, Loomis BR, Hinman TM, Farrelly MC, Hyland A, Bauer UE, et al. Declines in hospital admissions for acute myocardial infarction in New York state after implementation of a comprehensive smoking ban. Am J Public Health 2007;97:2035-9. 16. Sargent RP, Shepard RM, Glantz SA. Reduced incidence of admissions for myocardial infarction associated with public smoking ban: before and after study. Bmj 2004;328:977-80. 17. Committee on Secondhand Smoke Exposure and Acute Coronary Events and Board on Population Health and Public Health Practice. Secondhand Smoke Exposure and Cardiovascular Effects: Making Sense of the Evidence. Washington DC: National Academies Press; 2009.
18. Clinton School of Public Service. Available at: http:// www.clintonschoolspeakers.com/lecture/view/beyond-cigarettes. 2008.
20. Walls T. CAC presentation number 4 Tina Walls – Introduction. http://legacy.library.ucsf.edu/tid/rlh76b00. Accessed Nov 23, 2009.
19. Glantz SA, Smith LR. The effect of ordinances requiring smoke-free restaurants and bars on revenues: a follow-up. Am J Public Health 1997;87:1687-93.
21. Rayens MK, Burkhart PV, Zhang M, Lee S, Moser DK, Mannino D, et al. Reduction in asthma-related emergency department visits after implementation of a smokefree law. J Allergy Clin Immunol 2008;122:537-41 e3. 49
PrevenciĂłn del
Tabaquismo
Artículo
The evolution of pharmacological treatment K. Fagerstrom Smoker’s Information Centre 50
Correspondencia: K. Fagerstrom Ph.D. Smoker’s Information Centre Berga Alle 1. 254 52 Helsingborg, Sweden E-mail: karl.fagerstrom@swipnet.se
THE BEGINNING OF PHARMACOTHERAPY FOR SMOKING CESSATION The beginning of pharmacotherapy for aiding smoking cessation occurred 1967 when two researchers Drs Stefan Lichtneckert and Claes Lundgren from the University of Lund, in Lund, Sweden studied the effects of different atmospheric pressure on human physiology. For studying the effects of different atmospheric pressures they decided to investigate submarine crews. The researchers observed that some of the crew members used a smokefree tobacco product called snus. At that time the use of snus was relatively rare in young males. Snus use was largely con ned to elderly, working class men mostly in the countryside. When asked why they used snus the crew members referred to the complete smoking ban in submarines and that snus helped them to abstain from cigarettes – and the idea of using nicotine to aid quitting smoking was born.
NICOTINE REPLACEMENT (NR) After trying several administration forms, at the small pharmaceutical company Leo in Helsingborg Sweden that was approached by the researchers, the gum vehicle was chosen, mainly for safety reasons. Chewing was required to release nicotine from the gum base and thus a self-control element was added to minimize risk of intoxication and nally it was found that when large doses of nicotine in the form of gum (10
pieces 4mg) was swallowed only a few mg ended up in the blood circulation. At that time physicians knew little about nicotine and its effects. At about 1973 Prof. Michael Russell got interested in the idea of using nicotine in smoking cessation after having used behavioural methods without much success. Prof Russell did numerous studies with the nicotine gum and he was a strong supporter that facilitated the development of the nicotine gum. Before the gum was approved for marketing a nasal spray was developed with the intent to allow faster uptake of nicotine. Unfortunately this preparation turned out to not be very consumer friendly. Thereafter a number of “me-too” products in terms of nicotine delivery have been developed; patches, sublingual tablets, an oral inhaler and lozenges. During the last 15 years or so we have seen the medicine regulatory authorities relaxing their attitude towards nicotine and the earlier expressed safety concerns. When NR products were rst approved for marketing the authorities requested many restrictions that became obstacles for effective treatment of smokers1. Examples of such restrictions are; not allowing high strengths, requiring prescriptions and counselling from physicians that rarely happened and was practically unfeasible, only short term use, forbidding combined use of NR products despite evidence of increased ef cacy and good safety, contraindicating products to e.g. recent sufferers of myocardial infarction despite most of such patients
go back to smoking and not allowing smokers that can not quit abruptly o use NR to quit gradually. Today many smoking cessation guidelines, like the US guideline, recommends combined use, e.g. patch and gum2 and pre-quitting use of NR, i.e. patch, before quitting in order to increase long-term quit rates3. Stopping NR treatment when relapse occurs has also been questioned4. Very recently there has also been some progress with faster acting and possibly more consumer friendly administrations forms. In Sweden and Denmark there is a mouth spray available which has a fast uptake of nicotine and a small pouch to be applied under one of the upper lips that has been proven very acceptable to smokers and a gum that need to be chewed for only 10 minutes5.
BUPROPION In 1997 bupropion or Zyban© became licensed for smoking cessation in USA. Bupropion was used as an antidepressant since long but was discovered to have a positive effect on smokers trying to quit6. Two pivotal trials established ef cacy7,8. In the early trials it seemed possible that bupropion could be somewhat more effective than NR8 but as more trials accumulated that difference disappeared2. A few years after bupropion was licensed reports of adverse events, particularly seizures, started to appear in medical and lay press. This made both prescribers and patients anxious to use bupropion.
VARENICLINE New substances targeting the 4 2 nicotinic receptor that had been found to be crucial for nicotine selfadministration9 were researched at P zer´s laboratories from the middle of the 1990-ties. Apart from the work by basic scientists like Picciotto and colleagues some guidance was also provided by the alkaloid cytisine, a partial nicotine receptor agonist, derived from Cytisus Laburnum. An herbal preparation of Cytisus Laburnum had also been used for stopping smoking in East Europe for a long time. A speci c partial agonist would be an appealing mechanism since it would simultaneously reduce withdrawals symptoms
(agonist activity) and reduce reward from cigarettes (antagonistic activity). For licensing purpose P zer made two identical trials in healthy smokers that were not just placebo controlled but also had an active comparator –bupropion. Both studies showed nearly identical results; that bupropion was better than placebo and varenicline was superior to bupropion. The odds ratios seemed higher than what had been usually found before. More recently a study on cardiovascular patients has been published. Varenicline proved to very ef cacious with 47% of actively treated patients smoke free at the end of treatment compared with 14% with placebo10, a difference that became a bit smaller during follow up. Two studies have compared varenicline with NR; one with historical controls11 and the other with an open label but randomized design12. On balance it looks as if varenecline would be somewhat more effective than NR although the statistical signi cance was borderline. Also problematic side-effects, e.g. suicide-related behaviours, started to be linked to varenicline and widely published in lay media. That too has resulted in caution from both prescribers and patients to use varenicline. However although issuing Cautions, both the EU and US medicinal authorities have not seen a casual relationship between reported serious sideeffects and varenicline. Recently a study reviewing GP registers in the UK could not see an increased risk for depression or suicidal behaviours with varenicline in comparison with bupropion and NR. The frequency of such adverse events seemed to be the same for all three medications13.
WHAT IS NEXT? Varenicline was clearly an advancement in the treatment of tobacco dependence. Now nothing, with a possible exception for vaccines against nicotine, seems to be close to entering the market. The vaccines have so far not produced results good enough and it remains to be seen if their ef cacy can be boosted by using several vaccines or combined with passive immunization. Monoamino-oxidase inhibitors have had some appeal and several such compounds have been tested but generally the safety and/or ef cacy has been lacking. Topiramate (an antiepileptic drug) has in two trials showed some ef cacy in men, particularly alcoholics, but not in women14.
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There is probably more research ongoing to nd effective substances for treating tobacco dependence than at any time before but to my knowledge there is no new substance in clinical development that seems to be particularly promising.
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The challenge seems to be to use what we have in the most optimal way. Which smokers/patients do best with a particular medicine or combination of medicines. However in order to be able to tailor treatment we need rst to be better at diagnosing the smoker and thereafter decide treatment.
BIBLIOGRAPHY 1. Smith R. The war on drugs. British Medical J. 1995;311: 1655-6. 2. Fiore MC, Jaen CR, Baker TB, et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, US Dept of Health and Human Services, 2008. Available from www. ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic Last updated May 2008. 3. Stead LF, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2008;1:CD000146. 4. Shiffman S, Hughes J. Improving on the proven: Increased ef cacy and reach with innovations in use of therapeutic nicotine. In press in J Smok Cess. 5. Thornley S, McRobbie H, Lin RB, Bullen C, Laugesen M, Senior H, Whittaker R. A single-blind, randomized, crossover trial of the effects of a nicotine pouch on the relief of tobacco withdrawal symptoms and user satiesfaction. Nicotine Tob Res. 2009;11:715-21. 6. Ferry L. Non-nicotine pharmacotherapy for smoking cessation. Prim Care. 1999;26:653-69.
7. Hurt R, Sachs DPL, Glover ED. A comparison of sustained-release bupropion SR and placebo for smoking cessation. N Engl J Med. 1997;337:1195-202. 8. Jorenby DE, Leischow SJ, Nides M, Rennard SI, Johnston JA, Hughes AR, Smith SS, Muramoto ML, Daughton DM, Doan K, Fiore MC, Baker TB. A controlled trial of sustained-release bupropion, bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N Engl J Med. 1999;340:685–91. 9. Picciotto M, Zoli M, Rimondini R, Lena C, Marubio LM, Pich EM, Fuxe K, Changeux JP. Acetylcholine receptors containing the beta2 subunit are involved in the reinforcing properties of nicotine. Nature. 1998;391:173-7. 10. Rigotti N, Pipe A, Benowitz N, Garza D, Arteaga C, Tonstad S. Smoking cessation ef cacy and safety of varenicline in patients with cardiovascular disease. Poster presented at 2009 Joint Conference of SRNT and SRNT-Europe. April 27-30 2009. Proceedings pp: 143. 11. Stapleton JA, Watson L, Spirling LI. Varenicline in the routine treatment of tobacco dependence: a pre-post comparison with nicotine replacement therapy and an evaluation in those with mental disorders. Addiction. 2008;103:146-54. 12. Aubin HJ, Bobak A, Britton JR. Varenicline versus transdermal nicotine patch for smoking cessation. Thorax. 2008;63:717-24. 13. Gunnell D,Irvine D, Wise L, Davies C, Martin RM. Varenicline and suicidal behaviour: a cohort study based on data from the General Practice Research Database. BMJ. 2009; Oct 1. 14. Anthenelli RM, Blom TJ, McRlroy SL, Keck Pr Jr. Preliminary evidence for gender-speci c effects of topiramate as a potential aid to smoking cessation. Adduction. 2008;103:687-94.
Artículo
Control del Tabaquismo en Argentina. ¿Qué pasó en los últimos años? D. Buljubasich1, S. Lühning2, R. Pendino3 1
Servicio de Neumonología, Sanatorio Nuestra Señora del Rosario, Rosario, Argentina. 2Servicio de Neumonología, Hospital Nacional de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. 3Servicio de Neumonología, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina.
Correspondencia: Daniel Buljubasich E-mail: dbulju@gmail.com.
INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco en Argentina representa el 15% del consumo en América Latina y lidera el hemisferio Sur en mortalidad atribuible al tabaco. Es un país en desarrollo con intereses económicos en el cultivo de tabaco y un alto consumo en áreas urbanas. En el 2000, la prevalencia del consumo de tabaco en adultos fue del 40,4% (46,8% en varones; 34% en mujeres) y posee también una alta prevalencia de consumo entre los profesionales de la salud (30% de los médicos y 36,6% de los enfermeros actualmente fuman)1. Argentina tiene una alta tasa de consumo general y de las más altas del mundo en consumo femenino. En las siguientes líneas, intentaremos esbozar cuál es la situación actual en nuestro país y hacer una reseña de cómo fueron desarrollándose las medidas de control de tabaco, fundamentalmente, en relación al control en espacios públicos. ANÁLISIS DE SITUACIÓN
En el 2005 el Ministerio de Salud de la Nación realizó con el apoyo del INDEC (Instituto Nacional de Estadísticas y Censos) la Primera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, una encuesta domiciliaria con representatividad provincial, seleccionando ciudades de más de 5.000 habitantes. Se encuestaron unas 50.000
personas. El 33,4% en la población de 18 a 64 años es fumadora2. Un estudio multicéntrico llevado a cabo en siete ciudades latinoamericanas en el 2004, mostró que la ciudad de Buenos Aires tenía la mayor concentración de nicotina ambiental en hospitales, escuelas, edi cios gubernamentales, aeropuertos y restaurantes observados. De acuerdo al Programa Nacional de Control del Tabaco del Ministerio de Salud y Ambiente de la Argentina, el uso de tabaco causa 40.000 muertes anuales, incluyendo 6.000 debido a la exposición al humo de tabaco ajeno. Según datos del 2006, el costo del tratamiento de las enfermedades relacionadas al tabaco es de más de 1.210 millones de euros por año, el cual representa el 15,5% del gasto público total en salud. Mientras tanto, los impuestos al tabaco recaudados por el gobierno son sólo 736 millones de euros al año3,4. Las compañías transnacionales de tabaco, a través de sus subsidiarias locales Massalín-Particulares y Nobleza-Piccardo, han in uenciando activamente las políticas de salud pública en Argentina desde comienzo de los años 1970s. Estas compañías transnacionales de tabaco han utilizado las mismas estrategias en Argentina que en Estados Unidos para bloquear políticas de control del tabaco5. Durante casi cuarenta años, sólo se consiguieron avances mínimos seguidos en general de retrocesos en la formulación de normativas regulatorias.
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Adelantamos el nal de la historia para aclarar que no existe aún una Ley de alcance nacional que regule el control del tabaco en ambientes públicos. Los avances se realizaron a partir de Legislaciones Provinciales y Municipales a partir de los 2000s que consiguieron restringir las áreas donde se permite fumar con alto nivel de aceptación y respeto por parte de la población. 54
Debemos incluso confesar cierto temor a la promulgación de una ley nacional que resulte más “débil” y pueda ser inhibitoria de las reglamentaciones locales. En los últimos años es importante destacar también el logro conseguido a partir de asociaciones civiles que parecen ser las más comprometidas a la hora de los reclamos.
MEDIDAS LEGISLATIVAS El primer gesto de avance en el control del tabaco se remonta a 1966 (Figura 1), en que fue introducido al Congreso Nacional argentino el primer proyecto de ley para la regulación del tabaco. Este proyecto, que no fue aprobado, requería la colocación obligatoria de una etiqueta de advertencia sanitaria en todos los paquetes de cigarrillos. Durante los años 1970s y 1980s se realizaron algunos esfuerzos para aprobar una legislación amplia para el control del tabaco, intentos que fueron neutralizados de una u otra manera por la industria del tabaco. Recién en 1986 el Congreso Nacional aprueba una ley (Ley 23.344) que esencialmente codi có el in-
FIGURA 1.
efectivo y voluntario Código de Autorregulación Publicitaria de la Industria del Tabaco y requirió la colocación de la débil etiqueta de advertencia sanitaria “Fumar es perjudicial para la Salud” en los paquetes de cigarrillos. Representantes de la industria del tabaco tuvieron reuniones con in uyentes ministros nacionales y provinciales, gobernadores y senadores nacionales para “suavizar” el proyecto de ley original introducido en 1984 por el Diputado Nacional Lorenzo Pepe6. En 1992 se llevó a cabo la 8º Conferencia Mundial sobre Tabaco o Salud en la ciudad de Buenos Aires, organizada por UATA (Unión Antitabáquica Argentina), con el patrocinio de la Sociedad Americana del Cáncer (ACS) y el Comité Latinoamericano Coordinador del Control del Tabaquismo (CLACCTA). Activistas locales para el control del tabaco intentaron presionar para la aprobación en el Congreso de una ley amplia, la cual había sido introducida en 1990 por el Diputado Nacional Aldo Neri. El 30 de septiembre de 1992, la Ley Neri fue aprobada en el Congreso Nacional. Sin embargo, la industria del tabaco rápidamente organizó y orquestó un exitoso plan para derogarla con la ayuda de grupos de fachada, consultores “cientí cos” contratados y orientados por la industria y legisladores de las provincias tabacaleras, y montó una gran campaña de relaciones públicas y de presión política. Diez días más tarde, el 10 de octubre, la ley fue vetada por el Presidente Carlos Menem7. Entre el año 1992 y el 2003 sólo hubo escasos intentos de reformas legislativas sin éxito, debido a la gran in uencia de la industria tabacalera. Sirva como ejemplo
decir que entre el 2002 y el 2003 se presentaron 18 proyectos de ley que no prosperaron. En septiembre del 2003, el Presidente Néstor Kirchner rmó el Convenio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el primer tratado internacional sobre salud pública negociado por 192 países bajo los auspicios de la Organización Mundial de la Salud cuyo texto fue aprobado por la 56° Asamblea Mundial de la Salud en mayo del 2003. Para entrar en vigor en nuestro país, debe ser rati cado por el Congreso Nacional, trámite ya cumplido por todos los países del MERCOSUR excepto Argentina. Al mes de noviembre de 2009, permanece estancado en el Senado Argentino. En agosto de 2005, el Ministerio de Salud y Medio Ambiente introdujo en el Senado de la Nación un nuevo proyecto de ley amplio para el control del tabaco que está en sintonía con los estándares mínimos requeridos por el CMCT. El proyecto contempla la creación de ambientes públicos y lugares de trabajo libres de humo de tabaco (incluyendo bares y restaurantes), la prohibición de la publicidad (excepto en los lugares de venta) y el patrocinio y la colocación de etiquetas de advertencias sanitarias rotatorias con imágenes en los paquetes de cigarrillos. También prohíbe la colocación de descriptores engañosos (tales como “suaves”) y requiere los niveles máximos de nicotina y alquitrán impresos en los paquetes de cigarrillos. Este proyecto, continúa aún sin tratar7,8.
LEYES PROVINCIALES Ante la imposibilidad de sancionar una ley de alcance nacional y la falta de rati cación del CMCT, algunos gobiernos provinciales asumen el desafío y comienzan a promulgar leyes de control de tabaquismo con vigencia en sus territorios. Surgen así las Leyes Provinciales y Ordenanzas Municipales. La primera que se promulgó fue la ley 9.113, del 17/6/2003 de la provincia de Córdoba, 100% libre de humo de tabaco ambiental (LHTA), que se comenzó a implementar en mayo del 2006. Esta Ley excluía las discotecas, que fueron el único espacio donde era permitido fumar. Recientemente (septiembre de 2009) se eliminaron todas las exclusiones, quedando conformada entonces como 100% LHTA.
Santa Fé, promulga la Ley 12.432 en junio 2005, con su complementaria 12.605 de noviembre del 2005, 100% LHTA sin excepciones. Le sigue Tucumán en mayo del 2005 y 100% LHTA desde junio del 2006. Se agregan luego, Neuquén, Mendoza y Entre Ríos entre el 2007 y 2008, las dos últimas con excepciones en salas de juego y salones de esta. Más recientemente (2009) Santiago del Estero se convierte en la séptima provincia con ley de control del tabaquismo con ambientes 100% LHTA9. Hay otras con leyes parciales (no 100% LHTA) como las provincias de Buenos Aires y Jujuy. Cabe destacar que la ciudad de Buenos Aires es la única megaciudad de América Latina sin ley 100% LHTA.
PROGRAMA NACIONAL PARA EL CONTROL DEL TABACO8,10 Si bien no existe una Ley Nacional, el Ministerio de Salud de la Nación Argentina implementó, a partir del 2003, el llamado Programa Nacional para el Control del Tabaco que ofrece un enfoque integral de la problemática del tabaco, abarcando los aspectos principales que determinan el alto consumo en Argentina. Estos aspectos son: - Elevada accesibilidad a los productos de tabaco. - Amplia presencia de imágenes positivas sobre el consumo. - Alta exposición al humo de tabaco ambiental. - Baja capacidad de los servicios de salud para la cesación tabáquica. Este Programa comprende un conjunto de líneas de intervención que operan sobre estos cuatro determinantes principales y que están articuladas para lograr el control de la problemática del tabaco en sus tres áreas principales: prevención primaria, cesación y protección del fumador pasivo. La estrategia de intervención se establece en armonía con las orientaciones del CMCT. El Programa Nacional para el Control del Tabaco (PNCT) persigue los siguientes objetivos generales: - Prevenir la iniciación en el consumo de tabaco. - Disminuir el consumo. - Promover la cesación tabáquica.
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- Reducir la exposición al humo de tabaco ambiental. Las acciones estratégicas que atraviesan las líneas de acción y contribuyen al desarrollo del Programa y su sostenibilidad, son:
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- Participación social, intersectorial e intergubernamental. - Comunicación social. - Formación y capacitación. - Promoción de proyectos locales. - Estudios e investigaciones. - Vigilancia. En respuesta a los 4 determinantes principales de la situación del consumo de tabaco en Argentina, mencionados anteriormente, el Programa abarca las siguientes líneas de intervención: - Regulación de la accesibilidad al tabaco. - Promoción de estilos de vida sin tabaco. - Promoción y regulación de ambientes libres de humo. - Desarrollo de servicios e incentivos a la cesación. Las mismas comprenden intervenciones en el nivel nacional apoyos para su desarrollo en los distintos niveles: Provincial, Municipal e Institucional. REGULACIÓN DE LA ACCESIBILIDAD AL TABACO
A través de medidas especí cas, se busca prevenir la iniciación y disminuir el consumo a través de barreras económicas y de distribución de los productos de tabaco. PROMOCIÓN DE ESTILOS DE VIDA SIN TABACO
Se busca restringir la publicidad tabacalera y comunicar mensajes que desincentiven el consumo y prevengan la iniciación. PROMOCIÓN Y REGULACIÓN DE AMBIENTES LIBRES DE HUMO
Los objetivos en esta área son: - Promover el desarrollo de ambientes libres de humo de tabaco en las instituciones públicas y
privadas de nuestro país, en los hogares, medios de transporte y espacios de uso colectivo. - Establecer normas que prohíban fumar en los ambientes laborales y en los ambientes públicos cerrados. Afortunadamente la sociedad argentina ya estaba preparada para este tipo de iniciativas. La encuesta en hogares realizada en 2004, mostró que alrededor del 80% de la población estaba de acuerdo con que se prohíba fumar en lugares públicos y de trabajo y que un 72 % (50% fumadores y 80% no fumadores) están de acuerdo en que se prohíba fumar en bares y restaurantes.
DESARROLLO DE SERVICIOS E INCENTIVOS A LA CESACIÓN
Se busca promover el abandono del consumo de tabaco en la población. Los objetivos especí cos incluyen: - Promover la cesación tabáquica en la población (adultos y jóvenes). - Promover el control del tabaco en la práctica regular de los servicios de salud. - Promover el desarrollo de servicios de cesación tabáquica que faciliten el acceso a la población. ACTIVIDADES TENDIENTES A CONSEGUIR LOS OBJETIVOS
- Servicio telefónico gratuito para dejar de fumar 0800 222 1002, con acceso desde todo el país que funciona desde febrero de 2004. - La página web www.dejohoydefumar.gov.ar, que recibe casi 4.000 visitas mensuales. - Elaboración, publicación y distribución de la Guía Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco. - Cursos de capacitación en tratamiento del tabaquismo. - Certi cación de servicios de cesación tabáquica. - Publicación y distribución de materiales de autoayuda. Los mismos se encuentran disponibles de manera gratuita en la web del Ministerio: www.msal.gov. ar/tabaco.
- Inclusión de tabaquismo en la currícula universitaria. - Manual de Capacitación del Equipo de Salud para el tratamiento de la adicción al tabaco destinado a capacitar al profesional de la salud. - Taller de Cesación para Universidades en conjunto con el Ministerio de Educación de la Nación.
CONCLUSIONES Si bien es cierto que en los últimos 15 años no hemos avanzado lo su ciente en materia de legislación, que aún no tenemos Ley Nacional, que todavía no se rati có el CMCT, que sólo 7 provincias de un total de 23 tienen leyes que contemplan ambientes 100% LHTA, nuestro optimismo nos permite ver que hemos conseguido algo muy importante: la concientización de la opinión pública y los medios de comunicación. La población general conoce hoy claramente la necesidad de la implementación de espacios sin humo y de leyes fuertemente regulatorias y se anima a defender sus derechos de no fumador. En este tiempo, se instaló la problemática del tabaquismo como algo concreto y real, que sucede aquí en nuestro país y no en sitios lejanos del hemisferio norte y por sobre todas las cosas nos convencimos de que se pueden aplicar y cumplir leyes y que las mismas, lejos de ser rechazadas, cuentan con gran apoyo de la mayoría. Si seguimos por este camino, veremos más cerca el objetivo que deseamos: tener un país con ambientes totalmente libres de humo de tabaco, consciente de los riesgos y respetuoso de la salud de sus ciudadanos. Ciertamente creemos que este es el avance más signi cativo de estos últimos 15 años.
BIBLIOGRAFÍA 1. INDEC. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Encuesta Permanente de Hogares. Buenos Aires, Argentina: 2003. 2. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Encuesta Nacional de Tabaquismo en grandes centros urbanos. 2004. 3. Bruni JM. Costos directos de la atención medica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en Argentina. Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación 2004. 4. Bruni JM. Costos directos de la atención médica de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en Argentina. Ministerio de Salud de la Nación 2007. 5. Nobleza-Piccardo. El Fumar y la Salud. La Convivencia con No Fumadores. Buenos Aires: 2005. 6. Pepe LA, Corchuelo Blasco JM. Proyecto de Ley: Obligatoriedad de consignar en los envases comerciales de productos destinados a fumar, su contenido en nicotina y alquitrán. Cámara de Diputados; Agosto de 1995. 7. Sebrié E, Barnoya J, Pérez-Stable E, Glantz S. La Industria Tabacalera y su dominio en la Formulación de las Políticas Nacionales sobre el Control del Tabaco en Argentina, 19662005 Centro de Investigación y Educación para el Control del Tabaco. Universidad de California, San Francisco. Dic. 2005. Disponible en: www.paho.org/Spanish/AD/ SDE/RA/sebrie_documentos_argentina_SPH.PDF 8. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Programa Nacional de Control de Tabaco. Informe de Gestión 20032007. 9. Disponible en: http://www.interamericanheart.org/ aliar/ 10. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Plan Nacional Argentina Saludable y Programa Nacional de Control del tabaco. Memoria 2008.
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Equidad para el tratamiento del tabaquismo: nuevo desafío para modi car las predicciones de las consecuencias del tabaquismo en Latinoamérica M. Zamboni1, MV. López2, GE. Zabert3 1
Presidente de la Asociación Latinoamericana del Tórax. ALAT, 2Presidenta electa de la Asociación Latinoamericana del Torax. ALAT, 3Cátedra de Medicina y Cirugía. Escuela de Medicina. UNComahue. Neuquen. Argentina. 3Cátedra de Medicina y Cirugía. Escuela de Medicina. UNComahue. Neuquen (Argentina) Correspondencia: Gustavo E. Zabert Catedra de Medicina y Cirugía, Escuela de Medicina, UNComahue Mtro Gonzalez 545. 8300 Neuquen E-mail: gzabert@gmail.com
El tabaco es el único producto de consumo legal que causa la muerte a uno de cada dos consumidores1. Se estima que en la actualidad ocasiona 6 millones de muertes anuales y para el año 2030, la cifra superara los 8 millones y que más 7 de cada 10 muertes ocurrirán en los países en vías de desarrollo2. Para el 1995 se estimaba que el 8% de los fumadores de todo el mundo vivían en América Latina3, y según la Organización Panamericana de la Salud actualmente el consumo de tabaco en América es responsable de la muerte de aproximadamente 845.000 muertes año4,5. El tabaquismo como problema de salud debe ser descrito como complejo con múltiples aristas que requiere de análisis en diferentes dimensiones así es que las intervenciones sanitarias6 que apuntan a reducir el número de fumadores van desde acciones de advertencias sanitarias de las consecuencias del fumar, aumento de costos e impuestos al consumo, prohibiciones de fumar en espacios cerrados y disponer de estrategias efectivas para prevención y para ayudar a dejar de fumar6,7. Aun cuando se reconoce que todas ellas son necesarias y complementarias, se entiende que la vía más
rápida y efectiva de disminuir las muertes causadas por el tabaco es lograr la cesación entre los fumadores1. En la actualidad se cuenta con sobradas evidencias que existen intervenciones para ayudar en la cesación efectivas, todas en su conjuntos tan e caces y costo-efectivas comparadas con otras intervenciones que debieran ser prioridades de salud8-10 y por lo tanto la aplicación de estas estrategias a los fumadores debiera ser mandatorio como lo es para otros problemas crónicos de salud (ej. diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, etc.). Sin embargo, en la mayoría de los países, aun en aquellos con elevada prevalencia de consumo y en los que se predice el mayor impacto sanitario en las próximas décadas, estas acciones no están consideradas dentro de las acciones ofrecidas en los programas sanitarios. En una reciente encuesta11 realizada entre expertos de 36 países menos de la mitad declaro tener una política o cial de tratamiento, en un tercio paga por tratamientos intensivos y sólo uno de cinco cuenta con un programa nacional de tratamiento, pero al agruparlos por nivel de ingreso se observa que los de ingreso alto son los que más reúnen recursos. En
el score desarrollado por los autores sobre un puntaje máximo posible de 18, la media entre los países de ingresos altos y medios es de 10,5 y 8,5 respectivamente mientras que los de ingresos bajos alcanza a 311. En sólo nueve países, donde vive el 5% de la población mundial, hay servicios plenamente disponibles para tratar la dependencia del tabaco12 y el reporte de Raw evidencia que los países agrupados por ingreso per cápita13 evidencian una relación inversa en la disponibilidad de servicios de cesación. Educación y pobreza son dos determinantes sociales que se describen como de gran peso3,7,14 para el fumar entre las poblaciones de casi todos los países y por lo tanto profundiza la infame relación pobreza-enfermedad ya que no sólo los pobres consumen más, asignan mayor proporción a sus ingresos al consumo sino que además tienen más riesgo de enfermar y morir por tabaco y menor acceso a la asistencia y a los recursos disponibles. Esta descripción excede al sujeto y debe ser observada para niveles de agrupación comunitario pero que raramente este análisis alcanzan niveles superiores (institucional, político o estatal), de manera que los fumadores actúan sólo como mero receptores, espectadores de su realidad, consumidores y ocasionales votantes pero al observarlos como grupos familiares y sociales esta situación condiciona las perspectivas de los individuos jóvenes agregando argumentos a este complejo escenario15. Ante este escenario, el documento MPOWER propone intervención breve, ofrecer líneas de ayuda telefónica y tratamiento farmacológico y reclama que los gobiernos apoyen a los programas de cesación tabáquica7. Sin embargo, en el mismo y sin soporte de evidencia, alerta a los gobiernos sobre el riesgo de asignar recursos a estas medidas e insinúa que el tratamiento de la dependencia al tabaco podría tornarse ine caz y no disminuir la prevalencia de no estar precedidos de las otras medidas. La meta de salud para todos (Declaración de Alma Ata en 1978), la incumbencia y responsabilidad de mejorar la cobertura, la calidad y la e ciencia de los servicios de salud sin discriminación de ningún tipo para todo ser humano, principios básicos de la OMS, declarados en su preámbulo por los estados miembros son reconocidos para el control del tabaquismo y sus consecuencias por el Convenio Marco de Lucha contra el Tabaco6. En búsqueda de estos objetivos surgen como necesarios los conceptos de equidad, que apunta a disminuir las desigualdades entre los individuos y grupos
al acceso a los servicios de salud, y el de sensibilidad, que procura resumir la capacidad de respuesta a las legitimas expectativas de la población, ambos conceptos tienen razón mayúscula en poblaciones de menores recursos, vulnerable y con necesidades básicas insatisfechos. Aun reconociendo la relevancia y el derecho de los individuos o grupos sociales de satisfacer sus expectativas en salud nos enfocaremos a analizar el aspecto de equidad en el tratamiento del tabaquismo. El concepto de equidad en salud parte de reconocer las desigualdades existentes, inevitables y necesarias pero avanza en de nir que las mismas deber ser resueltas oportunamente y con justicia16 diferenciándose entonces del concepto de igualdad que se re ere a uniformidad sin la aplicación de un juicio de valor, constituyendo este último en un nivel de análisis inferior. El incorporar al razonamiento un juicio de valor nos exige establecer un criterio para las circunstancias de manera que se de ne como equidad horizontal cuando a iguales necesidades se asignan iguales recursos y equidad vertical cuando se afectan diferentes recursos ante diferentes niveles de necesidades, en particular re riéndose a poblaciones carenciadas, un buen ejemplo es el análisis de diferencias de programas de cobertura sanitarias para todo México y para el Distrito Federal17. Para avanzar en el análisis también debemos decir que equidad en salud puede precisarse por dos de niciones operacionales que no deben ser confundidas: la primera referida a resultados en salud y la segunda en acceso o distribución de recursos. En la primera categoría, según lo describe Whitehead, se de ne como que todos los individuos deberían tener las mismas oportunidades de desarrollar su pleno potencial18 y por lo tanto reducir o evitar todos los factores de desigualdad evitables o injustos. En su documento describe que de los siete determinantes de desigualdades en salud, variaciones biológicas, comportamientos que dañan la salud elegidos libremente (ej. deportes y pasatiempos), comportamiento de promoción de la salud, comportamiento que daña la salud cuando el grado de elección es restringido, exposición a condiciones de trabajo o de vida insanas, acceso inadecuado a servicios públicos y tendencia de las personas enfermas a moverse hacia abajo en la escala social, las últimos cuatro cumplirán criterios de inequidad. Para la segunda categoría se pretende la equidad al acceso a los servicios y atención a la salud, en su criterio más amplio19, incluyendo en este análisis todas las barreras que se oportunamente se observen. En la visión de este
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autor las barreras a sortear en la equidad de provisión y distribución de recursos en salud se resumen en geográ cas (espaciales), económicas (pagos de coaseguros, reintegros, cobertura de servicios o medicamentos), legales (tipo, grado y asignación a la cobertura sanitaria, relación contractual), administrativas (procedimientos, tramites y restricciones propios de los sistemas) y culturales (población e interacción con los servicios de salud). 60
Observaremos que el tabaquismo reúne criterios para ambas categorías y por lo tanto es necesario incorporar esta mirada de equidad al considerar un programa de control del tabaco para lograr efectividad de las acciones en términos de reducción de prevalencia pero además como una medida de justicia social hacia los grupos sociales más golpeados por la epidemia del tabaquismo. Es imperioso que las sociedades cientí cas y los líderes de opinión propongan un cambio de mirada al paradigma actual del tabaquismo en sus países, debemos reclamar metas y programación normativa para reducir la prevalencia con plazos establecidos, quizás de manera similar a como se de nen estrategias para las enfermedades infeccionas crónicas (ej. tuberculosis), utilizando todas las acciones de nidas en el Convenio Marco de Control del Tabaco y en la estrategia MPOWER pero reclamando que las poblaciones de mayor consumo y vulnerables deben recibir el máximo esfuerzo de los servicios de salud y de la sociedad en su conjunto para evitar enfermedades y muertes prevenibles, ahorro de recursos en un futuro cercano, pero también en búsqueda de equidad en salud y justicia social en el presente. Este análisis adquiere mayor signi cado en los países en vías de desarrollo y en particular en Latinoamérica donde la atención sanitaria ha sufrido en las últimas dos décadas una fragmentación muy signi cativa relegando a los sectores más pobres menos recursos cada vez más asignados a acciones reparadoras (ej: Plan Medico Obligatorio en Argentina, Seguro Popular de Salud en México, Sistema Único de Salud en Brasil) y en ninguno de ellos incluye la intervención en tabaquismo.
BIBLIOGRAFÍA 1. Peto R, Lopez A, Boreham J, M T, CJ H. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000: indirect estimates from national vital statistics. Oxford University Press 1994. 2. Shafey O EM, Ross H, Mackay J. The Tobacco Atlas (3rd edition). Atlanta, GA: American Cancer Society 2009.
3. Jha P CF. Curbing the Epidemic Governments and the Economics of Tobacco Control. Washington, D.C.: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 1999. 4. OPS. El Convenio Marco para la Lucha Antitabáquica: Una oportunidad para mejorar la salud pública de las Américas. Washington DC: Organización Panamericana de la Salud 2001: 24 al 28 de septiembre de 2001. Report No.: 43º Consejo Directivo. 53º Sesión del Comité Regional. CD4/13(Esp). 5. World Health O. Why is tobacco a public health priority? 6. WHO. Framework Convention on Tobacco Control. World Health Organization 2003. 7. WHO. MPOWER: un plan de medidas para hacer retroceder la epidemia de tabaquismo. Ginebra 2008. 8. Tengs TAM, Pliskin J, Safran DG, Siegel JE, Weinstein MC, Graham JD. Five-Hundred Life-Saving Interventions and Their Cost-Effectiveness. Risk Analysis 1995;15(3):369-90. 9. Fiore MC, Jaén CR Baker TB, et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: USDHHS. Public Health Service; May 2008. 10. West RMA, Raw M. Smoking cessation guidelines for health professionals: an update. Thorax 2000;(55):987-99. 11. Raw M, Regan S, Rigotti NA, McNeill A. A survey of tobacco dependence treatment services in 36 countries. Addiction 2009;104(2):279-87. 12. Warner KMJ. Smoking cessation treatment in a public health context. Lancet 2008;371:1976-8. 13. World Bank. Country Classi cation of Economies. Available. 2008. 14. OPS. La epidemia de tabaquismo: Los gobiernos y los aspectos económicos del control del tabaco. Washington, DC.: Organización Panamericana de la Salud 2000. 15. Testa M. Vida. Señales de identidad (Miradas al espejo). Salud Comunitaria 2005;1(1):33-57. 16. OPS. División de Salud y Desarrollo Humano: “Principios y conceptos básicos de equidad y salud”. Organización Panamericana de la Salud; Octubre 1999. 17. Lopez-Arellano O, Blanco Gil J. Caminos divergentes para la proteccion social en salud en Mexico. Salud Comunitaria 2008;4(3):319-33. 18. Whitehead M. The concepts and principles of equity and health. Regional Of ce for Europe C, ed.: WHO 1990. 19. Pracilio H. El Sistema de Salud. La Plata: Universidad Nacional de La Plata 1998.
Artículo
Evolución del control del tabaquismo en España (1994-2009) C. Escudero Bueno
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Neumólogo Correspondencia: C. Escudero Bueno Pedro Masaveu 9, 5º Izda. 33007 Oviedo (Asturias) E-mail: Carl654@separ.es
En 1995 el Comisario Europeo para los temas de salud pública, Sr. Padraig Flynn, hizo público un comunicado sobre el derecho de los no fumadores a respirar aire libre de humo de tabaco. Además alentaba a los ministros de salud a realizar el máximo esfuerzo en la promulgación de leyes encaminadas a aprobar restricciones a la publicidad de los productos del mismo en la Unión Europea1. Un año antes en España, y como órgano de expresión de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en todo lo referente al tabaquismo, se publicaba el 1º número de la revista Prevención del Tabaquismo. Desde entonces han pasado 15 años en los que las medidas para el control del mismo, tanto a nivel estatal (Ley 28/2005 del 26 de diciembre de 2005, con entrada en vigor en enero de 2006), como los intentos continuados de las sociedades científicas han ido en aumento. La SEPAR ha mantenido una actitud beligerante en este sentido. Ello se ha hecho patente no sólo en los artículos publicados en Archivos de Bronconeumología, sino también en la continuidad que desde entonces ha tenido Prevención del Tabaquismo. Todo ello condujo, como una consecuencia natural, a declarar al año SEPAR 2007 como Año para la Prevención y Tratamiento del Tabaquismo.
No cabe duda que todo ello ha producido cambios profundos en España, aprobados por la sociedad, en relación con el control del mismo. Mientras que en 1995 fumaba el 35% de la población mayor de 16 años, en 2007 lo hacía el 29%, según la encuesta domiciliaria sobre el alcohol y drogas en España 2007-20082, y en 2008 el 24% según el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo. Sin embargo, este descenso era debido fundamentalmente a la disminución ocurrida en los hombres. Así la prevalencia en ellos cayó 12 puntos (de 43,5% en 1995 a 31,65% en 2006). En las mujeres solamente fue de 3 puntos (de 24,5% a 21,5%). Este dato es muy destacable pues, a nivel europeo, nuestra situación en cuanto a diferencia de prevalencia de consumo diario entre hombres y mujeres es muy pequeño, lo que nos sitúa en cifras similares a las de Luxemburgo, Dinamarca, Holanda y Noruega. Si analizamos lo ocurrido con los jóvenes, según la encuesta sobre drogas en la población escolar2, en 2002 habían consumido en alguna ocasión tabaco el 59% , cifra que descendió al 44,8% en 2006. Este porcentaje alcanza el 42% en chicos frente al 47,7% en chicas. El consumo diario en la franja de edad de 14-18 años fue del 14,8% en 2006 (12,5% en hombres y 16,8% en mujeres).
Según la pauta habitual de propagación del tabaquismo propuesta por Ramstrom, este proceso se puede dividir en cuatro fases3.
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ranzador al menos en cuanto a la situación de los adultos. Sin embargo, los esfuerzos tienen que continuar y potenciarse, pues el gran reto actual consiste en transmitir a los más jóvenes la urgente necesidad de la no iniciación en el consumo de tabaco.
En la primera se produce un aumento signi cativo del número de hombres fumadores. En las mujeres, cuya incorporación es más tardía sin alcanzar nunca las cifras logradas por los hombres, el punto de máximo consumo lo consiguen unos 20 años más tarde. En una segunda fase, aunque la tasa de mujeres fumadoras continúa creciendo, comienza a descender en los hombres. Las muertes relacionadas con el tabaco son frecuentes en los hombres y comienzan a aparecer en las mujeres. Posteriormente, en una tercera fase, aunque las tasas de fumadores descienden en ambos sexos, la mortalidad por el tabaco aumenta. Por último, en una cuarta fase, sigue descendiendo el número de fumadores de forma global y comienza a disminuir el número de muertes en los hombres pero sigue aumentando en las mujeres. El nal del proceso, todavía no conseguido en ningún país, conllevaría un descenso de las muertes por esta causa.
1. Rights of smokers versus non-smokers. Comunicado de prensa del Comisario Padraig Flynn, Comisión Europea, 21-11-1995. El País 24-11-1995; 1-121995.
En España probablemente nos encontremos al inicio de la tercera fase, hecho moderadamente espe-
3. Ramstrom LM. En: Bollijer CT, Fagerstrom K (eds). The tobacco epidemic. Prog. Resp. Res. 1997;27:65.
BIBLIOGRAFÍA
2. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta domiciliaria sobre alcohol y drogas en España (EDADES) 2007-2008. Madrid. Disponible en: www. pnsd.m.s.c.es/categoría2/observa/pdf/Informe Edades2007-2008.pdf.
Artículo
Los neumólogos y el tabaco J. Castillo Expresidente de SEPAR 63
Desde hace muchos años, cuando la mayor parte de los varones españoles fumaba habitualmente, incluidos los médicos, existía un grupo, pequeño pero muy concienciado de neumólogos, que trabajaba denodadamente y en condiciones difíciles para que los responsables de la política sanitaria y el resto de los ciudadanos comprendiesen el enorme daño que estaba provocando el tabaco en la población. Los esfuerzos de estos profesionales casi nunca fueron escuchados por las autoridades sanitarias que no mostraban el mínimo interés en el problema. Sin embargo, sí se estaba creando una corriente de opinión entre los especialistas y fundamentalmente entre los que pertenecían a SEPAR1. Podríamos destacar muchas cosas de estos pioneros en la lucha contra el tabaco, pero si tuviésemos que elegir una ésta sería la constancia. Nunca se desanimaron, ni por las indiferencias (administración) ni incluso por las criticas de sus colegas; su trabajo continuaba sin desaliento consiguiendo cada vez más adeptos y una cada vez más importante intervención de la SEPAR en el problema2.
Diversas actuaciones de la Administración Sanitaria comienzan a tener en cuenta el problema y los médicos cada vez están más implicados en conseguir resultados positivos en la población fumadora o en los jóvenes que comienzan a fumar a edades muy tempranas. Creo que ha sido fundamental, para los médicos, que Carlos Jiménez y sus colaboradores, tras un intenso trabajo divulgativo, consiguieran sacar a la luz la revista sobre Prevención del Tabaquismo con una gran difusión entre los profesionales y acompañada de una información de gran calidad. En mi opinión, la revista ha contribuido de forma muy importante a los éxitos conseguidos hasta ahora, aunque todos sabemos que queda mucho por hacer. Sin embargo, éste es el camino a seguir y los objetivos se conseguirán.
BIBLIOGRAFÍA 1. Separvision. 1996;31. 2. Tabaquismo. Manuales SEPAR. Vol. 1. Madrid: Grupo Aula Médica 1995.
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Atención primaria y tabaco. Quince años de progreso 64
JL. Díaz-Maroto Muñoz Coordinador del Grupo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria. SEMERGEN Correspondencia: JL. Díaz-Maroto Muñoz Consultorio municipal 19161. Pozo de Guadalajara E-mail: jdiazmarotom@semergen.es
Sin lugar a dudas el consumo de tabaco ocasiona un grave problema de Salud Pública en nuestro país. Sin embargo, el tabaquismo es la primera causa prevenible de mortalidad y de morbilidad1. Los profesionales de la salud que componen el primer nivel asistencial, conscientes de esta situación, han apostado por una buena formación en prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo en los últimos años. Se instaura el tabaquismo como enfermedad adictiva crónica, así se recoge en el CIE-10, y aparece con el símbolo F172. En este sentido, desde la Atención Primaria se debe abordar el tabaquismo como cualquier enfermedad crónica, que necesita un diagnóstico correcto para aplicar un tratamiento adecuado. Hay que destacar que en los últimos años las tres sociedades cientí cas médicas que representan la Atención Primaria en España, la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), y la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), disponen en su organización de grupos de trabajo plenamente comprometidos en el abordaje del tabaquismo3. En este sentido, se desarrollan talleres de formación para los médicos de familia, participación en congresos autonómicos y nacionales, presentación de comu-
nicaciones, publicaciones de artículos y programas de investigación. Es muy importante que los congresos de las tres sociedades sean congresos sin humo, y no sólo en lo que se re ere a los actos puramente cientí cos, sino que se incluyan todos los actos y reuniones. En los últimos años, dichas sociedades cientí cas se relacionan con sociedades de otras especialidades para lograr un abordaje común frente al tabaquismo, hay que señalar al respecto, por su interés, el documento técnico de consenso4. Conscientes de que los profesionales de la salud del primer nivel asistencial disponen de poco tiempo para intervenir, se elabora este documento para que, en poco tiempo y de una manera organizada y cientí ca, se consiga un diagnóstico correcto del fumador para aplicar un tratamiento. Se establece el conjunto mínimo de datos diagnósticos. Digno de mención es la relación de diversas sociedades cientí cas, y entre ellas las de Atención Primaria, para establecer acuerdos y protocolos con las asociaciones de pacientes afectados por el consumo de tabaco. De esta forma, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), SEMERGEN y las asociaciones de pacientes, se reúnen y elaboran un documento de consenso de enorme repercusión ante las administraciones sanitarias y los medios de comunicación5.
Es muy importante en los últimos tiempos la presencia de sociedades de Atención Primaria en los medios de comunicación, y la intervención y repercusión en el Día Mundial sin Tabaco (31 de mayo), y en los días y semanas próximas a dicha fecha. Hay que destacar la Semana sin Humo que organiza desde hace muchos años SEMFYC. Se han consolidado los niveles de actuación frente al tabaquismo en Atención Primaria. El primer nivel, el básico, se caracteriza por la intervención breve. Cualquier profesional de la salud puede y debe actuar en este escalón y ofrecer consejo sanitario a cualquier fumador que se presente en las consultas. Es la medida más coste-efectiva en tabaquismo, pues sólo con un consejo sanitario, el 5% de los fumadores que lo reciben, se mantienen abstinentes al año6. El segundo nivel se caracteriza por las consultas especí cas que deben garantizar a todos los fumadores preparados para dejar de fumar un plan de seguimiento y un tratamiento farmacológico adecuado, para alcanzar la abstinencia y consolidarla. Como último n, todos los profesionales de la salud de Atención Primaria, deben actuar en este segundo nivel con una formación adecuada. Con un diagnóstico correcto y con un tratamiento adecuado, del 30 al 40% de fumadores se mantienen abstinentes al año6. La intervención en tabaquismo se va completando de la siguiente forma: – Prevención primaria - Evitar la incorporación de nuevos fumadores. - Población diana (jóvenes y adolescentes). - Papel modélico y ejemplar. - Papel educador. - Papel de formador y asesor. - Intervención en medios de comunicación. – Prevención secundaria - Interrupción de la progresión de la enfermedad y/o su cese. - Se dirige a los fumadores activos que no presentan patología asociada.
- Consejo sanitario antitabaco. - Diagnóstico. - Tratamiento. – Prevención terciaria - Frenar la evolución natural del consumo de tabaco. - Disminuir la morbi-mortalidad por las enfermedades asociadas al consumo de tabaco. - Se dirige a fumadores activos que presentan patología asociada al consumo del tabaco. - Es fundamental la actuación coordinada de la atención primaria y de la atención especializada. Un éxito logrado en el abordaje del tabaquismo es la implantación de la cartera de servicios desde las Gerencias de Atención Primaria, que permite el despistaje del fumador y el programa de ayuda para su intervención. Digno de mención es el programa denominado Atención Primaria sin Humo, que establece cómo debe ser un centro de salud para que sea acreditado como Centro sin Humo, siempre que cumpla los siguientes requisitos7: – Realización de una sesión informativa para todos los miembros del equipo. – Formación de un grupo de trabajo para facilitar la implantación del programa. – Valoración de la situación inicial mediante una encuesta. – Formación sobre cómo ayudar a dejar de fumar a los pacientes. – Ofrecimiento de ayuda a los profesionales sanitarios y no sanitarios fumadores de los centros de salud. – Señalización del centro con su adecuado cumplimiento. – Seguimiento y evaluación del programa. Se ha avanzado mucho camino en los últimos quince años en la prevención, diagnóstico y tratamiento del tabaquismo desde la Atención Primaria, pero todavía queda mucho camino por recorrer, para conseguir que se implante el consejo sanitario en su totalidad y que todos los pacientes fumadores sean diagnostica-
Prevención del
Tabaquismo
65
dos y tratados en los centros de salud, para combatir esta terrible epidemia.
BIBLIOGRAFÍA
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1. González-Enríquez J, Salvador-Llivina T, López Nicolás A, Antón de las Heras E, Musin A, Fernández E, García M, Schiaf no A, Pérez-Escolano I. Morbilidad, mortalidad y costes sanitarios evitables mediante una estrategia de tratamiento de tabaquismo en España. Gac Sanit 2002;16:308-17. 2. Carrión F, Alonso S, Marquez FL, Riesco JA, Sampablo I, Alvarez FJ, Barrueco M, Carreras JM, Jiménez CA, Nerín I, Perez-Trullén A, Rodríguez H, Romero PJ, Sanchez A, Sanchez I, Solano S, Alvarez-Sala JL. Atención y prestación de servicios en materia de tabaquismo. Arch Bronconeumol 2006;42(11):600-4. 3. Sociedades cientí cas médicas de Atención Primaria: www.semergen.es, www.semfyc.es, www.semg.es. 4. Jiménez Ruiz CA, Barrueco Ferrero M, Solano Reina S, de Granda Oribe JI, Torrecilla García, Domínguez
Grandal F, Díaz-Maroto Muñoz JL, Alonso Moreno J, De la Cruz Amorós E, Abengozar Muela R. Recomendaciones en el abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo. Documento de consenso. Semergen 2002;28:429-35. 5. Asociación de pacientes coronarios. Asociación española de enfermos de EPOC y otras patologías crónicas, Coalición de Ciudadanos con enfermedades crónicas, Federación de Laringectomizados de España, Separ y Semergen. Consenso entre asociaciones de pacientes con enfermedades producidas por el consumo de tabaco y Sociedades Médicas para la Prevención y el tratamiento del tabaquismo. Mayo de 2008. 6. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias. Evaluación de la E cacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar de fumar. Madrid: AETS del Instituto de Salud Carlos III 2003. 7. Mataix-Sancho J, Lozano-Fernández J. Programa Atención Primaria sin Humo, mucho más que centros de salud sin humo. Atención Primaria 2006;37(4):183-4.
Artículo
Tratamiento psicológico de tabaquismo. ¿Qué ha ocurrido en los últimos años? M. Cristóbal Fernández 67
Unidad especializada en Tabaquismo Correspondencia: M. Cristóbal Fernández Unidad especializada en tabaquismo Santacruz del Marcenado 9, piso 2. 28015 Madrid
El tratamiento psicológico para el tabaquismo se lleva aplicando más de 50 años. Fueron los ingleses, más concretamente los londinenses, los primeros en establecer que fumar produce cáncer de pulmón, los que también crearon en los años 50 los primeros centros de salud especializados en cesación tabáquica. Por esa época aparecieron también los primeros informes cientí cos que señalaban a la nicotina como una droga con alta capacidad adictiva. Hasta ese momento, las técnicas psicológicas que se utilizaban para el tratamiento del tabaquismo eran similares a las que se utilizaban para la obesidad. Al descubrirse la capacidad adictiva de la nicotina y empezar a enfocarse el tratamiento del tabaquismo como el de una drogodependencia se empezaron a utilizar las técnicas psicológicas que se empleaban para el tratamiento de otras drogodependencias1.
TÉCNICAS DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA A principio de los años 60 surgen las técnicas psicológicas de modi cación de conducta, especialmente las aversivas, que implican aparear fumar con un estímulo desagradable. El objetivo de estas técnicas es establecer una respuesta condicionada negativa a los cigarrillos. Entre las técnicas aversivas se pueden nombrar: saciación, la técnica de retener humo y fumar rápido.
La técnica de saciación consiste en que el sujeto incremente de forma exagerada el consumo de cigarrillos durante una o varias semanas, después de llevar a cabo este proceso se le pide que abandone los cigarrillos. La técnica de retener humo se lleva a cabo durante 8 ó 10 sesiones, y consiste en retener humo en boca y garganta durante 30 segundos y, al mismo tiempo, respirar por la nariz, mientras que se le proporcionan experiencias especí cas sobre la experiencia. La técnica de fumar rápido tiene una duración de dos o tres semanas. Los sujetos deben inhalar el humo de los cigarrillos de su marca preferida cada 6 segundos haciendo pausas. El sujeto debe prestar atención a los aspectos negativos de la situación que le va indicando el terapeuta. En torno a las 6 sesiones el sujeto debe dejar de fumar. Lo ideal es que se combine la aplicación de estas tres técnicas. Actualmente son poco empleadas. Algunos clínicos e investigadores han expresado su preocupación en cuanto a los posibles efectos médicos entre los que se encuentran: el incremento de la tasa cardíaca, presión sanguínea y niveles de carboxihemoglobina. La mayoría de los investigadores y clínicos excluyen a las persona mayores y a aquellos fumadores con hipertensión arterial, EPOC y enfermedad cardiovascular.
DÉCADA DE LOS 70
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En los años 70 es cuando tiene su expansión en España el tratamiento psicológico del tabaquismo. En esta década la principal técnica utilizada es la Reducción Gradual de la Ingesta de Nicotina y Alquitrán. (RGINA) desarrollada por Foxx y Brown (1979). Estos autores parten del supuesto de que la nicotina es el factor responsable de la dependencia de los cigarrillos, y fumar lo consideran una conducta mantenida por factores siológicos y psicológicos; por lo tanto, la técnica se orienta a ambos componentes. En el primer estudio de esta técnica, Foxx y Brown (1979), el objetivo era tener un porcentaje clínicamente signi cativo de abstinencia y, que los sujetos que no abandonaran el consumo de tabaco, fumasen cigarrillos con menor contenido de nicotina y alquitrán. La técnica RGINA implica un proceso paulatino de reducción de nicotina y alquitrán mediante el cambio semanal de la marca de cigarrillos, disminución del número de cigarrillos, así como cambios en los hábitos asociados al consumo. Las revisiones que se han hecho, aunque ya antiguas, muestran buena e cacia (ej., Becoña,1987b; Becoña y Gómez-Durán,1992b; Schwartz, 1987)1.
DÉCADA DE LOS 80 A principios de los años 80 ocurrieron cosas importantes en cuanto al tratamiento psicológico del tabaquismo. Gracias a los estudios de Prochaska y Diclemente se reconoce que dejar de fumar es un proceso dinámico. Como novedad se asocian a las técnicas psicológicas conductuales, que ya eran efectivas, las técnicas cognitivas como p. ej., las autoinstrucciones, el sujeto aprende a darse instrucciones para mantener la abstinencia, y detención de pensamiento, se instruye al sujeto para que interrumpa el pensamiento y lo sustituya por otro agradable2. También se desarrollan las estrategias psicológicas de prevención de recaídas, con éstas los objetivos son prevenir la ocurrencia de caídas iniciales, y prevenir que un desliz nalice en una recaída (Marlatt y Gordon, 1985). Todo esto, en conjunto, es lo que hoy se conoce como programa multicomponente3.
Otro acontecimiento importante que ocurre en estos años es que comienza a utilizarse la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el primero que se utiliza es el chicle de nicotina, y aparecen las primeras combinaciones de tratamiento farmacológico y psicológico4. A partir de este momento los programas multicomponentes, ya no sólo se re eren a estructuras como tratamiento con técnicas psicológicas, sino que también incluyen tratamiento farmacológico. Los programas multicomponente constan de tres fases: Preparación para dejar de fumar, en la que el objetivo principal es motivar al fumador y que adquiera el compromiso de dejar de fumar, abandono de los cigarrillos, en esta fase se aplican estrategias psicológicas y farmacológicas, y cuando el fumador ya dejó de fumar entraríamos en la fase de mantenimiento de la abstinencia, también conocida como fase de prevención de recaídas. Está orientada a mantener las ganancias del tratamiento a largo plazo1. En los últimos años el tabaquismo ha empezado a ser visto como enfermedad adictiva crónica y su tratamiento requiere pues, de aproximación psicológica y farmacológica4. Desde el punto de vista farmacológico en los últimos años se ha desarrollado la TSN y han aparecido dos nuevos fármacos, Bupropion y Varenicline. Desde el punto de vista psicológico se han perfeccionado las técnicas conductuales y cognitivas, y el manejo en prevención y tratamiento de recaídas. Merece especial mención el desarrollo de programas de tratamiento del tabaquismo a nivel comunitario, que han obtenido buenos resultados fuera de nuestras fronteras5.
FUTURO DEL TRATAMIENTO PSICOLÓGICO Mirando hacia el futuro probablemente podríamos decir que el tratamiento psicológico del tabaquismo se amplíe con técnicas como la de la realidad virtual, ya que, en los últimos años, la utilización de nuevas tecnologías está experimentando un notable crecimiento. En concreto, en el marco de la psicología, las tecnologías de la información y la comunicación se han aplicado en distintos ámbitos, entre ellos el de la psicología clínica.
La realidad virtual se de ne como una nueva tecnología que permite crear un ciberespacio en el que es posible interactuar con cualquier objeto o ser en tiempo real, produciendo una sensación de inmersión similar a la de presencia en el mundo real.
tamiento psicológico actuales, mejorando así la calidad de vida de los pacientes, siendo éste el reto de cualquier profesional de la salud6.
Podría ser utilizada como una forma de exposición a medio camino entre la exposición en vivo y la imaginaria. Pueden reproducirse entornos reales o sintéticos, obteniendo en este último caso resultados que serían imposibles en la realidad.
BIBLIOGRAFÍA
Algunos equipos de investigación ya han diseñado programas de realidad virtual para la evaluación y tratamiento del tabaquismo. Uno de ellos es el de Bordnick, et al. quienes en 2005 presentaron un estudio en el que se demuestra que la realidad virtual es un medio viable para elicitar y evaluar tanto el craving como la activación siológica, producidas por la adicción a la nicotina. En resumen, a pesar de que el coste actual es elevado, parece que la realidad virtual tiene un futuro prometedor como técnica de intervención psicológica incluida en programas multicomponentes, ya que permitirá aumentar la e cacia de las técnicas de evaluación y tra-
1. Becoña E, Vázquez FL. Tratamiento del tabaquismo. Madrid: Dykinson, 1998. 2. Labrador FJ, Cruzado JA, Muñoz M. Manual de técnicas de modi cación y terapia de conducta. Pirámide: 1998. 3. Cristóbal Fernández MI. Avances tecnológicos y tabaquismo. Prev Tab 2008;10:4-5. 4. Becoña E, Vázquez FL. La necesidad del tratamiento psicológico para los fumadores de cigarrillos. Clínica y Salud 2001;12:91-112. 5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with nicotine dependence. Am J Psychiatry 1996;153:1-31. 6. Fernández Castillo R, Esteban de la Rosa RJ. Técnicas de deshabituación tabáquica. Madrid: Formación Alcalá, 2005.
Prevención del
Tabaquismo
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Normas de Publicación PREVENCIÓN DEL TABAQUISMO considerará para su publicación aquellos trabajos relacionados directamente con el tabaquismo, en su aspecto clínico médico experimental. Fundamentalmente la Revista consta de las siguientes secciones:
deseen colaborar espontáneamente en algunas de estas secciones deberán consultar con anterioridad con el mencionado Comité. 71
ENVIO DE MANUSCRITOS EDITORIAL Comentario crítico que realiza un experto sobre un trabajo original que se publica en el mismo número de la Revista o por encargo desde el Comité de Redacción, sobre un tema de actualidad. Extensión máxima de cuatro páginas DIN A4 en letra cuerpo 12 a doble espacio. El contenido del artículo puede estar apoyado en un máximo de 7 citas bibliográ cas.
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OTRAS SECCIONES Los comentarios editoriales, revisiones, temas de actualidad, números monográ cos u otros, son encargos expresos del Comité de Redacción. Los autores que
Se escribirán en hojas DIN A4 mecanogra adas a doble espacio (máximo 30 líneas de 70 pulsaciones), numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho. Los trabajos se remitirán en papel acompañados del CD indicando para la Revista Prevención del Tabaquismo, a la siguiente dirección: Avenida Maresme 44-46, 1º, 08918 Badalona (Barcelona), o por e-mail a: redaccion@nexusmedica.com. Deben ir acompañados de una carta de presentación en la que se solicite el examen de los mismos, indicando en qué sección deben incluirse, y haciendo constar expresamente que se trata de un trabajo original, no remitido simultáneamente a otra publicación. Asimismo, se incluirá cesión del Copyright a la Revista rmada por la totalidad de los autores. El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos que le sean remitidos y se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no considere adecuados para su publicación, así como de proponer las modi caciones de los mismos cuando los mismos cuando lo considere necesario. El primer autor recibirá las galeradas para su corrección, debiendo devolverlas al Director de la Revista a la dirección reseñada dentro de las 48 horas siguientes a la recepción.
ESTRUCTURA Como norma se adoptará el esquema convencional de un trabajo cientí co. Cada parte comenzará con una nueva página en el siguiente orden: 1. En la primera página se indicará por el orden en que se citan: título del trabajo, nombre y apellidos de los autores, centro y servicio (s) donde se ha realizado, nombre y dirección para correspondencia, y otras especi caciones consideradas necesarias.
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2. En la segunda página constará: a) el resumen, de aproximadamente 200 palabras, con los puntos esenciales del trabajo, comprensibles sin necesidad de recurrir al artículo; y b) palabras clave en número de tres, de acuerdo con las incluidas en el Medical Subject Headings, del Index Medicus. El Comité Editorial recomienda la presentación estructurada del resumen, siguiendo el esquema siguiente: 1) objetivos; 2) pacientes y método; 3) resultados y 4) conclusiones. 3. En la tercera página y siguientes constarán los diferentes apartados del trabajo cientí co: introducción, pacientes y métodos, resultados, discusión y conclusiones y bibliografía. La introducción será breve y proporcionará únicamente la explicación necesaria para la comprensión del texto que sigue. Los objetivos del estudio se expresarán de manera clara y especí ca. En él se describirán el diseño y el lugar donde se realizó el estudio. Además se detallará el procedimiento seguido, con los datos necesarios para permitir la reproducción por otros investigadores. Los métodos estadísticos utilizados se harán constar con detalle. En los resultados se expondrán las observaciones, sin interpretarlas, describiéndolas en el texto y complementándolas mediante tablas o guras. La discusión recogerá la opinión de los autores sobre sus observaciones y el signi cado de las mismas, las situará en el contexto de conocimientos relacionados y debatirá las similitudes o diferencias con los hallazgos de otros autores. El texto terminará con una breve descripción de las conclusiones del trabajo.
Las guras se presentarán también en hoja aparte, numeradas por orden correlativo de aparición, que se señalará en el texto. Se procurará utilizar papel fotográ co en blanco y negro, de buena calidad para permitir una correcta reproducción y con un tamaño de 9 x 12 cm o un múltiplo. Las fotografías irán numeradas al dorso mediante una etiquete adhesiva, indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo, además de una señal para mostrar la orientación de la gura. Las ilustraciones se presentarán por triplicado y los pies de las mismas se presentarán en hoja aparte. Los grá cos realizados por ordenador deberán también fotogra arse para facilitar la reproducción.
BIBLIOGRAFÍA La bibliografía deberá contener únicamente las citas más pertinentes, presentadas por orden de aparición en el texto y numeradas consecutivamente. Cuando se mencionan autores en el texto se incluirán los nombres si son uno o dos. Cuando sean más, se citará tan sólo al primero, seguido de la expresión et al. y en ambos casos, el número de la cita correspondiente. Los originales aceptados, pero aún no publicados, pueden incluirse entre las citas, con el nombre de la revista, seguido por “en prensa”, entre paréntesis. Las citas bibliográ cas deberán estar correctamente redactadas y se comprobarán siempre con su publicación original. Los nombres de las revistas deberán abreviarse de acuerdo con el estilo utilizado en el Index Medicus y para la confección detallada de las citas se seguirán estrictamente las normas de Vancouver, publicadas en nuestro país por Medicina Clínica (Med Clin (Bar) 1997, 109: 756-763).
AGRADECIMIENTO Si se considera oportuno se citará a las personas o entidades que hayan colaborado en el trabajo. Este apartado se ubicará al nal de la discusión del artículo.
TABLAS Y FIGURAS La tablas se presentarán en hojas aparte que incluirán: a) numeración de la tabla con números romanos y de las guras con números arábigos; b) enunciado o título correspondiente; c) una sola tabla por cada hoja de papel. Se procurará que sean claras y sin recti caciones. Las siglas y abreviaturas se acompañarán siempre de una nota explicativa al pie.
NOTAS FINALES El Comité de Redacción acusará recibo de los trabajos enviados a al Revista, que serán valorados por revisores anónimos y por el mismo Comité de Redacción, que informará acerca de su aceptación. Es necesario adjuntar las adecuadas autorizaciones para la reproducción de material ya publicado, en especial en las secciones por encargo. Se recomienda utilizar sobres que protejan adecuadamente el material y citar el número de referencia de cada trabajo en la correspondencia con la Editorial. El autor recibirá las pruebas de imprenta del trabajo para su corrección antes de la publicación, debiendo devolverlas a la Editorial en el plazo de 48 horas.